VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S. PRAHA OŠETŘOVATELSKY PROCES U PACIENTA S CEVNI MOZKOVOU PŘÍHODOU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE PAVLÍNA HOMOLOVÁ 2008 10 OŠETŘOVATELSKY PROCES U PACIENTA S CEVNI MOZKOVOU PŘÍHODOU Bakalářská práce PAVLÍNA HOMOLOVA VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ O.P.S V PRAZE PhDr. Jana Hlinovská Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Všeobecná sestra Datum odevzdání práce: 2008 - 03 - 31 Datum obhajoby: Praha 2008 11 Místopřísežné prohlášení Prohlašuji, že jsem svou bakalářskou práci vypracovala samostatně s použitím uvedené literatury pod vedením vedoucí práce. V Nymburce, dne 13.března 2008 Podpis: 12 Abstrakt Homolová, Pavlína: Ošetřovatelský proces u pacienta s cévní mozkovou příhodou. (Bakalářská práce) Pavlína Homolová - Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. v Praze. Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář ošetřovatelství. Skolitelka: PhDr. Jana Hlinovská, Vysoká škola zdravotnická Praha, 2008. Tématem této bakalářské práce je ošetřovatelský a edukační proces u pacientky s cévní mozkovou příhodou. Obtížnost práce spočívá v závažnosti onemocnění a v různorodosti cévních mozkových příhod. Bakalářská práce je rozdělena do dvou navazujících částí. V teoretické části jsou popsány jednotlivé typy cévních mozkových příhod. Dopodrobna popisuje nejen klinické příznaky, vyšetřovací metody a léčbu, ale také bio-psycho-sociální problematiku neoddělitelně spjatou s tímto závažným onemocněním. Praktická část práce je zaměřena na pacientku s ischemickou cévní mozkovou příhodou. Po jednotlivých krocích popisuje poskytovanou péči a pokroky pacientky v průběhu hospitalizace a to v trvání sedmi dnů, po které byla pacientka předmětem ošetřovatelské činnosti. Poznatky obsažené v této práci budou zajisté přínosem pro zlepšení kvality ošetřovatelské péče. Klíčová slova: cévní mozková příhoda, bio-psycho-sociální problematika onemocnění 13 Abstrakt Homolová, Pavlína: Pflegeprozessverlauf bei einem Patienten mit der Gefässgehirn-erkrankungen. (Bakkalaureatsarbeit) Pavlína Homolová - Medizinische Hochschule, o. p. s in Prag. Grad der Fachlichen kvalifikation: Pflegebakkalar Schulische Betreuerin: Jana Hlinovksá, Medizinische Hochschule, Prag 2008. Das Thema dieser Bakkalaureatsarbeit ist Pflegeprozess Gefäss Gehirn-erkarankungen. Diese sehr Anspruchsvolle Arbeit Beruht in der Wichtigkeit der Erkrankung und der vielfalltigkeit der gefässgehirnerkrankung. Die Bakkalaureatsarbeit ist in zwei Aufeinander Folgende Teile aufgeteilt. Im Theoretischen Teil sind die Eizelnen Typen der Gefässgehirnerkrankung Beshrieben. Im Detail werden nicht nur Klinische Kranuheitszeichen und Behandlungen, sondern auch die Bio-psycho-soziale Problematik. Die unterenbar mit dieser Erkrankung verbunden ist beschrieben. Das Praktische Teil der Arbeit ist auf eine Patienten mit der Ischemischen Gefässerkrankung orientiert. In eizelnen Schritten beschreibt die Geleistete Pflege und Fortschritte der Patientin im Mittelpunkt der Behandlung stand. Die Erkenntnise dieser Arbeit werden sicherlich der Verbesserung des Pflegediestes dienen. Schlüsselwort: Gefässgehirnerkrankung, Bio-psycho-soziele Problematik, Der Erkrankung 14 Předmluva Tato práce vznikla ve snaze objasnit problematiku ošetřovatelské péče o pacienty s cévními mozkovými příhodami. Využíváme metodu ošetřovatelského procesu s důrazem na holistickou péči za využití koncepčního modelu Marjory Gordonové. Považujeme za důležité poukázat na skutečnost, že ošetřovatelský a edukační proces by neměl být procesem náhodným, ale cíleným a především plánovaným zdrojem informací pro pacienta a rodinné příslušníky. Jedná se o téma s vysokou společenskou důležitostí. Jeho jednotlivé složky pronikají až k základům humanity. Výběr tématu práce byl ovlivněn osobní zkušeností získanou praxí na neurologickém oddělení a studiem oboru všeobecná sestra. K hlavním informačním zdrojům patří knižní a časopisecké publikace, pacientka, rodina, zdravotní sestry, ošetřující lékaři, aj. Účelem práce je poskytnout informace o dané problematice sestrám z klinické praxe, studentům, odborné i laické veřejnosti za účelem prohloubení znalostí o komplexní péči o pacienty s cévní mozkovou příhodou. Touto cestou bych chtěla poděkovat PhDr. Janě Hlinovské za metodickou pomoc, podnětné rady a podporu, kterou mi poskytla při vypracovávání této práce. 15 OBSAH Úvod 10 1 Historie cévní mozkové příhody 11 2 Definice onemocnění 13 3 Rizikové faktory 14 3.1 Rizikové faktory prokázané a dobře ovlivnitelné 14 3.2 Rizikové faktory neovlivnitelné 15 3.3 Ostatní a jednoznačně neprokázané rizikové faktory 15 4 Klasifikace cévních mozkových příhod 17 4.1 Dle vzniku 17 4.1.1 Ischemická cévní mozková příhoda 17 4.1.2 Hemoragická cévní mozková příhoda 17 4.1.3 Subarachnoidální krvácení 18 4.2 Dle časového průběhu 18 4.2.1 Tranzitorní ischemická ataka ( TI A ) 18 4.2.2 Reversible ischemic neurologie deficit ( RIND ) 19 4.2.3 Progresive Stroke (postupující CMP ) 19 4.2.4 Complete Stroke ( dokončená CMP ) 19 5 Klinické příznaky 20 5.1 Klinické příznaky ischemické CMP 20 5.1.1 Klinický obraz v oblasti přední mozkové tepny 20 = a.cerebri anterior 5.1.2 Klinický obraz poruchy v oblasti střední mozkové tepny 21 = a.cerebri media 16 5.1.3 Klinický obraz poruchy v oblasti zadní mozkové tepny 22 = a. cerebri posterior 5.1.4 Klinický obraz poruchy v kmeni mozkovém a prodloužené míše 22 5.1.5 Klinický obraz při postižení vertebrobazilárního řečiště 23 5.2 Klinické příznaky hemoragické CMP 23 5.2.1 Klinické příznaky hemoragie bazálních ganglií 23 5.2.2 Klinické příznaky lobární hemoragie 23 5.2.3 Klinické příznaky kmenové hemoragie 23 5.2.4 Klinické příznaky mozečkové hemoragie 23 5.3 Klinické příznaky subarachnoidálního krvácení 24 6 Diagnostika cévní mozkové příhody 25 6.1 Anamnéza 25 6.2 Neurologické vyšetření 25 6.3 Hematologická vyšetření 26 6.4 Radiodiagnostické metody 26 6.5 Ultrasonografie 26 6.6 Evokované potenciály 27 6.7 Elektroencefalografie ( EEG ) 27 6.8 Elektromyelografie ( EMG ) 27 7 Terapie cévních mozkových příhod 28 7.1 Péče během transportu do nemocnice 28 7.2 První ošetření v nemocnici 29 7.3 Specifická léčba ischemické cévní mozkové příhody 30 7.3.1 Trombolýza 30 7.3.2 Neuroprotekce 30 7.3.3 Antikoaguační léčba 31 7.4 Léčba hemoragické cévní mozkové příhody 31 7.4.1 Konzervativní léčba 31 7.4.2 Neurochirurgická léčba 31 17 7.5 Léčba subarachnoidálního krvácení 32 7.6 Následná péče 32 8 Prevence cévní mozkové příhody 33 8.1 Primární prevence 33 8.2 Sekundární prevence 33 9 Možné následky cévní mozkové příhody 34 10 Psychický stav 35 11 36 Sociální stránka 11.1 Rekondiční pobyty 36 11.2 Kluby CMP 36 11.3 Časopis Javor 37 11.4 Zdravotní a sociální poradenství 37 12 Rehabilitace v ošetřovatelské praxi 38 12.1 Metody rehabilitace 39 12.2 Metody využívané v ošetřovatelské praxi 40 13 Domácí péče 41 14 Základní informace 44 14.1 Důvod hospitalizace 44 14.2 Anamnestické údaje 44 15 Fyzikální vyšetření 46 15.1 Fyzikální vyšetření lékařem 46 15.2 Fyzikální vyšetření sestrou 47 16 Terapeutický list 50 16.1 Medikamentózni terapie 50 18 16.2 Infuzní terapie 50 17 Vyšetřovací metody 52 17.1 Provedená vyšetření 52 17.2 Laboratorní vyšetření 53 18 Monitorace stavu 56 19 Ošetřovatelská dokumentace dle modelu M. Gordonové 58 20 Ošetřovatelské diagnózy 63 20.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz dle kapesního průvodce 63 20.2 Seznam ošetřovatelských diagnóz dle Nanda taxonomie II 64 20.3 Aplikované ošetřovatelské diagnózy 64 21 Edukační proces 76 Závěr 81 Seznam bibliografických odkazů 82 Seznam použitých zkratek a symbolů 84 Seznam příloh 86 Seznam tabulek a ilustrací 87 19 Úvod Cévní mozkové příhody (dále CMP), jsou i při současném celosvětovém trendu poklesu mortality, třetí nejčastější příčinou úmrtí a při stále se zvyšujících finančních nákladech na péči o pacienty s CMP, jde o celoevropský medicínský, sociální a ekonomický problém. Ve statistikách se řadí cévní mozkové příhody v úmrtnosti hned za nádorová onemocnění a onemocnění srdce. Více než padesát milionů žijících lidí po celém světě prodělalo CMP nebo tranzitorní ischemickou ataku (dále TIA). Každý rok umírá v celosvětové populaci z důvodu CMP více než pět milionů lidí. Změnu tohoto alarmujícího stavu nelze realizovat bez zásadních změn v organizaci péče o pacienty s CMP, přístupu k léčbě a následných konsekvencí. V příštích desetiletích lze očekávat vzestup incidence iktů, z důvodu zvyšování procenta seniorů v celosvětové populaci. Jedná se o rozsáhlou skupinu chorobných stavů, které vznikají na podkladě poruch mozkové cirkulace. Pod cévní mozkovou příhodou se skrývá onemocnění tepen mozku, které zajišťují jeho prokrvení a výživu. Nejčastěji dochází k uzávěru mozkové tepny trombem, nebo embolem po kterém následuje přerušení přívodu krve bohaté na kyslík do příslušné oblasti mozku (Kalita, 2006). Cílem práce je navrhnout a realizovat individuální plán ošetřovatelské péče o pacientku s onemocněním CMP. Důraz klademe na holistickou péči za využití koncepčního modelu Marjory Gordon a metody ošetřovatelského procesu. Úkolem práce je zmapování specifické ošetřovatelské péče o pacientku s cévní mozkovou příhodou a osvětlení náročnosti problematiky. Motivací k sepsání této práce pro mě byla letní individuální praxe. Setkala jsem se zde s pacientkou postiženou cévní mozkovou příhodou. Péče o tuto pacientku se mi zdála dle součastných trendů ošetřovatelství naprosto nevhodná a nedostatečná. Základní zanedbání primární ošetřovatelské péče vedlo k trvalé poruše hybnosti levé horní končetiny. Doufám, že tato práce bude přínosná pro zdravotní sestry v ošetřovatelské praxi. Cílem naší péče by mělo být poskytnutí odborné ošetřovatelské péče založené na znalostech o daném onemocnění. 20 1 Historie cévní mozkové příhody Není známo kdo a kdy pozoroval první případ cévní mozkové příhody. O tom, jak stonali pravěcí lidé, se ví málo. Zachovaly se pouze jejich kostry, a proto známe jen onemocnění, která zanechávají stopy na kostech. Při průzkumu mumií se zjistilo, že staří Egypťané trpěli aterosklerózou. Lze proto předpokládat, že mohli také onemocnět cévní mozkovou příhodou. Egypťané však již věděli, že ze srdce vedou tepny do každé části těla. Vyšetřovali tep. Rekové, jak víme z tzv. Hippokratových knih, učili, že nemoci mozku jsou ze ztráty tzv. flegmy, jakési blíže neurčené tekutiny. Bez ní jsou prý nervy suché, nemohou dosáhnout potřebné vlhkosti. Tím vysvětlovali epilepsii, tetanus i cévní mozkovou příhodu. Roku 1260 arab Ibn an Nafis popsal tzv. malý krevní oběh. Roku 1553 M. Servet znovuobjeví tel malého krevního oběhu již tušil, že dochází k míšení krve s vdechovaným vzduchem. Ale až v roce 1616 sdělil W. Harvey překvapeným posluchačům v přednáškové síni lékařské koleje v Londýně, že pohyb krve se děje v kruhu. Dochází k provádění pitev na vědeckém podkladě. Tím teprve byly vytvořeny podmínky k rozumnému vysvětlení příčin mnoha nemocí. Snad první, kdo zjistil vztah mozkové příhody a pitevního nálezu mozkového krvácení byl J. J. Wepfer ze Schaffhausenu. Vše popsal ve své studii nazvané: „Observationes anatomicae ex cadaveribus eorum quos sustulit apoplexia" (Anatomická pozorování na mrtvolách nemocných postižených apoplexií), vydané v r. 1658. V roce 1664 T. Willis zveřejnil první přesný popis mozkového cévního systému. Na jeho počest je takto nazván tepenný okruh na spodině mozku. G. B. Morgagni profesor patologické anatomie univerzit v Padově a Boloni, napsal roku 1761 významné dílo „De sedibus et causis per anatomem indagatis" (O lokalizaci a příčině nemocí zkoumaným anatomem). Popsal přes sedm set případů různých onemocnění ověřených pitvou. Věděl, že cévní mozková příhoda má původ ve změnách mozkových cév a ne ve změnách mozkové tkáně. Z dalších objevů, které mají vztah k cévním mozkovým příhodám, stojí za pozornost popis afázie. G. van Swietenem v roce 1753, objev aktivity cévní stěny v krevním 21 oběhu a funkci kapilár J. Procházkou v letech 1778 - 1791, popis aneurysmatu A. Scarpou v roce 1804. R. Wirchov objasnil vznik trombózy a embólie - do té doby se soudilo, že se jedná o primární cévní zánět - on prokázal, že se jedná o následek srážení krve, či změnu molekulární přilnavosti mezi krví a cévní stěnou. Provedení první cévní anastomózy bylo zveřejněno A. Carrelem v roce 1902. První embolektomie byla provedena M. Kirschnerem v roce 1923. Senzorická afázie byla popsána H. Headem v roce 1926 a teze o provokujících momentech aterosklerózy byly předneseny českým lékařem K. Weberem v roce 1928. Za zmínku stojí připomenout popis nemocí z některých historických románů jako například román „Cirkus Humberto" od E. Basse, „Klubko zmijí" od F. Mauriaca. V románě klasické slovenské spisovatelky T. Vandové „Sirota Pohradských". Ve filmu „Vlčí jáma" od J. Glazarovéje iktus výtečně zahrán. Mozkovým iktem byli postiženi např. M. Korvín, V. I. Lenin, prezidenti T. G. Masaryk a E. Beneš, skladatelé A. Dvořák a G. Verdi (Országh, 1995). 22 2 Definice onemocnění Akutně vzniklé klinické fokální či globální příznaky poruchy funkce mozku, trvající déle než 24 hodin (event. do smrti) bez zjevné jiné než vaskulární příčiny (Seidl, 2004). Cévní mozková příhoda je někdy laicky nazývána také mozkovou mrtvicí. Lidový název „šlak" je z německého slova Schlagenfall. Francouzi a řekové používají označení Apoplexie. Angličané stroke a rusové udar. Iktus (iktus) se nejčastěji užívá jako jiný termín pro cévní mozkovou příhodu. 23 3 Rizikové faktory Rozdělení: 3.1 Rizikové faktory prokázané a dobře ovlivnitelné 3.2 Rizikové faktory neovlivnitelně 3.3 Ostatní a jednoznačně neprokázané rizikově faktory 3.1 Rizikové faktory prokázané a dobře ovlivnitelné a) Arteriální hypertenze - významný rizikový faktor pro vznik ischemické i hemoragické CMP. Riziko CMP roste v závislosti na zvyšování systolického i diastolického tlaku (Coca, 2003). b) Hypotenze - je rizikovým faktorem mozkové ischemie, zpravidla se neuplatňuje samostatně, ale odkrývá jinou dosud latentní poruchu perfuze (Kalita, 2006). c) Diabetes mellitus - riziko roste při její nedostatečné léčbě, rizikový faktor mozkové ischemie. d) Onemocnění srdce - jsou jednak samy o sobě rizikem pro dostatečné cévní zásobení mozku. Embolickou CMP může způsobit fibrilace síní, prodělaný infarkt myokardu, hypertrofie levě síně, ischemická choroba srdeční, otevřeně foramen ovale a aneurysma sinového septa, onemocnění chlopní (mitrální stenóza, prolaps mitrální chlopně, náhrady chlopní, aj.). e) Lipidy - poruchy tukového metabolismu jsou jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů předčasné manifestace aterosklerózy, v součastné době se hypercholesterolémie a hypertriglyceridémie považují za samostatné nezávislé rizikové faktory karsko-vaskulárních chorob i cévních mozkových příhod (Kalita, 2006). f Asymptomatická stenóza karotické tepny - aterosklerotické postižení karotid je rizikovým faktorem iktu, riziko se zvyšuje úměrně s progresí stenózy. V součastné době se za významný rizikový faktor považuje také nestabilní aterosklerotický plát v krční tepně (Kalita, 2006). 24 g) Tranzitorní ischemická ataka - riziko vzniku iktu u pacientů po prodělání TIA se udává okolo čtyř procent (Kalita, 2006). h) Nikotinismus - tento rizikový faktor byl prokázán v druhé polovině osmdesátých let dvacátého století. Publikované práce prokázaly padesáti procentní zvýšení rizika vzniku CMP u kuřáků. Předpokládaný mechanizmus rizika je zvýšení srážlivosti krve a poškozování endotelu cévní stěny (Kalita, 2006). 3.2 Rizikové faktory neovlivnitelné a) Věk - je prokázána logaritmická závislost výskytu ischemií na stoupajícím věku, riziko ischemické CMP se zdvojnásobuje v každé dekádě, která následuje po padesátém pátém roce věku (Kalita, 2006). b) Pohlaví - výskyt je lehce vyšší u mužů c) Genetické dispozice - anamnéza CMP u kteréhokoli rodiče znamená zvýšené riziko CMP pro potomky, máme zde také dispozice k rizikovým faktorům, ale i sdílení vlivu stejného či podobného prostředí a životního stylu (Kalita, 2006). d) Rasové skupiny - signifikantně vyšší incidenci CMP mají ve srovnání s bílou rasou zástupci černé a hispánské populace, ale také Číňané a Japonci. Příčina není jasná (Kalita, 2006). 3.3 Ostatní a jednoznačně neprokázané rizikové faktory a) Nadměrné požívání alkoholu - pravidelná konzumace většího množství alkoholu, tj. více jak pět skleniček za den zvyšuje riziko vzniku CMP (Feigin, 2007). b) Abúzus návykových látek - zprávy o vlivu konzumace drog, zejména amfetaminu, kokainu a heroinu na riziko CMP jsou rozpolcené. Zatímco některé studie uvádějí až sedmi násobné zvýšení, jiné souvislost nepotvrzují. 25 c) Životní styl (obezita, fyzická aktivita, diety, stres) - obezita má dále vliv na zvýšení krevního tlaku, na zvýšení a složení krevních lipidů a narušuje toleranci glukózy (Kalita, 2006). d) Orální antikonceptiva - vztah mezi ischemickou CMP a užíváním orální antikoncepce se zkoumá více než čtyřicet let (Feigin, 2007). e) Migréna - zejména migréna s aurou je všeobecně pokládána za nezávislý rizikový faktor akutního iktu. Migrenózní infarkt se vyskytuje asi u 1,2 až 14% ze všech iktů u pacientů mladších čtyřiceti pěti let (Feigin, 2007). f) Hemostatické a zánětlivé faktory - studie prokázaly, že zvýšená hladina fibrinogenu zvyšuje riziko iktu. Tento vztah se vysvětluje zvýšením viskozity krve. Podporuje progresi stenózy krkavic a riziko opakování iktu (Kalita, 2006). g) Hyperhomocysteinémie - není studiemi potvrzeno zda farmakoterapií dosažené snížení hladiny sérového homocysteinu způsobí i pokles rizika vzniku iktu (Kalita, 2006). h) Deprese a dystymie - patří mezi tradiční kardiovaskulární rizikové faktory (Kalita, 2006). ch) Subklinická onemocnění - Jedná se o skupinu onemocnění mezi něž patří ultrasonografií zjištěné ztluštění infámy - médie, nález nestabilního plátu, redukce průsvitu cév (Kalita, 2006). 26 4 Klasifikace cévních mozkových příhod 4.1 Dle vzniku 4.1.1 Ischemická cévní mozková příhoda 4.1.2 Hemoragická cévní mozková příhoda 4.1.3 Subarachnoidální krvácení 4.2 Dle časového průběhu 4.2.1 Tranzitorní ischemická ataka (TIA) 4.2.2 Reversible ischemic neurologie deficit (RIND) 4.2.3 Progresive Stroke (postupující CMP) 4.2.4 Complete Stroke (dokončená CMP) 4.1 Dle vzniku 4.1.1 Ischemická cévní mozková příhoda Je častější, tvořící osmdesát pět procent všech CMP. Příčinou je snížení, nebo úplné přerušení průtoku krve postiženou oblastí. Ischemické ložisko má nevratné strukturální změny. V okolí ložiska dochází k zúžení cév vlivem metabolických změn, což má za následek zhoršení již tak špatného prokrvení. Dochází k edému v šedé a bílé mozkové hmotě. Ložisko ischemie propadá nekróze, kolem ní je zóna ischemického polostínu, které se dále může vyvíjet do nekrózy, nebo může dojít k reparaci. Ložisko ischemie bývá nahrazeno gliální jizvou nebo pseudocystou. Zóna ischemického polostínu je reverzibilní a proto se na ní soustředí léčebné úsilí. Možné terapeutické okno se odhaduje na dobu šesti hodin (Kalita, 2006). 4.1.2 Hemoragická cévní mozková příhoda Přibližně patnáct procent cévních mozkových příhod je krvácivých. Jedná se o krátkodobý děj. Je důsledkem prasknutí nebo trhliny v tepně v mozku. Toto poškození může vyvolat i vysoký krevní tlak. Při ruptuře dochází k rozlití krve do mozku. Hemoragie ničí přilehlé buňky a příslušná oblast nemůže správně pracovat. Objem dutiny lební je konstantní, rezerva je asi sedmdesát pět mililitrů. Poté již dochází 27 k přetlaku, zvyšuje se nitrolební tlak a tím dochází k poklesu průtoku krve mozkem. Dochází k druhotným následkům. Nejčastěji se jedná o další krvácení kolem již prokrváceného ložiska, vzniká edém vzdálených míst a tím dochází k útlaku mozkového kmene (Kalita, 2006). Nej častější výskyt krvácení: a) Do bazálních ganglií a talamu b) Do mozkových laloků c) Do mozkového kmene d) Do mozečku 4.1.3 Subarachnoidální krvácení Vzniká ruptúrou mozkové cévy a následným krvácením do prostoru mezi mozkem a lebkou. Krvácení může zvýšit nitrolební tlak. Symptomatika subarachnoidálního krvácení je dána výronem krve do subarachnoidálních prostor často při ruptuře cévní anomálie (zejména aneurysmatu). S rozvojem meningeálního syndromu a možným druhotným postižením mozkové tkáně intracerebrálním hematomem a zejména odloženým ischemickým postižením mozku na podkladě vývoje vazospasmu (Kalita, 2006). 4.2 Dle časového průběhu 4.2.1 Tranzitorní ischemická ataka (TIA) TIA je charakterizovaná náhlým vznikem ložiskové mozkové Symptomatologie, která se do dvaceti čtyř hodin upraví. Signalizuje malou cévní mozkovou příhodu a je varovným signálem velké mozkové příhody. Příčinou bývá nejčastěji dočasný uzávěr intrakraniální cévy krevní sraženinou a nebo aterosklerotickým plátem. Pokud se této skutečnosti nevěnuje pozornost, může se za několik dní nebo týdnů dostavit skutečná cévní mozková příhoda. Vždy je proto třeba, co nejdříve navštívit lékaře (Kalita, 2006). 28 4.2.2 Reversible ischemic neurologie deficit ( RIND) Jedná se o cévní mozkovou příhodu, kdy příznaky přetrvávají více než dvacet čtyři hodin, obvykle čtrnáct dní i déle. Zdravotní stav a příznaky onemocnění se po této době zcela upraví a klient je zcela bez následků (Seidl, 2004). 4.2.3 Progresive Stroke (postupující CMP) Cévní příhoda se neukončí do dvaceti čtyř hodin a dále se rozvíjí. Zpravidla se rozvíjí tři až pět dnů (Seidl, 2004). 4.2.4 Complete Stroke (dokončená CMP) Příznaky onemocnění se neupraví do dvaceti čtyř hodin, stav se dále nerozvíjí. Klinické příznaky zůstávají i po dobu několika týdnů stejné. Dochází zde k trvalému neurologickému deficitu (Seidl, 2004). 29 5 Klinické příznaky Klinický obraz CMP je podmíněn druhem, lokalizací a postiženou tepnou. Existují cévy zásobující životně důležité oblasti a naopak cévy vyživující podstatně méně významné úseky nervové soustavy. Je-li postižen kmen větší cévy, vyřadí se větší úsek mozku něž při poškození drobné tepénky. Klinický obraz závisí také na rychlosti vzniku. Pozvolný rozvoj má vždy lepší možnosti kompenzace. Proto vždy závisí na krevním tlaku, srdeční činnosti, věku pacienta a příčině poruchy. Všechny tyto faktory určují obraz náhlé CMP (Kalita, 2006). Lokalizace poškození: 5.1 Klinické příznaky ischemické CMP 5.1.1 Klinický obraz v oblasti přední mozkové tepny = a. cerebri anterior 5.1.2 Klinický obraz poruchy v oblasti střední mozkové tepny = a. cerebri media 5.1.3 Klinický obraz poruchy v oblasti zadní mozkové tepny = a. cerebri posterior 5.1.4 Klinický obraz poruchy v kmeni mozkovém a prodloužené míše 5.1.5 Klinický obraz při postižení vertebrobazilárního řečiště 5.2 Klinické příznaky hemoragické CMP 5.2.1 Klinické příznaky hemoragie bazálních ganglií 5.2.2 Klinické příznaky lobální hemoragie 5.2.3 Klinické příznaky kmenové hemoragie 5.2.4 Klinické příznaky mozečkové hemoragie 5.3 Klinické příznaky subarachnoidálního krvácení 5.1 Klinické příznaky ischemické CMP 5.1.1 Klinický obraz v oblasti přední mozkové tepny = a. cerebri anterior Tato tepna vychází zWillisova okruhu. Zásobuje celou vnitřní plochu hemisfér s výjimkou zadní části a větší část čelního laloku vpředu. Nej častější příčinou poruchy je uzávěr tepny. Krvácení je vzácnější. 30 Začátek bývá většinou náhlý. Jen v některých případech je vývoj pozvolnější, předchází mu tzv. prodromální stádium. To značí, že se vmiste pozdějšího postižení objevují pocity brnění, nejistoty, někdy záškuby, vše je prchavé a pak náhle dojde k ochrnutí. Zřídka je vývoj pozvolný, k plnému rozvinutí celého obrazu dojde během několika dní. Typicky obraz: Dochází k druhostranné hemiparéze těla. Porucha hybnosti horní končetiny bývá přechodná a rychleji se upravuje. Ochrnutí dolní končetiny bývá trvalejší. Součastně s poruchou hybnosti bývá i porucha čití, opět je více postižena dolní končetina. Skoro vždy bývá i nějaká změna duševního stavu. V některých případech dochází jen k mírné spavosti až zastřenému vědomí, vzácněji bezvědomí. Častěji jsou různé stavy zmätenosti a poruchy orientace. Objevuje se i nekritičnost - ztráta kontroly, užívání hrubých slov, neomalené vtipkování, aj. Oboustranná okluze vede k neklidu až agresivitě, pacient se může dokonce bránit vyšetřování. Méně obvyklá je naopak apatie, až úplná ztráta vůle k pohybu, k rozhovoru (Kalita, 2006, Jedlička, 2005). 5.1.2 Klinický obraz poruchy v oblasti střední mozkové tepny = a. cerebri media Rovněž vychází z Willisova okruhu. Zásobuje skoro celý zevní povrch hemisfér, tj. zevní stranu čelního laloku vzadu, zevní stranu temenního laloku a skoro celý spánkový lalok. Příčinou CMP bývá jak uzávěr tepny tak i krvácení. Rozvoj příznaků bývá velice rychlý a dosti často dochází k opakujícím se cévním příhodám neboli recidívam. Typický obraz: Téměř vždy dochází k úplné hemiplegii. Postižena je protilehlá strana těla. Nezřídka je i porucha pohledu, nemocný nedokáže stočit oči k ochrnuté straně, někdy se dokonce oči i hlava samovolně stáčejí na opačnou stranu. Pokud není porucha úplná (porucha je tedy až za odstupem hlubokých větví) je postižení podstatně menší. Porucha vědomí je méně výrazná nebo i chybí, poruchy čití rovněž. Hemiparéza bývá vždy patrná. Více oslabena je horní končetina a svalstvo 31 obličeje, včetně poruchy výslovnosti. Pokud ovšem dojde k poruše vědomí nelze však tyto funkce posoudit. Je-li porucha jen na některé z menších větví střední mozkové tepny, dojde podle místa postižení k nejrůznějším příznakům. Může dojít k výpadku zorného pole na jedné polovině, který bývá při poruše zrakové dráhy v hloubce spánkového laloku. Tomuto postižení se říká hemianopsie. Při infarktu gyrus angularis se objevuje Gerstmannův syndrom, tj. porucha čtení, psaní, počítání, někdy se mohou objevit i různé mimovolné neúčelné pohyby (hyperkinézy). Od třesu až po pohyby zcela bizardní a někdy jednostranné křeče (Kalita, 2006). 5.1.3 Klinický obraz poruchy v oblasti zadní mozkové tepny = a. cerebri posterior Odstupuje přímo z bazilární artérie. Zásobuje prakticky celý týlní lalok a zadní část spánkového laloku. Podílí se i na výživě podkorových oblastí. Typicky obraz: Při poruše, nejčastěji na podkladě uzávěru, dochází k poruchám zraku. Mají buď ráz hemianopsie nebo se jedná jen o výpadek zorného pole. Nemocný také obtížně čte, kreslí a píše. Vzácně dochází i k různým zrakovým halucinacím. I zde bývá hemiparéza na protilehlé straně těla spojena s poruchou polohocitu. Pokud je pohyb možný je hrubý a rozkolísaný. Časté jsou afázie ovšem jen tehdy, pokud je ložisko u praváků vlevo. V popředí je také perseverace (přetrvávající opakování slov nebo frází beze smyslu nebo odpovědí a bez vztahu k položené otázce) (Jedlička, 2005). 5.1.4 Klinický obraz poruchy v kmeni mozkovém a prodloužené míše Jsou zde uloženy struktury pro organismus nezbytné. Proto má jakékoli postižení veliký dopad. Klinický obraz je velice těžko popsatelný, vždy záleží na místě postižení kmene. Téměř vždy je ztráta vědomí, změny krevního tlaku, tepu a dechu. Dech se stává hluboký, někdy nepravidelný, ochrnutí je oboustranné (Kalita, 2006). 32 5.1.5 Klinický obraz při postižení vertebrobazilárního řečiště Typická bývá kvadruparéza, poruchy citlivosti, mozečkové příznaky, nystagmus, kóma (Jedlička, 2005). 5.2 Klinické příznaky hemoragické CMP 5.2.1 Klinické příznaky hemoragie bazálních ganglií a) putaminální hemoragie - vzniká při ruptuře laterálních lentikulostriálních artérií. Může dojít k destrukci Capsula interna a perforovat do frontálního rohu postranní komory. b) thalamická hemoragie - typický je vznik v průběhu aktivity. Rozeznáváme krvácení v laterálních jádrech a mediálních jádrech. 5.2.2 Klinické příznaky lobární hemoragie Jedná se o krvácení v oblasti subkortikální oblasti bílé hmoty nebo v místě spojení mezi bílou a šedou hmotou mozkovou. Lokalizace a strana krvácení určují odpovídající příznaky a symptomatologii. 5.2.3 Klinické příznaky kmenové hemoragie Kmenová hemoragie vzniká nejčastěji ve ventrálním regionu mozkového kmene. Při krvácení ve středním mozku může dojít k utlačení mokovodu s rozvojem akutního hydrocefalu. 5.2.4 Klinické příznaky mozečkové hemoragie Nej častějším zdrojem krvácení jsou větve horní mozečkové arterie zásobující nucleus dentatus. Proto jsou mozečková krvácení nejčastěji hemisferální. Typický je náhlý vznik, příznaky gradují zpravidla během několika hodin. Ve čtyřiceti procentech je prvním příznakem bolest hlavy. Poté dochází k vomitu, zvracení, závrať až neschopnost chůze. U malých hematomů nemusí být tato Symptomatologie přítomna. Velké hematomy mohou utlačovat kraniální nervy, mozkový kmen a komorový systém. To se projeví progredující poruchou vědomí, kvadruparézou, poruchami dechu, arytmií (Kalita, 2006). 33 5.3 Klinické příznaky subarachnoidálního krvácení Nej častějším příznakem je náhle vzniklá bolest hlavy, intenzivního charakteru. Většinou je provázena nauzeou a zvracením. Bolest se často šíří do záhlaví a šíje. Je projevem meningeálního dráždění, které je způsobeno průnikem krve do spinálních subarachnoidálních prostor. Z dalších příznaků je to fotofobie, epileptické záchvaty a kvantitativní poruchy vědomí. Dochází k postupnému zvyšování intrakraniálního tlaku. 34 6 Diagnostika cévní mozkové příhody Rozdělení: 6.1 Anamnéza 6.2 Neurologické vyšetření 6.3 Hematologická vyšetření 6.4 Radiodiagnostické metody 6.5 Ultrasonografie 6.6 Evokované potenciály 6.7 Elektroencefalografie (EEG) 6.8 Elektromyelografie (EMG) 6.1 Anamnéza V rodinné anamnéze zjišťujeme onemocnění kardiovaskulárního aparátu a cévních onemocnění mozku. Osobní anamnéza je zaměřena na dosavadní onemocnění. Cíleně se ptáme na bolesti hlavy, závratě, dusnost, palpitace, otoky víček nebo končetin, klaudikační obtíže, pocit žízně, svědění kůže, krvácivé stavy, změny psychiky a stresové situace. Při hodnocení vlastní příhody se zaměřujeme na okolnosti vzniku, první příznaky, denní dobu projevu onemocnění a součastné obtíže (Seidl, 2004). 6.2 Neurologické vyšetření Hodnotí se stav vědomí, schopnost mluvení a vyjadřování, hybnost končetin včetně cílených pohybů (např. známá zkouška prst-nos), rovnováha a její poruchy, stav hybnosti obličejových a okohybných svalů, případné výpadky v zorném poli, schopnost polykání a artikulace. Zajímají nás také reflexy (př. Bicipitový, Achilovy šlachy). Také poslechové vyšetření karotid je velice důležité. Nezbytně nutné jsou také hodnoty krevního tlaku, pulsu a dechu (Seidl, 2004). 6.3 Hematologická vyšetření 35 Vyšetření je zajišťováno již při přijmu pacienta do zdravotnického zařízení. Zjišťujeme krevní skupinu + Rh faktor nemocného. Hodnoty krevního obrazu, minerálů, hladina glykémie, CRP a sedimentace, atd. 6.4 Radiodiagnostické metody a) Počítačová tomografie (CT) - neinvazivní vyšetřovací metoda, použití umožňující rozlišit typ mozkové příhody (hemoragické od ischemické). Klíčové pro rozhodnutí o další léčbě. Porovnáváním opakovaných vyšetření lze hodnotit dynamiku onemocnění (Seidl, 2004). b) Magnetická rezonance (MRI) - tato metoda je citlivější pro průkaz ischemických lézí, výhodou moderních sekvencí magnetické rezonance je možnost okamžitého odlišení nezvratně poškozené ischemické tkáně. Není pro pacienta zatěžující. Velikou výhodou je trojrozměrné zobrazení, poskytuje výhodu při vyšetřování intracerebrálního řečiště. Toto vyšetření je možné využít i u novorozenců a těhotných žen (Seidl, 2007). c) Mozková angiografie - invazivní vyšetřovací metoda. Principem vyšetření je aplikace kontrastní látky do tepenného řečiště pod RTG kontrolou. Umožňuje vyšetření tepen krku a mozku. Slouží k přesnému průkazu míry zúžení tepen nebo jiných odchylek od normálního nálezu na tepnách (Seidl, 2004). 6.5 Ultrasonografie a) Duplexní ultrazvukové vyšetření - vyšetření velkých krčních tepen ultrazvukem. Provádí se během prvních dní po cévní mozkové příhodě. Prokáže případná zúžení krkavic jako možnou příčinu ischemické CMP (Seidl, 2004). b) Transkraniální dopplerovská sonografie (TCD) - umožňuje neinvazivní měření průtoků intrakraniálními tepnami. c) Transkraniální barevná duplexní sonografie (TCCS) - dokáže zobrazit mozkové struktury, mozkové cévy v barevném či energetickém modu. Přesněji zobrazuje průtokové křivky v mozkových cévách (Kalita, 2006). 36 d) Echokardiografie - umožňuje zjistit srdeční onemocnění, která mohou být příčinou ischemické CMP (Seidl, 2004). 6.6 Evokované potenciály Neinvazivní monitorace funkční integrity některých aferentních mozkových nebo míšních drah (Seidl, 2004). 6.7 Elektroencefalografie (EEG) Pomocná vyšetřovací metoda sloužící ke snímání bioelektrických potenciálů mozku. Prokazuje činnost mozku (Seidl, 2004). 6.8 Elektromyelografie (EMG) Slouží k zjištění akčních potenciálů vznikajících ve svalové hmotě. Zaznamenává rychlost vedení vzruchu nervy po podráždění lehce nad prahovým elektrickým stimulem (Seidl, 2004). 37 7 Terapie cévních mozkových příhod Včasnost zahájení léčby je limitujícím faktorem, který ovlivňuje výsledek léčby. Léčba musí být zahájena během prvních tří maximálně šesti hodin od prvních příznaků. V této době dochází k přeměně reverzibilní zóny ischemického polostínu v zónu ireverzibilní ischemické nekrózy mozkové tkáně. Nemocným je třeba poskytnout speciální péči na jednotkách pro léčbu CMP. Tyto jednotky jsou vybavené technicky i personálně pro rychlou diagnostiku, etiologickou klasifikaci a aplikaci léčby odpovídající patofyziologickému mechanizmu CMP (Kalita, 2006). „Mozková příhoda je v České republice třikrát častější než v zemích západní, severní a jižní Evropy. Z 36 tisíc nových případů je jen každý osmý nemocný odeslán na neurologii, kde by se mu mělo dostat nej lepší péče. Většina tedy končí na interně, kde není tak specializovaná léčba. Dále dodal, že neurologii chybí 60 procent lůžek na jednotkách intenzivní péče, které jsou vyhrazeny pro CMP (Kalita, 2007, s.7)". Rozdělení: 7.1 Péče během transportu do nemocnice 7.2 První ošetření v nemocnici 7.3 Specifická léčba ischemické cévní mozkové příhody 7.4 Léčba hemoragické cévní mozkové příhody 7.5 Léčba subarachoidálního krvácení 7.6 Následná péče 7.1 Péče během transportu do nemocnice a) Neodkladné zhodnocení vitálních funkcí a jejich zajištění b) Zajištění žilního přístupu c) Posouzení stavu oxigenace (dle potřeby aplikace kyslíku, zajištění dýchacích cest) d) Léčba symptomatologická (antiemetika, anxiolytika, antiarytmika, aj.) e) Transport do zdravotnického zařízení 38 7.2 První ošetření v nemocnici a) Monitorování vitálních a neurologických funkcí b) Zajištění funkce plic a ochrany dýchacích cest c) Péče o kardiovaskulární systém, včetně léčby přidružených a nových srdečních onemocnění, zejména arytmií a srdečního selhání. d) Regulace krevního tlaku - standard léčby hypertenze u pacientů s CMP e) Monitorování metabolismu glukózy, při hladině cukru v krvi nad 10 mmol/1 je doporučena léčba inzulínem. f) Monitorování tělesné teploty, antipyretika se podávají při tělesné teplotě nad 37,5 °C. Nutná je okamžitá léčba infekce. g) Zajištění nutrice s korekcí elektrolytů a tekutin. Celková opatření při léčbě akutní CMP a) Zajištění oxigenace - u nemocných s poruchou vědomí je nutné zajistit průchodnost dýchacích cest. Hypoxie by měla za následek zhoršení mozkového poškození. Monitorují se krevní plyny a saturaci krve kyslíkem. Pacienta s poruchou dýchání musíme napojit na umělou plicní ventilaci. b) Poloha těla a hlavy - poloha nemocného je významným faktorem, ovlivňujícím zejména v prvních fázích iktu prognózu nemocného. Mírná elevace hlavy zlepšuje žilní odtok a je jednoduchým prostředkem pro snížení intrakraniálního tlaku. c) Výživa - zabezpečení optimální výživy je jedním ze základních požadavků péče o nemocné s iktem. Při poruše polykání lze výživu zajišťovat nazogastrickou sondou. Je třeba si uvědomit, že nazogastrická sonda neodstraňuje zcela riziko aspirace. Dlouhodobou poruchu polykání lze s výhodou řešit použitím perkutánní gastrostomie. d) Intravenózni aplikace tekutin - podávají se pouze pro udržení vyrovnané bilance tekutin a minerálů. Používají se izotonické roztoky solí, jako je např. fyziologický roztok. Hypoosmolární roztoky mohou zhoršit edém mozku. e) Regulace krevního tlaku - vznik a první hodiny akutní CMP jsou ve většině případů doprovázeny zvýšením krevního tlaku. Ve většině případů je toto zvýšení přechodné a krevní tlak klesá bez jakékoli intervence k původním hodnotám (Kalita, 2006). 39 7.3 Specifická léčba ischemické cévní mozkové příhody Rozdělení: 7.3.1 Trombolýza 7.3.2 Neuroprotekce 7.3.3 Antikoagulační léčba Výsledný efekt léčby závisí na rozsahu vlastní léze a možnostech kolaterálního oběhu. Terapeutické okno trvá šest až dvanáct hodin. Výběr metody léčby určuje typ CMP, čas uplynulý od manifestace příznaků a také léčba přidružených nemocí a komplikací. 7.3.1 Trombolýza Představuje moderní a aktivní přístup k léčbě ischemických iktů. Vychází z předpokladu, že sedmdesát pět až osmdesát procent ischemických iktů je důsledkem tromboembolické léze a okluze příslušné tepny. Cílem trombolytické léčby je rozpuštění trombu pomocí trombolyticky aktivní substance a recirkulace. Trombolytika se aplikují intravenózne. Tato léčba je však vhodná pro relativně malou skupinu nemocných s ikty. Léčbu je nutné zahájit do tří hodin od vzniku iktu. Hlavním rizikem této léčby je možnost krvácení (zejména intrakraniálního). Intravenózni trombolytická terapie rekombinantním tkáňovým aktivátorem plasminogenu je standardním léčebným postupem, který významně zlepšuje výsledný klinický stav pacienta. Aplikována je pacientům s akutním mozkovým infarktem do tří hodin od počátku příhody. Dávka je určena pro každého pacienta dle jeho tělesné hmotnosti. Dávka 0,9 rtPA je na jeden kg tělesné hmotnosti. Deset procent dávky bývá standardně aplikováno jako bolus. Zbývající množství se aplikuje infuzí po dobu šedesáti minut. Při aplikaci měříme v pravidelných intervalech krevní tlak a sledujeme stav vědomí (Kalita, 2006). 7.3.2 Neuroprotekce Základním předpokladem neuroprotektivního působení a tím ovlivnění ischemie je zachování zbytkového krevního proudu v ischemickém ložisku, který umožní dodávku léku do této oblasti. Léky vhodné této terapii jsou stále předmětem klinických 40 studií. Z toho důvodu se neuroprotektivní terapie stále pokládá za léčbu budoucnosti a za „svatý grál" léčby akutního iktu. 7.3.3 Antikoagulační léčba Cílem léčby je ovlivnění tvorby a následné embolizace trombu na aterosklerotické plátu. Nejčastěji se využívá heparin a fraxiparin. Tyto léky blokují srážení krve, které následuje po prvních fázích hemostázy zahájené prostřednictvím krevních destiček. Antikoagulační léčbu nelze použít při riziku krvácení. Léčbu je nutné stále upravovat podle výsledků koagulačního vyšetření. 7.4 Léčba hemoragické cévní mozkové příhody Rozdělení: 7.4.1 Konzervativní léčba 7.4.2 Neurochirurgická léčba 7.4.1 Konzervativní léčba Důraz je kladen na zajištění optimální oxigenace. Monitorujeme krevní tlak, intrakraniální tlak. Důležitá je úprava vnitřního prostředí, hodnoty glykémie a udržování normovolemie. Velice častá je léčba mozkového edému. K protiedémové léčbě patří též zvýšená poloha hlavy a trupu na třicet stupňů. 7.4.2 Neurochirurgická léčba a) Krvácení do bazálni ch ganglií a capsula interna - Indikací je expansivně se chovající hematom u pacienta s neporušeným vědomím a s neúplným neurologickým deficitem. Pokud je operace indikována, doporučuje většina neurochirurgických pracovišť operovat s odstupem tří až pěti dnů, kdy je stav pacienta již stabilizovaný. Operace není indikována u pacientů v bezvědomí, u pacientů s rychlým horšením stavu a dále u pacientů s hemiplegií. b) Lobární krvácení - operační léčba je indikována jen výjimečně vzhledem k většinou benignímu průběhu. Postupuje se individuálně. Indikací je expansivně se chovající větší hematom s těžším neúplným neurologickým deficitem a bez poruchy vědomí 41 c) Mozečková krvácení - jsou nej častější indikací k operační léčbě. Důvodem je možnost náhlého zvratu stavu pacienta. d) Kmenová krvácení - postupuje se individuálně, operace se ale většinou neindikuje vzhledem k lokalizaci krvácení v místě životně důležitých vegetativních center (Jedlička, 2005). 7.5 Léčba subarachnoidálního krvácení V současné době se preferuje časná operace při prokázaném aneurysmatu. Cílem je odoperovat pacienta do tří dnů od vzniku krvácení. Předchází se tím riziku recidívy krvácení a vzniku cévních spazmů. U operačně nepřístupných aneurysmat je nyní možno provést jejich vyplnění odpojitelným balónkem nebo kovovými spirálami. U chirurgicky ošetřeného aneurysmatu je možno použít 3H terapii - hypervolemie, hypertenze, hemodiluce. Používá se albumin či rheodextran, elektrolyty, tensamin. Tato léčba není použitelná u neoperovaných aneurysmat pro možnost recidívy krvácení. U pacientů, kde časná angiografie neprokázala aneurysma, nebo kde z různých příčin prošla lhůta možnosti časné operace. Léčba spočívá v tří týdenním klidu na lůžku. Podává se Nimotop per orálně či infuzně, jako prevence spasmů. Aplikuje se za kontrol krevního tlaku vzhledem k možnosti hypotenze. Symptomaticky se podávají analgetika, antiemetika. Některá analgetika ale zvyšují intrakraniální tlak což způsobuje větší bolesti hlavy (Waberžinak, 2006). 7.6 Následná péče a) Rehabilitační péče - specializovaným pracovištěm, které je zaměřené na rehabilitaci po poškození mozku jsou kliniky rehabilitačního lékařství. Mezi další zdravotní zařízení s rehabilitací patří - Rehabilitační ústav Kladruby, rehabilitační ústav Hrabině, Klinika rehabilitačního lékařství ve fakultní nemocnici Královské Vinohrady, Vojenský rehabilitační ústav Slapy nad Vltavou. b) Lázeňská léčba (př. lázně Košumberk) c) Ambulantní péče 42 8 Prevence cévní mozkové příhody Rozdělení: 8.1 Primární prevence 8.2 Sekundární prevence 8.1 Primární prevence Primární prevence je zaměřena především na omezení kouření, ovlivnění stravovacích návyků, podporu přiměřených fyzických aktivit a redukci tělesné hmotnosti, léčbu hypertenze, srdečních onemocnění, hyperlipidemie, diabetu mellitu a dalších souvisejících nemocí. Vše je doménou praktických lékařů a kardiologů. Neurolog vyšetřuje a dispenzarizuje jen nemocné s ovlivnitelnými rizikovými faktory, kteří jsou k němu odesílání pro suspektní projevy možné cerebrovaskulární insuficience. K povinnostem zdravotních sester patří edukace pacientů o rizikových faktorech vzniku onemocnění. A především zajištění informačních materiálů pacientům (Feigin, 2007). 8.2 Sekundární prevence Je nezbytná u všech nemocných po ischemické CMP typu TIA, RIND, ale i u nemocných s dokončeným iktem s obnovou užitečné samoobslužnosti. Velký význam mají režimová a dietní opatření, zákaz kouření, aj. Medikamentózni prevence má být cílena na hlavní etiologii iktu. V indikovaných případech je medikamentózni prevence doplněna o angiochirurgické, či o angio-intervenční výkony (Kalita, 2006). Nejčastěji se využívají: a) Preparáty kyseliny acetylosalicylové (ASA) b) Ticlopidin (př. Ticlid) a nově Clopidogrel (př. Plavix) c) Antikoagulancia (např. Warfarin) jsou indikovaná u ischemické CMP embolické geneze z kardiálního zdroje 43 9 Možné následky cévní mozkové příhody a) ztráta kontrolovaných pohybů - jedná se o ztrátu normálního svalového tonu na postižené straně. Je-li normální svalový tonus změněn, člověk nemůže provádět normální kontrolované pohyby. Při jeho snížení hovoříme o ochablosti nebo hypotonii. Ztráta možnosti kontrolovaného pohybu omezuje schopnost člověka provádět každodenní úkony, což může vést k dalším sekundárním komplikacím. Mohou vzniknout proleženiny, zánětlivé komplikace či zácpa. V dolních končetinách může vzniknout trombus. b) dysfagie - obtíže při polykání mohou pramenit z oslabení svalů tváře, čelisti, jazyka a polykacích svalů. Pacient proto nemůže přijímat stravu. c) inkontinence - inkontinence moči a stolice je obvyklým jevem po cévní mozkové příhodě. Ve většině případů dochází k návratu fyziologické funkce. d) senzorické problémy - mohou nastat problémy s určením polohy končetin a pozice svého těla. V závislosti na postižené části mozku se mohou u pacienta objevit také problémy s hmatem, zrakem, sluchem, řečí, čichem a rovnováhou. e) psychologické a emocionální problémy - může se objevit deprese, úzkost či změna nálady. Bývá to však spíše přirozená reakce člověka na změnu okolností. f) sociální následky - větší či menší změny ve vztahu mezi člověkem, který utrpěl CMP a ostatními členy rodiny. Často také dochází ke snížení rodinných příjmů (Kalita 2006). 44 10 Psychický stav Při péči o pacienty jsme nuceni formou mluvených slov předávat a získávat vysoké procento informací. Spatné porozumění závažně ohrožuje přesné pochopení problémů nemocného i další léčbu. Komunikace s pacienty s poruchou řeči klade vysoké nároky na pozornost a především trpělivost. Projevem selhání je velice často vyhýbání se komunikaci s nemocným. Odůvodnění bývá jednoznačné. Pacientovi nerozumíme a především máme málo času (Cechová, 1997, Venglářová, 2006). Porucha řeči bývá chybně pokládána za poruchu intelektu. K pacientům s poruchou řeči bychom vždy měli přistupovat s porozuměním a především trpělivostí. Necitlivý přístup může vést k pocitu ponížení nemocného. Pacienta bychom měli podporovat a pobízet k pokusům o rozhovor. Velice často chybujeme i v přístupu k pohybově postiženým osobám. S otázkami se spíše obracíme k doprovázející osobě. Nikoli však pacientovi. Samozřejmostí je přihlédnutí ke zdravotnímu stavu pacienta, vědomí pacienta a schopnosti odpovídat na kladené otázky (Křivohlavý, 2002). K zásadám komunikace patří: a) naslouchat bez přerušení b) snaha o pochopení sdělení c) mít dostatek času na rozhovor d) zvolit vhodné prostředí e) podle potřeby zvolit jiné formy komunikace (obrázky, písemný text, aj.) Výskyt deprese po cévní mozkové příhodě byl poprvé popsán doktorem Kraepelinem v roce 1921. Výskyt je u jedné třetiny nemocných po odeznění akutní fáze. Přetrvává po dobu dvou let i déle (Zdichynec, 2002). 45 11 Sociální stránka Rozdělení: 11.1 Rekondiční pobyty 11.2 Kluby CMP 11.3 Časopis Javor 11.4 Zdravotní a sociální poradenství Kde hledat po cévní mozkové příhodě pomoc? To je otázka kterou si kladou pacienti i rodina. Možností je sdružení pro rehabilitaci osob po CMP. Vzniklo v roce 1990. Jedná se o neziskovou organizaci s celorepublikovou působností. Sdružení pořádá též semináře o dané problematice. Zabývá se doplňkovou péčí o takto postižené pacienty. Sdružení pořádá ve spolupráci s neurology, internisty, logopedy, psychology a fyzioterapeuty následující aktivity: 11.1 Rekondiční pobyty Sdružení každoročně pořádá osm čtrnáctidenních pobytů v rekreačních zařízeních v Čechách a na Moravě. Smyslem pobytů je intenzivní doplňková rehabilitace, při které se účastník zároveň učí, jak se vyrovnávat s novou životní situací. Náplní celodenního programu je individuální a skupinová léčebná fyzioterapie a psychoterapie, při poruchách řeči logopedická terapie, podle možnosti i ergoterapie, tj. procvičování i jemné motoriky ruky. Součástí programu je nácvik používání kompenzačních pomůcek pro soběstačnost v denních činnostech, seznámení s principy správné životosprávy, vycházky do přírody, aj. Zájem o tyto pobyty každoročně stoupá. Každý rekondiční pobyt doprovází tým zdravotníků složený z lékaře neurologa nebo internisty, logopéda, psychologa a fyzioterapeutů (Feigin, 2007). 11.2 Kluby CMP Jedná se o činnost navazující na rekondiční pobyty. Jsou zakládány po celé České republice. Probíhá v nich fyzioterapie, logopedie a psychoterapie. Dochází 46 zde k sociální rehabilitaci, která je ve všech složkách léčebného procesu téměř plně opomenuta. Kluby je možné kontaktovat i pomocí internetu na adrese: w w w. sdruzenicmp. cz. Přehled městských klubů: Brandýs nad Labem, Brno, Havlíčkův Brod, Liberec, Orlová, Otrokovice, Zlín, Praha - Bohnice, Michle . 11.3 Časopis Javor Vychází od roku 1996 jednou až dvakrát ročně. Přináší nejen informace zdravotnického charakteru, ale i z běžného života. 11.4 Zdravotní a sociální poradenství Většina pacientů ztratí schopnost pracovat, vydělávat a postarat se sám o sebe. Zřídka ví, na jakou instituci se mají obrátit, jaká jsou jejich práva, na které služby a příspěvky mají nárok a jaké jsou další možnosti rehabilitace a pomoci. Sdružení CMP je částečně dotováno ze státních prostředků prostřednictvím ministerstva zdravotnictví ČR a ministerstva práce a sociálních věcí ČR (Feigin, 2007). Další možností je v součastné době také podání žádosti na sociálním odboru o tzv. „příspěvek na péči" (zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách a vyhláška č.505/2006 Sb.). Posuzuje se stupeň závislosti pacienta. Za závislou osobu se považuje osoba která z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu potřebuje každodenní pomoc, nebo dohled při více úkonech péče o vlastní osobu. Výše závislosti je rozdělena do čtyř kategorii. Finanční podpora se pohybuje od 2000 korun do 11000 korun českých měsíčně (Bednářová, 2008). 47 12 Rehabilitace v ošetřovatelské praxi Rozdělení: 12.1 Metody rehabilitace 12.2 Metody využívané v ošetřovatelské praxi Hlavním cílem rehabilitační péče je zlepšení kvality života. Stává se nedílnou součástí léčby cévní mozkové příhody. S rehabilitací je nutné začít v prvních hodinách po vzniku CMP nebo okamžitě, jak to stav nemocného dovolí. Významné jsou i pasivní formy rehabilitace a polohování. Komplexní rehabilitaci by měl realizovat specializovaný rehabilitační tým, který je schopen ovlivňovat všechny narušené funkce mozkové činnosti a působit i psychologicky. Jedná se o spolupráci fyzioterapeuta, logopéda, psychologa, školených sester na cerebrovaskulární jednotce, aj. Délka rehabilitace by měla být vždy přizpůsobena zájmu a potřebě nemocného. Tato opatření by měla mít vedle medicínského efektu i efekt ekonomický, protože povedou ke zkrácení doby hospitalizace, zvýšení počtu plně samoobslužných nemocných a tím snížení požadavků na institucionální péči (Pfeiffer, 2007). Cílem rehabilitační péče je: a) Podpora návratu mozkových funkcí, nácvik denních činností a aktivního pohybu s použitím pomůcek k dosažení maximální míry soběstačnosti. b) Motivace nemocného k aktivnímu přístupu. c) Reedukace řeči (logopedická péče), snižování následků kognitivních poruch, ovlivňování poruch polykání. d) Předcházení a ovlivňování komplikací, jako jsou kloubní defekty, kontraktury, elasticita, aj. e) Psychoterapeutické působení ke zmírnění psychiatrických následků včetně deprese.. f) Pracovní rehabilitace s cílem resocializace a návratu pracovní schopnosti. 48 12.1 Metody rehabilitace a) Fyzioterapie - jedná se o pohybovou léčbu za pomoci fyzikálních prostředků, obsahem je léčebná tělesná výchova, hry a léčebné sporty, speciální metodiky na podkladě senzomotorické stimulace, reflexních mechanizmů. Součástí fyzioterapie je fyzikální terapie (elektroléčba, vodoléčba, masáže, léčba světlem, léčba teplem a mechanoterapie). b) Ergoterapie - pohybová a psychologická léčba prostřednictvím vybraných činností s cílem dosáhnout co nej optimálnějšího funkčního stavu, maximální soběstačnosti a optimálního sociálního, pracovního a rodinného života. Tato terapie zajišťuje také vybavení kompenzačními pomůckami, úpravu prostředí a předmětů denní potřeby. To vše s cílem maximální nezávislosti pacienta. c) Bobathova metoda - cílem metody je dosáhnout a podle možnosti upravit normální napětí svalstva na postižené straně těla. Hlavním záměrem terapie je pomoci postiženému dosáhnout souhry rozličně reagujících částí těla a zabránit upřednostňování zdravé strany. Mezi prvořadé úkoly patří též zlepšení porušené inervace svalů a rozšíření pohybů jednotlivých kloubů. Správné postupy ošetřování a aktivizace pacienta v ranné fázi onemocnění jsou nej lepšími preventivními prostředky rozvoje nežádoucích změn. Při nesprávné péči může dojít k elasticitě, otokům horních končetin, strachu z pohybu, psychickým změnám, nevratnému ochrnutí postižené strany těla, aj. Pro pacienta po CMP není vhodné, aby několik hodin ležel na lůžku ve stejné poloze. Již změna polohy poskytuje různé stimuly, které mohou pomoci při znovunabytí senzorické funkce. Nesprávné polohování vede ke ztuhlosti, omezenému rozsahu pohybu a svalovým refrakcím. Nejprve je nemocný polohován pasivně. Plán polohování je vhodné upravit podle denního režimu. Změnu polohy pacienta na lůžku provádíme každé dvě až tři hodiny. Vždy dbáme na správné uložení končetin. K nemocnému přistupujeme vždy z postižené strany. Nikdy nesmíme zapomenout na postiženou stranu umístit i noční stolek a další předměty, které pacient potřebuje mít na dosah ruky. Odejmutím hrazdičky z lůžka zabráníme chybným pohybovým návykům. 49 Kpolohování využíváme polohovací pomůcky - využít můžeme polštáře, molitanové polštáře různých velikostí, nafukovací pomůcky, aj. (Pfeifer, 2007). Správná technika polohování napomáhá: a) předejít muskulárně skeletálním deformacím b) předejít proleženinám c) předejít problémům s oběhem (krevním, lymfatickým) d) podporovat rozpoznání a uvědomění si postižené strany 12.2 Metody využívané v ošetřovatelské praxi a) Pasivní pohyby Jsou vykonávány druhou osobou nebo přístrojem. Jejich předností je udržení fyziologické délky svalů a hybnosti kloubů. Sestry provádějí pasivní pohyby při každé manipulaci s pacientem v rámci polohování nebo osobní hygieny. b) Kondiční cvičení Zaměřeno na celkovou aktivitu pacienta, na zvýšení tělesné zdatnosti a výkonnosti. Jedná se o preventivní opatření vzniku komplikací. Cílem je udržení stávajícího fyzického stavu pacienta, pohyblivosti kloubů, svalové funkce, svalového tonu, fyziologické funkce vnitřních orgánů a nervosvalové koordinace. c) Aktivní cvičení Pacient pohyb vykonává vlastní silou a vůlí. Důležitá je motivace pacienta. Vhodné jsou jednoduché pohyby, které pacient zvládne sám. d) Dechová cvičení Imobilizace pacienta na lůžku vede k snížení plicní ventilace. Dechová cvičení mají preventivní význam vzniku pneumonie. 50 13 Domácí péče V domácím prostředí nesmíme zapomenout na nezbytně nutné úpravy v bytě. K odpočinku je vhodné zajistit zvýšení lůžka, podporu zad, podpůrné polštáře a další vhodné pomůcky k prevenci proleženin. Pokud to stav vyžaduje zajistíme též servírovací stolek a pojízdný vozík na dosah pacientovi. K usnadnění pohybu je vhodné v bytě odstranit dveřní prahy, připevnit na stěny madla, zábradlí na schodiště. Pokud zůstává pacient upoután na vozíčku zajistíme nájezdové rampy a můstky. Židle a stoly výškově přizpůsobíme. Nohy stolů a židlí opatříme gumovými nástavci, které nám zajistí stabilitu. Úpravy jsou nutné také v kuchyni. Pokud pacient bude tuto místnost využívat k přípravě stravy. Můžeme zde zjistit mnoho nedostatků, které ztíží přípravu stravy. Nejnutnější je protiskluzová úprava podlahy, vhodné umístění zástrček a kabelů. Zajistíme dostupnost pomocných prostředků např. otvírač konzerv, kuchyňské nůžky, upravené dřevěné prkénko, přísavky, aj. Též v domácím prostředí by měl pacient dodržovat jistá dietní doporučení, která sníží riziko vzniku dalšího iktu. Pacient by měl být před propuštěním vždy poučen o dietním režimu (viz příloha č.l). Pro pacienta na vozíčku zajistíme snížení pracovní desky, úpravu sporáku a trouby, vhodné umístění dostatečného osvětlení především jeho vypínačů. Následující tabulky uvádím v textu z důvodu návaznosti. Tabulka č. 1 Ergonomie -c- Činnost Pohyblivá pomoc Plně zakotvená pomoc Ctění Stojánek na čtení, držáček listů Kolébková tlačítka spínačů u osvětlení Psaní Na tužce guma pro ulehčení držení Telefonování Opakovaná volba čísel, nouzové volání, bezdrátový telefon Trávení volného Speciální hry, domino, manuální času cvičení 51 Tabulka č. 2 Aktivity denního života Činnost Pohyblivá pomoc Plně zakotvená pomoc Stavební úpravy Odpočinek a spánek Zvýšené postele, podpora zad, vhodná tvrdost matrace, podpůrné polštáře, pomoc proti proleženinám, servírovací stolek a vozík Sezení Výškově přizpůsobené židle a stoly, gumové nástavce na nohy stolu a židlí, speciální polštáře Chůze Francouzské hole a držadla, berle, nájezdové rampy a můstky, stoličky na odpočinek v chodbě Držadla upevněná na stěnách, prahové rampy a můstky, přídatná zábradlí na schody, výtah Odstranění prahů Jízda vozíčkem Vozíček ovládaný jednou rukou, jako příslušenství vysouvací stůl, terapeutický stůl, speciální polštáře, trojkolka na nákupy Nájezdové prahy a můstky Odstranění prahů, úprava šíře dveří a rámů Tabulka č. 3 Péče o osobní hygienu Ukon Pohyblivá pomoc Plně zakotvená pomoc Umývání Pomocné mycí nářadí, prodloužené žínky Výškově přizpůsobené umyvadlo, jednopákové baterie Sprchování Sprchovací stolička, protiskluzový kobereček Madla na stěnách sprchy Koupání Pomocné prostředky při nastupování do vany, rošt na vaně, sedátko s opěradlem, protiskluzový kobereček Postranní madla, opěrné tyče Péče o tělo Kartáček na ruce, elektrický zubní kartáček, držáček zubního kartáčku Držáky pro nastavitelné zrcadlo Použití toalety Stolička na toaletě, madla na stěnách, nástavec na WC, dle potřeby močová láhev Madla pro sezení a postavení, toaletní mísa s nastavitelnou výškou, držák toaletního papíru Oblékání Úprava oblečení pro lepší manipulaci, roztřídění oděvů v šatníku Větší zrcadlo 52 Tabulka č. 4 Udržování domácnosti Ukon Pohyblivá pomoc Plně zakotvená pomoc Příprava stravy Pomocné prostředky např. otvírač konzerv, kuchyňské nůžky, pří savky, upravené dřevěné prkénko Snížení pracovní desky, osvětlení, protiskluzová úprava podlahy, vhodné umístění kabelů Úklid Dlouhé násady u koštěte, mopu, prodloužené uchopovací kleště Úprava spínače a ovládán vysavače Větrání Výklopná okna, rolovací záclony, šňůrové stahování záclon a rolet, elektrické rolety Bezpečnostní opatření Rozšířené konce klíčů Rozšíření a zvýšení rámů dveří, bezpečnostní zámek, kukátko 53 14 Základní informace Rozdělení: 14.1 Důvod hospitalizace 14.2 Anamnestické údaje Oddělení Neurologické oddělení Iniciály klientky K.R. Rok narození 1950 Den přijetí 15.12.2007 Den hospitalizace První Dg. hlavní Cévní mozková příhoda - ischemická v povodí ACI Dg. vedlejší Ischemická choroba srdeční, Hypertenze Pacientku jsem ošetřovala od 15. prosince do 21. prosince 2008. Plán individuální ošetřovatelské péče je platný od 15 do 21 prosince. 14.1 Důvod hospitalizace Pacientka byla přivezena rychlou záchranou službou na neurologické oddělení pro poruchy hybnosti levé poloviny těla se somnolencí a dysartrií. RE: náhle vzniklá slabost levé poloviny těla, v objektivním nálezu středně těžká paréza levostranných končetin, řečová dysartrie CMP ischemického typu v povodí ACI vpravo (aterotrombogenní X kardiogenní) 14.2 Anamnestické údaje a) osobní anamnéza - pacientka se léčí s arteriální hypertenzní, ischemickou chorobou srdeční, v dětství podstoupila appendektomii, vážněji nestonala 54 b) rodinná anamnéza - pacientka žije sama v Praze v panelovém bytě - 6 patro (byt veliký 2+1), je vdova, manžel zemřel na Ca tlustého střeva, dcera zdráva, otec i matka se dožili vysokého věku, otec léčen pro hypertenzi c) pracovní anamnéza - pacientka je v důchodu, dříve pracovala jako sekretářka d) alergická anamnéza - pacientka neudává e) farmakologická anamnéza - pacientka užívá : Betaloc V2-O-O tbl. per os (antihypertenzivum) Anopyrin lOOmg 0-1-0 tbl. per os (antiagregancia) f) gynekologická anamnéza - menarche v 17 letech, lx porod, potrat 0, přechod nastal v 51 letech g/abusus - pacientka nekouří, drogy neužívá, alkohol pije jen příležitostně 55 15 Fyzikální vyšetření Rozdělení: 15.1 Fyzikální vyšetření lékařem 15.2 Fyzikální vyšetření sestrou 15.1 Fyzikální vyšetření lékařem Pacientka byla přivezena rychlou záchranou službou na neurologické oddělení pro poruchy hybnosti levostranných končetin se somnolencí a dysartrií. Subjektivní: bolest hlavy difúzne s maximem frontálně Objektivně: Pacientka je při vědomí, orientovaná, spolupracující, hydratace normální, bez klidové dusnosti, bez cyanózy, ležící Hlava - poklepově nebolestivá, zornice izotonické, s fotoreakcí, bulby ve středu, volně pohyblivé, bez nystagmu, hlavové nervy intaktní, symetrické inervace, uši a nos bez výtoku, jazyk vlhký bez povlaku, štítnice ani náplň krčních žil nezvětšeny, šíje bez opozice, uzliny nehmatné, karotidy bez šelestu, pulsace souměrné Páteř - konfigurace s fyziologickým zakřivením, pohyblivost bez omezení, bez bolesti, poklep a palpace nebolestivá Hrudník - symetrický, na pohmat a kompresi nebolestivý, dýchání čisté sklípkové, poklep plný, jasný, pravidelný srdeční rytmus, 2 ohraničené ozvy Břicho - na úrovní hrudníku, dýchá celé, bez kýl, jizva po operaci apendixu, poklep dif. Bubínkový, peristaltika normální, palpačně měkké, nebolestivé bez patologické rezistence, játra a slezina nezvětšeny, tapot. Bilat. Negat. 56 Dolní končetiny - bez otoků, varixů, konfigurace nezměněná, omezená pohyblivost levé dolní končetiny, tepny hmatné do periferie, kloubní kresba ušlechtilá Neurologický nález - porucha hybnosti levé horní a dolní končetiny, dysartrie, mírná somnolence TK 160/90, P 93, SP02 94% 15.2 Fyzikální vyšetření sestrou Fyziologické funkce Krevní tlak - 140/90 Puls 85/ min, pravidelný Dýchání - frekvencí 20, pravidelné Tělesná teplota-36,9°C Kódy pro funkční úroveň soběstačnosti: Schopnost najíst se: 2 Okoupat se: 5 Dojít si na toaletu: 5 Obléknout se: 4 Nakoupit si: nehodnoceno Umýt se: 3 Celkový pohyb: 4 Pohyb na lůžku: 3 Uvařit si: nehodnoceno Udržovat domácnost: nehodnoceno Hlava normocefalická na poklep nebolestivá, bez známek úrazu výstupy nervu trigeminu nebolestivé inervace nervu faciális správná držení hlavy fyziologické Oči víčka bez patologického nálezu oční bulby ve středním postavení, pohyblivé spojivky růžové, ski éry bílé zornice izokorické, s fotoreakcí Uši, nos bez sekrece slyší dobře Rty růžové, bez cyanosy, souměrné bez patologického nálezu 57 Dásně a sliznice dutiny ústní růžové, sliznice vlhká bez patologického nálezu Jazyk růžový, vlhký, bez povlaku plazí ve střední čáře Tonzily hladké, fyziologické Chrup vlastní, chybí levá spodní stolička sanován Vlasy, řasy, obočí, nehty vlasy prořídlé, obočí husté nehty mají fyziologický tvar, hladké Kůže drobná jizva v podbřišku po appendektomii bez cyanózy a iktu kůže suchá, hydratace dobrá Krk souměrný, krční páteř pohyblivá karotidy tepou symetricky, bez šelestu thyroidea nehmatná, krční uzliny nehmatné Řeč hlas tichý, porucha řeči - dysartrie, - jednoslovní odpovědi adekvátní otázkám Hrudník souměrný, na pohmat nebolestivý Plíce poklep na plicích j asný dýchání sklípkové čisté bez vedlej ších fenoménů Srdce srdeční akce pravidelná, ozvy ohraničené poslechově bez vedlej ších fenoménů srdeční krajina bez vyklenutí úder hrotu neviditelný 58 Břicho souměrné, v úrovni hrudníku, měkké, bez hmatné rezistence poklep diferenciální bubínkový, bez bolesti pohmatově peristaltika slyšitelná Játra nezvětšena, palpačně nebolestivá Slezina nehmatná Ledviny bimanuálně nehmatné, tapotement 0 Genitál uretra bez výtoku, fyziologicky vyvinutý Páteř pohyblivá, nebolestivá Klouby pohyblivost neomezena nebolestivé Poloha, postoj ležící levostranná porucha hybnosti nezaujímá aktivní polohu Abnormální pohyby omezení pohybu levé poloviny těla Konstituce normostenická - BMI24 Reflexy reflex Achillovy šlachy výbavný Dolní končetiny Bez otoků a varixů Periferní pul sace hmatná Omezená pohyblivost levé dolní končetiny 59 16 Terapeutický list Rozdělení: 16.1 Medikamentózni terapie 16.2 Infuzní terapie 16.1 Medikamentózni terapie Lékař naordinoval následující medikamentózni terapii. Nežádoucí účinky léčiv jsou shrnuty v příloze č. 2. Z důvodu přehlednosti uvádím v tabulce č.5 aplikaci léčiv v průběhu hospitalizace. Název léku Interval Zpusob aplikace Indikační skupina Actilyse 80mg Aplikace 60min Intravenózne antitrombotikum, 15.12.07 fibrinolytikum KCl 1 - 0 - 1 tbl. Per os kaliový přípravek Helicid 20 mg 1 - 0 - 0 tbl. Per os antiulcerozum Trental 400 mg 1-0-1 Per os reologikum, vazodilatans Heparin 5000J v 8 hodin Subkutánné antikoagulans Clexan 0,4 ml 1-0-1 Subkutánné antikoagulans Tralgit Při bolesti Intramuskulárné analgetikum 1 ampule Dexona 4 mg 1-1-1 ampule Intravenózne glukokortikoid Torecan 1-1-0 ampule Intravenózne antiemetikum Tabulka č. 5 Aplikace léčiv Název léku 15.12 16.12 17.12 18.12 19.12 20.12 21.12 Actilyse x Heparin x Dexona x x x x x x KCl x x x x x x Helicid x x x x x x Torecan x x x x x Clexan x x x x x x Trental x x x Tralgit x x 16.2 Infuzní terapie Po dobu aplikace infuzní terapie byly kontinuálně kontrolovány možné nežádoucí účinky aplikovaných léčiv jejichž seznam je uveden v příloze č.2. 60 15.12 Dne 15.12 ve 20 hodin bylo intravenózne aplikováno dle ordinace lékaře: - 250 ml Fyziologického roztoku, 2 ampule Oxantilu,2 ampule Trentalu, 3 g Guajacuranu 16.12 Dne 16.12 v 7 a 17 hodin bylo intravenózne aplikováno dle ordinace lékaře: - 250 ml Fyziologického roztoku, 2 ampule Oxantilu, 2 ampule Trentalu, 3g Guajacuranu 17.12- shodná medikace j ako dne 16.12 Dne 17.12 v 7 a 17 hodin bylo intravenózne aplikováno dle ordinace lékaře: - 250 ml Fyziologického roztoku, 2 ampule Oxantilu, 2 ampule Trentalu, 3g Guajacuranu 18.12 Dne 18.12 v 6, 12 a 18 hodin bylo intravenózne aplikováno dle ordinace lékaře: - 500 ml Fyziologického roztoku, 1 ampule Trentalu, 3 ampule Geratamu 19.12 - shodná medikace jako dne 18.12 Dne 19.12 v 6, 12 a 18 hodin bylo intravenózne aplikováno dle ordinace lékaře: - 500 ml Fyziologického roztoku, 1 ampule Trentalu, 3 ampule Geratamu 20.12 - shodná medikace jako dne 18.12 Dne 20.12 v 6, 12 a 18 hodin bylo intravenózne aplikováno dle ordinace lékaře: - 500 ml Fyziologického roztoku, 1 ampule Trentalu, 3 ampule Geratamu 21.12 - shodná medikace jako dne 18.12 Dne 21.12 v 6, 12 a 18 hodin bylo intravenózne aplikováno dle ordinace lékaře: - 500 ml Fyziologického roztoku, 1 ampule Trentalu, 3 ampule Geratamu 61 17 Vyšetřovací metody Rozdělení: 17.1 Provedená vyšetření 17.2 Laboratorní vyšetření 17.1 Provedená vyšetření První den hospitalizace tj. 15.12. 2007 byla provedena následující vyšetření: a) Počítačová tomografie mozku Provedeno statím vyšetření mozku. Scany hlavy provedeny spinálním modem, nativně a po aplikaci kontrastní látky intravenózne. Struktury mozkové i zadní jámě i supratentoriálně jsou bez ložiskových změn. Normální tvar i velikost 4 komory mozkové, 3 mozková komora je ve střední čáře, postraní komory nejsou dilatovány ani dislokovány. Po kontrastu zjištěny jemné defekty v arteria cerebri media dx. Vs. Trombů zasahují do odstupu a . cerebri media. Známky krvácení ani expanze neprokazuji. Závěr: bez zřetelných ložiskových změn na strukturách mozku. Pacientka kandidátkou na trombolytickou léčbu. b) Neurologické vyšetření Nález: středně těžká paréza levostr. Končetin, dysartrie, CMP ischemický v povodí ACI vpravo (aterotrombogenní X kardiogenní) c) Interní vyšetření Nález: pacientka spavá, na výzvu vyhoví, odpovědi jednoslovní, patrná porucha řeči, porucha hybnosti levostranných končetin d) Elektrokardiografie Nález: převodní intervaly v normě, fyziologická křivka e) Echokardiografie Nález: struktury srdeční bez patologického nálezu, fyziologické velikosti Druhý den hospitalizace tj. 16.12 2007 byla provedena následující vyšetření: a) Vyšetření očního pozadí Nález: nejsou patrné známky městnání oční papily ani zvýšení nitrolebního tlaku b) Elektrokardiografie Nález: bez patologických změn, převodní intervaly v normě, c) Sonografické vyšetření karotid Nález: karotidy tepou symetricky, patologický nález nezjištěn 62 d) Magnetická rezonance mozku Nález: nejsou patrné zřetelné ložiskové změny na strukturách mozku, prokazujeme známky sklerotického postižení tepen Třetí den hospitalizace tj. 17.12 byla provedena následující vyšetření: a) Neurologické vyšetření Nález: středně těžká paréza levé horní a dolní končetiny, řečová dysartrie, nález nezměněn Pátý den hospitalizace tj. 19.12 byla provedena následující vyšetření: a) Elektrokardiografie Nález: převodní systém v normě, bez patologického nálezu Šestý den hospitalizace tj. 20.12 byla provedena následující vyšetření: a) Počítačová tomografie mozku Nález: Scany hlavy provedeny spinálním modem, nativně a po aplikaci kontrastní látky intravenózne. Normální tvar i velikost 4 komory mozkové, 3 mozková komora ve střední čáře, postraní komory nejsou dilatovány ani dislokovány. Známky krvácení ani expanze neprokazuji. Závěr: bez zřetelných ložiskových změn na strukturách mozku. 17.2 Laboratorní vyšetření Stav ke dni - 15.12 Sedimentace krve (FW) 12/20 Isoserologické vyšetření krevní skupiny a Rh faktoru A pozitivní Tabulka č. 6 Vyšetření krevního obrazu Vyšetření Hodnota Referenční mez Jednotky Erytrocyty 3,86 4,2-5,4 x 10/12 1 Leukocyty 9 3,6-9,6 x 10/9 1 Trombocyty 141 140 - 440 x 10/9 1 Hemoglobin 115 120 - 160 g/l Hematokrit 0,45 0,39-0,51 % Z laboratorního nálezu vyšetření krevního obrazu vyplívá mírný pokles erytrocytu a hemoglobinu. Hemokoagulační parametry j sou v referenčních mezích. Tabulka č. 7 Vyšetření hemokoagulace Vyšetření Hodnota Referenční mez Jednotky Quick 0,9 0,80-1,20 / APTT 27,3 24,50 - 35 sekunda Fibrinogen 3,1 2,00 - 4,00 g/l 63 Tabulka č. 8 Vyšetření vnitřního prostředí Vyšetření Hodnota Referenční mez Jednotky Ph 7,40 7,36 - 7,42 j PC02 5,3 4,26 -5,59 kPa 02 10,2 10-13,3 kPa Standardní HC03 24 22-26 mmol/1 BB 47 46-52 mmol/1 BE 1 - 2 až +2 mmol/1 Patrný je pokles hodnoty saturace krve kyslíkem a zvýšení hodnoty saturace krve oxidem uhličitým. Hodnota Ph odpovídá fyziologickému rozmezí. Stav ke dni - 17.12 Sedimentace krve 9/16 Tabulka č. 9 Biochemické vyšetření Datum Test 15.12 16.12 17.12 18.12 19.12 20.12 21.12 Referenční hodnota Glukosa 6,6 6,7 6,1 5,7 5,8 5,5 5,7 3,3-6,1 mmol/1 Natrium 135 139 145 140 143 132 - 146 mmol/1 Kalium 3,26 4,5 4,7 5,1 3,9 3,8-5,5 mmol/1 Chloridy 123 102 109 103 105 97 - 109 mmol/1 Urea 7 5,6 6,4 3,9 7,1 2,8 - 7,5 mmol/1 Kreatinin 79 76 83 79 90 35- 110umol/l Kys.močová 257 298 273 140 - 340 umol/1 s-ALP 0,76 0,63 0,58 0,66 - 2,2 ukat/1 s - AST 0,78 0,56 0,48 0,15-0,72 ukat/1 s-ALT 0,62 0,57 0,70 0,15-0,78 ukat/1 s - GMT 0,77 0,49 0,37 0,14-0,68 ukat/1 s-CK 2,79 1,9 0,41-2,85 ukat/1 s - CKMB 0,36 0 - 0,42 ukat/1 p - Tro -1 0,01 0 - 0,08 ug/1 TAG 1,7 1,9 1,5 do 1,8 mmol/1 Cholesterol 5,7 5,8 5,5 5,3 3,7-5,2 mmol/1 HDL chol. 1,67 1,65 1,03-1,81 mmol/1 LDL chol. 2,80 3,10 1,80-4,10 mmol/1 CB 68 78 81 65 - 80 g/l OSME 284 271 276 272 - 290 mmol/1 OSMV 290 289 293 275 - 300 mmol/1 CRP 5,9 6,2 5,9 5,5 5,8 0-6 mg/l Nejsou patrné prokazatelné známky zánětu. Hodnota cholesterolu je zvýšena. Hladina j aterních a koronárni ch testuje fyziologická. 64 Tabulka č. 10 Vyšetření krevního obrazu Datum vyšetření Vyšetření 16.12 17.12 19.12 21.12 Referenční hodnota Jednotky Erytrocyty 4,7 4,5 4,9 5,2 4,2-5,4 x 10/12 1 Leukocyty 6,9 7,1 7,3 7,5 3,6-9,6 x 10/9 1 Trombocyty 132 143 237 289 140 - 440 x 10/9 1 Hemoglobin 149 146 153 147 120 - 160 g/l Hematokrit 0,43 0,45 0,47 0,46 0,39-0,51 / Tabulka č. 11 Vyšetření hemokoagulace Datum 16.12 20.12 Referenční Jednotky vyšetření hodnota Vyšetření Quick 0,98 1,10 0,80-1,20 / APTT 27,7 29,8 24,50 - 35 sekunda Fibrinogen 3,8 3,6 2,00 - 4,00 g/l Vyšetření krevního obrazu ani hemokoagulace neprokázalo odchýlení od fyziologické hladiny. 65 18 Monitorace stavu Dle ordinace lékaře byla provedena monitorace stavu vědomí za využití škály Glasgow Coma Scale. Pro přehlednost jsou uvedeny hodnoty v tabulce č. 12. Tabulka č. 12 Monitorace vědomí pomocí škály Glasgow Coma Scale (GCS) Hodina 8 11 14 16 17 18 19 20 Středa 13 13 14 13 Čtvrtek 14 15 15 15 Pátek 15 15 15 15 Sobota 15 15 15 Neděle 15 15 15 Pondělí 15 15 15 Úterý 15 15 15 Pacientka byla den 15. 12 somnolentní. Na oslovení vyhověla. Stav vědomí byl stabilní od druhého dne hospitalizace tj. 16.12. Na základě pacientkou zmiňovaných bolestivých obtíží bylo dne 16.12 provedeno vyšetření bolestivosti pravého ramenního kloubu pomocí Vizuální analogové škály (viz tabulka č. 13). Tabulka č 13 Monitorace bolesti pomocí Vizuálně analogové škály (VAS) datum čas lokalizace skóre intervence čas skóre poznámka 16.12 8h Pravý ramenní kloub 4-5° analgetika 9h 2° 14h Pravý ramenní kloub 4° analgetika úlevová poloha 15h 3° Pacientka unavena 17.12 8h Pravý ramenní kloub 3° analgetika 9h 1° 14h Pravý ramenní kloub 2° analgetika 15h 0° 18.12 lOh bez bolesti 19.12 8h bez bolesti 66 V následujícím průběhu léčby byla aplikována analgetika (viz kapitola č. 16 terapeutický list). Léčba proběhla s pozitivním výsledkem. Bolest odezněla. Vyšetření k 18.12 potvrdila účinnost léčby. Fyziologické funkce byly monitorovány dle ordinace lékaře ve stanovených časových intervalech. Zjištěné hodnoty jsou zaznamenány v příloze č. 3. Ze širokého spektra provedených vyšetření s jehož pomocí byl monitorován celkový stav pacientky, lze odvodit následující souvislosti: patrné zvýšení krevního tlaku charakteristické pro toto onemocnění s průvodním jevem nárůstu tělesné teploty. V průběhu léčby došlo k poklesu uvedených hodnot na fyziologické rozmezí. Hodnoty saturace kyslíku v krvi byly aplikací kyslíku zregulovány na fyziologickou mez. 67 19 Ošetřovatelská dokumentace dle modelu M. Gordonové Ošetřovatelskou anamnézu jsem odebrala 15. prosince 2007. Zdrojem informací byla sama pacientka a především její dcera. Doplňkové informace jsem vyhledala v ošetřovatelské a lékařské dokumentaci. I. Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví Anamnéza - nynější hospitalizace je již druhá, poprvé byla pacientka hospitalizována na chirurgickém oddělení asi v 21 letech. Před onemocněním se cítila zdráva. Denně pravidelně chodila na procházky, lékařská doporučení dodržuje důsledně. Termíny preventivních kontrol dodržuje. Dlouhodobou medikaci doma užívá pravidelně. Nynější stav - při vstávání od stolu upadla, poruchy hybnosti levé horní a dolní končetiny, porucha řeči, dcera zavolala rychlou záchranou službu (byla právě na návštěvě). Měřící technika - Hodnocení psychického zdraví dle Savana (viz příloha č.4) 15.12 - výsledkem jsou 2 body pacientka nemá známku psychického zdraví Ošetřovatelský problém - pacientka udává strach z onemocnění II. Výživa a metabolismus Anamnéza - Pacientka se stravuje doma. Sama si vaří. Potraviny si nakupuje s dcerou. Jezdí každou sobotu autem. Pacientka snížila svou tělesnou hmotnost o 5 kg za dva měsíce, stav výživy přiměřený, BMI- 24, výška- 174 cm, hmotnost - 75 kg, chuť k jídlu dobrá, příjem stravy per os, forma stravy normální, stav chrupu dobrý (pacientka nemá levou spodní stoličku, k zubaři chodí každých šest měsíců, poslední kontrola v září). Bez poruchy polykání. Doma jí více zeleniny, maso má ráda kuřecí, krůtí a ryby, běžný příjem stravy 4x denně (snídaně, oběd, odpolední svačina a večeře). Nejí hovězí maso, fazole a květák. Alergii na potraviny neudává. Doma vypije do 2 litrů tekutin (má ráda čaj - ovocný, zelený, minerální vody). Kávu pije pouze ráno a po obědě. Má ráda 68 čokoládu. Kožní turgor dobrý, sliznice ružové, nemá pocit sucha v ústech, stav vlasů a nehtů dobrý. Nynější stav - v součastné době není schopna se sama najíst - nutná dopomoc (nakrájet maso, namazat rohlík), podávána dieta č. 3 (standardní strava), tekutiny pije sama, umístění tekutin na stolku, který má pacientka na dosah, monitorujeme příjem a výdej tekutin, invazivní žilní vstup na pravé horní končetině z důvodu aplikace infuzní terapie. Měřící technika - Body mass index (viz příloha č. 5) 15.12-výsledek 24 - příjem a výdej tekutin (viz tabulka č. 15) 15.12 - bilance tekutin pozitivní o 370 ml Ošetřovatelský problém - nesamostatnost při přijmu stravy a tekutin, riziko vzniku infekce z důvodu invazivního žilního vstupu III. Vylučování Anamnéza - stolice fyziologická, barva hnědá, pravidelná každý třetí den, při vyprazdňování nemá obtíže, poslední stolice včera, při cestování trpí průjmy, preparáty na vyprazdňování nepoužívá, močení bez obtíží, moč bez příměsí, odchod moče každé 3-4 hodiny, asi před rokem onemocněla zánětem močového měchýře (od lékaře užívala ATB), pocení přiměřené. Nynější stav - Moč je vylučována pomocí permanentního močového katétru číslo 18, moč je bez příměsí. Monitorace přijmu a výdeje tekutin. Vyprazdňování střeva na lůžku. Pacientka má nízkou saturaci kyslíku - aplikace kyslíku pomocí kyslíkových brýlí. Měřící technika - Hodnocení rizika vzniku dekubitů - rozšířená stupnice Nortonové (viz příloha č. 6) 15.12 - výsledek je 22 bodů U pacientky je zvýšené riziko vzniku dekubitů Ošetřovatelský problém - nesamostatnost při vylučování, potencionální riziko infekce močových cest, riziko vzniku dekubitů 69 IV. Aktivita, cvičení Anamnéza - Pacientka pravidelně chodí na procházky. V létě jezdí na kole. Ráda plave. Snaží se cvičit každý den alespoň 20 minut. Držení těla vzpřímené. Ve volném čase si ráda čte. Má ráda květiny. Často studuje literaturu o této problematice, doma má zimní zahradu s květinami. Nynější stav - Tělesné aktivitě nyní brání onemocnění pohybového aparátu, potřebuje pomoci při hygienické péči, pohybu, oblékání, pacientka má ochrnutou levou polovinu těla, narušená koordinace těla, pacientka je nyní upoutána na lůžko. Funkční úroveň 3 (v oblasti pohybu, oblékání, koupání, přijmu potravy) Měřící technika - Barthelův test základních všedních činností (viz příloha č.7) 15.12 - výsledekje 40 bodů Pacientka vyžaduje dopomoc při sebepéči Ošetřovatelský problém - nesamostatnost při pohybu a oblékání V. Spánek, odpočinek Anamnéza - Léky na spaní nepoužívá, doma chodí spát okolo 11 hodiny, do noci sleduje televizi, spí okolo 8 hodin, po spaní se cítí odpočinutá, přes den nespí. Nynější stav - dne 15.12 je pacientka spavá, od 16.12 udává obtíže při spánku, v noci nemůže spát budí ji bolesti, 18.12 - spí celou noc bez obtíží. Ošetřovatelský problém - v součastné době bez obtíží, 16 a 17.12 - obtíže se spánkem z důvodu bolesti, poté opět bez obtíží VI. Vnímání, poznávání Anamnéza - sluch dobrý, zhoršený zrak - nosí brýle na čtení (datum poslední kontroly neví je to již delší doba asi 2 roky). Paměť neporušená, učení logické, Bolestí netrpí. Doma užívá ke snížení bolesti Ibalgin nebo Panadol. Bolesti vnímá přiměřeně. Nynější stav - řečová dysartrie, vyjadřuje se jednoslovně, odpovědi jsou adekvátní pozornost úmyslná, o svém zdravotním stavu informována lékařem za přítomnosti dcery. (Bolest pravé horní končetiny - akutní, bolest vnímá přiměřeně, dle VAS 3°) Bolesti začaly v noci, přidružené symptomy - nauzea, bolest ve mně vyvolává pocit únavy. Utišující faktory nejsou. 70 Měřící technika - Glasgow Coma Scale (viz příloha č.8) 15.12 - výsledek v 16 hodin 13 bodů Pacientka byla somnolentní, na oslovení vyhověla - Vizuálně analogová škála (viz příloha č.9) 16.12 - výsledek je v 8 hodin stupeň bolesti 4 - 5 Pacientka udávala stupeň a intenzitu bolesti dle škály - Zkrácený mentální bodový test dle Gaida (viz příloha č.10) 15.12 - výsledekje 8 bodů Pacientka odpovídala adekvátně, odpovědi byly jednoslovné z důvodu řečové dysartrie, využito bylo též psaného projevu Ošetřovatelský problém - porucha komunikace, řečová dysartrie, pacientka odpovídá jednoslovně, pro zlepšení komunikace využíváme písemného projevu a názorných obrázků, bolest (od 16.12) VII Sebekoncepce, sebeúcta Anamnéza - Nervózní nebývá, plně si důvěřuje, je optimista, pokud byla nervózní z práce - chodila do přírody. Mluví třemi světovými jazyky (anglicky, německy a rusky). Nynější stav - V součastné době má strach z nemoci, snaží se ho překonat s pomocí dcery, přála by si jít domů. Ošetřovatelský problém - Strach VIII Plnění rolí, mezilidské vztahy Anamnéza - Bydlí sama, v šestém patře panelového domu, je vdova, má již pouze dceru (dcera bydlí ve vlastním bytě), často maminku navštěvuje. Rodinné problémy nemají. Pacientka je v důchodu, kontakty s lidmi jsou časté, chová se přátelsky Nynější stav - Dcera má o stav pacientky zájem, zjišťuje možnosti péče po propuštění do domácího ošetření. Uvažuje o přestěhování k mamince do bytu. Pacientka má s dcerou velice blízký vztah. Ošetřovatelský problém - bez obtíží 71 IX. Sexualita, reprodukční schopnost Anamnéza - sexuální obtíže nemá, menarche v 17 letech, lx porod, obtíže v těhotenství neměla, potrat 0, přechod nastal v 51 letech, návaly horka Nynější stav - bez obtíží Ošetřovatelský problém - bez obtíží X. Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance Anamnéza - napětí prožívá zřídka, v posledních dvou letech nedošlo k nějaké větší změně v životě. Stresové situace zvládá sama, nejsou příliš časté, pokud potřebuje pomoci pomáhá dcera. Nynější stav - pacientka stres neudává Ošetřovatelský problém - bez obtíží XI. Víra, přesvědčení, životní hodnoty Anamnéza - K náboženskému vyznání se nehlásí. V životě je pro ni nej důležitější rodina a zdraví. Je pro ni důležité projevovat lásku a přijímat ji. Věří hlavně na štěstí v životě. Do budoucna zamýšlí rekonstrukci bytu (objednána plastová okna). Nynější stav - bez vyznání Ošetřovatelský problém - bez obtíží XII. Jiné 72 20 Ošetřovatelské diagnózy Rozdělení: 20.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz dle Kapesního průvodce 20.2 Seznam ošetřovatelských diagnóz dle Nanda taxonomie II 20.3 Aplikované ošetřovatelské diagnózy Ošetřovatelské diagnózy jsou seřazeny dle priorit pro pacientku. Z důvodu rozvoje ošetřovatelství a stále nových postupů přicházejících do praxe uvádím ošetřovatelské diagnózy s využitím kapesního průvodce z roku 2001. V závorce uvádím ošetřovatelské diagnózy s numerickým kódem dle Nanda taxonomie II. Ošetřovatelské diagnózy jsem stanovila 15. prosince na základě rozhovoru s dcerou a pacientkou, která identifikovala řazení ošetřovatelských diagnóz. Byly však platné po dobu ošetřovatelské činnosti. Tedy do 22. prosince. 20.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz dle Kapesního průvodce I. Prokrvení tkání porušené mozkové z důvodu přerušení arteriálního průtoku projevující se poruchou řeči, poruchou hybnosti II. Strach z důvodu změny zdravotního stavu a prostředí projevující se verbalizací a roztěkaností III. Nedostatečná péče o sebe sama z důvodu ochrnutí při přijmu stravy, umývání a provádění osobní hygieny, úpravě zevnějšku, vyprazdňování IV. Infekce riziko vzniku z důvodu invazi vní ho žilní ho vstupu V. Infekce riziko vzniku z důvodu zavedení permanentního močového katétru VI. Kožní integrita, riziko porušení z důvodu imobility Následující diagnóza byla stanovena 16.12. 2008 VII. Bolest akutní v oblasti pravého ramenního kloubu 4-5° z důvodu imobilizace na lůžku po CMP projevující se verbalizací obtíží, poruchou spánku a obtížemi při pohybu. 73 20.2 Seznam ošetřovatelských diagnóz dle Nanda taxonomie II I. 00024 Neefektivní tkáňová perfůze mozková z důvodu přerušení arteriálního průtoku projevující se poruchou řeči, poruchou hybnosti. II. 00148 Strach z důvodu změny zdravotního stavu a prostředí projevující se verbalizací a roztěkaností. III. 00102 Deficit sebepéče při jídle z důvodu ochrnutí projevující se obtížemi při přijmu stravy. 00108 Deficit sebepéče při koupání a hygieně z důvodu ochrnutí projevující se obtížemi při umývání a provádění osobní hygieny. 00109 Deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku z důvodu ochrnutí projevující se obtížemi a nesamostatností při oblékání oděvů a úpravě zevnějšku. IV. 00004 Riziko infekce z důvodu invazivního žilního vstupu. V. 00004 Riziko infekce z důvodu zavedení permanentního močového katétru. VI. 00047 Riziko porušení tkáňové integrity z důvodu imobility Následující diagnóza byla stanovena 16.12. 2008 VII. 00132 Akutní bolest 4-5° v oblasti pravého ramenního kloubu z důvodu imobilizace na lůžku po CMP projevující se verbalizací obtíží, obtížemi při pohybu. 20.3 Aplikované ošetřovatelské diagnózy I. Prokrvení tkání porušené mozkové z důvodu přerušení arteriálního průtoku projevující se poruchou řeči a parézou levé horní a dolní končetiny. Cíl Dlouhodobý: - pacientka má optimální prokrvení mozkové tkáně (do 7 dnů ) Krátkodobý: - pacientka má zachovanou funkci postižené levé horní a dolní končetiny v maximální možné míře (do 72 hodin) - pacientka je spokojena s úrovní komunikace (do 24 hodin) 74 Výsledná kritéria: - pacientka chápe příčinu poruchy prokrvení mozkové tkáně (do 24 hodin) - pacientka dodržuje léčebný režim (do 24 hodin) - pacientka chápe příčinu poruchy hybnosti (do 24 hodin) - pacientka využívá neverbální komunikace - písemný projev, situační obrázky (do 12 hodin) - pacientka dokáže vyjádřit své potřeby (do 24 hodin) Intervence: - monitorujte základní fyziologické funkce v intervalech dle ordinace lékaře (krevní tlak, puls, saturace, tělesná teplota) (primární sestra, každé 3 hodiny) - monitorujte stav vědomí dle GCS (primární sestra, každé 3 hodiny) - asistujte při vizitě (primární sestra, ráno a večer) - povšimněte si krátkodobého stavu zmätenosti nebo jiné poruchy vědomí (ošetřující sestra, každodenně) - určete přítomnost zrakových poruch nebo senzoricko-motorických změn, bolesti hlavy, závrati (primární sestra, do 1 dne) - zaznamenávejte výsledky všech vyšetření (primární sestra, každodenně) - zjistěte přítomnost zrakových poruch, závrati (primární sestra, do ldne) - zdvihněte podhlavní část lůžka a udržujte hlavu a krk ve středové pozici, usnadňující přítok krve a žilní návrat (ošetřující sestra, každodenně) - aplikujte léky dle indikace lékaře (primární sestra, každodenně) - monitorujte příjem a výdej tekutin (primární sestra, ráno a večer po 12 hodinách) - dle potřeby zajistěte aplikaci kyslíku (primární sestra, každodenně) - asistujte při vyšetření (ošetřující sestra, každodenně) - posuďte faktory mající vliv na komunikaci (primární sestra, 15.12.) - zjistěte schopnost čtení a psaní (primární sestra, 16.12.) - obstarejte obrázkové tabulky (primární sestra, 16.12.) - pečlivě naslouchejte, pozorně sledujte verbální i neverbální projevy (ošetřující sestra, vždy při komunikaci) -jednejte klidně a vlídně, vždy poskytněte dostatek času na odpověď (ošetřující sestra, každodenně) 75 - zapojte rodinné příslušníky do péče, povzbuzujte ke komunikaci (ošetřující sestra, každodenně) - zajistěte léčbu logopéda (primární sestra, 16.12.) - konzultujte s logopedem vhodnost zvoleného způsobu komunikace (primární sestra, 16.12.) - využívejte polohovacích pomůcek (polštáře, podložky, vzduchové matrace) (ošetřující sestra, každodenně) - dbejte o bezpečnost pacientky (ošetřující sestra, každodenně) - zajistěte rehabilitační péči (primární sestra, 16.12.) - edukujte rodinu o zásadách správné pohybové aktivity (primární sestra, 17.12.) Realizace: 15 - 21.12 - monitoruji fyziologické funkce v časových intervalech dle lékaře (hodnoty krevního tlaku, pulsu, dechové frekvence, tělesné teploty, saturace kyslíkem), dále monitoruji vědomí pacienta dle GCS (vyhodnocení v kapitole č. 18 Monitorace stavu), zaznamenávám též příjem a výdej tekutin, v ranních hodinách asistuji u vizity, každý den průběžně zaznamenávám výsledky vyšetření, terapii aplikuji dle terapeutického listu, kyslík aplikuji rychlostí 51/min (pravidelně doplňuji destilovanou vodu do zvlhčovače), procvičování rehabilitačních cviků po konzultaci s rehabilitační sestrou (každý den v odpoledních hodinách), polohování pacientky dle polohovacího plánu, 16.12 - objednání rehabilitační terapie, logopedická konzultace, 17.12 - edukace pacientky a dcery na téma zásady správné pohybové aktivity Hodnocení: efekt úplný 20.12 - zdravotní sestra - stav vědomí je stabilní (pacientka je při plném vědomí) 21.12 pacientka - při rehabilitaci pacientka zapojuje také postiženou levou horní končetinu, při rehabilitaci se aktivně zapojuje, komunikace se zlepšila, pacientka je schopna říkat krátké věty zdravotní sestra - pacientka při vědomí , komunikace byla ze začátku velice obtížná (pacientka velice špatně nesla pokud jsem ji nerozuměla hned napoprvé, s využitím 76 obrázkové tabulky došlo ke zlepšení, nyní pacientka spojuje slova v kratší věty, výslovnost se zhoršuje při únavě) II. Strach z důvodu změny zdravotního stavu a prostředí projevující se verbalizací a nonverbálními projevy Cíl Dlouhodobý: - pacientka nejeví známky strachu (do 62h) Krátkodobý: - pacientka využívá všech druhů podpory a pomoci (do 24h) - pacientka mluví o svém strachu (do 48 hodin) Výsledná kritéria: - pacientka zná důvod strachu (do 24h) - pacientka se dokáže odpoutat od strachu (do 24h) - pacient využívá prostředky k odpoutání pozornosti od strachu (do 48 hodin) Intervence: - zjistěte jak pacientka vnímá ohrožení v dané situaci (primární sestra, do jednoho dne) - sledujte její fyzickou odpověď (ošetřující sestra, každodenně) - vytvořte terapeutický vztah plný vstřícnosti (primární sestra, do jednoho dne) - buďte k dispozici (ošetřující sestra, každodenně) - pomozte pacientce k uvědomění si svého chování (primární sestra, 15.12.) - proberte s pacientkou, které události, myšlenky nebo pocity předcházely záchvatu strachu (ošetřující sestra, 16.12.) - podle potřeby zajistěte péči psychologa (ošetřující sestra, po konzultaci s lékařem) - zajistěte rozhovor s lékařem (ošetřující sestra, 16.12.) - seznamte pacientku s novým prostředím (ošetřující sestra, do čtyř hodin) - vhodně reagujte (ošetřující sestra, primární sestra, každodenně) - dejte příležitost k otázkám (primární sestra, každodenně) - monitorujte psychický stav pomocí zkráceného mentálního bodového testu dle Gaida (ošetřující sestra, 15 a 21.12) 77 Realizace: 16.12 - rozhovor s lékařem o prognóze a možných následcích CMP 15 - 21.12 - kontrola psychického stavu pacientky pomocí zkráceného mentálního bodovacího testu dle Gainda (15.12 - výsledek 8 bodů, 21.12 - výsledek 9 bodů), průběžné seznamování s novým prostředím, průběžná komunikace s pacientkou, dostatek času k otázkám Hodnocení: efekt částečný 18.12 Pacientka - již nepociťuje strach tak intenzivně, strach má nejvíce ve chvíli, kdy sejí nedaří rehabilitační nebo logopedické cvičení Zdravotní sestra - pacientka se jeví klidnější, při neúspěchu v cvičení má špatnou náladu a méně komunikuje III. Péče o sebe sama nedostatečná z důvodu poruchy hybnosti projevující se v oblasti stravování, umývání a provádění osobní hygieny, úpravě zevnějšku, vyprazdňování Cíl Dlouhodobý: - pacientka je při péči o sebe sama samostatná při přijmu stravy, při umývání, osobní hygieně, při úpravě zevnějšku, při vyprazdňování (do 1 měsíce) Krátkodobý: - pacientka spolupracuje při umývání, osobní hygieně, úpravě zevnějšku, při vyprazdňování (do 3 dnů) - pacientka zná zásady spolupráce při sebepéči (do 2 dnů) Výsledná kritéria: - pacientka se zapojuje do jednotlivých aktivit ve spolupráci s ošetřujícím personálem (do 2 hodin) - pacientka používá kompenzační pomůcky po poučení fyzioterapeutem (do 62 hodin) - pacientka uskutečňuje péči o sebe sama v rámci svých schopností (do 48 hodin) - pacientka se sama nají (do 48 hodin) 78 Intervence: - zjistěte schopnost péče o sebe sama dle škály Bartel (primární sestra, 15.12, 20.12) 15.12- výsledek 40 bodů, 20.12 - výsledek 45 bodů - vypracujte individuální ošetřovateský plán pro nácvik jednotlivých aktivit v péči o sebe sama (primární sestra, 16.12.) - asistujte při rehabilitační péči (ošetřující sestra, každodenně) - zajistěte soukromí při péči o sebe sama (ošetřující sestra, každodenně) - poskytněte pacientce dostatek času pro dokončení úlohy v rozsahu jejích schopností (ošetřující sestra, každodenně) - podle potřeby zajistěte potřebné pomůcky k hygienické péči na dosah ruky (ošetřující sestra, každodenně) - zabezpečte signalizační zařízení na dosah ruky (primární sestra, 15.12.) - přistupujte k lůžku pacientky z postižené strany, pomůcky ukládejte z postižené strany, noční stole umístěte z postižené strany (ošetřující sestra, každodenně) - pravidelně hodnoťte stupeň sebepéče (primární sestra, každý druhý den) - kontrolujte bezpečnost prostředí pro nácvik a vykonávání sebepéče (ošetřující sestra, každodenně) - podle potřeby doporučte možnost využití poskytování domácí péče, rehabilitace, poradenství, sociální služby (primární sestra, před propuštěním) - zapojte pacientku aktivně do péče (ošetřující sestra, každodenně) - pozorně naslouchejte pacientce a odhalte zábrany, které jí brání v sebepéči (ošetřující sestra, každodenně) - provádějte prevenci dekubitů (ošetřující sestra, každodenně) - doporučte vhodné domácí oděvy (noční košile, volná trika, sukně, aj) (primární sestra, před propuštěním) - monitorujte rizikové faktory zácpy (ošetřující sestra, každodenně) - poučte pacientku o důležitosti dodržování pitného režimu a správného stravování (primární sestra, do 1 dne) - aktivizujte pacientku (ošetřující sestra, každodenně) - motivujte pacientku k samostatné RHB na lůžku (ošetřující sestra, každodenně) 79 celková hygiena: - zabraňte podchlazení pacientky (ošetřující sestra, každodenně) - připravte potřebné pomůcky (ošetřující sestra, každodenně) - informujte pacientku o celém postupu (ošetřující sestra, každodenně) - odstraňte všechny pohyblivé a snímatelné části lůžka (ošetřující sestra, každodenně) - odstraňte polohovací pomůcky (ošetřující sestra, každodenně) - proveďte celkovou hygienickou péči na lůžku (ošetřující sestra, každodenně) - dbejte o důkladnou očistu (ošetřující sestra, každodenně) - po koupeli dbejte o důkladné osušení (ošetřující sestra, každodenně) - zhodnoťte stav pokožky a poté aplikujte masážní emulzi, mléko, pudr, olej (ošetřující sestra, každodenně) - napojte pacientku na ordinovanou monitoraci (primární sestra, do 10 minut) - proveďte záznam do dokumentace (primární sestra, do 10 minut) péče o oči: - sledujte stav (ošetřující sestra, každodenně) - proveďte správnou hygienu očí (ošetřující sestra, každodenně) - dle potřeby aplikujte umělé slzy (ošetřující sestra, každodenně) péče o uši: - provádějte hygienickou péči (ošetřující sestra, každý třetí den) - dbejte správné polohy uší při polohování (ošetřující sestra, každodenně) péče o nos: - zkontrolujte stav nosní sliznice (primární sestra, do jednoho dne) - aplikujte kapky na sliznici dutiny nosní (ošetřující sestra, dle vlhkosti sliznice) péče o dutinu ústní: - provádějte péči o dutinu ústní (ošetřující sestra, třikrát denně) - zkontrolujte stav dutiny ústní (primární sestra, do jednoho dne) - použijte speciální hygienické pomůcky (pagavitové štětičky) (ošetřující sestra, do jednoho dne) - postupujte šetrně a bezpečně (ošetřující sestra, každodenně) 80 Realizace: 15.12 - posouzení sebepéče dle škály Bartel, signalizace umístěna na dosah, umístění nočního stolku a pomůcek z levé strany lůžka 19.12 - posouzení sebepéče dle škály Bartel 15 - 21.12 - dopomoc při sebepéči, péče o chrup, dutinu nosní a ústní, zapojování pacientky do sebepéče, motivace k sebepéči, umytí vlasů, stanovení ošetřovatelského plánu, doporučení následné péče (pacienka se zajímala o rehabilitační kliniku, lázeňskou léčbu a domácí péči), prevence dekubitů (vzduchové lůžko, polohování dle polohovacího plánu, časná mobilizace, monitorace přijmu a výdeje tekutin, v rámci precevce bandáže dolních končetin, Hodnocení: efekt úplný 21.12. pacientka - pacientka je s hygienickou péčí spokojena, od 16.12 při sebepéči spolupracuje zdravotní sestra - pacientka spolupracuje při hygienické péči v rámci svých možností, při nedostatečné péči dopomáhám IV. Infekce riziko vzniku z důvodu invazi vní ho žilní ho vstupu Cíl: Dlouhodobý: - pacientka nejeví známky infekce po dobu hospitalizace (v mé péči 7 dnů) Krátkodobý: - pacientka zná zásady manipulace s invazivním žilním vstupem (do 1 dne) Intervence : - povšimněte si rizikových faktorů výskytu infekce (ošetřující sestra, každodenně) - pátrejte po místních známkách infekce v místě vstupu periferního žilního katétru (ošetřující sestra, každodenně) - zhodnoťte a dokumentujte stav kůže (primární sestra, do 15.12.) - u všech invazivních postupů pečlivě dodržujte sterilní techniku (ošetřující sestra, každodenně) 81 - denně očistěte místa vstupů vhodným roztokem (ošetřující sestra, každé ráno) - pečujte o adekvátní zavodnění (ošetřující sestra, každodenně) - provádějte podávání léků a všímejte si odezvy pacientky (ošetřující sestra, každodenně) Realizace: 15 - 21.12 - kontrola průchodnosti a správné funkce žilního katétru, ošetření žilního vstupu, kontrola místa vpichu 17.12 - zaveden nový žilní katetr Hodnocení: efekt úplý 21.12 Pacientka - nepříjemný pocit v místě vpich žilního katétru Zdravotní sestra - známky zánětu se neprojevují V. Infekce riziko vzniku z důvodu zavedení permanentního močového katétru Cíl Dlouhodobý: - pacientka nejeví známky infekce po dobu hospitalizace (v mé péči 7 dnů) Krátkodobý: - pacientka zná zásady manipulace s permanentním močovým katétrem (do 1 dne) Intervence: - kontrolujte průchodnost permanentního močového katétru (ošetřující sestra, každodenně) - pravidelně pečujte o močový katétr (ošetřující sestra, ráno a večer) - monitorujte známky infekce (ošetřující sestra, každodenně) Realizace: 15 - 21.12 - kontrola průchodnosti močového katétru, denní hygienické ošetření močového katétru 82 Hodnocení: efekt úplý 21.12 Pacientka - spokojena se způsobem vyprazdňování, bez obtíží Zdravotní sestra - známky zánětu se neprojevují VI. Kožní integrita, riziko porušení z důvodu imobility Cíl Dlouhodobý: - pacientka nejeví známky porušení kožní integrity po dobu hospitalizace (v mé péči 7 dnů) Krátkodobý: - pacientka zná zásady péče o kůži (do 1 dne) Intervence: - kontrolujte stav kůže (ošetřující sestra, každodenně) - pravidelně pečujte o hygienu kůže (ošetřující sestra, ráno a večer) - zjistěte individuální rizikové faktory (ošetřující sestra, pomocí škály Nortonové -15.12 - výsledek 22 bodů, 18.12 - výsledek 23 bodů, 21.12 - výsledek 23 bodů) - povzbuzujte k sebepéči (ošetřující sestra, každodenně) - zajistěte změnu polohy pacientky (ošetřující sestra, dle polohovacího plánu, během dne změna polohy každé dvě hodiny, v noci každou čtvrtou hodinu) - zajistěte vhodné lůžko Realizace: 15 - 21.12 - kontrola stavu pokožky, polohování dle plánu, monitorace pomocí škály Nortonové, aktivizace pacientky při sebepéči, péče o pokožku při ranní a večerní hygienické péči, vhodná matrace na lůžku Hodnocení: efekt úplý 21.12 Pacientka - bez obtíží Zdravotní sestra - zvolená opatření byla účinná, pacientka nemá porušenou kožní integritu 83 Ošetřovatelská diagnóza stanovena dne 16.12 VIL Bolest akutní v oblasti pravého ramenního kloubu z důvodu imobilizace na lůžku stavu po CMP projevující se verbalizací obtíží, porucho spánku a obtížemi při pohybu intenzita 4-5. Cíl Dlouhodobý: - pacientka bez bolesti (do 10 dnů) Krátkodobý: - pacientka udává zmírnění bolesti na stupeň 3 (do 24 hodin) Výsledná kritéria: - pacientka verbalizuje snížení bolesti o 2st. (do 24h) - pacientka zná a používá RHB techniky pro zmírnění bolesti ( do 24h) - pacientka zná úlevovou polohu (do 6h) - pacientka se na lůžku pohybuje s pomocí zařízení ulehčujících pohyb (do 24 hodin) - pacientka spí bez obtíží alespoň 8 hodin (do 48 hodin) Intervence: - zajistěte rehabilitační cvičení 2x denně (ošetřující sestra, 16.12., poté rehabilitační pracovník) - podávejte analgetika dle ordinace lékaře (ošetřující sestra, dle ordinace lékaře každý den) - monitorujte charakter, lokalizaci a intenzitu bolesti (ošetřující sestra, každodenně dle škály VAS) - uložte pacientku do úlevové polohy (ošetřující sestra, vždy při bolesti) - zajistěte pomocné zařízení postele ulehčující pohyb (uzdička) (ošetřující sestra, 16.12.) - sestavte spolu s fyzioterapeutem individuální cvičební plán s cviky zaměřenými na prevenci svalové atrofie a kontraktůr (ošetřující sestra, 16.12.) - zajistěte vyvetraní pokoje před spánkem (ošetřující sestra, každodenně) - zajistěte klid k odpočinku (ošetřující sestra, každodenně) 84 Realizace: 16.12 - stanovení hodnoty bolesti, monitorace bolesti dle VAS, aplikace analgetik dle ordinace lékaře, informování rehabilitační sestry o přítomnosti bolesti, umístění pomůcek na dosah pacienta, uložení do úlevové polohy 17.12 - aplikace analgetik, monitorace bolestí pomocí VAS 18 - 21.12 - monitorace bolesti pomocí VAS (výsledky jsou uvedeny v kapitole č. 18 Monitorace stavu) Hodnocení: efekt úplný 21.12 pacientka - cítí se lépe, v součastné době bez bolesti, v noci spí bez obtíží zdravotní sestra - analgetika neaplikuji od 18.12, pacientka je bez bolesti, analgetika má i nadále ordinována dle potřeby 85 21 Edukační proces Edukovaný - pacientka, dcera Edukant - ošetřující sestra Edukace zaměřena - na jednorázové vzdělávání Forma edukace - ukázka, verbálně, písemný text Reakce na edukaci - dotazy, verbálni pochopení Edukační potřeba v oblasti - aktivita, cvičení Plánovaným tématem edukace byly zásady pohybové aktivity. Jako zdroj informací sloužila odborná literatura o dané problematice a rady fyzioterapeuta. Při edukaci byla patrna komunikační bariéra z důvodu řečové dysartrie. Částečné omezení způsobila aplikace kyslíku. Cílem je předejít možným komplikacím spojeným s nesprávnou pohybovou aktivitou, osvojení si správných návyků pohybu, procvičování pohybové aktivity. Použitou formou byla zvolena individuální edukace pacientky a její dcery. Jako didaktická pomůcka sloužil textový materiál. Použitou metodou byla ukázka a rozhovor. Obsahem tématu se stal význam rehabilitace pro pacientku, zásady správného přístupu k pacientce a praktická ukázka rehabilitace. Ověřování úrovně dosažených cílů u edukanta probíhalo kontinuálně kladením otázek a praktickým předvedením. Předpokládaného cíle edukace bylo dosaženo v plném rozsahu. Nej důležitějším doporučením pro následnou úspěšnou rehabilitaci pacientky je pravidelné rehabilitační cvičení při součastném kladení důrazu na dodržování správných zásad po celou dobu rekonval e scénce. V průběhu edukace byl v konkrétním případě této pacientky použit následující edukační postup pro dosažení cílů rehabilitační péče: - Podpora návratu mozkových funkcí, nácvik denních činností a aktivního pohybu s použitím pomůcek k dosažení maximální míry soběstačnosti - Motivace nemocného k aktivnímu přístupu - Reedukace řeči (logopedická péče), snižování následků kognitivních poruch, ovlivňování poruch polykání - Předcházení a ovlivňování komplikací, j ako j sou kloubní defekty, např. kontraktury, 86 elasticita, aj. - Psychoterapeutické působení ke zmírnění psychiatrických následků včetně deprese - Pracovní rehabilitace s cílem resocializace a návratu pracovní schopnosti Nemocniční pokoj by měl být pokud možno uspořádán tak, aby veškerá činnost a péče probíhaly z pacientovi ochrnuté strany. Na ochrnuté straně těla musí být pacient co nejvíce stimulován, aby se pokud možno vyloučil nedostatek smyslových podnětů. Komunikaci též provádíme z pacientčiny postižené strany. Umístění nočního stolku na pacientově postižené straně umožňuje, aby pacient nepostiženou rukou dosáhl na předmět položený na něm. Přičemž otáčí trup a opírá se o postižený loket. Obrázek č. 1 Dosažitelnost ergonomie Horizontální poloha Lůžko umístíme do vodorovné polohy. Hlavu pacientky uložíme na polštář, nesmí být předkloněná. Obě ramena stabilizujeme polštářem. Ochrnutou dolní končetinu uložíme na polštář, horní končetina je mírně upažena v lokti, zápěstí a prsty natažené. Dlaň pacientky je opřena o polštář pod rukou. Kyčel na ochrnuté straně těla je natažena a stabilizována polštářem. 87 Obrázek č. 2 Poloha na zádech Poloha na boku ochrnuté strany Lůžko uložíme do vodorovné polohy. Hlavu pohodlně stabilizujeme a uložíme na polštář. Trup je mírně zakloněn a stabilizován podloženým polštářem v hrudní a bederní oblasti. Rameno ochrnuté strany je směřováno dopředu a vytočeno zevně. Ochrnutá horní končetina je ohnuta do 90° v ramením kloubu a zcela podložena polštářem. V lokti je končetina natažena dlaň je obrácena směrem vzhůru. Ochrnutá dolní končetina je v kyčelním kloubu natažena a v koleni mírně pokrčena. Nepostižena horní končetina leží na těle, nebo je také podepřena polštářem. Nepostižená dolní končetina je mírně ohnuta v kyčelním a kolením kloubu. Poloha na boku nepostižené strany těla Lůžko uložíme do vodorovné polohy. Hlavu pohodlně stabilizujeme a rovině strupem. Trup je mírně nakloněn dopředu. Rameno ochrnuté horní končetiny Obrázek č. 3 Polohování na postiženou stranu 88 je výrazně vysunuté dopředu. Ochrnutou horní končetinu položíme na polštář. Končetina je predpažená do úhlu cca 100°. Ochrnutou dolní končetinu v kyčli a koleni mírně ohneme, holeň a chodidlo stabilizujeme polštářem. Nepostiženou horní končetinu si pacient dá do polohy, která je mu příjemná. Koleno a kyčel nepostižené končetiny jsou nataženy. Obrázek č. 4 Poloha na nepostižené straně Pro pacienta po cévní mozkové příhodě je obtížnější aktivně se dostat do polohy vleže na boku na nepostižené straně v porovnání s lehem na boku na postižené straně. Na začátku potřebuje pacient větší pomoc při změně polohy. Posazování na lůžku Celo lůžka dáme co nejvíce do vzpřímené polohy, polštáře umístíme za záda pacienta. Váhu těla nesou obě hýždě. Trup je vzpřímený. Kyčle jsou ohnuty v 90°. Horní končetiny jsou predpažený, lokty jsou opřeny o stoleček (event. podepřeny polštářem). Obrázek č. 5 Sed v lůžku 89 Posazování pacienta s nohama z lůžka Tato poloha zlepšuje expanzi hrudníku a usnadňuje dýchání. Také stimuluje znovuzavedení podpůrných a rovnovážných reakcí. K dosažení této polohy je obvykle jednodušší přetáčet se směrem k postižené straně. Z počátku může mít pacient po cévní mozkové příhodě obtíže kontrolou svého těla. Může přepadávat dozadu či dopředu nebo může padat směrem k postižené straně. Poloha je stabilnější, jestliže lůžko není příliš měkké. Za pacienta položíme polštáře. Další polštáře umístíme též po stranách pacienta tak aby byly podepřené paže. Chodidla spočívají rovně na podlaze, přičemž koleno a kotník jsou ohnuté v úhlu 90°. Pokud je lůžko příliš vysoké využijeme stoličky, kterou podložíme chodidla. Obrázek č. 6 Sed na lůžku Sed na židli bez opěrek pro ruce Postižený loket a předloktí jsou položené na opěrkách židle. Jako oporu pro postiženou paži můžeme použít polštář. Chodidla spočívají rovně na podlaze. Dolní končetiny jsou ohnuté v kolenou v úhlu 90°. Tělo musí být vzpřímené, přičemž se opírá o opěradlo židle. Obrázek č. 7 Sed na židli 90 r-w r v Zaver Z této práce vyplývá, že péče o ikty je problematikou multidisciplinární, nelze si ji představit bez úzké spolupráce mezi internistou (kardiologem), oborem rehabilitace, logopedie, psychologie a radiodiagnoštiky a v neposlední řadě bez možnosti propojení léčby neurochirurgické, angiologické a nebo endovaskulární. Přesto je nezbytné, aby celý management určoval pouze jeden obor, kterým je neurologie a v ní se vyvíjející specializace „iktologie". Pouze neurolog vzdělaný v problematice iktů, který zvládl zásady intenzivní péče, může být oním integrujícím a vedoucím článkem v péči o cévní mozkové příhody. Použitá bibliografie byla pro tuto práci zcela neocenitelným a přínosným zdrojem informací. Vytyčené cíle aplikace ošetřovatelského a edukačního procesu u pacientky s CMP se podařilo realizovat v plném rozsahu. Plán ošetřovatelské péče splnil bezezbytku požadavky na ošetřovatelskou péči u pacientky. Edukační proces poskytoval dostatečné základní informace o rehabilitačním procesu. Informace z oblasti sociální problematiky byly velikým přínosem pro dceru pacientky při usnadnění vyhledávání informací o následné péči v domácím prostředí a tvorbě základního přehledu o potřebách pacientky v průběhu rekonvalescence. Domnívám se, že pro zlepšení kvality ošetřovatelské péče je nutné zlepšení edukace pacientů a rodinných příslušníků a to jak v oblasti rehabilitační péče tak především v oblasti sociální. Poznatky obsažené v této práci tvoří základní kámen pro získávání informací a rozvíjení vzdělávání v problematice iktů. 91 Seznam bibliografických odkazů 1. CECHOVÁ, V., Mellanová, A.: Rozsypal ová, M. Speciální psychologie. 2 vydání. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1999. 174s. ISBN 80 - 7013 - 243 - 4. 2. DOEGES, M. E., Moorhouse, M. F.: Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2 vydání. Praha: Grada Publishing, 2001. 568s. ISBN 80 - 247 - 0242 - 8. 3. FEIGIN,V.: Cévní mozkové příhody. Prevence a léčba mozkového iktu. 1 vydání. Praha: Galén, 2007. 207s. ISBN 978 - 80 - 7262 - 428 - 7. 4. JEDLIČKA, P., Keller, O.: Speciální neurologie. 1 vydání. Praha: Galén, 2005. 424s. ISBN 80-7262- 312 - 5. 5. KALITA, Z. a kol.: Akutní cévní mozkové příhody. 1 vydání. Praha: Maxdorf, 2006. 623s. ISBN 80 - 85912 - 26 - 0. 6. MAREČKOVA, J.: Ošetřovatelské diagnózy v nanda doménách. 1 vydání. Praha: Grada Publishing, 2006. 264s. ISBN 80 - 247 - 1399 - 3. 7. MASTILLIAKOVÁ, D.: Úvod do ošetřovatelství 1 díl. 1 vydání. Praha: Karolinum, 2003. 187s. ISBN 80 - 246 - 0429 - 9. 8. NEJEDLA, M.: Fyzikální vyšetření pro sestry. 1 vydání. Praha: Grada Publishing, 2006. 248s + 16s barevná příhoda. ISBN 80 - 247 - 1150 - 8. 9. ORSZAGH, J., Káš, S.: Cévní příhody mozkové. 3 vydání. Praha: Brána, 1995. 144s. ISBN 80 - 901783 - 8 - 3. 10. PFEIFFER, J.: Neurologie v rehabilitační péči. pro studium a praxi. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2007. 351s. ISBN 978 - 80 - 247 - 1135 - 5351. 11. SEIDL, Z., Obenberger, J. .Neurologie pro studium a praxi. 1 vydání. Praha: Grada Publishing, 2004. 364s. ISBN 80 - 247 - 0623 - 7. 12. SEIDL, Z., Vaněčková, M.: Magnetická rezonance hlavy, mozku a páteře. lvydání. Praha: Grada Publishing, 2007. 324s. ISBN 978 - 80 - 247 - 1106 - 5. 13. STAŇKOVÁ, M.: Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. 1 vydání. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2004. 55s. ISBN 80 - 7013 - 326 - 6. 92 14. SYSEL, D., Pavlíková, S., Sklářova ,V.: Základy ošetřovatelského procesu v kostce. 1 vydání. Bratislava: Štúdio TATRATRON, 2002. 58s. 15. TRACHTO V A, E.: Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2 vydání. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005. 186s. ISBN 80-7013 - 324 -4. 16. VENGL ÁROVÁ, M., Mahrová, G.: Komunikace pro zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing, 2006. 144s. ISBN 80 - 247 - 1262 - 8. 17. ŽDICHYNEC, B.: Tajemství mozku. 1 vydání. Praha: ISV, 2002. 300s. ISBN 80 - 86642 - 07 - 0. 18. WABERZINAK, G., Krajíčková, D.: Základy speciální neurologie. 1 vydání. Praha: Univerzita Karlova Praha, 2006. 396s. ISBN 80 - 246 - 1020 - 5. 19. Pharmindex: Kompendium. 3 vydání. Praha: Medimedia Information!, 2001. 1802s. ISBN 80-86336-02-6. časopisecké publikace: 1. BEDNÁŘOVÁ, J.,Sociální služby pro seniory. In: Sestra, 2008, Ročník č. 18 č.l. 15s., 2. KALITA, Z., Pacienti s mrtvicí nedostávají potřebnou péči. In: Právo, 12. května 2007, strana 7 3. COCA, A., Cerebral involvement in hypertensive cardiovascular disease. In: European Heart Journal, 2003, č. 5 F19-F25 93 Seznam použitých zkratek a symbolů a. - artérie aj. - ajiné ALP - alkalická fosfatáza ALT - alaninaminotransferáza APTT - aktivovaný parciální trombopiastinový test AST - aspartátaminotransferáza ATB - antibiotika BB - normál buffer base BE - buffer base BMI - Body mass index CB - celková bílkovina CK - kreatininkináza CKMB - frakce kreatininkinázy CMP - cévní mozková příhoda CRP - C reaktivní protein CT - počítačová tomografie ČR - Česká republika Dg. - diagnóza EEG - elektroencefalografie EMG - elektromyelografie GCS - Glasgow coma scale GMT - gamaglutamyltranspeptidáza HC03 - standardní bikarbonát ICHS - ischemická choroba srdeční MRI - magnetická rezonance O2 - kyslík OSM - osmolalita P - puls PCO2 - saturace krve oxidem uhličitým p - Tro -1 - Troponin 94 RHB - rehabilitace RIND - reversible ischemic neurologie deficit RTG - Rentgenové vyšetření SPO2 - saturace krve kyslíkem TAG - triacylglycerol TCCS - Transkraniální barevná duplexní sonografie TCD - Transkraniální dopplerovská sonografie TIA - tranzitorní ischemická ataka tj. -toje(st) TK - krevní tlak VAS - Vizuálně analogová škála 95 Seznam příloh Příloha číslo 1. Přehled nízkotučné a nízkocholesterolové diety Příloha číslo 2. Nežádoucí účinky léčiv Příloha číslo 3. Fyziologické funkce Příloha číslo 4. Hodnocení psychického zdraví dle Savage Příloha číslo 5. Body mass index Příloha číslo 6. Hodnocení rizika vzniku dekubitů - rozšířená stupnice Nortonové Příloha číslo 7. Barthelův test základních všedních činností Příloha číslo 8. Glasgow coma scale Příloha číslo 9. Vizuálně analogová škála Příloha číslo 10. Zkrácený mentální bodový test dle Gaida 96 Seznam tabulek a ilustrací Tabulka číslo 1. Ergonomie Tabulka číslo 2. Aktivity denního života Tabulka číslo 3. Péče o osobní hygienu Tabulka číslo 4. Udržování domácnosti Tabulka číslo 5. Aplikace léčiv Tabulka číslo 6. Vyšetření krevního obrazu Tabulka číslo 7. Vyšetření hemokoagulace Tabulka číslo 8 .Vyšetření vnitřního prostředí Tabulka číslo 9. Biochemické vyšetření Tabulka číslo 10. Vyšetření krevního obrazu Tabulka číslo 11. Vyšetření hemokoagulace Tabulka číslo 12. Monitorace vědomí pomocí škály GCS Tabulka číslo 13. Monitorace bolesti pomocí VAS Tabulka číslo 14. Fyziologické funkce Seznam ilustrací Obrázek číslo 1 Dosažitelnost ergonomie Obrázek číslo 2 Poloha na zádech Obrázek číslo 3 Polohování na postiženou stranu Obrázek číslo 4 Poloha na nepostižené straně Obrázek číslo 5 Sed v lůžku Obrázek číslo 6 Sed na lůžku Obrázek číslo 7 Sed na židli 97 Příloha č. 1 Přehled nízkotučné a nízkocholesterolové diety. Potravina Neomezené množství Občas Vyvarujte se Ovoce a zelenina Sušené ovoce a zelenina, čerstvé šťávy avokádo, olivy Kokos, zelenina připravená se sýrem, smetanou Obiloviny (chléb, vločky, těstoviny a pečivo) Chléb, rohlíky, obiloviny, rýže, žitná mouka, těstoviny, sušenky se sníženým obsahem tuku Wafle, toasty, neslaný popcorn Koblihy, sladké pečivo, brambůrky, dorty, slané tyčinky, koláče, vaječné těstoviny Mléčné výrobky Sojové mléko, odstředěné nebo nízkotučné mléko, odtučněné jogurty, sýry, tvarohy Polotučné mléko, tvaroh, sýry Plnotučné mléko, sýry, jogurty, zmrzlina Maso, vejce Netučné ryby, korýši, drůbež, krocan, vybrané hovězí, jehněčí kýta, sušené fazole a hrách,čočka, vaječný bílek, tofu, sójové náhražky masa Krevety, ryby naložené v oleji, rybí prsty, drůbež, vejce Vnitřnosti, uzenina, slanina, sekaná, arašídové máslo, ořechy Tuky Olej kukuřicový, slunečnicový, sójový, sezamový, olivový či arašídový, nízkotučné salátové dresinky, odtučněná zakysaná smetana Majonéza, běžné salátové dresinky, nízkotučná zakysaná smetana, krémové sýry Olej kokosový a palmový, sádlo, máslo, smetana, zakysaná smetana, smetanové sýry, smetanová omáčka V tabulce jsou uvedené potraviny, které pacientka může konzumovat bez omezení, pouze občas a kterým se musí vyvarovat. 98 Příloha číslo 2 Nežádoucí účinky léčiv název Nežádoucí účinky Trental pokles krevního tlaku, špatná gastriontestinální snášenlivost, závratě Guajacuran vzácně nauzea, vomitus, ospalost,lehká svalová slabost a únava, závratě Geratam vzácně pocit neklidu,nespavost po podání večerní dávky, ojediněle agitovanost Oxantil Nauzea, dávení, krvácení do gastorintestinálního traktu, bolest hlavy, úzkost, neklid, palpitace Název léku Nežádoucí účinek Actilyse Ojedinělé krvácení z dásní, krev v moči, stolici, ve zvratcích. Pokud dojde k masivnímu krvácení je nutné okamžité přerušení aplikace. Krvácení se většinou léčí symptomaticky. Substituce koagulačních faktorů není zpravidla nutná vzhledem ke krátkému biologickému poločasu léku. Vzácně se může objevit nevolnost, zvracení, třesavka, vzestup tělesné teploty, kopřivka, bolest hlavy, křeče a zmatenost. Heparin Při zvýšené a déletrvající aplikaci může dojít ke krvácení, antidotem je protaminsulfát Dexona Pokles rezistence vůči bakteriálním, virovým, myotickým a parazitárním infekcím, zpomalené hojení ran, atrofie podkoží, nespavost, motorický neklid,vertigo. Dekompenzace diabetu mellitu, hypokalemic KCl Nauzea, zvracení, bolesti břicha, průjmy, nadměrný přísun může vést k hyponatremii. Helicid Dyspeptické obtíže, bolesti hlavy, vzácně malátnost a známky přecitlivělosti (př. kopřivka). Torecan Ojediněle se objevují extrapyramidové poruchy, poruchy jsou reverzibilní Clexan hemoragie, trombocytopenie, reverzibilní vzestup počtu krevních destiček a hladin j aterních enzymů Trental Nauzea, zvracení Tralgit Nauzea, zvracení 99 Příloha číslo 3 Fyziologické funkce Fyziologická středa čtvrtek pátek sobota neděle pondělí úterý funkce Krevní tlak 16 - 160/90 8 - 140/90 8 - 140/90 8 - 130/90 8 - 130/80 8 - 120/90 8 - 130/80 Čas/hodina 17 - 150/90 11-150/80 11 - 150/80 14 - 130/80 14 - 120/90 14- 120/80 14 - 120/70 18 - 150/80 14- 140/80 14 - 140/90 20- 130/90 20- 130/80 20- 130/90 20 - 120/80 19 - 140/80 17 - 150/80 17 - 140/80 Puls 16-93' 8-89' 8-87' 8-86' 8-80' 8-85' 8-87' 17-90' 11-86' 11-89' 14-85' 14-85' 14-82' 14-85' 18-85' 14-85' 14-86' 20-83' 20-87' 20-80' 20-83' 19-87' 17-90' 17-85' Dechová 16-20' 8-18' 8-19' 8-18' 8-17' 8-18' 8- 20' frekvence 17-19' 11-20' 11 - 18' 14-18' 14-19' 14- 19' 14-18' 18 - 20' 14-18' 14 - 20' 20-19' 20- 18' 20-17' 20-19' 19-18' 17- 18' 17 - 18' Saturace 16 - 94% 8 - 97% 8 - 97% 8 - 99% 8 - 98% 8 - 98% 8 - 99% kyslíkem 17 - 93% 11-98% 11-98% 14- 97% 14 - 97% 14 - 97% 14 - 98% 18-91% 14 - 97% 14 - 98% 20 - 98% 20- 98% 20- 98% 20 - 99% 100 19 - 95% 17 - 97% 17 - 99% Tělesná 16-36,9° 8-36,8° 8-36,7° 8 - 36,6° 8-36,5° 8-36,5° 8-36,5° teplota 17-36,8° 11-36,7° 11-36,9° 14-36,7° 14-36,7° 14-36,6° 14-36,7° 18-36,7° 14-36,6° 14-36,9° 20-36,5° 20-36,5° 20-36,7° 20- 36,5° 19-36,8° 17-36,7° 17 - 36,7° Příjem a 7 - bilance 7- 7- vyrovnaná 7- negativní 19 19 19 - bilance výdej tekutin pozitivní bilance tekutin 19- pozitivní bilance o 60 Bilance Bilance negativní o o 370 ml pozitivní o 410 o 100 ml ml negativní o vyrovnaná 230 ml ml 19 - bilance 250 ml 19 - vyrovnaná pozitivní o 180 ml 101 Příloha Číslo 4 Stupnice hodnocení psychického zdraví dle Savage Položky: Odpověď: 01. Cítíte se většinu času dobře? ano ne 02. Máte často obavy o své zdraví? ano ne 03. Trpíte často bolestmi hlavy? ano ne 04. Měl-a jste v poslední době závratě? ano ne 05. Často se Vám třesou ruce při práci? ano ne 06. Míváte záškuby ve svalech? ano ne 07. V poslední době jste měl bolesti jen zřídka nebo vůbec ne? ano ne 08. Vnímáte necitlivost v jedné nebo více částech těla? ano ne 09. Máte vždy ruce a nohy dostatečně teplé? ano ne 10. Je Váš spánek přerušovaný,povrchní nebo jinak narušený? ano ne 11. Jdete většinou spát bez myšlenek,které by Vás trápily? ano ne 12. Máte rád společnostjste rád mezi lidmi? ano ne 13. Často Vás něco trápí? ano ne 14. Jste často plný elánu či energie? ano ne 15. Cítíte se často neužitečný? ano ne 15.12 - vyhodnoceno 2 body Pacientka nemá poruchu psychického zdraví. 102 Příloha číslo 5 Body mass index Klasifikace: BMI Riziko komplikací obezity Podváha < 18,5 Nízké (riziko jiných chorob) Normální váha 18,5-24,9 Průměrné Zvýšená váha < 25,00 Nadváha 25,0-29,9 Mírně zvýšené Obezita I. stupně 30,0 - 34,9 Středně zvýšené Obezita II. stupně 35,0-39,9 Velmi zvýšené Obezita III.stupně >40,0 Vysoké 15.12 - vyhodnoceno 24 body 20. 12 - vyhodnoceno 23 body (nastal pokles tělesné hmotnosti o 2 kg) Tělesná hmotnost byla ve fyziologickém rozmezí. 103 Příloha číslo 6 Hodnocení rizika vzniku dekubitů - rozšířená stupnice Nortonové Schop nost spolup ráce Vě k Stav pokož ky Další nemo ci Těle sný stav Stav vědo mí Pohybl ivost Inkonti nence Akti vita Úpl ná 4 0 0-í 0 4 Nor máln í 4 Zádn é 4 Dobr ý 4 Dobrý 4 Úplná 4 Není 4 Chod í 4 Ma lá 3 1 1-3 0 3 Aler gie 3 Hore čka Diab etes Ane mie Karci nom Kach exie Obez ita On.c év A jiné i 'o O £ c t/5 C N O PH Zhor šený 3 Apati cký 3 Částečně omezená 3 Občas 3 Dopr ovod 3 Část ečná 2 3 1-6 0 2 Vlhk á 2 Spat ný 2 Zmate ný 2 Velmi omezená 2 Převážně močová 2 Seda čka 2 Zádn á 1 n a d 6 0 1 Such á 1 Velm i špatn ý 1 Bezvě domí 1 žádná 1 Stolice i moč 1 Upou tán na lůžko 1 15.12-výsledek 22 bodů 18.12-výsledek23 bodů 21.12-výsledek23 bodů 104 Příloha Číslo 7 Barthelův test základních všedních činností Činnost Provedení činnosti Bodové skoré 1. najedení, napití Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 5 Neprovede 0 2. oblékání Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 5 Neprovede 0 3. koupání Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 5 Neprovede 0 4. osobní hygiena Samostatně nebo s pomocí 5 Neprovede 0 5. kontinence moči Plně kontinentní 10 Občas inkontinentní 5 Inkontinentní 0 6. kontinence stolice Plně kontinentní 10 Občas inkontinentní 5 Inkontinentní 0 7. použití WC Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 5 Neprovede 0 8. přesun lůžko - židle Samostatně bez pomoci 15 S malou pomocí 10 Vydrží sedět 5 Neprovede 0 9. chůze po rovině Samostatně nad 50 m 15 S pomocí 50 m 10 Na vozíčku 50 m 5 Neprovede 0 10. chůze po schodech Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 5 Neprovede 0 15.12-výsledek 40 bodů 20.12-výsledek 45 bodů Dne 20.12 byly patrné známky zlepšení pohybové aktivity. Pacientka se aktivně zapojovala do sebepéče. 105 Příloha číslo 8 Glasgow Coma Scale Otevření očí Spontánně 4 Na oslovení 3 Na bolest 2 Žádná odpověď 1 Nej lepší motorická odpověď Vyhoví příkazům 6 Lokalizuje bolestivý podnět 5 Normální flexe na bolest 4 Spastická flexe na bolest 3 Extenze na bolest 2 Žádná odpověď 1 Nej lepší slovní odpověď Orientován 5 Dezorientován 4 Neadekvátní slova 3 Nesrozumitelné zvuky 2 Žádná odpověď 1 CELKEM: 15 15.12 - výsledek 13 bodů (pacientka somnolentní na oslovení vyhoví) Výsledky monitorace vědomí jsou uvedeny v tabulce číslo 12. 106 Příloha číslo 9 Vizuálně analogová škála Žádná bolest Nej horší možná bolest 16.12 V 8 hodin - pacientka uvádí bolest pravého ramenního kloubu 4 - 5° Vel4 hodin - pacientka uvádí bolest pravého ramenního kloubu, stupeň bolesti 4 17.12 V 8 hodin - pacientka udává bolest pravého ramenního kloubu, stupeň bolesti 3 Od 18.12 hodnocení škály 0 - pacientka bez bolesti 107 Příloha číslo 10 Zkrácený mentální bodovací test dle Gainda Odpověď Správná Spatná 01 Věk 1 0 02 Kolik je asi hodin? 1 0 03 Adresu? 1 0 04 Současný rok? 1 0 05 Kde je hospitalizovaný? 1 0 06 Poznání alespoň dvou osob. 1 0 07 Datum narození? 1 0 08 Jméno současného presidenta?(rok ukončení II.světové války,...) 1 0 09 Odečítat zpět od 20 do 1 nebo vyjmenovat pozpátku měsíce v roce od prosince k lednu 1 0 Celkem: 15.12-výsledek 8 bodů 21.12-výsledek 9 bodů Škál ování bylo vyplněno pomocí psaného projevu. Víceslovní odpovědi pacientka napsala. Odpovědi však byly zcela srozumitelné a obsahově vyčerpávající. 108