OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTKY
S REKONSTRUKCÍ PRSU
Bakalářská práce
KATEŘINA ŠPICNEROVÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S. V PRAZE
MUDr. Martin Ralbovský, PhD.
Stupeň kvalifikace: Bakalář
Studijní obor: Všeobecná sestra
Datum odevzdání práce: 31.3.2008
Datum obhajoby:
Praha 2008
2
Čestné prohlášení
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma ošetřovatelská péče u pacientky
s rekonstrukcí prsu vypracovala samostatně a použité prameny jsem uvedla podle
platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Souhlasím
s tím, aby moje bakalářská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých informací
Vysoké školy zdravotnické o.p.s. Duškova 7, Praha 5, 150 00.
V Praze dne …………… ………………………………
Špicnerová Kateřina
3
Abstrakt
Špicnerová Kateřina: Ošetřovatelská péče u pacientky s rekonstrukcí prsu
Vysoká škola zdravotnická o.p.s. v Praze
Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Martin Ralbovský PhD.
Bakalářská práce na téma ošetřovatelská péče o pacientku s rekonstrukcí prsu se zabývá
ve své teoretické části nádory prsu u žen, jejich příčinami, diagnostikou a léčbou.
Chirurgická léčba karcinomu prsu s sebou přináší kromě pozitivního efektu odstranění
nádoru také zásah do struktury těla pacientky. Pacientky se cítí méněcenné a bývají
často depresivní. Plastická chirurgie dokáže tyto pocity pomocí rekonstrukčních výkonů
zmírnit nebo zcela odstranit. Praktická část popisuje ošetřovatelskou kazuistiku u
pacientky, která po ablaci prsu podstupuje rekonstrukci prsu pomocí silikonového
implantátu. Závěrečná část patří edukaci.
Klíčová slova
prs, nádory, plastická chirurgie, rekonstrukce prsu, ošetřovatelská péče, ošetřovatelské
diagnózy, edukace
Abstract
The bachelor thesis with the subject of “Care for a Patient with Breast Reconstruction”
deals in its theoretical part with breast tumors in women, their causes, diagnostics and
treatment. Surgical treatment of breast carcinoma, apart from the benefit of removing
the tumor, also brings about the violation of the patient’s body structure. Patients suffer
from feelings of inferiority and often depression. Plastic surgery is capable of mitigating
or even eliminating these feelings through reconstructive operations. The practical part
of the thesis provides a case study of care for a patient, who after breast ablation
underwent breast reconstruction by means of a silicone implant. The final part of the
thesis is focused on patient education.
Key words
breast, tumors, plastic surgery, breast reconstruction, care, nursing diagnoses, education
4
Předmluva
V průběhu života postihne maligní onemocnění každého třetího obyvatele naší
republiky. Jak uvádí odborná literatura každý čtvrtý obyvatel České republiky na
zhoubné onemocnění zemře. Jsou nádory, u kterých je vyšší nárůst incidence i velké
zvýšení prevalence. Mezi nejčastější onkologické diagnózy u žen patří zhoubný nádor
prsu a kůže. Každá onkologická léčba ovlivní fyzický i psychický stav pacienta.
Ablační výkony při chirurgické léčbě karcinomu prsu jsou značně mutilující a zátěžové
pro psychiku pacientky. Plastická chirurgie a rekonstrukční výkony dokáží pacientce
navrátit nejen její fyzický vzhled, ale také duševní rovnováhu a mnohdy jsou tyto
výkony přínosnější než roky strávené užíváním antidepresiv a psychického strádání ze
ztraceného pocitu ženství. Téma mé bakalářské práce jsem si zvolila po absolvování
odborné praxe na klinice plastické chirurgie v nemocnici Na Bulovce. Na tomto
oddělení provádějí nejen klasické operační výkony spadající do kompetencí plastické
chirurgie, ale probíhá zde i komplexní léčebný a poradenský program pro onkologické
pacientky s rekonstrukcí prsu po mastektomii. Teoretickou část jsme věnovali
zhoubným nádorům prsu s důrazem na rizikové faktory, diagnostiku a screening.
V kapitolách věnovaných rekonstrukci jsme se snažili zaměřit na většinu
rekonstrukčních postupů, které se v dnešní době v České republice provádějí. Kapitola
ošetřovatelská péče se zaměřuje na předoperační a pooperační ošetřovatelskou péči o
pacientky s rekonstrukcí prsu pomocí silikonového implantátu. V praktické části mé
bakalářské práce se zabýváme ošetřovatelskou kazuistikou u pacientky s rekonstrukcí
prsu po ablaci. Ošetřovatelské diagnózy jsme sestavili podle aktuálních potřeb
pacientky. Nedílnou součástí práce je edukace. Tato bakalářská práce spojuje námi
vybrané poznatky z oboru onkologie, plastické chirurgie a ošetřovatelství.
Na zpracování mé bakalářské práce se jako vedoucí podílel MUDr. Martin Ralbovský
PhD., kterému bych ráda touto cestou poděkovala.
5
Obsah
Úvod 7
1 Anatomie a vývoj ženského prsu 8
1.1 Prs (mamma, mastos) 8
1.2 Vývoj prsů 9
2 Karcinom prsu 10
2.1 Etiologie a rizikové faktory 10
2.2 Klinické projevy 11
2.3 Vyšetření prsů pohmatem 11
2.4 Zobrazovací metody v diagnostice nádorů prsu 11
2.5 Histopatologie 12
2.6 Staging 12
2.7 Současné možnosti léčby karcinomu prsu 13
2.7.1 Chirurgická léčba 13
2.7.2 Radioterapie 14
2.7.3 Chemoterapie 14
2.7.4 Hormonální léčba 14
2.8 Dispenzarizace a organizovaný screening v České republice 15
3 Rekonstrukce prsu po mastektomii 16
3.1 Volba rekonstrukce pomocí silikonových implantátů 16
3.2 Volba rekonstrukce živou tkání 16
3.3 Rekonstrukce kombinací implantátu a místního laloku 17
4 Rozdělení rekonstrukčních výkonů 18
4.1 Rekonstrukce implantáty 18
4.2 Rekonstrukce implantáty a místními laloky 18
4.3 Rekonstrukce lalokem latissimus dorsi 19
4.4 Rekonstrukce prsu břišními laloky 20
4.5 Rekonstrukce areolomamilárního komplexu 20
5 Pooperační onkologické sledování pacientky s rekonstruovaným prsem 21
6 Psychologické aspekty zjištění a léčení onkologického onemocnění 22
6
6.1 Vliv mastektomie a rekonstrukce prsu na psychiku pacientky 22
6.2 Psychická příprava pacientů na bolestivé výkony a na operaci 23
7 Ošetřovatelská péče o pacientky s rekonstrukcí prsu pomocí implantátu 24
7.1 Předoperační ošetřovatelská péče 24
7.2 Pooperační ošetřovatelská péče a rekonvalescence 25
7.3 Péče o rány a jizvy 26
8 Identifikační údaje pacientky, lékařská anamnéza 27
8.1 Identifikační údaje 27
8.2 Lékařská anamnéza 27
9 Provedená vyšetření a fyzikální vyšetření sestrou 29
9.1 Laboratorní vyšetření 29
9.2 Fyzikální vyšetření sestrou 30
10 Ošetřovatelská anamnéza podle Nanda domén 31
11 Stanovené ošetřovatelské diagnózy 37
12 Plán ošetřovatelské péče 38
13 Edukace pacientky 47
13.1 Vyjádření intenzity a charakteru bolesti pomocí měřící techniky 47
13.2 Péče o rekonstruovaný prs v domácím prostředí 48
13.3 Spánková hygiena a zlepšení kvality spánku 49
13.4 Dechová relaxace a zmírnění strachu 50
14 Zhodnocení ošetřovatelské péče 52
15 Prognóza 54
16 Závěr pro praxi 55
Závěr 56
Seznam použité literatury 57
Seznam příloh 59
7
Úvod
Karcinom prsu patří k nejčastějším nádorovým onemocněním u žen. V České republice
je každoročně zjištěno přes pět tisíc nových případů rakoviny prsu. V posledních třiceti
letech je stále častěji diagnostikován ve věkové skupině 40 – 45 let, výjimkou nejsou
ani ženy, které onemocněly touto chorobou ve třiceti letech. Dříve bohužel přicházely
ženy ke svému lékaři často až v pokročilých stádiích. I dnes mnoho žen váhá
s návštěvou lékaře a přicházejí ve III. nebo IV. stádiu onemocnění. V těchto stádiích
bývá léčba často jen symptomatická a paliativní. Se zlepšením zdravotnické osvěty,
všeobecného povědomí o rakovině prsu a zavedením screeningových programů pro
ženy od 45 let se tato situace zlepšuje. Chirurgická léčba karcinomu prsu se odklání od
přílišné radikality a stále více se uplatňují prs zachovávající operační výkony. Plastická
chirurgie patří se svými rekonstrukčními výkony do komplexní péče o pacientky po
prodělaném onkologickém onemocnění. Rekonstrukce prsu po mastektomii má
dopomoci znovuzískání symetrie hrudníku a tvarové integrity. Nejdůležitější je ale
pozitivní dopad rekonstrukce prsu na psychiku ženy. Po ablačním výkonu se u žen
vyskytují psychické problémy spojené s pocity méněcennosti, porušeným vnímáním
vlastního těla a sníženým sebevědomím. Některé ženy vyhledají po ablaci pomoc
psychologa, ale velká část z nich si nese svá psychická traumata v sobě. Nošení různých
vycpávek a epitéz může vyřešit tento problém jen navenek a na určitou dobu.
Rekonstrukce prsu tak může napomoci znovunabytí pocitu ženství i zmírnění deprese.
Rekonstrukční plastická chirurgie využívá k náhradě chybějícího prsu syntetické
materiály jako jsou silikonové implantáty nebo silikonové expandéry, plněné dále
fyziologickým roztokem. Dále se používá odebraná vlastní tkáň pacientky, nebo
kombinace obou možností, použití syntetického materiálu a vlastní tkáně. Všechny tyto
možnosti by měly být před provedením výkonu s pacientkou dostatečně probrány.
Operatér většinou volí takový postup, který bude bezpečný po fyzické a zdravotní
stránce pacientky a splní také estetické požadavky rekonstrukce.
8
1. Anatomie a vývoj ženského prsu
Prs je párový orgán. Od nepaměti je znakem ženství a ženské krásy. Prsy procházejí
během života ženy různými změnami, které jsou podmíněny hormony, zejména
v pubertě, dále v šestinedělí, během kojení a v přechodu. S věkem mění prsy svůj tvar i
váhu. Nejvlastnějším fyziologickým úkonem prsu je produkce mléka.
1.1 Prs (mamma, mastos)
Prsy jsou párový orgán, v němž je uložena mléčná žláza (glandula mammae) obklopená
vazivovou a tukovou tkání pod kůží hrudi, dorzální hranicí je m. pectoralis major.
Mediálním směrem přesahuje zevní okraj sterna, laterálně dosahuje ke střední axilární
čáře. Prs klinicky rozdělujeme na čtyři kvadranty, centrální část a mamiloareolární
komplex. Horní zevní kvadrant obsahuje největší masu žlázy a směrem k axile vybíhá
v tzv. Rieffelův (také Spenceho) výběžek. Mamiloareolární komplex se skládá z dvorce
(areola mammae), který je více pigmentován než jeho okolí a ohraničen věnečkem
glandula areolares (Montgomeryho žlázky). Uprostřed dvorce je prsní bradavka (papilla
mamae či mamilla). Prs je fixován k přední stěně hrudníku povrchovou fascií, která
tvoří jakousi kapsu, v níž je umístěno vlastní žlázové těleso. Povrchový list fascie leží
bezprostředně pod kůží, hluboký list tvoří bázi prsu a je řídkým vazivem fixován
k fascii m. pectoralis major. Mezi oběma listy probíhají žlazovým tělesem vazivové
pruhy, které fixují kůži prsu, areolu, mamilu i vlastní tkáň žlázy. Vlastní mléčná žláza
(glandula mammae) se skládá z 15 až 20 laloků (lobi), které se dále člení v lalůčky
(lobuli). Lalůček se svým terminálním duktem tvoří tzv. terminální duktolobulární
jednotku, zvanou acinus. Vývody z jednoho laloku se spojují do společného mlékovodu
– duktus lactiferi, který vyúsťuje na mamile. Laloky jsou obklopeny tukem, který tvoří
premamální a retromamální obal, ten dává prsu jeho charakteristický tvar. Cévní
zásobení prsu je z a. thoracica interna (rami perforantes), z a. axillaris (a. thoracica
suprema a a. thoracoacromialis), z a. thoracica lateralis a z větví aa. thoracoacromialis),
z a. thoracica lateralis a z větví aa. intercostales. Žíly se sbíhají do stejnojmenných
kmenů. Pod areolou tvoří tzv. circulus venosus Halleri a okolo mamily circulus venosus
Luschke. Pleteně lymfatických cév jsou v interlobulárním vazivu a komunikují se
9
subareolární pletení. Hlavní odtok mízy směřuje přes skupinu pektorálních uzlin do
axily (asi 75 % drenáže), dále do uzlin supraklavikulárních, podél perforujících cév do
uzlin mediastinálních a transdiafragmaticky i do uzlin jaterních. Senzitivní inervace je
z 2. až 6. interkostálního nervu (1).
1.2 Vývoj prsů
Mléčné žlázy jsou vlastně specifickými kožními žlázami. Vyvíjejí se z epitelového
ztluštění, které jde od axily až do tříselního ohbí jako tzv. mléčná lišta. V ní se vytvářejí
skupinky apokrinních žlázek, z nichž se u člověka vyvinou zpravidla jen dvě mléčné
žlázy. Rozvoj a utváření prsu je výrazně závislé na hormonech, jeho vývoj se v pubertě
klasifikuje podle Tannera (1).
10
2. Karcinom prsu
Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným nádorem žen. Ročně se v celém světě zjišťuje
více než 580 000 nových případů této choroby. V naší republice je karcinom prsu
rovněž nejčastějším zhoubným nádorem žen, stejně jako na celém světě. Nejprudší
vzestup je po 50. roce věku. Před 20. rokem je výskyt karcinomu prsu vzácný. U nás se
během 28 let pozoruje přesun incidence do mladších věkových kategorií, což začíná být
patrné již ve věkové skupině 40-44 let. Nejvyšší výskyt je ve vyspělých zemích Evropy
a Ameriky (17).
2.1 Etiologie a rizikové faktory
Existuje řada faktorů, které jsou spojeny se zvýšeným rizikem vzniku karcinomu prsu u
žen. Patří sem faktory genetické, hormonální, nutriční faktory a faktory zevního
prostředí. Nejzávažnějším rizikovým faktorem u nádorů prsu je věk. Jejich výskyt
začíná výrazně stoupat v období kolem 30 roku a nádory objevující se ve věku nad 45
let představují více než 85 % z celkového počtu. Z hormonálních vlivů je to především
dlouhodobé působení estrogenních hormonů na prsní žlázu, které zvyšuje riziko vzniku
karcinomu. Z genetických faktorů je to zejména výskyt karcinomu prsu u přímých
příbuzných ženského pohlaví (matka, sestra, dcera). Pro odhad rizika vzniku hereditární
podmíněného karcinomu prsu má v současnosti největší význam detekce mutací genů
BRCA1 a BRCA2 (breast cancer antigen). BRCA1 gen je lokalizován na chromozomu
17 a jeho autozomálně přenosná mutace je spojena se zvýšenou incidencí karcinomu
prsu, vaječníků a v menší míře též prostaty. U přenašečky této mutace je celoživotní
riziko pro karcinom prsu 55-85 % a pro karcinom vaječníků 15-45 %. BRCA2 gen je
lokalizován na chromozomu 13 (12). K rizikovým faktorům dále patří také obezita a
nadbytek tuků v potravě, především pak nasycených mastných kyselin, zdvojené riziko
pro karcinom prsu bylo pozorováno u žen, které byly v dětském věku pod vlivem
ionizujícího záření, význam kouření a užívání alkoholu v etiologii karcinomu prsu není
dosud jednoznačně objasněn. Současná kontraceptiva nemají časný kancerogenní efekt.
Podle řady studií užívání hormonální substituční terapie zvyšuje riziko karcinomu prsu
až o 50 %, ale až po 10 až 15letém užívání (17).
11
Hormonální a genetické změny jsou zřejmě příčinou vzniku i benigního onemocnění
prsu, které zahrnuje různé stupně fibroepiteliální cystické dysplazie prsní žlázy. Toto
onemocnění je přednádorovým stavem s výrazně zvýšeným rizikem vzniku karcinomu
(12).
2.2 Klinické projevy
Nejčastějším klinickým projevem je hmatná nebolestivá bulka v prsu, která je prvním
projevem onemocnění u tří čtvrtin nemocných. Většinou si ji vyhmatá žena sama nebo
je zjištěna při fyzikálním vyšetření lékařem. Z hlediska časné diagnostiky je optimální
objevení nehmatné léze při mamografickém vyšetření. Ostatní symptomy se vyskytují
méně často. Jedná se o bolest prsu (5 %), zvětšení prsu (1 %), vtažení kůže nebo
bradavky (5 %), výtok z bradavky (2 %) a povrchové změny na bradavce (šupinatění
nebo eroze) (1 %). Zvětšení uzlin v axile nebo nadklíčku je projevem regionálního
šíření. Méně než 10 % onemocnění se manifestuje příznaky vzdálených metastáz (12).
2.3 Vyšetření prsů pohmatem
Pro většinu nádorů prsu je pohmatové vyšetření tím základním. Při fyzikálním vyšetření
se popisuje velikost rezistence, její pohyblivost proti hrudní stěně a kůži, ohraničení a
konzistenci. Hodnotí se též změny na kůži prsu, sekrece z bradavky nebo její vtažení.
Součástí pohmatového vyšetření prsů je palpační kontrola nálezu v axile a nadklíčku
(12). Při nejistém nálezu se vyšetření opakuje, nejlépe těsně po menstruaci. Důležitá je
edukace ženy o nutnosti samovyšetřování (5).
2.4 Zobrazovací metody v diagnostice nádorů prsu
Mamografie je rentgenové vyšetření, které umožní diagnostiku i pohmatem
nezjistitelných lézí. Charakteristickým nálezem v ložisku karcinomu bývají
mikrokalcifikace. Rovněž cípaté okraje solidního ložiska a ztluštění kožního reliéfu jsou
charakteristickými známkami malignity. Vhodným doplňkem mamografie je
ultrasonografické vyšetření, které umožní rozlišení solidní nebo cystické složky.
Samostatná ultrasonografie není dostačující metodou pro skríningu.
12
Při nejednoznačných nálezech zvláště při předchozím ozáření prsu je vhodná nukleární
magnetická rezonance (12). Při výtoku z bradavky je možné použít duktografii.
Příslušný mlékovod je nesondován a po nástřiku kontrastní látkou je proveden RTG
snímek. Hodnotí se defekty v náplni, které mohou odpovídat intraduktálnímu papilomu
či karcinomu (5).
2.5 Histopatologie
V odborné literatuře jsou uváděny dva typy neinvazivního karcinomu, které se nesmějí
v žádném případě směšovat, neboť se liší jak co do výskytu, tak co do biologického
chování. Duktální karcinom in situ (Ductal Carcinoma In Situ - DCIS), který vychází
z epitelových buněk mlékovodů (duktů) a lobulární karcinom in situ (Lobular
Carcinoma In Situ – LCIS), který vychází z epitelových buněk mamárních lobulů.
Invazivní duktální karcinom vycházející z duktů (mlékovodů), je nejčastějším typem
karcinomu prsu a činí asi 70 % všech případů karcinomu prsu (17). Mezi duktální
invazivní karcinomy patří dále karcinomy: papilární, kribriformní, tabulární, Pagetův
karcinom bradavky, erysipeloidní a další (5). Invazivní lobulární karcinom (vychází
z mléčných lalůčků) reprezentuje 10-20 % všech karcinomů prsu. Ostatní méně obvyklé
typy invazivního karcinomu tvoří asi 10 % (17).
2.6 Staging
Neméně důležité než histologické vyšetření je stanovení rozsahu onemocnění.
Základním krokem před stanovením definitivního léčebného postupu je určení rozsahu
onemocnění podle pravidel tumor, uzlina, vzdálené metastázy (TNM) klasifikace (17).
K určení rozsahu onemocnění se provádí tato základní vyšetření: rentgen (RTG)
hrudníku, ultrasonografie břicha, scintigrafie skeletu dále pak rentgenový snímek
skeletu, výpočetní tomografie (CT), magnetická rezonance (MR). Pomocí ultrazvuku
lze vyšetřit uzliny v axile a v nadklíčku. Při podezření na metastatické postižení kostní
dřeně nebo ke stanovení zbytkové choroby se provede sternální punkce nebo
trepanobiopsie (12).
Stav nemocné dokreslují základní vyšetření hematologická a biochemická. Jde
především o vyšetření krevního obrazu a krevní sedimentace. Součástí základního
13
vyšetření jsou sérové hodnoty Na, K, Cl, Ca, P, Fe, urey, kreatininu, bilirubinu,
alaninaminotransferáza (ALT), aspartátaminotransferáza (AST), alkalická fosfatáza
(ALP), gamaglutamylansferáza (GMT), laktátdehydrogenáza (LD) a event. dalších.
Chemické vyšetření moče a močového sedimentu je nezbytností. V séru pacientek se
dále zjišťují hodnoty nádorových markerů. Mohou dokreslovat diagnózu, ale uplatňují
se spíše v detekci aktivity nádoru, v časné detekci metastáz a v monitorování
onkologické léčby. Nejdůležitější jsou tumorové markery karcinomu prsu. Karcino
antigen (Ca 15-3) referenční hodnota je do 27 U/ml a karcinoembryonální antigen
(CEA) referenční hodnota je do 3ug/l. K dalším důležitým vyšetřením patří vyšetření
estrogenových receptorů (ER) a progesteronových receptorů (PgR) (17).
2.7 Současné možnosti léčby karcinomu prsu
Jak uvádí odborná literatura klinické stádium je rozhodujícím faktorem pro léčebný
výsledek a určující pro volbu léčebného záměru. Volba léčebného postupu závisí na
věku, hormonálním stavu, výkonnostním stavu, lokalizaci a počtu metastaticky
postižených míst (17).
2.7.1 Chirurgická léčba
Chirurgické postupy se rozdělují na diagnostické a terapeutické. Pro diagnostický a
terapeutický výkon je důležité označení ložiska. Nejpřesnější je lokalizace pomocí
stereotaktické mamografie nebo 3D sonografie. Nejbezpečnějším diagnostickým
postupem je operační biopsie provedená jako exstirpace celého nádoru.
Základní metodou léčby časných lokalizovaných stádií je chirurgický výkon.
Operační postup je dnes dvojí: buď parciální (částečný) – prs zachovávající operace,
nebo radikální – odstranění celého prsu (17). Modifikovaná radikální mastektomie se
stala zlatým standardem. Jde o snesení prsu bez výkonu na prsních svalech.
V posledních desetiletích se prosazují konzervativní chirurgické postupy, jejichž
podstata tkví v odstranění tumoru ve zdravé tkáni nebo v kvadrantektomii s vždy
připojenou exenterací axily a s pooperačním ozářením (5). Podle rozsahu chirurgického
výkonu je potom upravena radioterapie. U obou chirurgických postupů se zvažuje
14
resekce axilárních uzlin. Amputační operace s odstraněním podpažních uzlin mohou
představovat zásah do dynamiky horní končetiny. Může se objevit postmastektomický
bolestivý syndrom. Pacientky si stěžují pocity stahování a pálení zejména v oblasti
hrudní stěny v okolí operační jizvy, v podpaží a zadní partii paže. Na straně souhlasné
s operací prsu se může objevit lymfatický mízní otok - lymfedém (17).
2.7.2 Radioterapie
Indikace radioterapie s radikálním záměrem je zcela jednoznačná po konzervativním,
prs šetřícím výkonu. Riziko lokální recidivy je stejné jako po standardním ablačním
chirurgickém výkonu. Po ablaci prsu s exenterací axily je závislá indikace pooperační
radioterapie na rozsahu a lokalizaci primárního ložiska a stavu postižení axilárních
uzlin. Obecně je přijímána indikace k ozáření regionálních uzlin při vícečetném
postižení axilárních uzlin a při prorůstání nádoru mimo pouzdro uzliny. Správně
indikovaným a provedeným paliativním ozařováním se může dosáhnout výrazné úlevy
od symptomů zejména při metastatickém kostním postižení a přispět ke zlepšení kvality
života i v pokročilém stádiu onemocnění (12).
2.7.3 Chemoterapie
V odborné literatuře se uvádí následující základní kombinace cytostatik: cyklofosfamid,
metotrexát a 5-fluorouracil nebo stále více upřednostňované kombinace s antracykliny
5-flourouracil, adriamycin (epirubicin) cyklofosfamid. Výrazné zlepšení znamenalo
zavedení nových cytostatik často s unikátními mechanismy účinku jako jsou taxany
(paklitaxel a docetaxel), vinorelbin. V současnosti lze při kombinované chemoterapii
metastazujícího karcinomu prsu dosáhnout 50-85 % léčebných odpovědí při léčbě první
řady s 10-20 % kompletních odpovědí. Při chemoterapii druhé řady je 30-50 %
léčebných odpovědí. Nejmenší počet léčebných odpovědí je při kostní diseminaci (12).
2.7.4 Hormonální léčba
Indikace hormonální léčby je založena na průkazu hormonálních receptorů.
Hormonální léčba je stejně jako chemoterapie léčbou systémovou. Je rozdílná u žen
15
před a po menopauze. U žen před menopauzou se v některých případech provádí
blokáda vaječníkové funkce, a to odstraněním vaječníků, nebo jejich ozářením.
V současné době lze stejného efektu dosáhnout aplikací léků (nekrvavá
medikamentózní kastrace). U žen po menopauze se zcela běžně aplikují tablety.
Nejvýznamnějším antiestrogenem je tamoxifen. Blokáda vaječníkové činnosti v době
před klimaktériem má za následek „umělý přechod“. K vedlejším účinkům hormonální
léčby patří zvýšené pocení, návaly horka a podrážděnost (17).
2.8 Dispenzarizace a organizovaný screening v České republice
Zhoubný nádor prsu je chronickým onemocněním s možností eventuálních recidiv.
Ošetřující lékař ordinuje v pravidelných intervalech rentgenový snímek plic, laboratorní
rozbor krve a moči, mamografii a scintigrafii skeletu (17). V prvém roce po ukončení
terapie dochází pacientky na kontroly každé 3 měsíce. V dalším období se interval
kontrol může prodloužit na 6 měsíců (5). V naší republice bylo ještě nedávno kolem 40
% všech případů karcinomu prsu diagnostikováno ve stadiu III a IV, následkem čehož
byla indikována minimálně v 18,1 % léčba pouze paliativní či symptomatická. Na tomto
stavu se podílela zejména nízká úroveň zdravotnické výchovy. Mnoho žen váhá
s návštěvou lékaře řadu týdnů až měsíců. V posledních letech se tato situace zlepšuje
vlivem zvýšené možnosti navštívit včas mamografii a zejména pak zavedením státem
garantovaného screeningu. Nejjednodušší metodou včasného záchytu karcinomu prsu je
samovyšetřování. Vyšetřování si žena provádí sama, a to pravidelně každý měsíc.
Nejlepším obdobím pro samovyšetřování je druhý nebo třetí den po skončení
menstruace, kdy jsou prsy bez veškerého napětí. Samovyšetřování ale nemůže odhalit
nehmatné léze ani nemůže nahradit mamografický screening. Cíle screeningu jsou:
snížení úmrtnosti na karcinom prsu ve sledované populaci, snížení stagingu
v kategoriích T a N u screeningové populace oproti ženám mimo screening, zvýšené
zastoupení Ca in-situ ve stejném porovnání. Od podzimu roku 2002 u nás platí možnost
bezplatného mamografického vyšetření pro všechny ženy od 45 let, a to ve dvouletých
intervalech (17).
16
3. Rekonstrukce prsu po mastektomii
Indikace k rekonstrukci by měla být konzultována s onkologem a pacientce by taková
možnost měla být nabídnuta již před operací, zejména z psychologických důvodů.
Rekonstrukční výkon nezvyšuje riziko recidivy. Nejpoužívanější metodou rekonstrukce
je přenos muskulokutánního laloku na cévní stopce. Pokud tuto metodu není možno
použít, lze využít náhradní materiály. Jde jednak o protézy se silikonovými gely a
protézy vyplněné fyziologickým roztokem (5). Cílem rekonstrukčních postupů
v plastické chirurgii je rekonstrukce formy (tvaru) a funkce. Obě složky by měly být
v rovnováze, tak, aby bylo dosaženo nejenom dobrého funkčního výsledku, ale i
přijatelného efektu kosmetického (6).
3.1 Volba rekonstrukce pomocí silikonových implantátů
Rekonstrukce prsu implantáty je atraktivní především proto, že představuje jednu až dvě
kratší operace bez potřeby odběru laloku na vzdáleném místě. Rizika spojená s operací
a bezprostředně po ní jsou malá (infekce kolem implantátu, obnažení implantátu, posun
implantátu). Implantáty jsou výhodné zejména u menších pevných prsů s minimální
ptózou a zejména u pacientek s oboustrannou mastektomií. Nevýhodou je tvorba vaziva
kolem implantátu, možnost jeho svrašťování s následnou změnou tvaru, velikosti a
polohy prsu (3).
3.2 Volba rekonstrukce živou tkání
Jejich výhoda je především v tom, že prs vytvořený lalokem se navždy stává integrální
součástí těla pacientky a že nemohou nastat komplikace s kontrakturou vaziva kolem
implantátu. Rekonstrukce vlastní živou tkání umožňuje vytvořit ptotický prs
přirozeného tvaru včetně možnosti rekonstruovat kůži, ztracenou při mastektomii. Mezi
nevýhody autologní rekonstrukce patří především větší operační zátěž (jednostranná
rekonstrukce implantátem trvá 1-2 hodiny, zatímco lalokem z břicha 4-5 hodin), riziko
ztráty laloku nebo jeho části při poruchách cirkulace lalokem, riziko pooperačních
komplikací v místě odběru laloku (3). K zamezení vzniku pooperačních komplikací, je
nutné kompletní vyšetření a vyřazení nemocných s rizikovými faktory. Mezi ně patří
17
obezita, kouření, autoimunitní onemocnění, diabetes mellitus, nadměrné užívání
alkoholu, anatomické změny vrozené či získané po předešlých operacích (13).
3.3 Rekonstrukce kombinací implantátu a místního laloku
Představuje výhodnou variantu rekonstrukce pro jednoduchost zákroku s možností
nahradit do určité míry chybějící kůži. Nevýhodou tohoto postupu je možnost vytvoření
kapsulární kontrakce a relativně omezená možnost rekonstruovat prs libovolné
velikosti, tvaru a přirozené ptózy. K přednostem operačního postupu patří, že při
správném směru laloku mohou být jizvy uloženy buď přímo v inframamarní rýze nebo
laterálně poblíž tak, že je jizva zcela zakryta spodním prádlem (3).
18
4. Rozdělení rekonstrukčních výkonů
Cílem rekonstrukce by měla být náhrada veškeré chybějící tkáně s maximální snahou o
vytvoření symetrie a příznivého tvaru prsu. Za tímto účelem se provádějí tyto výkony:
a) Náhrada kůže.
b) Rekonstrukce tvaru prsu.
c) Rekonstrukce krajiny přední axilární řasy v případě ztráty prsního svalu.
d) Rekonstrukce areolomamilárního komplexu (AMK).
e) Rekonstrukce symetrie případnou modelací druhého prsu (4).
4.1 Rekonstrukce implantáty
Užití prsních implantátů, případně v kombinaci s tkáňovými expandéry, představuje
nejjednodušší metodu rekonstrukce prsu. Tato metoda je díky své jednoduchosti,
eliminaci nutnosti využití dárcovského místa a rychlému zotavení metodou první volby
na mnoha pracovištích zaměřených na rekonstrukce prsu po mastektomii. V současné
době mají z cizích materiálů jednoznačně největší uplatnění silikonové implantáty
plněné gelem nebo fyziologickým roztokem. Při rekonstrukci prsu využívající pouze
cizího materiálu lze provést přímou subpektorální implantaci po záchovné, kůži šetřící
nebo subkutánní profylaktické mastektomii. Po modifikovaných radikálních nebo
totálních mastektomiích není zpravidla možná jednoduchá přímá implantace protézy,
ale je nutné lůžko pro implantát připravit tkáňovou expanzí (3).
4.2 Rekonstrukce implantáty a místními laloky
Kombinace autologní tkáně s implantací silikonového implantátu představuje jednu ze
základních metod v rekonstrukční chirurgii prsu.
• Torakoepigastrický lalok
Výhodou laloku je snadné uzavření sekundárního defektu s výslednou jizvou na
nenápadném místě. Hlavní nevýhodou je nemožnost vytvoření přirozeného tvaru
v laterálních partiích rekonstruovaného prsu.
• Kontralaterální epigastrický lalok (epigastria rectus abdominis muskulocuta neous
flap – ERAM flap)
19
Lalok umožňuje rekonstruovat prs vlastní tkání, kdy po deepitelizaci přetočeného laloku
sloužícího k augmentaci prsu je získán dostatečný kožní kryt kraniálním posunem
mobilizované stěny břišní.
• Laterální torakodorzální lalok
Předností použití tohoto laloku je kromě příznivého vytvarování prsu v jeho laterálních
partiích i relativní jednoduchost a časová nenáročnost operačního výkonu.
Nejvhodnějšími kandidátkami na rekonstrukci prsu tímto způsobem jsou pacientky
s menšími nebo středně velkými prsy bez ptózy, které nemají dostatek tuku na břiše.
• Posuvný břišní lalok
Principem rekonstrukce pomocí posuvného břišního laloku je získání až 7 cm kožního
krytu mobilizací kůže hrudní a břišní stěny na postižené straně téměř do úrovně pupku a
její následné vysunutí kraniálně.
• Svalový lalok překlopený
Bývá s výhodou využíván při okamžité rekonstrukci prsu implantátem, kdy překrývá
implantát v dolní oslabené části novotvořeného prsu (3).
4.3 Rekonstrukce lalokem latissimus dorsi
Výhodou tohoto laloku je především jeho spolehlivost a výborné cévní zásobení. Lalok
je vhodný i pro pacientky s možnými poruchami mikrocirkulace. Hlavní nevýhodou
rekonstrukce LDM lalokem je jeho omezený objem. Další nevýhodou je esteticky
nepříznivá jizva na zádech a také změna zevní kontury zad po odběru podkožního tuku.
Z komplikací při rekonstrukci jsou nejčastější hematomy v odběrovém místě.
• Autologní rekonstrukce muskulokutánním lalokem latissimus dorsi
Autologní rekonstrukci bez použití implantátů provádíme u prsů menších až středně
velkých. Pro tento způsob rekonstrukce se lze rozhodnout u pacientek, které z nějakého
důvodu nechtějí chirurgický zásah do stěny břišní, ať již pro možný funkční svalový
deficit nebo pro výslednou jizvu na břiše a kolem pupku.
• Rekonstrukce muskulokutánním lalokem latissimus dorsi v kombinaci
s implantátem
Jde o techniku druhé volby, pokud není možné použití některé z forem břišního laloku
20
nebo laterálního torakodorzálního laloku s implantátem. Používá se hlavně tam, kde je
nedostatek tkáně na břiše a zádech k vytvoření prsu pouze živou tkání (3).
4.4 Rekonstrukce prsu břišními laloky
• Rekonstrukce pomocí transverzálního břišního myokutánního laloku (TRAM flap –
transverse abdominal island flap)
Využití myokutánního laloku z podbřišku poskytuje dostatek měkkých tkání
k rekonstrukci prsní žlázy, ale není vhodné po každé mastektomii. Důležitými faktory
při rozhodování o použití tohoto laloku jsou anatomické poměry na břiše, to znamená
adekvátní množství tkání v podbřišku. V současné době je možné přenést tento lalok
pomocí stopky na m. rectus abdominis klasickou metodou nebo mikrochirurgickou
technikou. Je možno jej použít i u radikální mastektomie, kde je absolutní nedostatek
tkáně. Kontraindikací je chirurgické nebo radiační poškození stopky, velká obezita a
porucha mikrocirkulace při diabetu a u silných kuřáků (13).
• Rekonstrukce DIEP lalokem – deep inferior epigastric artery flap
Při odběru tohoto laloku se preparuje intramuskulární segment dolní epigastrické arterie
a žíly. Získáme kožně tukový lalok, do něhož vede prostřednictvím 1-3 perforátorů
přímo dolní epigastrická arterie a žíla. Pooperační funkční výsledky přední stěny břišní
po odběru jednostranných perforátorových laloků jsou lepší než u odběru stopkovaného
či volného laloku (3).
4.5 Rekonstrukce areolomamilárního komplexu
Po dosažení symetrie a ustálení tvaru rekonstruovaného prsu se provádí rekonstrukce
bradavky a areoly. Podle šířko-výškového poměru se zpravidla odebírá polovina zdravé
bradavky nebo menší horní část. Odebranou část bradavky se přišije do centra
plánovaného areolomamilárního komplexu a areola se pak vytvoří z odebrané kůže
zdravé strany nebo z oblasti vnitřní strany stehen, axily, z těch míst, kde je větší
množství pigmentu. Často bývá disproporce mezi barvou rekonstruované areoly a
druhou stranou. V tomto případě je vhodné užít tetování a vybrat pigment s co
nejbližším zabarvením (13).
21
5. Pooperační onkologické sledování pacientky s rekonstruovaným prsem
Pro onkologické sledování pacientky je důležité:
• Pro jaký onkologický stav měla pacientka provedenou mastektomii.
Pokud byla pacientka již léčena pro invazivní karcinom, bude mít komplexní
onkologické sledování stejné, jako by rekonstrukci neměla. Bude laboratorně
monitorována na markery onemocnění a vyšetřována na diseminaci procesu (RTG plic,
UZ, scintigrafie event. PET vyšetření).
• Jaký typ mastektomie byl proveden a zda v rekonstruovaném prsu zůstává část
mléčné žlázy.
Prsy se vyšetřují pohmatem a ultrazvukem na povrch prsu, resp. hluboké podkoží, a to
jedenkrát za půl roku až rok.
• Jakou metodou byl prs rekonstruován, tedy implantátem nebo lalokem.
U klinických příznaků svědčících pro možnou rupturu implantátu se provádí
ultrazvukové vyšetření, pokud by bylo negativní tak vyšetření magnetickou rezonancí.
Klinicky bezpříznakový lalok (bez hmatné rezistence) nevyžaduje žádné vyšetřování.
• U profylaktické subkutánní mastektomie je důležité vědět, zda byla provedena
limitovaně nebo radikálně.
Vyšetření se zaměřuje na oblast pod bradavkou a dvorcem. Vedle pohmatu a ultrazvuku
může být přínosem i mamografie s odtlačením implantátu nebo laloku dozadu (3).
22
6. Psychologické aspekty zjištění a léčení onkologického onemocnění
Zjištění onkologické diagnózy je faktem, s nímž se pacient musí vyrovnat. Jde přitom
nejen o přijetí tohoto faktu, ale i o zvládnutí toho co přichází po stanovení diagnózy.
Průběh rekonvalescence po chirurgickém zásahu je u onkologických pacientů poměrně
pomalejší. V emocionální sféře pacienta se často objevuje výrazná emocionální odezva.
Zjišťujeme projevy deprese a úzkosti. Onkologická terapie má obvykle řadu negativních
vedlejších účinků. Příkladem může být nauzea a zvracení, popáleniny u radiační terapie,
změna tělesného vzezření, únava, sterilita. Toho jsou si mnozí pacienti vědomi a obávají
se toho. Pacienti bývají často v sociální izolaci, někteří se bojí, že budou rodině přítěží
(16). Na některých klinikách se osvědčila skupinová setkání onkologických pacientů
s možností skupinové kognitivně-behaviorální psychoterapie (7).
6.1 Vliv mastektomie a rekonstrukce prsu na psychiku pacientky
Z řady studií vyplývá, že u řady pacientek po mastektomii, kdy byl zjištěn maligní
nádor, bylo potřeba psychologické pomoci (7). Pro ženy jde o velmi traumatizující
zákrok, často si bez prsu připadají méněcenné, mají potíže v partnerském životě či
deprese. Ještě před několika lety byly prakticky jediným dostupným řešením různé
„vycpávky“ a plastové či silikonové vycpávky podprsenek (tzv. epitézy). Problém
chybějícího prsu se tak vyřešil pouze navenek, ale žena si sebou traumata nesla dál.
Ztráta prsu působí na psychiku každé ženy jinak. Zatímco některé ženy se s následkem
operace bez problému vyrovnají, na jiných může zanechat hluboké duševní následky.
Rekonstrukce prsu se stává důležitou složkou v psychické rehabilitaci nemocné.
Vzhledem k rozsahu operace a časové náročnosti především u pacientek, které
podstupují rekonstrukční výkon s použitím vlastní tkáně je pro konečný výsledek
nezbytný pohovor s pacientkou. Důležité je vysvětlení postupu při operaci a pooperační
péče. Pacientka by měla po veškerém poučení důkladně zvážit své rozhodnutí. Operace
se provádějí i v několika etapách a to vyžaduje nejen aktivní přístup a spolupráci
pacientky, ale především její trpělivost (13).
23
6.2 Psychická příprava pacientů na bolestivé výkony a na operaci
Řada výkonů, které pacient musí v nemocnici podstoupit, je u něho spojena
s nepříznivými pocity, bolestí, obavami a strachem. Pacienti, kteří jsou před operací
podrobně informováni o tom, co se s nimi bude dít, jsou lépe psychicky připraveni.
Psychická příprava před diagnostickým nebo terapeutickým výkonem má své
opodstatnění, zlepšuje zdravotní stav, snižuje míru bolesti a spotřebu analgetik. Pacienti
by měli být instruováni nejen o průběhu vyšetření či operace, ale měli by mít i možnost
podívat se den předem na místa, kde budou druhý den vyšetřováni či operováni,
seznámit se nejen s prostředím, ale zeptat se i na různé přístroje a věci, s nimiž se
setkají. Někdy můžeme v předoperační přípravě a edukaci použít videofilmy. Na
filmech jsou záběry z průběhu operace i to, co se děje s pacientem po operaci v době
rekonvalescence. U všech nemocných, ale nelze postupovat stejně, při edukaci musíme
postupovat individuálně. Existují tři různé formy přípravy pacienta na bolestivé a pro ně
těžké zdravotní výkony, které lze využívat jednotlivě, raději však v kombinaci. Sem
patří: informování pacientů před výkonem, relaxace např. dechová relaxace nebo
relaxační cviky známé z jógy a modelování. Modelem v situaci přípravy pacienta
k vážnému lékařskému výkonu se rozumí možnost pozorování vzorového (modelového)
pacienta, který například ve filmu prochází tím, co daného pacienta čeká (7).
24
7. Ošetřovatelská péče o pacientky s rekonstrukcí prsu pomocí implantátu
Sestra odpovídá za předoperační přípravu pacientek a za sledování v pooperačním
období. Fáze předoperační začíná rozhodnutím o chirurgickém zásahu a končí
převozem pacientky na operační sál. V tomto období připravuje sestra na oddělení
pacientku fyzicky a psychicky k operaci, zajišťuje ordinace lékaře a poskytuje
informace. Předoperační příprava pacientky k rekonstrukci prsu pomocí silikonového
implantátu se v zásadě neliší od klasické předoperační přípravy u plánovaných
operačních výkonů v plastické chirurgii.
7.1 Předoperační ošetřovatelská péče
Při přijetí k operaci je pacientka vyšetřena lékařem a sestra ji uloží na pokoj na
oddělení. Je vyžadován souhlas nemocné s operací, to znamená, že nemocná svým
podpisem potvrdí, že byla poučena o typu operace, riziku operace, možných
alternativních postupech a možných komplikacích operačního výkonu. Před operací se
pacientka vykoupe (použije obyčejné mýdlo, ne sprchový gel). Sestra vyčistí
pupečníkovou jizvu, zkontroluje kůži v oblasti operačního pole i čistotu povrchu těla.
Večer podá sestra očistné klyzma nebo mikroklyzma. Od půlnoci pacientka nejí, nepije,
nekouří. Pacientka, připravovaná k operaci podle operačního programu na následující
den dostává večer léky podle ordinace anesteziologa, případně léky podle ordinace
svého ošetřujícího lékaře. Ráno před operací sestra zjistí podle operačního programu
pořadí pacientky k operaci a podle ordinace anesteziologa aplikuje premedikaci, kterou
zapisuje do dekursu. V operační den ráno si pacientka sama nebo s pomocí sestry
navlékne kompresivní punčochy nejlépe ještě než vstane z lůžka. Má-li umělý chrup,
odevzdá ho sestře stejně jako případné ozdoby (řetízek, prsteny). Před odvezením na
operační sál se pacientka vymočí, svlékne veškeré oblečení a převlékne se do čisté
košile. Sestra se ještě jednou přesvědčí, zda pacientka opravdu nejedla nebo nepila a
zkontroluje její kompletní dokumentaci, se kterou je odvážena na operační sál. Sestra
předává pacientku anesteziologické sestře i s dokumentací. Operační pole si již
připravuje operační skupina, oblečená do sterilních plášťů, rukavic, ústenek a čepic.
Dezinfikují operační pole sterilními nástroji za dodržení přísné asepse. Dezinfekce se
provádí dezinfekčními roztoky, nejčastěji roztokem jodu. Vždy je však třeba před
25
operací zjistit, zda není pacientka na použitý roztok alergická. V případě
nesnášenlivosti, je třeba volit jiný dezinfekční roztok. V předoperačním období se
vyskytují ošetřovatelské diagnózy týkající se strachu, spolupráce či neznalosti pojmů.
Ošetřovatelská dokumentace z operačního sálu obsahuje všechny informace týkající se
operace, identifikační data, účastníky operace, diagnózu, anestezii, časy jednotlivých
fází operace, polohu, použití přístrojů, druhů dezinfekce, invazivní vstupy, rtg,
preparáty, implantáty, drenáže, použitý mulový materiál, léky, indikátory sterilizace,
druhy obvazů. Po operačním výkonu se stává součástí chorobopisu a je přístupná
ošetřovatelskému personálu, čímž by měla být zachována kontinuita ošetřovatelské
péče. V intraoperační fázi se diagnózy týkají bezpečnosti, prevence, snižováním rizik ve
spojení s operačním výkonem. Po určité době, kdy jsou snížena akutní pooperační
rizika, obnoveno vědomí, stabilizovány základní životní funkce a pacientka již
nevyžaduje monitoraci, je přeložena zpět na standardní oddělení. Některé pacientky
(záleží na druhu operace, akutním stavu) jsou ihned po operaci předávány na
chirurgickou JIP. Během transportu je důležité zajistit, aby pacientka v případě zvracení
(po anestézii dosti časté) zvratky neaspirovala. V případě zvracení se otočí hlava na
stranu, pacientka se sklopí hlavou dolu (Trendelenburgova poloha), aby zvratky
nezatékaly do plic, ale vytékaly ven. Způsob uložení závisí na druhu provedené operace.
7.2 Pooperační ošetřovatelská péče a rekonvalescence
Pacientku přebírá sestra s kompletní dokumentací a ordinacemi, které jsou uvedeny
v anesteziologickém záznamu nebo v dekurzu. Uloží pacientku na pokoj a zapíše čas
převzetí do dekurzu. Změří jí TK a P a zkontroluje obvaz operační rány a drény. Prs má
pacientka zajištěný kompresí z elastických obinadel. Sestra zajistí vhodnou polohu
pacientky, poloha na zádech může být lehce zvýšená pod hlavou. Pacientku pravidelně
sleduje a vždy kontroluje obvaz na operační ráně, pravidelně měří TK a P dle ordinace
lékaře. Nejčastěji v 15 minutových intervalech většinou 1 hodinu, po stabilizování TK
po intervalech 30 minut několik hodin po výkonu. Sestra upozorní pacientku, že nesmí
jíst ani pít. Podle ordinace aplikuje tišící léky, infuzní terapii a antibiotika jako profylaxi
bakteriální infekce po dobu ponechání drénů. Každou změnu stavu dokumentuje a hlásí
lékaři. Sleduje se příjem a výdej tekutin. Dbá, aby se pacientka sama v den operace
26
vymočila. Sestra si všímá, jak odvádějí drény a zapisuje výdej z drénů. Drény se
ponechávají obvykle 3-5 dní, množství drénované tekutiny do 30 ml za 24 hodin.
Tlumení bolesti opiátovými analgetiky je nutné zejména při vkládání implantátů pod
velký prsní sval. Ošetřovatelské diagnózy týkající se pooperačního období se zabývají
bolestí, rizikem aspirace, rizikem infekce, snížením sebepéče, snížením pohyblivosti,
poruchou spánku, případným krvácením. Důležité je co nejdříve pacientku mobilizovat,
nejlépe odpoledne nebo večer operačního dne. Včasná mobilizace zajišťuje prevenci
tromboembolie. Doba hospitalizace se kryje s délkou ponechání drénů a trvá tedy 3-5
dní. Po propuštění by měla pacientka omezit abdukci paží nad úroveň ramene po dobu 3
týdnů a plný rozsah pohybů se dovoluje po 5 týdnech. Pro pooperační rehabilitaci se
doporučuje např. plavání. Stehy se odstraňují většinou 7 – 10 den po operaci. Pracovní
neschopnost kolísá od 6 do 10 týdnů, pokud není pacientka v invalidním důchodu pro
základní onemocnění.
7.3 Péče o rány a jizvy
Přestože výsledný vzhled jizvy záleží na mnoha faktorech, je kvalitní péče o chirurgické
rány jednou z podmínek pro dobrý kosmetický efekt. S převazem rány se nespěchá a
rána se převazuje podle zvyklostí operatéra obvykle nejdříve 2. den. Pokud je krytí
prosáklé krví, převazuje se rána dříve spolu s pečlivým očištěním rány od všech
krevních koagul nebo krust, které mohou být živnou půdou pro infekci a mohou
prodloužit hojení rány. Pokud je okolí kožních stehů zarudlé, aplikují se lokálně
antibiotické masti (Framykoin). Pro lepší vzhled jizvy se lepí sterilní náplasti bez
polštářku přímo na ránu. Náplast se ponechává většinou 10 dní a odstraňuje se
s odstraněním stehů. Pacientky po rekonstrukci pomocí silikonových implantátů nebo
expandérů nosí po dobu 4 – 8 týdnů speciální elastickou podprsenku. Podprsenka se
nosí stále, přes den i noc. Tato podprsenka slouží jako bandáž a má za úkol fixovat prs,
dosáhnout správného tvaru a zabránit posunu implantátu. Důležitá je jemná masáž jizvy,
aby se předešlo kosmeticky nepěkným jizvám.
27
8. Identifikační údaje pacientky, lékařská anamnéza
Pacientka J.W. byla přijata 19.11. 2007 na oddělení plastické chirurgie nemocnice Na
Bulovce. Pacientka prodělala v minulém roce terapii karcinomu prsu, je onkologicky
sledována. Onkolog rekonstrukční výkon doporučil. Byl jí proveden operační výkon
rekonstrukce prsu pomocí silikonového implantátu. Silikonový implantát byl vložen
přímo subpektorálně. U pacientky nedošlo k žádným komplikacím během operačního
výkonu ani po dobu hospitalizace. Po šesti dnech 24.11. byla propuštěna domů, na
kontrolu přijde za týden po propuštění.
8.1 Identifikační údaje
Jméno, příjmení: J.W.
Pohlaví: žena
Věk: 58 let
Stav: vdaná
Povolání: všeobecná sestra (zubní ambulance)
Výška, váha: 162 cm, 58 kg, BMI: 22,1 – hmotnost v mezích normy
Oddělení: klinika plastické chirurgie, Nemocnice Na Bulovce
Hospitalizace:19.11. – 24.11.2007
Dieta: 3
Vztah k zařízení: hospitalizace, 1. přijetí
Důvod přijetí: plánovaný operační výkon
Sociální situace: žije s manželem, 2 dospělé děti
8.2 Lékařská anamnéza
Z lékařské anamnézy vyplynuly tyto informace:
Nynější onemocnění (NO): pacientka je nyní onkologicky sledována v nemocnici Na
Bulovce v mamologické poradně a svým onkologem. Poslední kontrola byla provedena
před měsícem. Pacientka je nyní zcela bez potíží a bez recidivy nádorového
onemocnění.
28
Osobní anamnéza (OA): v dětství prodělala pacientka běžná dětská onemocnění, vážněji
nestonala. Koncem roku 2006 navštívila pro bolest v levém prsu svého gynekologa. Po
provedených vyšetřeních v lednu 2007 jí byl diagnostikován karcinom prsu. Začátkem
března byla operována na chirurgické klinice nemocnice Na Bulovce. Byla jí provedena
kůži šetřící subkutánní mastektomie. Následovala chemoterapie a ozařování také
v nemocnici Na Bulovce.
Gynekologická anamnéza (GA): 2 fyziologické porody, potrat 0, manarché ve třinácti
letech, menstruace pravidelná, hormonální antikoncepci neužívala, nyní klimakterium.
Rodinná anamnéza (RA): otec- zemřel v 69 letech na karcinom prostaty, matka –
zemřela v 78 letech cévní mozková příhoda.
Farmakologická anamnéza (FA): Novadex D (antiestrogen, cytostatikum) 0-0-1
Seropram (antidepresivum) 1-0-0
Alergická anamnéza (AA): alergie neudává.
Pracovní anamnéza (PA): pacientka pracuje celý život jako zdravotní sestra, nyní
v zubní ambulanci.
Sociální anamnéza (SA): pacientka žije společně s manželem, má dvě dospělé děti,
dceru a syna.
29
9. Provedená vyšetření a fyzikální vyšetření sestrou
Fyziologické funkce při přijetí:
TK: 120/75
P: 76/min
Dech: 16/min
TT: 36,4
9.1 Laboratorní vyšetření
Hematologie: KO (krevní obraz): všechny hodnoty v referenčním rozmezí
FW (sedimentace): 18/34
Srážlivé faktory: APTT: 27 sec, Quick: 10sec (1,2 INR)
Biochemie: sérové hodnoty: Na, K, Cl, Ca, P, Fe, urea, kreatinin, bilirubin, ALT, AST,
ALP, GMT, LD, celková bílkovina, CRP, glykémie. Všechny hodnoty v referenčním
rozmezí.
Moč chemicky a sediment: bez patologického nálezu
Nádorové markery: Ca 15-3: 30 U/ml, CEA: 4ug/l
Další pomocná vyšetření: RTG, UZ, CT, mamografie
Závěr interního vyšetření: pacientka je schopna operačního výkonu v CA
9.2 Fyzikální vyšetření sestrou
Fyzikální vyšetření jsem u pacientky provedla při přijetí spolu s odebíráním
ošetřovatelské anamnézy. Fyzikální vyšetření mnou uvedené je zkrácené a vychází
z kompetencí všeobecné sestry. Jako vzor pro jednotlivé položky mi posloužila
monografie: Fyzikální vyšetření pro sestry (9).
Pacientka je při vědomí, orientovaná místem, časem, osobou.
Hlava: lebka je normocefalická, poklepově nebolestivá, inervace n. facialis správná,
kůže na obličeji je suchá, vlasy čisté, upravené.
Oči: oční bulby ve středním postavení, pohyblivé, spojivky růžové, skléry bílé.
Uši, nos: bez výtoku.
Chrup: vlastní.
30
Krk: krční páteř je dobře pohyblivá, krční uzliny a štítná žláza nezvětšené.
Hrudník: astenický, chybí levý prs.
Břicho: měkké nebolestivé, bez hmatné rezistence, slyšitelná peristaltika.
Páteř: pohyblivá, nebolestivá, zakřivení fyziologické.
Klouby: pohyblivost dobrá, nebolestivé.
Dolní končetiny: varixy drobné, kůže prokrvená, suchá, bez vyrážky a kožních defektů.
31
10. Ošetřovatelská anamnéza podle Nanda domén
K odebrání ošetřovatelské anamnézy jsem používala ošetřovatelskou dokumentaci,
kterou mám k dispozici v rámci odborné praxe. Jednotlivé položky jsou formulovány
podle Nanda domén (8). Ke zpracování ošetřovatelské anamnézy a plánu ošetřovatelské
péče jsem si vybrala ošetřovatelský model podle Marjory Gordon. Tento model je
odvozený z interakcí osoba – prostředí. Cíl ošetřovatelství spočívá v zodpovědnosti
jedince za své zdraví a v rovnováze bio-psycho-sociálních interakcí (11).
Doména: Podpora zdraví
Při přijetí: 19.11. 2007
Pacientka popisuje svůj zdravotní stav jako částečně dobrý vzhledem k prodělanému
onemocnění (nádorové onemocnění prsu). Pro udržení fyzické kondice chodí na
procházky a pravidelně plave. Z onemocnění za poslední rok uvádí konec roku 2006,
kdy pro bolest v levém prsu navštívila svého gynekologa. Po provedených vyšetřeních
v lednu 2007 jí byl diagnostikován karcinom prsu. Začátkem března byla operována a
následovala chemoterapie a ozařování v nemocnici Na Bulovce. Pro pacientku bylo
zjištění nemoci velkým emocionální stresem. Pacientka říká, že onemocnění se jí
podařilo překonat za pomoci rodiny a její silné vůle a trpělivosti. Důležitým faktorem
bylo i to, že včas navštívila lékaře a je zvyklá o svoje zdraví pečovat.
Druhý pooperační den (3. den hospitalizace): 22.11. 2007
Nyní pacientka aktivně spolupracuje a podílí se na pooperační péči. Léčebný režim
zvládá a dodržuje bez potíží. Zajímá se o způsob rekonvalescence a způsoby prevence
možných komplikací.
Doména: Výživa
Při přijetí: 19.11.2007
Pacientka má stabilní hmotnost. V poslední době u sebe nepozoruje žádné větší výkyvy
tělesné hmotnosti. Tělesná hmotnost je 58 kg. Výška: 162 cm. BMI je 22,1 – hmotnost
v mezích normy. Chuť k jídlu má dobrou, doma jí přiměřeně, spíše se snaží zahrnovat
do stravy čerstvé ovoce, zeleninu a ryby a celozrnné pečivo. Nemá žádné dietní
omezení. Obvykle doma vypije 2 – 2,5 l tekutin/den. Preferuje čistou neperlivou vodu,
32
ovocné čaje, džusy. Alkohol nepije. Kožní turgor má v normě, sliznice růžové, stav
vlasů a nehtů je dobrý.
Druhý pooperační den (3. den hospitalizace): 22.11. 2007
Pacientka byla před operačním výkonem a v operační den lačná. Nyní může přijímat
lehkou nenadýmavou stravu. Pacientka má dietu č. 3 racionální. Snaží se dostatečně pít.
Dnes vypila 2 litry tekutin. K dispozici má ovocný čaj a neperlivou minerální vodu.
Riziko dehydratace u pacientky nehrozí.
Doména: Vylučování a výměna
Při přijetí: 19.11.2007
Pacientka je bez potíží při močení. Močení je spontánní, neobsahuje žádné příměsi.
Stolici má pravidelnou, 1x denně, bez příměsí. Poslední stolice dnes ráno. Frekvence
dechu je 16/min, dech je pravidelný. Zabarvení pokožky: růžové, bez cyanózy.
Druhý pooperační den (3. den hospitalizace): 22.11.2007
Pacientka po operaci močí spontánně. Žádné potíže s močením neuvádí. Dech je
pravidelný, frekvence je 14/min. Zabarvení pokožky je růžové.
Doména: Aktivita – odpočinek
Při přijetí: 19.11.2007
Pacientka udává problémy s usínáním. Sama uvádí možnou souvislost s klimakteriem a
stresem před hospitalizací. Pokud nemůže usnout užívá Hypnogen ½ tablety. Většinou
se cítí odpočatá. Větší únavu pociťovala především v souvislosti s chemoterapií.
Pohybová aktivita je dostatečná, pacientka chodí na procházky a ráda plave. Pacientka
je soběstačná ve všech denních aktivitách.
Druhý pooperační den (3. den hospitalizace): 22.11.2007
Nyní se pacientka cítí odpočatá, nepociťuje únavu. Přes den si čte, odpočívá v lůžku.
Spánek není stále dostatečně uspokojivý. Hůře usíná a v noci se několikrát budí.
Aktuální ošetřovatelská diagnóza:
Porušený spánek - 00095
33
Doména: Vnímání – poznávání
Při přijetí: 19.11.2007
Pozornost úmyslná, stálá. Pacientka je plně orientovaná, vědomí má jasné. Slyší dobře.
Zrak má zhoršený. Nosí brýle na blízko. Paměť je neporušená, styl učení logický, řeč je
plynulá. Kontakt udržuje otevřený.
Druhý pooperační den (3. den hospitalizace): 22.11.2007
U pacientky nepozoruji žádné změny ve vnímání. Pacientka je orientovaná, kontakt je
otevřený a stálý.
Doména: Vnímání – sebe sama
Při přijetí: 19.11.2007
Pacientka se vnímá jako schopná optimistka. Plně si důvěřuje. Pracuje jako zdravotní
sestra v zubní ambulanci. Práce ji velmi baví a naplňuje. Nyní má strach, aby neměla
pooperační komplikace a mohla jít co nejdříve domů. Svůj tělesný obraz vnímá jako
narušený po ablaci levého prsu. Již při operaci prsu pro zhoubný nádor se rozhodla pro
rekonstrukci prsu. Po konzultaci s onkologem a plastickým chirurgem jí byla
doporučena rekonstrukce pomocí silikonového implantátu.
Druhý pooperační den (3. den hospitalizace): 22.11.2007
Pacientka se cítí po operaci dobře. Je pozitivně naladěná a těší se domů.
Aktuální ošetřovatelská diagnóza:
Porušený obraz těla – 00118
Doména: Vztahy
Při přijetí: 19.11.2007
Pacientka je vdaná, má dvě dospělé děti dceru a syna. Žije s manželem. Celá její rodina
je jí po celou dobu jejího onemocnění oporou. Kontakty s přáteli má časté, je přátelská
a vstřícná. V zaměstnání je velmi spokojená.
Druhý pooperační den (3. den hospitalizace): 22.11.2007
Pacientka má naplánovanou hospitalizaci na 6 dní, tudíž její kontakty s rodinou a přáteli
nejsou narušeny. Dnes byli za pacientkou na návštěvě její dcera a manžel.
34
Doména: Sexualita
Při přijetí: 19.11.2007
Pacientka začala menstruovat ve 13ti letech. Menstruace byla pravidelná, někdy
bolestivá. Počet porodů: 2, potraty 0. Těhotenství bez komplikací, antikoncepci
neužívala. Nyní klimakterium. Udává mírné potíže, především návaly horka a
nespavost. V oblasti sexuality je bez potíží.
Druhý pooperační den (3. den hospitalizace): 22.11.2007
Stav v oblasti sexuality stejný. Beze změn.
Doména: Zvládání zátěže – odolnost vůči stresu
Při přijetí: 19.11.2007
Změny prostředí zvládá pacientka bez potíží. Napětí a stres prožívá nejčastěji
v souvislosti s vlastním onemocněním nebo onemocněním člena rodiny. Stresové
situace zvládá většinou sama nebo s pomocí rodiny.
Snaží se relaxovat poslechem hudby a procházkami v přírodě. Nyní má strach před
operačním výkonem z možných komplikací.
Druhý pooperační den (3. den hospitalizace): 22.11.2007
Pacientka je klidná. Stres pociťuje mírný.
Aktuální ošetřovatelská diagnóza:
Strach - 00148
Doména: Životní princip
Při přijetí: 19.11.2007
Pacientka je nevěřící. Nejdůležitější hodnotou v jejím životě je zdraví a její rodina.
Ostatních hodnoty dále seřadila v tomto pořadí: práce, záliby, cestování, peníze.
Doména: Bezpečnost – ochrana
Při přijetí: 19.11.2007
Pacientka neudává žádnou alergii na léky nebo jiné látky. Bez zvýšené teploty.
35
Druhý pooperační den (3. den hospitalizace): 22.11.2007
Pacientka je dále afebrilní, má porušenou tkáňovou integritu a z toho vyplývající riziko
infekce. Má zavedenou i.v. kanylu z důvodu antibiotické profylaxe infekce při zavádění
syntetických implantátů.
Aktuální ošetřovatelská diagnóza:
Porušená tkáňová integrita – 00044
Potencionální ošetřovatelská diagnóza:
Riziko infekce - 00004
Doména: Komfort
Při přijetí: 19.11.2007
Pacientka nepociťuje žádnou bolest. Cítí se dobře.
Druhý pooperační den (3. den hospitalizace): 22.11.2007
Pacientka pociťuje po operaci silnou tupou bolest v místě rány. Po operaci označila
bolest na škále bolesti číslo 3. Nyní má střední tupou bolest v místě operační rány. Na
škále bolesti číslo 2. Záznam kontroly bolesti za každý den hospitalizace je uveden
v příloze v tabulce č.1. Po přivezení z operačního sálu pociťovala pacientka nauzeu.
Nezvracela, nauzea do jedné hodiny sama odezněla. Nyní nauzeu nepociťuje, cítí se
dobře.
Aktuální ošetřovatelská diagnóza:
Akutní bolest – 00132
Použitá měřící technika:
Jednoduchá škála bolesti (15)
Intenzita bolesti
0 – žádná bolest 3 – silná, stresující bolest
1 – mírná bolest 4 – velmi silná bolest
2 – obtěžující bolest 5 – nesnesitelná bolest
36
Doména: Růst, vývoj
Růst a vývoj měla pacientka fyziologický. V rodině pacientky se nevyskytuje žádná
odchylka od normálního růstu a vývoje.
37
11. Stanovené ošetřovatelské diagnózy
Aktuální ošetřovatelské diagnózy:
Dg.č.1
Akutní bolest – 00132 z důvodu poškozujícího agens (operační rána) projevující se
vyhledáváním úlevové polohy, verbalizací bolesti a bolestivým výrazem ve tváři.
Dg.č.2
Nauzea – 00134 z důvodu farmaceutických vlivů (anestezie při operaci) projevující se
verbalizací nevolnosti a pocitu na zvracení, bledostí v obličeji.
Dg.č.3
Porušená tkáňová integrita – 00044 z důvodu vnějších vlivů (operační rány)
projevující se pocity napětí a bolestivostí.
Dg.č.4
Porušený spánek – 00095 z důvodu hormonálních změn (probíhající klimakterium)
projevující se verbalizací potíží s usínáním a nespokojeností se spánkem.
Dg.č.5
Strach – 00148 z důvodu možných komplikací pooperačního hojení rány projevující se
verbalizací obav a zvýšenou tenzí.
Dg.č 6
Porušený obraz těla – 00118 z důvodu chybějící části těla (levý prs po mastektomii)
projevující se verbalizací roztrpčení ze svého zevnějšku a sníženou možností účastnit se
všech aktivit společenského života.
Potencionální ošetřovatelská diagnóza:
Dg.č.7
Riziko infekce – 00004 z důvodu invazivní procedury (operační rána, i.v. kanyla).
38
12. Plán ošetřovatelské péče
Ošetřovatelské diagnózy jsem stanovila podle priorit pacientky, cíle jsem formulovala,
tak aby odpovídali reálným možnostem v dané problematice. Některé cíle a výsledná
kritéria jsou upravena podle kapesního průvodce zdravotní sestry (2). V intervencích
vycházím z vlastních praktických zkušeností.
Dg.č.1
Akutní bolest – 00132 z důvodu poškozujícího agens (operační rána) projevující se
vyhledáváním úlevové polohy, verbalizací bolesti a bolestivým výrazem ve tváři.
Cíl: Pacientka je zcela bez bolesti do 30 dní.
Výsledná kritéria:
• Pacientka zaujímá úlevovou polohu na zádech, mírný polosed. Do 1 hodiny.
• Pacientka má sníženou bolest ze stupně 3 (na škále bolesti) na stupeň 2. Do 2 dní.
• Pacientka verbalizuje snížení bolesti ze silné bolesti na bolest střední, nepříjemnou.
Do 3 dní.
• Pacientka má klidný výraz v obličeji. Do 6 hodin.
Sesterské intervence:
• Podávej analgetickou medikaci dle ordinace lékaře 3x denně a podle potřeby
pacientky. Sestra ve službě, primární sestra.
• Měř fyziologické funkce pacientky: TK, P, TT 2x denně a dle ordinací lékaře. Sestra
ve službě.
• Nauč pacientku vyjádřit bolest pomocí numerické škály bolesti 0 – 5. Jednorázová
edukace. Primární sestra, sestra ve službě.
• Sleduj intenzitu bolesti u pacientky před a po podání analgetik pomocí numerické
škály bolesti a vše zapiš do záznamu kontroly bolesti. Primární sestra.
• Pomož pacientce zaujmout úlevovou polohu na lůžku dle potřeby pacientky. Sestra
ve službě.
• Snaž se odvést pozornost od bolesti hovorem při každé návštěvě pokoje. Primární
sestra, sestra ve službě.
39
Realizace: od 20.11. – 24.11.2007
Pacientka je po přivezení z operačního sálu uložena na svůj pokoj. Je při vědomí,
chvílemi pospává po anestezii. Na škále bolesti udává číslo 3, silnou bolest v místě
operační rány. Po zapsání do záznamu bolesti jsem podala dle ordinace lékaře
1 amp. Novalginu i.v. do infuze Hartman 1/1 500 ml kapající ze sálu. Po třech hodinách
se bolest snížila na stupeň č. 2. Pacientku jsem poučila o pohybovém režimu.
Fyziologické funkce jsem měřila první hodinu po 15ti minutách a další 2 hodiny po
30ti minutách až do stabilizace TK a P. Tělesná teplota je fyziologická, nezvýšená.
Odpoledne se snaží pacientka odvést pozornost od bolesti četbou a poslechem hudby.
Druhý den po operaci je bolest opět na stupni č. 3. Do konce hospitalizace popisuje
bolest jako střední, nepříjemnou.
Hodnocení:
Pacientka zaujímá úlevovou polohu na zádech, mírný polosed. Verbalizuje snížení
bolesti ze silné na střední. Má klidný výraz v obličeji.
Pacientka má pátý den při propouštění do domácí ošetřování bolest na stupni č. 2.
Silnou bolest č. 3 na stupnici bolesti měla jen bezprostředně po operaci. Bolest po celou
dobu hospitalizace hodnotila jako střední. Pacientka se cítí dobře.
Dg.č.2
Nauzea – 00134 z důvodu farmaceutických vlivů (anestezie při operaci) projevující se
verbalizací nevolnosti a pocitu na zvracení, bledostí v obličeji.
Cíl: Pacientka nemá nauzeu do 2 hodin.
Výsledná kriteria:
• Pacientka si nestěžuje na nepříjemné pocity spojené s nevolností. Do 2 hodin.
• U pacientky nedojde ke zvracení. Do 1 hodiny.
• Pacientka má přirozenou barvu v obličeji. Do 2 hodin.
Sesterské intervence:
• Měř fyziologické funkce dle ordinace lékaře, první hodinu po návratu ze sálu
každých 15 minut potom po dobu tří hodin každých 30 minut. Sestra ve službě.
40
• Pokud by se stav nevolnosti zhoršil a pacientka začala zvracet podej medikaci dle
ordinace lékaře a proveď zápis do dokumentace. Primární sestra, sestra ve službě.
• Sleduj stav pacientky po návratu z operačního sálu při každém měření
fyziologických funkcí. Sestra ve službě.
• Zabezpeč klid a ticho na pokoji pacientky. Sestra ve službě.
• Pobízej pacientku k hlubokému, pomalému dýchání, podporujícímu relaxaci. Při
každé návštěvě pokoje. Primární sestra, sestra ve službě.
• Přiměřeně vyvětrej pokoj pacientky, otři obličej obkladem namočeným ve studené
vodě. Při každé návštěvě pokoje. Sestra ve službě.
• Zabav pacientku poslechem hudby, rozhovorem s rodinou, přáteli, sledováním
televize, aby odpoutala pozornost od nepříjemných pocitů. Při každé návštěvě
pokoje. Primární sestra, sestra ve službě.
Realizace: 20.11.2007
Pacientka udává asi hodinu po návratu z operačního sálu nepříjemné pocity spojené
s nevolností. Pacientku jsem poučila, že pokud by se její stav zhoršil dostane medikaci
proti zvracení a nauzee. Pacientka musí vzhledem k umístění operační rány ležet na
zádech, hlavu má na stranu jako prevenci proti aspiraci. U své ruky má signalizační
zařízení a misku s buničinou. Jednorázově jsem vyvětrala pokoj a přiložila pacientce na
čelo studený obklad. Fyziologické funkce jsem měřila dle rozpisu a zapsala do
dokumentace. pacientku jsem se snažila odpoutat od nepříjemných pocitů rozhovorem,
odpoledne za ní přišla návštěva.
Hodnocení:
Nauzea sama do 2 hodin odezněla. Nebyla třeba žádná medikace. Pacientka se cítí lépe.
Pacientka nezvracela, barva pokožky v obličeji je přirozená.
Dg. 3
Porušená tkáňová integrita – 00044 z důvodu vnějších vlivů (operační rány)
projevující se pocity napětí a bolestivostí.
41
Cíl: Pacientka bude mít operační ránu zhojenou per primam a bez komplikací do 14 dní.
Výsledná kritéria:
• Rána nevykazuje známky sekrece do 24 hod.
• Pacientka neudává pocit napětí a bolestivost v místě operační rány do 10 dní.
• Pacientka dodržuje léčebné a preventivní opatření ke zhojení operační rány do 24
hodin.
Sesterské intervence:
• Sleduj stav hydratace pacientky a kontroluj příjem tekutin, sleduj příjem tekutin
za/24 hodin. Primární sestra, sestra ve službě.
• Pouč pacientku, jak předcházet komplikacím hojení a jak pečovat o ránu po
propuštění domů. Po prvním převazu rány. Primární sestra.
• Sleduj proces hojení rány při každém převazovaní operační rány. Primární sestra,
sestra ve službě.
• Asistuj při převazech rány. 1x denně. Postupuj asepticky. Sestra ve službě.
• Zaměř se na vznik možných komplikací při každém převazování rány. Sestra ve
službě.
Realizace: od 20.11. – 24.11.2007
Pacientka uvádí v operační den pocity napětí a bolestivosti v místě operační rány.
V operační den nevykazoval obvaz na operační ráně krvácení. Rána byla převázána
první den po operaci podle zvyklosti oddělení. Rána nevykazuje známky zánětu. Drény
odvádějí přiměřeně. Pacientku jsem pobízela k dostatečnému příjmu tekutin. Provedla
jsem edukaci o péči o operační ránu.
Hodnocení:
Operační rána se hojí per primam. Pocit napětí je třetí den po operaci mírnější,
bolestivost stále přetrvává. Pacientka vypije 2 litry tekutin/den, nemá známky
dehydratace. Pacientka je poučena o péči o operační ránu a edukaci rozumí
42
Dg.č. 4
Porušený spánek – 00095 z důvodu hormonálních změn (probíhající klimakterium)
projevující se verbalizací potíží s usínáním a nespokojeností se spánkem.
Cíl: Pacientka udává zlepšení kvality spánku do 14 dní.
Výsledná kritéria:
• Pacientka zná pravidla spánkové hygieny. Do 24 hodin.
• Pacientka verbalizuje zkrácení doby usínání na 30 minut. Do 5 dní.
• Pacientka je spokojená s kvalitou spánku a cítí se odpočatá. Do 7 dní.
Sesterské intervence:
• Podávej medikaci dle ordinace lékaře, ½ tablety Hypnogen na noc dle potřeby
pacientky. Sestra ve službě.
• Edukuj pacientku o pravidlech spánkové hygieny. Jednorázová edukace. Primární
sestra.
• Promluv s pacientkou o situacích, které jí stresují při každé návštěvě pokoje.
Primární sestra, sestra ve službě.
• Podej jí co nejvíce informací, které se týkají pooperační péče a rekonvalescence.
Edukace v průběhu hospitalizace. Primární sestra.
• Zajisti dobré podmínky pro kvalitní spánek: vyvětraný pokoj, klid a přiměřené ticho
na oddělení při noční službě. Sestra ve službě.
Realizace: od 19.11. – 24.11.2007
Pacientka si již při příjmu stěžovala na zhoršený spánek. Pacientku jsem poučila nejen o
léčebném režimu, ale i o způsobech zlepšení spánku. Žádné kofeinové nápoje po 16.00
hodině, snížit spánek přes den, pokud je to možné snížit stres a neřešit žádné složité
problémy před spaním. V první operační den spala pacientka dobře, ještě dospávala
anestezii. Druhý den nemohla usnout, byl jí podán Hypnogen ½ tbl. na který je zvyklá
z domova. Pacientku jsem poučila o pooperačním režimu rekonvalescenci.
43
Hodnocení: Do konce hospitalizace se spánek mírně zlepšil, ale není stále dostatečně
uspokojující. Pacientka edukaci o spánkové hygieně pochopila.
Dg.č. 5
Strach – 00148 z důvodu možných komplikací pooperačního hojení rány projevující se
verbalizací obav a zvýšenou tenzí.
Cíl: Pacientka nepociťuje strach do 4 dní.
Výsledná kritéria:
• Pacientka je plně edukovaná o pooperační péči a režimu. Do 24 hod.
• Pacientka verbalizuje zmírnění strachu. Do 2 dní.
• Pacientka se snaží snížit stres pomocí relaxace. Do 6 hodin.
Sesterské intervence:
• Pouč pacientku o pooperačním režimu, poskytni ústní i písemné informace a
přesvědč se jestli všemu rozumí. Jednorázová edukace. Primární sestra.
• Snaž se zmírnit strach rozhovorem a uklidněním pacientky při každé návštěvě
pokoje. Primární sestra, sestra ve službě.
• Poraď pacientce jakým způsobem může relaxovat v nemocnici. Jednorázová
edukace. Primární sestra.
• Naslouchej aktivně obavám pacientky při každé návštěvě pokoje. Primární
sestra, sestra ve službě.
• Poraď pacientce způsob relaxace. Jednorázová edukace. Čtení, poslech hudby,
dechová cvičení z jógy.
Realizace: 20.11. – 23.11.2007
Pacientka udává mírný strach z možných komplikací a snášenlivosti silikonového
implantátu. Pacientku jsem poučila jak budou probíhat převazy a jak pečovat o jizvy
v domácím ošetřování. Pacientka byla poučena i o komplikacích rekonstrukce
implantátem a jejich rozpoznání. Pacientku jsem poučila o možnostech relaxace v
nemocnici.
44
Hodnocení: Pacientka je klidná, verbalizuje porozumění edukaci, čte si časopisy,
poslouchá hudbu, povídá si se spolupacientkami na pokoji.
Dg.č. 6
Porušený obraz těla – 00118 z důvodu chybějící části těla (levý prs po mastektomii)
projevující se verbalizací roztrpčení ze svého zevnějšku a sníženou možností účastnit se
všech aktivit společenského života.
Cíl: Pacientka verbalizuje spokojenost s výsledkem rekonstrukce prsu. Do 10 dní.
Výsledná kritéria:
• Pacientka verbalizuje lepší pocit ze svého těla. Do 10 dní.
• Pacientka se těší na nový vzhled a návrat do společenského života do 5 dní.
• Pacientka má pocit většího sebevědomí do 20 dní.
Sesterské intervence:
• Poskytni pacientce prostor k vyjádření jejích obav, vyslechni jí a dodej jí
emocionální podporu při každé návštěvě pokoje. Primární sestra, sestra ve službě.
• Poskytni pacientce přesné informace o péči o rekonstruovaný prs.jednorázová
edukce s ověření pochopení pacientkou. Primární sestra, sestra ve službě.
• Komunikuj s pacientkou přátelsky a vstřícně, prober s ní její psychické problémy při
každé návštěvě pokoje. Sestra ve službě.
• Oceň a podporuj pozitivní snahu pacientky směřující ke zlepšení fyzického vzhledu
a psychické pohody. Během celé hospitalizace. Primární sestra, sestra ve službě.
Realizace: 19.11. – 24.11.2007
Pacientka se při příjmu svěřila, že měla psychické problémy nejen v souvislosti se
zjištěním a léčbou karcinomu, ale i potom kdy byla bez prsu. Pro rekonstrukci se
rozhodla brzy po mastektomii, ale dodržela časový odstup 1 rok, aby předešla
případným komplikacím. S pacientkou jsem o jejích problémech mluvila. Pacientce
jsem poskytla informace o péči o rekonstruovaný prs. S pacientkou jsem komunikovala
maximálně vstřícně a přátelsky.
45
Hodnocení:
Pacientka verbalizuje zlepšení postoje a pocitu ze svého těla. S estetickým výsledkem
rekonstrukce je velmi spokojená. Pacientka se těší na návrat do společenského života,
který jí rekonstrukce prsu poskytla.
Dg.č.7
Riziko infekce – 00004 z důvodu invazivní procedury (operační rána, i.v. kanyla).
Cíl: Pacientka nemá projevy infekce po celou dobu hospitalizace.
Sesterské intervence:
• Dle ordinace lékaře prováděj profylaktické podávání antibiotik 2x denně po
dvanácti hodinách. Sestra ve službě.
• Pátrej po místních známkách infekce v místě vstupu kanyly a operační rány. Při
každém převazu operační rány a i.v. kanyly. Primární sestra, sestra ve službě.
• Převazy operační rány prováděj přísně asepticky 1x denně. Sestra ve službě.
• Pouč pacientku o ochraně pooperační rány při hygieně, jak chránit kůži, bránit
rozšíření infekce, opatrné manipulaci s drény. Jednorázová edukace. Primární sestra,
sestra ve službě.
• Převazuj i.v. kanylu asepticky, sleduj případné známky zánětu: bolest, zarudnutí,
otok 1x za 2 dny. Sestra ve službě.
• Pouč pacientku o příznacích zánětu a o nutnosti informovat sestru. Jednorázová
edukace. Primární sestra, sestra ve službě.
Realizace: 20.11. – 24.11.2007
Operační rána byla převázána první pooperační den. Pacientku jsem poučila o ochraně
pooperační rány a příznacích zánětu. Pacientka měla zavedenou i.v. kanylu od
operačního dne do třetího pooperačního dne. Kanylu jsem sledovala a převázala, čtvrtý
den hospitalizace byla vyjmuta beze známek zánětu.
46
Hodnocení:
Během celé hospitalizace nedošlo u pacientky k infekci. Operační rána je klidná, bez
známek zánětu, hojí se dobře. I.v. kanyla byla také bez známek zánětu.
47
13. Edukace pacientky
Na základě ošetřovatelské anamnézy a z ní vyplývajících ošetřovatelských diagnóz jsem
u pacientky zjistila potřebu edukace v oblastech jako je:
• Vyjádření intenzity a charakteru bolesti pomocí měřící techniky.
• Péče o rekonstruovaný prs v domácím prostředí.
• Spánková hygiena a zlepšení kvality spánku.
• Dechová relaxace a zmírnění strachu.
13.1 Vyjádření intenzity a charakteru bolesti pomocí měřící techniky
Pacientce jsem nabídla ke sledování a měření její bolesti kombinaci verbální a vizuální
škály, obě se dobře uplatňují ve sledování především akutní bolesti po operačních
výkonech. Tato metoda je rychlejší a umožní rychlejší intervenci proti bolesti. Záznam
kontroly bolesti u pacientky je uveden v příloze č.1.
K nejčastějším hodnotícím metodám bolesti patří:
• Verbální škály: pocit bolesti se vyjádří číselně od 1 do 10, nebo od 0 až 5. Čím
nižší je číslo, tím je bolest slabší.
• Neverbální škály se uplatňují spíše v péči o děti a seniory.
• Vizuální škály, měřící spíše intenzitu bolesti.
• Dotazníky, měřící intenzitu i charakter bolesti (15).
Forma edukace: verbální
Reakce na edukaci: verbální pochopení edukace
Doporučení/ řešení: pro lepší pochopení ukázat např. přímku bolesti
Příjemce edukace: pacientka
Edukaci provedla: s. Kateřina Špicnerová
48
13.2 Péče o rekonstruovaný prs v domácím prostředí
Pacientku jsem poučila o ošetřování prsu po propuštění do domácího prostředí.
Lékařem byla poučena o možných komplikacích a jejich prevenci.
Doporučuje se nosit elastickou podprsenku. Většinou je k dostání na klinice. Dobu
jejího nošení určí operatér. Obvykle je to po dobu 4-8 týdnů a dále pak při sportovních
aktivitách. Někdy chirurg může doporučit i zdravotní pás. Používá se častěji při přístupu
z podpaží, aby tlačil na vytvořený kanál. Dále ho lze indikovat také při vložení
implantátu pod sval, aby ho tlačil směrem dolů a všeobecně v situacích, kdy podprsenka
není dostačujícící. Nutnost jeho použití stanoví opět operatér. Doporučení pooperačních
masáží prsou jsou různá, podle pracoviště a typu použitých implantátů. Někteří je vůbec
nedoporučují. Naopak dlouhodobé tlakové masáže jizev jsou vhodné. Sprchování prsu
je doporučováno až po zhojení rány. První týden po propuštění z nemocnice se
doporučuje klidový režim, polehávat. Na několik prvních dnů je dobré zajistit si
výpomoc rodiny nebo blízkých osob k zajištění domácnosti. Pokračovat v běžných
denních aktivitách a vykonávat lehčí domácí práce se může za 10 - 14 dnů.Vše záleží
také na pociťované bolesti. Do 6 týdnů je doporučováno vyvarovat se zvedání paže nad
horizontálu.Těžší práce, zvedání břemen, cvičení, posilování a jiné sportovní aktivity je
nejlépe zařadit postupně až po dvou měsících po operaci a v elastické podprsence.
Navštívit solárium a opalovat se je možné 14 dnů po operaci, je však lepší s těmito
aktivitami příliš nespěchat. Jizvy musí být kryty náplastí nebo ošetřeny krémem s
vysokým ochranným faktorem a to po dobu minimálně půl roku po zákroku.
Forma edukace: verbální
Reakce na edukaci: verbální pochopení edukace
Doporučení/ řešení: pro lepší zapamatování nabídnout informační letáček
Příjemce edukace: pacientka
Edukaci provedla: s. Kateřina Špicnerová
49
13.3 Spánková hygiena a zlepšení kvality spánku
Po zjištění problému v oblasti spánku jsem zahájila edukaci na téma spánková hygiena.
Pacientka jí pochopila, nebylo třeba edukaci opakovat. Mnoho z bodů této edukace se
může provádět také v domácím prostředí.
Obecné informace o spánku:
Doba trvání spánku je velmi individuální, s přibývajícím věkem se zkracuje, spánková
porucha nutně nemusí znamenat přítomnost závažného onemocnění, i fyziologický
spánek je přerušován probouzením (při přechodech mezi jednotlivými spánkovými
cykly).
Pravidla spánkové hygieny:
1) Postel nepoužíváme k ničemu jinému než ke spánku a sexu. V posteli je striktně
zakázáno číst, sledovat TV, jíst či vykonávat jakékoli další činnosti.
2) Uléháme jen a pouze, cítíme-li se ospalí.
3) Jestliže se po 15–20 minutách ležení v posteli spánek nedostaví, vstaneme, přejdeme
do jiné místnosti, kde se věnujeme klidné, nenáročné činnosti. Do postele se vrátíme,
pouze pokud se cítíme znovu ospalí.
4) Uvedený postup zopakujeme tolikrát za noc, kolikrát je třeba, dokud se spánek
nedostaví. Pokud se nám nepodaří usnout celou noc, je důležité si uvědomit, že jednu
noc nespat není pro organizmus nebezpečné a následující den usneme o to lépe.
5) Nikdy si neleháme přes den ani cítíme-li se velmi ospalí. Vydržíme až do doby
předem stanovené k ulehnutí.
6) Dodržujeme pevně stanovenou dobu uléhání a vstávání, a to i ve dnech volna.
Používáme při vstávání budík.
7) Vytvoříme si vlastní rituály předcházející ulehnutí – tyto činnosti budou po určité
době „učení” samy asociovány se spánkem.
8) Po 15.–16. hodině se vyhneme konzumaci kávy, černého i zeleného čaje, čokolády,
coca-coly a dalších nápojů obsahujících stimulancia. Naopak je vhodné vytvořit si např.
rituál pití vhodného bylinkového čaje nebo teplého mléka.
50
9) V období 4–6 hodin před ulehnutím se vyhneme též konzumaci alkoholu, nikdy
nepijeme alkohol „na spaní”.
10) Večeříme lehce stravitelná jídla v malých porcích.
11) Ve večerních hodinách se nevěnujeme žádné činnosti, která by nás mohla rozrušit.
12) Místnost, kde spíme, bychom měli subjektivně vnímat jako klidnou, příjemnou a
bezpečnou, dbáme na zajištění optimální teploty, zatemnění a minimalizaci vnějších
rušivých vlivů (14).
Forma edukace: verbální
Reakce na edukaci: verbální pochopení edukace
Doporučení/ řešení: pro lepší zapamatování nabídnout informační letáček
Příjemce edukace: pacientka
Edukaci provedla: s. Kateřina Špicnerová
13.4 Dechová relaxace a zmírnění strachu
Pacientka udávala strach především z komplikací hojení operační rány. Prožitý stres
z léčení nádoru prsu se jí někdy vrací prostřednictvím nepříjemných pocitů. Pacientce
jsem kromě uvedených dechových cvičení doporučila odpoutat pozornost četbou
příjemné knihy nebo časopisu, poslechem hudby, konverzací se spolupacientkami.
Obecné informace o dýchání:
Dýchání ovlivňuje řadu tělesných funkcí i psychiku. Dechový proces lze zhruba rozdělit
na dýchání brániční (břišní) a dýchání hrudní (žeberní). Při bráničním dýchání se
bránice (plochý sval oddělující břišní a hrudní dutinu) pohybuje během nádechu jako
píst dolů. Tím se do plic nasává vzduch a břišní stěna se vyklenuje. Při výdechu se
naopak břišní svaly stahují a vytlačují bránici nahoru, čímž se vzduch z plic vypuzuje.
Nácvik bráničního dýchání:
Výchozí polohou je leh na zádech, nohy jsou pokrčené v kolenou a opřené chodidly o
zem. Jedna ruka se volně dotýká horní části břicha, druhá hrudníku, lokty spočívají na
podložce. V této poloze si nejprve uvědomujte přirozený dech. Horní část břicha se s
51
nádechem nadzdvihuje, s výdechem klesá. Pak vneste do dýchání vědomé řízení.
Hrudník nechte pokud možno nehybný. S nádechem břišní stěnu vyklenujte o něco víc
než obvykle, s výdechem nechte břicho dlouze, úplně a plynule klesat. Dýchání se tak
prohloubí a hlavně ve výdechové fázi zvolní. Břišní dýchání spíš zklidňuje. Opakujte 8-
12x i vícekrát.
Nácvik hrudního dýchání:
Ve stejné poloze jako u předchozího cviku s nádechem rozšiřujete hrudník do stran a
rozpínejte ho i ve směru předozadním. Výdech je spíš pasivní, prodloužený a úplný.
Břišní stěna se pokud možno nepohybuje. Hrudní dýchání působí víc aktivačně (10).
Forma edukace: verbální
Reakce na edukaci: verbální pochopení edukace
Doporučení/ řešení: pro lepší zapamatování nabídnout informační letáček
Příjemce edukace: pacientka
Edukaci provedla: s. Kateřina Špicnerová
52
14. Zhodnocení ošetřovatelské péče
Ošetřovatelskou péči u pacientky jsem realizovala na standardním oddělení kliniky
plastické chirurgie v nemocnici Na Bulovce. Pacientka byla přijata 19.11.2007
odpoledne. Hospitalizace trvala šest dní do 24.11.2007. Ošetřovatelskou anamnézu jsem
odebrala v den přijetí a potom 2. pooperační den pro srovnání ošetřovatelských
problémů a změny potřeb v průběhu hospitalizace. K odebrání ošetřovatelské anamnézy
jsem použila ošetřovatelskou dokumentaci, kterou používám v rámci odborné praxe.
Ošetřovatelské diagnózy jsem formulovala v Nanda doménách. Při stanovování
ošetřovatelských diagnóz jsem se řídila podle aktuální potřeb pacientky, které vyplynuly
z ošetřovatelské anamnézy při přijetí a z probíhajících terapeutických zásahů. Cíle a
výsledná kritéria jsou nastavena tak, aby byly realistické k dané problematice.
Ošetřovatelské intervence jsou seřazeny od závislých přes nezávislé k souběžným.
V ošetřovatelských intervencích jsem vycházela ze své praktické zkušenosti
s ošetřování žen s rekonstrukcí prsu. Realizace ošetřovatelského plánu je časově
omezena, vždy podle trvání ošetřovatelské diagnózy. Pacientka se mnou spolupracovala
po celou dobu, kdy jsem o ní pečovala bez problémů. Komunikace mezi námi byla
otevřená a přátelská.
Dg.č.1
Akutní bolest – 00132 z důvodu poškozujícího agens (operační rána) projevující se
vyhledáváním úlevové polohy, verbalizací bolesti a bolestivým výrazem ve tváři.
Cíl – splněn částečně, pacientka měla při propuštění bolest střední, nepříjemnou. Bolest,
kterou pociťovala první dva dny po operačním výkonu jako silnou na škále bolesti č. 3
klesala na stupeň č. 2. Bolest po rekonstrukčním výkonu většinou přetrvává několik
týdnů. Pacientka bude ještě v domácím ošetřování v případě potřeby užívat analgetika
v tabletách.
Dg.č.2
Nauzea – 00134 z důvodu farmaceutických vlivů (anestezie při operaci) projevující se
verbalizací nevolnosti a pocitu na zvracení, bledostí v obličeji.
Cíl – splněn úplně. Pacientka byla bez nauzey do 2 hodin.
53
Dg.č.3
Porušená tkáňová integrita – 00044 z důvodu vnějších vlivů (operační rány)
projevující se pocity napětí a bolestivostí.
Cíl – splněn částečně. Pacientka dodržela léčebná a preventivní opatření ke zhojení
operační rány. Operační rána nevykazovala známky zánětu ani sekreci. Další hojení
probíhalo v domácím ošetřování.
Dg.č.4
Porušený spánek – 00095 z důvodu hormonálních změn (probíhající klimakterium)
projevující se verbalizací potíží s usínáním a nespokojeností se spánkem.
Cíl – splněn částečně. Spánek během hospitalizace nebyl zcela uspokojivý. Pacientka
edukaci o spánkové hygieně pochopila a bude se snažit tyto pravidla dodržovat i doma.
Dg.č.5
Strach – 00148 z důvodu možných komplikací pooperačního hojení rány projevující se
verbalizací obav a zvýšenou tenzí.
Cíl – splněn úplně. Pacientka byla při propouštění naprosto klidná. Během hospitalizace
se její strach výrazně zmírnil.
Dg.č 6
Porušený obraz těla – 00118 z důvodu chybějící části těla (levý prs po mastektomii)
projevující se verbalizací roztrpčení ze svého zevnějšku a sníženou možností účastnit se
všech aktivit společenského života.
Cíl – splněn úplně. Pacientka je spokojená s výsledkem operace. Celkový výsledek
rekonstrukce se projeví s odstupem několika dalších dní.
Dg.č.7
Riziko infekce – 00004 z důvodu invazivní procedury (operační rána, i.v. kanyla).
Cíl – splněn úplně. Pacientka byla po celo dobu hospitalizace bez známek infekce.
54
15. Prognóza
Operační výkon proběhl bez komplikací. Pacientka má velmi mírný hematom v místě
operační rány, který je zcela běžný a sám se upraví do několika dní. Za celou dobu
hospitalizace nedošlo u pacientky k infekci. Pacientka byla poučena lékařem před
propuštěním do domácího ošetřování o péči o operační ránu a byla pozvána na kontrolu
stavu za jeden týden po propuštění. Při bolesti bude doma užívat běžná analgetika
v tabletách. Bolest by měla odeznít úplně pravděpodobně za jeden měsíc. Pacientku
dále čekají kontroly a sledování na onkologii. Pokud by u pacientky nedošlo k nějakým
pozdním reakcím jako jsou např. tvorba vaziva kolem implantátu nebo kapsulární
kontraktury považuji prognózu pacientky za dobrou.
55
16. Závěr pro praxi
Z uvedených poznatků z lékařství a ošetřovatelství vyplývá důležitost a závažnost
včasného rozpoznání a léčení rakoviny prsu. Krok správným směrem v prevenci
rakoviny prsu bylo zařazení mamografického screeningu. Včasná diagnóza znamená
záchyt v I. a II. stádiu nemoci. Představuje vysoké šanci na vyléčení a to způsobem,
který zaručí nejlepší možnou kvalitu života. Často je onemocnění zjištěné pozdě, proto
má vysokou úmrtnost. Primární prevence spočívá v omezení nebo vyloučení rizikových
faktorů, často ale bývá bezvýsledná. Tato prevence znamená žít zdravým životním
stylem, s omezením tuků ve stravě, prevenci obezity a kouření. Rizikové faktory
týkající se genových mutací ovlivnit nelze. Sekundární prevence znamená včasné
zjištění nemoci a léčbu jako jedinou možnost snížení úmrtnosti. Sekundární prevenci lze
provázet těmito způsoby:
1) Mamografické vyšetřování prsů, bezpříznakových žen, v nejrizikovějším období
věku /45-69 let/, v 2 letých intervalech (mammografický screening).
2) Dispenzarizace rizikových žen (s kumulací rizikových faktorů).
3) Klinické vyšetření prsů žen, jako součást vyšetření gynekologem 1 x ročně.
4) Samovyšetřování prsů (SVP) u každé ženy, kvalitně a pravidelně prováděné. Zvyšuje
šanci záchytu včasného stádia onemocnění.
5) Stálé a vyvážené informování populace o sekundární prevenci rakoviny prsu.
Vyvážené znamená způsobem, který nevyvolává karcinofóbii a zvyšuje motivaci k
účasti na preventivních postupech.
Rekonstrukce prsu s sebou nepřináší žádná rizika recidivy onkologického onemocnění.
Dosud nebyla prokázána příčinná souvislost mezi rekonstruovaným prsem silikonovým
implantátem a následným onemocněním. Pacientky jsou dále zvány na kontroly svým
onkologem, pravidelně se sledují nádorové markery, stav vnitřního prostředí a stav obou
prsů mamografií nebo ultrazvukem.
56
Závěr
Ošetřovatelský proces u pacientky s rekonstrukcí prsu jsem prováděla na klinice
plastické chirurgie nemocnice Na Bulovce v rámci své odborné praxe absolvované na
Vysoké škole zdravotnické. K realizaci ošetřovatelského procesu a jeho zaznamenání
jsem si vybrala model ošetřovatelské péče Marjory Gordon. Tento model se často
používá v ošetřovatelské péči na standardních interních a chirurgických odděleních.
Z ošetřovatelské anamnézy, kterou jsem u pacientky odebrala vyplynuly tyto
ošetřovatelské diagnózy: akutní bolest, nauzea, porušená tkáňová integrita, porušený
spánek, strach, porušený obraz těla a potencionální ošetřovatelská diagnóza riziko
infekce. Většinu stanovených cílů se mi podařilo splnit úplně a některé částečně.
Pooperační bolest a hojení ran není jednorázový proces proto se stanovené cíle
posouvají dál do domácího ošetřování. S pacientkou jsem mluvila po třech týdnech od
propuštění z nemocnice a operační výkon její očekávání splnil. Pro celý ošetřovatelský
proces byla velmi důležitá velká motivace pacientky ke zlepšení jejího stavu a vzhledu
po mastektomii. Spolupráce mezi pacientkou a mnou byla po celou dobu hospitalizace
bezproblémová.
57
Seznam použité literatury
1. CITTERBART, K. et al.: Gynekologie, Praha: Galén, 2001, ISBN 80-7262-094-0
2. DOENGES, M.E., MOORHOUSE, M.F.: Kapesní průvodce zdravotní sestry, Praha:
Grada Publishing s.r.o., 2001, ISBN 80-247-0242-8
3. DRAŽAN, L., MĚŠŤÁK, J.: Rekonstrukce prsu po mastektomii, Praha: Grada
Publishing a.s., 2006, ISBN 80-247-1123-0
4. FRAJER, L.: Rekonstrukce prsu po mastektomii [on line] dostupné na:
„http://www.sanquis.cz/clanek.phpid_clanek=865.htm“
5. HOCH, J., LEFFLER, J.: Speciální chirurgie, Praha: Maxdorf Jessenius, 2003, ISBN
80-85912-06-6
6. HRABOVSKÝ, J.: Chirurgie – učebnice pro zdravotnické školy, 2.vyd. Praha:
Eurolex Bohemia, 2006, ISBN 80-86861-49-X
7. KŘIVOHLAVÝ, J.: Psychologie nemoci, Praha: Grada Publishing s.r.o., 2002, ISBN
80-247-0179-0
8. MAREČKOVÁ, J.: Ošetřovatelské diagnózy v Nanda doménách, Praha: Grada
Publishing a.s., 2006, ISBN 80-247-1399-3
9. NEJEDLÁ, M.: Fyzikální vyšetření pro sestry, Praha: Grada Publishing a.s., 2006,
ISBN 80-247-1150-8
10. NEŠPOR, K.: Nácvik břišního a hrudního dýchání [on line] dostupné na:
„http://www.volny.cz/satyananda/index.htm“
11. PAVLÍKOVÁ, S.: Modely ošetřovatelství v kostce, Praha: Grada Publishing a.s.,
2006, ISBN 80-247-1211-3
12. PETRUŽELKA, L. a kol.: Klinická onkologie, Praha: Nakladatelství Karolinum,
2003, ISBN 80-246-0395-0
13. PINTÉR, L.: Estetická chirurgie, Hradec Králové: Nukleus HK, 2004, ISBN 978-
80-87009-23-9
14. PRAŠKO, J.: Pravidla spánkové hygieny [on line] dostupné na:
„http://www.tigis.cz/PSYCHIAT/SUPL0401/11.htm“
15. STAŇKOVÁ, M.: Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi, Brno:
Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů NCO NZO,
2004, ISBN 80-7013-323-6
58
16. VÁGNEROVÁ, M.: Psychopatologie pro pomáhající profese, Praha: Portál s.r.o.,
2004, ISBN 80-7178-802-3
17. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J.: Klinická onkologie pro sestry, Praha: Grada
Publishing a.s., 2006, ISBN 80-247-1716-6
59
Seznam příloh
Příloha 1 Záznam kontroly bolesti, (Staňková,M.: Hodnocení a měřící techniky
v ošetřovatelské praxi, 2004, s.15)
Příloha 2 Složení mléčné žlázy (Dražan,L., Měšťák,J.: Rekonstrukce prsu po
mastektomii, 2006, s.18)
Příloha 3 Procentuální výskyt karcinomu v jednotlivých kvadrantech prsu
(Dražan,L., Měšťák,J.: Rekonstrukce prsu po mastektomii, 2006, s.25)
Příloha 4 Vývoj hlášení nových karcinomů prsu ve vztahu k počtu zemřelých na
100 000 žen v ČR (Dražan,L., Měšťák,J.: Rekonstrukce prsu po
mastektomii, 2006, s.23)
Příloha 5 Karcinom prsu („http://www.czweb.info/nadory/karcinom-prsu.htm“)
Příloha 6 Rekonstrukce prsu expandérem a implantátem
(Dražan,L., Měšťák,J.: Rekonstrukce prsu po mastektomii, 2006, s.62)
Příloha 7 Silikonové implantáty a expandéry (reklamní leták společnosti Mentor)
60
Příloha č. 1
Záznam kontroly bolesti
Jméno pacienta:……J.W.……
Melzackova škála stupně bolesti:
žádná mírná nepříjemná intenzivní krutá nesnesitelná
0---------1-----------2------------3-----------4---------5--------/
datum čas stupeň
bolesti
úlevový
zákrok –
jiné
opatření
název
léku
dávka čas
podání
stupeň
bolesti po
podání,
účinek za
30 minut
podpis
sestry
20.11.07 10.00
14.00
19.45
3
3
3
úlevová
poloha na
zádech,
podání
analgetika,
odvedení
pozornosti
od bolesti
hovorem,
relaxací
--//--
--//--
Novalgin
i.v.
Tramal
i.m.
Tramal
i.m.
2 ml,
1amp.
1 amp.
1 amp.
10.10
14.05
19.50
2
2
2
s.Špicnerová
s.Špicnerová
s.Špicnerová
21.11.07 08.00
13.00
19.00
2
2
2
--//--
--//--
--//--
Tramal
i.m.
--//--
--//--
1 amp.
1 amp.
1 amp.
08.05
13.05
19.05
1
1
1
s.Špicnerová
s.Špicnerová
s.Špicnerová
22.11.07 07.30
12.30
19.00
2
2
2
--//--
--//--
--//--
Tramal
p.o.
--//--
--//--
1 tbl.
1 tbl.
1 tbl.
07.35
12.35
19.05
1
1
1
s.Špicnerová
s.Špicnerová
s.Špicnerová
23.11.07 07.45
19.00
2
2
--//--
--//--
Tramal
p.o.
--//--
1 tbl.
1 tbl.
07.50
19.05
1
1
s.Špicnerová
s.Špicnerová
24.11.07 07.30
dopoledne
dimise
2 --//-- Tramal
p.o.
1 tbl. 07.35 1 s.Špicnerová
(Staňková, M: Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi, 2004, s.15)
61
Příloha č. 2 - Složení mléčné žlázy (Dražan, L., Měšťák, J.: Rekonstrukce prsu po
mastektomii, 2006, s.18)
Složení mléčné žlázy: a – mléčná žláza se skládá z 15 – 20 laloků, b – laloky se dále
větví v lalůčky mléčné žlázy složené ze žlázových alveolů
62
Příloha č. 3
Procentuální výskyt karcinomu v jednotlivých
kvadrantech prsu
(Dražan, L., Měšťák, J.: Rekonstrukce prsu po
mastektomii, 2006, s.25)
63
Příloha č. 4
Vývoj hlášení nových karcinomů prsu ve vztahu k počtu zemřelých na 100 000 žen v
ČR
(Dražan, L., Měšťák, J.: Rekonstrukce prsu po mastektomii, 2006, s.23)
64
Příloha č. 5
Karcinom prsu („http://www.czweb.info/nadory/karcinom-prsu.htm“)
65
Příloha č. 6
Rekonstrukce prsu expandérem a implantátem
(Dražan, L., Měšťák, J.: Rekonstrukce prsu po mastektomii, 2006, s.62)
a – pacientka po oboustranné mastektomii
b, c – 14 dní po dokončení rekonstrukce expandérem a anatomicky tvarovanými
implantáty Eurosilikon 250 ml
d – 1 rok po rekonstrukci
66
Příloha č. 7
Silikonové implantáty a expandéry – (reklamní leták společnosti Mentor)