KARCINOM DĚLOŽNÍHO HRDLA
A
POVĚDOMOST PREVENCE U ŽEN V ČR
Bakalářská práce
Barbora Stárková
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S V PRAZE
Bc. Eva Nováková
Stupeň kvalifikace: Bakalář
Studijní obor: Porodní asistence
Datum odevzdání práce: 2008-03-31
Datum obhajoby:
Praha 2008
2
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracoval/a samostatně a použil/a jen uvedené
prameny a literaturu. Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská práce byla
používána ke studijním účelům.
V Praze dne 31.3. 2008
..............................................................
Barbora Stárková
3
Abstrakt
STÁRKOVÁ, Barbora : Karcinom děložního hrdla a povědomost prevence u žen v ČR.
Bakalářská práce ( Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář v porodní asistenci.)
Školitel: Bc. Eva Nováková, Vysoká škola zdravotnická o.p.s Praha, 2008
Práce je zaměřena na problematiku prevence karcinomu děložního hrdla. Rozdělena je
na část teoretickou a část empirickou.V teoretické části se zaměřuji na přiblížení
podstaty karcinomu děložního hrdla, jeho příčiny, projevy, diagnostiku, rozdělení, léčbu
a důsledky. Dále pak na poléčebné sledování a možnou prevenci, která je velmi
důležitá. Nezapomínám ani na roli porodní asistentky v této problematice. Myslím si, že
v dnešní době, jsou to právě porodní asistentky a zdravotní sestry, které by mohly vnést
problematiku prevence do povědomosti žen. V empirické části jsou pak zhodnoceny a
interpretovány výsledky průzkumu, který byl realizován u žen žijících na území
Středočeského kraje, formou dotazníků. Průzkum byl zaměřen na vědomosti žen o
karcinomu děložního hrdla a jeho prevenci. Zjišťoval, co ženy vědí o prevenci v
gynekologii, dále co vědí o příznacích a rizikových faktorech vzniku karcinomu
děložního hrdla, a zda mají kolem sebe dostatek informací o této problematice.
Výsledky vypovídají o tom, že tato problematika ač je aktuální, není v podvědomí žen
dostatečně vrytá.
Klíčová slova: prevence, karcinom, děložní hrdlo, porodní asistentka, diagnostika,
prognóza, léčba, rizikové faktory
4
Abstract
STÁRKOVÁ, Barbora : The carcinoma of suppositery uterine and cognizance of
prevention by women in Czech Republic.
Bachelor work ( Level of professional qualification: Bachelor of Medicine )
Tutor: Bc. Eva Nováková, Vysoká škola zdravotnická o.p.s Prague, 2008
This document focus on problematic of the prevention of carcinoma of suppositery
uterine. It is diveded on teoretical and emphirical part.The theoretical part focus on the
essence of the suppositery uterine, its nature, cause, demonstration, diagnostic,
diversification, treatment and consequence. The part focus also on after treatment
monitoring and on possible prevention that is very important. It does not forget the role
of the midwife. It is the midwives and nurses whos would bring the problematic into
women awareness at this time.The emphirical part evaulates and interprets findings of
the opinion research, that has been realized by women living in Central Bohemia
Region using the question form. The research has focued on women knowledge about
the carcinoma of suppositery uterine and its prevention. It has investigated, what
women known about the prevention in gynaecology, its knowledge about signs and risk
factors of creation the carcinoma, and if they have enought informations about the
problematic. The result shows, that this problematic, even that this is na actual one, is
not diffused in the theirs cognizance sufficiently.
Key words : prevention, carcinoma, suppositery uterine, midwife, diagnostics,
prediciton, treatment, risk faktors
5
Předmluva
Prevence je slovo, které je v dnešní době skloňované snad ve všech oborech. A
v gynekologii především.
Tato práce proto vznikla se záměrem zjistit, co o ní vědí ženy u nás v ČR. Je to téma,
které je aktuální už proto, protože díky pokroku v medicíně vznikají vakcíny, které jsou
prevencí právě karcinomu děložního hrdla, což je onemocnění, kterým onemocní každý
rok velké množství žen. Práce je zaměřená na přiblížení této problematiky jak z
hlediska medicínského, tak z hlediska sesterského.
V teoretické části jsou zahrnuty jednak informace o karcinomu děložního hrdla, jeho
příčinách, projevech, diagnostice, prognóze a léčbě, ale také informace o prevenci,
dispenzarizaci a vlivu porodní asistentky.
Praktická část je průzkumná a byla realizována na území Středočeského kraje
dotazníkovou formou. Oslovené byly ženy náhodně, s ohledem na věk, který je hlavním
hodnotícím a vypovídajícím v interpretaci výsledků.
Informace a podklady pro tuto práci jsem získala z knižních publikací, periodik a také
z internetových stránek. Je plno literatury určené lékařům a lidem pracujícím ve
zdravotnictví, týkajících se prevence a informací o karcinomu děložního hrdla, ale
bohužel minimum těch, které by byly určeny široké veřejnosti.
Práce je proto určena jednak studentům v oboru porodní asistence, všeobecná sestra,
medikům, sestrám v praxi, ale také všem, kteří se o problematiku prevence karcinomu
děložního hrdla zajímají a rádi by o ní něco více věděli.
Poděkovat bych chtěla Bc. Evě Novákové za její podnětné rady při zpracování této
bakalářské práce.
6
Obsah
Úvod 8
Teoretická část
1. Anatomie 9
1.1 Zevní rodidla 9
1.2 Vnitřní rodidla 11
2. Nádor obecně 14
2.1 Vznik a šíření nádoru, metastázy 14
3. Nezhoubné nádory děložního hrdla 16
3.1 Nenádorové změny, nezhoubné nádory, prekancerózy 16
3.2 Epidemiologie, patogeneze, klinický obraz, diagnostika 18
3.3 Léčba a prognóza 18
4. Zhoubný nádor děložního hrdla 20
4.1 Epidemiologie, definice 20
4.2 Etiologické faktory, lokalizace a šíření 20
4.3 Histopatologie 21
4.4 Diagnostika 23
4.5 Terapie, přehled léčby 24
4.6 Prognóza a dispenzarizace 26
4.6.1 Dispenzarizace a vliv porodní asistentky 37
5. Prevence 28
5.1 Prevence obecně 28
5.2 Rizikové faktory vzniku karcinomu děložního hrdla 29
5.3 Prevence v gynekologii 31
5.4 Vliv porodní asistentky na povědomost prevence
v gynekologii
32
5.5 Očkovací vakcína proti HPV 33
5.5.1 Vakcína Silgard a Cervarix 34
Empirická část
6. Metodika 35
6.1 Hypotézy a cíle 35
6.2 Výsledky výzkumu 36
6.3 Diskuze 59
7
Závěr 62
Seznam použité literatury a zdrojů 63
Seznam použitých zkratek 66
Seznam příloh 67
Přílohy 68
8
Úvod
„Zachránit život jednomu člověku je víc než vystavět pagodu o sedmi patrech.“
Gynekologické zhoubné nádory jsou v dnešní době nejčastějším nádorovým
onemocněním u žen. V případě, že jsou zachyceny včas, je vysoká pravděpodobnost
úspěšné léčby. Gynekologickým nádorům lze úspěšně předcházet nebo je zachytit ve
stádiu, kdy léčba není tak náročná. K tomu je však potřeba, aby ženy znaly zásady
primární prevence a nezapomínaly na pravidelné preventivní prohlídky u svých
gynekologů. Pravidelnými gynekologickými prohlídkami, které jsou 1x ročně hrazeny
z veřejného zdravotního pojištění, lze předcházet především onemocnění děložního
hrdla. Bohužel v dnešní době, která je tak vyspělá, ženy dostatečně neznají preventivní
opatření proti tomuto onemocnění. A to protože není dostatek zdrojů odkud by tyto
informace čerpaly a hlavně lékaři a sestry v ambulancích se jim nevěnují tolik, aby tyto
informace ženy od nich mohly získat. Problematiku prevence nádorového onemocnění
děložního hrdla jsem si vybrala jako téma své závěrečné bakalářské práce pro její
aktuálnost, a také proto, že je podle mého názoru nedostatečně prezentována veřejnosti.
Ve své práci se zaměřuji na lékařskou část karcinomu děložního hrdla, jeho vznik,
šíření, příznaky, diagnostiku, prognózu a léčbu. Důležitou částí je pak také
dispenzarizace, prevence a role porodní asistentky v této problematice. Svou prací a
průzkumem, který jsem realizovala na území Středočeského kraje, jsem chtěla zjistit
informovanost žen o prevenci, přístupu k ní a jejich znalosti o příznacích a rizikových
faktorech vzniku nádorového onemocnění děložního hrdla. Také mě zajímal pohled žen
na medializaci tohoto problému a dostatečnost informačních zdrojů. Domnívám se, že
téma mé práce je aktuální také proto, že byla vyvinuta vakcína, která by mohla
v budoucnosti zhoubné nádory děložního hrdla vymítit. Proto se o ní ve své práci také
zmiňuji, jako o součásti možné prevence. Myslím, že výsledky průzkumu dokazují, že
v této problematice, především v informovanosti veřejnosti, je dost, co se dá dále
zlepšovat.
9
1. Anatomie rodidel
Ženské pohlavní orgány slouží k rozmnožování. Rodidla ženy dělíme na zevní a vnitřní,
které jsou spojeny pochvou. Dále sem pak také řadíme prsa. Reprodukční soustava ženy
je ukryta v pánvi ( pelvis ). Ta je tvořena kostěnou částí ( jenž se skládá z facií a svalů )
a pánevním dnem.
Pánev
Pánev jako kostěný prstenec, se skládá ze dvou kostí pánevních ( oss pelvis ), kosti
křížové ( os sacrum ) a kostrče ( os coccygis ). Kosti kyčelní se v přední části spojují ve
stydkou sponu ( symfýza ), v zadní části je pak pojítkem kost křížová, na jejímž konci
se napojuje kostrč. Kosti pánevní se utvořily srůstem a to tří kostí: kyčelní, sedací a
stydkou. V místě srůstu je pak kyčelní jamka, která je místem pro kloubní spojení
s kostí stehen ( os femoralis ).
Pánevní dno
Pánevní dno má miskovitý tvar a je tvořeno fasciemi a svaly. Je složeno ze dvou
svalově vazivových vrstev: diphragma pelvis a diaphragma urogenitale. Pánevní dno se
také označuje jinými slovy jako podpůrný aparát děložní, neboť zajišťuje uložení
vnitřních orgánů rodidel. Během porodu se stává součástí tzv. měkkých porodních cest,
kudy se rodí plod. ( 1, 14 )
1.1 Zevní rodidla( pudendum femininum externum )
Mezi zevní rodidla jsou zahrnuty ty části pohlavního systému ženy, jenž jsou patrná
pohledem. Patří sem: hrma ( mons pubis ), velké stydké pysky ( labia majora pudendi ),
malé stydké pysky ( labia minora pudendi ), poštěváček ( clitoris ), poševní vchod
( vestibulum, ostium vaginae ), panenská blána ( hymen ), párové kavernozní těleso
( bulbus vestibuli ), párová Bartholiniho žláza ( glandula vestibularis major Bartholini )
a hráz ( perineum ).
Hrma
Hrma je tvořena vrstvou z tukové tkáně nad symfýzou. Její povrch je kryt kůží
s ochlupením a je tvořena velkým počtem mazových a potních žlázek. Pubické
ochlupení je řazeno mezi sekundární pohlavní znaky. U žen se nazývá femininus a má
tvar trojúhelníku.
10
Velké stydké pysky
Jsou pokračování hrmy v dorzálním směru. Jejich laterální stěny přecházejí do stehen a
vnitřní stěna velkých stydkých pysků přechází do malých stydkých pysků.Velké stydké
pysky jsou tvořeny tukovou tkání s bohatým cevním zásobením. Vnější část je tvořena
kůží, jenž je často pigmentovaná a obsahuje potní a mazové žlázky. Vnitřní strana
připomíná spíše sliznici. Labia majora ohraničují rimu pudendi. Vpředu přecházejí labia
majora v komisuru laborium anterior, vzadu v komisuru laborium posterior a dále do
hráze.
Malé stydké pysky
Malé stydké pysky jsou uloženy mediálně od velkých stydkých pysků a mají vzhled
sliznice. Jsou tvořeny kolagenním vazivem s četnými elastickými vlákny. Vzadu jsou
malé stydké pysky spojeny jemnou kožní řasou ( frenulum laborium pudendi ) a
ohraničují fossu vestibuli vaginae. Přední konce malých pysků se rozdělují na dvě řasy.
Přední vytváří praeputium clitoridis ( předkožku ), zadní se upíná na corpus clitoridis a
vytváří frenulum clitoridis ( uzdičku ). Malé stydké pysky nemají ochlupení ani potní
žlázky. Zato obsahují velké množství mazových žlázek.
Poštěváček
Klitoris je peniformní orgán, ale bez orificium urethrae. Skládá se ze dvou
kavernózních ramínek ( crura clitoridis ), která vytvářejí tělo ( corpus clitoridis ).
Vzhledem k velkému množství nervových zakončení je klitoris velmi citlivý a dráždivý.
Poševní předsíň
Je to prostor mezi malými stydkými pysky. Nachází se zde dva otvory: ostium uretrae
externum ( zevní vývod močový ) a ostium ( introitus ) vaginae ( poševní vchod ).
Spodinu předsíně tvoří poševní vchod a hymen. Ventrálně je vestibulum ohraničeno
poštěváčkem a dorzálně je zakončeno komisurou laborium.
Vestibulární žlázy
Tyto žlázy jsou párové a leží na urogenitální diafragmě asi 1,5 až 2 cm, pod kůží
velkých stydkých pysků, v jejich dorzální části v úrovní chodu poševního. Jsou to žlázy
mucinózní, které vylučují sekret, jenž zvlhčuje poševní vchod při sexuálním vzrušení.
Jejich vývody ústí v poševním vestibulu do rýhy mezi hymenem a malými stydkými
pysky. Po celém obvodu poševního vchodu jsou roztroušeny další drobné žlázky –
glandulae vestibulares minores.
11
Vchod ( introitus ) poševní
Leží pod zevním ústím močové trubice. U žen, které doposud neměly pohlavní styk, je
překryt velkými a malými stydkými pysky a neúplně uzavřen slizniční duplikaturou –
hymenem. Hymen může mít různý tvar a konzistenci. Po defloraci ( protržení panenské
blány při pohlavním styku ) z něho zůstávají carunculae hymenales, po porodu se
nazývají carunculae myrthyformes.
Hráz
Hráz je oblast mezi análním otvorem a komisurou laborium posterior. Je to část
pánevního dna, která odděluje distální část pochvy od konečníku. Je složena z tukové
tkáně, z facií a svalů diafragmy pelvis a urogenitale.
Cévní zásobení
Oblast zevního a vnitřního genitálů je spojena pochvou a je proto prokrvována
z různých cév. Horní třetina pochvy je zásobena z dolních větví arteia uterina. Střední
třetina větvemi arteria vesicalis inferior. Dolní třetina pochvy je prokrvena z větví arterií
rectales a z vnitřní stydké arteie ( arteria. pudenda interna ). Ta vychází z arteria iliaca
interna a zásobuje krví také oblast malých a velkých stydkých pysků, hráze a klitorisu.
Konečnou větví arteria pudenda je arteria clitoridis profunda.
( 1, 14, 15 )
1.2 Vnitřní rodidla ( pudendum femininum internum )
K vnitřním rodidlům patří: pochva ( vagina, kolpos, elytron ), děloha ( uterus, hystera,
metra ), vejcovod ( tuba uterina Fallopii, salpinx ), vaječník ( ovarium, oophoron ).
Pochva
Pochva je dutý svalový orgán dlouhý asi 10 cm a je velmi elastický. Rozeznáváme
přední, postranní a zadní poševní klenby. Podélná osa pochvy svírá s osou děložního
těla úhel 70 až 100 stupňů, proto je přední poševní stěna asi o 3 cm kratší než zadní.
Stěna pochvy se skládá ze sliznice, svaloviny a zevního vazivového obalu ( adventicie ).
Sliznice je tvořena dlaždicovým epitelem nerohovějícím. Hladké svaly poševní stěny
probíhají spirálovitě, vnitřní vrstva je cirkulární, zevní svalová vlákna jsou orientována
převážně podélně. Distální konec pochvy je obkroužen vlákny příčně pruhovaného
12
svalstva, zejména mediálními okraji musculus levator ani. Zevní vazivová vrstva
plynule přechází do okolní tkáně, která se nazývá parakolpium.
Děloha
Uterus je svalový dutý orgán, dlouhý asi 7-8 cm, široký asi 5 cm, tlustý asi 3-4 cm a má
hruškovitý tvar, který je vystlaný mukózou a částečně krytý peritoneem. Leží v malé
pánvi mezi močovým měchýřem a rektem. Do dělohy ústí distální část pochvy.
Děloha se skládá ze tří částí : děložní tělo ( corpus uteri ), hrdlo ( cervix uteri ) a úžina
( isthmus ). Děložní tělo má u dospělé ženy dvojnásobnou délku než děložní hrdlo. Na
těle rozeznáváme přední a zadní stěnu, které se spojují v rohy děložní a kraniálně tvoří
fundus děložní. Fundus děložní je mírně konvexní a laterálně přechází v rohy děložní,
ze kterých odstupují ligamenta teres uteri , vejcovody a ligamenta ovarii proprium.
Peritoneum
Blána, jenž kryje celou dělohu, přechází na dělohu zezadu z rekta a jde přes fundus na
přední stěnu a pak na močový měchýř ( plica vesicouterina ). Tvoří tak prostor za
dělohou, jenž se nazývá Douglasův – excavatio rectouterina a před dělohou – excavatio
vesicouterina.
Děložního hrdlo
Je tvaru válce a kaudálně se konicky zužuje a je dlouhé asi 1 cm. Vaginální část cervixu
je hladká, uprostřed se nachází orificium externi uteri ( zevní branka ). Tato zevní
branka má u nulipar tvar kruhovitý, u multipar je příčně štěrbinovitá. Štěrbina proto
rozděluje čípek na přední a zadní pysk.
Úžina dělohy je úzký, asi je 1 cm široký pruh mezi děložním hrdlem a tělem.
V těhotenství a za porodu je součástí tzv. dolního děložního segmentu. Jinak význam
nemá.
Děložní stěna je tvořena třemi vrstvami: perimetrium, myometrium a edometrium.
Perimetrium je prakticky peritoneum, jenž pokrývá celou dělohu a po stranách přechází
v ligamentum latum uteri ( široký vaz děložní ). Myometrium je nejsilnější část dělohy,
které je tvořeno hladkou svalovinou, jež je uložena ve třech vrstvách. Zevní a vnitřní
vlákna probíhají podélně, zatím co střední vrstva je tvořena cirkulárně a spirálně, což
umožňuje zvětšování dělohy během těhotenství. Endometrium tvoří výstelku děložní
dutiny. Na povrchu je kryto jednovrstevným cylindrickým epitelem. Ten se v hrdle
děložním setkává s epitelem dlaždicovým v místě zevní branky.
13
Děloha je uložena v prostřed malé páve a podélná osa jejího těla svírá s osou děložního
hrdla tupý úhel, dopředu otevřený ( anteflexe ). Celá děloha je vůči pochvě výrazně
skloněna dopředu a svírá s ní úhel 70 až 100 stupňů ( anteverze ). Ve správné poloze jí
drží vazy: ligamentum teres uteri, ligamentum sacrouterinum, ligamentum cardinale,
ligamentum vesicouterinum et pubovesicale.
Vejcovod
Je to párový orgán, jenž vychází z rohů děložních a směřuje laterálně k vaječníku. Je to
orgán dlouhý asi 8 – 11 cm a je kryt peritoneem, které tvoří jeho závěs – mesosalpinx.
Stěna je složená ze sliznice, svalové vrstvy, adventicie a serózy. Abdominální ústí je
nálevkovitě rozšířeno a po obvodu má řasinkaté fimbrie. Ty se v období ovulace
přibližují k vaječníku a snaží se zachytit uvolněné vajíčko.
Vaječník
Je též párový orgán a má oválný tvar. Zastává dvě funkce: rozmnožovací a endokrinní.
U žen ve fertilním věku má ovarium tvar o velikosti 3-4 cm x 2 cm x 1,5 cm. Na řezu
lze rozlišit dvě vrstvy: korovou ( zona corticalis ) a dřeňovou ( zona medullaris ).
V kortikální vrstvě se nachází folikuly různého stádia vývoje.( 14, 15, 18 )
14
2. Nádor obecně ( tumor, blastom, neoplazie )
Nádor je označení pro shluk nezvratně pozměněných buněk nebo tkáně, které rostou
autonomně (bez ohledu na nositele nádoru). Slovo tumor se ale někdy používá v širším
slova smyslu pro jakékoliv zduření.
Dalším pojmem, který je spojen se slovem nádor, je pojem rakovina ( carcinom,
cancer ), označuje se tak zhoubný ( maligní ) epitelový nádor. Prekanceróza je pojem,
jenž označuje nenádorové onemocnění, které v nádor může přejít. Dysplazie je
přednádorový proces změny epitelu.
Existují tři typy – lehká,střední a těžká. Názvy nádorů se vytvářejí pomocí koncovky
–om. V roce 1990 zemřelo na nádorová onemocnění v ČR 28 000 osob. Každý třetí
člověk, jenž onemocněl nádorem umírá dosažením důchodového věku.
( 3, 25 )
2.1 Vznik a šíření nádoru, metastázy ( metastasis )
Nádor může vzniknout prakticky kdekoliv, ale nejčastěji vzniká v místech, kde se
buňky nejvíc množí ( dýchací soustava, trávicí soustava ) a nebo kde jsou buňky
stimulovány hormony ( prostata, vaječníky, prsy ). Má tendeci se rozšiřovat dále i do
jiných tkání a oblastí tzv. metastazuje.
Proces šíření nádorů je pomocí krve ( hematogenní ), nebo pomocí lymfy
( lymfogenně ) a nebo přímým rozsevem. Metastáza je druhotné ložisko nádorových
buněk nebo infekce, které vzniklo odtržení nádorových buněk či infekčního agens od
primárního ložiska a následným šířením nebo přímým rozsevem po organismu.
Schopnost metastazovat je jedním ze základních znaků malignity nádorových
onemocnění.
To zda metastázy vzniknou ovlivňuje několik faktorů: druh nádoru – ne všechny nádory
jsou schopny metastazovat. Dále je to velikost primárního nádoru – zde platí
jednoduchá úměra, čím větší nádor, tím větší pravděpodobnost tvoření metastáz, neboť
malý nádor nemá dostatek buněk, aby je mohl pouštět do krevního řečiště. A
v neposlední řadě jsou to angiogenní procesy – opět platí, že čím pokročilejší
angiogenní činnost tumoru, tím pravděpodobněji bude metastazovat a to hned ze dvou
15
důvodů. První je ten,že hustší síť kapilár je mnohem efektivnější v přivádění živin.
Nádor tím bude mít větší možnost proliferace a tím pádem bude tvořit metastázy. A za
druhé bude v tumoru mnohem více destiček, kterými se lze dopravit do krevního řečiště.
( 24 )
16
3. Nezhoubné nádory děložního hrdla
Děložní hrdlo je struktura v ženské pánvi a je uloženo v místě přechodu pochvy
v dělohu. Strukturou hrdla jsou převážně svalová,vazivová i nervová vlákna. Dále pak
taky cévy s hojným kapilárním řečištěm.
Děložního hrdlo se také sestává ze dvou druhů epitelů. Vnější epitel je dlaždicový,
vnitřní výstelka je pak z epitelu cylindrického s možností řasinek.
Hrdlo je dobře viditelné a snadno přístupné při vyšetření gynekologickém, jako je
aspekce a také při prebioptických metodách ( kolposkopie a cytologie ). Stejně jako
všechny reprodukční orgány ženy prochází v průběhu života změnami, tak stejně tak i
děložní hrdlo. Zejména jeho epitelový povrch. Dříve nebylo možno včas zachytit
patologické změny. Nyní v průběhu posledních 30-ti let nám poznatky přinesly nový
pohled jak na vyšetřovací metody, tak na léčbu. Nyní jsou lékaři schopni včas
diagnostikovat počínající prekancerózy.
( 1, 4 )
3.1 Nenádorové změny a nezhoubné nádory, prekancerózy
Mezi nejčastější nálezy na hrdle děložním jsou tzv. Ovula Nabothi. Vznikají v oblasti
transformační zóny sekundárně dlaždicovou metaplazií, kdy dlaždicový epitel uzavře
endocervikální krypty, ve kterých mucinozní epitel produkuje hlen. Dále je to
endometrioza. Endometrioza se projevuje modravě prosvítajícími cystičkami pod
dlaždicovým epitelem cervixu.
Nejčastějším benigním nádorem je endocervikální polyp. Jde o protruzi
endocervikálních žlázek s dlaždicovou metaplázií na povrchu. Viditelně je to několik
milimetrů až centimetrů veliký stopkatý útvar, vyčnívající z děložního hrdla. V průběhu
těhotenství dochází v epitelu cervikální sliznice k deciduálním změnám, které se mohou
projevit jako dobře krví zásobené polypy, které mohou dosáhnout velikosti několika
centimetrů a hlavně krvácet. Těmto polypům říkáme deciduální polypy
( pseudopolypy ). Důležité je v tomto případě odlišit tento polyp od karcinomu.
Posledním z nezhoubných nádorů je leiomyom. Cervikální leiomyom může při růstu
deformovat hrdlo a nebo růst do děložního kanálu. Co se týče klinického vyšetření a
léčby,tak se neliší od problematiky myomů těla děložního.
17
Prevence rakoviny děložního hrdla je jedním z nejdůležitějších úkolů každého
gynekologa. Děložního hrdlo je relativně dobře dostupné a proto je pomocí pečlivě
provedených prebioptickýc metod ( kolposkopie, cytologie ) spolehlivě zachytitelná, až
v 90 %.
Protože v děložním hrdle se stýkají dva typy epitelů – dlaždicový a žlázový, mohou zde
vznikat jak prekancerózy dlaždicové, tak žlázové. Místo, kde se stýkají oba epitely
( transformační zóna ) se nazývá „ locus minoris resistentiae “. Jde o oblast, kde dochází
k neustálým reparačním, regeneračním a metaplastickým procesů na podkladě
hormonálních a zánětlivých změn a také díky mechanickému a chemickému dráždění.
Jedná se tedy o velmi zranitelné místo nejčastějšího vzniku prekanceróz. Diagnóza je
dobře stanovitelná pomocí kombinace rozšířené kolposkopie a cytologie.
Dysplastické změny dlaždicového epitelu tvoří pestré obrazy barevných, cévních a
povrchových změn, které se pomocí kyseliny octové a Lugolova roztoku zvýrazní. Lze
pozorovat ložiska hyperplastického epitelu ( leukoplakie ) vyčnívajícího na povrch a
také různě hrubou mozaiku a puntíkování.
Konečnou diagnózu nám potvrdí až biopsie ze suspektních míst, event. kyretáž
děložního hrdla. Vzhledem k tomu, že v posledních 30-ti letech došlo k vývoji co se
týče poznatků o patogenezi a klinickém projevu prekanceróz ( patologické změny,které
mohou vést ke vzniku nádoru ), změnila se již několikrát histopatologická terminologie
hrdla. Terminologii z 60. let nahradila v 70. letech terminologie nová. Terminologie
dysplazií a karcinomu in situ, která se dodnes používá společně s nejrozšířenější
terminologií CIN ( cervikální intraepitelové neoplazie ). ( 1, 4, 21 )
Dělení dle CIN:
CIN 1 – lehká dysplazie ( cytologicky LSIL ) s postižením 1/3 epitelu, regrese
CIN 2 – střední dysplazie ( cytologicky HSIL ) s postižením ½ epitelu, progrese
CIN 3 – těžká dysplazie ( cytologicky HSIL ) s postižením 2/3 epitelu až celý
CIS – carcinoma in situ ( cytologicky HSIL ) nejtěžší cervikální neoplazie
18
3.2 Epidemiologie a patogeneze, klinický obraz, diagnostika
Je mnoho rizikových faktorů, které se podílejí na vzniku prekanceróz. Některé studie
dokonce vedou k závěru, že prekancerózy hrdla děložního jsou sexuálně přenosná
onemocnění. Dnes je ale za rizikový faktor číslo 1, považována infekce rizikovým
typem humánního papillomaviru, tzv. HPV infekce, která je z 98% patogeneticky
spojována s prekancerózami. V anogenitální oblasti se projevuje asi více jak 20 typů
těchto virů. Ty se dají rozdělit do dvou skupin a to dle jejich onkogeního rizika. Díky
dnešnímu pokroku ve výzkumu již víme,že nejvyšší riziko onkogenního potenciálu mají
typy 16 a 18. A dalším rizikovým faktorem pak je také kouření.
Klinický obraz
Klinický obraz je těžko určitelný. Bohužel pro většinu žen jsou prekancerózy bez
příznakové. Což vede k tomu, že ženy nic nenutí jít k lékaři a tak často přijdou pozdě,
když už se projeví příznaky. Důležitá je proto prevence.
Diagnostika
Léčba prekanceróz je v dnešní době více než dobrá. Stejně tak je ale ještě lepší možnost,
včasné diagnostiky změn na čípku a to díky prebioptickým metodám, ke kterým patří
cytologie, kolposkopie a HPV testace.
Co se týče diagnostiky, tak prekancerózy děložního hrdla patří k jediným maligním
nádorům, které jsou včas diagnostikovatelné díky screeningu. Tím je především
onkologická cytologie, která pokud je prováděna pravidelně, má smysl. Důležité jsou
také další prebioptické metody, kterými jsou např. kolposkopie. Pokud je ale závěr
vyšetření nejasný, dá nám definitivní odpověď pouze histopatolgické vyšetření.
( 1 )
3.3 Léčba a prognóza
Důležité je vždy odstranit celou lézi, v dostatečné hloubce a způsobem nepříliš
devastujícím, především u mladších žen. Léčba prekanceróz má několik metod. A to
metodu destrukční a oblační (excizní ).
Destrukční metody.
Po biopsii, která se provádí pomocí bioptických kleští nebo skalpelu, následuje
destrukce tkáně.
19
Kryoterapie využívá účinku chladu pomocí tekutého dusíku. Na místo destrukce se
přiloží sonda a díky mrazu dojde k nekróze tkáně a následně k hojení. Výhoda této
metody je, že se dělá ambulantně, nevýhoda je, že léčba pak je zdlouhavá s
nepříjemnými projevy ( výtok ).
Laserová valorizace je založena na principu odpařování tkáně za pomoci CO2
laserového paprsku. Ten odpaří tkáň do potřebné hloubky několik mm. Výhodou je
rychlejší hojení než u kryoterapie a navíc se výkon provádí pod kontrolou kolposkopu.
Nevýhoda jsou finanční náklady na pořízení laseru a v tom se odráží i cena výkonu.
Elektrodiatermokoagulace nebo-li destrukce teplem se již v dnešní době při léčbě
prekanceróz nevyužívá. Veliká nevýhoda destrukčních metod je problém nemožnost
histologického vyšetření veškeré tkáně. Nahrazují je proto metody ablační.
Ablační ( excizní ) metody.
Níže vyjmenované metody mají své pro a proti. Záleží na tom, kterou metodu si jaké
pracoviště vybere a jaké s ní mají zkušenosti.
Klasická konizace se provádí pomocí skalpelu nebo nůžkami. Excize vysokofrekvenční
kličkou ( LEETZ – large electro excision of transformation zone, LEEP – loo electro
excision procedure). Laserová konizace.
Hysterektomie se využívá jako léčba u prekanceróz pouze pokud je více indikací
Prognóza
U prekanceróz děložního hrdla je dobrá, jelikož jsou dobře léčitelné. Může se stát, že
onemocnění se po letech může vrátit a to v podobě nového onemocnění. Důležitá je
proto po ošetření důkladná dispenzarizace ( včasné aktivní vyhledávání a léčení osob
potřebujících soustavnou preventivní nebo léčebnou péči ). V dnešní době již věda
pokročila a tak je vyvinuta nová profylaktická metoda péče a tím je vakcinace proti
rizikovým skupinám HPV.
( 1 )
20
4. Zhoubný nádor děložního hrdla
4.1 Epidemiologie ( šíření a hromadný výskyt onemocnění ), definice
Vhledem k tomu,že incidence žen v r. 2000 byla 19,8 / 100 000 ( 1045 žen na sto tisíc ),
řadí se karcinom děložního hrdla na 2. místo nejčastějších nádorových onemocnění
v oblasti gynekologie. U nás je incidence o 50% vyšší, než v zemích Evropy. Mortalita
žen je 6,9 / 100 000, což představuje úmrtí asi 360 žen ročně.
Průměrný věk žen, které onemocní rakovinou děložního hrdla je 49 let. S tím, že první
vrchol je mezi 35 a 45 rokem a druhý mezi 65 a 75 rokem. Dále jsou také vyšší
tendence u sociálně slabší skupiny žen.
Karcinom děložního hrdla ( čípku ) je definován jako epitelový nádorový proces, který
vychází buď z oblasti epitelu povrchového ( exocervixu ) nebo z vnitřní výstelky
( endocervixu ), tvořené cylindrickým epitelem. Před samotným vznikem karcinomu je
období, kdy vznikají dysplastické změny, které se nazývají cervikální intraepiteliální
neoplazie ( CIN I- III ). ( 14 )
4.2 Etiologické faktory ( vyvolávající faktory ), lokalizace a šíření
Jak karcinom vzniká bohužel podrobně neznáme. Jediné co víme je to, co by ho mohlo
vyvolávat a co vede k tomu, že se poškodí DNA a následně se začnou množit tumorózní
buňky. Za jeden z nejdůležitějších etiologických faktorů se v dnešní době považuje
infekce HPV ( humánní papilloma virus ) a to zvláště typ 16 a 18. U závažných
dysplazií se vyskytuje až ve 44 % případů, v případech karcinoma in situ, je to až 77 %
a pokud jde o dlaždicobuněčný karcinom, tam se vyskytuje HPV infekce až v 89 %.
Dalším faktorem, který souvisí s vyšším výskytem karcinomu děložního hrdla je
kouření, stejně tak jsou to sexuálně přenosné choroby, poruchy imunity, genitální
infekce, AIDS.
Faktory, u kterých se domníváme, že souvisí s infikováním papilloma virem a
statisticky souvisí s vznikem karcinomu jsou: brzký začátek se sexuálním životem
( před 20. rokem ), sexuální promiskuita, v anamnéze vysoký počet porodů a také
potratů, opakované instrumentální zákroky na čípku a s nimi spojené lacerace čípku,
21
první porod v mladém věku, drogy a kouření, špatné sociální a ekonomické podmínky,
genetické dispozice.
Karcinom vzniká buď na povrchu hrdla tzv. exocervix a nebo uvnitř cervikálního
kanálu tzv. endocervix.
Exocervikální forma je častější. Tvoří objemné květákovité nádorové masy, které
prorůstají do pochvy a při kontaktu způsobují silné krvácení.
Endocervikální forma naopak roste dlouho bez povšimnutí, šíří se do parametrií a dále
pak rychle do lymfatického systému, dokud se může dostat do celého těla.
Cervikální karcinom se většinou šíří kontinuálně a postihuje: parametria ( závěsný
aparát děložní ), vaginální epitel, myometrium krčku a děložního těla, lymfatické uzliny
paracervikální, prametriální podél ilických arterií, presakrálně a sakrálně, inguinální a
paraaortální uzliny. ( 1 )
4.3 Histopatologie
V převážné většině se jedná o spinocelulární karcinom z dlaždicového krytu čípku
( 85 – 90 % ). V 10 – 15 % případů se jedná o adenocarcinom, který má kratší vývoj,
postihuje mladší ženy a má horší prognózu. Zcela výjimečně se objevuje nádor z pojiva
– sarkom a melanom. ( 4, 14 )
Histologická klasifikace – nejčastější typy :
Dlaždicobuněčný karcinom ( M-8070/3 ) s variantami
- rohovějící ( M-8071/3 )
- velkobuněčný nerohovějící ( M-8072/3 )
- malobuněčný nerohovějící ( M-8073/3 )
Adenocarcinom cervikálního typu ( M-8140/3 )
Adenocarcinom endometroidní ( M-8380/3 )
Adenocarcinom z jasných buněk ( M-8310/3 )
Karcinom adenoidně cystický ( M-8200/3 )
Karcinom adenoskvamózní ( M-8560/3 )
Karcinom nediferencovaný ( M 8020/3 )
22
TNM, pTNM klasifikace a FIGO ( 5. vydání, 1997 )
T - primární nádor
TX – primární nádor nelze posoudit
T0 – žádné známky primárního nádoru
Tis – carcinoma in situ
T1 – karcinom čípku ohraničený na dělohu ( I )
T1a – preklinicky invazivní karcinom diagnostikovatelný výlučně mikroskopicky ( IA )
T1a1 – hloubka stromální invaze do 3 mm a 7 mm nebo méně v horizontálním šíření
( IA1 )
T1a2 – hloubka stromální invaze více než 3 a ne více než 5 mm ( od baze epitelu ) a
7 mm nebo méně v horizontálním šíření ( IA2 )
T1b – nádor větší než T1a nebo klinicky viditelná léze
T1b1 – tumor do průměru 4 cm v největším průměru ( IB1 )
T1b2 – tumor o průměru 4 cm ( bulky ) v největším průměru ( IB2 )
T2 – šíření mimo dělohu, ale ne až ke stěně pánevní a ne do dolní třetiny pochvy ( II )
T2a – bez šíření se do parametrií ( IIA )
T2b – šíří se do parametrií ( IIB )
T3 – šíření ke stěně pánevní a nebo na dolní třetinu pochvy a nebo způsobuje
hydronefrózu či afunkci ledvin ( III )
T3a – postihuje dolní třetinu pochvy, bez šíření ke stěně pánevní ( IIIA )
T3b – šíření až ke stěně pánevní a nebo způsobuje hydronefrózu či afunkci ledviny
( IIIB )
T4 – šíření na sliznici močového měchýře nebo rekta a nebo mimo malou pánev ( IVA )
N – regionální lymfatické uzliny, paracervikální, parametriální, hypogastrické
( obturatorní ), společné, zevní a vnitřní illické, presakrální a sakrální
NX – nelze posoudit
N0 – žádné metastázy v regionálních mízních uzlinách ( min. požadavek 10 uzlin )
N1 – metastázy v regionálních uzlinách
M – vzdálené metastázy
MX – nelze posoudit
M0 – žádné vzdálené metastázy
M1 – vzdálené metastázy ( IVB )
23
4.4 Diagnostika
Přesná diagnostika je rozhodujícím faktorem pro určení správné léčby a jejího rozsahu.
Nesprávné rozhodnutí může vést k neúspěchu léčby, jinak léčitelného nádoru. Ve
většině případů lze pomocí vyšetřovacích metod dojít ke správnému posouzení a
rozhodnutí o léčbě.
Obligatorní stadingové vyšetření : komplexní klinické vyšetření gynekologem,
gynekologické palpační vyšetření společně s kolposkopií a cytologií, ultrazvukové
vyšetření vaginální sondou ( viz. příloha č 2 ), odběr materiálů na histologické šetření,
hematologické vyšetření včetně koagulačních faktorů a HIV, biochemické vyšetření
krve a moče, fyzikální vyšetření RTG srdce a plic, CT a MR ( magnetická rezonance ),
UZ ( ultrasonografie ) jater a ledvin a cystoskopie.
Kolposkopie
Jedná se o nezbytné základní vyšetření pomocí optického přístroje kolposkopu,
vybaveného bodovým zdrojem světla, umožňujícím pracovat s lupovým zvětšením 6- až
40krát. Vyšetření dolního genitálního traktu probíhá prohlédnutím zevních rodidel, pak
zavedením gynekologických zrcadel do pochvy, prohlédnutím poševních stěn a
případným odebráním stěrů k mikrobiologickému a nebo cytologickému vyšetření.
Vlastní examinace děložního čípku začíná nativně, je možné opět provést
mikrobiologické odběry ( kultivace, chlamydiový antigen, myko- a ureaplazmata ).
Pak následuje vyšetření po aplikaci tří- až pětiprocentního roztoku kyseliny octové,
který rozpustí hlen, benigní žlázový a metaplastický epitel zbělají, zvýrazní se
patologické epiteliální změny. Podle nálezu se přistoupí k odběru onkologické
cytologie.
Používá se zásadně kombinace náběru z endocervixu TZ kartáčkem (cytobrush),
případně doplněného odběrem k typizaci HPV, a stěru z povrchu čípku pomocí vatové
štětičky. Získaný buněčný materiál je ihned nanesen na označené sklo a neprodleně
fixován v 96 % etanolu. Kolposkopické vyšetření je ukončeno Schillerovou zkouškou –
potřením cervixu Lugolovým ( jodovým ) roztokem. Zdravý dlaždicový epitel
obsahující glykogen se zbarví hnědě ( je jodopozitivní ).
24
Onkologická cytologie
Tento odběr provedený vatovou tyčinkou nebo kartáčkem je ihned valivým pohybem
přenesen na označené sklo a zafixováno. V cytologické laboratoři by měly být preparáty
obarveny polychromem podle Papanicolaoua a zamotány průhledným tekutým médiem
a nebo krycím sklem. Následuje hodnocení stěru pod světelným mikroskopem – nejprve
screening provedený erudovaným cytotechnikem, sporné a závažné nálezy jsou předány
k hodnocení vedoucímu laboratoře, který učiní definitivní závěr podle Bethesda
systému 2001. Laboratoř předá zprávu ihned odesílajícímu gynekologovi. Pacientkám
s podezřením na prekancerózu vyššího stupně nebo karcinom je doporučeno vyšetření a
bioptické ověření v COP ( centrum onkologické prevence ).
Biopsie
Histopatologické vyšetření tkáně, které definitivně potvrdí závažnosti prekancerózy
nebo invazivního karcinomu. K odběru je možné použít různé techniky: minibiopsie
( punch biopsie ), cílená excize skalpelem, kyretáž a konizace.
Minibiopsie
Provádí se speciálními kleštěmi pod kolposkopickou kontrolou z exocervixu, rozsah
tkáně získané odběrem je dán velikostí bioptických kleští.
Cílená excize skalpelem
Jedná se o vytětí suspektní tkáně pod kolposkopickou kontrolou. Velikost excize určuje
operatér podle nejzávaznější léze.
Kyretáž
Provádí se ostrou kyretou z endocervikálního kanálu.
Konizace
Konizace (skalpelem, nůžkami,laserem nebo radiofrekvenční kličkou, tzv. LEEP
techniky) umožňuje nejreprezentativnější vyšetření léze, nemůže však nahrazovat
cytologii a kolposkopii a není vhodná u jasných invazivních karcinomů.
( 1, 4, 12 )
4.5 Terapie, přehled léčby
Liší se dle stádia onemocnění. Její úspěšnost závisí na tom, jestli se zahájí včas a
správným způsobem.
25
Stadium IA1
Preinvazivní karcinom se léčí obvykle prostou hysterektomií ( odstraněním dělohy ). U
mladších žen, které si přejí zachovat možnost otěhotnění, se přistupuje jen k amputaci
nebo konizaci čípku. Důležitá je pak následná dispenzarizace.
Stadium IA2-IIA
Při těchto stádiích u vhodných nemocných ( mladé neobézní ženy bez operačních
kontraindikací ) je volena radikální hysterektomie, nejčastěji dle Wertheima. Odstraňuje
se děloha, horní třetina pochvy, parametria a též převážná část pánevní lymfatické
tkáně.
Stádium IIB-IV
V tomto případě přichází v úvahu jen léčba zářením ( kombinovaná aktinoterapie –
brachyterapie a teleterapie ). Výsledky ale nejsou příliš nadějné.
Prognóza onemocnění je dobrá, pokud je nasazena správná léčba u prvého stádia, kdy
pětileté přežívání přesahuje 90 %. U stádia II toto procento remise klesá na 60 – 70 %.
U pokročilých stádií je trvalé vyléčení velmi málo pravděpodobné.
Léčba
Terapie karcinomu děložního hrdla se dá rozdělit na chirurgickou a radiáční. Obě tyto
metody mohou být ještě podpořeny léčbou celkovou – chemoterapií.
Chirurgická léčba
Do léčby chirurgické patří hysterektomie, což je odstranění dělohy. Může být buď
prostá hysterektomie ( hysterektomia simplex ), kdy se odstraní jen děloha a adnexa
( vejcovody ) se ponechají a nebo rozšířená ( radikální ) hysterektomie, kdy se současně
s dělohou odstraňují i parametria,horní část pochvy s parakolpiem, část sakrouterinních
vazů a pánevní uzliny v různém rozsahu.
Radiační léčba
Radiační léčba, nebo-li aktinoterapie je léčba ozařováním je využívaná v případě,že
nádor je neoperabilní,nebo stav pacientky nevyhovuje pro možnost operačního řešení a
nebo ji lze také využít v léčbě počátečních stádií. V tomto případě je ale vhodnější pro
mladší pacientky, neboť u nich nedochází k postradiačnímu syndromu. Ten se
vyznačuje tím, že se objeví pozdní nepříznivé vedlejší účinky, jako je chronická
cystitidou, synechiemi pochvy nebo obstrukcemi vývodných cest močových z důvodů
26
fibriotických procesů. Pokud dochází k ozařování přímo v místě výskytu nádoru,
nazýváme tento výkon brachyterapie.
Chemoterapie
Podporou jak při radiační, tak chirurgické léčbě je léčba systémová a to léčba pomocí
chemoterapeutik – chemoterapie. Neřadí se mezi základní léčebné postupy a je
individuální dle stavu a potřeby pacientky. Využívá se při IA2 objemném nádoru, při
vzdálených metastázách a při napadení lymfatických uzlin. Způsoby aplikace:
neoadjuvantně – lokálně pokročilý tumor za účelem redukce tumoru, konkomitantně –
pokročilá stádia onemocnění s využitím chemopotenciačního účinku, sandwichová
metoda – využití obou předchozích metod najednou.( 4, 7, 11, 14, 12, 21 )
4.6 Prognóza a dispenzarizace ( sledování po léčbě )
Prognóza onemocnění závisí zejména na pokročilosti onemocnění. U preinvazivních
karcinomů, ca in situ, je vyléčení možné ve 100 % případů. U pokročilejších stádií je
pětileté přežití podstatně nižší. U stádia I. je přibližně 82 %, u stádia II. 61 %, u stádia
III. 37 % a u stádia IV. 12 %. Nebereme-li rozdělení pacientek do stádií, je sumární
pětileté přežití kolem 60 %.
Dispenzarizace
Dispenzarice, nebo-li poléčebné sledování ( follow up ) je v případě karcinomu
děložního hrdla velmi důležité. Pokud se přijde na případnou recidivu včas je procento
efektivnější léčby větší, než v případě, že se kontroly zanedbávají. Dispenzarizace jako
taková by měla fungovat po jakémkoliv vyšetření typu kolposkopie či cytologie, při
kterém žena čeká na výsledky a dle nich bude zahájena léčba.
Intervaly pro kontroly jsou následující : první dva roky je kontrola každé tři měsíce, od
druhého do pátého roku po léčbě jsou intervaly návštěv každého půl roku, další roky je
pak kontrola jednou ročně. Pokud se ovšem vyskytnou nějaké obtíže či příznaky je
kontrola nutná ihned a kdykoliv.
Vyšetřovací metody, které patří mezi standardní při follow up jsou : komplexní
gynekologické vyšetření s případnou ultrasonografií malé pánve, RTG plic a
ultrasonografie jater a ledvin v prvním roce, laboratorní vyšetření ( krevní obraz +
differenciál ) každý rok a dále pak vyšetření dle případných symptomů. ( 9, 16, 21 )
27
4.6.1 Dispenzarizace a vliv porodní asistentky
Porodní asistentka je hned druhou osobou, po lékaři, která má veliký vliv na to,
s jakými pocity žena a z ambulance odchází. Lékař je tu proto, aby ženě vysvětlil vše po
lékařské stránce, co se týče vyšetření, léčby a možností, ale často zapomíná na pocity
ženy a její psychiku.
Ale porodní asistentka je ta osoba, která jako první a poslední s ženou mluví, když do
ordinace vstoupí nebo z ní odchází. Ona je tou, která by si měla všímat toho, kdy
naposledy žena byla na vyšetření a upozornit jí na to, že by se měla objednat a
poskytnout jí informace týkající se prevence.
Kontroly po úspěšné léčbě jsou velmi důležité a ženy by to měly vědět. A pokud jim
lékař nevysvětlí tuto důležitost, měla by to být právě asistentka, která to udělá. Měla by
si všímat toho, jak se žena cítí a být k ní empatická a vstřícná. Lékaři často nemají příliš
citlivý přístup a tak je to na nás, na asistentkách, abychom to ženám vynahradily.
28
5. Prevence
5.1 Prevence obecně
Prevence
Je obecně takový přístup, který se snaží snížit dopady negativního jevu, proti kterému je
zaměřena. Specifických postupů, kterými lze prevenci provádět, je celá řada. Od letáků
a nástěnek s informacemi, přes besedy, vzdělávací pořady až po specifické programy
pro etnické menšiny. Každý z těchto postupů má svá pro a proti a je nutné zvážit jejich
nasazení vzhledem k očekávanému efektu.
Primární prevence (PP)
Má za cíl přímo předcházet negativnímu jevu ještě před jeho vznikem a je zaměřena na
ohroženou skupinu. Je zaměřena na zdravé lidi, jejím cílem je předcházet zdravotním
problémům. Zabývá se nejen prevencí vzniku chorob, ale také pozitivním zlepšováním
zdravotního stavu, její snahou je především ovlivnit vnější faktory ( stravovací návyky,
kouření, alkohol, pohybová aktivita ).
Sekundární prevence (SP)
Nazývá se také časnou intervencí a provádí se poté, co negativní jev již vznikl, ale dříve
než stačil způsobit poškození. Zaměřuje se na včasné zjištění již existujícího
onemocnění.. Dá se rozdělit na individuální – samovyšetření, např. prsou a varlat, a na
lékařské preventivní prohlídky. ( viz. příloha č. 4 ). Jejím úkolem je zabránit rozvoji
choroby a určit diagnózu v době, kdy je onemocnění ještě ve vyléčitelném stadiu.
Terciární prevence (TP)
Hovoří se o ní od 60. let. Provádí se poté, co nežádoucí jev již vznikl a způsobil
poškození a jejím cílem je předejít dalším škodám. Je třeba výchova nemocných i
rodinných příslušníků k tomu, jak využít co nejvíce stávajících možností zdravého žití a
jak se vyhnout komplikacím a problémům.
Doporučení
Jsou postupy, pro prevenci nádorů, které lze doporučit každému. Pořadí uváděných
způsobů prevence nenaznačuje jejich prioritu nebo posloupnost důležitosti, protože
všechny spolu bezprostředně souvisí.
29
Vyvarovat se častých stresů, naučit se relaxovat a aktivně odpočívat. Dodržovat zásady
racionální výživy - jíst stravu bohatou na ovoce, zeleninu, luštěniny a celozrnné
výrobky. Upřednostňovat rostlinné tuky a mléčné výrobky se sníženým obsahem tuku.
Omezovat příjem živočišných tuků, soli a cukru. Snížit spotřebu červeného masa a
uzenin, vybírat libové maso bílé a rybí. Preferovat ovocné, zeleninové a bylinné nápoje
a zelený čaj. Nekonzumovat potraviny napadené plísní, hnilobou či jinak podezřelé.
Při přípravě stravy dávat přednost dušení, vaření a přípravě v mikrovlnné troubě před
pečením, smažením a grilováním. Nekouřit nebo se tohoto návyku zbavit, nekouřit ani v
přítomnosti jiných. Kontrolovat a velmi omezit pití alkoholu. Dbát na přiměřenou
tělesnou aktivitu: alespoň 20 - 30 minut denně, vhodné je tzv. aerobní cvičení (chůze,
běh, plavání, jízda na kole). Udržovat si přiměřenou tělesnou hmotnost (např. dle BMI).
Vyhýbat se nadměrnému slunění. Užívat léky jen po konzultaci s lékařem. Vyvarovat se
známým škodlivinám v životním prostředí a na pracovišti. Vyhýbat se náhodným
sexuálním kontaktům, při sexuálním styku používat kondom. ( 1, 14, 19, 20, 27 )
5.2 Rizikové faktory vzniku karcinomu děložního hrdla
Rizikové faktory jsou takové faktory, které mohou podpořit a ovlivnit vznik
onemocnění. Většinu těchto faktorů můžeme regulovat a je jen na nás, zda a kolik jich
necháme, aby ovlivňovaly náš život.
Dnes jsou za nejvýznamnější rizikové faktory považovány infekce rizikovým typem
onkogenních kmenů lidského papilomaviru (HPV) přenášenou pohlavním stykem, stav
imunitního systému, a kouření. Dále pak jsou rizikovými faktory - zahájení sexuálního
života před 15.rokem věku, vysoký počet sexuálních partnerů, časné první těhotenství,
multiparita ( více porodů ) a nepoužívání bariérových antikoncepčních metod.
Infekce humánním papilomavirem (HPV)
Je považována za nejdůležitější etiologický faktor. Tato infekce je přítomná podle
literárních údajů až ve 44 % u závažných dysplazií, u 77 % případů carcinoma in situ a
85 % případů invazivního dlaždicobuněčného karcinomu. V současnosti je známo více
než sto typů těchto virů, které dělíme do dvou skupin: s nízkým rizikem (low risk HPV)
a s vysokým rizikem (high risk HPV). Nízce rizikové typy (typ 6, 11 aj.) nalézáme
především v benigních lézích, např. kondylomatech ženského genitálu. Vysoce rizikové
typy HPV (především typy 16, 18, 31, 33) obsahuje většina prekanceróz a karcinomů
30
děložního hrdla, pochvy a vulvy (HPV pozitivní léze vznikají multifokálně, mohou tedy
postihnout více etáží dolního genitálu). Nicméně je jisté, že HPV samy o sobě nádor
nevyvolávají: vyplývá to už z nepoměru mezi velmi častým výskytem HPV infekcí a
relativně vzácným výskytem karcinomu čípku. Z úlohy nezbytného kofaktoru jsou
podezírány chlamydiové infekce, velký počet porodů, kuřáctví a perorální
kontraceptiva.
Stav imunitního systému
Imunodeprese. Významné jsou zejména defekty buněčné stěny imunity. Modelem je
infekce HIV a imunosupresní léčba jiných chorob.
Kouření
Ženy kuřačky trpí častěji rakovinou děložního čípku, což prokazují studie
standardizující ostatní dominantní rizikové faktory tohoto onemocnění (počet
sexuálních partnerů a infekce vyvolané HPV). Ve 30 % přispívá kouření k úmrtnosti na
toto onemocnění a 1,7x více jsou kuřačky ohroženy úmrtností na rakovinu děložního
čípku než nekuřačky. Bylo prokázáno, že nikotin se selektivně koncentruje v cervikální
tkáni a jeho koncentrace v mukózním sekretu dosahují hodnot až 1000 ng/ml ( ve
srovnání s 15-50 ng/ml v krevním séru ). Za těchto podmínek dochází ke zvýšené
proliferaci všech typů cervikálních buněk, které při současně působícím zánětu HPV
jsou vnímavější pro následné maligní degenerativní změny.
Sexuální aktivita
Sem se dá počítat: zahájení pohlavního života v nízkém věku, vysoký počet sexuálních
partnerů a jejich časté střídání a opakované porody, první porod v nízkém věku. Podle
Mezinárodní instituce International Agency for Research on Cancer (orgán Světové
zdravotnické organizace), existuje přímá souvislost mezi HPV a opakovanými porody.
Statistická analýza ukazuje vztah mezi počtem ukončených těhotenství a výskytem
invazivního karcinomu čípku děložního a karcinomem „in situ“. Riziko ženy se sedmi
porody je 3,8x vyšší než u nulipary a 2,3x vyšší než u ženy s jedním nebo dvěma
porody. Výskyt adenokarcinomů počtem porodů ovlivněn nebyl.Vliv mají také
opakované lacerace děložního čípku provázené metaplazií oblasti junkční zóny. Kde
riziko nakažení HV je právě v mladém věku.
31
Užívání perorálních kontraceptiv
Hormonální antikoncepce brání spontánní clearence HR HPV ( vysoce rizikové
humánní papilomaviry ) a čím je perzistence viru delší, tím je riziko prekanceróz vyšší.
Hormonální antikoncepce není v přímé etiologické souvislosti se vznikem skvamózních
intraepiteliálních lézí hrdla děložního, je pouze kofaktorem.
Podle Mezinárodní instituce International Agency for Research on Cancer ( orgán
Světové zdravotnické organizace ), pět let užívání kontraceptiv riziko karcinomu u žen,
pozitivních na HPV nijak neovlivňuje, ale delší užívání ano. 5-9 let užívání kontraceptiv
zvyšuje riziko 2,8x, po 10 a více letech užívání kontraceptiv je riziko zvýšeno 4x.
Injekční přípravky, obsahující samotný progesteron ( depotní
medroxyprogesteronacetát, DMPA ), riziko nezvyšují. ( 1, 2, 5, 6, 8, 12, 17, 23 )
5.3 Prevence v gynekologii
Primární prevence v gynekologii
Primární prevence znamená předcházení a eliminaci škodlivých vlivů, které mohou vést
zejména u vnímavých jedinců k nádorovým onemocněním. Přestože škodlivé vlivy
mnoha zejména chemických a biologických působků jsou již notoricky známé,
nedochází k respektování této skutečnosti zejména u mladých lidí, kteří mají k sobě
danou tendenci podceňovat následky. Týká se to např. kouření, lehkovážného přístupu
k pohlavnímu životu s důsledkem infekce pohlavně přenosnými HPV viry a zvyšující se
frekvencí střídání sexuálních partnerů.
Preventivní opatření : zahájení sexuálního života po 15. roce věku, nestřídání sexuálních
partnerů, užívání bariérových metod antikoncepce, nekouřit, důkladná hygiena zevního
genitálu.
Sekundární prevence v gynekologii
Sekundární prevence znamená pravidelné roční preventivní gynekologické prohlídky
žen. Přesto, že jsou prohlídky placeny zdravotními pojišťovnami, mnoho žen tuto
prevenci podceňuje a k prohlídkám se dostavuje až při výskytu příznaků, obvykle
pokročilejšího onemocnění. Sekundární prevenci mohou pozitivně ovlivnit také
praktičtí lékaři, kteří mají sledovat v rámci pravidelných 2letých kontrolních prohlídek,
zda ženy absolvovaly gynekologické vyšetření. ( 22 )
32
5.4 Vliv porodní asistentky na povědomost o prevenci v gynekologii
Porodní asistentka bývá jak s pacientkou, tak s její rodinou v podstatně užším kontaktu
než lékař. Zejména v preventivní činnosti, kdy se podílí na informování lékaře o
nádorových rizicích u pacientů, ale i na edukaci pacientů, pokud jde o správnou
životosprávu, zvládání nezdravých návyků, samovyšetřování (např. prsu) a upozornění
na varovné příznaky vzniku nádorových onemocnění, má svou nezastupitelnou roli.
Organizuje ve spolupráci s lékařem komplexní preventivní prohlídky, podílí se na
dalších potřebných vyšetřeních, na sledování pacientů a na edukaci, zaměřenou na
příznivé ovlivnění jejich zdravotního stavu. V rámci sekundární prevence upozorňuje
lékaře na výskyt varovných známek onkologických onemocnění u pacientů a členů
jejich rodiny a podílí se na zajišťování všech potřebných vyšetření a informování o
screeningu (např. mamografické vyšetření a screeningové vyšetření v rámci
gynekologického vyšetření).
Když bych se zaměřila na to, jaký vliv může mít porodní asistentka na prevenci
karcinomu děložního hrdla u žen, rozdělila bych tyto ženy na dvě skupiny.
První skupina by byly dívky, které ještě nezačaly pohlavně žít, ale začaly chodit do
ambulancí na preventivní prohlídky, nebo přišly s nějakým problémem. Těmto dívkám
je nutné říci, čeho se mají vyvarovat, že není důležité s pohlavním životem pospíchat a
že naopak tím chrání sebe, pokud začnou až v pozdějším věku. Říci jim, že je důležité
myslet na svůj zdravý životní styl, tzn. nekouřit, jíst zdravě, mít dostatek tělesné
aktivity. Dívky si často myslí, že toto na vznik karcinomu vliv nemá, ale opak je
pravdou a proto je důležité jim to vysvětlit a poučit je o tom. Je vhodné je upozornit na
to, že pokud by chtěly začít s pohlavním životem, tak že je důležité se umět chránit. Říci
jim o bariérové antikoncepci, poučit je o hygieně a nutnosti pravidelných
gynekologických prohlídkách.
Co se týče žen, které již pohlavně žijí a dochází z nějakého důvodu ke gynekologovi, ať
už z důvodu preventivních prohlídek nebo za účelem antikoncepce nebo
s gynekologickým problémem, je důležité poučit i je. Měl by vědět, že preventivní
prohlídky jsou důležité a že by měly myslet na to, aby se včas každý rok objednaly na
vyšetření. Také jim říct o bariérové antikoncepci, která má velký význam při prevenci
před HPV nákazou a také i je, poučit o zdravém životním stylu a o tom,že i časté
33
střídání partnerů může mít vliv na jejich zdraví. Nejen po stránce pohlavně přenosných
chorob, ale také kvůli přenosu HPV virů a následnému riziku vzniku rakoviny hrdla
děložního.
Myslím si, že pokud porodní asistentka dokáže poskytnou ženě dostatek informací a
získá si tím její důvěru, může tím pomoci nejen v tom, že ženy začnou brát prevence
vážněji, ale také díky tomu budou ženy více otevřenější a budou se svěřovat s obtížemi,
které mají a které, když se včas podchytí a zjistí se příčina, mohou mít velký vliv na
minimalizaci vzniku karcinomu děložního hrdla.
5.5 Očkovací vakcína proti HPV ( Human papilloma virus ) .
K přípravě této experimentální vakcíny vedlo na počátku 90.let minulého století zjištění,
že bílkovina, kterou je tvořen obal papillomavirů, je schopná spontánně vytvářet tzv.
viru podobné částice (pseudoviry), které nenesou virovou genetickou informaci (DNA),
a nejsou tedy schopny vyvolat tvorbu nádoru. Jsou vysoce imunogenní, to znamená, že
po vpravení do organismu vyvolávají tvorbu vysokých hladin protilátek, jež zabrání
infekci příslušným typem viru.
Doporučení pro očkování proti HPV podle ACS: rutinní očkování proti HPV je
doporučeno pro dívky 11 až 12 let staré. Dívky mohou být očkovány vakcínou již od
9. roku života. Po informovaném dialogu s lékařem lze vakcínou očkovat i ženy ve věku
od 19 do 26 let s ohledem na možné riziko již nakažení virem HPV. V současné době
není vakcína doporučena pro ženy starší 26 let a pro muže.
Screeningové programy na rakovinu děložního čípku by měly pokračovat v očkované i
neočkované skupině žen.
Na našem trhu jsou nyní k dispozici dva typy vakcíny proti HPV. A to vakcína Silgard,
jenž chrání proti nákaze HPV typu 16 a 18, které jsou považovány za hlavní činitele
vzniku karcinomu děložního hrdla a zároveň proti typu 6 a 11, které stojí za vznikem
genitálních bradavic. Druhou vakcínou je pak Cervarix, který očkuje pouze proti typu
HPV 16 a 18.
( 26, 28, 29 )
34
5.5.1 Vakcína SILGARD a CERVARIX
Silgard
Dne 20. září 2006 bylo vakcíně proti rakovině děložního hrdla Silgard [vakcína proti
lidskému papilomaviru ( typy 6, 11, 16, 18 ) ], vyráběné společností Merck & Co, Inc.,
Evropskou komisí uděleno povolení k jejímu použití. Očkovací látka Silgard je
schválena jako první a jediná vakcína v Evropské unii (EU) k prevenci rakoviny
děložního hrdla, cervikálních dysplázií/prekarcinomů vysokého stupně : cervikální
intraepiteliální neoplázie (CIN 2/3), vulválních dysplastických lézí vysokého
stupně/prekarcenózních (VIN 2/3) a genitálních bradavic (condyloma acuminata),
vyvolávaných lidským papilomavirem (human papillomavirus, HPV) typů 6, 11, 16 a
18. ( viz. příloha č. 5 )
Cervarix
Tato HPV vakcína byla dne 20.9.2007 schválena pro použití v zemích EU jako
prevence onemocnění způsobených HPV typy 16 a 18 u žen a dívek ve věku 10-25 let.
Cervarix je vakcína určená k prevenci vysokého stupně cervikální intraepiteliální
neoplasie (CIN stupně 2 a 3) a cervikálního karcinomu, které jsou kauzálně spojeny s
lidským papilomavirem (HPV) typu 16 a 18. Indikace je založena na prokázané
účinnosti Cervarixu u žen ve věku 15 až 25 let a na prokázané imunogenicitě této
vakcíny u dívek a žen ve věku 10 až 25. ( viz. příloha č. 6 )
Oba dva preparáty se podávají v podobě tří dávek v průběhu 6-ti měsíců.
U přípravku Silgard je dávkovací schéma takové : první dávka se podá v den, na kterém
se žena dohodne s lékařem, druhá se pak podává po 2 měsících a třetí dávka po 6-ti
měsících od aplikace první dávky.
V případě přípravku Cervarix je dávkovací schémat takto : první dávka v den, na kterém
se lékař a žena domluví, další dávka 1 měsíc po aplikaci první a třetí dávka po 6-ti
měsících od aplikace té první.
Vakcína se nesmí aplikovat v případě přítomnosti horečnatého onemocnění. Mohou se
vyskytnou nežádoucí účinky, které jsou ale velmi ojedinělé.( 26, 28, 29 )
35
6. Metodika
Průzkum se zajímá o to,co ženy vědí o prevenci,zda na ní dochází a co vědí o
rizikových faktorech vzniku karcinomu děložního hrdla a jeho příznacích.
Konal se na území Středočeského kraje v 5-ti okresech : Benešov, Mělník, Nymburk,
Praha východ,západ a Příbram.Zkoumaným souborem je 100 náhodně oslovených žen
ve věku 18 až 70 let žijících ve výše uvedené oblasti. Sběr dat se konal v období od
1.prosince 2007 do 30.ledna 2008.
Na průzkum byla použita dotazníková metoda. Dotazník obsahuje 20 položek, z toho 16
otázek uzavřených a 4 otázky otevřené. Byly osloveny ženy ve věku 18 až 70 let. Pro
zpracování výzkumu byly ženy rozděleny do dvou věkových skupin:
soubor A – ženy ve veku 18 – 45 let
soubor B – ženy ve věku 46 a více let
Vzhledem k osobnímu předávání s možností vysvětlení případných nejasností, byla
návratnost dotazníku 100%. Stejně tak se daly všechny použít pro vyhodnocení
průzkumu. Při zpracování průzkumu byla použita kvantitativní analýza. Otázky jsou
zpracovány do grafů, případně tabulky a jsou ihned vyhodnoceny.
6.1 Hypotézy a cíle
Cíl průzkumu
C1: Zjistit,vědomosti žen o prevenci karcinomu děložního hrdla.
C2: Zjistit,co ženy vědí o příznacích karcinomu děložního hrdla.
C3: Zjistit,co ženy vědí o rizikových faktorech pro vznik karcinomu děložního hrdla.
Hypotézy
H1: Ženy ve věku nad 46 let chodí více a pravidelně na preventivní prohlídky ke svému
gynekologovi, než ženy pod 45 let.
H2: Více než 50 % dotazovaných žen nezná všechny možné příznaky karcinomu
děložního hrdla, neboť o nich nejsou dostatečně informovány.
H3: Ženy ve věku pod 45 let žijí více rizikovým životem pro vznik karcinomu
děložního hrdla, než ženy ve věku nad 46 let.
36
6.2 Výsledky výzkumu
Graf č. 1
20% 20% 20% 20% 20% 20%
30%
20%
10%
20%
0
10
20
30
40
50
okres
Benešov
okres
M
ělník
okres
Nym
burk
Praha-východ,západ
okres
Příbram
Oblast bydliště
soubor A
soubor B
Ze souboru A je 10 žen (20 % ) z okresu Benešov, 10 žen ( 20 % ) z okresu Mělník, 10 žen ( 20 % )
z okresu Nymburk, 15 žen ( 30 % ) z oblasti Prahy východ,západ a 5 žen ( 10 % ) z okresu Příbram.
Ze souboru B je 10 žen (20 % ) z okresu Benešov, 10 žen ( 20 % ) z okresu Mělník, 10 žen ( 20 % )
z okresu Nymburk, 10 žen ( 20 % ) z oblasti Prahy východ,západ a 10 žen ( 20 % ) z okresu Příbram.
37
Graf č. 2
12%
8%
18%
22%
50%
40%
14 %
16%
6%
14%
0
10
20
30
40
50
základní
vyučená
středoškolské
s
m
aturitou
vyšší odborné
vysokoškolské
Nejvyšší dosažené vzdělání
soubor A
soubor B
Ze souboru A má 6 žen ( 12% ) základní vzdělání, 9 žen ( 18% ) je vyučených, 25 žen ( 50 % ) má
středoškolské vzdělání s maturitou, 7 žen ( 14 % ) má vzdělání vyšší odborné a 3 ženy ( 6 % ) mají
vysokoškolské vzdělání.
Ze souboru B mají 4 ženy ( 8% ) základní vzdělání, 11 žen ( 22% ) je vyučených, 20 žen ( 40 % ) má
středoškolské vzdělání s maturitou, 8 žen ( 16 % ) má vzdělání vyšší odborné a 7 žen ( 14 % ) má
vysokoškolské vzdělání.
38
Graf č. 3
40%
30% 30%
40%
30% 30%
0
10
20
30
40
50
18 - 25 let 26 - 35 let 36 - 45 let 46 - 55 let 56 - 65 let 66 a více
let
Věk respondentek
soubor A
soubor B
Soubor A má věkové zastoupení v kategorii 18-25 let 20 žen ( 40% ), v kategorii 26-35 let je to 15 žen
( 30% ) a v kategorii 36-45 let také 15 žen ( 30 % ).
Soubor B má věkové zastoupení v kategorii 46-55 let 20 žen ( 40 % ), v kategorii 56-65 let je to 15 žen
( 30 % ) a v kategorii 66 a více let je to také 15 žen ( 30 % ).
39
Graf č. 4
34%
20%
38%
54%
8%
20% 20%
6%
0
10
20
30
40
50
10-14 let 15-17 18 a více let nikdy
Věk při 1.návštěvě gynekologa
soubor A
soubor B
Ze souboru A navštívilo poprvé gynekologa mezi 10-14 rokem 17 žen ( 34 % ), mezi 15-17 rokem 19 žen
( 38% ), po 18. roce 4 ženy ( 8 % ) a 10 žen ( 20% ) nebylo u gynekologa nikdy.
Ze souboru B navštívilo poprvé gynekologa mezi 10-14 rokem 10 žen ( 20 % ), mezi 15-17 rokem 27 žen
( 54 % ), po 18. roce 10 žen ( 20 % ) a 3 ženy ( 20% ) nebyly u gynekologa nikdy.
40
Graf č. 5
20%
10%
10%
20% 20%
40%
20%
10%
10%
14%
20%
6%
0
10
20
30
40
50
prevence-dětský
gynekolog
prevence-dospělý
gynekolog
gnyekologické
obtíže
antikoncepce
jiný
důvod
doposud
jsem
nebyla
Důvod 1.návštěvy u gynekologa
soubor A
soubor B
U souboru A byl jako důvod první návštěvy na gynekologii pro 10 žen ( 20 % ) prevence u dětského
gynekologa, pro 5 žen ( 10 % ) to byla prevence u gynekologa pro dospělé, 10 žen ( 20 % ) přivedly
gynekologické obtíže, 10 žen ( 20 %) potřeba antikoncepce, 5 žen ( 10 % ) mělo jiný,nespecifikovaný,
důvod k návštěvě a 10 žen dosud u gynekologa nebylo.
U souboru B byl jako důvod první návštěvy na gynekologii pro 5 žen ( 10 % ) prevence u dětského
gynekologa, pro 10 žen ( 20 % ) to byla prevence u gynekologa pro dospělé, 20 žen ( 40 % ) přivedly
gynekologické obtíže, 5 žen ( 10 %) potřeba antikoncepce, 7 žen ( 14 % ) mělo jiný,nespecifikovaný
důvod k návštěvě a 3 ženy dosud u gynekologa nebyly.
41
Graf č. 6
50%
70%
30% 30%
20%
0%
0
10
20
30
40
50
ano ne ne,ale v
budoucnu
začnu
Využití pravidelných preventivních prohlídek
soubor A
soubor B
V souboru A využívá možnosti pravidelných preventivních prohlídek 25 žen ( 50 % ), 15 žen ( 30 % ) je
nevyužívá vůbec a 5 žen ( 10 % ) je nyní nevyužívá,ale uvažují o tom,že v budoucnu začnou.
V souboru B využívá možnosti pravidelných preventivních prohlídek 35 žen ( 70 % ), 15 žen ( 30 % ) je
nevyužívá vůbec a žádná z nich neuvažuje,že by začala v budoucnu.
42
Graf č. 7
10%
20% 20%
40%
10% 10% 10%
0%
50%
30%
0
10
20
30
40
50
1x za půl
roku
1x za rok 1x za 2 roky jinak nedocházím
Četnost prohlídek
soubor A
soubor B
V souboru A dochází na preventivní prohlídky 1x za půl roku 5 žen ( 10 % ), 1x za rok 10 žen ( 20 % ), 5
žen ( 10 % ) chodí 1x za dva roky, 5 žen ( 10 % ) dochází v jiném harmonogramu a 25 žen ( 50 % )
nedochází vůbec.
V souboru B dochází na preventivní prohlídky 1x za půl roku 10 žen ( 20 % ), 1x za rok 20 žen ( 40 % ), 5
žen ( 10 % ) chodí 1x za dva roky, žádná z žen neudává jiný způsob docházení a 15 žen ( 30 % )
nedochází vůbec.
43
Graf č. 8
10%
10%
40%
60%
50%
70%
20%
30%
10%
40%
50%
70%
10%
60%
10%
10% 10%
0%
50%
30%
0
10
20
30
40
50
anam
néza
palpační vyšetření
vyšetření v
zrcadlech
vaginální ultrazvuk
kolposkopie
cytologie
vyšetření prsou
inform
ace
o
prevenci
nevím
nedocházím
Vyšetření během preventivní prohlídky
soubor A
soubor B
V souboru A udávají ženy jako součást prevence tato vyšetření: anamnéza – 5 žen ( 10 % ), palpační
vyšetření 20 žen ( 40 % ), vyšetření v zrcadlech 25 žen ( 50 % ), vaginální ultrazvuk 10 žen ( 20 % ),
kolposkopie 5 žen ( 10 % ),cytologie 25 žen ( 50 % ), vyšetření prsou 5 žen ( 10 % ), informace o
prevenci 5 žen ( 10 % ), 5 žen ( 10 % ) neví, jaká vyšetření jsou součástí jejich preventivní prohlídky a
25 žen ( 50 % ) nedochází na preventivní prohlídky.
V souboru B udávají ženy jako součást prevence tato vyšetření: anamnéza – 5 žen ( 10 % ), palpační
vyšetření 30 žen ( 60 % ), vyšetření v zrcadlech 35 žen ( 70 % ), vaginální ultrazvuk 15 žen ( 30 % ),
kolposkopie 20 žen ( 40 % ), cytologie 35 žen ( 70 % ), vyšetření prsou 30 žen ( 60 % ), informace o
prevenci 5 žen ( 10 % ), žádná z žen neudává, že by nevěděla jaká vyšetření jsou součástí její preventivní
prohlídky a 15 žen ( 30 % ) nedochází na preventivní prohlídky.
44
Graf č. 9
50%
90% 90%
100%
80% 80%
10%
50%
90%
40%
10%
30%
0
10
20
30
40
50
preventivní
gynekologické
prohlídky
nestřídat
sexuální
partnery
používat
kondom
nekouřit očkování proti
HPV
udržování
optimální
hmotnosti
Preventivní opatření
soubor A
soubor B
V souboru A si myslí ženy, že mezi preventivní opatření před rakovinou děložního hrdla patří tyto
možnosti: preventivní gynekologické prohlídky – 25 žen ( 50 % ), nestřídat sexuální partnery – 45 žen
( 90 % ), používání kondomu – 40 žen ( 80 % ), nekouřit – 5 žen ( 10 % ), vakcinace proti HPV virům –
45 žen ( 90 % ) a udržování optimální hmotnosti – 5 žen ( 10 % ).
V souboru B si myslí ženy, že mezi preventivní opatření před rakovinou děložního hrdla patří tyto
možnosti: preventivní gynekologické prohlídky – 45 žen ( 90 % ), nestřídat sexuální partnery – 50 žen
( 100 % ), používání kondomu – 40 žen ( 80 % ), nekouřit – 25 žen ( 50 % ), vakcinace proti HPV virům
– 20 žen ( 40 % ) a udržování optimální hmotnosti – 15 žen ( 30 % ).
45
Graf č. 10
90%
50%
10%
50%
0
10
20
30
40
50
ano ne
Povědomost o existenci HPV očkování
soubor A
soubor B
V souboru A má povědomost o existenci vakcinace proti HPV virům 45 žen ( 90 % ). Že existuje neví
5 žen ( 10 % ).
V souboru B má povědomost o existenci vakcinace proti HPV virům 25 žen ( 50 % ). Že existuje neví
25 žen ( 50 % ).
46
Graf č. 11
50%
40%
50%
90%
30%
90%
20%
10%
0
10
20
30
40
50
špinění,narůžovělý
výtok
bolest v podbřišku menstruace mimo
cyklus
slabé krvácení po
pohlavním styku
Příznaky
soubor A
soubor B
Ze souboru A si myslí ženy, že k příznakům rakoviny děložního hrdla patří a vedly by je ke gynekologovi
tyto obtíže: špinění,narůžovělý výtok – 25 žen ( 50 % ), bolest v podbřišku – 25 žen ( 50 % ), menstruace
mimo cyklus 15 žen ( 30 % ), slabé krvácení po pohlavním styku – 10 žen ( 20 % ).
Ze souboru B si myslí ženy, že k příznakům rakoviny děložního hrdla patří, a vedly by je ke
gynekologovi, tyto obtíže: špinění,narůžovělý výtok – 20 žen ( 40 % ), bolest v podbřišku – 45 žen
( 90 % ), menstruace mimo cyklus 45 žen ( 90 % ), slabé krvácení po pohlavním styku – 5 žen ( 10 % )
47
Graf č. 12
60%
70%
10%
30%
80%
100%
60%
80%
40%
80%
30%
90%
0
10
20
30
40
50
časné
zahájení
sesuálního
života
kouření střídání
sexuálních
partnerů
náhodný
nechráněný
styk
špatná
genitální
hygiena
partnerů
pohlavně
přenosné
choroby
Rizikové faktory
soubor A
soubor B
Ze souboru A považuje za rizikové faktory vzniku karcinomu děložního hrdla: 30 žen ( 60 % ) časné
zahájení sexuálního života, 5 žen ( 10 % ) kouření, 40 žen ( 80 % ) střídání sexuálních partnerů, 30 žen
( 60 % ) náhodný nechráněný pohlavní styk, 20 žen ( 40 % ) špatná genitální hygiena partnerů, 15 žen
( 30 % ) pohlavně přenosné choroby.
Ze souboru B považuje za rizikové faktory vzniku karcinomu děložního hrdla: 35 žen ( 70 % ) časné
zahájení sexuálního života, 15 žen ( 30 % ) kouření, 50 žen ( 100 % ) střídání sexuálních partnerů, 40 žen
( 80 % ) náhodný nechráněný pohlavní styk, 40 žen ( 80 % ) špatná genitální hygiena partnerů, 45 žen
( 90 % ) pohlavně přenosné choroby.
48
Graf č. 13
70%
60%
30%
40%
0
10
20
30
40
50
ano ne
Kouření
soubor A
soubor B
V souboru A kouří dotázaných 35 žen ( 70 % ) a 15 žen ( 30 % ) ne.
V souboru B kouří dotázaných 30 žen ( 60 % ) a 20 žen ( 40 % ) ne.
49
Graf č. 14
50%
20%
30%
50%
10% 10% 10%
20%
0
10
20
30
40
50
do 15-ti let do 20-ti let později nepamatuji se
První pohlavní styk
soubor A
soubor B
V souboru A mělo svůj první pohlavní styk do 15-ti let 25 žen ( 50 % ), do 20-ti let 15 žen ( 30 % ),
později 5 žen ( 10 % ) a nepamatuje se 5 žen ( 10 % ).
V souboru B mělo svůj první pohlavní styk do 15-ti let 10 žen ( 20 % ), do 20-ti let 25 žen ( 50 % ),
později 5 žen ( 10 % ) a nepamatuje se 10 žen ( 20 % ).
50
Graf č. 15
50%
80%
50%
20%
0
10
20
30
40
50
ano ne
Stálý sexuální partner
soubor A
soubor B
V souboru A má stálého sexuálního partnera 25 žen ( 50 % ) a bez stálého partnera je 25 žen ( 50 % ).
V souboru B má stálého sexuálního partnera 40 žen ( 80 % ) a bez stálého partnera je 10 žen ( 20 % ).
51
Tabulka č. 1
počet
partnerů
věk.sk.
žádného do 5-ti
partnerů
do 10-ti
partnerů
do 15-ti
partnerů
do 20-ti
partnerů
více jak
20
partnerů
18 – 25
let
2 (4 %) 10 (20%) 3 (6 %) 4 (8 %) 1 (2 %) 0 (0 %)
26 – 35
let
2 (4 %) 5 (10 %) 4 (8 %) 3 (6 %) 1 (2 %) 0 (0 %)
36 – 45
let
0 (0 %) 3 (6 %) 7 (14 %) 1 (2 %) 2 (4 %) 2 (4 %)
46 – 55
let
0 (0 %) 2 (4 %) 9 (18 %) 4 (8 %) 3 (6 %) 2 (4 %)
56 – 65
let
0 (0 %) 4 (8 %) 3 (6 %) 6 (12 %) 0 (0 %) 1 (2%)
66 a víc
let
0 (0 %) 3 (6 %) 4 (8 %) 5 (10 %) 2 (4 %) 2 (4 %)
soubor A
soubor B
U souboru A měly ženy ve věku 18-25 let doposud sexuálních partnerů : 2 ženy ( 4 % )
žádného,10 žen ( 20 % ) do 5-ti partnerů, 3 ženy ( 6 % ) do 10-ti partnerů, 4 ženy ( 8 %) do 15-ti partnerů,
1 žena ( 2 % ) do 20-ti partnerů a žádná nad 20 partnerů za život. Ženy ve věku 26-35 let: 2 ženy ( 4 % )
žádného, 5 žen ( 10 % ) do 5-ti partnerů, 4 ženy ( 8 % ) do 10-ti partnerů, 3 ženy ( 6 %) do 15-ti partnerů,
1 žena ( 2 % ) do 20-ti partnerů a žádná nad 20 partnerů za život. Ženy ve věku 36-45: 3 ženy ( 6 % ) do
5-ti, 7 žen ( 14 % ) do 10-ti partnerů, 1 žena ( 2 % ) do 15-ti partnerů, 2 ženy ( 4 %) do 20-ti partnerů a 2
ženy ( 4 %) nad 20 partnerů za život.
U souboru B měly ženy ve věku 46-55 let doposud sexuálních partnerů : 2 ženy ( 4 % ), do 5-ti partnerů,
9 žen ( 18 % ) do 10-ti partnerů, 4 ženy ( 8 % ) do 15-ti partnerů, 3 ženy ( 6 %) do 20-ti partnerů a 2 ženy
( 4 % ) nad 20 partnerů za život. Ženy ve věku 56-65 let: 4 ženy ( 8 % ) do 5-ti, 3 ženy ( 6 % ) do 10-ti
partnerů, 6 žen ( 12 % ) do 15-ti partnerů, žádná žena neměla do 20-ti partnerů a 1 žena ( 2 % ) nad 20
partnerů za život. Ženy ve věku 66 a více let: žádná žena neměla do 5-ti, 3 ženy ( 6 % ) do 10-ti partnerů,
7 žen ( 14 % ) do 15-ti partnerů, 2 ženy ( 4 %) do 20-ti partnerů a 2 ženy ( 4 %) nad 20 partnerů za život.
52
Graf č. 16
40%
10%
10%
0%
6%
20%
30%
10%
4%
0%
4%
0%
40%
10%
0% 0%
2%
50%
0
10
20
30
40
50
horm
onální antikoncepce
antikoncepční náplast
antikoncepční injekce
kondom
nitroděložní tělísko
podkožní im
plantát
přerušovaný
pohlavní styk jiné
žádné
Antikoncepční metody
soubor A
soubor B
V souboru A ženy, pokud vůbec, tak používají tyto antikoncepční metody: hormonální antikoncepci –
20 žen ( 40 % ), antikoncepční náplast 5 žen ( 10 % ), antikoncepční injekce – 3 ženy ( 6 % ), kondom –
15 žen ( 30 % ), nitroděložní tělísko – 2 ženy ( 4 % ), podkožní implantát – 2 ženy ( 4 % ), přerušovaný
pohlavní styk – 20 žen ( 40 % ), jinou metodu žádná z žen a žádnou antikoncepční metodu nevyužívají
2 ženy ( 4 % ).
V souboru B ženy, pokud vůbec, tak používají tyto antikoncepční metody : hormonální antikoncepci –
5 žen ( 10 % ), antikoncepční náplast žádná z žen , antikoncepční injekce – 10 žen ( 20 % ), kondom –
5 žen ( 10 % ), nitroděložní tělísko – žádná z žen, podkožní implantát – žádná z žen, přerušovaný
pohlavní styk – 5 žen ( 10 % ), jinou metodu žádná z žen a žádnou antikoncepční metodu nevyužívají
25 žen ( 50 % ).
53
Graf č. 17
40%
80%
60%
20%
0
10
20
30
40
50
ano ne
Kondom jako prevence
soubor A
soubor B
V souboru A si myslí 20 žen ( 40 % ), že kondom může chránit před vznikem rakoviny děložního hrdla a
30 žen ( 60 % ) myslí, že nemůže.
V souboru B si myslí 40 žen ( 80 % ), že kondom může chránit před vznikem rakoviny děložního hrdla a
10 žen ( 20 % )myslí,že nemůže.
54
Graf č. 18
30%
70%
60%
20%
10%
20%
0
10
20
30
40
50
ano ne nevím
Informace v tisku,na internetu
soubor A
soubor B
V souboru A, co se týče dostupnosti informací o karcinomu děložního hrdla a o možné prevenci v tisku a
na internetových stránkách, které běžně čtou, udává 15 žen ( 30 % ), že informace nachází, 30 žen
( 60 % ), že ne a 5 žen ( 10 % ) neví.
V souboru B, co se týče dostupnosti informací o karcinomu děložního hrdla a o možné prevenci v tisku a
na internetových stránkách, které běžně čtou, udává 35 žen ( 70 % ), že informace nachází, 10 žen
( 20 % ), že ne a 5 žen ( 10 % ) neví.
55
Graf č. 19
40%
20%
30% 30% 30%
50%
0
10
20
30
40
50
dostačující chtělo by to
zlepšení
naprosto
nedostačující
Informovanost veřejnosti
soubor A
soubor B
V souboru A je informovanost veřejnosti o prevenci před karcinomem děložního hrdla pro 20 žen ( 40 % )
dostačující, 15 žen ( 30 % ) si myslí, že by to chtělo zlepšení a 15 žen ( 30 % ) si myslí, že jsou naprosto
nedostačující.
V souboru B je informovanost veřejnosti o prevenci před karcinomem děložního hrdla pro 10 žen ( 20 % )
dostačující, 15 žen ( 30 % ) si myslí, že by to chtělo zlepšení a 25 žen ( 50 % ) si myslí, že jsou naprosto
nedostačující.
56
Graf č. 20
50%
70%
30%
70%
50%
30%
0
10
20
30
40
50
Využití
preventivních
prohlídek
Četnost (1x za
půl roku,1x za
rok)
Nechodí
vůbec na
preventivní
prohlídky
Prevence
soubor A
soubor B
Ze souboru A využívá z dotázaných žen preventivní prohlídky pouze 25 žen ( 50 % ), pravidelně na ně
chodí 15 žen ( 30 % ) a žen, které nedochází vůbec je 25 žen ( 50 % ).
Ze souboru B využívá z dotázaných žen preventivní prohlídky celých 35 žen ( 70 % ), pravidelně na ně
dochází 30 žen ( 60 % ) a žen, které nedochází vůbec je 15 žen ( 30 % ).
57
Graf č. 21
20%
10%
30%
40%
50%
90%
0
10
20
30
40
50
Všechny
příznaky
3 z 5
příznaků
2 z 5
příznaků
Povědomost o příznacích
soubor A
soubor B
Ze souboru A zaškrtlo všechny možnosti s příznaky rakoviny děložního hrdla pouze 10 žen ( 20 % ), tři
příznaky zaškrtlo 15 žen ( 30 % ) a dva pak 25 žen ( 50 % ).
Ze souboru B zaškrtlo všechny možnosti s příznaky rakoviny děložního hrdla pouze 5 žen ( 10 % ), tři
příznaky zaškrtlo 20 žen ( 40 % ) a dva pak 45 žen (90 % ).
58
Graf č. 22
70%
60%
50%
20%
60%
20%
70%
90%
0
10
20
30
40
50
kouří první styk
před
15.rokem
Kondom
není
prevence
Nepoužívá
kondom
Rizikový život
soubor A
soubor B
U souboru A vyplývá z odpovědí v dotazníku, že 35 žen ( 70 % ) kouří, 25 žen ( 50 % ) mělo pohlavní
styk před 15.rokem, 30 žen ( 60 % ) si myslí, že kondom nemůže být prevence před rakovinou děložního
hrdla a 35 žen ( 70 % ) kondom nepoužívá vůbec.
U souboru B vyplývá z odpovědí v dotazníku, že 30 žen ( 60 % ) kouří, 10 žen ( 20 % ) mělo pohlavní
styk před 15.rokem, 10 žen ( 20 % ) si myslí, že kondom nemůže být prevence před rakovinou děložního
hrdla a 45 žen ( 90 % ) kondom nepoužívá vůbec.
59
6.3 Diskuze
Dotazník ( Příloha č. 1 ) obsahuje 20 otázek. První tři otázky byly informačního typu,
pro lepší přehled o vybraném vzorku a pro možnost zařazení žen do hodnotících
souborů ( graf č. 1, 2 ,3 ). Zbylé otázky se zaměřují na získání informací pro možnost
zhodnocení stanovených cílů a hypotéz.
Hypotéza 1 a Cíl 1
Z dotazníků tedy vyplývá, že co se týče prevence karcinomu děložního hrdla, je
povědomost žen nedostačující ( Graf č.19 ). Neboť z žen do 45 let využívá preventivní
prohlídky na gynekologii, hrazené z veřejného zdravotního pojištění, jen 50 % žen. U
žen nad 46 let je to pak 70 % z nich. Co se týče četnosti návštěv těch, které na prohlídky
dochází, chodí jich pravidelně z žen do 45 let pouze 30%, z žen nad 46 let pak 60%. Co
je však nejvíce zarážející je fakt, že z žen do 45 let jich celá polovina (50 % ) nedochází
na preventivní prohlídky vůbec. Z žen nad 46 let je to pak jen 30 % z dotázaných.
Myslím si, že v dnešní době lidé preventivní prohlídky hodně podceňují. Ale podle
statistik úmrtnosti žen na karcinom děložního hrdla, je to hlavně v gynekologii. Přitom
ženu tato prohlídka nic nestojí. Jen jednou ročně si udělat čas a zajít k lékaři na
prohlídku, která netrvá dlouho. A dá se tím předejít mnohému. Ale ženy toto nejspíše
dostatečně nechápu.
Tím se i potvrzuje moje první hypotéza H1: Ženy ve věku nad 46 let chodí více a
pravidelně na preventivní prohlídky ke svému gynekologovi, než ženy pod 45 let. I
když to není celých 100% žen ve věku nad 46 let, jenž byly dotazované, je to procento
rozhodně vyšší, než u žen do 45 let.
Cíl 1 byl také splněn. Zjištění ovšem není plně pozitivní, protože z grafu č.8 vyplývá, že
ne všechny ženy jsou dobře informovány o tom, jaká vyšetření jsou jim prováděna
během preventivních prohlídek. Co je uspokojující fakt je to, že ženy do 45 let mají více
informací o novinkách v prevenci proti karcinomu děložního hrdla, neboť o nové
vakcinaci proti HPV virům ví celých 90% dotázaných, kdežto u žen nad 46 let pouze
50 % žen (graf č. 10 ). Řekla bych, že je o tím, že nová vakcína proti HPV virům je
určena právě mladým dívkám, které se o to tudíž zajímají a stejně tak jejich matky,
které ve větší míře spadají do skupiny do 45 let.
Co se týče vědomostí o preventivních opatřeních před rakovinou děložního hrdla,
nemají ženy dostatek informací ( graf č. 9 ). V souboru žen do 45 let pouze 10 %
60
vědělo, že všechny nabízené možnosti jsou preventivními opatřeními. U žen nad 46 let
to vědělo 30 %. Co ženy považují za pro ně nejméně pravděpodobnou možnost
prevence je nekouřit a udržování optimální tělesné hmotnosti. Což si myslím, že je
způsobeno tím, že ženy nejsou dostatečně informovány. Čímž jsem splnila CÍL1:
Zjistit,vědomosti žen o prevenci karcinomu děložního hrdla.
Hypotéza 2 a Cíl 2
Z grafu č. 21, který je shrnující pro to, co ženy vědí o příznacích karcinomu děložního
hrdla, vyplývá, že ženy pod 45 let nejsou s příznaky dostatečně seznámeny, neboť jen
20% z nich zaškrtlo všechny nabízené možnosti, tři z pěti příznaků pak zaškrtlo 30 %
žen a 50 % z nich pak znalo jen dva. U žen nad 46 let všechny příznaky zaškrtlo pouze
10 % z nich, tři příznaky z pěti 40 % a dva příznaky z nich pak znalo 90 %
dotazovaných žen.
Domnívám se, že ženy často podceňují pro ně relativně nepodstatné známky toho, že se
něco děje a proto pak chodí ke gynekologovi, až když je pozdě. Může to být také
způsobeno strachem z toho, co kdyby se náhodou něco zjistilo. To potvrzuje i sestra
pracující ve VFN, která píše v článku časopisu Sestra, že ženy udávají jako nejčastější
důvod, proč nechodily na prevence to, že se bály, že se „něco“ najde a nebo to, že
neměly žádné příznaky. A proto je podle mě důležité, aby ženy byly správně
informovány a přesvědčily se o tom, že je rozhodně lepší přijít dříve, než nikdy. H2:
Více než 50 % dotazovaných žen nezná všechny možné příznaky karcinomu děložního
hrdla, neboť o nich nejsou dostatečně informovány, se potvrdila,neboť z celkového
počtu 100 dotázaných žen jich jen 30 % znalo všechny příznaky karcinomu děložního
hrdla. Tím byl splněni i CÍL2: Zjistit,co ženy vědí o příznacích karcinomu děložního
hrdla.
Hypotéza 3 a Cíl 3
K dosažení třetího cíle jsou určeny otázky z dotazníku č.12, 13, 14, 15, 16, 17, 18. Jsou
zaměřeny na to, co ženy vědí i rizikových faktorech vzniku karcinomu děložního hrdla
a které z těchto rizik samy podstupují.Graf č. 12 je zaměřený na to, co ženy o
rizikových faktorech vědí a co za ně považují. U žen pod 45 let zaškrtlo všechny
možnosti pouze 10% u žen nad 46 let pak 30 % dotázaných žen. Jako nejmenší riziko
berou ženy kouření a co nejvíce označovaly je pak střídání sexuálních partnerů a
sexuálně přenosné choroby, což považuje za rizikové skoro 90 % všech dotázaných žen.
61
Tyto výsledky jsou shodné i s výsledky výzkumu z r. 2006, prováděný agenturou STEM
/ MARK u 606 náhodně vybraných žen na území ČR. Z jejich výsledků také vyplynulo,
že ženy kouření považují za nejméně rizikové pro vznik karcinomu děložního hrdla a že
střídání sexuálních partnerů je pro ně rizikové nejvíce. Grafy č. 14, 15, 16 a 17 jsou pak
zhodnocením jednotlivých rizikových faktorů, kterým se ženy samy vystavují a co si o
nich myslí. Takže CÍL3: Zjistit, co ženy vědí o rizikových faktorech pro vznik
karcinomu děložního hrdla, byl splněn. Poslední graf. č 22 je shrnujícím grafem pro
otázky týkající se znalostí žen o rizikových faktorech pro vznik karcinomu děložního
hrdla a je zaměřen na to, jakým rizikům se ženy samy vystavují. Vyplývá z něj, že ženy
do 45 let se vystavují rizikům stejně jako ženy nad 46 let. 70 % žen pod 45 let kouří,
50% mělo první styk před 15. rokem a 70 % nepoužívá kondom. U žen nad 46 let kouří
asi 60 % a i když mělo styk před 15. rokem jen 20 % z nich, tak zase oproti prvnímu
souboru žen jich nepoužívá 90 % kondom. Takže si myslím, že oba soubory žen žijí
rizikovým životem. Jedna více v určitém směru, ta druhá zase v jiném. Řekla bych, že je
to tím, jak vyplynulo i v předchozím hodnocení, že ženy plno věcí jako rizikové faktory
vůbec neberou a nemyslí si, že by mohly mít vliv na vznik rakoviny děložního
hrdla.Takže H3: Ženy ve věku pod 45 let žijí více rizikovým životem pro vznik
karcinomu děložního hrdla,než ženy ve věku nad 46 let, se nepotvrdila. Vyplynulo, že
ženy nemají kolem sebe dostatek informací o této problematice ( graf č. 18, 19 ). A to si
myslím, že je kámen úrazu v tom, proč stále ještě tolik žen ročně umírá na karcinom
děložního hrdla a proč ženy podceňují pravidelné gynekologické prohlídky. Z výzkumu
agentury také vyplývá to, že jen 60 % žen si myslí, že prevence chrání před vznikem
karcinomu děložního hrdla. Zbylých 40 % si myslí, že preventivní prohlídky zjišťují již
vzniklý karcinom. Netuší, že prevencí se dá jeho vzniku zabránit. Čemuž odpovídají i
výsledky mého průzkumu.Ve své práci jsem si stanovila tři cíle, zjistit, co ženy vědí o
prevenci, příznacích a rizikových faktorech karcinomu děložního hrdla. Všech cílů bylo
dosaženo. Ze tří stanovených hypotéz byly hypotézy, H1: Ženy ve věku nad 46 let chodí
více a pravidelně na preventivní prohlídky ke svému gynekologovi, než ženy pod 45 let
a H2: Více než 50 % dotazovaných žen nezná všechny možné příznaky karcinomu
děložního hrdla, neboť o nich nejsou dostatečně informovány, potvrzeny. Hypotéza,
H3: Ženy ve věku pod 45 let žijí více rizikovým životem pro vznik karcinomu
děložního hrdla, než ženy ve věku nad 46 let, se nepotvrdila. ( 1, 2 )
62
Závěr
Téma své práce jsem si vybrala proto, protože si myslím, že je to v dnešní době velmi
aktuální. Díky vědeckým pokrokům, které rok od roku stoupají a jejich úroveň se
zlepšuje, se našla nová vakcína, která, jak se ukáže v budoucnu, je možná tou, která
pomůže snížit a časem i možná vymítit rakovinu děložního hrdla způsobenou HPV viry.
A proto, aby ženy o těchto informacích věděly, je důležité, aby chodily na pravidelné
preventivní prohlídky na gynekologii. Také by měly vědět o tom, jaké faktory jsou
rizikové pro vznik rakoviny a jak se jim vyhnout. A v neposlední řadě je to také
informovanost. o tom, jaké příznaky jsou pro rakovinu děložního hrdla typické, aby
včas zašly k lékaři. Na toto jsem se ve své práci, především v průzkumné části,
zaměřila. Chtěla jsem upozornit na to, že ženy v dnešní době nejsou dostatečně
informovány, což z mého průzkumu jasně vyplynulo.
Myslím si, že i přesto,že jsem prováděla pouze průzkum, tak jeho výsledky jsou
dostatečně varující pro to, že by se s touto problematikou mělo začít něco dělat. Je
potřeba dostat informace o prevenci více do povědomí žen. A to např. formou
letákových akcí, informací v tisku a nebo na internetu. Ale také třeba přednáškovými
činnostmi v jednotlivých městech, či krajích pro ty ženy, které mají pocit, že v tisku a
na internetu není informací dostatek. A hlavně by tak měly možnost ptát se konkrétně
na své problémy a na to, co jim není jasné. Nebylo by špatné provést ještě jeden
výzkum, který by byl zaměřen na jednotlivé okresy po celé České republice, jehož
vzorek by byl tak velký, aby byl hodnotitelný ve větší míře, a který by byl zaměřen na
to, zda by ženy o více informací i formou přednášek stály.
63
Seznam použité literatury a zdrojů
1. CITTEBART, K. et al. : Gynekologie, 1.vyd. Praha : Galén 2001, ISBN : 80-7262-
094-0
2. ČEPICKÝ, P. : KURZOVÁ, H. Gynekologie a porodnictví v ordinaci praktického
lékaře. Praha: Karolinum, 2003 ISBN: 80-246-0677-1
3. DIENTSBIER, Z, SKALA, E. : Nádorová diagnostika pro lékaře v praxi, Praha :
Grada 1995, ISBN : 80-7169-152-6
4. FREITAG, P. : Onkogynekologie-minimum pro praxi, Triton 2001, ISBN: 80-7254-
196-X
5. HRUBÁ, D. : Kouření a zhoubné bujení, In Onkologická rizika, 1. vydání, Brno:
MOÚ 2001, ISBN: 80-238-7620-1
6. HRUBÁ, D. : Primární prevence ve vztahu ke kouření. In Manuál prevence a časné
detekce nádorových onemocnění, 1. vydání, Brno: MOÚ 2002, ISBN: 80-238-9513-3
7. JAKOUBKOVÁ, J. et al : Trendy soudobé onkologie, svazek 1, Galén 1998, ISBN :
80-85824-78-7
8. KALÁBOVÁ, R : Možnosti prevence a časné detekce gynekologických malignit, In
Manuál prevence a časné detekce nádorových onemocnění, 1. vydání, Brno : MOÚ
2002, ISBN: 80-238-9513-3
9.KAŇKA, J. a spol. : Komplexní ochrana před rakovinou děložního hrdla, 2.vyd.,
Praha : Avicenum 1978
10. KAREŠOVÁ, J. : Karcinom děložního hrdla a jeho prevence, Sestra, 2006, roč. 16,
č. 1, ISSN : 1210-0404
64
11. KLENER, P. : Chemoterapie-minimum pro praxi, Triton 1999, ISBN : 80-7254-
028-9
12. KOTRŠOVÁ, L: Praktický pohled na cervikální patologie, Zdravotnické noviny,
příloha Lékařské listy, 2003, roč. 52, č. 41, s. 8-10, ISSN: 0044-1996
13. Kolektiv autorů : HPV a karcinom děložního čípku, Moderní gynekologie a
porodnictví, Časopis pro celoživotní vzdělávání lékařů, 2006, roč. 15, č. 4 ISSN : 1214-
2093
14. KUDELA, M. a kol. : Základy gynekologie a porodnictví, 1.vyd., Olomouc 2004,
ISBN : 80-244-0837-6
15. MACKŮ, F. : Gynekologie a porodnictví, Praha : Avicenum 1989
16. PETRUŽELKA, L., KONOPÁSEK, B., et al. : Klinická onkologie, Praha:
Karolinum, 2003, ISBN: 80-238-0395-X
17. ROBOVÁ, H. : Jak, kdy a proč řešit cervikální dysplazii u adolescentek.,
Gynekologie po promoci, 2006. roč. 6, č. 1, s. 54, ISSN: 1213-2578
18. ROZTOČIL, A., et al. : Porodnictví. Brno: IDV PZ, 2001, ISBN: 80-7013-339-2
19. SOVOVÁ, E. a kol. : 100 + 1 otázek a odpovědí o prevenci nejčastějších
onemocnění, Grada 2006, ISBN : 978-80-247-0952-9
20. BLAŽKOVÁ, M : Prevence obecně, 2005 [cit. 2008-02-20 ] Dostupné na WWW:
http://www.zkola.cz/zkedu/zaskolou/socialnepatologickejevyajejichprevence/zavislosti/
jakpredchazetvznikuzavislosti/peerprogramy/necomalozteoriepeerprogramu/13054.aspx
21. DÖRR, A : Diagnosticko - léčebné protokoly, Karcinom děložního čípku, 2006
[cit. 2007-11-10] Dostupné na WWW :
http://www.mou.cz/mou/section_show.jsp?s=908|941
65
22. DÖRR, A.; KOLÁŘOVÁ, H. Možnosti prevence gynekologických zhoubných
nádorů. 2005. [cit. 2006-02-15 ] Dostupné na WWW:
http://www.mou.cz/mou/section_show.jsp?s=914|915
23. Karcinom děložního hrdla a papilomaviry. Medicína, 1999. roč. 6, č. 1, s. 15. [cit.
2008-03-03] Dostupné na WWW:
http://www.zdrava-rodina.cz/med/med0502/med0525.html
24. Metastázy [cit. 2008-02-28] Dostupné na WWW:
http://cs.wikipedia.org/wiki/Metast%C3%A1za,
25. Nádory obecně [cit. 2008-02-28] Dostupné na WWW:
http://cs.wikipedia.org/wiki/N%C3%A1dor
26. Nové očkování chrání před nádory. [cit. 2008-03-04] Dostupné na WWW:
http://www.prevencenadoru.cz/mouprev/section_show.jsp?s=908&selIdDoc=141
27. Prevence nádorů [cit. 2008-02-20] Dostupné na WWW:
http://www.prevencenadoru.cz/mouprev/section_show.jsp?s=908&selIdDoc=97
28. Vakcína Cervarix [cit. 2008-02-25] Dostupné na WWW:
http://www.cervikalnikarcinom.cz/Cervarix.aspx
29. Vakcína Silgard [cit. 2008-02-25] Dostupné na WWW:
http://www.vakciny.cz/main.php?akce=10&vakcina=40
66
Seznam použitých zkratek
BMI - body mass index, poměr tělesné hmotnosti k výšce člověka
CIN - cervikálni intraepiteliální neoplazie
CIS - karcinom „in situ“
CT - počítačová tomografie
DNA - deoxyribonukleová kyselina
EU - Evropská unie
HIV - Human immunodeficiency virus, lidský imunodeficitní virus
HPV - Human papillomavirus, lidský papilomavirus
HR-HPV - High risk human papilomavirus, vysoce rizikový lidský
papillomavirus
HSIL - High Grade Squamous Intraepithelial Lesions, těžká dysplazie
LEEP - loo electro excision procedure, způsob konizace
LEETZ - large electro excision of transformation zone, druh excize
LSIL - Low Grade Squamous Intraepithelial Lesions, lehká dysplazie
MR - magnetická rezonance
RTG - rentgen
Tis - Tumor „in situ“, primární nádor „in situ“
UZ - ultrazvuk
67
Seznam příloh
Příloha č. 1: Dotazník
Příloha č. 2: Diagnostická vyšetření v obrazech
Příloha č. 3: Jednotlivá stádia rakovinného bujení na děložním čípku
Příloha č. 4: Vyhláška ministerstva zdravotnictví
Příloha č. 5: Informace k očkovací látce Silgard
Příloha č. 6: Informace k očkovací látce Cervarix
68
Příloha 1 Dotazník
DOTAZNÍK
Karcinom děložního hrdla a povědomost o prevenci u žen a v ČR
Vážená slečno,paní, jsem studentkou 3. ročníku Vysoké školy zdravotnické,
Duškova 7, Praha 5, oboru Porodní asistentka. V rámci zakončení studia bakalářskou
prací, kterou jsem pojala teoreticko-průzkumně a která se v mém případě týká rakoviny
děložního hrdla a možnostech prevence, provádím průzkum jehož součástí je i tento
dotazník. Mým cílem je zjistit, co ženy vědí o rakovině děložního hrdla a o prevenci.
Tento dotazník je anonymní a veškeré údaje budou použity pouze pro studijní
účely.
Předem děkuji za spolupráci..
Barbora Stárková
Pokyny pro vyplňování: Odpovězte prosím na všechny otázky, svou odpověď
zakroužkujte, případně dopište.
Na úvod ještě krátké vysvětlení, co se rozumí pod pojmem prevence. Prevence obsahuje
činnosti, které informují veřejnost o rizicích vzniku nádorového onemocnění a změnách
životního stylu, jež snižují výskyt nádorových onemocnění.
1) Kde bydlíte?(uveďte oblast-okres středočeského kraje,kde žijete)
………………………………………………………………………….
2) Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání?
a) základní b) vyučená c) středoškolské s maturitou d) vyšší odborné e)
vysokoškolské
3) Jaký je Váš věk?
a) 18 – 25 let b) 26 – 35 let c) 36 – 45 let d) 46 – 55 let e) 56 – 65 let
f) 66 a více
4) V kolika letech jste poprvé navštívila gynekologa? ( prosím dopište )
…………………………
5) Jaký byl důvod první návštěv gynekologa?
a) prevence-dětský gynekolog b) prevence-dospělý gynekolog c) gynekologické
obtíže
d) antikoncepce e) jiný důvod f) doposud jsem nebyla
6) Využíváte možnosti preventivních prohlídek u svého gynekologa?
a) ano b) ne c) zatím ne,ale v budoucnu začnu
7) Jak často docházíte na preventivní prohlídky?
a) 1x za půl roku b) 1x za rok c) 1x za 2 roky d) jinak e) nedocházím
69
Příloha 1 Dotazník - pokračování
8) Jaká vyšetření jsou součástí vaší preventivní prohlídky?
a) anamnéza b) palpační vyšetření c) vyšetření v zrcadlech d) vaginální ultrazvuk
e) kolposkopie f) cytologie g) vyšetření prsou h) informace o prevenci i) nevím
j) nedocházím
9) Zaškrtněte všechny ty možnosti,které považujete,že patří mezi preventivní
opatření před rakovinou děložního hrdla
a) preventivní gynekologické prohlídky b) nestřídat sexuální partnery c) používat
kondom
d) nekouřit e) vakcinace proti HPV f) udržování optimální hmotnosti
10) Víte o tom,že v dnešní době již existuje očkování proti HPV virům,které
způsobují rakovinu děložního hrdla?
a) ano b) ne
11) Které z nabízených možností myslíte,že patří k příznakům rakoviny děložního
hrdla,které by vás vedly ke gynekologovi?
a) špinění, narůžovělý výtok b) bolest v podbřišku c) menstruace mimo cyklus
d) slabé krvácení po pohlavním styku
12) Které z těchto možností považujete za rizikové faktory vzniku rakoviny
děložního hrdla?
a) časné zahájení sexuálního života b) kouření c) střídání sexuálních partnerů
d) náhodný nechráněný pohlavní styk e) špatná genitální hygiena partnerů
f) pohlavně přenosné choroby
13) Kouříte?
a) ano b) ne
14) V kolika letech jste měla první pohlavní styk? ( prosím doplňte )
……………………….
15) Máte stálého sexuálního partnera?
a) ano b) ne
16) Kolik jste měla doposud sexuálních partnerů?
a) žádného b) do 5 c) do 10 d) do 15 e) do 20 f) více jak 20
17) Jaké antikoncepční metody využíváte?
a) hormonální antikoncepce b) antikoncepční náplast c) antikoncepční injekce
d) kondom e) nitroděložní tělísko f) podkožní implantát g) přerušovaný pohlavní
styk f) jiné g) žádné
70
Příloha 1 Dotazník - pokračování
18) Myslíte si,že kondom může snížit riziko vzniku rakoviny děložního hrdla?
a) ano b) ne
19) Vyskytují se v časopisech nebo na internetových stránkách,které běžně
prohlížíte nějaké informace o rakovině děložního hrdla a o možné prevenci?
a) ano b) ne c) nevím
20) Co si myslíte o informovanosti veřejnosti o rakovině děložního hrdla a o
možnostech prevence?
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………
Děkuji Vám za spolupráci
71
Příloha 2 Diagnostická vyšetření v obrazech
Vyšetření v zrcadlech
Cytologické vyšetření
Kolposkopické vyšetření
Sonografické vyšetření
72
Příloha 3 Jednotlivá stádia rakovinného bujení na děložním čípku
73
Příloha 4 Vyhláška ministerstva zdravotnictví
Vyhláška Ministerstva zdravotnictví České republiky č. 56/1997 Sb., kterou
se stanoví obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek (novelizováno
vyhláškami č. 183/2000 Sb., 372/2002 Sb.)
Preventivní prohlídka v gynekologii a porodnictví, která se provádí v 15 letech věku
dětským gynekologem a dále jedenkrát ročně:
1. Rodinná, osobní a pracovní anamnéza a aktualizace této anamnézy se zřetelem na
známé rizikové faktory
2. Aspexe kůže
3. Vyšetření prsu (aspexe, palpační a regionální vyšetření místních uzlin)
4. Vyšetření v zrcadlech, kolposkopické vyšetření (neprovádí se u virgo žen)
5. Odběr materiálu z děložního čípku cytologickému a bakteriologickému vyšetření,
eventuelně k virologickému vyšetření (neprovádí se u virgo žen)
6. Palpační bimanuální vyšetření
7. Vyplnění průvodky k bakteriálnímu, cytologickému a případně virologickému
vyšetření
8. U dispenzarizovaných žen je preventivní prohlídka v oboru gynekologie a
porodnictví součástí dispenzární péče
74
Příloha 5 Informace k očkovací látce Silgard
NÁZEV PŘÍPRAVKU
Silgard, injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce.
Vakcína proti lidskému papilomaviru [typy 6, 11, 16, 18] (rekombinantní)
KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
1 dávka (0,5 ml) obsahuje přibližně:
Papillomaviri humani 1 typus 6 proteinum L12,3 20 mikrogramů
Papillomaviri humani 1 typus 11 proteinum L12,3 40 mikrogramů
Papillomaviri humani 1 typus 16 proteinum L12,3 40 mikrogramů
Papillomaviri humani 1 typus 18 proteinum L12,3 20 mikrogramů
LÉKOVÁ FORMA
Injekční suspenze.Před protřepáním může Silgard vypadat jako čirá tekutina s bílou
usazeninou. Po důkladném protřepání je to bílá, zakalená tekutina.
KLINICKÉ ÚDAJE
Terapeutické indikace
Silgard je vakcína určená k prevenci vysokého stupně cervikální dysplazie (CIN 2/3),
cervikálního karcinomu, vysokého stupně vulválních dysplastických lézí (VIN 2/3) a
bradavic zevního genitálu (condyloma accuminata) v příčinné souvislosti s lidským
papilomavirem (HPV) typů 6, 11, 16 a 18.Indikace je založena na prokázané účinnosti
Silgardu u dospělých žen ve věku 16 až 26 let a na prokázané imunogenitě Silgardu u
9-ti až 15-letých dětí a dospívajících. Účinnost ochrany nebyla zkoumána u
mužů.Použití Silgardu musí být v souladu s oficiálními doporučeními.
Dávkování a způsob podání
Základní vakcinační řada sestává ze 3 samostatných 0,5ml dávek podaných podle
následujícího schématu: 0, 2, 6 měsíců.Pokud je nezbytné alternativní očkovací schéma,
druhá dávka musí být podána nejméně jeden měsíc po první dávce a třetí dávka musí
75
Příloha 5 Informace k očkovací látce Silgard – pokračování
být podána nejméně 3 měsíce po druhé dávce. Všechny tři dávky musí být podány
během jednoletého období.Potřeba podání dávky přeočkování nebyla stanovena.
Dětská populace: Silgard se nedoporučuje používat u dětí mladších 9 let pro nedostatek
údajů o imunogenitě, bezpečnosti a účinnosti.Vakcínu je nutno aplikovat
intramuskulární injekcí. Preferovaným místem aplikace je oblast deltového svalu horní
paže nebo horní anterolaterální oblast stehna.Silgard nesmí být aplikován
intravaskulárně. Subkutánní a intradermální forma aplikace nebyla studována, a proto se
nedoporučuje.
Kontraindikace
Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku.
Jedinci, u nichž se po podání dávky Silgardu objeví příznaky hypersenzitivity, nesmí
dostat další dávku Silgardu.Podávání Silgardu musí být odloženo u jedinců trpících
závažným akutním horečnatým onemocněním.Přítomnost lehké infekce, jako je lehká
infekce horních cest dýchacích, nebo horečka nízkého stupně však nejsou
kontraindikací pro imunizaci.
Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Stejně jako u všech injekčních vakcín musí být pro případ vzácných anafylaktických
reakcí po aplikaci vakcíny snadno k dispozici odpovídající léčebná opatření. Stejně jako
u jiných vakcín nemusí očkování Silgardem zajistit ochranu všem očkovaným. Silgard
bude rovněž chránit pouze před onemocněními, která způsobují HPV typy 6, 11, 16 a
18. Proto se i nadále musí používat vhodná opatření proti sexuálně přenosným
onemocněním.Neprokázalo se, že by měl Silgard terapeutický efekt. Vakcína proto není
určena k léčbě cervikálního karcinomu , vysokého stupně cervikálních, vulválních
a vaginálních dysplastických lézí nebo genitálních bradavic. Není také určena k
prevenci rozvoje jiných zjištěných lézí souvisejících s HPV.Vakcinace nenahrazuje
rutinní cervikální screening. Protože žádná vakcína není účinná na 100 % a Silgard
nezajišťuje ochranu proti jiným HPV typům, než na které je vakcína zaměřena, ani proti
již existující HPV infekci, zůstává rutinní cervikální screening kriticky důležitý a je
76
Příloha 5 Informace k očkovací látce Silgard – pokračování
nutné dodržovat místní doporučení.Nejsou žádné údaje o použití Silgardu u osob se
sníženou imunitní reakcí. Jedinci se sníženou imunitní reakcí, ať již v důsledku silné
imunosupresivní léčby, genetické poruchy, infekce virem lidské imunodeficience
(Human Immunodeficiency Virus, HIV) nebo jiných příčin, nemusí na vakcínu
zareagovat.Délka ochrany není v současnosti známa. Trvalá účinnost ochrany byla
pozorována po dobu 4,5 roku po dokončení 3-dávkové série. Dlouhodobější ověřovací
studie probíhají.
77
Příloha 6 Informace k očkovací látce Cervarix
NÁZEV PŘÍPRAVKU
Cervarix injekční suspenze
Vakcína proti lidskému papilomaviru [typy 16, 18] (rekombinantní, adjuvovaná,
adsorbovaná)
KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
1 dávka (0,5 ml) obsahuje:
Papillomaviri humani1
typus 16 proteinum L12,3,4
20 mikrogramů
Papillomaviri humani1
typus 18 proteinum L12,3,4
20 mikrogramů
LÉKOVÁ FORMA
Injekční suspenze. Zakalená bílá suspenze. Při uchovávání se může vytvořit jemný bílý
sediment a čirý bezbarvý supernatant.
KLINICKÉ ÚDAJE
Terapeutické indikace
Cervarix je vakcína určená k prevenci vysokého stupně cervikální intraepiteliální
neoplasie (CIN stupně 2 a 3) a cervikálního karcinomu, které jsou kauzálně spojeny s
lidským papilomavirem (HPV) typu 16 a 18.
Cervarix je vakcína určená k prevenci vysokého stupně cervikální intraepiteliální
neoplasie (CIN stupně 2 a 3) a cervikálního karcinomu, které jsou kauzálně spojeny s
lidským papilomavirem (HPV) typu 16 a 18.
Dávkování a způsob podání
Doporučené očkovací schéma je 0, 1, 6 měsíců. Potřeba podání posilovací dávky nebyla
stanovena (viz bod 5.1).Doporučuje se, aby osoby, které dostanou jako první dávku
Cervarix, dokončily 3-dávkové očkovací schéma rovněž vakcínou Cervarix . Cervarix
se nedoporučuje podávat dívkám mladším 10 let věku, protože pro tuto věkovou
78
Příloha 6 Informace k očkovací látce Cervarix – pokračování
skupinu není nedostatek údajů o bezpečnosti a imunogenicitě.
Kontraindikace
Cervarix je určen k intramuskulární aplikaci do oblasti deltového svalu
Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Stejně jako u všech injekčních vakcín musí být i po aplikaci této vakcíny pro případ
vzácně se vyskytující anafylaktické reakce okamžitě k dispozici odpovídající lékařská
péče a dohled. Cervarix nesmí být v žádném případě aplikován intravaskulárně nebo
intradermálně. Údaje o subkutánním podání Cervarixu nejsou k dispozici.Stejně jako u
jiných vakcín aplikovaných intramuskulárně, musí být i Cervarix podáván opatrně
osobám s trombocytopenií nebo s jakoukoli poruchou koagulace, protože po
intramuskulárním podání může u takových osob dojít ke krvácení.
Očkování nenahrazuje pravidelný cervikální screening ani bezpečnostní opatření proti
expozici HPV a sexuálně přenosným nemocem. Stejně jako u jiných vakcín nemusí být
u všech očkovaných jedinců dosaženo ochranné imunitní odpovědi. Cervarix chrání
proti nemoci způsobené HPV typu 16 a 18. Karcinom děložního čípku však mohou
způsobit i jiné onkogenní typy HPV, proto zůstává rutinní cervikální screening kriticky
důležitý a mělo by se v něm pokračovat podle místních doporučení.
Neprokázalo se, že by Cervarix měl terapeutický efekt. Vakcína proto není určena k
léčbě cervikálního karcinomu, cervikální intraepiteliání neoplasie (CIN) nebo
jakýchkoliv jiných zjištěných lézí souvisejících s HPV.Cervarix nechrání ženy před
lézemi souvisejícími s HPV, pokud již byly v době očkování infi kovány HPV-16 nebo
HPV-18.Délka ochrany nebyla přesně stanovena. Čas podání a potřeba podání
posilovací dávky (posilovacích dávek) nebyly zkoumány.
O použití Cervarixu u osob se sníženou imunitní reakcí, jako jsou pacienti s HIV infekcí
nebo pacienti podstupující imunosupresivní terapii, nejsou žádné údaje. Stejně jako u
jiných vakcín nemusí být u těchto jedinců dosaženo odpovídající imunitní
odpovědi.Nejsou žádné údaje o bezpečnosti, imunogenicitě nebo účinnosti, na jejich
základě by bylo možné podpořit vzájemnou zaměnitelnost Cervarixu s jinými
vakcínami proti HPV.