OŠETŘOVATELSKY PROCES U PACIENTA S CROHNOVOU CHOROBOU Bakalářská práce LADA BOLKOVA VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICÁ, O.P.S. V PRAZE Prof. MuDr. Milan Lukáš, CSc. Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Všeobecná sestra Datum odevzdání práce: 2008-03-31 Datum obhajoby: Praha 2008 Prohlášení Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracoval/a samostatně a použil/a jen uvedené prameny a literaturu. Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská práce byla používána ke studijním účelům. V Praze Lada Bolkova Abstrakt BOLKOVA, Lada: Ošetřovatelský proces u pacienta s Crohnovou chorobou. (Bakalářská práce) Lada Bolková- Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. v Praze Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář všeobecná sestra Školitel: prof. MuDr. Milan Lukáš, CSc. Vysoká škola zdravotnická Praha 2008 V bakalářské práci s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta s Crohnovou chorobou je rozebrána problematika onemocnění a dopad obtíží na celkový stav pacienta. Práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. V teoretické části je charakterizováno samotné onemocnění jeho príčiny, projevy, komplikace a také diagnostika a léčbu onemocnění. V poslední kapitole první části práce je popsána všeobecná ošetřovatelská péče a možné ošetřovatelské diagnózy u pacienta s Crohnovou chorobou. Druhá praktická část je zaměřena na ošetřovatelský proces, individuálni problémy a stav konkrétního pacienta a Crohnovou chorobou. Dalším článkem praktické části je edukace pacienta v oblasti výživy, tak aby mohl prožít co nej kvalitnější život. Klíčová slova: Crohnova choroba, ošetřovatelský proces, ošetřovatelská péče, edukace, výživa. Abstrakt BOLKOVA, Lada: Nursing Process by a Patient with the Crohn Illness /Bachelor Thesis/ Lada Bolkova - Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. v Praze Level of Qualification: Bachelor - General Nurse Consultant: prof. MuDr. Milan Lukáš, CSc. Vysoká škola zdravotnická Praha 2008 In Bachelor Thesis titled "Nursing Process by a Patient with the Crohn Illness" both problems of the illness in general and its' impact on habitus of the patient are considered. It is divided into a theoretical and a practical part. In the theoretical part the illness itself, its' cause, manifestation, complications as well as diagnostics and treatment are described in details. In the last chapter of this part the general nursing treatment and possible nursing diagnostics by a patient with the Crohn Illness are covered. The second part, the practical one, is focused on nursing process, individual problems and the state of a particular patient with the Crohn Illness. Education of the patient regarding nutrition that helps to continue the comfortable life follows in this part. Key Words: the Crohn Illness, Nursing Process, Nursing Care, Education, Nutrition Předmluva Crohnova choroba je chronické zánětlivé onemocnění trávicího traktu. Jde o vážné onemocnění a neexistuje metoda, která ji zcela vyléčí. Téma práce jsem si zvolila právě proto, že Crohnova choroba je tak komplikované onemocnění, postihující často mladé lidi. Chtěla jsem se zaměřit na pocity a psychické problémy mladých pacientů s tímto onemocněním. A jak se mi potvrdilo v mé práci u pacienta s touto diagnózou často převyšují psychické a sociální problémy nad somatickými (tělesnými). Výběr tématu byl ovlivněn také studiem oboru všeobecná sestra a tím, že jsem se během praxe setkala s několika pacienty s Crohnovou chorobou. Informace jsem čerpala především z literatury a internetových zdrojů. Práce je určena pro studenty oborů všeobecná sestra a těm, které problematika Crohnovy choroby zajímá. Na tomto místě bych ráda poděkovala vedoucímu mé práce prof. MuDr. Milanu Lukášovi za odborné vedení a cenné rady při psaní bakalářské práce. Obsah Úvod..................................................................................................................................8 Teoretická část..................................................................................................................9 1 Historie, výskyt a klinická charakteristika onemocnění.............................................10 1.1 Historie onemocnění............................................................................................10 1.2 Výskyt Crohnovy choroby...................................................................................10 1.3 Definice a charakteristika....................................................................................10 1.4 Etiologie a patofyziologie....................................................................................11 1.4.1 Etiologie........................................................................................................H 1.4.2 Patofyziologie...............................................................................................12 1.5 Klinická symptomatologie Crohnovy choroby....................................................13 1.6 Komplikace Crohnovy choroby...........................................................................14 1.6.1 Gastrointestinální komplikace......................................................................14 1.6.2 Extraintestinální komplikace........................................................................15 1.7 Průběh Crohnovy choroby...................................................................................16 1.8 Diagnostika..........................................................................................................17 1.8.1 Anamnéza, fyzikální vyšetření.....................................................................17 1.8.3 Endoskopické vyšetření................................................................................18 1.8.4 Zobrazovací metody.....................................................................................19 1.9 Terapie.................................................................................................................21 1.9.1 Konzervativní terapie....................................................................................21 1.9.2 Chirurgická terapie.......................................................................................23 1.10 Prognóza............................................................................................................23 2 Ošetřovatelská péče u pacienta s Crohnovou chorobou.............................................24 2.1 Příjem a uložení pacienta.....................................................................................24 2.2 Sledování, ošetřování a domácí péče............................ .......................................24 2.3 Možné ošetřovatelské diagnózy...........................................................................25 Praktická část..................................................................................................................26 3 Posouzení stavu pacienta............................................................................................27 3.1 Identifikační údaj e...............................................................................................27 3.2 Lékařská dokumentace, vyšetření a závěr při příjmu..........................................27 3.3 Fyzikální vyšetření sestrou..................................................................................29 3.4 Posouzení stavu potřeb pacienta..........................................................................33 4 Ošetřovatelská péče....................................................................................................36 4.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz.......................................................................36 4.2 Plán ošetřovatelské péče................................... ...................................................37 4.3 Měřící techniky....................................................................................................44 5 Edukace pacienta........................................................................................................47 5.1 Záznam a obsah edukace, cíl a průběh edukace..................................................47 5.2 Obsah informací o dietním omezení............................ .........................................48 6 Zhodnocení ošetřovatelské péče a edukace................................................................51 7 Závěr...........................................................................................................................52 8 Seznam informačních zdrojů......................................................................................53 8.1 Seznam literatury.................................................................................................53 8.2 Internetové zdroje................................................................................................54 9 Přílohy.........................................................................................................................55 9.1 Seznam obrázků...................................................................................................55 9.2 Dokumentace.......................................................................................................55 Úvod Pro svoji bakalářskou práci jsem si vybrala téma o problematice Crohnovy choroby. Toto onemocnění je pro mě zajímavé, i proto, že se s ním stále častěji setkávám ať už v profesionálním, či osobním životě. Postihuje stále častěji mladé lidi mého věku a děti. Toto závažné onemocnění přináší postiženým spoustu omezení a je pro nemocné těžké překonat především počáteční a akutní stádia choroby. Bakalářskou prací na téma Ošetřovatelský proces u pacienta s Crohnovou chorobou bych chtěla toto onemocnění přiblížit jak laické veřejnosti, tak dalším studentům, kteří se o problematiku idiopatických střevních zánětů také zajímají. V teoretické části jsou popsány příčiny, projevy, diagnostika a léčba onemocnění. V praktické části mé práce se budu věnovat konkrétnímu případu pacienta s Crohnovou chorobou, kde řeším problémy pacienta, jak tělesné tak duševní, spojené s onemocněním a edukaci pacienta v oblasti výživy. 8 Teoretická část 9 1 Historie, výskyt a klinická charakteristika onemocnění V první kapitole se seznámíme s historií onemocnění a dobu, kdy byly zjištěny první případy onemocnění. Dále pak nastíním výskyt Crohnovy choroby v České republice a podrobněji popíši klinickou charakteristiku onemocnění. 1.1 Historie onemocnění Uvádí se, že již v 19. století byly provedeny pitvy nemocných, kteří trpěli průjmy, horečkami a úbytkem na hmotnosti. U takto postižených klientů byly po pitvě zjištěny změny typické pro Crohnovu chorobu. I přesto, že příznaky této choroby byly známy již před rokem 1932, až v tomto roce se onemocnění dostalo do lékařského odborného povědomí pod názvem Crohnova choroba a to díky Burrilu B. Crohnovi, Leonovi Ginsburgovi a Gordonovi D. Oppenheimerovi. Onemocnění popsali jako ileitis termináli s, což je místo nej častějšího výskytu onemocnění. 1.2 Výskyt Crohnovy choroby Odhaduje se na 4-6 nových případů na 100.000 obyvatel během jednoho kalendářního roku. Odhad prevalence Crohnovy choroby České republice je 50-70 pacientů na 100 000 obyvatel. Zřejmé jsou geografické rozdíly, vyšší výskyt zaznamenáváme zejména v průmyslově vyspělých zemích. Onemocnění se nejčastěji vyskytuje v období adolescence, mezi 20-30 rokem života. Závislost Crohnovy choroby na pohlaví nebyla jednoznačně prokázána. 1.3 Definice a charakteristika Crohnova choroba se řadí mezi idiopatické střevní záněty (střevní záněty neznámé etiologie). Jde o chronické onemocnění postihující nejčastěji terminálni ileum. 10 Trávicí ústrojí postihuje zánět diskontinuitním způsobem. Může být postižena kterákoliv část trávicího ústrojí, nespecifický zánět proniká celou stěnou (je transmurální), nezřídka granulomatózní povahy. (2) Crohnova choroba vzácně postihuje vyšší partie trávicí trubice, dutina ústní, žaludek. Díky transmurálnímu zánětu má sklon k tvorbě pištěli a abscesů, časté jsou relapsy a recidívy. 1.4 Etiologie a patofyziologie 1.4.1 Etiologie Jasná a jednoznačná příčina Crohnovy choroby není známa. Existují pouze rizikové faktory a složky ovlivňující vznik a průběh onemocnění. Mezi tyto faktory patří : 1. genetické vlohy- Asi u j edné třetiny nemocných lze prokázat rodinný výskyt onemocnění. V některých případech dochází k aktivaci genetické vlohy vlivem zevního prostředí. 2. imunologické faktory- Dochází k tvorbě protilátek proti obraným strukturám sliznice střevní. Slizniční bariéry se nedokáží bránit proti agresivním vlivům zevního prostředí. Také může docházet k poruše regulace imunitní reakce a tím vzniká silná imunitní odpověď na běžné podněty. 3. infekční faktory- Primárně patogenní mikroorganismy, které vzniklou imunitní reakcí poškozují střevní sliznici. Mezi patogenní mikroorganismy patří: Mycobacterium paratuberculosis, paramyxoviry (rizikový faktor-perinatální infekce spalničkovým virem), Listeria monocytogenes. Na vzniku Crohnovy choroby mají svůj podíl i primárně nepatogenní mikroby fyziologicky se vyskytující (Eubacteriaceae, Peptostreptoccocus), které vyvolávají onemocnění nepřiměřeně velkou imunitní reakcí. 11 4. faktory zevního prostředí- Z faktorů zevního prostředí se na rozvoji onemocnění podílí způsob stravy a celkový styl života vůbec. Nejčastěji je to nedostatek vlákniny ve stravě, nadbytek rafinovaného cukru, nižší spotřeba mastných kyselin řady co-3 (v rybím oleji). Dalšími rizikovými zevními faktory je vyšší socioekonomický status, stresující a fyzicky nenáročné zaměstnání, hormonální kontraceptiva. Kouření cigaret je jeden ze zevních faktorů, který až dvakrát zvyšuje možnost vzniku onemocnění a má negativní vliv na relapsy u nemocných Crohnovou chorobou. 1.4.2 Patofyziologie „ Na vzniku idiopatického střevního zánětu se podílí celý sled patofyziologických procesů, které lze rozdělit do pěti fází: 1. iniciální fáze (podílí se infekční a neinfekční agens) 2. rozšíření zánětu (dochází k porušení střevní bariéry) 3. porucha imunoregulace 4. poškození tkáně 5. klinické symptomy (8, s. 75)" Postižený úsek střeva obsahuje léze podobné aftózním vředům (bělavý střed) nejčastěji na tlustém střevě (obrázek 3 v příloze), nebo hluboké fisury. Sliznice střeva je hypertrofická, prosáklá, zarudlá, zřetelně edematózní, ztluštělá, fibrotická (obrázek 2 v příloze). Díky pronikání fisur serózou vznikají píštěle (obrázek 1 v příloze). Rozeznáváme několik druhů pištěli podle toho, které orgány, nebo dutiny spojují (entero-enterální, entero-kolická, enterovesikulární, enterovaginální). Často dochází ke zvětšení izolovaných lymfatických uzlin. Díky fibrotickým změnám střeva a peritoneální tkáně dochází ke ztluštění tukové tkáně na povrchu střeva. Rozdíl mezi fyziologickým a postiženým úsekem střeva znázorňuje obrázek 2 v příloze. (8;2) 12 1.5 Klinická symptomatologie Crohnovy choroby Crohnova choroba probíhá chronicky. Nejčastěji se manifestuje vleklými průjmy (asi 3-6 stolic denně většinou bez krvácení), bolestmi břicha v různých kvadrantech dle lokalizace onemocnění, hubnutí, únava, subfebrilie až febrilie. Obraz nemoci závisí na lokalizaci a rozsahu onemocnění, v různých úsecích trávicí trubice může být značně odlišný. Pokud dojde ke stenózám oblasti střeva onemocnění se projeví subileózním stavem (vzedmutí břicha, zástava odchodu stolice a plynů), bolesti jsou v tomto případě až kolikovité. Při rozsáhlém postižení tenkého střeva se onemocnění manifestuje pod obrazem malabsorbčního syndromu. Projevy Crohnovy choroby mohou být v různých úsecích trávicí trubice rozdílné. 1. Postižení ileocekální oblasti: tato oblast je predilekčním místem výskytu onemocnění. Projevuje se bolestí břicha, zvýšenou teplotou a průjmy. Obtíže trvají velmi dlouhou dobu, pak dochází k progresi příznaků a obtíží - hubnutí, stálé tlakové bolesti v pravém podbřišku souvisí se zánětlivou infiltrací střevní stěny. 2. Postižení tenkého střeva: nejčastějším úsekem postižení Crohnovou chorobou je terminálni ileum. Zde dochází k tvorbě stenóz, onemocnění se projevuje dyspeptickým syndromem s bolestmi břicha, dále se také může projevit pod obrazem malabsorbčního syndromu. 3. Postižení tlustého střeva: u postižení tohoto úseku trávicí trubice jsou typické hnisavé komplikace, abscesy a píštěle. Častejšou též průjmy a fisury. Postižení recta a anu méně časté. U některých postižených se onemocnění projevuje extaintestinálními projevy, jako jsou bolesti kloubů. Crohnovu chorobu lze rozdělit dle agresivity napadání střevní sliznice na : 1. Perforující (agresivní) typ- má nepříznivou prognózu, často dochází k tvorbě abscesů a pištěli. U agresivního typu Crohnovy choroby může dojít až k samotné perforaci střeva. 2. Neperforující (indolentní) typ- má příznivější prognózu, než typ perforující. U nemocných, kteří jsou postiženi indolentním typem Crohnovy choroby nacházíme fibrotizaci střevní stěny a četnou tvorbu stenóz. 13 Velmi vzácně onemocnění postihuje pro Ileitis terminalis atypické lokalizace jako je žaludek, duodenum, jícen, u níž je Symptomatologie závislá na postižení orgánu. Publikace tedy dělí Crohnovu chorobu dle anatomické lokalizace na pět skupin na oblasti: 1. ileocekální 2. tlusté střevo 3. tenké střevo 4. anorektoperineální 5. atypické. (8) 1.6 Komplikace Crohnovy choroby Komplikace u Crohnovy choroby lze rozdělit do dvou skupin. Podle toho zda se manifestují v gastrointestinálním traktu, nebo mino trávicí trakt. Do první skupiny řadíme gastrointestinální komplikace (střevní komplikace) a do druhé extraintestinální komplikace (mimostřevní komplikace). 1.6.1 Gastrointestinální komplikace 1. Krvácení: Masivní krvácení je u Crohnovy choroby poměrně vzácné. Velikost krevních ztrát je závislá na tom, která céva byla zánětem poškozena. Pokud se tato komplikace vyskytne, je tomu tak nejčastěji v počátečních stádiích onemocnění. 2. Píštěle: Píštěle nejsou jen komplikací, ale také samotným projevem onemocnění. Píštěle jsou novotvořené spojky mezi vnitřními orgány, střevními kličkami (vnitřní píštěle), nebo střevními kličkami a kůží (zevní píštěle). Komplikace v podobě pištěli se obvykle rozvíjí v aktivním stadiu onemocnění. Enterokutánní pištěl (spojka mezi střevní kličkou a kůží) se objevuje spontánně a vzniká při progresi zánětu. Další zevní píštěle se často vyskytují po operačním zákroku na gastrointestinálním traktu. 14 Vnitřní píštěle jsou mezi močovým měchýřem a střevní kličkou (enterovesikální), mezi pochvou a střevní kličkou (enterovaginální). Píštěle jsou i mezi samotnými střevními kličkami enteroenterální (spojka mezi kličkami tenkého střeva) a enterokolická (komunikace mezi kličkami tenkého a tlustého střeva). 3. Abscesy: Dutiny vyplněné hnisem mezi střevními kličkami, mohou pronikat až do peritonea. Dále mohou být v okolí hýžďových svalů a v oblasti konečníku. U klientů se absces projevuje teplotami, bolestmi břicha, která je závislá na lokalizaci abscesu. Při vyšetření může lékař nahmatat rezistenci v břiše. 4. Perforace: Častěji dochází k ohraničené perforaci, která je spojena s tvorbou a pronikáním abscesu a pištěli do retroperitonea. 5. Stenóza: Uzávěr nebo zúžení střeva vzniká edémem při akutním zánětu, nebo jizvením v době hojení zánětlivého poškození. Díky stenóze dochází k obstrukci střeva střevním obsahem. Zúžení střeva se projeví buď zhoršenou průchodností obsahu střeva (subileus), nebo úplnou neprůchodností střeva (ileus). Projeví se křečovitými bolesti břicha. Bolesti vymizí při hladovění. U postižení stenózou je nutné chirurgické řešení. 6. Karcinom tlustého střeva 1.6.2 Extraintestinální komplikace Některé extraintestinální projevy jsou závislé na aktivitě zánětu. Postihují různé systémy lidského organismu. 1. Kloubní postižení: Dochází k poškození kloubů nejčastěji artritíde. Kloubní postižení je závislé na aktivitě onemocnění. 2. Oční manifestace: Nejčastěji očními záněty: episkleritidy, konjunktivity a iridocyklitidy. 3. Kožní manifestace: Častější u žen než u mužů. Vyskytují se bolestivé červené skvrny 15 na kůži (erytema nodosum), lišej, vředy. Kožní manifestace je závislá na aktivitě onemocnění. 4. Slizniční poškození: Na sliznici dutiny ústní se objevují aftózním ulcerace. Jejich výskyt je častý před začátkem akutního vzplanutí onemocnění. Slizniční komplikace reagují na léčbu základního střevního onemocnění. 5. Jaterní manifestace: Její výskyt je u mužů četnější. Při poškození jater dochází k vazivové přeměně malých žlučovodů. V některých případech dojde k steatóze, fibrotizaci až cirhóze jater. U nemocných s Crohnovou chorobou se dále může jako komplikace vyskytnout urolitiáza (ledvinové kameny), venózní trombóza (ucpání cév) v hlubokém žilním systému, anémie a poškození funkce slinivky břišní. 1.7 Průběh Crohnovy choroby Crohnova choroba probíhá chronicky. Chronicita znamená dlouhodobý, dokonce až celoživotní průběh onemocnění. U každého pacienta probíhá choroba různě, záleží také na lokalizaci postižení. Aktivita onemocnění může být mírná, kdy onemocnění dále neprogreduje- je stacionární. Nemoc je udržována v dobrém stavu a klient užívá udržovací dávku kortikoidů. U jiných nemocných má onemocnění silnou aktivitu, kterou nelze někdy ani vyššími dávkami léků upravit a onemocnění má progresivní vývoj (onemocnění se stále zhoršuje). V některých případech onemocnění probíhá regresivně je inaktivní, dochází k úpravě a Crohnova choroba přechází do období klidu (remise). Období inaktivity zánětu (remise) je často střídáno s obdobím relapsu (znovuvýskyt klinických projevů nemoci u klientů s diagnostikovanou Crohnovou chorobou). Dále s reaktivací onemocnění (znovuvzplanutí zánětu v již postiženém úseku po konzervativní léčbě), nebo recidívou (propuknutí onemocnění v nepostiženém úseku trávicí trubice). (6) 16 Období klidu a aktivity onemocnění se nepravidelně střídá. Častěji přetrvává období remise. Znovuvzplanutí onemocnění se klienti snaží předcházet dodržováním léčebného režimu, vyvarováním stresu a vyhýbáním se rizikovým faktorům. Aktivita Crohnovy choroby se stanovuje dle Crohn's Disease Aktivity Index (CDAI). Index se vypočítává podle údajů pacienta. Dále se hodnotí počet průjmovitých stolic v průběhu jednoho týdne, hmotnost, bolesti břicha, hmatná rezistence v břišní dutině, mimostřední příznaky, anémie- pokud je snížena hladina hemoglobinu. Za nástup klidového období a normální hodnotu je považován index nižší než 150. Vyšší hodnoty ukazují na nebezpečí vzplanutí choroby. 1.8 Diagnostika V kapitole diagnostika uvádím možné metody vedoucí ke správné a včasné diagnostice Crohnovy choroby. 1.8.1 Anamnéza, fyzikální vyšetření Důležitou součástí diagnostiky Crohnovy choroby je anamnéza a fyzikální vyšetření. Při sběru anamnézy od klienta zjišťujeme vše, co by mohlo napomoci ke správné diagnostice onemocnění a tím i adekvátní léčbě. Pátráme a ptáme se na subjektivní obtíže klienta, na charakter obtíží, případné bolesti, potíže týkající se celkového stavu (např. únavnost, ospalost, změny tělesné teploty...). Při podezření na onemocnění gastrointestinálního traktu pátráme po příznacích spojených s onemocněním trávicího traktu. Při sběru anamnézy od klienta zjišťujeme rodinné zatížení onemocněním. Další součástí diagnostiky onemocnění je fyzikální vyšetření. Jedná se o vyšetřování za použití smyslů- pohled, poslech, pohmat, poklep a vyšetření per rektum (vyšetření konečníku). 1.8.2 Laboratorní vyšetření U pacientů s Crohnovou chorobou nacházíme často v krevním obraze známky anémie, trombocytózy (zvýšená hladina krevních destiček), leukocytózy (zvýšení bílých 17 krvinek)-ukazatel aktivity nemoci. Dále zjišťujeme hodnotu sedimentace červených krvinek (FW), která ale může být u Crohnovy choroby normální, nebo jen lehce zvýšená. Dále stanovujeme hladinu C-reaktivního proteinu (CRP), který je ukazatelem akutní fáze onemocnění, hladinu plazmatického železa (Fe). U nemocných stanovujeme také indexy aktivity onemocnění. 1.8.3 Endoskopické vyšetření Endoskopické vyšetřovací metody patří mezi důležité postupy při diagnostice Crohnovy choroby. Dává možnost přímého posouzení stavu sliznice, lézí na sliznici a kontrolu případných stenóz. Při endoskopickém vyšetření trávicí trubice můžeme zjistit také možné komplikace Crohnovy choroby. Endoskopických metod využíváme kbioptickému odběru vzorků k histologickému vyšetření, a k dilataci již zmíněných stenóz. Tyto metody lze tedy využít nejen k diagnostice onemocnění, ale i k terapii komplikací Crohnovy choroby. Mezi využívané endoskopické metody patří: 1. Rektoskopické vyšetření- využívá se nejčastěji k diagnostice perianálních a análních komplikací (komplikace v oblasti konečníku). 2. Koloskopické vyšetření- I když samotné tlusté střevo nebývá typicky postiženo Crohnovou chorobou, této metody se k diagnostice užívá. Ohebným endoskopem můžeme vyšetřit až terminálni ileum, které naopak bývá typicky postiženo. Koloskopií zjišťujeme stav a rozsah postižení sliznice tlustého střeva. Často také odebíráme bioptický vzorek ke zjištění charakteru postižení. Vyšetření indikujeme nejen ke stanovení definitivní diagnózy, ale i k určení aktivity zánětu, k posouzení reakce na medikamentózni léčbu, vyšetření komplikací, včasnému odhalení recidívy onemocnění a v předoperačním období ke stanovení vhodnosti plánovaného chirurgického výkonu. Po resekčních výkonech provádíme u klientů koloskopické vyšetření po 3 měsících a dále pak za 1 rok po výkonu. Pacient musí být s tímto vyšetřením řádně seznámen. Měl by znát přípravu před vyšetřením, samotný průběh vyšetření a režim po výkonu. Asi 2-3 dny před vyšetřením klient dodržuje bezezbytkovou stravu (bez hrubé vlákniny). Dále je nutné střevo vyčistit prázdnícími roztoky, které klient vypije. K tomu se používá například Fortrans (3-4 litry 18 roztoku), nebo 150-250 ml 40% MgSCU- je lépe tolerováno. U vysoce aktivní formy Crohnovy choroby jsou prázdnící roztoky, ale i samotné vyšetření kontraindikovány z důvodu rizika vzniku komplikací. 3. Gastroskopie- Endoskopií horní části trávicí trubice zjišťujeme stav sliznice jícnu, žaludku, dvanáctníku). Gastroskopie se provádí ohebným endoskopem. Vyšetření se indikuje v případě podezření na postižení horního úseku trávicí trubice Crohnovou chorobou. Pacient musí před vyšetřením lačnit. 4. Enteroskopické vyšetření- umožňuje vyšetřit část jejuna (úsek tenkého střeva za dvanáctníkem). Jejunum se vyšetřuje ohebným přístrojem. Jejím možno obsáhnout 30-60 cm jejuna. (4) 5. Kapslová endoskopie- Jedná se o vyšetření trávicí trubice za použitím kapsle, která obsahuje mikrokameru. Obraz z mikrokamery je přenášen na obrazovku počítače a lékař jej vyhodnocuje. Kapsli s kamerou klient spolkne a snímkování je prováděno při průchodu kapsle trávicím traktem. Kapslová endoskopie se provádí až po vyčerpání ostatních diagnostických metod. (4) 6. ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie)- Jde o vyšetření žlučových cest, které bývají postiženy v důsledku mimostřední manifestace Crohnovy choroby. Žlučové cesty se endoskopicky nesondují a zobrazí se pomocí RTG-kontrastní látky. (4) 1.8.4 Zobrazovací metody Ze zobrazovacích metod se k diagnostice onemocnění využívá ultrasonografie (ultrazvukové vyšetření), rentgenových metod, CT (počítačová tomografie), MR (magnetická rezonance). Zobrazovací metody umožňují posoudit rozsah poškození, napomáhají hodnotit aktivitu zánětu a reakci na léčbu. Jejich pomocí máme možnost diagnostikovat komplikace Crohnovy choroby. 1. Ultrasonografie- Tato zobrazovací metoda je pro klienta nejméně invazivní. Tkáně jsou zobrazovány pomocí zvukových vln, které jsou tkáněmi pohlcovány, nebo odráženy. Při vyšetření j sme schopni posoudit tloušťku stěn střeva, asymetrii poškození. Pomocí ultrazvuku j sme schopni diagnostikovat komplikace jako jsou píštěle, stenózy střeva. Sonografie se také využívá při posuzování infiltrátu, nebo abscesu, který jsme 19 objevili při fyzikálním vyšetření. Ultrasonografie je indikována také v diagnostice některých extraintestinálních manifestací onemocnění. Do skupiny ultrazvukových vyšetření řadíme i endosonografii, kdy se ultrazvuková sonda zavede do střeva pomocí endoskopického přístroje. Zobrazujeme šíři stěny střeva, hloubku postižení střeva a struktura v blízkosti střeva. (4) 2. Rentgenové vyšetření- K rentgenovému zobrazení trávicí trubice se využívají kontrastní láky. Nativní snímek (bez kontrastní látky) se užívá jen zřídka, lze jím posoudit plynný obsah střev. Jako kontrastní látku používáme baryovou suspenzi. Za použití kontrastní látky vyšetřujeme jak tenké, tak i tlusté střevo. Kontrastní rentgenové vyšetření jícnu a žaludku vyšetřujeme méně často, protože se Crohnova choroba manifestuje v těchto oblastech jen ojediněle. Vyšetření střev s kontrastní látkou: a) Irrigografie: je vyšetření tlustého střeva za pomocí kontrastní látky. Kontrastní látka se do tlustého střeva podává nálevem konečníkem. Zobrazuje diskontinuální postižení, případně vzniklé píštěle. V dnešní době je nahrazována koloskopií. Irrigografie se tedy provádí pouze tehdy, nelze-li provést koloskopii. b) Pasáž tenkým střevem: je kontrastní vyšetření tenkého střeva, kdy klient vypije asi 500 ml kontrastní látky. Takto naplněné střevo kontrastní látkou se snímkuje postupně s průchodem kontrastní látky. Tímto vyšetřením zobrazujeme stav střevní stěny. Před vyšetřením klient musí lačnit a vhodné je mít vyprázdněnou i pravou polovinu tračníku. V současné době je toto vyšetření nahrazováno enteroklýzou (kontrastní rentgenové vyšetření tenkého střeva). c) Enteroklýza: je přesnější v diagnostice Crohnovy choroby a podává kvalitnější obraz, než pasáž tenkým střevem. Vyšetření mám umožňuje posoudit slizniční reliéf, elastičnost střevní stěny. Zobrazuje stenózy a jejich závažnost a může poskytnout informace o případných píštělích mezi střevními kličkami. Kontrastní látka je při enteroklýze podána cévkou, která je zavedena nosem, nebo ústy do duodena. Někdy se využívá dvojího kontrastu, což znamená, že je po podání kontrastní látky do střeva vpraven navíc ještě například vzduch, to umožňuje přesnější zobrazení slizničního reliéfu střeva. Příprava je stejná jako u pasáže tenkým střevem. Nevýhodou je zavedení sondy do duodena, což je pro vyšetřovaného nepříjemné. 20 d) Fistulografie: je vyšetření, kdy se kontrastní látka podá sondou do ústí píštěle. Toto vyšetření zobrazuje průběh a komunikace pištěli. e) CT: je využíváno především při podezření na nitrobřišní abscesy. Počítačovou tomografií vyšetřujeme také šíři střevní stěny a přilehlých struktur (lymfatické uzliny a parenchymatózní orgány). f) MR: nejčastěji indikujeme chceme-li posoudit píštěle v oblasti konečníku. 3. Radioizotopové vyšetření- K vyšetření aktivity zánětu a rozsahu postižení se užívá značených leukocytu radioaktivní látkou. Leukocyty se vychytávají v místě zánětu, protože bílé krvinky vyhledávají místa s vysokou zánětlivou aktivitou. Toto vyšetření se nazývá leukocytární scan. 1.9 Terapie Léčba Crohnovy choroby je velice náročná a neexistuje metoda, která chorobu vyléčí. Postup léčby se liší dle lokalizace onemocnění v trávicím traktu a aktivity zánětu. V terapii onemocnění se snažíme o eliminaci (zmírnění) obtíží a navodit remisi onemocnění. V léčbě se uplatňuje jak konzervativní, tak chirugická terapie. Podstatnou roli hraje farmakoterapie, která se liší v období relapsu a remise, výživová terapie a psychoterapie. Po zvládnutí akutního stádia onemocnění je nutné dodržovat udržovací léčbu jako prevenci relapsu onemocnění, popřípadě dietní opatření. 1.9.1 Konzervativní terapie Pod nadpisem konzervativní terapie se skrývá několik prvků terapie Crohnovy choroby. 1. Farmakoterapie: Užitím medikamentů se snažíme eliminovat akutní fázi onemocnění a nastolit období remise. Udržovací terapií se snažíme předejít relapsu a nastolit klidové období a to na nej delší dobu. Farmaka jsou pacientovi padávány per os (ústy), nebo ve formě čípků a klyzmat do konečníku. - Preparáty kyseliny 5-aminosalicylátové- mesalazin: Tyto preparáty ovlivňují aktivitu zánětu a užívají se v udržovací terapii (Pentasa, Sulfasalazin, Salofalk). 21 - Kortikoidy: Pacienti je užívají v akutním období onemocnění. Tlumí postup zánětu. Kortikoidy mají při dlouhodobém podávání řadu nežádoucích účinků. Jednou z možností podávání kortikoidů je místní (topické) podávání. Topické podávání spočívá v působení léku přímo na střevní sliznici a nedochází k vyplavování velkého množství kortikoidů do organismu. Do skupiny místních kortikoidů patří budesonid. - Imunosupresiva: Tyto léky tlumí účinky imunitního systému na cizorodé látky, ale i vlastní tkáně. V léčbě Crohnovy choroby se používají při nedostatečném účinku, nebo rezistenci na kortikoidy, k udržení stádia remise. Účinky imunosupresiv se projeví až po několika týdnech pravidelného užívání. Mezi imunosupresivní látky patří Azathioprin a 6-merkaptopurin, Metotrexát, Cyklosporin A. Z dalších skupin léků se užívají antibiotika (protibakteriální léky) při léčbě infekcí a mohou hubit mikroorganismy, které se uplatňují v etiologii Crohnovy choroby. Dále pacienti užívají antidiaroika (protiprůjmové léky), analgetika (léky proti bolesti) a probiotika (preparáty, které obsahují živou bakteriální flóru). 2. Výživová terapie: Umělá výživa je indikována u těžkých akutních vzplanutí onemocnění. Zajišťuje takzvaný odpočinek střeva. Máme dvě formy umělé výživy parenterální (do žíly) ve formě infuzí a enterální, která spočívá v podávání speciálních přípravků do střeva sondou, nebo popíjením. Parenterální výživa se v mnoha případech užívá jen tehdy, nelze-li podat enterální výživu. Výživa podaná do žíly musí obsahovat dostatečné množství aminokyselin, cukrů a tuků. Enterálně podáváme buď kuchyňsky připravovanou tekutou stravu, nebo farmaceuticky připravenou. Enterální výživa musí obsahovat dostatek cukrů, tuků, bílkovin, vitaminů a minerálů. Pokud akutní vzplanutí nevyžaduje enterální, nebo parenterální výživu, pacient dodržuje dietní omezení. Vyloučení některých potravin ze stravy je nutné i v klidovém stádiu onemocnění. O podrobnostech diety se více zmíním v praktické části. 3. Psychoterapie: Stav psychiky může ovlivnit průběh Crohnovy choroby a její následné zhoršení. Je důležité, aby se pacient vyvaroval stresu. Pokud pacient cítí napětí, je vhodná psychoterapie nedílnou součástí léčby Crohnovy choroby. Psychickému zklidnění můžeme napomoci podáním sedativ. 22 1.9.2 Chirurgická terapie Chirurgické řešení je využíváno k odstranění komplikací, nebo v případě velkého postižení úseku střeva. Operativní postup však nevyléčí Crohnovu chorobu úplně. Je to díky častým recidívam (znovuobjevení zánětu v jiném úseku střeva) a diskontinuálnímu poškození. Často je zapotřebí odstranit (resekovat) dlouhý úsek střeva. Pokud dojde k uzavření střeva stenózou provádí se strinkturoplastika (plastická úprava zúžení). Operační výkony na střevě mohou vést k dočasnému, nebo trvalému vyústění střeva navenek břišní stěnou- stomie. K urgentním výkonům vedou komplikace, které bezprostředně ohrožují pacienta na životě, jako je krvácení ze střeva, akutní uzávěr (ileus), těžký akutní zánět se septickým stavem (otrava krve), peritonitida (těžký zánět pobřišnice). (4) 1.10 Prognóza Předpověď o průběhu onemocnění závisí na lokalizaci, rozsahu poškození, průběhu a komplikacích. Příznivá prognóza je negativně ovlivněna nutností opakovat chirurgické zákroky z důvodu recidiv rezistence na konzervativní terapii. Dobrá prognóza se také snižuje rizikem vniku nádoru. Pacienti s Crohnovou chorobou mají nižší kvalitu života právě z důvodu častých komplikací, nutných operačních výkonů s tím související častější hospitalizace a samotného průběhu onemocnění. (6;7) 23 2 Ošetřovatelská péče u pacienta s Crohnovou chorobou 2.1 Příjem a uložení pacienta Pacient je většinou přijímán na interní oddělení z důvodu stanovení diagnózy, léčby a k úpravě výživy dále může být hospitalizován na chirurgickém oddělení a to již pro plánovaný operační výkon. Pacient má většinou volný pohybový režim, ale musí dodržovat dostatek klidu na lůžku. Při bolestech se pacient sám ukládá do úlevové polohy, která mu pomáhá bolest odstranit nebo zmírnit. Sestra pomůže upravit lůžko Při přijmu sestra zhodnotí soběstačnost pacienta a případnou nutnost dopomoci při základních činnostech (stupeň soběstačnosti lze zhodnotit například Barhelovým testem základních všedních činností). 2.2 Sledování, ošetřování a domácí péče Sestra sleduje celkový stav pacienta a vývoj stavu. Při ošetřovatelské péči sestra sleduje případné bolesti při vyprazdňování. Musí počet stolic zaznamenávat, popřípadě požádá pacienta, aby si údaj zaznamenával sám pokud to jeho zdravotní stav dovoluje. Pokud pacient trpí bolestí sestra zaznamenává intenzitu, lokalizaci a závislost bolesti na úkonech pacienta a popřípadě denní době. Z důvodu průjmovitých stolic a špatného trávení a vstřebávání živin musí buď sestra a nebo sám pacient sledovat tělesnou hmotnost. Pokud si pacient hmotnost monitoruje sám sestra ho musí kontrolovat, aby nedocházelo ke zkreslení údajů. Tělesnou hmotnost je nutno sledovat pravidelně (například dvakrát týdně). V oblasti výživy a hydratace sestra sleduje správné dodržování diety, pokud pacient není odkázán na infuzní terapii, bilanci tekutin (je nutné dodržovat pitný režim) a s tím související stav kůže a sliznic. Sestra kontroluje správné dodržování léčby, podává ordinované léky. Při snížené soběstačnosti pomáhá v hygienické péči především o kůži, dbá na prevenci opruzenin, sleduje zda nedochází k projevům onemocnění na kůži. Pacient by měl dostatečně odpočívat a to jak tělesně tak duševně. Onemocnění je pro pacienta náročné a narušuje osobní a pracovní život. Je nutné, aby měl pacient dostatek 24 informací o problematice a dodržování léčby a akutním i klidovém stádiu. Sestra musí pacienta vždy informovat o důvodu, průběhu, bolestivosti vyšetření a samozřejmě o nutné přípravě před vyšetřením. I v domácím ošetřování po propuštění musí pacient správně dodržovat léčbu a dietu, proto je nutné pacienta řádně poučit o zásadách léčby a životosprávy. Pacient je po propuštění dispenzarizován (sledován) v gastroenterologické poradně. (12) 2.3 Možné ošetřovatelské diagnózy 1. Výživa porušená nedostatečná z důvodu nevstřebávání živin projevující se váhovým úbytkem a nízkým BMI (pod 18,5). 2. Bezmocnost z důvodu nejisté prognózy projevující se verbalizací a uzavřeností. 3. Bolest akutní z důvodu onemocnění projevující se verbalizací a zaujímáním úlevové polohy. 4. Neznalost v oblasti další léčby a výživy z důvodu nedostatku informací projevující se nedodržováním režimu, obavami. 5. Průjem z důvodu onemocnění projevující se častým vyprazdňováním řídké stolice. 6. Role, porušené zvládání z důvodu onemocnění projevující se nemožností provádět před onemocněním běžné činnosti. 7. Společenská izolace z důvodu změny životního stylu a ztráty pohody projevující se pocity osamělosti a nekomunikativností. 8. Strach z budoucnosti z důvodu prognózy onemocnění projevující se verbalizací. 9. Tělesné tekutiny deficit z důvodů průjmů a zvýšených ztrát tekutin projevující se pocitem sucha v ústech a sníženým kožním turgorem. 10. Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedení i.v. kanyly. 11. Kožní integrita, riziko porušení v oblasti anální z důvodu častého dráždění vyprazdňovanou stolicí. 12. Osamělost, zvýšené riziko z důvodu změny životního stylu. 25 Praktická část 26 3 Posouzení stavu pacienta V této kapitole se budu zabývat konkrétním případem pacienta postiženého Crohnovou chorobou. Podrobněji rozeberu jeho anamnézu, fyzikální vyšetření a vyšetření. Dále budu posuzovat potřeby pacienta dle modelu Gordonové (Functional Health Patterns). Rozeberu problémy pacienta, ošetřovatelskou péči podle stanovených ošetřovatelských diagnóz. 3.1 Identifikační údaje Pacient (L.Z.) byl hospitalizován ve Fakultní nemocnici Motol v Praze na chirurgickém oddělení. Pacient je muž ve věku 22 let, je ženatý. Trvalé bydliště má v Plzni, ale častěji je v Praze. Kvůli svému onemocnění je v invalidním důchodu. Na chirurgickém oddělení motolské nemocnice je již hospitalizován po několikáté. Nyní je zde pro opakující se průjmy a bolesti břicha, poruch resorpce v tenkém střevě a subileózní stav. Před pěti dny podstoupil dilataci stenózy tenkého střeva, hospitalizován je šestý den. 3.2 Lékařská dokumentace, vyšetření a závěr při příjmu Rodinná anamnéza: Otec matky měl karcinom plic. Otec ischemickou chorobu srdeční. Matka pacienta je zdráva a netrpí žádným závažným onemocněním stejně jako jeho bratr. Osobní anamnéza: V roce 2004 podstoupil polypektomii. Dále následovaly opakované dilatace stenóz a opakované ileoanální anastomózy (poslední v roce 2006). V anamnéze má pacient uvedenu lymfoidní hyperplazii v tenkém střevě, sideropenickou anémii a splenomegalii. Podstoupil kolonoskopii s biopsií a kapslovou enteroskopii. Od 18.5. 2007 byl týden hospitalizován na metabolické jednotce. Farmakologická anamnéza: Prednison 20mg 1,5-1,5-0 (glukokortikoid) 27 Imuran 25mg 1-0-1 (imunosupresivum) (střevní protizánětlivé léky) (antidiarotikum, digestivum) Pentasa 2-2-2 Lacidofil cps. 2x1 Imodium (antidiarotikum) Espumisan (deflatulens) Dále má pacient intravenózne (do žíly) roztok Ringer 1/1 500ml. Alergická anamnéza: Pacient se neléčí s žádnou alergií. Neudává potravinové alergie a o žádných neví. Neprojevily se u něj alergické reakce. Abusus: Alkohol pravidelně nepije, pouze příležitostně. Dle jeho slov je spíše abstinent. Nyní již nekouří asi rok a půl. Dříve vykouřil asi 20 cigaret za den. Nynější onemocnění: Nyní je hospitalizován na chirurgickém oddělení pro poruchu resorpce v tenkém střevě, průjmy, subileózní stav, minerálový rozvrat. Vleže pociťuje nucení na stolici. Trpí občasnými bolestmi břicha. Fyziologické funkce: Tlak (TK)- 125/80 mmHg Puls (P)- 78/min Dech (D)- 15/min Tělesná teplota (TT)- 36,7°C Pacient měří 165 centimetrů a jeho tělesná hmotnost je 50 kilogramů. Stav při přijetí: Pacient je při vědomí, dýchání-eupnoe (normální dýchání), afebrilní (bez zvýšené tělesné teploty), bledý kolorit. Hlava: Mezocefalická, jazyk ve střední čáře, bez povlaku a bez známek krvácení. Zornice izokorické, reagující, ski éry bílé. Krk: Šíje volná. Náplň krčních žil nezvětšena, uzliny nehmatné. Hrudník: Souměrný, dýchání bilaterálně slyšitelné bez fenoménů. Tepová frekvence pravidelná. Břicho: Měkké, volně prohmatné. Jizvy po předchozích operacích. Palpačně (pohmatově) nebolestivé. Bez známek peritoneálního dráždění, bez rezistence. Játra nehmatná, slezina hmatná. Tapottement negativní. Překážka v peristaltice. Vyšetření per rectum odmítl. Dolní končetiny: Bez otoku, známek trombembolické nemoci. 28 Vyšetření: Vyšetření krve: krevní obraz, CRP, ionty (Na, K, Cl, Ca), INR, biochemické vyšetření krve, FW 24/48 EKG (elektrokardiograf)- pravidelné bez patologie RTG nativní snímek břicha Koloskopie Závěr při přijmu: Pacient přijat pro bolesti břicha, a porušenou střevní průchodnost a minerálový rozvrat k dilataci stenózy na tenkém střevě. Crohnova choroba tenkého střeva Střevní adheze, neprůchodnost 3.3 Fyzikální vyšetření sestrou ZÁPIS VYŠETŘENÍ HLAVY Orgán Norma Odchylka od normy Vědomí Orientovaný Orientovaný Dýchání Eupnoe, stridor 0 Eupnoe Poloha Aktivní Aktivní Chůze Bez obtíží Bez obtíží Tremor 0 0 Výživa, BMI Eutrofický Snížená výživa BMI 18,3 Kůže Růžová bez ikteru, defektů, V oblasti břicha jizvy po hematomy 0 předchozích operacích Kožní turgor Normální 0 Vlasy Husté 0 Nehty Hladké 0 Facies - - Cití V normě V normě Motorika Pohyblivý Plně pohyblivý Reč Plynulá Plynulá Hlas Bez patologického nálezu Bez patologického nálezu Lebka - velikost Normocefalická 0 Lebka - tvar Mezocefalická Brachycefalická 29 Hlava - poklep Nebolestivá 0 Držení hlavy Přirozené 0 Výstupy V. nervu Nebolestivé Nebolestivé Příušní žláza Nezvětšená Nezvětšená Vĺčka Bez nálezu, edém 0 Bez nálezu, edém 0 Oční bulby Ve středním postavení Ve středním postavení Zorné pole Souvislé 160° Souvislé 160° Spojivky Ružové Růžové Skléry Bílé Bílé Rohovka Průhledná, korneální reflex + Průhledná, korneální reflex + Zornice - tvar okrouhlé okrouhlé Zornice - velikost Izokorické Izokorické, fotoreakce + Boltec Bez nálezu Velikost boltce normální Zvukovod Bez sekrece Bez sekrece Sluch Slyší dobře Slyší dobře Nos Bez výtoku Bez výtoku Rty - tvar Souměrné, růžové Souměrné, růžové Jazyk Plazí ve střední čáře Plazí ve střední čáře Jazyk - povrch Růžový, vlhký, mírně povleklý Růžový Patrové oblouky Růžové hladké Růžové hladké Tonzily Malé, hladké, růžové Hladké, růžové Dásně Růžové Růžové Chrup Vlastní : zdravý/ sanován Vlastní ZÁPIS VYŠETŘENÍ KRKU Vyšetření Norma Odchylka od normy Krční páteř Pohyblivá 0 Pulzace karotid Symetrická 0 Náplň jugulárních vén Nezvýšená 0 Lymfatické uzliny Oboustranně nehmatné 0 Glandula thyroidea Nehmatná 0 30 ZÁPIS VYŠETŘNÍ HRUDNÍKU Vyšetřovaná oblast Norma Odchylka od normy Hrudník Atletický, astenický, pyknický Astenický Dechová vlna Síří se symetricky Bez patologie Prsy Symetrické, rezistence 0 0 Fremitus pectoralis Oboustranně symetrický 0 Plíce - poklep Plný, j asný Bez patologie Dýchání Čisté sklípkové Čisté, sklípkové Vedlejší dechové šelesty 0 0 Bronchofonie Oboustranně symetrická Bez patologie Pleurální třecí šelest 0 0 Srdeční krajina Bez vyklenutí Bez vyklenutí Uder hrotu Neviditelný Neviditelný Akce srdeční Pravidelná Pravidelný, 78/min. ZÁPIS VYŠETŘENÍ BŘICHA Vyšetřovaná oblast Norma Odchylka od normy Břicho v/pod úrovní hrudníku, souměrné, poklep bubínkový Souměrné, jizvy po předchozích operacích Síření dechové vlny Síří se až k ťříslům 0 Břicho, kůže Hladká, beze změn Jizvy Barva kůže břicha Světlá, do růžová Bledá Břicho, pohmat Měkké, nebolestivé 0 Rezistence 0 0 Břicho, poslech borborygmy Překážka v peristaltice Játra Nepřesahují pravý oblouk žeberní 0 Konzistence Měkká 0 Okraj Ostrý, spíše se nepodaří vyšetřit 0 Povrch Hladký, spíše se nepodaří vyšetřit 0 Bolestivost Nebolestivá 0 Pulzace 0 0 Hepatojugulární reflux 0 0 Slezina Nenaráží Zvětšená Ledviny Nehmatné 0 Tapottement 0 0 Uretrální body Nebolestivé 0 31 Močový měchýř Nepřesahuje symfýzu, nebolestivý 0 Uretra Bez výtoku Bez výtoku ZÁPIS VYŠETŘENÍ KONČETIN Vyšetřovaná oblast Norma Odchylka od normy Edémy 0 0 Prsty Symetrické v ose bez tvarovaných změn, růžové Symetrické v ose bez tvarovaných změn, růžové Kůže končetin Teplá pružná se zachovanými adnexy Teplá, bledá Periferní pulzace Hmatné Hmatné Žíly Varixy 0, lýtka pohmatově nebolestivá 0 Klouby Tvar ušlechtilý, klouby volně pohyblivé 0 Svaly a šlachy Pohmatově nebolestivé Pohmatově nebolestivé Lymfatické uzliny Nehmatné, nabolestivé Bez patologie Šlachové reflexy Oboustranně výbavné Bez patologie 32 3.4 Posouzení stavu potřeb pacienta 1. Vnímání zdraví: Pacient vnímá svůj zdravotní stav jako narušený. Sám udává, že kvůli onemocnění nemůže provozovat některé aktivity, na které byl zvyklý. Nyní se aktivně nemůže věnovat žádnému sportu. Proto alespoň občas chodí na procházky. Za poslední rok neměl jiné potíže než ty spojené s jeho onemocněním. Při objevení prvních potíží vyhledal lékařskou pomoc. Předepsanou léčbu i doporučení se snaží dodržovat. 2. Výživa, metabolismus: Pacient udává, že se jeho hmotnost v poslední době snížila a to z 53 kilogramů na 50 kilogramů. BMI pacienta je nyní 18,3. Stav výživy je mírně snížený. Pacient jako důvod snížení hmotnosti udává změnu dosavadních stravovacích návyků a to, že neví jaké potraviny smí a jaké ne. Byl zvyklý na ostrá jídla a stravu z „fast food". Pacient je schopen se najíst sám a stravu přijímat per os (ústy), forma stravy je normální. Pacient nemá poruchu polykání, při přijmu potravy nepociťuje obtíže ve smyslu zvracení, nausey (pocit na zvracení), nebo pálení žáhy, ale předepsaná strava (dieta bezezbytková) mu příliš nechutná. K dietě dostává ještě navíc Nutridrink. Před začátkem onemocnění pacient neměl žádné dietní omezení. Pacient za den vypije 1-1,5 litru tekutin. Pacient netrpí pocitem sucha v ústech, kožní turgor je snížený, sliznice bledší stejně tak jako kůže. Stav vlasů a nehtů je dobrý. Problémy: Snížený stav výživy. Nedostatek informací v oblasti stavování. Nechutenství. Snížený příjem tekutin za den (1-1,5 litru/den). Snížený kožní turgor. 3. Vylučování-moče, stolice, potu: Mikce (močení) je bez problémů. V této oblasti nenastaly v poslední době žádné změny. Pacient je v péči o vyprazdňování plně soběstačný. Pacient neudává obtíže při močení jako je například pálení, řezání. Barva moči je fyziologická. V oblasti vyprazdňování střev je pacient také plně soběstačný. Trpí průjmy frekvence je asi 5 stolic za den. Barva stolice je fyziologická, dle pacienta občas s nestrávenými zbytky potravy. Pacient udává občas bolesti při vyprazdňování 33 střeva. Z důvodu nepravidelného a průjmovitého vyprazdňování stolice se pacient obává jít na delší dobu mimo dosah WC. Problémy: Průjem (frekvence asi 5 stolic za 24 hodin). Bolesti při vyprazdňování. 4. Aktivita, cvičení: Pacient byl před začátkem onemocnění zvyklý pravidelně cvičit a sportovat. Nyní nemá pocit dostatku sil na vykonávání těchto aktivit, pouze občas chodí na procházky. Pravidelný sport mu chybí. Rychleji se unaví. Úroveň soběstačnosti je na stupni O-nezávislý ve všech oblastech (oblékání, pohyb, hygiena, příjem potravy). Při testování pomocí Barthelova testu dosáhl pacient 100 bodů-nezávislý. Pacient má vzpřímené držení těla a jeho koordinace je dobrá. Problémy: Snížená tolerance aktivity. Únava. 5. Spánek odpočinek: Pacient spí přes celou noc klidným spánkem. Nemá problémy s usínáním a v noci se nebudí. Ve spánku ho nic neruší. Léky na spaní neužívá. Přes den nespí, po probuzení se cítí odpočatý. Únavu pociťuje v průběhu dne, ale nedává to za vinu nedostatku spánku, ale spíše onemocnění. Problémy: Únava. 6. Vnímání a bolest: Pacient má jasné vědomí. Sluch dobrý. Zrak je normální. Řeč plynulá. Pacient udržuje otevřený kontakt, je přátelský, nemá potíže hovořit o svém onemocnění a vyjadřovat pocity. Pacient je plně orientován osobou, časem, místem. Paměť je neporušená, pozornost úmyslná. Pacient pociťuje akutní bolesti břicha a občasné bolesti při vyprazdňování stolice. Bolest břicha se objevuje nevázaně na denní dobu, pouze někdy se zhoršuje při vyprazdňování stolice jak jsem již dříve uvedla. Bolest je pacientem vnímána přiměřeně a uvádí, že ji někdy zmírňuje úlevová poloha, kterou sám zaujme. Intenzita je dle pacienta na stupni 3-střední bolest (hodnoceno na vizuální analogové škále-dále VAS-s pěti stupni, kdy stupeň 0 značí stav bez bolesti a stupeň 5 ukazuje na nesnesitelnou bolest). Problémy: Akutní bolest. 34 7. Sebepojetí: Pacient o sobě říká, že je spíše optimista. Důvěřuje sobě a věří i ve zlepšení svého dosavadního stavu. Nyní však pociťuje strach z další léčby a vývoje onemocnění. Strach pacient udává na stupni 2 (hodnoceno na vizuální analogové škále 1-5) Hněv, zlost, smutek ani úzkost nepociťuje. Pacient je se svým vzhledem spokojen. Nervózní se necítí, udává velkou podporu ze strany rodiny a manželky, i když se s ní, díky hospitalizaci, nevidí tak často jak by chtěl. Problémy: Strach. 8. Role- mezilidské vztahy: Pacient bydlí s manželkou a jejich jedním dítětem. V současné době nemá žádné problémy týkající se rodiny, nebo rodinných vztahů. Při diagnostikování onemocnění a zahájení léčby je mu rodina a především manželka velkou oporou. Nyní je kvůli onemocnění v invalidním důchodu. Dříve pracoval jako administrativní pracovník, má ukončené středoškolské vzdělání na obchodní akademii. Říká, že neví, jak si zvykne bez zaměstnání, chybí mu kontakty s lidmi. Jeho chování k lidem je přátelské. Občas má v nemocnici pocity osamělosti a izolace. Manželka ho sice navštěvuje, ale pouze zřídka kvůli malému dítěti. Dle jeho slov si spíše telefonují. Problémy: Společenská izolace. Osamělost. 9. Sexualita, reprodukční schopnost: V této oblasti pacient neudává obtíže. Pacient se neléčí ani dříve neměl potíže spojené s reprodukčními orgány. 10. Stresové zátěžové situace: Pacient není nyní nervózní. Napětí prožívá zřídka, většinou ve spojení s onemocněním. Stres snáší většinou lehce, snižuje ho většinou relaxace, procházka, nebo si o problému promluví s manželkou. 11. Víra, životní hodnoty: Pacient se nehlásí k žádnému náboženství ani o tom nikdy nepřemýšlel. Nyní věří ve zlepšení zdravotního stavu. Hodnoty: 1. zdraví rodiny a jeho; 2. rodina kontakty s ní; 3. práce; 4. peníze; 5. záliby 12. Jiné: Pacient má zaveden centrální žilní katetr (dále CZK) do veny femoralis. Problémy: Riziko infekce. 35 4 Ošetřovatelská péče V této kapitole převedu všechny ošetřovatelské problémy pacienta do ošetřovatelských diagnóz. Dle priorit pacienta stanovím pro něj nejzávažnější a nej důležitější diagnózu. Dále v plánu ošetřovatelské péče o pacienta stanovím cíle, kritéria, intervence a realizaci ošetřovatelské péče. Nakonec provedené intervence zhodnotím z hlediska efektivnosti péče a dosažení stanoveného cíle. 4.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz 1. Společenská izolace z důvodu onemocnění a s tím související ztrátu pohody, projevující se pocity osamělosti a nemožností vykonávat, před onemocněním běžné, společenské aktivity. 2. Neznalost v oblasti výživy s ohledem na zdravotní stav z důvodu nedostatku informací o daném problému, projevující se verbalizací a strachem z dalších omezení a vývoje onemocnění. 3. Bolest akutní z důvodu onemocnění zažívacího traktu projevující se verbalizací o bolestech břicha, občasných bolestech při defekaci a stupněm bolesti 3- střední bolest na škále VAS 0-5. 4. Tělesné tekutiny deficit z důvodu nízkého přijmu tekutin asi 1-1,5 litru za den a průjmu projevující se sníženým kožním turgorem, sníženou tolerancí aktivity a únavou. 5. Výživa porušená, nedostatečná z důvodu onemocnění zažívacího traktu a nechutenství projevující se BMI 18,3 a ztráty na tělesné hmotnosti o 3 kilogramy 6. Infekce riziko vzniku z důvodu zavedení intravenózni (i.v.) kanyly. 36 4.2 Plán ošetřovatelské péče 1. Společenská izolace z důvodu onemocnění a s tím související ztrátu pohody, projevující se pocity osamělosti a nemožností vykonávat před onemocněním běžné společenské aktivity. Cíl dlouhodobý: Pacient je začleněn do společnosti na maximální možnou míru do 1,5 měsíce. Cíl krátkodobý: Pacient má dostatek osobních kontaktů s rodinou do 3 týdnů. Výsledná kritéria: Pacient hovoří o svých pocitech osamělosti do 7 dnů. Pacient se aktivně účastní denních aktivit do 7 dnů. Pacient se zajímá o řešení problémů spojených s onemocněním do 1 týdne. Intervence: - Hovoř s pacientem o jeho negativních, ale i pozitivních pocitech do 1 týdne. - Pomoz a motivuj pacienta k aktivnímu prožití dne do 1 týdne. - Poskytni pacientovi návrhy možností jak pocity izolace řešit do 1 týdne. - Trpělivě zodpovídej pacientovi dotazy (pokud jsou v kompetenci sestry)-vždy když pacient má nějaký dotaz. - Pokud je to možné nabídni pacientově rodině častější návštěvy do 4 dnů. - Upozorni pacientovu rodinu na nutnost častých společenských kontaktů, které pozitivně působí na psychický stav pacienta (pokud je to vhodné) do 4 dnů. - Pokud má pacient zájem, kontaktuj psychologa-dle zvyklosti oddělení- do 3 dnů. Realizace: Hovořila jsem s pacientem o jeho psychickém stavu a o důvodech negativních pocitů osamělosti a izolace. Pomohla jsem pacientovi, aby den v nemocnici prožil aktivněji- s ohledem na zdravotní stav. Zodpovídala jsem na pacientovi dotazy, popřípadě jsem ho odkázala na lékaře. Po dohodě se staniční sestrou oddělení jsem nabídla možnost častějších návštěv na oddělení. O pohovor s psychologem zatím pacient zájem nemá. 37 Vyhodnocení: Efekt částečný pacient se necítí tolik osamělý-dle jeho slov se zintenzívnily kontakty s manželkou, ale dále přetrvávají i negativní emoce- stanovené intervence dále trvají. Problém izolace a pocitů osamělosti má natolik dlouhotrvající charakter, že nebylo možné po dobu mé péče o pacienta problém zcela eliminovat. 38 2. Neznalost v oblasti výživy s ohledem na zdravotní stav z důvodu nedostatku informací o daném problému projevující se verbalizací a strachem st.2 z dalších omezení a vývoje onemocnění. Cíl dlouhodobý: Pacient má dostatek informací o daném problému do 2 týdnů. Cíl krátkodobý: Pacient má možnost získat dostatek informací do 1 týdne. Výsledná kritéria: Pacient zná informační materiály do 4 dnů. Pacient se aktivně dotazuje na nejasnosti v oblasti výživy do 2 dnů. Pacient hovoří o důvodech strachu do 1 dne. Intervence: - Hovoř s pacientem o důvodech strachu do 1 dne. - Zodpověz všechny dotazy týkající se výživy do 2 dnů. - Edukuj pacienta o zásadách výživy v různých stádiích onemocnění do 2 dnů. - Poskytni a doporuč pacientovi vhodné informační materiály do 3 dnů. - Aktivně se dotazuj na případné nejasnosti v oblasti výživy do 3 dnů. - Popřípadě a dle zvyklosti oddělení kontaktuj nutričního terapeuta do 4 dnů. Realizace: Hovořila jsem s pacientem o jeho obavách z dietních omezení. Edukovala jsem pacienta o zásadách výživy v různých stádiích onemocnění. Zodpověděla jsem nejasnosti v předepsané dietě. Poskytla a doporučila jsem pacientovi informační materiály týkající dietních omezení u Crohnovy choroby. Vyhodnocení: Efekt úplný. Pacient se cítí být plně informován o problematice výživy, nemá strach z omezení. Intervence zahrnující zodpovídání dotazů dále trvají. 39 3. Bolest akutní z důvodu onemocnění zažívacího traktu projevující se verbalizací o bolestech břicha, občasných bolestech při defekaci a stupněm bolesti 3- střední bolest na vizuální analogové škále (dále VAS) 0-5. Cíl dlouhodobý: Pacient je bez bolesti do 3 týdnů. Cíl krátkodobý: Pacient pociťuje zmírnění bolesti ze stupně 3 na 2 do 1 týdne. Výsledná kritéria: Pacient umí určit stupeň bolest na VAS do 1 dne. Pacient umí zaujmout úlevovou polohu do 1 dne. Pacient hovoří o závislosti bolesti na denní době, nebo tělesné aktivitě do 2 dnů. Intervence: - Urči spolu s pacientem stupeň bolesti na VAS do 1 hodiny. - Doporuč pacientovi, aby při bolesti zaujal úlevovou polohu do 1 hodiny. - Doporuč, aby si pacient sledoval vývoj bolesti v průběhu dne do 1 dne. - Doporuč, aby si pacient zapisoval dobu a aktivitu, kdy se bolest zintenzívní, nebo naopak zmírní do 1 dne. - Kontroluj pacientův zápis a dotazuj se na vývoj bolesti a vývoj bolesti zapisuj do dokumentace- každý den. - Při intenzivní bolesti informuj lékaře, popřípadě podej jím naordinovanou medikaci proti bolesti-ihned při bolesti. Realizace: Společně s pacientem jsem určila stupeň bolesti na VAS. Vysvětlila jsem pacientovi jak určit stupeň bolesti. Pacientovi jsem vysvětlila systém zapisování důvod sledování bolesti. Každý den jsem kontrolovala pacientův zápis a zapisovala do dokumentace, nebo předávala sestře. Pacientovi jsem doporučila, aby se pokusil vyhledat při bolesti úlevovou polohu. Vyhodnocení: Efekt částečný. Během týdne pacient udává zlepšení bolesti. Pacient nepotřeboval bolest tišit analgetiky. 40 4. Tělesné tekutiny deficit z důvodu nízkého přijmu tekutin asi 1-1,5 litru za den a průjmu (5 stolic za 24 hodin) projevující se sníženou tolerancí aktivity, sníženým kožním turgorem a únavou. Cíl dlouhodobý: Pacient má tělesné tekutiny v normě do 3 týdnů. Cíl krátkodobý: Pacient má zvýšený kožní turgor do 2 týdnů. Výsledná kritéria: Pacient zná rizika a projevy dehydratace do 4 dnů. Pacient přijímá 2-3 litry tekutin za den do 4 dnů. Pacient zná míru aktivity, kterou snáší bez rizika zvýšené únavy do 4 dnů. Pacient si kontroluje a zapisuje denní příjem tekutin do 1 dne. Intervence:- Vysvětli a pouč pacienta o rizicích dehydratace do 2 dnů. - Pouč pacienta o důvodech únavy a netolerance aktivity ve spojitosti s nedostatečným příjmem tekutin do 3 dnů. - Doporuč pacientovi, aby si každý den zaznamenával kolik vypije tekutin do 1 dne. - Pravidelně každé 2 dny kontroluj stav kůže a kožní turgor do 1 dne. - Pravidelně každý den kontroluj pacientův zápis o přijmu tekutin a příjem zapisuj do dokumentace do 1 dne. - Kontroluj a zapisuj frekvenci průjmovité stolice- pravidelně každý den. - Podávej léky proti průjmu dle ordinace lékaře- pravidelně dle medikace. - Podávej infuzní terapii dle ordinace lékaře- pravidelně dle medikace. Realizace: Poučila jsem pacienta o rizicích dehydratace a možné souvislosti nízkého přijmu tekutin s únavou a netolerancí aktivity. Vysvětlila jsem pacientovi nutnost zapisování denního přijmu tekutin. Vysvětlila jsem mu systém zapisování přijmu tekutin. Kontrolovala jsem stav kůže a kožní turgor. Zapisovala jsem frekvenci stolice. Podávala jsem léky- antidiarotika a infuzní terapii dle ordinace lékaře. Vyhodnocení: Efekt částečný. Pacient s cítí méně unaven a zvýšil denní příjem tekutin na 2 litry. Dále se snaží denní příjem tekutin zvyšovat. Frekvence průjmovité stolice se snížila na 3 za 24 hodin (z předešlých pěti). 41 5. Výživa porušená, nedostatečná z důvodu onemocnění zažívacího traktu a nechutenství projevující se BMI 18,3 a dalším ztrátám na tělesné hmotnosti o 3 kilogramy za 7 dní. Cíl dlouhodobý: Pacient má upraven stav výživy na maximální možnou míru do 2 měsíců (BMI alespoň 20). Cíl krátkodobý: Pacient má dostatečnou chuť k jídlu do 3 týdnů. Výsledná kritéria: Pacient zvýší svoji hmotnost alespoň o 0,5 kg za týden do 1 týdne. Pacient si pravidelně 2x do týdne kontroluje tělesnou hmotnost do 1 týdne. Pacient zná příčiny nedostatečné hmotnosti do 1 dne. Pacient zná rizika nedostatečné výživy do 1 dne. Intervence:- Vysvětli pacientovi příčiny a rizika nedostatečné výživy a snižování hmotnosti do 1 dne. - Pouč pacienta o metodách správného měření tělesné hmotnosti do 2 dnů. - Vysvětli pacientovi nutnost častého sledování tělesné hmotnosti a BMI indexu do 2 dnů. - Pravidelně 2x týdně kontroluj hmotnost pacienta do 2 dnů. - Zapisuj zvýšení, nebo snížení tělesné hmotnosti pacienta- pravidelně při každém měření hmotnosti 2x týdně. - Pravidelně každý den sleduj zda pacient přijme dostatečné množství potravy do 1 dne. - Zaznamenávej denní příjem potravy do 1 dne. Realizace: Poučila jsem pacienta o technice správného měření tělesné hmotnosti. Hovořila jsem s pacientem o důvodech snížené hmotnosti. Pravidelně 2x týdně jsem sledovala tělesnou hmotnost pacienta a BMI index. Vždy po změření tělesné hmotnosti jsem zapisovala hodnoty do dokumentace. Sledovala a zaznamenávala jsem denní příjem potravy. Vyhodnocení: Efekt nulový. Ke zvýšení tělesné hmotnosti a posunu BMI indexu k normálu nedošlo- během mé péče o pacienta. Pacientovi je dále pravidelně sledována tělesná hmotnost a BMI index. Intervence dále trvají. 42 6. Infekce riziko vzniku z důvodu zavedení intravenózni (i.v.) kanyly. Cíl dlouhodobý: Pacient je bez známek infekce do konce hospitalizace. Cíl krátkodobý: Pacient zná příznaky infekce do 1 dne. Intervence:- Všímej si známek případné počínající infekce- každý den. - Pravidelně každý den kontroluj místo zavedení kanyly. - Pravidelně při každém podávání infuze kontroluj průchodnost kanyly. - Sleduj zda nedochází při aplikaci infuze k paravenoznímu podání (mimo žílu) infuzního roztoku- vždy při aplikaci.. - Pravidelně převazuj a dezinfikuj místo zavedení i.v. kanyly- ob 1 den a dle potřeby. - Kontroluj kůži v oblasti zavedení i.v. kanyly zda není zarudlá, nebo bolestivá- každý den. Realizace: Kontrolovala a dezinfikovala jsem místo zavedení i.v. kanyly. Sledovala jsem, zda nedochází k projevům místní infekce. Kontrolovala jsem správné podání infuzního roztoku a průchodnost kanyly. Pravidelně jsem kontrolovala kůži v okolí zavedení kanyly. Vyhodnocení: Efekt úplný. Pacient je zatím bez projevů místní a celkové infekce. Stanovené intervence dále trvají. 43 4.3 Měřící techniky 1. Barthelův test základních všedních činností 1. Najedení, napití: a) samostatně b) s pomocí c) neprovede 10 - výsledek pacienta 5 0 2. Oblékání: a) samostatně b) s pomocí c) neprovede 10 - výsledek pacienta 5 0 3. Koupání: a) samostatně b) neprovede 5 - výsledek pacienta 0 4. Osobní hygiena: a) samostatně b) neprovede 5 - výsledek pacienta 0 5. Inkontinence moči: a) plně kontinentní 10 - výsledek pacienta b) občas inkotinentní 5 c) trvale inkontinentní 0 6. Inkontinence stolice: a) plně kontinentní 10 - výsledek pacienta b) občas inkotinentní 5 c) trvale inkontinentní 0 7. Použití WC: a) samostatně b) s pomocí c) neprovede 10 - výsledek pacienta 5 0 44 Přesun na lůžko, židli: a) samostatně b) s malou pomocí c) vydrží sedět d) neprovede 15 - výsledek pacienta 10 5 0 9. Chůze po rovině: a) samostatně nad 50 metrů b) s pomocí 50 metrů c) na vozíku 50 metrů d) neprovede 15 - výsledek pacienta 10 5 0 10. Chůze po schodech: a) samostatně b) s pomocí c) neprovede 10 - výsledek pacienta 5 0 Hodnocení: 0-40 bodů vysoce závislý 45- 60 bodů závislost středního stupně 65- 95 bodů lehká závislost 96- 100 bodů nezávislý - výsledek pacienta 2. Hodnocení BMI Výpočet BMI: HMOTNOST VÝŠKA (v metrech)2 Výsledek: méně než 18,5 POD VÝŽIV A- výsledek pacienta 18,5 - 24,9 NORMÁLNÍ BMI 25 - 29,9 NADVÁHA 30 - 34,9 OBEZITA I. STUPNĚ 35 - 39,9 OBEZITA II. STUPNĚ více než 40 OBEZITA III. STUPNĚ- MORBIDNÍ OBEZITA 45 3. Funkční klasifikace 0- Zcela samostatný- výsledek pacienta 1- Vyžaduje užívání podpůrných pomůcek/vybavení 2- Vyžaduje pomoc druhé osoby, dohled nebo edukaci 3- Vyžaduje pomoc druhé osoby a podpůrné vybavení 4- Zcela závislý, neschopen pohybové aktivity 4. Hodnocení strachu-visuální analogová škála 1- mírný 2- výsledek pacienta 3- střední 4 5- silný 5. Hodnocení bolesti-visuální analogová škála 0- bez bolesti 1- mírná bolest 2- 3- bolest střední intenzity- výsledek pacienta 4- 5- nesnesitelná bolest (11; měřící škály používané na oddělení) 46 5 Edukace pacienta V této kapitole se budu zabývat edukací pacienta v oblasti výživy. Uvedu informace, jaké mu byly podány při vysvětlování dietních omezení a doporučení. Pacient byl edukován jak o výživě v akutním stadiu onemocnění, tak o individualitě dietních omezeních v klidovém stadiu. 5.1 Záznam a obsah edukace, cíl a průběh edukace Pacienta jsem edukovala v oblasti výživy. Sám sdělil, že by prohloubení a získání nových informací ocenil. Zabývala jsem se především poskytnutí informací o výživě v klidovém a akutním stádiu onemocnění. Při rozhovoru s pacientem jsem mu položila otázku jaké poznatky z oblasti výživy má zájem, abych mu poskytla nové, popřípadě upravila a prohloubila jeho dosavadní znalosti. Pacienta jsem ubezpečila, že se mě v průběhu edukace může na cokoli zeptat pokud nebude něčemu rozumět. Cílem edukace s tématem „Výživa pacienta s Crohnovou chorobou v akutním a klidovém stádiu" je naučit pacienta, jak se chovat v oblasti péče o výživu a jak pozitivně ovlivnit průběh jeho onemocnění a udržet ho ve stádiu remise. Znalosti této oblasti mají význam pro udržení hmotnosti v normálu, popřípadě navrácení k normálu a pro zmírnění příznaků onemocnění a minimalizaci dosavadních obtíží. Také jsem poučila pacienta o tom, kde získávat vhodné informace. Před plánovanou edukací jsem si zjistila potřebné informace z literatury a informačních letáků a internetu, který je pro pacienta nejbližším zdrojem nových informací. S pacientem jsem si po sepsání edukační anamnézy (formulář uveden v příloze) domluvila termín edukace na následující den 31.5. v dopoledních hodinách, které jsou pro pacienta, dle jeho slov, nej optimálnější. Samotná edukace probíhala individuálně s pacientem 31.5. od lO.OOh do 10.30h. V půlhodinovém časovém úseku jsem pacientovi sdělila mnou nastudované a důležité informace (obsah informací uvedu dále). Během prvních třiceti minut jsem pacientovi sdělovala informace pouze já, a proto bylo nezbytně nutné domluvit si ještě jednu schůzku. Po instruování pacienta v oblasti výživy jsem se s ním tedy domluvila na další zhruba půlhodinový rozhovor. V odpoledních hodinách jsem dala pacientovi prostor pro 47 dotazy a informace, které si zapamatoval zrných dopoledních instrukcí. Tím jsem si mimo jiné zjistila, jak byla předešlá edukace účinná. Dále jsem si ověřovala zda pacient mnou podané informace správně pochopil a to formou rozhovoru také v odpoledním časovém úseku výuky. Dále jsem pacientovi kladla otázky týkající se tématu edukace, abych zjistila úroveň zapamatovaných informací. Po ukončení edukace jsem dala pacientovi prostor pro dotazy a vysvětlení případných nejasností. Před odchodem jsem pacientovi poskytla informační materiály o dané problematice. Pacientovi jsem půjčila mnou přinesené informační zdroje a doporučila vhodné literární zdroje. Při edukaci pacient velmi dobře spolupracoval, aktivně se dotazoval. Po rozhovoru mi pacient sdělil, že mu mnou poskytnuté informace velmi pomohly snížit strach z omezení z důvodu onemocnění. Formulář realizace edukace je uveden v příloze. 5.2 Obsah informací o dietním omezení Níže uvedené informace jsem se snažila podat pacientovi tak, aby pro něj měly význam a byly mu užitečné po propuštění do domácího prostředí. Pacientovi jsem dala informační leták se základními informacemi o dietě u Crohnovi choroby. Výživa pacientů v období relapsu V období aktivního onemocnění je nutná bezezbytková dieta, nebo využití parenterální a enterální výživy. U parenterální a enterální výživy je pak pomalejší přechod k normální stravě. Bezezbytková dieta je strava, kde je nutné vyloučit nerozpustnou vlákninu. Nerozpustná vláknina je obsažena v čerstvé zelenině, syrovém ovoci a luštěninách. Nedoporučuje se podávat špatně stravitelná jídla s vysokým obsahem tuku, dále velké množství kofeinu, silný čaj (podporují vyprazdňování, pohyby střeva a zhoršují průjem). V období relapsu se může objevit i malabsorbce tuků a cukrů. Organismus často netoleruje cukr řepný a mléčný, proto se doporučuje používat cukr hroznový nebo umělá sladidla. Tuky se nahrazují MCT tuky (triacylglyceroly), které jsou obsaženy v čerstvém másle a kvalitních olejích (z důvodu vstřebávání vitaminů A, D, E, K). V akutním stádiu dochází ke ztrátě vody, proto je nutné zvýšit příjem tekutin 2-2,5 l/den. Tekutiny by se 48 měly přijímat odděleně od tuhé stravy. Frekvence stravy alespoň 5-6x denně, strava se musí důkladně rozmělnit. Výživa pacientů v období remise V období remise je v dietě nutné dodržovat pravidla, která zabraňují relapsu onemocnění (znovuvzplanutí). Strava v klidové fázi by měla být nedráždivá, šetřící a dostatečně kaloricky vydatná- 38-45 Kcal/na 1 kilogram hmotnosti, nutný je dostatek vitaminů, popřípadě jejich dodávání a bílkovin. Z potravin s vysokým obsahem bílkovin jsou vhodné například maso, ryby, drůbež, mléčné výrobky (pokud klient trpí laktózovou intolerancí jsou mléčné výrobky a mléko z potravy vynechány). I v neaktivní fázi onemocnění je potřebné vyvarovat se nadýmavých pokrmů, tučných mas a v některých případech i celozrnných výrobků. Nutné je dodržování pitného režimu, vyvarovat se destilátů. Potravu pacient přijímá v 5-6 dávkách, zelenina a ovoce musí být správně upravena- bez slupky. Potřeba bílkovin je asi l,2g na 1 kilogram hmotnosti. Potraviny se doporučuje upravovat především vařením, vařením v páře, dušením, nebo opékáním nasucho. Potravinové doplňky = nutriční farmakoterapie. Do nutriční farmakoterapie se řadí podávání minerálů, vitaminů, stopových prvků, mikrobiálních kultur, sloučeniny aminokyselin, mastných kyselin. Největší uplatnění v podávání potravinových doplňků má podávání mastných kyselin s krátkým řetězcem, co-3 nenasycených mastných kyselin, které jsou obsaženy zejména v rybím oleji a probiotik. Potravinové doplňky zlepšují odpovědi na standardní léčbu a pomáhají urychlit léčebný proces. Probiotika: „ Probiotika jsou živé fyziologické mikroorganismy trávicího traktu prospěšné pro zdraví hostitelského makroorganismu." (3, s.149). K přípravě probiotik jsou používány tyto mikroorganismy: nepatogenní E.colli, laktobacili, bifidobakteria, laktokoky, Streptokokus salivarius... Pacientovi jsem doporučila, aby si zapisoval množství, frekvenci, co jedl a pil a časové intervaly jídel. Pacientovi jsem sdělila, že potraviny, které bude snášet v období remise méně či více je individuální a samozřejmě ty potraviny, které působí 49 obtíže ze stravy vynechá. Dále jsem pacientovi poskytla následující seznam doporučených a zakázaných potravin, které jsem sehnala v jedné literatuře. Doporučené a zakázané potraviny, potravinové doplňky Vhodné potraviny: Tuky výlučně rostlinného původu, čerstvé máslo, oleje. Maso především rybí, drůbeží a libové hovězí a vepřové. Pečivo a obiloviny- bílý chléb, bílé pečivo, bezlepkové druhy. Ovoce především kompotované bez slupek, měkké bez zrníček, ovocné pyré, pokud klient konzumuje ovoce čerstvé pak se doporučuje oloupat slupku. Zelenina se doporučuje vařená, dušená, nadrobno nastrouhaná, syrové pouze zeleninové šťávy. Uzeniny - šunka, drůbeží uzeniny. Mléko a mléčné výrobky - všechny druhy s nízkým obsahem tuku, klienti lépe snáší kysané mléčné produkty, tvarohové sýry s probiotiky, jogurtové nápoje s probiotiky. Množství závisí na případné intoleranci mléčných výrobků. Koření - pokrmy můžeme solit, používat vývary z cibule, česneku, zelené natě (celerová, pažitka), vyhýbáme se dráždivému a ostrému koření. Nevhodné potraviny: Masa tučná, smažená, uzená, konzervy, trvanlivé salámy. Živočišné tuky, smetana, šlehačka. Zelenina- houby, syrová a nadýmavá zelenina, luštěniny. Ovoce- syrové se slupkami, tvrdé druhy ovoce. Mléko- sladké kravské mléko jako samostatný nápoj. Chléb a pečivo- celozrnné výrobky, čerstvé kynuté pečivo, kynutá těsta. Ořechy a semena se nedoporučují z důvody vysoké tučnosti a nestravitelnosti. Pacientům s Crohnovou chorobou se nedoporučují smažené pokrmy a potraviny připravované na otevřeném ohni, pikantní potraviny, černá káva obsahující kofein, konzervované potraviny, koncentrovaný alkohol, ostré koření- pálivá paprika, pepř, solené pochoutky- chipsy.(9) 50 6 Zhodnocení ošetřovatelské péče a edukace V průběhu týdenní ošetřovatelské péče došlo ke zlepšení stavu pacienta, i když všechny mnou naplánované cíle nebyly splněny. Ať už z důvodu dlouhodobého časového horizontu cíle, nebo přístupu pacienta a ošetřovatelského personálu. Co se týče edukace pacienta v oblasti výživy pochopil omezení a ví, kde potřebné informace získat. To jestli bude dodržovat omezení již záleží na osobnosti pacienta a jeho zájmu o zlepšení svého zdraví a kvality života. V tomto případě myslím, že je pacient velmi motivován k dodržování léčebného režimu a to především rodinou, která ho v rámci možností podporuje. 51 7 Závěr Crohnova choroba je velmi složité onemocnění a nikdy se neví jaká je přesná příčina jejího vzniku. Toto onemocnění je nepříjemné a také doživotní. K postiženým Crohnovou chorobou často patří mladí lidé, pro které to často znamená změnu dosavadního životního stylu. Toto idiopatické střevní onemocnění zasahuje do všech složek lidského života a často mění životní styl, osobní i pracovní život. Pacient je nucen dodržovat nové dietní návyky, aplikovat léky a pravidelně být kontrolován ve speciálních poradnách. Musí se on sám i pacientovo okolí naučit žít s tímto onemocněním a že to není snadné vám potvrdí každý, kdo měl možnost se tímto onemocněním setkat ať už osobně, v rodině, nebo u známých a kamarádů. Lidé postižení Crohnovou chorobou se sdružují v klubech, kde si sdělují své zkušenosti a poskytují rady a psychickou podporu těm, kdo se s onemocněním setkali poprvé. Zkušenější v problematice Crohnovy choroby ukazují ostatním, jak se dá s tímto onemocněním žít. Diagnostika a léčba onemocnění je náročná a vyžaduje spolupráci lékařů, zdravotnického personálu a samozřejmě nej důležitějšího článku a to samotného pacienta. Aktivní spolupráce pacienta je velmi důležitá při léčbě každého onemocnění. Pro dobrou spolupráci je však nutná správná a cílená komunikace mezi pacientem a zdravotnickým personálem. Právě komunikace s pacientem a jeho edukace nejen v oblasti výživy ale také léčby medikamentózni a chirurgické, plánovaní těhotenství, sportovní aktivity a cestování to všechno by měla zvládat vyškolená sestra., která se s takovými pacienty setkává. V zahraničí jsou takto vyškolené sestry označované také jako D3D nurses. Jejich význam nesmírně v poslední době vstoupá, protože se podílí nejen na edukaci a prvním kontaktu s pacientem, ale také na léčbě. Podávání té nej modernější terapie jako je tzv. biologická léčbě je právě na speciálně vyškoleném sesterském personálu. I přesto, že toto střevní onemocnění nikdy bráno jako banální je nutné pomoci pacientovi prožít plnohodnotný život na co nejvyšší úrovni. 52 8 Seznam informačních zdrojů 8.1 Seznam literatury 1. DOEBGES, M. E,; MOORHOUSE, M. F. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing, 2001, s. 565 ISBN 80-247-0242-8 2. KLENER, P.; et. al. Vnitřní lékařství svazekIVgastroenterologie a hematologie. Praha: Galén, Univerzita Karlova v Praze, 2002, s. 259 ISBN 80-7262-139-7 ISBN 80-246- 0389-6 3. KOHOUT, P a kol. Výživa u pacientů s idiopatickými střevními záněty. Praha: Maxdorf, 2004, s. 167 ISBN 80-7345-023-2 4. KOHOUT, P.; PAVLÍČKOVÁ, J. Crohnova choroba a ulcerozní kolitida. Praha: Forsapi, 2006, s. 79 ISBN 800-903820-0-2 5. KOLEKTIV AUTORŮ A KONZULTANTŮ ENCYKOPEDICKÉHO DOMU. Slovník cizích slov. Praha: Encyklopedický dům, 1996, s. 366 ISBN 80-90-1647-8-1 6. LUKÁŠ, K. Idiopatické střevní záněty. Praha: Triton, 1997, s. 171 ISBN 80-85875-31-4 7. LUKÁŠ, K.; ŠATROVÁ, J. Dieta při ulcerozní kolitidě a Crohnově nemoci. Praha: Triton, 2004, s. 87 ISBN 80-7254-473-X 8. LUKÁŠ, M.; et al. Idiopatické střevní záněty nejistoty, současné znalosti, klinický přístup. Praha: Galén, 1998, s. 329 ISBN 8085824-72-5 9. LUKÁŠ, M.; STARNOVSKÁ, T. Diety při zánětlivém onemocnění střev. Praha: Sdružení MAC, s.r.o., 1998, s. 31 ISBN 80-86015-23-8 53 10. NEJEDLÁ, M. Fyzikální vyšetřen pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2006, s. 248 ISBN 80-247-1150-8 11. STAŇKOVÁ, M. České ošetřovatelství 6 Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů 2004 ISBN 80- 7013- 323- 6 12. ŠAFRÁNKOVÁ, A; NEJEDLÁ, M. Interní ošetřovatelství I. Praha: Grada Publishing, 2006, s. 276 ISBN 80-247-1777-8 8.2 Internetové zdroje MARADA, T. Crohnova Choroba, [online]. Praha: Pears Health Cyber. 7.10. 2003 [cit. 2007-14-09]. Dostupné na WWW: http://www.ordinace.cz/clanek/crohnova-choroba/ Crohn a Colitis [online]. United Pictures Agency 2007 [cit. 2007-14-09]. Dostupné na WWW: http://www.crohn.cz/colitiscrohn/product.asp?productID=326&detailSubCatCode=l 15 Wikipedia otevřená encyklopedie Crohnova choroba [online]. Wikipedia 31.1. 2008 [cit. 2008-2-2]. Dostupné na WWW: http://cs.wikipedia.org/wiki/Crohnova_choroba 54 9 Přílohy 9.1 Seznam obrázků Obrázek 1- Střevo postiženo zánětem, stenózami a píštělemi při Crohnově chorobě.... 56 Obrázek 2- Normální sliznice střeva a sliznice postižená Crohnovou chorobou...........56 Obrázek 3- Vývoj Crohnovy choroby v oblasti tlustého střeva......................................57 9.2 Dokumentace 1. Vyplněná ošetřovatelská dokumentace z oddělení (školní dokumentace)..............59 2. Záznam edukace z oddělení (školní edukační záznam)...................................70 55 Obrázek 1- Střevo postiženo zánětem, stenózami a píštělemi při Crohnově chorobě Obrázek 2- Normální sliznice střeva a sliznice postižená Crohnovou chorobou Normál Crohnova 56 57 .V O (T OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE diem.Gordonové Vypracoval/a:..Lada Bolkova... Studijní skupina:..3. BVS... Dne..28.5.-1.6. Jméno, příjmení: (iniciály) L.Z. Oddělení: FNM-CH1 Pohlaví: □ žena ■ muž Pooperační den: 3 den po výkonu Narozen: Věk: 22 let Den pob> /tu: 5. den Vztah k zařízení: ■ hospitalizace □ ambulantní Příjem: □ 1. přijetí Důvod přijetí: ■ dg. vyšetření □ akutní operace ■ přeložen..metabolická j. ■ akutní onemocnění □ plánovaná operace ■ opakované přijetí □ chron. onemocnění □ □ Sociální situace: Žije sam: □ ANO ■ NE kde: byt Stav: zenaty Zamestnaní dnes: invalidní důchodce Jak chce byt oslovován: pan Zamestnaní drive: administrativní pracovník Kontakt se sociální sestrou: □ ANO Příbuzná nebo osoby které můžeme informovat Jméno: Adresa Vztah k nemocnému: manželka Telefon Lékařská diagnóza: 1) Bolesti břicha, subileus- k dilataci Důvod přijetí: dilatace stenózy stenózy Alergie: □ ANO.......... ■ NE 2) Crohnova choroba Riziko: □ ANO □ NE 3) Střevní adheze, neprůchodnost HbsAg □ poz ■neg 4) HIV □poz ■neg Fyzikální vyšetření sestrou Celkový vzhled: upraveny Výška: 165 Úprava, hygiena: Čistý, upravený Hmotnost: stabilní □ ANO ■ NE Puls: rychlost:78/min pravidelnost: ano 50 kg zvýšeni J 2 I Nedostatek k dispozici dostatek tekutin ANO DNE proč? přijmu tekutin pocit sucha v uštech □ ANO ■ NE □ defekty v ústech □ ^ pocit žízně kožní turgor: □ dobrý □ snížený stav sliznic: růžové □ bledé □ stav vlasu: dobrý □ vypadávají stav nehtu dobrý □ narušeny Vylučování - moče, stolice, potu moce mikce bez problému □ inkontinence | □ problematická Průjem občas s zmena v poslední dobe | □ ANO ■ NE □ bolestmi vylučováni moce sam □ s pomocí na WC □ na lůžku □ obtíže □ pálení □ řezání □ v noci □ v men, porcích □ bolestivé močení □ retence □ urostomie/den □ moč, katétr / den příměsy v moči □ ANO ■ NE □ jaké stolice vyprazdňování střeva sam □ s pomoci na WC □ na luzku □ stomie IUVUMI JLI V_ V U H _J<~4 I I I I-1 _> |~/ \_/ I I I \_/ \_ I I IU V V \_» I-1 I IU I I-1 _> I I I I V_ □ pravidelná | □ zácpa.......x za týden | ■ průjem.....5.....x den Píkr-i r- n/M-4-i--íi . :__I____J_:_______ i—I „ i-^—^^. i—I .'. — I i—I stolice barva Občas nestráv zbytky inkontinence □ castecna □ uplna □ vyprazdnovací návyky NE □ ANO jaké změna v poslední době NE □ ANO jaka užívaní preparátu na vyprázdněni NE □ ANO jaké jak dlouho obtíže během vyprazdňovaní □ NE ■ ANO jaké občas bolesti, obavy být mimo dosah WC Aktivita, cvičení pocit dostatečné síly a životní energie □ ANO □ NE ■ rychleji se unaví Drive cvičil nyní cvičím: necvičím □ občas | □ pravidelne | typ cvičeni se rychleji unaví faktory bránicí tel, aktivitě: □ dusnost |D sval, křeče | □ parezy/plegie □ srdeční onem. □ plic, onem. □ pohyb, aparát jine doma bez problému □ s oporou □ neschopen □ nyní bez problému □ s oporou □ neschopen □ chybějící části těla ■ NE □ ANO jaké kompenzační pomůcky NE □ ANO jaké úroveň soběstačnosti - funkční úroveň O-nezavisly □ 1-vyzaduje porn, prostředek □ 2-potr. min.pomoc, dohl □ 3-potrebuje pomoc, pomůcky | □4-potreb.uplny dohled | □ 5-sam nic — — [— — -■—— —j — r~ / r~ ~ — — / i — ■ r~~~--— r~ / — — ■ --- , — — --- ■ □ najíst se | □ umýt se | □ vykoupat se | □ obléci se | □ pohybovat se n^nwnn^-n lmnl-,;i;->^^níkn r-wn^-nn-.. . I _ MC I I AMD Hnl^-Í prevence imobilizacmho. syndromu NE □ ANO jaká pohyb režim v nemocnici..chodici znalost □ NE □ ANO míra držení těla: ■ vzpřímené □ změněné jak koordinace: dobrá □ narušená jak Spánek, odpočinek kvalitní spánek cel, noc □ problémy s usmáním □ budí se jak často Únava během □ spi pres den, kolik hod: □ leky na spaní ■ NE □ ANO jake dne- při zvýšené citi se: odpočatý I □ nevyspalý | □ jiné aktivitě rušivé faktory NE □ ANO Ijaké zvyky: Vnímání vědomí jasne □ zastřené □ somnolence □ bezvedomí sluch: dobry □ zhoršeny P -L ucho □ neslyší P-L ucho □ neslyšící kompenzační pomůcky: □ NE □ ANO P-L ucho jake zrak: | ■ normál | □ nevidomí | □ zhoršeny P-L oko | □ na blízko | □ na dálku kompenzační pomůcky: | □ NEMA | □ MA □ brýle □ cocky □ jine rec: plynulá □ narušená □ němý □ jiné udržuje kontakt: | ■ otevřený | □ spíše uzavřený | □ odmítá | □ jiné vědomí jasne □ zastřené □ somnolence □ bezvědomí 60 orientace: ■ plně orientován D částečně D dezorientovaný dezorientovaný: [ H osobou D časem D místem paměť: ■ neporušená D zapomíná D sta ropa měť D část. zapomíná pozornost: ■ úmyslná D neúmyslná D stálá D roztržitý D jiné styl učení: ■ logické D mechanické D napodobováním D jiné bolest 1 □ nemá ■ má ■ akutní D chronickou kde: kdy: Akutní bolest bolest vnímá 1 ■ přiměřeně D zvýšeně D škála: střední bolest tiší □ analgetika ■ úlevová poloha □ obklady tep. stud. D jiné intenzita Intenzita bolesti: □ 0 - žádná D 1 - nepatrná D 2 - mírná ■ 3 - střední D 4 - strašná D 5 - nesnesitelná 7. Sebepojetí jsem: ■ optimista □ pesimista ■ schopný D méně schopný 1 □ neschopný D puntičkář D... důvěra: ■ plně si důvěřuji [ J důvěřuji se méně D nedůvěřuji si Strach z vývoje talent: ■ NE □ ANO... zr učnost: D NE D ANO... Onemocnění pocity: strach: □ NE ■ ANO kdy z če io: vývoj onemocnění (na st.2), obavy hněv: ■ NE □ ANO kdy na co z dalších zlost: ■ NE □ ANO kdy na co omezení smutek: ■ NED ANO kdy z čeho úzkost: ■ NED ANO kdy z čeho co je pomáhá odstranit: Mluvit o problému, rodina (manželka) spokojenost se svým vzhledem: ■ ANO D částečně D NE proč? nervózní: ■ nejsem D jsem D bývám kdy co dělám když jsem nervózní: 8. Role - mezilidské vztahy bydlím: □ sám ■ s partnerem D s partnerem a dětmi D jiné struktura rodiny (počet členů): | Manželka a jedno dítě Chybí kontakty rodinné problémy: 1 ■ NE D ANO jaké: s lidmi v práci způsob jejich řešení: 1 Promluvení s o problému Občas má reakce rodiny na onem.: ■ zájem D nezájem D ochota pomoci D jiné pocity jste: □ zaměstnaný D nezaměstnaný ■ důchodce □ student D jiné osamělosti kontakty s lidmi: D časté D zřídkavé D jsem samotář ■ dříve časté, nyní zřídka druh kontaktů: V práci, nyní se kontakty se omezily také kvůli hospitalizaci chování k lidem: D asertivní D pasivní D agresivní i ■ přátelské D jiné spokojenost se zaměstnáním/ se školou: 1 D ANO D částečně D NE 9. Sexualita, reprodukční schopnosti sexuální obtíže: D NE D ANO jaké sexuální vztahy: D dobré D narušené D 9 menstruace: začátek/ letech cyklus........../dnů D pravidelná D nepravidelná typ menstruace: D bolestivá D nebolestivá D silná D slabá počet těhotenství:... počet porodů:... potratů: uměl... / přiroz........ komplikace v těhotenství: jaké operace: antikoncepce: D NE D ANO jaká problémy: D NE D ANO klimaktérium: kdy: p roblémy: c? diagnostické poruchy: ■ NE D ANO jaké léč 3a poruch: operace: 10. Stresové zátěžové situace napětí prožívám: D často (jak často) ■ zřídka D nikdy co ho vyvolává: □ rodina D škola D zaměstnání ■ nemoc D jiné co ho snižuje: ■ relaxace D drogy D alkohol D léky ■ sdělení problémů napětí snáším: ■ lehce D jak kdy D těžce ja < 61 vyrovnávám se: ■ rychle □ chvíli mi to trvá □ trvá mi to dlouho □ jiné stresové situace zvládám: □ sám ■ s podporou rodiny □ jiné důležité změny v posledních dvou letech: D-------------------- ■y\__________________ 3)- A.\________________ 11. Víra, životní hodnoty náboženská víra je: □ důležitá hodnota □ občasné potřeba ■ nepřemýšlel/a jsem o tom □ jiné důležitost víry při pobytu v zařízení: □ ANO □ NE jsem: □ katolík □ evangelík □ jiné osobní zájem: □ návštěva duchovního □ návštěva nem. kaple □ jiné zavazuje Vás víra k určitému omezení: □ NE □ ANO k jakému omezení: □ v jídle □ v oblékání □ v přijmu TRA □ jiné určete pořadí následujících hodnot ■ zdraví.. 1 ■ rod i na.. 2 \ víra ve zlepšení \ zdravotního stavu ■ práce..3 ■ peníze..4 ■ záliby..5 □ cestování.. 12. Jiné: Pacient má zaveden centrální žilní katetr do veny femora adaptovaný. is. Na prostředí nemocnice je již 62 Plán ošetřovatelské péče II. f. diagnostika III. f. plánování IV. f. realizace V. f. vyhodnocení č. Ošetřovatelská diagnóza Cíle výsledná kritéria Intervence Realizace Hodnocení 1. Společenská izolace z důvodu CD: Pacient je začleněn do - Hovoř s pacientem o jeho negativních Hovořila jsem s Efekt částečný onemocnění a s tím související ztrátu společnosti na maximální i pozitivních pocitech do 1 týdne. pacientem o jeho pacient se necítí pohody projevující se pocity osamělosti možnou míru do 1,5 měsíce. - Pomoz a motivuj pacienta k psychickém stavu a o tolik osamělý- nemožností vykonávat před CK: Pacient má dostatek aktivnímu prožití dne do 1 týdne. důvodech del jeho slov se onemocněním běžné společenské osobních kontaktů s - Poskytni pacientovi návrhy negativních pocitů zintenzívnily aktivity. rodinou do 3 týdnů. možností jak pocity izolace řešit osamělosti a izolace. kontakty s VK: Pacient hovoří o svých do 1 týdne. Pomohla jsem paci- manželkou. pocitech osamělosti do - Trpělivě zodpovídej pacientovi entovi, aby den v Dále přetrvá- 1 týdne. dotazy (pokud jsou kompetenci nemocnici strávil vají i negativní Pacient se aktivně sestry) vždy, když má pacient aktivněji- s ohledem emoce- účastní denních aktivit do nějaký dotaz. ne zdravotní stav. stanovené 1 týdne. - Pokud je to možné nabídni pacient- Zodpovídala jsem intervence dále Pacient se zajímá o ově rodině častější návštěvy do 4 na pacientovi do- trvají. řešení problémů spoje- ■ o dnu. tazy případně jsem ných s onemocněním do - Upozorni pacientovu rodinu na ho odkázala an lé- 1 týdne. nutnost častých společenských kaře. kontaktů, které pozitivně působí na Po dohodě se sta- psychický stav pacienta (pokud je to niční sestrou oddě- vhodné) do 4 dnů. lení jsem nabídla - Pokud má pacient zájem kontaktuj možnost častějších psychologa- dle zvyklosti oddělení- návštěv. do 3 dnů. 0 pohovor s psycho- logem pacient zatím nemá zájem. 63 Plán ošetřovatelské péče II. f. diagnostika III. f. plánování IV. f. realizace V. f. vyhodnoce ní č. Ošetřovatelská diagnóza Cíle výsledná kritéria Intervence Realizace Hodnocení 2. Neznalost v oblasti výživy s ohledem CD: Pacient má dostatek - Hovoř s pacientem o důvodech Hovořila jsem Efekt úplný. na zdravotní stav z důvodu nedostatku informací o daném strachu do 1 dne. s pacientem o jeho Pacient se cítí informací o daném problému problému do 2 týdnů. - Zodpověz všechny dotazy týkající obavách z dietních být plně projevující se verbalizací a strachem CK: Pacient má možnost se výživy do 2 dnů. omezení. informován o st.2 z dalších omezení a vývoje získat dostatek informací - Edukuj pacienta o zásadách Edukovala jsem problematice onemocnění. do 1 týdne. výživy v různých stádiích pacienta o výživy, nemá VK: Pacient zná informační onemocnění do 2 dnů. zásadách výživy strach materiály do 4 dnů. - Poskytni a doporuč pacientovi vhodné v různých stádiích z omezení. Pacient se aktivně informační materiály do 3 dnů. onemocnění. Intervence dotazuje na nejasnosti - Aktivně se dotazuj na případné Zodpověděla jsem zahrnující v oblasti výživy do 2 dnů. nejasnosti v oblasti výživy do 3 dnů. nejasnosti zodpovídání Pacient hovoří o - Popřípadě a dle zvyklosti oddělení v předepsané dietě. dotazů dále důvodech strachu do 1 dne. kontaktuj nutričního terapeuta do 4 Poskytla a trvají. ■ o dnu. doporučila jsem pacientovi informační materiály týkající se dietních omezení u Crohnovy choroby. 3. Bolest akutní z důvodu onemocnění CD: Pacient je bez bolesti do - Urči spolu s pacientem stupeň Společně s pacientem Efekt zažívacího traktu verbalizací o 3 týdnů. bolesti na VAS do 1 hodiny. jsem určila stupeň částečný. bolestech břicha, občasných bolestech CK: Pacient pociťuje zmírnění - Doporuč pacientovi, aby při bolesti bolesti na VAS. Během týden při defekaci a stupněm bolesti 3- bolesti ze st.3 na 2 do 1 zaujal úlevovou polohu- do 1 hodiny. Vysvětlila jsem pacient udává střední bolest na VAS (0-5). týdne. - Doporuč, aby si pacient sledoval pacientovi jak určit zlepšení VK: Pacient umí určit stupeň vývoj bolesti v průběhu dne do stupeň bolesti. bolesti. 64 Plán ošetřovatelské péče II. f. diagnostika III. f. plánování IV. f. realizace V. f. vyhodnocení č. Ošetřovatelská diagnóza Cíle výsledná kritéria Intervence Realizace Hodnocení bolesti na VAS do 1 dne. ldne. Pacientovi jsem Pacient Pacient umí zaujmout - Doporuč, aby si pacient zapisoval vysvětlila systém nepotřeboval úlevovou polohu do 1 dobu a aktivitu, kdy se bolest zapisování a důvod bolest tišit dne. zintenzívní, nebo naopak zmírní do sledování bolesti. analgetiky. Pacient hovoří o 1 dne. Každý den jsem závislosti bolesti na - Kontroluj pacientův zápis a dotazuj kontrolovala aktivitě nebo denní době se na vývoj bolesti a vývoj bolesti pacientův zápis a do 2 dnů. zapisuj do dokumentace- každý den. zapisovala do - Při intenzivní bolesti informuj lékaře, dokumentace, nebo popřípadě podej jím naordinovanou předávala sestře. medikaci proti bolesti- ihned při Pacientovi jsem bolesti. doporučila, aby se při bolesti pokusil vyhledat úlevovou polohu. 4. Tělesné tekutiny deficit CD: Pacient má tělesné - Vysvětli a pouč pacienta o rizicích Poučila jsem pacienta Efekt částečný. z důvodu nízkého přijmu tekutin tekutiny v normě do 3 dehydratace do 2 dnů. o rizicích dehydratace Pacient se cítí asi 1-1,5 litru za den a průjmu týdnů. - Pouč pacienta o důvodech únavy a a možné souvislosti méně unaven a (5 stolic za 24 hodin) projevující se CK: Pacient má zvýšený netolerance aktivity ve spojitosti nízkého přijmu zvýšil denní příjem sníženou tolerancí aktivity, únavou kožní turgor do 2 týdnů. s nedostatečným příjmem tekutin tekutin s únavou a tekutin ne 2 litry a sníženým kožním turgorem. VK: Pacient zná rizika do 3 dnů. netolerancí aktivity. dále se snaží a projevy dehydratace - Doporuč pacientovi, aby si každý den Vysvětlila jsem příjem tekutin do 4 dnů. zaznamenával kolik vypije tekutin pacientovi nutnost zvyšovat. Pacient přijímá 2-3 litry do 1 den. zapisování denního Frekvence tekutin za den do 4 dnů. - Pravidelně každé 2 dny kontroluj přijmu tekutin. průjmovité stolice 65 Plán ošetřovatelské péče II. f. diagnostika III. f. plánování IV. f. realizace V. f. vyhodnocení č. Ošetřovatelská diagnóza Cíle výsledná kritéria Intervence Realizace Hodnocení Pacient zná míru stav kůže a kožní turgor do 1 dne. Vysvětlila jsem se snížila na 3 za aktivity, kterou snáší bez Pravidelně každý den kontroluj systém zapisování 24 hodin (z rizika zvýšené únavy do pacientův zápis o přijmu tekutin a přijmu tekutin. předešlých pěti). 4 dnů. příjem zapisuj do dokumentace do 1 Kontrolovala jsem Pacient si kontroluje a dne. stav kůže a kožní zapisuje denní příjem - Kontroluj a zapisuj frekvenci turgor. tekutin do 1 dne. průjmovité stolice- každý den. Zapisovala jsem - Podávej léky proti průjmu dle frekvenci stolice. ordinace lékaře- pravidelně dle Podávala jsem léky- medikace. antidiarotika a infuzní - Podávej infuzní terapii dle terapii dle ordinace ordinace lékaře- pravidelně dle lékaře. medikace. 5. Výživa porušená, nedostatečná CD: Pacient má upraven - Vysvětli pacientovi rizika Poučila jsem pacienta Efekt nulový. Ke z důvodu onemocnění zažívacího stav výživy na maximální nedostatečné výživy a snižování o technice správného zvýšení tělesné traktu a nechutenství a projevující se možnou míru do 2 měsíců hmotnosti do 1 dne. měření tělesné hmotnosti a posunu BMI 18,3 a dalším ztrátám na tělesné (BMI alespoň 20). - Pouč pacienta o metodách hmotnosti. BMI k normálu hmotnost o 3 kilogramy za 7 dní. CK: Pacient má dostatečnou správného měření tělesné hmotnosti Hovořila jsem nedošlo- během mé chuť k jídlu do 3 týdnů. do 2 dnů. s pacientem o péče o pacienta. VK: Pacient zvýší svoji - Vysvětli pacientovi nutnost důvodech snížené Pacientovi je dále hmotnost alespoň o 0,5 kg častého sledování hmotnosti a hmotnosti. pravidelně za týden do 1 týdne. BMI indexu do 2 dnů. Pravidelně 2x týdně sledována tělesná Pacient si pravidelně - Pravidelně 2x týdně kontroluj jsem sledovala hmotnost a BMI. 2x do týdne kontroluje tě- hmotnost pacienta do 2 dnů. hmotnost pacienta a Intervence dále lesnou hmotnost do 1 týdne. - Zapisuj zvýšení, nebo snížení BMI index. trvají. 66 Plán ošetřovatelské péče II. f. diagnostika III. f. plánování IV. f. realizace V. f. vyhodnocení č. Ošetřovatelská diagnóza Cíle výsledná kritéria Intervence Realizace Hodnocení Pacient zná příčiny tělesné hmotnosti pacienta- při Vždy po změření jsem nedostatečné hmotnosti každém měření hmotnosti 2x týdně. zapisovala hodnoty do 1 dne. - Pravidelně každý den sleduj zda do dokumentace. Pacient zná rizika ne- pacient přijme dostatečné množství Sledovala a dostatečné výživy do 1 dne. potravy do 1 dne. zaznamenávala jsem - Zaznamenávej denní příjem potravy denní příjem potravy. do 1 dne. 6. Infekce, riziko vzniku z důvodu CD: Pacient je bez známek - Všímej si známek případné Kontrolovala a Efekt úplný. Pacient zavedení intravenózni (i.v.) kanyly. infekce do konce počínající infekce- každý den. dezinfikovala jsem je zatím bez hospitalizace. - Pravidelně každý den kontroluj místo zavedení i.v. projevů místní i CK: Pacient zná příznaky místo zavedení i.v. kanyly. kanyly. celkové infekce. infekce do 1 dne. - Sleduj zda nedochází při aplikaci Sledovala jsem zda Stanovené infuzního roztoku k paravenoznímu nedochází k projevům intervence dále podání (mimo žílu)- vždy při aplikaci. místní infekce. trvají. - Pravidelně převazuj a dezinfikuj Kontrolovala jsem místo zavedení i.v. kanyly- ob 1 den správné podání a dle potřeby. infuzního roztoku a - Kontroluj kůži v oblasti místa průchodnost kanyly. zavedení i.v. kanyly zda není zarudlá, Pravidelně jsem nebo bolestivá- každý den. kontrolovala kůži v oblasti zavedení i.v. kanyly. Provedla Lada Bolkova- primární sestra. Ošetřovatelská péče ukončena 1.6. 2007 (některé diagnózy a intervence dále trvají). 67 ZÁZNAM O EDUKACI list Č. 1 Vypracoval/a: ■Lada Bolkova. .Studijní skupina. 3.BVS.......... Dne 30.5. 2007 JMÉNO, PŘÍJMENÍ: (iniciály) L.Z. ODDĚLENI: FMN-chirurgické oddělení LEKÁRSKA DIAGNÓZA: 1) Bolesti břicha- Subileus EDUKOVANY JE: ■ PA pacient 2) Crohnova choroba VZTAH K ZAŘÍZENI: 3) Střevní adheze, neprůchodnost 4}_ 5) □ RO rodina □ OST ostatní hospitalizovaný □ ambulantní □ účastník vzdělávací akce □ jine: EDUKACE JE ZAMĚŘENA: □ vstupní informace jednorázové vzdělávání POUŽÍVANÍ POMŮCEK, ZÁVISLOST NA PRÍSTROJI: □ naslouchadla □ průběžné vzdělávání □ reedukace □ respirační terapie □ informace pri propustem □ zubní protéza □ berle/vozík □ □ dialýza □ inzulín □ stomie □ medikace □ neschopnost reci □ pacient neužívá žádné pomůcky znemožňující edukaci MEDIKACE OVLIVŇUJÍCÍ EDUKACI: □ FORMA EDUKACE: REAKCE NA EDUKACI: EXISTUJÍCÍ KOMUNIKAČNÍ BARIERA: □ UK - ukázka ■ DT - dotazy □ smyslová: □ sluch □ zrak □ chuť □ hmat □ čich ■ LE -letáček ■ VP - verbální pochopení □ fyzická: ■ VE -verbálně □ OV - odmítnutí výuky □ jazyková □ cizí jazyk: □ VI - video □ NO - nutno opakovat □ řeč, čtení, psaní: □ afázie Ddysfazie Dapraxie Ddyslexie □ koktání □ TV - televize □ NE - nezájem □ etnické: □ PI - písemně □ NP - neschopnost pochopit □ duchovní: ■ IN - instrukce □ PD - prokázána dovednost □ psychické: □ stres □ úzkost □ deprese □ jiné □ neschopnost řeči □ afázie......................... □ jiné EDUKAČNÍ POTREBA V OBLASTI: □ iatrogenní □ lékař □ sestra □ léky □ jiné □ 1. VNÍMANÍ ZDRAVÍ □ 7. SEBEPOJETI ■ biorytmus □ „sova,, ■ „skřivan,, ■ bolest:v době edukace bez bolesti ■ 2. VYZIVA, METABOLISMUS □ 8. ROLE - MEZILID. VZTAHY akutní nemoc ■ NE □ ANO □ prognóza: □ 3. VYLUČOVANÍ □ 9. SEXUALITA, REPRO. SCH. PLÁNOVANÉ TÉMA EDUKACE: název □ 4. AKTIVITA, CVIČENI □ 10. STRES., ZATEZ. SITUACE Výživa pacienta v období relapsu a remise onemocnění. □ 5. SPÁNEK, ODPOČINEK □ 11. VIRA, ŽIVOT. HODNOTY Potravinové doplňky. □ 6. VNÍMANÍ, SMYSLY □ 12. JINE Doporučené a zakázané potraviny při Crohnově chorobě. Edukační anamnézu odebrala: sestra studentka Bolkova DNE: 30.5. 2007 ZDROJ INFORMACI:literatura, informační letáky 68 xí£s^&^ EDUKAČNÍ ZÁZNAM - REALIZACE DATU M Od -do EDUKAČNÍ POTREBA V OBLASTI: (číslo) TÉMA EDUKACE: (název, vypsat) FORMA EDUKACE: (zkratka) REAKCE NA EDUKACI: (zkratka) DOPORUCENI/RESENI: PŘÍJEMCE EDUKACE (vztah k nemocnému) EDUKATOR: (podpis) 31.5. 2.- oblast výživa a metabolismus reakce: DT (dotazy) Sledovat pochopení pacient edukovala sestra téma: Výživa pacienta s Crohnovou VP (verbální problematiky. studentka Bolkova chorobou v akutním i klidovém pochopení) Konzultovat nejasnosti v stádiu onemocnění. oblasti výživy. forma: LE (leták) Po ukončení edukace Před propuštěním znovu VE (verbálně) se pacient dotazoval na důležité informace. IN (instrukce) nejasnosti nejasnosti. Sledovat dodržování dietních omezení v době hospitalizace 69 TEMA EDUKACE: Výživa pacienta s Crohnovou chorobou v akutním i klidovém stádiu onemocnění. EDUKATOR: sestra studentka Bolkova EDUKANT: pacient L.Z. ORGANIZAČNÍ FORMA: PODMÍNKY: klid, doba zvolená pacientem, soukromí ■ individuální □ týmová □ diferencovaná CAS: od - do 10.00h-10.30h, 13.00h-13.30h □ skupinová □ hromadná □ VÝUKOVÉ CILE: kognitivní, afektivní, psychomotorické kognitivní- získat a zapamatovat si informace o výživě DIDAKTICKÉ POMŮCKY: při onemocnění Crohnovou chorobou, znát vhodné □ model ■ textový materiál □ televize informační zdroje □ zobrazení □ počítač □ obrázky Terna edukace: Výživa pacienta s Crohnovou chorobou v akutním i klidovém stádiu onemocnění. METODY: POUŽITE METODY: a) SLOVNÍ (např. vysvětlení, přednáška, rozhovor, diskuse, dramatizace, písemná práce, práce - učebnicí, knihou, letákem aj)_ Vysvětlení problematiky-sdělení informací sestrou Dále rozhovor a poskytnutí informačních zdroju (leták, ...) b) NÁZORNÉ DEMONSTRAČNÍ (např. pozorování, předvádění, modely, demonstrace obrázků, projekce, TV, ideo aj) c) PRAKTICKÉ ČINNOSTI: (napr. nácvik pohybových činnosti, nácvik pracovních dovedností, grafické a výtvarné činnosti MOTIVACE K VÝUCE: ANO □ NE □ OBSAH TÉMATU: OVĚŘOVÁNÍ ÚROVNĚ DOSAŽENÝCH CÍLŮ U EDUKANTA: Vyziva pacientu v období relapsu: bezezbytkova dieta, vyloučeni nerozpustné průběžné □ dílci □ záverečné vlákniny (potraviny v jakých je obsažena), špatně stravitelná jídla a jídla rozhovorem □ testem □ analýzou modelových úloh s vysokým obsahem tuku, tuky hradit triacylglyceroly (kvalitní oleje), nutný □ zkoušením □ srovnáním kladením otázek vysoký pnjem tekutin. □ prezentaci □ obhajobou □ individuální vystup Vyziva pacientu v období remise: nedráždiva, setnci strava (zabraném relapsu □ predvedením □ učeni ostat. □ srovnaní s ostatními eduk. onemocněni), vyvarovat se nadymavych pokrmu a tučných mas a celozrnných □_| □ _|D praktické provedení EFEKT - EVALVACE VÝSLEDKŮ VÝUKY EDUKATOREM: výrobku, vhodné potraviny s vysokým obsahem bílkovin (ryby, drubez, ...). Doporučena úprava potravin-vareni v pare, pečeni nasucho..., pitný režim. UPLNY □ CASTECNY □ ZADNY □ Potravinové doplnky: vitaminy, minerály, stopové prvky, co-3 nenasycené mastne SEBEHODNOCENI EDUKOVANEHO: EFEKT kyseliny. □ UPLNY CASTECNY □ ZADNY □ Probiotika-živé fyziologické mikroorganismy GIT DOPORUČENI: Zápis frekvence a množství potravy-co jedl a pil Doporučene a zakázané potraviny. kazdy den, vynechaní potravin, které mohou byt dovolene, ale Edukaci provedla: sestra studentka Bolkova, 31.5. 2007 presto působí obtíže. 70 71