EDUKACE ŽEN V OBLASTI MOČOVÉ INKONTINENCE
Bakalářská práce
ALENA KOVAŘÍKOVÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S. V PRAZE
Mgr. Gabriela Staňková
Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Všeobecná sestra Datum odevzdání práce: 2008-03-31 Datum obhajoby: Červen 2008
Praha 2008
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma „Edukace žen v oblasti močové inkontinence" vypracovala samostatně a použila jen pramenů, které cituji a uvádím v přiložené bibliografii.
Souhlasím s použitím práce k vědeckým účelům.
V Praze dne 25. 3. 2008
Poděkování
Touto cestou bych ráda poděkovala Mgr. Gabriele Staňkové za odborné vedení a cenné připomínky při zpracování mé bakalářské práce. Mé poděkování patří i mé rodině, která mi po celou dobu práce byla velikou oporou.
ABSTRAKT
KOVAŘÍKOVÁ, Alena: Edukace žen v oblasti močové inkontinence. (Bakalářská práce) Alena Kovaříková - Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. v Praze. Stupeň odborné kvalifikace:
Bakalář v oboru všeobecná sestra. Školitel: Mgr. Gabriela Staňková, Vysoká škola zdravotnická Praha, 2007.
Hlavním tématem bakalářské práce je edukace žen v oblasti inkontinence.
Teoretická část práce charakterizuje jak rozdělení inkontinencí, jejich príčiny i léčbu,
tak anatomii vývodných cest močových a vymezení pojmu edukace jako výuky.
Nosnou částí práce je edukace žen s močovou inkontinencí. Ženy s jednotlivými typy inkontinencí, jsou podrobně informovány o tom, jakým způsobem lze odstranit nebo alespoň zmírnit příznaky inkontinence. Cílem také je, aby to, co se edukuje, bylo správně pochopeno, proto se využívá zpětné vazby např. testem.
Klíčová slova: Inkontinence moče, edukace, anatomie močového ústrojí, příčiny, léčba.
ABSTRAKT
KOVAŘÍKOVA, Alena: Edukation von Frauen mit Harninkontinez. (Bachelor-arbeit) Alena Kovaříkova
Medizinische Hochschule, o.p.s. in Prag. Stufe der Fachqualifikation:
Bakkalaureus im Fach Allgemeine Krankenschwester. Leiter: Mgr. Gabriela Staňková,
Medizinische Hochschule, Prag, 2007.
Hauptthema der Bachelor Arbeit ist die Edukation von Frauen im Bereich der Harninkontenzrau.
Der theoretische Teil der Arbeit befasst sich einerseits mit der Einteilung, Ursachen und Behandlung der Harninkontinez, andererseits mit der Anatomie der Harnausscheidungswege und mit dem Inhalt des Begriffes Edukation im Sinne der Unterweisung.
Der Hauptteil der Arbeit bildet die Edukation von Frauen mit Harninkontinez. Es werden die Frauen mit den einzelnen Arten der Harninkontinenz ausgebildet. Sie sind gut darüber informiert, wie die Symptome der Krankheit zu beseitigen oder zu mindern sind. Das Ziel besteht auch darin, dass das, was geschult wird, auch richtig verstanden wird, deswegen wird auch Feedback eingesetz, z.b. mittels eines Testes.
Schlüsselwörter: Harninkontinenz, Edukation, Anatomie, Ursachen, Behandlung.
Předmluva
Zdraví ve smyslu fyzickém, duševním, sociálním i sexuálním by mělo být nej důležitějším ukazatelem kvality života člověka - jedince, rodiny, ale i celé společnosti.
Inkontinenci lidé často vnímají jako osobní selhání, neradi o ní hovoří, i když je trápí a omezuje jejich život. Je prokázáno, že vyčkávají mnoho měsíců, někdy i roky, než vyhledají odbornou pomoc. Přitom pomoc potřebují a mohou ji najít právě v zájmu a podpoře sester. Stačí jen tak málo, svěřit se a být edukován.
Téma práce vzniklo s cílem informovat a edukovat veřejnost o tomto problému, který není ojedinělý a který je třeba řešit. Edukace je zároveň i jedna z hlavních úkolů v práci sestry v její snaze pomoci nemocnému.
Výběr tématu byl jednak ovlivněn velkým počtem postižených žen, se kterými jsem se za dobu studia a praxe v oboru všeobecná sestra setkala, jednak řešením tohoto problému v rodinném kruhu, které mě dostatečně přesvědčilo o tom, že je třeba na tuto problematiku trochu více upozornit a pomoci postiženým i laické veřejnosti tento nepříjemný zdravotní problém řešit.
Práce je určena jak studentům v oboru ošetřovatelství a všem zdravotním sestrám, tak i celé veřejnosti, která by se chtěla něco o tomto problému více poučit.
Ráda bych vyslovila poděkování vedoucí bakalářské práce Mgr. Gabriele Staňkové, za její pedagogické vedení, podnětné rady a podporu, kterou mi poskytovala během jejího vypracování.
Obsah
Úvod ........................................................................................10
1 Teoretická část.........................................................................................11
1.2 Anatomie a fyziologie vylučovacího systému .......................................11
1.2.1 Anatomie a fyziologie ledvin....................................................................11
1.2.2 Anatomie a fyziologie vývodných cest močových....................................11
1.3 Malá pánev a pánevní dno.........................................................................13
1.4 Neurofyziologie mikce (vyprazdňování)...................................................13
1.5 Fyziologie mikce (vyprazdňování měchýře).............................................14
2 Inkontinence moče...................................................................................15
2.1 Typy inkontinence.....................................................................................16
2.1.2 Stresová inkontinence................................................................................16
2.1.3 Urgentní inkontinence...............................................................................16
2.1.4 Smí šená inkontinence................................................................................17
2.1.5 Refl exní i nkonti nence................................................................................17
2.1.6 Paradoxní inkontinence.............................................................................17
2.2 Vyšetřovací metody...................................................................................17
2.2.1 Anamnéza..................................................................................................18
2.2.2 Klinická vyšetření......................................................................................18
2.2.3 Jednoduché testy........................................................................................18
2.2.4 Laboratorní diagnostika.............................................................................19
2.2.5 Endoskopické vyšetření.............................................................................19
2.2.6 Zobrazovací metody..................................................................................20
2.2.7 Urodynamické vyšetřovací metody...........................................................20
2.2.8 Elektromyografie (EMG)..........................................................................20
2.3 Léčba inkontinence....................................................................................21
2.3.1 Odléčení infekce........................................................................................21
2.3.2 Léčba pomocí estrogenů............................................................................21
2.3.3 Gymnastika pánevního dna.......................................................................21
2.3.4 Elektrostimulace........................................................................................23
2.3.5 Medikamantózní léčba...............................................................................23
2.3.6 Psychoterapie a reedukace.........................................................................24
2.3.7 Alternativní metody...................................................................................24
2.3.8 Pomocné a protetické pomůcky pro inkontinenci.....................................25
2.4 Operační léčba urgentní inkontinence........................................................26
2.5 Léčba reflexní inkontinence.......................................................................27
2.6 Operační a konzervativní terapie stresové inkontinence............................28
2.6.1 Závěsné operace........................................................................................28
2.6.2 Vaginální operace (kolpoplastiky).............................................................28
2.6.3 Slingové operace........................................................................................29
2.6.4 TVT, TVT-0.............................................................................................29
2.6.5 Transuretrální aplikace médií....................................................................29
2.6.6 Konzervativní terapie stresové inkontinence.............................................29
2.6.7 Umělý svěrač (sfínkter).............................................................................30
3 Edukace....................................................................................................31
3.1 Faktory napomáhající učení.......................................................................31
3.2 Faktory překážející v učení.......................................................................31
3.3 Podmínky edukace....................................................................................32
3.4 Edukační proces.................................... .....................................................32
3.5 Formy edukace..........................................................................................32
3.6 Metody edukace........................................................................................33
3.7 Výchovné cíle............................................................................................33
3.8 Zásady edukačního procesu.......................................................................34
4. Praktická část...........................................................................................35
4.1 Edukace u klientky se stresovou inkontinenci moče.................................35
4.2 Edukace u klientky s urgentní inkontinenci moče.....................................46
4.3 Edukace u klientky se smíšenou inkontinenci moče.................................51
4.4 Edukace u klientky s reflexní inkontinenci moče......................................55
4.5 Edukace u klientky s paradoxní inkontinenci moče..................................59
5 Závěr:........................................................................................................62
6 Seznam použitých zdrojů........................................................................63
7 Seznam příloh..........................................................................................65
Úvod
Vybrala jsem si toto téma, jelikož inkontinence je v dnešní době problémem mnoha žen, které toto slovo nechtějí vyslovit, ba ani na něj pomyslet. Je to onemocnění, které sužuje všechny ženy nehledě na věk, povolání nebo počet porodů. Dnes už neplatí tvrzení, že inkontinence je onemocnění, které je normální ve vyšším věku, právě naopak, toto onemocnění postihuje i vrcholové sportovkyně!
Asi až 50 % žen udává občasnou inkontinenci, která se pro ně stává osobním tak i sociálním problémem. Postihuje jak ženy aktivní, tak i ženy se sedavým způsobem zaměstnání. Bylo jednoznačně zjištěno, že se kvalita života těchto žen se spolu s počátkem onemocnění silně snižuje.
Cíl práce: Chtěla bych na tento problém více upozornit. Informovat o něm širokou veřejnost. Aby se ženy nestyděly a začaly svůj problém včas řešit a byly lépe informované o možných způsobech léčby inkontinence.
Ač jsem mladá a tento problém mě netrápí, vím, že se může stát, že jednou bude inkontinence i mým problémem. Trápil mou matku i babičku, obě byly málo informované. Byly plné studu, a proto se nechtěly svěřit ani svému lékaři. Když jsem jim opatřila první inkontinenční pomůcky, byly obě nadšené a rychle si na ně zvykly. Každá začala pečlivě posilovat pánevní dno a dá se říct, že se jim tím onemocnění výrazně zlepšilo. Nyní je má matka již po krátké lehké operaci a její problém již problémem není. Babička se na operaci cítí moc stará, ale i to bych chtěla změnit. Její typ stresové inkontinence se dá řešit konzervativně i operačně. Chci jen poukázat na to, že se stačí se svěřit svému lékaři, začít „něco" dělat, nebát se a informovat se. V práci jsem využila metodu kazuistiky, abych lépe vysvětlila, že inkontinenci mohou trpět různé věkové kategorie žen a každý typ inkontinence lze specificky léčit.
10
1 Teoretická část
1.2 Anatomie a fyziologie vylučovacího systému
1.2.1 Anatomie a fyziologie ledvin
Jedním z orgánů, které se podílejí na vylučování, jsou ledviny. Jde o párový orgán menší než mužská pěst, uložený podél páteře na přechodu jejího hrudního úseku v úsek bederní. Jsou součástí močového ústrojí. Jednou z důležitých funkcí ledvin je, že se podílejí na filtraci (očišťování) krve - dokážou přefiltrovat za den 1 700 litrů krve, což je asi 1 300 ml krve za minutu, a také dokážou vyloučit kolem jednoho a půl litru moči vytvořené za 24 hodin. Funkční jednotkou ledviny je nefron. V ledvinách jsou dva miliony nefronů a každý z nich je schopný vytvářet moč. Tvoří se zde moč primární, tzv. ultrafiltrát, a dalším procesem vzniká konečný produkt, kterým je definitivní moč. Moč je charakteristiky zapáchající, čirá, zlatožlutá odpadová tekutina, jejímž prostřednictvím ledviny vylučují z těla nejen nadbytečnou vodu, soli a další sloučeniny rozpustné ve vodě, ale i škodlivé látky. (3, 17)
1.2.2 Anatomie a fyziologie vývodných cest močových
Vývodné cesty močové jsou součástí močového ústrojí, které tvoří na sebe navazující duté orgány, jimiž jsou: ledvinná pánvička, ledvinné kalichy, močovody (uretery), močový měchýř a močová trubice (uretra).
Postup při odvádění moči z ledvin je následující: z nefronů je definitivní moč přiváděná sběrnými kanálky do ledvinných kalichů a odtud je dále odváděna do ledvinné pánvičky, která působí jako krátkodobý rezervoár moči, tzn., že se zde naplní určitým množstvím moči a tento objem se následovně vypudí močovodem až do močového měchýře. (3, 17)
Močový měchýř je sběrný vak pro moč, která přitéká močovody z ledvin. Je to dutý roztažitelný orgán s náplní kolem půl litru moči. Stěna měchýře se skládá ze tří vrstev hladkého svalu, tzv. musculus detruzor (sval vypuzovač), který je vůlí neovladatelný. Zevní a vnitřní vrstva jsou uspořádány longitudinálně (podélně, rovnoběžně s dlouhou osou těla) a přecházejí společně na uretru. Střední vrstva je cirkulární (okrouhlá, kruhovitá) a končí u vnitřního ústí uretry. Její vlákna tedy obkružují uretrální ústí. Měchýř má na své spodine tzv. trigonum (trojúhelník) ohraničený oběma ústími
11
močovodů a výstupem močové trubice. Můžeme na něm dobře rozlišit výše popsané vrstvy. Tento trojúhelník má dvě funkce. Za prvé z něj vycházejí smyčky hladké svaloviny, které obepínají vyústění močovodů do močového měchýře, a tím zabraňují zpětnému toku moče (refluxu) do močovodů a ledvin. Druhou okolností je fakt, že sliznice trigonu je nejníže položeným místem v měchýři a díky odlišné stavbě a neustálému kontaktu smočí bývá také nejčastěji napadána bakteriální infekcí. Opakované zánětlivé změny sliznice jsou příčinou subjektivních (pacientkou pociťovaných) obtíží, jako je časté nucení na močení (polakisurie) nebo nutnost chodit močit během noci (nykturie).
Uvnitř je močový měchýř vystlán vrstevnatým přechodným epitelem. Jeho kvalita je ovlivňována ženskými hormony estrogeny. Výška epitelu závisí na náplni měchýře. (8, 16,21,22)
Močová trubice (uretra) je u ženy dlouhá 3-5 cm, 6 mm široká, jde tedy o trubicový orgán. Začíná na úrovni středu symfýzy (spojení dvou kostí stydkých v pánvi) a směřuje dopředu a dolů, kde je pevně spojena s přední poševní stěnou. V horní části uretry převažuje hladká svalovina, která zde tvoří vnitřní uretrální svěrač, který nemůžeme svou vlastní vůli ovládat, na rozdíl od zevního svěrače, který je na rozhraní střední a dolní třetiny uretry umístěn ve svalovém dnu pánevním a je vůlí ovladatelný. (8, 16, 21,22)
Důležitou anatomicko-funkční jednotkou je tzv. uretrovezikální junkce (U-V), kterou tvoří výstup močové trubice ze dna močového měchýře. Ta je důležitá pro udržení moči a spuštění aktu močení. Plnohodnotně může tato U-V jednotka fungovat, je-li umístěna anatomicky správně, tj. za sponou stydkou, připevněna zvláštními vazy a zespoda podpírána svalstvem pánevního dna. Za těchto podmínek funguje uzáverová schopnost měchýře bránící samovolnému úniku moči (inkontinenci).
Závěrem lze shrnout, že uzávěr močové trubice je zajištěn kombinací aktivní a pasivní funkce hladkých a příčně pruhovaných svalových vláken, vlastní elasticitou a prokrvením. (1, 22, 23)
12
1.3 Malá pánev a pánevní dno
Tento systém tvoří svaly a fascie (povázka - vazivový obal svalu) pánevního dna aligamenta (vazivový pruh sloužící ke spojení či upevnění orgánů a jejich částí), které udržují pánevní orgány ve správné poloze, a tím i jejich správnou funkci.
Jedním z orgánů důležitých pro kontinenci je pochva (vagína). Je dutým orgánem sousedícím s dolním močovým traktem. Její poloha v pánvi je zajištěna systémem vazů souvisejících jak se svalovým pánevním dnem, tak i s dělohou a okolními orgány, např. konečníkem.
Stěna malé pánve je tvořena pánevními kostmi (kost kyčelní, sedací a stydká), vnitřní plochou křížové kosti a kostrče. Součástí kosti sedací je velký otvor - foramen obturatorium, který je uzavřen vazivovou membránou a využívá se ho při miniinvazivním chirurgickém výkonu - tzv. TVT-0 u léčby stresové inkontinence.
Pánevní dutina je zespodu uzavřena souborem svalů a fascií. Skládá se ze dvou částí. První, diaphragma pelvis je tvořena svaly - musculus levator ani a musculus coccygeus. Svalové pánevní dno má společný vývojový základ se svaly břišní stěny. „Při poruše jeho stavby nebo ochabnutím jeho funkce může dojít k poklesu (descenzu) až výhřezu (prolapsu) pánevních orgánů - zejména dělohy, pochvy a močového měchýře s neblahým vlivem na schopnost udržet moč." (8, s. 21) Druhou částí je diaphragma urogenitale, tvořící trojúhelníkovou svalovou desku mezi rameny kosti sedací a stydké, která je tvořena 4 svaly - musculus transversus perinei profundus a superficialis, m. ischiocavernosus a m. bulbocavernosus. Nej důležitější součástí jsou obloukovitá ligámenta pubourentrální, která fixují uretru ke stydké kosti v celé její délce (Příloha 7)
Pánevní vazy (liggamenta) jsou rovněž důležitou součástí pánevního dna. Jedná se o zhuštění pojivové tkáně spojující pevně orgány, např. kosti. Jsou tvořena směsí různých tkání a mají také různou funkci. (2, 8, 23, 24)
1.4 Neurofyziologie mikce (vyprazdňování)
Základní funkce močového měchýře jsou zajištěny komplexní inervací (zásobováním části těla nervovými vlákny prostřednictvím určitého nervu), na které se podílejí: vegetativní nervstvo zásobující měchýř a uretru; inervace vláken příčně
13
pruhovaného svalu uretry a dna pánevního; v neposlední řadě také centrálni nervová soustava (CNS). (8,21)
1.5 Fyziologie mikce (vyprazdňování měchýře)
Močení (mikce) je proces vyprazdňování močového měchýře. Funkční jednotkou je činnost měchýře a močové trubice, oba se podílejí na základních funkcích mikce, které probíhají ve dvou fázích. První fází je fáze plnící, kdy během plnění měchýře nepatrně stoupá intravezikální tlak (tlak v močovém měchýři) asi o 1-2 cm H2O (vodního sloupce) na 100 ml moči. Při maximální náplni močového měchýře, což je cca 500 ml, dosahuje hodnota vodního sloupce 10-15 cm. Se zvyšujícím se objemem stoupá napětí svalových vláken, tím se zvyšuje tonus v hrdle měchýře a zároveň se zvýší uretrální odpor v tomto místě. Kontinence moči je zajištěna, pokud je uretrální tlak vyšší (pohybuje se mezi 40-95 cm H2O v závislosti na věku) než intravezikální.
Mechanismy zajišťující kontinenci - schopnost udržet moč, jsou tedy tyto: a) správná koordinace svaloviny měchýře a močové trubice, b) správná poloha tzv. uretrovezikální junkce, c) funkční zdatnost svalstva pánevního dna, d) normální tlakové poměry v měchýři a močové trubici, e) neporušená volní kontrola mikce, f) nepřítomnost onemocnění močového systému a jako poslední bod je dostatek ženských pohlavních hormonů (estrogenů), ovlivňujících kvalitu sliznice a prokrvení pohlavních a močových orgánů. (8, 16, 21, 22,23)
14
2 Inkontinence moče
Vyměšování moči je proces, který dokážeme, je - li naše tělo v pořádku, vědomě kontrolovat. Močová inkontinence je porucha, jejímž důsledkem je neovladatelný únik moči. Dochází k ní v důsledku infekce, po těžkých nebo častých porodech, následné těžké fyzické práce, nedostatku hormonu estrogenu, v důsledku neurologického onemocnění, úrazu či celkového onemocnění, např. cukrovky. (16)
Samovolný únik moči patří mezi onemocnění, které bychom mohli začlenit mezi nemoci útočící na sebevědomí člověka. Může postihovat jak děti, tak dospělé muže a ženy, a to v jakémkoli věku. I když by se mohlo zdát, že tato porucha ztěžuje život převážně starším lidem, opak je pravdou. Nekontrolovaným únikem moči trpí převážně ženy v produktivním věku, to znamená okolo 45 let. (5)
Nezávisle na věku 15-30 % žen je močovou inkontinencí ovlivněno ve všech oblastech života - fyzické, sociální, psychické, v sexu, doma, i v zaměstnání. Odborné prameny uvádějí, že s tímto problémem se setkává, třeba jen na přechodnou dobu, až 50 % žen. U 5-10 % z nich je nutné poruchu vyprazdňování močového měchýře léčit chirurgicky nebo konzervativně. Zeny trpící tímto problémem se musí vzdát mnohého ze svého běžného způsobu života a dochází tak ke zřejmému poškození jejich sociálních vazeb, partnerských a sexuálních vztahů, profesního zařazení a celkové kvality života. Také starost o domácnost, odpočinek a zájmové aktivity jsou problémem částečně ovlivněny a nemocné ženy většinou nově organizují svůj život podle rozmístění toalet, aby se vyhnuly eventuálním nepříjemným situacím. Mnoho z nich se o něčem tak intimním a pro ně ponižujícím, zdráhají v ordinacích bavit. Stud je pochopitelný, aleje třeba ho překonat a požádat o informace a hlavně o pomoc. Tu nabízí medicína velmi rozsáhlou. Diagnostikou a léčbou inkontinence se v České republice zabývá řada specializovaných pracovišť. (16)
15
2.1 Typy inkontinence
2.1.2 Stresová inkontinence
Stresová inkontinence je nej častějším typem a projevuje se únikem malého množství moči při fyzických aktivitách spojených s náhlým zvýšením nitrobřišního tlaku (při kašli, kýchnutí, smíchu, běhu, skákání, zvedání břemen). K stresové inkontinenci dochází následkem zvýšené pohyblivosti hrdla měchýře a močové trubice nebo v důsledku nedostatečnosti vnitřního svěrače močové trubice. Tato forma inkontinence postihuje mladší ženy, zpravidla po několika porodech, ale i ženy v menopauze a ve stáří. Na rozvoji stresové inkontinence se podílí celá řada rizikových faktorů. Vrozená dispozice je obvykle základním stavebním kamenem, k němuž se přidruží další rizikové faktory, jejichž působením se inkontinence teprve projeví (obezita, vyšší počet porodů a spontánní porod plodu o hmotnosti vyšší než 4000 gramů, období po přechodu, stav po chirurgickém odstranění dělohy). Existují 3 stupně závažnosti stresové močové inkontinence:
I. stupeň = únik moče pouze při mimořádných událostech (silný kašel)
II. stupeň = únik moči při lehce zvýšené námaze (kašel, kýchnutí, popoběhnutí, cvičení)
III. stupeň = únik moči i při minimálním pohybu (běžné činnosti v domácnosti)
2.1.3 Urgentní inkontinence
Urgentní inkontinence je druhou nej častější formou nechtěného úniku moči. Bývá definována jako její nechtěný únik při důrazném nucení na močení. Postižené ženy trpí častým denním i nočním močením a urgencemi (náhlým nucením na močení). Mezi nej častější příčiny vzniku urgentní inkontinence patří infekce dolních močových cest, zúžení močové trubice, divertikl (výchlipka) močové trubice, nádory měchýře, močové kameny, cukrovka a degenerativní onemocnění centrálního nerovového systému (např. roztroušená skleróza). Urgentní inkontinenci trpí zpravidla starší ženy, obvykle v důsledku změn, které souvisí s chřadnutím tkání v důsledku nedostatku ženských pohlavních hormonů. Urgentní Symptomatologie se někdy projeví také v důsledku působení některých léků (diuretika - léky na odvodnění při léčbě otoků, selhávání srdce či vysokém tlaku).
16
2.1.4 Smíšená inkontinence
Smíšenou inkontinencí se nazývá stav, kdy žena trpí jak stresovou, tak i urgentní inkontinencí. Jde o nepříjemnou kombinaci potíží, jejichž léčba je obvykle složitější a nemusí být stoprocentně účinná.
2.1.5 Reflexní inkontinence
Reflexní inkontinence je příznakem neurologického onemocnění anebo poranění mozku nebo míchy. V důsledku ztráty volní kontroly nad centrem pro močení v míše se močový měchýř vyprazdňuje bez nutkání a reflexně jako u kojence. Zena ztrácí vědomou kontrolu mikčního (močového) reflexu.
2.1.6 Paradoxní inkontinence
Paradoxní inkontinence je způsobena získanou slabostí svaloviny močového měchýře a projevuje se neúplným vyprazdňováním s postupně se zvětšujícím zůstatkem moči v měchýři po močení. Příčinou bývá zúžení močové trubice či pokles avýhřez dělohy a poševních stěn nebo nádor. (8, 16, 22)
2.2 Vyšetřovací metody
Inkontinencí moče a stolice je třeba pečlivě vyšetřit, zejména v pokročilém věku. Doporučuje se vyhledat odborného lékaře
K určení správného léčebného plánu je nej důležitější zjistit příčinu samovolného odtoku moči. K tomu slouží pečlivá anamnéza, fyzikální vyšetření a klinické testy, laboratorní vyšetření, zobrazovací a urodynamické vyšetřovací metody.
17
2.2.1 Anamnéza
Vstupní rozhovor se týká typu a závažnosti močových obtíží, prodělaných infekcí močového systému všeobecné anamnézy, gynekologického předchorobí s porody -jejich vedením a porodní hmotností dětí a operacemi. Je třeba znát, jaké léky žena současně užívá, seznámit se s průběhem předchozí léčby inkontinence, s jejím pracovním zařazením i rodinným a sexuálním životem. Speciální dotazy se musejí týkat urologické problematiky: polakisurie (nadměrného močení), nykturie (nočního močení), hematurie (krve v moči), dysurie (obtíží při močení), paradoxní ischurie (mimovolné ztráty moči při přeplněném měchýři). Sérií otázek si lékaři ulehčí orientaci v problémech pacientky.
Ve snaze o objektivizaci údajů pacientky se používá doplňková metoda dotazníku pro určení o jaký typ inkontinence jde. Jeden z nejčastěji používaných je tzv. Gaudenzův dotazník, který žena vyplní v klidu doma a přinese ho k dalšímu vyšetření. (Příloha 1) Je dokázáno, že ženy vyplní dotazník doma pravdivěji než za přítomnosti sestry či lékaře. Tento dotazník přináší základní informace o urologických potížích pacientky. Jeho vyhodnocením se stanovuje typ inkontinence - urgentní nebo stresovou.
2.2.2 Klinická vyšetření
Gynekologické vyšetření Při vyšetření pohledem sledujeme specifické příznaky a patologické stavy charakteristické pro inkontinentní pacientku - poškození kůže rodidel, výtok, zápach, případně jiné změny. Při pohmatovém vyšetření posuzujeme velikost a uložení dělohy, její pohyblivost, palpační citlivost. Oblast uretrovezikálního spojení vyšetřujeme palpačně v klidu a při zatlačení sledujeme její mobilitu. Neměli bychom opomenout vyšetření per rektum, s jehož pomocí můžeme posoudit míru poškození závěsu zadní poševní stěny, eventuálně posoudit poškození svěrače.
2.2.3 Jednoduché testy
Stres - test: Při naplnění močového měchýře na přibližný objem 200 ml vyzveme ženu, aby rozkročila nohy, mírně pokrčila kolena a zakašlala. Test je pozitivní v případě úniku moči.
18
Mikční deník: Žena si do předtištěného formuláře zaznamenává mikční (močový) režim včetně epizod nutkání a inkontinence. Je to jednoduchý způsob vyšetření. Doba záznamu je 24 hodin, je třeba zaznamenávat i objem vymočené tekutiny. Hodnotíme nejen počet mikcí a objem vymočené moči, ale i rozložení četnosti během dne a noci. Lékař získává přehled o zvyklostech ženy a mikční deník dobře objektivizuje stížnosti ženy. (Příloha 2)
Pad Weight test (test vážení vložek, PW test): Principem je vážení vložek za určité časové období. Zvýšení hmotnosti nás informuje o stupni závažnosti inkontinence. K rutinnímu použití se hodí jednohodinový PW test. Před ním žena nemocí, poté hodinu provádí předem určenou pohybovou aktivitu. Před a po uplynutí doby jsou zváženy vložky, které použila.
Oba předchozí testy umožňují předepsat adekvátní množství správných absorpčních pomůcek.
Q-TIP test: Umožňuje orientační posouzení mobility močové trubice a uretrovezikální junkce symfýzy. Měří se v klidu a při zatlačení. Test však nelze použít ke stanovení diagnózy stresové inkontinence.
2.2.4 Laboratorní diagnostika
Základem je chemické bakteriologické vyšetření moči a vyšetření močového sedimentu. Znalost bakteriálního prostředí rodidel by neměla být výjimkou, vzhledem k častému zdroji infekce právě v poševním prostředí.
2.2.5 Endoskopické vyšetření
Za indikace k tomuto vyšetření považujeme zejména hematurii (krev v moči), symptomy urgence (nucení na močení), inkontinenci, urogenitální píštěle (komunikace mezi pochvou a močovou trubicí).
19
2.2.6 Zobrazovací metody
Radu let dominovala v zobrazovací technice urecystografie, která poskytovala informace týkající se změn v okolí močové trubice a močového měchýře. Ultrazvukové hodnocení - hodnotí pozici a mobilitu (pohyblivost) močové trubice, hrdla a baze močového měchýře, je jednou z pomocných diagnostických metod k posouzení typu a příčin inkontinence moči a může pomoci i při hodnocení efektu konzervativní a operační léčby.
2.2.7 Urodynamické vyšetřovací metody
Urodynamické vyšetření slouží ke zhodnocení funkce dolních močových cest Skládá se ze tří částí:
1. Uroflowmetrie
Uroflowmetrie je jednoduchá metoda, pomocí které se měří rychlost proudu moči za určitou časovou jednotku. Výsledná naměřená hodnota závisí na stavu dolních cest močových.
2. Cystometrie
Cystometrie je vyšetření, které spočívá v zavedení tenké cévky do močového měchýře a druhé cévky do konečníku. Přístroj měří tlakové parametry během plnění močového měchýře sterilní tekutinou.
3. Uretrální tlakový profil
Uretrálním tlakovým profilem se rozumí měření tlaku v průběhu délky močové trubice při současném měření tlaku v měchýři. Hodnotí se přitom maximální tlak uvnitř močové trubice (intrauretrální), tlak v měchýři a jejich rozdíl, nazývaný uzavírací tlak.
2.2.8 Elektromyografie (EMG)
EMG je vyšetřovací metoda, která je založena na snímání povrchové nebo svalové aktivity. Zaznamenává změnu elektrického potenciálu, ke které dochází při svalové aktivaci. (6, 7, 10, 22, 24)
20
2.3 Léčba inkontinence
Základní pravidlo zní: funkční porucha má být léčena konzervativně, anatomická porucha operativně. To znamená - jednoduše řečeno - převážně operační řešení pro těžší případy stresové inkontinence a téměř výhradně konzervativní postup u urgentních inkontinencí.
Přesto jsou některé kroky u obou hlavních typů inkontinence společné:
2.3.1 Odléčení infekce
Odléčení infekce je základním předpokladem přijetí ženy do specializované ambulance. Bez toho nelze pokračovat v urogynekologickém vyšetření a pro některé případy dráždivého měchýře to může být krok poslední, protože příčina potíží se tím odstraní. (8, 15)
2.3.2 Léčba pomocí ženských pohlavních hormonů estrogenů
Léčba pomocí ženských pohlavních hormonů je předmětem mnoha současných studií. Estrogeny zvyšují schopnost sebeobnovy sliznice pochvy, močové trubice i močového měchýře a zlepšují jejich prokrvení a výživu, čímž zvyšují odolnost sliznice proti usazení infekce a podílejí se na lepším uzávěrovém mechanismu močové trubice zvýšením jejích kyprých podslizničních polštářků. (8, 15)
2.3.3 Gymnastika pánevního dna
Gymnastika pánevního dna je používána u případů stresové a smíšené inkontinence, kdy je svalstvo pánevního dna oslabené, ale ještě volně ovladatelné. U žen po menopauze se doporučuje, aby se toto cvičení podpořilo ještě celkovým nebo alespoň místním podáváním estrogenů, gymnastika sama o sobě obvykle nestačí. Při posilování pánevního dna je třeba se zaměřit na uvědomělé stahy příslušných svalů, na jednotlivé cviky stupňující napětí a na uvolnění svěrače konečníku. Podstatou cviků je uvědomit si, který sval je zodpovědný za udržení moče. Zena se tedy nejprve pokouší
21
přerušit proud moče a tak zjistit, který sval je třeba cvičit. Tyto svíravé pohyby svalstva a soubor dalších cílených cviků (viz obrázky v edukaci) je nejlepší opakovat několikrát za den. Důležité je, aby cvičení bylo dostatečně vydatné - minimálně 3x denně 20 minut. Kvalitní pánevní gymnastika předcházející operaci, pokud k ní je nakonec vůbec třeba přistoupit, je výraznou podporou operačního výsledku. (8, 15)
Cvičit se dá i vestoje v tramvaji či v metru nebo vsedě v kanceláři - svírání příslušných svalů je velmi nenápadné. Zpočátku je vhodné cvičit pod vedením rehabilitačního pracovníka pro zajištění správnosti cviků.
Cílem cvičení je zvýšit základní svalové napětí pánevního dna. Lze použít i speciální pomůcky pro mimovolní posilování svalů pánevního dna, které se zasouvají do pochvy a svojí přítomností dráždí svalové pánevní dno ke stahu automaticky. Jde o různé poševní kónické válečky s excentricky (mimo střed) uloženým těžším jádrem nebo tzv. kolpexin - kouli s kuličkou uvnitř, která při pohybu naráží do stěn větší koule a způsobuje vibrace.
Kegelovo cvičení slouží k nápravě drobných anatomických odchylek vzniklých po porodu. Během těhotenství dochází k poklesu pánevního dna. Z těchto důvodů se v období po porodu mohou objevit první příznaky obtíží.
Při pohybové terapii inkontinence hraje stěžejní roli jedna část zdvihače konečníku, která se upíná na stydkou kost a konečník. Tato část vytváří jakousi destičku před močovou trubicí, která umožňuje účinnější sevření močové trubice při zvýšení nitrobřišního tlaku. Je-li žena v klidu, pak svěrač močové trubice dokáže zabránit úniku moči z močového měchýře. Při smíchu, kašli dochází ke zvýšení nitrobřišního tlaku. Právě v této fázi se uplatňuje zdvihač konečníku, který svým stahem pomáhá utěsnit hrdlo močového měchýře. Kegelovo cvičení má 4 části - vlastní nácvik se odehrává v domácím prostředí: Vizualizace. Slouží k ozřejmění anatomických poměrů, tuto fázi provede pacientka v domácím prostředí pomocí zrcátka.
Relaxace. Zena provede leh na zádech, nohy pod koleny lze vypodložit, abychom snížili napětí břišních svalů, během relaxace probíhá snaha o soustředění se do oblasti pánevního dna.
Izolace. Jde o nácvik izolovaného stahu konečníku a pochvy; důležité je, aby nedocházelo k záměně stahu pánevního dna za práci břišních a hýžďových svalů, tato fáze se jeví jako nejproblematičtější; pro nácvik izolace doporučujeme pacientkám
22
buď zadržet proud moči při močení nebo zavést dva prsty do pochvy; prsty jsou od sebe mírně oddáleny a při adekvátním stahu dojde k jejich přiblížení.
Vlastní posilování: Dochází k vlastnímu posilování svalů. Doba udržení stahu se pohybuje od jedné do sedmi sekund. Počet opakování se zvyšuje od 80 stahů na počátku ke konečným 300 stahům za den. (8, 15)
2.3.4 Elektrostimulace
Další léčebnou metodou používanou u všech typů inkontinence, a zejména u těch, kdy svaly pánevního dna na cvičení nereagují a nestahují se (až 40% pacientek), je elektrostimulace. Ta podle potřeby stimuluje vybrané svaly a nervy pomocí nebolestivých slabých elektrických impulzů o frekvenci 10 Hz (u urgentní) - 50 Hz (u stresové inkontinence, Hz = signálů za minutu.) Např. u urgentní inkontinence se touto metodou uvolňuje vypuzovač močového měchýře a posiluje svěrač močové trubice. Používají se elektordy přikládané na kůži nebo zavedené do pochvy a do konečníku -tzv. metody zevní stimulace. Přístroj vysílá impulzy buď trvale po celý den po několik měsíců, nebo jen v noční době, nebo pracuje v režimu dvacetiminutových sérií. (8)
2.3.5 Medikamentózni léčba
Použití léků při ovlivňování činnosti dolních močových cest vychází ze znalosti nervového zásobení močového traktu. Autonomní (vůlí neovlivnitelný) nervový systém lze rozdělit na tzv. sympatikus a parasympatikus.
Sympatikus má alfa-receptory (alfa-přijímače), které posilují uzávěr močové trubice a hrdlo močového měchýře. Proto se podávají alfa-sympatomimetika. Tato varianta se používá u stresové inkontinence. Nejvíc uvolňuje napětí vypuzovače močového měchýře. Zde se užívají tzv. beta-sympatomimetika.
Parasympatikus - také uvolňuje vypuzovač zde se užívají - tzv. parasympatolytika -anticholinergika, antimuskarinové přípravky.
Další z používaných léků jsou myorelaxancia (uvolňovače svalů), např. úspěšně je medikován Indometacin - známý zejména jako protizánětlivý lék na klouby. Účinky léků jsou vždy komplexní a ne každý je vhodný pro každého. (8) Léky užívané k léčbě stresové inkontinence naleznete v příloze 3. Léky užívané k léčbě urgentní inkontinence naleznete v příloze 4.
23
2.3.6 Psychoterapie a reedukace
Močová inkontinence představuje pro ženu velkou psychickou zátěž, silně ji omezuje v mnoha činnostech, společenských i rodinných záležitostech a ona většinou nemá ani s kým se o své trápení podělit.
Velkou úlevou může být samotná návštěva lékaře - odtajnění vlastních potíží a následné ujištění, že to není ojedinělý problém.
Bohužel mnoho žen se dlouho snaží vyřešit svou situaci samy - buď se s ní smíří společensky, nebo se společnosti vyhýbají, anebo s ní bojují po svém. Často tím, že omezí příjem tekutin, a jinými špatnými opatřeními.
Asi úplně nej horší bludný kruh, který je velmi těžké rozetnout, vzniká u urgentního typu močové inkontinence. Na začátku bývá příčina například v podobě infekce. Po několika příhodách pomočení jim začne žena ze strachu předcházet častějším „preventivním" chozením na toaletu. Močový měchýř přestává plnit svou sběrnou funkci a začíná se hlásit o vyprázdnění stále dříve a dříve. Vnímání jeho předčasných signálů úzkost ženy ještě zvyšuje.
Proto se říká, že urgentní inkontinence je do značné míry psychosomaticky podmíněná (psýché = duše, sóma = tělo). Oslabení této nevhodné vazby se zpravidla musí zpočátku napomoci léky, ale další fází je už skutečně vědomý psychotrénink močového měchýře (tzv. reedukace - přeučení na původní správný typ chování). (8)
2.3.7 Alternativní metody
Existují další možnosti léčby inkontinence, které ovšem nejsou schopny odstranit anatomické odchylky. (8) Naturopatie
V každém případě je třeba se nejdříve poradit s lékařem. Z přírodních prostředků mohou pomoci horká a studená sedací lázeň nebo střídání horkých a studených obkladů na podbřišek a na kříž, aby se zlepšilo místní prokrvení a svalový tonus. Terapeuti doporučují stravu bohatou na vlákninu. Je třeba vyvarovat se zácpy, která obtíže močového měchýře zhoršuje.
24
Strava má mít nízkou kalorickou hodnotu, protože obezita je pro močový měchýř zátěží navíc. Doporučuje se i pravidelný tělesný pohyb, zvlášť takový, který posiluje břišní a pánevní svaly. (1) Fytoterapie
Fytoterapeut většinou také poradí naturopatickou stravu a cvičení a může předepsat plániku (Epigaea repens), adstringens vyvolávající stahování tkání. (30 mg listů se louhuje 15 minut v 0,5 1 vroucí vody, nechá se vychladnout, scedí a pije kdykoli během dne a tak dlouho, dokud je to nutné.) Terapeut někdy předepisuje i jiné byliny, např. borůvky, které brání hromadění močových kamínků (30 g sušených borůvek se zalije 0,5 1 vroucí vody, který se zchladí a denně pije). (1)
2.3.8 Pomocné a protetické pomůcky pro inkontinenci
Protetické pomůcky
Slouží jako test funkce, výjimečně jako definitivní (trvalá) léčba. S úspěchem se používají různé druhy pesarů, většinou jako predoperační zkouška. Jen u pacientek, které z nějakého důvodu operaci podstoupit nemohou nebo nechtějí, se užívají trvale. Často obsahují estrogeny nebo se k nim estrogeny ve formě krému přidávají.
Absorpční pomůcky
Jako poslední prostředek zajišťující snesitelnou hygienickou a sociální úroveň pro neléčitelné pacientky, ovšem ale také jako první prostředek na začátku obtíží, během léčby před nástupem jejího plného účinku a v předoperačním období, slouží systémy zachycující moč. (5)
Jde o různé druhy pomůcek přes speciální kalhotky až po zvláštní sběrné sáčky. Většina těchto prostředků je na předpis (hrazena pojištovnou), větší množství jsou vázána na souhlas revizního lékaře a představují i určitý finanční problém.
Potěšující je, že několik velkých společností věnuje pomůckám pro inkontinentní ženy velkou pozornost. Jejich oddělení vývoje a výzkumu neustále přicházejí s novými, dokonalejšími výrobky, tak aby sortiment splňoval nej náročnější kritéria a individuální požadavky pacientů. Klíčovým prvkem je vysoká spolehlivost a ochrany před prosáknutím moče, která má jiné vlastnosti než menstruační krev, a proto klasické
25
menstruační vložky ke spolehlivé ochraně nestačí, navíc je jejich spotřeba daleko vyšší a nejsou hrazeny pojišťovnou.
Přidruženou, i když původním účelem hlavně komerční a reklamní, ale pro pacienty i lékaře příjemnou a užitečnou aktivitou výrobců a prodejců těchto absorpčních pomůcek je zakládání anonymních informačních klubů pro pacienty sužované močovou inkontinencí, kteří se zde o svém problému a jeho možných řešeních dozvědí více.(8)
Absorpční pomůcky:
a) Vložky při lehkém úniku moči: Vložky jsou podobné menstruačním slipovým vložkám.
b) Vložky pro muže: Vložky jsou anatomicky tvarované - vložka se přizpůsobí přesně tvaru těla.
c) Vložné pleny: Vložné pleny jsou určené pro střední až těžkou inkontinencí, je nutné nosit je s elastickými spodními kalhotkami nebo fixačními kalhotkami.
d) Plenkové kalhotky: Plenkové kalhotky jsou určeny pro střední až těžkou inkontinencí, jsou prodyšné s jednoduchým zapínáním.
e) Plenkové kalhotky na noc: Tyto plenkové kalhotky jsou stejné jako normální plenkové kalhotky, mají pouze vyšší absorpci.
f) Prodyšné navlékací kalhotky: Jednoduché navlékací kalhotky slouží k diskrétnímu vyřešení tohoto problému, např. na cestách.
d) Podložky pod nemocné: Podložky slouží jako hygienická pokrývka postele, chrání ji před znečištěním.
g) Síťové fixační kalhotky: Síťové fixační kalhotky se používají k bezpečné fixaci vložných plen. (5, 8) (Příloha 5)
2.4 Operační léčba urgentní inkontinence
Operace není rozhodně metodou první volby a používá se až po selhání léčby konzervativní.
Augmentační enterocystoplastika: Cílem augmentace je zvětšení kapacity močového měchýře, zvýšení poddajnosti močového měchýře a snížení tlaku v močovém měchýři. Nej častější operační technikou augmentace je enteroplastika (plastika ze střeva). Kontinentní typ derivace moče: Jde o vytvoření náhrady močového měchýře (neoveziky) a cévkovatelného ventilu na břišní stěně, většinou v oblasti pupku.
26
Inkontinentní typ derivace moče: Uretero-ileostomie - vyoperování močového měchýře a následné spojení močovodu s kličkou tenkého střeva.
Uretero-sigmoideostomie - vyoperování močového měchýře a následné spojení močovodu s tlustým střevem. Moč je pak kontrolovatelná svěračem anu (konečníku).
Substituce - náhrady močového měchýře
Ortotopická náhrada: Neoveziky jsou náhrady močového měchýře, nejčastěji prováděné z tenkého střeva, napojené na močovou trubici. Pacient močí přirozenou cestou pomocí břišního lisu.
Heterotopická náhrada. Vytvoření náhrady močového měchýře (neoveziky) a cévkovatelného ventilu na břišní stěně, většinou v oblasti pupku (kontinentní derivace moče).
2.5 Léčba reflexní inkontinence
Možnosti řešení reflexní inkontinence, která se projevuje nejčastěji paradoxní inkontinencí z přetékání přeplněného močového měchýře, který není schopen se vyprázdnit pro nefunkčnost příslušných svalů, jsou různé.
Čistá intermitentní (auto) katetrizace: kombinace nácviku jednorázového cévkování, tzv. intermitentní autokatetrizace, s užíváním léků má příznivý vliv na léčbu tohoto typu inkontinence. Takto je možné zbavit se nežádoucího úniku moče. Je to metoda bezpečná a celosvětově uznávaná. Vede ke kompletnímu vyprazdňování měchýře. Nácvik autokatetrizace řídí lékař nebo sestra, pod jejich vedením si klient osvojí hygienické podmínky i vlastní techniku výkonu.
Biofeedback (biologická zpětná vazba) je cvičení svalů pánevního dna pomocí Kegelových cviků. Jeto urodynamický přístroj napojený na signály - zvukové nebo světelné, přičemž si pacientka, sama kontroluje cviky. Urodynamický, přístroj je slabý katétr se snímačem na konci, zavedený do močového měchýře, který snímá tlaky v měchýři. Pak obsahuje i elektrody - většinou nalepené na hráz a podbřišek - snímající stahy svalů. Vše je hodnoceno přes počítačové zpracování. Měří se nejen naplnění močového měchýře, ale i tlak v měchýři v určitých fázích plnění a roztažitelnost močového měchýře.
Míšní stimulace - Elektrostimulace míchy se používá u klientů s hyperreflexním močovým měchýřem a dyssynergií (nekoordinací) mezi svěračem a detruzorem
27
močového měchýře, tj. obvykle po kompletní traumatické míšní lézi, pacientka nemá volní kontrolu močení pomocí centrálni nervové soustavy.
Při operaci se přeruší zadní kořeny míchy v křížové oblasti. Na přední kořeny míchy se dá trvalá elektroda a přijímač se všije pod kůži na boku. (5, 8, 9, 12, 24) 2.6 Operační a konzervativní terapie stresové inkontinence
2.6.1 Závěsné operace
Kolpopexis secundunt Burch aneb kolpopexe podle Burche
Operace stresové inkontinence moče a patří mezi tzv. operace závěsné, při kterých se nepodpírá hrdlo močového měchýře zespoda, ale zavěsí se speciálními stehy k vazům stydké kosti. U nás se používá od 80. let a ovládají většina odborníků. (Příloha č. 9) Marschallova-Marchettiho-Krantzova (M-M-K) operace
Jde o závěsnou metodou starší než operace podle Burche a autoři ji doporučují zejména pro opakované zákroky a pro možnost současného řešení cystokély (vydutí stěny močového měchýře).
Nález malého množství krve v moči těsně po operaci (tzv. mírná postoperační hematurie) je zcela normální, upraví se sama. Vhodné je však preventivní podávání antibiotik. (5, 8, 9, 24)
2.6.2 Vaginální operace (kolpoplastiky)
Přednípoševníplastika - Tato operace je dnes určena pouze pro řešení poklesu hrdla močového měchýře spojeného s výrazným vydutím jeho stěny (cystokélou). Zadní poševní plastika - Technika jejího provedení je u operací poševní cestou pro úpravu inkontinence klíčová a svým rozsahem se různí podle konkrétních podmínek.
28
2.6.3 Slingové operace
Závěs hrdla močového měchýře smyčkou, tzv. sling operation - Tento výkon je vhodný pro ženy recidivující stresovou inkontinencí, s ochablostí pánevního dna, bez výrazného sestupu přední poševní stěny a s močovou trubicí upevněnou ke sponě stydké. Dnes byly již nahrazeny metodou TVT.
2.6.4 TVT, TVT-O
TVT - „Tension-free Vaginal Tape" - beznapěťová podpora při inkontinencí. Metoda je indikována u pacientek se stresovou inkontinencí zapříčiněnou hypermobilitou uretry nebo insuficiencí vnitřního svěrače. Je založena na použití speciálně vyvinuté pásky. Patří mezi smyčkové operace. Výkon je úspěšný u žen s nadváhou, starších žen a i v kombinaci s jinými výkony (např. hysterektomií), ale neřeší již jiný typ inkontinence. (Příloha 10).
Po operaci zavedení pásky může pacientka odejít domů již za několik hodin po provedeném výkonu nebo zůstává přes noc.
TVT-O - obturatorní systém - pro zavedení pásky přes foramen obturatum.
Zásadní rozdíl oproti klasické TVT je ten, že páska prochází skrze foramen obturatum
a vyhýbá se močové trubici a močovému měchýři. (Příloha 10) (5, 8, 9, 24)
2.6.5 Transuretrální aplikace teflonu, silikonu, kolagenu, tuku, kyseliny hyalurinové a dextranomeru
Pomocí tlakové pistole, která je napojena na aplikační soupravu a zavedené jehly se tlakem aplikuje potřebné množství média, které způsobí změnu tvaru průřezu močové trubice. (5, 8, 9, 24)
2.6.6 Konzervativní terapie stresové inkontinence
U  stresové  inkontinence   se ještě  využívá  konzervativních  metod. Kromě elektorstimulace a metody biofeedback ještě používáme: Vaginální kónusy
29
Používají se jako léčebný prostředek u stresové inkontinence. Jedná se o sadu několika závaží většinou kónického tvaru, které mají uvnitř uložena kovová závaží o vzrůstající hmotnosti. Zena si kónus s nejlehčím závažím zavede do pochvy a chvíli s ním chodí. Protože závaží má tendenci vyklouznout, musí žena stahovat svaly pánevního dna, a tak j e posiluje. Když kónus bezpečně a opakovaně udrží, zavádí si závaží o těžší hmotnosti. (4) Kolpexin
Je to opět plastová kulička, ale dutá, s volně se pohybující menší kovovou kuličkou uvnitř. Pacientce se zvláštním kalibrátorem změří průměr pochvy a vybere vhodná velikost plastové kuličky tak, aby co nejvíce naléhala na poševní stěnu. Pacientka si kolpexin zavede hluboko do pochvy a 2x denně 30 minut se s ním pohybuje. Při pohybu se rozpohybuje olověná kulička uvnitř, která naráží do poševní stěny a dává mechanické impulzy svalům pánevního dna, které reagují kontrakcemi. Tím tyto svaly posilují. (4) Pesaroterapie
Pesary mohou mít různý tvar, vyrábějí se v odlišných velikostech a z rozmanitých materiálů (pryž, plast). Jejich úkolem je redukovat nebo odstranit příznaky stresové inkontinence tím, že jako u operační léčby změní anatomické poměry nebo zvýší výtokový odpor močové trubice. Z tohoto důvodu můžeme před operací zkusit pesaroterapii. „Pesary mohou také posloužit jako dočasná léčba před definitivním řešením - operací (např. žena ještě v krátkém časovém horizontu plánuje další graviditu, a operace proto není vhodná)". (4 str. 65)
2.6.7 Umělý svěrač (sfinkter)
Umělý svěrač se doporučuje tam, kde všechny ostatní metody léčby stresové inkontinence selhaly. (8)
30
3. Edukace
Pomocí edukace se snaží sestra nebo ošetřující lékař přiblížit pacientkám problematiku inkontinence moče. Díky dostatečné informovanosti můžeme předcházet komplikacím a zhoršení stavu. Sestra plní několik rolí, je ošetřovatelkou, komunikátorkou, ochránkyní práv pacientů, poradkyní, manažerkou a též edukátorkou. Edukace je pojem obsahově pokrývající dvouslovné spojení vzdělávání a výchovu. Edukace (výchova) je soubor aktivit směřujících k formování osobnosti. Cílem edukace je rozvíjet poznatky, schopnosti, hodnotové, postojové a citové kvality člověka potřebné pro způsobilost v budoucích rolích jako v procesu seberealizace.
3.1 Mezi faktory napomáhající učení patří
1. Motivace: Je hybnou silou učení, vychází z biologických, psychických, duchovních, sociálních a estetických potřeb, aktivizuje a usměrňuje člověka v učení.
2. Pohotovost k učení: Jde o stav, při němž chce pacient získat vědomosti a zručnosti, sám si vyhledává informace, kontaktuje se s odborníky, diskutuje o problematice svého zájmu.
3. Zpětná vazba: Je důležitá pro pacienta, aby věděl, co získal a dosáhl prostřednictvím edukace.
3.2 Mezi faktory překážející v učení zařazujeme
1. Úzkost: Je možněji ovlivnit poskytnutím informací nebo medikamentózne.
2. Fyziologické překážky: Sem řadíme vážná onemocnění, bolest, poškození sluchu, narušená komunikace apod.
3. Kulturní bariéra: Bariérou rozumíme např. rozdílný jazyk, hodnoty
Osobnost edukátora je dána všeobecnými, odbornými, pedagogickými i charakterovými vlastnostmi, pedagogickým taktem, pochopením vychovávaného, ale i celkovým vzhledem, upraveností, způsobem řeči či chůzí. Všechny tyto vlastnosti
31
musí mít zdravotní sestra na paměti, pokud chce přesvědčit pacienta a získat ho pro spolupráci.
Pro úspěšnost výchovného působení sestry je důležité - navázat kontakt s pacientem a získat si jeho důvěru, vytvořit kladný postoj pacienta k léčbě a pokynům zdravotnických pracovníků.
3.3 Podmínky edukace
vnější: fyzikální (teplota, hluk, osvětlení) a sociální (rodina)
vnitřní: věkové rozdíly, fyzická a psychická zdatnost, úroveň vědomostí o nemoci
3.4 Edukační proces
Je to dynamická vzájemná interakce mezi edukátorem (vyučujícím) a edukantem (učícím se). Sestra musí být schopná posoudit deficity vědomostí, zručností a postojů u pacienta, na základě toho potom vypracuje edukační plán. Předpokladem úspěchu je pracovat metodou edukačního procesu. Edukační proces probíhá v 5 fázích:
1. posouzení (sběr, třídění a analýza údajů o edukantovi)
2. stanovení edukačních diagnóz
3. příprava edukačního plánu - stanovení priorit v edukaci, edukačních cílů, výsledných kritérií, didaktických metod
4. realizace edukačního plánu
5. vyhodnocení efektivnosti edukace
3.5 Edukaci můžeme provádět formou individuální nebo skupinovou
Individuální forma: Tento způsob umožňuje realizovat zásadu individuálního přístupu a respektovat osobitosti pacienta (věk, pohlaví, vzdelanostní úroveň, zdravotní stav, a tak přizpůsobit edukaci potřebám, zájmům, vědomostí jednotlivce); umožňuje zpětnou vazbu, umožňuje hovořit s pacientem o jeho specifických problémech, o kterých nechce hovořit před ostatními, je časově náročná
Skupinová forma: Kritériem pro zařazení do skupiny může být např. stejné onemocnění, pohlaví, věk, profesní orientace, zájem o stejné informace. Skupinová
32
forma vytváří podmínky pro vzájemnou interakci, spolupráci, diskusi, vede k vzájemné výměně vědomostí, zkušeností a učení se jeden od druhého, umožňuje sblížení při společných otázkách, pomoc při změně chování, podporu při řešení problémů a přijímání rozhodnutí, povzbuzení členů skupiny, vytváří podmínky pro aktivitu, je ekonomicky výhodná vyznává úsporu času.
3.6 Metody edukace Přednáška
Je efektivní způsob představení nových informací. Vhodné je postupovat podle potřeb účastníků přednášky, využívat příklady a jiné názorné pomůcky. Udržet zájem pomáhá i změna v tónu hlasu a tempu přednášky. Pauzy slouží k tomu, aby účastníci měli čas přemýšlet a psát si poznámky. Vhodné je včlenit do přednášky čas na otázky. Vysvětlování
Je metoda, která doplní množství informací a instrukcí, aby pacient věděl proč určitou věc má nebo nemá dělat. Vysvětlování by mělo navazovat na předcházející vědomosti. Vhodné je používat terminologii, které pacient rozumí. Rozhovor
1. Otázky při rozhovoru mají být formulovány jasně a srozumitelně.
2. Je potřeba dodržovat princip systematičnosti
3. Neměly by se používat sugestivní otázky
4. Je nutné vzít v úvahu neochotu odpovídat a spolupracovat Demonštratívni metody
Možností je mnoho: Videa, názorné ukázky v PowerPointu, zdravotně výchovné letáky Praktické metody
Procvičování naučených pohybových cviků
3.7 Výchovné cíle
Pacient bude schopen prokazovat vědomosti potřebné k dodržování vhodné životosprávy týkající se dietního a pohybového režimu.
Kognitivní cíle: Zahrnují intelektové schopnosti - myšlení, poznání, porozumění, co má jedinec vědět a pochopit
33
Afektivní cíle: Zahrnují zážitky, emoce, zájmy, postoje a hodnoty, co má jedinec přijmout a v čem se angažovat.
Psychomotorické cíle: Zahrnují motorickou zručnost, co a jak má jedinec správně vykonat
3.8 Pro vhodný průběh edukace by sestra měla dodržovat zásady edukačního procesu
Zabezpečit vhodné prostředí pro realizaci edukace. Najít spolu s pacientem nejvhodnější čas na učení.
Zjistit vědomostní úroveň pacienta ohledně onemocnění, životosprávy atd.
Obstarat vhodný učební materiál, zvolit přiměřené metody a prostředky edukace.
Zaznamenávat průběh edukace respektovat tělesný a psychický stav pacienta.
Při výkladu být srozumitelná.
Chovat se k pacientovi citlivě.
Zajistit dostatečný prostor pro pacientovy dotazy.
Zhodnotit spolu s pacientem průběh edukace, vyhodnotit dosáhnuté cíle a výsledná kritéria. (18)
34
4. Praktická část
4.1 EDUKACE ŽENY SE STRESOVOU INKONTINENCÍ MOČE
Klientka L. K. nyní leží na gynekologickém oddělení. Doposud trpěla jen varixy na obou DK, nyní je už po sklerotizaci. V roce 1973 appendektomie. V současnosti je po čtvrté kyr etáži z důvodu cyst, které jsou příčinou častého krvácení. V průběhu hospitalizace na gynekologickém oddělení se klientka svěřila sestře se svými problémy s únikem moče. Od roku 2004 došlo k protahovanému porodu a od té doby má problém s únikem moče při zakašlání, větším pohybu, někdy dokonce už při smíchu. Doposud tento problém tajila, styděla se. Zpočátku si myslela, že se to po nějaké době, po porodu upraví samo. Dlouhou dobu používala ochranné vložky. Nyní jí již únik moče silně vadí, a omezuje ji ve vícero oblastech - nemůže normálně sportovat, v práci se cítí nejistá, stydí se i v sexu, kdy taky občas k úniku moče dojde. Celkově jí to snižuje sebevědomí, a proto je odhodlaná začít tento problém řešit. Neví ale jak, protože kvůli studu se o tom doposud s nikým neradila, odbornou pomoc nehledala. Občas si o tom něco přečetla v časopisech, ale této informace jí nestačily k tomu, aby se inkontinence zbavila.
POSOUZENÍ KLIENTKY Věk: 40 let
Vzdělání: středoškolské Zaměstnání: policistka
Názory na zdraví: Snaží se dodržovat zdravý způsob života - dbá o zdravou výživu, pravidelně se věnuje pohybové aktivitě. Ráda čte články v časopisech, především se zdravotně - výchovnou problematikou, z nichž čerpá hodně ponaučení o zdravém způsobu života.
Motivace k učení: Klientku toto onemocnění sužuje hlavně v oblasti psychosociální, bojí se zakašlat, kýchnout, má strach z každého intenzivnějšího pohybu. V průběhu hospitalizace sama vyžaduje od zdravotnických pracovníků informace o inkontinenci, chtěla by se naučit cvičení na posílení pánevního dna.
35
Překážky v učení: V podstatě žádné, dobře vidí a slyší, netrpí žádnými poruchami smyslového vnímání, nepoužívá žádné kompenzační pomůcky.
Předcházející znalosti o daném problému: O inkontinenci se dočetla v různých
časopisech, ale samotné informace ji k odstranění problému nepomohly.
Po posouzení schopnosti učit se jsme společně s klientkou stanovily edukační
diagnózu a následná témata, kterým se budeme v rámci individuální edukace
věnovat.
EDUKAČNÍ DIAGNÓZA
Neznalost v oblasti léčby stresové inkontinence a cvičení pánevního dna z důvodu nedostatku zkušeností s daným problémem a studu, projevující se žádostí a zájmem získat informace o daném problému
PLÁNOVÁNÍ
Při tvorbě edukačního plánu klientka aktivně spolupracovala Téma edukace:
Stresová inkontinence a její příčiny.
Cvičení na posílení pánevního dna.
Operační léčba stresové inkontinence.
Rozsah přednášky: 3 hodiny
Prostředí: gynekologické oddělení - pokoj klientky
Forma edukace: individuální
Metody: přednáška, rozhovor, demonstrace cviků s názorným předvedením a vysvětlováním.
Cíle:
Kognitivní: Klientka si zvýší úroveň vědomostí o problému stresové inkontinence a o způsobech její léčby.
Afektivní: Klientka si lépe uvědomí podstatu onemocnění a význam cviků na posílení pánevního dna.
Behaviorálnh Klientka ovládá správnou techniku cviku na posílení pánevního dna a dané cvičení provádí minimálně 3 x denně 20 minut.
Výsledná kritéria (po třech hodinách výuky):
36
Klientka chápe problém stresové inkontinence.
Pozná příčiny ochabení pánevního svalstva.
Uvědomuje si význam cviků na posílení pánevního dna.
Ovládá jednotlivé cviky na posílení pánevního dna.
Pravidelně cvičí cviky na posílení pánevního dna, 3 x denně 20 minut.
Pozná možnosti konzervativní ale i chirurgické léčby stresové inkontinence.
REALIZACE
Motivační fáze: Využití motivačního rozhovoru o účinnosti cviků na posílení pánevního dna za účelem odstranění problémů a o dalších možnostech úspěšné léčby stresové inkontinence.
Expoziční fáze: Využití klasických edukačních metod - vysvětlování, rozhovoru a demonstračního předvádění cviků.
OBSAH EDUKACE
Stresová inkontinence se projevuje únikem malého množství moči při zvýšeném nitrobřišním tlaku, např. při kašli, kýchnutí nebo zvedání těžkých břemen. PŘÍČINY
Nej častější příčinou je ochabnutí pánevního svalstva, např. následkem těžkého porodu, tělesné práce nebo nadváhy, které má za následek neschopnost udržet moč a způsobuje její nežádoucí únik. Problém často ještě zhoršují i hormonální změny v období klimakteria. LÉČBA
Léčba u stresové inkontinence může být konzervativní nebo operační. 1. Do konzervativní terapie patří: změna životního stylu: redukce nadměrné hmotnosti konec kouření
úprava příjmu tekutin (vč. kofeinu)
gymnastika pánevního dna: Kegelovo cvičení nebo další doplňková cvičení.
Kegelovo cvičení: slouží k nápravě drobných anatomických odchylek, vzniklých např. po porodu nebo poklesem pánevního dna nejen během těhotenství. Cvičení může pomoci ženě inkontinenci zmírnit, nebo sejí dokonce i zbavit. Toto cvičení má několik fází:
37
1. fáze - vizualizace
Pokuste se uložit si obraz pánevního dna do paměti tak, abyste si jej uměly kdykoliv během cvičení vybavit. Je důležité umět si představit, jak vypadá oblast, se kterou budete pracovat. Doporučujeme pokusit se o stažení konečníku a pochvy za průběžné kontroly zrcátkem.
2. fáze - relaxace
Vzhledem k obtížnosti nácviku izolovaného stahu konečníku a pochvy se doporučuje začínat vleže na zádech. V této poloze je provádění Kegelova cvičení nejjednodušší. Nohy pod koleny lze vypodložit (dekou nebo polštářem) tak, aby se snížilo napětí břišních svalů. Během relaxace se snažte soustředit na oblasti pánevního dna.
3. fáze - izolace
Izolace představuje nácvik odděleného stahu konečníku a pochvy. Důležité je, aby nedocházelo k záměně stahu pánevního dna za práci břišních a hýžďových svalů. V průběhu cvičení je nutné dbát na pravidelné dýchání. Pro nácvik izolace doporučujeme klientkám taktéž cvičit zadržení proudu moči při močení.
4. fáze - vlastní posilování
V této závěrečné fázi dochází k vlastnímu posilování svalů. Doba udržení stahu se pohybuje od jedné do sedmi sekund. Počet opakování se zvyšuje od 80 stahů na počátku ke konečným 300 stahům za den. Po zvládnutí popsaného cvičení vleže je možné volit i jiné polohy (sed, stoj). Svaly pánevního dna (stejně tak jako jiné svaly) obsahují dva druhy vláken. Jeden typ vláken rychle zaujme stah, ale ve stahu vydrží jen krátkou dobu. Druhý typ vláken stah zaujme pozvolna a udrží ho delší dobu než ten první. Každý druh vláken je třeba posilovat odlišným způsobem. Střídejte proto stahy rychlé s krátkou výdrží se stahy s pomalým zaujmutím stahu, ale s dlouhou výdrží.
Doplňkové cvičení: Po zvládnutí Kegelova cvičení lze doplnit pohybovou léčbu o další skupinu cviků. Délka nácviku optimálně prováděného cvičení se individuálně liší. Vybrané skupiny cviků ovlivňují svaly pánevní (svaly hýžďové, stehenní, břišní, svaly v oblasti bederní páteře), a tím přispívají k lepší schopnosti udržet moč. Důležité je koordinace jednotlivých cviků s dýcháním. Nedoporučují se poskoky a cviky v uvolněném stoji rozkročném.
38
1. cvik
Stoj spatný, pokrčíme jednu nohu. Uchopíme ji pod kolenem a přitáhneme stehno k hrudníku. Výdrž. Zpět do základního postavení.
2. cvik
Stoj, nohy překřížené. Provádíme předklon a pokusíme se dlaněmi dotknout země. Předklon provádíme postupně, obratel po obratli.
3. cvik
Ze základní polohy sedu na patách mírně nadzvedáváme hýždě.
39
4. cvik
Klekneme si. Paže a nohy tvoři s tělem pravý úhel. Hlava je v prodloužení těla. Propneme jednu končetinu, necháme ji nataženou a provádíme kmity o malém rozsahu.
5. cvik
Sedneme si. Ruce opřeme o lokty, nohy máme pokrčené v kolenou. Střídavě se dotýkáme špičkami a patami podložky.
6. cvik
Sedneme si, opřeme se o ruce pokrčené v loktech. Napodobujeme jízdu na kole.
♦
40
7. cvik
Lehneme si na záda. Nohy máme pokrčené v kolenou a rozkročené na šíři chodidla. Ruce sepneme a natáhneme nad hlavou. Pomalu zvedáme lopatky od podložky. Pravidelně dýcháme.
8. cvik
Lehneme si na záda. Nohy máme pokrčené v kolenou, ruce jsou natažené. Pomalu bez švihu se zvedáme do sedu tak, abychom měli dlaně položené na kolenou. Při zvedání vydechneme.
9. cvik
Lehneme si na záda. Zvedneme nohy nepatrně pokrčené v kolenou a tahem nadzvedáváme pánev a snažíme se odlepit zadeček od podložky. Dbáme na stažené dno pánevní.
41
10. cvik
Ze vzporu sedmo nadzvedneme pánev a stáhneme hýžďové svaly. Trup s pánví je v jedné rovině, hlava je v ose krční páteře. Cvik provádíme tahem, ne švihem. Vrátíme se do vzporu sedmo a uvolníme se.
11. cvik
Lehneme si na záda. Ruce upažíme a nohy pokrčené v kolenou pokládáme střídavě na jednu a pak na druhou stranu. Při pokládání nohou na podložku vydechneme.
12. cvik
Obrátíme se na břicho. Uděláme „fajfku" na obou nohách. Jednu nohu zvedneme, nasměrujeme ji špičkou dolů. Nohou pohybujeme nahoru a dolů vždy o několik centimetrů. Nohy vystřídáme.
42
13. cvik
Položíme se na bok, ruce opřené o zem. Spodní nohu ponecháme nataženou na podložce. Horní nohu s chodidlem ohnutým do „fajfky" zdviháme nahoru - pozor nekrčit koleno! - a následně pokládáme zpět.
r
14. cvik
Lehneme si na břicho, čelem se opíráme o podložku. Ruce máme pokrčené v lokti, paže a lokty přitažené k bokům. Mírně zvedáme trup od podložky a snažíme se, aby pohyb vycházel z oblasti mezi lopatkami. V poloze se zvednutým trupem se snažíme vydržet asi 20. Můžeme trup lehce vychýlit na jednu a pak i druhou stranu.
15. cvik
Lehneme si na břicho, jednu nohu pokrčíme v koleni. Následně vytočíme koleno ven a nohu suneme po podložce tak, aby se koleno dostalo do úrovně pasu. Hýždě se nám nesmí vysunovat směrem nahoru.
43
2. Elektrostimulace
Je to metoda, kdy se přikládají na podbřišek elektrody. Používá se 10 dní po sobě asi na 10-20 minut, po dobu tří měsíců. Dlouhodobá elektrostimulace se nedělá. Tato metoda působí na příčně pruhovaný sval svěrače a svaly pánevního dna, které se touto metodou posilují.
CHIRURGICKÁ LÉČBA
Pokud se problém nepodaří odstranit konzervativně, je možné ho řešit chirurgicky. Všechny bližší informace o možnostech operační léčby vám poskytne lékař - příslušný odborník. Stačí jen vyhledat jeho odbornou pomoc.
Většinou se provádí nejrůznější závěsné operace močového měchýře. V poslední době otevřené operace ustoupili a čím dál častěji se provádějí miniinvazivní závěsné operace močové trubice pomocí speciální pásky. Jsou dva typy provedení:
TVT: Páska se zakládá z řezu pod močovou trubicí a vyvádí se ve dvou bodech v podbřišku.
TVT-O: Páska se zakládá z řezu pod močovou trubicí a vyvádí se na vnitřní straně stehen.
Výsledky tohoto řešení jsou zatím velmi uspokojivé a slibné do budoucna. Lékař zavede pod močovou trubici pásku ze speciální síťky a páska se stane trvalou podporou močové trubice, která odolá jakémukoli tlaku působícímu v této oblasti (kašli, kýchaní atd.). Močová trubice zůstává při zvýšení nitrobřišního tlaku uzavřena a k úniku moče nedochází. Síťka, z níž je páska vyrobena, je trvanlivá, organismus ji dobře snáší a podpírá močovou trubici prakticky po celý život.
Fixační fáze: Zopakování nej důležitějších nových informací za využití zdravotněvýchovného letáku.
Fáze ověřování a hodnocení vědomostí: Ověření účinnosti edukace pomocí rozhovoru a otázek.
VYHODNOCENÍ
Cíle edukace se splnily. Klientka byla velmi spokojená se získáním nových informací o léčbě inkontinence. Osvojila si zásady konzervativní terapie, ovládá techniky jednotlivých cvičení, ví a respektuje, že je důležité cvičit min. 3x denně po 20 minut. Je
44
informovaná o možnosti závěsné miniinvazivní operace, pro kterou se může rozhodnout, po eventuálním neúspěšném výsledku konzervativní léčby. S potěšením přijala zdravotněvýchovnou literaturu, kterou si může odnést domů.
45
4.2 EDUKACE U KLIENTKY S URGENTNÍ INKONTINENCÍ MOČE
Klientka J. K. prodělala dvakrát spontánní porod. Jinak gynekologické obtíže neměla. Poslední dobou má spíš potíže urologického charakteru. Stěžuje si na urgentní nutkání k močení, kdy má pocit, že se nestihne vymočit než, dojde na toaletu. Posléze při močení pociťuje pálení a řezání. Několikrát se už léčila u praktického lékaře na cystitis acuta antibiotiky, po nichž pálení i urgence ustaly, ale asi za půl roku se problémy s urgentním nutkáním k močení i pálení vrátily. Při močení měla dokonce přidruženou i makroskopickou hematurii. Praktický lékař ji doporučil na urologickou ambulanci k doléčení a zjištění příčiny hematurie, ale ona ze strachu před závažností diagnózy nešla. Pomočovaní řešila ochrannými vložkami. Tyto problémy jí sužují již druhým rokem. Svěřila se s nimi sestře domácí péče, která jí taktéž doporučila návštěvu urologa. Nyní, je už odhodlaná svoje problémy řešit, jelikož ji pomočovaní hodně trápí a znepříjemňuje jí život.
POSOUZENÍ KLIENTKY Věk: 65 let
Vzdělání: středoškolské
Zaměstnání: Zena v důchodu, dříve pracovala na Ministerstvu zdravotnictví jako administrativní pracovnice.
Názory na zdraví: Snaží se dodržovat zdravý styl života, vaří si zdravě, má velkou zahradu, kde má dostatek pohybové aktivity, ale jinak nikam dál chodit nechce kvůli častým urgencím na močení.
Motivace k učení: Klientku toto onemocnění sužuje proto, že se nemůže na dlouho vzdálit z domova, a pokud se vzdálí, musí být ubezpečena, že v blízkém okolí bude mít k dispozici toaletu. Chtěla by se od zdravotnických pracovníků dozvědět, jak by se mohla zbavit svého problému. Překážky v učení: V podstatě žádné.
Předcházející znalosti o daném problému: Něco se o problému s močením dočetla v jedné knize, ale moc tomu nerozuměla, potřebuje přesnější informace.
Po posouzení schopnosti učit se jsme společně s klientkou stanovily edukační diagnózu a následně témata, kterým se budeme v rámci individuální edukace věnovat.
46
EDUKAČNÍ DIAGNÓZA
Neznalost o možnostech léčby urgentní inkontinence vzhledem ke vzniklému problému projevující se otázkami zaměřenými na danou problematiku
PLÁNOVÁNÍ
Při tvorbě edukačního plánu klientka aktivně spolupracovala Téma edukace:
Urgentní inkontinence, její příčiny.
Úprava pitného režimu, trénink močového měchýře a medikamentózni léčba urgentní inkontinence.
Možnosti chirurgické léčby urgentní inkontinence. Rozsah: 2 přednášky, 1. den 60 minut, 2. den 30 minut Prostředí: urologická ambulance Forma edukace: individuální
Metody: přednáška, rozhovor, názorné vyplňování mikčního deníku, prezentace v powerPointu.
Cíle:
Kognitivní: Klientka si zvýší úroveň vědomostí o problému urgentní inkontinence a o způsobech její léčby.
Afektivní: Klientka aktivně přijímá nové informace a řídí se podle nich.
Behaviorální: Klientka si upraví svůj pitný režim, osvojí si trénink močového měchýře
a pravidelně užívat léky dle ordinace lékaře.
Výsledná kritéria (po dvou dnech výuky): Klientka pochopila problém urgentní inkontinence. Pozná příčiny vzniku urgentní inkontinence. Má pozitivní postoj ke všem léčebným metodám.
Ovládá techniku tréninku močového měchýře, pravidelně užívá léky dle ordinace lékaře
a upravila si svůj pitný režim do 1 týdne.
Ví o možnostech operačního řešení jejího problému.
47
REALIZACE 1. den
Motivační fáze: Využití motivačního rozhovoru o možnostech a úspěšnosti léčby urgentní inkontinence - tréninku močového měchýře, medikamentózni léčby a úpravy životního stylu.
Expoziční fáze: Využití klasických edukačních metod - metody přednášky a rozhovoru.
OBSAH EDUKACE
Nekontrolovatelnému úniku moči předchází pocit neovladatelného nutkání k močení. Tento tlak na vyprázdnění močového měchýře je tak silný a probíhá v tak krátkém časovém úseku, že postižený téměř nemá šanci doběhnout včas na toaletu. Množství unikající moči je označováno jako středně velké až velké. PŘÍČINY
Urgentní  inkontinence je  způsobena buď  nekontrolovatelnými  stahy svaloviny močového měchýře, nebo zvýšenou citlivostí receptoru ve stěně močového měchýře, což může být důsledkem zánětu dolních cest močových, močových kamenů nebo také nádoru. LÉČBA
1. Do konzervativní terapie patří především režimová opatření:
omezení močopudných látek-pivo, víno, káva,
pitný režim, který má být přirozeně rozložený během celého dne a nepít nárazově, teprve když si klientka vzpomene, důležité také je nepít po 18 hodině, redukce nadměrné hmotnosti, skončit s kouřením.
2. Trénink močového měchýře, biofeedback
Metoda je založena na postupném prodlužování intervalu močení. K prodloužení intervalu dojde vždy až po dostatečném zvládnutí původního kratšího intervalu. Zena si začne zaznamenávat do mikčního deníku jednotlivá močení a příhody inkontinence, nejdříve bez reedukace. Tyto intervaly se pak denně prodlužují o 30 minut až do dosažení normálního rozmezí 4-6 hodin. Reedukační program při plné spolupráci a dodržování pokynů trvá zpravidla od 21 dní do 6 měsíců - podle typu inkontinence.
Variantou tréninku, jež vychází z předpokládané ztráty volní kontroly, je tzv. biofeedback (biologická zpětná vazba). Jde o cvičení svalů pánevního dna pomocí
48
Kenelových cviků. Používá se snímání biopotenciálů svalů pánevního dna pomocí EMG (elektromyografie - záznam o činnosti svalových potenciálů). Klientka je pak o síle kontrakce informována světelnými nebo zvukovými signály. K dispozici je dnes i celá řada jednoduchých přístrojů pro domácí použití.
Mikční deník: Je formulář na zaznamenávání močení včetně epizod nutkání a inkontinence. Doba záznamu je 24 hodin, je třeba zaznamenávat i objem vymočené tekutiny. Hodnotíme nejen počet mikcí a objem vymočené moči, ale i rozložení četnosti během dne a noci. Lze sledovat i četnost nutkavých pocitů. Lékař získává přehled o zvyklostech ženy a mikční deník dobře objektivizuje stížnosti ženy. (Příloha 2) 3. Medikamentózni léčba
Cílem medikamentózni léčby je zvýšení celkové kapacity močového měchýře. Léky
předepisuje urolog nebo urogynekolog. Jde většinou o skupinu těchto léků:
parasympatolytika
alfa-sympatolytika
antagonisté kalcia
inhibitory prostaglandinů
analogy vazopresinu
lokální anestetika
hormonální substituce
Mohou ovšem mít i některé nežádoucí účinky, jako suchost sliznic, zácpu a poruchy zaostřování zraku. Doplňkovou terapií vhodnou u všech inkontinentních žen po přechodu jsou estrogeny.
Fixační fáze: Zopakování nej důležitějších nových informací při využití programu powerpoint na notebooku.
2. den
Motivační fáze: Využití motivačního rozhovoru o úspěšnosti chirurgické léčby urgentní inkontinence, v případě neúspěchu konzervativní terapie. Expoziční fáze: Využití klasických edukačních metod - metodou přednášek.
OBSAH EDUKACE
Po neúspěchu konzervativních možností léčby se lze rozhodnout pro léčbu operační.
49
Možnosti operační léčby urgentní inkontinence:
1. Cystoplastiky
Existuje vícero operačních technik tohoto typu, nej používanější je augmentační cystoplastika. Na spodinu močového měchýře se našije nový močový měchýř z tenkého střeva. Je to chirurgický výkon, po kterém je nutné nacvičit si močení pomocí břišního lisu, kdy se při naplnění močového měchýře tlakem zmáčkne podbřišek a následuje vymočení.
2. Neoveziky
Náhrada močového měchýře z tenkého střeva je velkým chirurgickým zákrokem, vyžadujícím dlouhodobou rekonvalescencí. Neoveziky se rozdělují na kontinentní a inkontinentní
Kontinentní: Nový močový měchýř z tenkého střeva se našije na močovou trubici a klient močí pomocí břišního lisu, kdy se při naplnění močového měchýře tlakem zmáčkne podbřišek. Nebo se přímo voperují močovody do tlustého střeva a klient močí konečníkem, kdy je močení kontrolované svěračem konečníku. Dříve se používali cévkovatelné náhrady (neoveziky), kdy cévka procházela břišní stěnou přes pupek, klient se pak sám cévkuje.
Inkontinentní: Jde o zákrok, který se provádí po radikálním odstranění močového měchýře pro tumor. Moč se odvádí hadičkou (cévkou) na břišní stěnu a moč odchází do sáčku.
Fixační fáze: Zopakování nej důležitějších nových informací pomocí rozhovoru.
Fáze ověřování a hodnocení vědomostí: Efektivita edukace byla ověřená pomocí
krátkého testu, který klientka samostatně vyplnila. ( Příloha 8)
VYHODNOCENÍ
Cíle edukace byly splněny. Klientka je pozitivně stimulovaná, aby řešila svůj problém. Pochopila, co je jeho příčinou. Zná o možnostech léčby inkontinence, zásady nezbytné úpravy životního stylu, medikamentózni terapii. Ovládá trénink močového měchýře a umí si vyplnit mikční deník. Ví, že při neúspěchu konzervativní terapie se může rozhodnout pro operační řešení své urgentní inkontinence. S potěšením přijala zdravotně-výchovný letáček, který si může vzít s sebou domů.
50
4.3 EDUKACE U KLIENTKY SE SMÍŠENOU INKONTINENCÍ MOČE
Klientka dvakrát prodělala spontánní porod. Stav po oboustranné adnexektomii a poševní plastice provedené v září 2005, která byla indikována pro descensus uteri. Dle klientky se již před operací projevovala mírná stresová inkontinence, která se po operaci zhoršila a navíc se přidala i urgentní inkontinence, což ona sama subjektivně vnímá jako výrazné zhoršení. Udává únik moči při chůzi, popoběhnutí, kašli. Kurgenci dochází několikrát denně s intermitentním únikem, nykturie minimálně dvakrát za noc. Spotřeba vložek 4-5 denně. Za 14 dnů přichází klientka kvůli makroskopicky patrné hematurii a pocitu „šimrání" v podbřišku. Vzhledem k této anamnéze byla doporučená na urologické oddělení k dovyšetření hematurie. Na urologii byla odebrána kultivace s negativním výsledkem, dále byla provedena vylučovací urografie a cystoskopie rovněž s negativním výsledkem. Během dalšího sledování urology odezněla i epizódni hematurie. Klientka doposud problém řešila vložkami. Ráda by se ale pomočovaní zbavila, protože jí to znepříjemňuje veškerou aktivitu, ruší spánek a omezuje ji to ve společenském životě. Je připravena podstoupit veškeré léčebné kroky nutné k tomu, aby se problému zbavila.
POSOUZENÍ KLIENTKY Věk: 56 let
Vzdělání: vysokoškolské
Zaměstnání: podnikatelka v soukromé firmě
Názory na zdraví: Na pohybovou aktivitu nemá dost času, je skoro pořád v práci, kde má sedavé zaměstnání. Na zdravou výživu jí také mnoho moc času nezbývá, nejčastěji se stravuje ve stylu fast foodu. Ráda by se dozvěděla nějaké informace týkající se léčby její obtíží.
Motivace k učení: Klientka se stydí mluvit o svém problému. Nejvíce ji zatěžuje v pracovní oblasti a v oblasti sexuální. Ráda by se problému zbavila. Překážky v učení: V podstatě žádné.
Předcházející znalosti o daném problému: Byla již léčena pro stresovou inkontinenci na gynekologickém odddělení, kde se seznámila s cviky na posílení pánevního dna, ale samotné cvičení jí nepomohlo. Chtěla by se dozvědět něco víc o možnostech další léčby.
51
Po posouzení schopnosti učit se jsme společně s klientkou stanovily edukační diagnózu a následně témata, kterým se budeme v rámci individuální edukace věnovat.
EDUKAČNÍ DIAGNÓZA
Neznalost o možností léčby smíšené inkontinence vzhledem ke vzniklému onemocnění projevující se otázkami zaměřenými na danou problematiku
PLÁNOVÁNÍ
Při tvorbě edukačního plánu klientka aktivně spolupracovala Téma edukace:
konzervativní a operační léčba smíšené inkontinence.
Rozsah: 60 minut
Prostředí: urologické oddělení
Forma edukace: individuální
Metody: přednáška, diskuse
Cíle:
Kognitivní: Klientka si zvýší úroveň vědomostí o problému smíšené inkontinence a možnosti její konzervativní a operační léčby.
Afektivní: Klientka si uvědomí význam jednotlivých léčebných opatření a nutnost jejích dodržování.
Behaviorální: Klientka si upraví svůj pitný režim, pravidelně užívá léky, a vhodně používá pomůcky pro inkontinentní.
Výsledná kritéria (po 1 dni výuky):
Klientka pochopila podstatu smíšené inkontinence.
Poznala její příčiny.
Je seznámená se všemi léčebnými metodami a vytvořila si k nim pozitivní postoj. Upravila svůj pitný režim, správně užívá pomůcky při inkontinenci, znovu začala cvičit cviky na posílení pánevního dna 3 x denně 20 minut, pravidelně užívá léky dle ordinací.
52
REALIZACE
Motivační fáze: Využití motivačního rozhovoru o možnostech konzervativní léčby urgentní inkontinence a operační léčby stresové inkontinence. Expoziční fáze: Využití klasických edukačních metod - přednášky.
OBSAH EDUKACE
Smíšená inkontinence moči je kombinací inkontinence stresové a urgentní, její výskyt je 20-30 % všech inkontinencí. Při řešení smíšené inkontinence moči je nejprve nutné přeléčit složku urgentní a následně řešit složku stresovou. PŘÍČINY
Smíšená inkontinence je způsobená buď nekontrolovatelnými stahy svaloviny močového měchýře, nebo zvýšenou citlivostí receptoru ve stěně močového měchýře, což může být následkem zánětu dolních cest močových, výskytu močových kamenů, eventuelně nádoru. Často k ní dochází v souvislosti s ochabnutím pánevního svalstva, např. po těžkém porodu, po velké tělesné námaze nebo v důsledku nadváhy. Problém ještě zhoršují hormonální změny v období klimakteria. LÉČBA
1. Medikamentózni léčba
Léky zahrnují skupinu anticholinergik na uvolnění napětí vypuzovače močového měchýře a léky hormonální terapie.
2. Omezení pitného režimu
Pitný režim by měl být rozložen po celý den. Nelze najednou vypít litr tekutin. Důležité je omezení pitného režimu po 18. hodině.
3. Pomůcky pro inkontinentní
Zajišťují snesitelnou hygienickou a sociální úroveň na začátku obtíží a pro neléčitelné klientky. Patří k nim jednoduché vložky, speciální kalhotky a zvláštní sběrné sáčky. Většina těchto prostředků je na předpis (hrazena pojišťovnou), nebo jsou vázány na souhlas revizního lékaře. Lze využít různé druhy následujících pomůcek:
Vložky při lehkém úniku moči, které se podobají menstruačním slipovým vložkám Vložné pleny, jsou určené pro střední až těžkou inkontinencí, které je nutné nosit s elastickými spodními kalhotkami nebo fixačními kalhotkami.
Plenkové kalhotky, určené pro střední až těžkou inkontinencí, jsou prodyšné s jednoduchým zapínáním.
53
Plenkové kalhotky na noc, jsou stejné jako normální plenkové kalhotky, avšak mají větší absorpční schopnosti.
Prodyšné navlékací kalhotky, slouží k diskrétnímu vyřešení tohoto problému, např. na cestách.
4. Gymnastika pánevního dna
Ke konzervativní léčbě smíšené inkontinence patří neomluvně i Kegelovo cvičení, nebo další důležitá cvičení na posílení svalu pánevního dna. S klientkou jsem zopakovala a opakovaně předvedla jednotlivé cvičení, podle edukace o cvičeních u stresové inkontinence. (viz str. č. 37- 43)
5. Operační léčba stresové inkontinence
Nej častější miniinvazivní chirurgickou metodou je TVT páska, která vytváří stálou podporu močové trubice a tím zabraňuje nekontrolovatelnému úniku moči. Je indikována u klientek se stresovou inkontinencí. Výkon je úspěšný u žen s nadváhou, starších žen a i v kombinaci s jinými výkony (např. hysterectomie), ale neřeší již jiný typ inkontinence. (Příloha 10)
V rámci predoperační přípravy musí klientka podstoupit urodynamické vyšetření na urologické ambulanci. Dle výsledku vyšetření lékař rozhodne o umístění TVT pásky. Výkon trvá nejvýše 30 minut a jeho léčebné účinky jsou jasně prokazatelné. Po zavedení pásky může klientka odejít domů již za několik hodin.
Fixační fáze: Zopakování nej důležitějších nových informací s pomocí zdravotně-výchovného letáku.
Fáze ověřování a hodnocení vědomostí: Ověření účinnosti edukace pomocí rozhovoru.
VYHODNOCENÍ
Cíle edukace byly splněny. Klientka získala dostatek informací o příčinách a léčbě smíšené inkontinence, je pozitivně motivovaná tento problém řešit. Ví, jak správně užívat léky, upravila svůj pitný režim, správně užívá pomůcky a obnovila pravidelná cvičení na posílení dna pánevního. Je si vědoma toho, že se při neúčinnosti konzervativní terapie, lze ještě využít operativní řešení problému inkontinence.
54
4.4 EDUKACE KLIENTKY S REFLEXNÍ INKONTINENCÍ MOČE
Klientka V. M. byla poslána do nemocnice na urologické oddělení s potížemi reflexní inkontinence. Původně byl u ní zjištěn tumor na vnitřních rodidlech, kvůli němuž podstoupila Brachyterapii (jde o metodu ozařování, při níž dochází k těsnému naléhání zdroje záření na nádorové ložisko). Po ozařování se přidružila akutní radiační cystitida, která byla přeléčená antibiotiky, ale následně vznikl u klientky problém reflexní inkontinence.
Klientka subjektivně nevnímá plnost močového měchýře a není schopna vědomě utlumit nebo zahájit močení, což se projevuje nekontrolovatelným únikem moče. Používá proto plenkové kalhotky. Pro narůstající obtíže nemůže prakticky vycházet ven z bytu a stěží zvládá domácnost. Je vdova, žije sama ve dvoupokojovém bytě. Dříve chodila denně na dlouhé procházky, aktivně se stýkala se svými vrstevníky v klubu důchodců, avšak nyní musela kvůli obtížím s močeními se všemi těmito aktivitami přestat. Dcera s vnučkami ji pravidelně navštěvují, zajišťují nákupy a úklid.
Nyní se zvažují další možné léčebné postupy na úpravu reflexní inkontinence.
POSOUZENÍ Věk: 88 let
Vzdělání: vysokoškolské
Zaměstnání: v důchodu, dříve klaviristka ve filharmonii
Motivace k učení: Klientka udává, že jí pomočovaní velmi trápí psychicky i fyzicky. Úplně přestala chodit ven, na nákupy, procházky, nestýká se s přáteli. Chtěla, by si zase normálně dojít na toaletu a cítit se jako člověk. Překážky v učení: Na čtení používá brýle, hůře slyší.
Předcházející znalosti o daném problému: Informace o příčině pomočovaní už získala od svého gynekologa v nemocnici. Ráda by udělala vše, co jí pomůže odstranit nebo alespoň zmírnit problémy s únikem moče.
Po posouzení schopnosti učit se jsme společně s klientkou stanovily edukační diagnózu a následně témata, kterým se budeme v rámci individuální edukace věnovat.
55
EDUKAČNÍ DIAGNÓZA
Neznalost o možnostech léčby reflexní inkontinence vzhledem ke vzniklému onemocnění projevující se otázkami zaměřenými na danou problematiku
PLÁNOVÁNÍ
Při tvorbě edukačního plánu klientka aktivně spolupracovala Téma edukace:
Léčba reflexní inkontinence.
Rozsah: 20 minut dopoledne a 30 minut odpoledne během 1 dne Prostředí: urologické oddělení Forma edukace: individuální Metody: přednáška, diskuse
Cíle:
Kognitivní: Klientka si zvýší úroveň vědomosti o možnostech léčby reflexní inkontinence.
Afektivní: Klientka si vytvoří pozitivní postoj a důvěru k jednotlivým léčebným metodám.
Behaviorální: Klientka prokáže schopnost správně používat pomůcky při inkontinenci, pravidelně užívá léky dle ordinace a aktivně spolupracuje s ošetřovatelským týmem.
Výsledná kritéria (po 1 dni výuky): Klientka chápe problém reflexní inkontinence. Pozná příčiny reflexní inkontinence.
Má zajištěno dostatek pomůcek pro inkontinenci a umí je správně používat. Pozná a pravidelně užívá léky na podporu svaloviny močového dna. Má vytvořený pozitivní postoj k jednotlivým léčebným metodám.
REALIZACE
Motivační fáze: Využití motivačního rozhovoru o možnostech a úspěšnosti konzervativní a operační léčby reflexní inkontinence.
Expoziční fáze: Využití klasických edukačních metod - metody přednášek a vysvětlování.
56
OBSAH EDUKACE
Tento typ inkontinence vzniká napríklad při onemocnění nebo poškození centráního nervového systému klient tak ztrácí vědomou kontrolu močového reflexu, který pak probíhá nekontrolovatelně. Močení nastává bez předchozího pocitu nucení na močení, někdy klienta může pociťovat před samotným pomočením vegetativní příznaky (např. pocení). PŘÍČINY
K hyperreflexíi svaloviny močového měchýře dochází z důvodu neurologických příčin (centrální mozková příhoda, Parkinsonova choroba, roztroušená mozkomíšní skleróza, mozkový nádor, apod.). LÉČBA
U reflexní inkontinence je převážně konzervativní, eventuelně se provádějí menší operační výkony.
1. Medikamentózni léčba
Obvykle se nasazuje farmakologická léčba, kdy se užívají léky na relaxaci svaloviny močového měchýře (detrusoru), oblasti hrdla močového měchýře a příčně pruhovaného svěrače močové trubice.
2. Biofeedback
Biofeedback (biologická zpětná vazba) je cvičení svalů pánevního dna pomocí Kegelových cviků. Jeto urodynamický přístroj napojený na signály - zvukové nebo světelné, přičemž si klientka, sama kontroluje cviky. Urodynamický, přístroj je vlastně slabý katétr se snímačem na konci, zavedený do močového měchýře, který snímá tlaky v měchýři. Pak obsahuje i elektrody - většinou nalepené na hráz a podbřišek - snímající stahy svalů. Vše je hodnoceno přes počítačové zpracování. Měří se nejen naplnění močového měchýře, ale i tlak v měchýři v určitých fázích plnění a roztažitelnost močového měchýře.
3. Míšní stimulace
Elektrostimulace míchy se používá u klientů s hyperreflexním močovým měchýřem a dyssynergií (nekoordinací) mezi svěračem a detruzorem močového měchýře, tj. obvykle po kompletní traumatické míšní lézi, klientka nemá volní kontrolu močení pomocí centrální nervové soustavy.
Při operaci se přeruší zadní kořeny míchy v křížové oblasti. Na přední kořeny míchy se dá trvalá elektroda a přijímač se všije pod kůži na boku. U některých klientů se ještě přeruší jeden nerv, nazývaný n. pudendus, toto by mělo zlepšit močení, když má klient
57
problém se stolicí, tak i to bývá vylepšeno. Operuje se to jen u vybraných klientů, operaci vede jen neurochirurg, urologové to nedělají. 4. Intermitentní (auto) katetrizace
Kombinace nácviku jednorázového cévkování, tzv. intermitentní autokatetrizace, s užíváním léků. Má příznivý vliv na léčbu tohoto typu inkontinence. Takto je možné zbavit se nežádoucího úniku moče. V mnoha případech vymizí nebo se významně sníží nutnost užívat protetické pomůcky. Je to metoda bezpečná a celosvětově uznávaná. Vede ke kompletnímu vyprazdňování měchýře. Nácvik autokatetrizace řídí lékař nebo sestra, pod jejich vedením si klient osvojí hygienické podmínky i vlastní techniku výkonu. K provedení katetrizace není většinou třeba sterilní techniky, postačí důkladné umytí rukou a genitálií, sebezranění je výjimečné.
Frekvence autokatetrizace je 4-8x za den, podle toho, kolik tekutin klient vypije. K dispozici jsou cévky různých tvarů a velikostí.
Fixační fáze: Zopakování nej důležitějších nových informací s využitím zdravotně-výchovného letáku.
Fáze ověřování a hodnocení vědomostí: Účinnost edukace u klientky jsem ověřovala pomocí rozhovoru, otázek a odpovědí.
VYHODNOCENÍ
Cíle edukace byly splněny. Klientka je vděčná za získání nových informací o léčbě reflexní inkontinence. Seznámila se s možnostmi léčby ve svém případě a je motivovaná respektovat vše co jí pomůže. Ví, že nějakou dobu bude závislá na pomůckách pro inkontinentní klienty a medikamentózni léčbě. Souhlasí i s možností operace.
58
4.5 EDUKACE KLIENTKY S PARADOXNÍ INKONTINENCÍ MOČE
Paní S. S., 67 let, v důchodu, dříve zaměstnaná jako prodavačka. Bydlí s manželem. Stěžuje si na tlak a bolesti v podbřišku a na neschopnost se vymočit. Po určité době ale moč pak spontánně odkapává. Někdy má pocit, že i když močí, měchýř se úplně nevyprázdní. Doma proto užívala ochranné vložky. Kvůli tlaku a bolestem v podbřišku vyhledala lékaře.
Klientka byla poslána na urologickou ambulanci, kde byl proveden rentgen a zjištěn konkrement (patologický útvar) v ústí močové trubice. Lékař jí doporučil chirurgické odstranění konkrementu. Nyní leží na chirurgickém oddělení, kde jí byl dočasně zaveden permanentní močový katétr do močové trubice.
POSOUZENÍ KLIENTKY Věk: 67 let
Vzdělání: středoškolské
Zaměstnání: v důchodu, před tím pracovala jako prodavačka
Názory na zdraví: Klientka dbá na zdravý způsob života, má dostatek pohybu (pracuje na zahradě), chodila často s manželem na procházky. Stravu si vybírá podle obsahu kalorií a dbá, aby měla v pořádku cholesterol.
Motivace k učení: Klientku její onemocnění silně znepokojuje. Bojí se chodit ven, má strach, že jí moč najednou vyteče všechna a že zůstane někde pomočená. Obtíže se opakují a chtěla by se jich zbavit. Má strach, že se její stav nezlepší. Překážky v učení: Žádné nejsou.
Předcházející znalosti o daném problému: Ví, že existuje inkontinence moči, ale o svém typu inkontinence nevěděla skoro nic. Zmátlo ji, že moč z močového měchýře odkapává.
Po posouzení schopnosti učit se jsme společně s klientkou stanovily edukační diagnózu a následně témata, kterým se budeme v rámci individuální edukace věnovat.
EDUKAČNÍ DIAGNÓZA
Neznalost o možnostech léčby paradoxní inkontinence vzhledem ke vzniklému onemocnění, projevující se obavami a dotazy na příslušné problémy
59
PLÁNOVÁNÍ
Při tvorbě edukačního plánu klientka aktivně spolupracovala Téma edukace:
Léčba paradoxní inkontinence. Rozsah: 60 minut Prostředí: chirurgické oddělení Forma edukace: individuální Metody: přednáška a vysvětlování
Cíle:
Kognitivní: Klientka projeví pochopení podstaty paradoxní inkontinence, a je dostatečně poučená o způsobech její léčby.
Afektivní: Klientka si vytvoří pozitivní postoj k operační léčbě paradoxní inkontinence a důvěru ve vyléčení.
Behaviorální: Klientka aktivně spolupracuje s ošetřovatelským týmem po celou dobu hospitalizace.
Výsledná kritéria (po 1 dnu výuky): Klientka projevuje zájem a důvěru v nové informace. Chápe příčinu vzniku paradoxní inkontinence. Chápe důležitost chirurgického výkonu.
Aktivně spolupracuje s ošetřovatelským týmem po celou dobu hospitalizace. REALIZACE
Motivační fáze: Využití motivačního rozhovoru o možnostech a úspěchu léčby paradoxní inkontinence.
Expoziční fáze: Využití klasických edukačních metod - metody přednášek vysvětlování.
OBSAH EDUKACE
Tento typ inkontinence se vyskytuje u žen zřídka. Objevuje se spíše u mužů. Projevuje se pocitem nedokonalého vyprázdnění močového měchýře. Moč se v močovém měchýři hromadí a po přeplnění začne přetékat. Z močové trubice většinou odchází po kapkách.
60
PŘÍČINY
Paradoxní inkontinence je způsobena získanou slabostí svaloviny močového měchýře, jejímž důsledkem je neúplné vyprazdňování s postupně se zvětšujícím zůstatkem moči v měchýři. Příčinou získané slabosti bývá zúžení močové trubice či pokles a výhřez dělohy a poševních stěn nebo zablokováním odtoku moči patologickým konkrementem (nádorem nebo močovým kamenem). LÉČBA
Paradoxní inkontinence se řeší především katetrizací močového měchýře, kdy se do močového měchýře zavádí cévka, která odvede moč. Katetrizace může být buď jednorázová, nebo dlouhodobá.
Následně je třeba léčit prvotní příčinu onemocnění, např. operací, kdy se močovou trubicí vyjme konkrement, nebo se operačně odstraní nádorové bujení nebo jiná překážka.
V případě, že operační léčba inkontinence selže, nebo ji není možno z různých důvodů uskutečnit (věk, celkový stav klienta), užívají klienti absorpční pomůcky.
Fixační fáze: Zopakování nej důležitějších informací formou rozhovoru.
Fáze ověřování a hodnocení vědomostí: Ověření účinnosti edukace pomocí krátkého
rozhovoru.
VYHODNOCENÍ
Cíle byly splněny. Klientka udává, že došlo ke zmírnění strachu a projevuje velkou spokojenost se získáním nových informací o možnostech léčby a eventuelně vyléčení svých potíží. S operací souhlasí, respektuje všechna léčebná opatření a aktivně spolupracuje s ošetřovatelským personálem při predoperační přípravě.
61
5 Závěr
Cílem mé práce bylo, jak už jsem uvedla v úvodu, upozornit na problém inkontinence moče, který trápí v současné době širokou skupinu žen. Je třeba informovat tyto ženy a vysvětlit jim jak lze léčit různé typy inkontinence, a tím je podpořit, aby se nestyděly a nebály svůj problém včas řešit.
Cíl práce se doufám podařilo splnit. Edukovala j sem pět žen s různými typy inkontinence. Některé již o inkontinenci něco věděly, ale získané informace nebyly pro ně dost postačující, nebo natolik jasné, aby svůj problém s močením byly schopny odstranit.
Většina z nich inkontinenci přiznala, až když byla hospitalizovaná nebo léčená, kvůli jiným zdravotním problémům. Proč tyto ženy nevyhledaly odbornou pomoc dřív? Častým důvodem bývá stud z onemocnění, strach ze závažné diagnózy nebo neznalost, kde hledat informace o dané problematice.
Takových žen je dnes stále ještě mnoho a mnoho... Má práce by měla pomoci právě jim, ale doufám, že pomůže i mnoha dalším ženám s inkontinenci, dozvědět se o těchto potížích něco víc - jak ji lze léčit a netrpět.
Práce obsahuje pět druhů edukace, na každý typ inkontinence, které lze aplikovat v ošetřovatelské praxi. Je určena jak klientům, tak sestrám a studentům ošetřovatelství, kteří ji mohou využívat jako edukační podklad.
Do přílohy dokládám i připravenou zkrácenou formu edukačního letáčku, který je možné využít v čekárnách našich urologických ambulancí.
Nesmíme zapomínat, že edukací - výchovou, vzděláváním a včasnými informacemi -můžeme výrazně přispět k lepšímu zdraví a kvalitnějšímu životu naší společnosti.
62
6 Seznam použitých zdrojů
1. ALEXANDER, J. a kol. Léčíme se s přírodou, 1. Vyd: Reader s Digest Výběr, spol. S.r.o., Praha 2001, ISBN 80-86196-36-4
2. CITTERBART, K. a kol. Gynekologie. 1. Vyd. Praha: Galén, 2001.278 s. ISBN 80-7262-094-0, Karolinum 2001, ISBN 80-246-0318-7
3. ČmÁK, R. Anatomie 1. 2. Vyd. Praha: Grada Publishing, 2001, ISBN 80-7169-970-5
4. ČmÁK, R. Anatomie 2. 2. Vyd. Praha: Grada Publishing, 2002, ISBN 80-247-0143-X
5. ČERMÁK, A., PACÍK, D. Inkontinence moči. 1. Vyd. Praha: Triton Praha, 2006 ISBN 80-7254-875-1
6. DOENGES, M. E., MOORHOUSE, M. F. Kapesní průvodce sestry. 1. Vyd. Praha: Grada Publishing, 1996 ISBN 80-7169-294-8
7. FOREJTOVÁ, J. Urodynamicke vyšetreniu močové inkontinence žen. Sestra, 2004, roč. 14, 5.1, Příl. Komunit. Péče - Gynekologie, s. 18
8. GALAJDOVÁ, L. O nemocech močového méchýře aneb léčba inkontinence. 1. Vyd. Praha: Grada, 2000. 97 s. ISBN 80-7169-950-0
9. HALASKA, M. Nové operační postupy v urogynekologii. Zdrav. Nov. ČR, 2005, roč. 54, č. 11. Příl. Lék. Listy, s. 12-13
10. HOLY, P. Stresová inkontinence moči (Gynekologie.) Zdrav. Nov. ČR, 2004, roč. 53, č. 9. Příl. Lék. Listy, s. 14-16
11. Inkontinence - omyly a fakta, http://sestra.cz/scripts/detail.php ?id=313495, 17.3. 2008
12. JEŽEK, D, HRUBEŠ P, SAK, P, Řešení smíšené inkontinence moči. Gynekologie po promoci, 2007, č. 1, s. 61
13. KOZIEROVÁ, B., ERBOVÁ, G.,OLFvTEROVÁ, R. Ošetřovat e Istvo 1. 1. Vyd. Martin: Vydavatelstvo Osvěta 1995. 836 s. Přel. z: Fundamentals of Nursing: Conceps, Process and Practice. ISBN 80-217-0528-0
14. KOZIEROVÁ, B., ERBOVÁ, G.,OLFvTEROVÁ, R. Ošetřovat e Istvo 2. 1. Vyd. Martin: Vydavatelstvo Osvěta 1995. 636 s. Přel. z: Fundamentals of Nursing: Conceps, Process and Practice. ISBN 80-217-0528-0
63
15. Léčebná gymnastika, http://www.ereska.ez/rs/inko/hartmann.html#trenink, 12.3.2008
16. Močová inkontinence. http://www.mocova-inkontinence.cz/index.htmU 16.2. 2008
17. MARŤAN, A. a kol. Inkontinence moči u žen a její medikamentózni léčba. 2. Vyd. Praha: Maxdorf, 2006. ISBN 80-7345-094-1
18. POKORNÁ, L. Absolventská práce. Střední zdravotnická škola a Vyšší zdravotnická škola Praha 1, 2006
19. ROKYTA, R. a kol. Fyziologie. 1. Vyd. Praha: ISV, 2000. ISBN 80-85866-45-5
20. ROZTOČIL, A. a kol. Vybrané kapitoly z gynekologie a porodnictví I. Část -gynekologie. 1. Vyd. Brno: 1994. ISBN 80-7013-167-5
21. ROZTOČIL, A. a kol. Vyšetřovací metody v porodnictví a gynekologii. 1. Vyd. Brno: 1998. ISBN 80-7013-255-8
22. TRESKA, V. a kol. Propedeutika vybraných klinických oborů. 1. Vyd. Praha: Grada Publishing, 2003. ISBN 80-247-0239-8
23. VOKURKA, M., HUGO, J. Praktický slovník medicíny. 4. Vyd. Praha: MAXDORF, 1995, ISBN 80-85800-28-4
24. ZIKMUND, J., HANUŠ, T. Inkontinence moči u žen. 2. Vyd. Brno: 1995. ISBN 80-7013-096-2
25. ZIKMUND, J.et al. Moderní gynekologie a porodnictví (Urogynekologie.) 1. Vyd. Praha: LEVRET, 1999. ISSN 1211-1058
26. ZMRHAL, /. Urogynekologická diagnostika. Sestra, 2005, roč. 15, č. 7-8. Příl. Mimoř., 2005, s. 6-7
64
7 Seznam příloh
Příloha 1 - Gaudenzův dotazník Příloha 2 - Mikční deník
Příloha 3 - Léky užívané u stresové inkontinence moče
Příloha 4 - Léky užívané u urgentní inkontinence moče
Příloha 5 - Absorpční pomůcky
Příloha 6 - Močový měchýř
Příloha 7 - Svaly pánevního dna
Příloha 8 - Reedukační test k urgentní inkontinenci
Příloha 9 - Kolpopexe podle Burche
Příloha 10-TVT, TVT-0
Príloha 1 (Lenka Galajdová, O nemocech močového měchýře, 2000, s. 39)
GAUDENZŮV DOTAZNÍK Dotazník pro stanoveni diagnózy inkontinence
Mm			MHU	
Vek Telefon				
Pomccuiete so nékdy mimovomó7 anc n*	.-.          Pocit u^ete pálonl p'i močení | 1-1         áno. béhem močemi 1    .J          ano po močení			_
Jatčasxtseio stává7 ťioVi napr Qti nacNazeni pHeíittstné			na Kolikrát tonem dne moč^e7 každé 3-6 hooVi	_
eevri néolikrat za den			každou 1 ľ hodiny každou pul fooify nebo časté) |e 10 ruzné oh rozčileni Budíte se v noci protože mate nuceni na moc'' Jak Často v noci močíte7 rwkdy jeôoóu neprav*Je*ié	
pra«tic«| neustal* Jak vike .Tnoistvi močt irtmovolnt odchází7 pMfclujpM"* mala dávky vatji mnoís^i				-
Jav času běneni dne sj musíte měnit spodní prado proleze ie mokré7 nem l/eba ntkotkrat denné
CíMopo...'  vozku nebo vatu
když |Ou ven
Uke coma
t*ka krryi jdu spát
Když ti man.fn prádlo nebo vložku
•cu
MM
•Mat MM
upl nemokli
ÍAmovome pomocovani pro mne znamená nen so pro mne problém pHaiiWstne mne obtéíuje •elm mne nesmírné mi vadí
Pf. iake arileždosti docnázi k m«novolnernu
ji'-, I
při kalii a kýchani kfjyl se sméji
pn chuti nebo chůzi do schodu pf sestupovaní
p* skákáni cvičeni poskakován;
VJ10|0
vsasé vleze
Po |ake události se mimo volné pomočovani oblevilo popové7 PO pCOdu
po břini operaci
ve/ecnodu
|aát>
Kd* déi jste porodila0 pM
M
* a vici
Počet Uéli S porodr.i nmoinosli nad 4 kg
0
1
? lvice
Mansyuujate posté"
ano
M
Pioieata iste i>z Wrini operao'
5 lakou' na
24« 5 a vícekrát
Pomocuiete se v noci p/> spam ani; byste o tom vedeta' ne nikoy
příležitostné ziidka často pravoetné
Mate-li nuceni na moč
musile jíl hned nebo muzele počká:1
monu čekat
musím |il brzy béherr 10 15 minul musim ;.: ihned během t 5 nwiut
Sune se nikdy Ze nestačíte dort "a záchod a již cestou se pomočíte7 nikdy
z'idka nap/ píi nachlazeni
příležitostné
pravidelné často
Stane se nékdy íe mate náhle silné nuceni r.a moč a brzy poté se zcela nečekané pomočíte ariz by se tomu dalo zabránil7 ne
zfidka
Oj'.'..
Dokázala silou v„ie pferutu
proud moči'
ano
ne
nevm
Mate pocit ie Vas močový méchyf \a
po vymočeni prázdny7
ano
ne
ne vidy nevím
Často jen sléz. potiaůteme nuceni na moč je pro mne vlastně 10 nen probitím 0'ileMostné m vadl velmi mi vadí nesmírné mi vad-
Kolik vazné7 měné nei 50 kg
51-00 kg
61-70 kg 71» kg více nei 80 kg
Trpíte naváty'' ano
Uiivato homxM-Auii p/ípravky tablety nebo •njekce7
Projím nachat nevyplnené
skoré pro nutkavou ^kontinenci
skDre pro stresovou ■nkonttnenci
diagnóza
63
6020
Příloha 2 (http://www.poise.cz/script/default.asp?subaid=12«&aid=l, 13.3. 2008)
MIKČNÍ DENÍK
Mikcní karta Jméno pacienta:			
Datum:			
Záznam o pití		Záznam o močení	
Cas přijetí tekutiny	Objem (ml)	Čas vyloučení	Objem (ml)
			
			
			
			
			
Datum záznamu tohoto formuláře: _/_/_									
Dd/mm/rr	Volné vyprázdnění			Naléhavé vyprázdnění			Únik moči		
čas	Téměř žádné	normální	hojné	slabé	normální	silné	Téměř žádné	normální	hojný
0-3 h									
3-6h									
6-9 h									
9-12h									
12-15 h									
15 -18 h									
18-21 h									
21 - Oh									
67
Příloha 3 (Alois Martan a kol., inkontinence moči u žen, 2006, s. 58)
LÉKY UŽÍVANÉ K LÉČBĚ STRESOVÉ INKONTINENCE MOČE
Druh	Příklady	Účinnost	Rizika
estrogenová substituční léčba	cstrogeny či kombinace estrogenů a progesteronu	prokázáno celkove subjektivní zlepšení hlavní v nerandomizovanýc h studiích; objektivní hodnocení nezjistilo významný účinek	karcinom prsu, karcinom ovaria, cévní mozková příhoda, srdeční příhoda
agoniste adrenergní ch alfa- o receptoru	efedrin fenylpropanolamin (PPA) midodrin methoxamin	stimulace kontrakcí hladkého svalu uretry	zvýšeni krevního tlaku, poruchy spánku, nauzea. sucho v ústechv bolesti hlavy. tres. palpitace. exacerbace poruch srdečního rytmu
agoniste adrenergní ch beta- o receptoru	clenbuterol	hypoteticky zvyšují schopnost kontrakce příčně pruhovaného svěrače uretry	třes, tachykardie, bolesti hlavy
antagonisté adrenergní ch beta-receptorů	propranolol	hypoteticky zvyšují schopnost kontrakce hladkého svalu uretry	ortostatická hypotenze. srdeční dekompenzace
tricyklická antidepresiva	imipramin	hypoteticky zvyšují schopnost kontrakce hladkého svalu uretry inhibicí zpětného vstřebávání noradrenalinu v zakončení adrenergních nervů v uretře	antichohnergni příznaky, ortostatická hypotenze. srdeční ařytmie. zvýšení tělesné hmotnosti
inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu	duloxetin	v randomizovanych klinických studiích významné snížil výskyt epizod inkontinence a zlepšil kvalitu života	nauzea. sucho v ústech, nespavost, zácpa, ospalost
68
Příloha 4 (Čermák A., Pacík D, Inkontinence moči, 2006, s. 82)
LÉKY UŽÍVANÉ K LÉČBĚ URGENTNÍ INKONTINENCE
Skupina	Účinná látka	Preparát	Účinná dávka	Dávek za den
blokátory M receptoru	trospium HCI	SPASMED	15 mg	2
	tolterodin	DETRUSITOL SR	2-4 mg	1-2
	solifenacin	VESICARE	5-10 mg	1
kombinovaný účinek	oxybutinin	DITROPAN. UROXAL	2,5-5 mg	2-3
	propiverin	MICTONORM, MICTONETTEN	15 mg	2-3
tricyklická antidepresiva	imipramin	MELIPRAMIN	25 mg	1-3
alfa-adrenergni agonisté	midodrin HCI	GUTRON	2,5 mg	3
estrogeny	estriol	OVESTIN, ORTHO-GYNEST, ORTHO--GYNEST D	0,5 mg	1
69
Příloha 5 (http://www.zelenahvezda.cz/sortiment-produktu/inkontinencni-pom 13.3 2008)
ABSORBČNÍ POMŮCKY
1) Lehká inkontinence - vložky
2) Střední inkontinence -vložné pleny
fixační kalhotky na vložnou plenu
3) Těžká inkontinence - plenkové kalhotky
4) Inkontinentní podložky
Příloha 6 (www.hvperaktivni-mechvr.cz/img.php?id=2&vel=800, 13.3 2008)
MOČOVÝ MĚCHÝŘ
Zdravý močový měchýř
svaly se stáhnou,
když je močový mécnýč plný
moč
— močovod
0
71
Příloha 7 (http://rocek.gli.cas.cz/Courses/Panevni dno small.jpg, 14.3 2008)
SVALY PÁNEVNÍHO DNA
Příloha 8
REEDUKAČNÍ TEST K EDUKACI URGENTNÍ INKONTINENCE
1. Jak se projevuje urgentní inkontinence moče?
a) únikem moči při kašli, smíchu, kýchnutí
b) zvýšeným nucení na močení s pocitem, že na toaletu se už nedostanete
c) mimovolní únik moče
2) Nej častější příčina vzniku urgentní inkontinence je:
a) infekce
b) úraz
c) infarkt myokardu
3) Důležité pro léčbu urgentní inkontinence je:
a) změna životního stylu
b) změna výživy
c) cévkování
4) Trénink močového měchýře je:
a) prodlužování intervalu močení
b) zkracování intervalu močení
c) prodlužování i zkracování intervalu močení
Příloha 9 (Čermák A., Pacík D, Inkontinence moči, 2006, s.
KOLPOPEXE PODLE BURCHE
Příloha 10 (Čermák A., Pacík D, Inkontinence moči, 2006, s. 72, 73)
TVT, TVT-O
TVT - princip zavedení pásky
75