VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S. PRAHA OŠETŘOVATELSKY PROCES U NEMOCNE S KOMPLIKOVANÝM PRŮBĚHEM APPENDICITIS BAKALÁŘSKÁ PRÁCE MARIE SOUČKOVÁ 2008 v v OŠETŘOVATELSKY PROCES U NEMOCNE S KOMPLIKOVANÝM PRŮBĚHEM APPENDICITIS Bakalářská práce MARIE SOUČKOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S. V PRAZE Mgr. Zuzana Pohlová Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Všeobecná sestra Datum odevzdání práce: 31.3. 2008 Praha 2008 2 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu. Souhlasím s tím, aby moje bakalářská práce byla půjčována ke studijním účelům. V Praze dne 31. 3. 2008 Marie Součková 3 SOUHLAS S POUŽITÍM PRÁCE Souhlasím s použitím , aby má bakalářská práce byla používána ve Středisku vědeckých informací, Vysoká škola zdravotnická o. p. s., Duškova 7, Praha 5. 4 ABSTRAKT SOUČKOVÁ Marie: Ošetřovatelský proces u nemocné s komplikovaným průběhem appendicitis (bakalářská práce), Vysoká škola zdravotnická o. p.s. v Praze Stupeň odborné vzdělanosti: Bakalář v oboru Všeobecná sestra Školitel: Mgr. Zuzana Pohlová, Vysoká škola zdravotnická o. p. s., Praha 2008 Hlavním tématem mé bakalářské práce je ošetřovatelský proces u nemocného s komplikovaným průběhem appendicitis. V teoretické práci je zahrnuto toto onemocnění z hlediska medicínského včetně etiologie, patogeneze a léčby a z hlediska ošetřovatelské péče s důrazem na perioperační období. Praktická část je zaměřena na ošetřovatelskou péči u nemocné s onemocněním appendicitis acuta, jehož incidence je značná. V ošetřovatelském procesu se odráží rovněž edukace zaměřená na zdravý životní styl a předcházení komplikacím. Klíčová slova: appendicitis acuta klient / pacient ošetřovatelský proces edukační proces všeobecná sestra 5 ABSTRACT SOUČKOVÁ Marie: Nursing process of patient with appendicitis acuta in complicated continuance (bachelor thesis), Vysoká škola zdravotnická o. p. s., Praha 2008 Academie degree: Bachelor - general nurse Tutor: Mgr. Zuzana Pohlová, Vysoká škola zdravotnická o. p. s., Praha 2008 Bachelor thesis dissertate about nursing process of patient with appendicitus acuta in complicated continuance. Theory part includes about disease in light of medicine including etiology, pathogenesis and therapy and in light of nursing care in peri-operative holding period. Practical part concentreted to nursing care of patient with appendicitis acuta. Incidence of the disease is considerable. Nursing process contain education about healthful lifestyle and prevention of complication. Key words: appendicitis acuta klient / pacient nursing process education process general nurse 6 PŘEDMLUVA Tématem mé bakalářské práce je ošetřovatelský proces u nemocné s častým onemocnění appendicitis acuta, ojediněle však s komplikovaným průběhem. Proto jsem se v bakalářské práci na tuto problematiku zaměřila, ve snaze přiblížit ošetřovatelskou péči u nemocných metodou ošetřovatelského procesu. Cílem práce je aplikace ošetřovatelského procesu do praxe. Výběr vlastního tématu je značně ovlivněn mou letitou zkušeností s pacienty na chirurgickém oddělení, kde pracuji prakticky od absolvování střední zdravotnické školy. Materiál jsem čerpala z knižních, časopiseckých, internetových a dalších dostupných zdrojů. Práce je určena studentům ošetřovatelství, lékařských i nelékařských oborů a všeobecným sestrám z klinické praxe, které se setkávají s chirurgickou problematikou. Touto cestou bych chtěla poděkovat vedoucí mé práce Mgr. Zuzaně Pohlové za vedení bakalářské práce a za rady, které mi byly poskytnuty. 7 OBSAH ABSTRAKT.......................................................... ABSTRACT.......................................................... PŘEDMLUVA...................................................... OBSAH.................................................................. SEZNAM TABULEK.......................................... SEZNAM PŘÍLOH.............................................. ÚVOD.................................................................... TEORETICKÁ ČÁST......................................... 1. Anatomický úvod...................................................................... 1.1 Anatomie dutiny břišní....................................................... 1.2 Anatomie caeca a appendixu.............................................. 1.3 Polohy appendixu............................................................... 1.4 Vývojové změny stavby a tvaru caeca a appendixu........... 2. Onemocnění appendicitis acuta................................................ 2.1 Etiopatogeneze.................................................................... 2.2 Komplikace appendicitidy.................................................. 2.3 Vyšetřovací metody............................................................ 2.4 Terapie................................................................................ 2.5 Specifika ošetřovatelské péče u nemocných s appendicitis 2.6 Edukace............................................................................... 2.7 Prognóza onemocnění......................................................... PRAKTICKÁ ČÁST............................................ 1.1 Identifikační údaje nemocného........................................... 1.2 Výtah z lékařské dokumentace........................................... 1.3.Vyšetřovací metody............................................................ 1.4 Fyzikální vyšetření nemocné sestrou dle Kozierové.......... 1.6. Ošetřovatelské diagnózy řazené dle priorit klientky.......... 1.7 Edukace pacienta................................................................ 1.8 Zhodnocení ošetřovatelské péče......................................... 1.9 Závěr................................................................................... Literatura................................................................................... SEZNAM TABULEK Tabulka č. 1 Krevní obraz...............................................................................................36 Tabulka č. 2 Hemokoagulační vyšetření.........................................................................36 Tabulka č. 3 Sedimentace krve.......................................................................................37 Tabulka č. 4 Biochemické vyšetření krve.......................................................................37 Tabulka č. 5 Vyšetření močového sedimentu.................................................................37 Tabulka č. 6 Chemické vyšetření moče..........................................................................38 Tabulka č. 7 Bakteriologické vyšetření..........................................................................38 Tabulka č. 8 Fyziologické funkce...................................................................................41 Tabulka č. 9 Bilance tekutin...........................................................................................41 Tabulka č. 10 Terapeutické schéma................................................................................42 Tabulka č. 11 Kontrolní otázky pro sestru......................................................................71 Tabulka č. 12 Kontrolní otázky pro pacienta..................................................................71 Tabulka č. 13 Kontrolní otázky pro sestru......................................................................74 Tabulka č. 14 Kontrolní otázky pro pacienta..................................................................74 SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1 Zkrácený mentální bodovací test Příloha č. 2 Škála deprese pro geriatrické pacienty Příloha č. 3 Hodnocení rizika vzniku dekubitů Příloha č. 4 Hodnocení škály bolesti 9 ÚVOD Ve zdravotnickém zařízení pracuji více než třicet let, z toho jedenáct let na chirurgické jednotce intenzivní péče jako staniční sestra. Medicína a ošetřovatelství jsou vědní obory, které se rychle rozvíjejí, proto je nutné se neustále vzdělávat. Z toho důvodu jsem se rozhodla studovat vysokou školu, abych své vědomosti a zkušenosti mohla předávat studentům a sestrám jako mentorka. V bakalářské práci se zabývám tématem Ošetřovatelského procesu u nemocné s komplikovaným průběhem appendicitis. Bakalářská práce má pomoci absolventkám, které nemají zkušenosti, pochopit rizika spočívající v nozokomiálních nákazách na pooperačním oddělení. Snažím se zdůraznit důležitost prevence infekčních komplikací u pacientů po operaci. Upozorňuji na problematiku nedostatku informací a schopnosti sebepéče klienta ohledně hygienických opatření podporujících hojení operační rány, jež mohou zkrátit dobu hospitalizace a snížit léčebné náklady. 10 TEORETICKÁ ČÁST 1. Anatomický úvod 1.1 Anatomie dutiny břišní Dutina břišní je ohraničena vpředu břišní stěnou, tvořenou především břišními svaly a fasciemi, nahoře ji ohraničuje bránice. Zadní stěnu tvoří páteř a s ní související svaly, dále kost křížová s kyčelními kostmi. Dolní hranice je tvořena dnem pánevním, skládajícím se ze svalů a skeletu pánve. V dutině břišní rozlišujeme ještě dutinu peritoneální (pobřišnicovou), která je kryta peritoneem (pobřišnicí), a retroperitoneum (retroperitoneální prostor). Peritoneum je lesklá blána, která má dva listy. Nástěnný list vystýlá dutinu břišní na přední vnitřní straně a v dolní a v postranních oblastech přechází v list útrobní (viscerální), pokrývající orgány uložené v dutině břišní, čímž vytváří jejich serózu. Tato kryje u ženy v dolní části dělohu s vejcovody a vaječníky, u muže močový měchýř. Zadní list peritonea pokrývá mezenterium (okruží) tenkého střeva. Kličky tenkého střeva jsou kryty předstěrou (omentem). Peritoneum prokazuje za fyziologických podmínek malé množství tekutiny, která zvlhčuje orgány uložené v dutině peritoneální. Mimo tuto produkční schopnost má za patologických poměrů i schopnost resorpční, může vstřebávat zmnožený obsah peritoneální dutiny a krevní i mízní cestou jej transportovat i do vzdálenějších oblastí těla. Svojí činností, spolu s omentem může za patologických stavů (např. při zánětu) ohraničovat zánětlivé procesy v peritoneální dutině a bránit jejich šíření (obr. 1006). Hlavním obsahem břišní dutiny je trávicí roura a s ní související orgány. Trávicí roura začíná již v dutině hrudní jícnem, který prochází bránicí a pokračuje žaludkem (ventriculus), po němž následuje dvanáctník (duodenum), který přechází v tenké střevo, 11 dlouhé 4-8 m. Tenké střevo se v proximálním úseku nazývá jejunum (lačník), v distálním úseku ileum (kyčelník). Na pravé straně břicha, v jámě kyčelní pokračuje trávicí roura slepým střevem (caecum), s přívěskem (appendix). Slepým střevem začíná tlusté střevo (colon). Toto má část vzestupnou (colon ascendens), příčnou (colon transversum) a sestupnou (colon descendens). Tato pokračuje esovitou kličkou (sigmoideum) a přímým úsekem (rectum) ústí navenek řitním otvorem (anus) (obr. 1000). S trávicí rourou funkčně úzce souvisí a v jejím průběhu jsou uloženy tyto orgány: slinivka břišní (pankreas),uložená v oblouku dvanáctníku, do kterého ústí svým vývodem ve stejném místě jako žlučovod (ductus choledochus). Toto vyústění se nazývá Vaterská papila - játra se žlučníkem (hepar, vesica fellea) jsou uložena pod pravým obloukem žeberním a žluč z nich je odváděna žlučovodem do dvanáctníku slezina (lien) je uložena pod levým obloukem žeberním a její funkce přímo s trávicí rourou nesouvisí appendix, rudimentální přívěsek slepého střeva je uložen v pravé jámě kyčelní a jeho zanícení (appendicitis) je častým předmětem chirurgické léčby (appendectomie) (obr. 1002, 1003) v dutině břišní jsou také uloženy a probíhají důležité cévní kmeny: srdečnice (aorta), dolní dutá žíla (vena cava caudalis) a vrátnicová žíla (vena portae), která sbírá krev především z oblasti tenkého střeva a ústí do jater. 1.2 Anatomie caeca a appendixu Slepé střevo (caecum) vytváří vak v pravé jámě kyčelní, kaudálně od ileocaekálního vústění. Ileum ústí zleva (z mediální strany). Caecum je 6-8 cm dlouhé, asi 6-7,5 cm široké. Dozadu se opírá o musculus iliacus a o musculus psoas major, od jejich fascií je odděleno nástěnným peritoneem, po němž zpravidla probíhá nervus cutaneus femoralis lateralis. Caecum není svým slepým koncem dozadu přirostlé (ani tam nemá typický peritoneální závěs střeva). 12 Recessus retrocaecalis je zdola přístupný prostor za caecem, mezi střevem a nástěnným peritoneem. Caecum je (mimo dolního slepého konce) přirostlé k nástěnnému peritoneu jen malou částí svého dorsálního obvodu. V případě, že není přirostlé, a má zachovanou část mesenteria (mesocaecum), jde o persistenci stavu z vývoje a caecum je pohyblivé, volné - caecum liberum. Tento stav je často spojen s vysokou polohou, kdy caecum leží blízko pod játry. Valva ileocecalis je vústění ilea do slepého střeva, na slizniční straně upravené jako chlopeň, která má vlastní příčné ploché ústí, ostium ileocaecale, lemované kraniálně a kaudálně vystouplou řasou (latium superius et latium inferius). Spojení labium superius et inferius vpředu a vzadu se označují jako frenula valvae ileocaecalis. Chlopeň dovoluje průtok jen jedním směrem, z ilea do caeca, a brání reflexu (zpětnému toku) obsahu. Podle pozorování těsně po smrti a na živém (DiDio 1952, 1969) má ileocaekální vústění tvar okrouhlé, do caeca vystouplé papily, se sfinkterovou funkcí. Podle těchto pozorování jsou plochá valva ileoceocaecalis, její labia a frenula, postmortální útvary vzniknuvší ztrátou napětí svaloviny. Appendix vermiformis - červovitý výběžek - je slepý výběžek caeka, dlouhý 5-10 cm (někdy i více) a tlustý asi jako tužka (obr. 1007 a-d). Mesoappendix (mesenteriolum appendicis) je peritoneální duplikatura - závěs, na němž je appendix připojen. Přichází k appendixu od kaudální strany mesenteria konce ilea. Tudy jde od ileálního mesenteria arteria appendicularis, zásobující appendix. Ostium appendicis vermiformis, ústí appendixu do caeca, je kruhové, opatřené nekonstantní slizniční řasou. Část průběhu appendixu se promítá na povrch břicha do místa zvaného Lanzův bod, který leží na linea bispinalis (spojnice spinae iliacae anteriores superiores obou stran), na rozhraní její pravé a střední třetiny. McBurneyův bod je místo, kam se promítá začátek appendixu nebo (při vzestupném průběhu např. při retrocaekální poloze) část jeho průběhu. Tento bod leží na spojnici spina iliaca anterior superior s pupkem, vzdálen asi 6 cm od spiny. Oba uvedené body slouží pro vyhledávání appendixu. 13 1.3 Polohy appendixu Appendix zaujímá vůči caeku individuálně různé polohy (obr. 1007 a-d) označované názvy: positio pelvina - appendix leží mediálně od caeka a přes linea terminalis zasahuje do malé pánve (asi 40% případů), positio retrocaecalis - apendix zasunutý za caekem míří volným koncem kraniálně (cca 15% až 33% případů), positio ileocaecalis - mediálně od caeka, rovnoběžně s dolním koncem ilea (cca 15% případů), positio laterocaecalis - appendix zevně od caeka, míří volným koncem vzhůru (cca 2% až 16%) případů), positio subcaecalis - appendix jde od caeca ventrokaudálně (cca 2% až 12%) případů), positio paraecaecalis - nejméně častá - appendix je ventrálně od caeka, volným koncem míří kraniálně (cca 5% případů). Při graviditě je appendix postupně vytlačován kraniálně. Jiná klasifikace dělí možné polohy appendixu na positio anterior, kam patří poloha pánevní a ileocaekální a positio posterior, kam patří hlavně poloha retrocaekální a subcaekální. Údaje o četnosti zastoupení j sou rozporné. Ligamentum appendiculoovaricum je nekonstantní pobřišnicová řasa, táhnoucí se od appendixu (při jeho pánevní nebo subcaekální poloze) přes okraj malé pánve k závěsu pravého vaječníku. Připisuje sejí význam při šíření chorobných procesů mezi dvěma orgány, protože řasou jdou spojky mízních cév. 1.4 Vývojové změny stavby a tvaru caeca a appendixu Fetální tvar caeka je nálevkovitý a caekum plynule přechází ve zužující se appendix, tento tvar je patrný ještě při narození a teprve později dochází ke zřetelnému rozšíření dolního slepého konce caeka a k ohraničení odstupu appendixu. 14 Ve stáří v appendixu ubývá lymfatické tkáně, celý appendix i jeho žlázy se zmenšují, může obliterovat lumen. Stěna appendixu má úpravu obdobnou jako stěna tlustého střeva. Sliznice a podslizniční vazivo jsou prostoupeny lymfatickou tkání se zárodečnými centry, takže připomínají tonsilu (proto též označení pro appendix „tonsilla abdominalis"). Sliznice, zvětšená o masy lymfocytů, prominuje do nitra appendixu. V epitelu appendixu jsou četné M-buňky ve spojení s lymfocyty; v Lieberkúhnových kryptách appendixu (na rozdíl od ostatních částí tlustého střeva) se vyskytují Panethovy buňky. V normálním appendixu člověka, kde je lymfatická tkáň zejména ve slizni čním a v podslizničním vazivu, lze rozlišit lymfatické folikuly a parafolikulární zóny. Shluky lymfocytů jsou i přímo v epitelu (ve spojení s M-buňkami), kde se některé lymfocyty patrně diferencují v plasmatické buňky. Lymfatická tkáň v lamina propria obsahuje spolu s lymfocyty množství plasmatických buněk, dále acidofilní granulocyty, žírné buňky a mikrofágy, vše ve fibrocelulárním retikulu. Folikuly se zárodečnými centry, uložené v submukóze, obsahují imunoblasty, lymfocyty, mikrofágy, plasmatické buňky a dendritické retikulární buňky, přičemž plasmatické a retikulární buňky převažují v centrálních oblastech folikulů. V parafolikulárních zónách jsou shluky malých lymfocytů, je tam málo plasmatických buněk a charakteristické jsou venuly (postkapiláry) vystlané vysokým endotelem, jímž migrují lymfocyty. Endotelové buňky mají na povrchu povlak imunoglobulinů, jenž patrně spolupůsobí při kontrole recirkulace lymfocytů. Masy lymfatické tkáně představují lokální obranu proti infekci, a appendix je považován za jeden z orgánů, kde část lymfocytů získává svou imunokompetenci. Svalovina appendixu má typický souvislý plášť podélných snopců, odkud se na caekum rozbíhají tři taeniae. Na některém místě appendixu může být svalovina (cirkulární i longitudinální) přerušena, a submukóza se přímo stýká se subserózním vazivem. Seróza povléká celý appendix (s výjimkou proužku, kde je připojen mesoappendix), pod serózním povlakem je areolární subserózní vazivo. 15 2. Onemocnění appendicitis acuta 2.1 Etiopatogeneze Akutní appendicitida patří k nej častějším náhlým příhodám břišním, její etiologie není zcela jasná. Předpokládá se pomnožení bakterií vluminu appendixu při jeho úplné nebo částečné obstrukci např. zduření lymfatické tkáně při interkurentní infekci, nádorem nebo parazity. Zánět začíná na sliznici, kde vznikají vřídky, zánět se pak šíří v submukóze (ulceroflegmonózní appendicitida) a posléze celá stěna může propadnout nekróze (gangrenózní appendicitida), kdy hrozí bezprostředně perforace a následně peritonitida. Zánětlivý výpotek však vzniká v okolí appendixu i bez perforace. Okolní orgány, zejména velká předstěna a kličky tenkého střeva, se mohou k zanícenému appendixu přilepit a zánět ohraničit, takže vzniká periappendikulární infiltrát, případně absces. Příznaky začínají nevolností, nauzeou, zvracením, zpočátku s neurčitou bolestí v nadbřišku nebo kolem pupku, která se postupně během několika hodin soustřeďuje do pravého podbřišku. Diagnóza nebývá v typických případech obtížná. Opírá se o anamnézu, poklepovou, palpační a dekompresní bolestivost v pravém podbřišku a citlivost Douglasova prostoru při vyšetření per rektum. Výrazná tachykardie je větší než by odpovídalo zvýšení teploty, která většinou nepřesáhne 38 °C. V krevním obraze je leukocytóza s posunem doleva, tj. zvýšeným procentem granulocytů a výskytem nezralých forem, zvyšuje se CRP. Rozpoznání může být obtížné při atypicky uloženém appendixu, zejména při poloze retroceakální nebo v úponu mesenteria. Rovněž u velmi malých dětí nebo u starých lidí může být diagnóze obtížná. V diferenciální diagnóze je třeba odlišit celou řadu afekcí, zejména záněty gynekologické a urologické. Léčení je chirurgické, appendectomie, kterou lze provést buď klasickým otevřeným způsobem z řezu v pravém podbřišku nebo laparoskopicky. Etiologicky se jedná o infekci způsobenou mikroby střevní flóry. Důvody, proč zánět vznikne nejsou dostatečně vysvětleny, například koprostáza v úzkém červu, cizopasníci, snížení obranyschopnosti. Patologicko-anatomicky jde o appendicitis catarrhalis, phlegmonosa, ulcerosa, gangrenosa a empyema appendicis. Při proděravění většinou gangrenózní appendicitidy vzniká appendicitis perforativa. 16 Léčba infiltrátu je konzervativní, důvodem k operaci je vznik peritonitidy. Abscesy jsou nutno vyprázdnit punkcí vedenou pod kontrolou ultrazvukovým vyšetřením eventuelně počítačovou tomografií nebo operativním řešením. Peritonitida je jednoznačnou indikací k operaci. Výkonem je appendectomie, vyčištění dutiny břišní a zpravidla drenáž. 2.2 Komplikace appendicitidy Hlavními komplikacemi jsou perforace červu s ohraničenou nebo difúzni peritonitidou, periappendikulární infiltrát s periappendikulárním abscesem. Vznik komplikací závisí na rychlosti vývoje zánětu a schopnosti zánět ohraničit. Při perforaci se zvýrazní již zmíněné příznaky peritonitidy. Infiltrát se projeví jako bolestivá resistence v pravém podbřišku, známky peritoneálního dráždění nemusí být patrné, tachykardie je nepřesvědčivá. Infiltrát se vstřebá nebo kolikvuje a vznikne periappendikulární absces se septickými projevy. Také absces se může vstřebat nebo ohraničení není dostatečné a vznikne difúzni peritonitida. Komplikací, jako u všech operací z hlediska hojení operační rány, může být zanesení infekce do rány. Rána je prosáklá krví a sekretem. Projevuje se zarudnutím v okolí operační rány, zvýšenou teplotou a značnou bolestivostí. Klientovi se rána hojí per secundam. Původcem nákazy mohou být endogenní bakterie nebo se jedná o nozokomiální nákazy, které jsou často způsobeny stafylokoky na jednotkách intenzivní péče chirurgických oborů. Dále se uplatňují jako nozokomiální kmeny bakterie z rodu Enterobacteriaceae. U starších pacientů převládají nozokomiální kmeny Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis. Většina nozokomiální ch kmenů je multirezistentní, proto se komplikace způsobené nozokomiálními kmeny léčí obtížně, hlavně u starších lidí pro jejich rizikové faktory, multimorbiditu, trvalou léčbu mnoha léky včetně fyziologických i patologických změn, které ovlivňují farmakoterapii i terapii antibiotiky. Nutné je předcházet nozokomiálním nákazám nejen u starších 17 pacientů, kde nozkomiální nákaza představuje komplikaci klinického stavu, která i při dodržení všech zásad a opatření nemusí končit uzdravením. 2.3 Vyšetřovací metody Podmínkou pro úspěšné léčení klienta je stanovení správné diagnózy. K diagnóze dospívá lékař po vyšetření klienta, při kterém je nutno zachovávat správný postup. Vyšetření zahajuje lékař odebráním anamnézy, která vede k podezření na onemocnění určitého orgánu nebo systému. Během fyzikálního vyšetření zjišťuje všechny odchylky od normálního nálezu. Sestaví laboratorní a instrumentální vyšetření, aby po jejich provedení dospěl ke konečné diagnóze a jsou splněny předpoklady pro racionální terapii. Anamnéza Anamnéza je soubor všech údajů o zdravotním stavu klienta od narození až do současné doby. Anamnéza přímá jsou údaje získané od klienta samotného a anamnéza nepřímá jsou údaje získané od osob nebo příbuzných, kteří klienta doprovází. Do osobních dat zaznamenáváme jméno, příjmení, rodné číslo, zdravotní pojišťovnu, stav, zaměstnání i předešlé. Dále kdo klienta doporučil k vyšetření, adresu praktického lékaře a kontakt na nejbližší příbuzné včetně telefonu. Rodinná anamnéza obsahuje údaje o zdravotním stavu rodičů popřípadě prarodičů, sourozenců a dětí klienta. Zde zaznamenáváme výskyt dědičných chorob. Osobní anamnézu dělíme na dřívější onemocnění a nynější onemocnění. Všechna dřívější onemocnění zaznamenáváme v chronologickém sledu, operace a úrazy, které klient prodělal. Dobu trvání, způsob léčení, popřípadě následky i dřívější hospitalizace. Zaznamenáváme 18 dětská infekční onemocnění. K nynějšímu onemocnění se snažíme získat informace pro současné onemocnění, charakter obtíží a dobu vzniku. Pracovní a sociální anamnéza má v dnešní době velký význam. Zajímá nás nejen povolání, které klienta zastával v průběhu celého života, ale i současné postavení na pracovišti. Též se zajímáme o pracovní zatížení nemocného, soulad v rodinném životě, životosprávu, spánek, sport a soukromé záliby. Fyzikální vyšetření Pohledem, pohmatem, poklepem, poslechem a vyšetření per rectum. Součástí fyzikálního vyšetření je změření tělesné teploty, krevního tlaku, pulzu, dechů, hmotnosti a výšky. Vyšetření pohledem patří k základním vyšetřovacím metodám. Je důležité všímat si i celkového vzezření klienta, stavu výživy, barvy kůže a sliznic. Sledujeme bledost kůže, její chlad a lepkavý pot. Pohled na dechové pohyby hrudníku. Otoky dolních končetin. Vyšetření pohmatem je cíleně směřováno především udávanými obtížemi klienta. Zásadně je nutné vyšetřovat šetrně, postupovat od méně bolestivých míst k oblastem více citlivým. Nutné je vyšetřit oblast břicha, kde může jít o rozvoj zánětlivého procesu. Vyšetření poklepem se provádí zvláště u chirurgických onemocnění v oblasti břicha, náhlé bolesti břišní a zánětlivé procesy. Vyšetření poslechem provádí vždy lékař při zjišťování peristaltiky v břiše. Vyšetření per rectum je vyšetření doplňujícím k vyšetření břicha. Palpujícím prstem lze proniknout do recta zhruba do vzdálenosti 10 - 12 cm. Před vlastním vyšetřením posuzujeme pohledem krajinu řitního otvoru. Všimneme si vyklenutí Douglasova prostoru, popřípadě jeho bolestivosti. Zobrazovací metody Z rentgenologických vyšetření se vždy při náhlých příhodách břišních provádí nativní snímek břicha. 19 Z hlediska ošetřovatelské péče je klient seznámen s vyšetřovací metodou. Zobrazovací rentgenologické vyšetření srdce a plic je pořizováno pro komplexní vyjádření internisty. V rámci ošetřovatelské péče není nutná příprava, pouze seznámení klienta s vyšetřením. Ultrasonografické vyšetření je nej častější vyšetřovací metodou, které zobrazí změny appendixu. Z hlediska ošetřovatelské péče sonografické vyšetření nevyžaduje žádnou speciální přípravu ani péči po vyšetření. Klient je v rámci ošetřovatelské péče seznámen s vyšetřením. Laboratorní vyšetřovací metody U klienta, který přichází s obtížemi svědčícími pro chirurgické onemocnění nebo u akutních stavů se vždy provádí screeningové vyšetření krve a moče. Screeningové vyšetření krve Mezi tato vyšetření náleží biochemické vyšetření krve s orientací na ionty, ureu, kreatinin a glukózu. Hematologické vyšetření krve s orientací na krevní obraz. U akutní appendicitis jsou výrazně zvýšené hodnoty leukocytu - leukocytóza. Odběr krve na hemokoagulační vyšetření s orientací na krvácivost a srážlivost je součástí predoperační ch vyšetření. Ošetřovatelská péče nevyžaduje žádnou speciální přípravu. Klient je seznámen s postupem při odběru biologického materiálu. Screeningové vyšetření moče U klienta je odebrána moč na mikroskopické vyšetření močového sedimentu. Ošetřovatelská péče o klienta, který je seznámen s vyšetřením, nevyžaduje žádnou speciální přípravu. Elektrodiagnostická metoda 20 Elektrokardiografem se snímají akční potenciály srdeční činnosti, záznam elektrokardiografické křivky hodnotí internista v rámci předoperačního vyšetření. V rámci ošetřovatelské péče není nutná příprava, pouze seznámení klienta s vyšetřením. Interní konzilium Na základě laboratorního vyšetření, rentgenologického snímku a záznamu elektrokardiografu sestaví lékař internista závěrečné predoperační hodnocení a pacienta indikuje k operaci. Anesteziologické konzilium Anesteziologický lékař u lůžka klienta zhodnotí jeho zdravotní stav a ordinuje premedikaci před chirurgickým výkonem. 2.4 Terapie Léčba je konzervativní a operativní. Konzervativní léčba spočívá v klidu na lůžku, omezení příjmu tekutin per os, obkladech břicha, případně aplikaci antibiotik. Konzervativní léčba je zvolena v případech bez hrozící nebo přítomné perforace. Protože lze onemocnění špatně odhadnout a operační rizika appendektomie jsou minimální, je operace indikována téměř vždy. 2.4.1 Chirurgická léčba appendicitidy Chirurgická léčba spočívá v revizi břicha a odstranění červu. V současnosti lze provést výkon klasicky laparotomicky a laparoskopicky. Největší výhodou laparoskopické appendektomie je možnost diagnostické laparoskopie na počátku operace. Laparoskopická operace se provádí laparoskopickou technikou bez otevření dutiny břišní klasickým řezem. Operační výkon se provádí třemi otvory. Jedním se zavede kamera z infraumbilikální incize a zavedením dvou trokarů, jeden v pravém a druhý v levém hypogastriu. Lokalizuje se appendix. Grasperem uchopíme distální 21 konec appendixu a zvedáme ho směrem ke stěně břišní. Pomocí kauteru a nůžek protínáme mezenteriolum. Přeruší se appendix, odstraní se silnějším trokarem. Po odstranění trokarů se kontroluje laparoskopem hemostáza. Infraumbilikální incize dává nej lepší kosmetický výsledek. Laparotomická operace je chirurgické otevření dutiny břišní a umožní revidovat celou dutinu. Operace může být buď ze střídavého řezu provedena u klientů, kteří nemají nadváhu ani pokročilý nález na červu. Nebo z pararektálního řezu v pravém podbřišku u obézních klientů s pokročilou appendicitidou. Operačním výkonem sledujeme po otevření stěnu caeka a appendix, který nahmatáme a zpřístupníme i pohledu. Uchopíme šetrně do peánu jeho mezenteriolum. Ne červ samotný, v případě pokročilého zánětu by mohl perforovat. Vlastní červ, který máme mezi dvěma peány, podvážeme a sneseme elektrokauterem, můžeme použít i stapler. Každá operace, plánovaná nebo urgentní, je nefyziologický zásah, na který organizmus reaguje, a to jak v době před operací, tak v době po operaci. Ošetřovatelská péče o pacienta v perioperačním období Ošetřovatelská péče o pacienta v perioperačním období zahrnuje predoperační, intraoperační a pooperační fázi. Predoperační fáze začíná rozhodnutím pro chirurgický zásah a končí převozem klienta na operační sál. Každý chirurgický výkon představuje zásah do organizmu jedince ze strany somatické, psychické, spirituální, ekonomické a sociální. Operace je spojena s určitou zátěží pro každého klienta (operačním rizikem), možným vznikem závažných intraoperační ch a pooperační ch komplikací. Ošetřovatelská péče v předoperačním období zahrnuje přijetí klienta na oddělení, všeobecné a speciální vyšetření a přípravu na chirurgický výkon, což představuje eliminovat rizikové faktory a minimalizovat operační riziko. Stupeň operačního rizika závisí od včasnosti operace, závažnosti chirurgického výkonu a celkového stavu klienta. Predoperační příprava se dělí na takzvanou přípravu klienta před operací: 1. všeobecná a speciální 2. somatická, psychická a medikamentózni 22 3. celková a místní 4. dlouhodobá, krátkodobá a bezprostřední Všeobecná predoperační příprava Zahrnuje požadavky týkající se všech klientů bez rozdílu na onemocnění a nemocný orgán. Její rozsah může ovlivnit pouze akutnost operačního výkonu. Skládá se z psychické přípravy, souhlasu klienta s výkonem, komplexního interního vyšetření, které zahrnuje hematologické a biochemické vyšetření krve a chemické vyšetření moče, včetně změření fyziologických funkcí. Dále je nutná celková hygienická očista klienta a příprava operačního pole.V první fázi ošetřovatelského procesu získáváme informace pozorováním, rozhovorem a fyzikálním vyšetřením. Sestra získává informace týkající se psychického stavu klienta a fyzické zdatnosti klienta, například celkový vzhled, barva kůže, hmotnost, stav hydratace. Sestra zjišťuje lékové perorální a injekční medikace, které jsou součástí chronické medikace, dále insulinové terapie u diabetiků. V rámci odebírání anamnézy se posuzuje životní styl klienta například kouření, alkohol, kofein a drogy. Kromě toho i schopnosti klienta vyrovnat se se vzniklou situací a posoudit příznaky, které se vztahují k danému onemocnění. Dále znalosti klienta o přípravě a ošetření po výkonu. Podstatné je pochopení klienta o nutnosti chirurgického výkonu a vyjádření souhlasu klienta s výkonem. Z potenciálních ošetřovatelských problémů je nutné se zaměřit na strach v souvislosti s vlivem operace na schopnost vykonávat obvyklé úkony, výsledkem operace, použitím anestézie, rizikem smrti, ztrátou kontroly po dobu anestézie nebo během probuzení z anestézie, neadekvátním vnímáním pooperační analgézie, deficitem informací o výkonu a ošetřování, upoutáním na lůžko a nemožností péče o sebe, odloučení od rodinných příslušníků, možnosti vzniku komplikací. Častý je i narušený spánek klienta v souvislosti s hospitalizací, přípravou na výkon, psychickým stresem a bolestí. K cílům ošetřovatelské péče patří informovanost klienta o výkonu, kdy zná všeobecné termíny plánovaného chirurgického výkonu. Zná důvody a následnou léčbu po operačním výkonu a očekávanou délku pobytu v nemocnici. Klient zná důvody 23 předoperačních a pooperačních postupů, například přípravu operačního pole, vyprázdnění a tělesnou hygienu. Klient souhlasí s výkonem. Klient zná ochranné manévry usnadňující zvládnutí pooperačního období jako je chování při kašli, změně polohy. Umí cviky na prevenci komplikací po výkonu - hluboké dýchání, cviky dolních končetin, zdůvodní význam pooperační aktivity pro nekomplikovaný pooperační průběh. Zároveň má uspokojeny základní potřeby spánku, odpočinku, jídla a hydratace a je v dobrém, vyrovnaném psychickém stavu. Ošetřovatelské intervence predoperační přípravy Edukace klienta v rámci predoperační přípravy se týká vysvětlení nutnosti předoperačních vyšetření (sedimentace krve, krvácivost a srážlivost, krevní obraz, iontogram, jaterní soubor, urea, kreatinin, močový sediment, rentgenologické vyšetření plic, elektrokardiograf s kompletním interním vyšetřením). Edukujeme klienta také o přípravě kožního povrchu a operačního místa. Provádíme hygienickou přípravu před výkonem. Podle ordinací lékaře informujeme a aplikujeme predoperační medikaci. Vysvětlíme léčebné postupy nařízené lékařem, zavádíme intravenózni kanyly a infúzní terapie. V indikovaných případech katetrizujeme močový měchýř a zavádíme nasogastrickou sondu. Přikládáme antiembolické punčochy nebo elastické bandáže a informujeme o jejich významu. Edukujeme klienta o zákazu příjmu tekutin a stravy perorálně, a to nejméně po dobu 8 hodin před operačním výkonem. Připravíme klienta na návštěvu anesteziologa. Poučíme klienta o nutnosti odstranění šperků, líčení, protetických pomůcek, zubní náhrady, paruky, brýlí, sluchadel, laku na nehtech bezprostředně před výkonem. Potvrzujeme datum, místo a dobu trvání operace. Naučíme klienta cviky pro hluboké dýchání, pro odkašlávání, cviky dolních končetin a způsoby obracení a vstávání z lůžka již před operací, pokud to jeho zdravotní stav umožňuje. Vysvětlíme klientovi pooperační režim a důvod včasného vstávání z lůžka po operaci, pokud má zájem můžeme mu ukázat jednotku intenzivní péče, kam bude po operaci převezen. Seznámíme klienta s běžným postupem na pooperačním pokoji. Edukujeme klienta o sledování pooperační bolesti a o způsobech jejího zmírňování. Seznámíme klienta s dietními opatřeními v pooperačním období. Sledujeme 24 vyprazdňování moče a stolice. Klient stanoví rodinného příslušníka nebo příbuzného, kterému můžeme poskytovat informace o jeho zdravotním stavu. Bezprostřední predoperační příprava Omezuje se na časový úsek těsně před operací. Při přípravě klienta na akutní operaci - apendicitis acuta, postupujeme následovně: všechna ordinovaná vyšetření provádíme v režimu STATÍM a oholíme operační pole. Klient podepíše informovaný souhlas s výkonem a léčbou. Hygienická péče je zajištěna podle zdravotního stavu klienta. Nepodáváme nic perorálně. Provedeme bandáž dolních končetin. Aplikujeme ordinovanou premedikaci. Zajistíme odložení šperků, hodinek, brýlí, zubní protézy, dokumentaci a převoz na operační sál. Ošetřovatelské intervence bezprostřední predoperační přípravy Predoperační přípravu provázíme vhodnou komunikací a zmírňujeme obavy klienta z operace. Klient je seznámen s operatérem a je objasněno, kdo jev operační skupině. Seznámíme klienta s plánovanou dobou výkonu podle operačního rozpisu a s plánovaným návratem na pokoj. Provedeme nácvik hlubokého dýchání, kašle a cviků dolních končetin. Oznámíme klientovi, co se po operaci očekává a jaký bude jeho stav (operační rána kryta obvazem, zlepšování aktivity, bolest a účinek analgetik, perorální a intravenózni výživa, dieta). Lékař se může vyjádřit k prognóze klienta (pravděpodobné propuštění). Kontrolujeme údaje anamnézy například alergické projevy. Plánovaná konziliárni vyšetření objednáme před výkonem. Zajistíme za přítomnosti svědka podpis souhlasu s léčbou a operací. Zapíšeme kontakt na nejbližší osoby. Před první vertikalizací klienta kontrolujeme funkčnost antiembolických punčoch nebo bandáží. Ověřujeme, zda klient nepřijímal nic perorálně. Zajistíme a zkontrolujeme vyprázdnění močového měchýře. Upravíme vlasy, odstraníme spony a přiložíme operační čepičku. Zajistíme ranní hygienickou péči a odkládáme osobní prádlo. Odstraňujeme či zkontrolujeme odložení zubní protézy, hodinek, šperků, protetických náhrad, kontaktních čoček, brýlí, paruky, umělých očních řas, naslouchacích aparátů. Zajistíme uložení cenností do trezoru na oddělení, vše s řádnou dokumentací. Zkontrolujeme 25 dutinu ústní, aby nebyla přítomna žvýkačka nebo viklající se zub. U diabetiků následuje individuální příprava, odběr krve ráno nalačno na vyšetření glykémie a zajištění žíly pro příjem intravenózni výživy. Diabetici jsou zařazeni do operačního rozpisu přednostně. Zkontrolujeme přípravu operačního pole a aplikujeme premedikaci podle ordinace anesteziologa 30 minut před výkonem. Zajistíme převoz klienta s veškerou dokumentací na operační sál. Ošetřovatelské intervence jsou zaměřené především na dostatek informací klienta a prevenci pooperační ch komplikací. Speciální predoperační příprava Je závislá na stavu klienta a druhu operačního výkonu. Dané specifikum je dle zvyklostí pracoviště. Speciální predoperační příprava před operací appendixu je dokonalé oholení operačního pole. Intraoperační fáze Začíná převzetím klienta na operační sál a končí jeho návratem na pooperační ošetřovací jednotku. V průběhu intraoperační fáze je ošetřování klienta zabezpečováno zdravotnickým odborným personálem operačního sálu, kde je kladen důraz na ochranu klienta před zraněním a infekcí (ochrana kůže před poraněním při pohybu a změně polohy), udržování polohy klienta a použití vhodných ochranných pomůcek. Za monitorování fyziologických funkcí při celkové anestézii odpovídá anesteziolog. Je proveden zápis ošetřovatelských činností, soupis použitých chirurgických nástrojů a materiálu. Operační protokol vypisuje operatér po skončení operace. Po dobu operace asistují dva typy sester. Sterilní je instrumentářka, sterilně oblečená, asistuje při podávání sterilních chirurgických nástrojů a materiálu. Počítá všechny použité nástroje a materiály před ukončením výkonu. Druhá sestra cirkulující nebo-li obíhající, která pomáhá při polohování klienta na operačním stole, asistuje při zarouškování operačního místa. Též asistuje při oblékání operační skupiny. Doplňuje potřebné nástroje a materiál. Je přítomna při přípravě bioptických vzorků na vyšetření. Zodpovídá za nastavení osvětlení. 26 Po dobu pobytu klienta na operačním sále je nutno připravit lůžko a pokoj klienta pro pooperační fázi. Podle vybavení pracoviště, náročnosti výkonu a zdravotního stavu může být klient převezen na ošetřovací jednotku nebo na pooperační oddělení. Mezi potenciální ošetřovatelské problémy v době intraoperační péče patří riziko pádu a riziko vzniku infekce. Ošetřovatelské intervence spočívají v náležité fixaci a zabezpečení polohy nemocného na operačním stole a aseptickém přístupu k pacientovi. Pooperační fáze Pooperační období je interval mezi probuzením klienta po anestézii až do jeho propuštění do domácí péče. Cílem ošetřovatelské péče v bezprostředním pooperačním období je zajistit základní životní funkce klienta a napomoci jeho zotavení z anestézie. V prvních několika hodinách po operaci je jedinec ohrožený komplikacemi vyplývajících z účinků celkové anestézie. Až do návratu obranných reflexů, spontánního dýchání a stabilizace krevního oběhu by měla být péče klienta zabezpečená ještě na operačním sále anesteziologem a anesteziologickou sestrou. Bezprostřední pooperační péči u klienta je nutné cíleně zaměřit na eliminaci bolesti, dyskomfortu, pooperační ch komplikací a k podpoře návratu jeho zdravotního stavu na optimální úroveň. Ošetřovatelská péče je zaměřena na psychický stav a fyzickou zdatnost nemocného, posouzení očekávaných výsledků operace ze strany klienta, dále pak na vyrovnávání se s vzniklou situací. Nutná je znalost a posouzení příznaků možných komplikací, znalostí průběhu pooperačního období, informacích o potravinách a tekutinách dovolených přijímat perorálně, o podávaných přípravcích například analgetika, antibiotika, poloze na lůžku, prováděných pooperační ch vyšetřeních. Sleduje se příjem a výdej tekutin v pravidelných intervalech. Dbáme na včasné vstávání z lůžka. Ošetřovatelské intervence pooperační fáze 27 Ošetřovatelské intervence se zaměřují na podporu zotavení klienta z anestézie. Klient je přivezen z operačního sálu ve stabilizovaném stavu, kdy sám spontánně a volně dýchá, má stabilizovaný krevní oběh a obnoveny obranné reflexy. Cílem péče v bezprostředním pooperačním období je zabezpečit základní životní funkce. Kontrolujeme stav vědomí, krevní tlak, pulz, tělesnou teplotu a saturaci po 15 minutách. Všechny údaje zaznamenáváme do dokumentace klienta. Sledování se týká i kontroly dobrého periferního prokrvení. Monitorujeme stupeň bolesti a aplikujeme analgetika dle ordinace lékaře. V pravidelných intervalech sledujeme bilanci tekutin. Provádíme odběry biologického materiálu. V průběhu všech ošetřovatelských aktivit udržujeme kontakt s pacientem. V případě komplikací zavádíme nasogastrickou sondu a aplikujeme antiemetika. Vykonáváme hygienu dutiny ústní a sledujeme krytí operační rány. Potenciální ošetřovatelské problémy • Neúčinné uvolňování dýchacích cest v souvislosti s účinkem anestézie například oslabený kašlací reflex, vzhledem ke kouření v anamnéze. • Neúčinné dýchání vzhledem k bolesti nebo účinku analgetik. • Riziko poranění v souvislosti s neschopností přizpůsobit se po anestézii vnějším rizikům v důsledku snížené fyzické pohyblivosti. • Riziko infekce v souvislosti s porušením celistvosti kůže a s nedostatkem informací v péči o operační ránu a drén. • Deficit informací týkající se pooperačního průběhu. • Bolest ve vztahu k fyzické aktivitě a operační ráně. • Deficit objemu tekutin v souvislosti s nadměrným výtokem z rány s nepřiměřeným příjmem tekutin. • Nedostatečná sebepéče v oblasti hygienické péče,oblékání a vyprazdňování vzhledem k omezené fyzické aktivitě. • Neúčinná samoočisťovací schopnost dutiny ústní v souvislosti s nemožností přijímat potravu perorálně. • Vzestup tělesné teploty v souvislosti s reakcí organizmu na výkon. 28 Pooperační komplikace Klient je po operaci v celkové anestézii ohrožen komplikacemi jako je nauzea a zvracení. Nebezpeční spočívá v aspiraci žaludečního obsahu u klientů, kteří nejsou ve stabilizovaném stavu s obnovenými reflexy. K poruchám dýchání dochází v souvislosti s mechanickou příčinou například ucpáním dýchacích cest hlenem či krví nebo při zapadnutí jazyka. Komplikace mohou působit i svalové bolesti po podání myorelaxancií během anestézie. Poruchy tvorby a odtoku moče v souvislosti s účinkem anestézie, s nezvyklou polohou při vyprazdňování, vlivem změny prostředí nebo změněným bonusem svěračů močové trubice po výkonu je třeba včas odhalit. Nežádoucí je zácpa v souvislosti se sníženou aktivitou, s nedostatkem potravy stimulující střevní peristaltiku nebo s nepřirozenou polohou při vyprazdňování. Škytavka vzhledem k podráždění hraničního nervu. Je třeba věnovat se prevenci trombózy žil dolních končetin vznikající v souvislosti se sníženou tělesnou aktivitou. Zjišťujeme reakci klienta na psychickou zátěž vyvolanou chirurgickým výkonem. Krvácení vzhledem k narušení tkání v místě operačního pole může vyústit v hypovolemický šok. Cíle ošetřovatelské péče spočívají v udržení vitálních funkcí nemocného ve fyziologických hodnotách. Pooperační intervence Vedeme klienta k procvičování hlubokého dýchání a správného odkašlávání. Klient je naučen vykonávat speciální cviky dolních končetin. Bilance tekutin je udržována v rovnováze. Hodnotíme také kožní turgor, kvalitu moče a subjektivní hodnocení při močení (pálení, řezání). První spontánní vyprázdnění močového měchýře je třeba do 8 hodin po výkonu. Během 48 hodin je slyšitelná střevní peristaltika, která signalizuje v průběhu 3 dnů normální defekaci. Hodnotíme operační ránu, zdali není 29 přítomný hnisavý výtok z rány. Monitorujeme bolest a snižujeme ji. Postupně zapojujeme klienta do sebepéče. Zjišťujeme kvalitu spánku a pocit odpočinku. Ošetřovatelské intervence bezprostřední pooperační fáze Po stabilizaci vitálních funkcí zabezpečíme převoz klienta na ošetřovací jednotku, zotavovací pokoj nebo pooperační jednotku. Pokud nejsou funkce stabilizovány ponecháme endotracheální kanylu. V případě, že dojde ke zhoršení stavu po extubaci, uložíme klienta do polohy na boku, s obličejem pootočeným dolů k podložce, bez polštáře. V této poloze se udržuje jazyk vpředu, zabráníme jeho zapadnutí, odtékají sliny, hleny, zvratky ven z dutiny ústní. Po obnovení polykacího reflexu lze vytáhnout orofaryngeální vzduchovod. Obnovení reflexů je známkou ukončení účinku anestézie. V této době, pokud byl klient na zotavovacím pokoji, je převezen na ošetřovací jednotku. Průběžně se v pravidelných intervalech kontrolují a zaznamenávají vitální funkce do dokumentace, stav zornic, stupeň vědomí, orientace v čase, místě, prostoru a vlastní osobě, dále sledujeme barvu a teplotu kůže na rtech či nehtových lůžkách. Pooperační sledování se týká i stavu a krytí operační rány. Zaznamenáme barvu, konzistenci a množství sekretů z operační rány. V rámci pooperační péče podáváme ordinované infúze, intravenózni, intramuskulární injekce a kontrolujeme žilní vstupy. Dbáme na stabilní polohu klienta. Monitorujeme stupeň bolesti, dokumentujeme druh aplikovaného analgetika a jméno ordinujícího lékaře. Jiné komplikace a stížnosti klienta. 2.4.2 Konzervativní léčba Chronická appendicitis se vyvíjí pozvolna a bývá charakterizována občasnými bolestmi v pravém podbřišku. Bolesti trvají krátce, jsou většinou bez celkových příznaků a během jednoho dne odeznívají. Diagnózu upřesní kontrolní rentgenologické vyšetření střeva, při němž se červovitý přívěsek nenaplní. Diagnosticky se také uplatňuje sonografie. Léčení je opět chirurgické, je provedena appendectomie. 30 2.5 Specifika ošetřovatelské péče u nemocných s appendicitis Po přijetí klienta na ošetřovací jednotku sledujeme celkový stav klienta a monitorujeme bolest. Klient zaujímá úlevovou polohu na boku, má pokrčené nohy, je v takzvaném klubíčku. Nepodáváme spasmolytika a analgetika, aby nebyly zastřeny příznaky zánětu. Mohlo by dojít ke komplikacím v důsledku perforace přívěsku. Zaznamenáváme tělesnou teplotu. Sledujeme častost zvracení eventuelně nauzeu a odchod plynů či jejich zástavu. Výsledky krevního obrazu hlásíme lékaři. Připravujeme klienta k operaci. Nepodáváme nic perorálně. Hygienická péče je zajištěna za pomoci sestry. Následuje příprava operačního pole, oholení podbřišku a kontrola čistoty pupeční jizvy. Přikládáme bandáže dolních končetin. Premedikujeme klienta na základě ordinace anesteziologa. Důležitá je nepřetržitá psychická podpora klienta. 2.6 Edukace Edukaci klienta a rodinných příslušníků nebo příbuzných můžeme definovat jako výchovu k samostatnému zvládání stavu zdraví nebo nemoci. Edukovaný klient také lépe spolupracuje se zdravotníky. Aktivněji a vědomě se podílí na prevenci komplikací či léčbě samotné. Edukace klienta začíná již při prvním kontaktu se zdravotníkem a trvá po celou dobu hospitalizace a pozdější dispenzarizace. Primární sestra sestavuje edukační plán na základě vstupních anamnestických informací o nemocném. Edukace je vedena formou rozhovoru a diskuse buď individuálně nebo skupinově, kdy je možno využít příspěvků vlastních zkušeností ostatních pacientů. Z hlediska volených forem je vhodné do edukačního procesu zařadit praktické ukázky a praktický nácvik dovedností pacientem. Naprostou samozřejmostí by měl být dostatek edukačních materiálů, které slouží nejen pro opakování, ale i jako souhrnná pomůcka s doporučeními pro klienty po propuštění do domácího ošetřování. 31 Osobní edukaci můžeme doplnit filmovými či zvukovými záznamy, počítačovými programy atd. Edukace probíhá příznivě za dosažení motivace klienta ke spolupráci. Edukační plán je stanovován podle individuálních potřeb klientů. Edukace zahrnuje základní informace o nemoci či preventivních opatřeních, terapeutické potupy, způsoby sebekontroly zdravotního stavu, rozpoznání a předcházení komplikacím, dietní opatření vztahující se k tématu edukace, režimová doporučení, význam vhodné tělesné aktivity, techniky odbourávání vlivu stresových situací, sociální problematiku, oblast sexuálních a partnerských vztahů. Edukovaný klient má pociťovat zlepšení kvality života nejen díky snížení výskytu nežádoucích komplikací vlastního onemocnění, ale i nedodržování léčebných postupů nebo nadužívaní medikamentů či zkrácení doby hospitalizace. 2.7 Prognóza onemocnění Pokud není appendicitida komplikovaná, jedná se zpravidla o krátkou hospitalizaci v délce asi jednoho týdne. Pooperační období je klienty poměrně dobře zvládáno a jsou brzy schopni samostatně vykonávat základní lidské činnosti. Prognóza je dobrá. 32 PRAKTICKÁ ČÁST 1.1 Identifikační údaje nemocného Jméno: H.F. Datum narození: 10. 9.1933 (75 let) Bydliště: Praha Oddělení: chirurgické Den přijetí: 26.11.2007 Dny ošetřovatelské péče : 30. 11. 07 - 3. 12. 07 Pojišťovna: Všeobecná zdravotní pojišťovna Stav: vdaná Zaměstnání: důchodkyně Kontaktní osoba: manžel 1.2 Výtah z lékařské dokumentace 1.2.1 Nynější onemocnění 75 letá klientka přivezena záchrannou službou na chirurgickou ambulanci. Pobolívá jí v pravém podbřišku od včerejšího rána, posledních 5 hodin bolesti intenzivní. Zvracela, 33 má nechutenství. Bolest hlavy od rána. Poslední stolice dnes, normální konzistence. Močení bez obtíží. Plyny odcházejí, močení volné, bez dysurie. Od rána též bolesti hlavy. Přijata k observaci pro suspektní iritaci appendixu. 1.2.2 Lékařská anamnéza Osobní anamnéza: v dětství prodělala běžné dětské nemoci, nyní diabetes mellitus, kompenzována perorálním antidiabetikem. Operace: neguje. Úrazy: neguje. Alergická anamnéza: neguje. Rodinná anamnéza: otec astma bronchiale, matka prodělala meningitis, rodiče nežijí. Farmakologická anamnéza: Minidiab 5 mg 1/2-0-0 tablety (perorální antidiabetikum). Sociální anamnéza: důchodkyně, dříve prodavačka. Žije s manželem, který je nyní po centrální mozkové příhodě hospitalizován. Bezdětná. Abusus: nekouří 2 roky, alkohol pouze příležitostně 1.2.3 Stav při přijetí (status praesens) Klientka při vědomí, orientovaná místem a časem, eupnoická, normostenička. Přiměřené výživy. Kůže anikterická. Hlava - bez známek traumatu, na poklep nebolestivá, hlavové nervy inervují správně. Výstupy trigeminu nebolestivé. Bulby ve středním postavení, spojivky růžové, zornice izokorické, reagují na osvit. Jazyk plazí ve střední čáře, vlhký, nepovíeklý, hrdlo klidné, tonzily bez čepů. Chrup horní a dolní totální protéza. Uši a nos bez výtoku. Krk - souměrný, šíje volná, náplň krčních žil v normě, uzliny a tyreoidea nezvětšeny. Pulzace karotid souměrná, bez šelestů. Páteř - fyziologicky zakřivená, poklepově nebolestivá. Hrudník - souměrný, prsní žlázy bez hmatné patologické rezistence. Poklep plic plný, jasný, dýchání čisté, sklípkové. Uder srdečního hrotu není zvedavý. Poklepově srdeční ztemnění nezvětšeno. Akce srdce pravidelná, dvě ohraničené ozvy bez šelestu. 34 Břicho - v niveau, pro obezitu hůře prohmatné, palpační citlivost v pravém podbřišku, známky peritoneálního dráždění nepřesvědčivé, bez hmatné resistence. Hepar a Hen nehmatná. Genitál - ženský, bez zjevného fluoru, ochlupení ženského typu. Horní končetiny- konfigurace a hybnost normální, nález v kloubech a svalech odpovídá věku. Arteria radialis a ulnaris jsou oboustranně hmatné. Dolní končetiny - konfigurace a hybnost normální, nález v kloubech a svalech odpovídá věku. Pulzace hmatné v celém rozsahu. Bez otoků a varixů. Bez známek flebitidy. 1.2.4 Závěr při příjmu Lékařská diagnóza: □ Appendicitis acuta □ Diabetes mellitus medicamento compensatus □ Obesitas Ordinace při přijetí: □ Dieta: nic per os □ Interní predoperační vyšetření požadováno - dnes statimově □ Příprava k operačnímu výkonu □ Terapie: chirurgická □ Infúzní terapie: Glukóza 10% 500 ml inzulín Actrapid HM 12 j. intravenózne Kalium chloratum 7,5 % 20 ml Ringerův roztok 500 ml 35 Ordinovaná vyšetření při přijetí: □ Základní hematologické a biochemické vyšetření krve □ Biochemické vyšetření moče, vyšetření močového sedimentu □ Nativní snímek břicha vstoje □ Ultrasonografické vyšetření břicha □ Interní predoperační vyšetření 1.3. Vyšetřovací metody 1.3.1 Laboratorní vyšetření Tabulka č. 1 Krevní obraz Datum odběru 26.11.2007 30.11.07 3.12.07 Referenční hodnoty Leukocyty 15,9A10y/l 17,lA10y/l 12,4A10y/l 4.0-10,7A10y/l Erytrocyty 4,42A1012/1 4,9A1012/1 4,27A1012/1 3,54-5,18A1012/l Hemoglobin 134 g/l 131 g/l 135 g/l 116-163 g/l Hematokrit 0,395 1 0,41 0,391 0,330-0,4701 Trombocyty 331A10y/l 335A10y/l 347A10y/l 131-364A10y/l Tabulka č. 2 Hemokoagulační vyšetření Datum odběru 26.11.2007 30.11.07 3.12.07 Referenční hodnoty INR 0,981 0,971 0,97 1 0,80-1,25 1 APTT 33,4 s 29,3 s 31,6 s 25,9-40,0 s 36 Tabulka č. 3 Sedimentace krve Datum odběru 26.11.2007 30.11.07 3.12.07 Referenční hodnoty lhod. 39 50 38 1-15 2 hod. 67 93 54 4-37 Tabulka č. 4 Biochemické vyšetření krve Datum odberu 26.11.2007 30.11.07 3.12.07 Referenční hodnoty Natrium 132 mmol/1 140 138 137-146 mmol/1 Kalium 3,6 mmol/1 4,1 4,2 3,8-5,0 mmol/1 Chloridy 94 mmol/1 99 98 97-108 mmol/1 Urea 5,6 mmol/1 6,1 5,4 2,0-6,7 mmol/1 Kreatinin 113 umol/1 115 104 44-104 umol/1 Protein 71 g/1 69 73 65,0 - 85,0 g/1 Bilirubin 7,7 umol/1 7,9 8 2,0-17,0 umol/1 ALP 1,28 ukat/1 1,24 1,1 0,66-2,20 ukat/1 AST 0,42 ukat/1 0,39 0,4 0,1-0,72 ukat/1 ALT 0,52 ukat/1 0,49 0,51 0,1-0,78 ukat/1 GMT 0,32 ukat/1 0,31 0,38 0,14-0,68 ukat/1 CRP 7,0 mg/1 12 10 < 8 mg/1 Glykemie 5,0 mmol/1 6,5 5,9 3,9-5,6 mmol/1 Tabulka č. 5 Vyšetření močového sedimentu 37 Dátum odberu 26.11.2007 30.11.07 3.12.07 Referenční hodnoty Leukocyty 5,0 3,0 4,3 < 15 Erytrocyty 2,0 2,1 2,3 < 10 Epitelie dlaždice 10,5 10,1 8,2 < 15 Epitele prechodné 0,1 0,2 0,1 <0 Baktérie 13,0 10,0 11,7 0-1 Hlen pozitivní pozitivní pozitivní 0-1 Tabulka č. 6 Chemické vyšetření moče Datum odběru 26.11.2007 30.11.07 3.12.07 Referenční hodnoty Množství moči 1800 ml 1800 ml 1300 ml bilance vyrovnaná pH 7,0 7,5 7,3 5,0-7,0 Specifická hmotnost 1,015 1,008 1,010 1,01-1,02 kg/m Tabulka č. 7 Bakteriologické vyšetření Datum odběru nález antibiotika 30.11.07 Escherichia coli Ampicilin 1 g á 6 hodin 3.12.07 negativní Ampicilin 0,5 g á 6 hodin 1.3.2 Zobrazovací metody Sonografické vyšetření břicha Datum: 26.11.2007 38 Závěr: Hepatopatie, bez ložiskových změn, slezina v normě, žlučník anechogenního obsahu. Pankreas bez patologických změn. Ledviny bez městnání. Bez volné tekutiny v peritoneální dutině, bez známek periapendikulárního infiltrátu. Rentgenologické vyšetření Srdce a plíce Datum: 26.11.2007 Závěr: Hrudník souměrný, skelet bez patologických změn. Srdce obvyklé velikosti, tvaru uložení, stíny hraničních oblouků klenuté, ostře ohraničené, ve fyziologickém postavení.Obě plieni pole bez čerstvých ložiskových změn. Nativní snímek břicha ve stoje Datum: 26.11.2007 Závěr: Bránice vpravo segmentovaná, výše uložena, oboustranně hybná, bez známek volného plynu. Je patrný smíšený obsah střevní, bez hladin. Bez poruchy střevní pasáže. 1.3.2.1 Interní predoperační vyšetření Anamnéza: Užívá na kompenzaci diabetes mellitus Minidiab 5 mg 1/2 -0-0 tablety perorálně. Dusnost je stacionární, naposled se zhoršila poté, co přestala před 2 roky kouřit a hodně přibrala na hmotnosti. Stenokardie nemá, dolní končetiny neotékají. Objektivní nález: hlava a krk bez pozoruhodností, na plicích poklep plný, jasný, dýchání sklípkové, mírně oslabené, bez prodloužení exspiria a vedlejších fenoménů. Břicho citlivé v pravém podbřišku, jinak bez patologického nálezu. Dolní končetiny bez patologického nálezu. EKG: hraniční křivka. Laboratorně: leukocytóza, hraniční kalémie, jinak bez závažnějších pozoruhodností. Závěr: z interního hlediska schopna zvažovaného výkonu. 39 1.3.2.2 Operační záznam Lékařská diagnóza: appendicitis phlegmonosa. Druh operace: appendectomie - 27.11.2007 U pacientky s 12 hodinovou anamnézou v pravém podbřišku s vyznačeným peritoneálním drážděním a elevací leukocytu v krvi přistupujeme k operační revizi s předpokladem akutní appendicitidy. V celkové anestézii vedeme pararektální řez v pravém podbřišku, v dutině břišní malé množství zkaleného výpotku. Po luxaci céka do rány nacházíme na jeho konci flegmonózně změněný apendix velikosti 6 cm. Po podvazu arteria appendicularis je snášíme a pahýl bezpečně zanořujeme tabáčkovým stehem a přešíváme Z - stehem. Revidujeme 100 cm terminálního ilea - Meckelův divertikl nenalezen. Lymfatické uzliny v mezenteriu nezvětšeny, adnexa drobná zvyklého uložení. Vysušujeme Douglasův prostor. Sestra hlásí, že operační materiál souhlasí. Sutura rány. 1.3.2.3 Pooperační ordinace Pooperační péče probíhá na intermediálním oddělení, monitorování fyziologických funkcí v intervalu 15 minut do stabilizace stavu. Nebude-li nevolnost či zvracení může za 5 hodin popíjet čaj po doušcích. Ordinována pooperační kontrola kalémie a glykémie. Na oddělení monitorovat bolest. K tlumení bolesti ordinován opiát Dipidolor 1 ampule intramuskulárně v pravidelných intervalech po 8 hodinách. Prevence tromboembolie zajištěna Fragminem v dávce 5000 j s.c. aplikovat v 10.00 hodin. Pokračovat v infúzní terapii 10% roztoku glukózy 500 ml + 12 j. Actrapid HM a Ringerova roztoku 500 ml. Kontrola bilance tekutin po 12 hodinách. 1.3.2.4 Histologický nález 40 Appendix délky 60 mm a průměru 10 mm, na řezu z lumen vytéká hnis, který je i na seróze. Tuková tkáň nezenteriola šířky až 20 mm. Mikroskopický nález: akutní flegmonózní appenticitis s fibrózně hnisavou periappendicitis a incipientní flegmónou mezenteriola. 1.3.3 Fyziologické funkce a sledování nemocného po operaci Tabulka č. 8 Fyziologické funkce Datum 26.11.07 30.11.07 3.12.07 Referenční hodnoty Tělesná teplota 37,5°C 38,7°C 37°C 36,1-36,9°C Krevní tlak 130/80 150/90 120/70 100-140/60-90 Tep 86/min 110/min 78/min 50-90/min Dech 14/min 26/min 12/min 15-20/min Saturace o2 98 % 95 % 98 % 91-100 % Hodnocení bolesti 3 2 0 žádná bolest Tabulka č. 9 Bilance tekutin 41 Datum 27.11.07 28.11.07 30.11.07 3.12.07 Příjem 2000 ml 1900 ml 2200 ml 2500 ml Výdej 1800 ml 1600 ml 1800 ml 1800 ml 1.3.4 Terapie Tabulka č. 10 Terapeutické schéma Datum: 30.11. 2007 ordinace interval způsob aplikace dieta kaše p.o. analgetika, opiáty Dipidolor amp. á 8 hod i.m. antikoagulancia Fragmin 5000 j. á 24 hod s.c. infuzoterapie Ringer roztok 1000 ml á 24 hod i.V. antibiotika Ampicilin 1 g á 6 hod i.v antidiabetika Minidiab 2,5 mg tbl. á 24 hod p.o. Datum: 1.12. 2007 ordinace interval způsob aplikace dieta kašovitá diabetická p.o. analgetika, antipyretika Novalgin 1 amp.. á 8 hod i.m. 42 antikoagulancia Fragmin 5000 j. á 24 hod s.c. antibiotika Ampicilin 1 g á 6 hod i.V. antidiabetika Minidiab 2,5 mg tbl. á 24 hod p.o. hypnotikum Hypnogen tbl. á 24 hod p.o. infuzoterapie Ringer roztok 1000 ml á 24 hod i.V. Datum: 2.12. 2007 ordinace interval způsob aplikace dieta Šetřící diabetická p.o. analgetika, antipyretika Novalgin 1 amp.. á 8 hod i.m. antikoagulancia Fragmin 5000 j. á 24 hod s.c. antibiotika Ampicilin 1 g á 6 hod i.V. antidiabetika Minidiab 2,5 mg tbl. á 24 hod p.o. hypnotikum Hypnogen tbl. á 24 hod p.o. infuzoterapie Ringer roztok 500 ml á 24 hod i.V. Datum: 3.12. 2007 ordinace interval způsob aplikace 43 diéta diabetická p.o. analgetika, antipyretika Novalgin 1 amp.. á 8 hod i.m. antikoagulancia Anopyrin 100 mg á 24 hod p.o. antibiotika Ampicilin0,5 g á 6 hod i.v. antidiabetika Minidiab 2,5 mg tbl. á 24 hod p.o. hypnotikum Hypnogen tbl. a 24 hod p.o. 1.4 Fyzikální vyšetření nemocné sestrou dle Kozierové Klientka při vědomí, orientovaná místem, časem, osobou, normostenická. Chůze v mírném předklonu, drží se v pravém podbřišku. Poloha vleže na boku, pokrčené dolní končetiny. Třes nemá. Výška 149 cm, váha 80 kg, krevní tlak 150/90 mm Hg, pulz pravidelný 98/minutu, dechová frekvence 14/minutu, tělesná teplota 38,5°C. Hlava: mezocefalická, poklepově nebolestivá, výstupy trigeminu nebolestivé. Oči: obočí řidší, víčka v normě, oční bulby ve středním postavení, pohyblivé,spojivky růžové, skléry bílé. Uši, nos: bez výpotku. Rty: růžové, souměrné, bez cyanózy. Dásně a sliznice dutiny ústní: vlhká, růžová. Jazyk: růžový, vlhký, plazí ve střední čáře. Tonzily: nezvětšené. Chrup: horní a dolní totální protéza. Krk: krční páteř dobře pohyblivá, pulzace karotid souměrná, náplň krčních žil není zvýšená, krční uzliny a štítná žláza nezvětšená. Hrudník: souměrný, prsy bez hmatné rezistence. 44 Plíce: dýchání čisté, bez prízvučných fenoménů. Srdce: akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené, bez šelestu. Břicho: pro obezitu hůře prohmatné, palpační citlivost v pravém podbřišku, bez hmatné rezistence, játra a slezina nehmatné, ledviny bimanuálně nehmatné, tapottement negativní. Končetiny: bez varixů, kloubní pohyblivost dobrá, nebolestivé, bez otoků, periferní pulzace hmatné. Uzliny: nehmatné. Páteř: zakřivení fyziologické, nebolestivá. Reflexy: výbavné. Kůže: prokrvená bez ikteru a hyperpigmentace, turgor kožní dobrý. Vlasy a nehty: v normě. Otoky: nepřítomny. 1.5 Posouzení stavu potřeb klienta podle Majory Gordon (dne 30.11.07) 1.5.1 Podpora zdraví Klientka se před nynějším onemocněním cítila celkem dobře. Je spokojená, že i vzhledem k jejímu vyššímu věku v podstatě nemá žádné vážné zdravotní problémy. Poslední rok prodělala pouze chřipku. Pro udržení zdraví vykonává procházky a snaží se dodržovat zdravou výživu. Je si vědoma toho, že je obézní, ale má pocit, že to není tak závažné, má základní informace v této oblasti, není si vědoma komplikací. Velmi ráda vaří, snaží se zahrnovat do svého jídelníčku i ovoce a zeleninu. Na preventivní prohlídky dochází pravidelně. Sledována v diabetologické poradně. 1.5.2 Výživa, metabolismus Chuť k jídlu je velmi dobrá. V poslední době nedošlo ke změně váhy, pacientka uvádí, že byla celý život „silnější". Klientka je obézní, BMI 37 odpovídá obezitě 1. stupně. 45 Potravu přijímá ústy per os. Udává, že vypije 1,5 1 tekutin denně, má ráda ochucené minerálky. Stravuje se pravidelně 3x denně (snídaně, oběd, večeře), někdy do jídelníčku zařadí i odpolední svačinu, protože ráda peče. Doma ani v době hospitalizace nemá se stravováním problémy, nyní má dietu kašovitou diabetickou a sestra jí občas přinese na co má chuť. Má funkční totální horní a dolní zubní protézu. Kožní turgor je přiměřený. Nyní udává zvýšené pocení a větší pocit žízně důsledkem zvýšené tělesné teploty. 1.5.3 Vylučování - moče, stolice, potu Klientka močí spontánně, moč je bez příměsi. Močovou inkontinenci neguje. Vyprazdňování stolice bez obtíží. Doma se vyprazdňuje pravidelně lx denně, většinou v ranních hodinách, stolice je formovaná. Pokud má problémy s vyprazdňováním, je zvyklá pít ovocné šťávy nalačno. Po operaci defekovala 3. den, dnes ráno již byla na stolici. Obvykle se nadměrně nepotí. Nyní při zvýšené teplotě má dyskomfort. Na pravé straně podbřišku má operační ránu, která je zanícená, bolestivá a mírně prosakuje. Chirurg převazuje operační ránu hojící se per secundam. Po důkladné toaletě rány je zaveden rukavicový drén. 1.5.4 Aktivita, cvičení Klientka je zvyklá se probouzet jedenkrát během noci z důvodu močení (asi před rokem doma upadla, nechtěla si rozsvítit). Pak má většinou problémy s usínáním. Někdy se cítí unavená. Po operaci je již plně soběstačná v oblasti hygieny, stravování, vyprazdňování a pohybu. Při chůzi, změně polohy, pohybu a při kašli má ještě bolest v operační ráně, kterou hodnotí intenzitou stupně 3 na vizuální analogové škále (1-5). 46 Hybnost má zachovanou v plném rozsahu, je chodící, kompenzační pomůcky neužívá, vzhledem k bolesti operační rány se cítí při chůzi nejistá. Doma je zvyklá na poměrně časté procházky s manželem, nikdy aktivně nesportovala. Nyní cítí dostatek životní síly a energie a doufá, že bude brzy propuštěna do domácího prostředí, aby se mohla postarat o manžela, který je nyní hospitalizován pro centrální mozkovou příhodu na neurologické klinice. V současné době během hospitalizace má problémy s usínáním, častěji se probouzí jednak z důvodu bolestivosti operační rány a zároveň z důvodu „cizího prostředí", ráno se pak cítí unavená. Zjištění rizika pádu - 3 body - pacientka je ohrožena rizikem pádu. (viz příloha č. 3) 1.5.5. Vnímání a poznávání Klientka je plně orientovaná prostorem, místem a časem. Vědomí má jasné. Řeč je plynulá. Udrží pozornost. Adekvátně odpovídá na dotazy, je komunikativní. Nosí brýle na čtení, které jí vyhovují. Potíže se sluchem nemá. Vnímání a poznávání je u pacientky neporušené a odpovídá jejímu věku. (viz příloha č.l) 1.5.6. Vnímání sebe sama Je optimistka, na svět se dívá pozitivně. Nepociťuje strach ani úzkost. Se svým vzhledem je spokojena jen částečně, je obézní, ale „problém vtom nevidí". Snaží se dodržovat nikoli však pravidelně dodržovat zásady správné výživy, jí ovoce a zeleninu. Chodí na pravidelné procházky. 1.5.7 Vztahy Klientka bydlí v rodinném domku s manželem, který je nyní hospitalizován pro centrální mozkovou příhodu na neurologickém oddělení, jeho zdravotní stav je již 47 stabilizovaný a pacientka je ráda, že manžel je celkem v pořádku. Pacientka se cíti „odříznutá od světa" Má sestru, která jí pravidelně navštěvuje. Je v důchodu, ale mají přátele, se kterými se docela často stýkají. Nemocná se již velmi těší, až budou zase doma společně s manželem. Zprávy o manželovi jí předává její sestra. 1.5.8 Sexualita a vztahy Klientka měla menstruaci od 13 let, pravidelnou, bez obtíží, nyní menopauza . Je bezdětná. Soužití s manželem je v harmonickém vztahu, manželství trvá 25 let. Vždy si rozuměli nebo se „nějak" dohodli. 1.5.9 Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu Klientka zvládá změnu prostředí v době hospitalizace bez obtíží. Stresové situace zvládá a vždy zvládala sama, manžel jí byl oporou. Nyní jí velmi pomáhá sestra, která dochází i na návštěvy za hospitalizovaným manželem pacientky a zároveň obstarává i jejich rodinný domek, (viz příloha č. 2) 1.5.10 Životní principy V životě vždy pro ni bylo důležité zdraví. Velkou oporou je pro ni manžel, velice jí na něm záleží. Zálibu má ve čtení a chůzi na procházky. Velmi důležitá v životě nemocné je víra, je katolička, chodí do kostela každou neděli. Manžel je také věřící. V nemocnici nic v této oblasti nevyžaduje. 1.5.11 Bezpečnost a ochrana Klientka má porušenou kožní integritu v oblasti pravého podbřišku, jedná se o operační ránu se zavedeným rukavicovým drénem. Z důvodu bolestí operační rány 48 nemá pocit jistoty při chůzi, má zavedený periferní žilní katétr na pravé horní končetině. Tělesná teplota je zvýšená 38,5 °C. 1.5.12 Komfort Pacientka nyní při chůzi, změně polohy, pohybu a při kašli pociťuje bolest v operační ráně v pravém podbřišku, kterou hodnotí intenzitou stupně 3 na vizuální analogové škále (1-5). S nemocničním prostředím v průběhu hospitalizace je spokojená, ale velmi se těší domů, protože si už „špatně zvyká na něco nového", (viz příloha 4) 1.5.13 Růst a vývoj Klientka žila vždy podporujícím prostředí, narodila se jako druhé dítě. Materiální zabezpečení její rodiny bylo dostačující. V rodině se nevyskytuje mentální retardace ani těžká porucha učení. Pacientka odpovídá svému věku. 49 1.6. Ošetřovatelské diagnózy řazené dle priorit klientky 1. 00132 Akutní bolest z důvodu komplikace základního onemocnění projevující se intenzitou stupně 3, hledáním úlevové polohy, verbalizací, nevzpřímeným držením těla při chůzi a poruchami spánku 2. 00046 Porušena kožní integrita z důvodu operačního zákroku projevující se prosakující operační jizvou 3. 00007 Hypertermie z důvodu zánětlivého procesu projevující se febriliemi, zvýšeným pocením a zvýšeným pocitem žízně 4. 00095 Porušený spánek z důvodu změny prostředí a akutní bolesti projevující se zhoršeným usínáním, častým probouzením během noci a únavou 5. 00053 Sociální izolace z důvodu nepřítomné blízké podporující osoby projevující se verbalizací pocitů osamocení 50 6. 00001 Nadměrná výživa z důvodu nedodržování životosprávy zdravého životního stylu projevující se BMI 37, zvýšeným příjmem živin a odmítáním redukce hmotnosti 7. 00004 Riziko infekce z důvodu porušené kožní integrity a zavedeného periferního žilního katétru 8. 00155 Riziko pádu z důvodu pooperativního stavu, seniorského věku a pádu v anamnéze 1.6.1 00132 Akutní bolest z důvodu komplikace základního onemocnění projevující se intenzitou stupně 3, hledáním úlevové polohy, verbalizací, nevzpřímeným držením těla při chůzi a poruchami spánku. Cíl dlouhodobý: Pacientka nepociťuje bolest do 3 dnů Cíl krátkodobý: Pacientka zná příčinu bolesti do 1 hodiny Výsledná kritéria: Pacientka zná úlevovou polohu do 1 hodiny Pacientka si umí sledovat bolest do 2 hodin Pacientka umí používat měřící škálu bolesti do 2 hodin Pacientka je při chůzi vzpřímena do 2 dnů Ošetřovatelské intervence: Postarej se o klidné prostředí do 12 hodin - primární sestra 51 Vyhledej s nemocnou úlevovou polohu - ihned - primární sestra Sleduj verbální i neverbální projevy bolesti - při každém kontaktu Vysvětli nemocné použití měřící škály bolesti - do 1 hodiny - primární sestra Doporuč nemocné metody vedoucí ke snížení bolesti - ihned - primární sestra Pečuj o pohodlí klientky - průběžně Podávej analgetika dle ordinace lékaře - ihned - primární sestra Sleduj žádoucí i nežádoucí účinky léků - průběžně Doporuč relaxační cviky do 12 hodin - primární sestra Kontroluj klientku při hygienických potřebách do 24 hodin Asistuj aseptický u převazu - dle potřeby Kontroluj stav operační rány a funkčnost drenáže - průběžně Zajisti dostatek příjmu tekutin do 2 hodin - primární sestra Sleduj a zaznamenávej fyziologické funkce nemocné - průběžně Edukuj rodinu v oblasti bolesti a nutnosti sledování do 24 hodin Realizace: Snažila jsem se vytvořit nemocné klidné prostředí a vyhledat vhodnou úlevovou polohu. Doporučila jsme jí metody snížení bolesti (mírná komprese operační rány při pohybu, způsob ukládání na lůžko). Edukovala jsem nemocnou ve významu sledování bolesti a užití měřící škály bolesti. Podávala jsem léky dle ordinace lékaře a sledovala účinky léků. Asistovala jsem při převazech operační rány. Hodnotila jsme bolest nemocné. Hodnocení: Efekt úplný. Pacientka verbalizuje nepřítomnost bolesti, dle vizuální analogové škály udává stupeň 0. Pacientka nezaujímá úlevovou polohu, chodívzpřímeně. Celkově se cítí lépe. Účinek analgetik bez nežádoucích účinků. Předpokládáme, že analgetika nebude muset užívat chronicky. 52 1.6.2 00046 Porušena kožní integrita z důvodu operačního zákroku projevující se prosakující sekundárně se hojící operační jizvou se zavedeným rukavicovým drénem Cíl krátkodobý: Zmenšení projevů zánětlivých komplikací, snížení sekrece z rány, prevence macerace kůže hnisavým sekretem Cíl krátkodobý: Pacientka zná příčinu komplikovaného hojení do 1 hodiny Cíl dlouhodobý: Rána bude zhojena jizvou, bez projevů zánětlivých komplikací do 20 dnů Výsledná kritéria: Pacientka zná projevy hojení rány do 1 hodiny Pacientka zná hygienické zásady péče o ránu do 2 hodin Pacientka zná zásady prevence šíření infekce do 2 hodin Pacientka má ránu krytu sterilním obvazovým krytím do 1 hodiny 53 Množství sekretu z rány se snižuje do 3 dnů Pacientka spolupracuje a aktivně se podílí na ošetřování rány do 2 hodin Ošetřovatelské intervence: Edukuj klientku o příčinách vzniku komplikací a o možnostech její aktivní spolupráce na hojení rány do 3 hodin - primární sestra Umožni klientce sprchovat ránu každý den, zajisti bezpečné prostředí vzhledem k prevenci pádu ve sprše do 6 hodin - primární sestra Sleduj průběh hojení rány, množství a charakter sekretu - při každém kontaktu Edukuj o zavedení rukavicového drénu - ihned - primární sestra Asistuj aseptický u převazu - dle potřeby Zjisti stav výživy a zajisti odběry biologického materiálu a výsledky vyšetření dle ordinace lékaře Pečuj o pohodlí klientky - průběžně Podávej analgetika dle ordinace lékaře - ihned - primární sestra Podávej antibiotika dle ordinace lékaře - ihned Sleduj žádoucí i nežádoucí účinky léků - průběžně Zajisti dostatek příjmu tekutin do 2 hodin - primární sestra Sleduj dostatečný příjem stravy - průběžně Podávej léky dle ordinace lékaře - ihned -primární sestra Kontroluj fixaci a funkčnost drénu - při každém převazu Prováděj převazy dle platných ošetřovatelských standardů (lx denně, podle potřeby) Znamenávej vše do dokumentace - denně Sleduj provádění hygienické péče nemocné - denně Sleduj dodržování hygienických a preventivních zásad šíření infekce - průběžně Sleduj a zaznamenávej verbální i neverbální projevy komplikovaného hojení - průběžně Sleduj fyziologické funkce nemocné a laboratorní výsledky - průběžně Edukuj rodinu v oblasti hojení ran do 24 hodin - primární sestra 54 Realizace: Seznámila jsem klientku s léčebným postupem vzhledem k zanícení operační rány. Edukovala jsem ji o vhodném sprchování operační rány a zajistila jsem nemocné soukromí a bezpečné prostředí ve sprše. Pacientce jsem doporučila, jak má vykonávat hygienickou péči a dodržovat zásady prevence šíření infekce. Poučila jsem nemocnou o dostatečném příjmu tekutin a vhodné stravy, podporující hojivé procesy. Podávala jsem léky dle ordinace lékaře a sledovala účinky léků. Asistovala jsem lékaři při převazech operační rány, podle potřeby jsem měnila sterilní krytí na operační ráně a sledovala funkčnost rukavicového drénu. Zajistila jsem nemocné stravu s bílkovinnými doplňky. Sledovala jsem zdravotní stav nemocné, fyziologické funkce, laboratorní výsledky. Zjištěná měření jsem zaznamenávala do dokumentace. Sestře nemocné jsem vysvětlila problematiku hojení ran a souvisejících komplikací. Průběžně jsem sledovala verbální i neverbální projevy nemocné. Hodnocení: V operační ráně přetrvává mírná sekrece, 4. den došlo k odstranění drénu, operační jizva není zcela zhojena. Pacientka pečlivě dodržuje zásady hygienické péče.. Kůže v okolí rány je zdravá, bez známek macerace. Pacientka verbalizuje nepřítomnost bolesti, dle vizuální analogové škály udává stupeň 0. Pacientka se ráda sprchuje, vnímá to jako velmi příjemné. Účinek antibiotik bez nežádoucích projevů. Tělesná teplota klesá k normálním hodnotám. Známky zánětu jsou méně intenzivní. 55 1.6.3 00007 Hypertermie z důvodu zánětlivého procesu projevující se febriliemi, zvýšeným pocením a zvýšeným pocitem žízně Cíl dlouhodobý: Pacientka bude mít fyziologickou tělesnou teplotu do 2 dnů Cíl krátkodobý: Pacientka zná příčinu zvýšení tělesné teploty do 1 hodiny Cíl krátkodobý: Pacientka má komfort na lůžku a cítí se příjemně do 2 hodiny Výsledná kritéria: Pacientka zná význam pitného režimu při zvýšení tělesné teploty do 2 hodin Pacientka má sníženou tělesnou teplotu o 1°C do 2 hodin Pacientka se nadměrně nepotí do 2 dnů Pacientka má normální příjem tekutin do 3 dnů Pacientka je poučena o účinku antipyretik a antibiotik do 1 hodiny Pacientka spolupracuje při měření tělesné teploty 1 hodiny 56 Pacientka přijímá dostatek tekutin do 12 hodin Pacientka leží v čistém lůžku a má zajištěnu tělesnou hygienu do 2 hodin Ošetřovatelské intervence: Sleduj tělesnou teplotu nemocné a zaznamenávej do dokumentace Sleduj a zaznamenávej fyziologické funkce nemocné - průběžně Edukuj pacientku o významu pitného režimu při zvýšení tělesné teploty - ihned -primární sestra Podej léky dle ordinace lékaře - ihned - primární sestra Sleduj žádoucí a nežádoucí účinky podaných léků - ihned - primární sestra Zajisti dostatek tekutin nemocné k lůžku - ihned - primární sestra Umožni nemocné dostatečnou hygienickou péči do 2 hodin - primární sestra Zajisti dostatečnou výměnu prádla a čistotu prostředí - průběžně Sleduj pocení a pocit žízně u nemocné - průběžně Zaznamenávej výsledky svých měření do dokumentace - průběžně Sleduj a výsledky laboratorních vyšetření - průběžně Zajisti dostatečně klidné prostředí nemocné - průběžně Edukuj rodinu v oblasti termoregulace a zajištění prádla pro nemocnou - do 24 hodin -primární sestra Vysvětli nemocné význam antipyretické a antibiotické léčby - do 1 hodiny - primární sestra Doporuč nemocné podpůrné metody vedoucí ke snížení tělesné teploty - do 4 hodin -primární sestra. Realizace: Během ošetřování jsem se starala o komfort pacientky na lůžku s ohledem na suché, čisté lůžkoviny a prádlo. Po dohodě se spolupacientkami jsem větrala a korigovala pokojovou teplotu. Doporučila jsem klientce metody k ochlazování těla, což vnímala 57 jako příjemné. Aktivně jsem nabízela častější možnosti tělesné hygieny i na lůžku. Podávala jsem léky dle ordinace lékaře a sledovala účinky léků. Asistovala jsem při převazech operační rány. Monitorovala jsem fyziologické funkce, zejména tělesnou teplotu a bilanci tekutin, edukovala jsem jí ve významu pitného režimu a zvýšené hygienické péče v souvislosti se zvýšením tělesné teploty. Edukovala jsem sestru nemocné o zajištění prádla pro pacientku. Hodnocení: Tělesná teplota je v normě. Klientka se cítí příjemně, v čistotě. Používá chladivé polštářky. Příjem tekutin je dostatečný. 1.6.4. 00095 Porušený spánek z důvodu změny prostředí a akutní bolesti projevující se zhoršeným usínáním, častým probouzením během noci a únavou Cíl krátkodobý: Pacientka se vyspí alespoň 8 hodin do 1 dne Cíl krátkodobý: Pacientka chápe příčiny porušeného spánku do 2 hodiny Cíl dlouhodobý: Pacientka má fyziologický spánek do 5 dnů Výsledná kritéria: Pacientka se cítí odpočinutá a v dobré náladě Pacientka zná účinek ordinovaných hypnotik do 2 hodin Pacientka vnímá lůžko jako pohodlné. Pacientka zná polohy , které jí pro spánek vyhovují do 24. hod. Pacientka usíná do 30 minut po uložení do 3 dnů Pacientka se cítí odpočinutá do 4 dnů Pacientka se nebudí během noci do 3 dnů Intervence: 58 Zjisti spánkové návyky pacientky do 2 hodin - primární sestra Vysvětli příčiny poruch spánku (nemocniční prostředí, bolest, pocit osamocení, zdravotní stav) do 2 hodin - primární sestra Prodiskutuj s nemocnou vyhovující polohy ke spánku do 2 hodin - primární sestra Zajisti pro spánek klidné prostředí do 24 hodin Sleduj a tiš bolest pacientky - ihned - primární sestra Umožni hygienickou péči nemocné před usnutím - denně Eliminuj veškeré rušivé faktory spánku - denně Nabídni nemocné volnočasové aktivity - do 12 hodin Vyvětrej nemocniční pokoj pacientky - denně Sleduj ostatní projevy nemoci - průběžně Komunikuj s nemocnou a naslouchej jí - při každém kontaktu Zaznamenávej zjištění do dokumentace - průběžně Postarej se o klidné prostředí, vyhovující klima pro spánek - ihned- primární sestra Monitoruj stupeň bolesti a intervenuj - ihned - primární sestra Podávej analgetika dle ordinace lékaře - ihned - primární sestra Zjisti negativní vlivy, které ruší spánek nemocné a minimalizuj je nebo odstraň - do 1 dne Doporuč nemocné relaxační metody - ihned - primární sestra Zjisti a minimalizuj obavy nebo strach nemocné - ihned - primární sestra Pečuj o pohodlí klientky - průběžně Sleduj žádoucí i nežádoucí účinky léků - průběžně Sleduj a zaznamenávej fyziologické funkce nemocné - průběžně Aktivizuj pacientku k denním činnostem podle zdravotního stavu - průběžně Realizace: Zjistila jsem spánkové návyky nemocné, snažila jsem se odstranit veškeré rušivé faktory spánku. Před spánkem jsem vyvětrala pokoj. Ve večerních hodinách jsem umožnila nemocné provést hygienickou péči. Klientka nepožadovala žádné úpravy. Sledovala jsem kvalitu spánku v souvislosti s ostatními projevy nemoci, hodnotila jsem 59 bolest. Tlumila jsem bolest aplikací analgetik a doporučila vhodné relaxační techniky. Podle potřeby jsem podala hypnotikum a sledovala účinek léku. Snažila jsem se probudit zájem o aktivity denního režimu, nabízela četbu, rozhlas. Zjišťovala jsem rozhovorem a pozorováním faktory, které by mohly pacientku stresovat nebo které vyvolávají obavy. Hodnocení: Klientka neuvedla žádné spánkové návyky, špatně se jí usínalo a v průběhu noci se budila. Přesto, že se denním volnočasovým aktivitám věnovala, udávala, že se necítí zcela odpočatá. Je klidná, odpočívá i přes den, protože noční spánek jí nestačí. I když se podařilo minimalizovat ruch na oddělení a podalo se hypnotikum, spánek není dostatečný. Pacientka neguje bolest nebo strach. Předpokládáme, že hypnotika nebude muset v domácím prostředí užívat. 1.6.5 00053 Sociální izolace z důvodu nepřítomné blízké podporující osoby projevující se verbalizací pocitů osamocení Cíl dlouhodobý: Pacientka má minimalizován pocit sociální izolace během hospitalizace Cíl krátkodobý: Pacientka zná příčinu pocitu sociální izolace do 1 hodiny Výsledná kritéria: Pacientka denně telefonicky komunikuje s manželem do 2 hodin Pacientka projevuje zájem o své okolí do 24 hodin Pacientka neverbalizuje pocit sociální izolace do 3 dnů Ošetřovatelské intervence: Sleduj verbální i neverbální projevy nemocné - ihned - primární sestra Sleduj projevy osamělosti - ihned - primární sestra 60 Vysvětli příčiny pocitů osamění - ihned- primární sestra Zapoj aktivně pacientku do léčebného režimu - do 24 hodin Zapoj pacientku do kolektivu na pokoji - do 24 hodin Umožni pacientce nerušené telefonické spojení s hospitalizovaným manželem do 1 hodiny - primární sestra Umožni nemocné volnočasové aktivity (sledování televize a četba) - 12 hodin Vysvětli sestře nemocné význam návštěv u pacientky - do 24 hodin Komunikuj s nemocnou o problému a naslouchej jí - při každém kontaktu Realizace: Sledovala jsem verbální i neverbální projevy nemocné a snažila jsem se jí vysvětlit příčiny jejího pocitu osamocení. Navrhla jsem nemocné sledování televize a využití přenosné televize v nemocnici. Snažila jsem se pacientce při každém kontaktu naslouchat a dát jí dostatečný časový prostor k vyjádření svých pocitů. Vysvětlila jsem sestře nemocné, přínos jejích návštěv u klientky. Telefonicky jsem se spojila s oddělením, kde byl hospitalizován manžel, abych umožnila jejich kontakt. Hodnocení: Efekt částečný, pacientka se začala aktivně zajímat o své okolí, o dění na oddělení. Verbalizovala menší pocit osamocení a obav především díky dennímu telefonickému kontaktu se svým manželem a možnosti sledování televizních pořadů z lůžka. Se sestrou má dobrý vztah, na její návštěvy se těší. 61 1.6.6 00001 Nadměrná výživa z důvodu nedodržování životosprávy zdravého životního stylu projevující se BMI 37, zvýšeným příjmem živin a odmítáním redukce hmotnosti Cíl dlouhodobý: Pacientka zredukuje 1 kilogram hmotnosti za 3 týdny Cíl krátkodobý: Pacientka zná komplikace obezity i v souvislosti s diabetem do 1 hodiny Výsledná kritéria: Pacientka umí vypočítat BMI do 24 hodin Pacientka chápe význam dodržování životosprávy do 24 hodin Pacientka chápe význam sledování hmotnosti do 24 hodin Pacientka sestaví svůj denní jídelníček do 3 dnů Intervence: 62 Edukuj nemocnou o nutnosti redukce hmotnosti a o komplikacích obezity do 24 hodin -primární sestra Povzbuzuj a motivuj nemocnou k redukci hmotnosti- průběžně Zjisti stravovací návyky pacientky a prodiskutuj vhodné stravovací návyky do 24 hodin - primární sestra Sestav s nemocnou vhodný jídelníček do 48 hodin - primární sestra Navrhni potřebné změny v životosprávě do 24 hodin Edukuj rodinu o změně stravování a zjisti jaký mají k problému přístup do 24 hodin Sleduj pitný režim nemocné a chuť k jídlu - průběžně Pravidelně kontroluj hmotnost nemocné ve stejnou dobu a ve stejném oblečení - denně - primární sestra Zajisti konzultaci s nutričním terapeutem do 24 hodin Realizace: Nemocné jsem vysvětlila význam redukce hmotnosti a komplikace obezity. Snažila jsem se jí motivovat k dodržování redukční diety. Pravidelně jsem klientku vážila a hodnoty jsem zaznamenávala do dokumentace. Společně jsme sestavili vhodný jídelníček. Nemocné jsem zajistila konzultaci s nutričním terapeutem. Sestru jsem edukovala a vyzvala j sem jí ke spolupráci při donášení dalšího jídla klientce. Hodnocení: Vzhledem k dietnímu omezení po operaci pacientka zredukovala svou hmotnost o 1 kilogram, snažila se omezit příjem energeticky bohaté potravy a dodržovala pitný režim. Cítila se motivovaná k redukci hmotnosti i po propuštění do domácího prostředí. 63 1.6.7 00004 Riziko infekce z důvodu porušené kožní integrity v místě operační rány a zavedeného periferního žilního katétru a drénu Cíl dlouhodobý:Pacientka nejeví známky rozšíření infekce Cíl krátkodobý:Pacientka zná projevy infekce do 2 hodin Intervence: Pátrej po projevech infekce při každé manipulaci s periferním žilním katétrem -průběžně Při projevech komplikací odstraň periferní žilní katétr a zaveď nový - podle potřeby, po 48 hodinách. Převazuj operační ránu sterilním obvazovým krytím - průběžně Veškerá zjištění zaznamenávej do dokumentace - průběžně Pouč pacientku o známkách infekce do 1 hodiny - primární sestra 64 Dodržuj hygienicko-epidemiologické zásady a aseptický přístup při ošetřování - při každém kontaktu Měř a zaznamenávej fyziologické funkce - průběžně Sleduj funkčnost periferního žilního katétru a drénu Sleduj průběh hojení operační rány a zaznamenávej do dokumentace - průběžně Sleduj fyziologické funkce a zaznamenávej do dokumentace - průběžně Sleduj laboratorní výsledky a zaznamenávej do dokumentace- průběžně Edukuj pacientku i rodinu v oblasti preventivních opatření včetně hygienické péče - do 24 hodin Realizace: Seznámila jsem nemocnou s projevy infekce v místě vpichu periferního žilního katétru i operační rány a s nutností dodržovat preventivní opatření. Sledovala jsem stav rány, funkčnost drénu a periferního žilního katétru. Měřila jsem fyziologické funkce a hojení rány. Edukovala jsem sestru nemocné v této problematice. Dodržovala jsem hygienicko-epidemiologické zásady a aseptický přístup při poskytování ošetřovatelské péče. Převazovala jsem operační ránu denně a podle potřeby. Periferní žilní katétr byl vyměněn po 48 hodinách. K projevům komplikací nedošlo. Hodnocení: Efekt úplný, pacientka po celou dobu ošetřovatelské péče nejevila známky infekce. Operační rána měla tendence se hojit. 65 1.6.8 00155 Riziko pádu z důvodu pooperačního stavu, seniorského věku a pádu v anamnéze Krátkodobý cíl: Pacientka zná zásady bezpečnosti na oddělení v souvislosti s pádem do 1 hodiny Dlouhodobý cíl: Během hospitalizace nedojde k pádu pacientky Intervence: Pouč nemocnou o zásadách bezpečnosti a důležitosti jejich dodržování - ihned -primární sestra Nabídni nemocné pomoc při vstávání z lůžka, při chůzi a pohybu na oddělení - ihned -primární sestra Seznam nemocnou s možností použití kompenzačních pomůcek do 1 hodiny - primární sestra 66 Sleduj a hodnoť projevy onemocnění a pooperačního stavu (bolest, zvýšená teplota, únava, slabost) - průběžně Zajisti nemocné pomocná zařízení lůžka - ihned - primární sestra Zajisti signalizační zařízení k lůžku - ihned - primární sestra Edukuj v metodách vedoucí ke snížení bolesti při chůzi - do 1 hodiny Zkontroluj a zajisti vhodnou obuv pacientky - ihned - primární sestra Edukuj sestru nemocné ohledně bezpečnosti a prevence pádu do 24 hodin Realizace: Nemocnou jsem seznámila se zásadami bezpečnosti při pohybu a chůzi na oddělení a zajistila signalizační zařízení k lůžku na dosah. Nabídla jsem nemocné použití chodítka. Sledovala jsem její verbální i neverbální projevy a zdravotní stav. Nabídla jsem pomoc při chůzi a doporučila mírnou kompresi operační rány. Edukovala jsem nemocnou i její sestru ohledně vhodné obuvi. Hodnocení: Efekt úplný, pacientka chodítko odmítla, mírně si ránu při chůzi komprimovala. V ošetřovacím období pádu nedošlo. 1.7 Edukace pacienta 1.7.1 Edukační anamnéza Jméno a příjmení: Oddělení: Lékařská diagnóza: Edukační potřeba v oblasti: H.F. chirurgické komplikovaný stav po appendektomii, hojení operační rány per secundam zvýšená hygienická péče a dodržování zdravého životního stylu (nadváha) 67 Zaměření edukace: hmotnosti Forma edukace: Doporučení: Edukant: Edukátor: Vztah k zařízení: Používání pomůcek, závislost na přístrojích Existující komunikační bariéra: režimová opatření pro podporu hojení rány a snížení rozhovor stravovací návyky, omezení tuků a sacharidů, převaha bílkovin a vitamínů klientka, rodinný příslušník - sestra primární sestra klientka je adaptovaná na prostředí, spolupracuje doporučen podpůrný břišní pás neexistuje. Motivace k edukaci: dimisi Biorytmus: Chronické onemocnění: Bolest: Zdroj informací: Edukace plánovaná: klientka je aktivní, má zájem o včasné zhojení rány a klientka je vnímavější k novým podnětům v dopoledních hodinách klientka je sledována v diabetologické poradně pro diabetes mellitus 2.typu, užívá antidiabetikum, zná komplikace diabetu a umí rozpoznat jejich projevy, akutní bolest vzhledem k prodělanému operačnímu výkonu, bolest úspěšně tlumena analgetiky. primární sestra, lékař, fyzioterapeut v oblasti snižování nadváhy se můžeme zaměřit na stravovací návyky a skladbu jídelníčku. Edukaci zahájíme během hospitalizace. 1.7.2 Stanovení edukační diagnózy 00099 Neefektivní podpora zdraví z důvodu nedostatečné znalosti dodržování zdravého životního stylu projevující se zvýšeným příjmem potravy a bagatelizací obezity 68 Cíl dlouhodobý: Pacientka zná zásady zdravého životního stylu a racionální stravy do propuštění Cíl krátkodobý: Pacientka zná komplikace obezity do 2 hodin Výsledná kritéria: Pacientka zná význam redukční diety do 2 hodin Pacientka zná vhodné potraviny s nízkým energetickým obsahem do 2 hodin Pacientka si umí sestavit jídelníček pro redukci hmotnosti do 1 dne 1.7.3 Edukační plán Didaktické pomůcky: letáky, časopisy Význam edukace v oblasti potřeby: význam spočívá v předcházení komplikacím vznikajících z obezity Obsah tématu: skladba jídelníčku, energetická hodnota potravin, pohybový režim, dopad nadváhy na zdravotní stav, souvislost nadváhy s onemocněním diabetes mellitus, denní režim Organizační forma: individuální výuka Metodika: metody slovní (vysvětlování, práce s textem, rozhovor), metody názorně demonstrační (instruktáž), metody praktické, diskusní metody, metody situační (řešení situace) skupinová výuka 69 Podmínky: pacientka se cítí fyzicky i psychicky dobře, spolupracuje, má zájem o edukaci, zajištěno pohodlí a klidné prostředí 1.7.4 Edukační záznam, realizace Datum: 2.12.07 Čas: 11.00 hod Edukační potřeba v oblasti: správné životosprávy Téma edukace: skladba jídelníčku Forma edukace: individuální Reakce na edukaci: s životosprávy klientka vítá návrh edukace v oblasti stravování Doporučení: kontrola tělesné hmotnosti, vedení záznamu o stravování, studium tištěných materiálů, konzultace s nutričním terapeutem Edukant: klientka, rodinný příslušník 70 Edukátor: primární sestra Realizace: během první konzultace jsem klientku seznámila s kontrolou správné hmotnosti pomocí metody BMI, předala jsem klientce pomůcku pro výpočet hmotnosti, s pomocí tištěných tabulek jsme diskutovali o potravinách a doplňcích, představila jsem pacientce návrh vhodného jídelníčku. Hodnocení: pacientka spolupracuje, rozumí a klade otázky 1.7.5 Kontrolní otázky pro sestru Pro hodnocení pacienta jsou stanoveny následující kontrolní otázky. Tabulka č. 11 Kontrolní otázky pro sestru Kontrolní otázky: Správné odpovědi: 1. klientka je ve zdravotním i psychickém 1. ano stavu vhodném pro edukaci? 2. klientka projevuje zájem o edukaci? 2. ano 3. klientka je schopna sebepéče? 3. ano 1.7.6 Kontrolní otázky pro pacienta Úspěšnost edukace zhodnotíme prostřednictvím následujících kontrolních otázek. Tabulka č. 12 Kontrolní otázky pro pacienta Kontrolní otázky: Správné odpovědi: 71 1. jak zjistíte rozmezí normální tělesné 1. pomocí testovacího „kolečka" BMI hmotnosti? 2. pomocí čeho sestavíte racionální 2. jídelníček sestavujeme s pomocí tabulky o jídelníček? energetické hodnotě potravin 3. jaké znáte komplikace obezity? 3. obezita má negativní vliv na orgánové soustavy - srdečně-cévní systém, pohybový systém, trávicí systém atd. 1.7.7 Zhodnocení edukace Volba tématu klientku zaujala, uvítala plánované konzultace i s nutričním terapeutem a po domluvě se sestrou, která jí bude oporou se rozhodla snížit svou tělesnou hmotnost. Na hodnocení úspěchu - snížení hmotnosti je třeba delší časový interval. Edukace byla úspěšná. Klientka zvládla manipulaci s pomůckou pro výpočet Body mas s indexu. 1.7.8. Stanovení edukační diagnózy 00099 Neefektivní podpora zdraví z důvodu nedostatečné znalosti hygienického režimu při hojení rány per secundam Cíl dlouhodobý: Klientka zná zásady aseptického přístupu k operační ráně Cíl krátkodobý: Klientka zná příčiny komplikací s hojením operační rány Výsledná kritéria: Klientka spolupracuje při ošetřování operační rány Klientka dodržuje zvýšená hygienická opatření 1.7.9 Edukační plán 72 Didaktické pomůcky: nejsou k dispozici Význam edukace v oblasti potřeby: význam spočívá v podpoře hojení operační rány a zamezení šíření infekce z operační rány Obsah tématu: zásady hygieny rukou, toaleta rány, význam drenáže a sterilního krytí Organizační forma: individuální výuka Metodika: metody slovní (vysvětlování, rozhovor), metody názorně demonstrační (instruktáž), metody praktické, diskusní metody, metody situační (řešení situace) Podmínky: pacientka se cítí fyzicky i psychicky dobře, spolupracuje, má zájem o edukaci, edukace provádí ošetřovatelské činnosti průběžně 1.7.10. Edukační záznam, realizace Datum: 30.11.07 Čas: 10.00 hod Edukační potřeba v oblasti Téma edukace: Forma edukace: Reakce na edukaci: 73 hygienického režimu toaleta rány, hygiena rukou individuální klientka vítá edukaci v průběhu ošetřování Doporučení: v péči o ránu je třeba spolupracovat s léčebným postupem, léčba vyžaduje konzultace se sestrou nebo s lékařem Edukant: klientka Edukátor: primární sestra, lékař Realizace: v průběhu ošetřování rány a převazů jsem klientku poučila o vhodnosti sprchování rány, kontrole funkčnosti sterilního krytí a dodržování hygieny rukou. Hodnocení: pacientka spolupracuje, rozumí a klade otázky, aktivně se podílí na ošetřování rány. 1.7.11 Kontrolní otázky pro sestru Tabulka č. 13 Kontrolní otázky pro sestru Kontrolní otázky: Správné odpovědi: 1. klientka je ve zdravotním i psychickém 1. ano stavu vhodném pro edukaci? 2. klientka projevuje zájem o edukaci? 2. ano 3. klientka je schopna sebepéče? 3. ano 1.7.12 Kontrolní otázky pro pacienta Tabulka č. 14 Kontrolní otázky pro pacienta Kontrolní otázky: 1. j aké j sou známky zánětu? 2. jaké zásady je nutno dodržovat? Správné odpovědi: 1. zvýšení tělesné teploty, zarudnutí vmiste operační rány, bolestivost 2. hygienická péče o ruce před a po manipulaci s ránou, hygienická péče o ruce po 74 vyprazdňování 3. j ak kryjete operační ránu, která prosakuje? 3. rána, která není zhojena je kryta sterilním mulovým materiálem 1.7.13 Zhodnocení edukace Klientka uznává podíl na hojení rány a má snahu. Úspěch hojení rány ovlivní i trvání hospitalizace. Edukace byla úspěšná. Klientka dodržovala hygienická opatření. 1.8 Zhodnocení ošetřovatelské péče 1.8.1 Zhodnocení pacientem Po zhodnocení poskytované péče jsme došli k závěru, že je klientka spokojená a podařilo se nám naplnit cíle ošetřovatelské péče. Tento výsledek byl motivací nejen pro mou klientku, ale byl povzbuzující i pro mou vlastní práci. Prognóza pacientky je velmi dobrá. Hojení operační rány probíhá bez dalších komplikací. Přidružené onemocnění, kterým je diabetes mellitus je kompenzováno a klientka bude i nadále dispenzarizována v diabetologické poradně. 1.8.2 Zhodnocení sestrou Výhodou ošetřovatelského pracovního systému primární sestry je možnost vytvoření velmi blízkého vztahu s pacientem. To sestře umožňuje navázání 75 důvěryhodnějšího vztahu, kdy je klient upřímnější a sděluje sestře i intimní podrobnosti nebo starosti svého života. Sestra mu může lépe porozumět a společně pak mohou stanovit nej optimálnější plán ošetřovatelské péče tak, aby klientovi přinesl užitek a bylo dosaženo stanovených cílů. I já jsem s pacientkou prožila její období hospitalizace, kdy sice došlo ke komplikacím vzhledem k hojení operační rány, ale podařilo se nám minimalizovat negativní dopad komplikovaného stavu na její psychickou i fyzickou kondici. 1.9 Závěr Ošetřovatelské činnosti jsou od svých začátků spojeny s edukací nemocných. Tento pojem ale nebyl běžně používán. Již Florence Nightingalová hovoří o motivaci pacienta prostřednictvím dostatečné informovanosti a znalostí, které mu ošetřovatelka předává. Edukace klientů je základním pilířem úspěšné spolupráce s cílem, aby mohl být klient aktivní v péči o své zdraví. V závěrečné práci jsem se zaměřila i na tuto oblast, na edukaci klienta s poruchou výživy a komplikovaným hojením operační rány. Tyto ošetřovatelské problémy se týkají velkého množství pacientů a poznatky můžeme tedy použít i pro klienty s jiným základním onemocněním zejména proto, že o edukaci nemocných neexistuje ucelený písemný materiál. Písemná práce tedy přináší poznatky jak sestrám s odbornou praxí, tak i absolventkám nebo studentkám ošetřovatelství, které praktikují na chirurgickém oddělení. 76 Literatura ČIHÁK, Radomír Anatomie 2. Praha: Avicenum, 1988 DOENGES Marylin Kapesní průvodce sestry. Praha: Grada 2007. ISBN 80-247-0242-8 HRABOVSKÝ, Jaromír Chirurgie učebnice pro zdravotnické školy. Praha: Eurolex Bohemia a.s., 2006. ISBN 80-86861-49-X JURENÍKOVÁ Petra a kol. Ošetřovatelství. Uherské Hradiště: L.V.PRINT 1999. MIKŠOVÁ Zdeňka Kapitoly z ošetřovatelské péče II. Vsetín: Nalios 1998. NEJEDLÁ, Marie Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada 2006. ISBN 80-247-1150-8 PAFKO Pavel Náhlé příhody břišní. Praha Grada 2006. ISBN 80-247-0981-3 PUTZ Reinhard Sobottův atlas anatomie člověka. Praha: Grada 2007. ISBN 978-80-247-1870-5 TRACHTOVA Eva Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: NCO NZO 1998. ISBN 80-7013-324-4 77 VYHNÁLEK, František Chirurgie II. Praha: Informatorium 1997. ISBN 80-86073-13-0 78