PSYCHOSOMATICKÉ PROBLÉMY STERILNÍCH PÁRŮ A JEJICH VLIV NA PLODNOST
Bakalářská práce
PETRA ASCHENBRENNEROVÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S. V PRAZE
prof. RNDr. Varvara Jechová, DrSc.
Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Porodní asistence
Datum odevzdání práce: 2008-03-31 Datum obhajoby:
Praha 2008
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracovala samostatně a použila jen uvedené prameny a literaturu. Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská práce byla používána ke studijním účelům.
V Praze dne 31.3. 2008 Petra Aschenbrennerová
2
ABSTRAKT
ASCHENBRENNEROVA, Petra: Psychosomatické problémy sterilních párů a jejich vliv na plodnost. (Bakalářská práce) Petra Aschenbrennerová - Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. v Praze. Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář v porodní asistenci. Školitel: prof. RNDr. Varvara Jechová, DrSc.
Hlavním tématem bakalářské práce jsou psychosomatické problémy sterilních párů a jejich vliv na plodnost. Teoretická část práce charakterizuje anatomii a fyziologii reprodukčního systému ženy a muže, tak i patologii somatickou, patologii reprodukčního systému ženy a muže vedoucí k neplodnosti. Další část práce jsem také věnovala problémům psychickým. Nosnou částí práce je výzkumná část, kde bylo hlavním cílem zjistit vedoucí příčinu vzrůstajícího počtu neplodných párů v České republice. Pro dosažení hlavního cíle tohoto výzkumného šetření, byly zpracovány dotazníky, které zahrnovaly informace o somatickém stavu sterilních párů, gynekologických poruchách ženy a biosociálních problémech současnosti. Po provedení výzkumného šetření se dospělo k závěru, že hlavní a nej častější příčinou neplodnosti tvoří složitá biosociální situace a to starší věk budoucích matek a tím i snižující se koncepční možnosti.
Klíčová slova: psychosomatické, sterilita, plodnost
3
ABSTRACT
ASCHENBRENNEROVA, Petra: Psychosomatic problems of sterile couples and their influence on fertility, (bachelor thesis)
Petra Aschenbrennerová - Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. v Praze Professional qualification: bachelor in obstetrical assistence Consultant: prof. RNDr. Varvara. Jechová, DrSc.
The main topic of the bachelor thesis is psychosomatic problems of sterile couples and their influence on fertility. The theoretical part of the thesis characterizes anatomy and physiology of female and male reproductive systems, and also somatic pathology, pathology of female and male reproductive system leading to infertility. Major part of the thesis deals with mental problems. Structural part of the thesis lies in research, whose main aim was to identify the chief reason for increasing number of sterile couples in the Czech Republic. To achieve the main aim of the research, questionaires with information about somatic condition of sterile couples, females gynaecological disorders and current bio social problems were processed. The conclusion based on research enquiry is that the chief and most frequent cause of infertility is a result of complicated biosocial situation, and that is higher age of prospective mothers and their decreasing conception abilities.
Key words: psychosomatic, sterile, fertility
4
PŘEDMLUVA
Sterilita je označována jako nemoc a jako nemoc se tedy musí i léčit a má své příčiny. Téma práce vzniklo ve snaze zaměřit se v dané problematice na vliv psychosomatických problémů neplodnosti a zjištění jejich příčin. Považuji za důležité poukázat na skutečnost, že zjišťování příčin by neměl být procesem náhodným, ale cíleným, plánovitým, který respektuje individuální potřeby sterilních párů.
Téma práce bylo ovlivněno studiem oboru porodní asistence a absolvování klinických cvičení na gynekologických oddělení v Praze.
Materiál jsem čerpala jak z knižních, tak i časopisových publikací. Touto cestou vyslovuji poděkování vedoucí bakalářské práce prof. RNDr.Varvaře Jechové, DrSc. za cenné a podmětné rady a podporu, kterou mi poskytla při vypracování bakalářské práce.
5
Úvod 9
1 Anatomie reprodukčních orgánů ženy 10
1.1 Vnitřní rodidla 10
1.1.1 Vaj ečník (ovarium) 10
1.1.2 Vejcovod (salpinx) 10
1.1.3 Děloha (uterus, metra) 11
1.1.4 Závěsný a podpůrný aparát dělohy 11
1.1.5 Pochva (vagina, colpos) 12
1.2 Zevní rodidla 12
2 Fyziologie menstruačního cyklu 13
2.1 Menstruační cyklus 13
2.2 Ovariální cyklus 13
2.3 Děložní cyklus 13
2.3.1 Endometriální cyklus 13
2.3.2 Myometrální cyklus 14
2.3.3 Cervikální cyklus 14
2.4 Vaginální cyklus 14
3 Reprodukční systém muže 15
3.1 Vnitřní pohlavní orgány 15
3.1.1 Varlata (testes) 15
3.1.2 Nadvarle (epididymis) 16
3.1.3 Chámovod (ductus deferenc) 16
3.1.4 Předstojná žláza (prostata) 16
3.1.5 Mužská močová trubice (urethra) 17
3.2 Zevní pohlavní orgány 17
3.2.1 Pyj (penis) 17
3.2.2 Šourek (scrotum) 17
4 Somatická onemocnění, která se mohou podílet na poruchách plodnosti 18
4.1 Diabetes mellitus 18
4.2 Neplodnost a poruchy přijmu potravy 18 4.2.1     Mentální anorexie 18
6
4.2.2     Mentální bulimie 19
5 Nej častější poruchy neplodnosti na straně ženy 20
5.1    Hormonální poruchy 20
5.1.1 Poruchy ovulace 20
5.1.2 Biosociální komponenta anovulace u žen 21
5.1.3 Chybění či vynechání menstruace - amenorea 21
5.1.4 Účast CNS na vzniku amenorei 22
6 Zánětlivé příčiny neplodnosti 23 6.1     Gynekologické záněty 23
6.1.1     Následky gynekologických zánětů 24
7 Nezánětlivé příčiny neplodnosti 25
7.1 Získané vady dělohy 25
7.1.1 Ashermannův syndrom (srůsty v děložní dutině) 25
7.1.2 Polypy děložní sliznice 25
7.1.3 Myomy 25
7.1.4 Endometrióza 25
7.2 Vrozené vady dělohy 26
8 Imunitní komponenta neplodnosti 26
9 Příčiny poruch plodnosti u muže 27
9.1 Hormonální (endokrinní) příčiny 27
9.2 Zánětlivá patologie 27
9.2.1 Chlamydie 27
9.2.2 Zánět prostaty (prostatitis) 27
9.2.3 Zánět nadvarlete a varlete 27
9.2.4 Příušnice (parotitida) 28
9.2.5 Následky zánětu reprodukčních orgánů muže 28
9.3 Nezánětlivá patologie 28 9.3.1     Cévní změny (varikokéla) 28
9.4 Sexuální (koitální) problémy 29 9.4.1     Impotence 29
9.5 Imunologické příčiny neplodnosti 29
7
10 Nevysvětlitelná sterilita
11 Psychické příčiny poruch plodnosti
11.1 Stres
11.2 Prožívání smutku
11.3 Izolace
11.4 Deprese, úzkost
11.5 Sebeúcta
11.6 Ztráta kontroly
11.7 Komunikace
11.8 Záj mové aktivity
11.9 Vliv na profesi
11.10 Partnerské vztahy
11.11 Vliv terapeuta
11.12 Problém adopce
11.13 Problém bezdetnosti
12 Praktická část
12.1 Výsledky výzkumu
12.2 Diskuze Závěr
Seznam bibliografických odkazů Seznam příloh Slovník odborných termínů Slovník zkratek
Úvod
Sterilitu neboli neplodnost můžeme definovat jako neschopnost počít dítě při nechráněných pohlavních stycích a v případě kdy nedojde k otěhotnění do dvou let při cílené snaze partnerského páru o početí a frekvenci 4-5 pohlavních styků za týden. V České republice zůstává neplodných asi 20 až 25 % partnerských párů. V polovině těchto případů je příčina na straně ženy, ve 40 % je příčina na straně muže a ve zbytku případů se příčiny dokonce kombinují. (Křenková, 2002, s. 3) Zjištění neschopnosti zplodit vlastní dítě je pro manželský či partnerský pár velmi stresující životní zkušeností. Často je narušen nejen jeho sexuální život, který se jaksi povinně soustřeďuje do období kolem očekávané ovulace. Vzácností nejsou v takových případech ani rozchody párů a rozvody. Neplodnost zasahuje do všech oblastí života dvojce, která proto od lékaře očekává nejen pomoc ale i psychickou podporu.
Jestliže je prokázaná u páru neplodnost, je nej důležitější při léčbě neplodnosti určit poruchu plodnosti. Je li předmětem našeho zájmu člověk ve zdraví a v nemoci, pak je základním předpokladem chápat ho jako neustálou interakci činnosti somatických struktur, psychických funkcí a vlivů vnějšího prostředí. Předpokladem úspěšné léčby je tedy dobré celkové zdraví tělesné i duševní. U mnohých nemocí je neplodnost, nebo snížená plodnost průvodním projevem či následkem, například onemocnění štítné žlázy, nádorová onemocnění,...
Také kouření, holdování alkoholu, užívání drog, extrémy ve stravě (obezita, mentální anorexie) a další prohřešky proti zdravému životnímu stylu cestu za dítětem rozhodně nezjednodušují.
Na otázku, zda se zvyšuje míra neplodnosti, není jednoduchá odpověď. Stále jsme sice v tisku bombardováni hrozivými údaji o snižující se především mužské plodnosti, že za posledních padesát let klesla průměrná koncentrace spermií u mužů na polovinu a neplodných mužů přibyl dvoj násobek. (Konečná, 2003, s. 17). Podle odborníků je za snižující se plodností především znečištěné životní prostředí a stres. Ne všechny zdroje s tím ale souhlasí. Tato čísla prý platí jen na některé geografické oblasti a neprokázalo se proč. Tvrdí, že míra neplodnosti je stále stejná, ale změnilo se chování lidí. Zeny chtějí mít děti ve vyšším věku, kdy je jejich plodnost snížena biologicky. A také stále více párů vyhledá při neúspěchu odbornou pomoc. To je dáno především obrovským rozvojem tohoto oboru medicíny v poslední době. Dříve mohl lékař radit jen být trpělivější, takže bylo skoro zbytečné ho navštěvovat a pár se tím pádem nedostal do statistik, dnes disponuje širokou škálou diagnostických i terapeutických metod a je tedy pro pár velkou nadějí.(Konečná, 2003, s. 17)
Hlavním cílem mé práce bylo zabývat se psychosomatickými problémy neplodných párů a hledat, kde jsou ukryty jejich příčiny, které vedou nebo mohou přispívat k neplodnosti.
V první teoretické části bakalářské práce jsem se zabývala somatickými problémy párů, které mohou k neplodnosti přispívat nebo být jejich součástí. Ve druhé teoretické části bakalářské práce jsem se zabývala psychickými problémy neplodných párů. Z této teorie jsem čerpala při sestavení dotazníku, který je součástí praktické části bakalářské práce. V praktické části jsem se zabývala výzkumným šetřením, které probíhalo v centru asistované reprodukce ve Fakultní nemocnici v Motole.
9
1 Anatomie reprodukčních orgánů ženy
1.1 Vnitřní rodidla
1.1.1 Vaječník (ovarium)
Jde o párový orgán, který je zdrojem ženských pohlavních buněk, ale současně je i endokrinní žlázou. V období pohlavního dospívání se ovarium zvětšuje. V dospělosti je to ovoidní útvar bělavé barvy, jehož povrch je v důsledku dozrávání folikulů hrbolatý. V seniu se ovarium zmenšuje a svrašťuje.(Citterbart et. al. 2001, s. 2, Dylevský, 2000, s. 359, Macků, 2002, s. 22, Čech, 2002, s. 22).
Ovarium není fixováno k žádné pevné struktuře, volně visí na peritoneální duplikatuře, zvané mesovarium. Proto ovarium přepadává do zadní poloviny dutiny malé pánve. V místě připojení mesovaria je hilus ovaria, kudy do žlázy vstupují cévy a nervy. Histologická stavba ovaria dospělé ženy je velmi složitá a vykazuje cyklické změny. Povrch ovaria, ač je v peritoneální dutině, není kryt peritoneem, ale jen epitelem jednovrstevným. Pod epitelem je tunica albuginea, což je vrstva zhuštěného vaziva. (Citterbart et. al. 2001, s. 2, Dylevský, 2000, s. 359, Macků, 2002, s. 22, Čech, 2002, s. 22).
Vlastní ovariální stroma se dělí na kůru (cortex ovarií) a cévnatou vazivovou dřeň (medulla). Kůra obsahuje folikulární aparát skládající se z několika druhů folikulů, jež jsou jen různými stádii vývoje folikulů. Vývoj vrcholí tzv. Graafovým folikulem, který je vyplněn čirou tekutinou a vajíčkem - oocytem. Při ovulaci Graafův folikul praskne a folikulární tekutina s vajíčkem vyteče do peritoneální dutiny. Granulozové buňky stěny zborceného folikulů se přeměňují na buňky luteální a vytvoří se žluté tělísko- corpus luteum. Vzniklo-li těhotenství, mění se corpus luteum graviditatis, jinak během 10- 12 dnů zaniká involucí a zbývá po něm vazivové corpus albicans.
Cévní zásobení ovaria zajišťuje a. ovaria, která je párovou viscerální větví břišní aorty. Vaječník je inervován vlákny sympatickými, parasympatickými a senzitivními. (Citterbart et. al. 2001, s. 2, Dylevský, 2000, s. 359, Macků, 2002, s. 22, Čech, 2002, s. 22).
1.1.2 Vejcovod (salpinx)
Vejcovod je trubicového tvaru, délky 10- 12 cm a tloušťky asi 0,5 cm. Mediální konec vejcovodu prochází děložním rohem (pars interstitialis), pak následuje úzký isthmus, který se rozšiřuje v ampulu zakončenou laterálně infundibulem. Infundibulum je nálevko vité s řasnatými fimbriemi po obvodu břišního vyústění- ostium abdominale, kterým se vejcovod volně otevírá do peritoneální dutiny. (Citterbart et al, 2001, s. 3, Dylevský, 2000, s. 363)
Stěna vejcovodu se skládá ze tří vrstev. Z vnitřní vrstvy, střední vrstvy a zevní vrstvy. Vnitřní sliznice je členěná do bohatého systému řas. Povrch sliznice je tvořen jednovrstevným cylindrickým epitelem s řasinkami kmitajícími směrem k děloze. Střední vrstva je z hladké svaloviny. Zevně je vejcovod kryt serozou. (Citterbart et al, 2001, s. 3, Dylevský, 2000, s. 363)
10
1.1.3 Děloha (uterus, metra)
Je dutý svalový orgán uložený v centru pánve. U dospělé ženy má tvar předozadně oploštělé hrušky. Rozeznáváme na ní dvě důležité části. Tělo (corpus uteri) a hrdlo (cervix uteri). Mezi tělem a hrdlem je malý spojovací úsek isthmus uteri, který je důležitý v těhotenství, kdy se postupně přeměňuje v dolní děložní segment. Děložní tělo má přední a zadní stěnu, které v sebe přecházejí laterálně hranami, kraniálně dnem (fundus), kaudálně v hrdlo. Děložní fundus je mírně konvexní, laterálně vybíhá v rohy děložní a z každého odstupuje jeden vejcovod. Děložní dutina kopíruje tvar těla, má proto zhruba plochý trojúhelníkový tvar. Děložní hrdlo netěhotné dělohy má tvar válce. (Citterbart et al, 2001, s. 3, Dylevský, 2000, s. 365)
Děložní stěna je složena ze tří vrstev. Vnitřní vrstvu tvoří sliznice. V těle je to endometrium, v hrdle endocervix. Střední a nej masivnější vrstva, která dává děloze tvar, je hladká svalovina myometrium. Nej větší část dělohy má ještě zevní vrstvu z peritonea zvanou perimetrium. Endometrium je tvořeno jednovrstevným cylindrickým epitelem a slizničním vazivem s tubulozními žlázkami. Z funkčního hlediska má endometrium dvě vrstvy. Statum basale srůstá s myometriem je stabilní a při menstruačním krvácení se neodlučuje. Kdežto povrchové statum functionale prodělává cyklické, na hormonech závislé změny, známé jako endometriální cyklus. (Citterbart et al, 2001, s. 3, Dylevský, 2000, s. 365)
Děložní tělo má dva druhy epitelu. Kanál hrdla vystýlá endocervix (tvořen cylindrickým epitelem). Část hrdla obrácená k pochvě má povrchovou sliznici ectocervix (tvořen dlaždicovým vrstevnatým epitelem).
Plně vyvinutá děloha ženy, která dosud nerodila, je zpravidla 7-9 cm dlouhá, ve fundu 4-5 cm široká a předozadní průměr je 2,5-3,5 cm.
Cévní zásobení obstará a.uterina, která je větví a.iliaca interna. Děloha je sympaticky inervována pleteněmi jdoucí podél cév a parasympaticky i senzitivně. (Citterbart et al, 2001, s. 3, Dylevský, 2000, s. 365)
1.1.4 Závěsný a podpůrný aparát dělohy
Ve své poloze v centru pánve je děloha držena tzv. závěsným a podpůrným aparátem Závěsný aparát je tvořen 4 útvary:
• ligg. cardinalia uteri běží příčně k laterálním stěnám pánve
• ligg.sacrouterina se upínají se na kost křížovou
• ligg.vesicouterina a jejich pokračování ligg.pubovesicalia běží dopředu, kolem močového měchýře až k symfýze
• ligg.teretia uteri jsou pružné silné struny z hladké svaloviny a odstupují od děložních rohů. Podpůrný aparát dělohy se rozumějí diaphragma pelvis, diaphragma urogenitale (Citterbart et al., 2001, s. 5).
11
1.1.5   Pochva (vagína, colpos)
Pochva je odvodná pohlavní cesta a kopulační orgán. Má tvar trubice, která se kraniálním koncem upíná na děložní hrdlo. Pochva je předozadně oploštěná, takže přední a zední stěny se dotýkají a poševní dutina se stává poševní štěrbinou. Pochva vytváří přední a zadní klenbu. (Citterbart et al, 2001, s. 5, Dylevský, 2000, s. 365)
1.2 Zevní rodidla
Hrna je trojúhelníková ventrokraniální část, tvořena silnou kůží s chlupy podložená tukovým polštářem
Velké stydké pysky jsou přímým pokračováním hrmy směrem dorzokaudálním a tvoří je párová kožní řasa. Jejich kůže je pigmentovaná, s chlupy a hojným tukovým podkožím. Malé stydké pysky jsou kožně- slizniční duplikatury uložené navnitř od velkých lábií. Směrem vzhůru se rozdělují, jejich horní řasa tvoří předkožku a dolní řasa uzdičku. Jejich podkladem je hojné řídké kolagenní vazivo s četnými elastickými vlákny. Poštěváček (klitoris) je kavernozní orgán. Začíná kavernozními tělesy od vnitřních ploch stydkých kostí a spojují se v malá korpora zakončená glans clitoridis. Je pokryt velmi jemnou sliznicí podobnou kůží.
Poševní vchod / předsíň je prostor ohraničený malými stydkými pysky a poštěváčkem. V centru poševního vchodu je vchod do pochvy, u panen částečně uzavřený hymenem. Panenská blána (hymen) její skladba a tvar jsou výrazně závislé na estrogenech. Bartholinská žláza je párová žláza, uložena v bazi velkých lábií s vývodem ústícím na vnitř do malých lábií.
Hráz je asi 4 cm široká přepážka mezi zadní komisurou velkých stydkých pysků a řitním otvorem. Je tvořena kůží, podkožím a svalovinou
Pubické ochlupení u ženy pokrývá hrnu a velké stydké pysky. (Citterbart et al. 2001, s. 8, Dylevský, 2000, s. 369, Macků, 2002, s. 20, Čech, 2002, s. 20)
12
2 Fyziologie menstruačního cyklu
2.1 Menstruační cyklus
Reprodukční systém u ženy vykazuje cyklické změny, které považujeme za opakovanou přípravu tohoto systému k fertilizaci a k těhotenství. U primátů se pohlavní cyklus nazývá menstruačním cyklem a jeho hlavním znakem je periodické krvácení způsobené odlučováním části děložní mykózy (menstruace). Délka cyklu tj. doba od začátku jednoho krvácení do začátku krvácení příštího, je nejčastěji 28 dní. (Citterbart et al., 2001, s. 17)
2.2 Ovariální cyklus
Základní anatomickou a funkční jednotkou v ovariu je folikul, který obsahuje oocyt. Na počátku každého cyklu se začíná zvětšovat několik folikulů a okolo oocytu se tvoří dutina. U ženy je pouze jeden folikul a pouze v jednom ovariu začíná růst rychleji asi kolem 6 dne cyklu a vzniká folikul dominantní, nazývá se Graafův folikul. Ostatní folikuly podléhají regresivním změnám, atrézii a vznikají folikuly atretické. Folikulární buňky syntetizují estrogeny, po ovulaci se vyvíjí corpus luteum, které syntetizuje další steroidy, zejména progesteron a estradiol. Tyto děje jsou přímo ovlivňovány gonadotropiny - FSH a LH. Vysoká koncentrace estrogenu ke konci folikulární fáze způsobuje zvýšené uvolňování FSH a LH což umožňuje následující proces ovulace.
K ovulaci dochází kolem 14. dne menstruačního cyklu a vajíčko je vypuzeno do dutiny břišní. Pak je uchopí fimbrie vejcovodu a dopraví do dělohy. Nebylo-li vajíčko oplodněno, degeneruje, je vypuzeno do pochvy a nastane menstruační krvácení. (Citterbart et al, 2001, s. 17, Macků et al. 2000, s. 32)
2.3 Děložní cyklus
Děloha ve svých jednotlivých částech obsahuje receptory pro estrogeny a progesteron. V časové závislosti na ovariálním cyklu probíhají změny v endometriu, myometriu a cervixu.
2.3.1   Endometriální cyklus
Pravidelnému 28dennímu cyklu odpovídá následující časování jeho jednotlivých fází.
Proliferační fáze začíná 5. den menstruačního cyklu a projevuje se proliferací žlázek, stomatu, cév a povrchového epitelu. Ke konci proliferační fáze dosahuje endometrium výšky 3-5 mm.
Sekreční fáze začíná 15 den cyklu a končí 26 den. V tomto období je transformováno proliferované endometrium v endometium sekreční a kolem 20 dne cyklu měří 7 mm. V buňkách stomatu se hromadí lecitin, lipidy, fosfatidy a cerebrosidy. Toto ukládání látek v buňkách nazýváme predeciduální přestavbou. Epitel žláz obsahuje kromě těchto látek i glykogen. Báze žlázek se rozšiřují, spirální arterioly jsou široké a dosahují povrchu endometria. Délka sekreční fáze je relativně konstantní a trvá asi 14 dní.
Menstruační fáze. Se zánikem sekreční činnosti ovaria začínají degenerativní změny na endometriu. Asi 26 den cyklu se začínají smršťovat spirální arterioly endometria a vyvíjí se
13
ischemická nekroza v pars functionalis. Spasmus arteriol se za několik hodin uvolní, ale stěna cév je již natolik poškozena, že krev proniká do pars functionalis a do žlázek. Nekroza postihne celou functionalis endometria, která se odlučuje a odchází krví z dělohy jako menstruační krvácení.
Menstruační krev je převážně arteriální a pouze 25 % krve je venózního původu. Obsahuje buněčnou drť, prostaglandiny a fíbrinolyzin, který se tvoří v endometriu. Fibrinolyzin rozpouští krevní koagula, a proto se za normálních okolností menstruační krev nesrazí.
V období menstruace rozeznáváme dvě fáze. Deskvační, která trvá 1 -2 dny a regenerační trvající 2-3 dny. (Citterbart et al. 2001, s. 18, Dylevský, 2000, s. 367, Macků, 2002, s. 34, Čech, 2002, s. 34)
2.3.2 Myometrální cyklus
Spontánní kontrakce myometria jsou větší v první polovině cyklu než ve fázi luteální. Děložní motilita v proliferační fázi postupně stoupá, vrcholu dochází při ovulaci, pak klesá a zaniká v sekreční fázi. Během menstruace se děložní stahy podílejí na odlučování sliznice, vypuzování obsahu děložní dutiny a na zástavě krvácení. (Citterbart et al., 2001, s. 19)
2.3.3 Cervikální cyklus
V cervixu rovněž probíhají cyklické změny, ale cervikální sliznice se při menstruaci neodlučuje. Změny na cervixu, jsou součástí přípravy ke koncepci. Cervikální hlen se skládá ze dvou složek. Ze semisolidního mukoidního gelu, který je tvořen glykoproteidy, a z cervikální plazmy, která obsahuje nízkomolekulární látky (elektrolyty, sacharidy, lipidy, aminokyseliny.) V průběhu cyklu se mění vlastnosti cervikálního hlenu. Tyto změny mají význam při pronikání spermií do dělohy, ale mají taky cenu diagnostickou. Množství hlenu dosahuje maxima při ovulaci, v této době je jeho viskosita nejnižší. S tím souvisí jeho vysoká tažnost 10-15 cm, proti 1-2 cm mimo ovulaci. Krystalizace cervikálního hlenu je při ovulaci nápadná, v ostatních fázích cyklu je nenápadná. V průběhu ovulace je nejnižší počet leukocytu, rychlost průniku cervikálním hlenem je nejvyšší. (Citterbart et al. 2001, s. 19, Macků, 2002, s. 34, Čech, 2002, s. 34)
2.4 Vaginální cyklus
Vaginální epitel, zejména v kraniální třetině pochvy, je velmi citlivý na stimulaci pohlavními steroidy a mění svou výšku a hustotu v průběhu cyklu. Změny se shodují s ovariálním cyklem.
Vrcholu proliferace dosáhne poševní sliznice současně s maximem tvorby estrogenů v ovariu. V luteální fázi se masivně odlučují povrchové buňky poševní výstelky, které často podléhají rozkladu - cytolýze. (Citterbart et al. 2001, s. 19, Macků, 2002, s. 36, Čech, 2002, s. 36)
14
3  Reprodukční systém muže
3.1 Vnitřní pohlavní orgány
Mužskými pohlavními žlázami jsou varlata. Varlata produkují pohlavní buňky (spermie) a pohlavní hormony (testosteron).
3.1.1   Varlata (testes)
Jsou párové vejčité orgány dlouhé 4-5 cm a široké 2-3 cm. U dospělého muže jsou uložena mimo břišní dutinu- v šourku. Varlata obsahují vazivové pouzdro, od kterého odstupují přepážky, rozdělující vnitřní prostor varlete na několik oddílů. V jednotlivých oddílech varlete jsou mnohonásobně stočené semenotvorné kanálky. Kanálky se při zadním okraji varlete spojují a společně ústí do kanálku nadvarlete. Nadvarle je prvním úsekem vývodných pohlavních cest.
Semenotvorné kanálky mají ve stěně dva typy buněk: semenné pohlavní buňky a Sertoliho buňky. Semenné buňky, spermie prochází dlouhým a komplikovaným vývojem, v jehož průběhu se z nezralé pohlavní buňky vyvíjí zralá spermie. Postupný vývoj spermií-spermatogeneze, začíná v době pohlavního dospívání a trvá až do individuálně různého vysokého věku.
Nezralé pohlavní buňky tvoří dvě až tři vrstvy buněk na vnitřním povrchu stěny semenotvorných kanálků. Před pubertou jsou spermatogonie v kanálcích jediným typem zárodečných buněk. Na počátku puberty (12 - 14 let) se v adenohypofýze prudce zvyšuje produkce lutropinu a jeho působením začínají pohlavní buňky dozrávat. Podstatou tohoto dozrávání je opakované dělení nezralých buněk, při kterém dojde ke snížení (redukci) počtu chromosomů (23). Dělení pohlavních buněk říkáme proto redukční dělení neboli meiosa. Meiosa spermií a jejich následující dozrávání trvá asi 74 dní. Zralá spermie je vysoce specialisovaná buňka skládající se z hlavičky, středního oddílu a vláknitého bičíku. Výživu toho dozrávání spermií zabezpečují Sertoliho buňky.
Zralé spermie jsou mírným tlakem uvnitř semenotvorných kanálků vylučovány do nadvarlete, kde jsou obvykla několik dní uloženy. V nadvarleti se dokončuje zračí proces. Spermie zde získávají především pohyblivost nezbytnou pro oplození vajíčka. V hlavičce spermie je 23 chromosomů. Při spojení spermie s vajíčkem, které má také 23 chromosomů, vzniká základ nového organismu, který obdrží polovinu chromosomů od otce a polovinu od matky.
V nezralých pohlavních buňkách je 44 chromosomů, kterým se říká tělové a jeden pár chromosomů pohlavních. Podle tvaru rozlišujeme pohlavní chromosomy X a Y. Pro příslušníky mužského pohlaví je typická kombinace pohlavních chromosomů XY, pro ženské pohlaví kombinace XX. Nezralé pohlavní buňky spermie i vajíčka obsahují vždy oba pohlavní chromosomy. (Spermie XY a vajíčka XX.) Redukčním dělením nezralých spermií dojde k rozdělení i páru pohlavních chromosomů XY. Zralá spermie proto obsahuje buď X, nebo Y Chromosom. Dojde-li ke spojení vajíčka a spermie s X chromosomem, vznikne kombinace XX a nový jedinec bude geneticky ženského pohlaví. Při kombinaci XY vzniká jedinec mužského pohlaví. Pohlaví dítěte tedy určují spermie typem svého pohlavního chromosomů.
15
Pro normální průběh tvorby spermií je nezbytná přesná regulace teploty ve varleti. Spermie dozrávají pouze při teplotě asi o 4 stupně celsia, než je teplota v břišní dutině. Je-li teplota ve varleti trvale vyšší, dochází k poruše tvorby a dozrávání spermií. Je-li porucha oboustranná, jsou spermie neschopné oplodnit vajíčko a muž je sterilní. K tomuto typu mužské sterility dochází nejčastěji při zadržení varlat v břišní nebo v pánevní dutině nebo v tříselném kanálu.
Ve vazivu, které ve varlatech vyplňuje prostory mezi semenotvornými kanálky, leží tzv. Leydigovy buňky. Tyto buňky tvoří endokrinní tkáň varlete. Produkují základní hormon varlete - testosteron. Testosteron působí v organismu na nejrůznější tkáně, ale jeho účinek je androgenní.
Androgenní účinky se začínají uplatňovat již při vývoji plodu mužského pohlaví, kdy produkce testosteronu řídí vývoj zevních pohlavních orgánů. Semenotvorné kanálky se na zadním okraji varlete spojují a přecházejí do kanálku nadvarlete. (Dylevský, 2000, s. 350)
3.1.2 Nadvarle (epididymis)
Leží na horní a zadní ploše varlete. Dozrávající pohlavní buňky se v kanálku nadvarlete mísí s Menovitým sekretem buněk vystýlajících kanálek. Spermie jsou v nadvarleti nejen shromažďovány, ale získávají zde i schopnost samostatného pohybu a sekret nadvarlete má význam pro jejich látkovou výměnu. Zralé spermie si v nadvarleti udržují plnou funkční zdatnost tj. asi 40 dnů. Vývodem nadvarlete je chámovod, spojující nadvarle s močovou trubicí. (Dylevský, 2000, s. 353)
3.1.3 Chámovod (ductus deferenc)
Je trubice, která je dlouhá asi 40cm. Probíhá od nadvarlete šourkem do zevního ústí tříselného kanálu a prochází kanálem do břišní dutiny, kde se zatáčí do pánve a vyúsťuje pod močovým měchýřem do močové trubice, která zde prochází prostatou. Ve stěně chámovodu se nachází hladká svalovina, která svým smrštěním při pohlavním dráždění nasává a vystřikuje spermie z nadvarlete do močové trubice. Před vyústěním do močové trubice prochází chámovod předstojnou žlázou, kde do něho ústí vývody měchýřkovitých žláz.
Měchýřkovité žlázy, vesiculae seminales jsou uloženy na zadní a spodní straně močového měchýře. Jsou obvykle párové. Žlázy produkují sekret, který zvyšuje pohyblivost spermií. (Dylevský, 2000, s. 353)
3.1.4 Předstojná žláza (prostata)
Leží pod dnem močového měchýře na svalovém dnu pánve. Má velikost kaštanu. Středem prostaty prochází močová trubice, do které zde ústí chámovody a měchýřkovité žlázy. Prostata má na svém povrchu vazivové pouzdro, od kterého odstupují přepážky rozdělující předstojnou žlázu na jednotlivé laloky. Prostata je svalový a žlázový orgán. Mezi žlázami prostaty jsou roztroušeny buňky hladké svaloviny a vazivové buňky. Dojde-li při pohlavním dráždění k rytmickému smršťování svaloviny chámovodu a vypuzování spermií z nadvarlete, smršťují se i buňky hladkého svalstva ve stěně měchýřkovitých žlázek a v pouzdru prostaty. Obsah prostaty a měchýřkovitých žlázek je pak vyprazdňován do močové
16
trubice, kde se smíchá se spermiemi a s hlenovitým sekretem nadvarlete. Vzniká tekutina, která se nazývá ejakulát, má poměrně složitou stavbu. Zásadité látky v ejakulátu neutralizují kyseliny v pochvě a usnadňují pronikání spermií do dělohy. Množství ejakulátu se pohybuje od 2 - 4 ml, každý mililitr obsahuje i více než 120 mil. spermií. Klesne-li množství spermií pod 80 mil., je muž méně plodný, při poklesu pod 20 - 30 mil. je prakticky neplodný. K oplození vajíčka stačí jediná spermie. (Dylevský, 2000, s. 354)
3.1.5   Mužská močová trubice (urethra)
Vystupuje ze dna močového měchýře. Probíhá prostatou a průchodu svalovým pánevním dnem vstupuje do pohlavního údu. Na močové trubici jsou dva svěrače. Vnitřní svěrač, který není ovládán vůlí a zevní svěrač, který je ovládán vůlí. Při vyvrcholení pohlavního styku dochází k opakovaným kontrakcím hladké svaloviny vývodných pohlavních cest. Vnitřní svěrač močové trubice se ale uzavírá a spermie tak nemohou pronikat do močového měchýře. Ejakulát je proto vypuzován do močové trubice a při otevřeném zevním svěráci je vstřikován z jejího zevního ústí. (Dylevský, 2000, s. 355)
3.2 Zevní pohlavní orgány
Zevní pohlavní orgány tvoří pyj a šourek, ve kterém jsou uložena varlata.
3.2.1 Pyj (penis)
Je kopulační orgán, v ochablém stavu dlouhý asi 12 - 14 cm. Při napřímení se asi o 5 cm prodlužuje. Pyj je složen z jednoho nepárového a z jednoho párového topořivého tělesa. Močová trubice prochází nepárovým topořivým tělesem. Na povrchu penisu je kůže, která v oblasti žaludu tvoří volně posunlivý kožní límec - předkožku. Kůže penisu přechází při kořeni pyje do kůže šourku a kůže přední břišní stěny. (Dylevský, 2000, s. 356)
Topořivá tělesa, corpora cavernosa jsou tkáně houbovitého vzhledu s bohatým cévním zásobením. Naplní-li se drobné dutinky topořivých těles větším množstvím krve, napíná se povrchový vazivový obal těles a dojde k napřímení penisu - k erekci. Erekce je složitý reflexní děj. (Dylevský, 2000, s. 356)
3.2.2 Šourek (scrotum)
Je vak, jehož stěnu tvoří ochlupená kůže s vrstvičkou hladké svaloviny a obaly varlete. V šourku uložená varlata mají nižší teplotu, než je teplota těla. Od puberty je kůže šourku ochlupená. Ochlupení přechází na kůži tukového polštáře nad stydkou sponou a plynule pokračuje do ochlupení kůže na přední ploše břicha. (Dylevský, 2000, s. 356)
17
4 Somatická onemocnění, která se mohou podílet na poruchách
plodnosti
4.1 Diabetes mellitus
Slinivka břišní (pankreas) je endokrinní žláza s vnitřní i zevní sekrecí. Na vnitřní sekreci mají vliv Langherhansovy ostrůvky, které obsahují Alfa buňky, které vylučují glukagon a Beta buňky, které vylučují inzulín.
Diabetes mellitus je endokrinní porucha. Cukr se dostává do krve, není však absorbován a využit buňkami. Diabetes mellitus ovlivňuje negativně i činnost mnoha orgánů a systémů, pohlavní orgány nevyjímaje. Udává se, že asi 70% mužů a 30% žen s diabetem má potíže v pohlavním životě.
U mužů se setkáváme nejčastěji s poruchou erekce, zpětným výronem semene do močového měchýře a předčasným výronem semene.
Zeny trpí často gynekologickými záněty, jež mohou vyvolat bolesti při pohlavním styku a snížené zvlhčení pochvy. Diabetický mají také častěji poruchy menstruačního cyklu. Obě pohlaví jsou ohrožena častým výskytem zánětů genitálií. Muži mívají kvasinkové záněty předkožkového vaku a močové trubice, ženy záněty pochvy. Diabetický mívají nepravidelný cyklus s kolísáním potřeby inzulínu kolem menstruace. Obézní diabetický mohou mít vyšší hladiny estrogenů, což vede opět k nepravidelnosti menstruačního cyklu.
4.2 Neplodnost a poruchy přijmu potravy 4.2.1   Mentální anorexie
Mentální anorexie je porucha přijmu potravy charakterizovaná zejména úmyslným snižováním tělesné hmotnosti. Anorektičtí pacienti neodmítají jíst proto, že by neměli chuť, ale proto že nechtějí jíst, i když to někdy popírají, a uvádějí různé důvody, proč jíst „nemohou". Jejich averze k jídlu je projevem nesmiřitelného a narušeného postoje k tělesné hmotnosti, proporcím a tloušťce.
Výsledky lékařských vyšetření pacientek s poruchami příjmu potravy ukazují na závažné hormonální poruchy. Poruchy menstruace u mentální anorexie jsou spojená s dysfunkcí hypotalamu. Pro amenoreu se u mentální anorexie hledala různá vyšetření, jako například ztráta tělesné hmotnosti, snížení množství tuku v těle, hyperaktivita, chování vedoucí k hubnutí, odchylky v neurotransmiterech. Přesný mechanismus jejího vzniku není zcela jasný (Beumont, 1992, Golden a Shenker, 1994). Všichni Autoři se však shodují na tom, že poruchy menstruace jsou sekundární. Ve všech dalších definicích mentální anorexie je amenorea nutnou podmínkou, i když je její diagnostická hodnota sporná (Garfinkel et al, 1996,Vandereycken a Meermann, 1987). Samotné pacientky amenoreu obecně nepovažují za příliš velký problém. Většinou cítí úlevu a „osvobození se od toho nepříjemného stavu". Při uzdravování se obvykle menstruace objeví, jakmile se normalizuje tělesná hmotnost (BMI trvale vyšší než je 19). Když se menstruace po úpravě hmotnosti nevrátí je to znakem nějaké nutriční nevyváženosti v důsledku přetrvávání anorektického chování, omezování jídla, pročišťování se nebo nedměrné fyzické aktivity (Schweiger et al, 1988, Abraham a
18
Llewellyn-Jones, 1995, Copeland, Sacks a Herzog, 1995). Znovuobnovení menstruace ovšem neznamená, že se upravila ovulační funkce (Beumont, 1992). V tomto případě je užitečné ultrazvukové vyšetření, které může prokázat normální multifolikulární ovariální morfologii, která je znakem pro plné hormonální uzdravení (Treasure et al, 1988). Plné uzdravení znamená uspokojivé změny v emoční a sociální oblasti a přiměřené srovnávací vzorce, bez hyperaktivity nebo chování vedoucího ke snížení hmotnosti. Protože osteoporóza je častou a významnou komplikací mentální anorexie, stále větší počet pacientek užívá hormonální substituci. U sexuálně aktivních pacientek bývá předepisována orální antikoncepce. Užívání hormonů může být velice zavádějící v rozpoznání diagnózy mentální anorexie, stejně tak jako v rozpoznání uzdravení.
Prakticky všechny anorektičky jsou v aktivní fázi mentální anorexie neplodné v důsledku nedostatku sexuální aktivity nebo hormonálních poruch (anovulace v důsledku morfologických změn ve struktuře vaječníku). Nicméně výjimka potvrzuje pravidlo a několik zaznamenaných případů ukazuje na možnost otěhotnění u těchto žen i bez přítomnosti menstruace (Marshall a Palmer, 1988). A navíc při rychlém vývoji lékařské techniky v oblasti neplodnosti v posledních letech je možné ovulaci navodit - i ve stavu velké vyhublosti. Samozřejmě, že to není bez rizik. Můžeme předpokládat, že mnoho žen, které žádají o technickou pomoc, neinformuje lékaře o své poruše příjmu potravy v minulosti, ale i v současnosti. Příčiny mohou být pocity viny nebo studu. Následující zjištění jsou v tomto ohledu varující. Podle kanadské (Stewart et al, 1990) a švýcarské studie (Thommen, Valach a Kinecke, 1995) je výskyt poruch přijmu potravy mezi ženami, které hledají pomoc na klinikách plánovaného rodičovství (Family Planning Clinic), 7,6% a 5,8%.
Po uzdravení se plodnost žen, které měly mentální anorexii a chtěly mít děti, neliší od žen v obecné populaci. Nezanedbatelná část uzdravených anorektiček si však dobrovolně vybírá život bez dětí (Abraham a Llewellyn- Jones, 1995).
4.2.2   Mentální bulimie
Mentální bulimie je porucha charakterizovaná zejména opakujícími se záchvaty přejídání a následné zvracení, užívání laxativ a diuretik za účelem odstranění přijatých kalorií.
Výskyt sekundární amenorey u mentální bulimie se v různých stádiích liší v rozmezí od 20% do 75% (Abraham a Llewellyn-Jones, 1995, Copeland, Sacks a Herzog, 1995). Protože hmotnost většiny bulimických žen se pohybuje v rámci normy, hormonální poruchy se spojují spíše s chováním vedoucích ke snížení hmotnosti (periodické držení diet) než s malým množstvím tuku v těle. Několik málo studií výsledků terapie, které se zabývaly také fungováním menstruace u mentální bulimie (Fairburn et al, 1987, Copeland, Sacks a Herzog, 1995), ukázalo, že úprava menstruace je spojena s menším „omezováním jídla" a nepřítomností afektivní poruchy.
V průběhu nemoci si na neplodnost ztěžuje dvojnásobný počet bulimických žen oproti ženám v obecné populaci. (Abraham a Llewellyn-Jones, 1995)
19
5 Nej častější poruchy neplodnosti na straně ženy
Když lékaři pátrají po příčině bezdetnosti na ženské straně, pak nalézají: u 40% hormonální poruchy (např. chybění ovulace nebo slabost „žlutých tělísek"), u 20% neprůchodné vejcovody (jako následek dřívějších zánětů), u 10%) děložní myomy, u 10%) endometriózu, u 10%) poruchy složení poševního hlenu,
u 10%o až 20%) žádnou poruchu, která by byla z lékařského hlediska vysvětlitelná. Nejedna žena nadto trpí více poruchami zároveň. K tomu je třeba bližší vysvětlení.
5.1 Hormonální poruchy
Příčinou hormonálních poruch vedoucích k neplodnosti může být řada endokrinních onemocnění. Měsíční zrání vaječných buněk a menstruace závisí na správném a vyváženém fungování všech složek endokrinního systému, a tak může již lehká porucha způsobit neplodnost. (Mardešic, 1996, s. 43)
5.1.1   Poruchy ovulace
Poruchy ovulace jsou příčinou asi 25% sterility žen. (Mardešic, 1996, s. 43) Rada žen má při anovulaci nepravidelné cykly, ale výjimkou v takových případech není ani zcela pravidelná menstruace. Před jakoukoli hormonální léčbou pro vynechání menstruace či její nepravidelnosti by mělo být provedeno podrobné gynekologické a jiné vyšetření, protože podkladem mohou být i jiné, někdy závažné příčiny. (Mardešic, 1996, s. 43)
5.1.1.1  Příčiny poruch ovulace
Primární dysfunkce ovarií je stav, kdy porucha funkce je přímo ve vaječní cích. Jednou z méně častých příčin je dysgeneze gonád, která způsobuje trvalou sterilitu řešenou pouze dárcovstvím ovocytů. Častější a terapeuticky příznivější jsou poruchy dozrávání ovocytů zahrnující anovulační cykly a insuficienci žlutého tělíska.
Sekundární dysfunkce ovarií nastává v případech, kdy porucha činnosti ovarií vzniká v nadřazených regulačních centrech na ose CNS- hypotalamus- hypofýza- ovarium. Sekundární dysfunkce ovarií se může projevovat jako hypotalamo-hypofizární insuficience, způsobena nádory nebo poškozením, např. Sheehanův syndrom. Tento syndrom vzniká v souvislosti s peripartálním a postpartálním šokem, který přivádí k postpartální aseptické nekroze hypofýzy v důsledku tkáňové anoxie.
Hyperprolaktinémie, která je způsobená prolaktinomy - tumory, produkující prolaktin nebo hyperfunkcí buněk adenohypofýzy, vyrábějící prolaktin.
Poruchy funkce štítné žlázy. Mezi patologii štítné žlázy přivádějící k poruchám ovulace je hypothyreoza. U žen s hypothyreozou dochází k prodloužení intervalů v menstruačním cyklu a k silnějšímu krvácení. Snížená funkce způsobuje sníženou bazálni teplotu. Další patologií štítné žlázy je hyperthyreoza. V tomto případě u žen dochází ke kratšímu
20
menstruačnímu intervalu, ke slabšímu krvácení. Nadměrná funkce způsobuje zvýšenou bazálni teplotu.
Poruchy funkce nadledvin. Mezi patologii nadledvin přivádějící k poruchám ovulace patří insuficience nadledvin (Adissonova choroba), hyperadrenalismus - zvýšení hladiny kortizolu (Cushingův syndrom), zvýšení koncentrace androgenů v cirkulaci (adrenogenitální syndrom). (Citterbart, 2001, s. 129)
5.1.2 Biosociální komponenta anovulace u žen
Kdy se stát matkou je dilema 21. století. Ve Spojených státech se podle statistik od roku 1970 počet žen majících první dítě po třicítce zečtyřnásobil. Lidé se dožívají vyššího věku a ženy odkládají své mateřství na pozdější dobu, od níž očekávají, že budou zralejší, budou žít ve stabilním partnerském vztahu a budou finančně zajištěné. Důvody pochopitelné a jistě chvályhodné. Tělo ženy je však ignoruje. (Konečná, 2003, s. 17)
Se zvyšujícím se věkem se snižuje schopnost ženy mít dítě. Mírně klesat začíná tak kolem třicítky a ve čtyřiceti je pravděpodobnost otěhotnění malá. Roste naopak pravděpodobnost potratu, statistiky mluví o 40% u čtyřicetileté ženy. Jenže ženy to bohužel často neví. Antikoncepční pilulka přinesla pocit svobodného rozhodnutí o dětech. Pocit falešný, neboť dává svobodu jen poloviční, kdy dítě nemít. Kdy dítě mít úplně v rukách nemáte. Zeny se udržují v dobré psychické i fyzické kondici a domnívají se, že ve stejné kondici jsou i jejich vaječníky. Ty však stárnou mnohem rychleji než ostatní orgány. Média chrlí informace o pokroku v reprodukčních technologiích a vyvolávají mylný dojem, že věda vše dokáže. Zdá se, že vše je tak snadné, vždyť přece v Kalifornii se stala poprvé matkou žena, které bylo 63 let. Nikde už se ovšem nepíše, že je výjimkou. Mnohé metody jsou teprve ve fázi experimentů, navíc je otázka zda se povolí, vzhledem k jejich etické problematičnosti. Stále více čtyřicetiletých žen vyhledá odborníky na reprodukční medicínu a jsou velmi zaskočeni faktem, že naděje je malá. Biologické hodiny umlčet nejdou. Problém dosáhl takových rozměrů, že se Američan Society for Reproductive Medicíně, největší národní profesní organizace ve Spojených státech, rozhodla udělat pro ženy velkou informační kampaň. (Konečná, 2003, s. 17)
5.1.2.1  Nepravidelné menstruační cykly
Při nepravidelné menstruaci může dojít k podezření na anovulaci, která se potvrzuje vyšetřením krevních hladin hormonů, eventuálně odběrem vzorku děložní sliznice. Ultrazvukové vyšetření může prokázat, že nedochází k růstu folikulů a zrání vajíčka ve vaječníku. Toto vyšetření spolu s dalšími hormonálními vyšetřeními je často nezbytné pro stanovení správné diagnózy. (Mardešic, 1996, s. 44)
5.1.3 Chybění či vynechání menstruace - amenorea
O primární poruše hovoříme u žen, které vůbec menstruovat nezačaly. U nichž po různě dlouhém období menstruačních cyklů došlo k vynechání krvácení, hovoříme o sekundární poruše. Zatímco u první skupiny žen se velmi často jedná o závažné genetické postižení či
21
vrozenou vývojovou vadu vnitřních rodidel, ve druhé skupině mohou cílená hormonální vyšetření a testy vést ke správné diagnostice a úspěšné terapii. (Mardešic, 1996, s. 44)
5.1.4   Účast CNS na vzniku amenorei
Mozková kůra (CNS) za fyziologických podmínek zřejmě nezasahuje do řízení reprodukčního cyklu, avšak patologické impulsy z CNS mohou tento cyklus porušit.
Stres vyvolaný okolním prostředím, životními podmínkami interferuje s normálními procesy reprodukce. Dochází k aktivaci hypotalamo-hypofyzo-adrenální osy a výsledný hyperkortizolismus, který je často příčinou vzniku nepravidelného cyklu nebo amenorei. (Citterbart, 2001, s. 61)
Rada publikací ukazuje na poruchu fazí den- noc, jako příčinou abnormálního menstruačního cyklu a následné sterility. Typickým příkladem jsou poruchy cyklu u letušek. (Citterbart, 2001, s. 61)
Je známá i amenorea akutního emočního traumatu. Tento typ amenorei bývá poměrně vzácný. Objevuje se v souvislosti s akutním stresem, v extrémním nebezpečí (válka, vězení). (Citterbart, 2001, s. 61)
Dost často poruchy menstruačního cyklu a amenorea provázejí závažná psychiatrická onemocnění. U psychóz jako je schizofrenie, deprese je nutná léčba. Některé léky, ke kterým patří antidepresiva, některá hypotenzíva zvyšují sekreci prolaktinu a tímto mechanismem mohou způsobit menstruační poruchu. (Citterbart, 2001, s. 61)
Integrace stresové a fyzické zátěže, kterou pozorujeme u sportovkyň, velice často přivádí k poruchám menstruačního cyklu, amenoree a k následné sterilitě. Usilovné cvičení a trénink převážně vytrvalostního charakteru jako je vytrvalostní běh, plavání, balet, gymnastika. Stoupající intenzita tréninkové nálože jsou v přímém vztahu k hloubce menstruační dysfunkci. (Citterbart, 2001, s. 61)
22
6 Zánětlivé příčiny neplodnosti
6.1  Gynekologické záněty
Zánětem mohou být postiženy všechny části ženského pohlavního ústrojí, nejčastěji však pochva a děložní přívěsky. Jsou to infekční onemocnění vyvolaná mikroby, viry, kvasinkami, spirochétami, výjimečně parazity. Někdy může infekce přejít na břišní rodidla z břišních orgánů (při apendicitidě) nebo se k nim dostane krevní či lymfatickou cestou i ze vzdálených zánětlivých ložisek (např. při tuberkulóze). Celkově snížená odolnost organismu, ke které může dojít i při neplodnosti podpoří vzplanutí infekce.
Vulvitis je zánět pokožky a sliznic zevních rodidel. Zánět se projevuje při špatné hygieně, u obézních žen, při samovolném odtoku moči, poševním výtoku nebo při celkových onemocněních - diabetu, chronickém zánětu jater, chronickém zánětu ledvin. Klinický obraz onemocnění je pestrý a závisí na původci lokální infekce. Postižené ženy si stěžují na úporné svědění zevních rodidel, na pálení při a po močení a na potíže při pohlavním styku. (Macků, 2002, s. 105, Citterbart, 2001, s. 108)
Colpitis (zánět pochvy) je jedním z nej častějších onemocnění sexuálně aktivních žen. Způsobuje jej porušení ekologické rovnováhy poševního prostředí s přemnožením patogenních mikroorganismů schopných adherovat na epitelové buňky poševní sliznice nebo mezi její vrstvy pronikat.
Bakteriální kolpitida představuje klasický hnisavý zánět způsobený přemnožením a agresivním chováním mikrobů jako jsou streptokoky, stafylokoky, enterokoky a Escherichia coli. Zeny udávají hojný hustý výtok a eventuálně bolesti při pohlavním styku.
Nejčastějším parazitárním onemocněním pochvy je trichomonádová kolpitida. Způsobuje jí prvok bičenka poševní Trichomonas vaginalis, která vyvolává hnisavou poševní sekreci. Zeny si v akutním stádiu stěžují na bolesti v podbřišku, hojný řídký výtok, na bolesti při pohlavním styku a někdy i svědění zevních rodidel. Většina těchto příznaků v chronickém stádiu vymizí a ženy jsou asymptomatické.
Virová kolpitida bývá většinou spojena s postižením vulvy nebo děložního hrdla. Onemocnění vyvolávají především herpetické viry a papilomaviry. (Macků, 2002, s. 106, Citterbart, 2001, s. 110)
Cervicitis je zánět děložního hrdla. Děložní hrdlo je na povrchu kryto poševním dlaždicovým epitelem, zatímco jeho endocervikální kanál vystýlá jednovrstevný, neodlupující se cylindrický epitel. Jeho obranyschopnost je nižší, a tak nějaké patogeny v pochvě mohou v endocervikálním kanálu vyvolat zánětlivé změny. Zánět je vyvolán gonokoky, chlamydiemi, které zůstávají i po vyléčení skryté ve sliznici a mohou vyvolat recidívu. Postižené ženy udávají hojný výtok, tupou bolest za sponou a v kříži, při akutním zánětu může být i zvýšená teplota. Chronické formy se většinou projevují bolestivou menstruací, bolestivostí při pohlavním styku z toho vyplývající sterilitou. (Macků, 2002, s. 109, Citterbart, 2001, s. 115)
Endometritis je zánět sliznice děložního těla. Podle rozsahu onemocnění rozeznáváme prostou endometritidu(zánět je omezen jen na odlučující se část endometria) a endomyometritidu, kdy je postižena i pars basalis endometrii a myometrium. Zdrojem bakterií
23
je nejčastěji děložní hrdlo, odkud se mikroorganismy ascendentně šíří. Pacientky si v akutní fázi stěžují na bolesti v podbřišku, zvýšenou únavnost, nepravidelné špinění až krvácení z rodidel, výtok. Chronická forma zánětu se projevuje silnými nebo nepravidelnými menses.Zeny udávají neurčitý tlak až bolesti v podbřišku s propagací do zad, malátnost, někdy výtok. (Macků, 2002, s. 109, Citterbart, 2001, s. 116)
Adnexitis je zánět postihující vejcovody, vaječníky a pánevní pobřišnice, které mohou být postiženy zároveň. Záněty ohrožují průchodnost vejcovodů, někdy i normální funkci vaječníku. Mohou způsobit poruchy plodnosti. (Macků, 2002, s. 110, Citterbart, 2001, s. 116)
6.1.1   Následky gynekologických zánětů
Jedním z nejčastějších následků gynekologických zánětů je neprůchodnost vejcovodů (tubulární sterilita). Tu je možno zjistit jen dvěma způsoby. Endoskopií (malou operací v narkóze) nebo provedením kontrastního vyšetření. Pozánětlivé postižení vejcovodů je po poruchách ovulace druhou nej častější příčinou sterility ženy. Zánět vnitřních rodidel může způsobit neprůchodnost vejcovodů, narušení jejich funkce nebo vznik srůstů, které mají za následek poruchu zachycení vajíčka vejcovodem nebo jeho dalšího transportu směrem do dělohy. Příčinou zánětu jsou nejčastěji vyvolavatelé sexuálně přenosných nemocí, často vzniká zánět jako komplikace intrauterinního výkonu (např. při přerušení těhotenství). Zánět může být rovněž přenesen z okolního nemocného orgánu například při zánětu slepého střeva. Jediné možné řešení je operační léčba. (Mardešič, 1996, s. 46)
24
7 Nezánětlivé příčiny neplodnosti
7.1 Získané vady dělohy
7.1.1 Ashermannův syndrom (srůsty v děložní dutině)
Srůsty v děložní dutině vznikají u pacientek nejčastěji následkem nitroděložního výkonu (kyretáž po potratu, kyretáž v šestinedělí). Mohou narušovat proces uhnízdění (implantace) vajíčka do děložní sliznice v nej závažnějších případech dojde k vymizení děložní dutiny srůstem obou jejich stěn a zástavě menstruace. (Mardešic, 1996, s. 51)
7.1.2 Polypy děložní sliznice
Polyp je slizniční výrůstek, který může pocházet ze sliznice dutiny děložní. Polyp dutiny děložní se nejčastěji projevuje nepravidelným krvácením mimo menstruační cyklus, nemusí být však původcem žádných obtíží. Může způsobovat i sterilitu. (Mardešic, 1996, s. 51)
7.1.3 Myomy
Jsou to benigní (nezhoubné) nádory vznikají růstem svalových vláken děložní stěny. Přítomnost drobného děložního myomu rozhodně nelze označit zajeden ze zásadních faktorů sterility. Zkušenosti většiny kliniků s ženami, které při myomatózní děloze bez problémů otěhotněly a úspěšně těhotenství završily, není třeba příliš zdůrazňovat. Přesto je nález myomu, jako jediné verifikované patologie, udáván u téměř 10% neplodných žen. (Citterbart, 2001, s. 121)
7.1.4 Endometrióza
Endometrióza je jedno z nej častějších gynekologických onemocnění objevující se v reprodukčním období ženy. A stále přibývá žen, které přicházejí se závažnějším stupněm této choroby. Nemocné ženy lékaři objevují náhodně při běžných vyšetřeních nebo zákrocích či do ordinací přicházejí samy kvůli bolestem. Slovo endometrióza je odvozeno od latinského endometrium - výstelka dutiny děložní. Jde o onemocnění, při kterém se částečky endometria nacházejí mimo dutinu děložní. Nejčastěji se endometrióza vytváří na pohlavních orgánech, zřídka pak v močovém měchýři, střevech, jizvách, ledvinách, plicích, v mozkových obalech a podobně. Příznaky tohoto onemocnění je bolestivá menstruace, cyklická bolest v podbřišku v závislosti na menstruačním cyklu, které u 50% až 90% signalizují právě endometriózu. K příznakům dále ale patří i bolestivý pohlavní styk a v neposlední řadě také neplodnost. Další projevy jednotlivých forem endometriózy závisí na její lokalizaci. Při postižení močového měchýře se může objevovat krev v moči v době menstruace, při postižení stěny střeva může dojít k částečné nebo úplné neprůchodnosti střev nebo se může objevit krev ve stolici, u plieni formy může pacientka vykašlávat krev. (Citterbart, 2001, s. 121, Mardešic, 1996, s. 47, Macků etal, 2002, s. 118)
25
7.2 Vrozené vady dělohy
Vrozené vady dělohy jsou typickou příčinou pozdních potratů, často však způsobují i sterilitu. Nejčastěji však nalézáme děložní přepážku (septum) při normálně tvarované děloze. Typická je vždy malá kapacita takto malformované dělohy, jež neskýtá dostatečný prostor pro zdárný průběh těhotenství. Toto končí většinou v druhém trimestru potratem. Nutný je vždy chirurgický zásah, jehož cílem je vytvořit jednu prostornou děložní dutinu s dostatečnou kapacitou pro normální průběh těhotenství. (Mardešic, 1996, s. 49)
8 Imunitní komponenta neplodnosti
Děložní hrdlo slouží jako vysoce účinný filtr spermií, pouze optimální kvalita sekretu v děložním hrdle umožňuje kvalitním spermiím průnik do děložní dutiny a dále do vyšších oddílů vnitřních rodidel ženy. Všechny faktory, které narušují proces tvorby tohoto sekretu a jeho kvalitu (zánět, nadměrná či nedostatečná sekrece, přítomnost protilátek) mohou způsobit sterilitu.
26
9 Příčiny poruch plodnosti u muže
9.1 Hormonální (endokrinní) příčiny
Hormonální příčiny brání muži v produkci dostatečného množství spermií. Hypotalamus a hypofýza nevysílají dostatečně velké množství LH a FSH - hormonů, které stimulují produkci těstosteronu a spermatogenezi. (Trewinnard, 2006, s. 164)
9.2 Zánětlivá patologie
9.2.1 Chlamydie
Tato bakterie vážně ohrožuje mužskou plodnost. Bývá jednou z častých příčin sterility mužů. Chlamydiový zánět může provázet abnormální výtok z močové trubice a svědění varlat, ale u 50 procent mužů se nedostaví žádné komplikace a tyto jedinci jsou tichými přenašeči pohlavní choroby. Odhaduje se, že chlamydiemi jsou nakažena dvě procenta obyvatel, ale naprostá většina z nich o tom vůbec neví. Bakterie vážně poškozují DNA spermií a způsobují tak mužskou neplodnost.
Profesor José Luis Fernández z univerzity Juan Canalejo ve španělské La Coruni zjistil, že muži infikovaní chlamydiemi mají poškozených až 35 procent DNA spermií. Bakterie působí také velké množství znetvořených a nepohyblivých spermií, které jsou neschopny putovat k vajíčku a oplodnit ho.
9.2.2 Zánět prostaty (prostatitis)
Zánět prostaty postihne v průběhu života více než 50% mužů. Zánět může být bakteriálního i nebakteriálního původu. Příčinou bývají bakterie, viry, chlamydie, podráždění, alergie, bez zjištěných příčin). Objevuje se výtok, další možné příznaky jsou zvýšená teplota, bolest v pánevní oblasti, v podbřišku, v dolní části zad, bolest při ejakulaci, při močení, časté močení. Protože močové cesty a prostata jsou propojeny, mohou se některé příznaky jejich onemocnění vzájemně překrývat. Zánět prostaty je příčinou poruch sexuálních a neplodnosti v důsledku změn spermatu. (Reuter et al, 1989, s. 19, Kohlíček, 1985, s. 22)
9.2.3 Zánět nadvarlete a varlete
Zánět nadvarlete má všechny typické rysy zánětu. Kůže příslušné poloviny šourku je zarudlá, zduřelá, oteklá. Častým průvodním jevem je výpotek v obalech kolem varlete a nadvarlete. Zánět nadvarlete je záležitost neobyčejně bolestivá. V důsledku tohoto zánětu se může uzavřít spojení mezi vyústěním semenných cest a nadvarletem.
Zánět varlat a semenných cest je častou příčinou neplodnosti nebo snížené plodnosti muže. Příznaky zánětu jsou nepříjemný pocit a bolestivost v oblasti varlete, chámovodu, podbřišku. Často dochází k přenosu zánětu z močových cest. Příznaky se proto mohou vzájemně překrývat. Zánět bývá často infekční, infekci lze získat např. pohlavním stykem či nedostatečnou hygienou, ale může být vyvolán pouze mechanickým podrážděním. Smutně proslulé jsou v tomto směru zejména příušnice. Zánět varlat, který se objeví v jejich průběhu, mnohdy končí už zmíněnou neplodností. Jako následek tohoto stavu vzniká neprůchodnost
27
soustavy vedoucí sperma z varlat, kdy ejakulát obsahuje velmi málo, nebo žádné spermie, což je také důsledkem zánětu. (Kohlíček, 1985, s. 90)
9.2.4 Příušnice (parotitida)
Jedná se o virové onemocnění, které způsobuje horečky, bolesti hlavy a zánět slinných žláz. Někdy může způsobit zánět mozkových blan (meningitidu), v méně než 1% se objevuje i enefalitida, trvalé následky jsou naštěstí vzácné. U dospívajících nebo dospělých mužů, kteří onemocní příušnicemi, může vzniknout bolestivý zánět a otok varlat.
Po zavedení pravidelného očkování proti pravým příušnicím v roce 1987 začal výskyt významně klesat a přesouvat se do vyšších věkových skupin neočkovaných osob. Zdrojem nákazy je člověk jak s klinicky zjevným, tak bezpříznakovým onemocněním a po prožití nákazy, i bezpříznakové, se předpokládá solidní celoživotní imunita. K přenosu nákazy dochází hlavně kapénkovou infekcí a přímým kontaktem se slinami infikované osoby, méně často předměty čerstvě potřísněným slinami. Inkubační doba, tj. doba od vstupu původce onemocnění (virus příušnic) do organismu do doby prvních příznaků onemocnění, je asi 12 -25 dní, průměrně 18 dní. Virus příušnic byl sice ze slin nemocných izolován několik dní před i po propuknutí klinických projevů, avšak období největší nakažlivosti je 48 hodin před nástupem klinických příznaků.
9.2.5 Následky zánětu reprodukčních orgánů muže
Jedním z nej častějších následků zánětů reprodukčních orgánů muže je uzávěr vývodných cest. Při uzávěru vývodných cest pohlavního systému a při zachovalé tvorbě spermií ve varleti může být až 50% případů úspěšná mikrochirurgická operace. Při neúspěchu je (za předpokladu zachované tvorby spermií) možné použít některé ještě náročnější způsoby.
9.3 Nezánětlivá patologie
9.3.1   Cévní změny (varikokéla)
Varle a nadvarle uložené v šourku jsou spojeny s tělem semenným provazcem. Prochází tříselním kanálem do šourku k varleti a nadvarleti. Směrem k varleti jím směřují artérie (tepny) a nervy, směrem od varlete jím jde chámovod a žilní pleteně odvádějící krev a nervy. Dále obsahuje svalová vlákna, která zajišťují zvedání varlete. Celek je uložen do několika jemných blan, obalů.
Čím je muž starší, tím se postupně šourek protahuje do délky, někdy více, jindy méně. Je to způsobeno tím, že povoluje napětí svalových vláken v kůži šourku. Věkem pochopitelně ztrácejí pružnost a sílu stejně jako svalové vlákna na jiných místech. Současně se i rozšiřují žíly, které jsou součástí semenného provazce. Vytvářejí jakési uzly, podobně jako žíly na nohách, kde je označujeme jako křečové žíly. Varikokéle bychom tedy mohli říkat „křečové žíly na varleti". U mužů najdeme rozšířené žíly i jinde, např. na dolních končetinách nebo kolem konečníku. Tento projev je záležitostí vrozenou.
Varikokéla je tedy porucha v cévním zásobení varlete, kdy dochází k městnání krve. Do cév přitéká více krve, než odchází a tento nepoměr dává vzniku rozšíření těchto cév. Vznikají
28
tak menší či větší žilní pleteně v šourku, obvykle na levé straně. Hlavním rizikem je, že zhoršená cirkulace způsobuje nedostatečné vyživování varlete a jeho semenotvorná tkáň podléhá degenerativním změnám, které mohou zapříčinit zhoršenou plodnost až neplodnost. Tuto poruchu doprovází oligospermie, což je nízký počet spermií v ejakulátu. Městnáním krve ve skrotální dutině kolem varlat totiž klesá hladina testosteronu a snižuje se výrazně kvalita spermatu. (Maldešič, 1996, s. 41, Rohlíček, 1985, s. 86)
9.4 Sexuální (koitální) problémy
Sexuální (koitální) problémy mohou být psychogenní nebo mohou mít organickou příčinu. Psychogenní příčiny lze ovlivnit psychoterapií a léčbou pod dohledem sexuologa -specialisty, při organické příčině je nutno postupovat individuálně. (Mardešič, 1996, s. 42, Reuter et al., 1989, s. 55)
9.4.1 Impotence
Impotence je emotivní slovo zahrnující různé problémy, které mohou mít muži s erekcí a ejakulací. Problémy s erekcí mohou mít fyzikální příčinu, jako např. poškozené nervy přicházející do penisu v důsledku diabetes mellitus, nebo vedlejší účinky léků, jako jsou antidepresiva, diuretika, antihypertenziva, chemoterapeutika. Někdy může impotenci způsobit ateroskleroza tepen zásobujících varlata a penis, tímto nejsou orgány dostatečně prokrvovány, což je nutné pro erekci. Velmi často jsou problémy s erekcí emotivního charakteru a mohou být způsobeny stresem, hněvem nebo úzkostí. V tomto případě je nej pravděpodobnější příčina problému v psychice. Celosvětově trpí těmito problémy více než 100 milionů mužů, v Česku alespoň příležitostně 800 tisíc mužů mezi pětatřiceti a pětašedesáti lety věku. Počet postižených ročně stoupá asi o 40 tisíc. Potíže s erekcí má například 75% diabetiků, 68% mužů s vysokým krevním tlakem nebo 56% mužů s ischemickou chorobou srdeční. Muži s těžkou depresí mají potíže s erekcí dokonce v 90 procentech případů. (Mardešič, 1996, s. 42, Reuter et al., 1989, s. 55)
9.5 Imunologické příčiny neplodnosti
Hlavní příčinou neplodnosti imunologického původu je vytváření protilátek proti spermiím. Protilátky navázané na hlavičkách spermií brání splynutí spermie s vajíčkem a oplození. Zrádné je, že při běžném vyšetření vypadají takto "napadené" spermie často zcela zdravé a protilátky na nich navázané odhalí jenom speciální test.
Efekt působení protilátek je různorodý a zahrnuje snížení hybnosti spermií navázáním na jejich povrch a také jejich aglutinaci. Pokud je zjištěna přítomnost protilátek proti spermiím u jednoho z partnerů tak se výrazně snižuje možnost otěhotnění. Příčinu někdy známe - třeba zánět varlat při kapavce, příušnicích, nebo stav po úrazu varlat. Protilátky proti spermiím může vytvářet i žena. Nejčastěji je najdeme v hlenu, uzavírajícím děložní hrdlo. Tam se naváží na pronikající spermie, a buď je znehybní, nebo obalí jejich hlavičky (akrosomy) a tím znemožní splynutí spermie s vajíčkem.
29
10 Nevysvětlitelná sterilita
Jako neplodnost s nevysvětlitelnou příčinou (idiopatickou) označujeme stavy neplodnosti trvající více než jeden rok. Jedná se o neplodnost prokazatelně zdravých párů, přestože má žena například normální menstruační cyklus, normální nález na pohlavních orgánech a muž má normální sperma. Tato situace nastává asi u 10 až 15 % neplodných párů. (Mardešic, 1996, s. 52)
30
11 Psychické příčiny poruch plodnosti
Psychické příčiny poruch plodnosti by se podle výpovědí daly rozdělit do dvou skupin. V jedné se za příčinu považuje nějaký vnitřní konflikt. Ve druhé skupině se za příčinu považuje nějaká danou osobou nezvládnutelná situace. Sterilita představuje pro ženu a jejího partnera značnou psychickou zátěž. Vyšetření a léčba sterility je dlouhý sleď nepříjemných událostí. To vše vede k intenzivnímu stresu. Mnohočetné stresy a ztráty spolu s nemožností kontroly vedou k hněvu, který se objevuje s nemožností odpovědět na otázku proč? Objevuje se také pocit viny, zklamání. Psychologické následky sterility jsou mnohdy pro praxi důležitější než případné psychogenní příčiny neplodnosti. Znalost možných příčin neplodnosti je přitom žádoucí nejenom z hlediska léčby sterility, ale i z důvodů psychologických. Totiž i příčina čistě, výsostne psychická se musí přepojit na nějakou fyziologickou změnu, která je bezprostřední příčinou neplodnosti a která je alespoň v teorii prokazatelná. Úsilí psychologů je v oblasti zkoumání neplodnosti namířeno dvěma směry. Na jedné straně jsou tu snahy o odhalení psychologických faktorů, které stojí v pozadí nejen psychogenní sterility, ale i těch poruch plodnosti, které jsou zdánlivě podmíněné organicky. Na druhé straně je skupina psychologů, kteří nehledíce na příčiny, snaží se zjistit, jaký dopad má neplodnost na oba partnery, na jejich manželství, sexuální život atd. Na základě těchto poznatků se pak snaží takto postiženým párům pomoci se s kritickou situací vyrovnat, ať už sami jako poradci či terapeuti, nebo tím, že s touto problematikou seznamují zdravotníky, a tím zvyšují kvalitu zdravotnické péče v různých zařízeních zabývajících se diagnostikou a terapií neplodnosti. Neplodnost párů bývá často zapříčiněna právě zmiňovaným stresem. Odborníci na asistovanou reprodukci potvrzují, že mnohem častěji se jejich klienty stávají ženy, které pociťují v manželství či vztahu stres. Pohoda a vstřícnost manžela naopak oplodnění zvyšují. (Weiss, 2005)
11.1 Stres
Pochází z anglického výrazu stress, ten vznikl z latinského slova „stringo", což znamená napětí, tíseň nebo tlak. Stresem se tedy obvykle rozumí vnitřní rozpoložení člověka, který je buď něčím ohrožován, nebo nějaké ohrožení očekává a přitom se domnívá, že jeho obrana proti nepříznivým vlivům není dostatečně silná. Nepříznivými vlivy se může stát cokoliv -nadměrná fyzická zátěž, zátěž emoční či intelektuální nebo všechny dohromady. Příroda s takovými situacemi počítala, takže nás vybavila k řešení podobných krátkých zátěžových epizod.
Dánští specialisté prokázali vliv stresu na oplodnění u osmi set neplodných párů. Zatímco stres u mužů neměl žádný výrazný vliv, stres u žen byl poměrně důležitým faktorem. Není však zcela jasné, zda je stres skutečnou příčinou neúspěchu při snaze počít dítě. Stresovaní lidé se totiž mohou chovat spíše nezodpovědně a méně dbát na své zdraví, což by mohlo být pravou příčinou neschopnosti počít potomka.
Možnost příčinné souvislosti mezi stresem a neplodností je známá z pokusů se zvířaty. Míra vlivu psychosociálního stresu na plodnost lidí není dosud jasná. Čtyřicet let výzkumu nebylo schopno určit, zda psychosociální stres může být příčinou sterility nebo je pouhým
31
důsledkem života s neplodností. V praxi jsou doloženy případy, kdy pacientky po dlouhém období neúspěšných pokusů o otěhotnění otěhotněly právě v době, kdy vyřešily nějakou jinou závažnou životní situaci. Souvislost je také prokázaná tím, že samotná úleva od stresu vede k početí i u párů, které byly dosud považovány za neplodné. Sem patří případy otěhotnění při pouhém zahájení léčby, při podání žádosti o adopci. Také u zdravých žen bylo zjištěno, že k početí došlo v cyklech, kdy byly méně stresované.
Navzdory tomu, že nebyla souvislost mezi stresem a neplodností dle Korytové plně prokázána stres hraje přesto roli u párů, které se o těhotenství pokoušejí. Blokuje totiž funkci vaječníku. U žen v chronickém stresu mají amenoreu, ale v tomto období se ženy ani o otěhotnění nepokoušejí. Stresy také ovlivňují negativně sexuální život, klesá frekvence pohlavních styků a tím i šance na otěhotnění.
Některé výzkumy prokázaly i vztah mezi sterem a kvalitou spermatu. Ukázalo se, že během léčby IVF kvalita spermatu zúčastněných mužů klesla, pravděpodobně v důsledku prožívaného stresu, neboť ať už jsou příčiny jakékoli, neplodnost znamená výrazný zásah do života manželského páru. Důležité psychologické faktory se objevují na dvou úrovních. Za prvé je to reakce páru na bezdětnost či potíže s početím, za druhé vyrovnání se s problémy, které přinášejí vyšetření a případná léčba.
Keye (1984) rozděluje proces vyrovnávání se s neplodností na tři fáze:
První fáze. Pár je po zjištění přítomnosti problémů s početím šokován, překvapen, nevěří a často popírá, že by to mohla být pravda. Oba dva partneři se snaží najít vysvětlení a začínají pátrat ve svých životech, v přítomnosti i minulosti. Snižuje se sebedůvěra, objevují se pochybnosti o sobě samém a pocity viny za předchozí chování, jako například za předmanželský sex, užívání antikoncepce, umělé přerušení těhotenství, pohlavní choroby. Zejména lidé s nízkým sebehodnocením jsou obzvlášť náchylní k pocitům viny a sebeobviňujícím myšlenkám.
Ve druhé fázi, po neúspěšném léčení, začíná pár oplakávat dítě, které nikdy nebylo počato. V této fázi se objevuje reakce na ztrátu v několika stadiích překvapení, popření, zlost, vina, povity odcizení, deprese a nakonec přijetí. Neplodný pár ztrátou velice trpí. Ztrácí totiž nejen dítě. Ztrácí příležitost prožít těhotenství, porod, ztrácí genetickou kontinuitu, kontinuitu rodinného jména a konečně ztrácí i přijetí společnosti, kde je těhotenství a rodičovství považováno za normu.
Třetí fáze nastává, když je pár nucen vážit možné alternativy a vybrat si mezi umělým oplodněním, adopcí, náhradní rodinnou péčí, nebo životem bez dětí. Tato fáze je velice obtížná, neboť partneři často ještě neukončili fázi truchlení a nejsou tedy dostatečně připraveni racionální a informované rozhodnutí. To je navíc ještě ztíženo tím, že ne všechny možnosti jsou přijatelné jak pro pár samotný, tak pro jeho okolí, rodinu, církev, a ostatní významné blízké. (Keye, 1984)
11.2 Prožívání smutku
Je pro neplodný pár velmi problematické. Trpí nejen ztrátou dítěte, které však nikdy neexistovalo, trpí však i ztrátou, která okolím nemůže být dostatečně doceněna, totiž ztrátou očekávání cílů, zkušeností, tedy věcí, které jsou neviditelné, kterých se nelze dotknout. Navíc
32
se v mnoha případech jedná o ztrátu nejistou. Metody léčby jsou stále více sofistikovanější a tak naděje, že se neplodný pár nakonec potomka dočká, je stále bližší. Trvá někdy až do menopauzy, která udělá definitivní konec a je často neplodnými ženami těžko a špatně prožívána. (Menning, 1984)
11.3 Izolace
Dalším problémem, který znesnadňuje neplodným párům prožívání smutku je izolace. Neplodnost je velmi osobní problém, který se dotýká i sexuality, a tak se s ním partneři málo svěřují svému okolí. Navíc se chtějí vyhnout litování, planým útěchám, že to půjde a často i dobře míněným radám. Pár se ocitá v izolaci, chybí mu sociální opora. Nezřídka dochází i k odcizení uvnitř páru, neboť jednotlivá stádia zármutkové reakce nemusejí u obou partnerů probíhat současně a dochází tak ke konfliktům v představách, názorech, postojích. (Weiss, 2005)
11.4 Deprese, úzkost
Velkou zátěží jsou pro již tak dost stresovaný pár vyšetření předcházející léčbě a léčba samotná. Dominujícími emocemi jsou zde úzkost a deprese. Úzkost jako důsledek nepříjemných vyšetřovacích a léčebných procedur a obavy, že léčba selže, deprese pramenící z neschopnosti počít (Korytová, 1999). Psychologické důsledky, které s sebou sterilita přináší, se odrážejí i v sexuálním životě páru. Podle Keye (1984) je nej důležitějším faktorem změna obrazu sebe sama (self-image). Neplodní pacienti často cítí, že jsou určitým způsobem poškozeni.
11.5 Sebeúcta
Sebeúcta, vědomí vlastní ceny a znehodnocuje tělesný obraz. Není divu, že si pak připadají sexuálně neatraktivní. To může vést ke sníženému zájmu o sex, ke snížení sexuálních funkcí i schopnosti užívat si sexu. Ačkoli mnozí autoři uvádějí, že neplodnost má vliv na sexuální soužití páru, většina studií tuto domněnku nepotvrdila. (Weiss, 2005)
11.6 Ztráta kontroly
Dalším důležitým momentem je ztráta kontroly. Lidé, kteří byli zvyklí řídit si své životy, najednou zjistí, že rodičovství je cílem, kterého nejsou schopni svými vlastními silami dosáhnout. To vede k pocitům frustrace a beznaděje. (Weiss, 2005)
11.7 Komunikace
Lidé, kteří mají společný cíl v tomto případě potomka, mají odlišné prožívání a vědění. Pro optimální rozhodování a jednání je potřeba spolu komunikovat. Problém neplodnosti je problém velice náročný na komunikaci. Neboť to co člověk těžko přiznává sám sobě, o tom se ještě hůř mluví s druhým. Ale bez otevřené diskuse se k optimálnímu řešení nedostaneme.
Neplodný pár musí tedy vyřešit problém komunikace. Je prokázáno, že ženy potřebují své pocity nějak vyjádřit a sdílet je s partnerem, muži se naopak se svými pocity vztahujícími
33
se k rodičovství svěřují málo a neradi. Je třeba najít nějaký kompromis. Žena přijme skutečnost, že muž je v tomto směru méně hovorný a je pro něj náročné sdílet silné emoce. Muž si zase uvědomí, že žena potřebuje cítit, že ve svém trápení není sama, že má vedle sebe někoho, na koho se může spolehnout, kdo hledá řešení situace společně s ní. (Weiss, 2005)
Součástí partnerské komunikace je sex. A je to nejen součást komunikace, ale i jeden z kroků za dítětem. Jenže spontánní komunikace a komunikace jako součást plnění úkolu nemusí jít dohromady. Když se něco musí, nemusí to být ono. Snaha o otěhotnění snižuje spontaneitu. Z milostného vztahu se stává vztah úkolový. Je určen správný čas-plodné dny a hledá se nej efektivnější způsob pro otěhotnění. Toto může vést ke sníženému zájmu o sex, může to mít vliv i na kvalitu spermií. (Weiss, 2005)
Komunikace je také důležitá mezi neplodným párem a okolními vlivy. Nej složitější komunikace bývá obvykle mezi nejbližšími. Ať děláme, co děláme, vždycky nějak působíme na okolí a okolí působí na nás. Okolím nejsou myšleni jen lidé, se kterými se setkáváme, ale i kulturní zvyklosti dané oblasti, zákonné normy, etické principy či společenské chování. Vliv okolí tedy není jen ten zřejmý, třeba že lidé udělují rady. Je to i například pohled společnosti na bezdětnost. Neplodný pár se potýká s dalším problémem komunikace a to je komunikace v rodině. Každá změna, každé onemocnění, poruchy plodnosti nevyjímaje se promítá i do života širší rodiny, především rodičů partnera a partnerky. Ani rodiče se nevyhnou tlaku okolí, očekávajícího plnění jejich prarodičovské role. Rodiče bezdětného páru navíc mohou cítit ještě větší bezmoc než samostatný pár, nemají možnost danou situaci ovlivnit. Neplodný pár se potýká s problémem tlaku ze strany rodičů. Pokud je vztah rodičů k dětem jako dospělí k dospělému, nechávají rodiče řešení problému na dětech. To není ale vždy. Často rodiče do problému zasahují. Zásah je vnímán ze strany neplodného páru jako tlak. Tlak na aktivitu páru při řešení problému může zintenzívnit snahy. Nejlepší reakcí rodiny je podpora, neboť se pár nepříjemnému tlaku brání a jde do sporu. Může tak docházet k dalšímu problému újmě na duševním zdraví a emocích blízkých. Nej lepším řešením je, když se partneři domluví a řeší problém spolu, jako problém dvou. (Konečná, 2003)
11.8 Zájmové aktivity
Je také prokázáno, že zájmové aktivity pomáhají partnerům zvládat psychickou zátěž, která je na ně kladena. Pro muže v procesu vyšetřování a léčby neplodnosti je práce ve smyslu zaměstnání spíš pomocníkem, než stresorem. Naopak některé ženy řeší problémy s prací a situaci řeší odchodem ze zaměstnání do domácnosti. (Konečná, 2003)
11.9 Vliv na profesi
Zajímavá je otázka vlivu poruch plodnosti na určitou profesi. Je zjištěno, že zvláštní místo zaujímají učitelé, kteří si mohou díky častému kontaktu s dětmi problém více uvědomovat. Mohou o problému více přemýšlet v souvislosti s jejich schopností vychovávat děti. Setkávají se s nepochopením okolí, jak mohou vychovávat děti, když nemají své vlastní. Mnoho žen řeší situaci tím, že jdou dělat profesi, kde není tématem hovoru dítě. (Konečná, 2003)
34
11.10 Partnerské vztahy
Jedním z dalších problémů, který musí sterilní pár řešit je problém partnerských vztahů, protože cestu za dítětem vnímá jinak muž a jinak žena. O špatném dopadu společného snažení o oplodnění je málo. Někdy některý z partnerů náročnou situaci nezvládne a opustí druhého. Odchod je ale jedno z možných řešení. Je to problém velice diskutabilní. Těžko se dá dokázat, zda by se partnerství nerozpadlo, i kdyby s plodností problémy nebyly.
Většinou se vztahy partnerů v neplodnosti prohloubí. Pozitivní je zjištění že mohu v náročné době počítat s podporou partnera či partnerky. Partneři jsou ochotni podělit se o tíhu léčby, ale i příčiny a to v pozitivním smyslu. (Konečná, 2003)
11.11 Vliv terapeuta
Rada párů si neví se svou složitou situací rady a vyhledává terapeuta. Co očekává neplodný pár od terapeuta?
V prvé řadě lidský zájem a citlivé partnerské jednání. Neplodný pár, který se rozhodl vyhledat lékařskou pomoc je oslaben fyzicky a v různé míře také psychicky. U léčby poruch plodnosti je významnější oslabení psychické. Je zvyšováno i tím, že klient je v postavení slabšího, podřízeného, do značné míry bezmocného. Nezbývá mu než terapeutovi věřit, že má nejen odborné znalosti potřebné vyšetření daného problému, ale také upřímnou snahu jej vyřešit. Pár očekává, že jim terapeut bude rovnocenným partnerem, že bude projevovat lidské pochopení problému, musí umět také odhadnout jaké množství informací a v jaké formě daní klienti potřebují. Klienti by měli akceptovat návrhy terapeuta, víru, důvěru, trpělivost.
Jak už jsem dříve uvedla, psychologické příčiny neplodnosti se nepodařilo zatím spolehlivě prokázat. Proto lze psychoterapii těžko doporučovat jako léčbu. Tím ale nechci tvrdit, že by neplodný pár neměl hledat pomoc psychologa, (citováno Konečná, 2003) Naopak. Nenaplněná touha po dítěti je velmi složitá životní situace. To, že člověk využije všech možností, jak problém co nejlépe zvládnout, není známka neschopnosti, ale naopak schopnosti. Psycholog neplodnému páru může pomoci se v náročné životní situaci zorientovat, hledat optimální cestu a zvažovat alternativy, naučit pár zvládat stres, hledat vhodné formy komunikace s partnerem, rodinou, dalšími osobami. Některým párům se podařilo během podpůrné terapie otěhotnět. Účinnost léčby však není prokázaná. Jestliže se podaří neplodnému páru otěhotnět, ať už jakoukoli cestou, je situace vyřešená. Co však s páry, které se snaží marně? Jsou tu dvě řešení. Buď zvážit adopci, nebo zůstat bezdětnými. (Konečná, 2003)
11.12 Problém adopce
Občas se setkáváme s názorem, že některý pár dostal radu, aby si adoptoval dítě, tím se prý uklidní a podaří se mu otěhotnět. Souvislost mezi adopcí a otěhotněním se nepodařilo prokázat. Rada je dokonce škodlivá. Adopce nemůže být prostředkem k něčemu, ale cílem, vyřešením cesty za dítětem. Nic samozřejmě nebrání tomu, aby se sterilní pár pokoušel o dítě biologicky vlastní. Odborníci tvrdí, že se pár nemusí bát, pokud k adopci přistoupil upřímně a odpovědně,   pak   pár  zvládne   vztah  jak   k vlastnímu   dítěti   tak  k adoptovanému.
35
Pokud se sterilní pár rozhodne k adopci, musí řešit celou řadu situací. Adopce není jen záležitost páru, ale i celé širší rodiny, blízkého okolí. Pár musí připravit nejen sebe, ale i ostatní členy adoptivního prostředí.
Získání dítěte do adopce je záležitost náročná časově a psychicky. Celý proces provází nejistota a pochyby zda je to optimální řešení. Párům, které řeší neplodnost touto cestou, chybí pocit soukromí a možnost věci ovládat. Mají pocit, že si musí dávat pozor na to, co říkají, aby nepodstatná poznámka nenarušila postup adopce. Objevují se pocity nejistoty, zda adopce doopravdy vyjde.
Další problém se vynoří, když dítě konečně přijde, při tříměsíční předadopční péči. I zde je důležitá psychická podpora, která pak přispívá k radosti z adoptovaného dítěte. (Konečná, 2003)
11.13 Problém bezdetnosti
Podle statistik je prý asi 5% párů na celém světě bezdětných. Předpokládáme, že v tom jsou zahrnuti dobrovolně i nedobrovolně bezdětní. Ti druzí většinou léčbu neukončují proto, že by se s bezdetností lehce smířili, ale proto, že jim došly síly a víra v úspěch. Bezdětnými zůstávají partneři buď z vlastního rozhodnutí, kdy léčbu ukončili, nebo uplynul věk na možnost otěhotnění. Partnerům pak zbývá jediné. Zít plnohodnotný život bez dítěte. (Konečná, 2003)
36
12 Praktická část
Cíl výzkumu
Mým hlavním cílem bylo zjistit vedoucí příčinu vzrůstajícího počtu neplodných párů v České republice.
Pro dosažení tohoto cíle jsem si musela odpovědět na několik otázek a následně stanovit hypotézy.
Jak velkou roli u neplodnosti hraje somatická patologie? Jak velkou roli u neplodnosti hraje gynekologická patologie? Jak velkou roli hrají biosociální problémy současnosti?
Hypotézy
Hypotéza číslo 1: Domnívám se, že interní somatická patologie není hlavní příčinou neplodnosti párů.
Hypotéza číslo 2: Domnívám se, že umělé přerušení těhotenství v anamnéze neplodných žen,
zánětlivá onemocnění genitálu a endometrióza se v současné době nejeví
jako vedoucí příčinou sterility ženy. Hypotéza číslo 3: Domnívám se, že nejčastější příčinou neplodnosti žen je v současné době
biosociální zátěž, která se skládá z nesprávné životosprávy, stresové zátěži,
vysokého věku.
Předmět výzkumu
Zkoumanou oblast tvořili sterilní páry, které absolvují léčbu v centru asistované reprodukce ve Fakultní nemocnici v Motole v Praze.
Materiál a metody výzkumu
Pro dosažení hlavního cíle tohoto výzkumného šetření byly zpracovány dotazníky. Součástí těchto dotazníků byly otázky, které zahrnovaly informace o somatickém stavu sterilních párů o gynekologických poruchách ženy a biosociálních problémech současnosti. Dotazníky byly zcela anonymní, každý dotazník obsahoval 20 otázek. Celkový počet dotazovaných bylo 100 sterilních párů. Návratnost byla 100 %.
Zpracování výzkumného šetření
Získaná data byly statisticky zpracovány a procentuálně vyjádřeny v grafech.
37
12.1 Výsledky výzkumu
Graf č. 1
Těhotenství
V grafu č. 1 jsem se dotazovala respondentek, zda již byly někdy těhotné. Údaje mého pozorování, které jsou zobrazeny v grafu č. 1, ukazují, že 52% žen trpí primární neplodností a 48%) žen trpí neplodností sekundární.
Graf č. 2
Těhotenství ženy skončilo
■ Porodem
■ Potratem
■ Umělým přerušením
■ Neuvedeno
Graf č. 2 zobrazuje údaje, které jsem získala od neplodných žen, které trpí sekundární neplodností. U 24% žen skončilo těhotenství porodem, u 18%> žen skončilo těhotenství potratem, u 5% žen skončilo těhotenství umělým přerušením a 1% žen vůbec neuvedlo, čím její těhotenství skončilo.
38
Graf č. 3
Vyšetření spermiogramu
Normální
Léčitelná porucha
35%
Vyšetření nebyle
provedeno Neplodnost 17% 11%
O plodnosti muže jsem soudila na základě vyšetření spermiogramu. Údaje o stavu spermiogramu ukazují, že 37% mužů mělo normální hodnoty, u 46% byly zjištěny poruchy různého charakteru. Ze 46% bylo 11%) dotazovaných mužů definitivně neplodných, léčitelné poruchy byly zjištěny u 35% mužů. U 17% mužů vyšetření spermiogramu nebylo provedeno.
Graf č. 4
Nemoci močového systému, muž varikokéla
100% 90% ■
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
0%
86%
90%
1%       1% 2%        3% 0%
7%
i zeny l muži
žádné zánět kameny neuvedeno
močového   v močových měchýře cestách
varikokéla
39
O dobrém somatickém stavu jsem usoudila z anamnézy dotazovaných neplodných párů. Výsledky mého výzkumu prokazují, že se somatický stav neplodných párů nepromítá v hlavních příčinách neplodnosti.
V grafu č. 4 jsem se dotazovala na nemoci močového systému a mužů i na varikokélu. Z grafu vyplívá, že 86% žen netrpí často žádnými nemocemi močového ústrojí, 10% žen trpí záněty močového měchýře a 3% žen vůbec neuvedlo, zda trpí nějakou nemocí.
U mužů netrpí často žádnými nemocemi močového ústrojí 90%, 1% mužů uvedlo zánět močového měchýře, 2% mužů uvedlo kameny v močových cestách a 7% mužů uvedlo, že mají varikokélu.
Graf č. 5
Nemoci trávicího ústrojí
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
92%
187%
i zeny l muži
3%4%   3%1% 0%2%  Q%2%  Q%2% Q%i%
V grafu č. 5 jsem se dotazovala na nemoci trávicího ústrojí. Z mého výzkumu vyplívá, že 92% žen netrpí žádnými nemocemi, 3% žen trpí nadýmáním, 3% žen trpí zvracením, 1% nemocemi žlučníku a 1% neuvedlo, zda trpí nějakou nemocí. U mužů uvedlo 87%, že netrpí žádnou nemocí, 4% trpí nadýmáním, 1% trpí zvracením, 1% trpí nemocemi žlučníku, 2% trpí střevními potížemi, 2% trpí nemocemi žaludku, 2% trpí nemocemi jater a 1% má praskliny konečníku.
40
Graf č. 6
Nemoci dýchacích cest
Graf č. 6 zobrazuje výskyt nemocí dýchacích cest u dotazovaných párů. 77% žen netrpí žádnými nemocemi dýchacích cest, 3% žen trpí nachlazením, 6%> žen trpí chřipkou, 5% žen trpí angínou, 5% žen trpí bronchitis, 1% trpí astma bronchiale a 3% žen neuvedlo, zda trpí nějakou nemocí. U mužů netrpí žádnou nemocí dýchacích cest 94%, 5% mužů trpí nachlazením a 1% mužů trpí chřipkou.
41
Graf č. 7
Časté bolesti hlavy
zeny muži
Ano
Ne
V grafu č. 7 jsme se zabývali, zda dotazované páru trpí často bolestmi hlavy. Z výsledků mého výzkumu vyplívá, že častými bolestmi hlavy trpí 40% žen a 15% mužů. Zbylých 60% žen a 85% mužů častými bolestmi hlavy netrpí.
Graf č. 8
Věkové skupiny respondentů
52% 53%
i zeny l muži
20 a méně let     21 - 30 let       31 - 40 let      41a více let
42
Graf č. 8 zobrazuje věkové skupiny neplodných párů. Fakta z výzkumu potvrzují, že více jak polovina žen i mužů, kteří chtějí počít dítě jsou starší 30ti let, což není biologicky správné.
O gynekologickém stavu žen jsem usoudila z gynekologické anamnézy každé ženy. Z dat výzkumu vyplívá, že se ani gynekologická patologie nepromítá v hlavních příčinách neplodnosti.
Graf č. 9
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Poruchy menstruačního cyklu
59%
23%
	9%	
		
		
9%
pravidelný menstruační cyklus
nepravidelný menstruační cyklus
chybění či vynechání menstruace
neuvedeno
Rozdíl mezi počtem žen, které mají pravidelný menstruační cyklus (59% ± 4,9%) a počtem žen, u kterých byly diagnostikovány změny v menstruačním cyklu (41% ± 4,9%) je signifikantní. Ze 41% žen se změnami v menstruačním cyklu má 23% nepravidelný menstruační cyklus, 9% žen uvedlo chybění či vynechání menstruace a 9% žen přesně nespecifikovalo jakým problémem trpí.
V grafu č. 10 jsem zjišťovala abnormality nebo jiné patologické nálezy na děloze a neprůchodnost vejcovodů. Z grafu vyplívá, že rozdíl mezi počtem žen, které nemají žádné patologie na pohlavních orgánech (68% ± 4,7%) a počtem žen u kterých byly diagnostikovány patologické změny na pohlavních orgánech (32% ± 4,7%) je signifikantní. Jako nejčastější patologická změna byla diagnostikována neprůchodnost vejcovodů 13%, dále
43
8% žen má srůsty, 4% žen myomy, 2% žen poruchy sekretu v děložním hrdle, 1% žen polypy, 1% žen vrozené vady dělohy, 1% žen má protilátky proti spermiím, 1% uvedlo sterilizaci a 1% nespecifikovalo patologickou změnu.
Graf č. 10
Neprůchodnost vejcovodů, abnormality nebo jiné patologické nálezy na děloze
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
68%
8%
1%  m !Ic
2% 1%
13%
I
1%     1% 1%
7
ŕ f / /
4?
V následujícím grafu (graf č. 11) jsem se zabývala zánětlivými onemocněními genitálu a endometriózou.
58% žen uvedlo, že nemají žádné gynekologické potíže, 23% žen uvedlo, že již někdy měly zánět, popř. záněty vnitřních rodidel, 16% žen uvedlo endometriózu, 2% žen uvedlo, že mají sexuálně přenosnou chorobu a 1% neuvedlo svůj gynekologický problém.
Rozdíl mezi počtem žen, které nemají žádné gynekologické potíže (58% ± 4,9%) a počtem žen u kterých byly diagnostikovány stavy, které mohli přivést k sterilitě (41% ± 4,9%) je signifikantní.
44
Graf č. 11
Zánětlivá onemocnění genitálu a endometrióza
100%
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
58%
žádné
23%
	16%	
		
		
2%
1%
záněty      endometrióza     sexuálně neuvedeno
přenosné choroby
Graf č. 12
100% ■ 90% ■ 80% ■ 70% ■ 60% ■ 50% ■ 40% ■ 30% ■ 20% ■ 10% ■ 0% 4
Gynekologické operace
69%
žádné
17%
6%
	8%	
		
		
kyretáž
laparo skopie neuvedeno
45
V grafu č. 12 jsem se dotazovala respondentek, zda již někdy absolvovali nějakou gynekologickou operaci. Z grafu vyplívá, že 69% žen žádnou operaci nepodstoupilo a 31%> ano. Z těchto 31%> žen podstoupilo 6%> kyretáž, 17% žen laparoskopii a 8%> žen neuvedlo, jakou operaci podstoupilo.
Grafč. 13
Váhová kategorie
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
62%
i zeny i muži
8% 9%
podváha     normální      nadváha      obezita velká váha obezita
Fakta, která vycházejí z grafu č. 13, se liší od studií ostatních. Ukazují nám, že 62% žen mělo normální váhu, 16% žen mělo nadváhu a 12% žen bylo obézních. Z 12% obézních žen trpěly 4%> velkou obezitou. U 10%> žen byla diagnostikována podváha.
U mužů mělo normální váhu 44%, 46% mužů mělo nadváhu a 10% mužů bylo obézních, z nichž 1%) trpělo velkou obezitou. Podváha u mužů nebyla diagnostikována.
Graf č. 14 nám zobrazuje, jakou měli respondenti fyzickou aktivitu. Fakta mého výzkumu prokazují, že fyzická aktivita neplodných párů je nedostatečná. 40% žen nesportuje vůbec, 44%) žen pouze občas a jen 16% žen sportuje pravidelně. Z těchto 16% žen 2% sportuje vrcholově.
U mužů je situace obdobná. 26% mužů nesportuje vůbec, občas sportuje 46% mužů a pravidelně sportuje 28% mužů. Z těchto 28% mužů 7% sportuje vrcholově.
46
Graf č. 14
Fyzická aktivita
■ ženy
■ muži
Žádná Občasná Častá Vrcholově
sportuji
Graf č. 15
Způsoby zaměstnání
100% ■
90% ■ 80% ■
Sedavý způsob   Fyzická práce   Nezaměstnaná Jiné
(ý)
47
Nedostatečnou fyzickou aktivitu neplodných párů potvrzují i fakta z grafu č. 15. Více jak 50% neplodných párů má sedavý způsob zaměstnání.
Sedavý způsob zaměstnání má přesně 56% žen a 53% mužů, fyzicky pracuje 21% žen a 40% mužů, nezaměstnaných je 21% žen a 5% mužů a jiný způsob zaměstnání uvedlo shodně po 2% jak ženy, tak i muži.
Grafč. 16
Prožívání stresu
i zeny l muži
Ano
Občas
Ne
Z mého výzkumu vyplívá, že 48% žen žije ve stresu, což je z mého pozorování jedna z hlavních příčin sterility u ženy. 36% žen prožívá stres občas a pouze 16% žen uvedlo, že se nestresuje vůbec.
U mužů se tato fakta částečně liší. Oproti ženám pouze 23% mužů žije ve stresu, 41% mužů nežije ve stresu vůbec a 36% mužů žije ve stresu občas, čímž se shodují se ženami.
V grafu č. 17 jsem se snažila zjistit, jaké mají respondenti zlozvyky. Údaje mého výzkumu potvrzují, že kouření má negativní dopad na plodnost sterilních párů. V dotazované skupině respondentů kouří 39% žen a 64% mužů. Jako další zlozvyk byl uveden alkohol a to u 3% mužů.
48
Graf č. 17
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Zlozvyky respondentů
64%
61%
0% 0%
Kouření
Alkohol
Žádný
Jiný
i zeny i muži
Graf č. 18
Vliv stresu na vztah
100% ■ 90% ■ 80% ■ 70% ■ 60% ■ 50% ■ 40% ■ 30% ■ 20% ■ 10% ■ 0%
51%
16% 15%
i zeny i muži
Kladný
Nemá vliv
Záporný
49
Dle grafu č. 18 z mého výzkumu vyplívá, že 40% žen tvrdí, že jejich partnerský vztah ovlivňuje situace, ve které se nacházejí kladně. Muži na tuto samou otázku odpověděli v 34% stejně. 44%o žen a 51% mužů tvrdí, že nynější situace na vztah vliv nemá a 16%> žen a 15% mužů se domnívají, že situace, ve které se nacházejí, má na jejich vztah vliv záporný.
Graf č. 19
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
0%
'o t
Konzultace u psychologa
i zeny l muži
Absolvuji
Občas
Neabsolvuji
Na otázku, zda neplodný pár navštěvuje psychologa, odpovědělo 31%> žen a 27% mužů že psychologa navštěvují pravidelně, 7% žen a 5% mužů navštěvují psychologa občas a 62% žen a 68% mužů nenavštěvuje psychologa vůbec.
Z údajů mého pozorování vychází (viz graf č. 20), že o adopci uvažuje 38% žen, 44% žen zatím o adopci neuvažuje a 18% žen adopci nechce.
Muži jsou na tom tak, že 32% o adopci uvažuje, 40% mužů zatím o adopci neuvažuje a 28%) mužů adopci nechce.
50
Graf č. 20
12.2 Diskuze
Příčinou vzrůstajícího počtu neplodných párů se mým výzkumem potvrdila biosociální zátěž dnešní doby a to věk párů. V e skutečnosti neexistuje žádná záruka na otěhotnění, a už vůbec ne u žen, které dosáhly 30 ti let. Optimální věk pro otěhotnění je totiž mezi dvacátým a třicátým rokem. Fakta z mého výzkumu potvrzují fakta posledních údajů, která se píší v literatuře. Průměrný věk žen, které se snaží otěhotnět, stále roste. V současnosti je to 30 rok, přičemž ještě na počátku devadesátých let bylo průměrné stáří 26 roků. U žen se plodnost začíná snižovat právě po třicítce. Plodnost klesá v tomto věku zhruba o 20%, další významný skok je pak kolem 35 roku, kdy se snižuje asi na polovinu. I při pravidelném pohlavním styku otěhotní zdravá 20tiletá žena s pravděpodobností 25%. U žen po třicítce toto číslo klesá na 16%). Ačkoliv má žena pravidelnou menstruaci, její vajíčka ve vaječní cích přirozeně stárnou a snižuje se jejich mateřství. Zhoršená je také schopnost oplozeného vajíčka zahnízdit se v děloze. Vyšší věk rodičů zejména matky podmiňuje různé změny, které se odehrávají v pohlavních buňkách, vedou ke sníženému výskytu vrozených chromozomálních vad, jako například Downův syndrom.
Kromě dědičné výbavy zárodečných buněk ovlivňuje plodnost řada nejrůznějších zdravotních problémů, které souvisí s věkem. Jedná se o gynekologická onemocnění, například je vyšší výskyt děložních myomů, endometriózy nebo zánětů v malé pánvi. Jsou to
51
ale také častější choroby štítné žlázy, kardiovaskulární nemoci nebo obezita. (Frongs, McGovern, 2004, s. 14-19) Tato fakta však mezi sledovanými soubory v mém výzkumu nebyla ve větší procentuální míře významná.
Pokles plodnosti žen se společně s věkem podílí na dalších faktorech. Jedním z nich je užívání antikoncepce. Výsledky studie, která se zabývala vlivem dlouhodobého užívání antikoncepce na schopnost otěhotnět, potvrdila u žen mírnou redukci plodnosti. (Novotná, Huvar, Bláha, 2002, s. 3) To, že žena odkládá své těhotenství na pozdější dobu, je zapříčiněno životním stylem dnešní doby. V dnešní době ženy dlouho studují, po-té budují kariéru, hodně cestují, plní si své touhy a sny a těhotenství neustále odkládají. Když už v pozdějším věku začnou toužit po dítěti, řada z nich otěhotnět nemůže. Mnoho žen, které takto odkládají své těhotenství, se spoléhají na umělé oplodnění. Nutno však říci, že u žen vyššího věku jsou metody asistované reprodukce o něco méně úspěšné než u žen mladších.
Pokud se žena rozhodne otěhotnět a delší čas se jí to nedaří, problém může být v hmotnosti, jak její tak i jejího partnera. Odborníci potvrzují, že problémy s početím mají jak ženy, které trpí nadváhou, tak ženy podvyživené. Zeny, které mají problém s početím, by se v první řadě měly zaměřit na svou tělesnou hmotnost a životní styl. Nedostatek pohybu, zlozvyky jako kouření, alkohol, léky či drogy mají vliv na tělesnou hmotnost. U žen jejichž BMI je nižší než 18,5 jsou neplodné častěji z důvodu ovulační dysfunkce a poruše menstruačního cyklu. Pokud tyto ženy zvýší svou hmotnost alespoň o 3 - 5 kg, pravděpodobnost otěhotnění se u nich rázem zvyšuje. Protože pravidelný cyklus závisí na určitém podílu tuku v těle, který se pohybuje okolo 20% tělesné váhy. V mém výzkumu se ukázalo, že podváhou trpí v současnosti 10% žen. Naopak ženy s nadváhou s BMI vyšším jak 25 trpí některými poruchami endokrinních žláz, zejména hypotyreozou, mívají Cushingův syndrom, syndrom polycystických ovarií, který vede k poruchám ovulace a k menstruačním poruchám. Z výsledků mého výzkumu bylo zjištěno, že žen, které mají nadváhu, je v současnosti 16%. Nejvíce jsou ohroženy ženy s abnormální obezitou. Těch je v současnosti 12%. Zen, které mají nadbytek tělesného tuku, mají zvýšenou produkci, jak ženského pohlavního hormonu estrogenu, tak mužského pohlavního hormonu testosteronu, i to vede k poruchám ovulace a neplodnosti. (Peter Kovací, 2007)
Kouření bylo tradičně mužským zlozvykem, ale v několika posledních desetiletích začaly tento zlozvyk přebírat i mladé dívky. Z dat mého výzkumu vychází údaje o častosti výskytu kouření u neplodných párů. Ukázalo se, že kouří 39% žen, které se snaží otěhotnět a 64% mužů. Což jsou poměrně vysoká procenta. Neplodné páry asi neví, že ženy kuřačky mají nižší hladinu estrogenu než nekuřácky. Je to zřejmě proto, že buňky granulozy, které obsahují každé vajíčko, jsou narušeny cigaretovými toxiny. Nízká hladina estrogenu může narušit uvolňování dostatečného množství LH a to může vést k poruchám ovulace. Kuřačky také mohou mít horší kvalitu děložního hlenu. Kouření může mít přímý vliv na hypotalamus a podvěsek mozkový. Společně s nižší hladinou estrogenu to může u kuřaček způsobovat nepravidelnosti menstruace. I když pravidelně ovulují, nikotin a další cigaretové toxiny mohou snížit šance na oplodnění tím, že vajíčko se stává pro spermii neproniknutelné. To znamená, že nekuřácky mají dvakrát větší šanci na otěhotnění než kuřačky. Kouření může také snižovat délku ženina reprodukčního období - silné kuřačky mají obvykle menopauzu o několik let dříve. Plodnost se rychle snižuje v posledních deseti let před menopauzou, což
52
znamená, že plodnost 35tileté kuřačky je stejná jako plodnost 40tileté nekuřácky. (Trewinnard, 2005, s. 109-113)
Kouření může mít zničující vliv i na mužskou plodnost Muži, kteří kouří, mívají nižší četnost spermií než muži nekuřáci. Také kvalita spermií u mužů kuřáků je horší než u mužů nekuřáků. Mívají více abnormálních spermií s nízkou pohyblivostí. Naštěstí příroda vybudovala ochranný mechanismus, špatné spermie pravděpodobně nedokáží oplodnit vajíčko. Pokud se tak stane, tak tyto spermie mohou nést skryté genetické vady, které ohrožují těhotenství a zdraví dítěte. (Trewinnard, 2005, s. 109-113)
Alkohol může mít zničující vliv na tvorbu spermií. Pití alkoholu snižuje hladinu hormonů vysílaných podvěskem mozkovým a hypotalamem, takže klesá hladina testosteronu a množství produkovaných spermií. V mém výzkumu se ukázalo, že pouze 3% mužů užívají alkohol, což je procento pomíjivé.
V průměru muž, který vypije např. 2 piva denně, se vystavuje riziku, že bude mít nižší četnost spermií. Také mnoho produkovaných spermií (někdy více jak 50%) může být abnormálních. Přestože zjevně zůstává spousta normálních spermií, tyto spermie nemusejí být plně pohyblivé. Alkoholici mohou mít nízkou hladinu testosteronu, takže spermie se mohou přestat vytvářet úplně. I když tvorba spermií nebude ovlivněna, krátkodobý vliv alkoholu může oslabit schopnost spermií dostat se k vajíčku. Viditelnějším problémem pro muže, kteří hodně pijí, mohou být problémy s erekcí, alkohol může vést k impotenci. (Trewinnard, 2005, s. 109-113)
To, že žena nemůže otěhotnět, je velice náročné na její psychiku. Reprodukce je považována za jednu ze základních životních potřeb, proto je pro mnoho žen těhotenství hlavním cílem života nebo smyslem jejich manželství. Asi čtvrtina žen, které trpí neplodností, považuje tento problém za nej důležitější ve svém partnerském vztahu. Neplodnost může vést k mnoha emočním změnám. V počátečních stádiích jsou nej plačtivější m problémem ženy pocity méněcennosti, postupně se však vyvíjejí spíše obavy plynoucí z reakce okolí nebo rodiny. Pokud je obtížné dosáhnout těhotenství, objevuje se často frustrace a zklamání. Úzkostné stavy, zlost nebo strach mohou vést až k psychosomatickým onemocněním a zhoršovat tak celkový stav pacientky. Velmi nepříznivým faktorem pro organismus je stres. Údaje mého pozorování napovídají, že více jak polovina žen, které se snaží otěhotnět, jsou v intenzivním stresu. Muži se k tomuto staví laxnějším způsobem, ale i na ně stres působí ve větší míře a má nepříznivý vliv na jejich plodnost. Každá žena považuje svého manžela za jakousi oporu a chce být svým manželem a rodinou neustále podporována, povzbuzována. Když ale vše nefunguje tak jak má, žena pociťuje nedostatek podpory v rodině nebo partnerství, objevují se u nich často depresivní symptomy. V tomto případě žena začíná hledat odbornou pomoc, dochází na konzultace k psychologovi. Výjimkou nejsou ani muži. Z dalších dat mého pozorování vyplývá, že 38% žen navštěvuje psychologa a 32% mužů taktéž.
Když lékař společně s neplodným párem po absolvování léčby usoudí, že vyčerpaly veškeré možné metody asistované reprodukce, léčbu ukončují a žena stále není těhotná, pak nezbývá nic jiného než si dítě adoptovat, o čemž uvažuje z mého výzkumu 38% žen a 32% mužů nebo žít plnohodnotný život bez dítěte. (Khademia, Alleyassina, 2005, s. 5)
53
Závěr
Na základě definice WHO a pádnosti argumentu, že absence zdraví znamená nemoc, lze považovat neplodnost za nemoc. Neplodnost je navíc zvláštní nemoc, je ti totiž nemoc páru. Ať je příčina gynekologická nebo andrologická, nese následky i druhý partner. Zároveň bez jeho informovaného souhlasu není například vůbec možné přistoupit k některým terapeutickým procedurám. V psychoterapii je párový problém běžný, v medicíně je výjimkou.
Přínosem pro mou práci bylo hlavně to, že jsem mohla pracovat s páry, neboť práce s jednotlivcem by neměla takový účel. Při práci jsem získala mnoho teoretických poznatků, což bylo cílem mé teoretické části bakalářské práce. Teoretické poznatky mi později pomohly při mé praktické činnosti. Setkání se sterilními páry mi během mého výzkumu dala možnost nahlédnout do nitra problému, což jsem velice ocenila. Obohatila mé poznatky z teorie a ukázala mi, jaká je praxe.
Každý člověk, když čte knihy, časopisy, hledá na internetu teoretické poznatky, nedokáže se za žádnou cenu vcítit do problému daného tématu. Je to úplně jiné, když vejdete do dveří centra asistované reprodukce. Jste s párem v kontaktu, tudíž se vcítíte do nitra jeho problému. Usoudila jsem, že zjištění neplodnosti je velice náročné. Vůbec asi nejtěžší je, aby si pár situaci vůbec připustil, zjistil, jak se s ní vyrovnat a následně absolvovat léčbu.
Reprodukce je jedno ze základních poslání partnerského páru a je základní potřebou každého z nás. Proto bych chtěla popřát každému mnou dotazovanému páru, ale i všem ostatním, aby léčba, kterou podstupují, byla co nejvíce úspěšná pro ně i personál. Pro něj je velkou výhrou, když žena otěhotní a do centra asistované reprodukce dochází oba partneři už jen za účelem chlouby a personál u nich pozoruje, jak hrdí jsou na svého vysněného potomka.
Touto cestou bych chtěla poděkovat jak každému páru, který mi věnoval náležitou pozornost, tak personálu, za ochotné a vstřícné jednání. Díky zkušeným radám, které mi personál poskytl, jsem mohla nahlédnout do „světa", kde se lidé nepovažují zrovna za ty nej šťastnější.
Cílem mé praktické části bylo zjistit vedoucí příčinu vzrůstajícího počtu neplodných párů v České republice.
Provedením výzkumného šetření, kde odpovídalo na odborné dotazy 100 neplodných párů, jsem došla k závěru, že hlavní a nejčastější příčinou neplodnosti tvoří složitá biosociální situace a to věk budoucích matek a tím i snižující se koncepční možnosti ženy, dlouhodobé užívání kontraceptiv, nesprávná životospráva, chronická stresová zátěž. Tímto se mi hypotéza č. 3 potvrdila.
Somatický stav neplodných párů se nepromítá v hlavních příčinách neplodnosti, nicméně můžeme jí pozorovat. Tímto se mi hypotéza č. 1 potvrdila.
Gynekologická patologie zánětlivého charakteru a endometrioza a umělé těhotenství v anamnéze neplodných žen také nevystupují v čísle hlavních příčin neplodnosti ženy. Tímto se mi hypotéza č. 2 potvrdila.
Poslední dva body prokazují relativně dobrý stav celkového zdraví neplodných párů a tím potvrzují jako hlavní příčinu sterility biosociální zátěž dnešní doby.
Výsledky mého výzkumu mohou být použity v osvětě (přednáškách) důležitosti včasného plánování základního poslání ženy- mateřství.
54
Seznam bibliografických odkazů
1. CITTERBART, K. et al: Gynekologie. Praha: Galén, Karolinum, 2001. ISBN 80-7262-094-0
2. DYLEVSKÝ, L: Somatologie. Olomouc: Epava, 2000. ISBN 80-86297-05-5
3. ROHLÍČEK, J.: Prostata a pohlavní ústrojí. 2. vyd. Praha: Avicenum, 1991. ISBN 80-201-0070-9
4. KONEČNÁ, H.: Na cestě za dítětem. Dvě malá křídla. Praha: Academia, 2003. ISBN 80-200-1055-6
5. KRCH, F. D. a kol: Poruchy přijmu potravy. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, 2005. ISBN 80-247-8040-X
6. KŘENKOVÁ, K.: Neplodnost. Praha: Vašut, 2000. ISBN 80-7236-196-1
7. MACKŮ, F., ČECH, E.: Gynekologie. Praha: Informatorium, 2002. ISBN 80-7333-001-6
8. REUTER, H. J. a kol: Prostata a její onemocnění. Praha: Victoria Publishing, 1989. ISBN 80-85605-63-5
9. TONKO, M.: Neplodnost. Praha: Makropulos, 1996. ISBN 80-86003-01-9
10. TREWINNARD, K.: Jak přirozeně otěhotnět. Brno: Computer Press, a.s., 2005. ISBN 80-251-0764-7
11. WEISS, P. a kol: Československá psychologie. In: Psychologické důsledky neplodnosti, 2005, roč. 69, č. 3, s. 250-260
12. WEISS, P. a kol.: Česká gynekologie. In: Osobnostní a párové charakteristiky mužů a žen ze sterilních manželství, 2004, roč. 69, č. 1, s. 42-47
13. WEISS, P. a kol: Československá psychologie. In: Psychologické příčiny neplodnosti, 2005, roč. 69, č. 2, s. 131-139
55
Seznam příloh
Příloha č. 1 Dotazník 57
Příloha č. 2 Anatomie pohlavních orgánů ženy 60
Příloha č. 3 Anatomie pohlavních orgánů muže 62
56
Příloha č. 1 Dotazník
DOTAZNÍK
Dobrý den,
Jsem studentkou třetího ročníku Vysoké školy zdravotnické, oboru porodní asistentka. V rámci bakalářské práce provádím výzkum na téma Psychosomatické problémy sterilních párů a jejich vliv na plodnost. Součástí výzkumu je dotazník, který Vám předkládám a prosím o jeho vyplnění. Tento dotazník je zcela anonymní a výsledky tohoto šetření budou využity pouze pro studentské účely.
Uvědomuji si, že nyní prožíváte velmi náročné období a musíte řešit spoustu problémů, o to více si cením Vaší spolupráce, za kterou moc děkuji.
Pokyny pro vyplnění dotazníku:
Dotazník je pro Vás i Vašeho partnera společný. Vámi a Vaším partnerem zvolenou odpověď prosím dosaďte do tabulky, popř. doplňte.
1) Do jaké věkové skupiny se zařadíte?
a) méně než 20 let
b) 21-30 let
c) 31-40 let
d) 41a více let
žena	muž
	
2) Máte sedavý způsob zaměstnání?
a) Ano
b) Ne, pracuji fyzicky
c) Jsem nezaměstnaná(ý)
d) Jiné (doplňte)..............
3)
4)
žena	muž
	
Máte nějaký zlozvyk?
a) Kouření
b) Alkohol
c) Žádný
d) Jiný (doplňte)......
žena	muž
	
Doplňte, prosím.
a) Vaší výšku...
b) Vaší váhu....
žena	muž
	
5) Jaká je Vaše fyzická aktivita?
a) Žádná
b) Občasná
c) Častá
d) Vrcholově sportuji
e) Vrcholově sportuji a užívám anabolika
žena	muž
	
6) Trpíte častými bolestmi hlavy?
a) Ano
b) Ne
žena	muž
	
57
7) Trpíte často nemocemi dýchacích cest?
(např. nachlazení, chřipka, angína, bronchitis - zánět průdušek, pneumonie - zánět plic...)
a) Ano b) Ne c) Pokud Ano, uveďte konkrétní onemocnění....	žena	muž
		
8) Trpíte často nemocemi trávicího ústrojí? (např. zvracení, nadýmání, potíže s polykáním, nemoci žaludku, nádory, střevní potíže, nemoci jater a žlučníku....)		
a) Ano b) Ne c) Pokud Ano, uveďte konkrétní onemocnění....	žena	muž
		
9) Trpíte často problémy s močovým měchýřem? (např. záněty močového systému, nádory, přítomnost kamenů, muž - varikokéla - křečové žíly varlete....)		
a) Ano b) Ne c) Pokud Ano, uveďte j aké....	žena	muž
		
Následující otázka je pouze pro muže		
10) Bylo u Vás provedeno vyšetření spermiogramu, jeho výsledek je? a) Normální		
b) Léčitelná porucha c) Neplodnost d) Vyšetření nebylo provedeno	žena	muž
		
Následujících šest otázek je pouze pro ženy
11) Máte často poruchy menstruačního cyklu?
(např. poruchy ovulace, nepravidelné menstruační cykly, chybění či vynechávání menstruace....)
a) Ano
b) Ne
c) Pokud Ano, uveďte j aké.
zena
12) Měla jste někdy zánět, popř. záněty vnitřních rodidel, sexuálně přenosnou chorobu endometriózu?
a) Ano
b) Ne
c) Pokud Ano, uveďte j akou....
zena
13) Máte neprůchodnost vejcovodů, abnormality dělohy, děložního hrdla, vrozené vady dělohy, srůsty v děložní dutině, polypy, myomy, porucha sekretu v děložním hrdle, který uvolňuje spermiím průnik do dělohy?
a) Ano
b) Ne
c) Pokud Ano, uveďte konkrétně....
zena
58
14) Prodělala jste někdy gynekologickou o
a) Ano
b) Ne
c) Pokud Ano, uveďte j aké....
15) Byla jste už někdy těhotná?
a) Ano
b) Ne
16) Pokud ano, Vaše těhotenství skončilo?
a) Porodem
b) Potratem
c) Umělým přerušením
17) Žijete ve stresu?
a) Ano
b) Ne
c) Občas
i nebo nějaký výkon?
žena
žena
žena
žena	muž
	
18) Ovlivňuje situace, ve které se nacházíte, Váš partnerský vztah?
a) Kladně
b) Záporně
c) Nemá vliv
žena	muž
	
19)Navštěvujete psychologa?
a) Ano
b) Ne
c) Občas
20) Uvažovali jste o adopci?
a) Ano
b) Zatím ne
c) Adopci nechceme
žena	muž
	
žena	muž
	
59
Příloha č. 2 Anatomie pohlavních orgánů ženy
ANATOMIE POHLAVNÍCH ORGÁNU ŽENY A MUŽE
poitéváček (odb. clitoris)
ústí močové trubice
okraje panenské blány
velký stydký pysk
malý rty Ikv f'V.k
hr.i.' (odb. perineum)
řitní otvor
Zevní pohlavní orgány ženy
pobriínice
vejcovod
vaječník
močový měchýř
spona stydká
močová trubice
poitéváček
[ malý stydký pysk
děloha
konečník
pochva
velký stydký pysk
Vnitřní pohlavní orgány ženy z boku
60
Vnitřní pohlavní orgány ženy
Vnitřní pohlavní orgány ženy shora
61
Příloha č. 3 Anatomie pohlavních orgánů muže
Zevní pohlavní orgán muže
pobřiínice
močový měchýř
spona stydká
semenný váček
|houbovité těleso
močová trubice
předkožka
žalud
iourek
konečník
prostata
řitní otvor
chámovod
nadvarle
varle
Vnitřní pohlavní orgány muže z boku
62
Slovník odborných termínů
androgeny - mužské pohlavní hormony, nej významnější je testosteron
epitel - krycí tkáň, pokrývá zevní povrch těla (součást kůže) a vystýlá vnitřní povrchy orgánů
estrogeny - ženské pohlavní vaječníkové hormony, hladina kolísá v souvislosti s menstruačním cyklem
fertilita - plodnost, schopnost zplodit potomka
folikul - dutinka ve vaječníku, kde probíhá zrání vajíčka před oplodněním
gestageny - skupina ženských pohlavních hormonů (např. progesteron), vznikají ve
vaječní cích a po oplodnění i v placentě, jejich funkcí je mimo jiné příprava a udržení těhotenství.
hormon - chemická látka, vzniklá v endokrinních žlázách a prostřednictvím krevního oběhu se dostává k buňkám, které na ni reagují.
hypofýza - podvěsek mozkový
hypotalamus - součást mozku
chlamydie - mikroorganismy parazitující uvnitř buněk
chromozómy - nitkovité útvary v buněčných jádrech, které jsou nositeli dědičných genetických informací
koncepce - početí
ovulace - uvolnění zralého vajíčka z folikulu ve vaječníku, je regulováno hormonálně a dochází k němu přibližně uprostřed menstruačního cyklu, pokud nedochází k ovulaci, nelze otěhotnět
progesteron - ženský pohlavní vaječníkový hormon, podílí se na změnách při menstruaci a v těhotenství
testosteron - mužský pohlavní hormon (androgen), vzniká převážně ve varlatech, podporuje zejména mužský sexuální život
vajíčko (oocyt) - ženská rozmnožovací buňka
63
Slovník zkratek
FSH - folikulostimulační hormon, je nezbytný pro růst folikulů a dozrávání vajíčka
LH - luteinizační hormon, je nezbytný pro dozrávání vajíčka a jeho uvolnění
BMI - Body mass index, udává pomocí jednoduchého výpočtu informaci, jak je na tom každý jednotlivec s váhou
DNA - Deoxyribonukleová kyselina, je nositelkou genetické informace všech buněčných organismů
WHO - Světová zdravotnická organizace
64