Ošetřovatelská kazuistika u pacientky s polytraumatem Bakalářská práce Eva Matoušková, DiS. VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S. V PRAZE PhDr. Jana Hocková Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: všeobecná sestra Datum odevzdání práce: 2008-03-31 Datum obhajoby: Praha 2008 Abstrakt v českém jazyce MATOUŠKOVÁ, Eva: Ošetřovatelská kazuistika u pacientky s polytraumatem. (Bakalářská práce) Eva Matoušková – Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. v Praze. Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář všeobecná sestra. Školitel: PhDr. Jana Hocková. Vysoká škola zdravotnická Praha, 2007. Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelská kazuistika, tedy popis diagnózy, způsobu a průběhu léčby a ošetřování pacientky. Tato práce se dělí na teoretickou a praktickou část. Teoretická část obsahuje definice, dělení a charakteristiky polytraumat. Praktická část popisuje průběh hospitalizace konkrétní pacientky přijaté na anesteziologicko resuscitační oddělení s polytraumatem způsobeným pádem z koně. Klíčová slova: kazuistika, polytrauma, intenzivní péče, pád z koně Abstrakt v německém jazyce MATOUŠKOVÁ, Eva: Der Pflegedienst bei einem Patient mit Polytrauma. (die Bakkalararbeit) Eva Matoušková – Hochschulle für gesundheitswessen in Prag. Eine Stufe der Fachqualifikation: Das Bakkalanreat der Krankenschwester. Der Fachlehrer PhDr. Jana Hocková. Die Hochschule für gesundheitswessen Prag, 2007. Das Hauptthema der Bakkalararbeit ist Pflegekasuistik, also eine Beschreibung der Diagnose, Ablauf und Art der Pflege einer Patientin mit Polytrauma, die Verletzung wurde durch Pferdefall verursacht. Diese Arbeit teilt man an die Theoretische und Praktische Abteilung. Die theoretische Abteilung enthält die Definition, Klasifizierung und Polytraumamerkmal. Die praktische Abteilung beschreibt einen Lauf der Pflege in Krankenhaus der ganz bestimmte Patientin, die war auf eine Aneztezie Resuscitation Abteilung eingenommen mit Polytrauma durch Pferdefall verunsacht Die Schlüsselwörter: die Pflegekasuistik, das Polytrauma, die Intensivepflege, Verletzung durch der Pferdefall Předmluva Tato práce vznikla ve snaze zaměřit se na problematiku pacientů postižených polytraumaty a podat k tomuto tématu ucelenou informaci včetně konkrétního případu kazuistiky pacientky. Ve zdravotnické populaci jsou obecně jen velmi malé znalosti o nejzávažnějších stavech pacientů. Pro odborné pracovníky ve zdravotnictví může tato práce, která vysvětluje různé pojmy z této oblasti, pomoci k prohloubení znalostí o problematice nemocných s polytraumaty, kteří se ocitli na hranici života a smrti, pomůže jim účinně zasáhnout právě ve prospěch života a tím odvrátit hrozící nebezpečí smrti, která je při neznalosti ošetřovacích pravidel jinak neodvratitelná. Touto cestou bych ráda poděkovala PhDr. Janě Hockové, mému školiteli a Mgr. Andree Pohlové, konzultantce práce, za cenné rady a podporu, které mně během vypracování této bakalářské práce udílela a poskytovala. Obsah 1 Teoretická část 10 1.1 Definice 10 1.2 Dělení polytraumat 10 1.3 Charakteristika 10 1.4 Polytrauma v přednemocniční neodkladné péči 11 1.4.1 Úkoly přednemocniční neodkladné péče 11 1.4.2 Závažnost polytraumatu 12 1.4.3 Zásadní léčba a profylaktická opatření 13 1.4.4 Transport 13 1.4.5 Předání pacienta v nemocnici 13 1.5 Polytrauma – akutní příjem 14 1.5.1 Časový úsek 14 1.5.2 Závažnost polytraumatu 14 1.6 Intenzivní péče u stabilizovaného pacienta po polytraumatu 16 1.6.1 Hlavní složky intenzivní péče 16 1.6.2 Hlavní složky intenzivní péče pro sestry 16 1.6.3 Udržování průchodných dýchacích cest a zajištění dostat. dýchání 16 1.6.4 Hlavní diagnostika při UPV: 17 1.6.5 Krevní oběh a taktika jeho podpory 17 1.6.6 Cílená hemodynamická diagnostika a management 18 1.6.7 Hemokoagulace, její poruchy a management 18 1.6.8 Cílená hemokoagulační diagnostika a management vyžadují 19 1.6.9 Centrální nervová soustava – mozek a mícha 19 1.6.10 Analgosedace 20 1.6.11 Metabolismus a eliminace 20 1.6.12 Cílená diagnostika a management v oblasti metabolismu, imunonutrice a nutriční podpory 21 1.6.13 Funkce ledvin a diuréza 21 1.6.14 Cílená diagnostika a management funkce ledvin 22 1.6.15 Prevence a léčba infekce 22 1.7 Polytrauma časné reakce a komplikace 23 1.7.1 Poúrazový šok 23 1.8 Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem 25 1.9 Možné ošetřovatelské diagnózy 26 2 Praktická část 27 2.1 Základní údaje o nemocné 28 2.2 Stav při přijetí 28 2.3 Lékařská anamnéza 29 2.4 Fyzikální vyšetření lékařem 32 2.4.1 Fyzikální vyšetření sestrou 33 2.5 Terapie 34 2.6 Sesterská anamnéza 35 3 Ošetřovatelské diagnózy: 39 3.1 Ošetřovatelská diagnóza bolest akutní 40 3.2 Ošetřovatelská diagnóza nedostatečné dýchání 41 3.3 Ošetřovatelská diagnóza hypotermie 43 3.4 Ošetřovatelská diagnóza péče o sebe sama nedostatečná 44 3.5 Ošetřovatelská diagnóza inkontinence moči úplná 45 3.6 Ošetřovatelská diagnóza infekce, riziko vzniku 46 4 Závěr 47 5 Seznam použité literatury 48 Přílohy: 49 Seznam zkratek a symbolů CNS – centrální nervová soustava EKG – elektrokardiogram TT – tělesná teplota PMK – permanentní močový katétr CT – počítačová tomografie DIC – diseminovaná intravaskulární koagulace CO – oxid dusnatý RTG – rentgen LZS - letecká záchranná služba PDK - pravá dolní končetina TK - tlak P - puls CŽK - centrální žilní katétr ARO – anesteziologicko-resuscitační oddělení AK – arteriální katétr ETC – endotracheální katétr UPV – umělá plicní ventilace TK - tlak MAP- střední arteriální tlak EKG - elektrokardiogram CVP – centrální žilní tlak SpO2 - saturace krve kyslíkem ABR – acidobazická rovnováha LZS – letecká záchranná služba NGS – nasogastrická sonda PEEP – pozitivní end expirační tlak PSIMV – plná ventilační podpora, řízená ventilace PAWP – monitorování tlaku v zaklínění PAOP – určování minutového srdečního objemu Slovník termínů Acidobazická rovnováha udržení mezi kyselinami a zásaditými látkami v těle, myšleno mezi jejich tvorbou na jedné straně a vylučováním na straně druhé, je nutné udržení těchto látek v určitém rozmezí pro správnou činnost organismu Antibiotika látky, které zastavují růst mikroorganismů nebo je přímo ničí Diuréza množství definitivní moče vytvořené ledvinami za jednotku času, průměrně 1,5 litru denně Fraktura zlomenina Hematokrit objem červených krvinek v krvi vyjádřený jako zlomek celkového objemu krve Iatrogenní způsobený lékařem Kasuistika popis konkrétního případu určitého onemocnění, které má často zajímavý charakter Katétr cévka Kontuze zhmoždění, ke kterému většinou dochází při tupém poranění Laparotomie chirurgické otevření dutiny břišní PEEP pozitivní end expirační tlak, brání poklesu tlaku na konci výdechu k nulové hodnotě a prodlouží dýchací směsi v alveolech s cílem zlepšení přesunu kyslíku na alveolokapilární membráně, nejčastěji používaný u nemocných s plicním edémem Polytrauma mnohotná poranění postihující řadu orgánů lidského těla, která vyžadují intenzivní a komplexní léčbu a péči Sepse stav, při němž se z infekčního ložiska v těle občas či trvale uvolňují choroboplodné zárodky do krve a poškozují ostatní orgány Šok život ohrožující stav, při němž dochází k selhání krevního oběhu a k poruše tkání a orgánů lidského organismu Ventilace proudění vzduchu do dýchacího ústrojí a ven z něj 9 Úvod Od září 2005 jsem pracovala na anesteziologicko resuscitačním oddělení I. Fakultní nemocnice Motol. Pro svou bakalářskou práci jsem si vybrala pacientku, která byla na naše oddělení přijata dne 15.7.2006 s diagnózou polytrauma po pádu z koně, který na ni ještě šlápl. Toto téma jsem si vybrala z důvodu netypičnosti úrazu, těžkého stavu pacientky při jejím přijmu na oddělení ARO a jejího nepředpokládaného následného rychlého průběhu zotavení. V této práci jsem se snažila nastínit zvláštnosti ošetřovatelské péče o pacienta přijatého na anesteziologicko resuscitační oddělení, kterého jsem se aktivně zúčastnila během své praxe. Za cíl své práce jsem si zvolila publikování problematiky polytraumatického úrazu a péče spojené s jeho diagnózou, léčbou a ošetřováním. 10 1 Teoretická část 1.1 Definice Polytrauma je současně vzniklé poranění dvou a více tělesných systémů, z nichž postižení alespoň jednoho z nich nebo jejich kombinace ohrožují bezprostředně základní životní funkce jako je např. dýchání, krevní oběh, vědomí a činnost CNS i homeostázu vnitřního prostředí. 1.2 Dělení polytraumat • Těžké monotrauma – postihuje jednu tělní oblast, ale v natolik strukturálně devastujícím rozsahu, že znemožňuje jeho funkci. Např. těžké poranění hrudníku s hemo-pneumotoraxem a kontuzí plic, provázené dechovou nedostatečností. • Magatrauma – kritický stav celkově devastující, popřípadě až ztrátové poranění jedince. • Sdružené poranění – je následkem traumatizace různých tělních oblastí, neohrožující život. 1.3 Charakteristika Polytrauma je dominantně mechanické poranění. Vzácněji je polytrauma spojeno s popálením, s úrazem elektrickou energií a inhalačním traumatem. Předúrazový stav je také velice důležitý. Reakce na polytrauma je dána nejen charakterem a závažností polytraumatu, ale i individuální genetickou výbavou, kondicí, rezervou i stářím poraněného. Klinický obraz představuje vždy několik složek. Jedna z hlavních se odvíjí od poraněných orgánů. Další složka se odvíjí od netraumatických momentů např. dlouhé vyprošťování, podchlazení. Velmi důležitou úlohu vytvářejí časné komplikace. Nejčastější jsou velikost krevní ztráty a hemoragický šok. 11 1.4 Polytrauma v přednemocniční neodkladné péči Definice polytraumatu je podle Světové zdravotnické organizace, citované Sefrinem (1988), současné poranění různých tělních oblastí s jednou nebo více tělními dutinami, orgány a/nebo orgánovými systémy, přičemž jednotlivě nebo společně ohrožují bezprostředně život. V přednemocniční neodkladné péči je chirurgicko-traumatologická péče možná a nutná jen v malé míře. Hlavní prioritou je zajištění základní životních funkcí a rychlý transport do traumacentra. Diagnostický postup z hlediska základních životních funkcí je souběžný s léčbou jejich nedostatečnosti, předchází diagnostice a ošetření dalších poranění sice rovněž důležitých, ale v dané chvíli odsunutých do druhého pořadí priorit. 1.4.1 Úkoly přednemocniční neodkladné péče - Co nejrychleji dosáhnout pacienta po tísňové výzvě. - Zajistit podmínky pro jeho vyproštění a návazně pacienta vyšetřit a ošetřit na místě. - Posouzení jeho klinického stavu. - Okamžité rozhodnutí o závažných prioritách, které je třeba zrealizovat na místě. - Stabilizovat základní životní funkce v rámci možností. - Zahájit léčbu šoku. - Jeli nutné podat analgosedaci. - Po zajištění co nejdříve a co nejrychleji zajistit šetrný transport. - Podat zprávu do zvoleného traumacentra co nejvystižněji o úrazovém mechanismu a o charakteru polytraumatu. - Předat polytraumatizovaného pacienta traumatýmu v nemocnici. - Splnit oznamovací povinnost . Také záchranáři mají specifické úkoly: - Při výskytu většího počtu polytraumatizovaných pacientů je nutné třídění podle určitých priorit. - Při dlouhodobém vyprošťování. - Při výkonu své zdravotnické činnosti v nepříznivých podmínkách např. davu. 12 Dále se pacienti převážejí do nemocnic. Každá nemocnice má svůj trauma plán, podle kterého se řídí. 1.4.2 Závažnost polytraumatu Závažnost polytraumatu dělíme do tří stupňů (Drábková, 2002) I.stupeň Postižení nejméně dvou orgánů nebo orgánových systémů, např. rozsáhlé kontuze, velké a hluboké rány, zlomeniny, mozkolebeční poranění, I.stupeň má šokový index =1.0. II.stupeň Poranění, které obsahuje vše jako u prvního stupně s tím, že šokový index je ≥ 1.2 III.stupeň Poranění přinejmenším jako ve druhém stupni plus velké rány a krvácení, tříštivé a kompresivní zlomeniny, hrudní a břišní poranění s trhlinami orgánů, mozkolebeční poranění, těžký šokový stav se šokovým indexem ≤ 1.5 Další určení závažnosti velmi významně doplňují další parametry základních životních funkcí, které zpřesňují jednoduché a vcelku překonatelné oběhové kritérium šokového indexu. - Dýchání - počet, hloubka, pevnost a pohyb hrudní stěny, vykašlávání (charakter sputa), SpO2. - Oběh – krevní tlak, tepová frekvence, kapilární návrat, barva kůže. - Zevní krvácení – krevní ztráta, známky vnitřního krvácení. - Velké rány a zlomeniny dlouhých kostí. - Vědomí a základní neurologické projevy – orientace pacienta, amnézie (před úrazem, po úrazu), hloubka bezvědomí, křeče, fotoreakce. - Vnitřní prostředí – minimálně dostupné pro diagnostiku. 13 Největším problémem je traumaticko-hemoragický šok, pokračující a v terénu nezastavitelné krvácení. Nejužívanější skórovací systém je trauma score – příloha číslo 1. Score vypovídá především o pacientovi, který nebyl ještě zajištěn, o traumatickém postižení jeho základních životních funkcí, které nejsou dosud léčebně ovlivněny, o rezervě organismu, o primárním inzultu, o endogenní reakci. 1.4.3 Zásadní léčba a profylaktická opatření - podpora základních životních funkcí - analgosedace - zajištění nitrožilního vstupu, i pro potřebu doplnění krystaloidů, koloidů či krevní transfúze - udržení arteriálního tlaku - stabilizace páteře u každého polytraumatu - ochrana před sekundárním poškozením, například kontrola teploty - kontrola nejbližšího okolí pacienta, při dopravních nehodách se hledají možné další oběti 1.4.4 Transport Rychlý a šetrný transport je pro polytraumatizovaného pacienta životně důležitý. Po zajištění pacienta je velmi důležitá volba transportního prostředku. Lékař může zvolit pozemní prostředek jako dostačující vzhledem k místu nehody a dostupnosti nemocnice či může zažádat o vrtulník umístěný na střeše traumacentra. 1.4.5 Předání pacienta v nemocnici Předání pacienta je lékařským výkonem. Při této konzultaci lékař předává informace především o poskytnutém ošetření, komplikacích, mechanismu vzniku polytraumatu. 14 1.5 Polytrauma – akutní příjem Akutní příjem v nemocnici je pro pacienta významným mezníkem. Prvních 24 hodin je kritických pro všechny polytraumatizované pacienty, kteří přežili poranění na místě a v průběhu transportu. Vedoucím koordinátorem a rozhodujícím lékařem při příjmu pacienta je anesteziolog ve spolupráci s chirurgem – traumatologem. Chirurg-traumatolog – určuje priority diagnostiky a ošetření poranění v koordinaci s konziliáři chirurgicky zaměřených oborů, vede operační tým. Anesteziolog-intenzivista – věnuje se diagnostice z hlediska celkového postižení organismu primárním i sekundárním inzultem a péče o zajištění pacienta a základních životních funkcí jako např. léčba šoku a poruch dýchání, příprava pacienta k neodkladným operačním výkonům, vedení anestézie. 1.5.1 Časový úsek - Akutní fáze: trvá 1-3 hodiny jedná se především o zajištění základních životních funkcí a vitálně důležitou diagnostikou. - Primární fáze: trvá 3-72 hodin je vyplněna diagnostickými úkony a operačními výkony. - Sekundární fáze: 3.-10. den, je charakterizována zřetelnou odpovědí vzdálených orgánů a reakce CNS, vznikají kompenzované a smíšené sekundární odpovědi, často se objevuje rozkolísaný diabetes mellitus, - Terciární fáze: po 10. poúrazovém dnu, trvá většinou do 21 dnů v příznivých případech, při komplikacích může trvat až několik týdnů. 1.5.2 Závažnost polytraumatu Každé polytrauma musí konzultovat několik lékařů, chirurg-traumatolog-ortoped a také anesteziolog intenzivista, kteří se pak dále dohodnou na komplexní péči o pacienta. Úkolem intenzivisty při příjmu nemocného je zajištění dvou životních funkcí, to je dýchání a krevní oběh. 15 Traumatolog by měl vždy rozhodnout jestli poranění jsou velmi závažná a časově naléhavá. Rozdělujeme je do pěti fází. 1) urgentní operační výkony zachraňující život 2) upřesňující diagnostická fáze 3) stabilizace poraněného 4) kontrolní diagnostická fáze 5) rekonvalescence, rehabilitace 16 1.6 Intenzivní péče u stabilizovaného pacienta po polytraumatu Akutní příjem u pacienta s polytraumatem má za úkol kvalifikovaně zajistit dýchací cesty, dýchání a krevní oběh. Zahrnuje diagnostiku všech poraněných orgánů a vyšetření akutních komplikací ohrožujících život. Pacient je po této době předán na resuscitační/intenzivní péči. Intenzivní péče pokračuje v systematickém procesu diagnosticko-léčebným i ošetřovatelským. (Drábková, 2002) 1.6.1 Hlavní složky intenzivní péče - udržování průchodnosti dýchacích cest - udržování stabilního krevního oběhu - zajištění metabolismu a eliminace z pohledu funkce ledvin, funkcí jater, trávicího ústrojí, endokrinních funkcí - zajištění a udržování obranyschopnosti: ošetření ran a možných drénů, prevence a léčba infekce, posílení imunity - specifická diagnostika a léčebná poranění poraněných orgánů a orgánových systémů 1.6.2 Hlavní složky intenzivní péče pro sestry - dokud není prokázaný opak, předpokládejte, že úraz poškodil krční páteř - při vyšetření pánve nepoužívat příliš násilných pohybů - pokud má pacient poraněný obličej nebo možnou frakturu lební spodiny, zavádět žaludeční sondu ústy 1.6.3 Udržování průchodných dýchacích cest a zajištění dostat. dýchání Zlomeniny žeber – takového pacienta je nutné monitorovat a klinicky sledovat, může vzniknout pneumotorax. Pneumotorax můžeme nadále detekovat rentgenovým snímkem. Vlající hrudník – nevyskytuje se pouze při zlomenině žeber, ale může dojít v plicním parenchynu ke kontuzi. 17 Při instabilitě hrudní stěny, kontuzi plic, aspirační komplikaci může lékař indikovat umělou plicní ventilaci. 1.6.4 Hlavní diagnostika při UPV: - dobré nastavení a kontrola režimu na ventilátoru - momitorování a sledování pulzních oxymetrických hodnot - monitorování transkutánních hodnot krevních plynů - při postupném zlepšování stavu se kontroluje dechový objem, spontánní dechová frekvence, zapojení pomocných dýchacích svalů 1.6.5 Krevní oběh a taktika jeho podpory Cílem této základní životní funkce je obnovit a poté udržet účinný krevní oběh s kvalitní náplní cévního řečiště, udržovat minutový srdeční objem a optimální perfuzní tlak pro rizikové orgány s autoregulací a maximální denaturací: srdce, mozková kůra, mozkové struktury v zadní jámě lebeční, ledviny, játra a střevo. Chirurg může zvážit, zda by nebylo lepší pacientovi udržovat nižší perfúzní tlak, z důvodu ošetření parenchymových orgánů konzervativně do doby stabilizace intraparenchymových kontuzí a hematomů po tupých i střelných poranění. Nestabilita krevního tlaku po předchozím dosažení jeho stabilních hodnot je vždy podezřívána z pokračujícího krvácení. - Často se tato situace vyskytuje při rozvoji hemoretroperitonea. - Další příčinnou může být tenzní pneumotorax, narůstající hemoperikard až po nález hypotenze. - Transverzální míšní léze může být následkem ischemizace a herniace mozkového kmene. - Může být také při časné sepsi u znečištěných ran a penetrujících břišních poranění s rozvojem peritonotidy. Kontuze myokardu postihuje častěji pravou komoru, která je uložena více retrosternálně a tím více může být poraněna při tupých nárazech na přední hrudní 18 stěnu. Je tenkostěnná a tím spíše snáze ohrožena. Tato problematika vede k opakovaným dysrytmiím, k paradoxním pohybům srdeční stěny, k poklesu minutového srdečního objemu. Při podezření na kontuzi myokardu vyžadujeme: - Monitorování EKG křivky. - Opakovaně se natáčí 12svodový záznam EKG, ale doplňují se pravostranné zrcadlové svody, které lépe zobrazí situaci pravé komory. - Lékař může vyžádat vyšetření transezofageální echokardiografie, které orientačně ozřejmí myokard, perikard a proximální úsek aorty. - Laboratorní kontrola kardiomarkery. - Přímé měření tlaku v aortě pulmonalis – takzvaně tlak v zaklínění. 1.6.6 Cílená hemodynamická diagnostika a management Vyžaduje sledování a monitorování celého souboru ukazatelů. - Arteriální tlak s hodnotou jeho středního tlaku. Invazivní monitorování se zamění za sledování nepřímou metodou až v době definitivní stabilizace pacienta. - Centrální žilní tlak může být monitorován, ale neodpovídá správným hodnotám, pokud pacienti mají hypovolémii nebo při nastavení vysokého PEEP na ventilátoru. - Pulzní oxymetrie. - Astrup, časté kontroly krevních plynů a parametrů acidobazické rovnováhy z arteriálního přístupu. - Invazivní monitorování tlaku v zaklínění, PAWP, PAOP- určování minutového srdečního objemu ve vybraných indikací. - Kontinuální měření EKG, nejméně dvou reprezentativních svodů. 1.6.7 Hemokoagulace, její poruchy a management Obsah hemoglobínu v kolující krvi jsou rezervovanější než dříve – hodnota by měla být nad 80 g/l, pokud nejde o těhotnou ženu či o pacienta s ischemickou chorobou srdeční. 19 Koagulační parametry vyžadují úpravu, především u polytramat s kontuzí mozku nebo u retroperitoneální hematomu, většinou ošetřovaných konzervativně. Trombopatii a trombocytopenii lze očekávat u hypotermních pacientů, kteří byli dlouho vyprošťováni nebo u masivních krevních ztrátách. 1.6.8 Cílená hemokoagulační diagnostika a management vyžadují - Laboratorní sledování hodnot hemokoagulačních parametrů. - Opakované vyšetření krevního obrazu, hematokritu, hodnoty hemoglobínu a počtu retikulocytů. - Další důležité sledování je erytrocytů v moči a žaludečním obsahu. - Ordinace by měla obsahovat podání kyseliny askorbové, aescinu a vitamínu K. 1.6.9 Centrální nervová soustava – mozek a mícha 1.6.9.1 Mozkolebeční poranění Ošetření polytraumat s mozkolebečním poraněním je obzvláště náročné na správnou léčebnou strategii. V okamžiku úrazu většinou působí přímé trauma, střižné síly. Může také vzniknout edém, nitrolebeční přetlak a hernie životně důležitých struktur. Mozkový perfúzní tlak by měl být vyšší než 70 mm Hg, aby bylo možno zabezpečit perfuzi mozku i při stoupajícím nitrolebečním tlaku, protože o perfuzi rozhoduje výška rozdílu mezi středním arteriálním tlakem a nitrolebečním tlakem. Je třeba se vyvarovat systémové hypotenzi. Střední arteriální tlak by měl být nad 90 mm Hg. Při těchto hodnotách tlaku je zajištěna autoregulace mozkového prokrvení a prognóza zachování mozkových funkcí je významně příznivější. CT zobrazovací metoda je stále velice uznávaná pokud jde o mozkolebeční poranění, její nevýhodou je převoz pacienta na vyšetřovací stůl a zpět. Manitol se užívá před neurochirurgickým výkonem k evakuaci hematonu. Hyperosmolární roztok manitolu je podáván i v případech difúzního edému mozku, který je ošetřován konzervativně. 20 1.6.9.2 Postup při podezření na spinální trauma Poranění páteře se prokazuje s pomocí rtg snímků a CT. Poranění míchy je na průkaz u bezvědomých pacientů podstatně náročnější. Je nutné mít podezření na poranění míchy podle mechanismu úrazu již v přednemocniční neodkladné péči. Rtg snímek nediagnostikuje měkké tkáně a míchu. Je zapotřebí doplnit dalšími zobrazovacími metodami. CT zobrazí především kostěné struktury a MRI doplní obraz měkkých tkání. To je míchy, meziobratlových plotének i vazů. 1.6.10 Analgosedace Většina pacientů přijatých jako polytrauma by měla být analgosedována, při její nedostatečnosti působí na pacienta stresor. Velmi bolestivé jsou trauma hrudníku a břicha. Při bezvědomí bez reakce na bolestivé podměty není za potřebí pacienta analgosedovat. Analgezie se podává při vyšší intenzitě bolesti. Analgezie se podává nejčastěji první dva dny a nejčastějšími přípravky jsou sufentanyl, který se podává ředěný a většinou kontinuálně. Analgezie má kladný vliv na pacienty s bolestivým traumatem hrudníku i z dalších důvodů: snadnější fyzioterapie, prevence atelaktáz, lepší odkašlávaní. Může významně zlepšit plicní funkce. Kontraindikace analgesie je spinální trauma. Sedace se nejčastěji zajišťuje midazolamem nebo propofolem.Benzodiazepinům se dává přednost v případech kontinuálního podaní. Při předpokládané kratší potřebě sedace se častěji používá propotil. 1.6.11 Metabolismus a eliminace Ve všech případech, kdy je enterální výživa možná a kdy je tolerována, podáváme výživu často parenterální či dáme enterální přednost před parenterální výživou. Enterální výživa působí protektivně na žaludeční sliznici. Udržuje a stimuluje reflektoricky splanchnickou perfuzi. Snižuje riziko nozokomiální infekce dolních plicních laloků plic. Střevní peristaltika se objeví dříve většinou dříve než peristaltika žaludku. 21 1.6.12 Cílená diagnostika a management v oblasti metabolismu, imunonutrice a nutriční podpory - Tělesná hmotnost. - Bilance příjmu a výdaje energie. - Bilance tekutin. - Hladina cholesterolu. - Jaterní testy, hodnota bilirubinu přímého a konjugovaného. 1.6.13 Funkce ledvin a diuréza Výkyvy diurézy mají tři možné příčiny. U polytraumat je možná jakákoli příčina z těchto uvedených. - Suprarenální nedostatek objemu s odkloněním proudu krve do orgánů významných pro přežití. - Renální poškození s kontuzí ledvin, s poruchou prokrvení při direkci abdominální aorty a při poranění cévního zásobení ledvin. - Subrenální poškození s útlakem močovodů hematomem v retroperitoneu v pánvi, které může být i s poraněním nebo útlakem močové trubice. Diagnostika poranění či poškození musí předcházet hodnocení diurézy. Objem hodinové diurézy by měl být 0,5-1,0 ml/kg/hod. U každého pacienta je nutné kontrolovat tyto údaje, ale zejména je to důležité u pacientů: - S objemným depot uvolňovaného kalia. - Po zasažení bleskem. - Po podání krevních náhrad. - Pří septické teplotní špičce. - Při popáleninách. - Po předávkování pervitinem. 22 1.6.14 Cílená diagnostika a management funkce ledvin Zpřesnění klinického vyšetření zajistí zobrazovací metody: ultrazvuk břicha, vylučovací urografie, CT. Funkční vyšetření ledvin zahrnuje: - Hodinová diuréza, později možno diurézu hodnotit po 6 nebo po 12 hodinách. - Barva moči a specifická hmotnost. - Clearance kreatinu. - Laboratorní nález iontů. Natria, kalia, dusíku, kreatinu. - Vyšetření močového sedimentu. - Diuretická odpověď na podání diuretik při dostatečném perfuzním tlaku. Funkce ledvin může být porušena i z jiného důvodu, například po mozkolebečních poraněních, která působí na zadní lalok hypofýzy a hypotalamus. 1.6.15 Prevence a léčba infekce Jednou z nejdůležitějších podmínek dobrého léčebného úspěchu je prevence infekce. Riziko sepse je dáno v genetickém kódu jedince, polytraumatem, časovým trváním do poskytnutí odborné pomoci a léčby. Do základu prevence také nesmíme zapomenout na dokonalou ošetřovatelskou péči, zahájenou občanskou čistotou pacienta, pravidelnými převazy centrálních žilních katétrů, ran, sutur a drenáží. Na druhém místě stojí nasazení antibiotik a v časném nasazení cílených antibiotik. 1.6.15.1 Poúrazová sepse U polytraumatizovaných pacientů může sepse nastoupit již první poúrazový den, jakmile byl nemocný přechodně stabilizován a je schopen manifestovat její obraz. V těchto případech jde nejčastěji o nedetekovanou a chirurgicky neošetřenou perforaci střev a rozvoj peritonotidy. Pokud je nástup sepse o 1-2 dny později jedná se většinou o sepsi z pankreatitidy. Nevýhodou sepse je obtížná identifikace pomocí zobrazovacích metod – monografie a CT již při akutním příjmu. Poúrazová sepse má velmi těžký průběh a její vyvolavatel se velmi těžko řeší, protože výkon pacienta neúměrně zatíží celkovou reakcí na mobilizované a všezaplavující toxíny. Zvážení všech traumatických eventualit podle úrazového mechanismu je nutné. 23 1.7 Polytrauma časné reakce a komplikace Polytrauma má svoji zákonitou odezvu v celém organismu v časné fázi a své následky v pozdější, oddálené fázi. Charakterizují ho poměrně časté komplikace a disponuje k iatrogenním komplikacím. 1.7.1 Poúrazový šok Šok je na rozhraní reakce organismu na polytrauma a jeho časné komplikace je rozdělen do čtyř základních skupin. 1.7.1.1 Hypolemický šok - objevuje se u zevních krvácení jako při otevřených zlomeninách dlouhých kostí, při krvácení doprovázejícím zlomeninu lebeční spodiny - objevuje se také u vnitřních krvácení jako hemoperitoneum, hemothorax, hemoretroperitoneum - syndrom multiorgánové dysfunkce je doprovázen přesunem tekutin do třetího prostoru trávicí trubice, do intersticia plic, do akrálních podkožních tkání - krevní ztráty lze také očekávat při DIC do žaludku, do čerstvě odoperovaných oblastí 1.7.1.2 Distributivní šok septický šok je reakcí na mikrobiální a další toxíny, na zvýšený CO v krevním oběhu - neurogenní šok je následkem spinálního traumatu s míšní lézí 1.7.1.3 Obstruktivní šok - vede k tomu tenzí pneumotorax - tamponáda perikardu při hemoperikardu zabraňuje vyprazdňuje srdce po proudu, žilní krev která proudí do srdečních síní, stagnuje v plicním a systémovém žilním řečišti - masivní plicní embolizace, způsobena trombem, tukem, vzduchem zabraňuje v srdečním výdeji z pravé komory a tím i návratu do levého srdce 24 1.7.1.4 Kardiogenní šok - kontuze myokardu vznikne po stlačení hrudníku - dysrytmie, zejména tachyarytmie/bradyarytmie při působení kokainu, amfetaminu, při dysregulaci kalemmie 1.7.1.5 Traumaticko-hemoragický šok Je nejčastějším typem šoku v poúrazovém období. Nejdůležitější roli hraje krvácení první čtyři hodiny. Klasifikace hemoragického šoku u dospělých dle přílohy č.2. Léčba: – doplnění ztráty - zkvalitnění kolujícího objemu na hodnotu hematokritu alespoň 0,30 u předtím kompenzovaných jedinců - doplnění koagulačních faktorů na účinnou mez pro dostatečnou hemokoagulaci - obnovit iontovou rovnováhu - obnovit postupně normotermii - obnovit bilanci příjmu a výdeje Sledování a monitorování: - krevní tlak (systolický, diastolický, střední) - tepová frekvence - centrální žilní tlak - EKG křivka - SpO2 - dechová frekvence - krevní plyny a parametry acidobazické rovnováhy - laboratorní vyšetření - krevní obraz, koagulace, biochemie a dále dle stavu pacienta - TT - hodinová diuréza 25 1.8 Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem Nemocný je většinou přivezen leteckou záchranou službou nebo rychlou záchrannou službou. Nejpravděpodobnější je, že pacient je v bezvědomí, endotracheálně intubována má zajištěnou žílu. Je přijat na traumacentrum, kde se mu věnuje tým odborných zdravotníků. Mezi tento tým patří anesteziolog, traumatochirurg a specializované sestry. Podle toho, jak určí lékař, se dále kontaktuje několik konziliářů a provádí se další vyšetření, jako je například otorinolaryngolog, neurolog, provádí se ultrazvuk a rentgen, které vždy musí byt prováděny na traumaboxu, výjimkou je jen CT, kam je nemocný odvezen. Mezitím setra pomáhá lékaři při vyšetření, napojí pacienta na třísvodové EKG, monitor začne ukazovat i srdeční akci pacienta, dechovou frekvenci, na prst nasadí saturační kolíček, u žen zavede permanentní močový katétr a u mužů asistuje lékaři. Dále je velice důležitý odběr krve, kdy je velmi důležité vyšetřit kompletní laboratoř jako je biochemie, koagulace, krevní obraz a krevní skupinu. Poté je podle domluvy lékařů a na základě vyšetření většinou nemocný převezen na operační sál, kde je provedena revize všech oblastí, kde trauma způsobilo poranění a tam, kde je to nezbytně nutné na podkladě vyšetřovacích metod. Potom je pacient přivezen na intenzivní jednotku, kde je mu poskytnuta nejlepší odborná péče. Většinou pro každého přivezeného pacienta jsou první tři dny kritické a není možno určit brzké nebo dlouhodobé uzdravení, vše záleží na vývoji situace. 26 1.9 Možné ošetřovatelské diagnózy Bolest akutní Dýchání nedostatečné Hypotermie Imobilizační syndrom, zvýšené riziko Inkontinence moči funkční Inkontinence stolice Komunikace verbální porušená Neznalost (potřeba poučení) Paměť porušená Péče o sebe sama nedostatečná Pohyblivost porušená Posttraumatický syndrom hrozící Průchodnost dýchacích cest zhoršená Sexualita porušená Spánek porušený Spontánní dýchání selhávající Tělesná teplota, riziko poruchy regulace Ventilace umělá, dysfunkční odpojování Výměna plynů porušená Výživa porušená, nedostatečná Zácpa, riziko vzniku Zmatenost akutní Život rodiny narušený Infekce, riziko vzniku 27 2 Praktická část V této části jsem se zaměřila na konkrétní pacientku, která byla hospitalizována na resuscitačním oddělení pro dospělé I. s diagnózou polytrama po pádu z koně. Informace o nemocné jsem získala vlastní péčí o ni, dále jsem použila informace z dokumentace, od kolegyň sester, které taky ošetřovaly pacientku a od ošetřujícího lékaře. Pravidelně pacientku navštěvovala její rodina a přítel, obě strany spolupracovaly s ošetřujícím personálem i s lékařem. 28 2.1 Základní údaje o nemocné Datum přijetí: 15.7.2006 Jméno: M.R. Pohlaví: ženské Rok narození: 1969 Váha. 65 kg Výška: 170 cm Bydliště: Poříčí Nad Sázavou Stav: svobodná Pojišťovna: 111 Délka hospitalizace: od 15.7. – 25.7. 2006 2.2 Stav při přijetí Dne 15.07.2006 v 16:30 hodin byla přijata na anesteziologicko-resuscitační oddělení 37letá pacientka. Přivezena LZS s diagnózou - polytrauma po pádu z koně, který na ni ještě šlápl. Pacientka spontánně ventilující, při vědomí, orientovaná, udávala bolest na pravé straně hrudníku, stěžovala si na parestezii a horší hybnost PDK. TK – 113/65mmHg, P – 80/ min, SpO2 100%. Tělesná teplota rektálně 34.5°C. Na příjmovém boxu resuscitačního oddělení byla napojena na monitor vitálních funkcí, do 10 minut od přijmu zaintubována, dále byla nasazena kontinuální analgosedace – Dormicum 100mg a Sufenta forte 100 µg do 50 ml fyziologického roztoku. Lékař zavedl 3 cestný sheat CŹK do vena subclavia l. dextra a arteriální katetr pro možnost hemodynamického měření picco do artérie femoralis l. dextra. Dále byl zaveden PMK, který okamžitě začal odvádět diurézu a NGS. Bylo podáno 6 mražených plazem a 6 erymas z vitální indikace. Hned k přijmu bylo voláno traumatologické konzilium a bylo přivezeno sono – nález hemoperitonea, v okolí jater, sleziny, v malé pánvi, kontuze jater, hrudník bez patologie, indikována operační revize. 29 Po zajištění v 17 hodin byla pacientka dovyšetřena RTG páteře, CT hrudníku a převezena na operační sál traumatologie. 00.15 návrat z operačního sálu, kde byla provedena urgentní laparotomie, v dutině břišní velké množství krve, nalezena rozsáhlá ruptura jater zasahující centrálně. Výkon provázen velkou krevní ztrátou asi 10 litrů. Bylo nutné podat katecholaminy, krevní náhrady a v 18.45 byl na sále podán Novoseven (hemostatikum). Diagnózy při přijetí: 1. polytrauma 2. kontuze jater, hemiperitoneum 3. fraktura bederní páteře 4. kontuze plic 2.3 Lékařská anamnéza Osobní anamnéza Stav po pádu z koně, stav po zlomenině L1-3, léčila se na astma bronchiale, nyní již bez komplikací. Gynekologická anamnéza 0 gravidita, bez komplikací. Farmakologická anamnéza 0 Sociální anamnéza Žije s přítelem na statku, harmonické soužití. Alergická anamnéza 0 Abusu Nekouří, alkohol jen příležitostně, kávu pije jednou za den. 30 Vyšetření 15.7. CT – hematom v podkoží zad za páteří v bederní krajině, menší okrsek postkontuzních změn při dorzokrauálním okraji ponechané části pravého laloku jater, menší kolekce tekutiny pod játry, kolem žlučníku. Traumatické konzilium – pacientka bledého koloritu, opocená, neurologicky bez lateralisace, končetiny bez známek traumatu, hrudník souměrný, saturace dostatečná, dle nálezu sona indikováno k neodkladné revizi dutiny břišní. 16.7. RTG páteře – obratle bez posunu, krycí ploténka intaktní, fraktura pravého příčného výběžku, RTG hrudníku – plicní křídla rozvinuta, s přiměřenou cévní kresbou, bez ložisek a infiltrace. Spondylochirurgické konzilium – pacientka je nyní ve stabilizovaném stavu, odpady ze drénu jsou přiměřené. Laboratorní nález Tabulka č.1 - Hematologie Datum 15.7. 16.7. 17.7. 18.7. 19.7. Bílé krvinky 4-10.109 /l 8,4 5,5 4,9 5,2 8,8 Červené krvinky 4,2-5,4.1012 /l 2,19 5,9 4,88 4,41 4,47 Hemoglobin 115-160g/l 6,6 17,9 14,7 13,5 12,7 Hematokrit 0,37-0,46g/l 0,191 0,521 0,429 0,386 0,382 Krevní destičky 140 – 440g/l 171 34 55 109 110 Tabulka č.2 - Hemokoagulace Datum 15.7. 16.7. 17.7. 18.7. 19.7. aPTT 30-40 s. 24,9 36,10 26,5 25,3 24,2 QUICK 11-15 s. 16.8 10,7 10,2 14,6 14,2 FIBRINOGEN 2-4g/l 0,96 1,34 2,7 3,72 3,06 31 Tabulka č.2 – Hemokoagulace - pokračování Datum 15.7. 16.7. 17.7. 18.7. 19.7. D-dimer nad 500 NAD 1000 NAD 1000 NAD 1000 INR 0,8-1,2 s. 1,5 0,86 0,81 1,26 1,22 RATIO 0,8-1,2 s. 0,84 1,22 0,88 0,82 0,75 Tabulka č.3 - Biochemie Datum 15.7. 16.7. 17.7. 18.7. 19.7. Osmolarita 302 301 302 303 294 ALP(jaterní enz.) 0,66-2,20 kat/l 0,30 0,64 0,85 0,74 0,77 AST(jaterní enz.) 0,16-0,72 kat/l 1,95 9,05 8,54 4,70 2,65 ALT(jaterní enz.) 0,17-0,78 kat/l 1,52 8,17 4,62 4,21 2,77 GMT(jaterníenz.) 0,14-0,68 kat/l 0,11 0,30 0,35 0,40 0,27 BILI- celk. 2-17 mol/l 5,7 23,5 77,0 43,8 18,4 BILI- přím. 0-5 mol/l 1,7 8 23,1 18,8 9,2 UREA 2-6,7 mmol/l 6,5 5,8 5,5 4,2 6 KREATININ 44-97 mmol/l 57 63 56 81 71 GLUKOZA 3,3-5,8 mmol/l 11,1 12,2 8 5 5,4 Celková bílkovina 65-85 g/l 33,5 45,8 60,2 61,9 50,6 CRP 0-6,6 mg/l 1 1 7,3 38,1 23,6 Cholesterol 3,4- 5 mmol/l 4,8 3,2 4 4,2 3,7 Amyláza 0,4-2,1 kat/l 0,26 0,70 0,52 1,11 0,79 32 2.4 Fyzikální vyšetření lékařem Stav při přijmu- pacientka spontánně ventilující, při vědomí, orientovaná, udává bolest pravé strany hrudníku, břicha a zad, stěžuje si na horší hybnost pravé dolní končetiny. Bledého koloritu, bez cyanózy, ikteru, pulz na periférii hmatný, afebrilní, přivezena ve vakuové matraci, bez fixačního límce. Fyzikální vyšetření hlavy a krku Hlava pevná na poklep, bez krepitace, zornice izo, foto +/+, uši a nos bez výtoku, sliznice vlhké, krk volně hybný, bez límce, náplň krčních žil nehodnotitelná, bez kožního emfyzému, karotidy tepou symetricky Fyzikální vyšetření hrudníku Hrudník symetrický, pevný, palpačně bolestivost vpravo bazálně bez krepitace, dýchání poslechově vlevo sklípkové do periferie, vpravo sklípkové, oslabené bazálně, bez patologických fenomenů, SpO2 100% bez polomasky, frekvence dech 23/min. Puls pravidelný, sinus 80/min, TK – 113/65, kapilární návrat+++. Fyzikální vyšetření břicha Břicho lehce nad úrovní, měkké palpačně citlivé v celém rozsahu, játra 2 cm pod oblouk peritoneální, peristaltika není slyšet, kožní léze nad spina iliaca l. dextra, perineum bez hematomu, otoku Fyzikální vyšetření končetin Horní končetiny – bez dekonfigurace, známek zánětů a otoků 1x periferní katétr Dolní končetiny – bez otoků a zánětu, dekonfigurace 33 2.4.1 Fyzikální vyšetření sestrou Fyzikální vyšetření hlavy a krku Pacientka byla přivezena v poloze na zádech. Na bolest hlavy si neztěžovala. Žádné anomálie v obličeji jsem si nevšimla. Pacientka dělala normální pohyby hlavy, přivezena bez krčního límce, zornice reagují, uši a nos bez výpotku. Fyzikální vyšetření hrudníku Pacientka při přijmu měla strach, nejspíše nebyla v nemocnicích tak často, mluvila jen o bolesti na břiše a na pravé straně hrudníku. Dýchání poslechově sklípkové. Lékař usoudil, že bude lepší, když pacientka bude zaintubována a analgosedována, díky pozdějším vyšetřením a pro úvod k operaci. Nadále jsem zjistila z CT vyšetření, že pacientka má kontuzi plic a frakturu bederní páteře. Při poslechu plic jsem nezaznamenala žádné anomálie. Fyzikální vyšetření břicha Kůži na povrchu měla sedřenou, břicho na pohmat bylo měkké a bolestivé. Dále podle CT vyšetření jsem zjistila, že pacientka měla kontuzi jater, hemiperitoneum, které se pak řešili na operačním sále. Fyzikální vyšetření končetin Končetiny byly bez deformit, otoků a zánětu. Pacientka si stěžovala na horší hybnost pravé dolní končetiny. 34 2.5 Terapie 2.- 5. den hospitalizace Antibiotika: Tazocin 3x4.5g i.v (antibiotikum) Metronidazol 3x500mg (antibiotikum) Ordinace léků: Celaskon 3x1amp i.v (vitamín skupiny C) Thiamin 2x1amp i.v (vitamín skupiny B1) Fraxiparin 1x 0.3 ml s.c (antitrombotikum, antikoagulans) Kanavit 3x1amp i.v (vitamín skupiny K) Ca glukonicum 3x1amp i.v (mineralium) MgSO4 10% 3x2amp i.v (magnésium sulforicum) Lineární dávkovače: Dormicum 100mg ad 50ml FR (hypnotikum benzodiazepinové řady) Sufenta Forte 100µg ad 50ml FR (analgetikum, opioidní anestetikum) Noradrenalin 5 mg ad 50ml FR (katecholamin) Nimbex 100mg ad 50ml FR (myorelaxancium) Solumedrol 8.5g ad 50ml FR (antihistaminikum) KCL 7.45% 50 ml (kalium chlorátům) Furusemid Forte 125mg ad 50ml FR (diuretikum) Infuze: Ringrův roztok 500ml Glukóza 20% + ionty Aminoplasmal hepa 10% 500ml (směs aminokyselin a elektrolytů určeno k parenterální výživě) Clinoleic 20% 250ml (tuková emulze určená k parenterální výživě) Nebulizace: Mucosolvan roztok 1ml + 3ml FR po 6h 35 2.6 Sesterská anamnéza O pacientku jsem se starala převážně od jejího přijmu až přibližně do poloviny její hospitalizace. I po odchodu z oddělení jsem se nadále zajímala o její stav a průběh hospitalizace a také ho popisuji v závěru své práce. Pacientka byla uložena v poloze na zádech v polosedě, byla analgosedována, orotracheálně intubována a napojena na ventilátor, měla zavedený centrální žilní katétr – SHEAT pro podávání parenterální výživy a intravenózních léků, arteriální katétr k měření invazivního krevního tlaku, tři periferní kanyly pro případné podávání krevních derivátů, permanentní močový katétr a nasogastrickou sondu, břišní drén. Glasow coma scale. 3 Norton skóre: 5 Zavedené invaze: Endotracheální kanyla, v koutku 21 cm, č. 7.5 2.-5. den bez komplikací Centrální žilní katétr (sheat) – v.subclavia l. dextra 2.-5.den – funkční, bez známek infekce Arteriální katétr – a. femoralis l.dextra 2.-5. den – funkční, bez známek infekce Periferní kanyly – LHK, PHK 2.-3.den – funkční bez známky infekce, 3. den se vyndala Permanentní močový katétr č.16, 2.-5.den – odvádí čirou moč s malou podporou furosemidu Nasogastrická sonda – 2.-3.den na spád bez známek otlaku, od 4.-5.dne začala tolerovat nutrison, první dávka byl 30 ml čaje nadále 30 ml nutrisonu a 50 ml čaje po třech hodinách s noční pauzou, okolí sondy bylo mírně zarudlé, bez otlaku Břišní drén – 2.-5.den na spád, první dva dny odváděl přes 150 ml/24hod, nadále odpady postupně klesaly a 9. den se drén vyndal Monitorování fyziologických funkcí 1. UPV – režim P-SIMV, FiO2 0,45, PEEP + 8 cm H2O 2. TK – měření kontinuálně přes arteriální katétr, pacientka tlakově nestabilní 3. MAP – střední arteriální tlak měřený přes arteriální katétr 4. EKG a puls – zaznamenáno třísvodové EKG , srdeční akce spíše bradykardická 36 5. Dechová frekvence – snímání přes třísvodové EKG 6. CVP – měřeno kontinuálně přes centrální žilní katétr 7. Tělesná teplota – měřena a 1 hodinu – normotermie 8. SpO2 – saturace krve kyslíkem, kontinuální měření přes saturační čidlo na prstu ruky 9. Diuréza – sledování hodinové diurézy, výpočet bilancí po 4h a celková bilance za 24h 10. ABR – acidobazická rovnováha, odběr arteriální krve, po 4h 11. Laboratorní vyšetření – odběr 2x denně, biochemie, koagulace, krevní obraz Všechny hodnoty fyziologických funkcí byly zaznamenány á jednu hodinu do bilančního listu. Anamnéza podle Gordonové Tabulka č.4 sesterská anamnéza Sesterská anamnéza: Jméno a příjmení: M.R. Bydliště: Poříčí Nad Sázavou Datum přijetí:15.7. Povolání: nezaměstnaná Oddělení: aneztezioloresuscitační oddělení Stav: svobodná Věk: 38 Den hospitalizace: 2.den Důvod přijetí: Neplánované přijetí jako polytauma. Fyzikální vyšetření: Výška: 170 cm Hmotnost: 65 kg Dieta: nic per os Pohybový režim: pacientka analgosedována FF – Dech: 16´ Tep: 70´ Tělesná teplota: 36,5 TK: 120/60 podporován katecholaminy Lékařská diagnóza: Polytrauma. Léky (včetně indikačních skupin): žádné 37 Při mém působení, kdy byla pacientka v bezvědomí, jsem její anamnézu kompletovala s její rodinou a podle předchozí dokumentace o pacientce. Tabulka č.5 sesterská anamnéza Vnímání zdravotního stavu: Pacientka byla analgosedována, neměla žádnou alergickou reakci na podané léky ani deriváty, její stav se postupně zlepšoval. Výživa, metabolismus: S pomocí rodiny jsme věděli, že pacientka měřila 170 cm a vážila 65 kg. Nevypadala podvyživená ani obézní. Tekutiny vypila denně asi 2 litry vody. Dle BMI měla normální výživu. BMI: 22,5. Vylučování: Pacientka měla zavedený permanentní močový katétr. Stolici měla 3. den hospitalizace. Byla zcela inkontinentní, protože byla v bezvědomí. Při postupném zlepšování jejího stavu se postupně vracela do předchozího stavu, což bylo 9. den hospitalizace. Ale měla stále klid na lůžku takže s PMK se překládala na jednotku intenzivní péče. Aktivita, cvičení: Pacientka je analgosedována. Polohování bylo možné od 5. dne hospitalizace, ale celou první polovinu hospitalizace ležela na antidekubitální matraci a měla vypodložené všechny končetiny a ležela na podložním kole, které se podkládá pod sakrální oblast a pánev. Rehabilitaci dechovou měla 2x denně. Spánek, odpočinek: Pacientka byla v bezvědomí. A na dále byla analgosedována. To znamená, že byla udržována ve spánku. Smyslové vnímání, bolest: Pacientka je bez bolesti díky analgosedaci. Sebepojetí, sebeúcta: Jak mi prozradil její přítel, pacientka byla sebevědomá, aktivní, žijí spolu na statku, kde se starají převážně o koně. Byla se svým životem spokojená. Plnění rolí, mezilidské vztahy: Pacientka má přítele, který má zájem o její zdravotní stav. Pravidelně ji navštěvuje. Nadále ji pomáhal při zotavení a zastával její práci na statku. S její rodinou si rozumí a nemají konflikty. 38 Tabulka č.5 sesterská anamnéza - pokračování Sexualita, reprodukční schopnost: Pacientka nemá doposud žádné děti, ale s přítelem je plánují, ale asi díky vytíženosti toto téma zatím neřeší. Podle přítele mají hezký sexuální vztah. Stres, zátěžové situace, jejich zvládání: Pokud se vyskytne nějaká zátěžová situace, snaží se ji s rodinou vyřešit. Ale na nic závažného si rodina nevzpomíná. Víra, přesvědčení, životní hodnoty: Pacientka je ateistka, tvrdí její rodina. Jiné: Od příjmu je pacientka analgosedována, její rodina a přítel mají zájem o její zdravotní stav. Skoro celou anamnézu jsem tvořila pomocí rodiny a přítele. Když jsem pak dokumentaci probírala s pacientkou tak mi ji schválila a smála se jak ji rodina s přítelem znají, 39 3 Ošetřovatelské diagnózy: Dne 16.7.2006, druhý den hospitalizace jsem u pacientky stanovila tyto diagnózy. 1. Bolest akutní hrudníku z důvodu pádu z koně projevující se verbálním vyjádřením. 2. Dýchání nedostatečné z důvodu poranění hrudníku projevující se nutností stálého připojení k umělé plicní ventilaci. 3. Hypotermie z důvodu vystavení chladnému prostředí (operační sál) projevující se rektální teplotou 34,6ºC a sníženým periferním prokrvením 4. Péče o sebe sama nedostatečná z důvodu bezvědomí projevující se nesamostatností v samoobsluze. 5. Inkontinence moči funkční z důvodu náhlého úrazu projevující s nekontrolovatelným únikem moči a vylučování prostřednictvím PMK. 6. Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedení invazí (CŽK, AK, PMK), operační rány a drénu. 40 3.1 Ošetřovatelská diagnóza bolest akutní Bolest akutní hrudníku z důvodu pádu z koně projevující se verbálním vyjádřením Cíl dlouhodobý - pacientka nepociťuje bolest do 10 dnů krátkodobý - pacientka bude bez pocitu bolesti do 3 dnů výsledná kritéria - pacientka zaujímá úlevovou polohu po dobu hospitalizace, kdy nebude v bezvědomí - pacientka umí hodnotit svou bolest ve škále od 1- 1O, pokud nebude v bezvědomí - v prvních kritických dnech bude pacientka umět dát najevo pocit bolesti do 10 minut Intervence -u pacientky zjisti lokalizaci, charakter, vývoj bolesti (primární sestra) před podání analgosedace - pacientka zaujme úlevovou polohu dokud nebude analgosedovaná, (primární sestra) - pacientka dostane léky dle ordinace lékaře, (sestra mající službu), po dobu hospitalizace Realizace -pacientka si stěžovala na bolest hrudníku prvních deset minut, uměla zaujmout úlevovou polohu a postupně se bolest snižovala, nadále byla analgosedována a bez pocitu bolesti Efekt - úplný - pacientka se zotavovala rychle a do deseti dnů byla bez bolesti, prvních deset minut udávala bolest dle škály 8. nadále byla analgosedována a nepociťovala bolest 41 3.2 Ošetřovatelská diagnóza nedostatečné dýchání Dýchání nedostatečné z důvodu poranění hrudníku projevující se nutností stálého připojení k umělé plicní ventilaci Cíl dlouhodobý - pacientka má fyziologické dýchání do 14 dnů krátkodobý - pacientka je připojena maximálně 10 dní na umělou plicní ventilaci výsledná kritéria – pacientka má průchodné dýchací cesty od hlenů do 2 hodin - pacientka má funkční ventilační okruh od doby intubace do doby extubace - pacient má správné sestavení a funkci dýchacího okruhu po celou dobu ventilace Intervence - udržet průchodnost dýchacích cest - pravidelně pacienta odsávat dle potřeby, (sestra mající službu), minimálně 3x denně se sestrou fyzioterapeutkou - pravidelně odsávat z dýchacích cest uzavřeným odsávacím systémem (sestra mající službu), minimálně 3x denně – pravidelně odsávat z horních cest dýchacích odsávací sterilní cévkou (sestra mající službu), minimálně 3x denně - dle ordinace lékaře podávat mikronebulizaci, (sestra mající službu), po 6 hodinách dle terapie - udržovat funkční endotracheální kanylu a pravidelně kontrolovat optimální náplň obturační manžety (sestra mající službu) pravidelná kontrola 2x denně - dbát na správné sestavení a funkci dýchacího okruhu a jeho pravidelnou výměnu (sestra mající službu), pokud je nutné okruh vyměnit, nejméně však 1x týdně, zavolá se sestra specialistka, 42 která je zaškolená pro tuto činnost a domluví se s lékařem jestli tak může sama učinit - kontrolovat ABR (sestra mající službu), po 4 hodinách - pravidelně provádět toaletu dutiny ústní (sestra mající službu) dle potřeby, nejméně jednou za dvě hodiny - o všech změnách ihned informovat (sestra mající službu), když je to nutné Realizace - pacientka měla průchodné dýchací cesty, které ji byly pravidelně odsávaná, podávaná mikronebulizace a pravidelně za pacientkou docházela sestra fyzioterapeutka Efekt - úplný - pacientka byla kvalitně ventilována se stabilní hodnotou SpO2 100%, do 8 dnů se její stav zlepšil natolik, že byla extubována, poté 24 hodin její dýchání podporovala kyslíková maska a nadále dýchala spontálně 43 3.3 Ošetřovatelská diagnóza hypotermie Hypotermie z důvodu vystavení chladnému prostředí (operační sál) projevující se rektální teplotou 34,6ºC a sníženým periferním prokrvením Cíl dlouhodobý -pacientka má fyziologickou stabilizovanou teplota do 1 týdne krátkodobý - pacientka má TT 36,5 ºC do 4 hodin výsledná kritéria - pacientka má dobře překrvovanou periférii do 2 h - pacientka má fyziologický vzhled kůže do 12 h - pacientka má odvrácené možné komplikace do 2 dní Intervence -sledovat u pacientky kontinuálně tělesnou teplotu něž začne teplota stoupat (primární sestra), po celou dobu zahřívání - sledovat u pacientky fyziologické funkce (primární sestra), po celou dobu hospitalizace -pacientku zahřát ohřívačem Bair Nugget ohřívací jednotka Typ 505 dokud nedosáhne teploty 36,5ºC (primární sestra), dokud se stav pacientky nestabilizuje - sledovat celkový stav pokožky (primární sestra), minimálně 2x denně při hygieně - pokud by se pacientku nedařilo zahřát informovat lékaře (primární sestra) po celou dobu zahřívání Realizace - pacientce byly funkce a teplota kontinuálně sledována a zahřívána byla 4 hodina, její pokožka se začala dobře prokrvovat a kůže byla růžová Efekt - úplný - po transportu pacientky ze sálu byla kontinuálně zahřívána až na rektální teplotu 36,8ºC, zahřívání se podařilo do čtyř hodin, do jednoho týdne měla stabilizovanou teplotu na 36,5ºC 44 3.4 Ošetřovatelská diagnóza péče o sebe sama nedostatečná Péče o sebe sama nedostatečná z důvodu bezvědomí projevující se nesamostatností v samoobsluze. Cíl dlouhodobý - pacientka je soběstačná do 14 dnů krátkodobý - pacientka zvládá sebepéči s malou pomocí sestry do jednoho týdne výsledná kritéria - pacientka má rozpoznané individuální potřeby v sebepéči do 5 dnů - pacientka netrpí dekubitami ani opruzeninami do 10 dnů a nadále pokud bude nesoběstačná - pacientce má fyziologický stav sliznic do 3 dnů Intervence - provádět pravidelnou toaletu u pacientky, nejméně 2x denně nebo podle potřeby, (primární sestra) - sledovat známky případných opruzenin, (primární sestra), minimálně 2x denně - provádět pravidelnou péči o vlasy, uši, nehty nejméně jednou týdně (sestra mající službu), jednou týdně nebo dle potřeby - pravidelná péče o oči a dutinu ústní, plní primární sestra, minimálně 5x denně - použít antidekubitární pomůcky (antidekubitární matrace, gelové podložky pod hlavu, podložní pomůcky pod končetiny), (primární sestra), výměna podložek vždy při hygieně nebo dle potřeby - pravidelně promazávat kůži, (primární setra), 2x denně - o možných komplikací informovat lékaře, (sestra mající službu), po celou dobu hospitalizace Realizace - u pacientka byla pravidelně vykonávaná hygienická toaleta, po 5 dnech pacientka začala zvládat samoobsluhu jen s pomocí, antidekubitarní pomůcky byly využívány u pacientky po dobu 5 dní a nadále byla využívaná jen matrace, na které pacientka ležela Efekt -částečný -pacientka zvládl sebepéči s malou pomocí setry do jednoho týdne, za dobu hospitalizace na oddělení nebyla zcela samostatná, ale nevznikly žádné opruzeniny ani dekubity na jejím těle 45 3.5 Ošetřovatelská diagnóza inkontinence moči úplná Inkontinence moči úplná z důvodu náhlého úrazu projevující se nekontrolovatelným únikem moči a vylučováním prostřednictvím PMK. Cíl dlouhodobý - pacientka má fyziologickou kontinenci do 14 dnů krátkodobý - pacientka do jednoho týdne provádí nácvik udržení moče výsledná kritéria - pacientka má průchodný katétr po celou dobu hospitalizace - pacientka nejeví žádné známky infekce po dobu hospitalizace - pacientka má pravidelnou diurézu po dobu hospitalizace Intervence - manipulace s PMK přísně asepticky sterilně (primární sestra), po celou dobu hospitalizace - udržovat dostatečnou hygienu genitálu a ústí močové trubice, (primární sestra), vždy při hygieně pacientky, tedy 2x denně - provádět pravidelný odběr moče na bakteriologické vyšetření (sestra mající službu), 3x týdně - sledovat funkci a průchodnost PMK, (sestra mající službu), po celou dobu zavedení PMK - sledovat hodinovou diurézu a každé 4 hodiny vypočítat bilanci tekutin, (primární sestra), po celou dobu hospitalizace - o všech změnách informovat lékaře, (sestra mající službu), po celou dobu hospitalizace Realizace - pacientce byl zaveden PMK přísně asepticky sterilně, při manipulaci s katétrem bylo chování zdravotníků také sterilní, pravidelné vyšetření moče byli negativní, katétr byl po celou dobu zavedení průchodný, diuréza byla dostačující Efekt -částečný - pacientka byla na oddělení 10 dní, za tu dobu se nepodařilo mít fyziologickou kontinenci 46 3.6 Ošetřovatelská diagnóza infekce, riziko vzniku Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedení CŽK, AK, PMK , operační rány a drén Cíl dlouhodobý - pacientka po dobu hospitalizace nejeví známky infekce krátkodobý - pacientce má všechny zavedené invaze přísně asepticky sterilně ošetřeny do půl hodiny Intervence - sledovat místo vstupů kanyl a operační rány (sestra mající službu), 2x denně - pravidelně kanyly převazovat a operační ránu (sestra mající službu), minimálně 2x denně - pracovat sterilně při práci s invazivními vstupy (sestra mající službu), 2x denně - při změně (zarudnutí, krvácení) informovat lékaře (sestra mající službu), po celou dobu hospitalizace Realizace - pacientce byly sledovány místa vpichu a pravidelně sterilně převazovány, žádné negativní změny sestra mající službu nezaznamenala Efekt - úplný - pacientka po dobu hospitalizace neměla známky infekce 47 4 Závěr Závěr teoretické části: Z pozorování způsobu života dnešních a předpokladu budoucích generací lidské společnosti, kdy se zvyšuje pohyb osob z místa na místo, zvyšuje se počet lidí věnujících se adrenalinovým sportům a jiným náročným volnočasovým aktivitám, se počet polytraumatizovaných pacientů nesníží, ale naopak. Proto je potřeba se věnovat osvětě a zvyšování lidského potenciálu zdravotníků pro řešení těchto případů onemocnění, jejich technického i materiálního vybavení. Závěr praktické části: Pacientka byla na resuscitačním oddělení hospitalizována celkem 10 dní. V první polovině hospitalizace jsem byla na oddělení a aktivně jsem působila u pacientky po tuto dobu byla analgosedovaná, kdy se její stav postupně zlepšoval a kdy bylo možné pacientku postupně odtlumovat a snižovat její podporu v dýchání a také se její stav stabilizoval. Dále jsem se o pacientčin stav zajímala a zjistila jsem že, pacientka velmi dobře reagovala na celý průběh hospitalizace a velmi rychle se zotavovala. Osmý den byla extubovaná, dalších 24 hodin dýchala přes kyslíkovou masku a nadále spontánně. Devátý den hospitalizace jí byl vyňat arteriální katétr a také břišní drén. Dva dny po extubaci měla pacientka už dietu racionální po předchozí tekuté a kašovité. Byla orientována místem, časem a komunikovala bez problémů. Pacientka byla k doléčení přeložena na JIP III. chirurgii dne 25.7.2006. 48 5 Seznam použité literatury 1. Adams, B., Herold, C.: Sestra a akutní stavy od A do Z, Grada 1999, Praha, ISBN 80-7169-893-8 2. Doenges, E. M., Moorhouse M.F.: Kapesní průvodce zdravotní sestry, Grada, 2001, Praha, ISBN 80-247-0242-8 3. Drábková, J.: Polytrauma v intenzivní medicíně, Grada 2002, Praha, ISBN 80- 247-0419-6 4. Vokurka, M., Hugo, J.: Praktický slovník medicíny, Maxdorf, 2004, Praha, ISBN 80-7345-009-7 5. Khan, Gabriel, M.: EKG a jeho hodnocení, Grada, 2005, Praha, ISBN 80-247- 0910-4 6. Dylevský, I.: Somatologie, Epava, 2000, Olomouc, ISBN 80-86297-O5-5 7. Nejedlá, M.: Fyzikální vyšetření pro sestry, Grada, 2006, Praha, ISBN 80-247- 1150-8 8. Mikešová, Z., Fraňková, M., Hernová, R., Zajíčková, M.: Kapitoly z ošetřovatelské péče I, Grada, 2006, Praha, ISBN 80-247-1442-6 9. Mikešová, Z., Fraňková, M., Hernová, R., Zajíčková, M.: Kapitoly z ošetřovatelské péče II, Grada, 2006, Praha, ISBN 80-247-1443-4 10. Mysliveček, J., Trojan, S.: Fyziologie do kapsy, Triton, 2004, Praha, ISBN 80- 7254-497-7 11. Ševela, K., Ševčík, P., Kraus, R. a kolektiv: Akutní intoxikace v intenzivní medicíně, Grada, 2002, Praha, ISBN 80-7169-843-1 49 Přílohy: 1. Trauma score 2. Klasifikace hemoragického šoku u průměrného dospělého 3. Úrazové mechanismy a předpokládaná poranění 50 Příloha č.1 Trauma score vypovídá o stavu pacienta, který nebyl ještě zajištěn. Dle mého názoru by bylo vhodné ho používat například při záchranářských službách. Zpětně ho nelze spočítat. 51 Příloha č.2 Moje pacientka podstoupila větší ztráty krve než 10 litrů na operačním sále, ale při každé krevní ztrátě je nejdůležitější vědět léčebný postup. -doplnit ztráty - doplnění koagulačních faktorů 52 - obnovit iontovou rovnováhu a koloidně osmotický tlak - obnovit postupně normotermii - obnovit bilanci příjmu a výdeje 53 Příloha č.3 54 Žijeme ve 21. století a úrazové mechanismy se nás týkají stále více. Jde především o dopravní nehody, následující pády z výšek, údery do hlavy při násilných činech apod. Častokráte polytraumata jsou spojena s účinkem alkoholu a drog. Tato tabulka nám může pomoci odhadnout někdy i skrytá poškození.