OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S ONKOLOGICKÝM ONEMOCNĚNÍM ÚST A OBLIČEJE Bakalářská práce Jana Kubešová Vysoká škola zdravotnická, O.P.S. v Praze MUDr. Karel Šťastný, CSc. Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Všeobecná sestra Datum odevzdání práce: 2008-03-31 Datum obhajoby: Praha 2008 2 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu. Souhlasím s tím, aby moje bakalářská práce byla půjčena ke studijním účelům. V Praze dne 24.3.2008 Jana Kubešová 3 ABSTRAKT Kubešová Jana: Ošetřovatelská péče o pacienta s onkologickým onemocněním v oblasti úst a obličeje. Bakalářská práce Jana Kubešová – Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. v Praze. Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář v ošetřovatelství. Školitel: MUDr. Karel Št´astný, CSc. Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelská péče o pacienta s onkologickým onemocněním úst a obličeje. Teoretická část práce ukazuje obecnou problematiku onkologických onemocnění. Poukazuje na určitá specifika ve vyšetřovacích i léčebných metodách. Praktická část čtenáři přibližuje onemocnění konkrétního pacienta. Popisuje ošetřovatelský a edukační proces, který je náročný vzhledem k lokalizaci onemocnění. Model ošetřovatelského procesu byl vybrán podle práce M. Gordonové (komplexní pojetí člověka v ošetřovatelství z hlediska holistické filosofie). Jednotlivé ošetřovatelské problémy označujeme standardními názvy ošetřovatelských diagnóz NANDA International (North American Nursing Diagnossis Association). Domény ošetřovatelských diagnóz představují třináct specifických oblastí chování a projevů člověka. Těmito oblastmi jsou: 1. podpora zdraví, 2. výživa, 3. vylučování a výměna, 4. aktivita – odpočinek, 5. vnímání – poznávání, 6.vnímání sebe sama, 7. vztahy, 8. sexualita, 9. zvládání zátěže – odolnost vůči stresu, 10. životní principy, 11. bezpečnost – ochrana, 12. komfort, 13. růst a vývoj. KLÍČOVÁ SLOVA: Ca glandulae sublingualis, dutina ústní, ošetřovatelské diagnózy, ošetřovatelský proces, pacient, stomatoonkologie, stomatoonkologická onemocnění 4 ABSTRACT Nurse care of patient with malignant disease in region of the face and mouth is the main topic of this bachelor work. Common aspects of oncology diseases are descripted with stress on specifity in diagnostics and treatment methods. Real patient and its disease are shown practicaly in daily life. The work of nurse in such patients is specific due to localization of disease and comes from Gordon´s model (complex human being princip coming from holistic philosophy in care). Nurse care concepts are based on NANDA nomenclature ( North American Nursing Diagnosis Association). The main areas of nurse care are: 1 health support, 2 nutrition, 3. excretion and metabolism, 4. activity – rest, 5. sensation – cognition, 6. self- perception, 7. relations, 8. sex, 9. stress resistance, 10. life principals, 11.safety, 12.comfort, 13. growth and evolvement. KEY WORDS: carcinoma glandulae sublingualis, oral cavity, nurse diagnosis, nurse process, patient, stomatooncology, diseases in stomatooncology 5 PŘEDMLUVA V dnešní době dochází k nárůstu onkologických onemocnění. Onkologická onemocnění úst a obličeje nejsou výjimkou. Téma práce vzniklo proto, že jsme chtěli překlenout nedostatečnou informovanost o tomto oboru především u odborné, ale i laické veřejnosti. Dnešní zdravotnictví se skládá z mnoha rozličných disciplín, které nejsou dostatečně známé. Je zapotřebí veřejnost neustále informovat. Žádná akce vedená ke zlepšení zdraví s obrázky postižených vnitřních orgánů nepůsobí tak sugestivně, jako fotografie devastujícího onkologického onemocnění úst a obličeje. Vnitřní orgány nejsou vidět, ale obličej je naše vizitka. Výběr tématu práce byl ovlivněn mou několikaletou prací na oddělení ústní, čelistní a obličejové chirurgie Stomatologické kliniky 1.LF a VFN v Praze. Materiál jsem čerpala z dostupných knižních publikací. Práce je určena studentům ošetřovatelství, zdravotním sestrám, které pracují v oboru nebo zdravotním sestrám, které se zajímají o jiné medicínské obory. Poděkování vyslovuji vedoucímu bakalářské práce MUDr. Karlovi Št‘astnému, CSc., za pedagogický dohled, podnětné rady a ochotu odpovídat na mé dotazy v teoretické a odborné části práce. Poděkování také patří paní Mgr. Zuzaně Pohlové, která mi byla nápomocna s praktickou, ošetřovatelskou částí. 6 Obsah ÚVOD ......................................................................................................................................................... 8 TEORETICKÁ ČÁST............................................................................................................................... 9 1 OBOR STOMATOLOGIE ................................................................................................................. 10 1.2 PODOBORY STOMATOLOGIE .......................................................................................................... 11 2 EPIDEMIOLOGIE A ETIOLOGIE OROFACIÁLNÍCH NOVOTVARŮ ................................... 12 3 DIAGNOSTIKA NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ....................................................................... 13 3.1 ANAMNÉZA ..................................................................................................................................... 13 3.2 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ ............................................................................................................. 13 3.3 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ............................................................................................................. 14 3.4 POMOCNÉ DIAGNOSTICKÉ METODY............................................................................................... 14 3.5 KLINICKÁ VYŠETŘENÍ KONZILIÁRNÍ ............................................................................................. 15 3.6 KLINICKÝ OBRAZ NEMOCI ............................................................................................................. 15 4 TERAPIE NÁDORU ........................................................................................................................... 16 4.1 CHIRURGICKÁ LÉČBA..................................................................................................................... 16 4.1.1 Ošetřovatelské péče o pacienta................................................................................................ 17 4.2 TERAPIE ZÁŘENÍM (RADIOTERAPIE).............................................................................................. 19 4.3 CYTOSTATICKÁ LÉČBA (CHEMOTERAPIE)..................................................................................... 19 4.4 IMUNOTERAPIE............................................................................................................................... 20 4.5 TLUMENÍ BOLESTI .......................................................................................................................... 20 4.6 PODPŮRNÁ A DOPLŇKOVÁ LÉČBA .................................................................................................. 22 5 VÝŽIVA ONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ.................................................................................... 23 6 KOMPLIKACE PROTINÁDOROVÉ TERAPIE............................................................................ 24 6.1 KOMPLIKACE ANESTÉZIE A CHIRURGICKÉ LÉČBY........................................................................ 24 6.2 KOMPLIKACE RADIOTERAPIE ........................................................................................................ 25 6.2.1 Kožní změny............................................................................................................................. 25 6.2.2 Změny na sliznici dutiny ústní (stomatitis)............................................................................... 25 6.2.3 Změny na zubech...................................................................................................................... 25 6.2.4 Změny na kostech (osteoradionekróza).................................................................................... 25 6.2.5 Změny celkové.......................................................................................................................... 26 6.3 KOMPLIKACE CHEMOTERAPIE ...................................................................................................... 26 6.4 KOMPLIKACE INTRAARTERIÁLNÍ CYTOSTATICKÉ TERAPIE ......................................................... 26 7 ONKOLOGICKÁ PREVENCE......................................................................................................... 28 7.1 PRIMÁRNÍ PREVENCE ..................................................................................................................... 28 7.2 SEKUNDÁRNÍ PREVENCE................................................................................................................. 28 7.3 TERCIÁLNÍ PREVENCE.................................................................................................................... 28 8 NÁDORY SLINNÝCH ŽLÁZ............................................................................................................ 29 9 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE O NEMOCNÉHO S KARCINOMEM PODJAZYKOVÉ ŽLÁZY (CA GLANDULA SUBLINGUALIS)...................................................... 30 10 MOŽNÉ OŠETŘOVATELSKÉ PROBLÉMY ............................................................................... 32 PRAKTICKÁ ČÁST ............................................................................................................................... 33 7 11 POSOUZENÍ STAVU PACIENTA.................................................................................................. 34 11.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE.................................................................................................................. 34 11.2 VÝTAH Z LÉKAŘSKÉ DOKUMENTACE........................................................................................... 34 11.3 LÉKAŘSKÁ ANAMNÉZA................................................................................................................. 34 11.4 STAV PŘI PŘIJETÍ .......................................................................................................................... 35 11.5 ZÁVĚR PŘI PŘÍJMU........................................................................................................................ 36 11.6 ZOBRAZOVACÍ VYŠETŘENÍ........................................................................................................... 36 11.7 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ........................................................................................................... 37 11.8 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ ZDRAVOTNÍ SESTROU ............................................................................. 40 12 TERAPIE BĚHEM PRVNÍCH PĚTI DNŮ HOSPITALIZACE .................................................. 41 13 POSOUZENÍ STAVU POTŘEB KLIENTA PODLE M. GORDON............................................ 43 13.1 VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ .......................................................................................................................... 43 13.2 VÝŽIVA, METABOLISMUS ............................................................................................................. 43 13.3 VYLUČOVÁNÍ – MOČE, STOLICE, POTU ........................................................................................ 43 13.4 AKTIVITA, CVIČENÍ ...................................................................................................................... 43 13.5 SPÁNEK, ODPOČINEK.................................................................................................................... 44 13.6 VNÍMÁNÍ ....................................................................................................................................... 44 13.7 SEBEPOJETÍ................................................................................................................................... 44 13.8 ROLE – MEZILIDSKÉ VZTAHY....................................................................................................... 44 13.9 SEXUALITA, REPRODUKČNÍ SCHOPNOSTI .................................................................................... 45 13.10 STRESOVÉ ZÁTĚŽOVÉ SITUACE.................................................................................................. 45 13.11 VÍRA, ŽIVOTNÍ HODNOTY ........................................................................................................... 45 13.12 JINÉ ............................................................................................................................................. 45 14 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY ................................................................................................ 46 14.1 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY V DEN PŘÍJMU (28.5.2007).......................................................... 46 14.2 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY V DEN OPERACE (29.5. 2007)...................................................... 52 14.3 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY ČTVRTÝ DEN PO OPERAČNÍM ZÁKROKU (6.1. 2007) .................. 62 15 EDUKACE PACIENTA.................................................................................................................... 64 15.1 EDUKAČNÍ ANAMNÉZA ................................................................................................................. 64 15.2 STANOVENÍ EDUKAČNÍ DIAGNÓZY ............................................................................................... 65 15.3 EDUKAČNÍ PLÁN ........................................................................................................................... 65 15.4 EDUKAČNÍ ZÁZNAM, REALIZACE ................................................................................................. 66 16 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE............................................................................... 69 16.1 ZHODNOCENÍ SESTROU ................................................................................................................ 69 16.2 ZHODNOCENÍ PACIENTEM............................................................................................................ 69 ZÁVĚR ..................................................................................................................................................... 70 POUŽITÁ LITERATURA ............................................................................................................................ 71 SEZNAM ZKRATEK .................................................................................................................................. 72 SEZNAM TABULEK .................................................................................................................................. 73 PŘÍLOHY................................................................................................................................................. 74 8 Úvod Dlouho jsem přemýšlela, o čem budu psát svou bakalářskou práci. Vybrala jsem si téma o nádorových onemocněních obličeje a ústní dutiny. Onkologie orofaciální oblasti je velice zajímavý obor nejen pro širokou veřejnost, ale i pro ostatní zdravotnické pracovníky, kteří o této problematice nemají dostatečný přehled. Onemocnění, která vznikají na obličeji, jsou velice náročná pro celkový psychický stav pacienta i jeho okolí. Musíme si uvědomit, že krk, dutina ústní a obličej jsou pro každého člověka funkčně i esteticky velmi důležité. V krku se nacházejí hlasivky, které spolu s jazykem vytvářejí řeč. V dutině ústní pomocí zubů a jazyka rozmělňujeme potravu. Na obličeji máme množství mimických svalů, jež svou funkcí ovládají výraz tváře. Bez dokonalé souhry a funkce těchto oblastí bychom nemohli mluvit, nenajedli bychom se, nezvládli bychom mimiku. Onkologická onemocnění většinou změní výraz obličeje a mohou vést až k jeho devastaci. U každého člověka je při prvním kontaktu s druhými lidmi důležitý vzhled. Pokud s někým chceme komunikovat, je nutný oční kontakt. Náš zrak většinou spočine na tváři osloveného. Co se stane, když je jeho tvář postižena nějakým defektem? Snažíme se uhýbat pohledem a zkrátit naši komunikaci na minimum, což postižený citlivě rozezná a jeho psychika je vystavena dalšímu traumatu. Je třeba věnovat zvýšenou péči o onkologicky nemocné pacienty, protože právě při postižení úst a obličeje je jejich onemocnění zřetelné. Důležité je včasné rozpoznání nádorového bujení a následná léčba. V tomto oboru je nutné plně využít možností rekonstrukční chirurgie, rehabilitace a doplňkové péče. 9 TEORETICKÁ ČÁST 10 1 Obor stomatologie Pokud se chceme tímto oborem zabývat, musíme se podívat zpátky do historie. Nemocné, které postihlo nádorové onemocnění nebo úraz, ošetřovali dříve lékaři na všeobecných chirurgických odděleních. S rozvojem dalších medicínských oborů, především operačních, přebírali postupně tuto péči stomatochirurgové, plastičtí chirurgové, ale i chirurgicky zaměření stomatologové. Po druhé světové válce nastal prudký vývoj všech medicínských oborů, konstituoval se obor maxilofaciální chirurgie a orofaciální onkologie se stala jednou z hlavních součástí a náplní tohoto oboru. „Problematice nádorových onemocnění se na stomatologické klinice 1. lékařské fakulty a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze věnovala zvýšená pozornost vědecká, klinická i experimentální již od samého počátku jejího vzniku v roce 1920. Zvláště pak v padesátých letech se zásluhou profesora Kostečky a jeho žáků začal obor výrazně prosazovat a dosáhl uznání i na evropské a světové úrovni1 “. Pod pojmem stomatologie si většina lidí představuje ošetřování zubů výplněmi, zhotovování zubních náhrad a extrakce. Tato lékařská disciplína však v sobě skrývá řadu rozličných podoborů. Zabývá se fyziologií orofaciální soustavy, prevencí, diagnostikou, léčením onemocnění a úrazů ústní dutiny a tkání, které s ní souvisejí funkčně i topograficky. 1 Mazánek, J.: Nádory orofaciální oblasti, Praha, Victoria publishing, 1997, Str. 17 11 1.2 Podobory stomatologie • „Preventivní stomatologie. • Záchovná (konzervační) stomatologie – zabývá se problematikou zubního kazu, jeho následky a ošetřením. • Protetická stomatologie – rekonstruuje části nebo celé korunky zubů, nahrazuje chybějící zuby. • Parodontologie – se zabývá chorobami parodontu a ústních sliznic. • Dětská stomatologie – aplikuje všechny obory na dětský věk. • Ortodoncie – diagnostikuje a léčí anomálie polohy a postavení zubů a vzájemného vztahu čelistí. • Forenzní stomatologie – identifikuje osoby podle chrupu, stanoví věk podle chrupu, znalecky posuzuje otázky právní praxe. • Stomatologická chirurgie – se rozděluje na převážně ambulantní dentoalveolární chirurgii a chirurgii maxilofaciální (ústní, čelistní a obličejovou)2 “. 2 Kilian, j. a kolektiv: Stomatologie pro studující všeobecného lékařství, Praha, Nakl. Karolinum, 2003 12 2 Epidemiologie a etiologie orofaciálních novotvarů Výskyt novotvarů v současné době na celém světě stále zvolna stoupá. Podle údajů Světové zdravotnické organizace onemocní maligním novotvarem asi 30% obyvatelstva naší planety a 20% na následky umírá. Příčiny výskytu a mortality maligních nádorů dutiny ústní jsou mnohočetné. Na vzniku malignit se podílejí nejrůznější faktory vnitřního i zevního prostředí. Dosavadní úroveň poznání zatím nedokáže přesně vysvětlit etiologii vzniku nádorů. • Endogenní vlivy Mezi endogenní (vnitřní) vlivy patří dědičnost, vlivy rasové, věkové, pohlavní a uvažuje se i o účinku některých látek lidskému organismu vlastních, např. hormonů. • Exogenní vlivy Mezi exogenní (vnější) vlivy patří fyzikální, chemické a biologické činitele. Ze zevních faktorů, které se nejvíce podílejí na onemocnění ústní sliznice, je na prvním místě abusus nikotinu. Dalšími důležitými faktory jsou konzumace alkoholu, špatná hygiena ústní dutiny, chronické zraňování ostrými hranami kariézních zubů nebo radixů. Stejně působí i chybná konstrukce dentálních náhrad. Častější výskyt karcinomů vzniká při současném užívání alkoholu a nikotinu. Jako příčina onemocnění přichází v úvahu i negativní vliv znečištěného ovzduší, vody, působení virů, syfilis, skladba potravy a úroveň výživy. Také některé chemikálie užívané v zemědělství – herbicidy, pesticidy. Nebezpečné jsou organofosfáty a chemické látky, ionizující záření, účinek fluoru, olova, azbestu, arzénu, chromu, niklu, dehtu. 13 3 Diagnostika nádorových onemocnění Základním a nejvýznamnějším problémem je včasné rozpoznání novotvaru. Pro úspěšné stanovení diagnózy má velký význam stanovení algoritmu vyšetřovacích metod. 3.1 Anamnéza Přispívá k úspěšnému stanovení diagnózy. Věnujeme pozornost rodinné anamnéze (dispozice a výskyt nádoru), osobní anamnéze (prodělané nemoci, pracovní a sociální poměry), nynějšímu onemocnění (hodnotíme údaje o bolestech, kdy se poprvé objevily – spontánně, při jídle, při otvírání úst nebo polykání, o traumatizujících vlivech kousání se do jazyka či tváře, o změnách funkce - pohyblivost jazyka, poruchy řeči, pocity suchosti sliznice). Důležitý je údaj o úbytku tělesné váhy nebo změnách celkového stavu. 3.2 Fyzikální vyšetření Nezbytným základem je systematické vyšetřování ústní dutiny a sousedních tkání. Při prohlídce postižené kůže je třeba použít i zvětšovací sklo, kvalitní osvětlení je důležitou podmínkou. Pohledem - zjišťujeme asymetrie obličeje a dále změny na kůži i na ústní sliznici. Všímáme si změny barvy, tlouštˇky, vlhkosti a hrubších změn povrchu sliznice. Palpace - je velmi důležitou diagnostickou metodou, je třeba provádět ji jemně a s citem, bez užití velké síly, aby se zabránilo pohmoždění nádoru a možnému rozsevu nádorových buněk. Zjištˇujeme konzistenci, pohyblivost a vztah nádoru k okolním tkáním. Punkce – používá se tehdy, když umožní eliminovat tekutý obsah nádoru. Slouží také k odebírání materiálů na histologické vyšetření. K tomuto zákroku musí zdravotní sestra připravit potřebné pomůcky a poučit pacienta o plánovaném výkonu. Ten se provádí v poloze na zádech. Po zákroku je potřeba sledovat místo vpichu a celkový stav pacienta. Pacient není obvykle před zákrokem ani po něm omezen v obvyklém způsobu života. 14 3.3 Laboratorní vyšetření V diagnostice nádorových onemocnění má význam pro zhodnocení celkového zdravotního stavu pacienta a dovoluje do jisté míry stanovit i rozsah choroby, slouží často i jako ukazatel úspěšnosti terapie. Základní diagnostickou metodou v onkologii je hematologické vyšetření, k němuž patří krevní obraz s diferenciálním rozpočtem a hemokoagulační vyšetření. Vlastní odběr nevyžaduje zvláštní ošetřovatelskou přípravu ani péči nemocného, zaměřuje se na dokonalé seznámení nemocného s postupem práce. Vyšetření punktátu kostní dřeně pomůže zhodnotit stav krvetvorby a umožní odhalit případné nádorové metastázy v kostní dřeni. Tato vyšetřovací metoda se většinou provádí na specializovaných pracovištích. V rámci přípravy nemocného k odběru se zaměříme na seznámení s průběhem zákroku, upozorníme na nepříjemnosti s ním spojené. Vyšetření se dnes málokdy provádí tradiční punkcí hrudní kosti, většinou se dřeň odebírá z lopaty kosti kyčelní. Jde o výkon velmi nepříjemný, vhodná je celková anestezie nebo alespoň analgosedace. Odebraný materiál se ihned po odběru zpracovává v hematologické laboratoři. Vpich sterilně kryjeme a nemocnému doporučíme alespoň 2 hodiny setrvat v klidu na lůžku. Sledujeme stav pacienta a místo vpichu. Pokud nedojde ke změně zdravotního stavu, nemá již nemocný žádné omezení léčebného režimu. Vyšetření tzv. nádorových markerů zatím v orofaciální onkologii nedoznalo většího rozšíření. 3.4 Pomocné diagnostické metody Mezi další diagnostické metody řadíme radiodiagnostiku, která má veliký význam. Pomocí radiodiagnostického vyšetření lze prokázat nejen přítomnost nádoru, ale i jeho lokalizaci, velikost, někdy i typ nádoru, dále pak topografický vztah nádoru k okolním tkáním. Mezi nejběžnější nativní rentgenová vyšetření patří extraorální snímek čelistí nebo panoramatická projekce. Poloaxiální snímek slouží k orientaci v oblasti paranazálních dutin. Používáme též axiální a bočný snímek lebky k orientaci v obou čelistech a v oblasti spodiny lební. Tato vyšetření nevyžadují zvláštní přípravu pacienta, pouze jej seznámíme s průběhem. 15 Kontrastní snímkovací technika sialografie, má velký význam v diagnostice onemocnění velkých slinných žláz. Dalším důležitým doplňkem je CT vyšetření a nukleární magnetická rezonance. Angiografické vyšetření, digitální subtrakční angiografie (DSA), měření tkáňové impendance, termografie, echografie, radionuklidová diagnostika. Bioptické vyšetření, cytologické vyšetření, diagnostická excize, diagnostická punkce, barvivové testy. Některá z těchto vyšetření vyžadují přípravu nemocného, především však poučení o postupu u diagnostických metod, také informovanost a eliminaci strachu nemocného. Následuje klid na lůžku, sledování místa vpichu a celkového stavu pacienta. 3.5 Klinická vyšetření konziliární Ke stanovení diagnózy je také zapotřebí spolupracovat s jinými obory. Provádějí se vyšetření oftalmologem, dermatologem, otorinolaryngologem, neurologem, endokrinologem, gynekologem, ale také internistou. 3.6 Klinický obraz nemoci Nemoc se projevuje různými projevy, jež popisujeme jako symptomy. Symptomy mohou být objektivní (příznaky, které můžeme zjistit vyšetřením) a subjektivní (příznaky, které pociťuje nemocný). 16 4 Terapie nádoru Zahrnuje nejen vlastní onkologickou léčbu, ale i všechna ostatní opatření, která příznivě ovlivňují celkový stav nemocného, tedy i léčbu doplňkovou, léčbu bolesti, zajištění kvalitní výživy a somatopsychosociální rehabilitaci po ukončení terapie. Chirurgická léčba, kryoterapie, laserová terapie, hypertermie, terapie zářením, cytostatická léčba, imunoterapie. Každému pacientovi je třeba vytvořit individuální léčebný plán. Léčbu volíme kurativní nebo paliativní. Cílem kurativní léčby je úplná likvidace nádorového bujení. Paliativní léčbou se snažíme o částečný ústup nádoru a zlepšení celkového stavu. 4.1 Chirurgická léčba Mezi chirurgické metody řadíme operační výkon, kryoterapii a léčbu laserem. • Operačním výkonem odstraňujeme maligní i benigní nádory, které jsou tímto způsobem dosažitelné neboli operabilní. Operační výkon se provádí v místní, okrskové nebo kmenové injekční anestezii, ale také v celkové anestezii. Volba anestezie záleží na lokalizaci, velikosti, druhu nádoru a na celkovém stavu nemocného. Benigní nádory se snažíme vcelku odstranit preparací po jejich hranici nebo pouzdře (exstirpace, enukleace), maligní nádory operujeme radikálním resekčním způsobem. Pokud nelze nádor chirurgicky zcela odstranit, jde o tzv. léčbu paliativní. • Kryoterapie je léčebná metoda, která využívá extrémně nízkých teplot. Docilujeme jich přístroji, které mají na operační koncovce teplotu kolem -190 C, což umožňuje řízené odpařování kapalného dusíku. Tuto metodu používáme ve stomatoonkologii při paliativních výkonech u inoperabilních maligních nádorů, menších hemangiomů a u nemocných, u nichž je chirurgický výkon kontraindikován. • Laserová terapie využívá tepelný účinek laserového paprsku ke koagulaci, vaporizaci (odpaření) nebo k excizi tumoru. 17 • Hypertermie je léčebná metoda využívající vysokých teplot. Jde spíše o metodu experimentální. Kombinuje se s radiační léčbou a s chemoterpií. 4.1.1 Ošetřovatelské péče o pacienta Předoperační péče, dlouhodobá Dlouhodobá předoperační příprava probíhá u plánovaných chirugických zákroků a zahrnuje jinak základní předoperační vyšetření a speciální, která jsou specifická pro dané onemocnění. V rámci dlouhodobé předoperační přípravy se provádí odběry krve – hematologické (KO, FW), biochemické (zahrnují mineralogram a další screening), serologické (např. BWR), hemokoagulační ( INR, APTT), vyšetření krevní skupiny a Rh faktoru. Dále vyšetřujeme moč chemicky a močový sediment. Nemocnému se provádí potřebná rentgenologická vyšetření a ekg (nativní snímek srdce a plic a elektrokardiografické vyšetření). Výsledky vyhodnotí internista nebo anesteziolog. Z hlediska fyzické předoperační přípravy se ošetřovatelská péče zaměří na vyprázdnění, celkovou hygienickou péči, s důrazem na operační pole. Pokud se výkon provádí v celkové anestezii, nesmí pacient jíst ani pít od půlnoci. Při ošetřovatelské péči předoperační přípravy nesmí být opomenuto seznámení pacienta s průběhem operace, pooperačním léčebným režimem a konkrétně s edukací nemocného v pooperačním období. Důležitá je snaha minimalizovat strach. Pokud pacient souhlasí se všemi léčebnými a ošetřovatelskými kroky ve své léčbě, podepíše souhlas s výkonem (tzv. informovaný souhlas). Předoperační péče, bezprostřední V den chirurgického zákroku se provádí bezprostřední předoperační příprava. Obsahuje kontrol předoperačního vyšetření a doplnění edukace se zaměřením na operační a pooperační období. Před samotným výkonem sestra provede bandáže dolních končetin, kontrolu hygieny operačního pole, stav chrupu, vlasů, převlečení. Aplikuje předepsané infuze, premedikaci a zkontroluje zda se pacient vymočil. Poté již pacient neopouští lůžko. Během této doby sestra sleduje celkový stav pacienta, aby včas rozpoznala 18 možné nežádoucí reakce na podaná léčiva. Změří základní fyziologické funkce (krevní tlak, puls, tělesnou teplotu). Dále sleduje celkový stav pacienta. S dokumentací je nemocný přeložen na operační sál. Pooperační péče Po operačním zákroku následuje pooperační ošetřovatelská péče s důrazem na sledování životně důležitých funkcí. Pečujeme o udržení dobré průchodnosti dýchacích cest, o stav operační rány a jejího okolí, sledujeme příjem a výdej tekutin, vyprazdňování, ale také subjektivní stesky pacienta. Měříme základní fyziologické funkce. Nejdříve v patnáctiminutových intervalech dvě hodiny, dále podle stavu pacienta a ordinace lékařem. Pokud klesne saturace kyslíkem pod 95%, podává se kyslík obličejovou maskou. U velkých operačních výkonů se většinou zakládá preventivní tracheotomie. Je důležité sledovat průchodnost kanyly, provádět časté odsávání a nebulizaci. Vždy je nutné sledovat stav operační rány, možné krvácení a vznik otoků. Pooperační krevní ztráty způsobené prosakováním do hlubších vrstev operačního pole se výhodně měří pomocí odsavného Redonova drénu, zavedeného do operační rány. Vzniklé otoky kromě medikamentózní léčby chladíme studenými obklady. U každého pacienta po výkonu v celkové anestezii se sleduje příjem a výdej tekutin. Někteří pacienti mají zavedenou močovou cévku již na operačním sále. Sledujeme její průchodnost, zbarvení moči a případné příměsi. Po úplném probuzení pacienta sledujeme celkový stav a bolest. Všechny naměřené hodnoty se zapisují do dokumentace nemocného. Pokud se vyskytnou nějaké odchylky od normálních hodnot nebo se stav pacienta zhorší, je zapotřebí okamžitě kontaktovat lékaře a danou situaci vyřešit. Pro každého pacienta je operační zákrok nejen fyzickou, ale i psychickou zátěží. Musí se v krátké době vyrovnat s novou situací. Je potřeba přistupovat ke každému pacientovi jako k individualitě holistickým přístupem se snahou o zajištění bio-psycho-sociálních potřeb. 19 4.2 Terapie zářením (radioterapie) Léčebná metoda, která využívá různě tvrdého ionizujícího záření. Indikuje se převážně u maligních nádorů. Cílem je radikální nebo paliativní ovlivnění nádoru. Terapii zářením indikuje onkolog ve spolupráci s lékařem, který pacienta k této terapii doporučil. Každému pacientovi se stanovuje léčebný plán. Je důležitá edukace pacienta o radioterapii a vzniku možných komplikací. Z ošetřovatelského hlediska je třeba snažit předcházet možným komplikacím nebo důsledně ošetřovat již vzniklé problémy (viz komplikace). 4.3 Cytostatická léčba (chemoterapie) Cílem je úplná likvidace zhoubného nádoru. Cytostatika dělíme na syntetická a na látky přirozeného původu. Aplikace cytostatik je systémová (podání intravenózně), regionální (podání intrathekálně, endolymfaticky, intraarteriálně) a místní (např. masti s cytostatiky). Dávkování cytostatik se určuje podle hmotnosti nebo tělesného povrchu. Dále je třeba přihlížet k celkovému zdravotnímu stavu, věku, k předchozí i současné léčbě. Cytostatická léčba většinou velice zatěžuje celý organismus. Je nutná edukace nemocného o aplikaci chemoterapie, místních i celkových komplikacích (viz komplikace chemoterapie), ale také možnostech jejich nápravy. Vhodné je aktivní zapojení rodinných příslušníků. Regionální intraarteriální chemoterapie je metoda, při které se cytostatikum aplikuje do tepny, která zásobuje oblast nádoru. V orofaciální oblasti jde většinou o povodí arteria carotis externa. Tato terapie se provádí většinou u neoperabilních rozsáhlých nádorů a je náročná z hlediska nutnosti dlouhodobého kontinuálního podání. Pacient je většinou odkázán na okolí svého lůžka po dobu dvou až třech týdnů. Pacienti, pocházející obvykle ze sociálně slabého prostředí, tuto situaci špatně snášejí. Většina z nich jsou silní kuřáci a konzumenti alkoholu. Při dlouhodobém připoutání na lůžko se začnou objevovat abstinenční příznaky. V těchto případech je vhodná spolupráce s psychiatrem a odpovídající zklidňující medikace. Ošetřující personál musí věnovat zvýšenou 20 pozornost těmto pacientům. Intraarteriální kanylu je třeba důkladně zajistit, aby nedošlo k jejímu vytržení. Intenzivní sledování celkového stavu pacienta a laboratorních hodnot je nezbytné. 4.4 Imunoterapie Pomocí imunoterapie podporujeme nebo posilujeme mechanizmus protinádorové imunity a likvidujeme malý počet nádorových buněk, které přetrvaly v organismu po předchozí léčbě. Postupy v imunoterapii jsou aktivní, pasivní, specifické a nespecifické. • Aktivní specifická protinádorová imunoterapie se provádí pomocí imunizace nádorovým antigenem vlastním nebo cizím. • Aktivní nespecifická imunoterapie se provádí pomocí některých bakteriálních kmenů (BCG vakcína). • Pasivní specifická imunoterapie se provádí pomocí heterologního imunního séra. • Pasivní nespecifická imunoterapie se provádí pomocí aplikace séra zdravých jedinců. Tento způsob je již méně používaný. Dále se používají biologicky aktivní látka, transfer faktor a imunní RNK, interferon, interleukiny, TNF- faktor vyvolávající nekrózu. Imunoterapie je spíše experimentální než standardní léčbou. 4.5 Tlumení bolesti Bolesti vzniklé u onkologických onemocnění v oblasti hlavy, dutiny ústní a krku, jsou velmi závažným projevem nemoci. Příčinou jsou nádorové infiltrace nervových vláken a působení přidruženého bakteriálního zánětu, především větví trojklanného a jazykohltanového nervu. Při tlumení bolesti je potřebné znát osobnost jedince, jeho životní prostředí, zkušenosti, také etnické a kulturní zázemí. Každému nemocnému se stanovuje individuální léčebná terapie, při níž se zhodnocuje doba trvání bolesti, lokalizace a její šíření, charakter, intenzita, faktory ovlivňující bolest a události, které doprovázejí její vznik. 21 Pravidelné hodnocení bolesti je jedním z předpokladů úspěšné léčby. Pro hodnocení intenzity bolesti se nejčastěji používá vizuální analogová škála (VAS). Cílem léčby je zajištění bezbolestného spánku, úleva od bolesti v klidu a úleva od bolesti při pohybu. Léčbu bolesti lze provést třemi způsoby. • Chirurgickými výkony na periferních nervech nebo centrálním nervovém systému. • Použitím fyzikálních prostředků (transkutánní neurostimulační elektroanalgézie, užití diadynamickými proudy, prokainovou iontoforézou, analgetickou radioterapií). • Medikamentózní terapie (užívaná analgetika, opiáty, psychofarmaka). „Analgetická léčba se nasazuje podle stupně jejich účinku. Postup znázorňuje třístupňový analgetický žebříček WHO. Analgetika I. stupně žebříčku WHO (neopioidní analgetika). Analgetika II. stupně žebříčku WHO (slabé opioidy). Analgetika III. stupně žebříčku WHO (silné opioidy)3 “. Při podávání medikamentózní léčby je potřeba sledovat vedlejší účinky léků (nauzea, zvracení, malátnost). Léčba bolesti je u každého onemocnění i pacienta jiná. Léky a různé metody nejsou jediným možným řešením. Bolest se musíme snažit ovlivnit také nemedikamentózně. Důležitá je informovanost a přístup ošetřovatelského personálu. Dostatečná empatie, vyslechnutí a akceptace pacienta může přispět k zlepšení celkového stavu nemocného a k jeho vnímání bolesti. 3 Remedia reprint, Farmakologie nádorové bolesti – Přetištěno z časopisu Remedia, 14, 2004, s. 69-74 22 4.6 Podpůrná a doplňková léčba Je velice důležitou součástí celkové protinádorové terapie. V terminálních stavech je často jedinou úlevou pro nemocného. Podpůrnou léčbu dělíme do čtyř základních skupin. • Léčba připojených chorob, mezi které nejčastěji patří ischemická choroba srdeční, hypertenze, diabetes mellitus, chronická onemocnění dýchacích cest, jater a ledvin. • Léčba komplikací základní choroby (infekční komplikace, anémie, hyperkalcémie). • Léčba specifických komplikací základní onkologické léčby (komplikace chirurgické terapie, radioterapie, chemoterapie). • Léčba průvodních projevů základního onemocnění (bolest, podvýživa, nauzea, zvracení, poruchy elektrolytového a vodního hospodářství, hormonální poruchy). 23 5 Výživa onkologických pacientů Výživa u stomatoonkologických pacientů zejména po chirurgickém zákroku je velmi obtížná. Jakýkoliv zákrok v dutině ústní, obličeji nebo krku zhoršuje příjem stravy. Tento stav je způsoben velkými otoky, změnou anatomie a funkce postižené oblasti. U většiny případů zavádíme vyživovací cévku nosem nebo ústy. Její dlouhodobé ponechání může způsobit otlaky na sliznici jícnu, krvácení až perforaci orgánu. Dalším možným přístupem je založení esofagostomie. V dnešní době se stále častěji provádí PEG (punkční esophago – gastrostomie). Stomatoonkologičtí pacienti během léčby své choroby většinou ztratí několik kilogramů a mohou dosáhnout až kachexie. U každého pacienta se musí sledovat jeho tělesná váha, zapisovat příjem a výdej tekutin i stravy. Strava je většinou nedráždivá kašovitá až tekutá, protože pacienti nejsou schopni přijmout tuhá sousta. Je nutná neustálá edukace pacienta, ale i jeho rodiny o vhodnosti určité stravy. Doporučuje se podávat možné podpůrné stravovací doplňky. Nutriční podpora by měla obsahovat vitamíny, minerální látky, vlákninu, enzymy i bylinné extrakty. Nutriční podpora může být ve formě tekuté, práškové a tabletové. Přípravky mají optimální složení základních živin a minerálů. Jedná se o energeticky nutriční kompletní tekutou stravu. Je doporučeno podávat 2-3 balení mezi jídly. 24 6 Komplikace protinádorové terapie 6.1 Komplikace anestézie a chirurgické léčby • Celková onemocnění, většina onkologických nemocných má jedno nebo více komplikujících onemocnění. Nejčastěji se můžeme setkat s respiračními, kardiovaskulárními a metabolickými chorobami. • Krevní ztráty mohou být během operace velké. Je nutné zajištění dostatečného množství krevních derivátů (erytrocytární masy a plazmy). Autotransfuze není u onkologických pacientů indikována. • Chemoterapie při celkové anestezii může vyvolat komplikace. Cytostatická léčba zvyšuje tlumivý účinek na CNS u celkových anestetik. • Aspirace krve ohrožuje výkony prováděné v orofaciální oblasti. krve. Většina výkonů se provádí v celkové anestézii. Tyto zákroky vyžadují zajištění dýchacích cest pomocí tracheální rourky s těsnící manžetou.. • Obtížná intubace se v orofaciální oblasti objevuje často. Překážkou může být omezené otevírání úst, objemný tumor, snížená hybnost krku, deviace trachey. U velkých výkonů se preventivně zakládá tracheostomie, z důvodů vzniku pooperační obstrukce horních cest dýchacích. • Poranění větších cév může nastat při výkonech prováděných v jejich bezprostřední blízkosti. Při extirpaci hlubokých krčních uzlin a také při zavádění intraarteriální kanyly. Nebezpečím při těchto poraněních je vznik vzduchové embolie. • Poranění nervů může způsobit parézy příslušných částí. • Poranění mízovodu vzniká vzácně, většinou při rozsáhlých chirurgických výkonech na levé straně krku. • Pneumotorax může vzniknout při preparaci v supraklavikulární krajině. • Obstrukce horních cest dýchacích spojená se zapadáním jazyka vznikají při resekci v oblasti těla dolní čelisti. 25 6.2 Komplikace radioterapie 6.2.1 Kožní změny • Časné, vznikají během ozařování nebo v následujících týdnech. Projevují se erytémem kůže, její suchostí a epilací. Těžší formou je exudativní dermatitis, která se projevuje zarudnutím, zduřením, bolestivostí. • Pozdní, vznikají v průběhu šesti měsíců až roku, dochází při nich k pigmentaci pokožky a fibróze. Ta způsobuje kompresi lymfatických kapilár, které se projevují otokem. 6.2.2 Změny na sliznici dutiny ústní (stomatitis) Již ve druhém až třetím týdnu ozařování vyvolává větší subjektivní obtíže. Vzniká suchost sliznice, různého stupně. Dochází ke zhoršení samočistící schopnosti dutiny ústní a tvorbě bílých až nažloutlých fibrózních povlaků. Nemocný pociťuje pachutě a trpí nechutenstvím. 6.2.3 Změny na zubech U dětí a mladých jedinců dochází k poruchám vývoje. U dospělých se tvoří žlutavé až hnědé skvrny v oblasti zubních krčků, které vedou k jejich odlomení. Dále vznikají následné radiační kazy. Je důležité preventivní ošetření zubů před začátkem radiační léčby. 6.2.4 Změny na kostech (osteoradionekróza) Převážně postihují dolní čelist • Časné, vyvolané vysokou dávkou záření • Pozdní, vzniklé i přes dodržení tkáňové tolerance při plánování celkové ozařovací dávky. Bývá provázeno neuralgiformními bolestmi, zhoršeným hojením ran, tvorbou slizniční nebo kožní píštěle, nekrózou a ulcerací gingivy. 26 6.2.5 Změny celkové Bolesti hlavy, nauzea, zvracení, unavenost, úbytek hmotnosti u 90% nemocných. Změny krevního obrazu. 6.3 Komplikace chemoterapie • Místní U místních komplikací chemoterapie vznikají kožní a slizniční reakce, alopecie, tromboflebitis. V poslední době pozorujeme častěji výskyt osteonekrózy dolní čelisti v souvislosti s léčbou bisfosfonáty. • Celkové Mezi celkové komplikace patří poškození krvetvorby, nejčastěji leukopénie, trombocytopenie a anemie. Další komplikací je poškození zažívacího ústrojí (GIT), které se projevuje nauzeou, nechutenstvím, zvracením a průjmy. Poškození kardiovaskulárního systému se projeví poruchou srdečního rytmu až ischemickými změnami. Celkovou komplikací může být poškození dýchacího systému, také nervového systému, který se projevuje iritací vegetativních nervů s převažující gastrointestinální symptomatologií. Může nastat poškození centrální nervové soustavy ve formě meningitidy nebo mozkového edému. Cytostatika také mohou poškodit vestibulární ústrojí. V neposlední řadě může být poškozen močový systém, u něhož dojde k poruše funkcí ledvinových tubulů, změnou ledvinového parenchymu a častými cystitidami. Také může vzniknout atonie močového měchýře. 6.4 Komplikace intraarteriální cytostatické terapie Tento druh léčby je v orofaciální oblasti velmi účinný, ale přináší i řadu komplikací. • Komplikace technického charakteru vznikají při nedostatečné fixaci cévního katétru, při jeho uvolnění, ucpání, zalomení a nebo jiném poškození. 27 • Komplikace cévního charakteru, ke kterým patří spazmus, trombóza nebo nekróza stěny arterie, trombembolie, arteriální aneurysma, sympatické bolesti a tachykardie. Trombóza společné krkavice s následnou embolií do mozkových tepen je nejzávažnější komplikací této léčby. Někdy může nastat hemiplegie s následným edémem mozku. • Komplikace infekčního charakteru mohou být místní (hnisání operační rány) nebo celkové (sepse). • Mezi komplikace ostatní patří srdeční infarkt, kardiovaskulární insuficience, psychické poruchy, pneumonie, meningitis, imunologická deficience, přechodná slepota, křeče nejasné etiologie, hepatální poruchy, vzduchová embolie. 28 7 Onkologická prevence Onkologickou prevenci dělíme na primární, sekundární a terciální. 7.1 Primární prevence Zaměřuje se na redukci nebo eliminaci vnějších etiologických faktorů zodpovědných za vznik zhoubných novotvarů. • Zlepšení podmínek životního a pracovního prostředí. • Zlepšení osobní hygieny a dodržování správné životosprávy. 7.2 Sekundární prevence Zaměřuje se na včasné zachycení a rozpoznání přednádorových stavů, ranných stádií nádorového onemocnění. • Včasná diagnostika nádorů a přednádorových stavů. • Depistážní akce (vytypování a pravidelné sledování skupin osob se zvýšeným rizikem vzniku onkologických onemocnění). Rizikové faktory pro orofaciální oblast (muži nad 50 let, špatná hygiena dutiny ústní, návykové látky, dědičná dispozice, vlivy profesionální, některé celkové choroby metabolické poruchy). • Dispenzarizace (pravidelné prohlídky všech, kteří byli léčeni pro nádorové onemocnění). 7.3 Terciální prevence Předchází rozvoji reziduální choroby a urychluje její neprodlené léčení. Obnovuje porušené funkce organizmu a znovu zařazuje nemocného do pracovního procesu a společenského způsobu života. 29 8 Nádory slinných žláz Nádorové bujení může postihnout všechny slinné žlázy, nejčastěji žlázu příušní (glandula parotis), potom žlázu podčelistní (glandula submandibularis) a nejméně žlázu podjazykovou (glandula sublingualis). Maligní nádorové onemocnění se většinou projeví pomalým růstem, nebolestivého zduření nebo periferní parézou důležitého nervu, probíhajícího v její blízkosti. Větší nádory jsou provázeny bolestí. Pokud se nádor neodstraní celý, tak recidivuje, infiltrativně prorůstá do okolních tkání, destruuje kosti, metastázuje do regionálních lymfatických uzlin i krevními cestami. Vzdálené metastázy se objevují v plicích, kostech a mozku. U terapie záleží na odstranění celého nádoru, pokud je opouzdřený. Pokud nádor roste destruktivně, je nutný radikální resekční výkon, doplněný radioterapií a chemoterapií. Nádory hodnotíme podle Mezinárodní klasifikace ICD-O. (viz příloha č.1). 30 9 Specifika ošetřovatelské péče o nemocného s karcinomem podjazykové žlázy (Ca glandula sublingualis) Ošetřovatelská péče o onkologicky nemocné je velice náročná. Léčba, hospitalizace a následná rekonvalescence nádorových onemocnění v oblasti obličeje a dutiny ústní bývá většinou dlouhá a složitá. • Příjem na oddělení, volba pokoje, poloha nemocného Pokud se jedná o plánovaný výkon, přijímá se pacient na standardní oddělení, kde se připraví na operační zákrok. Volba pokoje není před zákrokem tolik důležitá, protože během jednoho dne bude nemocný operován a převezen na pooperační oddělení. Poloha nemocného se řídí jeho potřebami, není omezena. • Aktivita a odpočinek Při příjmu nejsou pacienti většinou omezeni v pohybu. V den operace mají klid na lůžku, ale další den se již s pomocí rehabilitačních pracovníků vertikalizují. Samozřejmě záleží na rozsahu operačního výkonu, ale také na celkovém stavu. • Hygienická péče Pacient přicházející na operační zákrok pečuje o svou hygienu sám. Zvýšenou péči věnujeme dutině ústní. Vysvětlíme pacientovi následnou pooperační péči. Po operačním zákroku přebírá hygienickou péči o dutinu ústní sestra. Vzhledem k rozsahu operačního zákroku, možnému krvácení a otoku musí sestra ošetřovat dutinu ústí velmi opatrně, aby nevznikla následné poranění. 31 • Výživa Většinou již při příjmu mají pacienti potíže s kousáním, polykáním a bolestí. Dieta se odvíjí od dalších přidružených onemocnění. Často se strava podává kašovitá. V den operace pacient nic nejí ani nepije. Pokud má DM, podává se před operací infuze. V den operačního zákroku dostává pacient infuzní terapii. Další den se začne podávat strava tekutá, dále strava mixovaná. U velkých operačních zákroků se provede zavedení výživové sondy. Strava se podává mixovaná. Vhodné jsou potravinové doplňky. Po výkonu podává stravu sestra, snaží se pacienta edukovat k samostatné obsluze. • Vyprazdňování Před výkonem si pacient dochází na toaletu sám. Po velkém operačním výkonu se zavádí močová cévka, ponechává se podle stavu pacienta. Je snaha ponechat ji co možná nejkratší dobu, abychom minimalizovali následný vznik infekce. Výměnu močových sáčků provádí sestra za předem stanovených postupů. Po vytažení cévky mužům dáme k dispozici močovou láhev a ženám močovou mísu. • Psychosociální potřeby Většina pacientů je znepokojena svým následným vzhledem. Neumí si představit změnu svého stavu po operaci. Je nutné s pacientem i rodinou celou situaci probrat a nastínit možnosti další péče. • Edukace nemocného Pacienta edukujeme o předoperačních vyšetřeních, následném operačním výkonu a pooperační péči. Zaměříme se na edukaci v péči o dutinu ústní a výživu. 32 10 Možné ošetřovatelské problémy • Porucha polykání prvotně vzniklá růstem tumoru, druhotně po operačním zákroku. • Poškození ústní sliznice vlivem operačního zákroku. • Riziko aspirace po operačním zákroku, při zavedené tracheostomické kanyle. • Bolest akutní i chronická vlivem onkologické diagnózy a operačního zákroku. • Porušený obraz těla - viditelné místo na těle, obličej. • Riziko infekce může vzniknout ze všech vstupů a výstupů. • Porucha spánku vlivem hospitalizace, operace. • Strach z operačního zákroku, z budoucnosti. • Porušení vzhledu obličeje vlivem otoku. • Neschopnost kvalitní řeči po operačním zákroku. • Nedůvěra v ošetřovatelskou péči. 33 PRAKTICKÁ ČÁST 34 11 Posouzení stavu pacienta 11.1 Identifikační údaje Jméno a příjmení: J.Z. Narozen: 16.5. 1942 Bydliště: okr. Kladno Oddělení: Stomatologie, odd. B Příjem na oddělení: 28.5. 2007 Dny ošetřovatelské péče: 28.5., 29.5., 30.5., 31.5., 1.6. 2007 Pojišťovna: všeobecná (111) Stav: ženatý Zaměstnání: důchodce, dříve učitel na základní škole Kontaktní osoba: manželka 11.2 Výtah z lékařské dokumentace NO: Důvodem přijetí byla viklavost zubu, bolestivé polykání a bolestivost ve spodině ústní. Byl diagnostikován Ca glandulae sublingualis. Pacient přijat k operačnímu zákroku v celkové anestezii. Pacientovi s ca reg. sublingualis, stav po intraarteriální chemoterapii v lednu 2007 a následně dvakrát aktinoterapie – 60 GY (2.7. – 20.4. 2007). 11.3 Lékařská anamnéza OA: Pacient v dětství prodělal běžná onemocnění, v mládí vážněji nestonal, DM na dietě od 1/07. Operace: TEP levé kyčle. Úrazy: Během svého života neutrpěl závažnější úrazy. AA: Není si vědom žádné alergie. RA: Otec zemřel na ca plic, matka má hypertenzi. 35 FA: Flavobion 1-1-1 (Hepatoprotektivum má ochranný účinek na jaterní buňku, obnovuje a zlepšuje činnost poškozené jaterní buňky, napomáhá odstraňování škodlivých látek z organismu) Essentiale f 1-1-1 (Hepatoprotektivum) Ambrobene 30mg 1-0-0 (Expektorans s mukolytickým účinkem, zvyšuje tvorbu hlenu a zároveň jej zřeďuje, zvyšuje odolnost sliznice dýchacích cest proti infekci) Citalec 20mg 1-0-0 (Antidepresivum) Neurol 0,25mg 1-1-1 (Anxiolytikum, antidepresivum, léčba úzkostných stavů, chorobného strachu, duševního napětí) SA: Ženatý, žije s manželkou. Nyní je v důchodu, dříve pracoval jako učitel na základní škole. NA: Celý život kouřil 20 cigaret denně, od ledna 2007 přestal kouřit, alkohol nepije. 11.4 Stav při přijetí Pacient je při přijetí orientován, spolupracuje. Hlava: mezocefalická, na poklep nebolestivá, výstupy nervus trigeminus nebolestivé, hlavové nervy inervují správně. Bulby ve středním postavení, bez nystagmu, zornice isokorické, reagují na osvit i konvergenci, spojivky růžové, skléry anikterické. Krk: šíje volná, náplň krčních žil není zvýšená, uzliny a thyreoidea nezvětšeny. Pulzace karotid souměrná, bez šelestů. Intraorální vyšetření: ústa otvírá volně, sliznice ústní dutiny vlhké, růžové, jazyk s fyziologickým povlakem plazí ve střední čáře. Hrdlo klidné, tonsily nezvětšené. Zadní stěna faryngu klidná. Výhody velkých slinných žláz secernují čirou slinu. Pacient si stěžuje na bolestivé polykání. Břicho: palpačně měkké, nebolestivé. Dolní končetiny : bez otoků a známek TEN. Srdce: bez patologických změn. 36 11.5 Závěr při příjmu Pacient přijat k chirurgickému zákroku v celkové anestezii s diagnózou Ca glandulae sublingualis. Další přidruženou chorobou je DM II typu. 11.6 Zobrazovací vyšetření RTG – Poloaxiální a panoramatický snímek, na kterém se znázorňuje tumor a uvolněné zuby. CT hlavy a krku při kterém dochází k ověření tumorózního útvaru. 37 11.7 Laboratorní vyšetření Tabulka 1: Biochemické vyšetření 28.5. 29.5. 30.5. 31.5. 1.6. R.mez glykemie 3.3 – 6.0mmol/l R 9.6 4.9 5.8 4.8 4.0 P 5.2 5.6 5.3 6.0 V 4.9 8.2 5.6 5.4 5.8 28.5. 29.5. 30.5. 31.5. 1.6. R.mez Na 141 141 140 141 132- 142mmol/l K 3.6 4.1, 4.6 4.4 3.4 3.6- 5.4mmol/l Chl 96 98 99 105 98- 107mmol/l Urea 3.6 2.2 2.9- 8.2mmol/l Kreatinin 66 69 71- 115mmol/l Cb 74 79 79 62 – 83g/l Bilirubin 9.0 7.1 8.3 <17.0 umol/l ALP 1.36 1.17 1.10 0.88-2.35 AST 0.26 0.35 0.33 < 0.58ukat/l ALT 0.22 0.73 0.53 < 0.78ukat/l GMT 0.25 0.41 0.35 < 0.92 ukat/l CRP 131 109 89 0.0-7.0mg/l 38 Tabulka 2: Krevní obraz 28.5. 29.5. 30.5. 31.5. 1.6. R.mez Leukocyty 4.8 5.2 8.34 6.8 4.0 - 9.0 x 109/l Erytrocyty 4.4 3.47 3.62 3.72 3.70-5.70 x 1012/l Hb 141 106 124 109 120-160g/l Ht 0.46 0.307 0.361 0.327 0.35-0.46 Trombo 276 345 292 276 150-400 x 109/l Tabulka 3: Koagulační vyšetření 28.5. 29.5. 30.5. 31.5. 1.6. R. mez INR 0.97 1,09 0.80-1.20 APTT 29 33 24.0-36.0sec. Tabulka 4: Sedimentace FW 28.5. 29.5. 30.5. 31.5. 1.6. R. mez 1 hod. 12 1-15mm 2 hod. 34 4-37mm 39 Tabulka 5: Močový sediment 28.5. 29.5. 30.5. 31.5. 1.6. R. mez Leukocyty 3 5 < 15 /ul Erytrocyty 2 2 < 10 /ul E.dlaždice 8 9 < 15 /ul E.přechod né 1 1 < 0 /ul Bakterie 1 1 0 - 1 arb.j. Hlen 1 1 0 - 1 arb.j. Tabulka 6: Moč chemicky 28.5. 29.5. 30.5. 31.5. 1.6. R. mez Sp.hustota 1015 1017 1010-1025 kg/m3 PH 5.6 6.1 5.0-6.5 Tabulka 7: Příjem a výdej tekutin 28.5. 29.5. 30.5. 31.5. 1.6. Ref.meze Příjem 2700 ml 3800 ml 3600 ml 3200 ml 2800 ml 2000-3000 ml/den Výdej 2800 ml 2450 ml 2100 ml 1750 ml 2000ml 40 11.8 Fyzikální vyšetření zdravotní sestrou Tabulka 8: Tělesná teplota (TT), krevní tlak (TK), puls (P), saturace kyslíkem (O2) 28.5. 29.5. 30.5. 31.5. 1.6. Ref.meze TT R 36.5°C 36.9°C 36.3°C 36.2°C 36.4°C P 36.7°C V 36.6°C 37.1°C 38.3°C 37.0°C 37.1°C TK R 135/75Torr 130/80 110/60 120/60 120/70 120/80 160/70 155/80 135/75 120/60 165/80 150/75 V 135/80 135/75 130/70 135/80 115/60 P R 70/min 78´ 81´ 81´ 72´ < 90´ 90´ 82´ 86´ 78´ 74´ 72´ 85´ V 72´ 79´ 103´ 80´ 78´ O2 R 96% 95% 94% 96% 98-100% 92% 93% 96% 96% 95% 93% 95% V 97% 96% 95% 96% 95% 41 12 Terapie během prvních pěti dnů hospitalizace První den: 28. 5.2007 Dieta: 9/1S Léky: Flavobion 1-1-1 tbl. Essentiale f 1-1-1 tbl. Ambrobene 30mg 1-0-0 tbl. Citalec 20mg 1-0-0 tbl. Neurol 0,25mg 1-1-1 tbl. Způsob aplikace - perorálně Infúze: R1/1 + KCl 7.5% 20ml, NaCl 10% 10ml (základní infúzní roztok) F1/1 + KCl 7.5% 20ml 5%G + KCl 7.5% 20ml Způsob podání – intravenózně Druhý den: 29. 5.2007 nic per os Premedikace: Dolsin 50mg i.m. (Analgetikum, anodynum) způsob podání - intramuskulárně Medikace: Augmentin 1.2g po 8 hodinách (6-14-22 hod.) (Antibiotikum) způsob podání - intravenózně Clexane 0.2ml s.c.jednou za 24 hod.(v 18 hod.) (Antitrombotikum, antikoagulans) způsob podání - intrasubcutáně Ketonal 1 ampulka po 8 hodinách do 100ml F1/1 roztoku (6-14-22 hod.) (Nesteroidní antirevmatikum, analgetikum) způsob podání - intravenózně Tramal 100mg po 6 hodinách do F1/1 roztoku (6-12-18-24 hod.) (Analgetikum, anodynum) způsob podání - intravenózně Dipidolor 1 ampulka i.m. (ve 21 hod.) při velké bolesti (Analgetikum, anodynum) způsob podání - intramuskulárně Infuze: R1/1 500ml + KCl 7.5% 20ml, NaCl 10% 10ml 42 F1/1 500ml + KCl 7.5% 20ml 5%G 500ml + KCl 7.5% 20ml způsob podání - intravenózně Třetí den: 30.5.2007 Dieta: 9/1S + čaj Léky jako předešlé dny, způsob podání - rozdrtit do sondy Infuze: R1/1 1000ml + KCl 7.5% 20ml, NaCl isot 500ml 10% 10ml, Celaskon 1 ampulka Medikace: stejná jako 29.5.2007 Čtvrtý den: 31.5. 2007 Dieta: 9/1S + Nutridrink Multifibre Diabetes 1000ml (doplněk stravy) Léky jako předešlé dny, způsob podání - rozdrtit do sondy Mucosolvan 1 ampulka i.v. po 8 hod. (8-16-24 hod.) (Expektorans, mukolytikum) způsob podání - intravenózně Tiapridal 1 ampulka i.v. po 8 hod. ( 8-16-24 hod.) (Psychofarmakum, neuroleptikum) způsob podání - intravenózně Pátý den: 1.6.2007 Léky jako předešlé dny, způsob podání - rozdrtit do sondy Dieta: 9mix. Sondou + Nutrizone Multifibre 1000ml Infuze: G 5% 500ml + KCl 7.5% 20ml, Cardilan 2 amp. R1/1 500ml + KCl 7.5% 20ml 43 13 Posouzení stavu potřeb klienta podle M. Gordon 13.1 Vnímání zdraví Pacient vnímá svůj zdravotní stav jako zhoršený. Za poslední rok byl několikrát hospitalizován v nemocnici. Obává se pooperačního průběhu. Udržet dobrý psychický stav mu pomáhá manželka. Při výskytu zdravotních problémů vždy navštíví lékaře a jeho doporučení dodržuje . 13.2 Výživa, metabolismus Pacient má problémy s rozkousáním a příjmem potravy. Omezuje ho bolestivost při polykání a viklání zubů. Podle měřící škály bolesti VAS 1-5 jeho bolest odpovídá stupni 3, další naměřené hodnoty v příloze č.3. Denní příjem má rozdělený na snídani, dopolední svačinu, oběd, odpolední svačinu, večeři a druhou večeři vzhledem k diabetu mellitu. Na přídavky není zvyklý. Svou stravu méně solí. Pitný režim se snaží dodržovat přiměřeně. Denní příjem tekutin je 1,5 – 2 litry. Tomu odpovídá dobrý kožní turgor, dobrý stav vlasů, nehtů i sliznic. 13.3 Vylučování – moče, stolice, potu Veškeré vylučování má pacient bez větších problémů. Močí pravidelně, bez příměsí. Během života neprodělal žádné záněty ani jiná onemocnění, která by mohla ovlivnit vylučování moče. Na stolici chodí pravidelně v ranních hodinách, nepotřebuje zvláštní rituály k vyvolání reflexu. Pokud dojde k poruše vyprazdňování (zácpa, průjem), použije potraviny vhodné k úpravě konzistence stolice. Vylučování potu je spíše menší. 13.4 Aktivita, cvičení Pocit dostatečné síly a životní energie pociťuje jako zhoršený. Svoji tělesnou aktivitu utužuje občasnými protahovacími cviky. K zvýšení tělesné aktivity mu brání nynější onemocnění. Tělesnou aktivitu se snaží udržet prací na zahrádce. Podle Biensteinovy 44 škály k hodnocení situace rizik v oblasti dýchání nebyl pacient v den příjmu ohrožen, naměřená hodnota 6 bodů, další dny výsledky měření v příloze č. 2. 13.5 Spánek, odpočinek Cítí se unaven, někdy má problémy s usínáním a občas se budí. Tyto problémy vznikají v cizím nemocničním prostředí. Tento stav však necítí jako nežádoucí, připisuje ho svému stárnutí a nynějšímu onemocnění. Léky na spaní neužívá. 13.6 Vnímání Pacient má jasné, plně orientované vědomí se stálou pozorností. Řeč je narušená ve své výslovnosti (bolesti v dutině ústní, stav po ozařování), jinak je plynulá. Sluch je zatím dobrý. Pokud se zaměříme na vnímání bolesti, zjistíme, že ji pacient vnímá přiměřeně a bolest v současné době má. Bolest je chronická, střední a trvá přibližně půl roku. Nachází se v dutině ústní. Pokud je její intenzita větší, použije analgetika. Intenzita bolesti se zvyšuje při stravování a ve večerních hodinách. 13.7 Sebepojetí Pacient se cítí být optimistou, plně si důvěřuje. Svůj talent nedokáže posoudit. Pocity strachu mívá z onemocnění a jeho prognózy, také o své nejbližší. Pokud má poblíž dobrou knihu a své blízké, daří se mu negativní pocity snížit nebo odstranit. S nervozitou se nepotýká, je zvyklý na stresové situace. Se svým vzhledem je spokojen částečně, protože došlo k narušení symetrie obličeje. 13.8 Role – mezilidské vztahy Pacient je ženatý, má syna a dceru. Bydlí ve společné domácnosti s manželkou a dcerou. Rodinné problémy nemají. Pokud se nějaké vyskytnou, vše řeší společně. Pacient je již v důchodu. Bydlí v rodinném domku a práce na zahradě ho uspokojuje. Nyní má radši klidnější prostředí. 45 13.9 Sexualita, reprodukční schopnosti S manželkou žije v dlouholetém vztahu již 30 let. Uvádí, že v jejich vztahu se problémy nevyskytly. Urologické operace ani jiná onemocnění neguje. 13.10 Stresové zátěžové situace Napětí v současné době pacient prožívá více. Je způsobeno výskytem choroby. Chvíli mu trvá vyrovnat se ze zátěžovou situací. Zvládá to s podporou rodiny. Důležitou změnou v posledních dvou letech byl odchod do důchodu a objevení choroby, proto se také zaměřil na práci okolo domu. 13.11 Víra, životní hodnoty Pacient není věřící, ale víru považuje za občasnou potřebu. Své hodnoty řadí následovně: zdraví, rodina, práce, peníze, záliby, cestování, víra. Z toho vyplývá, že zdraví nejen jeho, ale především celé rodiny je pro něj nejdůležitější. 13.12 Jiné Z rozhovoru bylo patrné, že je pacient o vážnosti své choroby informován. „Je připraven bojovat o svůj život.“ Tuto sílu získává ze své rodiny. Snaží se na vše pohlížet optimisticky. 46 14 Ošetřovatelské diagnózy 14.1 Ošetřovatelské diagnózy v den příjmu (28.5.2007) 00148 – Strach způsobený opakovanou hospitalizací, zhoršeným zdravotním stavem, z budoucnosti projevující se zvýšeným napětím, verbalizací, poruchou spánku s častým buzením a únavou. Cíle, výsledná kritéria CD – Pacient je bez pocitu strachu, do 5 dnů. CK – Pacient má dostatek informací o nemoci, do 24 hod. VK – Pacient naváže slovní kontakt s personálem při přijetí, ihned. - Pacient je klidný do 4 dnů. - Pacient usíná do 30 minut po uložení, do 3 dnů. - Pacient spí 6hodin nerušeně, do 3 dnů. - Pacient zná metody usnadňující usínání, do 24 hod. Intervence Poskytni veškeré ústní i písemné informace týkající se zdravotního stavu nemocného (do 24 hod.) – primární sestra. Poskytni všechny informace nemocnému o léčebném režimu – do 24 hodin. Umísti nemocného na menší pokoj ihned – primární sestra. Dej příležitost a dostatečný časový prostor pro dotazy pacienta – při každém kontaktu. Vysvětli nemocnému vztah mezi nemocí a příznaky, do dvou dnů – primární sestra. Poskytni dostatek času, naslouchej nemocnému - při každém kontaktu. Odstraň rušivé faktory prostředí při usínání pacienta - 24 hodin. Zajisti nemocnému signalizační zařízení k lůžku a pouč o jeho užití, ihned – primární sestra. Doporuč dodržování pravidelnosti denního režimu – do 24 hodin. Vysvětluj pacientovi každý ošetřovatelský postup – při každém kontaktu. 47 Aktivizuj nemocného četbou, TV, rádiem v průběhu dne – do 24 hodin. Zajisti, aby nemocný nespal během dne – do 24 hodin. Zjisti usínací návyky nemocného – do 12 hodin. Zajisti úpravu lůžka a vyvětrání pokoje pacientovi před spánkem – do 12 hodin. Doporuč nemocnému metody usnadňující usínání – do 12 hodin. Zajisti spolupráci a denní kontakt nemocného s rodinou – do 2 hodin. Zapoj rodinu do denních aktivit nemocného – do 12 hodin. Realizace Při příjmu jsem nemocnému zajistila třílůžkový pokoj pouze s jedním spolupacientem. Umožnila jsem mu místo v pokoji u okna. Zajistila jsem mu signalizační zařízení k lůžku a informovala o možností užití, seznámila jsem ho s denním režimem na oddělení. Změřila jsem základní fyziologické funkce a odebrala krev. Všechny postupy jsem vysvětlila předem a ponechávala jsem nemocnému dostatek času pro jeho dotazy. Vzhledem k infuzní terapii jsem vysvětlila a předvedla nemocnému metody provedení hygienické péče. Zjistila jsem usínací návyky pacienta a doporučila mu metody usnadňující spánek. Dbala jsem na úpravu prostředí, vyvětrání pokoje a minimalizovala jsem rušivé faktory spánku nejen při usínání, ale i během noci. Doporučila jsem nemocnému a jeho rodině možné denní aktivity – donesení denního tisku, zajistila dopravení přenosné televize na pokoj k lůžku pacienta..Setkala jsem se s rodinou a vše jsme si znovu vysvětlili, odpověděla jsem na dotazy a zkontaktovala jsem ošetřujícího lékaře. Poučila jsem nemocného o následujícím operačním zákroku. Vše jsem zapsala do dokumentace nemocného. Hodnocení Efekt částečný: pacient verbalizoval snížení strachu, měl pocit, že získal veškeré informace ohledně svého zdravotního stavu a prognózy onemocnění. Aktivně se zapojoval do denních činností, komunikoval se spolupacienty i s personálem.V noci se jednou vzbudil při nočním ošetření jiného pacienta. 48 00118 - Porušený obraz těla způsobený onemocněním a zduřením v obličejové oblasti, projevující se verbalizací negativní kritiky svého vzhledu. Cíl, výsledná kritéria CD - Pacient akceptuje sám sebe v dané situaci do konce hospitalizace. CK – Pacient chápe příčiny své tělesné změny, do 48 hod. VK – Pacient má dostatek informací o své nemoci, do 24 hod. - Pacient zná projevy otoku, do 4 hod. - Pacient neverbalizuje negativní kritiku svého vzhledu, do 2 dnů. Intervence Sleduj emoční stavy pacienta – při každém kontaktu. Prodiskutuj s pacientem význam změny – průběžně. Motivuj pacienta k denním činnostem na oddělení – do 1 hodiny. Získej důvěru pacienta a upevňuj jeho sebevědomí – při každém kontaktu. Nechávej pacientovi dostatečný časový prostor k jeho vyjádření – při každém kontaktu. Vysvětli pacientovi příčiny vnímání porušeného tělesného obrazu – do 12 hodin, primární sestra. Spolupracuj s rodinou a umožni návštěvy rodinných příslušníků – denně. Motivuj pacienta k léčebnému režimu – do 12 hodin. Pouč pacienta o léčebném režimu a významu dodržování – do 12 hodin, primární sestra. Nabídni pacientovi a jeho rodině možnost konzultace s psychologem – do 24 hodin, primární sestra ve spolupráci s lékařem. Dejte dostatečný časový prostor k dotazům a odpovědím pacientovi – při každém kontaktu. Pomoz s hygienickou péčí v oblasti obličeje 3x denně. Povzbuzuj členy rodiny v normálním jednání v průběhu celé hospitalizace pacienta – průběžně. Podej informace o následných chirurgických zákrocích - den po operačním zákroku. Vysvětli nutnost zvýšené hygienické péče o dutinu ústní - před výkonem, po výkonu. 49 Vysvětli nutnost zvýšené hygienické péče v okolí tracheostomické kanyly - před výkonem , po výkonu. Podej informace týkající se pooperační péče - do 12 hodin. Realizace Pacientovi jsem podala dostatek informací společně s ošetřujícím lékařem. Vysvětlila jsem mu možnost vzniku velkého otoku v dutině ústní a následnou péči o dutinu ústní. Informovala jsem rodinu o možném velkém otoku dutiny ústní i obličeje. Všem jsem vysvětlila, že jde o přechodný stav. Ukázala jsem tracheostomickou kanylu a vysvětlila její funkci ještě před operačním zákrokem. Ve spolupráci s rehabilitačním pracovníkem jsme ho edukovali o správném dýchání se zavedenou tracheostomickou kanylou. Popsala jsem nemocnému průběh perioperační péče a snažila jsem se nemocného motivovat k léčebnému režimu, o významu jeho dodržování. Vysvětlila jsem nemocnému příčiny vnímání porušeného tělesného obrazu a poskytla jsem dostatečný časový prostor k jeho vyjádření včetně možností řešení situace vedoucí k reálnému pozitivnímu sebehodnocení. Nabídla jsem nemocnému možnost konzultace jeho stavu s psychologem. Hodnocení Efekt nesplněn: pacient získal dostatek informací, ale po chirurgickém výkonu svůj vzhled velmi negativně kritizoval a projevoval nedůvěru v normalizaci jeho zdravotního stavu. Pacient i rodina se aktivně zapojovali do léčebného režimu, ale bylo patrné jejich „rozčarování“ nad momentálním stavem pacienta a zhoršujícím se otokem nemocného. 50 00133 – Chronická bolest z důvodu onemocnění v oblasti dutiny ústní, projevující se intenzitou bolesti stupně 3 a zhoršenou verbální komunikací. Cíl výsledná kritéria CD - Pacient pociťuje snížení bolesti o 1 stupeň, do 24 hod. CK - Pacient zná příčiny bolesti, do 2 hodin. VK – Pacient používá metody ke zmírnění bolesti, do 2 hodin. - Pacient používá pomůcky ke zlepšení komunikace celou hospitalizaci. - Pacient používá mast na zklidnění bolesti v dutině ústní 1/2 hod před jídlem, do 24 hodin. - Pacient zná měřící škálu bolesti, do 2hod. - Pacient si umí sledovat a zaznamenávat bolest s využitím měřící škály, do 2 hod. - Pacient provádí hygienu dutiny ústní 3x denně. Intervence Pouč o hygienické péči o dutinu ústní - do 2 hod. Pečuj o dutinu ústní - 3x denně. Dej k dispozici Anestezínovou emulzi, edukuj o jejím používání - při příjmu primární sestra. Vysvětli měřící škálu bolesti a hodnocení bolesti - do 2 hod primární sestra. Sleduj a zapisuj intenzitu bolesti do dokumentace pacienta - 3x denně. Používej vhodné pomůcky při ošetřování dutiny ústní - při každém ošetření Umožni pacientovi především neverbální komunikaci - při každém kontaktu. Umožni pacientovi využití papíru a tužky, abecedy, tabulky pro zlepšení komunikace ihned, při každém kontaktu. Dohodni se s nemocným na nejlepší pomůcce při komunikaci s personálem - při příjmu, primární sestra Podávej léky tlumící bolest - podle ordinace lékaře. Prováděj zápis do dokumentace nemocného - podle ordinace lékařem. 51 Realizace Pacientovi jsem podala informace o naordinovaných lécích na bolest. Vysvětlila jsem mu jejich možné dávkování. Podle ordinace lékařem jsem tyto léky podávala a zapisovala do dokumentace nemocného. Podala jsem pacientovi vhodné pomůcky k provádění hygienické péče. Vysvětlila jsem nutnost šetrného ošetření dutiny ústní. Podala jsem a vysvětlila účinek anestezínové emulze na zmírnění bolesti v dutině ústní, kontrolovala jsem správnost jejího použití. Vysvětlila jsem měřící škálu bolesti a provedla záznam naměřených hodnot třikrát denně. Vše jsem zaznamenala do dokumentace nemocného. Domluvili jsme se s pacientem na pomalé jednoduché verbální komunikaci, s občasným použitím písemné formy. Hodnocení Efekt úplný: pacient spolupracoval a snažil se převážně neverbálně komunikovat s personálem. Verbalizoval snížení bolesti o 1 stupeň. Sám si zapisoval hodnoty škály bolesti. Respektoval intervaly mezi podáním léků na bolest. Pochopil a aktivně se zapojil do péče o dutinu ústní. Pravidelně si aplikoval anestezínovou emulzi. 52 14.2 Ošetřovatelské diagnózy v den operace (29.5. 2007) 00132 - Akutní bolest způsobená operačním zákrokem v dutině ústní, projevující se bolestivými posunky, zhoršenou komunikací, intenzitou bolesti stupněm č. 5 a obtížným polykáním. Cíle, výsledná kritéria CD – Pacient nepocitˇuje bolest do 3 dnů. CK – Pacient pociťuje snížení bolesti o 2 stupně do 12 hod. VK - Pacient nemá bolestivé posunky, do 12 hod. - Pacient zná časový odstup podání léků proti bolesti ihned po probuzení. - Pacient zná stupně škály bolesti při příjmu. - Pacient používá pomůcky ke zlepšení komunikace do 4 hod. od probuzení. Intervence Sleduj intenzitu bolesti, škály bolesti a zapisuj do dokumentace nemocného - 3x denně. Sleduj výraz tváře pacienta v klidu, při převazech - při každém kontaktu. Podávej léky na bolest s časovým odstupem - dle rozpisu lékaře. Podej pacientovi pomůcky ke zlepšení komunikace - po probuzení. Přikládej na operovanou část obličeje studené obklady 15-20 minut zhruba s 20 minutovou pauzou - po příjezdu ze sálu. Kontroluj stav rány, krvácení každou hodinu po dobu 8 hodin - při každém kontaktu. Ošetřuj šetrně dutinu ústní pomocí sterilních tampónů namočených v bor – glycerínu nebo Pegavit štětičkami, poté dezinfekčním roztokem - 6x denně a podle potřeby. Používej vhodné pomůcky k ošetření dutiny ústní. Umožni návštěvu rodiny a zapoj v péči o pacienta - v odpoledních hodinách. 53 Realizace Pacientovi jsem vysvětlila možnost podání léků na bolest. K lůžku jsem mu dala a ukázala signalizační zařízení. Sledovala jsem celkový stav po operaci a zaměřila jsem se na prožívání bolesti. Bezprostředně po operačním výkonu jsem prováděla měření, sledování a vedla jsem záznam o bolesti. Pokládala jsem pouze jednoduché a srozumitelné dotazy nemocnému. Při ošetřování dutiny ústní jsem postupovala šetrně podle předepsaných ošetřovatelských standardů. Sledovala jsem stav rány, její otok a krvácení. Ke zmírnění bolesti jsem podávala léky dle ordinace lékaře a snažila jsem se chladit ránu ledem. Přikládala jsem ledové obklady nemocnému ve dvacetiminutových intervalech. Při každodenních návštěvách jsem spolupracovala s rodinou nemocného a edukovala v oblasti pooperačního průběhu a léčebného režimu. Hodnocení Efekt úplný: pacient se snažil spolupracovat s personálem. Po probuzení mu chvíli trvalo, než se zorientoval v dané situaci, ale po navázání kontaktu došlo ke zklidnění. Využíval možnost podání léků proti bolesti. Dobře mu působilo podání ledu, kterým si mohl chladit části obličeje. Během tří dnů snížil bolest o 3 stupně, to mu přispělo k větší psychické pohodě. Také byl rád za umožnění návštěv rodiny, která za pacientem pravidelně docházela. 54 00045 - Poškozená ústní sliznice z důvodu operačního zákroku v dutině ústní projevující se otokem, obtížným vyslovováním, krvácením, obtížemi s rozmělněním a polykáním stravy Cíle, výsledná kritéria CD – Pacient má zhojenou ústní sliznici do 1měsíce. CK – Pacientovi se hojí rána per prima do konce hospitalizace. VK – Pacient nekrvácí v oblasti operačního výkonu z ústní sliznice do 6 hod. - Pacient má menší otok do týdne. - Pacient má zavedenou nasogastrickou sondu do 6 hod. - Pacient chápe vzniklé změny v dutině ústní při příjmu. - Pacient se dorozumí pomocí dalších komunikačních pomůcek do 2 hod. Intervence Sleduj stav operační rány, krvácení každou hodinu po dobu 8 hod. - při každém kontaktu. Podávej léky na snížení otoku dle ordinace lékaře - dle rozpisu. Edukuj o změnách v dutině ústní po operačním zákroku - před zákrokem. Edukuj o zavedení sondy a jejím využití - primární sestra s lékařem, před zákrokem. Edukuj o změnách, způsobu a vhodnosti stravy - při příjmu, při propuštění. Doporuč rodině vhodnost určitých jídel a dietetických doplňků - primární sestra do 12 hod. a před propuštěním. Kontroluj správnost zavedení nasogastrické sondy a její fixaci - ihned po zavedení, při každé aplikaci do sondy. Kontaktuj dietní sestru s rodinou - do 48 hod. Prováděj převazy dle platných ošetřovatelských standardů - 1x denně, podle potřeby. Sleduj příjem a výdej tekutin – jednou za 24 hodin. Zapisuj do dokumentace bilanci tekutin pacienta - při každém podání. Pečuj o dutinu ústní, výtěry, výplachy v pořadí patro – tváře – jazyk (6x denně, podle potřeby). 55 Zajisti zvýšenou polohu pacienta 30 – 40 stupňů s podloženou hlavou - při příchodu ze sálu. Zjednoduš komunikaci s pacientem předem domluvenou formou a pomůckami primární sestra ihned po stabilizaci celkového stavu. Připrav funkční odsávačku a prováděj šetrné odsávání z dutiny ústní - ihned po operačním zákroku. Realizace Při příjmu jsme pacienta informovali spolu s ošetřujícím lékařem o operačním zákroku, možných komplikacích a změně vzhledu. Také byl poučen o následné léčbě. Po příjezdu pacienta ze sálu jsem zkontrolovala celkový stav, změřila fyziologické funkce a sledovala stav operační rány. Připravila jsem si pomůcky k péči o dutinu ústní. Prováděla jsem pravidelné odsávání z dutiny ústní. Vytírala jsem dutinu ústní sterilními čtverečky a Pegavit štětičkami. Vše jsem prováděla podle platných ošetřovatelských standardů. Snažila jsem se provádět veškeré ošetřovatelské úkony rychle a bez traumatických změn. Edukovala jsem pacienta o nutnosti zavedení nasogastrické sondy. Spolu s lékařem jsme pacientovi vysvětlili způsob zavedení nasogastrické sondy a výkon provedli. Zkontrolovali jsme správnost zavedení pomocí fonendoskopu. Vyzkoušela jsem průchodnost nasogastrické sondy. V odpoledních hodinách jsem zkusila aplikovat čaj. Při kontaktu s rodinou jsem vysvětlila způsob krmení do sondy a vhodnost určitých potravin. Zodpověděla jsem na jejich dotazy týkající se ošetřování nosogastrické sondy. Hodnocení Efekt částečný: ústní sliznice se po operačním zákroku hojí pomalu. Rána byla klidná, nekrvácela, ale byla velmi oteklá. Nebyly patrné nežádoucí zánětlivé ani jiné změny v dutině ústní. Pacient po výkonu spolupracoval. První dny po operačním zákroku jsem ošetřovala dutinu ústní podle ošetřovatelských standardů. Po několika dnech se pacient a jeho rodina snažili naučit správnou ošetřovatelskou péči sami. Nemohu zhodnotit stav dutiny ústní, protože moje sledování skončilo dřív než jeho hospitalizace. 56 00004 - Riziko infekce z důvodů zavedené periferní žilní kanyly, tracheostomické kanyly, Redonova drénu, močového permanentního katetru, přidruženého onemocnění – Diabetes mellitus II stupně. Cíle, výsledná kritéria CD – Pacient nejeví známky infekce během celého pobytu. CK – Pacient zná vstupní brány infekce před operačním zákrokem. - Pacient má dostatek informací o intravenózní kanyle, Redonovém drénu, tracheostomické kanyle, močovém katetru - před operačním zákrokem. - Pacient dodržuje léčebný režim během celého pobytu. - Pacient chápe užívání antibiotické léčby - před zákrokem. Intervence Edukuj o možné vstupní bráně infekce - před operačním zákrokem. Kontroluj dodržování léčebného režimu - při každém kontaktu s nemocným. Veškeré převazy prováděj sterilně, dle platných standardů - primární sestra, dle potřeby. Kontroluj možné vstupní brány infekce - při každém kontaktu s pacientem, primární sestra. Aplikuj ATB dle časového rozpisu a sleduj nežádoucí účinky - 3x denně po 8 hod. Používej vhodný obvazový materiál - při každém převazu. Každý výstup z pacienta ošetřuj zvlášť - při převazu. Sleduj močový katetr, množství moči a její příměsi - 2x denně a při každém kontaktu. Sleduj Redonův drén, množství krve a funkčnost - při každém kontaktu. Sleduj intravenózní kanylu, průchodnost a její okolí - při každé aplikaci léků a infuzí. Sleduj tracheostomickou kanylu, průchodnost a okolí - při každém odsávání. Používej vhodné pomůcky při ošetřování nemocného - při každém kontaktu s pacientem. 57 Realizace Pacientovi jsem vysvětlila ještě před operačním zákrokem nutnost podání ATB, z důvodu možného vzniku infekce. Dále jsem ho upozornila na všechny možné vstupní brány infekce. Zavedla jsem a sterilně ošetřila intravenózní kanylu podle platných postupů. Po příjezdu ze sálu jsem zkontrolovala další vstupy zavedeny na sále a jejich funkčnost. Sledovala jsem a zapisovala do dokumentace nemocného Redonův drén (množství krve), močový katetr (množství a příměsi moče), intravenózní kanylu (průchodnost a okolí) a také tracheostomickou kanylu (průchodnost a okolí). Podávala jsem ATB podle předpisu. Hodnocení Efekt částečný: pacient byl informován před operačním výkonem o možný vstupních branách infekce. Po příjezdu ze sálu byl neklidný a snažil se vytrhnout veškeré vývody ze svého těla. Nebylo možné uhlídat pacienta, aby si na ně nesahal, proto nemůžu posoudit, zda se časem nějaká infekce nevyvine. 58 00039 - Riziko aspirace, z důvodu zavedené tracheostomické kanyly, sondy a chirurgického výkonu v dutině ústní. Cíle, výsledná kritéria CD – Pacient neaspiruje během celé hospitalizace. CK – Pacient chápe nutnost zavedení tracheostomické kanyly před výkonem, ihned po probuzení. - Pacient chápe nutnost zavedení nasogastrické sondy před výkonem, po zavedení. Intervence Pečuj o tracheostomickou kanylu, pravidelně odsávej podle daných postupů - podle potřeby. Odsávej bez traumatických příhod - při každém odsávání. Podávej nebulizaci s léky dle ordinace lékaře - každé 3hod. Monitoruj saturaci kyslíkem – kontinuálně. Sleduj vznik otoku v oblasti krku a obličeje - při každém kontaktu s pacientem. Kontroluj možné krvácení v dutině ústní - každou hodinu po dobu 8 hodin. Zkontroluj správnou polohu zavedené sondy - při podávání do sondy Připrav k lůžku funkční odsávací zařízení - při příjmu na JIP. Prováděj hygienu dutiny ústní - 6x denně, dále dle potřeby. Kontaktuj RHB pracovníka, nácvik správného dýchání a vykašlávání - před chirurgickým výkonem, dále 2x denně. Edukuj pacienta a rodinu o správném odsávání, péči o tracheostomickou kanylu. Asistuj při výměně tracheostomické kanyly - třetí den po operaci, dále každý den. Zajisti zvýšenou polohu pacienta s podloženou hlavou - při příjezdu ze sálu. 59 Realizace Po příjezdu ze sálu jsem nachystala k pacientovi funkční odsávačku. Zkontrolovala jsem funkčnost tracheostomické kanyly. Měřila jsem saturaci kyslíkem a při poklesu jsem podala kyslík. Odsávala jsem také z dutiny ústní. Odsávání bylo nutné provádět často, protože zahlenění bylo velké. Dále jsem si připravila emitní misku se čtverci buničiny, štětičky Pegavit k vytírání dutiny ústní a Infadolan na potírání rtů. Třetí den po operaci jsme společně s lékařem provedli výměnu balónkové umělohmotné kanyly za nebalónkovou. První den po operaci jsme kontaktovali rehabilitačního pracovníka a ten začal dvakrát denně s pacientem cvičit. Prováděl dechová cvičení a začal pacienta vertikalizovat. První den po operaci jsme začali podávat stravu do nasogastrické sondy. Ověřili jsme si její funkčnost a podávali jen čaj po malých porcích. Hodnocení Efekt částečný: během pěti dnů ošetřování pacienta nedošlo ke vzniku aspirace. Pacient se snažil zapojit do ošetřovatelské péče. Spolupracoval s rehabilitačními pracovníky, správně dýchal a odkašlával. Po pěti dnech se snažil o samostatné krmení do sondy. Odsávání se bál a zatím nebyl schopen se sám odsávat. Nebylo jasné, zda půjde domů s tracheostomickou kanylou, neproběhla plná edukace pacienta a rodiny. 60 00155 - Riziko pádu, z důvodu pooperačního upoutání na lůžko. Cíle, výsledná kritéria CD – Pacient neupadne do 48 hod. CK - Pacient zná postup při vstávání z lůžka při příjmu, po operačním zákroku do 12hod. - Pacient má v dosahu signalizační zařízení při příjmu na ODD i na JIP. - Pacient spolupracuje s RHB pracovníkem 2x denně. - Pacient používá pomůcky ke zlepšení pohyblivosti během hospitalizace. - Pacient chápe použití postranic při neklidu po operaci při příjmu. Intervence Edukuj o správném vstávání z postele - do 6hod. Nainstaluj signalizační zařízení do vhodné vzdálenosti od pacientovy ruky - při příjmu. Kontaktuj RHB pracovníka - při příjmu. Pokud je to nutné, použij postranice - jen na nezbytně dlouhou dobu - při velkém neklidu. Použij polohovací lůžko a vysvětli způsob ovládání - při příjmu. Dej na lůžko hrazdičku - při příjmu. Kontroluj stav podlahy okolo pacientova lůžka - při kontaktu s pacientem. Odstraň možné překážky v okolí postele - při příjmu. Sleduj celkový stav nemocného – průběžně. Zkontroluj vhodnost obutí, popřípadě požádej rodinu o výměnu - při příjmu. 61 Realizace Při příjmu jsem pacienta edukovala o správných postupech při vstávání z postele. Vysvětlili jsme si možnou potřebu postranic v případě pooperačního neklidu. Na pokoji jsem srovnala věci tak, aby nepřekážely v případném pohybu. Kontaktovala jsem rehabilitačního pracovníka, který začal po operaci pacienta rozcvičovat. Na lůžko jsem připevnila hrazdičku a vysvětlila její funkci. Signalizační zařízení jsem připravila na postel vedle pacientovy ruky. Při úklidu pokoje jsem zkontrolovala stav podlahy a v tento čas jsem prováděla úkony s pacientem na lůžku. Sledovala jsem celkový stav. Po operačním zákroku bylo nutné použít postranice, kvůli velkému neklidu. Byly použity jen do zklidnění celkového stavu pacienta. Po operačním zákroku byl u pacienta zvýšený dohled do doby odeznění anestezie a stabilizace stavu. Hodnocení Efekt úplný: pacient pochopil možné použití postranic v bezprostřední péči po operačním zákroku. Spolupracoval s rehabilitačními pracovníky. Snažil se brzy po operaci vertikalizovat. Správně prováděl naučené cviky a vstávání z postele. Během hospitalizace k pádu nedošlo. 62 14.3 Ošetřovatelské diagnózy čtvrtý den po operačním zákroku (6.1. 2007) 00161 - Ochota doplnit deficitní vědomosti, z důvodů zhoršeného zdravotního stavu a možných nových léčebných i operačních zákroků, projevující se verbalizací. Cíle, výsledná kritéria CD – Pacient má dostatek nových informací do 5 dnů. CK – Pacient chápe svůj zdravotní stav, nemoc a léčbu do 24hod. VK – Pacient neverbalizuje do 5 dnů. - Pacient umí popsat možnou změnu svého stavu po operaci do 24hod. - Pacient umí provádět ošetřovatelskou péči o tracheostomickou kanylu do 5 dnů. - Pacient umí používat nasogastrickou sondu do 2 dnů. - Pacient správně provádí péči o dutinu ústní do 2 dnů. Intervence Podej dostatek informací o následné ošetřovatelské péči - do 24hod. Vysvětli vznik možných pozdních komplikací po operačním zákroku - do konce hospitalizace. Spolu s lékařem vysvětli možnost ponechání tracheostomické kanyly a nasogastrální sondy i v domácím péči - do 24hod. Edukuj pacienta o ošetřovatelské péči tracheostomické kanyly v domácí péči - primární sestra, do 5 dnů. Edukuj pacienta o ošetřovatelské péči nasogastrální sondy v domácí péči - primární sestra, do dvou dnů. Vysvětli rodině změny ve stravovacím režimu - do dvou dnů. Doporuč vhodné výživové doplňky stravy - do dvou dnů. Kontaktuj dietní sestru - do 2 dnů. Vysvětli a kontroluj správnost prováděné hygienické péče o dutinu ústní – při každém kontaktu. 63 Poskytni písemné informace o ošetřovatelské péči dutiny ústní, tracheostomické kanyly, nosogastrické sondy - primární sestra s dietní sestrou, do 4 dnů. Realizace Pacientovi jsem se snažila vysvětlit nutnost zavedené tracheostomické kanyly ještě před výkonem. Také jsem ho připravila na možnost ponechání této kanyly do doby zahojení operační rány a dostatečného dýchání ústy. Edukaci v péči o tracheostomickou kanylu jsem se snažila provádět v přítomnosti rodiny. Názorně jsem jim ukázala vzhled tracheostomické kanyly. Popsala funkci a postup zavedení. Připravila jsem si pomůcky potřebné k odsávání a péči o tracheostomickou kanylu. Napřed jsem ústně v bodech vysvětlila postup odsávání a ošetření. Poté jsem provedla vlastní výkon. V péči o nasogastrickou sondu jsem připravila pomůcky a snažila jsem se vysvětlit aplikaci do sondy pacientovi i jeho rodině. Domluvila jsem jim schůzku s dietní sestrou, aby se informovali ohledně výživy podávané do sondy. Vysvětlila jsem jim vhodnost podávání teplé ne horké stravy. Také jsem zdůraznila nevhodnost kořeněných jídel, aromatických nápojů. Péči o dutinu ústní jsem provedla třikrát denně a další péči prováděl pacient sám, pod mojí kontrolou. V odpoledních hodinách byla také nápomocna rodina. Hodnocení Efekt úplný: pacient i rodina dostali dostatek ústních i písemných informací o zdravotním stavu a následné ošetřovatelské péči. Informace se týkaly péče o tracheostomickou kanylu a nasogastrickou sondu. Také mu lékař vysvětlil další možné postupy vedoucí ke zlepšení jeho celkového stavu i tělesného vzhledu. 64 15 Edukace pacienta 15.1 Edukační anamnéza Jméno a příjmení: J. Z. Oddělení: Stomatoonkologická klinika, JIP Lékařská diagnóza: Ca regionalis sublingualis Edukační potřeba v oblasti: Výživa, oblast č. 2 v NANDA doménách Edukace je zaměřena: výživa a aplikace do nasogastrální sondy Forma edukace: vedena verbálně (VE), písemně (PI), letáčkem (LE) Doporučení: se zaměřilo na vhodné potraviny a konzistenci stravy Edukován: pacient a rodina Edukátor: primární sestra J. Kubešová Vztah k zařízení: hospitalizace, po operačním zákroku Používání pomůcek, závislost na přístrojích: ke zlepšení komunikace potřeba papíru a tužky, abecední tabulky pro volnost dýchacích cest nutná odsávačka Existující komunikační bariéra: zavedená tracheostomická kanyla Motivace k edukaci: dřívější propuštění do domácího ošetření Biorytmus: spíše smíšený typ „sovy a skřivana“ Chronické onemocnění: DM II typu – na dietě Bolest: akutní, pooperační stav Zdroj informací: ošetřovatelský standart týkající se péče o nasogastrickou sondu Edukace plánovaná: v oblasti č. 12 komfort (péče o dutinu ústní a tracheostomickou kanylu v domácí péči) 65 15.2 Stanovení edukační diagnózy 00126 – Deficitní znalost v péči o nasogastrickou sondu, z důvodu nedostatečných zkušeností se zavedenou nasogastrickou sondu (NSG), projevující se verbalizací o nedostatečné znalosti. CD – Pacient zná péči o NGS do 3 dnů. CK – Pacient chápe změnu stravovacích návyků do 2 dnů. VK – Pacient má dostatek informací o NGS a její správné péči do 24hod. - Pacient zná vhodnost potravin podávaných do NGS do 2 dnů. - Pacient zná možné potravinové doplňky do 2 dnů. - Pacient si umí sám aplikovat stravu do NGS do 2 dnů. - Pacient zná možné komplikace spojené se zavedenou NGS do 3 dnů. 15.3 Edukační plán Didaktické pomůcky: letáčky, ošetřovatelský standart v péči o NGS Význam edukace v oblasti potřeby č.5: Vnímání - poznávání, které povedou k celkovému zlepšení příjmu potravy, zachování fyziologické střevní mikroflóry a peristaltiky. Obsah tématu Vysvětli nutnost ponechání NGS. Kontaktuj dietní sestru. Kontaktuj rodinu a domluv vhodnou dobu pro edukaci. Připrav si možné písemné informace ohledně ošetřovatelské péče o NGS. Zvol vhodné místo k provádění edukace, dostatek míst k sezení. Připrav potřebné pomůcky. Vysvětli pacientovi a rodině důležitost podávání výživy do NGS. Seznam pacienta a rodinu s významem správné péče o NGS a správnou aplikaci výživy do sondy. 66 Snaž se pacienta i rodinu získat pro spolupráci. Nachystej pomůcky potřebné pro odstranění slin (emitní miska, buničina). Nachystej Janettovu stříkačku, emitní misku, buničinu, rozmixovanou potravu, čaj. Zkontroluj průchodnost NGS, po podání výživy propláchni vždy čajem nebo vodou. Podávejte maximální množství 300ml. Provádějte výměnu fixace NGS, předcházení vzniku dekubitů. Strava vhodná do NGS je nedráždivá, vlažná, nekyselá. Dej možnost rodině při aplikaci do NGS. Podmínky: Edukace proběhla v pokoji pacienta 15.4 Edukační záznam, realizace Datum: 2.6. 2007 Čas: 15 hod. Edukační potřeba v oblasti: Vnímání - poznávání, oblast č. 5 v NANDA doménách Téma edukace: Péče a aplikace do nasogastrální sondy Forma edukace: VE, LE, PÍ Reakce na edukaci: verbální pochopení, dotazy, prokázané dovednosti Doporučení: Sledovat správnou manipulaci s NG sondou Před propuštěním do domácí péče znovu prokonzultovat a zkontrolovat používání NG sondy Příjemce: pacient a jeho rodina Edukátor: primární sestra Kubešová 67 Realizace Po předešlé domluvě s pacientem, rodinou a dietní sestrou jsem provedla edukaci. Zvolila jsem čas odpolední svačiny. Nachystala jsem židle, stoleček, pomůcky k ošetření NGS, čaj. Manželka přinesla rozmixovanou domácí stravu. V první fázi jsem pacientovi i rodině vysvětlila výhody zavedené NGS. Dále jsme si vysvětlili možné komplikace. S dietní sestrou jsme probrali vhodnost různých potravin. Nechali jsme pacienta s rodinou klást otázky, na které jsme se snažili odpovědět. Ve druhé fázi jsme přistoupili k názornému procvičení. Nejdříve jsem pacienta odsála z tracheostomické kanyly a pak jsem ukázala správnou techniku aplikace do NGS. Pod mým dohledem si aplikaci do NGS vyzkoušel pacient i rodina. Tabulka 9: Kontrolní otázky pro sestru Kontrolní otázky: Správné odpovědi: 1. Které pacienty je nutné edukovat v péči o nasogastrickou sondu? 1. Všechny, kteří mají zavedenou nasogastrickou sondu poprvé. 2. Proč je nutné edukovat pacienty v péči o nasogastrickou sondu po operačních zákrocích? 2. Potřeba správné aplikace vede k dostatečné výživě a snížení vzniku aspirace. 3. Jaká je nezbytná podmínka ze strany klienta v péči o nasogastrickou sondu? 3. Spolupráce pacienta. 68 Tabulka 10: Kontrolní otázky pro pacienta Kontrolní otázky: Správné odpovědi: 1. Proč je pro vás důležité provádět správnou péči o nasogastrickou sondu a správnou aplikaci? 1. Pro zamezení vzniku infekce a dostatečný přísun potravy. 2. Jak správně aplikovat do nasogastrické sondy? 2. Umýt si ruce, nachystat si mixovanou stravu, Janettovu stříkačku. Stravu aplikovat v menších dávkách, několikrát denně. 3. Jaké jídlo je nevhodné? 4. Horké, kořeněné, dráždivé, džusy. Zhodnocení edukace Efekt úplný: pacient i jeho rodina pochopili nutnost stravovacích změn. Se zájmem prodiskutovali stravovací změny s dietní sestrou. Při dotazech správně odpovídali na mé dotazy ohledně péče a aplikace do NGS. byli schopni samostatně aplikovat potravu do NGS. Pacient ani rodina neviděli problém s možným odchodem do domácího ošetření s NGS. 69 16 Zhodnocení ošetřovatelské péče 16.1 Zhodnocení sestrou Během hospitalizace jsem měla možnost sledovat a ošetřovat pacienta, který byl přijat k operačnímu zákroku v dutině ústní. Od začátku hospitalizace byli pacient i jeho rodinní příslušníci vstřícní komunikaci a edukaci. S pacientem se mi dobře spolupracovalo. 16.2 Zhodnocení pacientem Pacient byl s poskytnutými informacemi během hospitalizace spokojen. Byl rád, že mohl přijímat návštěvy. Nespokojenost projevil po operačním zákroku se svým vzhledem. Bylo potřeba více pacienta motivovat a podporovat, aby těžké období překonal. 70 Závěr Stomatologie se nezabývá jen úpravou chrupu, ale i složitými a závažnými chirurgickými výkony v oblasti úst, obličeje a krku. Tyto výkony mají velký vliv na vzhled pacienta a tím ovlivňují jeho celkový psychický stav. Z toho vyplývá, že přístup k stomatoonkologickým pacientům musí být velmi profesionální. Měla by být poskytnuta taková péče, která minimalizuje fyzické, psychické a sociální zatížení pacienta. To znamená zvolení vhodného operačního zákroku, následné somatické rehabilitační, popřípadě logopedické péče. Také využití nejnovějších protetických materiálů ke konstrukci různých náhrad a zubních implantátů přispívá ke zkvalitnění péče o pacienta. Pokud je to nutné, dočasné nebo doživotní zavedení výživové sondy a tracheostomické kanyly. V těchto případech je důležitá spolupráce s rodinou. Podpora rodiny vede k psychické i fyzické stabilitě pacienta. Opakovaná komunikace a edukace zdravotníků s pacientem a jeho rodinou přispívá k porozumění základního onemocnění s následnou možnou terapií. Nesmíme zapomenout, že přítomnost onkologické choroby nezatěžuje jen pacienta, ale i všechny členy rodiny. Pokud se pacient i rodina obávají nastalé situace, je vhodné doporučit psychologickou pomoc. K tomu, aby se mohl pacient zařadit do normálního života, vede dlouhá cesta. Jsem přesvědčena, že by bylo dobré o stomatoonkologických onemocněních více informovat nejen zdravotnické pracovníky, ale i širokou veřejnost. 71 Použitá literatura DOENGES, M.E. a kol.: Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. vyd. Praha:  Grada Publishing, a.s., 2001. ISBN 8–24–024–8 GANGALE, D. C.: Rehabilitace orofaciální oblasti.1. vyd. Praha:  Grada Publishing, a.s., 2004. ISBN 80–247–0534–6 KILIAN, J. a kol.: Stomatologie pro studující všeobecného lékařství. Praha:  Universita Karlova v Praze – Nakladatelství Karolinum, 2003. ISBN 80–246–0772-7 KOMPERT, O. a kol.: Onemocnění ústní sliznice. 1. vyd. Praha:  Státní pedagogické nakladatelství, 1991. ISBN 80-7066-329-4 KŘIVOHLAVÝ, J.: Bolest její diagnostika a psychoterapie. 1.vyd. Brno: Idvpz, 1992. ISBN 80–7013–130–6 MAREČKOVÁ, J.: Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. 1.vyd. Praha:  Grada Publishing, a.s., 2006. ISBN 80–247–1399–3 MASTILIÁKOVÁ, D.: Úvod do ošetřovatelství I.díl – Systémový přístup.1. vyd. Praha:  Univerzita Karlova v Praze – Nakladatelství Karolinum, 2004. ISBN 80–246–0429–9 MAZÁNEK, J.: Nádory orofaciální oblasti. 1. vyd. Praha: Victoria Publishing, 1997. ISBN 80–7187–131–1 MAZÁNEK, J. a kol.: Stomatologické repetitorium. 1. vyd. Praha:  Grada Publishing, a.s., 2003. ISBN 80–7169–824–5 STAŇKOVÁ, M.: České ošetřovatelství 6. 1. vyd. Brno: NCO NZO BRNO, 2004. ISBN 80–7013–323–6 TOMAN, J. a kol.: Nádory úst a obličeje. 1. vyd. Praha:  Avicenum, 1982 TOMAN, J. a kol.: Stomatologická chirurgie. 1. vyd. Praha:  Avicenum, 1984 TRACHTOVÁ, E. a kol.: Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vyd. Brno: NCO NZO BRNO, 2005. ISBN 80–7013–324–4 WOTKE, J.: Patologie orofaciální oblasti. Praha:  Grada Publishing, a.s., 2001. ISBN 80–7169–975–6 www.http://intranet/ 72 Seznam zkratek AA – alergie CD – cíl dlouhodobý CK – cíl krátkodobý CNS – centrální nervový systém CT – tomografické vyšetření DM – Diabetes mellitus DSA – digitální subtrakční angiografie FA – farmakologická anamnéza GIT – gastroduodenální trakt i.m. – intramuskulárně i.v. – intravenózně JIP – jednotka intenzivní péče KO – krevní obraz KS – krevní skupina LE – letáčky NA – nynější anamnéza NGS – nasogastrická sonda NO – nynější onemocnění OA – osobní anamnéza O2 – saturace kyslíkem P – puls PI – písemně RA – rodinná anamnéza RTG – rentgenologické vyšetření SA – současná anamnéza TK – krevní tlak TT – tělesná teplota VE – verbálně VK – výsledná kritéria 73 Seznam tabulek Tabulka 1 Biochemické vyšetření 37 Tabulka 2 Krevní obraz 38 Tabulka 3 Koagulační vyšetření 38 Tabulka 4 Sedimentace 38 Tabulka 5 Močový sediment 39 Tabulka 6 Moč chemicky 39 Tabulka 7 Příjem a výdej tekutin 39 Tabulka 8 Fyzikální vyšetření 40 Tabulka 9 Kontrolní otázky pro sestru 67 Tabulka 10 Kontrolní otázky pro pacienta 68 74 Přílohy Příloha č.1 – Mezinárodní kvalifikace nádorů (Nádory orofaciální oblasti, 1997, s.109) Příloha č.2 - Bienstein škála k hodnocení situace a rizik v oblasti dýchání (Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi 6, 2004, s. 43) Příloha č.3 - Záznam kontroly bolesti (Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi 6, 2004, s. 15) Příloha č.4 - Zavedení a péče o pacienta s nasogastrickou sondou (Standartní ošetřovatelský postup č.39 ÚOP VFN, 2007) Příloha č.5 - Zvláštní péče o dutinu ústní (Standartní ošetřovatelský postup č.65 ÚOP VFN, 2006) Příloha č.6 – Péče o pacienta po operaci v dutině ústní (Standartní ošetřovatelský postup č.75 ÚOP VFN, 2007) Mezinárodní klasifikace nádorů Mezinárodní klasifikace se označuje zkratkou ICD – O (Intrnational Classification of Diseases for Onkology). Nádory se kódují podle své lokalizace, mikroskopického vzhledu a se zřetelem na jeho biologické chování. Biologické vlastnosti - / 0 = nádor benigní - / 1 = nádor nejistého či neznámého chování - / 2 = novotvary in situ - / 3 = novotvary maligní, primární - / 6 = novotvary maligní, sekundární (metastatické) - / 9 = novotvary maligní, není jisté, zda jsou primární nebo metastatické Stupeň diferenciace - / 31 = nádor maligní, vysoce (dobře) diferencovaný - / 32 = nádor maligní, středně (mírně) diferencovaný - / 33 = nádor maligní, málo (špatně) diferencovaný - / 34 = nádor maligní, nediferencovaný Bližší posuzování biologických vlastností nádorů se dělí na typing, grading, staging. Typing - je základní histologická typizace nádoru, je základem diagnózy. Grading - je stanovení stupně diferenciace určitého nádoru. Staging - je stanovení stupně pokročilosti nádorové choroby. TNM systém je klasifikace zhoubných nádorů T – rozsah primárního nádoru N – nepřítomnost či přítomnost a rozsah metastáz v regionálních mízních uzlinách M – nepřítomnost či přítomnost vzdálených metastáz Přidání čísel k těmto třem složkám ukazuje rozsah zhoubného novotvaru. V současné době je pro klasifikaci nádorů hlavy a krku platná klasifikace UICC. V přehledu se uvádí klasifikace nádorů rtu, ústní dutiny, čelistní dutiny a slinných žláz. Bienstein škála k hodnocení situace a rizik v oblasti dýchání. Ochota spolupracovat Ochoten kontinuálně spolupracovat 0 Spolupracuje na požádání 1 Občas spolupracuje 2 Nechce nebo nemůže spolupracovat 3 Současné plicní onemocnění Nemá žádné 0 Lehké infekce v oblasti nosu a úst 1 Infekce v průduškách 2 Plicní onemocnění 3 Prodělané plicní onemocnění Neprodělal žádné 0 V posledních 3 měsících prodělal lehké plicní onemocnění 1 V posledních 3 měsících prodělal plicní onemocnění s těžkým průběhem 2 Plicní onemocnění s následky na dýchacích cestách 3 Porucha imunity Není 0 Lehké oslabení imunity, které nesouvisí s generalizovanou infekcí 1 Výraznější porucha imunity 2 Úplné selhání imunity 3 Orotracheální manipulace Žádné výkony v dýchacích cestách 0 Ošetřovatelské výkony v nose a v ústech 1 Oronasální odsávání 2 Endotracheální odsávání 3 Kuřák/pasivní kuřák Nekouří a nebývá v zakouřené místnosti 0 Méně než 6 cigaret denně/bývá v zakouřené místnosti 1 Kouří denně 6-15 cigaret denně/v blízkém okolí jsou 2 kuřáci Intenzivní kuřák 3 Bolest Nemá 0 Lehká trvalá bolest 1 Silnější bolest bez vlivu na dýchání 2 Silná bolest ovlivňující dýchání 3 Porucha polykání Žádná 0 Porucha polykání tekutin 1 Porucha polykání tekuté a kašovité stravy 2 Porucha polykání veškeré stravy a slin 3 Omezení pohybu Žádné 0 Porucha kompenzovaná holí či změnou držení těla 1 Pobyt na lůžku, pouze sezení v křesle 2 Úplné omezení pohybu, pouze na lůžku 3 Povolání ohrožující plíce Nevykonává takové povolání 0 Pracoval 1-2 roky v zaměstnání ohrožující plíce 1 Pracoval 2-10 let v zaměstnání ohrožujícím plíce 2 Více než 10 let ve zvlášť exponovaném prostředí 3 Intubační narkóza/respirátor Nebyly v posledních 3 týdnech 0 Krátká intubační narkóza (do 2 hodin) 1 Déletrvající narkóza (nad 2 hodiny) 2 Několik narkóz nebo napojení (delší než 12 hod.) 3 Stav vědomí Při vědomí 0 Somnolence 1 Sopor 2 Koma 3 Hloubka dechu Dýchá bez námahy 0 Dýchá namáhavě 1 Těžká dušnost 2 Dechová frekvence 14-20 dechů/min. 0 Přechodně nepravidelná tachypnoe / bradypnoe 1 Pravidelná trvalá tachypnoe / bradypnoe 2 Pravidelné patologické, hluboké nebo povrchní dýchání / střídání tachypnoe a bradypnoe 3 Léky tlumící dýchání Žádné nedostává 0 Občas dostává léky tlumící dýchání 1 Pravidelně dostává léky tlumící dýchání 2 Dostává léky s výrazným tlumícím účinkem např. morfin,barbituráty 3 Hodnocení Bodové vyhodnocení 00-06 Není ohrožen 07-15 Ohrožen 16-45 Vysoce ohrožen (eventuálně poruchy dýchání jsou již přítomny) Zápis Datum Celkem Bodů Podpis sestry 28.5. 2007 6 bodů Kubešová 29.5. 2007 11 bodů Kubešová 30.5. 2007 8 bodů Kubešová 31. 5. 2007 8 bodů Kubešová Záznam kontroly bolesti Jméno Pacienta: J. Z. • Melzackova škála stupně bolesti mírná nepříjemná intenzivní krutá nesnesitelná 1 2 3 4 5 datum čas stupeň bolesti lokaliza ce bol. úlevový zákrok název léku dávka čas podání podán í 28.5. 12 hod. 2 d.ústní ------- Tramal 100mg 12hod. i.v. 29.5. 12 hod. 24 hod. 3 3 d.ústní ledový obklad Tramal Ketonal 100mg 12 hod. i.v. i.v. 30.5. hod. 12hod. 24hod. 3 2 3 d.ústní ledový obklad Tramal Tramal Tramal 100mg 100mg 100mg 6 hod. 12 hod. 24 hod. i.v. i.v. i.v. 31.5. 8hod. 12hod 24hod 2 2 3 d. ústní Ketonal Tramal Ketonal 100mg 8hod. 12hod. 22hod. i.v. i.v. i.v. 1.6. 6hod. 16hod 2 1 d. ústní léky Tramal Ketonal 100mg 6hod. 14hod. i.v. i.v. 1 II verze Standardní ošetřovatelský postup č. 39 ZAVEDENÍ A PÉČE O PACIENTA S NASOGASTRICKOU SONDOU Název útvaru: Úsek ošetřovatelské péče VFN Připomínkové řízení do: březen 2007 Průběh schvalování SOP: 1-3/ 2007 Odborný garant: as.MUDr. Josef Výborný Za zpracování a aktualizaci 1x ročně zodpovídá Dagmar Škochová Schválil: Anna Chrzová datum:30.března 2007 Kontaktní osoba: Dagmar Škochová Nabývá účinnosti dne:15.dubna 2007 Počet stran: 5 Držitel dokumentu: ÚOP VFN Definice: Zavedená nasogastrická sonda ( dále jen NGS ) umožňuje podávání výživy, nebo odvod přebytečného sekretu ze žaludku či duodena při poruchách peristaltiky gastrointestinálního traktu. Cíl ošetřovatelské péče: Zajistit důkladnou informovanost pacienta o průběhu výkonu. Prevence iatrogenních komplikací ( dodržení správného pracovního postupu, udržení průchodnosti NGS, zajištění správné fixace a prevence vzniku dekubitů). NGS zavedená z důvodu zajištění výživy pacienta: Zajistit přiměřenou výživu pacienta. Zachovat fyziologickou střevní mikroflóru, peristaltiku a pravidelné vyprazdňování stolice. NGS zavedení z důvodu odvodu sekretu ze žaludku a duodena Aspiraci žaludečního obsahu, vomitu a hromadění sekretu v gastrointestinálním systému (GIT). Indikace: Zavedení nasogastrické sondy indikuje vždy lékař. Bezvědomí Zabránit poruchám polykacího reflexu (např. CMP, DMO); Vrozené vývojové vady (např. rozštěp rtu) Stomatochirurgické operace Operace GIT Poranění orofaciální oblasti Prevence aspirace při odeznívání anestesie Mozkolebeční poranění Nausea, vomitus Onemocnění oropharyngu, pankreatu, GIT, hepatobiliárního systému 2 Onkologická onemocnění Kompetence pro zavedení NGS: Vyplývají ze zákona č. 96/2004 Sb.,vyhlášky č. 424/2004 Sb. a NV č.533/2005 Sb.-Katalog prací. Pomůcky: Nasogastrická sonda Nesterilní rukavice Lokální anestetický gel ( Mesocain, Instil gel ) Buničina Emitní miska Janettova stříkačka Ústní lopatka (špátle) Sběrný sáček Kolíček nebo svorka na uzavření NGS Náplast na fixaci NGS, Fonendoskop Pracovní postup: Připravte si potřebné pomůcky. Seznamte pacienta s průběhem výkonu, zodpovězte případné dotazy, eliminujte strach pacienta. Připravte pacienta do Fowlerovy polohy. Umyjte si ruce a navlékněte si rukavice. Vyjměte předem zmraženou NGS z obalu. Odměřte potřebnou délku NGS (vzdálenost nos ušní boltec špička mečíku sterna. Na konec sondy naneste anestetický gel. NGS pomalu zavádějte nosním průduchem. Pacienta vyzveme, aby při dráždění v krku začal pomalu polykat (můžeme dát pacientovi pít malé množství vody k usnadnění zavedení). NGS posouvejte při polykání dále do jícnu a žaludku- nezavádějte NGS proti odporu, sledujte dýchání pacienta. Po zavedení NGS napojte Janettovu stříkačku a odsajte žaludeční obsah. NGS umístíme tak aby při odsávání sekretu nebyl kladen odpor. Ověříme správnou polohu auskultační kontrolou- insuflace vzduchu pomocí Janettovy stříkačky (cca 50 ml) do NGS za současné auskultace fonendoskopem přiloženým na oblast epigastria. Fixujeme NGS náplastí k nosu. Napojíme sběrný sáček nebo sondu uzavřeme kolíčkem. Provedeme záznam o zavedení NGS do ošetřovatelské dokumentace. Zavedení NGS u pacienta v bezvědomí: Základní pomůcky a postup je stejný viz dříve. Při komplikacích u zavádění NGS ( NGS se stáčí do dutiny ústní, uzluje se) doplňte pomůcky o laryngoskop, rukavice pro lékaře a odsávačku. NGS zavede lékař a sestra asistuje. Uveďte pacienta do vodorovné polohy s mírným záklonem hlavy. (! Pozor na ETI, TCHK). Podáme lékaři laryngoskop ( může předcházet odsátí DÚ pro lepší orientaci). Podáme NGS s aplikovaným anestetickým gelem. Napojíme Janettovu stříkačku a odsajeme žaludeční sekret. Auskultační metodou zkontrolujeme umístění. Fixujene sondu náplastí. Napojíme NGS na odvodný sáček nebo NGS uzavřeme kolíčkem. 3 Ošetřovatelská péče o NGS Odvodná funkce NGS: NGS napojte na odvodný sáček. Sledujte množství a charakter odpadu- zaznamenávejte do dekursu. Kontrolujte průchodnost NGS max. po 6 hod. -nejprve odsajte žaludeční sekret z NGS -poté propláchněte čajem nebo vodou (ne kyselé nápoje) Po aplikaci proplach odtáhněte a NGS napojte opět na sběrný sáček. Minimálně dvakrát denně provádějte výměnu fixace a kontrolu nosní dírky. Při správné fixaci by sonda neměla naléhat na stěny nosní dírky. Nosní dírku dle potřeby očistit štětičkou s boraxglycerinem. Dbejte na umístění NGS a sběrného sáčku tak, aby mohla tekutina volně odtékat. Provádějte pravidelné záznamy do ošetřovatelské dokumentace. Sondu se sáčkem (pokud to jde) umístíme na opačnou stranu než je CŽK, eventuelně jiný i.v. vstup. NGS ponecháme nejdéle 10-14 dní- po té ji vyměníme. Výživná funkce NGS: Podávejte enterální výživu dle ordinace lékaře. Možnosti podávání enterální výživy (dle zvyklostí odd.): • Enterální pumpa + set – kontinuálně. • Janetovou stříkačkou- množství max. 300 ml podané jednorázově. Občasným odtažením z NGS kontrolujte zda dochází ke správnému trávení výživy. Enterální výživa – dnes převážně vyráběná firmami, ale možné podat i rozmixovanou potravu. Kontrolujte průchodnost NGS- po podání výživy jednorázově nebo při přerušení podávání kontinuálního propláchněte vždy NGS čajem nebo vodou ( ne kyselou tekutinou- sráží bílkoviny vevýživě). Provádějte výměnu fixace minimálně 2x denně + prevence dekubitů. Vysvětlete pacientovi důležitost podávání výživy a princip jejího podávání. Vše zaznamenávejte do ošetřovatelské dokumentace. Zhodnoťte schopnost pacienta strávit výživu, sledujte množství, pravidelnost a charakter stolice. Nejčastější komplikace: Neprůchodnost NGS Špatná poloha NGS- neodvádí, nelze propláchnout Vznik dekubitů nosní dírky Alergie na fixační náplast Vytažení NGS následkem špatné fixace, nebo pacientem při zmatenosti, agresivitě Nemožnost zavedení NGS- např. při malformacích nosní přepážky- nelze-li zavést nosem, zavádí se ústy- orogastrická sonda Zvracení při zavedení NGS-špatná poloha, uzavřená sonda, neprůchodná NGS, velké množství sekretu Průjmovitá stolice po podání výživy- bolesti břicha Zavedení NGS do dýchacích cest Shrnutí: Všechny informace o NGS (zavedení, péči) zaznamenávejte do ošetřovatelské dokumentace. Stanovte plán Ošetřovatelské péče. Za péči o NGS zodpovídá sestra. 4 Použitá literatura: Autor Název publikace Vydavatel Doenges.M., Moorhouse. M.: Kapesní průvodce zdravotní sestry ,Grada Publishing, Vydání 1, 1996. Mikšová.Z., Janošíková. M., Zajíčková.M Kapitoly z ošetřovatelské péče I, Nalios, Vydání1,Vsetín, 1997. Kolektiv autorů Průvodce ošetřovatelskou dokumentací od A do Z Grada Publishing Praha, 2002. Kontrola ošetřovat postupu: 2004 prosinec beze změn v.s.Škochová 2005 listopad menší úprava názvu SOP, ostatní beze změn v.s.Škochová 2007 březen vydána II.verze 2008 5 Kontrolní kritéria k pracovnímu postupu č39 Zavedení a péče o nasogastrickou sondu Klinika: datum auditu: auditor/auditoři Oddělení: Metoda hodnocení Kontrolní kritéria ano ne nelze hodnot it Je seznámena s postupem č. 39? Spolupracoval pacient při zavádění sondy? Dotazem na sestru Zná nejčastější komplikace ? Byl seznámen s výkonem?Dotazem na pacienta Je sonda správně upevněna? Pohledem do dokumentace Je proveden záznam o zavedení sondy ? Bodové hodnocení: ano 3 body nekompletní 1 ne 0 Součet bodů celkem: Standardní ošetřovatelský postup č. 75 PPÉÉČČEE OO PPAACCIIEENNTTAA PPOO OOPPEERRAACCII VV DDUUTTIINNĚĚ ÚÚSSTTNNÍÍ Název útvaru: Úsek ošetřovatelské péče VFN Připomínkové řízení do: 31. října 2006 Průběh schvalování SOP: 7/11 2006 Odborný garant prim.MUDr.K.Šťastný CSc. Za zpracování a další aktualizaci 1xročně ručí Gregorová Petra Kontrola platnosti SOP: 1 x ročně Schválil:Anna Chrzova Datum:7.prosince 2006 Kontaktní osoba: Gregorová Petra Nabývá účinnosti: 1.ledna 2007 Držitel dokumentu: ÚOP VFN Počet stran: 4 Definice: Pooperační péče se řídí podle závažnosti a druhu chirurgického výkonu, celkového stavu pacienta a druhu anestézie. Kompetence: Vyplývají ze zákona č. 96/2004 Sb., vyhlášky č. 424/2004 Sb. a NV č. 533/2004 Sb. Cíl: U pacienta nedojde ke komplikující infekci z důvodu špatně ošetřené dutiny ústní.. Pacient bude vyrovnán se změnou denního režimu po výkonu.. 1. Druhy výkonů Dentoalveolární chirurgie - výkony menšího rozsahu, většinou ambulantní. Extrakce (vytažení) a chirurgické (operativní) extrakce zubů, léčení zánětů menšího rozsahu v oblasti úst, výkony na čelistních kostech a zubních kořenech, operace menších cyst, nezhoubných nádorů, ošetření úrazů ústní dutiny. Maxilofaciální chirurgie - léčení rozsáhlejších zánětů čelistních kostí a měkkých tkání obličeje, větších cyst, maligních tumorů a závažnějších benigních nádorů, chirurgické výkony směřující ke zlepšení podmínek pro adhezi zubních náhrad, chirurgická léčba čelistních anomálií, ošetřování zlomenin obličejového skeletu a rozsáhlejších traumat měkkých tkání, stomatochirurgická léčba pacientů se závažnými poruchami krevní srážlivosti atd. Většina výkonů se provádí v celkové anestezii ve spolupráci s ostatními obory. 2. Pooperační péče u hospitalizovaných pacientů Sledujte fyziologické funkce (TK, P) do stabilizace po 30 minutách- (dle druhu anestezie). Kontrolujte močení - nejdéle do 8 hod. po výkonu Provádějte hodnocení bolesti a aplikujte analgetika a anodyna dle ordinace lékaře. Přikládejte na operovanou část obličeje studené obklady (délka trvání 15-20 minut zhruba s 20 minutovou pauzou). Sledujte, aby pacient neležel na operované straně. Kontrolujte každou hodinu krvácení - po dobu 8 hodin. Při krvácení v dutině ústní zakousnout mulový čtverec, tampon - může být namočen v Exacylu, Traumacelu. Sledujte bilanci tekutin - dostatečná hydratace pacienta. Zajistěte zvýšenou polohu pacienta v úhlu 30 - 45 stupňů s podloženou hlavou. Udržujte vlhkost rtů. Poučte pacienta po operacích a úrazech nosních a paranasálních dutin, aby nesmrkal! Edukujte pacienta o změnách a způsobu výživy: o v prvních pooperačních dnech tekutá nebo parenterální o dále kašovitá, na běžnou stravu přechází dle závažnosti stavu. o nesmí jíst horká a kořeněná jídla, nepít aromatické nápoje. Sledujte nutriční hodnoty pacienta. Poučte pacienta o způsobu čistění zubů po operaci, zdůrazněte, aby nekloktal. Dbejte na péči o dutinu ústní - minimálně 6x denně - vytírejte sterilním tamponem namočeným v Bor - glycerínu nebo Pagavit štětičkami a poté vytřete dutinu ústní dezinfekčním roztokem. Kontrolujte průchodnost nosu - případně vykapejte Sanorinem - ne déle než 1 týden Uplatňujte při ztížené komunikaci i jiné formy dorozumívání (tabulky s písmeny, tužka a papír atd.) Provádějte záznamy do ošetřovatelské dokumentace 3. Komplikace po výkonu: obliterace dýchacích cest o zatékání krve o usazování krevních sraženin o otok měkkých tkání o hromadění bronchiálního sekretu krvácení o časné o pozdní porucha funkce hlavových nervů, zvl. u V ( trigeminus) emfyzem zvracení infekce tromboembolické onemocnění poruchy příjmu potravy stížená komunikace 4. Pomůcky: k zajištění dýchacích cest: nosní,ústní vzduchovod souprava pro rychlé otevření dýchacích cest intubační kanyly laryngoskop kyslíková maska,brýle ruční křísící přístroj + spojovací hadička k napojení kyslíku výkonná odsávačka, odsávací cévky ventilátor u pacienta s mezičelistní fixací kleště nebo ostré nůžky (dle typu fixace: drátěná nebo gumová) k péči o ústní dutinu: emitní miska ústenka rukavice kapesní svítilna ústní lopatky sterilní mulové tampony, čtverce vatové štětičky nebo Pagavit štětičky Borax glycerin roztoky na výplachy dutiny ústní např: Octenisept, Skinsept, Stopangin, šalvěj, heřmánek kelímek hadička k pití pomůcky k zajištění výživy: enterální výživy nasogastrické, nasojejunální sondy,stomie( PEG, esofagostomie) SOP č.39 výživové preparáty dle ordinace lékaře parenterální výživy: SOP č.28 – infúzní terapie SOP č.27 – aplikace i.v. léků Použitá literatura Název autora Název publikace Vydavatel Merglová Vlasta a kol. Stomatologie pro studující bakalářských oborů LF. Karolinum 2000 Vnučková Jaroslava a kol. Ošetřovatelství IV. Fortuna 1997 Šamánková, M., Hušková, M. Matoušovic, K Základy ošetřovatelství pro studující LF a 2. Díl Karolinum Praha 2002 Doenges,M.E., Moorhouse M.,F Kapesní průvodce zdravotní sestry. Grada 2001 Odborný časopis StomaTeam StomaTeam 2006 Kontrola SOP: 2007 říjen v.s.Gregorová beze změn Kontrolní kritéria k pracovnímu postupu č Péče o pacienty po operaci v ústní dutině Pracoviště datum auditu: auditor/auditoři Metoda Kontrolní kritéria Ano Ne Neúplná Zná sestra postup po operačním výkonu v ústní dutině ?Rozhovor se sestrou Zná sestra možné komplikace vztahující se k operačnímu výkonu? Byl spokojen s tišením bolesti? Byl edukován o správné péči o ústní dutinu? Dotazem na pacienta Má pacient k dispozici potřebné pomůcky? Pohledem do dokumentace: Řádné vedení ošetřovatelské dokumentace. Bodové hodnocení: Ano: 3 body Neúplné 1 bod Ne 0 bodů Celkový počet bodů: Standardní ošetřovatelský postup č.65 ZVLÁŠTNÍ PÉČE O DUTINU ÚSTNÍ Název útvaru: Úsek ošetřovatelské péče VFN Připomínkové řízení do: 30.prosince 2005 Průběh schvalování SOP: 8.-12./2005 Odborný garant: MUDr. Ladislav Korábek CSc., MBA Za zpracování a další aktualizaci 1xročně ručí: Gregorová Petra Schválil:Anna Chrzova Datum: 30.prosince 2005 Kontaktní osoba: Gregorová Petra Nabývá účinnosti dne: 1.února 2006 Držitel dokumentu: ÚOP VFN Počet stran: 4 Definice: Porucha schopnosti provádět péči o dutinu ústní z důvodu bezvědomí nebo v případě patologicky změněné sliznice v dutině ústní. Cíl: Zajistit hygienu dutiny ústní včetně hygieny chrupu (sliznice dutiny ústní čistá, měkká, vlhká, neporušená a bez infekce). Předcházet zápachu z úst a udržet pocit svěžesti v ústní dutině. Kompetence: Vyplývají ze zákona č. 96/2004 Sb.,vyhlášky č. 424/2004 Sb. a NV č.533/2005 Sb.-Katalog prací. Rizika nedostatečné péče o dutinu ústní: Vysušení a poranění sliznice ⇒ vznik infekce v dutině ústní. Ztráta samočistící schopnosti dutiny ústní (nepřijímání stravy per os) ⇒ zvýšené riziko pomnožení mikrobů a plísní, parotitis. Rozdílná tvorba slin (snížená i zvýšená) ⇒ sliny obsahují antibakteriální enzymy. Nedostatečná péče o zubní protézu pacientů po jídle ⇒ otlaky na dásni. Povlaky na jazyku. Rizikové skupiny pacientů ohrožených poškozením dutiny ústní: diabetici – zvláště se snímacími náhradami chrupu pacienti léčení dlouhodobě širokospektrými ATB, kortikoidy pacienti léčení cytostatiky pacienti ozařovaní v oblasti obličeje a krku pacienti se sníženou imunitou pacienti se sníženou produkcí slin Pomůcky k zajištění zvláštní péče o dutinu ústní : rukavice (sterilní) kapesní svítilna dřevěné ústní lopatky malé sterilní mulové tampony 2 peány vatové štětičky kelímek nebo sklenička na bor-glycerín štětičky Pagavit měkký kartáček na zuby hadička nebo brčko na pití roztoky k ošetření DÚ dle ordinace lékaře (roztok s obsahem heřmánku, 3% H2 O2, 1 % Septonex, Betadine, Corsodyl, Stopangin, Tantum verde, genciánová violeť, roztoky ATB) kelímek nebo sklenička na roztok cévky na odsátí dutiny ústní odsávačka Ošetřovatelský postup: 1) Zjistíme u pacienta bolest, reakce pacienta na vnímání chuti, žvýkací a polykací obtíže, schopnost příjmu potravin a tekutin. 2) Pomocí kapesní svítilny a ústní lopatky zhodnotíme stav sliznic dutiny ústní (všímáme si suchosti sliznic či nadměrného slinění, defektů na sliznici,odlupování sliznice, povlaků, otoků, zápachu z úst). 3) Dle zjištěných skutečností pacienta edukujeme: • V technice čištění zubů (měkkým kartáčkem a vibrační technikou nebo stíracími pohyby od dásní ke korunkám zubů). • V technice výplachů (zda léčebný roztok ředit, jak a čím) o frekvenci aplikace. 4) Nesoběstačné pacienty seznámí sestra s výkonem a přebírá veškerou péči o dutinu ústní. Výplachy dutiny ústní nahradí potíráním sliznice tampónkem zvlhčeným v léčebném roztoku. Sestra provádí edukaci rodiny. 5) K ošetření sliznice dutiny ústní můžeme užít bez ordinace lékaře borax - glycerin nebo Pagavit štětičky. Postup při ošetření: patro, tváře, jazyk. Zvláštní péči o dutinu provádíme několikrát denně podle potřeby a aktuálního stavu (minimálně 4x denně). 6) Čištění zubů, péči o sliznici dutiny ústní a aplikaci léčebných roztoků provádíme nejlépe 3x denně vždy po jídle! 7) Dbáme na dostatečnou vlhkost sliznic – kloktání, výplachy, celková hydratace. 8) Na rty doporučíme pacientům jelení lůj, Infadolan ung., borovou vazelínu apod. Sledujeme příjem a výdej tekutin. 9) Upravíme konzistenci a složení stravy. Nedráždivá, nepříliš teplá strava. Z tekutin vyloučíme džusy a horké nápoje. 10) Sledujeme aktuální i dlouhodobé nutriční potřeby pacienta. 11) Po domluvě s pacientem a lékařem podáváme analgetika. 12) Do ošetřovatelské dokumentace zaznamenáváme efekt ošetřovatelské péče a změny ve smyslu zhoršení hlásíme lékaři, výsledky edukace pacienta i rodiny. Pozn: Je- li ordinována na sliznici dutiny ústní genciánová violeť, ošetření proveďte až po kontrole dutiny ústní lékařem. Corsodyl roztok nebo gel po delším používání (delší než 10 dnů) může vyvolat nežádoucí účinky: pachutě až pálení sliznice, hnědavé až černé zabarvení hřbetu jazyka –„chlupatý jazyk“. Komplikace: - dráždění sliznice dutiny ústní léčebným přípravkem - alergická reakce na některý léčebný přípravek - dehydratace a podvýživa pacienta Použitá a doporučená literatura:. Název autora Název publikace Vydavatel Mikšová,Z., Froňková,M., Hernová R., Zajíčková, M Kapitoly z ošetřovatelské péče I. Grada 2006, Chmurová, K. z něm. originálu Ošetřovatelské postupy v intenzivní péči: Soukromá vyšší zdravotnická škola Medea s r.o. a Fresenius, 1996 O´ Connor, M., Aranda, S Paliativní péče pro sestry všech oborů. Grada 2005 Šamánková, M., Hušková, M. Matoušovic, K Základy ošetřovatelství pro studující LF a 2. Díl Karolínum Praha 2002 Richards, A., Edwards, S Repetitorium pro zdravotní sestry. Grada 2004 Zeman, M. a kol Chirurgická propedeutika Grada Praha 2000 Merglová, V. a kol Stomatologie pro studující bakalářských oborů LF. Karolinum 2000 Doenges,M.E., Moorhouse M.,F Kapesní průvodce zdravotní sestry. Grada 2001 Kontrola SOP: 2007 duben bez připomínek v.s.Gregorová prosinec bez připomínek v.s.Gregorové .: Kontrolní kritéria k pracovnímu postupu č ZVLÁŠTNÍ PÉČE O DUTINU ÚSTNÍ Klinika: datum auditu: auditor/auditoři Oddělení: Metoda Kontrolní kritéria Ano Ne Neúplná Zná sestra postup při zvláštní péči o dutinu ústní ?Rozhovor se sestrou Zná sestra možné komplikace vztahující se k výkonu? Byl pacientovi dostatečně vysvětlen postup péče ?Dotazem na pacienta Má pacient k dispozici potřebné pomůcky? Pohledem do dokumentace: Je v ošetřovatelské dokumentaci záznam o indikaci, průběhu a efektu péče? Celkový počet bodů:Bodové hodnocení: Ano: 3 body Neúplné 1 bod Ne 0 bodů