OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA S FEOCHROMOCYTOMEM Bakalářská práce ROMANA HÁJKOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S V PRAZE MUDr. PETR SUCHARDA, CSc. Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Všeobecná sestra Datum odevzdání práce: 2008-03-31 Datum obhajoby: Praha 2008 Prohlášení Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracoval/a samostatně a použil/a jen uvedené prameny a literaturu. Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská práce byla používána ke studijním účelům. V Praze dne 28. dubna 2008 Romana Hájková ABSTRAKT HÁJKOVÁ, Romana: Ošetřovatelská péče o pacienta s feochromocytomem. (Bakalářská práce). Romana Hájková - Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. v Praze. Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář v ošetřovatelství. Školitel: MUDr. Petr Sucharda, Csc. Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, konzultantka: Mgr. Andrea Pohlová. Vysoká škola zdravotnická Praha, 2008. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces o pacienta s feochromocytomem. Teoretická část práce charakterizuje feochromocytom, jeho diagnostiku, léčbu, možné komplikace, prognózu a obecné ošetřovatelské diagnózy, které by mohly vzniknout v souvislosti s tímto onemocněním. Hlavní částí této práce je kasuistika pacienta s feochromocytomem, vypracovaná ošetřovatelská dokumentace dle modelu Gordonové, vytvoření a seřazení ošetřovatelských diagnóz dle priorit pacienta a jejich následné vyhodnocení. V závěru práce je edukační proces na téma redukční dieta. Cílem mé bakalářské práce je stát se praktickým zdrojem základních informací potřebných k diagnostice, léčbě feochromocytomu. Problematika je zpracována přístupnou formou a může tak posloužit nejen vystudovaným lékařům a sestrám, ale i studentům medicíny a zdravotních škol. Klíčová slova: Feochromocytom, ošetřovatelská péče, ošetřovatelské diagnózy, edukace, edukační proces, pacient. ABSTRACT HÁJKOVÁ, Romana: Nursing care with a feochromocytom.(Bachelor work). Romana Hájková - Medical University of Prague. Professional qualification level: Nusing bachelor. Tutor: MUDr. Petr Sucharda, Csc. Všeobecná fakultní nemocnice v Praze (general teaching hospital), consultant: Mgr. Andrea Pohlová. Medical university of Prague, 2008. Subject of the bachelor work is a nursing process in respect of a patient with a feochromocytom. The theoretical part of the work characterizes a feochromocytom., its diagnostics, treatment, possible complications, prognosis and general nursing diagnosis, that could emerge in connection with this desease. The main part of this work is a casuistic of a patient with a feochromocytom, nursing documentation elaborated pursuant to the Gordonová model, creation and arrangement of nursing diagnosis according to the patient's priorities and their consecutive evaluation. Conclusion of the work mentiones an education process with the subject of reducing diet. The objective of my Bachelor work is to become a practical source of basic information useful for the purpose of diagnostics and treatment of a feochromocytom. The issue has been elaborated in a user-friendly form and could therefore serve for graduated doctors and nurses as well as students of medicine and nursing schools. Key Words: Feochromocytom, nursing care, nursing diagnosis, education, educative process, patient. PŘEDMLUVA: Zvolit si téma bakalářské práce není zdaleka snadný úkol. K mé volbě tématu, „Ošetřovatelská péče o pacienta s feochromocytomem" přispěla moje vlastní zkušenost, z praxe na interním oddělení v brněnské nemocnici. Cílem mé bakalářské práce je stát se praktickým zdrojem základních informací potřebných k diagnostice a léčbě feochromocytomu, dále má práce upozornit na onemocnění, které nebývá v běžné praxi tak časté a předat zkušenosti o specifikách ošetřovatelské péče u pacienta s tímto onemocněním. Problematika je zpracována přístupnou formou a může tak posloužit nejen vystudovaným lékařům a sestrám, ale i studentům medicíny a zdravotních škol, přestože incidence tohoto onemocnění je nízká, mohou se s feochromocytomem ve své praxi setkat. Informace, které jsem uvedla v praktické části své bakalářské práce jsem získala z praxe na III. Interní klinice, Fakultní nemocnice v Praze, v období od 21. 5. 2007 - 1. 6. 2007, s pacientkou jsem byla nadále v osobním kontaktu. Touto cestou bych chtěla poděkovat vedoucímu bakalářské práce MUDr. Petru Suchardovi, CSc. a konzultantce Mgr. Andree Pohlové, za odborný dohled a cenné rady, které mi pomohly vytvořit bakalářskou práci. Obsah ÚVOD.................................................................................................................9 I. TEORETICKÁ ČÁST...................................................................................10 1 KLINICKÁ CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ.......................................11 1.1 Definice, charakteristika..................................................................................................................11 1.2 Etiologie, patofyziologie....................................................................................................................11 1.3 Klinický obraz...................................................................................................................................12 1.4 Formy feochromocytomu.................................................................................................................13 1.5 Komplikace feochromocytomu........................................................................................................15 1.6 Diagnostika........................................................................................................................................15 1.7 Terapie...............................................................................................................................................19 1.7.1 Farmakoterapie............................................................................................................................ 19 1.7.2 Chirurgická léčba........................................................................................................................20 1.7.3 Psychoterapie..............................................................................................................................21 1.7.4 Prognóza po odstranění feochromocytomu.................................................................................21 2 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA S FEOCHROMOCYTOMEM... 22 2.1 Ošetřování nemocných.....................................................................................................................22 2.1.1 Príjem na oddělení, volba pokoje, poloha nemocného.............................................................22 2.1.2 Sledování nemocného.................................................................................................................22 2.1.3 Hygienická péče..........................................................................................................................22 2.1.4 Výživa.........................................................................................................................................22 2.1.5 Vyprazdňování............................................................................................................................23 2.1.6 Spánek a odpočinek....................................................................................................................23 2.2 Možné ošetřovatelské diagnózy........................................................................................................23 II. PRAKTICKÁ ČÁST....................................................................................24 3 POSOUZENÍ STAVU PACIENTA................................................................25 3.1 Identifikační údaje............................................................................................................................25 3.2 Výtah z lékařské dokumentace........................................................................................................25 3.2.1 Vyšetření.....................................................................................................................................25 3.2.2 Závěr při přijmu..........................................................................................................................26 3.3 Fyzikální vyšetření sestrou...............................................................................................................27 ZÁPIS VYŠETŘENÍ HLAVY.........................................................................................................27 ZÁPIS VYŠETŘENÍ KRKU...........................................................................................................28 ZÁPIS VYŠETŘENÍ HRUDNÍKU.................................................................................................29 ZÁPIS VYŠETŘENÍ BŘICHA........................................................................................................29 ZÁPIS VYŠETŘENÍ KONČETIN..................................................................................................31 3.4 Posouzení stavu potřeb pacienta dle „Functional Health Patterns".............................................32 3.4.1 Podpora zdraví............................................................................................................................32 3.4.2 Výživa.........................................................................................................................................32 3.4.3 Vylučování a výměna..................................................................................................................32 3.4.4 Aktivita - odpočinek...................................................................................................................33 3.4.5 Vnímání - poznávání..................................................................................................................33 3.4.6 Vnímání sebe sama.....................................................................................................................34 3.4.7 Vztahy.........................................................................................................................................34 3.4.8 Sexualita......................................................................................................................................34 3.4.9 Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu........................................................................................34 3.4.10 Životní princip...........................................................................................................................35 3.4.11 Bezpečnost a ochrana...............................................................................................................35 3.4.12 Komfort....................................................................................................................................35 3.4.13 Růst/vývoj................................................................................................................................35 4 OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE........................................................................36 4.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz dle priorit pacientky................................................................36 4.2 Plán ošetřovatelské péče...................................................................................................................37 5 EDUKACE PACIENTA/KLIENTA................................................................44 5.1 Edukační list......................................................................................................................................44 5.2 Edukační plán...................................................................................................................................44 5.2.1 Cíl edukačního plánu...................................................................................................................45 5.2.2 Význam.......................................................................................................................................45 5.2.3 Technika......................................................................................................................................45 5.2.4 Kontrolní otázky pro sestru.........................................................................................................46 5.2.5 Postup při zaškolování pacienta..................................................................................................46 5.2.6 Kontrolní otázky pro pacienta, klienta........................................................................................46 5.3 Edukační záznam - realizace............................................................................................................46 6 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE...............................................47 7 PROGNÓZA................................................................................................48 8 ZÁVĚR.........................................................................................................49 9 SEZNAM INFORMAČNÍCH ZDROJŮ.........................................................50 9.1 Seznam literatury..............................................................................................................................50 9.2 Internetové zdroje.............................................................................................................................52 10 SEZNAM PŘÍLOH......................................................................................52 Seznam tabulek TABULKA 1: ZÁPIS VYŠETŘENÍ HLAVY.......................................................21 TABULKA 2: ZÁPIS VYŠETŘENÍ KRKU........................................................22 TABULKA 3: ZÁPIS VYŠETŘENÍ HRUDNÍKU ...............................................22 TABULKA 4: ZÁPIS VYŠETŘENÍ BŘICHA.....................................................23 TABULKA 5: ZÁPIS VYŠETŘENÍ KONČETIN................................................24 Úvod Cílem mé bakalářské práce je upozornit na onemocnění, které nebývá v běžné praxi tak časté a předat zkušenosti o specifikách ošetřovatelské péče u pacienta s tímto onemocněním. K volbě tohoto tématu přispěla má vlastní zkušenost. Během mé školní praxe na interním oddělení k nám přijali pacienta s hypertenzí. Po čtrnácti dnech léčby pacientův krevní tlak na léčbu nereagoval, až zkušenější lékař upozornil na možnost feochromocytomu, který se následně prokázal. Pacient během měsíce podstoupil adrenalektomii a jeho krevní tlak se vrátil do normy. Po této zkušenosti jsem se rozhodla toto téma hlouběji prozkoumat a vytvořit materiál, který by posloužil jako stručný informační zdroj, pro vystudované lékaře a sestry, studenty medicíny a zdravotnických škol. Pomocí nastudovaného materiálu, j sem vytvořila teoretickou část: Feochromocytom, jedná se o nádor, umístěný ve většině případů v dřeni nadledvin, vzácně je diagnostikován extraadrenálně, který produkuje katecholaminy, jež způsobují trvalou/paroxysmální hypertenzi, tachykardie, palpitace, bolesti hlavy, únavu, návaly horka, hypeglykémie. Diagnóza feochromocytomu spočívá v průkazu zvýšené sekrece katecholaminů nebo jejich derivátů a následným zjištěním umístění feochromocytomu. Léčba je výhradně chirurgická, kdy se odstraní feochromocytom a většinou společně s ním i celá nadledvina, velký důraz je kladen na predoperační přípravu kontroly krevního tlaku. V případě maligních feochromocytomu je chirurgická léčba doplněná chemoterapií. Dále jsem pokračovala praktickou částí, pomocí diagnostických prvků v doménách a třídách v NADA jsem vytvořila kasuistiku, ve které jsem utřídila nasbíraná data do jednotlivých oblastí a vypracovala ošetřovatelský proces. Jelikož pacientka trpěla obezitou a přála si svou váhu snížit, sestavila jsem pro ní i individuální edukační plán, který završuje tuto část. I. TEORETICKÁ ČÁST 1 Klinická charakteristika onemocnění 1.1 Definice, charakteristika Feochromocytom je vzácný nádor z chromafinních buněk (ve většině případů pocházejících z dřeně nadledvin), který produkuje katecholaminy; pokud není včas diagnostikován a léčen, končí téměř vždy fatálně. U feochromocytomu platí orientační pravidlo 10: 10% všech tumorů je maligních, 10% je diagnostikováno v dětském věku, v 10% jedná se o familiární výskyt a 10% jich je náhodně diagnostikováno. Tento typ nádoru se vyskytuje v 80% ve dřeni nadledvin, a v 20% extraadrenálně, jako například z chromafinní tkáně přiléhající ke gangliím břicha, pánve, mediastina, krku. Nej častějšími klinickými příznaky a projevy jsou: bolesti hlavy, palpitace, tachykardie, pocení, anxieta, nervozita, bolest v hrudi/v břiše, nauzea, únava, dyspnoe, závratě, intolerance horka, hypertenze trvalá/paroxysmální, ortostatický hypotenze, bledost, návaly horka, horečka, hyperglykémie, zvracení, křeče. 1.2 Etiologie, patofyziologie Feochromocytom je tumor chromafinní tkáně, jejíž buňky syntetizují katecholaminy z aminokyseliny tyroxinu a výsledným produktem je noradrenalin. Výjimku činí dřeň nadledvin, kde se noradrenalin pomocí enzymu fenyletanolamine N-methyltransferázy metabolizuje na adrenalin. „Adrenální feochromocytomy produkují většinou noradrenalin a v menší míře i adrenalin, zatímco extraadrenální neprodukují adrenalin (většinou noradrenalin a dopamin)." (Widimský.J., 2002, strana 373) Vylučování katecholaminů je různé, může se jednat o kontinuální sekreci, jejíž projevem je trvalá hypertenze, nebo záchvatovitá sekrece, kdy vzniká hypertenze paroxysmální. Někteří pacienti mohou mít normotenzi, která je způsobena nadprodukcí dopaminu, nebo vazoaktivních látek. 1.3 Klinický obraz Klinické příznaky a projevy jsou způsobeny nadprodukcí katecholaminů (adrenalinu, noradrenalin a dopamin), a sníženou sekrecí hormonů gastrinu, kalcitoninu, somatostatinu. Nej častějším projevem feochromocytomu je trvalá nebo paroxysmální hypertenze, je závislá na sekreci katecholaminů, která může být trvalá, nebo záchvatovitá. Nemocný může mít i normotenzi a hypotenzi, při nadměrné sekreci vazodilatačních látek. Asi 90% pacientů trpí bolestmi hlavy, kterou můžeme rozdělit na slabou a silnou, nebo krátkodobou a dlouhodobou, která může trvat i několik dní. Dalšími příznaky jsou palpitace, tachykardie, pocení, zblednutí a následné zčervenání, bolest v hrudníku/v břiše, třes, poruchy zraku, dusnost, únava, zácpa, průjem, anxieta, nervozita, nauzea, závratě, intolerance horka, parastezie. Klinickými projevy jsou ortostatická hypotenze, návaly horka, horečka, porucha glukózové tolerance až rozvoj sekundárního diabetu mellitu, který se musí léčit perorálními diabetiky nebo inzulínem. Dále se může vyskytnout úbytek tělesné hmotnosti, zvracení a křeče. Vzácné, ale závažné příznaky mohou být například nekardiální plieni edém, kardiomyopatie, arytmie, cévní mozková příhoda, nebo náhlá smrt. „Metabolické nebo hemodynamické záchvaty vyvolané feochromocytomem mohou trvat od několika sekund až po několik hodin, přičemž intervaly mezi jednotlivými záchvaty se velmi liší a mohou být tak dlouhé, že se záchvat objeví jen jednou za několik měsíců." (Marek.J., 2004 strana 121) 1.4 Formy feochromocytomu Feochromocytom je často součástí mnohočetné endokrinní neoplázie, proto je třeba vyšetřit i příbuzné. 1. Feochromocytom při mnohočetné endokrinní neoplazii Mnohočetná endokrinní neoplázie má tři formy: a) Mnohočetná endokrinní neoplázie IIA, která je klinicky charakterizována predispozicí kmedulárnímu karcinomu štítné žlázy a feochromocytomu, který se vyskytuje přibližně u 50% pacientů a vzniká průměrně osm let po diagnostice medulárního karcinomu štítné žlázy, což odpovídá průměrnému věku 37 let v době diagnózy. Asi u 50% postižených pacientů se jedná o bilaterální výskyt feochromocytomu. b) Mnohočetná endokrinní neoplázie IIB s časným vznikem medulárního karcinomu štítné žlázy a feochromocytomu a dalšími kožními, slizničními a kosterními projevy, se vyskytuje méně často než předchozí forma. Feochromocytom se v této formě objevuje v nižším věku, u 25% postižených se diagnostikuje již před dvacátým rokem života. c) Familiární medulární karcinom štítné žláza (Marek.J., 2004) „U pacientů s mnohočetnou endokrinní neoplazií je charakteristický vysoký výskyt feochromocytomu tvořících adrenalin, proto u nádorů produkujících adrenalin je třeba vždy myslet na možnost výskytu familiárního syndromu mnohočetné endokrinní neoplázie." (Marek.J., 2004 strana 125) 2. Feochromocytom u von Hippelovy-Lindauovy choroby (VHL) Von Hippelova-Lindauova choroba je jiným typem mul ti systémového nádorového postižení (nádory ledvin, pankreatu, centrálního nervového systému), které má podobně jako mnohočetná endokrinní neoplázie predispozici k vývoji feochromocytomu. Ten vznikne průměrně asi u 10 až 20 % pacientů s VHL chorobou. I přes nízkou incidenci VHL choroby, je tato porucha nej častější příčinou familiárního feochromocytomu. Průměrný věk, kdy je diagnostikován feochromocytom, je 28 let, a jeho výskyt je přibližně v 50% případů bilaterální. (Marek.J., 2004) 3.Feochromocytom u neurofibromatózy 1. typu „Neurofibromatóza 1. typu je autosomálně dominantně dědičná choroba s různou expresí. Kolem 50% pacientů má nové mutace. Feochromocytom je obvykle diagnostikován v 5. dekádě. Objevuje se v pozdějším věku než u předchozích vrozených syndromů. Začátek před 20. rokem života je vzácný. Asi 20% pacientů má vícečetné nádory." (Marek.J., 2004 strana 127) Feochromocytom u mutace sukcinátdehydrogenázy V poslední době se skupina genů vztahujících se k feochromocytomu rozšířila o nově rozeznané geny, především pro podjednotku B sukcinyldehydrogenázy (SDFIB). Mutace SDFIB se často vyskytují u mladších pacientů s metastatickým feochromocytomem (primární nádor se většinou vyskytuje mimo nadledvinu). (Marek.J., 2004) Maligní feochromocytom Maligní feochromocytom je diagnostikován na základě výskytu metastatických lézí v místech, kde se chromafinní buňky obvykle nevyskytují (například: v játrech, plicích, lymfatických uzlinách a kostech). Tvoří asi 5-36% všech feochromocytomu a procento přežití je zde v prvních 5 letech okolo 50%. (Marek.J., 2004) Feochromocytom v těhotenství „Feochromocytom v těhotenství je vzácný, ale pokud není diagnostikován před porodem, jedná se o jeden z nej závažnějších stavů s vysokou mateřskou mortalitou. Ta dosahovala téměř 50%, ale časná diagnostika a léčba mortalitu snížila téměř na 10%. Specifickým problémem diagnózy feochromocytomu v těhotenství může být zavádějící podobnost příznaků s preeklamsií. Biochemická diagnostika je ale stejná jako u netěhotných, protože hodnoty katecholaminů a jejich metabolitů se v těhotenství nemění." (Marek.J., 2004 strana 147-148) 1.5 Komplikace feochromocytomu > Srdeční selhání, > akutní infarkt myokardu, > cévní mozková příhoda, > renální selhání, > disekující aneurysma, > ischemická enterokolitida. 1.6 Diagnostika Anamnéza Rodinná anamnéza: Jaká onemocnění prodělali nebo se léčí rodiče a sourozenci, pokud někdo z těchto příbuzných již zemřel, na co? Jestli se toto onemocnění v rodině vyskytlo? Osobní anamnéza: Jaká onemocnění,operace a vážné úrazy pacient prodělal? Alergická anamnéza: Na co je pacient alergický? Farmakologická anamnéza: Jaké léky pacient užívá? Abúzus: Závislost (kuřák, jestli pije alkohol a kolik ho vypije) Nynější onemocnění: Jaké problémy má nyní? Fyzikální vyšetření Měříme krevní tlak, pulz, tělesnou teplotu, dech, výšku, váhu, poslechem zjišťujeme šelesti na srdci, ozvy srdeční, jestli dýchání je bez poslechových změn, pohmatem můžeme zjistit rezistenci, bolestivost. Pohledem zhodnotíme výraz a postoj pacienta. Laboratorní vyšetření „Základním diagnostickým nástrojem ke stanovení diagnózy feochromocytomu je průkaz nadprodukce katecholaminů (adrenalinu, noradrenalinu) či jejich metabolitů. Vzhledem k potencionální letalitě feochromocytomu, je nutné aby tyto testy měly senzitivitu blízkou 100% i za cenu případných falešně pozitivních nálezů." (WIDIMSKÝ JIŘÍ jr., 2002, strana 376) Stanovení kyseliny vanilmandlové v moči > jedná se o málo citlivé a specifické vyšetření, při kterém zjišťujeme množství vyloučené kyseliny vanilmandlové v moči, sbírané 24 hodin > pacient musí držet dietu 3 dny před sběrem, kdy nesmí jíst ovoce, zeleninu, čokoládu, čaj, kávu, sladká jídla, tavené a plátkové sýry, ořechy, žvýkačky, alkohol, minerálky s příchutí, ovocné džusy > lékař pacientovi musí pokud možno vysadit veškerou terapii > pacient sbírá moč 24 hodin po 3 denní dietě, kterou musí dodržovat i během sběru, po prvním vymočení se do sběrné nádoby aplikuje 20ml HC1 (kyselina chlorovodíková), po 24 hodinách se změří množství moči a odebere se vzorek, který pošleme do laboratoře Odběr katecholamynů z plazmy > Katecholaminy noradrenalin, adrenalin a dopamin se tvoří ve dřeni nadledvin a hrají důležitou roli jako neurotransmittery a regulační látky. K patologicky zvýšenému vylučování katecholaminů dochází při nádorech dřeně nadledvin. > pacient drží dietu jako u sběru moče na kyselinu vanilmandlovou > lékař pacientovi 2 týdny před odběrem musí vysadit léky > odebíráme nesrážlivou žilní krev, po odběru zkumavku ihned vložíme do ledové tříště Sběr moči na katecholaminy > dietní opatření a vysazení léků je stejné jako u odběru krve na katecholaminy > pacient sbírá moč 24 hodin po 3 denní dietě, kterou musí dodržovat i během sběru, po prvním vymočení se do sběrné nádoby přidá 10 ml 6 mol/l HC1, po 24 hodinách se změří množství moči a odebere se vzorek, který pošleme do laboratoře > Referenční hodnoty: Noradrenalin: 130-620 nmol/24 hod, Adrenalin: 22-110 nmol/24 hod, Dopamin: 1240-13930 nmol/24 hod Clonidinový supresivní test > Clonidin inhibuje vyplavování noradrenalinu ze sympatických nervů, ale ne z feochromocytomu. > Clonidin se podá perorálně v dávce 0,3mg, pokud hladina noradrenalin po 2 až 3 hodinách neklesne pod 500pg/ml, výrazně to svědčí o feochromocytomu , zatímco značný pokles plazmatického noradrenalin ukazuje na zdroj aminů v sympatických nervech. > Kromě plazmatické hladiny noradrenalin snižuje clonidin u pacientů bez feochromocytomu plazmatický normetanefrin, proto když je zvýšená hladina normetanefrinu a absence jejího snížení po podání clonidinu znamená s vysokou pravděpodobností feochromocytom. Glukagonový stimulační test > Pro diagnostiku feochromocytomu je tento test nejvíce specifickým. > Glukagon se podá intravenózne v dávce 1 mg, reakce katecholaminů na glukagon je velice rychlá, proto rozhodující je doba odběru krve. Trojnásobné zvýšení plazmatické hladiny noradrenalinu 2 minuty po podání glukagonu svědčí pro feochromocytom Diagnostická lokalizace feochromocytomu „Feochromocytomy, které se nacházejí v nadledvině, jsou zachyceny častěji než ty, které vycházejí z extraadrenální tkáně, protože lékaři se obvykle zaměřují na nadledvinu jako na hlavní zdroj tvorby katecholaminů." (Marek.J., 2004 strana 140) Ultrazvukové vyšetření > Prokazuje větší patologické útvary, zejména zvětšené nadledviny. Přínos je značně omezen u obézních osob. Výpočetní tomografie (CT) > CT lze využít k lokalizaci nádorů v nadledvině o velikosti od 1 cm, nebo extraadrenálně o velikosti nad 2 cm. > Při použití CT se doporučuje použití kontrastní látky, ale tvrdí se že tyto látky vyvolávají vyplavení noradrenalinu, tudíž dochází k zvýšení krevního tlaku. > Nevýhodou CT je, že z důvodu pooperační ch změn, nebo chirurgických svorek, může dojít k nerozpoznání recidívy feochromocytomu. Magnetická rezonance (MR) > Výhodou MR je vysoká senzitivita k rozpoznání změn v nadledvině. > Provádí se bez i s aplikací intravenózních kontrastních látek. > Možností MR je zobrazení ve více rovinách a posouzení vztahu nádoru k okolním cévám. Scintigrafie s využitím metajodobenzylguidinu (MIBG) y Po intravenózni aplikaci metajodobenzylguidinu, který se dostane do feochromocytomu transportním systémem pro noradrenalin, umožní zachytit nádor téměř 100%. Pozitronová emisní tomografie (PET) s použitím F-fluorodopaminu (F-DA) y U pacientů s metastazujícím feochromocytomem zobrazí toto vyšetření velký počet ložisek, který se nezobrazil u (MJJ3G). 1.7 Terapie Léčba feochromocytomu spočívá v jeho exstirpaci. Operace je indikována u všech nemocných, u nichž byl prokázán, bez rozdílu velikosti, uložení nádoru a hypertenzi. 1.7.1 Farmakoterapie Léky, které potlačují účinky katecholaminů, jsou alfa-blokátory, které působí na alfai-receptory tak na alfa2-receptory. Toto podání však bývá někdy doprovázeno tachykardií, tudíž bývá doporučeno za krátkou časovou dobu současně podávat beta-blokátory. Je možné také podávat alfai-blokátory, u kterých je méně vyjádřena tachykardie s následným podáváním beta-blokátorů. „Podávání samotných beta-blokátorů je velmi nebezpečné pro možný vznik hypertenzní krize při blokáde vazodilatačních beta2-receptorů při ponechání volných vazokonstrikčně působících alfa-receptorů. Při špatné toleranci (možnost vzniku výrazné ortostatické hypotenze) nebo při nedostatečném účinku kombinace alfa- a beta-blokátorů je také možné podávat blokátory kalciových kanálů. V případě inoperabilních nebo maligních nádorů jsou výše uvedené léky také léky volby. U maligních nádorů se totiž většinou spokojíme s touto symptomatickou terapií, neboť zatím, jak cytostatická terapie, tak i podávání inhibitorů syntézy katecholaminů, nebo terapeutické podávání I-metajodbenzylguanidinu nepřinesly zatím uspokojivé výsledky." (Widimský.J., 2002 strana 378) „Abychom minimalizovali perioperační a pooperační komplikace, je nezbytnou součástí léčby feochromocytomu vhodná farmakoterapie. Predoperační farmakoterapie se zaměřuje na kontrolu hypertenze včetně hypertenzních krizí během odstranění feochromocytomu, na udržení stabilního krevního tlaku během operace, na omezení vedlejších účinků při anestézii a zmírnění klinických projevů a příznaků daných vysokou plazmatickou hladinou katecholaminů." (Marek.J., 2004 strana 145) Kritéria k zajištění adekvátní predoperační péče ^ Krevní tlak nesmí být vyšší jak 160/90 mmHg, > ortostatická hypotenze nesmí být nižší než 80/45 mmHg, > nesmí se objevovat více než jedna komorová extrasystola během 5 minut a EKG záznam musí být bez nespecifických elevací nebo depresí úseku ST a invertovaných vln T. 1.7.2 Chirurgická léčba „Chirurgické odstranění intraadrenálního feochromocytomu lze úspěšně provést laparoskopicky. Tato procedura v porovnání s tradiční transabdominální adrenalektomií minimalizuje hemodynamické změny navozené katecholaminy během operace, pooperační morbiditu, délku hospitalizace a finanční náklady. Vzhledem k vysoké incidenci bilaterálního postižení nadledvin u familiárního feochromocytomu, se u těchto pacientů provádí parciální adrenalektomie s cílem zachovat funkci nadledvin a předejít morbiditě spojené s farmakologickou substitucí hormonů kůry nadledvin." (Marek.J., 2004 strana 147) Predoperační příprava Zásada, že nemocný má být na operaci připraven psychicky i farmakologicky, platí u nemocných s feochromocytomem dvojnásob. Psychické vzrušení, strach z operace i vlastní úvod do anestézie může vyvolat prudké zvýšení krevního tlaku nebo i nebezpečnou hypertenzní krizi. Nejčastější per operační komplikace '> Hypertenzní krize, > tachyarytmie, > akutní infarkt myokardu > hypotenze po exstirpaci tumoru. Pooperační péče Zahrnuje sledování fyziologických funkcí a celkového stavu pacienta, specifickým úkolem je obnovení autoregulačních mechanizmů krevního tlaku. 1.7.3 Psychoterapie Při práci s pacientem, který trpí touto nemocí musíme mít na paměti, že onemocnění má dosah na osobnost, životní styl a kvalitu života pacienta. Je třeba zajistit dostatečný přívod informací o nemoci a způsobech léčby. Dostatek informací pomáhá k lepší kontrole onemocnění a zlepšuje dobrou spolupráci nemocného se zdravotnickým personálem. U pacientů se objevuje při sdělení diagnózy i v průběhu onemocnění řada obraných mechanismů (protest). Je třeba si uvědomit, že nemoc narušuje základní potřebu jistoty a bezpečí, klienti mají sklon k úzkostnému a depresivnímu ladění (objevují se prvky nespolupráce, falzifikace výsledků měření, obavy z vývoje partnerských vztahů) 1.7.4 Prognóza po odstranění feochromocytomu Prognóza je všeobecně velice dobrá, všechny obtíže , které nemocného řadu let sužovaly, po operaci vymizí. Objektivně pak mizí většina funkčních změn, které byly podmíněny nadprodukcí katecholaminů. „U benigních tumorů je velmi dobrá, ačkoliv je možné v lOletém sledování očekávat až 10% recidívu tumoru s projevy vzdálených metastáz u původně benigních tumorů. Proto je nutné i po úspěšné operaci nádoru pacienty nadále pravidelně sledovat." (WIDIMSKÝ JIŘÍ j r., 2002 strana 378) 2 Ošetřovatelská péče u pacienta s feochromocytomem V této části jsou popsány obecné zásady ošetřovatelské péče a možné ošetřovatelské diagnózy u pacienta s feochromocytomem. 2.1 Ošetřování nemocných 2.1.1 Příjem na oddělení, volba pokoje, poloha nemocného Pacient je přijímán na standardní jednotku interního oddělení, kdy lékař diagnostikuje feochromocytom, dále je odeslán na endokrinologické oddělení. Při příchodu na oddělení zhodnotíme stupeň soběstačnosti pacienta, dle výsledků hodnocení provedeme příslušná opatření. Poloha pacienta je ve většině případů přirozená a pohybový režim je volný. 2.1.2 Sledování nemocného > Monitorujeme základní fyziologické funkce (TK, P, D, TT), > sledujeme příznaky onemocnění, pokud se u pacienta objeví známky komplikací jako například hypertenzní krize, arytmie, palpitace, křeče, bolesti na hrudi, neprodleně informujeme lékaře, > kontrolujeme dodržování léčebného režimu, > sledujeme účinky léků a výsledky laboratorních vyšetření. 2.1.3 Hygienická péče Zhodnotíme stupeň soběstačnosti pacienta a provedeme opatření dle výsledků, pacient si většinou hygienu zajišťuje sám, jen musíme pacienta poučit, aby nepoužíval příliš horkou nebo studenou vodu. 2.1.4 Výživa Pacienta poučíme o nutnosti se stravovat pravidelně 5x-6x denně v menších porcích, měl by omezit alkohol, sůl, tuky a cholesterol v potravě. Doporučíme pacientovi, aby jedl dostatek ovoce, zeleniny bílého masa, ryb a rybího tuku, který snižuje periferní resistenci a viskozitu krve. 2.1.5 Vyprazdňování Sledujeme množství moči a pravidelnost stolice. 2.1.6 Spánek a odpočinek Snažíme se pacientovi zajistit dostatečný odpočinek jak po fyzické, tak po psychické stránce. Pečujeme o kvalitní spánek (úprava lůžka, hygiena, lehká strava na noc, omezení kávy, čaje, minimalizace hluku na oddělení, předčasné buzení pacienta,...) 2.2 Možné ošetřovatelské diagnózy > 00053 Sociální izolace > 00132 Akutní bolest > 00133 Chronická bolest > 00093 Únava > 00134 Nauzea > 00146 Úzkost > 00148 Strach > 00095 Porušený spánek > 00122 Porucha smyslového vnímání > 00069 Neefektivní zvládání zátěže > 00059 Sexuální dysfunkce > 00161 Ochota doplnit deficitní vědomosti > 00162 Ochota ke zlepšení léčebného režimu > 00082 Riziko perioperačního poškození > 00094 Riziko intolerance aktivity II. PRAKTICKÁ ČÁST 3 Posouzení stavu pacienta 3.1 Identifikační údaje Paní S. H. narozená v roce 1970 (37 let), vdaná, žije s manželem a 2 dětmi v rodinném domě. Pracuje jako účetní pro firmu svého manžela. Kontaktní osoba je manžel K. H., Praha. Pacientka je hospitalizována na interním oddělení, kde jí byl diagnostikován feochromocytom pravé nadledviny. 3.2 Výtah z lékařské dokumentace RA : matka 64 let léčí se s hypertenzí, podstoupila hysterektomii před 4 lety pro myomatózu, otec zemřel v 62 letech na CMP, léčil se s DM II. typu a hypertenzi, bratr od 29 let DM I.typu OA : 3 roky se léčí s hypertenzí, která špatně reagovala na farmakologickou léčbu, porucha glukózové tolerance, deprese, APPE v roce 1995, fraktura femuru při autonehodě FA: Isoptin SR240 mg V2-O-O (antiarytmikum, antihypertenzivum) Seropram 1-0-0 (antidepresivum) Hypnogen 1 tabletka na noc (anxiolitikum) Capoten-užít při obtížích, pacientka je poučena (hypotenzivum, inhibitor ACE, vazodilatans) Alergie : neguje Abusus: exkuřák asi 10 let, alkohol pravidelně nepije, pouze příležitostně No : Paroxysmální hypertenze, pacientka udává občasnou slabost, vertigo, nauzeu, mravenčení v prstech, občasné palpitace, bolesti hlavy, pocity horkosti, dusnost, pocit tlaku na hrudi. Stav při přijetí: TK: 190/100 P: 105' D: 18' TT: 36,8°C Hmotnost: 85 kg Výška: 165 cm 3.2.1 Vyšetření Volné močové katecholaminy: Epinefrin/h: 11,9 nmol/h, Epinefrin/g Kr: 180,3 nmol/g Kr Norepinefrin/h: 59,6 nmol/h, Norepinefrin/g Kr: 567,1 nmol/g Kr Dopamin/h: 124,3 nmol/h, Dopamin/g Kr: 1169,7 nmol/g Kr 3.2.2 Závěr při přijmu Arteriální hypertenze, špatně reagující na léčbu k dovyšetření Porucha glukózové tolerance Deprese St.p. fraktuře femuru St.p. APPE v roce 1995 3.3 Fyzikální vyšetření sestrou ZÁPIS VYŠETŘENÍ HLAVY Tabulka 1: zápis vyšetření hlavy Orgán Norma Odchylka od normy Vědomí Orientovaný Orientovaná Dýchání Eupnoe, stridor 0 Eupnoe Poloha Aktivní Aktivní Chůze Bez obtíží Bez obtíží Tremor 0 0 Výživa, BMI Eutrofický Obezita, BMI 31, 2 Kůže Růžová bez ikteru, defektů, hematomy 0 Jizva po operaci APPE a po chirurgické repozici fraktury stehenní kosti Kožní turgor Normální normální Vlasy Husté Husté Nehty Hladké 0 Facies - - Cití V normě Občas mravenčení v prstech Motorika Pohyblivý Pohyblivá Reč Plynulá Plynulá Hlas Bez patologického nálezu Bez patologického nálezu Lebka - velikost normocefalická Není odchylka od normy Lebka - tvar mezocefalická Brachycefalická Hlava - poklep nebolestivá Nebolestivá Držení hlavy přirozené Není odchylka od normy Výstupy V. nervu nebolestivé nebolestivé Inervace III. nervu správná správná Příušní žláza nezvětšená nezvětšená víčka Bez nálezu, edém 0 Bez nálezu, edém 0 Oční bulby Ve středním postavení Ve středním postavení Zorné pole Souvislé 160° Souvislé 160° Spojivky ružové růžové Skléry bílé bílé Rohovka Průhledná, korneální reflex + Průhledná, korneální reflex + Zornice - tvar okrouhlé okrouhlé Zornice - velikost izokorické Izokorické, fotoreakce + Boltec Bez nálezu Velikost boltce normální Zvukovod Bez sekrece Bez sekrece Sluch Slyší dobře Slyší dobře Nos Bez výtoku Bez výtoku Rty - tvar Souměrné, růžové Souměrné, fyziologická barva Jazyk Plazí ve střední čáře Plazí ve střední čáře Jazyk - povrch Růžový, vlhký, mírně povleklý Růžový, vlhký Patrové oblouky Růžové hladké Růžové hladké Tonzily Malé, hladké, růžové Hladké, růžové Dásně růžové Růžové Chrup Vlastní : zdravý/ sanován Vlastní, sanován ZÁPIS VYŠETŘENÍ KRKU Tabulka 2: Zápis vyšetření krku Vyšetření Norma Odchylka od normy Krční páteř pohyblivá pohyblivá Pulzace karotid symetrická symetrická Náplň jugulárních vén nezvýšená nezvýšená Lymfatické uzliny Oboustranně nehmatné nehmatné Glandula thyroidea nehmatná Nehmatná, bez patologie ZÁPIS VYŠETŘENÍ HRUDNÍKU Tabulka 3: Zápis vyšetření hrudníku Vyšetřovaná oblast Norma Odchylka od normy Hrudník Atletický, astenický, pyknický Fyziologický tvar Dechová vlna Síří se symetricky Občasná dusnost, nyní bez patologie Prsy Symetrické, rezistence 0 Bez rezistence Fremitus pectoralis Oboustranně symetrický symetrický Plíce - poklep Plný, j asný Bez patologie Dýchání Čisté sklípkové Občasná dusnost, nyní čisté sklípkové Vedlejší dechové šelesty 0 0 Bronchofonie Oboustranně symetrická Bez patologie Pleurální třecí šelest 0 0 Srdeční krajina Bez vyklenutí Bez vyklenutí Uder hrotu neviditelný neviditelný Akce srdeční pravidelná Tachykardie, nyní 98' Ozvy ohraničené ohraničené ZÁPIS VYŠETŘENÍ BŘICHA Tabulka 4: Zápis vyšetření břicha Vyšetřovaná oblast Norma Odchylka od normy Břicho v/pod úrovní hrudníku, souměrné, poklep bubínkový Souměrné, mírně nad úrovní hrudníku, poklep bubínkový Síření dechové vlny Síří se až k tříslům Nyní bez patologie Břicho, kůže Hladká, beze změn Hladká, beze změn Barva kůže břicha Světlá, do růžová Bez patologie Břicho, pohmat Měkké, nebolestivé Měkké, nebolestivé Rezistence 0 0 Břicho, poslech borborygmy borboryrmy Játra Nepřesahují pravý oblouk žeberní Nepřesahují pravý oblouk žeberní Konzistence měkká měkká Okraj Ostrý, spíše se nepodaří vyšetřit Ostrý, spíše se nepodaří vyšetřit Povrch Hladký, spíše se nepodaří vyšetřit Hladký, spíše se nepodaří vyšetřit Bolestivost nebolestivá nebolestivá Pulzace 0 0 Hepatojugulární reflux 0 0 Slezina nenaráží nenaráží Ledviny nehmatné nehmatné Tapottement 0 0 Uretrální body nebolestivé nebolestivé Močový měchýř Nepřesahuje symfýzu, nebolestivý Nepřesahuje symfýzu, nebolestivý ZÁPIS VYŠETŘENÍ KONČETIN Tabulka 5: Zápis vyšetření končetin Vyšetřovaná oblast Norma Odchylka od normy Edémy 0 0 Prsty Symetrické v ose bez tvarovaných změn, růžové Symetrické v ose bez tvarovaných změn, růžové Kůže končetin Teplá pružná se zachovanými adnex Kůže teplá pružná se zachovanými adnex, na pravé končetině mírné varikózní změny Periferní pulzace Hmatné Hmatné Žíly Varixy 0, lýtka pohmatově nebolestivá Mírné varikózní změny na pravé DK, lýtko pohmatově nebolestivé Klouby Tvar ušlechtilý, klouby volně pohyblivé Tvar ušlechtilý, klouby volně pohyblivé Svaly a šlachy Pohmatově nebolestivé Pohmatově nebolestivé Lymfatické uzliny Nehmatné, nebolestivé Bez patologie Šlachové reflexy Oboustranně výbavné Bez patologie 3.4 Posouzení stavu potřeb pacienta dle „Functional Health Patterns" 3.4.1 Podpora zdraví Pacientka svůj zdravotní stav vnímá jako narušený, pro udržení a zlepšení svého zdravotního stavu dodržuje dietní opatření, chodí na pravidelné kontrolní prohlídky, dodržuje léčebný režim doporučený lékařem, užívá pravidelně předepsané léky, chodí na procházky, zahradničí. V roce 2004 měla autonehodu, při níž si způsobila frakturu pravého femuru, která byla následně chirurgicky léčena. Exkuřák už 10 let, alkohol pije pouze příležitostně a velice málo. Ošetřovatelský problém: vnímání zdravotního stavu narušené 3.4.2 Výživa Pacientka dodržuje dietní opatření doporučené lékařem. Snaží se jíst pouze celozrnné pečivo, hodně zeleniny, ovoce a zařazuje do svého jídelníčku více rybího masa. Chuť k jídlu má dobrou, jen při „záchvatu" udává nauzeu, nechutenství, někdy zvracení. Snaží se stravovat 5x denně. Pacientka vypije asi 1-1,51 tekutin za den, převážně vodu nebo minerální vodu, vypije asi 4 kávy denně. Hmotnost pacientky je stálá (ale není s ní spokojená musí zhubnout a nejde jí to) BMI má 31,2 (obezita) . Stav kůže je dobrý, kožní turgor je vnormě, sliznice růžové, vlasy a nehty dobré. Chrup sanován. Ošetřovatelský problém: nauzea, nechutenství, riziko dehydratace, obezita BMI 31,2 3.4.3 Vylučování a výměna Pacientka je plně kontinentní, uvádí pravidelné močení, bez patologických příměsí, v noci jde asi lx na WC. Stolice je pravidelná bez patologických příměsí (lx za 1 - 2 dny), barva stolice je fyziologická, žádné vyprazdňovací návyky neudává, pacientka udává že občas má sklon k zácpě, ale pomáhají ji bylinkové čaje.Neudává pocit nadměrného pocení. Pacientka obtíže s dýcháním v klidu neudává, jen při „záchvatu" pociťuje dusnost, která sama v klidu odezní a mimo „záchvat" se nevyskytuje. Ošetřovatelský problém: riziko zácpy 3.4.4 Aktivita - odpočinek Pacientka udává dostatečný pocit síly a životní energie, jí dle vlastního názoru nechybí. Volný čas tráví nejraději na zahrádce, procházkami, kde načerpá novou energii, hodně času se snaží strávit se svou rodinou (v kině, divadle, rodinné výlety, ...). Relaxace pro ni znamená přečíst si hezkou knížku, nebo poslouchat hudbu. Únavu nepociťuje. Spánek pacientka udává narušený, na zlepšení kvality spánku užívá 1 tabletku Hypnogenu na noc. Schopnosti denních aktivit hodnotí takto: > Schopnost najíst se: 0 > Schopnost umýt se: 0 > Schopnost vykoupat se: 0 > Schopnost upravit se: 0 > Celková pohyblivost: 0 > Schopnost dojít si na toaletu: 0 > Schopnost obléci se: 0 Po stránce kardiovaskulární a pulmonální odezvy pacientka normálně žádné obtíže neudává, pokud se objeví „záchvat" pociťuje nepříjemný tlak na hrudi, někdy až bolest, mravenčení v konečcích prstů, dusnost i klidovou, nepříjemné bušení srdce, závratě, nevolnost, návaly horkosti většinou tyto příznaky v klidu a vleže odezní. Ošetřovatelský problém: narušený spánek, při „záchvatu" bolest, závrať, nevolnost 3.4.5 Vnímání - poznávání Pacientka nemá žádné problémy se sluchem. Slyší velmi dobře a nepoužívá naslouchátko. Pacientka používá brýle na dálku, očního lékaře navštěvuje lx za rok při pravidelné kontrole kvality zraku. Pacientka má dobrou krátkodobou i dlouhodobou paměť, nemá velké problémy se zapomínáním a netrpí žádnými výpadky paměti.Rozhoduj e se rychle, velmi lehce si osvojuje nové poznatky a učí se logickým odvozováním.Nejlépe se učí novým věcem, které si může vyzkoušet. Pacientka udává při „záchvatu" nepříjemné mravenčení v konečcích prstů, vertigo, nauzeu, tyto příznaky sami odezní, nejrychleji vleže a klidu. Ráda by se dozvěděla nějaké nové informace o svém onemocnění. Ošetřovatelský problém: deficit informací, nauzea, vertigo 3.4.6 Vnímání sebe sama Pacientka se snaží spoléhat sám na sebe. Chápe se jako silná osobnost, která nebyla nikdy závislá na ostatních, se svým vzhledem je spokojená. Pacientka občas trpí depresemi, má strach, že bude muset být do budoucna odkázána na pomoc druhých, a zatím si to nechce vůbec připustit. Ošetřovatelský problém: strach 3.4.7 Vztahy Pacientka bydlí se manželem, dcerou, synem a tchánem v rodinném domě se zahradou. Problémy s rodinou nemá. Běžné rodinné problémy řeší s pospolitostí a rozvahou. Pracuje jako účetní pro firmu svého manžela a se svou prací je spokojena, protože má dostatek času na svou rodinu. Pacientka netrpí pocitem osamění, je společenská, a jak říká, hned se dá s každým do řeči. Ráda chodí s rodinou do divadla, kina, na rodinné výlety. 3.4.8 Sexualita Pacientka žádné sexuální obtíže neudává a sexuální vztahy udává jako dobré. Menstruaci má od 13 let, je pravidelná, mírně bolestivá a cyklus má 29 dnů. Byla 3 x těhotná, 2x porodila a jedenkrát prodělala přirozený potrat. Problémy v těhotenství žádné neměla. Chodí na pravidelné gynekologické prohlídky, každého půl roku, vzhledem na genetickou zátěž (matka prodělala hysterektomii pro myomy). Žádné gynekologické operace nepodstoupila. 3.4.9 Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu Pacientka netrpí stresem, v minulosti pro ni byl velkým stresovým zážitkem úmrtí otce s kterým se již, jak sama udává, vyrovnala. V současnosti udává strach z budoucnosti, jaký bude průběh nemoci, jaká bude léčba a jak se dokáže vůbec v budoucnu postarat o svou rodinu. Tento strach se snaží odstranit komunikací s lékařem (jaký bude průběh léčby, jestli hrozí nějaké následky, ...), relaxací, nastudováním literatury a svém onemocnění. Ve své rodině má úplnou podporu. Rodina je schopna se o pacientku postarat v domácí léčbě. Ošetřovatelský problém: strach 3.4.10 Životní princip Pacientka je katolička, víru udává jako občasnou potřebu a návštěvu duchovního, nepotřebuje. Víra ji nezavazuje k žádnému omezení. Uspořádání životních hodnot sestavené pacientkou: 1. Rodina, 2. zdraví, 3. práce, záliby, 4. peníze, 5. víra, 6. cestování. 3.4.11 Bezpečnost a ochrana Pacientka prodělala běžné infekce, při pobytu v nemocnici je ohrožena nozokomiální nákazou. Je zde i riziko pádu, jak pacientka sama udává, při „záchvatu" sejí začne točit hlava a musí si sednout, aby neupadla. Pacientka nemá známky sebepoškozování, ani sebevražedné myšlenky. Ošetřovatelský problém: riziko pádu, riziko infekce 3.4.12 Komfort Pacientka udává akutní bolest hlavy při „záchvatu", která je doprovázena vertigem, nauzeou, někdy i zvracením, mravenčením prstů, pocitem horkosti. Při bolesti většinou užije Ibalgin 400 mg k jejímu odstranění a jde si na chvilku lehnout. Ošetřovatelský problém: bolest hlavy, nauzea 3.4.13 Růst/vývoj Pacientka netrpí mentální retardací, ani opožděným vývojem. 4 Ošetřovatelské péče 4.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz dle priorit pacientky > 00148 Strach > 00132 Akutní bolest > 00134 Nauzea > 00001 Nadměrná výživa > 00095 Porušený spánek > 00015 Riziko zácpy > 00155 Riziko pádu > 00028 Riziko deficitu tělesných tekutin > 00004 Riziko infekce (z důvodu nedostatečné imunity) > Edukační diagnóza: 00163 Ochota ke zlepšení výživy 4.2 Plán ošetřovatelské péče 1. 00148 Strach z budoucnosti z důvodu prognózy onemocnění, nezkušeností s onemocněním projevující se verbalizací, častým dotazováním CD: - pacientka nepociťuje strach a nejeví známky strachu do 1 měsíce CK: - pacientka udává zmírnění pocitu strachu na snesitelnou míru do 1 týdne VK: - pacientka zná příčinu strachu do 1 dne - pacientka má dostatek informací o svém onemocnění do 3 dnů - pacientka zná prognózu do 5 dnů Intervence: - naslouchej pacientce a nebagatelizuj strach neustále (primární sestra) - podávej dostatek informací o průběhu léčby a vyšetření každý den (primární sestra) - sleduj projevy strachu (pláč, úzkost, neklid) každý den (primární sestra) - snaž se odvést pozornost od problému neustále (primární sestra) - zajisti lékaře, aby podal pacientce dostatek informací o onemocnění, léčbě a prognóze onemocnění do 2 dnů (primární sestra) - o změnách informuj lékaře neprodleně (primární sestra) - podávej léky dle ordinace lékaře každá den (primární sestra) - plň ordinace lékaře každý den (primární sestra) Realizace: -zajistila jsem lékaře, aby pacientce podal dostatek informací o onemocnění, léčbě a prognóze - sledovala jsem projevy strachu po celou dobu hospitalizace - snažila jsem se zabavit a odvést pozornost pacientky - podávala jsem léky dle ordinace lékaře po celou dobu hospitalizace - plnila jsem ordinace lékaře po celou dobu hospitalizace Hodnocení: - efekt částečný, pacientka udává zmírnění strachu, pacientka j e plně informována o svém onemocnění lékařem 2. 00132 Akutní bolest hlavy (intenzity 5 na VAS 1-5) z důvodu záchvatovitého onemocnění projevující se verbalizací, sníženou chutí k jídlu CD: - pacientka nemá bolest hlavy do 1 měsíce CK: - pacientka udává zmírnění bolesti ze stupně 5 na stupeň 2 do 14 dnů VK: - pacientka zná úlevovou polohu do 2 hodin - pacientka zná příčinu bolesti do 2 dnů - pacientka zná příčinu nauzey do 2 dnů Intervence: - edukuj pacientku o úlevové poloze do 2 hodin (primární sestra) - zjisti stupeň, charakter a přesnou lokalitu bolesti do 2 hodin a následně každý den zapisuj stupeň bolesti (primární sestra) - edukuj pacientku o účincích léků do 2 hodin (primární sestra) - sleduj verbální i neverbální projevy bolesti neustále (primární sestra) - zajisti klidné prostředí do 2 hodin (primární sestra) - pouč pacientku o příčině bolesti do 1 dne (primární sestra) - pouč pacientku o příčině nauzey do 1 dne (primární sestra) - podávej léky dle ordinace lékaře dle potřeby (primární sestra) - plň ordinace lékaře každý den (primární sestra) Realizace: - edukovala jsem pacientku o úlevové poloze, příčině bolesti a nauzey, účincích léků do 2 hodin - zjistila jsem stupeň, charakter a přesnou lokalitu bolesti do 2 hodin a poté jsem každý den zaznamenala stupeň bolesti a její změny - podávala jsem léky dle ordinace lékaře po celou dobu hospitalizace - plnila jsem ordinace lékaře po celou dobu hospitalizace Hodnocení: - efekt částečný, u pacientky došlo ke snížení bolesti ze stupně 5 na stupeň 3, pacientka bolest verbalizuje méně 3. 00134 Nauzea z důvodu záchvatovitého onemocnění projevující se nechutenstvím, pocitem na zvracení, verbalizací CD: - pacientka netrpí nauzeou do 14 dnů CK: - pacientka udává zlepšení nevolnosti do 1 týdne VK: - pacientka zná příčinu nevolnosti do 2 dnů - pacientka přijímá dostatečné množství stravy a tekutin do 2 dnů - pacientka zná vhodné potraviny a tekutiny do 1 dne Intervence: - zjisti příčinu nevolnosti do 2 hodin (primární sestra) - pouč pacientku o důležitosti dostatečného příjmu stravy a tekutin do 1 dne (primární sestra) - edukuj pacientku o nevhodných potravinách a tekutinách do 1 dne (nutriční terapeut) - informuj pacientku o příčině nevolnosti do 2 hodin (primární sestra) - doporuč pacientce, aby jídlo přijímala v malých porcích, aby nedošlo k přílišnému zaplnění žaludku do 1 dne (primární sestra) - sleduj u pacientky příjem tekutin a stravy průběžně (primární sestra) - pouč pacientku nutnosti zvýšené hygieny dutiny ústní do 2 hodin (primární sestra) - sleduj u pacientky příznaky dehydratace každý den (primární sestra) - podávej medikaci dle ordinace lékaře (primární sestra) Realizace: - poučila j sem pacientku o nevhodných potravinách, tekutinách a o důležitosti dostatečného příjmu tekutin - doporučila jsem pacientce, aby jídlo přijímala v menších porcích - sledovala jsem příznaky dehydratace Hodnocení: - efekt částečný, pacientka nezvracela, pociťovala nauzeu lx po celou dobu hospitalizace 4. 00001 Nadměrná výživa z důvodu nadměrného příjmu v poměru k metabolickým požadavkům projevující se BMI 31,2 ( normální hodnotal8,5-24,9) CD: - pacientka dosáhne ideální hmotnosti dle svého zdravotního stavu a konstituce do 10 měsíců CK: - pacientka zhubne 2kg za 1 měsíc. VK: - pacientka zná zdravý životní styl do týdne. - pacientka si každý den zařadí do svého programu nějakou tělesnou aktivitu do (cvičení, procházka) ldne - pacientka si monitoruje hmotnost každý týden ve stejný den a hodinu do 1 týdne Intervence: - kontaktuj nutričního terapeuta do 2 hodin (primární sestra) - pouč pacientku o redukční dietě do 2 hodin (primární sestra) - pouč pacientku o následcích obezity do 2 hodin (primární sestra) - zdůrazni nutnost dostatečného příjmu tekutin do 2 hodin (primární sestra) - zjisti životosprávu pacientky do 1 dne (nutriční terapeut) - zjisti přístup pacientky k jídlu do 1 dne (nutriční terapeut) - motivuj pacientku ke snížení váhy do 2 dnů (primární sestra) - povzbuzuj pacientku k dalšímu úbytku hmotnosti každý den (primární sestra) - aktivizuj pacientku každý den (primární sestra) - postupně zvyšuj tělesnou aktivitu pacientky (primární sestra) - kontroluj váhu pacientky lx týdně do 1 týdne (primární sestra) Realizace: - kontaktovala jsem nutričního terapeuta, který poučil pacientku pitném režimu a následcích obezity - aktivizovala a postupně zvyšovala tělesnou aktivitu pacientky každý den - monitorovala jsem váhu pacientky Hodnocení: - efekt částečný, pacientka zná redukční dietu, následky obezity a nutnost dostatečného pitného režimu, pacientka si zaznamenává příjem tekutin a za první týden zhubla 1 kg 5. 00095 Porušený spánek z důvodu změny prostředí, rušivých vlivů projevující se verbalizací, častým buzením a špatným usínáním CD: - pacientka má fyziologický spánek do 2 týdnů CK: - pacientka udává zlepšení spánku a odpočinku do 1 týdne VK: - pacientka přes den nepospává do 5 dnů - pacientka usne do 30 minut po ulehnutí do 5 dnů - pacientka si nalezne zájmovou aktivitu do 3 dnů - pacientka ví, o možnosti použití léku na spaní do 1 dne - pacientka zná účinky léků do 1 dne - pacientka zná příčinu poruchy spánku do 1 dne Intervence: - zjisti příčinu poruchy spánku do 1 dne (primární sestra) - pouč pacientku o příčině poruchy spánku do 1 dne (primární sestra) - zjisti návyky před spaním, které měla pacientka v domácím prostředí do 1 dne (primární sestra) - aktivizuj pacientku během dne každý den (primární sestra) - posuď souvislost poruchy se základním onemocněním do 1 dne (primární sestra) - pouč pacientku o omezení příjmu tekutin před spaním do 1 dne (primární sestra) - edukuj pacientku o nevhodných potravinách, které by neměla jíst před spaním do 1 dne (primární sestra) - zajisti klidné prostředí před spaním každý den (primární sestra) - pozoruj fyzické známky únavy každý den (primární sestra) - podávej léky dle ordinace lékaře každý den (primární sestra) Realizace: - poučila jsem pacientku o omezení příjmu tekutin a nevhodném jídle před spaním - aktivizovala jsem pacientku během dne každý den - zjistila jsem návyky před spaním v domácím prostředí a umožnila je praktikovat v nemocnici po dobu hospitalizace - podávala j sem léky dle ordinace lékaře každý den Hodnocení: - efekt úplný, pacientka po podání tabletky hypnogenu před spaním, spí celou noc a neudává poruchu spánku, usíná do 30 minut po ulehnutí a užití tabletky 6. 00015 Riziko zácpy z důvodu snížené pohybové aktivity CD: - pacientka má fyziologické vyprazdňování po celou dobu hospitalizace CK: - pacientka zná a umí vyjmenovat možné komplikace zácpy do 2 dnů Intervence: - pouč pacientku o nutnosti zvýšit tělesnou aktivitu do 1 dne (primární sestra) - aktivizuj pacientku po celou dobu hospitalizace (primární sestra) - edukuj pacientku o vhodných potravinách do 1 dne (nutriční terapeut) - pouč pacientku o nutnosti dostatečného příjmu tekutin do 1 dne (primární sestra) - kontroluj barvu, konzistenci a frekvenci vyprazdňování stolice každý den (primární sestra) - pouč pacientku o účincích léků do 1 dne (primární sestra) - podávej léky dle ordinace lékaře (primární sestra) Realizace: - poučila jsem pacientku o nutnosti zvýšené tělesné aktivity, o vhodných potravinách a důležitosti pravidelného jídelníčku, o nutnosti dostatečného příjmu tekutin, o účincích léků - kontrolovala jsem barvu, konzistenci a frekvenci vyprazdňování stolice každý den - aktivizovala jsem pacientku během dne každý den - podávala jsem léky dle ordinace lékaře každý den Hodnocení: - efekt úplný, u pacientky nedošlo ke vzniku zácpy v průběhu hospitalizace, pacientka přijímá dostatek tekutin a zná vhodné potraviny 7. 00155 Riziko pádu z důvodu základního onemocnění CD: - pacientka se po celou dobu hospitalizace nezraní CK: - pacientka zná režim oddělení do 1 dne Intervence: - zajisti bezpečné okolí do 2 hodin (primární sestra) - odstraň nebezpečné předměty do 2 hodin (primární sestra) - pouč pacientku o signalizačním zařízení do 2 hodin (primární sestra) - o případném pádu neprodleně informuj lékaře (primární sestra) - plň ordinace lékaře každý den (primární sestra) - podávej léky dle ordinace lékaře každý den (primární sestra) Realizace: - zajistila jsem bezpečné prostředí do 2 hodin - odstranila jsem nebezpečné předměty z okolí do 2 hodin - poučila j sem pacientku o signalizačním zařízení do 2 hodin - plnila jsem ordinace lékaře každý den - podávala jsem léky dle ordinace lékaře každý den Hodnocení: - efekt úplný, u pacientky nedošlo k pádu po celou dobu hospitalizace, 8. 00028 Riziko deficitu tělesných tekutin z důvodu sníženého příjmu tekutin CD: - pacientka má rovnováhu tělesných tekutin po celou dobu hospitalizace CK: - pacientka zná nutnost dodržování pitného režimu do 1 dne Intervence: - pouč pacientku o důležitosti dostatečného a pravidelného příjmu tekuti do 2 hodin (primární sestra) - pouč pacientku o vhodných tekutinách do 2 hodin (primární sestra) - kontroluj kožní turgor a stav sliznic každý den (primární sestra) - plň ordinace lékaře každý den (primární sestra) Realizace: - poučila jsem pacientku o důležitosti dostatečného příjmu tekutin - poučila jsem pacientku o vhodných tekutinách - kontrolovala jsem kožní turgor a stav sliznic po celou dobu hospitalizace - plnila jsem ordinace lékaře každý den Hodnocení: - efekt úplný, u pacientky nedošlo po celou dobu hospitalizace k deficitu tělesných tekutin, pacientka si zapisuje příjem tekutin, každý den 9. 00004 Riziko infekce z důvodu snížené imunity CD: - pacientka je bez známek infekce po celou dobu hospitalizace CK: - pacientka zná a vyjmenuje možné způsoby podpory imunity do 1 dne Intervence: - sleduj známky infekce po celou dobu hospitalizace (primární sestra) - edukuj pacientku o možnosti vzniku infekce do 2 hodin (primární sestra) - edukuj pacientku o vhodných způsobech podpory imunity - o změně informuj lékaře ihned (primární sestra) - podávej léky dle ordinace lékaře, každý den (primární sestra) Realizace: - edukovala jsem pacientku o možnosti vzniku infekce - sledovala jsem projevy infekce po dobu ošetřování pacientky - podávala jsem léky dle ordinace lékaře Hodnocení: - u pacientky nedošlo ke vzniku infekce, pacientka neudává příznaky infekce 5 Edukace pacienta/klienta 5.1 Edukační list Edukační list viz. příloha 1 Téma edukace: Redukce hmotnosti Pacientku jsem edukovala v oblasti výživy, a to z důvodu potřebné snížení hmotnosti a změně životního stylu z důvodu obezity a poruchy glukózové tolerance. Pacientku jsem edukovala formou letáků a verbálně rozhovorem. Edukační anamnéza: Pacientka byla v době edukace hospitalizována na interním oddělení, nepoužila jsem žádných speciálních pomůcek, u pacientky neexistovala žádná komunikační bariéra, v době edukace nebyla pacientka pod vlivem léků, které by edukaci a její pochopení nějakým způsobem ovlivnily.Organizační forma byla individuální. Jako formu edukace jsem použila leták a verbálně jsem to pacientce vysvětlila pomocí instrukcí a názorným sestavením jídelníčku najeden den. 5.2 Edukační plán Edukační diagnóza: 00163 Ochota ke zlepšení výživy z důvodu nadměrného příjmu v poměru k metabolickým požadavkům projevující se BMI 31,2 a zájmem pacientky o redukci hmotnosti( normální hodnotal 8,5-24,9) CD: - pacientka dosáhne BMI 23,9 do 10 měsíců CK: - pacientka zhubne 2kg za 1 měsíc. VK: - pacientka zná zdravý životní styl do týdne. - pacientka si každý den zařadí do svého programu nějakou tělesnou aktivitu do (cvičení, procházka) ldne - pacientka si monitoruje hmotnost každý týden ve stejný den a hodinu do 1 týdne Intervence: - kontaktuj nutričního terapeuta do 2 hodin (primární sestra) - pouč pacientku o redukční dietě do 2 hodin (primární sestra) - pouč pacientku o následcích obezity do 2 hodin (primární sestra) - zdůrazni nutnost dostatečného příjmu tekutin do 2 hodin (primární sestra) - zjisti životosprávu pacientky do 1 dne (primární sestra) - zjisti přístup pacientky k jídlu do 1 dne (primární sestra) - motivuj pacientku ke snížení váhy do 2 dnů (primární sestra) - povzbuzuj pacientku k dalšímu úbytku hmotnosti každý den (primární sestra) - aktivizuj pacientku každý den (primární sestra) - postupně zvyšuj tělesnou aktivitu pacientky (primární sestra) - kontroluj váhu pacientky lx týdně do 1 týdne (primární sestra) Realizace: - kontaktovala jsem nutričního terapeuta, který poučil pacientku pitném režimu a následcích obezity - aktivizovala a postupně zvyšovala tělesnou aktivitu pacientky každý den - monitorovala jsem váhu pacientky Hodnocení: - efekt částečný, pacientka zná redukční dietu, následky obezity a nutnost dostatečného pitného režimu 5.2.1 Cíl edukačního plánu Snížit tělesnou hmotnost o 2kg za měsíc a za 10 měsíců o 20kg, tudíž se dostane na BMI 23,9 což je normální hodnota. 5.2.2 Význam Pochopení důležitosti snížení hmotnosti a změně životního stylu vzhledem k onemocnění, které pacientka má. 5.2.3 Technika Pacientce jsem poskytla ukázky jídelního lístku pro redukční dietu a energetické hodnoty potravin. Doporučila jsem jí vhodné potraviny a kombinace potravin, které by měla během dne sníst. Promluvila jsem si s pacientkou jaké problémy jí dělá dodržování diety a čemu nerozumí. Poté jsem jí umožnila vyzkoušet si sama napsat jídelníček odpovídající redukční dietě na jeden den dopředu, následně jsme ho společně zkontrolovaly. 5.2.4 Kontrolní otázky pro sestru Kontrolní otázky: Správné odpovědi: l.Pro jaké klienty je důležitá redukce hmotnosti? 1. Pro klienty s vysokým BMI, kteří trpí obezitou. 2.Jaká je nezbytná podmínka ze strany klienta pro snížení hmotnosti? 2. Spolupráce klienta, dostatečná motivace klienta. 5.2.5 Postup při zaškolování pacienta > Seznámení klienta s problémem. > Motivovat klienta ke spolupráci. > Naplánovat s klientem reálné cíle, které chcete dosáhnout. > Pomozte klientovy se sestavením jídelníčku. > Promluv si s klientem co mu dělalo největší problémy nebo co nepochopil a zpětně mu to vysvětli 5.2.6 Kontrolní otázky pro pacienta, klienta Kontrolní otázky: Správné odpovědi: 1.Proč je pro vás důležité snížit hmotnost? 1. Aby u mě nedošlo ke vzniku komplikací z důvodu obezity. 2.Jak budete provádět kontrolu redukce hmotnosti? 2. Každý týden v pondělí ráno před snídaní ve stejném oblečení aby nedošlo ke zkreslení údaje. 5.3 Edukační záznam - realizace Pacientce jsem poskytla informace v oblasti redukční diety a pohybové aktivitě. Doporučila a ukázala jsem jí sestavit si jídelníček na den dopředu, pravidelné sledování tělesné hmotnosti jednou týdně ve stejný den a nejlépe i ve stejnou hodinu a stejném oblečení, aby nedošlo k přílišné odchylce. Poté jsem jí doporučila pravidelné procházky a činnost která vede ke zvýšené tělesné aktivitě 6 Zhodnocení ošetřovatelské péče Ošetřovatelskou péči na interním oddělení bych u pacientky zhodnotila jako úspěšnou, protože po stanovení ošetřovatelských diagnóz a uspořádání dle priorit pacientky, kdy pro ni bylo nej důležitější odstranění strachu z prognózy onemocnění a průběhu léčby, se většina diagnóz vyřešila, nebo pacientka byla poučena o jejich řešení, na kterém sama nadále pracovala. Sama pacientka udávala zlepšení psychického stavu po podání informací a vysvětlení dalšího průběhu léčby a prognózy lékařem. Dále se povedlo zmírnit bolesti hlavy při záchvatu a snaží se držet redukční dietu a získávat další informace o zdravém životním stylu, vytvořila si tabulku, kde bude zapisovat svoji váhu j edenkrát týdně, a za první týden hospitalizace zhubla 1 kg. 7 Prognóza Pacientka byla z interního oddělení přeložena na chirurgické oddělení, kde podstoupí operativní odstranění feochromocytomu a z největší pravděpodobností i celé nadledviny, poté by se její zdravotní stav měl vrátit do normálu, a krevní tlak s poruchou glukózové tolerance upravit. Pokud pacientka bude nadále držet redukční dietu, o které jsem ji edukovala, tak i do 10 měsíců nebude trpět obezitou a její BMI bude v normě. 8 Závěr Zdraví? Podle WHO: Zdraví je bez rozdílu pohlaví, věku, rasy nebo společenského postavení nejvyšší lidskou hodnotou. Není to pouze absence nemoci, ale i stav tělesné, duševní a sociální pohody. Pro mě je to nyní termín hlubokého významu. Jeden den je člověk plný energie, ale vzápětí se probouzí celý unavený, zesláblý, bez nálady a mnohdy i s životem na ruby. Tak jak sytý hladovému nevěří, zdravý zas netuší, co všechno může obnášet nemoc. Často si nevážíme svého zdraví, jelikož nám přijde tak samozřejmé. Ve své bakalářské práci jsem se snažila popsat klinický obraz, diagnostiku a postup u speciálních vyšetření, komplikace a léčbu feochromocytomu. Následně jsem nasbíraná data zpracovala a vytvořila ošetřovatelský proces se všemi jeho atributy - anamnézou, diagnózou, plánem, realizací a hodnocením. Vše respektovalo individuální potřeby pacientky, včetně edukačních materiálů na téma redukční dieta. Doufám, že moje práce bude jedním z informačních zdrojů pro lékaře, zdravotní sestry, studenty medicíny, středních zdravotnických škol, ale také i širokou veřejnost, která by o toto téma projevila zájem. Díky osobnímu kontaktu s pacientkou jsem pochopila, co znamená být nemocný. Nemoc je náročná životní situace, která nám změní pohled na svět a na život samotný. Chraňme své zdraví, je jen jediné a jedno z nej cennějších věcí co máme. 9 Seznam informačních zdrojů 9.1 Seznam literatury BOLEDOVIČOVÁ, M.; MATULA Y, S. Výskum v ošetrovateľstve. Nitra: Univerzita Konstantina Filozofa v Nitre, Fakulta sociálnych vied s zdravotníctva , 2007, s. 122 ISBN 978-80-89245-03-1 DÖNGES, M. E.; MOORHOUSE, M. F. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing, 2001, s. 568 ISBN 80-7169-294-8. JUŘENÍKOVÁ, P.; HUSĽOVÁ, J.; PETROVÁ, V. Ošetřovatelství-učební text pro střední zdravotnické školy. Uherské Hradiště: Středisko služeb školám Uherské Hradiště, 1999, s.228 KOZIEROVÁ, B., ERBOVÁ, G., OLIVIEROVÁ, R. Ošetrovateľstvo 1. 1. vyd.. Martin: Osveta, 1995. 836 s. ISBN 80-217-0528-0 KOZIEROVÁ, B., ERBOVÁ, G., OLIVIEROVÁ, R. Ošetrovateľstvo 2. 1. vyd.. Martin: Osveta, 1995. 635 s. ISBN 80-217-0528-0 MAREČKOVÁ, J. Ošetřovatelské diagnózy v nanda doménách. Praha: Grada Publishing, 2006, s. 264 ISBN 80-247-1399-3 MAREK, J. A KOLEKTIV. Endokrinní hypertenze. Praha: Galén, 2004 ISBN 80-7262-270-6 MASTILIAKOVÁ, Dagmar. Úvod do ošetřovatelství I. Praha: Univerzita Karlova, Karolinum, 2002. 187 s. ISBN 80-246-429-9 NEJEDLÁ, M. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2006, s. 248 ISBN 80-247-1150-8 RICHARDS, Ann., EDWARDS, Sharon. Repetitorium pro zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing, 2004. 376 s. ISBN 80-247-0932-5 ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M. Interní ošetřovatelství II. l.vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. 212 s. ISBN 80-247-1777-8 TRACHTOVÁ, E. a kol. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: IDPVZ, 1999, 186 s. ISBN 80-7013-285- X VOKURKA, M., HUGO, J., 2004. Velký lékařský slovník. Praha: M AXDORF s.r.o., 2004. ISBN 80-7345-058-5, s.1001 WIDIMSKÝ, J., jr. Arteriální hypertenze-minimum pro praxi. Praha: Triton, 2000 ISBN 80-7254-082-3 WIDIMSKÝ, J., jr. A KOLEKTIV. Arteriální hypertenze-současné klinické trendy. Praha: Triton, 2006 ISBN 80-7254-790-9 WIDIMSKÝ, J. A KOLEKTIV. Hypertenze. Praha: Triton, 2002 ISBN 80-7254-249-4 9.2 Internetové zdroje Kyselina vanilmandlová v moči (VMK) (on line) dostupné na: http://www.klinlab.cz/laboratore/biochemie/bio 0075.asp, 13. ledna 2008 Lehnert, H.: Feochromocytom (on line) dostupné na: http://www.medical-tribune.cz/archiv/mpp/155/4404, 7. ledna 2008 10 Seznam příloh Příloha č.l: Záznam o edukaci Příloha č. 2: Redukční dieta Příloha č. 1 ZÁZNAM O EDUKACI list Č Vypracoval/a: Hájková Romana Studijní skupina: 3. BVS jméno, příjmení: (iniciály) S. H. odděleni: interní oddělení lekárska diagnóza: 1) Art. hypertenze edu kovaný je: ■ PA pacient □ RO rodina □ OST ostatní 2) porucha glukózové tolerance vztah k zařízeni: ■ hospitalizovaný 3) feochromocytom k dg. □ ambulantní 4) St.p. APPE □ účastník vzdělávací akce 5) St.p. fraktuře femoru □ jiné: edukace je zaměřena: □ vstupní informace používání pomůcek, závislost ma prístroji: ■ jednorázové vzdělávání □ naslouchadla □ inzulín □ průběžné vzdělávání □ respirační terapie □ stomie □ reedukace □ zubní protéza □ medikace □ informace při propuštění □ berle/vozík □ neschopnost řeči □ □ dialýza □ □ medikace ovlivňující edukaci: forma edukace: rea kce na edukaci: existující komunikační bariera: □ UK - ukázka ■ DT - dotazy □ smyslová: □ sluch □ zrak □ chuť □ hmat □ čich ■ LE -letáček ■ VP - verbální pochopení □ fyzická: ■ VE -verbálně □ OV - odmítnutí výuky □ jazyková □ cizí jazyk: □ VI - video □ NO - nutno opakovat □ řeč, čtení, psaní: □ afázie □dysfazie Dapraxie Ddyslexie □ koktání □ TV - televize □ NE - nezájem □ etnické: □ PI - písemně □ NP - neschopnost pochopit □ duchovní: ■ IN - instrukce ■ PD - prokázána dovednost □ psychické: □ stres □ úzkost □ deprese □ jiné □ □ □ neschopnost řeči □ afázie......................... □ jiné edukační potreba v oblasti: □ iatrogenní □ lékař □ sestra □ léky □ jiné ■ 1. podpora zdraví □ 7. vztahy □ biorytmus □ „sova,, ■ „skřivan,, □ bolest: ■ ne □ ano □ 2. vyziva □ 8. sexualita □ akutní nemoc □ ne ■ ano □ prognóza: □ 3. vylučovaní a vymena □ 9. zvládaní zateze plánované téma edukace: název □ 4. aktivita - odpočinek □ 10. životni princip ■ Redukce hmotnosti □ 5. vnímaní - poznani □ 11. bezpečnost -ochrana zdroj in formací :■ osvětový materiál □ 6. vnímaní sama sebe □ 12. komfort edukační anamnézu odebral/a, podpis: Hájková Romana □ 13. růst/vývoj □ 53 EDUKAČNÍ ZÁZNAM - REALIZACE DATUM Od - do EDUKAČNÍ POTREBA V OBLASTI: (číslo) TÉMA EDUKACE: (název, vypsat) FORMA EDUKACE: (zkratka) REAKCE NA EDUKACI: (zkratka) DOPORUCENI/RESENI: PŘÍJEMCE EDUKACE (vztah k nemocnému) EDUKATOR: (podpis) 2 - výživa VP (verbální pochopení) Kontrolovat efekt jak pacient Sestra Hájková Téma: Redukce hmotnosti DT (dotazy) klient dodržuje dietu Forma edukace: PD (prokázána dove - Na konci týdne si LE (letáček) dnost) zkontrolovat VE (verbálně) jestli došlo k redukci IN (instrukce) a jestli dodržuje dietní opatření 54 /:^^n Plán ošetřovatelské péče II. f. diagnostika III. f. plánování IV. f. realizace V. f. vyhodnocení č. Ošetřovatelská diagnóza Cíle výsledná kritéria Intervence Realizace Hodnocení 00163 Ochota ke zlepšení výživy z EC: - pacientka dosáhne - kontaktuj nutričního terapeuta do 2 - kontaktovala jsem - efekt částečný, důvodu nadměrného příjmu v BMI 23,9 do 10 měsíců hodin nutričního pacientka zná poměru k metabolickým - pacientka zhubne - pouč pacientku o redukční dietě do terapeuta, pitném redukční dietu, požadavkům projevující se BMI 31,2 2kg za 1 měsíc 2 hodin režimu a následcích následky obezity a a zájmem pacientky o redukci - pouč pacientku onásledcích obezity obezity nutnost hmotnosti do 2 hodin - aktivizovala a dostatečného pitného ( normální hodnotal 8,5-24,9) - zdůrazni nutnost dostatečného postupně režimu příjmu tekutin do 2 hodin zvyšovala tělesnou - zjisti životosprávu pacientky aktivitu pacientky do 1 dne každý den - zjisti přístup pacientky k jídlu - monitorovala jsem do ldne váhu pacientky - motivuj pacientku ke snížení váhy do 2 dnů - povzbuzuj pacientku k dalšímu úbytku hmotnosti každý den - aktivizuj pacientku každý den - postupně zvyšuj tělesnou aktivitu p 55 TÉMA EDUKACE Redukční dieta TEMA EDUKACE: Redukční dieta EDUKATOR: Sestra Romana Hájková EDUKANT: S. H. ORGANIZAČNÍ FORMA: PODMÍNKY: ■ individuální □ týmová □ diferencovaná CAS: od - do 13 - 15 hodin □ skupinová □ hromadná □ VÝUKOVÉ CILE: kognitivní, afektivní, psychomotorické kognitivní, psychomotorické DIDAKTICKÉ POMŮCKY: □ model ■ textový materiál □ televize □ zobrazení □ počítač □ METODY: POUŽITE METODY: a) SLOVNÍ (např. vysvětlení, přednáška, rozhovor, diskuse, dramatizace, písemná práce, práce - učebnicí, knihou, letákem aj) 1. slovní - vysvětlení redukční diety, rozhovor 2. názorně demonstrační - ukázka letáků, tabulek b) NÁZORNĚ DEMONSTRAČNÍ (např. pozorování, předvádění, modely, demonstrace obrázků, projekce, TV, ideo aj) 3. praktické činnosti - nácvik sestavování jídelníčku c) PRAKTICKÉ ČINNOSTI: (např. nácvik pohybových činností, nácvik pracovních dovedností, grafické a výtvarné činnosti MOTIVACE K VÝUCE: ■ ANO DNE □ OBSAH TÉMATU: OVĚŘOVÁNÍ ÚROVNĚ DOSAŽENÝCH CÍLŮ U EDUKANTA: Pacientce jsem vysvětlila redukční dietu, domluvily jsme se na cíli, který je ■ průběžné □ dílčí □ závěrečné schopna splnit. Poskytla jsem jí informační materiál, tabulky energetických ■ rozhovorem □ testem □ analýzou modelových úloh hodnot potravin. S pacientkou jsme si ukázaly sestavování jídelníčku na jeden □ zkoušením □ srovnáním ■ kladením otázek den dopředu a poté si to pacientka zkoušela sama pod mou kontrolou. Poté jsme □ prezentací □ obhajobou □ individuální výstup si promluvily o věcech, kterým ještě nerozumí a problémech, které nastaly, a ■ předvedením □ učení ostat. □ srovnání s ostatními eduk. zpětně jsem jí to vysvětlila. □ □ ■ praktické provedení EFEKT - EVALVACE VÝSLEDKŮ VÝUKY EDUKÁTOREM: □ UPLNY □ CASTECNY □ ZADNY □ SEBEHODNOCENI EDUKOVANEHO: EFEKT EDUKACI PROVEDL/A podpis Hájková Romana ■ UPLNY □ CASTECNY □ ZADNY □ 56 Příloha č. 2 Redukční dieta Jak se správné stravovat a čeho se naopak při jídle vyvarovat. • Rozdělte svůj denní energetický příjem nejlépe do 5 porcí. Poslední jídlo jezte 4 hodiny před usnutím. • Jídlo si vychutnejte - nejezte rychle. Jezte u stolu - ne ve stoje, při jídle nečtěte noviny ani nesledujte televizi. • Nesnažte se dojídat celou porci za každou cenu. Doby, kdy nad Vámi stáli rodiče a nutili všechno sníst, jsou dávno pryč a jenom Vy jste pánem svého talíře! • Budete-li používat menší talíře, budou menší i porce. • Vyvarujte se nevědomého automatického pojídání v průběhu dne. • Rozlišujte pocit hladu od „chuti na něco". Jezte jen tehdy, když máte hlad. • Ze začátku si zapisujte si vše co během dne sníte - množství potravin a jejich energetickou hodnotu. Jen tak získáte přehled o přijaté energii. • Neponechávejte nevhodná a pro Vás "lákavá" jídla (např. cukrovinky, čokoládu, trvanlivé salámy apod.) volně dostupná, aby Vás nelákala ke konzumaci. • Při stravování v restauraci si z jídelního lístku vybírejte pro Vás vhodná jídla. • Různé oslavy, večírky či recepce jsou zkouškou Vaší pevné vůle. Prohlédněte si nabídku jídel a nápojů a vyberte si z nich ty, které Vám chutnají a současně splňují kritéria redukčního jídelníčku. • Dávejte přednost pokrmům vařeným před smaženými a před omáčkami, rovněž užívejte s mírou soli a koření. • Pokud Vás večer „přepadne" hlad, dopřejte si nízkoenergetické jídlo s vyšším obsahem vlákniny - např. zeleninový salát nebo ovoce. • Pocit nasycení „dorazí" do mozkového centra za 20 minut, dopřejte mu tuto cestu a nedojídejte se. • Nezapomínejte na pitný režim - denní objem přijatých tekutin by se měl pohybovat mezi 2,5 až 3 litry. Nejvhodnějším nápojem je čirá voda, minerální vody, ovocné čaje, ředěné ovocné šťávy. Správný redukční jídelníček by měl být pestrý. Z jídelníčku vyřazujte pouze potraviny s vysokým obsahem energie, a to především bohaté na tuky a sacharidy. Naopak jídla si vybírejte pokud možno ze všech druhů potravin. n^jvhodnigÉÍ méně vhodné Dodržování redukční diety neznamená střídat několik málo druhů potravin v různých variacích. Takovýto jídelníček nejspíše dlouho nedodržíte, a i po úspěšném snížení hmotnosti Vám hrozí návrat k původním jídelním návykům a opětovný přírůstek váhy: V nízkoenergetické dietě jsou důležité potraviny obsahující polysacharidy (tzv. komplexní nebo složené cukry), jako je chléb, rýže, těstoviny. Nejnižší obsah energie z příloh mají brambory. Sacharidy by měly tvořit asi 55 % celkového obsahu energie. Základem redukční diety je snížení obsahu tuků na 30 % celkového přijmu energie. Snížení obsahu tuků dosáhnete jednak výběrem vhodných druhů potravin, a rovněž použitím omezeného množství tuku při přípravě jídel. Všechny tuky obsahují dvojnásobné množství energie ve srovnání se sacharidy a bílkovinami, jsou tedy 58 kaloricky dvojnásobně vydatné. Jejich sytící účinek je přitom nejnižší. Jednotlivé druhy tuků se přitom liší svým složením. Živočišné tuky obsahují nasycené mastné kyseliny a cholesterol, které mají nepříznivé zdravotní účinky: Rostlinné a rybí tuky v tekuté formě mají vysoký obsah nenasycených mastných kyselin, které kladně ovlivňují stav srdce a cév. Při ztužování rostlinných tuků těchto mastných kyselin ubývá a proto jsou vhodnější tuky tekuté. Bílkoviny získáváme z poloviny z živočišných zdrojů, tedy z masa a masných výrobků, mléka a mléčných výrobků se sníženým obsahem tuku. Druhou polovinu by měly tvořit rostlinné zdroje, tedy luštěniny; obilné výrobky a zelenina. Zelenina obsahuje velké množství vitaminů, minerálů a současně i vlákniny, která navozuje pocit sytosti a má příznivý účinek na metabolické poruchy provázející nadváhu. Denně ji zařazujte nejméně 2-3 x (cca 300 -400 g/den). Nezapomeňte na 1 porci ovoce denně. V neposlední řadě se soustřeďte i na dostatečný příjem tekutin ve formě neslazených nápojů (neslazená a minerální voda, ovocné čaje). Správně sestavený redukční jídelníček by se měl pohybovat mezi 4000 - 6000 kj. Bez lékařského dohledu by neměl klesnout pod 4000 kJ. Použité potraviny j sou v nízkotučné úpravě (tvaroh, jogurt, mléko, sýry s obsahem 30 % tuku v sušině). Při přípravě jídel bylo použito minimální množství tuku. Zelenina a ovoce zařazené do jídelníčku jsou dostupné na trhu po celý rok. Masová jídla jsou připravena z bílých libových mas bez kůže. Uvedený jídelníček je pouze orientační. Pokrmy uvedené v jednotlivých dnech se dají vzájemně zaměňovat. Cílem je dodržet maximální energetický příjem 6 000 kJ za den. 59 60