Ošetřovatelský proces u pacienta s fobickou úzkostnou poruchou
Bakalářská práce
LINDA FRÔHLICHOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S. V PRAZE
Mgr. Marie Vlachová
Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Všeobecná sestra
Datum odevzdání práce: 31.3. 2008 Datum obhajoby:
Praha 2008
Prohlašuji,
že jsem bakalářskou práci na téma „Ošetřovatelský proces u pacienta s fobickou úzkostnou poruchou" vypracovala samostatně a veškerou použitou literaturu a další podkladové materiály, které jsem použila, uvádím v seznamu použité literatury.
V Praze, dne 31. 3. 2008
Podpis
Abstrakt:
FRÔHLICHOVÁ, Linda: Ošetřovatelský proces u pacienta s fobickou úzkostnou poruchou. (Bakalářská práce) Linda Frôhlichová - Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. v Praze. Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář všeobecná sestra. Školitel: Mgr. Marie Vlachová, Vysoká škola zdravotnická, Praha 2008.
Práce je zaměřena na ošetřovatelskou problematiku fobicko úzkostných poruch - konkrétně sociální fóbie.
Teoretická část obsahuje vysvětlení pojmu fobických úzkostných poruch, jejich rozdělení. Dále se podrobně zaobírá sociální fobií. Zahrnuje její charakteristiku, etiopatogenezi, vyšetřovací metody. Jsou zde také popsány možnosti léčby sociální fobie - především se zaměřením na kognitivně behaviorální terapii.
V praktické části jsou popsána specifika ošetřovatelské péče v léčbě sociální fobie. Dále je zde na konkrétním pacientovi popsána aplikace ošetřovatelského procesu, kterému předchází sběr dat.
V přílohách jsou uvedeny příklady hodnotících škál, dotazníků, ukázek postupů léčby, které se při tomto onemocnění používají.
Bakalářská práce bude sloužit ke studijním účelům s následným možným využitím teoretických znalostí v ošetřovatelské praxi.
Klíčová slova: fobie, úzkost, kognitivně behaviorální terapie, ošetřovatelský proces, pacient, sestra, psychoterapie.
Abstract:
FRÓHLICHOVÁ, Linda: Phobic anxiety disorders patient nursing process. (Bachelor thesis) Linda Fróhlichová - Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. v Praze. Qualification level: General nurse bachelor study field. Tutor: Mgr. Marie Vlachová, Vysoká škola zdravotnická Praha, 2008.
The present thesis focuses on the question of phobic anxiety disorders -particularly social phobia.
The theoretic part contains the definition of phobic anxiety disorders and their division.
It proceeds in more detail with social phobia, includes its features, etiopathogenesis, examination methods. It describes the possibilities of social phobia treatment - principally with focus on cognitive behavioural therapy. The practical part describes the particulars in nursing in social phobia treatment. In the following the application of a nursing process, preceded with data collection is described.
Annexes contain examples of evaluation scales, questionnaires, examples of treatment processes used with this type of disorder.
The bachelor thesis shall serve as a study material and its theoretical knowledge can then be used in nursing practice.
Key words: phobia, anxiety, cognitive behavioural therapy, nursing process, patient, nurse, psychotherapy.
Předmluva
Toto téma práce jsem si zvolila s cílem přiblížit způsob péče o pacienta s diagnózou úzkostné fobické poruchy. Je určena studentům ošetřovatelství. V teoretické části podávám nástin problematiky fobických úzkostných poruch, zejména pak fobie sociální. Hlavní důraz je kladen na část praktickou -ošetřovatelský proces.
Výběr tématu práce byl ovlivněn studiem oboru všeobecná sestra a mým zájmem o psychoterapii obecně. Materiály jsem čerpala jak z knižních, tak i z časopisových publikací.
Touto cestou vyslovuji poděkování vedoucí práce Mgr. Marii Vlachové za její ochotu, cenné rady, podněty a připomínky při zpracování mé bakalářské práce. Dále děkuji terapeutickému kolektivu Psychiatrického centra Praha za možnost vykonání stáže a sběru dat k mé práci na jejich oddělení. Jmenovitě Doc. MUDr. Jánu Práškoví, CSc, MUDr. Dagmar Seifertové, CSc, Janě Vyskočilové, Dis., kteří se mnou byli ochotni diskutovat o problematice týkající se tématu mé práce.
Na závěr děkuji samotnému pacientovi za spolupráci při realizaci mé bakalářské práce.
OBSAH:
Úvod..............................................................................................................................7
1 Teoretická část.....................................................................................................10
1.1 Vysvětlení pojmu a charakteristika fobických úzkostných poruch............10
1.1.1   Rozdělení fobických úzkostných poruch........................................10
1.2 Sociální fóbie - charakteristika onemocnění..............................................12
1.3 Epidemiologie............................................................................................13
1.4 Etiopatogeneze...........................................................................................14
1.4.1 Predisponující faktory....................................................................14
1.4.2 Spouštěče........................................................................................15
1.4.3 Udržovací faktory...........................................................................16
1.5 Diagnostika.................................................................................................17
1.6 Vyšetřovací metody....................................................................................18
1.7 Průb ěh a prognóza......................................................................................19
1.8 Léčba sociální fóbie....................................................................................20
1.8.1 Farmakoterapie...............................................................................20
1.8.2 Psychoterapie..................................................................................22
2 Praktická část.......................................................................................................26
2.1 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s fobickou úzkostnou poruchou 26
2.1.1 Definice ošetřovatelského procesu.................................................26
2.1.2 Příjem pacienta...............................................................................27
2.1.3 Zásady přístupu k pacientovi..........................................................28
2.1.4 Ošetřovatelské problémy................................................................30
2.2 Ošetřovatelská péče u pacienta se sociální fobií........................................32
2.3 Anamnéza...................................................................................................32
2.3.1 Osobní anamnéza............................................................................32
2.3.2 Rodinná anamnéza............................. .............................................35
2.3.3 S oci ál ní anamnéza.............................. ............................................35
2.3.4 Farmakologická anamnéza.............................................................35
2.3.5 Alergická anamnéza.......................................................................36
2.3.6 Nynější onemocnění.......................................................................36
2.3.7 Zkušenosti z dřívější psychiatrickou léčbou...................................36
2.3.8 Lékařská diagnóza..........................................................................36
2.3.9 Fyzikální vyšetření.........................................................................36
2.4 Terapie během hospitalizace......................................................................38
2.4.1 Farmakologická terapie..................................................................38
2.4.2 Kognitivně behaviorální terapie.....................................................38
2.5 Provedená vyšetření...................................................................................41
2.6 Ošetřovatelská anamnéza dle modelu Marjory Gordonové.......................42
2.6.1 Vnímání zdravotního stavu.............................................................42
2.6.2 Výživa a metabolismus........................... ........................................43
2.6.3 Vylučování moče, stolice, potu......................................................43
2.6.4 Aktivita, cvičení.............................................................................43
2.6.5 Spánek a odpočinek........................................................................44
2.6.6 Vnímání..........................................................................................44
2.6.7 Sebepojetí.......................................................................................44
2.6.8 Role, mezilidské vztahy..................................................................45
2.6.9 Sexualita, reprodukční schopnosti..................................................45
2.6.10 Stres a zátěžové situace..................................................................45
2.6.11 Víra.................................................................................................46
2.6.12 Jiné..................................................................................................46
2.7 Problémy pacienta......................................................................................46
2.8 Ošetřovatelské diagnózy seřazené podle priorit pacienta...........................47
2.9 Rozpracované diagnózy v závislosti na čase, cíle, výsledná kritéria, plánování, realizace a hodnocení................................................................48
2.9.1 Den první........................................................................................48
2.9.2 Den druhý.......................................................................................55
Den třetí......................................................................................................56
2.9.3 Den čtvrtý.......................................................................................57
2.9.4 Den pátý..........................................................................................58
2.10 Zhodnocení ošetřovatelské péče.................................................................60
2.11 Prognóza onemocnění................................................................................60
2.12 Informovanost rodiny a pacientova okolí...................................................61
Závěr...........................................................................................................................62
Seznam použité literatury...........................................................................................63
Seznam tabulek...........................................................................................................66
Seznam příloh.............................................................................................................67
Úvod
V dnešní hektické době jsme svědky nárůstu různých psychických poruch. Úzkostné fobické poruchy patří mezi ty nejčastější. I přesto, že se v běžné populaci vyskytují často, jsou poměrně málo diagnostikovány. Domnívám se, že příčinou je všeobecně přetrvávající tabuizace psychiatrických diagnóz. Psychika a její poruchy mě zajímají již delší dobu. Když si všímám lidí okolo sebe, pozoruji, že skoro každý pociťuje v určité oblasti svého života úzkost. Všimla jsem si také, že tyto osoby jsou ostatními často označovány za neschopné, hypochondrické. Jen malé procento takto postižených vyhledá odbornou pomoc. Pokud ji vyhledá, předchází tomu období velkého trápení a pokusů problém vyřešit sám. Někteří sáhnou po uznatelných prostředcích - například se věnují sportu, který úzkost zmírňuje, jiní toto trápení řeší například pomocí alkoholu.
Osoby trpící sociální fobií, kterým je převážná část práce věnována, se trápí nadměrnými obavami a úzkostí v různých sociálních situacích a často se jim proto vyhýbají. Mají pocit, že jsou trapní a neschopní. Porucha postupně zasahuje do všech oblastí pacientova života. Omezuje jej při studiu, práci, prožívání volného času.
Při psaní práce jsem prostudovala mnoho materiálů. Nakonec jsem však čerpala hlavně z publikací MUDr. Jána Praška, který se tématem úzkostných fobických poruch a jejich léčby již dlouhou dobu zabývá a je v tomto směru uznávaným odborníkem nejen u nás, ale i v zahraničí. Při zpracování této práce jsem měla možnost, během stáže v Psychiatrickém centru Praha, poznat zblízka péči o pacienty trpící těmito psychickými poruchami. V rámci stáže jsem si doplnila své teoretické znalosti o praktické zkušenosti, které jsou zachyceny v praktické části bakalářské práce.
Práce je rozdělena na část teoretickou a část praktickou. V teoretické části je popsáno rozdělení fobických úzkostných poruch. Podrobně se pak věnuje sociální fobii, která představuje nejčastěji se vyskytující fobickou úzkostnou poruchu. Je zde popsána charakteristika onemocnění, epidemiologie, etiopatogeneze, diagnostika, vyšetřovací metody používané ke stanovení diagnózy, průběh onemocnění a možnosti léčby. Léčba je zaměřená především na použití kognitivně behaviorální terapie, která je považována za jednu z nejúspěšnějších.
V praktické části je popsána kazuistika pacienta, který sociální fobií onemocněl a s pomocí svého odhodlání, terapeutického týmu a podpory rodiny se s touto chorobou snaží bojovat. Během své stáže jsem rozpracovala jeho problémy, ze kterých jsem následně vypracovala ošetřovatelské diagnózy. Sestavila jsem plán ošetřovatelské péče s následnou realizací cílů a jejich hodnocením. Dále je zde podkapitola věnována rodině a pacientovu okolí, ve které jsou shrnuty potřebné základní informace o onemocnění.
Práce si klade za cíl podat ucelený přehled o problematice sociální fobie - jak z hlediska všeobecných poznatků, tak především se zaměřením na ošetřovatelský proces, který je členům ošetřovatelského týmu vhodnou a nezbytnou metodou při péči o pacienty s touto diagnózou a přiblížit princip práce sestry na oddělení, které se léčbou úzkostně fobických poruch zabývá. Dále bylo mým cílem v podkapitole věnované rodině a pacientovu okolí shrnout potřebné základní informace o této poruše tak, aby blízcí mohli být pacientovi při cestě za uzdravením nápomocni.
Stránka 8
Práce bude sloužit ke studijním účelům s následným možným užitím teoretických znalostí v praxi.
Stránka 9
1     Teoretická část
1.1 Vysvětlení pojmu a charakteristika fobických úzkostných poruch
Pojem fobické úzkostné poruchy se užívá pro psychické stavy charakterizované vznikem úzkosti až panikou. Úzkost je vyvolána konkrétními situacemi nebo objekty, jejichž nebezpečnost není v daném okamžiku reálná. Pacient si je vědom, že jeho strach a obava jsou v dané situaci nepřiměřené, přehnané. Toto vědomí však nemá na snížení prožívané úzkosti žádný vliv. (Vokurka, Hugo, 2005)
Fobická úzkostná porucha má dvě složky: fobickou a úzkostnou.
Fobie je definována jako strach z poměrně přesně určené situace nebo předmětu. Prožívaný strach doprovázejí vegetativní obtíže - např. pocit na omdlení, na zvracení, bušení srdce. Postižený se vyhýbá situaci, která ho ohrožuje.
Úzkost pak definujeme jako nepříjemnou emoční reakci na pocit ohrožení, nebezpečí, pocit vlastní zranitelnosti. Úzkost se může týkat jak vztahových situací (úzkost z odmítnutí, zesměšnění), tak i očekávání tělesné nebo psychické újmy. Během úzkosti se organismus připravuje na nebezpečí, které mu domněle hrozí, což se zpětně projevuje jak psychickými příznaky - např. napětí, lekavost, anticipační úzkost, tak příznaky somatickými - např. bolesti hlavy, tachykardie, pocení.
1.1.1    Rozdělení fobických úzkostných poruch
Mezi fobické úzkostné poruchy patří dle MKN-10 následující diagnózy.
Stránka 10
F40.0 Agorafobie
Úzkost vznikající na otevřených prostranstvích, strach z opuštění domova, z cestování dopravními prostředky (hlavně, pokud postižený cestuje sám bez doprovodu), z připojení se k davu, nakupování v samoobsluhách, návštěva kin, divadel. Jedním z klíčových rysů mnohých agorafobických situací je nemožnost okamžitého úniku. Mnoho postižených má hrůzu z toho, že by mohli na veřejnosti omdlít a zůstat bez pomoci. Při expozici těmto situacím se dostavují vegetativní příznaky úzkosti. Jedinec se obává, že by se mohl zbláznit, zkolabovat, pozvracet, dostat infarkt. Postupně se těmto situacím vyhýbá, často zůstává raději doma a postupně u něho dochází k sociální izolaci. Porucha se vyskytuje převážně u žen a začíná obvykle v raném dospělém věku.
Celoživotní prevalence je 4-6 procent.
F40.1 Sociální fobie
Ta bude podrobně rozvedena v následujících kapitolách.
F40.2 Specifické (izolované) fobie
Jedná se o chorobný strach z omezených, vysoce specifických situací nebo objektů, kterých se ostatní lidé neobávají, nebo obávají, ale jen v přiměřené míře. Může jít například o strach z letadel, z hloubky, z výšky, pavouků, hluku, hromů, ale i stromů, práce, žen, mužů, obava před určitou barvou, ze špíny, z dětí, určitých nemocí - AIDS, infekce. Postižený netrpí úzkostí, pokud se nesetká s daným předmětem nebo pokud se nevystaví dané situaci.
Celoživotní prevalence je 12 procent.
(Marková et. al, 2006)
Stránka 11
1.2 Sociální fóbie - charakteristika onemocnění
Tato porucha byla pojmenována v šedesátých letech a mezi úzkostné poruchy byla zařazena v roce 1980. Sociální fobie často začíná v adolescenci, vyskytuje se stejně často u žen jako u mužů. Její celoživotní prevalence činí 10 - 16 procent
Sociální fobie jsou obvykle spojeny s nízkým sebehodnocením a strachem z kritiky. Je to strach z kontaktu s jinými lidmi. Jedinec se obává, že bude vystaven pozorování, hodnocení druhých a snaží se těmto situacím vyhnout.
(Marková et. al, 2006)
Pokud se pacient vyhýbá sociálním situacím, nastává krátkodobé snížení úzkosti. Pocit úlevy je však vystřídán pocity méněcennosti, obviňováním sebe sama a stále menší schopností překonat napříště své úzkosti. Postupem času se objevuje „strach ze strachu" a bludný kruh se uzavírá.
(Praško, 2005)
Pokud není sociální fobie včas diagnostikována a léčena, představuje pro pacienta značné omezení a ochuzení života jak v pracovní, tak v sociální oblasti. Onemocnění může dospět do takového stadia, kdy nemocný již není schopen docházet do školy nebo do svého zaměstnání a plnit své povinnosti. To se odráží na jeho osobním životě - jeho přístupu jak k rodinným příslušníkům, tak k širšímu okolí, na jeho sebehodnocení.
Sociální fobie mohou být konkrétní (např. se omezují pouze na strach jíst na veřejnosti, mluvit před skupinou lidí, strach ze setkávání se s opačným pohlavím) nebo difúzni (zahrnují téměř všechny sociální situace mimo rodinný kruh).
V prvním případě mluvíme o specifické formě sociální fobie, ve druhém pak o generalizované formě.
Stránka 12
Typické situace, kterým se lidé se sociální fobií vyhýbají:
• mluvit před skupinou lidí,
• být kritizován,
• hovořit s autoritou,
• jít na večírek,
• být v centru pozornosti
• mluvit s někým opačného pohlaví
• říci někomu „ne"
• navázat a udržet s někým konverzaci
• oslovit neznámého člověka (Praško, Prášková, 1999)
1.3 Epidemiologie
Sociální fobie patří mezi nej častější úzkostné poruchy. Její prevalence je vysoká, postihuje 9-16 procent dospělé populace. Zpravidla začíná ve velmi mladém věku. Nejčastější začátek je v období puberty a počínající dospělosti.
(Pidrman, Bouček, 2001)
„V klinické praxi tvoří sociální fobie asi 30 procent všech fobií a 18 procent všech pacientů léčených pro úzkostné poruchy"
(Praško, s. 286, 2005)
Stránka 13
1.4 Etiopatogeneze
Etiologie sociální fobie není v současné době zcela známa. Předpokládá se však, že existuje řada predisponujících faktorů, spouštěčů a udržovacích faktorů, které se na rozvoji poruchy podílejí.
1.4.1    Predisponující faktory
Jsou to ty faktory, které vytvářejí dispozici k onemocnění. Patří mezi ně následující složky:
• Dědičnost: přesto, že je dokázáno, že v některých rodinách se sociální fobie vyskytuje častěji než v rodinách jiných, není zcela jasné, zda tento fakt souvisí přímo s genetickou predispozicí, nebo spíše s naučenými vzorci chování, které se v dané rodině objevují.
• Okolnosti v dětství a výchova: v této oblasti bývají vnímány jako rizikové následující: těžký porod, pokud je dítě vychováváno úzkostným rodičem, pokud jsou na ně kladeny vysoké nároky a necítí dostatek lásky, pak je vysoce pravděpodobné, že v dospívání nebo v dospělosti - v obdobích zvýšeně prožívaného stresu - dojde k rozvoji úzkostné poruchy. Stejný vliv však může mít výchova nadměrně rozmazlující a izolující dítě od veškerých problémů.
• Dále se na rozvoji úzkostné poruchy odrážejí některé povahové rysy -většina postižených má sklon dělat si nadměrné starosti o věci, kterými se jiní lidé příliš nezabývají.
Stránka 14
• Další rys osobnosti se týká jejich neschopnosti jednat asertivně, přijímat kritiku. Mají výrazné celoživotní sklony k perfekcionismu a výraznou výkonovou orientaci.
(Praško, Prášková, 1999)
1.4.2 Spouštěče
„Spouštěče můžeme zjistit v krátkém období před propuknutím poruchy. Často je to řetězec drobných událostí, je tedy těžké přesně identifikovat, která událost měla větší význam."
(Praško, Prášková, s. 27,1999)
• Traumatické události: vzpomínky na traumatické události např. výsměch spolužáků ve škole, opuštění milovanou osobou a další) se mohou vrátit v podobě představ, které vyplouvají na povrch před stejnou nebo podobnou situací (např. přednést seminární práci před spolužáky). Traumatické události však musí být jako návaznost na predisponuj i cí faktor. Sami o sobě sociální fobii nevyvolávají.
• Změny životních rolí: vznikají např. při přechodu z jedné školy do druhé, vyvolávají výrazný stres, který nutí k sociální adaptaci, která se však nemusí podařit.
• Biologické stresory: hormonální změny v pubertě, tělesná onemocnění (např. onemocnění žaludku, střev).
Stránka 15
1.4.3    Udržovací faktory
„Udržují příznaky sociální fobie nadále, i když spouštěče již dávno mohly pominout".
(Praško, Prášková, s. 27, 1999)
• Vyhýbavé chování: nemocný se vyhýbá obávaným situacím (v tomto případě sociálním situacím) a tím svůj strach posiluje - klesá víra v jeho schopnost situaci zvládnout
• Úzkostná vnitřní řeč: pokud se sociální fobik blíží do situace, které se obává, nebo v ní již přímo je, naskočí mu okamžitě myšlenky typu: „Jsem neschopný a všichni to na mně poznají!" a podobné.
• Úzkostný pohled na svět: diskvalifikace pozitivního (pacientovi se podaří zvládnout sociální situaci - například podaří se mu navázat hovor s cizí osobou, po odeznění sociální situace však svůj úspěch shodí myšlenkami typu: „Bavil se mnou jen ze soucitu").
• Nedostatek komunikačních dovedností: pokud pacient trpí fobickou poruchou již dlouho, postupně zapomíná i ty sociální dovednosti, které uměl (jedná se například o: přijímání i poskytování pochvaly, navázání rozhovoru s osobou opačného pohlaví na večírku aj.).
• Bagatelizace dosažených úspěchů: pacient si málokdy řekne: „Mám ze sebe opravdu radost", „Jsem na sebe hrdý". Místo toho si říká věty typu: „Sice se mi to podařilo, ale byla to jen náhoda."
• Stresující životní styl: tato oblast se týká například workholiků a osob, které si na sebe kladou větší zátěž než mohou zvládat (stále pracují a vyhýbají se sociálním kontaktům, výmluvou pro ně je, že: „Prostě nemají čas").
Stránka 16
• Chovaní druhých, které snižuje sebedůvěru: pacienti úkolují blízké osoby, aby za ně vyřídili potřebné povinnosti (nákup, pošta) nebo aby je při těchto a jiných aktivitách doprovázeli a byli jim v případě potřeby nápomocni. Pokud jsou tyto požadavky - ve snaze vyjít nemocnému vstříc - akceptovány, upevňuje se stále více začarovaný kruh vyhýbavého chování (pacient se vyhne obávané situaci, nastane krátkodobá úleva vystřídána pocitem neschopnosti, strach ze strachu a tak podobně).
• Biologické setrvačníky: v etiopatogenezi sociální fobie se objevuje nedostatek serotoninu a pokles centrálního dopaminergního tonu s relativním nadbytkem noradrenalinu na některých nervových spojeních. Tyto změny pak mohou působit jako setrvačník úzkosti.
(Praško, Prášková, 1999)
1.5 Diagnostika
„Sociální fobie je relativně málo diagnostikována. Pacienti se stydí pro své těžkosti vyhledat odborníka - psychiatra. Důvodem je předpokládaná stigmatizace psychických poruch".
(Praško, s. 286, 2005)
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F40.1 sociální fobii
A. Musí být přítomen jeden z následujících znaků:
• výrazný strach být středem pozornosti nebo strach ze způsobu vlastního chování, který bude trapný nebo ponižující,
• nápadné vyhýbání se situacím, kdy byl pacient středem pozornosti nebo kde by měl strach z trapného ponižujícího chování.
Stránka 17
Tyto strachy se projevují v sociálních situacích, jako např. mluvení nebo stravování na veřejnosti, navázání kontaktu s neznámým jedincem, účast na schůzích, večírcích.
B. Od počátku poruchy se musí v obávané situaci projevovat současně nejméně dva somatické příznaky úzkosti a to společně s alespoň jedním z následujících příznaků:
• zčervenání nebo třes,
• strach ze zvracení
• nucení nebo strach z močení nebo defekace.
C. Příznaky nebo vyhýbavé chování způsobují pacientovi výraznou emoční úzkost a nemocný si uvědomuje, že jsou nadměrné a iracionální.
D. Příznaky jsou omezeny na situace, ze kterých má pacient strach nebo na jejich očekávání, nebo se převážně vyskytují při těchto situacích.
E. Nejčastěji užívaná vylučující podmínka: příznaky uvedené pod kritérii A a B nejsou důsledkem halucinací, bludů nebo jiných poruch, jako jsou organické duševní poruchy, schizofrenie nebo příbuzné poruchy, poruchy nálady nebo obsedantně kompulzivní porucha a nejsou sekundárním projevem obecně rozšířených pověr.
1.6 Vyšetřovací metody
Předtím, než pacient navštíví psychiatrickou ambulanci nebo psychologa, projde celou řadou vyšetření u somatických lékařů. Domnívá se totiž, že jeho problém netkví v psychice, ale že nemocné je jeho tělo. Z tohoto důvodu se domáhá různých vyšetření, která by jeho domněnku potvrdila.
K těmto přesvědčením jej vedou příznaky pociťované úzkosti. Pacient může nabýt dojmu, že trpí závažnou chorobu - při přetrvávajících nevolnostech,
Stránka 18
střídání průjmu a zácpy, nechutenství se například domnívá, že onemocněl rakovinou střev.
Po neúspěšném odhalení možných somatických příčin, bývá většinou doporučen do psychiatrické ambulance. Poté, co psychiatr vyslechne pacientovy starosti a naváže s ním kontakt, může - po vyplnění dotazníků (např. Liebowitzova stupnice příznaků sociální fobie, Sheehanova stupnice úzkosti) -stanovit příslušnou diagnózu.
1.7 Průběh a prognóza
Průběh sociální fobie je bez léčby chronický s kolísáním intenzity příznaků v průběhu let. Exacerbace, které se objevují mají negativní vliv na výkon při obávané aktivitě. To vede ke zvýšení úzkosti a posiluje fobické vyhýbání aktivitě. Vyhýbání způsobuje mnoho hendikepů především v sociálních situacích a má negativní dopad na ekonomickou situaci postiženého. Bylo zjištěno, že většina sociálních fobiků má nižší příjmy a více než 20 procent je finančně závislých na invalidním důchodu nebo na jiném typu sociálních dávek. Postižení jedinci dosahují také nižší úrovně vzdělání, než jakému odpovídá jejich inteligence. Vliv sociální fobie se projevuje také na soužití s druhými -tito postižení žijí daleko častěji bez partnera než zdraví jedinci.
Retrospektivní studie osob se životním výskytem sociální fobie ve věku 15 -64 let ukázala, že přibližně u poloviny došlo v průběhu života k remisi a průměrné trvání poruchy bylo 25 let. (Praško, 2005)
Sociální fobie je také považována za rizikový faktor rozvoje deprese, závislosti i pro realizace suicidiálního chování. Komorbidita sociální fobie je následující: deprese 36 procent, zneužívání alkoholu 12 procent, panická porucha 6 procent, zneužívání farmak 4 procenta.
(Pidrman, Bouček, 2001)
Stránka 19
1.8 Léčba sociální fobie
Možnost léčby sociální fobie je jak farmakoterapeutická, tak p sy choterap euti cká.
1.8.1 Farmakoterapie
Z počátku léčby se k rychlému snížení úzkosti užívají anxiolytika. Přednost se dává tzv. vysoce potentním benzodiazepinům, např. clonazepamu -dávkování v rozmezí 0,5-3 mg/den (Rivotril) a Alprazolam - denní dávka 1 -8 mg (Neurol nebo Xanax).
Anxiolytika zabírají rychle. Jejich nevýhodou však je, že se na ně snadno vytvoří návyk a při vysazení se objevují abstinenční příznaky.
Z dlouhodobého hlediska léčby je vhodnější podávání antidepresiv.
Podstatou účinku antidepresiv je zesílení působení mediátorů (serotoninu, dopaminu, noradrenalinu) v mozku inhibicí jejich zpětného vychytávání na synapsích. Při úzkosti fungují nedostatečně především noradrenalinový a serotoninový přenašečový systém. Úprava nervového přenosu trvá obvykle 10 -14 dní a vytváření odvážnějšího chování ještě déle. Účinky antidepresiv se u sociální fobie objevují většinou po 8. až 12. týdnech užívání.
(Greenberger, Padesky, 2003)
Příklady nejčastěji užívaných antidepresiv:
• Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu - SSRI: prodlužují účinek serotoninu na synapsích v mozku. Do této skupiny antidepresiv patří například: Citalopram - má dobrý efekt u generalizované sociální fobie
Stránka 20
(Seropram), Fluoxetin (Prozac), Paroxetin - denní dávka 40 mg (Seroxat), Sertalin - rozmezí dávky 50 - 200 mg/den (Zoloft).
• Snášenlivost SSRI je velmi dobrá, účinnost vysoká. Jejich výhodou je snadné užívání - zpravidla jedenkrát denně. Při náhodném predávkovaní jsou pro organismus jen málo toxické. Vedlejší účinky, mezi něž patří například zvýšený neklid a nespavost v prvním týdnu užívání, pocity na zvracení a žaludeční obtíže, se vyskytují jen u menšího procenta pacientů.
• Reverzibilní inhibitory monoaminooxydázy - RIMA: Moclobemid -rozmezí dávky 300 - 600 mg za den (Aurorix).
• Tento lék je účinný přibližně u 60 - 70 procent nemocných. V léčbě sociální fobie mu byla věnována nejedna studie. Má minimum vedlejších účinků. Mezi jeho výhody patří i zlepšení sexuálního fungování, které může být vlivem prožívané úzkosti zhoršeno.
• Inhibitory monoaminooxydázy - IMAO: Fenelzin - rozmezí dávky 45 - 90 mg za den.
• Při užívání léků této skupiny je nutné dodržovat přísnou dietu. Pacient se musí vyvarovat všech potravin, které obsahují tyramin (např. hořká čokoláda, banány, aromatické sýry, červené víno a další). Kromě této podmínky je nevýhodou kontraindikace s některými léky (např. léky na krevní tlak). Při nerespektování kontraindikace hrozí prudké zvýšení krevního tlaku.
(Hóschl et al., 2002)
Zajímavostí ve farmakologické léčbě sociální fobie jsou léky skupiny Beta -blokátorů (patří sem například Propranolol 20 mg, Atenolol 50 mg). Tyto léky se užívají u specifické sociální fobie (např. při strachu z vystupování před lidmi).
„Rada vystupujících umělců a řečníků používají Beta - blokátory většinou hodinu před vystoupením k zamezení palpitací, tremoru a tlaků v žaludku." (Praško, s. 304,2005)
Stránka 21
Délka podávání medikace po dokončení akutní léčby se u pacienta pohybuje mezi 12-18 týdny. Je velmi důležité nepřerušit předčasně léčbu antidepresivy -mohlo by dojít k rychlému návratu příznaků.
Samotná léčba psychofarmaky ukazuje výrazné zlepšení u 70 - 80 procenty pacientů.
1.8.2 Psychoterapie
„Efekt psychoterapie je sice pomalejší, avšak na rozdíl od farmakoterapie trvalejší."
(Praško, Prášková, s. 61, 1999)
„Psychoterapie umožňuje nemocnému, aby si hlouběji uvědomil podstatu svého onemocnění a problému a aby se mu naučil sám svými silami čelit."
(Vokurka, Hugo, s. 754, 2005)
V rámci léčby sociální fobie se využívá především kognitivně behaviorální terapie.
V kognitivně behaviorální terapii je sociální fobie považována za naučené chování. To, co je naučeno, může být i odnaučeno, nebo alespoň přeučeno na chování konstruktivnější. Pacient se během léčby učí adaptivním strategiím chování. Nej důležitějším krokem je vystavit se stresujícím sociálním situacím a jejich postupným zvládnutím od nejlehčího k nejtěžšímu a zjistit, že nejsou doopravdy nebezpečné. Expozice protínají bludný kruh krátkodobých pozitivních důsledků z vyhnutí se obávanému a umožňují učit se novému, odvážnějšímu chování.
(Praško, Prášková, 1999)
Stránka 22
Postupy v kognitivně behaviorální terapii sociálni fobie:
1. Informace o sociální fóbii a její léčbě
Je nutné pacienta seznámit s modelem vzniku a udržování sociální fobie a zdůraznit mu, že tato porucha je léčitelná. Je třeba počítat s tím, že pacient je zvýšeně úzkostný, a proto není schopen soustředit se na složitý výklad. Vhodné proto je, poskytnout mu brožurku o jeho problému a uvést příklady z jeho vlastního života.
„Na pacientových příznacích ukázat vztah mezi: myšlenkami - emocemi -chováním - vegetativními reakcemi: bludný kruh sociální fobie, spouštěcí a bludným kruhem sociální fobie, vyhýbavým chování a důsledky".
(Praško, s. 326, 2005)
Dále je vhodné pacientovi vysvětlit, ve kterých místech lze rozrušit bludný kruh, a objasnit jednotlivé kroky léčby, seznámit jej například s účinky psychofarmak a jejich možných vedlejších dopadů.
2. Postupné přetváření úzkostného myšlení na konstruktivní
Pacient musí nejprve odhalit své automatické myšlenky. Nejvhodnější je, když si je poznamená na list papíru. Poté se s pomocí člena terapeutického týmu snaží o pochopení, jak se odráží prožívaná myšlenka na emočních a tělesných reakcích, jak ovlivňuje jeho chování. Když zvládne tento krok, přichází na řadu testování automatických myšlenek. Pacient opět s pomocí terapeuta diskutuje s myšlenkou. Hledá jiná možná vysvětlení pro svou myšlenku, odhaluje, zdaje myšlenka plně pravdivá či zavádějící. Nakonec přichází přerámování myšlenky. Cílem je racionální a konstruktivní odpověď na spouštěcí situaci.
Stránka 23
3. Nácvik komunikace a asertivity
Tím, že se lidé se sociální fobií často vyhýbají ostatním lidem a různým sociálním situacím, ztrácejí časem sociální dovednosti. Nejsou schopni přirozeným způsobem vyjadřovat své potřeby, mluvit o svých pocitech a záměrech a brát přitom ohled na ostatní. Mezi jednotlivé složky nácviku sociálních dovedností patří:
• neverbální chování,
• zahájení konverzace, její udržení, ukončení,
• poskytnutí zpětné vazby,
• přijímání a poskytování pochvaly,
• požádání o laskavost,
• odmítnutí neoprávněného požadavku,
• reakce na odmítnutí,
• vyjádření a přijmutí kritiky,
• asertivní vyj ednávání. (Wilkinson, Canter, 1982)
4. Postupná expozice obávaným situacím
„Nejdůležitějším krokem KBT je expoziční léčba."
(Praško, s. 326, 2005)
Jedná se o vystavení obávaným sociálním podnětům, kterým se pacient do této chvíle vyhýbal. Vystavením sociální situaci, která vyvolává úzkost se
Stránka 24
postupně učí, jak těmto situacím čelit. Zpočátku je možné obávané situace nacvičovat ve fantazii, postupně pak ve známém a bezpečném prostředí až nakonec v běžném životě. V průběhu expozic se úzkost postupně snižuje a může dojít i k jejímu úplnému vymizení. Je vhodné s pacientem sestavit seznam fobických situací a expozice naplánovat postupně od nejlehčích (nejméně obávaných situací) až po ty nejtěžší. V průběhu expozic je nutné povzbuzení a pochvala za dosažené úspěchy.
(Greenberger, Padesky, 2003 ) 5. Relaxace
Relaxace je významnou součástí léčby všech úzkostných poruch. Nejprve je nutné s pacientem natrénovat zklidnění dechu. Pokud se pacient naučí mít svůj dech pod kontrolou, má lepší pocit sebekontroly a tím pádem i posílí své sebevědomí. Dalším krokem je natrénování relaxace v bezpečném prostředí. Po jejím zvládnutí se může pacient naučit používat krátkou formu relaxace přímo v pro něj obávaných sociálních situacích.
(Cungi, Limousin, 2005)
Stránka 25
2     Praktická část
2.1  Specifika   ošetřovatelské   péče   u   pacienta   s fobickou úzkostnou poruchou
2.1.1    Definice ošetřovatelského procesu
Ošetřovatelský proces je metodologií oboru ošetřovatelství a mezinárodním standardem ošetřovatelské praxe. Jeho cílem je uspokojení individuálních potřeb pacienta.
Ošetřovatelský proces se skládá z pěti fází:
1. zhodnocení (sběr informací, jejich ověřování, třídění údajů o zdravotním stavu pacienta, ošetřovatelská anamnéza a další),
2. diagnostika (identifikace potřeb pacienta, stanovení ošetřovatelského problému, formulace ošetřovatelské diagnózy a další),
3. plánování (je to proces vytýčení ošetřovatelských strategií a intervencí s cílem prevence, redukce pacientova zdravotního problému, který byl zjištěn během diagnostické fáze a další),
4. realizace (uplatnění, provedení ošetřovatelských strategií zaznamenaných v plánu ošetřovatelské péče v praxi a další),
5. vyhodnocení (zhodnocení, zda a do jaké míry se u pacienta dosáhlo stanovených očekávaných výsledků a další).
Stránka 26
Pacientovi přináší ošetřovatelský proces následující výhody:
• kvalitní plánovanou péči, která uspokojuje potřeby jednotlivce, rodiny, společnosti, komunity,
• návaznost a kontinuitu péče,
• účast pacienta na péče,
Přínos ošetřovatelského procesu pro sestru tkví především v následujících bodech:
• důsledné a systematické ošetřovatelské vzdělání,
• spokojenost v zaměstnání,
• odborný růst,
• vyhnutí se rozporu se zákonem,
• realizace „standardů ošetřovatelské praxe",
• splnění standardů akreditovaného pracoviště. (Mastiliaková, 2004)
2.1.2   Příjem pacienta
Pacienti s úzkostně fobickou poruchou jsou nejčastěji léčeni prostřednictvím ambulantní psychiatrické péče. Ta v tomto případě může mít buďto individuální podobu anebo formu denního stacionáře.
Sestra se při příjmu pacientovi představí. Samozřejmostí je, že všichni členové terapeutického týmu mají viditelné jmenovky. Sestra provede pacienta
Stránka 27
po oddělení, seznámí jej s jeho organizací, s plánem denních aktivit, režimem oddělení.
Denní stacionář pracuje s uzavřenou skupinou pacientů v sedmitýdenním kognitivně behaviorálním programu. Programu se účastní 9-10 pacientů. Práce ve skupině zahrnuje konkrétní řešení a pozdější nácvik jednotlivých problémových situací, nácvik asertivity, relaxace, pohybové aktivity.
Ve skupinové terapii jsou pacienti méně závislí na terapeutovi - ten s nimi má pohovor 1 - 2 x týdně. Kromě těchto setkání s terapeutem tráví skupina čas pohromadě a všichni její členové se věnují určeným terapeutickým aktivitám. Pacienti se tak mohou vzájemně podporovat ve svém úsilí, učit se od druhých a v neposlední řadě si poskytovat zpětné vazby (jak pozitivní tak negativní) - to jim umožní vidět se očima jiných lidí.
2.1.3   Zásady přístupu k pacientovi
Od sestry se očekává ohleduplný, citlivý, chápavý a šetrný přístup. Její vystupování má být klidné, trpělivé, důležitý je požadavek emoční neutrality -nedávat najevo své případné antipatie. Měla by působit povzbudivě, důvěryhodně.
Sestra musí mít znalost symptomů duševních chorob, znalost žádoucích i nežádoucích účinků podávaných léků. Požadavkem je také znalost prováděných terapeutických technik. Často totiž vykonává pod supervizí lékaře nebo psychologa terapeutické aktivity - skupinovou terapii, kognitivní terapii, vede asertivitu, arteterapii i relaxaci.
Důležitou součástí práce sestry na psychiatrickém oddělení je mimo jiné rozhovor s pacientem a pozorování:
Stránka 28
1) Rozhovor
Již při prvním rozhovoru s pacientem se utváří počátek terapeutického vztahu. Vytváření vztahu důvěry začíná nabídkou pomoci.
Dalším krokem je vyjasnění rolí, očekávání - je důležité objasnit jak to, co může pacient očekávat od nás, tak i co my očekáváme od něj. To může zmírnit úzkost a předejde se i případným nedorozuměním. Vytváří se atmosféra bezpečí.
Sestra musí být připravena na to, že pacient může být negativistický, podrážděný.
Základní informace o poruše a možnostech její léčby probíhá již v prvním sezení po ukončení psychiatrického vyšetření. Při terapiích se sestra vyvaruje toho, aby jednotlivé obavy a starosti pacientovi vyvracela. Vede ho spíše k tomu, aby - pokud jsou obavy nerealistické- si je sám začal zpochybňovat jako přehnané a škodlivé. Pokud se snaží pacientovi jeho obavy vyvracet, pacient si je snaží bránit a snaží se přesvědčit, že jsou jeho obavy oprávněné.
Sestra pacientovi neradí v osobních záležitostech. Riziko rady je zejména v tom, že se pacient neučí procesu řešení problému tj. uvažovat různá řešení a jejich výhody a nevýhody. Pacient se může stát závislým na tom, aby mu poradil vždy někdo zvenčí. Jeho sebevědomí pak klesá a postupně se přestane spoléhat sám na sebe při stále menších problémech. Pokud se pak neporadí, má nadměrné starosti a prožívá úzkost. Pomůže mu spíše, když uznáme, že jeho situace je problematická a zeptáme se, jak ji chce řešit. Povzbudíme ho tak k tomu, aby hledal různá řešení a uvažoval o jejich výhodách a nevýhodách. Vzhledem k tomu, že pacienti často nevědí o souvislostech strachu, napětí a tělesných příznaků a přičítají všechny tělesné potíže somatické nemoci, je velmi dobré jim vysvětlit, jak vypadá stresová reakce. Dále se sestra pacienta dotazuje na kvalitu spánku, příjem potravy, zájmy, koníčky, vyprazdňování moče a stolice.
Důležitým požadavkem je zjištění, zda má pacient sebevražedné myšlenky. Při navazování kontaktu je nutné přizpůsobit se zvláštnostem pacienta. Redukovat záporné emoce (strach, úzkost, obavy) uvedením do léčebného prostředí, projevit zájem, vcítění, náklonnost. Podporovat pacienta v jistotě, že
Stránka 29
nestojí proti svým potížím osamocen. Motivovat jej ke spolupráci a aktivnímu postoji v léčbě.
2) Pozorování
Metoda, kdy poznáváme osobnost na základě vnějších projevů. Předmětem pozorování j sou především:
a) řeč - sledujeme její hlasitost, modulaci hlasu, srozumitelnost, tempo řeči (zrychlení x zpomalení), struktura řečí (asociační skoky), případně jiné zvláštnosti,
b) mimika - v mimice obličeje se projeví úzkost, strach, dále sledujeme například grimasování,
c) psychomotorika - pátráme po útlumu nebo naopak zrychlení, všímáme se držení těla,
d) sledujeme vztahy pacienta s ostatními členy týmu a spolupacienty, jeho spolupráci, náladu, projevy chování, zevnějšek, náhled pacienta na chorobu.
Sestra sleduje všechny tělesné projevy pacienta. Jako například srdeční palpitace nebo zrychlení srdeční frekvence a také si všímat projevů pacienta, podle kterých se dá posoudit stupeň úzkosti.
2.1.4   Ošetřovatelské problémy
V této části uvádím abecedně seřazené patofyziologické ošetřovatelské diagnózy, které se typicky mohou vyskytovat u osob trpících sociální fobií:
• adaptace porušená
• bezmocnost
• beznaděj
• bolest akutní
Stránka 30
• bolest chronická
• komunikace verbální porušená
• nauzea
• neznalost potřeba poučení
• osamělost, zvýšené riziko
• průjem
• role, porušené zvládání
• sebepoškození hrozící
• sebeúcta chronicky nízká
• sebeúcta porušená
• sexualita porušená
• smutek dysfunkční
• spánek porušený
• společenská interakce porušená
• společenská izolace
• strach
• únava
• úzkost
• výživa porušená nedostatečná
• výživa porušená nadměrná
• zábava a rekreace, nedostatek
• zácpa
• zvládání problémů individuální neúčinné
• život rodiny narušený
2.2 Ošetřovatelská péče u pacienta se sociální fobií
O pacienta jsem se starala během své týdenní stáže v Psychiatrickém centru Praha v období od 20. - 24. 8. 2007.
Pacient dochází každý den do stacionáře. Plánovaná doba léčby je 7 týdnů. V době mé přítomnosti v PCP začíná 2. týden léčby. Zpočátku se ostýchal se mnou hovořit o svých problémech, postupem času se mi však podařilo získat jeho důvěru a potřebné informace.
2.3 Anamnéza
P. D., narozen roku 1983, bydliště Praha. Přijat pro narůstající omezení osobního, studentského i pracovního života, do kterého jeho onemocnění zasahuje čím dál tím více.
2.3.1    Osobní anamnéza
P. D. je z druhého těhotenství, byl plánovaným dítětem. Normální průběh těhotenství i porodu, porod ve 42. týdnu těhotenství, hlavičkou. Porodní hmotnost 3 000 g, délka 50 cm. V dětství prodělal běžné dětské choroby. Během svého dosavadního života byl hospitalizován pouze lx a to v roce 2005 na oddělení stomatochirurgie - k plánované extrakci zubů „moudrosti" v narkóze. Pobyt zde snášel bez problémů. Aktuální výskaje 190 cm, váha 79 kg, BMI 21 - normální.
Stránka 32
Na své dětství vzpomíná docela rád. Rodiče se mu dostatečně věnovali. Matku popisuje jako úzkostlivou. Vždy se snažila, aby měl P. D. jen to nejlepší, na druhou stranu na něj měla vysoké nároky. Vyžadovala, aby byl pozitivní, usmíval se. Neměla totiž ráda nespokojené lidi. Otec byl ve výchově spíše pasivní. Se starším bratrem má pacient dobré vztahy.
V šesti letech nastoupil P. D. do školky. Vzpomíná si, že již v té době se v kolektivu styděl. Byl spíše uzavřenější, hrál si většinou sám.
Na prvním stupni ZS si postupně na kolektiv zvykl, ve třídě byl oblíbený. Neměl žádné konflikty v kolektivu ani s učiteli. Vzpomíná si, že s každým se snažil vycházet a chovat se v každé situaci příjemně. Učení ho bavilo „tak normálně jako všechny děti".
Do páté třídy nastoupil díky velmi dobrému prospěchu na ZS s rozšířenou výukou cizích jazyků. Se změnou školy se špatně vyrovnával. Nemohl si zvyknout v novém kolektivu, přišlo mu, že „nezapadá". O to více se soustředil na studium - měl radost, když dostával dobré známky. Začal mít navíc pocit zodpovědnosti a na jakoukoliv zkoušku se pečlivě připravoval. O přestávkách si opakoval učivo na další hodinu - vyhnul se tím i konverzaci se spolužáky. Postupem času si mezi chlapci ve třídě našel pár kamarádů, s kterými chodil ven. Vzpomíná si, že jednou měl na hodině anglického jazyka odříkat básničku. Byl tak nervózní, že se v polovině zadrhl, nemohl si na nic vzpomenout, zrudl a utekl ze třídy. Od této chvíle se pro něj stalo jakékoliv mluvení před třídou utrpením. Ústní zkoušení nezvládal, raději si předem nechal dát pětku. Jak sám říká, „kdyby nebylo písemných testů, asi bych býval propadl." Jeho prospěch se zhoršil. Učitelé i rodiče si zhoršení všimli. To vedlo matku k tomu, aby s ním navštívila psychologickou poradnu. P. D., si přesně nepamatuje, jak tato návštěva dopadla, ale pamatuje si, že jeho matka zašla za ředitelkou do školy a požádala ji, aby ho napříště učitelé zkoušeli jen písemnou formou. Prospěch se výrazně zlepšil.
Na střední škole pokračovali problémy s mluvením před třídou. P. D. se však vždy nakonec přemohl. Cítil při tom však silnou úzkost a obával se, že to na něm poznají i ostatní. Aby tuto skutečnost zakryl začal se stavět do pozice třídního šaška, což se mu dařilo. Na S S se mu začala líbit děvčata. Činilo mu však problémy oslovit je. Styděl se, připadal si nezajímavý, nevěděl, o čem by
Stránka 33
se s nimi bavil. Tyto pocity se výrazně snižovaly při požití alkoholu, ten konzumoval lx týdně, kdy s kamarády chodil na diskotéku.
Před maturitou nemohl P. D. několik dnů spát - takovou měl hrůzu, že se před komisí ztrapní. Nakonec mu matka zajistila od známé lékařky léky, po kterých se zklidnil a maturitu úspěšně složil. Co to bylo za léky si nevzpomíná.
Byl přijat na vysokou školu. Studium ho bavilo, úspěšně složil bakalářské zkoušky. Situace se však zhoršila, když nastoupil na magisterské studium. Chtěl se začít postupně osamostatňovat, proto začal při studiu pracovat na částečný úvazek. Tato změna byla pro něj stresující a náročná. Začal mít pocit, že nic nestíhá, že je neschopnější než dřív. Ve škole se začal natolik obávat zkoušení a přednášení prezentací, že se začal vyhýbat docházení do ní. Nyní studium na čas přerušil. Rodiče o této změně nevědí. P. D. má v plánu jim to oznámit, ale nespěchá na to. Tvrdí, že tato skutečnost mu nečiní větší potíže. Nově se přidaly i obavy v práci. Má potíže jíst před ostatními - domnívá se, že se v práci nemá jíst, že by ho ostatní mohli označit za „lempla". Vyhýbá se i společnému rannímu pití kávy/čaje. Bojí se totiž, že by se na něj ostatní dívali a jemu by se začaly klepat ruce a všichni by si toho všimli a mysleli si, že je divný. Vyhýbá se očnímu kontaktu, má obavy z kritiky, neví, jak by na ni reagoval. Nerad říká „ne" - raději něco slíbí, i přesto, že ví, že slibu bude jen stěží schopen dostát. Obává se budoucnosti, nedokáže si představit, jak bude nadále s příznaky a projevy sociální fobie kvalitně žít.
V posledních měsících začal navštěvovat somatické lékaře - trpěl nechutenstvím, průjmy, váha ubývala (zhubl o 3 kg za 3 měsíce), měl skleslou náladu - obával se, zda není somaticky nemocný. Lékař po důkladném interním vyšetření nepotvrdil žádnou chorobu. P. D. tedy hledal na internetu a v jedné diskuzi se dočetl o fobických úzkostných poruchách. Rozhodl se vyhledat odbornou pomoc.
Stránka 34
2.3.2    Rodinná anamnéza
Matka, narozena roku 1946 je zdráva, otec narozen roku 1943 je také zdráv. Starší bratr, narozen roku 1977 zdráv. V širší rodině se nevyskytují žádná závažná onemocnění. Rodiče se na psychiatrii neléčili.
2.3.3 Sociální anamnéza
P. D. je studentem 4. ročníku vysoké školy ekonomického zaměření. Kromě denního studia je zaměstnán na částečný úvazek v bance.
P. D. bydlí s rodiči v bytě, v příštím školním roce však má v plánu osamostatnit se a pořídit si vlastní byt.
Vztahy v rodině popisuje jako uspokojivé, rodiče jej v léčbě podporují, o jeho problémech vědí.
2.3.4 Farmakologická anamnéza
Při příjmu byly pacientovi nasazeny následující léky:
Tabulka č. 1 Užívané léky
Název léku	Množství	Forma	Léková skupina
Seropram 20 mg	2-0-0	Tablety	Antiderpesiva
Neurol 0,25 mg	0-0-1	Tablety	Anxiolytika
Stránka 35
2.3.5   Alergická anamnéza
Pacient má alergii na pyl. Alergie se projevuje sezónně a to občasnou zvýšenou sekrecí z nosní dutiny. V takovém případě užívá pacient 1 tabletu Zyrtec (antihistaminikum) dle potřeby.
2.3.6 Nynější onemocnění
Pacient přichází pro vystupňování příznaků sociální fobie (výše popsaných), které mu zasahují do soukromého, studijního a pracovního života.
2.3.7 Zkušenosti z dřívější psychiatrickou léčbou
Na druhé stupni ZS navštívil s rodiči kvůli zhoršenému prospěchu psychologickou poradnu.
2.3.8 Lékařská diagnóza
F40.1 Sociální fobie
2.3.9 Fyzikální vyšetření
Fyziologické funkce: krevní tlak 115/80, puls 75/min, tělesná teplota 36,8 °C (fyziologické funkce změřeny opakovaně, vzhledem k možnému ovlivnění základní diagnózou)
Věk 24 let, výška 190 cm, váha 79 kg
Zevnějšek upravený, spolupráce dobrá, orientace místem, časem i osobou, nálada přiměřená, sebevražedné myšlenky 0, pacient mírný, zdvořilý, citlivý, mírně úzkostný, náhled na chorobu částečný.
Pacient při vědomí, dýchání volné, kůže růžová, bez ikteru a eflorescencí, kožní turgor v normě. Vlasy husté, nehty hladké, čití v normě, řeč plynulá, hlas bez bpn.
Stránka 36
Lebka je normocefalická, poklep hlavy nebolestivý, držení hlavy přirozené. Víčka bez bpn. Oční bulby ve středním postavení, spojivky růžové, ski éry bílé. Zornice okrouhlé, izokorické, fotoreakce +, reakce na konvergenci +. Boltec bez bnp, zvukovod bez sekrece, pacient slyší dobře, nos bez výtoku, rty souměrné, růžové, jazyk plazí ve střední čáře, povrch růžový, hladký, mírně povleklý, patrové oblouky růžové, hladké, tonzily malé, hladké, růžové, dásně růžové, chrup sanován.
Krční páteř pohyblivá, pulzace karotid symetrická, lymfatické uzliny oboustranně nehmatné, štítná žláza nehmatná.
Hrudník spíše astenický, dechová vlna se šíří symetricky. Poklep plic jasný, plný, dýchání čisté sklípkové, vedlejší dechové šelesty nepřítomny. Srdeční krajina bez vyklenutí.
Břicho je v úrovni hrudníku, souměrné, poklep bubínkový, kůže hladká, beze změn, barva kůže do růžová, břicho na pohmat měkké, nebolestivé. Poslechově borborygmy. Ledviny bimanuálně nehmatné, tapotement 0.
Kůže končetin chladnější, mírně zpocená, bez edémů. Prsty symetrické, periferní pulzace hmatné, bez varixů na DK, lýtka pohmatově nebolestivá. Klouby volně pohyblivé, svaly, šlachy pohmatově nebolestivé. Páteř fyziologicky zakřivená.
Stránka 37
2.4 Terapie během hospitalizace
2.4.1    Farmakologická terapie
Tabulka č. 2 Účinky léků
Název léku	Žádoucí účinky	Nežádoucí účinky
Seropram 20 mg	Zvyšuje hladinu serotoninu v určitých oblastech nervové soustavy .Nenarušuj e intelektové funkce, neovlivňuje pohyblivost, nepůsobí tlumivě.	Obvykle dobře snášen. Někdy se může vyskytnout nevolnost, ospalost, zvýšená potivost, suchost v ústech, třes.
Neurol 0,25 mg	Působí proti zvýšenému duševnímu napětí, proti strachu, úzkosti, depresím, celkově zklidňuje.	Obvykle dobře snášen. Může se však vyskytnout ospalost, únava během dne, zvláště na počátku léčby.
2.4.2   Kognitivně behaviorální terapie
Pacienta při léčbě čeká následující postup:
1. Informace o sociální fobii
Již první den svého příchodu do stacionáře je pacient seznámen se svojí poruchou - sociální fobie. Je mu poskytnuta příručka „Nadměrný stud a jak ho překonat"- příručka pro lidi trpící sociální fobií.
Stránka 38
2. Přetváření úzkostného myšlení na konstruktivní
Pacient se naučí sepisovat své automatické myšlenky, testovat svá přehnaná tvrzení a snažit se o jejich přerámování, které se více blíží realitě.
Pacient nejprve identifikuje své automatické negativní myšlenky, sepíše je, poté svá přehnaná tvrzení otestuje. Bude se snažit o jejich přerámování o nalezení alternativních myšlenek a postojů. Seznam automatických negativních myšlenek bude pacient průběžně během léčby doplňovat, případně měnit.
3. Asertivita
V průběhu léčby se naučí komunikačním a sociálním dovednostem. Se spolupacienty bude trénovat udržení očního kontaktu, zaujímání uvolněného postoje, zahájení a udržení konverzace, pozitivní aserci (dávat a přijímat komplimenty, žádat o laskavost, empatickému naslouchání), a v neposlední řade i aserci negativní (odmítat neoprávněné požadavky i reagovat na to, když je odmítnut, řešení konfliktů).
4. Expozice obávaným situacím
Pacient během pobytu ve stacionáři sepíše hierarchii situací, kterých se obává a kterým se vyhýbá. Poté mu bude vysvětlen průběh expozice, poskytnuty náměty jak členy terapeutického týmu tak ostatními spolupacienty na plnění expozice. Postupně během hospitalizace se těmto situacím naučí vystavovat a nevyhýbat se jim. Začíná se situacemi, které mu činí nejmenší potíže a postupuje ke složitějším. Expozice nejprve probíhá v imaginaci, poté ve cvičných podmínkách a nakonec v reálu. Součástí tohoto plnění jsou i hypotézy, které si pacient před expozicí stanoví a které v průběhu, ale hlavně po dokončení expozice, hodnotí. Důležité je pacienta podporovat v sebeodměňování. Pacienti si své zážitky, úspěchy ale i případné neúspěchy sdělují na ranní komunitě.
5. Relaxace
Během pobytu v PCP se pacient naučí zvládat nejprve svůj dech - pomocí tzv. řízeného dýchání (učí se navodit tělesné příznaky úzkosti a poté je zvládnout pomocí zklidnění dechu, přesunutím dechu do celých plic a bránice) a uvolněním napětí ve svalech - k čemuž slouží nácvik relaxace.
Stránka 39
Nedílnou součástí léčby jsou i další terapeutické aktivity jako: Skupina - program, jejímž cílem je vyjasnit si a porozumět problémům v životě, ukázat na jejich souvislosti, možnost vidět se skrz zpětnou vazbu spolupacientů očima jiných lidí. Pacient má většinou hodinu na to, aby mluvil před ostatními o svém životě, či o svých problémech, starostech. Poté, co domluví, se k ním otevřenému tématu vyjádří ostatní spolupacienti a terapeuti.
6. Zpětná vazba
Probíhá 1 x týdně, typicky na konci týdne v pátek. Hodnotí se zde právě končící týden z hlediska jak dosažených terapeutických úspěchů a neúspěchů tak vztahy uvnitř skupiny pacientů a personálu. Každý má právo vyjádřit své názory, pochvalu nebo naopak kritiku. Toto umožňuje ventilovat možné napětí a učí asertivní mu jednání.
7. Ergoterapie
Probíhá lx až 2x týdně, je důležitá pro odpoutání se od negativních pocitů, rozvíjí zručnost pacientů a jejich tvořivý postoj, ten jim může poté pomoci i v řešení problémů v životě. Navíc se během tvoření utvrzují neformální vztahy ve skupině.
8. Pohybová aktivita
Vychází z poznatků, že pohyb je pro pacienty trpící úzkostí důležitý -pomáhá uvolnit nahromaděné napětí, posiluje sebevědomí.
9. Společná expozice
Tento program probíhá bez personálu. Dává tak pacientům možnost být spolu bez „autorit". Je na skupině, jak tento čas využije. Mohou spolu například absolvovat různé sociální situace (například trénovat oslovování neznámých lidí), nebo mohou jít společně na výstavu, apod.).
Každý den ráno po příchodu na oddělení probíhá společná komunita -pacienti i personál se posadí společně do kruhu a povídají si, co se jim minulý
Stránka 40
den povedlo. Každý pacient by měl říct alespoň 1 pozitivní věc, z které má radost, která se mu přihodila nebo povedla.
2.5 Provedená vyšetření
Při příjmu byly pacientovi změřeny fyziologické funkce (TK, P, TT). Dále byla pacientovi odebrána krev k biochemickému a hematologickému vyšetření.
Tabulka č. 3 Biochemické a hematologické vyšetření
Parametry	Odběr	Referenční meze	Zjištěná hodnota
ALT	Sérum	0,17-0,78 ukat/1	0,40
AST	Sérum	0,05 - 0,72 ukat/1	0,22
Bilirubin celkový	Sérum	2-17 umol/1	9
Celková bílkovina	Sérum	65,0 - 85,0 g/l	71
GMT	Sérum	M 0,14-0,84 ukat/1	0,30
glukóza	plná krev	3,9 - 5,6 mmol/1	5
Cholesterol celkový	Sérum	3,83 - 5,8 mmol/1	4
Stránka 41
Močovina	Sérum	M 2,8 - 8,0 mmol/1	5
(urea)			
Nebyly zjištěny žádné odchylky. Výsledné hodnoty jsou v referenčním rozmezí.
2.6 Ošetřovatelská anamnéza dle modelu Marjory Gordonové
Model M. Gordonové je odvozený z interakcí osoba - prostředí. Zdravotní stav jedince je vyjádřením bio-psycho-sociální interakce. Při kontaktu s pacientem sestra identifikuje funkční nebo dysfunkční vzorce chování.
Základní strukturu modelu tvoří dvanáct oblastí - dvanáct funkčních vzorců zdraví. Každý vzorec představuje určitou část zdraví, která může vykazovat buď funkční nebo dysfunkční parametry.
Na jednotlivé oblasti jsem se pacienta dotazovala 1. den mého nástupu na stáž vPCP, pro pacienta je to 6. den léčby. Po počátečním ostychu P.D. se mi podařilo navázat kontakt, získat jeho důvěru a zjistit jeho potřeby a následné ošetřovatelské problémy. Ty se během hospitalizace - postupem léčby měnily.
2.6.1    Vnímání zdravotního stavu
Pacient vnímá svůj zdravotní stav jako částečně zhoršený. Obtěžuje ho hlavně úzkost, kterou pociťuje v různých sociálních situacích a dále obavy z budoucnosti. P. D. je odhodlán vydržet léčbu celých 7 týdnů. Zpočátku se ostýchal jak před spolupacienty, tak před ošetřujícím personálem. Postupně se ale zadaptoval - je to po 11 dnech léčby pro něj již známé prostředí a ke kolektivu zde cítí důvěru. Úzkost se projevuje nervozitou, suchostí v ústech, nauzeou, neklidem.
Stránka 42
2.6.2   Výživa a metabolismus
Pacient měří 190 cm, váží 79 kg, BMI 21 - v normě. Stravuje se převážně doma - 3x denně (snídaně, oběd, večeře), zde se v rámci expozic zkouší účastnit obědů s ostatními. Zatím střídavě úspěšně. Pacientovi činí potíže jíst a pít před ostatními lidmi. Při těchto činnostech pociťuje úzkost a nauzeu, suchost v ústech. Pacient zhubl za poslední 3 měsíce o 3 kg - díky svým problémům neměl chuť k jídlu. Nyní uvádí, že po nasazených farmacích se mu chuť k jídlu vrací. Má rád masité pokrmy, příjem tekutin 2 l/den. Léky užívá bez problémů -žaludek ho po nich nebolí. Kožní turgor v normě.
2.6.3 Vylučování moče, stolice, potu
Pacient močí bez problémů, stolici má pravidelnou, lx denně. Před expozicí a v napjatých situacích mívá průjmy. Neužívá na to žádné léky.
2.6.4 Aktivita, cvičení
Zde v PCP se účastní s ostatními pacienty procházek. Aktivita ho baví, necítí při ní žádnou úzkost. Domnívá se, že by v budoucnosti měl zařadit více volnočasových aktivit jak sportovních, tak například zajít s přáteli do kina, do divadla. Uvádí, že na tyto a podobné aktivity nemá čas a většinou o ně nemá ani zájem.
Stránka 43
2.6.5 Spánek a odpočinek
Spánek popisuje pacient jako nekvalitní. Vše u něj závisí na psychické stránce. Když cítí nepohodu, spát nemůže. K tomuto účelu mu byl předepsán lék Neurol - o pravidlech užívání, žádoucích i nežádoucích účincích přípravku je pacient informován. Snaží se dodržovat spánkový režim, ale „občas mi to nevyjde". Chodí spát kolem 23 hodiny, ráno vstává v 6 hodin. V noci se budí přibližně 3x uvádí, že ho budí obavy z budoucnosti. Přes den se cítí unavený, řešení nachází v odpoledním, přibližně hodinovém spánku.
2.6.6 Vnímání
Vědomí jasné, pacient plně orientován, sluch je dobrý, zrak normální. Nepoužívá žádné kompenzační pomůcky. Řeč, nejistá, tišší.
Potíže mu činní udržet oční kontakt, je neklidný, mírně se mu třesou ruce. Paměť neporušená. Při podávání informací o svém onemocnění si však nepamatuje vše, co mu bylo řečeno. Pozornost stálá. Styl učení spíše logický. V obávaných situacích pociťuje bolest v oblasti žaludku, nauzeu, bolestivý tlak v oblasti žaludku pociťuje pacient i nyní. Na stupnici 0 - žádná bolest, 5 -nej větší možná bolest, označil stupeň č. 3.
2.6.7 Sebepojetí
Pacient uvádí, že v minulých měsících by se jednoznačně označil za pesimistu, nyní ovšem vlivem léčby a nasazených farmak, se mu vrací chuť a radost do života. Má jasný cíl - chce se co nejdříve vrátit na VS, dokončit ji a seznámit se s nějakou „hodnou" dívkou. V mnoha sociálních situacích si pacient připadá „trapný", „neschopný", nedůvěřuje si.
Stránka 44
Úzkost a nervozitu pociťuje v určitých sociálních situacích - při jídle a pití před ostatními lidmi, mluvením před skupinou na dané téma , při navázání hovoru s neznámou osobou a s osobou opačného pohlaví atd.
2.6.8 Role, mezilidské vztahy
Pacient bydlí s rodiči v bytě. Má jednoho sourozence - bratra a 2 nevlastní sourozence (bratry) z otcova 1. manželství, s nimi se však nestýká. Pacient je schopen s nimi hovořit o svých problémech, starostech a úzkosti. Stále jim však neřekl, že přerušil VS. Toto téma chce otevřít na nej bližší skupině a je zvědavý, jak se k tomuto jeho problému postaví spolupacienti. „Trochu čekám, co mi poradí."
Fakt, že toto tají mu prý nečiní potíže. Zároveň si však uvědomuje, že toto není správný přístup, že se musí naučit vhodně komunikovat.
Pacient se chce po dokončení studia přestěhovat do vlastního bytu a stát se na rodičích nezávislým. To že s nimi nyní žije ve společné domácnosti mu nečiní potíže. V práci se jeho vztahy lepší, stále není schopen jíst a pít před ostatními.
2.6.9 Sexualita, reprodukční schopnosti
Je znát, že o těchto věcech pacient nemluví zrovna rád. Při otázce, i když jsem se ji snažila citlivě a vhodně zformulovat rudne a mne si ruce. Nakonec odpovídá. Měl ve svém životě 1 přítelkyni. S ní měl i pohlavní styk. V současnosti žádnou přítelkyni nemá, ale rád by se s někým seznámil.
2.6.10 Stres a zátěžové situace
Pacient uvádí, že si nepamatuje, že by někdy ve svém životě úzkost nepociťoval. Kam jeho paměť sahá, neustále se stresoval z toho, jak působí na ostatní, co si o něm budou myslet, ze svých studijních a nyní i pracovních
Stránka 45
výkonu. Zde ve stacionáři se učí s těmito pro něj zátěžovými situacemi vyrovnat a zaujmout k nim zdravější postoj. Je rozhodnut bojovat se svou nemocí.
2.6.11 Víra
Pacient je nevěřící. Víra je pro něj ale - jak sám uvádí, důležitá. Mezi jeho hlavní cíle v léčení zde totiž patří naučit se věřit sám v sebe. Je pro něj také důležitá rodina, zdraví, škola, práce, kamarádi.
2.6.12 Jiné
Sběr anamnézy proběhl nad očekávání pro oba příjemně. Zpočátku - po zběžném pročtení pacientovi dokumentace a seznámení s jeho diagnózou jsem se sběru obávala. Hlavně některých otázek typu sexualita, vyprazdňování - které jsou pro pacienta zvlášť choulostivé. Na pacientovi se však projevuje, že je v denním stacionáři již 2. týden a že aktivně, cílevědomě a s odhodláním pracuje na odstraněný svých problémů. Účastní se veškerého programu a poctivě plní „domácí úkoly". Má silnou motivaci - chce se vrátit do školy a vést konečně plnohodnotný život po všech stránkách. Uvědomuje si, že jej čeká ještě dlouhá cesta ke kýženému stavu, ale začíná být přesvědčen, že to zvládne.
2.7 Problémy pacienta
• úzkost
• bolest akutní stupně č. 3
• spánek porušený
• zábava a rekreace nedostatek
• sebeúcta porušená
• společenská interakce porušená
Stránka 46
•   neznalost potřeba poučení
2.8 Ošetřovatelské diagnózy seřazené podle priorit pacienta
1. Úzkost panická z důvodu základního onemocnění projevující se subjektivně nervozitou, suchostí v ústech, nauzeou, průjmem, objektivně neklidem, třesem rukou.
2. Spánek porušený z důvodu obav o svou budoucnost projevující se nekvalitním spánkem, častým buzením během noci a únavou ve dne.
3. Zábava a rekreace nedostatek z důvodu základního onemocnění projevující se nezájmem o volno - časové aktivity a výmluvami na nedostatek času.
4. Sebeúcta chronicky nízká z důvodu základního onemocnění projevující se pocitem trapnosti, neschopnosti v určitých sociálních situacích, nedostatečným odměňováním sebe sama.
5. Společenská interakce porušená, z důvodu obav v sociálních situacích, projevující se verbalizací, nervozitou, zvýšeným napětím.
6. Bolest akutní stupně č. 3 z důvodu vystavení se obávaným situacím, projevující se tlakem v oblasti žaludku.
7. Neznalost potřeba poučení z důvodu problémů v oblasti verbální a neverbální komunikace projevující se tišší řečí, nedostatkem očního kontaktu, neschopností vyjadřovat a přijímat kritiku.
Stránka 47
2.9 Rozpracované diagnózy v závislosti na čase, cíle, výsledná kritéria, plánování, realizace a hodnocení
2.9.1    Den první
Během prvního dne jsem si přečetla dokumentaci pacienta, seznámila se s ním a získala všechny potřebné vstupní informace k sepsání ošetřovatelské anamnézy. Následně jsem sestavila 7 ošetřovatelských diagnóz, na které jsem se od prvního dne zaměřila.
Ošetřovatelská diagnóza č. 1
Úzkost panická z důvodu základního onemocnění projevující se v určitých sociálních situacích nervozitou, suchostí v ústech, nauzeou, průjmem, neklidem, třesem rukou.
Cíl dlouhodobý:     Pacient má odstraněnu úzkost na nej nižší možnou míru do 14 dní v maximální možné míře.
Cíl krátkodobý:      Pacient zná příčinu své úzkosti do 1 týdne.
Výsledná kritéria:   Pacient umí rozpoznat situace, ve kterých úzkost pociťuje do 3 dnů.
Pacient verbalizuje snížení nervozity do 3 dnů.
Pacient nepociťuje suchost v ústech do 3 dnů.
Pacient netrpí nauzeou do 3 dnů.
Pacient má fyziologické vyprazdňování do 3 dnů.
Pacient je klidnější do 3 dnů.
Pacient má zmírněn třes rukou do 3 dnů.
Stránka 48
Plánování:     Vyslechni pacientovy stesky a projev porozumění jeho stavu, ošetřující sestra ihned.
Pouč pacienta o příčinách jeho úzkosti, ošetřující sestra do 24 hodin.
Sepiš s pacientem seznam fobických situací, ošetřující sestra do 48 hodin (viz příloha č. 1).
Vysvětli pacientovi souvislost mezi pociťovanou úzkostí a fyzickými reakcemi, primární sestra do 24 hodin. Sestav s pacientem Bludný kruh, ošetřující sestra do 48 hodin (viz příloha č. 2).
Vyplň s pacientem Liebowitzovu stupnici příznaků sociální fobie, ošetřující sestra do 24 hodin (viz příloha č. 3).
Realizace:     Vyslechla j sem pacientovy stesky a proj evila porozumění j eho stavu.
Poučila jsem pacienta o příčinách jeho úzkosti, o souvislosti mezi úzkostí a fyzickými reakcemi.
Začala jsem s pacientem sepisovat seznam fobických situací, ve kterých úzkost pociťuje (viz příloha č. 1).
Vyplnila jsem s pacientem Liebowitzovu stupnici příznaků sociální fobie. (viz příloha č. 3).
Hodnocení: Cíl se zatím nesplnil. Pacient příčinu svých úzkostí plně nechápe, a všechny její příznaky přetrvávají.
Ošetřovatelská diagnóza č. 2
Spánek porušený z důvodu obav o svou budoucnost projevující se nekvalitním spánkem, častým buzením během noci a únavou během dne.
Cíl dlouhodobý:     Pacient má fyziologický spánek do 1 týdne.
Cíl krátkodobý:      Pacient má zlepšenou kvalitu spánku do 3 dnů.
Stránka 49
Výsledná kritéria:   Pacient zná příčiny zhoršeného spánku do 24 hodin.
Pacient verbalizuje zlepšení spánku do 3 dnů. Pacient přes den nepociťuje únavu do 3 dnů.
Plánování:     Pouč pacienta o příčinách jeho nekvalitního spánku, ošetřující sestra ihned.
Navrhni pacientovi prijemné aktivity, kterými se před spánkem může zklidnit (četba literatury, relaxace), ošetřující sestra do 24 hodin.
Vysvětli pacientovi nevhodnost spánku během dne, ošetřující sestra do 24 hodin.
Ujisti se, zda pacient zná pravidla užívání léku Neurol, ošetřující sestra do 24 hodin.
Realizace:     Poučila jsem pacienta o příčinách jeho problémů se spánkem.
Navrhla jsem pacientovi příjemné aktivity, kterým se bude věnovat před ulehnutím (relaxace, zklidnění dechu, četba). Vysvětlila j sem pacientovi možný negativní vliv jeho spánku přes den.
Zjistila jsem úroveň znalostí pacienta o pravidlech užívání léku Neurol.
Hodnocení: Cíl se splnil částečně. Pacient chápe příčiny svého nekvalitního spánku. Jsme domluveni, že další den ráno mi podá zprávu o průběhu noci.
Ošetřovatelská diagnóza č. 3
Zábava a rekreace nedostatek z důvodu základního onemocnění projevující se nezájmem o volno - časové aktivity a výmluvami na nedostatek času.
Cíl dlouhodobý:     Pacient se aktivně účastní volnočasových aktivit do 3 týdnů.
Stránka 50
Cíl krátkodobý:      Pacient zařadí do svého programu 2 volnočasové aktivity do 1 týdne.
Výsledná kritéria: Pacient má zájem o volnočasové aktivity do 24 hodin.
Pacient zná význam a důležitost volnočasových aktivit pro svůj život do 48 hodin. Pacient půjde do kina, do 3 dnů.
Pacient si vymezí čas lx týdně na cvičení v posilovně do 1 týdne.
Pacient naplánuje výlet do přírody, do 1 týdne.
Plánování: Poskytni pacientovi list se seznamem příjemných aktivit, ošetřující sestra do 24 hodin.
Pouč pacienta o vhodnosti zařadit příjemné aktivity do jeho života, ošetřující sestra do 48 hodin.
Naplánuj s pacientem návštěvu kina, ošetřující sestra do 3 dnů. Realizace:   Vysvětlila jsem pacientovi, jaký přínos pro něj mají příjemné aktivity, poskytla jsem mu list se seznamem příjemných aktivit (příloha č.4) a společně jsme si tento list prošli.
Hodnocení: Cíl se splnil částečně. Pacient zná důvody k zařazení volno -časových aktivit, jeví o ně větší zájem, neví ale, jak si na ně ve svém denním programu vymezit čas.
Ošetřovatelská diagnóza č. 4
Sebeúcta chronicky nízká z důvodu základního onemocnění projevující se pocitem trapnosti a neschopnosti v určitých sociálních situacích, nedostatečným odměňováním sebe sama.
Cíl dlouhodobý:     Pacient má zvýšenou sebeúctu do 3 týdnů.
Cíl krátkodobý:      Pacient si uvědomuje příčiny nízké sebeúcty do 1 týdne.
Stránka 51
Výsledná kritéria: Pacient je schopen vyjmenovat své schopnosti do 3 dnů.
Pacient se necítí „trapný" alespoň v 1 sociální situaci (jíst a pít se spolupacienty) do 1 týdne.
Pacient se cítí zdatnější v sociální situaci (jíst a pít se spolupacienty) do 1 týdne.
Pacient se odměňuje za dosažené úspěchy do 1 týdne. Pacient chápe nereálnost svých přesvědčení do 1 týdne.
Plánování: Pouč pacienta o tom, co snižuje a co naopak může zvyšovat sebevědomí, ošetřující sestra do 24 hodin.
Projev pacientovi uznání, kdykoliv se mu něco povede, ošetřující sestra průběžně.
Sestav s pacientem list životní nastavení I, ošetřující sestra do 1 týdne.
Realizace: Probrala jsem s pacientem list Zdroje sebevědomí a Zdroje nízkého sebevědomí (viz příloha č. 6, 7).
Hodnocení: Cíl se zatím nesplnil. Pacient si pročetl listy Zdroje sebevědomí a Zdroje nízkého sebevědomí. Zatím ovšem nedokáže vyjmenovat své schopnosti. Potřebuje prý víc času na přemýšlení, protože otázky typu „V čem jsem dobrý?" si nikdy předtím nepoložil.
Ošetřovatelská diagnóza č. 5
Společenská interakce porušená z důvodu obav v sociálních situacích projevující se verbalizací, nervozitou, zvýšeným napětím.
Cíl dlouhodobý:     Pacient má zlepšenou společenskou interakci do 3 týdnů v maximální možné míře.
Cíl krátkodobý:      Pacient zná příčiny porušené společenské interakce do 1 týdne.
Stránka 52
Výsledná kritéria:   Pacient si uvědomuje všechny sociální situace, ve kterých pociťuje obavy do 48 hodin.
Pacient verbalizuj e snížení obav alespoň v 1 sociální situaci (jít na oběd s lidmi v práci) do 1 týdne Pacient konstatuje snížení napětí do 1 týdne. Pacient je schopen zachytit své myšlenky během obávaných situací do 1 týdne.
Plánování: Vysvětli pacientovi souvislost mezi jeho obavami v sociálních situacích a úzkostí, které v těchto situacích pociťuje (snaž se o propojení této diagnózy s ošetřovatelskou diagnózou č. 1), ošetřující sestra do 48 hodin.
Vysvětli pacientovi význam slova Automatická negativní myšlenka, ošetřující sestra do 4 dnů.
Nauč pacienta vhodnou relaxační techniku k odstranění napětí během obávaných situací, ošetřující sestra do 1 týdne. Vyber s pacientem 1 z obávaných situací a zmapuj na ni jeho automatické negativní myšlenky, ošetřující sestra do 1 týdne.
Realizace: Využila jsem materiálů použitých v diagnóze č. 1 (viz příloha č. 1,3)
a vysvětlila jsem pacientovi souvislost mezi obavami a úzkostmi. Hodnocení: Cíl se zatím nesplnil. Pacient si plně neuvědomuje všechny obávané situace.
Diagnóza č. 6
Bolest akutní stupně č. 3 z důvodu vystavení se obávaným situacím projevující se tlakem v oblasti žaludku.
Cíl dlouhodobý:     Pacient má odstraněnu bolest do 1 týdne.
Cíl krátkodobý:      Pacient má zmírněnu bolest ze stupně č. 3 na stupeň č. 1 do 48 hodin.
Stránka 53
Výsledná kritéria:   Pacient zná příčinu své bolesti, ihned.
Pacient zná souvislost mezi tlakem v oblasti žaludku a psychickými prožitky, ihned.
Pacient ovládá relaxační techniku ke zmírnění bolesti do 1 týdne.
Plánování:   Sestav s pacientem škálu bolesti se stupnicí 0-žádná bolest, 5-největší možná bolest, ošetřující sestra ihned. Pouč pacienta o příčinách jeho bolestí, ošetřující sestra ihned. Nauč pacienta vhodnou relaxační techniku, ošetřující sestra do 48 hodin.
Sestavila jsem s pacientem škálu ke sledování bolesti, poučila jej o příčinách jeho bolestí.
Cíl se zatím nesplnil. Pacient plně nechápe souvislost mezi tlakem v oblasti žaludku a psychickými prožitky. Přijde mu divné, aby se psychika natolik prolínala s fyzickým prožíváním, že by to vyústilo v bolest žaludku.
Diagnóza č. 7
Neznalost potřeba poučení z důvodu problémů v oblasti verbální a neverbální komunikace projevující se tišší řečí, nedostatkem očního kontaktu, neschopností vyjadřovat a přijímat kritiku.
Cíl dlouhodobý:     Pacient ovládá techniky asertivní komunikace (do 3 týdnů).
Cíl krátkodobý:      Pacient projevuje zájem naučit se asertivní komunikaci (do 1 týdne).
Výsledná kritéria:   Pacient rozumí pojmu asertivní komunikace do 48 hodin.
Pacient mluví dostatečně hlasitou řečí do 1 týdne. Pacientovi nečiní potíže oční kontakt do 1 týdne. Pacient je schopen vyjadřovat kritiku do 1 týdne.
Stránka 54
Realizace:
Hodnocení:
Pacient je schopen přijímat kritiku do 1 týdne.
Plánování:   Vysvětli pacientovi pojem asertivní komunikace a její principy, ošetřující sestra do 48 hodin. Oceň pacientovu snahu, ošetřující sestra průběžně. Nacvičuj s pacientem přijímání a vyjadřování kritiky, ošetřující sestra do 1 týdne.
Veď pacienta k tomu, aby si tyto dovednosti procvičoval se spolupacienty, ošetřující sestra do 1 týdne. Trénuj s pacientem oční kontakt, ošetřující sestra do 1 týdne. Povzbuzuj pacienta k hlasitější řeči, ošetřující sestra do 1 týdne.
Realizace:     Vysvětlila jsem pacientovi pojem asertivní komunikace.
Hodnocení: Cíl se splnil částečně. Pacient projevil zájem dozvědět se více o asertivní komunikaci.
2.9.2    Den druhý
Druhý den ráno po svém příchodu na oddělení jsem zjišťovala, jak se pacientovi vede a k jakým změnám došlo ve stanovených diagnózách.
Diagnóza č. 1. Dokončila jsem s pacientem seznam situací, v kterých pociťuje úzkost. Začala jsem s pacientem sestavovat Bludný kruh (viz příloha č. 2) k lepšímu pochopení vztahu situace - úzkost. Cíl se zatím nesplnil.
Diagnóza č. 2. Pacient se během noci probudil 2x. Příjemnou aktivitu před ulehnutím nevykonal, lék Neurol, který mu byl předepsán k užití před spaním neužil.
Diagnóza č. 3. S pacientem jsem vybrali příjemnou aktivitu, které se bude věnovat před ulehnutím ke spánku - četba knihy.
Stránka 55
Diagnóza č. 4. Opět jsme s pacientem hovorili o listech týkajících se sebevědomí z předešlého dne. Pacient se snažil uvést, jak by své sebevědomí mohl navýšit a připadat si méně trapně a neschopně.
Diagnóza č. 5. Pacient již zná všechny sociální situace, ve kterých pociťuje obavy.
Diagnóza č. 6. Pacient začíná chápat propojení jeho bolesti v oblasti žaludku a psychických prožitků.
Diagnóza č. 7. Navrhla jsem pacientovi, aby si pro bližší pochopení asertivní komunikace zakoupil knihu Asertivně do života (Novák, Capponi). Pacient tak ještě dnes učiní.
Den třetí
Diagnóza č. 1. Pacient má sestaven Bludný kruh, je si vědom všech situací, v kterých pociťuje úzkost. Úzkost a všechny projevy s ní související pociťuje nadále. Z výsledných kritérií bylo splněno zatím jediné: Pacient umí rozpoznat situace, ve kterých úzkost pociťuje. Proto jsem stanovila kritérium nové: Pacient umí pracovat s Bludný kruhem do 48 hodin.
Diagnóza č. 2. Pacient před spaním vykonal příjemnou aktivitu (četl si knihu). Lék neužil. Spal celou noc. Konstatuje zlepšení spánku, cítí se odpočatý. Cíl i výsledná kritéria byla splněna.
Diagnóza č. 3. Pacientovi naplánovaná aktivita z minulého dne (četba knihy) pomohla k usnutí. Pacient si nyní uvědomuje význam příjemných aktivit. Naplánoval na dnešní večer návštěvu kina se svým kamarádem.
Diagnóza č. 4. Pacient uvedl v čem se cítí schopný, co zná, jaké má dobré vlastnosti. Žádosti o zapsání těchto skutečností do listu Zdroje sebevědomí však nevyhověl, souhlasil ovšem, že mi je nadiktuje a já je podle jeho slov
Stránka 56
zaznamenám. Pacient dále uvádí, že má dnes ze sebe dobrý pocit. Povedlo se mu splnit zadaný „úkol": naplánoval si příjemnou aktivitu, díky které navíc spal klidně celou noc.
Diagnóza č. 5. Vysvětlila jsem pacientovi co znamená automatická negativní myšlenka. Pacient dostal za „úkol" během dne své automatické myšlenky zaznamenat.
Diagnóza č. 6. Díky sestavenému Bludnému kruhu a díky znalostem týkajících se automatických negativních myšlenek pacient plně chápe příčiny své bolesti. Projevil zájem se v příštím dni dozvědět více o relaxačních technikách.
Diagnóza č. 7. Pacient si s sebou do stacionáře přinesl zakoupenou publikaci a společně jsme si ji prohlédli. Začali jsme rozdělením verbální a neverbální komunikace. Pacienta tyto „přednášky" baví a sám od sebe začíná zkoušet nejprve na mně a poté na spolupacientech některé techniky. Zkouší přijímat kritiku. Jde mu to mnohem lépe než kritiku poskytovat. Červená se u toho, neudrží oční kontakt, hovoří tiše. Dostává se mu zpětné vazby a rad od pacientů, kteří jsou v poskytování kritiky již dále než on. Ve skupině panuje příjemná a uvolněná atmosféra. Pacient si dal za cíl, že dnes večer až půjde do kina s kamarádem, řekne mu nějakou drobnou kritiku. Další den na komunitě nám podá zprávu, jak se mu to podařilo a jaké u toho měl pocity.
2.9.3   Den čtvrtý
Diagnóza č. 1. Pacient pracuje s Bludným kruhem úzkosti, učí se jej propojovat s automatickými negativním myšlenkami.
Diagnóza č. 3. Pacient byl v kině se svým kamarádem, říká, že pociťoval zpočátku nervozitu, ale nakonec se mu to velmi líbilo a byl spokojený. Má ze zvládnutí této aktivity radost. Dnes si naplánoval další příjemné aktivity. Kromě výletu do přírody, který uskuteční s kamarádem v neděli, provedl rozbor svého
Stránka 57
týdenního programu a vymezil si v něm čas na posilovnu - každé pondělí v odpoledních hodinách. Cíl i výsledná kritéria byla splněna.
Diagnóza č. 4. Vyplnila jsem s pacientem list Životní nastavení (viz příloha č. 5). Poté jsme nad jeho současnými přesvědčeními společně přemýšleli a pacient sám uznal, že jsou přehnaná a je potřeba je do budoucna přehodnotit. Byl pyšný na to, jak zvládl jít se svým kamarádem do kina. Dnes má v plánu se za to odměnit dobrým jídlem.
Diagnóza č. 5. Pacient si vybral jednu automatickou negativní myšlenku. Týkala se situace, kdy má jít na oběd se svými spolupracovníky. Tuto myšlenku jsme propojili s Bludným kruhem (viz příloha č. 2). Na situaci „měl jsem jít na oběd v práci" jsme pracovali s pacientovou automatickou myšlenkou, snažili jsme se pomocí listů (viz příloha č 9, 10) otestovat tuto myšlenku a dále s ní pracovat. Pacient se velmi snažil, je však třeba, aby toto nadále trénoval.
Diagnóza č. 6. Vybrala jsem pro pacienta vhodnou relaxační techniku (viz příloha č. 14). Poučila jsem ho, v jakých situacích je vhodněji používat. Pacient je rozhodnut naučit seji.
Diagnóza č. 7. Dle dohody ráno na komunitě pacient informuje o své kritice kamaráda. Hovoří otevřeně o tom, jak byl nervózní a napjatý, když měl kritizovat. Nakonec prý řekl kamarádovi: „Jsem velmi rád, že jsme šli spolu do kina, nelíbila se mi ale komedie, kterou jsi vybral. Co kdybych příště vybral film já?" Spolupacienti i personál oceňuje tuto pacientovu kritiku. Je konstruktivní, nabízí řešení a zároveň obsahuje pozitivní aspekt - pacient vyjádřil radost z toho, že šel s kamarádem do kina.
2.9.4   Den pátý
Diagnóza č. 1. Pacient má potřebné znalosti a dovednosti k postupnému odstranění úzkosti.
Stránka 58
Cíl se splnil částečně. Úzkost a její příznaky přetrvávají, ke splnění cíle a výsledných kritérií byl stanoven nedostatečný časový limit. Terapie bude nadále pokračovat.
Diagnóza č. 4. Pacient dokáže již s větší jistotou v hlase vyjmenovat v čem na sebe může být pyšný. Navíc má radost z toho, že se mu povedla obávaná sociální situace - zvládl oběd se spolupacienty. Zároveň si uvědomuje, že své sebevědomí musí do budoucna posilovat. Cíl i výsledná kritéria se splnila.
Diagnóza č. 5. Pacient projevil zájem vyzkoušet si expozici v imaginaci (viz příloha č. 11). Expozice se týká jeho obav z přednášení před ostatními ve škole. Domnívala jsem se, že bude lepší trénovat automatické negativní myšlenky, jelikož práci s nimi ještě plně neovládá, pacient však vyjádřil silnou potřebu expozici v představách vyzkoušet. Během představ byl rozrušený, proto nakonec souhlasil, že se vrátíme k práci s automatickými myšlenkami. Cíl se splnil částečně. Pacient si uvědomuje všechny sociální situace, ve kterých pociťuje obavy, je schopen zachytit své myšlenky během těchto situací a pomocí „návodu" je testovat a snažit se o jejich přetváření. Napětí a obavy však nadále přetrvávají. Terapie bude pokračovat.
Diagnóza č. 6. Pacient začíná trénovat relaxaci. Zatím ale se nedokáže plně uvolnit. Cíl se splnil částečně.
Diagnóza č. 7. Pacient pokračuje v umění kritizovat někoho. Tentokrát jsem ho požádala, aby kritizoval něco na mně. Bylo to pro něj těžké. Museli jsme nejdříve situaci převést v žert, aby to pro něj bylo snazší. Nakonec zkritizoval mé písmo. Přijde mu málo úhledné. Ocenila jsem pacientovu odvahu. Cíl se splnil částečně. Pacient udělal za týden velký pokrok v oblasti verbální i neverbální komunikace. Má snahu udržet oční kontakt, mluvit hlasitěji. Daří se mu to částečně. Dokáže přijímat a vyjadřovat kritiku. Terapie pokračuje.
Stránka 59
2.10 Zhodnocení ošetřovatelské péče
Pacient P. D. byl přijat do denního stacionáře z důvodu vystupňování příznaků sociální fobie, které mu zasahují čím dál více do jeho soukromého, studijního, pracovního života. Během své stáže jsem u tohoto pacienta sepsala anamnézu dle M. Gordonové a stanovila ošetřovatelské diagnózy uvedené výše. S pacientem se mi velmi dobře spolupracovalo.
Od prvního dne projevoval zájem o řešení svých problémů a byl motivován k léčbě. Při plánování a následné realizaci ošetřovatelských diagnóz docházelo velmi často k jej ich vzájemnému prolínání. Je to dáno základními příznaky, kterými se sociální fobie projevuje. Všechny ošetřovatelské diagnózy, které jsem u pacienta sestavila měly společný prvek a tou je úzkost. Úzkost ovlivňuje jak pacientovo tělesné prožívání, tak jeho chování a pocity. Za velký úspěch považuji, že se problém se spánkem a s nedostatkem volno - časových aktivit podařilo zcela odstranit. Ošetřovatelská diagnóza č. 4, která se týká pacientovy chronicky nízké sebeúcty byla také odstraněna. U ostatních ošetřovatelských diagnóz došlo k částečnému splnění jak výsledných kritérií, tak stanovených cílů. K tomu, aby se zcela vyrušily, byl stanoven příliš krátký časový interval. Pacient však ovládá všechny potřebné techniky k tomu, aby během zbývajících 5 týdnů léčby své problémy s pomocí terapeutického personálu zvládl.
2.11 Prognóza onemocnění
Během své stáže vPCP jsem měla možnost blíže se s pacientem seznámit. Zapůsobil na mne velmi kladně, je odhodlán a motivován k léčbě. Jak již bylo zmíněno, 3 ze 7 pacientových problémů byly odstraněny a na odstranění zbylých bude pacient společně s terapeutickým týmem nadále pracovat. Pokud vydrží jeho nadšení a odhodlání jsem přesvědčena, že i tyto problémy se odstraní a že se pacient navrátí do plnohodnotného života. Přeji mu hodně úspěchu a zdaru na jeho cestě k vytýčenému cíly.
Stránka 60
2.12 Informovanost rodiny a pacientova okolí
Je důležité uvést, jak může osobě, která se s touto poruchou potýká pomoci rodina a jeho okolí.
Rodina a přátelé by neměli umožnit pacientovi vyhýbat se obávaným situacím, nechat na sebe přenášet zodpovědnost za pacientův život. Je logické, že blízcí lidé chtějí nemocnému co nejvíce ulehčit jeho trápení, ale v tomto případě by převzetí odpovědnosti mělo opačný efekt a to utvrzení pacienta o jeho neschopnosti zvládnout samostatně situace, v kterých cítí úzkost a následně snížení jeho sebevědomí. Naopak je důležité ocenit každý, byť i nepatrný pokrok a snahu pacienta vystavovat se nepříjemným expozicím.
Neodrazovat pacienta od užívání léků, které lékař předepsal. Ve společnosti přetrvává řada mýtů spojená s užíváním antidepresiv. (Např. „Jen blázni užívají antidepresiva"). Není to pravda a tento přístup může pacienta jen poškodit a přivést ho k pochybám o smysluplnosti farmakologické léčby. Navíc věty typu „Jen blázni užívají antidepresiva" vyvolávají v pacientovi pocity méněcennosti a ubírají mu na sebevědomí.
Rodina a blízcí by měli mít na paměti, že léčba úzkostí- ať již formou psychoterapie či léků - je dlouhodobá - řádově několik týdnů i měsíců, a po celou tuto dobu potřebuje pacient jejich porozumění, povzbuzení a v neposlední řadě trpělivost. Důležité je posilovat pacientovo odhodlání v léčení - ne pokaždé se expozice vydaří, ne pokaždé se úzkost v expozici zmírní a v takových případech nemocný ztrácí v uzdravení víru.
Podporovat nemocného v jeho zálibách. Občas to může být problém, protože díky vyčerpávajícím stavům úzkostí už pacient nemá sílu na koníčky, kterým se dříve věnoval. Velmi vhodné je motivovat pacienta ke sportu. Je prokázané, že sportovní aktivita 3x - 4x týdně při dosažení tepu minimálně 110-130 tepů/min pomáhá snižovat úzkost, zvětšuje sebevědomí a vlastní spokojenost. Úzkostní pacienti mají rovněž problémy se spánkem, které přiměřená a vhodná sportovní aktivita pomáhá regulovat a odstranit.
Stránka 61
Zaver
Při péči o pacienta s diagnózou sociálni fobie se mi potvrdila hypotéza nutnosti správně zvolené ošetřovatelské péče, ale také to, že samotná léčba léky je v případě těchto psychických poruch nedostatečná. Nej lepšího výsledku se dosahuje v kombinaci léčby antidepresivy a vhodně zvolenou psychoterapií -v tomto případě kognitivně behaviorální terapií. Získáním zkušeností při práci s pacientem jsem zjistila, jak velmi nutné je pravidelně a cíleně pracovat s pacientem na odbourání jeho problémů. Nejprve je nutné vše pacientovi objasnit a být připraven poskytnout mu ochotně odpovědi na jeho otázky. Je nutné pacienta neustále podporovat v tom, aby se naučil odměňovat za drobné úspěchy a tím si budoval patřičnou sebedůvěru, která je typicky u osob trpících touto chorobu značně snížená. Je důležité, aby se pacient naučil otevřít a nebát se okolního světu, ve kterém žije. To je možné pouze pravidelným a opakovaným nacvičováním obávaných sociálních situací, přehodnocením stereotypních automatických myšlenek a černobílého vidění světa očima pacienta. Vše není buďto špatné nebo dobré. Pacient se musí naučit žít sám se sebou. Akceptovat se takový jaký je. Je nutné si v dnešní uspěchané době plné stresu udělat čas na příjemné aktivity, které naši mysl rozptýlí a obohatí ji o jiný rozměr.
V neposlední řadě je potřeba obklopit se lidmi, které máme rádi a kteří mají rádi nás a přijímají nás se všemi našimi klady i zápory. Z tohoto důvodu jsem věnovala podkapitolu v praktické části pacientově rodině a blízkému okolí. Myslím si, že rodinné zázemí hraje podstatnou roli při léčbě sociální fobie.
Mým cílem bylo podat ucelený přehled o problematice úzkostně fobických poruch a tím přispět k odtabuizovaní tohoto tématu. Stále se totiž ještě setkáváme s lidmi, kteří odbornou pomoc psychiatra berou jako projev slabošství a neschopnosti postiženého řešit své problémy sám. Snažila jsem se přiblížit princip práce sestry na oddělení, které se léčbou úzkostně fobických poruch zabývá.
Domnívám se, že cíl mé práce byl splněn a že práce dodává rámcový komplex informací o problematice sociální fobie a její léčbě.
Stránka 62
Seznam použité literatury
1. BECK, A. T.: Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: Penguin Books, 1991. ISBN 9780140156898
2. CUNGI, CH.; LIMOUSIN, S.: Relaxace v každodenním životě. 1. vyd. Praha: Portál, 2005. ISBN 80-7178-948-8
3. DOENGES, M. E.; MOORHOUSE, M. F. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, spol. sr. o., 2001. ISBN 80-247-0242-8
4. FOUCAULT, M.: Dějiny šílenství. Praha: nakladatelství Lidové noviny, 1994. ISBN 80-7106-085-2
5. GREENBERGER, D.; PADESKY CH. E.: Na emoce srozumem, l.vyd. Praha: Portál, 2003. ISBN 80-7178-742-6
6. HARTL, P.: Psychologický slovník. Praha: nakladatelství Budka, 1993. ISBN 80-90 15 49-0-5
7. HERMAN, E.; PRAŠKO, J.; SEIFERTOVA, D.: Konziliárni psychiatrie. 1. vyd. Praha: Medical Tribune CZ, s. r. o., 2007. ISBN 978-80-903708-9-0, Galén. ISBN 978-80-7262-498-0.
8. HÔSCHL, C; LIBIGER, J.; ŠVESTKA, J.: Psychiatrie.!, vyd. Praha: Tigis, spol. s r. o., 2002. ISBN 80-900130-1-5
9. HONZÁK, R.; NOVOTNÁ, V.: Jak se dobře cítit mezi lidmi. Praha: Grada Publishing, 1999. ISBN 80-7169-772-9
10. KLENER, P. et al.:Vnitřní lékařství. 3. vyd. Praha: Galén, 2006. ISBN 80-7262-430-X, Karolinum. ISBN 80-246-152-6
11. KRIVOHLAVY, J.: Psychologie nemoci. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a. s., 2002. ISBN 80-247-0179-0
12. LANGMEIER, J.; KREJČÍŘOVÁ, D.: Vývojová psychologie. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, a. s., 2006. ISBN 80-247-1284-9
13. MIKULASTIK, M.: Komunikační dovednosti v praxi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a. s., 2003. ISBN 80-247-0650-4
14. MARKOVÁ, E.; VENGLÁŘOVÁ, M.; BABIAKOVÁ, M.: Psychiatrická ošetřovatelská péče.Pvaha: Grada Publishing, a. s., 2006. ISBN 80-247-1151-6
Stránka 63
15. MARTINKOVÁ, J. a kolektiv.: Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů. Praha: Grada Publishing, a. s., 2007. ISBN 978-80-247-1356-4
16. MASTILIAKOVA, D.: Úvod do ošetřovatelství, Systémový přístup, 1. díl. Praha: Karolinum, Univerzita Karlova, 2004. ISBN 80-246-0429-9
17. NEJEDLA, M.: Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada Publishing, a. s.,2006. ISBN 80-247-1150-8
18. NOVÁK, T.; CAPPONI, V.: Asertivně do života. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, a. s., 2004. ISBN 80-247-0989-9
19. PAVLÍKOVÁ, S.: Modely ošetřovatelství v kostce. Praha: Grada Publishing, a. s., 2006. ISBN 80-247-1211-3
20. PRÁSKO, J.: Jak vybudovat a posílit sebedůvěru. Praha: Grada Publishing, a. s., 2007. ISBN 978-80-247-1352-6
21. PRÁSKO, J.: Úzkostné poruchy: klasifikace, diagnostika a léčba. Praha: Portál, s. r. o., 2005. ISBN 80-7178-997-6
22. PRÁSKO, J.; KOSOVÁ, J.: Kognitivně-behaviorální terapie úzkostných stavů a depresí. Praha: Triton, 1998. ISBN 80-85875-46-2
23. PRAŠKO, J.; KOSOVÁ, J.; PÁSKOVÁ, B.; SEIFERTOVA, D.: Sociální fobie a její léčba. Příručka pro vedení terapie. Praha: Psychiatrické centrum Praha, 1998, Zprávy č. 147. ISBN 80-85121-90-5
24. PRÁSKO, J.; PRÁŠKOVÁ, H.: Trápí vás nadměrný stud aneb jak překonat sociálnífobii. Praha: Grada Publishing, 1999. ISBN 80-7169-733-8
25. SIKORA, J.; FISAR, Z.: Neurobiologie duševních poruch. Praha: Galén, 1999. ISBN 80-7262-015-0
26. TRACHTOVÁ, E. a kolektiv.: Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2005. ISBN 80-7013-324-4
27. VOKURKA, M.; HUGO, J. a kolektiv. Velký lékařský slovník. 5. vyd. Praha: MAXDORF, 2005. ISBN 80-7345-058-5
28. Mezinárodní klasifikace nemocí. 10. revize. Duševní poruchy a poruchy chování: Popisy klinických příznaků a diagnostická vodítka, (přeloženo z anglického originálu) Praha: Psychiatrické centrum Praha, 2000. ISBN 80-85121-44-1
Stránka 64
29. WILKINSON, J.; CANTER, S.: Social skills training manual: assessement, programme design and management of training. 1. edition. New Jersey: John Wiley and Sons Ltd., 1982. ISBN 0471100676
Ostatní zdroje:
1. Praško, J., Kosová J., Pásková, B., Klaschka, J., Seifertova, D., Šípek, J., Prášková, H.: Farmakoterapie a/verzus KBT v léčbě sociální fóbie -kontrolovaná studie s dvouletou katamnézou. In: Česká a Slovenská psychiatrie, 1999, č. 1, s. 13 - 19. ISSN: 1211-7579
2. Pidrman, V., Bouček, J.: Farmakoterapie sociálni fóbie. In: Psychiatrie pro praxi, 2001, č. 2, s. 85. ISSN: 11213-0508
3. Malát, Z.: Diagnóza: úzkost. In: Sestra, 2004, č. 10. Příloha Tematický sešit, č. 141, s. 31 - 32. ISSN: 1210-0404
4. Zdražilová, V.: Ošetřovatelský proces u pacienta s anxiózní poruchou. In: Sestra, 2005, č. 12. Příloha Tematický sešit, č. 167, s. 41-42. ISSN: 1210-0404
Stránka 65
Seznam tabulek
s. 35 s. 38 s. 41
Tabulka č. 1   Užívané léky Tabulka č. 2   Účinky léků
Tabulka č. 3   Biochemická a hematologická vyšetření
Stránka 66
Seznam příloh
Příloha č. 1 Seznam fobických situací
Příloha č. 2 Bludný knih I
Příloha č. 3 Liebowitzova stupnice příznaků sociální fobie
Příloha č. 4 Příjemné aktivity
Příloha č. 5 Životní nastavení I
Příloha č. 6 Zdroje sebevědomí
Příloha č. 7 Zdroje nízkého sebevědomí
Příloha č. 8 Denní záznam ANM
Příloha č. 9 Testovací otázky
Příloha č. 10 Dialog s negativními myšlenkami
Příloha č. 11 Expozice v imaginaci
Příloha č. 12 Relaxace
Příloha č. 1 Seznam fobických situací
Materiál PCP
SEZNAM FOBICKÝCH SITUACI
fytvorze šezhää situaci, ve kterých pravidelné podléháte panic strachu nebe silné úzkosti a/r.ebc ktarýr. sa pravidelně vyhýbáte:
Měřítko intenzity úzkosti: běžné
úplná provozní výrazne exrrár.ní
relaxace napětí napětí napětí        panika panika
0123456739 10
Měřítko pro niru vyhýbavého chování: vůbec se ccčas vyhýbán se asi        častěji vždy se
nevyhýbán       se vyhýbán,   v polovině připadá    se vyhýbán vyhýbán
0
S I T " A C Z: pepište konkrétné	Intenzita úzkosti při při expozici	Mira vyhýbavého chováni
-(1)     , V   VttZSi M.	£\ M	
		
		
	f	i
		
.       ? -		
		i
		
y		
		
		
		
(5)     iŽ^'/        /-J*^ / /   /U>Jlí<!U' (V	s-?	
		
		
	8-1	y
"     '            v                    ., /-		
		
	1	
		
		
■ - -/--Z_£_ii_* (3)      j&K<faŕ rtfáôMUl   ty í'W //WŠ~/ S	í	*
		
-.---		
.--_--Ý-		
		
		
Příloha č. 2    Bludný knih Materiál PCP
BLUDNÝ KRUH I
Zkuste zmapovat Váš stav nepohody ( úzkosti, smutku, ...)
spouštšč	
myšlenky	Ir nesut, °fí/             ^vsfo. Ms^t^ ML, y*uŕ~             a 0**/- /r; d<- ý&t*>7 ^'ot^y
emoce FYZ. REAKCE	mé j fartui' (rtu i ibt otek) frludtí/ jM/tvu
| | chování   frllut> čs~ stftew ý<&</ f rtwcšk*?	
pozitívni důsledky	
negativní důsledky	
Příloha č. 3    Liebowitzova stupnice příznaků sociální fobie Materiál PCP
LIEBOWITZOVA STUPNICE PŘÍZNAKŮ SOCIÁLNÍ FOEIE
Instrukce: Všechny polcžky hodnoťte podle toho, jak ste se cítil v průběhu posledního týdne, včetně dnešního dne. Pokud se některá ze situací v průběhu minulého týdne neobjevila, hodnoťte podle svého přesvědčení, jak byste se zachoval v přípacě, že by jste se v dané situaci ocitl. Pro každou situaci hodnoťte jak stupeň strachu, tak frekvenci s jakou se vyhýbáte dané situaci:
	1 žádný	2 mírný	3 střední	4 silný
S = strach nebo úzkost	I........	........I............	.... I ............	..... I
	1 nikdy	2 příležitostně	3 často	4 obvykle
V = vyhýbavé chováni	I..........	........I............	... I............	
	S	V
1. Telefonováni na veřejnosti	ý	31 J-
2. Účast v aktivitě malé skupiny		J
3. Jíst na veřejnosti		9
4. Pit na veřejnosti	k	
5. Rozhovor s autoritou		f
6. Hrát. vystupovat nebo mluvit před publikem		
7. Jít na večírek	3	2
8. Bv; cozcrován oři práci	J	
9. Být Dozorován při psáni	J	1
10. Telefonovat někcmu, koho neznáte dobře	S	
11. Setkat se s cizim člověkem	¥	9
12. Močit na veřejném záchodě		2
13. Vstoupit do místnosti, když již ostatní sedí		
14. Dostat se do centra Dozornosti		h
15. Mluvit na schůzi bez předchozí přípravy		i/
16. Podrobit se testu schopnosti, dcvednosti nebo znalosti		
17. Vyjádřit nesouhlas nebo námitku člověku, kterého dobře neznáme	I *	
18. Dívat se přímo do oči někomu koho dobře neznáte	9	3
19. P;ecnést připravenou zprávu před skupinou		\s
20. Dát si s někým schůzku za účelem navázáni romantického nebo sexuálního vztahu		H
21 Vrátit zskcuoer.cu věc v cbchccě a žádat vráceni oené;	H	
22. Pořádat večírek	n jL	*% /Ĺ
| 23. Occlat nákupu prodejce, pojišťovacího agenta, dealira	l	1
Příloha č. 4    Příjemné aktivity
Materiál PCP
ŕ/L/VEŕf/Vf   AKT/V/ry
Kultura
Příroda
Číst - beletrii, filosofické, naučné spisy, Bibli, kroniky, poezii
Navštívil divadlo, kino, koncert, výstavu, ZOO Jít na mši
Účastnit se vzdělávacích programů, jit na
přednášku
Sledovat TV, video
Zahrát si společenskou hru (karty, v kostky, zábavné testy)
Napsat text. vymyslet báseň, povídku Poslouchat hudbu nebo hrát na hudební nástroj Věnovat se tanci Účastnit se společenských akci
Pobyt na venkově, v přírodě
Plánovat výlety, prázdniny - jejich realizace
Pobývat na pláži, na koupališti
Chodit po horách, lézt po skalách
Stanovat
Hrát si na pisku
Divat se na hvězdy, jak sněži, prší, na bouřku, mraky
Pozorovat oheň, udělat si táborák Pozorovat přirodni scenérii Pozorovat ptáky, rviíata Starat se o zvířata Práce • a zahrádce
Vztahy
Ostatní
Bavit druhé
Potkat, seznámí: se s osobou stejného pohlaví
Setkat se starými přáteli
Udělat radost rodičům, rodině, příbuzným
Poobědvá: s někým
Zpívat sám i ve skupině licí
Začít rozhovor
Pomoci druhému
Potěšit se s dětmi, vnoučaty
Navštívit nemocné
Mít rande, dvořit se někomu
Psá: dopisy a pohlednice, telefonovat
Pochválit někoho
Sex
Sport
Rozmlouvat o sportu
Chodit na sportovní utkáni
Provozovat sport
Zúčastnit se sportovních soutěži
Navštívit sportovní' centrám (posilovna.
sauna ...)
Jizda na kole. na koni
Rybařeni
Lov, střelba
Cvičeni, jóga. běh
Hokej, pozemní hokej
Plavat, pádlovat, veslová:, windsuríing.
vodní lyžováni
Lyžovaní
Mičove hry ŕfotbal, volejbal, basketbal) Tenis, badminton, minigolf Hrat šachv
Modlit se
Přestěhovat, vymalovat nebo vyzdobit svůj byt
Chodit nahý, bosý
Řídit auto, pracovat se strojem
Opravit poškozenou věc
Plánovat budoucnost
Řešit úlohy, křížovky, hádanky
Smát se
Kritizovat něco
Pečovat o zdrávi (kontrola u zubaře, nové brýie. masáž, změnit dietu)
Pečovat o sebe (koupei. holeni, péče o nehty,
česání)
Ruční práce
Mluvit v cizí řeči
Zdřímnout si. relaxovat
Vařit, péct
Obléknout si nové šaty Opalovat se Organizovat něco Zakouřit si
Posiouchat přirozené zvuky
Nakupovat
Fotografovat
Učit se něco nového
Plakat
Vzpomínat nad fotografiemi Snít
Příloha č. 5    Životní nastavení I
Materiál PCP
životní nastavení i
Sereálná přesvědčeni podle EHise a Bečka:
1. Je nutné, aby mé méli všichni rádi a oceňovali mé.
2. Má hodnota je určována především mými schopnostmi a úspechy.
3. Když věci nejsou takové, jak si přeji, je to katastrofa.
4. Mé štěstí závisí na vnějších událostech, jež nemohu ovlivnit.
5. Nejlepšim způsobem, jak zvládnout nepříjemnou událost, je stále na ni myslet.
6. Je lepší sc životním nepříjemnostem a zodpovědnosti vyhnout, než se k nim postavit čelem.
7. a"! Musím si udržet souhlas autorit, protože má existence je na nich závislá, b) nebo se musím opírat o někoho, kdo je silnější než já sám.
8. Mé současné chování je určeno převážně moji minulostí.
9. Musím se zabývat problémy druhých lidí.
10. Každý problém má dokonalé řešeni a to je potřeba vždy najít.
11. Musí se mi dařit vše. do čeho se pustím.
12. Nemohu žit bez blízkého partnera.
13. Musím si se vším poradit sám.
14. Musím být stále uvolněný a v pohodě.
15. Musím mít vše stále pod kontrolou, jinak se stane neštěstí.
16. Když mně lidé opravdu poznají, odmítnou mě.
MÁ sok" xsná oč lkávání:
a) Jaký musím být já - výkon, vztahy . moc: ,   ^ ^^wy, 'bruUčtát/a'
b) Jací musí být ostatní:
C)      Jaké musí být životni okolnosti:
Příloha č. 6    Zdroje sebevědomí
Materiál PCP
ZDROJE SEBEVĚDOMÍ
0 co mohu reálně opřít svoje sebevědomí? Z čeho se může sebevědomí skládat:
A / Schopnost bvt doopravdy tím . kdo jsem
a) přímo a otevřeně vyjadřovat své pocity, potřeby a postoje
b) přiznat si chyby a omyly bez nutkavých pocitů viny
c) stát za svým názorem i proti názoru většiny
d) změnit názor
e) říkat „ne" v situacích kdy to tak chci
B / Důvěra v to. co dovedu (umím)
a) dělat to, pro co se rozhodnu
b) obstát ve svých povinnostech
c) byt s druhými, ale i sám se sebou
d) obhájit si svá práva a svobody, aniž bych musel omezovat druhé
e) postarat se o sebe. případně i o druhé lidi v základních životních situacích
C / Schopnost prožívat a) mít rúd sebe i druhé lidi b j prožívat a vnímat svůj život uspokojivě
c) unášet nepříjemné situace (zklamání, frustrace, atd.)
d) byt pro sebe přijatelný, i když se mi nedaří
e) umět prožívat příjemné situace (činnosti)
í) respektovat všeobecně uznávané morální hodnoty
D / Moje schopnosti:
znalosti-  (^tm******,'***"0 **"*'* ^V
dobré vlastnosti: Mf^y',^'^
dobré zkušenosti z minulosti- *> i> >*'*"> mVmrí»*m
můj zevnějšek (co se mi líbí): MH&4/4ífčffl fu/
Příloha č. 7    Zdroje nízkého sebevědomí MateriálPCP
ZDROJE NÍZKÉHO SEBEVĚDOMÍ
A / perfekcionismus - nejsem takový, tak dokonalý, jak bych měl být
B / pocit viny - přestoupil jsem to, či ono nařízení a nesu za to vinu
C / stud a zahanbení - to či ono jsem udělal špatně a vyčítám si to
D / pasivita - měl jsem to či ono udělat a neudělal jsem to
E / zranění (psychické trauma) - jsem tím či oním ( vrozeným, zažitýrn
poznamenán
F / nekompetence - jsem neschopen, neumím, nevím, neznám, nevím
si rady, nedůvěra ve své možnosti a schopnosti
G / odmítnutí - nepřijali mne mezi sebe, vyhostili mne, zbavili se mne
H / pocit oběti - neprávem mne odsuzují, špiní, cítím se zneužit, je mi ukřivděno
CH / selhání sebeovládání - nezvládl jsem svá pokušení, své vášně,
touhy a snahy
I / sociální izolace - jsem společensky mimo, ti či oni mě mezi sebe
neberou
J / porovnávání se - neustále se porovnávám s ostatními i s představou
sebe sama
Příloha č. 8    Denní záznam ANM MateriálPCP
Příloha č. 9    Testovací otázky
Materiál PCP
Testovací otázky:
Otázky k testování pravdivosti ANM (chovám se jako vědecký pracovník a testuji hypotézu = ANM, zda platí či ne (popř. zda platí obecně, či jen někdy apod.)
1. Co svědčí pro a co proti ? (sepsat na arch papíru - na jednu polovinu pro a na druhou proti)
2. Je situace doopravdy tak vážná, jak si říkám ?
3. Nepřeháním ? Nepodceňuji se ? Nedělám z komára velblouda ?
4. Nejsou možná i jiná vysvětlení ? Jaká ? (vypsat další možnosti, jak situace může dopadnout)
5. Nestanovuji si nereálné a nedosažitelné cile a normy ?
6. Proč si myslím, že právě toto hodnocení situace je nejpravdivější ?
7. Neškodím si zbytečně takovými myšlenkami ?
8. Jak tento závěr ovlivňuje moji náladu ? Pomáhá mi nebo škodí ?
9. Jak tento závěr ovlivňuje moje chování ? Chci to tak ?
10. Opírám svůj úsudek o to, co dělám nebo o to, jak se cítím ? („Strach má velké oči")
11. Co by si v podobné situaci myslel někdo jiný ?
12. Co bych řekl někomu jinému, kdyby byl v podobné situaci ? (Jak bych to viděl/a u člověka, který by se mi přišel svěřit s podobným problémem, co bych mu poradila. Proč se to liší od toho, co říkám sobě ?)
Na všechny otázky si odpověď zapíšu, abych ji viděl/a před sebou a mohl/a posuzovat situaci objektivněji II!
Neodchyluji se od původního tématu - stále se věnuji jen ANM, kterou jsem 2ačal/a testovat!
Teprve na základě takto protestované ANM mohu vytvořit racionální cdpověd = rozumnější verzi původního tvrzení
Vytvoření racionální odpovědi
Náhradní myšlenka, která nevyvolává tak silné negativní emoce a pomáhá konstruktivnímu řešení, aktivitě (zabraňuje pasivitě), více se blíží skutečnosti - ie pravdivější!!! Věřím jí, protože není falešná.
Výsledek
Jak nyni věřím původní ANM ? (Na kolik % ? O kolik procent klesla důvěryhodnost původního tvrzení ?)
Jak se cítím (Jak se změnily emoce, vyvolané původní myšlenkou ? O kolik procent poklesly ?)
Příloha č. 10  Dialog s negativními myšlenkami
Materiál PCP
DIALOG S NEGATIVNÍMI MYŠLENK\>fl (kognitivní rekonstrukce)	
Negatívni myšlenka	KonstruktiMu odpověď
Nedokážu se svéhc piánu držet Nikdv jsem si wCr.e záznamy nevedl.	Dodržovaní rlir.u se meh;: rr-"z\:. I když jsem to nikdy nedělal neznamená to, že to nedokážu, když se budu snažÍL Osiazzě seznamy jsem si dělal už dřív - třeba cři nákunech. Mohu zač:': :im. že si settíšu        s-Ach nrobiémů.
Mvsiún. že 10 teď nedokážu. Počkám, až se budu chat lip.	Nemohu vědět, iestii :c dokám* dokřič ;o nezkusím. Když budu čekat až se na to budu cid-_ tak tc neudělám rukáv, a kď-žse ;o toho nus~'m. budu se hned :íti; lip.
Nemohu se rozhodnout s čím začít.	Důležité je začít s něčím. Thba podle abecedy. Jakmile začnu něco dělat, bsde    hned iasněiší. co dělat dál.
Stejné :o jenom zkazím. Nemá smysl se o tc pokoušet.	To nemohu vědět, dokud jsem to nezkusil. Osramě nikdo no mně nechce dokomiv výkon I kdvž to zkazím - svít se aezbofí. A nohu se ze svýc- chyb DCUČit.
Nebude mě :c bavit.	Jak :o vím? Od kdy jsem jasnovidec? Ilrus:~ :c a uvidím.
Steine nic nedělám.	Budu si zaDisovat co dělám a uvidím. Třeba si jen rr.vsiím. že nic nedělám.
Mezaslocžaa si. abveh mě: z něčeho radost.	Kď-ž něco dokážu, budu se cážt lip. To je dobré samo o sobě. A také mi :o nemůže lin zvládnout věci příště.
(Šlajsem nakupovat a nemohla jsem si vzpomenout, ec jsem :o chtěla.) ""Na to je vidě- že mi ;o už vůbec nemyslí."	"*Nc dobrá, tak ;sem -'nomníla. co :se_ si chtěla keunit. Má mitelkvne Edita :x>rád zancminá někde své včci, Ale jer. se směie a dělá si z toho legraci."
"Můj život je jen samý neúspěch. Všechno jsem si pokazil a teď ještě všechno kazím dnmýrn."	"Pořád se hrabat v minulosti racu depresi jen zhoršuje. Co bylo. bylo. Důležité je zaměřit se na to. cc budu děla: TEĎ!"
Musírr. se snažit, abych na lidi áěiat stále dcbrý dcjem.	"Říkat si. že musím udělat vidy jen dcery dojem neru reáme. Jer. !e tun dostáván co naper: a je pro mne rak těžké se uvcLm: a z\zz ss dceří."
Nemá io smysl, nic mi nepomůže. a ste;ně na nic nemám enermi.	No. vím. že se c:::m zle. A vim že se dam tak. jako bv to nešlo změní'.. Ale nemohu věděu zda mí to I mecházkaj nercm'"''e. dokud to nezkusím. Nebudu si říkat předem, že je to k ničsmu. zkusím to a uvidím.
Příloha č. 11   Expozice v imaginaci
Materiál PCP
EXFOZICE V IMAGINACI:
podrobný popis situace
(A) Popište charakter situace, které   se nejvíce obáváte co ne]podrobné31 (situace, kcie, kdy, jak, s kýn):
Mil'       /crf/f17j7t:co./fcc&o <ť j*&><-r /rť^^y ' /fa/*^
\ď /?/c;v< /i"? <-/?-<(/ &jfř< ~~'' <sf "V^^X
^/^/kro     svity í?< Mj+ife/ ^-TeZs'\~-r<-'^ ' Asj>tá; /ri^
(B) Popište, co nejhoršiho si v dané situaci nůžete nyslet vy a co
(C) Popište, jaké neprijenné tělesné příznaky se nohou dostavit:
y —7 y
(D) Popište,  jak se v této situaci r.ůžete nejhůř chovat:
(E) Pcpište důsledky, které tato situace bude nit:    , y , —
Příloha č. 12 Relaxace
Jacobsonova progresivní svalová relaxace
Tato relaxace slouží ke zmírnění úzkostných symptomů.
Pohodlně ležíme na zádech nebo sedíme v křesle s opřenou hlavou. Zavřeme oči a soustředíme se na plynulé dýchání nosem. Po chvíli soustředění na dýchání (kolem 10 vdechů a výdechů) můžeme začít střídat fáze napětí a uvolnění ve svalech. Každá svalová skupina je 5 sekund napjatá a následně 20 sekund relaxovaná, napínání a uvolňování svalů opakujeme několikrát.
Postup:
Ruce: Zatněte ruce v pěst... a uvolněte.
Paže: Napněte biceps ... uvolněte. Napněte triceps ... a uvolněte.
Ramena: Svaly napněte tak, že ramena vytáhnete kuším a stlačte zároveň
dozadu ... uvolněte. Vysuňte j e dopředu ... a uvolněte.
Krk: Otočte hlavu pomalu doprava ... a uvolněte. Poté to samé proveďte na druhou stranu ... uvolněte. Předkloňte hlavu a zkuste se dotknout hrudníku... uvolněte.
Ústa: Otevřete ústa co nejvíce umíte... uvolněte. Stiskněte pevně rty ... a uvolněte.
Jazyk: S otevřenými ústy vyplázněte jazyk ... a uvolněte. Zatáhněte ho dovnitř ... a uvolněte. Se zavřenými ústy tlačte jazykem proti hornímu patru... a uvolněte. Poté ho tlačte proti spodině... uvolněte.
Oči: otevřete je tak široko, jak můžete ... a uvolněte. Stiskněte víčka... uvolněte.
Břicho a hrudník: Zatněte břišní svaly a svaly hrudníku tak, že se nadýchnete do břicha a zároveň napněte svaly břicha a hrudníku, jako by vás chtěl někdo udeřit... s výdechem uvolněte. Záda: ohněte záda dozadu ... uvolněte.
Hýždě: Sevřete hýždě k sobě a opatrně se prohněte v zádech ... uvolněte se. Stehna: Natáhněte nohy a mírně je nadzvedněte ... uvolnit.
Lýtka: Špičky a nárty vzepřete vzhůru, patu prošlápněte, jako byste chtěli nohy nadzvednout mírně nad podložku. Zatněte svaly v lýtkách ... povolte. Chodidla: Ohněte prsty u nohou dozadu, vydržte a uvolněte. Ohněte je dopředu ... a uvolněte.
Zaměřte se na pocit uvolnění v celém těle. Opět pozorujte své dýchání. Můžete pociťovat teplo, nebo mírné brnění v těle, lehkost nebo ztěžknutí... pocity mohou být různé. Patří k uvolnění. V tomto stavu můžete zůstat libovolně dlouho. Poté se protáhněte.