VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S. PRAHA INFORMOVANOST ŽEN O DÁRCOVSTVÍ PUPEČNÍKOVÉ KRVE BAKALÁŘSKÁ PRÁCE MICHAELA NOVÁKOVÁ 2008 INFORMOVANOST ŽEN O DÁRCOVSTÍ PUPEČNÍKOVÉ KRVE BAKALÁŘSKÁ PRÁCE MICHAELA NOVÁKOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S. V PRAZE Vedoucí práce: Mgr. Jana Endlicherová Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Porodní asistence Datum odevzdání práce: 2008-03-31 Datum obhajoby: Praha 2008 2 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a uvedla v ní veškeré zdroje, které jsem v práci použila. Souhlasím s použitím své práce ke studijním účelům. V Praze dne: 31. 3. 2008 ……………...…………… Michaela Nováková 3 Abstrakt NOVÁKOVÁ, Michaela: Informovanost žen o dárcovství pupečníkové krve. (Bakalářská práce Michaela Nováková – Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. v Praze. Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář v porodní asistenci. Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Jana Endlicherová Vysoká škola zdravotnická Praha 2007.) Hlavním tématem bakalářské práce je informovanost žen o dárcovství pupečníkové krve. Teoretická část práce je zaměřena na popis anatomie a fyziologie placenty a pupečníku, význam kmenových buněk z pupečníkové krve, obecné informace o bankách pupečníkové krve, způsob odběru a zařadila jsem i možnost využití komerčních odběrů. Nedílnou součást práce tvoří průzkum, jehož hlavním cílem je zjistit informovanost žen o dané problematice, názory a postoje žen na možnost využití pupečníkové krve. Průzkum hodnotí názory žen těhotných i netěhotných, zjišťuje, do jaké míry ženy samy vyhledávají informace a zda reagují na osvětu, nejrůznější informační letáky, na nichž odběr propagují populární osobnosti. Pro tento průzkum byla zvolena metoda dotazníkového šetření a získaná data byla zpracována do tabulek a grafů, v nichž je přímo znázorněno porovnání informovanosti žen těhotných a netěhotných. Závěr práce je věnován výsledkům průzkumu a jejich využití. Klíčová slova: Placenta. Pupečníková krev. Kmenové buňky. Odběr pupečníkové krve. Banky pupečníkové krve. Komerční odběr. 4 Abstrakt NOVÁKOVÁ, Michaela: Wissensstand der Frauen über eine Spende von Nabelschnurblut. (Bachelor-Arbeit von Michaela Nováková – Medizinische Hochschule, o.p.s. Prag. Spezialisierungsstufe: Bachelor in Geburtsassistenz. Leiter der Arbeit: Mgr. Jana Endlicherová, Medizinische Hochschule Prag 2007.) Das Hauptthema dieser Arbeit ist der Wissensstand der Frauen über eine Nabelschnurblutspende. Der theoretische Teil der Arbeit konzentriert sich auf die Beschreibung der Anatomie und Physiologie der Plazenta und der Nabelschnur, die Bedeutung der Stammzellen von Nabelschnurblut, allgemeine Informationen über Banken für Nabelschnurblut und die Weise der Abnahme. Auch die Möglichkeit eines kommerzielen Nutzens der Abnahme wird beleuchtet. Ein Teil der Arbeit gehört der Untersuchung, wieviele Frauen ein Kenntnis über diese Problematik haben und was sie von der Nutzung halten. Diese Untersuchung wertet Meinungen sowohl Schwangeren als auch Nicht-Schwangeren aus, untersucht, wie weit sich die Frauen selbst über diese Problematik informieren und ob sie auf weitere Informationsquellen reagieren, in denen die Abnahme von bekannten Persönlichkeiten propagiert wird. Für diese Untersuchung wurde die Methode eines Fragebogens gewählt und die gewonnenen Daten wurden in Tabellen und Grafiken übertragen, aus denen der Informationsstand der schwangeren und nichtschwangeren Frauen leicht erkennbar ist. Der letzte Teil der Arbeit ist dem Arbeitsergebnis und seiner Nutzung gewidmet. Schlüsselworte: Plazenta. Nabelschnurblut. Stammzellen. Abnahme des Nabelschnurblutes. Banken für Nabelschnurblut. Kommerzielle Abnahme. 5 Předmluva Cílem této práce je zjistit informovanost žen o dárcovství pupečníkové krve a jejího dalšího využití. Práce má teoreticko-empirický charakter. Důvodem k jejímu napsání je domněnka, že stále ještě není dostatek odborné literatury k této problematice a že se nedostala dostatečně do povědomí žen. Toto téma se momentálně stává stále více aktuální, avšak dostupné informace jsou někdy poněkud zkreslené. Téma jsem zvolila i proto, že sama cítím, že jako zdravotník bych o tomto tématu měla vědět mnohem více. K průzkumu byla zvolena metoda dotazníkového šetření, která je jednoduchá, anonymní, přehledná a časově nenáročná pro respondentky. Výsledky mé práce by mohly inspirovat porodní asistentky k získávání informací tak, aby dovedly zodpovědět eventuelní dotazy žen. Výsledky mohou být využity i k osvětě mezi potencionálními zájemkyněmi o odběr pupečníkové krve. Hlavními informačními zdroji byl internet z toho důvodu, že právě tam hledají informace i ženy a informace PharmDr. Kvasnicové, která tyto informace potvrdila a upřesnila. K této problematice prakticky není odborná literatura, ale lze zahlédnout různé informační letáky s významnými osobnostmi v rámci reklamní kampaně. Ráda bych poděkovala za vedení mé práce Mgr. Janě Endlicherové a zároveň PharmDr. Lucii Kvasnicové za odborné konzultace. 6 OBSAH: 0 ÚVOD …… 9 1. ČÁST TEORETICKÁ …... 10 1.1 Základy anatomie a fyziologie …… 10 1.1.1 Placenta a její význam …… .. 10 1.1.2 Stavba placenty …… . 10 1.1.3 Placentární krevní oběh …… 11 1.1.4 Pupečník …… 12 1.1.5 Fetální krevní oběh …… 12 1.2 Kmenové buňky …… 13 1.2.1 Krvetvorná tkáň …… 13 1.2.2 Co jsou kmenové buňky …… 14 1.3 Obecné informace o pupečníkové krvi …… 15 1.3.1 Pupečníková krev …… 15 1.3.2 Výhody a nevýhody použití pupečníkové krve …… 16 1.3.3 Využití kmenových buněk z pupečníkové krve …… 17 1.3.4 Možnosti odběru pupečníkové krve …… 18 1.4 Transplantace pupečníkové krve …… 19 1.4.1 Druhy transplantací …… 19 1.4.2 Historie transplantace pupečníkové krve …… 20 1.4.3 Stav transplantací pupečníkové krve v České republice …… 21 1.5 Nekomerční banky pupečníkové krve …… 21 7 1.5.1 Úvod k bankám pupečníkové krve …… 21 1.5.2 Obecné informace o bankách pupečníkové krve …… 21 1.5.3 Organizace Banky pupečníkové krve České republiky …… 22 1.5.4 Současný stav Banky pupečníkové krve České republiky …… 23 1.6 Komerční odběry pupečníkové krve …… 23 1.6.1 Obecně o privátních společnostech …… 23 1.6.2 Kdo má právo disponovat s kmenovými buňkami z pupečníkové krve …… 24 1.7 Proces odběru pupečníkové krve …… 24 1.7.1 Obecné informace – dárcovský odběr …… 24 1.7.2 Výběr vhodné dárkyně …… 25 1.7.3 Anonymita …… 25 1.7.4 Doba odběru …… 26 1.7.5 Způsob odběru …… 26 1.7.6 Množství odebrané krve …… 27 1.7.7 Označení vaku …… 27 1.7.8 Dokumentace …… 28 1.7.9 Manipulace s odebraným vzorkem …… 28 1.7.10 Transport do zpracovávající laboratoře …… 29 1.7.11 Zpracování a vyšetření pupečníkové krve …… 29 1.7.12 Skladování štěpů …… 30 1.7.13 Klinické postnatální hodnocení a virologické vyšetření matky …… 30 1.7.14 Registry štěpů …… 30 1.7.15 Odběrová pracoviště …… 31 8 2. ČÁST EMPIRICKÁ …… 32 2.1 Cíl průzkumu …… 32 2.2 Hypotézy …… 33 2.3 Charakteristika zkoumaného souboru …… 34 2.4 Metodika průzkumu …… 35 2.5 Realizace průzkumu …… 36 2.6 Rozbor jednotlivých otázek …… 37 2.7 Výsledky průzkumu …… 55 3. ZÁVĚR …… 57 Seznam použité literatury …… 58 Seznam příloh …… 60 Přílohy …… 61 9 0 Úvod Pupečníkovou krví rozumíme malé množství krve, které se nachází v placentě a v pupečníku po jeho přerušení. Jedinečnost pupečníkové krve spočívá v tom, že obsahuje velmi vzácné kmenové buňky, které se v průběhu života v organismu už nikdy nevyskytnou. Kmenové buňky se v poslední době stále více uplatňují při léčbě závažných onemocnění. Léčba kmenovými buňkami je nová a velice zajímavá metoda v medicíně. Již dnes mají kmenové buňky velký význam, bohaté využití v klinické praxi a můžeme očekávat, že v budoucnu jejich využití ještě vzroste. Toto téma je za poslední léta mezi odborníky velmi často diskutované. Význam pupečníkové krve stále ještě není úplně doceněn. Kmenové buňky z pupečníkové krve mohou být použity například k transplantaci v případě závažného onemocnění dítěte. Ročně v České republice onemocní více než stovka dětí leukémií. Části z nich by mohla pomoci krev z pupečníku, která jinak spolu s placentou končí jako biologický odpad. Je tedy vhodné, aby veřejnost byla maximálně informována o možnostech využití této krve. Každá těhotná žena se pak může rozhodnout, zda si nechá pupečníkovou krev odebrat k případnému dalšímu využití. Vzhledem k faktu, že i právě narozené dítě může být dárcem samo sobě, zmiňuji se ve své práci i o možnosti komerčního odběru – odběru pupečníkové krve pro vlastní potřeby dítěte. Svou prací bych chtěla alespoň částečně přispět ke zlepšení situace a předložit ucelený přehled informací o této problematice. ČÁST TEORETICKÁ 10 1. ČÁST TEORETICKÁ 1.1 Základy anatomie a fyziologie 1.1.1 Placenta a její význam Orgán, zprostředkovávající kontakt mezi organismem matky a plodu v průběhu těhotenství, se nazývá placenta nebo také plodový koláč. Úkolem placenty je zásobovat plod kyslíkem a živinami a odvádět zplodiny jeho metabolismu. Kromě těchto funkcí zajišťuje placenta ještě produkci velkého množství hormonů, které jsou nezbytné pro fyziologický průběh těhotenství, především choriový gonadotropin (HCG), placentární laktogen (HPL), lidský choriový tyreotropin (HCT), estrogeny (estron a estradiol) a progesteron. 1.1.2 Stavba placenty Současně s vývojem plodu dochází i k vývoji plodového koláče. Placenta roste až do 36. až 38. týdne těhotenství. Donošená placenta vypadá jako kruhovitý či oválný disk o průměru 15 až 20 cm a výšce 2 až 3 cm. Placenta váží v termínu porodu průměrně 500 g, tedy přibližně jako jedna šestina hmotnosti plodu. Nejčastěji se upíná v oblasti zadní nebo přední stěny děložní nebo v děložním fundu, méně obvyklá je implantace v děložních hranách nebo abnormálně v dolním děložním segmentu. Na placentě rozeznáváme část plodovou (pars fetalis placentae – viz obr. č. 1), přivrácenou do nitra plodového vejce a část mateřskou (pars materna placenate – viz obr. č. 2), obrácenou ke stěně děložní. Plodovou plochu placenty kryje lesklá modrošedá blána – amnion, pod kterým prosvítají pupečníkové cévy, rozbíhající se do periferie placenty. Každá ze dvou pupečníkových arterií zásobuje jednu část placenty. V blízkosti úponu pupečníku se mezi oběma arteriemi nachází anastomózy, sloužící k vyrovnávání tlaku v obou arteriálních systémech. V periferii placenty se tyto anastomózy již nenacházejí. Amnion přechází i na pupečník jako jeho obal. Mateřská 11 strana placenty je rudě zbarvená tkáň houbovité struktury a pokrytá tenkou vrstvou decidua basalis. Na této straně placenty se nachází 15 – 20 kotyledonů oddělených placentárními septy. Kotyledony jsou oběhové jednotky tvořené konečnými větvemi arteria umbilicalis. Každý kotyledon je sestaven z 10 až 20 lobulů, kam ústí vývody mateřských uteroplacentárních cév, otvírajících se do intervilózního prostoru. Vlastní tkáň placenty tvoří choriové klky, ty se větví z choriové desky a jsou omývány mateřskou krví v intervilózním prostoru. Intervilózní prostor odpovídá jedné spirální arterii a vytváří funkční jednotku placenty, z mateřské strany ohraničenou deciduou basalis a z plodové strany choriovou deskou. Krev z intervilózního prostoru odvádí mateřské vény, které mají otvor v deciduální vrstvě. Krev ze spirálních arterií matky, procházejících deciduou, vtéká do intervilózního prostoru, kde omývá skupinu choriových klků odpovídajících jedné větvi arteria umbilicalis a vrací se k decidua basalis, odkud odtéká mateřskými vénami (viz obr. č. 3). 1.1.3 Placentární krevní oběh Placenta je rozsáhlou oblastí výměny látek a plynů mezi matkou a plodem, a proto má placentární krevní oběh zásadní důležitost pro vývoj embrya a plodu. Od plodu proudí krev odkysličená, která je z velké časti zbavena živin a obohacena o produkty metabolismu plodu, dvěma umbilikálními artériemi. Fetální krevní cévy představují bohatý arterio-kapilárně-venosní systém v každém choriovém klku, v němž kapilární oblast zajišťuje látkovou výměnu mezi krví plodu a krví matky. Mateřský placentární oběh se uskutečňuje ve spatium intervillosum, ve kterém je krev dočasně vně oběhového systému matky. Mateřská krev rychle odtéká do spatium intervillosum z 80 – 100 spirálních artérií endometria. Pulsující proud krve je regulován krevním tlakem matky. Tlak krve proudící ze spirálních artérií je vyšší než tlak krve ve spatium intervillosum. Tím je proud krve usměrněn k choriové plotně. Výměna látek probíhá především v těch klcích, kde fetální kapiláry jsou v nejtěsnějším kontaktu s velmi tenkou vrstvou syncitia opatřenou na povrchu velmi bohatým kartáčovým lemem. Mateřská krev opouští spatium intervilosum na jeho dně a odtéká vénami endometria. 12 1.1.4 Pupečník Pupečníkem se nazývá provazec spojující plod s placentou. Jeho hlavní funkcí je vytvořit cestu pro fyziologickou výměnu mezi placenou a plodem. Vyvíjí se ve 2. měsíci těhotenství ze spojení žloutkového váčku, alantois a jeho cév. Pupečník je obalen tenkou vrstvou amnia a obsahuje Whartonův rosol a pupečníkové cévy – dvě arteriae umbilicalis, které vedou odkysličenou krev od plodu do placenty a jednu venu umbilicalis, vedoucí okysličenou krev z placenty k plodu, tedy obráceně než u oběhu v dospělosti. Arterie mají spirálovitý průběh a obtáčejí vénu. U zralého plodu dosahuje pupečník délky obvykle 50cm a průměru přibližně 1 až 2cm. Je tedy dostatečně dlouhý, aby se plod mohl volně pohybovat. Pupečník se k placentě upíná nejčastěji v jejím středu (insertio centralis) nebo v jeho blízkosti (insertio paracentralis). Méně často na okrajích (insertio marginalis) nebo výjimečně v plodových blanách (insertio velamentosa). 1.1.5 Fetální krevní oběh Již v průběhu 2. měsíce se vyvine definitivní oběh v těle zárodku a od této doby hovoříme o fetálním krevním oběhu, který je poháněn srdcem plodu. Na fetální krevní oběh je napojen oběh placentární. Fetální krevní oběh se od oběhu v postnatálním období liší dvěma hlavními znaky: 1. fetální krev se kyslíkem a živinami obohacuje v placentě 2. plíce u plodu jako dýchací orgán ještě nefungují, jsou kolabované a průtok jimi je nepatrný, krev, která se z těla a z placenty vrací do pravé předsíně srdeční, obchází plíce a přidává se do velkého oběhu Fetální krevní oběh přichází k plodu z cévního řečiště placenty cestou vena umbilicalis. Její krev protéká venou cava inferior, zčásti játry, většinou přes ductus venosus. Z vena cava inferior přichází krev, jejíž většina je bohatá na kyslík, do pravé předsíně srdeční. Do pravé předsíně přichází také krev z vena cava superior, která je chudá na kyslík a pochází z horní poloviny těla. Oba proudy z dolní a horní duté žíly se míjejí a v důsledku laminárního proudění krve se mísí jen nepatrně. Krev z dolní duté žíly 13 přichází skrze otevřené foramen ovale do levé předsíně, tedy do velkého krevního oběhu. Foramen ovale je otvor mezi pravou a levou předsíní, tudíž dovoluje většině krve téci přímo do levé srdeční poloviny a tak obcházet plíce. Krev z horní duté žíly se dostává z pravé předsíně do pravé komory a do truncus pulmonalis. Malá část projde do plicního oběhu, většina je přes široký ductus arteriosus převeden do oblouku aorty. Ductus arteriosus (Botalli) je spojka mezi plicnicí a aortou (viz obr. č. 4). Krev bohatá na kyslík se dostává hlavně do hlavy a horních končetin. Sestupnou aortou protéká i krev kyslíkem chudá a proudí tudy smíšená krev do dolní poloviny těla a skrze arteriae umbilicales přechází pupečníkem do placenty. Krev plodu nikdy nepřichází do přímého styku s krví matky, a tudíž i jejich krevní skupina může být odlišná. Po narození přestává průtok krve placentou. Je-li v krvi snížená hladina kyslíku a zvýšená hladina oxidu uhličitého, v centrální nervové soustavě je podrážděno dýchací centrum, což vyvolá u novorozence dýchací pohyby. Bránice dítěte je donucena k aktivitě a spouští první dech. Pro dítě to znamená enormní námahu. Současně s tím, jak je vzduch nasáván do plic, pomáhá surfaktant udržovat alveoly otevřené a nadbytečná tekutina se z plic absorbuje do krevního proudu. Po porodu se uzavírá foramen ovale a ductus arteriosus. Ductus arteriosus se kontrahuje již během porodu, s prvními vdechy se zcela uzavírá a přemění se ve vazivový provazec (ligamentum arteriosum). Foramen ovale se uzavře přitisknutím dvou složek předsíňového septa – septum primum a septum secundum. Septa pak definitivně srostou a tím zaniká foramen ovale a definitivně se oddělí pravá a levá předsíň. Uzavřením ductus arteriosus a foramen ovale je definitivně oddělen velký a malý krevní oběh. Pupečníkové cévy rovněž obliterují a postupně dochází k jejich odumírání. Arteriae umbilicales zanikají a mění se na ligamenta umbilicalia medialia a vena umbilicalis se přemění na ligamenta teres hepatis. 1.2 Kmenové buňky 1.2.1 Krvetvorná tkáň Krev je tekutina, bez níž by organismus dokázal přežít jen několik málo desítek vteřin. Skládá se z plazmy a z části buněčné, kterou tvoří červené krvinky, odpovědné 14 za přenos plynů, zejména kyslíku, dále bílé krvinky, které odpovídají za obranyschopnost organismu a v poslední řadě krevní destičky, jejichž úkolem je srážení krve. Tyto krevní elementy jsou tvořeny převážně v kostní dřeni. Zralá kostní dřeň obsahuje speciální kmenové buňky, tzv. hematopoetické a mezenchymové, ty mohou být odvozeny od primitivních buněk, schopných diferencovat se s potenciálem mezenchymových nebo hematopoetických kmenových buněk a jsou základem pro všechny buňky krve (vytváří tzv. hematopoézu). 1.2.2 Co jsou kmenové buňky Kmenové buňky (KB) jsou základní stavební jednotkou každého mnohobuněčného organismu. Můžeme je obecně rozdělit na tři typy, a to dle jejich potenciálu vytvářet různé typy specifických buněk. Totipotentní kmenové buňky jsou schopné vytvořit nový organismus. Pluripotentní kmenové buňky se dokáží přizpůsobit jakékoliv tkáni. Z multipotentních kmenových buněk vzniká jen omezený soubor diferencovaných buněčných linií. U mnohobuněčných organismů, rozmnožujících se pohlavním způsobem, vznikají všechny buňky v těle z oplozeného vajíčka, tzv. zygoty. Zygota je sice totipotentní, není však schopna sebeobnovy, a proto ji nelze považovat za kmenovou buňku. Tato jediná totipotentní buňka generuje buňky moruly a následně blastocyty. Protože některé z těchto buněk jsou také schopny sebeobnovy, lze je pokládat za KB. Buňky embryoblastu produkují 3 základní listy zárodečného terčíku, tj. ektoderm, entoderm a mezoderm, jejichž kmenové buňky lze pokládat za pluripotentní, tj. schopné generovat širokou (ale přesně vymezenou) škálu tkání. Z těchto KB se v embryu v průběhu organogeneze vytváří základy jednotlivých orgánů – jsou to tedy tkáňově specifické KB, produkující úzké spektrum buněk dané tkáně, tzv. multipotentní kmenové buňky. Ve tkáních se nachází v různém poměru celý život, tzn. nacházejí se ve fétu, ale i v organismu dětí, dospělých či stárnoucích jedinců. Počet kmenových buněk ve tkáni však zůstává zhruba stejný; s postupující diferenciací se mění poměr diferencovaných elementů vůči KB na přibližně 10 000 : 1. Z uvedeného vyplývá, že kmenové buňky jsou ve tkáních po celou dobu života, přičemž šíře diferenciačního potenciálu kmenových buněk se liší podle jejich hierarchického 15 uspořádání – ontogeneticky starší kmenové buňky mají širší potenciál než kmenové buňky tkáňově specifické. Přestože v současné době přibývá poznatků o jednotlivých typech kmenových buněk, definice kmenové buňky se paradoxně vzdaluje. Nejčastější definicí je: KB jsou nediferencovanými elementy (bez specializace), které se mohou samy neustále obnovovat. KB jsou schopny produkovat diferencované elementy, samy si však uchovávají nezralý fenotyp. Jejich trvalá přítomnost ve tkáních nabízí možnost využít spontánní procesy organismu, uplatňující se při reparaci tkání, čili navodit léčebné poměry směřující k produkci funkčních, a tedy diferencovaných buněk, zajišťujících náhradu v poškozených tkáních. Soustavná produkce nových buněk v organismu je asi nejdéle prokázána u hematopoézy a spermatogeneze. Zjistilo se, že v některých tkáních probíhá soustavná rychlá buněčná obnova – funkční buňky tkání stále zanikají a musí být nahrazovány novými. Kmenové buňky jsou tedy schopné se množit a diferencovat na konkrétní typ zralých buněk. Ke specializaci na buňky mozkové, nervové, svalové, kožní a další typy, dochází již v 15. den vývoje zárodku. Po dokončení specializace již buňky ztrácejí svou všehoschopnost, ale i přesto se v průběhu vývoje zárodku zachová malé množství těchto všehoschopných buněk, které se nazývají „embryonálně podobné“ kmenové buňky. Tyto buňky se v takové podobě v organismu během života již nikdy nevyskytnou a právě v tom spočívá nenahraditelnost pupečníkové krve. U dospělých se kmenové buňky nacházejí ve větším počtu pouze v kostní dřeni a některých tkáních (kůže, sliznice) po celý život, jejich úkolem je pravidelná obnova dané tkáně. 1.3 Obecné informace o pupečníkové krvi 1.3.1 Pupečníková krev Malé množství krve, které zbude v cévách placenty a pupečníku po jeho přerušení se nazývá pupečníková nebo také placentární krev. Vzhledem k tomu, že asi 97% krve se vyskytuje v placentě a pouhá 3% v pupečníku, je přesnější označovat krev jako placentární, nicméně většina literatury užívá prvního názvu, tedy pupečníková krev. Po porodu se placenta běžně likviduje jako biologický odpad, tím se však znehodnocuje 16 také placentární krev, která může být později znovu využita. Ta totiž obsahuje, stejně jako kostní dřeň, cenné kmenové buňky zajišťující krvetvorbu. 1.3.2 Výhody a nevýhody použití pupečníkové krve K výhodám pupečníkové krve patří snadný a naprosto bezpečný odběr pro dárce. Po odběru je štěp ještě vyšetřen, čímž se s pomocí běžných screeningových metod dá prakticky vyloučit riziko infekce pro příjemce. Výhoda je, že transplantát je dopředu jasně znám a čeká na své využití - odpadá doba na kontaktování dárce a nejistota, zda bude dárce stále ještě ochoten darovat kostní dřeň. Kmenové buňky z vlastní pupečníkové krve se v porovnání s kmenovými buňkami od cizího dárce perfektně shodují ve všech 6-ti tkáňových znacích , tudíž je použití pro vlastní potřebu bezpečné a většinou úspěšné. Dokonale se přizpůsobí původnímu organismu, ať už k jejich transplantaci dojde v jakémkoliv věku. Z výše uvedeného vyplývá, že organismus nemusí v případě autologní pupečníkové krve překonávat závažnou a do značné míry také smrtelně ohrožující reakci štěpu vůči hostiteli (tzv. GvHD – graft versus host disease). Kmenové buňky lze však použít i při léčbě pokrevních příbuzných i k léčbě nepříbuzných pacientů. Nedostane-li se pupečníková krev do banky kmenových buněk, může být využita k dalším vědecko - výzkumným účelům. Vzhledem k malé imunitní zralosti pupečníkové krve se vyskytuje méně potransplantačních komplikací. V porovnání s kostní dření je štěp pupečníkové krve mnohem méně citlivý na imunitní odchylky přijímacího organismu, produkuje totiž méně protilátek vůči hostiteli. V budoucnu se nabízí i další manipulace se štěpem, jako například množení (expanze) buněk. Nevýhodou bývá malý objem krvetvorné tkáně, a proto se častěji využívají transplantáty z pupečníkové krve u dětských pacientů než u dospělých. Nicméně i tak se odtransplantuje přibližně 1/3 dospělých pacientů právě tímto zdrojem krvetvorných kmenových buněk. V případě „slabého štěpu“ se jako další možnost nabízí smísení transplantátů od 4 až 5 různých dárců, jejichž pupečníková krev se shoduje alespoň ve většině tkáňových znaků. Efekt je potom takový, že jeden štěp je hostitelským organismem zvolen jako hlavní, léčebný a zbylé transplantované štěpy fungují jako 17 podpůrné. V současné době je tedy možné provést transplantaci i u dospělých pacientů, u kterých byla před objevem „směsných štěpů“ transplantace, z důvodu váhové nedostatečnosti jednoho štěpu, v podstatě vyloučena. Jak jsem již uvedla, pupečníková krev je imunitně ještě nezralá, proto může mít i menší léčebný efekt (GvL – Graft verus Leukemia). Jako poslední nevýhodu bych zmínila finanční aspekt budování a zabezpečení provozu státních/veřejných kryobank, jejichž fungování je dnes do značné míry závislé na příspěvcích sponzorů a nadačních organizací. Plní tak úlohu státu, pro který by mělo být budování českého veřejného registru pupečníkové krve prioritou. 1.3.3 Využití kmenových buněk z pupečníkové krve V současné době se kmenové buňky z pupečníkové krve všeobecně využívají podobně jako buňky z kostní dřeně k transplantacím za účelem léčby krevních onemocnění jako jsou například anemie (chudokrevnost), leukémie, kdy při tomto onemocnění dochází k nádorovému bujení zabraňujícímu produkci zdravých krevních buněk a jejich správné funkci. Další možností využití je léčba nemocí lymfatického systému, například Hodgkinova choroba, některých druhů nádorů (včetně nádorů prsou a vaječníků), vrozených poruch imunity (lupus, systemická skleróza a juvenilní artritis) a metabolismu. Vlastní kmenové buňky se využívají také pro regeneraci kostní dřeně po chemoterapii nebo dokonce po akutním infarktu myokardu. Kmenové buňky z pupečníkové krve také umožňují náhradu jiných tkání – tukové, nervové, kostní nebo chrupavčité. Výsledky výzkumů ukázaly, že v budoucnu bude možné kmenovými buňkami, díky jejich schopnosti přeměnit se na buňky tkáňově specifické, jako například: KB produkující inzulin, specifické buňky mozku, buňky srdečního svalu a jiné, léčit Parkinsonovu chorobu, Alzheimerovu chorobu, roztroušenou sklerózu i diabetes. Společným znakem těchto onemocnění je totiž absence nebo nedostatečná funkce určitých typů buněk, které lze nahradit některými kmenovými buňkami z pupečníkové krve. Kmenové buňky jsou využívány také v genové terapii, kdy je léčena nemoc, vzniklá v důsledku poškození genu. Mezi důvody k transplantaci krvetvorné tkáně patří selhání kostní dřeně, ať už je jen částečné nebo úplné (anemie), 18 stavy, kdy kostní dřeň vytváří patologické krvinky, které nejsou schopné normální funkce nebo zabraňují funkci zdravých krvinek (leukemie), vlastní léčba nádorových onemocnění nebo vrozená onemocnění, při kterých nejsou buňky schopny zpracovat například některou chemickou látku. Vědci se domnívají, že využití kmenových buněk bude v budoucnu mnohem rozsáhlejší. Výzkumy ukázaly, že použití kmenových buněk bude možné například v léčbě chronických srdečních chorob, poškození vzniklých po krvácení do mozku, zranění páteře, selhávání ledvin, kolitid, jaterních cirhóz, očních nemocí a přinese i nové možnosti v léčbě rakoviny. Přehled léčitelných onemocnění přikládám v příloze č. 6. 1.3.4 Možnosti odběru pupečníkové krve Dnes se ženy mohou rozhodnout, zda pupečníkovou krev darují Bance pupečníkové krve, a tím tak přispějí do veřejného registru dárců, anebo zvolí odběr s komerční firmou pro budoucí vlastní použití v rámci rodiny. V této kapitole se zaměřím na porovnání obou možností. Uvedla jsem, že darování pupečníkové krve se věnuje neziskový projekt Banka pupečníkové krve. Odběr je anonymní a krev se zařazuje do mezinárodního registru dárců, štěp tak může být použit k léčbě kteréhokoliv pacienta na celém světě. Do Banky je možno uschovat krev i do příbuzenské části a to v případě, že je v blízké rodině nemocný příbuzný, u kterého se uvažuje o transplantaci krvetvorné tkáně. Odběr, uschování i vyhledání ve světovém registru a léčba jsou pro rodičku – dárkyni zcela bezplatné a lékař, který odběr provádí, za něj neobdrží žádný honorář. Opakem je odběr pupečníkové krve zabezpečený komerční firmou, kde rodiče zaplatí za přípravu transplantátu a věci s tím související finanční částku přibližně od 21 000,Kč až do 40.000,- Kč (závisí na výběru firmy). Celý tento systém funguje na základě přímých úhrad lékařům i nemocnici v rámci nadstandardní zdravotnické služby. Toto opatření je zavedeno z toho důvodu, že klientka si úkon zaplatí (není hrazen z prostředků veřejné zdravotní péče) a v této ceně je poté zahrnuto nejen provedení odběru, použitý materiál – odběrová sada, vyšetření štěpu, jeho následný transport a uchování, ale také speciální zaškolení pracovníků, kteří odběr provádějí. 19 V České republice je těchto komerčních společností několik a dokonce se na přípravě „komerčního štěpu“ podílí i některé státní fakultní nemocnice, které mají zřízenou v rámci svého subjektu tzv. „tkáňovou banku“. Pokud si tedy rodička zvolí systém přímé platby, pupečníkový transplantát zůstává „v rodině“ a kmenové buňky budou uschovány pouze pro léčebné účely dítěte, případně nejbližších příbuzných. Před samotným rozhodnutím mohou mít rodičky často řadu otázek a vnitřních polemik: bude v rodině někdo v budoucnu potřebovat kmenové buňky? Nikdo přeci nemůže předem odhadnout, jaká onemocnění člověka postihnou. A v případě, že by k léčbě byly vhodné právě kmenové buňky, budou kompatibilní s organismem příjemce? Pokud by se jednalo o alogenní příbuzenskou transplantaci, není samozřejmostí, že buňky dárce budou vhodné pro kteréhokoliv člena rodiny, záleží na shodě tkáňových antigenů. U sourozenců je pravděpodobnost úplné shody 1:4, při použití u rodičů pravděpodobnost výrazně klesá (1:5000) a u vzdálenějších příbuzných je tato shoda prakticky vyloučená. Další otázkou je, pro léčbu jakého onemocnění by byl štěp použit? Vlastní pupečníková krev není vhodná k léčbě vrozených – geneticky podmíněných onemocnění a je pravděpodobné, že kmenové buňky v sobě už mají zakódován sklon k určitým onemocněním. A pokud by byl štěp „slabý“ není zaručen dostatečný léčebný efekt. Nicméně platí, že využití autologních hematopoetických kmenových buněk z pupečníkové krve stále stoupá a pravděpodobnost využití u pacienta do 70 let věku je přibližně 1: 400. 1.4 Transplantace pupečníkové krve 1.4.1 Druhy transplantací Obecně existuje několik typů transplantací. 1.) transplantace autologní kdy je pacient dárcem sám sobě. V případě štěpu z pupečníkové krve je odebírán pacientovi v době, kdy ještě nemá žádné příznaky onemocnění. Tento typ transplantace je nejčastější a vyskytuje se po něm nejméně potransplantačních komplikací. 20 2.) transplantace alogenní, která se dále dělí na příbuzenskou (dárcem je pokrevní příbuzný - větší šance imunologické shody) a nepříbuzenskou (štěp pochází od anonymního dárce získaného z registru dárců, nastávají problémy časové s vyhledáváním dárce a potransplantační komplikace – nejčetnější jsou GvHD a orgánová selhání). 3.) Při syngenní transplantaci pochází dárcovská tkáň od jednovaječného dvojčete. 4.) xenogenní typ transplantace, převod z jednoho živočišného druhu na jiný, ale u krvetvorné tkáně se u člověka nepoužívá. V případě alogenní transplantace je potřeba zajistit co největší shodu speciálních tkáňových imunitních znaků (HLA). Soustředíme se celkem na 6 znaků. Absolutní shoda (6/6) je většinou málo pravděpodobná a vyskytuje se hlavně mezi sourozenci. Jsou však povoleny tolerance u nepříbuzenské části 5/6 až 4/6 a u příbuzenské části může být odchylka i 3/6. S větším počtem odchylek narůstá pravděpodobnost většího množství komplikací a také menšího léčebného efektu. 1.4.2 Historie transplantace pupečníkové krve První transplantace pupečníkové krve byla poprvé úspěšně transplantována v roce 1988. V Nemocnici Sv. Ludvíka v Paříži se podařilo transplantovat buňky dětskému pacientovi s Fanconiho anemií. Štěp byl získán od jeho mladšího sourozence. V následujících letech velmi rychle přibývaly transplantace z počátku příbuzenských, později i nepříbuzenských kmenových buněk z pupečníkové krve. U nás se začaly získávat zkušenosti s odběrem pupečníkové krve od prosince roku 1993 a to díky úzké spolupráci 2. dětské kliniky FN v Motole, s Gynekologicko-porodnickou klinikou 1. LF UK v Praze a s Ústavem hematologie a krevní transfuze. Na jaře 1994 bylo zahájeno cílené sledování pacienta s těžkým vrozeným syndromem imunodeficience (LAD). V srpnu téhož roku byla při porodu zdravého sourozence odebrána, vyšetřena a kryokonzervována pupečníková krev. Tu v listopadu transplantovali pacientovi, který v průběhu podzimu prošel velmi náročnou přípravou. Celý proces byl velmi náročný, ale úspěšný. Nyní je pacient bez známek základního onemocnění. 21 1.4.3 Stav transplantací pupečníkové krve v České republice Transplantace pupečníkové krve se provádí zatím pouze ve Fakultní nemocnici v Motole a jen u dětských pacientů. Podle informací Banky pupečníkové krve ČR bylo dosud provedeno 13 transplantací, kdy 6krát byl dárcem zdravý sourozenec, pupečníková krev tedy byla uschována v příbuzenské části Banky, z toho 2krát byla současně s pupečníkovou krví podána i kostní dřeň od zdravého sourozence a 7krát byla použita pupečníková krev z nepříbuzenských registrů jak Banky pupečníkové krve ČR, tak i ze zahraničních bank. 1.5 Nekomerční banky pupečníkové krve 1.5.1 Úvod k bankám pupečníkové krve Transplantace pupečníkové krve by se nemohly provádět bez možnosti zpracování a uchovávání odebraných štěpů. A právě k tomuto účelu bylo zapotřebí vybudování kryobank. Banka pupečníkové krve spolupracuje nyní s více než 30 porodnicemi po celé České republice. 1.5.2 Obecné informace o bankách pupečníkové krve Vzhledem k rychlému šíření tohoto typu transplantace začaly v 80. letech vznikat banky pupečníkové krve, jejichž úkolem je skladování krve. K nejrozsáhlejším bankám patří v současnosti banka v New Yorku – New York Blood center, kde profesor Pablo Rubinstein shromáždil již téměř dvě desítky tisíc HLA typizovaných antigenů. Z evropských bank jsou to především Cord Blood Bank Milano a Düsseldorf. Všechny banky mají společný cíl, a sice dosáhnout standardního způsobu zpracování a uchování štěpů a zlepšení jejich dostupnosti. Banky se sdružují v rámci různých projektů a každé pracoviště by mělo projít akreditačním řízením. Dlouhodobým projektem je například EUROCORD, založený v devadesátých letech, kde se sdružují transplantační centra 22 z Evropské unie. Do tohoto projektu patří od počátku i Česká republika zastoupená 2. dětskou klinikou FN v Motole a Ústavem hematologie a krevní transfuze. Podle doporučení projektu EUROCORD byly vypracovány standardní operační postupy pro všechny fáze manipulace s pupečníkovou krví. Od podzimu roku 1996 se systematicky vybírají dárkyně pro odběr do nepříbuzenské části banky. V průběhu roku 1997 se zahájila spolupráce i s pracovišti v Brně a v Hradci Králové. Prostřednictvím sdružení HAIMA se prvním velkým sponzorem Banky pupečníkové krve České republiky stala firma Český telecom. Sdružení HAIMA později nahradil Nadační fond Umbilicus. Projekt NETCORD vznikl pro snazší vyhledávání štěpů a rychlé umístění nabídky nových štěpů. Jako ideální prostředek byl zvolen internet. Základní údaje o štěpech uvolňují pracoviště do centrální databáze, z níž je možné přes internet vyhledat potřebný štěp, spojit se s příslušnou bankou a podle potřeby zajistit dovyšetření štěpu, popřípadě i jeho transport. Podmínkou pro připojení do této sítě je nabídka 1000 štěpů a podání a přijetí přihlášky k akreditačnímu řízení. Projekt NETCORD zajišťuje kvalitu celého procesu transplantace díky standardizaci zpracování pupečníkové krve a doporučuje akreditaci pracovišť. 1.5.3 Organizace Banky pupečníkové krve České republiky Aby bylo možné transplantovat pupečníkovou krev, je zapotřebí, aby celý systém byl dobře zorganizován a všechny složky na sebe dobře navazovaly. Vedoucím pracovištěm celého projektu je Oddělení zpracování krvetvorné tkáně v Ústavu hematologie a krevní transfúze (ÚHKT). K hlavním složkám patří odběrová pracoviště, což jsou vlastně porodnice s vyškoleným personálem. Banka pupečníkové krve spolupracuje s více než třiceti porodnicemi po celé České republice. Dalším článkem jsou zpracovatelská centra, kde se získané štěpy kryokonzervují a kde se také zpracovávají veškeré informace o štěpech. Ke zpracovatelským centrům patří Oddělení zpracování krvetvorné tkáně v ÚHKT, Tkáňová ústředna Fakultní nemocnice v Hradci Králové a Tkáňová banka Fakultní nemocnice v Brně Bohunicích. Údaje o štěpech se dále dostávají do registru, prostřednictvím kterého se poskytují transplantačním centrům. U nás je registr štěpů pupečníkové krve v rámci Českého registru dárců kostní dřeně 23 v IKEMu. V poslední řadě ještě ostatní úzce spolupracující pracoviště, převážně laboratorního charakteru, především Institut klinické a experimentální medicíny v HLA centru v Praze. 1.5.4 Současný stav Banky pupečníkové krve České republiky K datu 10.4.2006 se v příbuzenské části banky nachází 141 štěpů. V nepříbuzenské části je uloženo 3057 pravděpodobně použitelných zmrazených štěpů. Prostřednictvím Národního registru dárců kostní dřeně bylo uvolněno k použití 2015 štěpů. 1.6 Komerční odběry pupečníkové krve 1.6.1 Obecně o privátních společnostech V případě, že se žena rozhodne pro odběr pupečníkové krve pro potřeby svého dítěte, může si v současné době vybrat ze dvou společností, které se těmito odběry zabývají. Jsou to společnosti Archiv buněk s. r. o. (jako česká pobočka Cryo Save – belgické mezinárodní banky pro uchování kmenových buněk) a Cord Blood Center CZ s. r. o. (pod záštitou mezinárodní společnosti Eurocord - Slovakia). Dalším subtypem v případě realizace „komerčních odběrů pupečníkové krve“ se ukázaly být i některé fakultní nemocnice, založené a podporované státem, které mají v rámci své činnosti navíc statut tzv. „tkáňové banky“. Jsou to FN Brno a FN Hradec Králové. Vykonávají a zabezpečují všechny typy služeb, jako oba výše uvedené komerční subjekty. 24 1.6.2 Kdo má právo disponovat s kmenovými buňkami z pupečníkové krve? Majitelem transplantátu je: a) rodič – do navršení 18 – ti let věku dítěte nebo jeho zákonný zástupce a b) dítě, po dovršení zákonné zodpovědnosti, čili hranici 18 - ti let věku a c) registr pupečníkové krve, pokud jej rodiče věnovali do Banky pupečníkové krve. 1.7 Proces odběru pupečníkové krve 1.7.1 Obecné informace – dárcovský odběr Pokud se žena rozhodne pro odběr pupečníkové krve, musí splnit nezbytně nutné podmínky. Po celou dobu těhotenství má pravidelně navštěvovat lékařské kontroly, přičemž poslední měsíc je sledována v těhotenské poradně té kliniky, kterou si vybrala pro porod svého dítěte - tato klinika musí být zařízena pro odběr pupečníkové krve. Odběr se uskuteční pouze u žen po bezproblémovém těhotenství a pouze v případě, kdy porod probíhá zcela fyziologicky. V těhotenství je krev matky vyšetřena na přítomnost viru HIV, hepatitidy B a C a také se provádí test na syfilis a infekci cytomegalovirem. Tato vyšetření se standardně provádějí v současné době u všech těhotných žen, ale u dárkyň je nutné tyto testy zopakovat ještě ihned po porodu a při postnatální prohlídce po šesti měsících (za účelem vyloučení latentních infekcí), v této době se také provádí klinické vyšetření dítěte pediatrem. Většina těchto podmínek je splněna již během pobytu v porodnici, ale některé body přesto vyžadují pozdější spolupráci a souhlas ženy. Jedná se o odběr krve ženy po šesti měsících a v případě, že dítě vážně onemocní, je nutné informování banky, ve které bude štěp uskladněn. Odběr pupečníkové krve nebude uskutečněn, jestliže se vyskytnou závažné okolnosti bránící budoucímu použití darované krve. Dále nebude krev odebrána u ženy, která 25 na poslední chvíli ústně odběr odmítne, ačkoli předem podepsala písemné svolení a také tehdy, budou-li odběru bránit technické, časové, organizační nebo jiné důvody a krev by nebylo možné odebrat, kompletně vyšetřit nebo zpracovat – v takovýchto případech záleží pouze na zhodnocení situace lékařem. 1.7.2 Výběr vhodné dárkyně Již jsem se zmínila o podmínkách, které musí splnit každá žena, která se rozhodne pro odběr pupečníkové krve. Naproti tomu ale stojí také několik kontraindikací, mezi které patří infekce virem HIV, aktivní hepatitda B a C a syfilis. Ženy, u kterých se vyskytuje některé z těchto onemocnění, jsou automaticky vyřazeny z pomyslného seznamu dárkyň. Jedná-li se o dárcovský odběr do Banky pupečníkové krve ČR, jsou kontraindikací i porod před 37. týdnem, odteklá plodová voda delší dobu než 24 hodin, tělesná teplota rodičky vyšší než 38 °C, zkalená plodová voda a porodní hmotnost novorozence pod 2500 g. Na druhou stranu odběru pupečníkové krve nebrání například, porod po termínu, porod císařským řezem, porod do vody nebo vícečetné těhotenství – zde samozřejmě záleží na zvážení dané situace lékařem. Překážkou autologního odběru není použití epidurální analgezie, užití léčiv (například antibiotik) nebo onemocnění matky gestózou nebo diabetem, ovšem v případě dárcovského odběru by byla vhodnost dárkyně zvažována. Celkově lze tedy říci, že „nároky“ na odběr pupečníkové krve nepředstavují pro budoucí maminku žádné výrazné komplikace, je nutné se však pro oba typy odběrů, ať již dárcovský nebo pro vlastní potřebu, s danými subjekty zkontaktovat, zaregistrovat se a prověřit si, zda-li je či není odběr v daném případě kontraindikován. 1.7.3 Anonymita Veškeré informace o darované placentární krve jsou uchovány v Českém registru dárců kostní dřeně a vyměňovány s odpovídajícími registry z jiných zemí při hledání vhodných dárců. Tyto informace jsou anonymní, darovaná krev je totiž označena pouze 26 číslem. Darování krve je nevratné a krev může být použita kdykoliv a pro kteroukoliv osobu na celém světě, jediným kritériem pro výběr je shoda tkáňových antigenů. Dárce se dále nedozví, zda byla placentární krev použita, kdy byla použita, pro jakou osobu a s jakou úspěšností. 1.7.4 Doba odběru Odběr se provádí ihned po porodu dítěte, ve 3. době porodní, ale ještě před porodem placenty. Po přestřižení pupečníkové šňůry je novorozenec již v péči pediatra, který prověřuje jeho životní funkce a dále se zabezpečují všechna nutná vyšetření či prohlídky. Odběr tedy nemá se samotným novorozencem nic společného. Krev se v placentě začíná rychle srážet, proto je nutné odběr uskutečnit okamžitě. 1.7.5 Způsob odběru Pupečník prochází, stejně jako dítě, porodním kanálem, kde se vyskytuje četná vaginální flóra, proto existuje velké riziko, že dojde ke kontaminaci odebírané krve bakteriemi. Je tedy důležité zachovat krev sterilní, což se zajistí důkladným vydezinfikováním pupečníku a opláchnutím sterilním roztokem a tak se minimalizuje riziko kontaminace. Po opláchnutí pupečníku si osoba provádějící odběr rozloží sterilní roušku, na kterou položí pupečník a připraví si speciální odběrový set (viz obr. č. 5). Pupečníkovou krev lze odebrat také do stříkaček, tato metoda je jednodušší a lacinější, avšak je zde větší riziko kontaminace a množství odebrané krve je menší. V dnešní době se tedy dává přednost použití odběrových vaků. Před vlastním odběrem je důležité zkontrolovat celistvost odběrového setu. Po opětovném opláchnutí pupečníku sterilním roztokem se punktuje pupeční žíla a krev se nechá samovolně vytékat (viz obr. č. 6). Odběrový vak je vhodné umístit tak, aby při odběru pomáhala gravitace. Asistentka v průběhu odběru promíchává odebíranou krev s antikoagulačním prostředkem. Pro lepší výtěžnost odběru je možné si pomáhat stahováním pupečníkové tkáně směrem od rodičky k místu vpichu. Při této technice takzvaného dojení pupečníku se musí dávat 27 pozor, aby nedošlo k jeho propíchnutí. Pokud už krev nevytéká, uzavře se svorka na přívodní hadičce a jehla se vytáhne. Při zachování podmínek sterility je možné použít pro odběr z jiného místa ještě druhou jehlu a stejným způsobem postup zopakovat, dokud se z placenty nebo pupečníku nevyčerpá veškerý objem krve. Po porodu placenty a jejím prohlédnutí lze ještě zopakovat odběr po zavěšení placenty na speciální stojan. Jakmile je odběr dokončen, uzavřou se přívodní hadičky svorkami a přes jehly se přetáhne ochranný kryt. Posledním krokem je vyprázdnění sáčku s antikoagulačním prostředkem do vaku s odebranou placentární krví, promíchání obsahu a opětovná kontrola uzavření všech přívodních hadiček svorkami a přetažení krytů přes jehly. Do připravené zkumavky se ještě odeberou 4ml nesrážlivé venózní krve matky pro provedení infekčních testů. 1.7.6 Množství odebrané krve Provést kvalitní odběr placentární krve neznamená jen zachování sterility krve, ale také odběr jejího maximálního množství. Objem odebrané krve se pohybuje v rozmezí od 0 ml do 200 ml, v průměru kolem 80 – 90 ml. Množství pod 60 ml není možné zařadit do registru, protože použití tak malého štěpu pro transplantaci je velmi málo pravděpodobné, ale i přesto se vak s takovýmto množstvím odesílá do laboratoře a slouží k experimentálním účelům. Obecně lze říci, že čím větší objem krve se odebere, tím větší počet krvetvorných kmenových buněk lze uchovat. 1.7.7 Označení vaku V porodnici se na vak s odebranou pupečníkovou krví i na zkumavky s pupečníkovou krví a s krví matky umístí etiketa s údaji o matce. K označení štěpů v laboratoři se používá pořadové číslo, které je štěpu přiřazeno při jeho zpracování. Do budoucna se počítá se zavedením čárových kódů. 28 1.7.8 Dokumentace a) Výběrový protokol Tento dokument podepisuje žena s lékařem, který ji o odběru informoval. Informace se poskytují ženám s fyziologickým průběhem těhotenství, u kterých se předpokládá porod v příslušné porodnici, během pravidelné lékařské kontroly v těhotenské poradně v posledním měsíci těhotenství, případně až rodičkám při příjmu k porodu. b) Souhlas V případě, že žena dala svolení k odběru pupečníkové krve, musí dát i písemný souhlas. Pro ženy, které písemný souhlas odevzdaly, je založena složka a jako upozornění pro porodníka se zanese informace o plánování odběru do těhotenské legitimace. Pokud ale rodička odběr na poslední chvíli ústně odmítne, pupečníková krev nebude odebrána. c) Odběrový protokol Po uskutečnění odběru je nutné vyplnit odběrový protokol, ve kterém nesmí chybět datum a přesný čas odběru. Jakmile se vak s krví a jejími vzorky ocitne ve zpracovatelském centru, jsou veškeré údaje o tomto materiálu zaneseny do počítačové databáze, v jejíž první části jsou údaje o ženě a v oddělené části údaje o štěpu. Každý štěp má také svou vlastní složku, která obsahuje všechny výsledky vyšetření, již zmíněné formuláře, údaje o matce a další důležité záznamy neodděleně na rozdíl od počítačové databáze. Tyto složky musí tedy být uloženy na takovém místě, aby se zamezilo přístupu neoprávněných osob. Do jednotlivých složek a do databáze v počítači mají přístup pouze určení pracovníci příslušného centra. 1.7.9 Manipulace s odebraným vzorkem Vak s pupečníkovou krví, zkumavka s nesrážlivou krví matky a zkumavka se srážlivou pupečníkovou krví se společně v jednom obalu se všemi potřebnými dokumenty 29 k odebranému štěpu, to znamená výběrový a odběrový protokol a souhlas s odběrem, umístí do chladničky na porodním sále a pravidelně každý den se odesílají do zpracovávající laboratoře. 1.7.10 Transport do zpracovávající laboratoře Od odebrání pupečníkové krve až po její zpracování a kryokonzervaci buňky v pupečníkové krvi odumírají. Během prvních 48 hodin přežívají všechny zárodečné buňky, do 72 hodin odumírá 5 % buněk, za 96 hodin 10 % buněk a s přibýváním hodin se odumírání buněk výrazně zrychluje. Z tohoto důvodu se odebrané pupečníkové krve dopravují do laboratoří tak, aby mohly být do 24 hodin zpracovány. Krajní hranicí ke zpracování je 36 hodin mezi odběrem a kryokonzervací. Organizace přepravy je dána podmínkami jednotlivých pracovišť. 1.7.11 Zpracování a vyšetření pupečníkové krve Při doručení krve do zpracovatelské laboratoře se nejprve kontroluje dokumentace a zjišťuje se objem odebrané krve. Z celkového množství krve se dále odebírají malé vzorky za účelem bakteriologického a virologického vyšetření, zjištění krevní skupiny a Rh faktoru, určení počtu buněk a HLA typizace, která je zásadní pro použití buněk k transplantaci. Vyšetření probíhá ve dvou fázích. Jednak se vyšetřují vzorky čerstvé krve a jednak se odeberou vzorky krve, které se zamrazí zvlášť. Ze zamrazených vzorků se později zjišťuje kvalita kryokonzervovaných štěpů. Po odebrání vzorků se pupečníková krev z odběrového vaku přepustí do kryovaku, ve kterém bude nadále uchovávána, a doplní se speciálním roztokem s dimethylsulfoxidem, který zabrání tvorbě krystalků v buňce, a tím jejímu potrhání, a zajistí, aby buňka zamrzla jako jeden celek. Vak se zataví a začne se postupně zamrazovat na teplotu blízkou tekutému dusíku, což je hodnota – 196 ° C, poté se vaky do tekutého dusíku přemístí. 30 Pupečníková krev, která nemůže být zamrazena do 48 hodin od porodu, se nezpracovává. 1.7.12 Skladování štěpů Pupečníková krev uchovaná v kryovacích se společně se svými vzorky skladuje v kryobance v tekutém dusíku při teplotě – 196 ° C nebo v jeho parách. Zde mohou být štěpy uskladněny až několik desítek let. Výzkumy ukázaly, že je možné k transplantaci použít i štěpy po 15 letech. 1.7.13 Klinické postnatální hodnocení a virologické vyšetření matky Od ukončeného 5. měsíce věku dítěte se provádí klinické vyšetření pediatrem. Toto vyšetření se provádí jako standardní preventivní prohlídka s důrazem na anamnézu a eventuální výskyt nemocí, jež by bránily zařazení štěpu pupečníkové krve od tohoto dárce do registru. Zároveň se s půlročním odstupem od odběru provádí virologické vyšetření z krve matky na přítomnost infekčních onemocnění syfilis, AIDS a virové hepatitis typu B a C, a sice z toho důvodu, že žena mohla být v době porodu již infikována, ale v krevním oběhu ještě nebyly zjištěny protilátky. Z periferní žíly se odebírají 4ml srážlivé krve. Pro uskutečnění těchto odběrů je velmi důležitá přetrvávající ochota matky ke spolupráci. 1.7.14 Registry štěpů Po této půlroční karanténě jsou základní údaje o štěpu zařazeny do Českého registru dárců kostní dřeně a ten předá tyto informace celosvětovému registru. 31 1.7.15 Odběrová pracoviště Zájemkyně o dárcovský odběr pupečníkové krve si mohou vybrat z následujícího, stále narůstajícího seznamu porodnic v těchto městech: Benešov Liberec Brandýs nad Labem Litoměřice Brno Mělník Čáslav Mladá Boleslav Česká Lípa Neratovice České Budějovice Nymburk Český Krumlov Opava Frýdek Místek Praha Hradec Králové Příbram Jablonec nad Nisou Slaný Kolín Strakonice Kutná Hora Šternberk Kyjov Ústí nad Labem V případě privátních společností je počet těchto spolupracujících nemocnic podstatně vyšší, odhadem kolem 90 % ze všech gynekologicko – porodnických pracovišť v ČR. Rodička se tedy musí v nemocnici, ve které chce o odběr pupečníkové krve zažádat, ubezpečit, že je tento specializovaný úkon na jejich pracovišti možný. ČÁST EMPIRICKÁ 32 2. ČÁST EMPIRICKÁ 2.1 Cíl průzkumu: Zjistit u nastávajících matek i ostatních žen jejich dosavadní informace a jejich zájem a postoje k problematice pupečníkové krve. Porovnat míru informovanosti těhotných a ostatních žen. Zjistit, odkud informace o této problematice získaly a odkud by je chtěly získávat nadále. U těhotných žen zjistit, zda přemýšlejí o odběru pupečníkové krve. 33 2.2 Hypotézy: H1 – Předpokládám, že o pupečníkové krvi slyšela více než polovina dotazovaných žen. K této hypotéze se vztahuje otázka č. 2 v dotazníku A. H2 – Domnívám se, že těhotné ženy budou mít o pupečníkové krvi obecně více informací než ženy netěhotné. K této hypotéze se vztahují otázky č. 4, 5, 6, 7 v dotazníku A. H3 – Předpokládám, že těhotné ženy se o problematiku pupečníkové krve budou zajímat více než ženy netěhotné. K této hypotéze se vztahuje otázka č. 3 v dotazníku A a otázka č. 2, 4 v dotazníku B. H4 – Myslím si, že ženy by chtěly získávat informace o této problematice přímo od zdravotníků než z médií. K této hypotéze se vztahuje otázka č. 3 v dotazníku B. HT1 – Myslím si, že většina těhotných žen o odběru pupečníkové krve neuvažuje. K tomuto hypotetickému tvrzení se vztahuje otázka č. 8 v dotazníku A. HT2 – Usuzuji, že zkvalitnění informovanosti by vedlo k většímu zájmu o odběr pupečníkové krve. K tomuto hypotetickému tvrzení se vztahuje otázka č. 1 v dotazníku B. 34 2.3 Charakteristika zkoumaného vzorku: Průzkum byl proveden u těhotných i ostatních žen různého vzdělání, ve věku 18 – 40 let. U žen těhotných nebylo důležité, v jakém týdnu těhotenství právě byly, ani zda rodily poprvé nebo byly již vícerodičky. Těhotné ženy jsem oslovovala především na oddělení rizikového těhotenství a v čekárnách prenatálních poraden ve Fakultní nemocnici v Motole. Setkala jsem se s velkým pochopením a ochotou vyplňovat dotazníky. U mnohých žen jsem dokonce vzbudila zájem o tuto problematiku a touhu dozvědět se ještě více informací. Dalším místem, kde jsem prováděla průzkum, byla Soukromá gynekologická ordinace MUDr. Josefa Ingra v Jindřišské ulici. Dotazníky jsem dodala do čekárny této ordinace a také do rukou zdravotní sestry, která mi s tímto průzkumem velmi ochotně pomohla. 35 2.4 Metodika průzkumu: Pro sběr dat jsem zvolila metodu dotazníkového šetření. Důvodem tohoto výběru byla jednoduchost při vyplňování, stručnost, anonymita a také přehlednost při zpracovávání dat. Dotazník je složen ze dvou na sebe navazujících částí. Na prvním dotazníku (A) je oslovení žen a seznámení s mou osobou, vysvětlení účelu tohoto dotazníku a pokyny pro vyplňování, zde jsem zjišťovala dosavadní informace o dané problematice. V druhém dotazníku (B) jsem ženám představila konkrétní fakta týkající se pupečníkové krve a následně jsem zjišťovala, zda by tyto informace změnily dosavadní názory a postoje žen k problematice pupečníkové krve. Dotazník pro nastávající maminky i pro ostatní ženy obsahoval stejné otázky. V dotazníku A ženy odpovídaly na 7 otázek a v dotazníku B na 5 otázek. Ženy těhotné měly navíc pouze dvě otázky v dotazníku A (celkem tedy 9 otázek), týkající se případného uvažování o odběru pupečníkové krve a rozhodujících informací pro uskutečnění odběru. Položky v dotazníku jsou převážně formou uzavřených otázek, které nabízí ženám možnost volby mezi dvěma či více alternativami. Dotazník také obsahuje polouzavřené otázky, kde mohou respondentky doplnit vlastní vyjádření. V závěru obou dotazníků je poděkování ženám za jejich spolupráci. Při zpracovávání dat jsem u každé otázky vytvořila sloupcový graf, ve kterém je přímo znázorněno srovnání odpovědí od žen těhotných i ostatních žen. Ke grafům jsou ještě přiloženy doplňkové tabulky, kde jsou výsledky vyjádřeny procentuálně i číselně. 36 2.5 Realizace průzkumu: Jak jsem se již zmínila výše, průzkum byl realizován ve Fakultní nemocnici v Motole, kde jsem dotazníky rozdávala během své praxe a dále v Gynekologické ambulanci MUDr. Ingra v termínu od 1. 1. 2008 do 14. 2. 2008. Celkem jsem rozdala 50 dotazníků těhotným ženám a 50 dotazníků ženám ostatním. Vzhledem k tomu, že ženy vyplňovaly dotazníky přímo na místě a hned je vracely, byla návratnost 100%. Ze stejného důvodu byly také veškeré dotazníky vyplněny řádně. Na oddělení rizikového těhotenství ve Fakultní nemocnici v Motole bylo vyplňování dotazníků doplněno ještě rozhovorem, kdy ženy zjišťovaly podrobnější informace. 37 2.6 Rozbor jednotlivých otázek z dotazníku: 2.6.1 Rozbor otázky č. 1 (A): Kolik je Vám let? V první otázce jsem zjišťovala věk respondentek. Ve skupině těhotných žen bylo 10 ve věku 18-25 let, 23 ve věku 26-30 let, 14 ve věku 31-35 let a 3 ve věku 36 a více let. Ostatní ženy se do těchto věkových kategorií zařadily po 12, 15, 11, 12 dotazovaných. Tabulka 1 Odpovědi Počet odpovědí Vyjádření v procentech Těhotné 18-25 10 20 % 26-30 23 46 % 31-35 14 28 % 36 a více 3 6 % celkem 50 100% Netěhotné 18-25 12 24 % 26-30 15 30 % 31-35 11 22 % 36 a více 12 24 % celkem 50 100% Graf 1 Kolik je Vám let? 38 2.6.2 Rozbor otázky č. 2 (A): Slyšela jste někdy o odběru pupečníkové krve? Ve druhé otázce jsem se ptala, zda již ženy o odběru pupečníkové krve někdy slyšely. Ze skupiny těhotných žen o této problematice již slyšelo 46 žen. Zbylé 4 ženy o pupečníkové krvi dosud neslyšely. Mezi ostatními ženami o této problematice slyšelo 38 žen a 12 žen dosud ne. Tabulka 2 Odpovědi Počet odpovědí Vyjádření v procentech Těhotné ano 46 92 % ne 4 8 % celkem 50 100% Netěhotné ano 38 76 % ne 12 24 % celkem 50 100% Graf 2 Slyšela jste někdy o odběru pupečníkové krve? 39 Tabulka 3 Odpovědi Počet odpovědí Vyjádření v procentech Těhotné lékař nebo p. a. 6 12% informační letáky 25 50% předporodní kurzy 5 10% přátelé 7 14% média 19 38% časopisy 15 30% jiné 0 0% Netěhotné lékař nebo p. a. 11 22% informační letáky 7 14% předporodní kurzy 0 0% přátelé 11 22% média 22 44% časopisy 4 8% jiné 0 0% Graf 3 Odkud víte o odběru PK? 40 2.6.3 Rozbor otázky č. 3 (A): Zajímáte se o tuto problematiku? Třetí otázka sloužila ke zjištění zájmu žen o tuto problematiku. Mezi těhotnými ženami se 7 o tuto problematiku zajímá a informace hodnotí jako dostatečné, 34 žen má zájem, ale nemá dostatek informací a 9 žen se o toto téma vůbec nezajímá. Ze skupiny ostatních žen má dostatek informací 9 žen, dalších 12 žen hodnotí své informace jako nedostatečné, 29 žen se o tuto problematiku nezajímá. Tabulka 4 Odpovědi Počet odpovědí Vyjádření v procentech Těhotné ano a mám dostatek informací 7 14 % ano, ale nemám dostatek informací 34 68 % ne 9 18 % celkem 50 100% Netěhotné ano a mám dostatek informací 9 18 % ano, ale nemám dostatek informací 12 24 % ne 29 58 % celkem 50 100% Graf 4 Zajímáte se o tuto problematiku? 41 2.6.4 Rozbor otázky č. 4 (A): K čemu si myslíte, že se používají kmenové buňky z pupečníkové krve? Zde jsem zjišťovala, jestli ženy vědí, k čemu se kmenové buňky používají. Tabulka 5 Odpovědi Počet odpovědí Vyjádření v procentech Těhotné leukémie 36 72 % krvetvorba 27 54 % imunita 14 28 % nádorová onemocnění 20 40 % nevím 11 22 % Netěhotné leukémie 28 56 % krvetvorba 18 36 % imunita 18 36 % nádorová onemocnění 15 30 % nevím 17 34 % Graf 5 K čemu si myslíte, že se používají kmenové buňky z pupečníkové krve? 42 2.6.5 Rozbor otázky č. 5 (A): Myslíte si, že odběr pupečníkové krve nějakým způsobem ohrožuje průběh porodu? V této otázce jsem se žen ptala, zda si myslí, že odběr pupečníkové krve ohrožuje průběh porodu. Kladně neodpověděla žádná z žen, záporně 40 těhotných a 28 ostatních žen a 10 těhotných a 22 ostatních žen nedokázalo tuto otázku zodpovědět. Tabulka 6 Odpovědi Počet odpovědí Vyjádření v procentech Těhotné ano 0 0% ne 40 80% nevím 10 20% celkem 50 100% Netěhotné ano 0 0% ne 28 56% nevím 22 44% celkem 50 100% Graf 6 Myslíte si, že odběr pupečníkové krve nějakým způsobem ohrožuje průběh porodu? 43 2.6.6 Rozbor otázky č. 6 (A): Myslíte si, že je odběr pupečníkové krve bolestivý pro matku nebo dítě? V šesté otázce jsem se žen ptala, zda je odběr pupečníkové krve bolestivý pro matku nebo dítě. Kladně neodpověděla žádná z žen, záporně 39 těhotných a 32 ostatních žen a 11 těhotných a 18 ostatních žen nedokázalo tuto otázku zodpovědět. Tabulka 7 Odpovědi Počet odpovědí Vyjádření v procentech Těhotné ano 0 0% ne 39 78% nevím 11 22% celkem 50 100% Netěhotné ano 0 0% ne 32 64% nevím 18 36% celkem 50 100% Graf 7 Myslíte si, že je odběr pupečníkové krve bolestivý pro matku nebo dítě? 44 2.6.7 Rozbor otázky č. 7 (A): Existují podle Vás pro odběr pupečníkové krve nějaká omezení? V sedmé otázce respondentky odpovídaly, existují-li nějaká omezení pro odběr pupečníkové krve. Ze skupiny těhotných žen odpovědělo na tuto otázku kladně 38, záporně 1 žena a 11 žen nedokázalo odpovědět. Z druhé skupiny žen odpovědělo na tuto otázku kladně 33, záporně 1 žena a 16 žen nedokázalo odpovědět. Tabulka 8 Odpovědi Počet odpovědí Vyjádření v procentech Těhotné ano 38 76% ne 1 2% nevím 11 22% celkem 50 100% Netěhotné ano 33 66% ne 1 2% nevím 16 32% celkem 50 100% Graf 8 Existují podle Vás pro odběr PK nějaká omezení? 45 Tabulka 9 Odpovědi Počet odpovědí Vyjádření v procentech Těhotné předčasný porod 0 0% porod po termínu 1 2% komplikace během porodu 12 24% porod do vody 1 2% porod císařským řezem 2 4% epidurální analgezie 1 2% použití léčiv 5 10% HIV 37 74% syfilis, lister., toxoplazm. 33 66% onemocnění matky (cukrovka) 15 30% žloutenka B, C 36 72% Netěhotné předčasný porod 4 8% porod po termínu 1 2% komplikace během porodu 19 38% porod do vody 1 2% porod císařským řezem 5 10% epidurální analgezie 2 4% použití léčiv 15 30% HIV 33 66% syfilis, lister., toxoplazm. 28 56% onemocnění matky (cukrovka) 20 40% žloutenka B, C 24 48% 46 Graf 9 Jaká omezení? 47 2.6.8 Rozbor otázky č. 8 (A): Uvažujete o odběru pupečníkové krve? Otázka číslo osm se týkala pouze těhotných žen. Zjišťovala jsem, zda ženy uvažují o odběru pupečníkové krve. O odběru uvažuje v současné době 19 těhotných žen, z toho 8 ještě neví, pro jakou formu odběru se rozhodne, 9 žen by rádo věnovalo pupečníkovou krev Bance pupečníkové krve ČR a 2 ženy by chtěly odběr uskutečnit pro potřeby svého dítěte. O možnosti odběru nepřemýšlí 11 žen a 20 žen si tuto možnost ještě nerozmyslelo. Tabulka 10 Odpovědi Počet odpovědí Vyjádření v procentech Těhotné ano, ještě nevím, pro jakou formu se rozhodnu 8 16% ano, daruji krev Bance pupečníkové krve 9 18% ano, s komerční firmou pro potřeby svého dítěte 2 4% ne 11 22% nevím 20 40% celkem 50 100% Graf 10 Uvažujete o odběru pupečníkové krve? 48 2.6.9 Rozbor otázky č. 9 (A): Jaké informace jsou pro Vás rozhodující? Devátá otázka se také týkala pouze těhotných žen. Zajímalo mě, jaké informace jsou pro ženy rozhodující. Ukázalo se, že nejčastěji je rozhodující využití pupečníkové krve, tuto možnost označilo 33 žen. Pro 16 žen je dalším důležitým faktorem je proces odběru. Na třetím místě jsou rizika a finanční stránka (14 žen), 11 žen označilo také úspěšnost transplantací a 4 nedokázaly tuto věc posoudit. Tabulka 11 Odpovědi Počet odpovědí Vyjádření v procentech Těhotné proces odběru 16 32% finance 14 28% využití pupečníkové krve 33 66% úspěšnost transplantací 11 22% rizika 14 28% nevím 4 8% Graf 11 Jaké informace jsou pro Vás rozhodující? 49 2.6.10 Rozbor otázky č. 1 (B): Přesvědčily (by) Vás tyto informace k odběru pupečníkové krve? První otázkou v dotazníku B zjišťuji, zda by ženy k odběru pupečníkové krve přesvědčily informace, které si přečetly v úvodu druhého dotazníku. Kladně na tuto otázku odpovědělo 38 těhotných a 37 ostatních žen. Přečtené informace by neoslovily 3 těhotné a 3 ostatní ženy. A 9 těhotných a 10 ostatních žen na tuto otázku nedokázalo odpovědět. Tabulka 12 Odpovědi Počet odpovědí Vyjádření v procentech Těhotné ano 38 76% ne 3 6% nevím 9 18% celkem 50 100% Netěhotné ano 37 74% ne 3 6% nevím 10 20% celkem 50 100% Graf 12 Přesvědčily (by) Vás tyto informace k odběru pupečníkové krve? 50 2.6.11 Rozbor otázky č. 2 (B): Chtěla byste se dozvědět ještě více informací? Ve druhé otázce jsem se ptala, zda by se ženy chtěly dozvědět více informací. Většina dotazovaných, tedy 40 těhotných a 27 netěhotných by se chtěla dozvědět více informací. O další informace nemá zájem 5 těhotných a 14 netěhotných žen a 5 těhotných a 9 ostatních žen nedokázalo tuto otázku posoudit. Tabulka 13 Odpovědi Počet odpovědí Vyjádření v procentech Těhotné ano 40 80% ne 5 10% nevím 5 10% celkem 50 100% Netěhotné ano 27 54% ne 14 28% nevím 9 18% celkem 50 100% Graf 13 Chtěla byste se dozvědět více informací? 51 2.6.12 Rozbor otázky č. 3 (B): Odkud byste chtěla získávat informace? V další otázce jsem zjišťovala, odkud by ženy chtěly získávat informace. Nejvyhledávanějším zdrojem informací se stal lékař a to u 46 těhotných a 48 ostatních žen. Druhým nejvyhledávanějším zdrojem časopisy 28 těhotných a 26 ostatních žen a dále předporodní kurzy, informační letáky a na posledním místě média. Tabulka 14 Odpovědi Počet odpovědí Vyjádření v procentech Těhotné lékař, p.a. 46 92% informační letáky 20 40% předporodní kurzy 23 46% média 17 34% časopisy 28 56% nevím 0 0% Netěhotné lékař,p. a. 48 96% informační letáky 18 36% předporodní kurzy 24 48% média 9 18% časopisy 26 52% nevím 0 0% Graf 14 Odkud byste chtěla získávat informace? 52 2.6.13 Rozbor otázky č. 4 (B): Zajímaly by Vás příběhy lidí, kteří mají zkušenost s transplantací pupečníkové krve? Ve čtvrté otázce jsem se ptala na zájem o skutečné příběhy lidí, kteří mají zkušenost s transplantací pupečníkové krve. Přes polovinu dotazovaných, tedy 37 těhotných a 31 ostatních žen by takovéto příběhy zajímaly. Zájem postrádá 7 těhotných a 14 ostatních žen a tuto otázku nedokázalo posoudit 6 těhotných a 5 ostatních žen. Tabulka 15 Odpovědi Počet odpovědí Vyjádření v procentech Těhotné ano 37 74% ne 7 14% nevím 6 12% celkem 50 100% Netěhotné ano 31 62% ne 14 28% nevím 5 10% celkem 50 100% Graf 15 Zajímaly by Vás příběhy lidí, kteří mají zkušenost s transplantací pupečníkové krve? 53 2.6.14 Rozbor otázky č.5 (B): Na koho byste se obrátila, kdybyste se rozhodla pro odběr pupečníkové krve? Poslední otázkou z mé strany bylo, zda ženy vědí, na koho se mají obrátit v případě, že se rozhodnou pro odběr pupečníkové krve. Většina žen, což je 22 těhotných a 29 netěhotných, by se obrátila na gynekologa porodníka. Porodní asistentku by vyhledalo 17 těhotných a 6 ostatních žen, na pediatra by se neobrátila žádná z dotazovaných žen, komerční společnost by vyhledaly 4 těhotné a 8 ostatních žen a na koho se obrátit by nevědělo 7 těhotných a 7 ostatních žen. Tabulka 16 Odpovědi Počet odpovědí Vyjádření v procentech Těhotné gynekolog, porodník 22 44% porodní asistentka 17 34% pediatr 0 0% komerční společnost 4 8% jiné 0 0% nevím 7 14% Netěhotné gynekolog, porodník 29 58% porodní asistentka 6 12% pediatr 0 0% komerční společnost 8 16% jiné 0 0% nevím 7 14% 54 Graf 16 Na koho byste se obrátila, kdybyste se rozhodla pro odběr PK? 55 2.7 Výsledky průzkumu: Z předchozích grafů vyplývají tyto informace: 1) Na otázku Slyšela jste někdy o odběru pupečníkové krve? odpovědělo 84 žen kladně z celkového počtu 100 dotazovaných žen. Hypotéza H1 (Předpokládám, že o pupečníkové krvi slyšela více než polovina dotazovaných žen.) je potvrzena. 2) Na otázky č. 4, 5, 6 a 7 v dotazníku A, které se vztahují k hypotéze H2 (Domnívám se, že těhotné ženy budou mít o pupečníkové krvi obecně více informací než ženy netěhotné.) odpověděly správně ve většině případů spíše těhotné ženy. Hypotéza H2 se tedy potvrdila. 3) Na otázku Zajímáte se o tuto problematiku? odpovědělo kladně 41 těhotných žen a 21 ostatních žen. Na další otázku Chtěla byste se dozvědět ještě více informací? odpovědělo kladně 40 těhotných a 27 ostatních žen. A na poslední otázku (týkající se zájmu žen o problematiku pupečníkové krve) Zajímaly by Vás příběhy lidí, kteří mají zkušenost s transplantací pupečníkové krve? odpovědělo kladně 37 těhotných a 31 ostatních žen. Hypotéza H3 (Předpokládám, že těhotné ženy se o problematiku pupečníkové krve budou zajímat více než ženy netěhotné.) se tedy také potvrdila. 4) Otázka Odkud byste chtěly získávat informace? ukázala, že ženy by nejraději získávaly informace o této problematice především od lékaře nebo porodní asistentky. Tuto variantu zvolilo 46 těhotných a 48 ostatních žen. Hypotéza H4 (Myslím si, že ženy by chtěly získávat informace o této problematice přímo od zdravotníků než z médií.) se potvrdila. 56 5) Na otázku Uvažujete o odběru pupečníkové krve? odpovědělo kladně celkem 19 těhotných žen, záporně 11 žen a neví 20 žen z celkového počtu 50 těhotných žen. Hypotetické tvrzení HT1 (Myslím si, že většina těhotných žen o odběru pupečníkové krve neuvažuje.) není potvrzeno, ale ani vyvráceno. 6) Na otázku Přesvědčily (by) Vás tyto informace k odběru pupečníkové krve? odpovědělo kladně celkem 75 dotazovaných žen. Hypotetické tvrzení HT2 (Usuzuji, že zkvalitnění informovanosti by vedlo k většímu zájmu o odběr pupečníkové krve.) je potvrzeno. 57 3. Závěr Jak již bylo řečeno, odběr, zpracování a uchování pupečníkové krve je metoda nová a zcela převratná. Její význam stále vzrůstá a objevy v tomto oboru stále pokračují a zdaleka ještě nejsou zcela vyčerpány. Uskutečněním průzkumu jsem tedy zjistila, že míra informovanosti je zatím jen povrchní a není ještě příliš vysoká. Získaná data by mohla být využita ke zkvalitnění všeobecného povědomí o problematice pupečníkové krve, případně k propagaci dárcovství pupečníkové krve nebo využití komerčních odběrů. Jak vyplývá z dotazníků, většina žen již o pupečníkové krvi slyšela, nejčastěji z informačních letáků a z médií. Jen málo žen je ale o odběru pupečníkové krve informováno dostatečně a minimum těhotných možnost odběru pupečníkové krve využívá. Je zarážející, že se nastávající maminky nedozvídají informace od lékaře. Právě on nebo vyškolená sestra by měli tyto důležité informace podávat. Tyto informace jsou aktuální především pro nastávající maminky, proto by bylo vhodné, aby těhotná žena obdržela informační leták současně s těhotenskou průkazkou. Budoucí maminky by měly vědět, že porod je jedinečnou a neopakovatelnou příležitostí k odběru pupečníkové krve a tím tedy i k získání vzácných kmenových buněk, jež mohou pomoci při léčbě některých závažných onemocnění. V této chvíli lze použít jako výzvu heslo, které se objevuje i v letácích „Darujte život dvakrát“. 58 Seznam použité literatury: 1. ČECH,E., HÁJEK,Z., MARŠÁL,K., SRP,B. et al.: Porodnictví. 2.vyd. Praha: Grada, 2006, ISBN 80-247-1313-9 2. ČIHÁK, R. Anatomie 3. 2. vyd. Praha: Grada, 2004, ISBN 80-247-1132-X 3. PAŘÍZEK, A. et.al.: Kniha o těhotenství a porodu. 2. vyd. Praha: Galen, 2005-2006, ISBN 80-7262-411-3 4. VACEK, Z.: Embryologie pro pediatry. 2.vyd. Praha: Karolinum, Univerzita Karlova, 1992, ISBN 80-7066-562-9 Elektronické zdroje: 1. BROŽOVÁ, J.: Darovaná pupečníková krev = zachráněný život [on line] dostupné na: http://zena.atlas.cz/deti/tehotenstvi/122989-darovanapupecnikova-krev-zachraneny-zivot.aspx [citované 10. říjen 2007] 2. ČERVENKOVÁ, R.: Pupečníková krev: Schovat si pro sebe nebo darovat? [on line] dostupné na: http://www.marianne.cz/clanek/90/pupecnikova_krev_schovat_si_pro_sebe_neb o_darovat.html [citované 12. říjen 2007] 3. DUŠKOVÁ, M.: Víte, že kmenové buňky z pupečníkové krve mohou jednou Vašemu dítěti zachránit život! [on line] dostupné na: http://www.femina.cz/deti-a-rodina/vite-ze-kmenove-bunky-z-pupecnikove- krve-mohou-jednou-vasemu-diteti-zachranit-zivot-/articles.html?id=1362 [citované 12. říjen 2007] 4. KAMENÍKOVÁ, M.: Pupečníková krev [on line] dostupné na: http://www.babyonline.cz/porod/pupecnikova-krev.html [citované 10. říjen 2007] 5. MATOUŠKOVÁ, H., MF DNES: Pupečníková krev může zachránit život [on line] dostupné na: http://zdravi.idnes.cz/pupecnikova-krev-muze-zachranitzivot-dyt-/zdravi.asp?c=A060424_183936_zdravi_ad [citované 10. říjen 2007] 59 6. PETRENKO, M., HUSER, M.: Pupečníková krev – současné možnosti a perspektivy využití [on line] dostupné na: http://www.praktickagynekologie.cz/pdf/pg_04_04_03.pdf [citované 7. březen 2008] 7. http://www.bpk.cz [citované 15. říjen 2007] 8. http://www.cordbloodcenter.com/ [citované 10. prosinec 2007] 9. http://www.cryo-save.cz/ [citované 18. říjen 2007] 10. http://www.porodnice.cz/ [citované 26. září 2007] Ostatní zdroje: 1. HRUBIŠKO, M.: Pupočníková krv – Alternatívny zdroj krvotvorných buniek na transplantáciu. Prezentace věnovaná PharmDr. L. Kvasnicovou při osobním setkání. 2. KVASNICOVÁ, L.: Odběr, zpracování a uskladnění pupečníkové krve. Prezentace věnovaná PharmDr. L. Kvasnicovou při osobním setkání. 3. KVASNICOVÁ, L.: Pupečníková krev, věda, výzkum, auto-cord blood banking. Prezentace věnovaná PharmDr. L. Kvasnicovou při osobním setkání. 60 Seznam příloh: 1. Dotazníky 2. Placenta 3. Anatomie placenty 4. Fetální krevní oběh 5. Odběr pupečníkové krve 6. Seznam onemocnění léčených transplantací krvetvorných buněk PŘÍLOHY 61 Dotazníky DOTAZNÍK A Vážená paní/ slečno/ milá maminko, jsem studentkou 3. ročníku Vysoké školy zdravotnické, o.p.s., Duškova 7, Praha 5, oboru porodní asistentka. V současné době píši bakalářskou práci na téma „Informovanost žen o dárcovství pupečníkové krve“. Dostává se Vám do ruky dotazník, ve kterém zjišťuji, jak jsou ženy v České republice informovány o této problematice. Proto se na Vás obracím se žádostí o vyplnění níže uvedených otázek. Podotýkám, že dotazník je zcela anonymní a získané informace budou použity pouze pro napsání mé práce. Dotazník se skládá ze dvou částí, v první části zjišťuji Vaše dosavadní informace o pupečníkové krvi, poté Vám předložím základní fakta o tomto tématu a v druhé části dotazníku bych ráda zjistila Váš názor. Podle typu otázky označte prosím jednu nebo více možností, případně doplňte prázdné pole. Předem děkuji za vyplnění dotazníku. Michaela Nováková 1. Kolik je Vám let? 18 – 25 26 – 30 31 – 35 více než 36 2. Slyšela jste někdy o odběru pupečníkové krve? (možno více odpovědí) Ano od lékaře / porodní asistentky z informačních letáků z předporodních kurzů od přátel z médií (televize, rádio, internet) z časopisu (uveďte) ……………….. jiné (uveďte) ……………….. Ne 3. Zajímáte se o tuto problematiku? Ano a mám dostatek informací Ano, ale nemám dostatek informací Ne 4. K čemu si myslíte, že se používají kmenové buňky z pupečníkové krve? (možno více odpovědí) K léčbě určitých druhů leukémií K léčbě poruch krvetvorby K léčbě poruch imunity K léčbě některých nádorových onemocnění Nevím 62 5. Myslíte si, že odběr pupečníkové krve nějakým způsobem ohrožuje průběh porodu? Ano, ohrožuje Ne, neohrožuje Nevím 6. Myslíte si, že je odběr pupečníkové krve bolestivý pro matku nebo pro dítě? Ano, odběr je bolestivý Ne, odběr není bolestivý Nevím 7. Existují podle Vás pro odběr pupečníkové krve nějaká omezení? (možno více odpovědí) Ano Předčasný porod Porod po termínu Komplikace během porodu, při kterých by odběr mohl ohrožovat zdraví rodičky nebo dítěte Porod do vody Porod císařským řezem Epidurální analgezie při porodu Použití léčiv (např. antibiotika) HIV pozitivita matky Aktivní stadium syfilis, listeriózy, toxoplazmózy Onemocnění matky (např. cukrovka) Aktivní stadium žloutenky B, C Ne Nevím 8. Uvažujete o odběru pupečníkové krve Ano, ale ještě nevím, pro jakou formu se rozhodnu Ano, chtěla bych krev darovat Bance pupečníkové krve Ano, chtěla bych uskutečnit odběr s komerční firmou a uchovat krev pro své dítě, případně rodinu Ne, o odběru neuvažuji Nevím 9. Jaké informace jsou pro Vás rozhodující? (možno více odpovědí) Proces odběru Finanční stránka Využití pupečníkové krve Úspěšnost transplantací Rizika Jiné (uveďte) ……………….. Nevím 63 DOTAZNÍK B Základní informace: 1. Po porodu se placenta i pupečník běžně likvidují jako lékařský odpad. 2. Pupečníková krev je dnes rovnocennou alternativou kostní dřeni, navíc její použití má lepší biologické parametry, jejichž souhrnem poskytujeme nemocnému vyšší šanci přežít. První transplantace již v roce 1988 v Paříži! 3. Pupečníková krev je, stejně jako kostní dřeň, bohatá na kmenové buňky, které mohou pomoci v léčbě poruch krvetvorby, imunity, některých typů leukémií, některých zhoubných onemocnění a do budoucna i jiných závažných onemocnění (možná náhrada nefunkčních tkání, orgánů). V současnosti ji lze použít ve více než padesáti různých onemocnění! 4. Odběr pupečníkové krve může být uskutečněn v podstatě u každé rodičky, nebrání ani nestandardní situace jako například předčasný porod, porod po termínu, porod císařským řezem, porod do vody, použití epidurální analgezie u porodu, podání léčiv (např. antibiotika), onemocnění matky (např. cukrovka, gestóza), vícečetné těhotenství. 5. Odběr pupečníkové krve je zcela bezbolestný pro matku i dítě a neohrožuje průběh porodu. 6. Pupečníkovou krev je možné darovat Bance pupečníkové krve, krev tak může být použita v případě shody tkání pro kteréhokoliv člověka na světě (alogenní) a nebo odběr lze uskutečnit jako privátní službu přes společnosti, které Vám za finanční obnos zabezpečí uskladnění krve pro Vaše dítě (autologní), případně jeho sourozence nebo nejbližší rodinu. 7. Dosud bylo ve světě provedeno více než 10.000 alogenních transplantací pupečníkovou krví, z toho více než 3000 u dospělých. Z dostupných zdrojů víme, že dosud vlastní pupečníková krev zachránila více než 35 pacientů. 8. Celosvětově se transplantuje přibližně 2/3 autologně (vlastní, dárce sám sobě příjemcem) ku 1/3 alogenních transplantací (cizí, dárce je buďto osoba příbuzná nebo nepříbuzná) z důvodů samotné indikace (tj. jakou chorobou pacient onemocněl) a také z důvodu nulového rizika odmítnutí štěpu tělem příjemce = vyšší šance přežít! 9. Ve vyspělých státech se zakládají přednostně banky pupečníkové krve než registry kostní dřeně. Dnes existuje téměř jeden milion uskladněných transplantátů z pupečníkové krve. Nyní jsem Vám představila ty nejzákladnější informace o pupečníkové krvi a prosím Vás ještě o vyplnění následujících otázek stejným způsobem jako u předchozího dotazníku. 1. Přesvědčily (by) Vás tyto informace k odběru pupečníkové krve? Ano Ne Nevím 64 2. Chtěla byste se dozvědět ještě více informací? Ano Ne Nevím 3. Odkud byste chtěly získávat informace? (možno více odpovědí) Lékař/porodní asistentka Informační letáky v čekárnách lékařů Předporodní kurzy Média (televize, rádio, internet) Časopisy pro maminky (Betynka, Maminka, Miminko…) časopisy pro ženy (Žena a život, Katka, Vlasta…) časopisy o životním stylu (Puls, Zdraví, …) jiný časopis (uveďte) ……………….. Nevím 4. Zajímaly by Vás příběhy lidí, kteří mají zkušenost s transplantací pupečníkové krve? Ano Ne Nevím 5. Na koho byste se obrátila, kdybyste se rozhodla pro odběr pupečníkové krve? Na gynekologa/porodníka Na porodní asistentku Na pediatra Na společnost, která zajistí odběr Jiné (uveďte) ……………….. Nevím, na koho se obrátit Děkuji Vám za ochotu a čas, který jste strávila vyplňováním dotazníků. 65 2. Placenta (http://www.acmc.uq.edu.au/images/projectimages/Fresh_Placenta.jpg http://www.jeffersonhospital.org/obgyn/fibroid_images/c-section/Placenta1.jpg) Obrázek 1 Fetální část placenty Obrázek 2 Mateřská část placenty 66 3. Anatomie placenty (http://bpk.cz/proc_teorie.asp.html) Obrázek 3 Anatomie placenty 67 4. Fetální krevní oběh (ČIHÁK, R. Anatomie 3., 2004. 692 s.) Obrázek 4 Fetální krevní oběh 1. placenta 2. v. umbilicalis 3. aa. umbilicales 4. ductus venosus 5. proud krve v pravé předsíni srdeční přicházející cestou v. cava superior 6. foramen ovale 7. větve odstupující z oblouku dostávají převážně krev kyslíkem bohatou 8. ductus arteriosus (Botalli) 9. a. pulmonalis dextra et ministra 10. truncus pulmonalis 11. aorta descendens se smíšenou krví 12. v. portae a ductus venosus 68 5. Odběr pupečníkové krve (http://bpk.cz/infodark_odber.asp.html) Obrázek 5 Odběrový set Obrázek 6 Provedení odběru pupečníkové krve 69 6. Seznam onemocnění léčených transplantací krvetvorných buněk (PETRENKO, M., HUSER, M., 2004. č. 4, s. 17-21.) SEZNAM ONEMOCNĚNÍ LÉČENÝCH TRANSPLANTACÍ KRVETVORNÝCH BUNĚK Současná aplikace krvetvorných buněk Název onemocnění vlastní pupečník. krev pupečníková krev sourozence vlastní kostní dřeň krvetvorné buňky dárce Akutní leukémie Akutní lymfoblastická leukémie ano ano ano - ano Akutní myeloblastická leukémie ano ano ano ano Chronické leukémie Chronická lymfatická leukémie ano ano ano - ± Chronická myeloidní leukémie ano ano ano - ano Juvenilní myelomonocytová leukémie ano ano ne ano Myelodysplastické syndromy Chronická myelomonocytová leukémie ano ano ne ano Refrakterní anémie ano ano ano - ano Refrakterní anémie s převahou blastů ano ano ano - ano Refrakterní anémie s převahou blastů v transformaci ano ano ano - ano Refrakterní anémie s věnečkovitými sideroblasty ano ano ano - ano Poruchy krvetvorby Aplastická anémie (závažná) ano ano ne ano Kongenitální cytopenie ne ano ne ano Kongenitální dyskeratóza ne ano ne ano Fanconiho anémie ne ano ne ano Noční paroxysmální hemoglobinurie ano ano ne ano Myeloproliferativní poruchy Akutní myelofibróza ano ano ne ano Myelofibróza ano ano ne ano Lymfoproliferativní poruchy Hodgkinova choroba ano ano ano ± Non-Hodgkinův lymfom ano ano ano ± Plazmocytární onemocnění Myeloma multiplex (Plazmocytom) ano - ano ano - ± 70 Plazmocelulární leukémie ano - ano ano - ± Jiné malignity Rakovina prsu (ano) (ano) (ano) exp Rakovina vaječníku (ano) (ano) (ano) exp Malobuněčný nádor plic (ano) (ano) (ano) exp Nádory mozku ano (ano) ano ne Ewingův sarkom ano (ano) ano exp Neuroblastom ano ano ano ± Karcinom ledviny (ano) (ano) (ano) ano/exp Karcinom semeníku ano ano ano exp Autoimunitní onemocnění Evansův syndrom ano ano exp ne Sclerosis multiplex ano ano ano - exp Revmatoidní artritida ano ano ano - exp Systémový lupus erythematosus ano ano ano - exp Fagocytární poruchy Chédiakův-Steinbrickův-Higashiho syndrom ne ano ne ano Chronická granulomatóza ne ano ne ano Aktinová deficience neutrofilů ne ano ne ano Retikulární dysgeneze ne ano ne ano Lipozomální onemocnění Adrenoleukodystrofie ne ano ne ano Gaucherova choroba ne ano ne ano Hunterův syndrom (MPS-II) ne ano ne ano Hurlerův syndrom (MPS-IH) ne ano ne ano Krabbeho choroba ne ano ne ano Maroteauxův-Lamyho syndrom (MPS-VI) ne ano ne ano Metachromatická leukodystrofie ne ano ne ano Morquiův syndrom (MPS-IV) ne ano ne ano Mukolipidóza II ne ano ne ano Mukopolysacharidóza ne ano ne ano Niemannova-Pickova choroba ne ano ne ano Sanfilippův syndrom (MPS-III) ne ano ne ano Scheieův syndrom (MPS-IS) ne ano ne ano Slyův syndrom (MPS-VII) ne ano ne ano Wolmanova choroba ne ano ne ano Poruchy histiocytů Familiární erytrofagocytózní lymfohistiocytóza ne ano ne ano Hemofagocytóza ne ano ne ano Histiocytóza X ne ano ne ano Histiocytóza Langerhansových buněk ne ano ne ano Dědičné erytrocytární abnormality 71 β - talasémie ne ano ne ano Diamondova-Blackfanova anémie ne ano ne ano Erytrocytární aplazie ne ano ne ano Srpkovitá anémie ne ano ne ano Vrozené poruchy imunitního systému Absence T a B buněk ne ano ne ano Absence T buněk, normální B buňky ne ano ne ano Ataxie-telangiektázie ne ano ne ano Lymfocytární syndrom ne ano ne ano Běžná variabilní imunodeficience ne ano ne ano DiGeorgeův syndrom ne ano ne ano Kostmannův syndrom ne ano ne ano Deficience leukocytární adheze ne ano ne ano Omennův syndrom ne ano ne ano Závažné kombinované imunodeficience (SCID) ne ano ne ano SCID s deficiencí adenozindeaminázy ne ano ne ano Wiskott-Aldrichův syndrom ne ano ne ano X-vázaná lymfoproliferativní porucha ne ano ne ano Jiná dědičná onemocnění Kartilaginózní (chrupavčitá)-vlasová hypoplazie ne ano ne ano Keratoidní lipofuscinóza ne ano ne ano Kongenitální erytropoetická porfyrie ne ano ne ano Glanzmannova trombastenie ne ano ne ano Leschův-Nyhanův syndrom ne ano ne ano Osteopetróza ne ano ne ano Tay-Sachsova choroba ne ano ne ano Vrozené poruchy trombocytů Amegakaryocytóza / Kongenitální trombocytopenie ne ano ne ano Potenciální využití zárodečných buněk Alzheimerova choroba ano ne ano ne Cukrovka ano ne ano ne Onemocnění srdce ano ne ano ne Onemocnění jater ano ne ano ne Svalová dystrofie ano ne ano ne Parkinsonova choroba ano ne ano ne Úraz míchy ano ne ano ne Mozková mrtvice (NCMP) ano ne ano ne Tabulka 17. Seznam onemocnění léčených transplantací krvetvorných buněk 72 Vysvětlivky: ano = v případě pupečníkové krve lze transplantaci vykonat a je možné od ní očekávat vyléčení ano = v případě kostní dřeně se transplantace dělá standardně, většinou s kurativním efektem ano - = transplantace se dělá, avšak není možné od ní očekávat trvalé vyléčení, jenom prodloužení přežívání (ano) = transplantaci lze dělat, v současnosti je však při dané diagnóze zatím pouze předmětem výzkumu, skutečný význam se ukáže v budoucnosti ± = transplantace se v některých případech dělá, lze od ní sice očekávat i trvalé vyléčení, avšak z důvodu velmi vysokého rizika tohoto zákroku se nejedná o standardní metodu exp = jedná se pouze o experimentální metodu