Ošetřovatelský proces u pacienta s akutním infarktem
myokardu
Bakalářská práce
BLANKA BUBENÍKOVÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O. P. S. V PRAZE
PhDr. Anna Mazalánová, PhD.
Stupeň kvalifikace: Bakalář
Studijní obor : Všeobecná sestra
Datum odevzdání práce: 2008 – 03 – 31
Datum obhajoby:
Praha 2008
2
Prohlášení a souhlas se zapůjčováním práce
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje
literatury jsem uvedla v seznamu. Souhlasím s tím, aby moje bakalářská práce byla
půjčována ke studijním účelům.
V Praze dne
…………………
Blanka Bubeníková
3
Abstrakt
BUBENÍKOVÁ, Blanka: Ošetřovatelský proces u pacienta s akutním infarktem
myokardu. (Bakalářská práce) Blanka Bubeníková – Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.
v Praze. Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář všeobecná sestra. Školitel: PhDr. Anna
Mazalánová PhD. Vysoká škola zdravotnická Praha 2008
Tématem bakalářské práce je: Ošetřovatelský proces u pacienta s akutním infarktem
myokardu. Práce je rozdělena na dvě části, a to teoretickou část a praktickou část. Na
konci práce jsou přiloženy přílohy.
Pacient byl vybrán v nemocnici Na Františku, kam byl přeložen z koronární jednotky
ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady.
V teoretické části je popsán medicínský managament a ošetřovatelská péče tak, jak by
měla být prováděna. Do medicínského managamentu jsou řazeny příčiny, rizikové
faktory, klinické projevy, vyšetřovací metody a terapie onemocnění. Jak je již zmíněno,
v teoretické části je i uvedeno, jak by taková ošetřovatelská péče měla vypadat, jaké jsou
priority na koronárních jednotkách a jak pečovat o nemocného, aby měl pocit, že je o něj
dobře postaráno.
V praktické části je uvedeno, jak ošetřovatelská péče o nemocného (už tedy na
standardním oddělení) probíhala. Všechny stanovené cíle ohledně potřeb nemocného se
splnily a pacient mohl být propuštěn do domácího ošetřování.
4
Abstrakt im Deutsch
Für meine Bakkalaureatsarbeit habe ich das Thema „Pflegeprozess bei dem Patienten
mit dem akuten Infarkt Myokarditis“ gewählt. Meine Arbeit ist in zwei Teile geteilt,
und zwar den theoretischen Teil und den praktischen Teil. Am Ende der Arbeit sind die
Beiblätter zugelegt.
Den Patienten habe ich mich im Krankenhaus „Na Františku“ ausgesucht, wohin war er
von der Koronarabteilung der Fakultätskrankenhaus Královské Vinohrady umgesiedelt.
Im theoretischen Teil befasse ich mich mit dem medizinischen Management und der
Behandlungspflege so wie sie erfolgen sollte. Zu den medizinischen Management ordne
ich die Ursachen und die Risikofaktoren, klinische Äusserungen, die
Untersuchungsmethode und Erkrankungstherapie. Wie habe ich schon erwähnt, im
theoretischen Teil habe ich angeführt, wie sollte solche Behandlungspflege aussehen,
welche sind Prioritäten in der Koronarabteilungen und wie sich um den Patienten
sorgen, dass er das Gefühl hätte, dass ist es um ihn gut besorgt.
Im praktischen Teil ist angeführt, wie sich die Behandlunspflege um den Kranken
(schon auf dem Standardabteilung) abgewickelt hat. Alle meine Ziele hinsichtlich der
Bedürfnisse des Patienten haben sich erfüllt und der Patient konnte in Heimbehandlung
ausgestellt.
5
Předmluva
Téma práce vzniklo v nemocnici na Františku, na interním oddělení (se zaměřením
na kardiologii) , kam škola posílala svoje studenty na praxi. Cílem práce bylo zjistit, jak
probíhá ošetřovatelská péče na vybraném oddělení.
Výběr tématu byl ovlivněn studiem oboru všeobecná sestra a absolvování praxe
téměř všech nemocnic v Praze. Materiál byl čerpán s knižních publikací.
Práce je určena pro všechny studenty, které práce zaujala a pro ty, kteří ji otevřou,
až sami budou psát svojí bakalářskou práci.
Tímto bych chtěla poděkovat mojí vedoucí bakalářské práce PhDr. Anně
Mazalánové, PhD. , za laskavou spolupráci při zpracování mé bakalářské práce.
6
Obsah
Abstrakt.........................................................................................................................3
Abstrakt im Deutsch......................................................................................................4
Předmluva .....................................................................................................................5
Obsah.............................................................................................................................6
Úvod..............................................................................................................................8
I. Teoretická část....................................................................................................................................9
1. Anatomie a fyziologie srdce....................................................................................10
2. Klinická charakteristika onemocnění......................................................................13
2. 1 Definice, charakteristika ................................................................................13
2. 2 Etiologie, patofyziologie................................................................................13
2. 3 Klinický obraz................................................................................................14
2. 4 Průběh, formy, komplikace, prevence............................................................14
2. 5 Diagnostika ....................................................................................................16
2. 6 Terapie.............................................................................................................18
2. 6. 1 Léčba v předhospitalizačním období .....................................................19
2. 6. 2 Léčba na koronární jednotce...................................................................19
2. 6. 3 Dietoterapie............................................................................................23
2. 6. 4 Pohybový režim .....................................................................................24
2. 6. 5 Psychoterapie .........................................................................................25
2. 6. 3 Prognóza.................................................................................................26
3. Ošetřovatelská péče u nemocného s onemocněním................................................27
3. 1 Příjem na oddělení, volba pokoje, poloha nemocného ...................................27
3. 2 Další léčebná opatření...................................................................................28
3. 3 Sledování nemocných ...................................................................................29
3. 4 Možné ošetřovatelské diagnózy.....................................................................31
II. Praktická část....................................................................................................................................32
4. Posouzení stavu pacienta.........................................................................................33
4.1 Identifikační údaje..........................................................................................33
4. 2 Výtah z lékařské dokumentace.......................................................................34
4. 2. 1 Lékařská anamnéza.................................................................................34
4. 2. 2 Vyšetření ................................................................................................38
4. 2. 3 Závěr při příjmu .....................................................................................39
4. 2. 4 Fyzikální vyšetření sestrou.....................................................................39
4. 3 Posouzení stavu potřeb nemocného dle „Functional Health Patlerns“ ..........40
4. 3. 1 Vnímání zdraví........................................................................................40
4. 3. 2 Výživa, metabolismus............................................................................40
4. 3. 3 Vylučování .............................................................................................40
4. 3. 4 Aktivita, cvičení .....................................................................................41
4. 3. 5 Spánek, odpočinek .................................................................................41
4. 3. 6 Vnímání..................................................................................................41
4. 3. 7 Sebepojetí...............................................................................................41
4. 3. 8 Role – mezilidské vztahy .......................................................................41
4. 3. 9 Sexualita, reprodukční schopnost...........................................................42
4. 3. 10 Stresové situace....................................................................................42
4. 3. 11 Víra, životní hodnoty ...........................................................................42
7
5. Ošetřovatelská péče.................................................................................................43
5. 1 Seznam ošetřovatelských diagnóz..................................................................43
5. 3 Zhodnocení ošetřovatelské péče ....................................................................49
Závěr ...........................................................................................................................50
6. Seznam použité literatury........................................................................................51
7. Seznam příloh..........................................................................................................53
8
Úvod
Dovolte mi, abych vám představila svou bakalářskou práci, pro kterou jsem si
vybrala téma: Ošetřovatelský proces u pacienta s akutním infarktem myokardu. Téma
bylo vybráno proto, že toto onemocnění je v posledních letech jednou z nejčastějších
příčin úmrtí jedinců, starších čtyřiceti let. Mnozí lidé ale neznají příčiny ani rizikové
faktory. Mnozí lidé si také myslí, že tato choroba se týká jen mužské části populace, ale
není to tak úplně pravda. U mužů je tato choroba příčinou smrti v 55 %, u žen je riziko
ve 43 %. Tento procentuální rozdíl je z velké části způsoben tím, že ženy před
srdečními chorobami chrání estrogeny. Menopauzou ale jejich produkce končí a riziko
onemocnění se v tuto chvíli vyrovnává. U žen bývá průběh nemoci komplikovanější než
u mužů.
Ve dvacátých letech devatenáctého století byl infarkt myokardu velmi vzácnou
záležitostí. Avšak s přibývajícími léty se situace značně měnila. Kromě náhlé smrti a
anginy pectoris byly tehdy poprvé zmíněny i příznaky srdečního infarktu. O několik let
později byl poprvé popsán a charakterizován EKG záznam o průběhu ISCH doktorem
Heroldem Pardeem. Po druhé světové válce se stal infarkt myokardu jedním z
nejčastějších příčin úmrtí u dospělých pacientů. Tehdy začal vzrůstat velký zájem o
informace o této chorobě i o příčinách, které je způsobují.
Cílem práce je objasnit problematiku akutního infarktu myokardu a zjistit, jak
probíhá ošetřovatelská péče na standardním interním oddělení.
9
I. Teoretická část
10
1. Anatomie a fyziologie srdce
„Srdce je dutý svalový orgán, uložený ve středním mediastinu. Má tvar
asymetrického kužele, obráceného hrotem dopředu a dolů.“ (Dylevský, 2000, s. 423)
Srdce váží průměrně 250 – 300 g, i když jeho hmotnost převážně závisí na celkové
hmotnosti, na množství cirkulující krve a na řadě dalších faktorů.
Stavba srdeční stěny:
- Endokard:
- Srdeční nitroblána, která vystýlá srdeční dutiny a tvoří mezi síněmi a komorami
cípaté chlopně.
- Myokard:
- Svalová srdeční tkáň, která je složena z příčně pruhovaných vláken a umožňuje
smrštění srdečního svalu.
- Epikard:
- Vazivo, které kryje srdce.
- Perikard:
- Pevná tuhá blána, která tvoří vak, kde je srdce uloženo. Přechází z epikardu.
- Prostor mezi perikardem a epikardem je vyplněn malým množstvím tekutiny,
která umožňuje hladký a klouzavý pohyb obou listů.
- Zásobení srdeční stěny tepennou krví zajišťují pravá věnčitá tepna (arteria
coronaria dextra) a levá věnčitá tepna (arteria coronaria sinistra).
Popis srdce:
- Pravá předsíň (atrium dextrum):
- Srdeční dutina, do které přichází horní dutá žíla (vena cava superior) a dolní
dutá žíla (vena cava inferior).
11
- Pravá komora (ventriculus dexter):
- Tato dutina má na příčném průřezu poloměsíčitý tvar. Stěna je značně silnější
než u pravé předsíně. Začátkem komory je síňokomorové ústí (ostium
atrioventriculare dextrum), ve kterém je vsazena trojcípá chlopeň (valva
tricuspidalis).
- Levá předsíň (atrium sinistrum):
- Tato dutina je tenčí než pravá předsíň. Mezi oběma dutinami je přepážka
(septum interatriale), která je od sebe odděluje. Do levé předsíně ústí dva páry
plicních žil (vv. pulmonales sinistra et dextra).
- Levá komora ( ventriculus sinister):
- Tato dutina navazuje na levou předsíň síňokomorovým ústím (ostium
atrioventriculare sinistrun), ve kterém je vsazena dvojcípá chlopeň (valva
bicuspidalis). Tvar dutiny levé komory je kruhový a má silnější stěnu než
komora pravá.
- Trojcípá chlopeň (valva tricuspidalis):
- Jak již zmíněno, je umístěna v pravém síňokomorovém ústí. Skládá se ze tří
cípů (cuspides). Podle orientace se jednotlivé cípy nazývají přední cíp (cuspis
anterior), septální cíp (cuspis septalis) a zadní cíp (cuspis posterior).
- Dvojcípá chlopeň (valva bicuspidalis):
- Jak již zmíněno, je zakotvena v ostium atrioventriculare sinistrum. Má stejnou
stavbu jako trojcípá chlopeň a vybíhá dvěma cípy. Cípy se nazývají: přední cíp
(cuspis anterior) a zadní cíp (cuspis posterior).
- Pulmonální chlopeň (valva trunci pulmonalis):
- Skládá se ze tří kapes poloměsíčitého tvaru. Podle polohy se jednotlivé chlopně
nazývají: přední poloměsíčitá chlopeň (valvula semilunaris anterior), pravá
poloměsíčitá chlopeň (valvula semilunaris dextra) a levá poloměsíčitá chlopeň
(valvula semilunaris sinistra).
12
- Aortální chlopeň (valva aortae):
- Je opět poloměsíčitá chlopeň. Její stavba je stejná jako u pulmonální chlopně,
ale její chlopně jsou jinak orientovány a proto mají i odlišné názvy: pravá
poloměsíčitá chlopeň (valvula semilunaris dextra), levá poloměsíčitá chlopeň (
valvula semilunaris sinistra) a zadní poloměsíčitá chlopeň (valvula semilunaris
posterior).
Malý krevní oběh (plicní oběh):
Začíná v pravé komoře, kdy neokysličená krev putuje plicnicí do plic, kde se záhy
okysličí a jde čtyřmi plicními žilami do levé předsíně, kde je malý krevní oběh ukončen.
Velký krevní oběh:
Začíná v levé komoře a pokračuje aortou a jejími postupně se dělícími větvemi až do
kapilárního řečiště v tkáních a orgánech. Na kapilární řečiště navazuje velký krevní
oběh svým žilním úsekem. Jednotlivé žilní větve se postupně spojují a nakonec a
nakonec ústí do horní a dolní duté žíly (vena cava superior et inferior), kterými se krev
vrací zpět k srdci.
13
2. Klinická charakteristika onemocnění
„Akutní infarkt myokardu patří mezi nejčastější příčiny úmrtí. Celková úmrtnost
nemocných s akutním infarktem myokardu je zhruba 50 %. Největší počet úmrtí nastane
v prvé hodině onemocnění, ještě před přijetím do nemocnice. Hospitalizační úmrtnost
na akutní infarkt myokardu je zhruba 10 %, ale do nemocničního prostředí se dostane
jen menší část postižených, kteří přežili nejnebezpečnější období infarktu.“ (Kolář,
1999, s. 203)
2. 1 Definice, charakteristika
Akutní infarkt myokardu je srdeční onemocnění, způsobené uzávěrem koronární
tepny nebo jejích větví s následnou koagulační nekrózou myokardu. Většinou je ve
stěnách levé, vzácně pravé komory, výjimečně postihuje téměř celé srdce. Akutní
infarkt myokardu je významný častým výskytem a vážnými komplikacemi. Vzniklá
srdeční nekróza se hojí jizvou.
2. 2 Etiologie, patofyziologie
Akutní infarkt myokardu je komplikací aterosklerotického onemocnění věnčitých
tepen. V 95 % je příčinou právě uzávěr tepny trombem, který na aterosklerotický plát
nasedá. Ostatní příčiny, jako je např. embolie, spasmus věnčité tepny, zánět věnčité
tepny, jsou vzácné.
Mohou se zde uplatnit faktory, které zvyšují riziko vzniku ischemické choroby
srdeční. Mezi nejčastější rizikové faktory patří hypertenze, nikotinismus, diabetes
mellitus, obezita, nedostatek fyzické aktivity, stres, pozitivita v rodinné anamnéze,
mužské pohlaví a mnoho dalších.
14
2. 3 Klinický obraz
Základem diagnózy akutního infarktu myokardu je typická bolest (stenokardie),
zvýšené biochemické ukazatele nekrózy myokardu a charakteristické změny na ekg.
- Bolest na hrudi: Charakterizuje se za sternem, má svíravý, tlakový či pálivý
charakter. Vyzařuje nejčastěji do levé horní končetiny, do krku, do dolní čelisti,
do epigastria a do zad. Bolest vzniká rychle, většinou v klidu a je intenzivní.
Trvá déle než dvacet minut, často i několik hodin a neustupuje po podání
nitroglycerinu. Bývá provázena vegetativními příznaky, jako je pocení, nauzea a
zvracení. Asi u 10 % nemocných (hlavně u diabetiků) probíhá onemocnění zcela
bez bolesti a může se projevit „pouze“ kolapsem a dušností.
- Biochemické ukazatele nekrózy: Lze je určit ze séra nemocného s určitou latencí
od začátku symptomů. Nejcíce specifický je troponin, kreatinfosfokináza, resp.
její myokardiální izoenzym CK-MB a myoglobin. Myoglobin je nejčasněji
vyplavený, krátce trvající, ale málo specifický ukazatel. Troponin je spolehlivě
pozitivní za šest hodin od začátku symptomů a jeho pozitivita trvá přibližně
čtrnáct dní. CK-MB je spolehlivě pozitivní za osmnáct hodin a jeho pozitivita
trvá asi tři dny. Proto je diagnóza považována za jistou, pokud přechodné
zvýšení troponinu nebo CK-MB se projeví v kombinaci s typickou bolestí nebo
charakteristickými změnami na ekg.
- Další symptomy mohou být neklid, studený pot, bledost, strach ze smrti, nauzea,
zvracení, dušnost, poruchy srdečního rytmu, tachypnoe, otoky dolních končetin,
palpitace. Klinický obraz nemusí být typický, onemocnění se může náhodně
zjistit na ekg.
2. 4 Průběh, formy, komplikace, prevence
- Průběh:
- Pokud je koronární průtok obnoven do šesti hodin od začátku symptomů,
probíhá onemocnění většinou mírně a bez komplikací. Nemocného stačí
přibližně dva dny monitorovat na jednotce intenzivní péče (dále jen JIP), třetí
den může opustit lůžko a do týdne je propuštěn do domácího léčení.
15
Rekonvalescence nepřesahuje tři měsíce a to i včetně lázeňské léčby či
rehabilitace. V ostatních případech záleží průběh akutního infarktu myokardu
hlavně na rozsahu nekrózy, která určuje výskyt většiny komplikací (Lukl, 2004,
s. 156).
- Formy:
- Podle rozsahu nekrózy myokardu rozlišujeme dva základní typy infarktů
(netransmurální a transmurální).
- Netransmurální infarkt, také non-Q infarkt, nemá v ekg přítomnost
patologického kmitu Q. Můžeme ho rozdělit na tři skupiny:
- a) oblast přiléhající k endokardu (subendokardiální infarkt),
- b) oblast, která přiléhá k epikardu (subepikardiální infarkt) nebo
- c) oblast uvnitř levé komory (intramurální infarkt).
- Tyto menší infarkty se vyskytují zhruba u jedné třetiny nemocných. Vznikají
obvykle z krátkodobého uzávěru tepny trombem, který se samovolně rychle
rozpustí.
- Transmurální infarkt, označuje se také Q-infarkt, postihuje celou tloušťku stěny
komory a vzniká z uzávěru velké větve koronární tepny.
- Komplikace:
- Mezi nejčastější komplikace patří arytmie a srdeční selhání. Nejvíce závažné
arytmie jsou fibrilace komor a komorová tachykardie. Ze 70 % se vyskytují
v první hodině od začátku symptomů a jsou hlavní příčinou úmrtí na akutní
infarkt myokardu. Srdeční selhání má akutní charakter. Příčinou je buď rozsáhlý
nebo opakovaný infarkt myokardu. Jako další komplikaci můžeme uvést
kardiogenní šok. V tomto případě srdce není schopné udržet výdej, který je
potřebný k prokrvení tělesných tkání. Je též nazýván jako selhání srdce jako
pumpy. Ve většině případech se tento stav rozvíjí v důsledku rozsáhlého infarktu
myokardu. Při přechodu šoku do ireverzibilního stadia se objeví koma,
16
nehmatný puls, pomalé a nepravidelné dýchání, anurie, cyanóza, hypotenze a
neměřitelný diastolický tlak. Mezi méně časté komplikace patří srdeční ruptury
vedou k srdeční tamponádě a tím k zástavě oběhu.
- Prevence:
- Orientuje se na omezení kuřáctví, na podporu správného stravovacího režimu,
na zvýšení fyzické aktivity, na zachování optimální hmotnosti a na snížení
hladiny cholesterolu.
2. 5 Diagnostika
Základem diagnózy infarktu myokardu je typická bolest, zvýšení biochemických
ukazatelů srdeční nekrózy myokardu a charakteristické změny na elektrokardiografii
(dále jen ekg).
Závěr „jistý infarkt myokardu“ je možné učinit, pokud jsou pozitivní alespoň dvě
kritéria z následujících:
a) Typická křivka ekg a zvýšení biochemických ukazatelů bez klinických příznaků.
b) Typický klinický obraz a zvýšení biochemických ukazatelů bez
charakteristického nálezu na ekg.
c) Typický klinický obraz a charakteristická křivka na ekg bez zvýšení
biochemických ukazatelů.
d) Vývojové změny na ekg s patologickým kmitem Q ve dvou a více svodech.
Diagnostické metody můžeme rozdělit na invazivní a neinvazivní.
Jednotlivé diagnostické metody:
- Rentgen hrudníku:
- Toto vyšetření patří mezi neinvazivní metody. Rentgen hrudníku ukáže tvar a
velikost srdečního stínu, jeho komor a velkých cév a náplně plicních cév. Tímto
vyšetřením se prokazuje stupeň srdečního selhání.
17
- Elektrokardiografie (ekg):
- Toto vyšetření je základní vyšetřovací metodou a patří mezi neinvazivní metody.
Ekg je dvanácti svodový standardní záznam a je komplexním obrazem
elektrické aktivity srdce. Při vyšetření se používají čtyři končetinové elektrody
(ploché destičky ze speciálního kovu) a šest hrudních elektrod, které se
k hrudníku připevňují pod tlakem pomocí gumových balonků. Pod každou
elektrodou je třeba navlhčit místo vodou nebo potřít ekg gelem a tím se sníží
elektrický odpor kůže. Končetinové elektrody jsou opatřeny barvami a ty se
umísťují v následujícím pořadí: červená (pravá horní končetina), žlutá (levá
horní končetina), zelená (levá dolní končetina) a černá (pravá dolní končetina).
Hrudní elektrody jsou také opatřeny barvami a navíc ještě označeny čísly V1 –
V6 . V1 má své místo ve čtvrtém mezižebří vpravo od sterna. V2 patří na čtvrté
mezižebří vlevo od sterna. V3 se pokládá mezi V2 a V4. V4 patří na páté
mezižebří v medioklavikulární čáře. V5 se přikládá na páté mezižebří v přední
axilární čáře a V6 patří na páté mezižebří ve střední axilární čáře. Křivka ekg se
zaznamenává na speciální papír.
- Zátěžové ekg:
- Toto vyšetření je neinvazivní metoda. Poskytuje nepřímo informace o stavu
koronárních tepen tak, že sleduje srdeční frekvenci a krevní tlak.
- Echokardiografie:
- Patří mezi neinvazivní metody. Je to vyšetření srdce pomocí ultrazvuku.
Vyšetření je přínosné pro nemocné, u kterých ekg neumožňuje stanovit
diagnózu, pro hodnocení srdeční funkce a včasné poznání komplikací.
- Zátěžová echokardiografie:
- Tato metoda patří mezi neinvazivní vyšetření. Pomocí ultrazvuku zjišťuje
velikost, tvar a pohyb srdečních struktur před cvičením a během cvičení.
18
- PET (pozitronová emisní tomografie):
- Tato metoda se řadí mezi neinvazivní metody. Zjišťuje metabolizmus srdce a
odkrývá velikost infarktu myokardu, vyplývající z uzávěru koronární tepny..
Rozpozná životaschopnou tkáň a může být spojena se zátěžovými testy.
- Koronarografie:
- Toto vyšetření patří mezi invazivní metody. Pomáhá určit lokalizaci, rozsah a
stupeň postižení koronárních tepen, rozpoznat aterosklerotické pláty a zúžená
místa. Indikací bývají všechny formy ischémie a bolesti na hrudi nejasné
etiologie. Kontraindikací může být alergie na kontrastní látku, poruchy
koagulace, nedostatečná spolupráce nemocného nebo nezvládnutelný strach
z vyšetření. Před vyšetřením je třeba aplikace kyslíku, vyšetřit na ekg, vyjmutí
zubních protéz, odstranění šperků, převlečení do empíru a odběr alergické
anamnézy.
- Základní laboratorní vyšetření ze séra nemocného:
- Sem můžeme zařadit biochemické ukazatele nekrózy myokardu. Nejvíc
specifický je troponin, kreatinfosfokináza, resp. její myokardiální izoenzym CK-
MB.
V diagnostice musíme vyloučit jiné kardiovaskulární příčiny bolesti, onemocnění
gastrointestinálního traktu a onemocnění plic a pleury.
2. 6 Terapie
Optimálním léčebným postupem je obnovení průtoku v uzavřené tepně v co nejkratší
době a současně odstranění bolesti, léčby arytmií a srdeční nedostatečnosti. Intenzivní
léčba v období šest hodin od začátku příznaků může významně zmenšit rozsah infarktu
a riziko vzniku komplikací.
19
2. 6. 1 Léčba v předhospitalizačním období
„Obecně platí zásada, aby nemocný s podezřením na infarkt byl co nejrychleji
dopraven na koronární jednotku. Jen tak může včasný zásah zabránit nezvratnému
poškození srdce. Předpokladem bezpečné přepravy nemocného je stabilizace jeho
krevního oběhu. Přístrojové vybavení vozů záchranné služby umožňuje rychle stanovit
diagnózu akutního infarktu myokardu a zahájit komplexní léčbu komplikací.“ (Kolář,
1999, s. 232)
Jsou doporučeny tyto postupy:
- Tlumení angiózní bolesti opiáty, sedativy a nitráty.
- Při bradykardii podat atropin.
- Při hypertenzi, tachykardii a závažných komorových arytmiích podat
betablokátory.
- Při srdečním selhání podat diuretika a vazodilatancia.
- Při srdeční zástavě zahájit kardiopulmonální resuscitaci.
2. 6. 2 Léčba na koronární jednotce
- Tlumení angiózní bolesti:
- Prvořadým zásahem u nemocného s infarktem je zbavit nemocného bolesti.
Nejstarším a stále používaným analgetikem je morfin. Morfin má vagové
účinky, které se projevují snížením srdeční frekvence a vazodilatací v žilách a
tepnách. Nepříznivé účinky morfinu můžou být nadměrná bradykardie a
hypotenze. Při této komplikaci podáváme nemocnému atropin. Při angiózní
bolesti se nejlépe osvědčilo podání fentanylu v kombinaci s diazepamem. Tento
postup je vhodný u nemocných s chronickou ventilační poruchou, neboť netlumí
dechové centrum jako morfin.
- PCI (přímá koronární intervence)
- Je indikována nejpozději do 12 hodin od začátku potíží. Při katetrizaci je nutné
projít trombem a rozrušit jej. Roztlačení trombu se provádí balónkem směrem ke
20
stěně arterie. Výhodou je i současná dilatace sklerotizujícího plátu. Obnovení
průtoku se dosáhne z 90 – 95 %. Riziko akutních komplikací je zanedbatelné.
- PTCA (perkutánní transluminální koronární angioplastika)
- Jde o léčebnou metodu nahrazující celkovou trombolýzu. Indikací je stenokardie
trvající déle než třicet minut a pokud se tato metoda aplikuje včas, zabrání se
dalšímu rozvoji nekrózy myokardu. Kontraindikací může být nesouhlas
nemocného se zákrokem, rozsáhlé postižení koronárních tepen nebo výrazné
poruchy koagulace. Před tímto vyšetřením se provádí selektivní koronarografie,
což je invazivní metoda, jejímž principem je rentgenové zobrazení průtoku
kontrastní látky koronárními tepnami. Při zjištění zúžení či uzávěru se katetr,
který je na konci vybavený balónkem, do toho místa zavede, nafoukne a
rozvolní trombus nebo sklerotické části ve stěně cévy a tak tepnu zprůchodní.
Při nebezpečí opakovaného uzávěru tepny se stejnou cestou zavede cévní výztuž
(koronární stent). Po tomto zákroku je nutné sledovat fyziologické funkce, místo
vpichu a prokrvení dolních končetin. Je třeba 4 – 6 hodin klidu na lůžku, bez
uložení nemocného na bok. Důležitá je mechanická komprese místa vpichu, což
by mělo být 15 – 20 minut manuálně a 8 hodin zátěž s pytlíkem písku. I po
tomto zákroku můžou nastat buď lokální nebo celkové komplikace. Do
lokálních řadíme např. podkožní hematom a trombózu tepny. Jako celková
komplikace se může projevit alergická reakce na kontrastní látku a podráždění
nervu vagu přílišnou kompresí, což se může projevit bradykardií, slabostí,
opocením, bledostí a hypotenzí.
- Trombolytická terapie:
- Nejčastěji užívaná trombolytika jsou streptokináza a urokináza.
- Princip metody spočívá v rozpuštění trombu fibrinolytiky. Základní princip
působení trombolytik je aktivace přeměny plazminogenu na plazmin, který pak
rozruší v trombech vázaný fibrin. Pokud je zahájena do jedné hodiny od začátku
příznaků infarktu myokardu, snižuje úmrtnost až o 50 %. Pokud je zahájena do
šesti hodin snižuje se výskyt srdečního selhání, šoku a arytmií. Indikacemi jsou
21
bolest na hrudi a obraz rozvíjejícího se infarktu myokardu na ekg křivce.
Kontraindikacemi můžou být poruchy koagulace, krvácivé stavy, časný stav po
mozkové příhodě, stav po větším operačním zákroku, po porodu, po potratu
nebo závažné alergie. Věk nad 70 let se považuje za relativní kontraindikaci
léčby touto metodou. V rozhodování o trombolýze se řídíme biologickým věkem
a přidruženými chorobami. U starších osob dochází častěji ke krvácivým
komplikacím a opětnému uzavření tepny.
- Komplikacemi můžou být hypotenze, hlavně při rychlém podání streptokinázy,
alergické reakce (nejčastějším projevem bývá kopřivka) nebo krvácivé stavy. I
malé poranění tenkou jehlou při odběru vzorku tepenné krve může způsobit
závažné krvácení, nezřídka vyžadující i transfuzi krve.
- Známkou obnovení průtoku koronárním řečištěm je ústup angiózních bolestí.
Příprava nemocného před zákrokem spočívá v následujících krocích: zavedení
periferní žilní kanyly, intravenózní podání hydrokortizonu na prevenci
alergických reakcí a ekg. Po zákroku jsou známky úspěšné trombolýzy viděny
na ekg. Dle ordinace podávat antiarytmika a hlásit každou změnu, např.
ischemické změny na ekg či bolesti na hrudi. Dále se musí sledovat příznaky
alergie, jako jsou horečka, přechodné zčervenání kůže, svědění a mrazení.
Pokud jsou alergické reakce mírné, dle ordinace podat antihistaminika. Po
zákroku by se mělo předcházet porušení tkání tím, že se zabrání aplikace
intramuskulárních injekcí a zavedení permanentního močového katetru.
- Antikoagulační a antiagreganční léčba:
- Při tomto postupu vycházíme z předpokladu, že antikoagulantia zpomalí
narůstání trombu nebo že zabrání jeho vzniku v jiné oblasti koronárního řečiště.
- Podáváme heparin, ale jen pokud není indikována trombolýza. Dávku heparinu
upravujeme po dvanácti hodinách podle APTT. Antikoagulační léčbu můžeme
uskutečnit i tzv. miniheparinizací, např. u ležících nemocných jako prevenci
žilní trombózy. Současně s Heparinem podáváme i kyselinu acetylsalicylovou.
- Antikoagulační léčba Warfarinem či Pelentanem se u infarktu rutinně neprovádí.
Doporučuje se u nemocných s alergií na sylicyláty nebo u nemocných, kteří
kyselinu acetylsalicylovou nesnášejí.
22
- Antiagreganční léčba (kyselinou acetylsalicylovou) se doporučuje u nemocných
s infarktem, kteří jsou neindikováni k trombolýze.
- Oxygenoterapie:
- Kyslíková terapie se doporučuje u všech nemocných se známkou levostranné
srdeční nedostatečnosti.
- Betablokátory:
- Betablokátory snižují spotřebu kyslíku v myokardu vlivem zpomalení srdeční
frekvence a poklesu krevního tlaku. Také zlepšují průtok krve kolaterálním
řečištěm, čímž se zvýší přísun kyslíku k ischemickému ložisku. V akutním
období infarktu myokardu zmenšují infarktové ložisko a snižují úmrtnost. U
nemocných po rozsáhlém infarktu se doporučují užívat betablokátory trvalo,
protože snižují vznik nového infarktu i jeho úmrtnost. Alternativními léky jsou
Trimepranol, Vasokardin a Betaloc. Betablokátory se kontraindikují u
nemocných s chronickou obstrukční chorobou plic, hlavně s astma bronchiale.
- Inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin (ACE):
- Výsledkem této inhibice je vazodilatace. Tyto léky zlepšují prognózu infarktu
myokardu v akutním i pozdním stadiu. Léčba by se měla zahájit co nejdříve po
stabilizaci stavu nemocného. Podává se např. Capoten, Enap, Renitec,
Prestarium, Tritace a jiné.
- Kontraindikací k užívání těchto léků je hypotenze.
- Nitráty:
- Podstatou je relaxační vliv na hladké svalstvo cév. Výsledkem je zmenšení
srdeční práce, snížení napětí srdeční stěny a zlepšení prokrvení ischemické
oblasti. Relaxace stěny zlepšuje zásobení zásobení myokardu kyslíkem, hlavně
kolem ischemického ložiska. Nitráty také snižují hustotu plasmy a krve a tím se
zlepšuje průtok krve kapilárami. Citlivost na nitráty je individuální, proto je
nutné stanovit optimální dávku pomocí infuzní pumpy za trvalé kontroly
krevního tlaku. Vedlejší účinky bývají vzácné. Patří k nim hypotenze, která
23
rychle ustupuje a bolest hlavy. Při těchto komplikacích nitrát vyměníme. Místo
nitroglycerinu (Perlinganit) můžeme použít třeba Monosan či Monomack.
Nejčastěji ovšem podáváme nitroglycerin
- By-pass
- Je přenos zúžených úseků koronárních tepen pomocí arterie mammariae nebo
žilních štěpů z dolních končetin. Provádí se za pomocí sternotomie a
mimotělního oběhu. Z arterie mammariae jsou lepší výsledky, ještě po deseti
letech jsou z 90 % průchodné. Žilní štěpy dolních končetin se používají, pokud
je třeba více cév. By-pass má za úkol prodloužit život nemocného a celkově ho
zlepšit. Provádí se u nemocných, kde se ze zdravotních problému nedoporučuje
PTCA. Nemocný po tomto zákroku musí brát trvale antiagregancia.
2. 6. 3 Dietoterapie
Dietní režim po infarktu myokardu by se měly dodržovat následující diety:
- 1. den – podání tekutin infuzemi
- 2. den – tekutá dieta
- 3. den – kašovitá
- 4. den – racionální
Doporučuje se přejít co nejdříve na normální stravu, ale musí se brát ohledy na
zdravotní stav pacienta. Po prodělaném infarktu myokardu by se nemocný měl držet
pravidelného stravovacího režimu. Druh, množství a způsob konzumace mají vliv na
zdravotní stav člověka. Přívod energie je rozhodující pro vznik obezity. U obézních lidí
dochází významně rychleji k rozvoji aterosklerózy. Přívod tuků v potravě zvyšují stav
cholesterolu. Přívod všech tuků by měl tvořit asi 30 % celkové energetické dávky.
Zvláště vhodné jsou rostlinné tuky. Důležité je zařazovat do jídelníčku i ryby, jejichž
tuk obsahuje vitaminy.
24
Za ochranný faktor před aterosklerózou považujeme vlákninu, která je součástí
ovoce, zeleniny a celozrnných obilovin. Doporučený příjem vlákniny za den je asi 30 %
a tím je zajištěn přívod vitaminů a stopových prvků.
Cukry by měly uhradit asi 60 % energetické potřeby. Naopak sůl by neměla
přesáhnout spotřebu 5 g za den.
Konzumace alkoholu v množství 500 ml piva nebo 200 ml vína za den není přímo
zdraví škodlivá. U zdravích lidí konzumace tohoto množství alkoholu do jisté míry
brání rozvoji aterosklerózy. Nadměrné pití alkoholu však zdraví poškozuje. Dochází ke
zvýšení některých druhů tuků v krvi a tím k vysokému riziku rozvoje aterosklerózy.
Káva a čaj jsou pochutiny, jejichž střídmá konzumace není pro organismus škodlivá.
Nápoje dráždí nervovou soustavu a tím do jisté míry potlačují pocit fyzické i psychické
únavy. Na druhou stranu zvyšují napětí svalstva v cévách, takže může dojít ke
zvýšeným hodnotám krevního tlaku.Dochází také ke zvýšenému vylučování moči a tím
ke zvýšeným ztrátám vápníku a hořčíku.
Ne zbytečně naši předkové říkali: Střídmost v jídle, střídmost v pití, prodlužuje
živobytí.
2. 6. 4 Pohybový režim
Klidový režim nemocného má za cíl minimalizovat srdeční zátěž a tím spotřebu
kyslíku myokardu. Dlouhodobá nehybnost, hlavně u starších nemocných zvyšuje
nebezpečí žilní trombózy a plicní embolie, snižuje fyzickou výkonnost a usnadňuje
vznik dalších komplikací jako jsou např. proleženiny, zácpa, odvápnění kostí. Proto se
doporučuje absolutní klid na lůžku jen v prvních hodinách, po dobu bolesti.
Nemocný s nekomplikovaným infarktem se po dni na lůžku posazovat a zpravidla
třetí den se pohybuje kolem lůžka a posazuje se v křesle. Od pátého až sedmého dne se
může pohybovat mimo pokoj, sám se sprchovat a používat sociální zařízení. Pohyb
mimo lůžko je nutné provádět při monitorování srdeční zátěže. Srdeční tep by se neměl
zvýšit o více jak třicet tepů za minutu proti klidové hodnotě.
25
Pohyb nemocných s komplikovaným průběhem infarktu je třeba posuzovat
individuálně. K prevenci u nehybných nemocných je třeba včas provádět rehabilitaci na
lůžku.
Celosvětově je trend ke zkracování doby hospitalizace a propuštění do domácího
ošetřování.
2. 6. 5 Psychoterapie
Vedle správné chirurgické a konzervativní léčby má své důležité místo i
psychoterapie.
Pocit životní pohody je velmi důležitým faktorem proti stresu. Významným zdrojem
stresů pro každého jsou starosti. Pravidelná tělesná činnost, hlavně taková, která
člověku přináší radost a uspokojení, je dobrým prostředkem na zvyšování psychické
odolnosti. V tomto směru je zvláště přínosný pohyb v přírodě, ať už se jedná o práci na
zahradě nebo o provozování sportu. Nemocným může napomoci k vytváření duševní
pohody a k pravidelnému pohybu v přírodě i pes.
Nemocný by se měl naučit nepřikládat velkou váhu maličkostem a nepřipouštět si
nepřiměřené obavy z nepravděpodobných situací. Nitro člověka by mělo být naplněno
myšlenkami na klid, odvahu, zdraví a naději.
Tvorba a udržení pocitu dobré životní pohody nejsou myslitelné bez harmonických
vztahů v našem okolí.. Význam mají stabilizované partnerské vztahy. Pro pocit dobré
životní pohody jsou důležité i vztahy v místě bydliště a na pracovišti. Je důležité
pěstovat pozitivní vztah k lidem v našem okolí.
Jako sestry bychom si měly identifikovat nějaké cíle a s nemocným usilovat o jejich
splnění. Měly bychom dosáhnout uvolněného vztahu nemocného a snížit jeho úzkost.
Měly bychom naučit nemocného, jak si s úzkostí poradit a jak řešit problémy.
26
2. 6. 3 Prognóza
Celková mortalita akutního infarktu myokardu se pohybuje kolem 30 %. Většina
zemřelých totiž umírá v předhospitalizační fázi infarktu myokardu náhlou srdeční smrtí,
způsobenou nejčastěji na fibrilací komor.
Prognóza je určena velikostí nekrózy a rozsahem aterosklerózy koronárních tepen.
Průběh infarktu myokardu je zhoršován i jinou kardiopatií, nejčastěji hypertenzí.
27
3. Ošetřovatelská péče u nemocného s onemocněním
Účinnost intenzivní péče na koronárních jednotkách souvisí s kompetentností
sesterského týmu. Vysoká profesionalita sester příznivě ovlivňuje vyhlídky na osud
nemocného (Kolář, 1999, s. 266).
3. 1 Příjem na oddělení, volba pokoje, poloha nemocného
Základním cílem intenzivní péče sester je prevence vzniku komplikací a zmírnění
stresu nemocného. Splnění cíle záleží v týmové práci sester a lékařů od přijetí
nemocného na koronární jednotku až po jeho přesun na standardní oddělení.
K uklidnění nemocného po přijetí na oddělení přispívá , když veškeré úkony jsou
prováděny automaticky, v klidu, bez hlasitého volání na spolupracovníky a bez
oznamování, že některý přístroj je právě poškozen nebo, že nějaký lék právě není
k dispozici. To platí především v situaci, když je nemocný v kritickém stavu. Souhra a
profesionalita týmu se prokáže, pokud vše probíhá v klidu, při tichém dorozumívání a
pokud každý plní svůj úkol. Naopak pokřik a volání, co má kdo zajistit je známkou
nesehranosti, bezradnosti nebo nedostatečných zkušeností týmu. Základními
vlastnostmi sestry jsou rychlost, rozhodnost a samostatná reakce na náhlou změnu.
Jakmile byl akutní infarkt potvrzen a nemocný přijat, zahájení intenzivní péče
probíhá v určitých postupných krocích. Některé vyžadují neodkladný úkon a jiné,
přestože jsou důležité, mají nižší prioritu. Ve většině případů tyto kroky představují:
- Uklidnění nemocného: U mnohých nemocných příjem na koronární jednotku
může navodit pocit ohrožení a vést je k depresi. Proto je hned ze začátku třeba
vysvětlit nemocnému, že všechny postupy slouží pouze ke včasnému
předcházení jakékoliv možné komplikaci.
- Zbavení nemocného bolesti: Podání analgetik bývá prvním léčebným postupem,
protože pro většinu nemocných je bolest významným stresorem.
- Otevření nitrožilního přístupu: Protože analgetika podáváme většinou nitrožilně,
využijeme vpich k náběru vzorků krve k vyšetření kardiospecifických enzymů,
hladiny krevního cukru, kreatininu a urey, krevního obrazu a srážlivosti. Po
28
odběru krve se připravuje infuze a je zahájena trvalá infuzní léčba. Rychlost
infuze určuje stav nemocného. Zpravidla se roztoky podávají infuzní pumpou.
- Zahájení monitorování srdečního rytmu: Uskutečňuje se ve stejném okamžiku,
jako je zahájení trvalé infuze. Monitorování zahajuje druhá sestra týmu. U
nemocných s podezřením na infarkt má monitorování srdečního rytmu stejnou
prioritu jako nitrožilní přístup, protože arytmie mohou vzniknout kdykoliv a
neočekávaně, zvláště v prvých šesti hodinách.
- Ekg: Vzorek slouží jako výchozí doklad o srdečním rytmu a frekvenci. Může
mít i právní význam.
- Oxygenoterapie: Je standardní postup u všech nemocných s dušností.
3. 2 Další léčebná opatření
- Záznam ekg: U nemocných s podezřením na infarkt patří k základním
vyšetřením, protože rozhoduje a včasném zahájení trombolytické léčby. Záznam
musí být označen jménem nemocného, datumem a hodinou registrace.
Provádíme po dvanácti hodinách.
- Vitální známky: Hodnocení stavu nemocného patří k povinnostem sestry.
K posuzování stavu nemocného patří záznam teploty, pulsu, krevního tlaku,
příjmu tekutin a diurézy. Vše se musí zaznamenat do chorobopisu a za úroveň
záznamů odpovídá staniční sestra. Vitální známky zjišťujeme ihned po přijetí
nemocného. Tyto základní údaje slouží jako výchozí data při zahajování léčby.
Dále by mělo být zaznamenáno , zda je nemocný dušný a jaké je prokrvení jeho
pokožky.
- Sledování bilance tekutin: nadbytečný nebo nedostatečný příjem tekutin
znamenají zátěž pro srdce, proto musíme sledovat množství přijaté tekutiny a o
jejích ztrátách močí, zvratky a stolicí musíme provádět záznamy. U
inkontinentních nemocných zavedeme permanentní močový katetr.
- Mezi podrobnější klinická vyšetření patří poslech plic a srdce, náplň krčních žil
a posouzení psychického stavu.
- Dieta: V prvních hodinách má nemocný sklon k nechutenství a k zvracení, který
se může ještě zhoršit podáním opiátů. Proto je vhodné podávat v prvních
29
hodinách tekutiny pouze nitrožilně a perorální strava se doporučuje za dvanáct
hodin a to pouze v malém množství.
- Přemístění nemocného z koronární jednotky: Nemocný s nekomplikovaným
průběhem je obvykle přemístěn po dvou až třech dnech. To, že nemocný
opouští oddělení, kde mu byla věnována zvýšená pozornost může vyvolat strach
z opakování nemoci a z toho, že o něj nebude nadále dobře postaráno. Tomu lze
předejít, pokud nemocného dobře informujeme, že jeho kritické období už
uplynulo a že pokud to bude jeho stav vyžadovat, může si být jist, že bude přijat
zpět.
3. 3 Sledování nemocných
Jak již bylo zmíněno, po invazivním zákroku je nemocný uložen na koronární
jednotce intenzivní péče. Koronární jednotky zajišťují pomocí složité elektroniky
intenzivní sledování nemocného. Na těchto pracovištích by měly pracovat dobře
vyškolené sestry. Při varovném signálu monitoru musí sestra umět zhodnotit každou
novou situaci. Např. při srdeční zástavě musí zahájit resuscitaci srdce a dechu ještě před
příchodem lékaře.
U nemocných s infarktem myokardu je třeba:
- monitorace ekg, aby bylo možno posoudit další vývoj infarktu a zastihnout
poruchy srdečního rytmu
- monitorace základních životních funkcí, poslouchání srdce a plic, měření
diurézy, posuzování stavu vědomí, hodnocení barvy kůže a tělesné teploty,
sledování otoků dolních končetin
- hodnotit charakter stenokardií, zda-li ustupují nebo se jinak mění
- začít zvyšovat jeho aktivitu, pokud je nemocný bez bolesti
- pokračovat v podávání kyseliny acetylsalicylové, pokud je tak předepsáno
- během 48 hodin ukončit intravenózní podávání nitroglycerinu a podle předpisu
přejít na perorální užívání
- kontrolovat APTT (parciální tromboplastinový čas), pokud nemocný podstoupil
PTCA
30
- očekávat podání nitroglycerinu, analgetik a antitrombické léčby, pokud se znovu
objeví stenokardie
- hlídat subjektivní a objektivní příznaky srdečního selhání (např. dušnost)
- sledovat, zda se nevyvíjí tachykardie, hypotenze, neklid, oligurie, tachypnoe,
slabý puls a rozšíření jugulárních žil, což jsou příznaky kardiogenního šoku
- věnovat pozornost případným komplikacím infarktu myokardu
31
3. 4 Možné ošetřovatelské diagnózy
Bolest akutní
Infekce, riziko vzniku
Kožní integrita, riziko porušení
Osamělost, zvýšené riziko
Péče o sebe sama nedostatečná
Spánek porušený
Strach
Únava
Úzkost
Tělesné tekutiny, riziko deficitu
32
II. Praktická část
33
4. Posouzení stavu pacienta
Pacient PK byl 12. 5. 2007 přeložen z Fakultní nemocnice Královské Vinohrady do
Nemocnice Na Františku. Ve Vinohradské nemocnici byl přijat pro pád s komocí hlavy
při etylické ebrietě. Na ekg diagnostikován akutní infarkt myokardu spodní stěny.
Neurologicky byly patrny známky ebriety. Při přijetí udává nemocný pálení na hrudi,
které nyní zvyšuje intenzitu. Pro ebrietu komunikuje s obtížemi.
4.1 Identifikační údaje
- jméno: PK
- rok narození: 1948 (59 let)
- bydliště: Praha
- oddělení: interní oddělení „C“
- datum přijetí: 21. 5. 2007
- den pobytu: 9. den
- výška: 198 cm
- váha: 100 kg
- puls: 96´
- dech: 17´
- krevní tlak: 130/70
- teplota: 36, 7 °C
- kůže: normální barva, hematomy po těle
- zaměstnání: nepracuje
- stav: rozvedený
- alergie: neudává
- pohybový režim: chodící
34
4. 2 Výtah z lékařské dokumentace
Nemocný s akutním infarktem myokardu, který se manifestoval při etylické ebrietě,
upadl a má hematomy po celém těle. Nemocný je přeložen z koronární jednotky
Fakultní nemocnice Královské Vinohrady do Nemocnice na Františku na standardní
oddělení s kardiologickým zaměřením.
4. 2. 1 Lékařská anamnéza
Praha, příbuzný – matka J., rozvedený, nepracuje
Rodinná anamnéza:
Otec zemřel ve věku 68 let na CMP, matka žije, zdráva, jeden sourozenec – sestra –
zdráva, dvě děti – zdravé.
Osobní anamnéza:
Prodělal běžné dětské onemocnění, nyní se zjistila hypertenze – cca šest měsíců, bolest
lumbosakrální páteře, úrazy a operace neguje.
Farmakologická anamnéza:
Anopyrin 100 0-1-0
- indikační skupina: antiagregancium
- léčivá látka: kyselina acetylsalicylová
- indikace: užívá se ke snížení krevní srážlivosti u onemocnění srdce a cév
- kontraindikace: přecitlivělost na složky přípravku, vředová choroba žaludku a
duodena, krvácivé stavy, astma bronchiale
- nežádoucí účinky: obvykle je dobře snášen, mohou se objevit trávicí obtíže,
kožní reakce z přecitlivělosti, při dlouhodobém užívaní může způsobit
chudokrevnost
35
Plavix 75 1-0-0
- indikační skupina: antikoagulancium
- léčivá látka: klopidogull
- indikace: užívá se jako prevence vzniku trombu, který se tvoří ve ztvrdlých
krevních cévách
- kontraindikace: přecitlivělost či alergie, vředová choroba žaludku a duodena,
poruchy jater
- nežádoucí účinky: neobjeví se u každého, nejčastěji to bývá krvácení (podlitiny,
krevní výrony, krvácení z nosu, krev v moči, krvácení do žaludku či do střev),
trávicí obtíže, závratě, bolesti hlavy, hypotenze, zmatenost, vyrážka
Helicid 20 1-0-1
- indikační skupina: antiulcerózum
- léčivá látka: omeprazol
- indikace: používá se ke snížení tvorby žaludeční kyseliny a při krátkodobé a
dlouhodobé léčbě vředové choroby
- kontraindikace: přecitlivělost
- nežádoucí účinky: obvykle je dobře snášen, může se objevit bolest hlavy a
břicha, zažívací obtíže, kožní vyrážka, většinou jsou ale přechodné a mírné
Egilok 25 1-0-1
- indikační skupina: antihypertenzivum
- léčivá látka: metoprolol
- indikace: léčba vysokého krevního tlaku
- kontraindikace: alergie, závažné onemocnění srdce, astma bronchiale
- nežádoucí účinky: únava, bolest hlavy, nevolnost, pomalá tepová frekvence,
vyrážky
Zocor 20 0-0-1
- indikační skupina: hypolipidemikum
- léčivá látka: simvastatinum
36
- indikace: snížení zdravotních rizik spojených s ischemií, snižuje množství
cholesterolu v krvi
- kontraindikace: alergie, akutní onemocnění jater, užívání antimykotik
- nežádoucí účinky: celkově je dobře snášen, příznaky bývají krátkodobé a mírné,
bolest a slabost svalů, trávicí potíže, závratě, mravenčení, vyrážka
Neurol 0, 25 1-1-1
- indikační skupina: anxiolytikum
- léčivá látka: alprazolam
- indikace: používá se na zmírnění či odstranění úzkosti
Tramal 50 podle potřeby nemocného
- indikační skupina: analgetikum
- léčivá látka: tramadol
- indikace: tišení náhlé i dlouhotrvající bolesti
- kontraindikace: přecitlivělost, akutní otrava alkoholem
- nežádoucí účinky: objevují se spíše při užívání vysokých dávek, trávicí potíže,
ospalost, únava, kožní vyrážky
Augmentin 0, 625 po 8 hodinách
- indikační skupina: antibiotikum
- léčivá látka: amoxicillinum
- indikace: léčba či prevence bakteriální infekce
- kontraindikace: přecitlivělost, infekční mononukleóza, poruchy jater
- nežádoucí účinky: kopřivka, zažívací potíže, kandidóza
Hypnogen 0-0-1
- indikační skupina: hypnotikum
- indikace: při poruchách spánku
37
Sociální anamnéza:
Dříve sportoval, hrál tenis. Nyní nesportuje, nepracuje. Bydlí sám
Alergická anamnéza:
Neudává žádné alergie.
Abusus:
Alkohol pije často, kouří cca 10 cigaret za den, drogy nebere.
Nynější onemocnění:
Děvětapadesátiletý nemocný přeložen z Fakultní nemocnice Královské Vinohrady
pro infarkt myokardu spodní stěny k doléčení. Tam provedena urgentní koronarografie
s implantací stentu do arteria koronaria dextra (ACD). Doporučena rekoronarografie při
obtížích. Nemocný při infarktu myokardu, který se manifestoval v etylické ebrietě,
upadl, a má hematomy po celém těle.
Stav při přijetí:
- Celkový stav: při vědomí, orientován, spolupracuje, eupnoe, bez cyanózy a
ikteru, mnohočetné hematomy po celém těle.
- Hlava: vícečetné hematomy po celé hlavě, bolestivá na poklep, spojivky růžové,
skléry bílé, sliznice dutiny ústní růžové, hydratace přiměřená, jazyk ve střední
čáře, zvětšené tonzily s bělavým povlakem.
- Krk: souměrný, náplň krčním žil normální, karotidy tepou symetricky, uzliny
nezvětšené, štítná žláza nehmatná.
38
- Hrudník: souměrný, na plicích poklep jasný, dýchání sklípkovitě čisté, srdce – -
úder hrotu nehmatný, akce pravidelná – 96´, ozvy ohraničené.
- Břicho: souměrné, na úrovni s hrudníkem, poklep bubínkový, játra nezvětšena,
slezina nehmatná, pohmatově bez bolesti a bez patologické rezistence,
peristaltika přiměřená.
- Per rectum: tonus svěračů zvýšený, stěny hladké, bez patologické rezistence.
- Uzliny: axilární a tříselné nezvětšeny.
- Končetiny: kloubní kresba přiměřená, bolestivá abdukce v obou ramenních
kloubech, dolní končetiny neoteklé, bez známek tromboembolické nemoci,
periferní pulsace hmatná.
- Kůže: normální barva, kožní turgor přiměřený, bez patologické rezistence,
mnohočetné hematomy.
4. 2. 2 Vyšetření
U nemocného byly provedeny tato vyšetření:
- odběry krve – APTT, KO, biochemie
- rtg – zlomenina klíční kosti
- elektrokardiografie, echokardiografie
- rtg s+p – srdce nezvětšeno, plíce bez ložisek
- CT hrudníku
- Sono břicha
- koronarografie s aplikací stentu do ACD
Na základě výsledků těchto vyšetření, byla stanovena diagnóza a určen postup terapie.
39
4. 2. 3 Závěr při příjmu
Implantace stentu do ACD
St. p. pádu v etylické ebrietě s komocí mozku a četnými hematomy
Hypertenza na medikaci
Depresivní syndrom
4. 2. 4 Fyzikální vyšetření sestrou
Pacient orientovaný místem, časem i osobou, eupnoické dýchání, chůze bez obtíží,
kůže bez ikteru a cyanózy, se četnými hematomy, kožní turgor normální, čití v normě,
řeč plynulá.
Lebka normocefalická, poklepově bolestivá, spojivky růžové, skléry bílé, zvukovod
a nos bez sekrece, slyší dobře, rty růžové a souměrné. Jazyk se plazí ve střední čáře,
tonzily mírně zvětšené s bělavým povlakem, dásně růžové, chrup vlastní.
Krční páteř hůře pohyblivá, pulsace karotid symetrická, lymfatické uzliny
oboustranně nehmatné, štítná žláza nehmatná.
Hrudník symetrický, prsy symetrické, dýchání čisté, srdeční krajina bez vyklenutí,
srdeční akce pravidelná.
Břicho souměrné s hrudníkem, měkké a nebolestivé, bez patologických rezistencí,
játra nepřesahují pravý žeberní oblouk, hepatojugulární reflux 0, slezina a ledvina
nehmatné, močový měchýř nebolestivý, uretra bez výtoku.
Edémy 0, prsty symetrické, kůže končetin teplá, periferní palsace hmatné, varixy 0.
Klouby volně pohyblivé,oba ramenní klouby jsou bolestivé při pohybu, svaly a
šlachy nebolestivé.
40
4. 3 Posouzení stavu potřeb nemocného dle „Functional Health Patlerns“
Nyní se zaměřím na jedenáct oblastí potřeb nemocného.
4. 3. 1 Vnímání zdraví
Dříve: Zdravotní stav dobrý, pro udržení zdraví nedělal nic (nesportuje, nedodržuje
zdravou výživu). Při objevení současných zdravotních problémů vyhledal lékaře.
Nyní: Zdravotní stav udává jako mírně narušený kvůli nemoci. Lékařská doporučení
dodržuje důsledně, protože se bojí smrti.
4. 3. 2 Výživa, metabolismus
Dříve: V poslední době zhubl osm kilogramů. Chuť k jídlu celkem dobrá, stav
výživy přiměřený. Nemocný přijímá racionální stravu per os, potíže s polykáním či
trávicí potíže neměl. Denní příjem jídla čtyřikrát za den (snídaně, oběd, svačina,
večeře), dietu nedržel. Denní příjem tekutin se pohyboval kolem jednoho litru.
Nyní: V nemocnici pociťuje nechutenství, jako důvod udává nemocniční prostředí a
strach ze smrti. Nemocný přijímá racionální stravu per os. Kvůli nechutenství přijímá
menší porce. Snaží se do jídelníčku vmísit více zeleniny a ovoce a přijímat více
tekutin,ale maximálně vypije jeden a půl litru. Frekvence jídel je vyšší, do jídelníčku
zařadil dopolední svačinu. Dietu žádnou nedrží. Kožní turgor dobrý, sliznice růžové.
4. 3. 3 Vylučování
Dříve: Mikce bez bolesti, moč slámově žlutá, bez příměsí. Defekace nebolestivá,
normální frekvence, charakter i barva, bez zápachu.
Nyní: Mikce stále bez změn. Se stolicí také žádné problémy nejsou, ale udává nižší
frekvenci a to přibližně třikrát do týdne. Na podporu vylučování si zavádí glycerinové
čípky, po nichž se vždy vyprázdní.
41
4. 3. 4 Aktivita, cvičení
Dříve: Nemocný pociťoval dostatek síly a energie, nic mu nechybělo. Zcela
soběstačný, držení těla vzpřímené, chybějící části těla – ne, kompenzační pomůcky –
ne.
Nyní: Nepociťuje dostatek síly a energie, chybí mu pocit, jaký měl dříve. Snaží se
dodržovat rehabilitaci, nyní je už zcela soběstačný.
4. 3. 5 Spánek, odpočinek
Dříve: Kvalitní spánek po celou noc, problémy s usínáním neměl, v noci se nebudil,
léky na spaní neužíval.
Nyní: Problémy s usínáním nemá, ale v noci se přibližně čtyřikrát vzbudí. Na spaní
užívá Hypnogen.
4. 3. 6 Vnímání
Dříve i nyní: Vědomí jasné, sluch dobrý, zrak normální, řeč plynulá, kontakt udržuje
otevřený. Plně orientován, paměť neporušena. Bolest – zlomeniny a hematomy. Bolest
tiší analgetiky. Na VAS 1 – 10 udává bod číslo 5.
4. 3. 7 Sebepojetí
Dříve: Optimista
Nyní: Pesimista. Pociťuje strach za smrti a úzkost.
4. 3. 8 Role – mezilidské vztahy
Dříve i nyní: Bydlí sám. Má rodinné problémy s bývalou manželkou, děti má
v zahraničí, téměř se nevídají. Negativní reakce rodiny na onemocnění – nezájem. Spíše
samotář, přátele moc nemá.
42
4. 3. 9 Sexualita, reprodukční schopnost
Dříve i nyní: Má dvě děti, se kterýma se téměř nevídá. Sexuální vztahy nemá.
Diagnostické poruchy neudává.
4. 3. 10 Stresové situace
Dříve: Nemocný pociťoval stresové situace „asi tak jako každý“.
Nyní: Napětí prožívá častěji, vyvolává ho hlavně úzkost. Napětí v jeho případě
snižuje pouze alkohol. Stresové situace musí zvládat sám.
4. 3. 11 Víra, životní hodnoty
Dříve i nyní: Katolík. Pro nemocného je víra důležitá hodnota, ale nepotřebuje
návštěvu duchovního.
43
5. Ošetřovatelská péče
Nyní se zaměříme na poskytování ošetřovatelské péče a splnění potřeb nemocného.
5. 1 Seznam ošetřovatelských diagnóz
Bolest akutní
Strach
Spánek porušený
Zácpa
Tělesné tekutiny, riziko deficitu
44
Bolest akutní, z důvodu zlomeniny klíční kosti, projevující se verbálním a
neverbálním projevem a výrazem (grimasou) v obličeji
Na VAS škále 1 – 10 udává bod 5.
Cíle:
CD: Nemocný je bez bolesti do dvou dnů
CK: Nemocný pociťuje zmírnění bolesti do jednoho dne
Výsledná kritéria: Nemocný neverbalizuje bolest do dvou dnů
Nemocný zná relaxační techniky a úlevové polohy do jednoho dne
Nemocný ví, jak se zabavit přes den do jednoho dne
Intervence: Posoudit důkladně bolest (lokalizaci,charakter…) do jednoho dne
Posuzovat bolest znovu vždy, když se objeví
Posoudit vnímavost nemocného do jednoho dne
Pozorovat neverbální projevy
Usilovat o prevenci bolesti
Postarat se o klidné prostředí
Pečovat o pohodlí nemocného
Doporučit relaxační cviky
Pobízet nemocného k zabavení se např. poslechem hudby
Podávat analgetika dle ordinace
Doporučit dostatečný odpočinek
Realizace: Provedení všech intervencí
Hodnocení: Pokrok žádoucím směrem
45
Strach (ze smrti), z důvodu vlastního onemocnění, projevující buzením ze spánku,
únavou, nechutenstvím, zvýšeným napětím a poplašeností
Cíle:
CD: Nemocný je beze strachu do dvou dnů
CK: Nemocný pociťuje úlevu od strachu do jednoho dne
Výsledná kritéria: Nemocný se v noci nebudí do dvou dnů
Nemocný nepociťuje mírnější únavu do dvou dnů
Nemocný má normální chuť k jídlu do dvou dnů
Nemocný není napjatý ani poplašený do dvou dnů
Intervence: Posoudit stupeň strachu do jednoho dne
Posuzovat strach vždy, když se znovu objeví
Pátrat po projevech deprese
Být ve střehu a zkoumat, zda nehrozí násilné chování
Naslouchat nemocnému
Dát příležitost otázkám
Psychicky podporovat nemocného
Dle ordinace podávat léky proti úzkosti
Naučit nemocného relaxaci
Realizace: Provedení všech intervencí
Hodnocení: Pokrok žádoucím směrem
46
Spánek porušený, z důvodu stresu, projevující se buzením v noci a únavou
Cíle:
CD: Nemocný má kvalitní spánek po celou noc do dvou dnů
CK: Nemocný spí klidněji do jednoho dne
Výsledná kritéria: Nemocný se v noci nebudí
Nemocný nepociťuje po probuzení únavu
Nemocný ví, jak se zabavit přes den
Intervence: Zjistit představu o kvalitním spánku do jednoho dne
Vyptat se na okolnosti, které ruší spánek
Pozorovat fyzické známky únavy
Před spaním se postarat o klidné prostředí
Doporučit před spaním omezení čokolády a kofeinu do jednoho dne
Doporučit omezení tekutin před spaním do jednoho dne
Pomoci nemocnému vypracovat individuální program relaxace
Pobízet nemocného k aktivitám přes den
Realizace: Splnění všech intervencí
Hodnocení: Pokrok žádoucím směrem
47
Zácpa, z důvodu menšího příjmu potravy, projevující se nepravidelným
vyprazdňováním tuhé stolice
Cíle:
CD: Nemocný má fyziologickou stolici do čtyř dnů
CK: Nemocný se vyprázdní do jednoho dne
Výsledná kritéria: Nemocný se pravidelně vyprazdňuje každý den do čtyř dnů
Nemocný ví, jak má udržovat svůj stravovací i pitný režim do
jednoho dne
Nemocný zná svoje rehabilitační cviky do jednoho dne
Intervence: Doporučit nemocnému zvýšit příjem tekutin do jednoho dne
Posoudit míru aktivity
Zaznamenat barvu, zápach a konzistenci stolice
Vysvětlit význam konzumace většího příjmu vlákniny do jednoho dne
Dbát na dostatek soukromí
Dle ordinace podat čípek, popř. klyzma
Doporučit nemocnému záznamy o stolici
Realizace: Splnění všech intervencí
Hodnocení: Pokrok žádoucím směrem
48
Tělesné tekutiny, riziko deficitu, z důvodu sníženého příjmu tekutin
Cíle:
CD: Nemocný nejeví známky dehydratace do tří dnů
CK: Nemocný má tekutiny u sebe a je neustále pobízen k napití
Intervence: Podávat nemocnému tekutiny které má rád
Pobízet nemocného neustále k pití
Doporučit nemocnému vedení deníku o záznamech jeho pitného režimu
Nechat nemocnému pití v dosahu a dohledu
Sledovat rovnováhu mezi příjmem a výdejem tekutin
Dle indikace podávat náhradní tekutiny
Posuzovat kožní turgor
Realizace: Všechny intervence splněny
Hodnocení: Pokrok žádoucím směrem
49
5. 3 Zhodnocení ošetřovatelské péče
Ošetřovatelská péče probíhala podle individuálně stanoveného plánu péče. Nemocný
se byl spíše extrovert, ale i přesto se snažil se zdravotnickým personálem komunikovat
a spolupracovat.
Svůj zdravotní stav začal od vzniku nemoci brát jinak, dříve moc lékařská opatření
nedodržoval. Nyní by se chtěl věnovat pohybu, zdravě jíst, přestat kouřit a pít alkohol,
aby se mu zlepšilo zažívání. Poslední dobou trpí zácpou a na WC chodí pouze dvakrát
do týdne.
Nemocný se snažil cvičit, i když zrovna u něj nepobývala rehabilitační sestra, ale
vzhledem k jeho četným hematomům a zlomenině klíční kosti to nebylo jednoduché.
Zlomenina ho bolela a někdy kvůli ní odmítal cvičit.
Nemocný je rozvedený a bydlí sám. S bývalou manželkou má doposud problémy, ale
nechtěl se k tomuto tématu moc vyjadřovat. Nemocný má tři děti, které pobývají
v zahraničí a nestýká se s nimi. S dětmi by chtěl znovu navázat staré kontakty, ale bojí
se odmítnutí, protože se k němu v nemoci postavily zády. Je to spíše samotář, přátele
moc nemá.
Nemocný byl poučen o svém zdravotním stavu a mohl být propuštěn co domácího
ošetřování.
50
Závěr
Cílem práce bylo, přiblížit vše, co se týče akutního infarktu myokardu.
Druhým cílem bylo teoreticky přiblížit jak ošetřovatelská péče o pacienta s akutním
infarktem myokardu probíhala.
Cíle, které byly stanoveny v úvodu práce se splnily. V teoretické části je uvedeno
vše, co se akutního infarktu myokardu týká a sice příčiny, příznaky, vyšetřovací
metody, léčba, prevence a prognóza. V praktické části je uvedeno, jak vypadala
ošetřovatelská péče u zmíněného nemocného. V této části jsou uvedeny cíle
ošetřovatelské péče, co pro splnění cílů bylo prováděno a samotné hodnocení
jednotlivých postupů.
Spolupráce mezi nemocným a ošetřovatelským personálem probíhala dobře, i přes
uzavřenost a nesdílnost nemocného.
Nemocný by chtěl lépe žít. Lze tedy jen doufat, že bude doporučené postupy
dodržovat a že se jeho stanovené cíle ohledně lepšího zdravotního stylu a kontaktů
s rodinou a přáteli splní.
„Nemocné tělo potřebuje lékaře, nemocná duše přítele.“
(Menandros)
51
6. Seznam použité literatury
1. ADAMS B. , HAROLD C. E. , Sestra a akutní stavy od A do Z. Praha. Nakladatelství
Grada, 2000, ISBN 80 – 7169 – 893 – 8
2. ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST, Doporučení pro rehabilitaci u
nemocných s kardiovaskulárním onemocněním. Brno. Nakladatelství Brno, 2006, ISBN
80 – 239 – 8480 – 2
3. DOENGES M. E. , MOORHOUSE M. F. , Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha.
Nakladatelství Grada, 2001, ISBN 80 – 247 – 0242 – 8
4. DYLEVSKÝ I. , DRUGA R. , MRÁZKOVÁ O. , Funkční anatomie člověka. Praha.
Nakladatelství Grada, 2000, ISBN 80 – 7169 – 681 – 1
5. FARKAŠOVÁ D. a kol. , Ošetrovateľstvo – teória. Martin. Nakladatelství Osveta,
2001, ISBN 80 – 8063 – 086 – 0
6. KAPOUNOVÁ G. , Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha. Nakladatelství Grada,
2007, ISBN 978 – 80 – 247 – 1830 – 9
7. KOLÁŘ J. a kol. , Kardiologie pro sestry intenzivní péče. Praha. Nakladatelství
Akcenta, 1999, ISBN 80 – 86232 – 01 – 8
52
8. LUKL J. , Klinická kardiologie stručně. Olomouc. Nakladatelství Univerzita
Palackého v Olomouci, 2004, ISBN 80 – 244 – 0876 – 7
9. MAREČKOVÁ J. , Ošetřovatelské diagnózy v nanda doménách. Praha.
Nakladatelství Grada, 2006, ISBN 80 – 247 – 1399 – 3
10. MEŠKO D. , KATUŠČÁK D. , Akademická příručka. Martin. Nakladatelství
Osveta, 2004, ISBN 80 – 8063 – 150- 6
11. NEJEDLÁ M. , Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha. Nakladatelství Grada, 2006,
ISBN 80 – 247 – 1150 – 8
12. SOVOVÁ E. , ŘEHOŘOVÁ J. , Kardiologie pro obor ošetřovatelství. Praha.
Nakladatelství Grada, 2004, ISBN 80 – 247 – 1009 – 9
13. STŘÍTESKÝ J. , Patologie. Olomouc. Nakladatelství Epava, 2001,
ISBN 80 – 86297 – 06 – 3
14. ZACHAROVÁ E. , HERMANOVÁ M. , ŠRÁMKOVÁ J. , Zdravotnická
psychologie. Praha. Nakladatelství Grada. 2007, ISBN 978 – 80 – 247 – 2068 – 5
53
7. Seznam příloh
Příloha č. 1: Anatomie srdce (www.kst.cz)
Příloha č. 2: Podrobnější anatomie srdce (www.kst.cz)
Příloha č. 3: Nekróza srdečního svalu
Příloha č. 4: Fyziologická křivka ekg (www.ekg.kvalitne.cz)
Příloha č. 5: Úroveň rizika vzniku infarktu myokardu (Lukl Jan, Klinická kardiologie,
2004, s. 167)
Příloha č. 6: Ošetřovatelská dokumentace dle M. Gordonové na oddělení
54
Příloha č. 1
Anatomie srdce
1. Oblouk aorty (arcus aortae)
2. Plicní žíly ( venae pulmonalis)
3. Vzestupná část aorty (aorta ascendens)
4. Cévní kmen plicnice (truncus pulmonalis)
5. Věnčité tepny ( arteriae coronaria)
6. Žíly srdce (venae cordis)
7. Sestupná část aorty (aorta descendens)
8. Horní dutá žíla (vena cava superior)
9. Dolní dutá žíla (vena cava inferior)
55
Příloha č. 2
Podrobnější anatomie srdce
1. Aorta – srdečnice
2. Levá síň (atrium sinistrum)
3. Poloměsíčitá chlopeň (valvula semilunaris)
4. Dvojcípá chlopeň (valva mitralis)
5. Levá komora (ventriculus sinister)
6. Mezikomorová přepážka (septum interventriculare)
7. Horní dutá žíla (vena cava superior)
8. Pravá síň (atrium dextrum)
9. Trojcípá chlopeň (valva tricuspidalis)
10. Pravá komora (ventriculus dexter)
11. Dolní dutá žíla ( vena cava inferior)
56
Příloha č. 3
Nekróza srdečního svalu
57
Příloha č. 4
Fyziologická křivka ekg
58
Příloha č. 5
Úroveň rizika vzniku infarktu myokardu
59
Příloha č. 6
Ošetřovatelská dokumentace dle M. Gordonové na oddělení
Jméno, příjmení: (iniciály) PK Oddělení: interní
Pohlaví: žena ■ muž Pooperační
den:
/
Narozen: 1948 Věk: 59 let Den pobytu: 9. den
Vztah k zařízení: ■ hospitalizace ambulantní ■ 1. přijetí
dg. vyšetření akutní operace
přeložen.....................
■ akutní
onemocnění
plánovaná
operace
opakované přijetí
Důvod přijetí:
chron.
onemocnění
Příjem:
Sociální situace:
Žije sám: ■ ANO NE kde: Stav: rozvedený
Zaměstnání dnes: Invalidní důchodce Jak chce být oslovován:
Příbuzná nebo osoby které můžeme informovat
Jméno: / Adresa /
Vztah k nemocnému: / Telefon /
1) Aim – manifestace při etylické
ebrietě
Důvod přijetí: terapeutický
2) Alergie: ANO......... ■ NE
3) Riziko: ANO ■ NE
4) HbsAg poz ■neg
Lékařská diagnóza:
5) HIV poz ■neg
Fyzikální vyšetření sestrou
Celkový vzhled: Normální Výška: 198 cm
Úprava, hygiena: Neupravený Hmotnost
:
stabiln
í
■ ANO NE
Puls: rychlost: 96´ pravidelnost: ano 100 kg zvýšen
í
o
..............kg
Krevní tlak: při přijetí:
130/70
aktuální:
nezměněn
snížení o ..... 8
.....kg
Dýchání: rychlost: 17´ pravidelnost: ano Chybějící části
těla:
ne
Tělesná teplota: při přijetí:
36,7°C
aktuální:
nezměněn
Chůze: normální
Kůže: barva: normální léze: hematomy Riziko pádu: ANO ■ NE
Riziko vzniku dekubitů: (dle Nortonové) vzniká při 25 bodech a méně
Schopnost
spolupráce
Věk Stav
pokožky
Další
nemoci
Tělesný
stav
Stav
vědomí
Pohyblivost Inkontinence Aktivita
úplná 4 do 10 4 normá
l-ní
4 žádné 4 dobrý 4 dobrý 4 úplná 4 není 4 chodí 4
malá 3 do 30 3 alergie 3 3 horší 3 apatie 3 částečně
omezená
3 občas 3 s dopro-
vodem
3
částečná 2 do 60 2 vlhká 2 2 špatný 2 zmaten
ý
2 velmi
omezená
2 převážně
močová
2 sedačka 2
žádná 1 60+ 1 suchá 1 1 velmi
špatný
1 bezvědo
mí
1 žádná 1 stolice i
moč
1 leží 1
Dne: ....... 34.... ..............................(součet bodů)
60
Zkrácený mentální bodovací test
(dle Gaida)
Zjištění rizika pádu
Skóre vyšší než 3, riziko pádu
Méně než 7 bodů, jedná se o zmatenost Body používá pomůcky 1 neužívá
rizikové léky
0
11. Věk 1 potřebuje pomoc k
pohybu
2. Kolik je asi hodin 1 neschopnost přesunu 1
3. Adresu 1 nevyžaduje pomoc 0
4. Současný rok 1 v anamnéze
nykturie/inkontinence
1
5. Kde je hospitalizován 1
Vypraz-
dňování
vyžaduje pomoc 1
6. Poznání alespoň dvou osob (např. lékař a
sestra)
1 18 - 75 0
7. Datum narození 1
Věk
75 a více 1
Medikace
užívá léky ze
skupiny
diuretik,
antiepileptik,
antiparkinsoni
k
antihyperten
zívpsychotrop
ní léky,
benzodiazepin
y
1
8. Jméno současného prezidenta 1 orientován 0 žádné 0
9. Odečíst zpět od 20 do 1 nebovyjmenovat
měsíce pozpátku
1 občasná/ noční
desorientace
1
Mentální
status
historie
desorientace/demenc
e
1
Smyslové
poruchy vizuální,
sluchový,
smyslový
deficit
1
Celkové skóre::9 bodů Celkové skóre: 1 bod
perif. žilní katétr ANO den ■ NE Vyšetření:
central. žilní.katétr ANO den ■ NE
močový katétr ANO den ■ NE
drén ANO den ■ NE
Invaze
sonda ANO den ■ NE
název dávkování zp.aplikace lék. skup.
Anopyrin 100 0-1-0 PO Antiagrega
ntium
Plavix 75 1-0-0 PO Antikoagul
antium
Egilok 50 1-0-1 PO Antihyperte
nzivum
Zocor 20 0-0-1 PO Hypolipide
mikum
Helicid 20 1-0-1 PO Antiulceróz
um
Tramal 50 Dle potřeby PO Analgetiku
m
Augmentin 625 6-14-22 PO Antibiotiku
m
Léky:
EXInfúze
:
Ostatní ordinace:
P+VT / koupele /
kyslík / stomie /
REH Ano led /
bandáže / převazy /
inhalace /
61
Ošetřovatelská anamnéza dle M. Gordonové
I. f. posouzení
1. Vnímání zdraví
můj zdravotní
stav: dobrý
část.
dobrý
■ narušený špatný Strach ze smrti
sportuji procházky zahradničímpro udržení
zdraví: dodržuji zdrav.
výživu
■ nic
nemoci za poslední
rok:
/ úrazy: /
lékařská doporučení
dodržuji:
■ důsledně občas nedodržuji jiné
při objevení současných obtíží
jsem:
■ navštívil lékaře užil léky
porad. s jinými
zdravotníky
jiné
2. Výživa, metabolismus
stav výživy: změna váhy v poslední
době
o / ■ o 8kg
chuť k jídlu: dobrá ■ nechutenství » hospitalizace
stav výživy: ■ přiměřený
podvýživa
obezita mírná nadváha
způsob přijímání stravy ■ per os sonda pumpa stomie
forma
stravy:
■ normální kašovitá tekutá
porucha
polykání:
■ NE ANO stav
chrupu:
■ dobrý
protéza
jiné
potíže
:
nauzea zvracení pálení žáhy
■ snídaně svačina
dopol.
■ obědtypický denní příjem
jídla:
■ večeře svačina
odpol
druhá
večeře
přídavky: ■ NE ANO jaké
dietní omezení doma ■ NE ANO jaké
dieta: ■ NE ANO číslo... poučen
:
NE ANO jiné
schonost sám se najíst: ■ ANO NE částečně krmen jiné
příjem tekutin za 24
hod
< 0,5 l 0,5 - 1 ■ 1 - 1,5 1,5 - 2 > 2 l
k dispozici dostatek
tekutin:
■ ANO NE
pocit sucha v ústech: ANO ■ NE defekty v ústech pocit
žízně
kožní
turgor:
■ dobrý
snížený
stav
sliznic:
■ růžové bledé
stav
vlasů:
■ dobrý vypadávají stav
nehtů:
■ dobrý
narušený
62
3. Vylučování - moče, stolice, potu
moče
mikce ■ bez problémů
inkontinence
problematická
změna v poslední
době
ANO ■ NE
vylučování moče ■ sám s pomocí na
WC
na lůžku
obtíže
pálení
řezání v noci v men.
porcích
bolestivé
močení
retence
urostomie/den moč. katétr / den
příměsy v moči ANO ■ NE jaké
stolice
vyprazdňování
střeva
■ sám s pomocí na
WC
na
lůžku
stomie
stolice
pravidelná
■ zácpa....3x za týden průjem ............x den
barva normální inkontinence částečná úplná
vyprazdňovací
návyky
■ NE ANO jaké
změna v poslední
době
■ NE ANO jaká
užívání preparátů na
vypráždnění
NE ■ ANO jaké: Glycerinové čípky
obtíže během vyprazdňování ■ NE ANO jaké
4. Aktivita, cvičení
pocit dostatečné síly a životní energie ANO ■ NE
cvičím: necvičím ■ občas pravidelně typ cvičení: rhb po
nemoci
faktory bránící těl.
aktivitě:
dušnost sval. křeče parézy/plegie
srdeční onem. plic.
onem.
pohyb. aparát jiné
doma ■ bez problémů s oporou
neschopen
nyní ■ bez problémů s oporou neschopen
chybějící části
těla
■ NE ANO jaké
kompenzační pomůcky ■ NE ANO jaké
úroveň soběstačnosti - funkční úroveň
■ 0-
nezávislý
1-vyžaduje pom.
prostředek
2-potř. min.pomoc, dohl.
3-potřebuje pomoc,
pomůcky
4-potřeb.úplný
dohled
5-sám nic
nájíst
se
úmýt
se
vykoupat se obléci se pohybovat se
prevence imobilizačního. syndromu NE ANO jaká
pohyb režim v nemocnici volný znalost NE ■ ANO
držení
těla:
■
vzpřímené
změněné jak
koordinace: ■ dobrá narušená jak
63
5. Spánek, odpočinek
kvalitní spánek cel.
noc
problémy s
usínáním
■ budí se během noci 3-
4x
Spánek
■ spí přes den, kolik hod:1-
2 h.
léky na spaní ■ NE ANO jaké porušený
cítí se:
odpočatý
nevyspalý jiné
rušivé
faktory
■ NE
ANO
jaké zvyky: nemá
6. Vnímání
vědo
mí:
■
jasné zastře
né
somnolen
ce
bezvědomí
sluc
h:
■
dobrý zhoršený
P -L ucho
neslyší
P-L ucho
neslyšící
kompenzačn
í pomůcky:
■ NE ANO P-L ucho jaké
zra
k:
■
nor
mál
nevido
mí
zhoršený
P-L oko
na
blízk
o
na dálku
kompenzační
pomůcky:
■
NEM
Á
MÁ brýle čočky jiné
ře
č:
■
plynu
lá
naruš
ená
ně
mý
jiné
udržuje
kontakt: otevře
ný
■ spíše
uzavřený odmí
tá
jiné
vědo
mí:
■
jas
né
zastře
né
somnolenc
e
bezvědomí
■ plně
orientová
n
částečně
dezorientovanýorient
ace:
dezorie
ntovan
ý:
osobou časem
místem
pam
ěť:
■
neporu
šená
zapo
míná
staropamě
ť
část. zapomíná
pozor
nost: úmys
lná
neúmy
slná
■
stál
á
roztrž
itý
jiné
styl
učení:
■
logick
é
mecha
nické
napodobov
áním
jiné
bo
les
t
nem
á
■
má
■
akut
ní
chronickou kde: kdy:
64
bolest
vnímá
■
přimě
řeně
zvýšen
ě
škála:
bole
st
tiší
■
analge
tika
úlevová
poloha
obklady
tep.
stud.
0 -
žádná
1 -
nepatrná
2 - mírná Bolest akutní -intenzit
a
bolesti: ■ 3 -
střední
4 - strašná 5 - nesnesitelná zlomeniny
7. Sebepojetí
jsem:
optimista
■
pesimist
a
schop
ný
méně schopný
neschopný
puntičkář ...
důvěra: plně si
důvěřuji
důvěřuji se
méně
nedůvěřuji si
talent: NE ANO... zručnost: NE ANO...
pocity
:
strach: NE ■ ANO Strach ze smrti
hněv: ■ NE ANO
zlost: ■ NE ANO
smute
k:
■ NE ANO
úzkost
:
NE ■ ANO úzkost
co je pomáhá odstranit: Zvykl si
nervózní
:
■ nejsem jsem bývám kdy
co dělám když jsem
nervózní:
8. Role - mezilidské vztahy
bydlím
:
■ sám s
partnerem
s partnerem a
dětmi
jiné
struktura rodiny (počet
členů):
rodinné
problémy:
NE ■ ANO jaké: s bývalou manželkou
způsob jejich
řešení:
reakce rodiny na
onem.: zájem
■
nezájem
ochota pomoci jiné
jste: zaměstnaný
nezaměstnaný
■ důchodce
student
jiné
kontakty s
lidmi:
časté ■ zřídkavé jsem
samotář
jiné
druh kontaktů:
65
chování k
lidem: asertivní
■ pasivní
agresivní přátelské
jiné
spokojenost se zaměstnáním/ se
školou:
ANO ■ částečně NE
9. Sexualita, reprodukční schopnosti
sexuální
obtíže:
■ NE ANO jaké
sexuální
vztahy:
dobré narušené ■ žádné
♀ menstruace
:
začátek/
letech
cyklus........../dn
ů
pravidelná nepravidelná
typ
menstruace:
bolestivá nebolestivá silná slabá
počet těhotenství:... počet porodů:... potratů: uměl... /
přiroz........
komplikace v
těhotenství:
jaké operace:
antikoncepce: NE ANO jaká problém
y:
NE ANO
klimaktérium: kdy: problémy:
♂ diagnostické
poruchy:
■ NE ANO jaké
léčba poruch: ne operace
:
ne
10
.
Stresové zátěžové situace
napětí prožívám: ■ často
zřídka
nikdy
co ho vyvolává: ■ rodina
škola zaměst
nání
■
ne
moc
jiné
co ho snižuje:
relaxace drog
y
■
alko
hol
léky... jiné
napětí snáším: lehce ■ jak
kdy
těžce jak
vyrovnávám se:
rychle
chvíli
mi to trvá
■ trvá mi to
dlouho
jiné
stresové situace zvládám: ■
sám
s
podporou
rodiny
jiné
důležité změny v posledních dvou letech: 1) rozvod
2) děti v cizině 3)nezájem
rodiny
4)
11
.
Víra, životní hodnoty
■ důležitá
hodnota
občasné potřebanáboženská víra je:
nepřemýšlel/a
jsem o tom
jiné
důležitost víry při pobytu v zařízení: ANO ■ NE
66
jsem: ■ katolík
evan
gelík
jiné
osobní zájem: návštěva
duchovního
návštěva
nem. kaple
■ není třeba
zavazuje Vás víra k určitému
omezení:
■ NE ANO k jakému
Plán ošetřovatelské péče
II. f.
diagnostika
III. f. plánování IV. f.
realizace
V. f.
vyhodnocení
č
.
Ošetřovatelská
diagnóza
Cíle, výsledná
kritéria
Intervence Realizace Hodnocení
1
.
Bolest akutní,
z důvodu zlomeniny
klíční kosti,
projevující se
verbálním a
neverbálním projevem
a výrazem (grimasou)
v obličeji.
Na VAS škále 1 – 10
udává bod 5.
CD: Nemocný je
bez bolesti do dvou
dnů
CK: Nemocný
pociťuje zmírnění
bolesti do jednoho
dne
VK:Nemocný
neverbalizuje bolest
do dvou dnů
Nemocný zná
relaxační techniky a
úlevové polohy do
jednoho dne
Nemocný ví, jak se
zabavit přes den do
jednoho dne
Posoudit důkladně bolest
(lokalizaci,charakter…)
do jednoho dne
Posuzovat bolest znovu
vždy, když se objeví
Posoudit vnímavost
nemocného do jednoho
dne
Pozorovat neverbální
projevy
Usilovat o prevenci
bolesti
Postarat se o klidné
prostředí
Pečovat o pohodlí
nemocného
Doporučit relaxační cviky
Pobízet nemocného
k zabavení se např.
poslechem hudby
Podávat analgetika dle
ordinace
Doporučit dostatečný
odpočinek
Všechny
intervence byly
splněny
Posun žádoucím
směrem
2
.
Strach (ze smrti),
z důvodu vlastního
onemocnění,
projevující buzením ze
spánku, únavou,
nechutenstvím,
zvýšeným napětím a
poplašeností
CD: Nemocný je
beze strachu do
dvou dnů
CK: Nemocný
pociťuje úlevu od
strachu do jednoho
dne
VK:Nemocný se
v noci nebudí do
dvou dnů
Nemocný
nepociťuje mírnější
únavu do dvou dnů
Nemocný má
normální chuť
k jídlu do dvou dnů
Nemocný není
napjatý ani
poplašený do dvou
dnů
Posoudit stupeň
strachu do jednoho
dne
Posuzovat strach vždy,
když se znovu objeví
Pátrat po projevech
deprese
Být ve střehu a zkoumat,
zda nehrozí násilné
chování
Naslouchat nemocnému
Dát příležitost otázkám
Psychicky podporovat
nemocného
Dle ordinace podávat léky
proti úzkosti
Naučit nemocného
Všechny
intervence byly
splněny
Posun žádoucím
směrem
67
dnů relaxaci
3
.
Spánek porušený,
z důvodu stresu,
projevující se buzením
v noci a únavou
CD: Nemocný má
kvalitní spánek po
celou noc do dvou
dnů
CK: Nemocný spí
klidněji do jednoho
dne
VK:Nemocný se
v noci nebudí
Nemocný
nepociťuje po
probuzení únavu
Nemocný ví, jak se
zabavit přes den
Zjistit představu o
kvalitním spánku do
jednoho dne
Vyptat se na okolnosti,
které ruší spánek
Pozorovat fyzické
známky únavy
Před spaním
se postarat o klidné
prostředí
Doporučit před spaním
omezení čokolády a
kofeinu do jednoho dne
Doporučit omezení
tekutin před spaním do
jednoho dne
Pomoci nemocnému
vypracovat individuální
program relaxace
Pobízet nemocného
k aktivitám přes den
Všechny
intervence byly
splněny
Posun žádoucím
směrem
4
.
Zácpa, z důvodu
menšího příjmu
potravy, projevující se
nepravidelným
vyprazdňováním tuhé
stolice.
CD: Nemocný má
fyziologickou
stolici do čtyř dnů
CK: Nemocný se
vyprázdní do
jednoho dne
VK:Nemocný se
pravidelně
vyprazdňuje každý
den do čtyř dnů
Nemocný ví, jak
má udržovat svůj
stravovací i pitný
režim do jednoho
dne
Nemocný zná svoje
rehabilitační cviky
do jednoho dne
Doporučit nemocnému
zvýšit příjem tekutin do
jednoho dne
Posoudit míru aktivity
Zaznamenat barvu,
zápach a konzistenci
stolice
Vysvětlit význam
konzumace většího
příjmu vlákniny do
jednoho dne
Dbát na dostatek
soukromí
Dle ordinace podat čípek,
popř. klyzma
Doporučit nemocnému
záznamy o stolici
Všechny
intervence byly
splněny
Posun žádoucím
směrem
5
.
Tělesné tekutiny,
riziko deficitu,
z důvodu sníženého
příjmu tekutin
CD: Nemocný
nejeví známky
dehydratace do tří
dnů
CK: Nemocný má
tekutiny u sebe a je
neustále pobízen k
napití
Podávat nemocnému
tekutiny které má rád
Pobízet nemocného
neustále k pití
Doporučit nemocnému
vedení deníku o
záznamech jeho pitného
režimu
Nechat nemocnému pití
v dosahu a dohledu
Sledovat rovnováhu mezi
příjmem a výdejem
tekutin
Dle indikace podávat
náhradní tekutiny
Posuzovat kožní turgor
Všechny
intervence byly
splněny
Posun žádoucím
směrem
68