OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S DIABETEM
MELLITEM I. TYPU
Bakalářská práce
HANA PEJŠOVÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S V PRAZE
Mgr. Andrea Pohlová
Stupeň kvalifikace: Bakalář
Studijní obor: Všeobecná sestra
Datum odevzdání práce: 2008-03-31
Datum obhajoby:
Praha 2008
2
Abstrakt
PEJŠOVÁ, Hana: Ošetřovatelský proces u pacienta s Diabetem Mellitem I. typu.
Bakalářská práce( Hana Pejšová – Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. v Praze) Stupeň
odborné kvalifikace: Bakalář, všeobecná sestra. Školitel: Mgr. Andrea Pohlová. Vysoká
škola zdravotnická Praha, 2008.
Hlavním tématem mé bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta
s Diabetem Mellitem I. typu. Práce se dělí na dvě části teoretickou a praktickou. V
teoretické části popisuji historii a vývoj tohoto onemocnění, dále jak se Diabetes
Mellitus dělí, příznaky, diagnostiku, terapii a komplikace, které rozdělujeme na akutní a
chronické. V závěru teoretické části se zabývám sledováním nemocných, na kterých
odděleních bývají hospitalizováni, dietou diabetiků a v podstatě nejdůležitější kapitolou
pro nemocné s Diabetem Mellitem kterou je edukace, neboli výchova. Ke zpracování
praktické části jsem si vybrala pacienta Ř.V., jehož hlavní diagnózou je právě Diabetes
Mellitus I. typu. Chlapce jsem sledovala po dobu pěti dnů. Na základě důkladné
anamnézy jsem stanovila ošetřovatelské diagnózy, jejich cíle, výsledná kritéria,
intervence, realizaci, hodnocení a nakonec v praktické části jsem ošetřovatelský proces
zhodnotila.
Klíčová slova: Diabetes Mellitus, hyperglykémie, inzulín, slinivka břišní
3
Předmluva
Současná generace lidí žije velmi hektickým způsobem života. Není čas na
odpočinek a teprve varovné příznaky jako je chronická únava, nedostatek spánku, nebo
poruchy metabolizmu vyburcují k řešení stávající situace.
Účelem této bakalářské práce je upozornit na problematiku onemocnění, které se
stává pandemií a velikým problémem celého lidstva. Jedná se o chorobu, která postihuje
generace bez rozdílu věku.
Práce je určena jak široké veřejnosti, tak především zdravotním sestrám, které hrají
důležitou roli v ošetřování nemocných s touto diagnózou, a chtěly by se s danou
problematikou blíže seznámit.
Výběr tématu byl ovlivněn tím, že jsem se s onemocněním Diabetes Mellitus často
setkávala u pacientů v rámci odborné praxe. V budoucnu bych chtěla pracovat s dětmi a
proto jsem se zaměřila na typ diabetu, který nejčastěji postihuje děti.
Ráda bych touto cestou poděkovala Mgr. Andree Pohlové za cenné rady, podněty a
připomínky při zpracování své bakalářské práce. Dále děkuji Mgr. Vlachové za pomoc
při shromažďování informací.
4
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité
zdroje literatury jsem uvedla v seznamu. Souhlasím s tím, aby moje bakalářská práce
byla půjčována ke studijním účelům.
V Praze dne ………………………
Hana Pejšová
5
Obsah
1 Úvod 7
TEORETICKÁ ČÁST 8
2 Klinická charakteristika Diabetu Mellitu 8
2.1 Historie DM 8
2.2 Anatomie a fyziologie 8
2.2.1 Slinivka břišní – pankreas 8
2.2.2 Inzulín 9
2.3 Definice a charakteristika Diabetu Mellitu 9
2.4 Klasifikace DM a poruch glukózové homeostázy 10
2.4.1 DM I. typu (DM1T) 10
2.4.2 Diabetes Mellitus II. typu (DM2T) 11
2.4.3 Ostatní specifické typy DM 11
2.4.4 Gestační DM (GDM) 12
2.5 Etiopatogeneze 12
2.6 Klinický obraz 13
2.6.1 Diabetes Mellitus I. typu 14
2.7 Diagnostika DM 14
2.8 Terapie Diabetu 1. typu 15
2.9 Komplikace DM 17
3 Ošetřovatelský proces u pacienta s DM 23
3.1 Ošetřování nemocných 23
3.2 Sledování nemocných 23
3.3 Diabetická dieta 23
3.4 Psychický a Sociální dopad na jedince a rodinu 24
3.5 Edukace 25
3.6 Inzulínová pumpa 26
3.7 Možné ošetřovatelské diagnózy 27
PRAKTICKÁ ČÁST 28
4 Posouzení stavu pacienta 28
4.1 Identifikační údaje 28
4.2 Lékařská anamnéza 28
6
4.2.1 Stav při přijetí 29
4.2.2 Fyzikální vyšetření sestrou 30
4.3 Posouzení stavu potřeb klienta dle „Functional Health Patterns“ 31
4.3.1 Podpora zdraví 31
4.3.2 Výživa 31
4.3.3 Vylučování a výměna 32
4.3.4 Aktivita - odpočinek 32
4.3.5 Vnímání - poznávání 32
4.3.6 Vnímání – sebe sama 32
4.3.7 Vztahy 32
4.3.8 Sexualita 33
4.3.9 Zvládání zátěže – odolnost vůči stresu 33
4.3.10 Životní princip 33
4.3.11 Bezpečnost – ochrana 33
4.3.12 Komfort 33
4.3.13 Růst / Vývoj 33
5 Ošetřovatelská péče 34
5.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz 34
5.2 Plán ošetřovatelské péče 35
6 Edukace pacienta 39
7 Zhodnocení ošetřovatelské péče 43
8 Prognóza 44
9 Závěr 45
10 Seznam informačních zdrojů 46
10.1 Seznam literatury 46
10.2 Internetové zdroje 47
11 Seznam příloh 48
7
1 Úvod
Diabetes Mellitus je rozhodně jednou z nejzávažnějších chorob látkové přeměny a
jednou z nejzávažnějších nemocí vůbec, protože svými projevy a následně i
komplikacemi zasahuje téměř do všech odvětví medicíny. Mnoho nových objevů mění
ustálené léčebné postupy různých onemocnění, avšak platí dnes a zřejmě i v budoucnu,
že jedním z nejdůležitějších aspektů je komunikace zdravotníka s pacientem.
Obor diabetologie se neustále rozvíjí, avšak nikdo nemůže pacienty ve jménu jejich
zdraví přinutit dodržovat pokyny a rady, které dostanou. Důležitým kritériem úspěšné
léčby pacienta je aktivní spolupráce se zdravotnickým personálem. V případě splnění
tohoto požadavku mu odměnou bude plnohodnotný život bez akutních či chronických
komplikací.
Milion lidí zemřelo podle kvalifikovaných odhadů v roce 2003 následkem diabetu.
Mnozí z nich zbytečně. Život jim mohla zachránit včasná lékařská péče. Jenže to by ji
museli vyhledat. Další postižení zůstávají odkázáni na péči okolí bez šance na zlepšení
zdravotního stavu.
Cílem mé práce je seznámit veřejnost s problematikou Diabetu Mellitu I. typu a
upozornit na její závažnost. Práce je určena všem, kdo se chtějí s tímto typem nemoci
blíže seznámit.
Tato nemoc postihuje nejen dospělou populaci, ale čím dál více se objevuje i u dětí.
Ve své bakalářské práci se zabývám Diabetem Mellitem I. typu. Toto téma jsem si
zvolila na základě poznatků z odborné praxe, při které jsem se tímto onemocněním
nejvíce setkávala. V budoucnu bych chtěla pracovat s dětmi a proto jsem se zaměřila na
typ diabetu, který nejčastěji postihuje děti. Chtěla bych zároveň poukázat na aktuálnost
řešení současné situace. Důležitým faktorem v boji s tímto onemocněním je dodržování
zdravého životního stylu, racionální stravování, důsledné dodržování léčby a spolupráce
pacienta zajištěná edukací.
Seminární práce se skládá z teoretické a z praktické části. V té teoretické uvádím vše
důležité k pochopení problematiky diabetu. V praktické vás seznámím s konkrétním
případem z mé praxe, kde aplikuji plán ošetřovatelské péče.
8
TEORETICKÁ ČÁST
2 Klinická charakteristika Diabetu Mellitu
2.1 Historie DM
Jedna z nejstarších chorob, jakou lidstvo zná, je Diabetes Mellitus (DM). Je známa
již od středověku, od počátku vzniku medicíny. Před více než 1800 lety popsal DM
Aretaneus z Kappadokie takto:,,Diabetes mellitus je pozoruhodná porucha, u člověka
nepříliš častá. Nemoc je svou povahou chronická. Rodí se pomalu, i když pacient
dlouho nepřežije, jakmile je zakořeněna, neboť vyvolaný marasmus (podvýživa) je
rychlý, smrt náhlá. I život je odporný a bolestivý, žízeň je nezvládnutelná a hojné pití je
vyvažováno značným vylučováním moči; neboť odtéká více moči a zamezit pacientovu
pití a močení je nemožné. Jelikož kdyby jen na chvíli přestal a pití zanechal, ústa mu
vyprahnou, tělo vyschne; střeva jsou jako v ohni, je mu bídně a mizerně, brzy umírá
sužován palčivou žízní.“ (J. Rybka, 2006, str. 16). V 19. století Claude Bernard vyvrátil
odvážnými experimenty na zvířatech mnoho dříve platných pouček. Zjistil, že játra
produkují glukózu nezávisle na přívodu sacharidů v potravě. Odhalil speciální látku
v játrech a nazval ji glykogen. V roce 1869 objevil Paul Langerhans ve slinivce břišní
shluky specializovaných buněk - později nazvaných podle něho - Langerhansovy
ostrůvky. Jejich úloha však nebyla ještě jasná. Edward Sharpey-Schafer přišel na to, že
látka nezbytná pro metabolizmus sacharidů vzniká právě v Langerhansových
ostrůvcích, a nazval ji proto insulín – podle latinského slova insula – ostrov. Konečně se
tedy zjistila příčina cukrovky – spočívá v poškození endokrinní části pankreatu. V roce
1921 se podařilo Fredericku Bantingovi a jeho asistentu Charlesi Bestovi získat účinnou
látku produkovanou Langerhansovými ostrůvky. Roku 1922 poprvé inzulín aplikovali
člověku. V roce 1923 získávají Nobelovu cenu za fyziologii a medicínu. V 50. letech
20. století byla objevena perorální antidiabetika. (Rybka, 2006)
2.2 Anatomie a fyziologie
2.2.1 Slinivka břišní – pankreas
Slinivka břišní je největší sekreční žlázou lidského těla, nenahraditelným způsobem
se zapojuje do procesu trávení. Bez slinivky by potrava nebyla správně zpracována,
9
nemohla by se vstřebat a tělo by ji nemohlo využít. Je uložena na zadní stěně břišní.
Rozlišujeme na ní hlavu – caput, tělo – corpus a ocas – cauda pancreatis.
Slinivka je tzv. podvojná žláza:
• plní funkci žlázy s vnitřní sekrecí, neboť v Langerhansových ostrůvcích tvoří
inzulín a glukagon - látky regulující hladinu cukru v krvi
• plní funkci žlázy s vnější sekrecí, která produkuje:
• trypsin (přeměňuje bílkoviny na aminokyseliny)
• lipázu (přeměňuje tuky na glycerol a mastné kyseliny)
• amylázy (přeměňuje sacharidy na glukózu)
2.2.2 Inzulín
Inzulín je hormon produkovaný B-buňkami Langerhansových ostrůvků slinivky
břišní, který snižuje hladinu glukózy (glykémii) v krvi. Inzulín má opačnou funkci než
glukagon. Jejich vzájemným působením se pak udržuje vyrovnaná hladina glykémie.
(dostupné z: cs.wikipedia.org, 21.1.2008, 10.00)
2.3 Definice a charakteristika Diabetu Mellitu
Definice dle WHO (World Health Organisation):
,,Diabetes Mellitus (DM) je metabolické onemocnění mnohočetné etiologie, které je
charakterizováno chronickou hyperglykémií s poruchou metabolizmu cukrů
v inzulínové sekreci, inzulínovém působení nebo obou“. (Hlinovská, 2007)
Diabetes Mellitus je nehomogenní skupina chronických metabolických onemocnění
různé etiologie, jejichž společným jmenovatelem je hyperglykémie. Diabetes způsobuje
porucha sekrece nebo účinku inzulínu, respektive jejich kombinace, a je provázena
poruchou metabolizmu cukrů, tuků a bílkovin. Na základě chronické hyperglykémie při
diabetu se rozvíjí dlouhodobé poškození nejrůznějších orgánových systémů,
projevujících se napřed dysfunkcí, v krajním případě selháním. Pro diabetické
komplikace jsou typické dlouhodobé cévní komplikace, a to specifické:
• mikrovaskulární: oční (retinopatie)
ledvinové (nefropatie)
nervové (neuropatie)
10
• makrovaskulární (urychlená ateroskleróza) (Rybka, 2006)
2.4 Klasifikace DM a poruch glukózové homeostázy
(ADA - Americká Dietologická Organizace, 1997, IDF 1999)
Diabetes Mellitus se dělí do čtyř skupin:
1. DM I. typu (DM1T)
• imunitně podmíněný
• idiopatický
2. DM II. typu (DM2T)
3. Ostatní specifické typy DM
4. Gestační DM (GDM)
Hraniční poruchy glukózové homeostázy
1. Zvýšená glykémie nalačno (IFG – Impaired Fasting Glukose)
2. Porušená glukózová tolerance (PGT)
2.4.1 DM I. typu (DM1T)
Jde o onemocnění s náhlým začátkem výrazných subjektivních potíží, kterým
dominuje žízeň, polyurie, hubnutí a únava. Tento typ diabetu se sklonem ke ketoacidóze
sice může vzniknout v jakémkoliv věku, ale nejčastěji postihuje děti, dospívající a
mladé jedince do 35 let. Přibývají však důkazy o tom, že cukrovka 1. typu se může
vyvinout i v pozdějším věku, a ačkoli nástup u dospělých je vzácnější, může teoreticky
postihnout kohokoli v jakémkoli věku.
Zůstanou-li příznaky neléčeny, hrozí zhoršení s dalším hubnutím, zvracením a v
moči se objeví ketony (toxické vedlejší produkty vznikající spalováním tuků) a stav
případně vyústí v kóma. Vědci se domnívají, že se nemoc vyvíjí měsíce až léta předtím,
než se projeví. Když už se ale jednou objeví klasické příznaky, je příliš pozdě na to
dělat něco jiného než chorobu léčit inzulínem.
11
2.4.2 Diabetes Mellitus II. typu (DM2T)
DM II. typu je nejrozšířenější typ diabetu ve vyspělých státech celého světa. Jedná se
převážně o onemocnění středního a vyššího věku a jeho incidence s věkem výrazně
stoupá. Průměrně 60-90% diabetiků tohoto typu jsou obézní. Tento typ cukrovky v naší
populaci převládá (90%). Jde o chronické nevyléčitelné onemocnění, které včas
neodhaleno nebo nesprávně léčeno přináší svému nositeli řadu komplikací, které mohou
vést k invalidizaci nebo úmrtí. Diabetici 2. typu mohou mít nedostatek inzulínu, i jeho
nadbytek – problém je v tom, že tento inzulín nepůsobí dostatečně ve tkáních z důvodu
tzv. inzulínové rezistence. Jednou z hlavních příčin závažné inzulínové rezistence tkání
je nadváha, proto je základním léčebným opatřením u diabetiků 2. typu redukce
hmotnosti a správná diabetická dieta. Někdy je na buňkách inzulínových receptorů příliš
málo, glukóza do nich nemůže vstoupit a být zde využita jako zdroj energie. Diabetici
2. typu mívají také zhoršenou nebo abnormální sekreci inzulínu po jídle, která vede k
vysokým hladinám glukózy v krvi - hyperglykémii. Část diabetiků 2. typu je navíc
léčena tabletami a část vyžaduje podávání inzulínu.
Začátek diabetu 2.typu je na rozdíl od diabetu 1. typu často nenápadný a někdy se
zjistí až při rozvoji diabetických komplikacích, např. při selhání ledvin, poruchách
zraku nebo vředech na nohou. Vedle typických příznaků vysokého krevního cukru, jako
je žízeň , časté močení a hubnutí, mohou být příznaky diabetu 2. typu i velká únava,
opakované infekce, zejména plísňové, doprovázené svěděním, špatné hojení ran. apod.
Cukrovka 2. typu silně souvisí s vysokým obsahem tuku ve stravě. Pravidelné
cvičení povzbudí tělo k lepšímu využití inzulínu. (dostupné z: www.diazivot.cz,
21.1.2008 10.30).
2.4.3 Ostatní specifické typy DM
Do této skupiny patří typy diabetu podmíněné geneticky (genetický defekt B-buněk
pankreatu), genetickým defektem účinku inzulínu nebo chorobami pankreatu
(onemocněním exokrinního pankreatu, endokrinopatie, chemikálie či léky, infekce, atd.)
(dostupné z: cs.wikipedia.org, 21.1.2008 10.00)
12
2.4.4 Gestační DM (GDM)
Je definován jako jakýkoliv stupeň intolerance sacharidů vznikající poprvé v
průběhu gravidity. Jde o nejčastější metabolickou poruchu v těhotenství, která může mít
závažné krátkodobé i dlouhodobé následky pro matku i pro dítě. Údaje o počtu žen s
těhotenským diabetem značně kolísají, především proto, že není stále sjednocena
diagnostika. Obecně se GDM vyskytuje u 0,5-15% těhotných žen. Průměrně jsou asi
4% těhotenství komplikována rozvojem GDM. Zda žena onemocní gestačním diabetem,
záleží na přítomnosti rizikových faktorů pro GDM. Mezi rizikové faktory těhotenského
diabetu patří: věk nad 30 let, rasa, rodinná anamnéza, nadváha, kouření, předchozí
porod plodu nad 4000,0 gramů. Souhrnně lze říci, že pravděpodobnost vzniku
gestačního diabetu pro matku do 25 let věku bez přítomnosti rizikových faktorů je do
1%, výskyt gestačního diabetu pro matku nad 30 let bez přítomnosti rizikových faktorů
pro gestační diabetes mellitus již stoupá nad 8,5%! Pozdě diagnostikovaný a tedy
neadekvátně léčený gestační diabetes výrazně zvyšuje procento perinatální morbidity
dítěte. (Bartášková, 2004)
2.5 Etiopatogeneze
Cukrovka vzniká v důsledku nedostatečné produkce nebo nedostatečného využití
hormonu inzulínu. Inzulín, jak už víme, je produkován ß-buňkami slinivky břišní a
umožňuje krevnímu cukru - glukóze (který se do krve dostává zpracováním přijímané
potravy) přesun z krve do buněk, pro které je glukóza hlavním zdrojem energie.
Přítomnost glukózy v krvi se nazývá glykémie. Hodnoty glykémie se měří a uvádějí v
jednotkách zvaných milimol na litr (mmol/l).
Je-li v organizmu nedostatek inzulínu nebo není-li dostatečně využíván, dochází k
vyššímu nahromadění glukózy v krvi (hyperglykémie). Naopak, není-li přijato
dostatečné množství potravy nebo je vyvinuta intenzivní tělesná aktivita nevykrytá
potravou, v krvi je málo glukózy (hypoglykémie). Normální glykémie u zdravého
člověka se pohybuje mezi 3,6 – 6,3 mmol/l. Příčina této metabolické poruchy není
známa, ale je známo několik možných spouštěcích faktorů jako např. genetické vlohy a
působení vnějšího prostředí (stres, virózy, obezita, atd.) či konstituční tělesné faktory
13
(rasa, pohlaví, věk, apod.). Protože spouštěcí mechanizmy onemocnění mohou být
různé, jsou rozlišovány i různé typy diabetu.
Diabetes mellitus 1. typu je všeobecně považován za autoimunitní onemocnění. To
znamená, že vlastní imunitní systém napadá a ničí zjevně zdravé buňky. V tomto
případě jsou to buňky slinivky břišní, které produkují inzulín. Proto je DM1T definován
destrukcí beta-buněk pankreatu, které tvoří inzulín a absolutním nedostatkem inzulínu
vyžadující léčbu inzulínem. (dostupné z: www.mte.cz, 27.1.2008, 12.00)
2.6 Klinický obraz
Diabetes bývá velmi často definován přítomností hyperglykémie a jejími důsledky.
Hyperglykémie však může být u diabetu z různých příčin, které vedou k symptomům
diabetu. Klíčovým ukazatelem je glykémie.
Klinika diabetu je pestrým souborem různou mírou vyjádřených příznaků, které jsou
odvislé od závažnosti a trvání metabolických změn provázejících cukrovkou.
Mezi klinické příznaky diabetu patří:
• polyurie (časté a vydatné močení)
• polydipsie (nadměrná žízeň) způsobená osmotickou diurézou
• nykturie (časté močení v noci)
• hubnutí při normální chuti k jídlu
• slabost a vleklá únava
• bolesti nebo křeče ve svalech
• svědění kůže, perigenitální opruzení, kožní hnisavé infekce
• poruchy vidění – zrakové ostrosti
• recidivující mykózy
• paradentóza provázená kazivostí a vypadáváním zubů
• při již existujících komplikacích mikro- a makroangiopatických projevy těchto
cévních komplikací + stenokardie, noční bolesti dolních končetin, poruchy
vyprazdňování žaludku, poruchy potence.
14
2.6.1 Diabetes Mellitus I. typu
Pro DM1T je typické, že se vyskytuje nejčastěji u mladší generace do 40 let, přičemž
vrchol onemocnění je mezi 12 a 15 lety. Obecně se vyskytuje více onemocnění
v severní Evropě, méně ve střední, nejméně v jižní. Od počátku devadesátých let je
diagnostikována modifikace DM1T ve vyšším věku – LADA. U tzv. juvenilního typu
mladých, štíhlých je nástup většinou prudký, provázený typickými příznaky.
K manifestaci dochází často při horečnatě probíhající viróze, angíně, psychickém stresu,
kdy jsou vyplaveny kontraregulační hormony. Pokud je inzulínová sekrece
nedostatečná, dochází k manifestaci diabetu (hyperglykémii). Často je DM1T
rozpoznán až při dramatickém vzniku příznaků diabetické ketoacidózy. Po zahájení
inzulínové terapie DM1T dochází někdy k remisi onemocnění. V tomto období si
nemocný načas přestane píchat inzulín, nebo si píchá jen minimální dávky. (Rybka,
2006)
2.7 Diagnostika DM
Diagnóza diabetu spočívá na důkazu chronické hyperglykémie.
Pro DM1T je typický rychle se rozvíjející klinický obraz, který je způsoben
absolutní inzulinopenií (nedostatkem inzulínu). Kromě polyurie, polydipsie a poklesu
hmotnosti se během několika dnů (resp. týdnů) rozvíjí dehydratace, ketóza až
ketoacidóza. Klinické příznaky znamenají však jen podezření na diabetes a nelze z nich
stanovit diagnózu diabetu. K diagnóze je nutno vyšetřit glykémii, a to standardní
laboratorní metodou, nelze stanovit diagnózu pomocí detekčních proužků ani pomocí
glykovaného hemoglobinu (HbA1c). Provádět test glykémie nalačno nebo glykemickou
křivku (oGTT) v průběhu interkurentního onemocnění nebo stresové situace není
rovněž pro diagnózu diabetu průkazné. Nutno vyšetření opakovat jeden až dva týdny po
odeznění onemocnění.
Podle současných standardů péče o diabetes mellitus České diabetologické
společnosti (ČDS) je při podezření na DM třeba potvrdit/ověřit diagnózu na
onemocnění (i při nálezu zvýšené náhodné glykémie v plné kapilární krvi) – nad 7,0
mmol/l standardním postupem.
15
O diagnóze diabetu svědčí:
• přítomnost klinické symptomatologie provázené náhodnou glykémii vyšší než
11,1 mmol/l (u DM1T je dostačující jedno stanovení)
• při nepřítomnosti klinických projevů a nálezu koncentrace glukózy v žilní
plazmě nalačno vyšší než 7,0 mmol/l ( v plné kapilární krvi nad 6,1 mmol/l po
osmihodinovém lačnění)
• nález glykémie za dvě hodiny při oGTT vyšší nebo rovné 11,1 mmol/l
v kapilární krvi nebo žilní plazmě
2.8 Terapie Diabetu 1. typu
Dospělí pacienti s DM 1. typu patří do péče diabetologa, mladší pacienti do 18 let
patří do péče dětského endokrinologa – diabetologa.
Správná léčba dospělého diabetika 1. typu má vést k dosažení optimální kompenzace
diabetu s přihlédnutím k věku, zaměstnání, fyzické aktivitě a má zajistit nemocnému
dobrou kvalitu života a zejména zabránit vzniku a rozvoji dlouhodobých cévních
komplikací.
Léčebný plán zahrnuje:
• dílčí opatření s podrobnou instruktáží
• režimová opatření (vhodnou fyzickou aktivitu, zákaz kouření)
• edukaci nemocného
• farmakologickou léčbu
• psychosociální opatření
Léčba inzulínem je indikována u všech nemocných s DM1T. U zdravého člověka je
inzulín uvolňován v 5-15minutových intervalech spolu s C-peptidem a malým
množstvím proinzulínu do portálního řečiště v množství asi 20-40 mezinárodních
jednotek (IU)/den. Dostupné humánní inzulínové přípravky nemají takovou
farmakokinetiku a farmakodynamiku, aby po subkutánní aplikaci inzulínu napodobily
pulzní (fyziologickou) sekreci inzulínu. Výjimkou jsou inzulínové pumpy
s intraperitoneálně zavedeným katétrem. Poté, co bylo v intervenčních studiích
prokázáno, že hyperglykémie je dominantním rizikovým faktorem rozvoje
16
mikrovaskulárních komplikací diabetu, dochází k vývoji inzulínových analog, která
umožňují dosažení stále náročnějších cílů terapie diabetu. Inzulínová analoga,
biosynteticky připravené molekuly inzulínu, které se liší od humánního inzulínu na
určitých pozicích aminokyselin, mají specifické vlastnosti, pokud se týká dosažení stále
přísnějších léčebných cílů, a jsou i bezpečnější při podávání. Mají nižší riziko
hypoglykémií a hmotnostních přírůstků, nízkou intraindividuální variabilitu ve
vstřebávání, nízkou mitogenní aktivitu a malé riziko karcinogeneze.
Reálným cílem je dobrá kvalita života a zamezení vzniku a vývoje komplikací
diabetu. Nejblíže k tomuto cíli vede zlepšení metabolické kompenzace intenzifikovanou
inzulínovou léčbou. U diabetika 1. typu je bezpodmínečně nutné zahájit inzulínoterapii
ihned při zjištění diagnózy. Technicky je aplikace inzulínu zajištěna formou
opakovaných injekcí (MDI – Multiple Dose Insulin Therapy) obvykle pomocí
inzulínového pera nebo inzulínové pumpy. Podmínkou úspěšné MDI je selfmonitoring
(samostatná kontrola) glykémií a průběžné úpravy dávek inzulínu.
Předpoklady dosažení intenzivních kritérií léčby:
• racionální substituce inzulínu vycházející z fyziologických požadavků
• technické zajištění
• racionální stravování
• spolupráce pacienta zajištěná edukací
Strategie inzulínové terapie byla ovlivněna třemi faktory:
1) Zavedením selfmonitoringu glykémie do rutinní praxe.
2) Změnou psychologické koncepce léčby diabetu tak, že se hnací silou současných
přístupů k terapii stávají vlastní péče o pacienta a flexibilita životního stylu.
3) Rozvojem inzulínových analog, jež mají profily časového účinku sladěny
s fyziologickou sekrecí inzulínu jak sekrecí ve vztahu k jídlu, tak bazální sekrecí.
Léčba inzulínem je základním opatřením, které koriguje hormonální deficit u diabetu
1. typu. Intenzifikovaná léčba inzulínem představuje podávání inzulínu, který
napodobuje fyziologickou sekreci inzulínu. Výhodou intenzifikované léčby inzulínem je
možnost dosažení kompenzace relativně nízkou dávkou inzulínu a volnější denní režim.
Nevýhodou je vyšší frekvence lehkých hypoglykémií.
17
Časový průběh účinku inzulínu spadá do čtyř obecných kategorií:
• ultrakrátké (velmi rychle působící)
• krátce působící (krátkodobý) – známý také jako rozpustný inzulín
• intermediární – včetně NPH inzulínu (inzulíny s prodlouženým účinkem –
Neutral Protamine Hagedorn – NPH)
• dlouhopůsobící (dlouhodobý)
Při léčbě inzulínem u diabetiků 1. typu můžeme zvolit různé taktiky, které nám
dovolí optimální kompenzaci diabetu. Přednost se dává flexibilním inzulínovým
programům, které umožní pacientovi s DM1T při současném inzulínovém režimu lepší
komfort – kvalitu běžného života. (Rybka, 2007)
2.9 Komplikace DM
1) Akutní komplikace DM
• Hypoglykémie
Hypoglykémie je pokles hladiny glukózy v krvi pod hodnoty snášené mozkovými
buňkami. Jedná se o častou komplikaci léčby DM inzulínem. Normální hladina glukózy
v krvi je 3,6 – 6,3 mmol/l. Diabetik však může mít problémy i při těchto hodnotách (je
„zvyklý“ na chorobně zvýšenou hladinu glukózy). Při těžké a dlouhotrvající
hypoglykémii dochází k poškození mozku. Stav je způsoben relativním přebytkem
uměle podaného inzulínu (vzácně jiných léků). Obvyklá příčina je nedostatečný příjem
potravy po podání inzulínu. Pokud se jídlo zpozdí, dávka inzulínu je příliš vysoká nebo
se změnil předchozí denní režim (pohyb, dieta) - může dojít k hypoglykémii. Ta se
projevuje pocitem hladu, závratěmi, pocením, změnami chování (diabetik může působit
dojmem opilého). Stav může vrcholit křečemi a ztrátou vědomí - hypoglykemické
kóma. Mírná hypoglykémie se může projevit u zdravých lidí při nízkém příjmu potravy
anebo vysoké tělesné zátěži. Příznaky jsou mírnější, zřídka dojde k několikavteřinové
mdlobě.
18
Okamžité řešení je podání glukózy nebo škrobů (pečivo). Diabetik, který udrží šálek
(tj. je ještě při vědomí) se napije sladkého čaje, který se rychle vstřebá. Při ztrátě
vědomí je riskantní dávat „kostku cukru pod jazyk“ - může dojít k zadušení. Je nutné
podání glukózy nitrožilně Zdravotnickou záchrannou službou.
V současnosti je pro nemocné k dispozici injekční stříkačka s hormonem glukagon,
kterou je možno použít u diabetika, který již není schopen spolknout sladký nápoj nebo
cukr. Měla by jej však aplikovat pouze zaškolená osoba. (dostupné z: cs.wikipedia.org,
27.1.2008, 12.30)
• Diabetická ketoacidóza (DK)
Jasná, jednoduchá a všeobecně přijatá definice diabetické ketoacidózy v současnosti
neexistuje. Definice vycházejí z faktu, že DK je výsledkem absolutního nebo relativního
nedostatku inzulínu a vzestupu hladin katabolických hormonů, tedy zvýšené tvorby
glukózy a ketolátek v játrech.
Kitabchi v roce 1995 charakterizoval DK jako poruchu s třemi současně přítomnými
a zároveň odlišnými abnormalitami, a to hyperketonémií, metabolickou acidózou a
hyperglykémií. Každá z těchto abnormalit může být nezávisle spojena i s jiným
onemocněním než je diabetes.
Limitní hodnota glykémie pro diabetickou ketoacidózu je 13,9 mmol/l. pH krve,
která rozhoduje o diagnóze DK, je nižší než 7,30, sérových bikarbonátů nižší než 18
mmol/l. U diabetické ketoacidózy jsou vždy přítomny ketolátky v krvi a v moči.
Hodnota glykémie není hlavním faktorem, určujícím závažnost DK. Závažná
metabolická acidóza může přetrvávat i při snížení glykémie, které může nastat při
zvýšení dávek inzulínu ať už pacientem samotným, nebo lékařem. Nižší hodnota
glykémie však souvisí s menším příjmem potravy, stavem hydratace nebo nižší
hladinou kontraregulačních hormonů. U diabetiků 1. typu s dlouhým trváním diabetu
může být příčinou nižší glykémie i snížená sekrece glukagonu a katecholaminů.
Mezi nejčastější vyvolávající faktory ketoacidózy patří infekce, onemocnění
trávicího traktu, kardiovaskulární a cerebrovaskulární příhody, stres, chyby v režimu a
další faktory. ( Šmahelová, 2006)
19
Diabetická ketoacidóza se klinicky projevuje výraznou ztrátou na váze s polyurií,
polydipsií, hyperventilací a dehydratací. V dechu je přítomen ovocný pach v důsledku
nadprodukce ketolátek, často je přítomno zvracení a abdominální bolest, lokalizuje se
periumbilikálně a může napodobovat bolest při akutních břišních příhodách. Bývá
snížená motilita gastrointestinálního traktu až s vývojem paralytického ileu. Osmotická
diuréza vede k depleci (vyprázdnění) objemu a může se vyvinout šokový stav. Jsou
přítomny nejrůznější stupně poruchy vědomí až kóma.
Terapie DK zahrnuje:
• úpravu cirkulujícího objemu
• úpravu a kontrolu glykémie
• přiměřenou léčbu změn elektrolytové rovnováhy
• úpravu ketoacidózy.
• Hyperglykemický hyperosmolární syndrom (HHS)
Hyperglykemický hyperosmolární syndrom, nebo také hyperglykemický
hyperosmolární neketotický stav, je charakterizován výraznou hyperosmolaritou a
dehydratací. Často vzniká současně renální insuficience, nacházíme nejrůznější poruchy
vědomí až po kóma. Hranice mezi DK a HHS je neostrá, u první dominuje acidóza, u
druhé výrazná hyperglykémie. Pokud existuje ketóza, je u HHS mírného stupně.
Podle údajů z USA se vyskytuje nejčastěji u pacientů nad 50 let s DM2T.
Vyvolávající příčinou bývá ve 40% infekce, ve 38% jsou pacienti neadekvátně léčeni
diuretiky, 28% z toho jsou pacienti z domovů důchodců. V průběhu HHS jsou pacienti
ohroženi často závažnými kardiovaskulárními příhodami, trombotickými příhodami
včetně diseminované intravaskulární koagulace a závažnými infekčními komplikacemi.
Vzhledem k závažnosti onemocnění je nemocný přijímán na jednotku intenzivní
péče. Za nejdůležitější je považována úprava hypovolemie intravenózním podáváním
tekutin. Nezbytné je sledování centrálního žilního tlaku.
20
• Laktátová acidóza
Jedná se o metabolickou acidózu, která je výsledkem kumulace laktátu v organizmu
na podkladě různorodých patologických stavů. Pro laktátovou acidózu je typické
zvýšení koncentrace laktátu v krvi nad 5 mmol/l, u závažnějších případů nad 7 mmol/l
(normální hodnoty jsou do 2 mmol/l). Arteriální pH je nižší než 7,35. Laktátová acidóza
se může vyvinout jak u diabetiků, tak u nediabetiků. V klinickém obrazu obvykle
dominuje základní onemocnění spolu s projevy metabolické acidózy.
Laktátovou acidózu klasicky dělíme na :
• typ A, který provází tkáňovou hypoxii (v důsledku tkáňové hypoperfuze se
sníženým obsahem arteriálního kyslíku)
• typ B, který vzniká v důsledku poruchy energetického metabolismu (nezávisle
na hypoxii) a dělí se na typ B1 (patologické poruchy – onemocnění), B2 (léky,
toxiny) a B3 (vrozené metabolické defekty).
Vyvolávající příčinou může být i nadměrná svalová zátěž nebo epileptický záchvat
typu grand mal. Klinicky se rozvíjející laktátová acidóza se projevuje dušností, bolestmi
břicha a nakonec poruchami vědomí.
U diabetiků dochází nejčastěji ke klinicky významnému zvýšení laktacidemie na
podkladě stavů spojených s tkáňovou hypoxií. Disponujícím činitelem jsou chronické
diabetické komplikace. Laktátová acidóza typu B se dříve vyskytovala u fenforminu. U
moderních biguanidových preparátů, které jsou nyní výhradně doporučovány k léčbě
diabetu, jsou případy laktátové acidózy vzácné.
2) Chronické komplikace DM
• Oční komplikace diabetu – diabetická retinopatie (DR)
Diabetická retinopatie je onemocnění, které primárně postihuje cévy sítnice u
pacientů s diabetem. Jde o typickou mikrovaskulární komplikaci diabetu, která vzniká
na podkladě specifických morfologických změn, jež jsou důsledkem metabolické
poruchy u diabetického syndromu. Je tedy typickou mikrovaskulární komplikací jak u
diabetu 1., tak i 2. typu. Diabetická retinopatie je v současnosti nejčastější příčinou
21
slepoty v západních zemích u osob ve věku 20-74 let. Riziko oslepnutí u diabetika je
10-20krát vyšší než u nediabetika. Oslepnutí nemusí být způsobené jen diabetickou
retinopatií, ale i dalším postižením oka. U nemocného cukrovkou ve vyšším věku to
bývá bezprostředně navazující sekundární glaukom, věkem podmíněná degenerace
makuly, ale i jiné onemocnění oka. V Evropě byla přijata Saintvincentská deklarace,
jejímž cílem je snížení výskytu očních komplikací diabetu. Diabetická retinopatie je ze
všech diabetických mikroangiopatií nejlépe přístupná objektivnímu vyšetření.
• Diabetická nefropatie
Onemocnění ledvin u diabetiků je časté a velmi výrazně zasahuje do dalšího života
diabetika, proto je nutné pátrat po přítomnosti nefropatie, správně ji diagnostikovat a
intenzivně léčit.
Postižení ledvin může mít různou etiopatogenezi, klinické projevy jsou taktéž
různorodé a stejně odlišná je i terapie:
• jsou to nefropatie, které vznikají v souvislosti s diabetem, kam řadíme
především Kimmelstiel Wilsonovu glomerulosklerózu jako projev
mikroangiopatické komplikace cukrovky, dále nefropatie, které jsou způsobeny
cévními změnami při hypertenzi související s diabetem a akcelerovanou
aterosklerózou. Významná je i skupina neuropatií, které vznikají u diabetiků při
infekci ledvin a močových cest.
• jedná se dále o nediabetické nefropatie, které dělíme na glomerulární a
neglomerulární.
• iatrogenní poškození ledvin jako projev nefrotoxického působení léků,
kontrastních látek atd. u diabetiků.
Dominantní roli hraje diabetická glomeruloskleróza a ischemická nefropatie, kterými
je postiženo 20-40% diabetiků 2. typu. Diabetická a nediabetická nefropatie se mohou
vyskytovat buď izolovaně, nebo současně, kdy může dominovat jedno nebo druhé
postižení. Co nejpřesnější diagnóza je podmínkou úspěšné léčby. V diferenciální
diagnostice zaujímá důležitou roli renální biopsie.
22
V praxi se setkáváme s diabetickou nefropatií jako s chronickým progredujícím
onemocněním ledvin charakterizovaným proteinurií, hypertenzí a postupným poklesem
renálních funkcí. Proteinurie je dominující znak, který je současně indikátorem
kardiovaskulární patologie. Dnes je vžitý nález diabetické nefropatie, resp.
glomerulopatie.
• Diabetická neuropatie
Neuropatie je nejčastější chronickou komplikací diabetu a také častým důvodem
potíží nemocných cukrovkou, pro které jsou nuceni navštívit diabetologa, neurologa či
se nechat hospitalizovat. Je přítomna v 5-10% již při diagnóze diabetu, asi po deseti
letech se poskytuje již u 40-90% diabetiků. Protože probíhá ve třech stádiích
(elektrofyziologická neuropatie, klinicky latentní neuropatie, rozvinutá neuropatie),
vyznačuje se nejrůznějšími projevy, jako je difuzní nebo fokální poškození periferních
somatických nebo autonomních nervových vláken, a tvoří tak velkou heterogenní
skupinu poruch periferního neuronu. Projevuje se silnými bolestmi, svalovou slabostí,
parézami nervů, může diabetika invalidizovat. Diabetická neuropatie se závažně podílí
na etiopatogenezi diabetické nohy a autonomní neuropatie se významně podílí na
bolesti diabetiků.
Diabetická neuropatie je charakteristická přítomností příznaků – projevů poruchy
funkce periferního nervového systému po vyloučení jiných možných příčin. Porucha
může postihovat somatický periferní nervový systém a/nebo autonomní nervový
systém.
Akutní neuropatie bývají ještě reverzibilní, chronické mívají obvykle progresivní
průběh. Podle příznaků dělíme diabetické neuropatie na generalizované symetrické
polyneuropatie senzorickomotorického či vegetativního typu a fokální, resp.
multifokální neuropatie. (Rybka, 2007)
23
3 Ošetřovatelský proces u pacienta s DM
3.1 Ošetřování nemocných
Pacienti s diagnózou DM jsou zpravidla ošetřováni na interních odděleních nebo na
speciálních metabolických jednotkách. Mimo to fungují diabetologické poradny, ve
kterých odborníci poskytnou pacientům komplexní péči. Každý ošetřující lékař
doporučí nejdostupnější diabetologickou poradnu, ve které kromě ošetřujícího lékaře,
zdravotní sestry, působí i edukační sestry, dietolog, psycholog, sexuolog, stomatolog a
další.
3.2 Sledování nemocných
Nemocní na interních a metabolických jednotkách jsou velmi intenzivně sledováni,
především hladina glykémie (dle oddělení, zpravidla několikrát denně odběry krve na
glykémii) a projevy hypoglykémie a hyperglykémie. Důležitá je také péče o kůži, neboť
i mladí diabetici trpí na suchou pokožkou. V neposlední řadě je nezbytné dodržování
pitného režimu nejméně 3 litry tekutin za den.
3.3 Diabetická dieta
Diabetická dieta odpovídá zásadám zdravé výživy ve výběru potravin, technologické
úpravě pokrmů, správným rozdělením stravy během dne a energetickému příjmu, který
odpovídá energetickému výdeji. Pro nemocného s DM léčeného inzulínem je důležité
vědět, zda a jak vysoko se zvedne hladina glykémie po konzumaci určitého druhu a
množství potravin. Z potravin obsahujících sacharidy některé glykémii nezvyšují, nebo
jen nepatrně, jiné vedou ke zřetelnému vzestupu. Podle toho je můžeme rozdělit na dvě
skupiny. Volné potraviny (s malým obsahem sacharidů) ovlivňují glykémii velmi málo.
Jsou to téměř všechny druhy zeleniny v obvyklém množství, pouze brambory a sladké
druhy zeleniny (např. mrkev, zelený hrášek) mají na glykémii vliv a musejí se do
denního přívodu sacharidů započítávat. Započitatelné potraviny (s vysokým obsahem
sacharidů) jsou mlýnské a pekárenské výrobky, ovoce, mléko, tekuté mléčné výrobky a
některé druhy zeleniny.
24
Na vzestup hladiny krevního cukru působí nejen chemické složení sacharidů, ale i
jejich zpracování a kombinace s ostatními složkami potravy. Vařením, pečením a
mletím se trávení, a tím přístup k sacharidům, zjednodušuje. Potraviny v syrovém stavu
působí na hladinu krevního cukru pozvolněji. Strava s vyšším obsahem tuku a bílkovin,
je trávena pomaleji. Čím je jídlo tekutější a obsahuje méně vlákniny, tím rychleji se
vstřebává a ovlivňuje glykémii.
Odhad množství sacharidů v diabetické dietě je velmi důležitý, ale stejně důležité je
individuálně vyzkoušet, jak určitá kombinace potravin působí na konkrétního člověka.
Cílem léčby je výborně kompenzovaný nemocný s diabetem. Úkolem edukačního
týmu je pomoci nemocnému získat sebedůvěru při inzulinoterapii, dietoterapii i
pohybové aktivitě, a tím zlepšit kvalitu života nemocného. Kvalita života nemocného
totiž souvisí se vznikem a rozvojem chronických komplikací diabetu, kterým lze nejlépe
předcházet právě co nejlepší kompenzací diabetu. (dostupný z: www.sestra.cz,
25.2.2008, 16.00)
3.4 Psychický a Sociální dopad na jedince a rodinu
Ocitli jste se ve složité životní situaci. Každý člověk ji prožívá jinak, každý má i jiný
názor na její řešení. To záleží na jeho životním postoji, orientaci, výchově,
zkušenostech, na zevních podmínkách - pochopení širší rodiny a nejbližšího okolí, v
neposlední řadě i na průběhu onemocnění. Je ale mnoho společných pocitů, které v této
situaci prožívají všichni, i když různě intenzivně.
Během léčby by dítě nemělo mít pocit, že nemoc a všechno s ní spojené je trest, že
na jedné straně stojí zdravotníci, kteří mu ubližují, a na druhé straně bezmocní rodiče.
Nemělo by ale mít ani pocit, že díky nemoci může dosáhnout toho, co jste mu dříve
nedovolili. Některé děti dávají zřetelně najevo, co se jim nelíbí. Jsou ale i takové, které
svůj strach skrývají a přitom psychicky velmi trpí. Snažte se své dítě co nejvíce chápat a
ve vztahu k němu se držet určitých zásad:
• Pomozte mu pochopit, že pobyt v nemocnici, léčebné a vyšetřovací metody jsou
nutné a všichni jsou tu proto, aby mu pomohli.
• Dítě by na každou otázku mělo dostat odpověď. Ta má být volena tak, aby jí dítě
mohlo pochopit. Nejste-li si jistí, že to sami zvládnete, váš ošetřující lékař či
sestra vám jistě pomůže.
25
• Snažte se mluvit a jednat shodně. Někdy říkáte dítěti, že je všechno v pořádku, a
dítě přitom cítí vaši úzkost. Nebojte se mu říci, že o něj máte starost. Tím více
posílíte důvěru mezi vámi.
• Říkejte dětem pravdu o zákrocích (např. odběry krve ze žíly), které je čekají.
Řeknete-li mu, že je při dnešní návštěvě lékaře nic špatného nečeká, a ono se
pak musí podrobit nepříjemnému zákroku, cítí se podvedeno a z každé další
návštěvy má strach.
• To, že dítě pláče nebo křičí při nepříjemném zákroku, není nic neobvyklého.
Zdravotníci, kteří s dětmi pracují, takovou reakci chápou. Většina dětí si časem
zvykne. Někdy pomůže, když zákrok nacvičíte formou hry. Pokud negativní
reakce přetrvává nebo je tak silná, že zabraňuje zákroku samotnému, je vhodné
poradit se s lékařem nebo psychologem.
• Některé dítě uklidní, jste-li při zákroku u něj. Pokud je to možné, vyhovte mu.
Není-li to možné, pak dítě ubezpečte, že jste mu na blízku. Někdy ale vaše
přítomnost celou situaci komplikuje. Pak je lepší, počkáte-li v jiné místnosti.
• Snažte se, aby po nepříjemném zákroku následovalo něco pro dítě příjemného
(např. hra, procházka). Děti mají velkou schopnost hodnotit situaci jako celek,
těšit se na to příjemné a na to nepříjemné zapomenout.
• Je samozřejmé, že se během léčby uvolní disciplína. Máte snahu dítěti vyhovět
úplně ve všem. Čím dříve obnovíte "pravidla hry" taková, jaká byla před
onemocněním, tím lépe.
• Pokud to zdravotní stav dovoluje, mělo by dítě strávit co nejvíce času tak, jako
by mu nic nebylo. Školáci se samozřejmě mohou učit, malé děti se snažte
zabavit hrou. Při hře se o svém dítěti dozvíte víc, než při rozhovoru, jejím
prostřednictvím mu dokážete vysvětlit i to, pro co byste jinak jen stěží hledali
slova. (Hadačová, 2007)
3.5 Edukace
Edukaci diabetika, popřípadě jeho rodinných příslušníků, definujeme jako výchovu
k samostatnému zvládání diabetu a k lepší spolupráci se zdravotníky. Je nezbytnou a
26
nenahraditelnou součástí úspěšné léčby nemocného diabetem. Edukace začíná prvním
stykem pacienta s lékařem či sestrou. Nekončí nikdy.
Lékař navrhuje způsob léčby podle rozsahu poruchy látkové výměny a
s přihlédnutím k případným přidruženým chorobám a komplikacím. Léčbu může ale jen
doporučovat, kontrolovat její úspěšnost a podle potřeby ji upravovat v průběhu choroby
– to je celoživotně. Vlastní kompenzace diabetu spočívá z velké části na pacientovi
samotném, protože vzhledem k závislosti glykémií na denním režimu musí mít možnost
diabetes kontrolovat a léčbu i režim upravovat. Proto diabetikovi musí poskytnout
dostatek základních informací a praktických dovedností takovou formou, aby spolehlivě
věděl, co dělat, jak léčit svou celoživotní chorobu.
Edukace musí být přísně individualizovaná. Proto v konkrétním případě lékař
stanoví plán edukace s přihlédnutím k potřebám nemocného. (dostupný z:
www.diazivot.cz, 21.1.2008 17.15)
3.6 Inzulínová pumpa
Inzulínová pumpa je ve své dnešní podobě elektronicky řízený přístroj, který
spolehlivým hnacím motorem podává inzulín do podkoží.
Léčba inzulínovou pumpou umožňuje zatím nejpřirozenější způsob "zevního" podávání
inzulínu. Dovoluje pacientovi uvolnit denní režim - není nutné brzy ráno vstávat kvůli
injekci inzulínu ani jíst v přesně daných pravidelných intervalech tak, jak je běžné při
klasické aplikaci inzulínu.
Velikostí se inzulínová pumpa rovná velikosti mobilnímu telefonu a je možné ji také
jako mobilní telefon nosit například na opasku.
S podkožím pacienta je inzulínová pumpa spojena pomocí infúzního setu, který je
tvořen koncovkou připojující k pumpě hadičku a hlavici setu s tenkou teflonovou nebo
kovovou kanylou - jehličkou.
Hlavní výhoda léčby inzulínovou pumpou spočívá v možnosti jemného
kontinuálního dávkování inzulínu a tím maximální přiblížení normální (fyziologické)
sekreci inzulínu u zdravého člověka.
27
Co je vyžadováno od vás?
• musíte být nejprve dobře zaškoleni v ovládání pumpy i v úpravě dávek inzulínů
v závislosti na naměřených glykémiích,
• při stabilizaci glykemických profilů musíte i nadále měřit glykémie minimálně
1x denně, dělat alespoň dvakrát týdně glykemické profily a zapisovat hodnoty;
za optimální však považujeme měření glykémie čtyřikrát denně,
• nezapomínat měřit moč na ketolátky při vyšších glykémiích,
• umět si poradit s náhlou hypoglykémií i hyperglykémií,
• zvyknout si na pumpu jako na součást svého organismu,
• pravidelně chodit na kontroly nebo alespoň telefonické konzultace s lékařem,
• být ve spojení s dostupným zdravotnickým zařízením, které vám může s
pumpou poradit,
• udržovat dobrý kontakt s rodinou nebo přáteli, kteří vám mohou v případě
potřeby pomoci.
3.7 Možné ošetřovatelské diagnózy
1. Deficitní znalost (specifická) 00126
2. Nedostatečná výživa 00002
3. Neefektivní zvládání zátěže 00069
4. Porušená kožní integrita 00046
5. Přerušený život rodiny 00060
6. Strach 00148
7. Riziko narušeného chování dítěte 000115
8. Riziko infekce 00004
9. Riziko poškození 00035
28
PRAKTICKÁ ČÁST
4 Posouzení stavu pacienta
4.1 Identifikační údaje
Pacient Ř.V. narozen v roce 1994 (13 let – rodiče poskytli souhlas se sběrem
anamnestických údajů) byl přijat dne 3.12.2007 na Pediatrickou kliniku oddělení
Diabetologie FN Motol k zavedení inzulínové pumpy.
4.2 Lékařská anamnéza
RA: Matka: 1969, zdráva, matka matky zdráva, otec matky hypertenze; otec: 1969,
Astma Bronchiale, matka otce zdráva, otec otce hepatitida typu D; sourozenci:
bratr, ročník 1999, zdráv; babička matky: DM od 40 let, na inzulínu
OA: Dítě z první fyziologické gravidity, porod v termínu, spontánní záhlavím,
porodní hmotnost 3500 gramů, porodní délka 50 centimetrů, nekříšen, poporodní
adaptace dobrá, novorozenecký ikterus 0, fototerapie nebyla, kojen tři měsíce,
kyčle v pořádku, očkován řádně dle očkovacího kalendáře, vitamín D dle
poradny, psychomotorický vývoj v normě, prospíval.
Celková nemocnost velká, opakované sinusitid, opakované bronchitis. Září 2006
– spálová angína, prosinec 2006 – manifestace diabetu 1. typu, sledován
ambulantně
Infekce: varicella 0
Úrazy: 0
Operace: ve dvou letech hydrokéla – Ostrava; Appendektomie – v pěti letech –
Ostrava
V roce 2005 gastroenteritis – Bulovka
Dispenzarizace: alergologie – poliklinika Krč
AA: Pollinosis, při obtížích Xyzal tablety
FA: Nyní Xyzal (antihistaminikum) 1 tabletu večer, Spersalerg Ophtal guttae
(antialergikum), při obtížích jednu kapku do každého oka, Actrapid
(antidiabetikum) 8-9 j / 8-9 j / 7-8 j, Insulatard (antidiabetikum) 8 j, výměnné
jednotky 3-2-5-2-5-2
29
SA: Bydlí s rodiči a sourozencem ve společné domácnosti, chodí do 7. třídy, učí se
dobře. Domácí zvíře nemají.
EA: V poslední době se s infekčním onemocněním nesetkal.
NO: Třináctiletý chlapec s DM1T (záchyt prosinec 2006) přijat plánovaně k zavedení
inzulínové pumpy. Chlapec dobře kompenzován.
Laboratorní výsledky:
- glykémie na lačno 6,1 mmol/l
- glykémie po jídle 7,6 mmol/l
- HbA1c 5,5 %
- celkový cholesterol 4,5 mmol/l
- HDL – cholesterol 1,2 mmol/l
- LDL – cholesterol 2,4 mmol/l
- triacylglyceroly 1,5 mmol/l
4.2.1 Stav při přijetí
Hmotnost: 50 kilogramů, Výška: 156 centimetrů, Tělesná teplota: 36,2 o
C, Dech: 26/
minutu, Puls:67´, Krevní tlak: 96/56, Saturace kyslíkem : 97%, afebrilní, eutrofický,
čilý, dobře prokrvený, dobře hydratovaný, kůže čistá, svalový tonus přiměřený.
Hlava mezocefalická, na poklep nebolestivá, výstupy nervus Vagus nebolestivé,
inervace nervus VII. správná, zornice izokorické, foto ++, skléry anikterické, spojivky
růžové, na pravém dolním víčku hordeolum, oči, uši bez výtoku, nos lehká rýma,
nasální hlas, dutina ústní čistá, hrdlo klidné, tonzily nezvětšeny, bez čepů, bez povlaku,
jazyk bez povlaku, štítná žláza nehmatná, submandibulární uzliny bilaterálně cca
2 centimetry, vlevo více, nebolestivé.
Hrudník symetrický, dýchání čisté, sklípkové, srdeční akce pravidelná, ozvy
ohraničené bez systolického šelestu.
Břicho v niveau, měkké, volně prohmatné, nebolestivé, játra k oblouku, slezina
nehmatná.
Končetiny bez otoků a deformit. Genitál chlapecký, bez patologického nálezu. Bez
známek meningeálního dráždění.
30
Hlavní lékařské diagnózy při příjmu:
• E10.6 S jinými určenými komplikacemi
• T78.4 Pylová alergie
• H000 Hordeolum acutum
Závěr při příjmu:
Třináctiletý chlapec s DM1T (manifestace prosinec 2006) přijat plánovaně
k zavedení inzulínové pumpy.
4.2.2 Fyzikální vyšetření sestrou
Vyšetření celkového stavu
- pacient plně při vědomí, orientovaný místem, časem i osobou
- eupnoe, dýchání sklípkové, čisté
- poloha aktivní, chůze stabilní, bez obtíží, postoj vzpřímený
- normostenický
- vlasy hnědé, řasy a obočí v normě, nehty v normě
- kůže růžová, čistá, kožní turgor fyziologický
- eutrofický, normální váha
- výraz tváře fyziologický
- pohyblivý
- čití fyziologické
- řeč plynulá, hlas bez patologických změn
- puls 67/min., pravidelný, dobře hmatný
- tělesná teplota 36,2 o
C
Vyšetření hlavy a krku
- mezocefalie, na poklep nebolestivá, oční bulby pohyblivé, spojivky růžové, na
pravém dolním víčku hordeolum, skléry bílé, rohovky prokrvené, zornice
izokorické, reagují na osvit, výstupy trigeminu nebolestivé, inervace nervus VII.
správná, oči a uši bez sekrece, nos průchodný, lehká rýma, nasální hlas, rty
růžové, dutina ústní čistá, hrdlo klidné, tonzily nezvětšené, bez čepů, bez
31
povlaku, jazyk plazí ve střední čáře, vlhký, dásně růžové, chrup horní i dolní
kariézní, patrové oblouky fyziologické
- krční pulzace pohyblivá, karotidy tepou symetricky, náplň v. jug. fyziologická,
lymfatické uzliny bilaterálně asi 2 centimetry, vlevo více, na pohmat
nebolestivé, příušní a štítná žláza nezvětšena.
Vyšetření hrudníku
- hrudník symetrický, eupnoe, čisté, sklípkové, 26/minutu, poklep diferencovaný
bubínkový, poslechově bez patologických zvukových fenoménů, srdeční akce
pravidelná a klidná, poslechově bez vedlejších zvukových fenoménů, ozvy
ohraničené.
Vyšetření břicha
- břicho souměrné, v úrovni, měkké, volně prohmatné, nebolestivé, poklep
diferencovaný bubínkový, játra v oblouku, nebolestivá, nezvětšena, slezina
nehmatná, peristaltika přiměřená, ledviny a močový měchýř nehmatný, genitál
chlapecký, bez patologického nálezu, bez známek meningeálního dráždění.
Vyšetření končetin a páteře
- Dolní končetiny bez otoků a deformit. Páteř nezměněná.
4.3 Posouzení stavu potřeb klienta dle „Functional Health Patterns“
4.3.1 Podpora zdraví
Pacientův zdravotní stav je dobrý. Sport mu nedělá problémy, hrozící hypoglykémii
pozná, nosí stále s sebou sladké. Lékařská doporučení dodržuje důsledně.
Nalezené ošetřovatelské problémy: žádné
4.3.2 Výživa
Pacientovi se v poslední době váha nijak nezměnila, chuť k jídlu má dobrou. Body
mass index (BMI) má 20,55, stav výživy je přiměřený. Stravu přijímá per os,
diabetickou dietu dodržuje důsledně s pomocí rodiny. O dietě poučen od edukačních
32
sester. Poruchu polykání nemá, chrup kariézní, sanován. Typický denní příjem jídla
obsahuje snídani, dopolední svačinu, oběd, odpolední svačinu, večeři, druhou večeři.
Denně vypije více než dva litry tekutin. Především vody a čaje.
Nalezené ošetřovatelské problémy: žádné
4.3.3 Vylučování a výměna
S vylučováním moče a stolice pacient problémy nemá.
Nalezené ošetřovatelské problémy: žádné
4.3.4 Aktivita - odpočinek
Pacient udává obtíže se spánkem, v noci se budí díky neznámému prostředí a malým
dětem, které pláčou. Doma obvykle spí asi 7 hodin denně, před spaním si větrá pokoj.
Léky na spaní neužívá. Cítí se nevyspalý, spí přes den. Pohybový režim volný. Pacient
je soběstačný, nepotřebuje pomoc jiné osoby. Rád si čte a hraje hry na počítači.
Nalezené ošetřovatelské problémy: obtíže se spánkem
4.3.5 Vnímání - poznávání
Pacient je plně orientován místem, časem i osobou, pozornost úmyslná, vědomí
jasné, sluch, zrak dobrý, paměť porušenou nemá, uvádí logický styl učení. Řeč plynulá,
udržuje otevřený kontakt. Na svůj věk je velmi rozumný.
Nalezené ošetřovatelské problémy: žádné
4.3.6 Vnímání – sebe sama
Pacient je optimista. Hněv, zlost, smutek a úzkost neuvádí. Nervózní není.
Nalezené ošetřovatelské problémy: žádné
4.3.7 Vztahy
Pacient bydlí s rodinou, mají o něj zájem, členové mu pomáhají zvládnout jeho
nemoc. Ve škole je spokojený, učí se dobře.
Nalezené ošetřovatelské problémy: žádné
33
4.3.8 Sexualita
Pacientův vývoj je fyziologický.
Nalezené ošetřovatelské problémy: žádné
4.3.9 Zvládání zátěže – odolnost vůči stresu
Stresu vystaven není. Strach má z toho, že nebude umět s inzulínovou pumpou
zacházet. Onemocnění zvládá doposud velmi dobře s pomocí rodiny.
Nalezené ošetřovatelské problémy: strach
4.3.10 Životní princip
Pacient je ateista.
Nalezené ošetřovatelské problémy: žádné
4.3.11 Bezpečnost – ochrana
Pacient nemá poškozenou ústní sliznici. Riziko pádu nemá, tělesná teplota je
normální. Pacient má riziko vzniku infekce kvůli aplikaci inzulínu.
Nalezené ošetřovatelské problémy: riziko vzniku infekce
4.3.12 Komfort
Bolest neudává, netrpí ani nauzeou nebo zvracením.
Nalezené ošetřovatelské problémy: žádné
4.3.13 Růst / Vývoj
Pacient celkově prospívá, chronické zdravotní obtíže neudává.
Nalezené ošetřovatelské problémy: žádné
34
5 Ošetřovatelská péče
5.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz
1. den
1. Porušený spánek 00095
z důvodu změny prostředí, hluku
projevující se verbalizací, únavou, spánkem přes den
2. Strach 00148 ze změny léčebného režimu
z důvodu zavedení INZ pumpy
projevující se verbalizací, zvýšeným napětím a častým dotazováním
2. den – aplikace inzulínové pumpy
3. Riziko infekce 00004
z důvodu zavedení inzulínové pumpy a zhoršeného hojení
5.den – přepich inzulínové pumpy
4. Porušená kožní integrita 00046
z důvodu přepichu inzulínové kanyly
projevující se defektem na břiše
Edukační diagnóza:
Ochota doplnit deficitní vědomosti 00161 o aplikaci INZ pumpy
z důvodu nedostatku zkušenosti s výkonem a nedostatku informací o manipulaci
s INZ pumpou
projevující se častým dotazováním a zájmem o danou problematiku
35
5.2 Plán ošetřovatelské péče
1. den
Diagnóza 1:
Porušený spánek 00095
z důvodu změny prostředí, hluku
projevující se verbalizací, únavou, spánkem přes den
Cíl dlouhodobý a krátkodobý (CD, CK), Výsledná kritéria (VK):
CD: Pacient spí 7 hodin do 3 dnů
CK: Pacient se nebudí častěji než 1x za noc do 3 dnů
VK:
Pacient udává zlepšení svého spánku (3.den)
Pacient je po probuzení odpočatý do 3 dnů
Pacient se aktivně podílí na činnostech během dne do 3 dnů
Intervence:
- Zjisti příčiny poruchy spánku do 5 hodin (primární sestra)
- Odstraň faktory přispívající k nespavosti pacienta do 7 hodin (primární sestra)
- Uprav pacientovi před spaním lůžko (primární sestra)
- Vyvětrej pacientovi před spaním pokoj (primární sestra)
- Komunikuj s pacientem každou chvíli (primární sestra)
Realizace:
Příčiny poruchy spánku zjištěny, proto byl pacient přestěhován na jiný pokoj. Před
spaním byl pacientovi vyvětrán pokoj a upraveno lůžko primární sestrou.
Vyhodnocení:
Efekt úplný, pacient byl spokojen, cítil se odpočatý.
36
Diagnóza 2:
Strach 00148 ze změny léčebného režimu
z důvodu zavedení INZ pumpy
projevující se verbalizací, zvýšeným napětím a častým dotazováním
Cíle, Výsledná kritéria:
CD: P. netrpí strachem do 2 dnů
CK: P. má zmírněný strach do 24.hodin
VK:
P. diskutuje o strachu do 24. hodin
P. působí uvolněně do 2 dnů
P. je dostatečně informován do 24.hodin
Intervence:
- Zajisti co nejdříve pacientovi rozhovor s lékařem, nebo s edukační sestrou
- Vyslechni pacienta a popovídej s ním ve volných chvílích (primární sestra)
- Povzbuzuj pacienta během dne a motivuj ho na jeho záliby (primární sestra)
- Zapoj rodinu pacienta do péče o něj (ihned, primární sestra)
Realizace:
- Lékař i edukační sestra zajištěny, pacienta poučily o problematice inzulínových
pump. Pro pacienta byl připraven speciální edukační program o přepichu inzulínové
pumpy. Pacient byl vyslechnut při každém jeho dotazu a s pomocí edukační sestry
mu bylo odpovězeno.
Vyhodnocení:
Efekt úplný, pacient chápe vše o inzulínových pumpách, aktivně se zapojoval do
rozhovoru i instruktáže.
37
2. den – aplikace inzulínové pumpy
Diagnóza 3:
Riziko infekce 00004
z důvodu zavedení inzulínové pumpy a zhoršeného hojení
Cíle, Výsledná kritéria:
CD: Pacient nejeví známky infekce do propuštění
CK: Pacient zná projevy infekce do 6. hodin
Intervence:
- Pouč p. o projevech infekce do 6.hodin (primární sestra)
- Prováděj dezinfekci povrchů každý den (ošetřující personál)
- Sleduj fyziologické funkce dvakrát denně (primární sestra)
Realizace:
Pacient je poučen o projevech infekce primární sestrou, denně realizována dezinfekce
povrchů, fyziologické funkce pravidelně dvakrát denně měřeny primární sestrou.
Vyhodnocení:
Efekt úplný, pacient chápe důležitost znalosti projevů infekce.
5.den – přepich inzulínové pumpy
Diagnóza 4:
Porušená kožní integrita 00046
z důvodu přepichu inzulínové kanyly
projevující se defektem na břiše
38
Cíle, Výsledná kritéria:
CD: Pacient má zahojenou ránu do čtyř dnů
CK: Pacient ví, jak o ránu pečovat do 6 hodin
VK:
Pacient neudává bolest, svědění, ztrátu citlivosti do 6 hodin
Pacient má dostatek pomůcek pro úspěšné zahojení defektu (ihned)
Pacient neustále udržuje okolí rány v čistotě a suchu
Intervence:
- Zhodnoť a zaznamenej rozsah defektu (ihned, primární sestra)
- Používej vhodné přípravky pro hojení rány v případě potřeby dle ordinace lékaře
(primární sestra)
- Průběžně sleduj proces hojení rány (primární sestra)
- Předcházej vzniku a šíření infekce do propuštění pacienta (primární sestra)
Realizace:
Rozsah defektu zhodnocen primární sestrou, pacient si místo vpichu omyl mýdlem a
osušil. Pacient zná projevy infekce.
Vyhodnocení:
Efekt částečný, z důvodu ukončení mé spolupráce s pacientem. Myslím si, že vyhlídky
na zahojení defektu jsou velmi dobré.
39
6 Edukace pacienta
Pacient Ř.V., oddělení Pediatrické kliniky. Edukace proběhla první den hospitalizace
pacienta.
Téma edukace: Instruktáž o přepichu kanyly inzulínové pumpy Tender.
Cíl: Snaha o zajištění správné aplikace kanyly inzulínové pumpy a o lepší vyrovnání
sacharidového metabolismu.
Edukace je zaměřena na jednorázové vzdělávání, pacient nepoužívá pomůcky jako
jsou berle nebo vozík, chlapec je závislý na inzulínu. Nemá žádnou komunikační
bariéru, která by bránila v realizaci edukace.
Výukový cíl edukace: psychomotorický a kognitivní
Forma edukace: Psychomotorická verbální edukace spojena s instruktáží a ukázkou.
Organizační forma: individuální
Edukační diagnóza:
Ochota doplnit deficitní vědomosti 00161 o aplikaci INZ pumpy
z důvodu nedostatku zkušenosti s výkonem a nedostatku informací o manipulaci
s INZ pumpou
projevující se častým dotazováním a zájmem o danou problematiku
Cíle, Výsledná kritéria:
CD: Pacient vyjadřuje uspokojení s podanými informacemi do propuštění
CK: Pacient zná a umí manipulovat s INZ pumpou do 5 dnů
VK:
Pacient zná a vyjmenuje možné komplikace do 2 dnů
Pacient popíše postup práce s inzulínovou pumpou do 2 dnů
Pacient samostatně pečuje o inzulínovou pumpu do 2 dnů
Intervence:
- Zprostředkuj pacientovi dostatek informací o léčebném režimu inzulínovou
pumpou ihned (edukační sestra)
- Pouč pacienta o možných komplikacích ihned (edukační sestra)
- Poskytni pacientovi edukační materiál ihned ( edukační sestra)
- Používej názorné pomůcky při instruktáži ihned (edukační sestra)
40
- Zapoj do edukace rodinu pacienta ihned (edukační sestra)
Realizace:
Pacient byl dostatečně informován o aplikaci inzulínové pumpy, o možných
komplikacích, byl mu poskytnut edukační materiál.
Pomůcky: inzulínová pumpa+ infuzní set, dezinfekce, čtverečky či tampony, emitní
miska, podnos.
Umístění kanyly:
Kanylu umísťujeme v podkoží břicha, nejčastěji v jeho levé, či pravé dolní části.
Kanylu je však také možno umístit na celé břišní stěně, výjimečně i na hrudi, či na horní
části paže, nebo na horní části stehna, či na zevní straně hýždí. Nikdy by se k umístění
kanyly nemělo používat předloktí! Kanyla by měla být umístěna tak, aby nevadila při
pohybu a byla zajištěna proti vytažení. Umísťujeme ji po směru kožních řas a nikoli
napříč - hrozí zalomení. Kanyla by neměla být zavedena v místě opasku a v linii pupku
(linie kožního ohybu).
Výměna kanyly:
Výměnu kanyly neprovádějte před spaním pro možnost nepozorovaného průniku
bublin do setu, či jiné poruchy funkce pumpy. Poté hrozí nepozorovaný rozvoj
ketoacidózy přes noc. Nejlepší je kanylu vyměňovat ráno, či dopoledne. Za 2-3 hodiny
po výměně kanyly je vhodné zkontrolovat glykémii.
Po výměně kanyly neopomeňte udělat kontrolu stavu infuzního setu, místa vpichu a
pohybu pístu v zásobníku pumpy. Po zavedení nového setu pak nezapomeňte podat
malý bolus 1-2 jednotky. Výměna kanyly je nutná vždy při zarudnutí, či otoku v místě
vpichu či při vzestupu glykémie, když není jasná jiná vysvětlitelná příčina (jídlo, akutní
onemocnění). Výměna kanyly je nutná i pokud se objeví v kanyle krev. Po jejím
vyjmutí je vhodné místo vpichu omýt mýdlem a osušit.
Pokud je místo po vpichu kanyly zarudlé a navíc oteklé se zatvrdnutím, pak je to
nutné vždy hlásit lékaři.
Důležité body které je třeba dodržovat při výměně infuzních setů:
• Řádné umytí rukou před zavedením setu
• Očištění místa vpichu antiseptickým přípravkem, místo je třeba nechat po dobu
1-2 minuty oschnout
41
• Průměrná doba použití infuzního setu je 48 až 72 hodin (doba použití je
individuální)
• Střídání míst vpichu, kanyla by neměla být zaváděna bezprostředně na stejné
místo (hrozí vznik infekce a inzulínové rezistence)
• Infuzní sety nejsou určeny pro opakované použití
• Stálá kontrola hodnot glykémie, v případě zvýšení hodnot následná výměna
infuzního setu
• Kontrola místa vpichu každý den (prevence vzniku infekce či jiných komplikací
• Místo vpichu nesmí být bolestivé, v tomto případě je nutno místo vpichu ihned
vyměnit
Postup při zavádění infuzního setu Tender:
• Umyjte si ruce, desinfikujte místo vpichu antiseptickým přípravkem a nechejte
místo oschnout
• Odstraňte ochranný kryt zaváděcí jehly
• Vytvořte kožní řasu v místě vpichu a zaveďte kanylu Tender pod úhlem 300
-
450
• Odstraňte zaváděcí jehlu stisknutím stran konektoru
• Odstraňte ochranný pásek na všech částech samolepícího oválu
• Přitiskněte samolepící ovál na kůži
• Připojte kanylu k pumpě
• Naplňte inzulínem část kanyly s rozpojovacím portem pomocí příslušné funkce
inzulínové pumpy
• Spojte kanylu s připevněnou a zavedenou teflonovou kanylkou
• Uveďte pumpu do chodu a aplikujte si dodatečný bolus 0,5 jednotek (pro
naplnění teflonové kanylky v podkoží)
• Vždy zkontrolujte hladinu glykémie 2 hodiny po zavedení nového infuzního
setu
UPOZORNĚNÍ: Aplikace se může u jednotlivých typů infuzních pump
individuálně lišit!
42
Neobvyklé situace:
Nepříjemný pocit (štípání) při aplikaci bolusu ?
• Jehla kanyly je zavedena příliš mělce
Tupé bolesti při aplikaci bolusu ?
• Možné znamení vznikající infekce
• Překročení průměrné doby použití infuzního setu
• Možná iritace pásem nebo kožním záhybem, překontrolujte oblast místa vpichu
• Nevhodná délka jehly nebo nevhodný materiál, z něhož je jehla vyrobena
Výskyt krve v infuzním setu ?
• Špatné zavedení infuzního setu, pravděpodobně do kapiláry
Hodnotící kritéria k pracovnímu postupu:
Rozhovor s pacientem:
- Ví pacient proč je mu aplikována inzulínová pumpa?
- Probíhá edukace pacienta nebo rodiny?
- Umí si pacient sám aplikovat inzulínovou pumpu?
- Byl pacient nebo rodina edukováni o možných komplikacích při aplikaci inzulínové
pumpy a jejich řešení?
Pohledem na pacienta:
- Nejeví pacient známky hyperglykémie nebo hypoglykémie?
Reakce na Edukaci: verbální pochopení, dotazy, prokázaná dovednost
Pacient aktivně spolupracoval, ověřování znalostí probíhalo průběžně a na konci
edukace také pomocí hodnotících kritérií.
Efekt edukace: úplný
43
7 Zhodnocení ošetřovatelské péče
Ošetřovatelský proces je základem pro poskytování individuální ošetřovatelské péče.
Plánovaná a cílevědomá individuální péče pak přináší pacientům mnoho prospěchu.
Ošetřovatelskou péči u pacienta Ř.V. hodnotím velmi kladně z důvodu vyřešení
převážné většiny ošetřovatelských problémů. Plán, který jsme si s pacientem po dobu
jeho hospitalizace stanovili, byl splněn. Byla mu aplikována inzulínová pumpa, která
má stabilizovat látkovou výměnu a usnadnit mu život s touto nemocí.
Pacientův stav je kompenzován díky kvalitní a profesionální ošetřovatelské péči,
důslednému dodržování lékařských doporučení a kvalitě předchozí edukace.
44
8 Prognóza
Prognóza diabetu je velice individuální a záleží na mnoha faktorech – genetická
odolnost diabetika vůči vysoké glykémii, zda diabetik dodržuje či nedodržuje dietu,
životospráva diabetika, věk ve kterým byl diabetes diagnostikován.
Důležité je včas rozpoznat příznaky akutních komplikací a okamžitě na ně reagovat
příslušnou léčbou.
Diabetes by měl jen v nezbytně nutné míře zasáhnout do soukromí pacienta. Jednou
z důležitých podmínek je dosáhnout úzké spolupráce dítěte, jeho rodiny a
ošetřovatelského týmu.
Pokud bude pacient Ř.V. aktivně a důsledně dodržovat léčebný režim i v domácím
prostředí, věřím, že mu jeho nemoc nebude velkým handicapem a naučí se s ní žít.
K tomu bude potřebovat velkou podporu a pomoc rodiny.
45
9 Závěr
,,Počátek zdraví spočívá ve znalosti vlastní nemoci“
(Miguel de Cervantes)
Diabetes Mellitus je chronická celoživotní choroba, která postihuje lidskou populaci
v různé míře po celé zeměkouli a je stará, jako lidstvo samo.
Cílem této práce, jak jsem již uvedla v úvodu, bylo seznámení a popsání
problematiky Diabetu Mellitu I. typu a aplikace ošetřovatelského procesu u pacienta.
Myslím si, že tento cíl se mi podařilo splnit.
Zjistila jsem, že je tato problematika složitá, ale s pomocí zdravotnického personálu
a lékařů lze s touto nemocí bez velkých omezení vést aktivní život. Velmi důležité je,
aby se dětský pacient seznámil s příčinami a důsledky své léčby,aby přiměřeně jeho
věku chápal svá omezení. Správnou výchovou je dítě vedeno k samostatnému zvládání
diabetu.
Poznatky v diabetologii jsou stále aktualizovány. Pokud nemocný zvládne dobře
veškeré informace zpracovat ve své hlavě, naučí se žít s cukrovkou, naučí se aplikovat
inzulín, tak od začátku jeho choroba neklade tak velké omezení v jeho běžném životě.
46
10 Seznam informačních zdrojů
10.1 Seznam literatury
BRÁZDOVÁ, L., et al. Průvodce diabetologií pro zdravotní sestry . 1. vyd. Brno :
Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2000. 128 s. ISBN 80-7013-
305-8.
DOENGES, M. E., MOORHOUSE, M. F. Kapesní průvodce zdravotní sestry . 2.
přeprac. vyd. Praha : Grada, 2001. 565 s. ISBN 80-247-0242-8.
ELIŠKOVÁ, M., NAŇKA , O. Přehled anatomie . 1. vyd. Praha : Karolinum, 2006.
309 s. ISBN 80-246-1216-X.
MAREČKOVÁ , J. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. 1. vyd. Praha :
Grada Publishing, 2006. 263 s. ISBN 80-247-1399-3.
MIKŠOVÁ, Z., et al. Kapitoly z ošetřovatelské péče. 1. dopl. vyd. Praha : Grada
Publishing, 2006. 248 s. ISBN 80-247-1442-6.
RYBKA, J. Diabetes mellitus - komplikace a přidružená onemocnění : Diagnostické a
léčebné postupy . 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2007. 317 s. ISBN 978-80247-1671-
8.
RYBKA, J., et al. Diabetologie pro sestry . 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2006. 283
s. ISBN 80-247-1612-7.
ŠMAHELOVÁ, A. Akutní komplikace diabetu . 1. vyd. Praha : Triton, 2006. 221 s.
ISBN 80-7254-812-3.
ZAMRAZIL, V., PELIKÁNOVÁ, T., et al. Akutní stavy v endokrinologii a diabetologii
. 1. vyd. Praha : Galén, 2007. 177 s. ISBN 978-807262-478-2.
47
ZELENKOVÁ, J., et al. Příručka interní propedeutiky. Praha : Triton, 2002. 173 s.
ISBN 80-7254-227-3.
HLINOVSKÁ, J., Přednáška Diabetes Mellitus. Praha, 2007. 15 s.
10.2 Internetové zdroje
BARTÁŠKOVÁ, D.. Www.sanquis.cz [online]. 1999 [cit. 2008-01-25]. Dostupný z
WWW: <http://www.sanquis.cz/clanek.php?id_clanek=448>.
HADAČOVÁ, I.. Www.diadeti.cz [online]. 1990 [cit. 2008-02-05]. Dostupný z WWW:
<http://www.diadeti.cz/info.php?menu=jak>.
KOUKALOVÁ, M., ANDRÁŠKOVÁ, J.. Www.sestra.cz [online]. 2006 [cit. 2008-02-
25]. Dostupný z WWW: <http://www.sestra.cz/scripts/detail.php?id=319756>.
Www.diazivot.cz [online]. 2007 [cit. 2008-01-21]. Dostupný z WWW:
<http://www.diazivot.cz/>.
Www.medatron.cz [online]. 2000 [cit. 2008-02-04]. Dostupný z WWW:
<http://www.medatron.cz/d-info/historie/037.php#hop5>.
Www.mte.cz [online]. 2007 [cit. 2008-01-27]. Dostupný z WWW:
<http://www.mte.cz/cukrovka-diabetes.htm>.
Cs.wikipedia.org [online]. 2001 , 27.2.2008 [cit. 2008-01-21]. Dostupný z WWW:
<http://cs.wikipedia.org/wiki/Diabetes_mellitus#Extern.C3.AD_odkazy>.
48
11 Seznam příloh
1. Příloha číslo 1: Inzulínová pumpa
2. Příloha číslo 2: Jídelní lístek pro diabetickou dietu
49
Příloha číslo 1: Inzulínová pumpa
50
Příloha číslo 2: Jídelní lístek pro diabetickou dietu na 225 g sacharidů (S)
Snídaně - 40 g S
1/4 l tekutiny (bílé kávy, mléka, kávy, čaj s mlékem)
60 g chléb
10 g rostlinného tuku (Flora, Flora light)
50 g bílkoviny (sýry, tvaroh, šunka, salám, 1 vejce)
Přesnídávka - 35 g S
150 g ovoce nebo 200 g zeleniny nebo 40 g chleba
Oběd - 50 g S
70 g masa
15 g rostlinného tuku
10 g mouky
1/4 ks vejce
150 g zeleniny nebo 100 g ovoce
Příkrm - možnosti:
150 g brambor nebo:
- 140 g vařených těstovin
- 100 g vařené rýže
- 100 g bramborových knedlíků
- 80 g houskových knedlíků
- 120 g luštěnin
- 200 g bramborové kaše
- 60 g chleba
Svačina - 30 g S
2 dcl mléka
40 g chléb
Večeře - 50 g S
70 g masa
15 g rostlinného tuku
10 g mouky
1/4 ks vejce
150 g zeleniny nebo 100 g ovoce
Příkrm: viz oběd
II.večeře - 20 g S
150 g ovoce (nebo 40 g chleba nebo 200g zeleniny)