OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S ASTMA BRONCHIALE Bakalářská práce Kateřina Sluková VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S. V PRAZE Mgr. Zuzana Pohlová Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Všeobecná sestra Datum odevzdání práce: 2008-03-31 Datum obhajoby: Praha 2008Praha 2008Praha 2008Praha 2008 Prohlášení Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracovala samostatně a použila jen uvedené prameny a literaturu. Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská práce byla používána ke studijním účelům. V Praze dne 31.3. 2008 ………………………………………………. Kateřina Sluková Souhlas s použitím práce Souhlasím s použitím , aby má bakalářská práce byla používána ve Středisku vědeckých informací, Vysoká škola zdravotnická o. p. s., Duškova 7, Praha 5. Abstrakt SLUKOVÁ Kateřina: Ošetřovatelský proces u pacienta s astma bronchiale (bakalářská práce), Vysoká škola zdravotnická o. p.s. v Praze Stupeň odborné vzdělanosti: Bakalář v oboru Všeobecná sestra Školitel: Mgr. Zuzana Pohlová, Vysoká škola zdravotnická o. p. s., Praha 2008 Tématem mé bakalářské práce je „Ošetřovatelský proces u pacienta s astma bronchiale“. Teoretická část se skládá ze dvou částí. Nejprve se zabývám definicí onemocnění, dále etiologií, příznaky a léčbou. V druhé části charakterizuji ošetřovatelskou péči při hospitalizaci. Praktická část se týká ošetřovatelského procesu u pacienta, o kterého jsme jsem pečovala pět dnů. Nejdříve jsem sesbírala anamnestická data dle Gordonové, lékařskou anamnézu a vyšetření, které pacientka podstoupila. Dále jsem stanovila ošetřovatelské diagnózy, stanovila cíle a intervence. Nakonec jsem zhodnotila ošetřovatelskou péči. V praktické části je také obsažena edukace pacientky. Tématem byly zásady manipulace a užívání s inhalátorem Seretide Diskus 50/250. Cílem bakalářské práce byla aplikace ošetřovatelského procesu do praxe. Astma bronchiale je častým onemocněním. V dnešní době je farmakologie na vysoké úrovni. Četnost hospitalizace se snížila. Klíčová slova: astma bronchiale, ošetřovatelský proces, anamnéza, ošetřovatelské diagnózy, zhodnocení ošetřovatelské péče, edukace Abstract SLUKOVA Kateřina: Nurse process of patient with asthma bronchiale (bachelor work), Vysoká škola zdravotnická o. p. s. in Prague Level of expertness: Bachelor in field of universal sister Trainer: Mgr. Zuzana Pohlová, Vysoká škola zdravotnická o. p. s.,in Prague., 2008 The subject of my bachelor work is „ Nurse process of patient with asthma bronchiale". Theoretic part composes of two parts. First I discuss, than etiology, symptoms, treatment. In second part I characterize nursing related hospital care. Practical part is about the nursing care for the patient, about whose I cared for five days. First I collected anamnestic data, according to Gordon, medical anamnessis and investigations, that patient went through. Further more I determined nurse diagnosis, targets and interventions. In the end I reviewed nurse care. In practical part(s) is also included edukation of the patient. The subject was the principle(s) of manipulation and usage of the inspirator Seretide Diskus 50/250. Aim of bachelor work was to describe the application of the nursing process to the practice. Asthma bronchiale is frequent disease. Nowadays is pharmacology at high - level. Occurrence of hospitalization has reduced. Kee words: asthma bronchiale, nursing process, anamnessis, nurse diagnosis, evaluation of nursing care, education Předmluva Tématem mé bakalářské práce je ,,Ošetřovatelský proces u pacienta s astma bronchiale“. Astma je časté civilizační onemocnění. Mnoho přátel kolem mne má toto onemocnění. Toto bylo důvodem výběru tohoto tématu. Cílem této práce byla aplikace ošetřovatelského procesu do praxe. Je důležité léčbu přesně dodržovat, neboť potom je můžeme mít astma pod kontrolou. Materiál jsem čerpala z knižních, časopiseckých, internetových a dalších dostupných zdrojů. Práce je určena studentům ošetřovatelství a zdravotním sestrám z praxe, kteří se mohou setkat s problematikou astmatu. Touto cestou bych chtěla poděkovat vedoucí mé práce Mgr. Zuzaně Pohlové za vedení bakalářské práce a za rady, které mi byly poskytnuty. 7 OBSAH Úvod 12 Ι. TEORETICKÁ ČÁST 13 1. Klinická charakteristika astma bronchiale 13 1.1 Definice astma bronchiale 13 1.2 Etiopatogenze a patofyziologie 13 1.2.1 Fyziologie a patofyziologie dýchání 13 1. 2. 2 Etiopatogeneze 14 1.3 Rizikové a vyvolávající faktory 15 1.3.1 Rizikové faktory prostředí 15 1.3.2 Faktory vyvolávající exacerbaci 16 1. 4 Diagnostika 16 1. 4. 1 Anamnéza 16 1. 4. 2 Fyzikální vyšetření 16 1. 4. 3 Funkční vyšetření plic 17 1. 4. 4 Zobrazovací metody 18 1. 4. 5 Alergologické vyšetření 19 1. 4. 6 ORL vyšetření 19 1. 4. 7 Laboratorní vyšetření 19 1. 5 Klasifikace astmatu 20 1. 6 Akutní exacerbace astmatu, astmatický záchvat 22 1. 7 Komplikace astmatu 23 1. 8 Terapie 23 1. 8. 1 Farmakoterapie 23 1. 8. 2 Inhalační systémy 24 1. 8. 3 Nefarmakologická léčba 25 1. 9 Prognóza 28 2. Specifická ošetřovatelská péče u nemocného s astma bronchiale 29 2. 1 Ošetřovatelská péče v oblasti spánku 29 2. 2 Ošetřovatelská péče v oblasti hygieny 29 8 2. 3 Ošetřovatelská péče v oblasti vyprazdňování 30 2. 4 Ošetřovatelská péče v oblasti výživy 30 2. 5 Inhalace 30 2. 6 Dýchací gymnastika 30 2. 7 Ošetřovatelská péče o tracheální inkubaci 31 2. 8 Ošetřovatelské problémy 32 3. Edukace 34 ΙΙ. PRAKTICKÁ ČÁST 36 4. Posouzení stavu pacienta 36 4. 1 Lékařská anamnéza 36 4.1.1 Lékařské diagnózy 36 4.1.2 Důvod přijetí: 36 4.1.3 Status praesens: 37 4.2 Vyšetření 37 4.2.1 Zobrazovací metody 37 4.2.2 Elektrokardiologické metody 38 4.2.3 Funkční vyšetření plic 38 4.2.4 Laboratorní vyšetření 38 4.3 Farmakoterapie 39 4.3.1 Infúze 39 4.3.2 Inhalace 40 4.3.3 Tablety 40 4.4 Fyzikální vyšetření sestrou dle Kozierové 40 4.5 Ošetřovatelská anamnéza dle Gordonové 42 4.6 Ošetřovatelské diagnózy dle priorit pacientky 45 4.7 Ošetřovatelský proces 45 5. Edukace pacienta 52 5 1 Edukační anamnéza 52 5.2 Stanovení edukační diagnózy 52 9 5.3 Edukační plán 53 5.4 Edukační záznam realizace 53 5.5 Kontrolní otázky pro sestru 54 5. 6 Postup při edukaci pacienta 55 5.7 Kontrolní otázky pro pacienta 55 5.8 Zhodnocení edukace 56 5.9 Zhodnocení ošetřovatelské péče 56 6. Prognóza pacientky E. Ch. 57 Závěr 58 Zdroje literatury 59 Seznam příloh 61 10 Seznam tabulek Tabulka 1: Spirometrie 38 Tabulka 2: Krevní obraz 38 Tabulka 3: Biochemické vyšetření 39 Tabulka 4: Astrup 39 Tabulka 5: Infúze 39 Tabulka 6: Inhalace 40 Tabulka 7:Tablety 40 11 Seznam zkratek ABR – acidobazická rovnováha AIA – astma vyvolané aspirinem ALP – alkalická fosfatáza ALT – Alaninaminotranferáza AMBUvak – dýchací vak, pomůcka k umělému dýchání při resuscitac AST – Aspartátaminotransferáza BAI – dechem aktivované aerosolové dávkovače BD – nedostatek bází BE – přebytek bází BHR – bronchiální hyperaktivita BMI – index tělesné hmotnosti DPI – inhalátory pro práškovou formu léku ECP – eozinofilní katonický protein FEV1 – usilovný vydechnutý objem za jednu sekundu FR – fyziologický roztok FVC – usilovná vitální kapacita plic IRV – inspirační kapacita MEF – maximální výdechový průtok MDI – aerosolové dávkovače OAL – obtížně léčitelné astma OAS – Orálně alergický syndrom ORL – otorinolaryngologie PEV – vrcholový výdechový průtok pCO2 – parciální tlak oxidu uhličitého SpO2 – parciální tlak kyslíku 12 Úvod Téma bakalářské práce je „Ošetřovatelský proces u pacienta s astma bronchiale“. Toto téma jsem si vybrala, neboť mnoho osob okolo mne má toto onemocnění. Je obecně známi, že astma je časté onemocnění. Nejnovější statistiky uvádějí, že na světě je asi 300 miliónů astmatiků. Výskyt astmatu je trochu vyšší u dětí. Z mnohých částí světa je hlášen výskyt dětského astmatu až u každého sedmého dítěte. V České republice je počet astmatiků odhadován asi na 500 000. Je ovšem velmi pravděpodobné, že dalších asi 250 000 lidí trpí nějakou formou astmatu, aniž by o své nemoci věděli. To jsou hlavně lidé, kteří mají mírnější příznaky, které je již přijali za součást svého života a ani pro ně nevyhledávají lékaře. Takovými příznaky mohou být různé typy dlouhodobého kašle, dechové potíže po tělesné zátěži, noční kašel či opakované stavy zahlenění nebo časté projevy infekcí dýchacích cest. Cílem mé práce bylo aplikovat ošetřovatelský proces do praxe u pacienta s astmatem. Bakalářská práce se skládá ze dvou částí, z teoretické a praktické části. V praktické části popisuji onemocnění. Zabývám se zde etiologií onemocnění, rizikovými faktory a diagnostikou. Dále charakterizuji, jak se projevuje samotné onemocnění a léčbu. Léčba je velmi důležitá. Hlavním úkolem farmakologické léčby je mít astma pod kontrolou, předejít tak astmatickým záchvatům. Důležitá je prevence. To znamená, že pacient by si měl vhodně upravit domácí prostředí a v maximální možné míře eliminovat alergeny. V teoretické části se dále zabývám specifickou ošetřovatelskou péčí při hospitalizaci. Péče zahrnuje stabilizaci zdravotního stavu nemocné a následnou léčbu. V dnešní době není hospitalizace častá. Většina pacientů je v kompenzovaném stavu. Léky jsou na vyšší úrovni než dříve. Samozřejmě kompenzace závisí na dodržování léčby. Hlavní důraz jsem kladla na praktickou část, pracovala jsem u pacientky metodou ošetřovatelského procesu, pečovala jsem o ni po dobu pěti dnů v rámci její hospitalizace na pneumologické klinice. Ošetřovatelskou péčí jsem se snažila uspokojit veškeré potřeby nemocné. V rámci edukace jsem poskytla informace nutné pro samotnou léčbu a užití nového inhalátoru Seretide Diskus. 13 Ι. TEORETICKÁ ČÁST 1. Klinická charakteristika astma bronchiale 1.1 Definice astma bronchiale Astma bronchiale je chronické onemocnění dýchacích cest. Je charakteristické bronchiální obstrukcí ( neprůchodností). Zánět je spojen s průduškovou hyperaktivitou a vede k opakujícím se epizodám pískotů, dušnosti, tíže na hrudi a kašle, zvláště v noci nebo časně ráno. 1.2 Etiopatogenze a patofyziologie 1.2.1 Fyziologie a patofyziologie dýchání Dýchání je proces výměny plynů mezi alveolami a atmosférickým vzduchem. Probíhají zde dva děje. Inspirium (nádech) je aktivní děj. Podílí se na něm bránice, mezižeberní svaly (mm. intercostales externi) a pomocné dýchací svaly - prsní svaly, a některé svaly krku a zad. Dalším dějem expirium (výdech). Expirium je pasivní děj, na kterém závisí pružnost plíce, hrudní stěny a hmotnosti hrudníku. U ventilace dochází k převodu plynů z alveol do krve (difúze). Tento děj se děje v prokrvených alveolech na alveokapilární membráně. Je závislý na rozdílu tlaku kyslíku v alveolech a krvi plicních kapilár. Čím je tento parciální tlak vyšší, tím více kyslíku se váže na hemoglobin. Perfuze plicní tkáně je zajištěna bronchiálními artériemi, které jsou součástí velkého krevního oběhu. Transport dýchací plynů je zajištěn malým krevním oběhem. (4) Dechový objem (objem vzduchu, který nadechneme a vydechneme během normálního dechu) je 500 ml, vitální kapacita (největší objem vzduchu, který může člověk vydechnout po maximálním nádechu) je 5 l, inspirační rezervní objem je 3,3 l, expirační rezervní objem je 1,2 l. Mezi další dechové objemy patří inspirační kapacita (IRV), funkční reziduální kapacita. Mezi dynamické ukazatele řadíme usilovný výdech vitální kapacity (FVC, norma 3,32 l), jednosekundovou vitální kapacitu (FEV1, norma je 70-75%), vrcholovou výdechovou rychlost. U astmatu při výdechu dochází k kolapsu některých bronchů, zvýšení reziduálních objemů, plicních objemů. Dechová frekvence 14 je zvýšena, nejčastěji 20 – 25 dechů za minutu (norma – 16 dechů za minutu). Dochází zde k snadné únavě dýchací svalů nebo k respiračnímu selhání. Při mírném nebo středně těžkém záchvatu se často vyskytuje mírná hypoxemie (nepoměr ventilace a perfuze) a hypokapnie (zvýšené dechové úsilí, kompenzující hypoxemii). Hyperkapnie je známkou únavy dýchacích svalů a inhibuje dýchací centrum. 1. 2. 2 Etiopatogeneze (5) Příčinou onemocnění jsou dědičné faktory spolu s negativními vlivy prostředí. Jedním faktorem vzniku je atopie. Atopie je dědičná predispozice k alergické reakci na běžné podněty zprostředkované protilátkami třídy imunoglobulínu E (IgE). Fenotypovým projevem atopie je alergie. Základní podmínkou alergického onemocnění je opakované setkáváni s alergenem navozující proces sensibilace a následnému spuštění imunologické reakce. Kromě imunologických procesu se na etiopatogenezi podílí autonomní nervový systém. Neuropeptidy uvolňované ze senzorických nervů vyvolávají vazodilataci, bronchokonstrikci a stimulují sekreci hlenu. Na vzniku astmatu se podílí především: a) Zánět dýchacích cest Zánět se objevuje vždy bez ohledu na atopii, alergii či tíži onemocnění. Na tom to procesu se podílejí T- lymfocyty, dále eozinofily, které jsou klíčovým faktorem pozdní alergické reakce a jsou zodpovědné za vznik alergického zánětu. Způsobují bronchiální hyperaktivitu, kontrakci hladkých svalů, vazodilataci a podílejí se na poškozování bronchů. Mastocyty - žírné buňky jsou hlavními buňkami časné fáze alergické reakce a anafylaxe. Neutrofily mají dominantní roli u astmatiků kuřáků a profesního astmatu. Vyskytují se u pacientů s chronickým těžkým astmatem, během exacerbací způsobené infekcí respiračními viry, a také spolu s eozonofily a dalšími buňkami, způsobující ovšem smrt. Makrofágy poškozují epiteů, podílí se na jeho přestavbě. Bazofily přispívají k pozdní alergické reakci a samy vylučují některé imunoregulační cytokiny – IL-4, IL-13. Epitelové buňky jsou při zánětu poškozovány, ale také aktivovány. Tyto buňky za účasti NO – syntézy produkují oxid dusnatý, který způsobuje vazodilataci a produkci hlenu. 15 b.) Bronchiální hypereaktivita (BHR) Nestabilita průdušek je výsledkem přehnané bronchokonstrikce, způsobené reakcí na spektrum endogenních a exogenních podnětů. BHR je vlastně sklon k bronchokonstrikci. BHR je geneticky podmíněna. Řídící gen je lokalizován na chromozomu 5q blízko hlavního lokusu zodpovědného za regulaci sérových hladin IgE. Také gen ADAM-33lokalizovaný na 20. chromozomu má vztah bronchiální hyperreaktivitě a astmatu. c) Obstrukce dýchacích cest Existují čtyři způsoby: Akutní bronchokonstrikce je vyvolána degranulací žírných buněk závislou na IgE, např. inhalací alergenu, tzv. časná astmatická reakce. Edém průduškové stěny, který vzniká po 6 – 24 hodin po styku s alergenem. Tvorba hlenových zátek, která vzniká v důsledku tvorby hlenu a exudaci plazmatických proteinů s buněčnou drtí. Přestavba průduškové stěny je důsledkem dlouhodobého zánětu a způsobí zafixování původně reversibilní obstrukce. Dochází zde k zvýšenému ukládaní kolagenu, fibronektinu, tenascinu ,a tak vzniká hyperplazie na pohárkovitých buňkách a slizničních žlázek a hypertrofie hladkého svalu. 1.3 Rizikové a vyvolávající faktory 1.3.1 Rizikové faktory prostředí (5) a) alergeny obytných budov- domácí prach, roztoči, domácí zvířata, švábi, plísně b) alergeny vnějšího prostředí-pyly, traviny, plevely c) profesní senzibilizující látky d) kouření e) znečištění vnějšího ovzduší f) znečištění bytového a domovního prostředí g) infekce dýchacích cest h) potraviny - v ranném věku se podílí bílkovina kravského mléka i) léky – aspirin, nesteroidní antiflogistika 16 1.3.2 Faktory vyvolávající exacerbaci (5) a) alergeny b) vzdušné polutanty – snížení prodění vzduchu , SO2 c) respirační infekce d) hyperventilace – při tělesné námaze, silných emocích e) změny počasí – období teplotní inverze, před bouřkou f) potraviny – alergeny, potraviny obsahující histamin, látky, které jej uvolňují (sója, sýry, ryby), SO2 vznikající ve víně, sušeném ovoci, zelenině g) léky a drogy - aspirin, nesteroidní antiflogistika, heroin, kokain h) stavy a onemocnění zhoršující astma – chronická onemocnění dýchacích cest (chronická sinusitis, nosní polypy), gastroezofageální reflex, období před menstruací nebo během ní 1. 4 Diagnostika 1. 4. 1 Anamnéza Je důležité udělat rodinnou anamnézu, jelikož projevy alergie či astmatu jsou dědičné. Někdy se objevují ob generaci, někdy se objeví dříve u potomků než u rodičů. Pacienta se také ptáme , zda už mu byla diagnostikováno astma , na stavy nachlazení „přecházející na průdušky“, užívání léků proti astmatu, na ekzémy, alergickou konduktivitu, alergickou rinitidu, sinusitidu, nosní polypy, projevy potravinové alergie včetně orálně alergického syndromu (OAS). 1. 4. 2 Fyzikální vyšetření Poslech Jsou slyšet pískoty, a to na konci výdechu, v celém průběhu výdechu, někdy i při nádechu. Dále se objevuje prodloužený výdech – 4-5 s. Při těžké exacerbaci mohou pískoty chybět, jelikož se tvoří hlenovité zátky. 17 Pohled a poklep Na hrudníku pozorujeme při těžkém exacerbaci a dlouhodobém trvání nekontrolovaného astmatu známky hyperinflace a hypersonorní poklep. Při velké dušnosti je vidět pohledem zapojení pomocných dýchacích svalů a vtahování mezižebří. 1. 4. 3 Funkční vyšetření plic Spirometrické vyšetření Zde se používá metoda křivky průtok/objem. Podstatou vyšetření je manévr usilovného výdechů. Toto vyšetřeni se může provádět u dětí od 5 let. Vyšetření začíná při klidném dýchání. Pacient si musí zvyknout na náustek a na nosní svorku, která uzavírá nos a nutí tak pacienta dýchat ústy. Potom vyzveme pacienta, aby co nejvíce nadechl. Toto opakujeme třikrát. Měří se zde: • vitální kapacita plic (VC) – maximální objem vzduchu, který pacient může nemocný vydechnout po maximálním nádechu – norma okolo 5l • usilovná vitální kapacita (FVC) • usilovně vydechnutý objem za 1 sekundu ( FEV1) – míra obstrukce dýchací cest, důležitá hodnota pro studie farmak na obstrukci dýchacích cest • Tiffenaův index – FEV1/VC% nebo FEV1/FVC%, důležité jako FEV1 • Vrcholový výdechový průtok - PEF – indikátor obstrukce velkých dýchacích cest, při obstrukci periferních dýchacích cest může být hodnota normální. Kolísání hodnoty v následujících dnech o více jak 20%. Pokud známe hodnoty ranní a večerní, můžeme použít vzorec • Maximální výdechové průtoky – MEF- provádí se na různých úrovních FVC, Nejčastěji na průtoky 75, 50, 25% FVC (MEF75, MEF50, MEF25) Inhalace histamínu, acetylcholinz, metacholinu, někdy tělesná zátěž. Pokles FEV1 nebo PEF o 20% charakterizuje astma. (5) Příprava na toto vyšetření není speciální. U nestabilizovaných pacientů se sledují fyziologické funkce a celkový stav. 18 Bronchodilatační testy Za pozitivní se považují zvýšené hodnoty FEV1 oproti výchozí hodnotě alespoň o 12% a zároveň minimálně o 200ml nebo hodnoty PEF alespoň o 15%. Po provedení spirometrie se inhalační cestou podá 400 µg salbutanolu, tj. beta-2mimetika Rychlým nástupem účinku přes inhalační nástavec. Bronchodilatační odpověď se hodnotí za 30 minut. (1) Při hodnocení křivky průtok objem se hodnotí nejen ventilační hodnoty, ale i tvar, výdechovou a nádechovou část křivky. Z tvaru křivky lze vyčíst lokalizace obstrukce. Někdy jsou ventilační hodnoty v normě, ale křivka má patologický tvar. Celotělová pletysmografie Zde se určují nitrohrudní objemy plynu - celková plicní kapacita - TCL, reziduální objem – RV, funkční reziduální kapacita – FRC. Dále se zjišťují odpory dýchacích cest (Raw) a další vyšetření plicní mechaniky. Lze zde definovat obstrukční i restrikční ventilační poruchu a určit stupeň plicní hyperinflace. Před vyšetřením je třeba být pět minut v místnosti s teplotou 22 - 24 stupňů Celsia. Péče po vyšetření není nutná. Impulzivní oscilometrie Toto vyšetření umožňuje zjisti, zda se jedná o centrální čí periferní obstrukci. Může se provádět u pacientů od tří let. Před vyšetřením by pacient neměl kouřit. Pro pacienta není toto vyšetření namáhavé. Stačí když bude pomalu dýchat do přístroje, který vyhodnotí stav. Výsledek znázorňuje pneumotachograf. Po vyšetření není nutná péče. Saturace hemoglobinu v krvi pomocí pulzního oxyometru - SPO2 1. 4. 4 Zobrazovací metody Skiagram hrudníku U astmatu není typický rentgenový nález. Můžeme zde najít ale jiné patologické změny jsou to známky emfyzému, chronické bronchitidy, hypertenze plicnice. Není tu speciální příprava, ani sledování po vyšetření. CT (výpočetní tomografie) CT zobrazuje všechny patologické změny na plicích. Pro větší rozlišení struktur se podává kontrastní látka intravenózně. Minimálně šest hodin před vyšetřením se 19 nesmí. Může se pít vodu a užívat nezbytné léky. Dvě hodiny před vyšetřením se polykají dvě tablety Dithiademu. S sebou nesmí mít žádné kovové předměty. Po vyšetření pacient nesmí řídit motorová vozidla. MR (magnetická rezonance) MR zobrazuje mediastinum, plicní cévy, ale ne plicní parenchym. Kontraindikací tohoto vyšetření jsou kovové předměty v těle pacienta. Před vyšetření je důležité pacienta upozornit na velký hluk a říci mu, aby si sundal řetízky, náramky, náušnice a další kovové předměty. Minimálně šest hodin před vyšetřením se nesmí. Může se pít vodu a užívat nezbytné léky. Pokud pacient před vyšetřením dostal uklidňující látky, neměl by několik hodin řídit motorové vozidlo. 1. 4. 5 Alergologické vyšetření U tohoto vyšetření se zjišťuje stupeň, intenzita alergie, dále se může identifikovat příčinný alergen. U tohoto vyšetření se aplikuje alergen intradermálně. Alergie se projeví erytémem nebo kožní indurací (zatvrdlina). Po vyšetření může nastat nežádoucí alergická reakce (anafylaktický šok). 1. 4. 6 ORL vyšetření Zde se může zjistit další rizikové a spouštěcí faktory, komorbidity (nosní polypy, rinosinusitida, nosní adenoidní vegetace u malých dětí). V rámci ošetřovatelské péče je nutné v rámci přípravy na toto vyšetření vysvětlit jeho průběh. 1. 4. 7 Laboratorní vyšetření V případě laboratorních metod se standardním způsobem provede odběr venózní krve, vlastní analýza je zaměřena na: • vyšetření eozonofilů (ECP) v séru – norma 15 µµµµg/l • zvýšená hodnota IgE (protilátky) Do umělohmotných sterilních zkumavek se odebírá sputum pro následující vyšetření. V rámci přípravy vyšetření je nutné poučit nemocného o způsobu odběru sputa, aby nepředcházel žádný perorální příjem nebo hygienická péče dutiny ústní a chybnou manipulací nemocného se zkumavkou nedošlo ke kontaminaci. 20 • bakteriologické a cytologické vyšetření sputa - inhalace hypertonického roztoku - 3% NaCl • Astrup Astrup je to vyšetření acidobazické rovnováhy, přítomnosti krevních plynů a pH krve. Odběr se provádí z kapilární nebo arteriální krve. Tepenná krev se odebírá z jednorázových stříkaček s heparinem, kapilární do heparizovaných kapilár. Krev, která vyteče hned po vpichu se musí otřít a poté se odebírá do kapiláry zcela bez vzduchových bublin. Po naplnění do kapiláry se vloží nerezový drátek a kapilára se na obou koncích uzavře plastovými uzávěry. Potom se ke kapiláře přiloží magnet a jeho pohyby po kapiláře promíchá krev s heparinem. Do vyšetření se vzorky uchovávají v ledu a v laboratoři pak se musejí co nejdříve zpracovat. U těžkého záchvatu se rozvijí hyperkapnie, respirační acidóza. Sestra odebírá kapilární krev nejčastěji z bříška prstů, ušního lalůčku a především u dětí z patičky. Je nutné dostatečně prokrvené místo odběru fixovat, aby nedocházelo ke kompresi, která může negativně ovlivnit jednotlivé hodnoty výsledku vyšetření. 1. 5 Klasifikace astmatu Intermitentní astma Příznaky jsou krátké, nezávažné, objevují se méně než jednou týdně. Noční potíže se vyskytují maximálně dvakrát měsíčně. V období mimo zhoršení je pacient bez obtíží. Naměřené funkce plic jsou nad 80% příslušné formy a PEF je větší než 20%. Tento typ astmatu se objevuje u ojedinělého kontaktu s alergenem a sezóně pylového astmatu. (6) Trvalé (perzistující) astma Potíže se objevují alespoň jednou týdně, noční potíže víc jak dvakrát za měsíc. Exacerbace mohou mít vliv na denní aktivity a spánek. FEV1 je nad 80% a během dne hodnoty kolísají až o 30 %.(6) Trvalé středně těžké astma Příznaky se objevují denně, v noci více jak jednou týdně. Je narušena denní aktivita a spánek. FEV1 je mezi 60 – 80%.Variabilita je více jak 30%. Je zde nutná 21 aplikace denní dávka inhalačního kortikosteroidu a beta-2-mimetik s dlouhodobým účinkem. (6) Těžké perzistující astma Příznaky se objevují ve dne nepřetržitě, v noci často. PEF nebo FEV1 je méně než 60%. Variabilita je menší než 30%. Dochází zde ke značnému omezení aktivit.Jsou zde nutné vysoké dávky inhalačního kortikosteroidu a beta – 2 – mimetika s dlouhodobým účinkem. (6) Další dělení astmatu Noční astma Noční astma je projevem nedostatečné kompenzace astmatu. Noční dušnost je považována za zhoršení stavu. Sezónní astma Toto astma se souvisí s výskytem určitých alergenů (př. pyly, spory plísně). Je doprovázeno sezónní alergickou rýmou. Sezónní astma může být intermitentní nebo může být známkou zhoršování perzistujicího astmatu. Obtížně léčitelné astma (OAL) (5) OAL dělíme na další podskupiny, a to astma plně nekontrolovatelné, které je charakteristické chronickými příznaky, které mohou být i v noci a projevují se častými exacerbacemi. Někdy jsou nutné rychlé zásahy lékařské pomoci. Mezi další podskupiny patří astma s špatnou funkcí plic, kde se vyskytuje trvalá obstrukce a těžká průdušková hyperaktivita a dále těžké astma. Těžké astma se dělí dále na fatální astma, téměř smrtelné astma, kortikodependentní, koortikotrezistentní astma, prementruační astma, aspirinem vyvolané astma. Téměř smrtelné astma patří k tzv. „nepředvídatelnému astmatu“. Dělí se na: Typ Ι – velká denní variabilita funkce plic, často špatná spolupráce pacienta, alergie na potravinové alergeny, Typ ΙΙ – náhlý, dramatický nepředvídatelný pokles funkce plic, často je nutná hospitalizace na JIP s mechanickou plicní ventilací. Kortikodependentní astma je léčeno systémovými kortikosteroidy, většinou per os. Kortikorezistentní astma je vzácné. Může být familiárního původu. Premenstruační astma - se vyskytuje se pár dní před nebo v průběhu menstruace, a to u 30 - 40% 22 astmatiček. Je to způsobeno kolísáním hladin pohlavních hormonů, přechodná necitlivost receptorů na kortokosteroidy, někdy i perorální hormonální antikoncepce. U aspirinem vyvolané astma (AIA, aspirin induced astma) klinický¨průběh je typický. Astma se vyskytuje mezi 30. a 40 rokem věku, častěji u žen. Pacient má celoroční rýmu, nosní polypy s neprůchodností nosu. Po požití aspirinu se během 1 – 3 hodin dostaví dušnost spojena s rýmou, zarudnutím očních spojivek, někdy zarudnutím kůže hlavy a krku. Může jít o lehkou reakci, ale i o život ohrožující stav, s těžkou dušností, šokovým stavem, bezvědomím a zástavou dechu. V krvi je výrazná eozonofilie. Astma vyvolané námahou (EIA, exercise induced asthma) U tohoto astmatu vzniká nadměrná průdušková reaktivita vyvolána námahou. Není zvláštní formou astmatu, ale signálem , že onemocnění není kompenzované. K obtížím může dojít po 6 až 10 minutách fyzické zátěže nebo do 10 až 15 minut po ukončení zátěže nebo dokonce až po několika hodinách. Dochází zde zúžení průdušek, vysušení a ochlazení dolních dýchacích cest při hlubokém a zrychleném dýchání v průběhu tělesné zátěže. Profesní astma Toto astma vzniká při opakovaném kontaktu alergen na pracovišti. Pacient by měl poté v práci tohoto alergenu vyhýbat a nebo změnit úplně pracovní prostředí. Astma u seniorů Problémem zde je snížená percepce astmatických potíží,a proto je někdy podceněno. 1. 6 Akutní exacerbace astmatu, astmatický záchvat Klinický obraz akutního astmatického záchvatu Pacient je neklidný, pociťuje úzkost, stěžuje si na intenzivní dušnost. Dušnost je objektivně zřejmá. Pacient nemůže mluvit v souvislých větách. Obvykle sedí (ortopnoe), trup a horní končetiny fixovány. Viditelné zapojeno pomocné dýchací svalstvo. Je patrné zatahování mezižebří jugulárních jamek. Vyskytují se známky hyperinflace – hypersonorní poklep, oslabené srdeční ozvy. Frekvence dýchání je zvýšena, je prodloužené expirium, při auskultaci jsou slyšet pískoty a vrzoty, charakter zůstává obvykle po celou dobu vyšetření stejný. Objevuje se tachykardie – nad 23 120 /min, možný pulsus paradoxus, vykašlávání sputa, zpravidla nápadně vazkého, a to znamená obvykle zlepšeni nebo konec záchvatu. (5) 1. 7 Komplikace astmatu Nejzávažnější komplikací je úmrtí. V dnešní době je to velice vzácné. Léčba je na vysoké úrovni. Dále sem patří akutní respirační insuficience, která se vyskytuje OAL u téměř smrtelného astmatu nebo při nevhodné léčbě akutní exacerbace. Akutní cor pulmonale vzniká při progredující nebo nevhodné exacerbaci astmatu. Chronická respirační insuficience, která je velice vzácná. Chronické cor pulmonale, plicní hypertenze jsou také vzácné komplikace. Spontánní pneumotorax vzniká při těžkém astmatickém záchvatu nebo při intenzivním kašli. Dalším problémem je emfyzém plic.Existuje také adrenokortikální insufience. Vzniká u pacientů dlouhodobě léčených systémovými kortikosteroidy. Atrofické změny kůže, osteoporóza vznikají u dlouhodobé terapie – systémovými kortikosteroidy. Mezi další komplikace řadíme psychické a psychologické problémy. Vyskytují se u astmatu, které není pod kontrolou. Lidé mají deprese, pociťují úzkost. Je zhoršena kvalita života. Sociální komplikace souvisejí s psychickými komplikacemi. Je zde také problém s výběrem zaměstnání. (5) 1. 8 Terapie (13) 1. 8. 1 Farmakoterapie a) antiastmatika okamžitá • rychle účinná bronchodilatancia: inhalační beta-2-mimetika – fenetrol (Bedotec), salbutamol (Ventolin), terbutalin (Bricanyl), • systémové kortikosteroidy: metap-prednisolon (Solu-Medrol), per os působí za třicet minut, i.v.za několik minut, pokračovat po akutním stavu v léčbě pět až deset dnů, • bronchodilatancia- anticholinenergetika – ipratropium bromid (Atrovent), oxytropium bromid, totropium bromid, kombinovaná anticholinergetia a beta-2kinetika – Berodual, Combivent, 24 • teofyliny: aminofylin (Syntophyllin), per os, i.v., u těžkých forem, • mukolitika: Mucosolvan, Mucobene, ACC, Broncholysin, • kontinuální infuze: např. Ringem a hydrokortizon nebo Solu-Medrol. b) antiastmatika preventivní Užívají se denně, dlouhodobě, i v období bez záchvatů. Jejich cílem je působit protizánětlivě a bronchodilatačně. • kortikosteroidy inhalační: beclometazon (Beclomet), budesonid (Pulmicort), flunisonid, flutikazon, nemají nežádoucí účinky systémových kortikosteroidů, • kortikoidy systémové: hydrokortizon (Hydrokortizon), Prendizon, Triamocinolon (per os, u těžkého astmatu), • kromony: kromoglykát sodný (Intal)nedokromil sodný (Tolare), inhalační podání, • teofyliny: Euphyllin SR, Aminophyllin, Spophyllin, per os, • bronchodilatancia: beta-2-mimetika 1. inhalační – formoterol (Foradil, Oxis), salmeterol (Serevent), 2. perorální – klenbuterol (Spiroment), procaterol (Lontermin), salbutamol (Volmax), • antileukotrieny: Zileuton, Accolate: lehké trvalé astma nebo aspirinové astma • antihistamika: jen krátkodobě, u nemocných, kteří trpí současně oční a nosní alergií (ketotifen – Zaditen, terfenadin – Lotanax 60, cetirizin- Zyrtec, lorattadine - Claritine), • ATB – při známkách respiračního insektu s horečkou, • Antacida nebo H2 antagonisté – při vysokých dávkách kortikosteroidů. 1. 8. 2 Inhalační systémy (5, 11) Inhalační systémy jsou nejlepším řešením léčby. Výhodou je podání léků přímo do dýchacích cest, dosažení účinných koncentrací léku v místě astmatického zánětu, vyšší nástup účinku než u léků per os, minimální nežádoucí účinky. Nevýhodou je dráždění ke kašli, riziko orofaryngeální kandidózy, dystonie, nižší průnik do periferie bronchiálního stromu při těžké exacerbaci s tvorbou hlenových zátek. 25 Léky ve formě aerosolů se vyskytují jako aerosolové dávkovače – MDI (metered dose inhalares), dechem aktivované aerosolové dávkovače – BAI (breath-actuated inhalers), inhalátory pro práškovou formu léku – DPI (dry powder inhalers). DPI se dále dělí na jednodávkové - Aerolizer, Handihaler, Inhalátor M, malé mnohodávkové- Dishaler, vícedávkové s předem oddělenými dávkami - Diskus, vícedávkové rezervoárové – Turbohaler, Easyhaler, Airmax. Dalším typem inhalačních systémů jsou nebulizované neboli „vlhké“ aerosoly. 1. 8. 3 Nefarmakologická léčba Oxygenoterapie Při těžké exacerbaci je nutná kyslíková terapie. Kyslík přiváděny do dýchacích cest musí být zvlhčován, aby se sliznice nevysušovala. Používají se kyslíkové brýle, které jsou aplikovány při dlouhodobé oxygenoterapií. Nevýhodou je malá účinnost. Dále užívají kyslíkové masky, které se podávají u akutních stavů. Jejich účinnost je velice dobrá. Nevýhodou je, že u některých vyvolává neklid. Ventil – maska je speciální maska, na kterou je připojena speciální spojka, která reguluje koncentrace kyslíku. Využívá se u pacientu spontánně dýchajících, kteří potřebují více kyslíku nebo pří extubaci nebo dekanylaci. Ayreovo-T je speciální systém, kterým je aplikován ohřátý a zvlhčený vzduch. Koncentraci kyslíku je možné nastavit. Aplikuje se do blízkosti dýchacích cest pacienta nebo do tracheotomické kanyly přes vrapovanou spojku anebo tarcheostomickou masku. Ayreovo-T se používá u pacientu spontánně dýchajících s potřebou pečovat o dýchací cesty. Další indikací je stav po UPV (uměla plicní ventilace). Podávání kyslíku z kyslíkové láhve Tento typ aplikace nepoužívá běžně. Využívá se např. u výpadku centrálního rozvodu kyslíku nebo při převozu pacienta. Kyslíková láhev je silnostěnná ocelová nádoba, označená bílým pruhem s černým nápisem O2. Objem se pohybuje od deseti do třiceti litrů. Je důležité dodržovat pravidla skladování. Kyslíková láhev musí být zajištěna proti pádu, styku s ohněm, nesmí stát na slunci, ventil musí být krytý kloboučkem, musí se skladovat odděleně plné a prázdné láhve. 26 Redukční ventil se připevňuje na láhev a snižuje tlak přiváděného kyslíku. Dále regulátor má dvě části, a to vysokotlaký manometr (ukazuje tlak kyslíku v láhvi), nízkotlaký manometr (ukazuje průtok kyslíku v l/min). Příprava na použití: (4) • Obalit láhve plátěným obalem, zkontrolovat označení láhve, upevnit na vozík • Umýt ruce (ne nazřené krémem – exploze) • Otočit uzavírací ventil – zjistit náplň láhve (hlasitý syčící zvuk) • Odstranit prachové částice ve výstupních částech ventilu • Připevnit redukční ventil (láhvový ventil redukčního ventilu se připojí na uzavírací ventil) utáhnout francouzským klíčem • Uzavřít ventil nízkotlakového manometru • Otevřít uzavírací ventil na lahvi • Pomocí ventilu průtokoměru regulovat množství kyslíku k pacientovi • Průtok kyslíku regulovat pomocí uzavíracího ventilu na lahvi. Použití centrálního rozvodu kyslíku Na stěně za lůžkem je vyveden panelem se zásuvkou a pomocí tzv. rychlospojky kyslíkového průtokoměru se reguluje přívod kyslíku. Přenosný kyslíkový přístroj Používá se u chronického onemocnění srdce a dýchací cest. Ukládá se do přenosného vaku a pomocí popruhu se pověsí na záda. Pacient má přístroj doma. Součástí zdrojů kyslíku jsou zvlhčovače. Samotné zdroje vydávají suchy plyn, a ten vysušuje sliznice. Při kyslíkové terapii sestra musí kontinuálně monitorovat a zaznamenávat základní životní funkce – tlak, pulz, EKG změny, SpO2, zajišťovat odběr krevních plynů a ABR (acidobazická rovnováha), sledovat frekvenci dýchání – bradypnoe, dyspnoe (dušnost expirační), sledovat kašel a vykašlávání, rozeznat dýchací šelesty – expirační stridor, sledovat, zda není přítomen tracheoezofaryngální pištěl při dlouhodobé intubaci, z důvodu abnormální komunikaci mezi jícnem a tracheou, kdy 27 v sekretu jsou obsaženy sliny a zbytky potravy. Do vyloučení tohoto problému nesmí pacient přijímat nic per os a musí být přerušena enterální výživa. K zjištění je třeba provést RTG hrudníku nebo RTG s kontrastní látkou, která je aplikována do jícnu katétrem, CT, endoskopií. Pokud se diagnóza potvrdí, řeší se problém chirurgicky. Také sestra by měla hodnotit sputum. Talasoterapie (léčba u moře) (2) Pacienti u moře vdechují vzduch, kterým obsahuje minerální soli, lehké aerosoly, vyšší procento kyslíku. Obnovuje se normální imunitní procesy, normalizuje se činnost dýchací soustavy i celého organismu.. Koupele by měly být při teplotě asi 20 °C, rychlosti větru 3 m/s. Doba koupání je nejprve jednu minutu a po té se doba prodlužuje postupně až na třicet minut. Samozřejmě, že se interval upravuje podle možností pacienta. U pacientu přecitlivělých na chlad nejprve poléváme teplou vodou (1 - 2 dny), potom se provádí rychlé smáčení (3 - 4 dnů), a potom se přechází ke koupelím. Účinná je inhalace minerální vod. Oroterapie (léčebné pobyty na horách) (2) Nižší koncentrace kyslíku ve středních a vysokých horských polohách má stimulující účinek na sympatiko-adrenalinový systém.V krvi se zvyšuje hladina hormonů, který zlepšují průchodnost průdušek a brzdí alergické reakce a zánětlivé procesy. Intenzivní sluneční záření má vliv na metabolické a imunitní procesy, zvyšuje se odolnost vůči infekcím. (2) Speleoterapie (léčba v krasových jeskyních a solných dolech) (2) Léčba je výhodná u pacientů s projevy meteosensivity (závislost stavu na změnách počasí), neboť mikroklima zde je stále stejné. Ve vzduchu se nevyskytuje bakteriální flóra, alergeny. Jsou přítomny aerosoly solí. Dalším typickým znakem je stálý atmosférický vzduch, nízká relativní vlhkost. Jeskyně a solné doly pacienti musí navštěvovat v doprovodu zdravotnického personálu. Doba pobytu je od jedné hodiny do dvanácti hodin. Léčebný cyklus je po dobu 20 - 25 dnů. 28 1. 9 Prognóza Toto onemocnění pacient má zpravidla po celý život. Prognóza tohoto onemocnění závisí, zda onemocnění bylo včas diagnostikováno a zda byla indikována správná léčba. Důležité je dodržovat léčebný režim, užívat správně medikaci, vyvarovat se alergenům a jiným rizikovým faktorům. Když pacient toto vše dodržuje, může mít astma plně pod kontrolou. 29 2. Specifická ošetřovatelská péče u nemocného s astma bronchiale Pacient je může být přijat JIP (jednotka intenzivní péče), na ARO (anesteziologicko-resuscitační oddělení¨), na standardní interní oddělení. Při vzniku astmatického záchvatu musí sestra pacienta nejprve uklidnit. Pacienta uklidní přítomnost sestry a také dobrá informovanost. Je dobré, když pacient má u sebe signalizační zařízení z důvodu zavolání pomoci. Pacienta dále položíme do Fowlerovy polohy nebo do ortopnoické. Dále sestra musí podávat léky dle ordinace. Provádí inhalace dle ordinace lékaře.. Je důležité zajistit dostatek tekutin k lůžku, nejlépe teplý čaj. Sestra musí sledovat fyziologické funkce, působení podávaní léků, nežádoucí účinky. V okolí lůžka se musí odstranit alergeny – péřový polštář, květiny, atd. Na oddělení musí být k dispozicí odsávačka, oxyometr, nebulizátor, AMBU vak, resuscitační kufr. U lůžka by měla být emitní miska s buničinou, neboť pacienti zvrací z důvodu dráždění dýchacích cest. Důležitá je edukace ohledně prevence záchvatu, používání inhalátoru, o možnostech sportování, o vhodném výběru zaměstnání. 2. 1 Ošetřovatelská péče v oblasti spánku Sestra by měla zajistit určitý standard pro kvalitní spánek. Lůžko pacienta by mělo být upraveno. V místnosti by nemělo být horko, ale ani chladno. Je dobré zajistit vlhké prostředí. Pacient by měl mít ve své bezprostřední blízkosti signalizační zařízení. Dále by v pokoji pacienta měly být eliminovány rušící faktory. Před spánkem je dobré zmírnit projevy nemoci, např. dušnost. Případně se podávají léky dle ordinace 2. 2 Ošetřovatelská péče v oblasti hygieny Hygiena se provádí dle aktuálního stavu pacienta. Při potížích sestra vykonává hygienu na lůžku. Je-li pacient částečně soběstačný, tedy brání-li mu ve vykonávání jeho zdravotní stav, sestra provádí hygienu na lůžku nebo doprovází pacienta do koupelny. Celou dobu sleduje jeho celkový stav. Dbá také , aby nebylo otevřené okno a nebyl průvan. Pracuje rychle, šetrně, na nemocného nepospíchá. Sestra musí pacienta polohovat, z důvodu rizika dekubitů. 30 2. 3 Ošetřovatelská péče v oblasti vyprazdňování Pokud nemocný nemůže si dojít sám na toaletu, sestra musí zajistit pomůcky na vyprazdňování. Dále sleduje, jak má pravidelnou stolici. Sestra kontroluje příjem a výdej tekutin. Dbá na hygienu v oblasti rekta a genitálu. 2. 4 Ošetřovatelská péče v oblasti výživy Sestra se řídí pokyny lékaře a zdravotním stavem pacienta.Ve stavu dušnosti je zpravidla přísun tekutin a energie zajištěn parenterální cestou, infuzní roztoky aplikuj dle ordinace lékaře.Po odeznění akutní fáze může doznívat únava a útlum, pacienta do jídla se nemá nutit, pouze zajistit dostatečnou hydrataci. 2. 5 Inhalace Inhalací se rozumí vdechování léčebných látek. Nástup účinku je do dvou až tří minut. Cílem je: uvolnění svalstva průdušek, uvolnění hlenu, snížení nebo zvýšení sekrece sliznice a desinfekce dýchacích cest. Léky se rozptýlí pomocí stlačeného vzduchu, plynu, páry, nebo ultrazvuku do drobných kapiček a vytvářejí aerosol, který je vdechován. Inhalační roztok a délku inhalace určuje lékař. Pacient inhaluje dvě až tři hodiny po jídle. Sedí přímo proti inhalátoru, aplikátor má ve výši úst. Na aplikátor se nasadí gumový nástavec, který pacient pevně obemkne ústy, které mu natřeme balzámem nebo krémem. Při ústní inhalaci pacient vdechuje ústy a vydechuje nosem a při inhalaci nosem je to naopak. Dýchá klidně a čtvrtý až pátý dech je hlubší. Po inhalaci pacient nepije, nekouří, hlasitě nemluví po dobu dvaceti až třiceti minut. (9) 2. 6 Dýchací gymnastika Cílem cvičení je uvolnění sekretu, vykašlávání, a nácvik účelového dýchání, jehož výsledkem je dokonalé provzdušnění plic, odstranění sekretu. Pacient pomalu, klidně dýchá, uvolní se. Po té se zhluboka nadechne, jeli to možné lehce stiskne nosní otvory. Vydechovaný vzduch pacient nezadržuje a nechá jej volně „vypouštět“ přes téměř uzavřená ústa. Pouze malá štěrbina je otevřena, tváře jsou lehce nafouknuty. Pro dechová cvičení je důležité dodržovat zásady. Nejdříve vyvětráme pokoj. Cvičení lze 31 provádět vleže, vsedě nebo vestoje, ležící pacient leží na zádech bez polštáře. Odstraníme tísnivý oděv. Obvykle nemocný nadechuje a vydechuje nosem a ústa jdou zavřená. Cvičení opakujeme sedmkrát. Pauzy děláme dle potřeb pacienta, aby se neunavil. Cvičení musí být vhodné pro konkrétního pacienta. Dosáhneme tak zlepšení zdravotního stavu. 2. 7 Ošetřovatelská péče o tracheální inkubaci Pokud u pacienta přetrvává spasmus, je zvýšené množství sekretu, musí se počítat s intubací. Mezi pomůcky patří: funkční odsávačka odsávacími katetry, laryngoskop, tracheální rourky několika velikostí (u dospělých 7, 5 – 9 mm), Magillovy kleště, zavaděč, slizniční anestezie (např. Xylocain spray), injekční stříkačka 20 ml k insuflaci vzduchu do obturační manžety, lepenka, obinadlo, fixační pomůcky, mano metr pro ke kontrole utěsnění obturační manžety, fonendoskop, pomůcky na obtížnou intubaci (laryngomaska, kombirourka), ambuvak napojený na přívod kyslíku nebo sestavený a zkalibrovaný ventilátor. (4) Postup při intubaci (4) 1. Preoxygenace Pacient inhaluje 1-3 minuty před inkubací 100% kyslík. 2. Nitrožilní aplikace ordinovaných léků První je třeba podat sedativa, poté relaxancia a 20 ml FR 1/1 3. Přímá laryngoskopie Je potřeba: • Odstranit zubní protézu • Upravit nemocného do polohy naznak s podložením hlavy, • Lékař pokud je pravák, zavede levou rukou laryngoskop do úst pacienta, odtlačí jazyk doleva a zavede hrot Macintoshovovy lžíce do hlasové štěrbiny, tahem nahoru dopředu se v průzoru laryngoskopu. 32 • Špatné laryngoskopické podmínky lze zlepšit BURB hmatem, kdy sestra na výzvu lékaře vyvine tlak na štítnou chrupavku směrem dozadu, nahoru a doprava • Seallickův hmat slouží k zbránění regurgitace žaludečního obsahu do hypofaryngu a následně do dýchacích cest – sestra vyvine tlak na prstencovou chrupavku, čímž jícen stlačí mezi chrupavku a páteř tlak je vyvinut po nástupu medikace a k uvolnění dochází až po uvolnění obturační manžety, 4. Zavedení tracheální rourky Lékař zavádí tracheální rourku, kterou mu sestra podá do ruky ve směru zavedení, na její konec je možné aplikovat slizniční anestezii (např. Xylocain spray). Který usnadní zavedení rourky. Také se může zavádět do rourky zavaděč k u snadnění zavedení. 5. Utěsnění obturační manžety Po zavedení je nutné naplnit obturační manžetu rourky vzduchem, ke kontrole tlaku se používá manometr. 6. Ověření správné polohy rourky Správnou polohu lze ověřit jednak pohledem – hrudník se zvedá souměrně, jednak poslechem – dýchací šelesty jsou slyšitelné oboustranně nebo pomocí kapnometrie 7. Fixace rourky Fixace může být provedena pruhem náplasti, obinadle nebo fixačními pomůckami. Komplikace tracheální intubace Mezi komplikace patří: poranění dutiny ústní, hltanu, jícnu, trachey, krvácení s nosní sliznice při nazotracheální intubaci, aspirace žaludečního obsahu. 2. 8 Ošetřovatelské problémy • neefektivní průchodnost dýchacích cest • neefektivní dýchání • sociální izolace 33 • neefektivní zvládání zátěže • únava • nedostatek informací • úzkost • strach • riziko infekce • riziko aspirace 34 3. Edukace Po propuštění nemocného je důležitá edukace. Především, co se týče prevence. Pacient by měl znát jak se vyvarovat záchvatům.Základním principem prevence je odstranění alergenů z prostředí. Důležitá je úprava domácího prostředí. Zde jsou roztoči, domácí zvířata a plísně.(3) Nejvíce roztočů se nalézá v posteli, kde mají nejlepší podmínky pro svůj život. Je dobré péřové peřiny nahradit peřinami z dutého vlákna, které se pere nejméně na šedesát stupňů. Také by se mělo lůžko celé pravidelně prát. Roztoči se vyskytují i v molitanu, silonu, ale i v dutém vláknu. Z něho díky praní roztoči zmizí, ale z peří ne. V pokoji alergika by měly být odstraněny koberce nebo v bytě aspoň omezeny. Dále by měly být odstraněny zbytečné závěsy, přehozy. Pokud se v bytě vyskytují, měly by být často prány. Pravidelně by se měly luxovat sedačky. Dobré jsou vysavače s HPA filtrem, díky kterému se nedostanou zpět roztoči do ovzduší. Nábytek a podlahy se vytírají na vlhko, aby se nevířil prach. V pokoji alergika by neměly být pokojové květiny, neboť v květináči se mohou vyskytovat roztoči. Co se týče domácích zvířat, nositelem alergenů je např. pes, kočka, křeček, andulka morčata. atd. Alergeny se vyskytují ve srsti, hlavně kolem čumáku, ve výměšcích mazových žláz, v moči a ve slinách. Pes bez srsti je tedy nositelem alergenů. Po odstranění domácích zvířat z prostředí přetrvávají alergeny doma i několik měsíců. Dalším možným přenosem alergenu je z oblečení majitelů zvířat. Je tedy možné s ni mi setkat mi o domov. Plísně se vyskytují ve vlhkém prostředí, v málo větraných prostorech. Nalezneme je také v rozvodech zvlhčovačů, klimatizacích, v nádržkách. Dobrou radou je náhrada tapet za malbu. Také by pacienti neměli pracovat ve skleníku a sbírat spadané ovoce. Největším roznašečem pylu jsou pyly z větroprašných rostlin, nenápadně kvetoucích stromů (např. lísky, jívy, olše, bříza.), trav, obilí a některých bylin. Jejich pyl může doletět až na vzdálenost několika kilometrů, takže tyto alergeny se mohou vyskytnou ve velkoměstech. Měl by omezen pobyt v travnatých oblastech. Neměla by se kosit tráva. Není vhodné chodit do seníků. V pylové sezoně by se měly nosit sluneční brýle, chrání tak oči před vířením pylu. Po pobytu venku je dobré si omýt obličej. Častěji si by se měla mýt hlava a sprchovat se. Nemělo by se spát pod otevřeným oknem, jezdit autem s otevřenými okny. Dále může i pyl v medu a bylinných 35 čajích dělat problém. V bytě alergika by se nemělo vůbec kouřit a ani když není doma. Dále by se mělo omezit používání sprejů a voňavek v přítomnosti dítěte. Při nepříznivému počasí a v období smogu je doporučeno omezit pobyt venku. Děti je třeba chránit před infekcemi dýchacích cest, proto někdy předškolní děti nechodí do školky. (3) 36 ΙΙ. PRAKTICKÁ ČÁST 4. Posouzení stavu pacienta Jméno a příjmení: E. Ch. Datum narození: 1965 Hospitalizace:Klinika pneumologie a hrudní chirurgie Datum přijetí: 2. 11. 2007. Ošetřovatelská péče: 2. 11. – 6.11. 2007 Stav: svobodná Zaměstnání: recepční Zdravotní pojišťovna: 111 4. 1 Lékařská anamnéza Rodinná anamnéza: matka 70 let astma bronchiale, otec 70 let zdrav, bratr zdráv Osobní anamnéza: v dětství prodělala běžné nemoci, astma bronchiale od 2003 Sociální anamnéza: vdaná, žije s manželem na ubytovně, pomáhá jako recepční. Gynekologická anamnéza: 1 fyziologický porod, umělé přerušení těhotenství - 0, menzes od 13, pravidelný Farmakologická anamnéza: Euphyllin a Berodual dle potřeby Alergická anamnéza: penicilin, i jiní léky, neví přesně Nynější onemocnění: 42-letá pacientka přivezena rychlou záchranou službou pro dušnost a celkovou alteraci stavu, posledních čtrnáct dnů zhoršení dušnosti, kašel chvílemi suchý, bílé sputum. 4.1.1 Lékařské diagnózy • Astma bronchiale, akutní exacerbace • Morbidní obezita • Polyvalentní léková alergie na penicilin a jiné léky (nejsou známy) 4.1.2 Důvod přijetí: Důvodem přijetí byla akutní exacerbace u astma bronchiale. 37 4.1.3 Status praesens: Pacientka při vědomí, orientována, spolupracuje, námahová dušnost, bez cyanózy. Hlava – bez známek traumatu, na poklep nebolestivá, zornice izokorické, fotoreakce pozitivní, skléry anikterické, spojivky růžové, výstupy n. V. nebolestivé, inervace n. VII. V normě. nos a uši bez sekrece, jazyk plazí předem, fyziologický povleklý. Krk – souměrný, náplň krčních žil v normě, karotidy tepou symetricky, bez šelestů, Thyarodyea nehmatná, uzliny nezvětšeny Hrudník: – symetrický, poklep přitlumený – obézní, dýchání sklípkovité s prodlouženým expiriem a pískoty, při bázi obou plic jemné chrupky, tachypnoe, tachykardie, AS pravidelná, dvě ohraničené ozvy bez šelestu, není zvedavý úder hrotu Břicho: – souměrné, poklep diferenciální bubínkový, játra nezvětšena, slezina nehmatatelná, pohmatově bez bolesti a bez patologické rezistence, peristaltika přiměřená Končetiny – pulzace nehmatné, snad bez otoků, kůže bez alterace 4.2 Vyšetření 4.2.1 Zobrazovací metody Rentgenologické vyšetření srdce a plíce Závěr Hrudník souměrný, hodnotitelný skelet bez patologických změn, stín horního mediastina nerozšířen, stín srdce obvyklé velikosti, tvaru uložení, stíny bráničních oblouku klenuté, ostře ohraničené, ve fyziologickém postavení, kostfrénické úhly volné, ostré. Stíny úhlu nezvětšeny. V obou dolních lalocích snížená transparence US sumací a měkkými tkáněmi. Obě plícní pole bez ložiskových či čerstvých infiltrujících změn. 38 4.2.2 Elektrokardiologické metody EKG: Závěr Sin rytmus, srdeční akce pravidelná – 95 / min., QRS – normální konfigurace, ST – bez známek akutní ischémie, PQ – 0, 2 s – AV blok 1. stupně. 4.2.3 Funkční vyšetření plic Tabulka 1 Spirometrie 2. 11. 2007 Referenční hodnoty (5, 13) VC (vitální kapacita plic) 2, 44 l ↓ 3, 40 l FVC (usilovná vitální kapacita) 2, 26 l/s ↓ 3, 32 l/s FEV 1 (usilovná vitální kapacita) 1, 24 l/s ↓ 2, 86 l/s FEV 1% VC 50, 8 % ↓ 81, 1 % PEF (vrcholový výdechový průtok) 2, 74 l/s ↓ 6, 70 l/s 4.2.4 Laboratorní vyšetření Tabulka 2 Krevní obraz Výsledek Referenční hodnoty (17) Leukocyty 11. 2 *109 /l ↑ 4-10*109 /l Erytrocyty 4,43 . 1012 /l 4, 2-5, 4 1012 /l Hemoglobin 136 g/l 120-160 g/l Hematokrit 0, 395 l/l 0, 370-0, 460 l/l Trombocyty 242 109 /l ↑ 140-440 109 /l Monocyty 0,08 0, 03-0,10 Eosofily 0, 01 0-0, 05 Basofily 0 0-0, 01 Lymfocyty 0, 4 0, 2-0, 5 39 Tabulka 3 Biochemické vyšetření Výsledky Referenční hodnoty (17) Výsledky Referenční hodnoty (17) glykemie 3,65 mol/l 3,9-5,6 mmol/l kreatinin 63 µmol/l 44 -104 µmol/l bilirubin 8 µmol/l 2-17 µmol/l chloridy 107 mmol/l 97-108 mmol/l AST 0, 23 µkat/l 0, 1-0, 72 µkat/l natrium 137-146 mmol/l 137-146 mmol/l ALT 0, 37 µkat/l 0, 1-0,78 µkat/l kalium 4, 3 mmol/l 3,8-5 mmol/l ALP 1, 28 µkat/l 0, 66-2, 2 µkat/l C - reaktivní protein 1 mg/l <8 mg/l GMT 0, 32 µkat/l 0,14-0,68 µkat/l albumin 36 g/l 35-53 g/l urea 4, 15 µkat/l 2-6,7 mmol/l amyláza 0, 56 µkat/l 0, 3-1,67 µkat/l Tabulka 4 Astrup Výsledky Referenční hodnoty Výsledky Referenční hodnoty pH 7,72 ↑ 7,36-7,44 BE 0, 5 mmol 0-2 mmol/l pCO2 4, 92 kPa 4,85-5,85 kPa BD 1 mmol/l 0-2 mmol/ pO2 8, 36 k Pa ↓ 9,15-14,5 kPa Sat O2: 92,1 % ↓ 97 – 98 % 4.3 Farmakoterapie 4.3.1 Infúze Tabulka 5 Infúze Infúze Indikační skupina Způsob aplikace ordinace Den hospitalizace 100 ml FR (fyziologický roztok) + Krystaloidní roztok i.v. 6-12-18- 24 2.11. 2007 3.11.2007 + Syntophyllin 10 ml antiastmatikum + Hydrokortizon 200 mg glukokortikoidy 40 Infúze Indikační skupina Způsob aplikace ordinace Den hospitalizace 100 ml FR (fyziologický roztok) + Krystaloidní roztok i.v. 6-18 4.11. 2007 + Hydrokortizon 200 mg glukokortikoidy 4.3.2 Inhalace Tabulka 6 Inhalace Indikační skupina Způsob aplikac e Ordinace Den hospizalizace 3 ml FR (fyziologický roztok) + Krystaloidní roztok i. v. 6-10-14-18-22- 24 2. 11. – 6.11. 2007 + Berodual 0, 5 ml nebo bronchodilata ncia Atrovent 0, 5 parasympato mimetika 4.3.3 Tablety Tabulka č. 7 Tablety Indikační skupina Speciální aplikace Oordinace Den hospitaliazace Helicid 20 antiulcerózum Per os 0-1-0 5.11. – 6.11. 2007 4.4 Fyzikální vyšetření sestrou dle Kozierové (7) Pacientka je při vědomí, je orientována místem, časem, osobou, normostenická, poloha aktivní, chůze přirozená, třes 0, výška 165 cm, váha 120 kg, pulz 110‘, tělesná teplota 36,8°C, dechová frekvence 20‘, řeč plynulá Hlava: lebka normo – a brachycefalická, poklepově nebol., výstupy trigeminu nebol., inervace facialis správná, kůže v normě Oči: obočí řidší, víčka v normě, oční bulvy ve středním postavení, pohyblivé, spojivky růžové, skléry bílé, rohovka průhledná (korneální reflex +) 41 Uši, nos: bez výtoku Rty: růžové, bez cyanózy, souměrné, Dásně a sliznice dutiny ústní: vlhká, růžová Jazyk: růžový, vlhký, plazí ve střední čáře Tonzily: hladké, nezvětšené Chrup: v normě Krk: krční páteř dobře pohyblivá, pulzace karotid oboustranně nezvětšená, náplň krčních žil nevýšená, krční uzliny a štítná žláza nezvětšené Hrudník: souměrný, astenický, prsy bez hmatné rezistence Plíce: dýchání čisté bez přízvučných fenoménů, prodloužené expirium, hypersormní poklep, srdeční akce pravidelná Srdce: srdeční krajina bez vyklenutí, úder hrotu neviditelný, nehmatný, poklep ztemnění nepřesahuje vpravo pravý okraj sterna, vlevo k MC čáře 5.mezižebří, akce srdeční pravidelná, 114´, ozvy ohraničené, šelesty 0 Břicho: měkké nebolestivé, bez hmatné rezistence, souměrné dechová vlna se šíří k tříslům, jizvy 0, poklep bubínkový, slyšitelná peristaltika, játra nepřesahují pravý oblouk žeberní, měkká, palp.nebol., okraj ostrý, pulzace 0, hepatoj.reflux 0, slezina nenaráží, ledviny bimanuálně. nehmatné, tapotement 0 Končetiny: varixy 0, klouby – dobrá pohyblivost, tvar ušlechtilý, nebolestivé, bez otoků, periferní pulzace hmatné Uzliny: nehmatné Páteř: pohyblivá, nebolestivá, zakřivení fyziologické Reflexy: výbavné Kůže: prokrvená, ikterus 0, hyperpigmentace 0, jizvy a eflorescence 0, turgor dobrý snížený Vlasy: v normě Nehty: v normě Otoky: 0 42 4.5 Ošetřovatelská anamnéza dle Gordonové 1. Podpora zdraví Pacientka vnímá svůj stav jako narušený. Pro udržení zdraví pacient vykonává procházky a snaží se dodržovat zdravou výživu, kvůli obezitě. Obezita pacientce vadí jen částečně. Snaží se dodržovat správný jídelníček, jíst ovoce, zeleninu, celozrnné pečivo. Nemoci za poslední rok byly chřipka, angína. Lékařská doporučení pacientka dodržuje. 2. Výživa V poslední době nedošlo ke změně váhy. Chuť k jídlu je dobrá. Pacientka má morbidní obezitu BMI – 44 (viz příloha č. 1) Potravu přijímá per os (ústy). Dieta je racionální. Stav chrupu je dobrý. Typický denní příjem jídla je: snídaně (káva, sladké pečivo), oběd, svačina odpolední, večeře. Doma a ani při hospitalizaci nemá pacientka dietní omezení. Pacientka se sama nají. Příjem tekutin za 24 hodin je 1,5 litru, ale k dispozici má dostatek tekutin. Pocit sucha v ústech nemá. Kožní turgor je dobrý. Sliznice jsou růžové. Stav vlasů je dobrý. Stav nehtů je dobrý. 3. Vylučování a výměna plynů Mikce moče je bez problémů. Změna v poslední době není. Pacientka močí sama a spontánně. Množství moče je v normě. Příměsi v moči žádné. Vyprazdňování stolice pacienta vykonává sama. Stolice je pravidelná. Barva stolice je fyziologická. Obtíže během vyprazdňování nejsou žádné. Frekvence dýchání (20 dechů za minutu) je zrychlená s prodlouženým expiriem. Pacientka zaujímá polohu v sedě s předklonem. Má pocit tíže na hrudi. Po užití léku, které je zvyklá brát při akutní exacerbaci, nepomohly. Pacientka měla při příjmu klidovou dušnost. Zbarvení pokožky je růžové. 4. Aktivita, odpočinek Pacientka se probouzí často během noci z důvodu zhoršení astmatu. Má problémy s usínáním. Cítí se unavená. Tělesná aktivita doma i při hospitalizaci 43 je bez problémů. Pohybový režim má volný. Pocit dostatečné síly a energie je. Pacientka necvičí. Úroveň soběstačnosti – pacientka vykonává běžné denní potřeby (mytí, vykoupání, oblékaní, pohyb). Ve svém volném čase pacientka čte, sleduje televizi, chodí na procházky. Provedena měřící technika dle Nortonové = 34 bodů, což odpovídá, že pacientka není ohrožena dekubity (viz příloha č. 1) 5. Vnímaní poznávání Pacientka udrží pozornost. Pacientka je plně orientovaná. Vědomí má jasné. Sluch je dobrý. Pacientka udává, že má mírně zhoršený zrak na dálku, ale brýle nepoužívá. Paměť je neporušená. Pacientka je schopna edukace. Řeč je plynulá. Kontakt pacientka udržuje otevřený. Mluvenému slovu rozumí. 6. Vnímaní sebe sama Pacientka je optimista, plně si důvěřuje. Strach, hněv, zlost, smutek a úzkost pacientka nepociťuje. Pacientka uvádí, že nebývá „nervózní“. Je optimista. Spokojenost se svým vzhledem není – morbidní obezita, pacientka se snaží dodržovat zásady správné výživy, jíst ovoce, zeleninu, celozrnné pečivo. 7. Vztahy Reakce rodiny na onemocnění je dobrá – zájem. Pacientka bydlí s manželem a dvěma dětmi v rodinném domku. Rodinné problémy se nevyskytují.Pacientka je zaměstnaná – recepční. Kontakty s lidmi jsou časté. Pacientka je přátelská, a je spokojena se zaměstnáním. 8. Sexualita Pacientka má menstruaci pravidelnou. Začátek byl ve třinácti letech. Je nebolestivá. Počet těhotenství a porodů je jeden. Antikoncepci pacientka neužívá. Pacientka nemá jinak žádné problémy. Soužití s manželem je v harmonii. 44 9. Zvládání zátěže - odolnost proti stresu Reakce na cizí prostředí je dobrá, pacientka se hned přizpůsobila režimu při hospitalizaci. Napětí pacientka prožívá zřídka. Vyvolává ho nemoc,někdy zaměstnání. Napětí snižuje relaxací (čtení, procházky) a snáší ho lehce. Stresové situace pacientka řeší sama nebo s rodinou. V posledních dvou letech nejsou důležité změny. 10. Životní princip V životě je pro ni důležité zdraví, především od doby, kdy se poprvé objevilo astma. Důležitou úlohu pro ni je rodina. Velice pacientce na ni záleží. Zaměstnání je pro pacientku také důležité. Je to pro ni existenční jistota. Mezi její záliby patří čtení, procházky. Pacientka je ateista. 11. Bezpečnost, ochrana Je zde riziko infekce z důvodu zavedeného periferního žilního katétru. Poškození ústní sliznice není. Pacientka nemá porušenou kožní integritu, poškozený chrup. Riziko pádu a sebepoškození není. Pacientka je alergická na penicilin. Tělesná teplota je normální – 36, 8 °C. 12. Komfort Pacientka je bez bolesti, nezvrací, nemá nauzeu. Pocit osamění pacientka nepociťuje. 13. Růst/vývoj Chronické zdravotní problémy pacientka má – astma bronchiale. Úpadek ve zpracování informací, pokles sociálních dovedností , deficit sebepéče není. 45 4.6 Ošetřovatelské diagnózy dle priorit pacientky 1. 00032 Neefektivní dýchání u důvodu onemocnění, projevující se klidovou dušností (stupeň číslo 4 dle WHO), prodlouženým expiriem, saturací kyslíku 92% , vykašlaváním hlenovitého sputa, verbalizací. 2. 00052 Porušený spánek z důvodu základního onemocnění, projevující se častým probouzením během noci, únavou během dne, verbalizací. 3. 00001 Nadměrná výživa z důvodu sedavého způsobu života, špatné životosprávy, projevující se BMI = 44 = morbidní obezita. 4. 00004 Riziko infekce z důvodu zavedeného PŽK (periferní žilní katétr). 5. 00028 Riziko deficitu tělesných tekutin z důvodu sníženého příjmu tekutin – 1, 5 litru za 24 hodin. 6. 000126 Deficit ve vědomostech – zásady používání inhalátoru Seredite Diskus, z důvodu dřívějšího používání jiného typu inhalátoru, projevující se verbalizací o neznalosti používaní inhalátoru Seredite Diskus . 4.7 Ošetřovatelský proces Období ošetřovatelské péče: 2.11. – 6.11. 2007 1. 00032 Neefektivní dýchání z důvodu astma bronchiale, projevující se klidovou dušností (stupeň číslo 4 dle WHO), prodlouženým expiriem, saturací O2 92 %, vykašláváním hlenovitého sputa, verbalizací. Cíl krátkodobý: Pacientka má saturaci kyslíku nad 95 % do 24 hodin. Cíl dlouhodobý: Pacientka má efektivní dýchání do čtyř dnů. Výsledná kriteria: Pacientka nejeví známky klidové dušnosti do 24 hodin. Pacientka má normální frekvenci dýchání do 3 dnů. Pacientka nevykašlává hlenovité sputum do 2 dnů. Pacientka neverbalizuje obtíže s ventilací do 4 dnů. Intervence 1. Polož pacientku do Fowlerovy polohy do 15 minut. (primární sestra) 46 2. Podávej léky dle ordinace lékaře ihned. (primární sestra) 3. Zajisti přísun kyslíku ihned. (primární sestra) 4. Podávej inhalace dle ordinace lékaře 6krát denně do půl hodiny. 5. Edukuj pacientku o dechovém cvičení 12 hodin. (primární sestra) 6. Vykonávej s pacientkou dechová cvičení dvakrát denně do 12 hodin. 7. Sleduj fyziologické funkce a saturaci O2 třikrát denně ihned. 8. Sleduj laboratorní výsledky průběžně. 9. Kontroluj, zda pacientka vykašlává hlenovité sputum dle možnosti při každém kontaktu 10. Dbej na hygienu dýchacích cest do 5 minut. (primární sestra) 11. Edukuj pacientku o zásadách hygieny dýchacích cest do 12 hodin. (primární sestra) 12. Zajisti dostatek příjmu tekutin do hodiny. (primární sestra) Realizace Pacientku jsem uložila zvýšené do polohy (Fowlerova poloha). Po té jsem pacientce zajistila přísun kyslíku a začala jsem podávat léky, inhalace dle ordinace lékaře. Edukovala jsem pacientku o dechovém cvičení a vykonávala s ní dvakrát denně. Sledovala jsem základní fyziologické funkce a saturaci kyslíku třikrát denně. Kontrolovala jsem, zda pacientka vykašlávala hlenovité sputum. Kontrolovala jsem také laboratorní výsledky. Zajistila jsem dostatek tekutin k dispozici. Hodnocení: 5.11. 2007 Efekt byl úplný. Pacientka má efektivní dýchání. Má pravidelnou dechovou frekvenci – 18 za minutu, nemá prodloužené expirium, nevykašlává hlenovité sputum. Pacientka se vyjadřuje o svém stavu pozitivně, dobře se jí dýchá. 47 2. 00052 Porušený spánek z důvodu základního onemocnění a změnou prostředí, projevující se častým probouzením během noci, únavou během dne, verbalizací. Cíl krátkodobý: Pacientka zná metody k zlepšení komfortu ke spánku a usínání do 48 hodin. Cíl dlouhodobý: Pacientka má fyziologický spánek do 4 dnů. Výsledná kriteria: Pacientka neverbalizuje únavu do 3 dnů. Pacientka neverbalizuje problémy s probouzením do 4 dnů. Pacientka verbalizuje metody , jak zkvalitnit spánek do 24 hodin. Pacientka spí denně osm hodin bez probuzení do 2 dnů. Pacientka užívá metody ke zkvalitnění spánku do 48 hodin. Intervence 1. Edukuj pacientku, aby 2 hodiny před spánkem omezila příjem tekutin a nestravovala se do 24 hodin. (primární sestra) 2. Uprav lůžko před usínáním denně 3. Vyvětrej pokoj před usínáním denně. 4. Eliminuj rušivé faktory před i během spánku denně. 5. Edukuj pacientkou o okamžitém použití signalizačního zařízení v případě obtíží do půl hodiny. (primární sestra) 6. Podávej medikaci dle potřeby a dle ordinace lékaře. 7. Aktivizuj pacienta během dne dle jeho možností, např. ruční práce, zapoj rodinu do této činnosti do 48 hodin. 8. Zjisti, zda pacient pije kofeinové nápoje a pokud ano, zjisti frekvenci užívání do 24 hodin. (primární sestra) 9. Zapoj rodinu do této činnosti do 48 hodin. 10. Doporuč omezení kofeinových nápojů před usnutím do 24 hodin. (primární sestra) 48 Realizace Edukovala jsem pacientku o omezení příjmu potravy a tekutin před spánkem. Vytvořila jsem komfort pro spánek – vyvětrala jsem pokoj, upravila lužko, upozornila pacientku, že v její blízkosti je signalizační zařízení. Během dne jsem aktivizovala pacientku. Spolupracovala jsem s rodinou a doporučila jsem, aby pacientce zajistila nějaké ruční práce. Dále jsem se informovala o příjmu kofeinových nápojů a vysvětlila jejich nevhodnost před spánkem. Hodnocení 5.11. 2007 Efekt je úplný. Pacientka uvádí, že spí celou noc, nemá problémy s usínáním, během dne cítí se odpočatá. Metody pro zkvalitnění spánku dodržovala. Manžel pacientky přinesl vyšívání, knihu a křížovky. Pacientka se těmto činnostem věnovala. 3. 00001 Porušená výživa z důvodu sedavého způsobu života, špatné životosprávy, projevující se BMI (index tělesné hmotnosti) 44 = morbidní obezita Cíl krátkodobý: Pacientka verbalizuje znalost rizik a komplikací obezity do 48 hodin. Cíl dlouhodobý: Pacientka zredukuje svou hmotnost o 1 kilogram za týden. Výsledná kriteria: Pacientka se stravuje pětkrát denně po malých dávkách do 48 hodin. Pacientka umí sledovat svou hmotnost 48 hodin. Pacientka umí vyhodnotit BMI do 24 hodin. Pacientka zná význam fyzické aktivity při redukci váhy do 48 hodin. Pacientka zná zásady redukční diety do 48 hodin. Pacientka zná potraviny s nízkou energetickou hodnotou do 3 dnů. 49 Intervence 1. Edukuj pacientku o příčinách, rizicích obezity do 48 hodin. (primární sestra) 2. Edukuj pacientku o správné životosprávě 48 hodin. (primární sestra) 3. Doporuč, aby pacientka navštívila nutričního terapeuta po propuštění do 48 hodin. (primární sestra) 4. Zapoj rodinu do problematiky stravování do 48 hodin. (primární sestra) 5. Pacientku važ každé ráno do 24 hodin. 6. Před propuštěním zkontroluj znalosti o obezitě a správné životosprávě. (primární sestra) 7. Nauč pacientku sledovat hmotnost a sestavit jídelníček do 3 dnů. (primární sestra) Realizace Pacientku jsem edukovala o rizicích a příčinách obezity. Každé ráno jsem pacientku vážila. Zapojila jsem rodinu do problematiky redukce váhy pacientky, především v oblasti stravování a donášení potravin s vysokou energetickou hodnotou. Edukovala jsem pacientku, jak zhodnotit BMI a o nutnosti kontrolovat váhu po propuštění. Před propuštěním jsem zkontrolovala znalosti o obezitě a správné životosprávě. Doporučila jsem pacientce, aby po propuštění navštívila nutričního specialistu. Hodnocení: 6.11. 2007 Efekt je úplný. Pacientka verbalizuje znalosti o rizicích a komplikací obezity. Pacientka zredukovala svoji váhu o jeden kilogram za pět dní. Pacientka doporučení na nutriční specialistku odmítla. Verbalizovala, že se pokusí zredukovat svojí váhu sama, že bude jíst zdravě a snažit se více vykonávat fyzickou aktivitu. 4. 00004 Riziko infekce vzniku z důvodu zavedeného PŽK (periferní žilní katétr) Cíl krátkodobý: Pacientka zná zásady péče o PŽK do 2 hodin. Cíl dlouhodobý: Pacientka nemá známky infekce do týdne. 50 Intervence: 1. Dbej na aseptické zásady při manipulaci s PŽK ihned 2. Pouč k. o příznacích a příčinách infekce do 24 hodin. (primární sestra) 3. Kontroluj místo vpichu nejméně třikrát během dne. 4. Vykonávej převazy PŽK jednou za 3 dny. 5. Edukuj nemocnou o zásadách péče o PŽK do 2 hodin (primární sestra) 6. Dodržuj hygienicko-epidemiologická nařízení ihned Realizace Edukovala jsem pacientku o zásadách péče o PŽK a o doložování hygienickouepidemiologických nařízeních. Dále jsem každý den vykonávala převazy PŽK a kontrolovala místo vpichu. Hodnocení 6. 11. 2007 Efekt je úplný. U pacientky nejsou známky infekce. Pacientka dbala na aseptické zásady. Převazy byly asepticky provedeny. 5. 00028 Riziko deficitu tělesných tekutin z důvodu sníženého příjmu tekutin – 1, 5 litru za 24 hodin Cíl krátkodobý: Pacientka verbalizuje znalost a význam pitného režimu do 24 Hodin. Cíl dloudobý: Pacientka má fyziologický stav tekutin do 5 dnů. Intervence 1. Edukuj pacientku o pitném režimu do 24 hodin. (primární sestra) 2. Pouč k. o příznacích a následcích dehydratace do 24 hodin. (primární sestra) 3. Kontroluj příjem a výdej tekutin za 24 hodin. 4. Zapoj rodinu, popros je, aby pacientce donesli vhodné tekutiny do 24 hodin. (primární sestra) 51 5. Edukuj pacientku o vhodnosti příjmu některých tekutin do 24 hodin. (primární sestra) Realizace Edukovala jsem pacientku o nutnosti dodržování pitného režimu a o příznacích následcích dehydratace o tekutinách, které jsou vhodné u obézních. Aktivně jsem nabízela pacientce tekutiny.Kontrolovala jsem příjem a výdej tekutin dvakrát denně. Hodnocení 6.11. 2007 Efekt je úplný. Pacientka verbalizuje význam pitného režimu. Pacientka vypije 2,5 l za 24 hodin. 52 5. Edukace pacienta 5 1 Edukační anamnéza Jméno a přímení: E. Ch. Oddělení: interní – plicní Lékařská diagnóza: Astma bronchiale, akutní exacerbace Morbidní obezita Polyvalentní léková alergie na penicilin a jiné léky (nejsou známy) Edukační potřeba v oblasti: podpora zdraví Plánované téma edukace: Zásady manipulace a užívání u inhalátoru Seretide Diskus 50/250 Edukace zaměřena na: jednorázové vzdělávání Forma edukace: ukázka, verbálně, instrukce Doporučení: Před propuštěním zkontrolovat znalost zásad manipulování s inhalátorem Seretide Diskus 50/250 Edukován je: pacient E. Ch. Edukátor: primární sestra Kateřina Sluková Vztah ke zařízeni: hospitalizovaný Používání pomůcek, závislost na přístroji: respirační terapie, medikace Existující komunikační bariera: 0 Motivace k edukaci: ano Biorytmus: ‚,sova‘‘ Chronické onemocnění. Athma bronchiale Bolest: 0 Zdroj informací: příbalový leták Seretide Diskus 50/250 5.2 Stanovení edukační diagnózy 000126 Deficit ve vědomostech – zásady používání inhalátoru Seredite Diskus, z důvodu dřívějšího používání jiného typu inhalátoru, projevující se verbalizací o neznalosti používaní inhalátoru Seredite Diskus . 53 Cíl dlouhodobý: Pacientka demonstruje manipulaci s novým inhalátorem a verbalizuje znalost užívání do 24 hodin. Výsledná kriteria: Pacientka verbalizuje zásady používání a manipulace s inhalátorem Seretide Diskus do 24 hodin Pacientka demonstruje manipulaci s inhalátorem Seretide Diskus do 24 hodin 5.3 Edukační plán Didaktické pomůcky: inhalátor Seretide Diskus 50/250, vytištěný text z internetu Obsah tématu • Seznámení s různými typy inhalátorů • Příčiny užívání nového inhalátoru • Zásady užívání inhalátoru Seretide Diskus • Manipulace s inhalátorem Seretide Diskus Organizační forma: individuální Metodika: slovní, názorně demonstrační, praktické činnosti Podmínky: Edukace byla prováděna u lůžka na pokoji pacientky v přítomnosti ostatních pacientu. Bylo vytvořeno klidné prostředí. 5.4 Edukační záznam realizace Datum: 5. 11. 2007 Čas: 11:00-11:15 Edukační potřeba v oblasti: podpora zdraví Téma edukace: zásady používání s inhalátorem Seretide Diskus 50/250 Forma edukace: verbální, demonstrační Reakce na edukaci: verbální pochopení, prokázaná dovednost Doporučení: před propuštěním ověřit vědomosti pacienta Příjemce: pacient Edukátor: primární sestra 54 5.5 Kontrolní otázky pro sestru 1. Do jaké lékové skupiny patří Seretide Diskus 50/250? Odpověď: Brochodilatancia, kortikoidy. 2. Kdy se Seretide Diskus používá 50/250? Odpověď: Seretide Discus se používá jako prevence dušnosti. Při stavu dušnosti nepomáhá. Užívá se zpravidla dvakrát denně, ráno a večer. 3. Jaké jsou nežádoucí účinky Seretide Diskus 50/250? Odpověď: Mezi nežádoucí účinky patří alergická reakce. Dušnost se náhle zhorší po užití přípravku Seretide Diskus. Pacient může sípat a mít kašel. Také se může vyskytnout svědění a otok (obvykle obličeje, rtů, jazyka nebo hrdla), bolest hlavy, moučnivka (nažloutlý bolestivý Mezi povlak) dutiny ústní a hrdla, rovněž bolestivost jazyka, hrdla a chrapot, pocit třesu a zrychlené nebo nepravidelné srdeční akce (palpitace), svalové křeče. Méně časté nežádoucí účinky: kopřivka, tachykardie. Přípravek Seretide může ovlivnit normální produkci hormonu kůry nadledvin. Projeví se zpomalením růstu u dětí a mladistvých, poklesem minerální kostní hustoty, kataraktou a glaukomem), nárůstem váhy, kulatým obličejem (měsíčkovitý obličej), (Cushingův syndrom). Dále se může objevit arytmie, hyperglykémie, stavy úzkosti, poruchy spánku a změny chování jako např. neobvyklé zvýšení aktivity a podrážděnosti (tyto příznaky lze hlavně očekávat u dětí), bolestivé oteklé klouby a bolest svalů. 4. Jakým způsobem se aplikuje Seretide Diskus 50/250? Odpověď: Seretide Diskus se otevřete tak, že se držíte v jedné ruce za vnější kryt, palec druhé ruky se vloží do jezdce a zatlačí se jezdec co nejdále. Dále se posune páčka co nejdále směrem od sebe, až uslyšíte cvaknutí. Otevře se malý otvor s náustkem. Seretide Diskus se natočí tak, aby náustek směřoval k Vám. Zatlačí se páčka co nejdále směrem od Vás. Potom je slyšet cvaknutí. Toto umístí dávku léku do náustku.Po každém zatlačení páčky se připraví dávka přípravku k vdechnutí. 55 Nejdříve se vydechněte, jak nejvíce bez námahy to jde. Přiloží se náustek k ústům. Poté se vdechuje ústy. Potom se vyjme diskus z úst, zadrží se dech asi na 10 sekund, nebo na tak dlouho, jak to bez námahy jde. Dále pomalu vydechneme. Později se vypláchne ústa vodou a pak se vyplivne. Seretide Diskus se zavřete tak, že palec se vloží do jezdce a posune se jím co nejvíce směrem k sobě. Pak je slyšet cvaknutí. Páčka se automaticky vrátí do původní polohy a je znovu nastavena k aplikaci další dávky. Seretide Diskus je nyní připraven k opětovnému použití. 5. 6 Postup při edukaci pacienta Po doporučení lékaře by ordinován na domácí použití Seretide Diskus 50/250. Bylo tedy nutno pacientku edukovat o používání tohoto přípravku. Nejprve jsem pacientku edukovala, kdy Seretide Diskus 50/250 používat Seretide Diskus 50/250se užívá dvakrát denně, ráno a večer. Dále jsem vysvětlovala, jak se přípravek používá. Následovala demonstrace a poté praktický nácvik u pacientky. Poskytla jsem veškeré informace ohledně užití a doporučila další zdroje informací prostřednictvím internetu, odborné literatury a další jiné zdroje. 5.7 Kontrolní otázky pro pacienta 1. Kdy se používá Seretide Diskus 50/250? Odpověď. Seretide Diskus se používá jako prevence před stavem dušnosti. Aplikuje se dvakrát denně – ráno a večer. 2. Jak se používá Seretide Diskus 50/250? Odpověď: Seretide Diskus se otevřete tak, že se držíte v jedné ruce za vnější kryt, palec druhé ruky se vloží do jezdce a zatlačí se jezdec co nejdále. Dále se posune páčka co nejdále směrem od sebe, až uslyšíte cvaknutí. Otevře se malý otvor s náustkem. Seretide Diskus se natočí tak, aby náustek směřoval k Vám. Zatlačí se páčka co nejdále směrem od Vás. Potom je slyšet cvaknutí. Toto umístí dávku léku do náustku.Po každém zatlačení páčky se připraví dávka přípravku k vdechnutí. Nejdříve se vydechněte, jak nejvíce bez námahy to jde. Přiloží se náustek k ústům. Poté se vdechuje ústy. Potom se vyjme diskus z úst, zadrží se dech asi na 10 56 sekund, nebo na tak dlouho, jak to bez námahy jde. Dále pomalu vydechneme. Později se vypláchne ústa vodou a pak se vyplivne. Seretide Diskus se zavřete tak, že palec se vloží do jezdce a posune se jím co nejvíce směrem k sobě. Pak je slyšet cvaknutí. Páčka se automaticky vrátí do původní polohy a je znovu nastavena k aplikaci další dávky. Diskus je nyní připraven k opětovnému použití. 3. Proč je důležité Seretide Diskus 50/250 pravidelně používat? Odpověď: Při pravidelné užívání může být astma pod kontrolou, předejít stavům dušnosti. 5.8 Zhodnocení edukace Edukace pacientky probíhala bez problémů. Pacientka měla zájem o edukaci a dobře spolupracovala. Její průběh probíhal bez komplikací. Je patrné, že nemocná je na podobnou aplikaci léku zvyklá. Při propuštění verbalizovala znalost obsahu mé edukace. 5.9 Zhodnocení ošetřovatelské péče Ošetřovatelská péče u pacientky byla bezproblémová. Po stabilizaci stavu se cítila klidnější. Udávala, že Její stav se postupně zlepšoval bez komplikací. Pacientka dobře spolupracovala. 57 6. Prognóza pacientky E. Ch. Prognózu ovlivní dodržování léčby. Pacientce předepsal lékař na domácí použití lék s dlouhodobým účinkem. Pokud pacientka bude dodržovat léčbu, její prognóza bude dobrá. 58 Závěr V dnešní době se můžeme se setkat s astmatem velice často. Naštěstí dnes je farmakoterapie na vysoké úrovni, tudíž jsou pacienti méně hospitalizováni. Kvalitní ošetřovatelská péče je důležitá ke stabilizaci akutní exacerbace. Chtěla bych také zdůraznit, že se nesmí zapomínat na edukaci, která se týká úpravy domácího prostředí, způsobu stylu a užívání léků. V praktické části jsem se zabývala ošetřovatelským procesem u pacientky. Vykonávala jsem u ní ošetřovatelskou péči po dobu pěti dnů. Spolupráce s pacientkou byla dobrá a zdravotní stav se postupně bez obtíží zlepšoval. Ošetřovatelská péče probíhala tudíž bez větších komplikací. Léčba byla účinná. Pacientka byla přijata pro akutní exacerbaci. První den hospitalizace měla námahovou a klidovou dušnost. Druhý den měla jen námahovou dušnost. Tento stav trval tři dny. Potíže postupně ustupovaly. Pátý den byla pacientka propuštěna. Pacientku jsem edukovala, jak používat Seretide Diskus 50/250. Reakce na edukaci byla pozitivní. Při propuštění pacientka zopakovala, jak doma užívat lék. Dále jsem informovala o rizicích a příčinách obezity. Doporučila jsem pacientce návštěvu nutričního specialisty. Doporučení bylo však odmítnuto. Obezita sice není mým hlavním tématem, ale připadalo mi správné o této problematice hovořit. Na závěr bych chtěla říci, že díky této bakalářské práci jsem si prohloubila odborné znalosti o astmatu. Pochopila jsem způsob života nemocných. Většina pacientů chápe již toto onemocnění jako nedílnou část života, nikoliv jako problém. 59 Zdroje literatury Monografie 1. DOEGNES E. M., MOORHOUSE M. F.: Kapesní průvodce zdravotní sestry, 2. přepracované vydání, Grada,. Praha 2001, 565 s. ISBN 80-247-02 2. ISAJEV J. MOJSJUKOVÁ L.: Průduškové astma, Granit, Praha 2005, s. 136-141 ISBN 80-7296-042-3 3. JANIČKOVÁ H.: Povídání o astmatu Ι., 1. vydání, Triton 2003, s. 36-42 ISBN 80-7254-375-8 4. KAPOUNOVÁ G.: Ošetřovatelství v intenzivní péči, 1. vydání, Grada, Praha 2007, s. 214, 217-222, 228 ISBN 978-80-247-1830-9 5. KAŠÁK V.: Farmakoterapie pro praxi, Astma bronchiale, 1. vydání Maxdorf 2005. 148 s. ISBN 80-7345-062-3 6. KAŠÁK V., POHUNEK P., SEBEROVÁ E.: Překonej své astma, 2. rozšířené vydání, Maxdorf 2003, s. 81-82 ISBN 80-85912-96-1 7. KOZIEROVÁ B., ERBOVÁ G., OLIVIERIOVÁ R.: Ošetrovateĺstvo 1, 1. slovenské vydání, Osveta, Martin 1995, ISBN 80-217-0528-0 8. MAREČKOVÁ J.: Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách, 1. vydání) Grada, Praha 2006, 264s. ISBN 80-247-1399-3 9. MIKŠOVÁ Z., FROŇKOVÁ M., HERNOVÁ R., ZAJÍČKOVÁ M.: Kapitoly z ošetřovatelské péče Ι, 1. vydání, Grada, Praha 2006 s. 204-215 ISBN 80-247-1442-6 10. Nejedlá M. Fyzikální vyšetření pro sestry, 1. vydání, Grada., Praha 2006, 248 s. ISBN 80-247-1150-8 11. RICHARDS A., EDWARDS S.: Repetitorium pro zdravotní sestry, 1.vydání, Grada, Praha 2004, s. 78 ISBN 80-247-0932-5 12. Susa Z.: Astma bronchiale, 1. vydání, Triton, Praha 2003, 11 s. ISBN 80- 7254-441-1 13. Šafránková A., Nejedlá M.: Interní ošetřovatelství 1, 1. vydání, Grada, Praha. 2006, s. 65-67 ISBN 80-247-1148-6 60 14. TRACHTOVÁ E. A KOLEKTIV.: Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, 1. vydání, Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně 2005. s.120-122 ISBN 80-7013-324-4 15. VOKURKA M., HUGO J.: Praktický slovník medicíny, 8. rozšířené vydání, Maxdorf, Praha 2007 ISBN 978-80-7345-123-3 Seriálové publikace 16. FEKETEOVÁ E.: Novinky v inhalační léčbě astmatu a CHOPN, In: Florence 2006 roč.2, č.5, s. 27 ISSN 1801-464X 17. SUSA Z.: Komplikace bronchiálního astmatu, In: Interna, časopis pro interní lékaře 2000, roč. 2, č. 3 ISSN 1212-7051 Internetové zdroje 18. FEKETEOVÁ E.: Inhalační systémy pro léčbu astmatu [on line] dostupné na http://www.cipa.cz/informace-o-astmatu?id=65, [cit. 2007] 19. POHŮNEK P.: Průduškové astma - 1. díl [on line] dostupné na http://www.cipa.cz/informace-o-astmatu?id=50, [cit. 2007] Další zdroje literatury 20. Příbalový leták u inhalátoru Seretide Diskus 50/250: Návod k použití u inhalátoru Seretide Diskus, Glaxo Group, 2007 61 Seznam příloh Příloha 1: Měřící techniky Příloha 2: Dokumentace dle Gordonové u pacientky E. Ch. Příloha 3: Edukační záznamy Příloha 4: Inhalátory (18) Příloha 5: Návod k použití u inhalátoru Seretide Diskus 50/250 (20) Příloha 1: Měřící techniky Příloha 2: Dokumentace dle Gordonové u pacientky E. Ch. Plán ošetřovatelské péče II. f. diagnostika III. f. plánování IV. f. realizace V. f. vyhodnocení č. Ošetřovatelská diagnóza Cíle výsledná kritéria Intervence Realizace Hodnocení 1. 1. 00032 Neefektivní dýchání z důvodu astma bronchiale, projevující se klidovou dušností (stupeň číslo 4 dle WHO), prodlouženým expiriem, saturací O2 92 %, vykašláváním hlenovitého sputa, verbalizací. Cíl krátkodobý: Pacientka má saturaci kyslíku nad 95 % do 24 hodin. Cíl dlouhodobý: Pacientka má efektivní dýchání do čtyř dnů. Výsledná kriteria: Pacientka nejeví známky klidové dušnosti do 24 hodin. Pacientka má normální frekvenci dýchání do 3 dnů. Pacientka nevykašlává hlenovité sputum do 2 dnů. Pacientka neverbalizuje obtíže s ventilací do 4 dnů. 1. Polož pacientku do Fowlerovy polohy do 15 minut. 2. Podávej léky dle ordinace lékaře ihned. 3. Zajisti přísun kyslíku ihned. 4. Podávej inhalace dle ordinace lékaře 6krát denně do půl hodiny. 5. Edukuj pacientku o dechovém cvičení 12 hodin. 6. Vykonávej s pacientkou dechová cvičení dvakrát denně do 12 hodin. 7. Zajisti dostatek příjmu tekutin do hodiny. 8. Edukuj pacientku o zásadách hygieny dýchacích cest do 12 hodin. 9. Dbej na hygienu dýchacích cest do 5 minut. 10. Sleduj fyziologické funkce a saturaci O2 třikrát denně ihned. 11. Sleduj laboratorní výsledky průběžně. 12. Kontroluj, zda pacientka vykašlává hlenovité = sputum dle možnosti při každém kontaktu. Primární sestra 2.11.2007 Primární setra 2.11-6.11. 2007 Primární sestra 2.11. 2007 Primární sestra 2.11-6.11. 2007 První sestra 2.11-6.11. 2007 Zdravotní sestra 2.11-6.11. 2007 Primární sestra 2.11-6.11. 2007 Primární sestra 2.11-6.11. 2007 Primární sestra 2.11-6.11. 2007 Zdravotní sestra 2.11-6.11. 2007 Zdravotní sestra 2.11-6.11. 2007 Zdravotní sestra 2.11-6.11. 2007 EFEKT: úplný 2.11.2007 EFEKT: úplný |6.11.2007 EFEKT: úplný 2.11.2007 EFEKT: úplný 6.11.2007 EFEKT: úplný |6.11.2007 EFEKT: úplný 6.11.2007 EFEKT: úplný 6.11.2007 EFEKT: úplný 2.11.2007 EFEKT: úplný 6.11.2007 EFEKT: úplný 6.11.2007 EFEKT: úplný 6.11.2007 EFEKT: úplný 6.11.2007 Plán ošetřovatelské péče II. f. diagnostika III. f. plánování IV. f. realizace V. f. vyhodnocení č. Ošetřovatelská diagnóza Cíle výsledná kritéria Intervence Realizace Hodnocení 2. 00052 Porušený spánek z důvodu základního onemocnění a změnou prostředí, projevující se častým probouzením během noci, únavou během dne, verbalizací. Cíl krátkodobý: Pacientka zná metody k zlepšení komfortu ke spánku a usínání do 48 hodin. Cíl dlouhodobý: Pacientka má fyziologický spánek do 4 dnů. Výsledná kriteria: Pacientka neverbalizuje únavu do 3 dnů. Pacientka neverbalizuje problémy s probouzením do 4 dnů. Pacientka verbalizuje metody , jak zkvalitnit spánek do 24 hodin. Pacientka spí denně osm hodin bez probuzení do 2 dnů. Pacientka užívá metody ke zkvalitnění spánku do 48 hodin 1. Edukuj pacientku, aby 2 hodiny před spánkem omezila příjem tekutin a nestravovala do 24 hodin. 2. Uprav lůžko před usínáním denně 3. Vyvětrej pokoj před usínáním denně. 4. Eliminuj rušivé faktory před i během spánku denně. 5. Edukuj pacientkou o okamžitém použití signalizačního zařízení v případě obtíží do půl hodiny. 6. Podávej medikaci dle potřeby a dle ordinace lékaře. 7. Aktivizuj pacienta během dne dle jeho možností, např. ruční práce, zapoj rodinu do této činnosti do 48 hodin. 8. Zjisti, zda pacient pije kofeinové nápoje a pokud ano, zjisti frekvenci užívání do 24 hodin. 9. Zapoj rodinu do této činnosti do 48 hodin. 10. Doporuč omezení kofeinových nápojů před usnutím do 24 hodin. Primární sestra, 2.11. 2007 Zdravotní sestra 2.11-6.11. 2007 Zdravotní sestra 2.11-6.11. 2007 Zdravotní sestra 2.11-6.11. 2007 Primární sestra 2.11. 2007 Zdravotní sestra 2.11. 2007-6.11.2007 Zdravotní sestra 2.11-6.11. 2007 Primární sestra 3.11. 2007 Primární sestra 3.11. 2007 Primární sestra 3.11. 2007 EFEKT: úplný 6.11.2007 EFEKT: úplný 6.11.2007 EFEKT: úplný 6.11.2007 EFEKT: úplný 6.11.2007 EFEKT: úplný 6.11.2007 EFEKT: úplný 6.11.2007 EFEKT: úplný 6.11.2007 EFEKT: úplný 3.11.2007 EFEKT: úplný 6.11.2007 EFEKT: úplný 6.11.2007 Plán ošetřovatelské péče II. f. diagnostika III. f. plánování IV. f. realizace V. f. vyhodnocení č. Ošetřovatelská diagnóza Cíle výsledná kritéria Intervence Realizace Hodnocení 3. 00001 Porušená výživa z důvodu sedávého způsobu života, špatné životosprávy, projevující se BMI (index tělesné hmotnosti) 44 = morbidní obezita Cíl krátkodobý: Pacientka verbalizuje znalost rizik a komplikací obezity do 48 hodin. Cíl dlouhodobý: Pacientka zredukuje svou hmotnost o 1 kilogram za týden. Výsledná kriteria: Pacientka se stravuje pětkrát denně po malých dávkách do 48 hodin. Pacientka umí sledovat svou hmotnost 48 hodin. Pacientka umí vyhodnotit BMI do 24 hodin. Pacientka zná význam fyzické aktivity při redukci váhy do 48 hodin. Pacientka zná zásady redukční diety do 48 hodin. Pacientka zná potraviny s nízkou energetickou hodnotou do 3 dnů 1. Edukuj pacientku o příčinách, rizicích obezity do 48 hodin. 2. Edukuj pacientku o správné životosprávě 48 hodin 3. Doporuč, aby pacientka navštívila nutričního terapeuta po propuštění do 48 hodin. 4. Zapoj rodinu do problematiky do 48 hodin. 5. Pacientku važ každé ráno do 24 hodin. 6. Před propuštěním zkontroluj znalosti o obezitě a správné životosprávě. 7. Nauč pacientku sledovat hmotnost a sestavit jídelníček do 3 dnů. Primární sestra 3.11. 2007 Primární sestra 3.11. 2007 Primární sestra 3.11. 2007 Primární sestra 3.11. 2007 Zdravotní sestra 2.11-6.11. 2007 Primární sestra 6.11. 2007 Primární sestra 2.11-4.11. 2007 EFEKT: úplný 6.11.2007 EFEKT: úplný 6.11.2007 EFEKT: neúplný 3.11. 2007 Pacientka odmítá doporučené. EFEKT: úplný 6.11.2007 EFEKT: úplný 6.11.2007 EFEKT: úplný 6.11.2007 EFEKT: úplný 4.11.2007 4. 00004 Riziko infekce vzniku z důvodu zavedeného PŽK (periferní žilní katétr) Cíl krátkodobý: Pacientka zná zásady péče o PŽK do 2 hodin. Cíl dlouhodobý: U pacientky nejsou známky infekce do týdne 1. Dbej na aseptické zásady při manipulaci s PŽK do 5 minut. 2. Pouč k. o příznacích a příčinách infekce do 24 hodin. 3. Kontroluj místo vpichu nejméně třikrát během dne. 4. Vykonávej převazy PŽK jednou za 3 dny. Zdravotní sestra 2.11-4.11. 2007 Primární sestra 3.11. 2007 Zdravotní sestra 2.11-4.11. 2007 Zdravotní sestra 2.11-4.11. 2007 EFEKT: úplný 4.11.2007 EFEKT: úplný 4.11.2007 EFEKT: úplný 4.11.2007 EFEKT: úplný 4.11.2007 Plán ošetřovatelské péče II. f. diagnostika III. f. plánování IV. f. realizace V. f. vyhodnocení č. Ošetřovatelská diagnóza Cíle výsledná kritéria Intervence Realizace Hodnocení 5 00028 Riziko deficitu tělesných tekutin z důvodu sníženého příjmu tekutin – 1, 5 litru za 24 hodin. Cíl krátkodobý: Pacientka verbalizuje znalost a význam pitného režimu do 24 hodin Cíl dloudobý: Pacientka má fyziologický stav tekutin do 5 dnů 1. Edukuj pacientku o pitném režimu do 24 hodin. 2. Pouč k. o příznacích a následcích dehydratace do 24 hodin. 3. Kontroluj příjem a výdej tekutin za 24 hodin. 4. Zapoj rodinu, popros je, aby pacientce donesli vhodné tekutiny do 24 hodin. 5. Edukuj pacientku o vhodnosti příjmu některých tekutin Primární sestra 3.11. 2007 Primární sestra 3.11. 2007 Zdravotní sestra 2.11-6.11. 2007 Primární sestra 3.11. 2007 Primární sestra 3.11. 2007 EFEKT: úplný 6.11.2007 EFEKT: úplný 6.11.2007 EFEKT: úplný 6.11.2007 EFEKT: úplný 6.11.2007 EFEKT: úplný 6.11.2007 Příloha 3: Edukační listy EDUKAČNÍ ZÁZNAM – REALIZACE DATUM EDUKAČNÍ POTŘEBA V OBLASTI: TÉMA EDUKACE: FORMA EDUKACE: REAKCE NA EDUKACI: DOPORUČENÍ/ŘEŠENÍ: PŘÍJEMCE EDUKACE EDUKÁTOR: 5.11. 2007 1 (Podpora zdraví) VP (verbální pochopení) DT (dotazy) PD prokázaná dovednost Před propuštěním zkontrolovat znalost zásad manipulování s inhalátorem Seretide Diskus 50/250 pacient Primární sestra Kateřina Sluková Téma:Zásady manipulace a užívání u inhalátoru Seretide Diskus 50/250 Forma edukace: VE (verbálně) UK (ukázka) IN (instrukce) Příloha 4: Inhalátory (18) HandiHaler Aerosolový dávkovač Jet Inhaler Inhalátor M Aerolizer Syncroner Inhaler Diskus Turbuhaler Easi-Breathe Airmax Příloha 5: Návod k použití u inhalátoru Seretide Diskus 50/250 (20) Použití Vašeho inhalátoru 1. Diskus otevřete tak, že ho držíte v jedné ruce za vnější kryt, palec druhé ruky vložíte do jezdce a zatlačíte jezdec co nejdále. Zatlačte páčku co nejdále směrem od sebe, až uslyšíte cvaknutí. Otevře se malý otvor s náustkem. 2. Diskus natočte tak, aby náustek směřoval k Vám. Můžete ho držet buď v pravé nebo v levé ruce. Zatlačte páčku co nejdále směrem od sebe. Uslyšíte cvaknutí. Toto umístí dávku Vašeho léku do náustku. Po každém zatlačení páčky se připraví dávka přípravku k vdechnutí. Nemanipulujte s páčkou zbytečně, protože se tím uvolní dávka a vyplýtvá se bez užitku. 3. Zatím nevkládejte náustek do úst. Vydechněte, jak nejvíce bez námahy dokážete. Nikdy nevydechujte do diskusu. 4. Přiložte náustek k ústům. Začněte zvolna a zhluboka vdechovat přes pomůcku, ne nosem. Vyjměte diskus z úst. Zadržte dech asi na 10 sekund, nebo na tak dlouho, jak to bez námahy vydržíte. Pomalu vydechněte. 5. Později vypláchněte ústa vodou a pak ji vyplivněte. Toto může pomoci předejít vzniku moučnivky a chrapotu. 6. Diskus zavřete tak, že palec vložíte do jezdce a posunete jím co nejvíce směrem k sobě. Uslyšíte cvaknutí. Páčka se automaticky vrátí do původní polohy a je znovu nastavena k aplikaci další dávky. Diskus je nyní připraven k opětovnému použití. Čištění inhalátoru: Při čištění otřete náustek diskusu suchým kapesníkem.