OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U AUTOLOGNÍ TRANSPLANTACE KMENOVÝCH BUNĚK Bakalářská práce KAROLINA MORAVCOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O. P. S. V PRAZE as. MUDr. Robert Pytlík CSc. Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Všeobecná sestra Datum odevzdání práce: 2008-03-31 Datum obhajoby: Praha 2008 ABSTRAKT MORAVCOVÁ, Karolina: Ošetřovatelský proces u autologní transplantace kmenových buněk. (Bakalářská práce) Karolina Moravcová - Vysoká škola zdravotnická, o. p .s. v Praze, Duškova 7, Praha 5. Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář v oboru všeobecná sestra. Školitel: as. MUDr. Robert Pytlík CSc. Konzultant: PhDr. Anna Mazalánová Ph.D. Hlavním tématem je ošetřovatelský proces u autologní transplantace kmenových buněk. Teoretická část zahrnuje historii kmenových buněk. Teorii etiologii, prevalenci, diagnostiku a léčebné možnosti chronické insuficience dolních končetin, Buergerově chorobě. V hlavní ošetřovatelské části se zaměřuji na ošetřovatelský proces před a po aplikaci kmenových buněk a nezbytných ošetřovatelských standardů. Standard bolesti, standard ošetření kanyl a v neposlední řadě standard o edukaci pacienta. Klíčová slova: Buergerova choroba. Kmenové buňky. Autologní transplantace. PŘEDMLUVA Mé povolání po celou mou dlouholetou klinickou praxi se stalo mým koníčkem. Ráda se seznamuji a obdivuji nové trendy a objevy v medicině. V posledním období vstupu lidstva do 21.století mne zaujala buněčná terapie a její poměrně široké využití jak v kardiologii, ortopedii a jistě v brzké době i v hematoonkologii. Toto téma mne vedlo k napsání CASE STUDY u pacienta s incuficiencí dolních končetinBuergerovou chorobou, kde byla provedena autologní transplantace dřeňových buněk intraarteriální cestou. Své poznatky jsem čerpala v praxi v laboratoři buněčné terapie I. interní kliniky VFN 1. LF UK, a na II. interní klinice VFN 1. LF UK, kde kmenové buňky byly aplikovány, dále ze zahraniční i české literatury. Touto cestou bych chtěla poděkovat vedoucímu laboratoře as. MUDr. Robertu Pytlíkovi CSc. a jeho týmu doktorů přírodních věd, as. MUDr. Chocholovi CSc. z angiologické jednotky, vstřícnosti lékařů, sester i laborantů. Za cenné konzultace v oboru ošetřovatelství děkuji PhDr. Anně Mazalánové Ph.D. OBSAH Abstrakt Předmluva Úvod.......................................................................................................................................5 1 Tkáňové kultury...................................................................................................................7 2 Buněčná terapie....................................................................................................................9 2.1 Kmenová buňka.........................................................................................................10 2.2 Zdroje kmenových buněk a jejich stručná charakteristika........................................10 3 Buergerova choroba – Trombophlebitis obliterans (TAO)............................................12 3.1 Prevalence..................................................................................................................12 3.2 Etiologie....................................................................................................................12 3.3 Léčba TAO.................................................................................................................13 3.4 Patofyziologie............................................................................................................14 4 Case study pacienta nar. 1979, s diagnózou Buergerova choroba dolních končetin....15 4.1 Záznam ošetřovatelské dokumentace........................................................................17 4.2 Standard monitorování chronické bolesti..................................................................23 5 Katalog prací......................................................................................................................26 5.1 Ošetřovatelská diagnóza Č.1.....................................................................................26 5.2 Ošetřovatelská diagnóza Č.2.....................................................................................30 5.3 Ošetřovatelská diagnóza Č.3.....................................................................................31 5.4 Ošetřovatelská diagnóza Č.4.....................................................................................32 5.5 Ošetřovatelská diagnóza Č.5.....................................................................................33 5.6 Ošetřovatelská diagnóza Č.6.....................................................................................34 5.7 Ošetřovatelská diagnóza Č.7.....................................................................................35 5.8 Fáze edukačního procesu...........................................................................................40 5.9 Ošetřovatelská diagnóza po propuštění.....................................................................43 Závěr...................................................................................................................................44 Seznam použité literatury.................................................................................................45 Seznam příloh.....................................................................................................................46 Přílohy.................................................................................................................................47 ÚVOD Medicína a ošetřovatelské postupy 21. století je mimo jiných pokroků v medicíně ve znamení léčby kmenovými buňkami. Díky objevům v medicíně i stále vyspělejší technice je dnes možné zmírnit nebo dokonce i vyléčit dříve neřešitelná onemocnění. Mým cílem je ukázat, seznámit čitatele s léčbou a obzvláště s ošetřovatelskými postupy, standardy u nemocného s chronickou ischemií dolních končetin (Buergerovou chorobou), ale i poukázat na širší využití např. v hematoonkologii. 5 Slovník použitých termínů Autologní transplantace – tkáň, orgán pochází ze stejného dárce. Mezenchym – řídké vazivo v lidském zárodku Vaskulogeneze – vznik cév Raynaudův fenomén – druh vazoneurózy, charakterizovaný výrazným zbělením prstů rukou v chladu, které následně zmodrají a poté zčervenají a objevuje se jejich bolest. 6 1 TKÁŇOVÉ KULTURY Historie tkáňových kultur se datuje od roku 1907, kdy nervová tkáň žab byla úspěšně udržována naživu mimo tělo po několik týdnů. Buňky, tkáně a dokonce i celé orgány či jejich části mohou nyní být udržovány naživu mimo tělo po dobu přesahující 24 hodin. Buňky jsou uchovávány v pufrovém roztoku s živinami, tzn. za podmínek, jež věrně napodobují jejich fyziologické podmínky. Různé buňky přežívají v kultuře různě dlouho. Například lidské rakovinné buňky rostou a množí se téměř neomezeně dlouho. Díky tomu výzkum rakoviny těží spíše ze studií na buněčné úrovni než studiem rakoviny u zvířat. V orgánové kultuře jsou tenké plátky nebo části orgánů udržovány ve stejné trojrozměrné formě, kterou mají v živém těle, a proto mohou stále navzájem na sebe působit tak, jak to dělají v neporušeném organizmu. V buněčných kulturách je propojení mezi individuálními buňkami porušeno. Izolované buňky jsou obvykle pěstovány jako monovrstva (tzn. jako „koberec o tloušťce jedné buňky“), jež je rozprostřena po dně kultivační nádoby. Buňky získané přímo z organizmu, jež jsou pěstovány v kultuře, jsou známy pod názvem primární buněčné kultury. Příležitostně se mohou tyto buňky spontánně přetransformovat do souvislých buněčných linií, jež jsou schopny přežít v podmínkách in vitro po mnoho let. Mnoho souvislých buněčných kultur je komerčně dostupných, např. jedny z nejznámějších a nejpoužívanějších jsou HeLa buňky, které byly původně odebrány z cervikální rakoviny Američanky Heleny Langeové, které se neomezeně množí v tkáňových kulturách tisíců laboratoří na celém světě a mnohonásobně tak přežívají svou nositelku. Každý typ buněk, ať už jaterních, ledvinových, srdečních, mozkových či kožních má své vlastní požadavky, které musely být ne jednoduchou cestou objevovány. Zároveň byl také vyvinut komplex metod buněčných kultur. Potřeba nepřetržitého opětovného zakládání takovýchto kultur předpokládá neustálé dodávání nových tkání, odvozených buď ze zvířat nebo z člověka. Určité lidské buňky a kultury jsou snadno dostupné, např. krevní, z pupeční šňůry, placenty a chrupavek. Vzorky lidské pokožky mohou být často získávány z odpadových tkání při operacích. 7 Také mohou být použity postmortální lidské kultury. Za tímto účelem se odebírají velmi krátce po smrti. Použití lidských tkání v sobě ale zahrnuje mnoho složitých etických a bezpečnostních otázek. 8 2 BUNĚČNÁ TERAPIE Co je buněčná terapie? Léčba pomocí kmenových buněk neboli buněčná terapie probíhá různými způsoby. Původně se vědci domnívali, že jediné působení kmenových buněk spočívá v náhradě poškozených buněk mozku, srdce, krve atd. Nové poznatky ukázaly, že může být velmi prospěšné, když implantované kmenové buňky pouze produkují látky, které zachraňují původní ohrožené buňky nebo podporují růst buněk nových. Buněčná terapie se v současné době běžně aplikuje při léčbě následujících onemocnění:  Nádory krevní řady (leukemie) – pacientovi jsou transplantovány buňky kostní dřeně od příbuzného dárce a organizmus začne produkovat buňky zdravé.  Kožní kryty – rozmnoží se buňky kůže, vytvoří se umělé tkáňové implantáty a překryjí se rozsáhlé popáleniny. To je důvod, proč dnes řada pacientů s popáleninami úspěšně přežívá.  Umělé chrupavky a kostní implantáty vypěstované na podložkách z buněk pacienta samotného nebo z buněk kostní dřeně.  Parkinsonova choroba- na světě je dnes asi 600 pacientů trpících Parkinsonovou chorobou, kterým byly implantovány fetální kmenové buňky. Tato léčba patří mezi úspěšnější buněčné terapie mozku, protože stačí, když kmenové buňky produkují látku, tzv. mediátor, který umožňuje asynaptický přenos a k cílovým receptorům začnou probíhat informace. Při Parkinsonově chorobě totiž dochází právě k porušení produkce této látky. Klinické studie probíhají v řadě dalších oblastí :  Poškození srdce při infarktu  Míšní poranění a mozkové ikty – ischemické poškození části mozku. V České republice byly implantovány kmenové buňky kostní dřeně 30 pacientům.( klinická studie )  Diabetes mellitus – chybějící nebo nefungující buňky Langerhansových ostrůvků. Diabetes mellitus by se tak stal vyléčitelnou chorobou.  Poškození či selhání jater – opět vývoj implantátů. 9 2.1 KMENOVÁ BUŇKA Co je to kmenová buňka Kmenová buňka je nezralá buňka, ze které vzniká celá řada dospělých buněk. První kmenová buňka vzniká po splynutí vajíčka se spermií a rychle se začne dělit. Ze zárodečných (embryonálních) buněk postupně vzniknou všechny buňky organizmu. Zárodečná buňka je tzv. totipotentní tzn. musí z ní vzniknout všechny buňky v těle. S vývojem embrya se jeho určité části specializují a buňky dávají vznik už jen některým orgánům. Kmenové buňky jsou však přítomny i v dospělém organizmu, kde slouží jako druh opravného systému v kostní dřeni. Musí však dojít k jejich diferenciaci, aby vznikly specializované buňky např. krevní řady, ale i srdeční, svalové nebo mozkové. 2.2 ZDROJE KMENOVÝCH BUNĚK A JEJICH STRUČNÁ CHARAKTERISTIKA 1. Buňky embryonální Jsou obsaženy v embryu. Získávají se především z embryí. 2. Fetální buňky Pocházejí z fetu neboli z potraceného plodu. 3. Buňky z pupečníkové krve. Jsou též zdrojem kmenových buněk, ale v pupečníkové krvi je jich poměrně málo. Zatím jejich využití v klinické medicině je především spojeno s transplantací krvetvorných buněk při různých onemocněních krvetvorné tkáně. 4. Kostní dřeň Každý pacient,kromě pacientů s poruchami krvetvorby, leukemií atd,má svoji vlastní zdravou kostní dřeň,ze které lze po odběru získat mnohem větší množství buněk než z pupečníkové krve. 10 Přes řadu nejasností v celé této složité problematice, je ale možno dnes jednoznačně říci, že orgány dospělého člověka (včetně snadno přístupné kostní dřeně) obsahují nezralé buňky, které jsou schopny v případě potřeby napomáhat regeneraci poškozených orgánů. V případě náhlého rozsáhlého či chronického poškození a u starších jedinců však není na poškozeném místě dostatečný počet progenitorových buněk k dispozici a jejich mobilizace ze vzdálenějších míst a doprava na místo poškození rovněž není dostačující. V takovém případě by mohlo být prospěšné pěstování uvedených buněk in vivo a jejich následná doprava na místo poškození. V současné době se předpokládá, že diferenciace progenitorových buněk ve funkční buňky poškozeného orgánu je plně řízena vnitřním prostředím. V takovém případě by nebylo třeba progenitorové buňky nijak zvlášť upravovat. Větší problém by mohl být s dopravou dostatečného množství buněk na místo určení. V úvahu připadá buď intravenózní podání (kdy ovšem značná část buněk nemusí dorazit na místo určení) nebo podání přímo do poškozeného místa. Dalším problémem je, že v případě akutního poškození nebudou autologní buňky pacienta k dispozici. Zdá se však, že některé (např. mezenchymové) kmenové buňky nevyvolávají při alogenním podání imunitní odpověď, dokonce podle některých pokusů mohou rovněž navozovat imunitní toleranci. Teoreticky je tedy možné si představit využití jak progenitorových buněk, tak i předem připravených alogenních progenitorových buněk. Při hodnocení účinnosti léčby na kvalitu života pacientů s chronickou insuficencí dolních končetin je nutné si uvědomit, že významnou roli při hodnocení hraje především věk nemocného, kdy zcela odlišné nároky na kvalitu života má pacient ve čtvrtém deceniu ve srovnání s pacientem na konci sedmého decenia, dále je to lokalizace a rozsah tepenného postižení a pohyb omezující defekt. Souhrnem k teoretickému úvodu lze konstatovat, že intraarteriální autologní transplantace kmenových buněk u pacientů s chronickou končetinovou ischemií s nerekonstruovatelným nálezem je bezpečnou procedurou, která zlepšuje objektivní i subjektivní ukazatele, hodnotící tíži postižení obliterujícím tepenným onemocněním. These data of patients with chronic critical limb ischemia without surgical or intraventional options indicate that autologous intraarterial infusion of bone marrow mononuclear cell is safe, feasible and may improve both functional and clinical indices. 11 3 BUERGEROVA CHOROBA – TROMBOPHLEBITIS OBLITERANS (TAO) Jedná se o neaterosklerotické, segmentární, zánětlivé, okluzivní onemocnění tepen a žil malého a středního kalibru. Současně jsou postiženy i nervová vlákna horních i dolních končetin. Buergerova choroba se jmenuje podle Leo Buergera od roku 1908. Jedná se o nelečitelné onemocnění, vedoucí rychle k amputaci končetin. 3.1 PREVALENCE Epidemiologická data jsou nevěrohodná Prevalence Rok 1947 104 / 100 000 obyvatel Rok 1986 12,6 / 100 000 obyvatel Západní Evropa 0,5 – 5,6 % Československo 11,5 % Indie 45 – 63 % Korea a Japonsko 16 – 66 % Židé v Izraeli 80 % 3.2 ETIOLOGIE  je neznámá  známky zánětu jsou zejména v akutní fázi  hlavním rizikem je KOUŘENÍ  sekundární etiologické faktory jsou • věk • rasa • genetika predispozice – častěji u žluté rasy méně než 5 % nekuřáci 12 3.3 LÉČBA TAO  Absolutní zákaz kouření  Lokální léčba defektů a bolesti  Prostanglandiny  Antikoagulancia jsou bez efektu  Sympatektomie – nejasný efekt v hojení defektu  Implantace – stimulátor míchy  Intermitentní pneumatická kompresivní léčba  Využití vaskulogeneze – možností je sběr vaskulárních prekurzorů a jejich aplikace přímo do kritické ischemie, první klinické studie proběhly i u nemocných s kritickou ischemií dolních končetin injekcemi dřeňových buněk do tepen 13 3.4 PATOFYZIOLOGIE  Histoplastický obraz je variabilní  Postižení všech 4 končetin bývá ve 43 %  Diagnostická kriteria  Průkaz kouření  Postižení • distálního tepenného řečiště • klaudikace • ischemické klidové bolesti • ischemická ulcerace • gangrena Dokumentace periferního tepenného postižení  Pulzace – kotníkové tlaky  Zobrazovací metody Laboratorní testy k vyloučení systémového onemocnění  Hyperkoagulačních stavů  Exkluze periferní embolie  Biopsie u nejasných nálezů  Neobvyklé lokalizace tepenného postižení (CNS…..) Přestože tato nemoc je známa více jak 100 let, dodnes se neumí léčit ani intervenčně ani konzervativními postupy. Základním předpokladem léčby je, jako před 100 lety, abstinence kouření. Kouření lehkých drog vede k nárůstu výskytu tohoto onemocnění i v atypických lokalizacích. Jedná se zatím o neléčitelné onemocnění vedoucí k amputaci končetin. 14 4 CASE STUDY PACIENTA NAR. 1979, S DIAGNÓZOU BUERGEROVA CHOROBA DOLNÍCH KONČETIN. Kritická končetinová ischemie LDK na podkladě Buergerovy choroby, s uzávěrem distální arterie poplitea a bércových tepen. Rekanalizace kombinovaná způsobem lokální trombolýzy, aspirační trombectomie a PTA/stent ATA, bederní sympatectomie a vasodilatační infuse s prostanglandiny – ad implantace kmenových buněk v druhé době. Polyvalentní alergie. Depresivní porucha na farmakoterapii. RA: bezvýznamná. Abusus: exkuřák, kouřil l2 let l0 cig/ denně, alkohol mírně. AA: pyl, prach, zvířecí srst. FA: Fragmin, Prednison, Welbutrin, Zolpetil, Ibalgin, Agapurin, Enelbin, Helicid, Godasal, Tramal, Algifen. Fragmin amp. – Antikoagulans. K léčbě akutní trombózy hlubokých žil a plicní embolie. Prednison tbl. – Glikokortikoid. Pro léčbu revmatických onemocnění, difuzní onemocnění pojiva a dalších. Welbutrin tbl. – Antidepresivum v terapii depresivních onemocnění a jejich prevenci. Zoleptil tbl. – Antipsychpotikum. Ibalgin tbl.- Antiflogistikum, analgetikum, antipyretikum. Léčba zánětlivých a degenerativních kloubních chorob. Agapurin tbl. – Reologikum, vazodilatans. Účel hlavně periferní poruchy prokrvení dystrofické poruchy, angioneuropatie. Enelbin tbl. – Vazodilatans. Účel periferní poruchy prokrvení, nejrůznější etiologie, jako např. claudicatio intermittens, Raynaudův syndrom. Helicid caps. – Antiulcerozum. Inhibitor protonové pumpy. 15 Goldasal tbl. – Antiagregans, pro snížení krevní srážlivosti u onemocnění srdce a cév. Tramal dtto. – Analgetikum, pro léčbu středně silné až silné bolesti Algifen dtto. – Analgetikum, spasmolytikum. OA: běžné dětské nemoci, časté infekce horních cest dýchacích, sledován v psychiatrické ambulanci na Moravě pro deprese, léčen. NO: v dubnu 2004 poprvé pocítil při sportu křeče v dolní končetině, zároveň zarůstání nehtu LDK, který byl na chirurgii částečně odstraněn. Postupně docházelo k rozvoji nekrózy na mediální straně levého, palce, která byla několikrát ošetřována na chirurgickém oddělení. Přes opakované ošetření se stav LDK horšil. Při prvé hospitalisaci (2005) na skeletu LDK nebyly známky osteomyelitidy. 16 4.1 ZÁZNAM OŠETŘOVATELSKÉ DOKUMENTACE Záznam ošetřovatelské dokumentace při přijetí ke konzervativní léčbě, ošetření kožního defektu a vazodilatační terapii. 4.1.1 Sesterská anamnéza dle modelu Henderson: Jméno a příjmení: K.O Oddělení interní (angiologická jednotka) Bydliště: Znojmo Stav: žije s družkou Datum přijetí: 24. 1. 2005 Věk: 26 let Povolání: soustružník Den hospitalisace: 1 4.1.2 Fyzikální vyšetření: Výška: 172 cm FF: 16 / min. Hmotnost: 70 kg BMI 20 (v normě) Tep: 73 / min Dieta: 3 racionální Tělesná teplota: 36,6 °C Pohybový režim: může se pohybovat TK: 120 / 70 Dýchání: bez obtíží, nemá problémy. Výživa a hydratace: má chuť k jídlu, pitný režim dodržuje částečně. V průměru vypije 1 500 – 2 000 ml / 24 hod. Vzhled pacienta, jeho TK, turrgor kůže objektivně odpovídá normovolemii. Vylučování moči, stolice, potu: močí pravidelně bez pálení, řezání či jiných potíží, barva moče není ani moc tmavá a ani moc světlá a nepozoroval, že by eventuálně měl příměs krve. Zvýšenou potivost nepociťuje. Stolice je barvy hnědé, normální konzistence. Pohyb: je chodící, ale musí být opatrný pro defekt na prstu levé dolní končetiny. Musí hledat úlevové polohy. 17 Spánek a odpočinek: doma spí dobře a je přesvědčen, že při hospitalisaci nebude mít problémy. Líbí se mu příjemné, klidné prostředí,včetně komfortu (nové angiologické oddělení). Probouzí ho bolest, obzvláště s nastupující nocí. Oblékání: je schopný se sám obléknout. Regulace tělesné teploty: netrpí potížemi změn teplot (třesavky, návaly, potivost). Hygiena: je schopný sám provádět osobní hygienu. Ochrana před nebezpečím: je spíše introvert, klidné povahy, neprůbojný až apatický. Komunikace a kontakt: komunikuje, na všechny otázky vstřícně odpovídá. Jeho vstřícnost je jistě spojena s hospitalisací na klinice v Praze a očekávání pomoci v jeho potížích. Vzorně spolupracuje. Víra: bez víry. Práce: původně soustružník, v poslední době nepracuje (je v invalid. důchodu) pro chronickou insuficienci dolních končetin, více na levé dolní končetině. Aktivity a zájmy: před onemocněním hrál fotbal, plaval, bruslil. T. č. nemůže, ale věří, že to bude opět možné. Rád chodí do kina či do společnosti s přáteli. Učení: nikdy nebyl studijní typ, spíše ho lákala práce manuální. Je vyučen soustružníkem. Jiné: je alergik na: prach, roztoče, srst. V místě bydliště (na Moravě) je léčen „snad pro občasné deprese“ v lékařské dokumentaci, není nic uvedeno. Po konzultaci s lékařem téměř všichni pacienti s výše uvedeným onemocněním trpí psychickými poruchami- příčiny jsou neznámé, takže pacient splňuje dispozice k tomuto onemocnění. Dále tímto onemocněním trpí procentuálně více „žlutá rasa“. Příčina je neznámá. 18 4.1.3 Ošetřovatelský plán na 24 hodin: Ošetřovatelský problém: převaz defektu na LDK, kontrola stupně bolesti. Psychický stav: komunikuje, spolupracuje Aktuální stav během dne: pospával, LDK občas bolí, t.č. bez bolesti, naordinované infuze vykapaly v pořádku bez reakcí, místo vpichu klidné bez známek infekce. Ošetřeno. Aktuální stav v noci: Ve 22 hod dostal Tramal + Ibalgin, ve 24 hod Algifen 4.1.4 Zvláštní upozornění: Angiografie: snad pozítří Vyšetření: RTG prstů na levé dolní končetině zítra Režim: chodí Periferní kanyla: 1 den na horní pravé končetině CŽT: 0 PMK: 0 Ostatní vstupy: 0 Převaz rány: defekt, zatím na sucho Dekubity: 0 Pouzdro vytaženo v: nemá zavedené pouzdro Komprese do: zatím se neprovádí Monitorace: není lékařem vyžádána TK, puls: 3 x denně Teplota: 3 x denně (založíme teplotní tabulku) CŽT: není měřen (při příjmu je v normovolemii) Saturace O2: není měřena Bilance: není měřena (je v normovolemii) Odběry: Imunologie, FW, KO, Koagulace, TBH 19 4.1.5 Příprava před angiografií : Medikace: ve 22 hod Tramal l00 mg TBL a 8 hod Brufen 400 mg tbl. a 8 hod Clexane 0,6 ml s.c. a 12 hod. Algifen dtto při bolesti p.o. medikace dle dekurzu 4.1.6 Záznam o ošetřování dekubitu (ran): Datum Bodové hodnocení Velikost v cm Léčba Podpis sestry: 26.1.05 29 4 x 3 cm Defekt LDK Rivanol steril. krytí XY 27.1.05 29 4 x 3 cm „ XY 28.1.05 32 „ „ XY 29.1.05 32 „ „ XY 30.1.05 33 „ „ XY 31.1.05 33 „ Palec LDK Rivanol + sterilní krytí a na nárt Inadine XY 1.2.05 33 „ „ XY 2.2.05 33 „ „ XY 3.2.05 33 3 x 3 cm Palec LDK. NU-GEL. Inadine, Rivanol XY Vyhodnocení rizika výskytu dekubitů podle Nortonovy tabulky. Nebezpečí dekubitu vzniká při 25 bodech a méně. Nortonova tabulka činí 29 bodů (pozn. nebezpečí dekubitu vzniká při 25 bodech a méně). 20 4.1.7 Kontrola bolesti Datum Čas Stupeň bolesti Úlevový zákrok Název, dávka, způsob podání léku Podpis sestry Působeni léku, reakce Čas Stupeň bolesti 25. 1. 18 h 2 - 3 analgezie sušeni LDK DHC 90 mg p.o. Algifen 30 dtto a 8 h p.o. XY 26. 1. 10 h 2 – 3 analgezie sušeni LDK Algifen 30 dtto a 8 h p.o. XY úleva 11 h 1 27. 1. 8 h 2 DHC 90 mg p.o, Paralen Algifen 30 dtto Tramal l00mg s.c. XY úleva 11 h 1 28.1. 8 h 2 Analgezie Paralen, Algifen XY úleva 10 h 1 29.1. 8h 2 Analgezie Paralen, Algifen XY bolest neudává 10h 0 30.1. 8 h 1 Analgezie Brufen 400mg p.o DHC 90 mg a 12h XY bolest neudává 11 h 0 1.2. 8h 1 Analgezie Brufen 400mg p.o DHC 90 mg a 12h XY bolest neudává 11 h 0 2.2. 8h 1 Analgezie Brufen 400mg p.o DHC 90 mg a 12h XY bolest neudává 10 h 0 3.2. 8h 1 Analgezie Brufen 400mg p.o DHC 90 mg a 12h XY bolest neudává 11 h 0 21 4.1.8 Zhodnocení bolesti- kontrola bolesti Co pomáhá bolest zmírnit: medikace, svěšení končetiny z lůžka Co bolest zhoršuje: déle trvající chůze Šíření bolesti: kolem palce LDK (nekróza) Trvání bolesti: trvalá, přecházející v občasnou Časový průběh bolesti: v poledne a večer celkem snesitelná, v noci bolí více Bolestivé chování: nemá Dosavadní způsob léčby: farmakologické nefarmakologické: změna polohy končetiny, svěšování z lůžka Intenzita bolesti 0 l 2 3 4 5 Stupeň: 2 – 3 obtěžující, silná Barva: 2 – 3 oranžová, červená Lokalizace: Palec LDK 22 4.2 STANDARD MONITOROVÁNÍ CHRONICKÉ BOLESTI 4.2.1 Definice Bolest je to co říká pacient a existuje,když to pacient tvrdí (Mc.Caffery, l983) Bolest je nepříjemný smyslový a emoční prožitek, spojený se skutečným nebo potenciální poškozením tkáně nebo popisovaný v pojmech takového poškození. Bolest je složitý endokrinní, humorální a nervový proces. Bolest je léčitelná a každý nemocný má právo netrpět bolestí. Cílem je odstranění či zmírnění bolesti. 4.2.2 Kompetence Vyplývají ze zákona č. 96/2004 Sb., vyhlášky č. 424/2004 Sb.a NV č. 533/2005 Sb. 4.2.3 Vlivy a vnímání bolesti : Individuální práh citlivosti, typ CNS, věk a pohlaví, výchova a vlastní zkušenosti s bolestí, psychický stav, denní doba a prostředí, kvalita, intenzita a délka trvání bolesti, vlastní onemocnění. 4.2.4 Rozdělení podle trvání bolesti:  Akutní: Trvá od l sekundy přibližně do 3 měsíců. Projevy: zvýšený TK, D, P rozšířené zornice, potivost, neklid, strach, úzkost  Chronická: Trvá více než 3 měsíce (komplex somatických a psychosociálních změn). Projevy: nespavost, nechutenství, intolerance bolesti, obstipace, podrážděnost, psychomotorická retardace, bolestivé chování, sociální izolace, deprese 23 4.2.5 Hodnocení bolesti: Lokalizace bolesti Kde a co nemocného bolí. Kvalita bolesti Jak jí nemocný popisuje. Trvání bolesti Délka, závislost na denní době, ruší spánek. Intenzita bolesti Jak je bolest veliká, využít škálu bolesti. Šíření bolesti Kam se bolest šíří, vystřeluje, přenáší. Provokující faktory Co bolest zhoršuje, co jí zmírňuje. Dosavadní léčba a její účinek Efekt léků i nefarmakologických postupů. Pomůcky: • Pomocná zařízení do lůžka • Pomůcky pro aplikaci tepla a chladu • Pomůcky pro aplikaci analgetik • Zhodnocení bolesti • Kontrola bolesti 24 4.2.6 Vlastní provedení: 1. Získej nemocného ke spolupráci, pokud uvádí bolest – založ záznam o bolesti. 2. Získej informace potřebné k hodnocení bolesti. 3. Vysvětli nemocnému postup při léčbě bolesti, význam kombinace léků a nefarmakologických postupů. 4. Respektuj individuální citlivost nemocného. 5. Chovej se ohleduplně k pocitům nemocného, věř jeho bolesti, nezlehčuj ji. 6. Snaž se vytvořit příjemné a klidné prostředí, dbej na zajištění pohodlí. 7. Po dohodě s nemocným pomáhej při zaujmutí úlevové polohy. 8. Ve spolupráci s fyzioterapeutem prováděj účelné polohy a cvičení. 9. Zajisti šetrnou ošetřovatelskou péči. 10. Před bolestivým výkonem podej analgetika, zvol vhodnou formu dle ordinace lékaře, ale i rad všeobecné sestry, která má specializaci pro hojení ran (převazy). 11. Informuj o možnostech nežádoucích účinků podaných analgetik. 12. Kontroluj bolest v souvislosti s denními aktivitami. 13. Dodržuj časový interval podání analgetik, aby nedošlo k poklesu hladiny léku v těle. 14. Sleduj event. nežádoucí účinky léků. 15. Sleduj bilanci tekutin, stav dutiny ústní, fyziologické funkce, kvalitu spánku. 16. V případě možnosti využij relaxační techniky, psychoterapie. 17. V případě potřeby před propuštěním do domácího léčení vysvětli rodině léčebný a ošetřovatelský postup (úlevová poloha, nefarmakologické postupy). 4.2.7 Komplikace Nežádoucí účinky analgetik, nausea, vomitus, sedace, retence, obstipace, sucho v ústech, alergie, snížený TK, snížená tělesná aktivita obtížná spolupráce s nemocným – poruchy komunikace, nemožnost provádět úlevové polohy vzhledem k léčebnému režimu. 25 5 KATALOG PRACÍ 5.1 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Č.1 1. kožní integrita porušená, způsobená chronickou nedostatečností projevující se již vznikem suché gangrény, zarudnutím okolí, zatím bez známek osteomyelitidy. KC (krátkodobý cíl): alespoň částečné zhojení defektu a zabránění šíření kožního defektu. DC (dlouhodobý cíl): slovní vyjádření pocitů zvýšené sebeúcty a schopnost zvládnout situaci. Intervence: určit hloubku poranění, poškození kůže (epidermis, dermis nebo tkáně) postiženou oblast pečlivě pečovat, převazovat, asistovat při odstraňování odumřelé tkáně pomoci pacientovi naučit se redukovat stres a osvojit si alternativní techniky, jak se vypořádat s pocity bezmocnosti a zvládnout situaci. Realizace: denní péče o LDK. Na suchou gangrenu lokálně aplikujeme čtverce s Rivanolem a na zdravou tkáň laterálně pouze (mastný tyl). (Pozn. Při většině nemocnic existují centra bolesti a centra ošetřování hojení ran. Takovéto poškození integrity kůže s defektem má ošetřovat sestra, která prošla školením v dané problematice. Samozřejmá je úzká spolupráce s lékařem.) Vyhodnocení: pacient je relativně zklidněn, vždy informován o léčebných postupech Lokální nález na palci LDK se objektivně zlepšil. Pacientovi byla nasazena Prostavasinová terapie při každé hospitalisaci. (byly 4) byl zaveden katetr do levého třísla kam mu bylo aplikováno 500 ml fysiologického roztoku + 20 mg ACTILYSE. Do pouzdra 500 ml fysiologického roztoku + 30 000 j Heparinu. Protože se jedná o otevřený vstup do těla pacienta z toho výplývá pro sestru dodržovat standard kanylace krevního řečiště (otevření vstupu do těla). 26 5.1.1 Cílem ošetřovatelské péče je: Prevence nosokomiálních nákaz. Ochrana pacienta před iatrogenním poškozením. Indikace: Kanylace provádíme na základě ordinace lékaře, většinou pokud potřebujeme zajisit aplikaci většího množství izotonických infuzních roztoků, kontinuální podávání léků atd. 5.1.2 Kompetence zacházení s katetrem: Sestra s vysokoškolským vzděláním Sestra specialistka Sestra s VOŠ Aplikace intravenózních léků a infuzí může provádět sestra bez specializace pouze na základě písemného pověření lékaře. Nastane-li při aplikaci komplikace, nese odpovědnost nejen lékař, který dal k výkonu písemné pověření, ale i sestra, která výkon prováděla. Pomůcky: kanyla sterilní tampony sterilní folie, nebo sterilní čtverce náplast na fixaci spojovací hadička (dětský set) naplněná fysiologickým roztokem (event. Heparinem) na propláchnutí kanyly injekční stříkačka dezinfekční roztok na místo vpichu / pozor na alergii na dez. roztoky/ sterilní rukavice emitní miska podložka na podložení končetiny infuzní roztok a infuzní souprava Sterilium, Spitaderm na dezinfekci rukou 27 Postup při zavedení kanyly: Připravit si všechny pomůcky. Seznámit pacienta s výkonem. Před výkonem si umýt a vydesinfikovat ruce. Navléknout gumové rukavice. Místo vpichu vydesinfikovat a zarouškovat. Vyjmout kanylu z obalu podat lékaři a upozornit pacienta na vpich. Sledujte místo vpichu, (pálení,bolest). Přelepte místo vpichu sterilním krytím. V průběhu výkonu komunikujte s nemocným a psychicky ho podporujte. Do ošetřovatelské dokumentace a dekurzu pacienta proveďte záznam (datum, číslo a typ zavedené kanyly, místo zvoleného přístupu a čitelně se podepsat). Hlavní zásady péče o kanylu: Pravidelně kontrolovat místo vpichu a okolí vpichu (zarudnutí, otok, bolestivost) a celkový stav pacienta (tělesnou teplotu). Sterilní krytí folii převazovat l x za 3 dny, při použití sterilních čtverců převaz denně. Dbát na dostatečnou fixaci kanyly a spojovací hadičky. U neklidných pacientů zajistit klid končetiny. Nepřipojovat na kanylu přímo těžké a tuhé transfuzní infuzní sety, ale používejte spojovací hadičku (dětský set). Pravidelná výměna setů a spojovacích hadiček nejméně l x za 48 hodin. Udržovat průchodnost kanyly. Neaplikovat léky nebo infuzní roztoky přes odpor. Při nutnosti odpojení pacienta od infuze uzavřete spojovací hadičku Heparinovou zátkou vždy dle ordinace lékaře a vždy zaznamenat do dokumentace. 28 Nejčastější komplikace: Poranění cévy (hematom) Flebitida projevující se zarudnutím, bolestí, zvýšenou teplotou kůže v okolí vpichu i celkově. Tromboflebitida- zarudnutí,bolest, zvýšená teplota v okolí vpichu i celkově Zalomení kanyly Alergická reakce na dezinfekční prostředek,na sterilní folii Celková alergická reakce na aplikovanou látku Rozpojení kanyly a setu Po odstranění kanyly zkontrolovat její celistvost Při komlikacích zastavit aplikaci do kanyly a informovat lékaře. Po odstranění kanyly přiložit alkoholový nebo studený obklad dle ordinace lékaře. 5.1.3 Shrnutí Veškeré informace o stavu vpichu a okolí kanyly, případné převazy zaznamenávejte denně do ošetřovatelské dokumentace. Stanovte plán ošetřovatelské péče. 29 5.2 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Č.2 Bolest chronická, nepříjemný, smyslový a emoční požitek, způsobený poškozením tkání při ischemii dolních končetin. KC: denní ošetřování poškozených částí DK DC: odstranit příčinu (plánuje se aplikace kmenových buněk, přímo do arterie dolních končetin) Intervence: určit práh bolesti zjistit trvání bolesti Průběh stupně bolesti: 1 1 2 2 2 1 2 Realizace: podání analgetik Brufen dr.a 400 mg. p. o. Vyhodnocení: po podání analgetik došlo ke zmírnění bolesti 30 5.3 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Č.3 Strach způsobený zhoršujícím se stavem ischemie dolních končetin (více LDK s defektem), projevující se depresí a obavami před amputací LDK. KC: pochopit strach a diskutovat o něm DC: slovně doložit přesnou znalost úspěšnosti ve vztahu k situaci Intervence: naslouchejte pacientovi aktivně naslouchejte jeho obavám poskytněte ústní i písemné informace uznejte normálnost strachu dejte příležitost k otázkám a upřímně je zodpovězte Realizace: pacient byl informován o současném stavu a programu (po veškerých vyšetřeních) k eventuální aplikaci kmenových buněk 31 5.4 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Č.4 Infekce riziko vzniku, způsobená traumatizací tkání, kožními prasklinami, destrukcí tkání a jejich obnažení. KC: najít způsoby jak předcházet infekci,nebo snížit riziko jejího vzniku DC: usilovat o včasné zhojení ran, energicky léčit hnisající defekty a zdroje zvýšené teploty Intervence: povšimněte si rizikových faktorů výskytu infekce (např. snížené imunity, defektů kožní integrity) pátrejte po místních známkách infekce vstupu kanyl myslete na možnost sepse, k jejímž příznakům patří horečka, třesavka, pocení Realizace: místo vpichu kontrolováno dle standardu „kanylace“ pravidelná kontrola tělesné teploty kontrola krevního tlaku kontrola pulsu Známky aktivního zánětu či vzniku osteomyelitidy, zatím nebyly prokázány. 32 5.5 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Č.5 Spánek porušený, způsobený bolestí obzvláště levé dolní končetiny projevující se minimálně 2 x za noc probuzením. KC: najít úlevovou polohu dolní končetiny DC: kontinuální aplikace analgetik ke zmírnění bolestí Intervence: vyslechni subjektivní potíže vyptej se na všechny okolnosti, které ruší spánek pomoz pacientovi dosáhnout optimálního spánku uspořádej péči tak,aby měl pacient k dispozici nepřerušované období pro odpočinek podávej léky proti bolesti alespoň jednu hodinu před požadovaným usnutím Realizace: analgetika jsou podávána kontinuálně do žilního katetru (aby pacient nemusel být buzen. perorální analgetika jsou podávaná l hod před plánovaným usnutím přes všechna opatření se pacient budí, ale maximálně 2 x za noc. 33 5.6 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Č.6 Chůze porušená způsobená ischemií cév dolních končetin, projevující se porušenou schopností ujít požadované vzdálenosti, po l0 metrech chůze se musí zastavit. KC: slovně vyjádřit chápání situace (rizikových faktorů) DC: do doby radikálnějšího řešení použít kompemzační pomůcky Intervence: vezmi v úvahu onemocnění, které přispívá k obtížné chůzi posuď stupeň postižení na funkční stupnici (0 – 4) 0 l 2 x 3 x 4 dbej na bezpečnost,věnuj pozornost prostředí a prevenci pádu pouč pacienta o individuálně potřebných bezpečnostních opatřeních. Realizace/Hodnocení: pacient byl edukován o prevenci pádu v případě potřeby má k dispozici berle do doby radikálnějšího řešení nedojde k vymizení porušené chůze 34 5.7 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Č.7 Prokrvení tkání porušené, způsobené přerušením arteriálního nebo venosního průtoku projevující se změnou kůže, změnou teploty kůže a následným defektem. KC: slovně vyjádřit pochopení stavu ošetřování defektu DC: ošetřování defektu provést změnu ke zlepšení oběhu Intervence: urči faktory vztahující se k individuální situaci zjisti anamnézu charakter bolesti a její vztah k pohybu vyšetřete dolní končetiny,povšimněte si stavu kůže,, edému, ulcerace ověř citlivost lýtek (Homansovo znamení), otok, zarudnutí, které mohou signalizovat trombotický uzávěr seznam se s laboratorními výsledky (např.koagulační parametry, krevní obraz) místo leukoplasti požívej papírovou lepící pásku požaduj aby pacient nekouřil připrav pacienta a asistuj při lékařských zákrocích (sympatektomie) ke zlepšení periferního oběhu 35 Realizace /Hodnocení: s končetinou se zachází šetrně při převazech se kontroluje, pozoruje změna k lepšími či horšímu a zaznamenává se do ošetřovatelské dokumentace dokumentace při převazech se používá papírová lepící páska končetina je ošetřována v poloze,která pacientovi vyhovuje pacient přestal kouřit byl edukován před sympatektomií. (Sympatektomie je chirurgické přetětí sympatických nervových vláken, většinou v bederní oblasti. Sympatikus zužuje cévy,a proto jeho vyřazení způsobí jejich rozšíření. S následným zlepšením prokrvení). Používá se jako jedna z metod léčby ischemie horních a dolních končetin) Za tři měsíce po propuštění byl pacient přijat k transplantaci kmenových buněk pro zhoršující se stav. ICHDK 5 třídy dle RUTHERFORDA s defektem na palci LDK. RTG nálezy potvrdily již patrné známky osteomyelitidy. Byla provedena změna v lokálním ošetření rány na denní koupele a aplikaci Inadinu, NuGelu, actisorbu a použití hyperbarické oxygenoterapie v délce minimálně tří týdnů. Hyperbarická oxygenoterapie patří mezi nejúčinnější terapii kyslíkem. Ne každé zařízení má k dispozicí hyperbarickou komoru. Principem je příjem čistého kyslíku maskou v přetlaku 2 atm. po dobu 2 hodin. Komprese a dekomprese musí trvat 20 i více minut. Jsou hyperbarické komory, kde je personál uzavřen zároveň s pacientem. V těchto komorách pacient přijímá čistý kyslík maskou v přetlaku. Existuje hyprbarická komora firmy Vickers (UK), kde též pacient leží či sedí ale přijímá kyslík v přetlaku 2 atm celým povrchem těla po dobu 2 hodin. Komprese i dekomprese musí být zachována. Pacient musí být vždy edukován. Využití tohoto typu oxygenoterapie má široké využití : např. zástava krvácení, rušení čerstvých srdečních arytmii různých ischemiií jako např. ischemie vnitřního ucha, osteomyelitidy, gangrény, clostridiové infekce atd. 36 Tato komora v minulosti byla na těchto pracovištích: Praha, Kladno a Košice. T.č. již tyto typy komor nemáme. Nejdůležitější poznatky v ošetřovatelské dokumentaci: Pacient se dostavil s daleko většími bolestmi dolních končetin, závislý na častějším podávání analgetik, se stupněm bolesti po analgeticích 2, 2, 2, 2, 2, l, 2, 2 Stav pokožky: známky alergie Fyzický stav: dobrý Psychický stav: porušen Stav vědomí: apatický Pohyblivost: úplná Přes veškerou intenzivní léčbu u pacienta přetrvává bolest. Musel se snést prst LDK. Byla nasazena antibiotika Augmentin l,2 gr i.v. a 8 hodin. Ošetřovatelský problém: psychika bolest deprese způsobené z nezlepšujícího se stavu Konzilium rozhodlo, že pacient podstoupí experimentální léčbu implantace kmenových buněk. Pacient se poprvé dostavil na specializovanou kliniku v lednu2005. Implantace kmenových buněk do tepen LDK provedena v březnu 2005. Implantace kmenových buněk do tepen PDK v únoru 2006. 37 5.7.1 Zpracování kostní krve a příprava suspenze jaderných buněk. K celkovému objemu nesrážlivé kostní krve ve vaku se přidává GELOFUSIN. Manipulace i následná sedimentace erytrocytů probíhá v laminárním boxu BIOHAZARD. Po sedimentaci erymasy během několika minut se supernatant bohatý na jaderné buňky převede do transferového vaku. Provedou se odběry vzorků na bohatost buněk, kontrola sterility průtokovou cytometrií a kultivační hodnocení. Část se zamrazí a druhá se ponechá v uzavřeném systému transportního vaku až do vlastní aplikace, která se provádí na katetrizační jednotce. 5.7.2 Vlastní provedení implantace buněk. Do tepny jsou za pomoci perfuzoru aplikovány buňky v autologní plazmě (rychlost aplikace je 900 ml /hodinu). Provádí se na angiologické jednotce a pacient je po výkonu hospitalizován na angiologické jednotce. Teprve zde je vyndáno pouzdro z punktované tepny. Naloží se komprese na punktované tříslo a je kontrolován TK (jak často bude doloženo). V průběhu hospitalizace jsou prováděny hematologické a biochemické odběry. 5.7.3 Ošetřovatelské diagnozy po implantaci buněk do arterie LDK. Komprese místa vpichu Kontrola místa vpichu a 1 hod Kontrola TK, P a 1 hod Edukace sestrou Pokud je pacient bez laboratorních nálezů v pořádku může být propuštěn domů (pokud nejsou komplikace) cca za 2 dny. V příloze str. 47 před aplikací, str. 48 po aplikaci 38 5.7.4 Ošetřovatelské diagnózy po implantaci 1. bolest vymizela 2. defekt na LDK se výrazně hojí 3. pacient je v duševní pohodě 4. návrat ve víru uzdravení 5. celkové zlepšení kvality života objektivní i subjektivní 6. pacient i rodina je edukována pro další kvalitní život 7. uvažuje o „lehčím zaměstnání“ 5.7.5 Standard pro edukaci pacienta :  Edukátor sestra plánuje, organizuje, realizuje, vyhodnocuje a optimalizuje edukační proces.  Edukantem je pacient, rodina. Cílem je: Rozšíření vědomostí, získání dovedností a dosažení změn v postojích, hodnotách a chování pacienta / člověka. Zapojení pacienta a jeho blízkých do léčby a zahájení potřebných změn jeho životního stylu. Zvýšení samostatnosti pacienta – snížení komplikací. 5.7.6 Kompetence: Vyplývají ze zákona č. 96/2004 Sb., vyhlášky č. 424/2004 Sb. A NV č. 533/2005 Sb.– Katalog prací. 39 5.8 FÁZE EDUKAČNÍHO PROCESU 5.8.1 Anamnéza Zjistit údaje, které mohou ovlivnit edukaci pacienta Akutní fyzický stav: bolest, nauzea, zvracení, horečka, průjem, smyslové poruchy, neuspokojené potřeby Skutní psychický stav: nálada, pozornost, úzkost, strach, nezájem, snížené vnímání, emoční problém Osobnost: temperament, inteligence, vůle, představivost, životní zkušenosti, vzdělání, povahové vlastnosti Motivace: touha pacienta něco se naučit, získat vědomosti, zručnosti, které jsou pro něco významné Připravenost se učit: pacient je aktivní, vyhledává informace, čte literaturu, má zájem něco nového se naučit. Komunikační bariera: smyslová, fyzická, psychická, jazyková, kulturní, jiná ztotožnění pacienta s radami a doporučeními edukátora. 5.8.2 Stanovení edukační diagnozy Nedostatek informací o aplikaci léků (např. inzulin a inhalační formy) Nedostatek informací o plánovaných vyšetřeních a výkonech (předoperační příprava) Nedostatek informací o nutričních opatřeních (úprava životosprávy atd.) Jiné 40 Příprava edukačního plánu • Určit priority ve spolupráci s pacientem • Určit realistické krátkodobé i dlouhodobé cíle. • Zvolit vhodnou formu edukace, rozčlenit a časově naplánovat. • Zvolit metody edukace (přednáška, rozhovor, demonstrace, nácvik dovedností, audiovizuální technika- video, televize, internet, data projektor, písemné materiály, vhodná literatura). 5.8.3 Realizace edukačního plánu • Připravte vhodné prostředí pro edukaci-zbavené stresu, nepohodlí, rozptylování. • Stanovte očekávané cíle učení. • Připravte kompenzační pomůcky pacienta, brýle, naslouchadlo. • Využijte informace získané z anamnézy. • Zapojte při edukaci více smyslů do učení. • Podporujte samostatnost pacienta a jeho aktivitu. • Respektujte pacienta jako osobnost – rovnocenný partner. • Vyslechněte problémy pacienta se zájmem a pochopením. • Poskytněte časový prostor na otázky. • Používejte terminologii, které pacient rozumí – ne odbornou. • Používejte pozitivní formu motivace. • Podávejte informace postupně a opakujte provádění jednotlivých praktických úkonů. • Zachovávejte návaznost učiva. • Klaďte důraz na zpětnou vazbu po prezentaci každé části. • Dbejte na udržování očního kontaktu. • Zapojte do edukace rodinu, rodiče, partnera – se souhlasem pacienta. • Používejte audiovizuální techniku a další vhodné učební pomůcky. • Pochvalte pacienta za úsilí i dosažené výsledky. • Opakujte, opakujte, opakujte. 41 5.8.4 Hodnocení edukace • Pacient edukaci rozumí. • Pacient prokazuje dovednosti. • Pacient klade otázky. • Nutné opakovat. • Pacient není schopen pochopit. • Pacient odmítá spolupráci-pokuste se informovat rodinu, rodiče, partnera, pečovatele. 5.8.5 Komplikace • Pacient nechápe instrukci • Pacient odmítá edukaci V těchto případech proveďte záznam do ošetřovatelské dokumentace. Pokud uvede důvod, uvést i důvod. Zapište jméno lékaře, který byl o skutečnosti informován. 5.8.6 Záznam do ošetřovatelské dokumentace • Proveďte záznam o edukaci pacienta na zadní stranu ošetřovatelské dokumentace. • Uveďte datum,téma,metodu,hodnocení edukace,komu byly informace poskytnuty a problémy. (např. aplikace léků – seznámení s vedlejšími účinky léků, naučit nové dávkování léku, aplikace insulinu). • Potvrďte záznam identifikací a svým podpisem • Nechte pacienta potvrdit svým čitelným podpisem, že tématu edukace porozuměl. 42 5.9 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA PO PROPUŠTĚNÍ Duchovní pohoda, možnost zlepšení. Shrnutí case study pacineta s Buergerovou chorobou – insuficiencí a následným uzávěrem tepenných oblastí. 43 ZÁVĚR V case study je poukázáno, že ischemii dolních končetin od amputace zachránila autologní transplantace kmenových buněk. Pacient se bez potíží, vrátil se opět do pracovního procesu, velkou měrou vymizely deprese, zmizely bolesti. Přestal kouřit a vzorně dodržuje rady zdravotníků. Přála bych týmu odborníků na celém světě zabývající se buněčnou terapií, aby svými poznatky pomohly dalším nemocným obzvláště v onkologii. Motto: Poznání hranic je předpokladem k jejich rozšíření. (Brie) The patient with Diagnosis Buerger´s incificience is back at home without problems, without, Pain,and Deperesion. He finished with smoking and his live regulated positive and healthy. I would like to wish to all teams specialists in the world, they working on cell transplantations very early to help to Patients with this Problems specialy in aerea Oncology illnisis. 44 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. VOET D., VOET J.: G.: Biochemistry 3rd edition, Wiley, 2004. ISBN 978-0-471-19350-0 2. JANEWAY C. A., TRAVERS P., WALPORT M., SHLOMCHIK J. M.: Imunobiology: The immune systém in health and disease 6th edition, Garland Science Publishing, 2005. ISBN 0-8153-4101-6 3. HOŘEJŠÍ V., BARTŮŇKOVÁ J.: Základy imunologie, 3.vydání, Triton s.r.o., 2005. ISBN 80-7254-686-4 4. CHOCHOLA M., KOBYLKA P.: Závěrečná zpráva o řešení programového projektu podpořeného Interní grantovou agenturou MZ ČR. Terapeutická vaskulogeneze u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin. 5. DOENGES M. E., MOORHOUSE M. F.: Kapesní průvodce Zdravotní sestry, Praha, Grada 2001. ISBN 80-247-0242-8 6. SYSEL D.: Základy ošetrovateľského procesu v kocke. Bratislava: Štúdio Tatratron, 2002. 45 SEZNAM PŘÍLOH Obrázek 1 Levá dolní končetina před zákrokem........................................................47 Obrázek 2 Snímky levé dolní končetiny před zákrokem............................................47 Obrázek 3 Levá dolní končetina po zákroku..............................................................48 Obrázek 4 Snímky levé dolní končetiny po zákroku..................................................48 46 Obrázek 1 Levá dolní končetina před zákrokem Obrázek 2 Snímky levé dolní končetiny před zákrokem. 47 Obrázek 3 Levá dolní končetina po zákroku Obrázek 4 Snímky levé dolní končetiny po zákroku 48