VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S
PRAHA
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S ALZHEIMEROVOU CHOROBOU
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
NIKOLA KODROVÁ
2008
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA
S OBEZITOU
Bakalářská práce
NIKOLA KODROVÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S. V PRAZE
MUDr. Petr Sucharda, CSc.
Stupeň kvalifikace: Bakalář
Studijní obor: Všeobecná sestra
Datum odevzdání práce: 2008-03-31
Datum obhajoby:
Praha 2008
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité
prameny jsem uvedla podle platného zákona v seznamu použité literatury a zdrojů
informací.
…………………………..
Podpis autorky
V Praze dne 19. března 2008
Souhlas s použitím práce
Souhlasím s tím, aby moje práce byla půjčována studentům Vyšší a Vysoké
zdravotnické školy o.p.s, Duškova 7, Praha 5.
……………………….
Nikola Kodrová
Abstrakt v českém jazyce
KODROVÁ, Nikola: Ošetřovatelský proces u pacienta s obezitou. (Bakalářská práce)
Nikola Kodrová – Vysoká škola zdravotnická, o.p.s v Praze.
Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář v ošetřovatelství.
Školitel: MUDr. Petr Sucharda, CSc., primář 3. interní kliniky 1. LF UK & VFN, 2008.
Jako téma své bakalářské práce jsem zvolila Ošetřovatelský proces u pacienta
s obezitou. Práce je rozdělena na dvě části, teoretickou a praktickou. V teoretické části
se zabývám obezitou všeobecně. Popisuji v ní historii, prevalenci, příčiny, komplikace,
diagnostiku, léčbu a prevenci. Pro zpracování praktické části jsem oslovila 57letou
pacientku, jejíž hlavní diagnózou je právě obezita k redukci. U pacientky jsem
prováděla ošetřovatelský proces. Na základě důkladné anamnézy jsem stanovila
ošetřovatelské diagnózy, které jsem zpracovala a navrhla tak plán ošetřovatelské péče.
Intervence jsem nakonec zhodnotila. Práce také obsahuje edukaci, která je v této oblasti
velmi důležitou součástí léčby. Díky ošetřovatelskému procesu byl uskutečněn hlavní
cíl – spokojenost pacientky.
Klíčová slova: Obezita, ošetřovatelská diagnóza, ošetřovatelský proces, zdravotní
sestra, edukace, dieta.
Abstrakt v anglickém jazyce
KODROVÁ, Nikola:The Nursing Process on an Obese Patient (Bachelor´ s dissertation)
Nikola Kodrová - Medical College, o.p.s in Prague.
The degree of specialized qualification: Nursing Bachelor .
Supervisor: : MUDr. Petr Sucharda, CSc., Senior Consultant of 3rd Internal Clinic of 1.
LF UK & VFN, 2008.
The topic of my Bachelor´ s dissertation is The Nursing Process on an Obese Patient.
My Bachelor´s dissertation is divided into two parts, the theoretical one and the
practical one. I am concerned with obesity generally in the theoretical part. I describe
the history of obesity, its prevalence, causes, complications, diagnosis, treatment and
prevention. For practical reasons I chose a 57 –year- old patient for my dissertation. Her
main diagnosis is just obesity reduction. The nursing process was carried out on the
patient. I specified the nursing diagnosis on the basis of a careful anamnesis. Nursing
diagnosis took place and I suggested the programme of nursing according to it. I treated
the patient and based my conclusions on evaluation of this treatment. . This Bachelor´ s
dissertation also includes patient education which is a very important part of treatment
in this sphere. Owing to the nursing process the main aim – the satisfaction of the
patient - was carried out.
The key words: Obesity, Nursing Diagnosis, Nursing Process, Nurse, Education, Diet.
Předmluva
Způsob, jakým žijeme, ovlivňuje naše zdraví. A protože dnešní doba nás postupně nutí
jíst „moderní“ stravu, onemocnění obezitou přibývá. Ale na druhou stranu, informací o
obezitě je dost a zdrojů, odkud se dozvědět co nejvíce, je spousta. Ale záleží na každém
jedinci, jak si zdraví udrží.
Práce se zaměřuje na péči zdravotních sester o obézního pacienta. Poukazuji na to,
jakou péči věnovat pacientovi a jak postupovat při jeho léčbě.
Téma práce jsem zvolila z důvodu častosti obezity v dnešní době, ale také z důvodu
jejího výskytu v mé rodině. Materiál jsem čerpala z knižních publikací, ale také
z internetových zdrojů.
Práce je určena studentům zdravotnické školy, sestrám v praxi pracující převážně s
obézními, ale také cenné rady zde mohou najít i laici.
Tímto bych chtěla velmi poděkovat vedoucímu bakalářské práce MUDr. Petru
Suchardovi, CSc. za podněty a připomínky při zpracování mé bakalářské práce a také
děkuji vrchní sestře Bc. Světle Krutské za pomoc a cenné rady, které mi velmi pomohly.
Obsah
Úvod…………………………………………………………………………………….9
1 Klinická charakteristika obezity…………………………………………………...10
1.1 Historie obezitologie v ČR……………………………………………………….10
1.2 Definice, charakteristika……………………………………………………….....10
1.3 Prevalence………………………………………………………………………...12
1.4 Etiologie…………………………………………………………………………..13
1.4.1 Nepoměr mezi příjmem a výdejem energie………………………………...13
1.4.2 Genetická dispozice………………………………………………………...13
1.4.3 Hormonální vlivy…………………………………………………………...14
1.4.4 Spojení s metabolickým syndromem……………………………………….14
1.4.5 Léky………………………………………………………………………...15
1.4.6 Psychogenní faktory a jídelní zvyklosti…………………………………… 15
1.5 Komplikace……………………………………………………………………….15
1.6 Diagnostika.………………………………………………………………………18
1.6.1 Anamnéza…………………………………………………………………..19
1.6.2 BMI…………………………………………………………………………19
1.6.3 Měření tělesného tuku……………………………………………………...20
1.6.4 Měření obvodu pasu………………………………………………………..20
1.6.5 Biochemické vyšetření……………………………………………………..21
1.6.6 Celkové vyšetření…………………………………………………………..21
1.7 Léčba.…………………………………………………………………………….21
1.7.1 Dietoterapie………………………………………………………………...23
1.7.2 Psychoterapie……………………………………………………………….24
1.7.3 Fyzická aktivita……………………………………………………………..25
1.7.4 Farmakoterapie……………………………………………………………..26
1.7.5 Chirurgická léčba…………………………………………………………...27
1.8 Prevence…………………………………………………………………………..29
1.8.1 Primární prevence…………………………………………………………..29
1.8.2 Sekundární prevence………………………………………………………..29
1.8.3 Terciální prevence………………………………………………………….30
2 Teorie ošetřovatelského procesu…………………………………………………...31
3 Ošetřovatelský proces u pacienta s obezitou…………….………………………...32
3.1 Úvod.....…………………………………………………………………………..32
3.2 Výtah z lékařské dokumentace…………………………………………………...32
3.2.1 Údaje o pacientce………..…………………………………….……………32
3.2.2 Lékařská diagnóza………………………………………………………….33
3.2.3 Lékařská anamnéza…………………………………………………………35
3.2.4 Provedená vyšetření………………………………………………………...36
3.2.5 Závěr při příjmu…………………………………………………………….36
3.3 Fyzikální vyšetření sestrou……………………………………………………….36
3.3.1 Měření základních funkcí…………………………………………………..37
3.3.2 Vyšetření celkového stavu………………………………………………….37
3.3.3 Fyzikální vyšetření hlavy…………………………………………………...37
3.3.4 Fyzikální vyšetření krku……………………………………………………37
3.3.5 Fyzikální vyšetření hrudníku……………………………………………….37
3.3.6 Fyzikální vyšetření břicha………………………………………………….38
3.3.7 Fyzikální vyšetření končetin, páteře, lymfatických uzlin a reflexů…….…..38
3.4 Posouzení stavu potřeb pacienta dle M.Gordonové……………………………...38
3.5 Ošetřovatelská péče………………………………………………………………43
3.5.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz………………………………………….43
3.5.2 Plán ošetřovatelské péče……………………………………………………44
4 Edukace pacienta……………………………………………………………………51
4.1 Úvod……………………………………………………………………………...51
4.2 Záznam o edukaci………………………………………………………………...52
4.3 Edukační plán…………………………………………………………………….53
4.4 Realizace………………………………………………………………………….53
4.5 Kontrolní otázky.…………………………………………………………………54
5 Závěr…………………………………………………………………………………56
Seznam tabulek…………………………………………………………………………57
Seznam použité literatury a zdrojů informací…………………………………………..58
Seznam zkratek…………………………………………………………………………61
Slovník cizích výrazů…………………………………………………………………..62
Seznam příloh…………………………………………………………………………..64
8
Úvod
„Žít znamená měnit se. Být dokonalý znamená projít mnoha a častými změnami.“
(J. H. Newsman)
Životní styl hraje významnou úlohu ve zdraví, vývoji organizmu a nemoci.
Nedostatečný pohyb, trvalý stres a nevyvážená výživa usnadňuje vznik a vývoj
civilizačních nemocí, jakými jsou ischemická choroba srdce, cévní mozkové příhody, a
také urychluje vznik některých nádorů.
Obezita je jedním z největších lékařských a zdravotních problémů současnosti. A to
z hlediska vyšší úmrtnosti a nemocnosti postižených, z hlediska nákladů a nepohody.
Zhoršuje kvalitu života s ohledem nejen na fyzické, ale také na mentální charakteristiky.
Ovlivnění kvality života závisí na stupni nadváhy, věku a pohlaví.
Dle statistických údajů se celosvětově zvyšuje množství lidí s nadváhou a obezitou.
Tato onemocnění doprovázejí další nemoci - vysoký krevní tlak, cukrovka druhého
typu, poruchy tukového metabolizmu, onemocnění jater a žlučníku, vyšší výskyt
nádorů. Ale také sebou přináší spoustu zdravotních problémů, kterými jsou onemocnění
srdce, pohybového aparátu a psychosociální poruchy.
Není jednoduché s obezitou bojovat. Vyžaduje to velké odhodlání a pevnou vůli.
Léčba je dlouhodobá a náročná. Často přichází pacienti do ambulance lékaře nikoli pro
samu obezitu, ale z jiných zdravotních důvodů. Někdy se jedná již o následky obezity
nebo doprovodné jevy. U většiny pacientů je pozorovaný přírůstek hmotnosti
důsledkem konzumování velkého množství kalorií při nízkém energetickém výdeji a při
polygenním působení genetických proměnných.
V současné době o obezitě neustále slyšíme a spousta z nás s ní také bojuje. Není to
pro mě vzdálené téma, protože také v mé rodině se mírná obezita vyskytuje. A to byl
jeden z důvodů, proč jsem si pro svou bakalářskou práci zvolila právě toto téma.
9
Oslovila jsem 57letou ženu s diagnózou obezita k redukci. Pokud pacientka zhubne o
10 - 15 kg, bude moci podstoupit bandáž žaludku. A pokud se jí dále podaří snížit svou
hmotnost až na 90 kg, bude se moci podrobit endoprotéze kolenních kloubů, protože již
v současnosti má velké obtíže.
Cílem mé práce je vytvořit a aplikovat ošetřovatelský proces s docílením
spokojenosti pacientky. Také bych ráda seznámila s obezitou a informovala o její
problematice, a to jak zdravotníky, tak i laiky. Tímto bych chtěla obézní pacienty
inspirovat a povzbudit je k léčbě, která je pro ně nezbytná k udržení zdraví.
10
1 Klinická charakteristika obezity
1.1 Historie obezitologie v ČR
„Obezita se stala na přelomu tisíciletí metabolickou chorobou v důsledku životních
podmínek a životního stylu, který vyústil v pozitivní energetickou bilanci. V minulosti
se člověk spíše potýkal s nedostatkem než s nadbytkem potravy a byl tudíž vystaven
podvýživě a hladovění. To neznamená, že obezita se v té době nevyskytovala“.
(2, str.21)
Prof. Josef Thomayer, zakladatel českého vnitřního českého lékařství, v roce 1893
charakterizuje obezitu. V roce 1900 vydává doc. Mladějovský publikaci ,,O významu
léčení lázeňského při otylosti, dně a cukrovce“. V roce 1922 popisuje profesor pražské
lékařské fakulty A. Biedl syndrom, později pojmenovaný Bardetův-Biedlův. Před téměř
80 lety navrhuje prof. Josef Charvát redukční dietu. Středisky klinického výzkumu a
léčby obezity jsou III. interní klinika 1. LF UK v Praze (prof. J. Šonka) a
endokrinologické oddělení v Ostravě (doc. R. Doleček). V 80. letech je budováno
obezitologické pracoviště na IV. interní klinice, kde v roce 1987 vzniká první
obezitologická jednotka u nás se specializovanou vyšetřovnou a vlastní lůžkovou bází
pro léčbu těžších a komplikovaných případů obezity. V 90. letech se rozrůstají
obezitologická centra, nejprve v Praze, později v Brně, Hradci Králové, Ostravě a Plzni.
V roce 1988 PhDr. Iva Málková organizuje kurzy v klubech STOB (viz příloha č.6).
Nyní existují ve více než v 50 městech. (2)
1.2 Definice, charakteristika
Obezita je závažné chronické metabolické onemocnění, které je charakterizováno
zvýšeným podílem tuku v tělesném složení se současným vzestupem tělesné hmotnosti
11
nad normální rozmezí. Obezitu je nutné chápat jako nemoc a současně jako důležitý
rizikový faktor, podílející se na vzniku řady dalších onemocnění.
Výsledky rozsáhlých studií, zaměřených na hodnocení výživového stavu ve vztahu k
riziku vzniku metabolických onemocnění, prováděných koncem 20. století, jednoznačně
dokumentují alarmující nárůst počtu osob postižených obezitou nebo nadváhou v
celosvětovém měřítku. Kvůli vzestupu prevalence nadváhy i obezity v dětské i dospělé
populaci vyhlásila Světová zdravotnická organizace (WHO) v roce 1997 obezitu
celosvětovou epidemií. Obezitu je nutno chápat jako závažné chronické onemocnění,
které vyžaduje komplexní diagnostický a terapeutický, dlouhodobě kontrolovaný postup
zaměřený na konkrétního jedince. Onemocnění se podílí i na zhoršování
socioekonomické situace obézního jedince a vede k vzestupu nákladů na zdravotní péči
i nákladů mimo zdravotnictví. (6)
Obezitu lze rozdělit dle klasifikace kvantitativní na androidní a gynoidní. Androidní
typ obezity (obezita mužského typu či typu jablko) je charakterizován zmnožením
viscerálního tuku. Dochází ke kumulaci tuku především na břiše. Hraje důležitou roli
v etiopatogenezi nepřenosných nemocí hromadného výskytu, které jsou řazeny pod
pojem metabolický syndrom – inzulinorezistence, diabetes mellitus 2. typu, arteriální
hypertenze, ischemická choroba srdeční, iktus, dna, dyslipidémie, v širším smyslu
rovněž hyperurikémie, poruchy hemokoagulace a další. Gynoidní typ obezity (obezita
ženského typu nebo typu hruška) je z hlediska vzniku metabolických komplikací méně
riziková. K dalším komorbiditám, na jejichž vzniku se nadměrná tělesná hmotnost
podílí, lze zařadit poruchy pohybového aparátu, zvýšené vzniku některých nádorů (např.
kolorektálního karcinomu, karcinomu endometria nebo mammy), cholelitiázu a
gynekologické choroby u žen. (14)
Mezi subjektivní příznaky obezity patří:
- zadýchávání při námaze,
- zvýšené pocení,
- bolesti velkých kloubů, páteře,
- obtíže plynoucí z opruzenin v místě dotyku kožních laloků,
12
- obtíže při křečových žílách.
Objektivní příznaky:
- BMI vyšší než 30 (viz tabulka 1),
- větší obvod trupu (viz tabulka 2),
- tukové zásoby na hýždích, břiše, stehnech,
- zvýšená hladina tuků v krvi.
1.3 Prevalence
Obezita je poslední dobou často nazývána epidemií 3. tisíciletí. Říká se, že přejídání
už zabilo víc lidí než všechny války dohromady. V roce 1995 se počet obézních lidí na
celém světě odhadoval na 200 milionů. V roce 2000 však toto číslo stouplo na 300
milionů obézních lidí. Obezita představuje problém nejen ve vyspělých zemích, ale
roste rapidně i v mnoha rozvojových zemích.
Česká republika se v počtu obézních propracovala na přední místa v celé Evropě.
Tento problém skutečně narůstá. Obézních je 21 % mužů a 31 % žen. Když se sečte
nadváha a obezita, vyjde nám u žen 68 % a u mužů dokonce 72 %1
. To je alarmující
číslo. Oproti zbytku Evropy je u českých mužů zejména vyšší výskyt obezity, u žen je
nižší výskyt nadváhy a výrazně vyšší výskyt obezity. Podle údajů IOTF (International
Obesity Task Force) jsou v prevalenci obezity české ženy na čtvrtém a muži dokonce
třetím místě v Evropě. (17)
1
Tato čísla pocházejí ze studie Monica. Česká obezitologická společnost a Ministerstvo zdravotnictví
uvádějí 17 % obézních a 35 % osob s nadváhou v roce 2005, celkem 52 % populace nad horní hranicí
normy.
13
1.4 Etiologie
Obezita vzniká interakcí genetických a zevních faktorů. Samozřejmě existují určitá
období, která jsou pro rozvoj obezity velmi významná – u žen zejména doba těhotenství
a období po něm, dále období přechodu, u dívek doba dospívání, všeobecně pak
stresové faktory a určitá období, kdy se snižuje pohybová aktivita – nástup do
zaměstnání, založení rodiny, rodinné či pracovní problémy, ukončení sportovní činnosti,
odchod do důchodu apod.
1.4.1 Nepoměr mezi příjmem a výdejem energie
Nadměrný příjem energie vzniká hlavně zvýšeným přívodem tuků. Ty totiž mají
dvakrát více energie než sacharidy a bílkoviny. Nedostatečný výdej energie je dán
většinou nedostatkem pohybové aktivity a sedavým způsobem života. Společně s
nadbytečným příjmem potravy jde bohužel i naprostý nedostatek pohybu. Lidské tělo je
k pohybu velmi dobře přizpůsobené a pokud jej k tomuto účelu téměř nepoužíváme
(sedavý způsob života, doprava autem, neprovozování žádného sportu), začne
ochabovat svalovina a přibývat tuková tkáň. A z toho pramení spousta problémů –
snížená výkonnost a fyzická kondice, vyšší únavnost, bolesti zad, špatné držení postoje
atd. Většinou se jedná o kombinaci obou faktorů.
1.4.2 Genetické dispozice
Vrozené genetické poruchy se projevují narušením biochemických procesů
organizmu. Všechny vrozené metabolické poruchy jsou způsobovány abnormální funkcí
specifického enzymu, vyvolanou defektem jediného genu. Jednotlivé poruchy se ve
svých účincích liší. V některých případech je abnormální enzym zcela nefunkční, v
jiných zůstává alespoň reziduální - zbytková aktivita. Je přes 30 genů, které vedou k
náchylnosti k obezitě. Proto můžeme vidět extrémní obezity i při nízkém příjmu energie
potravou, která stačí na postupné zvyšování hmotnosti při nízké pohybové aktivitě.
Dědičné faktory se podílí 25 – 42 % na celkové energetické bilanci organizmu. Pokud
14
jsou oba rodiče obézní, pravděpodobnost výskytu stejného problému u jejich potomka
je 80 %. Tato nevýhoda se ale dá změnit zvýšeným úsilím při dodržování správných
stravovacích návyků a dostatkem pohybové aktivity.
1.4.3 Hormonální vlivy
Přes rozšířený názor, že když je někdo obézní, je to kvůli nemoci, se hormonální
vlivy při vzniku obezity uplatňují jen asi v 1 % případů. Je to především hypotyreóza a
Cushingův syndrom.
1.4.4 Spojení s metabolickým syndromem
Energetické nároky organismu určuje jeho tělesná hmotnost, pohlaví, stupeň fyzické
aktivity. Přesto existují různé individuální, převážně geneticky kódované faktory (ale
také individuální zkušenosti s dietami a výše základního metabolismu), které
energetickou rovnováhu ovlivňují. To znamená, že se obezita může objevit i u osoby,
která opravdu nekonzumuje více než ostatní lidé.
Obezita je spojena s diabetem, hypertenzí a jinými metabolickými abnormalitami,
včetně nádorů. Léčíte-li obezitu, odstraníte příčinu i zbylých onemocnění, jako je tomu
například u metabolického syndromu, který je nazýván Tichou smrtí nebo Smrtícím
kvartetem. Uvedená onemocnění zpočátku nebolí, tak je tomu i u cukrovky, ale první
závažné projevy buď přímo zabíjí (náhlá smrt, cévní mozková příhoda, infarkt
myokardu atd.) nebo nastávají závažné komplikace, které významným způsoben
omezují život nemocného a které nelze již vyléčit.
Koncept metabolického syndromu vychází z poznatku, že centrálně uložený tuk (tj.
především v dutině břišní) je rizikovým faktorem pro závažná metabolická a oběhová
onemocnění, která se postupně či v krátké době vyvinou u postiženého jedince a
zásadním způsobem zhoršují jeho prognózu. Patofyziologickým podkladem je snížená
citlivost tkání na hypoglykemizující účinek inzulínu.
15
1.4.5 Léky
Některé léky mohou zvyšovat chuť k jídlu, a přispívat tak k rozvoji nadváhy. Vliv
má neadekvátní substituční hormonální terapie (např. nedostatečná substituce hormony
štítné žlázy, předávkování kortikoidů, nadměrné množství estrogenů), tyreostatika,
neuroleptika (chlorpromazin, chlorprotixen, risperidon, olanzapin a další) a některá
antidepresiva (tricyklická antidepresiva např. amitryptylin, imipramin, dále mirtazapin,
lithium aj.), vitamíny skupiny B, kortikoidy, perorální antidiabetika typu sulfonylurey,
inzulín a jiné.
1.4.6 Psychogenní faktory a jídelní zvyklosti
U obézních osob je příjem potravy zvýšen v závislosti na zevních signálech a emoční
situaci (reakce na osamělost, deprese, frustrace, napětí, dlouhá chvíle nebo stres).
Tělesná hmotnost závisí značnou měrou na stravovacích zvyklostech. V rodině se
člověk naučí nevhodné návyky, v jejichž důsledku pak bojuje s nadbytečnými
kilogramy. Jak známo, stravovací zvyklosti se také liší v jednotlivých zemích. (18)
1.5 Komplikace
Metabolické komplikace
- inzulinorezistence,
- poruchy metabolismu lipidů: dyslipidemie, hypertriacylglycerolemie,
- hyperurikemie,
- zvýšení koncentrace fibrinogenu.
Endokrinní poruchy
- Hyperestrinismus (v důsledku zvýšené aromatizace androgenů na
estrogeny v tukové tkáni),
16
- hyperandrogenismus u žen,
- hypogonadismus u mužů s těžkou obezitou,
- funkční hyperkortizolismus s následnou poruchou plasticity a
supresibility sekrece kortisolu,
- hyposekrece růstového hormonu.
Kardiovaskulární komplikace
- hypertenze,
- ischemická choroba srdeční,
- hypertrofie a dilatace levé komory srdeční,
- arytmie,
- náhlá smrt,
- varixy, TEN,
- cévní mozkové příhody.
Respirační komplikace
- hypoventilace a restrikce (Pickwickův syndrom),
- syndrom spánkové apnoe – rizika arytmií a náhlé smrti.
Gastrointestinální a hepatobiliární komplikace
- gastroezofageální reflux,
- hiátová hernie,
- cholelitiáza, příp. pankreatitida,
- jaterní steatóza.
17
Gynekologické komplikace
- poruchy cyklu, amenorea, infertilita,
- komplikace v těhotenství a při porodu,
- pokles dělohy,
- záněty rodidel.
Onkologické komplikace
Lidé, kteří v dětství trpí obezitou, mají dle výzkumů o 20 % vyšší šanci, že budou
trpět v dospělosti nádorovým onemocněním. Jedná se o nádory:
- gynekologické: Ca endometria, cervixu dělohy, vaječníku, prsu,
- gastrointestinální: Ca kolorektální, žlučníku a žlučových cest, pankreatu,
jater,
- urologické: Ca prostaty, ledvin.
Kožní komplikace
- ekzémy a mykózy,
- strie,
- celulitida,
- hypertrichóza, hirsutismus,
- benigní papilomatóza.
Ortopedické komplikace
- degenerativní onemocnění kloubů a páteře (gonartróza, coxartróza),
- epifyzeolýza u dětí,
- vybočená holeň.
18
Psychosociální komplikace
- společenská diskriminace (anti–fat rasismus),
- malé sebevědomí, motivační poruchy,
- deprese, úzkost, které se mohou postupně stát nezvladatelné,
- poruchy příjmu potravy.
Jiné zdravotní komplikace
- edémy,
- horší hojení ran,
- úrazy,
- kýly. (2, 21)
1.6 Diagnostika
Základním předpokladem pro stanovení diagnózy obezity a pro stanovení
terapeutického postupu je anamnéza, klinické vyšetření vč. antropometrie, měření
tělesného složení a biochemické vyšetření.
Pro měření antropometrických charakteristik výživy v ambulanci praktického lékaře
(tělesná hmotnost, tělesná výška a tělesné obvody) se používají jednoduché pomůcky. A
to výškoměr s přesnosti 1 cm, standardní pásková míra, u které je nutná pravidelná
kalibrace a lékařská váha s rozsahem do 200 kg. Měření se vždy provádějí za
standardních podmínek.
Typ ukládání tuku posuzujeme též velmi jednoduše, rozhodující je obvod trupu ve
výši pasu, resp. ve střední vzdálenosti mezi dolními žebry a horním okrajem pánevních
kostí. K tomu nepotřebujeme víc než páskovou míru ("krejčovský metr"). (6)
19
1.6.1 Anamnéza
V rámci rodinné anamnézy je vhodné zaměřit pozornost na přítomnost nadváhy a
obezity u rodičů a sourozenců či dalších příbuzných.
V osobní anamnéze se zjišťují změny tělesné hmotnosti od narození (včetně porodní
hmotnosti) až do doby aktuálního vyšetření se zaměřením na kritická období, to je
předškolní věk, období puberty, stáří, u žen těhotenství a menopauza. Pro relativně
vzácné monogenní formy obezity (obezity podmíněné mutací jednoho genu) je
charakteristický začátek v raném dětství.
Dále je vhodné zaměřit pozornost na změny fyzické aktivity – ukončení sportovní
činnosti, nástup do zaměstnání, změna charakteru zaměstnání, imobilizace po úrazech,
vyloučit hypofunkci štítné žlázy.
Důležitá je také farmakologická anamnéza. Pátrá se po farmakoterapii, která se na
vzestupu hmotnosti může podílet.
Důležitou úlohu hrají rovněž psychologické faktory, jako je přejídání v reakci na
stres, u obézních osob, zejména u žen, bývají častější deprese. Dotazy na stravovací
zvyklosti se zaměřují především na pravidelnost a frekvenci stravování, preferenci
jednotlivých druhů potravin včetně alkoholu, večerní a noční konzumaci stravy, důležitá
je kvantifikace pocitu hladu.
1.6.2 BMI – Body mass index
V současnosti je pro klasifikaci tělesné hmotnosti a pro stanovení velikosti
relativního rizika poškození zdraví používán index tělesné hmoty. Kategorie indexu
tělesné hmotnosti viz tabulka 1. BMI se vypočte jako podíl tělesné hmotnosti udané v
kg a druhé mocniny tělesné výšky udané v metrech - BMI = hmotnost [kg] / (výška
[m])2
.
20
Tabulka 1: Kategorie indexu tělesné hmotnosti
BMI* kategorie rizika
18,5 - 24,9 norma minimální
25,0 - 29,9 nadváha nízká až
lehce vyšší
30,0 - 34,9 I. stupeň zvýšená
35,0 - 39,9 II. stupeň vysoká
> 40,0 III. stupeň velmi vysoká
* BMI = hmotnost [kg]/(těl. výška [m])2
1.6.3 Měření tělesného tuku
Jednoznačným kritériem obezity je vzestup množství tělesného tuku podkožního i
viscerálního. Pro stanovení množství tělesného tuku lze využít pro orientaci měření
pomocí bioelektrické impedance (bioimpedance, BIA). Změřené výsledky je třeba
porovnat s ostatními nálezy. Použití BIA není vhodné u pacientů s otoky nebo ve fázi
přísného redukčního režimu vzhledem k závislosti na hydrataci organismu.
Další možností je antropometrie, kdy je kaliperem měřena tloušťka kožních řas na
definovaných místech těla. Pro validní výsledky je nutná dostatečná erudice
vyšetřujícího a zpravidla se používá jen na specializovaných pracovištích.
1.6.4 Měření obvodu pasu
U každého pacienta by měl být změřen obvod pasu. Vzestup rizika vzniku
komorbidit úzce koreluje nejen s celkovým množstvím tělesného tuku, ale zejména s
jeho distribucí. Ukládání tukové tkáně v oblasti břicha vede ke zmnožení viscerálního
tuku charakteristické pro androidní typ obezity a k výrazně vyššímu riziku komplikací
ve srovnání s obezitou gynoidní, u které je zmnožena podkožní tuková tkáň v oblasti
hýždí a horních částí stehen. Kritické hodnoty obvodu trupu pro ženy a muže viz
tabulka 2. Delší obvod pasu je jedním z kritérií metabolického syndromu.
21
Tabulka 2: Kritické hodnoty obvodu trupu pro ženy a muže
zvýšené riziko
vysoké riziko
muži > 94 cm > 102 cm
ženy > 80 cm > 88 cm
1.6.5 Biochemické vyšetření
Biochemická laboratorní vyšetření charakterizují přítomnost komplikací, případně
výskyt komorbidit. Do základního vyšetření lze zařadit: sledování sérových hladin
celkového cholesterolu, HDL cholesterolu, LDL cholesterolu, triacylglycerolů, kyseliny
močové, glykémie, aminotransferáz, GMT, bilirubinu, urey, kreatininu, TSH a krevního
obrazu a další podle indikací u konkrétního pacienta.
1.6.6 Celkové vyšetření
Nedílnou součástí je celkové klinické vyšetření. Provádí praktický lékař
v komplexním rozsahu. Je důležitá objektivizace aktuálního krevního tlaku a tepové
frekvence. Pro obézního pacienta je k správnému měření krevního tlaku nutno použít
širší manžetu o dostatečné délce. Pozornost se věnuje vyšetření: štítné žlázy (struma),
strií, lymfedému, přítomnosti kýly a dehiscence přímých svalů břišních, projevům
chronické žilní insuficience, hirsutismu, přítomnosti venter pendulus a intertriga apod.
Nakonec se provede kompletní zhodnocení klinického stavu, přítomnosti či
nepřítomnosti komplikací a pacient se zařadí do příslušné skupiny nemocných.
1.7 Léčba
U pacientů s obezitou I. stupně bez komplikací postačí návštěvy v redukčních
klubech, například společnost STop OBezitě, STOB (viz příloha č.6). Ta pořádá ve více
jak 50 městech ČR kurzy snižování nadváhy, které jsou založeny na metodě
behaviorální terapie. Tato metoda pomáhá vytvářet správné stravovací a pohybové
22
návyky, nejenže se hubne, ale váhové úbytky se i udrží. U ostatních pacientů by měla
být zahájena příslušná léčba.
V léčbě obezity by se měl uplatnit tým spolupracovníků. Konzultace o dietě může
být realizována u dietní sestry, pro podrobnější informace o dietě a fyzické aktivitě je
vhodné využít rovněž nutriční poradny, které jsou součástí zdravotních ústavů. V
indikovaných případech je vhodné sledování u psychologa. Při neúspěchu léčby změnou
životosprávy je vhodné zahájit farmakoterapii. V případě těžších stupňů obezity (II.
stupně se závažnými zdravotními komplikacemi nebo III. stupně), by měl být pacient
odeslán ke specialistovi, který se léčbou obezity zabývá. Ten doporučí další postup, v
případě těžké obezity případně indikuje chirurgický výkon společně s bariatrickým
chirurgem.
Základním cílem léčby obezity je snížení zdravotních rizik. K tomu je redukce
hmotnosti nezbytná. Neméně důležitá však je správná léčba nemocí komplikujících
obezitu, jako je hypertenze, diabetes mellitus 2. typu, hyperlipidémie a další. Trvalý
pokles tělesné hmotnosti o 5 – 15 % z výchozí hmotnosti má pro nemocného významný
pozitivní efekt, vede k redukci rizika vzniku komorbidit a příznivě ovlivňuje klinické
projevy komorbidit již vzniklých. U pacientů s poruchou metabolismu lipidů byl po
redukci hmotnosti opakovaně prokázán pokles hladiny celkového a LDL cholesterolu,
pokles hladiny triacylglycerolů a vzestup koncentrace HDL cholesterolu v séru. U
pacientů s diabetem 2. typu vede úbytek hmotnosti k poklesu glykémie nalačno a
inzulinémie v důsledku zvýšené citlivosti k inzulínu. U obézních hypertoniků po
redukci tělesné hmotnosti dochází k poklesu systolického i diastolického krevního tlaku.
Komplexní léčbu obezity lze rozdělit na oblast dietních opatření se změnou
pohybové aktivity za využití kognitivně behaviorálních technik, využití cílené
farmakoterapie a na bariatrickou chirurgickou intervenci. Pozitivního efektu v průběhu
redukce nadměrné tělesné hmotnosti v ambulantní praxi lze dosáhnout aplikací
komplexního postupu. Při léčebném ovlivňování nadměrné tělesné hmotnosti je nutné
dosáhnout dlouhodobě negativní energetické bilance, a to snížením příjmu energie z
potravy se současným zvýšením výdeje energie tělesnou aktivitou. Základním
předpokladem úspěšné redukce tělesné hmotnosti je pozitivní motivace pacienta k
23
hubnutí, vypracování individuálního léčebného plánu, stanovení reálných cílů a
pravidelná kontrola efektivity zvoleného postupu. (6)
1.7.1 Dietoterapie
Dietoterapie je postup zásadní, a proto nezbytný u každého pacienta. Není to však
léčba jediná a je-li použita samostatně, je obvykle neúspěšná. (14, str.98-99)
Léčba v ambulanci praktického lékaře je zahájena standardní nízkoenergetickou
dietou s omezením příjmu tuků a jednoduchých cukrů. Při tvorbě nízkoenergetické diety
je nutno věnovat značnou pozornost jejímu složení tak, aby byla zachována optimální
nutriční hodnota. Nesmí dojít k omezení konzumace doporučeného množství pro
organismus nezbytných látek – jako jsou esenciální aminokyseliny, mastné kyseliny,
vitamíny a mikroelementy.
Změna stravovacích zvyklostí a úprava diety je nezbytnou součástí terapie obezity i
nadváhy. Pacient by měl zaznamenávat jídelníček, dietolog (nutriční terapeut) by pak
měl pacienta upozornit na nezbytné úpravy stravy jak z hlediska množství přijímané
potravy, tak z hlediska jejího složení. Ze záznamu a z vyhodnocení lze zjistit i jídelní
zvyklosti pacienta a druhy potravin, které preferuje. Změna stravovacích zvyklostí je
pro pacienta často obtížná a je nutno ji provádět pozvolna. Doporučení diety musí být
pro konkrétního pacienta individuálně upraveno. Dietní omezení nesmí být příliš přísné
vzhledem k tomu, že pacienti nejsou zpravidla schopni velmi přísnou dietu dlouhodobě
dodržovat. Základní metody redukce příjmu energie: snížit energetickou vydatnost jídel
a nápojů, zmenšit velikost porcí, denně 3 – 5 porcí jídla (nejíst mezi jídly), pravidelně
snídat, nejíst v noci, zabránit obdobím přejídání a ztráty kontroly nad příjmem potravy.
Snížení energetické vydatnosti potravin lze docílit redukcí obsahu tuku a
koncentrovaných jednoduchých sacharidů, zvýšením obsahu vlákniny a vody, takto lze
upravit i tradiční recepty. Dostatečná váha a objem potravin napomáhá snížení pocitu
hladu. Celkový pokles příjmu energie by měl představovat 15 – 30 % ve srovnání s
původním příjmem energie váhově stabilního obézního pacienta. Se snížením obsahu
tuků a jednoduchých sacharidů (především sacharózy, ale i fruktózy) dochází i k
mírnému snížení příjmu proteinů (který bývá rovněž nadměrný), přičemž jejich podíl na
24
celkovém energetickém příjmu při redukční dietě obvykle stoupá. Je nutno věnovat
pozornost složení tuků v dietě, omezovány by měly být především nasycené tuky a tuky
obsahující trans-mastné kyseliny. Obsah tuků by měl dosahovat maximálně 30 %
celkového příjmu energie, polynenasycené tuky (polynenasycené mastné kyseliny,
PUFA) by měly tvořit kolem 7 %. Hlavním zdrojem PUFA řady n–6 jsou rostlinné
tuky, např. slunečnicový, klíčkový a sójový, hlavním zdrojem mastných kyselin řady n–
3 jsou především ryby, z rostlinných tuků lněný nebo řepkový olej. Příznivě se
uplatňuje rovněž náhrada nasycených tuků mononenasycenými rostlinnými tuky
(olivový a řepkový olej). Vhodné je snížit množství konzumované energie v redukční
dietě ve srovnání s energetickým výdejem o 2000–2500 kJ/den. Například pro ženu ve
věku 40 let se sedavým způsobem života s energetickým výdejem 8500 kJ/den je
vhodná redukční dieta s obsahem energie 6000 – 6500 kJ/den. Příklady redukčních diet
viz příloha č.8. Velmi přísné nízkoenergetické diety jsou diety s definovaným složením
připravené z odtučněného mléka nebo z vaječného bílku, které zajišťují přiměřený
příjem všech esenciálních výživových faktorů. Obsahují méně než 3500 kJ/den a
podávají se pouze pod lékařskou kontrolou u pacientů s těžkou obezitou, u nichž je
indikován rychlejší úbytek hmotnosti. V méně přísném režimu lze jednu porci této diety
použít místo jednoho hlavního jídla. (2, 6, 14)
1.7.2 Psychoterapie
Cílem je změnit nežádoucí chování jedince, které vede k nadměrnému příjmu
energeticky bohatých potravin a zvýšit výdej energie. Behaviorální terapie (BT, také
kognitivně-behaviorální terapie, KBT) je zaměřena na ozřejmení niterních procesů,
které vedou jedince k nadměrnému příjmu jídla.
Efektivnost psychologické podpory závisí často na spolupráci pacienta a na jeho
motivaci. Účinnost behaviorálního programu je možná i v dlouhodobém měřítku. První
zprávy o úspěšnosti behaviorální terapie obezity byly publikovány již v r. 1967.
Behaviorální léčebná technika by měla být prováděna školenými psychology nebo
lidmi v této technice trénovanými. Důležitou součástí BT jsou dotazy na předchorobí, tj.
podrobně se rozebírají rodinné stravovací zvyklosti, rituály stolování (jakým způsobem
25
a jak často jí, jaké má emocionální rozpoložení při jídle, jaký má vztah k jídlu a k místu,
kde jí, jaký je jeho časový rozvrh stravování) a nákupní zvyklosti (nákupy potravin)
rodičů a prarodičů. Stravovací návyky jsou součástí národní kultury - mluví se o české,
čínské nebo francouzské kuchyni, anglické snídani, švédských stolech apod.
BT odkrývá existenci spouštěcích mechanismů vedoucích k přejídání. Pomocí
manipulační techniky se pokouší identifikovat startovací činnosti, které vedou k
nekontrolovanému příjmu potravin a učí pacienta se jim vyhýbat. Jedním z
preventivních opatření by měla být výuka asertivní techniky. Pacienti často neumí říci
"ne", například když jsou pozváni na hostinu. Je třeba posílit sebevědomí pacientů,
seznámit je se sebepoznávacími technikami, tak, jak se to běžně dělá v léčbě neuróz
pomocí kognitivní psychoterapie. Je důležité přetrhnout řetězec jednání a událostí, které
nakonec vedou k nekontrolovanému příjmu jídla.
BT posiluje správné chování, učí odměňovat pacienta za hubnutí. Depresivní
pacienti jsou spíše zvyklí se trestat a často reagují na porušení životosprávy rezignací.
Po porušení diety se následně "nacpou k prasknutí". Vhodné sebeodměňování je velice
důležité ve výuce správného chování a asertivity.
Důležitou součástí úspěšného programu na hubnutí je získat podporu blízkého okolí
pacienta, rodinných příslušníků, spoluzaměstnanců a kamarádů. (2, 19)
1.7.3 Fyzická aktivita
Postupné zvyšování fyzické zátěže, především v mimopracovních pohybových
aktivitách ve volném čase, se podílí na prohlubování negativní energetické bilance.
Pohybová aktivita při ambulantní terapii obezity je dávkována přísně individuálně
s ohledem na stupeň obezity a výskyt komorbidit. Důležitým faktorem je postupné
zvyšování zátěže. Doporučuje se aerobní fyzická aktivita dynamického charakteru,
kterou osoba provádí nejméně 4x - 5x týdně po dobu 30 – 45 minut s intenzitou 60 – 70
% maximální tepové frekvence navíc ke své původní fyzické aktivitě. Za vhodnou je
považována chůze, plavání, jízda na kole nebo rotopedu. Za nevhodné lze považovat
všechny aktivity, při kterých dochází k opakované nepřiměřené zátěži
kardiovaskulárního, plicního, případně i pohybového aparátu. Cvičení vytrvalostního
26
charakteru o mírné intenzitě (posilování s minimální zátěží nebo jen s váhou vlastního
těla) příznivě ovlivňuje metabolickou zdatnost organismu. Kognitivně–behaviorální
intervence je metoda, která je používána v léčbě obezity v ordinaci obezitologa, na jejím
principu jsou založeny rovněž redukční kluby. (2)
1.7.4 Farmakoterapie
Farmakoterapii lze s úspěchem použít u pacientů k prohloubení efektu redukční
diety, k zajištění dlouhodobého poklesu tělesné hmotnosti a k stabilizaci úbytku
hmotnosti. Farmakoterapie je indikována u pacientů s BMI ≥ 30 kg/m2
a u pacientů
BMI nad 27 kg/m2
s komplikacemi (DM 2. typu, hypertenze, dyslipidemie), které
nejsou kontraindikací pro podávání příslušného léku. V současnosti lze v ambulantní
praxi použít moderní přípravky, obsahující sibutramin nebo orlistat. Zatím je u nás
dostupný rovněž fentermin, který je v mnoha zemích Evropské unie již stažen z trhu.
Patří ke skupině léků zvyšujících sekreci dopaminu a noradrenalinu, z toho vyplývající
vedlejší účinky umožňují jen krátkodobé podávání léku. V léčbě obezity lze užít i tzv.
termogenní farmaka. Jedná se o kombinaci efedrinu s kofeinem (Elsinorské prášky)
s dávkou 20 mg efedrinu a až 50 mg kofeinu v jednom prášku. Sibutramin a orlistat jsou
indikovány i pro dlouhodobou léčbu obezity. Při indikaci léčby se lékař řídí příslušnými
indikacemi a kontraindikacemi.
Sibutramin, chemicky arylbutylcykloalkylamin (Meridia® Abbott) 10 nebo 15 mg
v tabletě, působí v CNS v centru sytosti, kde inhibuje zpětné vychytávání serotoninu a
noradrenalinu. Serotoninergní působení navozuje zvýšený pocit sytosti a je pozorováno
snížení skóre hladu u pacientů v průběhu redukční diety. Svým mechanizmem přispívá
nejen k redukci hmotnosti, ale pomáhá k dlouhodobému udržení hmotnostního poklesu.
Kontraindikacemi podávání sibutraminu jsou přecitlivělost na tento preparát, poruchy
příjmu potravy, psychická onemocnění, ischemická choroba srdeční, mozková cévní
příhoda, těžší poruchy jaterních a ledvinných funkcí, hypertrofie prostaty, drogová
léková nebo alkoholová závislost, užívání antidepresiv a neuroleptik, těhotenství,
laktace, nedoporučuje se podávat pacientům mladším 18 let a starším 65 let. Nežádoucí
27
účinky se vyskytují vzácně a projevují se bolestmi hlavy, suchostí v ústech, nespavostí,
může se objevit tachykardie, mírný vzestup krevního tlaku u normotoniků.
Orlistat, chemicky tetrahydrolipstatin (Xenical® Roche) inhibuje střevní lipázy,
čímž dochází k omezení vstřebávání tuků přijatých ve stravě přibližně o 30 %.
Omezování resorpce mastných kyselin vede ke vzniku negativní energetické bilance,
která je předpokladem poklesu tělesné hmotnosti. K nežádoucím účinkům u pacientů
konzumujících nadměrné množství tuků patří především steatorhea doprovázená
průjmem. Orlistat rovněž napomáhá redukci hmotnosti u obézních diabetiků léčených
inzulínem. Po jednoroční léčbě orlistatem byl pozorován u obézních pacientů i pokles
krevního tlaku, snížení kardiovaskulárních a metabolických rizik . (2, 20)
1.7.5 Chirurgická léčba
Bariatrická chirurgie (= chirurgie obezity) se provádí k omezení konzumace stravy
(restrikční výkony) nebo k navození stavu malabsorpce (malabsorpční výkony). K
chirurgické léčbě jsou indikováni obézní pacienti s BMI ≥ 40 kg/m2
, za přítomnosti
závažných komorbidit též při BMI ≥ 35 kg/m2
. Ve velké většině případů se u nás
provádí gastrická bandáž, která patří mezi restrikční výkony. V současné době se
většina bariatrických výkonů provádí laparoskopicky. Hlavním cílem bariatrické
chirurgie je snížení zdravotních rizik těžké obezity, a to spolehlivě a bezpečně. Druhy
chirurgické léčby u obézních pacientů:
Žaludeční (intragastrický) balón
Jedná se o méně invazivní metodu, při které se dočasně umisťuje silikonový balón
do žaludku (BIB, žaludeční - intragastrický balón). Měkký roztažitelný balón je naplněn
modře zabarvenou tekutinou v množství kolem 500 ml, čím se částečně naplní žaludek
a pacienti mají pocit nasycení i po požití malého množství jídla. Provádí se
endoskopicky za pomocí gastroskopu. Zákrok trvá cca 20 – 30 minut. Intragastrický
balón lze ponechat v žaludku pouze 3 – 6 měsíců. Únik modré náplně by se projevil
zbarvením moče do modra.
28
Bandáž žaludku
Bandáž žaludku je prováděna na základě indikace obezitologa u pacientů s
nedostatečnou odpovědí na komplexní konzervativní léčbu obezity včetně
farmakoterapie po cíleném vyšetření včetně vyšetření psychologického. Podstatou
operace je podškrcení horní části žaludku takzvanou bandáží. Při zákroku se kolem
vrchní části žaludku umístí škrtící kroužek, který sníží množství přijímané potravy.
Úbytek hmotnosti za rok představuje více jak 20 kg, za dva roky pak 30 – 40 kg.
Bandáž je považována za bezpečný prostředek proti obezitě i pro děti a těhotné ženy.
Tubulizace žaludku
Tubulizace žaludku je restrikční operační zákrok, který se provádí laparoskopicky a
spočívá ve zmenšení žaludku. Ze žaludku se vytvoří pouze trubice a zbytek se odstraní.
Tím se sníží kapacita žaludku jako rezervoáru a to vede k jeho rychlejšímu naplnění.
Výhodou této restrikční operační metody oproti bandáži žaludku je to, že nevyžaduje v
dalším pooperačním průběhu žádné adjustace, a že pacient není nositelem žádného
umělého implantátu, který by se mohl v dlouhodobém horizontu komplikovat například
infekcí. Nevýhodou je to, že při dalším přejídání se žaludek může roztáhnout opět do
formy vaku. Váha by po několika letech opět stoupla.
Gastrický (žaludeční) bypass
Žaludeční bypass se již používal v šedesátých letech minulého století, proto jsou
jeho nežádoucí účinky dobře známy. Patří mezi kombinované metody. Zákrok spočívá
v tom, že chirurg vytvoří „malý žaludek“, jakousi kapsičku, kterou spojí přímo s
tenkým střevem. Díky výraznému zmenšení obsahu žaludku se sníží příjem potravy a
tedy i kalorií. Žaludeční bypass považuje řada lékařů za nejrychlejší a nejefektivnější
řešení, přestože představuje pro pacienta větší riziko než jiná řešení. Nežádoucím
účinkem může být anémie z nedostatku železa a nedostatečné vstřebávání vápníku
s možnou osteoporózou. Proto jsou nutné doživotní kontroly. (2, 22)
29
1.8 Prevence obezity
Obezita u nás představuje problémy jednak s ohledem na její závažné negativní
důsledky a dále s ohledem na velké množství lidí, které postihuje. A jako u většiny
nemocí je snadnější nemoci předcházet, než ji léčit. Obezitě se může předcházet ve
třech druzích prevence.
1.8.1 Primární prevence
Poněkud zanedbávaná je u nás primární prevence. Primární prevencí se rozumí
takový postup, který vůbec nedovolí rozvoji obezity. Vzniku obezity se dá předejít
dodržováním zdravého jídelníčku, ve kterém budou obsaženy všechny živiny ve
správném zastoupení, dostatečným pohybem, a snahou o zkrácení času stráveného
sedavými aktivitami.
U dospělých je důležité předejít vzestupu hmotnosti v době, kdy se hmotnostní index
(BMI) pohybuje ještě v přijatelných mezích. U žen je důležité se zaměřit na sledování
hmotnosti v období těhotenství a po porodu a v období klimakteria. Také zvýšení
pozornosti je nutné věnovat životnímu stylu především v případech, kdy se obezita
vyskytuje u rodičů nebo sourozenců. I dědičně založenou obezitu lze cílevědomou
životosprávou pozitivně ovlivnit!
1.8.2 Sekundární prevence
Sekundární prevencí se rozumí vyhledávání obézních ve školách, na pracovištích a
podobně. V této oblasti je velké množství obézních, kteří kvůli obezitě zdravotnické
zařízení nikdy nenavštíví a sami redukci hmotnosti nezvládnou. Touto prevencí by měli
být vyhledáváni jedinci s nižším stupněm. Sekundární prevencí by měli být zachyceni
jedinci s nižším stupněm obezity, aby se předešlo tomu, že se rozvine v plné šíři.
30
1.8.3 Terciální prevence
Samotná kvalitní léčba obezity znamená prevenci terciární. Jsou zřízena klinická
centra pro diagnostiku a léčbu obezity pro pacienty s těžším stupněm obezity a
zdravotními komplikacemi. Komplexní terapie obezity je u nás nedokonalá. Chybí síť
poraden pro prevenci a léčbu obezity, které by byly analogické protialkoholním
poradnám a střediskům drogové závislosti. (6)
31
2 Teorie ošetřovatelského procesu
Ošetřovatelský proces je systematická, racionální metoda plánování a poskytování
ošetřovatelské péče, jejímž cílem je změna zdravotního stavu pacienta. Proto je dnes
ošetřovatelský proces mezinárodním standardem ošetřovatelské praxe.
Cílem ošetřovatelského procesu je kvalitní ošetřovatelská péče – uspokojení
individuálních potřeb pacienta. (9)
Správně aplikovaná metoda ošetřovatelského procesu rozvíjí angažovanost sestry
v péči o nemocného, vstřícně poskytuje individualizovanou péči, aktivně snižuje
nebezpečí komplikací a též ovlivňuje odpovědnost nemocného za vlastní zdravotní stav
a jeho ochotu být aktivně zapojen v procesu návratu zdraví, soběstačnosti a nezávislosti.
(13)
Skládá se z pěti fází:
Posuzování (zhodnocení nemocného) – pomocí rozhovoru, pozorování,
testování, měření.
Diagnostika (stanovení problémů) – problémy diagnostikované sestrou,
problémy pociťované nemocným.
Plánování (plánování ošetřovatelské péče) – stanovení krátkodobých a
dlouhodobých cílů a výsledných kritérií, návrh vhodných opatření pro jejich
dosažení.
Realizace (aktivní individualizovaná péče) – uplatnění plánovaných
ošetřovatelských zásahů na pomoc pacientovi při dosahování jeho cílů a VK.
Vyhodnocení (zhodnocení efektu poskytnuté péče) – objektivní změření účinku
péče, zhodnocení fyzického a psychického komfortu nemocného.
Všechny kroky ošetřovatelského procesu se navzájem ovlivňují, úzce spolu souvisí.
32
3 Ošetřovatelský proces u pacienta s obezitou
„Slovo ošetřovat znamená: chovat, opatrovat, živit, kojit, hýčkat, laskat, zkrátka
pečovat o individuální potřeby jak zdravého, tak i nemocného člověka.“
(D. Mastiliaková)
3.1 Úvod
Na interním oddělení kliniky endokrinologie a metabolismu jsem oslovila 57letou
pacientku s diagnózou obezita k redukci a zvážení bariatrického výkonu 5.den jejího
pobytu. Pacientka vážila při přijetí 130 kg. Aby mohla podstoupit bandáž žaludku, musí
svou hmotnost snížit o 10 - 15 kg. Bandáž jí může pomoci ke snížení až na 90 kg, což jí
umožní podstoupit operaci artrózy kolenou. Přijata byla 7.12. 2007. Individuální plán
ošetřovatelské péče jsem prováděla od 8.12 do 15.12 2007 na interním oddělení
metabolismu a endokrinologie. Sledovala jsem její zdravotní stav a prováděla
ošetřovatelský proces.
3.2 Výtah z lékařské dokumentace
3.2.1 Údaje o pacientce
Jméno: D. J.
Pohlaví: žena
Věk: 57 let
Rok narození: 1950
Důvod přijetí: redukce hmotnosti
Vztah k zařízení: hospitalizace
33
Povolání: dříve šička, dnes důchodkyně
Bydliště: Žatec
Stav: vdova
Národnost: česká
Nejbližší osoba: syn
Oddělení: interní
3.2.2 Lékařská diagnóza
Obezita 3. stupně k redukci a zvážení bariatrického výkonu,
Recidivující fibrilace síní v anamnéze, chronická warfarinizace,
Arteriální hypertenze na farmakoterapii,
Gonartróza bilaterální,
St. p. akutní pankreatitidě, CHCE.
3.2.3 Lékařská anamnéza
Nynější onemocnění
Pacientka má obtíže nejvíce pohybové, které jsou způsobené jejím onemocněním –
obezitou. Ta souvisí s gonartrózou, kterou trpí. Gonartróza ji stěžuje pohyb a způsobuje
bolest. Na oddělení přichází k redukci hmotnosti.
Osobní anamnéza
Prodělala běžné dětské nemoci. V roce 1996 provedena cholecystektomie, jiné
operace neabsolvovala. Vážnější úrazy neudává. Denně vypije 2 šálky kávy, alkohol
příležitostně. Žádné zkušenosti s drogami, nekuřačka.
34
Farmakologická anamnéza
Nyní užívá léky pouze p.o. (viz tabulka 3).
Tabulka 3: Farmakoterapie pacientky
Název léku Množství Forma léku Dávkování Indikační skupina
Cordarone POR 200 mg tbl. 1-0-0 Antiarytmikum
Diroton 10 mg tbl. 1-0-0 Antihypertenzivum
Hydrochlorothiazid 12,5 mg tbl. 1-0-0 Thiazidové diuretikum
Hypnogen POR 10 mg tbl. na noc Hypnotikum
Suppositoria glycerini 2 g supp. d.p. Laxancia
Tramal Retard 100 mg tbl. 1-0-1 Analgetikum
Warfarin Orion 3 mg tbl. dle INR Antikoagulancium
Tabulka 4: Nežádoucí účinky léků
Název léku Nejčastější nežádoucí účinky
Cordarone POR Kožní reakce po ozáření sluncem, snížení nebo zvýšení funkce štítné žlázy,
kašel, dušnost, horečka, zamlžené vidění, nevolnost, zvracení.
Diroton Bolest hlavy, slabost, závrať, únava, křeče, pokles tlaku, kožní reakce.
Hydrochlorothiazid Nechutenství, nevolnost, zvracení, průjem nebo zácpa, žízeň, svědění, bolest
hlavy, únava, závrať, mdloba, nízký tlak při změně polohy, svalová slabost.
Hypnogen POR Zmatenost, halucinace, zvýšená nespavost, změny chování, podrážděnost,
nervozita, točení a bolest hlavy, únava, dvojité vidění, náměsíčnost.
Suppositoria glycerini Dráždění konečníku se svěděním a pálením.
Tramal Retard Bušení srdce, rychlá srd.akce, závratě, bolest hlavy, otupělost, poruchy
spánku, nauzea, zvracení, zácpa, sucho v ústech, možnost závislosti.
Warfarin Orion Nevolnost, zvracení, průjem, křeče v břiše, horečka, krvácení, vznik modřin,
kožní reakce, otok, zčervenání.
35
Alergická anamnéza
Neudává.
Gynekologická anamnéza
Pacientka je již po prodělaném klimakteriu, průběh bez větších obtíží. Menstruace
od 12let. Menstruační cyklus trval 7 dní, slabý, pravidelný a s mírnou bolestivostí. Dvě
těhotenství a dva přirozené porody. Gynekologické operace neudává.
Rodinná anamnéza
Matka zemřela v 73letech na Ca prsu, byla také obézní. Otec zemřel v 69letech na
žloutenku. Pacientka má jednoho sourozence, bratr 55let, trpí obezitou. Manžel zemřel
před 3 lety na IM. Její dva dospělí synové jsou zdrávi, obézní nejsou. V rodině výskyt
obezity, kardiovaskulárních a nádorových onemocnění.
Sociální anamnéza
Žije spolu s mladším synem. Bydlí v rodinném domu v Žatci.
Pracovní anamnéza
Dříve pracovala jako šička, nyní je v invalidním důchodu.
3.2.4 Provedená vyšetření
Vyšetření krve
- hematologické: KO + diff.,
- biochemické: ALT, CRP, cholesterol, LDL (zvýšená, 7,3 mmol/l), HDL,
GMT, TSH, T4, Na, K, Cl, urea, kreatinin albumin, ALP, celková
36
bílkovina, kyselina močová, glykémie (zvýšená 6,2 mmol/l),
triacylglyceroly (zvýšená 3,2 mmol/l)
- koagulační: INR (9 s)
Vyšetření moče
- chemicky + sediment
- mikrobiologické vyšetření – kultivace
Vyšetření krve a moče bylo provedena 7.12 2007 v den příjmu. Kromě již
zmíněných odchylek od normy je normální nález .
Zobrazovací metody
- gastroskopie, EKG, RTG plic (normální nález)
3.2.5 Závěr při příjmu
V době přijetí (7.12.2007) byla pacientka při vědomí a plně orientována. Ochotně
komunikovala a odpovídala na jí položené otázky. Spolupráce s ní byla dobrá.
3.3 Fyzikální vyšetření sestrou
3.3.1 Měření základních funkcí
5. den hospitalizace jsem naměřila pacientce hodnoty funkcí, které se během pobytu
nijak zásadně neměnily.
Krevní tlak: 130/100
Puls: 72/minutu
Tělesná teplota: 36,7 °C
Dech: 20/minutu, pravidelný
Hmotnost při přijetí: 130 kg
37
Výška: 164 cm
BMI: 48,3
3.3.2 Celkové vyšetření stavu
Pacientka je při vědomí, plně orientována, spolupracuje. Dýchání eupnoické. Polohu
zaujímá aktivní. Chůze s mírnými obtížemi (francouzské hole). Výživa je porušená –
obezita 3.stupně. Kůže růžová bez známek ikteru a jiných eflorescencí a kožní turgor
normální. Nehty jsou hladké. Čití v normě. Řeč plynulá, hlas bez patologie.
3.3.3 Fyzikální vyšetření hlavy
Lebka je normocefalická a mezocefalická. Poklep hlavy nebolestivý, držení hlavy
přirozené. Místo výstupu V.nervu nebolestivé. Příušní žláza nezvětšená. Víčka bez
patologie, oční bulvy ve středním postavení, spojivky růžové, skléry bílé, rohovka
průhledná, zornice okrouhlé a izokorické. Boltec bez patologie, zvukovod bez sekrece,
sluch dobrý. Nos bez výtoku. Rty růžové a souměrné, jazyk růžový, vlhký s plazením
ve střední čáře. Patrové oblouky růžové, hladké, tonzily fyziologické, dásně růžové,
chrup vlastní.
3.3.4 Fyzikální vyšetření krku
Krční páteř pohyblivá, pulzace karotid symetrická, lymfatické uzliny oboustranně
nehmatné, štítná žláza nehmatná.
3.3.5 Fyzikální vyšetření hrudníku
Hrudník hyperstenický, prsy symetrické, poklep plic plný jasný, dýchání čisté
sklípkovité, srdeční krajina bez vyklenutí, úder hrotu neviditelný, akce srdeční
pravidelná, ozvy ohraničené.
38
3.3.6 Fyzikální vyšetření břicha
Břicho souměrné, poklep je bubínkový, na kůži strie, jizva po CHCE, barva kůže
světlá, pohmat měkký nebolestivý, slyšitelné borborytmy, játra nepřesahují pravý
oblouk žeberní, ledviny a močový měchýř nebolestivé, scrotum nebolestivé, tretra bez
výtoku.
3.3.7 Fyzikální vyšetření končetin, páteře, lymfatických uzlin a reflexů
Dolní končetiny jsou oteklé, otok je symetrický a nebolestivý, prsty jsou symetrické
bez tvarových změn, kůže končetin je teplá a pružná, periferní pulzace hmatné, lýtka
pohmatově nebolestivá, kolenní klouby jsou zduřené s omezenou hybností (gonartróza),
svaly a šlachy pohmatově nebolestivé.
Páteř má fyziologické postavení, lymfatické uzliny jsou nehmatné a nebolestivé,
šlachové reflexy oboustranně výbavné.
3.4 Posouzení stavu potřeb pacienta dle M. Gordonové
Posouzení stavu potřeb jsem provedla 5. den hospitalizace pacientky, teda v první
den setkání.
1.Doména: Podpora zdraví
Pacientka vnímá svůj zdravotní stav jako částečně dobrý. Aby udržovala své zdraví,
chodí na procházky a občas doma cvičí jednoduché cviky. Sportování jí její zdravotní
stav neumožňuje. Lékařská doporučení dodržuje částečně. Prodělala běžné dětské
nemoci. Když začala mít problémy se svým zdravotním stavem, navštívila lékaře.
39
2.Doména: Výživa
Chuť k jídlu má dobrou. Její BMI je 48,3. Kávu nepije. Poruchami polykaní,
nauzeou nebo zvracením netrpí. Stav chrupu má dobrý. Přijímá normální formu stravy.
Nyní v nemocnici dieta redukční. Přídavky si nedává. Denně vypije 1,5 až 2 litry
tekutin. Kožní turgor, stav vlasů a stav nehtů je dobrý. Pacientka měla v dětství
přiměřený stav výživy. V 18-ti letech vážila již 80 kg. Během prvního těhotenství a po
něm přibrala o dalších 20 kg. Měla tedy 100 kg. Během druhého těhotenství přibrala o
dalších 20 kg. Její hmotnost dosahovala v té době 120 kg. Ve 38 letech 130 kg, což byla
její hmotnost při přijetí na toto oddělení. Za týden hospitalizace zhubla 5 kg, takže její
momentální hmotnost je 125 kg.
Pacientka má gonartrózu. Podmínkou k podstoupení operace kolenou je hmotnost 90
kg. Aby tomu dokázala, je doporučena bandáž žaludku, na kterou musí zhubnout o 10-
15 kg. Takže pokud se její hmotnost sníží tak, že bude moci absolvovat bandáž žaludku,
pomůže jí to k dosáhnutí požadované hmotnosti na operaci kolenou a tím se jí odstraní
problémy, které jí ztěžují život.
Ošetřovatelský problém: těžká obezita, výživová anamnéza – špatné stravovací
návyky. Měřící škála BMI – 48,3.
3.Doména: Vylučování a výměna
Vylučování moče má pacientka bez problémů a příměsí. Chodí sama na toaletu.
Obtíže neudává. Doma má vyprazdňování střev pravidelné (1x za 2 dny). Nyní při
hospitalizaci trpí zácpou. Popisuje jednu stolici za 4 dny. Barva stolice je fyziologická.
Preparáty na vyprazdňování užívá, a to ve formě čípků. Během vyprazdňování pociťuje
napětí a mírnou bolestivost břicha.
Dýchání má normální. Při zvýšené námaze zvýšená frekvence dechů. Po odpočinutí
opět normální frekvence. Aplikace kyslíku není indikována. Pokožku má zcela růžovou
bez projevů cyanózy.
Ošetřovatelský problém: zácpovitá stolice během hospitalizace.
40
4.Doména: Aktivita – odpočinek
V domácím prostředí se pohybuje samostatně bez užití kompenzačních pomůcek. Na
větší vzdálenosti užívá francouzské hole. Její momentální stav vyžaduje užití i na kratší
vzdálenosti. Koordinaci mírně narušená. Její tělesné aktivitě brání pohybový aparát
(gonartróza). Doma občas cvičí jednoduché cviky např. kroužení končetin ve vzduchu
nebo zvedání končetin do výšky. Pacientka je soběstačná, ale využívá kompenzační
pomůcky. Poslední dny se cítí unavená. Má problémy s usínáním a probouzením. Doma
má spánek fyziologický. Užívá léky (Hypnogen) na noc. Udává rušivé faktory, a to hluk
v nemocničním prostředím a starosti o zdraví.
Ošetřovatelský problém: usínání trvá déle než 30 minut, užívá francouzské hole,
nestabilita těla. Měřící technika: Barthelův test – nezávislý, test podle Nortonové – bez
rizika vzniku dekubitů viz příloha č.1. (provedeno 5. den pobytu)
5.Doména: Vnímání – poznávání
Pozornost udržuje úmyslně. Tvrdí však, že to s pozorností bývávalo lepší. Její styl
učení je logický. Paměť je neporušena. Vědomí jasné za plné orientace. Sluch dobrý.
Užívá brýle na čtení. Vyhovují jí po stránce estetické i funkční. Mluví plynule a
otevřeně o své osobě.
6.Doména: Vnímání – Sebe sama
Považuje se za optimistku. Důvěřuje si plně. Zručná je v šití. To bylo také její
celoživotní zaměstnání. Občas pociťuje pocity strachu o své zdraví. Jinak pocity smutku
a zlosti neudává. Spokojená se svým vzhledem ale není. Důvodem je její obezita.
Ošetřovatelský problém: Dlouhodobě negativní sebehodnocení.
41
7.Doména: Vztahy
Má dva syny, kteří se o její zdraví zajímají a pomáhají jí. S mladším synem bydlí.
Starší syn bydlí sám se svou rodinou. Rodinné problémy neudává. Je v invalidním
důchodu. Kontakty s lidmi jsou časté. Tvrdí že je přátelská a společenská.
8.Doména: Sexualita
Udává začátek menstruace ve 12-ti letech. Popisuje cyklus jako sedmidenní a
pravidelný s občasnou mírnou bolestivostí. Dvě těhotenství a žádné komplikace během
nich. Klimakterium prodělala v 55letech. Na otázku sexuálních vztahů zareagovala
smíchem a odpověděla: „To už mám dávno za sebou.“ Hormonální antikoncepci nikdy
neužívala. Na gynekologické prohlídky chodí pravidelně. Samovyšetření prsů provádí.
9.Doména: Zvládání zátěže – odolnost vůči stresu
Na cizí prostředí reaguje příznivě. Nedělá jí problémy se zadaptovat. Stres pociťuje
zřídka. Momentálně ho občas vyvolává nemoc. Ale vyrovnává se s ním rychle, a to
s podporou rodiny. Důležité změny v posledních dvou letech neudává.
Ošetřovatelský problém: zvýšená tenze – napětí obavy.
10.Doména: Životní princip
Náboženská víra je pro ní nic neznamená. Není věřící. Svůj žebříček hodnot by
určila asi takto: na prvním místě je pro ní zdraví, na druhém rodina a na třetím záliby.
11.Doména: Bezpečnost – ochrana
Pacientce nehrozí žádné riziko vzniku infekce. Kožní integrita a ústní sliznice je bez
poškození. Pouze otoky dolních končetin. Užívá kompenzačních pomůcek –
francouzské hole. Sebepoškození u ní nehrozí. Tělesná teplota je fyziologická. Není si
vědoma žádné alergie.
42
Ošetřovatelský problém: užívá kompenzačních pomůcek – francouzské hole. Měřící
škála: Zjištění rizika pádu – skóre 3, riziko pádu není, hraniční hodnota. (provedeno 5.
den pobytu)
12.Doména: Komfort
Zatěžuje ji chronická bolest kolenou (gonartróza). Ze stupnice 0 - 5 udává číslo 4.
Dle indikace lékaře užívá analgetika (Tramal 100 mg). Bolest popisuje jako strašnou a
ostrou. Bolest se zhoršuje při pohybu. Zmírňuje se v klidu a po užití analgetik.Obtíže
trvají již několik let a postupně se zhoršují. Žádné pocity na zvracení. Pocit osamění
nemá.
Ošetřovatelský problém: sděluje přítomnost bolesti, výskyt projevů bolesti.
13.Doména: Růst/Vývoj
Mapuje růst a vývoj v dětství. V rodině se problém opožděného vývoje a
specifických poruch učení nikdy neprojevil. Dětství měla šťastné. Matka neužívala
žádné návykové látky.
43
3.5 Ošetřovatelská péče
Na základě ošetřovatelské anamnézy jsem určila dané ošetřovatelské diagnózy, které
jsem spolu s pacientkou seřadila dle priority. Ty jsem dále samostatně rozpracovala.
Určila jsem cíle (krátkodobý, dlouhodobý), výsledná kritéria (časově ohraničená),
intervence (časově ohraničené), které jsem zrealizovala a nakonec zhodnotila.
3.5.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz
nadměrná výživa - 00001
chronická bolest - 00133
porušený spánek - 00095
narušený obraz těla - 00118
zácpa - 00011
strach - 00148
riziko pádů - 00155
44
3.5.2 Plán ošetřovatelské péče
Ošetřovatelská diagnóza: Nadměrná výživa – 00001,
z důvodu nadměrného příjmu potravy ve vztahu k metabolickým požadavkům jedince,
projevující se BMI 48,3, častým stravováním v souvislosti s vnějšími podněty a
sedavým způsobem života.
CD: Pacientka sníží svou hmotnost o 20 kg za půl roku.
CK: Pacientka sníží svou hmotnost o 2 kg za týden.
VK: Pacientka chápe nutnost snížení své tělesné hmotnosti ihned.
Pacientka je poučena o zásadách zdravého životního stylu do 4 hodin.
Pacientka se aktivně zapojuje do své léčby do 24 hodin.
Intervence: Zjistěte momentální hmotnost, výšku a BMI pacientky ihned.
Vysvětlete pacientce nutnost snížení tělesné hmotnosti ihned.
Podporujte psychicky pacientku denně.
Pobízejte ji k pravidelnému cvičení a dalším fyzickým aktivitám denně.
Zdůrazněte nutnost dostatečného příjmu tekutin do 2 hodin.
Vypočtěte celkový denní energetický příjem do 12 hodin.
Zajistěte nutriční terapeutku k sestavení jídelníčku do 24 hodin.
Dle indikace doporučte podpůrné skupiny/psychoterapii do 48hodin.
Realizace: Zjistila jsem aktuální váhu a výšku pacientky a vypočítala její BMI, které
vyšlo 48,3. Poučila jsem jí o dietě a nutnosti příjmu tekutin. Snažila jsem se zajistit
psychickou podporu a pobízet jí k fyzickým aktivitám. Dále jí byla zajištěna nutriční
terapeutka a nabídnuty podpůrné skupiny. (primární setra)
Hodnocení: Efekt úplný. Pacientka snížila za týden svou hmotnost o 3 kg. Cítí se lépe a
věří že dokáže zhubnout mnohem víc. Chápe nutnost snížení své tělesné hmotnosti,
proto plně spolupracuje.
45
Ošetřovatelská diagnóza: Chronická bolest (kolenou) – 00133,
z důvodu onemocnění kloubů (gonartróza), projevující se sdělením přítomnosti,
výrazem v obličeji, výskytem pozorovatelných projevů bolesti a vyčerpaností.
CD: Pacientka zvládá bolest s dosažením celkové pohody do měsíce.
CK: Pacientka má zmírněnou bolest ze stupně 4 na stupeň 2 do 24 hodin.
VK: Pacientka si uvědomuje souhru bolesti se základním onemocněním ihned.
Pacientka dokáže určit stupeň bolesti na stupnici 0 - 5 do 12 hodin.
Pacientka spolupracuje při léčbě bolesti do 12 hodin.
Pacientka využívá relaxačních technik do 24 hodin.
Intervence: Podávejte analgetika dle indikace lékaře ihned.
Podejte dostatek informací (vysvětlit příčiny bolesti…) do 2 hodin.
Získejte pacienta ke spolupráci do 2 hodin.
Zjistěte intenzitu, trvání a druh bolesti do 6 hodin.
Snažte se vytvořit příjemné a klidné prostředí do 12 hodin.
Umožněte dostatek klidu a odpočinku do 24 hodin.
Zapojte do léčby bolesti také rodinu pacientky do 24 dnů.
Zajistěte relaxační techniky, psychoterapii.
Realizace: Dle indikace lékaře jsem pacientce podala analgetika. Zaznamenala jsem
intenzitu, trvání a druh bolesti. Snažila jsem se vytvořit klidné a příjemné prostředí.
Podala jsem jí dostatek informací a vybízela k hovoření o bolesti. (primární sestra)
Hodnocení: Efekt úplný. Bolest byla zmírněna analgetiky na mírnou. Pacientka se stala
více klidnou a méně bolest verbalizovala.
46
Ošetřovatelská diagnóza: Porušený spánek – 00095,
z důvodu vlivu prostředí (hluk, osvětlení, nedostatek soukromí ke spánku, změny místa
spánku), projevující se usínáním delším než 30 minut, častým a brzkým probouzením a
stížností na probouzení během spánku.
CD: Pacientka má fyziologický spánek do týdne.
CK: Pacientka pociťuje zlepšení spánku a pocitu celkové pohody do 48 hodin.
VK: Pacientka chápe důvody poruchy spánku do 24 hodin.
Pacientka je poučena o užívání hypnotik do 48 hodin.
Pacientka zná nežádoucí účinky hypnotik do 48 hodin. (viz tabulka 4)
Intervence: Zjistěte přítomnost faktorů přispívajících k nespavosti ihned.
Snažte se odstranit rušivé faktory (hluk na chodbě, světlo…) denně.
Doporučte omezení příjmu tekutin před spaním do 12 hodin.
Doporučte omezení spánku přes den (nebo alespoň v odpoledních
hodinách) do 24 hodin.
Dle indikace lékaře doporučte užívání hypnotik do 24 hodin.
Sledujte nežádoucí účinky hypnotik do 48 hodin. (viz tabulka 4)
Realizace: Zjistila jsem, co pacientku ruší ve spánku a snažila se vše odstranit.
Sledovala jsem nežádoucí účinky Hypnogenu. Doporučila jsem omezení tekutin před
spaním. Vysvětlila jsem nevhodnost pospávání přes den a vliv na spánek v noci.
(primární sestra)
Hodnocení: Efekt úplný. Pacientka pociťuje zlepšení spánku. Během noci se budí
méně. Hypnotika stále užívá dle potřeby.
47
Ošetřovatelská diagnóza: Narušený obraz těla – 00118,
z důvodu onemocnění (obezity), projevující se negativními pocity z vlastního těla,
obavami z odmítnutí lidmi a změnou stavby těla.
CD: Pacientka akceptuje sama sebe do měsíce.
CK: Pacientka lépe (pozitivněji) vnímá sama sebe do týdne.
VK: Pacientka zná důvody nutnosti snížení své hmotnosti do 12 hodin.
Pacientka je poučena o zdravé výživě do 24 hodin.
Pacientka aktivně spolupracuje na snížení své tělesné hmotnosti do 24 hodin.
Intervence: Do pokoje umístěte křeslo vhodná pro obézní pacienty ihned.
Psychicky pacientku podporujte denně.
Posuďte psychický stav pacientky a pocit vnímání sama sebe do 12 hodin.
Informujte ji dostatečně o jejím zdravotním stavu do 12 hodin.
Edukujte o výživě a upozorněte na nutnost fyzické aktivity do 12 hodin.
Upozorněte ji na jiné její přednosti do 24 hodin.
Doporučte vhodné podpůrné skupiny do 24 hodin.
Doporučte pacientce volné pohodlné oblečení do 48 hodin.
Realizace: Sledovala jsem pacientku jak vnímá sama sebe, její reakce na své tělo.
Informovala jsem jí o jejím stavu a poučila o dietě a fyzické aktivitě, že pokud bude vše
dodržovat, její hmotnost se bude snižovat. Doporučila jsem jí aby nosila volnější a
pohodlnější oblečení, které nebude tak upozorňovat na její postavu. Psychicky jsem jí
podporovala.
Hodnocení: Efekt částečný. Pacientka se snaží na své tělo pohlížet z té lepší stránky. A
protože je optimistka, věří že se jí podaří zhubnout na požadovanou hmotnost. Ale
pořád si o sobě myslí že je „tlustá“.
48
Ošetřovatelská diagnóza: Zácpa – 00011,
z důvodu změny běžných potravních a jídelních zvyklostí, z nedostatečného příjmu
vlákniny a nedostatečné aktivity, projevující se změnou v běžném vyprazdňování
střeva, vzedmutým břichem, sníženou frekvencí stolice a suchou, formovanou stolicí.
CD: Pacientka má fyziologické vyprazdňování střev do 5 dnů.
CK: Pacientka pociťuje zlepšení vyprazdňování do 3 dnů.
VK: Pacientka zná důvody vedoucí ke změně vyprazdňování (zácpy) ihned.
Pacientka je poučena o možnosti užívání laxancií do 12 hodin.
Pacientka si dokáže sama zavést čípek do konečníku do 12 hodin.
Intervence: Zjisti důvody vedoucí ke vzniku zácpy ihned.
Podporujte psychicky pacientku ihned.
Zaznamenejte barvu, konzistenci, množství a frekvenci stolice po defekaci.
Zajistěte dostatek soukromí při defekaci do 6 hodin.
Poučte o nutnosti zvýšeného příjmu tekutin a vláknin do 12 hodin.
Zhodnoťte užívání léků a jejich možné vedlejší účinky do 24 hodin.
Doporučte dle indikace lékaře užívání laxancií do 24 hodin.
Doporučte zvýšení fyzické aktivity do 24 hodin.
Realizace: Zjistila jsem důvody vedoucí ke vzniku zácpy. Doporučila jsem jí aby mírně
zvýšila svou pohyblivost a zvýšila příjem tekutin a vláknin. Příjem tekutin zvýšila o ¾
litru za den. Zjišťovala jsem zda zácpu nemohou způsobovat užívané léky.
Hodnocení: Efekt úplný. Vyprazdňování střev se zlepšilo. Pacientka je bez bolesti
břicha a vzedmutí.
49
Ošetřovatelská diagnóza: Strach (z budoucnosti) – 00148,
z důvodu situací navozujících stres (vývoj nemoci, hospitalizace..) projevující se
zvýšenou tenzí, napětím, rozrušeností, verbalizací a nespavostí.
CD: Pacientka je vyrovnaná a bez pocitu strachu do týdne.
CK: Pacientka pociťuje zmírnění pocitu strachu do 3 dnů.
VK: Pacientka zná příčiny vyvolávající strach ihned.
Pacientka je dostatečně informována o svém zdraví a průběhu léčby do 6 hodin.
Pacientka je poučena o možnosti využití relaxačních technik do 12 hodin.
Intervence: Zjistěte příčiny vyvolávající pocity strachu do 2 hodin.
Dostatečně pacientku informujte o průběhu léčby do 12 hodin.
Psychicky pacientku podporujte do 6 hodin.
Naslouchejte obavám a uznejte normálnost strachu do 12 hodin.
Zapojte do léčby rodinu do 24 hodin.
Zajistěte dostatek aktivity přes den do 24 hodin.
Realizace:
Pacientku jsem psychicky podporovala a zjišťovala její pocity. Snažila jsem se jí
dostatečně informovat. Povídala jsem si s ní a snažila se jí pochopit a povzbudit.
Vysvětlila jsem jí, že tyto pocity jsou zcela normální. Zapojila jsem také rodinu.
Hodnocení:
Efekt úplný. Pacientka po celkovém rozhovoru pociťuje zmírnění strachu a aktivně se
zapojovala do rozhovoru.
50
Ošetřovatelská diagnóza: Riziko pádu – 00155,
z důvodu používání pomocných prostředků – francouzských holí, z důvodu potíží
s rovnováhou a obtíží při chůzi.
CD: Pacientka neupadne do konce hospitalizace.
Intervence: Zajistěte jednu stranu postele postranicemi ihned.
Zajistěte zabrzdění pojízdných koleček u lůžka ihned.
Seznamte pacientku se signalizačním zařízením do 2 hodin.
Zjisti dle tabulky riziko pádu (viz příloha č.2) do 2 hodin.
Zhodnoťte užívání a vliv léků na riziko pádu do 4 hodin.
Doporučte vhodnou obuv pro bezpečnou chůzi do 6 hodin.
Upozorněte na možnost kluzké podlahy v koupelně do 6 hodin.
Doporučte užívání kompenzačních pomůcek neustále do 12 hodin.
Proberte s pacientkou možnost dohledu sestrou do 12 hodin.
Realizace:
Jednu stranu postele jsem ohradila zábranou. Zjistila jsem riziko pádu (vyšlo skóre 3,
hraniční hodnota). Poučila jsem ji o signalizačním zařízení. Zkontrolovala jsem, zda je
postel zabrzděná. Doporučila jsem pacientce vhodnou obuv. Upozornila jsem na častost
úrazů v koupelně. (primární sestra)
Hodnocení:
Efekt úplný. Bez pádu.
51
4 Edukace pacienta
4.1 Úvod
Každý pacient vyžaduje individuální přístup. Lékař navrhuje způsob léčby podle
hodnoty BMI a s přihlédnutím k případným přidruženým chorobám, které by mohli
komplikovat celkový zdravotní stav pacienta a vyvolat celou řadu komplikací. Dietu lze
doporučit, kontrolovat její úspěšnost a podle potřeby ji upravit. Nelze přikázat co má
jíst, nýbrž pouze doporučit vhodné stravovací návyky.
Pacientům s obezitou musí být poskytnut dostatek základních informací tak, aby
spolehlivě věděli, jak mají snížit svou hmotnost, ale také jak změnit svůj dosavadní
životní styl, který neodpovídá zásadám zdravé výživy. Tyto informace by měly být
primární a pacient by je měl obdržet co nejdříve, aby nedocházelo ke zhoršování jeho
zdravotního stavu.
Mezi nejdůležitější informace, které by měli být obézním pacientům předány bych
zařadila: úloha vody ve zdravé výživě, pravidelnost stravování, důležitost vláknin,
vitaminů a minerálních látek, ometení tuků při dietě a souhra diety a fyzické aktivity.
Současně s těmito radami se však pacient musí dozvědět, jak je má správně
uskutečňovat. Měl by znát důvody, které ho k tomu vedou a co od daného programu
očekávat.
Edukovala jsem obézní pacientku ve 2.oblasti - výživa, metabolismus (dietní
zásady), což je nejdůležitější součástí její úspěšné léčby a zlepšení zdraví.
4.2 Záznam o edukaci
Jméno, příjmení: D.J.
Lékařské diagnóza: Obezita 3. stupně k redukci
Edukovaný: pacient
Vztah k zařízení: hospitalizovaný
Edukace je zaměřena: vstupní informace
Forma edukace: verbálně, letáček
52
Reakce na edukaci: verbální pochopení, dotazy
Edukační potřeba v oblasti: 2.výživa, metabolismus
Plánované téma edukace: Dietní zásady – úloha vody ve zdravé výživě, pravidelnost
stravování, důležitost vláknin, vitaminů a minerálních látek, ometení tuků při dietě a
souhra diety a fyzické aktivity.
4.3 Edukační diagnóza
Ošetřovatelská diagnóza: Nadměrná výživa – 00001,
z důvodu nadměrného příjmu potravy ve vztahu k metabolickým požadavkům jedince,
projevující se BMI 48,3, častým stravováním v souvislosti s vnějšími podněty a
sedavým způsobem života.
CD: Pacientka snížila svou hmotnost o 20 kg za půl roku.
CK: Pacientka snížila svou hmotnost o 2 kg za týden.
VK: Pacientka chápe nutnost snížení své tělesné hmotnosti ihned.
Pacientka je poučena o zásadách zdravého životního stylu do 4 hodin.
Pacientka se aktivně zapojuje do své léčby do 24 hodin.
Intervence: Zjistěte momentální hmotnost, výšku a BMI pacientky ihned.
Vysvětlete pacientce nutnost snížení tělesné hmotnosti ihned.
Podporujte psychicky pacientku denně.
Pobízejte ji k pravidelnému cvičení a dalším fyzickým aktivitám denně.
Zdůrazněte nutnost dostatečného příjmu tekutin do 2 hodin.
Vypočtěte celkový denní energetický příjem do 12 hodin.
Zajistěte nutriční terapeutku k sestavení jídelníčku do 24 hodin.
Dle indikace doporučte podpůrné skupiny/psychoterapii do 48hodin.
53
Realizace: Zjistila jsem aktuální váhu a výšku pacientky a vypočítala její BMI, které
vyšlo 48,3. Poučila jsem jí o dietě a nutnosti příjmu tekutin. Snažila jsem se zajistit
psychickou podporu a pobízet jí k fyzickým aktivitám. Dále jí byla zajištěna nutriční
terapeutka a nabídnuty podpůrné skupiny. (primární setra)
Hodnocení: Efekt úplný. Pacientka snížila za týden svou hmotnost o 3 kg. Cítí se lépe a
věří že dokáže zhubnout mnohem víc. Chápe nutnost snížení své tělesné hmotnosti,
proto plně spolupracuje.
4.4 Edukační plán
Cílem edukace je srozumitelnou formou předat zásadní informace v deficitní oblasti,
což je v tomto případě 2.oblast - výživa a metabolismus. Edukaci jsem provedla
zaměřením na vstupní informace. Naplánovala jsem si čas edukace v dopoledních
hodinách (vetší soustředěnost), a v nepřítomnosti dalších jejích dvou spolupacientek.
Vhodné je zpestření edukace např. letáčkem nebo videem. Já jsem v tomto případě
zvolila letáček, který si znovu pacientka může v klidu a sama prostudovat.
4.5 Realizace
Edukaci pacientky v oblasti výživy a metabolismu jsem zaměřila na vstupní
informace o dietě a jejích zásadách. Formu edukace jsem zvolila verbální a pomocí
letáčku, který jsem pacientce ponechala k prostudování. Reakce pacientky byla rovněž
verbální pochopení a občasné dotazy, na které jí bylo ihned odpovězeno. Pochopení
pacientky jsem si ověřila kontrolními otázkami (viz tabulka 5). Pacientka odpovídala na
každou otázku správně. Po čase by mělo být téma edukace znovu připomenuto.
Doporučení, která jsem pacientce navrhla:
- dodržujte pravidelnost v jídle – 3 až 6 jídel denně dle typu diety po 3 až
4 hodinách, avšak s pausou alespoň 2 hodiny před spánkem,
54
- dodržujte zásady racionální výživy – dostatek vláknin, vitaminů a
minerálních látek (zařazení ovoce, zeleniny, luštěnin, celozrnných
výrobků),
- rovnoměrně rozdělte energii během dne,
- snižte obsah tuků – je to nejzásadnější opatření v redukční dietě,
- omezte kuchyňskou sůl – důvodem je kombinace obezity s hypertenzí a
otoky, sůl také povzbuzuje chuť k jídlu,
- změňte své stravovací návyky – je třeba často změnit způsob života
(změna trávení volného času, zvýšení fyzické aktivity přiměřené
zdravotnímu stavu),
- při porušení diety je nutno korigovat a v dietě vytrvat,
- dodržujte dostatečný příjem nízkoenergetických tekutin – min. 1,5 - 2
litry denně, alkoholické nápoje jsou nevhodné,
- zapojte k dietě také fyzickou aktivitu, která je nedílnou součástí ke
snížení hmotnosti.
4.6 Kontrolní otázky pro pacientku
Dala jsem prostor pacientce vyjádřit své pocity a vybídla ji ke stručnému shrnutí
přínosů edukačního programu pro změny v jejím životě. Je také důležité nabídnout
kontakt na sebe a případnou další pomoc v edukované oblasti.
Pro výstup z edukačního programu o zdravém životním stylu jsem použila kontrolní test
(viz tabulka 5).
55
Tabulka 5: Kontrolní otázky v oblasti výživy
Kontrolní otázky : Správné odpovědi :
Kolikrát denně je doporučeno jíst? 3x až 6x denně.
Co způsobuje kuchyňská sůl? Povzbuzuje chuť k jídlu.
Kolik minimálně litrů tekutin je třeba
denně vypít?
Minimálně 2-2,5 litry tekutin.
Jaké potraviny by měli převažovat
v jídelníčku?
Ovoce, zelenina, luštěniny, celozrnné
výrobky.
Je pravda, že závazek ke zdravému
životnímu stylu může snížit riziko
chronických chorob?
ANO
56
5 Závěr
Ošetřovatelský proces je základem pro poskytování individualizované vstřícné
ošetřovatelské péče. Plánovaná a cílevědomá péče pak přináší pacientům mnoho
prospěchu.
Plán, který jsem si s pacientkou po dobu jejího pobytu v nemocnici stanovila, jsem
zrealizovala. Pacientka velmi dobře spolupracovala a za svého pobytu v nemocnici
dosáhla pokroku. Zhubla za tu dobu 5 kg, což v ní způsobilo opět pocit bojovat. Já jsem
doházela k této pacientce téměř týden. Ošetřovatelský proces jsem si rozvrhla do pěti
dnů. A za tu dobu se její stav jak fyziky, tak i psychicky viditelně zlepšil.
Uvědomila si, jaké nedostatky má v péči o své zdraví. S mojí pomocí se dozvěděla,
jak dodržovat zdravou výživu a především, jak je to pro ni důležité k udržení jejího
zdraví. Uvědomila si, že pokud s obezitou nezačne bojovat, bude ji způsobovat čím dál
větší komplikace a zhoršovat kvalitu života.
Paní D.J. prozatím snižuje svou hmotnost, ale to je jen začátek a další snižování už
záleží pouze na ní a její pevné vůli. Musí změnit své stravovací návyky, pohybové
návyky, bude muset přitvrdit, aby odolala svým oblíbeným a nezdravým potravinám.
Psychickou podporou jí bude její syn, se kterým sdílí domácnost, a který má zájem o
její zdraví. Prostě musí změnit svůj životní styl, což je pro každého člověka obtížné a
stresující. Ale tato pacientka je optimistka, která věří, že svou hmotností nakonec
vyhraje a bude moci operaci artrózy kolenou podstoupit a žít plnohodnotný život.
Pro tuto chvíli již nemohu udělat nic jiného než doufat, že získala tolik motivace, že i
když to bude těžké a nebude se jí to dařit, bude se znovu a znovu snažit. Protože pokud
je člověk spokojený sám se sebou, jeho život je šťastnější a tím pádem i zdravější. A
nejdůležitější pro nás všechny je zdraví.
57
Seznam tabulek
Tabulka 1 Kategorie indexu tělesné hmotnosti………………………………………20
Tabulka 2 Kritické hodnoty obvodu trupu pro ženy a muže…………………………21
Tabulka 3 Farmakoterapie pacientky…………………………………………….......34
Tabulka 4 Nežádoucí účinky léků……………………………………………………34
Tabulka 5 Kontrolní otázky v oblasti výživy………………………………………...55
58
Seznam použité literatury a zdrojů informací
(1) DOENGES, M. E., MOORHOUSE, M. F.: Kapesní průvodce zdravotní sestry.
Praha: Grada Publishing, 2001, ISBN 80-247-0242-8
(2) HAINER, V. et al.: Základy klinické obezitologie. Praha: Grada Publishing, 2004,
ISBN 80-247-0233-9
(3) HEJDA, S. et al.: Výživa a zdravotní stav člověka. Praha: Avicenum, 1987
(4) KOCINOVÁ, S., ŠTERBÁKOVÁ, Z.: Přehled nejužívanějších léčiv. Praha:
Informatorium, 1999, ISBN 80-86073-47-5
(5) KRCH, F. D. et al.: Poruchy příjmu potravy. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, 2005,
ISBN 80-247-0840-X
(6) KUNEŠOVÁ, M., HLUBÍK, P., HAINER, V., BÝMA, S.: Obezita. Praha: CDPPL,
2005, ISBN 80-903573-8-5
(7) MÁLKOVÁ, I., KRCH, F.: SOS nadváha. Praha: Portál, 2001, ISBN 80-7178-0
(8) MAREČKOVÁ, J.: Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha: Grada
Publishing, 2006, ISBN 80-247-1399-3
(9) MASTILIAKOVÁ, D.: Úvod do ošetřovatelství, I.díl. Praha: Nakladatelství
Karolinum, 2004, ISBN 80-246-0429-9
(10) NEJEDLÁ, M.: Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2006,
ISBN 80-247-1150-8
(11) PETRÁČKOVÁ, V., KRAUS, J. et al.: Akademický slovník cizích slov. Praha:
Academia, 2001, ISBN 80-200-0607-9
59
(12) RATH, R.: Patogeneze a terapie obezity. Praha: Avicenum, 1987
(13) STAŇKOVÁ, M.: Základy teorie ošetřovatelství. Praha: Karolinum, 1997, ISBN
80-7184-243-5
(14) SVAČINA, S. et al.: Klinická dietologie. Praha: Grada Publishing, 2008, ISBN
978-80-247-2256-6
(15) ŠONKA, J., ŽBIRKOVÁ, A., DOLEŽALOVÁ, J.: Pohybem a dietou proti
otylosti. Praha: Olympia, 1990
(16) TRACHTOVÁ, E. et al.: Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno:
Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005, ISBN 80-
7013-324-4
(17) Ančina drbárna. Obezita. Definice a prevalence obezity [on-line]. Poslední
aktualizace 22. 7. 2007.
Dostupné na: http://sewaka.blog.cz/rubriky/obezita
(18) Obezita.cz. Příčiny obezity [on-line].
Dostupné na: http://www.obezita.cz/obezita/priciny-obezity/
(19) MUDr. KLENER, I.: Jídlo už dávno není jen potrava. Zdravcentra.cz. [on-line].
Dostupné na: https://www.zdravcentra.cz/cps/rde/xchg/zc/xsl/56_1405.html
(20) Doc. MUDr. Vojtěch Hainer CSc.: Farmakoterapie obezity. Stob.cz [on-line].
Dostupné na: http://www.stob.cz/?p=178
(21) Centrum pro léčbu obezity a zdravý životní styl. Nejčastější zdravotní komplikace
obezity [on-line]. Dostupné na: http://www.obezita.com/komplikace_obezity.php
60
(22) Banding klub ČR, Léčba obezity [ on-line ]. Dostupné na www:
http://www.bandingklub.cz/lecba-obezity.phtml
61
Seznam zkratek
BMI - body mass index
BT - behaviorální terapie
Ca - karcinom
CD - cíl dlouhodobý
CK - cíl krátkodobý
Dg. - diagnóza
d.p. - dle potřeby
EKG - elektrokardiograf
HDL - vysokodenzitní lipoproteiny
CHCE - cholecystektomie
INR - International Normalized Ratio
IM - infarkt myokardu (srdce)
LDL - nízkodenzitní lipoproteiny
p.o. - perorálně
supp. - čípky
tbl. - tablety
TEN - tromboembolická nemoc
TSH - somatotropní hormon
VK - výsledná kritéria
62
Slovník cizích výrazů
Amenorea - absence menstruace
Aminotransferáza - jaterní enzym
Analgetika - léčiva tlumící bolest
Antiarytmika - léčiva k úpravě poruch srdečního rytmu
Antidiabetika - léčiva užívaná k léčbě cukrovky
Antihypertenziva - léčiva užívaná při léčbě vysokého krevního tlaku
Antikoagulancia - léčiva zabraňující tvorbě a narůstání krevní sraženiny
Antirevmatika - léčiva užívaná při onemocnění a bolestech kloubů a svalů
Apnoe - krátkodobé přerušení pravidelného dýchání
Cushingův syndrom - onemocnění z nadprodukce hormonů kůry nadledvin
Dehiscence - rozestup, obvykle rány
Dilatace - rozšíření, zvětšení
Diuretika - léčiva zvyšující tvorbu moči, snižující otoky
Dyslipidémie - porucha hladiny tuků v krvi
Endometrium - děložní sliznice
Epifyzeolýza - traumatické porušení kontinuity růstové ploténky
Gonartróza - onemocnění kolenního kloubu
Hemokoagulace - srážení krve
Hernie - kýla
Hirsutismus - nadměrné ochlupení u žen
Hyperandrogenismus - zvýšení hormonů androgenů u žen
Hypertrichóza - nadměrné ochlupení
Hyperestrogenismus - zvýšení hormonů estrogenů
Hyperkortikalismus - nadbytek hormonů kůry nadledvin
Hypertenze - zvýšený krevní tlak
Hyperurikémie - zvýšená hladina kyseliny močové v krvi
Hypnotika - léčiva navozující spánek a uklidnění
Hypogonadismus - porucha funkce pohlavních žláz
Hyposekrece - snížená tvorba
63
Hypothyreóza - snížená funkce štítné žlázy
Hypoventilace - mělké povrchní dýchání
Cholelitiáza - žlučníkové kameny
Infertilita - neplodnost
Intertrigo - zánět kůže, opruzení
Inzulinémie - přítomnost inzulínu v krvi
Inzulinorezistence - snížená schopnost buňky využít inzulín při zpracování glukózy
Komorbidita - současný výskyt více nemocí
Kortizon - stresový hormon, hormon kůry nadledvin
Laxancia - léčiva užívaná jako projímadla
Lymfedém - mízní otok
Malabsorpce - porucha vstřebávání
Mykóza - plísňové onemocnění
Neuroleptika - léčiva s účinkem mohutného zklidnění
Obezitologie - obor zabývající se obezitou
Papilomatóza - onemocnění bradavicemi?
Reflex - zpětný tok
Steatóza - hromadění tuku v plazmě buněk
Triacylglycerol - neutrální tuk, tvořený třemi mastnými kyselinami
Tyreostatika - léčiva snižující hypersekreci štítné žlázy
Varixy - křečové žíly
Venter pendulus - operační odstranění kožní řas
Seznam příloh
Příloha č.1 Barthelův test všedních činností a test Nortonové
III. interní klinika VFN, 2006.
Příloha č.2 Test zjištění rizika pádu
Vysoká škola zdravotniká, o.p.s.
Příloha č.3 Obezita a implantace umělého kloubu
MUDr. Filip Hudeček.: Dietologiká poradna Nutrivia [on-line].
Dostupné z: http://www.nutrivia.cz/umely-kloub.php
Příloha č.4 Xenical
Vše pro zdraví cz: Léky [on-line].
Dostupné z: http://www.vseprozdravi.cz/leky/xenical-tablety.html
Příloha č.5 Klinická definice metabolického syndromu dle Adult Adult
Treatment Panel III
MUDr. Petr Sucharda, CSc., 3. interní kliniky 1. LF UK & VFN.
Příloha č.6 O společnosti STOB
PhDr. Iva Málková.: Stop obezitě [on-line]. Dostupné z:
http://www.istob.cz/index.php?option=com_content&task=blogcategory&id=330&Item
id=384
Příloha č.7 Body Mass Index v závislosti na věku
Gfk, Omnibus, květen 2002
Příloha č.8 Složení stravy redukčních diet
SVAČINA, S. et al.: Klinická dietologie. Praha: Grada Publishing, 2008, ISBN 978-80-
247-2256-6
Příloha č.9 Doplňky stravy pro zdravé hubnutí
Mgr. Jana Krameriová, Centrum Integrované Medicíny.: Zdravá výživa.net [on-line].
Dostupné z: http://www.zdrava-vyziva.net/redukcni-dieta.php
Příloha č.10 Energetický výdej při pohybu
PhDr. Iva Málková, ISTOB [on-line]. Dostupné z:
http://www.istob.cz/index.php?option=com_content&task=view&id=1463&Itemid=270
Příloha č.11 Příklady jídelníčku při redukční dietě
Zdravcentra.cz, diety [on-line]. Dostupné z:
http://www.zdravcentra.cz/cps/rde/xchg/zc/xsl/50_3879.html
Příloha č.12 Výživová pyramida
Healthyliving TESCO[on-line]. Dostupné z: http://healthyliving.cz/vyvazena-
strava/vyzivova-pyramida/function.preg-match/function.preg-match
Příloha č.1: Barthelův test všedních činností a test Nortonové
Test podle Nortonové
* Diabetes, horečka, anémie, kachexie, onemocnění cév, obezita, karcinom….
Zvýšené nebezpečí vzniku dekubitů u nemocného, který dosáhl méně než 25 bodů.
Činnost Provedení činnosti Bodové skóre
1. Najezení napití • Sám
o S pomocí
o Neprovede
10
5
0
2. Oblékání • Sám
o S pomocí
o Neprovede
10
5
0
3. Koupání • Sám či s pomocí
o Neprovede
5
0
4. Osobní hygiena • Sám či s pomocí
o Neprovede
5
0
5. Kontinence moči • Plně kontinentní
o Občas inkontinentní
o Inkontinence
10
5
0
6. Kontinence stolice • Plně kontinentní
o Občas inkontinentní
o Inkontinence
10
5
0
7. Použití WC • Sám
o S pomocí
o Neprovede
10
5
0
8. Přesun lůžko židle • Sám
o S malou pomocí
o Vydrží sedět
o Neprovede
15
10
5
0
9. Chůze po rovině • Sám nad 50 m.
o S pomocí 50 m.
o Na vozíku 50m.
o Neprovede
15
10
5
0
10. Chůze po schodech • Sám
o S pomocí
o Neprovede
10
5
0
11. Hodnocení stupně závislosti:
0-40 bodů vysoce závislý
45-60 bodů závislost středního stupně
65-95 bodů lehká závislost
96-100 bodů nezávislý
Schopnost
spoluprác
e
Vě
k
Stav
Pokož
ky
Další
nemoci
Stav
vědom
í
Pohybliv
ost
Inkontinen
ce
Aktivit
a
Úplná 4 Do
10
4 Normál
ní
4 žádné 4 Dobrý 4 Úplná 4 Není 4 Chodí 4
Malá 3 Do
30
3 Alergie 3 podle 3 Zhorše
ný
3 Částečně
omezená
3 Občas 3 Doprov
od
3
Částečná 2 Do
60
2 Vlhká 2
stupně
2 Špatný 2 Velmi
omezená
2 Převážně
Močová
2 Sedačka 2
Žádná 1 Na
d
60
1 Suchá 1 závažno
sti
viz*
1 Velmi
špatný
1 Žádná 1 Stolice
I moči
1 Upoutá
n
na
lůžko
1
Příloha č.2: Test zjištění rizika pádu
Zjištění rizika pádu
Skóre vyšší než 3, riziko pádu
neomezený 0 Pád v anamnéze 1
používá pomůcky 1 neužívá rizikové léky 0
1potřebuje pomoc k
pohybu
Pohyb
neschopnost
přesunu
1
nevyžaduje pomoc 0
v anamnéze
nykturie/inkontine
nce
1
Vyprazdňování
vyžaduje pomoc 1
18 - 75 0Věk
75 a více 1
Medikace
užívá léky ze
skupiny diuretik,
antiepileptik,
antiparkinsonik
antihypertenzívpsychot
ropní léky,
benzodiazepiny
1
orientován 0 žádné 0
občasná/ noční
inkontinence
1
Mentální status
historie
desorientace/deme
nce
1
Smyslové
poruchy vizuální, sluchový,
smyslový deficit
1
Celkové skóre: 3
Příloha č.3: Obezita a implantace kloubní náhrady
Pacienti s nadváhou často trpí artrózou nosných kloubů. V konečném stadiu artrózy
kyčle nebo kolena zbývá v podstatě jediné řešení - umělý kloub (odborně nazývaný
totální endoprotéza). Případná nadváha může negativně ovlivnit průběh i výsledek
operace, ve kterou pacient vkládá tolik nadějí. Implantace endoprotézy je náročný
operační výkon, který vyžaduje pečlivou předoperační přípravu a dobrý zdravotní stav
pacienta. Ti, kteří mají nadváhu, mají mnohem vyšší riziko různých komplikací během
operace i v pooperačním průběhu.
Jaká úskalí čekají na operatéra i pacienta, pokud není jeho hmotnost pod doporučeným
váhovým limitem ? Operace je technicky mnohem náročnější a to může mít vliv na
přesnost uložení implantátů a tedy stabilitu a životnost umělého kloubu. Během operace
bývá větší krevní ztráta, po operaci hrozí problémy s hojením rány, infekce, častěji
bývají problémy se srdcem, hluboká žilní trombóza a také nejobávanější komplikace –
embolie plic, která může skončit smrtí pacienta. Z hlediska samotného umělého kloubu
pak u pacientů s nadváhou vídáme častěji luxace (vykloubení) a také předčasné
opotřebení umělého kloubu, které následně vyžaduje reoperaci.
Výše uvedená rizika vedou k tomu, že si ortopedická pracoviště stanovují váhové limity
pro zařazení na čekací listinu na umělý kloub. Výjimkou není ani situace, kdy pacient
čeká rok a půl na operaci, ale díky jeho vlastní nekázni je nakonec operace zrušena.
Pacient je odeslán domů s jasným závěrem – operace se uskuteční až po splnění limitu.
Pacienti mají díky čekacím dobám většinou dostatek času se svojí nadváhou něco
udělat. Každý člověk s artrózou si může najít nějakou formu pravidelného pohybu.
Důležité je, aby se nepřetěžoval postižený kloub, aby pohybová aktivita byla
pravidelná, trvala dostatečně dlouho a měla dostatečnou intenzitu. Rozhodně se vyplatí
vyhledat pomoc specializovaného pracoviště a hubnout pod dohledem odborníků. A z
výše uvedených důvodů je velkou výhodou, když je členem týmu odborníků i
fyzioterapeut, který má zkušenosti s ortopedickými pacienty. Pacient si v rámci cvičení
dokonce může natrénovat dovednosti, které využije v pooperačním období.
Příloha č.4: Xenical
Xenical je určen k léčbě obezity ve spojení s mírnou nízkokalorickou dietou.
Je to účinný, specifický a dlouhodobě působící inhibitor enzymů zažívacího ústrojí
nazývaných lipázy. Inaktivovaný enzym není schopen štěpit tuk obsažený ve stravě a
tím odchází zhruba 30% tuku člověkem snědeného jídla střevem nestráveno. Tělo tak
nemůže využít tento tuk jako zdroj energie a přeměnit jej na tukovou tkáň. Tímto
způsobem přípravek pomůže snížit hmotnost. Léčivou látkou je orlistat 120 mg.
Kontraindikacemi Xenicalu je přecitlivělost na orlistat nebo jiné složky, chronický
malabsorpční syndrom a cholestáza.
Nežádoucími účinky léku může být náhlé nebo zvýšené nucení na stolici, únikem
stolice při flatulenci (větrech), olejovité vyprazdňování a olejovitá nebo mastná stolice.
Vzácně může dojít ke svědění, vyrážce, místním otokům kůže (mírně vyvýšené svědící
skvrny na kůži, které jsou světlejší nebo naopak tmavší než okolní kůže), dýchacím
potížím, nucení na zvracení, zvracení a pocitu nevolnosti.
Přípravek není volně prodejný, je vázán na lékařský předpis.
Není určen pro léčbu dětí a žen v průběhu těhotenství.
Příloha č.5: Klinická definice metabolického syndromu dle Adult Treatment Panel III
(NCEP 3rd
Report)
Přítomnost 3 a více kritérií:
− abdominální obezita (obvod pasu > 102 cm / 88 cm)
− hypertriglyceridemie (ł 1,69 mmol/l)
− nízký HDL-cholesterol (< 1,03/ 1,29 mmol/l)
− arteriální hypertenze (≥ 130 syst. a/nebo ≥ 85 diastol. TK)
− hyperglykemie na lačno (≥ 6,1 mmol/l
Příloha č.6: O společnosti STOB
Společnost STOB vznikla v České republice v roce 1991 a sdružuje 300 psychologů,
lékařů, nutričních terapeutů, cvičitelek a dalších odborníků, jejichž cílem je pomáhat
obézním zvládat nadbytečné kilogramy. Aktivity společnosti STOB jsou založeny na
metodě kognitivně-behaviorální psychoterapie, která byla úspěšně ověřena na mnoha
tisících klientů a je i ve světě uznávána za jednu z nejefektivnějších metod terapie
obezity. Oproti jiným metodám hubnutí se nezamýšlí pouze nad tím, co jíst, ale také jak
docílit toho, aby se splnilo předsevzetí a nacvičit si svoji vůli. Naučí, jak řešit stresy
jinak než jídlem, jak ovládat nevhodné myšlenky a emoce, které často dělí život na
etapu hubnutí a etapu sbírání sil na další hubnutí. Tato metodika neochuzuje o požitek
z jídla, ale měla by postupně pozměnit stravovací a pohybové návyky. Tato změna by
měla přivést nejen k trvalým váhovým úbytkům, ale i ke zvýšení kvality života.
Zakladatelkou společnosti STOB je PhDr. Iva Málková, která absolvovala studium
psychologie na Filozofické fakultě Univerzity Karlovy a poté pracovala jako klinický
psycholog v Praze. Od roku 1989 vyvíjí ve své profesi samostatnou činnost na bázi
soukromého podnikání. V roce 1991 založila společnost STOB.
Problematikou terapie obezity se zabývá již od dob svého studia. V České republice se
jí podařilo zavést a rozšířit aplikaci kognitivně behaviorální psychoterapie obezity do
klinické praxe. Je členkou výboru Obezitologické společnosti, členkou Národní rady
pro obezitu a členkou výboru Kognitivně behaviorální společnosti.
Sdružení STOB sídlí na adrese: Poljanovova 3158/5
Praha 4, Modřany
143 00
Příloha č.7: Body Mass Index v závislosti na věku
Příloha č.8: Složení stravy redukčních diet
Ve složení stravy se sleduje vždy několik položek:
Energie
Adekvátní snížení množství přijaté energie je nutné k hmotnostní redukci pacienta a
k udržení jeho ideální nebo přijatelné hmotnosti. Potřebné množství energie lze
odhadnout.
Bílkoviny
Doporučuje se dávka 0,8-1,1g na 1kg ideální hmotnosti pacienta. Tvoří 25% z celkové
denní energie. Důležitý je příjem kvalitních plnohodnotných bílkovin obsažených
v mase, v mléčných výrobcích a v některých luštěninách, kde jsou zastoupeny
esenciální aminokyseliny. Nedostatek bílkovin vede ke katabolismu organismu,
přebytek zatěžuje metabolismus ledvin a jater. Je třeba si uvědomit, že bílkovinné
potraviny živočišného původu jsou zároveň zdrojem tuků a cholesterolu, a proto je
vhodné vybírat potraviny netučné a dodržovat doporučené množství stravy.
Tuky
Tuky jsou zdrojem energie ve stravě, a proto v redukčních dietách omezujeme jejich
množství na 25-30% z celkové energetické hodnoty. V některých redukčních postupech
jsou volné tuky vyloučeny vůbec. Důležité je jejich optimální složení. Podíl
jednotlivých druhů má tvořit 1/3 nasycených mastných kyselin, 1/3 monoenových a 1/3
polyenových nenasycených mastných kyselin. To lze zabezpečit použitím rostlinných
olejů a rostlinných másel na úkor živočišných tuků a výběrem netučných potravin.
Vhodné je též omezit transformy mastných kyselin, které vznikají hydrogenací
rostlinných olejů, nebo jsou přítomny v tucích mléčných výrobků, másle a loji a typicky
také v nekvalitní čokoládě a čokoládových polevách
Cholesterol
Cholesterol je přítomen v tucích a v bílkovinných potravinách živočišného původu –
mase, uzeninách, vnitřnostech, vejcích, mléčných výrobcích, másle, sádle, loji apod.
Doporučená denní dávka činí max. 300 mg. Rostlinné potraviny cholesterol neobsahují.
Sacharidy
V diabetických redukčních dietách hradí sacharidy 50% z celkové denní energie. Jsou
zastoupeny zejména polysacharidy v příkrmech, chlebu a pečivu. Monosacharidy a
disacharidy v ovoci, zelenině a mléčných výrobcích lehce omezujeme v rámci
doporučených hodnot. Cukr, med, cukrářské výrobky a sladkosti se ze stravy vylučují
úplně. Alespoň minimální množství sacharidů (asi 30 g) brání adaptaci na snížený
příjem potravy a vzniku tzv. low T3 syndromu – syndrom nízkého trijodtyroninu.
Vlákniny
Vláknina tvoří u obézních osob důležitou nestravitelnou složku stravy rostlinného
původu. Tyto balastní látky snižují resorpci sacharidů, příznivě ovlivňují metabolismus
tuků a cholesterolu a navozují také pocit sytosti, působí proti zácpě a preventivně proti
divertikulóze a kolorektálnímu karcinomu.
Nejvíce vlákniny je obsaženo v ovoci, zelenině, luštěninách, celozrnných mlýnských a
pekárenských výrobcích a bramborách. V každodenní stravě by mělo být 30-40 g
vlákniny, což zabezpečíme podáváním alespoň 500 g ovoce nebo zeleniny denně,
podáním brambor jako příkrmu jednou za den, častým zařazováním luštěnin a
celozrnného pečiva.
Minerální látky a vitaminy
Minerální látky a vitaminy jsou dostatečně obsaženy v pestré stravě. Při hladovce a v
některých přísných redukčních dietách je nutno je medikamentózně doplnit, naopak
dávky některých prvků (Ca, I, P, Na, K atd.) musíme přizpůsobit dalším onemocněním
pacienta, např. hypertenzi, osteomalacii, osteoporóze, renální insufucienci apod.
Tekutiny
Při vyrovnaném příjmu a diuréze je vhodný příjem tekutin 2-2,5 l denně. V nápojích
pijeme 1200 až 2000 ml a 500-700 ml je obsaženo v tuhé stravě jako metabolická voda.
Dostatečné množství tekutin udržuje vodní rovnováhu organismu. Vhodné jsou
nízkoenergetické či zcela neenergetické nápoje. Alkohol obsahuje velké množství
energie, proto nápoje tohoto druhu jsou v redukčních dietách nevhodné. Hypertonikům
nepodáváme minerální vody, protože obsahují velké množství sodíku.
Příloha č.9: Doplňky stravy pro zdravé hubnutí
Některé doplňky stravy pro zdravé hubnutí bez trápení:
JABLEČNÝ OCET S VIT. C & E
Pro intezivní spalování potravy - pro hubnutí. Podpůrný
prostředek při léčení různých onemocnění, stejně jako
preventivní a universální prostředek, který pomáhá lidskému
organismu čelit civilizačním chorobám.
doplněk při snižování váhy
pomáhá spalovat potravu a tedy hubnout
bohatý na vitamíny C a E v optimálním množství
SYROVÁTKA LINIE
Syrovátkový nápoj LINIE je velmi vhodnou součástí
redukčního režimu. Při nízké energetické hodnotě poskytuje
důležité živiny v dostatečné vysokém množství tak, aby Vám
při hubnutí nic nechybělo.
napomáhá efektivnějšímu odbourávání tuků
vysoké množství vitamínů a minerálů pozitivně ovlivňuje
dobré zdraví i kondici při hubnutí
REDUXIL
Čistě přírodní produkt, který aktivně redukuje množství
nežádoucího tuku.
proti tendencím přijímat nadbytečné množství
potravy
pro k detoxifikaci organismu
díky přírodnímu složení možné používat po delší dobu
NOPAL VITADIET pro vstřebávání tuků
Prášek ze sušených indických kaktusových fíků a fruktooligosacharidy.
Tato směs snižuje vstřebávání cukrů a tuků z
potravy.
proti nadváze
proti celulitidě
pro snížení cholesterolu
COLAFIT SLIM
Čistí a chrání střeva, odvádí tuky z těla ven, přirozeně
udržuje cholesterol v normálu, doplněk při snižování váhy.
doplněk při snižování váhy
odvádí tuky z těla ven
pro ty, kteří často konzumují tučná jídla
BIOAKTIVNÍ C.L.A. 1000 BOOSTER
Přírodní přípravek, který odbourává tuky tím, že je odplavuje
do krevního řečiště a do svalů, kde se spalují.
Bioaktivní C.L.A. 1000 Booster pomáhá redukci nadváhy
bez následného jo-jo efektu (opětovné přibrání na váze) po
skončení diety
Zklidňuje "aktivní" hemeroidy
pro formování postavy a tvorbu svalové hmoty
Bioaktivní C.L.A. 1000 Booster je přírodní přípravek
Příloha č.10: Energetický výdej při pohybu
Energetický výdej v kJ/hod
Hmotnost 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kg 110 kg
Činnost
Sezení , TV, telefonování, čtení 360 420 480 540 600 660
Chůze po rovině - 4 km/hod 860 1000 1150 1290 1440 1580
- 5 km/hod 1040 1210 1390 1560 1740 1910
- 6 km/hod 1360 1590 1820 2050 2280 2500
Chůze v terénu 1510 1760 2010 2260 2520 2770
Chůze v horách 1760 2050 2350 2640 2940 3230
Jogging 1760 2050 2350 2640 2940 3230
Běh 9 km/hod 2010 2350 2680 3020 3360 3690
Jízda na ortopedu- lehká (50
W) 750 880 1000 1130 1260 1380
- těžká (100 W) 1360 1590 1820 2050 2280 2500
Jízda na kole 16 km/hod 1510 1760 2010 2260 2520 2770
Kruhový trénink posilovna 1760 2050 2350 2640 2940 3230
Aerobik intenzivní 2010 2350 2680 3020 3360 3690
Aerobik lehčí (obdobné
cvičení STOBu) 1040 1210 1390 1560 1740 1910
Domácí cvičení,cvičení
zad 1040 1210 1390 1560 1740 1910
Strečink, jóga 610 710 810 910 1020 1120
Tanec aerobní(středně
těžký) 1510 1760 2010 2260 2520 2770
Tanec
společenský(rychlý) 1360 1590 1820 2050 2280 2500
Tanec
společenský(pomalý)
750 880 1000 1130 1260 1380
Hra na běžné hudební
nástroje 630 730 840 940 1050 1150
Sporty obecně (nikoliv závodní)
Volejbal 750 880 1000 1130 1260 1380
Ping-pong 1000 1170 1340 1510 1680 1840
Badminton 1000 1170 1340 1510 1680 1840
Sjezdové lyžování lehké 1260 1470 1680 1890 2100 2310
Sjezdové lyžování středně
těžké 1510 1760 2010 2260 2520 2770
Turistika na běžkách 1620 1890 2160 2430 2700 2970
Košíková 1360 1590 1820 2050 2280 2500
Akvaaerobik 1010 1180 1340 1510 1680 1850
Plavání obecně 1360 1590 1820 2050 2280 2500
Tenis 1760 2050 2350 2640 2940 3230
Bruslení 1760 2050 2350 2640 2940 3230
Domácí aktivity
Běžný úklid - luxování,
kuchyňské práce, žehlení,
vytírání (do této kategorie patří
většina běžných prací) 630 730 840 940 1050 1150
Velký úklid (klepání koberců,
mytí oken) 1000 1170 1340 1510 1680 1840
Žehlení 570 670 760 860 960 1050
Stěhování nábytku 1510 1760 2010 2260 2520 2770
Drhnutí podlahy, drátkování,
odklízení sněhu 5,5 1360 1590 1820 2050 2280 2500
Péče o dítě (zvedání, koupání,
oblékání) 750 880 1000 1130 1260 1380
Údržbářské práce (malování,
opravy, mytí auta) 1110 1300 1480 1670 1860 2040
Zahradnické práce
Zalévání (hadicí) 430 500 570 640 720 790
Stříhání stromů, keřů 880 1020 1170 1320 1470 1610
Hrabání 1080 1260 1440 1620 1800 1980
Sekání trávy – ruční 1360 1590 1820 2050 2280 2500
Sekání trávy - sekačkou (bez
pohonu) 1110 1300 1480 1670 1860 2040
Zahradničení obecně 1000 1170 1340 1510 1680 1840
Příloha č.11: Příklady jídelníčku při redukční dietě
Dieta na 1100 kcal
80 g bílkovin, 30 g tuků, 120 g sacharidů
Snídaně
čaj
50 g chleba
50 g 30 % sýru nebo tvarohu, šunky
Přesnídávka 150 g ovoce
Oběd
5 g oleje
10 g mouky
150 g zeleniny nebo 100 g ovoce
100 g lib. masa
100 g brambor
nebo:
130 g bram. kaše (= 4 pol. lžíce)
35 g bram. knedlíku = 1 plátek
30 g housk. knedlíku = 1 plátek
30 g rýže = 2 pol. lžíce
30 g vař. těstovin = 2 pol. lžíce
35 g vař. luštěnin = 3 pol. lžíce
35 g chleba = 3/4 cm silný plátek z kil. bochníku
Svačina 150 g nízkotučného jogurtu
Večeře
5 g oleje
10 g mouky
1 ks vejce
100 g lib. masa
150 g zeleniny nebo 100 g ovoce
100 g brambor výměna viz oběd
Dieta na 1350 kcal = 5650 kJ
75 g bílkovin, 50 g tuků, 150 g sacharidů
Snídaně
čaj
50 g chleba
10 g rostl. másla
50 g 30% sýru nebo tvarohu, šunky
Přesnídávka 150 g ovoce
Oběd
10 g oleje
10 g mouky
150 g zeleniny nebo 100 g ovoce
100 g masa
100 g brambor = 4 pol. lžíce
nebo
80 g vař. těstovin = 4 pol. lžíce
70 g dušené rýže = 3 pol. lžíce
70 g bram. knedlíku = 2 plátky
60 g housk. knedlíku = 2 plátky
100 g vařených luštěnin = 9 pol. lžic
130 g brambor. kaše = 4 pol. lžíce
40 g chleba nebo žemle
Svačina 150 g nízkotučného jogurtu 2 plátky křehkého chleba
Večeře
10 g oleje
10 g mouky
150 g zeleniny nebo 100 g ovoce
100 g masa
100 g brambor nebo viz oběd
Dieta na 1660 kcal = 6940 kJ
80 g bílkovin, 60 g tuků, 200 g sacharidů
Snídaně
čaj
60 g chleba
10 g rostl. másla
50 g sýra nebo tvarohu, šunky
Přesnídávka 150 g ovoce
Oběd
15 g oleje
10 g mouky
150 g zeleniny nebo 100 g ovoce
100 g masa
150 g brambor = 6 pol. lžic
nebo
120 g vař. těstovin = 6 pol. lžic
100 g dušené rýže = 5 pol. lžic
100 g brambor. knedlíku = 3 plátky
80 g housk. knedlíku = 3 plátky
140 g vařených luštěnin = 13 pol. lžic
200 g bram. kaše = 6 pol. lžic
60 g chleba, nebo žemle
Svačina
150 g nízkotučného jogurtu
60 g dalamánku
Večeře
15 g oleje
10 g mouky
150 g zeleniny nebo 100 g ovoce
100 g masa
150 g brambor výměna viz oběd
Příloha č.12: Výživová pyramida
Výživová pyramida znázorňuje grafické rozdělení potravin do určitých skupin, tzv.
pater, podle nichž zjistíte, které potraviny jíst, jak často a v jakém množství.