VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, OPS PRAHA OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY PO ABLACI PRSU S NÁSLEDNOU PLASTICKO - CHIRURGICKOU REKONSTRUKCÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE HELENA NĚMEČKOVÁ 2007 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY PO ABLACI PRSU S NÁSLEDNOU PLASTICKO - CHIRURGICKOU REKONSTRUKCÍ Bakalářská práce HELENA NĚMEČKOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S V PRAZE Doc. MUDr. Jan Měšťák, Csc. Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Ošetřovatelství Datum odevzdání práce: 2008-03-31 Datum obhajoby: 2007 1 ABSTRAKT NĚMEČKOVÁ, Helena: Ošetřovatelský proces u pacientky po ablaci prsu s následnou plasticko - chirurgickou rekonstrukcí. (Bakalářská práce) Helena Němečková - Vysoká škola zdravotnická, o.p.s v Praze. Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář v ošetřovatelství. Vedoucí práce: Doc. MUDr. Jan Měšťák, Csc. Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacientky po ablaci prsu a následném řešení ztráty prsu plasticko - chirurgickou rekonstrukcí. Teoretická část práce zahrnuje přehled nádorové problematiky prsu, od historie přes charakteristiku onemocnění, detekci, terapii, prevenci , prognostické údaje až po velmi důležité možnosti plasticko -chirurgického řešení možných deformací po ablaci prsu. Nosnou částí práce je ošetřovatelský proces u pacientky po rekonstrukci prsu, který zahrnuje bio- psycho- sociální potřeby nemocné. Tato část obsahuje rozpracování ošetřovatelského plánu, cílů, intervencí a hodnocení. V praktické části této práce nebylo možné opomenout edukaci klienta, která je součástí léčby a ošetřovatelské péče. Cílem edukace u žen s nádorovým onemocněním prsu je snaha podpořit ženu v osobních i společenských jistotách a zkvalitnění péče o sebe samu. Klíčová slova: prs, nádorové onemocnění prsu, karcinom, terapie, rekonstrukce prsu, ošetřovatelská péče, ošetřovatelský proces, potřeby klienta, ošetřovatelské diagnózy ošetřovatelské cíle, kriteria, hodnocení, edukace, edukační proces. 2 PŘEDMLUVA V České republice každoročně onemocní nádorem prsu pět tisíc žen. Čtyři tisíce z nich se pak musí podrobit operaci prsu. Konzultaci plastického chirurga o možném řešení defektu hrudníku však vyhledává menší počet takto postižených žen, než bychom si představovali. Téma této práce vzniklo ve snaze zprostředkovat co nejvíce informací o nádorovém onemocnění prsu a nastínit možnosti řešení , které současná medicína takto postiženým ženám může nabídnout. Výběr tématu práce byl ovlivněn dlouholetou praxí v oboru plastické chirurgie a studiem oboru ošetřovatelství, které mi bylo podnětem k vytvoření komplexního procesu ošetřovatelské péče u takto nemocné klientky. Materiál jsem čerpala z knižních a časopiseckých publikací. Zdroj informací mi částečně poskytl i webový portál. Práce je určena všem ženám, které již byly podrobeny operaci prsu, aby se mohla stát pomocníkem v jejich náročném období a napomoci tak při volbě řešení obnovy prsu. Dále je určena všem ženám, které by měly zájem se hlouběji informovat o této problematice. V neposlední řadě je určena všem studentům ošetřovatelství, kteří v této práci mohou nalézt podnětné rady a využít je v praxi. Touto cestou vyslovuji poděkování vedoucímu bakalářské práce Doc. MUDr. Janu Měšťákovi, Csc, za odborné usměrnění, podnětné rady, za množství poskytnutého odborného materiálu a publikací, za možnost použití poskytnuté fotodokumentace a především za podporu, kterou mi poskytl při vypracovávání bakalářské práce. Děkuji také své klientce, která byla ochotna svěřit se do mé péče, věnovat mi svůj čas, pozornost a především důvěru. 3 OBSAH OBSAH 4 SEZNAM ILUSTRACÍ 7 SEZNAM TAB ULEK 7 SEZNAM ZKRATEK A SYMBOLŮ 8 1.1 PRS Z POHLEDU HISTORIE 10 1.2 ANATOMICKÁ STAVBA PRSU 11 1.3 CÉVNÍ A NERVOVÉ ZÁSOBENÍ PRSU 12 2. KLINICKÁ CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ 13 2.1 PRS A NÁDOROVÉ ONEMOCNĚNÍ 13 2.2 KARCINOMY PRSU 13 2.2.1 KARCINOMY IN SITU (NEINVAZIVNÍ) 13 2.2.1.1 Lobulární karcinom in situ 13 2.2.1.2 Duktální karcinom in situ 13 2.2.2 INVAZIVNÍ KARCINOMY 14 2.2.2.1 Invazivní lobulární karcino m 14 2.2.2.2 Invazivní duktální karcinom 14 2.2.2.3 Tubulární karcinom 14 2.2.2.4 Medulární karcinomy 14 2.2.2.5 Erysipeloidní karcinom 14 2.2.2.6 Další možné karcinomy: 14 2.3 KLASIFIKACE KARCINOMŮ 15 2.4 PŘÍČINY 15 2.5 RIZIKOVÉ FAKTORY 16 2.5.1 VĚK A MATEŘSTVÍ 16 2.5.2 FAKTORY ZEVNÍ 16 2.5.3 FAKTORY VNITŘNÍ 16 2.5.4 FAKTORY GENETICKÉ 17 2.5.5 OCHRANNÉ FAKTORY 17 2.6 PŘÍZNAKY 17 2.7 DETEKCE KARCINOMU PRSU 18 2.7.1 KLINICKÉ VYŠETŘENÍ 18 2.7.2 ULTRASONOGRAFIE 18 2.7.3 MAMOGRAFIE 19 2.7.4 DUKTOGRAFIE 19 2.7.5 MAGNETICKÁ REZONANCE 19 2.7.6 BIOPSIE 19 2.7.7 PUNKČNÍ BIOPSIE 20 2.8 DOPLŇUJÍCÍ VYŠETŘOVACÍ METODY 20 2.8.1 SCINTIGRAFIE SKELETU 20 2.8.2 ULTRAZVUK JATER 20 2.8.3 RTG PLIC 20 2.8.4 KREVNÍ TESTY 20 3. TERAPIE 21 3.1 CHIRURGICKÁ LÉČBA 21 3.1.1 BIOPTICKÁ EXCISE 21 3.1.2 LUMPEKTOMIE 21 3.1.3 KVADRANTEKTOMIE 21 3.1.4 MASTEKTOMIE 21 3.1.5 SUBKUTÁNNÍ MASTEKTOMIE 22 3.1.6 ABLACE PRSU 23 3.2 REKONSTRUKCE PRSU 23 3.2.1 Rekonstrukce prsu s využitím cizího materiálu 24 3.2.2 Rekonstrukce prsu s využitím autologní tkáně a cizího materiálu 24 3.2.3 Rekonstrukce prsu autologní tkání 25 3.2.4 Rekonstrukce prsu břišním lalokem 25 4 3.2.5 Rekonstrukce prsu torakodorzálním lalokem 25 3.2.6 OBNOVA DVORCE A BRADAVKY 27 3.2.6.1 Rekonstrukce areomamilárního komplexu 27 3.2.7 MOŽNÉ POOPERAČNÍ KOMPLIKACE 28 3.2.7.1 Hematomy 28 3.2.7.2 Infekce v ráně 28 3.2.7.3 Nedostatečná výživa torakodorzálního laloku 29 3.2.7.4 Tromboembolie 29 3.2.8 PREVENCE POOPERAČNČH KOMPLIKACÍ 29 3.2.8.1 Profylaxe 29 3.2.8.2 Prevence komplikací hojení 30 3.3 KONZERVATIVNÍ LÉČBA 30 3.3.1 RADIAČNÍ LÉČBA 30 3.3.1.1 Teleradioterapie 30 3.3.1.2 Brachyterapie 30 3.3.2 NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY RÁDIOTERAPIE 31 3.3.2.1 Postradiační syndrom 31 3.3.2.2 Poškození krvetvorby 31 3.3.2.3 Kožní reakce 31 3.3.3 CHEMOTERAPIE 32 3.3.4 HORMONÁLNÍ LÉČBA 32 3.3.5 PODPŮRNÁ LÉČBA 33 3.3.6 FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA 33 3.3.7 DIETOTERAPIE 33 3.3.8 POHYBOVÝ REŽIM 33 3.3.9 PSYCHOTERAPIE , PSYCHOSOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA 34 3.4 FUNKČNÍ DŮSLEDKY 35 3.4.1 PSYCHICKÉ ZMĚNY 35 3.4.2 TĚLESNÉ ZMĚNY 36 3.5 PREVENCE 37 3.5.1 PRIMÁRNÍ PREVENCE 37 3.5.2 SEKUNDÁRNÍ PREVENCE 38 3.5.3 CHEMOPREVENCE 38 3.7 STATISTIKA 39 3.8.1 NĚKTERÉ ORGANIZACE NA ÚZEMÍ ČESKÉ REPUBLIKY 40 4. ošetřovatelská péče po rekonstrukci prsu metodou torakodorzálního laloku 41 4.1 OŠETŘOVÁNÍ NEMOCNÝCH PŘIJATÝCH K REKONSTRUKČNÍ OPERACI PRSU 41 4.1.1 PŘÍJEM NA ODDĚLENÍ 41 4.1.2 SLEDOVÁNÍ NEMOCNÝCH 41 4.1.3 MOŽNÉ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY 42 5. POSOUZENÍ STAVU PACIENTA 43 5.1 LÉKAŘSKÁ DOKUMENTACE 44 5.1.1 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ 45 5.1.2 ZÁVĚR PŘI PŘÍ JMU 46 5.2 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU 46 5.2.1 Schopnost soběstačnosti po výkonu 47 5.2.2 Objektivní pozorování 47 5.2.3 Hodnoty fyziologických funkcí 47 5.3 POSOUZENÍ STAVU POTŘEB KLIENTA 48 5.3.1 Vnímání zdraví 48 5.3.2 Výživa a metabolismus 48 5.3.3 Vylučování 48 5.3.4 Aktivita a cvičení 49 5.3.5 Spánek a odpočinek 49 5.3.6 Vnímání, smysly, poznání, bolest 49 5.3.7 Sebepojetí 49 5.3.8 Role, mezilidské vztahy 50 5.3.9 Sexualita a reprodukční schopnost 50 5 5.3.10 Stres a zátěžové situace 50 5.3.11 Víra, přesvědčení, životní hodnoty 51 5.1 PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 52 5.3.1 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Č.l 52 5.3.2 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Č.2 54 5.3.3 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Č.3 56 5.3.4 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Č.4 58 5.3.5 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Č.5 60 5.3.6 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Č. 6 potenciální 62 5.3.7 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Č.7 potenciální 63 6. EDUKACE PACIENTA 64 6.1. EDUKAČNÍ LIST 65 6.2 EDUKAČNÍ PLÁN 65 6.2.1 Téma: POOPERAČNÍ DECHOVÁ REHABILITACE 66 6.2.2. Téma: POOPERAČNÍ PÉČE O POSTIŽENOU OBLAST, FYZICKÁ AKTIVITA 67 6.2.3. Téma: PITNÝ REŽIM 68 6.2.4. Téma: BOLEST A JEJÍ TLUMENÍ 69 6.2.5. Téma: NÁSLEDNÉ DOPLŇUJÍCÍ OPERACE 70 6.2.6. Téma: PREVENCE KARCINOMU PRSU (reedukace) SAMO VYŠETŘENÍ PRSU 71 7. ZÁVĚR 72 8. SEZNAM BIBLIOGRAFICKÝCH ODKAZŮ 73 8.1 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 73 8.2 Internetové zdroje 74 9. PŘÍLOHY 75 9.1 SEZNAM PŘÍLOH 75 9.2 SEZNAM POUŽITÝCH ŠKÁL 75 9.1.1 Příloha 1 76 9.1.2 Příloha 2 77 9.1.3 Příloha 3 78 9.1.4 Příloha 4 78 9.1.5 Příloha 5 79 9.1.6 Příloha 6 80 9.1.7 Příloha 7 82 9.1.8 Příloha 8 84 9.2.1 Příloha 9 85 9.2.2 Příloha 10 86 9.2.3 Příloha 11 88 9.2.4 Příloha 12 90 9.2.5 Příloha 13 91 6 SEZNAM ILUSTRACI Fotografie 1 Nákres plánovaného laloku.............................................................26 Fotografie 2 Seštípnutí šířky laloku...................................................................26 Fotografie 3 Dutina pro impantát.....................................................................26 Fotografie 4 Výsledný efekt...........................................................................26 Obrázek 5 Nácvik břišního dýchání ................................................................66 SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Identifikační údaje........................................................................43 Tabulka 2 Laboratorní vyšetření, biochemie........................................................45 Tabulka 3 Laboratorní vyšetření.....................................................................45 Tabulka 4 Laboratorní vyšetření, krevní obraz.....................................................45 Tabulka 5 Laboratorní vyšetření, moč, sediment....................................................46 Tabulka 6 Hodnoty fyziologických funkcí..........................................................47 Tabulka 7 Identifikační údaje.........................................................................65 Tabulka 8 Procentuální míra přežití u karcinomu prsu..........příloha 3......................78 SEZNAM GRAFŮ Graf 1 Nádory prsu, incidence, mortalita..........................příloha 4......................78 7 SEZNAM ZKRATEK A SYMBOLU Ca prsu - karcinom prsu TNM - klasifikace nádorů prsu BRCA 1, BRCA 2 - geny ovlivňující možný výskyt onemocnění prsu SLOVNÍK TERMÍNŮ Adjuvantní - pomocná Alopecie - ztráta vlasového porostu a ochlupení Arterie - žíla Areola mamae - prsní dvorec Axila - podpaží Diferenciace - rozlišení, odlišení Exenterace - vynětí Fascie - povázka Fibróza - zmnožení, zhuštění vaziva ve tkání Glandula mammae - mléčná žláza Karcinom - zhoubná nádor prsu Lymfom - zhoubný nádor v lymfatických uzlinách Mamilla - bradavka Mamma - latinsky prs Mammografie - vyšetření prsu rentgenem Mastektomie - celkové odstranění prsu Metastáza - dceřiný nádor vzniklý rozšířením nádorových buněk Rakovina - choroba abnormálního a nekontrolovatelného buněčného růstu Relaps - opětovný vznik nádoru Remise - vymizení příznaků choroby, dočasné či trvalé Resekce - operativní odstranění části orgánu Staging - testy sloužící k posouzení rozsahu onemocnění Screening - metoda vyhledávání časných forem nemocí,odchylek od normy v dané populaci Tumor - nádor 8 ÚVOD Krása je velmi relativní pojem a vnímání ženské krásy je individuální záležitostí. Ženský prs, jako jeden z nej reprezentativnějších symbolů ženství, musíme do tohoto pojmu zahrnout. Je tedy zřejmé, jak velice může ovlivnit psychiku ženy změna tvaru prsu, asymetrie, deformity a především odstranění prsu pro nádorové onemocnění. Rakovina prsu je ČR mezi onkologickými diagnózami na prvním místě a incidence nádorového onemocnění bohužel stále roste. V současné době se však důrazně apeluje na prevenci onemocnění a s ní souvisí časná detekce onemocnění, která je základem úspěchu pro léčbu nádorového onemocnění prsu. Léčba nádorového onemocnění prsu již zahrnuje komplexní péči. Jedním z oborů, rozšiřující tuto komplexní péči léčby karcinomu prsu je plastická chirurgie. Většina laické veřejnosti si pod pojmem plastická chirurgie představí pouze chirurgii estetickou. To je ve skutečnosti pouze část velmi rozmanitého oboru. Jedním z mnoha odvětví plastické chirurgie je rekonstrukční chirurgie. Plastická rekonstrukční chirurgie nabízí ženám, které onemocněly nádorovým onemocněním prsu, či již byly podrobeny ablačnímu výkonu, rekonstrukční operace prsu. Tyto operace mají za snahu opětovné navrácení symbolu ženství, navrácení ztracených jistot žen v osobním i společenském životě. Významem jednotlivých kapitol je snaha komplexně pojmout problematiku nádorového onemocnění prsu a možnosti využití plastické chirurgie v řešení možných pooperačních deformit po ablaci prsu nejen po stránce lékařské, ale hlavně z pohledu ošetřovatelské péče. Cílem mé práce je ošetřovatelská péče, která nabízí co nej širší škálu řešení dané problematiky, realizace ošetřovatelského procesu a tím kompletní řešení problému. Zaměřila jsem se na důkladný odběr ošetřovatelské anamnézy, získaný pozorováním klienta a rozhovorem s ním, následné rozpracování ošetřovatelského plánu, realizaci ošetřovatelské péče a její zhodnocení. Nesměla jsem opomenout ani důležitost edukační činnosti, která je součástí léčby a základem prevence. Na klienta jsem pohlížela jako na osobnost, u které se prolínají jeho bio- psychosociální potřeby. 9 L TEORETICKÁ CAST 1.1 PRS Z POHLEDU HISTORIE V současné době představuje prs nejen biologický znak, zdroj laktace jako hlavní funkce ženského prsu, ale také symbol ženství, který je bohužel vystaven velkému procentu nádorového onemocnění. Nádorové onemocnění však není problémem pouze současnosti. Choroby prsu se vyskytovaly již ve středověku. Jedním z prvních záznamů o onemocnění prsu je dochovaný lékařský dokument na egyptském papyru z let 1587 - 1328 před Kristem. Staří Egypťané však rakovinu prsu léčili vypalováním zasažených tkání rozžhaveným železem. Tato metoda byla dokonce podrobně popsána kompilátorem jménem Aetios z Amidy a považována za operační postup. V pozdější době se onemocněním prsu zabýval i Hippokrates. Původ lékařství k onemocnění prsu vznikl tedy v klasickém Řecku. Léčbou se zabýval také Galén. Hlavní příčinu onemocnění viděl v nadbytku melancholie. V léčbě doporučoval speciální diety a zaříkávání. Zmíněné zaříkávání však můžeme chápat tak, že již staří Římané považovali tělesnou schránku úzce spjatou se schránkou duševní. Právě toto propojení bio - psycho - sociálních potřeb a posun společnosti, vědy a techniky směrem vpřed, dopomohlo ženám, že se operace nádorů prsů ubírají směrem k pokud možno záchovné variantě, což umožňuje zachování symbolu ženství. Významným posunem v léčbě nádorů prsu byl objev německého chirurga Wilhelma Fabryho ( 1560 - 1634), který zavedl odstraňování zduřenin v podpaží. Protagonistou v léčbě nádoru prsu a prvně uskutečněné záchovné operace byl holandský lékař Adrian Helvétius ( 1661 - 1741), který se snažil zachovat části zdravého prsu. Napříč tomu se v 19. století zavádí co nej radikálnější odstranění prsu a s tím i radikální zásah do psychiky žen. Profesor HASTEAD v roce 1894 začal používat techniku radikální mastektomie. Tato koncepce byla založena na poznání, že nádorové buňky metastazují přímým šířením lymfatickými cestami. Cílem bylo zabránění systémového rozšíření. Proto resekoval v jednom bloku postižený prs, svalstvo hrudní stěny i axilární uzliny. Tento způsob vedl k těžké deformitě a brzy se objevil požadavek na méně agresivní přístup. Až v 90. letech můžeme mluvit o systémové léčbě nádorového onemocnění prsu a postupnému rozvíjení rekonstrukční chirurgie, která umožňuje postiženým ženám velké možnosti v řešení jejich onemocnění. Tím měla být technika, kterou zavedl v roce 1948 dr. Patey. 10 Prováděla se amputace prsu, ablace, kdy byl m.pectoralis major (velký prsní sval) odtažen a odstranil se pouze m. pestoralis minor (malý prsní sval), čímž se dobře zpřístupnila axila. Ještě před zahájením programu rekonstrukcí prsu po ablacích americká Společnost pro boj s rakovinou založila v roce 1953 spolek Reach to Recovery. Ten se obracel na pacientky po amputaci prsu s informacemi o možnostech náhrady prsů protézami. Za historický mezník moderního věku v rekonstrukční chirurgii ženského prsu lze považovat objev silikonových implantátů a jejich uvedení do klinické praxe Croninem v roce 1963. Od té doby se objevují další operační postupy využívající při rekonstrukci nejen cizí materiály ale i vlastní tkáně. Lze s potěšením konstatovat, že v posledním desetiletí dochází v Cechách k velkému nárůstu počtu úspěšně provedených operací prsu po ablacích. Tento trend je způsoben osvojením si celé řady nových operačních postupů na mnoha pracovištích plastické chirurgie a pozitivním posunem ke komplexní péči o takto postižené ženy. ( Dražan, L. 2006) 1.2 ANATOMICKÁ STAVBA PRSU Mléčná žláza (Glandula mammae) je nej větší kožní žláza v lidském těle. Je to velká párová apokrinní žláza uložená v tukovém polštáři, s nímž tvoří vyvýšeninu - prs Mamma. Prs je uložen mezi 3. až 6. mezižebřím. Hranice prsu je v horizontální rovině od čáry parasternální do střední části axilární. Největší objem žlázy je v horním zevním kvadrantu prsu, kde směrem k axile tvoří Spenceho axilární výběžek. Vlastní tělo prsu leží mezi dvěma listy povrchové fascie ( fascia superficialis), mezi kterými probíhají vazivové pruhy (retinaculum Cooperi), které fixují žlázu k fascii pektorálního svalu. Mezi hlubokým listem povrchové a pektorální fascie je řídké vazivo.Submamární prostor umožňuje prsu volnou pohyblivost. Na vrcholu prsu je dvorec - areola mammae s vývody drobných potní ch žlázek - Montgomeriho žlázky. Ve středu dvorce je mamilla -bradavka, na jejímž vrcholu ústí mlékovody - ductus latiferi. Hladká svalovina vyskytující se v areole a v mamile způsobuje reakci na dotykové podráždění. Pak dochází k smrštění dvorce a prominenci bradavky, (příloha č.l) Mléčná žláza je složena z 15 - 20 laloků (lobi mammae), které se dále dělí na menší žlázky -lalůčky (lobulli mamae) - složené ze žlázových alveolu. Z každého lalůčku vycházejí mlékovody, které se spojují v ductus lactifer, jež ustí na bradavce. Tuto síť podpírá spodnější 11 vrstva pojivové tkáně, která se nazývá stroma. Sekreční alveoly se objevují v těhotenství pod vlivem estrogenu a progesteronu. Pokles hladin těchto hormonů ke konci těhotenství při porodu stimuluje sekreci prolaktinu hypofýzou. V posledních dnech těhotenství a v prvních dnech po porodu produkuje mléčná žláza kolostrum (mlezivo), které je dále vystřídáno produkcí mateřského mléka období laktace. Žláza je obklopena tukovým polštářem, který se výrazně podílí na velikosti prsu. (Fiala et al., 2004 ) 1.3 CÉVNÍ A NERVOVÉ ZÁSOBENÍ PRSU Cévní zásobení žlázy je velmi variabilní a odlišné podle umístění kvadrantu. Vnitřní kvadranty prsu jsou zásobovány perforantními větvemi z arteria thoracica interna, zevní kvadranty zásobí a. mammaria externá a větve interkostálních arterií. Žilní zásobení pak představuje kruhovitá síť pod areolou. Nervové zásobení pochází ze druhého až šestého interkostálního nervu, které je důležité pro senzitivní inervaci centrální části prsu včetně dvorce a bradavky. Nesmíme však opomenout mnohočetné podkožní lymfatické pleteně lymfatické cévy, které spolu komunikují ve vazivové tkáni. Tok lymfy je jednostranný, od povrchních a hlubokých pletení a dále směřuje do lymfatických a regionálních uzlin. Prs je drénován především do axily. Mléčná žláza se vyvíjí ze základu tzv. mléčné lišty jdoucí od axily směrem do třísla. V této čáře se mohou vyskytovat nadpočetné dvorce s bradavkou nebo i nadpočetné mléčné žlázy. (Dražan, L. 2006) 12 2. KLINICKÁ CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ 2.1 PRS A NÁDOROVÉ ONEMOCNENÍ Mezi nej závažnější onemocnění prsu patří nádorová onemocnění. Nádory jsou benigní (nezhoubné) a maligní ( zhoubné). Nezhoubné nádory rostou lokálně, nešíří se organizmem a tvoří většinu z nádorových onemocnění prsu. Často jde o nádory vyrůstající ve vazivové tkáni. V některých případech však může dojít ke zvratu v nádor maligní. Maligní rakovinné buňky se šíří lymfatickou cestou do axilárních mízních uzlin. Nádory se šíří i krevní cestou do celého těla, kde napadají další orgány jako játra, plíce, kosti apod.. Některé nádory zůstávají v prsní žláze, jiné prorůstají do tukové tkáně, třetí běžnější typ roste v lalocích a šíří se do organismu. Nádory mediálních částí mléčné žlázy mohou metastazovat i do nitrohrudních uzlin. 2.2 KARCINOMY PRSU Karcinom prsu klasifikujeme 1) podle invaze do stromatu 2) podle buňky, z které karcinom vychází ad 1) karcinomy dle invaze dále dělíme na neinvazivní a invazivní ad2) karcinomy podle buňky, z které vychází, dělíme na lobulární a duktální. 2.2.1 KARCINOMY IN SITU ( NEINVAZIVNÍ) 2.2.1.1 Lobulární karcinom in situ vyskytuje se převážně u žen v menopauze, bývá objeven náhodně. U lobulárního karcinomu je zvýšené riziko zvratu v invazivní karcinom pro oba prsy. Navrhuje se chirurgická léčba, přísné sledování, rádioterapie není přínosná. 2.2.1.2 Duktální karcinom in situ má nádorově změněný epitel v duktech. Může být hmatný. Riziko invazivního karcinomu pouze pro jednu stranu. Zahrnuje celou škálu léčebných postupů a je doporučen konzervativní chirurgický výkon. 13 2.2.2 INVAZIVNÍ KARCINOMY 2.2.2.1 Invazivní lobulární karcinom vyskytuje se převážně v horních zevních kvadrantech. Jeho velikost může být různá. Od několika milimetrů po zasažení celého prsu. Tento typ nádoru neobsahuje kalcifikace. Tvoří asi 10% karcinomů. Klinicky je často léze nehmatná a velmi často je pozdě diagnostikován. Nejčastěji metastazuje do gastrointestinálního traktu a kostí, dále postihuje ovaria a dělohu. 2.2.2.2 Invazivníduktálníkarcinom Tento typ nádoru představuje až 75% invazivních karcinomů. Je charakteristický svým složením. Nádorové buňky tvoří široké pruhy, mezi kterými se množí stroma, což je podpůrná vazivová tkáň orgánu nazývané také trámčina. Tento nádor se podobá skirhu. Skirhus je tvrdý karcinom obsahující velké množství vaziva. Pro invazivní duktální karcinom jsou typická šedobělavá tuhá ložiska, která nemají pravidelné ohraničení. Nejčastěji metastazuje do kostí, jater, plic a mozku. 2.2.2.3 Tubulární karcinom je zvláštní forma invazivního karcinomu prsu s velmi dobrou prognózou při velikosti pod 1 cm. Je vzácný, tvoří asi 2% karcinomů. 2.2.2.4 Medulárníkarcinomy tento typ nádoru je dále rozdělen pro různost povahy nádoru na typický a atypický. Typický metastazuje vzácně, kdežto atypický svým růstem spíše připomíná invazivní duktální karcinom. 2.2.2.5 Erysipeloidní karcinom je nej malignější formou karcinomu prsu. Je charakterizován šířením nádorových buněk v lymfatických kapilárách kůže prsu. Kůže je zarudlá a změněna do vzhledu pomerančové kůry. Při rozšíření nádoru jsou kromě útvaru v prsu hmatné i lymfatické uzliny v podpaží. Nádor velmi rychle metastazuje do regionálních lymfatických uzlin a má velmi špatnou prognózu. Objevuje se převážně u žen po menopauze. 2.2.2.6 Další možné karcinomy: > Papilokarcinom 14 > Mucinózní karcinom > Pagetův karcinom > Metaplastický karcinom 2.3 KLASIFIKACE KARCINOMŮ Pro všechny typy nádoru vypracoval v roce 1943- 1952 francouzský lékař Pierre Denoix celý systém klasifikace zhoubných nádorů. LNM. Tato klasifikace prošla od té doby řadou změn a byla rozdělena podle daných onemocnění. Svou LNM klasifikaci, která je velmi důležitá pro stanovení diagnózy a následných léčebných postupů mají i nádory prsu. Pravidla klasifikace se používá pouze pro karcinomy. Diagnóza by měla být histologický ověřena. U oboustranného výskytu nádoru prsu by měl být každý klasifikován samostatně. Klasifikace T - stanoví přesný rozsah primárního nádoru, označuje základní charakteristiku tumoru, jeho velikost, postižení kůže a postižení hlubokých struktur prsu. Klasifikace N - stanoví stav regionálních axilárních uzlin. Určuje jejich velikost, počet postižených uzlin a stav k okolí. Klasifikace M - stanovuje přítomnost metastáz (příloha č.2) (Vorlíček, J. et al., 2006) 2.4 PŘÍČINY Přesné příčiny vzniku nádorových onemocnění dodnes neznáme. Učebnice přesto dělí tyto příčiny do tří skupin: > faktory zevní, > faktory vnitřní, > faktory genetické Tudíž nejsme u příčin, nýbrž u faktorů, které se na vzniku tohoto onemocnění podílejí a mohou býti i příčinou. 15 2.5 RIZIKOVÉ FAKTORY Největším rizikovým faktorem je být ženou. Nádor prsu u muže je vzácný, ale možný. 2.5.1 VĚK A MATEŘSTVÍ Riziko vzniku nádoru prsu se zvyšuje přibývajícím věkem. Potíže mladších žen jsou tak trochu daní za odkládané mateřství, mnohdy i rezignace na ně. Oproti tomu porod u ženy před 20. rokem věku snižuje riziko rakoviny prsu o polovinu proti ženám, které nerodily. 2.5.2 FAKTORY ZEVNÍ > Tabák, kouření - je obecně známo, že kouření zdraví neprospívá a vědecky dokázáno, že významně přispívá ke vzniku nádorových onemocnění.U kuřaček, se riziko zvyšuje obecně o 35 %. > Výživa - nadměrný příjem potravin a obezita způsobují rychlejší stárnutí metabolického systému. Unavený systém je pak odpovědný za poměrně značnou část nádorových onemocnění. Nadváha a nezdravý životní styl může také ovlivnit vznik nádorového onemocnění prsu. Mezi potraviny působící nepříznivě patří zejména tuky a cukry. Vlivu diety podporuje fakt, že se rakovina prsu vyskytuje častěji v zemích, které mají vyšší obsah tuku v potravě. > Alkohol - konzumace alkoholických nápojů je také prokazatelnou příčinou nádorových onemocnění 2.5.3 FAKTORY VNITRNÍ > Léčba zářením - u žen, které byly v dětsví či mládí léčeny zářením, je riziko onemocnět nádorem prsu vyšší > Ženské hormony, estrogeny - ty mají růstových vliv na prsní tkáň. Roli zde hraje zejména délka exploze nezralé tkáně prsu těmto hormonům. > Menstruační cyklus - je prokázáno, že riziko vzniku rakoviny prsu u žen s časným začátkem menstruačního cyklu před 12. rokem je vyšší. > Hormony po menopauze - dlouhodobé užívání hormonální substituční léčby rovněž zvyšuje riziko vzniku zhoubného nádoru prsu. > Antikoncepce - u hormonálních preparátů ve formě antikoncepce se o riziku spekuluje, ale prokazatelně riziková není. 16 2.5.4 FAKTORY GENETICKÉ Karcinomy prsu mají familiární výskyt.Výskyt nádoru prsu u přímé příbuzné výrazně zvyšuje riziko onemocnění. V některých rodinách lze vysledovat výskyt nádoru prsu v několika generacích. Bývají způsobeny genetickou predispozicí. V 5 - 10 % žen z celkového počtu diagnostikovaných žen se tato diagnóza projeví v relativně mladistvém věku. Výzkumy potvrdily, že u jedné třetiny žen s nádorovým onemocněním prsu jsou přítomny mutované geny, které způsobují predispozici ke vzniku nádoru nejen prsa ale i ovaria. Výskyt těchto genů zvyšuje pravděpodobnost rozvoje rakoviny prsu i v mladším věku. Tyto geny jsou označované jako BRCA 1, BRCA 2. Jejich přítomnost může zapříčinit mutační změnu v buňce a může vyústit v její maligní zvrat. 2.5.5 OCHRANNÉ FAKTORY > Kojení - kojení v délce 1 až 2 let může zmírnit riziko nádoru prsu. > Pohybová aktivita - přiměřená fyzická zátěž stimuluje aktivitu imunitního systému, tudíž snižuje riziko vzniku nádorových onemocnění. Studie však poukazují na skutečnost, že procento žen s rizikovými faktory, které se mohou podílet na vzniku tohoto onemocnění, je relativně malé. 80% žen, postižených karcinomem prsu, nemá v anamnéze rizika žádná. 2.6 PŘÍZNAKY V počátečních fázích onemocnění se rakovina prsu nemusí nijak projevit. Nejběžnějším příznakem nádoru prsu je přítomností různě velkého hmatatelného útvaru v prsu ( hmatné rezistence) nebo v jeho okolí. Útvar může být tvrdý, nemusí mít vždy pravidelné okraje. Jsou i takové nádory , které mají jemnou, měkkou či kulatou strukturu. Nádor může tvar prsu deformovat a měnit jeho ohraničení. Často způsobuje změnu vzhledu, asymetrie prsu, zarudnutí, vtažení bradavky či vtaženou kůži. Některé typy nádorů se mohou projevovat sekretem z bradavky povětšinu krvavým. Zhoubný nádor prsu většinou v počátku nebývá bolestivý a nezpůsobuje ani žádné jiné potíže. > Lobulární karcinom in situ - bývá objeven náhodně, nebývá hmatná rezistence. > Duktální karcinom in situ - příznakem může být hmatná rezistence. > Invazivní lobulární karcinom - rezistence často nehmatná, velmi často je pozdě diagnostikován. 17 > Invazivní duktální karcinom - hmatná většinou tvrdá rezistence. > Papilokarcinom - u tohoto typu karcinomu se vyskytuje výtok z bradavky. > Pagetův karcinom - tento karcinom postihuje kůži bradavky. Povrch bradavky připomíná ekzém, může být přítomna krvavá sekrece z bradavky. Prvním příznakem bývá svědění a pálení bradavky. > Mucinózní karcinom - tento karcinom je charakteristický velkou produkcí hlenu. > Erysipeloidní karcinom - kůže je zarudlá, připomíná pomerančovou kůru. Při rozšíření nádoru jsou kromě útvaru v prsu hmatné i lymfatické uzliny v podpaží. (Abrahámova, J. 2000) 2.7 DETEKCE KARCINOMU PRSU Detekce neboli zjišťování, odhalování. V tomto případě se jedná o časnou diagnózu karcinomu prsu. Časný záchyt se významně podílí na snížení mortality u pacientek s nádorovým onemocněním prsu. Nejjednodušším, nej levnějším, mnohdy i velmi efektivním je samovyšetření prsu. Samovyšetřování však nenahrazuje jiné varianty časné detekce karcinomu prsu. 2.7.1 KLINICKÉ VYŠETŘENÍ Lékař gynekolog či mamolog vyšetřuje prsy pohmatem, pohledem. Vždy se vyšetřují oba prsy včetně podpažní jamky a pozornost se věnuje nejenom zatuhnutím v prsu, ale také změnám kůže, dvorce a bradavky. Je třeba zachytit i případný výtok z bradavky, varovný je zejména krvavý či vodový. Ošetřovatelská příprava není nutná. 2.7.2 ULTRASQNQGRAFIE Ultrasonografie je jednoznačně metodou první volby u žen do 301et, u mužů, dětí a u těhotných a kojících žen. Je nejcennější doplňkovou metodou pro posouzení velikosti a okrajů patologického nálezu zjištěného na mamografických snímcích. Ultrasonografie je méně spolehlivá v odhalení nádorů do velikosti 1 cm. Její výhodou však je absence ionizujícího záření. Ultrazvukem vyšetřujeme uzliny v axile, nadklíčku a při lokalizaci nehmatných lézí v prsu. 18 2.7.3 MAMQGRAFIE Mamografie je vyšetření prsu pomocí rentgenu. Jde o kvalitní rentgenový záznam prsu. Využívá se preventivně, neboť dopomáhá k přesné lokalizaci nádoru. Dokáže odhalit i minimální a nehmatnou rezistenci. Provádí se ženám od 45 let věku. Mladší ženy jsou vyšetřovány mamografem pouze v případě nejasného nálezu či u pacientek rizikových. Ošetřovatelská příprava: toto vyšetření nevyžaduje speciální přípravu. Vyšetření může být nepříjemné u žen, které mají pevné prsy. Je totiž nutné prs stisknout mezi dvě desky. 2.7.4 DUKTOGRAFIE Modifikací mamografie je takzvaná duktografie. Mamografickému vyšetření předchází nástřik kontrastní látky do mlékovodu prsu tenkou kanylou. Po podání kontrastní látky následuje provedení obvyklé mamografie s lehce menším stlačením prsu. Snímek zobrazuje vnitřek mlékovodu. Provádí se u žen se sekrecí z bradavky, zejména pokud je výrazná, krvavá a jednostranná. Ošetřovateská příprava: toto vyšetření nevyžaduje speciální přípravu. 2.7.5 MAGNETICKÁ REZONANCE Magnetická rezonance je omezena indikacemi vzhledem k ceně vyšetření. Jedná se o vyšetření s použitím kontrastní látky. Mezi důležité indikace patří recidíva karcinomu po rekonstrukci, detekce primárního nádoru při metastázach či odlišení jizvy od malignity. Ošetřovatelská příprava a doporučení: toto vyšetření se nedoporučuje u žen v prvních třech měsících těhotenství. Nelze také vyšetřovat nemocné s implantovaným kardiostimulátorem a nemocné, kteří mají strach ve stísněných prostorech (klaustrofobie). Zvláštní příprava k vyšetření nutná není, doporučuje se však 4 - 5 hod. před vyšetřením nejíst a nepít. Někdy je potřebné podat kontrastní látku injekci do žíly k lepšímu znázornění. Vzácně se může objevit nevolnost. 2.7.6 BIOPSIE Biopsie je odběr tkáně pomocí speciální bioptické jehly z patologického ložiska pod UZ kontrolou. Biopsii provádíme v lokální anestézii, odebrané vzorky tkáně jsou zasílány k histologickému vyšetření patologem, bez nějž by diagnóza nebyla možná. Toto vyšetření probíhá za sterilních podmínek, aby se zamezilo následné infekci. Je to malý nebolestivý zákrok. 19 Ošetřovatelská příprava: toto vyšetření nevyžaduje speciální přípravu. Pacientky jsou vyšetřovány ambulantně. 2.7.7 PUNKČNÍ BIOPSIE Punkční biopsie slouží k odběru tkáně pro histologické vyšetření u nejednoznačných a podezřelých nálezů. Výkon se dnes provádí výhradně za kontroly zobrazovacími metodami, ultrasonografií či mamografií, jehlu je tak možné zavést přesně do místa, které potřebujeme. Ošetřovatelská příprava: toto vyšetření nevyžaduje speciální přípravu. Pacientky jsou vyšetřovány ambulantně. (Petrákova, Masarykův onkologický ústav,2004) 2.8 DOPLŇUJÍCÍ VYŠETŘOVACÍ METODY 2.8.1 SCINTIGRAFIE SKELETU Prvotní postižení kostí je velmi řídké a vyskytuje se jen u velmi pokročilých, zanedbaných onemocnění a kostní scintigrafie je velmi senzitivním screnningovým vyšetřením ke stanovení kostních metastáz. Ošetřovatelská příprava: je nutné dodržovat maximální pitný režim, jak před vyšetřením, tak po vyšetření, pro rychlé vyplavení radioaktivní látky. Provádí se ambulantně. 2.8.2 ULTRAZVUK JATER Ultrazvuk jater se provádí se pro detekci metastáz v játrech. Ošetřovatelská příprava: toto vyšetření nevyžaduje speciální přípravu. Pacientky jsou vyšetřovány ambulantně. 2.8.3 RTG PLIC Rtg plic je spolehlivou metodou v detekci plicních metastáz. Ošetřovatelská příprava: toto vyšetření nevyžaduje speciální přípravu. Pacientky jsou vyšetřovány ambulantně. 2.8.4 KREVNÍ TESTY Krevními testy se sledují nádorové markety CA15-3 a CEA.CEA = carcinoembryonální antigén, který je přítomen u nádorů prsu. (Vorlíček, J., 2006) 20 3. TERAPIE Velmi důležitý je rozsah, typ, umístění a rozšíření nádoru. Terapie nádorového onemocnění prsu není výsadou pouze onkologů. Na plánování léčby by se měl podílet celý tým specialistů včele s integrovanými odborníky mamologické péče. Takto sestavený tým je pak zárukou tzv.komplexní péče o ženu s karcinomem prsu. Tým těchto odborníků tvoří specialisté v oborech mamologie, onkológie, radiodiagnostiky, genetiky, endokrinológie, patohistologie a v neposlední řadě také chirurgové, plastičtí chirurgové, gynekologové a psychologové. 3.1 CHIRURGICKÁ LÉČBA Chirurgická léčba spočívá v odstranění části tkáně s nádorem nebo celého prsu včetně spádových uzlin. Jejím cílem je úplné odstranění nádoru i s částí zdravé tkáně. Pokrok v medicíně je velice znát i na chirurgických metodách řešení nádorových onemocnění prsu. Operační postup dělíme: parciální, částečný - prs zachovávající, šetřící operace, radikální -odstranění celého prsu. V současnosti se zavádí trend k výkonům prs šetřícím a následné rekonstrukční operace. O načasování operačního výkonu v rámci dalších metod protinádorové léčby rozhoduje tým lékařů pod vedením onkológa , radiodiagnostika, radioterapeuta , mamologa a specializovaný chirurg . Nejčastěji prováděné parciální operace: 3.1.1 BIOPTICKÁ EXCISE vyříznutí ložiska a odstranění útvaru, ložiska s lemem zdravé tkáně. 3.1.2 LUMPEKTOMIE chirurgické odstranění nádoru jen s minimem zdravé tkáně. 3.1.3 KVADRANTEKTOMIE (cisegmentální mastektomie) představuje výkon, kdy je odstraněna čtvrtina tkáně prsu kolem patologického ložiska. 3.1.4 MASTEKTOMIE odstranění celé prsní žlázy, podle závažnosti možné odstranění velké části kůže včetně dvorce a bradavky. Proto je mastektomie dělena podle radikality výkonu. > Radikální > prostá mastektomie 21 > subkutánní mastektomie 3.1.5 SUBKUTÁNNÍ MASTEKTOMIE Subkutánní mastektomie představuje odstranění celé prsní žlázy při zachování kůže, dvorce i bradavky. Prsní žláza se při výkonu separuje od svalové spodiny. Ošetřovatelská péče u výkonů prs šetřící se shoduje. Cílem ošetřovatelské péče je kompletní ošetřovatelský proces v celém peroperačním období. Zahrnuje péčí predoperační, intraoperační a pooperační. Důležitý je souhlas pacienta s operací s anestézií a celým terapeutickým procesem. (Dražan. L, 2006) Ošetřovatelská péče před operací Před operací je nutné posoudit zdravotní stav pacienta k prevenci možných následných komplikací. Musíme být seznámeni o stavu kardiovaskulárního, respiračního aparátu, dále pak stavu metabolismu, krevním vyšetření, stavu tekutin, posoudit lékovou medikaci a posoudit duševní a celkové zdraví. Všeobecná predoperační příprava zahrnuje psychickou a fyzickou přípravu. Je nutné zjistit, zda je pacient dobře informován. U pacientek před výkonem operace prsu je vhodné zkontrolovat stav pokožky, čistotu operovaného místa, popřípadě doplnit hygienickou přípravu (omytí, oholení podpaží). Pacientka je seznámena s průběhem operace a s následnou pooperační péčí. Dále pacienta seznámíme s cviky pro lepší pooperační průběh. Jedná se o cvičení dolních končetin z důvodu prevence imobilizačního syndromu a tromboembolie, nácvik dýchání, dechové rehabilitace. Bezprostřední příprava zahrnuje: odstranění protetických náhrad, očních čoček, šperků. Bandáž dolních končetin v podobě antiembolických punčoch, aplikaci premedikace dle ordinace anesteziologa 30 minut před výkonem. Kontrolu dutiny ústní, kontrolu vyprázdnění močového měchýře. Ošetřovatelská péče po operaci Sledování zotavení z anestézie, zda je pacient ospalý, dezorientovaný či probuzený a orientovaný, kontrola krevního tlaku, pulsu, popřípadě celková monitorace, sledování dýchání, pravidelnost, práci dýchacích svalů. Důležité je rovněž sledování polohy pacienta a příjem tekutin. Nutností je pak sledování operační rány, krytí, intravenósní kanyly a v neposlední řadě sledování bolesti. Ošetřování operační rány musí probíhat za naprosto sterilních podmínek. Úplná asepse je velice důležitá. Sestra pracuje šetrně a zajistí klid k hojení rány. U pacientky po operaci prsu je doporučena včasná mobilizace. Pacientky vstávají obvykle do 8 hodin z lůžka za pomoci sestry. Do 12 hodin pak sestra doprovází pacientku na toaletu. Doporučen je klidový režim. (Mikšová, Z.2006) 22 3.1.6 ABLACE PRSU Ablace prsu je radikální odstranění celého prsu a lymfatických uzlin v podpaží. Podle operačního nálezu se rozhoduje o vhodnosti dalšího léčebného postupu. Ošetřovatelská péče u ablace prsu je specifická v pooperační fázi. Predoperační fáze u ablací prsu se shoduje s péčí u výkonů prs šetřící. Ošetřovatelská péče po operaci. Prevence vzniku lymfedému: pokud je odebrán celý prs, je nutné provést preventivní opatření otoku horní končetiny pomocí speciálního cvičení a bandážování na operované straně. Při operaci se odstraňují i lymfatické uzliny v podpaží .Tím dochází k narušení lymfatických cest a odvodu lymfy z končetiny a možného vnik lymedému. V pooperační péči se tedy snažíme eliminovat vznik lymfedému. Edukujeme pacienta o vhodných cvicích v následném rekonvalescenčním období. Velmi důležitá je poloha pacienta. Pacient leží na zádech. Nutné vyloučit polohu pacienta na operované straně. Sestra dále edukuje pacienta o vhodných cvicích prováděných k zamezení ztuhlosti ramenního kloubu na operované straně. Povzbuzuje pacienta k pohybu a zajišťuje příchod rehabilitačního pracovníka, fyzioterapeta.(příloha 4), (Mikšová, Z.2006) 3.2 REKONSTRUKCE PRSU OPERAČNÍ ŘEŠENÍ PRO ZNOVUOBNOVENÍ ŽENSKÉHO PRSU Rekonstrukce prsu prošla v posledních letech nebývalým rozvojem. Žádná jiná nádorová problematika, na které se podílí chirurgická léčba, neprošla takovými revolučními změnami, jako je to u karcinomu prsu. Změna je především v ústupu od přílišné radikality primární operace, kterou nahrazují stále více konzervativněji vedené výkony. Na základě studií bylo potvrzeno, že méně radikální chirurgická léčba může pro ženu znamenat ekvivalentní šanci na přežití, aniž by to muselo být spojeno s frustrující deformitou hrudníku. Názory na dobu rekonstrukce prsu se liší stejně tak jak na radikalitu primární operace. Podle této doby rozdělujeme okamžitou rekonstrukci či opožděnou. Okamžitá rekonstrukce - neboli kůži šetřící mastektomie - přináší nej lepší výsledky. Provádí se v jedné době a u operace by měl spolupracovat plastický chirurg s onkochirurgem. Významný dopad této operace dopadá především na psychiku ženy, která je ušetřena psychologickému dopadu ze ztráty prsu. V případech, kdy není možná okamžitá 23 rekonstrukce, lze za 6 až 24 měsíců zvážit rekonstrukci opožděnou. Cílem rekonstrukce je náhrada veškeré chybějící tkáně s maximální snahou o vytvoření symetrie a příznivého tvaru postiženého prsu. Pro volbu rekonstrukce jsou důležité psychologické aspekty ze strany ženy, které mnohdy rozhodují při výběru operačního postupu. V rámci přípravy se také musí zvážit stav kůže, stav svalů hrudní stěny, velikost prsu, dřívější ozařování hrudní stěny, tělesný vzhled a v neposlední řadě se posuzuje obezita, kouření a diabettes melitus. Prováděné typy rekonstrukčních operací: 3.2.1 REKONSTRUKCE PRSU S VYUŽITÍM CIZÍHO MATERIÁLU Tato metoda je díky své jednoduchosti a rychlému zotavení metodou první volby, pokud to rozsah postiženého prsu dovolí. V současné době mají z cizích materiálů největší uplatnění silikonové implantáty. Po totálních mastektomiích však není možné pouze užití implantátu, aleje nutné lůžko pro implantát připravit pomocí tkáňové expanze. 3.2.2 REKONSTRUKCE PRSU S VYUŽITÍM AUTOLOGNÍ TKÁNĚ A CIZÍHO MATERIÁLU Tato metoda je jednou ze základních metod v rekonstrukční chirurgii prsu. Ide o kombinaci autologní tkáně ( kůže a svalu) a silikonového implantátu. Zjednodušeně jde o přenos kožního laloku na stopce, v které prochází dobré cévní zásobení. Typy těchto laloků závisí na velikosti prsu, přiměřené ptosy prsu, měkkost a symetrii tvaru prsu. Předností u těchto metod je příznivé vytvarování prsu, relativní jednoduchost zákroku a časová nenáročnost operačního výkonu. Mezi nejčastěji používané laloky patří : > laterální torakodorzální lalok > lalok musculus latissimus dorsi > musculofasciální lalok 24 3.2.3 REKONSTRUKCE PRSU AUTOLOGNÍ TKÁNÍ Tyto formy rekonstrukce patří již mezi náročné operace jak pro pacienta tak operatéra. Jedná se o laloky, které mají dostatečný objem tkáně k vytvoření nového prsu ,tudíž náhrada se obejde bez použití silikonového implantátu. 3.2.4 REKONSTRUKCE PRSU BŘIŠNÍM LALOKEM Přední břišní stěna je výhodným odběrovým místem pro lalok ze dvou důvodů. Poskytuje dostatek kůže a tuku v množství, které je dostatečné k rekonstrukci běžně velkého prsu a spolehlivé hluboké cévní zásobení. Mezi tyto metody patří: > stopkovaný TRAM - rekonstrukce pomocí stopkovaného transverzálního muskulatorního laloku na svalu abdominis > volný TRAM - rekonstrukce pomocí volného transverzálního muskulatorního laloku na přímém svalu břišním. 3.2.5 REKONSTRUKCE PRSU TORAKODORZÁLNÍM LALOKEM OPERAČNÍ VÝKON Každá sestra pečující o pacienta na chirurgickém oddělení by měla znát rozsah operačních zákroků, popřípadě techniku, a to pro lepší představivost a maximální empatii vůči pacientovi jí ošetřovaném. Samozřejmě, že není povinností sestry znát přesný operační postup, zvídavost a touha po vědění dodá sestře větší pochopení pro klienta a dokáže i lépe sestavit ošetřovatelské diagnózy na chirurgickém oddělení. Rekonstrukce prsu torakodorzálním lalokem je jednou z možností vytvoření nového prsu. Zde je nutné, aby pacientka předem věděla, jaký typ rekonstrukční operace podstoupí, neboť sama může cvičením podpořit budoucí odběr laloku. Několik měsíců před vlastním operačním zákrokem je pacientce ukázána kožní řasa v postranních partiích hrudníku (Obr.l) Tuto řasu, šířku plánovaného laloku, pacientka seštípne. Toto seštípnutí se doporučuje pacientce provádět již několik měsíců před operací. (Obr.2) 25 Obrázek 1 Nákres plánovaného laloku Obrázek 2 Seštípnutí šířky laloku V rozsahu nakreslené předlohy se provádí řez a následné postupné uvolňování a zvedání laloku. Současně s otáčením laloku se protínají perforátory interkostální arterie. Pod kůží se nachází pektorální sval, pod kterým vytváříme dutinu pro implantát. (Obr.3) Obrázek 3 Dutina pro implantát Obrázek 4Výsledný efekt Uvolňuje se kůže s podkožím spolu s fascií laterálně a mediálně se pak odpojuje vyživovaný úpon prsního svalu. Tento sval se nad implantát nefixuje, aby mohl vytvořit přirozenější dolní záhyb nového prsu. Zavádí se dva Redonovy drény pro odvod možné hromadějicí se krve. Šije se ve třech vrstvách fascie, podkoží a kůže (Obr.4). Toto je velmi zjednodušeně a stručně nastíněna operace pacientky, která byla přijata k výkonu torakodorzálního laloku. (Dražan. L, 2006) 26 Ošetřovatelská péče Pro všechny typy rekonstrukčních operací platí zásady ošetřovatelské péče. Predoperační fáze se shoduje s péčí u výkonů prs šetřících. Pooperační péče Pacientka je po operaci umístěna na JTP. Tyto rekonstrukční operace jsou rozsáhlé svým výkonem, proto je sledování pacientů zajištěno intenzivněji. Sestra sleduje: zotavení z anestézie, zda je pacient ospalý, dezorientovaný či probuzený a orientovaný. Kontrola krevního tlaku, pulsu, popřípadě celková monitorace. Dále sleduje dýchání, pravidelnost, práci dýchacích svalů. Důležité je rovněž sledování polohy pacienta a příjem tekutin. Nutností je pak sledování operační rány, krytí, intravenósní kanyly a v neposlední řadě sledování bolesti. Ošetřování operační rány musí probíhat za naprosto sterilních podmínek. Úplná asepse je velice důležitá. Sestra pracuje šetrně a zajistí klid k hojení rány. Pooperační ošetřovatelská péče však má svá specifika. Je zaměřena především na sledování výživy použité tkáně. Sestra sleduje barvu a návratnost prokrvení v místě laloku. U pacientky po operaci Tram rekonstrukce není vhodná včasná mobilizace. Klidový režim je nutný pro maximální hojení a dobrou průchodnost cév v operovaném laloku. 3.2.6 OBNOVA DVORCE A BRADAVKY Po rekonstrukční operaci prsu je neméně důležitá jako vlastní obnova prsu i korekce tvaru a velikosti prsu druhého. Tyto operace pak řadíme mezi přídatné operace ke korekci druhé strany. Tyto operace docílí potřebné velikosti a symetrie obou stran. Konečnou etapou rekonstrukce prsu představuje rekonstrukci dvorce a bradavky neboli rekonstrukce areomamilárního komplexu. 3.2.6.1 Rekonstrukce areomamilárního komplexu Pro převážnou většinu žen je tato rekonstrukce jakýmsi symbolem kompletní obnovy prsu s možností jejich opětovného návratu do plnohodnotného osobního a společenského života. Vytvořený komplex dvorce a bradavky propůjčuje rekonstruovanému prsu přirozený vzhled a tím podporuje u žen vnímání jejich těla jako nenarušeného celku.(příloha 6) Ošetřovatelská péče před operací : U pacientek před tímto výkonem je vhodné zkontrolovat stav pokožky, čistotu operovaného místa, popřípadě doplnit hygienickou přípravu. Omytí, oholení nejen podpaží, ale i místa kde lékař odebere kožní transplantát. Pacientka je seznámena s průběhem operace a s následnou pooperační péčí. 27 Pooperační péče se shoduje s péčí po rekonstrukcích prsu. Úkolem sestry je i zde kontrola prokrvení a vyživení nově vzniklého dvorce a bradavky. Sestra sleduje operační ránu, krytí, intravenósní kanylu a bolest. Ošetřování operační rány musí probíhat za naprosto sterilních podmínek. Úplná asepse je velice důležitá. (Měšťák, J. 2007) 3.2.7 MOŽNÉ POOPERAČNÍ KOMPLIKACE V pooperační péči se můžeme setkat s nepříjemnými komplikacemi. Každý chirurgický zákrok nese určitou nejistotu a riziko. Příčiny komplikací zahrnují neočekávané faktory jako je snížení hojivé schopnosti organismu, alergické reakce, apod.. Ze strany pacienta může jít o nedodržení či nepochopení podaných instrukcí, ze strany lékaře o špatné vyhodnocení stavu, nezkušenost či technická chyba operatéra, nedostatečná pooperační péče . Komplikace mohou být časné či pozdní. 3.2.7.1 Hematomy Hematomy představují nahromadění většího množství krve v ráně. Nejen u rekonstrukčních operací se mohou objevit drobnější podkožní hematomy v oblasti preparované dutiny a místa rotace laloku. Tyto hematomy jsou nezávazné a během několika dní se vstřebají.Závažnější je rozsáhlé nahromadění krve v operované dutině, kolem implantátu nebo samotné krvácení z rotovaného laloku z důvodu uvolnění cévy, která nebyla dostatečně zkoagulována. Projeví se otokem, bolestivostí. Menší množství krve se může vstřebat, větší je třeba drénovat, popřípadě provést reoperaci a kontrolu krvácení. Proto je zaváděn speciální drén, Redonův,(v případě operace torakodorzálního lal okuj eden pod sval, jeden nad sval), který zbytkovou krev odvádí. Ošetřovatelská péče spočívá především v kontrole obvazu, kontrole množství krve hromadící se v Redonovu drénu. Sestra nesmí podcenit ani bolest či tlak, které může pacient verbalizovat. Bolest, tlak může být příznakem počínajícího hematomu. 3.2.7.2 Infekce v ráně Riziko infekce se může vyskytovat po jakékoli operaci. Příčiny mohou být různé. Zejména vznikají nedodržením aseptických podmínek či nepřiměřenou reakcí organismu. Většinou se rozvíjí několik dní po operaci. Ranné infekce u pacientek po torakodorzálním laloku jsou velmi vzácné, protože se operace provádí pod antibiotickou clonou (profylaxe), za přísných aseptických podmínek a pečlivého pooperačního sledování. V mizivých případech může 28 nastat zánět v dutině kolem implantátu. Je to zapříčiněno obranným mechanismem, kdy tělo implantát nepřijme. Tato komplikace je spíše raritou. Infekce s přítomností cizího tělesa se léčí mnohem obtížněji než prostá infekce v měkkých tkáních. Pokud organismus nereaguje na terapii antibiotiky, je nutné implantát (alespoň dočasně) odstranit. 3.2.7.3 Nedostatečná výživa torakodorzálního laloku Je jednou z nej obávanějších komplikací vůbec při všech prsních rekonstrukčních náhradách. Jedná se o nedostatečný přísun krve do rotovaného či přeneseného laloku. U rekonstrukcí torakodorzálním lalokem je tato komplikace spíše výjimečná. Příčina tkáňové nedostatečnosti může spočívat v předešlém ozařování tkáně. Je nutné sledovat prokrvení laloku, kontrolovat operační ránu, popřípadě místa válečkovat pro lepší prokrvení. Tato kontrola se provádí obvykle po 2 hodinách. Pokud nedojde k obnovení dostatečného přísunu krve, je nutná reoperace. 3.2.7.4 Tromboembolie Tromboembolie neboli embólie plicnice je zanesení krevní sraženiny z krevního řečiště do plic, kde embolus (vmetek) ucpe plicní tepnu nebo její větve a zabrání tak okysličování krve. Zdrojem plicní embólie je nejčastěji trombóza pánevních žil nebo hlubokých žil dolních končetin. Hluboká žilní trombóza dolních končetin se zpočátku projevuje jen mírným otokem lýtka, případně tupou bolestí, která se zvětšuje při tlaku na lýtko nebo při zvednutí špičky nohy. Většinou bývá mírně zvýšená teplota. Tyto počáteční příznaky mohou snadno ujít pozornosti. Nejsou-li rozpoznány, může dojít k uvolnění krevní sraženiny (trombu) a zanesení krví do plic (embolizaci). Větší embolizace se projevuje bolestí na hrudi, zrychleným a ztíženým dýcháním, poklesem tlaku a zrychlením tepu. Řešení tromboembolie je rozpouštění trombu pomocí tromboembolitických léčiv a intenzivní sledování pacienta. 3.2.8 PREVENCE POOPERAČNČH KOMPLIKACÍ 3.2.8.1 Profylaxe Velmi důležitou prevencí pooperační ch komplikací je profylaxe. Profylaxe zahrnuje konkrétní opatření k zamezení případných pooperačních komplikací. > profylaxe infekce: podávání antibiotik. Při menších výkonech může být toto podání pouze peroperční, kdy se během operace podávají 2 g antibiotik. V ostatních případech se užívají antibiotika dle rozpisu lékaře a to po 6 nebo 8 hodinách. 29 > profylaxe tromboembolie: podávání antikoagulancií jako Fraxiparin, Clexan 3.2.8.2 Prevence komplikací hojení Zásady prevence pooperačních komplikací operační rány: > správná příprava operačního pole > jemná operační technika > dokonalá hemostáza (stavění krvácení) > správný materiál k podvazu cév > drenáž operační rány Redonovým drénem > drén odstranit při sekreci do 30 ml/24 hodin > klidový režim horní končetiny na operované straně první dny 3.3 KONZERVATIVNÍ LÉČBA 3.3.1 RADIAČNÍ LÉČBA Pojem radiační léčby zahrnuje ozařování. Ozařování patří k základním prostředkům protinádorové léčby. Ozařování patří spolu s chirurgickou léčbou k metodám, které působí pouze lokálně na nádor. Zářením lze vyléčit téměř třetinu zhoubných nádorů. V současné době se používají dvě základní techniky radiační léčby. 3.3.1.1 Teleradioterapie zdroj záření se nachází mimo pacienta ve vzdálenosti několika desítek centimetrů. Běžné ozařování trvá 4 - 7 týdnů. Teleradioterapie je výkonem ambulantním a provádí se každý pracovní den. Výkon trvá několik minut. Samotné záření není doprovázeno žádnými nepříjemnými pocity a nevyžaduje ošetřovatelskou přípravu. Skládá se z jedné až deseti dávek. 3.3.1.2 Brachyterapie je metoda, kdy zdroj záření těsně naléhá na nádorové ložisko. Nejčastěji se podává v jedné až třech dávkách a to jednou týdně. Výkon trvá několik desítek minut. Tato metoda se při nádorovém onemocnění prsu uplatňuje méně. Radiační léčba je spojována s nežádoucí účinky. 30 3.3.2 NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY RÁDIOTERAPIE Nežádoucí účinky záření rozdělujeme na: > celkové a místní > časné a pozdní. 3.3.2.1 Postradiační syndrom Projevuje se celkovými příznaky jako je únava, malátnost, snížení chuti k jídlu, bolest hlavy, průjmy. Někdy se vyskytnou nevolnosti a zvracení. Ošetřovatelská péče se řídí převládajícími obtížemi. Doporučuje se: > úprava denního režimu > dostatek odpočinku, spánku > dietetická opatření > antiemetika > analgetika. 3.3.2.2 Poškození krvetvorby Toto poškození se týká pacientů, kteří jsou ozařováni ve větší ploše. Je-li zasažena oblast krvetvorné tkáně kostní dřeně, pak dochází k závažným změnám v krevním obraze. Doporučuje se pravidelná kontrola krevního obrazu. Při výrazném zvýšení počtu leukocytu a trombocytů je nutno léčbu přerušit. 3.3.2.3 Kožní reakce Kožní reakci řadíme do nežádoucích účinků místních. Objevují se dle lokalizace nádoru.Kůže bývá suchá, může docházet k zarudnutí ozářených míst, zvýšené pigmentaci až puchýřkům. Na ozařovaných místech se ztrácí ochlupení. Rádioterapie je vedena lokálně, poškozuje tedy určité okrsky kůže. Ošetřovatelské péče: Pacientům je doporučeno nosit vhodné oblečení. Mělo by být volné a nedráždivé. Kůži nevystavovat slunečnímu záření. Doporučujeme omezit či zcela vynechat kosmetické přípravky, parfémovaná mýdla . Na ošetření pokožky je možné preventivně použít speciální mastičku Droserin. Pokožce je v době ozařování zapotřebí věnovat zvýšenou pozornost. 31 3.3.3 CHEMOTERAPIE Chemoterapeutika jsou „protinádorové léky" ničící rakovinné buňky. Způsobují zastavení růstu nebo smrt zasažených buněk. V chemoterapii se používají látky: > cytotoxické - pro buňku > toxické cytostatické - pro buňku smrtící Cytostatika útočí na buňky při jejich dělení. Narušují jejich jádro a membrány. Výsledné buňky pak odumírají. Proto jsou rychle dělící buňky rakovinného nádoru vystaveny působení jedů daleko více než buňky ostatní. Bohužel není možné cytostatika nasměrovat pouze na buňky rakovinné. Jsou narušeny i buňky vlasových kořínků nebo krvetvorné buňky kostní dřeně. Chemoterapie má proto řadu nežádoucích účinků (změny v krevním obrazu, změny na sliznicích, zažívacího traktu, alopecie, průjem atd.). Chemoterapie probíhá v cyklech a přestávky v léčbě umožňují znovu zregenerování zdravé tkáně. Používají se dva typy chemoterapeutické léčby: > adjuvantní - neboli pomocná léčba. Má za úkol likvidaci zbytkové nemoci. > neoadjuvantní - znamená použití cytostatické léčby jako první před operací z důvodu odložení operace na dobu, kdy se vlivem cytostatické léčby nádor zmenší a vytvoří tak lepší podmínky pro úspěšnou radikálnější operaci. Velmi důležitým aspektem při péči o pacienta s chemoterapií je převážně komunikace. Sestra se snaží tlumit strach pacienta, napomáhá při úzkosti a stresu, pomáhá zmírnit bolesti a eliminovat nežádoucí účinky. V neposlední ředě se snaží o zlepšení spolupráce s pacientem. 3.3.4 HORMONÁLNÍ LÉČBA Již před několika desítkami let bylo zjištěno, že růst některých nádorů lze zpomalit hormonálními léky. V současné době má hormonální léčba své nezastupitelné místo v léčbě nádorů prsu. Chemoterapie a hormonální léčba zvyšují v dlouhodobém horizontu míru přežití u žen s rakovinou prsu. Nej častější léky hormonální terapie: > Zoladex (analoga gonadoliberinů) - výrazně snižují hladiny mužských i ženských pohlavních hormonů v těle. Proto se za určitých okolností uplatňují při léčbě nádorů prsu a prostaty. Lék se podává jednou zajeden až tři měsíce, je velmi dobře snášen. > Tamoxifen -Jantiestrogen) zpomaluje růst nádorů prsu. Ročně jsou těmito preparáty léčeny desetitisíce žen po celém světě. Lék se u některých žen používá v pooperačním období po odstranění nádoru prsu s cílem snížit riziko recidívy onemocnění. Použití 32 tamoxifenu je spojeno s mírným zvýšením rizika zánětů hlubokých žil dolních končetin, cévních mozkových příhod a nádorů dělohy. > Provera, Megace ( gestageny) - používají se při léčbě pokročilého nádoru prsu a nádorů dělohy. Ošetřovatelská péče spočívá především v edukaci pacienta o možných výskytech nežádoucích účinků. Nežádoucí účinky nejsou nikterak výrazné. (Vorlíček, J. 2006) 3.3.5 PODPŮRNÁ LÉČBA Podpůrná léčba je komplexním shrnutím celé terapeutické léčby. Je nesmírně důležitá a pokud je dobře prováděná, přispívá k optimálnímu výsledku a k dobré kvalitě života v průběhu léčby. Mezi podpůrnou léčbu patří např.: > Imunoterapie- neboli podávání léků, které posilují organismus v boji proti nádorům. 3.3.6 FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA Hlavní kurativní léčbou u operabilních nádorů je chirurgický výkon. Ten sebou přináší množství rizik a nepříjemných symptomů po operaci. Symptomatologická léčba zahrnuje léky proti bolesti - analgetika a to zejména Dolsin, Novalgin. Léky proti zvracení -antiemetika ( Cerucal, Degan, Zofran,Casopitant) Velmi důležitá jsou antibiotika k zamezení případné infekce. V případě, že pacientka není alergická, se užívají nejčastěji ATB cefalosporinové řady. Kefzol, Augmentin a to 2 až 3 dny formou intravenózni aplikace a dále se převádí na perorální ATB např. Duracef 500 mg po 12 ti hodinách. 3.3.7 DIETOTERAPIE Toto onemocnění nevyžaduje speciální dietu. Doporučujeme stravování dle zásad správné výživy. V období chemoterapeutické léčby se však můžeme setkat s nechutenstvím, nauzeou i zvracením. Některé ženy udávají i ztížené polykání. Ošetřovatelská péče spočívá především v edukaci pacienta o možnostech změny dietního režimu a o výhodách maximální hydratace. Dostatečný přísun tekutin jsou až 3 litry /den. 3.3.8 POHYBOVÝ REŽFM Pohybový režim u pacientek s karcinomem prsu musíme rozdělit podle následné terapie. Pacientky po operačním zákroku zůstávají 2 až 3 dny v klidu na lůžku. Jsou však schopné 33 soběstačně si dojít na toaletu a zvládat základní hygienu. Samozřejmě první vstávání po operaci absolvují za dopomoci sestry. Možnost se osprchovat mají 3 až 4 den, když již nemají Redonovy drény. U pacientek po exenteraci axily je důležitá včasná rehabilitace ramenního kloubu. Ztuhlost ramenního kloubu nemá anatomické důvody a znamená vždy pouze zanedbanou pooperační rehabilitaci. Doporučujeme tedy pozvolné upažování a mírné vzpažování horní končetiny. Vše samozřejmě postupně s ohledem na bolestivost a to tahovými nikoliv švihovými pohyby. Dalším rizikem po operačním zákroku a odstranění uzlin, je možnost vzniku lymfedému. Riziko lymfedému není radno podceňovat - vzniká na horní končetině narušením průtoku mízy. Zde je velmi důležité speciální cvičení, bandážování, manuální nebo přístrojová lymfodrenáž.(příloha 5) Pohybový režim se však liší při právě probíhající chemoterapii. Pacientky jsou slabé, unavené. Zde je zapotřebí odpočinek, spánek, relaxace. Doporučuje se 2 x týdně rehabilitace a skupinový tělocvik. Každý organismus reaguje na chemoterapii jiným způsobem. Pohybový režim tedy doporučujeme spíše dle momentálních schopností jednotlivé pacientky s ohledem na zatížení daného organismu. 3.3.9 PSYCHOTERAPIE . PSYCHOSOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA Psychoterapie je u pacientek s nemocněním prsu nedílnou součástí komplexní léčby. Nejen při operativních zákrocích mohou vznikat změny, týkající se vzhledu pacientky ( vypadávání vlasů a ochlupení po chemoterapii), které jsou z psychologického hlediska provázeny daleko hlubšími problémy. Náhle vzniklý defekt je pro většinu nemocných velmi náročnou situací bolestně prožívanou a doprovázenou úzkostí či depresemi. Nemocný se musí vyrovnat se změnou vzhledu, má negativní pocity nad vlastním tělem. U pacientek po operačním zákroku zejména po ablaci mammy je psychoterapie nedílnou součástí. Zde se pojí s možností řešení daného problému a tím je rekonstrukce prsu, tedy plasticko - chirurgická operace. Vazba mezi chirurgem a psychologem či psychiatrem je velmi těsná. Stejně jako je těsný vztah mezi pacientovou psychikou a zjevem. Napravení vzniklého defektu tedy může dopomoci k navrácení sebe sama, k navrácení symbolu ženství, který je pro mnohé pacientky nezbytný. Přestávají zaujímat negativní postoj, pláže a koupaliště již nemusejí být zakázaným potěšením a rovněž tak společenský kontakt. Zvládnutí této náročné situace závisí na osobnosti nemocné a na předchozím vývoji onemocnění. Také záleží na individualitě postižených žen. Na tom, jak zvládají vyrovnání se s náročnými 34 životními situacemi. Někteří nemocní se poměrně dobře vyrovnávají s novou situací, jiní zas podléhají depresím, smutku a nechtějí spolupracovat. Zde je pak velmi důležitá a potřebná pomoc nejen psychologická, ale také psychologická pomoc spojená s edukací celé rodiny.Je nutné přistupovat k nemocnému s empatií pro jeho prožívání. Nepodceňujme tedy psychologickou podporu nemocného ani odbornou psychologickou péči. (Čechová, V. 1997) 3.4 FUNKČNÍ DŮSLEDKY Návrat do aktivního života má i po úspěšně vyléčeném karcinomu prsu určitá úskalí. Kvalita života nemocného může být ovlivněna léčebnými postupy, které nejen u nádorového onemocnění prsu mohou zanechat trvalé změny. 3.4.1 PSYCHICKÉ ZMĚNY Při ošetřování onkologicky nemocných je třeba mít na paměti psychické reakce nemocného na nemoc, které jsou velmi náročné pro ošetřovatelský personál i rodinu nemocného. Reakce nemocného na zhoubné onemocnění je ovlivněna somatickými obtížemi, náročnou a dlouhodobou léčbou s mnoha nežádoucími účinky a nepříjemnými vyhlídkami do budoucna . Psychické změny u nemocných s nádorovým onemocněním prsu : > Popření: nemocný chce být ujišťován, že nemá rakovinu. Nedokáže si připustit a odůvodnit, proč zrovna on má být onkologicky nemocný > Strach, zoufalství: dostavuje se pocit nepřekonatelného strachu a úzkosti z budoucnosti. Nemocný si často pokládá otázky typu. Co bude dál? Já chci žít!!! Po stanovení diagnózy je třeba mluvit s nemocným o jeho nemoci, naplánovat podávání informace po částech, aby měl možnost je dostatečně zpracovat, snažíme se nemocného aktivizovat, motivovat k léčbě, vysvětlujeme jednotlivé postupy, oceňuj eme j eho aktivitu. > Stadium léčby: v období léčby narůstají nepříjemné pocity. Tyto pocity souvisí s náročnou léčbou. Pacientky podstupují náročnou operaci a prožívají nepříjemné pocity spojené s chemoterapií, rádioterapií. Mnohé ženy trpí sociální izolací, diskriminací a depresí. Pacientky jsou traumatizovaný nevolnostmi, ztrátou vlasů, ztrátou prsu, pociťují odpor k vlastnímu tělu . V této fázi onemocnění je velice důležitý citlivý přístup ošetřovatelského personálu zejména sester, které napomohou k ventilaci negativních pocitů, strachu a úzkosti z budoucnosti. Sestra 35 má nemocnému poskytnout útěchu, povzbudit naději, vyvést z deprese. Velice podstatná je spolupráce s rodinou nemocného. Toto období je pro pacientku velmi náročné. Povětšinou dochází k přestavbě životních hodnot: > Ztráta prsu: ztráta prsu může způsobit, že si žena připadá nahá, ponížená, zjizvená. Vnímání ženskosti a sexuality je velice poničeno. V této fázi je velmi důležitá edukace sestrou či lékařem o možnostech následné léčby, dostatek informací o náhradách, zajištění intimity a respektování studu pacientky. > Rekonstrukce prsu: napomáhá k navrácení ztráty ženství. Mnohé pacientky právě tato možnost psychicky velmi podpoří. 3.4.2 TĚLESNÉ ZMĚNY Tělesná poškození jsou často zdrojem pocitů méněcennosti a podmiňují vznik již zmíněného psychického stresu. Některé změny jsou však pouze dočasné a po ukončení léčby postupně odezní. Patří mezi ně dočasný pokles krvetvorby, náchylnost ke vzniku infekčního onemocnění, nevolnost a zvracení, poruchy trávícího a vylučovacího sytému. Rovněž nežádoucí vedlejší účinky hormonální terapie ,nevolnost, pocení, příznaky přechodu - menopauzy, zpravidla postupně vymizí a léčba je dobře snášena. Ztráta vlasů (alopecie) je také dočasná, po ukončení chemoterapie dochází k obnovení vlasového porostu a mnohdy jsou nové vlasy kvalitnější a silnější než ty původní. Po ukončení ozařování v místě vlasového porostu však může být ztráta trvalá. Rádioterapie a funkční změny po ní jsou závislé na síle ozařování. V některých případech však může vést k přechodným změnám v reprodukci nebo k trvalé sterilitě. Časté j sou také poruchy v sexuální oblasti. Chemoterapie může snižovat sexuální touhu. Obnovení normálního sexuálního života je většinou možné, i když si někdy vyžádá delší čas. Někdy je vhodná konzultace s psychologem, sexuologem, případně s psychiatrem. Pozůstatky chirurgické léčby, jizvy či plně odstraněné prsní žlázy(parciální mastektomie, ablace), které ovlivňují psychiku a mohou vyústit v poruchu v sexuální oblasti a pocitu méněcennosti co do atraktivity pro partnera, nemusí být trvalé. 36 3.5 PREVENCE Prevence karcinomu prsu v pravém slova smyslu neexistuje. Každá žena by však měla svým prsům věnovat dostatečnou pozornost. Zdravotní pozornost. Nej levnější a jednou z velmi efektivních metod je samovyšetření prsu. Samovyšetření prsu je nezbytné a mělo by se stát zcela běžným návykem, prováděným stejně samozřejmě jako každodenní hygiena. Prsa by si žena měla vyšetřovat jednou za měsíc, aby včas rozpoznala změny v prsní tkáni. Přitom je důležité, aby věděla, jak se prsa mění během menstruačního cyklu. Prsní tkáň může mít jinou strukturu v době menstruace, může být zduřelá či hrbolatá, protože obsahuje více ženského hormonu estrogenu. Nej vhodnější dobou pro samovyšetření prsu je pár dní po menstruaci. Samovyšetření by však nemělo nahrazovat preventivní prohlídky, mezi které patří mamografické vyšetření. Mamografické vyšetření dokáže vyhledat postižené tkáně, které by při samovyšetření prsu žena jen těžko zjistila, (příloha 7) Prevenci rozdělujeme: > Primární - zkoumá příčinu vzniku nádorů > Sekundární - vyhledává jedince a skupiny obyvatelstva s vyšším rizikem vzniku nádorů 3.5.1 PRIMÁRNÍ PREVENCE mezi základ primární prevence patří : > kvalitní životospráva - pod pojmem kvalitní životospráva bychom si měli představit např. omezení konzumace alkoholu, nekuřáctví, věnování se pravidelnému pohybu, snažit se o udržení přiměřené tělesné hmotnosti a s tím související omezení tuků a cukrů v potravě, dostatek pravidelné fyzické aktivity, prevence stresu. > antioxidanty, kterými jsou vitaminy C a E, provitamin A neboli betakaroten, antioxidační enzymy obsahující atom selenu či zinku.Vitamin C je jeden z nej důležitějších ochranných faktorů v potravě. U kuřáků dochází k rychlému vyčerpání dostupnosti vit. C, proto je jeho spotřeba mnohem vyšší než u nekuřáků. > preventivní operace - tyto preventivní operace jsou důležitou možností u žen, u kterých bylo prokázáno, že jsou nositelkami mutace v genech BRCA 1, BRCA 2 (o těchto genech více v kapitole Screening geneticky zatížených žen). Ne však pro každou nositelku tohoto genu je tato metoda akceptovatelná. Jedná se totiž o odstranění prsní žlázy chirurgicky.Tato metoda je nazývána profylaktickou 37 mastektomií. Je to sice metoda, která může snížit riziko onemocnění, ale mnohé ženy si nedokáží představit takovou operaci podstoupit. 3.5.2 SEKUNDÁRNÍ PREVENCE Sekundární prevence se týká žen, které mají v genetickém základě riziko rozvoje karcinomu prsu. Tato prevence by měla začít již kolem 20. roku života ženy. Podle zjištěné anamnézy určuje genetik počet e frekvenci preventivních kontrol. 3.5.3 CHEMQPREVENCE Chemoprevence karcinomu prsu je diskutovaným tématem. Bylo sice prokázáno snížené riziko vzniku ca prsu při podávání Tamoxifenu u nosiček geneticky pozitivních genů, ale prozatím nebylo potvrzeno že by se riziko snižovalo i u žen, které nej sou nositelkami těchto genů. [http://www.breastcancer.cz/] 3.6 PROGNÓZA Za jednu z nej důležitějších věcí u prognózy tohoto onemocnění považujeme již tolikrát zmíněnou brzkou a rychlou diagnostiku, která je prospěšná jak pro pacienty tak pro lékaře. Základem prognostických faktorů je histologický typ nádoru a klasifikace TNM.(příloha č. 2) Prognosticky důležitá je také velikost a uložení nádoru. U nádorů menších než 2 cm, kde nejsou postiženy spádové uzliny, přežívá více než 90% žen 5 let. S postižením uzlin se prognóza bohužel rychle zhoršuje. Přes všechny možné dostupné léčebné metody musíme konstatovat, že se i zdánlivě vyléčená rakovina prsu ráda vrací. Největší riziko je do 2 let, dalším mezníkem je 5 let a projev po 7 letech se považuje za nový výskyt, ne recidívu. Při léčbě metastatického rozsevu prakticky neexistuje naděje na vyléčení a i při využití všech současných léčebných možností se přežití pohybuje mezi 18-24 měsíci. Analýzy také ukazují, že chemoterapie a hormonální léčba vede zhruba k polovičnímu snížení rizika úmrtí na rakovinu v intervalu 15 ti let. Také křivka přežití byla odlišná u žen, kterým byly tyto terapie poskytovány oproti ženám neléčeným. Takzvané pětileté přežití udává, kolik žen, u nichž byl zjištěn nádor, je naživu ještě za pět let od zjištění nemoci. Ale ani u vzorku zcela zdravých žen, není pětileté přežití 100% . (přílohy, tabulka 3) 38 Je třeba zdůraznit, že diagnostika a léčba zhoubných nádorů zaznamenává v posledních letech překotný rozvoj, diagnostikou počínaje a cílenou terapií konče. Díky tomu nejsou dnes vzácností i zcela vyléčení pacienti. Onkológie již dávno není samostatnou lékařskou disciplinou, ale prostupuje všemi obory. 3.7 STATISTIKA Karcinom prsu je nej častější formou rakovinného onemocnění u žen. Představuje asi 32 % všech maligních nádorů a je druhou nej častější příčinou úmrtí na nádorové onemocnění u žen. V naprosté většině je ženským problémem, nevyhýbá se však ani opačnému pohlaví. Jedno procento nádorů prsu postihuje také muže. Incidence rakoviny prsu každoročně roste o 1 - 2 %. Riziko, že žena v průběhu života onemocní je asi 8% a riziko, že na tento nádor zemře je 3,6%. Česká republika je co do výskytu nádorových onemocnění žen na 17. místě v Evropě. Zaměříme li se na celosvětové měřítko, pak v četnosti nádorů prsu vede USA před Skandinávií a Velkou Británií. Incidence nádorového onemocnění prsu je v rozvojových zemích a v zemích Dálného východu až pětinásobně nižší. Za dobrou zprávu v posledních letech můžeme považovat zpomalení úmrtnosti v poměru k rostoucímu výskytu karcinomu prsu. (příloha, graf 1) 3.8 SDRUŽENÍ DOBROVOLNÝCH ONKOLOGICKÝCH ORGANIZACÍ V České republice existují dobrovolné onkologické organizace vznikající na základě zákona č.83/1990 Sb. O sdružování občanů. Tyto organizace napomáhají nejen ženám bojujících s rakovinou prsu, ale vytvářejí edukační programy pro preventivní osvětu široké veřejnosti.. Jejich cílem je: > vzájemně si pomáhat a překonávat tak trauma vyplívající ze zdravotního stavu > vytvořit informační a edukační centrum pro veřejnost a onkologicky nemocné > poskytovat metodickou pomoc organizacím onkologicky nemocných > koordinovat projekty a kampaně ve prospěch prevence a léčby nádorového onemocnění prsu > zastupovat české onkologické pacientky v mezinárodních strukturách. 39 3.8.1 NĚKTERÉ ORGANIZACE NA ÚZEMÍ ČESKÉ REPUBLIKY > Projekt EVA 35, je dobrovolné sdružení onkologicky nemocných žen > Česká onkologická společnost > Síť Mamma Help center > Avon linka proti rakovině prsu > Aliance českých organizací a žen s rakovinou prsu o.p.s., sdružení pacientek s nádorovým onemocněním prsu > Alliance of Czech Breast Cancer Associations > Asociace, projekty zdravotních pojišťoven zdravotní pojišťovny zaštiťují mnoho preventivních programů. Ty jsou zaměřeny především na screeningová vyšetření > Liga proti rakovině, občanské sdružení usilující o potlačení rakoviny 40 4. OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE PO REKONSTRUKCI PRSU METODOU TORAKODORZÁLNÍHO LALOKU 4.1 OŠETŘOVÁNÍ NEMOCNÝCH PŘIJATÝCH K REKONSTRUKČNÍ OPERACI PRSU Pacient přijat na plánovanou rekonstrukční operaci prsu je hospitalizován na oddělení plastické chirurgie. Tuto operaci může postoupit až po schválení onkologem, mamologem, který ať již externě nebo trvale s tímto pracovištěm spolupracuje. Ošetřovatelská péče zahrnuje komplexní péči o pacienta nejen ve formě samotného ošetřování a sledování, ale měla by zahrnout kompletní bio-psycho-sociální péči. 4.1.1 PŘÍJEM NA ODDĚLENÍ Pacient je přijat na lůžkové oddělení. Je seznámen s režimem oddělení a edukován o následných přípravách a péči před i po operaci. Pokoj musí být světlý, čistý a vždy dobře větratelný. Po operaci je pacient zprvu sledován na JIP . Poloha pacienta po operaci rekonstrukce prsu je na zádech s lehce vyvýšeným podhlavníkem. Bolest na hrudi často zapříčiní pocit nedostatečného nadechnutí. V této poloze má pacient nejen subjektivní pocit lepšího dodechnutí. 4.1.2 SLEDOVÁNÍ NEMOCNÝCH V následném pooperačním období je nutno sledovat: > sledování kardiovasklárního systému - sledujeme krevní tlak, hodnoty systolického a diastolického tlaku, náplň a pravidelnost pulsu, teplotu a prokrvení periferie, monitorace srdeční frekvence a saturace > sledování dýchání - sledujeme, zapojení pomocných dýchacích svalů, hloubku dýchání a techniku dýchání > sledování polohy - poloha pacientky vleže s mírně zvýšeným podhlavníkem > sledování dynamiky bolesti - sledujeme, kdy je nej výraznější, délku jejího trvání, intenzitu, faktory, které ji zhoršují, nebo naopak pomáhají jejím překonání > sledování stavu pooperační rány - sledujeme stav pooperační rány, prokrvení a výživu laloku, obvazy, hodnoty odvádějících Redonových drénů > sledování rovnováhy příjmu a výdeje tekutin 41 > správné podání léků a infuzí, kontrola intravenósní kanyly > sledování přítomnosti nauzei či zvracení související s podáním narkotik při operaci > sledování přítomnosti únavy, dopad únavy na životosprávu a navyklý životní rytmus > sledování spánkových a odpočinkových návyků, zvýšenou spavost či nespavost > sledování přítomnosti psychické vyčerpanosti, zda li je přítomna deprese, strach, a úzkost Všímavá a zodpovědná sestra umí dobře naslouchat a vnímat pacientovy potřeby. Je tedy důležité stanovit možné ošetřovatelské diagnózy. Některé ošetřovatelské diagnózy nemusí projevovat příznaky, jelikož se prozatím nestaly skutečností. Tyto ošetřovatelské zákroky jsou pak zaměřeny především na prevenci. 4.1.3 MOŽNÉ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Seznam ošetřovatelských diagnóz dle kapesního průvodce: 1 BOLEST AKUTNÍ (střední) v oblasti hrudníku na pravé straně z důvodu základního onemocnění, operačního výkonu rekonstrukce prsu v pravo projevující se verbalizací ,neverbálními projevy, vyhledáváním úlevových poloh 2 DÝCHÁNÍ NEDOSTATEČNÉ z důvodu operačního zákroku v oblasti hrudníku, projevující se mělkým dýcháním, bolestivostí při nádechu a oslabenými dýchacími pohyby hrudníku 3 SPÁNEK PORUŠENY z důvodu základního onemocnění, projevující se verbalizací, častým probouzením, pocitem únavy 4 KOŽNÍ INTEGRITA PORUŠENÁ z důvodu operačního zákroku,rekonstrukce prsu, projevující se operační ranou, Redonovou drenáží 5 OBRAZ TĚLA PORUŠENY z důvodu primární operace ablace mamy, projevující se verbalizací a neúplností části těla 6 INFEKCE, RIZIKO VZNIKU z důvodu operační rány, Redonových drénů 7 TĚLESNÉ TEKUTINY. RIZIKO DEFICITU z důvodu deficitních informací týkajících se objemu tělesných tekutin 42 r v r II.PRAKTICKA CAST 5. POSOUZENÍ STAVU PACIENTA Tabulka 1 Identifikační údaje Pohlaví: žena Jméno a příjmení: H.G Bydliště: Praha Kontaktní osoba: matka Datum narození: 14.11 1957 Věk: 51 let Stav: vdaná Den pobytu: 3.den Sociální stav: v domácnosti Pojišťovna: VZP Přijata: 5.11 ve 10:30 hod Ošetřovatelské dny: 16.9 2007 - 25.9 2007 Důvod přijetí: Pacientka H.G. přijata k plánované operaci torakodorzálního laloku s implantátem po ablaci pravého prsu a exenteraci axily v pravo Fyzikální vyšetření: Výška: 165 cm Hmotnost: 58 kg Dieta: racionální Pohybový režim: klidový FF - Dech: 16/ min. Tep: 82/ min. Tělesná teplota: 37.4 °C TK: 130/70 Lékařská diagnóza: plánovaný výkon, rekonstrukce prsu po ablaci mamy v pravo Léky (včetně indikačních skupin): Letrox 50 mg/ den (hormon štítné žlázy), Zoladex 3.6 mg (analoga gonadoliberinů), Novalgin (analgetikum), Kefzol lg a8hod. 43 5.1 LÉKAŘSKÁ DOKUMENTACE Pacientka H.G. přijata k plánované operaci torakodorzálního laloku s implantátem po ablaci pravého prsu a exenteraci axily. Narozena v Praze 1957, bydliště Praha Pacientka po ablaci pravého prsu v roce 2004, dále podrobena kombinované léčbě v podobě ozařování a hormonální léčby, v současné době na hormonální léčbě Zoladexem Hlava: mezocefalická na poklep nebolestivá, zornice izokorické, reagují na světlo symetricky, výstupy hlavových nervů intaktní Krk: bez omezení hybnosti, struma nehmatná, uzliny nezvětšeny, jinak bez patologického nálezu Hrudník: vlevo stav po ablaci, jizva klidná lpí ke spodině, dostatečná elasticita i dostatek tkáně, spádové uzliny nehmatné Břicho: klidné, dýchá v celém rozsahu, nebolestivé, játra k oblouku žebernímu, slezina nenaráží, peristaltika klidná Horní a dolní končetiny: bez omezení hybnosti, bez otoků, bez varixů Osobní anamnéza: běžné dětské nemoci, APPE 1983, varixy vpravo 1995, hysterektomie vaginálně pro myomy 1998, ablace pravého prsu pro invazivní duktální karcinom 2004 Rodinná anamnéza: matka otce zemřela na ca prsu, matka melanom, otec matky chronická leukémie Gynekologická anamnéza: menses od 12 let do operace: vaginální hysterektomie pro myomyů porody 1989 spontánní. 1992 klešťový TA: káva 4/den, nekuřák před tím 15 let 20 cigaret/den alkohol příležitostně Sociální anamnéza: rozvedená 2 děti Pracovní anamnéza: zdravotní sestra , již léta nepracuje ve zdravotnictví, nyní v domácnosti Trvalé medikace: Letrox 50 mg/ den (hormon štítné žlázy), Zoladex 3,6 mg (analoga gonadoliberinů Stav při přijetí: pacientka momentálně bez obtíží, přijata k plánované operaci torakodorzálního laloku s implantátem po ablaci prsu pro karcinom vpravo 44 5.1.1 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ Tabulka 2 Laboratorní vyšetření, biochemie Biochemie Hodnoty Referenční interval Urea 3,0 mmol/1 (2.5 8.3) Kreatinin 64.6 umol/1 (5.3 115.0) Bilirubin 12.4 umol/1 (0.0 24.0) AST 0.23ukat/l (0.08 0.92) ALT 0.28 ukat/1 (0.12 0.82) ALP 0.63 ukat/1 (0.74 2.10) Tabulka 3 Laboratorní vyšetření Hodnoty Referenční interval GMT 0.19 ukat/1 Glykemie 5.4 mmol/1 (3.5 5.6) Anti HIV 1 / 2 Negativní - APTT 27.1 s. (31.0 ....47.0) 120 Raptt 0.81 (0.80 ....1.20) Tabulka 4 Laboratorní vyšetření, krevní obraz Krevní obraz Hodnoty Referenční interval WBC 6.0 (3.5 .... 10.1) Erytrocyty 4.21 (3.50 ....5.50) Hemoglobín 129.0 g/l (120.0 ...168.0) Hematokrit 0.388 (0.350 ... 0.460) Objem Ery. 92 fl (80 ....95) Str. mn. Hemoglob. 30.6 pg (27.0 ....32.0) Str. barev.konc. 332.0 g/l (320.0 370.0) trombocyty 183 (120 400) 45 Tabulka 5 Laboratorní vyšetření, moč, sediment U- bílkovina kv. Stopa Epitelie dlažď. 11-20 U- glukosa O.arb.j Epitelie ostatní 0 U- ketolátky O.arb.j Bakterie 3 arb.j U- urobilinogen kv. O.arb.j Kvasinky 0 arb.j U krev kv. l.arb.j Hlen 4 arb.j U- erytrocyty 0-4 Krystaly 0 arb.j U- leukocyty 0-4 Uráty 0 arb.j Válce hyalinní 0 Oxaláty 0 arb.j Válce leukocyt. 0 Krystalyostatní 0 arb.j Válceostatní 0 5.1.2 ZÁVĚR PŘI PŘÍJMU Z našeho hlediska není námitek k rekonstrukčnímu výkonu, souhlas onkológa. 5.2 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU Provedeno 16.9 2007 Celkový vzhled pacientky je dobrý. Pacientka je upravena, hygienické návyky pečlivé. Při rozhovoru je klidná, velmi se na operaci těší, ale má lehké obavy ze samotného výkonu i výsledku. Je otevřená, působí milým dojmem. Přiznává, že doposud nosila epitézu. Obličej: pod očima drobné kruhy z nevyspaní, pacientka to přikládá lehkému stresu z operace Oči: bez patologických změn, bulvy ve středním postavení, brýle pouze na čtení. Uši: bez patologie Dutina ústní: bez patologických změn, jazyk i sliznice bez povlaku, růžové, vlhké Chrup: ve výborném stavu Nos: bez patologických změn Krk: struma nehmatná, uzliny nezvětšeny, nehmatné Puls: 82/min, pravidelný, plný Dýchání: pravidelné, hluboké TK: 125/75 Stisk ruky: pevný Rozsah pohybu kloubů: bez omezení Kůže: teplá, normálního zbarvení 46 Riziko dekubitů: žádné Chůze: bez omezení Držení těla: postava vzpřímená, lehce se hrbící jinak pevné držení těla Chybějící části těla: pravý prs po ablaci Výška: 168 cm Hmotnost: 58 kg BMI: 21.3 5.2.1 SCHOPNOST SOBĚSTAČNOSTI PO VÝKONU Kód pro funkční úroveň 0- 5 Schopnost najíst se: 4 Schopnost dojít si na toaletu: 4 Schopnost hygieny ( sprchování): 3 Schopnost obléknout se: 3 Celkový pohyb: 2 5.2.2 OBJEKTIVNÍ POZOROVÁNÍ Pacientka je orientována prostorem i časem. Odpovídá na všechny otázky. Rozumí abstraktním výrazům i konkrétním pojmům. Mluví pomalu, klidně, vyjadřuje se výstižně. Hlas spíše tichý. Při rozhovoru hledí přímo do očí, barvitě líčí i její dosavadní zkušenosti z jiných zdravotnických pracovišť. Na operaci se velmi těší, ale strach pociťuje. Vzájemná spolupráce a součinnost rodiny je dobrá. 5.2.3 HODNOTY FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ Tabulka 6 Hodnoty fyziologických funkcí DATUM TLAK PULS TEPLOTA DÝCHANÍ DŘENY 16.9 2007 125/75 82/min 36,4°C 16/min nemá 17.9 2007 120/70 80/min 36,4°C 18/min 1. 30ml 2. stopa 18.9 2007 115/65 78/min 36,9°C 18/min 1. 120ml 2. 40 ml 19.9 2007 120/70 82/min 37,2°C 16/min 1. 230ml 2. 60 ml 20.9 2007 120/70 84/min 37,2°C 16/min 1. 350ml 2. EX 47 5.3 POSOUZENÍ STAVU POTŘEB KLIENTA Model fungujícího "zdraví" M. Gordonová 5.3.1 VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ Pacientka vnímá svůj zdravotní stav dnes již jako relativně dobrý. Dopad onemocnění na její životní styl a zdraví si však nedokázala představit. Neuvědomovala si váhu zdraví až po dobu označení diagnózy CA prsu. Nyní se snaží udržovat své zdraví i tím, že přestala kouřit a snaží se dodržovat zásady správné výživy. Rizika vyplývající ze zdravotního stavu si maximálně uvědomuje. Každodenní pohled na chybící prs při tělesné hygieně a oblékání ji v uvědomování si zdravotního stavu vždy připomíná. Dodržuje veškerá lékařská a ošetřovatelská doporučení. Za poslední rok bylo vnímání zdraví narušeno z důvodu ozařování. Úrazy neprodělala. 5.3.2 VÝŽIVA A METABOLISMUS Pacientka se stravuje 5x denně. Preferuje malé porce. Zakládá si na dodržování zdravého životního stylu. Její strava obsahuje převážně ovoce a zeleninu. Preferuje kuřecí maso a těstoviny. Přiznává, že je zatížena na hořkou čokoládu. Pitný režim pacientky není dostatečný. Vypije max.0,5 litru tekutin a 2 kávy za den. Příležitostně si dá ráda sklenici vína. Užívá vitaminové přípravky v podobě tablet ale ne pravidelně. Pokožka je růžová, sliznice nevykazuje dostatečnou vlhkost. Stav chrupu výborný. Má obavy z jizev po zákroku, jelikož má na zádech 2 hypertrofické jizvy, jizvy zbytnělé, vyvýšené, tužší, nápadnější. Rána po primární operaci zahojena bez komplikací. Nynější příjem tekutin 0.5 litr /den, dieta č.3 racionální .Váha pacientky je stabilní. Chuť k jídlu dobrá. Stav výživy přiměřený. Poruchy polykání neudává. BMI: 21.3 ( škála, příloha 9) 5.3.3 VYLUČOVÁNÍ Vylučování moče bez problémů. Po operačním výkonu nutná pomoc na WC. Obtíže, pálení neudává. Moč bez příměsi, hustého charakteru z důvodu nedostatečné hydratace. Permanentní katetr nemá zaveden z důvodu dobrého pooperačního stavu a časného vstávání z lůžka. Pravidelnost stolice souvisí se změnou jídelníčku, neboť dříve při změně stravy či prostředí trpěla zácpou. Stolice lx den bez příměsi.Stolice pravidelná, poslední stolici udává před den před operací. Barva hnědá. Pacientka neužívá preparáty na vyprazdňování. Obtíže při vyprazdňování neverbalizuje. 48 5.3.4 AKTIVITA A CVIČENÍ V minulosti pacientka aktivně sportovala, upřednostňovala zejména plavání. Vzhledem k onemocnění a ke ztrátě prsu na plavání zanevřela. Nyní se však těší a doufá, že po rekonstrukčním zákroku bude moci opět nosit přiléhavější oblečení. Svou kondici udržuje převážně chůzí. Oblíbila si procházky a výlety s dětmi do přírody. Posílením kondice je však pro pacientku i provádění běžných činností. Nynější faktory bránící aktivitě souvisí s pooperačním klidovým režimem. Důležitým pooperačním preventivní opatřením je včasná mobilizace a rehabilitace dolních končetin k prevenci tromboembolie a imobilizačního syndromu. Při následné rekonvalesci je nutno omezit pohybový režim a aktivní cvičení z důvodu dobrého hojení operační rány. 5.3.5 SPÁNEK A ODPOČINEK Pacientka se snaží dodržovat spánkový režim. Při pocitu únavy se snaží odpočívat. Unavená začala být hlavně v době ozařování. Únava má negativní dopad na psychiku pacientky a vyvolával u pacientky pocit depresí a beznaděje. Pacientka uvádí, že v době ozařování trpěla pocitem nepřekonatelné únavy neustupující ani po odpočinku. V domácím prostředí má pacientka spánek dostatečný. V pooperačním stadiu verbalizuje únavu a spánek přerušovaný, který je povrchního charakteru z důvodu bolesti po operačním výkon. Léky na spaní nežívá. 5.3.6 VNÍMÁNÍ. SMYSLY. POZNÁNÍ. BOLEST Pacientka je dobře orientována prostorem i časem. Je přátelská a komunikativní. Mluví tišším, klidným hlasem, řeč plynulá. Sluch, zrak, čich je v pořádku. Paměť neporušená, pozornost stálá.Vědomí jasné. Plně orientována v čase i prostoru. Styl učení mechanické. V pooperačním stadiu udává pacientka pocit nedostatečného nadechnutí, které souvisí s bolestí na hrudníku při nádechu. Bolest je akutní, intenzita střední stupně 3 z důvodu porušení kožní integrity po operačním výkonu. Po operaci prokázala Biensteinova škála (příloha 10) 8 bodů, riziko v oblasti dýchání. 5.3.7 SEBEPOJETÍ Pacientka nepřízeň osudu již zvládá lépe než dřív. Nyní se velmi těšila na obnovu prsu. Doposud pacientka používala prsní epitézu. Pacientka však verbalizuje strach z výsledku. Nyní se považuje za optimistu, v době diagnózy karcinomu prsu byla pesimistická. Pacientka si méně důvěřuje, vzhledem k fyzické indispozici. Není spokojena se svým vzhledem. Na operaci se velice těšila, verbalizuje strach z výsledku. 49 Beckova sebeposuzovací stupnici deprese, pro přesnější zjištění sebepojetí pacientky a prevenci rozvoje psychické zátěže. Výsledek 8 b. norma.(příloha 11) K lepší představě rovněž napomohla i stupnice hodnocení psychického zdraví, která nám výsledkem 7,5 bodu prokázala poruchu psychického zdraví, (příloha 12) 5.3.8 ROLE. MEZILIDSKÉ VZTAHY Pacientka je matkou dvou synů. Vždy si přála ještě holčičku. Nyní je ráda, vzhledem k onemocnění, že má chlapce, neboť nejsou přímo ohroženy genetickou zátěží pro rozvoj CA prsu. Je rozvedená, má početnou rodinu a mnoho přátel, kteří ji pomáhají. Bydlí sama se syny. O bývalém manželovi se nezmiňuje. Rodina prožívá onemocnění pacientky velmi empaticky, nelitují ji, ale snaží seji lehce zaměstnávat pro rozptýlení od daného problému. Před syny se ale stydí z důvodu chybějící části těla. 5.3.9 SEXUALITA A REPRODUKČNÍ SCHOPNOST Menses od 12 let do operace: vaginální hysterektomie pro myomy 2000. Pacientka dvakrát porodila. První porod byl fyziologický 1989. Druhý porod komplikovaný. Pro nepostupující porod byl proveden porod klešťový 1992. Další těhotenství pacientka z důvodu špatného zážitku z porodu zamítla. Posléze se manželství rozpadlo. Má dlouhodobě partnera, ale spíše než o sexuálním vztahu, mluví o přátelském vztahu. Vzhledem k onemocnění sexualitu nepovažuje za podstatnou. Ač je ve všech bodech rozhovoru sdílná, tomuto tématu se vyhýbá. Pacientka nepřikládá sexuálnímu životu velký význam vzhledem kjejím tělesným změnám. Antikoncepci neužívá. 5.3.10 STRES A ZÁTĚŽOVÉ SITUACE Stres zažívala pacientka od chvíle, kdy jí byla sdělena diagnóza. První reakcí bylo sebeobviňování. Vytýkala si kouření, nepříliš zdravý životní styl. Možnost vzniku tohoto onemocnění přikládá i stresu s rozvodem a jiné příčiny. Velice obtížné bylo pro pacientku sdělení své diagnózy rodinným příslušníkům, zejména pak dětem a mamince. Věděla, že oznámením této nově vzniklé závažné situace není stresována pouze ona ale všichni blízcí. Sama se začala informovat o nemoci a o možných způsobech léčby. Navštěvovala Mamma help centrum a vyhledávala psychickou podporu od lidí, kteří se již s touto nemocí setkali. I díky tomu zvládala nově vzniklou situaci únosnou měrou. V současné době není pacientka vážněji stresována, pouze doufá, že se rekonstrukční operace zdaří a pomůže jí navrátit do plnohodnotného života. 50 5.3.11 VÍRA. PŘESVĚDČENÍ. ŽIVOTNÍ HODNOTY Následkem onemocnění pacientka přehodnotila svůj dosavadní postoj k životním hodnotám. Zdraví a rodina však stála na první příčce i před onemocněním. Pacientka je nevěřící. Věří však na určitý osud. 51 5.1 PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 5.3.1 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Č. 1 BOLEST AKUTNÍ (střední) v oblasti hrudníku na pravé straně z důvodu základního onemocnění, operačního výkonu rekonstrukce prsu vpravo projevující se verbalizací, neverbálními projevy, vyhledáváním úlevových poloh Cíl dlouhodobý: > pacientka je bez bolestí do 7 dnů Cíl krátkodobý: > pacientka má neverbální projevy dle Vizuální analogové škály ze stupně 2 na stupeň 1 do 2 dnů Výsledná kritéria: > pacientka zná úlevové polohy do 2 hodin > pacientka plně využívá úlevových poloh neustále > pacientka zná příčinu svých obtíží do 2 hodin > pacientka neverbalizuje bolest do 3 dnů Intervence: > zapisuj týdenní intenzitu a charakter bolesti na vizuální analogové škále 3x denně > proveď důkladné posouzení bolesti verbalizované dle škály bolesti( stupnice 1- 5) do 30 minut > pobízej pacientku k vyjádření pocitů související s bolestí > posuď bolest znovu vždy, kdykoli se objeví > pouč pacientku o možnostech tlumení bolesti do 2 hodin > podej léky dle ordinace lékaře > sleduj jejich možné nežádoucí účinky (hypotenze, nauzea, bolest hlavy) neustále > edukuj pacientku o úlevových polohách do 1 hodiny > posuď pacientovu znalost úlevových poloh do 1 hodiny > posuď pacientovu znalost relaxačních technik do 1 hodiny > pátrej po specifických změnách související s bolestí, vyžadující kontrolu lékaře (velký tlak) 52 Realizace: u pacientky jsem sledovala bolest a její verbální i neverbální projevy. Důkladně jsem posoudila bolest dle stupnice od 1- 5. Dále jsem posoudila neverbální projevy bolesti na Vizuální analogové škále (příloha č.9) Pacientku jsem poučila o možnostech relaxačních technik , podala analgetika dle ordinace lékaře a edukovala ji o úlevových polohách. Hodnocení : pacientka hodnotí bolest jako mírnější, stále však cítí mírný tlak a pocit lehce velice zhmožděné pravé strany hrudníky. Velice kladně hodnotí možnost úlevových poloh. Pacientka i nadále verbalizuje mírnou bolest a tlak na pravé straně hrudníku v místech operačního zákroku. Dokáže maximálně využívat úlevových poloh. Částečně se podařilo eliminovat faktory vyvolávající bolest. Efekt částečný. 53 5.3.2 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Č.2 DÝCHÁNÍ NEDOSTATEČNÉ z důvodu operačního zákroku v oblasti hrudníku projevující se mělkým dýcháním, oslabenými dýchacími pohyby hrudníku a bolestivostí při nádechu. Cíl dlouhodobý: > pacientka dosáhne normálního účinného dýchání do 3 dnů Cíl krátkodobý: > pacientka má na hodnotící škále v oblasti rizik dýchání z 8 bodů 6(není riziko)do 5 dnů Výsledná kritéria: > pacientka si uvědomuje příčinné faktory nedostatečného dýchání do 2 hodin > zapisuj riziko dýchání dle Biensteinovi škály hodnotící riziko v oblasti dýchání lx den > pacientka zná možnost dechové rehabilitace a nutnost břišního dýchání do 1 hodiny > pacientka zná příčinu bolesti při nádechu do 30 minut > pacientka eliminuje bolest při nádechu do 2 hodin > pacientka je poučen o významu dechové rehabilitace do 2 hodin > pacientka využívá techniku břišního dýchání do 2 hodin Intervence: > dbej o správnou polohu pacientky neustále > zohledni případnou bolest, nepohodlí > edukuj pacientku o významu dechové rehabilitace do 2 hodin > proveď nácvik efektivního dýchání do 2 hodin > sleduj správnou techniku břišního dýchání neustále > kontroluj zdaje místnost dobře větraná průběžně > pobídni pacientku k vědomé kontrole frekvence dýchání do 1 hod. 54 Realizace: u pacientky jsem se zaměřila především na správnou techniku dýchání, pacientka nevyužívala možnosti břišního dýchání. Zvolila jsem pacientce vhodnou polohu a provedla nácvik břišního dýchání. Poučila jsem pacientku o významu dechové rehabilitace, lx den jsem změřila škálu rizika v oblasti dýchání. Hodnocení : klientka hodnotí dechovou rehabilitaci velmi kladně, verbalizuje úplný efekt, pocit dostatečného dýchání.Vzhledem k mírnější bolesti v oblasti hrudníku klientka dýchá plnohodnotně. Klientka plně využila možnosti břišního dýchání. K úspěšnému hodnocení rovněž přispěla úlevová poloha klientky a velmi dobrá spolupráce při nácviku břišního cvičení. Efekt úplný. 55 5.3.3 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Č.3 SPÁNEK PORUŠENÝ z důvodu pooperačního stavu projevující se verbalizací, nárůstem potřeby odpočinku, únavou, častým nočním buzením Cíl dlouhodobý: > pacientka spí bez probuzení do 1 měsíce Cíl krátkodobý: > pacientka má pocit odpočatosti do 7 dnů Výsledná kritéria: > pacientka spí bez probuzení do 3 dnů > pacientka zná příčinu nespavosti do 3 hodin > pacientka slovně vyjádří pochopení poruchy spánku do 3 hodin > pacientka má pocit celkové odpočatosti a pohody do 3 dnů Intervence: > zjisti přítomnost faktorů přispívajících k nespavosti( bolest) do 2 hodin > sleduj frekvenci probouzení se v noci > před spaním se postarej o klidné prostředí > před spaním dobře vy větrej místnost > ptej se a zapisuj subjektivní stížnosti pacientky na kvalitu spánku 2 hod. po probuzení > edukuj pacientku o možných příčinách nespavosti > zjisti usínací návyky do 2 hodin > pozoruj známky fyzické únavy (třes rukou, ospalost) nepřetržitě > edukuj pacientku o spánkové hygieně do 2 hodin 56 Realizace: u pacientky j sem se postarala o dostatečně klidné prostředí a dobře vyvetranou místnost před spaním. Zjistila jsem přítomnost faktoru ovlivňující poruchu spánku (bolest). Edukovala j sem pacientku o možných příčinách nespavosti a o spánkové hygieně. Hodnocení: pacientka hodnotí efekt jako částečný. Únavu již nepociťuje, ale v noci se stále probouzí. Přes maximální snahu o nápravu usínacích návyků a dodržení doporučení se stále lx budí. Únavu již nepociťuje. Probouzení nyní přikládáme hospitalizaci. Pacientka udává, že v domácím prostředí se probouzet již nebude. Efekt částečný. 57 5.3.4 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Č.4 KOŽNÍ INTEGRITA PORUŠENÁ z důvodu operačního zákroku rekonstrukce prsu projevující se operační ránou, Redonovou drenáží Cíl dlouhodobý: > operační rána je zhojena bez komplikací do 10 dnů Cíl krátkodobý: > pacientka rozumí významu Redonova drénu do 1 hodiny Výsledná kritéria: > pacientka dodržuje zásady klidového režimu neustále > pacientka umí pečovat o operační ránu do 5 dnů > pacientka si uvědomuje nutnost aseptické péče o operační ránu > pacientka je edukován o prevenci komplikací do 2 hodin > pacientka zná zásady péče o ránu do 2 hodin Intervence: > kontroluj obsah Redonova drénu po 2 hodinách > zapisuj hodnoty obsahu Redonova drénu 2x během 24 hodin > sleduj barvu kůže a okolí operovaného místa 2x den > sleduj stav operační rány, kůže 2x den > proveď sterilní převaz l/den > používej vhodný obvazový materiál vždy > edukuj pacientku o nutnosti udržovat operované místo v suchu do 2 hod 58 Realizace: u pacientky byly prováděny převazy lx den, vždy přísně aseptický. Dále byla sledována barva kůže a stav operační rány. Pacientka byla edukován o péči o operační ránu a o její ochranu. Hodnocení : Pacientka považuje efekt za úplný. Rána po operaci se hojí per prímam (bez komplikací). Operační rána klidná bez známek infekce, velmi pěkně se hojí. Pacientka velice dobře spolupracovala, udržovala ránu v čistotě a suchu a nevystavovala jí fyzické zátěži. Redonovy drény odváděly přiměřené množství krve. Barva kůže v okolí rány a defekt samotný nejevil známky infekce. Efekt úplný. 59 5.3.5 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Č.5 OBRAZ TĚLA PORUŠENÝ z důvodu primárního výkonu (ablace mammae) projevující se chybějící částí těla, pravého prsu a verbalizací a studem Cíl dlouhodobý: > pacientka chápe narušený obraz těla do 2 měsíců Cíl krátkodobý: > pacientka akceptuje sebe samu do 1 měsíce Výsledná kritéria: > pacientka chápe tělesné změny do 14 dnů > pacientka nemá pocit méněcennosti do 3 měsíců > pacientka neverbalizuje narušený obraz těla do 14 dnů > pacientka přijímá změnu vzhledu do 7 dnů( s tím související chirurgický výkon rekonstrukce prsu) > pacientka chápe důležitost primární operace Intervence: > prodiskutuj pacientovu fyziologickou změnu do 4 hodin > projevuj empatii neustále > seznam klientku s s vhodným plánováním a časováním doplňující rekonstrukce dvorce > snaž se klientku získat pro spolupráci > vysvětli pojem rekonstrukce areomamilárního komplexu > zhodnoť vědomosti klientku a situaci do 2 hodin > posuzuj pacientův emoční stav průběžně > prodiskutuj s pacientem význam ztráty části těla do 4 hodin > doporuč pacientovi vhodný oděv do 4 hodin > zhodnoť pacientovo psychické zdraví na stupnici psychického zdraví (příloha 14) > vyhodnoť možnou přítomnost deprese dle Beckovi sebeposuzovací stupnice deprese (příloha 13) 60 Realizace: s pacientkou jsem prohovořila fyziologickou změnu obrazu těla a snažila se pacientku získat pro spolupráci. Zhodnotila jsem emoční a fyzický stav klienta a jeho projevy k narušenému obrazu těla. Dále jsem vysvětlila vhodné načasování a plánování doplňujících operací. Zhodnotila jsem přítomnost možné deprese a provedla test na stupnici psychického zdraví. Hodnocení : pacientka udává, že chápe své tělesné změny a netrpí pocitem méněcennosti. Svůj emoční stav posuzuje jako dobrý a maximálně spolupracuje. Přijímá změnu vzhledu a snaží se pojmout co nejvíce informací o následných možnostech řešení dvorce a bradavky.Pacient přestává verbalizovat obraz těla porušený. Vzhledem k neúplnosti nového prsu ( dvorce) zatím nemá pocit úplné obnovy. I tak se ale pacient jeví jako spokojený. Dle provedeného testu stupnice psychického zdraví nebyla prokázána porucha. Dle Beckovi sebeposuzovací stupnice přítomnosti deprese, nebyla prokázána deprese avšak hodnota 8 bodů již lehce hraničí s mírnou depresí. Efekt tudíž nemohu považovat za úplný ale částečný. 61 5.3.6 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Č. 6 POTENCIÁLNÍ INFEKCE, RIZIKO VZNIKU z důvodu operační rány, Redonových drénů Cíl dlouhodobý > pacientka nejeví známky infekce do 2 dnů Cíl krátkodobý: > pacientka dodržuje farmakologickou terapii po 8 hodinách Výsledná kritéria: potenciální diagnóza, nejsou projevy Intervence: > zhodnoť stav kůže v místě zavedených Redonových drénů > sleduj a měř tělesnou teplotu pacienta 2x den > edukuj pacientku o prvních příznacích možné infekce (bolest, zarudnutí) do 3 hodin > vždy převazuj přísně aseptický > podej antibiotika dle ordinace lékaře > edukuj pacientku o prevenci komplikací související s infekcí do 2 hod. > vysvětli důvod možného prvního sprchování až po odstranění drénů do 1 dne > pouč pacientku o způsobech ochrany kůže do 3 hodin Realizace: u pacientky jsem převazovala operační ránu přísně aseptický. Pacientka byla edukována o možnostech vzniku infekce a o prevenci těchto komplikací. Dále jí byla vysvětlena možná pooperační hygiena a význam Redonových drénů. Hodnocení : pacientka hodnotí efekt jako úplný. Je spokojena s maximální informovaností spojenou s rizikem infekce. Operační rána klidná bez známek infekce, velmi pěkně se hojí. Pacientka velice dobře spolupracovala, udržovala ránu v čistotě a suchu a nevystavovala jí fyzické zátěži. Redonovy drény odváděly přiměřené množství krve. Barva kůže v okolí rány a defekt samotný nejevil známky infekce. Efekt úplný. 62 5.3.7 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Č.7 POTENCIÁLNÍ TĚLESNÉ TEKUTINY, RIZIKO DEFICITU z důvodu deficitních informací týkajících se objemu tělesných tekutin Cíl dlouhodobý: > pacientka je dostatečně hydrátována do 7 dnů Cíl krátkodobý: > pitný režim je zvýšen o 1 litr tekutin /24 hodin Výsledná kritéria: potenciální diagnóza Intervence: > odhal individuální rizikové faktory při nedostatku tekutin do 2 hodin > poskytni dostatek tekutin do 30 minut > pobízej pacientku k častému pití neustále > kontroluj příjem tekutin á 2 hodiny > zapisuj příjem tekutin / den > edukuj pacientku o významu pitného režimu do 1 hodiny > edukuj pacientku o možných rizicích při nedostatečné hydrataci do 1 hodiny > edukuj pacientku o důležitosti dostatečné hydratace do 2 hodin > vysvětli riziko deficitu tělesných tekutin do 1 hodiny > doporuč denní příjem tekutin do 1 hodiny > pouč pacientku o riziku dehydratace do 2 hodin Realizace: pacientce byl poskytnut dostatek informací o významu dostatečné hydratace, doporučená dávka pitného režimu a také vysvětlena rizika spojena s dehydratací. Pacientka byla neustále pobízena k pití v malém množství ale častěji. Hodnocení : pacientka hodnotí efekt jako úplný, ale udává, že nebyla zvyklá vypít takové množství tekutin. Dále se zmiňuje o nevědomosti možných rizik dehydratace. Pacientka vypila až 1, 5 litr tekutin denně. Velmi dobře spolupracovala a přislíbila, že i nadále bude pokračovat ve změně svého pitného režimu. Efekt úplný. 63 6. EDUKACE PACIENTA neboli působení na pacienta formou výuky, učení. Informuje pacienta o onemocnění způsobu léčby, léčebném režimu i prevenci. Pacientovi je poskytnuto dostatek informací, aby se mohl svobodně rozhodnout o léčbě. Při dostatku informací předpokládáme větší ochotu spolupracovat při léčbě. Edukace také může působit na psychiku pacienta, jelikož má dostatečný zdroj informací a podporuje pacientovu samostatnost. Na procesu edukace se podílejí nejen zdravotní sestry ale i lékaři a ostatní pracovníci, kteří bývají ve styku s pacienty. Osoba, jež má za úkol aktivně poučit pacienta formou vyučování, poučování, je nazýván edukátorem. Oproti němu stojí edukant, většinou pacient vyučován zdravotníkem. Edukace prováděna sestrou je zahrnuta do celého edukačního procesu. Tento proces má být plánovaný, záměrný a velmi cílevědomě vedený. Edukační proces se člení do 5 fází (Kozierová, 1995): 1. sběr údajů - posouzení 2. stanovení edukační diagnózy 3. příprava edukačního plánu 4. realizace edukačního plánu 5. kontrola a vyhodnocení vědomostí pacienta, efektivnost edukačního plánu Snažíme se vždy o to, aby byla edukace úspěšná. Měla by být srozumitelná, důrazná, citlivá. Zde nesmím opomenout ani základní formu výchovného učení, kterou je opakování. K edukaci pacientky nám mohou být nápomocny i různé materiály ve formě letáčků, instruktáží, videa a televize. 64 6.1. EDUKAČNÍ LIST Tabulka 7 Pohlaví: žena Jméno a příjmení: H.G Bydliště: Praha Kontaktní osoba: matka Datum narození: 14.11 1957 Věk: 51 let Stav: vdaná Den pobytu: 3.den Sociální stav: v domácnosti Pojišťovna: VZP Přijatý: 5.11 ve 10:30 hod Ošetřovatelské dny: 16.9 2007 - 24.9 2007 Důvod přijetí: Pacientka H.G. přijata k plánované operaci torakodorzálního laloku s implantátem po ablaci pravého prsu a exenteraci axily Edukace: zaměřena jako jednorázové vzdělávání a také forma reedukace Medikace: neovlivňují edukaci Forma edukace: verbální, dále také formou letáčku Reakce na edukaci: verbální pochopení, dotazy Existující komunikační bariéra: není Edukační potřeba v oblasti: vnímání zdraví, smysly, prevence Edukant: primární sestra 6.2 EDUKAČNÍ PLÁN Vzhledem ke skutečnosti, že je má klientka přijata k rekonstrukčnímu výkonu, který nebude jediným prováděným rekonstrukčním výkonem, je potřeba klientku edukovat nejen v oblasti budoucích výkonů, které rovněž jako nynější provedený výkon pozitivně ovlivní narušenou psychiku pacientky, ale také v oblasti poopereční péče a dále v edukaci týkající se preventivní péče o nepostižený prs. Témata vyplývají z jednotlivých ošetřovatelských problémů zjištěných v ošetřovatelské anamnéze. Metodou edukace byla zvolena metoda verbální komunikace a metoda nácviku a použití pomůcek ve formě fotografií a letáčků. Zvolené oblasti které považuji za deficitní: > Pooperační dechová rehabilitace > Pooperační péče o postiženou oblast, fyzická aktivita > Pitný režim > Bolest a její tlumení > Následné doplňující operace > Prevence ca prsu (reedukace) 65 6.2.1 TÉMA: POOPERAČNÍ DECHOVÁ REHABILITACE Cíl edukačního plánu: seznámení klienta s významem dechové rehabilitace, nácvik správných cviků břišního dýchání Význam: v pooperačním průběhu u pacientky po rekonstrukční operaci prsu má dechové cvičení dva významy. Jedním z nich je zlepšení průtoku krve v hlubokém žilním systému dolních končetin a tím související prevence trombotických komplikací. Druhým významem při provádění břišního dýchání je úleva od bolesti na hrudníku. Forma edukace: verbální, technika nácviku Postup při zaškolování klienta > zhodnoť vědomosti klienta a situaci > seznam klienta s významem dechové rehabilitace > vysvětli rozdíl mezi hrudní m a břišním dýchání > snaž se klienta získat pro spolupráci > uprav polohu klienta > předveď správnou techniku dýchání > zkontroluj správný nácvik cviků tím, že je klient sám předvede > přezkoumej zda klient všemu dobře porozuměl > dej prostor pro dotazy a upřesnění nejasností > případně pooprav zvládání techniky Příjemce: klient Reakce na edukaci: verbální pochopení, správný nácvik Obrázek 5 Nácvik břišního dýchání 66 6.2.2. TÉMA: POOPERAČNÍ PÉČE O POSTIŽENOU OBLAST. FYZICKÁ AKTIVITA Cíl edukačního plánu: seznámení klienta s významem pooperační péče ,péče o jizvu, vhodné prádlo, vhodná fyzická aktivita Význam: v pooperačním průběhu je velice důležitá komplexní péče o pooperační jizvu. Nesmíme opomenout ani na možnost případných komplikací týkajících se především zdroje infekce v operované oblasti. Důležité je též doporučit klientovi vhodné prádlo a upozornit ho na prozatím mírnou fyzickou aktivitu . Velký význam má i edukace o péči o jizvu a to formou tlakových masáží. Ty podporují hojení ran a minimalizují velikost jizev. Forma edukace: verbální,výklad, technika nácviku , rozhovor, informační leták Postup při zaškolování klienta > zhodnoť vědomosti klienta a situaci > seznam klienta s významem pooperační péče > seznam klienta s možným rizikem infekce > vysvětli možné komplikace a jejich prevenci > snaž se klienta získat pro spolupráci > uprav polohu klienta > předveď správnou techniku tlakových masáží > vysvětli frekvenci tlakových masáží a dobu, kdy je vhodné s masáží začít > zkontroluj správný nácvik cviků tím, že je klient sám předvede > doporuč vhodné prádlo po propuštění z nemocnice > upozorni klienta na riziko fyzické aktivity v prvních týdnech po operaci > informuj, kdy a s jakou fyzickou aktivitou má klient začít > přezkoumej, zda klient všemu dobře porozuměl > dej prostor pro dotazy a upřesnění nejasností > případně pooprav zvládání techniky Příjemce: klient, rodina Reakce na edukaci: verbální pochopení, správný nácvik Příklad vykladu: Důležitou součástí pooperační péče jsou tlakové masáže. Je dobré se zaměřit nejen na viditelnou část jizev ale i na jizvy vnitřní, tedy po celé ploše. V místech, kde je vložen implantát a rotovaný lalok s tlakovými masážemi, počkáme do úplného zhojení. Masáže lze dělat nasucho, aleje lepší 67 je kombinovat s aplikací některé z mastí, které urychlují hojení. Masáže provádíme tak, že jedním nebo více prsty (podle plochy, na kterou chceme působit) kolmo stlačíme kůži tak, že zbělá a chvilku podržíme. Tímto způsobem postupujeme po celé ploše. Při nadměrné bolestivosti některých míst s masážemi raději chvíli počkejte, mírná bolest je ale běžným jevem i po delší době po operaci 6.2.3. TÉMA: PITNÝ REŽIM Cíl edukačního plánu: seznámení klientky s potřebou dostatečného množství příjmu tekutin a dále seznámení klientky riziky spojenými s dehydratací Význam: kvalitní hydratace má velký význam pro celý organismus. Pozitivně ovlivňuje nejen stav pokožky, vlasů a zažívání ale podporuje fungování celého organismu, tím i lepší pooperační průběh a hojení ran. Kůže a tkáně následkem dehydratace ztrácejí svoji pružnost. Jelikož je lidský organismus tvořen ze 70% vody, je zřejmé, že se voda významně uplatňuje v metabolismu na všech úrovních. Forma edukace: verbální Postup při zaškolování klienta : > zhodnoť vědomosti klienta a situaci > seznam klienta s významem kvalitní hydratace > informuj klienta o doporučeném denním množství přijatých tekutin > vysvětli význam vody v organismu > připrav plán k doplnění tekutin každé 2 hod. > upozorni klienta na riziko dehydratace > snaž se klienta získat pro spolupráci > přezkoumej, zda klient všemu dobře porozuměl > dej prostor pro dotazy a upřesnění nejasností Příjemce: klient Reakce na edukaci: verbální pochopení 68 6.2.4. TÉMA: BOLEST A JEJÍ TLUMENÍ Cíl edukačního plánu: seznámení klienta s farmakologickou terapií bolestí, s úlevovými polohami, se související dechovou rehabilitací Význam: edukace o bolesti jako takové má významů mnoho. Klient dokáže lépe chápat příčinu bolesti, uvědomí si, že je bolest jakýmsi varovným signálem k obraně organismu. Klient pak dokáže samostatněji určit míru bolesti a napomoci tak v jejím odstranění či výrazném zmírnění. Odstraněním bolestí můžeme napomoci v lepší kvalitu života nemocného. Forma edukace: verbální, technika nácviku Postup při zaškolování klienta : > zhodnoť vědomosti klienta a situaci > urči a posuď stupeň bolesti > vypozoruj klientovy reakce na bolest > vysvětli pojem bolest a její možné řešení > seznam klienta s farmakologickou terapií > seznam klienta s vhodnými léky , popřípadě s nežádoucími účinky > zkontroluj účinek edukace v dechové rehabilitaci a jejím následném zmírnění bolesti > snaž se klienta získat pro spolupráci > uprav polohu klienta > informuj klienta o úlevových polohách > předveď správnou techniku dýchání > zkontroluj správnost úlevové polohy tím, že ji klient sám předvede > přezkoumej zda klient všemu dobře porozuměl > dej prostor pro dotazy a upřesnění nejasností > případně pooprav zvládání techniky Příjemce: klient Reakce na edukaci: verbální pochopení, správný nácvik, mírná úleva od bolesti změnou polohy 69 6.2.5. TÉMA: NÁSLEDNÉ DOPLŇUJÍCÍ OPERACE Cíl edukačního plánu: seznámení klienta s následnými možnostmi řešení kompletní obnovy prsu Význam: pro převážnou většinu žen je samotná obnova nového prsu teprve prvním krokem k návratu kompletního prsu. Proto je nutné dostatečně vysvětlit klientovi možnosti řešení obnovy dvorce a bradavky. Vytvořený komplex dvorce a bradavky propůjčuje rekonstruovanému prsu přirozený vzhled a obnovuje symetrii obou prsou. Forma edukace: verbální, fotodokumentace , letáček Postup při zaškolování klienta : > zhodnoť vědomosti klienta a situaci > seznam klienta s významem doplňující operace > vysvětli pojem rekonstrukce areomamilárního komplexu > snaž se klienta získat pro spolupráci > předveď klientce fotodokumentaci pro lepší představivost > nachystej letáček o způsobu a možnostech operace > podej klientce přednášku k vysvětlení letáčku (příloha 6) > vlastní přednáška > informuj klienta třech základních operačních technikách > seznam klienta s s vhodným plánováním a časováním rekonstrukce dvorce a bradavky > ujasni postoj klienta vůči dalšímu plánovanému výkonu > přezkoumej zda klient všemu dobře porozuměl > dej prostor pro dotazy a upřesnění nejasností Příjemce: klient Reakce na edukaci: verbální pochopení , spokojenost klientky 70 6.2.6. TÉMA: PREVENCE KARCINOMU PRSU (REEDUKACE) SAMOVYŠETŘENÍ PRSU Cíl edukačního plánu: reedukace problematiky o důsledné prevenci karcinomu prsu Význam: každá žena by měla svým prsům věnovat dostatečnou pozornost, pokud je tato žena již pacientkou s nádorovým onemocněním prsu, je třeba znovu zdůraznit preventivní vyšetření týkající se prsu druhého karcinomem nezasaženého. Forma edukace: verbální, technika nácviku ,letáček (příloha 7) Postup při zaškolování klienta : > zhodnoť vědomosti klienta a situaci > seznam klienta s významem preventivního vyšetření druhého prsu > vysvětli klientce nutnost osvojení si návyku samovyšetření prsu dlouhodobě > snaž se klienta získat pro spolupráci > předveď správnou techniku > zkontroluj správný postup tím, že je klient sám předvede > přezkoumej, zda klient všemu dobře porozuměl > dej prostor pro dotazy a upřesnění nejasností > případně pooprav zvládání techniky Příjemce: klient Reakce na edukaci: verbální pochopení, správný nácvik 71 7. ZÁVĚR Úspěšnost léčby rakoviny prsu z hlediska onkologického, kosmetického a z hlediska spokojenosti nemocné s léčbou je více než u jiných onemocnění ovlivněna ženou samotnou. Setkání s diagnózou karcinom prsu je pro každou ženu (výjimečně muže) naprosto nečekané a šokující. Většinou nálezu nepředcházejí žádné zjevné potíže (symptomy choroby) ženy , zjednodušeně se dá říci, že onemocnění přichází bez varování. Bývá zachyceno , samovyšetřením, screeningem a dalšími vyšetřeními. Pochopitelně den, kdy lékař ženě tuto diagnózu sdělí, je jedním z jejich nejtěžších dnů v životě. Velmi pozvolna projde všemi etapami vnitřního přijetí takové zprávy, jakou je obávaná rakovina. Nejlépe bych tuto situaci přirovnala k atentátu na všech úrovních osobnosti. Klíčovým slovem vystihujícím stav mysli takto postižené ženy bývá nezměrná úzkost, existenciální strach. Přesto se povětšinou od začátku snaží nepustit vlastní osud ze svých rukou. To považuji za nej důležitější moment celé léčby. Toto úsilí je pak provází jak v týdnech před očekávanou operací, tak i po ní. Není to vůbec jednoduché, nejistota, čekání na výsledky, nejistota... úleva po naplánování -v závislosti na histologickém nálezu - následné léčby, ablace, psychická zátěž spojena s radikálním výkonem, pocit méněcennosti. A právě v tuto chvíli má plastická chirurgie a její rekonstrukční operace nezastupitelnou roli. Nabízí ženám dobře provedeným rekonstrukčním výkonem účast na psychosomatické rehabilitaci a znovuzískávání osobních jistot. Na této nelehké cestě je pro mnohé z takto postižených žen setkání s kvalitními lékaři a sestrami, pro které není komunikace s pacientem prázdným pojmem. To, že jsou jí partnerem a že respektují její odpovědnost za vlastní život, ženě nesmírně pomůže dostat se přes zoufalé období pochybností až k určité vyrovnanosti. Tyto ženy podnikají vlivem své nemoci velmi dlouhou a mnohdy tu nej dobrodružnější cestu svého života.CESTU K SOBE. „ Pamatujte si, že tělo a psychika jsou úzce propojeny, nikoli odděleny". {Mastiliáková, D., Holistické přístupy v péči o zdraví, str. 53) 72 8. SEZNAM BIBLIOGRAFICKÝCH ODKAZŮ 8.1 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1) Adams, B., Harold, C. E. : Sestra a akutní stavy od A do Z. Praha: Grada Publishing 1999. ISBN 2) Cechová, V., Mellanová, A., Rozsypalová, M.: Speciální psychologie. Brno: Institit pro další vzdělávání zdravotníků. 1997. ISBN 80-7013-243-4 3) Daneš, J., Morhoose, M.: Základy ultrasonografie prsu. Praha: Maxdorf 0, 2000. ISBN 80-858-00-34-9 4) Daneš, 1: Základy mamografie. Praha: Maxdorf 0, 2002. ISBN 80-7199-062-0 5) Dienstbier, Z.: Kdy je rakovina léčitelná?.Praha: Grada Publishing, 2003. ISBN 80-7169-303-0 6) Doeges, M.: Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, 2001. ISBN 80-247-0242-8 7) Dražan, L., Měšťák, J.: Rekonstrukce prsu po mastektomii. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1123-0 8) Fiala, P.,Valenta, J., Eberlová, L.: Anatomie pro bakalářské studium ošetřovatelství. Praha: Nakladatelství Karolinum, 2004. ISBN 80-246-0804-9 9) Havlíková, J.: Péče o pacienty s příznaky vedlejších účinků chemoterapie. In: Sestra, 2004,č.7.22s., ISSN 10) Marečková, J.: Ošetřovatelské diagnózy v nanda doménách. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1399-3 11) Mastiliáková, D.: Úvod do ošetřovatelství. I. Díl. Praha: Nakladatelství Karolinum, 2004. ISBN 80-246-0429-9 12) Mastiliáková, D.: Holistické přístupy v péči o zdraví. Brno: IDVPZ, 1999. 13) Měšťák, J.: Prsa očima plastického chirurga. Praha: Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-1834-7 14) Minaříková, B., Jedináková, P.: Mamografie v otázkách a odpovědích. In: Sestra, 2004, č.l.24s., ISSN 15) Mikšová, Z., Froňková, M., Zajíčková, M.: Kapitoly z ošetřovatelské péče II. Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1443-4 16) Mikšová, Z., Froňková, M., Hernová, R., Zajíčková, M.: Kapitoly z ošetřovatelské péčel. Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1442-6 73 17) Říčková, H.: Můžeme vyzrát nad rakovimou prsní tkáně?. In: Sestra, 2005,č.l.35s., ISSN 18) Trachtová, ed at: Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: Institut pro další vzdělávání ,1996. MŠMT ČR pod č.j.10 093/98-23 19) Trávníčková-Kitlerová, O.: Rehabilitace pacientů s onkologickou diagnózou. Praha: Triton, 2004. ISBN 80- 7254-485-3 20) Vorlíček, J., Abrahámova, J., Vorlíčková, H.: Klinická onkológie pro sestry. Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1716-6 21) Zacharová, E., Hermanová, M., Šrámková, J.: Zdravotnická psychologie. Grada Publishing, 2006. ISBN 80-7169-705-2 22) Zeman, M., a kolektiv.: Chirurgická propedeutika. Grada Publishing, 2000. ISBN 80-7169-705-2 Citování monografie: Dagmar Mastiliáková Holistické přístupy v péči o zdraví Brno Institut pro další vzdělávání zdravotníků IDVPZ 1999, str.53 8.2 INTERNETOVÉ ZDROJE 1) Ryznarová, Z.: Ultrasonografie hrudníku [on line] dostupné na :http://portal.lf 1 .cuni.cz/clanky, httm 2) Nádory prsu, incidence, mortalita.: [dostupné on line] na http:// www.svob.ez// 3) Procentuální míra přežití karcinomu.: [dostupné on line] http://ser.cancer.gOv// 4) Anatomie prsu.: http://www.liposukce.ez/editor/str.3/galerie/obrazek/242.jpg 5) Zentiva, a.s.: Oše dg v abecedním pořadí [dostupné on line] na http:www.zdravcentra.sk 3141.htlm 6) mamotomie ,: mammahelp [dostupné on line] na http:// www.mammahep.cz/php" 7) Ošetřovatelské škály.: [dostupné on line] na http://www.uzs.vslib.cz/index.cgi7fun=soubory, 74 9. PŘÍLOHY 9.1 SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1 Anatomická stavba prsu....................................................................76 Příloha 2 TNM - klasifikace nádorů..................................................................77 Příloha 3 Procentuální míra přežití u karcinomu prsu.............................................78 Příloha 4 Graf 1 Nádory prsu, incidence, mortalita................................................78 Příloha 5 Cviky vhodné k prevenci lymfedému....................................................79 Příloha 6 Rekonstrukce areomamilárního komplexu..........................................80-81 Příloha 7 Samovyšetření prsu.....................................................................82-83 Příloha 8 Fotografická dokumentace rekonstrukce prsu před a po operaci.....................84 9.2 SEZNAM POUŽITÝCH ŠKÁL Příloha 9 Vizuální analogová škála..................................................................85 Index tělesné hmotnosti BMI............................................................85 Analogová škála bolesti..................................................................85 Příloha 10 Bienstein škála k hodnocení situace a rizik v oblasti dýchání..................86- 87 Příloha 11 Beckova sebeposuzovací stupnice deprese........................................88- 89 Příloha 12 Stupnice hodnocení psychického zdraví................................................90 Příloha 13 Hodnocení infekce v ráně.................................................................91 75 9.1.1 Příloha 1 Anatomie prsu tuková tkáň mléčná žláza vývody mléčné žlázy bradavka žebra http ://w w w. lipo sukce. cz/editor/str. 3/galerie/obrazek/242.jpg. 76 9.1.2 Příloha 2 TNM klasifikace nádorů prsu T- Primární nádor TX Primární nádor nelze posoudit TO Žádné známky primárního nádoru Tis Karcinom in situ, Pagetova choroba bradavky bez prokazatelného tumoru TI Nádor 2 cm nebo méně v nej větším průměru Tlmič S mikroinvazí 0,1 cm nebo méně v nej větším průměru Tla Větší než 0,1 cm, ale ne více než 0,5 cm v největším průměru Tib Větší než 0,5 cm, ale ne více než 1,0 cm v největším průměru Tle Větší než 1,0 cm, ale ne více než 2,0 cm v největším průměru T2 Nádor větší než 2,0 cm, ale ne více než 5,0 cm v největším průměru T3 Nádor větší než 5,0 cm v největším průměru T4 Nádor jakékoliv velikosti s přímým šířením na stěnu hrudní nebo kůži T4a Síření na hrudní stěnu T4b Edém (včetně peau ďorange), uleerace kůže prsu nebo satelitní kožní metastázy T4c Jak 4a tak 4b dohromady T4d Zánětlivý (inflamatorní) karcinom N - Regionální mízní uzliny NX Regionální mízní uzliny nelze posoudit (např. již byly dříve odstraněny) NO Žádné metastázy v regionálních mízních uzlinách NI Metastázy v pohyblivých stejnostranných mízních uzlinách N2 Metastázy ve stejnostranných mízních uzlinách, které jsou fixované k sobě navzájem nebo k okolním strukturám N3 Metastázy ve stejnostranných mízních uzlinách podél arteria mammaria interna M - Vzdálené metastázy MX Přítomnost vzdálených metastáz nelze posoudit MO Nej sou vzdálené metastázy Ml Vzdálené metastázy (Dražan, L. 2006) 77 9.1.3 Příloha 3 Tabulka 8 Procentuální míra přežití u karcinomu prsu lokalizovaný zasazené vzdálené nádor uzliny metastázy začátek 100.0% 100.0% 100.0% 1-rok 100.0% 98.3% 67.7% 2-roky 100.0% 94.1% 50.6% 3-roky 99.6% 89.6% 39.1% 4-roky 98.8% 85.3% 31.4% 5-let 98.1% 81.5% 26.0% 6-let 97.2% 78.2% 22.1% 7-let 96.5% 75.1% 19.6% 8-let 95.7% 72.8% 17.6% 9-let 94.9% 70.5% 15.9% 10-let 94.2% 68.5% 14.4% [http://seer.cancer.gov/] 9.1.4 Příloha 4 Graf 1 Nádory prsu, incidence, mortalita C58rD65 - Nádory prsu, ženy Vývoj v čase Analyzovaná data: N(inc)=119430. Nímor)=51590 http://www.svod.cz 78 9.1.5 Příloha 5 Cviky vhodné k prevenci lymedému 9.1.6 Příloha 6 REKONSTRUKCE AREOLOMAMILÁRNÍHO KOMLEXU Tato rekonstrukce dvorce a bradavky představuje konečnou etapu rekonstrukce prsu. Pro převážnou většinu žen je tato rekonstrukce symbolem kompletní obnovy prsu s možností jejich opětovného návratu do plnohodnotného osobního a společenského života. Znovu vytvořený komplex dvorce a bradavky propůjčuje rekonstruovanému prsu přirozený vzhled a tím podporuje u ženy vnímání jejího těla jako již nenarušeného celku. Cílem rekonstrukce AMK je jeho správné umístění, vzhled, velikost barva a to vždy v porovnání s druhým prsem. I druhý prs se v druhé operační fázi může upravit do velikosti nově rekonstruovaného prsu a to formou modelace. Ne však každé klientce je to doporučeno. Zeny s menšími ňadry mají povětšinou po rekonstrukci prsu oba prsy přiměřeně stejně velké. Velmi záleží na kvalitě kůže a podkoží a na faktu zdaje prs ptotický (povislý ) či nikoli. a) rekonstrukce dvorce 1. přenesení části dvorce kontralaterální strany. 2. Odebrání kožního transplantátu z míst se sytější pigmentací 3. Využití umělé tetováže Osvědčenou metodou rekonstrukce dvorce je použití kožního štěpu( transplantátu ) v plné tloušťce z horní vnitřní strany v oblasti třísel. Transplantat po přenosu na nové místo obvykle ztmavne a postupně získá pigmentaci. b) rekonstrukce bradavky 1. Přenesení části bradavky druhé strany 2. Rekonstrukce bradavky místními laloky 3. Využití umělé tetováže obr. a) kožní řez 80 Obr. b) vytvoření bradavky a našití kožního transplantátu s tmavší pigmentací obr. c) výsledek po 14 dnech (Měšťák, . J, 2006 str. 114) 81 9.1.7 Příloha 7 Prevence, která vás nic nestojí Samovyšetření prsu by mělo být součástí osobní hygieny každé ženy. Opakovaným vyšetřením se naučíte dokonale poznat svoje prsa a můžete tak velmi brzy zjistit jakoukoliv chorobnou odchylku od předchozího stavu. Samovyšetření by měly provádět všechny ženy starší 25 let a to pravidelně jedenkrát měsíčně, nejlépe 7 den po ukončení menstruace, kdy se prsní žláza dobře prohmatává. Jak samovyšetření provádět? Vyšetření pohledem i První částí je vyšetření pohledem. Paže nechte volně podél těla. Sledujte změny ve velikosti či tvaru prsů. Prohlédněte i změny na kůži prsů. Rovněž si všímejte obrysů prsů. Vyšetření pohledem obě ruce nad hlavou Dejte obě ruce nad hlavu a prohlížejte si prsa z různých úhlů.. Prohlédněte si dvorec a bradavku a všimněte si, neobjevuje-li se výtok, krvácení či vpáčení bradavky. Vyšetření pohmatem Vizuálně si rozdělte prs na čtyři části. Vyšetření začněte v horní vnitřní části. Prsty pravé ruky položte naplocho na kůži levého prsu a pomalými krouživými pohyby s mírným tlakem prohmatejte tuto část prsu. Okolí dvorce, dvorec a bradavku Vyšetřete okolí dvorce, dvorec a bradavku. Po stisknutí dvorce pečlivě pozorujte, neobjeví-li se výtok či krvácení z bradavky. Stejným způsobem vyšetřete všechny prsní kvadranty. 82 Na závěr vyšetření pečlivě prohmatejte Prsy byste měla vyšetřit stejným způsobem celé podpaží. _ ještě v leže. Jak rozeznám normální žlázu od chorobné změny? Při vyšetření je nutné si všímat jakékoliv bulky v prsu, neobvyklých útvarů a tvaru prsů. Prsy každé ženy jsou jiné, pohmatový vjem závisí na struktuře mléčné žlázy a podílu tukové tkáně. Prsní žláza může být hrbolatá, v zevních částech je často objemnější. Platí, že ve stejných částech prsů na obou stranách je žláza na pohmat přibližně stejná. V podpaží by za normálních okolností neměl být hmatný žádný útvar. Pokud si nahmatáte jakoukoli "bulku" v prsu, neváhejte a navštivte ihned svého lékaře nebo přímo specializovanou poradnu pro onemocnění mléčné žlázy. Rozhodně nepodléhejte panice. V prsní žláze se mohou objevit útvary různého druhu, které tam nepatří, a nemusí to být právě zhoubný nádor. Je však úkolem odborníka, aby vyloučil závažnější změnu v prsu. (zpracováno z materiálů FONS VITAE a Všeobecné zdravotní pojišťovny CR)p 83 9.1.8 Příloha 8 Fotografická dokumentace rekonstrukce prsu torakodorzálním lalokem, před a po zákroku obr. a) před operací obr. b) po kompletní rekonstrukci (soukromý archív Doc. MUDr. Jana Měšťáka) 84 9.2.1 Příloha 9 ANALOGOVÉ ŠKÁLY Vizuální analogová škála 0- žádná 1- mírná bolest 2- střední bolest 3- silná bolest 4- velmi silná bolest 5- nesnesitelná bolest (info@vnl.xf.cz) Index tělesné hmotnosti (BMI) INDEX TELESNE HMOTNOSTI (BMI) BMI = hmotnost (kg) / výška2 (m) BMI Kategorie (podle WHO IOTF) Zdravotní rizika <18,5 Podváha Malnutrice 18,5-24,9 Normální rozmezí Minimální 25,0-29,9 Nadváha <26,9 lehce zvýšená >27,0 zvýšená 30,0 - 34,9 Obezita -1. stupeň Středně vysoká 35,0-39,9 Obezita - II. stupeň Vysoká >40,0 Obezita - III. stupeň Velmi vysoká Analogová škála intenzity bolesti INTENZITA BOLESTI: 0- žádná_1-nepatrná 2- mírná 3- střední 4- strašná 5- nesnesitelná 85 9.2.2 Příloha 10 Biensteinova škála k hodnocení situace a rizik v oblasti dýchání. Ochota spolupracovat Ochoten kontinuálně spolupracovat 0 Spolupracuje na požádání 1 Občas spolupracuje 2 Nechce nebo nemůže spolupracovat 3 Současné plicní onemocnění Nemá žádné 0 Lehké infekce v oblasti nosu a úst 1 Infekce v průduškách 2 Plicní onemocnění 3 Prodělané plicní onemocnění Neprodělal žádné 0 V posledních 3 měsících prodělal lehké plicní onemocnění 1 V posledních 3 měsících prodělal plicní onemocnění s těžkým průběhem 2 Plicní onemocnění s následky na dýchacích cestách 3 Porucha imunity Není 0 Lehké oslabení imunity,které nesouvisí s generalizovanou 1 infekcí Výraznej ší porucha imunity 2 Úplné selhání imunity 3 Protracheální manipulace Žádné výkony v dýchacích cestách 0 Ošetřovatelské výkony v nose a v ústech 1 Oronasální odsávání 2 Endotracheální odsávání 3 Kuřák/pasivní kuřák Nekouří a nebývá v zakouřené místnosti 0 Méně než 6 cigaret denně/bývá v zakouřené místnosti 1 Kouří denně 6-15 cigaret denně/v blízkém okolí jsou kuřáci 2 Intenzivní kuřák 3 Bolest Nemá 0 Lehké trvalá bolest 1 Silnější bolest bez vlivu na dýchání 2 Silná bolest ovlivňující dýchání 3 Porucha polykání Žádná 0 Porucha polykání tekutin 1 Porucha polykání tekuté a kašovité stravy 2 Porucha polykání veškeré stravy a slin 3 Omezení pohybu Žádné 0 Porucha kompenzovaná holí či změnou držení těla 1 Pobyt na lůžku,klidový režim 2 Úplné omezení pohybu,pouze na lůžku 3 Povolání ohrožující plíce Nevykonává takové povolání 0 Pracoval 1-2 roky v zaměstnání ohrožující plíce 1 Pracoval 2-10 let v zaměstnání ohrožující plíce 2 Více než 10 let ve zvlášť exponovaném prostředí 3 Intubační narkóza/respirátor Nebyly v posledních 3 týdnech 0 Krátká intubační narkóza (do 2 hodin) 1 86 Déletrvající narkóza (nad 2 hodiny 2 Několik narkóz nebo napojení delší než 12 hodin 3 Stav vědomí Při vědomí 0 Somnolence 1 S opor 2 Koma 3 Hloubka dechu Dýchá bez námahy 0 Dýchá namáhavě,povrchově 1 Těžká dusnost 2 Dechová frekvence 14-20 dechů/min. 0 Přechodně nepravidelná tachypnoe / bradypnoe 1 Pravidelná trvalá tachypnoe / bradypnoe 2 Pravidelné patologické,hluboké nebo povrchní dýchání / střídání tachypnoe a bradypnoe 3 Léky tlumící dýchání Žádné nedostává 0 Občas dostává léky tlumící dýchání 1 Pravidelně dostává léky tlumící dýchání 2 Dostává léky s výrazným tlumícím účinkem např. morfin,barbituráty 3 Hodnocení: Bodové vyhodnocení 00-06 Není ohrožen 07-15 Ohrožen 16-45 Vysoce ohrožen (eventuálně poruchy dýchání jsou již přítomny) Zápis: Datum: Celkem Bodů: Podpis sestry: 16.9 2007 1 Němečková 17.9 2007 9 Kočová 18.9 8 Němečková 21.9 4 Němečková http://www.uzs.vslib.cz/index.cqi?fun=soubory. 87 9.2.3 Příloha 11 Beckova sebeposuzovací stupnice deprese 01. Nálada 0 -nemám smutnou náladu 1 -cítím se poněkud posmutnělý,sklíčený 2 -jsem stále smutný nebo sklíčený a nemohu se z toho dostat 3 -jsem tak smutný nebo nešťastný,že to nemohu už snést 02. Pesimismus 0 -do budoucnosti nepohlížím nijak pesimisticky nebo beznadějně 1 -poněkud se obávám budoucnosti 2 -vidím,že se už nemám na co těšit 3 -vidím,že budoucnost je zcela beznadějná a nemůže se zlepšit 03. Pocit neúspěchu 0 -nemám pocit nějakého životního neúspěchu 1 -mám pocit,že jsem měl v životě více smůly a neúspěchu než obvykle lidé mívají 2 -podívám-li se zpět na svůj život,vidím,že je to jen řada neúspěchů 3 -vidím,že jsem jako člověk(otec,manžel a pod) v životě zcela zklamal 04. Neuspokojení z činnosti 0 -nejsem nijak zvlášť nespokojený 1 -nemám z věcí takové potěšení,j ako jsme míval 2 -už mne netěší skoro vůbec nic 3 -ať dělám cokoliv,nevzbudí to ve mne sebemenší potěšení 05. Vina 0 -necítím se nijak provinile 1 -občas cítím,že jsem méněcenný,horší než ostatní 2 -mám trvalý pocit viny 3 -ovládá mne pocit,že jsem zcela bezcenný,zlý provinilý člověk 06. Nenávist k sobě samému 0 -necítím se zklamán sám sebou 1 -zklamal jsem se sám v sobě 2 -jsem dost znechucen sám sebou 3 -nenávidím se 07. Myšlenky na sebevraždu 0 -vůbec mi nenapadne na mysl,že bych si měl něco udělat 1 -mám někdy pocit,že by bylo lépe nežít 2 -často přemýšlím jak spáchat sebevraždu 3 -kdybych měl příležitost,tak bych si vzal život 08. Sociální izolace 0 -neztratil jsem zájem o lidi a okolí 1 -mám poněkud menší zájem o společnost lidí než dříve 88 2 -ztratil jsem většinu zájmu o lidi a jsou mi lhostejní 3 -ztratil jsem veškerý zájem o lidi a nechci s nikým nic mít 09. Nerozhodnost 0 -dokážu se rozhodnou v běžných situací 1 -někdy mám sklon odkládat svá rozhodnutí 2 -rozhodování v běžných věcech mi dělá obtíže 3 -vůbec v ničem se nedokážu rozhodnout 10. Vlastní vzhled 0 -vypadám stejně jako dříve 1 -mám starosti,že vyhlížím staře nebo neatraktivně 2 -mám pocit,že se můj zevnějšek trvale zhoršil,takže vypadám dosti nepěkně 3 -mám pocit,že vypadám hnusně až odpudivě 11. Potíže při práci 0 -práce mi jde od ruky jako dříve 1 -musím se nutit,kdyř chci něco dělat 2 -dá mi velké přemáhání,abych cokoliv udělal 3 -nejsem schopen jakékoliv práce 12. Unavnost 0 -necítím se více unaven než obvykle 1 -unavím se snáze než dříve 2 -všechno mne unavuje 3 -únava mne zabraňuje cokoli udělat 13. Nechutenství 0 -mám svou obvyklou chuť k jídlu 1 -nemám takovou chuť k jídlu jak jsem míval 2 -mnohem hůře mi teď chutná jíst 3 -zcela jsem ztratil chuť k jídlu Hodnocení: Hodnocení: 00 - 08 event. 09 Norma 09-24 Lehká až střední deprese 25 a více Těžká deprese http://www.uzs.vslib.cz/index.cqi?fun=soubory. 89 9.2.4 Příloha 12 Stupnice hodnocení psychického zdraví Položky: Odpověď: 01. Cítíte se většinu času dobře? ano ne 02. Máte často obavy o své zdraví? ano ne 03. Trpíte často bolestmi hlavy? ano ne 04. Měl-a jste v poslední době závratě? ano ne 05. Často se Vám třesou ruce při práci? ano ne 06. Míváte záškuby ve svalech? ano ne 07. V poslední době jste měl bolesti jen zřídka nebo vůbec ne? ano ne 08. Vnímáte necitlivost v jedné nebo více částech těla? ano ne 09. Máte vždy ruce a nohy dostatečně teplé? ano ne 10. Je Váš spánek přerušovaný,povrchní nebo jinak narušený? ano ne 11. Jdete většinou spát bez myšlenek,které by Vás trápily? ano ne 12. Máte rád společnostjste rád mezi lidmi? ano ne 13. Často Vás něco trápí? ano ne 14. Jste často plný elánu či energie? 0.5 bodu ano Ne vždy 15. Cítíte se často neužitečný? ano ne Součet: 7.5 B Hodnocení: 1 bod za odpověď „ano" u otázek 2 3 4 5 6 8 10 13 15 1 bod za odpověď „ne" u otázek 1 7 9 11 12 14 Skóre 6 a více svědčí pro poruchu psychického zc raví (Kolibiášaspol.1993) 90 9.2.5 Příloha 13 Hodnocení infekce v ráně I.Tradiční ukazatelé I Erytém II Otok III Lokální bolestivost IV Zvýšená teplota v místě rány v Celulitis VI Absces VII Výpotek Vila Serózní výpotek se známkami zánětu Vllb Seropurulentní exudát VIIc Hemopurulentní exudát Vild Hnis II.Další kriteria I Zpomalené hojení II Změna barvy rány III Křehká granulační tkáň,která snadno krvácí IV Tvorba „Kapes" na bázi rány v Tvorba můstků v epitelizační tkáni VI Abnormální zápach VII Rozpad rány III. Výpočet doby hojení rány Doba hojení u laparotomie = (WD x 1,19) + 3,6 dnů Doba hojení u excise pilonidálního sinu = (WD x 1,23) + 4,3 dnů Doba hojení u axilární excise = (WD x 0,76) + 6,7 dnů (U axilárních excizí rozměr rány znamená velikost vertikálního řezu při zdvižené paži) (WD je rozměr rány a je to buď šířka nebo hloubka rány podle toho který tento rozměr je větší_ ( Sestra 3/97 Tématický sešit str.4) 91