OŠETŘOVATELSKÁ PECE U PACIENTA S CROHNOVOU CHOROBOU
Bakalářská práce
LENKA MAŘÍKOVÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S. V PRAZE
Mgr. Marie Vlachová
Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Všeobecná sestra
Datum odevzdání práce: 2008-03-31 Datum obhaj oby:
Praha 2008
Čestné prohlášení
Tímto čestně prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a veškerou použitou literaturu jsem uvedla v „ Seznamu literatury".
Lenka Maříková
2
ABSTRAKT
MAŘÍKOVÁ, Lenka: Ošetřovatelská péče u pacienta s Crohnovou chorobou (Bakalářská práce) Lenka Maříková - Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. v Praze. Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář všeobecná sestra. Školitel: Mgr. Marie Vlachová. Vysoká škola zdravotnická Praha 2008.
Hlavním tématem bakalářské práce je „Ošetřovatelská péče u pacienta s Crohnovou chorobou". Teoretická část práce je zaměřena na medicínský management, obsahující charakteristiku, příčinu, diagnostiku, příznaky, průběh, komplikace, léčbu a prognózu choroby. Praktická část práce obsahuje vypracovaný ošetřovatelský proces dle ošetřovatelského modelu Marjory Gordon. Jsou zde vypracované ošetřovatelské diagnózy a edukace pacienta s Crohnovou chorobou o správné výživě.
Klíčová slova: pacient, Crohnova choroba, ošetřovatelský proces, edukace, všeobecná sestra.
3
SUMMARY
MAŘÍKOVÁ, Lenka: „Nursing care of patient with Crohn's disease" (Bachelor thesis) Lenka Maříková - Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. in Prague. Stage professional qualification: Bachelor General nurse. Supervisor: Mgr. Marie Vlachová. Vysoká škola zdravotnická Praha 2008.
„Nursing care of patient with Crohn's disease" is the main topic of bachelor" s thesis. Teoretical part of the work is focused on medical management. It contains characteristics, causes, diagnostics, symptoms, progress, complications, treatment and prognosis of this Crohn's disease. Practical part contains elaborate nursing process acordingto Marjory Gordon nursing model. There are elaborated nursing diagnosis and education of the patient with Crohn's disease in correct nutrition.
Keywords: Crohn's disease, nursing process, education, nurse, patient.
4
PŘEDMLUVA
Téma práce vznikla ve snaze zaměřit se na zvýšený výskyt Crohnovy choroby. Jako důležité považuji upozornit na skutečnost, že choroba postihuje nejen dospělé, ale převážně mladé osoby a děti.
Výběr tématu byl ovlivněn studiem všeobecná sestra - ošetřovatelství a výskytem choroby v rodině. Materiál jsem čerpala z knižních publikací a internetových zdrojů.
Práce je určena studentům oboru ošetřovatelství, sestrám z praxe, které pečují o pacienty s Crohnovu chorobu a také jako možný materiál pro pacienty s nově zjištěným onemocněním.
Tímto bych chtěla vyslovit poděkování vedoucí bakalářské práce Mgr. Marii Vlachové, za pedagogické usměrnění, podnětné rady a podporu, kterou mi poskytla při vypracování bakalářské práce.
5
OBSAH
ÚVOD 8
I. TEORETICKÁ ČÁST 9
1 Klinická charakteristika onemocnení 9
1.1 Charakteristika onemocnění 9
1.2 Příčina 9
1.3 Diagnostika 10
1.4 Príznaky 12
1.5 Průběh onemocnění 14
1.6 Komplikace 15
1.7 Léčba 16
1.8 Prognóza 24
II. PRAKTICKÁ ČÁST
2 Ošetřovatelská péče u pacienta s Crohnovou chorobou 25
2.1 Ošetřování nemocných 25
2.2 Možné ošetřovatelské diagnózy 26
3 Posouzení stavu pacienta 27
3.1 Identifikační údaje 27
3.2 Výtah z lékařské dokumentace 27
4 Ošetřovatelský proces 32
4.1 Ošetřovatelská dokumentace dle Marjory Gordon. 32
4.2 Ošetřovatelský proces u pacienta dle M.Gordon 34
4.3 Ošetřovatelská péče 37
4.4 Zhodnocení ošetřovatelské péče 43
5 Edukace pacienta 44
5.1     Edukační plán ošetřovatelské péče: 44
6
5.2 Dietní doporučení: 45
5.3 Postup při e dukování pacienta 49
5.4 Kontrolní otázky pro sestru 49
5.5 Kontrolní otázky pro pacienta 50
5.6 Efekt a závěr edukace 50
ZÁVĚR 51
SEZNAM INFORMAČNÍCH ZDROJŮ 52
SEZNAM ZKRATEK: 54
SEZNAM CIZÍCH SLOV: 55
SEZNAM TABULEK 57
PŘÍLOHY: 58
Příloha č. 1 - Index k měření hmotnosti 58
Příloha č. 2 - Skály intenzity bolesti 59
Příloha č. 3 - Úroveň soběstačnosti - funkční úroveň 60
Příloha č. 4 - NORTON SKÓRE 61
Příloha č. 5 - PERCENTILOVÉ GRAFY CHLAPCI 62
Příloha č. 6 - OPTIMÁLNÍ PŘÍJEM TEKUTIN za 24h: 64
Příloha č. 7   Nutriční skóre 65
Příloha č. 8 - Zobrazení porovnání střev 66
7
ÚVOD
Crohnova choroba se nejčastěji vyskytuje u dětí a mladých lidí. V dnešní době je zaznamenán zvýšený výskyt. V literatuře se udává, že je to díky novým diagnostickým metodám, které přesně určí onemocnění. Crohnova choroba je chronické zánětlivé střevní idiopatické onemocnění, postihující gastrointestinální trakt. Příčina je dodnes neznáma. Udávají se pouze rizikové faktory - poruchy imunity, životní styl, léky. Onemocnění probíhá u každého pacienta individuálně. Projevuje se segmentálně, střídají se zdravé a nemocné části střeva. Průběh onemocnění je různý. Střídají se období remisí a relapsů. Léčba onemocnění je konzervativní a chirurgická. Důležité je dodržování bezezbytkové diety (u Crohnovy choroby).
Téma své bakalářské práce jsem si vybrala nejen z důvodu nově vzniklého výskytu v rodině, ale také ze zájmu o onemocnění vzhledem k tomu, že se o této chorobě moc nehovoří a veřejnost ji téměř nezná. I ve výuce je málo prezentována, většinou se přednášející zaměřují na ulcerózní kolitidy nebo hlavně na vředová onemocnění gastroduodenálního traktu.
Cílem práce je přiblížit onemocnění zdravotnickým pracovníkům, rodině, přátelům.
V teoretické části práce jsem se snažila přiblížit charakteristiku onemocnění, její příčinu, příznaky, diagnostiku, komplikace, léčbu a prognózu.
Praktická část je zaměřena na pacienta, kterému byla Crohnova choroba nově diagnostikována. U něj jsem vypracovala ošetřovatelský proces podle ošetřovatelského modelu Marjory Gordon, obsahující dvanáct funkčních vzorců. Dále jsou zde vypracovány ošetřovatelské diagnózy a edukační proces. Praktická část obsahuj e j eště fyzikální vyšetření sestrou a posouzení stavu pacienta lékařem za dobu hospitalizace v nemocnici trvající jeden měsíc.
Závěrem je zhodnocení zdravotního stavu pacienta za dobu 5.ti dnů, ve kterých jsem o pacienta pečovala.
8
I. TEORETICKÁ CAST
1    Klinická charakteristika onemocnění
1.1 Charakteristika onemocnění
Z dostupné literatury vyplývá, že Crohnova choroba byla pojmenována dle Burrilla B. Crohna v roce 1960. Byla popsána Crohnova choroba tlustého střeva a odlišena od ulcerózní kolitidy. V roce 1932 B. B. Crohn společně s L. Ginzburgem a G. Oppenheimerem popsali Crohnovu chorobu jako onemocnění tenkého střeva. Crohnova choroba patří mezi zánětlivá střevní idiopatická onemocnění. Zánět může postihnout celý zažívací trakt od úst až po konečník i mimo střevní orgány. Zánět nejčastěji postihuje tenké a tlusté střevo. Poškozuje celou střevní stěnu v celé její hloubce. Crohnova choroba se projevuje segmentálně, střídají se zdravé a nemocné části střeva. Toto onemocnění není infekční, či-li není nakažlivé. Řadí se mezi chronické nevyléčitelné choroby postihující děti, mladé osoby a nebo osoby mezi 50-80. rokem. Postihuje častěji muže mezi 20-40 rokem života než ženy. Střídají se období remisí a relapsů. Období remise může trvat i několik let. Nejvyšší incidence této choroby se projevuje v severní Evropě a USA. Nejnižší výskyt studie udávají v Africe, Asii a jižní Americe. Choroba spíše postihuje osoby žijící ve městech, než na vesnicích.
V České republice se výskyt pohybuje okolo 18-22 případů na 100 000 obyvatel.
V dnešní době se výskyt Crohnovy choroby zvyšuje. Udává se, že incidence se zvyšuje díky novým diagnostickým metodám a znalostem o onemocnění.
1.2 Příčina
I přes velkou snahu lékařů toto onemocnění nemá dodnes známou příčinu. Pouze se udává, že se jedná o infekce bakteriální nebo virové, které Crohnovu chorobu zřejmě pomáhají vyvolat společně s rizikovými faktory. Nejčastěji je za příčinu udáváno genetické zatížení a snížená imunita. Lékaři se také domnívají, že jednou zmožných příčin jsou dietní zvyklosti dnešní doby a také různé přísady do potravin. Bylo zjištěno, že pacienti postiženi Crohnovou chorobou mají malý příjem ovoce a zeleniny, zvýšenou spotřebu masa, mléka a vajec. Vliv na zánět má zřejmě také vnější prostředí, ve kterém nemocní žijí, pobyt v klimatizovaných místnostech, stres, špatné hygienické návyky,
9
nepravidelná pracovní doba, alergie a mnoho dalších. Udává se, že kouření také zvyšuje riziko vzniku zánětu. Chorobu mohou zřejmě pomoci vyvolat léky, například nesteroidní antirevmatika. Žádný rizikový faktor nebyl prokázán jako příčina, ale jen jako domněnka. U pacientů s Crohnovou chorobou bylo zjištěno, že mají zvýšenou spotřebu rafinovaného cukru. Ochranným faktorem proti tomuto onemocnění jsou považovány mastné kyseliny z rybího oleje.
1.3 Diagnostika
Diagnostika choroby je považována za obtížnou. Prvotní příznaky ukazují spíše na chřipkové onemocnění. Při diagnostikování Crohnovy choroby se začíná jako u každého onemocnění anamnézou a fyzikálním vyšetřením. U diagnostiky se musí postupovat pečlivě a vyšetřit zda například průjmy nejsou jiného původu. Musí se rozlišit správné onemocnění, aby se mohlo rychle a cíleně léčit.
1.3.1 Anamnéza
je nutné ji odebrat správně a podrobně. Lékař by měl sebrat osobní a rodinou
s ohledem na genetický výskyt choroby.
1.3.2 Fyzikální vyšetření
pacienta je pohledem, poslechem, pohmatem, poklepem a per rektum (konečníkem).
Pohledem zjistí lékař zda pacient netrpí podvýživou, má-li otoky končetin. Pohmatem a poklepem je zjišťována bolestivost a infiltráty. Vyšetřením per rektum se zjišťují píštěle v konečníku.
1.3.3 Laboratorní vyšetření
je důležitou součástí diagnostiky. Laboratorně se zpracovává krev, stolice a moč.
Z krve se vyšetřuje hlavně:
■ KO (krevní obraz) - jsou- li zvýšené hladiny leukocytu, trombocytů a CRP značí v těle zánět.
■ FW - bývá zrychlená
■ Biochemické hodnoty - Železo v séru kvůli chudokrevnosti pacienta, jaterní testy, tukové spektrum, kyselina močová, urea, kreatinin, glykémie aj.
Moč se vyšetřuje biochemicky - zjišťuje se zdali neobsahuje krev a bílkoviny.
10
Stolice je odebírána buď na mikrobiologické vyšetření - kultivaci a citlivost při průjmech. Nebo na biochemické vyšetření, které se provádí pro zjištění skrytého okultního krvácení.
1.3.4   Zobrazovací metody:
A) Ultrasonografie: provádí se jako prvotní vyšetření. Pomocí sondy lze zavést
endoskop a tím se zobrazí šíře střevní stěny, hloubka postižení střeva nebo struktur v blízkosti střeva. Nazývá se endosonografie.
B) Endoskopické vyšetření:
1) Gastroskopie - vyšetření horní části zažívacího traktu (jícen, žaludek, dvanáctník). Používá se ohebný nebo tuhý endoskop. Při vyšetření se může provést biopsie - odběr tkáně. U Crohnovy choroby je také indikována endoskopie tenkého střeva - enteroskopie, kdy je vyšetřeno 30-60cm jejuna.
2) Koloskopie - vyšetření konečníku, tlustého střeva a někdy i konce tenkého střeva. Provádí se vždy po úplném vyprázdnění za pomoci klyzmat (výplach střev). Před vyšetřením se musí držet 2-3 dny bezezbytková dieta. Den před vyšetřením se podává tekutá strava. Odpoledne před výkonem se podává ústy roztok kontaktních solí horečnaté soli, fosfátové soli a makrogolové preparáty. V den vyšetření musí pacient vypít 3-41 tekutin (Fortrans nebo roztok fosfátové soli). Při koloskopii se zjišťuje stav onemocnění, místo výskytu a druh choroby. Odebírá se biopsie kvůli přesnému určení druhu onemocnění.
3) Dvojbalónková enteroskopie vyšetří tenké střevo v celé jeho délce.
4) ERCP je indikována u Crohnovy choroby, kde může dojít k mimostřevní manifestaci do žlučníku. Vyšetření s pomocí RTG-kontrastní látky.
5) Kapslová endoskopie je nová vyšetřovací metoda. Pacient při ní spolkne kapsli, ve které je uložena mikrokamera a následně se sleduje průchod zažívacím traktem. Obraz je přenášen na obrazovku a lékař zněj provádí vyhodnocení. Vyšetření je specializované a náročné, proto se provádí vždy až po vyčerpání všech základních vyšetření.
Výhodou endoskopických vyšetření je možnost přímého pohledu na střevo a následné biopsie.
11
C) Rentgenové vyšetření břicha bez kontrastní látky používáme málokdy. S kontrastní látkou se používá pro zobrazení jednotlivých úseků střeva.
■ Irigoskopie se nemusí provádět, dělá-li se koloskopie.
■ Enteroklyza je vyšetření tenkého střeva pomocí kontrastní látky, která se podává zavedením sondy přímo do tenkého střeva. Metoda zobrazí píštěle a zúžení střev. U vyšetření tohoto druhu se podává tzv. dvojitá kontrastní látka. Po kontrastní látce se podává vzduch nebo látka, která vytváří plyny.
■ Fistulografie je RTG vyšetření píštěle kontrastní látkou.
D) CT je indikováno při podezření na vnitřní abscesy. Může s ním být také vyšetřeno tenké střevo pomocí kontrastní látky   CT enteroklyza.
E) Magnetická rezonance je využívána při vyšetření pištěli nejlépe v oblasti konečníku. Vyšetřit se může také průběh tenkého střeva i píštěle tzv. MR enteroklyza.
F) Leukocytární scan diagnostikuje onemocnění či zjišťuje jeho rozsah. Zobrazují se bílé krvinky značené radioaktivní látkou (99mTc-HMPAO). Po podání se sleduje, kde se krvinky shlukují. Bílé krvinky i když jsou označeny hledají místo zánětu.
U dětí se léčba liší pouze v počítání výživy. Nepoužívá se BMI Index, ale percentilové grafy (viz příloha Č.5.). K hodnocení pohlavního zrání se doporučuje využít metodiky dle Tannera (hodnocení vývoje genitálů u chlapců- stadia G1-G5, vývoj prsů u dívek M1-M5, a vývoj pubického ochlupení u chlapců i dívek- stadium P1-P5).
1.4 Příznaky
Crohnova choroba se začíná projevovat bolestmi břicha nejčastěji v pravém podbřišku, průjmem a úbytkem hmotnosti na váze. Příznaky se neprojevují vždy všechny najednou, většinou pouze jeden z nich. Pacient může mít jen bolesti břicha, i několik let, než se přijde na onemocnění. Nemocní dále udávají náhlý úbytek energie, únavu, nechutenství, subfebrilie do 38°C, nevolnost, zvracení, tenesmy (bolestivé
12
nucení na stolici, často bez vyprázdnění). Průjem bývá bez i s příměsí krve a steatoreou. Je závislý na lokalizaci zánětu, projevuje se u postižení tlustého a tenkého střeva. Prvotním příznakem zjištění onemocnění bývá apendicitida (zánět slepého střeva) a jeho akutní operace. Při které se často zjistí onemocnění střeva zánětem. Pacient může trpět chudokrevností díky nedostatku železa. Crohnova choroba se může projevit také postižením kloubů, kůže a očí. Klouby nejčastěji na končetinách, páteři i pánvi. Díky zánětu jsou oteklé, bolestivé a mají omezenou pohyblivost. Zánět kůže se projevuje bolestivými ztluštěninami na pažích a dolních končetinách. Oči mohou být postiženy zánětem duhovky a spojivky. Podrobněji viz kapitola 1.6.2.
U dětí se projevy onemocnění téměř neliší od dospělých, jsou podvyživené a odmítají stravu kvůli bolestem. Problémem u dětí je, že dochází k postižení vyvíjejících se organismů. Orgány se nemohou dobře vyvíjet a růst, když nemají dostatečný příjem energie a výživy. Poruchy růstu u dětí jsou závislé na věku dítěte, kdy se nemoc projevila, na aktivitě choroby, a léčí-li se pacient kortikoidy. Udává se, že postihuje asi 88 % dětí, které mají Crohnovu chorobu. U dětí se často objevují také poruchy pohlavního vývoje, které vedou k častým depresím. Proto se klade v tomto případě velký důraz na psychoterapii obzvláště u adolescentů.
„Klasifikace Crohnovy choroby dle anatomické lokalizace:
1) Ileitida (ve 25-35 %) se projevuje kolikovitými bolestmi v břiše, krvácením, perforací, strikturami, píštělemi, tvorbou abscesu. Jejunoileitida (v 5 %), projevuje se obstrukcí, vnitřními píštělemi a abscesy.
2) Ileokolitida, ileocekální, nebo ileokolonická forma (45 %). Projevuje se krvácením, perforacemi, tvorbou striktur s následnou obstrukcí, tvorbou pištěli a abscesů
a častou rekurencí po chirurgickém výkonu.
3) Kolitida (30 %) je často provázena perianálním postižením a extraintestinálními manifestacemi.
4) Anorektální onemocnění (30-40 %) bývá často sdruženo s kolitidou nebo ileokolitidou.
5) Postižení apendixu je časté (50 %) při ileokolitidě. Může být i izolována Crohnova nemoc apendixu, ale je méně obvyklá.
6) Orální postižení bývá zpravidla ve spojení s ileokolitidou.
13
7) Gastroduodenáhií postižení není časté (0,5-4 %).
8) Miliární Crohnova nemoc je neobvyklá varianta nemoci, kdy na seróze tenkého střeva jsou makroskopicky patrné miliární uzlíky." 1
1.5   Průběh onemocnění
U každého pacienta Crohnova choroba probíhá individuálně. Záleží na místě postižení a také stádiu nemoci. Onemocnění má cyklický průběh u léčené i neléčené formy choroby, při které dochází k remisím (klidové stádium) a relapsům (nové akutní vzplanutí nemoci). Začne-li léčba v časném stádiu, může se docílit dlouhodobé remise (i několik let). Vzplanutí onemocnění se většinou projevuje necharakteristickou bolestí břicha s průjmy nebo těžkou malnutricí.
Nemoc může mít:
a) progresivní vývoj - aktivita se při léčbě neupravuje a nemoc se zhoršuje.
b) stacionární vývoj - nemoc je na mírném stupni aktivity a relativně v klidu.
c) regresivní vývoj - nemoc se upravuje do stadia latence nebo klidu. Doporučuje se stanovit si Bestův index aktivity podle CDAI (Crohn's Disease
Aktivity Index), který stanovuje aktivitu nemoci. Při výpočtu se využívá subjektivních údajů pacienta, vyšetření pacienta lékařem a vyšetření krve. Hodnotí se počet průjmovitých stolic v průběhu 1.týdne, počet epizod bolestí břicha za stejný časový úsek, pocit tělesné pohody, nutnost léčby průjmu antidiarhoiky-léky proti průjmu. Dále se bodově hodnotí výskyt mimostřevních příznaků, přítomnosti hmatného útvaru v břišní dutině, snížení hladiny hemoglobinu-anémii, snížení poměru skutečné tělesné hmotnosti k hmotnosti ideální. Údaje se jednotlivě násobí různými indexy, za normu se hodnotí CDAI do 150. Vyšší hodnota ukazuje na akutní vzplanutí nemoci.
V průběhu onemocnění může dojít k 1. reaktivaci (vzplanutí zánětu v úseku již postiženém, obvykle po ukončení konzervativní léčby). 2. recidivě (onemocnění v úseku dosud nepostiženém). 3. rekurenci (výskyt objektivních známek nemoci v oblasti, kde byla provedena resekce veškeré makroskopicky postižené tkáně). 4. relapsu (výskyt klinických projevů nemoci po intervalu bez příznaků u pacienta s prokázanou nemocí).
Lukáš, K. Idiopatické střevní záněty minimum pro praxi. Triton, 2001. str. 25.
14
1.6 Komplikace
Komplikace se rozdělují na střevní a mimostřevní.
1.6.1 Střevní komplikace:
U Crohnovy choroby je častá komplikace zúžení střevního průsvitu (stenóza) se
zhoršenou průchodností tráveniny (subileus). Může dojít až k úplnému uzávěru střeva s následným projevem střevní neprůchodnosti (ileus). K zúžení dochází při otoku střevní sliznice u akutního zánětu či vazivovém zjizvení při hojení. Časté komplikace jsou píštěle- nově vzniklé spojky mezi:
a) jednotlivými střevními kličkami (enteroenterální nebo enterokolické píštěle),
b) střevem a jinými orgány (např. pochva - enterovaginální pištěl, močový měchýř -enterovesikální pištěl).
c) střevem a povrchem těla- enterokutánní.
d) další - rektovaginální, rektokutánní, periproktální nebo perianální pištěl. Abscesy jsou dutiny vyplněné hnisem vytvářející se v dutině břišní, jako
komplikace Crohnovy choroby. Vyskytují se mezi střevními kličkami, v oblasti hýžďových svalů (perianální), okolo konečníku, nebo jinde kde je souvislost se střevem. Další závažnou komplikací je krvácení. Peritonitida je u Crohnovy choroby vzácná.
1.6.2 Mimostřevní (extraintestinální) komplikace
Příčina mimostřevních manifestací není doposud známa. Rozdělují se na komplikace
závislé na akutním vzplanutí nemoci a ty které s aktivitou nemoci nesouvisejí. Tyto projevy se spíše vyskytují při postižení tlustého střeva než tenkého. Mimostřevní projevy mohou postihnout klouby, kůži, sliznice, oči, cévní systém, játra a žlučový systém, ledviny, srdce. Na kloubech vzniká artritída a spondylartritida páteře. Manifestace se projevují na očích zánětem spojivek, bělma, duhovky i sítnice. Dochází k častějším ucpání cév (trombózam), s možností vmetení sraženiny do plicnice (tromboembolická nemoc). Anémie je způsobena nedostatkem vstřebávání železa nebo vitamínů B12 či kyseliny listové. Komplikace vyvolané léky mohou být osteoporózy-prořídnutí kostí díky sníženému vstřebávání vápníku a vitaminu D. Častou komplikací bývá intolerance laktózy, která vzniká při špatném vstřebávání živin způsobené zánětlivými změnami na sliznici tenkého střeva nebo jeho resekcemi. Intolerance může vést k malnutrici či hypovitaminóze (nejčastěji vitamínů rozpustných v tucích A-D-E-K
15
a vitamínu B12). Pacientům také často vypadávají vlasy, kvůli častým průjmům při kterých dochází k nedostatku draslíku a hořčíku.
1.7 Léčba
Léčba Crohnovy choroby se odvíjí od aktivity onemocnění, podle odpovědi na léčbu, je-li v akutní fázi vzplanutí choroby (relaps) nebo v klidovém stádiu (remisi). V klidové fázi se předchází tzv. udržovací léčbou nové atace onemocnění. Léčba je konzervativní nebo chirurgická.
1.7.1   Konzervativní léčba
zahrnuje podávání léků s protibakteriálním, protizánětlivým účinkem nebo i jiným
účinkem, dietoterapie, podávání umělé výživy do žil nebo střev a psychoterapie. Léčba u dětí se liší v šetrnějším podáváním kortikoidů a především dostatečnou výživou jak v akutní fázi tak i v období remise. U dětí je více doporučena enterální výživa než u dospělých, která slouží také jako složka léčby a nejen výživy. Nemocné dítě by mělo dostávat až 130% stravy, je-li v akutním stádiu nemoci.
1.7.1.1     Medikamentózni léčba
Při léčbě Crohnovy choroby se užívají, preparáty kyseliny 5-aininosalicylové.
Podávají se ústy, lokálně vklyzmatech nebo v čípcích. Preparáty jsou určeny k udržovací léčbě, po vzplanutí akutní fáze lehkých a středně těžkých forem nemoci. Při postižení tenkého a tlustého střeva se podává Pentasa. Na oblast Ilea a začátek tlustého střeva je předepisován Salofalk nebo Sulfasalazin. Pro celé tlusté střevo je účinný Asacol a Colazide. Tyto preparáty obsahují 5-ASA různě vázanou nebo upravenou, aby se správně uvolňovala v oblasti postiženého střeva.
Dále se podávají kortikoidy. Látky z hormonů kůry nadledvin mající velký protizánětlivý i necílený imunosupresivní účinek. Působí systémově na celý organismus. Mají vysoký účinek v léčbě akutní fáze nemoci. Na udržení klidového období jsou nevhodná. Podávají se ústy nebo žilním systém. Mohou se také podávat místně (topické kortikoidy) ústy, klyzmaty nebo čípky, které působí přímo v místě zánětu.  Při aplikaci ústy dochází k častým nežádoucím účinkům. Např. otoky,
16
ztloustnutí, akné, řídnutí kostí, možnost vzniku cukrovky nebo její zhoršení, zhoršení psychiky nemocného apod.
V léčbě se také využívají účinky imunosupresiv. Jsou to látky potlačující imunitní odpověď organismu (odpověď obranného imunitního systému těla na cizí látky, bakterie, viry a toxiny). U pacientů s idiopatickými střevními záněty se podávají k náhradě vysoce dávkovaných kortikoidů imunosupresiva Azathioprin a 6-markaptopurin. Jsou určeny k udržení klidové fáze, když nestačí léčba Mesalazinem v období remise. Imunosupresiva mají nejlepší efekt u pacientů po chirurgické operaci. V akutních fázi nemoci se podává Cyklosporin A. V těžkých stavech je indikován například Methotrexate, jako poslední možnost konzervativní léčby před chirurgickým zákrokem.
Do medikamentózni léčby také patří „Biologická léčba" - využívá se jí, při selhání léčby imunosupresivy nebo u fistulizující formy Crohnovy choroby. Využívá se protilátek proti cytokinům, které zajistí zánětlivou odpověď organismu. Je podáván iníliximab (Remicade), který má hlavní roli v patogenezi zánětu. Protilátka je tvořena 90 % lidskou a 10 % myší bílkovinou. Biologická léčba se podává pomocí infuzí nebo injekcí.
Antibiotika, chemoterapeutika a probiotika jsou léky s protibakteriálním účinkem. Probiotika jsou léky, obsahující živé mikroorganismy z trávicího traktu hostitele mající pozitivní účinek na zdraví hostitele. Jsou indikovány k prevenci navrácení se choroby (relapsu). Mají dvě skupiny: a) nepatogenní E. coli, b) skupina laktobacilů a bifidobakterií.
Další léky jsou antidiarhoika- léky proti průjmu. Pacienti musí při léčbě ještě přijímat dostatek vitamínů, minerálů a stopových prvků.
1.7.1.2 Dietoterapie
Výživa je pro člověka důležitá jako zdroj energie. Je nezbytná k udržení nebo zlepšení zdravotního stavu. V léčbě Crohnovy choroby je dietoterapie důležitou součástí. Složení stravy se liší podle toho je-li nemoc v klidovém stadiu nebo v akutní fázi.
17
V období klidu choroby není přesně předepsaná dieta. Pacientům jsou doporučeny potraviny nedráždivé, šetřící, dostatečně kaloricky vydatné, vyvážené s dostatečným množstvím vitamínů. Pacient má jíst to co sám snáší a nedělá mu potíže s trávením.
V aktivní fázi je důležitá bezezbytková dieta, bez mléka a s nízkým obsahem cukru. Pacient by měl omezit nerozpustné vlákniny např. čerstvé ovoce, zelenina, luštěniny. Doporučeny jsou polysacharidy na bázi škrobů (těstoviny). Při bolestech břicha a průjmech je kladen důraz na omezení příjmu vlákniny a kofeinu. Má-li pacient zácpu doporučuje se naopak větší množství vlákniny. U velkého počtu nemocných s Crohnovou chorobou často dochází k laktózové intoleranci. Při které se musí doplňovat dostatek vápníku jinou formou než příjmem mléčných výrobků. Trpí-li pacient chronickým krvácením je nutno podávat železo. Léčí-li se Sulfasalazinem je doporučena kyselina listová. Při resekci ilea je nutné doplnit vitamin B12.
U pacientů se může projevit malabsorpce cukrů a tuků. Při špatné toleranci cukru (repného nebo mléčného), podává se hroznový, třtinový nebo umělá sladidla. Při malabsorpci tuků se vylučují ze stravy potraviny obsahující jejich velké množství (sekaná, uzeniny, tučná masa, paštiky, slanina). Nesmí se vyloučit úplně, aby nedošlo ke snížení vstřebání vitaminů rozpustných v tucích (A, D, E, K). V dietě je důležité dodržet dostatečné množství vitamínů a minerálních látek s ohledem na počet stolic.
Doporučuje se jíst 5-6x /den. Strava se má konzumovat v klidném prostředí v sedě u stolu. Pacienti by měli oddělit tuhou stravu od tekutin, které se doporučují pít vlažné.
„Ve fázi relapsu u Crohnovy choroby jsou vhodné tyto potraviny: mořské ryby, sladkovodní ryby bez kůže, kuřecí, krůtí, králičí, telecí maso, sendvičové veky, bílý chléb, bílé pečivo, piškoty. Ovoce kompotované bez slupek, strouhaná jablka, ovocné šťávy a džusy naředěné vodou. Zelenina tepelně upravená - mladá karotka, špenát, mladé kedlubny. Za syrová se mohou pouze zeleninové šťávy. Doporučuje se jíst minimální množství zeleniny a ovoce pouze jen jako zpestření chuti pokrmů. Kysané mléčné výrobky, kravské mléko (častá intolerance). Vhodné jsou i jogurty, tvarohové sýry, jogurtová mléka a probiotika.
18
V období remise se doporučují: libové hovězí a vepřové maso, telecí, bílá masa, ryby bez kůže, libové párky, šunka, drůbeží výrobky, krůtí a králičí rolky. Polévky zeleninové a netučné masové vývary. Polévky se doporučuje zahušťovat pouze opraženou moukou. Brambory mohou pacienti všech kombinací (bramborová kaše, bramborová rýže, knedlíky, pyré placky, noky), vařená a dušená rýže, těstoviny, jemné knedlíky s burisony nebo kypřícím práškem. Omáčky mohou být rajské, koprové, citrónové, pažitkové, svíčkové, masové šťávy. Kořenová zelenina (mrkev, celer, petržel), rajčata, špenát, mladé kedlubny, rajčatový protlak, rajčatová šťáva, mrkvová šťáva, dýně. Zralá loupaná jablka, loupané meruňky a broskve, ovocné pyré, šťávy, džusy, ovocné kaše a pěny. Ovocné knedlíky plněné ovocem, žemlovky, rýžové nákypy. Piškotové, odpalované, krupicové a třené těsto. Moučníky se podávají v omezené míře, ne příliš tučné a sladké. Čerstvé máslo, kvalitní rostlinné tuky a oleje jsou také vhodné. Zakysané mléčné výrobky, tavené a krájené sýry, jogurty, tvarohové sýry s probiotiky, tvarohy, zakysaná mléka, jogurtové nápoje s probiotiky. Pokrmy solíme, používáme vývary z cibule, česneku, hub a kmínu. Bez omezení mohou být ke kořenění používány zelené natě (celerová nať, libeček, pažitka, petrželka, kopr).
U Crohnovy choroby jsou nevhodné tyto potraviny: tučná, smažená, uzená masa, škvarky, slanina, pikantní konzervy, měkké a trvanlivé salámy, houby, syrová a nadýmavá zelenina, luštěniny, syrové ovoce se slupkami a zrníčky, sladké kravské mléko, agresivní ostré koření, celozrnné výrobky, čerstvé kynuté pečivo a chléb, kynutá těsta, ořechy a semena."
1.7.1.3    Léčba umělou výživou
Umělá výživa se podává u pacientů hrozícím nebo již majícím malnutrici. Slouží ke zlepšení nutričního stavu nemocného, komplikacím a odpovědím na léčbu. Pacienti kteří mají dostatečnou výživu lépe snášejí operace, proto se jim umělá výživa podává vždy před operací. Díky ní se pacientům zkracuje doba hojení ran, operace mají lepší účinek a dobrý pooperační průběh. Indikuje se i k navození střevního klidu (bowel rest), kdy pacient dostává pouze umělou stravu. Při podání umělé výživy dochází k menšímu příjmu antigénu (cizorodé látky), než při normálním stravování. Nejlepší efekt umělé
Kohout, P. a kolektiv. Výživa pacientů s idiopatickými střevními záněty. Maxdorf, 2004. str. 81.
19
výživy je u dětí a mladistvých, kde je její efekt srovnatelný s léčbou kortikoidy. U dospělých nemocných ji podáváme, není-li nemoc zvladatelná kortikoidy ani imunosupresivy. Využívá se i u syndromu krátkého střeva po opakovaných resekcích střeva, těžkých zúženích střev, k léčbě pištěli a při podezření na perforaci (proděravění) střeva a zánět pobřišnice.
Umělá výživa se dělí na parenterální nebo enterální. 1) Enterální výživa znamená podání výživy průmyslově vyrobené do zažívacího traktu v podobě výživových přípravků. Výživa do střeva (enterální) se může podat sondou do žaludku (nasogastrická sonda), sondou do tenkého střeva (nasojejunální sonda) nebo přímo do žaludku (perkutánní endoskopická gastrotomie). Nejjednodušší podání je formou doplňků k normální stravě (např. Fantomalt, Protifar) nebo popíjení přípravků (sipping) s kompletním složením, ve kterém jsou obsaženy sacharidy, tuky, bílkoviny, minerály, vitamíny a stopové prvky (Nutridrink, Fresubin, Resource). Indikována j sou u hrozící nebo skutečné malnutrice, mající funkční trávicí trakt. Využívá se zřejmě i k udržení střevní bariéry, prevenci bakteriální translokace, prokrvení splanchnické oblasti a k výživě střevních buněk. Jejích výhod využívají lékaři v oblasti gastroenterologie, neurologie, neurochirurgie, onkológie, psychiatrie, stomatologie, stomatochirurgie, gerontológie, pediatrie a v kritických stavech pacienta. Lékaři upřednostňují výživu raději enterální než parenterální, protože dostatečně pokrývá chybějících živiny.
Kontraiiidikací enterální výživy jsou náhlé příhody břišní, akutní krvácení do gastrointestinálního traktu, mechanický ileus, akutní fáze nemoci, akutní pankreatitidy, paralytický ileus.
„Komplikace jsou 1. Gastrointestináliií reflux, nauzea, zvracení, průjem, nadýmání, bolesti břicha, zácpa, eroze či vředové léze, laktózová intolerance, krvácení do GIT.
2. Infekční - průjem, septický stav, infekce respiračního systému, infekce v souvislosti s PEG (absces, flegmóna, akutní peritonitida, infekce vstupu gastrotomie).
20
3. Metabolické hypo- a dehydratace (tube-feeding syndrome), porucha minerálového hospodářství(hyper- a hypokalémie, hypofosfatemie, hypomagnesemie), hyper - či hypoglykemie, edémy, dumping syndrome.
4. Mechanické - vytažení sondy či PEG, obturace (ucpání) sondy včetně jejího zauzlení, poškození sondy, odchod sondy per vias naturales, vředové léze v nose, krku, jícnu či žaludku, mechanické komplikace PEG (burried bumper syndrom, dekubitální vředy)." 3
2) Parenterábií výživa se podává do žilní ho systému nebo do střeva. Je určena při zhoršeném stavu výživy nebo při stavech vedoucích k malnutrici, které nejsou možné řešit dietou nebo enterální výživou. Využívá se i v primární léčbě akutního relapsu onemocnění, jako podpůrný prostředek v kombinaci s medikamentózni terapií a v průběhu perioperační péče u pacienta s Crohnovou chorobou. Parenterální výživa se podává ve skleněných lahvích nebo vakem „all in one", obsahující všechny živiny-cukry, aminokyseliny, minerály, vitamíny a stopové prvky.
Kontraindikace jsou minimální. Parenterální výživa se nepodává při šokových stavech a u stavů léčitelných dietou nebo enterální výživou.
„Komplikace vznikají při zavádění centrálního žilního katétru (pneumothorax, hemothorax, chylotorax, kanylace arterie, poškození nervově cévního svazku). Při dlouhodobém zavedení katétru může dojít k trombóze katétru, jeho zalomení nebo infekci. K mechanickým komplikacím dochází při ucpání, vytažení, plavání nebo zavedení konce katétru do jugulárních žil.
Jako časté jsou udávány metabolické komplikace- hyperglykémie, dehydratace či hyperhydratace, hypertriacelglycerolemie, minerálové dysbalance (hyper-hyponatremie, hypokalemie, hypofosfatemie), steatóza jater, cholecystolithiázy. Metabolické nebo lokální komplikace periferní cestou mohou vést k tromboflebitidě periferní žíly, k flegmóně nebo vzniku abscesu." 4
Parenterální výživa se může také podávat v domácím prostředí, ale musí se pravidelně docházet do specializované ambulance (metabolické ambulance). V této
3      Kohout, P. a kolektiv. Výživa pacientů s idiopatickými střevními záněty. Maxdorf, 2004. str. 94.
21
oblasti je velmi důležitá a důsledná edukace pacienta nebo ošetřující osoby. Na téma správná péče o centrální žilní katétr (dále CZK). Při zavedení CZK i PZK (periferní žilní katétr) jsou nutné 2 x týdně převazy.
Lékař je povinen kontrolovat podávání umělé výživy. Je nutno pravidelně sledovat příjem a výdej tekutin, hmotnost a tělesnou teplotu pacienta.
1.7.1.4 Psychoterapie
Psychoterapie je u Crohnovy choroby často indikována. Dle zkušeností pacientů a lékařů může stres vyvolat akutní vzplanutí nemoci, ale také způsobit hlubokou imunosupresi. Naopak, je-li psychoterapie vhodně využita může zklidnit onemocnění. Někdy se podávají pacientům psychoterapeutika - sedatíva. Psychoterapii provádí lékař. Podpůrnou psychoterapii může dělat sestra.
1.7.2   Chirurgická léčba
Chirurgickou léčbou se nemoc řeší při akutních nebo dlouhodobých komplikacích.
Využívá se u resekce střev, stomie, krvácení a u dalších komplikacích. Indikuje se pouze tehdy, selhala-li konzervativní léčba. Operační výkon je bud' emergentní (urgentní) nebo elektivní (plánovaný), výkon po předchozí přípravě.
Častou indikací k emergentní operaci je ohrožení života nebo riziko těžkých komplikací. Přistupuje se k ní u krvácení ze střev, akutního střevního uzávěru (ileus), těžkého akutního zánětu se septickým stavem (otrava krve), zánětu pobřišnice (peritonitida).
Indikací k elektivnímu operačnímu výkonu jsou selhání nebo komplikace konzervativní léčby, výrazná zúžení střevní průchodnosti, píštěle mezi střevními kličkami nebo mezi kličkami střeva a jinými orgány, močové komplikace, rakovinné bujení, výrazné hubnutí, zastavení růstu dětí a případně amyloidóza.
Operační výkon by měl být co nejšetrnější a při resekci střev se doporučuje brát co nejmenší úsek. Při opakovaných resekcích střev může dojít ktzv. syndromu krátkého střeva. Při tomto syndromu není pacient schopen uživit se požíváním normální stravy ústy a výživa se musí doplňovat do střeva enterálně nebo do žilního systému (parenterálně). Strikturoplastika je výkon, kdy se střevo neodebírá, ale dělá se plastická úprava zúžení střeva tzv. mikroincize stenóz.
4      Kohout, P. a kolektiv. Výživa pacientů s idiopatickými střevními záněty. Maxdorf, 2004. str. 101
22
U pacientů s Crohnovou chorobou se často operačně provádí vyvedení střev napovrch těla (stomie). Umělý vývod se dělá u tenkého (ileostomie) i tlustého střeva (kolostomie, transverzostomie). Provádí se z důvodu stenóz, nádorů ve střevech, nefunkčnosti střev aj. Stomie mohou být dočasným, ale i nenávratným řešením potíží. Nutná je edukace nejen pacienta, ale i jeho blízké rodiny. V dnešní době pacient se stomií není vyloučen ze společnosti díky moderním kompenzačním pomůckám.
1.7.3 Fytoterapie
= terapie léčivými bylinami.
Jedná se o alternativní medicínu. S léčivými bylinami nelze léčit všechno, ale lze léčit mnohé a také mnohé zlepšit. Pro Crohnovu chorobu se doporučují tyto léčivé rostliny. Lnice Květel, která pomáhá při křečovitých bolestech když má pacient průjem.
Lípa obecná pro pacienty s Crohnovou chorobou může být účinná hlavně při teplotách a také tím, že reguluje tvorbu žaludečních a střevních šťáv.
Meduňka lékařská má mnohé účinky. Působí sedativně na nervovou soustavu a vegetativní systém. Používá se při žaludeční a střevní neuróze, při bušení srdce, arytmiích, nespavosti, úzkosti, lehkých depresích, dyspeptických obtížích, křečovitých bolestech a nadýmání.
Řepík má hojivý účinek, je protiprůjmový, dezinfekční, tlumí záněty, podporuje celkovou látkovou výměnu a zlepšuje trávení.
Mochna stříbrná specificky působí ve střevech. Pomáhá léčbě u Crohnovy choroby, žlučníkové koliky, chorobách ledvin a močových cest.
Aloe vera (šťáva z celého listu) se doporučuje, protože změkčuje stolici a podporuje hojení střev.
Kořen lopuchu, Echinacea, Luční jetel, šípek, yerba maté, americký jilm
podporují trávení, čistí krev, omezují záněty a infekce.
Těchto pár bylinek může pacient užívat převážně jako nálev nebo lokálně v podobě mastí aj.
Jako potravinové doplňky se doporučují B komplex (podporuje prevenci proti anemii), Vitamín B12 (důležitý pro správné trávení a prevenci anémie). Trávicí enzymy (slouží k štěpení bílkovin a podporuje trávení), Vitamin C s bioflavonoidy preventivně působí proti zánětům a zlepšuje imunitu, Zinek (potřebný pro imunitní systém a hojení), Omega 3  esenciální mastné kyseliny (potřebné pro regeneraci trávicího traktu,
23
omezující zánětlivé procesy a jsou nezbytné při léčbě Crohnovy choroby), česnek blokuje volné radikály podporující hojení. Acidophilus 6 miliard upravuje střevní mikroflóru.
1.8 Prognóza
Díky moderním technologiím a léčbě mohou pacienti žít jako zdraví lidé. Kvalita života je závislá na průběhu onemocnění, kolikrát se nemoc akutně projevuje, jak dlouhé jdou klidové fáze, odpovědi organismu na konzervativní léčbu, rozsahu postižení střeva a komplikacích. Prognóza u Crohnovy choroby je horší než u Ulcerózní kolitidy. Kvůli častějším chirurgickým operacím, které definitivně nevyřeší chorobu, tak jako kolektomie u Ulcerózní kolitidy.
Pacienti s touto chorobou mohou mít zdravé děti. Těhotenství u pacientek se doporučuje plánované v klidovém období. Začne-li těhotenství v klidové fázi probíhá většinou bez obtíží a náhlého vzplanutí nemoci. Pouze se lékař musí rozhodnout o léčbě, aby nebylo poškozeno dítě. Je-li těhotenství započato v akutní fázi nemoci, mohou nastat komplikace a následný potrat.
Pacientům s Crohnovou chorobou je doporučováno dostatečné množství pohybu hlavně plavání a jízda na kole. V zaměstnání bývá většina nemocných na částečný úvazek, protože nikdo neví, kdy dojde k akutní fázi nemoci. Po několika rozhovorech s pacienty a jejich okolím si myslím, že s Crohnovou chorobou se dá žít, i když je nutné smířit se s určitým omezením.
24
II. PRAKTICKÁ CAST 2   Ošetřovatelská péče u pacienta s Crohnovou chorobou
2.1    Ošetřování nemocných
U pacientů s chronickým zánětlivým onemocněním trávicího traktu. Bez známé etiologie.
2.1.1 Příjem na oddělení, volba pokoje, poloha nemocného.
Pacient bývá přijat na interní nebo dětské oddělení, záleží na jeho věku. Na chirurgii
jsou hospitalizováni, mají-li akutní fázi onemocnění nebo komplikace choroby. Pokoj by měl být klidný a malý. Poloha pacientů je různá, zajišťuje si ji sám nebo s pomocí sestry, záleží na zdravotním stavu. Při bolestech pacient vyhledává sám úlevovou polohu. Pohybový režim mají volný. V akutní fázi nemoci musí být dodržován dostatečný klid na lůžku. U lůžka by měli být kompenzační pomůcky (hrazdička, žebříček, postranice), má-li pacient sníženou soběstačnost.
2.1.2 Sledování pacienta
Sestra sleduje celkový stav pacienta při přijetí i po celou dobu hospitalizace.
Zaměřuje se na kontrolu vyprazdňování stolice, je-li průjem nebo zácpa. Vyhodnocuje počet, charakter a příměsi stolice. Vyprazdňuj e-li se pacient sám, je poučen, aby stolici kontroloval a hlásil případné změny.
Bolest sestra vyhodnocuje podle intenzity, charakteru, lokalizace a zda-li vystřeluje do jiné části těla.
Častým příznakem Crohnovy choroby je podvýživa, proto je kladen důraz na sledování hmotnosti a výživy. V akutní fázi nemoci se podává bezezbytková dieta. Následně je doporučeno podávat stravu nedráždivou a lehce stravitelnou. Pacient si individuálně staví potraviny dle snášenlivosti, (viz kapitola. 1.7.1.2. dietoterapie). Vzhledem k častým průjmům se musí kontrolovat dostatečný příjem tekutin.
Sestra péči o hygienu pacienta provádí tehdy, nedovoluje-li stav nemocného, aby se sám o sebe postaral. Především se musí při hygieně pečovat a kontrolovat kůže v okolí rekta, při průjmech.
25
Nutné je sledování psychického stavu pacienta, zda-li udržuje kontakt s rodinou, jakou má náladu, a má-li strach.
Sestra musí kontrolovat, popřípadě podávat léky dle ordinace lékaře. Při poruše výživy zavádí periferní žilní katétr, kvůli infúzní terapii.
Po odeznění akutní fáze není nutná hospitalizace. Pacient je propuštěn do domácí péče, kde dodržuje léčbu choroby, správnou životosprávu a aktivitu.
U dětí je důležité sledování všeho jako u dospělých, s větší důsledností.
2.2   Možné ošetřovatelské diagnózy
Bolest akutní/chronická z důvodu základního onemocnění. Průjem z důvodu zánětlivého onemocnění střev. Zácpa z důvodu základního onemocnění.
Výživa porušená, nedostatečná z důvodu základního onemocnění.
Únava z důvodu základního onemocnění.
Bezmocnost z důvodu onemocnění.
Strach z budoucnosti z důvodu základního onemocnění.
Kožní integrita, riziko poškození z důvodu operačních zákroků.
Neznalost pojmu z důvodu malého přísunu informaci
Tělesné tekutiny, riziko deficitu z důvodu průjmu.
Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedení katétrů (močového, žilního nebo centrálního).
26
3   Posouzení stavu pacienta
3.1 Identifikační údaje
Pacient F.G. ročník 1992. Student Gymnázia I.ročník. Svobodný, dítě. Bydlí s rodiči a bratrem v bytě, zvíře nemají. Přijat 18.10.2007.
3.2 Výtah z lékařské dokumentace
Pacient přijat do nemocnice pro potvrzení nemoci a určení následné léčby. Podle dřívějších výsledků se zřejmě jedná o Crohnovu chorobu. Nyní bude zahájena léčba, do které bude zapojena i edukace pacienta a jeho rodiny.
3.2.1   Lékařská anamnéza
Rodinná anamnéza- matka (501et) zdráva, otec (561et) zdráv, sourozenec - bratr
(23 let) Crohnova choroba.
Osobní anamnéza- perinatálně bez komplikací, očkování dle očkovacího kalendáře, kyčle v pořádku, dříve bronchopneumonie, sinusitis maxilaris, běžné dětské nemoci. V roce 2006 pacient vyšetřen při podezření na Glaukom, nebyl potvrzen.
Alergická anamnéza- alergie na trávy, plevele
Farmakologická anamnéza -
Pacient užívá: Prednison 20 mg - hormon glukokortikoidů, ve formě tablet (dále jen tbl.), 1-0-2, užívaje per os (ústy, dále jen p.o.);
Imuran 25mg - imunosupresivum, tbl., 1-0-1, p.o.; Pentasa - antiflogistikum, tbl., 2-2-2, p.o.; Helicid 20mg - antiulcerotikum, cps., 1-0-0, p.o.; KC1 - draslíkový přípravek, tbl., 1-1-1, p.o.; Lexaurin 3mg - anxiolytikum, tbl., 1-0-0, p.o.; Lacidofilus - probiotikum, cps., 1-0-1, p.o.
Sociální anamnéza - Pacient bydlí s rodiči a bratrem v bytě ve městě, zvíře nemají.
27
Stav při přijetí: pacient dlouhodobě pociťuje únavu, poslední rok zhubl o lOkg, stolice je nepravidelná spíše průjem, bolesti břicha, opakované afty v dutině ústní, poslední 2.týdny teploty 38°C. 3.týdny pozoruje na dolních končetinách indurace měnící zbarvení (červené, lividní, žlutavé) erythema nodosum, spontánně se vstřebává. Pacient má sideropenickou anémii + zvýšenou FW.
3.2.2 Vyšetření
18.10.2007: Váha 62kg, Výška 188cm, TK 118/75, TT 37,1°C, obvod paže 26cm, percentily H/V (2-10), percentily OP (50) viz příloha č.5.
8.11.2007 odběry krve: APTT31,7; QUICK 79%, 14.40s; INR 1,13;
Krevní obraz: erytrocyty 6,1 (4-10/106); Hemoglobin 12,2 g/l (14-18); Hematokrit 0,371 %(0,380-0,520); lymfocyty 0,089 (0.250-0.330); monocyty 0,033 (0,30-0,100); neutrofily 0.876 (0,570-0,680), RDW 15,8% (11,6-13,7); MCV 80fl (82-92); MCH 26,3 pg (27-33).
Pacientovi byl udělán leukocytární scan s patologickým nálezem v ileocekální oblasti a oblasti colon ascendens.
Během hospitalizace byla provedena vyšetření: 2x Krevní obraz, 4x FW, QUICK, APTT, Na, K, Cl, urea, IgG, IgM, IgE, IgA, esofagoskopie a totální kolonoskopie.
3.2.3 Závěr při příjmu
15.1etý chlapec přijat k celkovému vyšetření pro podezření na Crohnovu chorobu. V laboratorním nálezu při přijetí elevace zánětlivých parametrů, v imunologii pozitivní ASCA protilátek. Při MR- enteroklýze jsou zachyceny chronické zánětlivé změny v úseku dlouhém lOcm terminálního ilea se středně těžkou strukturou. Provedena pankolonoskopie v rozsahu céka rektum normální nález, ale v oblasti terminálního ilea nález potvrzující diagnózu Crohnovy choroby za hospitalizace zahájena cílená léčba, kterou toleruje dobře. Bolesti břicha odeznívají, jídlo postupně toleruje.
28
3.2.4   Fyzikální vyšetření sestrou
tabulka l: ZÁPIS VYŠETŘENÍ HLAVY
Orgán	Norma	Odchylka od normy
Vědomí	Orientovaný	Orientovaný
Dýchání	Eupnoe, stridor 0	Eupnoe
Poloha	Aktivní	Aktivní
Chůze	Bez obtíží	Bez obtíží
Tremor	0	0
Výživa, BMI	Eutrofický	Podvýživa, BMI 17,5
Kůže	Růžová bez ikteru, defektů, hematomy 0	Bez defektů, růžová
Kožní turgor	Normální	Normální
Vlasy	Husté	Husté, tmavě hnědé
Nehty	Hladké	Lámavé
Cití	V normě	V normě
Motorika	Pohyblivý	V pořádku, pohyblivý
Reč	Plynulá	Občasné zadrhávání se
Hlas	Bez patologického nálezu	Bez patologického nálezu
Lebka - velikost	normocefalická	Není odchylka od normy
Lebka - tvar	mezocefalická	Brachycefalická,
Hlava - poklep	nebolestivá	nebolestivá
Držení hlavy	přirozené	přirozené
Přiušní žláza	nezvětšená	nezvětšená
víčka	Bez nálezu, edém 0	Bez nálezu, edém 0
Oční bulby	Ve středním postavení	Ve středním postavení
Spojivky	růžové	růžové
Skléry	bílé	bílé
Zornice - tvar	okrouhlé	okrouhlé
Zornice - velikost	izokorické	Izokorické
Boltec	Bez nálezu	Velikost boltce normální
Zvukovod	Bez sekrece	Bez sekrece
Sluch	Slyší dobře	Sluch v pořádku
Nos	Bez výtoku	Bez výtoku
Rty - tvar	Souměrné, růžové	Souměrné, růžové
Jazyk	Plazí ve střední čáře	Plazí ve střední čáře
Jazyk - povrch	Růžový, vlhký, mírně povleklý	Růžový, vlhký
Dásně	růžové	Růžové
Chrup	Vlastní : zdravý/ sanován	Vlastní, sanován
29
tabulka 2: ZÁPIS VYŠETŘENÍ KRKU
Vyšetření	Norma	Odchylka od normy
Krční páteř	pohyblivá	Občasná bolestivost krční páteře
Pulzace karotid	symetrická	Symetrická
Náplň jugulárních vén	nezvýšená	Nezvýšená
Lymfatické uzliny	Oboustranně nehmatné	Nehmatné
tabulka 3: ZÁPIS VY ŠETRNÍ HRUDNÍKU		
Vyšetřovaná oblast	Norma	Odchylka od normy
Hrudník	Atletický, astenický, pyknický	Atletický
Dechová vlna	Síří se symetricky	Bez patologie
Plíce - poklep	Plný, jasný	Bez patologie
Bronchofonie	Oboustranně symetrická	Bez patologie
Srdeční krajina	Bez vyklenutí	Bez vyklenutí
Uder hrotu	neviditelný	Neviditelný
Akce srdeční	pravidelná	Pravidelný, 88/min.
tabulka 4: ZÁPIS VYŠETŘENÍ BŘICHA		
Vyšetřovaná oblast	Norma	Odchylka od normy
Břicho	v/pod úrovní hrudníku, souměrné, poklep bubínkový	Pod úrovní hrudníku, souměrné
Břicho, kůže	Hladká, beze změn	Hladká, beze změn
Barva kůže břicha	Světlá, do růžová	Světlá do růžová
Břicho, poli mat	Měkké, nebolestivé	Měkké, bolestivost v podbřišku
Břicho, poslech	borborygmy	borborygmy
Játra	Nepřesahují pravý oblouk žeberní	Nepřesahují pravý oblouk
Bolestivost	nebolestivá	nebolestivá
Hepatojugulární reflux	0	0
Tapottement	0	0
Močový měchýř	Nepřesahuje symfýzu, nebolestivý	Nepřesahuje symfýzu, nebolestivý
30
tabulka 5: ZÁPIS VYŠETŘENÍ KONČETIN
Vyšetřovaná oblast	Norma	Odchylka od normy
Edémy	0	0
Prsty	Symetrické v ose bez tvarovaných změn, růžové	Symetrické v ose bez tvarovaných změn, růžové
Kůže končetin	Teplá pružná se zachovanými adnexy	Kůže bez patologie
Periferní pulzace	Hmatné	Hmatné
Žíly	Varixy 0, lýtka pohmatově nebolestivá	Varixy 0, lýtka pohmatově nebolestivá
Klouby	Tvar ušlechtilý, klouby volně pohyblivé	Klouby volně pohyblivé
Svaly a šlachy	Pohmatově nebolestivé	Pohmatově nebolestivé
Lymfatické uzliny	Nehmatné, nebolestivé	Bez patologie
31
4   Ošetřovatelský proces
Ošetřovatelský proces je metoda systematického, racionálního plánování a poskytování ošetřovatelské péče. Cílem je zhodnocení zdravotního stavu pacienta, jeho skutečných a potencionálních problémů, vytyčení si plánů na zhodnocení potřeb a poskytnutí správné ošetřovatelské péče k uspokojení pacientových potřeb. Proces je cyklický tzn., že jeho složky následují v řadě za sebou v logickém pořadí, avšak v tom jistém čase může být v činnosti více, než jedna složka. Skládá se z pěti fází nebo-li kroků: posuzování, diagnostika, plánování, realizace a hodnocení.
4.1    Ošetřovatelská dokumentace dle Marjory Gordon.
M. Gordon vypracovala „Model funkčních vzorců zdraví". Všechny lidské bytosti označila za holistické, mající společné určité funkční vzorce, které se podílejí na jejich zdraví, kvalitě života a dosahování lidského potencionálu. Dle M. Gordon je zdraví rovnováha bio - psycho - sociálních interakcí, ovlivněno vývojovými, kulturními, duchovními a dalšími faktory. Dysfunkce = porucha zdraví. Ošetřovatelství se zabývá funkčními a dysfunkčními vzorci zdraví.
Model je odvozen z interakcí osoba - prostředí. Sestra identifikuje u pacienta funkční či dysfunkční vzorec zdraví. Základní struktura modeluje dvanáct oblastí, označených jako dvanáct funkčních vzorců zdraví. Každý vzorec představuje určitou část zdraví, která může být buď funkční nebo dysfunkční. Vyhodnotí-li sestra dysfunkční vzorec musí ho označit, zformulovat ošetřovatelskou diagnózu a pokračovat v ostatních krocích ošetřovatelského procesu.
32
Vzorce jsou:
1. Vnímání zdraví.
2. Výživa, metabolismus.
3. Vylučování - moče, stolice, potu.
4. Aktivita,cvičení.
5. Spánek, odpočinek.
6. Vnímání.
7. Sebepojetí.
8. Role - mezilidské vztahy.
9. Sexualita, reprodukční schopnosti.
10. Stresové zátěžové situace.
11. Víra- životní hodnoty.
12. jiné.
Při posuzování vzorců funkčního zdraví M. Gordon navrhuje, aby sestra porovnávala získané údaje s jednou nebo s několika následujícími položkami: individuální výchozí stav (tzv. báze), normy stanovené pro danou věkovou skupinu, kulturní, společenské a jiné. Tím může sestra kvalifikovaně zhodnotit zdravotní stav pacienta5
5 Pavlíková, S. Modely ošetřovatelství v kostce. Grada 2006. ISBN 80-247-1211-3.
33
4.2    Ošetřovatelský proces u pacienta dle M. Gordon
4.2.1 Vnímání zdraví
Svůj zdravotní stav pacient vnímá jako narušený. Snaží se vyrovnat s nemocí.
Nekouří ani nepije alkohol. Pro udržení zdraví a odreagování se od problémů sportuje, jezdí na kole, hraje fotbal a plave. Při objevení současných obtíží navštívil lékaře. Doporučení lékařů a sester pacient dodržuje. Během posledního roku měl asi 5x chřipkové onemocnění.
4.2.2 Výživa a metabolismus
Pacient váží 62kg. V poslední době došlo ke snížení hmotnosti o lOkg za rok. Chuť
k jídlu moc nemá. Stav výživy = podvyživený. BMI = 17,5 (viz příloha č. 1.). Nutriční skóre = střední (viz příloha č.7).
Pacient stravu i tekutiny přijímá sám per os. Poruchu polykání neverbalizuje. Stav chrupu má dobrý. V nemocnici má dietu číslo 5 (bílkovinná bezezbytku). Dodržuje ji a vyhýbá se koření, uzeným potravinám, smetaně, nestravitelné vláknině, kakau, soli aj. Jídlo přijímá 6x denně (snídaně, svačina, oběd, svačina, večeře, druhá večeře). Doma omezení stravy neměl, přijímal malé množství jídla, kvůli bolestem břicha, průjmu a nechutenství. Vyhýbal se mléčným potravinám. Pitný režim dodržuje doma i v nemocnici, vypije 2-31 tekutin/den. Nejraději má vodu se šťávou a čaj.
Pocit sucha v ústech nemá. Sliznice i kůže nejsou suché. Sliznice jsou růžové. Pacient udává lámavost nehtů. Stav vlasů je v pořádku. Otoky, bércové vředy, vyrážku ani varixy nemá. Pokožka je nyní bez defektu. Norton skóre je 20 bodů = není riziko vzniku dekubitů (viz příloha č.4.)
Ošetřovatelský problém: Výživa porušená, nedostatečná; nechutenství.
4.2.3 Vylučování moče, stolice
Problémy s vyprazdňováním moče pacient neverbalizuje. V poslední době stav
nezměněn. Vyprazdňuje se sám na toaletě. Příměsi v moči nemá
S vyprazdňováním stolice má pacient obtíže. Stolice je nepravidelná, střídá se průjem se zácpou. Pacient udává bolesti břicha při vyprazdňování. Dnes má pacient řídkou
34
stolici. Na toaletě byl již 3 x/8 ho d. Vyprazdňovací návyky (např. pít tekutiny před snídaní, ráno si zacvičit) pacient nemá. Nepravidelnost stolice a hlavně průjem pacienta obtěžuje ve škole i při sportu. Při průjmu si bral doma lék Endiaron, pil černý čaj a odpočíval. Při zácpě jedl švestkový kompot nebo kefír. Pocení pacient neudává. Potí se při sportu, a je-li v létě velké teplo.
Ošetřovatelský problém: Střídání zácpy s průjmem. Nyní průjem.
4.2.4 Aktivita, cvičení
Pacient má pocit dostatečné síly a životní energie. Pravidelně necvičí, ale rád si
zahraje fotbal, plave a projede se na kole. Faktory bránící aktivitě jsou průjmy, bolesti břicha a únava. Dříve sportoval aktivněji, kvůli obtížím sport omezil. Začal se více věnovat hrám na počítači. Nyní chce častěji sportovat a hlavně být ve společnosti vrstevníků. Pohybuje se sám bez pomůcek doma i nyní. Kompenzační pomůcky nemá (hole, vozík, berle). Pacientovi nechybí žádná část těla. Tělo drží vzpřímený postoj a pohybová koordinace je v pořádku.
Úroveň soběstačnosti je číslo 0 = nezávislý pohybovat se, najíst se, umýt se, vykoupat se, obléci se a pohybovat se (viz příloha č.3.)
Cítí stále únavu z důvodu onemocnění a častých průjmů. Nejvíce unavený se cítí, odpoledne.
Ošetřovatelský problém: Únava.
4.2.5 Spánek, odpočinek
Pacient verbalizuje poruchu spánku. Má problém s usínáním kvůli obavám
z budoucnosti. Ráno se cítí málo vyspalý. Doma spí 9hodin denně. Přes den občas l-2hod odpočívá. Rušivé faktory spánku neudává. Léky na spaní nebere. Před spaním si čte (knihu, časopisy) a poslouchá rádio.
Ošetřovatelský problém: Spánek porušený.
35
4.2.6 Smyslové vnímání
Pacient má vědomí jasné. Je orientován osobou, v čase, místě i prostoru.
Sluch je neporušený, nepoužívá kompenzační pomůcky. Zrak má v pořádku, brýle nepotřebuje. Řeč je plynulá, srozumitelná. Je-li pacient ve stresu zadrhává se v řeči. Kontakt s okolím udržuje otevřený. S lidmi se střetává ve škole a v partě. Orientace je úplná. Paměť neporušená, pozornost úmyslná, učení logické.
Bolest břicha pacient pociťuje přiměřeně. Pacient ji pociťuje již asi rok = bolest chronická. Verbalizuje intenzitu číslo 2 - mírná (viz. příloha Č.2.). Bolest je mírněna léčbou, dietou a úlevovou polohou.
Ošetřovatelský problém: Bolest chronická. Zadrhávání se v řeči.
4.2.7 Sebepojetí
Pacient o sobě říká, že je optimista. Plně důvěřuje sám sobě i druhým. Rád hraje hry
na počítači. Talent ani zručnost neudává. Pocity hněvu, strachu, zlosti, smutku a úzkosti prožívá zřídka. Nyní má obavy, jak se s nemocí a jejím průběhem vyrovná. Zda ho vezmou kamarádi do party nebo se bude muset stranit. Jestli bude moct žít sexuálním životem aj. Odstranit strach pomáhají koníčky hry na počítači, fotbal a kolo. Nervózní bývá v cizím prostředí jako je nemocnice. Je-li nervózní zadrhává se v řeči. Se svým vzhledem j e spokojený.
Ošetřovatelský problém: Strach z budoucnosti.
4.2.8 Role, mezilidské vztahy
Bydlí s rodiči a starším bratrem v bytě, ve městě. Domácí zvířata nemají. Rodinné
problémy nemají, vyskytnou-li se společně je řeší. Reakce rodiny na nemoc je kladná, pacientovi pomáhají a jeví o něj zájem. Pacient studuje I. ročník Gymnázia. S lidmi udržuje častý kontakty, nejvíce ve škole. Jeho chování je přátelské. Se školou je pacient zatím spokojený.
4.2.9 Sexualita, reprodukční schopnosti
Pacient  zatím  nežije  sexuálním  životem,  proto  neví  má-li  nějaké obtíže.
Diagnostické poruchy ani operace nejsou známy.
36
4.2.10 Stresové zátěžové situace
Napětí prožívá zřídka, snáší ho lehce. Vyvolávacím faktorem je nemoc a škola.
Koníčky snižují napětí. Pacient se vyrovnává s problémy rychle. Stresové situace zvládá s rodinou. Důležité změny v posledních dvou letech jsou nemoc a nová škola.
4.2.11 Víra, životní hodnoty
Pacient je nevěřící. Životní hodnoty : 1. zdraví, 2. rodina, 3. peníze, 4. cestování, 5.
záliby, 6. práce, 7. víra.
4.2.12 Jiné
S pacientem se mi spolupracovalo velmi dobře. 26.10.2007 zaveden PZK (periferní žilní katétr).
4.3    Ošetřovatelská péče
Seznam ošetřovatelských diagnóz
1. Bolest chronická
2. Výživa porušená, nedostatečná
3. Průjem
4. Spánek porušený
5. Infekce, riziko vzniku
4.3.1   Plán ošetřovatelské péče (Ošetřovatelské diagnózy)
1) Bolest chronická stupně intenzity číslo 2. (mírná bolest) břicha z důvodu onemocnění, projevující se verbalizací, mimickým výrazem a únavou.
Cíle a výsledná kritéria:
Cíl: dlouhodobý (dále jen CD) - Pacient nemá bolest do 14 dnů.
krátkodobý (dále jen CK) - Pacient má sníženou bolest ze stupně intenzity číslo 2 na stupeň číslo 1 do 4.dnů.
37
Výsledná kritéria (dále jen VK)
■ Pacient ukázal škálu charakteru a intenzity bolesti do 24 hodin.
■ Pacient předvedl jaké využívá úlevové polohy do 24hodin.
■ Pacient verbalizuje co mu pomáhá odreagovat se do 24hodin.
■ Pacient vyjmenoval potraviny zmírňující bolest do 24hodin. Intervence:
■ Sledovat i hodnotit charakter a intenzitu bolesti pacienta každý den po 5 hodinách, ošetřující sestra
■ Zajistit pacientovi odreagování se od bolesti do 2 hod, primárni sestra.
■ Pomáhat pacientovi při vyhledávání úlevové polohy, ošetřující sestra.
■ Sledovat a hodnotit fyziologické funkce 2x denně, ošetřující sestra.
■ Pozorovat neverbální projevy pacienta 24hodin denně, ošetřující sestra.
■ Podávat pacientovi potraviny zmírňující bolest do 24hodin, ošetřující sestra.
■ Aktivizovat pacienta během dne, fyzioterapeut.
■ Podávat pacientovi léky podle ordinace lékaře a sledovat jejich účinek, primární sestra.
■ Vysvětlit pacientovi žádoucí i nežádoucí účinky léků do 24 hodin, primární sestra.
Realizace:
■ S pacientem jsme hodnotili bolest pomocí škály intenzity a charakteru bolesti, každý den ošetřující sestra.
■ 2x denně jsme měřili fyziologické funkce pacienta, ošetřující sestra.
■ Zajistili jsme pacientovi odreagovaní - časopisy, knihy, ošetřující sestra.
■ Léky podávány dle ordinace lékaře každý den, primární sestra.
Hodnocení:
2.11. 2007 Efekt částečný - bolest zmírněna na stupeň číslo 1. Pacient aktivně vyhledává sám úlevové polohy
38
2) Výživa   porušená,   nedostatečná   z důvodu   onemocnění,   projevující se poruchou obrazu těla, podvýživou, BMI = 17,5 a únavou.
Cíle a výsledná kritéria:
CD: Pacient má fyziologickou hmotnost do 6. měsíců. CK: Pacient má zvýšenou hmotnost o 2kg do 6. dnů.
VK:
■ Pacient verbalizuje příčinu nedostatečné výživy do 24hod.
■ Pacient verbalizuje nutnost dostatku odpočinku do 24hod.
■ Pacient vyjmenuje vhodnou denní aktivitu do 24hod.
■ Pacient vysvětlí vhodný jídelníček do 2 dnů.
Intervence:
■ Vysvětlit pacientovi a jeho rodině příčinu podvýživy do 24 hodin, primární sestra.
■ Zajistit konzultaci nutričního terapeuta ohledně vhodného jídelníčku pro pacienta do 24hodin, primární sestra.
■ Zajistit a doporučit jíst 8x denně malé dávky do 24hodin, primární sestra.
■ Povzbuzovat pacienta ke spolupráci každý den, ošetřující sestra
■ Doporučit pravidelné vážení lx denně ráno před snídaní do 24hodin, primární sestra.
■ Doporučit dostatek odpočinku do 24hodin, primární sestra.
■ Zhodnotit nutriční skóre do 24hodin, primární sestra.
■ Podávat pacientovi léky a umělou výživu (Nutridrinky) dle ordinace lékaře a sledovat jejich účinek, ošetřující sestra.
■ Informovat o nutnosti dostatečného příjmu tekutin vzhledem k průjmu do 24 hodin, ošetřující sestra.
Realizace:
■ Pacientovi byla vysvětlena příčina podvýživy, lékařem a primární sestrou.
■ Pacient byl edukován nutričním terapeutem o správné výživě. Společně sestavili jídelníček.
39
■ Pacient jedl 8x denně.
■ Každé ráno se pacient vážil.
Hodnocení:
2.11.2007 Efekt částečný - Pacientova hmotnost je zvýšena o lkg za 7dnů. Zná příčinu podvýživy.
3) Průjem z důvodu onemocnění,  projevující  se  4x  denně  řídkou stolicí a rizikem nedostatku tekutin.
Cíle a výsledná kritéria
CD: Pacient má fyziologické vyprazdňování do 14.dnů. CK: Pacient má zahuštěnou stolici do 3. dnů.
VK:
■ Pacient verbalizuje příčinu průjmu do 4hodin.
■ Pacient verbalizuje vhodná jídla proti průjmu do 24hodin.
■ Pacient zná nutnost dostatku tekutin do 24hodin.
Intervence:
■ Vysvětlit pacientovi příčinu průjmu do 24 hodin, primární sestra.
■ Doporučit a zajistit vhodná jídla proti průjmu do 24 hodin, primární sestra a nutriční terapeut.
■ Zjistit charakter a množství stolice, vézt pravidelný záznam po 24 hodin každý den, primární sestra
■ Zajistit dostatečný příjem tekutin do 24 hodin, primární sestra.
■ Podávat léky dle ordinace lékaře a sledovat jejich účinek, primární sestra.
Realizace:
■ Pacientovi vysvětlena příčina do 24 hodin primární sestrou.
■ Doporučena vhodná strava stavící průjem, do 24 hodin primární sestrou.
■ Veden záznam charakteru a množství stolice, ošetřující sestrou.
■ Podáván dostatek tekutin 24 hodin denně, ošetřující sestrou.
40
Hodnocení:
2.11.2007 Efekt částečný - Pacient má zahuštěnou stolici. Dnes neudává problém s vyprazdňováním.
4) Strach anticipačni z důvodu obav z budoucnosti, projevující se problémy s usínáním a verbalizací.
Cíle a výsledná kritéria:
CD: Pacient nepociťuje strach do 3.týdnů.
CK: Pacient zná příčinu strachu do 24hod.
VK:
■ Pacient zná vhodné relaxační techniky odvádějící myšlenky od problému do 12hod
■ Pacient mluví o svých obavách do 24hodin.
■ Pacient usíná do 20 minut po ulehnutí do 24 hod.
Intervence:
■ Zajistit a doporučit aktivity s ohledem na pacientův zdravotní stav do 12.hod, primární sestra, např. četba, poslech radia, procházky.
■ Pokusit se zajistit dostatek rozptýlení - např. návštěvy rodiny, do 24hodin, primární sestra.
■ Pacientovi zajistit odreagování do 24hodin, primární sestra.
■ Zajistit klid na oddělení a pokoji v nočních hodinách, ošetřující sestra.
■ Upravit pacientovi lůžko před spaním, ošetřující sestra.
■ Popovídat si s pacientem o jeho obavách dle potřeby, ošetřující sestra.
Realizace:
■ Doporučeny aktivity přes den, primární sestrou.
■ Povídala jsem si s pacientem ve volných chvílích, ošetřující sestra.
41
Hodnocení:
2.11.2007 Efekt částečný. Pacient chápe příčinu a mluví o svém strachu. Problémy s usínáním přetrvávají.
5) Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedení periferního žilní ho katétru (dále jen PŽK).
Cíle:
CD: Pacientovi infekce nevznikla po dobu hospitalizace.
CK: Pacient verbalizuje důvody vzniku infekce a je poučen o správné hygieně do 24hod.
Intervence:
■ Zajistit správný postup při ošetřování PŽK do 1 hodiny, primární sestra.
■ Naučit pacienta správnou péči o PŽK do 2hodin, primární sestra.
■ Poučit pacienta o známkách infekce (bolest, zarudnutí) do 2 hodin, primární sestra.
■ Denně kontrolovat stav okolí zavedení PŽK, ošetřující sestra.
■ Při podání infuze kontrolovat zda nedochází k paravenoznímu podání, ošetřující sestra.
■ Dodržovat aseptický přístup při aplikaci infuze, ošetřující sestra
■ Dodržovat hygienicko-epidemiologické návyky, ošetřující sestra.
Realizace
■ Zaveden PŽK 26.10.2007.
■ Převaz PŽK, kanyla bez známek infekce 29.10.2007.
Hodnocení:
2.11.2007 Efekt úplný infekce nevznikla.
42
4.4    Zhodnocen í ošetřovatelské péče
Pacient F.G. přijat pro potvrzení diagnózy a zavedení správné léčby. U pacienta jsem vypracovala ošetřovatelský proces dle M. Gordon. Stanovila jsem si problémy pacienta a následně udělala ošetřovatelské diagnózy. Spolupráci hodnotím jako velmi dobrou. Pacient aktivně ve všem spolupracoval. Byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy, (viz kapitola 4.3.), které byly 2.11.2007 zhodnoceny j ako:
1. Bolest břicha chronická byla zmírněna na stupeň číslo 1 ze stupně č. 2. Pacient aktivně vyhledává sám úlevové polohy.
2. Pacientova hmotnost byla zvýšena o lkg za 7dnů. Pacient zná příčinu podvýživy a snaží se dodržovat správnou dietu.
3. Průjem není, stolice je zahuštěná. Problém s vyprazdňováním pacient nyní neudává.
4. Pacient chápe příčinu strachu a mluví o něm. Problémy s usínáním dále přetrvávají.
5. U zavedeného PZK efekt úplný, infekce nevznikla.
43
5   Edukace pacienta
Téma edukace: Dietní opatření u pacienta s Crohnovou chorobou
Edukace zaměřena na informovanost pacienta o správném stravování Edukace potřeba v oblasti č.2: Výživa, metabolismus Forma: verbálně, pomocí letáčků, odborné literatury.
Cíl edukace: Pacient pochopí a v rámci svých možností dodržuje správný dietní režim.
Anamnéza: 15.ti letý pacient byl přijat na oddělení kvůli stanovení diagnózy a následné léčbě Crohnovy choroby. Do které je zahrnuta edukace o výživě. Zásady výživy se liší v období akutní fáze a remise. Pacient nepoužívá pomůcky ani není závislý na přístrojích, které by ovlivňovali edukaci. Komunikační bariéra nebyla zjištěna, pacient aktivně naslouchal radám a i se dotazoval.
5.1    Edukační plán ošetřovatelské péče:
Ošetřovatelská diagnóza:
Výživa porušená, nedostatečná z důvodu onemocnění, projevující se poruchou obrazu těla, podvýživou, BMI = 17,5 a únavou.
Cíle a výsledná kritéria:
CD: Pacient má fyziologickou hmotnost do 6. měsíců. CK: Pacient má zvýšenou hmotnost o 2kg do 6. dnů.
VK:
■ Pacient verbalizuje příčinu nedostatečné výživy do 24hod
■ Pacient verbalizuje nutnost dostatku odpočinku do 24hod.
■ Pacient vyjmenuje vhodnou denní aktivitu do 24hod.
■ Pacient vysvětlí vhodný jídelníček do 2 dnů.
Intervence:
■ Edukovat pacienta v oblasti výživy a metabolismu do 3hodin, primární sestra.
44
■ Vysvětlit pacientovi a jeho rodině příčinu podvýživy do 24 hodin, primární sestra.
■ Zajistit konzultaci nutričního terapeuta ohledně vhodného jídelníčku pro pacienta do 24 hod, primární sestra.
■ Zajistit a doporučit jíst 8x denně malé dávky , primární sestra.
■ Povzbuzovat pacienta ke spolupráci každý den, ošetřující sestra
■ Doporučit pravidelné vážení lx denně ráno před snídaní, primární sestra.
■ Doporučit dostatek odpočinku do 24hodin, primární sestra.
■ Podávat pacientovi léky a umělou výživu (Nutridrinky) dle ordinace lékaře a sledovat jejich účinek, ošetřující sestra.
■ Informovat o nutnosti dostatečného příjmu tekutin vzhledem k průjmu do 24 hodin, ošetřující sestra.
Realizace:
■ Pacientovi byla vysvětlena příčina podvýživy, lékařem a primární sestrou.
■ Pacient byl edukován primární sestrou o správné výživě.
■ Pacient jedl 8x denně.
■ Každé ráno se pacient vážil.
Hodnocení:
2.11.2007 Efekt částečný - Pacientova hmotnost je zvýšena o lkg za 7dnů. Zná příčinu podvýživy. Je edukován o správné výživě a také jí již dodržuje.
5.2   Dietn í doporučení:
Správná výživa je důležitým prvkem léčby. Je důležitá pro udržení si zdraví či zlepšení zdravotního stavu. Je hlavním zdrojem energie pro tělo nezbytné. Bohužel pro pacienty neexistuje striktní dieta, která by byla vhodná pro všechny pacienty s chronickým zánětlivým střevním onemocněním. Pro každého pacienta platí rozdílná pravidla a sám musí pečlivě sledovat reakci svého těla na potraviny Strava musí být plnohodnotná, nedráždivá, šetřící, dostatečně výživná, vyvážená a obsahovat sacharidy, tuky, bílkoviny, vitamíny, minerální látky a stopové prvky.
45
5.2.1   V akutní fázi:
Je-li vysoce aktivní onemocnění podává se výživa parenterálně pomocí infuzí,
kterými jsou doplněny všechny důležité složky stravy. Při zlepšení zdravotního stavu pacienta se přechází z parenterální na enterální výživu. Postupně podáváme čaj, suchary, kaše, bílé pečivo. Snáší-li pacient jídlo dobře, začneme podávat vařenou zeleninu, vařené ovoce, rýži, těstoviny, brambory, nízkotučný sýr, nízkotučné uzeniny, maso, ryby. Po odeznění vzplanutí zánětu může pacient jíst vařené maso, ryby, drůbež, brambory, rýži, těstoviny, dobře stravitelnou zeleninu a ovoce, bílý chléb, džem, máslo, med, nízkotučné sýry.
Při průjmech omezit vlákninu. Je-li průjem musí se doplnit tekutiny, vitamíny rozpustné v tucích (kyselina listová, vitamín C, vitamin B) a elektrolyty (draslík, vápník, hořčík). Při zácpě naopak.
Vitamín C obsahuje: ovoce, zelenina, ovocné šťávy, džusy, zeleninové šťávy, brambory.
Vitamín B: Bl: vepřové maso, hovězí maso, játra, obiloviny. B2: mléko, mléčné výrobky, játra, obiloviny. B6: pšenice, kukuřice, maso, játra. B12: játra, maso, mléčné výrobky, vejce. Draslík je v: zelenině, bramborách, banánech, citrusových plodech, ananasu, rajčatech. Je-li nedostatek pozná se podle otoků, zvýšeného krevního tlaku.
Hořčík je obsažen s vápníkem a fosforem v kostech. Jeho vylučování je podporováno sladkostmi, alkoholem, vysokou konzumací mléka. Obsažen je v zelenině, citrónech, kukuřici, obilných klíčcích, fíky a jablka.
Vápník: mléko, mléčné výrobky, obiloviny, listová zelenina, vaječný žloutek, minerální látky.
Doporučuje se strava s vyloučením nestravitelné vlákniny v období relapsu a při stenózách.
46
5.2.2 Bezezbytková dieta:
Velmi   přísně  je   třeba   dodržovat  v   období   akutních   potíží souvisejících
s onemocněním, v klidovém období nemoci nemusí být dieta tak přísná, ale je třeba její zásady zachovávat pořád. Dieta spočívá ve:
■ vyloučení potravin z nestravitelné vlákniny (luštěniny, celozrnné pečivo, ořechy, nadýmavá zelenina, semena). V případě konzumace ovoce nebo zeleniny musí být zbaveny slupek a zrníček.
■ nejíst kořeněná j ídla - pepř, chilli, pálivou papriku
■ velkém omezení cukrů ve stravě, zejména cukrů složených - řepných -sacharóza. Složené cukry mají delší řetězec, tudíž jejich zpracování je náročnější. Doporučují se jednoduché cukry - glukóza, fruktóza.
■ každý pacient je individualita, a proto přijímá potravu vyzkoušenou, která nezpůsobuje nadýmání, tlak v břiše a nevyvolává průjem.
■ přijímání tekutin odděleně od jídla, 2-31itry denně. Nedoporučuje se pít kávu a silný černý čaj.
■ úpravě stravy: doporučena vaření, vaření v páře, dušení, pečení, opékání nasucho, příprava jídel v alobalu a mikrovlnné troubě.
Nevhodné potraviny jsou:
hrách, čočka, fazole, syrová zelenina, zelí hlávkové i kyselé, kapusta, okurky, cibule, ředkev, houby, syrové ovoce, brambory v kouscích, masa tučná, smažená, nakládaná a uzená. Slanina, škvarky, konzervy, pikantní lahůdky, měkké a trvanlivé salámy, čerstvé kynuté a smažené pečivo, chléb, celozrnné výrobky, koření, oříšky, mandle.
5.2.3 Období remise
Nemá striktní dietní opatření. V podstatě se neliší od diety racionální.
■ Strava by měla být energeticky a biologicky plnohodnotná.
■ Pokrmy mají být pestré, chuťově a vizuálně upravené.
■ Příjem stravy v malých dávkách, 6-7x/den.
■ Je vhodné se vyvarovat nadýmavým pokrmům, destilátům, tučnému masu i v období klidu nemoci.
47
■   Doporučují se:
• libové hovězí a vepřové maso, telecí, bílá masa, ryby bez kůže, libové párky, šunka, drůbeží výrobky, krůtí a králičí rolky.
• Polévky zeleninové a netučné masové vývary. Zahušťovat pouze opraženou moukou.
• Přílohy - brambory mohou pacienti všech kombinací (bramborová kaše, bramborová rýže, knedlíky, pyré placky, noky), vařená a dušená rýže, těstoviny, jemné knedlíky s burisony nebo kypřícím práškem.
• Omáčky mohou být rajské, koprové, citrónové, pažitkové, svíčkové, masové šťávy.
• Kořenová zelenina (mrkev, celer, petržel), rajčata, špenát, mladé kedlubny, rajčatový protlak, rajčatová šťáva, mrkvová šťáva, dýně. Zralá loupaná jablka, loupané meruňky a broskve, ovocné pyré, šťávy, džusy, ovocné kaše a pěny. Ovocné knedlíky plněné ovocem, žemlovky, rýžové nákypy.
• Moučníky se podávají v omezené míře, ne příliš tučné a sladké. Piškotové, odpalované, krupicové a třené těsto.
• Čerstvé máslo, kvalitní rostlinné tuky a oleje jsou také vhodné. Zakysané mléčné výrobky, tavené a krájené sýry, jogurty, tvarohové sýry s probiotiky, tvarohy, zakysaná mléka, jogurtové nápoje s probiotiky.
• Pokrmy solíme míň, používáme vývary z cibule, česneku, hub a kmínu. Bez omezení mohou být ke kořenění používány zelené natě (celerová nať, libeček, pažitka, petrželka, kopr).
V období remise je doporučen vyšší příjem:
• Bílkovin (1-1,2g na  lkg hmotnosti):  Maso, ryby, drůbež, mléčné výrobky, mléko, vejce
• Železa: Játra, maso, vejce, obiloviny, tmavě zelená zelenina
• Vápníku: Mléko, mléčné výrobky, obiloviny, listová zelenina, vaječný žloutek, minerální vody
• Vitamínu A: Játra, mléčné výrobky, vaječný žloutek, zelená a žlutá zelenina
48
• Vitamínu D: mléčné výrobky, rybí tuk, vejce
• Vitamínu E: Rostlinné oleje, olej z pšeničných klíčku, listová zelenina
• Vitaminu K: Sýry, vaječný žloutek, zelená listová zelenina
Při malabsorpci sacharidů se doporučuje vyzkoušet hroznový cukr- Glucopur, nebo umělá sladidla.
Malabsorpce tuků - vyloučení potravin obsahující vysoké množství tuků. Nezcela vyloučit vitaminy rozpustné v tucích). Je-li pro nemocné problém přijímat tuk i v malém množství, je nutná konzultace s nutričním terapeutem. Libové maso, mléko, mléčný výrobky a vejce obsahují dostatečné množství tuků ke vstřebávání vitamínů rozpustných v tucích (A, D, E, K), které by neměli být zcela vyloučeny ze stravy.
5.3 Postup při edukovánípacienta
S pacientem jsme se domluvili na čase a místě konání našeho rozhovoru. Zajistila jsem si klidné prostředí, aby nás ostatní pacienti nerušili. Pacient byl již informován nutričním terapeutem a lékařem.
5.4 Kontrolní otázky pro sestru
1. Pro jaké pacienty je vhodná bezezbytková dieta?
2. Proč je důležité dodržování správné životosprávy u pacientů s Crohnovou chorobou?
3. Jaké jsou zásady dietoterapie u pacientů s tímto onemocněním? Správné odpovědi:
1. Pro pacienty s Crohnovou chorobou.
2. Aby se předešlo nebo alespoň omezilo komplikacím choroby.
3. Liší podle stadia choroby, je-li v akutní nebo klidové fázi. Hlavním prvkem je dodržování bezezbytkové diety v akutní i klidové fázi.
49
5.5 Kontrolní otázky pro pacienta
1. Proč je pro Tebe důležité dodržovat vhodnou životosprávu?
2. Liší se nějak strava v období remise a v akutní fázi nemoci?
3. Kolikrát denně bys měl jíst a jaké množství?
4. V čem spočívá bezezbytková dieta?
5. Jsou pro tebe vhodná smažená a uzená jídla?
6. Kolik má být denní příjem tekutin?
Odpovědi pacienta:
1. Abych předešel možným komplikacím a nebylo mi špatně.
2. Ano liší se. V období remise můžu skoro cokoliv co mi nedělá potíže. V akutním období záleží na projevu nemoci spíš jen pít čaj a jíst suchý rohlík.
3. Minimálně 6 x za den a v malých porcích.
4. Spočívá ve vyloučení luštěnin, celozrnného pečiva, ořechů, nadýmavé zeleniny, semen, kořeněných, smažených a tučných jídel a v omezení cukrů.
5. Nejsou, neměl bych je.
6. 2-31/den
5.6 Efekt a závěr edukace
Edukace proběhla druhý den ošetřování. Dříve byl pacient edukován lékařem a nutričním terapeutem. Pacient projevil sám zájem o edukaci. Kvůli osvojení si znalostí a zkušeností v oblasti výživy. Díky tomu se i sám snažil pozorně poslouchat a následně se dotazovat. Rozhovor probíhal kladně, pacienta jeho stravování zajímá, chce být brzo bez obtíží a věnovat se více sportu. Edukace probíhala v termínu 30.10.2007 a trvala 1,5 hodiny.
50
Zaver
Závěrem bych chtěla shrnout práci na téma „Ošetřovatelská péče u pacienta s Crohnovou chorobou". Vypracování této práce mi pomohlo rozšířit si znalosti v oblasti tohoto onemocnění. Dozvěděla jsem se, že Crohnova choroba postihuje převážně mladé lidi. V dnešní době je bohužel zaznamenán její zvýšený výskyt. Onemocnění je nevyléčitelné, léčí se jen symptomy, protože není známá příčina. Pacienti doživotně dodržují jiný životní styl než zdravý člověk. Mohou pravidelně sportovat, ale neměli by dělat vrcholové sporty. Doporučuje se turistika, jóga, jízda na kole, plavání aj. Musí dodržovat správnou životosprávu, aby předešli možným komplikacím. U pacientů je důležitá podpora rodiny a přátel. Převážná většina pacientů je vedena v invalidním důchodu. Musí se také sledovat a dbát na psychický klid nemocného. Mnohdy může deprese aj. psychické onemocnění ovlivnit možné komplikace. Kvalita života nemocných s Crohnovou chorobou se zvyšuje. Měli by, ale dbát na zvýšenou hygienu a prevenci, protože jsou náchylnější k získání střevních infekcí. Nemocným se doporučují pobyty u moře. Dostatek tepla a pohybu působí u většiny nemocných se záněty střev blahodárně.
Myslím si, že s touto chorobou se dá žít spokojený život, ale vždy záleží na průběhu a okolnostech nemoci.
51
Seznam informačních zdrojů
1) Seznam použité literatury
1. Adamczyk, R. Slovník zdravotnických zkratek (lékařských, ošetřovatelských a příbuzných) anglické zkratky. Triton 2005. ISBN 80-7254-680-5.
2. Bureš, J. a kol. Gastroenterologie. Triton 2006. ISBN- 80-7254-598-1.
3. Doenges, M.E. a kol. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Grada 2001. ISBN 80-247-0242-8.
4. Hartmannová, V. Pravidla českého pravopisu. Praha 2003. ISBN 80-7182-146-2.
5. Klener, P. a kolektiv. Vnitřní lékařství Díl III. Karolinum 1998 ISBN nemá
6. Klener, P. a kolektiv. Vnitřní lékařství II. Informatorium 2001. ISBN 80-86073-76-9.
7. Kohout, P. a Pavlíčková, J. Crohnova choroba, ulcerózní kolitida. 1. vydání. Praha 2006, ISBN 80-903820-0-2
8. Kohout, P. a kolektiv. Výživa pacientů s idiopatickými střevními záněty. Maxdorf, 2004. ISBN 80-7345-023-2.
9. Lukáš, K., Satrová, J. Dieta při ulcerózní kolitidě a Crohnově nemoci. Triton 2004, ISBN 80-7254-473-X
10. Lukáš, K. Idiopatické střevní záněty. Triton 1997. ISBN 80-85875-31-4.
11. Lukáš, K. Idiopatické střevní záněty. Triton 2001. str.84. ISBN 80-7254-173-0.
12. Nejedlá, M. Fyzikální vyšetření sestry. Grada 2006. ISBN 80-247-1150-8.
13. Pavlíková, S. Modely ošetřovatelství v kostce. Grada 2006. ISBN 80-247-1211-3.
14. Šafránková, A., Nejedlá, M. Interní ošetřovatelství I. Grada 2006. ISBN 80-247-1148-6.
15. Vokurka, M. Hugo, J. Velký lékařský slovník. Praha: MAXDORF s.r.o., 2004. ISBN 80-7345-058-5.
16. Volf, V., Volfová, H. Pediatrie. Informatorium Praha 2000. ISBN 80-86073-62-9.
17. Vórôsová, G. Poledníková, L. a kolektiv. Interné ošetřovatelstvo. Osveta, Martin 2000. ISBN 80-8063-051-8.
52
2) Internetové zdroje
Crohn a Colitis [online]. United Pictures Agency 2007 [cit.2007-15-12]. Dostupné na WWW:
http: //www. crohn. cz/c oliti scrohn/pro duct, asp ?pr odu ctID=326& detail SubCatCode= 115.
Wikipedia otevřená encyklopedie Crohnova choroba [online]. Wikipedia 31.1.2008 [cit. 2008-15-02]. Dostupné na WWW: http://cs.wikipedia.org/wiki/Crohnova_choroba.
53
Seznam zkratek:
APTT = aktivovaný parciální tromboplastinový čas, test hemokoagulace
BMI = body mass index, index tělesné hmotnosti.
Cl = chlor
cm = centimetr
CRP = C - reaktivní protein
CT = počítačová tomografie
ERCP = endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie = endoskopické vyšetření
trávicího traktu, žlučových cest, pomocí endoskopu a RTG.
FW = sedimentace erytrocytu
GIT = gastroduodenální trakt
IgA = imunoglobulin A
IgG = imunoglobulin G
IgE = imunoglobulin E
IgM = imunoglobulin M
K= kalium
Kg = kilogram
min = minut
MR = magnetická rezonance Na = natrium
PEG = perkutánní endoskopická gastrostomie
QUICK = test srážlivosti krve
5 - ASA = kyselina aminosalicylová
54
Seznam cizích slov:
Absces = chorobná dutina vzniklá zánětem a vyplněná hnisem
Adolescent = jedinec ve věku mezi pubertou a dospělostí
Amyloidóza = ukládání bílkovin, amyloidu, v orgánech člověka
Arterie = tepna
Artritída = zánět kloubu
Ataka = prudký záchvat nemoci
Dietoterapie = léčba výživou
Dehydratace = ztráta tekutin a minerálních látek
Dysbalance=
Edém = otok
Elevace = pohyb nahoru
Endoskop = přístroj k endoskopii
Flegmóna = neohraničený hnisavý zánět vmezeřené tkáně Gastroduodenální trakt = trávicí ústrojí Gastrointestinální = zažívací trakt Gastrotomie = chirurgické odstranění žaludku Hemothorax = krev v pohrudniční dutině Hypoglykémie = snížená hladina cukru v krvi Hyperglykémie zvýšená hladina cukru v krvi Hyperhydratace= zvýšený obsah vody v organismu Hypokalémie = snížená koncentrace draslíku v krvi Hyperkalémie = zvýšená koncentrace draslíku v krvi Hypomagnesemie= snížená koncentrace hořčíku v krvi Hyponatremie = snížená hladina sodíku Hypernatremie = zvýšená hladina sodíku
Chylothorax = lymfa prosakuje z hrudního mízovodu do pleurální dutiny Cholecystolithiáza = žlučové kameny Indurace = zatvrdnutí tkáně zmnožením vaziva Idiopatický = neznámý Ileus = neprůchodnost střev
Incidence = počet nově vzniklých případů dané nemoci ve vybrané populaci za určité časové období.
Indurace = zatvrdnutí tkáně, zmnožení vaziva Intolerance = nesnášenlivost
Irigoskopie = endoskopická metoda s kontrastní látkou k vyšetření tlustého střeva
Kolektomie = chirurgické odstranění části tlustého střeva
Koloskopie = endoskopická metoda k vyšetření tlustého střeva
Latence = doba mezi podnětem a zjevným projevem
Leukocyty = bílé krvinky
Malnutrice = špatná výživa, podvýživa.
Nauzea = pocit nevolnosti
Per vias naturales = přirozenou cestou
Peritonitida = zánětlivé onemocnění pobřišnice
Pištěl = abnormální kanálek tvořící komunikaci mezi dutinou a jejím povrchem. Pneumothorax = vzduch v pohrudniční dutině
Prognóza = předpověď vývoje choroby, jejího průběhu a výsledného stavu
Progrese = postup onemocnění, jeho zhoršování
Reaktivace = obnovení do akutního stavu
Recidíva = navrácení choroby
Reflux = zpětný tok
Regrese = zpětný vývoj
Rekurence = opakování
Relaps = opětovné objevení příznaků nemoci, která byla v klidovém období Resekce = operativní odstranění části orgánu
Spondylartritis = degenerativní onemocnění meziobratlových kloubů páteře.
Stacionární = stálý, neměnný
Steatorea = nadměrné množství tuku ve stolici
Stomie = umělý vývod střev navenek těla
Subfebrilie = zvýšená tělesná teplota mezi 37 až 38 °C
Terapie = léčba
Trombocyty = krevní destičky
Trombóza = uzávěr tepny nebo žíly krevní sraženinou
56
Seznam Tabulek
tabulka 1: ZÁPIS VYŠETŘENÍ HLAVY.........................................................................29
tabulka 2: ZÁPIS VYŠETŘENÍ KRKU...........................................................................30
tabulka 3: ZÁPIS VYŠETŘNÍ HRUDNÍKU....................................................................30
tabulka 4: ZÁPIS VYŠETŘENÍ BŘICHA........................................................................30
tabulka 5: ZÁPIS VYŠETŘENÍ KONČETIN..................................................................31
57
Přílohy:
Příloha č. 1 - Index k měření hmotnosti
BMI (Body mass index) - BMI = hmotnost (kg) / výška (m2)
pod 18,5 kachexie, podvýživa,
18,5-20 podváha,
20-25 normální hodnota,
25-30 nadváha,
nad 32 obezita,
nad 40 morbidní obezita.
Příloha č. 2 - Škály intenzity bolesti
Numerická škála bolesti
0. žádná
1. nepatrná
2. mírná
3. střední
4. strašná
5. nesnesitelná
Analogová škála bolesti: barevná
1-1-h -t-—r-1-r
e « -9 JL \      9 e
012 345678 91
Hodnocení
0 žádná bolest
3 a více     bolest, intervence nutná
10 (resp. horní nebo pravý konec stupnice - dle typu): maximální bolest
Hlášení sestry lékaři v případě nedostatečné intervence: skóre neklesne pod 1/3 u
analogové škály
59
r
Příloha č. 3 - Úroveň soběstačnosti — funkční úroveň
0= nezávislý
1= vyžaduje pomocný prostředek
2 = potřebuje minimální pomoc, dohled
3 = potřebuje pomoc, pomůcky"
4 = potřebný úplný dohled
5 = sám nic
(najíst se, umýt se, vykoupat se, obléci se, pohybovat se)
60
Příloha č. 4 - NORTON SKÓRE
Čím méně bodů, tím vyšší riziko vzniku dekubitů. Skóre pacienta je 20 bodů. Riziko vzniku dekubitů není.
Fyzický stav	Vědomí	Aktivita	Pohyblivost	Inkontinence
Dobrý 4	Dobrý 4	Chodí 4	Upíná 4	Není 4
Zhoršený 3	Apatický 3	S doprovodem 3	Částečně omezená 3	Občas 3
Spatný 2	Zmatený 2	Sedačka 2	Velmi omezená 2	Moč 2
Velmi špatný 1	Bezvědomí 1	Leží 1	Žádná 1	Moč+stolice 1
61
Příloha á 5 - PERCENTILOVÉ GRAFY- CHLAPCI
Hmotnost k výšce, chlapci, 0-3 Hmotnost k výšce, chlapci, 3 -
v.CAV1991 15.5 t.CAV 1991
40cm     50cnn     60cm     70cm     80cm     90cm    100c a08r      rraOSr      ma 0M      rroOSr      rroOOr maOfi
62
8^84
63
Příloha č. 6 - OPTIMÁLNÍ PŘÍJEM TEKUTIN za 24h:
60ml - 100ml/kg/24h novorozenec
Í120ml - 150ml / kg /24h kojenec 100ml/kg/24h batole 90ml / kg / 24h předškolní děti
60ml- 70ml/kg/24h   školní dítě 30ml/ kg / 24h dospělý
Příloha č. 7 — Nutriční skóre
1) DĚTSKÉ NUTRIČNÍ skóre
ZÁVAŽNOST ONEMOCNĚNÍ
□ Ob. MALÁ      pacient přijatý ke kontrolnímu vyšetření, malý chirurgický výkon, mírná infekce
□ 1 b. STREDNÍ  chronické nedekompenzované onemocnění, středně závažný chirurgický výkon, fraktura, zánětlivé onemocnění střeva
□ 3 b. VELKÁ akutní dekompenzace chronického onemocnění, větší chirurgické viscerální výkony, výkony na srdci, polytrauma, rozsáhlé popáleniny,
závažné infekce, maligní onemocnění, těžké deprese ZÁTĚŽOVÝ FAKTOR
□ Ob. ŽÁDNÝ
□ 1 b. STŘEDNÍ nebo intenzivní bolest nebo méně než poloviční pří jem potravy před hospitalizací
□ 1 b. hodnota percentilů OP nebo H/V < 10 nebo > 90 / H = hmotnost; V = výška; OP = střední obvod nedominantní paže
NUTRIČNÍ RIZIKO / celkový počet bodů závažnost onemocnění + zátěžový faktor/
□ 0 - 1 b. NÍZKÉ      NENÍ NUTNÁ NUTRIČNÍ INTERVENCE
□ 2 - 3 b. STŘEDNÍ   NUTNÉ VYŠETŘENÍ NUTRIČNÍ TERAPEUTKOU
□ 4 - 5 b. VYSOKÉ   NUTNÁ SPECIÁLNÍ NUTRIČNÍ INTERVENCE (nutriční terapeutkou nebo nutričním lékařem )
2) DOSPELÉ NUTRIČNÍ skóre
[X] Ob věk do 65 let    □ lb. věk nad 65 let
□ Ob. BMI20-35 □ lb. BMI18 - 20; nad 35 [X] 2b. BMI pod 18 ztráta hmotnosti za 3 měsíce
□ lb. 0-3kg [X] 2b. 3-6kg □ 3b.  nad 6 kg množství jídla za poslední 3 týdny
□ Ob. beze změny        [X] lb.  poloviční porce □ 2b. jí občas nebo nejí projevy nemoci v současné době
□ Ob. žádné [Xj lb. nechutenství, bolesti břicha □ 2b.  zvracení, průjem > 6 za den stres
□ Ob. žádný [X] lb. střední chron. nemoc, dm, menší nekomplikovaný chirurgický zákrok
□ 2b.   vysoký akutní dekompenzace chronického onemocnění, rozsáhlý chirurgický výkon, pooperační komplikace, upv, popáleniny, trauma, hospitalizace aro, jip, krvácení git.
□ 2b. nelze změřit a zvážit
nelze zjistit BMI, ztrátu hmotnosti a jídlo za poslední 3 týdny
□ 3b.
NUTRIČNÍ RIZIKO / CELKOVÝ POČET BODU /
□ 0 - 3b. NÍZKÉ NENÍ NUTNÁ NUTRIČNÍ INTERVENCE ^4-7b. STŘEDNÍ   NUTNÉ VYŠETŘENÍ DIETNÍ SESTROU
□ 8 - 12b. VYSOKÉ   NUTNÁ SPECIÁLNÍ NUTRIČNÍ INTERVENCE
65
Příloha č. 8 — Zobrazení porovnání střev
66