OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U ŽEN S DG. CA DĚLOŽNÍHO HRDLA V ZÁVISLOSTI NA TYPU A RADIKALITĚ LÉČBY
Bakalářská práce VLASTIMILA BŘÍZOVÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S. V PRAZE
Doc. MUDr. David Cibula, CSc.
Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Porodní asistence
Datum odevzdání práce: 2008-03-31 Datum obhajoby:
Praha 2008
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracovala samostatně a použila jen uvedené prameny a literaturu. Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská práce byla používána ke studijním účelům.
Poděkování
Na tomto místě bych ráda poděkovala vedoucímu bakalářské práce Doc. MUDr. Davidovi Cibuloví, CSc, za podnětné a cenné rady, podporu a čas, který mi poskytoval během zpracování mé práce.
Abstrakt
Břízová, Vlastimila: Ošetřovatelská péče u žen s dg. CA děložního hrdla v závislosti na typu a radikalitě léčby. (Bakalářská práce) Vlastimila Břízová - Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. v Praze. Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář v porodní asistenci. Školitel: Doc. MUDr. David Cibula, CSc. VFN Praha 2, U nemocnice 2, 2008.
Hlavním tématem bakalářské práce je péče u žen s dg. CA děložního hrdla v závislosti na typu a radikalitě léčby. V teoretické části charakterizuji volbu léčby u CA děložního hrdla, která je závislá na řadě faktorů, hlavním je stádium onemocnění, současně však přihlíží k věku a celkovému stavu pacientky. Chirurgická léčba -radikální hysterektomie je základní léčebnou modalitou u časných stádií onemocnění, u pokročilých stádií je to primární rádioterapie. V posledních letech se i u velmi mladých žen s CA děložního hrdla uplatňuje chirurgická léčba, která umožňuje zachovat možnost fertility (těhotenství). V těchto případech se provádí tzv. radikální tracheiektomie - princip je stejný jako u radikální hysterektomie, ale zůstává zachované tělo děl ožni s částí hrdla děložního - riziko komplikací výkonu je však stejné jako u radikální hysterektomie.
Praktická část je zaměřena na kazuistiku a ošetřovatelskou péči u 24 leté pacientky po radikální tracheiektomii. Cílem práce bylo prostudovat odbornou literaturu daného tématu a vypracovat kazuistiku sledované pacientky a osobně se podílet na ošetřovatelském procesu. Práce může významně přispět ke zlepšení kvality ošetřovatelské péče o pacientky po radikální operaci pro CA děložního hrdla.
Klíčová slova: CA děložního hrdla, chirurgická léčba, ošetřovatelská péče, radikální hysterektomie, radikální trachei ektomi e.
Předmluva
Zdraví populace je prioritou každé společnosti. Celorepublikový screeningový program zaměřený na včasný záchyt CA děložního hrdla zahájilo na začátku letošního roku Ministerstvo zdravotnictví ČR. Ošetřovatelská péče u žen s dg. CA děložního hrdla je téma velmi aktuální. Incidence CA děložního hrdla je v České republice stále velmi vysoká ve srovnání s ostatními evropskými zeměmi. Věkové rozložení výskytu onemocnění má svůj první vrchol okolo 45. roku věku, na rozdíl od ostatních gynekologických onemocnění tak postihuje velmi často ženy ve fertilním věku. Léčebné postupy, včetně strategie chirurgické léčby prodělávají dynamický vývoj. Nové operační výkony, individualizace radikality, nové technické postupy, mění pooperační průběh a vyžaduje přizpůsobení pooperační ošetřovatelské péče.
Výběr tématu práce byl ovlivněn studiem oboru porodní asistence a mojí již skoro 30 letou praxí na gynekologicko pôrodnícke klinice. Materiál jsem čerpala jak z knižních publikací tak z vlastní praxe.
Práce je určena studentům ošetřovatelství a porodní asistence a stejně v ní mohou najít podnětné rady sestry a porodní asistentky z praxe, které se věnují péči o ženy s dg. CA děložního hrdla.
Touto cestou vyslovuji poděkování vedoucímu bakalářské práce Doc. MUDr. Davidovi Cibuloví, CSc, za podnětné rady studijní materiál, podporu a pedagogické usměrnění, které mi poskytoval při vypracovávání bakalářské práce.
OBSAH
Úvod..................................................................................................................................8
1 Klinická část.............................................................................................................9
1.1 CA děložního hrdla...........................................................................................9
1.1.1 Klinický obraz a diagnostika....................................................................9
1.1.2 Metody léčby..........................................................................................12
1.1.3 Ošetřovatelská péče................................................................................16
1.1.4 Prognóza.................................................................................................17
1.1.5 Edukace...................................................................................................17
1.2 Identifikační údaje..........................................................................................18
1.3 Lékařská anamnéza a diagnózy......................................................................18
1.4 Přehled provedených vyšetření.......................................................................20
1.4.1 Fyziologické funkce................................................................................20
1.4.2 Laboratorní vyšetření..............................................................................20
1.4.3 UZ vyšetření...........................................................................................21
1.4.4 Ostatní vyšetření a intervence.................................................................21
1.5 Přehled terapie................................................................................................22
1.5.1 F arm akoterapi e.......................................................................................22
1.5.2 Dieta........................................................................................................25
1.5.3 Fyzioterapie............................................................................................26
1.6 Průběh hospitalizace.......................................................................................26
2 Ošetřovatelská část.................................................................................................29
2.1 Ošetřovatelská anamnéza a současný stav pacientky.....................................29
2.1.1 Vnímání hospitalizace.............................................................................29
2.1.2 Fyziologické potřeby..............................................................................29
2.1.3 Psychosociální potřeby...........................................................................31
2.1.4 Spirituální potřeby..................................................................................33
2.2 O šetřovatel ské di agnózy - přehl ed.................................................................34
2.3 Ošetřovatelské cíle a plány, jejich realizace a hodnocení...............................36
2.4 Edukace...........................................................................................................47
2.5 Prognóza.........................................................................................................47
Závěr...............................................................................................................................48
Seznam bibliografických odkazů....................................................................................49
Seznam tabulek...............................................................................................................50
Seznam zkratek a symbolů.............................................................................................51
Úvod
Karcinom děložního hrdla je závažné onemocnění. Toto téma je velmi aktuální, neboť je stále častější u mladých žen. Každý rok je v České republice zjištěno více než 1000 případů žen s touto diagnózou. Téměř polovina z nich je diagnostikována v pokročilém stádiu s omezenými vyhlídkami na úplné uzdravení. Asi ve 150 případech je toto onemocnění diagnostikováno u žen mladších 35 let, z toho více než polovina v časných stádiích s možností chirurgické léčby. Tato léčba může mít mnoho pooperační ch komplikací. Pro prevenci těchto komplikací je velmi důležitá kvalitní a erudovaná ošetřovatelská péče.
Pracuji ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze na Gynokologicko - pôrodnícke klinice, která je mimo jiné jedním z nej větších onkogynekologických center v České republice. Zde se provádí nej větší počet radikálních operačních výkonů a poskytuje tak dostatečné možnosti pro kvalitní zpracování tématu.
Hlavním cílem této bakalářské práce je přiblížit náročnost léčby a ošetřovatelské péče u žen s diagnózou CA děložního hrdla s přihlédnutím na typ a radikalitu léčby.
V teoretické části uvedu některé příčiny rozvoje zhoubného nádoru děložního hrdla, jeho klinický obraz, vyšetřovací metody, stanovení rozsahu - stádia onemocnění a metody léčby. Právě pro volbu metody léčby je základním faktorem přesná diagnostika, stádia onemocnění, prognostické faktory s přihlédnutím k zachování kvality života. Podrobněji se budu zabývat metodou chirurgické léčby v časných stádiích tohoto onemocnění od radikální hysterektomie až k fertilitu šetřícímu výkonu - tracheiektomii.
V praktické části zpracuji kazuistiku velmi mladé 24 leté pacientky s diagnózou CA děložního hrdla po radikální trachei ektomii a pánevní lymfadenektomii. Zaměřím se na ošetřovatelské diagnózy, cíle, intervence, realizace a hodnocení ošetřovatelské péče.
I když se budu zabývat jen velice specifikovanou skupinou pacientek, doufám, že tato práce pomůže studentům ošetřovatelství a porodní asistence uvědomit si, že práce na onkogynekologii je vysoce specializovaná, rozmanitá, ale i naplňující i když nemusí být vždy tak radostná jako na pôrodnícke části.
8
1   Klinická část
1.1 CA děložního hrdla
„Zhoubné nádory děložního hrdla diagnostikujeme u žen ve dvou věkových vrcholech - první a vyšší je kolem 50. roku života, druhý, nižší kolem 60. roku života. 85 - 90% nádorů děložního hrdla vychází z vícevrstevného nerohovějícího dlaždicového epitelu, který je identický s výstelkou pochvy. 10 - 15% nádorů vychází ze žlázového epitelu, který vystýlá kanál děložního hrdla. Příčinou rozvoje zhoubného nádoru děložního hrdla je infekce rizikovými genotypy lidských papillomavirů (HPV), zejména HPV 16 a 18. Samotná infekce HPV je sice nutnou, ale ne jedinou podmínkou pro vznik nádoru. Nej důležitějším faktorem je její dlouhodobé přetrvávání v organismu - tzv. perzistence. HPV infekce je velmi častá, její celoživotní prevalence v populaci dosahuje 80%. Jen u relativně malého procenta žen infekce přetrvává a u ještě menšího procenta z takových žen vede až k rozvoji zhoubného nádoru. Příčinou přetrvávání infekce je spolupůsobení podpůrných faktorů - tzv. kofaktorů maligního bujení: kouření tabáku, poruch imunity (získaných a vrozených defektů), umělého potlačení imunity po transplantacích a u některých onemocnění (diabetes mellitus, poruchy štítné žlázy, systémový lupus, Crohnova choroba aj.), působení dalších sexuálně přenosných onemocnění, promiskuity, časného věku prvního pohlavního styku, nízkého socioekonomického stavu a multiparity." (Sláma 2007, s. 41)
1.1.1 Klinický obraz a diagnostika
„V časných stádiích je karcinom děložního hrdla zpravidla bezpříznakový. Vzácněji se projevuje nepravidelným cyklem nebo krvácením po pohlavním styku. Symptomatika je obvyklá až po pokročilá stádia. Pacientky přicházejí s vodnatým, sanquinolentním, zapáchajícím výtokem, bolestmi, potížemi s mikcí, případně se stesky, které plynou ze symptomatiky vzdálených metastáz. Po vyšetření, které vyjádří
9
podezření na nádor děložního hrdla následuje provedení biopsie. Nejčastěji minibiopsie pomocí bioptických kleští nebo konizace. Nej důležitějšími prognostickými faktory je stádium onemocnění a stav spádových lymfatickým uzlin v pánvi. Pro určení správného způsobu léčby je po zjištění karcinomu děložního hrdla provedení tzv. stagingových vyšetření, která umožní zařazení pacientky do konkrétního stádia a návrh optimálního léčebného postupu." (Sláma 2007, s. 42)
Stagingová vyšetření, která jsou daná doporučením FIGO (Federation of International Gynaecologists and Obstetricians).
Tab. 1 Stagingová vyšetření
Anamnéza
Komplexní gynekologické vyšetření vč. vyšetření per rectum se zhodnocením postižení závěsného aparátu dělohy (parametru) Kolposkopie s 3% kyselinou octovou
Ultrazvukové vyšetření pánve a nitrobřišních orgánů (zejména jater a ledvin)
RTG srdce a plic
Sonografie nitrobřišních orgánů
Komplexní interní vyšetření
Laboratorní   vyšetření    hematologické   a   biochemické,    SCC marker (spinocelulární karcinom), Ca 125 marker (adenokarcinom) Komplexní anesteziologické vyšetření
V případě potřeby - cystoskopie, rektoskopie, intravenózni vylučovací urografie, CT pánve a retroperitonea, magnetická rezonance, pozitronová emisní tomografie (PET)
Zdroj: Moderní babictví. Praha: Levret s.r.o.,2007, č. 13, s. 42
10
„Stagingová vyšetření by měla co nejpřesněji zhodnotit velikost nádoru, jeho propagaci do okolí (závěsný aparát děložní, okolní orgány - močový měchýř, konečník), stav mízních uzlin v pánvi, ostatních orgánů v dutině břišní a plic. Na základě výsledků vyšetření jsou v rámci tzv. TNM klasifikace hodnoceny 3 faktory T-tumor (velikost nádoru, hloubka a plošné šíření, histologický typ), N-nodus (stav spádových mízních uzlin v pánvi) a M (přítomnost vzdálených metastáz) (tab.2). Uvedená stagingová vyšetření přinášejí největší potíž ve zhodnocení mízních uzlin, které jsou až ve 25% případů vyšetřeny neadekvátně. Ve snaze zpřesnit výsledky neinvazivních zobrazovacích vyšetřovacích metod je aktuálním trendem provedení laparoskopického vyšetření tzv. sentinelových uzlin u nádorů ve stadiu na hranici operability. U pokročilých nádorů je novým trendem laparoskopická stagingová paraaortální lymfadenektomie, která má za cíl zhodnotit stav mízních uzlin v další „etáži" nad pánví a při následném ozařování (v případě jejich pozitivity) rozšířit ozařovací pole." (Sláma 2007, s. 42)
11
Tab. 2 TNM klasifikace
TNM	Charakteristika rozsahu nádorového onemocnění ZN děložního hrdla	FIGO
Tl	Ohraničení na dělohu	I
Tla	Preklinický invazivní nádor diagnostikovaný mikroskopicky	IA
Tlal	Stromální invaze < 3 mm vertikálně a < 7 mm horizontálně	IA1
Tla2	Stromální invaze > 3 mm a < 5 mm vertikálně a < 7 mm horizontálně	IA2
Tlb	Klinicky viditelná léze ohraničená na dělohu	m
Tibi	<4 cm	IB1
Tlb2	> 4 cm - „bulky"	IB2
T2	Síření mimo dělohu, ne na dolní 1/3 pochvy a ne k pánevní stěně	II
T2a	Síření do horních 2/3 pochvy	IIA
T2b	Síření do parametru	IIB
T3	Síření mimo dělohu, rozvoj hydronefrózy, afunkce ledviny	m
T3a	Síření na dolní 1/3 pochvy, ne k pánevní stěně	íha
T3b	Síření k pánevní stěně a / nebo hydronefróza a / nebo afunkce ledviny	iiiB
T4	Síření na sliznici moč. Měchýře /sliznice rekta/ mimo malou pánev	IVA
Nl	Postižení spádových pánevních uzlin	nm a výše
Ml	Vzdálené metastázy	IVB
Zdroj: Moderní babictví. Praha: Levret s.r.o.,2007, č. 13, s. 42
1.1.2 Metody léčby
„Po stanovení stádia onemocnění je zahájena léčba. Ta se odlišuje podle stádia onemocnění. Včasných stádiích je hlavní metodou léčby operace, v pozdních ozařování, obvykle v kombinaci s malou dávkou chemoterapie (tzv. konkomitantní chemoradioterapie). V České republice je hranicí pro operaci stádium IIA. Vyšší stádia již nejsou k operačním řešení vhodná." (Sláma 2007, s. 43)
12
1.1.2.1  Časná stadia
IA1
„ IA1 je nej časnější stádium, které je možno diagnostikovat pouze pomocí konizace. Je-li dosaženo řezu ve zdravé tkáni děložního hrdla je možno operaci považovat za dostatečnou zvláště u žen, které ještě plánují těhotenství. U žen starších je následně doporučena extrafasciální hysterektomie s nebo bez odstranění adnex podle věku." (Sláma 2007, s. 43)
IA2-IB1
„Základním způsobem léčby v těchto stádiích je provedení radikální hysterektomie. Termín označuje způsob vyjmutí dělohy, nezahrnuje odstranění adnex ani provedení lymfadenektomie. Současné provedení adnexektomie a zejména pánevní lymfadenektomie je sice téměř pravidlem, jedná se však o odlišné výkony, které musí být při indikaci definovány odděleně. Od prosté hysterektomie se radikální operace odlišuje ve dvou základních parametrech: resekce proximální části pochvy a resekce parám etrií.
Radikální hysterektomie není jedním operačním výkonem. Termín zahrnuje několik typů operací, s odlišnou technikou, radikalitou a ve svém důsledku peroperační a pooperační morbiditou. Existuje několik klasifikací radikální hysterektomie. Pro klinickou praxi je významné rozlišení typu I, resp. extrafasciální hysterektomie, typu U s omezeným rozsahem resekce postranních a zadních parametrií a ponecháním ureteru na předních parametriích, a typu Úl s kompletní resekcí postranních, zadních a předních parametrií. Ve snaze o snížení počtu komplikací, především zlepšení kvality života po operaci snížením výskytu pozdních komplikací, se v posledních letech využívá operačních technik šetřících nervové zásobení močového měchýře, pochvy a rekta-nerve sparing (nervy šetřící radikální hysterektomie). Cílem je zachování sympatických (plexus hypogastricus superior, medialis) a parasympatických vláken, která probíhají
13
vbazi zadních parametrií a částečně vkaudální části postranních parametrií. Technika výkonu dosud není standardizována, výsledky však potvrzují významné snížení morbidity radikální hysterektomie.
Typ radikální hysterektomie je určován řadou prognostických faktorů: velikost nádoru, poměr hloubky invaze do stromatu k rozměrům děložního hrdla, přítomnost LVSI (lymfovaskulární invaze), grading, event. výsledek peroperačního vyšetření sentinelové uzliny. Kritéria pro indikaci výkonu typu III nejsou jednotná, většinou se však provádí u objemných (bulky) nádorů (velikost větší než 4 cm), u postižení více než 2/3 děložního hrdla, nebo u nádorů větších než 2 cm s LVSI. Rozsah resekce pochvy, resp. velikost poševní manžety, je určován přítomností a rozsahem přerůstání nádoru na poševní klenby. Minimální délka manžety by měla dosáhnout 2 cm po celém obvodu.
Komplikace chirurgického výkonu se většinou rozdělují na peroperační časné a pozdní pooperační. Nejčastější peroperační komplikací radikální hysterektomie je velká krevní ztráta vyžadující transfuzi, méně častými jsou poranění močového měchýře, ureteru, vzácně rekta nebo n. obturatorius. Včasném pooperačním období jsou nejčastější urologické komplikace, především hypotonický močový měchýř s nutností ponechání drenáže Foleyovým katétrem nebo epicystostomií, popřípadě pravidelným cévkováním. Méně časté, ale život ohrožující, jsou vaskulární příhody - trombóza, embólie, krvácení. Pozdní pooperační komplikace j sou důsledkem radikálního výkonu v pánvi včetně pánevní lymfadenektomie a lze je rozdělit do několika skupin:
a) urologické - přetrvávání hypotonického močového měchýře, inkontinence moči, vytvoření píštěle (nejčastěji veziko- či uretero-vaginální), stenóza ureteru s rozvojem hydronefrózy
b) intenstinální - subileózní či ileózní stav
c) lymfovaskulární - pánevní lymfocysty, edémy končetin v důsledku zhoršené lymfatické drenáže, trombóza pánevních velkých cév, event. embólie
d) spojené s hojením sutury - hernie v jizvě, absces či hematom ve stěně břišní. Celková morbidita se pohybuje mezi 25 - 45% v závislosti na erudici centra a
spektru prováděných radikálních výkonů. Radikální hysterektomie typu III má ve srovnání s typem II pouze mírně zvýšené riziko peroperačních komplikací, pooperační morbidita je však významně vyšší." (Cibula 2007, s. 536)
14
„V časném stádiu onemocnění každoročně diagnostikujeme i několik desítek mladých žen, které ještě nerodily nebo si další graviditu velmi přejí. Při splnění určitých podmínek takovým pacientkám můžeme nabídnout provedení operace umožňující otěhotnění a donošení těhotenství. Takové operace nazýváme fertilitu zachovávající výkony. Spočívají v provedení tzv. trachelektomie, odstranění asi 2/3 děložního hrdla vaginálním nebo abdominálním přístupem se současnou biopsií sentinelových uzlin a systematickou pánevní lymfadenektomií. Gravidita po fertilitu šetřící operaci je ukončována plánovaným císařským řezem." (Sláma 2007, s. 44)
IB2-IIA
„V těchto stádiích je často přistoupeno k podání neoadjuvantní kombinované chemoterapie v intenzifikovaném režimu po 10 dnech, jejímž cílem je zmenšení nádoru a zlepšení podmínek operace. Následuje radikální hysterektomie s pánevní lymfadenektomií. Metodou volby u rizikových pacientek je primární rádioterapie." (Sláma 2007, s. 44)
1.1.2.2  Pokročilá stádia
IIB-IVA
„Základní léčebnou modalitou je primární konkomitantní chemoradioterapie. Sestává z ambulantně prováděného zevní záření, které trvá asi 5 týdnů a je doplněno malou dávkou chemoterapie k potenciaci účinku, a z brachyradioterapie, při které se zářič zavádí za hospitalizace na několik hodin přímo k děložnímu hrdlu.
Alternativním řešením je exenterační operace. V našich podmínkách jde stále ještě o raritní operační výkon, který se provádí častěji jen u recidív onemocnění po primární konkomitantní chemoradioterapii. Základní podmínkou pro provedení pánevní exenterace je nepřítomnost vzdálených metastáz.  Cílem pánevní exenterace je
15
odstranění dělohy spolu s dalšími postiženými orgány. Přední exenterace zahrnuje odstranění dělohy, pochvy a močového měchýře. Zadní exenterace je odstranění dělohy, pochvy a konečníku a totální exenterace je odstranění dělohy, pochvy, močového měchýře a konečníku. Po exenterační části operace následuje rekonstrukční část, při které jsou založeny umělé vývody močových cest a střeva. Samotná operace i pooperační péče jsou zatíženy velmi vysokým procentem komplikací." (Sláma 2007, s. 45)
IVB
„V nej pokročilejším stádiu je podávána paliativní chemoterapie s platinovým derivátem." (Sláma 2007, s. 45)
Metodou volby zvažovanou individuálně dle stavu pacientky je paliativní rádioterapie. Většinou se používá zevní rádioterapie, popřípadě v kombinaci s brachyterapií (forma vnitřního ozáření).
Paliativní rádioterapii lze užít i pro metastatické postižení - většinou uzlinové, kostní, lze ji použít i jako hemostyptické ozáření. V případě vaginálních krvácejících metastáz lze využít paliativní vaginální aplikaci brachyterapie.
1.1.3 Ošetřovatelská péče
Vedle běžné ošetřovatelské péče poskytované nemocné před a po operaci, která zahrnuje péči o životní funkce, saturaci základních životních potřeb, péči o operační ránu je velmi důležitá dispenzarizace v onkologické ambulanci. Frekvenci pravidelných kontrol určuje onkológ, dle předem stanovených kritérií. Rozhodující je také celkový zdravotní stav pacientky. Nedílnou součástí komplexní péče o onkologicky nemocnou je péče o její psychický stav. To, jak se z danou diagnózou ztotožní, jak jí příjme, záleží na mnoha faktorech. Vyzrálá osobnost s dobrým sociálním zázemím zvládá tuto náročnou životní situaci mnohem lépe, než nevyrovnané, opuštěné ženy.
16
Velkým pozitivem onkológie je přítomnost psycholožky v ošetřovatelském týmu. Ta se věnuje jak samotným pacientkám, tak i jejím rodinám, pro které je přijetí onkologické diagnózy své blízké neméně těžké.
Tab. 3 Intervaly kontrol po léčbě
1.	rok á 3 měsíce
2.	rok á 3 - 4 měsíce
3.	rok á 4 - 6 měsíců
4.	rok á 6 měsíců
5.	rok á 6 měsíců, dále á 1 rok
Zdroj: Moderní babictví. Praha: Levret s.r.o.,2007, č. 13, s. 45 1.1.4 Prognóza
„Přežití pacientek zásadně klesá s pokročilejším onemocněním, proto je naší největší snahou diagnostikovat onemocnění co nejdříve. Ideálním stavem je zabránění vzniku zhoubného nádoru děložního hrdla již na úrovni jeho předstupňů - tzv. prekanceróz čili dysplázií (předrakovinová stádia), které je možná při vyšetření rozpoznat a vyléčit.
Velmi optimistická je možnost preventivního očkování proti HPV infekci, přesto ale nadále zůstává potřeba pravidelných gynekologických kontrol všech (i očkovaných) žen a zavedení efektivního mechanismu vyhledávání předrakoviných změn děložního hrdla." (Sláma 2007, s. 45)
1.1.5 Edukace
Již i u nás, stejně jako v západních zemích je samozřejmostí, že je každý nemocný o své diagnóze pravdivě informován. Protože by měl být každý dospělý člověk za svoje zdraví zodpovědný, zastávám názor, že by měl znát pravdu.
17
Pokud nejde o výjimečný případ, měla by každá pacientka vědět, jak závažné onemocnění ji potkalo, v jakém stádiu je a co všechno může ona sama pro své zdraví udělat. Měla by umět s ošetřovatelským týmem spolupracovat. Zvláště při propuštění do domácího léčení by měla vědět o případných změnách režimu dne, fyzické aktivitě, o vhodné výživě a hlavně o nutnosti pravidelných kontrol, doporučených ošetřujícím lékařem.
Při některých klinikách a naše není výjimkou, existují kluby pacientů s onkologickým onemocněním. O tom by měla být pacientka určitě informována, měla by dostat přímý kontakt, aby se dle možností mohla setkání v klubu účastnit a sama se tím podílet na zkvalitňování svého života.
1.2 Identifikační údaje
Na onkologické oddělení gynekologicko-porodnické kliniky VFN v Praze byla dne 17.2.2008 přijata 24 jetá pacientka, slečna VM, která bydlí v Liberci. Dosáhla středoškolského vzdělání a pracuje jako účetní v soukromé firmě. Její osobní život odpovídá věku, bydlí s přítelem ve vlastním bytě, plánuje svatbu a doufá, že i rodinu. Nemá sourozence, ale mnoho přátel. Ve svých rodičích má velkou oporu. Je velmi aktivní, sportuje a ve volných chvílích studuje španělštinu. V nemocnici byla hospitalizována celkem 10 dnů.
1.3 Lékařská anamnéza a diagnózy
Pacientka souhlasí s odběrem anamnézy a udává:
Otec zdráv, matka myomatozní děloha, 1 babička CA dělohy ve 30. letech, 2. babička CA hrdla děložního v 65 letech
OA: běžná dětská onemocnění, vážněji nestonala, interní onemocnění 0
Operace: 0
18
Úrazy: O
Krvácívé stavy: O Bezvědomí: O TRF: O Varixy: O
Alergie: O ( atb, náplast a desinfekční prostředky snáší) Chronická medikace: 0
Abusus: kouří 8 cigaret denně, alkohol příležitostně Dieta: racionální
GA: menarché od 11 let, 24/6, pravidelné, nebolestivé, PM 9.2.2008
Porod: 0      UPT: 0     ab. spont: 0 Gynekologické výkony: 0
Zákroky na děložním hrdle: biopsie z čípku 8.1.2008 v Liberci - histol. invazivní
spinocelulární CA
Gynekologické záněty: 0
Venerologická onemocnění: 0
Hormonální terapie: Minisiston 8 let - dosud
Nynější onemocnění:
Přichází k plánované operaci pro CA hrdla děložního. 8.1.2008 v Liberci provedena punch biopsie z hrdla děložního - histologie: invazivní spinocelulární CA. Velikost tumoru dle UZ 13,2x9,9xl6mm více vepředu a vpravo, endocervikální kanál délky 21 mm, bez infiltrace parámetrií.
Pacientka subjektivně bez potíží, močení a pasáž bez potíží, bez krvácení z rodidel, nachlazená se necítí. Závěr: Carcinoma colli uteri Tlbl Nulligravida
Doporučení: Radikální trachei ektomie,biopsie sentinelových uzlin, pánevní lymfadenektomi e.
19
1.4 Přehled provedených vyšetření
1.4.1 Fyziologické funkce
Pacientka je kardiopulmonálně kompenzovaná, TK 100/60, P pravidelný 66/min., respirace 15/min., TT při příjmu i propuštění afebrilní. Během hospitalizace subfebrilie do 37,8 st. C. Po skončení operace dle ordinace anesteziologa kontrola TK, P, Saturace 02 á 15 minut do stabilizace, dále á 1 hodina do ranní vizity. Hodnoty TK, P se pohybovaly v mezích normy, Sat.02 95 - 100%. Kontrola TT á 4 hodiny v den operace, dále 3x denně.
1.4.2 Laboratorní vyšetření
Krevní obraz + diferenciál - hodnota leukocytu při jednom odběru zvýšena na 16,14 a neutrofilů na 81,5 - jinak všechny hodnoty při každém odběru v normě.
Na, K, Cl, Ca ioniz., Kreatinin, Bilirubin celkový, CB, ALT, AST, GMT, ALP, Triglyceridy - všechny hodnoty před i po operaci v normě.
CRP - zvýšené hodnoty 42 a 24,2. Odběr se neopakoval pro klesající charakter hodnot.
Vyšetření moče - moč + sediment: stopa leukocytu, ostatní ukazatele v normě. Kultivace moči: negativní.
Bioptické vyšetření: peroperační - sentinelová uzlina levá i pravá bez nádorové metastázy.
Definitivní vyšetření - děložní hrdlo s vaginální manžetou 15-25mm, cervix 30x25mm, výšky 30mm, parametria 20x20x7mm a 20xl3xl0mm.
20
Z každé strany zpracována jedna ex cize z parametrií, v níž vazivově tuková tkáň s cévami a jednou lymfatickou uzlinou bez nádorových struktur.
Cervix zpracován do 15 bloků v celém rozsahu. V prvních čtyřech v transformační zóně v nevelkém rozsahu zachyceny struktury dlaždicobuněčného invazivního karcinomu, který invaduje do hloubky přibližně l,5mm, je zčásti exofytický, nerohovějící, nádorové čepy leží v silně zánětlivém terénu. Plošné šíření cca 5mm.
Z lymfadenektomie nalezeno celkem 47 lymfatických uzlin. V žádné z vyšetřených nebylo zjištěno metastatické postižení.
1.4.3 UZ vyšetření
Přední pysk kompletně infiltrován tumorem, vzdálenost tumor k pericervikální fascii vpředu 3,lmm, nádor celkem velikosti 13,2x 9-1 l,9mm(kraniokaudálně)xl6mm (transverzálně), délka endocervikálního kanálu cca 21 mm, není známek infiltrace parametrií, není známek retroperitoneální lymfadenopatie.
Závěr: tumor děložního hrdla stadia IB1, nádor uložen převážně ventrálně a více vpravo.
Poznámka: horší kraniální odlišení hranice nádoru, podmínky pro radikální tracheiektomii se zdají být splněny.
1.4.4 Ostatní vyšetření a intervence
RTG srdce + plíce - normální nález na nitrohrudních orgánech. EKG - sinusový rytmus, křivka bez ischemických změn.
P/V tekutin - sledovat á 3 hodiny po operaci, dále lx 24 hodin do ponechání močového katétru.
Zavedení i.v. kanyly 18.2.. odstranění 19.2., poté zavedena nová do třetího dne.
21
Zavedení epidurálního katétru k operační anestézii 18.2. půl hodiny před operací. Katetr
byl ponechán k pooperační analgézii dol9.2.
Zavedení močového katétru v den operace 18.2., ponechán do 19.2.
Zavedení epicystostomie při operaci 18.2., ponechána do26.2.
1.5 Přehled terapie 1.5.1 Farmakoterapie
Intravenózni aplikace
10% Glukóza (Glucosum anhydricum lOOg) sol., 500ml, aplikováno od 18.2 do 20.2. IS (indikační skupina): infundabilium
Ringer ( Ringer infusion) sol., lOOOml, aplikováno od 18.2 do 19.2. IS: infundabilium, základní infuzní roztok
Fyziologický roztok 1/1, sol., lOOml, 500ml, aplikován od 18.2 do 20.2. IS: základní infuzní roztok
Insulin UMR (Insulinům humanum) inj. sol. 8j. do 10%   Glukózy ( množství dle
aktuální glykemie)
IS: antidiabetikům, humánní insulin
Celaskon ( Acidum ascorbicum) inj. sol., lamp á lOml, aplikována 1 amp do infuze 18.2 a 19.2. IS: vitamin
22
Degan ( Metoclopramidi hydrochloridum monohydricum) inj. sol., lamp á 2ml, aplikováno 19.2. a 20.2. lamp do infuze IS: Prokinetikum, antiemetikům
7,5% KCL ( Kalii chloridům) inj. sol., lamp á 10ml, aplikovány 2amp do infuze 18.2. a 19.2.
IS: chlorid draselný, hlavní kati on
MgS04 20%) ( Magnesii sulfans heptahydricus) inj. sol., lamp á 10ml, aplikována
lamp do infuze 18.2.
IS: myorelaxans, homeostatikum
NaCl 10%) (Natrium chloratum) inj. sol., lamp á 5ml, aplikována lamp do infuze 18.2 IS: chlorid sodný, minerály
Novalgin (Metamizolum natricum monohydricum) 500 mg v 1 ml inj. sol. IS: analgetikum, antipyretikum
Torecan ( Thiethyperazini hydrogenomalas) inj. sol., lamp á lml, aplikována lamp do infuze 18.2. a 19.2. IS: antiem etikům
Syntostigmin (Neostigmini metylsulfans) inj. sol., 0,5mg v lml roztoku, aplikována lamp do infuze 20.2. a 21.2. IS: parasympatikomimetikum
Unasyn ( Sulbactamum natricum) inj, piv. sol., aplikováno l,5g á 8 hodin od 18.2. do 21.2.
IS: širokospektré penicilinové antibiotikum s ireverzibilním inhibitorem nejdůležitějších betalaktamáz, které se vyskytují u penicilin- rezistentních mikroorganizmů
23
Aplikace do epidurálního katetru
Marcain 0,5% (Bupivacaini hydrochloridum) inj. sol., 5mg v lml roztoku, aplikováno 5ml do perfusoru 18.2.
IS: lokální anestetikum s dlouhodobým účinkem ke svodné anestézii
Sufenta ( Sufentanili dihydrogenocitrans) inj. iv. sol., lamp á 2ml, aplikovány 2amp do
EPI katetru na operačním sále.
IS: analgetikum anodynum, opoidní anestetikum
Intramuskulární aplikace
Phenergan ( Prometazini hydrochloridum/) inj. sol., 25mg v lamp á 2ml, aplikována lamp i.m. 18.2. na noc IS: antihistaminikum
Dipidolor (piritramidum) 7,5 mg v 1 ml inj. sol. IS: analgetikum, anodynum
Subkutánní aplikace
Clexane ( Enoxaparinum natricum/) inj. sol., 0,4ml v aplikační stříkačce, aplikován
lx á 24hodin od 18.2. do 24.2.
IS: antitrombotikum, antikoagulans
Perorální aplikace
Hypnogen ( Zolpidemi tartras/) tbl, ltbl na noc před operací IS: hypnotikum
24
Ubretid (distigmini bromidům) 5 mg v 1 tbl
IS: parasympatomimetikum, inhibitor cholinesterázy
Unasyn ( Sultamicillinum) tbl, ltbl á 375 mg, 3xltbl á 8 hodin od 21.2. do 26.2. IS: viz výše
Rektální aplikace
Diclofenac Pharmavit ( Diclofenacum) supp., ordinován od 19.2. dle potřeby IS: nesteroidní antirevmatikum
Suppositoria glycerini ( Glycerolum) supp., aplikován 1 čípek   20.2. na podporu
defekace
IS: laxativum
1.5.2 Dieta
V den před operací je posledním jídlem polévka v poledne, dále jen tekutiny. Od půlnoci již ani nepije.
Po operaci dle ordinace anesteziologa může pít neslazený čaj po lžičkách již za 2 hodiny.
19.2. až 21.2. je dieta O/T - tekutá, pacientka dostává k čaji 2x denně bujón.
22.2. dieta č. 1 -kašovitá, šetřící.
Od 23.2. až do propuštění dieta č. 4 - s omezením tuků.
25
1.5.3 Fyzioterapie
První pooperační den - pasivní i aktivní cvičení, respirační cvičení, protahování končetin, nácvik sedu a stoje.
Druhý poperační den - aktivní cílené cvičení, respirační cvičení, chůze s dopomocí. Třetí pooperační den - cílené kondiční cvičení, edukace pacientky. Čtvrtý a následující dny - samostatně.
1.6 Průběh hospitalizace
Slečna VM byla přijatá k hospitalizaci 17.2.2008 v 10 hodin. Z domova si přinesla prostudovaný a podepsaný informovaný souhlas pacientky s operačním výkonem, informovaný souhlas pro anesteziologa a vyplněný dotazník s rodinnou a osobní anamnézou. Predoperační vyšetření měla zkontrolované naší internistkou a vložené v připravené dokumentaci. Po vyplnění všech příjmových formalit včetně vystavení pracovní neschopnosti byla pacientka přijata na oddělení. Zde byla informována o provozu oddělení, režimu dne s predoperační přípravou a po lehkém obědě začala příprava k operaci. Ta spočívala v oholení zevních rodidel, vyčištění pupku benzinalkoholem a vypití 2 lahviček připravovaných projímacích roztoků (roztok MgS04 20% á lOOml a roztok fosforečnanů á 50ml). Pacientka má v Depu uloženou autotransfuzi, dle urdinace anesteziologa objednáváme ještě 2x300ml EM do Depa. V pozdějších odpoledních hodinách bylo podáno malé klyzma. Ve 21 hodin aplikován Clexane a večerní premedikace. Po celý den je pacientka v kontaktu se sestrou, je zpracovávána ošetřovatelská dokumentace.
V den operace po ranní hygieně, navléknutí elastických bandážních punčoch a podání premedikace je pacientka odvezena na operační sál. Zde jí byl zaveden epidurální a močový katetr. Operační výkon - abdominální radikální trachelektomie (nerve sparing), pánevní lymfadenektomie probíhal klidně. Po proniknutí do dutiny břišní byly kombinovanou metodou identifikovány obě sentinelové uzliny, odeslány na
26
peroperační histologii. Zvyklým způsobem provedena pánevní lymfadenektomie. Dále 1 cm pod istmem odříznuto tělo děložní, které fixováno v pánvi pomocí lig. teres a adnex. Odříznut horní chirurgický okraj na hrdle - ad peroperační histologie. Dále byly provedeny částečné resekce postranních, předních a zadních parámetrií. Hlášen výsledek peroperační histologie - obě sentinelové uzliny a horní okraj děl. hrdla bez nádoru. Pečlivá revize krvácení, přes stěnu břišní zaveden do pánve Redonův dren. Po naplnění močového měchýře zavedena punkční epicystostomie. Po sečtení roušek a malých nástrojů provedena sutura stěny břišní po vrstvách.. Celková krevní ztráta činila cca 300 ml a doba trvání operace byla 3 hodiny 10 minut.
Z operačního sálu byla pacientka v doprovodu anesteziologa převezena na JTP, kde jí převzala ošetřující lékařka. Následoval monitoring fyziologických funkcí, základních laboratorních vyšetření, náhrada ztráty tekutin a tlumení bolesti. Ostatní ordinace dostávala dle rozpisu.
První pooperační den probíhal bez komplikací, s pomocí sestry vstala do sprchy a k ordinacím byla přidána fyzioterapie, kterou zvládla velmi dobře. Večer si stěžovala na bolesti břicha a pocitu tlaku na močení, při vizitě jí byl k ostatním analgetikům ordinován Diclofenac supp. Také je jí nepříjemné omezení hybnosti PHK, ve které byla zavedena i.v. kanyla. Po odstranění krycího obvazu byla zjištěna mírně zarudlá kůže v okolí vpichu. Kanyla byla vyměněna a kůže ošetřena. V noci spala klidně.
Druhý pooperační den pacientka udává celkovou slabost při ranní toaletě, s fyzioterapeutem spolupracovala méně než včera. Po vykapání infusí mohla být zpět přeložena na standardní pooperační oddělení. Byl jí také odstraněn epidurální a močový katetr.
Třetí pooperační den již byla pacientka v lepší psychické i fyzické kondici. Měla na návštěvě přítele i rodiče. Je plně soběstačná, učí se obsluhovat epicystostomii -postmikční residua. Odpoledne si přesto stěžuje na lehkou nauseu a nechutenství.. Dle ordinace podán Torecan 1 amp ve 100mi fyziologického roztoku i.v. Večer cítí výraznou úlevu. Zrušena i.v. kanyla a Unasyn již podáván dále v tabletách.
Čtvrtý pooperační den byl odstraněn Redonův drén. Pacientka se dle vlastních slov cítí velmi dobře, jen někdy je trochu posmutnělá. Vzhledem ke své závažné dg. netrpělivě očekává výsledek histologie. Po rozhovoru se sestrou a po návštěvě rodiny se
27
její psychický stav zlepšil. Vzhledem k vyšším postmikčním residuím podáván Ubretid 1 tbl 2x denně, dle ordinace ošetřujícího lékaře.
V následujících pooperačních dnech se upravují postmikční residua, je odstraněna epicystostomie. Pacientka je vaginálně vyšetřena - tělo děl ožni našito na pochvu, bez infiltrace v malé pánvi. Sutura zhojena per prímam - odstraněny stehy. Následující den bude propuštěna. Odpoledne přicházejí výsledky z histologie ( popsány viz výše) pro pacientku velmi příznivé. Proveden edukační pohovor s lékařem.
Dne 26.2. pacientka propuštěna do domácí péče, předána propouštěcí lékařská a ošetřovatelská zpráva pro obvodního gynekologa. Pacientka je plně informována, o výsledek onkologického konsilia si zatelefonuje 28.2.
Závěr onkol. konsilia : Pravidelné kontroly na naší onkologické ambulanci. Poprvé za 2 měsíce od operace.
28
2   Ošetřovatelská část
2.1 Ošetřovatelská anamnéza a současný stav pacientky 2.1.1 Vnímání hospitalizace
Pobyt v nemocnici je velkou neznámou Pacientka nebyla ještě nikdy hospitalizována. Do nemocnice přichází k plánované operaci pro velmi závažnou dg. Chce se uzdravit, s jinou variantou moc nepočítá, protože se cítí zdravě.
Z očekávaných léčebných zákroků má trochu strach, ale počítá s tím, že nějaký čas po operaci nebude zcela soběstačná jako dosud.
2.1.2 Fyziologické potřeby
Potřeba dýchání
Pacientka je bez obtíží, nejeví známky dusnosti, nekašle ani nemá rýmu. Dech je pravidelný o frekvenci 15 /min. Kouří maximálně 8 cigaret denně.
Potřeba hydratace
Pacientka dbá na svůj pitný režim. Denně vypije minimálně 3,5 litrů tekutin. Obvykle pije vodu a ovocné šťávy. Méně čaj a kávu. Nemá vyhraněný nápoj, který by nevypila vůbec.
Známky dehydratace se neobjevují, kožní turgor odpovídá věku.
29
Potřeba výživy
Pacientka je spíše malým jedlíkem. Jí vše na co má chuť, ale střídmě. Má ráda zeleninu v syrovém i tepelně upraveném stavu. Maso nemusí mít často a spíše jenom bílé maso a ryby.
Pacientka j e štíhlá. Ústní sliznice je neporušená, chrup je kompletní, zdravý. S nemocničním jídlem si nedělá starosti, vynahradí si ho doma.
Potřeba vyprazdňování moči a stolice
Pacientka je plně kontinentní, s močením neměla nikdy žádné potíže, ani neočekává, že by se po návratu domů mohly nějaké vyskytnout.
Díky dostatečnému množství zeleniny v jídelníčku chodí na stolici pravidelně každé ráno. Má ale obavy, jak to bude vypadat po operaci. Uvědomuje si, že má před sebou zásah do dutiny břišní a bude také několik dnů v neznámém prostředí
Potřeba spánku a odpočinku
Pacientka je zvyklá spát 6-8 hodin. Se spánkem ani usínáním neměla nikdy potíže. Před přijetím měla problémy asi 14 dnů. Nemohla usnout a brzy se budila. Přičítá to onemocnění a nervovému vypětí posledních dnů. Neudává žádný specifický spánkový návyk.
Potřeba být bez bolesti
Pacientka před hospitalizací bolesti neměla. Nyní, krátce po operaci, pociťuje bolesti vmiste operační rány a vyvedení drénu. Bolesti jsou chvílemi větší a pacientka má bolestivý výraz v obličeji, zhoršuje se nálada a komunikativnost. Sama hodnotí bolesti na stupnici 1-5 číslem 4, po aplikaci analgetik ustupuje intenzita na č. 2.
30
Potřeba tepla a pohodlí
Nepohodlí pacientky je spojeno pouze s bolestmi a slabostí. Pobyt na lůžku jí nevadí a teplota v místnosti jí vyhovuje. Osobně má raději teplejší prostředí.
Potřeba tělesné hygieny
Pacientka je zvyklá se doma 2x denně sprchovat, ale ví, že po operaci bude zpočátku potřebovat pomoc sestry. Ubezpečila jsem jí, že na oddělení jsou sprchy a toaleta na pokoji.
Potřeba fyzické a psychické aktivity
Pacientka je mladá, aktivní žena. Je zaměstnaná, ve volných chvílích aktivně sportuje, ráda čte, cestuje a učí se španělsky.
Očekává, že jí operace v jejích aktivitách omezí, ale doufá že brzy vrátí ke svému stylu života. Do nemocnice si přinesla knihu a chce ji přečíst, pokud to půjde.
2.1.3 Psychosociální potřeby
Potřeba jistoty a bezpečí
Pacientka důvěřuje personálu, o onemocnění je plně informována. V nemocnici se necítí ohrožena, ale pociťuje obavy z budoucnosti.
Potřeba komunikace
Kontakt s pacientkou je navázán velmi rychle, nemá s komunikací problémy. Sama sebe hodnotí jako upovídanou, ale při větší bolesti je komunikace omezena na základní věci a pacientka j e spavá.
31
Potřeba informací
Pacientka zná svůj zdravotní stav, chce o něm být plně informována. Jejímu přání je vyhověno a dostává vyčerpávající informace o svém stavu a onemocnění.
Potřeba lásky a sounáležitosti
Slečna V. žije s přítelem ve vlastním bytě. Je schopná se o oba postarat, ale v případě potřeby se může postarat přítel. Velkou oporu má v rodičích. Má také mnoho přátel a všichni jsou připraveni pomoci . Informace o zdravotním stavu jsou podávány příteli a rodičům, kteří mají velkou starost.
Potřeba sebeúcty a seberealizace
Pacientka počítá s návratem domů v časovém horizontu 14ti dnů. Domnívá se, že asi měsíc bude spíše odpočívat, ale brzy se chce vrátit do zaměstnání a ke svým aktivitám.
Potřeba důvěry a přátelství
Pacientka udržuje kontakty se svým přítelem, rodiči a známými. Vztahy mezi nimi nejsou problematické a se všemi je v častém kontaktu přes telefon. Návštěvy v nemocnici jsou časté, zvláště když přihlédneme ke vzdálenosti od místa bydliště.
Potřeba sexuality
Pacientka neudává změny v partnerském vztahu a intimním životě ani v souvislosti s onemocněním. V partnerském vztahuje spokojena a nemá potřebu o tom dále hovořit.
32
2.1.4 Spirituální potřeby
Potřeba duchovní
Slečna V. je bez vyznání víry. Jejím snem je šťastný život. Také doufá, že se plně uzdraví , založí rodinu a nemoc se neobjeví znovu. V to věřím i já a přeji pacientce splnění všech snů a přání.
33
2.2 Ošetřovatelské diagnózy - přehled
Seřazení podle dnů hospitalizace : 17.2.2008
1. Strach z operace projevující se neklidem a bledostí
2. Potencionální porucha spánku z důvodu obavy z operace
18.2.2008
3. Akutní bolest v operační ráně v důsledku porušení tkání při operaci projevující se verbální stížností a bolestivým výrazem v obličeji
4. Pohyblivost porušená v důsledku bolesti a drenáže projevující se sníženou hybností a ztíženým pohybem na lůžku
5. Bolestivé nucení na močení v souvislosti s permanentním katetrem projevující se pocitem plného močového měchýře
19.2.2008
6. Riziko vzniku pádu v důsledku vertikalizace projevující se slabostí a hučením v uších
20.2.2008
7. Porucha integrity kůže v souvislosti s periferním žilním katetrem projevující se bolestivostí v místě vpichu
8. Porucha příjmu potravy v časném pooperačním období projevující se nauseou a nechutenstvím
34
21.2.2008
9. Riziko vzniku infekce v operační ráně a místě invazivního vstupu v důsledku porušení integrity organizmu
22.2.2008
10. Strach z budoucnosti v důsledku možnosti recidivy onemocnění projevující se verbálním vyjádřením a plačtivostí při hovoru o strachu
35
2.3 Ošetřovatelské cíle a plány, jejich realizace a hodnocení
Ošetřovatelská diagnóza: Strach z operace projevující se neklidem a bledostí Cíl:
• krátkodobý - pacientka bude klidnější a její strach se zmenší do 3 hodin
• dlouhodobý - pacientka zvládne svůj strach do 24 hodin
Výsledná kritéria:
• pacientka si uvědomuje příčiny strachu
• zhodnotí reálně danou situaci i všechny okolnosti
• naučí se techniky zvládání strachu
Ošetřovatelské intervence:
• pobízej pacientku, aby slovně vyjádřila své pocity
• proveď edukační pohovor
• zajisti návštěvu anesteziologa a operatéra
• kontroluj účinek podávaných léků - premedikace
Realizace:
Při rozhovoru j sem pacientku vybídla, aby se snažila konkrétně pojmenovat příčinu svých obav. Bojí se více bolestí nebo výsledku operace? Ukázala jsem pacientce 2 základní relaxační techniky, s tím, že večer je můžeme společně zopakovat. Domluvila jsem jí pohovor s operatérem.
Hodnocení:
Splněno částečně, pacientka je o poznání klidnější, ale strach úplně nevymizel.
36
Ošetřovatelská diagnóza: Potencionální porucha spánku z důvodu obavy z operace
Cíl:
• pacientka bude spát před operací alespoň 7 hodin
Výsledná kritéria:
• pacientka chápe příčiny své nespavosti
• racionálně hodnotí situaci, před operací se vyspí
Ošetřovatelské intervence:
• sleduj průměrnou délku spánku pacientky
• udržuj klidné a tiché prostředí
• umožni pacientce před spánkem činnosti, na které je zvyklá
• sleduj účinnost a efektivnost léků na spaní
Realizace:
Pacientce jsem podrobně popsala predoperační přípravu i přibližný postup operace. Zdůraznila jsem nutnost duševní a fyzické pohody a dostatek spánku před operací. Pacientka souhlasila s užitím hypnotika naordinovaného anesteziologem.
Hodnocení:
Plán splněn, pacientka přestože nebere žádné léky, užila naordinovaný lék a vyspala se dobře.
37
Ošetřovatelská diagnóza: Akutní bolest v operační ráně v důsledku porušení tkání při operaci projevující se verbální stížností a bolestivým výrazem v obličeji
Cíl:
• krátkodobý - pacientce klesne bolest na bodové škále s intenzity 4 na 2 do 1 hodiny
• dlouhodobý - pacientka bude bez bolesti do 4 dnů
Výsledná kritéria:
• pacientka zná příčiny bolesti a j e schopná používat úlevové polohy
• pacientka klidně spí
Ošetřovatelské intervence:
• monitoruj a pozoruj bolest, urči stupeň
• edukuj pacientku o správném způsobu změn polohy a sledování bolesti na bodové škále
• aplikuj analgetika kontinuálně dle ordinací lékaře
• při manipulací s drénem pracuj opatrně, nevyvolávej bolest
• rovněž při práci v okolí rány
Realizace:
18. 2. zhodnocení bolesti - bolest je tupá v operační ráně, je poměrně stálá, reaguje na analgetika, občas se objeví ostrá, bodavá bolest, ale není vypozorována závislost na konkrétním podnětu. Bolest je ovlivněna dýcháním a pohybem.
19. 2. edukace - pacientka opět poučena o možnosti bolest monitorovat. Sama si zvolila škálu 0 - 5. Ví, že při pohybu si má ránu opatrně přidržet a pohybovat se pomalu. Při posazování a vstávání je nutné se přetáčet přes pravý bok, pak se pomalu posadit a chvíli vyčkat. Je poučena o tom, aby nečekala až bude bolest nesnesitelná, aby požádala o analgetika dříve.
Monitorace - analgetika aplikována epidurálně a intravenózne podle ordinace lékaře s ohledem na potřeby pacientky. Pozornost odváděna dle možností s pacientkou a sama
38
pacientka se občas snažila sledovat televizi nebo poslouchat hudbu. Veškeré činnosti v okolí rány byly prováděny s maximální opatrností.
Hodnocení:
Ošetřovatelské cíle splněny, pacientka si bolest sama monitoruje, intenzita na škále bolesti se snižuje, po 4 dnech je bez bolesti.
39
Ošetřovatelská diagnóza: Pohyblivost porušena v důsledku bolesti a drénu projevující se sníženou hybností a ztíženým pohybem na lůžku
Cíl:
• krátkodobý - pacientka zvládá pohyb i přetáčení na bok s dopomocí, zná manipulaci s drénem do 24 hodin
• dlouhodobý - pohyblivost neporušena do 4 dnů
Výsledná kritéria:
• pohyblivost neporušena, pacientka je schopná postupně vykonávat aktivity denního života bez dopomoci
Ošetřovatelské intervence:
• tlum bolest
• edukuj pacientku o způsobu pohybu, jeho nutnosti a zacházením s Redonovým drénem
Realizace:
Bolest je tlumená dle plánu předchozí diagnózy.
19. 2. - s pacientkou je názorně nacvičeno vstávání z lůžka, posazování, přetáčení na bok. Pacientka poučena o nutnosti pohybu za přítomnosti sestry jako prevence pádu a dalších komplikací.
Hodnocení:
Pacientka výborně spolupracuje. Pohyb je zpočátku bolestí ztížen, ale přesto se pacientka snaží a pohyb zvládá sama. Ve všech opatřeních pokračujeme i nadále.
40
Ošetřovatelská diagnóza: Bolestivé nucení na močení v souvislosti s permanentním katetrem projevující se pocitem plného močového měchýře
Cíl:
• krátkodobý - bolestivé nucení na močení bude sníženo do 24 hodin
• dlouhodobý - pacientka nebude pociťovat obtíže, permanentní katetr bude odstraněn do 2 dnů, nácvik spontánního močení a odpouštění postmikčních residuí epicystostomií.
Výsledná kritéria:
• pacientka zná příčiny subjektivního pocitu plného močového měchýře
• po odstranění permanentního katétru a nácviku spontánního močení, odpouštění postmikčních residuí, nebude pociťovat obtíže
Ošetřovatelské intervence:
• edukuj pacientku o krátkodobém zavedení permanentního katétru, nácviku spontánního močení a kontroly residuí pomocí epicystostomie
• sleduj průchodnost permanentního katétru
• sleduj množství, barvu moči, případné známky zánětu
Realizace:
Pacientka je informována, chápe nutnost permanentního katétru. 19. 2. katetr odstraněn, pacientka močí spontánně - nácvik odpouštění residuí epicystostomií.
Hodnocení:
Plán splněn, permanentní katetr odstraněn 2. den po operaci, pacientka močí spontánně, postmikční residua nízká. 26. 2. odstraněna epicestostomie.
41
Ošetřovatelská diagnóza: Riziko vzniku pádu v důsledku vertikalizace projevující se slabostí a hučením v uších
Cíl:
• krátkodobý - snížení rizika pádu do 2 dnů
• dlouhodobý - pohyblivost neomezená, není riziko pádu
Výsledná kritéria:
• pacientka zná příčinu slabosti při vstávání, vyvolávající příčiny a zná opatření, které je třeba dodržovat
Ošetřovatelské intervence:
• doprovázej a kontroluj pacientku
• předcházej vzniku komplikací
• edukuj pacientku o zásadách správné vertikalizace
• sleduj dostatečný příjem tekutin
Realizace:
Při postavování a při nácviku chůze doprovázíme pacientku, vše provádíme pomalu a trpělivě. Sledujeme zda se neobjevuje slabost nebo hučení v uších. Pacientku nejprve posazujeme a necháváme ji zvyknout na polohu, pak pomalu postavujeme. Po té opět vyčkáme a po chvíli pokračujeme v chůzi. Pacientku jsem poučila o nutnosti dostatečného příjmu tekutin - spolupracuje.
Hodnocení:
Plán splněn, po celou dobu hospitalizace k pádu nedošlo, od 21. 2. pacientka nepocítila tyto problémy.
42
Ošetřovatelská diagnóza: Porucha integrity kůže v souvislosti s periferním žilním katetrem projevující se bolestivostí v místě vpichu na pravé horní končetině
Cíl:
• krátkodobý - bolest v místě vpichu bude snížena do 2 hodin
• dlouhodobý - pacientka bude bez bolesti, žilní katetr bude odstraněn do 3 dnů
Výsledná kritéria:
• pacientka zná příčinu bolesti v místě vpichu
• žilní katetr je průchodný, nevykazuje známky infektu
Ošetřovatelské intervence:
• zachovávej zásady asepse při ošetřování
• sleduj průchodnost
• prováděj převaz každých 24 hodin
• dostatečně fixuj - riziko vytažení, rozpojení
• přilož ledový obklad
Realizace:
Aseptický převazuji žilní katetr, dostatečně jej fixuji, průchodnost zajištěna. Přikládám na dobu 30 minut ledový obklad
Hodnocení:
Plán splněn, pacientce byl do 3 dnů odstraněn žilní katetr. Dle sdělení pacientky je místo vpichu nebolestivé a objektivně nevykazuje známky zánětu.
43
Ošetřovatelská diagnóza: Porucha příjmu potravy v časném pooperačním období projevující se nechutenství a nauseou
Cíl:
• pacientka netrpí nechutenstvím ani nauseou do uplynutí 2 dnů
Výsledná kritéria:
• pacientka zná příčiny nechutenství a nausey
• potíže se zvolna zlepšují, dostává lehkou šetřící stravu
Ošetřovatelské intervence:
• objednej vhodnou šetřící dietu
• domluv se s pacientkou o jejích potřebách a zvycích
• informuj lékaře - možnost aplikace antiemetik
Realizace:
Pacientka dostává lehkou šetřící stravu, sama se domnívá, že nechutenství souvisí s operací. Informován ošetřující lékař.
Hodnocení:
Pacientka neměla chuť k jídlu, ale vždy snědla alespoň trochu dle svého výběru. Potíže se zlepšily a následující den se již neobjevily.
44
Ošetřovatelská diagnóza: Riziko vzniku infekce v operační ráně a místě invazivního vstupu v důsledku poranění integrity organizmu
Cíl:
• zamezení vzniku infekce Výsledná kritéria:
• pacientka zná rizika infekce v operační ráně a při správné ošetřovatelské péči k němu nedochází
• pacientka je edukována o hygieně operační rány
Ošetřovatelské intervence:
• operační ránu ošetřuj sterilně
• dodržuj hygienu rukou před všemi výkony a po nich
• používej sterilní materiál
• edukuj pacientku o správné hygieně operační rány
• sleduj projevy infekce
Realizace:
V prvních dnech operační ránu ošetřuji aseptický a sterilně kryji. Sleduji zda se neobjevují známky infekce. V následujících dnech edukuj i pacientku o správné hygieně a ponechání operační rány bez krytí.
Hodnocení:
Plán splněn, po dobu hospitalizace nedošlo ke vzniku infekce.
45
Ošetřovatelská diagnóza: Strach z budoucnosti v důsledku možnosti recidivy onemocnění projevující se verbálním vyjádřením a plačtivostí při hovoru
Cíl:
• pacientka má dostatek informací souvisejících s onemocněním, má podporu rodiny i personálu
Výsledná kritéria:
• pacientka chápe a zná eventuality, které mohou v budoucnu nastat a je s nimi vyrovnána
• hovoří s optimismem o své budoucnosti
Ošetřovatelské intervence:
• podávej dostatek informací souvisejících s typem onemocnění
• zodpovídej všechny dotazy, nabídni rozhovor s psychologem
• pobízej pacientku, aby slovně vyjádřila své pocity
• využívej každé vhodné příležitosti ke komunikaci
Realizace:
S pacientkou jsem si několikrát povídala a vyslechla co jí trápí. Hovořily jsme o jejích pocitech a o tom co v budoucnu očekává, čeho se bojí. Snažila jsem se, aby získala pocit, že v této situaci není sama. Rodina i přítel jí podporují.
Hodnocení:
Pacientka byla z počátku velmi smutná, měla strach, ale přesto se nyní snaží pohlížet na budoucnost optimisticky. Chce vše zvládat a vrátit se ke všem aktivitám běžného života.
46
2.4 Edukace
Během hospitalizace bylo mnoho příležitostí hovořit s pacientkou o tom, co všechno je dobré dodržovat, čeho se raději vyvarovat, aby se mohla v co nej kratší době opět vrátit ke svým zvyklostem a aktivitám. Při propuštění domů jsem jí informovala o Klubu pacientek s nádorovým onemocněním, který vznikl na naší klinice před 4 lety. Jeho činnost se osvědčila. Jednou měsíčně probíhá setkání, které má konkrétní téma, např. rehabilitace po onkologické operaci, výživa onkologicky nemocných, pomůcky a epitézy atd. Momentálně jej vede onkológ (dříve vedla setkání klinická psycholožka, která je nyní na mateřské dovolené). O daném problému nejprve mluví pozvaný host - odborník, poté následuje diskuse.
Pacientky sem mohou přivést také někoho z rodiny, nebo někoho z přátel. Chodí k nám velice rády. Jednak se dozví mnoho nového a co je pro ně ještě cennější - vzájemně se podpoří.
2.5 Prognóza
Celý průběh hospitalizace probíhal u slečny VM bez vážnějších komplikací nejenom díky kvalitní lékařské, ale i ošetřovatelské péči.
Ještě před propuštěním přišla velmi dobrá zpráva z histologie, 17 lymfatických uzlin bez metastatického postižení, parametria bez nádorových struktur a na cervixu zachyceny struktury dlaždicobuněčného invazivního karcinomu, který invaduje do hloubky přibližně 1,5 mm.
Onkologické konzilium, které se na našem pracovišti schází 1 x týdně ve složení vedoucího onkogynekologie, atestovaného onkológa, radiologa a histopatologa, doporučilo jako další postup pouze pravidelné kontroly na onkologické ambulanci. První kontrola bude za 6 týdnů od operace.
Prognóza onemocnění je velmi dobrá. Na našem pracovišti máme dispenzarizováno mnoho pacientek po stejném typu operace, některé z nich u nás již i porodily.
47
Závěr
Ve své bakalářské práci jsem se zabývala problematikou závažného onemocnění karcinomu děložního hrdla u stále mladší populace žen.
Hlavním cílem bylo přiblížit náročnost léčby a ošetřovatelské péče u žen s tímto onemocněním s přihlédnutím na typ a radikalitu léčby.
Pokusila jsem se ukázat některé příčiny rozvoje karcinomu děložního hrdla, jeho klinický obraz, základní vyšetřovací metody, stanovení rozsahu - stádia onemocnění a metody léčby.
Podrobněji jsem zpracovala chirurgickou léčbu včasných stádiích tohoto onemocnění - radikální hysterektomii a fertilitu zachovávající - tracheiektomii. Tracheiektomie je jediný možný způsob léčby tohoto onemocnění pro ženy, které ještě v budoucnu plánují těhotenství.
V konkrétním praktickém zpracování kazuistiky velmi mladé 24 lété pacientky s diagnózou karcinomu děložního hrdla po radikální trachelektomii a pánevní lymfadenektomii jsem se zaměřila na zpracování ošetřovatelských cílů, intervencí, výsledných kritérií, realizaci a hodnocení. S touto pacientkou jsem strávila mnoho času a musím konstatovat, že jádro ošetřovatelské péče po náročném chirurgickém výkonu se opírá nejenom o erudovanou ošetřovatelskou péči, ale především o citlivý psychologický přístup. Je velmi těžké bojovat s tak závažnou diagnózou v každém věku, ale u takto mladé ženy je potřeba velmi silné osobnosti. Neméně důležitá je podpora ze strany rodiny a blízkých přátel, ale i zkušeného ošetřujícího personálu.
48
Seznam bibliografických odkazů
CIBULA, David. Chirurgická léčba. Moderní gynekologie a porodnictví, Praha: Levret s.r.o., 2007, roč. 16, č. 3, s. 536 - 537. ISSN 1211-1058
CITTERBART, Karel, et al. Gynekologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2001. ISBN 80-7262-094-0
ČECHOVÁ, Věra. et al. Speciální psychologie. Brno: IDVPZ, 1999. ISBN 80-7013-243-4
ČERVINKOVÁ, Eliška, et al. Ošetřovatelské diagnózy. Brno: IDVPZ, 2000. ISBN 80-7013-303-1
DOENGES, Marilynn E.; MOORHOUSE, Mary Frances. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada publishing, 1996. ISBN 80-7169-294-8
FREITAG, Pavel. Onkogynekologie - minimum pro praxi. Praha: Triton, 2001. ISBN 80-7254-196-X
KOZIEROVÁ, Barbara. Ošetrovateístvo 1. Martin: Osveta, 1995. ISBN 80-217-0528-0
SLAMA, Jiří. Metody léčby zhoubných nádorů děložního hrdla. Moderní babictví. Praha: Levret s.r.o.,2007, č. 13, s. 41-45. ISSN 1214-5572
SOF AER, Beatrice. Bolest příručka pro zdravotní sestry. Praha: Grada publishing, 1997. ISBN 80-7169-309-X
VORLÍČEK, Jiří. et al. Klinická onkológie pro sestry. Praha: Grada publishing, 2006. ISBN 80-247-1716-6
49
Seznam tabulek
Tabulka 1      Stagingová vyšetření 10
Tabulka 2     TNM klasifikace 12
Tabulka 3      Intervaly kontrol po léčbě 17
50
Seznam zkratek a symbolů
Amp ampule
CA karcinom
CT computerová tomografie
FIGO Federation of International Gynaecologic Obstetricians
GA gynekologická anamnéza
HPV lidské papillomaviry
inj. sol. injekční roztok
IS indikační skupina
i.v. intravenózne
JIP jednotka intenzivní péče
LVSI lymfovaskulární invaze
OA osobní anamnéza
P pulz
PET pozitronová emisní tomografie
PM poslední menstruace
P/V příjem, výdej tekutin
spont. ab.      spontánní abort
supp čípek
tbl tableta
TK tlak krevní
TNM klasifikace nádoru (T nádor, N uzlina, M metastáza)
TT tělesná teplota
UPT interupce
UZ sonografické vyšetření
ZN zhoubný nádor
51