Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Praha 5, Duškova 7 Katedra ošetřovatelství Míra informovanosti žen o prevenci karcinomu prsu Bakalářská práce ANETA SNÁŠELOVÁ Studijní kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Porodní asistence Datum odevzdání práce: 31.7.2008 Praha 2008 Prohlášení Prohlašuji, že práci, kterou předkládám, jsem zpracovala zcela samostatně a použila jsem jen uvedené prameny, literaturu a internetové stránky. Tímto také dávám souhlas k používání mé bakalářské práci ke studijním účelům. V Praze dne 31. července 2008 Snášelová Aneta 3 Poděkování Ráda bych tímto způsobem poděkovala paní MUDr. Blance Boualay za metodické a odborné vedení, které mi byla ochotna poskytnout během zpracování bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat dotazovaným dívkám a ženám, které mi poskytly jejich čas a vyplněním dotazníku se podílely na mém výzkumu. V Praze dne 31 .července 2008 Snášelová Aneta Abstrakt Snášelová, Aneta: Míra informovanosti žen o prevenci karcinomu prsu. 4 (Bakalářská práce) Snášelová Aneta - Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. v Praze Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář v porodní asistenci. Školitel: Mgr. Kulhavá Miluše Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. v Praze, 2008 Hlavním tématem, na které se zaměřuji ve své bakalářské práci, je míra informovanosti žen o prevenci karcinomu prsu. Teoretická část bakalářské práce se zaměřuje na problematiku onemocnění karcinom prsu. Soustřeďuji se na anatomii prsu, dále se snažím popsat druhy karcinomů prsu, rizikové faktory a vyšetřovací metody. Nedílnou součástí tématu je samozřejmě také prevence a léčba onemocnění, kde popisuji techniku samovyšetření prsu, její efektivitu a také mamografický Screening. Praktická část obsahuje provedené výzkumné šetření, které jsem směřovala na věk žen, dále jsem se snažila zjistit informovanost, a to takovým způsobem, že jsem ženy rozdělila do skupin z měst menších, do 50.000 obyvatel, a měst větších, nad 50.000 obyvatel, jelikož se domnívám, že ženy z velkoměsta mají lepší dostupnost k informačním bulletinům než - li ženy z maloměsta či vesnic. Také jsem se snažila vypátrat, zda ženy či dívky znají způsob techniky samovyšetření prsu a jestli si toto vyšetření sami provádějí, nebo zda o něj někdy požádaly u lékaře zvláštní iniciativy. Výzkum jsem realizovala v ulicích ve vybraných maloměstech a velkoměstech. Klíčová slova: ■ Karcinom ■ Prevence ■ Samovyšetření ■ Screening ■ Mamografie Abstrakt v cizím jazyce 5 Snášelová, Aneta: The mazure of informations the woman about a prevention of breast carcinoma. (Bachelor's Thesis) Snášelová Aneta - Institut of Nursing and Midwifery in Prague Branch: Bachelor of Midwifery Tutor: Mgr. Kulhavá Miluše Institut of Nursing and Midwifery in Prague, 2008 The main theme I would like to focus in my bachelors work is the Mazure of informations the woman about a prevention of breast carcinoma. The theoretical part of my bachelors work is focusing on the problematics of breast carcinoma disease. I'm mainly focusing on: breast anatomy, risk factors, research methods and kinds of breast carcinoma. Part of the theme is the preventiv and the cure of illness where I desribe the technology of self-examining of brest and it's effectivity and also the mammographic screening. The practical part contains the research investigation done, which I directed to the age of woman and I tried to find out the knowledge of this problem trough the manner of dividing them into the groups - from little towns (< 50.000 inhibitant ) and bigger cities (>50.000 inhibitant ), because I think that the woman from city have better access to informative bulletins than the woman from little town. Also I tried to investigate, if the woman or the girls know, how to make the self-examination of the breast,or if they ever asked their doctor to do it for them.. I realized the investigation in streets of picked towns and cities. Key Words: ■ Carcinoma ■ Prevention ■ Self-examination ■ Screening ■ Mammography Předmluva 6 První popis karcinomu prsu se dochoval z roku 1600 před Kristem ve starém Egyptě. Až v roce 1940 Virchow vyslovil teorii o vzniku nádoru z epitelových buněk prsu. Propagoval radikální mastektomii jako metodu léčby karcinomu prsu. Je až neuvěřitelné, že karcinom prsu je znám už z tak daleké minulosti a stále jeho výskyt stoupá i přesto, že informovanost je stále na kvalitnější a rozšířenější úrovni. A i přes tyto jasná fakta mám pocit, že naše laická veřejnost nechce příliš naslouchat dané problematice a stále se tváří, že sejí to netýká. Téma bakalářské práce jsem si zvolila proto, že se cítím být ohrožena touto problematikou a proto mě o to více zaujalo. Byla bych ráda, kdyby se z mé práce poučily nejen mladé dívky, ale také ženy ve středním věku a ženy starší. Myslím, že některé informace z této práce budou užitečné i studentkám vysokých škol oboru zdravotnictví a také zdravotnickému personálu, který je zaměstnán v oboru gynekologie nebo onkológie. Obsah 7 Úvod...........................................................................................................................................9 Teoretická část.........................................................................................................................10 1. Anatomie prsu..........................................................................................................11 1.1 Topografie prsu.............................................................................................11 1.2 Struktura prsu................................................................................................12 1.3 Cévní, nervové a lymfatické zásobení prsu...................................................13 2. Karcinomy prsu........................................................................................................15 2.1 Charakteristika onemocnění.........................................................................15 2.1.1 Karcinomy in situ.............................................................................16 2.1.2 Invazivní karcinomy prsu.................................................................17 2.1.3 Metastatický karcinom prsu..............................................................19 2.2 Rizikové faktory výskytu.............................................................................19 2.3 Diagnostika karcinomu prsu.........................................................................23 2.4 Staging..........................................................................................................27 2.5 Prognóza dle TNM klasifikace.....................................................................28 2.6 Terapie..........................................................................................................29 3. Prevence...................................................................................................................31 3.1 Samovy šetření prsu.......................................................................................31 3.1.1 Technika samovyšetřování................................................................31 3.1.2 Efektivita samovyšetřování prsu.......................................................34 3.2 Mamografický screening...............................................................................35 3.2.1 Definice a kritéria..............................................................................35 3.2.2 Vlastnosti a časové parametry screeningového testu........................35 3.2.3 Současné screeningové programy v ČR............................................36 Praktická část...........................................................................................................................39 4. Struktura výzkumu...................................................................................................40 3.1 Námět a výzkumný problém.........................................................................40 3.2 Dosavadní stav poznání................................ .................................................40 8 3.3 Výzkumný tým..............................................................................................40 3.4 Cíl a hodnota výzkumu...................................................................................40 3.5 Předmět výzkumu..........................................................................................40 3.6 Hypotézy.......................................................................................................41 3.7 Zkoumaný soubor.........................................................................................41 3.8 Časové rozmezí............................................................................................41 3.9 Metody a techniky........................................................................................42 3.10 Zpracování....................................................................................................42 3.11 Organizační zabezpečení..............................................................................42 3.12 Využití výsledků výzkumu...........................................................................42 5. Výsledky a jej ich analýza.........................................................................................43 5.1 Zpracování výzkumného šetření...................................................................43 5.2 Závěry pro praxi............................................................................................57 6. Závěr........................................................................................................................58 7. Seznam použité literatury.........................................................................................59 8. Seznam příloh..........................................................................................................60 8.1 Dotazník výzkumného šetření.......................................................................60 Úvod 9 Závažnou problematikou, která znepokojuje lékaře ve sférách gynekologii, ale i jiných oborů, je diagnóza karcinom prsu. Toto nej častější maligní onemocnění diagnostikujeme rok od roku u více žen. Karcinom prsu zasahuje velmi citelně nejen do života postižené ženy, pro kterou jsou ňadra pojetí přirozené krásy a často symbolem mateřství, ale také do rodiny, blízkých přátel a do celé společnosti. Již výše zmiňovaná choroba má stále se zvyšující masový výskyt a podstatné procento mortality, které není nízké. Pokud vezmeme v úvahu jak modernizaci našeho zdravotnictví, vynikající vyškolené odborníky a zdravotnický personál, tak i přesto je klesající tendence mortality zanedbatelné oproti minulosti. Ročně se v České republice objeví 4500 nových případů. S pokročilým nálezem onemocnění i přes lékařskou osvětu a mediální kampaně přichází k lékaři více jak jedna třetina nemocných. A je nutné podotknout, že při včasném záchytu choroby je prognóza nemocných relativně dobrá. Důležitým bodem, který je nutný zmínit, je hlavně prevence. Spousta žen ovšem na tuto skutečnost zapomíná a myslí si, že oni jsou ty, kterým se nic takového nemůže stát. Skutečnost je bohužel jiná. Pokud vezmeme v úvahu stoupající tendenci nemoci, měly bychom být v pozoru. Mým cílem v této práci je zaměřit se na prevenci karcinomu prsu, na informovanost žen. Ráda bych chtěla zjistit, zda jsou ženy opravdu v dnešní tak vyspělé, mediálně zahlcené době plné letáčků, přednášek a osvěty opravdu správně a dostatečně informované o problematice tak vážné a rozšířené, jak je karcinom prsu. Jestli ví, jak často se provádí screeningové vyšetření, co toto vyšetření obsahuje, jakým způsobem si mají provádět samovyšetření prsu. Zda jsou si vědomy, jestli patří do rizikové věkové skupiny a zda jsou obeznámeny se svou rodinnou anamnézou. 10 Teoretická část Anatomie prsu 1.1 Topografie prsu Prs = mamma - párový orgán nacházející se na přední stěně hrudníku od druhého po šesté žebro. Střední hranicí mezi prsy je sternum = hrudní kost. U ženy je tvořen kůží, mléčnou žlázou = glandula mammaria a tukovým vazivem. Mlékovody ústící z mléčné žlázy vyvstávají na bradavce = papilla mammaria (marnila), která je obklopena pigmentovaným prsním dvorcem = areola mammae. Prs prodělává vlivem hormonů určité cykly, nej výraznější je v době těhotenství a v době kojení. Prs rozdělujeme do čtyř kvadrantů: a) horní zevní kvadrant b) horní vnitřní kvadrant c) dolní zevní kvadrant d) dolní vnitřní kvadrant Nej větší objem žlázy je v horním zevním kvadrantu prsu a také proto je tato oblast nejvíce napadena výskytem nádorů (obr.l). Oproti tomu karcinomy lokalizované do dolního vnitřního kvadrantu, jichž se diagnostikuje nejméně, mají zase ve srovnání s jinými lokalizacemi horší prognózu. (2) Obr. 1 - % výskyt karcinomu v určitých kvadrantech prsu (2) Vlastní tělo prsu leží mezi dvěma listy povrchové fascie (fascia superficialis), mezi kterými probíhají vazivové pruhy (retinaculum Cooperi), které fixují kůži prsu, mamiloareolární komplex, lobuly žlázového tělesa a společně s pre- a retro-mamární tukovou tkání tvoří typický tvar prsu. Mezi hlubokým listem povrachové fascie a 12 pektorální fascií je řídké vazivo: daný submamární prostor umožňuje prsu volnou pohyblivost proti hrudní stěně a je relativně avaskulární. V tomto prostoru se provádí mastektomie. Mléčná žláza se skládá z 15-20 velkých laloků = lobi. Ty jsou k sobě těsně přiloženy a ústí vlastními velkými dukty na mamile. Marnila je tvořena těmito dukty a tuhým vazivem. Velké laloky se dále dělí na menší lalůčky = lobuly, kdy každý velký duktus vyvádí okolo 20-40 lobulů. (obr. 2) Konečnou strukturou mléčné žlázy současná nomenklatura nazývá terminálni duktolobulární jednotka = TDLU, jejíž počet kolísá od 10 do 100 na jeden lobulus (obr. 3). Počet výše uvedených struktur je velmi variabilní v závislosti na stavu vývoje prsu, věku a hormonální stimulaci. Z této jednotky vzniká převážná většina karcinomů prsu. (2) 1.2 Struktura prsu Obr. 2 - Struktura prsu (2) 13 r-intralotjulämi duktulus extralobulárni duktulus r mléčný dukt lobulus terminálni duktolobulárni jednotka (TDLU) Obr. 3 - TDLU (2) 1.3 Cévní, nervové a lymfatické zásobení prsu □ cévní zásobení: - Vnitřní kvadranty prsu jsou zásobeny perforujícími větvemi = rr. perforantes a vnitřní hrudní tepnou = a. thoracica interna, která vystupuje z podklíčkové tepny = a. subclavia, ta prochází po vnitřní přední stěně hrudníku až k bránici. Větev zásobující mléčné žlázy, pronikající v prvním až čtvrtém mezižebří, nazýváme a. mammaria interna. - Zevní kvadranty prsu jsou zásobeny a. mammaria externá, jež je součástí a. thoracica lateralis, tedy postranní hrudní tepny. A. mammaria externá je větví podpažní tepny = a. axillaris, a také laterálních kožních větví interkostálních artérií ve 3., 4. a 5. mezižebří. - Kraniální část prsu zásobují další větve a. axillaris. - Venózní systém je tvořen sítí, která nekoresponduje s arteriemi, pouze větší venózní kmeny korespondují s průběhem arterií. □ nervové zásobení: - Vegetativní nervová vlákna jdou podél krevních cév, pochází ze druhého až šestého inetrkostálního nervu. □ lymfatické zásobení: Tok lymfy je jednostranný, od povrchních do hlubokých lymfatických pletení a dále do regionálních lymfatických uzlin. 14 - Podkožní lymfatické pleteně - subdermální plexus a plexus subareolaris, a lymfatické cévy v interlobulární vazivové tkáni spolu komunikují. - Přední a postranní části prsu mají lymfatické cévy směřující podél přední axilární řasy do hrudní = pektorální skupiny lymfatických uzlin dále do axilárních lymfatických uzlin. - Horní část prsu drenážují lymfatické cévy do vrcholových (apikálních) axilárních a subklavikulárních lymfatických uzlin. - Mediální část prsu obsahuje lymfatické cévy, jež vedou podél perforujících krevních cév přímo do řetězce vnitřních hrudních lymfatických uzlin podél a. mammaria interna, a které mají spojky s kolaterálními lymfatickými uzlinami, (obr. 4) Tímto je vysvětlována horší prognóza karcinomů prsu lokalizovaných ve vnitřních kvadrantech. lymtiDcké uzliny podél a ■'•ammana Interna axitarni lymfatické uzi.ny -le skapularní lymfatické uzliny centraíni axiiaml lymfatické uzliny zevní - iateraln! lymfatické uainy interpéMorílni uzliny Obr. 4 - Lymfatická drenáž prsu (2) 2. Karcinomy prsu 15 Karcinom = carcinoma je zhoubný nádor vznikající z epitelu. Epitel pokrývá řadu orgánů, včetně prsu a vytváří i některé další orgány - žlázy. Karcinom ze žlázového epitelu se nazývá adenokarcinom. Podle konzistence, respektive podle poměru obsahu základní nádorové tkáně, tedy nádorového parenchymu, a obsahu vaziva se rozlišuje: měkký medulární karcinom - nádorový parenchym tvoří více než 50% středně tuhý prostý karcinom - carcinoma simplex, poměr parenchymu a vaziva je přibližně stejný ■ tuhý skirhotický karcinom - scirrhus, podíl vaziva je přes 50% Pro zajímavost uvádím vysvětlení pojmu rakovina (řec. karkinoma, vycházející z karkinos = rak), pojem byl prý poprvé použit již ve starověkém Římě, a to na rakovinu prsu, kde žíly na postiženém ňadru připomínaly račí klepeta. Za toto přirovnání a stanovení nového názvu vděčíme Galénovi. 2.1 Charakteristika onemocnění Pro snadnější orientaci ve výskytu zhoubných nádorů prsu rozvádím každý častěji i vzácně se vyskytující typ nádoru zvlášť, zároveň popisuji charakter nádorového bujení a pokusím se uvést jeho příznaky. Obecně máme nastolené tři teorie vzniku nádoru prsu, a to: ■ varianta A-z normální zdravé buňky se přes stádium hyperplazie (zvětšení orgánu či jeho části v důsledku zvýšení počtu jeho buněk, kdy původní buňky mají zachovanou schopnost se dělit (4)) a přes mutaci a klonální expanzi se vytvoří jeden klon nádorových buněk. Tento klon pak díky zvýšení růstové aktivity získává invazivní a metastatický potenciál. (2) varianta B - přímý vývoj neoplazie (novotvorba tkáně) z normální buňky bez mezistupňů, tato varianta vzniku nádoru předpokládá přímé přetvoření normální buňky v buňku nádorovou (bez hyperplazie a mutace) ■ varianta C - je vysvětlována tak, že buňky maligně přetvořeny postrádají schopnost nádorově růst, odborně řečeno jde o stacionární buňky. Dosahují jen omezené velikosti a rozdíl od varianty A se liší tím, že jim chybí potenciál neomezené růstové kapacity. Nastává otázka, zda může tato forma nádorového bujení žít v rovnováze s organismem 16 jako tzv. spící metastázy, které ovšem po různě dlouhé době mohou získat schopnost invazivně růst, a též je otázkou, jaké vlivy tento růst způsobí - viz. obr. 5 (2). (2) nomaiiii DurKa nyperolazte iiáduiuvá UuťiKa tnvazlvní karcinom Obr. 5 - Předpokládané mechanismy vývoje karcinomu prsu 2.1.1 Karcinom in situ Karcinom in situ znamená v doslovném překladu zhoubná rakovina v místě. Diagnostika tohoto onemocnění v oblasti prsu se podle místa vzniku dělí na: ■ duktální karcinom in situ = DCIS lobulární karcinom in situ = LCIS > Duktální karcinom in situ: - duktální = týkající se vývodů, kanálků V minulosti se jednalo o náhodný nález hmatné rezistence „bulky" v prsu, v dnešní době jde též o náhodný nález, ale bývá zjištěn v ranějším stádiu skrze mamografii, kdy objevenou abnormalitu dále zkoumáme biopticky (biopsie je histologické vyšetření živé lidské tkáně zprostředkované jejím odběrem). Zavedením mamografie nastal vzestup incidence tohoto onemocnění. V mamografii se tento typ karcinomu projevuje shlukem mikrokalcifikací. Diagnóza DCIS je možná pouze mikroskopicky právě bioptickým odběrem podezřelé tkáně. Pro duktální karcinom je typická transformace = přeměna buňky na buňku nádorovou, nebo nahrazení duktálního epitelu nádorovým růstem, který 17 ale zachovává hranice existujících struktur kanálového systému bez invaze = proniknutí, napadení. (2) Po chirurgickém řešení tohoto typu nádoru, tedy po excizi (vyříznutí) nádorových buněk s částí okolní tkáně, recidivuje (návrat nemoci) ojediněle. > Lobulární karcinom in situ: - lobulární = týkající se lalůčků Lobulární karcinom je také téměř vždy náhodným nálezem v biopsii provedené z jiných důvodů, většinou pro abnormalitu na mamografii. Vyskytuje se převážně u žen v pre-menopauze, 80-89% žen je mladších padesáti let. (2) Riziko recidívy LCIS kolísá mezi 15-30%. (1) 2.1.2 Invazivní karcinomy prsu Invazivní karcinomy prsu dělíme do několika skupin: duktální karcinom lobulární karcinom ■ tubulární karcinom medulární karcinom mucinózní - koloidní karcinom speciální typy karcinomu prsu > Duktální karcinom: Invazivní duktální karcinom = IDC je nej větší v zastoupení maligních nádorů z oblasti invazivních karcinomů prsu. Jeho výskyt je až v 80% všech těchto nádorů. Tento typ nádoru tvoří špatně ohraničené útvary a podle konzistence fibrotické tkáně jej můžeme nazvat, pokud fibrotická tkáň převládá, jako skirhus. Jeho velikost kolísá od několika milimetrů po infiltraci celého prsu, záleží na době stanovení diagnózy. Duktální karcinom má tendence metastazovat, a to především do kostí, do parenchymových orgánů jako jsou játra a plíce, a také do mozku. (2) > Lobulární karcinom: Tento tumor se vyskytuje téměř výhradně v horních zevních kvadrantech prsu. 18 Narozdíl od duktálního karcinomu neobsahuje kalcifikace, shodná je možnost růstu a záchytu v několika milimetrech až po infiltraci celého prsu. Vyskytuje se převážně v rozmezí věku od 45 do 55 let a těsně nad ním. Prognóza tohoto nádoru a pravděpodobnost metastáz je podobná jako u duktálního karcinomu, s rozdílem cílových metastatických orgánů - nyní se jedná o meningeální prostory CNS způsobující karcinomatózní meningitidu, dále o serózní povrchy jako je peritoneum a retroperitoneum. Také metastazuje do gastrointestinálního traktu, kde napodobuje karcinom žaludku. Výjimkou nejsou ani metastáze v děloze a na ovariích. (2) > Tubulární karcinom: Tubulární karcinom je tvořen neoplastickými elementy, které napodobují normální vývodný systém a většinou je dobře diferencovaný. Kalcifikace jsou zde přítomné v 50%. Jejich velikost bývá poměrně malá, od 0,2 do 4 cm, přičemž zmíněná literatura udává velikost do 1 cm v 80%. Vyskytuje se často u žen ve věku 44-49 let. Prognóza tohoto nádoru je velmi dobrá, pokud je objeven do velikosti 1 cm, kdy lze předpokládat, že netvoří lymfatické metastáze. (2) > Medulární karcinom: Vyskytuje se v 5-7% všech karcinomů prsu. Má dobrou prognózu a málokdy metastazuje do axilárních lymfatických uzlin. Je třeba dbát na správnou diagnostiku, může jít o atypický medulární karcinom, který nesplňuje všechna mikroskopická kritéria a má také podstatně horší prognózu a riziko vysokého procenta selhání léčby. (2) > Mucinózní - koloidní karcinom: Jde o nádor s incidencí zhruba do 6% všech karcinomů. Vyskytuje se spíše u žen staršího věku, tedy nad 75 let, jeho velikost kolísá od 1 cm do velikosti zabírající celý prs. Je typický svým pomalým růstem a pozdní tvorbou metastáz. Má velmi dobrou prognózu, jeho schopnost recidívy a úmrtnosti se vyskytuje až po 10-20 letech od operace. (1) > Papilární karcinom: Papilární karcinom tvoří asi 3% všech karcinomů prsu. Vyskytuje se převážně v postmenopauzálním období života ženy. Jeho velikost nebývá velká, ale vykazuje expanzivní růst do duktů. Poměrně častým příznakem je sekrece (výtok) z bradavky a její retrakce (vtažení). Přesto je prognóza tohoto typu tumoru velmi dobrá. (1) 19 > Speciální typy karcinomů: ■ Pagetův karcinom (Pagetova nemoc) je rakovinné onemocnění kůže prsu a prsní bradavky. Je typické pálením bradavky a/nebo její povrchní erozí či ulcerací. Představuje přibližně 1% všech karcinomů prsu. Nádor je často diagnostikován a léčen jako dermatitída nebo infekce, což vede ke zpoždění diagnózy. Je-li nádor omezen na bradavku a není-li hmatný, pak předpokládáme mizivé riziko postižení lymfatických uzlin a valná většina žen má desetileté přežití. Pokud je ale vzniklá hmatná existence na prsní bradavce, přežití klesá na méně jak polovinu. (2) ■ Inflamatorní karcinom je dalším ze skupiny speciálních typů karcinomů. Typické je zvýšení lokální teploty, erytém (zarudnutí) kůže a zvětšení prsu. Zánětlivé změny mohou být zaměněny s infekcí. Téměř ve 20% případů je tento nádor zpočátku léčen jako mastitida antibiotiky. Netvoří solidní útvar, ale infiltruje celý prs - na mamografii je popisováno pouze zesílení kůže. Zánětlivé projevy prsu u ženy v postmenopauze, které jsou více jak na 1/3 plochy kůže, jsou vždy velmi suspektní z přítomnosti zánětlivého karcinomu. Diagnóza je potvrzena biopsií kůže, kde je prokázána invaze nádorových buněk. Chirurgická léčba je nyní vždy až sekundárním řešením, a to v případě odpovědi na chemoterapii. Prognóza je velmi špatná. 2.1.3 Metastatický karcinom prsu Pokud zdiagnostikujeme nález karcinomu prsu, není vyloučeno, že se nejedná o sekundárně vzniklý nádor, tedy dceřiné ložisko jiného primárního zhoubného nádoru. Primárně karcinomem nejčastěji bývá karcinom plic, maligní melanom, karcinom děložního hrdla, močového měchýře, ovaria a žaludku. Frekvence těchto metastáz je ale velmi nízká. Metodou léčby je chemoterapie, prognóza závisí na lokalizaci a stavu primárního nádoru. (2) 2.2 Rizikové faktory výskytu Rakovina prsu patří k onemocněním, jejichž pravá příčina vzniku nebyla dosud uspokojivě vysvětlena. Navzdory intenzivním výzkumům stále nejsme schopni říci, které ženy jsou vývojem novotvaru ohroženy a u kterých jsou obavy neopodstatněné. Shledány byly určité rizikové faktory, kterými se níže zabývám. 20 Rizikové faktory jsou určité události v životě ženy, které zvyšují pravděpodobnost tohoto onemocnění. Zkoumáním rizikových faktorů a jejich stanovením významně působíme v oblasti prevence a v oblasti úspěšnější terapie, a tak i lepší prognózy objevených onemocnění. Pomáhají nám vytyčit skupinu žen se zvýšeným rizikem vzniku choroby, u nichž je nutné zvlášť významně preventivně a screeningově působit. Včasnou prevencí a včasným screeningem můžeme zabezpečit včasnou diagnostiku onemocnění, což je základním předpokladem úspěšné léčby. Rizikové faktory vzniku karcinomu prsu - viz obr. 6 - můžeme rozdělit na: ■ faktory dispoziční (sklon/předpoklad ke vzniku choroby - často vrozený, kromě dispozice ještě záleží na vlivu dalších - zevních okolností) faktory ovlivnitelné změnou životního stylu (3) RIZIKOVÉ FAKTORY \i_ i i FAKTORY OVLIVNITELNÉ ZMĚNOU ŽIVOTNÍHO STYLU r i Fyzická aktivita: kouřeni") f -pohyb \ /^-denní aikono! ) l rež;m Ostatní: Osobni anamnéza: vzdělání - bydliště - životn;' j>xostřod[ aspekty tčlosn.i výška k'fivni tak /- nezhoubnó psycho ogjckóy1 ^Oj^ocfiěr FAKTORY DISPOZIČNÍ Hormonálni a gynekologické faktory: 3 Genetické faktory: vŘk menopauzy prvnfho porodu - počet pcrodfi - koier-i ■*"~ - gynekologická cperace_ hormonálni léčoa a řinlikoncepce Obr. 6 - Přehled nej významnějších rizikových faktorů vzniku karcinomu prsu (3) 21 Rozbor významných rizikových faktoru a jejich vztah k onemocnění Faktory životního stylu: > alkohol: - aktuálni epidemiologické studie prokázaly nepříznivý vliv zvýšené konzumace alkoholu na riziko vzniku karcinomu prsu, zajímavostí je, že se tento fakt týká vína a tvrdého alkoholu, vztah mezi pitím piva a vzniku malignity nebyl nalezen. Mechanismus účinku alkoholu není přesně dán, přikládá se vliv zvýšení hladiny estrogenů při konzumaci alkoholu. (2) > stravovací návyky: - množství a složení potravy je rizikovým faktorem s přímým vztahem ke vzniku onemocnění. Energetická hodnota potravy ovlivňuje energetický metabolismus organismu, a tak i produkci steroidních hormonů. Zastoupení a typ tuků v potravě spolu s podílem příjmu ovoce a zeleniny hrají významnou roli při malignit všeobecně. Dieta bohatá na vlákninu, ovoce a zeleninu je spojena s nižším rizikem vývoje karcinomu prsu. Výzkumy na těhotných krysách potvrdily, že vysoký obsah tuku v potravě zvyšoval hladinu estradiolu v krvi, a tak i incidenci nádorů mléčné žlázy u potomků. (9) > obezita: - množství tělesného tuku, jeho rozložení v organismu a věk v době výskytu nadváhy ovlivňují metabolismus estrogenů, a tak zvyšují riziko vzniku nádoru. Tělesná nadváha je riziková zejména v období po menopauze. Je ale nutné podotknout, že krátkodobé změny životního stylu a tělesné hmotnosti jakýmkoliv směrem nemohou riziko podstatně ovlivnit. (2) > fyzická aktivita: - fyzická aktivita ženy představuje významný faktor s přímým vztahem ke vzniku karcinomu prsu. Zvýšená fyzická námaha inhibuje produkci steroidních hormonů v ovariích, snižuje hladinu krevního inzulínu a stimuluje imunitní systém (především posiluje jeho roli při rozpoznání a likvidaci neoplastických buněk. (3) Faktory osobní anamnézy > rasa: - riziko vývoje nádoru je u etnických skupin rozdílné, nejvíce ohrožené jsou americké bělošky. Bělošská populace má výrazně vyšší riziko než populace černošská a nej nižší incidence tohoto onemocnění je v zemích jihovýchodní Asie a v Japonsku. Naproti tomu ale mortalita na karcinom prsu je vyšší u černošek. 22 > věk: - jde o nej významnější rizikový faktor vzniku onemocnění, u žen nad 50 let věku se toto riziko podstatně zvyšuje. Při vývoji karcinomu hraje podstatnou roli oxidační poškození buněčné DNA způsobené degenerativními procesy stárnutí. > tělesná výška: - byl prokázán vztah zvýšeného rizika rozvoje malignity u vyšších žen. > historie histopatologické změny prsní tkáně: - dříve zaznamenaná změna prsní tkáně představuje významný a prediktivní faktor vzniku karcinomu prsu. Z hlediska rizikovosti karcinomu je důležité rozpoznat a rozdělit benigní nádory, některé se mohou maligně zvrhnout. (3) Hormonální a gynekologické faktory > menarché: - nástup menstruace před dvanáctým rokem patří k významným rizikovým faktorům. > menopauza: - vyšší věk menopauzy zvyšuje riziko vývoje onemocnění, tím spíše pokud se snoubí s dalšími rizikovými faktory, jak tomu často bývá (s nadváhou až obezitou, hormonální terapií, nízkou fyzickou aktivitou aj.). Čím vyšší věk menopauzy, tím delší expozice organismu estrogenů, což se může přičinit ke vzniku karcinomu. > věk při prvním porodu: - existuje výrazně zvýšené riziko u bezdětných žen a u žen, jež rodily své první dítě po 30. roce života. Je to vysvětlováno absencí či opožděnou diferenciací prsní tkáně. Také potrat v prvním trimestru těhotenství, ať spontánní nebo umělý, který předchází prvnímu donošenému těhotenství, zvyšuje aktuální riziko karcinomu prsu. > počet porodů: - u žen s vyšším počtem porodů se pozoruje snížení rizika vzniku malignity. > kojení: - kojení a délka doby kojení ovlivňují hladinu estrogenů v organismu, tento akt byl potvrzen jako ochranný proti rozvoji karcinomu prsu, pokud trvá alespoň tři měsíce. > gynekologická operace: - ovarektomie spolu s věkem ženy při dané operaci úzce souvisí s rizikem maligního zvrhnutí v prsech. > hormonální léčba: - hormonální preparáty obecně (hormonální antikoncepce, náhradní hormonální léčba) ovlivňují přímo metabolismus steroidních hormonů, ženy užívající tyto přípravky mají zvýšené riziko vzniku karcinomu prsu. Podstatný je věk a délka užívání těchto preparátů. U žen užívající hormonální antikoncepci je prokázáno zvýšené riziko vzniku malignity v době do 10 let od konce užívání HAK. Zdá se 23 pravděpodobné, že zvýšená expozice estrogenů (zejména estradiolu) může pro ženu představovat zvýšené riziko. (3) Genetické faktory > výskyt malignit v rodinné anamnéze: - vztah mezi zárodečnými mutacemi specifických genů a rizikem vzniku karcinomu prsu je zřejmý a potvrzený. Analýza rodinné anamnézy je nezbytným hlediskem v oblasti rizikovosti a měla by patřit do rutinní praxe každého, kdo se zabývá diagnostikou nádorů. Rodinná anamnéza musí posuzovat z hlediska věku tři generace. Literatura udává, že u geneticky podmíněných nádorů je stanoveno přibližné celoživotní riziko vzniku karcinomu prsu až 1 Okřát častěji než u zdravých žen. Je nutná dispenzarizace těchto žen. (3) 2.3 Diagnostika karcinomu prsu Všeobecně je u maligních struktur známo, že se zpočátku vyvíjí bezpříznakově. Pokud již nádor jeví známky své existence formou různých příznaků, bývá v pokročilejším či pokročilém stádiu růstu. Také platí: - čím dřívější diagnostika, tím úspěšnější léčba a pozitívnej ší prognóza. Klinické příznaky karcinomu prsu: ■ rezistence v prsu (rezistence bývá až ve 73% objevena ženou samotnou při samo-vyšetření a ve 23% při rutinním vyšetření, manželem či přítelem) rezistence je spojena s citlivostí či bolestí je spojena s přítomností karcinomu v 5-8% ■ retrakce bradavky, která dříve nebyla ■ patologická sekrece z bradavky (spojení s karcinomem jen asi ve 2%) ■ ekzantém a svědění bradavky (Pagetův karcinom) ■ retrakce kůže (infiltrace Cooperových ligament tumorem) ■ zesílení a zarudnutí kůže napodobující pomerančovou kůru (inflamatorní karcinom) ■ zduření spádových lymfatických uzlin v axile (10) 24 Zobrazovací techniky v mamologii: Mamografie Je zapotřebí odlišit mamografii klinickou (diagnostickou) a screeningovou. První je využívána k diagnostice léze prsu u symptomatických žen, druhá je metodou sekundární prevence - včasného záchytu karcinomu prsu v jeho asymptomatickém stadiu. A) Analogová mamografie = rentgenová - nej starší, nej rozšířenější a klinicky nej využívanější metoda. Získání vyhovujícího kontrastu je obtížné vzhledem k nízkému rozdílu absorpčních poměrů měkkých částí prsu. Detekce těchto nevýrazných absorpčních rozdílů je umožněna užitím tzv. měkké snímkovací techniky s aplikací anodového napětí 20-30 kV. Bohužel měkká technika však současně výrazně zvyšuje absorbovanou dávku rentgenového záření. Princip mamografu zobrazuje obr. 7. .ohnisko katoda 18 — Q », 'ff anoda - - kollmaco sekundárni záŕeni vzniká v objektu, je absorbované sekundární clonou rtg foton se konvertuje na svetlo na zesilovací fólii užitečný svazek - penetrace prsem, průchod sekundární clonou a dopad na FFS kompresní deska komprimovaný prs sekundární clona (pohyblivá Buckyho) pohyb clony ionizační komůrka kazeta s filmem horní vrstva - film (bílé) dolní vrstva - zesilovací folie | AEC systém |-*\ rtg generátor Obr. 7 - Základní principy mamografu B) Digitální mamografie - dynamicky se rozvíjí a již brzy by mohla nahradit analogovou mamografii. Je schopna celého vyšetřovacího řetězce, a to: - vlastního vyšetření, zobrazení na displeji a uchování dat vyšetření. 25 Indikace mamografie: a) Absolutní indikace: - hmatná léze sekrece z bradavky - ekzém bradavky či dvorce - opakující se lokalizované palčivé bolesti prsu b) Relativní indikace: - ženy nad 50 let věku - výskyt karcinomu mléčné žlázy v osobní anamnéze výskyt karcinomu mléčné žlázy v rodinné ananmnéze (u matky, babičky, sestry, tety) zejména v premenopauze - ženy s menarché před 11. rokem věku - ženy s prvním těhotenstvím po 30. roce věku - nulipary - ženy s pozdní menopauzou - obézní ženy, zejména s postmenopauzálním typem obezity - ženy s podávanou substituční hormonální terapií c) Diferenciální diagnostika hmatných lézí, lokalizace nehmatných lézí d) Sledování průběhu terapie e) Screening C) Magnetická rezonance MR - jde o absorpci elektromagnetického záření při přechodech mezi kvantovými stavy odpovídajícími různé orientaci dipólového magnetického momentu atomových jader ve vnějším magnetickém poli. Data jsou zpracována počítačem na výsledné anatomické řezy. Vyšetření nepoužívá rentgenového záření, nelze je však provádět u osob, které mají v organismu např. cévní svorky, či jiné předměty z megnetizovatelného kovu a u osob s různými stimulátory. Kontrastní vyšetření prsu MR může být užitečným doplňkem mamografie a sonografie. D) Izotopová vyšetření mléčné žlázy: - pozitronová emisní tomografie = PET - má vysokou senzitivitu a specifitu výsledků vyšetření, avšak tato metoda je relativně nedostupná. Umožňuje získat podrobné informace o metabolismu jednotlivých orgánů, průtoku krve atd. Indikace 26 k tomuto vyšetření je v prípade nejasného klinického, mamografického, sono, cytologického a MR vyšetření u pacientek s podezřením na možnou recidívu (znovu obnovení) karcinomu prsu. - mamoscintigrafie - hodnotí rozložení podaného radioizotopu ve vyšetřovaném orgánu. Umožňuje zhodnotit velikost orgánu, jeho funkční stav a chorobné změny. Aplikace tohoto vyšetření je vyhrazena pro sporné případy. (3) Ultrasonografie Ultrasonografie je je založena na schopnosti ultrazvuku procházet tkáněmi a odrážet se na jejich rozhraních (tedy na hranicích orgánů, ale právě i na chorobných útvarech, kamenech, zvýšeném množství tekutiny apod.). Umožňuje zjištění patologické struktury, posouzení její pohyblivosti atd. Patří k základním a bezpečným diagnostickým metodám. Ultrazvuk prsů je doplňující metoda mamografie tam, kde snímek není dobře čitelný, u žen s výraznými fibrózními změnami prsu, tzv. mastopatií. Doplní nejednoznačný mamografický nález a přispívá ke snížení zbytečně prováděných biopsií pro benigní nálezy. Není schopen registrovat mikrokalcifikace a karcinomy prsu spolehlivě diferencuje až od velikosti 1 cm. Není vhodnou metodou pro screening. Jiné diagnostické zobrazovací metody nejsou pro rutinní diagnostiku vhodné, nebo mají velmi nízkou senzitivitu i specificitu. (10) Cytologie Cytologie je věda studující buňku a její strukturu, fyziologické funkce, interakce s okolím, proces dělení atd. Má úzký vztah s onkológií. Otisková a aspirační cytologie tenkou jehlou (FNBA - fine needle breast aspiration) Otisková cytologie a cytologie z punktátů velkých cyst nemá valný přínos. Aspirace solidních útvarů tenkou jehlou na cytologické vyšetření rovněž nedoznala většího rozšíření, i když dobrá laboratoř je schopná stanovení nejen cytotypu, ale provádět i imunohistochemická vyšetření. (10) 27 Punkční biopsie Punkce = nabodnutí, jako lékařského zákroku se punkce užívá ke získání materiálu z určitého orgánu pro jeho další posouzení nebo k léčebným výkonům. Punkční biopsie je metoda punkce tlustou jehlou (core-cut, tru-cut), většinou bioptickým „dělem" (biopsy gun). Získán je váleček tkáně síly jehly, délky až 2 cm, ze kterého je možné provést histopatologický rozbor tkáně a různá imunohistochemická vyšetření. Tato metoda pomáhá další redukci otevřených biopsií prsu pro benigní nádory a umožňuje časnou verifikaci (potvrzení) karcinomů před onkologickou léčbou. (10) 2.4 Staging Staging = odstupňování pokročilosti maligního nádoru podle patologických kritérií, zejména jeho šíření. Hraje důležitou roli pro stanovení prognózy karcinomu a racionální adjuvantní = pomocné terapie. Srovnatelná je TNM klasifikace maligních nádorů, tedy hodnocení rozsahu primárního nádoru = T, postižení mízních uzlin = N a přítomnost vzdálených metastáz = M. Ke každému z písmen se přiděluje číslo odpovídající konkrétnímu nálezu. TNM klasifikace: T - primární tumor TX: primární tumor nemůže být určen TO: primární tumor není prokázán Tis: karcinom in situ TI: nádor do 2 cm v průměru Tlmic: nádor s mikroinvazí do 0,1 cm nebo méně v největším průměru a: nádor do 0,5 cm b: nádor od 0,5 cm do 1 cm c: nádor od 1 cm do 2 cm T2: nádor o největším průměru od 2 cm do 5 cm T3: nádor s největším průměrem nad 5 cm 28 T4: nádor jakékoliv velikosti s propagací do hrudní stěny (T4a), do kůže (T4b), nebo obojí (T4c) N - stav regionálních lymfatických uzlin (LU) NX: stav nelze určit NO: metastázy nezjištěny NI: metastázy v izolovaných pohyblivých LU a: mikrometastázy, žádná není větší než 0,2 cm b: jakákoliv metastáza větší než 0,2 cm N2: metastázy ve fixovaných LU N3: metastázy ve vnitřních mamárních LU M - vzdálené metastázy MX: nemohou být určeny M0: není průkaz vzdálených metastáz Ml: přítomnost vzdálených metastáz, zahrnuje se i postižení supraklavikulárních LU 2.4.1 Prognóza dle TNM klasifikace Prognóza přežití na základě TNM klasifikace: T - velikost primárního tumoru (uvedena pouze časná stadia) T do 1 cm: - přítomnost metastáz v LU je 3 - 27% - 51eté přežití je 90% (nejsou-li postiženy LU) T od 1 cm do 2 cm: - přítomnost metastáz v LU je cca 25 až 37% - 51eté přežití je 87% (nejsou-li postiženy LU) T od 2 cm do 3 cm: - přítomnost metastáz v LU je cca 40 až 50% - 51eté přežití je 65% (nejsou-li postiženy LU) N - stav LU 51eté přežití bez postižení LU je až 75% 51eté přežití při postižení 1-3 LU je až 60% 51eté přežití při postižení více než 4 LU je 35-40% M - vzdálené metastázy - průměrné přežití I - metastáza v jednom orgánu - přežití 15 měsíců II - metastázy ve dvou 2 a více orgánech - přežití 12 měsíců III - metastázy v játrech nebo CNS - přežití 4 měsíce (1) 29 2.5 Terapie Terapie karcinomu prsu se skládá z několika prvků různě kombinovaných podle stavu diagnostikovaného maligního bujení. Jedná se o léčbu chirurgickou, rádioterapii, chemoterapii a hormonální terapii. Zpravidla ale platí zásada: Prioritně chirurgická léčba pokud lze. 1. Chirurgická terapie Chirurgická léčba je primární. Od dob minulých zaznamenáváme ústup od radikálních operací a moderní chirurgie dbá i na kosmetický efekt. Konzervativní chirurgický výkon: Při operaci se odstraňuje pouze tumor s lemem zdravé tkáně, provádí se disekce axilárních LU ze samostatné incize a prs je zachován. Potom následuje rutinní rádioterapie postižené prsu. Druhy konzervativních výkonů: tumorektomie, lumpektomie - prosté odstranění tumoru široká resekce tumoru - odstranění tumoru s 1 až 2 cm okrajem tkáně bez tumoru kvadrantektomie (segmentová mastektomie) - excize kvadrantu prsu, kde je tumor Kontraindikace konzervativních výkonů: výsledný špatný kosmetický efekt nepoměr velikosti tumor/prs tumor větší než 4-5 cm tumor uložený centrálně multifokální, mul ti centrický výskyt tumoru Kontraindikace celkově chirurgického výkonu: lokálně pokročilý tumor, infiltrace kůže nebo hrudní stěny systémové metastázy inflamatorní (zanícený) karcinom (3) 30 2. Rádioterapie Radiační léčba je součástí komplexní léčby karcinomu prsu. Jako zdroj záření se používá tzv. megavoltáž (energie záření větší než 1 MeV) skrze lineární urychlovače. Pooperační rádioterapie je stále předmětem diskuzí - redukuje frekvenci recidiv, ale neovlivňuje přežití. Po konzervativním výkonu má vždy následovat rádioterapie , jejímž cílem je likvidace mikrometastáz v prsu. Lokálně pokročilé stavy j sou indikovány k primárnímu ozáření, na které může navazovat operační řešení. V případě nemožnosti operace se pokračuje v rádioterapii do plné dávky. Rádioterapie je buď zevní = telegamaterapie - využívá radioaktivní izotopy (většinou kobalt, radium, izotop zlata) kdy zářič není v úzkém kontaktu s nádorem nebo vnitřní = brachyterapie - jehličkami s iridiem aplikovaným do úzkého kontaktu s nádorem 3. Chemoterapie Chemoterapie - léčba cytostatiky - má systémový účinek, který zasahuje jak tkáň karcinomu, tak bohužel i ostatní zdravé tkáně. Cytostatika tlumí buněčný růst a ničí nádorové buňky. Význam cytostatik spočívá v likvidaci i malého počtu nádorových buněk, které není možné chirurgicky odstranit. Výrazně zlepšuje prognózu a umožňuje jejich vyléčení. 4. Hormonální terapie Smyslem terapie je přerušení endogenní tvorby estrogenů nebo inhibice jejich účinku na úrovni cílového orgánu, a to: - blokádou estrogenového receptoru - blokádou lokální biosyntézy estrogenů - aplikací vysokých dávek progestinů, jenž mají obecný cytostatický účinek, jehož mechanismus není znám. (1) 31 3. Prevence Preventivní péče - péče zaměřená na předcházení vzniku poruchy zdraví nebo změnu důsledků jejího působení časným zásahem. Dělíme ji na primární (spočívající ve snaze o uchování zdraví) a na sekundární (při níž jde o časné diagnostikování rizikových faktorů a časných asymptomatických stádií nemoci). Specifická prevence je zaměřena na odborné úsilí předejít vzniku konkrétní nemoci, což je realizováno právě u onemocnění karcinomu prsu. Srovnatelný význam má screening. (4) 1. primární prevence - postupy aplikované s cílem zabránit vzniku onemocnění. 2. sekundární prevence - snaha o detekci pre-smyptomatických stádií onemocnění, u kterých je léčba zahájená v časnějším stádiu nemoci účinnější a vede k lepší prognóze. 3.1 Samovyšetření prsu Samovyšetření prsu by mělo být samozřejmostí každé ženy od 20 let. Provádí se po skončení menstruace, kdy je prs nejlépe přístupný vyšetření. Lze říci, že ženy, které dobře a pravidelně provádějí techniku samovyšetřování, přicházejí k lékaři s menšími tumory. Postup je následující. 3.1.1 Technika samovyšetřování 1. Zena se postaví před zrcadlo s volně spuštěnými pažemi a velice pečlivě sleduje oba prsy (obr. 8 a). Všímá si jejich symetrie, tvaru, změny tvaru, změny na kůži, eventuálního důlkovatění. Tato prohlídka se provádí jak zepředu, tak i z levého a pravého boku (obr. 8 b). Ľ Obr. 8 a/b - samovyšetření prsu 32 2. Žena vzpažuje, poté paže založí za hlavu a tlačí je dozadu (obr. 9 a/b). ■ Obr. 9 a / b - samovyšetření prsu 3. Posléze založí ruce v bok, svěsí ramena a nepatrně skloní hlavu, lokty mírně dopředu (obr. 9 c). V těchto polohách jsou prsy opět symetrické bez tvarových změn. Za patologických okolností můžeme pozorovat důlkovatění, vtahování kůže či bradavky, zčervenání. Obr. 9 c - samovyšetření prsu 4. Zena zvedne pravou paži a bříšky prstů levé ruky prohmatává velmi pečlivě a opatrně pravý prs postupně v dolním zevním a obou vnitřních kvadrantech. Pohybuje prsty v malých kruzích okolo prsního dvorce a okolo celého prsu (obr. 10 a/b/c). Speciální pozornost věnuje oblasti mezi prsem a podpažím až do podpažní jamky a jejího vrcholu. Je nutné věnovat pozornost jakékoliv bulce či nepravidelnosti v podkoží (obr 11 a/b). Toto vyšetření se pak doplní vyšetřením oběma rukama proti sobě (obr. 12 a/b/c/d). Poté se totéž opakuje z druhé strany, tedy s levým prsem. 33 Obr. 10 a/b/c - samovyšetření prsu \ i 1 Obr. 11 a/b - samovyšetření prsu Obr. 12 a/b/c/d - samovyšetření prsu 5. Dále žena jemně uchopí bradavku mezi dva prsty a hledá jakékoliv nepravidelnosti. Totéž opakuje na druhé straně. Po stisknutí bradavky si všímá možné sekrece z ní (obr. 13). Obr. 13 - samovyšetření prsu 34 6. Poslední fáze se provádí vleže. Žena se položí na záda na rovnou podložku. Pravou paži založí za hlavu nebo v bok a rameno si podloží polštářem nebo složenou osuškou. V této poloze dojde k oploštění prsu - jeho „rozlití". Tím se zjednoduší jeho prohmatání, které provádí levou rukou. Použije týchž kruhových pohybů, jako jsme popsali v poloze ve stoje (obr. 14 a/b). Obr 14 a/b - samovy šetření prsu Tytéž manévry zopakuje na levé straně. (3) 3.2.1 Efektivita samovyšetřování prsu Literatura udává, že efektivita samovyšetřování se posuzuje velmi špatně. A to proto, že závisí hlavně na individuální dovednosti provádět tuto metodu. Samovyšetření může upozornit na nej různější abnormality, které vedou k dalšímu vyšetření. Zeny si tuto metodu provádějí samy - správnou frekvencí každý měsíc, ideálním dobou je druhý nebo třetí den po menstruaci, kdy prsy ztrácí napětí. Zeny, které nemenstruují by jej měly provádět v snadno zapamatovatelný den, např. každého prvého dne v měsíci. Ty, které se samovyšetřováním prsů začínají, by si je měly provádět po dobu jednoho měsíce každý den, aby si dobře naučily geografii vlastních prsů. 35 3.2 Mamografický screening 3.2.1 Definice a kritéria Nádorový screening je definován jako cílené testování asymptomatických, dosud zdravých, dobrovolně souhlasících osob běžné populace, s cílem rozdělit je do skupin s vysokou a nízkou pravděpodobností onemocnění hledaným nádorem. Jedinci s pozitivním screeningovým testem postupují dále do dalšího vyšetřovacího kola tak, aby rozšířenými diagnostickými metodami byla potvrzena či vyloučena hledaná choroba. U osob s potvrzenou diagnózou musí plynule a neprodleně následovat indikovaná léčba. Cílem je tedy objevit onemocnění dříve, než se projeví příznaky. (3) 3.2.2 Vlastnosti a časové parametry screeningového testu Test používaný k hromadnému preventivnímu (screeningovému) vyšetření musí splňovat tyto podmínky: Test musí být jednoduchý a jednoduše aplikovatelný při vyšetřování velkých populací. Test musí být bezpečný a s žádným nebo zanedbatelným rizikem pro vyšetřované osoby. Test musí být přesný a spolehlivý. Test má mít vysokou senzitivitu, specificitu a pozitivní výpovědní hodnotu. Test má být finančně dostupný a screeningový proces materiálně zajištěný. Přerušení započatého screeningu z finančních důvodů je eticky neakceptabilní. Test musí být pro osoby cílové skupiny přijatelný (např. z hlediska kultury, času aj.). Časové parametry screeningového testu U jedince procházejícího screeningem je karcinom diagnostikován v době asymptomatické, kdy vyšetřovaný sám nic nepociťuje. To znamená, že diagnóza je stanovena o určitý časový interval dříve, než by se u téhož jedince stalo v případě, že by neprošel screeningem a byl vyšetřen až v době klinických příznaků. Účastní ve screeningu získává nemocný časovou výhodu. Přežití se uvažuje vždy od stanovení diagnózy, a proto je u všech nemocných diagnostikovaných ve screeningu přežití vždy delší alespoň o tento interval výhody. 36 Každý karcinom má určitou dobu trvání preklinické fáze. Některé karcinomy rostou velmi pomalu a dlouhou dobu bezpříznakově, než zprogredují do klinické fáze. Pravděpodobnost zachycení těchto karcinomů ve screeningu je velmi vysoká. V době záchytu screeningem nejsou přítomny metastázy, karcinom má malou růstovou potenci a má tak velmi dobrou prognózu. 3.2.3 Současné screeningové programy v ČR Pravidla mamárního screeningu jsou dána Metodickým opatřením č. 12 s názvem: Doporučený standard při poskytování výkonů screeningu nádorů prsu v České republice. Bylo uveřejněno ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví ČR, Částka 11, v říjnu 2002. (3) Na preventivní vyšetření prsů na pracovišti se zařazením do programu screeningu má právo každá dospělá žena. Podmínkou úhrady ze všeobecného zdravotního pojištění je odeslání k vyšetření gynekologem nebo praktickým lékařem. Vyšetření hrazené ze všeobecného zdravotního pojištění se provádí ve dvouletých intervalech od 45. do 69. roku věku ženy. Kromě indikace na základě věku ženy může být screeningové vyšetření prsu doporučeno lékařem také z důvodu vysokého rizika vzniku karcinomu prsu u ženských příbuzných pacientky v přímé linii, u žen s již diagnostikovanou mutací genů BRCA-1 a BRCA-2 na specializovaných pracovištích nebo na základě jiného specifického doporučení pracoviště nádorové genetiky. Dále může být toto screeningové vyšetření doporučeno psychiatrem v případě těžké neurotizující kancerofobie vyslovené psychiatrem. Také v těchto případech je vyšetření hrazeno z prostředků všeobecného zdravotního pojištění. Screeningové vyšetření prsu lze také provést ženám bez doporučení gynekologa či parktika a všem ostatním dospělým ženám, které nenaplňují výše uvedené podmínky, a to od 40. roku věku, maximálně jednou do roka. V těchto případech si však žena hradí vyšetření sama. Screeningová mamografie v ČR Vzhledem k tomu, že s věkem významně stoupá incidence karcinomu, je screening zahajován po dosažení určitého věku ženy (od 40 let). Jedná se tedy o ženy mladé, pracovně aktivní, na vrcholu života a kariéry. Proto je medicínsky odůvodněno zahájení 37 screeningu již od 40 let a dobře vedené screeningové programy vedly k poklesu mortality až o 30%. (10) Mamografie je vedoucí metodou v diagnostice nemocí prsu, která využívá měkké, nízkoenergetické záření. Má být prováděna ve dvou projekcích (kraniokaudální a mediolaterální), provádění mamografie jen v jedné projekci není adekvátní diagnostický postup. Průměrná velikost nádorů prsu detekovaných mamografiií je 9-10 mm a neměla by překročit 15mm. Takto veliké nádory prsu by prakticky neměly mít metastázy, i když teoreticky angiogeneze nastává u nádorů prsu od 3 mm. I při absenci viditelné formace v prsu je mamografie schopna zachytit tzv. mikrokalcifikace, které mohou být prvním příznakem nemoci. Proto je vhodnou metodou pro tzv. celoplošný screening karcinomu prsu. (10) > Preventivní péče pro asymptomatické ženy bez rizikových faktorů: Tento koncept prevence je diskutabilní, vychází však z našich možností jako pro zemi, kde není zaveden screening. Do jeho zavedení by mohla být vhodná běžná ženská populace v celé České Republice. Zatím stále platí, že preventivní mamografie není hrazena všeobecnou zdravotní pojišťovnou, její cena je 480 Kč. ■ Plán diagnostické péče: samovyšetřování v časné folikulární fázi cyklu každý ovariální cyklus klinické vyšetření každý rok u žen starších 35 let a u primipar starších 30 let při diagnostice těhotenství při nejistotě ultrazvukové vyšetření vstupní mamografie ve věku 40 let, a pak dle nálezu každé 1-2 roky mamografie každé 2 roky u žen nad 50 let věku, u uživatelek HRT je doporučována každý rok > Preventivní péče pro rizikové skupiny asymptomatických žen: ■ Plán diagnostické péče: samovyšetřování v časné folikulární fázi cyklu každý ovariální cyklus klinické vyšetření každý rok u žen starších 30 let a u primipar starších 25 let při diagnostice těhotenství při nejistotě ultrazvukové vyšetření 38 vstupní mamografie ve věku 35 let a pak dle nálezu každé 1-2 roky mamografie každé 1-2 roky u žen nad 50 let věku, u uživatelek HRT je doporučována každý rok u žen s výskytem karcinomu prsu u prvních príbuzných je doporučována vstupní mamografie (ultrasonografie) o 10 let dříve než byl věk příbuzné při diagnóze nemoci (10) 39 Praktická část 40 4. Struktura výzkumu 4.1 Námět a výzkumný problém Míra informovanosti žen o prevenci karcinomu prsu 4.2 Dosavadní stav poznání V daném problému j sou známy poznatky V terénu již bylo dosaženo poznatků 4.3 Výzkumný tým Individuální výzkum Zpracovala: Snášelová Aneta 4.4 Cíl a hodnota výzkumu Cílem výzkumného šetření je zjistit, zda jsou ženy informovány o nemoci karcinomu prsu, zda znají závažnost onemocnění, jestli mají osvojenou techniku samovyšetření prsu a zda se soustřeďují na prevenci. 4.5 Předmět výzkumu Zkoumaná oblast: - ženy z malých měst do 50.000 obyvatel z oblasti: S Moravy - Mikulov, Březí v Jižních Cech - Prachatice ■S Východních Čech - Jaroměř, Smiřice - ženy z větších měst od 50.000 obyvatel z oblasti: S Moravy - Brno, Olomouc ■S Jižních Čech - České Budějovice S Východních Čech - Hradec Králové, Pardubice 41 4.6 Hypotézy Hl - Domnívám se, že více jsou informovány ženy ve věkové kategorii 18-45 let, nežli ženy ve věku 45 let a více. - SE POTVRDILA H2 - Myslím si, že ženy s vyšším a vysokoškolským vzděláním jsou informované více oproti ženám s nižším vzděláním. - SE NEPOTVRDILA H3 - Předpokládám, že o problematice karcinomu prsu jsou lépe obeznámeny ženy z větších měst (od 50.000 obyvatel) než ženy z malých měst či vesnic (do 50.000 obyvatel). - SE POTVRDILA H4 - Domnívám se, že na oblast prevence se více zaměřují ženy ve věkové kategorii od 45 let a více než ženy v kategorii 18-45 let. - SE NEPOTVRDILA H5 - Předpokládám, že ženy ve věku 18-45 let si provádějí samovyšetření pravidelně oproti ženám ve věku 45 let a více. - SE NEPOTVRDILA H6 - Domnívám se, že pokud by ženám byla sdělena diagnóza karcinom prsu, tak více jak Ví žen z celkového počtu dotazovaných by se s touto skutečností vyrovnávala špatně. - SE POTVRDILA 4.7 Zkoumaný soubor ■ Výzkum bude cílený ■ Základní soubor jsou ženy rozdělené do dvou skupin, a to ženy od 18-45 let a ženy od 45 let více ■ Výběr zkoumaného souboru bude náhodný ■ Velikost vzorku - 150 dotazovaných žen 4.8 Časové rozmezí ■ Doba realizace: - výzkumné šetření bude prováděno v období od 2. 1. 2008 - 1.4. 2008 42 4.9 Metody a techniky ■ Při výzkumném šetření je použito dotazníkové metody. ■ Dotazník j e nestandardizovaný. ■ Pro j ednodušší a přesně] ší zpracování a vyhodnocení j e použito otázek uzavřených. ■ Dotazník obsahuje 13 otázek. 4.10 Zpracování ■ Získaná data budou zodpovědně vytříděna a zpracována kvantitativní metodou vyjádřena v %. ■ Jednotlivé položky budou zpracovány do přehledných grafů a tabulek s % vyjádřením. ■ Výzkumné šetření bude realizováno na 150 ženách 4.11 Organizační zabezpečení ■ Zvolený časový prostor je 3 měsíce ■ Doba realizace, kdy bude výzkum prováděn, je od 2. 1. 2008 do 1. 4. 2008 ■ Výzkumné šetření bude financováno z vlastních prostředků výzkumníka 4.12 Využití výsledku výzkumu ■Byla bych ráda, kdyby se výsledků výzkumu použilo pro zkvalitnění péče u žen ohledně prevence onemocnění karcinomu prsu. 43 5. Výsledky a jejich analýza 5.1 Zpracování výzkumného šetření l.)Do jaké věkové kategorie patříte? Do jaké věkové kategorie patříte? Věk 18-45 45a více Počet 93 57 Vyjádřeno v % 62 38 Tab. 1 - Věkové kategorie Doplňující graf k otázce číslo 1 ■ 18-45 ■ 45avíce 18-45 45avice Hodnocení: ■ Z výsledku dotazníku vyplývá, že nejčastěji z dotazovaných žen byly z věkové kategorie 18-45 let 44 2.) Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? Vzdělání OSU SŠ VOŠ VŠ Počet 35 52 29 34 Vyjádřeno v % 23,3 34,6 19,3 22,6 Doplňující si iif k • .i .i / ■ •• ťtslo 2 Tab. 2 - Dosažené vzdělání ■osu ■ ss □ vos □ \ š OSU S.Š VOS YŠ Hodnocení: ■ Z výsledku je zřejmé, že převážná většina žen je středoškolsky vzdělaná. 3.) Kolik obyvatel má město, ze kterého pocházíte? Kolik obyvatel má město, ze kterého pocházíte? Počet obyvatel do 50 tis. obyvatel nad 50 tis. obyvatel Počet 75 75 Vyjádřeno v % 50 50 Tab. 3 Počet obyvatel Doplňující graf k otázce číslo 3 75 75 80 70 60 50 40 30 20 10 □ do 50 lis. obyvatel □ na c&o? »ř o? o?> rř> ir- o> o?> o.6" c£> cP áS rií> oF> rS> c\N rď r-^> o1* r?> Rjk Zcroj: Nä-odní onkologický registr. LIZIS CR Obr. 15 - incidence a mortalita karcinomu prsu 59 7. Seznam použité literatury 1. KAREL CITTERBART ET AL. Gynekologie. Praha: Galén, 2001. 278 s. ISBN 80-7262-094-0 2. PAVEL STRNAD, JAN DANEŠ. Nemoci prsu pro gynekology. Praha: Grada, 2001. 324 s. ISBN 80-7169-714-1 3. JITKA ABRAHÁMOVA, LADISLAV DUŠEK A KOLEKTIV, Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha: Grada, 2003. 227 s. ISBN 80-247-0499-4 4. MUDr. MARTIN VOKURKA,CSc, MUDr. JAN HUGO A KOL. Velký lékařský slovník. Praha: Jessenius MAXDORF, 2004. 966 s. ISBN 80-7345-037-2 5. STANISLAV TROJAN A KOLEKTIV, Lékařská fyziologie. Praha: Grada, 2003. 771 s. ISBN 80-247-0512-5 6. JARMILA BÁRTOVÁ, Patologie pro bakaláře. Praha: Karolinum, 2004. 170 s. ISBN 80-246-0794-8 7. Historie screeningu (online) dostupné na www.linkos.cz 8. Informace o karcinomu prsu (online) dostupné na www.mammahelp.cz 9. B. MacMAHON, P. COLE, T. M. LIN, Age of first birth and breast cancer risk. Bull, WHO, 1970. s. 209 10. Vyšetřovací metody karcinomu prsu (online) dostupné na www.senologie.cz 60 8. Seznam příloh 8.1 Dotazník k výzkumnému šetření Dotazník Milé slečny, paní, jmenuji se Aneta Snášelová a jsem studentkou 3. ročníku Vysoké školy zdravotnické, o.p.s. se sídlem Duškova 7, Praha - 5. Studovaný obor je porodní asistentka. Tímto způsobem bych Vás chtěla požádat o vyplnění krátkého dotazníku, který potřebuji ke zpracování své bakalářské práci na téma: „Míra informovanosti jen o prevenci karcinomu prsu." Dotazník je anonymní a veškeré údaje, které mi poskytnete, budou použity pouze pro výzkumné účely v mé bakalářské práci, a proto se nemusíte obávat zneužití. Velice Vám děkuji a přeji hodně zdraví v budoucím životě. Aneta Snášelová l.)Do jaké věkové kategorie patříte? a) 18-45 let b) 451et a více 2. ) Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? a) OSU b)SŠ c)VOŠ d)VŠ 3. ) Kolik obyvatel má město, ze kterého pocházíte? a) do 50.000 obyvatel b) nad 50.000 obyvatel 4. ) Znáte onemocnění karcinom prsu? a) ano b) ne 5. ) A víte, jak je toto onemocnění závažné a jaké může mít důsledky? a) ano b) ne 61 6. ) Znáte nějakou ženu ze svého okolí, která je postižena touto chorobou? a) ano b) ne c) nevím 7. ) Myslíte si, že máte dostatek informací o této nemoci? a) ano b) ne c) nevím 8. ) Znáte nějakou prevenci u karcinomu prsu? a) ano b) ne 9. )Kde jste získala informace o prevenci karcinomu prsu? a) lékař b) letáčky c) internet d) TV 10. ) Je Vám známa technika samovyšetřeníprsu? a) ano b) ne 11. ) Kontrolujete si prsa pomocí samovyšetření v pravidelných intervalech? a) ano b) ne 12. ) Vyšetřoval Vám gynekolog někdy prsa na preventivní prohlídce? a) ano b) ne 13. ) Pokud ne, požádala jste ho ze své vlastní iniciativy? a) ano b) ne 14. ) Kdyby Vám byla sdělena diagnóza karcinom prsu, jak myslíte, že byste se s tím vyrovnala? a) špatně b) dobře c) nedokážu posoudit Mockrát Vám děkuji za vyplnění tohoto dotazníku. Aneta Snášelová 62