VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S. PRAHA OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KOLENA BAKALÁRSKA PRÁCE BEÁTA ČUTOROVÁ 2008 OŠETŘOVATELSKY PROCES U PACIENTA PO TOTÁLNI ENDOPROTÉZE KOLENA Bakalářská práce BEATA CUTOROVA VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ O.P.S V PRAZE Mgr. Zuzana Pohlová Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Všeobecná sestra Datum odevzdání práce: 2008 - 03 - 31 Datum obhajoby: Praha 2008 Prohlášení Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracovala samostatně a použila jen uvedené prameny a literaturu. Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská práce byla používána ke studijním účelům. V Praze dne Beáta Čutorová Abstrakt ČUTOROVÁ, Beáta: Ošetřovatelský proces u nemocného s totálni endoprotézou kolena. (Bakalářská práce). Beáta Cutorová - Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. v Praze. Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář v ošetřovatelství. Školitel: Mgr.Zuzana Pohlová. Vysoká škola zdravotnická Praha, 2008. Ve své bakalářské práci jsem se zaměřila na problematiku ošetřovatelské péče u nemocného s totální endoprotézou kolena. Cílem mé práce byla realizace ošetřovatelského procesu v praxi a ukázat význam spolupráce lékaře, sestry a nemocného v nemocniční péči. Teoretická část mé práce je zaměřena na historii používání náhrad kolenního kloubu, charakteristiku onemocnění, diagnostiku a možnosti léčby. Zmiňují se o typech totálních endoprotéz. Zabývám se predoperační přípravou pacienta, jeho pooperační péči, s možnými komplikacemi a prováděním rehabilitace. Praktická část práce se věnuje ošetřovatelskému procesu dle Marjory Gordon, ve kterém je zahrnuta osobní anamnéza pacienta a fyzikální vyšetření sestrou. Dále jsem stanovila ošetřovatelské diagnózy podle priorit nemocného. Připravila jsem ošetřovatelský plán, následně je realizovala a zhodnotila. Důležitou součástí práce je edukace nemocného v oblasti rehabilitace. Edukační proces je součástí ošetřovatelského procesu. Cílem totální endoprotézy kolena je upevňování praktických dovedností v péči o pacienta. Klíčová slova: artróza, totální endoprotéza, rehabilitace, ošetřovatelský proces, edukační proces Předmluva V posledních 30-ti letech došlo v oblasti ortopedie k velkým změnám a značnému pokroku v oblasti poznání příčin, diagnostiky a léčby totální endoprotézy kolena. Délka života se postupně prodlužuje a třetí tisíciletí bude stále naléhavěji řešit otázky onemocnění pohybového systému. Nej častějším kloubním onemocněním po prvním půlstoletí života je osteoartóza, která může výrazně ovlivnit kvalitu života člověka. Léčba osteoartrózy v posledních letech nabízí nemocným nové, šetrnější léky. Stále více pokročilých degenerativních procesů se řeší operačně - umělou kloubní náhradou. Téma práce vznikla ve snaze zaměřit se v dané problematice na význam edukační činnosti v práci všeobecných sester. Materiály jsem čerpala jak z odborných knih, tak i z seriálových publikací. Touto cestou vyslovuji poděkování vedoucí mé bakalářské práce Mgr. Zuzaně Pohlové za pedagogické usměrnění, podnětné rady a podporu, kterou mi poskytla při vypracování bakalářské práce. Další poděkování patří pacientovi a jeho rodinně za spolupráci. Obsah Úvod.........................................................................................................................- 8 - 1 Teoretická část.......................................................................................................- 9 - 1.1 Historie používání náhrad kolenního kloubu....................................................- 9 - 2 Klinická charakteristika onemocnění................................................................-11 - 2.1 Definice...........................................................................................................- H - 2.2 Etiologie..........................................................................................................- H - 2.3 Klinický obraz.................................................................................................- 11 - 3 Diagnostika...........................................................................................................-13 - 3.1 Rentgenologické vyšetření..............................................................................- 13 - 3.2 Magnetická rezonance....................................................................................- 13 - 3.3 Artroskopie.....................................................................................................- 13 - 3.4 Ultrazvuk........................................................................................................- 14- 3.5 Laboratorní vyšetření......................................................................................- 14 - 4 Léčba.....................................................................................................................-15- 4.1 Konzervativní terapie......................................................................................- 15 - 4.1.1 Dietoterapie............................................................................................-15- 4.1.2 Fyzikální terapie....................................................................................- 16 - 4.1.3 Farmakologická terapie..........................................................................- 17 - 4.2 Chirurgická léčba...........................................................................................- 18 - 4.2.1 Artrodéza...............................................................................................- 18 - 4.2.2 Korekční osteotomie..............................................................................- 18 - 4.2.3 Totální endoprotéza - operační výkon...................................................- 19 - 4.2.4 Typy používaných endoprotéz...............................................................- 20 - 4.3 Komplikace...................................................................................................- 21 - 4.3.1 Infekce...................................................................................................-21- 4.3.2 Flebotrombóza.......................................................................................- 21 - 4.3.3 Instabilita...............................................................................................- 22 - 4.3.4 Bolest femoropatelárního kloubu...........................................................- 22 - 4.3.5 Aseptické uvolnění implantátů..............................................................- 22 - 4.3.6 Neurovaskulární komplikace.................................................................- 23 - 4.3.7 Pooperační ztuhlost kolenního klubu.....................................................- 23 - 5 Predoperační a pooperační péče.........................................................................- 24 - 5.1 Predoperační příprava................................................................................-24- 5.1.1 Predoperační rehabilitace.......................................................................- 25 - 5.2 Pooperační péče..........................................................................................- 25 - 5.3 Pooperační rehabilitace..............................................................................- 26 - 5.4 Domácí prostředí........................................................................................- 26 - 6 Specifika ošetřovatelské péče..............................................................................- 28 - 6.1 Vybavení oddělení.....................................................................................-28- 6.2 Ošetřovatelské intervence...........................................................................- 28 - 6.3 Psychologická péče....................................................................................- 28 - 7 Praktická část.......................................................................................................- 30 - 7.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s totální endoprotézou kolena...................- 30 - 7.1.1 Identifikační údaj e...................................................................................- 30 - 7.2 Lékařská anamnéza................................... ...................................................- 30 - 7.3 Vyšetřovací metody...................................................................................- 31 - 7.3.1 Závěry predoperační ch vyšetření............................................................-31- 7.3.2 Závěry pooperačních vyšetření...............................................................- 32 - 7.4 Fyzikální vyšetření sestrou........................................................................- 33 - 8 Posouzení stavu potřeb pacienta dle Marjory Gordonové...............................- 35 - 8.1 Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdravý..............................- 35 - 8.2 Výživa a metabolismus................................ ...............................................- 35- 8.3 Vylučování.................................................................................................- 35 - 8.4 Aktivita, cvičení.........................................................................................-36- 8.5 Spánek, odpočinek.....................................................................................-36- 8.6 Vnímání, poznávání...................................................................................- 36 - 8.7 Sebekoncepce, sebeúcta.............................................................................-37- 8.8 Plnění rolí, mezilidské vztahy....................................................................- 37 - 8.9 Sexualita, reprodukční schopnost..............................................................- 37 - 8.10 Stres, zátěžové situace, jejich zvládání......................................................- 37 - 8.11 Víra, přesvědčení, životní hodnoty............................................................- 38 - 8.12 Jiné.............................................................................................................-38- 9 Ošetřovatelské diagnózy......................................................................................- 39 - 9.1 Ošetřovatelské diagnózy stanovené dle priorit nemocného........................- 39 - 10 Edukace................................................................................................................- 50 - 10.1 Edukační anamnéza................................. ..................................................- 50 - 10.2 Stanovení edukační diagnózy....................................................................- 51 - 10.3 Edukační plán.............................................................................................- 51 - 10.4 Edukační záznam - realizace......................................................................- 52 - Závěr.........................................................................................................................- 54 - Seznam použité literatury.......................................................................................- 55 - Seznam příloh...........................................................................................................- 57 - Přílohy Úvod Náhrada kolenního kloubu je po náhradě kyčelního kloubu druhou nejčastěji používanou náhradou. Možnost náhrady poškozeného kolenního kloubu implantátem znamená pro mnoho lidí na celém světe často jedinou cestou zpět do normálního života bez bolesti a výrazného pohybového omezení. Téma bakalářské práce „Ošetřovatelský proces u pacienta po totální endoprotéze kolena" je mi velice blízké, neboť pracuji na ortopedicko-traumatologické klinice a pečuji o nemocných s touto diagnózou. Proto bychom měli této problematice dostatečně věnovat dostatečnou pozornost a snažit se pomoci při zlepšování kvality péče o pacienty s artrózou. Cíl práce: Ve své bakalářské práci jsem se zaměřila na aplikaci metody ošetřovatelského procesu u klienta s totální endoprotézou kolena. Chtěla jsem zdůraznit, jak je při tomto náročném zákroku pro zdárný výsledek zapotřebí koordinace ošetřovatelské péče sestry. Je velmi důležitá přítomnost rehabilitačních pracovníků, kteří také velkou měrou přispívají k brzkému návratu nemocných do běžného života. Také role nemocného, jeho pevná vůle a aktivní přístup k léčbě jsou nepostradatelnou součástí ošetřování nemocného. 1 Teoretická část 1.1 Historie používání náhrad kolenního kloubu Snaha o operační řešení bolestivé destrukce kolenních kloubů za užití různých materiálů má za sebou dlouhou historii. Nejprve se zkoušela interpozita měkkých tkání jako tuk, fascie, svaly. Zajímavý byl také pokus použít chromované sliznice vepřového močového měchýře, publikovaný Bauerem v roce 1918. Současnému pojetí kloubních náhrad se přiblížil Campbell v roce 1940 kdy použil jako interpozitum kovovou destičku. Většího rozšíření doznala tato metoda na přelomu 50. a 60. let. Konstrukce implantátu začala kopírovat tvar kontaktních ploch kolenního kloubu. Ke zlepšení pohybu byla užita kombinace kovu s umělou hmotou. Jako první skutečná náhrada kolenního kloubu bývá označována Waldiusova závěsová protéza z roku 1957. Pro tento masivní implantát bylo typické, že obě části tzv. komponenty, byly pevně spojeny šarnýrovým kloubem, který však nerespektoval biomechaniku pohybu v kolenním kloubu. Docházelo tak k častým problémům s implantáty: k jejich uvolňování mechanický selháním. Ani modernější varianty této koncepce se nesetkaly s úspěchem a užívají se pouze jako záchranné operace v jinak neřešitelných situacích, např. v případech rozsáhlých nádorů. První tzv. geometrické typy implantátů (Gunston, Freeman a Swanson), které dostatečně nerespektovaly skutečný anatomický tvar a fyziologický pohyb kolena, byly v 70. letech nahrazeny anatomickými kondylárními náhradami (Insall, Townley). Vyvrcholením snah o anatomickou koncepci jsou náhrady s rotačními a meniskovými prvky (Buechel, LCS - obrázek č. 1), které by měly dovolit nejen rotace, ale i posuny, stejně jako normální kolenní kloub. Význam označení endoprotézy slovem anatomická nelze chápat absolutně. Všechny implantáty dodnes zůstávají kompromisem mezi anatomicko-fyziologickou realitou a technologicko-ekonomickými možnostmi výroby. U nás byly náhrady kolenního kloubu zavedeny do běžné praxe koncem 70. let. -9- Nejprve na ortopedických klinikách v Praze a Brně. Jednalo se většinou o implantáty zahraniční provience. První zkušenost se systematickou implantací kondylárních náhrad (typ Townley) publikovali Rybka a Vavřík v roce 1983. V tomto roce byla také uvedena do praxe první česká kondylární náhrada kolenního kloubu vyvinutá na 1. ortopedické klinice ve spolupráci s firmou Walter-Motorlet. Tento implantát byl v roce 1999 modernizován. V roce 2000 byl představen nový modulární implantát Walter respektující současné požadavky na moderní implantát ve smyslu variability a možnosti řešení kostních defektů. Ze spolupráce I. ortopedické kliniky v Praze a české firmy Beznoska vznikl v roce 1997 také další implantát domácí S.V.L. V současnosti se místo těchto implantátů používají vzájemně nespojené kondylární náhrady kolenního kloubu. Společným rysem je užití velmi tenkých a kompaktních komponent, které imitují původní kloubní tvary. Komponenta na stehenní kosti je zhotovena z chromkobaltové slitiny, vzácněji z keramiky a zcela výjimečně z titanu. Konstrukce kondylárních náhrad dovoluje téměř plný rozsah pohybu v operovaném kolenním kloubu. Nezbytným požadavkem pro dobrou funkci kolenního kloubu je zachování postranních vazů kolenního kloubu. - 10- 2 Klinická charakteristika onemocnění 2.1 Definice „Gonartróza je nezánětlivé degenerativní kloubní onemocnění charakterizované nadměrným opotřebením kloubní chrupavky, subchondrální sklerózou, tvorbou osteofytů a změnami měkkých tkání, které zahrnují synoviální membránu, kloubní pouzdro, kloubní vazy i svaly (viz obrázek č. 2) (Dungl, 2005, s. 991)". „Gonartróza je osteoartóza kolenních kloubu. Postihuje jeden nebo více kompartmentů, tj. první tibiofemorální kloub, druhý patelofemorální kloub - mediální či laterální část (Sosna, 2001, s. 97)". Zda se objeví dříve nebo později a zda nás bude nebo nebude bolet, záleží také na rodinných dispozicích (Kačinetzová, 2003). Gonartróza může postihovat mediální, laterální femorotibiální nebo femoropaterální kompartment izolovaně. Postižení jednotlivých kompartmentů neprobíhá stejně rychle. 2.2 Etiologie Je multifaktoriální, uplatňují se faktory exogénni a endogenní. Mezi exogénni faktory lze zařadit např. úraz, z endogenních faktorů se uplatňuje destabilizace mezi syntézou a odbouráváním chrupavčité matrix. Mezi rizikové faktory vzniku artrózy řadíme: vyšší věk, ženské pohlaví, zvýšená tělesná váha, genetické vlivy. Rozeznáváme artrózu primární (idiopatickou), kde neznáme vlastní vyvolávající příčinu, a artrózu sekundární, která vzniká v patologickém terénu tzv. preartrotických stavů. Primární prevence spočívá v racionální životosprávě jako takové a jejím cílem je zachovat zdraví a nedopustit vznik rizikových faktorů. Z této analýzy vyplývají zásady sekundární prevence, tj. předcházení rozvoji poznané dispozice nebo rizika. Terciární prevencí rozumíme opatření směřující k zamezení dalšího rozvoje již existujícího onemocnění (Hnízdil, 2007). 2.3 Klinický obraz Pacienti uvádějí únavu, bolest, otok měkkých tkání a omezení hybnosti, zvláště flexe. Bolest zprvu ponámahová, startovací, později klidová a noční. - 11 - Jsou slyšitelné drásoty, pocit ztuhlosti, blokády a výpotky. Objektivně zjišťujeme otok, výpotek, palpační bolestivost při úponu šlach a vazů, nad štěrbinou kloubní a nad osteofyty, drásoty pod patelou, hypotrofii kvadricepsu, poruchy osy-varus nebo vagus. Na rentgenovém snímku bývají přítomny zúžené kloubní štěrbiny, subchondrální skleróza, pseudocysty, nekrózy kosti, ossicula, osteofyty, subluxační postavení pately, deformity a destrukce kloubu (Koudela, 2003). - 12- 3 Diagnostika Radiodiagnoštika zaujímá mezi vyšetřovacími metodami pohybového systému, zvláště pak skeletu, první místo. 3.1 Rentgenologické vyšetření Na RTG snímku se gonartróza zpočátku projevuje přihrocením interkondylické eminence a subchondrální sklerózou v místě přetížení, později zúžením, případně až zánikem kloubní štěrbiny, vznikem osteofytů, pseudocyst a případnou úhlovou deformitou (Sosna, 2001). RTG hodnocení gonartrózy podle IKDC (International Knee Documetation Committee, 1933) se provádí na AP(anterioposteriorní) snímku kolena. Ošetřovatelská péče: U klasického RTG snímkování není většinou nutná žádná zvláštní příprava. Je nutné podrobně poučit nemocného j ak bude vyšetření probíhat. 3.2 Magnetická rezonance Jedná se o zobrazovací metodu využívající magnetického přestup vodíkových jader ke zhotovování obrazů, které mají nejvyšší rozlišovací schopnost kontrastu měkkých tkání ze všech v současnosti používaných zobrazovacích technik (viz. obrázek č. 3) (Müller, 1993). Ošetřovatelská péče: Nebezpečí by hrozilo, pokud by nemocný měl během vyšetření u sebe kovový materiál (kloubní náhrada, kardiostimulátor, cévní svorka, klíče apod.) (Novotná, 2006). 3.3 Artroskopie Je endoskopická metoda umožňující z minimálního invazivního přístupu vizuální diagnostiku i operační řešení nitrokloubních poranění a dalších patologických stavů zejména u velkých končetinových kloubů (viz. obrázek č. 4). Příprava k vyšetření: Příprava nemocného spočívá v tom, že od půlnoci nemocný nejí a nepije, je vyprázdněný (klyzma nebo čípky), oholený v místě zákroku, v den výkonu se nemocný vymočí a je mu podána premedikace. Sledování po vyšetření: - 13 - Klid na lůžku po dobu 24 hodin, sledovat fyziologické funkce, sledovat projevy komplikací, nemocný může přijímat tekutiny asi 2 hodiny po výkonu (Novotná, 2006). 3.4 Ultrazvuk Ultrazvukem může být zachycena: tekutina (zvýšená kloubní náplň, naplněné cystické útvary a burzy), kostní povrchy (osteofyty, fraktury, artrotické a artritické změny), měkké tkáně (menisky, ligamentózní aparát). Ošetřovatelská péče: Péče před tímto vyšetřením nevyžaduje zvláštní přípravu. Je nutno podrobně poučit pacienta v čem bude vyšetření spočívat (Novotná, 2006). 3.5 Laboratorní vyšetření Laboratorní testy jsou v ortopedii pouze pomocným vyšetřením. Příprava nemocného: a) odběr krve se provádí obvykle ráno nalačno b) uložit nemocného do správné polohy (sed) Péče nemocného po odběru biologického materiálu: Ošetřit porušené tkáně podle zásad asepse (Novotná, 2006). - 14- 4 Léčba 4.1 Konzervativní terapie Cílem konzervativního léčení je vysvětlit pacientovi povahu onemocnění, zmírnit bolest, potlačit zánětlivou reakci v synoviální membráně, udržet a zlepšit pohyblivost kloubu, zabránit vzniku nebo korigovat existující deformitu a posílit oslabené svaly. U nemocného především doporučíme úpravu pohybového režimu a životosprávy. Ke vzniku artrózy přispívají některé faktory: a) Obezita - při nadváze vzrůstá riziko postižení především kolenních kloubů. Klouby jsou také namáhány vahou, která na ně působí. b) Genetické faktory - genetické, rodinné dispozice jsou u artrózy nepřehlédnutelné, určité formy artrózy jsou spojeny s určitými geny. c) Úrazy - poškození kloubu úrazem výrazně přispívá k manifestaci artrózy, změní se mechanika zatěžování kloubu a vytvoří se určité slabé místo v pohybovém systému u člověka, který má ke vzniku artrózy předpoklady. d) Hormonální funkce - estrogeny (ženské hormony) mají na vznik artrotického postižení kloubů nesporný vliv, svědčí pro to častý nástup onemocnění v období klimakteria 4.1.1 Dietoterapie a) Zelatina - jejím zdrojem jsou dlouhé kosti a paznehty hovězí, vepřové a drůbeží. Specifickou enzymatickou hydrolýzou vzniká kolagenní hydrolyzát. Kolagenní peptidy ochraňují a vyživují nejenom kloubní chrupavky, ale celý kloubní systém. b) Glukosamin - aminokyselina, která se spojuje s cukrem, přesněji glukózou. Ta je obsažena v kloubech a vazivových tkáních, kde ji organismus používá k tvorbě větších molekul, nutných k opravám a udržování chrupavky. V současnosti se mu připisují schopnosti snížit bolestivost kloubu a zároveň by měl brzdit zhoršování osteoartózy. c) Chondroitin sulfát - odpovídá za mechanické a elastické vlastnosti chrupavky, dodává pevnost a tvar (Suchánek, 2005). - 15- d) Kyselina hyaluronová - funguje jako mazivo a tlumiče nárazů, ale i jako zdroj pro kloub potřebného vysokomolekulárního hyaluronanu, který slouží rovněž jako mazadlo v kloubu. e) Vitamin C - další antioxidant, který zvyšuje obranyschopnost organismu a zároveň je důležitý pro produkci kolagenu a pojivových tkání. f) Vitamin D - vitamin, který odpovídá za kvalitní vývoj kostí a kloubů. Vitamin D totiž odpovídá za metabolismu vápníku a s jeho nedostatkem souvisí i nedostatečné množství vápníku a fosfátů v kostech (Suchánek, 2005). 4.1.2 Fyzikální terapie Elektroléčba využívá léčebný účinek různých forem elektrické energie. Její význam spočívá hlavně v tom, že ovlivňuje látkovou výměnu v tkáních nebo přímo funkci orgánu a tak se uplatňuje v prevenci i v léčbě artrózy (Kačinetzová, 2003). a) Galvanizace: při galvanizaci je veden elektrický je veden elektrický stejnoměrnýproud ve tkáních téměř výhradně elektrolyticky, tj.pohybem anionů a katiónu v elektrickém poli (Kačinetzová, 2003). b) Diadynamické proudy: spojují účinky galvanizace a dráždění impulzy v různých tvarech proudu s frekvencí 50 hertzů (Kačinetzová, 2003). c) Interferenční proudy: také interferenční proudy jsou založený na elektrických podnětech s frekvencí kolem pěti tisíc hertzů, kdy snadno překonají kožní odpor (Kačinetzová, 2003). d) Diatermie: spočívá v hlubokém prohřívání tkání vysokofrekvenčními proudy. Vznikem tepla v hloubce tkání vznikají různé reakce, které působí léčebně na pohybový aparát (Kačintzová, 2003). e) Vodoléčba: použití vodoléčby na lidský organismus působí vlivem: tepelným, mechanickým a chemickým. Tepelné vodoléčebné výkony používají vodu o teplotě přes 38 °C , horké (hypertermní) lázně mají teplotu 40 - 42 °C (Kačinetzová, 2003). - 16- f) Balneoterapie: použití přírodních léčebných prostředků - se zabývá léčebným využíváním přírodních zdrojů v rámci rehabilitace. Minerální léčivé vody obsahují biologicky významné součástí, např. sirné, jodové, radonové, rozpouštěné plyny, které mohou příznivé působit i na klouby a další provázející změny (Kačinetzová, 2003). g) Lázeňská léčba: je plně hrazena od třetího stadia artrózy, a to jednou ročně. V prvním a druhém stadiu je možnost příspěvkové lázeňské léčby, kdy si pacient hradí hotelové služby - ubytování a stravu, a zdravotní pojišťovna hradí léčebné procedury. Stadium čtvrté je stadium konečné. K nejznámějším lázním, kde se léčí pohybový aparát patří Bechyně, Františkovy Lázně, Mariánské Lázně, Teplice v Cechách. Cílem lázeňské léčby je zlepšení funkce kloubu a oddálení invalidizace (Kačinetzová, 2003). 4.1.3 Farmakologická terapie Preparáty pro léčbu artrózy lze v principu rozdělit na skupinu rychle působících léku, kam zahrnujeme analgetika a nesteroidní antirevmatika, skupinu tzv. pomalu symptomaticky působících léků - tzv. SYSADOA (symptomatic Slow Acting Drugs of Osteoarthritis) a skupinu kortikosteroidů (Dungl, 2005). Rychle působící léky, zahrnující následující skupiny léků: - neopioidní analgetika, kam patří Paracetamol a různé kombinované preparáty - opiodní analgetika, patří sem tramadol - nesteroidní antirevmatika, což jsou léky stále nejužívanější při farmakologické léčbě osteoartrózy Jejich účinek je protizánětlivý i analgetický. Navíc tyto léky vyvolávají řadu nežádoucích účinků, zejména tvz. nesteroidními antirevmatiky indukovanou gastropatii. Nej častějšími užívanými léky jsou ibuprofen, diclofenac, salicyláty (Dungl, 2005). Pomalu působící léky - SYSADOA, kterým se rovněž často říká Chondroprotektiva. Jsou charakteristické pomalým nástupem účinku (obvykle až po dvou měsících léčby), ale dlouhodobým přetrváváním příznivého účinku. Dělí se na léky celkově a místně aplikované. Lokálně do postiženého kloubu - 17- se aplikují deriváty kyseliny hyaluronové, lišící se molekulární váhou (Hyalgan) (Dungl, 2005). Steroidní antirevmatika - intraartikulární aplikace za přísně aseptických kautel. Rizika intraartikalární aplikace kortikosteroidů: zavlečení infekce do kloubu; možný je vznik kožní atrofie v okolí místa vpichu (Müller, 1993). 4.2 Chirurgická léčba Jestliže ani po delším použití nepřinesla uvedená opatření žádné zlepšení a nadále zůstávají prudké bolesti a značné omezení funkce, pak je třeba využít vymožeností moderní medicíny, aby došlo k ústupu nebo odstranění bolesti, chirurgickou léčbou. 4.2.1 Artrodéza Ztužení kloubu je alternativou totální endoprotézy při velmi těžké gonartróze s výraznými defekty kloubních ploch. Při zhoršení celkovém stavu pacienta nebo při lokálním nálezu vylučujícím aloplastiku, např. infektu. Kloubní plochy se při artrodéze snesou tak, aby došlo ke korekci osové úchylky a postavení se zajistí zevní fixaci nebo dostatečně dlouho AO dlahou. Doba hojení je deset až dvanáct týdnů. Artrodéza ve správném funkčním postavení zajistí nebolestivost, stabilitu a nosnost kloubu (Dungl, 2005). 4.2.2 Korekční Osteotomie Při postižení pouze jednoho kompartmentu kloubu, spojené s osovou deformitou ve smyslu varozity nebo valgozity, lze situaci řešit korekční osteotomií, která napraví osu končetiny, odlehčí postiženou oblast a zmírní tak obtíže nemocného. Osteotomie na jedné straně oddalují nutnost užití endoprotézy po řadu let (pět až deset let), na druhé straně však zhoršují podmínky a zvyšují rizika její pozdější implantace. Ideální pacient pro osteotomii má ne příliš výraznou artrózu (prvního až druhého stupně) jednoho femorotibiálního kompartmentu, koleními dostatečnou hybnost a uspokojivou stabilitu, pacient je mladší a aktivní. - 18- Kontraindikací je postižení kontralaterálního kompartmentu, flexní kontraktura větší než 15°, flexe menší než 90°, zřetelná femorotibiální subluxace, výraznější nestabilita a známky ischémie dolní končetiny (Dungl, 2005). 4.2.3 Totální endoprotéza - operační výkon Doba operace je velmi různá - závisí totiž na mnoha různých faktorech. Po celou dobu výkonu je nemocný uveden do hlubokého spánku, v případě svodné anestézie je přitlumeno vědomí a přitlačeno vnímání bolesti. Při operaci umělého kolenního kloubu - endoprotézy - je nejprve kolenní kloub zepředu otevřen (viz. obrázek č.5) a potom pokrčen tak, že všechny jeho části můžeme dobře přehlednout. Potom jsou odstraněny přítomné menisky, porušená kost, výrůstky a zbytky chrupavky. Kost v oblasti kolenního povrchu je oscilační pilou zformována do podoby budoucího implantátu tak, aby komponenty endoprotézy dobře dosedly (viz. obrázek č.6). Horní část resekované holenní kosti je pokryta tibiální částí implantátu ve tvaru kovové destičky s krátkým, speciálně formovaným dříkem, zakotveným v kosti. Destičku překrývá ploténka z polyetylénu tak, aby tření mezi oběma komponentami bylo co nej menší. Na stehenní kosti je po odpovídajícím opracování nasazena femorální komponenta, která může být v indikovaných případech pokryta čéškou z umělé hmoty. Při pohybech v kolenním kloubu klouže po kovovém štítu femorálního implantátu (viz. obrázek č.7). Před implantací endoprotézy definitivní endoprotézy je přezkoušen pohyb a stabilita kloubu na zkušební protéze. Podle velikosti kolenního kloubu je možné použít různé velikosti implantátu. Moderní systémy dovolují díky stavebnicovému principu další možnosti rozšíření tak, aby se implantát přizpůsobil rozličným defektům kosti. Mezi tyto možnosti patří například prodloužení dříku nebo přidání speciálních klínků z kovu. Následně je na kostní lůžko nasazen definitivní implantát. Fixace ke kosti je zajištěna pomocí kostního cementu nebo díky speciálnímu povrchu implantátu, umožňujícímu přímý vrůst do kosti, a tedy fixaci bez cementové mezivrstvy. - 19- Celá operace je provedená bezkrví, tedy za použití nafukovací manžety (turniketu), která se přiloží na stehno a zadrží na určitý čas přísun krve do končetiny. Na konci operace se tato manžeta sejme. Potom se ještě definitivně zastaví malé krvácení, koleno po vrstvách opět zašije a ováže pevným obvazem. Celá rána je pečlivě sešitá, odetnuté svaly opět připevněny ke svým úponům. Aby se v operační ráně nevytvořil krevní výron, který by mohl být živnou půdou infekce, jsou z rány vyvedeny odsavné drény (viz. obrázek č. 8). Ty odvádějí krev z operačního pole jeden až dva dny po výkonu. Je důležité sledovat krevní obraz z důvodu větší krevní ztráty (Sosna, 2005). 4.2.4 Typy používaných endoprotéz Implantáty v první skupině nazýváme „cementované" - ukotvují se totiž pomocí kostního cementu, což je speciální, rychle tuhnoucí hmota (chemicky metylmetakrylát). Cement zajišťuje dobrou a dlouhodobou fixaci implantátu. Umožňuje výplň a dorovnání drobných defektů v kosti. Uzavření spongiozních ploch resekci výrazně snižuje krevní ztráty. Okamžitá a pevná fixace i v méně kvalitní kosti dovoluje v případě potřeby i velmi časnou zátěž operovaného kloubu. Nevýhodou j sou vedlejší účinky způsobené proniknutím zbytků monomerů uvolněných z cementů do organismu při polymerizaci kostního cementu. Nežádoucí je též termické poškození přilehlé kosti, jež nepříznivě ovlivňuje její odolnost a obranyschopnost proti infekci řadu týdnů po operaci. Do druhé skupiny patří endoprotézy „necementované" či „bezcementované", jejichž povrchová úprava v místech kontaktu s kostí umožní fixaci bez kostního cementu. Biologická vazba kostním vrůstem předpokládá výrobně náročné vybavení implantátu vhodným porézním povrchem a při operaci je pak naprosto nezbytné dokonalé usazení implantátu na kostní lůžko. Relativními nevýhodami j sou větší krevní ztráta při operaci, náročná operační technika, potřeba kvalitního kostního lůžka, delší doba vhojování implantátu spojená s prodloužená nutností jeho odlehčení v pooperačním období. Snaha o omezení problémů s opracováním kostí a primární fixací komponenty, která je složitá především v oblasti holenní kosti, vedla k použití „hybridních implantátů". Mají bezcementovou komponentu na stehenní kosti a komponentu na holenní kosti fixovanou pomoci kostního cementu. Závěrem lze říci, -20- že se každá skupina má své jasné výhody i nevýhody a neexistují jednoznačné argumenty pro výhradní užívání některého z uvedených typů fixace (Sosna, 2005). 4.3 Komplikace Jako každý jiný operační výkon, je i náhrada kolenního kloubu zatížená možností komplikací. Vzhledem k technické náročnosti a anatomickým poměrům je toto riziko poněkud vyšší než při náhradách kloubů kyčelních. 4.3.1 Infekce Nej závažnější komplikace - infekce - se může projevit i v několikaletém odstupu od operace. Manifestuje se buď formou akutního vzplanutí, nebo plíživou chronickou formou v závislosti na virulenci vyvolávajícího agens a stavu obranyschopnosti organismu. Projevuje se mírnou bolestivosti kloubu zvětšující se v zátěži, synovialitida, zvýšená hodnota FW a CRP, popřípadě leukocytóza. Při dlouhodobém průběhu nebo oslabení organismu např. interkurentní virózou se přidávají akutní příznaky jako bolest, zarudnutí, zduření kloubu, zvýšená teplota a nakonec tvorba secernujících pištěli. Jako nezbytné je radikální chirurgické ošetření co nejdříve. Správným postupem je radikální operační revize, extrakce implantátu, dokonalé débridement všech infikovaných tkání, dlouhodobá kontinuální laváž kloubu fixovaného v optimální pozici cementovým spacerem impregnovaným antibiotikem. Po zvládnutí infektu a opakovaných negativních kultivacích lze uvážit možnost reimplantace za použití speciální revizní endoprotézy. Pokud není zvládnutí infektu dokonalé, je lépe řešit situaci artrodézou . 4.3.2 Flebotrombóza V oblasti hlubokého žilního systému operované končetiny je závažnou komplikací. Nejenže nepříznivě ovlivňuje hojení a pooperační rehabilitaci, ale v krajních případech ohrožuje pacienta přímo na životě rizikem plieni embólie. Projevy jsou nejčastěji patrné kolem 3. dne po operaci, kdy se objevují bolesti, otok, zatuhnutí, barevné kožní změny v oblasti lýtka, které i přes terapii přetrvávají po řadu týdnů po výkonu. Klinický nález potvrdí sonografie. Léčba spočívá v bandážováním dolních končetin, omezení rehabilitace, heparinizace, protrahované podávání antibiotik a venotonik. -21 - 4.3.3 Instabilita Stabilita endoprotézy ve všech fázích pohybu je základním předpokladem její správné funkce. Rozlišujeme instability primární a sekundární. Primární instability jsou způsobené nedostatečnou korekcí instability přítomné již před výkonem nebo vzniklé peroperačně a v bezprostředním pooperačním období důsledku technické chyby nebo vzácně úrazu. Obvykle jsou zjistitelné již před začátkem zatěžování endoprotézy. Instability sekundární j sou vzácnější, vyvíjejí se postupně, teprve po zátěží implantátu. V léčbě akutně vzniklé nestability s úrazovou anamnézou vyžadují imobilizaci ortézou a rekonstrukční operační výkon co nejdříve. Lehčí chronické nestability se můžeme pokusit zlepšit intenzivní rehabilitací femorálního svalstva a ortézou. Pokud se stav nelepší, či dokonce progreduje, je nutná operační revize s výměnou komponent nebo užití stabilizovaného implantátu. 4.3.4 Bolest femoropatelárního kloubu Bolest femoropatelárního kloubu vznikají přetěžováním a následným otěrem nenahrazené kloubní plochy pately nebo patelárního implantátu. Obtíže mohou být přítomné i po náhradě kloubní plochy pately endoprotézou v případě zvýšeného otěru polyetylénu, který vyvolává sekundární zánětlivou reakci. Projevuje se mírnou až středně silnou bolesti zhoršující se při déletrvající flexi kolena, chůzi po schodech a nakloněné rovině. Kloub je teplejší, s mírnou náplní kolene. Většinou je přítomná atrofie čtyřhlavého svalu. Pacient by měl sedět pokud možno s kolenem v extenzi, bolest zmírňují antirevmatika, kryoterapie a především intenzivní posilování čtyřhlavého stehenního svalu. Pokud se obtíže nelepší, lze uvážit doplnění endoprotézy adekvátní náhradou pately. 4.3.5 Aseptické uvolnění implantátů Životnost náhrady kolena je individuální a závisí na celé řadě faktorů. Nejzávažnější je chronické přetěžování způsobené obezitou nebo neadekvátními sportovními a pracovními aktivitami. Životnost současných náhrad by se v průměru měla pohybovat kolem hranice 10 - 15 let, výrazné výkyvy oběma směry však nejsou výjimkou (Pokorný, 2000). Klinicky se projevuje narůstajícím bolesti -22- v zátěží, často synovialitida a později antalgická flekční kontraktura. Na rtg progredující radiolucentní zóna pod implantátem. Určitým vodítkem mohou být zvýšené hodnoty FW a CRP, leukocytóza, cytologie a kultivace kloubního punktátu a izotopem značené leukocyty. 4.3.6 Neurovaskulární komplikace Nejčastěji je způsobeno trakcí a následnou ischemií při korekci valgózní deformity spojené s kontrakturou, těsným obvazem nebo polohou končetiny při operaci. K přímému poranění cévních struktur v linii kloubu může dojít při odstranění menisků, při resekci nebo uvolňování tibiálního úponu zadního zkříženého vazu nebo při uvolňování zadní části kloubního pouzdra. Při každém podezření na poranění cév v popliteální oblasti je nutné uvolnění turniketu ještě před implantací komponent. Částečné poranění stěny arterie může vést k vytvoření popliteálního aneuryzmatu které se projeví puslujícím otokem v polpliteární krajině někdy týdny až měsíce po operaci. Častěji dochází k akutní arteriální trombóze při ateroskletoze. Tato koplikace vyžaduje chirurgickou intervenci trombektomii nebo provedením bypassu. Příznaky jsou ve formě hypestézie a omezení funkce mohou být interpretovány jako prologovaný účinek spinální anenstezie. Dalšími příznakxy jsou cyanóza a nehmatná pulzace v oblasti nohy (Dungl, 2005). 4.3.7 Pooperační ztuhlost kolenního klubu Omezení pohybu v operovaném kloubu vede k obtížím zejména při chůzi po schodech a při vstávání ze sedu. Pooperační ztuhlost koubu způsobená bolestí obvykle odezní do šestého až osmého týdne. Ke zlepšení rozsahu pohybu dochází 3 měsíce po operaci. Příčinou ztuhlosti může být infekce nebo mechanické problémy komponent a vazivových stabilizátorů. Ke stanovení příčiny je nutné klinické a rentgenologické vyšetření, v případě náplně kloubu punkce a kultivace punktátu. Léčba je zahájena fyzikální terapií a intenzivní rehabilitací. Přínos manipulace v analgezii není prokázán. Poslední možností je operační revize kloubu. Prevencí pooperační ztuhlosti a omezení pohybuje zprávná operační technika (Dungl, 2005). -23 - 5 Predoperační a pooperační péče 5.1 Predoperační příprava Dlouhodobá příprava: Ujistěte se, že je pacient informován o operačním výkonu, předpokládaném pooperačním průběhu, možných komplikacích, eventuálně jiných možných řešeních. Pacient musí mít podrobné celkové predoperační vyšetření. Výsledky tohoto vyšetření by neměly být ke dni operace starší než jeden měsíc. Jestliže praktický lékař, případně internista uzná, pacient je operace schopen, následuje odběr autotransfuzí. Jde o dva po sobě jdoucí odběry přibližně 400 ml pacientovy vlastní krve, které jsou použity v době operačního výkonu nebo časně po operaci ke krytí krevních ztrát. Velkou předností podání vlastní, předem odebrané krve je omezení rizika přenosu infekčních onemocnění a snížení zátěže organismu spojené s přijetím krve od dárce. V rámci přípravy před plánovaným ortopedickým výkonem je doporučována bezezbytková dieta. Tuto dietu je třeba dodržovat 3 dny před nástupem hospitalizace. Bezezbytková dieta je složena z potravin, které zanechávají ve stolici velmi málo zbytků, nedráždí sliznici střev a nevyvolávají nadýmání. V dietě je zvýšené množství bílkovin, snížená dávka tuků a kalorická hodnota (Sosna, 2005). Krátkodobá příprava: Den před operací zajistíme informovanost pacienta o průběhu operace, podpoříme pacienta psychicky a zmírníme nejistotu a strach. Predoperační příprava spočívá v psychickém uklidnění pacienta, od půlnoci pacient nesmí jíst, pít a kouřit. Je mu podána premedikace dle ordinace lékaře. Pacient se vyprázdní pomocí klyzmatu, které se může několikrát opakovat až do úplného vyprázdnění. U pacienta zajistíme celkovou hygienu, oholení operačního pole a monitorujeme fyziologické funkce (Sosna, 2005). -24- Ráno před výkonem: Provedeme bandáž dolních končetin jako prevenci tromembolické komplikace v pooperačním období. Vyzveme pacienta k důkladné osobní hygieně a zkontrolujeme operační pole. Požádáme pacienta o odstranění šperků, hodinek, zubní protézy a brýlí apod. Zeny by neměly jít na operační sál s nalakovanými nehty a nalíčené. Bezprostředně před výkonem: Před odjezdem na operační sál pacienta vyzveme k vymočení a podáme premedikaci dle ordinace anesteziologa. Pacienta odesíláme na sál s úplnou dokumentací (Sosna, 2005). 5.1.1 Predoperační rehabilitace Pacienta je vhodné naučit cviky před operací. Toto cvičení povede k rychlejšímu zvládnutí cviků po operaci, ale též vhodné pro posílení svalstva ještě před operací. Zvláště jsou důležité cviky prováděné bez pohybu v kolenním kloubu (izometrické cviky), které nejsou bolestivé. Vhodné je také posilování čtyřhlavého stehenního svalu. Další metoda je nácvik hlubokého dýchání a odkašlávání (Sosna, 2005). 5.2 Pooperační péče Sestra kontroluje operační ránu, Redonův drén, krvácení, fyziologické funkce, vědomí, periferní žilní katétr a verbalizací bolesti. Při bolesti operační ráně jsou aplikovány silnější léky proti bolesti, obvykle intramuskulárně. Tekutiny a léky jsou zpočátku podávány ve formě infuzí intravenózne. Jakmile to celkový stav nemocného dovoluje, je možné tekutiny přijímat perorálně. Velmi důležitý je dostatečný denní přísun (měl by se pohybovat mezi dvěma až třemi litry). Tento výkon pacienti často očekávají s obavami. Strach je však zcela neopodstatněný, cítit je pouze mírně nepříjemný tah, ale sama procedura je nebolestivá. Za dva dny po odstranění stehů je možno jizvu poprvé lehce osprchovat. Důležité je udržet operační ránu v dokonalé čistotě. Po několika dalších dnech je možno jizvu lehce denně promazat indiferentním krémem, například vyškvařeným nesoleným vepřovým sádlem. Rozhodně však nejméně jeden měsíc není dobré navštěvovat hromadné bazény, kde je značné riziko infekce drobných kožních defektů -25- v oblasti jizvy a vzniku jedné z nejhorších komplikací - infekce kloubní náhrady (Sosna, 2005). 5.3 Pooperační rehabilitace V průběhu prvního a druhého dne zůstává pacient pouze na lůžku. Prioritní je dodržení doporučení stran polohy operované končetiny na lůžku. V pravidelných intervalech je střídáno pokrčení a natažení operovaného kolenního kloubu. Při rehabilitaci po operaci je nutno počítat s určitou slabostí a zvýšenou únavou. V průběhu druhého až pátého dne spočívá rehabilitace v nácviku sedu, stoje, správného postupu vstávání z lůžka a uléhání na lůžko. Pacient pomalou začíná nacvičovat chůzi o berlích. V těchto dnech je zapotřebí vždy plně nebo téměř plně odlehčit operovanou dolní končetinu. Důraz je třeba klást na dodržení správného stereotypu chůze, v němž dělají pacienti nejčastěji chyby. Po odstranění odsavných drénuje ke zlepšení rozsahu pohybu s výhodou využíván princip kontinuálního pasivního pohybu - motorová dlaha (viz. obrázek č.9). Až ve dnech následujících, kdy je již riziko náhle slabosti menší, je možné samostatně se pohybovat po pokoji a oddělení, a to až po plném zvládnutí vhodného zatěžování při chůzi. Dále je prováděno kondiční cvičení, aktivní a pasivní cvičení kolenních kloubů a nácvik dalších běžných dovedností, jako je sedání na WC a mytí. Tento přístroj provádí pomalé pohyby v kolenním kloubu bez nutnosti svalové práce. Rozsah pohybu se tak navrací výrazně rychleji. Přibližně od pátého dne je většina pacientů schopna samostatné chůze s oporou vysokých podpažních berlí, při níž nezatěžují operovanou končetinu. Asi desátý den začínáme s nácvikem chůze po schodech s odlehčením operované končetiny. Současně stále probíhá rozcvičování pohybu operovaného kolenního kloubu, posilování svalstva v oblasti kolenního kloubu a procvičování lýtkového svalstva, které zlepšuje odtok žilní krve z dolních končetin (Sosna, 2005). 5.4 Domácí prostředí Cvičení po propouštění z nemocnice je důležitou součástí léčby. Doporučování pomůcek a zhodnocování domácího prostředí je nedílnou součástí kvality služeb poskytujících pacientovi zlepšení v jeho tak problematické životní situaci. Úpravy -26- domácího prostředí a vhodně vybrané kompenzační pomůcky mohou pomoci pacientům po totální endoprotézy kolena. Vhodně vybrané kompenzační pomůcky mohou zvyšovat úroveň soběstačnosti pacientům a jejich výkony ve všedních denních činnostech. V některých případech stačí upravit domácí prostředí bez předepisování pomůcek, jako např. odstranit prahy, volné „koberečky", předměty, které překážejí ve volném pohybu po místnosti, vybavit ústnosti proti skluzovým povrchem. Nejčastěji doporučovanými pomůckami jsou: I. Pomůcky pro osobní hygienu a koupání - jsou to sedačky na vanu nebo do vany, které usnadňují přesuny, sníží riziko pádů, dále pak sedačky do sprchových koutů, protiskluzné podložky a mandla. II. Pomůcky pro použití WC - nástavec na WC, mandla, klozetová křesla III. Pomůcky pro oblékání - používají a doporučují se úpravy oblečení, ale i pomůcky, jako jsou navlékače ponožek, lžíce na boty, navlékač knoflíků (Jersáková, 2005). -27- 6 Specifika ošetřovatelské péče 6.1 Vybavení oddělení Pacient s artrózou je přijímán na ortopedické oddělení. Pokoj by měl být vybaven samostatným WC a sprchou pro lepší dostupnost po operací. Zásadně by měl být dobrý přístup k lůžku ze tří stran a dobré noční osvětlení. Oddělení by mělo mít bezbariérový přístup (Miiller, 1993). 6.2 Ošetřovatelské intervence Sestra musí pečlivě sledovat a hlásit změny vědomí, místní i celkové změny operační rány lékaři. Sestra sleduje dietní režim nemocných, kulturu stravování, přesně podle ordinací podává léky a dělá předepsané úkony (převazy za přísné aseptické podmínky, výměny proplachových a Redonových drenáží). Důležitá je péče o kompenzačních pomůcek (berle, ortéza). Sestra informuje nemocné o nutnosti nácviku vyprazdňování na míse vleže ještě před operací, o způsobu bandážování dolních končetin v prevenci tromboembolické nemoci (Sosna, 2005). 6.3 Psychologická péče Chronické onemocnění se rozvíjí pomalu. Pacient ztrácí některé kompetence ve všedním životě. Symptomy ho trápí dlouhodobě. Zejména chronická bolest je stresující a omezuje pacienta v aktivitě. Vzhledem k prognóze je pacient traumatizován omezenou životní perspektivou. Psychické změny lze rozčlenit do několika skupin: I. Změny související s přijetím nemoci II. Změny sebepojetí, související se změnami role III. Zvýraznění rysů osobnosti vlivem dlouhodobé zátěže, frustrace Psychické změny jsou zpracovány v rovině rozumové a emoční. Emoční reakce působí problémy zdravotníků při komunikaci s pacienty. Pro představu uvádíme emoce, které způsobují rozpaky při komunikaci: strach, plač, úzkost,, hněv, agresivita, zloba, smutek až deprese. -28- Duševní stav nemocného s poruchami aparátu a jeho aktivita v léčebném procesu má nesmírní význam pro brzké zlepšení či vyléčení stavu. Sestra ovládá slovní (verbální) komunikaci s pacientem. Současně by měla zvládat neverbální kontakty s nemocným: zrakový kontakt, mimiku obličeje, kinetiku a gestiku (řeč pohybů a gest), proxemiku (prostorové přiblížení k pacientům), hyptiku(tzv. „řeč doteku" nemocných), posturalogii (řeč držení těla) a paralinquištika (doprovodné projevy končetinami a tělem při řeči). Těmito postupy naplňuje základy psychoterapie, kde citlivost, úsměv, přímý pohled, dotek, zabarvení a intonace řeči a vhodně volený slovní výraz hrají zásadní význam. Velmi důležitá je dokonalá informovanost nemocných nejen o vyšetřovacích metodách, nemoci a jejích léčení včetně možných komplikací a alternativních způsobu léčby, ale také snaha po získání důvěry nemocného a jeho aktivní spolupráce při léčení adoléčení (Müller, 1993). Ošetřovatelské problémy onemocnění I. Chronická bolest kloubů z důvodu zánětlivého a degenerativního postižení II. Omezení pohybu z důvodu bolestí III. Zatěžování jiných kloubů snahou o odlehčení postižených a poruchy chůze IV. Stres z důvodu bolesti V. Omezení běžných denních aktivit VI. Potenciální vznik komplikací z dlouhodobého užívaní analgetik -29- 7 Praktická část 7.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s totální endoprotézou kolena 7.1.1 Identifikační údaje Jméno: S.L. Narozen: 17.11.1934 Věk: 73 Hospitalizace: ortopedická klinika Datum přijetí: 4.11.2007 Ošetřovatelská péče: 6.11.2007 - 11.11.2007 Den hospitalizace: 3 Stav: ženatý Zaměstnání: důchodce Zdravotní pojišťovna: 211 Kontaktní osoba: manželka 7.2 Lékařská anamnéza Rodinná anamnéza: matka zemřela na cévní mozkovou příhodu, otec zemřel na infarkt myokardu, má jednoho bratra, který se léčí na vysoký krevní tlak. Osobní anamnéza: běžné dětské nemoci, tuberkulóza 0, infarkt myokardu 0, hypertenze esenciální na medikaci, ischemická srdeční onemocnění 0, cévní mozková příhoda 0, diabetes mellitus 0, vředová choroba gastroduodena 0, glaukom 0, úrazy: zlomenina nosu před 40 lety, operace: 0, alergie neguje Farmakologická anamnéza: Vasocardin 50mg XA - 0 - 0 tablety, perorálně Abusus: nekouří, alkohol - příležitostně Nynější onemocnění: 4.11.2007 přijat na ortopedicko-traumatologickou kliniku fakultní nemocnice k plánované operaci totální endoprotéze kolena vpravo. -30- Lékařská diagnóza: Gonarthrosis l.dx. Esenciální hypertenze 7.3 Vyšetřovací metody Při přijetí má pacient k předložení vyšetření interním specialistou, které jsou ze dne 20.10.2007. 7.3.1 Závěry předoperačních vyšetření I. rentgenologické vyšetření pravého kolenního kloubu ze dne 18.5.2007. Závěr: velmi pokročilá gonartrosa s venosním postavením, výrazná patellofemoralní artrosa. Proto indikován k totální endoprotéze kolenního kloubu vpravo. II. Rentgenologické vyšetření srdce a plic Závěr, plíce bez zřetelných zastření, bránice volná, srdce příčně uložené hily. III Elektrografické vyšetřovací metody: elektrokardiografie Závěr, bez čerstvé ložiskové léze a projevů koronárni insuficience Tabulka č. 1 Laboratorní výsledky predoperační analýza 20.10.2007 referenční hodnoty S-urea 4,56 mmol/1 1,8-8 mmol/1 S-kreatinin 74 umol/1 44-74 umol/1 S-alt 0,49 ukat/1 0,15-0,60 ukat/1 S-ast 0,51 ukat/1 < 50 ukat/1 S-natrium 144 mmol/1 133-150 mmol/1 S-kalium 4,00 mmol/1 3,8-5,2 mmol/1 S-chloridy 1109 mmol/1 96-108 mmol/1 S-glukóza 3,61 mmol/1 3,5-6,1 mmol/1 leukocyty 111,4 1071 3,9-11 1071 hemoglobin 16,2 g/l 111-153 g/l hematokrit 95,8 0,34-0,46 erytrocyty 4,94 1012/1 3,6-5 1012/1 trombocyty 271 1071 120-400 10y/l Quickův test 13,7 s 11-14 s APTT 32,60 s 28-40 s -31 - 7.3.2 Závěry pooperačních vyšetření I. Rentgenologické vyšetření pravého kolenního kloubu ze dne 7.11.2007. Závěr: stav po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu vpravo, postavení vyhovující. II. Hematologické a biochemické vyšetření Tabulka č. 2 Laboratorní výsledky pooperační analýza 7.11.2007 8.11.2007 9.11.2007 referenční hodnoty S-natrium 139 mmol/1 144 mmol/1 133-150 mmol/1 S-kalium |3,69 mmol/1 4,00 mmol/1 3,8-5,2 mmol/1 S-chloridy 106 mmol/1 1109 mmol/1 96-108 mmol/1 S-glukóza 4,87 mmol/1 3,61 mmol/1 3,5-6,1 mmol/1 leukocyty 115,4 10y/l 112,4 1071 T11,9 1071 3,9-11 10y/l hemoglobin 14,7 g/l 112,9 g/l i 11J g/l 111-153 g/l hematokrit 94,2 94,7 94,7 0,34-0,46 erytrocyty 4,44 1012/1 1 3,53 1012/1 13,53 1012/1 3,6-5 1012/1 trombocyty 209 10y/l 200 1071 194 10y/l 120-400 10y/l Tabulka č. 3 Fyziologické funkce v průběhu hospitalizace datum krevní tlak tepová frekvence tělesná teplota frekvence VAS dechu 6.11.2007 ráno 150/90 787min 36,9°C 16/min 2 oběd 140/90 807min 16/min 2 večer 140/90 767min T37,0°C 2 7.11.2007 ráno 135/80 787min T37,1°C 18/min 2 oběd 135/75 727min 18/min 1 večer 135/75 727min T37,0°C 1 8.11.2007 ráno 140/85 707min 36,9°C 18/min 2 oběd 140/80 707min 18/min 2 večer 135/75 707min T37,2°C 18/min 1 9.11.2007 ráno 130/70 727min 36,6°C 16/min 1 10.11.2007 ráno 130/75 747min 36,7°C 16/min 1 11.11.2007 ráno 130/75 747min 36,6°C 16/min 1 -32- 7.4 Fyzikální vyšetření sestrou Lebka je normocefalická, hlava poklepově nebolestivá, držení hlavy přirozené, výstupy nervu trigeminu nebolestivé, kůže bez iktetu, oční bulby ve středním postavení, ski éry jsou bílé, zornice jsou izokorické s fotoreakcí, oční víčka jsou bez patologického nálezu, sliznice jsou růžové a vlhké, jazyk plazí ve středním postevení, povrch jazyka je růžový a vlhký, rty jsou souměrné, bez cyanózy, nos je průchodný, krční páteř pohyblivá, pulzace karotid symetrická, náplň jugulárních žil nezvýšená, lymfatické uzliny oboustranně nehmatné, štítná žláza nehmatná. Hrudník je atletický, dechová vlna se šíří symetricky, poklep plic plný jasný, dýchání čisté sklípkové, vedlejší dechové fenomény 0, akce srdeční pravidelná 70', ozvy ohraničené. Břicho nad úrovni hrudníku, souměrné, poklep bubínkový, dechový vlna se šíří k tříslům, kůže břicha hladká, břicho měkké prohmatné, nebolestivé, rezistence 0, játra nepřesahují pravý žeberní oblouk, měkká, nebolestivá, pulzace 0, hepatojugulární reflux 0, slezina nenaráží, ledviny bimanuálně nehmatné, nebolestivé, tapottement negativní. Končetiny symetrické, bez otoků a kožních změn, dobře prokrvené a pohyblivé. Kůže na končetinách růžová a teplá. Arteriální pulzace v typických lokalizacích hmatná. Deformace pravého kolena, s omezením pohybu a drásoty. Barva kůže je fyziologická, bez ikteru, kožní turgor přiměřený věku, edémy 0. -33 - Tabulka č. 4 Farmakoterapie v průběhu hospitalizace Medikace název dávkování způsob aplikace léková skupina Vasocardin 50 mg (tablety) Y2-O-O perorálně antihypertenziva Aktiferin (kapsle) 1-0-1 perorálně antianemika Clexane 0,6 ml (injekce) a 24 hodin subkutánně antikoagulancia Dolsin 100 mg (amp.) (injekce) po 8 hodinách intramuskulárně analgetikum Tabulka č. 5 Infúzní terapie v průběhu hospitalizace 6.11. 7.11. 8.11. 9.11. 10.11. 11.11. Ráno Fyziologický roztok 1/1 500 ml Fyziologický roztok 1/1 500 ml Fyziologický roztok 1/1 250 ml Fyziologický roztok 1/1 500 ml Fyziologický roztok 1/1 500 ml - ex Ex Oběd Hartman 1/1 500 ml Ringer 1/1 500 ml Ringer 1/1 500 ml Večer Fyziologický roztok 1/1 500 ml Hartman 1/1 500 ml - ex Fyziologický roztok 1/1 500 ml Ringer 1/1 500 ml - ex Tabulka č. 6 Redonův drén datum 6.11. 7.11. 8.11. 9.11. množství (ml) 200 ml + 60 ml + 30 ml ex průchodnost + + + krytí neprosakuje neprosakuje neprosakuje neprosakuje -34- 8 Posouzení stavu potřeb pacienta dle Marjory Gordonové 8.1 Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví Pacient je hospitalizován s gonartrózou poprvé. Před operací se cítil zdravý, plně soběstačný, nezávislý na pomoci druhých. Svůj zdravotní stav považuje za částečně dobrý. Pan S.L. se léčí s vysokým krevním tlakem. Chronickou medikaci má Vasocardin 50 mg Vi -0-0 tablety, alergii na léky nemá. Uvádí, že ve zdraví mu brání bolest kolenního kloubu. Zdraví si udržoval pravidelnými procházkami. Lékařská doporučení dodržuje důsledně. S mírou poskytovaných informací je spokojený. 8.2 Výživa a metabolismus Pacient jí pravidelně pětkrát denně v menších dávkách. Pacient přijímá stravu perorálně. Stav výživy je přiměřená. Váží 80 kg a měří 182 cm BMI (body mass index) 24,4 (viz. příloha č.l). Chuť k jídlu je dobrá. Snaží se jíst více ovoce a zeleniny. Alergie na potraviny neudává. Zvláštní problémy s jídlem a pitím nemá. V nemocnici má racionální dietu (č. 3). Za den vypije asi 1/1 tekutin a pocit žízně nemá. K dispozici má dostatek tekutin. Sliznice má růžové, vlhké. Nos je průchodný. Kožní turgor je snížený. Vlasy a nehty jsou upravené. Pan S.L. má horní zubní protézu. 8.3 Vylučování V oblasti vylučování pacient obtíže neudává. Moč je jantarově žlutá, bez příměsí. Změna v poslední době není. Pacient je plně kontinentní, nezvrací, potí se přiměřeně. Doma má stolici pravidelně jednou za dva dny. Neužívá projímadla a vyprazdňovací návyky nemá. Alergické projevy nemá. -35 - 8.4 Aktivita, cvičení Pacient prováděl pouze běžné denní aktivity jako je nakupování, práce na zahradě, vaření a občas uklízení. Doma občas cvičí, chodí na procházky, v poslední době vzhledem k chronické bolesti pravé dolní končetiny výrazně omezil pohyb. Před hospitalizací byl plně soběstačný. Kompenzační pomůcky nepoužíval. Koordinace pohybů je dobrá, ale manželka se bojí případného pádu. Pacient při chůzi používá pro oporu vysoké podpažní berle - riziko pádu (viz. příloha č. 3). Nyní vyžaduje pomoc s osobní hygienou a vyprazdňováním (dojít si na toaletu), protože v současné době má problémy s hybností pravé dolní končetiny Barthelův test (viz. příloha č. 2) 55 bodů závislost středního stupně. Pan S.L. ve volním čase rád čte a poslouchá rozhlas. 8.5 Spánek, odpočinek Doma se spánkem problémy neměl, udává pouze časné buzení. Doma spal asi šest hodin denně. Většinou usíná při televizi, ve svém oblíbeném křesle. Vstává kolem páté hodiny. Přes den si zdřímne na jednu hodinu. V nemocnici má problémy s usínáním, často se budí z důvodu bolesti pravé dolní končetiny. Ráno se cítí nevyspalý a unavený. V nemocnici spí přes den tři hodiny. Léky na spaní neužívá. Pacient když potřebuje relaxovat, tak si pustí rádio. 8.6 Vnímání, poznávání Pacient je orientovaný v čase, v prostoru i v osobou. Paměť je neporušená, pozornost stálá. Nosí brýle na čtení, slyší dobře, řeč je plynulá, vědomí jasné. Nemocný měl tři roky chronické bolesti pravého kolene. Udával bolest klidovou, občas ho zbudila i v noci. Ráno měl pocit ztuhlosti a otok kolenního kloubu. Nyní je bolest akutní, udává bolest pravé dolní končetiny, intenzita je mírná, stupně číslo 2 dle VAS (vizuální analogová škála 1-5) z důvodu operačního zákroku. Nejčastěji bolest udává po rehabilitaci a během noci. Pacient se stěžuje na časté buzení. Bolest vnímá -36- přiměřeně a je tišená analgetiky. Pacient je otevřený a odpovídá na všechny otázky. Svoje pocity dává najevo. 8.7 Sebekoncepce, sebeúcta Pacient se považuje za optimistu, sám sobě plně důvěřuje. Nervózní nebývá. Reakce rodiny na způsob léčby onemocnění je kladná. Podle pacienta osobní problémy nemají. Kontakt s lidmi je velmi otevřený. 8.8 Plnění rolí, mezilidské vztahy Bydlí s manželkou v rodinném domku a s velkou zahradou. Většinu času doma stráví na zahradě. Má jednu dceru a jednoho syna, kteří se aktivně podílejí na léčbě. Pacienta povzbuzovali po celou do hospitalizace. Před odchodem do důchodu pracoval jako dělník. S manželkou má harmonický vztah, plně ho podporuje. Klidem se chová přátelsky, rád navštěvuje své známé. V životě se nejvíc spoléhá na manželku. 8.9 Sexualita, reprodukční schopnost V oblasti sexuality pacient obtíže neudává. Má dvě zdravé děti. Žije s manželkou již čtyřicet osm let. Urologické obtíže, onemocnění a chirurgické zákroky neguje. 8.10 Stres, zátěžové situace, jejich zvládání Stres si nepřipouští. Hospitalizaci snáší dobře, ale domů se velice těší, hlavně na rodinu. Má velkou podporu rodiny. Napětí snáší lehce a vyrovnává se rychle. Stresové situace kdyby nastaly, řešil je to s rodinou. Pacient užívá chronickou medikaci, nekouří a alkohol si dá příležitostně. Změny za poslední 3 roky udává narození vnoučete. -37- 8.11 Víra, přesvědčení, životní hodnoty Pacient je věřící, náboženství je pro něho důležitá hodnota. Byl vychováván v křesťanské rodině. Za nej důležitější hodnoty ve svém životě považuje zdraví své i svých blízkých. 8.12 Jiné Pacient velmi dobře spolupracoval, udržoval otevřený a upřímný kontakt. Manželka byla velmi milá, komunikativní a ochotně mi odpovídala na všechny otázky. -38- 9 Ošetřovatelské diagnózy 9.1 Ošetřovatelské diagnózy stanovené dle priorit nemocného I. Bolest akutní pravého kolenního kloubu z důvodu operačního zákroku projevující se intenzitou bolesti stupně 2, verbalizací obtíží, častým buzením. II. Pohyblivost porušená (klasifikace 2) z důvodu operačního zákroku projevující se omezeným rozsahem pohybu pravé dolní končetiny, sníženou soběstačností v oblasti osobní hygieny. III. Kožní integrita porušená z důvodu chirurgického výkonu projevující se operační jizvou. IV. Infekce riziko vzniku z důvodu se zavedeného periferního žilního katétru, operační rány a zavedeného Redonova drénu. V. Tělesné tekutiny, riziko deficitu z důvodu nedodržování pitného režimu. VI. Poranění, zvýšené riziko z důvodu operačního zákroku dolní končetiny U pacienta stanovujeme krátkodobý cíl (KC), dlouhodobý cíl (DC) a výslední kriteria (VK). K realizaci používame ošetřovatelské intervence, které následně vyhodnocujeme pomocí měřících technik a zaznamenávame do položky zhodnocení ošetřovatelské péče. -39- I. Bolest akutní pravého kolenního kloubu z důvodu operačního zákroku projevující se intenzitou stupně 2, verbalizací obtíží, častým buzením KC - pacient pociťuje zmírnění bolesti ze stupně 2 na stupeň 1 do 24 hodin DC - pacient je bez bolesti do 7 dnů VK: - pacient zná příčiny bolesti do 2 hodin - pacient si umí hodnotit bolest na VAS do 2 hodin - pacient verbalizuj e snížení bolesti do 5 hodin - pacient zná nežádoucí účinky analgetik (nauzea, zvracení, hypotenze) do 5 hodin - pacient má kvalitní spánek do 24 hodin Intervence: využijte měřící škály bolesti dle VAS do 1 hodiny (primární sestra) provádějte důkladné posouzení bolesti dle VAS včetně lokalizace, charakteru, trvání, intervalů četnosti, závažnosti a zhoršujících faktorů 3x denně (primární sestra) posuďte vnímavost pacienta, jeho chování a fyziologickou odpověď do 12 hodin akceptujte pacientovo líčení bolesti průběžně pobízejte pacienta k vyjádření pocitů souvisejících s bolestí do 2 hodin postarejte se o klidné prostředí při usínání a během spánku do 5 hodin pečujte o pohodlí pacienta, které je základem nefarmakologického mírnění bolesti podávejte analgetika podle ordinace ihned (primární sestra) sledujte nežádoucí účinky léků vždy při aplikaci léku doporučte relaxační cviky do 12 hodin (primární sestra) sledujte fyziologické funkce a zaznamenávejte do dekurzu 3x denně pobízejte pacienta k zabavení se poslechem rádia, sledováním televize nebo hovorem s ostatními, nebo poskytněte knihu nebo časopis do 24 hodin (primární sestra) -40- spolupracujte s rodinou (zajištění televize, tisku, knih) monitorujte příznaky infekce při každém převazu (primární sestra) zjistěte spánkové návyky nemocného do 2 hodin (primární sestra) doporučte pacientovi, aby omezil příjem tekutin s obsahem kofeinu(černá káva, černý čaj) do 2 hodin (primární sestra) doporučte celkovou hygienickou péči před spánkem do 2 hodin (primární sestra) zajistěte, aby nemocný spal ve vyvetrané místnosti každý večer (primární sestra) Realizace: V pooperační období bolesti jsem se snažila odpoutat pacientovu pozornost od bolesti umožněním sledování televize, posloucháním rádia, zapojila jsem pacienta do hovoru s ostatními spolupacienty, poskytla jsem knihu a časopisy ke čtení. Postarala jsem se o klidné prostředí. Doporučila jsem relaxační techniky. Na úlevu bolesti jsem podávala analgetika dle ordinace lékaře. Sledovala jsem nežádoucí účinky jako jsou nauzea, zvracení, pocení, bolesti hlavy a alergické projevy. Sledovala jsem a zaznamenávala fyziologické funkce (krevní tlak, tepovou frekvenci, tělesnou teplotu a dechovou frekvenci). Hodnoty jsem zapisovala do ošetřovatelské dokumentace. Zjistila jsem spánkové návyky pacienta, spolupracovala s rodinou, hlavně s manželkou pacienta, na odvrácení pacientovi pozornosti od bolesti. Hodnocení: Efekt byl úplný. Po 24 hodinách pacient verbalizoval zmírnění bolesti a do týdne byl bez bolesti. Pacient udával zlepšení spánku, celkově je klidnější, aktivně a se zájmem komunikuje s okolím. -41 - II. Pohyblivost porušená (klasifikace 2) z důvodu operačního zákroku projevující se omezeným rozsahem pohybu pravé dolní končetiny, sníženou soběstačností v oblasti osobní hygieny KC - pacient zná důvody porušené pohyblivosti do 2 hodin DC - pacient má obnovenou hybnost kloubu v maximální možní míře do 3 měsíců VK: - pacient se zapojuje aktivně do rehabilitace do 24 hodin - pacient se částečně umyje do 24 hodin - pacient zná zásady bezpečnosti při chůzi do 8 hodin - pacient využívá kompenzační pomůcky v lůžku do 2 hodin (hrazdička, hřebříček) Intervence: sledujte rozsah pohyblivosti kolenního kloubu denně (primární sestra) zajistěte bezpečnost a úpravu prostředí v prevenci pádu do 2 hodin (primární sestra) edukujte pacienta a jeho rodinné příslušníky v oblasti rizika pádu do 2 hodin (primární sestra) předveďte jim, jak používat pomůcky (podpažní berle, ortéza kolenního kloubů) do 2 hodin (primární sestra) využívejte různých polohovacích a ortopedických pomůcek na podporu postižené části těla do 3 hodin zajistěte fyzioterapeuta, aby pro pacienta připravil individuální rehabilitační plán do 24 hodin edukujte pacienta o nácviku chůze do 24 hodin (primární sestra a rehabilitační pracovník) buďte pacientovi oporou v léčbě získejte si jeho důvěru při každém kontaktu seznamte pacienta s pomocným zařízením lůžka, s jeho používáním do 3 hodin (primární sestra) -42- aktivizujte pacienta, aby měl dostatek hygienických pomůcek při ruce do 2 hodin (primární sestra) doporučte vhodné oděvy do 2 hodin (primární sestra) zajistěte vhodnou úpravu lůžka denně (primární sestra) přineste pacientovi hygienické pomůcky, umyvadlo dle potřeby Realizace: Sledovala jsem stupeň pohyblivosti a rozsah soběstačnosti. Zajistila jsem bezpečné prostředí a prevence pádu. Edukovala jsem nácvik používaní kompenzačních pomůcek. Zajistila jsem fyzioterapeuta, který navrhnul individuální cvičení. Na ranní toaletu jsem připravila k lůžku umyvadlo a hygienické potřeby a nechala pacienta, aby zvládnul osobní hygienu sám. Poté jsem pacientovi upravila lůžko. Po hygienické toaletě jsem přinesla snídaní. Hodnocení: Efekt byl částečný. Pacient se aktivně zapojuje do rehabilitace, cvičí individuálně. První dva dny potřeboval dopomoc. Třetí den prováděl hygienickou péči na lůžku sám. Čtvrtý den se myl u umyvadla s dopomocí a od pátého dne se již myl u umyvadla bez dopomoci. Pacient verbalizoval zlepšení pohybu. -43 - III. Kožní integrita porušená z důvodu chirurgického výkonu projevující se operační jizvou KC - pacient zná zásady péče o operační ránu do 2 hodin DC - u pacienta nedojde ke komplikacím v hojení operační rány po dobu hospitalizace VK: - pacient dodržuje léčebný režim do 24 hodin - pacient udržuje operační ránu v čistotě a suchu do 2 hodin - pacient umí zacházet s Redonovým drénem do 2 hodin - pacient zná projevy komplikací hojení operační rány do 4 hodin Intervence: kontrolujte stav kůže v okolí operační rány denně (primární sestra) udržujte ránu v čistotě, v suchu denně sledujte laboratorní výsledky (FW, krevní obraz) průběžně provádějte převaz aseptickým způsobem lx denně dodržujte hygienicko-epidemologické zásady při péči o ránu při každém převazu dodržujte péče o drény denně (primární sestra) sledujte okolí kůže drénu průběžně (primární sestra) pečujte aseptický o Redonův drén při každém převazu (primární sestra) edukujte nemocného jak zacházet s Redonovým drénem do 2 hodin Realizace: Udržovala jsem ránu v čistotě a suchu. Denně jsem sledovala a převazovala operační ránu. Pravidelně jsem sledovala Redonův drén jeho průchodnost, množství odsátého obsahu a zaznamenávala do ošetřovatelské dokumentace. Sledovala jsem stav operační rány a krytí. Edukovala jsem nemocného a rodinné příslušníky v problematice péče o operační ránu. -44- Hodnocení: Efekt byl úplný. Operační rána je zhojena bez komplikací, nemocný zná zásady péče o operační ránu. Aktivně sledoval hojení rány. Operační rána byla klidná, bez známek infekce. -45 - IV. Infekce riziko vzniku z důvodu se zavedeného periferního žilního katétru, operační rány a zavedeného Redonova drénu KC - pacient zná důvody zavedení periferního žilního katétru, a zavedení Redonova drénu do 2 hodin DC - pacient je bez známek infekce po dobu hospitalizace Intervence: převazujte přísně aseptický periferní žilní katétr a Redonův drén lx denně (primární sestra) sledujte okolí katétru, zda nejsou známky infekce při každém převazu (primární sestra) edukujte pacienta projevech infekce (pálení, bolest, zarudnutí) do 2 hodin sledujte u pacienta stav výživy a dostatečnou hydrataci pravidelně sledujte fyziologické funkce 3 x denně (primární sestra) pamatujte na včasné podání všech naordinovaných léků ihned (primární sestra) kontrolujte průchodnost periferního žilního katétru a stav operační rány 3x denně dodržujte aseptické postupy při převazech operační rány průběžně poučte nemocného o zásadách péče o periferní žilní katétr do 2 hodin (primární sestra) dodržujte hygienicko-epidemologické opatření průběžně Realizace: Každý den jsem aseptický převazovala periferní žilní katétr a několikrát denně kontrolovala jeho průchodnost. Pozorovala jsem zda nejsou známky infekce (zarudnutí). Sledovala, ošetřovala, převazovala a asistovala při odstranění Redonova drénu. Sledovala jsem průběžně denně sterilní krytí, zda neprosakuje. Měřila jsem 3x denně fyziologické funkce a zaznamenávala jsem je do ošetřovatelské dokumentace. -46- Hodnocení: Efek byl úplný. Hojení probíhalo bez komplikací. Pacienta jsem edukovala o zásadách péče o periferní žilní katétr, operační ránu a zavedený Redonův drén. Dodržovala jsem hygienicko-epidemologické zásady. Pacient dodržoval veškeré preventivní opatření a byl bez známek infekce. -47 - V. Tělesné tekutiny, riziko deficitu z důvodu nedodržování pitného režimu KC - pacient zná význam nutnost dodržování pitného režimu do 2 hodin DC - pacient má rovnováhu tělesných tekutin v normě po dobu hospitalizace Intervence: doporučte nemocnému příjem nejméně 2 litrů vhodných tekutin (voda, čaj, minerálky) do 1 hodiny (primární sestra) monitorujte fyziologické funkce 3x denně (primární sestra) zajistěte pacientovi tekutiny na dosah ruky do 1 hodiny sledujte příjem a výdej tekutin do 24 hodin edukujte rodinné příslušníky v oblasti dodržování vhodných tekutin do 1 hodiny Realizace: Při každém rozhovoru s pacientem jsem mu aktivně nabízela tekutiny. Zajistila jsem pacientovi, aby rodina koupila jeho oblíbené minerálky a vody. Edukovala jsem rodinné příslušníky ohledně pitného režimu a vhodnosti tekutin. Hodnocení: Efekt byl úplný. Pacient každý den vypil 2 litry tekutin. Sliznice měl vlhké, růžové. Kožní turgor odpovídal normální hydrataci nemocného. -48- VI. Poranění, zvýšené riziko z důvodu operačního zákroku dolní končetiny KC - pacient zná zásady bezpečnosti při chůzi do 3 hodin DC - u pacienta nedojde k poranění po celou dobu hospitalizace Intervence: zajistěte kompenzační pomůcky a prostředky (podpažní berle, ortéza kolenního kloubu) do 12 hodin (primární sestra) zajistěte bezpečné prostředí ihned (primární sestra) zajistěte RHB cvičení (rehabilitační pracovník) do 2 hodin podporujte pacienta o správném pohybovém režimu do 2 hodin (primární sestra) zajistěte pacientovi signalizační zařízení na dosah ihned (primární sestra) edukujte pacienta o kompenzačních pomůckách do 2 hodin zajistěte pacientovi správnou obuv do 2 hodin Realizace: Seznámila jsem pacienta a rodinné příslušníky se zásadami bezpečnosti při pohybu. Zajistila jsem správnou a vhodnou obuv. Edukovala jsem pacienta a jeho rodinné příslušníky o používání kompenzačních pomůcek. Hodnocení: Efekt byl úplný. Pacient zná zásady bezpečnosti při pohybu, aktivně se zapojuje do rehabilitace, cvičí individuálně. U pacienta nedošlo k poranění. -49- 10 Edukace Pro pacienta po totální endoprotéze kolena by se měla stát přirozenou součástí života pestrá, vhodná, přiměřená a pravidelná pohybová aktivita, která pomáhá udržovat optimální tělesnou hmotnost a endoprotézu co v nej lepším funkčním stavu. 10.1 Edukační anamnéza Jméno a příjmení: S.L. Oddělení: ortopedicko-traumatologická klinika Lékařská diagnóza: gonarthrosis l.dx. Edukační potřeba v oblasti: pohybové aktivity Plánované téma edukace: rehabilitace po propouštění Edukace je zaměřená na: informace po propouštění Forma edukace: verbálně, ukázka Doporučení: sledovat efekt, před odchodem do domácí péče, znovu zreedukovat Edukován je: pacient, rodinní příslušníci Edukátor: primární sestra, rehabilitační pracovník Vztah k zařízení: hospitalizovaný Používání pomůcek, závislost na přístroji: podpažní berle, ortéza kolenního kloubu Existující komunikační bariéra: není Motivace k edukaci: ano Biorytmus: skřivan Chronické onemocnění: esenciální hypertenze, gonarthrosis l.dx. Bolest: pravého kolenního kloubu Zdroj informací: odborná literatura -50- 10.2 Stanovení edukační diagnózy Neznalost pojmu pohybové aktivity z důvodu nedostatku zkušeností s daným problémem projevující se slovním vyjádřením, špatným zatěžováním končetiny. KC - pacient zásady správného zatěžování končetiny při pohybu do 2 hodin DC - pacient je plně informovaný o možnostech pohybové aktivity do 3 dnů VK: umí používat kompenzační pomůcky (podpažní berle, ortéza kolenního kloubu) do 3 hodin pacient zná prevenci rizikových pohybů a úkonu do 2 hodin pacient zná následnou pooperační rehabilitaci do 2 hodin 10.3 Edukační plán Didaktické pomůcky: textový materiál(viz. příloha 4) Obsah tématu: a) teoretické metody - slovní následná pooperační rehabilitace zatěžování končetiny sed na židli chůze o berlích vstávání a uléhání na lůžko oblékání b) praktické metody, ukázka cviky vleže na zádech cviky vleže na břiše cviky vsedě cviky ve stoje Organizační forma: individuální -51 - Metodika: slovní, praktické činnosti Podmínky: na pokoji, v klidném prostředí za přítomnosti rodinných příslušníku 10.4 Edukační záznam - realizace Datum: 6.11.2007 Čas: 9:00-9:30 Edukační potřeba v oblasti: aktivita, cvičení Forma edukace: verbálně, ukázka Reakce na edukaci: dotazy, verbálni pochopení Doporučení: zopakovat při propouštění Příjemce: pacient Edukátor: primární sestra, rehabilitační pracovník Kontrolní otázky pro sestru: Jaká je následná pooperační rehabilitace? Odpověď sestry: První a druhý den zůstává nemocný pouze na lůžku. Druhý až pátý den spočívá rehabilitace v nácviku sedu, stoje, správného postupu vstávání z lůžka a uléhání na lůžko. Přibližně pátý den je schopen samostatné chůze s oporou o vysokých podpažních berlí. Asi desátý den začínáme s nácvikem chůze po schodech s odlehčením operované končetiny. Jaké jsou zásady oblékání? Odpověď sestry: Je vhodné si oblékat volné, pohodlné oděvy bez tkanic a pásků. Užívat pohodlnou, pevnou obuv s plnou špičkou a patou, bez podpatku. Při obouvání užívat dlouhou obouvací lžíci. Při oblékání kalhot začínat operovanou končetinou, při svlékání začínat zdravou. -52- Jaké jsou zásady chůze po schodech? Odpověď sestry: Při chůzi do schodů zvedne pacient neoperovanou končetinu na schod a přenese na ni váhu. Přisune operovanou končetinu. Zvedne berle na následující schod. Při chůzi ze schodů nemocný nejprve postaví berle na spodní schod. K berlím přikročí operovanou končetinou. Nakonec se vzepře do berlí, přenese na spodní schod i neoperovanou končetinu a na tu přenese váhu. Kontrolní otázky pro nemocného: Jaké jsou zásady prevence? Odpověď nemocného: nesmí se zatěžovat operovaná končetina používat botu s pevnou patou pro sed používat vždy vyšší stabilní židli s tvrdší sedačkou, s pevným opěradlem a opěrkami rukou - je vhodné si oblékat volné, pohodlné oděvy při obouvání užívat dlouhou obouvací lžíci při oblékání kalhot začínat operovanou končetinou Které aktivity jsou nevhodné a nebezpečné? Odpověď nemocného: delší běh, sporty spojené se skoky, sporty s tělesným kontaktem hráčů (fotbal, házená, volejbal) Hodnocení: Efekt byl úplný. Pacient se aktivně zapojoval do cvičení. Pacient umí používat kompenzační pomůcky. Dbal na bezpečnost prostředí. Zná prevenci rizikových úkonů. Pacient umí pooperační rehabilitaci. -53 - Závěr Totální endoprotéza kolenního kloubu dokázala, že je vysoce úspěšná a prospěšná operace a je výrazným příspěvkem v moderní medicíně. Jako u všech větších operací s sebou nese rizika a je třeba, aby nemocný tato rizika s vidinou zkvalitnění dalšího života akceptoval. Po operaci bude pacient cítit pooperační bolest a s cílem obnovení rozsahu pohybu bude pilně provádět rehabilitační cvičení. Proces uzdravování zabere přibližně 3 měsíce a poté se pacient může těšit z mnoha let bez bolestí a omezení v pohybu. Cílem implantace totální endoprotézy kolena je navrácení pacienta do zdravotního stavu před operací. Ošetřovatelský proces je metoda, která může tuto péči zkvalitnit. O tom jsem se přesvědčila při aplikaci ošetřovatelského procesu ve svém zaměstnání, kde jsem pečovala o pacienti s implantovanou totální endoprotézou. Stanovila jsem si diagnózy, a většinu z nich se mi během hospitalizace podařilo vyřešit. Myslím si, že postupem času bude ošetřovatelský proces v praxi realizovatelný. Bude však nutno provést určitá opatření, která by sestrám pomohla tento ošetřovatelský proces v praxi realizovat. Jen tak se zvýší kvalita ošetřovatelské péče a spokojenost našich pacientů. Během aplikace ošetřovatelského procesu v praxi jsem byla spokojena se vstřícností zdravotnických sester, pomocného personálu, rehabilitačních pracovníků i lékařů. Spolupráce s nemocným a jeho rodinou byla velmi dobrá. -54- Seznam použité literatury: 1. DOENGES, M. E .: Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing, 2001. 565s. ISBN 80- 247-0242-8. 2. DUNGL, P.: Ortopedie. Praha: Grada Publishing, 2005. 1194s. ISBN 80-247-0550-8. 3. HNÍZDIL, J.: Artróza v psychosomatickém přístupu. Praha: Triton, 2007. 47s. ISBN 80-7254-913-8. 4. JAVŮREK, J.: Život s artrózou. Praha: Grada Publishing, 1996. 138s. ISBN 80-7169-313-8. 5. KAČINETZOVÁ, A.: Bolesti kolenních kloubů. Praha: Triton, 2003. 19ls. ISBN 80-7254-427-6. 6. KOUDELA, K.: Ortopedie. Praha: Karolinum, 2004. 28ls. ISBN 80-246-0654-2. 7. KOZIEROVÁ, B. a kol.: Ošetrovateľstvo 1. Osveta. 1993. 320s. ISBN 80-0528-0. 8. MAS TILIAKO VÁ, D.: Úvod do ošetřovatelství. Praha: Karolinum, 2003, 116s. ISBN 80-246-0429-9. 9. MÜLLER, L: Ortopedie pro zdravotní sestry. Brno. 1993. 109s. ISBN 80-7013-154-3. 10. NOVOTNÁ, L: Klinická propedeutika. Praha: Fortuna, 2006.128s. ISBN 80-7168-940-8. 11. POKORNÝ, D.: Artróza. Praha: 2000. 32s. ISBN 80- 7236-184-8. 12. SOSNA, A.: Endoprotéza kolenního kloubu. Praha: Triton, 2005. 81s. ISBN 80-7254-549-3. -55 - 13. SOSNA, A.: Základy ortopedie. Praha: Triton, 2001. 175s. ISBN 80-7254-202-8. 14. STAŇKOVÁ, M.: Hodnotící a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. Národní centrum ošetřovatelství a nelekařských zdravotnických oborů: Brno. 2004. 55s. ISBN 80-7013-323-6. 15. ŠAFRÁNKOVÁ, A.: Interní ošetřovatelství. Praha: Grada Publishing, 2006. 212s. ISBN 80-247-1777-8. 16. THOMANN, K. D.: Artróza není Váš osud. Stuttgart, Victoria Publishing: 1989. 99s. ISBN 80-85605-64-3. 17. TRACHTOVÁ, E.: Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno. 2006. 185s. ISBN 80-7013-324-4. 18. JERSAKOVÁ, A.: Používání kompenzačních pomůcek. Diagnóza. 2005. s. 120. roč.l, číslo 3. ISSN 1801-1349 19. SUCHÁNEK, P. : Pomozte kloubům. Moje zdraví, 2005. s.56-59. roč.10, číslo 3. ISSN 1214-3871. -56- Seznam příloh: Příloha č. 1 Příloha č. 2 Příloha č. 3 Příloha č. 4 Tabulka č. 1 Tabulka č. 2 Tabulka č. 3 Tabulka č. 4 Tabulka č. 5 Tabulka č. 6 Index tělesné hmotnosti BMI Hodnocení rizika pádu Bartelův test - základních všedních činností Pooperační rehabilitace kolene Laboratorní výsledky predoperační Laboratorní výsledky pooperační Fyziologické funkce v průběhu hospitalizace Farmakoterapie v průběhu hospitalizace Infuzní terapie v průběhu hospitalizace Redonův drén Obrázek č. 1 Obrázek č. 2 Obrázek č. 3 Obrázek č. 4 Obrázek č. 5 Obrázek č. 6 Obrázek č. 7 Obrázek č. 8 Obrázek č. 9 Náhrada kolenního kloubu LCS Gonartróza na RTG snímku Magnetická rezonance kolenního kloubu Artroskopie kolenního kloubu Chirurgické otevření kolenního kloubu Správně uložená endoprotéza kolenního kloubu Konečné uložení endoprotézy Operační rána se zavedeným Redonovým drénem Motorová dlaha v rehabilitaci po totální endoprotéze kolena -57- Přílohy Výška: 182 cm Váha: 95 kg Příloha č. 1 Index tělesné hmotnosti (BMI) INDEX TĚLESNÉ HMOTNOSTI (BMI) BMI = hmotnost (kg) / výška2 (m) BMI Kategorie (podle WHO IOTF) Zdravotní rizika <18,5 Podváha Malnutrice 18,5- 24,9 Normální rozmezí Minimální 25,0- 29,9 Nadváha <26,9 lehce zvýšená >27,0 zvýšená 30,0- 34,9 Obezita -1. stupeň Středně vysoká 35,0- 39,9 Obezita - II. stupeň Vysoká >40,0 Obezita-III. Stupeň Velmi vysoká Příloha č. 2 Hodnocení rizika pádu Pohyb_ 0 - neomezený_ 2 - používá pomůcky_ 1 - potřebuj e pomoc k pobyhu_ 1 - neschopen přesunu_ Vyprazdňování_ 0 - nevyžaduj e pomoc_ 1 - nykturie / inkontinence_ 1 - vyžaduj e pomoc_ Medikace_ 0 - neužívá ri zi kové I éky_ 1 - Užívá následují léky: diuretika, antiepileptika, antiparkinsonika, antihypertenziva, psychotropní látky, benzodiazepiny_ Smyšové poruchy_ 0 - žádné_ 1 - vizuání, smyslový deficit_ Mentální status_ 0 - orientován_ 1 - občasná noční dezori entace_ 1 - dřívější dezorientace/ demence_ Věk 0-18 až 75 let_ 1 - nad 75 let_ Pád v anamnéze_ 1 - ano_ Vyhodnocení: 4 body_ zaškrtáme a sečteme body_ Skóre 3 a vyšší = paci ent j e ohrožen ri zi kem pádu_ Vyhodnocení: 4 bodů (skóre 3 a vyšší = pacient je ohrožen rizikem pádu) Příloha č. 3 Barthelův test základních všedních činností Činnost Provedení činnosti Bodové skóre 1. Najedení, napití samostatně bez pomocí 10 s pomocí 5 Neprovede 0 2. Oblékání samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 Neprovede 0 3. Koupání samostatně nebo s pomocí 5 Neprovede 0 4. Osobní hygiena samostatně nebo s pomocí 5 Neprovede 0 5. Kontinence stolice plně kontinentní 10 Občas inkontinentní 5 Inkontinentní 0 6. Kontinence moči plně kontinentní 10 Občas inkontinentní 5 Inkontinentní 0 7. Použití WC samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 Neprovede 0 8. Přesun lůžko-židle samostatně bez pomoci 10 s malou pomocí 10 vydrží sedět 5 Neprovede 0 9. Chůze po rovině samostatně nad 50 m 15 s pomocí 50 m 10 na vozíku 50 m 5 Neprovede 0 10. Chůze po schodech samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 Neprovede 0 Hodnocení stupně 0-40 bodů závislosti v základních všedních vysoce závislý 45 - 60 bodů závislost středního stupně 55 bodů 65 - 95 bodů Lehká závislost 100 bodů Nezávislý Příloha č. 4 Pooperační rehabilitace kolene 1. Vleže na zádech se nejprve pacient uvolní. Dolní končetiny má v lehkém roznožení s propnutým kolenním kloubem. Špičku chodidla přitahuje k hlavě a propíná od sebe (cvik „fajfka - špička"). Při cviku je vhodné stažením břišního a bederního svalstva podsadit pánev a přitisknout bederní páteř k podložce. 2. Pacient leží na zádech, dolní končetiny jsou v lehkém roznožení s lehkou vnitřní rotací špiček.Izometricky (tj.bez pohybu) zatíná přední svalovou skupinu stehna (cvik „propínání kolena"). Při cviku je vhodné stažením břišního a bederního svalstva podsadit pánev a přitisknout bederní páteř k podložce 3. Pacient leží na zádech, dolní končetiny má v lehkém roznožení s lehkou vnitřní rotací špiček. Operovanou končetinu zvedá 20-30 cm nad podložku, drží jí v této poloze několik vteřin a pak ji vrací zpět. 4. Pacient leží na zádech, dolní končetiny v lehkém roznožení s lehkou vnitřní rotací špiček. Pata je umístěna na kluzké podložce. Kolenní kloub se postupně pokrčí a opět natáhne. Postupně se zvyšuje stupeň pokrčení kolena pro zvýšení rozsahu. Cvik se provádí pouze do bolesti. 5. Pacient leží na zádech, koleno má podložené molitanovým válcem průměru cca 25 cm či tvz. over-ballem (lze koupit ve zdravotnických potřebách). Pata je opřená o podložku.Bederní páteř se přitiskne k podložce a špička nohy se přitáhne - tvz.fajfka. Pata přitom zůstává na podložce. Kolenní kloub se v této poloze propíná proti odporu válce směrem do lůžka. 6. Pacient leží na zádech, koleno má podložené molitanovým válcem v průměru cca 25 cm. Bederní páteř přitiskne k podložce. Noha, která je opět v poloze fajfky, se zvedá od podložky. Snaží se maximálně propnout kolenní kloub při trvajícím kontaktu s válcem, umístěným v podkolenní. Cvik se provádí pouze do bolesti. Pro zintenzívnění cviku lze při propnutí kolena vydržet asi 5-10 sekund. 7. Vleže na zádech, při lehké vnitřní rotaci špiček pacient postupně aktivně unožuje do strany (roznožuje) nataženou, operovanou dolní končetinu. Nejprve posunuje do strany dolní končetinu po kluzké podložce, později ve vzduchu těsně nad ní. 8. Vleže na zádech, dolní končetiny v lehkém roznožení s lehkou vnitřní rotací špiček provádí pacient „most". Při cviku má chodidla a ramena pevně opřená o podložku. Hýždě zdvihá co nejvýše. Vzpírá se pouze na neoperované dolní končetině. 9. Vleže na zádech, dolní končetiny v lehkém roznožení s lehkou vnitřní rotací špiček zvedá pacient propnutou operovanou končetinu 20-30 cm nad podložku-tentokrát bez molitanového válce či balonu v podkolenní. Drží operovanou dolní končet. několik vteřin zvednutou a pak ji vrací zpět. 10.Pacient sedí na židli či lůžku. Nohou komíhá volně nad podlahou při zcela uvolněném svalstvu. Cvik je vhodný na uvolnění před cvičením, případně podporuje vstřebání otoku. lLPacient sedí na židli či lůžku. Noha je volně nad podlahou. Pokrčuje a natahuje kolenní kloub. Zpočátku si nemocný může pomáhat neoperovanou dolní končetinou. 12.Pacient stojí bokem k zábradlí nebo k vhodnému kusu nábytku a drží se ho. Váha těla spočívá na neoperované dolní končetině. Opakovaně unožuje operovanou končetinu maximálně do strany. 13.Pacient stojí čelem k zábradlí nebo k nábytku. Nacvičujte stoj „o jedné noze". Postavení těla je vzpřímené a uvolněné. Snahou nemocného je udržet se ve stoji bez pomocí paží -bez držení. 14.Pacient stojí čelem k zábradlí nebo k vhodnému kusu nábytku, kterého se pevně drží s vahou na neoperované dolní končetině. Ohýbá operované koleno. 15.Pacient stojí čelem k zábradlí nebo k vhodnému kusu nábytku a pevně se ho drží. Váha spočívá na obou dolních končetinách. Nacvičuje postupně se prohlubující podřepy. Zpočátku si nemocný zpět do stoje pomáhá rukama, později cvik provádí bez opory. ló.Pacient stojí čelem ke schůdku s vahou na obou dolních končetinách. Nacvičuje výstup na schůdek. Seznam ilustrací: Obrázek č. 2 Gonartróza na RTG snímku Obrázek č. 3 Magnetická rezonance kolenního kloubu Obrázek č. 4 Artroskopie kolenního kloubu Obrázek č. 6 Správně uložená endoprotéza kolenního kloubu Obrázek č. 8 Operační rána se zavedeným Redonovým drénem