VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S. PRAHA OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S HEMODIALÝZOU BAKALÁRSKA PRÁCE NELA BOUČKOVÁ 2008 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S HEMODIALÝZOU Bakalářská práce NELA BOUČKOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S V PRAZE Mgr. Zuzana Pohlová Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Všeobecná sestra Datum odevzdání práce: 2008 - 03 - 31 Datum obhajoby: Praha 2008 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu. Souhlasím s tím, aby moje bakalářská práce byla půjčována ke studijním účelům. V Praze dne ........................... Nela Boučková ABSTRAKT BOUČKOVÁ, Nela: Ošetřovatelský proces u pacienta s hemodialýzou. (Bakalářská práce). Nela Boučková - Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. v Praze. Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář v ošetřovatelství. Školitel: Mgr. Zuzana Pohlová. Vysoká škola zdravotnická o.p.s. v Praze, 2008 Tato bakalářská práce je zaměřená na seznámení se s problematikou péče o pacienta s chronickým selháním ledvin. Teoretická část práce se zabývá historií, počátky výzkumu onemocnění a hledání vhodné léčby, základními principy dialýzy, druhy a způsoby léčby, příčinami nemoci, konzervativními léčebnými postupy, psychosociální problematikou. V praktické části práce ukazuje na konkrétním pacientovi průběh onemocnění a následnou léčbu v souvislosti s prací zdravotní sestry a její rolí v péči o pacienta. A to od příjmu pacienta na oddělení přes seznámení se s anamnézou, provedením fyzikálních vyšetření, vyhodnocením ošetřovatelských diagnóz dle priorit pacienta, stanovení ošetřovatelských cílů, aplikováním ošetřovatelského procesu do praxe, zhodnocením procesu, samotnou léčbou až po propuštění pacienta z péče oddělení. Praktická část se velmi podrobně zabývá přístupem pacienta k onemocnění, vnímáním léčby pacientem a jeho potřebami po dobu hospitalizace. Neméně významná je pomoc pacientovy rodiny či blízkých v léčbě. Klíčová slova: renální insuficience, hemodialýza, ošetřovatelský proces, edukační proces ABSTRACT BOUCKOVA, Nela: Nursing Process in Hemodialyzed Patients (Bachelor thesis). Nela Bouckova - Institute of Nursing and Midwifery in Prague. Degree of special qualification: Bachelor in Nursery. Trainer: Zuzana Pohlova, MSc, Institute of Nursing and Midwifery in Prague, 2008 This Bachelor's thesis focuses on the introduction to the issue of care for patients with chronic renal failure. The theoretical part describes history, the beginnings of research on this disease and search for appropriate treatments, basic principles of dialysis and methods and ways of treatment, causes of the disease, conservative treatment procedures, and psychosocial issues. In its practical part, this thesis describes course of the disease and subsequent treatment in a given patient in relation to the work of a nurse and her roles in the patient's care. The description includes admission of a patient to the department, assessment of the patient's history, performance of physical examinations, evaluation of the nursing diagnoses according to the patient's priorities, determination of nursing goals, application of the nursing process into the practice, evaluation of the process, treatment and discharge of the patient from the care in the department. The practical part discusses in fine detail the patient's approach to the disease, perception of the treatment by the patient and his needs during the hospitalization. Last but not least is help from the patient's family or relatives in the treatment. Key words: renal insufficiency, hemodialysis, nursing process, education process PŘEDMLUVA Téma této bakalářské práce je ošetřovatelská péče o pacienta s hemodialýzou. Tuto problematiku jsem zvolila z důvodu obtížnosti této problematiky. Během studia a praktických cvičení jsem se o tuto problematiku zajímala. Léčba pacientů na dialýzačním oddělení souvislosí nejen s medicínským postojem, ale také s návaznosti na globální stránkou péče o pacienta Práce je určena studentům ošetřovatelství, sestrám dialyzačních jednotek, ale i laické veřejnosti ve snaze o zlepšení a prohloubení obecné povědomosti o této nemoci a to jak v rovině teoretické, tak zejména v rovině praktické. Materiál k napsání práce jsem čerpala jak z knižních, tak seriálových publikací. Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí mé bakalářské práce Mgr. Zuzaně Pohlové za její velmi odborné rady, kterými podpořila mojí práci. Dále bych chtěla poděkovat MUDr. Martinu Válkovi za jeho přínosné a odborné konzultace. Další mé poděkování směřuje k vrchní sestře dialyzačního oddělení Ludmile Nermutové, která se mnou spolupracovala na výběru pacienta a umožnila mi sběr anamnestických dat. V neposlední řadě musím poděkovat také pacientovi a jeho rodině, že mi umožnili zpracovat skutečný příběh konkrétního nemocného a průběh jeho onemocnění se všemi klady a zápory, které toto onemocnění přináší. OBSAH ÚVOD...........................................................................................-10- 1 TEORETICKÁ ČÁST.....................................................................................-11 1.1 Historické ohlédnutí..............................................................................-11 1.2 Patofyziologické poznámky..................................................................-13 2 ZÁKLADNÍ PRINCIP DIALÝZY.................................................................-14 2.1 Dialýza......................................................................................................-14 2.2 Difúze.........................................................................................................-14 2.3 ulr afiltr ace............................................................................................- 15 2.4 konvekce..................................................................................................-15 2.5 Membrány.................................................................................................-15 2.6 Dial yz ační roztok...................................................................................-15 2.7 Druhy dialyzátorů.................................................................................-16 3 PRÍČINY AKUTNÍHO SELHÁNÍ LEDVIN................................................-17 3.1 Prerenální................................................................................................-17 3.2 Renální......................................................................................................-17 3.3 po strenální..............................................................................................- 18 3.4 příčiny chronického selhání ledvin.....................................................- 18 3.5 Klinická klasifikace chronického selhání ledvin............................-19 3.6 Metabolické důsledky chronického selhání ledvin........................-19 3.6.1 Porucha elektrolytové rovnováhy..........................................................- 20 3.6.2 Metabolická acidóza..............................................................................- 20 3.6.3 Uremický syndrom................................................................................-21 3.7 Léky nejčastěji používané při hemodialýze........................................- 21 4 CÉVNÍ PŘÍSTUPY..........................................................................................- 22 4.1 Dočasný cévní přístup (centrální žilní katetr).................................- 22 4.2 Trvalý cévní přístup...............................................................................- 22 4.2.1 Radiocefalický AV shunt.......................................................................-23 4.2.2 Brachiocefalický AV shunt....................................................................- 23 4.3 Časový od stup mezi chirurgickým založením A V shuntu a jeho použitím pro hemodialýzu..................................................................................- 23 4.4 Komplikace trvalého cévního přístupu..............................................- 23 4.4.1 Hematom................................................................................................-23 4.4.2 Stenóza...................................................................................................- 24 4.4.3 Trombóza...............................................................................................-24 4.4.4 Infekce...................................................................................................- 24 4.4.5 Steal syndrom........................................................................................- 24 4.4.6 Hypertenze venózního řečiště................................................................- 24 4.5 Primární sesterská péče o cévní přístup..............................................- 25 5 KOMPLIKACE HEMODIALYZAČNÍHO LÉČENÍ.................................- 26 5.1 Komplikace chronické............................................................................- 26 5.1.1 Kardiovaskulární komplikace................................................................- 26 5.1.2 Imunitní poškození................................................................................-26 5.1.3 Neurologické poruchy............................................................................- 27 5.1.4 Urogenitální poškození..........................................................................- 27 5.1.5 Anémie...................................................................................................-27 5.2 Komplikace akutní..................................................................................- 28 5.2.1 Hypotenze..............................................................................................- 28 5.2.2 Svalové křeče.........................................................................................- 28 5.2.3 Dysekvilibrační syndrom.......................................................................- 28 5.2.4 Arytmie..................................................................................................-29 5.2.5 Srdeční tamponáda.................................................................................- 29 5.2.6 Vzduchová embólie...............................................................................- 29 5.2.7 Hemolýza...............................................................................................-29 5.2.8 Intrakraniální krvácení...........................................................................- 30 5.2.9 Horečka..................................................................................................-30 5.2.10 „Syndrom prvního užití", „firstuse syndrom".....................................- 30 6 KONZERVATIVNÍ LÉČEBNÉ POSTUPY PŘI CHRONICKÉM SELHÁNÍ LEDVIN....................................................................................................................- 31 6.1 Malnutrice u chronicky dialyzováných pacientů...........................- 31 6.1.1 Příčiny malnutrice..................................................................................- 31 6.1.2 Diagnostika malnutrice..........................................................................- 32 6.2 tělesná hmotnost...................................................................................- 32 6.3 Pitný režim................................................................................................-32 6.4 Úprava hladiny draslíku.......................................................................- 33 6.5 Úprava hladin vápníku a fosforu.........................................................- 3 3 6.6 Operace u dialyzovaného pacienta......................................................- 34 7 PSYCHOSOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA.....................................................- 35 7.1 fáze psychologického přizpůsobení.....................................................- 35 7.2 fáze překvapení........................................................................................- 3 5 7.3 fáze rozčarování....................................................................................- 3 5 7.4 fáze dlouhodobé adaptace....................................................................- 35 7.5 Vliv onemocnění na členy rodiny........................................................- 3 6 7.6 Společenský život dialyzovaného pacienta.......................................- 36 7.7 Deprese způsobená dialýzou..................................................................-36 7.8 Dialýza a volný čas pacientů...............................................................- 37 7.9 Sexualita dialyzovaných pacientů.....................................................- 37 7.10 Na dialýzu si pacienti chodí pro další tři dny života........................- 38 7.11 Dialýza v pokročilém stáří...................................................................- 3 8 7.12 Primární ošetřovatelská péče: ano či ne?...........................................- 39 7.13 Ošetřovatelské problémy onemocnění...............................................- 39 8 PRAKTICKÁ ČÁST.......................................................................................- 40 8.1 Základní anamnéza.................................................................................- 40 8.2 Nefrologická anamnéza........................................................................-41 8.3 Hemodi alyz ační anamnéza....................................................................-41 8.3.1 Průběh dialýzy z pohledu lékaře............................................................- 42 8.3.2 Průběh dialýzy z pohledu pacienta........................................................- 42 8.4 Laboratorní výsledky při přijetí..........................................................- 42 8.5 Farmakologická léčba...........................................................................- 43 8.6 Fyzikální vyšetření sestrou..................................................................- 43 8.7 Fyziologické funkce a laboratorní výsledky...................................- 44 8.8 ošetřovatelská anamnéza dle m.gordon v den přijetí...................- 46 8.8.1 Vnímání zdravotního stavu....................................................................- 46 8.8.2 Výživa, metabolismus............................................................................- 46 8.8.3 Vylučování.............................................................................................-47 8.8.4 Aktivita, cvičení.....................................................................................- 47 8.8.5 Spánek, odpočinek.................................................................................- 47 8.8.6 Vnímání, poznávání...............................................................................- 48 8.8.7 Sebekoncepce, sebeúcta.........................................................................-48 8.8.8 Role a mezilidské vztahy.......................................................................- 49 8.8.9 Sexualita, reprodukční schopnost..........................................................- 49 8.8.10 Stres a zátěžové situace..........................................................................- 49 8.8.11 Víra........................................................................................................-50 8.8.12 Jiné.........................................................................................................-50 9 SEZNAM STANOVENÝCH OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ SEŘAZENÝCH DLE PRIORIT PACIENTA......................................................- 51 9.1 ošetřovatelská diagnóza č. 1 ...............................................................- 52 9.1.1 Intervence...............................................................................................- 52 9.1.2 Realizace................................................................................................-53 9.1.3 Hodnocení..............................................................................................-53 9.2 ošetřovatelská diagnóza č. 2...............................................................- 54 9.2.1 Intervence...............................................................................................-54 9.2.2 Realizace................................................................................................-55 9.2.3 Hodnocení..............................................................................................- 55 9.3 ošetřovatelská diagnóza č. 3...............................................................- 56 9.3.1 Intervence...............................................................................................- 56 9.3.2 Realizace................................................................................................-57 9.3.3 Hodnocení..............................................................................................-57 9.4 ošetřovatelská diagnóza č.4...............................................................- 58 9.4.1 Intervence...............................................................................................- 58 9.4.2 Realizace................................................................................................-59 9.4.3 Hodnocení..............................................................................................- 59 9.5 ošetřovatelská diagnóza - potencionální č. 5..................................- 60 9.5.1 Intervence...............................................................................................-60 9.5.2 Realizace................................................................................................-61 9.5.3 Hodnocení..............................................................................................-61 9.6 ošetřovatelská diagnóza - potencionální č. 6..................................- 62 9.6.1 Intervence...............................................................................................- 62 9.6.2 Realizace................................................................................................-63 9.6.3 Hodnocení..............................................................................................- 63 9.7 ošetřovatelská diagnóza - potencionální č. 7..................................- 64 9.7.1 Intervence...............................................................................................-64 9.7.2 Realizace................................................................................................-64 9.7.3 Hodnocení..............................................................................................-64- 10 EDUKACE.......................................................................................................- 65 - 10.1 Edukační anamnéza................................................................................- 65 - 10.2 Stanovení edukační diagnózy...............................................................- 66 - 10.3 Edukační plán..........................................................................................- 66 - 10.4 Edukační záznam realizace...................................................................- 67 - 10.4.1 Kontrolní otázky pro sestru................................................................- 67 - 10.4.2 Kontrolní otázky pro pacienta............................................................- 68 - 10.4.3 Zhodnocení edukace..........................................................................- 68 - ZÁVĚR.....................................................................................................................- 69 - SEZNAM PŘÍLOH..................................................................................................- 70 - SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY...................................................................- 71 - PŘÍLOHY ÚVOD Ačkoliv jsem v minulosti o této nemoci již mnoho přečetla i slyšela, teprve setkání s pacientem s renální insuficiencí „odkázaným" na pravidelnou a dlouhodobou léčbu, mi umožnilo více se věnovat této problematice. Uvědomila jsem si, jak tato složitá problematika je velice náročná pro pacienty z hlediska psychického i fyzického pohledu. Přednostní v tomto onemocnění je poskytování efektivní a především kvalitní ošetřovatelské péče chronicky hemodialyzovaným pacientům. Velmi zajímavým aspektem v práci je ošetřovatelská péče o takto nemocné, a to nejen samotná aplikace ošetřovatelského procesu v praxi, ale také seznámení se s pacientovým vnímáním světa, včetně přístupu pacientovi rodiny a okolí k onemocnění a zvládání každodenních omezení, které tato náročná a dlouhodobá léčba přináší. V osobním kontaktu s nemocnými v klinické praxi jsem zjistila, že se nejedná jen o vlastní léčbu nemoci, ale i o velkou psychickou zátěž pro nemocného a vzhledem k charakteru onemocnění značně dlouhodobou. Při současném nárůstu počtu onemocnění se problematika léčby dotýká stále většího počtu pacientů. Cílem práce je, aby se zlepšila a prohloubila obecná povědomost o této nemoci, jak v rovině teoretické tak v rovině praktické. 1 Teoretická část 1.1 Historické ohlédnutí Willem J. Kolff Úmrtí v uremickém komatu během několika týdnů, maximálně několika měsíců, byla ještě před padesáti lety neodvratnou jistotou nemocných s nezvratným selháním ledvin. Dietní a režimové postupy byly pouze jejím oddálením, pokusy o vyloučení toxických zplodin profuzním pocením vedly k ještě rychlejšímu vyčerpání organizmu nemocného (Honzák, 2000). V roce 1943 mladý holandský chemik Willem J. Kolff vyslovil domněnku, že uremické toxiny by mohly být odstraněny z krve uremika a napojil prvního terminálne uremického pacienta pomocí skleněných kanyl na svůj dialyzační přístroj (viz. obrázek č.l), což opakoval u dalších čtrnácti nemocných v terminálni urémii. Všech patnáct nemocných zemřelo (Sulková, 2000). Ale teprve 13. září 1945 se mu podařilo zachránit život v akutním renálním selhání 67 leté Marii Sofii Schafstadtové, holandské kolaborantce, která ve věznici onemocněla akutním zánětem žlučníku, který vedl k hepatorenálnímu syndromu. Výkon byl proveden na umělé ledvině tajně sestavené a tajně zkoušené během války ve sklepních prostorech kamperské nemocnice, kde na podlaze byly položeny cihly, aby se personál nemusel brodit vodou vytékající z nedokonalé instalace. Vlastní zařízení se skládalo z několika desítek metrů celofánové trubice natočené na laťovém dřevěném bubnu ponořeném v plechové vaně s dialyzačním roztokem (viz. obrázek č.2). Nebylo takovým problémem zdokonalit aparaturu, jejíž princip zůstává stále geniálně jednoduchý, jako vyřešit opakované napojení nemocného na dialyzační přístroj. To se poprvé podařilo americkému chirurgovi Beldingu Scribnerovi pomocí teflon-silastikové spojky (viz. obrázek č.3). V roce 1964 Cimiko a Brescia zavedli metodu napojování přes podkožní arterio - venozní shunt a tento způsob se používá dodnes. Belding Scribner - 11 - Souběžně s vývojem dialyzační techniky se ubíraly pokusy o transplantační řešení směrem k tomu, že funkční štěp poskytne nemocnému plnou náhradu za jeho nefunkční ledvinu. Williamson informoval odbornou veřejnost, že je možný i přenos z mrtvého zvířete, dojde-li k němu do dvou hodin od úmrtí dárce. Z třicátých let je znám experiment ukrajinského lékaře Vorového, který se pokusil zachránit pacientku po otravě sublimátem napojením ledviny z mrtvého dítěte na její stehenní tepnu a žílu. Ledvina však fungovala jen velmi krátce a nemocná po čtyřech dnech zemřela. V Československu se první hemodialýzy uskutečnily v roce 1954 v Praze na 1. LF UK a pravidelná dialyzační léčba se začala rozvíjet v šedesátých letech (Honzák, 2000). Pracoviště provedlo úspěšně svoji první akutní hemodialýzu u pacientky s akutní intoxikací sublimátem. Pacientka se po třech dialýzach uzdravila. Byl použit tzv. Alwallův dialyzátor, vertikálně postavený drátěný válec se spirálově navíjenou dialyzační hadicí s náplní krve 800 ml. Válec byl ponořený do dialyzačního roztoku, ručně připravovaného, umístěném nad lůžkem pacienta. Pokrok na poli akutní hemodialýzy byl doplněn v roce 1963 v Londýně britským lékařem Stanley Shaldonem tzv. perkutánní kanylací femorálních cév pro hemodialýzu. Hradečtí lékaři ji ještě doplnili o druhý možný způsob, subklaviální kanylaci pro napojení nemocného na hemodialýzu (Sulková, 2000). V roce 1983 dosahoval počet pravidelně dialýzovaných pacientů 52 najeden milion obyvatel, v roce 1989 to bylo již 107 dialýzovaných nemocných na milion obyvatel (Honzák, 2000). V roce 2006 bylo v České Republice léčeno pomocí hemoeliminačních metod pro nezvratné selhání ledvin téměř 8.000 nemocných, z nichž více než 4.500 je léčeno dialyzačními metodami (Teplán, 2008). - 12- 1.2 Patofyziologické poznámky Nej častější indikací k akutní hemodialýze je selhání ledvin, které vzniká na základě nejrůznějších příčin. Podle rychlosti ztráty funkce dělíme selhání ledvin na akutní a chronické. Akutní selhání ledvin je náhlý, často reverzibilní pokles exkrečně-metabolické funkce ledvin, který je ve své nejtěžší formě spojen s výrazným poklesem diurézy - tzv. oligoanurická forma. Oligoanurie znamená tvorbu moči nižší než 300 ml/24h, anurie nižší než 100 ml/24h (Tesař, 2006). Primární ledvinové choroby, jako je glomerunefritida nebo intersticiální nefritida, se vyznačují jako postižení ledvin v rámci systémového onemocnění (např. lupus erythematodes) nebo metabolické choroby (např. diabetes mellitus). Pro rozvoj chronické insuficience ledvin jsou určující následující faktory: - přítomnost infiltrace buněk zánětu do intersticia a buněčná proliferace v glomerulu, nekróza kliček, ukládání imunokomplexů - proteinurie, velikost množství vylučovaných bílkovin koreluje s infiltrací intersticia buňkami zánětu a s intersticiální fibrózou - arteriální hypertenze, čím vyšší je systémový krevní tlak, tím je průběh ledvinových onemocnění progresivnější - vysoký intraglomerulární tlak je rizikovým faktorem pro glomerulosklerózu - dieta bohatá na bílkoviny zvyšuje glomerulární filtraci a přispívá zvýšením intraglomerulárního tlaku k rozvoji glomerulosklerózy - hyperlipidemie v plazmě především v kombinaci s hypertenzí, působí jako faktor urychlující rozvoj renální insuficience S poklesem funkce ledvin nastává retence fosfátů a následně hypokalcemie, která je následkem inhibice syntézy kalcitriolu. Hypokalcemie a nízká hladina kalcitriolu jsou stimulem pro sekreci parathormonu. Včasné dietní omezení přívodu fosfátů potravou a substituce kalcitriolu zabrání rozvoji sekundární hyperparatyreózy (Fólsch, 2003). - 13 - 2 Základní princip dialýzy 2.1 Dialýza Při hemodialýze je krev z cévního přístupu nemocného odváděna do mimotělního oběhu. Krevní pumpa dialyzačního monitoru pohání krev sety do dialyzátoru, kde se očišťuje (viz. obrázek č.4). Podkladem pro očišťování je přechod látek z krve přes semipermeabilní membránu do dialyzačního roztoku, který protéká v dialyzátoru na druhé straně membrány (Tesař, 2006). Na jedné straně proudí krev, na druhé straně protisměrně přitéká dialyzační roztok. Přechod látek přes membránu probíhá dvěma základními mechanismy: difúzí a filtrací (Sulková, 2000). 2.2 Difúze Difúze je definována jako spontánní pasivní transport látky z prostředí o vyšší koncentrací do prostředí s nižší koncentrací. Difúze přes polopropustnou membránu se nazývá dialýza. Během hemodialýzy difundují katabolity z krve přes membránu do dialyzačního roztoku a tím se z organismu odstraňují. Rychlost přestupu mezi krví a dialyzačním roztokem při hemodialýze záleží na řadě faktorů : 1) Na koncentračním gradientu mezi roztoky, které membrána odděluje. Čím větší rozdíl v koncentracích sledované látky na obou stranách membrány, tím rychlejší je přesun látek z míst s vyšší koncentrací do míst s nižší koncentrací. Z toho vyplývá, že oddialyzování urey je pro pacienta v prvních hodinách rychlejší. Je-li predialyzační koncentrace urey extrémně vysoká, což bývá u nemocných s akutním selháním ledvin, může rychlé oddialyzování urey vést až k dysekvilibračnímu syndromu. 2) Na permeabilitě membrány - tj. na velikosti pórů a také na její tloušťce (např. tenká membrána s velkými póry klade malý odpor při průniku látek). 3) Na molekulové hmotnosti - látky s větší molekulovou hmotností prostupují pomaleji než látky s nižší molekulovou hmotností (Lochmanová, 1999). - 14- 2.3 Ulrafiltrace Ultrafiltrace znamená přechod rozpouštědla přes membránu. Závisí především na hydrostatickém tlaku na obou stranách membrán. Tlakový gradient se dá dosáhnout přetlakem na jedné nebo podtlakem na straně druhé (Sulková, 2000). 2.4 Konvekce Konvekce představuje proces splavovaní rozpuštěných látek společně s rozpouštědlem, které přestupuje přes membránu fitrací. Hnací silou filtrace je tlakový gradient na membráně. Během filtrace tedy probíhá souběžný transport rozpouštědla a rozpuštěné látky přes membránu (Sulková, 2000). 2.5 Membrány Dosud nebyla nalezena „optimální" membrána, která by nebyla zdrojem žádných vedlejších reakcí. Membrána představuje bariéru mezi krví a dialyzačním roztokem (Lochmanová, 1999). Podle použitého materiálu se dělí na celulózové dialyzační membrány, které mají horší biokompatibilitu a syntetické dialýza dialyzační membrány s lepší biokompatibilitou. Posuzují se podle schopnosti odstraňovat nízkomolekulární, středněmolekulární a vysokomolekulárni látky a ultrafiltrace. (Kováč, 1999). Při kontaktu krve s povrchem membrány začne série reakcí: adsorpce plazmatických proteinů (albuminu, fibrinogenu, IgG) a faktoru, který spouští koagulační kaskádu s aktivací destiček, adheze destiček k jejímu povrchu s následným poklesem jejich počtu, obdobně i adheze leukocytu s poklesem v periferní krvi, aktivace koagulačního systému s tvorbou trombových formací a aktivace komplementového systému s následnou buněčnou destrukcí. Velkou aktivaci komplementu vyvolávají zejména celulózové membrány (Sulková, 2000). 2.6 Dialyzační roztok Dialyzační roztok je připravován automaticky v dialyzačním monitoru z dialyzačního koncentrátu a ze speciálně upravené vody. Při průtoku roztoku 500 ml/min a čtyřhodinové dialýze to znamená expozici 120 litrů vody. Všechny nízkomolekulární látky v dialyzačním roztoku mají tak přímý přístup do cirkulace - 15- pacienta, jako by byly podávané intravenózne, proto musí mít voda mimořádnou kvalitu. Voda prochází speciálními mechanickými filtry přes změkčovací kolony (kde se ionty Ca směňují za ionty Na), dále prochází přes filtry s černým uhlím (kde se voda zbavuje Cl, Fe, Mn) a další sady filtrů a nakonec reverzní osmózou. Při reverzní osmóze voda prochází pod vysokým tlakem přes semipermeabilní membránu, která zadržuje bakterie, viry, pyrogeny, katióny (Na, K, Ca), anionty Cl, nitráty a další. Takto upravená voda se rozvádí k jednotlivým dialyzačním monitorům, u kterých jsou zásobníky s dialyzačním koncentrátem. Přístroj si sám připravuje dialyzační roztok v poměru přibližně 1:30 (Dvořáček, 1998). Dialyzační roztok je vždy chladnější než teplota těla. Běžná dialýza se provádí s roztokem o teplotě 36,5°C. „Studená dialýza" má teplotu 35,5°C. Tělo při dialýze produkuje teplo a pokud není „odvedeno" do dialyzačního roztoku, může dojít k rozšíření cév a tím k poklesu krevního tlaku (Zamykalová, 2004). 2.7 Druhy dialyzátorů Podle uspořádání membrány rozlišujeme dva druhy dialyzátorů: deskový a kapilárový. V kapilárnovém dialyzátorů (viz. obrázek č.5) je membrána tvořena mnoha tisíci dutých vláken - kapilár, jejichž celková délka by byla kolem 1 km. Vlákna jsou uložena v pouzdře, v němž jsou čtyři otvory - dva pro krevní cestu (arteriální, kudy krev vstupuje, a venózní, kudy krev vystupuje) a dva pro cestu dialyzačního roztoku. Ve vláknech protéká krev a mezi vlákny v protisměru protéká dialyzační roztok. V deskovém dialyzátorů je membrána složena do lišt, mezi kterými protéká dialyzační roztok obdobně jako v kapiláře (Dvořáček, 1998). - 16- 3 Příčiny akutního selhání ledvin 3.1 Prerenální Prerenální příčiny se vyskytují asi 55% případů selhání ledvin. Příčina bývá ve snížení intravaskulárním objemu, které je způsobeno hypoperfúzí ledvin s výraznou redukcí funkčního průtoku nezbytného k zajištění vyloučení katabolitů, přičemž nutritivní část renální perfúze není zpočátku postižena. Další zhoršení renální perfúze může vést až k ischemickému poškození parenchymu a vzniku akutní tubulární nekrózy. Onemocnění vedoucí ke vzniku prerenálního akutního selhání ledvin jsou hypovolémie - krvácení, dehydratace, popáleniny, chirurgické drény, komplikace diabetes mellitus, insuficience nadledvin, peritonitida, pankreatitida, průjmy, zvracení, ascites, nízký srdeční výdej, systémová vasodilatace - sepse, anafylaxe, bilaterální obstrukce renálních cév - trombóza a embolizace (Tesař, 2003). 3.2 Renální Renální příčiny se vyskytují asi u 40% případů selhání ledvin. Vzniká z primárního poškození ledvinného parenchymu. Nejčastěji jde o ischemické nebo toxické poškození vedoucí k nekróze tubulárních buněk. Renální selhání proto na rozdíl od prerenálního neustupuje ihned po odstranění vyvolávající příčiny. Ischemické postižení vzniká v důsledku těžké ischémie se snížením nutritivního průtoku a morfologickým poškozením ledvin. Tubulární příčiny jsou akutní tubulární nekróza a neurotoxické poškození. Akutní tubulární nekróza vzniká z prerenální příčiny hypoperfuze ledvin nebo po užití neurotoxických látek - rozpouštědla, glykoly (Fridex), houby (Pavučinec plyšový), léky a některá antibiotika (Lochmanová, 1999). Otrava pavučincem plyšovým je velice zákeřná, neboť se její příznaky objevují nejdříve za 2 dny a nejpozději za tři týdny po požití a mají charakter náhlého selhání ledvin. Pro dlouhou inkubační dobu mnohdy není onemocnění spojováno s konzumací hub. Otrava často končí smrtí nebo trvalým poškozením ledvin, které vyžaduje pravidelnou dialýzu nebo transplantaci. V Česku se vzhledem ke vzácnosti výskytu této houby případy otrav prakticky nevyskytují. Někteří odborníci však tento závěr zpochybňují a tvrdí, že zdánlivá absence případů je způsobena tím, že se otrava těžko diagnostikuje a prokazuje a že tedy otrávení jsou zařazena mezi úmrtí na nespecifikovaná selhání ledvin. - 17- Neurotoxické poškození: ledvinami proteče 25% minutového srdečního volumu a exogénni i endogenní toxické látky se mohou koncentrovat v tubulech nebo v intersticiu dřeně ledvin. Celkově se asi jedna třetina všech případů vyskytuje u nemocných léčených antibiotiky (Tesař, 2003). 3.3 Postrenální Postrenální příčiny se vyskytují asi u 5% případů selhání ledvin. Rozvíjí se při jakékoliv překážce ve vývodných cestách močových, při jedné funkční ledvině nebo při poruchách urodynamiky např. při hypertofii prostaty u mužů, útlakem močových cest karcinomem děložního krčku u žen, konkrementy, koagulem, tumorem, dochází kměstnání moči nad překážkou a vlivem hydrostatického tlaku dojde ke změně hemodynamiky v ledvině a k výslednému poklesu glomerulární filtrace (Lochmanová, 1999). I krátkodobá obstrukce trvající pouze několik hodin může vést k akutnímu, potenciálně však plně reverzibilnímu selhání ledvin. Dlouhodobá obstrukce vede k tlakové atrofii renálního parenchymu. Obstrukce ureteru může být způsobena konkrementy, koaguly, nekrózou papily (diabetická, urátová nefropatie), tumory (intraluminální, útlak z okolí), iatrogenním poškozením (edém sliznice po urologickém vyšetření). Obstrukce močového měchýře bývá způsobena konkrementy, tumory, koaguly, hypertrofií prostaty a iatrogenním poškozením (komplikace urologických operací). Obstrukce močové trubice z důvodu striktury, fimózy, kongenitální chlopně (Tesař, 2003). 3.4 Příčiny chronického selhání ledvin Při chronickém selhání ledvin nejsou ledviny schopny udržet normální složení vnitřního prostředí ani za bazálních podmínek (Tesař, 2003). Příčiny jsou buď v primárním onemocnění ledvin nebo jsou následkem dlouhodobého poškození ledvin jiným onemocněním postihujícím většinou více orgánů (Tesař, 2006). Současně se projevují metabolické změny v metabolicko - endokrinní funkci ledvin. Chronické dialyzační léčení je třeba zahájit dříve, než dojde k hlubším metabolickým poruchám, nejlépe při hodnotách kreatininu v rozmezí 500 - 600 umol/1, nebo-li při poklesu clearance kreatininu pod 0,2 ml/s (Tesař, 2003). Pro pacienta - 18- je též výhodné, je-li sledován v predialyzační ambulanci, neboť má již před první hemodialýzou zajištěn trvalý cévní přístup a je očkován proti hepatitíde B. Nejčastější nemoci, které vedou k zániku renálních funkcí jsou chronická primární glomeru-lopatie, intersticiální nefritida, diabetická nefopatie, polycystická degenerace ledvin, nefroskleróza a vaskulitidy (Lochmanová, 1999). Dnes jsou kontraindikací pro zahájení hemodialýzy aktivní maligní onemocnění v terminálni fázi a velmi pokročilá demence (Sulková, 2000). 3.5 Klinická klasifikace chronického selhání ledvin 1) mírné snížení renální funkce se vyznačuje glomerulární filtrací 0,5 - 0,99 ml/s, sérový kreatinin má hodnotu 170 umol/1 a příznaky jsou hypertenze a hyperparathyreoza 2) střední snížení renální funkce se vyznačuje glomerulární filtrací 0,25 - 0,49 ml/s, sérový kreatinin má hodnotu 350 umol/1 a k příznaků se přidává anémie 3) těžké snížení renální funkce se vyznačuje glomerulární filtrací méně jak 0,24 ml/s, sérový kreatinin má hodnotu 700 umol/1 a k příznakům se přidává retence sodíku a vody, anorexie, zvracení a mentální poruchy 4) terminálni stádium renálního selhání se vyznačuje glomerulární filtrací nižší než 0,08 ml/s, sérový kreatinin má hodnotu 1500 umol/1 a k příznakům již zmíněným se připojuje plieni edém, křeče, koma, metabolická acidóza a hyperkalemie, které můžou vést ke smrti (Tesař, 2006) 3.6 Metabolické důsledky chronického selhání ledvin Při renálním selhání dochází k retenci katabolitů, vodní a elektrolytové nerovnováze, metabolické acidóze a deficitu látek produkovaných ledvinami. Jsou narušeny i metabolické regulace. Vzniká komplexní metabolická porucha, jejímž klinickým obrazem je uremický syndrom. Dialýzou lze nahradit pouze vylučovací a regulační funkce, nikoliv endokrinní. K obecným projevům selhání ledvin patří retence vody, sodíku, draslíku a fosforu, obecně narušení iontové rovnováhy (Tesař, 2006). - 19- 3.6.1 Porucha elektrolyto vé rovnováhy Ledviny mají schopnost udržet vodní a eletrolytovou rovnováhu v organismu až do velmi pokročilých stádií snížení jejich funkce (prakticky až do hodnot glomerulární filtrace 0,16 ml/s). Pokud však ledvinná funkce klesne pod 5% normy, adaptace ledviny na nepříznivé podmínky dále není možná. V průběhu dialýzy diuréza klesá a vodní a eletrolytová rovnováha se stává zcela závislá na hemodialýze. Příjem soli, vody a draslíku v mezidialyzačním období je proto třeba přizpůsobit možnostem jejich vylučování během dialyzační procedury (Sulková, 2000). Hypernatremie způsobí buněčnou dehydrataci přesunem vody z intracelulárního prostoru do extracelulárního. Příznakem bývá úporná žízeň, bolest hlavy, pocit horka, neklid, dezorientace, nauzea, zvracení a bezvědomí. Hyponatremie má za důsledek přesun vody do intracelulárního prostoru a tudíž intoxikaci organismu vodou při které může docházet k edému mozku a hemolýze krve. Klinicky se projeví úzkostí, neklidem, bolestí v bedrech a křečemi v nohách. Hypokalemie se vyskytuje u pacientů s reziduálni diurézou. Příznakem je svalová slabost a velkým rizikem jsou arytmie. Hyperkalemie vzniká špatně upraveným dialyzačním roztokem (nesprávné množství KCL). Příznaky jsou mírné jako brnění končetin a apatie nebo závažné jako arytmie se srdeční zástavou. Hypokalcemie se může objevit u dialyzovaných pacientů v pooperačním období po paratyreoidektomie. Symptomy jsou křeče, bradykardie a slabost. Příznaky hyrerkalcemie j sou spavost, hypertenze, ale i hypotenze, nevůle, bolest hlavy, dysartie a desorientace (Lochmanová, 1999). 3.6.2 Metabolická acidóza Při poklesu glomerulární filtrace pod 0,3 ml/s dochází k rozvoji metabolické acidózy. Tato acidóza je způsobena neschopností ledvin vyloučit vodíkový iont a v případě chronických onemocnění intersticia se na její etiologii mohou podílet i zvýšené ztráty bikarbonátu, jejichž vstřebávání ledvinami je sníženo. Metabolická acidóza působí katabolicky a akceleruje ztrátu vápníku z kostí. Nemocní mohou pociťovat slabost a dusnost, která bývá nesprávně dávána do souvislosti s anémií nebo hyperhydratací. Těžká nekompenzovaná acidóza je důvodem k zahájení dialyzační léčby (Tesař, 2006). -20- 3.6.3 Uremický syndrom Uremický syndrom je soubor příznaků vycházejících z mul ti orgánového a mul ti systémového poškození, které se vyvíjí při progresi renálního selhání. Ve třetím a čtvrtém stádiu klasifikace renálního selhání je spojen se zadržováním některých uremických toxinů, které jsou běžně ledvinami vylučovány. Příznaky uremického syndromu bývají pestré. Jsou to např. polyneuropatie, hemoragie, křeče, hemolýza, epilepsie, kalcifikace, hyperparathyreoza, kachexie, renální osteodystrofie a anémie. Kožní projevy uremického syndromu u renálního selhání jsou časté a způsobují především psychické problémy. Pravděpodobně retencí melanocyty-stimulujícího hormonu dochází u dlouhodobě dialyzovaných pacientů k ukládání hnědého pigmentu v kůži. Pokožka je suchá a olupuje se. Pruritus je doprovodným příznakem uremického syndromu, na jeho etiologii se podílí vysoký kalciofosfátový produkt a hyperparathyreoza (Tesař, 2006). 3.7 Léky nejčastěji používané při hemodialýze 1) Vazače fosfátů jsou nezbytné, protože pokud se má zachovat správný příjem bílkovin, obyčejně se zvýší i příjem fosfátů. Používá se uhličitan vápenatý nebo moderní vazače: sevelemer nebo lactan karbonát. Vazače fosfátů by pacienti měli užívat během jídla, aby vazebná schopnost byla co nejvyšší. 2) S léčbou hyperfosfatémie úzce souvisí terapie sekundární hyperparathyreózy. Podává se kalcitriol perorálně či intravenózne. Nejnovějším lékem je první lék ze skupiny kalcimimetik (cinakalcet). 3) Erytropoetin, lidský hormon ke zlepšení červeného krevního obrazu, který se aplikuje intravenózne na korekci anémie 4) Preparáty železa, protože ho pacienti se selháváním ledvin méně vstřebávají a více ztrácejí do dialyzačního roztoku, aplikuje se intravenózne (Major, 2000) -21 - 4 Cévní přístupy Roku 1960 implantoval Bel ding Scribner a Wayne Quinton svůj první tzv. Scribnerův zevní arterio-venózní (AV) shunt, což umožnilo začít léčit pacienty i s chronickým selháním ledvin (Sulková, 2000). Pro účinné očišťování krve je třeba, aby z oběhu nemocného bylo do dialyzátoru odváděno asi 200 - 400 ml krve za minutu a aby se přibližně stejné množství krve ve stejném čase vrátilo zpět do krevního oběhu. Při obvyklé 4 - 5-ti hodinové dialýze to znamená 48 - 105 litrů krve. Při chronickém selhání ledvin je důležité, aby mohla být dialýza opakována podle potřeb pacientova zdravotního stavu. Teprve objevením vhodného cévního přístupu to takovou dlouhodobou léčbu umožnilo (Tesař, 2006). Do té doby se dialýza používala pouze u akutních případů a to ještě s omezeným počtem dialýz. Každý pacient mohl být dialyzován pouze do té doby, než se mu vyčerpaly cévy vhodné pro napojení dialýzy (Sulková, 2000). 4.1 Dočasný cévní přístup (centrální žilní katetr) Dočasný cévní přístup je určen k omezenému počtu výkonů a používá se u všech nemocných, kteří potřebují akutně provedení hemodialýzy. Používá se i v chronickém dialyzačním programu, kdy trvalý cévní přístup nelze použít (např. trombóza, stenóza). Ke kanylaci se používá vena jugularis, vena subclavia (viz. obrázek č.6) a vena femoralis, do nichž se zavádí nejčastěji katetry s dvojitým luminem (Lochmanová, 1999). 4.2 Trvalý cévní přístup Tuto metodu volíme u nemocných, kdy se hemodialýza opakuje 2x až 3x týdně po dobu několika měsíců až let. Tato anastomóza (viz. obrázek č.7) se vlivem hemodynamických poměrů rozšíří, vyklene nad niveau a je tak snadno přístupná k punkci. V oblasti funkční žíly je slyšet hlučný šelest a je hmatný vír, jejichž intenzita slábne se vzdáleností od místa zkratu (Lochmanová, 1999). -22- 4.2.1 Radiocefalický AV shunt Vzniká spojením na předloktí mezi vena cephalica a stranou arteria radialis (viz. obrázek č.8) na nedominantní končetině. Radiocefalický AV shunt má nej menší výskyt komplikací, ať už trombotických, infekčních nebo s poruchou periferního prokrvení. Jedinou nevýhodou tohoto spojení je nižší průtok krve než u A V shuntů založených proximálněji (Tesař, 2006). 4.2.2 Brachiocefalický AV shunt Vzniká spojením vena cephalica a arteria brachialis v kubitě na nedominantní končetině. Ve srovnání s radiocefalickým AV shuntem má vyšší průtok krve, neboť arteriální přítoková a venózní odtoková část mají vyšší průsvit. K nevýhodám patří častější vznik otoku končetiny bezprostředně po založení (Sulková, 2000). 4.3 Časový odstup mezi chirurgickým založením AV shuntu a jeho použitím pro hemodialýzu Předčasná kanylace nedostatečně připraveného a rozvinutého AV shuntu ohrožuje jeho životnost. Na druhé straně stojí otázka vyčkávání za cenu zbytečného zavádění centrálního žilního katétru, či oddalování dialyzační procedury a tím zvýšení rizika rozvoje urémie. Primární AV shunt lze kanylovat pokud je průměr žíly a průtok krve dostatečný s ohledem na požadovanou funkčnost během dialýzy. Interval by neměl být kratší než 1 měsíc, aby se žilní stěna dostatečně zpevnila. Pokud není spojka zcela funkční ani po 4 měsících po založení, je naděje na její funkčnost nepatrná (Sulková, 2000). 4.4 Komplikace trvalého cévního přístupu 4.4.1 Hematom Vzniká nejčastěji špatnou punkční technikou a nevhodnou manipulací s již zavedenou jehlou. Je-li hematom rozsáhlý, ohrožuje životnost AV shuntu tlakem -23 - na žílu a snížením průtoku krve. Zvyšuje se riziko trombózy tohoto AV shuntu (Lochmanová, 1999). 4.4.2 Stenóza Stenóza (viz. obrázek č.9) nejčastěji vzniká v kterémkoliv místě žíly nebo přímo v anastomóze. Turbulence krve poškozuje endotel cévní stěny a vznikají fibrinová depozita a destičkové tromby (Lochmanová, 1999). Řešení stenózy je PTA (perkutánní transluminální angioplastika). K intervenčnímu zákroku je indikována stenóza, která je větší než 50% průsvitu žíly a současně má jeden z následujících znaků: předchozí stenóza tohoto AV shuntu po intervenčním zákroku, zvýšený žilní tlak při dialýze, abnormální nálezy při měření recirkulace krve AV shuntem, jinak nevysvětlitelný pokles účinnosti dialýzy nebo snížený průtok krve AV shuntem (Sulková, 2000). 4.4.3 Trombóza Trombóza AV shuntu může vzniknout již v pooperační době a souvisí většinou se špatnou technikou provedení kanylace. Riziko trombózy stoupá s přítomností dalších rizikových faktorů jako je protrahovaná hypotenze, stenóza AV shuntu nebo hyperkoagulační stav (Lochmanová, 1999). 4.4.4 Infekce Pacient je ohrožen sepsí nebo bakteriální endokarditidou. Vznik této komplikace přímo souvisí s nesterilním zavedením kanyl nebo nesprávnou manipulací s již zavedenou kanylou (Lochmanová, 1999). 4.4.5 Steal syndrom Ischemická bolest ruky je komplikací vzácnou a objevuje se zejména u diabetiků s angiopatií. Může se objevit u pacientů s širokou anastomózou s velkým průtokem krve, takže tato ztráta krve na periferii od anastomózy způsobí její nedostatek a vede k ischemii a následné bolesti v této oblasti (Lochmanová, 1999). 4.4.6 Hypertenze venózního řečiště -24- Projevuje se vysokým napětím a později otokem postižené končetiny. Příčina bývá nejčastěji ve stenóze vena subclavia, která vznikla během uložení katétru při dočasném cévním přístupu (Lochmanová, 1999). Mohou nastat trofické změny kůže a podkoží, až charakteru gangrény (Sulková, 2000). 4.5 Primární sesterská péče o cévní přístup Sesterská péče a cévní přístup zahrnuje palpační a visuální kontrolu cévního přístupu, volbu punkčních míst, rozpoznání a prevenci komplikací, hygienickou péči o cévní přístup, edukaci pacienta v péči o cévní přístup a dodržování hygienických pravidel. Dále sledování dynamických venózních tlaků v průběhu dialýzy a zjišťování průtoku krve AV shuntem (Křemenová, 2002). -25- 5 Komplikace hemodialyzačního léčení 5.1 Komplikace chronické 5.1.1 Kardiovaskulární komplikace Na prvním místě všech komplikací jsou kardiovaskulární komplikace, které jsou také nej častější příčinou smrti. Až 30% pacientů umírá na srdeční selhání, 4% - 10% umírá na infarkt myokardu a kolem 5% pacientů na perikarditidu. V patogenezi srdečního selhání u dialyzovaných pacientů se uplatňuje nevyhovující metabolický stav se změnou metabolismu myokardu (uremická kardiomyopatie), zvýšený žilní návrat při anémii, hyperhydratace, hypertenze, akcelerovaná ateroskleroza koronárních tepen, kalcifikující kardiomyopatie s kalciovými depozity v myokardu a chlopních (Dvořáček, 1998). Známky dysfunkce endotelu stěny cév, které stojí na počátku aterogeneze, jsou pozorovány již u nemocných s mírnou renální insuficiencí. Endotel je u takto chronickys nemocných poškozen nejenom hypertenzí, ale i zvýšením hladiny lipidů (Tesař, 2006). 5.1.2 Imunitní poškození Druhou nej častější příčinou smrti u dialyzovaných pacientů jsou infekční komplikace. Jedním z vysvětlení jsou opakovaně zaváděné cévní vstupy a manipulace s centrálními katetry. Pacienti mají sníženou imunitu ze základního onemocnění, která je dávána do souvislostí s uremickým syndromem. Porucha imunitní odpovědi je zodpovědná za nízkou úspěšnost některých typů vakcinací, pří kterých se aplikují antigény rozpoznávané T-buňkami. Porucha imunitní odpovědi u nemocných s uremickým syndromem zahrnuje i poruchy imunitního dohledu nad malignitami. U dialyzovaných pacientů je tak častější výskyt hepatocelulárního karcinomu, renálního adenokarcinomu a myelomu. (Tesař, 2006). Nej častějšími infekčními komplikacemi jsou u dialyzovaných pacientů virózy, bronchopneumonie, artritídy, sepse a uroinfekce (Dvořáček, 1998). -26- 5.1.3 Neurologické poruchy Uremická encefalopatie a koma jsou dnes již vzácné. Častěji se manifestují poruchy kognitivních funkcí a zdaleka nejčastěji je to tzv. syndrom neklidných nohou, který je charakteristický nekontrolovatelnými záškuby a třesem končetin. Senzomotorická neuropatie je projevem poškození periferních nervů a vyskytuje se nejčastěji u nemocných léčených dialýzou. Projevem tohoto poškození je dysestezie. Terapie neurologických komplikací spočívá ve zvýšení dialyzační dávky nebo změny dialyzační metody (Tesař, 2006). 5.1.4 Urogenitální poškození K významným změnám dochází v urogenitálním systému. Tvorba moči je snížená až vymizelá, a tak se dostatečně neproplachují močové cesty. Tím je způsobená zvýšená náchylnost k infekcím. Svraštění ledvinového parenchymu způsobuje obstrukci nefronů, a tím tvorbu získaných ledvinových cyst. Procesy při zmenšování renálního parenchymu jsou predisponujícím faktorem při vzniku malignit. Při anurii se postupně zmenšuje kapacita močového měchýře, což může být komplikací při transplantaci ledviny nebo po ní (Dvořáček, 1998). 5.1.5 Anémie Anémie je příčinou řady symptomů spojených s chronickým renálním selháním a uremickým syndromem. U těchto pacientů je normocytární a normochromní. Relativní nedostatek erytropoetinu a zkrácené přežívání erytrocytu jsou hlavními vysvětlujícími patogenetickými mechanismy. I když jsou plasmatické hladiny erytropoetinu v mezích normy (6-30 mU/ml), nestačí to k udržení normálního počtu erytrocytu, protože je jeho potřeba řádově vyšší (u nemocných s anémií různé etiologie jsou běžně hodnoty erytropoetinu 100-200 mU/ml). Na anémii se podílí také nízká hladina železa, hypothyreoza a krevní ztráty spojené s častým odběrem krve. Renální anemie přispívá u nemocných s renální dysfunkcí ke vzniku hypertrofie levé srdeční komory a u nemocných léčených dialýzou ke vzniku kongestivního srdečního selhání. U dialyzovaných pacientů korekce anemie erytropoetinem snižuje velikost levé srdeční komory. Terapie spočívá v udržování hladin feritinu -27- v krvi na 100 - 800 ug/1 a korekcí erytropoetinem intravenózne nebo subkutánně (běžně se podává 6000 UI/1) na konci každé dialýzy (Tesař, 2006). 5.2 Komplikace akutní 5.2.1 Hypotenze Je nejčastější komplikací hemodialyzační léčby. Důvody jsou v příliš rychlém poklesu plasmatického objemu a selhání periferní vasokonstrikce (Sulková, 2000). Prvním typem je hypotenze pozvolná, kdy tlak klesá pomalu vlivem ultrafiltrace a nevyvolává výraznější symptomy. Druhý typ je akutní hypotenzní příhoda, která vzniká náhle a vyvolá řadu příznaků - slabost, nevolnost, nauzea, někdy se projeví náhlým bezvědomím. Příčiny jsou ve zmenšeném intravaskulárním objemu, který vzniká na podkladě nadměrné ultrafiltrace vlivem špatně stanovené suché váhy (Lochmanová, 1999). 5.2.2 Svalové křeče Jsou druhou nejčastější komplikací během hemodialýzy, zvláště pak ke konci nebo těsně po ní. Nejčastěji postihují dolní končetiny a vzácnej i horní končetiny, svaly břicha a šíje (Lochmanová, 1999). Dochází k nim velmi často spolu s poklesem tlaku během vysoké ultrafiltrace, zejména pokud je podhodnocena suchá hmotnost. Dalším vyvolávajícím momentem je nízká hladina sodíku v dialyzačním roztoku s rezultující hyponatremií (Sulková, 2000). Vasokonstrikční mechanismy vedou ke sníženému průtoku krve ve svalech a k tkáňové hypoxii až ischemii, která se projeví bolestivou křečí (Lochmanová, 1999). 5.2.3 Dysekvilibrační syndrom Je soubor převážně neurologických příznaků, které se projevují během dialyzační léčby nebo těsně po ní. Příčina tohoto stavu může být spojena s náhlou změnou pH likvoru během dialýzy, stejně jako rychlým poklesem koncentrace urey v plasmě. Pokud není sledován stejným poklesem koncentrace urey v likvoru, vede k hyperosmolaritě likvoru a přesunu vody do mozkových buněk - edému mozku. V dnešní době se objevuje převážně u akutně dialyzovaných pacientů (Lochmanová, 1999). Příznaky se rozdělují na lehkou formu a těžkou formu. -28- Lehká forma vzniká po 1-2 hodinách dialýzy nebo těsně k jejímu konci a projevuje se bolestí hlavy, nevolností, spavostí a zvracením. Těžká forma se vyznačuje spavostí, soporem až komatem, zmäteností, neklidem, poruchami zraku, tremorem a generalizovanými křečemi svalstva (Sulková, 2000). 5.2.4 Arytmie Arytmie se vyskytují velmi často u pacientů s hypertrofií levé komory, ischemickou chorobou srdeční a u nemocných s amyloidózou. Narušit funkci převodního systému mohou iontové změny během hemodialýzy (kalium, kalcium, magnézium, hydrogenkarbonát), hypotenze a hypoxemic Nej častější jsou fibrilace síní a supraventrikulární tachykardie (Sulková, 2000). 5.2.5 Srdeční tamponáda Nej častější příčinou je uremická perikarditida. V důsledku přesunů tekutiny v průběhu dialýzy se může objem perikardiální tekutiny zvýšit, a tak se mohou příznaky tamponády projevit až během hemodialýzy. Při rozvinutí tamponády je striktním léčebným zákrokem evakuace perikardiální tekutiny (Sulková, 2000). 5.2.6 Vzduchová embólie Vzduchová embólie je život ohrožující komplikace (Sulková, 2000). Z experimentálních studií vyplývá, že lml vzduchu na lkg hmotnosti pacienta je již smrtelný. U ležícího nemocného vnikne vzduch žilní cestou do pravé síně a komory, vytvoří pěnu, která je vypuzena do krevního řečiště a vznikají symptomy jako dusnost, kašel, bolest na hrudníku a náhlé bezvědomí se srdeční zástavou. U sedících nemocných může vzduch projít až do mozkových cév, bez přímého vstupu do srdce a vést ke ztrátě vědomí s křečemi končících smrtí (Lochmanová, 1999). 5.2.7 Hemolýza Faktory způsobující hemolýzu jsou například kontaminace roztoku nebo dialyzačního zařízení desinfekčním nebo jiným roztokem (nitráty vody, měď z měděných součástek přístroje, desinfekce), dialyzační roztok s nízkou koncentrací sodíku a nesprávná funkce pumpy (drcení erytrocytu). -29- Barva krve v dialyzačním setu se mění na barvu „portského vína". Pacient je ohrožen hyperkalémií, hypoxémií a anémií. Klesá hematokrit a hemoglobin. Příznaky jsou - bolesti v zádech, tlak na prsou, celková slabost, krácení dechu a v nejhorším případě šokový stav (Sulková, 2000). 5.2.8 Intrakraniální krvácení Intrakraniální krvácení se může se projevit všemi typy (subarachnoideální, subdurální hematom, intracerebrální). Postiženými jsou hlavně staří lidé, hypertónia a nemocní s pokročilou aterosklerózou. Jako příčinou intrakraniálního krvácení může být i podávání heparinu během dialýzy. V tomto případě dialyzujeme bez heparinu nebo pacienta převedeme na peritoneální dialýzu (Sulková, 2000). 5.2.9 Horečka Vzniká kontaminací dialyzačního roztoku pyrogeny nebo bakteriemi, nevhodnou teplotou roztoku nebo je alergickou reakcí na dialyzátor. Nejčastěji to bývá infekce cévního přístupu, zejména katétru umístěného ve velké žíle. (Lochmanová, 2000). 5.2.10 „Syndrom prvního užití", „first use syndrom" Příznaky se projeví krátce po zahájení dialýzy (přibližně do 30 minut). Jde o reakci, která je odpovědí na alergeny uvolněné z membrány dialyzátoru (tmel, etoxen). Existují dva typy alergické reakce. Typ A je alergická reakce na sterilizační činidlo athylenoxid. Nastupuje krátce, přibližně 5 - 10 minut po zahájení hemodialýzy. Projevuje se dusností, pulzujícím pocitem na hrudi, zarudnutím a pálením obličeje, bolestí hlavy, lakrimací, rýmou, kašlem a svědivkou. Neukončí-li se dialýza, dostaví se bolesti břicha, průjem, hypotenze, laryngální stridor a bronchospasmus. Po ukončení dialýzy se krev z dialyzátoru již zpět do oběhu pacienta nevrací a podají se antihistaminika (Tesař, 2006). Typ B je častější a má mírnější projevy, proto se považuje za lehčí formu. Projevuje se přibližně po 60 minutách. Příznaky j sou bolest na hrudi a v zádech. Průběh je mírný, ale příčina není známá (Sulková, 2000). Nevyžaduje přerušení dialýzy, ale někdy se podávají antihistaminika a analgetika (Tesař, 2006). -30- 6 Konzervativní léčebné postupy při chronickém selhání ledvin 6.1 Malnutrice u chronicky dialyzovaných pacientů Základní složky potraviny, které poskytují energii jsou sacharidy, tuky a bílkoviny. Zvýšené hladiny triglyceridů a snížené hladiny HDL-cholesterolu jsou rizikovými faktory aterosklerózy. Při dialýze se část sacharidů a aminokyselin filtruje do dialyzačního roztoku, proto musí mít pacient zabezpečený zvýšený příjem energie. Anémie se u pacientů s insuficiencí ledvin vyskytuje v 90%. Mezi příčiny patří nedostatek erytropoetinu, nedostatek železa, přítomnost infekce aj. Příjem energie je třeba dodržovat, protože se může rozvinout malnutrice, což zvyšuje pacientovu náchylnost k infekcím a snižuje jeho připravenost na transplantaci ledvin. Úpravy jídelního režimu při dialyzační léčbě se odvíjejí od schopnosti naučit pacienta, které potraviny obsahují nejvíce draslíku a zajistit si každodenní dostatečný příjem energie. Příjem minerálů, které se oddialyzují je doporučeno nahrazovat ovocem (s ohledem na povolené množství tekutin) nebo vitamínovými doplňky (Gulášová, 2006). Malnutrice je velmi nebezpečnou, častou a zrádnou komplikací pacientů v dialyzačním programu. Zhoršuje kvalitu života, ale hlavně infekční a kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. Malnutrice je často přehlédnuta (podceněna) a zdravotník diagnostikuje a snaží se léčit pouze její komplikace jako jsou infekce, dekubity, nehojící se operační rány, nechutenství a průjmy. Nedostatečný příjem živin je opomíjen a léčba antibiotiky, antimykotiky aj. zůstává neúčinná (Sulková, 2003). 6.1.1 Příčiny malnutrice První příčinou může být snížený příjem živin z důvodu anorexie (způsobená acidózou, nedostatečnou dialýzou, cytokiny, hyperhydratací, léky a komorbiditami), dietním omezením nebo vynecháním jídla v den dialýzy. Další příčina může být ve zvýšeném nároku organismu na přísun živin, způsobených komorbiditami, infekcemi, záněty, cytokiny, operacemi a dialyzační procedurou. Jako třetí příčina se udávají endokrinní poruchy organismu, jsou to rezistence na inzulín, hypotyreoza a hyperparatyreoza (Sulková, 2003). -31 - 6.1.2 Diagno štika malnutrice Všechny existující nutriční markety jsou nespecifické a proto je racionální zvolit jednoduchou kombinaci panelu nutričních markerů a sledovat vývoj pravidelně každé 3 měsíce. Nejčastěji používané ke sledování nutričního stavu jsou údaje laboratorní (albumin, cholesterol, kreatinin, absolutní počet leukocytu, CRP aj.) a antropometrické tj. body mass index, kožní řasa nad tricepsem a obvod svalstva paže (Sulková, 2003). 6.2 Tělesná hmotnost V prvních týdnech dialyzační léčby se snažíme určit pacientovu tzv. „suchou váhu". Je to hmotnost, při které se pacient cítí dobře, nemá otoky dolních končetin, není dušný, normalizuje se krevní tlak a nemá svalové křeče. Mezi-dialyzační přírůstek hmotnosti by neměl přesáhnout 2 % suché váhy. Zdravotní sestra musí u pacienta sledovat dlouhodobé změny hmotnosti a případně řešit problém váhy spolu s pacientem. Pokud pacient přibírá svalovou a tukovou hmotu po vydatném jídle, je potřeba zvýšit suchou váhu, aby během dialýzy nedocházelo k výše zmíněným komplikacím (Gulášová, 2006). 6.3 Pitný režim Každý člověk přijímá tekutiny pitím nebo v potravě. Voda se z těla vylučuje ledvinami (asi 1500 ml/den), plícemi při dýchání a kůží (asi 500 ml/den), stolicí (asi 100 ml/den). Mezi jednotlivými dialýzami pacient přibírá na váze a během dialýzy se přebytečná voda odstraňuje. Pacient může přijmout pouze tolik tekutin, kolik vymočí za den + 500 ml. Pokud pacient nemocí vůbec, může přijmout pouze 500 - 1000 ml/den. Během dialýzy bude mít méně komplikací, srdce nebude namáhané přebytečnou tekutinou a pacient bude méně dušný. Pacientovi může sestra poskytnout rady, jak nejlépe překonat pocit žízně. Pro sestru je důležité pochopit, že čím více se pacientovi zakazuje pít, tím více ho to bude lákat. Proto je důležité neříkat pacientovi o zákazu tekutin, ale o jejich omezení (Gulášová, 2006). Hypervolémie se může projevit hypertenzí až známkami srdeční nedostatečnosti. Dehydratace vede k dalšímu snížení reziduálni glomerulární filtrace s následným zvýšením koncentrace urey v séru. Představu -32- o bilanci sodíku získáme sledováním jeho příjmu (potrava, infúze, léky) a vylučování. Při vyrovnaném sodíkovém obratu a stabilizaci hmotnosti podáváme při dietě přibližně tolik sodíku, kolik se vylučuje močí (Tesař, 2003). 6.4 Úprava hladiny draslíku Ke zvládnutí akutních nebezpečných hyperkalémií používáme hypertonickou glukózu s inzulínem a kalciem podanou intravenózne (Sulková, 2000). Vysoká hladina draslíku v krvi je velmi nebezpečná, protože způsobuje poruchy srdečního rytmu a tím ohrožuje pacienta přímo na životě. Proto musí dialyzovaný pacient přesně vědět, které potraviny a v jakém množství ho obsahují, jíst je jen v malém množství nebo během dialýzy. K zvýšené hladině draslíku dochází také při horečnatých onemocněních a je obsažen v konzervované krvi, proto se transfuze podává během dialýzy (Gulášová, 2005). Při olygoanurii a zvýšeném katabolismu bývá nutná urgentní hemodialýza. Pří hypokalémii zvyšujeme přísun draslíku v potravě, eventuelně doplňujeme draslík perorálně (Sulková, 2000). Při renální insuficienci se draslík hromadí v těle a odstraňuje se pouze dialýzou. Nejvíce draslíku obsahují luštěniny, ořechy, mandle, sušené ovoce, broskve, švestky, banány aj. Důležité je vědět, že vařením se odstraní ze zeleniny, brambor a masa až polovina obsaženého draslíku (Gulášová, 2005). 6.5 Úprava hladin vápníku a fosforu Snížená funkce ledvin zvyšuje hladinu fosforu a zároveň snižuje hladinu vápníku. Organismus dialyzovaného pacienta vyrovnává sníženou hladinu vápníku tím, že ho odbourává z kostí a následkem toho vznikají kostní onemocnění projevující se změnami hustoty kostí, bolestmi kloubů, svěděním kůže a někdy až zlomeninami. Pokud chceme zabránit vzniku kostních onemocnění - osteoporóze, osteomalácii a následně patologickým zlomeninám, musíme snižovat hladiny fosforu a zvyšovat hladiny vápníku. Fosfor obsahují hlavně ořechy, suché fazole, čočka, hrách, sója, mléko a mléčné výrobky. Nicméně mléčné výrobky nelze z potravy dialyzovaného pacienta zcela vyloučit, protože obsahují vápník a ten pacient naopak potřebuje. Pacientům se podává vápník i ve formě potravinových doplňků nebo léků (Gulášová, 2005). -33- 6.6 Operace u dialyzováného pacienta Renální onemocnění zvyšuje riziko komplikací v perioperačním období, přesto však mohou být prováděny chirurgické výkony s přijatelně nízkým počtem komplikací. Výskyt systémových komplikací stoupá se stupněm renálního selhání. Je-li glomerulární filtrace nad 0,25 - 0,49 ml/s, je operační výkon obvykle dobře tolerován. Pokud je glomerulární filtrace pod 0,2 ml/s, vyskytují se častěji perioperační komplikace. Pacient se musí před chirurgickým výkonem připravit tak, aby nebyl převodněn. Dále je důležité aby měl co nej lepší iontogram, zvládnutou případnou těžší anémii a je nutné upravit eventuální koagulopatie. Uremický stav zhoršuje funkci destiček a jejich interakci s cévní stěnou. V premedikaci se používá atropin, fentanyl a diazepam v obvyklém dávkování. Po operaci může vzniknout hypertenze z hyperhydratace během operace a po ní, a také z vynechání antihyperteziv před operací. U dialyzovaných pacientů musí být pečlivě chráněn cévní přístup (AV shunt) během výkonu a při přenášení pacienta na operační stůl. Do ruky se AV shuntem se nesmí podávat infuze a ani měřit na ní krevní tlak (Dvořáček, 1998). Po operaci se snažíme dialýzu vzhledem k možnému rozvoji krvácení oddálit. -34- 7 PSYCHOSOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA 7.1 Fáze psychologického přizpůsobení Dialyzovaní pacienti mají specifický způsob života, neboť jsou závislí na pravidelné proceduře hemodialýzy, na ošetřujícím personálu, jsou vystaveni četným stresům, zákazům a omezením, mají často změněný vzhled, sexuální dysfunkci, mnoho přidružených nemocí aj. Pacienti procházejí v dialyzačním programu několika fázemi (Lochmanová, 1999). 7.2 Fáze překvapení První fáze je překvapení, kdy si nemocný uvědomí, že jeho životně důležitý orgán bude nahrazen přístrojem (Lochmanová, 1999). Pacienti hodnotí jednotlivé fáze takto: „No u mě to vzalo takovej rýchlej spád, dost nečekanej. Dostala jsem chřipku a pak mě hned odvezli do Motola, hned v noci jsem měla první dialýzu, bez přípravy. Hrozné to bylo. Byl to šok. " (Božena, 33 let) (Zamykalová, 2004). 7.3 Fáze rozčarování Druhá fáze je rozčarování, kdy „umělá ledvina" je nemilovaný předmět a pochopitelně celé okolí kolem ní, protože přináší diktát časové a prostorové závislosti (Lochmanová, 1999). „Samozřejmě jsem měl silný pocit, že vše hezké, čeho jsem si v životě užíval, končí. Ze je tu to stáří, o němž jsem pořád neměl představu, jak se u mne vlastně projeví. " (Karel, 55 let) (Zamykalová, 2004). 7.4 Fáze dlouhodobé adaptace Fáze poslední a nejdelší je dlouhodobá adaptace, kdy nemocný usiluje o akceptaci „ spoutaného života" (Lochmanová, 1999). „ S tím je člověk sám. V tomhle vás nikdo nemůže podpořit, ale musíte si to vyřešit sama. Musíte si to tu odsedět. Musíte to udělat sám. Ale řekla jsem si, když budu doma sedět a říkat si: proč se to stalo zrovna mě, tak z toho budu mít (...). Teď chodím třikrát týdně. No ale zvykla jsem si na to, připadám si jako když jdu do práce. Prostě člověk musí sám, nikdo to za něj neudělá. Musíte si to tu odpracovat. Přijdu, v šatně se převlíknu, no jako do práce (smích). " (Milada, 55 let) (Zamykalová, 2004). -35- Jednotlivé fáze se mohou během dlouhodobého dialyzačního života opakovat např. při komplikacích, v životních krizích a po neúspěšných transplantacích. (Lochmanová, 1999). 7.5 Vliv onemocnění na členy rodiny Psychologové, kteří věnovali pozornost dialyzovaným pacientům, zjistili, že dochází ke změnám rolí, a to nejen pacientovy, ale i role partnerky nebo partnera. Role v rodině se obvykle před chorobou vykrystalizují do určitého vztahu, např. jednoho dominantního a druhého spíše submisivního člena manželské dvojice. Jestliže došlo k chronickému onemocnění, např. dominantního člena této dvojice, může doposud submisivní manželka převzít dominantní roli. V některých případech, které tato skupina studovala a kde tomu tak nebylo, umíral pacient do značné míry kvůli neschopnosti partnera změnit roli (Gulášová, 2005). V rodině takový člověk dostane často „statut nemocného" s výraznou závislostí na ostatních členech rodiny. Nemocný reaguje buď pasivitou nebo vyžaduje ochranu v rodině, anebo naopak agresivitou vůči svým blízkým. Časem se i okolí nemocného unaví a přejde většinou do pasivity anebo naopak do agresivity proti nemocnému (Lochmanová, 1999). 7.6 Společenský život dialyzovaného pacienta Společenský život se nemá přerušovat. Vzájemné návštěvy příbuzných a známých odvrátí pozornost pacienta od vlastních problémů a potěší ho. Pacient by měl být schopný odolat pokušení a nepít hodně tekutin. Kulturní život je v podstatě bez omezení (Gulášová, 2005). „ Já chodím večer, v pondělí a v pátek. Někdo chodí do hospody, já chodím sem, to je to samý, když to tak vezmete. " (František, 38 let) (Zamykalová, 2004). 7.7 Deprese způsobená dialýzou Pacientům se zhroutí naděje na dlouhý a zdravý život. Velmi k tomu přispívá i konfrontace se smrtí ostatních pacientů, se kterými se do té doby pravidelně potkával v dialyzačním středisku. Celý tento řetězec může vyústit u nemocného ve ztrátu zájmu o život s různě silnou vůlí nežít, což se může projevit např. nedodržováním léčebného -36- režimu (extrémními hmotnostními přírůstky a vynecháním dialýzy) nebo agresivitou. Sebevražda se udává v poměru 1:500. U nemocných v pracovním procesu dochází k úpadku v sociální sféře, protože nemohou vykonávat své dosavadní zaměstnání a většinou je ztrácejí. To vede k poklesu hmotného standardu a oslabení mezilidských vztahů. Mnozí pacienti se stávají samotáři, někteří hledají nové vazby se stejně nemocnými lidmi (Lochmanová, 1999). „Mám přísný zákaz! Ani vrátného mě nepustila paní doktorka dělat. Je to hroznej skok, teda, bejt doma, nemuset vstávat, je to takový divný." (Václav, 42 let) (Zamykalová, 2004). Dnes je deprese u pacientů léčena za pomoci moderních psychofarmak spolu s psychoterapií. Většina pacientů se po čase dokáže začlenit do běžného života a žít poměrně spokojený život (Znojová, 2005). 7.8 Dialýza a volný čas pacientů Navzdory tomu, že si dnes může pacient vybrat, na které pracoviště bude docházet, problémem nadále zůstává krátkodobá změna dialyzačního centra např. po dobu dovolené (Znojová, 2005). Je možné prodloužit interval mezi dialýzami o jeden až dva dny. Delší dovolená na jiném místě je možná pouze tehdy, když si pacient domluví v místě dovolené dialýzu v nejbližším dialyzačním středisku (Gulášová, 2005). U citlivých pacientů je potřeba zvážit cestování letadlem. Disciplinovaní pacienti s dobrým tělesným stavem mají většinou povoleno řídit auto. Disciplinovanost však znamená i zvážit svoje síly před nástupem na cestu (Gulášová, 2006). 7.9 Sexualita dialýzovaných pacientů Vedle poklesu fyzické zdatnosti i vzhledu trápí nemocné hlavně poruchy močení a pokles sexuální aktivity (Znojová, 2005). U obou pohlaví je sexualita během dialýzy možná. Mnozí pacienti, kteří jsou zařazeni do dialyzačního programu, však sami omezují svůj pohlavní život. U dialýzovaného pacienta je předpoklad pro uspokojivou úroveň pohlavního styku a sexuálního života vůbec dostatečná tělesná výkonnost a odpočinek. Zena by se neměla vzdávat nebo dokonce vyhýbat styku s partnerem, naopak tím, že poskytne -37- svému partnerovi to, co jiné zdravé ženy, zvyšuje vlastní sebevědomí. U naprosté většiny chronicky dialyzovaných žen vymizí menstruační cyklus. Otěhotnění a úspěšné dokončení těhotenství je extréme vzácné. Vymizení menstruace však není na překážku pohlavnímu styku (Gulášová, 2006). 7.10 Na dialýzu si pacienti chodí pro další tři dny života Podle některých výzkumů mají pacienti na dialýze předpokládanou délku života stejnou, jako nemocní s kolorektálním karcinomem. Běžný týden dialyzovaného pacienta je velmi ovlivněn tím, že musí celé tři dny „obětovat" léčbě (viz. obrázek č.10) a na dialýzu si vlastně dojíždí jen pro dva až tři dny kvalitního života. Večer před dialýzou se pacient musí připravovat. Někteří nemocní si berou prášky na spaní, jiní jdou brzy spát. K tomu je potřeba dodat, že většina pacientů se před napojením přístroje a po skončení dialýzy necítí příliš dobře. Jsou unaveni, vyčerpáni, což jim vezme další den. Přestože pacienti věnují této léčbě velké úsilí, nebývají za svou snahu často odměněni nadějí na uzdravení (Znojová, 2005). „ Ze začátku to bylo hrozný. Než jsem slevila z nějakých těch věcí. Najednou to nešlo, tu domácnost jsem tolik nezvládala. Po dialýze bývám unavená, že si musím lehnout. Tak na hodinku, dvě, musím ležet. Celý den je tím poznamenaný." (Božena, 33 let) (Zamykalová, 2004). 7.11 Dialýza v pokročilém stáří V počátcích chronické dialýzy (60 - 70. léta minulého století) bylo rozhodování pragmatické. Staří lidé nebyli zařazováni do dialyzačního programu, protože kapacita pro ně nestačila. Dnes je situace zcela jiná, a tak nastává opačný problém - o to větší, že počet léčených pacientů se selháním ledvin se zvýšil mnohem více, než předpovídaly prognózy. Tento vzestup je dán nejen dostupností dialyzačního léčení, ale i obecně nižší kardiovaskulární mortalitou v populaci. Pacient, který by dříve zemřel na srdeční komplikaci, se dnes dožívá vyššího věku, ve kterém dospěje do stádia selhání ledvin, jehož by se dříve nedožil. U velmi starých osob dáváme zcela nepochybně přednost kvalitě života nad jeho absolutní délkou. Ve stáří jsou nemoci součástí života a mnohé z nich nelze vyléčit. Pak je pro pacienta v popředí naučit se jak se svojí nemocí důstojně žít. -38- Pro pacienta je důležitá jeho soběstačnost, schopnost obsloužit se a mít někoho na blízku (Sulková, 2004). 7.12 Primární ošetřovatelská péče: ano či ne? Pacienti oceňují to, že mají svou primární sestru, která zná nejen jejich problémy, ale zná specificky i jejich AV shunt, takže každou změnu místa vpichů i stylu napichování musí premiérově provést jejich sestra. Nebezpečím se stává přílišná závislost na přítomnosti jejich primární sestry. Spatně snášejí střídání směn sester, zvláště v době, kdy se zhorší jejich zdravotní stav nebo vyskytnou-li se problémy týkající se jejich cévního přístupu. Vyskytují se i takoví pacienti, kteří si mění termíny dialýz nebo ji vynechají jen proto, aby přišli do směny „jejich" sestry. Případy závislosti na osobě sestry se stává závažným i pro ošetřující personál. Dalším problémem je i fakt, že chronicky dialyzovaní pacienti se většinou neuzdravují, tedy alespoň z dlouhodobého pohledu. A tak se může snadno stát, že určitá sestra má v jednu chvíli převážně velmi staré a velmi nemocné pacienty, což může klást velké nároky na její psychický i fyzický stav. Ojedinělý není ani případ, kdy se jedna sestra stará zároveň či postupně o tři členy jedné rodiny nej různějšího věku, vzhledem k familiárnímu výskytu některých ledvinných onemocnění (Lochmanová, 2002). 7.13 Ošetřovatelské problémy onemocnění 1) Zvýšení objemu tělesných tekutin (otoky) v důsledku selhávání funkce ledvin 2) Pokles tělesné výkonnosti z důvodu únavy 3) Dusnost z důvodu hromadění tekutin v těle a anémie 4) Porucha vylučování moči z důvodu selhávání ledvin 5) Poruchy výživy z důvodu nechutenství a zvracení 6) Narušení soběstačnosti v základních potřebách z hlediska únavy a dusnosti 7) Změny vzhledu barvy kůže, svědění kůže z důvodu anémie a zaplavení organismu toxickými látkami 8) Stavy beznaděje, strachu a izolace z důvodu zapojení se do dialyzačního programu 9) Potenciální riziko vzniku infekce v důsledku oslabení imunitního systému a invazivních vstupů (Šafránková, 2006) -39- 8 Praktická část 8.1 Základní anamnéza Pohlaví: muž Jméno a příjmení: S.J. Bydliště: Praha Kontaktní osoba: manželka Datum narození: 23.5 1932 Věk: 75 let Přijatý: 5.11 ve 10:30 hod Stav: ženatý Sociální stav: starobní důchodce Den pobytu: l.den Pojišťovna: VZP Ošetřovatelsé dny: 5.11 2008 - 11.11 2008 Osobní anamnéza: matka zemřela na infarkt myokardu (621et), otec utonul (601et) v mládí prodělal uzavřenou TBC od r. 1970 - léčen pro esenciální hypertenzi st.p. CMP r. 1989 - projevilo se vertigem, poruchou řeči a zmäteností bez následků od roku 1995 DM 2.typu s terapií na inzulínu chronická renální insuficience st.p. nefrektomii ledvin dx. pro tumor Grawitz ischemická choroba dolních končetin hyperplazie prostaty Nynější stav: Pacient přivezen rychlou záchranou službou, stěžuje si na bolesti v krku s výraznou febrilií 39°C, při přijetí je schvácený, výrazně se potí, opakovaně doma zvracel Fyzikální vyšetření při přijetí Tlak při přijetí: 180/60 Dech při přijetí: 24 Puls při přijetí: 89/min Teplota při přijetí: 39°C Výška: 161 cm Váha: 62 kg -40- Lékařská diagnóza při přijetí : laryngitis akuta, febrilie 39°C chronická renální insuficience DM 2.typu na terapii inzulínem esenciální hypertenze, hyperplazie prostaty st.p. nefrektomii dx. pro tumor Grawitz 8.2 Nefrologická anamnéza 06/2000 nefrektomie pro tumor Grawitz dx., v následujících letech se rozvíjí diabetická Nefropatie, krátce na to vaskulární nefropatie v důsledku hypertenze, které vedly k rozvoji renální insuficience 04/2003 založen AV shunt na pravé ruce, týden po založení byla nefunkční 11/2006 hospitalizace pro bronchopneumonii, zhoršení renální insuficience, zaveden dočasný cévní katetr do vena jugularis dx. 12/2006 založen permanentní katetr do vena jugularis dx. 02/2007 lokalizován negenerizovaný tumor v místě nefrektomie provázený zvracením a diagnostikován CT 03/2007 zrušení permanentního katétru ve vena jugularis z důvodu nefunkčnosti a prosakování, založena nativní AV shunt na levé ruce spojením arteria brachialis a vena cephalica, začátek dialyzování s frekvencí 3x týdně 09/2007 prokázaná generalizace TU do jater a peritonea z uzliny v místě nefrektomie 8.3 Hemodialyzační anamnéza Pan J. chodí na hemodialyzační léčbu 3x týdně (Po, St, Čt). Před odjezdem na hemodialýzu se pacient nasnídá, podle manželky si dá co mu chutná bez ohledu na dietu. Omezení tekutin je 750 ml/den, vymočí do 500 ml/den. Suchá váha je u pacienta stanovena na 62 kg. Dieta je diabetická bez omezení bílkovin. Pacient je po nefrektomii pravé ledviny, levá ledvina má minimální zbytkovou funkci. V době přijetí byla urea 13 mmol/1 a kreatinin 450 umol/1. V transplantačním programu pacient není. V případě komplikací hemodialýzy není možný převod pacienta na peritoneální dialýzu z důvodu prokázaných metastáz v peritoneu. -41 - 8.3.1 Průběh dialýzy z pohledu lékaře Dle ošetřujícího lékaře probíhá dialýza u pana J. bez komplikací, podání transfuze během dialýzy nebylo nikdy třeba. Pacient dostává na podporu erytropoézy železo (Ferlecit) vždy v pondělí intravenózne. Pacient nemá problémy se srážlivostí jak během dialýzy, tak v mezidialyzačním období. Jako antikoagulace se u pacienta během hemodialýzy podává heparin. Podle ošetřujícího lékaře se během dialýzy u pacienta sledují: krevní tlak, venózní tlak, žilní tlak, průtok krve mimotělním okruhem a hmotnost před a po dialýze. 8.3.2 Průběh dialýzy z pohledu pacienta Pan J. v prvních měsících docházení na dialýzu pociťoval napětí a úzkost, jak bude dialýza probíhat a jak se bude cítit. Nyní ho omezuje v čase, ale uvědomuje si, že mu pomáhá a cítí se po ní lépe. Během doby strávené na dialyzačním přístroji si čte nebo spí. Manželka snáší manželovo dialyzační léčení podstatně hůř. Podle pacienta je velmi pesimistická a při každém pacientově odchodu na léčení pociťuje strach a úzkost, jestli se manželovi nepřitíží až se vrátí z nemocnice. 8.4 Laboratorní výsledky při přijetí Tabulka 1 - Laboratorní výsledky Urea 13 mmol/1 t 2,8 - 7,2 mmol/1 Kreatinin 450 umol/1 t 44- 110 umol/1 Albumin 33 g/l 35 - 58 g/l Bílkovina 56 gl/1 64 - 82 gl/1 Leukocyty 14,9 10y/l t 3,9-11 10y/l CRP 192 mg/l t 4-10 mg/l Na 140 mmol/1 135- 145 mmol/1 K 4,9 mmol/1 3,6-4,8 mmol/1 Ca 2,22 mmol/1 j 2,8 - 2,9 mmol/1 P 1,45 mmol/1 0,6- 1,62 mmol/1 Celková bílkovina 60,1 g/l | 66 - 83 g/l Glykemie 9,5 mmol/1 | 3,3 - 6,6 mmol/1 -42- 8.5 Farmakologická léčba Tabulka 2 - Farmakologická léčba Preductal MR 1-0-1 tbl. antiischemikum p.o. Anopyrin 100 1-0-1 tbl. antiagregancium p.o. Agen 10 1-0-0 tbl. antihypertenzivum p.o. Cardura XL4 0-0-1 tbl. na léčbu hyperplazie prostaty p.o. Mixtard 30 8j-Oj-8j inzulín s.c. perem Eprex 1000 UI 2x týdně antianemikum i.V. Ferrlecit 1 amp. lx týdně antianemikum i.V. Augentin 1 tbl. á 12 hodin antibiotikum p.o. Novalgin 1 tbl. při bolesti analgetikum p.o. 8.6 Fyzikální vyšetření sestrou Zkrácené fyzikální vyšetření posuzuje vzhled, vitální funkce, chování, výšku a hmotnost nemocného. Vyšetřuje se kůže, kožní turgor se zjišťuje při podezření na dehydrataci. Zběžně se vyšetřuje hlava, vlasy, výraz tváře, uši. Oči se vyšetřují z hlediska zevních struktur, zrak se hodnotí testy zaměřené na ostrost vidění do blízka i dálky. V rámci tohoto typu vyšetření není potřebné posuzování nos a vedlejších nosních dutin. Zjišťujeme stav zubů, sliznice dutiny ústní, dásní, jazyku a vyústění slinných žláz. Dále vyšetřujeme hltan a patrové mandle. Posuzujeme abnormality krku, otoky, lymfatické uzliny a všimneme si pohybů štítné žlázy při polykání. Pozorujeme tvar a pohyby hrudníku, respirační pohyby a auskultujeme dýchání. Vyšetřujeme prekordium na přítomnost vyklenutí a chvění, auskultujeme frekvenci a srdeční rytmus, identifikujeme srdeční ozvy. Změříme krevní tlak, hodnotíme stav krčních artérií, sledujeme periferní prokrvení. Břicho povrchově i hluboce palpujeme, zjišťujeme zvětšení jater. Jakékoliv odchylky od normálního nálezu zapisujeme do dokumentace. Fyzikální vyšetření sestrou je jednou z základních metod pro zhodnocení stavu pacienta a pro další stanovení ošetřovatelských problémů. -43 - Fyziologické funkce a laboratorní výsledky Tabulka 3 - první den hospitalizace 5.11 Při přij etí Poledne Večer Teplota 39°C t 38,7 °C t 38,5 °C t Glykemie 9,5 mmol/1 | 19,5 mmol/1 | 9,3 mmol/1 | Tlak 180/90 t 160/90 t 135/85 Puls 89' 80' 86' Dech 24 t 22 20 VAS KRK 5 t 5 t 5 t VAS DK 2 2 3 t Tabulka 4 - druhý den hospitalizace 6.11 Ráno Poledne Večer Teplota 37°C t 36,7 °C 36,5 °C Glykemie 7,2 mmol/1 f 15,5 mmol/1 | 8,6 mmol/1 | Tlak 120/85 130/90 t 135/80 Puls 80' 76' 86' Dech 18 20 22 VAS KRK 5 t 5 t 4 t VAS DK 1 2 2 -44- Tabulka 5 - třetí den hospitalizace - hemodialýza 7.11 Ráno Po dialýze Večer Teplota 36,8°C 36,8°C 36,7 °C Glykemie 8,6 mmol/1 | 7 mmol/1 t 8,2 mmol/1 | Tlak 120/85 115/70 125/80 Puls 80' 74' 86' Dech 20 18 22 VAS KRK 4 t 3 t 4 t VAS DK 2 2 1 Tabulka 6 - č tvrtý den hospitalizace 8.11 Ráno Poledne Večer Teplota 37,1°C t 36,8°C 36,7 °C Glykemie 6,6 mmol/1 11,7 mmol/11 8,5 mmol/1 | Tlak 140/70 t 125/70 130/80 Puls 86' 76' 84' Dech 24 18 20 VAS KRK 3 t 3 t 2 VAS DK 1 2 2 Tabulka 7 - pátý den hospitalizace - hemodialýza 9.11 Ráno Po dialýze Večer Teplota 37°C t 36,5°C 36,8 °C Glykemie 5,8 mmol/1 7,5 mmol/1 | 10,3 mmol/1 | Tlak 150/80 t 120/70 130/80 Puls 90' t 78' 86' Dech 28 t 18 20 VAS KRK 3 t 2 2 VAS DK 2 3 t 3 t -45- Tabulka 8 - šestý den hospitalizace 10.11 Ráno Poledne propuštění Teplota 36,6°C 36,8°C Glykemie 7 mmol/1 t 15,3 mmol/1 f Tlak 120/70 130/80 Puls 84' 78' Dech 20 18 VAS KRK 1 0 VAS DK 1 2 8.8 Ošetřovatelská anamnéza dle M.Gordon v den přijetí 8.8.1 Vnímání zdravotního stavu Pacient vnímá svůj zdravotní stav jako mírně zhoršený. Pro své zdraví dodržuje dietní omezení, pitný režim a užívá pravidelně léky. Při projevech bolesti v krku kontaktoval lékaře. Dlouhodobě dochází do ordinace lékaře kvůli diabetes mellitus a byl opakovaně hospitalizován s diagnózou tumor Grawitz dx. a následnou nefrektomii. Strachem z hospitalizace netrpěl. Manželka se nynější hospitalizace obávala z důvodu možného zhoršení onemocnění ledvin. Také nemá dobré zkušenosti z předchozích hospitalizací v jiných nemocnicích. Zde je spokojen a o své diagnóze je plně informován on i manželka. Syn je na přání manželů o zdravotním stavu svého otce informován jen částečně a výhradně rodiči z důvodu závažné epilepsie. 8.8.2 Výživa, metabolismus Stav výživy je přiměřený věku a onemocnění. BMI pacienta je 23,92 (viz příloha č.l). Netrpí nechutenstvím a forma přijímané stravy je perorální. Pacient si stěžuje na obtížné polykání z důvodu laryngitis a proto i méně jí. Při přijetí pacient zvracel, ale nyní tyto obtíže neguje. Dietu má diabetickou (č.9) bez omezení bílkovin. Tekutiny smí jen do 750 ml /den, aby mezidialyzační přírůstek nebyl vyšší než 0,5 kg. Kožní turgor je přiměřený věku. Sliznice v ústech je zarudlá a prosáklá, bolestivá na dotek. Má snímatelnou horní i dolní zubní protézu. Stav vlasů a nehtů je dobrý. -46- Suchá váha byla stanovena na 62 kg. Pacient svou dietu zná a dodržuje ji. Edukována o dietě byla i pacientova manželka. 8.8.3 Vylučování Pacient má diurézu do 500 ml/den bez obtíží, moč je bez příměsí. Trpí hyperplazií prostaty, na kterou je farmakologicky léčen. Stolice je nepravidelná a převažuje zácpa z důvodu sníženého příjmu tekutin a nedostatku pohybu. Neužívá farmakologické preparáty na vyprázdnění, ale snaží se používat sušené švestky a jiné přírodní preparáty na podporu vyprazdňování. Frekvence stolice je lx za 3 dny. Poslední defekaci udává pacient včera. Sám pacient zácpu nepovažuje za problém. Barva pokožky je mírně bledá. 8.8.4 Aktivita, cvičení Běžná denní aktivita pacienta je podle manželky narušena velkou únavou při delší chůzi, která je způsobena bolestí dolních končetin z důvodu ischemické choroby. Doma ujde 200 m a následně musí asi 10 minut odpočívat. V nemocnici ujde dvakrát chodbu tam a zpět (přibližně 150 m). Pacient chodí bez pomoci a je plně soběstačný (viz příloha č.2). Kompenzační pomůcky nepoužívá. Koordinace pohybuje dobrá, ale manželka se bojí případného pádu (viz příloha č.3), který je již v anamnéze. Pacient si v chůzi plně důvěřuje a pádu se neobává. Hybnost kloubů je neomezena v plném rozsahu. Obtíže s dýcháním neguje. 8.8.5 Spánek, odpočinek V domácím prostředí pacient spí kvalitním spánkem a přes den se cítí odpočatý, ale jednou až dvakrát týdně se stane, že jeho syn má v noci epileptický záchvat, tehdy se moc nevyspí a ve dne je unavený on i manželka. Spánek v nemocnici je narušený režimem na oddělení, pacient se budí čtyřikrát za noc a ráno se cítí unavený, proto spí přes den 2 - 3 hodiny. V den hemodialýzy spí při ní. -47- 8.8.6 Vnímání, poznávání Pacient je velmi přátelský a komunikativní. Udržuje se mnou otevřený, vřelý kontakt. Je plně orientovaný a na mou žádost mě pozdraví ve všech jazycích, které umí. Sluch je přiměřený věku a nevyžaduje kompenzační pomůcky. Zrak je také přiměřený věku, pacient používá na čtení brýle. Pamět odpovídá věku, někdy udává horší výbavnost (viz příloha č.4), což je patrné i z rozhovoru s manželkou. Naopak má velmi dobrou výbavnou paměť na jazyky a na požádání mi napsal větu v arabském jazyce. Je přítomen mírný třes rukou, který mu ale nebrání v denních činnostech. Řeč je plynulá, bez zadrhávání a jiných fenoménů. Pacient pociťuje bolest v krku intenzitou stupně 4 (vizuální analogová škála 1-5, viz příloha č.5). Bolest začala před dvěma dny. Až poté co teplota stoupla, zavolala manželka rychlou záchranou službu. Charakter bolesti udává pacient jako pálivou, štiplavou a má viditelný otok a zarudnutí v oblasti tonzil. Bolest ho nejvíce obtěžuje při polykání a hodnotí její intenzitu stupněm 5 (vizuální analgová škála 1-5). Doma během noci opakovaně zvracel, ze začátku nestrávené zbytky jídla poté jen žaludeční šťávy. Dále uvádí chronickou bolest dolních končetin při chůzi, která trvá už 5 let a omezuje ho v delších procházkách, a hodnotí ji intenzitou bolesti stupně 2 (vizuální analogová škála 1-5). 8.8.7 Sebekoncepce, sebeúcta Pan J. je podle svých slov optimimista, důvěřuje si. Talent má na cizí jazyky a říká, že má dobrý hudební sluch. Podle manželky je velmi bezstarostný a pořád má dobrou náladu, což potvrzuje i pacient. V soukromém rozhovoru s ním přiznává, že má strach o svého syna (30 let), který je trpí epilepsií a je často hospitalizován na psychiatrickém oddělení. Strach má o svou manželku, která se stará o pacienta a syna i ve chvílích, kdy jsou hospitalizováni současně. Dále přiznává stach z velmi špatné prognózy svého onemocnění a s tím spojenou úzkost, že manželka zůstane se synem sama (zhodnoceno stupnicí psychického zdraví v tabulce č.6). Po tomto rozhovoru pacient navazuje na svou předešlou „dobrou náladu" a nechce na toto téma dále hovořit. Chce mluvit o veselých tématech a vymýšlí mi básničky ve francouzském jazyce. Nervozita na něm není patrná. Kontakt se sociální pracovnicí rodina má, z důvodu péče o syna, ale manželé nejsou s jejími službami spokojeni. -48- 8.8.8 Role a mezilidské vztahy Reakce manželky na způsob léčby onemocnění je kladná a má zájem pomoci při léčbě. Manželka i nemocný ovládají aplikaci inzulínu, znají komplikace diabetes mellitus a dokážou mi je popsat. Zná dietní omezení i omezení tekutin. Dokáže mi popsat příznaky infarktu myokardu i cévní mozkové příhody, pro případ, že by pacient měl opět relaps těchto nemocí. Podle pana J. v rodině osobní problémy nemají. Kontakty s lidmi mají velmi omezené vzhledem k onemocnění jejich syna a časové náročnosti dialýzy. I když jsou oba manželé velmi komunikativní, tak jim to nepřijde jako problém. Syn pacienta v průběhu hospitalizace otce nenavštěvuje. Manželka dochází pravidelně každé odpoledne. Pan J. pracoval jako tlumočník - překladatel světových jazyků, mluví podle svých slov osmnácti světovými jazyky. Pacient má syna (30 let). Syn často bývá hospitalizován na psychiatrickém oddělení. 8.8.9 Sexualita, reprodukční schopnost Podle pacienta i manželky mají harmonický vztah bez konfliktů. Velmi se milují a pomáhají si v těžkých chvílích, ať už v nemoci pacienta nebo jeho syna. Pacient je léčen s hyperplazií prostaty, vlastní onemocnění mnohdy vylučuje pohlavní styk. Žádné obtíže v současné době neudává. Neprodělal žádnou urologickou operaci a není ani v současné době indikována. 8.8.10 Stres a zátěžové situace Reakce na hospitalizaci je dobrá, pacient se „těší na pomoc lékařů" a úlevu od bolesti v krku. Nervozitu nepociťuje. V začátcích dialyzačního léčení (před dvěma lety) pociťoval podle manželky úzkost z průběhu dialýzy a z omezení příjmu tekutin. Ta polevila po měsíci dialýzy. Velmi se těší na propuštění do domácí péče manželky, která ho velmi podporuje a dodává mu odvahu bojovat s onemocněním. Také se velmi těší na svého syna, kterého učí cizí jazyky a velmi ho to naplňuje. Na prvním místě pacient udává rodinu, na druhé místo staví zdraví syna a manželky a až na třetí místo dává svůj zdravotní stav. Ale jak sám říká, určitě nezanedbává léčení ani své zdraví. -49- 8.8.11 Víra Pacient víru vnímá jako občasnou potřebu. Je katolík. Zde v nemocnici duchovní služby nevyžaduje, ani ho víra v ničem neomezuje. 8.8.12 Jiné Pacient se mnou velmi dobře spolupracoval, udržoval otevřený a upřímný kontakt. Manželka byla velmi milá, komunikativní a ochotně mi odpovídala na otázky a bylo na ní vidět, že ráda komunikuje. -50- 9 Seznam stanovených ošetřovatelských diagnóz seřazených dle priorit pacienta 1) Bolest akutní v krku z důvodu laryngitis projevující se otokem v krku, obtížným polykáním, zarudnutím, pálením, hodnocením intentity bolesti stupněm 4 (vizuální analogová škála 1-5), pocitem sucha v ústech 2) Spánek porušený z důvodu hospitalizace, nemocničního režimu a bolesti v krku projevující se buzením v noci a spánkem přes den 3) Aktivita snížená z důvodu ischemické choroby dolních končetin a základního onemocnění projevující se vysokou únavností při chůzi a verbalizací bolestí dolních končetin intenzity stupně 2 při delší chůzi 4) Strach o svou rodinu z důvodu hospitalizace a chronického onemocnění projevující se verbalizací 5) Tělesné tekutiny, riziko nerovnováhy (nadbytku) z důvodu renální insuficience a omezeného pitného režimu 6) Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedení periferního žilního katétru a kanylace při hemodialýze 7) Trauma, zvýšené riziko z důvodu základního onemocnění a ischemické choroby dolních končetin U pacienta stanovujeme krátkodobý cíl (KC), dlouhodobý cíl (DC) a výsledná kriteria (VK). K realizaci používáme ošetřovatelské intervence, které následně vyhodnocujeme pomocí měřících technik a zaznamenáváme do položky zhodnocení ošetřovatelské péče. -51 - 9.1 Ošetřovatelská diagnóza č. 1 Bolest akutní v krku z důvodu laryngitis projevující se otokem v oblasti tonzil, obtížným polykáním, zarudnutím, pálením, intenzitou bolesti stupně 4 (vizuální analogová škála 1-5), pocitem sucha v ústech KC - pacient zná příčiny své bolesti do 2 hodin DC - pacient je bez bolesti do 1 týdne VK - pacient verbalizuje snížení bolesti v krku ze stupně 4 na stupeň 3 do 48 hodin - pacient verbalizuje zlepšení obtížného polykání do 48 hodin - pacient má viditelné zlepšení otoku v krku do 72 hodin - pacient verbalizuje snížení pálení v krku do 24 hodin - pacient umí vyjmenovat techniky ke snížení pocitu sucha v ústech do 3 hodin 9.1.1 Intervence - sledujte intenzitu a charakter bolesti 3x denně - veďte týdenní zápis o charakteru, intenzitě bolesti denně - podávejte analgetika dle ordinace - aplikujte Priessnitzův obklad dle potřeby pacienta - měřte fyziologické funkce 3xkrát denně - hovořte s pacientem o jeho pocitech a případném strachu při každém kontaktu - udržujte pacienta ve větraném prostředí každé 4 hodiny - eliminujte rušivé faktory a zajistěte pacientovi klid na lůžku do 2 hodin (primární sestra) - naučte pacienta techniky ke snížení pocitu sucha v ústech s ohledem na povolené množství tekutin (pití vody s citronem, nevhodnost nápojů s obsahem kofeinu, omezení kořeněných a slaných j i dlel, otírání rtů vlhkým kapesníkem, vyplachování ústní dutiny) do 2 dnů (primární sestra) - sledujte neverbální projevy bolesti při každém kontaktu průběžně - edukujte pacienta o vhodné konzistenci stravy do 3 hodin (primární sestra) -52- - předcházejte aspiraci vhodnou konzistencí stravy do 1 hodiny (primární sestra) - předcházejte aspiraci vhodnou hygienou úst (odstranění případných sekretů) do 3 hodin - zajistěte vhodnou konzistenci stravy, kterou pacient toleruje do 5 hodin (primární sestra) - zajistěte konzultaci s nutričním terapeutem do 4 hodin (primární sestra) - doporučte pacientovi jíst v sedě u stolu do 1 hodiny (primární sestra) - zajistěte vhodné tekutiny do 2 hodin (primární sestra) - zajistěte dostatečnou hygienickou péči dutiny ústní včetně zubní protézy 2x denně 9.1.2 Realizace Pacienta jsem naučila kompenzační techniky snížení pocitu sucha v ústech, kdy množství tekutin musí odpovídat pitnému režimu. Pacientovi jsem přikládala Priessnitzův obklad každé čtyři hodiny. Měřila jsem třikrát denně fyziologické funkce, větrala jsem pokoj v pacientově nepřítomnosti. Dle ordinace lékaře jsem podávala analgetika a antibiotika. Spolu s pacientem jsem zapisovala intenzitu a charakter bolesti (dle vizuální analogové škály). Kontaktovala jsem nutriční terapeutku a společně i s pacientem jsme sestavili jídelníček s vhodnou konzistencí stravy. Edukovala jsem manželku o vhodném výběru stravy, kterou pacientovi nosila. Poučila jsem a vysvětlila pacientovi možné způsoby tišení bolesti (relaxace, odvedení pozornosti od bolesti, medikace). Předcházela jsem aspiraci stravy vhodnou edukací (jíst malá sousta, jíst pomalu, podle možností sedět u jídla) a hygienou úst včetně zubní protézy. 9.1.3 Hodnocení Efekt byl úplný. Pacient nepociťuje bolesti a bez obtíží přijímá stravu normální konzistence. Pacient nevyžaduje Priessnitzův obklad. Nyní je klidný a neverbalizuje bolest. -53- 9.2 Ošetřovatelská diagnóza č. 2 Spánek porušený z důvodu hospitalizace a nemocničního režimu a bolesti v krku projevující se buzením v noci, pocitem únavy a spánkem přes den KC - pacient zná důvod svého porušeného spánku do 3 hodin DC - pacient spí kvalitním spánkem celou noc do 1 týdne VK - pacient verbalizuje snížení únavy do 2 dnů - pacient se cítí přes den plný síly a odpočatý do 3 dnů - pacient spí v noci bez probuzení do 7 dnů 9.2.1 Intervence - aktivizujte pacienta přes den četbou, sledováním TV, překladem cizojazyčného textu - větrejte alespoň půl hodiny před spaním místnost v pacientově nepřítomnosti - konzultujte s lékařem ordinaci léků na spaní do 4 hodin (primární sestra) - zjistěte usínací návyky pacienta do 1 hodiny (primární sestra) - sledujte denně kvalitu spánku - dle ordinace podávejte léky na spaní - zajistěte klidné prostředí při spánku denně - eliminujte rušivé faktory do 12 hodin (primární sestra) - dejte do souvislosti nespavost a bolest a promluvte o tom s pacientem do 3 hodin (primární sestra) - edukujte pacienta o zásadách zdravého spánku (chodit spát ve stejnou dobu, nepít kofein, větrat místnost před spaním, zkusit teplou koupel před spaním, nemít přetopenou místnost ve které spí) do 2 hodin (primární sestra) - nedávejte před spaním stravu s vysokým obsahem cukru (energie) do 6 hodin -54- 9.2.2 Realizace Edukovala jsem pacienta o zásadách zdravého spánku. Sledovala jsem kvalitu spánku a pravidelně jsem ji zapisovala. V rámci lůžka jsem pacienta aktivizovala četbou, poslechem rádia a sledováním televize. V pacientově nepřítomnosti jsem větrala pokoj. S pacientem jsem konzultovala vliv bolesti na kvalitu spánku. Snažila jsem se eliminovat rušivé faktory na oddělení. Pacientovi jsem podávala analgetika proti bolesti dle ordinace lékaře. 9.2.3 Hodnocení Efekt byl úplný. Pacient verbalizoval ústup obtíží se spánkem vzhledem k ústupu bolesti v krku. Verbalizoval po ránu pocit plné síly. Cítil se odpočatý. Pacient spí kvalitním spánkem celou noc. Nevyžaduje léky na spaní. Provádí doporučené aktivity přes den a zajímá se o televizi a četbu knih. -55- 9.3 Ošetřovatelská diagnóza č. 3 Aktivita snížená z důvodu ischemické choroby dolních končetin a základního onemocnění projevující se velkou únavou při chůzi a verbalizací chronické bolesti intenzity stupně 2 (vizuální analogová škála 1-5) s lokalizací v dolních končetinách KC - pacient zná důvod své snížené aktivity do 2 hodin DC - pacient má zachovanoou aktivitu v maximální možné míře po dobu hospitalizace VK - pacient verbalizuje snížení únavy do 2 dnů - pacient ujde o 50 metrů dále bez obtíží než 1 den hospitalizace do 7 dnů - pacient verbalizuje snížení intenzity bolesti ze stupně 2 na stupeň 1 do 5 dnů (dle vizuální analogové škály) - pacient spolupracuje s rehabilitačním pracovníkem do 1 dne 9.3.1 Intervence - kontaktujte rehabilitačního pracovníka do 1 dne (primární sestra) - povzbuzujte pacienta k chůzi a aktivně s ním choďte denně - aktivizujte pacienta v rámci lůžka do 12 hodin (primární sestra) - veďte týdenní záznam bolesti - zjistěte v které části dne jsou obtíže pro pacienta nejhorší do 4 hodin (primární sestra) - vyhodnoťte, zda má dialyzační léčení vliv na zhoršení nebo zlepšení obtíží do 2 dnů (primární sestra) - vyhodnoťte vliv vysokého krevního tlaku na zhoršení bolestí do 2 dnů (primární sestra) - zapojte rodinu do rehabilitace pacienta do 24 hodin (primární sestra) - zkonzultujte využití kompenzačních pomůcek (francouzské berle, hůl, chodítko) do 2 hodin (primární sestra) -56- 9.3.2 Realizace Pacienta jsem aktivně povzbuzovala k chůzi od třetího dne hospitalizace, kdy se pacientův stav vzhledem k základnímu onemocnění zlepšil. Kontaktovala j sem rehabilitační sestru. Pacienta jsem od přijetí aktivizovala v rámci lůžka zejména cvičením dolních končetin. Spolu s pacientem jsem zhodnotila, kdy má potíže s chůzí nejčastěji (při vysokém krevním tlaku, před dialýzou, v odpoledních hodinách). Edukovala jsem manželku o pacientových fyzických možnostech, aby nedocházelo k nedměrnému přetěžování pacienta. S rehabilitační sestrou jsem konzultovala vhodné kompenzační pomůcky, které by mohli pacientovi usnadnit chůzi. S pacientem jsme probrali možnosti kompenzačních pomůcek. Doporučila jsem pacientovi chůzi s oporou hůlky. 9.3.3 Hodnocení Efekt byl úplný. Pacient po dobu hospitalizace hodnotí intenzitu bolesti stupně 2 (vizuální analogová škála 1-5). Při propouštění neverbalizuje zhoršení obtíží a doporučené kompenzační pomůcky odmítá. Aktivita nemocného je zachována v maximální možné míře. -57- 9.4 Ošetřovatelská diagnóza č.4 Strach o svou rodinu z důvodu hospitalizace a chronického onemocnění projevující se verbalizací KC - pacient hovoří otevřeně o svém strachu do 1 dne DC - pacient pociťuje zmírnění strachu v maximální možné míře do 1 týdne VK - pacient zná důvod svého strachu do 2 hodin - pacient efektivně využívá všech druhů podpory do 24 hodin - pacient vyjmenuje relaxační techniky k odstranění strachu do 4 hodin 9.4.1 Intervence - promluvte si s pacientem o příčinách strachu do 8 hodin (primární sestra) - aktivně s pacientem mluvte o jeho rodině do 6 hodin - zajistěte kontakt pacienta s rodinou denně - kontaktujte sociální pracovnici do 3 hodin (primární sestra) - v případě nutnosti doporučte psychologa (primární sestra) - umožněte návštěvy rodinných příslušníků do 1 dne (primární sestra) - vytvořte terapeutický vztah s pacientem do 3 dnů (primární sestra) - všímejte si jakýkoliv odchylek v náladě pacienta denně - věnujte pozornost medikaci a s ní spojených odchylek nálad denně - edukujte pacienta o metodách snížení strachu do 1 dne (primární sestra) - zdůrazněte a motivujte pacienta v léčebném režimu do 1 hodiny (primární sestra) - věnujte dostatečný časový prostor komunikaci s pacientem kdykoliv je to možné - naslouchejte pacientovi při každém kontaktu - odpovídejte na případné dotazy nemocného při každém kontaktu -58- 9.4.2 Realizace Zajistila jsem pacientovi kontakt se sociální pracovnicí, protože se synovou obvodní sociální pracovnicí nebyl spokojen. Předala jsem kontakt na sociální pracovnici také manželce a domluvila sní schůzku. Pacienta jsem edukovala o metodách snížení strachu (rozhovorem s psychologem, rozhovorem se sestrou, rozhovorem se spolupacienty, čtením, sledováním televize). Umožnila jsem manželce návštěvy i mimo návštěvní hodiny. S pacientem jsem navázala vztah založený na důvěře. Pacienta jsem aktivně podporovala v rozhovorech o tom, z čeho má strach a věnovala jsem této problematice dostatečný časový prostor. 9.4.3 Hodnocení Efekt byl částečný. Pacient z této hospitalizace již neverbalizuje pocit strachu, ale mluví o svém strachu z možných dalších hospitalizací. Pacient je viditelně klidnější a méně úzkostný. Kontakt se sociální pracovnicí pacienta velmi uklidnil, ale rozhovor s psychologem odmítnul. -59- 9.5 Ošetřovatelská diagnóza - potencionální č. 5 Tělesné tekutiny, riziko nerovnováhy (nadbytku) z důvodu renální insuficience a omezeného pitného režimu KC - pacient zná příčiny vedoucí k nadbytku tekutin do 1 hodiny DC - pacient má rovnováhu tělesných tekutin po dobu hospitalizace 9.5.1 Intervence - edukujte pacienta o nutnosti dodržování vhodné bilance tekutin do 1 hodiny (primární sestra) - zapisujte denní diurézu do 3 hodin - naučte pacienta sledovat stav bilance tekutin do 1 dne (primární sestra) - pátrejte po známkách edému (oční víčka, okolí kotníků, okolí stehen) průběžně - dle indikace omezte příjem tekutin na 750 ml/den do 2 hodin (primární sestra) - zdůrazněte důležitost omezení skrytých tekutin v potravinách do 3 hodin (primární sestra) - pacienta pravidelně dle ordinace lékaře važte - sledujte pravidelně odpověď krevního tlaku na aktivitu (krevní tlak a dechová frekvence se často při nadbytku tekutin zvyšují) - edukujte rodinu jak správně měřit a zapisovat příjem a výdej tekutin do 3 dnů (primární sestra) - berte v úvahu zvracení a průjem jako ztrátu tekutin - edukujte pacienta o možných kompenzačních pomůckách ke snížení pocitu sucha v ústech (otírání rtů vlhkým ubrouskem, žvýkání žvýkačky, častá hygiena dutiny ústní, používání tyčinek s glycerinem) -60- 9.5.2 Realizace Pacienta a rodinu jsem edukovala o měření a zapisování příjmu a výdeje tekutin. U pacienta jsem pravidelně kontrolovala otoky a známky nadbytku tekutin. Vysvětlila jsem pacientovi nutnost dodržování omezení tekutin. Pacientovi jsem pravidelně měřila krevní tlak a fyziologické funkce. Edukovala jsem rodinu nemocného i pacienta o možností snížení pocitu sucha v ústech a doporučila jsem časté vyplachování dutinu ústní. 9.5.3 Hodnocení Efekt byl úplný. Pacient byl po dobu hospitalizace bez známek nadbytku tekutin, ústa si vyplachoval a dodržoval stanovený příjem tekutin. -61 - 9.6 Ošetřovatelská diagnóza - potencionální č. 6 Infekce, riziko vzniku z důvodu oběhových změn, prodlouženého hojení, zavedení periferního žilního katétru a kanylaci při hemodialýze KC - pacient zná důvody možného rizika vzniku infekce do 2 hodin DC - pacient je bez známek infekce po dobu hospitalizace 9.6.1 Intervence - okolí periferního žilního katétru převazujte přísně aseptický denně - edukujte pacienta o dodržování hygieny v okolí zavedeného periferního žilního katétru (udržování okolí v čistotě, oplachování mýdlovou vodou, předcházení manipulace se zavedenou kanylou pacientem) do 3 hodin (primární sestra) - sledujte hodnoty fyziologických funkcí 3xdenně - sledujte okolí místa zavedeného katétru denně - pátrejte po známkách infekce (zarudnutí, otok, bolestivost, zvýšená teplota) denně - kanylaci při hemodialýze provádějte přísně aseptický - během hemodialýzy kontrolujte místa kanylace - ověřte, zda má pacient dostatečnou informovanost v této oblasti (primární sestra) - změny okolí periferního žilního katétru zaznamenávejte do dokumentace denně - edukujte rodinu v péči o periferní žilní katetr a AV shunt (nenosit na ruce hodinky, nepodkládat ruku při usínání pod hlavu, nenosit těsný oděv, nezvedat těžké předměty, dodržovat hygienu vpichů po kanylaci) do 1 dne (primární sestra) - dodržujte hygienicko-epidemiologické zásady v péči o AV shunt a periferní žilní katetr při každé manipulaci -62- - edukujte pacienta o zásadách správného ošetřování každého defektu na kůži z důvodu zhoršeného hojení (předcházet infekci a rozvoji diabetického defektu včasnou a cílenou léčbou jakýchkoliv oděrek na dolních končetinách, správné technice stříhání nehtů na dolních končetinách, cvičením zejména dolních končetin na podporu prokrvení) do 2 hodin (primární sestra) 9.6.2 Realizace Pacienta jsem poučila o zásadách správné hygieny v okolí periferního žilního katétru a AV shuntu. Kanylu i AV shunt jsem převazovala přísně aseptický. Okolí kanyly i AV shuntu jsem udržovala v čistotě. Oděrky a poranění pacienta (zejména na dolních končetinách) jsem velmi pečlivě ošetřovala. Pacienta jsem edukovala o nutnosti dodržování hygieny dolních končetin. 9.6.3 Hodnocení Pacient byl po dobu hospitalizace bez známek infekce. Efekt byl úplný. -63- 9.7 Ošetřovatelská diagnóza - potencionální č. 7 Trauma, zvýšené riziko z důvodu základního onemocnění a ischemické choroby dolních končetin KC - pacient zná možná rizika pádu do 1 hodiny DC - u pacient bude bez známek poranění po dobu hospitalizace 9.7.1 Intervence - zajistěte pacientovi vhodnou obuv (domluvou s rodinou) do 1 dne (primární sestra) - dle potřeby pomozte pacientovi s přesuny - kontaktujte rehabilitačního pracovníka k nácviku chůze s kompenzačními pomůckami do 5 hodin (primární sestra) - kontrolujte zda pacient kompenzační pomůcky správně používá po dobu hospitalizace (primární sestra) - odstraňte z pokoje pacienta koberce a ostré (nebezpečné) předměty do 1 hodiny (primární sestra) - dle potřeby používejte zábran a postranic v prevenci pádu do 2 hodin - zhodnoťte možný vliv hypertenze na riziko poranění do 4 hodin (primární sestra) 9.7.2 Realizace Pacienta jsme edukovala o preventivních opatřeních, vztahujících se k riziku traumatu a pádu (vhodná obuv, pomalé vztávání z postele a židle, odstranění koberců v domácím prostředí, používání kompenzačních pomůcek k chůzi). Pokoj pacienta jsem přizpůsobila k jeho ochraně před poraněním odstraněním rizikových překážek. Kontaktovala jsem rehabilitační sestru k nácviku bezpečné chůze. Dle přání pacienta jsem mu pomáhala v přesunech po oddělení. 9.7.3 Hodnocení Po dobu hospitalizace u pacienta nedošlo k poranění, pádu ani nebezpečné situaci, která by vedla k poranění. Kompenzační pomůcky pacient odmítá. -64- 10 Edukace Pro dialyzovaného pacienta s ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK) a s onemocněním diabetes mellitus je velmi důležitá edukace o vhodné obuvi a vhodném ošetřování dolních končetin, aby nedocházelo k nadměrnému přetěžování končetin a vzniku bércového vředu nebo jiné komplikace spojené se ischemickou chorobou dolních končetin a onemocněním diabetes mellitus. Pro dobrý psychický stav pacienta by se měla stát přirozenou součástí života pestrá, vhodná, přiměřená a pravidelná pohybová aktivita, která pomáhá udržovat optimální tělesnou hmotnost a zároveň vhodná obuv jako prevence komplikací. 10.1 Edukační anamnéza Jméno a příjmení: S.J. Oddělení: Interní oddělení - hemodialýza Lékařská diagnóza: laringitis akuta, ICHDK Edukační potřeba v oblasti: aktivita, odpočinek Plánované téma edukace: správná obuv, hygiena dolních končetin Edukace je zaměřená na: informace během hospitalizace Forma edukace: verbálně Doporučení: sledovat efekt, před propuštěním reedukace Edukován je: pacient a manželka Edukátor: primární sestra Vztah k zařízení: hospitalizovaný Používání pomůcek, závislost na přístroji: žádné Existující komunikační bariéra: není Motivace k edukaci: ano Biorytmus: sova Chronické onemocnění: renální insuficience, ICHDK, diabetes mellitus 2.typu Bolest: dolních končetin při chůzi Zdroj informací: odborná literatura -65- 10.2 Stanovení edukační diagnózy Neznalost pojmu v oblasti pohybové aktivity z důvodu nedostatku zkušeností s daným problémem projevující se slovním vyjádřením a nedostatečnou hygienou dolních končetin CK - pacient zná rizika nedodržování hygieny dolních končetin do 2 hodin CD - pacient je plně informovaný o vhodné obuvi do 3 dnů VK - pacient umí vyjmenovat zásady správného ošetřování defektů dolních končetin do 1 dne - pacient zná význam a prevenci při vhodném zatěžování dolních končetin do 2 dnů - pacient zná vhodou obuv do 1 dne 10.3 Edukační plán Didaktické pomůcky: textový materiál Obsah tématu: a) teoretické metody - slovní - zatěžování končetin - vhodná obuv - vhodná hygiena dolních končetin - správné ošetření defektů dolních končetin b) praktické metody, demonstrace - ukázka vhodné obuvi - ukázka správného ošetření dolních končetin (stříhání nehtů, omývání) - ukázka obrázků diabetické nohy - chůze do schodů Organizační forma: individuální Metodika: slovní, praktické činnosti Podmínky: chodba na oddělení, za přítomnosti manželky -66- 10.4 Edukační záznam realizace Datum: 8.11.2007 Čas: 12:00-12:30 Edukační potřeba v oblasti: aktivita, odpočinek Forma edukace: verbálně, ukázka Reakce na edukaci: dotazy, verbálni pochopení Doporučení: průběžně kontrolovat a dotazovat se na aktuální stav dolních končetin Příjemce: pacient, manželka Edukátor: primární sestra, rehabilitační sestra 10.4.1 Kontrolní otázky pro sestru 1) Otázka: Jaká je správná hygiena dolních končetin ? Odpověď: Udržování správné hygieny, teplota vody při mytí nemá přesáhnout 37°C. Nenosit obuv naboso. Pacient by měl používat pouze bavlněné či vlněné ponožky. Nosit boty dobře padnoucí (kožené, s dostatkem prostoru pro prsty, nejlépe šněrovací) pokud to jde tak bez podpadku. Před obutím je vždy zevnitř prohlédnout, zda někde netlačí např. cizí těleso. Pacient by neměl chodit bos. Pacient musí myslet na to, že má nohy snížené citlivé na teplo, tlak a bolest a chránit je před příslušným poraněními. 2) Otázka: Jaké jsou typy obuvi pro pacienty s tímto onemocněním ? Odpověď: Obuv profylaktická je určena pro pacienty s diabetem bez pokročilých komplikací. Je doporučována zejména diabetikům s diagnózou lehčí periferní neuropatie, popřípadě ICHDK. Obuv terapeutická (obvazová, pooperační) je účelová obuv určena pro dlouhodobé odlehčení ulcerací, hojení po amputaci nebo chirurgických zákrocích v oblasti nohy. Obuv ortopedická je obuv vyráběná individuálně a je určena pro diabetiky po nízké amputaci nebo se závažnými deformitami nohou (např. v chronickém stádiu Charcotovy osteoarhropatie). 3) Otázka: Jaké jsou zásady správného ošetřování končetin? Odpověď: Denně nohy prohlížet, pokud na ně pacient nevidí, může použít zrcátka nebo požádat rodinného příslušníka. Opatrné odstraňování zatvrdlé kůže vhodnými nástroji podle doporučení lékaře či zdravotní sestry. Promazávání dolních -67- končetin vhodným hydratačním krémem (ne mezi prsty) denně. Pacient by měl navštěvovat pravidelně odbornou pedikúru. Pacient se musí vyvarovat zranění dolních končetin ostrými předměty. Nehty se zastřihávají rovně. Pacient musí navštívit odborníka vždy, když se u něj objeví: oteklé nohy, změna barvy kůže, zatvrdlá kůže na nohou, puchýře, praskliny, poranění nebo vředy. 10.4.2 Kontrolní otázky pro pacienta 1) Otázka: Jaká je vhodná hygiena dolních končetin? Odpověď: "Musím si nohy umývat ve vlažné vodě a pravidelně je kotrolovat. Neměl bych chodit bez bot a boty by měli být pohodlné a neměli by tlačit. Nejlepší jsou bavněné ponožky. Musím si taky dávat pozor, abych šije neporanil. " 2) Otázka: Jak si máte dolní končetiny ošetřovat? Jaké jsou zásady? Odpověď: "Musím je každý den kontrolovat, jestli jsem šije neporamil. Opatrně stříhat nehty, ale ne do kulatá. A pokud s nimi něco bude, tak mám jít hned k doktorovi. Začnu chodit pravidelně na pedikúru. " 3) Otázka: Víte, jaké jsou možné komplikace zranění dolních končetin u diabetes mellitus? Odpověď: "Právě proto začnu chodit pravidelně na tu pedikúru... (smích). Viděl jsem obrázky diabetické nohy. Spatně se ty rány hojí a taky strašně dlouho. Když mám cukrovku, tak se mi všechno špatně hojí." 10.4.3 Zhodnocení edukace Efekt edukace byl úplný. Pacient na kladené otázky odpovídal správně, ovlával techniku hygieny a ošetřování dolních končetin a dokázal mi ji ukázat. Pacient byl spokojený s formou i obsahem edukace a verbalizoval ji jako přínosnou. -68- ZÁVĚR Při psaní této bakalářské práce jsem si uvědomila, co všechno se skrývá pod pojmem hemodialyzační léčba. Jde o specializovanou léčbu, která svými současnými metodami velmi zkvalitňuje život chronicky dialyzovaných pacientů. Problematika dialýzy je velmi obsáhlá. Práce ukazuje onemocnění jak ze strany medicínské, tak ze strany ošetřovatelského procesu. Stanovené cíle ošetřovatelského a edukačního procesu se podařilo realizovat v plném rozsahu. Plán ošetřovatelské péče koreloval s potřebami nemocného. U dialyzovaných pacientů mnohonásobně platí nutnost plán ošetřovatelské péče co nejvíce přizpůsobit individuálním potřebám a dbát na holistický přístup při stanovování ošetřovatelských diagnóz a přístupu k pacientovi. Domnívám se, že pro zvýšení kvality ošetřovatelské péče je nutná edukace pacientů a rodiných příslušníků v oblasti prevence komplikací renální insuficience, dodržování zásad léčby a zpětná vazba k ošetřujícímu personálu. Pacient stále dochází do dialyzačního centra, jeho stav je dobrý a od poslední hospitalizace nedošlo k zhrošení stavu. -69- SEZNAM PRILOH Příloha č. 1 Index tělesné hmotnosti Příloha č. 2 Barthelův test základních všedních činností Příloha č. 3 Hodnocení rizika pádu Příloha č. 4 Folsteinův test kognitivních funkcí Příloha č. 5 Vizuální analogová škála Příloha č. 6 Stupnice hodnocení psychického zdraví Obrázek č. 1 Kolffův dialyzátor (1) Obrázek č. 2 Kolffův dialyzátor (2) Obrázek č. 3 Scribnerův AV shunt Obrázek č. 4 Schéma dialyzačního přístroje Obrázek č. 5 Schéma kapilárního dialyzátorů Obrázek č. 6 Scribnerův AV shunt Obrázek č. 7 Místo zavedení centrálního žilního katetru Obrázek č. 8 Funkční AV shunt na rentgenovém snímku Obrázek č. 9 Stenóza AV shuntu na rentgenovém snímku Obrázek č. 10 Pacient připojen na hemodialyzační přístroj -70- SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. DÖNGES, M. E.; MOORHOUSE, M. F.: Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing, 2002. ISBN 80-7169-294-8. 2. DVOŘÁČEK, a kol.: Nefrologie I. Díl /III, vydalo: ISV nakladatelství Praha, 1998. 512 str. ISBN 80-85866-30-7. 3. FÖLSCH, U. R a kol.: Patologická fyziologie 1. vydání Praha: Grada Publishing, 2003. 586 str. ISBN 80-247-0319-X. 4. GULÁŠOVÁ, Ivica: Zmeny životného štýlu u dialýzovaných pacientov. Kontakt. 2006. str. 60-63. roč. 8, č. 1. ISSN 1212-4117. 5. GULÁŠOVÁ, Ivica: Zapojanie rodiny do podpory svojho chorého člena -hemodialyzovaného pacienta - a úlohy lekára a sestry pri manažování tohoto procesu. Aktuality v nefrologii. TIGIS, 2005. str. 32. roč. 11, č. 4. ISSN 1210-955X. 6. HONZÁK, Radkin: Kousek historie dialyzačně transplantační léčby. Stěžeň. 2000. str. 23. roč. 11. č.4. ISSN 1210-0153. 7. KOVÁČ, Alexander: Hemodialyzačná liečba v praxi. Osveta, 1993. 320 str. ISBN 80-217-0510-8. 8. KOZIEROVÁ, Barbara a kol.: Ošetrovateľstvo 1. Osveta, 1995. 836 str. ISBN 80-217-0528-0. 9. KOZIEROVÁ, Barbara a kol.: Ošetrovateľstvo 2. Osveta, 1995. 836-1474 str. ISBN 80-217-0528-0. -71 - 10. KŘEMENOVÁ, Eva: Primární péče o cévní přísup hemodialyzovaného pacienta. Sestra, 2002. str. 17. roč. 7, č. 4. ISSN 1212-0404. 11. LOCHMANOVÁ, Jana: Primární ošetřovatelská péče v léčbě chronicky nemocných. Sestra. 2002. str. 23. roč. 7, č. 5. ISSN 1210-0404. 13. LOCHMANOVÁ, Jana: Očišťovací metody krve. Praha: Grada Publishing, 1999. 125 str. ISBN 80-7169-749-4. 14. MAJOR, Marek: Náhrada funkce ledvin - hemodialýza. Triton, 2000. 38 str. ISBN 80-7254-127-7. 15. MASTILIAKOVÁ, Dagmar: Úvod do ošetřovatelství. I.díl, Praha: Karolinum, 2004. 187 str. ISBN 80-246-0429-9. 16. MASTILIAKOVÁ, Dagmar: Úvod do ošetřovatelství. II.díl, Praha: Karolinum, 2004. 160 str. ISBN 80-246-0428-0. 17. STAŇKOVÁ, Marta: České ošetřovatelství 6, Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. Brno IDVZ, 2001. 55 str. ISBN 80-7013-323-6. 18. SULKOVÁ, Sylvie a kol.: Hemodialýza. Maxdorf, 2000. 693 str. ISBN 80-85912-22-8. 19. SULKOVÁ, Sylvie.: Problematika hemodialýzy v pokročilém stáří : co o ní víme? Postgraguální nefrologie. Česká nefrologická společnost a česká transplantační spol. ve spolupráci s ROCHE, 2004. str. 14. roč. 2, č. 1. ISSN 1214-178X. 20. SULKOVÁ, Sylvie.: Aktuální otázky renální osteopatie a malnutricepacientů a onemocněním ledvin. Abbot Laboratoires, 2003. str. 59. ISBN 80-239- 1600-9. -72- 21. ŠAFRÁNKOVÁ, Alena.: Interní ošetřovatelství II. Praha: Grada Publishing, 2006. 211 str. ISBN 80-247-1777-8. 22. TEPLÁN, Vladimír.: Možnosti konzervativní léčby chronické renální insuficience. Medicína po promoci. Medical Tribune, 2008. str.43. roč. 9, č. 1. ISSN 1212-9445. 23. TRACHTOVÁ, Eva a kol.: Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno, 2006. 185 str. ISBN 80-7013-324-4. 24. TESAŘ, Vladimír a kol.: Klinická nefrologie. Praha: Grada Publishing, 2006. 650 str. ISBN 80-247-0503-6. 25. TESAŘ, Vladimír a kol.: Nefrologie. Galén, 2003. 130 str. ISBN 80-7262-209-9. 26. ZAMYKALO VÁ, Lenka.: Spoutaný život...(s) dialýzou?. Praktický lékař. 2004. str. 45. roč. 84, č. 6. ISSN 0032-6739. 27. ZNOJOVÁ, Marcela.: Na dialýzu si pacienti chodí pro další tři dny života. Medical Tribune. 2005. str. 16. roč. 1, č. 19. ISSN 1214-8911. -73 - PŘÍLOHY Měřící techniky Jméno: S.J Nar.: 23.5 1932 Datum: 5.11 2007 Pracoviště: interní nefrologické oddělení - hemodialýza Příloha č. 1 - Index tělesné hmotnosti (BMI) INDEX TELESNE HMOTNOSTI (BMI) BMI = hmotnost (kg) / výška2 (m) BMI Kategorie (podle WHO IOTF) Zdravotní rizika <18,5 Podváha Malnutrice 18,5-24,9 Normální rozmezí Minimální 25,0-29,9 Nadváha <26,9 lehce zvýšená >27,0 zvýšená 30,0-34,9 Obezita -1. stupeň Středně vysoká 35,0-39,9 Obezita - II. stupeň Vysoká >40,0 Obezita - III. stupeň Velmi vysoká Příloha č. 2 - Barthelův test základních všedních činností. —v- Činnost: Provedení činnosti: Bodové skóre 01. Najedení,napití Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 05 Neprovede 00 02. Oblékání Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 05 Neprovede 00 03. Koupání Samostatně nebo s pomocí 05 Neprovede 00 04. Osobní hygiena Samostatně nebo s pomocí 05 Neprovede 00 05. Kontinence moči Plně kontinentní 10 Občas inkontinentní 05 Trvale inkontinentní 00 06. Kontinence stolice Plně kontinentní 10 Občas inkontinentní 05 Inkontinentní 00 07. Použití WC Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 05 Neprovede 00 08. Přesun lůžko-židle Samostatně bez pomocí 15 S malou pomocí 10 Vydrží sedět 05 Neprovede 00 09. Chůze po rovině Samostatně nad 50 metrů 15 S pomocí 50 metrů 10 Na vozíku 50 metrů 05 Neprovede 00 10. Chůze po schodech Samostatně bez pomocí 10 S pomocí 05 Neprovede 00 Hodnocení stupně závislosti: 100 bodů Hodnocení: Závislost Body Vysoce závislý 00 - 40 bodů Závislost středního stupně 45 - 60 bodů Lehká závislost 65 - 95 bodů Nezávislý 96- 100 bodů Příloha č. 3 - Hodnocení rizika pádu Pohyb_ 0 - neomezený_ 2 - používá pomůcky_ 1 - potřebuje pomoc k pobyhu_ 1 - neschopen přesunu_ Vyprazdňování_ 0 - nevyžaduje pomoc_ 1 - nykturie/ inkontinence_ 1 - vyžaduj e pomoc_ Medikace_ 0 - neužívá rizikové léky_ 1 - Užívá následují léky: diuretika, antiepileptika, antiparkinsonika, antihypertenziva, psychotropní látky, benzodiazepiny_ Snyšové poruchy_ 0 - žádné_ 1 -vizuání, smyslový deficit_ Mentální status_ 0 - orientován_ 1 - občasná noční dezorientace_ 1 - dřívější dezorientace/ demence_ Věk 0-18 až 75 let_ 1 - nad 75 let_ Pád v anamnéze_ 1 - ano_ Vyhodnocení: 3 body_ zaškrtáme a sečteme body_ skóre 3 a vyšší = paci ent j e ohrožen ri zi kem pádu_ Příloha č. 4 - Folsteinův test kognitivních funkcí MINI-MENTAL-SKATE TEST (MMS) modifikace Topinková, E., Mellanová, A. 1993 BODY MAXIMUM PACIENT DOSAŽENO ORIENTACE Jaký je rok, měsíc, den v týdnu, datum? - Kde nyní jste - země, oblast, město, ulice, č. domu, ev, nemocnici -podlaží, číslo pokoje Za každou správnou odpověď získá nemocný po 1 bodu 5 5 5 4 PAMET - Vyšetřující jmenuje 3 předměty během 3 vteřin, např. strom, okno, kniha a vyzve nemocného, aby je opakoval Správná odpověď-za každý předmět 1 bod 3 3 POZORNOST A POČÍTÁNI - Odečítejte 7 od čísla 100 - Ukončit po 5 odpovědích. Každá správná odpověď 1 bod. 5 4 KRÁTKODOBÁ PAMET - Vybavte si a jmenujte 3 dříve uvedené předměty 3 2 JAZYK - Vyšetřující ukáže 2 předměty (tužka, hodinky) a vyzve pacienta, aby je pojmenoval 2 2 1 1 3 3 1 1 1 1 1 1 - Opakujte následující: ale, avšak, a přece : Proveďte po sobě tyto úkony: „vezměte papír do pravé ruky - přeložte jej na polovinu a položte na na stůl" Přečtěte a proveďte tento příkaz (nemocný dostane postupně lístky s výzvami): „zavřete oči" „napište větu, obsahující podnět a přísudek" „namalujte podle předlohy tento obrazec" HODNOCENI BODY 27 Lehká kognitivní porucha 21-23 bodů Kognitivní porucha středního stupně 11-20 bodů Těžká kognitivní porucha 0 - 10 bodů Příloha č. 5 - Vizuální analogová škála HM ÉM ihPmI • 1 1 i • 1 4 i • 7 t f 10 l»drvl soku-. ihM boto* r>»jhorti možná boUH Příloha č. 6 - Stupnice hodnocení psychického zdraví (Savage,Britton,1967,Kolibiáš a spol.1993) Položky: Odpověď: 01. Cítíte se většinu času dobře? ano ne 02. Máte často obavy o své zdraví? ano ne 03. Trpíte často bolestmi hlavy? ano ne 04. Měl-a jste v poslední době závratě? ano ne 05. Často se Vám třesou ruce při práci? ano ne 06. Míváte záškuby ve svalech? ano ne 07. V poslední době jste měl bolesti jen zřídka nebo vůbec ne? ano ne 08. Vnímáte necitlivost v jedné nebo více částech těla? ano ne 09. Máte vždy ruce a nohy dostatečně teplé? ano ne 10. Je Váš spánek přerušovaný,povrchní nebo jinak narušený? ano ne 11. Jdete většinou spát bez myšlenek,které by Vás trápily? ano ne 12. Máte rád společnostjste rád mezi lidmi? ano ne 13. Často Vás něco trápí? ano ne 14. Jste často plný elánu či energie? ano ne 15. Cítíte se často neužitečný? ano ne Součet: Hodnocení: 3 body 1 bod za odpověď „ano" u otázek 2 3 4 5 6 8 10 13 15 1 bod za odpověď „ne" u otázek 1 7 9 11 12 14 Skóre 6 a více svědčí pro poruchu psychického zdraví SEZNAM ILUSTRACÍ: Obrázek 1 Kolffův dialyzátor (1) Obrázek 2 Kolffův dialyzátor (2) Obrázek 3 Scribnerův AV shunt Obrázek 4 Schéma dialyzačního přístroje Obrázek 8 Chirurgické založení AV shuntu Obrázek 9 Stenóza AV shuntu na rentgenovém snímku Obrázek 10 Pacient připojen na hemodialyzační přístroj