STANDARDY OŠETŘOVATELSKÉ PECE O NEMOCNE S DIAGNÓZOU DEPRESE
Bakalářská práce KAROLINA PRŮCHOVÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S. V PRAZE
PhDr. Miroslava Markvartová
Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Všeobecná sestra
Datum odevzdání práce: 2008-03-31 Datum obhajoby:
Praha 2008
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracovala samostatně a použila jen uvedené prameny a literaturu. Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská práce byla používána ke studijním účelům.
V Praze dne 28. března 2008 Karolina Průchová
2
Poděkování
Na tomto místě bych ráda poděkovala všem, kteří mi poskytli potřebné informace k dané problematice, zvláště pak děkuji své vedoucí bakalářské práce PhDr. Miroslavě Markvartové za cenné rady, připomínky a náměty, čímž mi významně pomohla ke zpracování zadaného tématu. Poděkování také patří vrchní sestře Zuzaně Fišarové z Psychiatrické kliniky Fakultní všeobecné nemocnice v Praze, která po celou dobu se mnou vše konzultovala a dodávala mé práci pohled z očí zkušené zdravotní sestry.
V Praze dne 28. března 2008 Karolina Průchová
3
Abstrakt
O r
PRŮCHOVA, Karolina: Standardy ošetřovatelské péče o nemocného s diagnózou deprese (Bakalářská práce). Karolina Průchová - Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. v Praze. Stupeň kvalifikace: Bakalář v ošetřovatelství. Školitel: PhDr. Miroslava Markvartová. Vysoká škola zdravotnická Praha, 2008.
Hlavním tématem bakalářské práce je problematika afektivních poruch, zejména depresí, se zaměřením na vytvoření optimálních standardů potřebných pro provádění ošetřovatelského procesu u nemocných s diagnózou deprese. Teoretická část práce zahrnuje definici, etiologii onemocnění, klinický obraz, formy a jejich průběh s možnými komplikacemi, diagnostiku, ale také možnosti terapie, kam spadá léčba pomocí antidepresiv, nejrůznějších druhů psychoterapií, fototerapii, spánkovou deprivaci nebo elektrokonvulzivní léčbu.
Praktická část obsahuje kazuistiku nemocné trpící depresí - její anamnestické údaje, dále pak ošetřovatelský proces, který jsem si zvolila jako metodu péče o nemocnou. Další součástí je komunikace s depresivně nemocným a prevence depresivních stavů. V závěru práce jsem vytvořila standardy, jež jsou potřebné pro provádění ošetřovatelského procesu u nemocných s diagnózou deprese hospitalizovaných na uzavřeném oddělení.
Klíčová slova: Afektivní porucha, deprese, nemocný, ošetřovatelský proces, standard.
4
Abstrakt
PRŮCHOVÁ, Karolina: Standards Of Nursing Care Of A Patient With A Diagnosis Depression (Bachelor Work). Karolina Průchová - Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. in Prague. Stage of qualification: Bachelor in nursing. Supervizor: PhDr. Miroslava Markvartová. Vysoká škola zdravotnická Prague, 2008.
The main topic of my bachelor work are problems of affective disorders, especially of depression with the view of creating optimal standards needed for doing the nursing process by the patiens with diagnosis depression. The theoretical part of the work includes the definition, the etiology of the disorder, the clinical description, the forms and their course with possible complications, diagnostics, but also the possibilities of therapy including the cure with the help of antidepressives, various sorts of psychotherapy, phototherapy, sleep deprivation or electroconvulsive therapy. The practical part contains the casuistry of a patient suffering from depression - her anamnesis datas and next the nursing process which I adopted as a method of care for the patient. Another part of it is the communication with a patient suffering from depression and the prevention of depressive states. In the conclusion of the work I created the standards necessary for doing the nursing process by the patiens with diagnosis depression hospitalised in the closed ward.
Key words: Affective disorder, depression, patient, nursing process, standard.
5
Předmluva
Deprese, a zejména pak afektivní poruchy jako takové, patří mezi jedno z nej rozšířenějších onemocnění na naší planetě, které pro mnohé nemocné může vyústit až ke krajnímu řešení, tedy k sebevražednému jednání.
Téma práce jsem si zvolila z důvodu nárůstu tohoto onemocnění, což je patrné nejen v odborném, ale i v populárním tisku. Snad i proto považuji za důležité, aby s problémy tohoto onemocnění byl seznámen ošetřující personál. Stoupající počet onemocnění je proto také důvodem pro vytvoření standardy ošetřovatelského procesu jako konkrétní pomůcky pro provádění ošetřovatelské péče.
Výběr tématu práce byl rovněž ovlivněn studiem oboru všeobecná sestra a absolvováním odborné praxe na Psychiatrické klinice 1. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice. Materiál jsem čerpala jak z knižních, tak i z časopiseckých publikací.
Práce je určena ošetřujícímu personálu, ale stejně tak v ní mohou najít podnětné pracovní postupy či rady studenti ze studijního oboru všeobecná sestra, kteří se v rámci studia zabývají psychiatrickou problematikou.
6
Obsah
Úvod
1 Klinická charakteristika onemocnění
1. 1 Definice, charakteristika 1. 2 Etiologie, patofyziologie 1. 3 Klinický obraz
1. 4 Formy, jejich průběh a možné komplikace 1. 5 Diagnostika
1.5.1 Psychiatrické vyšetření a psychopatologický rozbor
1.5.2 Psychologické vyšetření 1. 5. 3 Neurologické vyšetření
1.5. 4 Elektroencefalografické vyšetření
1.5.5 Výpočetní tomografie 1. 6 Terapie
1. 6. 1 Medikamentózni léčba
1. 6. 2 Léčba psychoterapií
1. 6. 3 Léčba spánkovou deprivací
1. 6. 4 Elektrokonvulzivní léčba
1. 6. 5 Foto terapie 1. 7 Prognóza
2 Ošetřovatelská péče o nemocného s depresí
3 Ošetřovatelský proces u nemocného s diagnózou deprese nemocné
3. 1 Identifikační údaje
3. 2 Výňatek z lékařské dokumentace
3. 2. 1 Lékařská anamnéza
3. 2. 2 Vyšetření
3. 2. 3 Závěr při příjmu
3. 2. 4 Fyzikální vyšetření sestrou
3. 3 Posouzení stavu potřeb klienta dle M. Gordonové podle NANDA domén 48
3. 4 Seznam ošetřovatelských diagnóz 50
4 Edukace nemocného 56
5 Komunikace s depresivně nemocným 58
6 Standard ošetřovatelské péče 61
6. 1 Standard o omezení nemocného 65
Závěr 69
Abecední slovník odborných výrazů 70
Seznam použité literatury 73
Seznam příloh 76
8
Úvod
Tématem mé bakalářské práce je problematika ošetřovatelské péče o nemocné s depresivní poruchou. Jedná se o nemoc, která se řadí mezi afektivní poruchy. Nárůst tohoto onemocnění můžeme posoudit podle pozornosti, která je mu stále častěji věnována v odborném i populárním tisku. Jde tedy o jedno z nej rozšířenějších onemocnění na naší planetě, které se týká nejen oblasti duševních poruch, ale zasahuje organismus jako celek.
Při depresi prožíváme zejména rozmanité typy negativních emocí a je třeba je správně odlišovat od běžného smutku. Prožívání negativních emocí se liší především v intenzitě a délce trvání, což je navíc spojeno s ovlivněním psychické a tělesné výkonnosti a tělesným fungováním.
Nemocní trpící depresí nejsou "blázniví či nenormální", jak se řada lidí v okolí domnívá, "pouze" trpí smutnou, skleslou náladou, sníženou energií a nemají uspokojení z věcí, které je dříve těšily a přinášely jim radost ze života.
Je dobré si uvědomit, že každý z nás se může do podobné či stejné životní situace dostat nebo ji může vypozorovat u svých přátel nebo známých. Příznaky totiž mohou trvat i léta. Klinicky významná deprese se alespoň lx za život vyskytne u každého pátého člověka. Častější výskyt je u žen než u mužů a to hned dvakrát. V případě neléčené deprese dochází ke ztrátě radosti ze života, k izolaci nemocného, ke snížení obranyschopnosti organismu a konečně vede ke zhoršení celkového zdravotního stavu.
Rada lidí se domnívá, že depresí zklamou nejen sebe, ale i své okolí a považují ji za vlastní selhání. Příznaky se proto snaží bagatelizovat nebo skrývat.
Deprese je velmi závažná nemoc a pro mnohé nemocné může skončit i smrtí - kdy člověk sáhne k tomu nej kraj něj Šímu řešení, sebevraždě, která v těchto případech bohužel není výjimkou. Avšak přes všechny alarmující údaje se jedná o onemocnění, které je léčitelné. Důležité je si uvědomit, že čím dříve jej začneme léčit, tím dříve odeznívá a naopak, jde-li o neléčenou depresi, tím je i horší prognóza. Myslím si, že je důležité o tomto onemocnění vědět, protože se v našem okolí vyskytuje čím dál častěji.
V České republice existuje řada zařízení pro psychiatricky nemocné. Za všechna zařízení   uvedu   zařízení   pražská.   Například   psychiatrická   lůžková zařízení
9
(Psychiatrická léčebna Bohnice, Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN), krizová centra (RIAPS = regionální institut psychosociálních služeb na Praze 3, CKI = Centrum krizové intervence v PL Bohnicích, Dětské krizové centrum V Zápolí na Praze 4) a telefonická centra = linky důvěry (RIAPS, Diakonie, linky bezpečí). Ve většině lůžkových zařízení jsou oddělení dělena na otevřená a uzavřená.
Vzhledem k četnosti a závažnosti onemocnění jde o to, aby problematika tohoto onemocnění nebyla frekventována jen mezi lékaři. Je důležité, aby s jejími projevy byl dobře seznámen každý zdravotnický pracovník, především pak ošetřující personál, především sestry - bakalářky, které pracují v psychiatrických zařízeních. Proto jsem vytvořila standard jako konkrétní pomůcku pro provádění ošetřovatelského procesu u nemocných s diagnózou „afektivní porucha projevující se depresí". Jsem si vědoma toho, že standard je pouze „prvním krokem", že musí být v budoucnu ověřen v ošetřovatelské praxi a že dozná mnohých korektur a doplnění. Přesto jsem přesvědčena, že dobře poslouží jako výchozí materiál.
10
1 Klinická charakteristika onemocnění
V této části jsem se zaměřila na charakteristiku onemocnění, na příčiny jeho vzniku, rozvoj, průběh a příznaky, které jsou pro deprese typickými, a současně i na metody sloužící ke stanovení lékařské diagnózy. Na základě znalosti lékařské diagnózy, příznaků a projevů onemocnění může pak sestra stanovit vlastní ošetřovatelské diagnózy a vytvořit krátkodobý i dlouhodobý plán ošetřovatelského procesu.
1.1 Definice, charakteristika
„Deprese je opakem radosti - radosti ze života."
(Cara A. Macken)
Definice deprese se liší. Různí autoři ji definují takto:
• „Duševní stav charakterizovaný nadměrným smutkem." (Vokurka, Hugo, 2004, s. 78)
• „Deprese je nemoc, nikoliv lenost, nedostatek vůle nebo slabošství. Je to nemoc, která vede k vážnému životnímu utrpení. Zasahuje jak toho, kdo jí onemocněl, tak i celou jeho rodinu. Vede k pocitům ztráty smyslu života. Naštěstí se dá léčit." (Praško, Prášková H., Prášková J., 2003, s. 18)
• „Deprese patří mezi afektivní poruchy, které jsou prezentovány patologickými poruchami nálad. Depresivní klient trpí emočně, psychicky i somaticky. Nemoc narušuje rodinné, pracovní i sociální funkce a nej horším důsledkem neléčené deprese může být sebevražda." (Juřenínková, Hůsková, 2001, s. 159)
• „Deprese, tj. stavy charakterizované smutkem, beznadějí, pocity viny, vlastní špatnosti, insuficience, hypochondrickým zaměřením, somatickými a vegetativními obtížemi, sebevražednými myšlenkami, popřípadě pokusy, poruchami spánku (hyposomnií i hypersomnií),  sexuálními  dysfunkcemi, úzkostí, pesimizmem,
11
nezájmem, nesoustředěností, bolestmi, pocity tíže, nechutenstvím či přejídáním, zpomalením psychomotorického tempa či naopak agitovaností a někdy i obsedantními, paranoidními a derealizačními příznaky apod., můžeme v adekvátní míře tolerovat jako součást normální emoční výbavy." (Hóschl, Libiger, Švestka, 2004, s. 420)
Osobně souhlasím se všemi definicemi, jež jsou sice prezentovány odlišně po obsahové stránce, ale ve výsledku jsou obdobné.
1.2 Etiologie, patofyziologie
V mozku dochází ke složitým biochemickým procesům, protože je zde řada nervových buněk s výběžky vysílajícími a dostávajícími zprávy od ostatních nervových buněk. Výběžky vypouštějí chemické látky - neurotransmitery (biogenní aminy), které umožňují přenos informací a ovlivňují způsob našeho cítění a náladu.
Komplexní důvody pro nastartování depresí nejsou dosud známy. Na náchylnosti k depresi se podílí řada faktorů. U každé osoby v různé míře. Vědci v průběhu let přišli na to, že určité neurotransmitery (biogenní aminy) u depresí hrají roli. Jejich nedostatek na nervových zakončeních je jedním z důvodů pro vznikající depresi. Tato chemická porucha je přítomna u všech druhů depresí. V případě těžkých depresí jsou pozorovány změny v tvorbě některých hormonů, a to zejména kortizolu - hormonu kůry nadledvinek. K jeho zvýšené tvorbě dochází díky podnětům přicházejícím z hypotalamu, který má výrazný vztah k celkovému emocionálnímu stavu člověka. Současně je důvodem pro změny v nonverbálním chování: schoulení (zmenšení objemu, touha nebýt), depresivní tvář (pokleslé koutky a víčka, zkroušený výraz) a zpomalené psychomotorické tempo. Z biologických faktorů se uplatňuje:
1. Nízká hladina biogenních aminů (noradrenalin, serotonin a dopamin), které zapříčiňují výkyvy nálad.
2. Somatická onemocnění, která bývají spouštěčem depresí. Mezi ně patří například:
12
• Metabolická a endokrinologická onemocnění - Addisonova choroba, anémie, Cushingův syndrom, diabetes mellitus, hypertyreóza, hypotyreóza, urémie, hypokalcémie aj.
• Degenerativní onemocnění - Alzheimerova demence, Parkinsonova choroba, Huntingtonova nemoc, roztroušená skleróza aj.
• Dále pak pankreatitida, onemocnění jater a maligní onemocnění.
3. Genetická predispozice - zvýšený výskyt depresivního onemocnění je v rodinách depresivních nemocných.
„Riziko bipolární poruchy je zhruba lOx vyšší a riziko deprese 3x vyšší. V rodinách probandů s depresivním onemocněním jsou obě poruchy zvýšeny přibližně 3x." (Hóschl, Libiger, Švestka, 2004, s. 431)
Z psychosociálních faktorů vyvolávajících depresi se jedná o:
• Negativní a stresové události (ztráta partnera, příchod dítěte do rodiny, konflikty v zaměstnání).
• Typ osobnosti (častější náchylnost mívají melancholici, osoby s nízkým sebevědomím).
Rozvoj deprese může také souviset s užíváním některých látek, léků. Příkladem je užívání Prednisonu a některých léků k léčbě vysokého krevního tlaku (hypertenze). Deprese se vyskytuje v poměrně vysokém čísle i u jedinců závislých na drogách a alkoholu.
V dětství se může vyskytovat tzv. separační úzkost, která může vyústit až v depresivní syndrom. Její příčinou je ztráta blízké osoby v raném dětství.
U dospívajících se deprese může projevovat jako negativistické chování nebo dokonce až protispolečenské. Zde se často objevují útěky z domova, pocity neporozumění, roztěkanost, neposednost, nabručenost až agrese. Jedinci jsou mrzutí, odmítají rodinné sešlosti, zavírají se k sobě do pokoje, přestávají se věnovat svým zálibám, mají potíže ve škole. Nedbají na svůj vzhled a v případě odmítnutí jsou velmi přecitlivělí.
13
1.3 Klinický obraz
Hlavním příznakem depresivně nemocných bývá kromě poruchy nálady patrná i změna v oblasti myšlení, chování a tělesného fungování. Ovšem deprese jako taková má pestrý obraz specifických příznaků, které se právě týkají chování, emocí, tělesných potíží, pohledu na sebe, svět a budoucnost. Některé příznaky mohou být ve většině případů skryté, proto bychom měli věnovat pozornost veškerým stížnostem nemocného.
K příznakům deprese patří:
• Depresivní nálada, poruchy spánku, změny hmotnosti (přibývání nebo úbytek na váze), pocit viny a neužitečnosti, potíže se zapamatováním a soustředěním, ztráta zájmu a radosti ze života, tělesné příznaky (bolest hlavy, sevření na hrudi), psychomotorický neklid (poklepávání), suicidální myšlenky, nezájem o sexuální život, nadměrné obavy a starosti, úzkost, ztráta energie, pomalost či zbrklost.
Všechny tyto příznaky mohou, ale nemusí být pozorovatelné na depresivně nemocném. Byly však odborníky vypozorovány v průběhu dlouhých let a zkušeností.
1.4 Formy, jejich průběh a možné komplikace
Vyskytují se nej různější formy depresí a jsou různá dělení dle odborníků. V této kapitole se zaměřím na formy depresí a jejich klinický obraz. Uvedu zkrácená kritéria, která se užívají ke stanovení stupně deprese. V závěru kapitoly se budu blíže věnovat komplikacím.
Zkrácená kritéria pro velkou depresivní epizodu dle DSM - IV (Diagnostický a statický manuál Americké psychiatrické asociace)
Musí být splněno nejméně 5 z následujících příznaků po dobu alespoň dvou týdnů: 1. depresivní nálada
14
2. výrazná ztráta zájmů či potěšení v činnostech
3. insomnie či hypersomnie
4. významný úbytek či přírůstek váhy
5. psychomotorická agitovanost či inhibice
6. únava nebo ztráta energie
7. pocity zbytečnosti, nadměrné pocity viny
8. narušené myšlení, neschopnost soustředění
9. myšlenky na smrt, sebevražedné myšlenky nebo pokusy.
Zkrácená kritéria pro manickou epizodu dle DSM - IV (Diagnostický a statický manuál Americké psychiatrické asociace)
Musí být splněna nejméně 3 z následujících příznaků po dobu jednoho týdne:
1. nafouklé sebevědomí nebo velikášství
2. snížená potřeba spánku
3. myšlenkový trysk
4. roztržitá pozornost
5. zvýšená činorodost či agitovanost
6. nadměrné zaujetí příjemnými, ale riskantními činnostmi s neblahými následky.
• Depresivní epizoda F 32 dle MKN 10 (Mezinárodní klasifikace nemocí) Projevuje  se depresivní  náladou,  depresivním myšlením,  sníženou tělesnou
aktivitou, dále pak poruchou chuti k jídlu, suicidálními myšlenkami, neklidem, únavou, sníženým sebevědomím, zhoršenou soustředěností a pozorností. Postihuje schopnosti: spát, těšit se, pracovat. Navazuje na stresující životní události, její výskyt může být i bez jakékoliv příčiny. V životě se může vyskytnout jen jednou nebo opakovaně. Častější je u žen.
• Mírná depresivní fáze F 32.0
Pro diagnózu mírné depresivní fáze musejí být splněny alespoň 2 z 3 příznaků (depresivní nálada, zvýšená únava, ztráta zájmu a radosti). Dále se musí objevit minimálně další 2 příznaky, které jsou uvedeny ve zkrácených kritériích pro velkou
15
depresi (zhoršené soustředění, pocity viny a bezmocnosti, suicidální myšlenky, porucha chuti k jídlu, porucha spánku, pesimistický pohled do budoucnosti).
Samozřejmě, že žádný z příznaků nesmí být intenzivní, avšak musí trvat nejméně dva týdny. Léčba je zpravidla ambulantní.
Mírnou depresivní fázi můžeme rozdělit ještě podle toho, jestli je nebo není doprovázena somatickými příznaky.
■ Mírná depresivní fáze bez somatických příznaků F 32.00
Obvykle jsou přítomny dva až tři depresivní příznaky (viz. zkrácená kritéria pro velkou depresivní epizodu). Nemocný je schopen chodit do práce a provádět běžné domácí činnosti, které mu jdou pomaleji a hůř. Uzavírá se do sebe. Léčba je v tomto případě ambulantní.
■ Mírná depresivní fáze se somatickými příznaky F 32.01
U nemocného j sou splněny podmínky pro mírnou depresivní fázi a j sou přítomny čtyři nebo více somatických příznaků (ztráta libida a chuti k jídlu, úbytek na hmotnosti, přítomnost zřetelného psychomotorického zpomalení, ranní probouzení dříve než obvykle, emoční reaktivita na události či aktivity, ztráta zájmu a radosti z aktivit, které normálně přinášejí uspokojení).
•   Středně těžká depresivní fáze F 32.1
Vyskytují se dva ze tří základních příznaků a dále jsou přítomny alespoň 3-4 ostatní příznaky. Musí trvat minimálně po dobu 2 týdnů.
Projevují se intenzivnější depresivní náladou, sníženou energií a aktivitou, zhoršeným soustředěním se, poruchami spánku, sníženou chutí k jídlu, suicidálními myšlenkami. Nemocný je obvykle schopen pokračovat ve společenských i pracovních aktivitách, ovšem se značnými obtížemi.
V poslední řadě hodnotíme přítomnost somatických příznaků, podle kterých středně těžkou depresi dělíme na:
■ Středně těžkou depresivní fázi bez somatických příznaků F 32.10
■ Středně těžkou depresivní fázi se somatickými příznaky F32.ll
16
• Těžká depresivní fáze bez psychotických příznaků F 32.2
Jsou přítomny depresivní příznaky, které nemocného skličují a jsou závažné. Dochází ke ztrátě sebehodnocení, pocitům viny a beznaděje, pesimismu, snížení chuti k jídlu. Nemocný má tendenci ležet v posteli, je zpomalený v pohybech, mluvě i myšlení. Bývá plný neklidu. Porucha nálady je hluboká a téměř neovlivnitelná. Objevuje se i nečinnost v důsledku snížené energie a ztráty pocitu smysluplnosti jakékoliv pracovní či domácí aktivity. Hrozí riziko sebevraždy. Depresivní fáze trvá alespoň 2 týdny. Někdy je rozvoj tak rychlý, že lze diagnózu stanovit i dříve. Pro léčbu je vždy nutná hospitalizace.
• Těžká depresivní fáze s psychotickými příznaky F 32.3
V této fázi jsou kromě depresivních příznaků, pocitů viny, pesimismu, snížené chuti k jídlu přítomny i bludy (většinou urinační, nihilistické, mikromanické, autoakuzační, insuficienční, hypochondrické) nebo halucinace, a to zejména sluchové (pomlouvačné, obviňující hlasy) nebo čichové (vjem hnilobné špíny či rozkládajícího se masa). Halucinace a bludy mohou, ale také nemusí odpovídat náladě nemocného. Jedná se o druh fáze, kdy je nemocný ohrožen sebevraždou, žízněním či hladověním. Suicidum (sebevražda) = „Úmyslné a vědomé ukončení vlastního života." (Vokurka, Hugo, 2004, s. 424)
Důsledkem velké afektivní poruchy je sebevražda. Pokud tedy není trpícímu závažnou depresí poskytnuta odborná péče, může uvažovat o sebevraždě - a nakonec ji spáchat. K této komplikaci přispívají jednak vlivy kulturní a religiózní, ale také zdravotní a klimatické. Roli hraje i příslušnost k určité sociální vrstvě, i když ani to není v mnoha případech rozhodující.
Rizikové faktory sebevražedného chování jsou:
• psychiatrické onemocnění
• sebevražedný pokus v minulosti
• sebevražedné pokusy v okruhu známých
• mužské pohlaví
• vyšší věk
17
• osamocení a ztráta sociálních vazeb
• stavy nejistoty či stavy ohrožující životní běh člověka (např. nezaměstnanost, těžké nevyléčitelné onemocnění)
• dluhy nebo kriminální tresty, hráčství (patologické).
Při profesionálním zvládání suicidální krize je zapotřebí zvážit hospitalizaci, někdy i nedobrovolnou; snaha o odložení suicidálního jednání. Lékař, psycholog naplánuje několik sezení - cílené krizové intervence a v každém případě poskytne kontakty na zařízení poskytující pomoc takto postiženým lidem. Jednáme-li se suicidálním člověkem, na místě je vhodná empatie a jasně cílené otázky týkající se problematiky a plánování konkrétního činu.
Není žádnou výjimkou "samoléčitelství" u mužů. Depresivně nemocní muži často sáhnou po alkoholu, na kterém se záhy stanou závislými díky jeho nadměrné konzumaci.
Mezi další depresivní poruchy patří:
• Rekurentní depresivní porucha
„Porucha je charakterizována opakovaných epizodami deprese bez samostatných epizod mánie, ale nevylučují se krátké epizody hypomanie, povznesené nálady a zvýšené aktivity, které následují bezprostředně po depresivní epizodě." (Praško, Prášková H., Prášková J., 2003, s. 32) Bývá vyvolána stresovými životními událostmi.
Fáze mohou trvat v rozmezí 3-12 měsíců. Uzdravení mezi fázemi bývá většinou úplné, avšak u části lidí se může rozvinout v trvalou depresi. Častěji u žen. Léčba spočívá v užívání antidepresiv.
Dělení rekurentní depresivní poruchy (dále jen RDP):
■   RDP, současná fáze mírná
Pro stanovení diagnózy je potřebné:
1.  splnit kritéria pro RDP a pro mírnou depresivní fázi
18
2. dvě fáze trvající alespoň 2 týdny a měly by být oddělené obdobím několika měsíců bez patrné poruchy nálady
3. dalším znakem může a nemusí být přítomnost somatických příznaků.
■ RDP, současná fáze středně těžká Pro stanovení diagnózy je potřebné:
1. splnit kritéria pro RDP a pro středně těžkou depresivní fázi
2. dvě fáze trvající alespoň 2 týdny a měly by být oddělené obdobím několika měsíců bez patrné poruchy nálady.
■ RDP, současná fáze těžká bez psychotických příznaků Pro stanovení diagnózy je potřebné:
1. splnit kritéria pro RDP a pro těžkou depresivní ataku bez psychotických příznaků
2. dvě fáze trvající alespoň 2 týdny a měly by být oddělené obdobím několika měsíců bez patrné poruchy nálady.
■ RDP, současná fáze těžká s psychotickými příznaky Pro stanovení diagnózy je potřebné:
1. splnit kritéria pro RDP a kritéria pro těžkou depresivní fázi s psychotickými příznaky
2. dvě fáze trvající alespoň 2 týdny a měly by být oddělené obdobím několika měsíců bez patrné poruchy nálady
3. halucinace či bludy mohou, ale nemusejí odpovídat náladě.
■ RDP, současně v remisi
Pro stanovení diagnózy je potřebné:
1. splnit kritéria pro RDP v minulosti
2. v současnosti nesmí být přítomna kritéria pro depresivní fázi
3. dvě fáze trvající alespoň 2 týdny a měly by být oddělené obdobím několika měsíců bez patrné poruchy nálady.
19
Do této skupiny řadíme nemocné, kteří se léčí proto, aby se snížilo riziko dalších atak.
• Dystymie
Jde o méně závažnou chronickou formu deprese s příznaky trvajícími léta. Začíná v rané dospělosti a trvá několik let, někdy i celý život. Nemocní se několik dnů či týdnů cítí dobře, ale většinu času se cítí unaveni a depresivně. Typickou poruchou je neschopnost "cítit skutečnou radost". „Někdy lidé trpící dystymií zažijí také epizody velké depresivní poruchy. Pak mluvíme o dvojité depresi (double depression)." (Praško, Prášková H., Prášková J., 2003, s. 33)
• Bipolární afektivní (maniodepresivní) porucha = ( dále jen BAP)
Je méně častá než jiné formy. Střídají se zde stavy deprese se stavy mánie. Ke zvratu dochází pozvolna, někdy však velmi náhle (přes noc).
Bipolární afektivní poruchu dělíme na:
■ BAP, současná fáze středně těžká nebo mírně těžká Ke stanovení diagnózy je potřebné:
1. současný prudký záchvat nemoci (ataka) splňující kritéria pro depresivní fázi, buďto mírnou nebo středně těžkou
2. v minulosti výskyt alespoň jedné hypomanické, manické nebo smíšené fáze. Dle přítomnosti nebo nepřítomnosti somatických příznaků se ještě dělí na:
a) BAP bez somatických příznaků
b) BAP se somatickými příznaky
■ BAP, současná fáze těžké deprese bez psychotických příznaků Ke stanovení diagnózy je potřebné:
1. splňovat kritéria pro těžkou depresivní fázi bez psychotických příznaků
2. v minulosti výskyt alespoň jedné hypomanické, manické nebo smíšené fáze.
■ BAP, současná fáze těžké deprese s psychotickými příznaky Ke stanovení diagnózy je potřebné:
20
1. splňovat kritéria pro těžkou depresivní fázi s psychotickými příznaky
2. v minulosti výskyt alespoň jedné hypomanické, manické nebo smíšené fáze.
■ BAP, současná fáze smíšená Ke stanovení diagnózy je potřebné:
1. v minulosti výskyt alespoň jedné manické, hypomanické nebo smíšené fáze
2. v současnosti projevy manických, hypomanických a depresivních příznaků a jejich rychlé střídání ze dne na den nebo z hodiny na hodinu
3. doba trvání minimálně 2 týdny.
■ BAP, současně v remisi
Ke stanovení diagnózy je potřebné:
1. v minulosti výskyt alespoň jedné manické, hypomanické nebo smíšené afektivní epizody
2. v současnosti nesmí trpět afektivní epizodou hypomanickou, manickou, depresivní či smíšenou.
Léčba slouží ke snížení rizika budoucích epizod.
• Sezónní afektivní porucha (dále jen SAD)
Souvisí se změnou ročního období. Vyskytuje se především v podzimních a zimních měsících. Mizí na jaře či až v létě. O SAD hovoříme tehdy, vyskytují-li se potíže alespoň ve dvou následujících letech. Při této poruše nejsou přítomny potíže v oblasti psychiky. Jde o poruchu, která je typická spíše pro ženské pohlaví.
Je spojena s nadměrnou únavou, spavostí, chyběním předčasného ranního probouzení, zvýšenou chutí k jídlu, přejídáním se a přírůstkem hmotnosti.
K její léčbě se používá tzv. fototerapie, jež má velmi příznivý účinek. V případě přerušení fototerapie dochází hned v prvních dnech k opětovnému objevení se příznaků. Existují i jedinci, kteří jsou na léčbu světlem zcela odolní.
• Rekurentní porucha nálady (reaktivní deprese)
„Rekurentní deprese je přímý následkem akutního těžkého stresu nebo pokračujícího traumatu." (Praško, Prášková H., Prášková J., 2003, s. 37)
21
Objevuje se ihned po stresující události (většinou se jedná o ztrátu blízkého člověka, nemožnost otěhotnět).
• Smíšená úzkostně-depresivní porucha
Při této poruše se mísí příznaky úzkosti s příznaky deprese. Ovšem ani jedny nepřevládají, proto nelze stanovit diagnózu depresivní poruchy nebo úzkostné poruchy. Často bývá podceňována, neboť příznaky deprese nejsou hluboké a příznaky úzkosti jsou méně výrazné.
• Krátká rekurentní depresivní porucha
Je vzácná. Depresivní epizody trvají dva až tři dny jednou měsíčně. Neváže se na menstruační cyklus. Začínají náhle ráno po probuzení a po třech dnech se nemocný probouzí s normální náladou.
• Poporodní deprese
Většina žen třetí až čtvrtý den po porodu udává zhoršení nálady s pláčem. Mají pocity, že k dítěti necítí to, co by měly. Jsou vyčerpány. Objevuje se u nich úzkost, euforie, napětí, smutek a podrážděnost. Pozor na poporodní psychózu, která ohrožuje život matky i dítěte.
• Deprese v menopauze
Na rozvoji se podílí hormonální změny (pokles hladiny estrogenů), strach ze stárnutí, odchod dětí z rodiny. Včasnou hormonální substitucí se dá této depresi předejít. V případě rozvinutí deprese je nutno užívat i antidepresiva. Léčba se neobejde bez psychoterapie.
• Larvovaná deprese
„O larvované depresi mluvíme tehdy, když hlavní projevem poruchy jsou tělesné příznaky a porucha nálady je v pozadí, někdy velmi málo patrná nebo vůbec není přítomná (deprese bez deprese)." (Praško, Prášková H., Prášková J., 2003, s. 44)
22
• Deprese v pozdním věku
Často bývá přehlédnuta za maskovanými tělesnými příznaky i přesto, že jejich výskyt není nízký. Ohroženy jsou ovdovělé ženy a lidé v pečovatelských zařízeních. „Deprese však zvyšuje úmrtnost na tělesná onemocnění." (Praško, Prášková H., Prášková J., 2003, s. 44)
Pro léčbu je důležité vytváření podpůrných skupin a učení se novému přístupu k sobě, k rodině, společnosti a životu vůbec.
• Deprese při tělesném onemocnění
Vyskytuje se u starších osob, u nichž se objevuje tělesné onemocnění (Alzheimerova demence, Parkinsonova choroba, ischemická choroba srdeční, vysoký krevní tlak). Deprese může průběh onemocnění zhoršovat, ale může být i důsledkem některé medikamentózni léčby, alkoholu a drog.
1.5 Diagnostika
Ke stanovení diagnózy provádí lékař vyšetření, které zahrnuje jednak psychiatrický a psychopatologický rozbor, psychologické vyšetření, neurologické vyšetření. Dále se jedná o EEG a CT vyšetření.
1.5.1 Psychiatrické vyšetření a psychopatologický rozbor
Úkolem sestry je, aby lékaři zajistila klidné prostředí bez přerušování a rušivých faktorů, většinou bez přítomnosti dalších osob. Důležitá je důvěra nemocného k vyšetřujícímu.
Vyšetření začíná jako každé jiné, tedy zjištěním, proč nemocný přišel a jaké má hlavní problémy. Následuje zjištění nynějšího onemocnění. Zde se musí vyzvědět, zda nemocný trpí některými příznaky z následujících okruhů poruch.
23
1. Psychotické symptomy - zjišťujeme přítomnost bludů, halucinací, jejich výskyt. Dále pak jejich závislost na užívání drog či při nedostatku spánku.
2. Poruchy nálady - u stavů deprese a mánie jsou snadno pozorovatelné, obtížné je rozpoznat jejich mírnější formy. Odhalujeme sebevražedné tendence nepřímými otázkami.
3. Organické symptomy - jsou především zaměřeny na změny v oblasti paměti, halucinace či iluze a případně i na jejich výskyt.
4. Úzkostné, panické a fobické symptomy - zjišťuje se jejich přítomnost a příčiny, jenž je vyvolávají nebo zesilují. Sledujeme i jejich propojení s tělesnými symptomy (bušení srdce, bolesti hlavy...).
5. Osobnosti a behaviorální rysy - zkoumají se vztahy nemocného s přáteli, rodiči, sourozenci, partnery, zaměstnavateli, reakce na ztráty, zklamání, úspěchy a neúspěchy.
Osobní anamnéza chronologicky zaznamenává chování, postoje a jejich vývoj, větší životní události či traumata a stresy nemocného.
1. Věnujeme pozornost porodu, jeho průběhu a komplikacím. Zda došlo u matky k výskytu obtíží v době před porodem.
2. U předškolního vývoje se ptáme nemocného na každého z rodičů a vztah k nim a k sourozencům. Popřípadě se ptáme na vztahy a osoby, které byly pro nemocného významné v dětství.
3. V případě, že máme podezření na zneužívání v dětství, zjišťujeme neurotické projevy (tiky, pomočovaní, noční můry aj.).
4. V době školního věku zjišťujeme, jaké byly první zkušenosti se školou, vztahy k učitelům, jeho zájmy a záliby, úspěchy a problémy ve škole.
5. V období dospívání se snažíme zjistit reakci na pubertu, vztahy k přátelům stejného či jiného pohlaví, časné sexuální zkušenosti, užívání drog, školní neúspěchy, spokojenost s vlastním tělem, změny vztahu k rodičům a jejich vývoj.
6. V poslední řadě sledujeme vývoj a anamnézu v dospělosti, kde je důležité zjistit, kdy nemocný poprvé odešel od rodičů nebo žil na nich nezávisleji, pocity úspěchu či nespokojenosti se zaměstnáním, vztahy ke spolupracovníkům, přátelům a k zaměstnavateli.
24
Rodinná anamnéza nám slouží k tomu, abychom zjistili, jestli někdo z rodičů, sourozenců, dětí nebo jiných příbuzných nemocného trpěl závažným psychickým onemocněním či zdali byl psychiatricky léčen nebo se pokusil o sebevraždu.
Ptáme se na výčet psychických poruch a problémů během života či hospitalizace a na vážnější tělesná onemocnění, kterými nemocný trpěl v průběhu života. Důležité je zjistit užívání a zneužívání drog, včetně kávy a kouření, užívání analgetik, marihuany a opiátů.
Po odebrání anamnézy následuje objektivní vyšetření nemocného, kdy zaznamenáváme:
1. Celkový vzhled a postoj - zaměřujeme se na způsob chůze, pózování, řeč, oblečení, výraz tváře, mimiku, motoriku.
2. Afekty a nálada - všímáme si, zda afekty nemocného jsou otupené, oploštělé, ploché, labilní či přiměřené situaci a obsahu hovoru nebo nepřiměřené. Zaznamenáváme převažující náladu nemocného (depresivní, hněvivou, úzkostnou, podrážděnou, agresivní).
3. Řeč - může být pomalá, rychlá, překotná. Sledujeme úroveň slovní zásoby, přesné užití výrazů a neologismů či vulgárních slov. Přesvědčujeme se o nepřítomnosti známek afásie, dysarthrie.
4. Forma myšlení - následují myšlenky nemocného logicky vyjádřené mluvenou řečí nebo nalézáme známky nenáležitého užívání slov a pojmů.
5. Obsah myšlení - zjišťujeme neobvyklé myšlenky, obavy, starosti nebo vidíme, že nemocný špatně interpretuje události a vztahuje je ke své osobě.
6. Schopnost abstrakce - zjišťujeme, zda má nemocný schopnost abstrakce nebo zda taje nějakým způsobem porušena. Lze testovat dvěma způsoby. Buďto nemocného požádáme, aby vysvětlil jedno či dvě obvyklá přísloví a pokud je vysvětlí konkrétně, ptáme se jej na to, zda to znamená obecně něco v jeho životě, anebo se nemocného ptáme na podobnost mezi dvěma objekty (auto a vlak) a na odlišnosti mezi dvěma objekty (černoch a kominík).
7. Schopnost percepce - zjišťujeme, zda má nemocný poruchy vnímání a kterých smyslů se týkají (sluch, čich, chuť, hmat). Důležité je rozlišit halucinace a iluze, popsat jejich přesnou povahu a reakci na ně.
25
8. Poznávací procesy - zjišťujeme stav vědomí, bdělosti, schopnosti pozornosti a úrovně reakce na vyšetření, orientaci v čase, místě a vlastní osobě. Dále vyšetřujeme paměť, a to:
a) krátkodobou paměť, kdy nemocnému vyjmenujeme až 7 číslic k zapamatování a požádáme jej k zopakování šesti z nich pozadu
b) výbavnostpaměti - nemocnému vyjmenujeme tři věci k zapamatování a po chvíli jej požádáme o zopakování
c) nedávnou paměť (recentní) - ptáme se na události, které se staly v posledních 48 hodinách a které si můžeme ověřit
d) intelektuální výbavu - je závislá na úrovni vzdělání, kterého nemocný dosáhl
e) všeobecné znalosti - ptáme se nemocného na jména 4 větších měst v ČR, odhad četnosti obyvatel v ČR, na jméno prezidenta republiky a jeho předchůdců a na hlavní zprávy z posledního období
f) počty - od 100 odečítá 7 a dále dostává jednoduché a složitější početní příklady
g) úsudek - testujeme úsudek otázkami typu: „Co byste udělal, kdybyste nalezl na ulici ofrankovanou obálku s adresou?" Nebo: „Co byste udělal, kdybyste cítil v kině kouř?"
h) náhled - zjišťujeme, jaký je pohled nemocného na příčinu vyšetření, do jaké míry se na jeho obtížích podílejí vnitřní příčiny (biologické, psychologické) a zevní příčiny (rodina, zaměstnavatel).
1.5.2 Psychologické vyšetření
Slouží k objasnění povahy a příčiny psychických problémů a poruch. Mezi klinické vyšetřovací postupy patří metoda pozorování a rozhovoru. Jejich výhodou je přirozenost, přizpůsobivost a pružnost.
Testy řadíme mezi zvláštní diagnostické postupy, které musí být přesně vymezeny. Psychologické testy mohou v rukou neodborníků napáchat mnoho škod.
26
1. Klinické vyšetřovací postupy:
a) Pozorovaní - pozorujeme nemocného, jeho projevy, oblečení, vzhled, emoce, veškeré chovaní. Nesmíme opomenout ani verbální projevy. Do tohoto způsobu vyšetření je zapojena sestra, jejíž povinností je denně zaznamenávat projevy nemocného do dokumentace.
b) Rozhovor (interview) - nej důležitější a nej obtížnější metoda. Rozhovor může být předem připravený.
2. Testy:
a) Výkonové - nemocný je postaven před úkoly nebo situace, kde jsou na něm vyžadovány určité výkony percepční (vnímání), myšlenkové nebo motorické. Radíme sem testy inteligence a testy zaměřené na jednotlivé schopnosti, jako je paměť, pozornost, motorické a jiné schopnosti.
b) Projektivní - nejznáměj ší j e Rorschachova metoda
c) Dotazníky - nemocnému předkládáme soubor otázek či odpovědí týkajících se názorů, zájmů, citů či způsobů chování v různých situacích. Nemocný má za úkol označit odpovědi, které vystihují jeho duševní stav či postoje. Nej známější je Eysenckův dotazník.
V nemocnicích se užívají i další hodnotící škály pro depresi, například:
■ Skála hodnotící přítomnost a stupeň deprese u geriatrický nemocných (viz. příloha číslo 1)
■ Beckova sebeposuzovací stupnice deprese (viz. příloha číslo 2)
■ Hamiltonova stupnice pro deprese (viz. příloha číslo 3)
1.5.3 Neurologické vyšetření
Patří k základním vyšetřovacím metodám. Spadá sem základní fyzikální vyšetření (vyšetření reflexů okosticových, kožních, šlachových) reakce zornic na osvit. Dále vyšetřujme svalovou sílu, napětí, pohyblivost, koordinaci, rovnováhu, vnímání dotyku a bolesti, držení těla, využití hodnotících škál, např. Glasgoww Coma Scale nebo standardizovanou iktovou škálu amerického Národního zdravotního ústavu.
27
1.5.4 Elektroencefalografické vyšetření = EEG
Vyšetření se provádí pomocí elektroencefalografu u nejtěžších forem depresí a sledujeme elektrické vlny snímané z mozku = tzv. bioelektrické potenciály mozku. Jde o metodu neinvazivní, nebolestivou a lze ji provádět ambulantně.
Před zahájením je povinností sestry připravit nemocného na vyšetření jak psychicky (vysvětlit, o jaké vyšetření se jedná, co obnáší a jak bude probíhat), tak fyzicky (umytí vlasů, odstranění sponek).
Během vyšetření nemocný sedí či leží v místnosti, jež je zvukově izolována, a má zavřené oči. Spolupráce nemocného je významná v průběhu vyšetření, ačkoliv u některých psychiatricky nemocných bývá nesnadná či nedostačující. Výhodou EEG vyšetření je, že po výkonu není nutné žádné ošetření nemocného
Častým problémem nemocných trpících depresí j sou potíže během spánku. Při depresích se objevují změny v REM fázi (rapid eye movement - rychlé pohyby očí), kdy nemocný spí. REM fáze nastupuje dříve a vyskytuje se i častěji během spánku. Nemocní si stěžují na nepříjemné, děsivé sny, na nevyspaní a únavu, a proto se lékař rozhodne nemocného vyšetřit i další aktivizační metodou. Velmi často se užívá fotostimulace. Nemocný má zavřené oči a jsou mu pouštěny přerušované světelné záblesky o určité frekvenci. Na EEG jsou potom sledovány změny, které tyto světelné záblesky vyvolávají.
1.5.5 Výpočetní tomografie = CT
Jedná se o neinvazivní vyšetřovací metodu na základě RTG paprsků, kdy se zhotovuje série snímků vyšetřované oblasti. Výsledný obraz je podobný řezu příslušnou částí těla s dobře viditelnými normálními nebo chorobnými strukturami. Ke zvýraznění rozdílu se někdy podává kontrastní látka.
Tato metoda slouží k diagnostice onemocnění, avšak je nutné vědět, že CT mozku u nemocných s afektivními poruchami má nálezy s nízkou senzitivitou
28
a specifičností. U nemocných je pak ve většině případů patrné rozšíření komor, které se nevyskytuje u každého nemocného.
Nemocný musí být před vyšetřením lačný. Preventivně se mu podává tableta Dithiadenu proti alergické reakci. Po vyšetření není nutné žádné ošetření nemocného.
1.6 Terapie
Hlavním úkolem léčby je snaha o odstranění příznaků a o obnovení pracovních a společenských vztahů.
U každé formy deprese může být jiná léčba. Někde stačí nemocného léčit pomocí antidepresiv, u jiného je zapotřebí dalších specifických metod (psychoterapie, fototerapie, spánková deprivace, elektrokonvulze).
1.6.1 Medikamentózni léčba
Antidepresiva = léky k léčbě deprese. Slouží k vytvoření rovnováhy na neuronech v mozku. Látky, které zde chybí, antidepresiva přímo nedodávají, ale urychlují jejich tvorbu. I proto jejich efekt není okamžitý, účinek se dostavuje za tři až šest týdnů. Je proto důležité užívat je dostatečně dlouhou dobu. V případě odeznění depresivní nálady je nutností pokračovat nadále v jejich užívání. Při prodělání první epizody deprese by se měly podávat nejméně ještě půl roku po její odeznění. Jedná-li se však o opakovanou epizodu, antidepresiva podáváme minimálně dva roky. V některých případech lze prodloužit dobu podávání až na pět let.
Předností farmak je snadné podávání a malé nároky na čas nemocného a lékaře. Nevýhodou léků je nutnost častějších kontrol, možnost působení i s jinými léky, alergické reakce.
29
Užívají se k léčbě středně těžké až těžké deprese, kde jsou mnohem účinnější než placebo efekt nebo psychoterapie.
Rozeznáváme několik typů antidepresiv:
• Tricyklická a tetracyklická antidepresiva (Prothiaden, Ludiomil, Anafranil, Noveril)
Jde o nejúčinnější typ. Užívání je spojeno s výskytem nežádoucích účinků, jako je: zácpa, suchost sliznice, zrychlený pulz, ospalost, útlum, rozmazané vidění.
• JJVIAO = inhibitory monoaminooxidázy (Parnate)
Účinné u osob, u nichž nemají efekt triciyklická a tetracyklická antidepresiva. Nemocný by v případě jejich užívání neměl požívat potraviny s obsahem tyraminu, protože by došlo krychle intoxikaci. Nevhodnými potravinami jsou jogurty, banány, aromatické sýry, kuřecí játra. Rovněž se nedoporučuje kombinace s některými léky (jiná antidepresiva, léky na srdce).
• RJJVIA = reverzibilní inhibitory monoaminooxidázy (Aurorix)
Antidepresiva podobná skupině EVIAO, bez nutnosti držet dietu. Nemají žádné vedlejší účinky. Zlepšuje sexuální fungování.
• SSRI = inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (Seropram, Citalec, Zoloft, Deprex. Fevarin, Deprenon)
Jedná se o antidepresiva první volby, neboť jsou účinná na všechny typy depresí. Nežádoucí účinky jsou minimální, a to v oblasti zažívacího traktu, především při zahájení léčby. Při dlouhodobě trvající léčbě se objevují poruchy v oblasti sexuální.
• Nej novější antidepresiva (Remeron, Triticco, Efexor, Serzon)
Jejich největší výhodou je značná účinnost a rychlejší nástup účinku (čtvrtý až desátý den podání) a minimální vedlejší účinky, jako je suchost v ústech či únava.
30
Důležitým úkolem sestry během podávání léků je nutnost uvědomění si, že může dojít k intoxikaci se závažnými důsledky, jako je porucha vědomí, změna krevního tlaku a pulsu či pády. Intoxikace však může být způsoba nahromaděním léku, proto je nezbytná kontrola nemocného informující o užívání a zásobení lékem.
1.6.2 Léčba psychoterapií
Je důležitou součástí léčby. Jedná se o léčbu, která využívá psychologických prostředků. Pomáhá hlouběji porozumět tomu, co se s člověkem v průběhu nemoci děje, znovu obnovit žebříček hodnot, najít cestu, jak překonat současné životní problémy. V případech lehkých forem depresí je účinná i bez farmakoterapie. Nedojde-li ke zlepšení stavu do dvanácti týdnů, na řadě je podání antidepresiv.
Tento druh léčby je náročný na čas a můžeme jej využít při každodenním kontaktu s nemocným a zmírňovat tak jeho utrpení. Zdravotní sestry používají tento přístup k dosažení konkrétního cíle (při rozhovorech s nemocným, jako součást přípravy před vyšetřením či léčbou). Účelem je snížit strach a obavu nemocného a zvýšit účinek výkonu.
V některých zařízeních je psychoterapie velmi drahá a nedostatečně hrazená pojišťovnami.
Psychoterapie má přednost před léky pouze tehdy, jedná-li se o mírnou depresi. Druhy psychoterapií:
• Psychoanalýza - zakladatelem je Sigmund Freud. Psychoanalytičke léčení trvá dlouhou dobu, provádí se každý den a může se provádět až několik let. Principem je nalézt neodreagovaná vnitřní napětí, konflikty, frustrace z mládí a jejich uvědomování si a ventilaci. Existují i kratší formy, které jsou účinné u některých forem deprese.
31
• Kognitivně behaviorální psychoterapie
„Kognitivně-behaviorální terapie je forma léčby zaměřená na celkové zklidnění pomocí přijetí nemoci, odstranění depresivního způsobu myšlení, úpravy vzorců maladaptivního chování, zlepšení komunikace s okolím a relaxace." (Praško, Prášková H., Prášková J., 2003, s. 89)
Učí nemocného rozpoznat negativní myšlenky, jak je zkoumat, snaží se o odstranění příznaků deprese.
Terapie probíhá v rovnocenném vztahu mezi nemocným a terapeutem. Základem je naučit se zacházet s příznaky a problémy a trénovat dovednosti, které jsou potřebné pro zvládání stresových situací.
Jde o velmi úspěšný druh psychoterapie, který je lékem první volby v případě lehkých a středně těžkých depresí. U ostatních typů depresí je nutná léčba antidepresivy.
• Podpůrná psychoterapie
Principem je naslouchání, vcítění, podpora, vedení, podávání informací, vysvětlení během rozhovoru.
Tento druh terapie by měl provádět každý psychiatr, psycholog, ale také lékař a zdravotní sestra.
• Rodinná nebo manželská terapie
K této terapii je zapotřebí účasti členů rodiny, protože znají nemocného nejlépe, a jejich přístup k nemocnému je důležitý pro rehabilitaci, zklidnění vztahů v rodině a nalezení rovnováhy pro všechny rodinné příslušníky. Důležitý je kontakt a porozumění mezi jednotlivými členy.
• Skupinová psychoterapie
Je vhodná při lehčí depresi nebo v době, kdy odezní akutní příznaky. Pomáhá nemocnému uvědomovat si, že i jiní mohou prožívat podobné věci, učit se od nich a vyrovnávat se s onemocněním. Probíhá ve skupině, v počtu 8-12 osob a je vedena dvěma psychoterapeuty. Sezení trvají většinou hodinu a půl. „Cílem léčby je poznat
32
souvislosti mezi chováním jedince a jeho problémy a nemocí - potom pomoci tyto vzorce změnit." (Praško, Prášková H., Prášková J., 2003, s. 88)
•   Individuální psychoterapie
Základem je obnovení důvěry ve svět a vytvoření si pevné vazby s osobou, jíž může kdykoliv plně důvěřovat, především v krizových situacích. Je založena na setkání nemocného a terapeuta. Délka terapií závisí na charakteru obtíží nemocného a na formě psychoterapie, kterou provádí lékař, psycholog, sociální sestra nebo jiní pracovníci trénovaní v psychoterapeutických dovednostech.
1.6.3 Léčba spánkovou deprivací
Jde o zabránění spánku po dobu 24 hodin (možno i více). U nemocných dochází často ke zlepšení nálady, které je sice přechodné, přesto však významné a výrazné. K návratu do depresivní nálady dochází po následující noci spánku. Může dojít až k přesmyku do mánie a to především u bipolárních afektivních poruch.
Vzhlede k nej různějším nepříjemnostem, organizační a personální náročnosti a nespolehlivosti se tato metoda neuplatňuje. Používá se ve výzkumu nebo u hospitalizovaných nemocných, kteří jsou odolní proti léčbě antidepresivy.
1.6.4 Elektrokonvulzivní léčba
Provádí se u hospitalizovaných pacientů v krátkodobé anestézii s myorelaxací. Za pomoci elektrod, které jsou přiloženy na kůži, se provede krátký výboj elektrického proudu a napětí (80 - 130 V), jenž stimuluje určité oblasti mozku. Dojde k vyvolání klonicko-tonické křeče (epileptický záchvat), navodí synchronizaci mozkových buněk a změny s masivním antidepresivním a antipsychotickým účinkem.
33
Tuto metodu uplatňujeme u nemocných s melancholickou a farmakorezistentní depresí, dále u katatoních schizofrenií, manických epizod a ojediněle u masivního neklidu při psychózách. Aplikuje se 2-4x týdně, v celkovém počtu 6-10 sezení.
Kontraindikacemi k elektrokonvulzivní léčbě jsou: arytmie, výrazná hypertenze, epilepsie, horečka, těžká osteoporóza a koronárni ischémie.
Z vedlejších příznaků se může vyskytnout: zmatenost, poruchy paměti, arytmie, bolest hlavy v případě nedodržování klidu na lůžku či slabost ve svalech, která je způsobena nedostatečnou relaxací.
Před aplikací je nutná příprava nemocného, která zahrnuje interní vyšetření, EKG, vyšetření očního pozadí, eventuálně neurologické vyšetření, informovaný souhlas nemocného, lačnění, vyprázdnění močového měchýře, zajištění žilního vstupu a premedikace.
Nemocného po zákroku ukládáme do stabilizované polohy, ve které jej trvale sledujeme dvě hodiny do úplně stabilizace pomocí monitoru. Pravidelně kontrolujeme základní životní funkce (krevní tlak, puls, dech), vědomí (kontrolujeme orientaci v místě, čase a osobou).
Nemocným se při elektrokonvulzivní ch terapiích podává Tiopental a Succinylcholinjodid jako prevence křečí, které se u nemocných při tomto druhu terapie vyskytují.
1.6.5 Fototerapie
Metoda spočívá v aplikaci jasného bílého světla o intenzitě 2 500-5 000 luxů ze vzdálenosti cca 1,5 metrulx denně ráno po dobu jedné až dvou hodin. Po ukončení této léčby dochází k navrácení depresivních příznaků. Provádí se zejména u nemocných s depresí, a to u těch, kteří trpí sezónní poruchou nálady. Zjednodušeně se dá říci, že lidem trpící sezónní poruchou nálady pomáhá každodenní prodloužení světelné části krátkého zimního dne.
Kontraindikací jsou poruchy sítnice a záněty spojivek (konjunktivitidy). Jediným nežádoucím účinkem je právě konjunktivitida.
34
K doplňkovým metodám uplatňujícím se při léčbě deprese řadíme: •   Akupunkturu,   pravidelné   cvičení,   aromaterapii,   léčbu  tancem, homeopatii, hypnoterapii, masáž, muzikoterapii, relaxační techniky.
1.7 Prognóza
U bipolární afektivní poruchy se střídají fáze mánie a deprese v různém intervalu Počáteční fáze bývá velmi často manická. Průměrná doba trvání fáze deprese je 4-6 měsíců. Depresivní fáze se rozvíjí několik dní až několik týdnů a jsou pro ni typické příznaky: nespavost, úzkosti nerozhodnost, únava, nezájem a plachost. V případě neléčení této poruchy je fáze deprese zpravidla delší (6-12 měsíců). V období mezi fází mánie a deprese dochází k vymizení příznaků a projevů, což může trvat měsíce nebo i léta. Fáze manické vznikají náhle během několika dnů či hodin. Přetrvávají dny až týdny, někdy pak i měsíce. Odeznívají však mnohem rázněji než deprese.
Zvýše uvedeného vyplývá, že deprese negativním způsobem zkresluje pohled na sebe, svět i budoucnost, a to především v době než začne působit léčba. Podstatné je si uvědomit, že čím dříve se nemocný začne léčit, tím dříve deprese odeznívá. V opačném případě je prognóza onemocnění horší. Deprese je závažná nemoc, která pro nemocné může skončit závislostí na alkoholu nebo i smrtí, kdy nemocný sahá po nejkrajnějším řešení, sebevraždě.
Proto je důležité dodržovat některé zásady, které mohou sloužit jako první informace pro nemocného, rodinné příslušníky či osoby další, jež přijdou do kontaktu s depresivně nemocným.
Sestra musí s nemocným jednat tak, aby se jí nemocný neostýchal svěřit, zda má k ošetřujícímu lékaři důvěru, zda má důvěru v ošetřující personál, popřípadě ke komu důvěru nemá. Snaží se přesvědčit nemocného a jeho okolí o tom, jak je pro jeho další život důležité pravidelné užívání léků. Radí mu, aby se snažil neuchylovat se do samoty, nedůvěřovat negativním myšlenkám, nestydět se za pláč a neukončovat předčasně léčbu. Zdůrazňuje, že si je vědoma toho, že to vše není jednoduché a že léčení je náročné na čas.   Projeví však víru v nemocného, jeho pevnou vůli
35
a odhodlání nemoci nepodlehnout. Posilování motivace k plnění předchozích doporučení a vyjádření uznání při dodržování těchto zásad tak významně přispívají k uzdravovacímu procesu.
36
2 Ošetřovatelská péče o nemocného s depresí
Tato část je zaměřena na ošetřování nemocných s depresí. Při přijetí k hospitalizaci rozhodne lékař o tom, na kterém typu oddělení bude nemocný léčen. Vzhledem k tomu, že bakalářská práce je zaměřena na vytvoření standardu ošetřovatelské péče o nemocného s depresivními příznaky, při kterých je nemocný ohrožen sebevražedným jednáním, je následný popis ošetřovatelské péče o nemocné zaměřen na nemocného s omezením pohybu po oddělení.
•   Příjem na oddělení, volba pokoje, poloha nemocného
Během příjmu je důležité správné jednání s nemocným a navození důvěry mezi nemocným a lékařem, protože bez toho se příjem, ba dokonce propuštění nemocného neobejde. Vzhledem k tomuto faktu by byl důležitý standard týkající se příjmu a propuštění nemocného.
Lidé s depresí jsou přijímáni na psychiatrickou kliniku, kde lékař rozhodne o hospitalizaci nemocného. V akutních fázích onemocnění jsou nemocní hospitalizováni na uzavřená ženská či mužská oddělení. Nejsou zde umístěni proto, aby byli izolováni od ostatních a nemohli se s nimi stýkat, ale jsou zde uzavřeni z důvodu stálého dohledu, který je zaměřen především na pohyb nemocného po oddělení.
Po stabilizaci psychického stavu, a hlavně po odeznění akutní fáze, jsou nemocní překládáni na oddělení ženská a mužská svolnějším režimem, tedy na otevřená oddělení. Na těchto typech oddělení se mohou nemocní pohybovat volně a není již tak přísně kladen důraz právě na omezený pohyb.
Nemocné ukládáme na pokoje situované co nejblíže k sestře, a to především z důvodu kontroly nemocného, abychom ve fázi deprese zabránili hrozícímu suicidu. Ve fázi mánie vyžaduje nemocný permanentní ošetřovatelskou péči, dohled, aby nebyl nebezpečný sobě ani svému okolí. Nikdy neukládáme na stejný pokoj nemocné s depresí a mánií, protože dochází k častým konfliktům a problémům. Důležité je, aby byly pokoje bezpečné a neobsahovaly předměty, s nimiž by si mohli v akutní fázi ublížit či se pokusit o sebevraždu. Důraz je kladen na interiér (okna s mřížemi, zamčené dveře) a na věci, které bývají běžně dostupnými na jiných odděleních nemocnice (šňůra od telefonu, provázky, provázky na klíče, pásky, pásky
37
od županů, tkaničky, záchodové šňůry, drátky, kabely od přístrojů, špendlíky z nástěnek, sklo, skleněné nádobí a veškeré ostré předměty). Tyto předměty musejí být z pokojů i oddělení odstraněny. Z věcí nemocných se nebezpečné předměty dávají do úschovy k sestře a při návštěvě rodinnými příslušníky se posílají zpět domů. Poloha nemocného vyplývá ze symptomů, které nemocný prožívá. Například pro nemocného v těžké depresi je typická strnulá poloha vleže či vsedě. V tomto případě je nutná aktivní ošetřovatelská péče ze strany sestry. Pro nemocné v manické fázi je typická rychlá gestikulace, rychlá mluva a motorický neklid, tudíž povinností sestry je postarat se o bezpečí nemocného a o to, aby nerušil ostatní nemocné.
• Výživa
Nemocní nemají určenou žádnou specifickou dietu, proto mají ve většině případů racionální dietu. V případě výskytu přidružených onemocnění ordinuje lékař dietu ke zlepšení zdravotního stavu či k odeznění některých obtíží počínajícího onemocnění. Pokud nemocný užívá antidepresiva ze skupiny inhibitorů monoaminooxidázy (JJVIAO), neměl by požívat potraviny s obsahem tyraminu, protože by mohlo dojít k intoxikaci. Nevhodnými potravinami v tomto případě pak jsou: jogurty, banány, aromatické sýry či kuřecí játra.
Strava je však pravidelná několikrát denně (snídaně, oběd, večeře a svačiny) a v případě, že nemocný není schopen se sám najíst, pomáhá mu s podáváním jídla ošetřující zdravotnický personál.
Důležitý je dostatečný příjem tekutin, na který je bedlivě dohlíženo.
• Vyprazdňování
U depresivně nemocných se sleduje moč pouze v případech přidružených onemocnění, jako je například diabetes mellitus, kdy se sleduje množství cukru a acetonu v moči. Dále ke zjištění nebo vyloučení návykových látek.
V případech zácpy sledujeme častost vyprazdňování, množství, barvu a konzistenci. Podle stavu nemocného zhodnotíme schopnost soběstačnosti dojít si na WC či pojízdný klozet. Pečujeme o pravidelné vyprazdňování a důkladnou hygienu genitálu.
38
• Odpočinek, spánek
Odpočinek a spánek je pro nemocného důležitý. Opět podle stavu a přidružených onemocnění nemocného zavádíme určitá opatření.
Nemocní trpící depresí mají obtíže se spánkem, ať už se jedná o potíže s usínáním, nespavost či o obtíže s hloubkou spánku, která je většinou mělká, a tudíž se nemocný často budí. V těchto případech jsou nemocným ordinovány léky na spaní (mezi nejčastěji užívané léky patří Dormicum, Rohypnol, Hypnogen a Stilnox).
• Rehabilitace
V těchto případech mezi rehabilitaci řadíme především pravidelný pohyb, který musí vždy odpovídat zdravotnímu stavu nemocného. Nemocný může provádět veškeré cviky a sporty, které má rád a to v jakémkoliv rozsahu. Pozor na únavu, kdy je vhodné nechat nemocného dostatečně odpočinout, aby načerpal sílu a energii.
Nemocného do ničeho nenutíme, protože u depresivně nemocných nucením nedosáhneme chtěného výsledku, ba naopak můžeme u nemocného vyvolat nedůvěru až odpor k léčbě i zdravotníkům.
• Propuštění nemocného
Jak jsem se již výše zmínila, důležitá je důvěra mezi nemocným a lékařem, ale i k ostatním členům zdravotnického personálu, kam patří sociální pracovníci, psychologové a další členové ošetřovatelského personálu. Proto by měl být nezbytný i standard týkající se příjmu a propuštění nemocného.
Nemocní jsou z kliniky propuštěni do domácí péče z důvodu léčebného, aby si vyzkoušeli, do jaké míry jim domácí prostředí vyhovuje, zda jsou schopni se o sebe postarat, zda mají pocit navracejícího se zdraví a jestli se jim díky domácímu prostředí opětovně nenavrací deprese, kterou toto prostředí může snadno vyvolávat. Propuštění z léčebných důvodů může být zpočátku na den, na víkend a postupně se doba propouštění prodlužuje.
39
• Domácí péče, spolupráce s rodinou
Po propuštění do domácí péče je nutné pravidelné užívání léků společně s pravidelnými kontrolami u ambulantního psychiatra. Důležité je i včasně rozpoznat počínající příznaky deprese a zhoršení příznaků se sklonem k sebevraždě. V případě ohrožování sebe či okolí je nutné včasné zajištění hospitalizace nemocného na psychiatrické klinice. Je nutné si uvědomit, že péče o depresivně nemocného je velmi náročná i pro rodinu, které nabídneme a zajistíme kontakty na různá psychiatrická zařízení, krizová centra, na ambulantní psychiatrické lékaře i na psychologa a psychoterapeuta. Samozřejmostí je nabídnout i naši péči, která je tu pro nemocného a jeho rodinu za každých okolností.
• Prevence deprese
Sestra se na prevenci též podílí, protože její součástí je edukace každého nemocného, o kterého se stará v průběhu hospitalizace.
Nutností je, aby sestra nemocnému vysvětlila důležitost užívání léků, kdy je zapotřebí jejich pravidelné užívání, neukončování léčby antidepresivy předčasně. V některých případech je nutné užívat antidepresiva celý život.
Velký důraz je kladen na snižování stresu, který hraje velkou roli jak při vzniku deprese, tak při jejím udržování, proto je důležité naučit nemocného stresu předcházet. K tomu může pomáhat: pravidelnost a rytmus v denních činnostech, klidné rodinné rituály (společné stolování, výlety), láskyplné vztahy v užší i širší rodině, dostatek přátel, kultivace vztahů na pracovišti, plánování aktivit, určování priorit, pravidelný odpočinek (aktivní i pasivní), pravidelný spánek, pravidelné ranní vstávání s krátkým cvičením a vlažnou sprchou, dostatek příjemných zážitků, dostatek pravidelného pohybu, vyhýbání se alkoholu, kouření, spěchu a otravným lidem, kultura, v neposlední řadě i čas na koníčky a zájmy. Dále může sestra doporučit v rámci edukace kurzy asertivity, a to v případech, že nemocný vykazuje osobnostní rysy jako je nesmělost, bázlivost v jednání a zdravém sebeprosazení.
Z možných ošetřovatelských diagnóz mohou vyvstat podle NANDA domén tyto problémy:
40
00125 - Bezmocnost v důsledku dlouhodobých pocitů bezradnosti projevující se apatií, hněvem, rezignací.
00095 - Spánek porušený v důsledku základního onemocnění projevující se pozdním usínáním, časným probouzením, nápadnou únavou.
00001 - Nadměrná výživa (00002 - Nedostatečná výživa) v důsledku změny přístupu ke stravě projevující se nápadnou změnou chuti k jídlu, nechutenstvím, příbytkem či úbytkem na váze.
00093 - Únava v důsledku osobní nepohody projevující se nápadnou únavností, zácpou, tlakem na prsou, bolestmi hlavy.
00148 - Strach, 00146 - úzkost v důsledku ohrožení projevující se trávicími obtížemi, vegetativními potížemi.
00139 - Riziko sebepoškození v důsledku dlouhodobých pocitů bezradnosti v depresi.
41
3 Ošetřovatelský proces u nemocného s diagnózou deprese - posouzení stavu nemocné
Jak jsem již uvedla v úvodu, zaměřila jsem se na deprese, které řadíme mezi afektivní poruchy. Proto jako příklad uvádím anamnestické údaje u ženy trpící depresivním syndromem, která byla přijata k hospitalizaci na psychiatrickou kliniku.
Pro lepší orientaci v problematice ošetřovatelského procesu u nemocného s depresí uvádím typické anamnestické údaje, které reprezentují veškerou ošetřovatelskou dokumentaci, kterou jsem shromáždila jako podklad pro vytvoření standardů.
3.1 Identifikační údaje
Nemocná I. B. je žena ve středních letech, která byla přijata k hospitalizaci na psychiatrické oddělení - uzavřené - pro své akutní onemocnění. Pomocí rozhovoru s nemocnou, dokumentace a ošetřovatelského personálu, jsem sesbírala data, která mi souží jako podklad tvorby této práce.
Datum narození: 8. 7. 1961
Věk nemocné: 46 let
Příjem k hospitalizaci: 1. 9. 2007
Den pobytu: 14.
3.2 Výňatek z lékařské dokumentace
Z lékařské dokumentace j sem použila data týkající se nemocné a jejích anamnestických dat důležitých pro stanovení ošetřovatelských diagnóz.
42
3.2.1 Lékařská anamnéza
Nemocná přichází k hospitalizaci na Psychiatrickou kliniku Všeobecné fakultní nemocnice v Praze po předchozí telefonické dohodě. Údajně 20 let trpí bipolární afektivní poruchou (BAP) a jedenkrát byla hospitalizována v Psychiatrické léčebně v Bohnicích.
• Osobní anamnéza (OA):
Nemocná v mládí prodělala úraz hlavy, při kterém nebylo přítomno bezvědomí, je po výhřezu meziobratlové ploténky a po operaci apendixu. V současné době se léčí pro myocarditidu a pro panaricium na palci pravé ruky. Onemocnění thyroidey je kompenzováno. V současnosti si občas stěžuje na potíže se žlučníkem.
• Rodinná anamnéza (RA):
Nemocná pochází z rozvedené rodiny. Rodiče se rozvedli v jejích deseti letech, proto má na dětství smíšené vzpomínky. Otec byl snad zdráv. Matka prodělala operaci pravé mammy a thyroidea, byla léčena na psychiatrii pro toxický syndrom medikamenty. Sestra nemocné je rovněž v péči psychiatra, z důvodu závislosti na alkoholu a lécích. Matka i sestra pracují jako zdravotní sestry.
• Sociální anamnéza (SA):
Nemocná je absolventkou střední ekonomické školy. Po maturitě byla na mateřské dovolené se dvěma dětmi. Deset let byla v částečném invalidním důchodě, nyní je již rok v plném invalidním důchodě, při němž si brigádnicky přivydělává prodejem čajů či příležitostným úklidem bytů. Nedávno se rozešla s přítelem.
V současné době bydlí se synem v bytě otce svého bývalého manžela, se kterým je již dva roky rozvedená, protože si manžel našel mladší partnerku.
43
•   Gynekologická anamnéza (GA):
Má za sebou dva porody a tři umělá přerušení těhotenství. Prodělala zánět vaječníku. Pro nepravidelné klimakterium užívá Agolutin, po němž ještě menstruuje.
•   Psychiatrická anamnéza (PsA):
První potíže se objevily před 20 lety, v době, kdy u soudu svědčila proti své sestře, aby jí nebylo svěřeno dítě do péče.
Nemocná byla hospitalizována na Psychiatrické klinice v Bohnicích pro suicidální pokus, následně i v Brně. Zpočátku bylo její chování hodnoceno jako „hysterie", dále byla stanovena diagnóza bipolární afektivní poruchy se stavy hypomanie. Docházela na pravidelné kontroly do psychiatrické ambulance v Praze.
• Abusus:
Nemocná kouří 10-15 cigaret denně přibližně po dobu 25ti let. Ojediněle užívá tetrahydrocannabinol. Naposledy jej užila v lednu tohoto roku. Jiné drogy nikdy neužívala.
Dříve brávala více analgetik na vertebrogenní obtíže. Alkohol užívá. V poslední době především při zhoršení psychického stavují alkohol „pomáhá" ze splínu. Denně si dává dvě piva nebo červené víno.
•   Farmakologická anamnéza (FA): Nemocná přišla k hospitalizaci s medikací:
Lithium 1-0-1
Remood20mg 1-0-1
Aescin 2-2-2
Dorsiflex podle potřeby
Neurol užívá nepravidelně (maximálně 6 tablet 0,5 mg)
V lékařských záznamech se uvádí, že nemocná porušila pravidelné užívání léku Neurol, který se řadí do skupiny anxiolytik. Jeho vysazení pravděpodobně vedlo ke vzniku depresivního stavu.
44
Nyní ji byla během hospitalizace naordinována tato léčiva:
Lithium	2-0-1
Atarax	2-1-1
Dithiaden	0-0-1
Sertraliln 50 mg	1,5-0-0
Prothazin	při nespavosti
Aescin	2-2-2
Dorsiflex 200 mg	lx denně
Apaurin	při neklidu či úzkosti
Hypnogen	0-0-0-1
Řidičský průkaz a zbrojní pas nemá. Trestně stíhána nikdy nebyla.
•   Nynější onemocnění:
Od června pociťuje zhoršení nálady.
Nemocná má starost, že bude muset opustit byt otce svého bývalého manžela. Dosud se nevzpamatovala z odchodu manžela k mladší ženě.
V červnu přestala pracovat, byla zaměstnána v cukrárně - pro malý obrat snížili stavy zaměstnanců.
Nyní má skleslou náladu, občas ji napadají myšlenky, že by bylo lepší nebýt, ale ublížit si vyloženě nechce.
Přišla k hospitalizaci, protože se jí přitížilo. Někdy má výčitky, zda děti vychovala dobře, ačkoli ví, že je to neopodstatněné.
Hůře spí, budí se, nálada je nej horší po ránu. Je úzkostlivá, lítostivá, cítí sevření na hrudi. Ze splínu jí pomáhá alkohol, denně si dá dvě piva nebo červené víno. Před dvěma roky měla stihomam, nyní se necítí být pronásledována.
45
3.2.2 Vyšetření
• Objektivní nález při příjmu:
Z objektivního nálezu při příjmu vyplynulo, že nemocná je lucidní, plně orientována, relativně upraveného zevnějšku. Její psychomotorické tempo je vnormě a emotivita přiléhavá s náznaky lability.
Verbalizuje pokles forie v posledním období s ranními pesimy. Je bez známek suicidálního jednání. Vyskytují se náznaky autoakuzace, hypobulie, přechodné stavy anxiety se somatickým doprovodem. Nemocná verbalizuje náhled na škodlivé užívání alkoholu. Nyní je bez známek intoxikace a bez somatických stesků.
• Objektivní nález během hospitalizace na oddělení:
Nemocná je klidná a orientovaná. Kontakt navazuje velmi obtížně nebo vůbec. Myšlení je koherentní a psychomotorické tempo je v normě s přiléhavou emotivitou.
• Orientační somatické a neurologické vyšetření - nihil acutum
• Laboratorní vyšetření
Veškerá odebraná laboratorní vyšetření moči i krve jsou v normě.
• CT mozku
CT mozku poukazuje na lehké snížení denzity mozkové tkáně v pravé frontální krajině, ale nález není vážný.
• EEG - vyšetření jev normě
• Psychologické vyšetření:
■ Eysenckův dotazník
■ Dokončování vět
■ Beckova škála úzkosti
■ Zungova škála deprese
V závěru psychologického vyšetření se udává souvislé myšlení, pokles forie, labilita a klinicky zhoršená nálada.
46
.2.3 Zaver pri príjmu
Podle výše uvedených vyšetření byly ošetřujícím lékařem stanoveny tyto diagnózy:
• Anxiózně depresivní syndrom v rámci poruchy přizpůsobení
• Škodlivé užívání alkoholu v kombinaci s benzodiazepiny a hypnotiky Diff.dg: středně těžká depresivní fáze v rámci bipolární afektivní poruchy
3.2.4 Fyzikální vyšetření sestrou
Každá sestra při příjmu nemocného musí posuzovat jeho fyziologické funkce (krevní tlak, puls, dech, tělesnou teplotu), ale hodnotí nemocného i na pohled (vzhled, hygiena, defekty), jeho verbální i neverbální projevy.
Mimo posuzování se sestra také z velké části podílí na léčbě nemocného a diagnostice, protože sděluje lékaři, jak se nemocný projevuje a také může včas podchytit důležité podněty pro primární péči. Dále využívá nej rozmanitější posuzovací psychiatrické škály sloužící k odhalení deprese (Beckova sebeposuzovací stupnice deprese).
Celkový vzhled:	nemocná je relativně upravená
Úprava, hygiena:	hygiena nemocné dostatečná, čistá, relativně upravený zevnějšek
Puls:	90'
Krevní tlak:	135/60
Dýchání:	15'
Tělesná teplota:	36,4°C
Kůže:	růžová, bez lézí a defektů
Kožní turgor:	normální
Lebka - velikost	normocefalická
Lebka - tvar:	mezocefalická
Krční páteř:	pohyblivá
47
Hrudník: atletický
Břicho: v úrovni hrudníku, souměrné
Edémy: bez edému
Výška: 168 cm
Hmotnost: 63 kg
Chůze: chůzi zvládá bez pomoci, neužívá žádné kompenzační pomůcky
Chybějící části těla:   žádné části těla nemocné nechybí
3.3 Posouzení stavu potřeb klienta dle M. Gordonové podle NANDA domén
K odebrání anamnézy přímo od nemocné jsem použila dokumentaci diagnostických domén podle Majory Gordonové.
• Podpora zdraví
Svůj zdravotní stav nemocná považuje za částečně dobrý, někdy chodí na procházky. Zdravou výživu nedodržuje. Lékařská doporučení se snaží dodržovat důsledně. Při současných obtížích telefonovala do Regionální instituce ambulantních psychosociálních služeb (Riaps) v Praze, kde jí doporučili kontaktovat psychiatrickou kliniku.
Za poslední rok neprodělala žádná vážná onemocnění ani úrazy, ale asi před měsícem trpěla pouze rýmou a kašlem.
• Výživa
V poslední době nemá chuť k jídlu, ale úbytek na váze nezaznamenala. Nemá lékařem určenou žádnou dietu. Tekutiny během dne přijímá v množství cca 2 litry, proto je i kožní turgor v normě. Kůže je růžová, bez defektů a bez lézí. Nemá žádnou zubní protézu.
48
• Vylučování a výměna
Mikce je pravidelná, bez příměsí a jiných obtíží. Defekace je též pravidelná, normální barvy a konzistence. K vyprazdňování neužívá žádných preparátů. Potí se přiměřeně. S dechem nemá žádné obtíže.
• Aktivita - spánek
Stěžuje si na nedostatek životní energie. Občas cvičí. Záleží na tom, jakou má náladu a zdali má dostatek síly a energie. Neužívá žádné kompenzační pomůcky pro pohyb. Nepotřebuje žádnou pomoc pro provádění péče o sebe sama. Je zcela soběstačná. Průměrná doba spánku nemocné je cca 5-6 hodin. Udává problémy se spánkem, časně se probouzí. Přes den pociťuje únavu a po ránu mívá nej horší náladu. Užívá léky na spaní, hlavně nyní během hospitalizace (1 tableta Hypnogenu na noc).
• Vnímání - pozorování
Z kompenzačních pomůcek užívá brýle na blízko, pro zhoršený zrak pravého i levého oka. Sluch i řeč jsou bez obtíží.
Je plně orientována v místě, čase i osobě. Pozornost je stálá, občas se zdá být roztržitá. Paměť je neporušená.
• Vnímání - sebe sama
Považuje se spíše za pesimistku. Má pocity strachu a úzkosti vzhledem ke svému onemocnění, což se na ní projevuje nervozitou a plačtivostí. V dřívější době je pomáhal zmírnit či úplně odstranit alkohol a cigarety. Během pobytu v nemocnici si stěžuje na smutek ze samoty.
• Vztahy
Bydlí se synem (16 let). Nyní si nestěžuje na žádné rodinné problémy. Za nemocnou dochází na návštěvy rodina (děti, ale i matka). V současné době se stále vyhýbá ostatním nemocným na oddělení, protože je raději sama. K lidem se chová spíše pasivněji, ale tvrdí o sobě, že jinak je přátelské povahy.
49
• Sexualita
Menstruaci měla od svých dvanácti let pravidelnou a nebolestivou. Prodělal tři porody bez komplikací. Před V2 rokem jí začalo klimaktérium. Má problémy s jeho pravidelností, proto jí lékař předepsal léky, po nichž ještě menstruuje.
• Zvládání zátěže
Napětí prožívá zřídka, co ho vyvolává, neví. Snad rodina, snad onemocnění. Snižuje ho alkohol a cigareta. Napětí snáší někdy lehce a jindy velmi obtížně.
• Životní princip
Je ateistkou, ale nikoho, kdo věří, neodsuzuje. Je to každého svobodná volba, jestli věřit bude, nebo nebude. Nej důležitější je pro ni rodina a zdraví.
• Bezpečnost - ochrana
U nemocné hrozí pouze v rámci onemocnění riziko sebepoškození. Ostatní rizika jsou neopodstatněná.
• Komfort
Nemocná bolest nemá, pociťovala jen bolest na hrudi. Pocit na zvracení nemá a ani nezvrací.
• Růst/vývoj
Nemocná celkově prospívá velmi dobře, nemá žádné chronické zdravotní problémy.
3.4 Seznam ošetřovatelských diagnóz
1.) 00095 -    Porušený spánek v důsledku zhoršení psychického stavu projevující se úzkostí a únavou.
50
Cíl dlouhodobý:      Pacientka/klientka (dále jen P/K) má dostatečně dlouhý a kvalitní spánek do týdne
Cíl krátkodobý:      P/K je seznámen s režimem oddělení do 24 hodin Výsledná kritéria:
• P/K zná příčinu poruchy spánku do 24 hodin
• P/K informuje zdravotnický personál o poruše spánku do 24 hodin
INTERVENCE:
Doporučené intervence	Časový interval
Sleduj průměrnou dobu spánku	Denně
Zjisti rizikové faktory způsobující poruchu spánku	Denně
Zbytečně neruš spánek pacientky/klientky	Denně
Umožni P/K před spaním činnosti, na které je zvyklá	Denně
Sleduj účinnosti a efektivnost léků na spaní	Denně
Doporuč činnosti podporující spánek (teplou koupel, lehkou četbu, zvýšení aktivity)	Denně
Zhodnoť užívání kofeinu a alkoholických nápojů	Denně
Vyslechni subjektivní stížnosti na spánek	Denně
Pozoruj fyzické známky únavy	Denně
Doporuč omezení příjmu kofeinu, čokolády a alkoholických nápojů, zejména v době před spaním	Denně
2.) 00148 - Strach v důsledku základního onemocnění projevující se verbalizací.
Cíl dlouhodobý:      P/K je zbavena strachu do 1 měsíce
Cíl krátkodobý: P/K je schopna verbalizovat příčiny svého strachu do 1 týdne Výsledná kritéria:
• P/K zná příčinu strachu do 24 hodin
• P/K nás informuj e o strachu do 24 hodin
51
INTERVENCE:
Doporučené intervence	Časový interval
Sleduj stupeň ochromení strachem	Denně
Buď P/K stále na blízku	Denně
Naslouchej P/K a jejím obavám	Denně
Zjisti možné příčiny strachu	Denně
Umožni P/K popsat projevy, které v minulosti vyvolaly strach	Denně
Nauč P/K ve spolupráci s psychologem techniky, jak zvládat strach	2x týdně (Ut, Pá)
Mluv s P/K klidně, nespěchej, používej krátké věty, naslouchej jí se zájmem	Dle možnosti
Poskytni P/K dostatek informací	Denně
Dávej P/K příležitost pro kladení otázek a upřímně na ně odpovídej	Příležitostně
Povzbuzuj P/K ke kontaktu s ostatními	Denně
3.) 00146 -    Úzkost   mírná   v důsledku   základního   onemocnění projevující se nervozitou a plačtivostí.
Cíl dlouhodobý:      P/K je schopna zvládat stavy úzkosti do 1 měsíce
Cíl krátkodobý:      P/K je schopna verbalizovat příčiny úzkosti do 1 týdne
Výsledná kritéria:
• P/K zná příčinu úzkosti do 24 hodin
• P/K nás informuj e o úzkosti do 24 hodin
INTERVENCE:
Doporučené intervence	—v- Časový interval
Zjisti možné příčiny úzkosti	Denně
Sleduj fyzickou odpověď P/K při úzkostných stavech	2x týdně (Ut, Pá)
Všímej si chování P/K z hlediska hladiny úzkosti	Příležitostně
52
Vytvoř terapeutický vztah plný vstřícnosti a respektu	Denně
Umožni P/K popsat projevy, které v minulosti vyvolaly úzkost	Denně
Nauč P/K ve spolupráci s psychologem techniky, jak zvládat úzkost	2x týdně (Ut, Pá)
Akceptuj P/K takovou j aká j e	Denně
Podávej P/K přesné informace	Denně
Buď k dispozici, naslouchej P/K a hovoř s ní	Příležitostně  - 2x týdně
Mluv s P/K klidně, nespěchej, používej krátké věty, naslouchej se zájmem	Dle možnosti
4.) 00124 -    Beznaděj v důsledku dlouhodobého stresu projevující se pasivitou a chybějící iniciativou.
Cíl dlouhodobý: P/K nachází způsoby, jak čelit pocitům beznaděje do 1 měsíce Cíl krátkodobý:      P/K rozpoznává a vyjadřuje pocity beznaděje do 2 týdnů
Výsledná kritéria:
• P/K zná příčinu beznaděje do 24 hodin
• P/K verbalizuje pocity beznaděje do 24 hodin
INTERVENCE:
Doporučené intervence	—v- Časový interval
Povšimni si projevů beznaděje	Dle možnosti
Pokus se o vytvoření terapeutického vztahu a projev vůči němu respekt	Dle možnosti
Důkladně P/K vysvětli všechna vyšetření a poruchy	Denně
Povzbuzuj P/K k vyjádření pocitů a dojmů	Dle možnosti
Dodej P/K naději	Dle možnosti
Snaž se předejít situacím, které mohou vést k pocitům izolace	Denně
Pobízej P/K, aby nesla riziko v situacích, kde může uspět	Denně
Nauč P/K relaxačním cvikům	Dle možnosti
53
5.) 00093 - Únava v důsledku obtíží se spánkem projevující se verbalizací.
Cíl dlouhodobý:      P/K je bez známek únavy do 1 měsíce.
Cíl krátkodobý:      P/K rozpoznává, co je základem únavy a jak se jí bránit do 2 týdnů.
Výsledná kritéria:
• P/K zná příčinu únavy do 24 hodin
• P/K verbalizuje projevy únavy do 24 hodin
INTERVENCE:
Doporučené intervence	—v- Časový interval
Posuď přítomnost spánkové poruchy	Během hospitalizace
Urči schopnost účastnit se různých aktivit	Denně
Vyslechni P/K, co podle ní způsobuje únavu	Denně
Povšimni si rozložení energie během dne	Denně
Akceptuj stížnosti P/K na únavu	Denně
Povzbuzuj P/K k tomu, aby sama prováděla vše, co je v jejích silách	Dle možnosti
Prodiskutuj zvyklosti P/K	Denně
Postarej se o rozptýlení P/K	Dle možnosti
6.) 00139 - Riziko sebepoškození z důvodu duševní tísně.
Cíl dlouhodobý:      P/K našla radost ze života se všemi radostmi a starostmi během hospitalizace
Cíl krátkodobý:      P/K neverbalizuje myšlenky na sebevraždu do 1 týdne
INTERVENCE:
Doporučené intervence	—v- Časový interval
Průběžně sleduj verbální a neverbální projevy P/K	Denně
Navazuj s P/K verbální kontakt	Denně
54
Aktivizuj P/K běžnými činnostmi	Denně
Podporuj P/K k pozitivnímu myslení	Denně
Spolupracuj s rodinou	Dle možností
Pátrej po užívání návykových látek	Denně
Sleduj laboratorní výsledky	Denně
Zapojuj P/K do prípravy plánu ošetřovatelské péče	Denně
Dbej, aby byla P/K pod neustálym dohledem personálu, a prováděj speciální kontroly zaměřené na bezpečnost	Příležitostně  - 2x týdně
7.) 00054 -    Riziko osamělosti v důsledku sociální izolace projevující se ztrátou schopnosti navazovat sociální komunikaci a smutkem.
Cíl dlouhodobý: U P/K během hospitalizace nedojde ke vzniku osamělosti. Cíl krátkodobý:      P/K je schopna komunikace s okolím do 1 týdne
INTERVENCE:
Doporučené intervence	Časový interval
Rozlišuj pocity osamělosti od stavů dlouhodobého znechucení a rozmrzelosti	Dle možnosti
Zhodnoť P/K pozitivní zdravotní návyky	Denně
Zapoj P/K do různých zájmových kroužků a pochval ji za drobné úspěchy a pokroky	Dle možnosti
Ošetřovatelská dokumentace dle M. Gordonové a plán ošetřovatelské péče (viz. příloha číslo 4)
55
4 Edukace nemocného
Edukační program o nutnosti compliance je vhodný jako diferencovaná organizační forma pro nemocné, kteří jsou motivováni ke správnému způsobu užívání antidepresiv. Dále jsou jim vysvětleny příznaky onemocnění, aby zavčas rozeznali časné varovné příznaky, a dále je zde nutno vysvětlit a motivovat nemocného k pravidelnému objednávání se na kontroly k ambulantnímu psychiatrovi.
Edukační program zvládání stresových situací je vhodný pro malé skupiny nemocných, kteří jsou z různých důvodů alespoň částečně motivováni ke snížení stresových situací.
Poslední edukační program je zaměřen na význam denního a nočního režimu, který je důležitý pro úspěšnou léčbu a resocializaci. Týká se nemocných v malých skupinách či jde opět o diferencovanou organizační formu. Během této edukace je nemocným objasněn význam dodržování režimu v průběhu hospitalizace, ale i v domácím prostředí.
Edukační programy poskytují informace o zvládání stresových situací, o možnostech snižování stresu, o stresu a jeho vlivu na život a zdraví člověka, o významu aktivit. Velký význam programů spočívá také v navození podpůrné atmosféry při setkání skupiny motivovaných nemocných, kde mohou otevřeně hovořit a diskutovat o svých problémech, mohou získat informace o časných varovných příznacích onemocnění. V neposlední řadě programy přispívají ke zvýšení sebedůvěry a zlepšení sociálního fungování těchto nemocných.
U nemocné jsem provedla edukaci právě v těchto oblastech (viz. příloha číslo 5).
Ke každému z těchto témat edukce bylo voleno jiné prostředí, zejména díky pomůckám,
které byly mnohdy potřebné.
Edukace na téma nutnost compliance byla prováděna na vyšetřovně oddělení vzhledem k tomu, že je zde klidné prostředí. Celá edukace trvala necelou hodinu, ale bylo potřebné provést reedukaci ještě v jiném termínu.
Edukace týkající se denního a nočního režimu byla praktikována ve společenské místnosti, kde je umístěna nástěnka s aktivitami příslušného oddělení, která nám posloužila jako pomůcka. Tato edukace proběhla ve dvou termínech a každá z nich trvala přibližně třicet minut.
56
Edukace na téma zvládání stresových situací prováděl psychoterapeut v psychoterapeutickém kabinetě, který je vybaven podložkami na zem. Tato edukace byla realizována dvakrát a trvala třicet minut.
Díky reedukacím nemocná pochopila nutnost compliance, význam denního a nočního režimu a zvládání stresových situací. Nemocná se snažila dodržovat určité kroky a podmínky pro jejich splnění.
57
5 Komunikace s depresivně nemocným
V této části se zaměřuji na podstatu komunikace a jednání s depresivně nemocným. Tato část je určena především pro sestry, ale mohou z ní čerpat cenné a užitečné rady i rodinní příslušníci a veřejnost, která přijde do kontaktu s depresivně nemocným a neví, jak s ním má správně jednat či komunikovat.
Podstatnou součástí komunikace je správná reakce na chování nemocného, jeho jednání, postoje, nálady a to všechno musíme sledovat.
Máme-li ve své blízkosti nemocného s depresí, nebude jednoduché mu pomáhat. Je důležité dodržovat:
• Vstřícnost, která musí platit během celé doby trvání vztahu a komunikace s nemocným. Je nutné učinit první krok
• Otevřenost k vytvoření přátelského vztahu
• Aktivnost pro nápomocnost druhému
• Ochotu, na jejímž základě nesmíme hledět na vlastní pohodlí, ale podstatné je pomoci druhému
• Opravdovost pomoci
• Uctivost a respekt k nemocnému
• Udržování si odstupu
• Mít určité znalosti o problematice této nemoci
Zkrátka, přístup k depresivním pacientům musí být vyrovnaný. Chováme se k nim mírně a laskavě, přesto musíme být důslední a přísní.
Musíme si uvědomit, že člověka v depresi poznáme podle jednání, protože se chová jinak (je pomalý, nerozhodný, má sníženou aktivitu). Podle řeči (dává najevo, že je smutný, opuštěný, unavený) a mimoslovních projevů (nesměje se, má skleslá ramena, pláče).
K rozpoznání závažnosti projevů deprese pacienta pozorujeme v průběhu dne a v rámci možností každého z nás. Nasloucháme tomu, co říká a správně volíme otázky, kterými se vyptáváme na to, co potřebujeme slyšet.
58
Empatií neboli vcítěním si uvědomujeme, jak je nemocnému. Jednodušší je to pro ty, kteří podobnou situaci zažili.
Sdílením zkušeností nalézáme porozumění u toho, kdo mlčí o svém problému, který jej tíží.
Meditací usuzujeme, zdali je nemocný schopen soucítit s jinou osobou stejně postiženou (nemocnou). Představujeme mu stejnou scénu, která se však vyskytuje v jeho blízkém okolí a popisujeme dění v ní.
Slovníkem emocí zjišťujeme emocionální stav a vyjádření nálady. Jde o to, že na papíře jsou vypsány různé emoce a pacient zaškrtává ty, které prožívá v danou chvíli.
Hraním rolí zjišťujeme emoce a nálady tím, že přehráváme určitou scénku. V komunikaci je důležité vyhnout se popírání negativních emocí a zlehčování emocionálního stavu.
Pozornost však věnujeme i představám, postojům a myšlení = kognitivitě neboli poznávací oblasti. Každá osoba dokáže vnímat určité podněty, tomu říkáme příjem informací, a je schopna tzv. atribuce, což je přisuzování příčin. To nazýváme kognitivní teorií deprese.
Kognitivní psychoterapie se zabývá změnou představ, přesvědčení a očekávání při nebezpečných způsobech myšlení, které vedou ke vzniku deprese. Užíváme tyto typy kognitivní psychoterapie:
• Vše, nebo nic
• Neoprávněné zobecňování
• Černé brýle
• Nevidění kladů
• Čtení myšlenek
• Katastrofické myšlení
• Emocionální myšlení
• Musismy a nesmismy
• Nálepky
• Přehnaná osobní odpovědnost
59
Tam, kde chceme někomu pomoci, se věnujeme emocím a myšlení. Nesmíme zapomínat na usměrnění aktivity. Důležité je nejprve zjistit, jak se nemocný ve skutečnosti chová, co dělá a co nedělá, a poté se pokoušíme o usměrnění jeho chování. Sestavíme seznam denních činností, které nemocnému dělají radost či naopak. Rozvíjíme jeho oblíbenou činnost a snažíme se o to, aby nemocný lépe zvládal ty činnosti, se kterými má problémy. Nesmíme opomenout nemocného odměnit za úspěšný výkon.
Metody nácviku chování a jednání jsou:
• Experimentování (neuděláme-li něco pořádně, svět se nezboří)
• Výcvik asertivity (reakce na „útoky")
• Výcvik v relaxaci (zvládání obav či úzkostí při rozhodování se vzhledem k rizikům)
• Zpěv a hudba (aktivní hudba)
• Čtení humorných knih
• Tělesné cvičení (skupinové, především plavání a turistika)
• Dobrý životní styl
Po propuštění do domácí péče dohlížíme na pravidelné užívání léků, pravidelnost kontrol v psychiatrické ambulanci a dodržování psychiatrických vyšetření. Kontrolujeme nemocného v základních lidských oblastech jako je hygiena, spánek, stravování, socializace.
Snažíme se o včasné podchycení příznaků zhoršené deprese se sklonem k sebevraždě. V případech, že by došlo k ohrožení sebe nebo okolí, včas zajistíme ústavní léčbu.
Tyto rady jsou vhodné pro včasné rozpoznání depresivních příznaků. Můžeme je uplatnit i při péči o depresivně nemocné.
60
6 Standard ošetřovatelské péče
„Ošetřovatelské standardy jsou platné definice dohodnuté a přijatelné úrovně ošetřovatelské péče v konkrétním zařízení a kontextu." (Kolektiv autorů, 1996, s. 102)
Smyslem standardů je to, že podle nich můžeme zhodnotit, jestli ošetřovatelské činnosti odpovídají určité úrovni. Rada ošetřovatelských standardů je spojena s klinickými procedurami a praxí. Velmi často jsou psány buď formou zásad nebo formou pracovních postupů při ošetřovatelských výkonech. Cílem standardů je, aby byly jasně a srozumitelně formulovány. Hlavně musejí být srozumitelné pro pacienty.
Ve své práci jsem provedla analýzu anamnestických dat ošetřovatelské dokumentace u dvaceti nemocných s depresivním onemocněním. Zjištěné hodnoty mně pomohly určit, ve kterých oblastech péče o nemocného je možné prostřednictvím fází ošetřovatelského procesu provádět kvalitní ošetřovatelskou péči a na které oblasti je třeba zaměřit ošetřovatelské intervence. Analýza anamnestických dat - jejich zhodnocení, roztřídění a následná syntéza - byly pracovními postupy, které se staly základem pro vytvoření standardu ošetřovatelské péče.
Anamnestická data vyplývají z rozhovorů s nemocnými a jejich blízkými, z pozorování nemocných, pohledem do zdravotnické dokumentace a z informací od celého zdravotnického týmu oddělení (psycholog, sociální pracovnice, terapeuti, lékaři a ostatní ošetřovatelský personál). K objektivizaci jsem použila různé měřicí techniky - dotazníky, škály a stupnice.
Bez ohledu na věk jsou příznaky onemocnění ve valné většině stejné, proto lze vytvořit standard bez ohledu na to, zdali se jedná o ženu či muže a bez ohledu na věk.
Jen pro zajímavost uvádím procentuální vyjádření věku depresivně nemocných z posbíraných anamnestických dat:
• Méně než 20 let: 5%
• 20-29 let: 15%
• 30-39 let: 15%
• 40-49 let: 45%
• Nad 50 let: 20%
61
Podpora zdraví:
v této oblasti mělo obtíže 14 nemocných, tj. 70% (z toho 45% ve věkové kategorii 40 - 49 let, 15% ve věkové kategorii 30 - 39 let a 10% ve věkové kategorii nad 50 let) Problémy:
nezvládání běžných domácích prací pocity skleslé nálady starost o svůj zdravotní stav
Výživa:
v této oblasti mělo obtíže 13 nemocných, tj. 65% (z toho 45% ve věkové
kategorii 40 - 49 let, 10% ve věkové kategorii nad 50 let, 5% ve věkové
kategorii 30 - 39 let a 5% též ve věkové kategorii 20 - 29 let)
Problémy:
váhový úbytek
nechutenství
konzumace alkoholu - 60% požívá alkohol příležitostně, pouze při větších obtížích jej pije asi 20% nadměrně. V těchto případech je potom nutná edukace nemocných.
Vylučování a výměna:
na tuto oblast nebyly žádné stížnosti.
Aktivita:
v této oblasti mělo obtíže 10 nemocných, tj. 50% (z toho 20% ve věkové
kategorii 40 - 49 let, 10% ve věkové kategorii nad 50 let, 10% ve věkové
kategorii 30 - 39 let a 10% též ve věkové kategorii 20 - 29 let)
Problémy:
pohodlnost
bez elánu
62
Spánek:
v této oblasti mělo obtíže 15 nemocných, tj. 75% (z toho 30% ve věkové
kategorii 40 - 49 let, 20% ve věkové kategorii nad 50 let, 15% ve věkové
kategorii 30 - 39 let a 10% ve věkové kategorii 20 - 29 let)
Problémy:
únava
problémy s usínáním Vnímání - pozorování:
v této oblasti měly obtíže 2 osoby, tj. 10% (z toho se jednalo o osoby ve věkové
kategorii nad 50 let)
Problémy:
vseje složité
neschopnost soustředit se
Vnímání - sebe sama:
v této oblasti mělo obtíže 18 nemocných, tj. 90% (z toho 40% ve věkové kategorii 40 - 49 let, 20% ve věkové kategorii nad 50 let, 15% ve věkové kategorii 30 - 39 let a 15% též ve věkové kategorii 20 - 29 let) Problémy:
objektivní psychotické příznaky negativní myšlenky ztráta sebedůvěry nic nedokázali
Vztahy:
v této oblasti mělo obtíže 20 nemocných, tj. 100% (z toho 45% ve věkové kategorii 40 - 49 let, 20% ve věkové kategorii nad 50 let, 15% ve věkové kategorii 30 - 39 let, 15% též ve věkové kategorii 20 - 29 let a 5% ve věkové kategorii osob mladších 20 let) Problémy:
63
nezajem o rodinu nadbytečnost izolace hádky
Sexualita:
O této oblasti nechtěli hovořit, je jim to nepříjemné. Zvládání zátěže:
v této oblasti mělo obtíže 10 osob, tj. 50% (z toho 20% ve věkové kategorii 40 -
49 let, 10%) ve věkové kategorii nad 50 let, 10%> ve věkové kategorii 30 - 39 let
a 10% též ve věkové kategorii 20 - 29 let)
Problémy:
nesoustředěnost
bez elánu
Životní princip:
Zde je pro 30% nemocných důležité zdraví, pro 20% je důležitá rodina a pro 30% jsou důležité peníze.
Jiné:
u 65%, tj. u 13 nemocných, se objevily další problémy: nedobrovolná hospitalizace myšlenky na sebevraždu
nutkání ublížit blízkým osobám nebo zdravotníkům jsou bez náhledu na onemocnění nedostatek informací
64
Jako výstup z této analýzy jsem se rozhodla vytvořit:
• Standardy ošetřovatelské péče zaměřené pro:
1. příjem nemocného na uzavřené psychiatrické oddělení a propuštění z něho
2. rizika násilí
3. omezení, hospitalizace bez souhlasu
• Edukační plány
1. dodržování denního a nočního režimu
2. nácvik relaxační techniky
3. zdravý životní styl
4. nutnost užívání medikace a nevhodných komponent (alkohol)
Ostatní problémy vyžadují individuální intervence, ale často jsou závislé na akceptaci režimové léčby, ke které přikládám časový plán.
6.1 Standard o omezení nemocného Definice:
Pracovníci na psychiatrickém oddělení se jsou při své práci vystaveni nevhodnému až agresivnímu chování nemocných. Toto chování může být způsobeno onemocněním, reakcí na léky, návykovými či jinými chemickými látkami, abstinenčním syndromem, frustrací nemocného, objektivním nebo subjektivním pocitem ohrožení zdravotním personálem ajiným.
Omezení v lůžku je krátkodobým omezením nemocného za využití popruhů na horní a dolní končetiny, eventuálně na trup, či slouží pouze k omezení obou horních nebo dolních končetin.
Cílem omezení v lůžku je:
• Zabránit sebepoškození nemocného
• Zajistit bezpečnost pro ostatní nemocné a zdravotnický personál
• Vytvořit podmínky pro zahájení terapeutického procesu
65
• Zabránit poškození majetku Indikacemi k omezení v lůžku jsou:
• Závažné projevy psychomotorického neklidu ohrožující okolí
• Autoagresivní projevy s bezprostředním rizikem sebepoškození či suicidality
• Stavy, které s vysokou pravděpodobností vyústí do výše uvedených projevů
• Vlastní žádost nemocného (žádá sám - pomůžeme tím nemocnému zvládat jednání, které souvisí například s nepříjemnými halucinacemi)
Zásady postupu:
Nespolupracující či neklidné nemocné se snažíme v první řadě zvládat terapeutickým přístupem a podáním léku. Nepřinesou-li prováděné intervence očekávaný výsledek, je nutné zajistit odpovídající počet zdravotnických pracovníků, aby nemocného omezili, a to i za použití fyzického nátlaku. Omezení nemocného v lůžku je posledním řešením!
Vlastní proces omezení nemocného:
• Vlastní omezení je prováděno za přítomnosti odpovídajícího množství zdravotnických pracovníků. Je-li to možné, tak bez přítomnosti ostatních nemocných či návštěv.
• Nemocnému nejprve nabízíme možnost nechat se omezit dobrovolně bez použití fyzického nátlaku.
• Je-li nutný fyzický nátlak, zákrok musí být přiměřený, rozhodný a zorganizovaný.
• Během omezování nemocného se nesmí užívat bolestivých hmatů ani jiných nelidských postupů. Musí být respektována důstojnost každého nemocného.
• Lékař či sestra nemocnému vysvětlí důvody, které vedou k omezení tak, aby je nemocný pochopil, a informují jej o dalším postupu, což znamená o délce omezení a o dostupnosti zdravotnického personálu.
• Omezení je provedeno takovým způsobem, aby bylo pro nemocného co nejméně stresující a zatěžující.
66
• Na počátku omezení v lůžku je nemocnému změřen krevní tlak a puls. Neumožňuj e-li to stav nemocného, jsou tyto funkce změřeny v co nej kratší době.
Během celé doby, kdy je nemocný omezen v lůžku, mu věnujeme zvýšenou pozornost a péči. Nemocný je průběžně sledován zdravotní sestrou, která se zaměřuje na projevy nemocného, stav vědomí a stav prokrvení fixovaných končetin. Pozornost je též věnována dýchacím cestám. Neurčí-li lékař jinak, krevní tlak a puls jsou nemocnému kontrolovány po hodině.
Dokumentace a informace:
Dokumentace musí být stručná, věcná a srozumitelná. Musí se vztahovat k omezení nemocného a je nezbytná k celistvé péči o nemocného a je také podkladem pro řešení možných stížností.
Zápisy musejí být objektivní, popisné a musejí obsahovat datum, čas a podpis osoby, která zápis provedla.
Pracovníci ošetřovatelské péče dokumentují:
• Stav nemocného předcházející omezení v lůžku a důvody, jež vedly k omezení
• Čas zahájení omezení nemocného
• Výsledky průběžného sledování se zhodnocení stavu nemocného, společně s důvody k pokračování či ukončení omezení
• Prováděné ošetřovatelské intervence u omezeného nemocného (hygiena, příjem potravy a tekutin, vyprazdňování)
• Návštěvy u nemocného
• Čas ukončení omezení, společně s popisem stavu nemocného a výsledky sledování po ukončení omezení
Komplikace:
Dojde-li i přes veškerou ošetřovatelskou péči k výskytu komplikací, nutností je jejich řádné zdokumentování. Povinností ošetřovatelského personálu je informovat o komplikacích lékaře a přijmout opatření k jejich řešení.
67
V případě fyzického napadení zdravotnického personálu nemocným, při němž dojde k vážnému poškození zdraví napadeného, je nutno událost nahlásit primán kliniky, který ze soudních důvodů sepíše hlášení o mimořádné události pro právní oddělení. Každou událost týkající se verbálního či fyzického napadení je nutné popsat v dokumentaci nemocného.
Kontrolní kritéria
Metoda	Kontrolní kritéria	Ano	Ne	Neúplné/nelze
Rozhovor se sestrou	Zná sestra indikaci k omezení nemocného?			
	Byly   před   vlastním   omezením nemocného využity   všechny   terapeutické   možnosti ke zvládnutí stavu?			
	Byl zásahu přítomen lékař?			
	Byl nemocný trvale sledován po zásahu?			
Pohled do dokumentace	Obsahuje    dokumentace    příčiny vedoucí k omezení nemocného?			
	Je u zápisu o omezení nutný podpis, datum a čas?			
	je v dokumentaci popisován stav nemocného po ukončení omezení?			
	Jsou     do     dokumentace zaznamenávány komplikace během omezení či po něm?			
Kritéria hodnocení:
Ano	3 body
Neúplné	1 bod
Ne	Obodů
68
r-w r v
Zaver
Kromě teorie onemocnění, která se vyskytuje téměř v každé literatuře zabývající se především problematikou psychiatricky nemocných, jsem se pokusila především
0 vyzdvižení ošetřovatelské péče, která je velmi důležitou součástí úspěšného léčení nemocného, klienta. Analýza kasuistik nemocných s touto problematikou je pak významným podkladem pro zkvalitnění ošetřovatelské péče a vypracování standardů pro zdravotnické pracovníky, zvláště pak ošetřující personál a zejména pro sestry - bakalářky, které budou pracovat v psychiatrických zařízeních nebo tam již pracují.
1 proto jsem vytvořila standard jako konkrétní pomůcku pro provádění ošetřovatelského procesu u nemocných s diagnózou „afektivní porucha projevující se depresí", který se stal hlavní součástí mé práce.
Jedná se o „standard o omezení nemocného", ke kterému jsem dospěla díky analýze, utřídění a porovnávání sesterské dokumentace. Vypracovaný standard je základem, jenž bude muset být v budoucnu ověřen v praxi. Předpokládám, že na základě zkušeností s jeho používáním dojde ještě k jeho úpravám a dalším korekcím, aby mohl být plně využíván.
V průběhu práce s kazuistikami nemocných jsem zjistila, že pro danou problematiku by bylo dobré vytvořit standardy pro další fáze ošetřovatelského procesu. Věřím, že pro svoji myšlenku najdu pokračovatele a má práce bude začátkem pro další tvorbu a rozšíření standardů.
69
Abecední slovník odborných výrazů
Afektivní porucha
Agitovanost
Anamnéza
Antidepresivum
Anxiolytikum
Apatie
Autoakuzace
Bipolární
Blud
Compliance
Diagnóza
Dysfunkce
Edukace
Emoce
Etiologie
Euforie
Forie
Frustrace
Halucinace
Hypersomnie
Hypertenze
Hypobulie
Hypochondrie
Hypomanie
Hyposomnie
porucha nálady (deprese) pohybový (motorický) neklid
předchorobí; údaje o zdravotním stavu nemocného, rodiny
lék, který se užívá k léčbě deprese
lék, který se užívá k léčbě úzkosti
snížená citová reakce na zevní podněty; lhostejnost
sebeobviňování
dvoupólová
porucha myšlení, jejímž základem je chorobný a falešný výchozí předpoklad, o němž je nemocný nezvratně přesvědčen
ochota nemocného spolupracovat při léčbě
rozeznání nemoci a její pojmenování
porucha funkce
výchova nemocného
duševní pohnutí, citový vzruch
příčina nemoci
pocit dobré pohody
nálada
zklamání, nemožnost dosáhnout uspokojení potřeby či přání
falešný vjem něčeho neexistujícího (zrakové, čichové,
chuťové, sluchové)
nadměrná spavost
vysoká hladina krevního tlaku
snížená vůle
nadměrný a nepřiměřený zájem a starost o vlastní zdraví nižší stupeň mánie snížená schopnost spánku
70
Iluze
Inhibice
Insomnie
Insuficience
Intoxikace
Kazuistika
Kontraindikace
Labilita Lucidní Mamma Mikce
Myocarditida Myorelaxace Neurotransmitery
Panaricium
Patofyziologie
Percepce Prognóza Rekurentní Somatické obtíže Syndrom
Tetrahydrocannabiol
Thyroidea
Turgor
falešný vjem, který neodpovídá skutečnosti, ale vychází z existujícího objektivního předmětu zabránění, útlum, potlačení nespavost
nedostatečnost, selhávání otrava
popis konkrétního případu určitého onemocnění, které má zajímavý a poučný charakter
stav nemocného, který znemožňuje provedení určitého léčebného či diagnostického výkonu včetně podávání léků nestálost; neschopnost odolávat změnám jasné vědomí prs
močení
zánět srdečního svalu uvolnění svalů
chemická látka, která je uvolňována z nervových zakončení
hnisavý zánět prstů (může postihovat kůži, podkoží, šlachu, kost a mezičlánkový kloub)
obor, který studuje funkci organismu a jednotlivých
orgánů při nemoci
vnímání
předpověď průběhu a zakončení nemoci navracející se choroba tělesné obtíže
kombinace příznaků určitého onemocnění psychotropní látka, která je obsažena v konopí štítná žláza napětí kůže
71
Vegetativní obtíže obtíže týkající se růstu těla a života bez závislosti na vůli
(trávení, dýchání, krevní oběh), které provázejí některé duševní stavy
Vertebrogenní obtíže obtíže mající původ v páteři
72
Seznam použité literatury
Knihy:
1. Baštecký, J., Savlík, J., Simek, J. Psychosomatická medicína. Praha: Grada Avicenum, 1993. 368 s. ISBN 80-7169-031-7
2. Brown, T. M., Pullen, I. M., Scott, A. I. Emergentnípsychiatrie. 1. vyd. Praha: Psychoanalytičke nakladatelství, 1992. 160 s. IČO 12267902
3. Doenges, M. E., Moorhouse, M. F. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. vyd. Praha: Grada publishing, 2001. 565 s. ISBN 80-247-0242-8
4. Dôrner, K., Plog, U. Bláznit je lidské. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1999. 356 s. ISBN 80-7169-628-5
5. Honzák,   R.   et   al.   Úzkostný  pacient.   Praha:   Galén,   2005.   180 s. ISBN 80-7262-367-2
6. Hôschl, C. Psychiatrie pro praktické lékaře. 1. vyd. Praha: H & H, 1996. 424 s. ISBN 80-85-787-96-2
7. Juřenínková, P., Hůsková, J.  Ošetřovatelství.   1. vyd. Uherské Hradiště: Středisko služeb školám, 2001. 174 s.
8. Kennerleyová, H. Jak zvládat úzkostné stavy. 1. vyd. Praha: Portál, 1998. 192 s. ISBN 80-7178-266-1
9. Kolektiv autorů, Lemon 1. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1996. 179 s. ISBN 80-7013-234-5
10. Kolektiv autorů, Lemon 2. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1997. 134 s. ISBN 80-7013-238-8
11. Kolektiv autorů, Lemon 3. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1997. 158 s. ISBN 80-7013-244-2
12. Kolektiv autorů, Lemon 4. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1997. 160 s. ISBN 80-7013-248-5
13. Křivohlavý, J. Jak zvládat depresi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2003. 176 s. ISBN 80-247-0575-3
73
14. Praško, J., Prášková, H., Prášková, J. Deprese a jak ji zvládat. 1. vyd. Praha: Portál, 2003. 184 s. ISBN 80-7178-809-0
15. Raboch, J., Zvolský, P. Psychiatrie. 1. vyd. Praha: Galén a Karolinum, 2001. 622 s. ISBN 80-7262-140-8 a 80-246-0390-X
16. Vokurka, M., Hugo, J. Praktický slovník medicíny. 7. vyd. Praha: Maxdorf, 2004. 490 s. ISBN 80-7345-009-7
17. Zvolský, P. et al. Obecná psychiatrie. 1. vyd. Praha: Karolinum, 1994. 160 s. ISBN 80-7066-955-1
Časopisy:
1. Baudiš, P. Psychiatrický nemocný mezi námi. In: Lékařské listy. 2005, roč. 54, č. 7, s. 10-11
2. Habrová, V. Ošetřovatelský proces u diagnózy středně těžká deprese. In: Sestra. 2004, roč. 14, č. 10, s. 30-31, ISSN 1210-0404
3. Malát, Z. Diagnóza - úzkost. In: Sestra. 2004, roč. 14, č.10, s. 31-32, ISSN 1210-0404
4. Majerová, M. Depresivní onemocnění. In: Sestra. 2006, roč. 16, č. 10, s. 46, ISSN 1210-0404
5. Němec, R. Generalizovaná úzkostná porucha. In: Sestra. 2005, roč. 15, č. 12, s. 46, ISSN 1210-0404
6. Praško, J. Depresivní příznaky patří mezi nejčastější psychiatrické potíže. In: Lékařské listy. 2005, roč. 54, č. 7, s. 12-15
7. Praško, J. Sezónní afektivní porucha. In: Lékařské listy. 2005, roč. 54, č. 38. s. 12-14
8. Sladká, J. Deprese - zrádná biochemie. In: Lékařské listy. 2004, roč. 54, č. 18, s. 20
9. Sladká, J. Pokroky v péči o nejzávažnější duševní onemocnění. In: Lékařské listy. 2004, roč. 53, č. 21, s. 23-25
10. Solničková, P. Endogenní psychotické poruchy. In: Sestra. 2005, roč. 15, č. 12, s. 40-41, ISSN 1210-0404
74
11. Španiel, F. Genomické účinky antidepresiv. In: Lékařské listy. 2005, roč. 54, č. 38, s.15-16
12. Zdražilová, V. ošetřovatelský proces u pacienta s anxiózní poruchou. In: Sestra. 2005, roč. 15, č. 12, s. 41-42, ISSN 1210-0404
75
Seznam příloh
Příloha číslo 1
Škála hodnotící přítomnost a stupeň deprese u geriatrických nemocných
Příloha číslo 2
Beckova sebeposuzovací stupnice deprese
Příloha číslo 3
Hamiltonova stupnice pro deprese
Příloha číslo 4
Ošetřovatelská dokumentace dle M. Gordonové
Příloha číslo 5
Záznam o edukaci
76
Příloha číslo 1
Škála hodnotící přítomnost a stupeň deprese u geriatrických
nemocných
vyberte na každou z uvedených otázek odpověď „ano" nebo „ne" a odpověď zaškrtněte
1. Jste v zásadě spokojen se svým životem?	Ano	Ne
2. Vzdal jste se v poslední době mnoha činností a zájmů?	Ano	Ne
3. Máte pocit, že je váš život prázdný?	Ano	Ne
4. Cítíte se často sklíčený a smutný?	Ano	Ne
5. Máte vesměs dobrou náladu?	Ano	Ne
6. Obáváte se, že se vám přihodí něco zlého?	Ano	Ne
7. Cítíte se převážně šťastný?	Ano	Ne
8. Vysedáváte raději doma, než byste šel mezi lidi a seznamoval se s novými věcmi?	Ano	Ne
9. Cítíte se často bezmocný?	Ano	Ne
10. Myslíte si, že máte větší potíže s pamětí?	Ano	Ne
11. Myslíte, že je krásné být naživu?	Ano	Ne
12. Napadá vás někdy, že váš život nestojí za nic?	Ano	Ne
13. Cítíte se plný elánu?	Ano	Ne
14. Myslíte si, že vaše situace je beznadějná?	Ano	Ne
15. myslíte si, že většina lidí je na tom lépe než VY?	Ano	Ne
HODNOCENÍ:
-   za odpovědi „ano" u otázek 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14, 15 udělit 1 bod za odpovědi „ne" u otázek 1, 5, 11, 13 udělit 1 bod
Podle výsledků celkového skóre hodnotíme:
0-5: normální deprese
6 - 10: mírná deprese
nad 10 bodů: manifestní deprese vyžadující podrobné vyšetření
Příloha číslo 2
Beckova sebeposuzovací stupnice deprese
Nálada
0 - nemá smutnou náladu
1 - cítím se poněkud posmutnělý, sklíčený
2 - jsem stále smutný nebo sklíčený a nemohu se z toho dostat
3 - jsem tak smutný nebo nešťastný, že to nemohu snést
Pesimismus
0 - do budoucnosti nepohlížím nijak pesimisticky nebo beznadějně 1- poněkud se obávám budoucnosti
2 -vidím, že už se nemám na co těšit
3 - vidím, že budoucnost je zcela beznadějná a nemůže se zlepšit
Pocit neúspěchu
0 - nemám pocit neúspěchu
1 - mám pocit, že jsem měl v životě víc smůly a neúspěchu než obvykle lidé mívají
2 - podívám-li se zpět na svůj život, vidím, že je to jen řada neúspěchů
3 - vidím, že jsem jako člověk (otec, manžel..) v životě zklamal
Neuspokojení z činnosti
0 - nejsem nijak zvlášť spokojený
1 - nemám z věcí takové potěšení, jak jsem míval
2 - už mě netěší skoro nic
3 - ať dělám cokoliv, nevzbudí to ve mně sebemenší potěšení
Vina
0 - necítím se nijak provinile
1 - občas cítím, že jsem méněcenný, horší než ostatní
2 - mám trvalý pocit viny
3 - ovládá mě pocit, že jsem zcela bezcenný, zlý, provinilý člověk
Nenávist k sobě samému
0 - necítím se zklamán sám sebou
1 - zklamal jsem se sám v sobě
2 - jsem dost znechucen sám sebou
3 - nenávidím se
Myšlenky na sebevraždu
0 - vůbec mi nepřipadne na mysl, že bych si mohl něco udělat)
1 - mám někdy pocit, že by bylo lépe nežít
2 - často pomýšlím, jak spáchat sebevraždu
3 - kdybych měl příležitost, tak bych si vzal život
Sociální izolace
0 - neztratil j sem zájem o lidi v okolí
1 - mám poněkud menší zájem o společnost lidí než dříve
2 - ztratil jsem většinu zájmu o lidi a jsou mi lhostejní
3 - ztratil jsem veškerý zájem o lidi a nechci s nikým nic mít
Nerozhodnost
0 - dokážu se rozhodnout v běžných situacích
1 - někdy mám sklon odkládat svá rozhodnutí
2 - rozhodování v běžných věcech mi dělá obtíže
3 - vůbec v ničem se nedokážu rozhodnout
Vlastní vzhled
0 - vypadám stejně jako dřív
1 - mám starosti, že vyhlížím staře nebo neatraktivně
2 - mám pocit, že se můj zevnějšek trvale zhoršil, takže vypadám dosti nepěkně
3 - mám pocit, že vypadám hnusně a odpudivě
Potíže při práci
0- práce mi jde od ruky jako dříve
1 - musím se nutit, když chci začít něco dělat
2 - dá mi velké přemáhání, abych cokoliv udělal
3 - nejsem schopen jakékoliv práce
Únavnost
0 - necítím se více unaven než obvykle
1 - unavím se snáze než dříve
2 - všechno mě unavuje
3 - únava mě zabraňuje cokoli dělat
Nechutenství
0 - mám svou obvyklou chuť
1 - nemám takovou chuť k jídlu, jakou jsem míval
2 - mnohem hůře mi teď chutná jíst
3 - zcela jsem ztratil chuť k jídlu
HODNOCENÍ:
do 8 bodů -
norma
8-24 bodů -
lehká až střední deprese těžká deprese
25 bodů a více -
Příloha číslo 3
Hamiltonova stupnice pro deprese
1. Depresivní nálada (smutek, pocit beznaděje, bezmocnosti, zbytečnosti)
0 nejsou přítomny
1 zjistitelné pouze cílenými otázkami
2 nemocný je uvádí spontánně
3 zjistitelné podle nonverbálních projevů pacienta (výraz obličeje, držení těla, hlasu a plačtivosti)
4 nemocný mluví výhradně jen o svých depresivních náladách a podle toho se chová
2. Pocit viny
0 nejsou přítomny
1 výčitky, že zklamal své známé a přátele
2 obviňování se, neschopnost odpoutat se od myšlenek na minulé „chyby" a „hříchy"
3 nemocný chápe svůj stav jako trest; autoakuzační bludy
4 slyší výčitky a urážky anebo má výhružné zrakové halucinace
3. Sklony k sebevraždě
0 nejsou přítomny
1 má pocit, že nestojí za to žít
2 touha zemřít nebo jakékoli myšlenky na možnost zemřít
3 sebevražedné úmysly nebo tomu odpovídající chování
4 realizovaný sebevražedný pokus
4. Poruchy usínání
0 žádné potíže s usínáním
1 stěžuje si na příležitostné potíže s usínáním (trvajícím déle než půl hodiny)
2 poruchy usínání každou noc
5. Poruchy spánku
0 nejsou přítomny
1 stěžuje si na neklidný a přerušovaný spánek
2 probouzí se v noci - jakékoli opuštění postele se skóruje „2" (kromě případů, kdy důvodem je
vyprázdnění)
6. Poruchy probouzení se
0 nejsou přítomny
1 budí se časně ráno, ale zase usne
2 jestliže se probudí, není schopen opět usnout
7. Práce a aktivní záliby
0 žádné omezení
1 myslí si a pociťuje, že je neschopný, unavitelný a slabý ve vztahu k nějaké činnosti (práci nebo zálibě)
2 ztráta zájmu o činnosti (práci nebo zálibu); buď přímo udávané pacientem, nebo nepřímo patrné jako nedostatek iniciativy, nerozhodnost, roztěkanost (cítí, že musí nutit sám sebe k práci nebo činnosti)
3 zkrácení času vynaloženého k práci, nebo pokles pracovní produktivity; pacient věnuje méně než 3 h denně práci a zábavě na oddělení
4 pacient není schopen jakékoli práce v důsledku současného onemocnění; nezapojí se do žádné aktivity, nezvládne bez pomoci ani běžnou rutinu spojenou s pobytem na oddělení
8. Inhibice (zpomalené myšlení a řeč, narušená schopnost soustředění, zpomalená motorika)
0 řeč a myšlení j sou normální
1 malé zpomalení při vyšetření
2 zcela zřetelné zpomalení při vyšetření
3 vyšetření je obtížné
4 naprostý stupor
9. Neklid
0 není přítomen
1 pohrávání si s prsty
2 hraní si s rukama, s vlasy atd.
3 přechází sem a tam, nedokáže klidně sedět
4 okusování nehtů, kousání rtů, vytrhávání vousů a vlasů, mnutí rukou
10. Úzkost (duševní složka)
1
subjektivní pocity napětí a dráždivosti
2
starosti z maličkostí
4
3
obavy jsou zřejmé z výrazu obličeje a z řeči nemocný vyjadřuje své strachy, aniž by byl tázán
11. Úzkost (tělesná složka) Sem patří:
gastrointestinální potíže (sucho v ústech, nadýmání, poruchy trávení, průjem, křeče, říhání)
dechové (hyperventilace, vzdychání)
kardiovaskulární (palpitace, bolesti hlavy)
časté močení
pocení
0 nepřítomna
1 mírná
2 středně silná
12. Gastrointestinální potíže
0 nepřítomny
1 nechutenství, ale pacient jí, aniž by musel být pobízen do jídla sestrou; pocit tíže v břiše
2 nemocný musí být do jídla nucen; žádá nebo musí dostávat projímadlo nebo léky pro gastrointestinální potíže
13. Povšechné příznaky
0 nejsou přítomny
1 pocit tíže v končetinách zádech či hlavě; bolesti zad, hlavy, svalů; úbytek energie a únavnost
2 jakýkoli z výše uvedených příznaků, je-li mimořádně výrazný
14. Potíže z oblasti genitální (ztráta libida, menstruační potíže a poruchy)
0 nejsou přítomny
1 potíže jsou mírné
2 potíže j sou značné
15. Hypochondrické příznaky
0 nejsou přítomny
1 zvýšené sebepozorování (tělesných příznaků)
2 zvýšené zabývání se vlastním zdravím
3 časté potíže, vyhledávání pomoci u lékařů atd.
4 hypochondrické bludy
16. Pokles tělesné váhy
(hodnoťte buď v odstavci A, nebo v odstavci B)
A. Podle anamnézy:
0 žádný pokles tělesné váhy
1 pravděpodobný úbytek na váze v souvislosti s nynějším onemocněním
2 podle sdělení nemocného určitý úbytek váhy N nehodnoceno
B. Při týdenním hodnocení psychiatrem, je-li pacient vážen:
3 ztráta na váze menší než 1/2 kg týdně
4 ztráta větší než 1/2 kg
5 ztráta větší než 1 kg týdně N nehodnoceno
17. Náhled
0 nemocný sám uznává, že je depresivní a nemocný
1 uznává, že je nemocen, ale příčinu přikládá špatné stravě, počasí, přepracování, infekci, nedostatku odpočinku atd.
2 nemocný popírá, že by vůbec byl nemocen
18. Denní kolísání potíží (v případě, že stav je horší ráno, nebo večer)
A. Zaznamenejte, zda jsou potíže horší ráno, nebo večer:
0 není denního kolísání
1 horší ráno
2 horší večer
B. Je-li denní kolísání přítomno, hodnotí se jeho závažnost:
0 není denního kolísání
1 denní kolísání mírné
2 denní kolísání výrazné
19. Depersonalizace a derealizace
0 nejsou přítomny
1 pouze mírně vyjádřeny
2 středně silně vyjádřeny
3 jsou silně vyjádřeny
4 pro nemocné jsou přímo neúnosné
20. Paranoidní příznaky
0 nejsou přítomny
1 podezíravost
2 vztahovačnost
3 bludy vztahovačnosti a pronásledování
21. Nutkavé myšlení a jednání
0 není přítomno
1 je mírně přítomno
2 je silně přítomno
Vyhodnocením této škály zjišťujeme, zdaje deprese přítomna. Pokud je, tak zdali se jedná o mírnou nebo těžkou fázi.
Při vyhodnocování nepoužíváme celkové skóre, neboť není vhodné jej používat. Vyhodnocujeme:
• Úzkost, somatizaci - této oblasti odpovídají otázky číslo: 10, 11, 12, 13, 15 a 17.
• Hmotnost - hodnotíme otázky číslo: 16a, 16b.
• Poruchy myšlení - zaměřujeme se na otázky: 2, 3, 9, 19, 20 a 21.
• Cirkadiánní výkyvy - vyhodnocujeme otázky: 18a, 18b.
• Retardaci - této oblasti odpovídají otázky číslo: 1, 7, 8 a 14.
• Poruchy spánku - hodnotíme otázky číslo: 4, 5 a 6.
OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE dle M. Gordonové
Příloha číslo 4
Jméno, příjmení: (iniciály)		1		I.B.		Oddělení:		psychiatrické, uzavřené
Pohlaví:		X žena □ muž				Pooperační den:		X
Narozen:		1961		Věk:                 46 let		Den pobytu:		14.
Vztah k zařízení:		X hospitalizace		□ ambulantní		Příjem:	□ 1. přijetí	
Důvod přijetí:	□ dg. vyšetření		□ akutní operace				□ přeložen.....................	
	X akutní onemocnění		□ plánovaná operace				X opakované přijetí	
Sociální situace:								
Žije sám:		□ ANO     X NE		kde:               v bytě		Stav:		rozvedená
Zaměstnání dnes:		jen brigádnicky				Jak chce být oslovován:		příjmením
Zaměstnání dříve:		jen brigádnicky				Kontakt se sociální sestrou:   X ANO		
:ná nebo osoby které můžeme informovat
Jméno: |	M. J.		Adresa	Praha 1			
Vztah k nemocnému:	| matka		Telefon	602....			
Lékařská diagnóza:	1)Anxiózně depresivní sy v rámci poruchy		Důvod přijetí:	I			léčebný
	přizpůsobení		Alergie:	□ ANO..........		X NE	
	2) Škodlivé užívání alkoholu v kombinaci s		Riziko:	XANO		□ NE	
	BZD a hypnotiky			HbsAg	□poz	Xneg	
				HIV	□poz	Xneg	
Fyzikální vyšetření sestrou
Celkový vzhled:				relativně upraveného zevnějšku									Výška:		168 cm				
Úprava, hygiena:				hygiena dostatečná, čistá									Hmotnost:		stabilní	X ANO    I □ NE			
Puls:				Rychlost: 90'				pravidelnost: ano					63 kg		zvýšení	o..............kg			
Krevní tlak:				při přijetí: 135/60				aktuální: 125/70							snížení	o..............kg			
Dýchání:				rychlost: 15'				pravidelnost: ano					Chybějící části těla:			X			
Tělesná teplota:				při přijetí: 36,4°C				aktuální: 36,6°C					Chůze:          |                 bez nápadností						
Kůže:				barva: normální				léze: X					Riziko pádu:                   | □ ANO    | X NE						
Riziko vzniku dekubitů:													dle Nortonové) vzniká při 25 bodech a méně						
Schopnost spolupráce		Věk		Stav pokožky		Další nemoci		Tělesný stav		Stav vědomí			Pohyblivost		Inkontinence		Aktivita		
úplná	4	do 10	4	norma l-ní	4	žádné	4	dobrý	4	dobrý	4		úplná	4	není	4	chodí	4	
malá	3	do 30	3	alergie	3	myoca rditida	3	horší	3	apatie	3		částečně omezená	3	občas	3	s doprovodem	3	
částečná	2	do 60	2	vlhká	2	thyroi dea	2	špatný	2	zmaten ý	2		velmi omezená	2	převážně močová	2	sedačka	2	
žádná	1	60+	1	suchá	1		1	velmi špatný	1	bezvěd orní	1		žádná	1	stolice i moč	1	leží	1	
Dne:	..................32 bodů.......................(součet bodů)																		
1. Doména: Podpora zdraví třída: Management zdraví	
Můj zdravotní stav:	□ dobrý   X částečně dobrý    □ narušený    □ špatný
Pro udržení zdraví:	□ sportuji    X procházky    □ zahradničím   □ dodržuji zdravou výživu    □ nic    □ jiné
Nemocni za poslední rok:	X                                    □ úrazy: X
Lékařská doporučení dodržuji:	□ občas    □ nedodržuje Xjiné
Při objevení současných obtíží jsem:	□ navštívil lékaře    □ užil léky    □ poradil se s jinými zdravotníky Xjiné
2. Doména: Výživa třída: Přijímání potravy třída: Hydratace	
Stav výživy:	□ změna váhy v poslední době    □ ano    X ne
Chuť k jídlu:	□ dobrá   X nechutenství
Stav výživy:	X přiměřený    □ podvýživa   □ mírná nadváha   □ obezita
Způsob přijímání stravy:	X per os    □ sonda   □ pumpa   □ stomie
Forma stravy:	X normální    □ kašovitá    □ tekutá
Porucha polykání:	□ ano    X ne
Stav chrupu:	X dobrý    □ protéza
Potíže:	X nemá    □ nauzea    □ zvracení    □ pálení žáhy
Typický denní příjem jídla:	X snídaně   □ svačina dopol.    X oběd   □ svačina odpol.    X večeře    □ druhá večeře
Přídavky:	□ ano   X ne njaké
Dietní omezení doma:	□ ano   X ne njaké
Dieta:	□ ano   X ne    □ číslo.....
Schopnost sám se najíst:	X ano    □ ne    □ částečně    □ krmen
Příjem tekutin za 24 hodin:	□ < 0,5 1    □ 0,5-1    XI-1,5    □ 1,5-2 n>21
K dispozici dostatek tekutin:	X ano   □ ne    □ důvod
Pocit sucha v ústech:	□ ano    X ne
Kožní turgor:	X dobrý    □ snížený
Stav sliznice:	X růžové    □ bledé    □ oschlé
Stav vlasů:	X dobrý    □ vypadávají    □ žádné
Stav nehtů:	X dobrý    □ narušený
3. Doména: Vylučování a výměna třída: Vyprazdňování moči třída: Gastrointestinální funkce třída: Respirační funkce	
Mikce moče:	X bez problémů    □ inkontinence    □ problematická
Změna v poslední době:	□ ano    X ne
Vylučování moče:	X sám    □ s dopomocí    □ na lůžku
Obtíže:	X nemá   □ pálení/řezání    □ bolestivé
Množství moče:	X normální    □ snížené    □ zvýšené    □ retence
Způsob vylučování moče:	X spontánní    □ urostomie/den    □ močový katétr/den
Příměsi v moči:	Xne    □ ano jaké:
Vyprazdňování stolice:	X sám    □ s dopomocí    □ na lůžku    □ stomie
Stolice:	X pravidelná   □ zácpa.....x týdně   □ průjem.....x den
Barva:	X normální    □ s příměsí jaké:
Inkontinence:	□ ano   X ne    □ částečně
Užívání preparátů na vyprázdnění:	Xne    □ ano   jaké:                             jak dlouho:
Obtíže během vyprazdňování:	Xne    □ ano jaké
Frekvence dýchání:	X normální    □ smíšená    □ zvýšená    □ bezdeší
Aplikace kyslíku:	X ne    □ ano forma:
Zbarvení pokožky:	X růžová   □ akrální cyanóza   □ cyanóza   □ bledé
4. Doména: Aktivita - spánek třída: Spánek - odpočinek třída: Aktivita - pohyb třída: Energetická rovnováha třída: Kardiovaskulární pulmonální třída: Sebepéče	
Kvalita spánku a odpočinku:	□ spánek celou noc    □ problémy s usínáním    X budí se    □ spí přes den
Léky na spaní:	□ ne   X ano   jaké: hypnogen 1 tableta
Cítí se:	□ odpočatý   □ nevyspalý   Xjiné unavená
Rušivé faktory:	X ne    □ ano jaké:
Domácí tělesná aktivita:	X samostatný    □ s kompenzačními pomůckami    □ neschopen
Současný stav tělesné aktivity:	X samostatný    □ s kompenzačními pomůckami    □ neschopen
Koordinace:	X dobrá   □ narušená jak:
Chybějící části těla:	Xne    □ ano jaké:
Kompenzační pomůcky:	Xne    □ ano jaké:
Pohybový režim v nemocnici:	X ne    □ ano míra:
Prevence imobilizačního syndromu:	Xne    □ ano jaká:
Pocit dostatečné síly a životní energie:	X ne    □ ano
Únava:	□ ne    X ano
Cvičení:	□ necvičím   X občas    □ pravidelně   typ cvičení:
	□ srdeční onem.    □ plieni onem.    □ pohybový aparát    □ jiné
Faktory bránící tělesné aktivitě:	X ne    □ ano    □ dusnost    □ sval. křeče    □ parézy/plegie    □ srdeční onem.
	□ plicní onem.    □ pohybový aparát    □ jiné
Úroveň soběstačnosti - funkční úroveň:	X O-nezávislý    □ 1-vyžaduje porn.prostředek    □ 2-potř. min. pomoc, dohled
	□ 3-potřebuje pomoc, pomůcky    □ 4-potřebuje úplný dohled    □ 5-sám nic
	□ umýt se   □ najíst se    □ vykoupat se    □ obléci se    □ pohybovat se
5. Doména: Vnímání - pozorování třída: Pozornost třída: Orientace třída: Čití - vnímání třída: Poznávání třída: Komunikace	
Pozornost:	□ úmyslná    □ neúmyslná   X stálá    □ roztržitý    □ jiné
Orientace:	X plně orientován   □ částečně    □ dezorientovaný
Vědomí:	X jasné   □ zastřené    □ somnolence    □ bezvědomí
Sluch:	X dobrý    □ zhoršené P-L ucho    □ neslyší P-L ucho    □ neslyšící
Kompenzační pomůcky:	□ ano   X ne    □ P-L ucho jaké:
Zrak:	□ normální    X zhoršené P-L oko    X na blízko    □ na dálku    □ nevidomý
Kompenzační pomůcky:	X má    □ nemá    X brýle    □ čočky   □ jiné
Dezorientovaný:	□ osobou   □ časem    □ místem
Paměť:	X neporušená    □ zapomíná    □ částečně zapomíná    □ jiné
Styl učení:	□ logické    □ mechanické   X napodobováním    □ jiné
Reč:	X plynulá    □ narušená    □ němý    □ jiné
Udržuje kontakt:	□ otevřený    X spíše uzavřený    □ odmítá    □ jiné
Mluvenému slovu:	X rozumí    □ nerozumí
6. Doména: Vnímání - sebe sama třída: Sebepojetí třída: Sebeúcta třída: Tělesný obraz	
Jsem:	□ optimista   X pesimista    □ schopný    X méně schopný    □ neschopný    □ puntičkář    □ jiné
Důvěra:	□ plně si důvěřuji    X důvěřuji si méně    □ nedůvěřuji si
Talent:	□ ano    X ne               Zručnost:    □ ano   X ne
Pocity:	strach, úzkost
Strach:	□ ne    X ano    kdy nyní        z čeho/koho z onemocnění
Hněv:	X ne    □ ano    kdy               na co/koho
Zlost:	X ne    □ ano   kdy               na co/koho
Smutek:	X ne    □ ano    kdy               z čeho
Úzkost:	□ ne    X ano    kdy nyní         z čeho z onemocnění    co ji pomáhá odstranit: alkohol, cigareta
Nervózní:	□ nejsem    X jsem   X bývám a kdy při strachu a úzkosti
Co dělám, když jsem nervózní:	nevybavuje si
Spokojenost se svým vzhledem:	X ano    □ ne    □ částečně proč?
7. Doména: Vztahy třída: Role pečovatele třída: Rodinné vztahy třída: Vykonávání rolí	
Reakce rodiny na onemocnění:	X zájem    □ nezájem   □ ochota pomoci    □ přetížení pečovatele
Bydlím:	□ sám   □ s partnerem     □ s partnerem a dětmi    X jiné se synem
Struktura rodiny:	počet členů: 2
Rodinné problémy:	Xne    □ ano jaké:
Způsob jejich řešení:	X
Jste:	□ zaměstnaný    □ nezaměstnaný    X důchodce    □ student    □ jiné
Kontakty s lidmi:	□ časté   Xzřídkavé    □ j sem samotář   □ jiné
Chování k lidem:	□ asertivní   X pasivní    □ agresivní    □ přátelské    □ jiné
Spokojenost se zaměstnání m/se školou:	□ ano    □ ne    X částečně
8. Doména: Sexualita		
	třída: Sexuální funkce	
Sexuální obtíže:		Xne    □ ano jaké:
Sexuální vztahy:		X dobré    □ narušené
Menstruace:		X ano    □ ne
Začátek v letech:		X cyklu 27... ./dnů   X pravidelná    □ nepravidelná
Typ menstruace:		□ bolestivá   X nebolestivá   □ silná   X slabá
Počet těhotenství:		počet porodů: 2     potratů: umělých   3 / přirozených 0
Komplikace v těhotenství:		Xne    □ ano   jaké:               operace: X
Antikoncepce:		Xne    □ ano   jaké:               problémy:            Xne    □ ano
Klimakterium:		kdy:      před Vz rokem           problémy: ano, nepravidelnost
Diagnostické poruchy:		Xne    □ ano jaké:
Léčba poruch:		operace:                                Xne    □ ano jaké:
9. Doména: Zvládání zátěže	- odo	nost vůči zátěži
	třída: Posttraumatická odezva	
	třída: Reakce na zvládání zátěže	
	třída: Neurobehaviorální stres	
Reakce na cizí prostředí:		Xne    □ ano jaká:
Napětí prožívám:		□ často    X zřídka    □ nikdy
Co ho vyvolává:		□ rodina    □ škola    □ zaměstnání    X nemoc    □ jiné
Co ho snižuje:		□ relaxace    □ drogy   X alkohol    □ léky...................                      X jiné cigarety
Napětí snáším lehce:		□ lehce   X jak kdy   □ těžce
Vyrovnávám se:		□ rychle    □ chvíli mi to trvá   X trvá mi to dlouho    □ jiné
Stresové situace zvládám:		□ sám   □ s podporou rodiny    X jiné s alkoholem
Důležité změny v posledních 2 letech:		1) rozvod 2)
		3) 4)
-v- 10. Doména: Životní princip		
	třída: Přesvědčení	
	třída: Soulad hodnot, přesvědčení a činů	
Náboženství je:		□ důležitá hodnota   □ občasná potřeba   X nepřemýšlel/a jsem o tom     □ jiné
Důležitost víry při pobytu v zařízení:		□ ano    X ne
Jsem:		□ katolík   □ evangelík   X j iné ateista
Osobní zájem:		□ návštěva duchovního    □ návštěva nemocniční kaple    □ jiné
Zavazuje Vás víra k určitému omezení:		X ne    □ ano   k j akému:
Omezení:		□ v jídle    □ v oblékání    □ v příjmu TRA    □ jiné
Určete pořadí následujících hodnot:		2 zdraví    1 rodina   7 víra   6 práce    3 peníze    5 záliby    4 cestování    □ jiné
11. Doména: Bezpečnost - ochrana: třída: Infekce		
	třída: Tělesné poškození	
	třída: Násilí	
	třída: Rizika prostředí třída: Obranné procesy třída: Termoregulace	
Riziko infekce:		Xne    □ ano jaké:
Poškození ústní sliznice:		Xne    □ ano jaké:
Porušená kožní integrita:		X ne    □ ano důvod:
Poškozený chrup:		X ne    □ ano
Riziko pádu:		X ne    □ ano
Riziko sebepoškození:		□ ne    X ano
Alergická reakce:		Xne    □ ano jaké:
Tělesná teplota:		X normální    □ zvýšená    □ horečka    □ snížená
12. Doména: Komfort třída: tělesný komfort třída: sociální komfort	
Akutní bolest:	X ne    □ ano   hodnocení na škále bolesti:
Chronická bolest:	X ne    □ ano   hodnocení na škále bolesti:
Aplikace analgetik:	Xne    □ ano jaké:
Zvracení:	X ne    □ ano
Nauzea:	X ne    □ ano
Pocit osamění:	X ne    □ ano důvod:
13. Doména: Růst/vývoj třída: Růst třída: Vývoj	
Celkově prospívá:	□ ne    X ano
Chronické zdravotní problémy:	Xne    Dano jaké:
Úpadek ve zpracování informací:	Xne    Dano jaký:
Pokles sociálních dovedností:	Xne    Dano jaké:
Deficit sebepéče:	X ne    □ ano   v jaké oblasti:
Sesterská překladová zpráva:	
Jméno, příjmení:	Narozen:
Diagnóza:	
Den hospitalizace:	
Zpráva je určena:	
Pohybový režim:	Dieta:
Stav vědomí:	□ plné    □ somnolence    □ sopor    □ koma    □ jiné
Krevní tlak:	Puls:
Dýchání:	Tělesná teplota:
Stav sliznice:	□ růžové    □ bledé    □ oschlé
Stav kůže:	□ čistá    □ suchá    □ poškozená    □ zarudlá    □ opruzeniny    □ dekubity
Invazivní vstupy:	□ flexila   □ CZK    □ sonda   □ močová cévka   □ drén
Vyprazdňování:	□ mikce bez obtíží    □ mikce s obtížemi    □ močový katétr od:
	□ stolice bez obtíží    □ stolice s obtížemi    □ naposledy:
Kompenzační pomůcky:	□ brýle    □ berle    □ hůl    □ vozík    □ zubní protéza    □ jiné:
Osobní věci:	□ cennosti    □ svršky    □ průkaz pojištěnce    □ pracovní neschopnost
	□ občanský průkaz
Informace rodiny o překladu:	□ telefonicky    □ osobně    □ telegramem    □ jiné
Sociální situace:	□ bez požadavků   □ sociální šetření zahájeno:
Jiná sdělení:	
Průběh ošetřování - hlavní problémy:	
	
	
Další doporučení:	
	
Datum:	
Podpis pacienta:                                                                   Podpis sestra:	
Sesterská propouštěcí zpráva:	
Jméno, příjmení:	Pojišťovna:
Bydliště:	
Doba hospitalizace:	
Hlavní diagnóza při přijetí:	
Stav při propouštění do domácí péče:	
Zná svou diagnózu:	□ ne   □ ano   □ částečně
Soběstačnost:	□ soběstačný    □ částečně soběstačný    □ odkázán plně na pomoc druhé osoby
Stav kůže:	□ čistá    □ suchá    □ poškozená    □ opruzeniny    □ dekubity     □ jiné
Úroveň kontaktu:	□ dobrá   □ obtížná   □ nespolupracující
Hygiena:	□ soběstačný    □ závislý na druhé osobě
Chůze:	□ samostatná    □ s pomocí    □ hole    □ berle    □ vozík   □ jiné
Stravování:	□ dieta:
Vyprazdňování:	□ mikce - problém     □ ne    □ ano
	□ stolice - problém    □ ne    □ ano
Sociální situace:	□ bez požadavků   □ šetření zahájeno dne:                □ LDN   □ DD
Další doporučení:	
	
	
Datum:	
	
Podpis pacienta:	
	
Plán ošetřovatelské péče
Kód
Sesterská diagnóza
Cíle
Výsledná kritéria
Intervence
Realizace
Hodnocení
00095     Porušený spánek
v důsledku zhoršení psychického stavu projevující se úzkostí a únavou.
CD: P/K má dostatečně dlouhý a kvalitní spánek do týdne
CK: P/K je seznámen s režimem oddělení do 24 hodin VK:
• P/K zná příčinu poruchy spánku do 24 hodin
• P/K informuje zdravotnický personál o poruše spánku do 24 hodin
Sleduj průměrnou délku
spánku denně
Zjisti rizikové faktory
způsobující poruchy spánku
denně
Zbytečně neruš spánek P/K denně
Umožni P/K před spaním činnosti, na které je zvyklá denně
Sleduj účinnost a efektivnost léků na spaní denně Doporuč činnosti podporující spánek, teplou koupel, lehkou četbu, zvýšení aktivity během dne denně
Zhodnoť užívání kofeinu a
alkoholických nápojů denně
Vyslechni subjektivní stížnosti
na spánek denně
Pozoruj fyzické známky únavy
denně
Doporuč omezení příjmu kofeinu, čokolády a alkoholických nápojů, zejména v době před spaním denně
Primární sestra: sleduje délku spánku Primární sestra: zjišťuj e rizikové faktory Primární sestra: zbytečně neruší spánek Primární sestra:umožňuje P/K činnosti na něž je zvyklá Primární sestra: sleduje účinnost a efektivnost Primární sestra: hodnotí užívání kofeinu a alkoholu Primární sestra: vyslýchá stížnosti na spánek Primární sestra: sleduje fyzické známky únavy Primární sestra: doporučuje omezení kofeinu, čokoláda a alkoholu před spaním
Efekt úplný, splněno: 11.9. 2007
Z pohledu nemocné je efekt úplný, nemocná se cítí lépe.
00148     Strach v důsledku
základního onemocnění projevující se verbalizací.
CD: P/K je zbavena strachu do 1 měsíce CK: P/K je schopna verbalizovat příčiny svého strachu do 1 týdne VK:
• P/K zná příčinu strachu do 24 hodin
• P/K nás informuje o strachu do 24 hodin
Sleduj stupeň ochromení
strachem denně
Buď P/K stále na blízku denně
Naslouchej P/K a jejím
obavám denně
Zjisti možné příčiny strachu
denně
Umožni P/K popsat projevy,
které v minulosti vyvolaly
strach, denně
Nauč P/K ve spolupráci
s psychologem techniky, jak
zvládat strach 2x týdně (Út,
Pá)
Mluv s P/K klidně, nespěchej, používej krátké věty, naslouchej jí se zájmem dle možnosti
Poskytni P/K dostatek informací denně Dávej P/K příležitost pro kladení otázek a upřímně na ně odpovídej příležitostně Povzbuzuj P/K ke kontaktu s ostatními denně
Primární sestra:	Efekt úplný,
sleduje ochromení	splněno: 16. 9.
strachem	2007
Primární sestra: je	
nablízku	Z pohledu
Primární sestra:	nemocné je efekt
naslouchá	úplný, nemocná
Primární sestra:	je zbavena
zjišťuje příčiny	strachu.
strachu	
Primární sestra:	
umožňuje popsat	
projevy strachu	
Psycholog: učí	
technikám ke	
zvládnutí strachu	
Primární sestra:	
mluví klidně a	
naslouchá	
Primární sestra:	
podává informace	
Primární sestra:	
dává prostor pro	
otázky	
Primární sestra:	
povzbuzuje ke	
kontaktu	
—w
00146     Úzkost mírná v důsledku základního onemocnění projevující se nervozitou a plačtivostí.
CD: P/K je schopna zvládat stavy úzkosti do 1 měsíce
CK: P/K je schopna verbalizovat příčiny úzkosti do 1 týdne VK:
• P/K zná příčinu úzkost do 24 hodin
• P/K nás informuje o úzkosti do 24 hodin
Zjisti možné příčiny úzkosti denně
Sleduj fyzickou odpověď P/K při úzkostných stavech 2x týdně (Út, Pá) Všímej si chování P/K z hlediska hladiny úzkosti příležitostně
Vytvoř terapeutický vztah plný
vstřícnosti a respektu denně
Umožni P/K popsat projevy,
které v minulosti vyvolaly
úzkost, denně
Nauč P/K ve spolupráci
s psychologem techniky, jak
zvládat úzkost 2x týdně (Út,
Pá)
Akceptuj P/K takovou jaká je denně
Podávej P/K přesné informace denně
Buď k dispozici, naslouchej P/K a hovoř s ní příležitostně 2x týdně
Mluv s P/K klidně, nespěchej, používej krátké věty, naslouchej se zájmem dle možnosti
Primární sestra: zjišťuje příčiny úzkosti
Primární sestra: sleduje fyzickou odpověď úzkostných stavů Primární sestra: si všímá chovám P/K Primární sestra: vyrván vztah plný vstřícnosti Primární sestra: umožňuje popis projevů Psycholog: učí technikám ke zvládání úzkosti Celý ošetřovatelský tým: akceptuje P/K Primární sestra: podává informace Celý ošetřovatelský tým: je k dispozici a naslouchá P/K Primární sestra: mluví klidně a naslouchá
Efekt úplný, splněno: 16. 9. 2007
Z pohledu nemocné je efekt úplný, nemocná nepociťuje úzkostné stavy.
00124	Beznaděj v důsledku dlouhodobého stresu projevující se pasivitou a chybějící iniciativou.	CD: P/K nachází způsoby, j ak čelit pocitům beznaděje do 1 měsíce CK: P/K rozpoznává a vyjadřuje pocity beznaděje do 2 týdnů VK: • P/K zná příčinu beznaděje do 24 hodin • P/K verbalizuje pocity beznaděje do 24 hodin	• Povšimni si projevů beznaděje dle možnosti • Pokus se o vytvoření terapeutického vztahu a projev vůči němu respekt dle možnosti • Důkladně P/K vysvětli všechna vyšetření a poruchy denně • Povzbuzuj P/K k vyjádření pocitů a dojmů dle možnosti • Dodej P/K naději dle možnosti. • Snaž se předejít situacím, které mohou vést k pocitům izolace denně • Pobízej P/K, aby nesla riziko v situacích, kde může uspět denně • Nauč P/K relaxačním cvikům dle možnosti	• Celý ošetřovatelský tým: sleduje projevy beznaděje • Primární sestra: vytváří terapeutický vztah s P/K • Celý ošetřovatelský tým: informuje P/K o vyšetřeních • Celý ošetřovatelský tým: povzbuzuje P/K k vyjádření pocitů • Primární sestra: dodává P/K naději • Celý ošetřovatelský tým: předchází situacím, které vedou k pocitům izolace • Celý ošetřovatelský tým: pobízí P/K, aby nesla rizika v určitých situacích • Primární sestra: učí relaxačním cvikům	Efekt úplný, splněno: 25. 9. 2007 Z pohledu nemocné je efekt úplný.
00093	Únava v důsledku obtíží se spánkem projevující se verbalizací.	CD: P/K je bez známek únavy do 1 měsíce. CK: P/K rozpoznává, co je základem únavy a jak se jí bránit do 2 týdnů. VK: •   P/K zná příčinu únavy do 24 hodin	• Posuď přítomnost spánkové poruchy během hospitalizace • Urči schopnost účastnit se různých aktivit denně • Vyslechni P/K, co podle ní způsobuje únavu denně • Povšimni si rozložení energie během dne denně	• Primární sestra:posuzuje přítomnost spánkové deprivace • Primární sestra: určuje schopnost účastnit se různých aktivit • Primární sestra: vyslýchá P/K	Efekt úplný, splněno: 11. 9. 2007 Nemocná nepociťuje únavu. Z pohledu nemocné: cítí se odpočatá.
		•   P/K verbalizuje projevy únavy do 24 hodin	• Akceptuj stížnosti P/K na únavu denně • Povzbuzuj P/K k tomu, aby sama prováděla vše, co je v jejích silách dle možnosti • Prodiskutuj zvyklosti P/K denně • Postarej se o rozptýlení P/K dle možnosti	• Primární sestra: pozoruje rozložení energie P/K během dne • Primární sestra: akceptuje stížnosti na únavu • Celý ošetřovatelský tým: povzbuzuje P/K k tomu, aby sama prováděla to, co je v jejích silách • Primární sestra: probírá s P/K její zvyklosti • Primární sestra: stará se o rozptýlení P/K	
00139	Riziko sebepoškození z důvodu duševní tísně.	CD: P/K našla radost ze života se všemi radostmi a starostmi během hospitalizace CK: P/K neverbalizuje myšlenky na sebevraždu do 1 týdne	• Průběžně sleduj verbální a neverbální projevy P/K denně • Navazuj P/K verbální kontakt denně • Aktivizuj P/K běžnými činnostmi denně • Podporuj u P/K pozitivní myšlení denně • Spolupracuj s rodinou dle možností • Pátrej po užívání návykových látek denně • Sleduj laboratorní výsledky denně • Zapojuj P/K do přípravy plánu	• Primární sestra: sleduje verbální a neverbální projevy • Primární sestra: navozuje kontakt • Primární sestra: aktivizuje P/K • Primární sestra: podporuje pozitivní myšlení • Primární sestra: spolupracuje se členy rodiny • Primární sestra: pátrá po užívání návykových látek • Primární sestra: sleduje laboratorní	Efekt úplný, splněno: 19. 11. 2007 U nemocné nedošlo k pokusu o sebepoškození. Z pohledu nemocné: není třeba další kontroly
			ošetřovatelské péče denně •   Dbej, aby byla P/K pod neustálým dohledem personálu, a prováděj speciální kontroly zaměřené na bezpečnost příležitostně 2x týdně	výsledky • Primární sestra: zapojuje P/K do přípravy plánu ošetřovatelské péče • Celý ošetřovatelský tým: dohlíží na P/K a kontroluje ji	
00054	Riziko osamělosti v důsledku sociální izolace projevující se ztrátou schopnosti navazovat sociální komunikaci a smutkem.	CD: U P/K během hospitalizace nedojde ke vzniku osamělosti CK: P/K je schopna komunikace s okolím do 1 týdne	• Rozlišuj pocity osamělosti od stavů dlouhodobého znechucení a rozmrzelosti dle možnosti • Zhodnoť P/K pozitivní zdravotní návyky denně • Zapoj P/K do různých zájmových kroužků a pochval ji za drobné úspěchy a pokroky dle možnosti	• Primární sestra: rozlišuje pocity osamělosti • Primární sestra: hodnotí pozitivní zdravotní návyky • Primární sestra: zapojuje P/K do aktivit na oddělení	Efekt úplný, splněno: 5. 10. 2007 nemocná se zapojila do aktivit probíhajících na oddělení. Z pohledu nemocné: souhlasí
Příloha číslo 5
ZÁZNAM O EDUKACI
JMÉNO, PŘÍJMENÍ:
I. B.
ODDĚLENI:
psychiatrické, uzavřené
LEKÁRSKA DIAGNÓZA:	1) Anxiózně depresivní syndrom v		EDUKOVANY JE:         X PA pacient			□ RO rodina          □ OST ostatní
	rámci poruchy přizpůsobení		VZTAH K ZAŘÍZENI:	X hospitalizovaný		
	2) Škodlivé užívání alkoholu v			□ ambulantní		
	kombinaci s BZD a hypnotiky			□ účastník vzdělávací akce		
				□ jiné:		
EDUKACE JE ZAMĚŘENA:	□ vstupní informace		POUŽÍVANÍ POMŮCEK, ZÁVISLOST NA PRÍSTROJI:			
	□ jednorázové vzdělávání		□ naslouchadla		□ inzulín	
	X průběžné vzdělávání		□ respirační terapie		□ stomie	
	X reedukace		□ zubní protéza		□ medikace	
	□ informace při propuštění		□ berle/vozík		□ neschopnost řeči	
						
	□ MEDIKACE OVLIVŇUJÍCÍ EDUKACI:                                                                                      X psychofarmaka					
FORMA EDUKACE:
reakce na edukaci:
existující komunikační bariera:
□ UK - ukázka
□ DT - dotazy
□ smyslová:
□ sluch
X zrak
□ chuť
□ hmat
□ čich
X LE -letáček
□ VP - verbální pochopení
□ fyzická:
X VE -verbálně
□ OV - odmítnutí výuky
□ jazyková
□ cizí jazyk:
□ VI - video
□ NO - nutno opakovat
□ řeč, čtení, psaní:
□ afázie      Ddysfázie     Dapraxie      Ddyslexie     □ koktání
□ TV - televize
□ NE - nezájem
□ etnické:
X PI - písemně
□ NP - neschopnost pochopit
□ duchovní:
□ psychické:
□ stres__X úzkost__X deprese
X IN - instrukce
□ PD - prokázána dovednost
□ jiné
EDUKAČNÍ POTREBA V OBLASTI:
□ iatrogenní
□ lékař
□ sestra
□ léky
□ jiné
X 1. VNÍMANÍ ZDRAVÍ
X 7. SEBEPOJETI
□ biorytmus
□ „sova,.
□ „skřivan,,
□ bolest:
□ NE □ ANO
□ 2. VYZIVA, METABOLISMUS
□ 8. ROLE - MEZILID. VZTAHY
□ akutní nemoc
□ NE X ANO
X prognóza:
pnzniva
□ 3. VYLUČOVANÍ
□ 9. SEXUALITA, REPRO. SCH.
PLÁNOVANE TEMA EDUKACE: název
X 4. AKTIVITA, CVIČENI
X 10. STRES., ZATEZ. SITUACE
X Nutnost compliance - časné varovné příznaky, léky, ambulantní psychiatr
X 5. SPÁNEK, ODPOČINEK
□ 11. VIRA, ŽIVOT. HODNOTY
X Denní a noční režim
□ 6. vnímaní, smysly
□ 12. JINE
X Zvládání stresových situací
EDUKAČNÍ ANAMNÉZU ODEBRAL/a, podpis:    K. Průchová, 14.9.2007
ZDROJ INFORMACI: dokumentace, pozorování, rozhovor
	"                                                    EDUKAČNÍ ZÁZNAM-REALIZACE					
DATUM Od-do		EDUKAČNÍ POTREBA V OBLASTI: TÉMA EDUKACE: FORMA EDUKACE:	REAKCE NA EDUKACI:	DOPORUCENI/RESENI:	PŘÍJEMCE EDUKACE	EDUKATOR:
14. 9. 07		1	VP	Pomoc při zajišťování	nemocná	Primární sestra
24. 9. 07		Nutnost compliance	DT	následné péče.		K. Průchová
		IN	NO	Dohled nad pravidelným		Sociální pracovnice
		LE		užíváním medikace -		
		VE		denně zápis v dekurzu.		
				Časné varovné příznaky -		
				konzultace s ošetřujícím lékařem.		
						
14. 9. 07		4,5	VP	Sledování + zápis dodržování	nemocná	Primární sestra
17. 9. 07		Denní a noční režim		režimu na oddělení.		K. Průchová
		VE		Kontrolní otázky - nemocná.		
		PI		Kontrola spánku - sestry.		
						
17. 9. 07		7, 10	DT	Nácvik relaxačních technik	nemocná	Psychoterapeut
24. 9. 07		Zvládání stresových situací	NO	min.3x týdně.		
		IN		Informace o škodlivosti		
		VE		nikotinu a alkoholu.		
				Skálu opakovat každé		
				pondělí, dát k dispozici		
				nemocné.		
						
						
						
						
						
						
TEMA EDUKACE:	Nutnost compliance - časné varovné příznaky, užívání medikace, kontroly u ambulantního psychiatra			
EDUKATOR:	primární sestra, sociální pracovnice			
EDUKANT:	nemocná	ORGANIZAČNÍ FORMA:		
PODMÍNKY:	vyšetřovna oddělení, odpoledne	□ individuální	□ týmová	X diferencovaná
CAS: od - do	15-16 hodin (lx týdně)	□ skupinová	□ hromadná	□
VÝUKOVÉ CILE: kognitivní, aféktivní, psychomotorické	kognitivně - behaviorální	DIDAKTICKÉ POMŮCKY:		
	informativní	□ model	X textový materiál	□ televize
		□ zobrazení	X počítač	□ obrázky
TEMA EDUKACE: 1. Nutnost compliance
METODY:	POUŽITE METODY:					
a) SLOVNÍ (např. vysvětlení, přednáška, rozhovor, diskuse, dramatizace, písemná práce, práce -učebnicí, knihou, letákem aj)	slovní					
	pribalové letáky léků, instruktáž - časné varovné příznaky					
b) NÁZORNĚ DEMONSTRAČNÍ (např. pozorování, předvádění, modely, demonstrace obrázků, projekce, TV, ideo aj)	ordinační hodiny ambulantního psychiatra + kontakty					
	praktická činnost					
c) PRAKTICKÉ ČINNOSTI: (např. nácvik pohybových činností, nácvik pracovních dovedností, grafické a výtvarné činnosti	nácvik					
	MOTIVACE K VÝUCE:			X ANO     □ NE □		
OBSAH TÉMATU:	OVEROVANÍ ÚROVNE DOSAZENÝCH CILU U EDUKANTA:					
Pochopení příznaků onemocnění.	□ průběžné		□ dílčí		□ závěrečné	
Rizika relapsu - označení vlastních varovných příznaků.	X rozhovorem		□ testem		□ analýzou modelových úloh	
Užívání medikace - denní doba, nežádoucí účinky (co dělat).	□ zkoušením		□ srovnáním		□ kladením otázek	
Nácvik objednávání se na kontrolu k lékaři.	□ prezentací		□ obhajobou		X individuální výstup	
	□ předvedením		X učení ostat.		□ srovnání s ostatními eduk.	
	□		□		□ praktické provedení	
	EFEKT - EVALVACE VÝSLEDKU VÝUKY EDUKATOREM:					
	□ UPLNY	X CASTECNY		□ ZADN\		□
	SEBEHODNOCENI EDUKOVANEHO: EFEKT					
	X UPLNY	□ CASTECNY		□ ZADNY		□
	DOPORUČENI:					
	Zopakování získaných informací před dimisí.					
EDUKACI PROVEDL/A podpis         Primární sestra, K. Průchová, S. Bačkovská - soc. pracovnice	DNE:	14. 9. 2007, 24. 9. 2007				
TEMA EDUKACE:	Význam denního a nočního režimu pro úspěšnou léčbu a resocializaci			
EDUKATOR:	primární sestra			
EDUKANT:	nemocná	ORGANIZAČNÍ FORMA:		
PODMÍNKY:	společenská místnost s nástěnkou (aktivity oddělení)	□ individuální	□ týmová	X diferencovaná
CAS: od - do	8:30-9:00 hodin	X skupinová	□ hromadná	□
VÝUKOVÉ CILE: kognitivní, aféktivní, psychomotorické	kognitivně - behaviorální	DIDAKTICKÉ POMŮCKY:		
	informativní	□ model	X textový materiál	□ televize
		X zobrazení	□ počítač	□ obrázky
TEMA EDUKACE: 2. Denní a noční režim
METODY:	POUŽITE METODY:					
a) SLOVNÍ (např. vysvětlení, přednáška, rozhovor, diskuse, dramatizace, písemná práce, práce -učebnicí, knihou, letákem aj)	slovní					
	rozhovor, poučení, materiály na nástěnce					
b) NÁZORNĚ DEMONSTRAČNÍ (např. pozorování, předvádění, modely, demonstrace obrázků, projekce, TV, ideo aj)	názorné					
	osobní účast edukátora na aktivitách					
c) PRAKTICKÉ ČINNOSTI: (např. nácvik pohybových činností, nácvik pracovních dovedností, grafické a výtvarné činnosti						
	MOTIVACE K VÝUCE:			X ANO     □ NE □		
OBSAH TÉMATU:	OVEROVANÍ ÚROVNE DOSAZENÝCH CILU U EDUKANTA:					
Objasnění významu dodržování denního a nočního režimu na oddělení i doma.	□ průběžné		□ dílčí		□ závěrečné	
Opakování stanoveného režimu na ranních komunitách - klienti sami.	X rozhovorem		□ testem		□ analýzou modelových úloh	
Význam aktivity přes den a pravidelnosti spánku v noci.	□ zkoušením		□ srovnáním		X kladením otázek	
Zpracování návrhu nových informací na nástěnku.	□ prezentací		□ obhajobou		X individuální výstup	
	□ předvedením		X učení ostat.		□ srovnání s ostatními eduk.	
	□		□		X praktické provedení	
	EFEKT - EVALVACE VÝSLEDKU VÝUKY EDUKATOREM:					
	□ UPLNY	X CASTECNY		□ ZADN\		□
	SEBEHODNOCENI EDUKOVANEHO: EFEKT					
	X UPLNY	□ CASTECNY		□ ZADNY		□
	DOPORUČENI:					
	Sledování a zápis účasti nemocné na aktivitách. Kontrola spánku					
EDUKACI PROVEDL/A podpis         Primární sestra, K. Průchová	DNE:	14. 9. 2007, 17. 9. 2007				
TEMA EDUKACE:	Zvládání stresových situací			
EDUKATOR:	psychoterapeut			
EDUKANT:	nemocná	ORGANIZAČNÍ FORMA:		
PODMÍNKY:	psychoterapeutický kabinet, podložka na zem	□ individuální	□ týmová	□ diferencovaná
CAS: od - do	11-11:30 hodin (denně po - pá)	X skupinová	□ hromadná	□
VÝUKOVÉ CILE:	kognitivně - behaviorální	DIDAKTICKÉ POMŮCKY:		
kognitivní, aféktivní,	aféktivní	□ model	X textový materiál	□ televize
psychomotorické		□ zobrazení	□ počítač	X hudba (CD)
TEMA EDUKACE: 3. Zvládání stresových situací
METODY:	POUŽITE METODY:					
a) SLOVNÍ (např. vysvětlení, přednáška, rozhovor, diskuse, dramatizace, písemná práce, práce -učebnicí, knihou, letákem aj)	slovní					
	informace o škodlivosti kouření, instruktáž - principy relaxace					
b) NÁZORNĚ DEMONSTRAČNÍ (např. pozorování, předvádění, modely, demonstrace obrázků, projekce, TV, ideo aj)	názorné - předvedení					
	praktické činnosti					
c) PRAKTICKÉ ČINNOSTI: (např. nácvik pohybových činností, nácvik pracovních dovedností, grafické a výtvarné činnosti	nácvik					
	MOTIVACE K VÝUCE:			X ANO     □ NE □		
OBSAH TÉMATU:	OVEROVANÍ ÚROVNE DOSAZENÝCH CILU U EDUKANTA:					
Informace o škodlivosti nikotinu na organismus.	□ průběžné		□ dílčí		□ závěrečné	
Objasnění principu a účinků dynamické relaxace ve stresových situacích.	□ rozhovorem		□ testem		□ analýzou modelových úloh	
Návrhy alternativního postupu v různých podmínkách (dopravní prostředek, v	□ zkoušením		□ srovnáním		□ kladením otázek	
zaměstnání, v přírodě).	□ prezentací		□ obhajobou		□ individuální výstup	
Názorné předvedení dynamické relaxace dle Jacksona.	X předvedením		X učení ostat.		X srovnání s ostatními eduk.	
Nácvik relaxace - opakované.	□		□		X praktické provedení	
Zhodnocení pocitů jednotlivců a celé skupiny.	EFEKT - EVALVACE VÝSLEDKU VÝUKY EDUKATOREM:					
Samostatné vedení relaxace nemocnou.	XUPLNY	□ CASTECNY		□ ZADN\		□
	SEBEHODNOCENI EDUKOVANEHO: EFEKT					
	XUPLNY	□ CASTECNY		□ ZADNY		□
	DOPORUČENI:					
	Relaxace denně před obědem.					
EDUKACI PROVEDL/A podpis         MUDr. Harsa	DNE:	19. 9. 2007, 24. 9. 2007				
Denní a týdenní režim oddělení
PO	8:45 KOMUNITA	9:30 LTV SKUPINA (léčebná tělesná výchova)	11:00 ARTETERAPIE	11:30 RELAXACE	13:00 PST SKUPINA (psychoterapie)	14:30 KERAMIKA
UT	8:45 KOMUNITA	9:00 ERGOTERAPIE		11:30 RELAXACE		14:30 CVIČENÍ S MÍČEM
ST	8:45 KOMUNITA	9:30 LTV SKUPINA (léčebná tělesná výchova)		11:30 RELAXACE	13:00 PRÁCE NA ZAHRADĚ	14:30 PROGRAM PRO DOBRÉ ZDRAVÍ
CT	8:45 KOMUNITA	9:30 VELKÁ VIZITA	10:30 ERGOTERAPIE	11:30 RELAXACE	13:00 PST SKUPINA (psychoterapie)	14:30 MUZIKOTERAPIE
PA	8:45 KOMUNITA	9:30 LTV SKUPINA (léčebná tělesná výchova)		11:30 RELAXACE		14:30 JÓGA
SO + NE	VYCHÁZKY, NÁVŠTĚVY, INDIVIDUÁLNÍ PROGRAM, PRÁCE NA ODDĚLENÍ					
07:00		budíček
07:00-	08:00	osobní hygiena, úklid pokojů
08:00-	08:30	snídaně, léky
08:45 -	11:45	dopolední program
12:00-	13:00	oběd, léky
14:30-	15:30	odpolední program na rehabilitačním oddělení
15:30-	17:30	individuální program - vycházky, návštěvy
17:30-	18:30	večeře,léky
18:30-	21:00	osobní volno
21:00-	22:00	večerní hygiena
22:00		noční léky, večerka