OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA
S DIAGNÓZOU ERYSIPEL
Bakalářská práce
MONIKA KESNEROVÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S. V PRAZE
Mgr. Andrea Pohlová
Stupeň kvalifikace: Bakalář
Studijní obor: Všeobecná sestra
Datum odevzdání práce: 2008-03-31
Datum obhajoby:
Praha 2008
Prohlášení:
Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracovala samostatně a použila jen uvedené
prameny a literaturu. Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská práce byla
použita ke studijním účelům.
V Praze dne: Kesnerová Monika
…………………………….
KESNEROVÁ, Monika: Ošetřovatelský proces – Erysipel (Bakalářská práce, Monika
Kesnerová, Vysoká škola zdravotnická o.p.s. v Praze, Bakalář v oboru všeobecná sestra.
Školitel: Mgr. Andrea Pohlová, Vysoká škola zdravotnická Praha, 2008
Abstrakt v ČJ: Hlavním tématem bakalářské práce je kožní onemocnění erysipel.
Teoretická část charakterizuje základní onemocnění pacienta. Praktická část práce
obsahuje kazuistiku pacienta s tímto onemocněním, průběh hospitalizace, ošetřovatelské
diagnózy dle modelu Marjory Gordonové a jejich vyhodnocení. Součástí práce je
edukační proces, přílohová a obrázková část.
Klíčová slova: erysipel, pacient, kazuistika, ošetřovatelské diagnózy, edukační proces.
Abstrakt v AJ: The main theme of the bachelor study is a skin disorder called
erysipelas.Theoretical part defines the primary ailment of the patient. Praktical part of
the essay contents (the symptoms) of the patient with this illness, procedure of
hospitalization, curing diagnosis according to model Marjory Gordon and their
following evaluation. Part of the study is an educational process and attachement with
pictorial guide.
Keyword: Erysipelas, patient, symptoms, curing diagnosis, educational process.
Předmluva
Téma práce vzniklo z důvodu mé několikaleté praxe na infekční klinice, kde o tyto
pacienty s diagnózou erysipel pečuji. Chci Vás touto cestou seznámit s problematikou
onemocnění, kterému se při dodržování preventivních opatřeních dá velmi často
úspěšně předcházet. Materiál jsem čerpala, jak z knižních a časopiseckých publikací,
tak i z vlastní praxe. Práce je určena studentům ošetřovatelství, kteří se v ní mohou
seznámit s ošetřovatelskými postupy u této diagnózy.
Děkuji MUDr. Markétě Geleneky za odborné vedení bakalářské práce.
Děkuji vedoucí bakalářské práce Mgr. Andree Pohlové, za cenné rady při
zpracování této bakalářské práce.
Obsah
Úvod 8
1. Teoretická část 9
1.1 Etiologie, patofyziologie 10
1.2 Epidemiologie 10
1.3 Klinický obraz 11
1.4 Diagnostika 12
1.4.1 Diferenciální diagnostika 12
1.5 Průběh onemocnění, komplikace, formy 13
1.6 Profylaxe 13
1.7 Terapie 14
1.7.1 Systémová terapie 14
1.7.2 Lokální terapie 14
1.7.3 Chirurgická terapie 14
1.7.4 Konzervativní terapie 14
1.7.5 Dietoterapie 15
1.7.6 Pohybový režim 15
1.7.7 Psychoterapie 15
1.8 Rekonvalescence 15
1.9 Prognóza 15
1.9.1 Léčba lymfedému 16
1.10 Ošetřovatelská péče o pacienta s erysipelem 17
1.10.1 Ošetřování nemocných 17
1.10.2 Příjem na oddělení, volba pokoje, poloha nemocného 17
1.10.3 Sledování nemocných 17
1.10.4 Následná péče 18
2. Praktická část 19
2.1 Posouzení stavu pacienta 19
2.1.1 Identifikační údaje 19
2.1.2 Výpis z lékařské dokumentace 19
2.1.3 Vyšetření 20
2.1.4 Závěr při přijmu 23
2.1.5 Ošetřovatelská péče 23
2.2 Terapie 24
2.2.1 Farmakoterapie 24
2.2.2 Lokální terapie 25
2.2.3 Chirurgická léčba 25
2.2.4 Dietoterapie 26
2.2.5 Pohybová terapie 26
2.2.6 Psychoterapie 26
2.3 Fyzikální vyšetření sestrou 26
2.4 Ošetřovatelská anamnéza dle modelu Marjory Gordonové 27
2.4.1 Doména: Podpora zdraví 27
2.4.2 Doména: Výživa 27
2.4.3 Doména: Vylučování a výměna 28
2.4.4 Doména: Aktivita a odpočinek 28
2.4.5 Doména: Vnímání – poznávání 29
2.4.6 Doména: Vnímání sebe sama 29
2.4.7 Doména: Vztahy 29
2.4.8 Doména: Sexualita 29
2.4.9 Doména: Zvládání zátěže – odolnost vůči stresu 29
2.4.10 Doména: Životní princip 30
2.4.11 Doména: Bezpečnost a ochrana 30
2.4.12 Doména: Komfort 31
2.4.13 Doména: Růst/vývoj 31
2.5 Souhrn hospitalizace, terapie 32
2.6 Seznam ošetřovatelských diagnóz 43
2.7 Edukace pacienta 58
2.8 Zhodnocení ošetřovatelské péče 65
Závěr 66
Seznam použitých zkratek 67
Slovník termínů 69
Seznam použité literatury 72
Seznam ilustrací 73
Seznam tabulek 80
8
ÚVOD
Diplomovou práci na téma Erysipel jsem si vybrala z důvodu, že lidé trpící tímto
onemocněním jsou velmi často hospitalizováni na infekční klinice, kde pracuji. Cílem
mé práce je upozornit na toto poměrně velmi časté onemocnění, které se může při
pozdní diagnostice výrazně zkomplikovat žilní trombózou nebo celkovým septickým
stavem. Vysoké riziko je zvláště u nemocných s diagnózou diabetes mellitus,
imunodeficience, alkoholismu a u lidí s opakovanou recidivou onemocnění. Velmi
důležitá je proto prevence a edukace pacientů v oblasti péče o kůži a o možné vstupní
brány infekce.
V teoretické části mé práce stručně charakterizuji vznik tohoto onemocnění,
možnosti léčby, klinický obraz, prevenci znovuvzplanutí onemocnění a
epidemiologickou situaci v České republice. Popisuji podrobně diagnostiku, průběh
onemocnění a komplikace, kterým se prevencí dá předejít. V praktické části popisuji
pacienta, kterého jsem si pro zpracování této práce vybrala. Vypsala jsem zde základní
údaje z lékařské anamnézy a vyšetření, která mu byla provedena v celém průběhu
hospitalizace. Použitím zdravotní dokumentace, informací získaných od pacienta a na
základě vlastního pozorování jsem vyhledala ošetřovatelské problémy a stanovila
ošetřovatelské diagnózy dle Marjory Gordonové. Jsou vypracovány v průběhu celé
hospitalizace. Popisuji cíle dlouhodobé, krátkodobé, jejich intervence, realizace a
hodnocení plánu. Další část mé práce je věnována edukaci pacienta v oblasti výživy a
metabolismu.
V závěru práce shrnuji všechny informace obsažené v mé práci a uzavírám
seznamem zkratek, přehledem literatury a příloh. V přílohách najdete obrázky
některých forem erysipelu, které jsem měla možnost při své práci vidět a ošetřovat.
9
1 TEORETICKÁ ČÁST
Klinická charakteristika onemocnění
Erysipel je zánětlivé bakteriální onemocnění kůže, charakterizované především
zánětem v dermis a postižením lymfatických cest, které se projevuje ohraničeným
zánětem kůže a je provázeno celkovými subjektivními a objektivními příznaky. Název
onemocnění pochází od Hipokrata, v roce 1881 izoloval Fehleisen z kožních projevů
streptokoka. Postihuje nejčastěji obličej a dolní končetiny. V posledních desetiletích se
změnila predilekční lokalizace. Významně poklesl výskyt na obličeji, kde byl dříve
erysipel nejčastěji. V dnešní době je nejčastější lokalizace na dolních končetinách.
Správná diagnostika může urychlit zahájení vhodné antibiotické terapie, a tím i rychleji
zmírnit celkové obtíže pacientů. Vhodně zvolená terapie navíc významně snižuje riziko
recidiv infekce. Primárně nejde o život ohrožující onemocnění, hlavní riziko spočívá
v častých recidivách, vzniku lymfedému. Proto je nutné po úspěšném zvládnutí akutní
fáze onemocnění dbát i na prevenci recidiv.
(1)
10
1.1 Etiologie, patofyziologie
Jedná se o akutní lokalizovanou bakteriální infekci jakékoliv části kůže s různě
velkou plochou a tíží kožního postižení, s typickými doprovodnými celkovými
příznaky. Postižení kůže a podkoží je doprovázeno současnou zánětlivou reakcí
spádových lymfatických cév a uzlin ve smyslu regionální lymfadenitidy. Původcem
erysipelu je nejčastěji beta-hemolytický streptokok skupiny A (Streptococcus
pyogenes), méně často skupiny C (Streptococcus equisimillis) a skupiny G či B. Velmi
vzácně je možná kombinace se zlatým stafylokokem (Staphylococcus aureus). Infekce
vyvolané streptokoky skupiny B se vyskytují zejména u dětí do tří měsíců věku. U
pacientů s imunodefektem jsou možnými původci erysipelu i ostatní baktérie. Ty
mohou vést ke vzniku erysipelu podobné infekce. Jsou to hlavně Streptococcus
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Campylobacter jejuni a další. Vstupní branou
infekce jsou eroze a meziprstní ragády nohou při mykotickém postižení, bércový vřed,
dekubity, operační rány, ragády u nosu při chronické rinitidě, kožní eroze při herpes
simplex, při chronických dermatózách či u novorozence pupečník, kterými bakterie
pronikají do poškozené kůže. Může se jednat i o velmi drobné poranění, například po
kousnutí hmyzem. Nejčastější lokalizací onemocnění jsou dolní končetiny. Po vstupu
do organismu se streptokoky množí v kůži v okolí brány vstupu infekce, vyvolávají
zánětlivé změny a šíří se lymfatickými cévami do krve. Následná bakteriémie vyvolává
celkové (až septické) příznaky. „Proběhlé onemocnění nezanechává imunitu a často se
v téže lokalizaci opakuje“.
( Lobovská, Alena, 2001, str.51)
1.2 Epidemiologie
Kožní infekce streptokokového původu jsou obecně časté v teplých klimatických
oblastech, v mírném pásmu není jejich incidence přesně stanovena. To platí i pro
erysipel, jehož vzestupný trend byl zaznamenáván po celém světě. Počty hlášených
případů v České republice se podle epidatu Státního zdravotního ústavu pohybují okolo
3000 za rok. Postiženy jsou častěji ženy a lidé vyšších věkových skupin. „Zajímavá je
(1)
11
geografická distribuce choroby – „incidence onemocnění významně stoupá směrem na
východ“. (Nechvátal, Antonín, 2002, str.8). V minulosti bývaly častější projevy
v obličeji, v současné době se většinou objevuje na bércích v souvislosti s chronickou
žilní insuficiencí a bércovými vředy. Zdrojem infekce bývá často sám pacient, jehož
kůže nebo sliznice jsou kolonizovány patogenními streptokoky, nebo osoby z okolí
nemocného s některou formou streptokokové infekce. Ve zdravé populaci je 10%
nosičů Streptococcus pyogenes. Nosiči ostatních beta-hemolytických streptokoků jsou
zjišťováni přibližně v 5%. Predisponující faktory rozvoje erysipelu jsou diabetes
mellitus, imunodeficience, alkoholismus.
1.3 Klinický obraz
Inkubační doba je několik hodin až 2 dny. Onemocnění začíná typicky
celkovými příznaky s horečkou, zimnicí, třesavkami, schváceností, bolestmi hlavy,
kloubů, často i s nauzeou a zvracením. V průběhu několika hodin se objevují lokální
příznaky s pálením, svěděním, zvýšenou citlivostí a bolestivostí a s následným otokem
postižené oblasti. Onemocnění často doprovází lymfadenitida spádových mízních
uzlin. „Poruchy cirkulace s lymfedémem jsou na dolních končetinách u starších lidí
pravidlem“(Lobovská, Alena, 2001,str. 80)
Zarudnutí se často jazykovitě šíří, je zřetelně ohraničené oproti okolní nepostižené
kůži. Je přítomen edém postižené oblasti. V obličeji projevy obyčejně začínají v nose,
šíří se bilaterálně a jsou provázeny otokem víček. Méně častou, ale typickou lokalizací
je erysipel horní končetiny u pacientek po ablaci mammy s exenterací uzlin v axile a
chronickým lymfedémem paže. Erysipel může vzniknout také na sliznicích, zejména
po operacích nosu a nazálních dutin. Velmi nebezpečný je erysipel laryngu, kdy může
dojít k ohrožení života v důsledku edému v této lokalizaci. Jsou-li postiženy i hluboké
vrstvy podkoží, je erytém spíše neostře ohraničený. V místě postiženém infekcí může
dojít k vytvoření vezikul až bul (erysipelas vesiculosum et bulosum), obsah může být i
hemoragický. V těžkých případech dochází v místě zánětu k rozvoji nekróz (erysipelas
gangraenosum), nejtěžší formou onemocnění je nekrotizující fasciitida (erysipelas
phlegmonosum.
(1,3,4)
12
1.4 Diagnostika
Diagnózu erysipelu lze většinou stanovit z klinického obrazu. Typický je
bolestivý erytém se zimnicí, horečkou a celkovými příznaky. Při laboratorním
vyšetření nacházíme vysokou FW (sedimentace), neutrofilní leukocytózu. Kultivační
vyšetření z bércového vředu, z lézí při bulózních a gangrenózních komplikacích,
z meziprstních či jiných suspektních bran infekce může prokázat nejen streptokoky, ale
i jiná infekční agens, zejména Stafylococcus aureus. Streptokoky lze prokázat i ve
výtěru z krku, asi v 5% bývá pozitivní i hemokultura. Jistým potvrzením diagnózy
bývá záchyt beta–hemolytického streptokoka v hemokultuře. Přímý průkaz streptokoků
z místa zánětu se v běžné praxi neprovádí. ASLO (antistreptolysin) stoupá po 7 – 10
dnech.
1.4.1 Diferenciální diagnostika
U rozvíjející se flegmóny se ložisko zánětu šíří od místa vstupu infekce, má
tendenci k tvorbě abcesů, celková alterace stavu se rozvíjí postupně s tíží zánětu. U
akutní dermatitidy nebývá rozvoj zánětu tak rychlý, chybí febrilie a stav nebývá
výrazněji alterován. FW není zvýšená. Incipientní herpes zoster může činit problémy při
diferenciální diagnostice v obličeji, projevy jsou však jednostranné, subjektivně jsou
v popředí neuralgie. Erysipeloid mívá projevy na rukou, zbarvení je spíše
modročervené. Při protrahovaném průběhu erysipelu s malou odpovědí na antibiotickou
terapii a při výrazné bolestivosti je nutno vyloučit akutní osteomyelitidu. U
mitigovaného erysipelu můžeme uvažovat i o erythema chronicum migrans, které se šíří
pomaleji. U pacientů s chronickou žilní insuficiencí myslíme na tromboflebitidu.
(1)
13
1.5 Průběh onemocnění, komplikace, formy
Při včasné diagnostice a odpovídající terapii se onemocnění zhojí bez
komplikací. Průběh onemocnění je při včasné a dobře zvolené kauzální léčbě většinou
benigní. Těžšími formami onemocnění jsou forma bulózní a gangrenózní. Komplikace
mohou být lokální hnisavé (absces, gangréna, nekrózy způsobené trombózami
drobných cév) nebo celkové septické. Vzácně se může stav komplikovat
myokarditidou, endokarditidou, perikarditidou, glomerulonefritidou a pneumonií. Na
tuto možnost je třeba myslet zejména u dětí, imunosuprimovaných pacientů a u starých
lidí. Často dochází k recidivě onemocnění z endogenních i exogenních zdrojů,
v krajních případech i několikrát ročně. Při recidivách může být průběh mírnější, bez
teplot a celkových příznaků tzv. mitigovaný erysipel. Časté recidivy prohlubují
obliteraci lymfatického systému, čímž dochází opět k usnadnění průniku streptokoků
do tkáně a častějším recidivám. Startuje se circulus vitius. Postupující lymfedém po
recidivách erysipelu na dolních končetinách může vést k obrazu elephantiasis nostras
se zhoršením mobility. V obličeji může dojít k rozvoji makrochelie a zbytnění víček.
Formy erysipelu: Erysipelas vesiculosum et bulosum
Erysipelas haemorhagicum
Erysipelas gangraenosum
Erysipelas phleghmonosum
1.6 Profylaxe
Předpokladem prevence častých recidiv je správná a dostatečně dlouhá
antibiotická terapie akutní fáze. Poté je vhodné dle klinického průběhu pokračovat
třeba i několikaměsíční aplikací Pendeponu nejméně po dobu 6 měsíců. Zásadní
v prevenci recidiv erysipelu je nutná sanace bran vstupu infekce (mykotických
onemocnění meziprstí a plosek nohou, nehtů, ragád v koutcích úst, erozí kolem nosu
nebo v ušních boltcích), správná terapie chronické žilní nedostatečnosti, lymfedému a
bércových vředů, kompenzace diabetu.
(1,3,4)
14
1.7 Terapie
1.7.1 Systémová terapie
Lékem první volby je penicilin, zejména u nekomplikovaných průběhů.
Doporučuje se parenterální aplikace krystalického penicilinu intravenózně, nebo
prokain penicilinu intramuskulárně, po ústupu teploty a zlepšení stavu lze přejít na
perorální formy penicilinu. Terapie musí i v případě rychlého ústupu obtíží trvat
nejméně 10 dní. U pacientů s komplikovaným průběhem, bércovými vředy nebo
dermatózami, u nichž lze předpokládat spoluúčast stafylokokové infekce, jsou vhodné
cefalosporiny. V případě alergie na penicilinová antibiotika lze podat makrolidy, nebo
klindamycin. Antikoagulační terapie jako prevence hluboké žilní trombózy je
indikována pouze u rizikových pacientů. Používá se nízkomolekulární heparin.
U pacientů bez rizikových faktorů hluboké žilní trombózy není nutná a vzhledem
k vedlejším účinkům ani vhodná.
1.7.2 Lokální terapie
Léčba otoků je nutná pro alteraci lymfatického systému. Spočívá především
v časné kompresivní terapii a rehabilitaci chůzí. U vezikulózní a bulózní formy jsou
vhodné antiseptické obklady. V akutním stadiu používáme vzdušné obklady
z Burowova roztoku, později Polysan vazelínu nebo ung. Ichtoxyl v masťovém obvazu.
Meziprstí dolních končetin ošetřujeme lokálně antimykotiky.
1.7.3 Chirurgická terapie
Chirurgická léčba není indikována v naprosté většině případů. Indikací
chirurgické léčby jsou komplikované průběhy například s abscesy, gangrénami a
nekrózami. V případě rozvoje gangrény jsou vhodné nekrolytické prostředky nebo
chirurgické snesení nekróz. U těchto forem je nutný klid na lůžku a elevace postižené
části.
1.7.4 Konzervativní terapie
Není indikována.
(1,3,7,8,10)
15
1.7.5 Dietoterapie
Pacient má ve většině případů dietu č.3 – racionální, pouze v případě diabetiků
volíme dietu č. 9 – diabetickou a u velké nadváhy dietu č.8 - redukční.
1.7.6 Pohybový režim
Je nutné dodržovat klid na lůžku, pokud je postiženou částí dolní končetina, je
nutná elevace končetiny v akutní fázi. Pokud není dodržován klidový režim, dochází
velmi často k pomalému ústupu nemoci a tím k prodloužení doby hospitalizace
a možnosti rozvoje komplikací.
1.7.7 Psychoterapie
Pokud nemocný netrpí jinou chorobou a není z různých důvodů dlouhodobě
hospitalizován, nevyžaduje toto onemocnění speciální psychoterapeutický režim.
Pacienta poučíme o preventivních opatřeních.
1.8 Rekonvalescence
Doba hospitalizace trvá obvykle 14 dní, její délka závisí na klinickém průběhu
onemocnění. Pouze u těžších průběhů, nebo u špatně léčených stavů je doba
hospitalizace 3 týdny. Po propuštění do domácí péče je režim bez omezení. Je nutné
seznámit pacienta s dodržováním hygienických zásad, zejména péčí o meziprstí dolních
končetin. Pokud nemocný trpí mykotickým onemocněním, nadále zůstává v péči
kožního specialisty.
1.9 Prognóza
Správná diagnostika může urychlit zahájení vhodné antibiotické terapie a tím
i rychleji zmírnit celkové obtíže pacientů, vhodně zvolená terapie navíc významně
snižuje riziko recidiv infekce. Proto je nutné po úspěšném zvládnutí akutní fáze
onemocnění dbát i na prevenci recidiv. V takovém případě je prognóza příznivá.
Opakem jsou pozdě léčené stavy, špatná antibiotická terapie či nesprávná diagnostika
onemocnění. Při jednorázovém onemocnění je prognóza příznivá a nezanechává
vážnější následky. Při recidivujících onemocněních dochází k narušení integrity
16
podkoží a lymfatické drenáže. Z toho mohou vyplývat chronické otoky postižené
oblasti, zejména v oblasti dolních končetin při závažnějších postiženích vedoucích až
k elefantiáze s možnou místní poruchou funkce pohybového ústrojí.
1.9.1 Léčba lymfedému
Léčba je velmi zdlouhavá a časově náročná. Součástí komplexní terapie obvykle
bývá bandážování, lymfodrenáž, rehabilitační cvičení, často i medikamentózní léčba.
Lymfodrenáž je speciální masáž, která má za úkol obnovit a zvýšit oběh lymfy.
Provádějí ji vyškolení lékaři a sestry – lymfoterapeuti. Používá se speciální hmatová
technika manuální lymfodrenáže. Přístrojová lymfodrenáž je založena na přerušované
kompresi končetiny a vytváření tlakové vrstvy, která podpoří jak lymfatický, tak žilní
systém. Slouží jako prevence u lidí, kteří jsou vystaveni dlouhému stání v zaměstnání.
Manuální lymfodrenáž kombinujeme s přístrojovou. Ambulantní léčba trvá dle
charakteru a velikosti otoku 4 až 6 týdnů, každý pracovní den. Nedílnou součástí léčby
je bandážování končetiny, která nám zaručuje zachování objemu získaného předešlou
léčbou. Smysl bandáže není stažení, ale vytvoření bariéry a tím zamezení zpětnému
usazování lymfy v kůži a podkoží. V neposlední řadě se v léčbě otoků uplatňují
speciální cvičení. Probíhá vždy s bandáží, aby nedošlo ke zhoršení otoku. Zachytíme-li
otok v časném stadiu, kombinujeme fyzikální terapii s podáváním enzymů.
(5,6)
17
1.10 Ošetřovatelská péče o pacienta s erysipelem
1.10.1 Ošetřování nemocných
Ošetřovatelská péče o pacienty s tímto onemocněním není náročná. Je nutno
dbát na hygienu postižené části a věnovat pozornost léčbě plísňových onemocnění
dolních končetin. Pro pacienta z toho vyplývá důsledná hygiena plosek nohou a
meziprstních prostorů, výměna prádla i několikrát za den a léčba mykotických projevů
kožním lékařem.
1.10.2 Příjem na oddělení, volba pokoje, poloha nemocného
Pacienti s erysipelem jsou přijímáni na kožní nebo infekční oddělení. Na infekční
klinice jsou 2-3 lůžkové pokoje. Je nutné zajistit, aby měl pacient v dosahu signalizační
zařízení vzhledem k dodržování klidového režimu na lůžku. Poskytneme k lůžku
podložní mísu, močovou láhev. Polohu pacienta necháme na něm, pouze v případě
postižené dolní končetiny ohlídáme její elevaci. Po uložení pacienta na lůžko plníme
ordinace lékaře. Zavedeme intravenózní kanylu, podáme léky a provedeme případný
vstupní odběr krve.
1.10.3 Sledování nemocných
U nemocných s diagnózou erysipelu je nutno sledovat několikrát denně tělesnou
teplotu, v akutní fázi onemocnění, kdy je zapotřebí klid na lůžku, dbát o dodržování
polohování postižené končetiny. Končetina musí být ve zvýšené poloze, v případě
prokázané trombózy zabandážovaná elastickým obinadlem. Nutno myslet na prevenci
vzniku dekubitů, v rámci možné mobility pacienta polohovat. Zejména v horečnatém
období sledovat bilance tekutin, dbát o toaletu a osobní hygienu pacienta. Osobní
hygienu pacient provádí za pomoci sestry na lůžku, sestra kontroluje denně stav
postižené oblasti a sterilně ji ošetřuje.
18
1.10.4 Následná péče
Pokud je podezření na trombózu, je potřeba co nejdříve (do 24-48 hodin) provést
UZ hlubokého žilního systému DK. Vyšetření se provádí na obou dolních končetinách.
Kontrolní UZ pak umožní sledovat vývoj onemocnění a opět případnou progresi do
hlubokých žil. Vyšetření se znovu opakuje s odstupem 2 měsíců po dimisi, kdy je
pacient na 2-3 měsíční účinné antikoagulační terapii. Na toto vyšetření není nutná žádná
speciální příprava pacienta. Lékař seznámí pacienta s průběhem vyšetření a sestra na
základě toho dá podepsat pacientovi informovaný souhlas s vyšetřením. Pokud se
potvrdí diagnóza hluboké žilní trombózy, je nutné seznámit pacienta s klidovým
režimem na lůžku. Edukujeme pacienta ohledně vyprazdňování na lůžku a napomáháme
při toaletě. Dále sledujeme teplotu, bilance tekutin, dodržování klidového režimu, u
diabetiků měříme glykemický profil a dle ordinací aplikujeme inzulín. Kontrolujeme
místo vpichu periferního žilního katetru a dodržujeme hodiny podávaných antibiotik.
19
2 PRAKTICKÁ ČÁST
2.1 Posouzení stavu pacienta
2.1.1 Identifikační údaje
Pacient p. Eduard B., 59 let přijat s diagnózou erysipel LDK (levá dolní
končetina). Pacient s hypertenzí a diabetes mellitus II. typu na dietě. Na naší klinice
hospitalizován od 29.10.2007 – 10.11.2007. Povoláním stavbyvedoucí. Má dvě děti a
žije ve společné domácnosti se svou ženou.
2.1.2 Výpis z lékařské dokumentace
RA: matka v 56 letech selhání ledvin, otec v 68 letech infarkt myokardu - přesně neví
PA: vedoucí stavby
SA: žije se ženou
OA: vážněji nemocen nebyl, dosud léčen na hypertenzi, DM 2 typ na dietě, erysipel
opakovaná recidiva onemocnění, naposledy před 25 lety, ICHS 0, operace žádné,úrazy
neměl, kouří 20 cigaret denně, alkohol pouze příležitostně, pije kávu několikrát za den,
prodělal běžná dětská onemocnění
AA: neví o žádné alergii
NO: Pacient od 21.10.2007 v péči svého obvodního lékaře, kde byl léčen pro erysipel
na levé dolní končetině. Na LDK otok a zarudnutí, TT do 38°C bez třesavky. Nasazen
V – PNC 500 mg. p.os. po 8 hodinách na 5 dní. Dne 26.10.2007 kontrola, stav
nezlepšený, objevil se otok celé dolní končetiny, a proto poslán s doporučením na kožní
ambulanci. Nabídnuta hospitalizace, pacient odmítá z důvodu pracovní neschopnosti,
proto aplikace P-PNC 1,5 mil.m.j. 1x denně. Třetí den zimnice, třesavka, TT nad 38°C,
výrazné zhoršení otoků po celé délce LDK. Vznik bul naplněných čirým exudátem.
FA: Lomir, Rhefluin, Euthyrox
20
Stav při přijetí:
Objektivní nález: TT 37,8°C, TK 130/85 Torrů, TF 78/min
Pacient orientovaný, spolupracuje, nižší hydratace, periferie dobře prokrvená, bez
dušnosti, ikteru, cyanózy. Na kůži bulózní erysipel levé dolní končetiny, otok celé
končetiny až po tříslo. Kožní turgor v normě, hlava a spojivky klidné, uši, nos bez
sekrece, hrdlo klidné, sliznice vlhké, čisté, tonsily nezvětšeny, bez povlaků, krční uzliny
nehmatné. Dýchání čisté, sklípkové, břicho měkké, nebolestivé, hůř prohmatné pro
obezitu, játra a slezina nezvětšena. Pravá dolní končetina bez otoků, deformit, varixů.
Pulzace na LDK špatně hmatná z důvodu výrazného otoku. Pacient amengiální,
neurologicky orientovaný v normě.
2.1.3 Vyšetření
V den přijetí do nemocničního zařízení byla provedena řada vyšetření, která vedla
ke stanovení diagnózy.
FW 70/80
Krevní obraz: leukocyty 14,8 10^9/l (4,0-10,0)
erytrocyty 4,47 10^12/l (4,50-6,30)
hemoglobin 136,0 g/l (140,0-180,0)
hematokrit 0,407 l/l (0,380-0,520)
trombocyty 288 10^9/l (140-440)
moč + sediment: negativní
Biochemie: glykémie 16,4 mmol/l (3,3-6,1)
natrium 135,1 mmol/l (132-149)
kalium 4,14 mmol/ (23,8-5,5)
chloridy 96 mmol/l (97-108)
urea 6,69 mmol/l (2-7,5)
kreatinin 118 umol/l (35-110)
bilirubin 13 umpl/l (0-20)
CRP 132,7 mg/l (0-8)
AST 0,88 ukat/l (0-0,65)
ALT 2,16 ukat/l (0-0,8)
21
ALP 2,70 ukat/l (0,5-2)
GMT 6,18 ukat/l (0-1,1)
amylasa 1,07 ukat/l (0,46-1,66)
Koagulace: Quick: 14,2 s
INR: 1,01
APTT: 25,2 s
D-dimery: 1698 mg/l pozitivní
Antitrombin: 75%
UZ nález Dupplex: ileofemorální hluboká žilní trombóza vlevo v rozsahu 4-5 cm.
Pacient špatně spolupracující, zvýšená bolestivost a citlivost na LDK při vyšetření.
Vpravo žilní systém dobrý v celém rozsahu.
EKG vyšetření: bez čerstvých ischemických změn.
Pro objasnění zvýšených jaterních testů bylo v průběhu hospitalizace
doplněno:
Vyšetření UZ břicha 9. den hospitalizace
Závěr: Difúzní hepatopatie, hraniční velikost jater, suspektní steatosa, solitární
cholecystolithiasa, bez známek cholecystitis, bez známek obstrukce intra či extra
hepatálních žlučovodů.
Laboratoře v průběhu hospitalizace:
Krevní obraz 1.11. 5.11. 11.11.
Leukocyty 6,8 6,5 6,4
Erytrocyty 4,13 4,47 4,42
Hemoglobin 130,0 136,0 134,0
Hematokrit 0,360 0,407 0,407
Trombocyty 324 288 280
22
Biochemie 1.11. 5.11. 11.11.
Glykémie 6,8 16,4 16,4
Natrium 143,0 135,1 135,1
Kalium 4,70 4,14 4,14
Chloridy 104 96 96
Urea 5,15 6,69 6,69
Kreatinin 108 94 94
CRP 130 51 14,2
AST 0,80 0,88 0,88
ALT 1,68 1,02 0,98
ALP 1,83 2,70 2,70
GMT 4,70 3,31 2,98
Amylasa 1,07 1,02
Koagulace 5.11. 9.11
Quick 14,2 14,2
INR 1,63 2,51
APTT 25,2 25,2
D-dimery 1698 1702
Antitrombin 75% 72%
Dle vstupní glykémie ordinován glykemický profil 3-4x denně a podán inzulín.
Glykemický profil ráno poledne večer
1. den 8,2 7,9 8,4
2. den 13,4 8,9 7,6
3. den 6,5 8,1 7,4
4. den 7,8 6,5 7,8
5. den 7,6 6,2 7,8
6. den 6,8 6,4 7,2
7. den 5,9 7,2 6,9
8. den 5,8 6,2 8,6
9. den 5,4 6,8 7,9
23
10. den 5,2 6.2 6,8
11.den 5,8 6,4 7,2
12. den 5,2 6,2 6,8
13. den 5,2 6,7 6,5
2.1.4 Závěr při příjmu
Po přijetí pacienta a po provedení příslušných vyšetření stanovil lékař tyto
diagnózy.
A 46 Erysipel LDK bulozní
K 76.9 Hepatopatie v.s. kombinované etiologie
E 10.8 Diabetes mellitus II.typu na dietě
I 10 Hypertenze v anamnéze
2.1.5 Ošetřovatelská péče
Pacienta jsem si převzala ihned po přijetí na naší příjmové ambulanci. Představila
se jménem a sdělila, že budu jeho primární sestra, která o něj v průběhu hospitalizace
bude pečovat. Pro pacienta jsem vybrala samostatný dvojlůžkový pokoj a zároveň
upozornila na možnost přijmutí dalšího pacienta se stejnou diagnózou. Zvolila jsem
lůžko umístěné pod oknem, přístupné z obou stran kvůli lepší manipulaci s pacientem.
Lůžko je vybaveno hrazdou a signalizačním zařízením, která umožní pacientovi snazší
polohování v rámci lůžka a včasné přivolání sestry. Pacienta jsem edukovala vzhledem
k jeho nálezům ve vyšetřeních o nutnosti dodržování klidového režimu na lůžku a o
správné elevaci končetiny.
Dle ordinací lékaře jsem provedla vstupní vyšetření krve, změřila fyziologické funkce
a zavedla PŽK z důvodu naordinovaných intravenózních antibiotik.
V průběhu celé hospitalizace jsem prováděla dle ordinací lékaře:
- měření FF
- podávání léků
- odběry krve
- přípravu na vyšetření
- transport na vyšetření
24
- zajišťovala převazy končetiny sálovou sestrou
- zaznamenávala vše do dokumentace
- pomáhala při toaletě
Průběžně jsem po celou dobu hospitalizace sledovala:
- celkový stav pacienta
- příjem a výdej tekutin
- stav kůže na LDK
Po celou dobu hospitalizace jsem motivovala pacienta ke spolupráci při běžných
úkonech. Na otázky jsem si vždy udělala čas a snažila se mu vše vysvětlit.
2.2 Terapie
2.2.1 Farmakoterapie
Per os terapie:
Lomir 1-0-0 tbl. per.os., chronická medikace
vazodilatans, lokátor kalciového kanálu (s: isradipinum)
Rhefluin ½-0-0 tbl. per.os, chronická medikace
antihypertenzivum, diuretikum (s: amiloridi hydrochloridum dihydricum)
Euthyrox 100 mg 1-0-0 tbl. per.os, chronická medikace
hormon štítné žlázy (s: levothyroxinum natricum)
Essentiale forte 1-1-1 tbl – nasazen od 1. dne hospitalizace
hepatoprotectivum
Hypnogen dle potřeby 1 tbl na noc
hypnoticum (s: zolpidemi tartras)
Paralen 500 mg. tbl. při TT nad 38°C
antipyretikum, analgeticum (s:paracetamolum)
Tramal 50 mg. tbl. dle potřeby
analgeticum
Warfarin 5 mg 1-0-0 tbl. nasazen od 11. dne hospitalizace
(antikoagulans)
Dalacin 300 mg. tbl. po 6 hodinách per.os. na 5 dní. Převeden v den propuštění.
(clindamicin)
25
Siofor 500 mg 1-0-1tbl. nasazen 12. den hospitalizace
Antidiabetikum, derivát biguanidu
Antikoagulační terapie: Clexane 0,9 ml 2x denně po 12 hodinách (váha 85 kg)
subkutálně.
Aplikace až do 11 dne hospitalizace, poté převeden na Warfarin 5 mg tbl 1x denně ráno.
Inzulinoterapie:
1-3.den hospitalizace 3-10.den hospitalizace 11. den hospitalizace
HMR 8j.- 8j.- 0j. s.c. HMR 8j –8j –0j HMR 4j –4j –0j
NPH 0j.- 0j.- 6j. s.c NPH 0j.- 0j.- 8j. s.c NPH 0j –0j –4j
Parenterální terapie: G – PNC 5 mil.m.j. (betalaktam) 4x denně po 6 hodinách do 250
ml
podáván 1.-5. den hospitalizace
Dalacin 600 mg (clindamicinum) 3x denně i.v. do 100 ml FR 1/1
podáván 5.-14. den hospitalizace.
Infuzní terapie: FR 1/1 500ml + 10ml 7,5% KCL (Fyziologický roztok, Kalium
chloratum)
HR 1/1 500ml; dále dle bilancí (Hartmanův roztok)
Podávány od 1-3. dne hospitalizace.
2.2.2 Lokální terapie
Od 1.-5. dne hospitalizace Inadine a sterilní krytí na bérec. Ragáda mezi 4-5
prstem LDK, sterilní krytí. Bandáž celé LDK až po tříslo. Od 5-9. dne hospitalizace
Betadine roztok, suché sterilní krytí. 9. den hospitalizace, končetina ponechána volně.
2.2.3 Chirurgická terapie
Při léčbě nebyla použita žádná chirurgická metoda léčby.
26
2.2.4 Dietoterapie
Pacientovi vzhledem k diagnóze DM v anamnéze byla naordinována ošetřujícím
lékařem dieta č. 9 – diabetická. (se sníženým příjmem soli, 225-325g sacharidů/den;
bílkovin 0,98-1,1g/kg/den; tuky 85g/den)
2.2.5 Pohybový režim
Č. 3 (částečně soběstačný) klidový režim na lůžku, končetina ve zvýšené poloze.
2.2.6 Psychoterapie
Onemocnění nevyžaduje psychoterapii. Pacient potřebuje pouze podporu rodiny.
2.3 Fyzikální vyšetření sestrou
Celkový vzhled: Orientovaný, spolupracuje, celkově schvácený, opocený.
Úprava zevnějšku: Upraven.
Slizniční membrány: Jazyk vlhký, dutina ústní čistá, tonsily nezvětšeny, bez povlaků.
Zuby: Vlastní chrup, dobře udržovaný.
Sluch: Slyší dobře.
Oči: Vidí dobře, brýle nosí pouze na čtení. S nimi přečte bez potíží novinové písmo.
Tělesná teplota: 37,8°C
Dýchání: 20/min, pravidelné.
Krevní tlak: 130/85 Torrů
Puls: 76/min
Rozsah pohybu kloubů: Omezený v celé délce na levé dolní končetině.
Kůže: Výrazný bolestivý otok na levé dolní končetině až po tříslo, zarudnutí, zvýšená
citlivost
Barva: Zarudnutí od kotníku ke koleni na levé dolní končetině, přítomnost bul
naplněných čirým exudátem.
Chůze: S pomocí chodítka a pod dohledem rehabilitační sestry.
27
2.4 Ošetřovatelská anamnéza dle modelu Marjory Gordonové
2.4.1 Doména: Podpora zdraví
Pan Eduard B. pracuje jako stavbyvedoucí. Dříve sportoval, dnes chodívá spíše na
procházky se svým psem. Bydlí v panelovém domě s manželkou. Mají dvě dospělé děti.
Sám sebe hodnotí jako pasivního katolíka. Kouří 20 ks. cigaret denně, alkohol pije
pouze příležitostně. Úrazy prodělal jen drobné, měl běžné dětské nemoci. Před 11 dny
pocit teploty, bez třesavky, bolestivost na levé dolní končetině a počínající otok.
Své chování hodnotí jako aktivní, zvídavé, je optimista, nebývá nervózní a neprožívá
stres. Svůj nynější stav vnímá jako velmi zhoršený. Nezná příčinu, je překvapený, že se
mu onemocnění opakuje po dlouhých intervalech. Je přesvědčený, že došlo k poranění
kůže na stavbě a tím k zanesení nečistoty do rány. Průběh minulého onemocnění byl
nekomplikovaný. Lékařská doporučení nedodržuje. O alternativní způsoby léčby se
nezajímá a ani žádné nezná. Nynější hospitalizaci předpokládá na několik dnů.
Ošetřovatelské problémy:
Přetrvávající febrilie
2.4.2 Doména: Výživa
Nemocný má dietu č. 9. Je informován, že je to diabetická dieta, kterou ne vždy
dodržuje. Doma jí několikrát denně, často ve větších dávkách a pije okolo 1,5 litru
tekutin (minerálních vod). V nemocnici se na doporuční lékaře snaží vypít 2,5 litru
tekutin. Má k dispozici čaj a od rodiny neslazené minerální vody. Váží 98 kg. Chuť
k jídlu má dobrou, stěžuje si na nedostatek jídla. Stav kůže, nehtů a sliznic nevykazuje
známky snížené hydratace. V posledních dnech má vyšší tělesnou teplotu a více se potí.
BMI = 26,23 (nadváha)
Ošetřovatelský problém:
riziko deficitu tělesných tekutin
28
2.4.3 Doména: Vylučování a výměna
Nyní močí do močové lahve z důvodu přísného klidu na lůžku. Barva moče je
světlá, při močení nepociťuje pálení. Stolice je nepravidelná normální barvy a
konzistence. Přičítá to změně prostředí a klidovému režimu na lůžku. Doma chodil na
stolici pravidelně, příměsi nebyly přítomny. Při vyprazdňování není plně soběstačný,
potřebuje dopomoc sestry. Očekává, že až se bude moci více pohybovat, tak se
stabilizuje i pravidelnost stolice. Zvracení neudává, ani zde v nemocnici. Doma se
zvýšeně potil, v nemocnici pocení přetrvává vzhledem ke zvýšené teplotě.
Ošetřovatelský problém:
Nepravidelný odchod stolice
2.4.4 Doména: Aktivita a odpočinek
V poslední době doma usínal u televize a spal tak 5 hodin denně, po probuzení se
cítil neodpočatě. V noci ho budila bolest postižené končetiny. Nyní pospává i přes den
tak po ½ hodině. Budily jej sestry, které o něj pečovaly (měření TK, P, TT). Spánek má
mělký, často se probouzí kvůli bolesti. Ruší ho občas i ostatní pacienti a světlo
z chodby. Doma žádná hypnotika neužíval. Doma byla aktivita omezena z důvodu
onemocnění, pacientovi se hůře chodilo, začal pociťovat bolest. Nyní je jeho tělesná
aktivita vzhledem k onemocnění omezena. Potřebuje částečnou pomoc při zajišťování
sebepéče – při vyprazdňování, hygienické péči, stravování. Na vyšetření je dopravován
v ležící poloze.
Bartlův test všedních činností = 45-60 bodů (závislý středního stupně)
Ošetřovatelský problém:
nekvalitní spánek
špatná pohyblivost
omezená sebepéče v péči o sebe sama, při vyprazdňování, při hygieně
29
2.4.5 Doména: Vnímání - poznávání
Pan E.B. nemá žádné potíže se sluchem, řečí ani pozorností. Doslova udává:
„Slyším i to, co nemám“. Nosí brýle na čtení a má je u sebe. Paměť má dle svého
hodnocení neporušenou. Pacient je při vědomí. Odpovídá jasně, přiléhavě. Je plně
orientován v čase, místě i osobě.
Zkrácený mentální test dle Gaida = 9 bodů (není přítomna zmatenost)
Ošetřovatelský problém:
potřeba více informací v péči o vlastní zdraví
2.4.6 Doména: Vnímání sebe sama
V současné době se necítí úplně dobře. Není schopen přivyknout své omezené
pohyblivosti. Hospitalizaci i svůj nynější stav vidí jako problém. Má pocit snížené
sebeúcty.
Ošetřovatelský problém:
Snížená sebeúcta
2.4.7 Doména: Vztahy
Bydlí s manželkou v panelovém domě. Má 2 dospělé děti, které již s nimi nežijí ve
společné domácnosti. Vychází s nimi dobře. Netrpí pocitem osamělosti. Svůj nynější
stav bere vážně, trochu se s tím vnitřně trápí. V nemocnici postrádá svůj klid a pohodlí.
Udává, že v běžném životě nevidí skoro v ničem žádný problém. O mezilidských
vztazích tvrdí, že nemá s nikým problémy a se všemi dokáže vyjít.
2.4.8 Doména: Sexualita
V této oblasti žádné potíže nemá, sexuální vztah s manželkou má bezproblémový.
2.4.9 Doména: Zvládání zátěže – odolnost vůči stresu
Za poslední dva roky si nějakých závažných změn nevšiml. Napětí pociťuje jen
velmi zřídka. Ničím jej nesnižuje – odejde samo. Vůbec si nevzpomíná, že by někdy
zažil stres. Výjimkou je současná hospitalizace, která ho zneklidňuje víc, než kdy zažil.
Pociťuje strach. Nemá ekonomické ani citové problémy. Trochu má problém
30
s nedostatkem času, v zaměstnání má větší množství práce a je problém si zorganizovat
volný čas. Co se týká vzteku, tvrdí, že když se rozzlobí, tak ho to přejde do pár minut
samo.
Stupnice hodnocení psychického zdraví = 5x odpověď ano
Beckova sebeposuzovací stupnice deprese = 5 bodů (v normě)
Ošetřovatelský problém:
strach z hospitalizace
2.4.10 Doména: Životní princip
Pan E.B. sebe hodnotí jako pasivního katolíka. Do budoucna nemá v úmyslu na
svém životě něco měnit. Pouze připouští, že již bude zodpovědněji přistupovat ke svým
zdravotním obtížím. Doufá v brzké uzdravení a návrat domů. Nic neplánuje.
2.4.11 Doména: Bezpečnost a ochrana
Svou práci považuje z hlediska zanesení nečistot jako velmi rizikovou. Přestože se
chrání pracovním oděvem, k drobným poraněním dochází velmi často.
Sebepoškozovací úmysly nemá, nechápe, jak si někdo může ubližovat sám sobě. Nemá
žádné alergie. Trpí mykotickým onemocněním mezi prsty na dolních končetinách.
Zjištění rizika pádu = 2 body (není riziko pádu)
Riziko vzniku dekubitů = 18 bodů ( riziko vzniku dekubitů)
Riziko vzniku dekubitů (dle Nortonové) = 18 bodů (není riziko)
Ošetřovatelský problém:
porušená kožní integrita
riziko infekce
31
2.4.12 Doména: Komfort
Akutní bolest pociťuje nyní na postižené levé dolní končetině. Je trvalá, ustupující
krátkodobě po podání analgetik. Přetrvává již několik dní. Pacient ji hodnotí stupněm 4.
Klasifikace tíže tromboflebitis (podle Maddona) = Bolest, zarudnutí, otok a nebo
bolestivý pruh v průběhu žíly
Tabulka bolesti = VAS 4 body (velmi silná bolest)
Ošetřovatelský problém:
akutní bolest
2.4.13 Doména: Růst/vývoj
Fyziologický růst a vývoj. Je 185 cm vysoký, váží 85 kg. Tělesná konstituce
souměrná.
32
2.5 Souhrn hospitalizace, terapie
29.10.- 11.11.2007
Hospitalizace 29.10.07 (1.den)
Ihned po přijetí byl pacientovi E.B. zaveden PŽK a odebrány vstupní odběry dle
ordinací lékaře. FF (fyziologické funkce) byly měřeny 3x denně. Teplota 37,8°C.
Natočeno vstupní EKG (elektrokardiograf). Vzhledem k otoku celé končetiny
ordinováno vyšetření UZ žil k vyloučení žilní trombózy na obou končetinách. Pacient je
seznámen s vyšetřením a podepíše informovaný souhlas s vyšetřením. Příprava není
žádná. Pacienta transportujeme v ležící poloze.
Vyšetření:
UZ nález Dupplex: závěr: ileofemorální hluboká žilní trombóza vlevo v rozsahu
4-5 cm. Pacient špatně spolupracující, zvýšená bolestivost a c
citlivost na LDK při vyšetření. Vpravo žilní systém dobrý v
celém rozsahu.
EKG: bez čerstvých ischemických změn.
Dieta: č.9
Pohybový režim: č. 3 (částečně soběstačný) klidový režim na lůžku, zvýšená poloha
končetiny, sterilní krytí na bérec, ragáda mezi 4-5 prstem LDK, bandáž až po tříslo.
P+V (příjem, výdej tekutin), dostatek tekutin, aktivně nabízet tekutiny.
Infuzní terapie: FR 1/1 500ml + 10ml 7,5% KCL (Fyziologický roztok, kalium
chloratum)
HR 1/1 500ml; dále dle bilancí (Hartmanův roztok)
Parenterální terapie: G – PNC 5 mil.m.j. (betalaktam) 4x denně po 6 hodinách do 250
ml FR 1/1
Per os terapie: Lomir tbl. 1-0-0
Rhefluin tbl.½-0-0
Euthyrox tbl.100 mg :1-0-0
Essentiale forte tbl 1-1-1
33
Hypnogen tbl.dle potřeby
Paralen 500mg tbl. při TT nad 38°C
TK 135/85, P 100/min; TK 135/85, P 89/min; TK 130/80, P 98/min
Antikoagulační terapie: Clexane 0,9 ml 2x denně po 12 hodinách (váha 85 kg)
Dle vstupní glykémie ordinován glykemický profil 3-4x denně a podán inzulín.
Glykemický profil: ráno – 8,9
poledne – 7,9
večer – 8,4
HMR 8j.- 8j.- 0j. s.c.
NPH 0j.- 0j.- 6j. s.c
Bilance tekutin: příjem: 3000ml/den
výdej: 2350 ml/den
Hospitalizace 30.10.07 (2. den)
Druhý den hospitalizace má pacient naordinovaný klidový režim na lůžku. Elevujeme
postiženou končetinu. Na LDK jsou buly přes celé lýtko a část bérce. Na bérci a
v oblasti kotníku malé defekty o průměru 2,5 cm naplněné exudátem čiré barvy. Na
defekty přikládáme Inadine a suché krytí. Bandážujeme vzhledem k nálezu hluboké
žilní trombózy až po tříslo. Pacient je částečně soběstačný, potřebuje dopomoc sestry
při ranní toaletě a podat stravu k lůžku. Močí bez potíží. Pacient dosud nebyl na stolici,
proto podána dle ordinací lékaře Lactulosa 5 ml 3x denně. Měříme glykemický profil,
FF 3x denně. Pokračujeme v ATB terapii. TT stoupla na 38°C, proto podáváme běžná
antipyretika, analgetika na bolest, hypnotika na spaní.
Glykemický profil: ráno – 8,9
poledne – 7,9
večer – 8,4
Inzulinoterapie: HMR 8j –8j –0j s.c
NPH 0j –0j – 6j s.c
Parenterální terapie: G – PNC 5 mil.m.j. 4x denně po 6 hodinách do 250 ml FR 1/1
34
Antikoagulační terapie: Clexane 0,9 s.c 2x denně po 12 hodinách
Infuzní terapie: FR 1/1 500 ml
Per os terapie: chronická medikace
Paralen 500 mg tbl při TT nad 38°C 1- 1- 1
Hypnogen 0-0-1 tbl
Tramal 50 mg tbl 1-1-1 dle potřeby, event. Tramal 50-100 mg /FR 1/1
100ml při výrazné bolesti.
Lactulosa 5 ml 3x denně
TK 145/90, P 99/min; TK 140/90, P 86/min; TK 135/75, P 89/min
Pohybový režim: č. 3 (částečně soběstačný)
Dieta: č. 9
Bilance tekutin: příjem: 2500ml/den
výdej: 1950 ml/den
Hospitalizace 31.10.07 (3. den)
Pacient má pokles TT pod 38°C, méně se potí. Bolesti pociťuje intenzivně při změně
polohy. Má klidové bolest, které ho v noci budí. Zvýšená citlivost na dotek. Na LDK
lokální nález v mírné regresi. Převaz sálovou sestrou. Dopomoc sestry při toaletě. FF
měřeny 1x denně ráno, sledování P+V tekutin, měříme glykemický profil. Močí bez
potíží, stolice nebyla. Dnes výměna PŽK.
Glykemický profil: ráno – 13,4
poledne- 8,9
večer – 7,6
Inzulinoterapie: HMR 10j –8j –0j s.c
NPH 0j –0j –8j s.c
Parenterální terapie: G – PNC 5 mil.m.j. i.v. 4x denně do 250 ml FR 1/1
Antikoagulační terapie: Clexane 0,9 ml 2x denně
Infuzní terapie: FR 1/1 500ml
35
Per. os. terapie: chronická medikace, antipyretika při TT nad 38°C, hepatoprotektiva,
Hypnogen 0-0-1 tbl, analgetika podle potřeby, Lactulosa 5 ml. 3x denně
TK 13/80, P 100/min
Pohybový režim: č.3
Dieta: č. 9
Bilance tekutin: příjem: 3000ml
výdej: 2470 ml
Hospitalizace 1.11.07 (4. den)
Subjektivně se pacient cítí lépe, pokles TT na 37,7°C. Bolesti stále pociťuje,
v noci jej ještě často budí. Na LDK stále výrazné zarudnutí v celém rozsahu bérce, bula
téměř v celém rozsahu lýtka, nejvíce anteromediálně otok celé LDK, zvýšená citlivost
na dotek. Ordinována změna převazu na sterilní čtverce s roztokem Betadinu, opět
bandáž až k tříslu, elevace končetiny. Dopomoc sestry při toaletě. Močí bez potíží, dnes
odchod většího množství stolice. Dnes odběr KO, biochemie. Pokud do zítra nedojde
k výraznějšímu ústupu obtíží změna antibiotické terapie na Dalacin 600 mg. po 8
hodinách i.v. FF měřeny 1x denně ráno, měřen nadále P+V tekutin. Pacient projevil
zájem o informace v oblasti výživy v souvislosti s diabetem. Proto dnes naplánována
edukace na toto téma.
Glykemický profil: ráno – 6,5
poledne – 8,1
večer – 7,4
Inzulinoterapie: HMR 8j –8j –0j
NPH 0j –0j –8j
Parenterální terapie: G – PNC 5.mil. m. j. i.v. 4x denně do FR 1/1 250ml
Antikoagulační terapie: Clexane 0,9 ml s.c. 2x denně
Infuzní terapie: 0
Per. os. terapie: chronická medikace, hepatoprotektiva, Hypnogen 0-0-1 tbl, analgetika
dle potřeby, Lactulosa 5 ml 3x denně ex.
TK 135/75, P 90/min
36
Pohybový režim: č. 3
Dieta: č. 9
Bilance tekutin: příjem: 2440 ml
výdej: 2350 ml
Hospitalizace 2.11.2007 (5 den)
Subjektivně se cítí stejně jako včera. Ústup obtíží nepociťuje, bolesti přetrvávají,
v noci narušený spánek při změně polohy. Zarudnutí přetrvává, přes noc perforace bul
s exudátem. Při převazu sálovou sestrou již přítomna zasychající krusta. Nadále sterilní
krytí s Betadine roztokem a bandáží. Dopomoc sestry při toaletě. Hydratace v normě,
proto dnes P+V ex. Močí bez potíží, úprava stolice 1x denně. Vzhledem k malému
ústupu obtíží a efektu antibiotik převedeme pacienta na Dalacin 600 mg 3x denně i.v.
do FR 1/1 100 ml. FF 1x denně.
Glykemický profil: ráno - 7,8
poledne - 6,5
večer - 7,8
Inzulinoterapie: HMR 8j –8j –0j
NPH 0j –0j –8j
Parenterální terapie: Dalacin 600 mg (clindamicinum) 3x denně i.v. do 100 ml FR 1/1
Antikoagulační terapie: Clexane 0,9 ml s.c 2x denně po 12 hodinách
Per.os. terapie: chronická medikace, analgetika při bolesti, hepatoprotektiva, Hypnogen
na noc 0-0-1
TK 128/85, P 86/min
Pohybový režim: č.3
Dieta: č.9
37
Hospitalizace 3.11.2007 (6.den)
Subjektivně pociťuje bolesti při změně polohy, na vyžádání podány analgetika
v infúzi. TT 37,4°C. Při převazu sálovou sestrou krusty na LDK zaschlé, zarudnutí
přetrvává. Efekt antibiotik není patrný. Sterilní krytí na LDK s roztokem Betadinu. Dle
ordinací lékaře pacient smí chodit na WC. Vždy bandážujeme končetinu. V klidové
poloze na lůžku již není nutná. Dopomoc sestry při toaletě. Močí bez potíží, stolice
nebyla. Dnes naordinován Warfarin 5mg. FF 1x denně. Výměna PŽK dnes.
Glykemický profil: ráno - 7,6
poledne - 6,2
večer - 7,8
Inzulinoterapie: HMR 8j –8j –0j
NPH 0j –0j –8j
Parenterální terapie: Dalacin 600 mg 3x denně i.v. do 100 ml FR 1/1
Antikoagulační terapie: Clexane 0,9 ml s.c 2x denně po 12 hodinách
Per.os. terapie: chronická medikace, Warfarin 5 mg tbl 2 –0 –0, analgetika při bolesti,
hepatoprotektiva, Hypnogen tbl na noc 0-0-1
TK 130/80, P 88/min
Pohybový režim: č.3
Dieta: č.9
Hospitalizace 4.11.2007 (7. den)
Subjektivně se cítí první den lépe. TT je 36,9°C. V noci podán Hypnogen na spaní.
Analgetika podána pouze 1x za noc. Na LDK je znatelný ústup zarudnutí, pomalu hojící
se krusty. Nadále elevace končetiny. Močí bez potíží, dnes stolice kašovitého vzhledu a
normální barvy několikrát za den.Vzhledem ke zlepšení stavu pacienta ordinováno UZ
břicha na další den. Pacient je lékařem seznámen s vyšetřením a s přípravou na toto
vyšetření. Od půlnoci nesmí jíst, pít, kouřit. Vše akceptuje a podepisuje informovaný
souhlas s vyšetřením. Vyšetření je plánováno na 11 hodinu. Pacient bude transportován
v ležící poloze s bandáží LDK. Dnes snížena dávka Warfarinu dle ordinací lékaře.
Dopomoc sestry při toaletě. FF měřeny 1x denně.
38
Glykemický profil: ráno – 6,8
poledne - 6,4
večer - 7,2
Inzulinoterapie: HMR 8j –8j –0j
NPH 0j –0j –8j
Parenterální terapie: Dalacin 600 mg 3x denně i.v. do 100 ml FR 1/1
Antikoagulační terapie: Clexane 0,9 ml s.c 2x denně po 12 hodinách
Per.os. terapie: chronická medikace, Warfarin 5 mg tbl 1 –0 –0, analgetika při bolesti,
hepatoprotektiva, Hypnogen na noc 0-0-1
TK 128/80, P 85/min
Pohybový režim: č.3
Dieta: č. 9
Hospitalizace 5.11.2007 (8. den)
Subjektivně výrazné zlepšení, pacient bez teplot. Bolestivost LDK snesitelná. V noci
pacient spí bez podání analgetik. Žádá Hypnogen na spaní. Močení bez potíži, dnes
úprava stolice 3x denně normální konzistence i barvy. Ráno pacient nesnídá z důvodu
UZ vyšetření břicha. Před vyšetřením převaz LDK a bandáž končetiny. FF měřeny 1x
denně. Dopomoc sestry při toaletě. Dnes nabrány kontrolní koagulace.
Vyšetření UZ břicha:
Závěr: Difúzní hepatopatie, hraniční velikost jater, suspektní steatosa, solitární
cholecystolithiasa, bez známek cholecystitis, bez známek obstrukce intra či extra
hepatálních žlučovodů
Glykemický profil: ráno – 5,9
poledne – 7,2
večer – 6,9
Inzulinoterapie: HMR 8j –8j –0j
NPH 0j –0j –8j
Parenterální terapie: Dalacin 600 mg 3x denně i.v. do 100 ml FR 1/1
39
Antikoagulační terapie: Clexane 0,9 ml s.c 2x denně po 12 hodinách
Per.os. terapie: chronická medikace, Warfarin 5mg tbl 1-0-0, analgetika při bolesti,
hepatoprotektiva, Hypnogen na noc 0-0-1
TK 132/87, P 87/min
Pohybový režim: č.3
Dieta: č.9
Hospitalizace 6.11.2007 (9. den)
Pacient bez teplot, ústup bolesti, nevyžaduje analgetika. Při ranní hygieně ještě
částečná pomoc sestry, jinak soběstačný. Stolice normální barvy a konzistence 2x
denně, moč světlá. Nepociťuje pálení a řezání při močení. Příjem tekutin okolo 2 l/den.
Převaz sálovou sestrou, LDK ponechána bez krytí. Končetinu krýt pouze před bandáží
končetiny. FF měřeny 1x denně. Dnes plánované vyšetření.
Glykemický profil: ráno – 5,8
poledne – 6,2
večer – 8,6
Inzulinoterapie: HMR 8j –8j –0j
NPH 0j –0j –8j
Parenterální terapie: Dalacin 600 mg 3x denně i.v. do 100 ml FR 1/1
Antikoagulační terapie: Clexane 0,9 ml s.c 2x denně po 12 hodinách
Per.os. terapie: chronická medikace, Warfarin 5 mg tbl 1-0-0, analgetika při bolesti,
hepatoprotektiva, Hypnogen na noc 0-0-1
TK 130/85, P 86/min
Pohybový režim: č.3
Dieta: č.9
Hospitalizace 7.11.2007 (10. den)
Pacient se subjektivně cítí dobře. TT 36,7°C, na noc podán Hypnogen. Není schopen
usnout, ruší ho světlo z chodby a hluk, který vydávají ostatní pacienti. Dnes ranní
toaletu zvládá bez minimální pomoci sestry. Na LDK jasný ústup zarudnutí. Otok
40
v regresi. Dochází k odlučování krust, proto doporučeno promazávání končetiny
vazelínou. Močení bez potíží, stolice nebyla. Bolest téměř nepociťuje.
Glykemický profil: ráno – 5,4
poledne – 6,8
večer – 7,9
Inzulinoterapie: HMR 8j –8j –0j
NPH 0j –0j –8j
Parenterální terapie: Dalacin 600 mg 3x denně i.v. do 100 ml FR 1/1
Antikoagulační terapie: Clexane 0,9 ml s.c 2x denně po 12 hodinách
Per.os. terapie: chronická medikace, Warfarin 5 mg tbl 1-0-0, analgetika při bolesti,
hepatoprotektiva, Hypnogen na noc 0-0-1
TK 130/85, P 89/min
Pohybový režim: č.3
Dieta: č.9
Hospitalizace 8.11.2007 (11.den)
Subjektivně se cítí velmi dobře. TT 36,7°C. Trápí ho pouze nepravidelná stolice a
potíže s večerním usínáním. Soběstačný v oblasti hygieny i jídla. Bolesti téměř
vymizely, neužívá žádná analgetika. Na LDK dochází k postupnému odlučování krust.
Zarudnutí a otok v regresi. Ještě nadále klidový režim na lůžku s elevací končetiny,
pouze dovoleno chodit na WC s bandáží. FF 1x denně. Změna inzulinoterapie. Dnes
vysazen Clexane 0,9 ml s.c.
Glykemický profil: ráno – 5,2
poledne – 6,2
večer – 6,8
Inzulinoterapie: HMR 4j –4j –0j
NPH 0j –0j –4j
Parenterální terapie: Dalacin 600 mg 3x denně i.v. do 100 ml FR 1/1
41
Per.os. terapie: chronická medikace, Warfarin 5 mg tbl 1-0-0, analgetika při bolesti,
hepatoprotektiva, Hypnogen na noc 0-0-1
TK 130/85, P 87/min
Pohybový režim: č.3
Dieta: č.9
Hospitalizace 9.11.2007 (12.den)
Pacient se cítí zdráv. TT 36,8°C. Dnes usnul bez tablety na spaní. Cítí se odpočatý.
Bolesti nepociťuje ani při chůzi na toaletu. LDK bez přítomnosti krust, je patrné pouze
lehké zarudnutí, otok výrazně zlepšen. Soběstačný v oblasti hygieny. Dnes vysazen
inzulín dle ordinací lékaře, pacient převeden na Siofor 500 mg 2x denně až do dimise.
Dnes kontrolní laboratoře Quick. FF měřeny 1x denně.
Glykemický profil: ráno – 5,8
poledne – 6,4
večer – 7,2
Parenterální terapie: Dalacin 600 mg 3x denně i.v. do 100 ml FR 1/1
Per.os. terapie: chronická medikace, Warfarin 5 mg tbl 1-0-0 , Siofor 500 mg 1-0-1
analgetika při bolesti, hepatoprotektiva, Hypnogen na noc dle potřeby
TK 125/80, P 86/min
Pohybový režim: č.3
Dieta: č. 9
Hospitalizace 10.11.2007 (13. den)
Pacient se cítí velmi dobře. TT 36,8°C. Chtěl by ukončit hospitalizaci. Pacient
edukován o nutnosti dokončení terapie po dobu 14 dnů a klidovém režimu na lůžku.
LDK bez zarudnutí s mírným otokem, bolesti nemá. V noci spí dobře bez přerušení.
Soběstačný v oblasti hygieny.
42
Glykemický profil: ráno – 5,2
poledne – 6,2
večer – 6,8
Parenterální terapie: Dalacin 600 mg 3x denně i.v. do 100 ml FR 1/1
Per.os. terapie: chronická medikace, Warfarin 5 mg tbl 1-0-0 , Siofor 500 mg 1-0-1
analgetika při bolesti, hepatoprotektiva, Hypnogen na noc dle potřeby
TK 125/80, P 86/min
Pohybový režim: č.3
Dieta: č.9
Hospitalizace 11.11.2007 (14. den)
Dnes plánovaná dimise v odpoledních hodinách. Ještě ve 14 hodin podány ATB
v infúzi. Před propuštěním do domácí péče nabrány statim kontrolní laboratoře. Pacient
v celkově dobrém stavu. Cítí se dobře. Pacient edukován v oblasti doléčení žilní
trombózy, ohledně prevence recidiv erysipelu. Vysvětlena nutnost péče o kůži a nehty.
Důsledná léčba kožních a mykotických onemocnění. Kontrola u praktického lékaře do
2 dnů po propuštění. Doporučen kontrolní UZ žil s odstupem 2 měsíců, nadále
pokračovat v podávání Warfarinu ve stejné dávce po dobu 3 měsíců. Dále doporučen
odběr kontrolních jaterních testů za měsíc a UZ břicha. Vydán recept na Dalacin 300
mg. tbl. po 6 hodinách per.os. na 5 dní.
Parenterální terapie: Dalacin 600 mg i.v. do 100 ml FR 1/1
Per.os. terapie: chronická medikace, Warfarin 5 mg tbl 1-0-0 , Siofor 500 mg 1-0-1
analgetika při bolesti, hepatoprotektiva, Hypnogen na noc dle potřeby
TK 120/80, P 88/min
Pohybový režim: č.3
Dieta: č.9
43
2.6 Seznam ošetřovatelských diagnóz
Na základě posouzení stavu potřeb pacienta jsem po přijetí 29.10.2007 stanovila
tyto ošetřovatelské diagnózy.
Aktuální ošetřovatelské diagnózy
Akutní bolest – 00132
Hypertermie – 00007
Porušená kožní integrita – 00046
Zhoršená pohyblivost – 00085
Po úplném posouzení stavu potřeb pacienta jsem 30.10.2007 doplnila další
ošetřovatelské diagnózy.
Deficit znalostí – 00126
Strach – 00148
Deficit sebepéče při koupání a hygieně – 00108
Potencionální ošetřovatelské diagnózy
Riziko infekce – 00004 (3.11.2007)
Ošetřovatelské diagnózy ke zlepšení zdraví
Ochota ke zlepšení výživy – 00163 (1.11.2007)
44
12. Doména: Komfort
Akutní bolest – 00132 na LDK VAS 4
Stanovena 29.10.2007
- z důvodu základního onemocnění, projevující se verbalizací, sníženou pohyblivostí a
častým probouzením
CD: p. nepociťuje bolest do 12 dnů
CK: p. pociťuje snížení bolesti ze st.4 na 3 do 6 dnů
VK: p.zná projevy onemocnění do 24h
p. zná léky snižující bolest ihned
p. zná úlevové polohy ihned
p. se cítí odpočatý do 2 dnů
p. si nestěžuje na únavu do 2 dnů
p. zná relaxační techniky do 2 dnů
p. se zapojuje do denních aktivit denně
p. má dostatek informací o faktorech ovlivňující spánek do 12 hod.
p. spí 6 hod v noci bez přerušení
Intervence: hodnoť intenzitu bolesti pomocí škály bolesti do 1 hod. primární sestra
zaznamenej intenzitu bolesti do grafického záznamu 3x denně
službu konající sestra
podej léky na snížení bolesti p.p. službu konající sestra
sleduj účinky léků p.p. službu konající sestra
vysvětli p. úlevové polohy – ihned primární sestra
aktivizuj p. dle možností v průběhu dne službu konající sestra
nauč p. relaxačním technikám do 2 dnů primární sestra
pouč p. o faktorech ovlivňující spánek do 12 hod. primární sestra
vysvětli p. projevy onemocnění do 24 hod. primární sestra
45
Realizace: vysvětlila jsem p. projevy onemocnění
zhodnotila stupeň bolesti
zapsala průběžně stupeň bolesti do tabulky bolesti
podala léky proti bolesti
vysvětlila úlevové polohy
před usnutím vyvětrala pokoj p.p.
snažila jsem se snížit rušivé faktory na minimum
aktivovala p. přes den
umožnila jsem p. usínací návyky, např. pustíme rádio
podala léky na spaní před usnutím
sledovala jejich účinek
doporučila p.relaxační techniky
Hodnocení:
Pacient subjektivně: Efekt úplný. Pacient udává snížení bolesti na LDK do 6 dnů
s úplným vymizením do 12 dnů. Spánek zlepšený s pravidelným užíváním medikace.
Nestěžuje si na únavu a cítí se odpočatý.
Sestra objektivně: Efekt úplný 8.11.2007. Po podání analgetik a s využitím úlevových
poloh došlo ke zmírnění bolesti o 1 bod do 6 dnů. Před propuštěním hodnotí bolest na
stupni 1. Spal klidně po celou noc s tbl. hypnotika. Primární sestra
46
11. Doména: Bezpečnost – ochrana
Hypertermie – 00007
Stanovena dne 29.10.2007
- z důvodu základního onemocnění, projevující se zvýšenou TT 38,7°C, pocením,
sníženým příjmem tekutin
CD: p.má fyziologickou TT do 7dnů
CK: p. má TT 37,5°C do 72h
VK: p.si umí změřit TT ihned
p. si pravidelně kontroluje TT 3x denně
p. má suché lůžko p.p.
p. se nepotí do 48h
p. je dostatečně hydratován do 48hod.
p. má k dispozici tekutiny – vždy
p. chápe nutnost zvýšeného příjmu tekutin do 2hod.
p. hlásí sestře množství vypitých tekutin – ihned
p. má dostatek informací o významu hygienické péče - ihned
Intervence: kontroluj p.naměřené hodnoty TT 3x denně službu konající sestra
zapisuj hodnoty do dokumentace – ihned primární sestra
podávej obklady p.p službu konající sestra
podej tekutiny p.p. službu konající sestra
podej léky dle ordinací primární sestra
dej k dispozici moč.láhev – ihned primární sestra
měř P+V za 24hod. službu konající sestra
pečuj o čistotu a suchost kůže p.p. primární sestra
udržuj lůžko v suchu p.p primární sestra
Realizace: podala jsem tekutiny
47
zajistila jsem dostatečné množství tekutin
kontrolovala jsem průběžně během dne suchost lůžka
kontrolovala jsem naměřené hodnoty TT a zapsala do dokumentace
podala jsem chladné obklady
podala jsem antipyretika a ATB
připravila jsem k lůžku moč láhev
P+V jsem zapsala průběžně do dokumentace
Hodnocení: 5.11.2007
Pacient subjektivně: Efekt úplný, pacient pociťuje snížení TT na 37,5°C a do 7 dnů
úplné vymizení teplot. Méně se potí, cítí se dobře. Pije dostatek tekutin.
Sestra objektivně: Efekt úplný, TT poklesla do 3 dnů na 37,5°C a do 5.11.07 vymizela
úplně. Dobře pije, méně se potí. Primární sestra
48
11. Doména: Bezpečnost – ochrana
Porušená kožní integrita – 00046 na LDK
Stanovena dne 29.10.2007
- z důvodu kožní praskliny, projevující se zarudnutím, otokem, naplněnými bulami
s exudátem
CD: p. má neporušenou a dostatečně hydratovanou kůži do 14 dnů
CK: p. pociťuje ústup obtíží do 6 dnů
VK: p. je schopen zhodnotit obtíže každý den
p. hlásí všechny změny na LDK - ihned
p. je informován o převazech LDK do 12hod.
p. zná důvody provádění každodenních převazů
p. zná nutnost zvýšené hygieny LDK – ihned
p. zná polohování končetiny – ihned
Intervence: zajisti sterilní převazy LDK každý den primární sestra
zajisti úlevou polohu LDK – ihned primární sestra
vysvětli nutnost elevace LDK – ihned primární sestra
kontroluj kůži každý den primární sestra
všímej si sekrece z rány při převazu primární sestra
kontroluj zarudnutí každý den primární sestra
kontroluj otok každý den primární sestra
zajisti dostatek informací o možných obtížích – ihned primární sestra
Realizace: informovala jsem p. o možných komplikacích
zajistila jsem převazy LDK sálovou sestrou za aseptických podmínek
kontrolovala jsem kůži, její zarudnutí a otok
polohovala jsem končetinu
dbala jsem o hygienu LDK
49
kontrolovala jsem a upravovala lůžko
Hodnocení:
Pacient subjektivně: Efekt úplný, pacient vnímá končetinu jako zlepšenou. 5. den se
objevuje zasychající krusta. Před odchodem domů kůže neporušená, zhojená.
Sestra: Efekt úplný, 5. den došlo k prasknutí bul, tekutina volně odtekla a vytvořila se
zasychající krusta. Nadále pokračujeme převazy LDK a v den dimise 11.11.07 je kůže
neporušená a zhojená. Primární sestra
50
5. Doména: Vnímání - poznávání
Deficit znalostí o základním onemocnění - 00126
Stanovena dne 30.10.2007
- z důvodu nedostatečné zkušenosti s daným onemocněním, projevující se žádostí o
informace
CD: p. verbalizuje spokojenost s podanými informacemi do 48hod.
CK: p. je seznámen s diagnózou a možnostmi léčby do 12hod.
p. je seznámen s preventivními opatřeními vzniku infekce do 12hod.
VK: p. pochopí svůj zdravotní stav do 48hod.
p. zná preventivní opatření vzniku onemocnění do 12hod.
p. zná možnosti léčby do 12hod.
p. se aktivně účastní léčby p.p.
Intervence: zjisti klientovu schopnost pochopení do 6hod. primární sestra
povzbuď klienta k otázkám – ihned primární sestra
poskytni klientovi potřebné materiály týkající se jeho onemocnění do
12hod. primární sestra
vysvětli preventivní opatření primární sestra
zajisti konzultaci s lékařem do 12hod. primární sestra
zjisti, zda budou potřebovat informace i blízcí příbuzní do 48 hod.
primární sestra
Realizace: poskytla jsem klientovi rozhovor s lékařem
poskytla jsem konzultaci s lékařem i rodině
zajistila jsem potřebné materiály týkající se onemocnění
snažila jsem odpovědět na všechny kladené dotazy
vysvětlila jsem preventivní opatření, kterými p. může předcházet
znovuvzplanutí onemocnění
51
Hodnocení:
Pacient subjektivně: Efekt úplný, chápe svůj zdravotní stav, je srozuměn s klidovým
režimem a nutností ho dodržet. Zná příčiny onemocnění, je připraven na případnou
recidivu onemocnění. Je poučen o preventivních opatřeních.
Sestra objektivně: Efekt úplný, pacient byl v průběhu hospitalizace seznámen
s prevencí, léčbou a délkou trvání onemocnění. Poučen o dalším režimu a ambulantních
kontrolách. Vysvětleny preventivní opatření. 1.11.07 Primární sestra
52
9. Doména: Zvládání zátěže – odolnost vůči stresu
Strach - 00148
Stanovena dne 30.10.2007
- z důvodu recidivy onemocnění, projevující se slovním projevem, stresem
CD: p. je klidný a zrelaxovaný do 1 týdne
CK: p. pociťuje zmírnění strachu do 48hod.
VK: p. má informace o nemoci do 12hod.
p. zná techniky relaxace do 12 hod.
p. zná medikaci uvolňující pocit stresu do 12 hod.
Intervence: zajisti dostatek informací o léčbě do 12 hod.
zajisti klidné prostředí p.p.
buď tolerantní a komunikuj s p. p.p.
nauč p. relaxačním technikám p.p.
podej případně naordinovaná léčiva p.p.
pomoz zajistit častější kontakt s rodinou p.p.
Realizace: poskytla jsem rozhovor s lékařem primární sestra
komunikovala jsem s p. a snažila ho pochopit primární sestra
zajistila jsem kontakt s rodinou primární sestra
vysvětlila jsem problém rodině primární sestra
zajistila jsem p. klidné prostředí primární sestra
seznámila jsem p. s relaxačními technikami primární sestra
Hodnocení:
Pacient subjektivně: Efekt úplný, pacient bez pocitu strachu, má dostatek informací o
průběhu a možnostech léčby.
53
Sestra objektivně: Efekt úplný, p. byl seznámen s onemocněním a léčbou. Za pomoci
použití relaxačních technik se uvolnil. Po konzultaci s rodinou a s uplatněním
relaxačních technik se podařilo pacienta uklidnit a odstranit strach. Pacient nepociťuje
strach z onemocnění. 6.11.07 Primární sestra
54
4. Doména: Aktivita - odpočinek
Deficit sebepéče při koupání a hygieně - 00108
Stanovena dne 30.10.2007
- z důvodu klidového režimu a omezené aktivity, projevující se neschopností se
obsloužit
CD: p. zvládá samostatně se umýt do 6 dnů
CK: p. se umyje za pomoci sestry do 12hod.
VK: p. zná techniky mytí do 12h
p.umí používat pomůcky na toaletu do 12h
p. si umyje samostatně horní polovinu těla do 12 hod.
p. zná způsob, jak požádat sestru o pomoc p.p.
Intervence: poskytni pomůcky k mytí p. k lůžku p.p primární sestra
pomoc p.s hygienou těla p.p primární sestra
podporuj p. v samostatnosti ihned primární sestra
zajisti intimitu při toaletě p.p. službu konající sestra
edukuj rodinu p.p. primární sestra
Realizace: p. jsem pomohla při mytí
p. jsem poskytla pomůcky k umytí
nacvičila jsem s pacientem umytí horní poloviny těla
zajistila jsem intimitu při toaletě
učila jsem p. samostatnosti
edukovala jsem rodinu
Hodnocení:
Pacient subjektivně: Efekt úplný, je schopen se samostatně umýt. Cítí se dobře, má
pocit znovunavrácené soběstačnosti.
Sestra objektivně: Efekt úplný, pacient je úplně soběstačný 4.11.07
Primární sestra
55
4. Doména: Aktivita a odpočinek
Zhoršená pohyblivost - 00085
Stanovena dne 29.10.2007
- způsobená onemocněním, projevující se sníženou aktivitou, sníženou pohyblivostí
a nepravidelným vyprazdňováním
CD: p. má fyziologickou pohyblivost do 14 dnů
CK: p. zná příčinu zhoršené pohyblivosti do 2 hod.
VK: p. si samostatně dojde na WC do 6 dnů
p. zná projevy imobilizačního syndromu – ihned
p. zná způsoby polohování do 24hod.
p. má k dispozici pomůcky napomáhající polohování – ihned
p. bez pocitu plnosti do 48 hod.
p. zná příčiny zácpy ihned
p. nepotlačuje defekační reflex
p. zná techniky usnadňující vyprazdňování do 12hod.
p. zná vhodnou stravu, která napomáhá vyprazdňování do 12hod.
p. zná terapii napomáhající vyprázdnění do 12 hod.
Intervence: vysvětli p. možnosti polohování do 24hod. primární sestra
poskytni pomoc při polohování – ihned primární sestra
poskytni pomůcky ke snazší manipulaci na lůžku – ihned
zajisti intimitu při vyprazdňování p.p. službu konající sestra
uprav stravu – konzultuj s nutričním terapeutem do 12 hod
primární sestra
dle ordinací lékaře podej lék napomáhající vyprázdnění do 48hod.
službu konající sestra
zajistit nácvik defekačního reflexu p.p. primární sestra
zajistit rehabilitaci na lůžku každý den primární sestra
edukuj rodinu při návštěvě primární sestra
56
Realizace: vysvětlila jsem p.možnosti polohování
poskytla pomůcky k lepší manipulaci na lůžku
poskytla jsem pomoc při polohování
zajistila jsem p. intimitu při vyprazdňování
konzultovala jsem úpravu stravy s nutričním terapeutem
podala jsem léky na vyprázdnění
Hodnocení:
Pacient subjektivně: Efekt úplný, pacient se sám došel vyprázdnit na WC za pomoci
chodítka a pod dohledem sestry. Po 14 dnech chodí bez pomoci a bez kompenzačních
pomůcek.
Sestra objektivně: Efekt úplný: Pacientovi bylo dovoleno 11. den se dojít vyprázdnit na
WC s bandáží pod dohledem sestry. Před propuštěním soběstačný ve všech oblastech.
Nepoužívá žádné kompenzační pomůcky. 11.11.07 Primární sestra
57
11. Doména: Bezpečnost - ochrana
Riziko infekce – 00004
Stanovena dne 3.11.2007
- z důvodu zavedení PŽK na levé horní končetině
CD: p. nejeví známky infekce po dobu invazivních vstupů
CK: p. zná a umí používat aseptické postupy
p. umí vyjmenovat možné komplikace
Intervence: kontroluj invazivní vstup 1x denně primární sestra
dodržuj u invazivních vstupů sterilní techniky – vždy primární sestra
pouč p., jak snížit riziko infekce, vysvětli zásady péče o PŽK do 2 hod.
vysvětli p. projevy infekce do 30 min primární sestra
Realizace: dodržovala jsem u převazu přísně aseptické podmínky
kontrolovala a převazovala jsem 1x denně invazivní vstup
vysvětlíme zásady péče o PŽK
Hodnocení:
Pacient subjektivně: Efekt úplný. Nemocný neudával žádné problémy.
Sestra objektivně: Efekt úplný, po dobu hospitalizace se v pravidelných intervalech měnil
PŽK, po celou dobu nedošlo k projevům infekce. 11.11.07 Primární sestra
58
2.7 Edukace pacienta
Termín edukace: 1.11.2007
Téma: Diabetes mellitus, komplikace a výživa
Cílem edukačního úsilí je vychovat pokud možno samostatného diabetika.
Edukovaný diabetik by tedy měl v co největším rozsahu umět doplňovat potřebné
vědomosti, zvládat praktické dovednosti a utvářet přiměřené postoje i životní cíle.
Edukovaný pacient: B.E.
Edukátor: Kesnerová Monika
Reakce na edukaci: verbální pochopení
Vztah k zařízení: hospitalizovaný pacient
Používání pomůcek: aplikace inzulínu (přechodně po dobu hospitalizace) inzulinovými
jehlami, kopíčko na vpich do bříška prstu, dezinfekce
Medikace ovlivňující edukaci: nemá
Komunikační bariéra: není
Edukační diagnóza: Ochota ke zlepšení výživy – 00163
Stanovena dne 1.11.2007
- z důvodu onemocnění diabetem, projevující se zájmem o správné dlouhodobé
dodržování dietních opatření
CD: p. respektuje a dodržuje změny ve své výživě do 1 měsíce
CK: p. má přiměřené znalosti o zdravé výživě a o volbě tekutin do 7 dnů
VK: p. využívá vhodný výživový standard (pravidla výživy pro diabetika) do 14 dnů
p. chápe nutnost dodržování dietních opatření do 2 dnů
p. skladuje a připravuje potraviny i tekutiny bezpečně do 14 dnů
p. jí pravidelně, často a malé množství do 14 dnů
p. konzumuje odpovídající stravu k jeho dietnímu režimu do 14 dnů
59
Výukové cíle: psychomotorické
Metody: slovní ( vysvětlení, rozhovor, písemná práce s letákem)
praktické: nácvik obsluhy glukometru
Motivace k výuce: ano
Postup při zaškolování pacienta:
seznámit s onemocněním, komplikacemi a významem
dodržování dietních opatření
snaha získat pacienta pro spolupráci
naplánovat, kdy s edukací začít, p. musí být se situací
psychicky vyrovnán
konzultace s nutričním terapeutem
kontrola, zda p. režim dodržuje
Průvodce pro pacienta:
Co čekáte od této edukační lekce?
V průběhu lekce se nezapomeňte ptát .
Cíl: Pacient zná základními pojmy z oblasti diabetu do 5 dnů
Pacient zná možné komplikace – časné i pozdní do 5 dnů
Pacient se aktivně zapojí do léčebného režimu do 7 dnů
Pacient zná dietní opatření do 7 dnů
Pacient chápe nutnost častého stravování v malých dávkách do 12 hod.
Pacient si umí změřit hodnotu glykémie glukometrem do 3 dnů
Dílčí cíle: pacient definuje onemocnění
zná základní pojmy jakými jsou (glykemie, glykosurie, ……..)
jmenuje kritické stavy v diabetologii
jmenuje příznaky hypoglykémie, ví jaké kroky podniknout k jejich odstranění
60
vyjmenuje příznaky hyperglykemie, ví jak se zachovat
zná pozdní komplikace diabetu
umí sestavit individuální jídelníček
ví, které potraviny musí ze svého jídelníčku vyloučit
umí používat glukometr
Metodické pomůcky pro sestru:
odborný článek, odborná literatura – Programová léčba diabetu
video, videokazeta, glukometr
Metodické pomůcky pro pacienta:
papír, poznámkový blok, tužka, letáky s informacemi, brožurky, glukometr
Organizace prostoru:
nemocniční pokoj(dostatečný prostor, větraná místnost)
Organizační typ hodiny (forma výuky)
individuální výklad , ukázka, nácvik práce s glukometrem
videokazeta – Diabetu se nebojíme
Ověřování úrovně dosažených cílů: průběžné rozhovorem,
vyhodnocení vlastních pocitů pacienta
Výstup:
zlepšení kvality života
snížení incidence časných komplikací
zachování plné práceschopnosti
umí si změřit sám hodnoty glykémie za pomoci glukometru
Úkoly pro klienta k sebereflexi:
zkontrolujte zda byl výklad dostatečně srozumitelný
61
zjistěte zda bylo splněno očekávání od začátku lekce
zjistěte, zda umí pacient zacházet s glukometrem
Otázky a úkoly pro pacienta:
1.Co je to diabetes mellitus II. typu ?
Diabetes mellitus ( též úplavice cukrová nebo cukrovka) bývá spojena často
s hypertenzí a poruchou metabolismu lipidů.
2. Jaké jsou příčiny tohoto onemocnění?
nedostatečná produkce inzulínu slinivkou břišní
slinivka vyrábí neplnohodnotný inzulín
inzulín je v krvi rozkládán
inzulín je v krvi vázán protilátkami
3. Jaké jsou příznaky?
• Časté močení
• Extrémní hlad a žízeň
• Úbytek hmotnosti
• Slabost a únava
4. Jaké jsou příznaky hypoglykemie a jak postupovat při hypoglykemii ?
Hypoglykémie - příliš nízká hladina krevního cukru (glukózy)
pocit hladu, závratě, pocení, zmatenost, bušení srdce, znecitlivění nebo mravenčení ve
špičkách prstů pokud není léčena může vést ke zdvojenému vidění, třesu, dezorientaci,
změnám chování či v nejhorším případě ke kómatu a smrti
Léčba - podání sacharidů- cukr, čokoláda, sladký čaj, při výraznějším nálezu Glukosa
i.v.
- vždy při sobě nosit cukr
62
5. Jaké jsou příznaky hyperglykemie a k čemu může dojít?
Hyperglykémie - příliš vysoká hladina krevního cukru (glukózy),
malá chuť k jídlu, bolesti žaludku, zvracení nebo pocit nevolnosti od žaludku,
rozmazané vidění, pocity slabosti, ospalost, sladce páchnoucí dech, klasické příznaky
hyperglykemie (zvýšená žízeň, sucho v ústech a potřeba častého močení), horká, suchá
nebo zčervenalá kůže, stížené dýchání, pokud není léčena může vést ke kómatu a smrti.
Léčba: i.v.fyziologický roztok, inzulín, postupně, při klesající hladině glukosy postupně
přidávat infusemi glukosu.
6. V čem spočívá léčba diabetu?
Aplikace inzulínu, dodržování dietního režimu, pohybová aktivita
7. Co je selfmonitoring?
Selfmonitoring znamená v překladu sebekontrolu, sebepozorování, sledování sebe
sama. V případě cukrovky to znamená „monitorování – sledování“ hladin krevního
cukru nebo odpadu cukru do moči.
8. Jaká strava je vhodná pro diabetika?
Dostatek zeleniny a ovoce, omezit sůl. Volný cukr musí být nahrazen umělými
sladidly.Diabetická dieta je základní složkou léčby u každého diabetika. Dietu
hodnotíme po stránce energetické, jednak po stránce skladby a poměru základních živin.
Kaloricky má být dieta vyvážená, aby diabetik neubýval a ani nepřibýval na své váze.
Řídíme se věkem a pracovní činností diabetika.
9. Jak často se má diabetik stravovat?
5 – 6x denně po menších porcích.
10. Jaký je denní přísun bílkovin, tuků, sacharidů?
Denní příjem sacharidů je 225g – 325g, 0,98 – 1,1g/kg/den bílkovin, do 85g/den
tuků.
11. Čím může diabetik přispět k normálním hodnotám glykémie?
63
Mimo dietu je také velmi důležitý pohybový režim diabetika. Nedílnou součástí je
pohybová aktivita (procházky, turistika, jízda na kole, rekreační sporty). Fyzická
aktivita má příznivý vliv na metabolismus diabetika, když je kompenzován.
12. Jak nejrychleji zjistíme hodnoty glykémie?
Hladinu glykémie zjistíme nejrychleji za pomoci glukometru.
Téma: Měření hladin glykémie za pomoci glukometru
nastavit glukometr podle číselné hodnoty testovacích proužků
vložit testovací proužek do glukometru
odezinfikovat bříško prstu ruky
za pomoci kopíčka udělat vpich do bříška prstu
aplikovat kapku krve na testovací proužek
vyčkat pár sekund a hodnota glykémie se zobrazí na displeji glukometru
Efekt – evalvace výsledků výuky edukátorem: Pacient B.E. projevil zájem a ochotu
spolupracovat. Je seznámen s onemocněním a dietními opatřeními. V průběhu edukace
je schopen si sám sestavit jídelníček, chápe nutnost pravidelného stravování v menších
porcích. Ví, že aplikace inzulínu je přechodná záležitost a po návratu do domácí péče
bude nadále užívat per.os. antidiabetika. Je schopen si sám přeměřit hodnoty glykémie
glukometrem. V době hospitalizace se snaží chovat ukázněně. Rodina vyjádřila zájem a
pochopení s režimem a jídelníček přizpůsobí dle potřeb pacienta.
Sebehodnocení edukovaného: Je spokojen sám se sebou, nemá další otázky,
problematiku chápe. Je schopen samostatně sestavit jídelníček a změřit si hodnoty
glykémie glukometrem. Dodržuje stravovací návyky jíst často, ale po malých dávkách
během dne. Připouští, že se pokusí doplnit dietu i o pohybový režim.
Doporučení: zakoupit glukometr na měření hodnot glykémie
1x týdně po propuštění kontrola glykémie glukometrem
pravidelná kontrola množství sacharidů, bílkovin a tuků za den
64
Hodnocení: Efekt úplný, p. akceptuje požadavky a je schopen samostatného změření
hodnot hladiny cukru v krvi pomocí glukometru 11.11.2007 Primární sestra
65
2.8 Zhodnocení ošetřovatelské péče
O pacienta E. B. s diagnózou erysipel jsem pečovala 14 dní. Po dobu hospitalizace
jsem se o pacienta starala s maximální ošetřovatelskou péči. Průběžně jsem nacházela
jednotlivé ošetřovatelské problémy, dle kterých jsem stanovila ošetřovatelské diagnózy.
Spolu ve spolupráci s pacientem a podle aktuálnosti problémů, jsem vytyčila cíle
dlouhodobé, krátkodobé a výsledná kritéria. Navrhla jsem intervence směřující k jejich
vyřešení a uspokojení potřeb pacienta. Na závěr jsme společně zhodnotili výsledek, zda
bylo dosaženo jednotlivých cílů. Všechny vytyčené cíle byly splněny v časovém úseku,
který jsme navrhli. Obtíže pacienta se kterými byl do nemocnice přijat postupně
ustupovaly, nedošlo k rozvoji komplikací a potenciálním rizikům se podařilo zabránit.
Pacient odcházel domů v celkově dobrém stavu.
Na základě posouzení stavu a problémů pacienta, jsem navrhla edukaci na téma
ochota ke zlepšení výživy. Podařilo se mi pacienta přimět ke spolupráci. Spolupráce
probíhala bez potíží, pacient se do edukace aktivně zapojil. Otevřeně jsme řešili
všechny vzniklé problémy a postupně je odstranili. Do domácí péče odcházel vhodně
edukován o dalším režimu.
66
Závěr
Práce na toto téma mi byla přínosem, jak z hlediska oboru ve kterém pracuji, tak
hlavně z důvodu zajímavosti vybraného pacienta. Takový průběh onemocnění, navíc
komplikovaný hlubokou žilní trombózou, není úplně častý.
V závěru bych ráda zhodnotila jednotlivé úseky mé bakalářské práce. V teoretické
části se snažím nastínit problematiku kožního onemocnění Erysipel. Je zde vysvětlen
původ tohoto onemocnění, epidemiologická situace, klinický obraz, jak onemocnění
probíhá, komplikace a jeho léčba.
V praktické části se věnuji samotnému posouzení stavu klienta, kterého jsem si pro
tuto práci vybrala. Provádím vyšetření, hodnotím klienta dle funkčního modelu Marjory
Gordonové. V této části práce jsou vyhodnoceny škály bolesti, dekubitů, rizika pádu,
test všedních činností, mentální test, které později najdete v přílohové části formou
přehledných tabulek. V úseku ošetřovatelské péče vypisuji seznam zjištěných
aktuálních a potencionálních diagnóz, které v následující části podrobně rozepisuji.
Některé jsou stanoveny v den přijetí, některé až v průběhu hospitalizace. Další část
práce je věnována edukaci na téma ochota ke zlepšení výživy, kde se snažím pacienta
poučit o nutnosti dodržování dietních opatřeních v rámci jeho onemocnění diabetem.
Součástí edukace jsou i informace o onemocnění a manipulace s glukometrem. Pacient
byl vhodně edukován a projevil očekávanou míru pochopení. Edukaci v závěru
hodnotím s úplným efektem.
Následuje seznam zkratek, slovník termínů, seznam ilustrací se zajímavými obrázky
některých forem erysipelu, tabulková přílohová část s měřícími technikami a seznam
použité literatury, ze které jsem v průběhu zpracování této práce čerpala.
67
Seznam použitých zkratek
ASLO – antistreptolyzinové protilátky
BMI (body mass index) – hmotnostní index
DKK – dolní končetiny
DM – diabetes mellitus
EKG – elekrokardiograf
Ery – erytrocyty = červené krvinky
ex – ukončení ordinace
FR – Fyziologický roztok
G-PNC – krystalický penicilin
Hb – hemoglobin = červené krevní barvivo
HMR – krátkodobý inzulín
HR – Hartmanův roztok
Htk - hematokryt
i. v. – intravenózně (do žíly)
ICHS (ischemická choroba srdeční)
7,5 % KCL – kalium chloratum
KO – krevní obraz
LDK – levá dolní končetina
Leu – leukocyty = bílé krvinky
LMWH – nízkomolekulární heparin
NPH – dlouhodobý inzulín
P – puls (tep)
p.p. – podle potřeby
Per.os – podávání ústy
PŽK – permanentní žilní katetr
RBBB – blok pravého Tawarova raménka
Rcp. – recept
Tbl – tablety užívané per.os
TK – krevní tlak
68
Trb – trombocyty = krevní destičky
TT – tělesná teplota
Ung – mast
UZ – ultrazvukové vyšetření
69
Slovník termínů
abces – membránou ohraničený hnisavý zánět
ablace mammy – odnětí prsu
amengiální – nemá příznaky meningiálního dráždění
antikoagulační – léky tlumící krevní srážlivost
antiseptické obklady – protizánětlivé
antimykotika – protiplísňové léčiva
antihypertenziva – léky na snížení TK
antipyretikum – lék na snížení TT
analgeticum – lék na snížení bolesti
anteromediálně – lokalizace na přední vnitřní straně
bulosní – velký puchýř
cefalosporiny – skupina beta-laktamových antibiotik
circulus vitius – bludný kruh
cyanóza – zmodrání
dermis – kůže (škára)
dekubitus – proleženina
deformity – znetvoření
diabetes mellitus - cukrovka
dimise – propuštění
diuretika – léky na odvodnění
edukace – výchova
elevace – polohování
elephantiasis nostras – elefantiáza (forma lymfedému se stluštěním kůže defektem)
endokarditida – zánět nitroblány srdeční
enzymy – složená chemická látka bílkovinné povahy, katelizuje (zpomaluje, urychluje)
biologický děj
erysipel - růže
erysipelas phlegmonosum – neohraničený hnisavý zánět šířící se do okolí
patogenní – choroboplodný
70
erytém – červené zbarvení kůže způsobené zvýšeným prokrvením, vzniká v důsledku
zánětu, alergie, tepla
erythema chronicum migrans – primární kožní projev lymské boreliózy
eroze – narušení
exudát – náplň
exentrace – operativní vynětí orgánů
gangrena – místní odúmrť tkáně
glomerulonefritidou – zánět ledvinového klubíčka
glukometr – přístroj na měření hladiny krevního cukru v krvi
hemoragický – krvácivý
hepatopatie – jaterní onemocnění neurčené
herpes simplex – onemocnění způsobené herpetickými viry, opar na rtu
hospitalizace – pobyt v nemocnici
hydratace – dostatečný příjem tekutin
hypertenze – vysoký krevní tlak
hypnoticum- lék na navození spánku
cholecystolithiasa – přítomnost žlučových kaménků ve žlučníku
chronický vertebrogenní algický syndrom – soubor bolestivých příznaků vyvolaný
onemocněním obratlů a dalších struktur v oblasti páteře
ikterus – žloutenka
imunodeficience – imunologická nedostatečnost, snížená odolnost
imunosuprimovaný – stav snížené imunity
incipientní – počínající
integrita – povrch
intravenózní – žilní
ischemické – neprokrvené
katetr – cévka zaváděná do dutého orgánu
komplexní terapie – celková léčba
kompenzace – náhrady
laryng – hrtan
lymfedém – stáza lymfy, zánět lymfy
makrochelie – zbytnění rtu
71
medikace – léčiva
makrolidy – antibiotika proti syntéze bílkovin u bakterií
mitigovaný – zmírnění
mykóza – plíseň
myokarditida – zánět srdečního svalu
nauzea – pocit na zvracení
nekróza - odumřelá tkáň
nekrotizující fasciitida – zánět povázky svalové s odumřením podkožní tkáně
obstrukce intra či extra hepatálních žlučovodů – neprůchodnost vnitřních či vnějších
žlučovodů
perikarditida – zánět osrdečníku
predisponující – náchylnost
pneumonie – zánět plic
progrese – zhoršení
racionální – účelný
ragáda – bolestivá trhlinka na kůži
redukční – omezení
recidiva – znovuobjevení příznaků
solitární – samotný
statim – ihned
streptokok – baktérie
suspektní steatosa – ztukovatění
tromboflebitida – zánět žil
turgor – napětí kůže
varixy – křečové žíly
vazodilatans – léky na rozšíření cév
vesiculus – puchýřek
žilní insuficience – žilní nedostatečnost
72
Seznam použité literatury
1. Lobovská, A. Infekční nemoci. První vydání: Nakladatelství Karolinum, 2001.
ISBN 80 – 246 – 0116 – 8
2. Donges, M.E.; Moorhouse, M. F. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha:
Grada Publishing, 2002. ISBN 80 – 7169 – 294 – 8
3. Nechvátal, A. Současné názory na onemocnění erysipelem. Medica revue.
Causa subita Roč. 5, č. 10, Praha. 2002. S.467 – 468. ISSN: 1212 – 0197. Lit: 7
4. Nechvátal, A. Erysipel. Medica revue. Roč. 6, č. 1 (1999), s. 8- 9
ISSN: 1210 – 9673
5. Augustinová, J. Komplikace lymfedému. Lymfo 2000, Roč. 9, s. 31-32.
Praha. 2000, ISSN: 1210 – 5406. Lit: 6
6. Pavlasová, V. Terapie lymfedému jako prevence erysipelu – kazuistiky. Praha.
2005, ISSN: 1213 – 9106
7. Pospíšilová, A. Nekrotizující fascitidajako komplikace erysipelu.
Česko-slovenská Dermatologie Roč. 75, č. 6 (2000)s. 293 – 297.
ISSN: 0009 – 0514. Lit: 11
8. Kubek, M. Křečové žíly 2,díl:Komplikace varixů a flebotrombóza. Osobní
lékař,Roč.4, č 9 (2004) str. 34-38, ISSN 1213-2470
9. Přerovský, Ivo. Prevence a terapie akutní žilní trombózy. Lékařské listy
5/2004 Roč .53 str.13 –14, ISSN 0044-1996
10. Penka, M., Gumulec, J. Žilní tromboembolizmus Postgrad. Med Roč.3,č 2
(2001) str. 124-131 ISSN 1212-4184 vydavatel Strategie Praha s.r.o
11. Raabová, D. diabetesmellitus.cz [online]. Publikováno 3.5.2006. Praha
[cit. 2006- 512].
Dostupné z: <http://diabetesmellitus.cz/view.asp?id=1>
12. Výbor České diabetologické společnosti ČLS JEP. Standardy péče o diabetes
mellitus I.typu [online]. [cit. 2006-05-12].
Dostupné z: <http://www.diabetes.cz/data/standardy/1-dm1.pdf>
73
Seznam ilustrací
Příloha č. 1 - fotografie
Příloha č. 2 - fotografie
Příloha č. 3 - fotografie
Příloha č. 4 - fotografie
Příloha č. 5 - fotografie
Příloha č. 6 - fotografie
Seznam tabulek
Tabulka č. 1 - BMI
Tabulka č. 2 - Bartlův test všedních činností
Tabulka č. 3 - Zjištění rizika pádu
Tabulka č. 4 - Riziko vzniku dekubitů
Tabulka č. 5 - Tabulka bolesti
Tabulka č. 6 - Zkrácený mentální test dle Gaida
Tabulka č. 7 - Stupnice hodnocení psychického zdraví
Tabulka č. 8 - Beckova sebeposuzovací stupnice deprese
Tabulka č. 9 - Klasifikace tíže tromboflebitis (podle Maddona)
74
Seznam ilustrací
Příloha č. 1
Počínající erysipel na dolní končetině, ohraničený s jazykovitým šíření
75
Příloha č. 2
Erysipel vzniklý v důsledku plísňového onemocnění obou dolních končetin.
76
Příloha č. 3
Erysipel v obličejové části
77
Příloha č. 4
Bulózní erysipel
78
Příloha č. 5
Rozsáhlý erysipel s generalizovaným erytémem, jako výraz alergie na použité
antibiotikum.
79
Příloha č. 6
Hemoragický erysipel
80
Seznam tabulek
Tabulka č. 1 - BMI
INDEX TĚLESNÉ HMOTNOSTI (BMI)
BMI = hmotnost (kg) / výška² (m)
BMI Kategorie (podle WHO IOTF) Zdravotní rizika
<18,5 Podváha Malnutrice
18,5 – 24,9 Normální rozmezí Minimální
25,0 – 29,9 Nadváha <26,9 lehce zvýšená
>27,0 zvýšená
30,0 – 34,9 Obezita – I.stupeň Středně vysoká
35,0 – 39,9 Obezita – II.stupeň Vysoká
>40,0 Obezita – III. stupeň Velmi vysoká
Tabulka č. 2 - Barthlův test všedních činností-ADL (aktivity daily living)
Činnost Provedené činnosti Bodové skóre
1.Najedení, napití
Samostatně bez pomoci
S pomocí
Neprovede
10
5
0
2. Oblékání
Samostatně bez pomoci
S pomocí
Neprovede
10
5
0
3. Koupání
Samostatně bez pomoci
S pomocí
Neprovede
10
5
0
81
4. Osobní hygiena
Samostatně bez pomoci
S pomocí
Neprovede
10
5
0
5. kontinence moči
Samostatně bez pomoci
S pomocí
Neprovede
10
5
0
6. Kontinence stolice
Samostatně bez pomoci
S pomocí
Neprovede
10
5
0
7. Použití WC
Samostatně bez pomoci
S pomocí
Neprovede
10
5
0
8. Přesun na lůžko
Samostatně bez pomoci
S malou pomocí
Vydrží sedět
Neprovede
15
10
5
0
9. Chůze po rovině
Samostatně bez pomoci
S pomocí 50m
Na vozíku 50m
Neprovede
15
10
5
0
10. Chůze po schodech
Samostatně bez pomoci
S pomocí
Neprovede
10
5
0
Hodnocení stupně závislosti na všedních činnostech
0-40 bodů Vysoce závislý
45-60 bodů Závislý středního stupně
65-95 bodů Lehká závislost
100 bodů Nezávislý
82
Tabulka č. 3 - Zjištění rizika pádu
Skóre vyšší než 3, riziko pádu
Pohyb neomezený 0
Používá pomůcky 1
Potřebuje pomoc v pohybu 1
Neschopnost přesunu 1
Vyprazdňování Nevyžaduje pomoc 0
V anamnéze nykturie/inkontinence 1
Vyžaduje pomoc 1
Věk 18-75 0
75 a více 1
Mentální statut Orientován 0
Občasná noční inkontinence 1
Historie,desorientace/demence 1
Pád v anamnéze 0
Medikace Neužívá rizikové léky 0
Užívá léky ze skupiny diuretik,
antiepileptik, antiparkinsonik
1
Smyslové poruchy žádné 0
Vizuální a sluchový smyslový
deficit
1
Celkové skóre 2
83
Tabulka č. 4 – Riziko vzniku dekubitů (dle Nortonové)
vzniká při 25 bodech a méně
Schopnost
spolupráce
Věk Stav
pokožky
Další
nemoci
Stav
vědomí
Pohyblivost Inkontinence Aktivita
Úplná
4
Do
4
10
let
Normální
4
Žádné
4
Dobrý
4
Úplná
4
Není
4
Chodí
4
Malá
3
Do
3
30
let
Alergie
3
Apatie
3
Částečně
omezená
3
Občas
3
S
doprovodem
3
Částečná
2
Do
2
60
let
Vlhká
2
Zmatený
2
Velmi
omezená
2
Převážně
moč 2
Sedačka
2
Žádná
1
60
+
1
Suchá
1
diabetes
trombóza
teplota
kachexie
anémie
ucpávání
tepen,
obezita
karcinom Bezvědomí
1
Žádná
1
Stolice i moč
1
Leží
1
Tabulka č. 5 - Tabulka bolesti
Žádná bolest 0
Mírná bolest 1
Střední bolest 2
Silná bolest 3
Velmi silná bolest 4
Nesnesitelná bolest 5
84
Tabulka č. 6 - Zkrácený mentální bodovací test ( dle Gaida)
Za každou správnou odpověď 1 bod, nesprávná 0.
Méně než 7 bodů, jedná se o zmatenost
1 Věk
2 Kolik je asi hodin
3 Vaše adresa
4 Současný rok
5 Kde jste hospitalizován
6 Poznání alespoň dvou osob (lékař,sestra)
7 Datum narození
8 Jméno současného prezidenta
9 Odečíst zpět od 20 do 1 nebo vyjmenovat
Měsíce pozpátku
9 Celkové skóre
85
Tabulka č. 7 - Stupnice hodnocení psychického zdraví
(Savage, Britton,1967, Kolibiáš a spol.1993)
Položky: Odpověď:
01. Cítíte se většinu času dobře? ano ne
02. Máte často obavy o své zdraví? ano ne
03. Trpíte často bolestmi hlavy? ano ne
04. Měl-a jste v poslední době závratě? ano ne
05. Často se Vám třesou ruce při práci? ano ne
06. Míváte záškuby ve svalech? ano ne
07. V poslední době jste měl bolesti jen zřídka nebo vůbec ne? ano ne
08. Vnímáte necitlivost v jedné nebo více částech těla? ano ne
09. Máte vždy ruce a nohy dostatečně teplé? ano ne
10. Je Váš spánek přerušovaný,povrchní nebo jinak narušený? ano ne
11. Jdete většinou spát bez myšlenek,které by Vás trápily? ano ne
12. Máte rád společnost,jste rád mezi lidmi? ano ne
13. Často Vás něco trápí? ano ne
14. Jste často plný elánu či energie? ano ne
86
Tabulka č. 8 - Beckova sebeposuzovací stupnice deprese
01. Nálada
0 -nemám smutnou náladu
1 -cítím se poněkud posmutnělý,sklíčený
2 -jsem stále smutný nebo sklíčený a nemohu se z toho
dostat
3 -jsem tak smutný nebo nešťastný,že to nemohu už
snést
02. Pesimismus
0 -do budoucnosti nepohlížím nijak pesimisticky nebo
beznadějně
1 -poněkud se obávám budoucnosti
2 -vidím,že se už nemám na co těšit
3 -vidím,že budoucnost je zcela beznadějná a nemůže
se zlepšit
03. Pocit neúspěchu
0 -nemám pocit nějakého životního neúspěchu
1 -mám pocit,že jsem měl v životě více smůly a
neůspěchu než obvykle lidé mívají
2 -podívám-li se zpět na svůj život,vidím,že je to jen
řada neúspěchů
3 -vidím,že jsem jako člověk(otec,manžel a pod)
v životě zcela zklamal
04. Neuspokojení z činnosti
0 -nejsem nijak zvlášť nespokojený
1 -nemám z věcí takové potěšení,jako jsme míval
2 -už mne netěší skoro vůbec nic
3 -ať dělám cokoliv,nevzbudí to ve mne sebemenší
potěšení
05. Vina
87
0 -necítím se nijak provinile
1 -občas cítím,že jsem méněcenný,horší než ostatní
2 -mám trvalý pocit viny
3 -ovládá mne pocit,že jsem zcela bezcenný,zlý
provinilý člověk
06. Nenávist k sobě samému
0 -necítím se zklamán sám sebou
1 -zklamal jsem se sám v sobě
2 -jsem dost znechucen sám sebou
3 -nenávidím se
07. Myšlenky na sebevraždu
0 -vůbec mi nenapadne na mysl,že bych si měl něco
udělat
1 -mám někdy pocit,že by bylo lépe nežít
2 -často přemýšlím jak spáchat sebevraždu
3 -kdybych měl příležitost,tak bych si vzal život
08. Sociální izolace
0 -neztratil jsem zájem o lidi a okolí
1 -mám poněkud menší zájem o společnost lidí než
dříve
2 -ztratil jsem většinu zájmu o lidi a jsou mi lhostejní
3 -ztratil jsem veškerý zájem o lidi a nechci s nikým nic
mít
09. Nerozhodnost
0 -dokážu se rozhodnou v běžných situací
1 -někdy mám sklon odkládat svá rozhodnutí
2 -rozhodování v běžných věcech mi dělá obtíže
3 -vůbec v ničem se nedokážu rozhodnout
10. Vlastní vzhled
0 -vypadám stejně jako dříve
1 -mám starosti,že vyhlížím staře nebo neatraktivně
88
2 -mám pocit,že se můj zevnějšek trvale zhoršil,takže
vypadám dosti nepěkně
3 -mám pocit,že vypadám hnusně až odpudivě
11. Potíže při práci
0 -práce mi jde od ruky jako dříve
1 -musím se nutit, když chci něco dělat
2 -dá mi velké přemáhání, abych cokoliv udělal
3 -nejsem schopen jakékoliv práce
12. Únavnost
0 -necítím se více unaven než obvykle
1 -unavím se snáze než dříve
2 -všechno mne unavuje
3 -únava mne zabraňuje cokoli udělat
13. Nechutenství
0 -mám svou obvyklou chuť k jídlu
1 -nemám takovou chuť k jídlu jak jsem míval
2 -mnohem hůře mi teď chutná jíst
3 -zcela jsem ztratil chuť k jídlu
Hodnocení:
00 – 08 event. 09 Norma
09 - 24 Lehká až střední deprese
Hodnocení:
25 a více Těžká deprese
89
Tabulka č. 9 - Klasifikace tíže tromboflebitis (podle Maddona)
Stupeň: Reakce:
0 Není bolest ani reakce v okolí
I Pouze bolest,ani reakce v okolí
II Bolest a zarudnutí
III Bolest,zarudnutí,otok a nebo bolestivý pruh v průběhu žíly
IV Hnis,otok,zarudnutí a bolestivý pruh v průběhu žíly
90