VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S. PRAHA OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S CHRONICKÝM ONEMOCNĚNÍM LEDVIN ZAŘAZENÉHO DO PRAVIDELNÉHO DIALYZAČNÍHO PROGRAMU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE JANA LANDEROVÁ 2008 1 Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci zpracovávala samostatně a že jsem využila pouze informace z uvedených pramenů a literatury, které uvádím v bibliografii. Souhlasím s tím, aby moje bakalářská práce byla půjčována ke studijním účelům. Praha, březen 2008 ................................................ 2 ABSTRAKT LANDEROVÁ JANA - Ošetřovatelský proces u pacienta s chronickým selháním ledvin zařazeného do pravidelného dialyzačního programu. Landerová Jana - Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. v Praze Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář Školitelé: Mgr. Zuzana Pohlová, Vysoká škola zdravotnická, Praha Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s chronickým selháním ledvin zařazeného do chronického dialyzačního programu. V teoretické části je popsán princip hemodialýzy, dialyzační technika, cévní přístupy, komplikace při hemodialýze, léčba a komplikace dlouhodobé léčby a prognóza onemocnění. Nedílnou součástí je edukace nemocného a jeho rodiny. Praktická část bakalářské práce je zaměřena na komplexní ošetřovatelskou péči o nemocného. Cílem je uspokojení bio - psycho - sociálních potřeb nemocného. 3 ABSTRACT LANDEROVA JANA - the nursing process in a patient with chronic kidney failure in a maintenance dialysis program. Landerova Jana - School of Health, Prague Qualification: Bachelor of Health sciences Tutor: Mgr. Zuzana Pohlova, School of Health, Prague The main topic of the bachelor thesis is the nursing process in a patient with chronic kidney failure in a maintenance dialysis program. In the theoretical part the principle of hemodialysis, dialysis technique, vascular access, complications of dialysis, treatment and complications of the long-term treatment and prognosis of the disease are described. Integral part is the education of the patient and his family. Practical part of the bachelor thesis deals with complex nursing care of the patient. The goal is the satisfaction of bio-psycho-social needs of the patient. 4 PŘEDMLUVA Téma bakalářské práce vzniklo s úmyslem poskytnout co nejvíce informací o ošetřovatelské péči o nemocných léčených hemodialyzační léčbou. Výběr tohoto tématu byl ovlivněn mojí dlouholetou praxí na hemodialyzačním středisku. Téma bylo zvoleno na základě zkušeností s péčí o nemocné v hemodialyzačním programu. Práce je určena studentům, nemocným a jejich rodinám pro získání a doplnění informací o tomto typu onemocnění a léčby. V práci jsou zahrnuty všechny fáze ošetřovatelského procesu. Nedílnou součástí práce je edukace nemocného. Touto cestou bych ráda poděkovala vedoucí bakalářské práce Mgr. Zuzaně Pohlové za pomoc při konzultacích a za odborné vedení práce. 5 OBSAH: ABSTRAKT PŘEDMLUVA ÚVOD I HISTORIE HEMODIALYZAČNÍ LÉČBY II TEORETICKÁ ČÁST Klinická charakteristika onemocnění 1. Onemocnění ledvin 10- 12 2. Vyšetřovací metody v nefrologii 12-15 3. Technické aspekty hemodialýzy 15 - 17 4. Cévní přístupy 17-20 5. Komplikace při hemodialýze 21-22 6. Komplikace u pacientů v pravidelném dialyzačním léčení 22 - 25 7. Psycho - sociální problematika dialyzovaných pacientů 25 - 26 8. Edukace 26 - 28 9. Léčba pacientů léčených hemodialýzou 28 - 29 10. Prognóza pacientů léčených hemodialýzou 29 2 Specifika ošetřovatelské péče u nemocných léčených hemodialýzou 2.1 Ošetřovatelská péče 30 2.1.1 Příjem a uložení pacienta 30 2.1.2 Sledování nemocného 30 2.1.3 Péče o osobní hygienu 30 2.1.4 Výživa 2.1.5 Aktivita a odpočinek 2.1.6 Péče o psychickou stránku 2.2 Patologické ošetřovatelské problémy 30 31 31 31 6 III PRAKTICKÁ ČÁST 3 Posouzení stavu nemocného 32 3.1 Identi fi kační údaj e 32 3.2 Výtah z lékařské dokumentace 32 3.2.1 Důvod přijetí 32 3.2.2 Lékařská anamnéza 32-33 3.2.3 Vyšetření při příjmu 34 3.2.4 Závěr při příjmu 35 3.2.5 Medikace pacienta v den příjmu 35 3.3. Sledování pacienta během pěti ošetřovatelských dnů 36 3.3.1 Zobrazovací metody 36 3.3.2 Elektrodiagnostická vyšetření 36 3.3.3 Laboratorní vyšetření 36 3.3.3.1 Hematologická a hemokoagulační vyšetření 36 - 37 3.3.3.2 Biochemická vyšetření 37 3.3.3.3 Imunologické vyšetření 38 3.4 Fyziologické funkce a monitoring nemocného 38 3.4.1 Fyziologické funkce 38 - 39 3.4.2 Bilance tekutin 40 - 41 3.5. Terapie 41 3.5.1 Infuzní medikace 41 3.5.2 Perorální medikace 42 3.5.3 Očišťovací metody krve 42 3.5.4 Oxygenoterapie 42 3.5.5 Pohybový režim 42 3.6 Fyzikální vyšetření sestrou 43 4 Posouzení stavu potřeb nemocného dle „Functional Health Patterns" 4.1 Vnímání zdraví 44 4.2 Výživa, metabolismus 44 4.3 Vylučování 44 4.4 Aktivita a cvičení 45 7 4.5 Spánek a odpočinek 45 4.6 Vnímání a smysly 45 4.7 Sebepojetí 46 4.8 Role, mezilidské vztahy 46 4.9 Sexualita, reprodukční schopnosti 46 4.10 Stres, zátěžové situace 46 4.11 Víra, životní hodnoty 47 4.12 Jiné 47 5 Ošetřovatelská péče 48 5.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz 48 5.2 Plán ošetřovatelské péče 49 - 58 6 Edukace nemocného 59 6.1 Cíle edukačního plánu 59 6.2 Význam 59 6.3 Obsah edukace 59 - 60 6.4 Edukační diagnóza 60 6.5 Stanovení edukační diagnózy 60-61 6.6 Postup při edukaci 61 6.7 Kontrolní otázky pro nemocného 62 6.8 Kontrolní otázky pro sestru 63 7 Zhodnocení ošetřovatelské péče ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM PŘÍLOH A TABULEK 8 I. HISTORIE HEMODIALYZAČNÍ LÉČBY V roce 1913 sestrojili Američané - Abel, Rowntree a Turner první dialyzační přístroj, který použili u psa. O 30 let později, v roce 1943, poprvé použil umělou ledvinu u člověka mladý holandský lékař J. W. Koff, který nejen vedl první hemodialýzu, ale podílel se i na konstrukci ledviny. O něco později, v roce 1944, napojil 15 nemocných na přístroj. Všichni nemocní zemřeli v terminálni fázi selhání ledvin s těžkou urémií. Umělá ledvina si vysloužila název „smrtící stroj". Kolff si proto přál napojit na umělou ledvinu nemocného s náhlým selháním ledvin, což se mu podařilo až v roce 1945. Tato léčba skutečně skončila úspěchem a Kolff si poznamenal: „ Díky této pacientce podali jsme důkaz, že je skutečně možné zachránit pomocí umělé ledviny život lidem s akutní urémií". Od té doby se umělá ledvina stala velkým přínosem pro nemocné s náhlým selháním ledvin, což bylo záhy potvrzeno výbornými zkušenostmi Američanů během války v Koreji, kdy úmrtnost u těžkých zranění se selháním ledvin klesla z 80 na 50 %. Koncem 70. let byla vyřešena problematika opakovaného zapojování nemocných k přístroji a umělá ledvina se začala užívat i u nemocných s chronickým selháním ledvin. Rozvoj dialyzační léčby v následujících letech překročil všechna očekávání a počet již takto léčených překročil milion. Pro 70 % světové populace zůstává však tato léčba nedostupná pro velké finanční náklady. Ve vyspělých průmyslových zemích připadá 1 dialyzovaný nemocný na 2000 - 2500 obyvatel. V České republice (bývalém Československu) byla první umělá ledvina instalovaná v Praze na II. interní klinice (dnes Všeobecná fakultní nemocnice) a první dialýza byla provedena v prosinci 1955 Chytilem, Daumem a Hornychem u nemocné s náhlým selháním ledvin po otravě sublimátem a skončila též úspěšně. V tuto dobu byla Praha pátým městem Evropy, které mělo umělou ledvinu po Lundu, Vídni, Hamburku a Curychu. Další rozvoj dialyzační léčby byl však velmi pomalý, koncem 70. let se začíná spíše jen ojediněle s léčbou nemocných s chronickým selháním ledvin. Až se změnou politického systému dochází po roce 1990 k budování hemodialyzačních středisek a k dostupnosti této léčby nemocným, kteří jí potřebují. (Lachmanová, Očišťovací metody krve, Grada, 1999) 9 II. TEORETICKÁ CAST Klinická charakteristika onemocnění 1 Onemocnění ledvin, které mohou vést k chronickému nebo akutnímu selhání ledvin Chronické onemocnění 1. Nemoci glomerulů 1.1.1 Nefrotický syndrom 1.1.2 Primární glomerulopatie ° Akutní endokapilární glomerulonefritidy ° Rychle progredující glomerulonefritidy ° Chronické glomerolonefritidy 1.1.3 Sekundární glomerulopatie ° Diabetická nefropatie ° Amyloidóza ledvin ° Systémové vaskulitidy s postižením ledvin - Wegenerova granulomatóza Onemocnění je charakterizováno nekrotizujícím granulomatózním zánětem horních nebo dolních cest dýchacích a dalšími infekcemi v ORL oblasti, glomerulonefritidou a systémovou vaskulitidou, která může postihnout kterýkoli orgán. Etiologie a patogeneze: etiologie je neznámá. Určitý vliv může mít hypersenzitivita na blíže neurčený antigén. Pro imunokomplexový původ svědčí deposita na bazálních membránách. Klinický obraz: posloupnost příznaků může být různá, onemocnění může začít i renálním postižením. Postižení dýchacích cest, popřípadě jiných orgánů, se vyvine až postupně. - postižení ledvin - je časté a může vést až k renálnímu selhání - trávicí ústrojí - postižení se projeví průjmy, krvácením do GIT a bolestmi břicha - mohou být též myalgie a atralgie. Laboratorní nález: v laboratorních vyšetření je diagnostický průkaz autoprotilátek ANCA typu C. Z ostatních nálezů zjišťujeme anémii, leukocytózu a trombocytózu, zvýšení IgA, erytrocyturie. Histologické vyšetření se většinou provádí z biopsie ledvin, popřípadě sliznice nosní. V ledvinách je typická glomerulonefritida s tvorbou srpků. Diagnóza: opírá se o typický klinický obraz postižení horních a dolních dýchacích cest s granulomy, postižení očí a v pozdějších fázích také ledvin. 10 Terapie: používá se kombinace glukokortikoidů s cyklofosfamidem. Aktivní onemocnění je třeba léčit glukokortikoidy ve formě pulsů. Další léčebnou metodou je plasmaferéza. 1.1.4 Postižení ledvin u dalších systémových chorob ° Sklerodermie - systémová skleróza ° Esenciální smíšená kryoglobulinémie 1.2 Vrozená onemocnění ledvin ° Polycystická choroba ° Alportův syndrom 1.3 Nemoci tubulů a intersticia ledvin 1.3.1 Akutní intersticiální nefritida ° Akutní (bakteriální) intersticiální nefritida (akutní pyelonefritis ° Akutní abakteriální intersticiální nefritida 1.3.2 Chronické tubulointersticiální nefritidy ° Chronická bakteriální intersticiální nefritida (chronická pyelonefritida) 1.4 Nádory ledvin ° Benigní a maligní nádory 1.5 Ledviny a hypertenze ° Systémová arteriální hypertenze jako primární onemocnění ledvin ° Sekundární renální hypertenze ° Renovaskulární hypertenze a ischemická nefropatie ° Renální parenchymatózní hypertenze 11 2. Akutní selhání ledvin Akutní selhání ledvin můžeme obecně charakterizovat jako náhle vzniklou neschopnost ledvin odstraňovat z organismu zplodiny metabolizmu. Retence dusíkatých a kyselých katabolitů vede k poruše normálního složení vnitřního prostředí Příčiny akutního selhání ledvin 1. Prerenální - způsobené nedostatečnou perfuzí normální tkáně ledvin okysličenou krví 2. Renální - vyvolané morfologickým poškozením parenchymu ledvin 3. Postrenální - při obstrukci močových cest nebo při poruše jejich dynamiky ( Tesař, Schuck, Klinická nefrologie, Medprint, 1995) (Klener, Vnitřní lékařství, Galen,1999) (Tesař, Nefrologie, Galen, 2003) 2 Vyšetřovací metody v nefrologii 2.1 Anamnéza a fyzikální vyšetření Onemocnění ledvin mohou probíhat poměrně často prakticky asymptomaticky a projevy i v pokročilém onemocnění ledvin mohou být nepříliš specifické (únava, dusnost, zažívací potíže). Renální onemocnění je proto poměrně často diagnostikováno pozdě. U zhruba 1/3 nemocných zařazených do chronického dialyzačního programu je onemocnění diagnostikováno teprve při vývoji terminálního selhání ledvin. Onemocnění ledvin může být odhaleno na základě subjektivních příznaků či objektivních znaků, které vzbuzují podezření na onemocnění ledvin či močových cest (renální kolika, změny množství a vzhledu moči nebi otoky). Postižení ledvin může být také prokázáno v rámci celkového interního vyšetření pro nespecifické potíže (teploty, bolesti kloubů, anémie). Rodinná anamnéza je důležitá i u dědičných nemocí postihující ledviny např. u polycystických ledvin nebo Alportova syndromu. 12 2.2 Vyšetření moči ° Močový sediment - při hodnocení močového sedimentu posuzujeme přítomnost buněčných elementů (leukocytu, erytrocytu,epiteliálních buněk). Ošetřovatelská péče: Je třeba dbát, aby bylo provedeno pečlivé omytí a osušení okolí zevního ústí močové trubice a proveden vlastní odběr ranní moče. ° Proteinurie - znamená přítomnost bílkoviny v moči Ošetřovatelská péče: Poučení pacienta o nutnosti přesného sběru moče za 24 hodin do sběrné nádoby. ° Glomerulárnífiltrace (renální clearence) - tímto vyšetřením zjistíme funkci ledvin Ošetřovatelská péče: Před zahájením sběru poučit pacienta o nutnosti přesném sběru moče. Po skončení moč promíchat, změřit množství, hustotu a odebrat vzorek. ° Vyšetření koncentrační schopnosti - jde o metodu, kterou prokazujeme postižení funkce tubulů. Ošetřovatelská péče: Standardní sběr moče za 24 hodin ° Kultivační vyšetření moče - zjišťujeme přítomnost bakterií v moči. Ošetřovatelská péče: Provádíme odběr ranní moče. Zajistíme omytí a řádné osušení zevního ústí močové trubice. Odebíráme střední proud moče. V některých případech lze odběr provést pomocí cévkování za sterilních podmínek. Odběr provádíme do sterilní zkumavky. Nutná je včasná edukace pacienta před odběrem. 2.3 Odběr krve ° Biochemické vyšetření - ionty, urea, kreatinin, zánětlivé markety, lipidové spektrum, jaterní testy, železo, celková bílkovina, albumin, kyselina močová ° Imunologické vyšetření - imunoglobuliny, stanovení a význam komplementu, cirkulující imunokomplexy, autoprotilátky, proteiny akutní fáze ° Hematologické vyšetření - krevní obraz, koagulační vyšetření ° Ostatní - Astrup, sérologie, tumorové markery, krevní skupiny, hormony, hladiny užívaných léků Ošetřovatelská péče: Pacient je lačný a předem seznámený s odběrem. 13 2.4 Neinvazivní a invazivní vyšetřovacé metody ledvin ° Monografické vyšetření ledvin - jde o nejjednodušší, nezatěžující vyšetřovací metodu. Vyšetřením lze prokázat retenci tekutin, ledvinné cysty, tumor, rozdíly v kůře a dřeni, změny v krevním průtoku ajiné. Ošetřovatelská péče: Pacient musí být lačný. ° 'Nativní snímek břicha - nejjednodušší rentgenová metoda. Toto vyšetření umožňuje posoudit velikost, tvar a uložení ledvin. Ošetřovatelská péče: Není nutná žádná příprava. ° Vylučovací urografie - tuto metodu indikujeme při podezření na papilární nekrózu, refluxovou nefropotii, po renální kolice, po úrazech. Umožňuje posoudit anatomickou stavbu ledvin a močových cest. Ošetřovatelská péče: Příprava pacienta spočívá v odstranění rušivého střevního obsahu a plynů. Den před vyšetřením se podává nenadýmavá strava, večer pacient dostane klyzma a ráno před vyšetřením se klyzma zopakuje. Pacient je lačný. ° Radioizotopové vyšetření ledvin - po podání izotopové látky sledujeme velikost, tvar a uložení ledvin a ložiskové procesy. Ošetřovatelská péče: Pacient musí být lačný. ° Počítačová tomografie a magnetická rezonance - jde o velice citlivou metodu umožňující posoudit detaily v anatomických odchylkách ledvin. Provádíme u podezření na nádor, zánět a řady dalších patologických stavů. Ošetřovatelská péče: Pacient musí být lačný a má zavedenou periferní kanylu pro podání kontrastní látky. Podávají se léky na snižující střevní plynatost. ° Arteriografie ledvin - provádí se při podezření na nádorové onemocnění nebo zúžení ledvinné tepny. Ošetřovatelská péče: Pacient je lačný. Podávají se léky na snižující střevní plynatost. Sledování po vyšetření - ponechá se komprese 6 hodin od výkonu, 24 hodin klid na lůžku "a provádějí se pravidelné kontroly krevního tlaku a místa vpichu ° Biopsie - jde o důležitou vyšetřovací metodu, která umožňuje získání vzorku ledvinné tkáně bioptickou jehlou. Vzorek tkáně je podroben detailnímu rozboru. Indikuje se pro objasnění a potvrzení diagnózy. 14 Ošetřovatelská péče: Příprava před výkonem - pacient je lačný s uspokojivými hodnotami krevního tlaku. Pacient je řádně informován o průběhu výkonu a pokud s výkonem souhlasí tak podepíše tzv. Informovaný souhlas s výkonem, který je řádně uložen do dokumentace. Musí být vyšetřena krvácivost a sražlivost. Výkon se provádí za ultrasonografické kontroly. Po výkonu - sterilní krytí místa a komprese místa vpichu. Klid na lůžku 12 hodin po výkonu. Pravidelná kontrola místa vpichu a krevního tlaku. Sleduje barvu moče. Druhý den po výkonu se provádí kontrolní sonografické vyšetření bioptované ledviny pro eventuelní zjištění hematomu a jeho následného léčení. (Teplán, Nefrologie, Triton, 2003) (Schuck, Nefrologie, Avicenum, 1980) (Schuck, Nefrologie pro sestry, Institut pro další vzdělávání pracovníků v nefrolgii, 1994) 3 Technické aspekty hemodialýzy 3.1 Princip dialýzy Dialýza je laboratorní technika, jejíž princip spočívá v oddělování látek z roztoků o různé molekulární hmotnosti pomocí semipermeabilní membrány. Přesun přes semipermeabilní membránu se děje dvěma mechanismy - difúzí a filtrací (viz Obrázek č. 1). Pro klinickou praxi znamená dialýza očišťovací metodu krve, která sníží u pacienta koncentraci nahromaděných toxických látek a zbaví jej i nadbytečné vody. 3.1.1 Difúze je jev, kdy dva roztoky o různé koncentraci nějaké látky mísí samovolně přes semipermeabilní membránu až do vzájemného vyrovnání jejich koncentrací. Rychlost přestupu záleží na řadě faktorů, zejména: • Na koncentračním gradientu mezi roztoky, které membrána odděluje. Čím větší rozdíl v koncentracích sledované látky na obou stranách semipermeabilní membrány, tím rychlejší je přesun látky z míst s vyšší koncentrací do míst s koncentrací nižší. Z toho pro praxi vyplývá, že oddialyzování urey z krve pacienta je v první hodině hemodialýzy rychlejší než v hodinách dalších. • Na permeabilitě membrány - na velikosti pórů a také na její tloušťce (např. membrána tenká a s velkými póry klade malý odpor při průniku látek). • Na molekulové hmotnosti jednotlivých látek, kdy látky s větší molekulovou hmotností prostupují pomaleji než látky s malou molekulovou hmotností, neboli látky s větší molekulovou hmotností 15 budou pomaleji snižovat svou koncentraci v krvi a potřebovat tedy i delší trvání dialýzy než je tomu u látek s malou molekulovou hmotností. 3.1.2 Ultrafiltrace je jev, kdy membránou prochází nejen rozpustidlo, ale i látky v něm rozpuštěné. Při dialýze dochází k odstraňování tekutiny. Rychlost přestupu závisí na transmembranózním tlaku dialyzátoru, který vzniká tlakem krve na krevní straně dialyzátoru a tlakem dialyzační tekutiny na stěnu dialyzátoru. 3.2 Dialyzátor Dialyzátor (viz Obrázek č. 2) je nej důležitější součástí umělé ledviny, protože vněm probíhá vlastní očišťování krve. Ideální dialyzátor by měl mít tyto vlastnosti: vysokou očišťovací schopnost pro malé a středně velké molekuly, adekvátní ultrafiltrační schopnost a malý plnící objem. Konstrukce dialyzátoru by měla být z materiálu s nízkou toxicitou. V každém dialyzátoru jsou dva kompartmenty - krevní a dialyzační, které jsou membránou od sebe odděleny. Membrána je tvořena tisíci dutými vlákny. Krev jimi protéká a mezi vlákny protéká dialyzační roztok protiproudým směrem k cestě krevní. 3.3 Dialyzační monitor Dialyzační monitor je přístroj, který dnes při snadné obsluze zajistí bezpečnou dialýzu a spolu s dialyzátorem tvoří „umělou ledvinu". K dispozici je několik různých druhů monitorů, které se liší nejen designem, ale i technickým vybavením. Bylo zajímavé, že během 501eté historie se monitory nezmenšovaly, ale naopak technickým zdokonalováním svou „hmotnost" navyšovaly. Každý monitor má vždy tyto základní části: 3.3.1 Krevní pumpu, která odebírá krev z cévního přístupu pacienta setem přívodním („arteriální") a přivádí ji do dialyzátoru a pak zpět dalším setem („venózním") do cévního přístupu a tedy krevního oběhu pacienta. Rychlost krevní pumpy a tedy velikost průtoku krve volíme podle našeho požadavku obvykle v rozmezí 100-300 mililitrů za minutu. 3.3.2 Dialyzační část, která slouží k přípravě dialyzačního roztoku zvody předem upravené a z koncentrátu. Takto vzniklý roztok se ohřívá na tělesnou teplotu a přivádí k dialyzátoru rychlostí 500 ml/minutu. Dialyzátorem proteče v jeho dialyzační části až do výstupu a tedy do odpadu. 3.3.3 Signalizační zařízení (optické a akustické), která přispívá k bezpečnému chodu dialýzy (např. hlídač úniku krve a vzduchových bublin, měřiče teploty a vodivosti). 16 3.3.4 Ovládací panel pro obsluhu a často i obrazovku s přehledem sledovaných údajů během celé hemodialýzy (velikost proběhlé ultrafiltrace, teplotu dialyzačního roztoku, velikost průtoku krve, proběhlý čas dialýzy) 3.4 Dialyzační roztok Roztok pro hemodialýzu je tvořen z vody předem upravené a z koncentrátu zhruba v poměru 30 : 1. K úpravě acidobazické rovnováhy se přidávají ještě baze a podle jejich druhu rozlišujeme hemodialýzu: 3.4.1 Acetátovou, dnes se již prakticky nepoužívá pro velmi špatnou toleranci nemocnými, kteří měli při dialýze anebo těsně po ní řadu subjektivních obtíží. Výhodou tohoto typu roztoku byla jeho snadná příprava a finanční nenáročnost. 3.4.2 Bikarbonátovou, která je fyziologičtější a tedy preferovaná. Její rutinní zavedení záviselo na technickém zdokonalení dialyzačního monitoru, neboť příprava tohoto typu roztoku vyžadovala dva druhy koncentrátů - kyselý a bikarbonátový. 3.5 Úpravna vody Hemodialýza je náročná jak na kvantitu, tak na kvalitu vody. Na 4hodinovou dialýzu při průtoku dialyzačního roztoku 0,5 litru/ minutu se tedy spotřebuje 120 litrů vody, ale skutečné můžeme upravit dvojím způsobem: 3.5.1 Lokální úpravou, kdy u dialyzačního monitoruje další přídatné zařízení (sada filtrů a modul reverzní osmózy). Tento způsob užíváme většinou jen u tzv. sólové - pojízdné ledviny, kdy dialyzujeme jednoho nemocného mimo dialyzační středisko a kdy „přístroj přijíždí k nemocnému". 3.5.2 Centrální úpravou, kdy ve speciální místnosti (tzv. úpravně vody) probíhá řada procesů k zajištění kvalitní vody. Vstupní vodou k úpravě je tzv. čistá pitná voda, která se musí zbavit mechanických nečistot, rozpustných organických i anorganických látek, bakterií a pyrogenů. (Lachmanová, Očišťovací metody krve, Grada, 1999) 4 Cévní přístupy Cévní přístupy pro hemodialýzu, ale i další metody musí být kvalitní, tj. musí zabezpečit dostatečný průtok krve a snadnou technickou přístupnost. Rozlišujeme dva základní typy cévních přístupů -dočasný a trvalý. 17 4.1 Dočasný cévní přístup Tento typ cévního přístupu (viz Obrázek č. 3) je určen k omezenému počtu výkonů (jeden a více) a používáme jej u všech nemocných, kteří vyžadují akutní provedení některé z hemoeliminačních metod, nejčastěji hemodialýzu. Také jej užíváme u nemocných v chronickém dialyzačním programu, kdy trvalý přístup nelze použít (např. pro jeho zánik trombózou nebo při rozsáhlém hematomu). Pro snadný přístup žil s dostatečným průtokem krve užíváme ke kanylaci tři žíly - véna juguláris, véna subclavii a vénu femorális a zavádíme do nich katétry s dvojitým luminem. Všechny cévní přístupy mají stejná rizika - krvácení, trombózu a infekci s následnou sepsí. Jejich prevence spočívá v bezchybné technice zavedení, sterilním provedením a pečlivém ošetřování před vlastním výkonem i po něm. Komplikace dočasných cévních přístupů mohou býti časné, související s kanylaci, které mohou ohrozit nemocného i na životě, např. hemotorax, pneumotorax, krvácení do mediastina a poškození brachiálního plexu při kanylaci véna subclávia a s menším rizikem obdobné i u nepodařené kanylace véna juguláris. Při kanylaci véna femorális je závažnou komplikací hematom - retroperitoneální anebo do svalů stehenní oblasti. Pozdní komplikace nesouvisejí s vlastním výkonem, ale jejich riziko stoupá s délkou uložení katétru v žíle. Nej častější jsou infekční komplikace podkoží - v místě výstupu katétru se vyskytují u 8-20 % kanylovaných žil a projevují se zarudnutím kůže, bolestivostí a hnisavou sekrecí. Léčba spočívá v lokální terapii dezinficiencii a podání antibiotik. Okamžitý důvod k odstranění katétru většinou nebývá. Mnohem závažnější je kanylová sepse. Nej častějším infekčním agens je Stafylococcus aureus a epidermidis. Při této komplikaci anebo podezření na ni odstraňujeme katétr včas a jeho špičku vždy pošleme na bakteriologické vyšetření. Antibiotická léčba je nezbytná a urgentní vždy, ale musíme pamatovat, že dávkování antibiotik vyžaduje často jejich úpravu -redukci jednotlivé dávky nebo změněný interval ev. kombinaci obou a ještě upřesnění dávky ve vztahu k hemodialýze. Prevence všech těchto komplikací spočívá jen v přísně sterilním ošetřování a v zákazu jakýchkoliv manipulací mimo dialýzu, to znamená nepoužívat katétr k podávání infuzí nebo k odběru krve na nejrůznější vyšetření. Velmi nepříjemnou pozdní komplikací pro pacienta je stenóza vény subclávie následkem její trombózy, která se manifestuje otokem končetiny a zvýrazněnou žilní kresbou na hrudníku a projevují se za různě dlouhou dobu zejména po vytvoření trvalého cévního přístupu na stejnostranné horní končetině. 18 4.2 Trvalý cévní prístup Tento typ cévního prístupu (viz Obrázek č. 4) volíme u nemocných, kdy hemodialýza a jí podobné techniky se opakují v pravidelných intervalech a to po dobu nejen měsíců, ale i let. Historicky nej starším přístupem byl Scribner, Dillard a Quinton. Zkrat mezi tepnou a žílou byl proveden pomocí cévních konektorů, které do nich byly zavedeny a spojeny mezi sebou silikonovou hadičkou, která vyčnívala nad kůži a byla rozpojitelná při provádění výkonu. Životnost tohoto cévního přístupu byla několik týdnů až měsíců, což v tehdejší době bylo trvání dlouhé. Dnes se tato metoda již prakticky neužívá, protože byla nahrazena přístupy novými. Trvalo totiž ještě dalších šest let než Italové Cimino a Brescio vytvořili vnitřní arteriovenózní zkrat - podkožní pištěl (fistuli), kdy žílu přišili k tepně. Nej častější spojení vzniká mezi arteria radiális a véna cephalica na nedominantní končetině, vzácněji se pak užívá spojení mezi arteria brachiális a véna cephalica nebo arteria femorális a véna saphena. Takto vzniklá „zkratová žíla" se vlivem hemodynamických poměrů rozšíří, vyklene se a pak je snadno přístupný kpunkci. V oblasti funkční žíly je slyšet hlučný šelest a je hmatný vír, jejichž intenzita slábne se vzdáleností od vytvořeného zkratu. Není-li vhodný cévní systém, zvláště žilní, provádí se cévní přístup pomocí štěpů žilních (véna sapheny vlastní nebo cizí), která se napojí k tepně a žíle většinou na horní končetině. Obdobně lze užít štěpů umělých (Gore-tex). Životnost cévního přístupu záleží nejen na technickém provedení, ale i na perfektním ovládání punkční techniky. Pacienti v pravidelném dialyzačním léčení mohou mít jeden cévní přístup po celou dobu trvání této léčby, jiní jich mají za stejnou dobu několik. Pro zajímavost několik čísel: pacient za deset let v programu má 1560 dialýz, což odpovídá 3120 vpichům. Při průměru jehly 1,5 mm by žíla měla být dlouhá víc než 9 metrů, aby se nepíchalo dvakrát do stejného místa. Kvalitní cévní přístup musí splňovat dvě podmínky - dostatečný průtok krve a snadné zavedení jehel. Komplikace u trvalého cévního přístupu ohrožují vždy jeho životnost, někdy i život samotného pacienta. 4.2.1 Komplikace trvalého cévního přístupu 4.2.1.1 Hematom vzniká nejčastěji špatnou punkční technikou nebo nevhodnou manipulací s již zavedenou jehlou, někdy i nedostatečnou kompresí vpichů po odstranění jehel. Je-li hematom rozsáhlý, ohrožuje životnost píštěle tlakem na žílu. Čím blíže je hematom k anastomóze, tím se riziko trombózy zvyšuje. Léčba závisí na jeho velikosti a lokalizaci. Zpravidla vystačíme jen 19 s konzervativní léčbou, přikládáním ledových obkladů a mírnou kompresí. Při rozsáhlém hematomu je nutná spolupráce s cévním chirurgem. 4.2.1.2 Stenóza píštěle může vzniknout v kterémkoliv místě žíly anebo přímo v anastomóze, a to nejen vlivem změněných hemodynamických poměrů , ale i špatnou technikou vpichů. Turbulence krve na stěnu cévní poškozuje endotel a vznikají tam fibrinová depozita a destičkové tromby. Příznakem této stenózy je snížený průtok krve, vysoký venózní tlak a často i problémy s punkcí a zavedením jehel. V této fázi je životnost fistule velmi ohrožena následnou trombózou a tedy jejím zánikem. 4.2.1.3 Trombóza píštěle může vzniknout již v pooperační době a souvisí většinou se špatnou technikou provedení. Riziko pozdější trombózy stoupá s přítomností dalších nepříznivých faktorů: opakované anebo protrahované hypotenze a stenózy píštěle. Léčba může být farmakologická ( trombolýzou) a preferují se transkutánní techniky aplikovaného trombolytika (urokináza, streptokináza), někdy v kombinaci s mechanickým odstraněním trombu. Tyto metody jsou dnes doménou rentgenologických pracovišť vždy ve spolupráci s cévním odborníkem. 4.2.1.4 Aneurysma píštěle může vzniknout kdekoliv v průběhu píštěle, nejčastěji v oblasti anastomózy. Většinou se na této komplikaci podílí špatná punkční technika (opakované vpichy jehel do stejného místa). Jeho léčba je chirurgická. 4.2.1.5 Infekce píštěle je vždy velmi závažnou komplikací, protože nemocný je ohrožen sepsí. Riziko je ještě větší při použití umělých cévních náhrad. Vznik této komplikace souvisí s nesterilním zavedením jehel anebo jejich manipulací během hemodialýzy, někdy si infekci může způsobit pacient sám, když nedodržuje správnou hygienu, např. neustále se škrábe v místě vpichů anebo si strhává stroupky po vpichách.Léčba musí být vždy zahájena včas antibiotoky a urgentním ošetřením. 4.2.1.6 Steal syndrom - ischemická bolest ruky je komplikací vzácnou a většinou se vyskytuje u nemocných s další přidruženou chorobou cév (u diabetiků s angiopatií). Může se také objevit u pacientů s širokou anastomózou a tedy s velkým průtokem krve, takže toto „ukradnutí krve" způsobí na periferii od anastomózy její nedostatek a tedy ischemii v této oblasti. Léčba je chirurgická, někdy jen zmenšením anastomózy, jindy je nutné zrušení této píštěle. (Lachmanová, Očišťovací metody krve, Grada, 1999) (Sulková, Hemodialýza, Maxdorf, 2000) 20 5 Komplikace při hemodialýze Hemodialýza je dosud nej využívanější úspěšnou a bezpečnou „náhradní orgánovou terapií". Ve světě bylo léčeno více než 1 milion pacientů a bylo provedeno několik milionů těchto výkonů. Nicméně i tato metoda přináší komplikace v průběhu vlastního provedení. Některé komplikace jsou svým výskytem časté - křeče, hypotenze, ale nejsou nebezpečné. Jiné jsou naopak vzácné,ale život ohrožující - vzduchová embólie, disekvilibrační syndrom. V průběhu dialýzy se mohou vyskytnou i komplikace technické, které vzniknou poruchou přístroje nebo jeho špatnou obsluhou. 5.1 Hypotenze je komplikací nejčastější a postihuje asi třetinu pacientů. Predispozici mají pacienti vyššího věku, s nízkou tělesnou hmotností, diabetici a nemocní s ischemickou chorobou srdeční. Během dialýzy rozlišujeme dva typy hypotenze. Prvním typem je hypotenze pozvolná, kdy krevní tlak klesá pomalu vlivem ultrafiltrace a nevyvolává výraznějších symptomů. Druhým typem je „akutní hypotenzní příhoda", která vzniká náhle a vyvolává řadu příznaků - slabost, nevolnost, nauzea, někdy se projevují jen náhlým bezvědomím. Na vzniku hypotenze se podílejí nejrůznější příčiny - zmenšení intravaskulárního objemu, neschopnost vazokonstrikce, srdeční onemocnění a jiní příčiny. 5.2 Svalové křeče jsou druhou nejčastější komplikací během dialýzy, zvláště pak v druhé polovině výkonu. Nejčastěji postihují dolní končetiny, vzácně i jiné svalové skupiny (svaly horní končetiny, břicha a šíje). Jejich příčinou bývá nejčastěji vysoká ultrafiltrace. Vazokonstrikční mechanismy vedou se sníženému průtoku krve ve svalech a k tkáňové hypoxii až ischemii, která se projeví bolestivou křečí. Někdy křeč bývá předzvěstí hypotenze. Jinou příčinou může být iontová disbalance. 5.3 Iontové poruchy, bývají dnes díky kvalitní dialyzační technice vyskytují vzácně. Vznikají použitím nevhodně složeného dialyzačního roztoku, technickou poruchou přístroje anebo chybnou obsluhou. 5.4 Horečka (pyrogenní epizody) spojená jen s dialýzou je zcela výjimečnou komplikací. Vzniká kontaminací dialyzačního roztoku pyrogeny, bakteriemi, nevhodnou teplotou roztoku anebo patří k alergické reakci na dialyzátor. Nejčastější původ však je v infekci cévného přístupu, zejména katétru umístěného ve velké žíle. Horečku snižujeme antipyretiky a součastně snížíme i teplotu dialyzačního roztoku. 21 5.5 Bolest hlavy je komplikací výjimečnou. Vyskytuje se spíše jako symptom při hypertenzi. Objeví-li se bolest hlavy u pacienta , který jí dříve netrpěl a bolest se opakuje a vrací je třeba zjisti příčinu bolesti. 5.6 Hypertenze se vyskytuje u pacientů asi v 5 - 50 %. Dříve byl tento počet ještě vyšší z důvod nedokonalé antihypertenzní léčby. 5.7 Vzduchová embólie je dnes velmi vzácnou komplikací díky přístrojové vybavenosti detektorem vzduchových bublin. Vzniká spíše selháním obsluhujícího personálu. Klinické projevy závisejí na množství vzduchu vniklého do krevního oběhu. Léčba vyžaduje okamžité zastavení přívodu vzduchu do krevního oběhu pacienta. Vhodná je poloha pacienta na levém boku a oxygenoterapie u lehkého průběhu, většinou je však nutná včasná kompletní resuscitace. 5.8 Krvácivé příhody se mohou vyskytnout kdykoliv během hemodialýzy a snejrůznější symptomatologií. Někdy je zdroj krevních ztrát zřejmý (epistaxe, hematemeza), jindy naopak musíme po něm pátrat tj. určitá podezření (retroperitoneální hematom, hemothorax) dalšími vyšetřeními potvrdit nebo vyloučit. Někdy lze krvácení během dialýzy krvácení předpokládat u pacientů po operaci či s polytraumatem. Léčba všech krvácivých příhod je stejná jako u nedialyzovaných pacientů. 5.9 Hemolýza je opět velmi vzácná komplikace, ale může rovněž pacienta ohrozit na životě. Vzniká nejčastěji poruchou krevní pumpy, kde dojde k drcení erytrocytu. Podle příznaků a laboratorních hodnot se řídí další léčba. Podmínkou je odstranění technických příčin. (Lachmanová, Očišťovací metody krve, Grada, 1999) 6 Komplikace u pacientů v pravidelné dialyzačním léčení Při léčbě vzniká řada komplikací, které mohou být vyvolány jak progresí vlastního onemocnění (hypertenze, anémie, kostní choroba), tak vlivem samotného léčení (amyloidóza, srdeční selhání). Musíme též pamatovat na možnost zvýšeného výskytu dalších chorob jako u nedialyzovaných (maligních onemocněních, kardiovaskulárních komplikací), už jen proto, že v dialyzačním programu přibývá pacientů vyšších věkových kategorií a tedy rizikových nemocných. 22 6.1 Kardiovaskulární onemocnění Je příčinou smrti u více než poloviny dialyzovaných nemocných a vedou též k velké morbiditě s častými hospitalizacemi. Tyto komplikace tedy významně ovlivňují přežívání nemocných v programu. Srdeční selhání je nej častější diagnózou úmrtí pacienta. 6.1.1 Ischemická choroba srdeční u dialyzovaných nemocných je způsobena nejen aterosklerózou koronárních tepen následkem poruchy lipidového metabolismu, ale i změnami na malých cévách. 6.1.2 Hypertenze je největším rizikovým faktorem pro kardiovaskulární morbiditu a mortalitu u pacientů s chronickým selháním ledvin. Vyskytují se až u 80% a významně se podílí na hypertofii levé komory. Hodnoty tlaku se u mnohých výrazně mění během dialýzy vlivem ultrafiltrace. U dialyzovaných nemocných definujeme hypertenzi jako postdialyzačně naměřený tlak vyšší 90 mm Hg. Také se může vyskytnout hypertenze vlivem rychlé úpravy anémie. 6.1.3 Umerická perikarditida je známkou nedostatečné (neadekvátní) léčby a pacient může být ohrožen i náhlou smrtí - maligní arytmií anebo srdeční tamponádou. Prvním symptomem bývá bolest na hrudníku s vystřelováním do krku, zad a levého ramene. 6.2 Infekční komplikace Infekce nejrůznějšího původu (bakterie, viry, plísně) se vyskytují u dialyzovaných pacientů velmi často jsou druhou nej častější příčinou úmrtí (kolem 15 %). Obranyschopnost nemocných je snížena vlivem porušené buněčné i humorální imunity. Bakteriální infekce se nejčastěji manifestují infekcí cévních přístupů a urologickou infekcí, zvláště pak u pacientů s polycystickou chorobou anebo diabetiků, velmi časté jsou bronchopneumonie a artritídy. Léčba musí být zahájena včas a dávky antibiotik se musí přizpůsobovat afunkčním ledvinám. 6.2.1 Hepatitída B (HBV) téměř vymizela z hemodialyzačních středisek po provedené vakcinaci. Inkubační doba je 6 týdnů až 6 měsíců a pozitivita se objevuje asi 2 - 8 týdnů před elevací jaterních testů. Onemocněné probíhá většinou asymptomaticky. Diagnóza se stanovuje z patologických hodnot transamináz, bilirubinu a z markerů hepatitíd. Přechod v chronickou hepatitídu je téměř u 30% dialyzovaných pacientů. K léčbě se používá Interferon, který stimulací lymfocytů vede k napadených hepatocytů, nebo virostatika, jež blokují syntézu HBV - DNA. Existují různé kombinace léčby, kdy hlavním cílem je eliminace infekce, ale nejčastěji se podaří jen navodit latentní fázi infekce. 23 6.3 Hematologické komplikace 6.3.1 Anémie vždy doprovází chronické selhání ledvin. Na jejím vzniku se podílí celá řada faktorů: nedostatek erytropoetinu, železa, kyseliny listové, pokročilá kostní nemoc a malnutrice. Největší význam v patogenezi anémie mají skutečně dva faktory: Nedostatek erytropoetinz a železa. Léčba tedy spočívá v substituci obou výše zmíněných faktorů. V roce 1983 se podařilo klonovat gen pro syntézu erytropoetinu. Dnes jsou k dispozici dva druhy - epoetin alfa (Eprex) a epoetin beta (Recormon). Existuje několik léčebných schémat k úpravě anémie nemocných, ale přístup lékaře k dávkování je individuální. Po zahájení léčby erytopoetinem nastane „hlad po železe", které se zabudovává do erytrocytu. Jsou-li jeho zásoby nedostatečné, nebude léčba úspěšná. Musíme proto věnovat velkou péči stavu železa v organismu. Deficit železa může vzniknout především opakovanými ztrátami krve při vlastní proceduře. O stavu zásob železa se přesvědčujeme vyšetřováním sérového ferritinu, saturaci transferinu. Podle zjištěných hodnot pak vedeme terapii železem a preferujeme jeho aplikaci intravenézně po dialýze. 6.3.2 Hemokoagulační poruchy, krvácivé stavy se mohou objevit u pacientů kdykoliv a kdekoliv. Jejich častou příčinou je destičková dysfunkce. Nejčastějším projevem jsou hematomy do podkoží, epistaxe, protrahované hematurie, krvácení do zažívacího traktu, prodloužené krvácení po extrakci zubů či jiných chirurgických výkonech. 6.4 Nervové komplikace U dialyzovaných pacientů dochází k poškození centrálního nervového systému, které je převážně funkčního charakteru a s možnou reparací, anebo periferního systému, kde jsou již přítomny strukturální změny a reparace je velmi obtížná a také zdlouhavá. Příčin bývá několik - nevhodný metabolický stav, samotná dialyzační procedura, ale i nevhodná léčba. 6.4.1 Dialyzační demence je velmi závažnou komplikací, protože značně limituje spolupráci nemocného s rodinou, ale i personálem. Pro svou nesoběstačnost jsou tito pacienti nároční na ošetřovatelskou péči nejen v rodině, ale i během výkonu. Pacienti se tak stávají zdrojem sociálních a etických problémů. 6.4.2 Polyneuropatie, je nej častější neurologickou komplikací a postihuje převážně jen dolní končetiny. Klinicky se manifestuje syndromem neklidných nohou, parestéziemi, bolestmi nohou, vzácně svalovou slabostí až obrnou. 24 Léčba všech neurologických komplikací spočívá především v efektivní dialýze a nespecifické terapii (rehabilitaci, vitamínech, dostatečném přísunu bílkovin). 6.5 Kožní komplikace Tyto komplikace nejsou závažné, ale nemocným jsou velmi často nepříjemně vnímány. Dříve, ještě před léčbou anémie erytropoetinem, byla barva kůže nápadně změněná (bledě šedá, žlutohnědá) a někdy pacienty hendikepovala. 6.5.1 Pruritus je nejčastější komplikace, která postihuje v různé intenzitě až 80% nemocných. Někteří si na něj stěžují jen při dialýze, jiné obtěžuje jen v noci, zvláště po ulehnutí. Příčin může být několik - uremické toxiny, alergeny, léky. V léčbě se vyzkoušelo mnoho postupů, často jen s přechodným úspěchem - antihistaminika, UV záření, živočišné uhlí. 6.5.2 Ekzém, bývá nejčastěji lokalizován v oblasti cévní spojky a je většinou alergického původu -na desinfekční látky anebo náplasti. Efektivní léčba spočívá ve změně dezinfekční látky a často i krátkodobé lokální aplikace kortikoidů. (Lachmanová, Očišťovace metody krve, Grada, 1999) 7 Psycho - sociální problematika dialyzovaných nemocných Dialyzační léčení je velkým pokrokem v léčbě chronického selhání ledvin, protože dovede částečně nahradit funkci ledvin a tím udržet při životě člověka i mnoho let. Nicméně i během dialyzačního léčení se vyskytuje celá řada komplikací. Dialyzovaný pacienti vedou vysoce abnormální život a jsou závislí na pravidelné proceduře a na zdravotnickém personálu. Všichni pacienti vědí, že bez „umělé ledviny" by život nebyl. Jak dlouho toto prodlužování s dialýzou potrvá neumíme předpovědět. Nemocný stojí „trvale před branami smrti" a proto tento druh léčení vyvolává složitou psychosociální problematiku u těchto pacientů. Zahájená léčba umělou ledvinou znamená zlom ve způsobu života nemocných. Všichni si uvědomují, že jsou zachráněni, i když na omezenou dobu, ale lidsky nejsou spokojeni, protože chtějí žít normálně, realizovat se ve vztazích pracovních i uvnitř rodiny. Po čase vidí jak „ledvina" jim život spoutává. A tak nemocný prochází po zařazení do dialyzačního programu několika fázemi. 25 7.1 Fáze překvapení Nemocný si uvědomí, že životně důležitý orgán bude nahrazen přístrojem. V tomto období bývají pacienti často depresivní. Záleží jen na členech rodiny, ale i personálu a spolupacientech jak „je podrží". 7.2 Fáze rozčarování Umělá ledvina je nenáviděný předmět, protože ač přinesla záchranu života, stala se nositelem diktátu, který omezuje život časově i prostorově a někdy je to dokonce zdrojem nových subjektivních potíží. 7.3 Fáze dlouhodobé adaptace Je to fáze poslední a nejdelší, kdy nemocný usiluje o akceptaci „spoutaného života". Během dlouhodobého léčení se tyto fáze mohou u nemocných znovu opakovat - např. při životních krizích, po neúspěšné transplantaci a jiných komplikacích. Změna v způsobu života nemocného zaviněná léčbou se dotkne všech mezilidských vztahů -mezi členy rodiny, přáteli, spoluzaměstnanci, kamarády, sestrami, lékaři i ostatní nemocní. V rodině jedinec takto postižený dostane statut nemocného. Často upadá do výrazné závislosti na členech rodiny. Nemocný reaguje buď pasivitou a vyžaduje ochranu v rodině anebo agresivitou vůči svým bližním. Časem se i okolí nemocného vyčerpá a přejde též od normálních mezilidských vztahů do protektivity nebo agresivity vůči nemocnému. (Lachmanová, Očišťovací metody krve, Grada,1999) (Dingwall, Pro lepší porozumění, Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004) 8 Edukace Cíl edukačního plánu U dokonale informovaného pacienta, lze předpokládat vyšší zájem o vlastní zdravotní stav a větší ochotu ke spolupráci při léčbě. Také lze očekávat spolehlivost při dodržování léčebného režimu. Cílem edukace je vysvětlit nutnost omezování tekutin a osvojení zásad stravování pacienta léčeného dialýzou. Když ledviny přestávají fungovat, nejsou schopny vylučovat dusíkaté katabolity a přebytečnou tekutinu. Je důležité pravidelně sledovat příjem a výdej tekutin. Pokud pacient nedodržuje 26 předepsaná příjem tekutin, je ohrožen hyperhydratací, otoky dolních a horních končetin a bude se mu špatně dýchat. K dlouhodobým komplikacím patří kardiální selhání. Dále je nutno dodržovat dietní opatření. Pacient má omezený příjem draslíku, který je obsazen v každé potravině. Při velkém příjmu draslíku je pacient ohrožen poruchou srdečního rytmu a může dojít až k zástavě srdce. Dieta při dialyzačním léčení: Zajistit dostatek energie a látek potřebných pro organizmus (nepostradatelné aminokyseliny, vitaminy, železo, vápník) a omezit některé látky, jejichž hromadění v organismu může být škodlivé (fosfor, draslík, tekutiny) • Energie - pacient musí mít dostatečný příjem energie. Doporučená denní dávka je 150 kJ/ kg ideální váhy pacienta. • Bílkoviny - doporučený denní příjem je 1,2 g/kg váhy pacienta z nichž 2/3 mají mít vysokou biologickou hodnotu (jedná se o živočišné bílkoviny, ale hlavním zdrojem bílkovin nemají být mléčné výrobky a luštěnin. Nedostatečná hladina bílkovin v krvi pacienta zhoršuje životní vyhlídky pacienta. • Omezování soli - kuchyňskou sůl musí pacienti omezovat, zvláště v případě vysokého krevního tlaku, sklon k otokům, dusnosti. Pozor na sůl obsaženou ve slaných jídlech. • Omezování draslíku - vzhledem k tomu že je draslík různou měrou prakticky ve všech jídlech včetně bílkovin, musí nemocný omezovat především zeleninu a ovoce, protože bílkoviny j sou pro život nezbytné. Doporučená denní dávka je 1 mmol/kg optimální váhy. Tedy u pacienta, který váží 70 kg je optimum 70 mmol/den. • Vápník a fosfor - vápník je třeba doplňovat, protože při jeho nedostatku trpí nemocný na odvápnění kostí a snížení jeho hladiny v krvi se může podílet na vzniku nepříjemných křečí v končetinách. U vápníku je problém okolnost, že potrava bohatá na kalcium, jako jsou mléčné výrobky, jsou ve stravě vynechávána. Jako doplněk stravy je proto ordinováno calcium carbonikum tablety (uhličitan vápenatý) v dávce několika gramů denně, většinou v době hlavního jídla. Kalcium v této podobě součastně omezuje vstřebávání fosforu a neutralizuje nadbytek kyselin. • Fosfor - je nemocnými ledvinami vylučován obtížně, organismus je tedy ohrožen jeho hromaděním, které způsobuje ukládání vápníku a fosforu mimo kostní tkáň (např. do cév, okolí kloubů) a znemožňuje léčbu vitamínem D. K jídlům, která by měla být vynechána z těchto důvodů, patří většina sýrů, kakao, čokoláda, ryby, kvasnice, prášek do pečiva, zeleninové extrakty. Součástí strategie snižování hladiny fosforu v krvi je užívání tablet kalcia s jídlem. 27 • Železo - je nutné pro krvetvorbu, podle potřeby je doplňováno nemocným ve formě tablet a často i v injekcích. • Tekutiny - u příjmu tekutin platí pravidlo, že příjem a výdej tekutin by měl být v zásadě vyrovnaný. Tedy na jedné straně tekutina v nápojích a v potravě a na druhé straně z těla vylučované tekutiny tj. moč, pot, stolice. U nemocných s nízkou tvorbou zbytkové moči, zvláště pokud sejí tvoří pod 1000 ml/ den nebývá obvykle možné zcela vyrovnané bilance dosáhnout, protože pro udržení optimálního stavu organizmu při kvalitním stravování se tekutina do těla dostává nadbytečně potravinami i u nemocných omezujících nápoje. Většinou pak mezi jednotlivými dialýzami dojde k váhovému přírůstku. Mělo by být snahou nemocného, aby přírůstek mezi dialýzami nepřesahovat 5% tělesné váhy. 9 Léčba pacientů léčených hemodialýzou Léčba léčebný režim dialyzovaných pacientů je souhrn rad a pokynů, které se týkají dietních opatření, fyzické aktivitě, informacích o hemodialýze a vyjádření k pracovní schopnosti. Za kvalitu dialyzační terapie odpovídá lékař. Lékař určuje taktiku dialyzační terapie - počet hemodialýz za týden, jejich délku, typ dialyzátoru, složení dialyzačního roztoku, způsob heparinizace, velikost krevného průtoku, velikost ultrafiltrace, stanovení "suché váhy" (optimální váha pacienta po dialýze), techniku punkce píštěle, plán odběrů na různá vyšetření, preskripci léků. Je dobře známo, že při dialyzačním léčení se daří lépe nemocným, kteří mají správnou životosprávu a dodržují dietní opatření doporučená lékařem a dietní sestrou. Je však třeba, aby každý pacient měl konkrétní představu o tom, jak má vypadat správná výživa a dlouhodobě jí dodržoval. Rozhodování o pracovní neschopnosti patří posudkové komisi, ale velmi důležité je vyjádření nefrologa a pacienta. Dobře dialyzovaným pacientů v produktivním věku se doporučuje zaměstnání v suchém a teplém prostředí a s minimální fyzickou námahou. Záleží na původním povolání, někdy je nutná změna profese. „ Dobře dialyzovaný pacient je takový, který nemá komplikace v dialyzačním programu, jejž by jej omezovaly v běžném životě, cítí se v dobré pohodě a je schopen vést svůj život jako před onemocněním". ( Klinická nefrologie, Schuck, Tesař, Medprint, 1995) 28 Všeobecně je za definitivní léčbu renálního selhání považovaná úspěšná transplantace . Ovšem pro mnoho pacientů zůstává transplantace spíše přáním než reálnou možností. Poptávka po dárcovských orgánech výrazně převyšuje nabídku. Každým rokem se zvětšuje propast mezi počtem kandidátů pro transplantaci a nabídkou dostupných orgánů. Dokud nebude k dispozici dostatečný počet použitelných orgánů pro transplantaci, je třeba se snažit o zlepšení přežívání a o snížení morbidity spojené s dlouhodobou dialyzační léčbou. (Schuck, Tesař, Klinická nefrologie, Medprint, 1995) (Sulková, Hemodialýza, Maxdorf, 2000) (Tesař, Nefrologie, Galen, 2003) 10 Prognóza pacientů léčených hemodialýzou Životní prognóza nemocných s chronickým selháním ledvin je lepší za předpokladu že nemoc je včas zjištěna a dále sledována odborným lékařem ve spolupráci s praktickým lékařem. Dobře vedená léčba pomůže oddálit definitivní zánik ledvinových funkcí a pokud k nim tak dojde, pacient je s předstihem připraven pro náhradu funkce ledvin. V posledních třech desetiletích výrazně stoupl průměrný věk pacientů přijímaných k dialyzační léčbě. V roce 1977 byl průměrný věk nově dialyzovaných pacientů 47 let a od roku 1992 se zvýšil na 60 let. Změnila se také škála onemocnění způsobující renální selhání u pacientů indikovaných k hemodialyzační léčbě. Skutečnost, že nedošlo ke zlepšení přežívání pacientů, může být vysvětlena jednak zvýšením průměrného věku pacientů přijatých do dialyzačního programu, přibýváním polymorbidních pacientů a také malým, ale rostoucím podílem pacientů navracejících se na dialýzu po neúspěšné transplantaci. Celkově lze říci, že dialyzovaná populace stárne a přibývá polymorbidních pacientů. To samozřejmě ovlivňuje i dlouhodobé výsledky. Vliv vysokého počtu starších pacientů na průměrné hodnoty zkresluje představu o délce života dialyzovaných. V součastné době mohou mladší pacienti při zahájení hemodialyzační léčby očekávat, že pokud nebude k dispozici transplantát, dialýza jim zajistí dlouhodobé řešení renálního selhání. (Schuck, Tesař, Klinická nefrologie, Medprint, 1995) (Sulková, Hemodialýza, Maxdorf, 2000) (Tesař, Nefrologie, Galen, 2003) 29 2 Specifika ošetřovatelské péče u nemocných léčených hemodialýzou 2.1 Ošetřovatelská péče 2.1.1 Příjem a uložení pacienta Nemocní jsou přijímáni buď na standardní lůžkové nefrologické oddělení nebo na jednotku intenzivní péče. Vždy záleží na celkovém a klinickém stavu pacienta. Pokud je pacient již zařazen do dialyzačního programu, tak dochází v pravidelných intervalech na dialyzačního centra. Dialýza se provádí 2x nebo 3x v týdnu, délka jednoho výkonu je 4 - 5 hodin. 2.1.2 Sledování nemocného U nemocných je třeba pečlivě sledovat příjem a výdej tekutin a řádně zapisovat do chorobopisu. Pacienta denně vážíme abychom včas zjistili váhové přírůstky tekutiny. Zvláštní péči věnujeme cévní spojce, kterou má pacient zhotovenou pro napojování k dialýze. Sleduje případné krvácení z místa vpichu, hematom po špatné punkci žíly, otok celé končetiny. Provádíme pravidelné kontroly krevního tlaku, tepové frekvence a tělesné teploty. 2.1.3 Péče o osobní hygienu Pokud nemocný není upoután na lůžko a je soběstačný, tak si svoje hygienické potřeby obstarává sám. Je-li v těžkém stavu, musí péči o jeho hygienu převzít zdravotnický personál. Zvláštní péči je nutno věnovat kůži, která často bývá suchá a společně s důsledkem onemocnění dochází častě ke svědění kůže. 2.1.4 Výživa Přijímaná potrava musí mít dostatečnou energetickou hodnotu a musí být bohatá na kvalitní bílkoviny nejlépe živočišného původu. Dále by měla obsahovat dostatek vitanínů. Nevhodné jsou potraviny s vysokým obsahem draslíku, fosforu a soli. Výživu lze podpořit podáváním některých vybraných preparátů např. Nutridrink, Nutrison, Diasip. Nutná je restrikce tekutin. Vždy záleží na dovolené denní dávce tekutin. 30 2.1.5 Aktivita a odpočinek Snahou je udržet pacienta v dobré fyzické kondici. Pokud to dovolí pacientů zdravotní stav snažíme se o aktivity již v rámci hospitalizace formou rehabilitace. Po propuštění z nemocnice pacient navazuje na osvojené aktivity. Ze sportovních aktivit se doporučuje chůze, plavání, jízda na kole či běžkách. 2.1.6 Péče o psychiku nemocného Zařazení do dialyzačního programu znamená vždy obrovský stres. Vlivem pokračující choroby se objevuje celá řada subjektivních i objektivních obtíží. Mění se i sociální role pacienta. Závažným problémem se stává pocit závislosti na přístroji a zdravotnících a čekání na vhodný transplantát. 2.2 Patologické ošetřovatelské diagnózy • Tělesné tekutiny, nadbytek - souvisí s poruchou regulačních mechanismů (snížená funkce ledvin) a projeví se váhovým přírůstkem, otokem, vyšším příjmem než výdejem tekutin, změnami krevního tlaku a porušenými hladinami elektrolytů • Výživa porušená, nedostatečná - může vedle léčebných omezení stavy souviset s neschopností požít nebo strávit potřebné živiny. Projeví se nezájmem o jídlo, averzí k jídlu, zjevně neadkvátním příjmem potravy, váhovým úbytkem a ztrátou svalové hmoty • Infekce, riziko vzniku - k rizikovým faktorům patří z důvodu oslabení imunity a z nedodržování hygienicko -epidemiologického režimu • Porucha spánku - v důsledku bolesti, strachu a úzkosti • Bolest akutní - bývá způsobená různými příčinami, nejčastěji se projevující verbalizací, podrážděním, neklidem a rozrušením • Bolest chronická - je způsobována dlouhotrvajícími komplikacemi léčení • Neznalost - potřeba poučení - z nedostatku informací, projevující se obavami, otázkami a mylnými představami • Úzkost - související se změnou zdravotního stavu, hrozící změnou role socioekonomického stavu a ohrožením sebepojetím. Projeví se zvýšeným napětím, depresivitou, nejistotou, zaměřením na sebe a vyjadřováním obav 31 III. PRAKTICKÁ ČÁST Ošetřovatelský proces u nemocného s Wegenerovou granulomatózou léčeného v chronickém hemodialyzačním programu 3 Posouzení stavu nemocného 3.1 Identifikační údaje Jméno: KL Narozen: 1971 Pracoviště: Nefrologické lůžkové oddělení Den hospitalizace: 1 Dny ošetřovatelské péče: 17.1. - 21.1.2008 Pojišťovna: 111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna Stav: ženatý Kontaktní osoba: manželka 3.2 Výtah z lékařské dokumentace 3.2.1 Důvod přijetí Pan K.L. přijímán na lůžkové oddělení s Wegenerovou granulomatózou pro rozsáhlý plicní nález s oboustrannými plicními infiltráty a bolestí kloubů 3.2.2 Lékařský anamnéza Rodinná anamnéza: otec zemřel v 38 letech při autonehodě, matka - zdráva, 1 sestra - zdráva, 1 bratr - zdráv (v 16 letech purpura) Osobní anamnéza: v dětství vážněji nestonal, běžné dětské onemocnění, 1989 - fraktura klavikuly při autonehodě, operace žádná, 1993 - bolest kloubů - vyšetřen v Revmatologickém ústavu -vaskulitida, 1995 - zahájena dialyzační léčba Alergická anamnéza: neudává Psychosociální anamnéza: ženatý, žije s manželkou v rodinném domku, pracuje jako redaktor, základní vojenské služby byl zproštěn Farmakologická anamnéza: Prednison 20 mg 1-0-0 tablety (hormon ze skupiny glukokortikoidů) Biseptol 480 mg 0-0-1 tablety (antimikrobiální chemoterapeutikum) 32 Lozap 50 mg 1-0-0 tablety (antihypertenzivum) Zorem 10 mg 0-1-0 tablety (vazodilatanc, antihypertenzivum) Betaloc SR 200 mg 1-0-0 tablety (antihyperteuivum) Epivir 1-0-0 tablety (antivirotikum) Helicid 10 1-0-1 tobolky (antiulcerózum) Vasilip 20 0 - 0 - 1 tablety (hypolipidemikum) Calcium carbonicum 3-3-3- tablety (kalciový přípravek) Anopyrin 100 mg 1-0-0 tablety (antiagregans) Acidum folicum 1-0-0 tablety (antianemikum,vitamin) Abusus: nekuřák, alkohol - 1 pivo denně Nynější onemocnění: Nemocný s Wegenerovou granulomatózou, kožní vaskulitidou, léčený iniciálně kombinovanou imunosupresivní léčbou (Prednison, Cyclofosfamid). Od roku 1995 terminálni stádium onemocnění ledvin, pro které začal být dialyzován (nejprve peritoneální dialýza a později přechod na hemodialýzu - pro nefunkčnost peritoneální dialýzy). V roce 2002 - relaps základního onemocnění plieni a kožní forma. Leden 2008 - nemocný přijímán na lůžkové oddělení pro rozsáhlý plicní nález s oboustrannými plicními infiltráty s plicní insuficiencí (kompenzovanou oxygenoterapií) a bolesti kloubů. Objektivní nález při příjmu: TK 140/90, puls 70/min, výška 172 cm, váha 70 kg, dech 18/min. Nemocný je orientován časem a prostorem. Plně soběstačný, spolupracuje. Normálně hybný. Cushingoidní habitus. Hlava: poklepově nebolestivá, bulvy ve středním postavení, volně pohyblivé, spojivky růžové. Jazyk plazí ve střední čáře, vlhký, bez povlaku. Chrup - zubní náhrada. Hrdlo klidné. Uzliny nehmatné. Uši, oči a nos bez patologických výtoků. Krk: Štítná žláza nehmatná. Karotidy tepou symetricky bez šelestu. Náplň žil nezvětšená. Hrudník: axilární uzliny nehmatné. Četné bělavé strie na hrudníku. Při poslechu hrudníku - na plicích při pravé bazi až k úhlu lopatky jsou slyšet četné praskoty a drobné chrupky. Vlevo jen bazálne nehojné praskoty. Akce srdeční pravidelná. Srdce poklepově nezvětšeno. Břicho: měkké, nebolestivé, bez hmatné rezistence, játra a slezina nehmatné. Četné bělavé strie. Dolní končetiny: bez otoků, na bércích jsou četnější eflorescence temně červené barvy, jejichž stáří nelze určit Levá horní končetina: na předloktí arteriovenózní shunt 33 3.2.3 Vyšetření při příjmu Při příjmu na oddělení byl proveden odběr krve, RTG snímek plic a EKG. Vyšetření krve v den příjmu: Laboratorní metody: Biochemické vyšetření: Natrium 148 mmol/1 (norma 137 - 146mmol/l) Kalium 4.6 mmol/1 (norma 3,8-5 mmol/1) Calcium 2.2 mmmol/1 (norma 2 - 2,75 mmmol/1) Fosfor 2.3 mmol/1 (norma 0,7 - 1,5 mmol/1) Urea 23,7 mmol/1 (norma 2,8 - 8mmol/l) Kreatinin 774 umol/1 (norma 44 - 110 umol/1) CRP 129 mg/l (norma - do 10 mg/l) Jaterní testy a lipidové spektrum - v normě Krevní obraz: Leukocyty 9.000 10'9/1 (norma 4,1 - 10,2 10'9/1) Erytrocyty 3.31 10'9/1 (norma 4.19 - 5.75 10'9/1) Hemoglobin 90 g/l (norma 135- 174 g/l) Hematokrit 0,29 1 (norma 0,39 - 0,51 1) Trombocyty 159 10'9/1 (norma 142 - 327 10'9/1) Imunologické odběry: ANCA - stanovení hodnot Koagulační vyšetření: v normě Vyšetření krevní skupiny: O pozitivní Elektrokardiografické vyšetření: v normě, sinusový rytmus, 71/ minutu Snímek RTG srdce a plíce: V pravém dolním a středním poli se objevilo drobně skvrnité zastření, které odpovídá postižení při základním onemocnění. Méně syté zastření je i vlevo. Srdce nezvětšeno. Ve výše popisovaných infiltrátech na sumačním snímku rozpadové dutiny nejsou patrny. 34 3.2.4 Závěr při příjmu Nemocný s Wegenerovou granulomatózou, kožní vaskulitidou, léčený iniciálně kombinovanou imunosupresivní léčbou (Prednison, Cyclofosfamid). Od roku 1995 terminálni stádium onemocnění ledvin, pro které začal být dialyzován (nejprve peritoneální dialýza a později přechod na hemodialýzu - pro nefunkčnost peritoneální dialýzy). V roce 2002 - relaps základního onemocnění plieni a kožní forma. Leden 2008 - nemocný přijímán na lůžkové oddělení pro rozsáhlý plicní nález s oboustrannými plicními infiltráty s plicní insuficiencí. Dnes bude zahájena série plazmaferéz na dialyzačním středisku. Nemocný byl přijat na standardní nefrologické oddělení pro zhoršení stavu. Během této doby budou nemocnému prováděny plazmaferézy a podávány infuze s kortikoidy. Po dobu hospitalizace bude probíhat sledování zdravotní stavu nemocného. Bude prováděno pravidelné měření krevního tlaku, pulsu, tělesné teploty, dechové frekvence, saturace kyslíku, příjmu a výdeji tekutin. Sledování bude také zaměřeno na kontrolu laboratorních hodnot (pozornost budeme také věnovat imunologickým odběrům). Dále budeme sledovat celkový tělesný a duševní stav nemocného. Budou plněny potřeby nemocného během celé hospitalizace. 3.2.5 Medikace nemocného v den příjmu Léky per os: Prednison 20 mg 1-0-0 tablety (hormon ze skupiny glukokortikoidů) Biseptol 480 mg 0-0-1 tablety (antimikrobiální chemoterapeutikum) Zorem 10 mg 0-1-0 tablety (vazodilatanc, antihypertenzivum) Betaloc SR 200 mg 1-0-0 tablety (antihyperteuivum) Epivir 1-0-0 tablety (antivirotikum) Helicid 10 1-0-1 tobolky (antiulcerózum) Calcium carbonicum 3-3-3- tablety (kalciový přípravek) Infuzní terapie: Solu - Medrol 125mg (hormon, glukokortikoid) ve 150 ml 5% glukózy Novalgin 1 ampule (analgetikum, antipyretikum) v 100 ml fyzilogického roztoku 35 3.3 Sledování nemocného během pěti ošetřovatelských dnů 3.3.1 Zobrazovací metody RTG srdce a plíce z 18.1. 2008: V srovnání s včerejším snímkem se v pravém dolním a středním poli objevilo drobně skvrnité zastření, které odpovídá postižení při základním onemocnění, méně syté zastření je i vlevo. Srdce je nezvětšeno. Ve výše popisovaných infiltrátech na sumačním snímku rozpadové dutiny nejsou patrny. RTG srdce a plíce z 19.1.2008: Nedošlo ke změně plicních infiltrátů souvisejících se základní chorobou. Trochu se však zvětšil srdeční stín a přibylo cévní náplně v plicích. Pravděpodobně se tedy zvětšil objem cirkulující tekutiny. RTG srdce a plíce z 21.1.2008: Ve srovnání s minulým vyšetřením došlo k regresi zastření v pravém dolním a středním plicním poli, zastření vlevo vymizelo úplně,ostatní obraz se nemění. 3.3.2 Elektrodiagnostická vyšetření Elektrokardiograf 17.1.2008 Závěr vyšetření: V normě, sinusový rytmus 71 pulsů/ minutu 3.3.3 Laboratorní vyšetření 3.3.3.1 Koagulační a hematologická vyšetření Tabulka č. 1 - Hemokoagulační vyšetření Datum 18.1. 20.1. 21.1. referenční hodnoty Quickův test 1,12 1,3 1,09 0,80-1,25 1 APTT 28,8 35 30,1 25,9-40,0 s 36 Tabulka č.2 - Krevní obraz Datum 17.1. 18.1. 19.1. 20.1. 21.1. referenční hodnoty Leukocyty 9 7,1 7,6 9 8.9 4,10-10,2 10" 9/1 Erytrocyty 3,31 3,3 3.47 2,98 3,1 4,19-5,75 10" 9/1 hemoglobin 90 100 106 99 101 135-174 g/l hematokrit 0,29 0,31 0,312 0,30 0,297 0,39-0,5 1 trombocyty 159 131 129 133 139 142-327 10" 9/1 3.3.3.2 Biochemická vyšetření Tabulka č.3 - Biochemická vyšetření Datum 17.1. 18.1. 19.1. 20.1. 21.1. referenční hodnoty Na 148 147 145 145 144 137-146 mmol/1 K 4,6 5,8 3,9 4,4 4,9 3,8-5,0 mmol/1 Cl 102 97-108 mmol/1 Ca 2,2 2,4 2 2,1 2,3 2,0-2,75 mmol/1 Fosfor 2.3 2,5 1,5 1,9 2,4 0,65-1,61 mmol/1 kyselina 223 232 220-420 umol/1 močová kreatinin 774 1174 424 698 988 44-110 umol/1 Urea 23,7 28,9 13,5 19,9 24 2,8-8,0 mmol/1 celková 49 51 65-85 g/l bílkovina albumin 42 42 35-53 g/l bilirubin 14,4 13,4 2-17 umol/1 ALT 0,6 0,62 <0,78 ukat/1 AST 0,55 0,6 <0,72 ukat/1 LD 2,3 2 2,2-3,7 ukat/1 ALP 0,67 0,7 0,66-2,20 ukat/1 GMT 0,27 0,30 <0,84 ukat/1 CRP 2 3 3 5 4 < 7,0 mg/l glykémie 4,8 5.1 4,2-6,0 mmol/1 cholesterol 3,2 3,1-5,2 mmol/1 37 3.3.3.3 Imunologické vyšetření Tabulka č.4 - Imunologické vyšetření Datum 17.1. 18.1. 19.1. 21.1. referenční hodnoty ANCA -P 130 109 88 56 negativní ANCA -C negativní negativní negativní negativní negativní 3.4 Fyziologické funkce a monitoring nemocného 3.4.1 Měření fyziologických funkcí a hodnocení bolesti Tabulka č. 5 - Měření fyziologických funkcí, saturace O2, hodnocení bolesti - 17.1.2008 Hodin 6 hod 12 hod 18 hod 23 hod TK 140/80 140/85 135/70 Puls 72/min 76/min 70/min TT 36,7 36,7 36,6 Saturace O2 90% 90% 91% Stupeň intenzity bolesti 4 3 2 Tabulka č. 6 - Měření fyziologických hodnot a saturace O2, hodnocení bolesti - 18.1.2008 Hodin 6 hod 12 hod 18 hod 23 hod TK 150/80 145/70 130/80 135/70 Puls 70/min 68/min 70/min 79/min TT 36,6 36,5 36,7 36,6 Saturace O2 90% 90% 91% 91% Stupeň intenzity bolesti 2 2 2 2 38 Tabulka č. 7 - Měření fyziologických hodnot a saturace O2, hodnocení bolesti - 19.1.2008 Hodin 6 hod 12 hod 18 hod 23 hod TK 140/65 130/70 135/70 130/80 Puls 65/min 72/min 67/min 74/min TT 36,8 36,5 36,7 36,6 Saturace O2 90% 90% 91% 91% Stupeň intenzity bolesti 2 2 2 2 Tabulka č. 8 - Měření fyziologických funkcí a saturace O2, hodnocení bolesti - 20.1.2008 Hodin 6 hod 12 hod 18 hod 23 hod TK 135/70 130/70 130/70 120/70 Puls 68/min 70/min 70/min 74/min TT 36,6 36,7 Saturace O2 92% 92% 91% 93% Stupeň intenzity bolesti 2 2 1 1 Tabulka č. 9 - Měření fyziologických funkcí a saturace O2, hodnocení bolesti - 21.1.2008 Hodin 6 hod 12 hod 18 hod 23 hod TK 135/70 130/70 130/70 120/70 Puls 68/min 70/min 70/min 74/min TT 36,6 36,7 Saturace O2 92% 92% 91% 93% Stupeň intenzity bolesti 1 1 1 1 39 3.4.2 Bilance tekutin Tabulka č. 10 - Příjem a výdej tekutin, hmotnost nemocného - 17.1.2008 datum 17.1. hodina 12 hod 18 hod 23 hod příjem 200 ml 400 ml 400 ml výdej 0 ml 0 ml 0 ml váha 70 kg Tabulka č. 11- Příjem a výdej tekutin, hmotnost nemocného - 18.1.2008 datum 18.1. hodina 6 hod 12 hod 18 hod 23 hod příjem 300 500 600 500 ml ml ml ml výdej 0 0 0 0 ml ml ml ml váha 71 kg Tabulka č. 12 - Příjem a výdej tekutin, hmotnost nemocného - 19.1.2008 datum 19.1. hodina 6 hod 12 hod 18 hod 23 hod příjem 300 500 500 800 ml ml ml ml výdej 0 0 0 0 ml ml ml ml váha 73 kg 40 Tabulka č. 13 - Příjem a výdej tekutin, hmotnost nemocného - 20.1.2008 datum 20.1. hodina 6 hod 12 hod 18 hod 23 hod příjem 300 500 500 800 ml ml ml ml výdej 0 0 0 0 ml ml ml ml váha 70,1 kg Tabulka č. 14 - Příjem a výdej tekutin, hmotnost nemocného - 21.1.2008 datum 21.1. hodina 6 hod 12 hod 18 hod 23 hod příjem 500 500 300 300 ml ml ml ml výdej 0 0 0 0 ml ml ml ml váha 72,2 kg 3.5 Terapie 3.5.1 Infuzní terapie • Urbason 125mg do 150 ml 5% glukózy - podáno 17.1. a 19.1.2008 • Novalgin 1 ampule ve 100 ml fyzilogického roztoku - denně 41 3.5.2 Perorální medikace Tabulka č.15 - Perorální medikace Datum 17.1. 18.1. 19.1. 20.1. 21.1. Indikační skupina Prednison20 mg 1-0-0 2-0-0 1-0-0 2-0-0 1-0-0 Hormon Biseptol 480 mg 0-0-1 0-0-1 0-0-1 0-0-1 0-0-1 Antibiotikum Lozap 50 mg 1-0-0 1-0-0 1-0-0 1-0-0 1-0-0 Antihypertenzivum Zorem 10 mg 0-1-0 0-1-0 0-1-0 0-1-0 0-1-0 Antihypertenzivum Betaloc SR 200 1-0-0 1-0-0 1-0-0 1-0-0 1-0-0 Antihypertenzivum Epivir 1-0-0 1-0-0 1-0-0 1-0-0 1-0-0 Antivirotikum Helicid 10 mg 1-0-1 1-0-1 1-0-1 1-0-1 1-0-1 Antiulcerózum Calcium Carbonikum 3-3-3 3-3-3 3-3-3 3-3-3 3-3-3 Kalciový přípravek Anopyrin 100 mg 1-0-0 1-0-0 1-0-0 1-0-0 1-0-0 Antiagregans Acidum folicum 1-0-0 1-0-0 1-0-0 1-0-0 1-0-0 Antianemikum 3.5.3 Očišťovací metody krve Nemocnému byla provedena na dialyzačním středisku očišťovací metoda krve - plazmaferéza. Výkon byl proveden 17. a 19.1.2008 3.5.4 Oxygenoterapie Nemocný po celou dobu hospitalizace používal kyslíkové brýle pro přívod kyslíku. Rychlost kyslíku byla 4-6 litrů/minutu. 3.5.5 Pohybový režim a rehabilitace Pohybový režim volný, byla prováděna dechová rehabilitace 42 3.6 Fyzikální vyšetření sestrou Celkový vzhled, úprava, hygiena: nemocný vypadá přiměřeně svému věku a onemocnění. Při příjmu na oddělení bylo vidět že pacient má bolesti a zhoršené dýchání. Dutina ústní a nos: sliznice jsou bez defektu a povlaku, vlhké Zuby: snímatelné protézy Zrak: nemocný používá brýle Krevní tlak: 140/90 Puls: 74/minutu Dýchání: zhoršené, klidová dusnost Rozsah pohybu kloubů: pohyby jsou omezeny bolestí kloubů Kůže: bledá, suchá, bez známek cyanózy a ikteru Kožní defekty: na dolních končetinách eflorescence tmavě červené barvy Chůze: chodí sám bez pomoci Držení těla: postoj vzpřímený Chybějící části těla: nejsou Alergie: nemocný neudává Výška: 172 cm Váha: 70 kg Tělesná teplota: 38 C 43 4 Posouzení stavu potřeb nemocného dle „Functional Health Patterns" 4.1 Vnímání zdraví Pan K.L. vnímá svůj zdravotní stav jako narušený, jak nemocný udává má obavy a úzkost jak onemocnění bude pokračovat a jak bude úspěšná léčba. V posledním týdnu došlo k celkovému zhoršení zdravotní stavu nemocného z důvodu relapsu základního onemocnění. Nemocnému se špatně dýchá a má bolesti kloubů. Nemocný se snaží zlepšit svůj zdravotní stav, tím že dodržuje doporučené rady lékařů a sester. Důsledně dodržuje předepsaný léčebný režim a dietní opatření. Jakékoliv změny svého zdravotní stavu konzultuje se svým lékařem. O svém zdravotním stavu si přeje být informován. Doufá ve zlepšení svého zdravotního stavu a opětovného zařazení do pracovního poměru. Ošetřovatelský problém: úzkost ze zhoršeného zdravotního stavu 4.2 Výživa a hydratace Výživa je přiměřená. BMI v normě. Chuť k jídlu je dobrá. Pacient je zvyklý jíst několikrát denně, ale v malých porcích. Nikdy žádnou redukční dietu nedržel. V poslední době tělesná hmotnost nezměněna. Stav hydratace se přiměřený, vzhledem k dodržování omezeného příjmu tekutin z důvodu anurie. Pacientův denní příjem tekutin je omezen na 0,7 litru. Pacient je poučen o omezeném příjmu tekutin, o dietě s omezeným příjmem draslíku, fosforu a soli. Jídlo připravuje manželka, která se snaží vařit dle doporučených rad a dodržuje manželovo dietní opatření. Ošetřovatelský problém: nenalezen 4.3 Vylučování Vyprazdňování je bez komplikací. Stolice je pravidelná jednou za dva dny. Stolice bývá tuhá, formovaná, běžné barvy. Pacient nikdy netrpěl závažnějším střevním onemocněním. Vyprazdňování není závislé na denní době. Projímadla ani jiné léky nepoužívá. Pacient nemocí důvodu chronického selhání ledvin. Ošetřovatelský problém: nemocí 44 4.4 Aktivita a cvičení Pohyb je z důvodu onemocnění někdy omezen, ale i přes onemocnění je pacient v dobré tělesné kondici. Ještě před onemocněním se aktivně věnovat fotbalu. V součastné době dává přednost plavání, turistice a lyžování. Snaží se o udržení fyzické aktivity. Bez větší námahy zvládá péči o dům a zahradu. Při zhoršení zdravotního stavu se pacient snaží alespoň rehabilitovat. Nepoužívá žádné kompenzační pomůcky. V součastné době trpí zhoršeným dýcháním, které se projevuje dusností. Ošetřovatelský problém: dýchání nedostatečné z důvodu základního onemocnění 4.5 Spánek a odpočinek Spánek je kvalitní. Pacient spí 7 až 8 hodin denně. Tento čas stačí pacientovi k pocitu vyspání. Usínání je bez problému, žádné léky na spaní neužívá. V noci se pacient nebudí. Spánek je dostačující pro vykonávání běžných denních aktivit. Během dne, když se cítí unavený po vyšší fyzické aktivitě, tak si na chvilku odpočine. Sedne si do křesla s relaxuje. Nesnaží se únavu překonat, nikam nepospíchá, vyhoví svým potřebám. Během hospitalizace má pacient se spánkem problémy. Spánek je rušen bolestí a zněnou prostředí, špatně usíná, „hodně přemýšlím". Ošetřovatelský problém: spánek narušený z důvodu hospitalizace, únava 4.6 Vnímání a smysly Nemocný je plně orientován časem a prostorem. Ví, že je nemocen a plně si uvědomuje svůj zdravotní stav. Je poučen o možnostech a průběhu léčby. Přeje si být pravidelně informován o svém zdravotním stavu. Svou paměť považuje nemocný za dobrou. Slyší dobře. Na čtení používá brýle. Má širokou slovní zásobu, vyjadřuje se výstižně a jasně. V současné době trpí zhoršeným dýcháním,které se projevuje dusností a bolestmi kloubů, nejvíce bolí kolena. Bolest občas omezuje plnou aktivitu nemocného. Bolest popisuje jako stále přítomnou a zhoršující se při minimální fyzické námaze. Pacient hodnotí intenzitu bolesti stupněm čtyři na pětistupňové vizuální škále. Příloha č. 1 a 2 Ošetřovatelský problém: bolest z důvodu základního onemocnění 45 4.7 Sebepojetí a sebeúcta Nemocný je celý život optimista. Snaží se v klidu řešit nepříjemné životní situace. Vždy považoval za nej důležitější svou rodinu. Se s vím životem je vcelku spokojený. Při zhoršení onemocnění a delšího odloučení od rodiny mívá pocit strachu a úzkosti. Hněv a zlost nepociťuje. Nikoho za své onemocnění neobviňuje. Je dobře informován o progresi onemocnění. Sám si vyhledává informace o svém onemocnění a léčbě. Velkou oporou v těžkých životních situacích je pro nemocného manželka a celá rodina. Ošetřovatelský problém: nenalezen 4.8 Role, mezilidské vztahy Nemocný své dětství a dospívání považuje za spokojené. Má velmi hezký vztah s rodiči i sourozenci. Rodina jeví o nemocného velký zájem. Velmi často rodina vyhledává lékaře pro informace o zdravotním stavu nemocného. Manželka i matka nabídla nemocnému, že mu darují ledvinu, aby se jeho zdravotní stav zlepšil. Tato nabídka nemocného velmi potěšila, ale odmítl jí. Obává se o případné zhoršení zdravotního stavu své manželky a matky. Nemocný patří v kolektivu mezi velmi oblíbené. Má mnoho přátel se kterými se stýká a tráví hodně volného času. Ošetřovatelský problém: život rodiny narušený z důvodu změny zdravotního stavu člena rodiny 4.9 Sexualita, reprodukční schopnost Sexuální problémy neudává. Svůj sexuální život považuje za přiměřený ke svému onemocnění. Sexuální život momentálně nepovažuje za prioritní záležitost. Pohlavními chorobami nikdy netrpěl. Problémy s prostatou neudává ani žádné obtíže nebo chirurgické zákroky urologického traktu. Ošetřovatelský problém: nenalezen 4.10 Stres, zátěžové situace Nej větší psychickou zátěží v životě nemocného je zhoršování zdravotního stavu a někdy i pravidelné dialyzační léčení. I když byl nemocný dobře informován o možnostech léčby, občas mívá obavy z toho jak všechno zvládne. Po zahájení léčby nemocný přiznal, že jeho obava byla až příliš veliká, ale na léčbu si brzo zvykl a nyní je s léčbou spokojený, ale někdy se cítí chorobou příliš omezen. Nemocný vnímá že jeho onemocnění ovlivňuje jeho celou rodinu ve smyslu obav a strachu z progrese onemocnění. Vše prožívá s manželkou, která nemocného psychicky podporuje a 46 společně řeší a zvládají tuto nelehkou životní situaci. Manželka je pro nemocného nej důležitější osobou. Ví že se na ní může ve všem spolehnout. Nemocný neužívá žádné léky na ovlivnění svého psychického stavu. Ošetřovatelský problém: úzkost ze zhoršujícího se zdravotního stavu 4.11 Víra, životní hodnoty Víra a náboženství nejsou pro nemocného důležité. Nehrají v jeho životě důležitou roli. 47 5 Ošetřovatelská péče 5.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz řazených podle priorit nemocného 1. Dýchání nedostatečné z důvodu základního onemocnění projevující se dusností po minimální fyzické námaze (stupněm 2) 2. Bolest akutní velkých kloubů z důvodu základního onemocnění, projevující se intenzitou stupně 4, verbalizací a sníženou tolerancí pohybu 3. Spánek narušený z důvodu hospitalizace a bolesti, projevující se verbalizací , špatným usínáním, častým buzením během noci a únavou 4. Úzkost ze zhoršeného zdravotního stavu, projevující se verbalizací a častým kladením dotazů 5. Život rodiny porušený z důvodu změny zdravotního stavu člena rodiny, projevující se verbalizací Potencionální ošetřovatelské diagnózy 1. Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedení periferního žilního katétru a artetiovenózního shuntu 2. Tělesné tekutiny riziko nerovnováhy z důvodu selhávání ledvin a zástavy močení 48 5.2 Plán ošetřovatelské péče 1. Dýchání nedostatečné z důvodu základního onemocnění projevující se dusností po minimální fyzické námaze Cíl dlouhodobý: - nemocný má fyziologické dýchání - do 1 měsíce Cíl krátkodobý: - nemocný chápe příčiny dusnosti - do 1 hodiny Výsledná kritéria: - nemocný si sleduje pravidelnost dýchání - průběžně - nemocný zná správnou techniku oxygenoterapie - do 2 hodin - nemocný zná dechovou rehabilitaci - do 2 hodin Intervence: - zajisti úlevovou polohu - ihned - primární sestra - zajisti používání nebulizace a oxygenoterapie - ihned - primární sestra - edukuj nemocného o zásadách užití oxygenoterapie - ihned - sleduj a zaznamenávej fyziologické funkce nemocného - denně - sleduj a hodnoť dýchání a dusnost pacienta - ihned - primární sestra - sleduj laboratorní výsledky - průběžně - edukuj rodinu nemocného v oblasti dýchání a oxygenoterapie do 2 hodin - primární sestra - zajisti dechovou rehabilitaci - do 2 hodin - rehabilitační sestra - sleduj účinek léků - průběžně - primární sestra - měř saturaci krve kyslíkem - průběžně - primární sestra - sleduj kvalitu spánku nemocného - průběžně 49 Realizace: Zajistila jsem úlevovou polohu a klidné prostředí pro odpočinek a poučila jsem nemocného o oxygenoterapii a její účinnosti a zásadách užití. Pravidelně jsem sledovala fyziologické funkce se zaměřením na kvalitu dýchání a projevů dusnosti. Podala jsem ordinované léky lékařem a sledovala jejich účinnost. Edukovala jsem rodinu v oblasti oxygenoterpie. Pravidelně jsem sledovala saturaci krve kyslíkem, průběžně jsem sledovala výsledky laboratorních vyšetření a zaznamenávala do dokumentace. Doporučila jsem nemocnému promazávat rty a výplach dutiny ústní pro snížení pocitu sucha v ústech. Denně jsem vyvětrala pokoj pacienta. Hodnocení: Efekt částečný - pacient cítí úlevu po podaných lécích a použití oxygenoterapie, výplachy se snížil i pocit sucha v ústech, dýchání je pravidelné, ale při i minimální fyzické aktivitě si nemocný stěžuje na nedostatečné dýchání. 50 2. Bolest akutní velkých kloubů z důvodu základního onemocnění, projevující se intenzitou stupně 4, verbalizací a sníženou tolerancí pohybu Cíl dlouhodobý: - nemocný je bez bolesti - do 14 dnů Cíl krátkodobý: - nemocný pociťuje zmírnění intenzity bolesti ze stupně č.4 na stupeň 2 - do 8 hodin Výsledná kritéria: - nemocný zná příčinu bolesti - do 1 hodiny - nemocný zná úlevovou polohu - do 1 hodiny - nemocný ví jak bolest snížit - do 1 hodiny Intervence: - zjisti intenzitu bolesti - do 1 hodiny - primární sestra - lokalizuj, sleduj bolest a zaznamenávej do dokumentace - průběžně - primární sestra - zajisti komfort při úlevové poloze - do 2 hodin - primární sestra - podej léky proti bolesti, které jsou lékařem naordinované a sleduj jejich účinek - do 1 hodiny - primární sestra - sleduj celkový stav nemocného - průběžně - primární sestra - zajisti nemocnému klidné prostředí - do 3 hodin - primární sestra - při návštěvě rodiny snaha o aktivizaci nemocného - do 1 dne - členové rodiny Realizace: Nemocnému jsem pravidelně podávala léky proti bolesti a sledovala účinnost léků. Podané léky jsem zapsala do chorobopisu. Sledovala jsem celkový stav nemocného. Zajistila jsem pro nemocného klidné a příjemné prostředí. Snažila jsem se nemocného aktivizovat během dne a zapojit ho do běžné aktivity. Zajistila jsem nemocnému knihu pro četbu a rádio pro poslech zpráv. Opakovaně j sem se snažila nemocného slovně povzbudit. 51 Hodnocení: Efekt částečný - nemocný cítí po podaných lécích úlevu. Tím že se snížila bolest má nemocný lepší náladu a snaží se zapojit a být aktivní přes den. Nemocný sám zvládl bez větších problémů ranní hygienickou péči. Nemocný má snahu o zlepšení i přes přetrvávající bolest - nyní udává stupeň číslo 2. 52 3. Spánek nanášený z důvodu hospitalizace a bolesti, projevující se verbalizací, špatným usínáním a častým buzením během noci Cíl dlouhodobý: - nemocný má fyziologický spánek - do 1 týdne Cíl krátkodobý: - nemocný spí denně 5 hodin - do 2 dnů Výsledná kritéria: - nemocný se cítí odpočinutý - do 2 dnů - nemocný ví, proč má spánek narušený - do 1 dne -nemocný zná důležitost aktivity přes den - do 1 dne Intervence: -zajisti ošetřovatelskou péči tak, aby nemocný měl k dispozici nepřerušovaný čas na spánek -do 3 hodin - primární sestra - zajisti klidné prostředí a přiměřený komfort pro usínání - do 12 hodin - noční sestra - zjisti jaké usínací návyky nemocný má - do 1 dne - primární sestra - aktivizuj nemocného během dne četbou - do 1 dne - primární sestra - podávej hypnotika dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinek - do 24 hodin - noční sestra Realizace: Zajistila jsem pro nemocného klidné prostředí pro dobré usínání a klidný spánek. Před spaním jsem celý pokoj vyvětrala a umožnila nemocnému četbu knihy. Tím jsem vyhověla usínacím návykům nemocného. Hypnotika podána nebyla. V noci j sem sledovala celkový stav nemocného. 53 Hodnocení: Efekt úplný - nemocný se cítí dobře vyspalý a odpočinutý. Byl rád že bylo vyhověno jeho návykům. Příjemné prostředí pozitivně přispělo ke kvalitnímu spánku. Nemocný spal celou noc. 4. Úzkost ze zhoršeného zdravotního stavu, projevující se verbalizací a častým kladení dotazů Cíl dlouhodobý: - nemocný nepociťuje úzkost - do 1 měsíce Cíl krátkodobý: -nemocný se cítí klidnější, má uvolněný vzhled a pociťuje snížení úzkosti na zvladatelnou míru - do 5 hodin Výsledná kritéria: - nemocný dokáže klidně hovořit o své úzkosti - do 4 hodin - nemocný zná příčinu úzkosti - do 1 hodiny - nemocný spolupracuje s klinickým psychologem - do 1 dne - nemocný má dostatek informací o další léčbě - do 6 hodin Intervence: - zajisti nemocnému dostatek informací - do 2 hodin - primární sestra -edukuj nemocného o vhodnosti přiměřené fyzické a duševní aktivity - do 3 hodin - primární sestra - zjisti jak nemocný vnímá svou úzkost - průběžně - primární sestra - zdůrazni důležitost dodržování zdravého životního stylu - do 3 hodin - primární sestra -věnuj se psychice nemocného - buď trpělivá, taktní, empatická, aktivně naslouchej - průběžně - primární sestra - sleduj verbální i neverbální projevy - průběžně - primární sestra - zapoj rodinu do společných zájmů a aktivit nemocného - do 3 dnů - členové rodiny 54 Realizace: Zajistila jsem nemocnému dostatek informací o onemocnění a další následné péči. Pravidelně budou podávány informace o změnách v léčbě. Zdůraznila jsem nemocnému neustálý vývoj v léčbě onemocnění. Umožnila jsem nemocnému návštěvu rodiny a přátel, která měla velký význam pro uklidnění a zlepšení nálady nemocného. Hodnocení - efekt částečný. Nemocný byl rád, že byl poučen o léčbě, péči a dalších léčebných postupech. Velký význam pro celkové zlepšení stavuje kontakt nemocného s rodinou. I když došlo ke zlepšení stavu, tak si nemocný uvědomuje závažnost svého onemocnění a verbalizuje pouze zmírnění úzkosti. 55 5. Život rodiny narušený z důvodu změny zdravotního stavu člena rodiny, projevující se verbalizací Cíl dlouhodobý: - pacient má život rodiny zachovaný v maximálni možné míře - do 2 měsíců Cíl krátkodobý: - pacient chápe príčiny narušení rodinného života - do 24 hodin Výsledná kritéria: - nemocný využívá všech komunikačních prostředků - průběžně - nemocný souhlasí se spoluprácí psychologa - do 1 týdne - v případě návštěv, má nemocný možnost komunikace s příbuznými - průběžně Intervence: - zjisti jaký vliv má nemoc na ostatní členy rodiny - do 3 dnů - primární sestra - sleduj, zdaje snaha o řešení problémů - průběžně - primární sestra - poskytni informace slovem i písmem - do 1 dne - primární sestra - posuď individuální situace z hlediska příčin - průběžně - primární sestra - zajistila jsem nemocnému a rodině konzultaci s psychologem -do 4 dnů - klinický psycholog - naslouchala jsem popisovaným potřebám nemocného - průběžně - primární sestra Realizace: Zajistila pro nemocného a rodinu dostatek informací o zdravotním stavu nemocného. Byly zajištěny denní návštěvy rodiny během hospitalizace. Rodina byla edukována o možnostech jak vylepšit zdravotní stav nemocného. Edukace se týkala dietního opatření, zdravé životosprávy a nutnosti fyzické a duševní kondice. 56 Hodnocení - efekt úplný. Nemocný a rodina se cítí být dobře informována a jsou rádi že mají nové možnosti jak podpořit a vylepšit zdravotní stav nemocného. Potencionální ošetřovatelské diagnózy 1. Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedení periferního žilního katétru Cíl dlouhodobý: - nemocný nemá žádné známky infekce po celou dobu hospitalizace Cíl krátkodobý: - nemocný zná jak o žilní katétr pečovat - do 3 hodin Intervence: - převazy a manipulaci prováděj za sterilních podmínek - průběžně - pouč nemocného jak se má o katétr starat - do 1 hodiny - primární sestra - sleduj místo vpichu - 2x denně - používej vhodný převazový materiál - průběžně - zajisti průchodnost katétru - průběžně - používej ochranné pomůcky při manipulaci s katétrem - průběžně Realizace: Zajistila jsem aby manipulace s katétrem byla vždy prováděna za sterilních podmínek a aby byly používány ochranné pomůcky. Při manipulaci vždy používáme rukavice, dezinfekci, sterilní čtverce. Po dobu zavedení kanyly byla zajištěna průchodnost katétru. Pravidelně jsem sledovala okolí místa vpichu. Nemocného j sem poučila o možných komplikacích. Hodnocení - efekt úplný - u nemocného se nevyskytly po celou dobu hospitalizace žádné infekční komplikace. Nemocný se cítí dobře a nepociťuje žádné známky infekce. 57 2.Tělesné tekutiny riziko nerovnováhy z důvodu selhávání ledvin Cíl dlouhodobý: - nemocný má tělesné tekutiny v rovnováze - do 1 měsíce Cíl krátkodobý: - nemocný chápe význam dodržování pitného režimu v závislosti na diuréze - do 1 hodiny Intervence: - edukuj nemocného o příčinách nerovnováhy tekutin - do 5 hodin - primární sestra - edukuj nemocného jak snížit příjem tekutin - do 5 hodin- primární sestra - zajisti nemocnému dostatek informací o příjmu tekutin - do 3 hodin- primární sestra - vysvětli nemocnému nutnost sledování příjmu a výdeje tekutin - do 3 hodin- primární sestra - umožni nemocnému denní vážení - do 1 dne - doporuč nemocnému, který druh tekutin je pro něj vhodný - do 5 hodin- primární sestra - sleduj známky zvýšeného příjmu tekutin -. Průběžně Realizace: Pro nemocného jsem zajistila dostatek edukačního materiálu o příjmu tekutin. Doporučila jsem nemocnému některé druhy tekutiny. Zajistila jsem pro nemocného váhu, kde se bude denně vážit. Sledovala jsem celkový stav a známky zvýšeného příjmu tekutin. Naučila jsem nemocného jak správně sledovat příjem a výdej tekutin. Hodnocení - efekt úplný - nemocný po dobu hospitalizace nemá žádné známky zvýšeného příjmu tekutin. Nemocný ví, jaká je jeho optimální váha, která mu vyhovuje a zná jak předejít komplikacím ze zvýšeného příjmu. 58 6 Edukace nemocného 6.1 Cíle edukačního plánu Pro správou léčbu a dobrou prognózu onemocnění je důležité dodržování doporučených léčebných postupů a rad lékařů a zdravotnického personálu. Výhodou je aktivní účast a intenzivně se podílet na zlepšení zdravotního stavu. Cílem je vysvětlit nutnost dodržování těchto opatření po celou dobu dialyzačního léčení. 6.2 Význam Nemocný by si měl uvědomit že dodržování dietního opatření může ovlivnit svůj zdravotní stav. Je však třeba, aby každý nemocný měl sám konkrétní představu o tom jak má vypadat správná výživa a dlouhodoběji dodržoval. Dlouhodobé nedodržování doporučených opatření vede k celkovému zhoršení zdravotního stavu nemocného. 6.3 Obsah edukace - dietní opatření u nemocných se selháním ledvin • Nemocný základní informace o dietním opatření získá od lékaře, zdravotní sestry, dietní sestry, nutričního terapeuta a z edukačního materiálu nebo z internetu • Do příjmu tekutin se počítá veškerý příjem - pití, omáčky, polévky, kompoty, saláty, ovoce a tekutiny obsažené v pevné stravě • Celkový příjem tekutin záleží na zbytkové diuréze nemocného • Při nedodržování příjmu tekutin dochází ke zhoršování zdravotního stavu. Nemocný má stížené dýchání, otoky dolních a horních končetin, kardiovaskulární komplikace, při dialýze bývají křeče, hypotenze a nauzea • Nemocný si příjem tekutin může ohlídat několika způsoby - odměřováním, zapisováním a vážením • Jsou doporučené tekutiny, které můžeme nemocnému nabídnout. Mezi tyto vybrané tekutiny patří chlazená nápoje, ne sladké a lehce kyselé nebo nahořklé • Pocit žízně lze zahnat používáním ledových kostek, pitím z malých skelniček nebo používáním bonbónů 59 • Které druhy potravin obsahují vysoké množství draslíku - peckové ovoce, sušené houby, špenát, rajčatový protlak, banán, čokoláda, ořechy a sojová mouka • Pravidelným dodržování diety a užíváním léků lze snížit hladiny draslíku 6.4 Edukační anamnéza Jméno a příjmení: KL Oddělení: Standardní nefrologické oddělení Lékařská diagnóza: Wegenerova granulomatóza Edukace je zaměřena: na dietní opatření Forma edukace: vedena verbálně(VE) a letákem(LE) Doporučení: dodržování dietního opatření Edukovaný: KL a manželka Edukátor: primární sestra JL Komunikační bariéra: není Motivace k edukaci: pozitivní přístup 6.5 Stanovení edukační diagnózy Neznalost v oblasti dietního opatření z důvodu nedostatku informací a nedodržování léčebného režimu projevující se příjmem nevhodných potravin a zvýšenými laboratorními hodnotami draslíku Cíl dlouhodobý: - nemocný zná a dodržuje všechny způsoby dietního opatření - do 1 dne Cíl krátkodobý: - nemocný zná příčiny zvýšených laboratorních hodnot draslíku - do 5 hodin Výsledná kritéria: - nemocný zná svá dietní omezení - do 4 hodin - nemocný chápe komplikace nedodržování léčebného režimu - do 4 hodin - nemocný respektuje změny ve svém jídelníčku - do 12 hodin 60 Intervence: - poskytni nemocnému dostatek edukačního materiálu o dietě - do 3 hodin - primární sestra - zajisti konzultaci s nutričním terapeutem - do 1 dne - primární sestra - zajisti dostatek informací pro rodinu - do 1 dne - primární sestra - pro edukaci zajisti klidné a příjemné prostředí - do 1 dne - primární sestra Realizace: Nemocnému a jeho manželce jsem zajistila edukační materiál a konzultaci s nutričním terapeutem . Prodiskutovali jsme léčebný režim v souvislosti s dietním omezením. Vysvětlila jsem nemocnému nutnost dodržování diety a pitného režimu vzhledem k jeho onemocnění. Poskytla jsem pacientovi dostatečný prostor pro kladení otázek. Pro doplnění informací jsem nemocnému předala veškerý dostupný propagační materiál o zdravé výživě. Doporučila jsem nemocnému a jeho rodině další zdroje informací - odbornou literaturu, internet. V závěru edukace jsem nemocnému položila kontrolní otázky. Hodnocení: efekt úplný Edukace a propagační materiál pomohl nemocnému a jeho manželce v upevnění informací o správném dodržování dietního a pitného režimu. Nemocný zná pomocné techniky, které usnadní dodržování předepsaných doporučení. 6.6 Postup při edukaci • Pro edukaci nemocného zajisti klidné a příjemné prostředí • Podat nemocnému dostatek informací, které budou přínosem pro další léčbu a zkvalitnění zdravotního stavu • Do edukace zapojit členy rodiny • Motivovat nemocného ke spolupráci • Vysvětlit nemocnému důležitost edukace • Zajisti nemocnému dostatek edukačního materiálu 61 6.7 Kontrolní otázky pro nemocného Tabulka č. 16 - Kontrolní otázky pro nemocného Kontrolní otázky: Správné odpovědi: 1. Co všechno počítáme do príjmu tekutín? Pití, omáčky, polévky, kompoty, saláty, ovoce a zeleninu 2. Na čem záleží množství příjmu tekutin? Na zbytkové diuréze 3. Jaké jsou techniky kontroly příjmu tekutín? Odměřování, zapisování a vážení 4. Jaké tekutiny doporučíme? Chlazené, ne sladké, kyselé, nahořklé 5. Které potraviny mají vysoký obsah draslíku? Ořechy, sušené houby, špenát, banán, čokoláda, sojová mouka 6. Jak snížit hladiny draslíku? Dietním opatření a léky 6.8 Kontrolní otázky pro sestru Tabulka č. 17 - Kontrolní otázky pro sestru Kontrolní otázky: Správné odpovědi: 1. Kteří nemocní musí dodržovat dietní opatření? Všichni dialyzovaní nemocní 2. Proč je nutné dodržovat dietní opatření? Pro celkové zlepšení zdravotního stavu a udržení v dobré kondici 3. Jaké jsou podmínky pro dodržování dietního omezení? Pozitivní vztah k léčbě a dobrá motivace 4. Jaké máme edukační pomůcky? Propagační materiál, letáky, knihy 62 7 Zhodnocení ošetřovatelské péče Pro bakalářskou práci jsem si vybrala nemocného, kterého znám z hemodialyzačního střediska kam dochází v pravidelných intervalech k provedení plánované hemodialýzy a z opakovaných hospitalizací na nefrologickém oddělení. Nemocný i celá jeho rodina velmi dobře spolupracují od začátku zařazení nemocného do hemodialyzačného programu. Nemocný ochotně spolupracoval při odběru dat a údajů o jeho onemocnění což bylo velkým přínosem pro správné stanovení ošetřovatelských diagnóz. Veškerý ošetřovatelský personál, ale i nemocný a jeho rodina se snažili o kladné vyřešení ošetřovatelských problémů. Některé ošetřovatelské problémy byly vyřešeny úplně nebo alespoň částečně. Zbylé ošetřovatelské problémy budou ještě řešeny po propuštění z nemocnice ambulantní formou při pravidelných hemodialýzách. 63 ZÁVĚR Bakalářská práce byla věnována problematice ošetřovatelská péče u pacienta s chronickým onemocněním ledvin zařazeného do pravidelného dialyzačního programu. Práce je rozdělena na dvě části - teoretickou a praktickou. Další část je věnována edukaci pacienta. V teoretické části se zabývám problematikou onemocnění, léčbou, komplikacemi a prognózou onemocnění. Ošetřovatelská péče byla nemocnému poskytována pomocí metody ošetřovatelského procesu, který vychází z modelu M. Gordonové „ Model fungujícího zdraví". Součástí ošetřovatelského plánu bylo i dosáhnout dobrého psychického stavu nemocného a celé jeho rodiny. Během hospitalizace bylo podáno nemocnému dostatek informací o léčebném postupu. Cílem hospitalizace bylo zlepšit zdravotní stav a navrátit nemocného do pracovního procesu. Komplikace, které měl nemocný během hospitalizace se povedlo vyřešit a pobyt v nemocnici se povedlo minimalizovat pouze na dobu nezbytně nutnou. 64 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY DINGWALL R.: Pro lepší porozumění, Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, Brno, 2004, ISBN 80-7013-406-2 DOENGES M. E., MOORHOUSE M.F.: Kapesní průvodce zdravotní sestry, Druhé přepracované a rozšířené vydání, Grada, Praha, 2001, ISBN 80-247-0242-8 KLENER P. a kolektiv: Vnitřní lékařství, Galen, Praha, 1999, ISBN 80-7262-007 KOZIÉROVÁ B., ERBOVÁ G, OLIVIÉROVÁ R.: Ošetrovatelstvo 2, Osveta, Martin, 1995, ISBN 80-217-0528-0 LACHMANOVÁ J.: Očišťovací metody krve, Grada, Praha, 1999, ISBN 80-7169-749-4 NEUWIRTH J., FIFERNOVÁ G: OšetřovatelstvíII, Informatorium, Praha, 1996, ISBN 80-85427-88-5 SCHUCK O.a kolektiv: Nefrologie pro sestry, Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, Brno, 1994, ISBN 80-7013-165-9 SCHUCK O.: Nefrologie pro praktické lékaře, Scienti Medica, Praha,1993, ISBN 80-85526-21-2 SCHUCK O., TESAŘ V. a kolektiv: Klinická nefrologie, Medprint, Praha, 1995, ISBN 80-902036-0-4 SULKOVÁ S. a kolektiv: Hemodialýza, Maxdorf, Praha 4, 2000, ISBN 80-85912-22-8 TEPLÁN V.: Nefrologie, Triton, Praha, 2003, ISBN 80-7254-422-5 TESAŘ V. a kolektiv: Nefrologie, Galen, Praha, 2003, ISBN 80-7262-209-9 65 SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek č. 1 Princip dialýzy Obrázek č. 2 Schéma dialyzátoru Obrázek č. 3 Katétr Obrázek č. 4 Podkožní pištěl SEZNAM TABULEK Příloha č. 1 Zhodnocení bolesti - 17.1.2008 12 hodin Příloha č. 2 Zhodnocení bolesti - 17.1.2008 22 hodin Tabulka č. 1 Hemokoagulační vyšetření Tabulka č. 2 Krevní obraz Tabulka č. 3 Biochemické vyšetření Tabulka č. 4 Imunologické vyšetření Tabulka č. 5 Měření fyziologických funkcí, saturace 02, hodnocení bolesti 17.1.2008 Tabulka č. 6 Měření fyziologických funkcí, saturace 02, hodnocení bolesti 18.1.2008 Tabulka č. 7 Měření fyziologických funkcí, saturace 02, hodnocení bolesti 19.1.2008 Tabulka č. 8 Měření fyziologických funkcí, saturace 02, hodnocení bolesti 20.1.2008 Tabulka č. 9 Měření fyziologických funkcí, saturace 02, hodnocení bolesti 21.1.2008 Tabulka č. 10 Příjem a výdej tekutin, hmotnost nemocného 17.1.2008 Tabulka č.ll Příjem a výdej tekutin, hmotnost nemocného 18.1.2008 Tabulka č. 12 Příjem a výdej tekutin, hmotnost nemocného 19.1.2008 Tabulka č. 13 Příjem a výdej tekutin, hmotnost nemocného 20.1.2008 Tabulka č. 14 Příjem a výdej tekutin, hmotnost nemocného 21.1.2008 Tabulka č .15 Perorální medikace Tabulka č. 16 Kontrolní otázky pro nemocného Tabulka č. 17 Kontrolní otázky pro sestru 67 PŘÍLOHA č. 1 Zhodnocení bolesti - kontrola bolesti - 17.1.2008 - 12 hodin Jméno a příjmení K.L. rodné číslo Informace od nemocného: Intensita bolesti Co pomáhá bolest zmírnit Co bolest zhoršuje Síření bolesti Stupeň 4 Změna polohy Fyzická námaha Trvání bolesti trvalá Ano občasná V klidu při pohybu Poznámka Časový průběh bolesti Ráno -Ano v poledne Večer - Ano v noci - Ano Bolestivé chování Nemocný nemá bolestivé chování Dosavadní způsob léčby Farmakologická: Novalgin Nefarm akol ogi cká: I-1-1-1-1-1 0 1 2 3 4 5 Stupeň Poznámka: Intenzita bolesti 0 žádná 1 mírná 2 nepříjemná 3 intenzivní 4 krutá 5 nesnesitelná PŘÍLOHA č. 2 Zhodnocení bolesti - kontrola bolesti - 17.1.2008 - 22 hodin Jméno a příjmení K.L. rodné číslo Informace od nemocného: Intensita bolesti Co pomáhá bolest zmírnit Co bolest zhoršuje Síření bolesti Stupeň č. 2 Změna polohy Fyzická námaha Trvání bolesti trvalá Občasná Ano V klidu při pohybu Ano Poznámka Časový průběh bolesti Ráno v poledne Večer - Ano v noci - Ano Bolestivé chování Nemocný nemá bolestivé chování Dosavadní způsob léčby Farmakologická: Nefarm akol ogi cká: I-1-1-1-1-1 0 1 2 3 4 5 Stupeň Poznámka: Intenzita bolesti 6 žádná 7 mírná 8 nepříjemná 9 intenzivní 10 krutá 11 nesnesitelná OBRÁZKY Obrázek č. 1 - Princip dialýzy - difúze a filtrace 1 - zahájení, 2 - odstraňování tekutin ultrafiltrací, 3 - odstraňování látek difúzí, 4 - výsledek Obrázek č. 4 - Podkožní pištěl, A - artérie, V - žíla, J - jehly, X - místo spojení žíly k tepně