VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S. PRAHA OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S KOLOREKTÁLNÍM KARCINOMEM BAKALÁŘSKÁ PRÁCE VLASTA RENDLOVÁ 2008 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S KOLOREKTÁLNÍM KARCINOMEM Bakalářská práce VLASTA RENDLOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S. V PRAZE PhDr. Jana Hlinovská Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Všeobecná sestra Datum odevzdání práce: 2008-03-31 Datum obhajoby: Praha 2008 2 ABSTRAKT RENDLOVA Vlasta: Ošetřovatelský proces pacienta s kolorektálním karcinomem (Bakalářská práce) Vlasta Rendlová - Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. v Praze. Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář všeobecná zdravotní sestra. Školitel: PhDr. Jana Hlinovská, Vysoká škola zdravotnická Praha, 2008. Hlavním tématem bakalářské práce je kasuistika: Ošetřovatelský proces u pacienta s kolorektálním karcinomem. Hlavním cílem práce je navrhnutí a sestavení individuálního plánu ošetřovatelské péče u pacienta s tímto onemocněním, jeho realizaci metodou ošetřovatelského procesu, zhodnocení, uspokojení jeho potřeb v biopsychosociální oblasti. Teoretická část práce charakterizuje jak fyziologii a patologii nádorového onemocnění, léčbu, prognózu, prevenci a specifickou ošetřovatelskou péči u pacientů s tímto nádorovým onemocněním. Nosnou částí práce je praktická část, která je charakterizována příjmem pacienta/klienta na oddělení, terapií, odebráním ošetřovatelské anamnézy podle modelu funkčních vzorců zdraví M.Gordonové, zhodnocením a fyzikálním vyšetřením pacienta sestrou. Další nosnou částí práce je sestavení a navržení individuálního plánu ošetřovatelské péče, jeho realizace a zhodnocení. Závěr práce je věnován zhodnocení kvality péče, spolupráce-sestra - pacient - rodina. Klíčové slova: kolorektální karcinom, ošetřovatelský proces, ošetřovatelská péče, individuální plán ošetřovatelské péče, zhodnocení, závěr. THE ABSTRACT RENDLOVA, Vlasta: Nursing process applied to patient with colorectal cancer. (Bacalare work - Vlasta Rendlová - High school of medicine in Prague. Lector: PhDr. Jana Hlinovská school of medicine Prague, 2008). Colorectal cancer is in the Czech Republic one of the most freguement tumour diseases. I work at oncology unit where I face people with this disease. Problems with nursing process were the main part of my studies at Nursing High Shool in Prague. Knowing the problems, learning about them and their understanding led to improvement of my nursing process applied to my patients, focused individual care. Nursing process is systematic approach in taking care 3 for the patients, witch solves their individual problems and is focused on physical, psychological, social and spiritual needs of individual, family of community. I have chosen conceptual model by M.Gordon. This model is the most complex concept of a human in relationship to holistic philosophy from the nursing process point of view that has been created till now. It consist of 12 components:perception of health, status of nutrition, elimination, exercise, resting, perception, selfrespect, interpersonal relations, sexuallity, stress, religion. When using this model, nurse gets complex information for create nursing care plan, that is able to determine nursing diagnoses and finally can prepare and apply plan of nursing action. My work consist of theoretical part contains folowing parts: patho-physiology and ethiology of the tumour, clinical symptoms, clinical picture, diagnostic, treatment.Practical part cointains folowing:medical and nursing history, nursing care plan,nursing diagnoses, plan of nursing actions, evalutin of nursing care. Key words - Colorectal cancer, nursing process, conceptual model M.Gordon, nursing diagnoses, nursing care plan, nursing diagnoses, evalution of nursing care, prognosis of disease 4 PŘEDMLUVA Kolorektální karcinom patří mezi nej častější nádorové diagnózy a onkologické onemocnění v České republice. Nádorové onemocnění a nádory jsou jedním z nej větších zdravotních problémů naší současnosti. Ošetřovatelská péče o onkologicky nemocné je velmi náročná a vyžaduje mnohostrannou spolupráci.S onkologicky nemocnými se sestra setkává prakticky nejen na specializovaných onkologických odděleních, ale i na všech odděleních a ambulancích ať už interních, chirurgických, na jednotkách intenzivní péče, léčebnách pro dlouhodobě nemocné.Mimořádně důležitou roli hraje spolupráce s rodinou a přáteli nemocného. Téma práce vznikla ve snaze zaměřit se v dané problematice na význam ošetřovatelské péče sester u nemocných s tímto onemocněním, jako významného nástroje kvality péče formou ošetřovatelského procesu. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelská kasuistika pacientky s kolorektálním karcinomem, která tvoří komplexní rozbor a popis odborně zajímavého, poučného případu jednotlivce. Podkladem pro bakalářskou práci byla paní V.C., se kterou jsem se setkala při jejím ošetřování na našem pracovišti. Výběr tématu bakalářské práce byl ovlivněn studiem oboru všeobecná sestra -ošetřovatelství. Odborný materiál pro zpracování práce jsem čerpala jak z knižních, tak i z dalších odborných publikací. Bakalářská práce je určena jako informační zdroj pro sestry na oddělení, odborné semináře, adaptační proces sester a stejně v ní mohou najít podnětné rady sestry a asistentky z praxe, které se věnují ošetřovatelské péči o nemocné s tímto onemocněním. Touto cestou vyslovuji poděkování vedoucí bakalářské práce PhDr.Janě Hlinovské, za pedagogické usměrnění, podnětné rady a podporu, kterou mi poskytla při vypracovávání bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat paní V.C. za možnost použít její kasuistiku a celé její rodině za aktivní spolupráci při získávání informací. 5 OBSAH Úvod 8 I TEORETICKÁ ČÁST 1 Klinická charakteristika onemocnění 10 1.1 Patologie a etiologie nádoru 10 1.2 Klinické projevy, klinický obraz 11 1.3 Diagnostika onemocnění 13 1.4 Léčba kolorektálního karcinomu a nežádoucí účinky léčby 17 1.4.1 Chirurgická léčba a nežádoucí účinky léčby 17 1.4.2 Rádioterapie a nežádoucí účinky léčby 18 1.4.3 Chemoterapie a nežádoucí účinky léčby 21 1.4.4 Výživa při chemoterapii a rádioterapii 23 1.4.5 Psychická odezva na chemoterapii a rádioterapii 24 1.5 Prevence onkologického onemocnění 25 1.5.1 Primární prevence 25 1.5.2 Sekundární prevence 25 1.5.3 Terciální prevence 26 1.6 Prognóza onemocnění kolorektálního karcinomu 26 1.7 Specifika ošetřovatelské péče pacientů s onkologickým 27 onemocněním 1.8 Seznam ošetřovatelských diagnóz dle lékařské diagnózy podle 31 Kapesního průvodce zdravotní sestry II PRAKTICKÁ ČÁST 35 2 Identifikační údaje pacienta/klienta 35 2.1 Příjem pacienta/klienta 35 2.2 Výtah z lékařské anamnézy 36 2.2.1 Lékařská anamnéza 36 2.2.2 Z ákl adní 1 ékařské údaj e a di agnóza 3 7 2.2.3 Klinická vyšetření 37 2.2.4 Laboratorní a pomocná vyšetření 38 2.2.5 Terapie 40 2.3 Sesterská anamnéza a fyzikální vyšetření sestrou 42 6 (základní screaningové) 2.3.1 Ošetřovatelská anamnéza dle modelu Gordonové 43 3 Ošetřovatelská péče 48 3.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz aktuálních a potencionálních 48 3.2 Plán ošetřovatelské péče 50 4 Zhodnocení ošetřovatelské péče 66 Závěr 67 Seznam použité literatury 68 Seznam příloh 70 Seznam zkratek 72 7 Úvod Česká republika zaujímá ve světových statistikách od počátku 90 let vedoucí postavení v incidenci kolorektálního karcinomu. Kolorektální karcinom je u nás z nej častějších nádorových diagnóz, neboť představuje plných 13 - 14 % všech onkologických onemocnění. V celoevropském srovnání jsme ve výskytu karcinomu kolorekta u mužů na prvním místě, u žen na místě druhém. Během posledních 201et stoupla incidence tohoto nádoru o 190 % s převahou karcinomu rekta nad karcinomu trakčníku. Úmrtnost v uvedeném období stoupala pozvolněji, zhruba o 135 %, což lze pokládat za úspěch včasnější diagnostiky a možná i účinnější léčby. Incidence je tedy mimořádně vysoká, na druhé straně však zůstává v péči o nemocné s kolorektálním karcinomem celá řada rezerv. „Celých 9-12 % případů není léčeno a je poprvé diagnostikováno až při úmrtí. Podobně 10 - 15 % případů není histologický verifikováno. Radikální operace je provedena pouze u 60 % nemocných, chemoterapii dostává jen asi čtvrtina pacientů. U karcinomů rekta je prováděna predoperační rádioterapie v 6 - 8 % případů, u 13 - 17 % je aplikováno pooperačné. Absolutní počty nemocných s karcinomem kolorekta jsou nejvyšší ve věkové kategorii 65 - 75 let. Jde o společensky velmi závažné onemocnění, jehož výskyt v poslední době prudce vzrůstá i u mladších věkových skupin (Klener, 2002, s.407)". Pojetí mé bakalářské práce tvoří ošetřovatelská kasuistika pacientky s kolorektálním karcinomem (případnou studii - case study), která tvoří komplexní rozbor a popis odborně zajímavého, poučného případu jednotlivce - 601eté pacientky paní V.C., která je využitelná pro zdravotnickou a ošetřovatelskou praxi. Pracuji na onkologicko-radiologickém oddělení Institutu rehabilitace a onkológie s.r.o na Pleši jako zdravotní sestra u lůžka, kde se s nemocnými s tímto závažným onemocněním velmi často setkávám. Práce zdravotní sestry mě uspokojuje. Jak po stránce odborné, ošetřovatelské a lidské. Jsem denně neustále v úzkém kontaktu s nemocnými lidmi, kteří spoléhají na moji odbornou a lidskou pomoc a důvěřují mi. Jsem připravena jejich problémy řešit, nezklamat je, profesně neselhat.Cílem mé velmi náročné práce při jejich ošetřování je, pomoci těmto nemocným lidem k navrácení jejich ztraceného zdraví, k uspokojování jejich potřeb a konečným cílem je, že i nemocným s nepříznivou diagnózou mohu přispět svojí odbornou pomocí a svým přístupem k prožití jejich plnohodnotného života. Cílem mé práce je navrhnout individuální plán ošetřovatelské péče a jeho realizaci metodou ošetřovatelského procesu. Zvolila jsem koncepční model podle Dr. Marjory Gordon. Tento koncepční model je z hlediska holistické filozofie to nej kompletnější pojetí člověka v ošetřovatelství, které bylo zatím vytvořeno. Zdravotní stav klienta/pacienta může být funkční 8 nebo dysfunkční a při použití tohoto modelu sestra získá komplexní informace k sestavení ošetřovatelské anamnézy, pak stanoví aktuální a potencionální ošetřovatelské diagnózy a může pak efektivně naplánovat a realizovat svoji péči. Funkční typy zdraví jsou ovlivňovány biologickými, vývojovými, kulturními, sociálními a duchovními (spirituálními), psychologickými faktory. Pro dysfunkční typ zdraví je charakteristické, že sestra stanoví ošetřovatelské diagnosy podle priorit a vytvoří adekvátní plán ošetřovatelské péče nejen u konkrétních chorobných stavů, ale i u relativně zdravých jedinců, kdy v případě neposkytnutí adekvátní ošetřovatelské péče (primární prevence) dojde k závažnému narušení zdraví a vzniku choroby. Základní strukturu tohoto modelu tvoří celkem dvanáct oblastí, z nichž každá představuje funkční nebo dysfunkční součást zdravotního stavu člověka. S pacientkou vytvořím plán ošetřovatelské péče, ve kterém společně s ostatními členy zdravotnického týmu budeme průběžně řešit její individuální ošetřovatelské problémy a spolupracovat i s její rodinou. Moje kasuistika bude přínosná jako informační zdroj pro sestry na oddělení, odborné semináře, adaptační proces sester. 9 1 TEORETICKÁ ČÁST 1.1 Patologie a etiologie nádoru Zhoubné nádory lze definovat jako skupinu nemocí, jejichž společným znakem je neomezený růst buněk a tkání. Normální mechanismus kontrolující růst buněk je trvale poškozen. Konečným výsledkem je nárůst buněčné masy nádoru, který napadá ničí normální tkáň. Nádory můžou být benigní a maligní. Benigní nádory (nezhoubné) - mají ohraničený růstový potenciál, zůstávají na místě svého vzniku, nemetastazují, nej podstatnější je, že nepronikají do cév krevního a mízního řečiště a nezakládají druhotná ložiska - metastázy. Maligní nádory rostou zpravidla rychle, šíří se infiltrativně do okolí a vytváření vzdálená ložiska - metastázy. Pokud se včas neléčí, způsobují smrt organismu. Morfologicky se nádorový růst projevuje třemi způsoby: a) růst expanzivní charakteristický mechanickým útlakem okolí a pokračují atrofií okolních tkání. Roste tak většina nádorů benigních a různě dlouho některé nádory maligní, b) růst infiltrativní, při němž národové buňky vzrůstají mezi buňky okolních tkání bez jejich přímého ničení, c) růst invazivní (agresivní, destruktivní) je typický vzrůstání nádorových buněk do buněk okolních tkání, které jsou poškozovány a ničeny. Jde o typický růst zhoubného nádoru. Síření nádoru v organismu je možno dvojím způsobem: a) pokračujícím místním růstem, který zachvacuje někdy i rozsáhlé partie těla, šíření per continuitatem, b) metastázováním, to znamená zakládáním vzdálených ložisek, přičemž se nádorové buňky šíří lymfatickými cévami (metastázy lymfogenní), krevními cestami (metastázy hematogenní) nebo jinými preformovanými cestami (metastázy pirogenní). Významná ole v etiologii vzniku kolorektálního karcinomu je připisována faktorům zevního prostředí, například stravě, chudé na rostlinnou vlákninu, nadměrným příjmem 10 živočišných tuků a glycidu v potravě, alkoholu. Rizikovými chorobami pro vznik kolorektálního karcinomu jsou ohroženi nemocní s difúsní adematozou, přímí příbuzní osob již postižení kolorektální karcinomem, nemocní s adematozními polypy nebo ulcerozní kolitidou. Přes 50 % nádorů se vyskytuje v rektu, 20 % sigmoiideu a zbytek v ostatním tlustém střevě. Nejčastěji jde o adenokarcinom. Adenokarcinomy můžeme ještě rozlišit podle stupně tvorby mucinů na nemucinozní, s velmi malou nebo žádnou tvorbou hlenu (85 %) a hlenotvorné (mucinozní) s výraznou a někdy dominující tvorbou mucínů. Poměrně častý je vznik na dvou nebo více místech současně, šíří se zprvu lokálně a lymfatickou cestou, později krevní cestou metastazuje do jater a plic, vzácněji i do jiných lokalizacích. 1.2 Klinické projevy, klinický obraz Karcinom tlustého střeva může mít celou řadu obecných příznaků, z počátku jsou neurčité Mezi nejčastější z nich patří: - změna pravidelnosti stolice - průjem nebo zácpa - přítomnost krve ve stolici (světlá nebo tmavá) - nechutenství, hubnutí - neurčité tlakové bolesti v břiše - zvýšená únavnost - časté nucení na stolici bez defekace - častý bolestivý odchod plynů - pocit nedokonalého vyprázdnění střeva - neúmyslná ztráta hmotnosti - anemie, pokročilý nádor může být hmatný, někdy je prvním příznakem ileus - stolice odchází v úzkém proužku (stužkovitá) Symptomatologie závisí na lokalizaci nádoru a liší se: Nádory pravého trakčníku,je střevo prostorné a střevní obsah řídký, jsou často po delší dobu asymptomatické. Pacienti přicházejí pro anémii, slabost, hubnutí, nevolnost, někdy již s hmatným nádorem. Na bolesti břicha si stěžuje více než polovina nemocných, asi u pětiny se může objevit meléna. 11 Nádory v oblasti colon descendes a v sigmatu se častěji projeví poruchami pasáže, protože tračník je zde nepoměrně užší a střevní obsah formovaný. Může se objevit obstipace. Epizody obstipace jsou nezřídka následovány průjmy. Častejšou kolikovité bolesti břicha. Část nemocných, zvláště pak ve vyšším věku, přichází již s příznaky nízkého ileu, který relativně dlouho narůstá a neprojevuje se zvracením jako obstrukce ve vyšších partiích střeva. U nádoru rekta, zejména v jeho široké ampulární části, porucha pasáže nehrozí. Dominuje takzvaný rektální syndrom, to je tenesmy s následnou defekací krvavého hlenu nebo se zjevnou enteroragií. Mikroskopická enteroragie je naproti tomu přítomna u většiny kolorektálních karcinomů bez ohledu na lokalizaci. Tento průkaz je základem screeningových metod. Screening (vyhledávání, despitáž) znamená vyhledávání časného a léčitelného (často kurabilního) nádorového onemocnění. U kolorektálního karcinomu je hlavní screeningovou metodou vyšetření okultního krvácení ve třech po sobě následujících stolicích. Používá se test sguajakovou pryskyřicí, například haemocult. Pozitiva testu nemusí znamenat přítomnost karcinomu, ale například polypu. V každém případě je při pozitivním nálezu nutné koloskopické vyšetření. V počátečním stádiu se kolorektální karcinom může projevit necharakteristickými obtížemi, jako je nadýmání, střídání průjmu a zácpy. U metastatického postižení jater bývají bolesti v pravém podžebří, horečky, pocení, bývají hmatná játra, eventuálně ascites. U pokročilého nádoru může dojít k perforaci střeva prorůstajícím nádorem s následnou difúzni peritonitidou. Při postupném prorůstání se postižená oblast střeva ohraničuje a vyvíjí se cirkumskriptní peritonitida se subfebriliemi a hmatným infiltrárem. Další komplikací kolorektálního karcinomu může být rozvinutí ileus, někdy provázený enormní distenzí tlustého střeva s hrozící perforací. U primárního pokročilého nádoru nebo druhotně po léčbě mohou vzniknout vaginální nebo rektovezikální píštěle. Za komplikaci je nutno pokládat také obstrukci močovou naléhajícím nádorem. 12 1.3 Diagnostika onemocnění U kolorektálního karcinomu má mimořádný význam pečlivá anamnéza včetně anamnézy rodinné. Jestliže se kolorektální karcinom vyskytl u příbuzného I. stupně (sourozenci, rodiče), nelze vyloučit možnou hereditální formu karcinomu. Jinak je v diagnostickém algoritmu na prvním místě důkladná palpace břicha vyšetření per rectum. Velká část nádorů rekta je dostupná digitálním vyšetřením, které poskytne nenahraditelnou iniciální informaci o fixaci nádoru a často přispěje k rozhodnutí o zachování svěrače či nutnosti amputace celého konečníku. Tuto informaci pak samozřejmě doplní rektoskopie, popřípadě endorektální ultrasonografie, která může s vekou přesností určit stupeň invaze nádoru stěnou rekta. Karcinom trakčníku může odhalit irrigografie, provedená dvoj kontrastní technikou. Klí čivou diagnostickou metodou je kolonoskopické vyšetření po důkladném vyprázdnění střeva. Jeho hlavní výhodou je odebrání bioptického vzorku k histologické verifikaci nádoru. Vždy je nutno doporučit pankoloskopii, tedy prohlédnutí celého kolon až céka, to i při nálezu patologického útvaru v distálních partiích střeva, protože nález vícečetných nádorů je velmi častý. U větších nádorových infiltrátů je též CT vyšetření břicha (počítačová tomografie) a pánve a ultrasonografické vyšetření břicha k vyloučení jaterních metastáz. Vzhledem k tomu, že nádory v oblasti pánve mohou utlačovat močovody, je vhodné provést též izotopovou nefrografii, eventuálně intravenózni urografii nebo cystoskopii. U žen je též nezbytné gynekologické vyšetření. Obligátní vyšetření je také rentgenové vyšetření plic. Scintigrafie skeletu ne na místě u pokročilých nádorů. Z laboratorních vyšetření je nutné stanovení nádorových marketů (CEA, CA 19-9), by byly získány výchozí hodnoty a mohlo být pak toto pro monitorování efektu léčby a průběhu onemocnění. Z ostatních laboratorních nálezů bývá častá anemie, abnormální hodnoty jaterních enzymů, vyšší FW, vzestup alkalické fosfatázy, vyšší koncentrace alfa- globulinu. Nádorové markery Nádorové markery CEA (karcinoembryonální antigén) a CA 19-9. Jedná se o antigenní látky, které jsou vylučovány do oběhu nádorovou tkání. Jejich hodnota může vypovídat o rozsahu choroby nebo o jejich šíření - nová aktivita nemoci se často projeví jejich vzestupem. Stanovení diagnózy 13 Na základě histologické verifikace nádoru somatické vyšetření laboratorní vyšetření hematologické biochemické stanovení markerů: CEA, CA 19-9 rektoskopie, eventuelně rektosigmoideoskopie obligatórni RTG hrudníku US G jater CT jater fakultativní endoskopická USG CT břicha a pánve Klinická klasifikace zhoubných národů Dělení stadia podle Dukese - Stadium A - nádor je omezen na sliznici a submukoru, - Stadium B - nádor proniká svalovinou střeva - Stadium C - jsou patrné metastázy v regionálních uzlinách - Stadium D - nádor se vzdálenými metastázami Klasifikační systém UICC (Union Internationale Contre le Cancer označovány jako TNM klasifikace (Vorlíček a kol., 2006, s.37). Nádory klasifikujeme podle histologické struktury (buněčného typu), biologických vlastností a podle anatomické lokalizace. Je stanovený mezinárodní klasifikační systém, hodnotící rozsah zhoubného onemocnění. Účelem tohoto systému je: 1. pomáhat při plánování léčby 2. umožňuje vyslovit prognózu onemocnění 3. pomáhá při vyhodnocování výsledků léčby 4. usnadňuje výměnu informací o výsledcích a způsobu léčení mezi pracovišti 5. pomáhá při výzkumu zhoubných nádorů (Vorlíček a kol., 2006). 14 Klasifikační systém UICC určuje anatomický rozsah nádorového onemocnění pomocí tří kategorií: T - rozsah primárního nádoru N - stav regionálních mízních uzlin a v některých případech i uzlin juxtaregionálních M - přítomnost či nepřítomnost vzdálených metastáz Rozsah národového procesu v jednotlivých kategoriích TNM systému je určován přidáním čísla za písmeno. Čím vyšší je číslo, tím je rozsah nádoru či jeho šíření v dané kategorii vyšší. Není-li možné klasifikace stanovit, to znamená, že nebyla provedena předepsaná vyšetření, musí se pro stanovení kategorie použít symbolu X. Možná hodnocení: TO, T 1, T 2, T 3, T 4, T X NO, N 1, N 2, N 3, N 4, N X MO, M 1, M X Všeobecná pravidla klasifikace: 1. Všechny případy musí být histologický ověřeny, neověřené případy se ve výkazech uvádějí odděleně 2. Pro každou lokalizaci nádoru jsou dvě kvalifikace: - předléčebná klinická klasifikace označená TNM. Tato klasifikace je stanovena na základě klinického RTG, endoskopického nebo jiného vyšetření ještě před rozhodnutím o definitivní léčbě. Pro některé lokalizace nádoru může být navíc použito informací získaných při chirurgickém diagnostickém zákroku. pooperační histopatologická klasifikace označení jako p TNM. Tato klasifikace vychází z předléčebné klinické klasifikace TNM, jež je po provedeném definitivním chirurgickém zákroku doplněna či pozměněna na základě preoperačně získaných poznatkůa výsledků histopatologického vyšetření léčebně resekovaného operačního preparátu. 3. Jednou stanovené kategorie TNM musí zůstat nezměněny. 4. Při vyšetřování onkologického nemocného může být použito nejrůznějších 15 vyšetřeních, je však nutno odlišovat základní vyšetření od doplňujících. Proto jsou pro každou lokalizaci nádoru určeny minimální požadavky na provedená vyšetření. 5. Pro stanovení TNM kategorií mohou být jednotlivé případy onemocnění tříděny do klinických stádií. 6. Na vyhodnocení výsledků léčby j e nej důležitější předléčebná klinická klasifikace TNM. 7. Jsou-li pochybnosti o správném určení kterékoliv kategorie u daného případu zhoubného nádoru, pak platí zásada, že se použije nižší méně pokročilé hodnocení. Totéž platí i pro třídění na stadia. Předléčebná klasifikace TNM T primární nádor Tis carcinoma in situ T 1,2,3,4 postupné zvětšování nádoru nebo jeho místní rozšíření T X minimální požadavky na určení primárního nádoru nebyly splněny N regionální lymfatické uzliny N 0 postižení regionálních lymfatických uzlin se nezjistilo N 1,2,3 postižení regionálních lymfatických uzlin N X minimální požadavky na zjištění stavu uzlin nebyly splněny M vzdálené metastázy M 0 vzdálené metastázy nebyly zjištěny M 1 prokázané vzdálené metastázy M X minimální požadavky na zjištění vzdálených metastáz nebyly splněny Kategorie M 1 se může doplnit podle lokalizace vzdálené metastázy: PUL do plic LYM do vzdálených uzlin OS S do kostí MAR do kostní dřeně HEP do jater PLER do pleury BRA do mozku EYE do oka SKI do kůže OTH jinam 16 Pooperační histologická klasifikace p TNM se uvádí podobně. Při určitých lokalizacích je ještě možné připojit informaci o primárním nádoru: G histopatologický grading (stupeň buněčné diferenciace) G 1 velmi diferencovaný G 2 středně diferencovaný G 3 málo diferencovaný nebo nediferencovaný Nově zavedené doplňující symboly: Y přidává se tehdy, když se rozhodující operace provádí po jiné léčebné metodě. Tyto případy musíme uvádět zvlášť, r používá se pro označení recidivujíčího nádoru. Faktor C znamená stupeň jistoty informace použité diagnostické metody: C 1 jsou získána j en klinickým vyšetřením C 2 jsou získána speciální diagnostickou metodou C 3 jistota získána chirurgickým diagnostickým nálezem C 4 jistota získána po rozhodující operaci s úplným vyšetřením preparátu C 5 jistota získána pitvou Klinická klasifikace se musí přesně vést v dokumentaci, v onkologickém hlášení a při statistických zpracováních všeho druhu. Uvádí se současně s číslem dle mezinárodního kódu, který zobrazuje nejen lokalizaci, ale i přídatným číslem bližší umístění maligní léze. 1.4 Léčba kolorektálního karcinomu a nežádoucí účinky léčby 1.4.1 Chirurgická léčba a nežádoucí účinky léčby Základní a jedinou dosud kurativní léčebnou metodou je radikální chirurgický výkon. Ten spočívá v resekci postižené části střeva s poměrně velkým lemem v makroskopicky zdravém úseku střeva nad i pod nádorem a s resekci sousedících tkání, především spádových uzlin a omenta. Radikální operace v oblasti trakčníku ve většině případů ponechává možnost obnovení normální pasáže. U nádoru konečníku, především v aborální třetině znamená radikální výkon obvykle abdominoperineální resekci s odstraněním svěrače. Tato operace 17 znamená založení kolostomie ve snaze vyhnout se kolostomii se v současné době u nádorů konečníku kombinuje chirurgický výkon v omezeném rozsahu (šetří svěrač) spřed či pooperační rádioterapií. Paliativní chirurgické výkony směřují k prostému odstranění nádoru, částečně resekci nádorového postižení s následnou rádioterapií, případně založení kolostomie. Jejich cílem je zabránit ileu, perforaci střeva a peritonitidě. Nežádoucí účinky chirurgické léčby Resekce tračníku jsou velké operace, které mají značné riziko a vysoké procento úmrtnosti. Nejzávažnější komplikací je nebezpečí prosakování z anastomózy. Aby se možnost této komplikace zredukovala na minimum, je nutno věnovat zvláštní pozornost několika věcem, mezi než patří důkladné vyprázdnění tlustého střeva před operací, podávání střevních antibiotik, zabránění tahu a tlaku v oblasti stehů, pečlivé provedení operace, náhrada ztracené krve a jiné. Operační řešení kolorektálního karcinomu (včetně kolostomie) může vést k přechodným problémům s vyprazdňováním (průjem, zácpa). Tyto obtíže lze zvládnou dietními opatřeními nebo pomocí léků. Pooperační bolesti jsou zcela běžným jevem a dostatečná dávka analgetik je může úplně odstranit. 1.4.2 Rádioterapie a nežádoucí účinky léčby Léčba zářením (rádioterapie, aktinoterapie, ozařování) je metoda využívající ionizující záření buď ve formě elektromagnetického vlnění (fotonové záření, brzdné záření, X záření, gama záření) nebo ve formě rychle letících částic (elektrony, protony, neutrony a jiné). Jakékoliv léčení, a tedy i rádioterapii, doporučujeme pacientovi jen tehdy, jsme-li na základě vědeckých poznatků, klinických studií a našich zkušeností přesvědčeni, že očekávaný prospěch z léčby zářením dostatečně převýší její očekávané vedlejší účinky. Rádioterapie je jedna z metod místní (lokální) léčby zhoubných nádorů. Rozdělení rádioterapie dle léčebného záměru na radikální, adjuvantní a paliativní. Radikální u pacienta s kontraindikací radikální operace. - adjuvantní (pooperační) u Dukes C nebo Dukes B T3 NO - 1 MO a T4 NO - 1M0 18 - neoadjuvantní (predoperační) - je vhodná u T3N0 - 1M0, T4-N0-1M0 nebo Dukes C - paliativní - u inoperabilních tumorů Radikální rádioterapie Cílem jakékoliv radikální léčby je dosáhnout úplného a trvalého vyléčení pacienta. Je-li naděje na trvalé vyléčení, je nutné provést radikální léčbu i za cenu výrazných vedlejších účinků a někdy i trvalých. Adjuvatní rádioterapie Má za úkol upevnit vyléčení pacienta dosažené jinou radikální metodou, obvykle operací. I po radikální operaci se může nádor vytvořit v původním místě znovu (lokální recidíva) nebo mohou vzniknout metastázy ve spádových uzlinách (regionální relaps) nebo ve vzdálených orgánech (vzdálená metastáza, rozsev do jiných orgánů než je orgán původně postižený), generalizace nádoru. Příčinou těchto neúspěchů j sou nádorové buňky, které ještě před operací nebo po operaci byly krevními nebo mízními cévami vyplaveny ven z původního nádoru, usídlily se buď v lůžku původního nádoru nebo se zachytily ve spádových uzlinách a nebo byly krví zaneseny do vzdálených orgánů. Pokud pacient nemá dostatek obrany schopnosti a jeho imunitní systém nedokáže tyto buňky zničit, začnou se znovu dělit a vznikne recidíva nebo metastáza původního nádoru. Je prokázáno, že u mnoha zhoubných nádorů lze riziko těchto relapsů významně snížit tím, že i po radikální operaci se pacient podrobí další zajišťovací (adjuvantní) léčbě, jejímž cílem je zničit výše zmíněné nádorové buňky, které by mohly být potencionálním zdrojem relapsu choroby. V poslední době se objevují stále nové a další prognostické faktory. Po vyhodnocení těchto faktorů u daného pacienta můžeme s větší pravděpodobností určit míru relapsu jeho choroby a podle toho pak rozhodnout o vhodnosti a prospěšnosti dalšího adjuvantního léčení daného pacienta. Při adjuvantní pooperační rádioterapii ozařujeme buď lůžko po odstranění nádoru, jinak většinou k ozáření lůžka připojujeme i oblast spádových mízních uzlin. Jelikož vlastní masa nádoru již byla odstraněna, postačí ke splnění cíle adjuvantní rádioterapie nižší dávky než u rádioterapie radikální a také vedlejší účinky adjuvantní rádioterapie jsou méně intensivní než u léčby radikální. Adjuvantní rádioterapie trvá obvykle 5-6 týdnů, ozařuje se každý pracovní den. 19 Paliativní rádioterapie Paliativní rádioterapie má za cíl zmírnit nebo odstranit potíže, které pacientovi nádorová choroba působí, nebo jejich vzniku předejít. Paliativní rádioterapie by nikdy neměla dlouhodobě zhoršit kvalitu života pacienta, právě naopak. Samozřejmě, že i paliativní rádioterapie může být provázena přechodnými nežádoucími účinky. Snažíme se, aby míra těchto vedlejších účinků byla co nejmenší. Podle celkového stavu pacienta, podle míry jeho potíží i podle možnosti ambulantního léčení či potřebě hospitalizace, můžeme volit mezi jednorázovým ozářením, několikadenní kůrou až několikatýdenným režimem. Nežádoucí účinky rádioterapie Radikální rádioterapie představuje pro nemocného značnou zátěž nejen místní, ale i celkovou. V průběhu ozařování se často objevuje celková reakce, kterou označujeme jako postiradiační syndrom. K jeho hlavním projevům patří malátnost, únava, bolest hlavy, febrilie, anemie, nauzea až zvracení, v těžkých případech průjmy, úporné zvracení a nespavost. U těchto nemocných je třeba podávat nedráždivou lehkou dietu, zajistit zvýšený přívod tekutin (zejména ovocné šťávy s vysokým obsahem vitamínů). Dále zajistit klid na lůžku, dostatek čerstvého vzduchu, eventuelně symptomatickou medikamentózni léčbu. Mezi lokační nežádoucí účinky rádioterapie patří hlavně kožní reakce a reakce na sliznicích, alopecie. U kolorektálního karcinomu, kdy ozářené pole zasahuje až do malé pánve, dochází k těmto obtížím: 1. Průjem: ozáření tenkých kliček může způsobit v druhém až třetím týdnu ozařování průjmovitá stolice. Pacient při nich ztrácí velké množství tekutin. Častá průjmovitá stolice může podráždit konečník, který je pak bolestivý. 2. Kožní reakce: obvykle od 2. týdne ozařování se objevují příznaky pálení v oblasti konečníku a v kožních řasách ve tříslech s následnou pigmentací kůže. 3. Podráždění močového měchýře: při ozařování malé pánve se objevuje cystitida. 20 4. U žen dochází k podráždění pochvy a zevních rodidel: podráždění poševní sliznice během ozařování se projeví sníženou tvorbou poševního sekretu, sliznice je sušší a může pálit. Snadno se pak může uchytit na sliznici infekce. 1.4.3 Chemoterapie a nežádoucí účinky léčby Chemoterapie je název pro léčbu zhoubného onemocnění pomocí léků. Léky používané pro protinádorovou léčbu se nazývají cytostatika. Cytostatika j sou léky, které ničí nádorové buňky. Cytostatika však nejsou specifická jen pro nádorové buňky, poškozují i některé zdravé buňky. Proto je chemoterapie doprovázena některými nežádoucími účinky. Tyto nežádoucí účinky se liší dle typu cytostatik. Protože některá cytostatika účinkují lépe v kombinaci než samostatně, chemoterapie se často skládá z několika léků. Tento způsob léčby nazýváme kombinovanou chemoterapií. V některých případech je chemoterapie jedinou léčbou, kterou nemocný dostane. Častěji je chemoterapie používána jako přídavná léčba po operaci nebo ozařování, tak zvaná adjuvantní chemoterapie. Ta má odstranit zbylé nádorové buňky, které ještě mohly v těle zůstat po operaci nebo ozařování, a tak zabránit vzniku vzdálených tak zvaných dceřiných metastáz. Chemoterapie může být použitá také před operací nebo ozařováním, aby došlo ke zmenšení nádoru a nádor se lépe operoval. Pro tento cíl se používá termín neoadjuvantní chemoterapie. Účinek chemoterapie záleží na druhu nádoru a na jeho rozšíření v organismu a na celkovém zdravotním stavu pacienta. V závislosti na tom můžeme od chemoterapie očekávat: - vyléčení nemocného, zničení nádoru - zabránění rozšíření nádoru - zpomalení nádorového růstu - zmírnění obtíží způsobené nádorem „Základem cytostatické léčby kolorektálního karcinomu je 5 - fluorouracil potencovaný Leukovorinem (kombinace FUFA) podávaný dle určeného postupu a dávek. 5 - fluorouracil je antimetabolit s protinádorovým účinkem. Leukovorin je antidotum, které zvyšuje toxicitu i terapeutickou účinnost fluorouracilu. V posledních letech se do první linie adjuvantní chemoterapie prosazuje irinotekan, a to zejména v případech, kdy 21 lze předpokládat rezistenci na fluorouracil. Velmi účinné režimy představuje také kombinace s platinovými deriváty (Klener, 2002, s.411)". Nežádoucí účinky chemoterapie Nežádoucí účinky chemoterapie dělíme do tří skupin podle závislosti na době výskytu. 1. rychle nastupující reakce 2. časné reakce 3. pozdní reakce ad 1. Rychle nastupující reakce (bezprostředně po aplikaci léků se můžou dostavit nespecifické obtíže, jako při každé jiné farmakoterapií, maximálně do několika hodin). Alergické reakce - šok, horečka, exantém Žilní komplikace - záněty žil, nekrózy Syndrom rychlé nádorové lýzy - urátová nefropatie (může dojít při rychlém rozpadu nádoru). Nauzea, zvracení, nechutenství, záchvaty křečí. ad 2. Časné reakce (dny, týdny po chemoterapii) Leukopenie, trombopenie, krvácivé stavy Anemie Stomatitida, faryngitida, esofagatida, enteritida Paralytický ileus Ototoxicita, alopecie, pneumonitida, enceflopatie Leukopenie je pokles bílých krvinek, který může vést k infenkcím. S odstupem dní a týdnů se může projevit poškození kostní dřeně a sliznic. Anemie u nemocných se zhoubnými nádory má většinou komplexní příčinu. Může jít o opakované krvácení, infiltraci kostní dřeně nádorem hemolýzu, i nežádoucí účinek léčby na dřeň. Ototoxicita platiny se může projevit postižením vnitřního ucha. Výjimečně byla pozorována i bolest v této oblasti. 22 ad 3. Pozdní reakce (měsíce až roky), dlouhodobé následky chemoterapie Kardiopatie Penumopatie Hepatopatie Kožní změny a změny nehtů Pokles sekrece pohlavních orgánů Osteoporóza Poškození, která se objevují až po měsících, závisí většinou na kumulativní dávce. Je proto nutné respektovat a nepřekračovat kritické kumulativní dávky jednotlivých cytostatik. Konkrétně při podání 5 - fluorouracilu se vyskytují tyto nežádoucí účinky: nauzea, zvracení, křeče, průjem, alopecie, stomatitida, faringitida, esofagitida, leukopenic, anorexie, útlum kostní dřeně, kožní reakce, karditoxicita, neurotoxicita. U Irinotekanu se jedná hlavně o takzvaný pozdní průjem (24 hodin o podání léku), který může způsobit až těžkou dehydrataci. Dále pak může být komplikací i zvracení a nauzea. Lék je rovněž hematologicky toxický. Může dojít k febrilní neutropenii. Při podávání derivátů platiny dominují tyto nežádoucí účinky: útlum kostní dřeně nauzea, o zvracení, nefrotoxicita, neurotoxicita a ototoxicita, alopecie, hyperurikémie. Abychom zmírnili alespoň některé nežádoucí účinky těchto cytostatik, je nutné podávat například při nevolnosti a zvracení antiemetika a kortikoidy (antiemetika: Torecan, Cerucal, Zofran, Novoban, Ondamet, kortikoidy: Dexamethazon, Prednison). Je nutné zajistit zvýšenou hydrataci před podáním derivátů platiny, abychom předešli nefrotoxicitě. 1.4.4 Výživa při chemoterapii a rádioterapii Výživa v průběhu chemoterapie a rádioterapie je velmi důležitá. Nemocní, kteří dokáží dobře jíst, lépe snášejí nežádoucí účinky chemoterapie a lépe bojují s případnou infekcí. Neexistuje žádná jednotná dieta při chemoterapii a rádioterapii. Vždy je nutno postupovat individuálně. Abychom zabránili vzniku averze k jídlům používaným v období chemoterapie, je moudré vynechat pacientova oblíbená jídla v tomto období. Systematická a intenzivní 23 péče o dutinu ústní je nezbytná. Při bolestivém zánětu dásní a sliznice dutiny ústní je obvykle snášen příjem tekutin slámkou. V této situaci je také vhodné se vyhnout jídlům s extrémní teplotou, suchým a silně kořeněným pokrmům. Doporučujeme častější a menší porce jídel bohatých kaloricky, majících však nízký objem. Mnohdy není nutné dodržovat pravidelné časy pro stravování a nemocný doby jídla určuje dle své chuti. Příliš intenzivní vůně stravy může přispívat k nevolnosti. Nemocnému se nejlépe jí v dobře větrané místnosti. V případech, že nemocný trpí občasnou nevolností, je vhodné vyčkat s příjmem tekutin až 30 minut po jídle. Často jsou lépe snášena chladná jídla a nápoje. Jsme připraveni i pro případ, že pacienti nejsou schopni sníst tolik jídla, kolik jejich tělo potřebuje. Pro tyto situace jsou vhodné farmaceutické tekuté přípravky s obsahem všech potřebných živin, které jsou k dispozici v lékárnách (například Fresubin či Nutrison). U většiny z nich bývá doporučováno pětkrát denně v malých jednotlivých dávkách po 100 ml (1 decilitr). Toto množství znamená pro nemocného obvykle 1/4 až 1/3 denní kalorické potřeby a je tedy doplňkem stravy. Přípravky tohoto typu existují i v práškové formě a tyto je možné přidávat do některých druhů jídla. Větší množství než 500 ml uvedené výživy nemocní obvykle snášejí pouze krátkodobě. Takové množství již zpravidla vyžaduje podávání žaludeční sondou. U nemocných se závažnými poruchami funkce zažívacího ústrojí zůstává možnost umělé nitrožilní výživy. Dostatečná výživa je podmínkou zachování života. Proto si zaslouží pozornosti a vzniklé problémy s výživou je nutno vždy probrat s dietní sestrou a lékařem. 1.4.5 Psychická odezva na chemoterapii a rádioterapii Chemoterapie jako součást komplexní léčby nádorového onemocnění přichází většinou na začátku celého procesu zdolávání choroby. Pacient, i když bývá poučen předem o důsledcích léčby na organismus, ještě trpí doznívajícím šokem ze sdělení diagnózy, pocity zmarnění, někdy i agresivním naladěním vůči sobě i okolí nebo dokonce depresí. Tato všechna psychická prožívání mohou velmi ztížit pacientovo prožívání chemoterapeutické a rádioterapeutické léčby. Vyrovnání s nemocí a s léčbou závisí na předchozích životních zkušenostech a na struktuře osobnosti nemocného. V krizových situacích, kdy pacient propadá beznaději, je v šoku nebo v těžké depresi, mu pomáhají jeho nejbližší. Doporučujeme, aby se jak nemocný, tak jeho nejbližší obrátili ve věcech psychiky na odborníka, klinického 24 psychologa nebo i lékaře, který je schopen velmi kvalifikovaně pomoci radou i léky překonat nejtěžší období. Velmi žádoucí je dlouhodobá psychologická rehabilitace pro nemocného i jejich rodiny (u nás funguje například klub Diana pro nemocné po ablaci prsu a klub stomiků, Liga proti rakovině). V sexuálním životě v průběhu chemoterapie může dojít ke změně jeho postoje a cítění. Nemocní bývají uzavřenější a méně touží po sexuální aktivitě. Sexuální zájem je někdy menší zejména pro fyzický a duševní stres z diagnózy a probíhající léčby. Ke snížení sexuální aktivity může dojít i z jiných příčin. Bývá to například poškození nervů nebo cév v malé pánvi a v průběhu operace, suchost poševní sliznice a při a po rádioterapii, obavy, že intimní život může nemocného poškodit nebo naopak, že mohou od partnera dostat nádor nebo být poškozeni léky, které dostává. Mnohá tato nedorozumění se dají snadno vysvětlit důkladným edukačním pohovorem s pacientem a neboje nutno požádat lékaře o rozhovor a další odbornou pomoc - například psychologa. 1.5 Prevence onkologického onemocnění 1.5.1 Primární prevence Tato prevence je zaměřena na zdravé klienty. Jejich cílem je předcházet zdravotním problémům, zdravotního stavu, což vede ke zvyšování kvality života. Její snahou je především ovlivnit vnější faktory (dietní návyky, požívání alkoholu, kouření, pohyb a podobně). Je zapotřebí snížit celkové množství tuku v potravě, omezit konzumaci pečeného, smaženého a grilovaného masa, uzenin. Dále je nutné ve stravě výrazně zvýšit příjem zeleniny, ovoce a různé druhy obilné vlákniny. 1.5.2 Sekundární prevence Tato je zaměřena na včasné zjištění již existujícího onemocnění. Má zabránit rozvoji choroby a určit diagnózu ještě v době, kdy je onemocnění ve vyléčitelném stadiu. Preventivnímu onkologickému vyšetření se má věnovat pozornost při každé návštěvě klienta u kteréhokoliv lékaře anebo pobytu v nemocnici. Je třeba se zaměřit na vytipování ohrožených jedinců nebo rodin a jejich pravidelnou dispenzarizaci. Dále je třeba sledovat osoby s nespecifickými střevními záněty, osoby po endoskopické polypektomii atd. Provádí se vyšetření stolice na okultní krvácení pomocí Haemocultu a pravidelné vyšetření per rektum u všech osob nad 50 let věku. 25 1.5.3 Ter dální prevence Prevence je zaměřena na klienty, u nichž již nelze vzniku onemocnění zabránit a nemoc propukla. Zeje na místě výchova nemocných i jeho rodiny k tomu, jak co nejvíce využít stávajících možností zdravého způsobu života a jak se vyhnout zbytečným komplikacím a problémům. V současné době je k dispozici více než 200 různých brožur a publikací vhodných k plošné distribuce do ambulancí privátních lékařů a chirurgických i gynekologických ambulancí. Kompletní seznam těchto brožur je k dispozici na www.mou.cz v informacích o edukačním centru. 1.6 Prognóza onemocnění kolorektálního karcinomu U symptomatických jedinců s kolorektálním karcinomem je pětileté přežití u: TNM 0.1 (postižení sliznice a submukózy) 80 - 90 % TNM II (průnik všemi vrstvami střevní stěny) 60 - 80 % TNM III (navíc postižení regionálních lymfatických uzlin) 50 - 60 % TNM IV (vzdálené metastázy) infaustní Kolorektální karcinom je jedním z nejlépe prevencí ovlivnitelných a léčitelných karcinomů, pokud se odhalí v časné fázi. Na rozdíl od symptomatických jedinců je u bezpříznakového jedince, u něhož se odhalí kolorektální karcinom, téměř 90 % pravděpodobnost pětiletého přežití trvající 3 měsíce tuto pravděpodobnost snižují na 40 % a při sedmiměsíční anamnéze je pravděpodobnost pětiletého přežití pouze 25 %. Dispenzarizace Pacienti, kteří byli léčeni pro karcinom tlustého střeva musí být sledováni po celý zbytek života v pravidelných intervalech. Pravidelné kontroly zajišťuje obvykle onkologické oddělení, kde byl pacient léček a skládá se z klinického vyšetření, laboratorního vyšetření - včetně nádorových markerů (CEA, CA 19-9), rektoskopie či kolonoskopie, rentgenového snímku hrudníku, ultrazvukového nebo CT vyšetření břicha a malé pánve. V prvním roce provádíme kontroly jedenkrát za 2 - 3 měsíce, v dalších dvou letech pak 3 x až 4 x ročně, poté dvakrát ročně. 26 Dispenzarizace (pravidelné sledování) 1. Vysokorizikové skupiny kolorektálního karcinomu: a) KR-CA v rodinné anamnéze u příbuzných 1. stupně b) Familiární adenomová polypoza c) Hereditární nepolypozoní KR-CA (Lynchův syndrom) d) nemocní po kurativní resekci pro KR-CA e) nemocní po endoskopické polypektomii f) nemocní s idiopatickými střevními záněty g) osoby po operaci pro karcinom prsu, dělohy,ovaria a po urologické derivační operaci 1. Primární malabsorbční syndrom, zejména glutenová enteropatie 2. Idiopatické střevní záněty 3. Reoperace na trávicím ústrojí 1.7 Specifika ošetřovatelské péče pacientů s onkologickým onemocněním Úloha sestry při ošetřování onkologických pacientů na specializovaných odděleních klinické onkológie, všeobecné chirurgie a onkologické chirurgie je mimořádně důležitá. V chirurgické onkológii, zvláště u výkonů které znamenají trvalé závažné funkční nebo estetické změny (kolostomie, mastektomie), je psychická zátěž pacienta extrémní a vyžaduje důkladnou spolupráci ošetřujícího personálu i s rodinou nemocného. Pokud se uvažuje o vyvedení kolostomie, je psychologická příprava pacienta nanejvýš důležitá a měla by se zahájit co nejdříve. Obvykle spadáno zodpovědnosti sestry specializované na péči o stomii (stoma sestra), která navštíví pacienta,aby s ním pohovořila o stomii, jeho životním stylu a vyrovnání se stomii po operaci. Plánovaný operační výkon je nemocnému vysvětlován trpělivě, srozumitelně, od veškerého ošetřovatelského personálu a v případě potřeby opakovaně. Nezbytnou součástí je správné vedení dokumentace a metodicky zpracované informované souhlasy pro jednotlivé skupiny diagnóz, respektive operačních výkonů. Bezprostředně v pooperačním průběhu je nutno se soustředit na dva základní úkoly: 1. Péče o vlastní vývod, kontrola průchodnosti a péče o okolní kožní kryt. 27 2. Pomoc nemocnému přizpůsobit se nové, nezvyklé situaci, psychická podpora a zaučení pacienta (nebo blízkého príbuzného) v základní péči o stomii. Přizpůsobení nemocného novým podmínkám může trvat až 60 dnů a po celou dobu vyžaduje kvalifikovanou sesterskou pomoc, aby se stal zcela nezávislým při ošetřování stomie. U stomie je třeba sledovat barvu, prípadný otok, krvácení, kvalitu i kvantitu stolice nebo moče. Nemocný se musí naučit kontrolovat a ošetřovat stomii před zrcadlem, mimořádnou pozornost je třeba věnovat péči o kožní kryt v okolí stomie. Je nutné tomuto předcházet řádnou hygienou, mytím vodou nedráždivým mýdlem, používáním stomických pomůcek, ochranných mastí, zásypů při podráždění a maceraci kůže v okolí stomie.U kolostomiků je v popředí péče o vyhovující konzistenci stolice dodržováním diety. S těmito problémy souvisí řada možných ošetřovatelských diagnóz mezi které patří porucha přijetí vzhledu vlastního těla, které se týká střevního vývodu a kromě těchto anatomických změn se zde ještě uplatňuje základní chorobný proces, pro který byla stomie provedena, což je obvykle těžké somatické postižení, u zhoubných nádorů ve spojení s dodržováním diety a dalších léčebných opatření. Všechny tyto vlivy mají negativní dopad na pacienta, který se za své tělo stydí, nechce brát stomii na vědomí, někdy se jí ani dotknout, ani se na ni podívat. Má obavy, že se mu budou ostatní vyhýbat a odmítá jakkoliv se účastnit léčby. Poruchy sociální interakce jsou vyvolány společenskými rozpaky při nekontrolovaném odchodu stolice, odpudivým pohledem, zápachem jsou provázeny prohlubujícími se pocity méněcennosti postiženého. Sexuální dysfunkce jsou způsobeny rozpaky nad mutilací vlastního těla, která je spojená s psychickou zranitelností i s obavami, jak bude toto vše partner přijímat, což může vyústit až k impotenci z psychických příčin. Většina nemocných si na stomii postupně zvykne a vede zcela normální život. Sledování pacientů stoma sestrou vede k časnému odhalení komplikací. Komplikace řeší stoma sestra sama nebo ve spolupráci s lékařem. Stoma sestry hrají velmi významnou roli při zajištění nejvyšší možné kvality života pacientů. Rádioterapie je u mnohých nádorových chorob součástí standardního léčebného programu, kdy se kombinuje s léčbou chirurgickou a chemoterapií. Úspěšné provedení léčby zářením jev mnohém závislé na úrovni spolupráce rádioterapeutického personálu se 28 zdravotní sestrou a pacientem Ozařování pánve může být provázeno nevolností, slabostí, průjmem, může také dojít k podráždění močového měchýře. Ozařování může provázet zarudnutí a suchost kůže v ozařované oblasti. Většina komplikací po ukončení ozařování ustoupí, některé mohou dlouhodobě přetrvávat. Zdravotní sestra zná projevy vedlejších účinků a základní principy ošetřování postradiačních reakcí. Během naplánovaného režimu radiační terapie sestra pravidelně sleduje stav kůže, nutriční stav, tišení bolesti, fyziologické funkce a provádí edukaci pacienta. Všichni ozařování pacienti jsou ošetřujícím lékařem seznámeni s navrhovanou léčbou, dobou a délkou ozáření, vedlejšími účinky, s ošetřováním ozařované pokožky a dietními opatřeními. Většina léčiv je podávána nejčastěji nitrožilně v infusích. Podávání chemoterapie vyžaduje, aby sestra znala a měla znalosti o účinku cytostatických léčiv a jejich vedlejších účincích, rizika související s aplikací cytostatik. Sestra je odpovědná za zavedení flexily a průběh aplikace. Pokud je léčba dlouhodobá, může docházet k zánětům povrchových žil v místech aplikace chemoterapie, řešením této situace je podávání cytostatik zavedením Hickmanova katétru a nitrožilního portu i. v. Při ošetřování těchto žilní ch vstupů se řídíme dle platných ošetřovatelských standardů. Trvání podávání cytostatik může být i několik dnů. Poté je nutné aplikovat cytostatika kontinuálně pomocí infuzní pumpy nebo specielních infusorů. Při kontinuálním podáváním cytostatik přes pumpu je nutné sledování průběh podávání. Sestra sleduje pacienta a udržuje sním kontakt, zaznamenává průběh podání, komplikace, vedlejší účinky, příjem a výdej tekutin, hodnocení ošetřovatelské péče do ošetřovatelské dokumentace. Provádí pravidelné zápisy do Průkazu nositelů portů a Hickmanových katetrů. Nádorová bolest - sestra se podílí na monitorování bolesti u nádorového onemocnění, která je součástí komplexí léčby. Sledování a hodnocení intensity bolesti sestrou poskytuje lékařům významné informace o tom, zda léčba kterou ordinují skutečně pacientovi pomáhá. Sestra je zodpovědná za pečlivé monitorování a hodnocení bolesti. Při měření intensity bolesti je používána analogická škála bolesti dle stupnice VAS (visual analogue scale), stupnice 0 - 10. Informace o bolesti je důležité získávat již při příjmu pacienta, zaznamenávat do ošetřovatelské dokumentace. Dále je nutné věnovat pozornost lokalizaci, charakteru, šíření a časovému průběhu bolesti. Využívat v týmové spolupráci kromě farmakologické léčby vhodnou podpůrnou terapii a využití podpůrných prostředků jako jsou masáže, cvičení, relaxační techniky, úlevové polohy, aplikace tepla nebo chladu, muzikoterapie, dostatek spánku a j iné. 29 V paliativní péči a podpůrné péči je úsilí ošetřovatelského personálu zaměřeno na zmírnění obtíží pacientů terminálních stadiích nevyléčitelných chorob. Základní předpoklad dobré paliativní péče je otevřená a empatická komunikace zdravotníků s nemocným a s jeho blízkými. Pacient by měl být citlivě a pravdivě informován o diagnóze a prognóze svého onemocnění lékařem. Sdělení diagnózy pacientovi je třeba přizpůsobit jeho celkovému psychickému stavu (kognitivní a emoční stav, pacientův kulturní a hodnotový rámec, aktuální schopnost rozhodovat, atd.) V průběhu onkologického onemocnění a zvláště v jeho pokročilých a terminálních stádiích klade pacient často hluboké a existenční otázky (smysl života, smysl utrpení, vina, obavy ze smrti, posmrtný život). Sestra by měla být na tyto otázky připravena, specielně vyškolena, pokud není k rozhovoru na toto téma připravena a necítí se kompetentní měla by zprostředkovat partnera k tomuto rozhovoru (člen rodiny, přítel, duchovní, psycholog). Sestra by měla rozvíjet dovednosti a znalosti o umírajícího pacienta a jeho rodinu, soustředit se na kvalitu života pacienta, ošetřovatelskou péči a symptomatickou léčbu. Péče o rodinu pacienta je neméně důležitá. Sestra edukuje rodinu o léčbě, poskytované ošetřovatelské péči, nácvik praktických dovedností, poskytuje emociální podporu. Je velmi důležité, aby intervence byly šity na míru potřeb příbuzných. Sestra ošetřující onkologického pacienta na lůžku nebo ambulanci je mu jak fyzicky tak psychicky nejblíže. Setkává se s pacienty v různých fázích odezvy na jejich chorobu. Sestra je první a třeba i jediná, které pacient svěří své vnitřní pocity, emoce, nálady. K tomu, by mohla rozpoznat změny psychiky, je potřeba znát fáze psychické odezvy na závažné zdravotní stavy, jak je definují teorie Kubler-Rossové či Horowitze. Sestra se musí s tímto nelehkým údělem vyrovnat, nejlépe opravdovým zájmem o onkológii, výcvikem v komunikačních technikách, uměním odpočívat, stát se profesionálem ve svém oboru. 30 1.8 Seznam ošetřovatelských diagnóz dle lékařské diagnózy podle Kapesního průvodce zdravotní sestry Zhoubný nádor Strach/Úzkost ze smrti ve spojení se situačními krizemi, hrozící či již nastalou změnou zdravotního/socioekonomického stavu, plnění rolí, způsobu interakce? strach ze smrti, oddělení od rodiny, interpersonálního přenosu pocitů; projeví se znepokojením, pocity nepřiměřenosti/bezmocnosti, nespavostí, zvýšeným napětím, neklidem, koncentrací na vlastní osobu, aktivací sympatiku. Smutek, anticipační ve vztahu k potenciální normálního pocitu spokojenosti (ztráta části těla, funkce), pociťované separaci od blízkých osob vzhledem k změně životního stylu nebo smrti; projeví se hněvem, skleslostí, stažením se do sebe, pocitem přiškrcení, změnami, které se týkají jídla, spánku, úrovně aktivity, libida a způsobu komunikace. Bolest akutní/chronická v souvislosti s chorobným procesem (komprese nervu, infiltrace nervů nebo jejich krevního zásobení, obstrukce v průběhu nervu, zánět) nebo vedlejšími účinky léků; k projevům patří verbální stížností, zaměření na vlastní osobu /zúžení zájmu, porucha svalového tonu, výraz bolesti v obličeji, rozrušení/ antalgické polohy, vegetativní změny a neklid. Únava je způsobená sníženou metabolickou produkcí energie, zvýšenými energetickými požadavky (zvýšený metabolismus), nadměrnými psychickými/ emočními nároky a chemickými poruchami v těle (vedlejší účinky léků, chemoterapie); projeví se neustálým/zdrcujícím nedostatkem energie, neschopností zvládnout každodenní obvyklou rutinu, poklesem výkonnosti, porušenou schopností soustředit se, netečností, lhostejností a nezájmem o okolí. Udržování domácnosti porušené vzhledem k postižení, nedostatku zdrojů a /a nebo neadekvátním podpůrným systémům; projeví se verbalizací problému, žádostí o pomoc a chyběním potřebného vybavení nebo pomůcek. Zvládání situace rodinou neúčinné (s rušivým/negativním dopadem na pacienta) _souvisí s chronickou povahou nemoci a invalidizaci pacienta, pokračující potřebou léčby, omezením životního stylu a projeví se popřením nemoci/zoufalostí, depresí a projektivním chováním, neúměrným schopnostem pacienta či jeho potřebě samostatnosti. 31 Zvládání situace rodinou neúčinné, možnost zlepšení může souviset s faktem, že potřeby jednotlivce jsou úspěšně uspokojovány a adaptivní úkoly účinně zadány, což vytvoří prostor pro novou seberealizaci; projeví se hovořením o vlivu krize na vlastní hodnotový systém, priority, cíle nebo vztahy. Chemoterapie Tělesné tekutiny, riziko deficitu: riziko se zvyšuje při gastrointestinálních ztrátách (zvracení), nepřiměřeném příjmu potravin a tekutin (stomatitida/nechutenství), ztrátách abnormálními cestami (zavedené kanyly, rány, píštěle), zvýšený metabolizmus. Výživa porušená, nedostatečná ve vztahu ke neschopnosti přijímat přiměřeně výživu (nauzea, stomatitida, nechutenství), zvýšený metabolizmus; projeví se úbytkem tělesné hmotnosti až vyhublostí, odporem k jídlu, poruchou chuťových vjemů, kvasinkovou infekcí v ústech, zánětem dutiny ústní, průjmem a /nebo zácpou. Ústní dutina, postižení sliznice bývá vyvolané vedlejšími účinky léků nebo chemoterapie, dehydratací a malnutricí; vede ke vzniku vředů, leukoplakie, snížené tvorbě slin a bolesti. Obraz těla porušený v důsledku anatomických či strukrálních změn, ztráty vlasů, poklesu hmotnosti; projeví se negativním přístupem k vlastnímu tělu, nadměrným zabýváním se změnami, pocity bezmocnosti/beznaděje a změnami v sociálním prostředí. Odolnost narušená při nepřiměřené výživě farmakoterapii/radiaci, odchylkám v krevním obrazu, jako přímý účinek nádorového onemocnění; projeví se poruchou hojení, deficitem imunity, nechutenstvím, únavou. Diabetes mellitus Neznalost (potřeba poučení) nemoci, její léčby a potřeb individuální péče je dána nedostatkem informací nebo jejich špatným výkladem a projeví se obavami, milnými představami, nesprávným plněním pokynů lékaře a vývojem komplikací, kterým bylo možno zabránit. 32 Výživa porušena, nedostatečná má původ v porušené schopnosti náležité využít živiny (nerovnováha mezi příjmem a využitím glukózy) v souladu s metabolickými potřebami; projeví se změnou hmotnosti, svalovou slabostí, zvýšenou žízni, polyurií a hyperglykemií. Adaptace porušená, riziko vzniku: Rizikové faktory zahrnují rozsáhlou změnu životního stylu, potřebu celoživotně se přizpůsobit požadavkům léčby a sníženou schopnost adaptace. Infekce, riziko vzniku: Riziko je podporováno porušenou funkcí leukocytu, oběhovými změnami a prodlouženým hojením. Senzorická a percepční porucha, riziko vzniku (specifikujte): příčinou jsou endogenní chemické změny související s metabolismem glukózy a inzulínu elektrolytovou nerovnováhou. Zvládání situace rodinou neúčinné (s rušivým dopadem na pacienta) v souvislosti s neadekvátními či nesprávnými informacemi či jejich nepochopením nejbližší osobou /osobami, jinými situačními/ vývojovými krizemi či situacemi, jimž musí rodina čelit, celoživotní nutnost změn chování rodiny; Projeví se bezradností rodiny, stížnostmi na obtížné zvládání situace, neschopností rodiny naplňovat fyzické/ emoční potřeby jejích členů, zaujetí blízkých osob pacienta, vlastní reakcí (pocitem viny, strachem), disproporční projektivní funkcí rodiny s nedostatečnou nebo naopak nadměrnou ochranou pacienta, nerespektující jeho schopnosti a potřebu samostatnosti. Anémie Aktivita, intolerance může být dána nepoměrem mezi dodávkou a potřebou kyslíku v těle, výsledkem je únava/slabost, bušení srdce, změny krevního tlaku, snížená úroveň fyzické aktivity a nevolnost nebo dusnost při námaze. Výživa porušená, nedostatečná může souviset s neschopností požít, strávit, nebo vstřebat živiny, potřebné výstavbu červených krvinek. Projevem je váhový úbytek, tělesná hmotnost nižší, než odpovídá věku, výšce a tělesné konstituci; zeslabení kožní řasy měře nad trojhlavým svalem, změny na dásních a ústní sliznici, snížená tolerance aktivity, slabost a ztráta svalového tonu. 33 Neznalost (potřeba poučení) stavu včetně jeho prognózy, způsobu péče a potřeby Jéčby se často týká nepochopení nebo mylné interpretace nutričních/fyziologických potřeb. Projeví se neadekvátním jídelníčkem, žádostmi o informace a vývojem komplikací, kterým by bylo možno předejít. 34 2 PRAKTICKÁ ČÁST 2.1 Příjem pacienta/klienta Kasuistika: 60 letá pacientka přijata na onkologické oddělení k rádioterapii a chemoterapii na oblast malé pánve v 25 frakcích po 1,8 Gy do celkové dávky do celkové dávky 45 Gy a konkomitantní radiochemoterapii cDDP 40 mg/m2 do Fl/1 500 ml 1 x týdně (úterý), v hydratačním režimu dle rozpisu Datum přijetí: 2.9.2007 Den hospitalizace: 2 Individuální plán ošetřovatelské péče od 3.9. do 9.9.2007 Jiné: Identifikační údaje: Jméno a příjmení: VC Věk: 60 let Stav: vdaná Zaměstnání: invalidní důchodce, dříve pracovala jako dělnice Národnost: česká Adresa: Příbram, Hornická 350 Telefon: xxx xxx xxx Obvodní lékař: MUDr. Kavková Jaroslava, Příbram, Pražská ul. 42 Pojišťovna: VZP Příbuzní a jiné osoby, které můžeme informovat: manžel: Jaroslav dtto adresa: dtto Alergie: neudává Diagnóza pacienta: Karcinom restosigmoidei T2-N0 M0, tumor ve 12 cm od anu. Stav po založení kolostomie pro subileosní stav 25. 7.2007 Stav po transfusích ery masy pro sekundární anemii Stav po zahájení konkomitantní radiochemoterapie Rádioterapie na oblast malé pánve po 1,8 Gy do celkové délky 45Gy Konkomitantně chemoterapie 5FU+Leucovorin 50 mg Ca mamme l.dx 2002 Stav po ablaci pravého prsu a exenteraci pravé axily 2002 DM Il.typu na dietě 35 Datum přijetí: 2.9.2007 Den ošetřování: 2 - 7 den (3.9.- 9.9.2007) Oddělení onkologické: pacientka je dne 2.9.2007 přijata na onkologické oddělení Institutu rehabilitace a onkológie na Pleši k léčbě rádioterapie a chemoterapie 2.2 Výtah z lékařské anamnézy 2.2.1 Lékařská anamnéza Zdroj informací pacient, zdravotnická dokumentace, lékař Rodinná anamnéza: otec + 65 IM, matka + 78 let stářím, 1 sestra se léčí DM na dietě Osobní anamnéza: bezvýznamná, nikdy vážněji nestonala, roky se léčí na vysoký tlak, DM II. typu na dietě, v invalidním důchodu pro CA MAMMAE od r.2002, dříve dělnice, vdaná, žije s rodinou v rodinném domku Gynekologická anamnéza: menses od 15 let pravidelná, poslední menstruace: ve 48 letech, spontánní porod 2, abort 2 samovolně, gynekologické onemocnění neudává, antikoncepce: nebrala Farmakoterapie (dlouhodobá): Vasocardin 50 mg lxl/2tbl (antihypertenzivum, betablokar), Aktiferrin 2x1 capsle (antianemikum), Kalnormin 3x1 (přípravek obsahující draslík), Anopyrin 100 mg (antiagregans), Tamoxifen 10 mg 2xltbl (anatiestrogen). Nynější onemocnění: po subileosní stav pacientka přijata na chirurgické oddělení nemocnice Příbram, kde byla provedena sigmoideostomie a desulface tenkého střeva. Přijata na naše onkologické oddělení k radiochemoterapii. Alergie: popírá, kouření, alkohol příležitostně, úrazy neudává, TBC neudává, ICHS neudává. Hlava - fyziologický nález Krk - bez pozitivního nálezu 36 Hrudník - asymetrický, poklep plný, jasný, dýchání sklípkové bez vedlejších fenoménů Břicho - v niveau, poklep bubínkový bez palpace, bolestivosti a resistence, bez známek peritoneálního dráždění, jizvy klidné, stomie v okolí klidná, hepar v oblouku, lien nenaráží, tpt bilat, neg. murény negativní, močovody nebolestivé, inquiny volné, peristaltika Dolní končetiny: bez známek zánětů, otoků, pulsace hmatné do periferie Per rektum: na dosah prstu asi v 5 cm na přední stěně kulovitá resistence. Orientační neurologický nález v normě. 2.2.2 Základní lékařské údaje a diagnóza Karcinom restosigmoidei T2-N0 MO, tumor ve 12 cm od anu. Stav po založení kolostomie pro subileosní stav 25.7.2007 Stav po transfusích ery masy pro sekundární anémii Stav po zahájení konkomitantní radiochemoterapie Rádioterapie na oblast malé pánve po l,8Gydo celkové délky 45Gy Konkomitantně chemoterapie 5FU+Leucovorin 50 mg Ca mamme l.dx 2002 Stav po ablaci pravého prsu a exenteraci pravé axily 2002 DM II. Typu na dietě 2.2.3 Klinická vyšetření RTG S + P - srdce je bez patologického nálezu, plíce bez ložiskových změn Ultrazvukové vyšetření břicha a malé pánve - vyšetření břicha sonograficky je bez patologického nálezu. V malé pánvi byla zjištěna dilatovaná děloha, která tluštělou stěnu a tekutinu v děložní dutině. EKG vyšetření: sinusová tachykardie při fyziologické křivce. Gynekologické vyšetření: zevní genitál - normální nález, nekrvácí, zvětšena děloha, nebolestivá, pohyblivá, nález odpovídá mukometře. Doporučena hysteroskopie 37 Ultrazvukové vyšetření vaginální sondou: dutina děložní vyplněna hypoechogením obsahem. Závěr: mukometra (hematometra) Hysteroskopie: odebrán vzorek na histologii - nádorové struktury nenalezeny nález odpovídá mukometře. 2.2.4 Laboratorní a pomocná vyšetření Laboratorní screening včetně hematologických parametrů Název metody hodnota ref. meze hodnocení Glukosa 6.00 3.30- 6,10 mmol/1 Albumim 25,9 35,0-53,0g/l hladina snížená AST 0,23 0,05-0,70ukat/l ALT 0,21 0,05 - 0,7ukat/l Fosfáza alkalická 1,05 0,60 - 2,2ukat/l Bilirubin 4,1 3,14- 17,lumol/l GMT 0,22 0,00- l,80ukat/l Urea 5,3 l,8-8,3mmol/l Kreatinin 59,9 44,0- 115,0umol/l Celková bílkovina 51,2 65,0-85,0 g/l hladina snížená Kyselina močová 133,8 155 -428 umol/1 hl.mírně snížená Laktadehydrogenáza 4,39 4,90 - 6,40ukat/l hl.mírně snížená Vápník 2,24 2,10-2,55mmol/l Osmolalita - vyp 287 275-295mmol/l Sodík 138 135 - 145mmol/l Draslík 3,7 3,8 - 5,4mmol/l hl.mírně snížená Triacylglycerol 1,04 0,68- l,92mmol/l Cholesterol 3,69 3,60 - 5,20mmol/l FW za 1 hodinu 110 3 - lOarbj velmi vysoká FW za 2 hodiny 133 6 - 20arbj velmi vysoká 38 Hematologie Leukocyty pr. 9,6 4,0 - 10,0giga/l Lymfocyt 14,4 25,0 - 40,0% nízká hodnota Monocyt 4,3 0,0 7% Granulocyt 81,3 53,0 - 75% vysoká hodnota Lymfocyty abs.počet 1,4 Monocyty abs.počet 0,4 Granulocyty abs. 7,8 2,5-7,5 10*9/1 zvýšená hodnota Erytrocyty pr. 2,55 3,80-4,80terra/l velmi nízká Hemoglobin 71 120- 165g/l velmi nízká Hematokrit 22,0 35,0-45,0 velmi nízká Střední objem erytrocytu 86,3 80,0 - 97,0f 1 Barvivo erytr. 27,8 28,0 - 34,0pg mírně snížena Stř.bar.kone . 323 310-370g/l Erytr. krivka 14,5 % Trombocyty pr. 302 150-350 10*9/1 Tromb.str.obj. 6,2 fl Tromb .hematokr 0,18 Tromb. křivka 17,5 fl Moč: pH kyselé Bílkovina opal jedn. Glukóza 0 jedn. Aceton 0 jedn. Urobilinogen 0 jedn. Krev 0 jedn. Leukocyty BPN arbj. Vyšetření krevní skup. - 0Rh+ 39 Interpretace laboratorních a pomocných vyšetření - zhodnocení: Snížená hladina kalia svědčí pro jeho snížený příjem či reální poruchu. Nízká hladina albuminu značí únik do třetího prostoru, malnutrice. Snížená celková bílkovina je při hyperhydrataci a při úniku do třetího prostroru, malnutrice. Snížená hladina kyseliny močové se vyskytuje při poruchách renálních funkcí tubulů, u juvenilní dny. Snížená laktadehydrogenázy značí zvýšenou aerobní trénovanost. Velmi vysoká sedimentace ke známkou probíhající zánětlivý nebo nádorový proces v organismu, který se projeví na zvýšené sedimentaci. Hodnota lymfocytů je snížená při lymfopeniích a bakteriálních infekcí. Velmi zvýšená hodnota u granulocytů je způsobena bakteriálních zánětem. Velmi nízké hodnoty červené krevní řady, tzn. erytrocyty, hemoglobin a hematokrit svědčí pro anémii. Snížená hladina barviva erytrocytu znamená sideropenickou anémii. Nádorové markety CEA zvýšená hodnota značí projev nádorového procesu. normální hodnota Nádorové markety - CEA - 7,02 (4,08) zvýšená hodnota CA19-9-4,09 (6,71) 2.2.5 Terapie konkomitantní radiochemoteraie - chemoterapie cDDP 40 mg/m2 do fyzilogického roztoku 1/1 500 ml lx týdně(středa) a hydratačním režimu dle rozpisu, rádioterapie v 25 frakcích po 1,8 GY do cd.45 Gy/lož na oblast malé pánve, zavedena periferní žilní kanyla (2.9.20007) Chronická medikace: Vasocardin tbl (antihypertenzivum, beta - blokátor) indikace: arteriální hypertenze angina pectoris, profylaxe migrény. Nežádoucí účinky: nauzea, zvracení, bradykardie, svalová slabost, alergická kožní reakce, poruchy spánku. Actiferrin capsle (antianemikum) indikace: anémie z nedostatku železa, latentní sideropenie a její profylaxe. 40 Nežádoucí účinky: pálení žáhy, nauzea, tlak v žaludku, nechutenství, průjem u starších pacientů spíše zácpa. Kalnormin (přípravek obsahující draslík) indikace: profylaxe a terapie stavů spojených se zvýšenými ztrátami draslíku (například zvracení na podkladě nefrotického syndromu, podávání diuretik nebo kortikoesteroidů, po traumatech a těžkých operací. Nežádoucí účinky: nauzea, zvracení, bolesti v nadbřišku, ulcerace v jícnu a tenkém střevě, hyperkalémie, po dlouhém podávání riziko malasorpce vitamínů B 12. Anopyrin lOOmg (antiagregans - protidestičková léčiva), indikace: námahová a nestabilní angina pectoris, němá ischémie myocardu, sekundární profylaxe po překonaném infarktu myokardu, stavy po koronárních revaskularizačních operacích (bypassech) a implantacích chlopenních protéz či arteriovenozních spojek, stavy po perkutánních koronárních angioplastikách a periferních stentech, stavy bezprostředně po trombolytické terapii (v kompinacích s heparinem), chronická i paroxysmální fibrilace síní (není-li možná antikoagulační terapie), stavy po tranzitorních mozkových příhodách, u ischemické choroby dolních končetin (ve fázi klaudikací i trofických změn), jako analgetikum a antipyretikum, jako antiflogistikum . Nežádoucí účinky: nauzea, zvracení, dyspeptické obtíže, krvácení do GIT, anémie, vředová choroba gastroduodenální až perforace (doprovázená melénou nebo hematemezí), tinnitus. Tamoxifen 10 mg (antiestrogen), indikace: funkční anovulační sterilita s normoprolaktinemií, mastodynie, metastazující karcinom prsu po menopauze, doplňková terapie u primárního karcinomu prsu u žen po přirozené nebo artificiální menopauze (k profylaxi recidívy), karcinom prsu u mužů, doplňková terapie u maligního melanomu, hepatocelulárního karcinomu a u adenokarcinomu ledviny. Nežádoucí účinky: návaly horka, krvácení z rodidel, pruritus vulvae, GIT obtíže, závratě, retence tekutin, poruchy menstruace, vzácně trombocytopenie, poruchy zraku, katarakta, změny rohovky a retinopatie po aplikaci vyšších dávek, tromboflebitida. 41 2.3 Sesterská anamnéza a fyzikální vyšetření sestrou (základní screaningové) dne 3.9.2007 Výška: 170 cm Hmotnost: 52 kg Teplota: 36,8 C Puls: 68, pravidelný TK: 110/70 Dieta: číslo 9 diabetická Pohybový režim: pacientka je bez pohybového omezení Další závažné informace: pacientka má zavedenou periferní žilní kanylu 2 den na heparinové zátce Celkově je pacientka upravená, čistá, úroveň hygieny je velmi dobrá. Dutina nosní je čistá, nos bez sekrece, v dutině ústni horní a dolní snímatelná protéza. Sluch dobrý, slyší i šepot. Zrak má zhoršen, novinové písmo přečte s brýlemi, na pravé oko má 2 dioptrie, na levé oko 3 dioptrie, a na dálku vidí zatím dobře. Kůže je bledé barvy, suchá, léze 0, riziko dekubitů 0, (dle Nortonové - nízké ohrožení). Chybějící části těla - pravý prs, po ablaci. Břicho - jizva po dolní střední laparotomii, kolostomie vlevo. Pacientka je při vědomí, zcela orientována, na dotazy odpovídá přiléhavě. Dýchání je pravidelné, chůze je normální, držení těla vzpřímené, pohyblivost dobrá, stisk ruky pevný. Hodnota krevního tlaku je 110/70 mm Hg. Pulsů má 68 za minutu, pravidelný. Dech je 18 za minutu. Tělesná teplota 36,8 °C. Výskaje 170 cm a hmotnost 52 kg. BMI 18, podváha. Dieta číslo 9 diabetická. Pacientka chce být o svém zdravotním stavu plně informována. Zhodnocení pacientky: Objektivní pozorování pacientky v průběhu získávání informací a vyšetření: Orientace: chápe myšlenky i otázky. Je plně orientovaná osobou, místem, časem i situací, kterou prožívá. Řeč: způsob vyjadřování - mluví spisovně, velmi dobrá úroveň vyjadřování, hlas a způsob řeči odpovídá věku. Úroveň slovní zásoby vzhledem k zálibě ve čtení má velmi bohatou slovní zásobu. 42 Oční kontakt: při rozhovoru je schopná se dívat do očí, pozorně sleduje každý můj pohyb a gesta, jedná se o vnímavou pacientku. Rozsah pozornosti: jelikož je v cizím prostředí, rozptylují ji zvuky, které přicházejí ze vně, je vnitřně nervózní a snaží se to zakrývat. Asertivní nebo pasivní: po našem vzájemném setkání se vyptává na různé problémy související s jejím stavem. O svůj zdravotní stav se aktivně zajímá, dotazy směřují jak se má chovat a co dělat, aby byla nápomocná ke zlepšení svého zdravotního stavu. Vzájemná spolupráce a součinnost s blízkou osobou: má velmi dobrý vztah s manželem a dětmi, kteří se zajímají o její nynější zdravotní stav a chtějí se aktivně podílet na zlepšení jejího zdravotního stavu. 2.3.1 Ošetřovatelská anamnéza dle modelu Gordonové dne 3.9.2007 1. Vnímání zdravotního stavu: Snaha o udržení zdraví pacientka říká: „úroveň mého zdraví byla vždy dobrá, vážně jsem nikdy nestonala. Alkohol nepiji, nekouřím, drogy jsem nikdy nebrala . Před pěti lety jsem onemocněla „rakovinou prsu". Po operaci prsu a prodělané chemoterapii v r. 2002 jsem uvěřila, že jsem se vyléčila. Pouze v posledním roce jsem se necítila dobře. Prodělala jsem 2x chřipku a běžné nachlazení, poslední půl roku j sem měla problémy s vyprazdňováním. Byla jsem hodně unavená. První příznaky nynější nemoci jsem přehlížela a podceňovala. Asi před měsícem jsem měla bolesti v břiše, krev ve stolici. A tak jsem byla odvezena rodinou na chirurgické oddělení nemocnice v Příbrami, kde mi byla provedena operace a kolostomie. Podle výsledků vyšetření jsem byla odeslána k další léčbě na vaše oddělení. Mám strach z ozařování, chemoterapie, dlouhodobé hospitalizace. Věřím pomoc rodiny a zdravotníků. Nyní se ještě po operaci necítím dostatečně zdatná. Pacientka sebepéči zvládá s pomocí manžela. Cítí se unavená. Ošetřovatelský problém: únava, udržování domácnosti porušené, posilování zdraví, strach, beznaděj Měřící technika: nepoužita 43 2. Výživa, metabolismus: Pacientka denně vypije 1 - 1,5 litrů tekutin, včetně polévky, čaje a minerálky. Do přijmu tekutin jsem započetla příjem infuzí celkem ještě 1,5 litrů nepravidelně při podávání chemoterapie (1 týdně). Pacientka dodržuje diabetickou dietu, poranění na kůži není. Stav kůže odpovídá věku - je velmi křehká, suchá. Trápí ji nechutenství, snaží se jíst pravidelně, v posledním půl roce zhubla o 10 kg. Mezi její oblíbená jídla patří svíčková, ovoce, sýry, mléčné výrobky. Dle pacientky: „zubního lékaře navštěvuji pravidelně 2x do roka, mám snímatelnou horní protézu, která mi dobře sedí, nemám s ní problémy". Ošetřovatelský problém: Snížená hmotnost pod normu, nechutenství, deficit informací Měřící technika: použita - BMI index 18 (podváha) výživová anamnéza - porucha příjmu potravy, deficit informací 3. Vylučování: Pacientka doma ani zde v nemocnici nemá problémy s vylučováním moče. Močí bez potíží, moč čirá, bez příměsi. Stolice 4 - 5 x denně, řidší konsistence - má vlevo vyvedenou kolostomii (6 týdnů). Zde má problémy s ošetřováním kolostomie, ještě nezvládá sama dokonale péči o kolostomii. Má kolostomii vlevo - stolice je průjmovitá, normální barvy 4 - 5 x denně. Okolí stomie je zarudlé, macerované. Pacientka má stále problémy s ošetřováním sama ještě nezvládá dokonale péči o stomii. Nejvíce jí dělá obtíže výměna a netěsnost sáčků, podtékání stolice, neumí „ si sama poradit", bojí se „na to" sama sáhnout, ošetřit. Doma ošetřování zvládali s manželem velmi obtížně. Poslední půl rok se silně potí, pot velmi zapáchá. Ošetřovatelský problém: Péče o kolostomii, narušení kožní integrity - kolostomie, deficit informací, porucha sebepéče Měřící technika: použita - schéma (nákres velikosti a tvaru stomie) 44 4. Aktivita, cvičení: Pacientka před lety aktivně cvičila aerobik, volejbal, nyní již nežije aktivním životem, neprovozuje žádný sport, chodí na procházky. „Ve volném čase se dívám na televizi, ráda sleduji telenovely. Nyní jsem schopná se částečně o sebe postarat s pomocí manžela, ještě nejsem stále soběstačná v péči o dům, domácí práce, problémy s pracemi okolo domu a zahrádkou. Jsem ráda, že mám manžela a s jeho pomocí vše zvládneme". Ošetřovatelský problém: Péče o sebe sama nedostatečná, život rodiny narušený. Měřící technika: použita - Barthelův test - (výsledek 95) lehká závislost 5) Spánek, odpočinek: Doma s usínáním nemá problém. Někdy se vzbudí okolo 1 hodiny, nemůže spát. K ránu usne, a když má vstávat, tak se cítí ospalá a neodpočatá. Doma chodím spát okolo 22 hod., vstávám v 7 hod. Zde v nemocnici se mi problémy s usínáním prohloubily, zde usínám kolem 22 hod., vstávám v 6 hod. V noci se často budím, mám strach z budoucnosti, a tak přemýšlím, jak vše bude dál. Celkově nemohu odhadnout dobu odpočinku. Jsem často vzhůru. Pacientka nemá doma problémy se spaním. Zde v nemocnici se ale často budí, špatně vnímá změnu prostředí, cítí se unavená, neodpočatá. Ošetřovatelský problém: Problém s usínáním, únava, deficit informací Měřící technika: nepoužita 6) Vnímání a poznání: Se sluchem potíže nemá, k očnímu lékaři chodí lx do roka, nosí dioptrické brýle na blízko, na dálku vidí dobře. Před poslední operací bolesti neměla, v současné době udává mírně bolesti v okolí kolostomie po ozařování.Léky na bolest nebere žádné. „Změnu paměti nevnímá, stále čtu, luštím křížovky. Dívám se na soutěžní pořady takže si paměť neustále procvičuji.V současné době se rozhoduji velmi pomalu. Ale to bude asi věkem. V mládí jsem byla dost zbrklá.Nové věci se učím nejsnadněji čtením, výrazné potíže s učením nemám. O svém zdravotním stavu jsem byla poučena lékařem, ale stále mám pocit, že se ještě potřebuji ptát na různé věci týkající se mého onemocnění, které mě napadají, a o kterých přemýšlím hlavně v noci. Jsem ráda, že si se mnou povídáte, že se 45 mohu na vás spolehnout, že si na mě uděláte čas a vše mi třeba zopakujete a vysvětlíte. Někdy mám nepříjemný pocit, že jsem tady u vás ztracená. Velice mi pomáhají návštěvy manžela, dětí a vnoučat". Ošetřovatelský problém: Bolest akutní v okolí kolostomie, deficit informací Měřící technika: použita - analogová škála bolesti podle stupnice VAS (bolest stupeň č.3) 7) Sebepojetí, sebeúcta: „Cítím se zrazena tím, že zrovna já musím znovu onemocnět. Neustále si kladu otázku proč právě já. Celý život jsem poctivě pracovala, vy chovala děti a s manželem jsme měli celkem spořádaný život. Nyní jsem unavená a nezvládám tolik práce jako dříve. Současnou situaci prožívám velmi těžce. Bojím se ozařování, chemoterapie, dlouhodobého pobytu v nemocnici a následné operace. Stále se obávám toho, co bude potom, když se nepodaří nádor odstranit. Začínám si více vážit zdraví. Zneklidňuje mě budoucnost, co když se nevyléčím a zůstanu manželovi na obtíž, neuvidím svá vnoučata. Někdy propadám beznaději. Snažím se proti tomu bránit společnosti druhých lidí. Jdu si popovídat na vedlejší pokoj, mluvila jsem o tom i s manželem, relaxační techniky nepoužívám." Ošetřovatelský problém: Strach, bezmoc, deficit informací. Měřící technika: nepoužita 8) Plnění rolí, mezilidské vztahy: Žije s manželem, dospělými dětmi a vnoučaty v rodinném domku a harmonickém vztahu. „Běžné problémy řešíme s manželem. Myslím, že je zvládáme dobře. Manžel je z mého pobytu v nemocnici a z mé nemoci nešťastný, v současné době situaci nezvládá. Snaží se to nedávat násobě příliš znát, a tím mi dodává sílu. Žijeme klidně a spokojeně. Stýkáme se sousedy, kteří jsou v našem věku a máme rovněž společné zájmy. Ošetřovatelský problém: deficit informací Měřící technika: nepoužita 46 9) Sexualita, reprodukční schopnosti: Po operaci prsu se její sexuální život nezměnil. Velmi si váží manžela a jeho tolerance. Do nynější operace žila plně sexuálním životem. Gynekologa navštěvuje lx ročně, sama si provádí samovyšetření prsu. Gynekologická vyšetření: menses od 15 let, pravidelná, poslední menstruace v 48 letech, spontánní porod - 2, abort - 2 spontánní, interrupce - nebyla, gynekologické onemocnění - neudává, antikoncepci nebrala. Ošetřovatelský problém: deficit informací Měřící technika: nepoužita 10) Stres, zátěžové situace a jejich zvládání: „Stresové situace jsem zvládala dobře, nyní mám strach a úzkost ze svého onemocnění a z budoucna. Věřím v pomoc rodiny a zdravotníků. Nechci, aby o mé nemoci vědělo hodně lidí, nerada se nechávám litovat, věřím, že vše zvládnu s pomocí manžela, rodiny a zdravotníků". Pacientka má strach a úzkost onemocnění, budoucna. Ošetřovatelský problém: Strach, úzkost, deficit informací Měřící technika: nepoužita 11) Víra, přesvědčení, životní hodnoty: „Jsem katolička, ale do kostela nechodím. Během pobytu v nemocnici žádné přání na náboženské služby nemám. Na první místo ve svém životě stavím zdraví a rodinu. Ze svého života bych chtěla odstranit tuto nemoc a do budoucna se věnovat vnoučatům a rodině." Ošetřovatelský problém : Není Měřící technika: nepoužita 12) Jiné: 47 3 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE 3.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz aktuálních a potencionálních Na první pozici jsou formulované ošetřovatelské diagnózy pomocí didaktické pomůcky -Kapesního průvodce zdravotní sestry (Česká verze názvu ošetřovatelských diagnóz NANDA taxonomie I. k roku 1999 - publikováno v Kapesním průvodci zdravotní sestry 2001). Na druhé pozici jsou formulované ošetřovatelské diagnózy pomocí didaktické pomůcky -Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách z r.2006, autorky Jany Marečkové dle České verze názvu Ošetřovatelských diagnóz NANDA - taxonomie II. k roku 2005. Po získání informací pomocí anamnestického rozhovoru, fyzikálním vyšetřením pacientky a po použití nástrojů k měření a objektivního hodnocení sestrou jsem ve spolupráci s pacientkou vybrala tyto aktuální a potencionální diagnózy. S pacientkou jsem se domluvila na tomto pořadí ošetřovatelských diagnóz, které ona považuje za prvotní. 1. Výživa porušená, nedostatečná ve vztahu k neschopnosti přijímat přiměřenou stravu z důvodu onkologického onemocní a léčbě, projevující se úbytkem tělesné hmotnosti, BMI 18, nechutenstvím Nedostatečná výživa (00002) z důvodu biologických (onkologické onemocnění, chemoterapie, ozařování) projevující se BMI 18, podváhou, denním příjmem menším než příjem doporučený, úbytkem váhy i přes přiměřený příjem potravy, nechutenstvím 2. Kožní integrita porušená z důvodu kolostomie, projevující se mokváním, zarudnutím a macerací kůže v okolí kolostomie Porušená tkáňová integrita (00044) z důvodu založení kolostomie, léčebného, terapeutického, projevující se porušením kožního systému, podkoží, mokváním a macerací v okolí kolostomie 3. Spánek porušený z důvodu nedostatku soukromí, změnou prostředí projevující se obtížným usínáním, nedostatečným odpočinkem, únavou, neklidem Porušený spánek (00095) z důvodu vlivu prostředí a patogenních faktorů projevující se přemítáním před spaním, přemýšlením o domově, zármutkem, strachem, nedostatkem soukromí ke spánku 48 4. Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedení periferní žilní kanyly a podávání chemoterapie Riziko infekce (00004) z důvodu zavedení periferní žilní kanyly, farmaceutického působení, prostředí zvýšeně vystavené působení patogenezi, imunopresi, sníženou hladinou hemoglobinu, leukopenií a nedostatečným primárním ochranným režimem, chronickým onemocněním 5. Beznaděj v souvislosti se základním onemocněním, léčbou a prognózou, projevující se slovně vyjádřenou obavou z budoucnosti, povzdechy, uzavřeností, sníženou odpovědí na podněty, pasivitou Beznaděj (00124) z důvodu vystavení dlouhodobému stresu v souvislosti s onkologickým onemocněním a léčbou projevující se slovním vyjádřením, nedostatkem akčnosti, připouštěním pasivity, povzdechy. 6. Obraz těla porušený z důvodu podávání chemoterapie a rádioterapie, projevující se bezmocností, sníženým sebehodnocením, změnou ve společenském zapojení, verbalizací pacientky a ztrátou vlasů (alopecii). Porušený obraz těla (00118) z důvodu onemocnění a léčby choroby projevující se negativními pocity z vlastního těla, pocity bezradnosti, beznaděje, bezmoci, zaměřením na minulost, zdůrazňováním ubývající síly, zejména změnou společenského zapojení a změnami části těla (hlava - alopecie) 7. Bolest akutní v souvislosti se základním onemocněním, ozařováním, projevující se verbalizací pacientky, vyhledáváním úlevové polohy, neklidem, pocením, bolestivým výrazem v obličeji, stížnostmi na bolest v oblasti kolostomie. Akutní bolest (00132) z důvodu poškození a chemického dráždění okolí kolostomie, projevující se verbalizací pacientky, vyhledáváním úlevové polohy, bolestivým výrazem v obličeji, neklidem pacientky a stížnostmi na bolest v okolí kolostomie 8. Tělesné tekutiny deficit, z důvody ztráty tekutin abnormálními cestami (stomie), nedostatečnou znalostí s ohledem na objem tekutin a silnými ztrátami normálními cestami (průjem po chemoterapii a rádioterapii) projevující se suchostí bukální sliznice, sníženým turgorem kůže Deficit tělesných tekutin (00027) způsobený aktivní ztrátou tělesných tekutin - průjmy projevující se sníženým napětím kůže, suchými sliznicemi, sníženou žilní náplní, žízní 49 3.2 Plán ošetřovatelské péče 1. Výživa porušená, nedostatečná ve vztahu k neschopnosti přijímat přiměřenou stravu z důvodu onkologického onemocní a léčbě, projevující se úbytkem tělesné hmotnosti, BMI18, nechutenstvím. Nedostatečná výživa (00002) z důvodu biologických (onkologické onemocnění, chemoterapie, ozařování) projevující se BMI 18, podváhou, denním příjmem menším než příjem doporučený, úbytkem váhy i přes přiměřený příjem potravy, nechutenstvím. Cíl dlouhodobý: - pacientka má normalizovanou výživu na BMI 20 (60 kg) do 3 měsíců Cíl krátkodobý: - pacientka přibere na váže 1 kg do 14 dní Výsledná kriteria: - pacientka zná příčinu snížené hmotnosti do 6 hodin - pacientka má dostatek informací o nutriční potřebě do 1 dne - pacientka má dostatek informací o vlivu léčby (chemoterapie a ozařování) na nutriční potřebu do 1 dne - pacientka ví jak má zapisovat potravu do výživového deníčku do ldne - pacientka eviduje denní příjem stravy do nutričního deníčku do 1 dne, každý den Intervence: - posuď, zda pacientka chápe její nutriční potřeby a podej informace do 1 dne (nutriční terapeut) - prodiskutuj stravovací zvyklosti včetně preferovaných jídel, popřípadě nesnášenlivost odpor vůči některým potravinám do 1 dne - posuď lékařské interakce účinku nemocí pomocí podrobnější nutriční anamnézy do 24 hodin - primární sestra - zajisti pacientce výživový deník k zapisování denního příjmu potravy do 1 dne - posuď hmotnost, važ 1 x týdně pacientku vždy ráno na lačno a zaznamenej do dokumentace - 1 x týdně - primární sestra 50 sleduj, zda pacientka snáší kaloricky vydatné pokrmy, úpravy jídel - každodenně -sestra u lůžka umožni pacientce výběr jídla dle vlastní chuti - každodenně - primární sestra vyhněte se pokrmům, které pacientka špatně snáší - každodenně pobízejte k dostatečnému a pravidelnému příjmu tekutin - alespoň 2 1 denně, při každém kontaktu - sestra u lůžka zdůrazněte význam dobře vyvážené výživy - při každém kontaktu - sestra u lůžka spolupracujte s rodinou do 1 dne - primární sestra edukuj rodinné příslušníky pacientky o vhodnosti vyvážené stravy při radiochemoterapii do 2 dnů - primární sestra poskytni pacientce vhodnou literaturu, letáček - sestra u lůžka pouč pacientku o možnosti ohřátí jídla sestrou během dne dle její chuti - sestra u lůžka informuj lékaře přestane-li pacientka přijímat potravu per os - ihned - sestra u lůžka doporuč pacientce, aby se v době podávání chemoterapie vyhýbala nej oblíbenějším pokrmům, aby si v této době nevytvořila odpor k těmto pokrmům, do 1 dne - primární sestra podávej léky dle ordinace lékaře se zvýšenou opatrností a sleduj odpověď - ihned - sestra u lůžka prober medikamentózni režim a vedlejší účinky léků, interakce při každé aplikaci do 1 dne - primární sestra zajistit pacientce výživový deník k zapisování příjmu denní potravy - primární sestra edukuj rodinu, návštěvy o vhodnosti strany pacientky při radiochemoterapii - primární sestra Realizace: od 3.9. - 9.9.2007 (7 dnů) Pacientku jsem edukovala o důležitosti přijímat potravu v průběhu onkologické léčby 5 x denně v menších porcích a jíst spíše chladnější, zajistila jsem ji literaturu formou letáčků, zajistila jsem kontakt s dietní sestrou, která ve spolupráci s pacientkou sestavila dietu dle její chuti, byl jí nabídnut každodenní jídelníček. Pacientce jsem nabídla možnost ohřát jídlo kdykoliv během dne v mikrovlnné troubě, ujistila jsem jí, že ošetřující personál to nebude obtěžovat, záleží nám na tom, aby se zde cítila dobře a uzdravovala se. Hodnocení: efekt - částečný - 9.9.2007 (7 dnů) Pacientka přibrala za 1 týden o 0,5 kg naváže, její váha po týdnu je 52,2 kg. 51 Pacientka byla edukována dietní sestrou, dostala dle ordinace lahvičku nutrily denně (enterální výživa), pacientka verbalizuje zvýšení hmotnosti, rodina spolupracuje a zakoupila pacientce nutridrink. 2. Kožní integrita porušená z důvodu kolostomie, projevující se mokváním, zarudnutím a macerací kůže v okolí kolostomie. Porušená tkáňová integrita (00044) z důvodu založení kolostomie, léčebného, terapeutického projevující se porušením kožního systému, podkoží, mokváním a macerací v okolí kolostomie. Cíl dlouhodobý: - pacientka má zhojené okolí kolostomie do 14 dnů Cíl krátkodobý: pacientka se aktivně účastní na péči o kolostomii do 1 dne Výsledná kriteria: pacientka je dostatečně informována jak pečovat o kolostomii do 6 hodin pacientka sama zvládá ošetřovat kolostomii do 3 dnů Intervence: edukuj pacientku o vhodné hygieně a nauč pacientku sebepéči o stomii, sleduj konsistenci, barvu, zápach, množství a frekvenci průjmovité stolice za den a dokumentuj - ihned - primární sestra sleduj stav hydratace pacientky - 4 x denně - primární sestra sleduj, zda se neobjevila teplota, bolest v břiše, křeče, suchost sliznic v dutině ústní-4 x denně - primární sestra podávej pacientce pravidelně tekutiny při každém kontaktu - ihned - sestra u lůžka sleduj její pitný režim, dokumentuj - ihned - sestra u lůžka spolupracuj s lékařem a dietní sestrou o vhodnosti změně stravy -ihned - sestra u lůžka zajisti pacientce dostatek intimity, snadný přístup do koupelny dle aktuálního stavu -každodenně - sestra u lůžka 52 zkontroluj stav kůže v okolí stomie po každé výměně sáčku a po omytí natírej nedráždivou pastou okolí stomie - sestra u lůžka podávej dle ordinace lékaře léky proti průjmu v přesných časových intervalech a dokumentuj jejich účinek - pravidelně - primární sestra Realizace: od 3.9. do 9.9.2007 (7 dnů) Pacientku jsem poučila o dalších možných komplikacích v průběhu podávání radiochemoterapie a preventivní péči o kůži v okolí stomie. Sprchovala jsem kůži v okolí kolostomie vlažnou vodou a omývala nedráždivým mýdlem, nacvičovala a edukovala jsem denně s pacientkou sebepéči o kolostomii. Pacientka dodržovala pitný režim, pila hořký čaj v doporučené denní dávce 2,5 - 3 litry, pacientce byla změněna dieta č. 9 na dietu č. 9/4 nemastnou s omezením tuků. Pacientka j e dobře hydrátovaná, průjem ustoupil po dietním omezením, nebylo nutné podávat léky proti průjmu. Při ošetřování kolostomie jsem denně sledovala její okolí, kůže je ještě lehce zarudlá, pokračujeme v ošetřování okolí kolostomie zinkovou pastou. Stolice je již dle sdělení pacientky kašovitá, normální barvy. 3. den si veškeré úkony spojené s ošetřováním kolostomie pacientka prováděla sama pod mým dohledem. Hodnocení : efekt - částečný - 7.9.2007 - 5. den Pacientka pokračuje v ošetřování kolostomie zinkovou pastou, sama zvládá ošetřování kolostomie, kůže v okolí je stále mírně začervenalá, kolostomie odvádí stolici normální barvy a konsistence. Pacientka verbalizuje zlepšení zdravotního stavu, zlepšení sebepéče o kolostomi, průjem ustoupil po dietním omezení. 53 3. Spánek porušený z důvodu nedostatku soukromí, změnou prostředí projevující se obtížným usínáním, nedostatečným odpočinkem, únavou, neklidem Porušený spánek (00095) z důvodu vlivu prostředí a patogenních faktorů, projevující se přemítáním před spaním, přemýšlením o domově, zármutkem, strachem, nedostatkem soukromí ke spánku. Cíl dlouhodobý: pacientka spí nepřetržitě 6 hod. denně do 5 dnů Cíl krátkodobý: pacientka zná příčiny, které způsobují poruchu spánku do 1 dne Výsledná kriteria: pacientka relaxuje před usnutím, poslouchá relaxační hudbu - šumění moře -každodenně pacientka si sama každý den před spaním vyvětrá pokoj - každodenně pacientka zná metody a techniky navozující spánek do 12 hodin pacientka zná účinek léků (sedativ a hypnotik) na spaní, jejich vedlejších účinků a dokáže je verbalizovat do 1 dne pacientka se cítí po probuzení odpočatá, verbalizuje zlepšení spánku do 1 dne pacientka cítí a udává po zlepšení spánku dostatek fyzických sil - každodenně Intervence: požádej lékaře, aby pacientce vysvětlil příčiny nespavosti a seznámil ji s plánem medikace k úpravě spánku - do 12 hodin - primární sestra umožni pacientce vyjádřit její obavy a úzkost, které mohou bránit spánku - při každém kontaktu - sestra u lůžka zeptej se pacientky co nejvíce ruší její spánek - primární setra - do 1 dne omez rušivé podněty v okolí (hlasité hovory personálu před pokojem) - každodenně - sestra u lůžka ztlum světla, zavírej dveře - každodenně - sestra u lůžka vysvětli pacientce nutnost vyrušování z důvodu aplikací injekcí, infuzí v nočních hodinách, používání monitorů, přístrojů - do 6 hodin - primární sestra 54 zajisti klidné prostředí - komfort pacientky (masáž zad, větrání pokoje) - každodenně -sestra u lůžka podej léky na spaní dle ordinace lékaře a kontroluj příjem léku, dokumentuj - dle ordinace - primární sestra pouč pacientku před podáním léku o možných vedlejších účincích (ranní ospalost, nebezpečí pádu) - do 6 hodin - primární sestra doprovoď pacientku podle potřeby na WC a předcházej pádu - každodenně sestra -sestra u lůžka Realizace: 4.9.-5.9.5007 (1 den) Pacientce lékař vysvětlil možné příčiny nespavosti a byla poučena o plánovaném podání léku na noc. Pacientce jsem podala ve 22 hod. lék na spaní (Stilnox 1 tabletu (per os) podle ordinace lékaře, poučila jsem jí o možných nežádoucích účincích podaného léku, mezi které patří riziko pádu, ranní ospalost a j iné. Pacientce jsem před usnutím vyvětrala pokoj, bylo použito noční osvětlení, pacientka před spaním poslouchala relaxační hudbu, provedla jsem masáž zad. Ráno pacientka udává, že spalaó hod. nepřerušovaně a cítí se odpočatá. Hodnocení: efekt - úplný - 5.9.2007 Pacientka byla v noci buzena co nejméně, při kontrolách v noci spala, pacientka ráno verbalizuje, že se cítí odpočatá, má dostatek fyzických sil, pacientka udává, že v noci spala nepřerušovaně 6 hodin, ráno se cítila odpočatá. 55 4. Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedení periferní žilní kanyly a podávání chemoterapie. Riziko infekce (00004) z důvodu zavedení periferní žilní kanyly, farmaceutického působení, prostředí zvýšeně vystavené působení patogenezi, imunopresi, sníženou hladinou hemoglobinu, leukopenií a nedostatečným primárním ochranným režimem, chronickým onemocněním. Cíl dlouhodobý: pacientka je bez známek infekce do 5 dnů od zavedení kanyly Cíl krátkodobý: pacientka má dostatek informací o péči o žilní kanylu - do 6 hodin pacientka zná způsoby jak ochránit kůži v okolí žilní kanyly - do 6 hodin pacientka zná a dokáže rozpoznat příznaky infekce v okolí zavedení kanyly -do 6 hodin pacientka sama sleduje okolí vpichu žilní kanyly - 3 x denně pacientka sama sleduje barvu kůže v okolí zavedení žilní kanyly - 3 x denně Intervence: denně kontroluj a převazuj aseptický místo vstupu žilní kanyly - 1 x denně - primární sestra denně pátrej po místních a celkových známkách zánětu v místě vstupu žilní kanyly - 4 x denně - primární sestra prováděj podávání léků do kanyly přísně aseptický - ihned - při každém podání -primární sestra dodržuj hygienu rukou - při každém kontaktu sleduj účinnost léků a přítomnost vedlejších účinků - při každém podání - primární sestra sleduj místo a okolí kůže vpichu žilní kanyly - 4 x denně - primární sestra sleduj fyziologické funkce (teplota, krevní tlak, dech), můžou odhalit počínající zánět - 4 x denně - sestra u lůžka edukuj pacientku o známkách místního zánětu, o dodržování osobní hygieny - ihned -primární sestra edukuj pacientku dodržování hygieny v okolí žilní kanyly - ihned - primární sestra 56 Realizace: 3.9.-7.9.2007 (5 dnů) Pacientku jsem konkrétně poučila o nutnosti dodržovat zvýšenou osobní hygienu a hygienu rukou, sledovat stav, barvu kůže a okolí zavedení žilní kanyly. Denně kanylu aseptický převazovala a kontrolovala, používala jsem heparinovou zátku dle standardu při přerušení infuze, k průplachu jsem používala fyziologický roztok. Po ukončení infúze jsem kanylu sterilně překryla. Sledovala jsem, monitorovala jsem, zapisovala j sem fyziologické funkce pacientky do ošetřovatelské dokumentace. Hodnocení: efekt-úplný- 7.9.2007 Pacientka má zavedenou periferní žilní kanylu, dnes 5 den (pro podávání plánovaného hydratačního režimu a chemoterapie při ozařování 1 x týdně dle rozpisu). Pacientka dle edukace dodržuje zvýšený hygienický režim a osobní hygienu. Pacientka nemá žádné známky infekce v místě vpichu, v okolí kanyly a po celou dobu zavedení. Kanyla ponechána a ošetřována dle standardu. Pacientka verbalizuje, že nedošlo k infekci ani známkách počínajícího zánětu od zavedení a po celou dobu zavedení žilní kanyly, cítí se velmi dobře. 57 5. Beznaděj v souvislosti se základním onemocněním, léčbou a prognózou, projevující se slovně vyjádřenou obavou z budoucnosti, povzdechy, uzavřeností, sníženou odpovědí na podněty, pasivitou. Beznaděj (00124) z důvodu vystavení dlouhodobému stresu v souvislosti s onkologickým onemocněním a léčbou projevující se slovním vyjádřením, nedostatkem akčnosti, připouštěním pasivity, povzdechy. Cíl dlouhodobý: pacientka volně hovoří o svých emocích a osvojí si způsoby jak čelit pocitům beznaděje do 14 dnů Cíl krátkodobý: pacientka bude mít dostatek informací o svém zdravotním stavu do 1 dne pacientka zná možnosti rozptýlení do 6 hod. pacientka umí ve svém životě vyhledávat klady do 1 dne Výsledná kriteria: pacientka má dostatečné informace o svém zdravotním stavu, léčbě, prognóze do 6 hodin pacientka hovoří o svých pocitech, své pocity sdělí a rozebere s manželem do 2 dnů pacientka najde a osvojí si způsoby jak čelit beznaději do 1 dne pacientka se zapojí do běžných denních aktivit do 1 dne pacientka bude vědět jak získat kontrolu v mezních situacích a zaměří se na definování krátkodobých cílů do 1 dne pacientka zná způsob fixující změnu chování do 5 dnů Intervence: požádej lékaře, aby pacientce sdělil dostatek informací o léčbě, prognóze do 6 hodin -primární sestra zajisti psychologické konsilium dle ordinace lékaře do 6 hodin - primární sestra sleduj, sděluj lékaři a zapisuj pravidelně do dokumentace psychické zdraví pacientky - každodenně - sestra u lůžka vytvoř terapeutický vztah s pacientkou, projevuj respektování a zájem o pacientku její problémy - každodenně, při každém kontaktu - sestra u lůžka 58 povídej si s pacientkou, naslouchej vždy, když bude pacientka chtít nám cokoliv sdělit, každodenně, při každém kontaktu - sestra u lůžka zapoj pacientku do plánování rozvrhu péče - každodenně - sestra u lůžka sleduj neverbální projevy, nacházet pozitivní aspekty - každodenně - sestra u lůžka povzbuzuj a chval pacientku - každodenně, při každém kontaktu - sestra u lůžka podporuj a povzbuzuj sebedůvěru a důvěru pacientky ve zdravotnický personál - každodenně - primární sestra Realizace: od 3.9. - 7.9.2007 Pacientku jsem ujistila, že každý má občas pocit beznaděje, ale že s pomocí manžela, rodiny a zdravotníků zvládne všechny problémy. Společně s manželem jsme si povídali o špatném psychickém rozpoložení pacientky i o vztazích v rodině. Pacientce jsem zajistila psychologické vyšetření a pohovor s psychologem dle ordinace lékaře. Pacientka verbalizuje, že je klidná a dokáže se vyrovnat částečně se stavy beznaděje, zaměřuje se na plnění krátkodobých a reálných cílů. Hodnocení: efekt - částečný - 7.9.2007 (5 den) pacientka je po pohovoru s psychologem klidná a verbalizuje, že se dokáže částečně vyrovnat se svým zdravotním stavem, umí ve svém životě vyhledat klady a reálné cíle. Má plnou podporu v manželovi a dětech. 59 6. Obraz těla porušený z důvodu podávání chemoterapie a rádioterapie projevující se bezmocností, sníženým sebehodnocením, změnou ve společenském zapojení, verbalizací pacientky a ztrátou vlasů (alopecii). Porušený obraz těla (00118) z důvodu onemocnění a léčby choroby projevující se negativními pocity z vlastního těla, pocity bezradnosti, beznaděje, bezmoci, zaměřením na minulost, zdůrazňováním ubývající síly, zejména změnou společenského zapojení a změnami části těla (hlava - alopecie) Cíl dlouhodobý: pacientka akceptuje sebe sama v dané situaci - do 14 dnů Cíl krátkodobý: pacientka chápe tělesné změny obrazu svého těla do - do 6 dnů pacientka chápe sebepojetí realistickým způsobem bez pocitu méněcennosti - do 6 dnů Výsledná kriteria: pacientka akceptuje nabízenou pomoc - do 6 hodin pacientka akceptuje změnu svého vzhledu, které nastaly - do 2 dnů pacientka využívá všechny dostupné zdroje na zlepšení svého vzhledu - do 2 dnů pacientka navazuje přátelství a kontakty - každodenně pacientka uznává vlastní odpovědnost za sebe sama - dol dne Intervence: jednej s pacientkou s taktem a pochopením - každodenně - sestra u lůžka edukuj pacientku o ztrátě vlasů ještě před zahájením terapie - do 1 dne - primární sestra doporuč ostříhání vlasů před zahájením terapie, aby šok nebyl ze ztráty vlasů tak velký -do 6 hodin - primární sestra nabídni pacientce vhodné doplňky - např. nošení šátku, čepice - do 1 dne - primární sestra povzbuď pacientku v péči o svůj vzhled i přes ztrátu vlasů - každodenně - sestra u lůžka informuj pacientku, že vlasy začnou růst za 2 - 3 měsíce po skončení léčby a mohou mít jinou barvu a kvalitu - do 2 dnů - primární sestra edukuj rodinu a vybízej k podpoře pacientky - do 1 dne - primární sestra 60 seznam pacientku s osobami se stejnými problémy - do 3 dnů - primární sestra vytvoř terapeutický vztah naplněný péčí a starostlivostí a pacientku - do 5 dnů -primární sestra Realizace: od 3.9 - 14.10.2007 (v průběhu léčby) Pacientku jsem edukovala o léčbě, ozařování a vysvětlila jí vedlejší nežádoucí účinky léčby ke které m.j. ve velké většině léčby patří i ztráta vlasů, které po ukončení terapie znovu narostou. Jelikož pacientka měla polodlouhé vlasy a chtěla je před terapii ostříhat, zajistila jsem jí v našem zařízení kadeřnici, která jí vlasy zkrátila, doporučila jsem jí vhodné nošení šátků, čepic. Zajistila jsem jí kontakt a poukaz na paruku a doporučila prodejnu, kde paruku zakoupí. Pacientku jsem seznámila s nemocnými, které mají stejné problémy jako ona. Snažila jsem sejí pozitivně naladit a umožnila jsem jí, aby se kdykoliv na mně obrátila s dotazy i žádostí o jakoukoliv pomoc. Společně s manželem a rodinou jsme se snažili udržet pacientku v dobré náladě. Hodnocení: efekt - úplný - 14.10.2007 (v průběhu léčby) Pacientka je klidná, akceptuje změnu svého vzhledu, používá vhodné přikrývky hlavy, plánuje i na víkend dovolenku k zakoupení paruky a návštěvu rodiny. Seznámila se zde s pacientkami se stejnými problémy, což ji velmi povzbudilo a pozitivně naladilo. Pacientka verbalizuje, že akceptuje změnu svého vzhledu zakoupila si paruku, používá vhodné pokrývky hlavy. 61 7. Bolest akutní v souvislosti se základním onemocněním, ozařováním, projevující se verbalizací pacientky, vyhledáváním úlevové polohy, neklidem, pocením, bolestivým výrazem v obličeji, stížnostmi na bolest v oblasti kolostomie. Akutní bolest (00132) z důvodu poškození a chemického dráždění okolí kolostomie, projevující se verbalizací pacientky, vyhledáváním úlevové polohy, bolestivým výrazem v obličeji, neklidem pacientky a stížnostmi na bolest v okolí kolostomie. Cíl dlouhodobý: pacientka je bez bolesti do 5 dnů Cíl krátkodobý: snížení bolesti ze stupně 3 na stupeň 2 dle stupnice VAS do 1 dne pacientka dodržuje farmakologický režim do 4 hodin pacientka používá úlevové polohy do 4 hodin pacientka umí používat relaxační techniky a rozptýlení do 6 hodin Výsledná kriteria: pacientka zná farmakologický režim do 4 hodin pacientka používá úlevové polohy do 4 hodin pacientka umí používat relaxační techniky a rozptýlení do 6 hodin Intervence: proveď s pacientkou důkladné posouzení bolesti včetně lokalizace, charakteru, častosti, závažnosti (dle stupnice VAS 0 - 10) a zhoršujících se faktorů do 4 hodin - primární sestra podej analgetikum dle ordinace lékaře, sleduj, zapisuj a dokumentuj jejich účinek-dle ordinace, každodenně - primární sestra nauč pacientku úlevové polohy, relaxační techniky, cviky (dechová cvičení, poslech rádia, televize, specielní hudební nahrávky) do 4 hodin - primární sestra - pečuj o pohodlí pacientky (namazání zad, aplikace teplo, chlad), které je základem nefarmakologického mírnění bolesti - 3 x denně - sestra u lůžka edukuj pacientku i rodinu - do 2 dnů - primární sestra doporuč dostatečný odpočinek, spánek, aby se zabránilo únavě - při každém kontaktu -primární sestra Realizace: 2.9. - 6.9.2007 (5 den) 62 Pacientka si v průběhu rádioterapie 5 den stěžovala na bolesti v okolí kolostomie a v pooperační jizvě po rádioterapii, dle ordinace lékaře jsem jí podalal tbl Tramal 50 mg (analgetikum) per os. Poučila a vysvětlila jsem jí relaxační techniky, provedla jsem pacientce masáž zad, nabídla aplikaci chladu na bolestivé místo. Pacientka po podaném analgetiku cítí úlevu bolesti, využívá relaxační techniky, poslouchá relaxační hudbu, hovoří se spolupacientkami na pokoji, pacientka udává snížení bolesti o 1 stupeň VAS. Hodnocení: efekt - částečný - 6.9.2007 Pacientce byl podán lék na bolest dle ordinace lékaře - 1 tbl Tramal 50 mg per os, provedena masáž zad, pacientka používá relaxační techniky, udává snížení bolesti dle stupnice VAS. Pacientka po podání léků na bolest a používání relaxačních technik udává snížení bolesti. 63 8. Tělesné tekutiny deficit z důvodu ztráty tekutin abnormálními cestami (stomie), nedostatečnou znalostí s ohledem na objem tekutin a silnými ztrátami normálními cestami (průjem po chemoterapii a rádioterapii) projevující se suchostí bukální sliznice, sníženým turgorem kůže Deficit tělesných tekutin (00027) způsobený aktivní ztrátou tělesných tekutin-průjmy, projevující se sníženým napětím kůže, suchými sliznicemi, sníženou žilní náplní, žízní Cíl dlouhodobý: pacientka chápe příčinné faktory a účel individuálních léčebných zákroků a farmakologické léčby - do 2 dnů Cíl krátkodobý: pacientka má stabilní objem tekutin na funkční úrovni (adekvátní diuresou s normální specifickou váhou moči, stabilními fyziologickými parametry, přiměřenou vlhkostí sliznic, dobrým kožním turgorem - do 24 hodin Výsledná kriteria: pacientka je edukována, dodržuje pitný režim, vypije denně 3 1 tekutin dle tolerance do 24 hodin pacientka zná pitný režim do 6 hodin pacientka sleduje a sama zapisuje příjem a výdej tekutin - každodenně pacientka má dostatečně vlhké sliznice - do 1 dne pacientka má v normě kožní turgor - do 1 dne pacientka nemá žízeň - každodenně pacientka má stabilizované fyziologické funkce - do 1 dne Intervence: sleduj příjem a výdej tekutin, započítej všechny způsoby výdeje (např. průjem, zvracení) do 24 hod. - primární sestra zjisti a zapisuj co pacientka opravdu vypije a vše zaznamenej za 24 hodin. -1 x denně -primární sestra sleduj diurézu a vypočítej bilanci tekutin za 24 hodin - 1 x denně - sestra ve službě posuzuj vlhkost sliznic, turgor kůže do 6 hodin - primární sestra zhodnoť základní fyziologické funkce do 6 hodin - sestra u lůžka 64 edukuj pacientku, vysvětli důvody dodržování pitného režimu (pocení, horečka, průjem, dusnost do 6 hodin - primární sestra pobízej pacientku k příjmu tekutin - každodenně, při každém kontaktu - setra u lůžka prohlížej laboratorní výsledky, mineralogram - každodenně - primární sestra doporuč pacientce pít minimálně 2,5 - 3 1 tekutin denně - primární sestra edukuj a zapoj manžela, rodinu, aby vhodně stimulovali chuť pití u pacientky (např. při návštěvě společné vypití čaje) - do 1 dne - primární sestra Realizace: 4.9. - 5.9.2007 (1 den) Pacientku jsem edukovala, velmi podrobně jí vysvětlila důvody k dodržování pitného režimu. Zjistila jsem měřením příjmu a výdeje tekutin, kolik tekutin za den pacientka opravdu vypije a zapsala jsem do dekurzu. Doporučila jsem jí vhodné tekutiny a pobízela k pití, například odpolední pití čaje s návštěvou. Hodnocení: efekt- úplný- 5.9.2007 Pacientka nejeví žádné známky sníženého příjmu objemu tekutin, dodržuje pitný režim dle doporučení 3 1 tekutin denně, příjem a výdej tekutin je rovnoměrný, dle sdělení pacientky se cítí dobře, nemá žízeň, je hydrátovaná, při odpolední návštěvě manžela popíjí čaj. 65 4 Zhodnocení ošetřovatelské péče S pacientkou, paní V.C. jsem za začátku a v průběhu jejího léčebného pobytu na našem oddělení navázala velmi dobrý osobní kontakt. V prvních dnech jejího pobytu byla nedůvěřivá, úzkostlivá, nejistá. Při našem prvním vzájemném setkání a odebírání sesterské anamnézy se podivovala, na co vše se vyptávám, záhy pochopila význam vzájemného rozhovoru a aktivně se jej zúčastňovala. Vzájemným rozhovorem jsme došly ke společnému cíli, a to je spokojený, informovaný pacient, který ví vše o svém onemocnění, léčbě a prognóze do budoucna. Pacientka měla při příjmu na naše oddělení velký deficit informací v oblasti sebepéče, psychiky, o nemoci, léčbě, prognóze a hospitalizaci. Společně s ošetřovatelským týmem, rodinou a pacientkou se nám podařilo sestavit plán ošetřovatelské péče a uspokojování jejích potřeb. Určili jsme priority na které jsme vždy neměli všichni stejný názor. Pacientka více preferovala psychickou stránku, duševní pohodu, plnou informovanost o svém zdravotním stavu. Po celou dobu hospitalizace pacientky jsem s ní byla v každodenním kontaktu. Navázaly jsme spolu vzájemný terapeutický vztah a vždy se na mě obracela s každým novým problémem. V průběhu pobytu a naší spolupráce se pacientka s mojí pomocí naučila sama ošetřovat kolostomii a používat správně ochranné pomůcky. Stala se zcela nezávislá v jejím ošetřování, což na počátku pobytu nebyla pacientka sama schopna zvládat. Během celého pobytu, který na našem oddělení trval více jak 40 dnů, se její zdravotní stav stabilizoval, rádioterapii a chemoterapii tolerovala velmi dobře, což mělo kladný vliv na psychiku pacientky. Pacientka byla více hovornější, sdílnější k celému ošetřujícímu personálu. Laboratorní hodnoty se pomalu upravují, hydratace je vyvážená, váhu se snaží zvyšovat, psychické potřeby a její původní obavy o své zdraví se minimalizovaly. Pacientka je poučena o svém zdraví, ví kam se obrátit na odborníky, zná a umí používat různé relaxační techniky. Do spolupráce s pacientkou jsem zapojila manžela a ostatní členy rodiny, kteří nám svým přístupem pomohli pacientku aktivizovat. Rodina zná onemocnění paní V.C, je podrobně informována a seznámena s jejím zdravotním stavem a prognózu. Pacientka využívala možnost dovolenek, víkendy trávila s rodinou, na kterou je velmi fixována. Paní V.C. je plně informována o svém zdravotním stavu, léčbě a prognóze. Pacientka ví, jak dlouho bude u nás hospitalizována, je poučena o dalším postupu léčení. Po ukončení rádioterapie, bude dojíždět na pravidelné kontroly na naše oddělení. Pacientka zná svoji diagnózu, je se svým zdravotním stavem smířená a odhodlána se s ním vypořádat. Podařilo se jí najít sílu žít s touto diagnózou, nevzdávat se. Věří v příznivý závěr léčby. 66 ZÁVĚR Ve své bakalářské práci jsem se zaměřila na onemocnění postihující všechny věkové skupiny obyvatel, muže i ženy - kolorektální karcinom. Teoretická část práce má charakter kasuistiky, v této části popisuji ošetřovatelskou péči v průběhu hospitalizace a léčby na onkologickém oddělení u pacientky s kolorektálním karcinomem. Ve své bakalářské práci na téma ošetřovatelský proces u pacienta s kolorektálním karcinomem jsem vytvořila individuální plán ošetřovatelské péče u pacientky V.C. Řešila jsem všechny přání pacientky s ohledem na její biopsychosociální a duchovní potřeby. Snažila jsem se vyhledat její potřeby a zároveň nejvhodnější způsob jejich uspokojení. Případ pacientky, paní V.C, který jsem zde popisovala, končí nadějně, ale ne všichni nemocní s touto diagnózou mají to štěstí, najít znovu cestu ke svým nejbližším. Ve své práci jsem nezodpověděla mnoho otázek, ale chtěla bych poukázat na to, že při kvalitní sesterské péči, spolupráci s pacientem a rodinou se může zlepšit kvalita života u nemocných s tímto závažným onemocněním. Jsem přesvědčena, že tato moje práce bude přínosem pro ostatní sestry v praxi jako informační zdroj, které se budou tímto onemocněním a jeho problematikou zabývat. Tuto bakalářskou práci by bylo možno využívat v individuálním přístupu ošetřovatelské péče u pacienta s tímto onemocněním. Zároveň bych chtěla tuto bakalářskou práci publikovat na odborných seminářích pro sestry. Cíl mé práce a jeho realizace metodou ošetřovatelského procesu podle koncepčního modelu M. Gordonové j sem splnila. 67 6 Seznam použité literatury 1. Český statistický úřad: Statistická ročenka České republiky 2006. Praha: Scientia, 2006, ISBN 80-250-1258-1 2. Doenges, E. M., Moorhouse, M. F. : Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing, 2001, ISBN 80-247-0242-8 3. Jablonská, M. a kol.: Kolorektální karcinom - časná diagnóza a prevence. Praha: Grada Publishing, 2000, ISBN 80-7169-777-X 4. Kiss, I, Tomášek, J.: Rakovina tlustého střeva a konečníku, [on line] dostupné na www.Ceská onkologická společnost.cz: http://www.linkos.cz/pacienti/, [poslední aktualizace: 15.08.2007] 5. Klener, P.: Klinická onkológie. Praha: Galén, 2002, ISBN 80-7262-151-3 6. Marečková, J.: Ošetřovatelské diagnózy Nanda v doménách. Praha: Grada Publishing, 2006, ISBN 80-247-1399-3 7. Staňková, M.: České ošetřovatelství 6. Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. IDVPZ Brno, 2001, ISBN 80-7013-323-6 8. Trachtová, E.: Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. IDVPZ Brno, 2001, ISBN 80-7013-324-8 9. Vodvářka, P.: Podpůrná léčba v onkológii 2003. Praha: Galén, 2004, ISBN 80-7262-264-1 10. Vorlíček, J. , Abrahamova, J., Vorlíčková, H. a kol: Klinická onkológie pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2006, ISBN 80-247-1716-6 11. Vysloužil, K.: Komplexní léčba nádorů rekta. Praha: Grada Publishing, 2005, IBSN 80-247-0628-89 12. Wagner, P.: Laboratorní a referenční hodnoty 2002/03. Praha. Triton 2002, ISBN 80-7254-265-6 68 Wilheim, Z. a kol: Výživa v onkológii. Národní centrum ošetřovatelství nelékařských zdravotnických oborů Vinařská 6, Brno, Brno 2004, ISBN 80-7013-410-0 7 Seznam příloh Příloha č. 1 Barthelův test Příloha č. 2 schéma (nákres velikosti a tvaru kolostomie) Tabulka č. 1 Barthelův test základních všedních činností ADL (activity daily living) Jméno pacienta: V.C. Oddělení: onkologické činnost provedení činnosti bodové skoré 1. najedení, napití samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 2. oblékání samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 3. koupání samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 4. osobní hygiena samostatně nebo s pomocí 5 neprovede 0 5. kontinence moči plně kontinentní 10 občas inkontinentní 5 inkontinentní 0 6. kontinence stolice plně kontinentní 10 občas inkontinentní 5 inkontinentní 0 7. použití WC samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 8. přesun lůžko - židle samostatně bez pomoci 15 s malou pomocí 10 vydrží sedět 5 neprovede 0 9. chůze po rovině samostatně na 50 m 15 s pomocí 50 m 10 na vozíku 50 m 5 neprovede 0 10.chůze po schodech samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 Hodnocení stupně závislosti v základních všedních činnostech: dne 3.9.2007 95 bodů: pacientka má dle hodnocení lehkou závislost 0 - 40 bodů vysoce závislý 45 - 60 bodů závislost středního stupně 65 - 95 bodů lehká závislost 100 bodů nezávislý 71 8 Seznam zkratek ALT alaninaminotransferáza AST aspartátaminotransferáza BMI body mass index CT počítačová tomografie CEA karcinoembrionální antigén DM diabetes mellitus EKG elektrokardiograf FW sedimentace erytrocytu GIT gastrointersticiální GMT enzym gamaglutamyltranspeptidáza Gy jednotka absorbované dávky ionizujícího záření IM infarkt myokardu KR-CA kolerektální karcinom mg/l mililigram v litru mm Hg milimetr rtuťového sloupce \xmJl mikrogram v litru RTG rentgenový snímek US G ultrasonografie tbl tableta TK krevní tlak TNM klasifikační systém nádorů VAS visual analogue scale 72 73