OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S VŘEDOVOU CHOROBOU GASTRO-DUODENA
Bakalářská práce
ANNA LOUMO VÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ OPS. V PRAZE PhDr. Anna Mazalánová PhD.
Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Všeobecná sestra
Datum odevzdání práce: 2008-03-31 Datum obhajoby:
Praha 2008
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu.
Souhlasím s tím, aby moje bakalářská práce byla půjčována k studijním účelům.
V Praze dne ..............................
Anna Loumová
2
Abstrakt
LOUMOVÁ, Anna: Ošetřovatelský proces u pacienta s vředovou chorobou gastro-duodena. (Bakalářská práce). Anna Loumová - Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. v Praze. Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář v oboru všeobecná sestra. Školitel: PhDr. Anna Mazalánová, PhD. Vysoká škola zdravotnická Praha, 2008.
Hlavním tématem této bakalářské práce je především problematika vředové choroby gastro-duodena. Teoretická část práce charakterizuje anatomické poměry žaludku a dvanáctníku, jejich funkce, etiologii a patogenezi onemocnění, komplikace a možnosti léčby včetně edukace o vhodném stravování s onemocněním vředovou chorobou. Nosnou částí práce je praktická část, jejímž cílem je vytvoření a aplikace ošetřovatelského procesu tak, aby vyhovoval individualitě pacienta, byl zachován holistický přístup a byly splněny biologické, psychologické, sociální a duchovní potřeby pacienta.
Klíčová slova: Vředová choroba, léčba, ošetřovatelský proces, edukace, holistický přístup.
3
Předmluva
Téma této bakalářské práce vzniklo ve snaze zaměřit se v dané problematice na význam ošetřovatelského procesu v práci všeobecných sester, s úmyslem zkvalitnit ošetřovatelskou péči. Ačkoliv je vředová choroba onemocnění vyléčitelné, často se projeví až vážnými komplikacemi, které mohou bezprostředně ohrozit život. Ošetřovatelský proces by proto neměl být procesem náhodným, ale cílevědomým, plánovitým, respektujícím individuální potřeby pacienta.
Výběr tohoto tématu práce byl ovlivněn studiem oboru všeobecná sestra a zároveň absolvováním klinických cvičení na různých odděleních v Praze a v Náchodě. Materiál jsem čerpala především z knižních publikací, méně ze zdrojů časopiseckých.
Práce je určena studentům v oboru všeobecná sestra, také v ní mohou najít podnětné rady zdravotní sestry z praxe, které se věnují péči o pacienty s tímto onemocněním. I samotní pacienti a jejich rodiny, kteří se chtějí o vředové chorobě dozvědět více, než je v informačních letácích.
Zároveň bych chtěla touto cestou vyslovit poděkování vedoucí bakalářské práce PhDr. Anně Mazalánové PhD. za odborné vedení a podnětné rady, které mi poskytla během vypracovávání bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat své rodině a blízkým za jejich podporu a pochopení během psaní této práce.
4
Obsah
ÚVOD...........................................................................................................8
TEORETICKÁ ČÁST................................................................................9
1. Klinická charakteristika onemocnění..................................................9
1.1 Historie vředové choroby.......................................................................................9
1.2 Anatomie................................................................................................................9
1.2.1 Cévní zásobení žaludku.................................................................................10
1.2.2 Inervace žaludku...........................................................................................10
1.3 Histologický obraz žaludku................................................................................10
1.3.1 Exokrinní buňky sliznice žaludku.................................................................11
1.3.2 Endokrinní buňky sliznice žaludku...............................................................11
1.4 Fyziologie žaludku...............................................................................................11
1.4.1 Motorické funkce žaludku............................................................................12
1.4.2 Sekrece žaludku............................................................................................12
1.4.2.1 Receptory...............................................................................................12
1.4.2.2 Protonová pumpa...................................................................................13
1.4.2.3 Pepsinogen.............................................................................................13
1.4.2.4 Vnitřní činitel.........................................................................................14
1.4.2.5 Gastrin....................................................................................................14
1.4.2.6 Hlen........................................................................................................14
1.4.2.7 Hydrogenkarbonáty................................................................................14
1.4.2.8 Antibakteriální ochrana..........................................................................14
1.4.3 Regulace sekrece žaludku.............................................................................14
1.5 Etiologie a patogeneze.........................................................................................15
1.5.1 Genetické predispozice.................................................................................16
1.5.2 Emoce a nervové vlivy..................................................................................16
1.5.3 Protektivní a agresivní faktory......................................................................16
5
1.6 Klinický obraz......................................................................................................17
1.6.1 Vřed duodenální............................................................................................17
1.6.2 Vřed gastrický...............................................................................................17
1.6.3 Akutní vřed gastrický....................................................................................18
1.6.4 Akutní vřed duodenální.................................................................................18
1.6.5 Chronický vřed peptický...............................................................................18
1.6.6 Zollingerův-Ellisonův syndrom....................................................................19
1.7 Komplikace vředové choroby..............................................................................19
1.7.1 Krvácení........................................................................................................19
1.7.2 Perforace.......................................................................................................20
1.7.3 Penetrace.......................................................................................................20
1.7.4 Pylorostenóza................................................................................................20
1.7.5 Maligní zvrat.................................................................................................20
1.8 Diagnostika vředové choroby..............................................................................20
1.8.1 Osobní a rodinná anamnéza..........................................................................21
1.8.2 Sezónní výskyt..............................................................................................21
1.8.3 Fyzikální vyšetření........................................................................................21
1.8.4 Endoskopické vyšetření................................................................................21
1.8.5 Rentgenové vyšetření....................................................................................22
1.8.6 Ultrasonografie..............................................................................................22
1.9 Helicobacter pylori................................................................................................22
1.9.1 Invazivní metody...........................................................................................22
1.9.2 Neinvazivní metody......................................................................................22
2. Terapie vředové choroby.....................................................................24
2.1 Konzervativní terapie...........................................................................................24
2.1.1 Farmako terapie..............................................................................................24
2.1.2 Eradikace Helicobacter pylori.......................................................................25
2.1.3 Dietoterapie...................................................................................................25
2.1.4 Psychoterapie................................................................................................26
2.2 Chirurgická terapie...............................................................................................26
2.2.1 Chirurgická terapie gastrického vředu..........................................................27
6
2.2.2 Chirurgická terapie duodenálního vředu.......................................................27
2.3 Prognóza...............................................................................................................27
PRAKTICKÁ ČÁST.................................................................................28
3. Ošetřovatelský proces u pacienta s vředovou chorobou gastro-duodena......................................................................................................28
3.1 Sesterská anamnéza...................................... ........................................................30
3.2 Lékařská anamnéza..............................................................................................31
3.3 Fyzikální vyšetření sestrou...................................................................................33
3.4 Aktuální léčba......................................................................................................35
3.5 Ošetřovatelská anamnéza dle M. Gordon............................................................36
3.6 Ošetřovatelské Diagnózy.....................................................................................39
3.7 Závěrečné vyhodnocení po deseti dnech..............................................................58
ZÁVĚR.......................................................................................................59
SEZNAM LITERATURY........................................................................60
SEZNAM PŘÍLOH...................................................................................62
7
Úvod
„ Správné uvažování je stejně vzácné, jako dokonalé zdraví. "
Black
Vředová choroba gastro-duodena zaujímá ve svém výskytu jedno z předních míst jak v České republice, tak ve světě. Problematika vředové choroby je o to závažnější, že kromě osob v produktivním a vyšším věku postihuje i mladé jedince. Statistické údaje uvádějí, že vředovou chorobu v průběhu života prodělá 10-12% populace. Znovuobjevení bakterie Helicobacter pylori představuje jeden z nej větších mezníků v oblasti gastroenterologie za posledních 50 let. Na základě tohoto objevu již není vředová choroba spojována pouze s poruchou rovnováhy agresivních a protektivních faktorů žaludeční sliznice, ale především s přítomností infekce Helicobacter pylori. Toto onemocnění vyžaduje cílenou, různě kombinovanou konzervativní terapii. Při vzniku komplikací využijeme i terapie chirurgické. (Švestka, T., 2000). Převratným jak vyšetřovacím, tak terapeutickým vyšetřením je endoskopie. Tato metoda umožňuje bezbolestné prohlédnutí trávicí trubice s možností odběru bioptického materiálu na histologické vyšetření, stavění krvácení, odstranění polypů a dalších výkonů. Hlavním cílem mé bakalářské práce je naleznout ošetřovatelské problémy u dané pacientky a navrhnout ošetřovatelský plán, který akceptuje holistický přístup a plní individuální biologické, psychologické, sociální a duchovní potřeby pacientky s vředovou chorobou gastro-duodena. Touto prací bych chtěla napomoci zkvalitnění ošetřovatelské péče u lidí s onemocněním žaludku a dvanáctníku.
8
TEORETICKÁ ČÁST
1. Klinická charakteristika onemocnění
V této kapitole bych se chtěla zmínit o historii, anatomii, histologickém obrazu, fyziologii. V neposlední řadě etiologii a patogenezi, klinickému obrazu, komplikacím, diagnostice, terapii a prognóze vředové choroby gastro-duodena.
1.1 Historie vředové choroby
V 19. století byl duodenální vřed považován za relativně vzácné onemocnění. Žaludeční vřed popsal patologickoanatomicky v roce 1835 Cruveilhier. Název peptický vřed pochází z roku 1882 od Quinckeho. V 19. století vřed gastrický převládal nad vředem duodenálním, hlavě u mladších žen s nízkou životní úrovní (Mařatka, Z., 1999).
K zásadnímu pokroku v diagnostice vředových lézí došlo v souvislosti s rozvojem endoskopických metod. Zpřesnil se průkaz vředu, rozlišení benigních a maligních lézí, u některých případů je možno zastavit krvácení (Mařatka, Z., 1999).
1.2 Anatomie
• Kardie: nebo-li česlo, je uložena v oblasti gastroezofageálního spojení při malé kurvatuře. Je zřetelná za normálního stavu, kdy jícen vstupuje do žaludku pod bráničním hiátem v ostrém Hisově úhlu.
• Fundus: také fornix, je horní část žaludku kraniálně vyklenutá, většinou obsahuje bublinu vzduchu.
• Corpus: je část žaludku mezi fornixem a antrem.
• Angulus: je zářez na malé kurvatuře , který odděluje tělo žaludku od antra.
• Antrum: správně pylorické antrum, je dolní část žaludku pod angulem, je kryto hladkou sliznicí bez řas, oproti corpu krytého sliznicí zřasenou.
9
• Pylorus: nebo-li vrátník, tvoří přechod mezi žaludkem a duodenem. Úsek 2-3cm, kde přechází antrum do pyloru vlastního se nazývá pylorický kanál, uzavíratelné vyústění žaludku do dvanáctníku jako ostium pyloricum.
• Také rozlišujeme: malé a velké zakřivení a přední a zadní stěnu žaludku.
1.2.1 Cévní zásobení žaludku
Všechny tři kmeny celiakální artérie, levá gastrická, slezinná a arteria hepatica kommunis, zásobují žaludek. Žaludeční mikrocirkulace je klinicky velice významná. V submukóze se nachází hustá kapilární síť s odstupy pro vrstvy svaloviny i mukózu. Tato síť je přítomna v celém žaludku, kromě malé kurvatury, kde také dochází k častějším ulceracím. Lymfatické cévy odvádějí veškerou lymfu z gastrické oblasti do celiakálních uzlin. Z celiekálních uzlin je lymfa drenována do ductus thoracicus, do žilního řečiště vena jugularis interna a levé vena subclavia. V submukóze je velmi bohatá pleteň lymfatických cév (Mařatka, Z., 1999).
1.2.2 Inervace žaludku
Inervace žaludku jde cestou nervus vagus a splanchnických nervů. Za dominantní úlohu nervu vagu je považována motorická a sekreční funkce. Každá z větví nervi vagi se rozděluje v oblasti gastroezofageálního přechodu.
1.3 Histologický obraz žaludku
Transmurální řez stěnou žaludku ukáže čtyři vrstvy. Seróza je uložena zevně, je viscerálním peritoneem. Tunica muscularis je tvořena ze tří vrstev. Submukóza leží mezi tunica muscularis a tunica mucosa. Tvoří ji řídké kolagenní vazivo.
Vmiste gastroezofageálního spojení je žaludeční cylindrický epitel ostře ohraničen do vícevrstevného dlaždicového epitelu jícnu. Okraj označený jako Z-linie nebo Z-zóna, je viditelný na povrchu sliznice jako vklínění žaludku do jícnu.
Parietální buňky odpovědné za tvorbu vnitřního činitele a kyseliny chlorovodíkové (HC1), jsou přítomny ve velkém množství v corpu žaludku. Hlavní buňky, které
10
produkují lipázu a pepsinogen jsou převážně na bázi žlázek. Tzv. buňky krčků žlázek produkují lyzozym a hlen. Oblast krčku žlázek je výrazně citlivýma a aktivním místem gastrické sliznice, od které vychází i její regenerace. Jsou zde přítomny nezralé kmenové buňky, které jsou schopny diferenciace na jakýkoliv epitelový element výstelky žaludku (Mařatka, Z., 1999).
1.3.1 Exokrinní buňky sliznice žaludku
Jednovrstevný povrchový sekreční epitel produkuje neutrální hlen. Je výstelkou celé sliznice žaludku, tedy od gaetroezofageálního spojení až k ústí pyloru. Hlavní funkcí je vytvářet hlenovou vrstvu na povrchu sliznice, chránící před natrávením žaludeční šťávou. V hlavních buňkách se ve formě proenzymu vytváří pepsinogen, který se stává pepsinem, aktivním proteolytickým enzymem, pod vlivem HC1.
1.3.2 Endokrinní buňky sliznice žaludku
Endokrinní buňky jsou součástí difuzního neuroendokrinního systému organizmu. G-buňky jsou lokalizovány v oblasti krčku žlázek. Nejvíce jich je v pylorické oblasti. Hyperplazie G-buněk může vést k hypergastrinémii, která ze určitých podmínek vede k vzniku vředové léze. D-buňky, které produkují somatostatin, byly prokázány podél celého trávicího traktu a v pankreatu. Somaostatin je důležitým inhibitorem řady gastrointestinálních hormonů, včetně gastrinu, inzulínu a glukagonu, cholecystokininu. D-buňky se nacházejí blízko G-buněk i parietálních buněk. Enterochromafinní buňky, tzv. EC-buňky střádají 5-hydroxytriptamin a prokazují se histochemickými metodami. Také se nacházejí v tenkém a tlustém střevě. Mají výrazné role v řízení motility, vazomotorické aktivity a uvolňování substancí, jako jsou serotonin, substance fosforu a enkefaliny (Mařatka, Z., 1999).
1.4 Fyziologie žaludku
Fyziologie žaludku do sebe zahrnuje motorické funkce žaludku, sekreční funkce žaludku a regulátory žaludeční sekrece.
11
1.4.1 Motorické funkce žaludku
• Funkce rezervoáru: tato funkce je důležitá pro každého jedince, aby se po jídle cítil dobře. Hlavně jde o funkci fornixu a corpu žaludku. Žaludek se může přizpůsobit poměrně velkým objemům, aniž by došlo k velkému zvýšení nitrožaludečního tlaku.
• Rozmělňování a drcení: hlavní funkcí žaludečního antra je rozmělnit a rozdrtit potravu na kousky optimální velikosti, která může snadno proniknout do duodena. Peristaltické vlny se dostavují asi třikrát za minutu a dokáží posouvat potravu, dokud není schopna přechodu do duodena.
• Rozdělování: funkcí fundu, horní části těla a antra je evakuace větší části tekutin tak, aby pevné části potravy zůstaly v žaludku.
• Prosévání: Hlavní funkce pyloru je zadržet větší části potravy a zajistit jejich rozpuštění, aby mohly postupovat dále do duodena.
• Vyprazdňování žaludku: je velmi složitý děj. Víme, že se tekutiny z žaludku vyprázdní bezprostředně po požití, nezávisle na jeho náplni. Vyprazdňování je také ovlivňováno řadou faktorů, například psychickými faktory, osmolalitou.
1.4.2 Sekrece žaludku
Kyselá žaludeční sekrece: tvorba kyseliny chlorovodíkové je základem kyselé žaludeční sekrece. Dochází k ní na podkladě složitých pochodů v parietální buňce. První fáze kyselé žaludeční sekrece zahrnuje aktivaci parietálních buněk vnějším stimulem. Mezi čtyři základní stimuly patří gastrin, histamin a acetylcholin vazbou na receptory na bazolaterální membráně a extracelulární Ca2+ (Mařatka, Z., 1999).
1.4.2.1 Receptory
• Histaminové   receptory:   H2-receptor   je   glykoprotein.   Jeho stimulací dochází    k transmembránovému    signálu    a    aktivaci nitrobuněčného
12
guanozintrifosfátového proteinu (GTP). Ten pravděpodobně aktivuje adenylátcyklázu za tvorby cyklického adenozinmonofosfátu (cAMP), který působí jako druhý posel.
• Muskarinové cholinergní receptory: acetylcholin je fyziologickým antagonistou pro muskarinové cholinergní receptory. Cholinergní aktivace je závislá i na extracelulárním kalciu, které může být redukováno některými blokátory kalciového kanálu.
• Gastrinové receptory: gastriny jsou peptidické hormony, z nichž je zejména důležitý nízkomolekulární gastrin, vzhledem ke vztahu k žaludeční sekreci. Gastrin zvyšuje odpověď parietální buňky na histamin. Přibývá také podkladů, že gastrin ovlivňuje tvorbu HC1 zvyšováním hladiny intracelulárního kalcia.
• Inhibiční receptory: minimálně dva receptory na parietální buňce mohou inhibovat kyselou žaludeční sekreci, somatostatin a prostaglandin E.
1.4.2.2 Protonová pumpa
Protonová pumpa, nebo-li H+, K+ -ATPáza, je enzym vázaný na membránu parietální buňky, podobný jiným ATPázám. Je-li aktivována parietální buňka, umožní enzym lokalizovaný na apikální části membrány sekreci protonů přímo do lumen žlázky.
1.4.2.3 Pepsinogen
Pepsinpogeny tvoří heterologní skupinu neaktivních proenzymů, velice podobnou ostatním proteázám. Tvořeny jsou téměř vždy v hlavních buňkách. Pepsinogeny jsou degradovány autokatalyticky v kyselém žaludečním prostředí na řadu aktivních forem pepsinů, počínajících trávení štěpením proteinů. Pepsinogeny se podílejí na agresivitě kyselé žaludeční šťávy při vzniku peptických vředů.
13
1.4.2.4 Vnitřní činitel
Vnitřní činitel je nepostradatelná látka pro resorpci vitaminu Bi2 v tenkém střevě. Váže se pevně s kobalaminem v makromolekulami komplex. Jeho sekreci stimulují histamin, pentagastrin a cholinergní látky. K sekreci dochází rychleji než k tvorbě kyseliny chlorovodíkové.
1.4.2.5 Gastrin
Gastrin je uvolňován do cirkulace z astrálních G-buněk. Gastrin stimuluje kyselou žaludeční sekreci přímým účinkem přes receptory parietální buňky a nepřímo uvolněním histaminu z buněk obsahujících histamin v žaludeční sliznici.
1.4.2.6 Hlen
Hlen obsahuje 70% vody, dále se skládá z lipidů a fosfolipidů, elektrolytů a odloučených buněk. Glykoproteiny, označené jako muciny, které polymerují a podmiňují většinu vlastností hlenu, jsou jeho hlavní složkou. Hlenová sekrece je stimulována nervem vagem, sekretinem a prostaglandiny. Hlen a hydrogenkarbonáty chrání sliznici před autodigescí.
1.4.2.7 Hydrogenkarbonáty
K sekreci hydrogenkarbonátů dochází v povrchových buňkách žaludečního epitelu i v povrchových buňkách duodenálního epitelu. Nej významnější funkcí hydrogemkarbonátů je udržení intracelulárního pH, které umožňuje s adekvátní mikrocirkulací ochranu sliznice.
1.4.2.8 Antibakteriální ochrana
Žaludek je relativně prostý mikroorganizmů. Kyselá žaludeční šťáva si udržuje baktericidní aktivitu s pH čtyři a nižším. Významnou roli také hraje imunitní systém.
1.4.3 Regulace sekrece žaludku
Regulace sekrece žaludku zahrnuje čtyři fáze, které jsou popsány níže.
14
• Interdigestivní fáze (kyselá bazálni sekrece)
Žaludeční sekrece je kontinuální děj, který trvá i mezi jídly a během spánku. Cirkadiální rytmy existují a vrchol bazálni sekrece je okolo půlnoci a kolem sedmé hodiny ranní je nej nižší. Vzhledem k tomu, že bazálni sekrece je potlačena vagotomií, je možné, že tato fáze je zprostředkována převážně nervem vagem.
• Kefalická fáze
Kefalická fáze je zprostředkována také nervem vagem, protože je závislá na aferentních podnětech, jako jsou chuť na jídlo, vůně, představa o jídle nebo pohled na jídlo. K útlumu této fáze může dojít například pod vlivem strachu nebo náplní v žaludku.
• Žaludeční fáze
Žaludeční fáze tvoří asi 40-50% celkové kyselé sekreční odpovědi na jídlo. Za tuto fázi jsou odpovědné chemické a mechanické vlivy pocházející z bezprostředně konzumované stravy. Téměř celá žaludeční fáze je závislá na zvýšení koncentrace sérového gastrinu. Nervové mechanizmy mají význam při zprostředkování kyselé sekreční odpovědi na roztažení žaludku pod vlivem jídla.
• Střevní fáze
Kyselou žaludeční sekreci stimuluje i inhibuje přítomnost chymu v duodenu. Důležitý je inhibiční vliv této fáze na kyselou žaludeční sekreci.
1.5 Etiologie a patogeneze
Ložiskové léze sliznice žaludku, které se vyskytují v dosahu působení žaludečních šťáv, se označují jako peptické léze. Za eroze jsou označovány povrchové léze, sahající kmuscularis mucosae. Vřed tvoří léze přesahující muscularis mucosae. Nejčastěji v bulbu duodena nebo v žaludku vzniká peptický vřed. Působení žaludeční šťávy se
15
může uplatnit i při vzniku jícnového vředu označovaného jako reflux, vředu v tenkém střevě, vzácněji v tlustém střevě nebo v Meckelově divertiklu. Vředovou chorobou označujeme pouze peptický vřed, který vznikl v místě odolnosti proti žaludeční šťávě. Dodnes platí Schwarzovo dictum z roku 1910, „není vředu bez kyseliny" (Mařatka, Z., 1999).
V dnešní době se jako podmínka přidává průkaz infekce Helicobacter pylori, která má mimořádný význam. Na vzniku vředové choroby se mohou dále podílet genetické faktory, vlivy vnějšího i vnitřního prostředí, náročné psychické situace.
1.5.1 Genetické predispozice
U jednovaječných dvojčat byl prokázán výskyt vředové choroby s dědičnou dispozicí. V dnešní době se nejedná pouze o familiární výskyt s genetickou predispozicí, ale také o familiární rozšíření Helicobacter pylori.
V minulosti byl u nás prokázán častější výskyt duodenálních vředů u pacientů s krevní skupinou nula, proto je třeba tento aspekt znovu posoudit.
1.5.2 Emoce a nervové vlivy
Součástí psychosomatické a kortikoviscerální teorie je porucha nervové regulace, spojená se silnými emočními vlivy.
V období relapsu úlku byly zpozorovány zvýšené hladiny dopaminu, serotoninu, kortizolu a noradrenalinu, tedy hodnoty podobné změnám při stresu. Po zhojení úlku došlo k poklesu hodnot výše uvedených látek.
1.5.3 Protektivní a agresivní faktory
Mezi protektivní faktory patří alkalita slin a pankreatické šťávy, bikarbonáty v žaludečním sekretu, vrstva hlenu na sliznici žaludku, endogenní prostaglandiny, fyziologická cirkulace a mikrocirkulace, regenerační schopnost buněk, antiulcerotika a alkalický vliv potravy (Kohout, P., 2005).
K agresivním faktorům řadíme kyselinu chlorovodíkovou, peptickou aktivitu žaludečního sekretu, Helicobacter pylori, žluč a pankreatické enzymy, poruchu
16
cirkulace a mikrocirkulace, kouření, medikamentózni vlivy a kofein a některá dráždivá jídla (Kohout, P., 2005).
1.6 Klinický obraz
V klinickém obraze popisuji nejčastější formy vředové choroby gastro-duodena zejména dle lokalizace.
1.6.1 Vřed duodenální
Dominantním příznakem je bolest v epigastriu. Udává ji 60-80% nemocných. Bolest se dostavuje většinou za 1-4 hodiny po jídle, často budí nemocného ze spánku. Bolest ustoupí buď po najedení nebo po antacidech. Nemocní charakterizují bolest jako tlakovou. Někdy jako pálivou, křečovitou, která je přirovnávána k bolesti při velkém hladovění. Vředy hluboké, s tendencí k penetraci, často nereagují na najedení, ani na antacida. Kromě bolesti v epigastriu se méně často objevuje bolest v pravém podžebří, šířením do zad nebo do jiných partií břicha. Pro duodenální vřed je především charakteristická noční bolest, kterou udává 50-80% nemocných (Mařatka, Z., 1999).
Typické pro vředy jsou epizodické ataky, které většinou trvají 1-2 týdny, s několikadenní výraznou bolestí. K relapsům dochází relativně často, l-4krát za rok.
Nemocní s duodenálním vředem nemusejí mít chuť k jídlu narušenou, naopak jiní nemocní hubnou a trpí anorexií.
Při vzniku náhlé prudké bolesti epigtastria, může jít o perforaci vředu. Proto je zapotřebí okamžité chirurgické vyšetření. (Foto viz. příloha č. 1).
1.6.2 Vřed gastrický
Hlavní odlišení od duodenálního vředu je, že bolest přichází dříve po jídle, často již do třiceti minut. Také odpověď na antacida bývá méně výrazná. U žaludečních vředů jsou také časté dyspeptické potíže, jako je nechuť k jídlu, časná sytost, nauzea, zvracení, hubnutí, až anorexie a zhoršování bolestí v souvislosti s jídlem (Mařatka, Z., 1999).
17
Bolest je často tupá, v oblasti středního nebo horního epigastria. U vředů lokalizovaných pod kardií, může být bolest retrosternální, související s gastroezofageálním refluxním onemocněním, které je provázeno pyrózou. (Foto viz. přílohy č. 1 a č. 2).
1.6.3 Akutní vřed gastrický
Tento vřed mívá podobně dramatické příznaky jako náhlá příhoda břišní. Často velmi hodně krvácí a v mnoha případech končí letálně. Vyskytuje se v několika následujících podobách.
• Stresový vřed žaludku
Tato forma se vyskytuje nejčastěji. Léze sliznice nepřesahují muscularis mucosae. Opakem je léze vředová, která touto vrstvou proniká.
Příčiny jsou multifaktoriální. První podmínkou je poškození bariéry žaludeční sliznice, hlavně sníženým prokrvením. To povolí působení kyselého žaludečního prostředí na sliznici s následnou nekrózou. Podílí se na ní také duodenální obsah, který je regurgitován do žaludku (Mařatka, Z., 1999).
• Vřed vyvolaný medikamentózne
Slizniční bariéru naruší působení některých farmak, mezi které patří například kyselina acetylsalicylová, fenylbutazon, indometacin nebo nesteroidní antirevmatika.
1.6.4 Akutní vřed duodenální
Akutní duodenální vřed se projevuje podobně jako akutní gastrický vřed. Velmi silně krvácí a je méně často doprovázen dyspeptickými potížemi.
1.6.5 Chronický vřed peptický
Tento vřed představuje nej častější formu vředové choroby žaludku i duodena. Dělí se do čtyř forem, dle lokalizace.
18
• Ulcus chronicum mediogastricum- je důležité odlišit jej od karcinomu žaludku.
• Ulcus chronicum ventriculi et duodeni- nachází se v kombinaci na malé kurvatuře a v duodenu.
• Ulcus chronicum praepyloricum- se nachází těsně nad pylorem a projevuje se stejně, jako vřed duodenální.
• Ulcus chronicum duodeni- nejčastěji se lokalizuje v bulbu duodena.
1.6.6 Zollingerův-Ellisonův syndrom
Projevuje se hypersekrecí žaludeční kyseliny, většinou z peptické vředové choroby, způsobené nádorem pankreatu, gastrinomem. Gastrin produkující nádory se nazývají apudomy. Jsou to nádory pankreatu, či duodena z non-B buněk ostrůvků (Way, L. W. a kol. 1998).
Častými komplikacemi bývá krvácení, perforace a obstrukce. Po chirurgických výkonech se objevují vředy v anastomóze, které by jinak vyléčili běžnou vředovou chorobu.
1.7 Komplikace vředové choroby
Rozeznáváme několik druhů komplikací. Mezi nej častější patří krvácení, perforace, penetrace, pylorostenóza. Maligní zvrat není zcela objasněn, proto ho někteří autoři mezi komplikace neřadí.
1.7.1 Krvácení
Krvácení je nejčastější komplikací. Projevuje se jako hemateméza nebo meléna. Dále vzniká posthemoragická anemie, slabost, únava a tachykardie. Peptický vřed žaludku i duodena mohou při pokračující nekróze adorovat cévy s následným krvácením. Může
19
k němu dojít kdykoli během onemocnění. Často je způsobeno požitím salicylátů nebo nesteroidních antirevmatik, kterých stačí i velmi malá dávka. Vždy je důležité a rozhodující provést urgentní endoskopii!
1.7.2 Perforace
Perforace znamená proniknutí vředové léze stěnou žaludku do volné peritoneální dutiny dříve, než dojde k adhezím s okolními orgány. Pacient pociťuje náhle vzniklou, prudkou bolest, která je neovlivnitelná. Dochází k rozvoji akutní peritonitidy a šokového stavu, kdy je nutná urgentní operační terapie. Kontrastní rentgenologické vyšetření baryovou kaší se nesmí provádět!
1.7.3 Penetrace
Penetrace je charakteristická postupným pronikáním vředu sliznicí žaludku nebo duodena do okolních orgánů. Duodenální vřed penetruje nejčastěji, a to do pankreatu. Dochází k reaktivnímu zánětu vytvářejícímu okolní srůsty, takže nedochází k perforaci do dutiny břišní.
Pro penetraci j sou charakteristické úporné, vytrvalé bolesti, často vyzařující do zad.
1.7.4 Pylorostenóza
K této komplikaci dochází jen velmi málo u duodenálního nebo pylorického vředu. Nemocný má pocit plnosti, zvrací většinou l-3krát denně zbytky potravy staršího data, ale v poměrně velkém množství. Indikována je operace.
1.7.5 Maligní zvrat
Stále je nejasné, zda-li se jedná o komplikaci vředové choroby nebo od počátku o jiné onemocnění.
1.8 Diagnostika vředové choroby
K nej spolehlivějšímu vyšetření při podezření na vředovou chorobu bezesporu patři endoskopie. Je ale důležité neopomínat ostatní druhy vyšetření.
20
1.8.1 Osobní a rodinná anamnéza
U nemocného je třeba zjistit, jestli trpí dyspeptickými obtížemi nebo trpěl v minulých letech. Důležitým údajem je v minulosti prokázaný vřed. Spolehlivým průkazem je endoskopické vyšetření, rentgenologické nikoliv.
1.8.2 Sezónní výskyt
Mnoho let byl považován sezónní výskyt za jednu ze základních příčin. Ještě dnes mnoho pacientů udává sezónní zhoršování obtíží. Na základě analýz však sezónní výskyt nebyl prokázán.
1.8.3 Fyzikální vyšetření
Fyzikální vyšetření bývá normální u lidí bez komplikací. Subjektivními příznaky nemocných je bolest v epigastriu, bolesti za hrudní kostí a pyróza, bolest v levém nebo pravém podžebří, bolest šířící se do zad. Nauzea a zvracení.
1.8.4 Endoskopické vyšetření
Endoskopie je vyšetřovací zobrazovací metoda, umožňující prohlížet přímo i nepřímo tělesné dutiny. Pro vyšetření gastrointestinálního traktu se používá endoskop flexibilní, protože snižuje riziko poranění jícnu. Endoskopickým vyšetřením lze odebrat vzorky na biopsii a stery na cytologické vyšetření. Také je možné odstranit polypy a cizí tělesa z trávicí trubice. Stavět krvácení elektrokoagulací, laserem, či teplem.
Endoskopii horní části trávicí trubice lze provádět jako akutní výkon k zjištění zdroje nebo léčení masivního krvácení.
Vhodné je, pokud pacient osm hodin před vyšetřením nejí, nepije a nekouří. Aby se zamezilo aspiraci a dosáhlo optimálního zobrazení. Edukujeme pacienta o průběhu vyšetření. Vyšetření není bolestivé, jen nepříjemné.
Dle stavu nemocného podáváme před výkonem intravenózne sedatíva. Lokální znecitlivení hrdla provedeme pomocí spreje nebo napuštěným tamponem.
Pacienta uložíme na levý bok. Lékař zavede fibroskop do hypofaryngu. Vyzveme pacienta, aby polykal a bylo tak možno postupovat dále. Během vyšetření insuflujeme
21
malým množstvím vzduchu, abychom dosáhli přehlednosti vyšetřované části trávicí trubice.
1.8.5 Rentgenové vyšetření
Toto vyšetření se již mnoho neprovádí. Pouze v případech, kdy je kontraindikováno endoskopické vyšetření. Navíc zatěžuje pacienta škodlivým zářením.
1.8.6 Ultrasonografie
Provádí se pouze k vyloučení cholelitiázy, pro vředovou chorobu je nevýznamná.
1.9 Helicobacter pylori
K průkazu infekce Helicobacter pylori používáme metody invazivní a neinvazivní. Tato bakterie se podílí na vzniku vředové léze téměř ve sto procentech.
1.9.1 Invazivní metody
• Rychlý ureázový test- odebraný vzorek se naloží do testovacího prostředí, kde je přítomna urea. Je-li přítomen Helicibacter pylori, změní se barva indikátoru.
• Histologické vyšetření- k přesnému stanovení Helicobacter pylori v sliznici žaludku se užívá stříbření metodou dle Warthina a Starryho.
• Kultivace- patří k nejpřesnějším vyšetřením, aleje příliš náročné a nákladné. 1.9.2 Neinvazivní metody
• Dechové testy- používají se testy s ureou. Ureu podáváme v tekutině nebo v kapsli. V žaludku je hydrolyzována ureázou Helicobacter pylori. Uvolněný označený oxid uhličitý se dostane plícemi do vydechovaného vzduchu, který je analyzován několika způsoby, dle označení urey.
22
• Protilátky proti Helicobacter pylori- užívá se techniky ELISA. Nejčastěji jsou protilátky určovány v oblasti IgG, IgA a IgM. Tato metoda nám však není schopna říci, jestli je Helicobacter pylori v sliznici žaludku stále přítomen, či nikoliv.
23
2. Terapie vředové choroby
Nešetrnější a nej používanější léčbou vředové choroby je bezesporu léčba konzervativní.
2.1 Konzervativní terapie
Konzervativní terapie dosáhla obrovského vývoje a stále se rozrůstá o nové účinnější přípravky.
2.1.1 Farmakoterapie
a) Antacida
Neutralizují kyselou žaludeční šťávu a druhotně snižují její peptickou aktivitu. Dnes se antacida podávají pouze symptomaticky na počátku onemocnění. Jsou to například Anacid, Maalox, Rennie.
b) Antagonisté H2 receptodů
Blokují působení histaminu na H2 receptory. Terapie trvá 4-5týdnů a neovlivňuje Helicobacter pylori. Nej známější jsou Cimetidin, Ranitidin, Famotidin a Nizatidin. Cimetidin se však pro mnohé nežádoucí účinky neužívá.
c) Cytoprotektiva
Tyto léky podporují obranné mechanizmy žaludeční sliznice. Sukralfát i bismutová sůl přilnou k vředovým defektům. Vytvářejí obrannou bariéru proti kyselé žaludeční šťávě. Zároveň zvyšují tvorbu hlenu.
• Sukralfát- je zásaditá sůl hydroxidu hlinitého a sulfatovaná sacharóza, které při nízkém pH vytvářejí vazký gel. Pro léčbu žaludečních a duodenálních vředů není jednoznačná indikace. Preparáty: Venter, Ulcogant.
• Bismut- mechanizmus účinku je stejný jako u sukralfátu. Navíc se uplatňuje v eradikaci Helicobacter pylori. Nežádoucím účinkem je tmavé zabarvení jazyka a stolice. Dnes již není k dispozici v databázi České republiky.
24
• Syntetická analoga prostaglandinů- nahrazují nedostatek prostaglandinů v žaludeční sliznici. Nevýhodou je vznik průjmů a vysoká cena.
d) Inhibitory protonové pumpy
V dnešní době jsou léky první volby, pro dokonalou supresi produkce kyseliny chlorovodíkové. Tato léková skupina se užívá téměř ve všech indikacích léčby peptického vředu, bez ohledu na lokalizaci v trávicí trubici. Inhibitory protonové pumpy se mimo jiné používají i k eradikaci Helicobacter pylori. Nejznámějším a nejvíce používaným lékem je Omeprazol. Za dva týdny zhojí 67% vředových lézí a za čtyři týdny až 90%.
• Omeprazol- je obsažen v mnoha generických lécích, jako jsou například- Gasec, Helicid, Losec, Loseprazol, Omeprazol AL, Ortanol atd.
2.1.2 Eradikace Helicobacter pylori
Helicobacter pylori má zásadní význam v etiopatogenezi vředové choroby žaludku a duodena. Je nezbytné tuto infekci vyléčit. Peptické vředy jsou touto infekcí sdruženy až ve sto procentech, ale vždy záleží na místě odběru. Dále musíme rozlišit dva pojmy.
• Eradikace Helicobacter pylori- znamená trvalé odstranění helicobacterové infekce. Může dojít kreinfekci, proto se jako rozhodná doba udává jeden měsíc po ukončení léčby.
• Eliminace Helicobacter pylori- znamená vymizení helicobacterové infekce bezprostředně po léčbě. Pro posouzení úspěchu léčby je nevýznamná.
V České republice se používají trojkombinace nebo čtyřkombinace s přidáním bismutových solí, které jsou velmi účinné.
2.1.3 Dietoterapie
V dnešní době se klade důraz na racionální stravu s vyváženým obsahem živin. Ukázněnost pacienta, změna životního stylu a stravovacích návyků, jsou důležitými faktory při vzniku vředové choroby. Důležité je vědět, čeho by se měl nemocný vyvarovat.
25
Nej obávanější škodlivinou je kouření, v závislosti na množství vykouřených cigaret. Kouření zpomaluje hojení vředu a má negativní vliv na jeho recidívu. U kuřáků hrozí vyšší riziko komplikací vředové choroby. Měli bychom pacienta motivovat, aby přestal kouřit nebo alespoň cigarety radikálně omezil pouze na dobu po jídle.
Další nevhodnou pochutinou je káva a silný černý čaj. Zvyšují kyselost žaludeční šťávy. Kávu by měli nemocní konzumovat maximálně jednou denně, nejlépe po jídle, ale nekombinovat s kouřením.
U vředové choroby je absolutně nevhodná konzumace alkoholu, zejména koncentrovaného. Přímo poškozuje žaludeční sliznici a dráždí k větší produkci kyseliny chlorovodíkové.
Nemocní s vředovou chorobou by si ke konzumaci měli vybírat lehká, snadno stravitelná jídla. Vyvarovat by se měli tučným smaženým jídlům, dráždivým a kořeněným pochutinám, tuhé a nezralé zelenině a ovoci, které je vhodnější nastrouhat nebo rozmixovat. Nevhodnejšou papriky a cibule, uzeniny, konzervy, džusy a perlivá voda. Tito lidé by neměli jíst před spaním nebo v noci.
2.1.4 Psychoterapie
Z důvodu úplného vyléčení je důležité, aby nemocný dodržoval správnou životosprávu. Nejenom dietu, ale i pravidelný denní režim a vhodný celkový styl života. Dostatečný odpočinek a spánek je velice důležitý. Stres působí negativně na vlastní onemocnění, proto se snažíme stres redukovat i dostatečným informováním o jeho zdravotním stavu a vyšetřeních, která bude absolvovat. Nemocného motivujeme k aktivní spolupráci při léčbě. Upozorníme na různé relaxační techniky. Pro toto onemocnění je absolutně nevhodné stresové prostředí, psychické vypětí, řešení mnoha problémů, spěch, nepravidelné stravování a životní nespokojenost.
2.2 Chirurgická terapie
Chirurgická terapie je všeobecně indikována po vyčerpání všech dostupných druhů konzervativní terapie.
26
2.2.1 Chirurgická terapie gastrického vředu
Chirurgická terapie u žaludečního vředu je indikována, když vředy nereagují na konzervativní léčbu během osmi týdnů, při mnohočetných žaludečních vředech, u medikamentózne vyvolaných vředů, kde se musí pokračovat v léčbě. Časné recidívy vředu.
Resekce žaludku je základním chirurgickým výkonem. Může mít různý rozsah, počínaje antrektomií konče subtotální resekcí. Řídíme se velikostí vředu a jeho uložením. Vagotomie má výsledky lepší u vředu duodenálního (Mařatka, Z., 1999).
2.2.2 Chirurgická terapie duodenálního vředu
Chirurgickou terapii upřednostníme tehdy, jestliže vředy nereagují na konzervativní terapii, obtíže recidivují 3-4krát během dvou let, pacient nedodržuje konzervativní terapii, například pije alkohol, kouří, užívá analgetika apod. (Mařatka, Z., 1999).
Vagotomie je základním výkonem. Vagotomii lze také kombinovat s antrektomií.
2.3 Prognóza
Prognóza vředové choroby je v podstatě velmi příznivá za předpokladu, že se nemocný bude léčit včas a v plném rozsahu. To znamená, že bude mimo jiné ochoten plnit všechna doporučení, o kterých v této práci píši.
V současné době se intenzivně pracuje na vakcíně proti Helicobacteru pylori, která by výrazně omezila nejen výskyt vředové choroby, ale i rakoviny žaludku.
27
PRAKTICKÁ ČÁST
3. Ošetřovatelský proces u pacienta s vředovou chorobou gastro-duodena
Komplexní ošetřovatelská péče identifikuje aktuální a potencionální zdravotní problémy pacienta. Sestra má specifickou zodpovědnost při vyhledávání, stanovování a poskytování priorit (Farkašová, D. a kol. 2005).
Realizuje se metodou ošetřovatelského procesu. Zaměřuje se na strukturu poskytované péče tak, aby odpovídala potřebám jednotlivce, skupiny nebo komunity.
Ošetřovatelský proces je systematická, racionální metoda plánování a realizace ošetřovatelské péče, která sestává z pěti základních kroků.
Posuzování- znamená vytvoření databáze, sběr dat a informací. Je základním prvkem ošetřovatelského procesu. Patří k němu odebrání anamnézy, zhodnocení zdravotního stavu, přehled laboratorních výsledků a dalších vyšetření. Spolupráce s rodinnými příslušníky a klinickými odborníky.
Diagnostika- je zhodnocení potřeb nemocného a stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit.
Plánování- je vytvoření cílů dle priorit, výsledných kritérií, vypracování intervencí závislých na ošetřovatelské péči.
Realizace- je vykonávání plánovaných ošetřovatelských zásahů na pomoc pacientovi, abychom dosáhli stanovených cílů.
Vyhodnocení- znamená určení rozsahu splnění cílů nemocného a ošetřovatelské péče. Jeho závěry rozhodují, zda máme ošetřovatelské zásahy ukončit nebo je máme zrevidovat, či dokonce změnit. (Kozierová, B. a kol. 1995).
Postupně se s teoretickým a klinickým vývojem ošetřovatelského procesu začal používat termín sesterská ošetřovatelská diagnóza. Tento pojem se vyvíjí už od 50.- 60. let minulého století. Používáme ho k formulaci problémů a potřeb pacienta. Cílem ošetřovatelského procesu je zhodnocení zdravotního stavu pacienta, naplánování péče k uspokojení zjištěných potřeb a hlavně vykonání specifických zásahů k dosažení jejich uspokojení.
Ošetřovatelský proces je cyklický děj, jehož pět složek probíhá v logickém uspořádání a v daném časovém průběhu. Na konci prvního cyklu můžeme péči ukončit,
28
jestliže jsme dosáhli stanoveného cíle nebo můžeme cyklus opět opakovat, po novém posouzení. (Kozierová, B. a kol. 1995).
Ošetřovatelský proces má pro sestru mnohé výhody. Tím jsou například důsledné a systematické vzdělávání, sebevědomí, odborný růst, uspokojení v zaměstnání. Sestra se zároveň vyhýbá rozporům se zákonem. Při dodržování všech pěti fází ošetřovatelského procesu sestra plní všechny zákonné normy vzhledem k pacientovi a zároveň splňuje odborné ošetřovatelské normy.
Ošetřovatelský proces má výhody samozřejmě i pro pacienta. Radíme mezi ně kvalitní plánovanou ošetřovatelskou péči k uspokojení potřeb jednotlivce, rodiny nebo společnosti. Systematické vyhodnocování a opakované posuzování potřeb, měnících se, se stavem pacienta, které zajišťují odpovídající úroveň ošetřovatelské péče. Snažíme se získat účast pacienta na ošetřování, což pacientovi pomůže získat vědomosti o daném ošetřovatelském postupu.
29
3.1 Sesterská anamnéza
Jméno a příjmení: A. B.
Bydliště: Náchod
Datum přijetí: 1.12. 2007
Den hospitalizace: 1
Povolání: Důchodkyně, dříve prodavačka
Stav: Vdova
Datum narození: 1926
Věk: 81
Pohlaví: Ženské
Oddělení: Chirurgie
Důvod přijetí: Akutní bolest břicha
Lékařská diagnóza: Abdominální algický syndrom
Minerálová dysbalance
Po gastroskopii zjištěn pylorický vřed
Přidružená onemocnění: Stav po operaci levé kyčle- totální endoprotéza- TEP
Chronická obštrukční plieni nemoc-CHOPN Hypertenzní nemoc
Diabetes Mellitus II. typu na perorálních antidiabeticích
Stav po cholecystectomii Fyzikální vyšetření: Výška- 160 cm Hmotnost- 67 kg BMI= 26 Dieta: Os/ 9
Pohybový režim- klid na lůžku FF-Dech 20' Pulz 80' TK 130/80 TT 36,6°C
30
3.2 Lékařská anamnéza
Pacientka byla přivezena rychlou lékařskou pomocí pro bolesti břicha.
Subjektivně: asi týden mám bolesti břicha v okolí pupku a nad pupkem, opakovaně zvracím, nemůžu jíst. Na stolici jsem byla naposled ve středu, to je před třemi dny. Od té doby se mi zastavily i větry. Zhubla jsem, ale nevím kolik, za jak dlouho.
Osobní anamnéza:
Stav po operaci levé kyčle 2005 Chronická obštrukční plieni nemoc Hypertenzní nemoc
Diabetes Mellitus II. typu na perorálních antidiabeticích Stav po cholecystectomii
Prodělala běžná dětská onemocnění, v mládí se s ničím neléčila. Rodinná anamnéza:
Matka se léčila s hypertenzí, zemřela na infarkt myokardu. Otec byl zdráv, zemřel přirozenou smrtí.
Sourozenci- sestra zemřela v 77 letech na cévní mozkovou příhodu.
Děti- dcera 58 let, léčí se s hypertenzí, dcera 51 let zdráva, syn zemřel ve 44 letech při
autonehodě.
Úrazy:
V roce 2005 si zlomila krček levé dolní končetiny, byla provedena totální endoprotéza.
Chronická farmakologická anamnéza:
Afonilum: 250mg 1-0-1 p.o. tbl.- bronchodilatans Berodual: 1-0-1 inhalace-bronchodilatans Amicloton: 25mg 1-0-0 p.o. tbl.- diuretikum Enalapril: 5mg 1-0-1 p.o. tbl. - vazodilatans Ginkgio: 40mg 1-1-1 p.o. tbl.- nootropikum
31
Minidiab: 5mg 1-0-0 p.o. tbl,- perorální antidiabetikum Molsihexal: 2mg 1-1-1 p.o. tbl.- vazodilatans Neurol: 0,5mg 1-0-1 p.o. tbl.- anxiolytikum Prothiaden: 25mg 0-0-1 p.o. tbl.- antidepresivum Nitromint: 0,4mg 1-0-1 p.o. tbl.- vazodilatans Zolpidem: lOmg 0-0-1/2 p.o. tbl.- hypmotikum Medrin: 1-0-0 p.o. tbl.- antiemetikum
Alergická anamnéza:
Neguje.
Abúzy:
Alkohol nepije, kávu občas, nekouří. Gynekologická anamnéza:
Sexuální život nevede, porodila tři děti, potrat ani interrupci neprodělala. Menopauza v padesáti letech. Ochlupení ženského typu, prsy bez patologických rezistencí a změn na kůži.
Sociální anamnéza:
Pacientka bydlí v penzionu pro seniory s ošetřovatelskou péčí, kde je navštěvována rodinou.
Pracovní anamnéza:
Pacientka pracovala jako prodavačka, toho časuje v důchodu.
32
3.3 Fyzikální vyšetření sestrou Hlava a krk:
Hlava normocefalická, poklepově nebolestivá, nervus trigeminus nebolestivý, bulvy ve středním postavení, hybné všemi směry. Skléry bílé, zornice jsou izokorické. Uši a nos fyziologické, bez sekrece, sluch orientačně neporušený. Jazyk plazí ve střední linii, sušší, mírně povleklý. Sliznice vlhké, tonzily nezvětšeny. Chrup- umělá protéza. Krk je souměrný, bez omezené hybnosti. Lymfatické uzliny jsou nezvětšené, thyroideu nehmatám. Krční cévy pulzují symetricky s přiměřenou náplní.
Hrudník:
Pacientka je bez klidové dusnosti, bez akrální cyanózy. Hrudník má souměrný, bez deformit. Poklep plný, dýchání auskultačně sklípkové s ojedinělými chrupky. Dech 20'. Srdeční akce pravidelná- 80', ozvy ohraničené, šelest neslyším.
Prsy jsou bilaterálně symetrické, palpačně bez rezistence. Bradavky a kůže jsou fyziologické.
Břicho:
Břicho nad niveau, hůře prohmatné. Palpačně difúzně bolestivé s maximem v epigastriu. Bez hmatné rezistence. Tapottement negativní. Peristaltika auskultačně výrazně omezena. Játra a slezinu nehmatám. Jizva po cholecystectomii klidná, podbřišky volné, bez patologického nálezu. Mírná nadváha. Pacientka trpí nauzeou a zvracením.
Urogenitální systém:
Pacientka neudává problémy při močení.
Horní a dolní končetiny:
Horní končetiny volně pohyblivé, bez bolesti, bez patologických změn.
Dolní končetiny bez edémů, lýtka palpačně nebolestivá. Pulzace dolních končetin
je slabě hmatná do periferie. V coxofemorální krajině levé končetiny je jizva po operaci
33
totální endoprotézy. Tato končetina je zkrácena o lem. Pohyb bilaterálně volný, mírně bolestivý v oblasti levé kyčle. Pacientka ujde pouze krátkou vzdálenost, za podpory francouzských holí.
Nervový systém:
Pacientka je lucidní, spolupracuje, kontakt je dobrý. Je orientovaná osobou, místem i časem. Mluví zřetelně, artikulovaně. Reflexy má zachované. Zrak, sluch a čich bez patologie. Ústní koutky bez poklesu. Vraštění čela, špulení úst a nazolabiální rýhy jsou bilaterálně symetrické.
Kůže:
Kůže je bez ikteru a cyanózy, teplá, nezpocená. Kožní turgor přiměřený.
34
3.4 Aktuální léčba
Pacientce je zaveden periferní žilní katétr a permanentní močový katétr. Naordinovaná je dieta Os/ 9, o které je pacientka poučena. Pohybový režim- klid na lůžku.
Infuzní terapie:
1. Fyziologický roztok 1000 ml + 30 ml NaCl + 20 ml KC1 + 1 ampule MgS04 na 3-4 hodiny. Podáno v 18 hodin.
2. Fyziologický roztok 1000 ml + 20 ml NaCl na 3-4 hodiny. Podáno ve 22 hodin.
3. Ringerův roztok 1000 ml + 20 ml NaCl + 20 ml KC1 na 3-4 hodiny. Podáno ve 2 hodiny.
Lactulóza 3x denně 1 lžíce, p.o.- laxativum Apo-ome 20mg 1-0-1, p.o.- antiulcerozum Degan 1 ampule i.v. á 8-16-24, i.v.- prokinetikum Clexane 0,4 ml á 24 hodin, s.c- antikoagulans
Vyšetření:
Laboratorní vyšetření: urea, kreatinin, Na, K, Cl, bilirubin, ALT, AST, GMT, ALP, AMS, CRP, glukóza, leukocyty, erytrocyty, hemoglobin, hematocrit. Moč + sediment.
Ostatní vyšetření:
Ultrasonografie břicha, rentgen- nativní snímek břicha, gastroskopie.
35
3.5 Ošetřovatelská anamnéza dle M. Gordon
1. Vnímání zdraví
Pacientka vnímá svůj zdravotní stav jako narušený. Pro udržení zdraví se snaží jíst pravidelně. Jídlo do penzionu dováží firma ve všední dny, pouze obědy. Za poslední rok neprodělala žádné závažnější onemocnění, ani úrazy. Lékařská doporučení dodržuje důsledně a léky, které si sama připravuje, užívá pravidelně. Při objevení současných potíží byla pacientce přivolána rychlá lékařská pomoc.
2. Výživa, metabolizmus
Pacientka udává, že dosti zhubla, ale neví kolik kilogramů, za jak dlouho. Pacientka trpí mírnou nadváhou, BMI= 26. Nyní pacientka lační, vzhledem k endoskopickému vyšetření, přijímá pouze tekutiny po lžičkách. Dieta číslo Os/ 9 - čajová diabetická, o které je poučena. Má umělou zubní protézu. Pacientka neudává potíže při polykání, ale trpí nauzeou, zvracením a pyrózou. Jelikož má pacientka Diabetes Mellitus II. typu, je omezena diabetickou dietou číslo 9. Běžně vypije denně asi 1,5 litru tekutin. Ví, že by měla hodně pít. Pocitem sucha v ústech netrpí. Kožní turgor má přiměřený, sliznice růžové. Stav vlasů a nehtů má dobrý.
3. Vylučování - moče, stolice, potu
Pacientce byl zaveden permanentní močový katétr, problémy nemá. Vylučované množství moči je fyziologické, bez patologických příměsí.
Pacientka byla přijata se zácpou, která je řešena ordinací Lactulosy. Obtížemi během defekace netrpí.
4. Aktivita, cvičení
Doma se pohybuje poslední dobou méně, potíže jí způsobuje operovaná končetina. K pohybu využívá francouzských holí. Pacientka nyní dodržuje ordinovaný klid na lůžku. Myslí si, že má dostatek síly a energie. Pacientka necvičí, vzhledem k svému věku a přidruženým onemocněním. Pacientka potřebuje při jídle minimální pomoc. Při mytí, koupání, oblékání a pohybu potřebuje úplný dohled. (V příloze č. 4 naleznete
36
škálu dle Nortonové hodnotící riziko vzniku dekubitů- 26 bodů- nehrozí vznik dekubitů. Škálu hodnotící riziko pádu- 5 bodů- pacientka je ohrožena pádem, viz. příloha č.5. Barthelův test základních všedních činností- 55 bodů- ukazuje na závislost středního stupně, viz. příloha č.6).
5. Spánek, odpočinek
Pacientka říká, že má problémy s probouzením, které nastane, když si nevezme prášek na spaní. V noci ji však nic neruší. Po probuzení se cítí často unavená. Spí přes den několik hodin, nejméně dvě.
6. Vnímání
Pacientka udržuje pozornost stálou, je plně orientovaná osobou, časem i místem. Sluch má neporušený. Zrak má zhoršený na obě oči, používá brýle na čtení i na dálku, které má u sebe. Paměť má neporušenou, učí se logicky i mechanicky. Řeč je plynulá, artikulovaná a mluvenému slovu rozumí. Kontakt udržuje otevřený. Nyní si stěžuje na bolesti břicha, intenzitu označila za strašnou, stupněm 4.
7. Sebepojetí
Pacientka se považuje za optimistu, ale důvěřuje si méně. Ráda dělá ruční práce a považuje se za zručnou. Nyní má strach, protože neví, co jí je. Také se jí stýská po dcerách a synovi, který tragicky zahynul při autonehodě. Nervózní pacientka nebývá. Se svým vzhledem je spokojená, úměrně svému věku.
8. Role - mezilidské vztahy
Pacientka bydlí v penzionu pro seniory, kde je celkem spokojená, ale stýská se jí po rodině. Má dvě dcery a vnoučata. Syn zemřel při tragické autonehodě, manžel na cévní mozkovou příhodu. Rodina reaguje na onemocnění matky se zájmem a ochotou pomoci. Pacientka je toho času v důchodu. Dříve pracovala jako prodavačka. S lidmi je v kontaktu málo kdy, chová se k lidem přátelsky.
37
9. Sexualita
Sexuální život nevede, porodila tři děti. Neprodělala potrat, ani umělou interrupci. Menstruovat začala v šestnácti letech s cyklem 28 dnů. Menopauza nastala v padesáti letech.
10. Stresové zátěžové situace
Napětí prožívá zřídka a nejčastěji ho způsobuje onemocnění nebo rodina. Snižuje ho pouze čas a nemyslet na to, co ho způsobilo. Vyrovnává se sním jak kdy. Záleží na tom, co ho způsobilo. Chvíli jí trvá, než se s ním vyrovná. Pomáhá jí rodina nebo samota. Žádné důležité změny v posledních dvou letech nenastaly. (V příloze č. 7 naleznete Stupnici hodnocení psychického zdraví- 3 body- pacientka nemá psychické zdraví porušené).
11. Víra, životní hodnoty
Náboženská víra je pro pacientku důležitá hodnota, i při hospitalizaci. Osobní zájem na návštěvě duchovního nebo kaple nemá. Víra ji nezavazuje k žádnému omezení. Následující hodnoty seřadila v tomto pořadí- zdraví, rodina, víra, peníze, záliby, práce, cestování.
12. Jiné
Pacientka jiné, než uvedené problémy nesdělila. Nic nepožaduje.
38
3.6 Ošetřovatelské Diagnózy
1. Bolest akutní z důvodu algického abdominálního syndromu, projevující se verbalizací, hledáním úlevové polohy, nauzeou a zvracením, pyrózou, zácpou a zástavou větrů.
Dlouhodobý cíl: Pacientka je bez bolestí do 1. týdne.
Krátkodobý cíl: Pacientka verbalizuje snížení bolesti o 1 stupeň ze 4. na 3. (stupnice 0- 5) do 2 dnů.
Výsledná kritéria:
Pacientka verbalizuje zmírnění bolesti do 24. hodin. Pacientka zná úlevovou polohu do 24. hodin. Pacientka ovládá dechová cvičení do 24. hodin. Pacientka zná a dodržuje ordinovanou dietu- ihned. Pacientka zná důvod pyrózy do 24. hodin.
Pacientka provádí masáž břicha napomáhající k odchodu větrů do 4. hodin. Pacientka zná možnosti vyprázdnění stolice do 4. hodin.
Intervence:
Hodnoť bolest 3x denně na škále 0- 5. Podávej analgetika dle ordinace lékaře.
Pozoruj neverbální projevy bolesti při každém kontaktu s pacientkou.
Ulož pacientku do zvýšené polohy nebo na bok do 2. hodin.
Zajisti na pokoji příjemné prostředí a klid do 2. hodin.
Edukuj pacientku o klidovém režimu do 2. hodin.
Edukuj pacientku o dietě Os/ 9 = čajová šetřící diabetická- ihned.
Zajisti emitní misku a buničinu, dle potřeby.
Edukuj pacientku o příčinách pálení žáhy do 2. hodin.
Edukuj pacientku o postupu zavedení rektální rourky do 2. hodin.
Zajisti spolupráci fyzioterapeuta do 24. hodin.
39
Realizace: 1.12.2007
17.30 hodin
• Pacientku j sme uložili na lůžko do zvýšené polohy.
• Zavedli j sme permanentní močový katétr a periferní žilní kanylu.
• Odebrali j sme moč na biochemické vyšetření.
• Podali j sme infuzní terapii.
• Změřili jsme pacientce vitální funkce- krevní tlak-130/80, pulz-80', dech- 20', tělesná teplota- 36,8°C a saturace kyslíku- 96%.
• Pacientce jsme dali k ruce emitní misku a buničinu. 18.00 hodin
• Vyhodnocení bolesti na škále 0-5, pacientka označila bolest za strašnou, a to číslem 4.
• Edukovali jsme pacientku o typu diety.
• Edukovali j sme pacientku o klidovém režimu.
• Edukovali j sme pacientku o zavedení rektální rourky.
• Aplikovali j sme ordinované léky.
• Pacientka má k dispozici dostatek tekutin. 19.00 hodin
• Zajistili jsme na pokoji příjemné a bezpečné prostředí a čerstvý vzduch.
• Monitorujeme příjem a výdej tekutin u pacientky.
• Zavedli j sme pacientce rektální rourku. 2.12.2007
9.00 hodin
• Znovu jsme hodnotili škálu bolesti, kterou pacientka označila opět číslem 4.
• Přizvali jsme fyzioterapeuta,  který pacientku naučil  několik  dechových a relaxačních technik a provádí rehabilitaci na lůžku.
• Vykonali jsme s pacientkou hygienu na lůžku. 12.00 hodin
• Podali jsme léky dle ordinace lékaře.
• Změřili j sme fyziologické funkce, které j sou v normě.
40
• Vedli jsme rozhovor o pocitech pacientky a o intenzitě bolesti. 17.00
• Hodnocení bolesti pomocí škály 0-5, pacientka určila stupeň 3.
• Provedli jsme sterilní převaz periferní žilní kanyly.
• Lékař vysvětlil pacientce příčiny prózy. 3.12.2007
9.00 hodin
• Podali jsme léky dle ordinace lékaře.
• Vyhodnotili jsme s pacientkou intenzitu bolesti na stupeň 2.
• Vyndali jsme pacientce periferní žilní kanylu.
• Nabízeli j sme pacientce dostatek tekutin.
• Změřili j sme fyziologické funkce, které j sou v normě.
• Vykonali jsme s pacientkou hygienu ve sprše, kam byla dovezena na vozíku.
• Přizvali jsme fyzioterapeuta k rehabilitaci s pacientkou na lůžku a u lůžka. 12.00 hodin
• Podali jsme léky dle ordinace lékaře.
• Vedli jsme s pacientkou rozhovor o jejich pocitech a intenzitě bolesti. Hodnocení 3.12.2007 ve 12.00 hodin
Krátkodobý cíl se splnil. Pacientka verbalizuje snížení bolesti o 2 stupně za 3 dny. Spolupracuje dobře. Nyní se již cítí se lépe, nezvrací, ani netrpí nauzeou. Snaží se realizovat dechová a relaxační cvičení.
2. Strach z důvodu vlastního onemocnění, projevující se obavami z budoucnosti, smutkem, plačtivostí.
Dlouhodobý cíl: Pacientka je bez strachu v maximální možné míře do 2. měsíců. Krátkodobý cíl: Pacientka zná diagnózu a prognózu svého onemocnění do 5-ti dnů.
41
Výsledná kritéria:
Pacientka je informovaná o průběhu léčby a výkonech do 48. hodin. Pacientka ovládá relaxační techniky do 48. hodin. Pacientka chce mluvit o svých pocitech do 48. hodin.
Intervence:
Zajisti informovanost pacientky lékařem do 24. hodin.
Motivuj pacientku, aby mluvila o svých pocitech a problémech, několikrát denně.
Pozorně pacientce naslouchej- vždy.
Dle potřeby přizvi na pomoc klinického psychologa.
Nauč pacientku za pomoci fyzioterapeuta relaxačním technikám do 48. hodin. Zajisti klidné prostředí na pokoji i v prostorách oddělení do 2. hodin. Zjisti zájmové činnosti pacientky do 24. hodin. Snaž se pacientku motivovat k pozitivním myšlenkám do 24. hodin. Kontaktuj příbuzné pacientky a snaž se zajistit jejich návštěvy do 24. hodin.
Realizace: 1.12.2007
18.00 hodin
• Pacientku jsme uložili ne lůžko do zvýšené polohy.
• Během rozhovoru j sme se snažili rozpoznat verbální i neverbální projevy pacientky a zároveň ji motivovat k pozitivním myšlenkám.
• Informovali  jsme   pacientku   o   důvodech   zavedení   periferní   žilní kanyly a permanentního močového katétru.
2.12.2007 9.00 hodin
• Vedli jsme s pacientkou rozhovor o jejích pocitech smutku strachu, snažili jsme seji motivovat k pozitivnímu myšlení.
• Snažili jsme se pacientku zabavit poslechem rádia, sledováním televize a četbou.
• Přizvali jsme fyzioterapeuta k nácviku relaxačních technik.
42
12.00 hodin
• Podali jsme léky dle ordinace lékaře.
• Kontaktovali j sme příbuzné a vyzvali j e k návštěvě pacientky.
• Naslouchali jsme pacientce a vyzvali ji k vyjádření pocitů a emocí.
• Vyzvali jsme lékaře, aby pacientku informoval o zdravotním stavu.
• Snažili jsme se s pacientkou provádět relaxační techniky. 3.12.2007
9.00 hodin
• Podali jsme léky dle ordinace lékaře.
• Při rozhovoru s pacientkou jsme zaznamenali veselejší náladu, z důvodu včerejší návštěvy rodinou.
• Vykonali jsme s pacientkou hygienu ve sprše s malou pomocí, kam byla odvezena na vozíku.
12.00 hodin
• Podali jsme léky dle ordinace lékaře.
• Při vedeném rozhovoru byla pacientka otevřenější, těšila se na další návštěvu příbuzných.
• Přizvali jsme fyzioterapeuta k rehabilitaci u lůžka. Hodnocení 3.12.2007 ve 14.00 hodin
Krátkodobý cíl se splnil. Pacientka byla informována o svém zdravotním stavu do 3. dnů. Pacientka spolupracovala, verbalizovala své pocity. Po návštěvě rodinou se cítila lépe, měla lepší náladu. Snažila se zapojit do komunikace se spolupacientkami. Strachu se však úplně nezbavila, proto pokračujeme v naplánovaných intervencích.
3. Společenská izolace z důvodu hospitalizace, projevující se pocitem osamělosti, smutkem, sníženou sebedůvěrou.
Dlouhodobý cíl: Pacientka je v častějším kontaktu s lidmi do 1. měsíce. Krátkodobý cíl: Pacientka je navštěvována rodinou minimálně 4x týdně.
43
Výsledná kritéria:
Umožníme pacientce alespoň telefonický kontakt s rodinou do 24. hodin.
Pacientka ovládá relaxační techniky do 48. hodin.
Pacientka zná postup léčby do 24. hodin.
Pacientka ví, jaká vyšetření bude absolvovat do 24. hodin.
Intervence:
Kontaktuj rodinu pacientky a zajisti návštěvy alespoň 4x týdně do 24. hodin. Zajisti pacientce klid na pokoji, dle potřeby. Zjisti záliby a zájmy pacientky do 48. hodin.
Snaž se s pacientkou mluvit o jejich pocitech a problémech několikrát denně. Zajisti, aby byla pacientka informovaná lékařem o zdravotním stavu do 24. hodin. Edukuj pacientku o průběhu léčby a vyšetřeních během hospitalizace do 48. hodin. Dle potřeby zajisti spolupráci klinického psychologa. Zajisti spolupráci fyzioterapeuta do 48. hodin.
Realizace: 1.12.2007
18.00 hodin
• Zajistili jsme pacientce klidné a příjemné prostředí na pokoji.
• Během vedeného rozhovoru j sme se pacientkou snažili mluvit o jejích problémech a pocitech a motivovat ji k pozitivním myšlenkám.
• Kontaktovali jsme rodinu pacientky a informovali o hospitalizaci. 2.12.2007
9.00 hodin
• Podali jsme léky dle ordinace lékaře.
• Vykonali jsme s pacientkou hygienu na lůžku.
• Provedli jsme sterilní převaz periferní žilní kanyly.
• Během vedeného rozhovoru jsme zjistili zájmy pacientky a zajistili poslech rádia, četbu a sledování televize.
44
12.00 hodin
• Podali jsme léky dle ordinace lékaře.
• Přizvali jsme na fyzioterapeuta k nácviku relaxačních technik.
• Během vedeného rozhovoru si pacientka vyžádala telefonický kontakt s rodinou, při kterém si domluvila návštěvu.
• Edukovali j sme pacientku o průběhu plánovaného vyšetření- gastroskopie. 3.12.2007
9.00 hodin
• Podali jsme léky dle ordinace lékaře.
• Vykonali jsme s pacientkou hygienu ve sprše s malou pomocí, kam byla dovezena na vozíku.
• Během vedeného rozhovoru byla pacientka otevřenější,  s veselejší náladou, z důvodu včerejší návštěvy rodinou.
12.00 hodin
• Podali j sme léky dle ordinace lékaře.
• Zajistili jsme spolupráci fyzioterapeuta při rehabilitaci u lůžka.
• Při vedeném rozhovoru se pacientka více otevřela , měla veselejší náladu, těšila se na další návštěvu rodiny.
• Pacientka se snažila zapojit do komunikace se spolupacientkami.
Hodnocení 3.12.2007 ve 14.00 hodin
Krátkodobý cíl se splnil. Pacientka spolupracuje, je otevřenější a snaží se komunikovat s vrstevníky. Rodinou je navštěvována téměř každý den. Pacientka verbalizuje zlepšení zdravotního stavu.
4. Spánek porušený z důvodu abdominálního algického syndromu, projevující se probouzením v noci lx, denní únavou, spánkem během dne.
Dlouhodobý cíl: Pacientka má fyziologický spánek do 14-ti dnů. Krátkodobý cíl: Pacientka spí bez probuzení minimálně 5 hodin do 5-ti dnů.
45
Výsledná kritéria:
Pacientka ovládá spánkovou hygienu do 48. hodin. Pacientka má denní aktivity během dne do 3. dnů. Pacientka spí přes den maximálně 2 hodiny do 3. dnů.
Intervence:
Edukuj pacientku o spánkové hygieně do 24. hodin.
Podávej léky dle ordinace lékaře.
Zjisti zájmové činnosti pacientky do 48. hodin.
Zajisti pacientce denní aktivity, dle možností zdravotního stavu.
Zajisti před spaním klid na pokoji.
Zajisti na pokoji čerstvý vzduch před spaním.
Uprav pacientce lůžko před spánkem.
Realizace: 1.12.2007
18.00 hodin
• Zajistili jsme pacientce klidné a příjemné prostředí na pokoji.
• Během vedeného rozhovoru j sme se snažili zjistit zvyky, které pacientka vykonává před spánkem.
• Podali jsme léky dle ordinace lékaře. 2.12.2007
9.00 hodin
• Podali jsme léky dle ordinace lékaře.
• Během vedeného rozhovoru jsme zjistili zájmy pacientky a zajistili poslech rádia, sledování televize a četbu.
• Vyhodnotili jsme s pacientkou škálu bolesti, kterou pacientka označila stupněm 4.
• Vykonali jsme s pacientkou hygienu na lůžku. 12:00 hodin
• Podali jsme léky dle ordinace lékaře
• Edukovali j sme pacientku o způsobech spánkové hygieny.
46
• Snažili jsme se pacientku stimulovat poslechem radia, sledováním televize, četbou. 17:00 hodin
• Znovu j sme vyhodnotili škálu bolesti, kterou pacientka označila stupněm 3.
• Během vedeného rozhovoru j sme zjistili, že pacientka spala během dne 2 hodiny.
• Upravili j sme pacientce řádně lůžko, vyvetrali vzduch na pokoji.
• Kontrolními otázkami jsme si ověřili, zda si pacientka pamatuje zásady spánkové hygieny.
3.12.2007 9.00 hodin
• Podali jsme léky dle ordinace lékaře.
• Vykonali jsme s pacientkou hygienu ve sprše, kam byla dovezena na vozíku.
• Vyhodnotili jsme s pacientkou intenzitu bolesti na stupeň 2.
• Pacientka během rozhovoru sdělila, že spala bez probuzení 6 hodin.
• Během vedeného rozhovoru pacientka mluvila otevřeněji o svých pocitech, verbalizovala pomalý ústup bolesti, měla veselejší náladu, protože včera byla navštívena rodinou.
12.00 hodin
• Podali jsme léky dle ordinace lékaře.
• Pacientka rehabilitovala s fyzioterapeutem na lůžku i u lůžka.
• Pacientka navázala kontakt se spolupacientkami.
• Pacientka se věnovala četbě, poslechu rádia a sledování televize.
• Během rozhovoru j sme zjistili, že pacientka spala během dne necelé 2 hodiny.
Hodnocení 3.12.2007 ve 14.00 hodin
Krátkodobý cíl se splnil. Pacientka spí bez probuzení 6 hodin. Spolupracuje a během dne je zaměstnaná svými zájmy a komunikací se spolupacientkami. Přes den spí 1.30-2 hodiny. Pacientka ovládá základy spánkové hygieny.
47
5. Pohyblivost porušená z důvodu úbytku svalové síly, projevující se schopností ujít pouze krátkou vzdálenost, neschopností stát déle než 3- 5 minut.
Dlouhodobý cíl: Pacientka je schopná delší chůze do 2. měsíců. Krátkodobý cíl: Pacientka cítí nárůst svalové síly do 1. měsíce.
Výsledná kritéria:
Pacientka ovládá jednoduché rehabilitační cviky do 3. dnů.
Pacientka cvičí pasivně i aktivně do 3. dnů.
Pacientka nacvičuje stoj u lůžka, dle zdravotního stavu do 3. dnů.
Intervence:
Zajisti spolupráci fyzioterapeuta do 48. hodin.
Motivuj pacientku k lepším výkonům každý den.
Zajisti francouzské hole na dosah pacientce do 24. hodin.
Zajisti bezpečné prostředí pro pacientku do 2. hodin.
Monitoruj fyziologické funkce lx denně, zapisuj do dokumentace.
Realizace: 1.12.2007
18.00 hodin
• Během vedeného rozhovoru j sme zjistili, že má pacientka problémy s chůzí.
• Ihned jsme zajistili bezpečné prostředí na pokoji a lůžko zajistili postranicemi. 2.12.2007
9.00 hodin
• Podali jsme léky dle ordinace lékaře.
• Vykonali jsme s pacientkou hygienu na lůžku.
• Během vedeného rozhovoru j sme vyhodnotili intenzitu bolesti stupněm 4.
• Zajistili jsme spolupráci fyzioterapeuta k pasivní rehabilitaci 2x denně. 12.00 hodin
• Podali jsme léky dle ordinace lékaře.
48
• Společně s fyzioterapeutem jsme pacientku naučili několik rehabilitačních cviků na lůžku.
• Během rozhovoru j sme se snažili pacientku motivovat a povzbuzovat k větší snaze při rehabilitaci.
17.00 hodin
• Znovu jsme vyhodnotili intenzitu bolesti, a to na stupeň 3.
• Upravili j sme řádně lůžko.
• Zajistili j sme čerstvý vzduch na pokoj i.
• Aktivně j sme pacientce nabízeli tekutiny. 3.12.2007
9.00 hodin
• Podali jsme léky dle ordinace lékaře.
• Vykonali jsme s pacientkou hygienu ve sprše, kam byla dovezena na vozíku.
• Vyhodnotili jsme s pacientkou intenzitu bolesti na stupeň 2.
• Během rozhovoru byla pacientka otevřenější, měla veselejší náladu- včera byla navštívena rodinou.
• Fyzioterapeut nacvičoval s pacientkou stoj u lůžka a krátkou chůzi. 12.00 hodin
• Podali jsme léky dle ordinace lékaře.
• Zajistili jsme pacientce poslech rádia, sledování televize a četbu.
• Aktivně j sme vybízeli pacientku k samostatné rehabilitaci na lůžku.
• Nabízeli j sme dostatek tekutin.
• Fyzioterapeut nacvičoval s pacientkou stoj u lůžka a krátkou chůzi. 17.00 hodin
• Zajistili jsme čerstvý vzduch na pokoji.
• Upravili j sme pacientce řádně lůžko.
• Během rozhovoru j sme zjistili, že se pacientka snažila rehabilitovat.
49
Hodnocení 3.12.2007 v 18.00 hodin
Cíl se nesplnil. Pacientka se cítí ještě dost slabá. Pacientka ale velmi dobře spolupracuje a snaží se rehabilitovat i bez přítomnosti fyzioterapeuta. V naplánovaných intervencích budeme pokračovat.
6. Péče o sebe sama nedostatečná při mytí a osobní hygieně z důvodu zhoršené hybnosti, projevující se neschopností přemístit se do koupelny a zpět.
Dlouhodobý cíl: Pacientka je sama schopná hygieny a koupání do 2. měsíců. Krátkodobý cíl: Pacientka ujde každý den o 1 metr delší vzdálenost do 10-ti dnů.
Výsledná kritéria:
Pacientka zná příčinu zhoršené hybnosti do 48. hodin.
Pacientka ví, jak správně používat kompenzační pomůcky do 3. dnů.
Intervence:
Zajisti informovanost pacientky lékařem do 24. hodin. Zajisti spolupráci s fyzioterapeutem do 48. hodin. Motivuj pacientku k lepším výkonům každý den. Zajisti bezpečné prostředí na pokoji do 2. hodin. Monitoruj fyziologické funkce lx denně.
Zajisti, aby měla pacientka francouzské hole při ruce do 24. hodin. Zajisti dostatečnou hygienu a péči o pokožku dle potřeby.
Realizace: 1.12.2007
18.00 hodin
• Během vedeného rozhovoru jsme zjistili, že pacienta má problémy schůzí a samostatnou hygienou.
• Zajistili jsme bezpečné prostředí na pokoji a lůžko zajistili postranicemi.
50
2.12.2007
9.00 hodin
• Podali jsme léky dle ordinace lékaře.
• Vykonali jsme s pacientkou hygienu na lůžku.
• Během rozhovoru j sme s pacientkou vyhodnotili intenzitu bolesti stupněm 4.
• Zajistili jsme spolupráci fyzioterapeuta 2x denně.
• Zajistili jsme informovanost pacientky lékařem o jejím zdravotním stavu.
• Změřili j sme fyziologické funkce, které j sou v normě. 12.00 hodin
• Podali jsme léky dle ordinace lékaře.
• Zajistili jsme poslech rádia, sledování televize a četbu.
• Pacientka rehabilitovala s fyzioterapeutem na lůžku.
• Snažili jsme se pacientku povzbuzovat k lepším výkonům během rehabilitace.
• Snažili jsme se pacientku motivovat, aby rehabilitovala sama bez fyzioterapeuta. 17.00 hodin
• Opět jsme s pacientkou hodnotili intenzitu bolesti, a to stupněm 3.
• Aktivně j sme nabízeli pacientce tekutiny.
• Upravili j sme pacientce řádně lůžko.
• Zajistili jsme čerstvý vzduch na pokoji. 3.12.2007
9.00 hodin
• Podali jsme léky dle ordinace lékaře.
• Vyhodnotili jsme s pacientkou intenzitu bolesti na stupeň 2.
• Vykonali jsme s pacientkou hygienu ve sprše, kam byla dovezena na vozíku- umyla se minimální pomocí sama.
• S pomocí fyzioterapeuta pacientka nacvičovala stoj u lůžka a krátkou chůzi.
• Aktivně j sme pacientce nabízeli tekutiny. 12.00 hodin
• Podali jsme léky dle ordinace lékaře.
• Zajistili jsme pacientce sledování televize, četbu a poslech rádia.
• Fyzioterapeut nacvičoval s pacientkou stoj u lůžka a krátkou chůzi.
51
• Vybízeli jsme pacientku k samostatné rehabilitaci ve volném čase.
• Aktivně j sme nabízeli tekutiny pacientce.
• Zjistili j sme klid na pokoji a čerstvý vzduch.
Hodnocení 3.12.2007 v 15.00 hodin
Cíl se nesplnil. Pacientka není schopna samostatné chůze, cítí se slabá. Ve sprše se ale sama omyje s minimální pomocí. V naplánovaných intervencích budeme pokračovat.
7. Péče o sebe sama nedostatečná při oblékání a úpravě zevnějšku z důvodu omezené hybnosti, projevující se ztíženým oblékáním dolní poloviny těla.
Dlouhodobý cíl: Pacientka se oblékne bez pomoci do 4. týdnů.. Krátkodobý cíl: Pacientka si bez pomoci oblékne kalhoty do 2. týdnů.
Výsledná kritéria:
Pacientka zná postupy a pomůcky usnadňující oblékání do 5-ti dnů. Pacientka ovládá posilovači cviky do 5-ti dnů.
Intervence:
Zajisti spolupráci fyzioterapeuta do 48. hodin. Zajisti bezpečné prostředí do 24. hodin. Zajisti vhodné oblečení do 24. hodin.
Zajisti pomocné pomůcky- nazouvač obuvi, navlékač ponožek, dle možností oddělení do 48. hodin.
Zajisti spolupráci rodiny do 48. hodin.
Motivuj pacientku ke snaze a spolupráci kdykoliv během rozhovoru.
52
Realizace: 1.12.2007
18.00 hodin
• Během vedeného rozhovoru j sme zjistili, že má pacientka má problémy s oblékáním dolní poloviny těla.
• Zajistili jsme pacientce bezpečné a příjemné prostředí. 2.12.2007
9.00 hodin
• Podali jsme léky dle ordinace lékaře.
• Vykonali jsme s pacientkou hygienu na lůžku.
• Zajistili jsme spolupráci fyzioterapeuta.
• Aktivně j sme nabízeli pacientce tekutiny.
• Během rozhovoru j sme s pacientkou vyhodnotili intenzitu bolesti na stupeň 4. 12.00 hodin
• Podali jsme léky dle ordinace lékaře.
• Zajistili jsme poslech rádia, četbu, sledování televize.
• Pacientka rehabilitovala s fyzioterapeutem na lůžku.
• Snažili jsme se pacientku motivovat a povzbuzovat, aby ve volném čase rehabilitovala sama.
• Aktivně j sme nabízeli tekutiny. 17.00 hodin
• Opětovně j sme s pacientkou zhodnotili intenzitu bolesti, a to na stupeň 3.
• Aktivně j sme pacientce nabízeli tekutiny.
• Rehabilitovali jsme s pacientkou na lůžku.
• Zajistili jsme čerstvý vzduch na pokoji.
• Upravili j sme pacientce řádně lůžko.
• Domluvili jsme s rodinou zajištění vhodného oblečení a obuvi. 3.12.2007
9.00 hodin
• Podali jsme léky dle ordinace lékaře.
53
• Vykonali jsme s pacientkou hygienu ve sprše, kam byla dovezena na vozíku-s minimální pomocí se umyla sama.
• Vyhodnotili jsme intenzitu bolesti na stupeň 2.
• Pacientka za pomoci fyzioterapeuta nacvičovala stoj u lůžka a krátkou chůzi.
• Aktivně j sme pacientce nabízeli tekutiny. 12.00 hodin
• Podali jsme léky dle ordinace lékaře.
• Zajistili jsme pacientce poslech rádia, četbu a sledování televize.
• Během vedeného rozhovoru byla pacientka otevřenější a veselejší, prý z důvodu návštěvy rodinou.
• Fyzioterapeut nacvičoval s pacientkou stoj u lůžka, krátkou chůzi a protahování na lůžku.
• Aktivně j sme nabízeli pacientce tekutiny.
• Zajistili jsme klid a čerstvý vzduch na pokoji.
Hodnocení 3.12.2007 ve 14.00 hodin
Cíl se nesplnil. Pacientka si bez pomoci neoblékne kalhoty, ani nezaváže obuv. Pacientka ale dobře spolupracuje a snaží se dosáhnout co nej lepších výsledků. V naplánovaných intervencích budeme pokračovat.
8. Aspirace, zvýšené riziko z důvodu zvracení. Dlouhodobý cíl: Pacientka nezvrací do 5-ti dnů.
Krátkodobý cíl: Pacientka zaujímá polohu na boku nebo v polosedě- ihned. Intervence:
Zajisti pacientce vhodnou polohu do 1. hodiny.
Podávej léky dle ordinace lékaře.
Zajisti na pokoji čerstvý vzduch dle potřeby.
Zajisti pacientce k ruce emitní misku a buničinu dle potřeby.
54
Zajisti pacientce k nice signalizační zařízení- ihned. Zapisuj do dokumentace.
Realizace: 1.12.2007
17.30 hodin
• Uložili j sme pacientku do zvýšené polohy.
• Podali jsme léky dle ordinace lékaře.
• Zajistili jsme pacientce k ruce emitní misku a buničinu.
• Zajistili jsme pacientce k ruce signalizační zařízení a dostatek tekutin.
• Zajistili jsme na pokoji čerstvý vzduch a klid.
Hodnocení 1.12.2007 v 19.00 hodin
Krátkodobý cíl se splnil. Pacientka zaujímá bezpečnou polohu v polosedě a dobře spolupracuje.
9. Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedení periferního žilního katétru a permanentního močového katétru.
Dlouhodobý cíl: Pacientka je bez známek infekce po dobu hospitalizace. Krátkodobý cíl: Pacientka zná projevy infekce do 24. hodin.
Intervence:
Edukuj pacientku o projevech infekce, jako jsou zarudnutí, bolest, zvýšená tělesná teplota, otok, do 48. hodin.
Pouč pacientku, jak pečovat o vstupy do 48. hodin.
Pravidelně prováděj sterilní převazy periferního žilního katétru dle ordinace. Zaznamenávej do dokumentace.
55
Realizace: 1.12.2007
17.30 hodin
• Uložili j sme pacientku do zvýšené polohy.
• Zavedli j sme periferní žilní katétr a permanentní močový katétr. 2.12.2007
9.00 hodin
• Podali jsme léky dle ordinace lékaře.
• Vykonali jsme s pacientkou hygienu na lůžku.
• Edukovali jsme pacientku o projevech infekce z periferního žilního katétru o infekci močových cest.
• Ověřili jsme si znalosti pacientky kladením otázek.
• Edukovali j sme pacientku, j ak zacházet s oběma katétry.
• Provedli jsme sterilní převaz periferní žilní kanyly.
Hodnocení 2.12.2007 ve 12.00 hodin
Krátkodobý cíl se splnil. Pacientka pozná projevy infekce v místě periferní žilní kanyly i infekci močových cest.
10. Poranění, zvýšené riziko z důvodu snížené svalové síly.
Dlouhodobý cíl: Pacientka je bez úrazu po dobu hospitalizace. Krátkodobý cíl: Pacientka je v bezpečném prostředí- ihned.
Intervence:
Zajisti bezpečné prostředí na pokoji- ihned.
Dej pacientce k ruce francouzské hole do 24. hodin.
Zajisti lůžko postranicemi do 1. hodiny.
Zajisti spolupráci s fyzioterapeutem do 48. hodin.
Případný pád zaznamenej do dokumentace a informuj lékaře.
56
Realizace: 1.12.2007
17.30 hodin
• Uložili j sme pacientku do zvýšené polohy.
• Podali jsme léky dle ordinace lékaře.
• Zajistili jsme bezpečné prostředí na pokoji.
• Zajistili j sme lůžko postranicemi.
• Zajistili jsme pacientce k ruce signalizační zařízení. 2.12.2007
9.00 hodin
• Podali jsme léky dle ordinace lékaře.
• Zajistili jsme fyzioterapeuta k rehabilitaci s pacientkou 2x denně.
• Zajistili jsme pacientce k lůžku francouzské hole.
• Aktivně j sme nabízeli pacientce tekutiny.
• Zajistili jsme čerstvý vzduch a klid na pokoji.
• Zajistili jsme pacientce poslech rádia, sledování televize a četbu.
Hodnocení 2.12.2007 ve 12.00 hodin
Krátkodobý cíl se splnil. Pacientka je v bezpečném prostředí a dobře spolupracuje.
57
3.7 Závěrečné vyhodnocení po deseti dnech
Po deseti dnech péče na chirurgickém oddělení je pacientka aktivnější a verbalizuje ústup obtíží. Spolupracuje dobře a aktivně se podílí na léčebném procesu. Během hospitalizace u pacientky bolest vymizela úplně, nemá problémy s nauzeou, ani zvracením. Cítí se duševně lépe a uvolněněji. Pacientka navázala přátelský kontakt se spolupacientkami a věnovala se i zájmům. Během hospitalizace vymizely i problémy se spánkem, také díky naplánovaným denním aktivitám. Na konci hospitalizace je pacientka schopna ujít delší vzdálenost za podpory francouzských holí, sama se umýt. Sama se také oblékne, ale problém jí dělá oblékání ponožek. Během hospitalizace nedošlo ke vzniku infekce v místě periferní žilní kanyly, ani k infekci močových cest. Téměř všechny cíle byly splněny.
58
r-w r v
Zaver
„Moudrost je pro duši totéž, co zdraví pro tělo. "
Francois de La Rochefoucauld
Poskytnutí materiálů na vytvoření této bakalářské práce mi bylo umožněno na chirurgickém oddělení v Oblastní nemocnici Náchod. Po přijetí pacientky na oddělení jsme ji uložili na lůžko a provedli fyzikální vyšetření. K sběru dat jsme použili ošetřovatelskou anamnézu dle modelu Marjory Gordon. Stanovili jsme ošetřovatelské problémy. Jako hlavní jsme detekovali bolest, nauzeu, zvracení, strach, porušenou sebepéči a porušenou hybnost. Dále jsme zhodnotili individuální biologické, psychologické, sociální a duchovní potřeby a na jejich základě jsme naplánovali ošetřovatelské diagnózy. Snažili jsme se tyto problémy odstranit, zlepšit, zmírnit a docílit maximální soběstačnosti ve všech zmiňovaných oblastech. Tento cíl se z největší části splnil. Pacientka verbalizuje ústup obtíží, aktivně spolupracuje, věnuje se volnočasovým aktivitám a snaží se dosáhnout co nej lepších výsledků.
Cílem při psaní této bakalářské práce bylo přispět k zvýšení kvality ošetřovatelské péče u pacientů a vředovou chorobou gastro-duodena v praxi, vytvořit jakousi předlohu jak pro zdravotní sestry v praxi v poskytování kvalitní ošetřovatelské péče, tak pro studenty zdravotnických škol a bakalářských programů. Dále vytvořit pomůcku pro semináře a přednášky.
Věříme, že tato práce bude dobrá pomůcka nejen pro sestry na zkvalitnění ošetřovatelské péče, ale i pro pacienty a jejich rodiny, ve smyslu získání informací, jak zlepšit péči o sebe sama a zabránění reci div onemocnění.
59
Seznam literatury
1. Dítě, P.: Akutní stavy v gastroenterologii. Praha: Galén, 2005. s. 314 ISBN 80-7262-305-2
2. Doegnes, M. E., Moorhouse, M. F.: Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. přepracované a rozšířené vydání. Praha: GRADA Publishing, 2001. s. 565, ISBN 80-247-0242-8
3. Farkašová, D. a kolektív: Ošetrovateľstvo- teória. Martin: Osveta, 2005. s. 215, ISBN 80-8063-182-4
4. Klener, P. et al.: Vnitřní lékařství. Praha: Galén, 2001. druhé doplněné vydání, s. 949, ISBN 80-7262-101-7
5. Kohout, P.: Vředová choroba. Praha: MAXDORF, 2005. s. 77 ISBN 80-7345-077-1
6. Kozierová, B., Erbová, G., Olivieriová, R.: Oštrovateľstvo I. a II díl. Martin: Osveta, 1995. s. 1474, ISBN 80-217-0528-0
7. Krška, Z., Zavoral, M. et al.: Krvácení do gastrointestinálního traktu. Praha: TRITON, 2007. s. 384, ISBN 978-80-7254-994-8
8. Mařatka, Z. a spolupracovníci: Gastroenterologie. Praha: Karolinum, 1999. s. 490, ISBN 80-7184-561-2
9. Meško, D., Katuščák, D., Findra J. a kol.: Akademická příručka. Martin: Osveta, 2006. české upravené vydání, s. 481, ISBN 80-8063-219-7
10. Sýkora, J.: Onemocnění žaludku a dvanáctníku v dětském věku. Praha: TRITON, 2002. s. 211, ISBN 80-7254-212-5
60
11. Sysel, D., Pavlíková, S., Sklářova, V.: Základy ošerovateľského procesu v kocke. Bratislava: Studio Tatratron, 2002. ISBN- neuvedenoí
12. Šafránková, A., Nejedlá, M.: Interní ošetřovatelství. Praha: GRADA Publishing, 2006. s. 280, ISBN 80-247-1148-6.
13. Špičák, J., Martínek, J.: Onemocnění jícnu., Švestka, T.: Onemocnění žaludku. Brno: APOTEX, 2000. s. 128, ISBN 80-238-5436-4
14. Zeman, M. et al.: Speciální chirurgie. Praha: Galén, 2004. 2. vydání, s. 575, ISBN 80-7262-260-9
15. Vokurka, M., Hugo, J.: Velký lékařský slovník. Praha: MAXDORF, 2004. 4. vydání, s. 966, ISBN 80-7345- 037-2
16. Way, L. W. a kolektiv: Současná chirurgická diagnostika a léčba. Praha: GRADA Publishing,1998. 1. díl, s. 800, ISBN 80-7169-397-9
61
Seznam příloh
Příloha č. 1 Duodenální vřed
Příloha č. 2 Antrální vřed
Příloha č. 3 Pylorický vřed
Příloha č. 4 Riziko vzniku dekubitů dle Nortonové
Příloha č. 5 Zjištění rizika pádu
Příloha č. 6 Barthelův test základních všedních činností
Příloha č. 7 Stupnice hodnocení psychického zdraví
62
Příloha č. 8 Duodenální vřed
Příloha č. 9 Antrální vřed
64
Příloha č. 10 Pylorický vřed
ID. No. : Sex:    Age: D. O. Birth:
03 '• ,
Ľí
06/12/2007. -07:39 :03'A - Al
CVP: D. F: Eh:M
i
Physici
65
Příloha č. 11 Riziko vzniku dekubitů dle Nortonové
Riziko vzniku dekubltů: (dle Nortonové) vzniká pit 25 bodecti a méné
Schopnost spolupráce		Vik		SUv pefcofky		Djtii ntmoa		Tělesny ■	Itav	SUv vééomf		Pohyblivost		Iftkootmence		AMivL	
	-v	do 10	4	normil-nl		lidné	4	dobr.	4	dobry		úplni	4	není		chodi	4
rruWá	3	«o 30	3	alaralc	3		3	harli		aaabe	i	HHsM omezená		obías	3	9 dopro	3
ra-.tt.-r-i	i	do 60	2	vthki	1		2 1	tpítnV	2	nrulaný	2	v«lmi c neíe	2	píeviin*	2	s«d*clt<	
Žádni	1	«0«		suchá	1		¥	v«4mi spalny	1	ktssvM) ml	1	2Mni	1	•-tolc - 1 moč	1	Wi	1
Dn«					bOíMj     <»ouc<* bodů)												
Příloha č. 12 Zjištění rizika pádu
Zjištění rizika pádu Skůre vyiU než 3, riziko pádu					
Pohyb	neom«.reny		Pád v inimuto		1
	používa pomůcky		Medikace	neužívá i tikové. Mi i	0
	potřebuje pomoc k pohybu			užívá léky ze skupiny diuretik, antl epileptik, antiparklnsonik antlhypertenziv ptychotropni léky, ben7odiazepiny	y
	ne-.i.hopno'-t plcvjnu	t			
Vyprazdňovaní	nevyžaduje pomoc	0			
	v anamnéze nykturie/inkontinence	i			
	vvžaduje pomoc				
V-rl:	18-75	0			
	75 a více	v			
Mentální statut	orientován		Smyslové poruchy	žadne	0
	občasná/ notní	i		vizuální, sluchový, smyslový deficit	
	historie (íesortentace/deroence	i			
Celkové skóre   S tXxJCL					
66
Příloha č. 13 Barthelův test základních všedních činností
liarthcluv it si základních všedních činností.
/ADL-activity daily living)
	Činnost:	Provedeni činnosti:	Bodové skóre
01.	Najedí ni.napiti	Samostatně bez pomoci	
		S pomocí	d>
		Seprov ode	00
(12.	Oblékáni	Samostatně btv pomoci	10
		S pomoci	
		Neprovede	00
o.r	koupáni	Samostatne nebo s pomoci	05
		Neprovede -i^y	
04.	Osobni hygienu	Samostatné nebo s pomocí	aV
		Neprovede	01)
lis.	Kontinente moči	Plně kontinentni	
		Občas inkontinentni	05
		1 rvalo inkontinentni	00
<)(..	Kontincncc stolice	Plně kontinentni	sJvV
		(Ibčaa inkontinentiii	05
07.		Inkontinentni	00
	Použití WC	Samostatně bez pomoci	10
		S ju nioei	oy
		Neprovede	00
08.	Přesun lúzko-židlc	Samostatně bez pomoci	15
		S malou pomocí	4</
		Vvdr/i sedět	05
		Neprovede	(10
09.	Chú/c po ro\ inč	Samostatně nad 50 metru	15
		S pomocí 50 metrů	10
		Na vozíku SO metrů	05
		Neprovede	
10.	( hu/c po schodech	Samostatne bez pomoci	10
		S pomocí	05
		Neprovede	00/
Hodnocení stupnč závislosti			
Hodnoceni:	Závislost	Body
	Vysoce závislý	00 - 40 bodů
	Závislost středního stupně	45-60 bodů
	Lehká zav islosi	65-95 bodů
	Nc7ivislv	96- 100 bodů
67
Příloha č. 14 Stupnice hodnocení psychického zdraví
Stupnice hodnoceni ps>chickčho /.dra\ i
<Savagc.Hritton.l967.Kolibiás a spol.1993)
Položky:		Odpoveď:	
01.	( itilc sc \ olšinu Oasu dobře'1	ano/	ne
02.	Máte často obavy o své zdra\ i?	.iiui	i
03.	Trpitc často bolestmi hlavy?	ano	"v
04.	Mčl-a jste v poslední dobo závrate?	ano/	ne
05.	Často sc Vám třesou ruce při práci?	.nu.	i.
06.	Míváte záškuby ve svalech?	ano	
07.	V poslední době jste měl bolesti jen zřídka nebo vůbec ne?	ano/	ne
08.	Vnímáte necitlivost v jednč nebo více částech tela?	ano	V
09.	Máte vždy ruce a nohy dostatečné teplé?	ano/	ne
10.	Je Vás spánek přerušovaný.povrchni nebo jinak narušený?	ano/	nc
11.	Jdete většinou spát bez myslenekjcteré by Vás trápily?	ano/	ne
12.	Máte rád společnostjste rád mezi lidmi?	ano/	nc
13.	Často Vás néco trápi?	ano	
14.	Jste často plny elánu či energie?	an/	in
15.	Cítíte sc často neužitečný?	ano/	ne
*** 3 boa'*			
Hodnoceni:
1 bod za odpoveď .ano" u otázek	2	J	4	5				10		13		15
1 bod za odpoveď jnc" u otázek	I					7	9		11	12	14	
Skóre 6 a více svedči pro poruchu psychického zdraví												
68