OŠETŘOVATELSKY PROBLEM PADY SENIORU Bakalářská práce IVANA JAHODOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S. V PRAZE PhDr. Jana Hlinovská Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Ošetřovatelství Datum odevzdání práce: 2008-03-31 Datum obhajoby: Praha 2008 Abstrakt JAHODOVÁ, Ivana: Ošetřovatelský problém pády seniorů. Bakalářská práce. Ivana Jahodová - Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. v Praze. Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář v ošetřovatelství. Školitel: PhDr. Jana Hlinovská. Vysoká škola zdravotnická Praha, 2008. Podíl stárnoucí populace, zejména velmi staré, má nejen v naší zemi, ale i v Evropě a celosvětově trvalý vzestupný trend. Pády jsou významným symptomem křehkosti pozdního stáří. Jejich příčina bývá ve vyšším věku převážně multifaktoriální, s interakcí četných vnitřních a zevních faktorů. Některé faktory jsou již dobře známy. Význam jiných je neprostudován. Svou výzkumnou práci jsem zaměřila na sledování vlivu faktorů jako je vlastnictví a charakter zařízení, složení pracovního týmu, komunikace na pracovišti a přístup k pacientovi/klientovi. V první etapě jsem vycházela ze seznamu všech zařízení pro ošetřování seniorů v České republice v roce 2007. Tento soubor jsem výběrově rozčlenila dle kritéria zřizovatele na státní a soukromé. Proporcionálním výběrem jsem se rozhodla pro dvě zařízení státní a jedno soukromé. Výběrový soubor tvořila tři lůžková zařízení. Dvě zařízení zřizovaná státem -poskytovatel sociálních služeb a geriatrická klinika. Jedno zařízení byla soukromá rehabilitační klinika. Setření si kladlo za úkol zaznamenat rozdíly vybraných proměnných v jednotlivých lůžkových zařízení pomocí dvou metod kvantitativního ošetřovatelského výzkumu -explorační metody dotazníku a strukturovaného interview. Monitorace s analýzou současné situace se snaží přispět k rozsáhlé diskusi o kvalitě poskytované ošetřovatelské péče a o jejím hodnocení. Dobrá znalost faktorů ovlivňujících četnost pádů a jejich následků přispěje ke zkvalitnění ošetřovatelské péče - vytvoření bezpečného prostředí pro klienta/pacienta. Klíčová slova: senior, pád, četnost pádů, faktory ovlivňující pády, výzkum. 2 Abstract Background: The elderly population in the Czech Republic and also throughout Europe is continuing to grow. Falling is a significant symptom of the frailty of the elderly. Its causes are predominantly due to the interaction of many varied factors. Aims: Some factors are already well known but the importance of others hasn't been studied until now. My survey has focused on the developement of factors such as property ownership, the system of care provision, methods of prevention and the system of monitoring and reporting, teamwork, management. Methods and results: The database of all medical and social facilities providing elderly care in the Czech Republic was selectively divided into medical and social facilities, and into private and state-owned operators of the facilities. According to a proportional selection I selected two state operated facilities and one private facility. The final selective file includes three facilities for elderly inpatients - a private medical facility focused on rehabilitation care; a state operated geriatric clinic of Faculty hospital of Charles University in Prague, and a state operated retirement home. The main aim of this research was to identify the differences between specific variables of the elderly in the above-mentioned facilities by means of two methods of quantitative nursing research - the exploratory questionnaire method and the method of structured interview . Collected data was statisticly evaluated. Discussion: The analysis of the current situation aims to contribute to the public debate about the quality of nursing care provision and its evaluation. The comparison of the level and quality of care of the elderly in social, medical, private and stated operated facilities brings a new perspective of factors involved in the risk assessment of falls. Conclusions: Better knowledge of these factors can create a safer environment for residents or clients and improve the quality of nursing care. 3 Předmluva Podíl stárnoucí populace - zejména velmi staré - má nejen v naší zemi, ale i v Evropě a celosvětově trvalý vzestupný trend. Při porovnání této skutečnosti se stavem edukovanosti profesionálů pečujících o starší populaci, nalézáme určitou disproporci mezi reálnou potřebou a skutečností. Lékaři, zdravotní sestry, psychologové, fyzioterapeuti, sociální a další zdravotničtí pracovníci jsou buď minimálně nebo zcela okrajově seznamováni s problematikou geriatrické medicíny. Ta přitom u převážné většiny z nich tvoří hlavní náplň jejich profesionálně aktivní dráhy. Zdravotní sestry a lékaři v klinické praxi komunikují se seniory prakticky denně. Při kontaktu se staršími nemocnými se setkávají především s tzv. velkými geriatrickými syndromy: imobilita, instabilita. S nimi těsně souvisí problematika pádů. S transformací a s intenzivním rozvojem českého ošetřovatelství v posledních letech se také významně mění strategie pádového managementu. Před několika lety těžištěm problému bylo především zkoumání a definice rizikových faktorů vnějšího prostředí a individuálních rizikových faktorů. Současný výzkum zahrnuje tzv. kulturu bezpečí. Do této oblasti se významně promítají vztahy na pracovišti, složení pracovního týmu, schopnost komunikace, manažerské dovednosti, interdisciplinární spolupráce a řada dalších dynamicky se vyvíjejících faktorů. Nová rizika sebou přináší i komercionalizace zdravotních a sociálních služeb. Úroveň poskytované lékařské a ošetřovatelské péče se na jedné straně stává vysoce odbornou, specializovanou s vysokými nároky na její poskytovatele, na straně druhé často selhává ve svém fundamentálním principu základní ošetřovatelské péči. Tato oblast se leckde stává okrajovou, zdůvodněnou nedostatkem času na pacienta, často provázena neprofesionálním přístupem nebo je poskytovaná málo kvalifikovaným nebo nekvalifikovaným personálem. S touto problematikou se potýkají zejména poskytovatelé sociálních služeb. Touto cestou bych chtěla vyjádřit svůj velký dík Vysoké škole zdravotnické, Duškova, která mi pomohla najít profesní cestu. Díky společnému projektu Vysoké školy zdravotnické a britské AgeCare „Mentor v ošetřovatelské péči o seniory ve Velké Británii a v České republice", který je spolufinancován Evropským sociálním fondem, státním rozpočtem České republiky a rozpočtem hlavního města Prahy jsem dostala možnost zaměřit se na problematiku péče o seniory. V budoucnosti bych se chtěla podílet na implementaci 4 základních principů britské péče - respektování a důstojnosti do péče o českého seniora. Projekt mi dal i obrovskou motivaci pro výuku angličtiny. Upřímně děkuji paní doktorce Janě Hlinovské za odborné vedení. Bakalářská práce mi pomohla pochopit základy výzkumu v ošetřovatelství, jeho náročnost i praktický význam. 5 Obsah Seznam ilustrací a tabulek 8 Úvod 13 I. Teoretická část 14 1. Pády 14 1.1. Pádový management 14 1.1.1. Vymezení problematiky pádů seniorů a definice pádu 14 1.1.2. Klasifikace příčin pádů a strategie jejich minimalizování či odstraňování 17 1.1.3. Posuzování rizikovosti prostředí 18 1.1.4. Vytvoření programu k aktivnímu snižování pádů či následků pádů 19 1.1.5. Hodnocení úspěšnosti 21 1.2. Strategie vrcholného managementu 22 1.2.1. Týmová spolupráce 22 1.2.2. Profesionální ostražitost 22 1.2.3. Autentická přítomnost 23 1.2.4. Interní a externí srovnávání - benchmarking 23 1.3. Ošetřovatelský postup u pacienta/klienta se zvýšeným nebo vysokým rizikem pádu 25 1.3.1. Při přijetí pacienta 25 1.3.2. V průběhu hospitalizace 25 1.3.3. Při pádu pacienta 25 1.3.4. Při propuštění pacienta do domácího ošetření 26 1.4. Pády a zranění pacienta z hlediska ošetřovatelských diagnóz 27 1.4.1. Trauma, zvýšené riziko 27 1.4.1.1 .Rizikové stavy a faktory 27 1.4.1.2.Cíle ošetřovatelské péče a pacientova úsilí 28 1.4.1.3.Ošetřovatelská intervence 29 1.4.1.4. Dokumentace 30 II Empirická část ošetřovatelský problém pády seniorů 32 2. Průzkumná část 32 2.1. Hypotézy 32 6 2.1.1. Hlavní hypotéza Hl 32 2.1.2. Hlavní hypotéza H2 34 3. Metodika výzkumu 35 3.1. Vymezení výzkumné metody a techniky 35 3.2. Výběrová kritéria 36 3.3. Časový plán 38 3.3.1. Fáze koncepční 38 3.3.2. Plánování 38 3.4. Charakteristika vzorku 39 3.4.1. Zařízení A 39 3.4.2. Zařízení B 40 3.4.3. Zařízení C 42 3.4.4. Statistické porovnání vybraných zařízení 44 3.5. Metoda rozhovoru 47 3.6. Metoda dotazníku 48 4. Předvýzkum 49 5. Průběh průzkumu 49 6. Výsledky 50 7. Závěr výzkumu a diskuze 101 Závěr 108 Seznam použité literatury 111 Seznam příloh 113 7 Seznam ilustrací a tabulek Grafy Graf 1 Schéma popisující počet ošetřovatelských lůžek na 10 000 obyvatel ve věku 65 let a více v roce 2006 (UZIS, 2007) 36 Graf 2 Respondenti ošetřovatelského týmu zařízení A 40 Graf 3 Respondenti ošetřovatelského týmu zařízení B 42 Graf 4 Respondenti ošetřovatelského týmu zařízení C 44 Graf 5a Graf potvrzující rozdíly ve funkci, věku, délce posledního úvazku a délce praxe v jednotlivých zařízeních 45 Graf 5b Histogram potvrzující rozdílné personální zastoupení v jednotlivých zařízeních 46 Graf 6 a Graf znalosti definice pádu v jednotlivých zařízeních v procentech 51 Graf 6b Graf znalostí definice pádu u jednotlivých funkcí ošetřovatelského týmu zařízení B v procentech 51 Graf 7 Graf popisující v procentech znalost škály hodnotící riziko pádu pacienta v zařízení A,B,C 54 Graf 8 Techniky nejvíce užívané (nejdůležitější) respondenty zařízení A,B,C při hodnocení rizika pádu pacienta/klienta v procentech 56 Graf 9 Metodika četnosti hodnocení a přehodnocování rizika pádu pacienta v zařízení A,B,C z odpovědí jednotlivých respondentů v procentech 58 Graf 10 Graf popisující v procentech znalost pojmu polypragmazie v zařízení A,B,C 60 Graf 11 Spokojenost respondentů v zaměstnání 62 Graf 12 Graf popisující v procentech výskyt pocitu osobní odpovědnosti členů týmu za pád pacienta/klienta v zařízení A,B,C 64 Graf 13 Povědomí ošetřujícího personálu v zařízení A,B,C o značení pacienta/klienta s rizikem pádu v procentech 66 Graf 14 Povědomí členů ošetřovatelského týmu v zařízení A,B,C o zavedeném standardu „Riziko pádu" v procentech 68 Graf 15 Provádění dokumentování pádů ošetřovatelským personálem v zařízení A,B,C v procentech 70 8 Graf 16 Míra provádění edukace ošetřovatelským personálem zaměřené na prevenci pádu personálem v zařízení A,B,C v procentech 72 Graf 17 Informovanost ošetřovatelského týmu o osobě odpovědné za hodnocení bezpečí a rizik prostředí charakterizovaná odpovědí na otázku kdo se podílí v jednotlivém zařízení na hodnocení bezpečí prostředí v procentech 74 Graf 18 Znalost odpovědnosti za pád pacienta na právě vytřené podlaze v jednotlivém zařízení v procentech 76 Graf 19 Informovanost členů ošetřovatelského týmu o osobě odpovědné za stav kompenzačních pomůcek v jednotlivém zařízení v procentech 78 Graf 20 Informovanost členů ošetřovatelského týmu o tom, zda si mohou pacienti/klienti zakoupit vhodné nápoje v zařízení v jednotlivém zařízení v procentech 81 Graf 21 Znalost jména pacienta/klienta personálem zařízení A,B,C v procentech 83 Graf 22a Schopnost odhadnout, jak často a jak dlouho vidí členové ošetřovatelského týmu svého pacienta za službu v zařízení A,B,C v procentech 85 Graf 22b Graf popisující jak často v průměru vidí členové ošetřovatelského týmu za službu svého pacienta v jednotlivých zařízeních v absolutních číslech 86 Graf 22c Graf popisující jak dlouho v průměru vidí členové ošetřovatelského týmu za službu svého pacienta v zařízení A a B v absolutních číslech 86 Graf 23a Schopnost členů ošetřovatelského týmu zařízení A,B,C odhadnout dobu trávenou s pacientem/klientem v den příjmu v procentech 89 Graf 23b Znázornění průměrné doby trávené v jednotlivých zařízeních s pacientem/klientem v den příjmu a podíl času v osobním kontaktu(část s pruhy) a pro administrativní činnost(začerněná část) v zařízení A,B,C v zařízení A,B,C v den příjmu v absolutních číslech 90 Graf 24 Počet členů ošetřovatelského týmu zařízení A,B,C, kteří upozorňují nadřízeného, pokud se domnívají, že hrozí nějaké nebezpečí v procentech 92 Graf 25 Informovanost členů ošetřovatelského týmu zařízení A,B,C o nadstandardních pokojích v zařízení v procentech 94 Graf 26 Schopnost jednotlivých členů ošetřovatelského týmu jednotlivých zařízení znázornit smajlíkem cítění svých pacientů/klientů v procentech 97 9 Tabulky Tabulka la Tabulka lb Tabulka 2a Tabulka 2b Tabulka 3 a Tabulka 3b Tabulka 4a Tabulka 4b Tabulka 5 Tabulka 6 Tabulka 7 Tabulka 8 a Tabulka 8b Tabulka 9 Tabulka 10 Tabulka 11 Intervence zaměřené na bezpečné prostředí a bezpečí pacientů/klientů všeobecně 20 Tabulka popisující síť zdravotnických zařízení v roce 2006 (UZIS, 2007) 35 Respondenti ošetřovatelského týmu zařízení A v absolutních číslech a v procentech 39 Tabulka se soubornou charakteristikou respondentů zařízení A, popisující především věk, délku posledního úvazku a délku praxe, průměr, minim a maximum 40 Respondenti ošetřovatelského týmu zařízení B v absolutních číslech a v procentech 41 Tabulka se soubornou charakteristikou respondentů zařízení B, popisující především věk, délku posledního úvazku a délku praxe, průměr, minim a maximum 42 Respondenti ošetřovatelského týmu zařízení C v absolutních číslech a v procentech 43 Tabulka se soubornou charakteristikou respondentů zařízení C, popisující především věk, délku posledního úvazku a délku praxe, průměr, minim a, maximum 44 Tabulka potvrzující rozdíly ve funkci mezi zařízeními A,B, C 45 Tabulka popisující v absolutních číslech znalost definice pádu v zařízení A,B,C 50 Tabulka popisující v absolutních číslech znalost škály hodnotící riziko pádu pacienta v zařízení A,B,C 53 Tabulka užitá v dotazníku na zodpovězení otázky: je pro Vás osobně nej důležitější při hodnocení pacienta ve vztahu k pádu? 55 Techniky nejvíce užívané (nejdůležitější) respondenty zařízení A,B,C při hodnocení rizika pádu pacienta/klienta v absolutních číslech 56 Metodiku četnosti hodnocení a přehodnocování rizika pádu pacienta v zařízení A,B,C z odpovědí jednotlivých respondentů v absolutních číslech 57 Tabulka popisující v absolutních číslech znalost pojmu polypragmazie v zařízení A,B,C 59 Spokoj enost respondentů v zaměstnání 61 10 Tabulka 12 Tabulka popisující v absolutních číslech výskyt pocitu osobní odpovědnosti členů týmu za pád pacienta/klienta v zařízení A,B,C 63 Tabulka 13 Povědomí ošetřujícího personálu v zařízení A,B,C o značení pacienta/klienta s rizikem pádu v absolutních číslech 65 Tabulka 14 Povědomí členů ošetřovatelského týmu v zařízení A,B,C o zavedeném standardu „Riziko pádu" v absolutních číslech 67 Tabulka 15 Provádění dokumentování pádů ošetřovatelským personálem v zařízení A,B,C v absolutních číslech 69 Tabulka 16 Míra provádění edukace ošetřovatelským personálem zaměřené na prevenci pádu personálem v zařízení A,B,C v absolutních číslech 71 Tabulka 17 Informovanost ošetřovatelského týmu o osobě odpovědné za hodnocení bezpečí a rizik prostředí charakterizovaná odpovědí na otázku, kdo se podílí v jednotlivém zařízení na hodnocení bezpečí prostředí v absolutních číslech 73 Tabulka 18 Znalost odpovědnosti za pád pacienta na právě vytřené podlaze v jednotlivém zařízení v absolutních číslech 75 Tabulka 19a Informovanost členů ošetřovatelského týmu o osobě odpovědné za stav kompenzačních pomůcek v jednotlivém zařízení v absolutních číslech 77 Tabulka 19b Osoby označené jako odpovědné za stav kompenzačních pomůcek v absolutních číslech 78 Tabulka 20 Informovanost členů ošetřovatelského týmu o tom, zda si mohou pacienti/klienti zakoupit vhodné nápoje v jednotlivém zařízení v absolutních číslech 80 Tabulka 21 Znalost jména pacienta/klienta personálem zařízení A,B,C v absolutních číslech 82 Tabulka 22a Schopnost odhadnout, jak často a jak dlouho vidí členové ošetřovatelského týmu svého pacienta za službu v zařízení A,B,C v absolutních číslech 84 Tabulka 22b Tabulka udávající kolikrát v průměru a jak dlouho v průměru vidí členové ošetřovatelského týmu za službu svého pacienta v jednotlivých zařízeních v absolutních číslech 85 Tabulka 23a Schopnost členů ošetřovatelského týmu zařízení A,B,C odhadnout dobu trávenou s pacientem/klientem v den příjmu v absolutních číslech 88 Tabulka 23b Tabulka udává průměrnou dobu trávenou s pacientem/klientem v zařízení A,B,C v den příjmu, dobu trávenou v osobním kontaktu a dobu pro administrativní činnost v zařízení A,B,C v den příjmu v absolutních číslech 89 11 Tabulka 24 Počet členů ošetřovatelského týmu zařízení A,B,C, kteří upozorňují nadřízeného, pokud se domnívají, že hrozí nějaké nebezpečí v absolutních číslech 91 Tabulka 25a Informovanost členů ošetřovatelského týmu zařízení A,B,C o nadstandardních pokojích v zařízení v absolutních číslech 93 Tabulka 25b Faktory rozhodující dle respondentů o umístění pacienta/klienta na nadstandardní pokoj v jednotlivých zařízení v absolutních číslech 94 Tabulka26a Schopnost jednotlivých členů ošetřovatelského týmu jednotlivých zařízení znázornit smajlíkem cítění svých pacientů/klientů v absolutních číslech 96 Tabulka.26b Cítění pacientů/klientů v jednotlivých zařízeních dle členů ošetřovatelského týmu vyjádřené smajlíky v absolutních číslech 97 Tabulka 27a Porovnání výsledků odpovědí dotazníku v zařízení B u skupiny sester s plným úvazkem (Group 1) a sester s krátkým úvazkem ( Group 2) 98 Tabulka.27b Porovnání výsledků odpovědí dotazníku v zařízení B u skupiny sester s plným úvazkem (Group 1) a rehabilitačních pracovníků ( Group 2) 99 12 Úvod Pády jsou významným symptomem křehkosti pozdního stáří. Jejich příčina bývá ve vyšším věku převážně multifaktoriální, s interakcí četných vnitřních a zevních faktorů. Pády představují ve stáří veliký zdravotní problém, který má závažné medicínské a ekonomické důsledky. U seniorů jsou nej významnější příčinou dysaptibility - neschopnost vykonávat tzv."hlavní aktivitu" přiměřenou věku. Zaměstnání, ve stáří i soběstačný život (Vokurka et al, 2002). Toto výzkumné šetření se věnuje ošetřovatelskému problému - pádům seniorů v zdravotnických a sociálních lůžkových zařízeních. Hlavním cílem práce je zmapování přístupu a strategie managementu a ošetřovatelského personálu k této problematice. Zda v daném zařízení je zaveden standard prevence a monitorace pádů a do jaké míry je s ním obeznámen ošetřující personál. Vnější a vnitřní faktory ovlivňující pády jsou již poměrně přesně definovány, je známa jejich vzájemná provázanost a ovlivňování, spolupůsobení řady situačních faktorů. Práce si klade za úkol zaznamenat rozdíly vybraných proměnných v jednotlivých zdravotnických a sociálních zařízeních v České republice. Blíže specifikovat strategii pádového managementu jednotlivých zařízení a schopnost ošetřujícího personálu se s touto strategií identifikovat. Četnost pádů a zranění souvisejících s pádem je významným ukazatelem kvality poskytované péče ve zdravotním i sociálním zařízení. 13 I. Teoretická část 1 Pády 1.1 Pádový management Pádový management je soubor všech opatření v daném zařízení, která vedou ke snížení počtu pádů či jejich následků. Zpravidla jsou zapracována do ošetřovatelského standardu. Zaměřuje se na tyto okruhy: 1. Vymezení problematiky pádů seniorů a definice pádu 2. Klasifikace příčin pádů a strategie jejich minimalizování či odstraňování 3. Posuzování rizikovosti prostředí 4. Vytvoření programu k aktivnímu snižování pádů či následků pádů 5. Hodnocení úspěšnosti 1.1.1 Vymezení problematiky pádů seniorů a definice pádu Asi 1/3 zdravých osob nad 65 roků a 1/2 nad 80 roků žijících doma upadne nejméně jednou za rok. U obyvatel domova důchodců i přes omezenou fyzickou aktivitu a všechny další restrikce upadne 2/3 alespoň jednou za rok. O většině pádů (3/4) se lékař vůbec nedozví. Starší vyhledávají lékaře pouze v případě potíží - zlomenina, poranění aj. Většina pádů (95 %) nastává při běžných každodenních činnostech např. při chůzi po schodech a pouze 5 % při výslovně rizikových aktivitách. Zeny padají častěji než muži a mají dvojnásobně vyšší výskyt závažných komplikací. Po 75. roce se incidence rozdílů v pádech mezi pohlavími vyrovnává. Zranění při pádech jsou šestou až sedmou hlavní příčinou smrti u osob nad 65 roků. Mortalita ve vztahu k pádům roste s věkem exponencionálně pro obě pohlaví po 75. roce (Weber, 2000). Hrozí však i poranění způsobená pádem: prochladnutí při nemožnosti vstát, dekubity, ale také úzkost, deprese, omezení životních aktivit a ztráta soběstačnosti. Opakované pády patří k častým příčinám přijetí do zdravotnických a ošetřovatelských zařízení. Léčba zranění je u seniorů komplikovanější, často provázaná trvalými následky. Je patrné, že úrazy a pády jsou ohroženi senioři v domácnosti, při pohybu v komunitě, ve zdravotnickém i v sociálním zařízení. 14 Národní statistika vydaná v USA Centry pro prevenci a kontrolu nemocí (CDC -Centers for Desease Control and Prevention, 2007) považuje pády starých občanů za vážný problém veřejného zdraví. Zpráva o pádech v zařízeních pro dlouhodobou péči uvádí následující: V roce 1997 žilo v domech ošetřovatelské péče 1,5 milionu lidí starších 65 let. Pokud budou pokračovat stávající trendy vzroste toto číslo v roce 2030 na 3 miliony. Běžný dům ošetřovatelské péče se 100 lůžky nahlásí za rok 100 - 200 pádů, mnoho pádů zůstává nenahlášených. Až 75% obyvatel domů ošetřovatelské péče za rok upadne. Je to dvojnásobek oproti pádům seniorů žijících doma. Klienti domů ošetřovatelské péče padají často opakovaně - v průměru to je 2,6 pádu na člověka a rok. Okolo 35% pádů se objevuje mezi nemobilními klienty. Kolem 20%) úmrtí na podkladě pádů se odehraje právě u 5% seniorů, kteří žijí v domech s ošetřovatelskou péčí. Pády se častěji vyskytují v domech ošetřovatelské péče, protože jejich obyvatelé jsou křehčího zdraví než senioři žijící doma. Klienti domů ošetřovatelské péče jsou v průměru starší, mají snížené smyslové vnímání a jsou více omezeni ve svých denních aktivitách. Obyvatelé domů ošetřovatelské péče mají také větší tendenci k polymorbiditě, k fyzické závislosti a mají častěji problémy s chůzí (Joint Commission Resources, 2007). Obecně se udává po zavedení intervenčních programů 4% pokles celkového počtu pádů, především však významně klesá počet fatálních pádů či pádů vedoucích k závažnému (tj. hospitalizaci vyžadujícímu či prodlužujícímu) poranění. Prvním bodem jakéhokoli obecně intervenčního programu je edukace personálu zadravotnického zařízení o rizikovosti pádů (Marx, 2005). V České republice doposud nebyl vypracován závazný národní standard prevence a snižování pádů a jejich následků. Zdravotní ani sociální zařízení nemají povinnost hlášení počtu pádů a jejich následků. Mnohá zařízení nemají vypracovanou metodiku k identifikaci rizikového pacienta/klienta a prevence pádů a jejich následků je nedostatečná. Členové ošetřovatelského týmu jsou nestejnoměrně a nedostatečně edukovaní. Doposud nebyly 15 vyčísleny náklady spojené s pády a jejich následky. To vše i přesto, že pády jsou nejčastější mimořádnou událostí. V ČR doposud nebyla stanovena jednotná definice pádu. Pro zavedení pádového managementu je ale jasná definice (specifická pro dané zařízení) zcela nezbytná. Všichni členové ošetřovatelského týmu s ní musí být obeznámeni. Velmi důležité je si uvědomit, zda mezi pády řadíme také skutečnosti, kdy pacient/klient pád nedokončil - byl zachycen, eventuelně, zda zařízení hlásí i pád, kdy pacient/klient nebyl zraněn. Obě skutečnosti mají velký význam pro jednotnou evidenci a analýzu. Příklady uznávaných definic: Pacienti neplánovaně klesnou k podlaze. - Nezamýšlená událost, kdy se člověk ocitne na zemi nebo na nižším povrchu (se svědkem), nebo takovou událost oznámí (beze svědků). Pád není způsoben žádným záměrným pohybem nebo jinou příčinou, jako je cévní mozková příhoda, mdloba, epileptický záchvat. Událost, která vyústí v nezamyšlené spočinutí pacienta, nebo části jeho těla na zemi nebo jiné podložce, která je níže než pacient. Mimořádná událost vyúsťující v nazamýšlené spočinutí pacienta na zemi nebo jiném, níže položeném povrchu (Joint Commission Resources, 2007). Každá komplikace léčebného procesuje závažnou situací, ale komplikace, které se dá předcházet a je tudíž vyhnutelná, je o to vážnější. V první řadě se mnohdy jedná o velikou osobní tragédii pro nemocného (v případech pádů komplikovaných zlomeninou), která může pacientovi nejen prodloužit pobyt ve zdravotnickém zařízení, ale i způsobit vážné dlouhodobé následky a někdy i smrt. Zbytečný pád tak hatí obvykle dobře nastavenou léčbu a vrhá špatné světlo na zdravotnické zařízení v rámci evaluace zdravotnické péče. Léčba zranění způsobených pádem s sebou nese nárůst nákladů jak zdravotnického zařízení, tak celého systému zdravotního pojištění. V neposlední řadě pád pacienta vystavuje zařízení i personál komplikacím s řešením stížností a žalob, jejichž počet vzrůstá a dá se dále předpokládat další masivní nárůst. 16 1.1.2 Klasifikace příčin pádů a strategie jejich minimalizování či odstraňování Příčin, pro které jsou staří lidé náchylní na pády je mnoho. Většina z nich souvisí s normálními procesy stárnutí. Mezi nej významnější patří špatný zrak, závratě a náhlá ztráta svalového tonu v nohách ( „záchvaty pádu" ). Starší osoby často trpí pocitem závratě a téměř každý člověk nad 65 let zákalem očních čoček.. Člověk náhle upadne, přitom neztratí vědomí. Než opět získá svalový tonus a vstane sám bez pomoci, uplyne i několik hodin. Záchvaty pádu z neznámé příčiny se vyskytují pravděpodobně pouze ve stáří a tvoří asi 25% všech pádů v tomto věkovém období. Mezi ostatní faktory patří zpomalené reflexy vedoucí k nestabilitě, k zvýšenému kolísání těla při chůzi a zmenšené schopnosti znovu získat rovnováhu po její ztrátě. Při hospitalizaci starší osoby zvyšují pravděpodobnost pádu i další faktory: cizí prostředí, diagnostické a terapeutické zákroky, imobilizace a z ní vyplývající slabost, bolest, ztráta nezávislosti a schopnosti vlastních aktivit, léky vyvolávající závratě, útlum (Diazepam, Furosemid, antidepresiva a další) a zmatenost. Po chirurgických výkonech je starší člověk často zmatený a pokouší se vstát z lůžka bez pomoci. V porovnání s mladými je náchylnější na zlomeniny díky osteoporóze. Nej častějšími zlomeninami jsou zlomeniny krčku, Collesova zlomenina a kompresívní zlomenina obratlů. Komplikace z imobility u starších jsou mnohem nebezpečnější než zlomenina sama. Příčiny vnitřní (symptomatické): onemocnění pohybového aparátu (osteoartróza, osteoporóza, revmatoidní artritída, stav po frakturách krčku stehenní kosti, protézy, poruchy chůze, slabost, artritická bolest, aj.) neurologická a cerebrovaskulární onemocnění (stavy po CMP, Parkinsonova choroba, porucha rovnováhy, vertigo, onemocnění CNS, synkopa, drop attacks, epilepsie aj.) smyslová onemocnění ( poruchy zraku a vestibulárního aparátu ) psychiatrická onemocnění ( demence, delirium, deprese aj.) zmatenost kardiovaskulární onemocnění (ortostatická hypotenze, hypotenze po jídle, porucha funkce kardiostimulátoru, srdeční arytmie aj.) metabolické poruchy ( hypoglykémie, anémie, dehydratace ) inkontinence akutní onemocnění 17 užívání léků , které zhoršují bdělost, koordinaci pohybů, orientaci, ovlivňují hodnoty tlaku, psychické funkce (psychofarmaka,kardiovaskulární léky, antidiabetika PAD, inzulín,opioidní analgetika) polypragmazie ( současné užívání více léků u nemocného) alkohol Příčiny vnější (mechanické): kompenzační pomůcky ajejich stav (chodítka, berle, hole, brýle, naslouchadla nevhodná obuv - rizikové faktory prostředí ( nedostatečné osvětlení, nevhodné umístění vypínačů a neosvětlené prostory, nevhodná a nepřiměřená aktivita, neznalost prostředí, kluzká podlaha, překážky, předložky a koberce kryjící malou plochu, vysoké či příliš nízké lůžko, křeslo, židle, neblokovaná kolečka, volně pohyblivý stolek, málo stabilní nábytek, nedostatek informací pro pacienta, široké chodby, nerovný terén, sprchový kout, špatně uložený nástavec WC, málo bezpečné schodiště) 1.1.3 Posuzování rizikovosti prostředí Činnost se zaměřuje na tyto okruhy: Zaměřeno na zaměstnance (špatná komunikace, nedostatečné proškolení, nedostatečný dohled nad novými zaměstnanci - špatně vedený adaptační proces, nedostatek zaměstnanců, zastupování, špatné předávání služeb) Zaměřeno na pacienta/klienta - špatná strategie identifikace stavu pacienta, procesy hodnocení a přehodnocování, identifikace rizikových pacientů, edukace Zaměřeno na prostředí - snažíme se o maximální bezpečí pro pacienta/klienta, ale i ošetřující personál, vymezení odpovědností jednotlivých pracovníků se stává nedílnou součástí jejich náplně práce, pravidelná kontrola bezpečí odpovědným pracovníkem, úklidový řád, bezpečnost kompenzačních pomůcek, bezpečí v koupelně a na toaletách, fungující alarmy, způsob umisťování pacienta. Maximálně bezpečné užívání omezovačích prostředků, alternativy k používání omezovačích prostředků Zaměřeno na péči - špatné plánování, nedostatečná péče, péče se zpožděním,minimalizování komplikací vzniklých při pádu. Úspěšnost závisí na kvalitě 18 týmové spolupráce. Upřednostňujeme individuální plán péče s interdisciplinárním posuzováním pacienta/klienta. Správný postup zahrnuje identifikaci rizikového pacienta, multidisciplinární tým tvoří plán péče, která je následně poskytována, dokumentována, hodnocena. Zaměřeno na organizační strukturu. 1.1.4 Vytvoření programu k aktivnímu snižování pádů či následků pádů Vytvoření efektivního programu nezbytně zahrnuje tři okruhy: Důkladná analýza všech pádů v zařízení Jednotná strategie postupů pro snižování četnosti pádů Hodnocení efektivity Intervence se musí zaměřovat na pacienty/klienty všeobecně, ale i individuálně, zejména u vysoce rizikových pacientů/klientů. Důraz musí být kladen na jednotnou konzistentní dokumentaci. Celý proces vyžaduje institucionální podporu. Velmi efektivní je zavedení pracovníka specialisty odpovědného za implementaci, sledování a hodnocení programu. Jednotný postup ošetřovatelské péče o pacienta/klienta s rizikem pádu: 1. Provedení ošetřovatelské anamnézy 2. Zjistit typ kompenzační pomůcky, kterou pacient používá, biorytmus, návyky. 3. Důkladná informace nemocného o prostředí. 4. Zhodnotit rizikovost pádu u nemocného. 5. Omezit výskyt pádu vhodným režimem a pomůckami. 6. Zajistit u rizikových pacientů doprovod při chůzi, vhodnou obuv, pomůcku. 7. Zajistit suchý povrch podlahy při chůzi, vylitou tekutinu vždy setřít do sucha. 8. Poskytnout pacientovi dostatek informací, jak se vyvarovat pádu (jak slézat z lůžka, signalizace, světlo, léčebný režim ) 9. Aktivizace přes den, dohled nad činnostmi denní potřeby. 10. Doprovod při aktivitách sebepéče, na vyšetření. 11. Reagovat ihned na signalizaci od nemocných. 19 12. Zabezpečit pojízdná kolečka ( nezapomenout na pojízdné křeslo - možnost převrhnutí). 13. Dohled nad používáním vhodné obuvi a vyvarování se chůze v ponožkách. 14. Upravit vhodnou polohu lůžka. 15. V případě potřeby umístit zábrany k lůžku. 16. Upravit zařízení v pokoji tak, aby nebylo překážkou nemocným. Tab. la Intervence zaměřené na bezpečné prostředí a bezpečí pacientů/klientů všeobecně Faktory vnějšího prostředí Cíle a doporučení Podlahy protiskluzová úprava položených koberečků a rohoží okraje koberců přibité k zemi koberce s nízkým vlasem neklouzavý vosk na podlahách odstranění kabelů z míst chůze odstranění malých předmětů ( např. tašky, boty ) z podlahy rozlité nebo vysypané nečistoty urychleně odstranit režim mytí podlah Schody dostatečné osvětlení vypínače na začátku i na konci schodiště bezpečně upevněné oboustranné zábradlí vystupující ze zdi vrchní a spodní schod označen jasnou kontrastní páskou schody by neměly být strmé a měly by být v dobrém stavu žádné předměty položené na schodech Cesty a vchody odstranění prasklin a děr na chodnících odstranění děr v trávníku odstranění kamenů a dalších chůzi nebezpečných předmětů dobře osvětlené cesty odstranění ledu a mokrého listí Osvětlení odstranění zdrojů stínů a oslnění lehce dosažitelné vypínače noční světlo v ložnici, pokoji, na chodbách, v koupelně 20 Obuv pevná neklouzavá nezadrhávající podrážka úprava dle ortopedických požadavků vyvarování se chůzi pouze v ponožkách či volné obuvi Kuchyň, jídelna předměty by měly být skladovány tak, aby se nemuselo pro ně nahýbat ani shýbat bezpečně pevná židle pevný nepohyblivý stůl Koupelna madla a držáky u vany, sprchy a na toaletě protiskluzové nálepky či neklouzavé podložky ve vaně i sprše sedátko ve sprše, sprcha pro ruční držení nástavec na toaletní mísu sedačka na vanu odstranění zámku dveří pro možnost rychlého příchodu k pacientovi při pádu Lůžko, vozík správné umístění výška musí být taková, aby při sedu se spuštěnými dolními končetinami úhel kolenního kloubu svíral 90° používání vhodných pomůcek a invalidních vozíků ergonomicky uspořádaný noční stolek vhodně na dosah pacienta) 1.1.5 Hodnocení úspěšnosti Management zařízení definuje oblasti sledování, které umožní efektivně měřit a hodnotit úspěšnost zavedené strategie. Zaměřuje se na hodnocení celkových výsledků. Předkládá směrnice pro zvýšení výkonnosti, pro lepší analýzu a celkové zefektivnění strategie snižování pádů. Zavádí také vyrovnávací měření sledující, zda nedochází současně ke snižování kvality v jiné oblasti v důsledku stanovení momentálních priorit v zařízení. 21 1.2 Strategie vrcholného managementu 1.2.1 Týmová spolupráce Základními předpoklady úspěšnosti pádového managementu je bezesporu zdravá týmová spolupráce a komunikace. Nej efektivnějším přístupem je komplexní individuální péče 0 pacienta/klienta. Složení týmu je velmi důležité. Spolupráce lékaře a sestry je zcela zásadní. 1 zde se však v poslední době setkáváme s narůstajícím problémem a tím je oddělená dokumentace. Ta může na řadě pracovišť být zásadní překážkou v komunikaci. Dalším členem týmu pečujícího o seniora bývá fyzioterapeut, rehabilitační pracovník, ergoterapeut. Takový člen je bezesporu přínosem. Velmi vhodná je samozřejmě spolupráce lékařů -specialistů (ortoped, rehabilitační pracovník, internista, protetík, oční lékař, neurolog, geriatr a u nás zatím jen velmi málo využívaný doktor či magistr farmacie). Také sestry mohou být specialistky - např. na hojení ran, dietní sestra. Do týmu ale také patří ošetřovatel, pracovník v sociálních službách, ale i pracovník zajišťující úklid a stravování. Všichni mohou být specialisté ve svém oboru, ale pokud nebudou spolupracovat, jejich výsledky nebudou uspokojivé. Multidisciplinární přístup přizpůsobuje preventivní opatření každému pacientovi (Neyens et al, 2006). Přínosem pro bezpečné prostředí je vyvolání zdravé soutěživosti - ať již interní (mezi odděleními) nebo externí (např. porovnání s jiným zařízením) benchmarking. Problémem pádového managementu může být otázka odpovědnosti. Každé zařízení zodpovídá a ochraňuje své pacienty/klienty. Zároveň by ale také mělo chránit sebe a své zaměstnance. Nej vhodnějším manažerským přístupem současnosti je pravděpodobně zavedení netrestající politiky s maximální podporou vedení získat všechny zaměstnance pro neustálé posuzování bezpečí na pracovišti. Každé zařízení by mělo mít odpovědného pracovníka, jehož náplní práce je sledování bezpečí v zařízení. Na druhé straně, všichni zaměstnanci by jej měli znát a aktivně s ním spolupracovat. 1.2.2 Profesionální ostražitost Maximální úspěšnosti pádového managementu (to platí ale i pro předcházení jiným mimořádným událostem, souhrnně řečeno pro maximální bezpečí prostředí) lze dosáhnout jen 22 v případě, bude-li umožněno sestře (ale i ostatním členům týmu) být plně profesionálně ostražitá. Ostražitost (vigilance) je definována jako stav plné pozornosti, stav maximální fyzické a psychické připravenosti jednat a mající schopnost detekovat a čelit nebezpečí. Profesionální ostražitost je podstatou péče v ošetřovatelství. Je založena na schopnosti identifikovat důležité symptomy, schopnosti hodnotit rizika, a připravenosti adekvátně zasáhnout za účelem snížení hrozícího nebezpečí (Meyer, 2005). Na druhé straně je třeba upozornit na nebezpečí syndromu vyhoření . 1.2.3 Autentická přítomnost V poslední době se také v ošetřovatelství setkáváme s nově diskutovaným konceptem „autentické přítomnosti". Možno definovat jako cílené úsilí sestry vnímat pacienta v jeho celistvosti a vnímat jej soustředěně, lidsky svou přítomností a hlavně v okamžicích, kdy na tom opravdu záleží. Tento koncept pomáhá integrovat do ošetřovatelské péče kromě mechanických a technických výkonů především lidský přístup (Skrla, 2008). Takovéto profesionální přístupy se mohou plně rozvinout pouze na pracovišti v atmosféře vzájemné důvěry, komunikace a pohody. Naopak pracoviště, která se potýkají s nedostatkem pracovních sil nebo nedostatkem kvalifikovaných pracovních sil, tam, kde je personál vystresovaný, unavený, bez motivace, se špatnou vzájemnou komunikací mohou a vznikají chyby. 1.2.4 Interní a externí srovnávání - benchmarking Benchmarking je vysoce efektivní nástroj zvyšování kvality. Je to systematický, kontinuální proces srovnání vlastní efektivnosti s organizacemi, které představují to nejlepší ve svém oboru. Přínos benchmarkingu: identifikace operací v organizaci, které by měly být zlepšeny, odhalení silných a slabých stránek a jejich možná kvantifikace poznání konkurence, určení jejich slabin a předností ukazuje cestu ke zlepšení operací ve srovnání s benchmarkingovými partnery 23 iniciuje proces zlepšování prostřednictvím změn cílů organizace a dovednosti manažerů a zaměstnanců. Kategorie benchmarkingu: Interní benchmarking se vztahuje na srovnání procesů v jedné organizaci mezi různými organizačními složkami (částmi), např. mezi podřízenými, značkami, prodejními skupinami apod. Externí benchmarking porovnává podobné operace organizace s jinými organizacemi ve stejném oboru v tuzemsku i zahraničí. Funkční benchmarking porovnává procesy a firmy rozdílných oborů Tato metoda může významně přispět ke zvyšování kvality zdravotní péče, k posuzování rizik a bezpečí prostředí ve zdravotnických i sociálních zařízeních. 24 1.3 Ošetřovatelský postup u pacienta/klienta se zvýšeným nebo vysokým rizikem pádu 1.3.1 Při přijetí pacienta zhodnotit riziko vniku pádu a zaznamenat do ošetřovatelské anamnézy označit pacienta za rizikového zahájit u rizikového pacienta prevenci, informovat pacienta, rodinného příslušníka o provedených opatřeních, získat je pro spolupráci 1.3.2 V průběhu hospitalizace označit lůžko rizikového pacienta snažit se u dezorientovaného pacienta o co nej rychlejší orientaci v jeho okolí zajistit uložení pacienta co nejblíže inspekci sester přesvědčit se, zda má pacient signalizační zařízení na dosah zajistit noční osvětlení pro lepší orientaci odstranit všechny překážky z cesty na pokoji i na chodbě osobní věci pacientovi uložit tak, aby byly snadno dosažitelné nabádat pacienta k užívání lokomočních pomůcek a naučit ho, jak je bezpečně užívat pacientovi s ortostatickou hypotenzí doporučit pomalou změnu polohy při vstávání z lůžka inkontinentnímu pacientovi pomáhat na toaletu, nebo mu nabízet po 1-2 hod podložní mísu poučit pacienta o podávaných lécích a jejich nežádoucích účincích 1.3.3 Při pádu pacienta pokusit se zmírnit pád nebo zajistit měkký dopad nepokoušet se pacienta zvedat a držet vzhůru, nechat jej sesunout k podlaze, přidržujte hlavu a trup a přivolejte pomoc 25 posoudit stav vědomí, schopnost pacienta reagovat na oslovení a zkontrolujte základní životní funkce zjistit rozsah možného poranění pacienta po pádu a přivolat lékaře zajistit první ošetření pacienta informovat lékaře zajistit dle ordinace lékaře další vyšetření a ošetření příhodu zaznamenat do dokumentace informovat při brzkém kontaktu rodinu, pokud došlo k poškození zdraví zjistit příčiny pádu a provést opatření zabraňující opakování 1.3.4 Při propuštění pacienta do domácího ošetření při propuštění pacienta do domácího ošetření poučíme rodinné příslušníky o vybavení a vytvoření „ bezpečného domova" 26 1.4 Pády a zranění pacienta z hlediska ošetřovatelských diagnóz 1.4.1 Trauma, zvýšené riziko Definice: Zvýšené riziko náhodného poškození tkání ( např.poranění, popáleniny, zlomeniny) 1.4.1.1 Rizikové stavy a faktory Vnitřní (individuální) slabost, potíže s rovnováhou, narušená koordinace velkých nebo malých svalů, zhoršená koordinace ruka/oko špatný zrak snížená teplota a/nebo taktilní vjemy nedostatek peněz k nákupu bezpečnostního zařízení nebo provedení opravy kognitivní nebo emoční obtíže anamnéza dřívej šího traumatu Zevní (dané prostředím) kluzká podlaha (např.mokrá nebo silně navoskovaná, volně pohyblivé rohože a koberečky, odpadky nebo rozlitá voda po podlaze nebo po schodech, sníh a led na schodech a cestách pro pěší) vany bez madel a proti skluzových doplňků používaní nestabilních žebříků a židlí předměty bránící průchodu, vstupování do neosvětlených místností nefunkční nebo chybějící schodištní zábradlí, děti hrající si nad schody nechráněnými vrátky nezakotvené elektrické dráty vysoké lůžko, nepřiměřené signalizační zařízení pro pacienta upoutaného na lůžku nedostatečné zabezpečení oken v domě s malými dětmi rukojeť pánve trčící do prostoru před sporák, koupání v příliš horké vodě ( např.malé děti koupající se bez kontroly) vzplanutí unikajícího plynu, opoždění zapalování plynového hořáku nebo trouby 27 nechráněný oheň nebo topná spirála, nošení šatů z umělých vláken nebo splývavého oděvu v blízkosti plamenů, vysoce hořlavé dětské hračky nebo oblečení kouření v posteli nebo poblíž stlačeného kyslíku, mastné odpadky skladované na kamnech děti hrající si se zápalkami, svíčkami či zapalovač hraní si se zábavnou pyrotechnikou nebo střelným prachem, střelné zbraně a munice skladované bez uzamčení experimentování s chemikáliemi nebo benzínem, nepřiměřené skladování hořlavin a žíravin přetížené pojistky, vadné elektrické zástrčky, holé elektrické dráty, poruchové přístroje, přetížené elektrické zásuvky manipulace s nebezpečnými stroji, kontakt s rychle se pohybujícími částmi strojů, hnacími řemeny a kladkami posunování („klouzání") po hrubém, nerovném prostěradle (podložce) v lůžku nebo vzpírání se proti upoutání kontakt se silným chladem, expozice slunci nebo zářičům, rádioterapie používání tenkých nebo opotřebovaných kuchyňských chňapek používání poškozeného nádobí nebo sklenic nechráněné uložení nožů, děti hrající si se špičatými nebo ostrými předměty velké rampouchy visící ze střechy bydlení ve čtvrti s vysokou kriminalitou a vlastní zranitelnost řízení mechanicky nebezpečného vozidla, jízda vysokou rychlostí, řízení bez potřebných zrakových pomůcek řízení po požití alkoholických nápojů nebo jiných drog vožení dětí na předním sedadle auta, nepoužívání nebo nesprávné používání bezpečnostních pásů, neupoutávání dětí do bezpečnostních sedaček nesprávné používání nebo nepoužívání správné ochrany hlavy u cyklistů a malých dětí přepravovaných na kole dospělými nebezpečné cesty/silnice a přechody včetně příjezdových cest 1.4.1.2 Cíle ošetřovatelské péče a pacientova úsilí zjištění a odstranění potenciálních rizik v okolním prostředí 28 provedení vhodných změn životního stylu ke snížení rizika poranění nalezení zdrojů ke zvýšení bezpečnosti prostředí rozeznání potřeby/hledání pomoci k odvrácení rizika nehod a poranění 1.4.1.3 Ošetřovatelská intervence Posouzení příčin a přispívajících faktorů určete faktory, vztahující se k individuální situaci, a míru hrozícího nebezpečí vezměte v úvahu věk, duševní schopnosti, čilost a poruchu pohyblivosti ohrožené osoby zhodnoťte prostředí z hlediska bezpečnostních rizik posuďte zájmy a znalosti pacienta s ohledem na ohrožení bezpečnosti ptejte se na prodělané úrazy, zaznamenejte okolnosti úrazu posuďte vliv stresu shrňte potenciální rizikové faktory seznamte se s výsledky laboratorních vyšetření a pátrejte po příznacích endokrinní/elektrolytové nerovnováhy, jejichž důsledkem mohou být stav zmätenosti, tetanie, patologické fraktury určete podíl hypotermie nebo hypertermie Podpořte bezpečnostní opatření, která vyžaduje situace snažte se zorientovat pacienta v prostředí přizpůsobte signalizační zařízení, seznamte jej s jeho funkcí, dbejte, aby je měl stále nadosah nastavte lůžko na nízkou polohu, event. matraci přímo na zem používejte zábran proti pádu z lůžka (vypodložených tak, aby se pacient neuhodil) včas proveďte opatření proti záchvatům, křečím zabrzděte kolečka lůžka nebo pojízdného nábytku, udržujte volně průchodné hlavní trasy, dbejte na dostatečné osvětlení pacientovi pomáhejte s různými činnostmi a přesuny zdůrazněte nutnost bot odpovídající velikosti a vhodného druhu, pevně sedících a neklouzavých naučte pacienta používat hůl, chodítko, berle, vozík. Zkontrolujte, zda jsou pomůcky správně a bezpečně používány 29 z dosahu pacienta odstraňte ostré a nebezpečné předměty Léčba základního somatického/psychiatrického onemocnění dejte nemocného do polohy, kterou vyžaduje zákrok, situace asistujte při léčbě endokrinní či elektrolytové dysbalance zajistěte tiché prostředí, omezte stimulaci v případě hypotermie - zvolna zahřívejte doporučte poradenství, psychoterapii Posílení zdraví ( instruktáž před propuštěním ) zdůrazněte význam pomalých změn polohy a dopomoci u osob slabých nebo trpících závratí, poruchou koordinace nebo posturální hypotenzí, aby se snížilo riziko synkopy/pádu mějte pacienta k provádění zahřívacích a protahovacích cviků před každou větší námahou, aby se snížilo riziko poškození svalů doporučte používat bezpečnostní pásy, helmy, dětské sedačky nabídněte programy prevence úrazů, protipožární prevence proberte potřebné úpravy prostředí ke snížení rizika pádu a úrazu doporučte zapojení do svépomocné aktivity komunity 1.4.1.4 Dokumentace Posouzení(opakované) individuální rizikové faktory, anamnéza úrazů, uvědomování si potřeby dbát na bezpečnost Plánování plán péče s uvedením, kdo se podílel na jeho utvoření edukační plán Realizace/hodnocení odpověď na intervence/edukaci a prováděné akce posun žádoucím směrem úprava plánu péče Příprava propuštění 30 dlouhodobé potřeby a kdo je odpovědný za plánované akce dostupné zdroje, konkrétní provedená doporučení 31 II Empirická část ošetřovatelský problém pády seniorů 2. Průzkumná část Hlavním cílem práce je zmapování přístupu a strategie managementu a ošetřovatelského personálu k problematice prevence a snižování počtu pádů a jejich následků v lůžkových zařízeních pečujících o seniory, zda vdaném zařízení je zaveden standard prevence a monitorace pádů a do jaké míry je s ním obeznámen ošetřující personál. Model výzkumného pole tvořily tři okruhy zahrnující 21 položek. 1. okruh - zaměřen na ošetřovatelský personál (položky 1,2,3,4,5,6,7,19) 2. okruh - zaměřen na strategii pádového managementu (položky 8,9,10,11,12,13,14,15,16,20) 3. okruh - zaměřen na přístup k pacientovi/klientovi (položky 17,18,21) Každá položka má svou dílčí hypotézu hi - Im, která se šetřením potvrzuje nebo vyvrací. Soubor všech položek je nezbytný pro potvrzení či vyvrácení hlavních hypotéz Hi a H2. 2.1 Hypotézy 2.1.1 Hlavní hypotéza Hi Předpokládám, že do ošetřovatelského problému pádů u seniorů ve zdravotnických a sociálních zařízení intervenují mnohočetné vnější a vnitřní faktory, které jsou mimo jiné závislé na skladbě ošetřovatelského týmu. Dílčí hypotézy hi-hn 1. Předpokládám, že v zařízení s nejnižší četností pádů (zařízení B) je lepší znalost definice pádu než v zařízení s nejvyšší četností pádů (zařízení C). 2. Předpokládám, že v zařízení s nejnižší četností pádů více členů ošetřovatelského týmu správně pojmenuje užívanou škálu pro hodnocení rizika pádu než v zařízení s nejvyšší četností pádů. 32 3. Předpokládám, že každé zařízení má svůj způsob hodnocení pacienta/klienta užívající kombinace jiných technik než že by se všechna zařízení ve způsobu hodnocení shodovala. 4. Předpokládám, že v zařízení B hodnotí riziko pádu vždy při příjmu, po pádu, při eventuálním překladu do jiného zařízení (součást překladové ošetřovatelské zprávy) a při delší hospitalizaci také pravidelně aktualizují. Tedy, že většina respondentů ze zařízení B označí variantu e (máme jinou frekvenci hodnocení) než v zařízení A a C, kde většina respondentů označí variantu d (při příjmu a pravidelně aktualizujeme). 5. Předpokládám, že většina ošetřovatelského týmu ví, co znamená pojem polypragmazie, než menšina, která termín nezná. 6. Předpokládám, že v zařízení B s nejnižší četností pádů se bude většina respondentů v práci cítit dobře. 7. Předpokládám,že většina členů ošetřovatelského týmu pociťuje osobní odpovědnost za pád jim svěřeného pacienta pacienta při službě (varianta a) než menšina, jejíž odpověď je varianta b,c nebo d, tedy že buď odpovědnost nepociťují nebo o tom nikdy nepřemýšleli nebo neví. 8. Předpokládám, že každé zařízení má zaveden systém označení rizikového pacienta a všichni členové týmu jsou s ním seznámeni. 9. Předpokládám, že v jednotlivých zdravotnických zařízeních je standard „Riziko pádu" zaveden a ošetřující personál je s ním seznámen narozdíl od sociálního zařízení, kde zaveden není. 10. Předpokládám, že většina z oslovených zařízení dokumentuje pády než menšina zařízení, která pády nedokumentuje. 11. Předpokládám, že většina zařízení provádí edukaci pacienta zaměřenou na prevenci pádu než menšina, která edukaci neprovádí. 12. Předpokládám, že většina členů týmu zná osobu odpovědnou za hodnocení bezpečí prostředí než menšina, která se domnívá, že za hodnocení bezpečí prostředí jsou odpovědni všichni. 13. Předpokládám, že většina členů ošetřovatelského týmu nemá správnou znalost o tom, kdo je odpovědný za pád pacienta na právě vytřené podlaze. 14. Předpokládám, že většina členů ošetřovatelského týmu nemá správnou znalost o tom, kdo je odpovědný za stav kompenzačních pomůcek. 15. Předpokládám, že všichni členové ošetřovatelského týmu ví, zda je možné zakoupit pro pacienty/klienty v zařízení vhodné nápoje. 33 16. Předpokládám, že většina členů ošetřovatelského týmu zná nebo se alespoň snaží znát své pacienty/klienty jménem (varianta c,d) než menšina, která nezná nebo většinou nezná jméno svého pacienta/klienta (varianta a,b). 17. Předpokládám, že většina členů ošetřovatelského týmu není schopna odhadnout, jak často a jak dlouho vidí svého pacienta/klienta za službu. 18. Předpokládám, že administrativní činnost v den příjmu trvá kratší dobu než jakou členové ošetřovatelského týmu stráví s pacientem/klientem v osobním kontaktu. 19. Předpokládám, že většina ošetřovatelského týmu upozorňuje nadřízeného, pokud se domnívá, že hrozí nějaké nebezpečí. 20. Předpokládám, že pokud jsou v zařízení nadstandardní pokoje, pak zdravotní stav není rozhodující pro umístění pacienta. 21. Předpokládám, že většina členů ošetřovatelského personálu dokáže pomocí symbolu vyjádřit cítění svých pacientů/klientů (dokáže se vžít do jejich situace, monitoruje ji), než menšina, která je vyjádřit nedokáže. 2.1.2 Hlavní hypotéza H2 Předpokládám, že zařízení s nej nižším počtem pádů má multidisciplinární složení ošetřovatelského týmu. Dílčí hypotézy h22-h23 22. Předpokládám, že zkrácená délka úvazku sester (menší než 0,5, průměr tři služby za měsíc) negativně ovlivňuje přístup k prevenci pádů. 23. Předpokládám, že znalosti prevence pádů a přístup k prevenci pádů se liší u zdravotních sester a rehabilitačních pracovníků. 34 3 Metodika výzkumu 3.1 Vymezení výzkumné metody a techniky V souvislosti s monitorací strategie pádového managementu j sem zvažovala dva možné postupy zkoumání: První přístup znamenal oslovit jako respondenty všechna zdravotnická a sociální zařízení pečující o seniory v České republice, bez ohledu na jejich ošetřovatelské problémy. To by představovalo značně rozsáhlý vzorek, šlo by o soubor jdoucí do tisícových položek. Pro názornost uvádím rozsah souboru (Tab.lb,Grafl). Inspirovala jsem se stratifikovaným vícenásobným výběrem. Rozhodla jsem se pro dvě zařízení lůžková zdravotnická a jedno lůžkové sociální, pro dvě zařízení státní a jedno soukromé, dvě zařízení pražská a jedno středočeské. Podmínkou zařazení do výběrového souboru byl souhlas vedení zařízení a osobní souhlas respondenta s realizací a publikací výsledků šetření. Posledním kritériem byla existence osobního kontaktu výzkumníka se zařízením, z důvodu lepší spolupráce, koordinace výzkumu. Tab.lb Tabulka popisující síť zdravotnických zařízení v roce 2006 (UZIS, 2007) 1 Síť zdravotnických zařízeni v ČR - rezorty celkem Drurt zaŕtzeni m zařízeni DOM lékařů počet ZP80 Lúzka fakultní nemocnice 11 5554 10 17 765 99 16 231 164 ■Ml MMMMOi MÉI pMl 153 10 90641 38664 68 45 535 446 nemocnee následné pece 27 176.93 855 44 : m - nemocnice i rtetné ambulantní cast) 191 1663944 57 286.11 64 174 612 iii^i,-, ■ ■ .m , ■ .* - * ■ — , _....... . i*.*w . [•. I 1 ■ ■ 1 m I m i * 74 32663 2097.70 7462 4 lecebny TBC a respiracnich nemoci • dospeli 0 4012 213.21 921 • psychatrické lecebny - dosptB 17 525 44 3066.11 9 442 27 renaNitacnl uatavy - dotpeli 0 54 34 257 40 991 ostatní odborné lecebne ústavy - dospeli 12 14713 604.02 1 749 detsw psycrrttncké lecebny 3 14.38 107.63 320 ostatní detské odborne lecebne ústavy 8 27 95 134 52 636 ozdravovny a sanatória i celodenní i 9 392 59.43 670 hosptc 13 2082 141,77 335 daliiiuzkovazanzeni 11 6100 11399 188 11 odborné lecebne ústavy celiem 182 1 223 74 6615.78 22 714 42 35 Graf 1 Schéma popisující počet ošetřovatelských lůžek na 10 000 obyvatel ve věku 65 let a více v roce 2006 (ÚZIS, 2007) 3.2 Výběrová kritéria Kritéria výběrového souboru: 1. Zřizovatel ošetřovatelského zařízení 2. Lokalita ošetřovatelského zařízení 3. Souhlas vedení ošetřovatelského zařízení s výzkumem 4. Osobní kontakt výzkumníka se zařízením 5. Souhlas respondenta s výzkumem Výběrový soubor tvořila tři zařízení - dvě zdravotnická a jedno sociální - domov důchodců, geriatrická klinika FN, rehabilitační lůžkové zařízení. V lokalitě hlavního města dvě zařízení, v lokalitě středočeský kraj jedno zařízení. Dvě zařízení zřizovaná státem nebo krajem v lokalitě a jedno soukromé (Public Priváte Partnership projekt). Rozsah výběrového souboru jsem volila s ohledem na časové, finanční a materiální možnosti. Velikost výběrového souboru ovlivnil počet zkoumaných proměnných. Snažila Ošetřovatelská lůžka na 10 000 obyvatel ve věku 65 let a více 36 jsem se rozsahem souboru částečně přiblížit základnímu souboru, s ohledem na výše prezentované faktory. Domnívám se, že ve snaze o maximální pestrost je daný soubor dostačující. Setření si kladlo za úkol zaznamenat rozdíly vybraných proměnných v jednotlivých zařízení pomocí dvou metod kvantitativního ošetřovatelského výzkumu - explorační metody dotazníku a strukturovaného interview. Nestandardizovaná výzkumná technika dotazník tvořil první výzkumný nástroj. Oslovoval ošetřující personál, mapoval jejich individuální zkušenosti s touto problematikou. Dotazník vlastní konstrukce, byl sestaven s ohledem na konkrétní cíl a úkoly výzkumu. Jednotlivé položky dotazníku byly cíleně zaměřeny k nadřazeným kategoriím výzkumného pole souvisejících proměnných. Dotazník monitoruje tři oblasti: první část je zaměřena na ošetřovatelský personál a jeho znalosti, druhá strategii pádového managementu a třetí přístup k pacientovi/klientovi. Předvýzkum byl realizován v lůžkovém zdravotním zařízení, které nebylo součástí výběrového souboru, ale s dostatečnými zkušenostmi v oblasti tohoto ošetřovatelského problému u seniorů. Zaměřil se především na zjištění těch faktorů, o kterých jsem se domnívala, že jsou rozhodující pro posuzování míry identifikace se zavedenou strategií pádového managementu v příslušném zařízení. Strukturované interview vedené s vrchní sestrou geriatrie, vedoucí sestrou sociálního zařízení a hlavní sestrou rehabilitačního ústavu v rámci této práce sloužilo jako hlavní zdroj informací k co nejpřesnější charakteristice daného zařízení. V interview jsem se zaměřila na pět hlavních oblastí: charakteristika zařízení, pádový management, charakteristika pracoviště a tzv. kultury bezpečí, systém preventivních opatření a hodnocení rizik prostředí. Pro srovnání uvádím četnost pádů v jednotlivých zařízeních. Četnost pádů = (počet pádů/LD) x 1000 LD Pro úplné dokreslení situace by bylo vhodné ještě uvést četnost zranění, ale ne všechna zařízení mají k dispozici potřebné údaje. 37 3.3 Časový plán 3.3.1 Fáze koncepční Problematikou pádů se zabývám od prvního ročníku bakalářského studia. Podařilo se mi propojit každodenní práci se seniory se soudobými teoretickými poznatky a trendy. Velkou inspirací byl kontakt s britskou AgeCare. AgeCare je britská charitativní organizace založená v roce 1862 se zaměřením na ošetřovatelskou péči o seniory. Akreditovaným výukovým materiálem formou pracovních sešitů získala národní ocenění v oblasti vzdělávání ve Velké Británii. V současné době vlastní čtyři rezidenční domy, kde školí své zaměstnance a zaměstnance dalších přibližně sedmdesáti pečovatelských domů po celé Anglii. Velkým přínosem pro mne byl studijní pobyt v jejich pečovatelských domech v Anglii, jež jsem původně zamýšlela zahrnout též do výzkumu. AgeCare materiály a povinné standardy v prevenci pádů mi pomohly mapovat strategii pádového managementu. Shromáždila jsem řadu článků souvisejících s pády ve zdravotnickém zařízení, zúčastnila se seminářů zaměřených na problematiku pádů u seniorů, mé pracoviště dalo souhlas k zařazení do rozsáhlého výzkumného šetření vedeného 3. lékařskou fakultou sledující mimořádné události. 3.3.2 Plánování To vše dalo podklad k vytvoření teoretického rámce výzkumu. Vytvořila jsem časový plán. V září 2007 jsem začala konstruovat dotazník a připravovat strukturované interview. V říjnu následovala pilotní studie provedená na ortopedickém lůžkovém zařízení. Použila jsem 15 dotazníku. Pilotní studie odhalila špatně položené otázky. Počátkem listopadu jsem ukončila definitivní výběr zařízení. Koncem listopadu jsem navštívila zvolená zařízení a požádala vedení o souhlas s prováděním a prezentací výzkumného šetření. Provedla jsem interview s pracovníkem managementu, vymezila respondenty a rozdala dotazníky. V lednu 2008 jsem získané informace začala zpracovávat a připravovat ke statistickému hodnocení. 38 3.4 Charakteristika vzorku Soubor tvorila tři lůžková zařízení poskytující zdravotní či sociální služby seniorům 3.4.1 Zařízení A Státní zařízení, geriatrická klinika fakultní nemocnice v Praze. Celkový počet 74 lůžek/ 4 oddělení Charakteristika pacienta - geriatričtí pacienti nad 65 let, průměrný věk klientů 73 roků. 74% tvoří ženy. 10% klientů je samostatně pohybujících se , 30% se pohybuje s dopomocí a 60% je upoutáno na lůžko. Průměrná doba hospitalizace/pobytu je 29 dní. Četnost pádů: 1,8 (údaj poskytla vrchní sestra zařízení, sledované období 1.1. - 31.12.2007) Ošetřovatelský personál (Tab.2a, Tab. 2b, Graf 2): 30 sester 3 rehabilitační pracovníci 4 staniční sestry 1 ošetřovatelka Celkem 38. Dotazník nevyplnila 1 rehabilitační pracovnice a 1 ošetřovatelka. Dotazník vyplnilo 36 respondentů tj. 94,7% ošetřovatelského personálu. Lékařské obsazení: zařízení má vlastního geriatra a internistu, je zde stálá lékařská služba. Pro své pacienty využívá celý nemocniční komplement. Tab. 2a Respondenti ošetřovatelského týmu zařízení A v absolutních číslech a v procentech FUNKCE POČET V PROCENTECH sestra 30 83% staniční sestra 4 11% RHB 2 6% CELKEM 36 100% 39 Tab.2b Tabulka se soubornou charakteristikou respondentů zařízení A, popisující především věk, délku posledního úvazku a délku praxe, průměr, minim a maximum Variable Descriptive Statistics Valid N Mean Minimum Maximum Lov/e r Quartile Upper Quartile Std.Dev. 36 1.22222 1,00000 3.00000 1.00000 1.00000 0,54043 pohlaví 36 1,05556 1,00000 2.00000 1,00000 1,00000 0.23231 36 49,22222 27,00000 65,00000 42,50000 58,00000 10,39536 dilia poilediufco úvazfcu 36 9.80556 1,00000 17,00000 5.00000 15.00000 5,26888 dítka praxe j 6 25.80556 6.00000 45.00000 19.50000 31,00000 9.80909 Graf 2 Respondenti ošetřovatelského týmu zařízení A RHB ■ sestra □ staniční sestra QURHB sestra 3.4.2 Zařízení B Privátní zařízení (PPP projekt), Lůžkové rehabilitační zařízení v Praze. 40 Celkový počet 53 lůžek/ 2 oddělení Charakteristika pacienta - ortopedičtí pacienti zejména po operacích velkých kloubů - kolena kyčle, ramena nad 60 let, průměrný věk klientů 68 roků. 77% tvoří ženy. 78% klientů je samostatně pohybujících se (zejména o berlích) , 20% se pohybuje s dopomocí a 2% jsou upoutána na lůžko. Do zařízení jsou pacienti překládání 7.-12. pooperační den. Většina pacientů užívá kompenzační pomůcky, zejména podpažní či francouzské berle. Průměrná doba hospitalizace/pobytu 19 dní. Četnost pádů: 0,9 (údaj poskytla vrchní sestra zařízení, sledované období 1.1. - 31.12.2007) Ošetřovatelský personál (Tab.3a, Tab. 3b, Graf 3):: 11 sester na plný úvazek 8 sester na úvazek kratší nebo roven 0,5 11 rehabilitačních pracovníků 1 staniční sestra 5 rehabilitačních pracovníků s titulem magistr Celkem 36. Dotazník nevyplnila 1 rehabilitační pracovnice. Dotazník vyplnilo 35 respondentů tj. 97,2%) ošetřovatelského personálu. Lékařské obsazení: rehabilitační lékař, ortopéd, protetík, plastický chirurg, neurolog, internista, revmatolog - nejsou přítomni stále, ale pravidelně dochází. Zařízení provozuje svou prodejnu zdravotních potřeb. Tab. 3a Respondenti ošetřovatelského týmu zařízení B v absolutních číslech a v procentech FUNKCE POČET V PROCENTECH sestra 11 31% staniční sestra 1 3% RHB 10 29% Mgr RHB 5 14% sestra malý úvazek 8 23% CELKEM 35 100% 41 Tab.Sb Tabulka se soubornou charakteristikou respondentů zařízení B, popisující především věk, délku posledního úvazku a délku praxe, průměr, minim a maximum Descriptive Statistics (PadyStat ) Variable Valid N Mean Minimum Maximum Lower Quartile Upper Quartile Std.Dev. prac 35 3,00000 3,00000 3,00000 3,00000 3,00000 0,00000 funkce 35 1,22857 1,00000 3,00000 1,00000 1,00000 0,54695 pohlaví 35 1,02857 1,00000 2,00000 1,00000 1,00000 0,16903 věk 35 49,60000 27,00000 65,00000 45,00000 58,00000 10,29334 délka posledního úvadíu 35 9,60000 1,00000 17,00000 5,00000 15,00000 5,19728 délka praxe 35 26,05714 6,00000 45,00000 20,00000 32,00000 9,83374 Graf 3 Respondenti ošetřovatelského týmu zařízení B sestra malý úvazek Mgr RHB sestra staniční sestra ■ sestra Hstaniční sestra OD RHB BMgr RHB ■ sestra malý úvazek RHB 3.4.3 Zařízení C Státní zařízení, poskytovatel sociálních služeb se sídlem ve středočeském kraji. 42 Celkový počet 130 lůžek/2 oddělení. Charakteristika pacienta - senioři nad 65 let, průměrný věk klientů 70,3 roků. 68% tvoří ženy. 69% klientů je samostatně pohybujících se zejména s vycházkovou holí, chodítkem (1. stupeň příspěvku na péči), 24% se pohybuje s dopomocí (2. a 3. stupeň příspěvku na péči) a 7%> je upoutáno na lůžko (4. stupeň příspěvku na péči). Průměrná doba hospitalizace/pobytu neposkytnuta, jisté je, že přesahuje dobu 1 roku (udáno vedoucí sestrou zařízení). Četnost pádů: 1,96 (údaj poskytla vedoucí sestra zařízení, sledované období 1.1. -31.12.2007) Ošetřovatelský personál (Tab.4a, Tab. 4b, Graf 4):: 8 sester 2 rehabilitační pracovníci 8 ošetřovatelů/lek 1 sociální pracovnice (též zdravotní sestra) Celkem 19. Dotazník nevyplnila 1 sestra a 1 ošetřovatelka. Dotazník vyplnilo 17 respondentů tj. 89,5%) ošetřovatelského personálu. Lékařské obsazení: do zařízení dochází praktický lékař. K speciálním zdravotním vyšetřením jsou klienti transportovaní do nejbližšího spádového zdravotního zařízení. Tab. 4a Respondenti ošetřovatelského týmu zařízení C v absolutních číslech a v procentech FUNKCE POČET V PROCENTECH sestra 7 41% RHB 2 12% ošetřovatel/ka 7 41% sociální pracovnice 1 6% CELKEM 17 100% 43 TabAb Tabulka se soubornou charakteristikou respondentů zařízení C, popisující především věk, délku posledního úvazku a délku praxe, průměr, minim a, maximum Variable Descriptive Statistics (PadyStat ) Valid N Mean Minimum Maximum Lower Quartile Upper Quartile Std.Dev. prac 17 2,00000 2,00000 2,00000 2,00000 2,00000 0,00000 funkce 17 3,64706 1,00000 7,00000 1,00000 6,00000 2,49853 pohlaví 17 1,05882 1,00000 2,00000 1,00000 1,00000 0,24254 věk 16 40,31250 27,00000 52,00000 33,50000 47,50000 8,25202 délka posledního úvazku 17 2,29412 1,00000 5,00000 1,00000 3,00000 1,44761 délka praxe 17 13,29412 2,00000 34,00000 5,00000 20,00000 10,62876 Graf 4: Respondenti ošetřovatelského týmu zařízení C 3.4.4 Statistické porovnání vybraných zařízení Vzhledem k tomu, že jsme chtěli sledovat závislost proměnných na typu zařízení, tedy hlavně jeho personální skladbě, bylo třeba porovnat všechny tři zařízení mezi sebou a potvrdit statisticky jejich rozdílnost ( Tabulka 5, Graf 5a, Graf 5b). 44 Graf 5a. Graf potvrzující rozdíly ve funkci, věku, délce posledního úvazku a délce praxe v jednotlivých zařízeních. A=l, B=3, C=2 Tabulka 5 Tabulka potvrzující rozdíly ve funkci mezi zařízeními A,B, C Variable T-test for Dependent Samples (funkce) Marked differences are significant at p < ,05000 Mean Std.Dv. N Diff. Std.Dv. Diff. t B 2,942857 1,551903 A 1,200000 0,531369 35 1,742857 1,686327 6,114404 Variable T-test for Dependent Samples (funkce) Marked differences are significant at p < ,05000 Mean Std.Dv. N Diff. Std.Dv. Diff. t C 3,647059 2,498529 B 3,058824 0,899346 17 0,588235 2,693947 0,900298 Variable T-test for Dependent Samples (funkce) Marked differences are significant at p < ,05000 Mean Std.Dv. N Diff. Std.Dv. Diff. t A 1,058824 0,242536 C 3,647059 2,498529 17 -2,58824 2,450990 -4,35393 45 Graf 5b Histogram potvrzující rozdílné personální zastoupení v jednotlivých zařízeních. A-modře, B-zeleně, C-červeně 35 1,00000000 2,71428571 4,42857143 6,14285714 ^ 1,85714286 3,57142857 5,28571429 7,00000000 Rozdílnost jednotlivých zařízení v proměnných funkce a délka úvazku byla potvrzena chí-kvadrát testem kdy p<0,05000 (zpracováno programem Statistica 7.0) . 46 3.5 Metoda rozhovoru Rozhovor byla metoda, která měla za úkol charakterizovat zařízení a pracoviště, strategii zavedeného pádového managementu na daném pracovišti, preventivní opatření, hodnotit bezpečí prostředí. Použila jsem detailně rozpracované strukturované interview. Tato metoda předcházela dotazníku a byla doplněna vlastním pozorováním, observací zařízení. Interview bylo vedeno osobně svrchní či vedoucí sestrou zařízení. Tato metoda je nedílnou součástí celého průzkumu. Odpovědi vrcholného managementu byly konfrontovány s odpověďmi středního managementu a ošetřujícím personálem Současně byl vyžádán nezbytný informovaný souhlas vedení zařízení s prezentací výsledků vedeného průzkumu. 47 3.6 Metoda dotazníku Stěžejní metodou získávání informací byla metoda dotazníku vlastní konstrukce určeného pro ošetřující personál a střední management. V úvodu jsem uvedla účel, představila autorku, školitelku a Vysokou školu zdravotnickou. Pro zajištění maximální objektivity odpovědí jsem zaručila anonymitu respondenta. Dvacetjedna otázek dotazníku mapuje tři oblasti pádového managementu a péče. V závěru jsou údaje o respondentovi, které jsou nezbytné pro statistické hodnocení. Dotazník je doplněn dvěma vedlejšími otázkami, které znázorňují pocity respondenta před a po vyplnění dotazníku. Pro zpestření j sem užila hodnocení smajlíky. Otázky jsou formulovány srozumitelně, odpovědi nejsou časově náročné. Mapují zeširoka sledovanou problematiku, ověřují stanovené hypotézy. Užila jsem převážně otázky uzavřené, polouzavřené a škál ováné. Otázky dichotomické jsem užila jen omezeně. Důležitost přikládám také vloženým kontrolním dotazům. Konstrukce dotazníku a jeho logičnost byla konzultována se statistikem. Instrukce k vyplnění jsem předala při osobním kontaktu vrchní či vedoucí sestře zařízení a ta následně zajistila vyplnění respondenty. 48 4 Předvýzkum Předvýzkum byl nedílnou součástí průzkumu. Kvalitu dotazníku jsem otestovala na ortopedickém oddělení pražské fakultní nemocnice, kde je velká zkušenost s péčí o seniora s vysokým rizikem pádu. Pracoviště má zavedený pádový management a je v procesu akreditace Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organisations. Zkušenosti kvalifikovaných sester mne vedly k výběru nej podstatnější ch otázek a jejich jasné formulaci. 5 Průběh průzkumu Průzkumem získaná data byla zpracována čárkovací metodou a výsledky pečlivě zaneseny do frekvenční tabulky MS Excell. Data v absolutních číslech byla převedena do procentuální formy. Ze zpracovaných dat byly vytvořeny grafy a tabulky. Veškerá data byla předána ke statistickému zpracování programem Statistica 7.0. 49 6 Výsledky 6.1.1 Okruh 1.: Zaměřeno na ošetřovatelský personál Otázka 1.: Víte, jaká je ve Vašem zařízení definice pádu? a) ano b) vím, co je pád, ale neznám přesnou definici c) ne Hypotéza: Předpokládám, že v zařízení s nej nižší četností pádů (zařízení B) je lepší znalost definice pádu než v zařízení s nejvyšší četností pádů (zařízení C). Výsledky : Na otázku číslo 1 odpovědělo dohromady 88 respondentů. V zařízení A celkem 36 respondentů, v zařízení B celkem 35 respondentů a v zařízení C celkem 17 respondentů. Rozložení a strukturu odpovědí v absolutních číslech ukazuje tabulka 6 a v procentech graf 6a a 6b. Tab.6 Tabulka popisující v absolutních číslech znalost definice pádu v zařízení A,B,C A B C ANO 19 6 8 ANO, nezná přesně definici 12 15 8 NE 5 14 1 50 Graf 6a Graf znalosti definice pádu v jednotlivých zařízeních v procentech ■ SESTRA E3ST .SESTRA ORHB HMGR RHB ■ SESTRA MALÝ ÚVAZEK 51 Závěr: Hypotéza nebyla potvrzena, v zařízení s nej nižší četností pádů (zařízení B) není lepší znalost definice pádu než v zařízení s nejvyšší četností pádů (zařízení C). 52 6.1.2 Okruh 1.: Zaměřeno na ošetřovatelský personál Otázka 2: Používáte ve Vašem zařízení nějakou hodnotící škálu pro posouzení rizika pádu? a) ano, ale nevím jakou b) ne c) ano, vím jakou Hypotéza: Předpokládám, že v zařízení s nejnižší četností pádů více členů ošetřovatelského týmu správně pojmenuje užívanou škálu pro hodnocení rizika pádu než v zařízení s nejvyšší četností pádů. Výsledky : Na otázku číslo 2 odpovědělo dohromady 88 respondentů. V zařízení A celkem 36 respondentů, v zařízení B celkem 35 respondentů a v zařízení C celkem 17 respondentů. Rozložení a strukturu odpovědí v absolutních číslech ukazuje tabulka 7 a v procentech graf 7. Tab. 7 Tabulka popisující v absolutních číslech znalost škály hodnotící riziko pádu pacienta v zařízení A,B,C A B C ano, ale nevím jakou 10 22 0 ne 3 6 17 ano, vím jakou 23 7 0 53 Graf 7 Graf popisující v procentech znalost škály hodnotící riziko pádu pacienta v zařízení A,B,C na a HB Závěr : Hypotéza se potvrdila, v zařízení s nejnižší četností pádů více členů ošetřovatelského týmu správně pojmenovalo užívanou škálu pro hodnocení rizika pádu než v zařízení s nejvyšší četností pádů. 54 6.1.3 Okruh 1.: Zaměřeno na ošetřovatelský personál Otázka 3: Co je pro Vás osobně nej důležitější při hodnocení pacienta ve vztahu k pádu? (zaznamenejte na stupnici míru Vaší orientace) Tab.8a Tabulka užitá v dotazníku na zodpovězení otázky: je pro Vás osobně nejdůležitějšípři hodnocení pacienta ve vztahu k pádu? (zaznamenejte na stupnici míru Vaší orientace) Stupnice 1-10 (1 nejméně, 10 nejvíce) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dokumentace Hodnotící škála pro posouzení rizika pádu Pozorování Informace od rodiny Informace od ošetřujícího personálu (varování) K hodnocení potřebuji všechny informace Ze zkušenosti vím, že na našem oddělení je nejvíce alarmující: Hypotéza: Předpokládám, že každé zařízení má svůj způsob hodnocení pacienta/klienta užívající kombinace jiných technik než že by se všechna zařízení ve způsobu hodnocení shodovala. Výsledky : Na otázku číslo 3 odpovědělo dohromady 88 respondentů. V zařízení A celkem 36 respondentů, v zařízení B celkem 35 respondentů a v zařízení C celkem 17 respondentů. Rozložení a strukturu odpovědí v absolutních číslech ukazuje tabulka 8b a graf 8 v procentech. 55 Tab.8b Techniky nejvíce užívané (nejdůležitější) respondenty zařízení A,B,C při hodnocení rizika pádu pacienta/klienta v absolutních číslech A B C Dokumentace 2 17 6 Hodnotící škála pro posouzení rizika pádu 6 21 0 Pozorování 14 25 9 Informace od rodiny 3 1 1 Informace od ošetřujícího personálu (varování) 17 4 8 K hodnocení potřebuji všechny informace 20 0 9 Graf 8 Techniky nejvíce užívané (nejdůležitější) respondenty zařízení A,B, C při hodnocení rizika pádu pacienta/klienta v procentech personálu P1**^ (varováno všechny informace Závěr: Hypotéza se potvrdila, každé zařízení má svůj způsob hodnocení pacienta/klienta užívající kombinace jiných technik. 56 6.1.4 Okruh 1.: Zaměřeno na ošetřovatelský personál Otázka 4: Jak často hodnotíte riziko pádu u pacienta? a) pouze při příjmu na oddělení b) při příjmu a propuštění c) při příjmu a po pádu pacienta d) při příjmu a pravidelně aktualizujeme e) máme jinou frekvenci hodnocení - prosím doplňte jakou: Hypotéza: Předpokládám, že v zařízení B hodnotí riziko pádu vždy při příjmu, po pádu, při eventuálním překladu do jiného zařízení (součást překladové ošetřovatelské zprávy) a při delší hospitalizaci také pravidelně aktualizují. Tedy, že většina respondentů ze zařízení B označí variantu e (máme jinou frekvenci hodnocení) než v zařízení A a C, kde většina respondentů označí variantu d (při příjmu a pravidelně aktualizujeme). Výsledky: Na otázku číslo 4 odpovědělo dohromady 88 respondentů. V zařízení A celkem 36 respondentů, v zařízení B celkem 35 respondentů a v zařízení C celkem 17 respondentů. Rozložení a strukturu odpovědí v absolutních číslech ukazuje tabulka 9 a v procentech graf 9. Tab.9 Metodiku četnosti hodnocení a přehodnocování rizika pádu pacienta v zařízení A,B, C z odpovědí jednotlivých respondentů v absolutních číslech A B C pouze při příjmu na oddělení 1 9 1 při příjmu a propuštění 6 0 1 při příjmu a po pádu pacienta 11 13 6 při příjmu a pravidelně aktualizujeme 17 2 8 máme jinou frekvenci hodnocení 1 9 1 nehodnoceno 0 2 0 57 Graf 9 Metodika četnosti hodnocení a přehodnocování rizika pádu pacienta v zařízení A,B, C z odpovědí jednotlivých respondentů v procentech na oddělení Závěr: Hypotéza nebyla potvrzena. V zařízení B nejvíce respondentů hodnotí riziko pádu pouze při příjmu a po pádu. V zařízení A a C většina respondentů hodnotí riziko při příjmu a pravidelně aktualizují. 58 6.1.5 Okruh 1.: Zaměřeno na ošetřovatelský personál Otázka 5: Víte, co je polypragmazie? a) ano b) ne Hypotéza: Předpokládám, že většina ošetřovatelského týmu ví, co znamená pojem polypragmazie, než menšina, která termín nezná. Výsledky: Na otázku číslo 5. odpovědělo dohromady 88 respondentů. V zařízení A celkem 36 respondentů, v zařízení B celkem 35 respondentů a v zařízení C celkem 17 respondentů. Rozložení a strukturu odpovědí v absolutních číslech ukazuje tabulka 10 a v procentech graf 10. Tab.10 Tabulka popisující v absolutních číslech znalost pojmu polypragmazie v zařízení A,B,C A B C ano 21 22 14 ne 15 13 3 59 Graf 10 Grafpopisující v procentech znalost pojmu polypragmazie v zařízení A,B,C Závěr: Hypotéza se potvrdila, většina ošetřovatelského týmu ví, co znamená pojem polypragmazie. 60 6.1.6 Okruh 1.: Zaměřeno na ošetřovatelský personál Otázka 6: Pracujete pod stresem? (je možno zaškrtnout více možností) a) ne, obvykle se cítím v práci dobře b) často práci nestíhám tak, jak bych sama chtěla c) uvítala bych více času, který bych strávila přímo s pacientem d) často se cítím velmi unavena z důvodu e) trápí mne napjaté pracovní vztahy f) ano, z jiného důvodu, je-li možné, prosím napište z jakého Hypotéza: Předpokládám, že v zařízení B s nejnižší četností pádů se bude většina respondentů v práci cítit dobře. Výsledky: Na otázku číslo 6. odpovědělo dohromady 88 respondentů. V zařízení A celkem 36 respondentů, z nichž někteří označili více možností, v zařízení B celkem 35 respondentů a v zařízení C celkem 17 respondentů. Rozložení a strukturu odpovědí v absolutních číslech ukazuje tabulka 11 a v procentech graf 11. Tab. 11 Spokojenost respondentů v zaměstnání A B C ne, obvykle se cítím v práci dobře 9 15 10 často práci nestíhám tak, jak bych sama chtěla 7 11 3 uvítala bych více času, který bych strávila přímo s pacientem 20 4 2 často se cítím velmi unavena z důvodu 6 0 0 trápí mne napjaté pracovní vztahy 7 5 2 ano, z jiného důvodu 0 0 0 61 Graf 11 Spokojenost respondentů v zaměstnání Závěr: Hypotéza se potvrdila, většina respondentů ze zařízení B se cítí v práci dobře. 62 6.1.7 Okruh 1.: Zaměřeno na ošetřovatelský personál Otázka 7: Cítíte osobní odpovědnost, pokud Váš pacient upadne při Vaší službě? a) ano b) ne c) nikdy jsem o tom nepřemýšlela d) nevím Hypotéza: Většina členů ošetřovatelského týmu pociťuje osobní odpovědnost za pád jim svěřeného pacienta při službě (varianta a) než menšina, jejíž odpověď je varianta b,c nebo d, tedy že buď odpovědnost nepociťují nebo o tom nikdy nepřemýšleli nebo neví. Výsledky : Na otázku číslo 7 odpovědělo dohromady 88 respondentů. V zařízení A celkem 36 respondentů, v zařízení B celkem 35 respondentů a v zařízení C celkem 17 respondentů. V zařízení A 18 respondentů cítí odpovědnost, ale 18 necítí nebo o tom nikdy nepřemýšlelo nebo neví. V zařízení B 16 respondentů cítí odpovědnost, ale 19 necítí nebo o tom nikdy nepřemýšlelo nebo neví. V zařízení C cítí 14 respondentů odpovědnost oproti 3, kteří neví nebo o tom nikdy nepřemýšleli. Rozložení a strukturu odpovědí v absolutních číslech ukazuje tabulka 12 a v absolutních číslech graf 12. Tab. 12 Tabulka popisující v absolutních číslech výskyt pocitu osobní odpovědnosti členů týmu za pád pacienta/klienta v zařízení A,B,C A B C ano 18 16 14 ne 7 4 0 nikdy jsem o tom nepřemýšlela 5 9 1 nevím 6 6 2 63 Graf 12 Graf popisující v procentech výskyt pocitu osobní odpovědnosti členů týmu za pád pacienta/klienta v zařízení A,B, C nikdy jsem o tom nepřemýšlela Závěr: Hypotéza se nepotvrdila. Většina členů ošetřovatelského týmu nepociťuje osobní odpovědnost za pád jim svěřeného pacienta při službě. 64 6.1.8 Okruh 2.: Strategie pádového managementu Otázka 8: Je na Vašem pracovišti zaveden nejaký systém značení pacienta s rizikem pádu? a) ano b) ne Hypotéza: Předpokládám, že každé zařízení má zaveden systém označení rizikového pacienta a všichni členové týmu jsou s ním seznámeni. Výsledky : Na otázku číslo 8 odpovědělo dohromady 88 respondentů. V zařízení A celkem 36 respondentů, v zařízení B celkem 35 respondentů a v zařízení C celkem 17 respondentů. Rozložení a strukturu odpovědí v absolutních číslech ukazuje tabulka 13 a v procentech graf 13. Tab.13 Povědomí ošetřujícího personálu v zařízení A,B,C o značení pacienta/klienta s rizikem pádu v absolutních číslech A B C ano 18 14 0 ne 18 21 17 65 Graf 13 Povědomí ošetřujícího personálu v zařízení A,B,C o značení pacienta/klienta s rizikem pádu v procentech Závěr: Hypotéza se nepotvrdila. Ne ve všech zařízeních je zaveden systém značení pacienta/klienta s rizikem pádu a ošetřující personál není se stavem značení dostatečně seznámen. 66 6.1.9 Okruh 2.: Strategie pádového managementu Otázka 9: Máte vypracovaný standard „Riziko pádu"? a) ano b) ne c) nevím Hypotéza: Předpokládám, že v jednotlivých zdravotnických zařízeních je Standard „Riziko pádu" zaveden a ošetřující personál je s ním seznámen, narozdíl od sociálního zařízení, kde zaveden není. Výsledky : Na otázku číslo 9 odpovědělo dohromady 88 respondentů. V zařízení A celkem 36 respondentů, v zařízení B celkem 35 respondentů a v zařízení C celkem 17 respondentů. Rozložení a strukturu odpovědí v absolutních číslech ukazuje tabulka 14 a v procedntech graf 14. Tab.14 Povědomí členů ošetřovatelského týmu v zařízení A,B,C o zavedeném standardu „Rizikopádu " v absolutních číslech A B C ano 29 19 0 ne 1 12 13 nevím 6 4 4 67 Graf 14 Povědomí členů ošetřovatelského týmu v zařízení A,B,C o zavedeném standardu „Rizikopádu " v procentech Závěr: Hypotéza se nepotvrdila. V obou zdravotnických zařízeních A a B je standard sice zaveden, ale ošetřující personál je o jeho existenci nedostatečně informován. Potvrdilo se, že v zařízení sociální péče standard není zaveden. 68 6.1.10 Okruh 2.: Strategie pádového managementu Otázka 10: Dokumentujete pády? a) ano b) ne Hypotéza: Předpokládám, že většina z oslovených zařízení dokumentuje pády než menšina zařízení, která pády nedokumentuje. Výsledky : Na otázku číslo 10 odpovědělo dohromady 88 respondentů. V zařízení A celkem 36 respondentů, v zařízení B celkem 35 respondentů a v zařízení C celkem 17 respondentů. Rozložení a strukturu odpovědí v absolutních číslech ukazuje tabulka 15 a v procentech graf 15. Tab.15 Provádění dokumentování pádů ošetřovatelským personálem v zařízení A,B,C v absolutních číslech A B C ano 36 35 17 ne 0 0 0 69 Graf 15 Provádění dokumentování pádů ošetřovatelským personálem v zařízení A,B,C v procentech 70 6.1.11 Okruh 2.: Strategie pádového managementu Otázka 11: Provádíte edukaci pacienta, event. rodiny zaměřenou na riziko a prevenci pádu? a) ano b) ne Hypotéza: Předpokládám, že většina zařízení provádí edukaci pacienta zaměřenou na prevenci pádu než menšina, která edukaci neprovádí. Výsledky : Na otázku číslo 11 odpovědělo dohromady 88 respondentů. V zařízení A celkem 36 respondentů, v zařízení B celkem 35 respondentů a v zařízení C celkem 17 respondentů. Rozložení a strukturu odpovědí v absolutních číslech ukazuje tabulka 16 a v procentech graf 16. Tab.16 Míra provádění edukace ošetřovatelským personálem zaměřené na prevenci pádu personálem v zařízení A,B, C v absolutních číslech A B C ano 36 33 17 ne 0 2 0 71 Graf 16 Míra provádění edukace ošetřovatelským personálem zaměřené na prevenci pádu personálem v zařízení A,B,C v procentech Závěr : Hypotéza se potvrdila, většina zařízení provádí edukaci pacienta zaměřenou na prevenci pádu. 72 6.1.12 Okruh 2.: Strategie pádového managementu Otázka 12: Kdo se podílí ve Vašem zařízení na hodnocení bezpečí prostředí? a) nikdo b) nevím c) j e to odpovědnost konkrétního pracovníka, j akého d) všichni e) jiná možnost Hypotéza: Předpokládám, že většina členů týmu zná osobu odpovědnou za hodnocení bezpečí prostředí než menšina, která se domnívá, že za hodnocení bezpečí prostředí jsou odpovědni všichni. Výsledky : Na otázku číslo 12 odpovědělo dohromady 88 respondentů. V zařízení A celkem 36 respondentů, v zařízení B celkem 35 respondentů a v zařízení C celkem 17 respondentů. Rozložení a strukturu odpovědí v absolutních číslech ukazuje tabulka 17 a v procentech graf 17. Tab.17 Informovanost ošetřovatelského týmu o osobě odpovědné za hodnocení bezpečí a rizik prostředí charakterizovaná odpovědí na otázku kdo se podílí v jednotlivém zařízení na hodnocení bezpečí prostředí v absolutních číslech A B C nikdo 0 0 0 nevím 2 12 3 je to odpovědnost konkrétního pracovníka 3 5 3 všichni 29 18 11 jiná možnost 2 0 0 73 Graf 17 Informovanost ošetřovatelského týmu o osobě odpovědné za hodnocení bezpečí a rizik prostředí charakterizovaná odpovědí na otázku, kdo se podílí v jednotlivém zařízení na hodnocení bezpečí prostředí v procentech pracovníka, Jiná možnost jakého Závěr : Hypotéza se nepotvrdila, většina týmu se domnívá, že za hodnocení bezpečí a rizik prostředí odpovídají všichni nebo neví, kdo je odpovědnou osobou. 74 6.1.13 Okruh 2.: Strategie pádového managementu Otázka 13: Víte, kdo je odpovědný za pád pacienta na právě vytřené podlaze? a) ano b) ne Hypotéza : Předpokládám, že většina členů ošetřovatelského týmu nemá správnou znalost o tom, kdo je odpovědný za pád pacienta na právě vytřené podlaze. Výsledky : Na otázku číslo 13 odpovědělo dohromady 88 respondentů. V zařízení A celkem 36 respondentů, v zařízení B celkem 35 respondentů a v zařízení C celkem 17 respondentů. Rozložení a strukturu odpovědí v absolutních číslech ukazuje tabulka 18 a v procentech graf 18. Tab. 18: Znalost odpovědnosti za pád pacienta na právě vytřené podlaze v jednotlivém zařízení v absolutních číslech A B C ano 24 20 15 ne 12 15 2 75 Graf 18 Znalost odpovědnosti za pád pacienta na právě vytřené podlaze v jednotlivém zařízení v procentech Závěr: Hypotéza se potvrdila, většina členů ošetřovatelského týmu nemá správnou znalost o tom, kdo je odpovědný za pád pacienta na právě vytřené podlaze. 76 6.1.14 Okruh 2.: Strategie pádového managementu Otázka 14: Víte, kdo zodpovídá za stav osobních kompenzačních pomůcek pacienta (např. berlí, chodítka...)? a) ano b) ne Hypotéza: Předpokládám, že většina členů ošetřovatelského týmu nemá správnou znalost o tom, kdo je odpovědný za stav kompenzačních pomůcek. Výsledky : Na otázku číslo 14 odpovědělo dohromady 88 respondentů. V zařízení A celkem 36 respondentů, v zařízení B celkem 35 respondentů a v zařízení C celkem 17 respondentů. Rozložení a strukturu odpovědí v absolutních číslech ukazuje tabulka 19a a 19b a v procentech graf 19. Tab.l9a Informovanost členů ošetřovatelského týmu o osobě odpovědné za stav kompenzačních pomůcek v jednotlivém zařízení v absolutních číslech A B C ano 25 29 9 ne 11 6 8 77 Graf 19 Informovanost členů ošetřovatelského týmu o osobě odpovědné za stav kompenzačních pomůcek v jednotlivém zařízení v procentech T ob.19b Osoby označené jako odpovědné za stav kompenzačních pomůcek v absolutních číslech A B c ošetřující personál 8 0 0 sestra 0 0 0 zdravotní zařízení, event. sociální 2 0 0 vrchní sestra 0 0 8 RHB pracovník 14 22 0 pacient, klient 4 7 0 pracovník úklidu 0 0 0 rodina 1 0 0 sociální pracovník 0 0 1 lékař 1 0 0 78 Závěr: Hypotéza se potvrdila, většina členů ošetřovatelského týmu nemá správnou znalost o tom, kdo je odpovědný za stav kompenzačních pomůcek. 79 6.1.15 Okruh 2.: Strategie pádového managementu Otázka 15: Mají Vaši pacienti možnost zakoupit si ve Vašem zařízení vhodné nápoje? a) ano b) ne c) nejsem si jista Hypotéza : Předpokládám, že všichni členové ošetřovatelského týmu ví, zda je možné zakoupit pro pacienty/klienty v zařízení vhodné nápoje. Výsledky : Na otázku číslo 15 odpovědělo dohromady 88 respondentů. V zařízení A celkem 36 respondentů, v zařízení B celkem 35 respondentů a v zařízení C celkem 17 respondentů. Rozložení a strukturu odpovědí v absolutních číslech ukazuje tabulka 20 a v procentech graf 20. Tab.20 Informovanost členů ošetřovatelského týmu o tom, zda si mohou pacienti/klienti zakoupit vhodné nápoje v jednotlivém zařízení v absolutních číslech A B C ano 3 22 17 ne 29 2 0 nejsem si jista 4 11 0 80 Graf 20 Informovanost členů ošetřovatelského týmu o tom, zda si mohou pacienti/klienti zakoupit vhodné nápoje v zařízení v jednotlivém zařízení v procentech Závěr : Hypotéza se nepotvrdila, všichni členové ošetřovatelského týmu neví, zdaje možné zakoupit pro pacienty/klienty v zařízení vhodné nápoje. 81 6.1.16 Okruh 3. : Přístup k pacientovi/klientovi Otázka 16: Znáte své pacienty jménem? a) ne b) většinou ne c) většinou ano d) snažím se vždy Hypotéza : Předpokládám, že většina členů ošetřovatelského týmu zná nebo se alespoň snaží znát své pacienty/klienty jménem (varianta c,d) než menšina, která nezná nebo většinou nezná jméno svého pacienta/klienta (varianta a,b). Výsledky : Na otázku číslo 16 odpovědělo dohromady 88 respondentů. V zařízení A celkem 36 respondentů, v zařízení B celkem 35 respondentů a v zařízení C celkem 17 respondentů. Rozložení a strukturu odpovědí v absolutních číslech ukazuje tabulka 21 a v procentech 21. Tab.21: Znalost jména pacienta/klienta personálem zařízení A,B,C v absolutních číslech A B C ne 0 6 0 většinou ne 1 3 0 většinou ano 14 13 4 snažím se vždy 21 13 13 82 Graf 21 Znalost jména pacienta/klienta personálem zařízení A,B,C v procentech 83 6.1.17 Okruh 3. : Přístup k pacientovi/klientovi Otázka 17: Dokážete odhadnout kolikrát za službu vidíte pacienta a jak dlouho celkem? a) ano b) ne Pokud ano, kolikrát a jak dlouho? Hypotéza : Předpokládám, že většina členů ošetřovatelského týmu není schopna odhadnout, jak často a jak dlouho vidí svého pacienta/klienta za službu. Výsledky : Na otázku číslo 17 odpovědělo dohromady 88 respondentů. V zařízení A celkem 36 respondentů, v zařízení B celkem 35 respondentů a v zařízení C celkem 17 respondentů. Rozložení a strukturu odpovědí v absolutních číslech ukazuje tabulka 22a a tabulka 22b a graf 22a v procentech a graf 22b a 22c v absolutních číslech. V zařízení A ano/ne 18/18 hypotéza nepotvrzena. V zařízení B ano/ne 24/11 hypotéza nepotvrzena. V zařízení C ano/ne 7/10 hypotéza potvrzena. Tab.22a Schopnost odhadnout, jak často a jak dlouho vidí členové ošetřovatelského týmu svého pacienta za službu v zařízení A,B, C v absolutních číslech A B C ano 18 24 7 ne 18 11 10 84 Graf 22a Schopnost odhadnout, jak často a jak dlouho vidí členové ošetřovatelského týmu svého pacienta za službu v zařízení A,B,C v procentech Tab.22b Tabulka udávající kolikrát v průměru a jak dlouho v průměru vidí členové ošetřovatelského týmu za službu svého pacienta v jednotlivých zařízeních v absolutních číslech A B C kolikrát 11,9 2,54 3 jak dlouho 45,3 35,42 85 Graf 22b Graf popisující jak často v průměru vidí členové ošetřovatelského týmu za službu svého pacienta v jednotlivých zařízeních v absolutních číslech Graf 22c Graf popisující jak dlouho v průměru vidí členové ošetřovatelského týmu za službu svého pacienta v zařízení A a B v absolutních číslech 86 Závěr: Hypotéza se nepotvrdila. Většina členů ošetřovatelského týmu je schopna odhadnout, jak často a jak dlouho vidí svého pacienta/klienta za službu. 87 6.1.18 Okruh 3. : Přístup k pacientovi/klientovi Otázka 18: Dokážete odhadnout, kolik času strávíte s pacientem v den příjmu? a) ano b) ne Pokud ano, kolik v osobním kontaktu a kolik administrativní činností? Hypotéza: Předpokládám, že administrativní činnost v den príjmu trvá kratší dobu než jakou členové ošetřovatelského týmu stráví s pacientem/klientem v osobním kontaktu. Výsledky: Na otázku číslo 18 odpovědělo dohromady 88 respondentů. V zařízení A celkem 36 respondentů, v zařízení B celkem 35 respondentů a v zařízení C celkem 17 respondentů. Rozložení a strukturu odpovědí v absolutních číslech ukazuje tabulka 23a a 23b a graf 23a a v procentech a graf 23b v absolutních číslech. Tab.23a Schopnost členů ošetřovatelského týmu zařízení A,B,C odhadnout dobu trávenou s pacientem/klientem v den příjmu v absolutních číslech A B C ano 23 35 11 ne 13 0 6 88 Graf 23a Schopnost členů ošetřovatelského týmu zařízení A,B,C odhadnout dobu trávenou s pacientem/klientem v den příjmu v procentech Tab 23b Tabulka udává průměrnou dobu trávenou s pacientem/klientem v zařízení A,B,C v den příjmu, dobu trávenou v osobním kontaktu a dobu pro administrativní činnost v zařízení A,B,C v den příjmu v absolutních číslech A B C celkem 52,6 30,14 160 osobní kontakt 27,8 19,29 103,63 administrativa 24,1 12 57,3 89 Graf 23b Znázornění průměrné doby trávené v jednotlivých zařízeních s pacientem/klientem v den příjmu a podíl času v osobním kontaktu(část s pruhy) a pro administrativní činnost(začerněná část) v zařízení A,B,C v zařízení A,B,C v den příjmu v absolutních číslech □ osobní kontakt ■ administrativa 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Závěr: Hypotéza se potvrdila, administrativní činnost v den příjmu trvá kratší dobu ( průměr všech zařízení je 31,13 minut) než jakou členové ošetřovatelského týmu stráví s pacientem/klientem v osobním kontaktu (průměr všech zařízení je 50,24 minut). 90 ^99999999999999999999^ 6.1.19 Okruh 1.: Zaměřeno na ošetřovatelský personál Otázka 19: Upozorňujete nadřízeného, pokud se domníváte, že hrozí nějaké nebezpečí (špatný úklid, nefungující přístroj, lampička, špatně umístěný pacient, špatný stav kompenzačních pomůcek...)? a) ano b) ne Hypotéza : Předpokládám, že většina ošetřovatelského týmu upozorňuje nadřízeného, pokud se domnívá, že hrozí nějaké nebezpečí. Výsledky : Na otázku číslo 19 odpovědělo dohromady 88 respondentů. V zařízení A celkem 36 respondentů, v zařízení B celkem 35 respondentů a v zařízení C celkem 17 respondentů. Rozložení a strukturu odpovědí v absolutních číslech ukazuje tabulka 24 a v procentech graf 24. Tab.24 Počet členů ošetřovatelského týmu zařízení A,B,C, kteří upozorňují nadřízeného, pokud se domnívají, že hrozí nějaké nebezpečí v absolutních číslech A B C ano 36 35 17 ne 0 0 0 91 Graf 24 Počet členů ošetřovatelského týmu zařízení A,B,C, kteří upozorňují nadřízeného, pokud se domnívají, že hrozí nějaké nebezpečí v procentech Závěr: Hypotéza se potvrdila, většina, dokonce všichni členové ošetřovatelského týmu upozorňují nadřízeného, pokud se domnívají, že hrozí nějaké nebezpečí. 92 6.1.20 Okruh 2.: Strategie pádového managementu Otázka 20: Jsou ve Vašem zařízení také nadstandardní pokoje? a) ano b) ne Pokud ano, co je zpravidla rozhodující pro umístění pacienta na pokoj jeho přání nebo jeho zdravotní stav? Hypotéza : Předpokládám, že pokud jsou v zařízení nadstandardní pokoje, pak zdravotní stav není rozhodující pro umístění pacienta. Výsledky : Na otázku číslo 20 odpovědělo dohromady 88 respondentů. V zařízení A celkem 36 respondentů, v zařízení B celkem 35 respondentů a v zařízení C celkem 17 respondentů. Rozložení a strukturu odpovědí v absolutních číslech ukazuje tabulka 25a a 25b a graf 25 v procentech. Tab.25a Informovanost členů ošetřovatelského týmu zařízení A,B,C o nadstandardních pokojích v zařízení v absolutních číslech A B C ano 20 35 17 ne 16 0 0 93 Graf 25 Informovanost členů ošetřovatelského týmu zařízení A,B,C o nadstandardních pokojích v zařízení v procentech Tab.25b Faktory rozhodující dle respondentů o umístění pacienta/klienta na nadstandardní pokoj v jednotlivých zařízení v absolutních číslech A B C zdravotní stav 3 4 x přání 3 13 x vedení zařízení 2 0 x primář zařízení 3 1 x neví 4 5 x lékař 3 0 x známosti 1 0 x volné lůžko 0 12 x vrchní sestra 0 9 x 94 Závěr: Hypotéza se potvrdila, pokud jsou v zařízení nadstandardní pokoje, pak zdravotní stav není rozhodující pro umístění pacienta. 95 6.1.21 Okruh 3. : Přístup k pacientovi/klientovi Otázka 21: Dokázali byste smajlíkem vyjádřit cítění pacientů ve Vašem zařízení podle Vašeho názoru? a) ano b) ne c) myslím, že to není možné Pokud ano, pokuste se o to. Hypotéza : Předpokládám, že většina členů ošetřovatelského personálu dokáže pomocí symbolu vyjádřit cítění svých pacientů/klientů (dokáže se vžít do jejich situace, monitoruje ji), než menšina, která je vyjádřit nedokáže. Výsledky : Na otázku číslo 21 odpovědělo dohromady 88 respondentů. V zařízení A celkem 36 respondentů, v zařízení B celkem 35 respondentů a v zařízení C celkem 17 respondentů. Rozložení a strukturu odpovědí v absolutních číslech ukazuje tabulka 26a, 26 b a v procentech graf 26. Tab.26a Schopnost jednotlivých členů ošetřovatelského týmu jednotlivých zařízení znázornit smajlíkem cítění svých pacientů/klientů v absolutních číslech A B C ano 11 34 7 ne 10 0 6 myslím, že to není možné 15 1 4 96 Graf 26 Schopnost jednotlivých členů ošetřovatelského týmu jednotlivých zařízení znázornit smajlíkem cítění svých pacientů/klientů v procentech myslím, že to není možné Tab.26b Cítění pacientů/klientů v jednotlivých zařízeních dle členů ošetřovatelského týmu vyjádřené smajlíky v absolutních číslech A B C positivní 11 29 1 negativní 0 0 6 smíšené pocity 0 5 0 Závěr: Hypotéza se nepotvrdila, většina členů ošetřovatelského personálu nedokáže pomocí symbolu vyjádřit cítění svých pacientů/klientů. 97 6.2 Předpokládám, že zařízení s nejnižším počtem pádů má multidisciplinární složení ošetřovatelského týmu. 6.2.1 Hypotéza: Předpokládám, že zkrácená délka úvazku sester (menší než 0,5, průměr tři služby za měsíc) negativně ovlivňuje přístup k prevenci pádů. Výsledky: Odpovědi dotazníku byly v zařízení B, které má statisticky nej výraznější rozdíly v personálním obsazení, porovnány Mann-Whitneyovým testem. Porovnána byla skupina sester s plným úvazkem se skupinou sester se zkráceným úvazkem. Výsledky v tabulce 27a, kde statisticky významné rozdíly v odpovědích s p<0,05000. Tab.27a Porovnání výsledků odpovědí dotazníku v zařízení B u skupiny sester splným úvazkem (Group 1) a sester s krátkým úvazkem ( Group 2) variable Mann-Whitney U Test (PadyStatsta) By variable zkr.uv. Marked tests are significant at p <,05000 Rank Sum Group 1 Rank Sum Group 2 I U _ 81,5000 128,5000 130,5000 142,0000 45,50000 43,50000 32,00000 119,5000 148,0000 110,0000 126,0000 113 5000 41,50000 26,00000 32,00000 48,00000 35,50000 -0,19288 -0,34718 -1 ,23443 0,50149 -1 ,69734 116,0000 102,0000 126,0000 38,00000 24,00000 48,00000 1,23443 0,00000 0,96440 0,77152 1,85164 0,00000 96,0000 114,00001 36,00000 0,92582 variable Mann-Whitney U Test (PadyStat.sta) By variable zkr.uv. Marked tests are significant at p <,05000 Rank Sum Group 1 Rank Sum U Group 2 Z xvm 84,0000 126,0000 48,00000 0,0000( XVIII celk 56,5000 153,5000 20,50000 -2,1216: XVin osobní kontakt 70,5000 139,5000 34,50000 -1 ,0415i XVin administ 52,0000 158,0000 16,00000 -2,4688i IXX 84,0000 126,0000 48,00000 0,0000( 80,0000 130,0000 44,00000 -0,3086" 108,0000 102,0000 24,00000 1,8516' XXI 78,0000 132,0000 42,00000 -0,4629" 98 Závěr: Na základě statistického porovnání odpovědí sester se zkrácenou délkou úvazku (méně než 0,5), docházíme k alarmujícím výsledkům. Sestry na krátký úvazek mají významně horší znalost definice pádu a hodnotící škály. Mají jinou preferenci hodnot při hodnocení rizik pacienta a toto hodnocení provádějí méně často. Pracují pod stresem. Hypotéza se potvrdila, zkrácená délka úvazku sester (menší než 0,5, průměr tři služby za měsíc) negativně ovlivňuje přístup k prevenci pádů. 6.2.2 Hypotéza: Předpokládám, že znalosti prevence pádů a přístup k prevenci pádů se liší u zdravotních sester a rehabilitačních pracovníků. Výsledky: Odpovědi dotazníku byly v zařízení B, které má statisticky nej výraznější rozdíly v personálním obsazení, porovnány Mann-Whitneyovým testem. Porovnána byla skupina zdravotních sester a rehabilitačních pracovníků. Výsledky v tabulce 27b, kde statisticky významné rozdíly v odpovědích s p<0,05000. Tab.27b Porovnání výsledků odpovědí dotazníku v zařízení B u skupiny sester splným úvazkem (Group 1) rehabilitačních pracovníků ( Group 2) variable Mann-Whitney U Test (PadyStat.sta) By variable zkr.uv. Marked tests are significant at p <,05000 Rank Sum Group 1 Rank Sum Group 2 U 234,0000 190,0000 198,5000 175,0000 278,0000 237,0000 213,0000 214,5000 186,0000 282,0000 144,0000 188,0000 179,5000 203,0000 100,0000 141 ,0000 165,0000 163,5000 192,0000 96,0000 168,0000 210,0000 210,0000 168,00001 66,00000 70,00000 78,50000 55,00000 1,17108 -0,97590 -0,56114 22,00000 63,00000 87,00000 85,50000 66,00000 18,00000 90,00000 -1,70783 3,31806 1,31747 0,14639 0,21958 -1,17108 3,51324 90,00000 0,00000 0,00000 99 variable Mann-Whitney U Test (PadyStat.sta) By variable zkr.uv. Marked tests are significant at p <,05000 Rank Sum Group 1 Rank Sum Group 2 U Z xvin 210,0000 168,0000 90,00000 0,0000( 170,5000 207,5000 50,50000 -1,9274( 213,5000 164,5000 86,50000 0,1707i XVin administ 144,5000 233,5000 24,50000 -3,1960: 210,0000 168,0000 90,00000 0,0000( 202,5000 175,5000 82,50000 -0,3659( 212,5000 165,5000 87,50000 0,1219í 189,0000 189,0000 69,00000 -1,0247( Závěr: Na základě statistického porovnání odpovědí sester a rehabilitačních pracovníků docházíme k těmto výsledkům. Rehabilitační pracovníci neužívají hodnotící škálu rizika pádu a ani neznají, jaká je v zařízení užívána. Mají jinou preferenci hodnot při hodnocení rizik pacienta. Preferují vlastní pozorování a údaje v dokumentaci. Oproti tomu sestry mají komplexnější přístup. Většina vychází ze všech informací, je pro ně důležitá informace rodiny a varování. Rehabilitační pracovníci tráví s pacientem méně času v den příjmu než sestry na plný úvazek, tráví také méně času administrativou. Hypotéza se potvrdila, znalost prevence pádů a přístup k prevenci pádů se liší u zdravotních sester a rehabilitačních pracovníků. 100 7 Závěr výzkumu a diskuze Výzkumné šetření potvrdilo obě hlavní hypotézy Hi a H2, které se týkaly obecnějších vazeb a zahrnovaly v sobě více dílčích hypotéz. Do ošetřovatelského problému pádů u seniorů ve zdravotnických a sociálních zařízení intervenují mnohočetné vnější a vnitřní faktory, které jsou mimo jiné závislé na skladbě ošetřovatelského týmu. I druhá hypotéza byla potvrzena, zařízení s nej nižším počtem pádů má multidisciplinární složení ošetřovatelského týmu. V ČR doposud nebyla stanovena jednotná definice pádu. Pro zavedení pádového managementu je ale jasná definice (specifická pro dané zařízení) zcela nezbytná. Všichni členové ošetřovatelského týmu s ní musí být obeznámeni. Velmi důležité je si uvědomit, zda mezi pády řadíme také skutečnosti, kdy pacient/klient pád nedokončil - byl zachycen, eventuálně, zda zařízení hlásí i pád, kdy pacient/klient nebyl zraněn. Obě skutečnosti mají velký význam pro jednotnou evidenci. Pro hodnocení rizika pádu se užívají různé hodnotící škály. Zařízení či oddělení ji volí podle charakteru svých pacientů/klientů tak, aby byla co nej efektivnější, zároveň rychlá a srozumitelná. V zařízení A i B hodnotí riziko pádu dle stejné škály „Zjištění rizika pádu". (Skála hodnotí 7 oblastí: pohyb, vyprazdňování, věk, mentální status, pád v anamnéze, medikaci, smyslové poruchy. Skóre vyšší než 3 značí riziko pádu). Respondenti zařízení A i C uvádí, že ve většině případů hodnotí riziko pádu pacienta/klienta při příjmu a pravidelně aktualizují. Průměrná doba hospitalizace či pobytu v těchto zařízeních je vyšší než v zařízení B. Dle mého názoru k pravidelné aktualizaci by mělo docházet i v zařízení B vzhledem k relativně rychle se měnícímu stavu pacienta (ve smyslu zlepšení pohybových schopností a schopnosti sebeobsluhy). Stejně důležité jako je označení vyššího rizika pádu je i snížení rizika pádu pacienta/klienta. Hodnocení rizika pádu by mělo být součástí překladové nebo propouštěcí ošetřovatelské zprávy. Pacienti/klienti A a C zařízení jsou zpravidla překládáni do jiného lůžkového zařízení. Pacienti/klienti B jsou propouštěni domů (pravděpodobně není nezbytné poskytovat hodnocení dle škály, ale nezbytná je edukace pacienta či rodiny). Polypragmazie - podávání mnoha léků současně (Vokurka et al, 2002). Většina seniorů zvláště v lůžkových zařízeních užívá velké množství léků (často z indikačních skupin 101 sedatíva, hypnotika, analgetika, diuretika, kardiaka). Medikaci určuje lékař, ale často se stává, že v důsledku zejména nedostatečné informovanosti o předchozí zavedené farmakoterapii není léčba zavedena správně (nedostatečná, nadbytečná medikace, užívání více léků se stejným účinkem, vzájemně se ovlivňujících léků atd.). Také je třeba vzít v úvahu léky volně prodejné a léky, které si pacient/klient bere bez našeho vědomí. Otázkou zůstává, do jaké míry máme právo pacienta/klienta omezovat v užívání léků, které si ordinuje sám, ukládá si je do svého nočního stolku. Většina respondentů všech zařízení se cítí v práci dobře nebo by uvítala více času stráveného s pacientem. Žádné z oslovených zařízení se dle vyjádření vedení nepotýka se zásadním nedostatkem pracovních sil (dle předepsaného nezbytného personálního obsazení), v některých případech je však toto obsazení vzhledem k charakteru poskytované péče nedostačující. Problémem zůstává složení týmu. Dle vyjádření vedení sociálního ústavu, by bylo třeba více kvalifikovaného personálu (sestry, RHB, ale i lékař), ale i dobře školeného personálu poskytujícího základní péči. Na všech pracovištích se vyskytuje nevelká skupina zaměstnanců, které trápí napjaté pracovní vztahy. Specifikem zařízení B je 23% sester pracujících na zkrácený pracovní úvazek (méně než 0,5). Princip zavedené netrestající politiky je nesmírně důležitý pro pěstování vzájemné důvěry a otevřenosti. Na druhou stranu pocit osobní odpovědnosti je nedílnou součástí pádového managementu. S tím souvisí, ale její relativně přesné vymezení, součást pracovní náplně. Systémy značení rizikového pacienta jsou různé. Pokud mají být efektivní, všichni členové týmu se systémem musí být seznámeni. Značení by mělo být umístěno tak, aby bylo snadno viditelné a alarmující pro celý tým. Musí být aktuální. Zařízení B a C nemají zaveden systém speciálního značení. Informace o riziku pádu je součástí dokumentace, při předávání služby dochází k informování ústnímu i písemnému. V zařízeních, kde jsou prakticky všichni pacienti/klienti rizikoví je třeba odlišovat míru rizika. V zařízení A je systém značení zaveden jen na některých odděleních. Zavedení standardu „Riziko pádu" s definicí pojmů, příčin, rizik, preventivních opatření a kompetencí je nezbytnou součástí pádového managementu. Všichni členové ošetřovatelského týmu s ním musí být řádně seznámeni a dodržovat jej. Z výsledků vyplývá, že všechna tři zařízení mají zaveden systém dokumentace pádů a všichni členové ošetřovatelského týmu jsou se systémem seznámeni. 102 Všechna tři zařízení se snaží edukovat své pacienty. Zařízení A edukaci řádně dokumentuje. Zařízení B edukuje ve dvou rovinách sestrami a rehabilitačními pracovníky. Má k dispozici vlastní edukační materiál a řadu kompenzačních pomůcek, které pomůže zajistit, ale naučí i správně používat (navlékače ponožek, podavače, nástavec na WC, sedačka do vany, berle, molitanové podsedáky, protiskluzové násadce a další). V zařízení C, kde většina klientů setrvává dlouhodobě, probíhá edukace také skupinová. Zařízení mají svá specifika, na něž kladou velký důraz při edukaci. Zařízení A (geriatrie) ze zkušenosti ví, že nejvíce rizikové je časové období při návštěvách (rodina se snaží ulehčit péči personálu a např. pomáhá s transportem na WC, z nedostatku zkušeností, však často zapříčiní pád. Proto edukace zde je hodně zaměřena na rodinné příslušníky). V zařízení B mají zkušenost, že určitá skupina pacientů, kteří přichází z konkrétního oddělení ortopedie, se bojí používat alarm a raději se snaží pomoct si sami či za asistence spolupacienta. Druhým rizikovým momentem je den před propuštěním. Pacienti přecení své možnosti a dochází k úrazům. Na tyto dva aspekty je zaměřena pozornost edukace nejvíce. Zařízení C udává jako specifický rizikový moment, když klienti opustí areál zařízení (za účelem procházky, drobného nákupu, návštěvy restaurace a další). Zařízení B má zcela správně stanovenou osobu, která pravidelně hodnotí bezpečí a rizika prostředí. Hlavní sestra zařízení působí jako koordinátorka mezi jednotlivými členy týmu (konkrétně koordinuje spolupráci sester, rehabilitačních pracovníků, lékařů všech specializací, komunikuje s lékárnou a zdravotní prodejnou, zná skladbu pacientů a umí posoudit kvalitu poskytované péče, je součástí vrcholného managementu a spoluvlastníkem zařízení - tedy dokáže posoudit finanční možnosti, problémy provozní - stav budov, stravování, zásobování, personální politiku, zná dobře provoz ambulantní i lůžkové části zařízení, komunikuje se spolupracujícími lůžkovými zařízeními i s rodinami pacientů/klientů, dohlíží a školí úklidové pracovníky). Problémem zůstává špatná informovanost o této její pozici. Většina členů týmu považuje hodnocení bezpečí prostředí za svou odpovědnost. Za velký problém považuji pád pacienta/klienta na vytřené podlaze. Při bližším zkoumání kladných odpovědí jsem zjistila, že sice většina respondentů uvádí, že ví, kdo je odpovědný, ale velmi se liší ve výčtu konkrétních odpovědných osob (sestra, úklid, ošetřující personál, zařízení, rehabilitační pracovník, ředitel, vrchní sestra). To považuji za nebezpečnější stav, než kdyby uvedli, že nevědí. Ošetřující personál žádného zařízení nemá znalosti o konkrétní odpovědnosti spojené s pádem na mokré podlaze. Toto zjištění považuji za alarmující. Samozřejmě zdravotní zařízení či ředitel nese odpovědnost. Dle mého názoru, 103 za čistotu a úklid odpovídá pracovník úklidu, pokud je řádně vyškolen a je-li v jeho pracovní náplni zajistit bezpečí podlah pro všechny osoby. Pokud si pracovník bude vědom své konkrétní odpovědnosti, bude při práci mnohem obezřetnější. Pokud za pád bude jednoznačně odpovědná sestra, bude jistě mnohem ostražitější a bude si daleko více všímat postupů úklidového pracovníka (zajistit suchý pruh pro bezpečný průchod, bezprostřední úklid nečistot a vody z venku, suché podlahy v koupelnách, toaletách a další). Neznalost konkrétní odpovědnosti za mokrou podlahu považuji za jeden z nej větších nedostatků pádového managementu všech tří zařízení. V žádném ze standardů „Riziko pádu" není odpovědnost vyznačena. Velmi rizikovým faktorem je i stav kompenzačních pomůcek - opotřebované násadce berlí, nefungující kolečka, nedotažené šroubky. Riziko představují i neindividualizované pomůcky - špatná výška chodítka či berlí např. Podobně jako v předchozí otázce většina členů ošetřovatelského týmu se domnívá, že ví, kdo je odpovědný za stav kompenzačních pomůcek, ale detailním zkoumáním bylo zjištěno, že se jejich názory velmi různí v zařízení A. V zařízení B byly za odpovědné osoby označeni rehabilitační pracovníci. V zařízení C vrchní sestra. V žádném ze standardů „Riziko pádu" není odpovědnost vyznačena. Dodržování pitného režimu patří mezi zcela základní ošetřovatelskou péči. Množství přijatých tekutin je často závislé také na kvalitě podávaných nápojů. Senior by neměl být odkázán jen na čaj a ranní kávu. Pestrost nápojů vede ke zvyšování příjmu tekutin. V zařízeních, kde hlavními klienty jsou senioři by nákup vhodných nápojů měl být samozřejmostí. Při individuálně poskytované péči není možné přesně odhadnout frekvenci ani čas, který strávíme s pacientem/klientem. Průměrné hodnoty za jednotlivá zařízení odpovídají charakteru péče o pacienta. Pro upřesnění uvádím, že v zařízení B je průměrná frekvence kontaktu s pacientem 2,54x za službu relativně malá. Je třeba doplnit, že zde jde o specifický přístup, kdy vždy dvakrát denně pacient rehabilituje (tedy frekvence udaná rehabilitačními pracovníky). Sestra pak pravděpodobně vidí pacienta také minimálně 3x za službu. Všem zařízením doporučuji věnovat co nejvíce času péči a komunikaci s pacientem. Není možné držet rituální schéma, aleje třeba postupovat podle individuálních potřeb pacienta/klienta. Zařízení A a B má nadstandardní pokoje. Zařízení C nikoli. Členové ošetřovatelského týmu neví, zda v zařízení, kde pracují jsou nadstandardní pokoje (zařízení A). Vysvětlením může být, že ne všechna oddělení mají nadstandardní pokoj. Přesto to považuji za nedostatek. Na takovém pracovišti bych očekávala, že záskoky na jiném oddělení mohou být velmi rizikové. 104 Další problém vidím i v systému umisťování pacientů. Zdravotní stav by měl být vždy rozhodující. Pro kvalitní péči nesvědčí, pokud vysoce rizikový pacient vyžadující zvýšenou péči a dozor je uložen na pokoj, který je pro sestru vzdálený. Toto mohou být vážné důsledky rostoucí komercionalizace zdravotnictví. Z výsledků je patrno, že v soukromém zařízení je pro umístění pacienta rozhodující jeho přání, což svým způsobem samo o sobě může být označeno jako rizikový faktor. Při poskytování péče je pro nás vždy důležité sledování psychického stavu pacienta/klienta, jeho cítění a naladění. Pozitivní naladění by se dalo očekávat u pacientů v zařízení B - pacienti se zotavují po velké většinou úspěšné plánované operaci. Jejich zdravotní stav se rychle zlepšuje, dělají pokroky v sebeobsluze a pohybových aktivitách. V zařízení tráví poměrně krátkou dobu, těší se domů. Mají naději na výrazné zlepšení kvality života, na návrat do aktivního života. Negativní naladění klientů v zařízení C by mohlo odpovídat charakteristice klienta -uživatel sociálního lůžka. Překvapením je pozitivní naladění pacientů v zařízení A - geriatrie. Zde bych se domnívala, že hlavní podíl na jejich psychickém stavu má ošetřovatelský personál a jím poskytovaná kvalitní péče. U sester na plný úvazek předpokládám větší znalost problematiky pádů a tím i lepší přístup k prevenci. Sestra na zkrácený úvazek má složitější přístup ke školení (není přítomna na pracovišti), není tak často konfrontována s touto problematikou a také není tak sžita s pracovištěm. Obecně zaměstnanci na plný úvazek přistupují k plnění povinností odpovědněji, nepřesouvají problém na další směnu. Na základě statistického porovnání odpovědí sester s rozdílnou délkou úvazku docházím k alarmujícím výsledkům. Sestry na krátký úvazek mají významně horší znalost definice pádu a hodnotící škály. Mají jinou preferenci hodnot při hodnocení rizik pacienta a toto hodnocení provádějí méně často. Pracují pod stresem. U sester předpokládám větší znalost problematiky pádů a tím i systematičtější přístup k prevenci. Rehabilitační pracovníci preferují vlastní pozorování v hodnocení rizika pádu, nejspíše proto, že jsou na základě svých zkušeností a znalostí pohybového aparátu schopni zhodnotit riziko pádu dané omezením pohybových schopností nemocného. Tento přístup je ale nesprávný, neboť potlačuje ostatní nutné faktory hodnocení. Na základě statistického porovnání odpovědí sester a rehabilitačních pracovníků docházím k těmto výsledkům. Rehabilitační pracovníci neužívají hodnotící škálu rizika pádu a ani neznají, jaká je v zařízení užívána. Mají jinou preferenci hodnot při hodnocení rizik pacienta. Preferují vlastní 105 pozorování a údaje v dokumentaci. Oproti tomu sestry mají komplexnější přístup. Většina vychází ze všech informací, je pro ně důležitá informace rodiny a varování. Rehabilitační pracovníci tráví s pacientem méně času v den příjmu než sestry na plný úvazek, tráví také méně času administrativou. Výzkumné šetření potvrdilo obě hlavní hypotézy. Do ošetřovatelského problému pádů u seniorů ve zdravotnických a sociálních zařízení intervenují mnohočetné vnější a vnitřní faktory. I druhá hypotéza byla potvrzena, zařízení s nej nižším počtem pádů má multidisciplinární složení ošetřovatelského týmu. Analýza současné situace se snaží přispět k rozsáhlé společenské diskuzi o kvalitě poskytované ošetřovatelské péče a o jejím hodnocení. Velké riziko spatřuji v oblasti sociálních služeb, kde kvalifikovaného personálu ubývá z důvodu šetření finančních prostředků. Proškolenost ostatního personálu je v mnoha směrech alarmující. Tento trend je zcela v rozporu se současnou strategií pádového managementu, která je založena na předpokladu multifaktoriálního ovlivnění pádovosti a program prevence a snižování počtu pádů a následků vyžaduje multidisciplinární přístup. Setření potvrzuje, že každé zařízení by mělo vyčlenit pracovníka, který pravidelně hodnotí a přehodnocuje kulturu bezpečí daného pracoviště a je nezbytným článkem pro koordinaci interdisciplinární spolupráce, pro udržování vstřícné komunikace. Nezbytnou podmínkou bezpečného prostředí je personální politika začínající plným stavem zaměstnanců, jak potvrzují závěry Joint Commission Resources, 2007. Všem zařízením bych navrhla v rámci zvyšování kvality péče a bezpečí pro pacienty/klienty uplatňovat srovnávací metodu benchmarkingu. Je to metoda, kterou uplatňuje zejména vrcholný management zařízení. Určitá forma „přátelského benchmarkingu" se může rozvíjet i na úrovni středního managementu. Jako příklad bych uvedla přínos spolupracující britské AgeCare. Oboustranným obohacením je seznámení se s prostředím AgeCare domů pro seniory a našich zařízení pečujících o seniory, s filozofií péče, s přístupem k pacientovi/klientovi. Při provádění tohoto výzkumného šetření jsem se setkala se zajímavou situací. Jedno ze zúčastněných zařízení se velmi striktně dožadovalo zachování anonymity. Vedení zařízení mne upozornilo, že pokud mají být dotazníky vyplněny členy ošetřovatelského týmu v souladu se skutečností, nepřejí si, aby v mé práci zaznělo jejich jméno. V rámci objektivity vedeného výzkumu a také z časových důvodů jsem s jejich podmínkou souhlasila. O to větší bylo mé překvapení, když jsem při prezentaci dílčích výsledků mého šetření byla vedením zařízení požádána o pomoc se zavedením pádového managementu. 106 Na závěr diskuze bych ráda citovala z přednášky Dr. Vicky Scott, 2006: „And remember, falls can be prevented, expect falling in love". Myslím, že to je krásná a přesná ukázka toho, oč všichni v ošetřovatelství usilujeme - profesionalita s lidskou tváří. 107 Zaver Dobrá znalost proměnných přispěje ke zkvalitnění ošetřovatelské péče - vytvoření bezpečného prostředí pro pacienta/klienta ve zdraví a nemoci. Umožní formování profesionálních dovedností nejen zdravotních sester a lékařů, ale také ostatních členů ošetřovatelského týmu. Na nich v mnohém závisí úroveň našeho ošetřovatelství a zdravotnictví. Obrovský důraz je třeba klást na skutečnost, že většina probíhajících výzkumů se týká zdravotních zařízení, kde se dá očekávat kvalifikovanost personálu. Studie ukázala, že je třeba se zaměřit na různé typy zařízení lišících se nejen zaměřením a právní subjektivitou, ale i skladbou ošetřovatelského týmu. Multidisciplinární tým sebou nese nutnost přizpůsobení edukačního schématu jeho složení. Je třeba akceptovat rozdílnou úroveň znalostí problematiky pádu jednotlivých odborností týmu. Zaměřit se i na zcela banální otázky, má svůj význam. Dobrým příkladem může být odpovědnost za pád na právě vytřené podlaze či odpovědnost za stav kompenzačních pomůcek. Hlavním cílem práce bylo zmapování přístupu a strategie managementu a ošetřovatelského personálu k problematice prevence a snižování počtu pádů a jejich následků v lůžkových zařízeních pečujících o seniory, zda vdaném zařízení je zaveden standard prevence a monitorace pádů a do jaké míry je s ním obeznámen ošetřující personál. Cíl šetření se podařilo splnit. Zaznamenalo rozdíly ve vybraných proměnných v jednotlivých lůžkových zařízeních pomocí dvou metod kvantitativního ošetřovatelského výzkumu. Žádné zařízení není schopné monitorovat a eliminovat všechna rizika. Každá nová skutečnost nutně přináší jiná rizika, celý proces se dá označit za dynamický, neustále se měnící a vyvíjející. Minimalizace či eliminace části rizik je součástí závazných ošetřovatelských standardů, norem, směrnic, řádů. Značnou část rizik je schopna eliminovat profesní ostražitost a autentická přítomnost ošetřujícího personálu. Obě veličiny je třeba na pracovišti maximálně podporovat a rozvíjet. Efektivita je závislá na zdravém pracovním prostředí, kvalitním pracovním týmu a kvalitním managementu. Doporučení pro praxi: Všem zařízením doporučuji ve Standardu „Riziko pádu" zcela jasně definovat pád a s definicí seznámit všechny členy ošetřovatelského týmu. 108 Doporučuji zavést hodnotící škálu. Pro lepší efektivitu je možné na základě retrospektivních sledování vedených přímo v zařízení či oddělení škálu modifikovat dle zkušeností ošetřovatelského personálu. Doporučuji vytvořit závazné schéma hodnocení a přehodnocování rizikovosti pádu pacienta/klienta. Schéma musí vycházet ze zkušeností týmu a odpovídat charakteru pacienta. Všichni členové ošetřovatelského týmu musí být se schématem seznámeni a dodržovat jej. Polypragmázie je velkým problémem. V této oblasti by doporučení mělo být směrováno spíše na lékaře, který léky medikuje. Vhodné by bylo zavést spolupráci zařízení s farmaceutem. Sociálnímu ústavu bych doporučila bezesporu zkvalitnit ošetřovatelský tým. Určitě by měl být posílen o zkušené sestry, ošetřovatelky, fyzioterapeuty, aktivizační pracovníky, pracovníky v sociálních službách. Důležitým aspektem však zůstávají finanční možnosti zařízení. Doporučila bych zachovat i lékařské zabezpečení sociálních zařízení. To vše však souvisí s celkovou koncepcí poskytování sociálních služeb a hrazením ošetřovatelských a lékařských výkonů v sociálních zařízeních zdravotními pojišťovnami. Doporučila bych všem zařízením revizi pracovních náplní svých zaměstnanců s následným vymezením a definováním jasných odpovědností v nich. Doporučila bych všem zařízením zavést systém značení rizikového pacienta, pravidelně jej aktualizovat. Označení musí být přístupné všem členům ošetřovatelského týmu. Doporučila bych, aby úklidová firma byla též seznámena se systémem značení a zajistila bych maximální dostupnost této informace. Doporučila bych zejména sociálnímu zařízení zavést standard „Riziko pádu". I poskytovatelé sociálních služeb (zejména lůžková zařízení pečující o seniory) by měli mít vypracované základní ošetřovatelské standardy. Ostatním zařízením bych doporučila jeho revizi a následně seminář, který by byl zaměřen na problematiku pádů . Doporučila bych auditovat systém dokumentování pádů. Všem zařízením bych doporučila aktivně mapovat rizikové faktory, otevřeně o nich diskutovat, připravovat klinické semináře a následně přehodnocovat a obohacovat edukační schéma. Edukace musí být dokumentována. Všem zařízením bych doporučila jmenovat osobu odpovědnou za bezpečí prostředí. Všichni zaměstnanci o této její náplni musí být řádně informováni. Varovala bych ještě před tím, kdy si zaměstnanci myslí, že za bezpečí odpovídají všichni. V praxi by to mohlo též znamenat, že se o bezpečí prostředí nestará nikdo. 109 Doporučuji všem zařízením určit osobu odpovědnou za pád na mokré podlaze, označit ji ve standardu a všechny zaměstnance o této odpovědnosti informovat. Pokud odpovědnou osobou bude pracovník úklidu, musí toto být obsahem náplně práce. Doporučuji všem zařízením jasně definovat osobu odpovědnou za stav kompenzačních pomůcek. Označit ji ve standardu, odpovědnost začlenit do náplně práce. Všichni zaměstnanci musí být o této odpovědnosti informováni. Dále doporučuji v případě nevyhovující pomůcky zajistit co nejrychlejší opravu či výměnu. Bezpečným řešením není zapůjčení pomůcky od spolupacienta. V zařízení B se ukázalo velmi efektivním provozování vlastní prodejny zdravotnických potřeb. Také lékaři zařízení B v dostatečné míře předepisují vhodné kompenzační pomůcky, často po poradě se sestrou a fyzioterapeutem. To je ukázka kvalitního multidisciplinárního přístupu. Doporučuji všem zařízením zajistit prodej vhodných nápojů. Doporučuji, aby pravidla pro umístění pacienta byla součástí standardu „Riziko pádu". Všem členům ošetřovatelského týmu bych doporučila, aby si uvědomili, že svým přístupem mohou kladně, ale i záporně ovlivnit psychický stav svých pacientů/klientů. Varuji před zaměstnáváním pracovníků na velmi krátký pracovní úvazek. Pokud je to pro zařízení nezbytné, pak doporučuji věnovat extrémní péči jejich zaškolení. Doporučila bych také jejich pravidelnou účast na pracovních poradách, klinických seminářích. Doporučuji všem zařízením sestavit multidisciplinární tým pečující o pacienta /klienta, ale zároveň zavést koordinaci jejich práce. Semináře a školení musí být vedeny jednak za účelem vzdělávání jednotlivých profesních skupin, jednak za účelem koordinace ošetřovatelského týmu a posilování jednotných postupů. V rámci přátelského benchmarkingu s AgeCare bych doporučila otevřít kritickou diskuzi na téma rozdílné přípravy a podávání medikace, manipulace s pacientem/klientem, užíváním koberců a dalších. Právě na této úrovni spolupráce se může dařit odstraňovat prvky rituální profesionální slepoty. Závěry tohoto šetření budou z důvodu zpětné vazby prezentovány spolu s doporučeními zúčastněným lůžkovým zařízením. Anglická verze bude prezentována AgeCare se snahou rozšířit výzkumné šetření v příštím roce také na jejich seniorské domy. 110 Seznam použité literatury Bedsine, R.W., Rubenstein, L.Z., Snyder, L.: Medical Care of the Nursing Home Resident. Philadelphia: American College of Physicians, 1996. Centers for Disease Control and Prevention.: Available at: http://www.cdc.gov/ Joint Commission Resources: Prevence pádů ve zdravotnickém zařízení. Cesta k dokonalosti a zvyšování kvality. Přel. R.Vyhnánek. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1715-9, 171s. Marx, D.: Riziko pádů ve zdravotnických zařízeních. Diagnóza v ošetřovatelství, roč.l, 2005, 3., ISSN 1801-1349, s.139-140. MEYER,G., LAVIN, M.A.: Vigiliance: The Essence of Nursing. Online Journal of Issues in Nursing, http://www.nursingworld.org/oiin/topic22/tpc 6.htm Neyens, J.C., Ducks, B.P., van Haastregt, J.C., de Witte, L.P., den Heuvel, W.J., Crebolderand, H.F., Schols, J.M.:The development of a multidisciplinary fall risk evaluation tool for demented nursing home patients in the Netherlands, BMC Public Health 2006, Mar 21;6:74. http://www.biomedcentral.com/1471 -2458/6/74 UZIS: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, http://www.uzis.cz/ 2007. VOKURKA, M., HUGO, J. et al: Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf, 2002, ISBN 80-85912-70-8. WEBER, P. a kol. Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci. Brno : IDVZ 2000, ISBN 80 -7013 -314 -7. Scott, V., Lord, S., Donaldson, M., Khan, K.: Best Practice for Fall Risk. Assessment Tool Use, BC Injury Prevention Conference, 2006. Ill ŠKRLA,P.: Posouvá se fokus globálního ošetřovatelství? Sestra 2008, 2., s Seznam příloh Příloha 1 Pádový management - dotazník Příloha 2 Charakteristika zdravotního/sociálního zařízení - interview 113 Příloha 1 Pádový management (dotazník určený pro ošetřující personál a střední management) Tento dotazník je nezbytnou součástí výzkumné bakalářské práce na téma: „ Pády seniorů jako ošetřovatelský problém". Autor: Ivana Jahodová, 3.CVS Vysoká škola zdravotnická Duškova, Praha 5. Odborným poradcem je PhDr.Jana Hlinovská. Anonymita všech respondentů je zaručena. Ještě než začnete vyplňovat můj dotazník, pokuste se smajlíkem vyjádřit svůj momentální bio-psycho-sociální stav: 1. Víte, jaká je ve Vašem zařízení definice pádu? a) ano b) vím, co je pád, ale neznám přesnou definici c) ne Pokuste se napsat alespoň přibližnou definici: 2. Používáte ve Vašem zařízení nějakou hodnotící škálu pro posouzení rizika pádu? a) ano, ale nevím jakou b) ne c) ano, vím jakou Pokud víte jakou, nazvěte ji nebo ji alespoň popište: 3. Co je pro Vás osobně nejdůležitější při hodnocení pacienta ve vztahu k pádu? (zaznamenejte na stupnici míru Vaší orientace) Stupnice 1-10 (1 nejméně, 10 nejvíce) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dokumentace Hodnotící škála pro posouzení rizika pádu Pozorování Informace od rodiny Informace od ošetřujícího personálu (varování) K hodnocení potřebuji všechny informace Ze zkušenosti vím, že na našem oddělení je nejvíce alarmující: 4. Jak často hodnotíte riziko pádu u pacienta? 114 f) pouze při příjmu na oddělení g) při příjmu a propuštění h) při příjmu a po pádu pacienta i) při příjmu a pravidelně aktualizujeme j) máme jinou frekvenci hodnocení - prosím doplňte jakou: 5. Víte, co je polypragmazie? a) ano b) ne Pokud ano, pokuste se pojem vysvětlit 6. Pracujete pod stresem? (je možno zaškrtnout více možností) a) ne, obvykle se cítím v práci dobře b) často práci nestíhám tak, jak bych sama chtěla c) uvítala bych více času, který bych strávila přímo s pacientem d) často se cítím velmi unavena z důvodu........................... e) trápí mne napjaté pracovní vztahy f) ano, z jiného důvodu, je-li možné, prosím napište z jakého.... 7. Cítíte osobní odpovědnost, pokud Váš pacient upadne při Vaší službě? a) ano b) ne c) nikdy jsem o tom nepřemýšlela d) nevím 8. Je na Vašem pracovišti zaveden nějaký systém značení pacienta s rizikem pádu? a) ano b) ne Pokud ano, jaký?.................................................................................................................. 9. Máte vypracovaný standard „Riziko pádu"? a) ano b) ne c) nevím 10. Dokumentujete pády? 115 a) ano b) ne Pokud ano, jak? 11. Provádíte edukaci pacienta, event. rodiny zaměřenou na riziko a prevenci pádu? Pokud ano, kdo a kdy? 12. Kdo se podílí ve Vašem zařízení na hodnocení bezpečí prostředí? f) nikdo g) nevím h) je to odpovědnost konkrétního pracovníka, jakého.................... i) všichni j) jiná možnost................................................................ 13. Víte, kdo je odpovědný za pád pacienta na právě vytřené podlaze? a) ano b) ne Pokud ano, kdo?............................................................................................ 14. Víte, kdo zodpovídá za stav osobních kompenzačních pomůcek pacienta (např. berlí, chodítka...)? a) ano b) ne Pokud ano, kdo?............................................................................................................................ 15. Mají Vaši pacienti možnost zakoupit si ve Vašem zařízení vhodné nápoje? a) ano b) ne c) nejsem si jista 16. Znáte své pacienty jménem? a) ne b) většinou ne c) většinou ano d) snažím se vždy 17. Dokážete odhadnout kolikrát za službu vidíte pacienta a jak dlouho celkem? a) ano b) ne Pokud ano, kolikrát...............................a jak dlouho......................... a) ano b) ne 116 18. Dokážete odhadnout, kolik času strávíte s pacientem v den příjmu? a) ano b) ne Pokud ano, kolik v osobním kontaktu...............................kolik administrativní činností.....................................? 19. Upozorňujete nadřízeného, pokud se domníváte, že hrozí nějaké nebezpečí (špatný úklid, nefungující přístroj, lampička, špatně umístěný pacient, špatný stav kompenzačních pomůcek...)? a) ano b) ne Pokud ano, jakým způsobem...................................................................... 20. Jsou ve Vašem zařízení také nadstandardní pokoje? a) ano b) ne Pokud ano, co je zpravidla rozhodující pro umístění pacienta na pokoj jeho přání nebo jeho zdravotní stav?........................................................................................................................ 21. Dokázali byste smajlíkem vyjádřit cítění pacientů ve Vašem zařízení podle Vašeho názoru? a) ano b) ne c) myslím, že to není možné Pokud ano, pokuste se o to. Děkuji za Váš čas a ochotu. Pokud budete mít zájem, ráda Vám přijdu odprezentovat výsledky mého zkoumání. Prosím ještě o Vaši identifikaci: Pohlaví: žena muž Věk: Pozice: Jak dlouho pracujete v tomto zařízení: Praxe-počet roků: Na úplný závěr prosím ještě o posledního smajlíka. Jak se právě cítíte? 117 Příloha 2 Charakteristika zdravotního/sociálního zařízení Název zdravotního/sociálního zařízení Právnický statut (fakultní nemocnice, privátní zařízení atd.)_ Jméno kontaktní osoby Adresa kontaktní osoby E-mail Telefon Celkový počet lůžkových oddělení Celkový počet lůžek Obecná charakteristika pacienta (ležící po CMP, rehabilitující po totální endoprotéze atd.)_ Průměrný věk pacientů Průměrná doba hospitalizace, pobytu Klasifikace pacienta: pohyblivý v % s dopomocí _upoután na lůžko Muži/ženy Četnost pádů Počet, definice četnosti, období Personální obsazení: Pádový management 1. Definice pádu ve Vašem zařízení: 2. Považujete také za pád, pokud byl pacient zachycen nebo položen? 3. Pokuste se vysvětlit fyziologii pádu. 4. Jakou používáte hodnotící škálu pro posouzení rizika pádu? 5. Způsob užití škály: Kdy? Jak často ji aktualizujete? Aktualizujete vždy po pádu? 118 6. Používáte k hodnocení kombinované techniky? Pozorování, rozhovor, komunikace s rodinou, dokumentace? Čemu přikládáte největší váhu? 7. Co považujete za rizikové faktory v hodnocení rizika pádu? 8. Co je pro Vás osobně nejvíce alarmující při hodnocení pacienta ve vztahu k pádu? 9. Řídíte se více dokumentací nebo osobním pozorováním? 10. Kolik času věnujete nově přijatému pacientovi v den příjmu? Osobní kontakt? Ostatní členové týmu? Administrativa? 11. Máte nějaký způsob značení rizikového pacienta? Je srozumitelný a informativní pro všechny členy týmu? 12. Máte vypracovaný standard „Riziko pádu"? 13. Máte zaveden protokol o pádu s analýzou příčin? Dokumentujete pády? 14. Dokumentujete pády? Jak? Od kdy? 15. Kdo se podílí na hodnocení bezpečí prostředí? 16. Provádí se pravidelná kontrola? 17. Provádíte edukaci pacienta, event. rodiny zaměřenou na riziko a prevenci pádu? 18. Víte, co je polypragmazie? Považujete ji za rizikový faktor pro pád pacienta? 19. Považujete podání nového léku pacientovi za rizikový faktor? Věnujete mu zvýšenou pozornost? 20. Pokud má pacient špatné laboratorní výsledky, věnujete mu zvýšenou pozornost? 21. Pacient s demencí. Víte, co je SUNDOWNISMUS? 22. Považujete podávání diuretik za rizikový faktor? Zajišťujete ochotný doprovod na WC, podáváte někdy diuretika i na noc? Edukujete pacienta? 119 Charakteristika pracoviště 1. Počet pacientů, klientů na oddělení, jednotce. 2. Personální obsazení oddělení, jednotky: Sestry: den noc Ošetřovatelky: den noc Fyzio terapeuti: den Ergoterapeuti: den Lékaři: den noc Pomocný personál: den Ostatní: 3. Systém služeb Sestry Ošetřovatelky Fyzioterapeuti Ergoterapeuti Lékaři Pomocný personál Ostatní 4. Pracujete na směnný provoz. Máte dost zaměstnanců? 5. Zajistíte zaměstnancům dostatek času na odpočinek mezi směnami? Máte hodně přesčasů, je tento systém služeb pozitivně přijímán zaměstnanci? 6. Je práce na Vašem oddělení hodně náročná? Jakou máte kategorizaci práce u jednotlivých profesí? 7. Máte problémy s čerpáním dovolené? S obsazením svátků, Vánoc...? Je Váš personál ochoten se domluvit na službách? 8. Pracujete pod stresem? Máte moc práce? Dokážete se koncentrovat? Ano nebo byste chtěli, ale nelze? Jste důslední? Ano nebo byste chtěli, ale nelze? Máte dost času na péči o pacienta? 9. Provádíte interdisciplinární péči a posuzování pacienta? Pracujete v týmu. Máte společnou nebo oddělenou dokumentaci? Jsou všechny informace srozumitelné a dostupné všemu ošetřujícímu personálu? Zajímá Vás i dokumentace Vašich kolegů jiných profesí (ergoterapeut - sestra, lékař - fyzioterapeut.......) 120 10. Co je pro Vás v dokumentaci nej podstatnější? 11. Jaký máte systém hlášení, předávání služby? Písemně, verbálně: Kolikrát denně: Délka: Účastníci: Kdo provádí kontrolu a jak často? 12. Upozorňujete nadřízeného, pokud se domníváte, že hrozí nějaké nebezpečí (špatný úklid, nefungující přístroj, lampička, špatně umístěný pacient, špatný stav kompenzačních pomůcek...)? 13. Systém týmové komunikace: Komunikujete a spolupracujete vzájemně? Máte na pracovišti napjaté vztahy, komunikační bariéry? 14. Jaký máte systém hodnocení, přehodnocování a sledování pacienta? (ošetřovatelská anamnéza, plán péče, hodnocení, propouštěcí či překladová zpráva, edukace) 15. Je hodnocení rizika pádu součástí ošetřovatelské anamnézy? V jakém časovém odstupuje prováděno? Při příjmu nebo kdy? 16. Máte nadstandardní pokoje? Volíte lůžko, umístění pokoje na základě poznání rizik? Co je pro Vaše oddělení prioritou - nadstandardní pokoj, či vhodnější umístění pro poskytování péče? 17. Dá se vyčíslit, kolikrát za službu vidíte pacienta, jak dlouho? Co ostatní členové týmu? Kolikrát: Čas: Ostatní členové: 18. Znáte své pacienty jménem? Snažíte se o individuální přístup? 19. Snažíte se o včasné poskytování péče, pokud možno ještě dříve, než jste žádáni o pomoc? 121 20. Provádíte ve Vašem zařízení speciální školení o rizicích a prevenci pádů? 21. Kdo zajišťuje úklid ve Vašem zařízení? Najímáte firmu, jsou její zaměstnanci řádně proškoleni. Komu jsou uklízeči podřízeni? 22. Uklízeči mají vymezené odpovědnosti (kdo ručí za právě umytou podlahu, za znečištěnou podlahu, používají výstražné tabule?) Je tato odpovědnost součástí náplně práce? 23. Farmakoterapie: jaký máte systém dokumentace? Uvádíte i léky volně prodejné a léky, které si pacient ordinuje sám? 24. Kdo dává léky? Berou si pacienti léky samy? 25. Zjišťujete, zda nemá pacient léky např. ve stolku (svá analgetika, hypnotika....)? Jaký máte postup při zjištění? 26. Máte pocit, že Vaši lékaři indikují správnou medikaci? Někdy mají pacienti hodně léků i z jiných oborů, sepisují Vaši lékaři jen kombinaci nebo ji aktivně hodnotí a upravují? Spolupracují někdy s farmaceutem? 27. Měříte TK pacientům? Kterým, kdy, jak často? Vleže, ve stoje, vsedě? 28. Sledujete pitný režim, jak? 29. Je možno na oddělení zakoupit vhodné nápoje? 122 Preventivní opatření 1. Jaká provádíte praktická opatření u pacientů s vysokým rizikem pádu? 2. Provádíte nějaká bezpečnostní opatření na noc? Snížení lůžka, osvětlení, signalizace? 3. Má Vaše pracoviště zajištěnou spolupráci s jinými profesemi? Např. oční lékař, ušní, nosní, krční, podiatr, ortoped, rehabilitační lékař, fyzioterapeut, farmaceut...? 4. Používají Vaši pacienti kompenzační pomůcky? Jaké? 5. Kdo ručí za jejich bezpečnost? 6. Máte vlastní prodejnu zdravotních pomůcek, předepisují Vaši lékaři zdravotní pomůcky? 7. Jak opravujete poškozené? Máte k dispozici náhradí k zapůjčení? 8. Mají pacienti signalizační zařízení? Všichni? Jaký systém? Funguje stále u všech pacientů(není rozbitý)? 9. Používáte jiný noční a denní režim signalizace? Kdo reaguje na signál? Jak dlouho trvá, než se dostanete k pacientovi? 10. Zajišťujete doprovod pacienta na WC? Je to dlouhá vzdálenost? Jsou na WC neklouzavé podlahy? 123 Bezpečí prostředí Pokoje Teplota Větrání Soukromí Osvětlení, vypínače Úklid Překážky Noční stolek Lůžko Signalizace Dostupnost osobních věcí Kompenzační pomůcky Jednotka Osvětlení, vypínače Podlaha Chodby, schodiště Madla Koupelna WC 124