OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U NEMOCNÉHO PŘI HOJENÍ ROZSÁHLÉHO
DEFEKTU PO HEMORAGICKO-NEKROTIZUJÍCÍ
PANKREATITIDĚ
Bakalářská práce
MARTINA VÁŇOVÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S. V PRAZE
Vedoucí práce: Bc. Eva Nováková
Pracoviště vedoucí práce: Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Praha
Konzultant: MUDr. David Hoskovec
Pracoviště odborného konzultanta: Chirurgická klinika IPVZ a 1. LF UK, FN Bulovka
Stupeň kvalifikace: Bakalář
Studijní obor: Všeobecná sestra
Datum odevzdání práce: 2008-03-31
Datum obhajoby:
Praha 2008
Abstrakt
Váňová, Martina: Ošetřovatelský proces u nemocného při hojení rozsáhlého defektu po
hemoragicko–nekrotizující pankreatitidě. Bakalářská práce, Martina Váňová – Vysoká
škola zdravotnická, o.p.s. v Praze. Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář ve všeobecném
ošetřovatelství. Školitel: Bc. Eva Nováková, Vysoká škola zdravotnická, Praha, 2008.
Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u nemocné při hojení
rozsáhlého defektu po hemoragicko–nekrotizující pankreatitidě v ambulantní péči.
Obsahem teoretické části je anatomie, fyziologie a patofyziologie akutního zánětu
slinivky břišní. Klinické příznaky, léčba a zajišťování potřeb klientky jsou více
soustředěny na těžší formu akutního zánětu. Praktická část je zaměřena na sesterskou
ošetřovatelskou péči. Na začátku práce se seznámíte s příznaky, které nemocnou vedly
k vyhledání lékařské pomoci, s průběhem hospitalizace a komplikacemi,
doprovázejícími celou léčbu. Důležitou součástí sesterské práce je edukační proces
zaměřený na dietní režim po základní diagnóze nemocné a jeho vliv pro sekundární
hojení rány. Druhým tématem edukace je zvolený postup metody vlhkého hojení rány.
Plán ošetřovatelské péče je tvořen pomocí koncepčního modelu Marjory Gordon
„Model fungujícího zdraví“, patřícím v současné době k nejlépe vystihujícím potřeby
nemocných v oblastech bio-psycho-sociálních. Je to model, ve kterém lze nejlépe
identifikovat zdravotní stav nemocného člověka. Je sestavován v průběhu edukačního
procesu v den propuštění klientky, před začátkem ambulantní péče. Některé oblasti jsou
zhodnoceny při prvním ambulantním ošetření. Zpracování tématu je jednou z možností
k předání svých zkušeností sestrám, které se o tuto problematiku zajímají či se s ní
v praxi nesetkají. Je určena i veřejnosti zajímající se o tyto informace. Může sloužit jako
návod při řešení obdobného případu.
Klíčová slova: Akutní pankreatitida, komplikace při hospitalizaci, edukace,
ošetřovatelský proces v ambulantní péči, primární sestra.
Abstract
Váňová, Martina: Nursing process in patient in course of healing of extensive defect
after haemorrhagic-necrotizing pancreatitis.
Baccalaureate thesis; Martina Váňová – Medical School, Prague
Degree of scholarly qualification: Baccalaureate of general nursing.
Supervisor: Bc. Eva Nováková, Medical School, Prague, 2008.
The principle topic of the baccalaureate thesis is a nursing process in patient when
healing an extensive defect after haemorrhagic-necrotizing pancreatitis in outpatient
care. Content of the theoretical section includes anatomy, physiology and
pathophysiology of the acute inflammation of pancreas. Clinical symptoms, treatment
and insurance of client’s needs are directed more on the major form of acute
inflammation. Practical section is aimed on nursing care performed by registered nurse.
At the beginning of thesis you will become acquainted with symptoms, which led
patient to seek out medical help, with hospitalization course and complications which
accompanied the whole treatment. The important part of nurse’s work is the education
process aimed at dietary regimen according to patient’s principle diagnosis and its effect
on secondary healing of wound. The second topic of education is the selected process of
moist wound healing. Schedule of nursing care is created using Marjory Gordon’s
conception model “Model of functioning health” which currently explains best the
needs of patients in bio-psycho-social sections. It is a model in which the diseased
human’s health state can be identified best. It is created during the educational process,
on the day when patient is discharged prior beginning of outpatient care. Some sections
are assessed during the first outpatient visit. Processing of this topic is one of
possibilities to pass experiences to nurses who are interested in this issue or do not come
into contact with this issue in their practice. This thesis is also intended for general
public interested in this information. It can be used as a guide when solving a similar
case.
Key words: Acute pancreatitis; complications during hospitalization; education; nursing
process in outpatient care; primary nurse.
Předmluva
Hemoragicko-nekrotizující forma akutní pankreatitidy je onemocnění s nízkým
výskytem, ale vysokou mortalitou. Za svoji čtrnáctiletou praxi jsem se s ním setkala
pouze pětkrát. Ošetřovatelská péče vyžaduje vysokou odbornost, profesionalitu a
zkušenosti sester. Práce je zaměřena na ošetřovatelský proces hojení rozsáhlého defektu
u pacienta již zmíněného onemocnění.
Zpracování tématu je jednou z možností k předání svých zkušeností sestrám, které se o
tuto problematiku zajímají či se s ní v praxi nesetkají. Je určena i veřejnosti zajímající
se o tyto informace. Může sloužit jako návod při řešení obdobného případu. Zpracované
téma lze publikovat v odborných časopisech či při presentaci na kongresech pro
odbornou společnost, lze i publikovat na internetových stránkách pro získávání
informací laické veřejnosti.
Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracovala samostatně a použila jsem jen
uvedené prameny a literaturu. Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská
práce byla používána ke studijním účelům v rámci Vysoké školy zdravotnické, o.p.s.
Touto cestou bych ráda poděkovala vedoucí bakalářské práce Bc. Evě Novákové za
podnětné rady v ošetřovatelské části a ucelení teoretické části, panu MUDr. Davidovi
Hoskovcovi za pomoc při psaní teoretické části, pacientce I.S., která i po tolika letech
byla ochotna vzpomínat na dobu dlouhotrvající léčby. Nakonec děkuji své rodině za
podporu nejen při psaní této práce, ale i během celého studia.
Obsah
Abstrakt............................................................................................................................. 2
Abstract............................................................................................................................. 3
Předmluva ......................................................................................................................... 4
Obsah ................................................................................................................................ 5
Úvod.................................................................................................................................. 6
I Teoretická část............................................................................................................... 8
1 Slinivka břišní – pankreas............................................................................................. 8
1. 2 Fyziologie slinivky břišní ................................................................................... 11
1. 3 Definice a charakteristika akutního zánětu slinivky břišní................................. 11
1. 4 Klinický obraz..................................................................................................... 15
1. 5 Diagnostika......................................................................................................... 16
1. 6 Edematózní akutní pankreatitida ........................................................................ 17
1. 7 Nekrotizující akutní pankreatitida ...................................................................... 19
1. 8 Prognóza ............................................................................................................. 24
2 Hojení ran ................................................................................................................... 25
2. 1 Rána obecně........................................................................................................ 25
2. 2 Fáze hojení ran.................................................................................................... 25
2. 3 Faktory ovlivňující hojení ran............................................................................. 27
2. 4 Rozdělení produktů pro hojení ran ..................................................................... 28
II Praktická část ............................................................................................................. 30
3 Posouzení stavu pacienta ............................................................................................ 30
3. 1 Identifikační údaje .............................................................................................. 30
3. 2 Z lékařské dokumentace ..................................................................................... 30
4 Ošetřovatelská péče u pacienta s onemocněním hemoragicko-nekrotizující
pankreatitida.................................................................................................................... 33
4. 1 Průběh hospitalizace ........................................................................................... 33
4. 2 Posouzení stavu potřeb klientky dle Marjory Gordon, NANDA II.................... 36
5 Ošetřovatelská péče .................................................................................................... 40
5. 1 Seznam ošetřovatelských diagnóz (výčet, seřazeno dle priority)....................... 40
5. 2 Plán ošetřovatelské péče ..................................................................................... 40
6 Edukace klientky......................................................................................................... 55
7 Závěr........................................................................................................................... 60
8 Seznam bibliografických odkazů................................................................................ 61
9 Seznam příloh ............................................................................................................. 64
10 Seznam zkratek......................................................................................................... 76
Úvod
Téma své bakalářské práce „Ošetřovatelský proces u nemocného při hojení rozsáhlého
defektu po hemoragicko-nekrotizující pankreatitidě“ jsem si vybrala z důvodu zájmu o
hojení ran vlhkou metodou a vlivu základního onemocnění na tento proces ošetřování.
V současné době se akutní zánět slinivky břišní mezi populací vyskytuje ve vyšší míře
než před deseti lety. Má na to vliv nezdravá výživa, převážně zvýšená konzumace
živočišných tuků, která u středoevropanů roste a zvýšená konzumace alkoholických
nápojů. Pro většinu populace je hrozbou onemocnění jako je např. rakovina či infarkt
myokardu, avšak závažnost akutního zánětlivého onemocnění slinivky břišní si mnozí
ani neuvědomují. Je to onemocnění s nižším výskytem v populaci než diagnózy již
zmíněné, o to však závažnější, převážně těžká forma akutního zánětu má vysokou
mortalitu. Vypracováním této práce bych ráda upozornila na závažnost průběhu
onemocnění, jeho dlouhodobou a náročnou lékařskou a sesterskou péči při hospitalizaci
i ambulantním ošetřování, která mnohdy překračuje měsíce. Bakalářská práce je
zpracování případové studie ošetřovatelské péče u tehdy 52leté nemocné I.S.,
hospitalizované od prosince 2001 do března 2002, ambulantně léčené do září 2003
v jedné pražské nemocnici.
Obsahem teoretické části práce je anatomie a fyziologie slinivky břišní, patofyziologie
zánětu obecně a akutního zánětu slinivky břišní, etiologie vzniku onemocnění. Klinický
obraz a diagnostika je úvodem do problematiky vývoje a průběhu onemocnění, který je
popisovaný v části edematózní a nekrotizující akutní pankreatitidy. Důraz je kladen na
část nekrotizující pankreatitidy, jejíž léčba a průběh je závažnější než edematozní forma
onemocnění.
V ošetřovatelské části jsou nejprve uvedeny základní informace o nemocné při příjmu,
anamnéza, výtah z lékařské dokumentace, fyzikální vyšetření sestrou. Pro stanovení
ošetřovatelského plánu pro ambulantní péči jsem zvolila model funkčního zdraví
Marjory Gordon. Na základě anamnézy jsou stanoveny aktuální i potencionální
diagnózy. Součástí ošetřovatelské péče je edukace o dietním režimu a zvolené techniky
převazů defektu, edukována byla nemocná i její manžel při propuštění.
V závěru práce naleznete fotograficky zdokumentovaný vývoj hojení defektu, Barthelův
test základních všedních činností, test instrumentálních všedních činností, vizuální
analogovou škálu bolesti, riziko pádu, BMI, Mini mental test.
8
I Teoretická část
1 Slinivka břišní – pankreas
Obecná anatomie slinivky břišní
Slinivka břišní je retroperitoneální orgán, který je uložen v dutině břišní v úrovni
lumbální páteře ve výši obratlů L1 - L3, pobřišnicí (peritoneum) je kryta jen z přední
strany. Je to žláza s vnitřní a vnější sekrecí o hmotnosti 60 - 100 gramů, délky mezi 12 -
18 cm. Slinivka břišní se dělí na tři části, hlavu (caput), tělo (corpus) a ocas (cauda). Je
uložena za žaludkem (gaster, ventriculus). Fixována je vazivovou tkání zadní stěny tělní
a retroperitonea. Zpředu je hlava fixována transversálně probíhajícím úponem příčného
tračníku a uložením v konkavitě duodena, tělo fixuje flexura duodenojejunalis, ocas je
uložen volně. (22)
Do Vaterské papily (papilla Vateri) ve dvanáctníku (duodenum) ústí spolu se
žlučovodem (ductus choledochus) hlavní vývod slinivky břišní (ductus pancreaticus
major - Wirsungi), který ze žlázy odvádí pankreatickou šťávu. Do duodena z hlavy
pankreatu ústí ještě přídatný vývod ( ductus pancreaticus accessorius - Santorini), který
je kratší a ústí výše než hlavní vývod. (11)
Tělo slinivky břišní probíhá doleva přibližně ve výši L2, těsně nad ohybem dvanáctníku
a lačníku (flexura duodenojejunalis) a dotýká se i příčného tračníku (colon transversum)
a kliček lačníku (jejunum). Přední plocha těla pankreatu naléhá na žaludek.
Ocas dosahuje ke slezině (lien). (22)
Stavba slinivky břišní
Povrch slinivky břišní je obalen pouzdrem z kolagenního vaziva, ze kterého vybíhají
vazivová septa, dělící tkáň na větší a menší laloky. Ty jsou tvořeny žlázovými aciny.
Většina objemu tkáně slinivky břišní je tvořena žlázovými aciny exokrinní tkáně,
vývodovým systémem tvořícím přibližně 4 % tkáně, endokrinní částí pankreasu
tvořenou Langerhansovy ostrůvky, které zaujímají necelé 2 % tkáně a uloženými
v intralobulární i interlobulární vazivové tkáni exokrinní části v počtu asi jednoho
milionu.
Základní funkční jednotkou exokrinní části slinivky je acinus (lalůček), který se skládá
přibližně z padesáti acinózních buněk, majících pyramidovitý tvar. Vývodový aparát,
který začíná vsunutými vývody a zasahuje do nitra kanálků, je vystlán jednovrstevným
9
plochým epitelem. Stěna hlavního vývodu pankreatu je tvořena dvěma vrstvami, vnitřní
stěna je pokryta dvouvrstevným cylindrickým epitelem, kde jsou ojediněle buňky
pohárkové a endokrinní. Vnější část stěny je tvořena kolagenním vazivem, kde se
ojediněle nachází mucinózní žlázky.
Langerhansovy ostrůvky jsou tvořeny třemi typy buněk - alfa, beta, delta.
Mikroskopická stavba ostrůvků je trámcovitá, mezi nimi probíhají drobné cévy. Na
okraji ostrůvků je jemný obal, který je tvořen kolagenními a retikulárními vlákny.
Buňky a cévy ostrůvků jsou inervovány vlákny autonomního nervového systému. (22)
Obrázek číslo 1. Anatomie a stavba slinivky břišní
http://www.britannica.com/eb/art-68636/Structures-of-the-pancreas-Acinar-cells-produce-digestive-
enzymes-which?articleTypeId=1
10
Cévní zásobení
Tepenné zásobení slinivky břišní je zajišťováno větví truncus coeliacus, která vychází
z aorta abdominalis v úrovni přechodu hrudní a bederní páteře. Arteria lienalis je větví
truncus coeliacus, která zásobuje tělo a ocas pankreatu. Hlava je zásobena krví ze dvou
tepen, z arteria pancreaticoduodenalis superior, která je větví arteria gastroduodenalis, a
z arteria pancreaticoduodenalis inferior, která odstupuje z arteria mesenterica superior.
Žilní systém probíhá podél příslušných tepen. Žilní krev z těla a ocasu je odváděna vena
lienalis, která se spojuje s vena mesenterica superior a ústí do vena portae. Z hlavy je
krev odváděna vena pancreaticoduodenalis superior a vena pancreaticoduodenalis
inferior, které taktéž ústí do vena mesenteria superior a dále do vena portae a následně
do vena cava inferior. (15, 22, 25)
Obrázek číslo 2. Tepenné a žilní zásobení slinivky břišní
http://mywebpages.comcast.net/wnor/pancreas.htm
Lymfatický systém
Odvod lymfy je zajišťován mízními cévami, které vedou podél tepenného a žilního
systému slinivky. Podél slinivky břišní jsou uloženy seskupení drobnějších uzlin - nodi
lymphatici pancreaticoduodenales, pancreatici superiores a inferiores a nodi lymphatici
pancreaticolienales. (22)
11
Nervový systém
Slinivka břišní je bohatě inervována sympatickými i parasympatickými vlákny.
Parasympatická vlákna odstupují od nervus vagus, sympatická (vegetativní) vlákna
odstupují od nervi splanchnici. (15, 22)
1. 2 Fyziologie slinivky břišní
Slinivka břišní je žláza, která má exokrinní a endokrinní funkci.
Exokrinní oddíl produkuje pankreatickou šťávu, obsahující enzymy, které se podílejí na
trávení potravy. Pankreatická šťáva je bezbarvá, čirá, zásaditá tekutina – pH až 8,5 a
denně je jí vyprodukováno přibližně 1500 ml, její tvorba je regulována částečně
reflexním mechanismem a z části gastrointestinálními hormony. Je tvořena převážně
vodou, ionty HCO3 a enzymy: proteázami štěpícími bílkoviny, pankreatickou αamylázou
štěpící škroby, pankreatickou lipázou, která rozkládá tuky. Výsledkem
štěpení jsou jednoduché glyceridy a mastné kyseliny. Dalšími enzymy tvořícími se ve
slinivce a podílejícími se na trávení jsou nukleázy (štěpí nukleové kyseliny), elastázy
(tráví elastin - vláknitá bílkovina), fosfolipázy (enzym štěpící fosfolipidy s uvolněním
mastných kyselin) a kolagenázy (enzym štěpící kolagen). (17)
Endokrinní část tvoří Langerhansovy ostrůvky, které mají tři typy buněk (alfa, beta,
delta). Alfa buňky produkují glukagon, jehož hlavní funkcí je zvyšování hladiny cukru
v krvi. Beta buňky vytvářejí inzulin. Inzulin je hormon bílkovinné povahy - polypeptid,
složený ze dvou řetězců aminokyselin, řetězce jsou spojeny disulfidovými můstky.
Hlavní činností inzulínu je snižování hladiny cukru v krvi, má vliv na metabolizmus
bílkovin a tuků. V delta buňkách vzniká somatostatin a gastrin. Somatostatin vznikající
v pankreatu má stejné složení jako somatostatin vznikající v hypotalamu, tlumí tvorbu
a uvolňování růstového hormonu, gastrin zvyšuje vylučování žaludeční šťávy.(17)
1. 3 Definice a charakteristika akutního zánětu slinivky břišní
Akutní zánět slinivky břišní je rychle probíhající zánět, který postihuje také orgány i
tkáně v jeho bezprostředním okolí, v nejtěžších případech vede až k multiorgánovému
12
selhávání, mnohdy končícím exitem nemocného. Nejčastější příčinou vzniku je dietní
chyba, alkohol, cholelitiáza. Po úspěšném absolvování náročné léčby dochází k úpravě
funkcí slinivky, výjimečně onemocnění přechází do chronického stadia. Je potřeba
dodržovat správné stravovací a životní návyky, abychom zabránili recidivě onemocnění.
Definice pankreatitidy prošla několika etapami. První definice byla vytvořena v roce
1963 - tzv. první marseillská klasifikace. V roce 1984 proběhlo druhé marseillské
sympozium. Zatím posledním konajícím se sympoziem bylo setkání v Atlantě v roce
1992. Lékaři zabývající se zánětlivým onemocněním slinivky břišní se shodli na
obtížnosti stanovení této diagnózy. Charakterizovaly se základní pojmy lehká a těžká
akutní pankreatitida a některé komplikace způsobené tímto závažným onemocněním.
(15)
V posledních letech dochází k nárůstu onemocnění vlivem zvýšené konzumace
alkoholických nápojů a nesprávných stravovacích návyků, zvláště zvýšeného příjmu
živočišných tuků.
Etiologie
Příčiny vzniku akutního zánětu slinivky břišní jsou různorodé. K nejčastějším faktorům,
které přispívají k atace onemocnění, patří cholelitiáza, což je nejčastější příčina vzniku
akutní biliární pankreatitidy. Mezi faktory, které ovlivňují průběh, patří velikost a počet
konkrementů, anatomické poměry v ductus cysticus, zejména jeho šířka a průběh,
nejvíce jsou ohroženi nemocní s malými konkrementy, případně s mikrolitiázou a
cholesterolózou ve žlučníku, u poloviny nemocných s cholecystolitiázou dochází
k recidivě onemocnění, po odstranění příčiny obvykle dochází k úplné regeneraci
slinivky.
Alkohol je jednou z příčin vyvolávající akutní pankreatitidu, v současnosti jsou
prováděny experimentální i klinické studie zkoumající vliv působení alkoholu na
slinivku břišní.
Do idiopatické formy jsou zařazeni všichni nemocní, u kterých se přes veškerá dostupná
vyšetření nepodařilo zjistit příčinu vzniku akutní pankreatitidy. Někteří autoři řadí do
této skupiny všechny pankreatitidy kromě biliární a alkoholické. (9)
Mezi ostatní příčiny, podílející se na vzniku akutní pankreatitidy, patří mechanické
faktory - traumata, ERCP, iatrogenní poškození při operaci, onemocnění slinivky nebo
okolních orgánů - nádory pankreatu, nádory Vaterovy papily, divertikl duodena,
13
anomálie pankreatu (pancreas divisum - pankreas má dva vývody do duodena), peptický
vřed s penetrací do pankreatu, vaskulární faktory - oběhové selhání (kardiochirurgické
výkony), hypotermie, Periarteriitis nodosa, poruchy krevního zásobení - ateroskleróza
ve splanchnické oblasti, poruchy prokrvení při šoku, toxicko-metabolické faktory hypertriglyceridemie,
urémie, hyperkalcemie, léky (sulfonamidy, estrogeny, thiazidy,
tetracykliny, furosemid, azathioprin, metyldopa, 6-merkaptopurin), hormonální faktory
- hyperparathyeróza, gravidita, laktace, infekční faktory - bakterie (Escherichia coli,
Legionella, Yersinia, tyfus, cholera), mykoplazmové infekce, viry (parotitida, herpes,
coxsackie viry, adenoviry, hepatitida A, HIV, varicela), paraziti (ascaris), hereditární
faktory.(9, 11, 15)
Patofyziologie zánětu obecně
Zánět lze definovat jako komplexní reakci organismu na zátěž, která narušuje
homeostázu. Na obraně organismu se podílí imunitní mechanismy a neuroendokrinní
regulace.Imunita je zaměřena na podněty infekčního původu, impulsy vycházející
z vlastních buněk nebo tkání - nádorové bujení, poškození buněk a tkání abnormálním
průběhem imunitní reakce, fyzikální poškození tkání, podněty související s apoptickou a
nekrotickou smrtí buněk.
V průběhu obranné reakce dochází k omezení výstavby nových tkání, jsou využívány
všechny energetické rezervy a živiny i za cenu katabolismu. Na tento stav reaguje
neuroendokrinní systém, dochází ke změnám tohoto systému, které se projevují změnou
chování - únava, malátnost, nechutenství. Na zánětové reakci se podílejí buněčné a
humorální elementy imunitního systému, buňky endotelové, fibroblasty, keratinocyty,
buňky hladké svaloviny, mezibuněčná hmota, ve které probíhá efektorová fáze zánětu.
Cílem je poškození odstranit nebo lokálně ohraničit a vyloučit příčinu. Zánětová reakce
se dělí na tři části:
Iniciační fáze nastává bezprostředně po podnětu, trvá hodiny až dny, dochází k aktivaci
koagulačního a fibrinolytického systému krve, podílejí se na ní faktory krevní
koagulace, složky trombocytů, převládají mechanismy přirozené imunity, v této fázi
dochází k zesílení imunitní odpovědi, na které se podílejí buňky monocytomakrofágového
původu, buňky epitelové a keratinocyty, na zajištění potřebných buněk
v místě zánětu se podílí skupina chemokinů.
14
Vrcholná fáze je důležitá pro dokončení obrany organismu, vytváří podmínky pro
rozvoj imunologické paměti, je charakterizována aktivitou specifické imunity, která se
rozvíjí v sekundárních lymfatických orgánech, na této fázi se podílejí buňky
z přirozené imunity, především dendritické buňky a dále T a B lymfocyty.
Reparační fází jsou charakteristické procesy, které zajišťují obnovu tkáňové integrity,
na procesu hojení se podílí složky imunitního systému, fibroblasty, endotelové buňky,
celý proces je řízen cytokiny, adhezivními interakcemi, důležitá je obnova mezibuněčné
hmoty a cévního zásobení. (10)
Patofyziologie akutního zánětu slinivky břišní
Na zahájení vzniku akutní pankreatitidy se nejčastěji podílejí žlučové kameny a alkohol
(dohromady až 80%). Tyto základní faktory a ostatní k nim patřící způsobují vznik
patologických dějů, vedoucích ke vzniku akutní pankreatitidy.
V počáteční fázi jde o poškození acinární buňky, kdy předčasná činnost trávicích
enzymů, jejich zadržování v buňce a porucha vylučování větších částic zde mají velkou
úlohu. Dalším brzkým dějem je tvorba a uvolnění zánětlivých látek z acinární buňky.
Tím dochází k tvorbě dalších chemokinů a k progresi současného stavu. V této situaci
vzniká otok a nekrózy slinivky, čímž dochází ke zhoršování lokálního nálezu na orgánu.
Brzké děje, které začínají pár minut po počátečním impulzu, vedou v děje pozdní, které
se aktivují i několik hodin po začátku působení patologického faktoru. Postižen bývá
celý orgán nebo jeho část, někdy se zánět šíří i do okolí slinivky. Dochází k zániku
buňky, někdy i k ischemii žlázy. Vznik zánětlivých látek má vliv na ostatní systémové
orgány, stoupá teplota, hypovolémie, šokové změny plicní, ledvinové atd. (9).
Mezi možné patogenetické mechanismy vedoucí ke vzniku pankreatitidy patří zvýšený
tlak v pankreatickém vývodu (dochází k poruše odporu a rychlosti toku šťávy) –
uzávěrem společného vývodu se žlučovodem např. žlučovým kamenem se žluč vrací do
pankreatu, čímž dochází k poškození sliznice vývodu a k zrychlenému natrávení tuků,
aktivace trypsinu není známa. Při duodeno-pankreatickém refluxu dochází ke zpětnému
návratu z duodena do pankreasu již aktivovaných enzymů. Při zvýšené permeabilitě
epitelu pankreatických vývodů, způsobené např. alkoholem, dochází k propustnosti
větších molekul. Aciny vylučované enzymy prostupují do periduktulárního intersticia a
způsobují poškození tkáně. Je pravděpodobné, že bílkoviny vysrážené vlivem
působícího alkoholu způsobují zvýšený tlak v proximální části systému vývodů. (18)
15
1. 4 Klinický obraz
Většina klinických příznaků provázející akutní zánět slinivky břišní je společná i pro
jiné náhlé příhody břišní. Proto ke správné diagnostice lékaři mnohdy dospějí až po
několika hodinách od začátku příznaků onemocnění či po absolvování všech
dostupných vyšetření. Příznaky lze rozdělit na subjektivní a objektivní.
Mezi subjektivní příznaky patří bolest - obvykle náhlý začátek se vzrůstající intenzitou
trvalého charakteru, lokalizace je v epigastriu a okolí pupku, zhoršuje se v poloze na
zádech, vzniká v důsledku poruchy perfúze splanchniku s rozvojem ischémie a edémem
pankreatu s následnými projevy neuralgie. (19, 27) Pro zdravotní sestru je důležité
pozorování neverbálních projevů bolesti jako jsou paralingvistické, mimické,
posturologické projevy, pohyby končetin a projevy autonomního systému. Vnímání
bolesti u nemocného je ovlivněno fyziologicko-biologickými faktory (např. fyziologie
bolesti, věk), psychicko-duchovními faktory (např. osobnost člověka, nálada, pocity,
strach), sociálně-kulturními faktory (např. výchova, etnografické vlivy) a faktory
životního prostředí (chlad, teplo). Také nauzea a zvracení patří mezi subjektivní
příznaky, ke kterým dochází v důsledku poruchy motility žaludku a střeva s následným
rozvojem paralytického ileu. (12) Sestra sleduje, hodnotí a zaznamenává frekvenci,
množství, obsah a zápach zvratků.
Mezi objektivní příznaky patří teplota - provází každé zánětlivé onemocnění, zpočátku
subfebrilní, později febrilní, u těžkých průběhů dosahuje až septických hodnot. Sestra
měří a zaznamenává tělesnou teplotu dvakrát denně, dle ordinace lékaře i častěji,
eventuelně dle svého uvážení. Při febrilních hodnotách nabírá hemokultury, podává
antipyretika dle lékaře. Při hodnotách diagnostikujích hyperpyrexii provádí chlazení
organismu pomocí studených zábalů či přikládání ledu do třísel. Je možná i
intravenózní aplikace mírně chlazených infúzních roztoků, pouze dle ordinace lékaře. U
pacientů je nutná zvýšená péče o kůži a ložní prádlo. Dalším příznakem je ikterus, ke
kterému dochází při útlaku edematózní hlavy na společný žlučovod nebo při
choledocholitiáze, nepatří mezi běžné příznaky. (9) U nemocných barvu kůže
hodnotíme při denním světle, neboť při umělém osvětlení by mohlo dojít k přehlédnutí
patologických nálezů. Při ikteru sledujeme i zabarvení očního bělma, stolice a moče.
16
U těžkého průběhu bývají nemocní celkově schváceni, zarudlí v obličeji, mohou mít
příznaky peritoneálního dráždění, někdy je přítomen ascites, hydrotorax. Kardiální a
respirační poruchy jsou velmi časté. (12) U některých se vyskytují znamení
charakteristická pro závažnou formu. Řadíme mezi ně Gerbichovo znamení - rozepjaté
kličky colon transversum a tenkého střeva, Cullenovo znamení - červenofialové
zbarvení kůže okolí pupku, Greyovo-Turnerovo znamení - červenofialové zbarvení ve
slabinách, Trousseauův příznak - vyšší pohotovost k trombózám, Řehořův příznak prodloužení
QT intervalu a elevace ST-T podobné infarktu spodní stěny, Halsteadovo
znamení - mramorování kůže břicha, Foxovo znamení - ekchymózy pod třísly. (9, 11,
19)
Při ošetřování nemocných si všímáme každé změny, která se u nemocného děje. Pro
zjištění patologických nálezů pohledem (inspekce), musí mít sestra dostatečné světlo,
možnost vyšetřovat nemocného bez oblečení se zachováním ohleduplného a taktního
přístupu a dostatek času. (16) Při objevení těchto kožních příznaků ihned hlásí sestra
vše lékaři.
1. 5 Diagnostika
Diagnostika se provádí pomocí laboratorních vyšetření a zobrazovacích metod. Mezi
laboratorní vyšetření patří vyšetření amylázy v séru i moči, má pro diagnostiku akutní
pankreatitidy velký význam, hladina se začíná zvyšovat za 2 - 12 hodin od začátku
příznaků, nejvyšších hodnot dosahuje za 12 - 72 hodin a k regresi hodnot dochází do 3 -
5 dnů (9). Lipáza, její elevovaná hladina, je pro toto onemocnění specifičtější. Její
hodnoty stoupají během 4 - 8 hodin od počátku příznaků, vrcholu dosahují za 24 hodin,
hladina pozvolna ustupuje 14 dnů. (9, 11) Z dalších krevních odběrů se provádí
vyšetření na krevní obraz, kdy nás zajímá především hodnota leukocytů jako ukazatele
probíhajícího zánětu a hodnoty erytrocytů a hemoglobinu jako ukazatele krevních ztrát.
CRP je krevní bílkovina, která stoupá při některých zánětlivých onemocněních, během
poškození tkáně nebo nekrózy buněk, určuje závažnost pankreatitidy. Jaterní testy,
hladiny bilirubinu, GMT, ALP, AST bývají zvýšeny u obstrukční pankreatitidy
s příznaky obstrukce žlučových cest, hladiny AST, ALP mohou být elevovány při
alkoholické pankreatitidě. Na, K, Cl v séru je ukazatelem stavu vnitřního prostředí.
17
Urea, kreatinin nás informují o funkci ledvin. Krevní plyny informují o stavu vnitřního
prostředí. CB a albumin, jejich hodnoty vypovídají o stavu výživy. Glykémie a její
patologické hodnoty bývají při poruše sekrece inzulinu. Patologické hodnoty Ca jsou
při hypoalbuminémii, kdy dochází k vytváření nerozpustných solí kalcia s mastnými
kyselinami v oblasti nekrózy pankreatu. (6, 26) Patologické hodnoty fosforu jsou při
katabolismu, je zdrojem energeticko-dynamické insuficience, prohlubuje katabolismus,
vede rychle k rozvoji respirační insuficience. (26) Snížené hodnoty magnésia bývají u
těžké hypokalémie. (7, 9, 11)
Zobrazovací metody
CT - jeho výsledky jsou nejpřínosnější ke stanovení diagnózy, vyšetření se provádí
s podáním kontrastní látky, pomocí které je možné odhalit i nekrózy pankreatu či
postižené okolní tkáně orgánu, sestra před vyšetřením zajistí žilní vstup, aplikuje
Dithiaden (antihistaminikum) intramuskulárně nebo dle zvyklosti kliniky, podává půl
hodiny před vyšetřením Telebrix (rentgenové diagnostikum) naředěný do půl litru vody,
nemocný před vyšetřením nepřijímá žádnou stravu
USG - břišní sonografie přispívá ke stanovení diagnózy, mnohdy bývá nepřínosná pro
střevní flatulenci, která je pro biliární formu akutní pankreatitidy typická, zvláštní
příprava není nutná, nemocný by při sonografickém vyšetření na trávicím traktu měl být
lačný
ERCP - využívá se při diagnostice i léčbě biliární pankreatitidy, sestra u nemocného
zajistí žilní vstup, provádí psychologickou přípravu, nemocný by měl být lačný, po
vyšetření sestra monitoruje krevní tlak, pulz, odebírá krev na stanovení hladiny
amylázy, lipázy v krvi, dvě hodiny po vyšetření nemocný nepije, poté pouze čaj, stravu
v den vyšetření nepřijímá, jako prevence se mohou podávat antibiotika
NSB, RTG plic - jsou standardním vyšetřením u každého nemocného s náhlou příhodou
břišní (dilatované kličky jejuna, kalcifikace), bez zvláštní přípravy (9, 11)
1. 6 Edematózní akutní pankreatitida
Akutní pankreatitida probíhá ve dvou formách. První je lehká s edematózním průběhem
reagující dobře na konzervativní terapii, s rychlou úpravou stavu a poklesem hodnot
18
amylázy a lipázy v séru, povětšinou bez komplikací. Vyskytuje se u 80 % nemocných
s touto diagnózou, prognóza je velmi dobrá, mortalita nepřesahuje 2 %. (5, 9)
Edematózní forma akutní pankreatitidy je léčena konzervativně za podpory
farmakoterapie a dietetoterapie. Dle stupně závažnosti akutní pankreatitidy jsou
nemocní při příjmu indikováni na JIP nebo standardní lůžko. U každého je sestrou
zajišťován žilní vstup, zavádí se nasogastrická sonda, permanentní katétr, měří se příjem
a výdej tekutin, natáčí se EKG, monitorují se vitální funkce. Mezi standardní opatření u
konzervativní terapie patří volumoterapie - nemocnému je aplikováno denně 5 - 15 litrů
infúzních roztoků (krystaloidů, koloidů, krevních derivátů), sleduje se bilance tekutin,
měří se hodnoty centrálního žilního tlaku; masivní volumoterapie upravuje
hypovolémii, která vzniká v důsledku přestupu tekutin z intravazálního a
intracelulárního prostoru do intersticia a do tzv. třetího prostoru (lumen střeva, dutina
břišní, pohrudniční dutina) (5, 26), zlepšuje mikrocirkulaci a zabraňuje rozvoji
šokového stavu. Absolutní zákaz příjmu per os je pro nebezpečí aktivace
pankreatických enzymů a následnou progresi onemocnění. Analgetická terapie se
podává v pravidelných intervalech, nejčastěji Tramal, Dolsin, je přísný zákaz podávat
opiáty morfinového typu z důvodu možného vyvolání spazmu Oddiho svěrače. Výživa
je podávána parenterálně, při částečné stabilizaci zdravotního stavu je možno zavést
intrajejunální sondu a podávat výživu sondou. Antiulcerózní léčba je profylaxí
stresového vředu. (11)
Farmakoterapie
Mezi běžně ordinované skupiny farmak používajících se při diagnóze, patří analgetika,
H2 - blokátory a blokátory protonové pumpy, antikoagulancia. Analgetika se podávají
k tlumení bolesti, mají vliv na subjektivní zlepšení onemocnění, aplikována mohou být
anestetika (mesocain, procain) kontinuální infuzí, opiáty nemorfinového typu (Fortral,
Temgesic, Tramal), u některých nemocných se zavádí epidurální analgesie (19, 22), po
podání analgetika sestra monitoruje účinnost podaných léků, vše zaznamenává do
analgetického listu v dokumentaci, u nemocných s epidurální analgesií sleduje místo
vpichu, sterilně ho ošetřuje každý den, monitoruje a zapisuje hodnoty krevního tlaku
z důvodu možnosti vzniku hypotenze. H2 - blokátory a blokátory protonové pumpy se
používají jako prevence vzniku stresového vředu, vliv na pankreatickou sekreci nemají.
19
(7) Antikoagulancia jsou prevencí hemokoagulačních poruch. (7) Další farmakoterapie
je ordinována dle aktuálního stavu nemocného.
Dietetoterapie
V prvních dnech u akutního zánětu slinivky břišní je přísný zákaz přijímání per os
z důvodu zabránění aktivace pankreatických enzymů a tím ke vzniku progrese
onemocnění. Výživa je zajišťována parenterální formou. V době, kdy dojde k odeznění
akutní bolesti a ke stabilizaci střevní pasáže, je možno nemocného pozvolna zatěžovat
stravou, která je dietně upravena s ohledem na onemocnění. Nemocný je převeden na
přísnou pankreatickou dietu. Pokud nedochází k žádným komplikacím a nemocný
stravu toleruje, je možno přejít na pankreatickou dietu volnou, po odstupu několika
týdnů bez obtíží lze přejít na běžnou racionální stravu. (14)
Při propouštění sestra nemocného edukuje o zásadách dodržování dietního režimu.
Doporučuje způsob přípravy pokrmů, vhodné potraviny, upozorňuje na zcela nevhodné
a zakázané potraviny a nápoje. Klientovi předává příklad jídelního lístku sestaveného
nutriční sestrou, informuje o možnosti zakoupení knihy dietního režimu po akutní
pankreatitidě s ukázkami receptů.
Pohybový režim
U nemocných s lehčí formou akutní pankreatitidy je prováděna rehabilitace aktivní,
nemocní jsou edukováni o nutnosti a správnosti vykonávaných cvičebních úkonů.
1. 7 Nekrotizující akutní pankreatitida
Těžká nekrotizující pankreatitida probíhá asi u 20 % nemocných, kdy konzervativní
terapie je nedostačující a musí někdy být zahájena chirurgická léčba. Léčba je
dlouhodobá, mnohdy i několik měsíců, onemocnění je provázeno místními a celkovými
komplikacemi zvyšujícími mortalitu. I přes veškerou dostupnou léčbu a prostředky
končí tato forma pro 10 – 30 % nemocných fatálně. (15)
Nemocný je vždy lékařem indikován k příjmu na JIP či ARO, kde je zajištěna adekvátní
péče k jeho zdravotnímu stavu. Sesterská péče je zaměřena na zajištění potřeb
nemocného v oblastech zdraví, výživa, vylučování, odpočinek, vnímání, vnímání sebe
sama, vztahy, zvládání zátěže, bezpečnost, komfort.
20
Stupeň závažnosti průběhu se určuje pomocí různých skórovacích schémat. Mezi
používané patří Glasgow skóre, v klinice často užívaná hladina CRP, Ransonovo
schéma, APACHE II. Ransonovo schéma se provádí při příjmu nemocného a za dalších
48 hodin od počátku hospitalizace. Skóre APACHE II umožní hodnotit průběh akutní
pankreatitidy kdykoliv během ataky. (9)
Tabulka číslo 1. Ransonovo schéma (9, 11)
Při přijetí Během 48 hodin
věk nad 55 let
leukocytóza nad 16 000/mm 3
hyperglykémie nad 11,1 mmol/l
LDH nad 5,5 μkat/l
AST nad 4,2 μkat/l
pokles hematokritu o 10%
vzestup koncentrace urey o 1,7 mmol/l
koncentrace Ca2
nižší než 2,0 mmol/l
PaO2 pod 8 kPa
deficit bází nad 4 mmol/l
sekvestrace tekutin větší než 6 litrů
APACHE II
údaje akutní fyziologie - teplota, puls, TK, počet dechů, arteriální pH, PaO2, Ht,
leukocyty, sérové natrium, kalium, kreatinin, HCO3, a dále ohodnocení věku a
chronických zdravotních problémů (9)
Tabulka číslo 2. Komplikace akutní pankreatitidy (11)
Lokální Systémové
nekróza
krvácení
absces
paralytický ileus
pseudocysty
ascites
pleurální irritace
ikterus
selhání respirační
selhání renální
šok
sepse
encefalopatie
hyperglykémie
hypokalcemie
metabolická acidóza
21
Základní terapeutické postupy jsou identické jako u edematózní pankreatitidy. Při
farmakoterapii jsou přidávána antibiotika - aplikují se při nekróze slinivky, s dobrým
průnikem do nekróz. Nejčastějšími patogeny bývají gram-tyče a kandidové infekce,
které jsou přivedeny krevní nebo lymfatickou cestou ze střeva, (21, 23, 26) antibiotika
se podávají širokospektré např. chinolony (Ofloxin, Ciprinol) a karbapenemy
(Imipenem, Meronem) v kombinaci s antibiotiky s anaerobním účinkem (Avrazor). (7,
9, 11, 27) Sestra antibiotickou terapii podává intravenózně, v pravidelných intervalech,
které jsou stanoveny lékařem. Při jejich aplikaci sleduje jejich léčebné, případně
vedlejší účinky, o kterých ihned informuje lékaře. Další farmakoterapie je ordinována
dle aktuálního stavu nemocného.
Dietetoterapie
U pacientů s těžkou akutní pankreatitidou je zavedena totální parenterální výživa, kdy
do centrálního katétru jsou podávány roztoky formou vaků all-in-one, které obsahují
cukry, tuky, aminokyseliny, vitamíny, minerály, stopové prvky a vodu. Energetické
potřeby mají být kryty z 50 % glukózou, 30 % tuky a z 20 % aminokyselinami. Tuky
nepodáváme v případě hyperlipoproteinémie, je nutná pravidelná monitorace
triglyceridů. (28) Péče o centrální katétr je prováděna za přísně aseptických podmínek,
místo vpichu se ošetřuje sterilní technikou. Sestra jednou za tři dny provádí převaz
pomocí sterilních rukavic a sterilního převazového materiálu. Ke krytí jsou nejvhodnější
transparentní semipermeabilní materiály pro každodenní vizuální kontrolu místa vpichu.
Infúzní soupravy se mění každý den, antimikrobiální filtr se instaluje na dětský set, co
nejblíže k invazivnímu vstupu. Filtry se mění jedenkrát týdně. Při porušení aseptického
ošetřování centrálního katétru zvyšujeme riziko nozokomiální bakteriální katétrové
sepse.
Pokud nemá pacient porušenou střevní peristaltiku, je možné zavést nasojejunální sondu
za Trietzovu řasu do první kličky jejuna (19) (nedochází k aktivaci tvorby
pankreatických šťáv) (5) a podávat enterální výživu, která pozitivně působí na střevní
funkce (motilita a střevní bariéra). Začínáme oligomerní izokalorickou výživou,
nestimulující sekreci pankreatu z důvodu naštěpené bílkoviny, teprve při poklesu
hodnot CRP k 60 mg/l začínáme s podáváním polymerních přípravků. (7) Nasojejunální
sonda se zavádí na tři fáze, mezi kterými jsou minimálně hodinové odstupy. Při
podávání enterální výživy je nutné dbát na kontinuální aplikaci přípravků z důvodu
22
zamezení neprůchodnosti sondy. Je důležité zaznamenat datum jejího zavedení jako
prevenci vzniku dekubitu v horní části trávicího traktu. Při dlouhodobém používání
tohoto druhu výživy je nutná výměna sondy jedenkrát za osm až deset dnů.
Chirurgická léčba
Pro vysokou mortalitu se k chirurgickému řešení akutní pankreatitidy přistupuje pouze u
nemocných s progredujícím stavem nereagujícím na konzervativní terapii. Pro časté
komplikace, mnohdy vedoucí až k multiorgánovému selhání, se názory na její zahájení
značně liší, jednoznačnou indikací k intervenci je průkaz infikované nekrózy.
Mezi chirurgické techniky při revizi slinivky břišní patří konvenční drenáž - při
laparotomickém přístupu se provádí nekrektomie pankreatu, provádí se důkladné laváže
a drenáž nekrotických ložisek, operační výkon je ukončován suturou rány, k ložiskům
nekróz jsou zaváděny drény pro následující laváže, provádí se pouze u malých nekróz,
kde je malá pravděpodobnost pro další výkon a případnou relaparotomie dle stavu. Při
otevřené drenáži se provádí laparotomie, excise nekrotických ložisek, důkladná laváž
retroperitonea, dutina břišní se nesuturuje, pouze se dočasně uzavírá např. pomocí
Ethizipu, který umožňuje jednoduchý přístup k pankreatu při opakovaných
nekrektomiích a lavážích dutiny břišní po 24 až 48 hodinách. Lavážní (zavřené)
techniky - laparotomií se provádí odstranění nekróz, zavedení drénů a sutura rány,
v pooperačním období se provádí kontinuální laváže retroperitonea, peritonea a
Douglasova prostoru, k lavážím se používá Fyziologický roztok v množství 6 - 12 litrů,
někdy i více (9)
Lavážní pooperační výkony jsou prováděny zdravotními sestrami řídícími se ordinací
lékaře. Sestry monitorují množství, barvu a obsah odváděného lavážního roztoku,
informují lékaře. O invazivní vstupy a operační jizvu pečují sterilní technikou, převazy
provádějí každý den. U rány uzavřené Ethizipem je nutná zvláštní péče, dochází ke
zvýšené secernaci rány.
U většiny nemocných dochází po chirurgické léčbě ke vzniku rozsáhlého defektu na
stěně břišní, který nelze uzavřít sekundární suturou. Mezi možnosti uzavření rány patří
plastický výkon pomocí xenotransplantátu či metoda hojení ran vlhkou technikou.
Pohybový režim
Nedílnou součástí terapie u chirurgicky nemocných je i rehabilitační péče, která je
přizpůsobována zdravotnímu stavu a fyzické kondici nemocného. Rehabilitační péče je
23
prováděna 2x denně specializovanými fyzioterapeuty, kteří dochází na oddělení 1x
v dopoledních hodinách a 1x v odpoledních hodinách. Každému nemocnému, který
potřebuje jejich péči, se věnují 10 - 30 minut dle zdravotního stavu. V jejich
nepřítomnosti rehabilitaci zajišťuje ošetřující sestra, která nemocného instruuje a
edukuje o nutnosti a správnosti vykonávání rehabilitačních výkonů.
U těžkého průběhu akutní pankreatitidy je mnohdy prováděna rehabilitace pouze
pasivní, neboť nemocný není vždy při plném vědomí a není schopný reagovat na
pokyny rehabilitačních pracovníků. U těchto nemocných je rehabilitační péče obzvláště
důležitá, abychom předcházeli různým komplikacím, které mohou tímto závažným
stavem býti způsobeny. U kriticky nemocných je rehabilitační péče zaměřena především
na prevence plicních komplikací – sestra provádí s pacientem dechovou rehabilitaci
s pomůckami (nafukování rukavice, balonku až desetkrát za hodinu), poklepové
masáže, zvlhčuje vzduch pomocí elektrických zvlhčovačů či položeného vlhkého
ložního prádla na topení, aplikuje dle lékaře inhalace s léčebným roztokem. Pro
prevenci tromboembolických komplikací se nemocným masírují lýtka a stehna, provádí
se aktivní či pasivní pohyb s dolními končetinami, navlékají se antitrombotické
punčochy. Na pohybovém aparátu se zaměřujeme na udržení pohyblivosti v kloubech,
předcházení svalové ztuhlosti, předcházení vzniku kontraktur a svalové atrofii.
Rehabilitaci kloubů a svalů provádí fyzioterapeut či sestra, od malých až po velké. Pro
udržení či obnovení svalové výkonnosti se při pasivním cvičení svalové skupiny
zatěžují jednotlivě, aktivní zátěž je prováděna do prvního pocitu únavy. (4)
U edukovaných nemocných si sestra ověřuje a kontroluje správnost vykonávání
rehabilitačních výkonů, pro zvýšenou péči v pohybovém režimu lze edukovat i příbuzné
pacientů.
Psychoterapie
Pro úspěšnou a nekomplikovaně probíhající terapii u akutní pankreatitidy je důležitou
složkou i dobrý psychický stav nemocného. Onemocnění je velmi závažné a mnohdy
jeho léčba a doba hospitalizace trvá měsíce. Nemocní, kteří jsou častokrát i v kritickém
stavu, potřebují obzvláště precizní a profesionální přístup sester, které jsou s nemocným
v těsném kontaktu. U takovýchto pacientů sestra musí být empatická, trpělivá, korektní
a snažit se získat svým vystupováním jejich důvěru.
24
Nemocní bývají převážně hospitalizováni na jednotce intenzivní péče, kde jsou
návštěvní hodiny omezeny i pro nejbližší příbuzné. Z psychologického hlediska je
s přihlédnutím na celkový zdravotní stav nemocného snaha návštěvy umožňovat. Pro
pacienta je to velká psychická podpora, která mu dodává sílu a trpělivost k boji s tímto
zákeřným onemocněním.
Jakákoliv porucha zdraví, působící nepříznivě na psychiku pacienta ho omezuje v jeho
každodenních zvyklostech, v zaměstnání, mnohdy narušuje i partnerské vztahy. Změna
zdravotního stavu vyžaduje adaptaci na současnou situaci pacienta. Způsob vyrovnání
se s nemocí je závislý na osobnosti člověka před zjištěním diagnózy. (2)
Při poruše vnímání a adaptability na onemocnění je vhodné kontaktovat psychologa či
psychiatra.
1. 8 Prognóza
Těžký akutní zánět slinivky břišní je onemocnění, které je spojeno s poměrně vysokou
mortalitou - až 30 %. Průběh je ovlivněn rozsahem pankreatické nekrózy, přítomností
infekce, kardiopulmonálních komplikací, věkem, celkovým zdravotním a psychickým
stavem nemocného. (9, 11) Precizností prováděných sesterských výkonů a správně
zvoleným psychologickým přístupem a jednáním s ošetřovaným je možné snížit vysoké
procento mortality.
Včasné zahájení intenzivní léčby a spolupráce pacienta a rodiny s celým ošetřujícím
týmem ovlivňuje průběh, dobu hospitalizace a úspěšnost léčby.
25
2 Hojení ran
2. 1 Rána obecně
Rána (vulnus) je porušení kožní integrity, sliznice nebo orgánů působením vnějších i
vnitřních faktorů. Hojení ran je fyziologický proces, při kterém dochází k obnově
porušené struktury a funkce kůže, tkáň se hojí jizvou.
U každé rány v dokumentaci popisujeme její lokalizaci, tvar, hloubku, velikost,
spodinu, okraje rány, infekci, stáří, cizí tělesa, maceraci kůže v okolí, teplotu a hypoxii
rány, poruchu hemodynamiky.
Rány dělíme dle způsobu hojení - primární hojení ran (per primam intentionem),
sekundární hojení ran (per sekundam intentionem). (1, 30)
2. 2 Fáze hojení ran
Hojení ran probíhá ve třech fázích, plynule na sebe navazujících, vzájemně se
prolínajících a nelze je od sebe oddělovat.
I. fáze exsudativní - tzv. „čistící fáze“
Exsudativní fáze začíná v okamžiku, kdy dojde k poranění tkáně, obvykle trvá tři dny.
Nejprve dochází k vazokonstrikci vlivem poškozených buněk uvolňujících vazoaktivní
substanci, následuje vytvoření trombocytární zátky pomocí agregace trombocytů na
vnějším i vnitřním povrchu stěny cévy, koagulační kaskáda produkuje fibrin. Aktivací
tvorby fibrinové sítě z fibrinogenu se vytváří trombus, chránící ránu před bakteriální
infekcí a ztrátou tekutin. Za 2 - 4 hodiny po poranění leukocyty zahajují fagocytózu,
produkují zánětlivé mediátory, cytokiny (TNF-α, interleukiny), fagocytující bakterie,
buněčný detrit a cizorodý materiál. Na fagocytóze se také podílejí monocyty,
přeměněné na makrofágy za 24 hodin po poranění. Bolest v ráně je způsobena kyselým
prostředím z důvodu anaerobní glykolýzy, způsobující klesání pH v ráně a okolí,
vzestupem pCO2 a laktátu způsobujících dráždění obnažených nervových zakončení.
II. fáze proliferační - tzv. „granulační fáze“
Cílem této fáze je vyplnění defektu granulační tkání a vytvoření nové sítě cév, bez
kterých nedojde k zahojení defektu.
26
Angiogeneze vychází z intaktních cév na okraji rány pomocí buněk epitelové
(endotelové) vrstvy. Současně s tvorbou nových cév dochází ke vzniku granulační tkáně
podporovaného fibroblasty, které produkují kolagen přeměňující se v kolagenní vlákna
a proteoglykany, tvořící gelovitou základní substanci extracelulárního prostoru.
III. fáze diferenciační - tzv. „epitelizační fáze“
V závěrečné fázi hojení dochází ke kontrakci a epitelizaci defektu, jehož kožní kryt
nemá vždy plnou fyziologickou funkci. Může být bez pigmentových buněk, žláz a
dostatečného nervového zásobení, tkáň je tenká a chudá na cévní zásobení.
Na kontrakci rány se podílí fibroblasty granulační tkáně, přeměňující se částečně ve
fibrocyty a myofibroblasty. Myofibroblasty se podobají buňkám hladkého svalstva,
obsahujícím bílkovinu aktomyozin, která je schopna kontrakce.
Na epitelizaci se podílejí migrující buňky v bazální vrstvě epidermis posílením mitózy.
Ke své migraci potřebují vlhkou skluznou plochu. Epitelizace neprobíhá rovnoměrně,
záleží na stavu granulační tkáně. (8, 30)
Sestrou správně zvoleným převazovým materiálem lze urychlit a zvýšit komfort
průběhu každé fáze hojení ran. Ve fázi exsudativní je nejvhodnější používání
hydrogelových obvazů, alginátů, obvazů s aktivním uhlím, antiseptických obvazů.
Jednotlivé pomůcky lze při aplikaci do rány kombinovat. V čistící fázi potřebujeme mít
ránu vlhkou, ne mokrou, pozor na macerované okolí defektu, které je pro hojení
nežádoucí.
Ve fázi granulační a epitelizační používáme hydrokoloidní a hydropolymerové obvazy
podporující granulaci a epitelizaci, u plošných defektů lze pro epitelizaci použít i
antiseptického obvazu – Inadinu. Ránu udržujeme stále ve vlhkém prostředí, okolí je
vhodné ošetřovat např. ochrannou pastou Menalinda firmy Hartman.
Špatně zvolený převazový materiál prodlužuje fáze hojení, nemocnému způsobuje
diskomfort, převazy bývají bolestivější, psychicky náročnější, mnohdy dochází
k progresi rány.
27
2. 3 Faktory ovlivňující hojení ran
Faktory ovlivňující hojení ran lze rozdělit na pozitivní a negativní.
Pozitivně hojení ran ovlivňují bílkoviny - podporují imunitní systém, syntézu kolagenu
a proteoglykanů, angiogenezi, remodelaci jizvy, zkracují zánětlivou fázi hojení, zvyšují
schopnost fagocytózy (zvl. albumin, prealbumin, transferin), aminokyseliny - glutamin,
arginin, tuky - nenasycené mastné kyseliny, sacharidy jako hlavní zdroj energie, jejich
dostatek snižuje katabolismus a spotřebu proteinů, vitamín A podporuje imunitu, tvorbu
kolagenu, epitelizaci, zvyšuje odolnost proti infekcím, důležitý pro syntézu
glykoproteinů a proteoglykanů, vitamin C podporuje imunitu, hojení ve všech fázích,
významný antioxidant, základní kofaktor pro syntézu kolagenu a proteoglykany,
vitamin E má protizánětlivé a antioxidační účinky, je důležitý při tvorbě jizev, vitamin
K zabraňuje krvácení rány, zinek podporuje syntézu proteinů, proliferaci fibroblastů a
epidermálních buněk, stimuluje růstové hormony, železo a měď podporují tvorbu
kolagenové sítě, sodík, draslík, vápník a hořčík se podílejí na výstavbě tělesných tkání,
jsou důležité pro růst a metabolismus. (1, 8)
Zdravotní sestra by měla edukovat nemocné nejenom o způsobu hojení ran, ale také o
faktorech, které tyto postupy léčby zlepšují. Vhodným postupem pro doplňující léčbu
ran je laboratorní biochemické vyšetření albuminu a celkové bílkoviny, upozorňující
nás na stav výživy organismu. Dle potřeby a doporučení doplňujeme chybějící prvky
vhodnými přídavky ke stravě.
Faktory negativně ovlivňující hojení ran lze rozdělit na celkové a místní. Mezi celkové
faktory patří věk pacienta, kdy fyziologické stárnutí zpomaluje hojení pro sníženou
imunitu, je zpomalená reprodukce všech buněk, u věkově starších bývá nedostatečná
výživa, polymorbidita. Porucha stavu nutrice patří u všech věkových skupin mezi časté
komplikace při hojení, jmenovitě podvýživa až kachexie, obezita. Při poruše imunity je
větší náchylnost k infekcím, proto je porušený i proces hojení. U přidružených
onemocnění mají vliv převážně onemocnění nádorová, autoimunitní, infekční, DM,
ICHDK, hematologické poruchy (anemie). Z podávaných léků působící negativně to
jsou cytostatika, imunosupresiva, cytotoxické léky, antikoagulancia. Důležité jsou i
psychosociální aspekty způsobené mnohdy dlouhodobou léčbou, nežádoucími návyky,
dostupností a cenou krycích materiálů, způsobem života. Do místních faktorů negativně
28
ovlivňujících hojení ran patří lokalizace, rozsah, infekce a stáří rány, kvalita ošetřování,
nedostatek klidu, kašel, zvracení, nekróza rány.(1, 8)
U nemocných s převažujícími negativními faktory je léčba komplikovaná. Naší péčí lze
ovlivnit mnoho, ale věk pacienta, poruchu imunity, přidružená onemocnění a
farmakoterapii neovlivníme. Naše péče se zaměřuje na stav nutrice a psychosociální
aspekty, kdy vhodně zvoleným postupem a psychologickým přístupem k nemocnému se
snažíme ovlivnit jeho mnohdy negativní motivaci. Naší odměnou je spokojený nemocný
se zcela zahojeným defektem.
2. 4 Rozdělení produktů pro hojení ran
Hydrogelové obvazy se používají k rehydrataci rány a fyziologickému odstranění
nekrotické tkáně, podporují granulaci (NU-GEL, Flamigel, Intrasite). Při používání
těchto produktů snižujeme či zcela vylučujeme nutnost chirurgické intervence u
nekrotických ran. Algináty mají vysoké absorpční účinky a hemostatický účinek
(Kaltostat, Sorbalgon). Jsou vhodné pro defekty hojně secernující a způsobující
maceraci kůže okolí rány. Pro rány mající vzhled cavity jsou doporučovány algináty ve
formě řasy, pro plošné defekty jsou distribuovány jako destičky. Obvazy s aktivním
uhlím redukují taktéž exudaci, mají výbornou protizápachovou schopnost, snižují počet
bakteriálních látek v ráně (Actisorb plus, Atrauman AG). Mnoho nemocných, u kterých
je Actisorb využíván pro jeho redukci zápachu si pochvalují tuto jeho komfortní
vlastnost, neboť zapáchající defekt nemocné omezuje v jejich denních aktivitách ve
společnosti. Hydrokoloidní obvazy podporují granulaci, epitelizaci (Comfeel,
Granuflex). Hydropolymerové obvazy podporují granulaci, epitelizaci (TIELLE). Tyto
produkty lze využívat pouze u zcela čistých defektů. Pro podporu granulace jsou
využívány ve formě destiček či granulační pasty určené pro výplně hlubokých defektů.
Po výplni následuje krytí pomocí granulační destičky. Antiseptické obvazy obsahují
antiseptické látky, jsou nepřilnavé, používají se na rány infikované či infekcí ohrožené
(Inadine, Bactigras, Silvercel). Nejčastěji využívaný Inadine obsahuje ve svém složení
složku na bázi jódu, proto musíme u nemocných znát alergickou anamnézu, neboť
v současné době se u nich zvyšuje výskyt alergie na jód. U těchto pacientů lze využít
Bactigras. V nedávné době byl na trh uvedený Silvercel působící na Pseudomonádu
29
aeruginózu, kterou lze v ráně rozpoznat pouhým okem, neboť způsobuje typické žlutozelené
a modro-zelené zbarvení. Tento přípravek lze nahradit materiálem obsahujícím
kyselinu boritou. Neadherentní obvazy jsou nepřilnavé, jejich využití je náhrada
mastného tylu (N-A Ultra, Atrauman). Používá se v případech zabránění přilnutí obvazu
k defektu, například u plastických výkonů dermoepidermálních štěpů. Filmové obvazy
jsou transparentní, polopropustné, používají se jako krytí na čisté sutury, v kombinaci
s hydrogely, jako profylaxe proti vzniku dekubitů (Bioclusive). Absorpční materiál se
používá jako vrchní krytí (Surgipad). Jeho funkčnost absorpce je vyšší než u klasického
sterilního krytí pomocí mulových čtverců. (materiály f. Hartman,Johnson,Coloplast,)
30
II Praktická část
3 Posouzení stavu pacienta
3. 1 Identifikační údaje
jméno, příjmení I. S.
datum narození 20. ledna 1949
trvalé bydliště Praha
zaměstnavatel základní škola, pracuje jako uklizečka
stav vdaná
3. 2 Z lékařské dokumentace
Lékařská anamnéza (rodinná anamnéza, osobní anamnéza, farmakologická anamnéza,
alergická anamnéza, abusus, stav při přijetí / hlava, krk, hrudník, srdce, břicho, dolní
končetiny)
Z rodinné anamnézy se dozvídáme, že otec zemřel na infarkt myokardu, matka na
carcinom prsu. Při odebírání osobní anamnézy získáváme informace o hysterektomii
(HYE) a bilaterální adnexotomii (AE) provedené v roce 1981 pravděpodobně pro
tumor, je dispenzarizována v onkologické poradně. V roce 1998 byla laparoscopicky
prováděna cholecystektomie (CHE) a od září 2001 je léčena pro hypertenzi. Astma
bronchiale není v anamnéze zaznamenáno, zjištěno dodatečně. Diabetes mellitus a
ischemickou chorobu srdeční při cíleném dotazu lékaře neudává. Z chronické medikace
užívá Diacordin 60 (vazodilantans, antihypertenzivum, blokátor kalciového kanálu) a
Defobin (psychofarmakum, anxiolytikum), jiná medikace není zmíněna. Z alergenů nic
neudává. Dvacet let kouří denně dvacet cigaret, alkohol konzumuje příležitostně,
jednou denně pije černou kávu.
Stav při přijetí – pacientka je při vědomí, orientovaná, spolupracuje, bez ikteru, bez
cyanózy, afebrilní, přiměřené hydratace a výživy. Hlava je na poklep nebolestivá, uši a
nos bez výtoku, inervace facialem je fyziologická. Oční zornice jsou izokorické, mají
31
bilaterální pozitivní reakci na světlo, bělmo je bez ikteru, oční bulby jsou volně
pohyblivé, jazyk plazí středem. Krk je souměrný, karotidy tepou symetricky,
poslechově bez šelestu, náplň krčních žil je nezvýšená, štítná žláza a lymfatické uzliny
nehmatné. Na hrudníku jsou mammy souměrné bez rezistence, hrudník se rozvíjí
symetricky, dýchání je čisté sklípkové bez šelestu, poklep plný jasný, akce srdeční
pravidelná, 120 za minutu. Ozvy srdeční jsou dobře ohraničené, bez šelestu. Břicho je
nad úrovní, dýchá v celém rozsahu, měkké, prohmatné, pouze citlivé, poklep bubínkový
nebolestivý, peristaltika oslabená, bez známek peritoneálního dráždění. Játra a slezina
jsou nehmatné, tapot bilaterální negativní. Při vyšetření per rektum je normotonus,
indagace nebolestivá, Douglasův prostor nevyklenut, ampula prázdná. Dolní končetiny
jsou bez otoků, bez známek tromboembolické nemoci a varixů, pulsace je hmatná do
periferie.
Vyšetření
Při ambulantním vyšetření u pacientky s akutní bolestí břicha jsou prováděna základní
screeningová vyšetření z krve – krevní obraz, koagulace, minerály, urea, kreatinin,
jaterní testy, amyláza, lipáza, glykémie, CRP. Z rentgenových vyšetření jsou prováděna
RTG srdce a plíce s přiměřeným nálezem na nitrohrudních orgánech. Nativní snímek
břicha nás informuje o masivní pneumatóze tračníku s distenzí a širokou hladinou
v oblasti pravého tračníku, pneumatóza částečně přechází i na terminální ileum. Po
předoperačním interním vyšetření není kontraindikací proti operaci ani anestezii. EKG
má sinusový rytmus s frekvencí 106 pulsů za minutu.
Závěr při příjmu
Ileus tenkého a tlustého střeva
Iritace pankreatu
Astma bronchiale
Hypertenzní nemoc
Stp. HYE a AE pro tumor
Stp. CHE
Fyzikální vyšetření sestrou
Při příchodu na oddělení má klientka zrychlený, pravidelný puls 120 za minutu
(tachykardie), hodnota krevního tlaku je 160/90 (hypertenze). Dýchání je pravidelné, 18
dechů za minutu (eupnoe), tělesná teplota je fyziologická 36,6°C (afebrilní). Kůže je
32
růžová, bez poškození, fyziologické hydratace. Klientka má mírnou nadváhu, na 160cm
výšky váží 65kg, BMI je 25,39. Její vzhled je čistý a upravený.
33
4 Ošetřovatelská péče u pacienta s onemocněním
hemoragicko-nekrotizující pankreatitida
4. 1 Průběh hospitalizace
13. prosince 2001 v dopoledních hodinách přichází na chirurgickou ambulanci
pacientka I.S., která si stěžuje na bolesti břicha v okolí pupku s propagací kaudálně. Z
lékařské anamnézy se dozvídáme, že doma zvracela, má nauzeu a stolici měla
naposledy včera ráno. Plyny nyní neodchází, močí bez obtíží. Na kliniku je přijímána
pro elevaci jaterních testů, amylázy, lipázy, leukocytózu nemá příliš významnou a dle
nativního snímku břicha má klientka ileus tenkého a tlustého střeva. Na chirurgii je
přijímána s lékařskou diagnózou ileus intestinum tenuis et crassi. Při příjezdu na
oddělení je uložena na čtyřlůžkový pokoj, má ordinovaný klid na lůžku, zaujímá
úlevovou polohu.
U hospitalizovaných nemocných s diagnózou ileus je vždy zajišťován žilní vstup pro
aplikaci infúzních roztoků a venózních léků, zavádí se nasogastrická sonda, která volně
odvádí žaludeční stagnační obsah. Močový permanentní katétr se zavádí pro přesný
monitoring výdeje tekutin. V pravidelných intervalech dle ordinace lékaře se sledují
vitální funkce – krevní tlak, pulsy, zaznamenává se také bilance příjmu a výdeje tekutin.
Na břicho je přikládán Prissnitzův obklad. Klientka je připravována na operační sál pro
případnou akutní revizi břicha. Natáčí se elektrokardiograf, laboratorní výsledky a
rentgen srdce, plíce jsou zajištěny z ambulance. Na oddělení je dodatečně zajišťován
odběr krve na krevní skupinu a Rh faktor, je volán internista. Pokud bude klientka
lékařem zindikována k operačnímu výkonu, je třeba oholit operační pole, aplikovat
premedikaci dle lékaře. Fraxiparine či Clexane se podává dle zvyklosti oddělení jako
prevence tromboembolické nemoci s bandážemi dolních končetin. Nesmíme
zapomenout na zkontrolování a případné vyjmutí zubní protézy, sundání všech šperků a
u ženy, zda nemá nalakované nehty. Nedílnou součástí přípravy je také psychologická
podpora klientky.
34
Během odpoledne dochází k progresi zdravotního stavu se známkami difúzního
peritoneálního dráždění, ke křečovitým bolestem břicha intermitentně s maximem
kolem pupku a v pravém mesogastriu, laboratorní výsledky taktéž progredují. Klientka
je indikována k akutní revizi břicha. Při laparotomii je stanovena diagnosa pankreatitis
haemorrhagico-necrotisans. Po stanovení takto závažné diagnózy anesteziolog
pacientce zavádí centrální žilní katétr pro indikovanou totální parenterální výživu a
monitoring CVT. Po operačním výkonu klientka zůstává na umělé plicní ventilaci, je
umístěna na jednotku intenzivní péče pro riziko kardio-pulmonální dekompenzace.
Během pobytu na oddělení JIPu je součástí ošetřovatelské péče monitorace vitálních
funkcí v hodinových intervalech - krevní tlak, pulzy, transkutánně saturace O2
v kapilární krvi, dechová frekvence, CVT. V průběhu dne jsou také sledovány
laboratorní hodnoty vnitřního prostředí, měří se tělesná teplota, provádí se bilance
příjmu a výdeje tekutin, sleduje se množství a charakter odpadů z drénů. Primární
sestra ošetřuje sterilními postupy invazivní vstupy, operační ránu. Sleduje okolí
vstupů, monitoruje dobu zavedení močového permanentního a centrálního katétru. U
zaintubované klientky je součástí ošetřovatelské péče také hygiena o dýchací cesty a
oči. Jako analgetická terapie je lékařem ordinovaná Sufenta. Aplikuje se kontinuálně,
intravenózně do centrálního katétru pomocí injektomatu. Fyzioterapeut s primární
sestrou zahajuje pasivní rehabilitační péči jako prevenci vzniku tromboembolické
nemoci. Jako součástí prevence jsou u klientky v takto závažném stavu používány
elastické punčochy, elastické bandáže jsou nevhodné pro svoji nestabilitu. Po extubaci
je prováděna také dechová rehabilitace k zamezení vzniku nežádoucích plicních
komplikací. Potřeby klientky jsou primární sestrou s ošetřovatelským týmem
zajišťovány ve všech oblastech. Opakovaně jsou indikovány laváže dutiny břišní, kdy
přístup do operačního pole je usnadněn instalovaným Ethizipem. Pro opakované revize
a nekrektomie způsobené základním onemocněním za septického stavu při bilaterální
pneumonii pro progredující kardiální a respirační insuficienci je 1.ledna překládána na
anesteziologicko-resuscitační oddělení.
Na anesteziologicko-resuscitačním oddělení se nadále provádějí revize dutiny břišní,
laváže, klientce je indikována tracheotomie. 23. ledna je na operačním sále realizována
na stěně břišní musculokutánní plastika s xenotransplantátem, dochází ovšem
k nekrotizaci kožního krytu pro Pseudomonadu aeriginosu a Klebsiellu pneumonie
35
v ráně dle kultivačního stěru. Defekt granuluje, ale neepitelizuje. 12.února je překládána
zpět na chirurgickou kliniku s obrovským defektem na břišní stěně po ethizipu.
Po překladu z anesteziologicko-resuscitačního oddělení je klientka umístěna na pět dní
na jednotku intenzivní péče pro riziko vzniku kardio-pulmonální dekompenzace. Poté je
přeložena na pooperační oddělení, kde do konce pobytu na chirurgické klinice jí zbývá
třicetčtyři dnů. Den před propuštěním dochází k prvnímu kontaktu s klientkou. Při
příchodu na oddělení jsem uviděla rozsáhlý defekt cca 30x40cm, který byl infikován již
zmíněnou pseudomonadou. Ránu jsem důkladně vyčistila fyziologickým roztokem a
překryla čtverci Inadinu, jako vrchní krytí jsem použila čtverce Melolin s absorpčním
jádrem. Po provedené edukaci o dietním režimu a zvolené metodě převazů rány mohla
být pacientka propuštěna do domácí a ambulantní péče. Byly jsme domluveny na první
ambulantní ošetření.
36
4. 2 Posouzení stavu potřeb klientky dle Marjory Gordon,
NANDA II
Sesterská anamnéza potřeb klientky dle Marjory Gordon, NANDA II byla u klientky
odebírána z části před propuštěním, v průběhu prvního převazu na oddělení a edukace.
Zbylá část byla odebírána po prvním ambulantním ošetření a dvoudenním pobytu
v domácím prostředí.
Plán ošetřovatelské péče je tvořen pomocí koncepčního modelu Marjory Gordon
„Model fungujícího zdraví“, skládající se ze třinácti domén. V současné době patří
k nejlépe vystihujícím potřeby nemocných v oblastech bio-psycho-sociálních. Model
ošetřovatelského procesu, ve kterém lze identifikovat zdravotní stav nemocného
člověka je hodnocen v pěti fázích. Jednotlivé fáze ošetřovatelského procesu na sebe
plynně navazují. Primární sestra při odebírání sesterské anamnézy provádí: posouzení
klienta, stanovení ošetřovatelské diagnózy, plánování, realizaci a vyhodnocení
v oblastech: podpora zdraví, výživa, vylučování a výměna, aktivita – odpočinek,
vnímání – poznávání, vnímání – sebe sama, vztahy, sexualita, zvládání zátěže –
odolnost vůči stresu, životní princip, bezpečnost – ochrana, komfort, růst – vývoj. Na
základě získaných informací poté stanovuje diagnózy aktuální či potencionální.
Autorka koncepčního modelu Marjory Gordon je v současné době profesorkou
ošetřovatelství a koordinátorkou v oblasti „Ošetřovatelské péče o dospělé“ na Boston
College, Chestnut Hill, Massachusetts, v USA. Je prezidentkou The North American
Nursing Diagnosis Association (NANDA). (24)
NANDA taxonomie II vznikla propracováním Funkčního modelu zdraví od Gordonové
připojením nově vytvořených domén, k nimž patří bezpečí a ochrana, tělesný a duševní
komfort, růst a vývoj. Současně došlo k vytvoření nových či úpravě některých
aktuálních i potencionálních sesterských ošetřovatelských diagnóz. V nynější době při
vývoji ošetřovatelství se připravuje již NANDA III.
Zhodnocení potřeb klientky:
Podpora zdraví
Svůj zdravotní stav vnímá v současné době jako narušený. Před začátkem onemocnění
ráda chodila pravidelně na dlouhé procházky a nyní je v chůzi déletrvajícím upoutáním
37
na lůžku velmi omezena. Z onemocnění měla za poslední rok diagnostikovanou
hypertenzi, která jí ale nezpůsobovala jakékoliv omezení. Lékařská doporučení většinou
dodržuje, výjimkou je kouření při astmatu. Při objevení příznaků současného
onemocnění vyhledala na doporučení manžela lékařskou pomoc.
Výživa
Za dobu hospitalizace zhubla asi o 15 kilogramů, trpí nechutenstvím z důvodu stále
trvající kašovité stravy v nemocnici, BMI je 19,53 – příloha. Z pobytu v domácím
prostředí při normální formě stravy si stěžuje na ztížené polykání, stravu musí dlouho
kousat a hodně zapíjet. Při propouštění z nemocnice byla o tomto možném problému
lékařem informována, zná důvod - tracheostomie během hospitalizace. Jí pravidelně 3 –
4x denně, mezi jídlem si dává malou svačinu, třeba ovoce. Před onemocněním doma
dodržovala žlučníkovou dietu z důvodu dříve provedené cholecystectomie, proto jí nyní
nedělá problém dodržovat dietu pankreatickou. Problémem pro ni je, že každé jídlo jí
musí být připraveno a přineseno. Přestože denně vypije více jak dva litry tekutin denně,
má pocit sucha v ústech. Nyní si stěžuje na zhoršenou kvalitu nehtů a ve zvýšené míře
na vypadávání vlasů.
Vylučování a výměna
Problémy s močením nemá, přestože měla dlouhodobě zavedený močový permanentní
katétr. Stolici má nyní po hospitalizaci nepravidelnou, maximálně 2x týdně, musí užívat
podpůrné preparáty na vyprázdnění – Laktulózu. Problémem pro ni je závislost na druhé
osobě při nutnosti použití toalety, potřebuje doprovod. Dýchá spontánně, bez problému,
na krku má jizvu po tracheostomii, navštěvuje odborného lékaře ORL.
Aktivita – odpočinek
Nyní má problémy se spánkem – problémy s usínáním, během noci se budí, cítí se
nevyspalá, a proto spí přes den. Užívá léky na spaní – Stilnox. Mezi faktory, které
narušují její spánek, řadí bolest a ránu na břiše. V současné době pro chůzi používá
francouzské hole, cítí nejistotu v chůzi, nedostatek síly v nohách. V tělesné aktivitě jí
brání její plicní onemocnění, proto aktivně nesportuje. Potřebuje pomoc s
celkovou hygienou, oblékáním, pohybem, velmi jí vadí závislost na druhé osobě.
Barthelův test základních všedních činností – 70 bodů, příloha. Test instrumentálních
všedních činností – 20 bodů, příloha.
38
Vnímání – poznávání
Klientka používá brýle na blízko i dálku, ale překážejí jí. Slyší dobře, je při vědomí.
Pokud se potřebuje soustředit, musí mít klid, rádio, televize a jiné rušivé faktory jí vadí.
Při poskytování důležitých informací potřebuje vše zopakovat a pokud je přítomna
druhá osoba jako doprovod, uvítá podání informací i doprovodu. Občas potřebuje
připomenout a podat léky, které má brát na doporučení lékaře. Opakované anestezie,
dlouhodobá hospitalizace a minimální kontakty s lidmi způsobují občasnou poruchu
v orientaci v datech a dnech. V noci mívá někdy pocit, že je stále v nemocnici, Mini
mental test – 28 bodů, příloha. Z důvodu tracheostomie cítí svou verbální komunikaci
jako narušenou, je spíše proto uzavřená. Občasné krátkodobé návštěvy pro své dřívější
časté kontakty ale uvítá.
Vnímání – sebe sama
Věří, že vše dobře dopadne, ale sobě si důvěřuje méně. Má strach z další operace,
pobytu v nemocnici, je smutná, říká si „proč to muselo potkat mě“. Úzkostí trpí z chůze
a celkové hygieny, z důvodu závislosti na druhé osobě, velmi ji psychicky podporuje
rodina. Když je nervózní, tak nadává a brečí. Se svým vzhledem spokojená není pro
velký úbytek na váze a velikost rány na stěně břišní.
Vztahy
Rodina se o její zdravotní stav zajímá, bydlí s manželem, syn má již vlastní rodinu a
bydlí jinde. Je zaměstnaná, nyní je v pracovní neschopnosti. Před onemocněním byla
přátelská a často se stýkala s kamarády. V současné době je v domácím prostředí,
kamarádi ji chodí občas navštěvovat. Se svým nynějším zaměstnáním, jako uklizečka na
základní škole, je spokojena méně. Dříve pracovala jako servírka, práce ji bavila.
Sexualita
Po gynekologické operaci ve 32 letech má obtíže a narušené sexuální vztahy pro velmi
bolestivý pohlavní styk, s manželem sexuálně již nežije, vyrovnala se s tím a nevidí
v tom problém. Má jednoho syna, byla jednou těhotná.
Zvládání zátěže – odolnost vůči stresu
V nynější době často prožívá napětí z důvodu nemoci, možné opětovné hospitalizace
z důvodu opakované mesh plastiky defektu na břišní stěně. Snižuje ho relaxací pomocí
poslechu rádia, sledování televize, občas i čte. Velkou pomocí je pro ni možnost mluvit
o svých pocitech s rodinou. Manžel a syn s celou rodinou ji psychicky velmi podporují,
39
velkou pomocí jsou pro ni její dvě vnučky. Pokud je doma ale sama, vyrovnává se se
vzniklou situací hůře.
Životní princip
Je věřící, evangelík. Je to pro ni občasná potřeba. Největší důraz v hodnotách člověka
dává zdraví, rodině, práci a víře. Nejmenší hodnotu dává penězům, cestování a zálibám.
Bezpečnost – ochrana
Na stěně břišní má rozsáhlý defekt po ethizipu, kožní integrita je porušená. Při
opakovaných intubacích došlo k poškození předních zubů. Z důvodu celkové slabosti a
nejistotě v chůzi hrozí u klientky riziko pádu – 4body, příloha.
Komfort
Stěžuje si na akutní bolest, kdy na škále stupnici bolesti jí přiřazuje číslo 8, příloha.
Užívá analgetika Tramal 100, 2x denně, bolest více vnímá v noci.
Růst – vývoj
V nynější době má pocit celkového neprospívání, za dobu hospitalizace hodně zhubla.
Informace zpracovává obtížněji a pomaleji v důsledku dlouhodobého pobytu
v nemocnici a opakovaných anestezií. Pro nestabilní postoj, nejistou rovnováhu a chůzi
pociťuje deficit sebepéče v oblastech hygieny, sama není schopna celkové koupele, při
osobní hygieně potřebuje doprovod do koupelny. V oblékání potřebuje pomoc
s oblečením kalhot a ponožek, není schopna se předklonit. Při vyprazdňování potřebuje
na toaletu doprovodit, je závislá na pomoci druhé osoby.
40
5 Ošetřovatelská péče
5. 1 Seznam ošetřovatelských diagnóz (výčet, seřazeno dle
priority)
Deficit sebepéče při vyprazdňování 00110
Deficit sebepéče při koupání a hygieně 00108
Deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku 00109
Zhoršená pohyblivost 00085
Porušený tělesný obraz 00118
Porušená kožní integrita 00046
Akutní bolest 00132
Zácpa 00011
Strach 00148
Sociální izolace 00053
Zhoršená verbální komunikace 00051
Porušený spánek 00095
Nedostatečná výživa 00002
Poškozená dentice 00048
Anticipační smutek 00136
Riziko infekce 00004
5. 2 Plán ošetřovatelské péče
Deficit sebepéče při vyprazdňování z důvodu dlouhodobé imobilizace projevující se
závislostí na druhé osobě při chůzi /00110/
Cíl:
klientka je schopna samostatného vyprazdňování do 1 měsíce
Výsledná kritéria:
klientka zná příčinu deficitu sebepéče při vyprazdňování do 10 minut
41
klientka zná pomůcky pomáhající k získávání soběstačnosti při vyprazdňování do 1 dne
klientka umí používat pomůcky pomáhající k soběstačnosti při vyprazdňování do 1
týdne
klientka je schopna si sama dojít na toaletu do 1 měsíce
Intervence:
seznam klientku s příčinami deficitu do 10 minut
zjisti stupeň závislosti na druhé osobě do 1 hodiny
zjisti faktory mající vliv na sebepéči do 1 hodiny
zjisti pocity klientky související s její závislostí do 1 hodiny
zajisti pomůcky usnadňující sebepéči do 6 hodin
doporuč používání nástavce na toaletu pro snadnější zvedání se do 6 hodin
doporuč nainstalování držáků na toaletě pro snadnější zvedání se do 6 hodin
doporuč pravidelné vyprazdňování do 6 hodin
doporuč fyzioterapeuta pro nácvik chůze do 6 hodin
upozorni na možnost rehabilitačního centra do 6 hodin
Hodnocení:
U klientky byla zjištěna míra a faktory mající vliv na její závislost, byly zajištěny
pomůcky na toaletu dle doporučení. Fyzioterapeuta i rehabilitační zařízení odmítla,
spoléhá se na svou rodinu. Během prvního týdne domácího ošetřování začala používat
pomůcky usnadňující vyprazdňování, velmi si je pochvaluje. Přestože klientka využívá
pomůcek na toaletě, její závislost na druhé osobě přetrvává, neboť není schopna
samostatné chůze bez doprovodu. Cíl splněn nebyl, diagnóza pokračuje.
Deficit sebepéče při koupání a hygieně z důvodu dlouhodobé imobilizace projevující se
závislostí na druhé osobě při chůzi, pomoci při koupání ve vaně /00108/
Cíl:
klientka sama zvládne osobní hygienu a koupání do 3 měsíců
Výsledná kritéria:
klientka zná příčiny deficitu sebepéče při koupání a hygieně do 10 minut
klientka zná pomůcky pomáhající k bezpečné hygieně a pro celkové koupání do 1 dne
klientka používá pomůcky pro bezpečnou hygienu a celkovou koupel s pomocí druhé
osoby do 1 týdne
42
klientka je schopna sama dojít do koupelny do 1 měsíce
Intervence:
seznam klientku s příčinami deficitu sebepéče při koupání a celkové hygieny do 10
minut
zjisti stupeň závislosti na druhé osobě do 1 hodiny
zjisti faktory mající vliv na sebepéči do 1 hodiny
zjisti pocity klientky související s její závislostí do 1 hodiny
zajisti pomůcky usnadňující sebepéči do 6 hodin
doporuč používání židle před umyvadlem do 6 hodin
doporuč používání pomocného schodu před vanou do 6 hodin
doporuč používání nástavce do vany do 6 hodin
doporuč nainstalování pomocných držáků pro snadnější zvedání se do 6 hodin
doporuč používání protiskluzové podložky do vany do 6 hodin
doporuč fyzioterapeuta pro nácvik chůze do 6 hodin
upozorni na možnost rehabilitačního centra do 6 hodin
doporuč případné stavební úpravy koupelny do 3 měsíců
Hodnocení:
U klientky byla zjištěna míra a faktory mající vliv na její závislost, byly zajištěny
pomůcky usnadňující sebepéči při hygieně a celkové koupeli. Klientka používá
pomůcky pro bezpečnou hygienu s pomocí druhé osoby do jednoho týdne po
propuštění, velmi si je pochvaluje, zvláště stupínek před vanou. Fyzioterapeuta i
rehabilitační zařízení odmítla, spoléhá se na svou rodinu. Doporučené případné stavební
úpravy nejsou realizovány z finančních důvodů. Osobní hygienu samostatně bez pomoci
druhé osoby zvládá až po dvou měsících, věří si již v chůzi po bytě. Při celkové koupeli
potřebuje i po třech měsících nadále asistenci druhé osoby, má stále problémy
s vlézáním a vylézáním z vany. Cíl byl splněn proto částečně, diagnóza pokračuje dále.
Deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku z důvodu dlouhodobé imobilizace a
defektu na stěně břišní projevující se závislostí na druhé osobě při chůzi, nemožností se
ohýbání pro defekt /00109/
Cíl:
klientka sama zvládá oblékání a úpravu zevnějšku do 3 měsíců
43
Výsledná kritéria:
klientka zná příčiny deficitu sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku do 10 minut
klientka je seznámena s pomůckami pomáhajícími k získání soběstačnosti v oblékání a
úpravě zevnějšku do 1 dne
klientka umí používat pomůcky k oblékání do 1 týdne
klientka si obléká a obouvá vhodné oblečení pro její zdravotní stav do 2 týdnů
klientka je schopna si sama připravit a přinést oblečení do 1 měsíce
Intervence:
seznam klientku s příčinami deficitu sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku do 10
minut
zjisti stupeň závislosti na druhé osobě do 1 hodiny
zjisti faktory mající vliv na sebepéči do 1 hodiny
zjisti pocity klientky související s její závislostí do 1 hodiny
zajisti pomůcky usnadňující sebepéči do 6 hodin
doporuč používání celkově volného a prodyšného oblečení do 6 hodin
doporuč oblékání svršků na gumu pro dolní část těla do 6 hodin
doporuč oblékání spodní části těla v leže na zádech do 6 hodin
doporuč obouvání botou bez tkaniček do 6 hodin
doporuč používání obouvací lžíce do 6 hodin
doporuč na oblékání dostatek času do 6 hodin
doporuč fyzioterapeuta pro nácvik chůze do 6 hodin
upozorni na možnost rehabilitačního centra do 6 hodin
Hodnocení:
U klientky byla zjištěna míra a faktory mající vliv na její závislost, byly zajištěny
pomůcky pomáhající v oblékání, vhodné oblečení. Klientka používá pomůcky a
techniky usnadňující oblékání v průběhu prvního týdne po hospitalizaci. Volnější a
vhodnější oblečení ji vyhovuje, s pomocí rodiny si ho zajistila také již v průběhu
prvního týdne v domácím prostředí. Fyzioterapeuta i rehabilitační zařízení odmítla,
spoléhá se na svou rodinu. Oblečení je sama si schopna připravit až po dvou měsících,
kdy si již věří v chůzi po bytě. Cíl byl splněn, diagnóza byla ukončena.
44
Zhoršená pohyblivost z důvodu snížené svalové síly projevující se zpomalenou a
nejistou chůzí, používáním protetických pomůcek /00085/
Cíl:
klientka je schopna samostatné bezpečné chůze do 1 měsíce
Výsledná kritéria:
klientka zná příčiny zhoršené pohyblivosti do 10 minut
klientka zná zásady bezpečné chůze s francouzskými holemi do 1 dne
klientka je seznámena s nutností úpravy domácího prostředí pro bezpečnou chůzi do 1
dne
klientka se aktivně účastní rehabilitačního programu do 3 dnů
klientka zvládá sama chůzi s francouzskými holemi do 14 dnů
klientka ovládá sama chůzi bez francouzských holí do 1 měsíce
Intervence:
seznam klientku s příčinou zhoršené pohyblivosti do 10 minut
zjisti potřebu pohybu u klientky do 1 hodiny
zajisti kontakt na fyzioterapeuta do 1 hodiny
poskytni informace o správném používání francouzských holí do 24 hodin
doporuč upravit domácí prostředí pro bezpečnou chůzi do 24 hodin
doporuč kontaktovat fyzioterapeuta do 24 hodin
zapojte příbuzné klientky do rehabilitační terapie do 24 hodin
doporuč provádění terapeutických cviků pohybového aparátu do 24 hodin
provádějte terapeutické výkony pohybového aparátu každý den
Hodnocení:
U klientky byly zjištěny příčiny a potřeba samostatné chůze, byla poučena o správném
používání francouzských holí. Domácí prostředí bylo upraveno pro bezpečnou chůzi
během dvou dnů po doporučení. Pod dohledem manžela denně provádí rehabilitační
cvičení po proběhlé edukaci fyzioterapeutem, který byl kontaktován na doporučení
primární sestry druhý den po propuštění. Přestože dodržuje rehabilitační režim, zná
zásady bezpečné chůze, po čtrnácti dnech se klientka při chůzi s francouzskými holemi
necítí stále jistě, potřebuje doprovod druhé osoby. V průběhu dalších čtrnácti dnů
rehabilitace získává ztracenou sílu v nohách a jistotu při chůzi, přesto ještě využívá
druhé osoby jako doprovodu. Chůzi bez francouzských holí ještě nezkoušela. Z důvodu
45
stále trvající nejistoty při chůzi a nutnosti doprovodu pro pocit bezpečnosti klientky
diagnóza pokračuje, cíl splněn nebyl.
Porušený tělesný obraz z důvodu defektu na stěně břišní, poklesu tělesné váhy
projevující se úzkostí, strachem /00118/
Cíl:
klientka umí akceptovat dočasné změny svého tělesného vzhledu do 1 měsíce
Výsledná kritéria:
klientka zná příčiny porušeného tělesného vzhledu do 10 minut
klientka má dostatek informací o léčbě do 3 dnů
klientka se účastní léčby do 3 dnů
klientka používá relaxační techniky do 3 dnů
klientka je v psychické pohodě do 14 dnů
klientka se účastní společenských aktivit do 1 měsíce
Intervence:
pouč o příčinách porušení tělesného vzhledu do 10 minut
podej dostatek informací o léčbě do 1 hodiny
posuď psychický stav klientky do 1 hodiny
pobízej klientku k hovoru o pocitech průběžně
akceptuj její pocity úzkosti průběžně
doporuč využívání relaxačních technik průběžně
doporuč se zapojit do společenských aktivit průběžně
informuj o možnosti kontaktování psychologa dle potřeby
informuj o možnosti medikamentózní terapie dle potřeby
kontaktuj lékaře při nutnosti medikamentózní terapie dle potřeby
Hodnocení:
Klientka byla poučena o příčinách porušeného tělesného vzhledu, dostala dostatek
informací o průběhu léčby. Při každém ambulantním převaze jsem s klientkou mluvila o
jejím zdravotním stavu a vlivu na její vnímání. Od prvního týdne léčby využívá
relaxačních technik, do společenských aktivit se zapojuje v domácím prostředí prozatím
jedenkrát týdně, snaží se mluvit o svých pocitech před rodinou, ale před zrcadlem se
příliš nevystavuje. Druhý, třetí týden využívá relaxačních technik, mluví o svých
46
pocitech již snáze, na svůj vzhled si již začíná zvykat, začíná si uvědomovat, že se vše
podaří zahojit, zrcadlu se stále vyhýbá, pokud je to možné. Návštěvy začíná přijímat i
dvakrát týdně, ale pouze na krátkou dobu. Čtvrtý týden je již se svým vzhledem
smířena, defekt se sice příliš zatím nehojí, na ránu se při ambulantním ošetření nedívá,
ale primární sestra si svým vystupováním získala její důvěru a věří, že vše bude zase
v pořádku. Navíc se klientce podařilo přibrat na váze. Cíl byl splněn, diagnóza je
ukončena.
Porušená kožní integrita z důvodu operačního výkonu projevující se rozsáhlým
defektem na stěně břišní /00046/
Cíl:
klientka má zhojený defekt na stěně břišní do 6 měsíců
Výsledná kritéria:
klientka zná příčiny porušené kožní integrity do 10 minut
klientka zná postup léčby do 6 hodin
klientka je seznámena s aseptickými postupy léčby do 6 hodin
klientka je poučena o dietním režimu podporujícím hojení ran do 6 hodin
klientka se aktivně zapojuje do léčby defektu do 3 dnů
klientka zná přibližnou dobu léčby do 3 dnů
Intervence:
seznam klientku s příčinou porušené kožní integrity do 10 minut
posuď kožní defekt a jeho okolí do 10 minut
informuj klientku o přibližné době léčby do 10 minut
vyfotografuj defekt pro pozdější porovnávání účinnosti léčby do 10 minut
edukuj klientku o možnostech léčby defektu do 10 minut
zjisti přístup klientky ke zvolené metodě převazů do 10 minut
zajisti spolupráci klientky při převazech do 10 minut
prováděj vyšetření albuminu a celkové bílkoviny z krve dle ordinace lékaře
zjisti stav výživy pomocí laboratorních výsledků do 6 hodin
doporuč vhodné přídavky ku stravě do 24 hodin
doporučuj nenamočit obvazy průběžně
zajisti převazy rány 3x týdně
47
zajisti převazy rány aseptickými postupy vždy
zajisti kultivační stěry z rány dle potřeby
podporuj klientku v průběhu hojení defektu dle potřeby
Hodnocení:
U klientky bylo provedeno zdokumentování kožního defektu, edukace byla provedena u
klientky i manžela, volba hojení rány byla jimi podpořena. Ke stravě byly doporučeny
jako přídavky Nutridrinky vzhledem k laboratorním výsledkům celkové bílkoviny a
albuminu. Během ambulantních převazů prováděných 3x týdně aseptickými postupy
byly opakovaně odebírány stěry z rány dle ordinace lékaře. Psychologická podpora
klientky byla prováděna v průběhu léčby průběžně. Klientka se aktivně i s rodinou
zapojila do léčby již od prvního ambulantního ošetření rány, znají postup i přibližně
odhadovanou dobu léčby. U klientky v původně odhadované době stanovený cíl splněn
nebyl, přestože její spolupráce ve všech směrech byla maximální. Defekt na stěně břišní
byl příliš veliký pro zhojení v tak krátkém časovém období. Diagnóza pokračuje.
Chronická bolest z důvodu opakovaných operačních výkonů při základní diagnóze
projevující se verbalizací /00132/
Cíl:
klientka má zmírněnou bolest do 1 měsíce
Výsledná kritéria:
klientka zná příčinu bolesti do 10 minut
klientka je poučena o užívání analgetik do 3 hodin
klientka je seznámena s úlevovými polohami do 3 hodin
klientka je poučena o relaxačních technikách do 3 hodin
klientka verbalizuje zmírnění bolesti z VAS 8 na VAS 5 do 1 týdne
klientka verbalizuje zmírnění bolesti do 1 měsíce
Intervence:
pouč klientku o příčinách bolesti do 10 minut
doporuč klientce užívání analgetik v pravidelných intervalech dle ordinace lékaře
vysvětli nutnost užívání analgetik v pravidelných intervalech do 10 minut
sleduj účinky analgetik průběžně
proveď posouzení bolesti pomocí VAS stupnice do 10 minut
48
proveď posouzení lokalizace, charakteru, trvání a častosti, zhoršujících faktorů bolesti
do 10 minut
doporuč sledování televize, poslech rádia k odpoutání vnímání bolesti do 10 minut
akceptuj líčení bolesti klientky průběžně
pozoruj neverbální projevy bolesti průběžně
doporuč živé prostředí a pohodlí průběžně
doporuč kontakty s lidmi k odpoutání pozornosti na bolest průběžně
Hodnocení:
Klientce bylo doporučeno a vysvětlena nutnost užívání analgetik v pravidelných
intervalech, bylo provedeno zhodnocení bolesti. Doporučené aktivity k odpoutání
bolesti a využívání relaxačních technik jsou vítány. Při rozhovoru jsem akceptovala její
vnímání bolesti, pozorovala změnu držení těla pro zmírnění bolesti. Analgetika klientka
užívala dle doporučení lékaře v pravidelných intervalech dvakrát denně. U klientky
došlo během týdne ke zmírnění bolesti z VAS 8 na VAS 5. Relaxačních techniky a
denní aktivity jsou využívány dle nálady klientky. Klientka udává po měsíci trvalé
snížení bolesti, která se nezhoršuje. Cíl byl splněn, přesto diagnóza pokračuje.
Zácpa z důvodu špatné skladby stravy projevující se sníženou frekvencí stolice /00011/
Cíl:
klientka má pravidelnou stolici do 1 měsíce
Výsledná kritéria:
klientka zná příčiny zácpy do 1 dne
klientka zná dietní režim upravující zácpu do 1 dne
klientka zná techniky k obnovení pravidelné defekace do 1 dne
klientka užívá techniky k obnovení pravidelné defekace do 1 dne
Intervence:
seznam klientku s příčinami zácpy do 10 minut
zjisti stravovací návyky do 1 dne
zjisti příčiny mající vliv na pravidelnou defekaci do 1 dne
zjisti defekační návyky před vzniklým problémem do 1 dne
doporuč kontaktovat nutričního terapeuta do 1 dne
doporuč vhodnou stravu podporující pravidelnou defekaci do 1 dne
49
pouč klientku o cvičení podporující pravidelnou defekaci do 1 dne
doporuč nácvik pravidelného vyprazdňování do 1 dne
doporuč užívání lehkých projímadel dle ordinace lékaře
Hodnocení:
U klientky byly zjištěny její stravovací návyky, defekační návyky a příčiny mající vliv
na současnou obstipaci. Byla jí doporučena strava podporující pravidelnou stolici,
nácvik na pravidelnou stolici a případné používání laxantia. Klientka dle doporučení
primární sestry prováděla každý den ráno od edukace nácvik pravidelného
vyprazdňování, dle možnosti tolerance užívala vlákninu podporující defekaci,
v pravidelných intervalech užívá Laktulózu. Po čtrnácti dnech plnohodnotné stravy po
hemoragicko-nekrotizující pankreatitidě a pravidelném cvičení podporující defekaci
dochází k pomalé úpravě vyprazdňování. Po měsíci dodržování doporučených technik
je pasáž plně obnovena, má pravidelný rytmus. Cíl byl tak splněn, diagnóza ukončena.
Strach z důvodu hemoragicko-nekrotizující pankreatitidy projevující se verbalizací
/00148/
Cíl:
klientka je bez pocitu strachu do 1 měsíce
Výsledná kritéria:
klientka zná příčinu strachu do 10 minut
klientka má dostatek informací do 3 hodin
klientka je poučena o využívání relaxačních technik do 3 hodin
klientka je informována o možnosti kontaktu psychologa dle potřeby
Intervence:
zjisti příčinu vyvolávající strach do 10 minut
poskytni dostatek informací o ambulantní léčbě do 3 hodin
pobízej klientku k hovoření o strachu průběžně
respektuj její vnímání strachu vždy
poskytni klientce příležitost k jejím otázkám průběžně
získej svým vystupováním důvěru klientky do 1 týdne
doporuč klientce činnost k odpoutání strachu průběžně
informuj o možnosti kontaktu psychologa dle potřeby
50
informuj o možnosti podpůrné medikamentózní léčby dle potřeby
kontaktuj lékaře v případě nutnosti medikamentů dle potřeby
Hodnocení:
U klientky během edukace o ambulantních převazech byly zjištěny příčiny vyvolávající
strach, opětovná hospitalizace z důvodu uzavření defektu mesh plastikou. Po konzultaci
s lékařem bylo možno klientce podat informace snižující její strach. Byl doporučen
poslech radia, televize, četba knihy k odpoutání strachu. Byly podány informace o
možnosti kontaktu psychologa či užívání léků snižující strach – anxiolytika. V průběhu
prvního týdne ambulantních převazů se podařilo získat klientčinu důvěru, klientka měla
vždy dostatek prostoru pro kladení otázek a vždy jí bylo odpovězeno. Využívala
relaxační techniky, intervence psychologem nebyla zapotřebí. U klientky měsíc po
převazech byla ve výrazu tváře vidět úleva, možná hospitalizace z důvodu mesh
plastiky byla odložena. Cíl byl splněn, diagnóza ukončena.
Sociální izolace z důvodu stavu po hemoragicko-nekrotizující pankreatitidě projevující
se nedostatečným kontaktem s vrstevníky, nemožností pohybu /00053/
Cíl:
klientka je bez pocitu sociální izolace a aktivně se zapojuje do společenského života do
6 měsíců
Výsledná kritéria:
klientka je poučena o příčinách sociální izolace do 24 hodin
klientka se zapojuje do společenského života v domácím prostředí do 14 dnů
klientka má kontakt se svými vrstevníky mimo bydliště 1 – 2x týdně do 6 měsíců
Intervence:
pouč o důvodech sociální izolace do 10 minut
zjisti všechny faktory bránící společenské aktivitě do 24 hodin
zjisti potřebu kontaktů s vrstevníky do 24 hodin
zjisti, jakou podporu v opětovné navázání kontaktů má v rodině do 24 hodin
prodiskutujte dřívější aktivity a koníčky do 24 hodin
doporuč zpočátku krátkodobé návštěvy v domácím prostředí do 3 dnů
doporuč zvyšování tělesné zátěže a návštěv společenských zařízení do 6 měsíců
51
Hodnocení:
U klientky byly zjištěny všechny důvody bránící společenské aktivitě – sekundárně se
hojící defekt, zhoršený pohyb, bolest. Před onemocněním byla v kontaktu s vrstevníky
každý den, rodina ji v navázání kontaktů podporuje, ráda chodila denně na procházky.
V průběhu rekonvalescence ji první tři měsíce vyhovují návštěvy v domácím prostředí
1 – 2x týdně. Čtvrtý a pátý měsíc po propuštění do domácí léčby začíná navštěvovat
syna, s manželem si jednou za čtrnáct dní vyjdou na kratičkou vycházku. Šestý měsíc
po propuštění a po ambulantním převazu jedenkrát týdně navštěvuje třeba kamarádku
nebo se dojde podívat mezi kolegyně v zaměstnání. Doba návštěvy je maximálně jedna
hodina, pro klientku je tato doba maximálně vyhovující, necítí se izolována od svých
vrstevníků. Cíl byl splněn, diagnóza ukončena.
Zhoršená verbální komunikace z důvodu předešlé tracheostomie projevující se
obtížným mluvením /00051/
Cíl:
klientka plynule verbálně komunikuje do 3 měsíců
Výsledná kritéria:
klientka zná důvody poruchy komunikace do 1 hodiny
klientka umí využívat neverbální komunikaci do 12 hodin
klientka je seznámena o nutnosti pravidelné kontroly u odborného lékaře ORL do 1 dne
Intervence:
podej informace o důvodech porušené komunikace do 1 hodiny
zhodnoť stupeň postižení do 1 hodiny
udržuj oční kontakt při komunikaci s klientkou průběžně
hovoř s klientkou v klidu a pomalu průběžně
doporuč klientce používat neverbální komunikaci průběžně
doporuč kontaktovat lékaře ORL do 1 týdne
Hodnocení:
U klientky bylo zjištěno malé postižení, které vnímá převážně ona. Pro její psychickou
pohodu jsem doporučila pomalou komunikaci, v klidném prostředí, s plným očním
kontaktem, doporučila jsem kontrolu u specializovaného lékaře. Klientka využívala
neverbální metody komunikace od prvního dne doporučení, nejvíce využívá psanou řeč.
52
V prvním týdnu ambulantního ošetřování navštěvuje po převazu odborného lékaře
ORL. Dva měsíce po propuštění je jizva po tracheostomii zhojená, klientka nepociťuje
žádnou poruchu v komunikaci. Diagnóza je ukončena již po dvou měsících, cíl byl
splněn.
Porušený spánek z důvodu stavu po hemoragicko-nekrotizující pankreatitidě projevující
se opakovaným buzením během spánku, ztíženým usínáním, spánkem přes den /00095/
Cíl:
klientka má fyziologický spánek do 1 měsíce
Výsledná kritéria:
klientka zná příčiny porušeného spánku do 10 minut
klientka využívá techniky zlepšující usínání do 1 týdne
klientka je přes den aktivně činná do 1 týdne
klientka usíná do 30 minut po ulehnutí do 1 týdne
klientka je informována o možnosti podávání medikamentů, hypnotik do 1 týdne
klientka spí celou noc do 1 měsíce
Intervence:
pouč o příčinách porušeného spánku do 10 minut
zjisti faktory zhoršující spánek do 6 hodin
zjisti kvalitu spánku před onemocněním do 6 hodin
zjisti dobu konzumace kávy do 6 hodin
zjisti činnost předcházející době spánku do 6 hodin
doporuč před spánkem vyvětrat, upravit lůžko každý den
doporuč pravidelnou dobu chození spát a vstávání každý den
doporuč odstranit rušivé faktory pro spánek každý den
doporuč vhodnou tělesnou aktivitu během dne každý den
informuj o možnosti podávání léků navozujících spánek průběžně
kontaktuj lékaře pro naordinování léků navozujících spánek dle potřeby
Hodnocení:
U klientky byla zjištěna spánková anamnéza, konzumace nápojů nevhodných před
spánkem. Dle doporučení primární sestry klientka dodržovala spánkovou hygienu od
prvního dne po podání informací. Každý den měla vyvětráno, upraveno lůžko, dobu
53
ukládání se a buzení dodržovala denně, spánku jí k odpočinku před onemocněním
stačilo šest hodin denně. Jsou odstraněny rušivé elementy. Její tělesné aktivity byly
přiměřené k zdravotnímu stavu. První a druhý týden při dodržování spánkové hygieny
její problémy se spánkem přetrvávají, nevidí žádné zlepšení. Třetí týden klientka usíná
do 30 minut po ulehnutí, ne však každý den. Odpolední doba spánku přetrvává, ale doba
se zkracuje. Opakované buzení během spaní přetrvává. Čtvrtý týden klientka usíná
pravidelně každý den do 30 minut po ulehnutí, ale odpolední spánek a opakované
buzení se během noci přetrvává z důvodu defektu na stěně břišní. Cíl splněn nebyl,
diagnóza přetrvává.
Nedostatečná výživa z důvodu stále trvající kašovité stravy, obtížného polykání
projevující se poklesem tělesné hmotnosti, BMI 19,53 /00002/
Cíl:
klientka má dostatečnou výživu do 2 měsíců
Výsledná kritéria:
klientka zná příčiny nedostatečné výživy do 10 minut
klientka zná dietní režim po hemoragicko-nekrotizující pankreatitidě do 2 hodin
klientka přijímá potravu 6x denně do 2 dnů
klientka zvýší tělesnou hmotnost o 5 kilogramů za 2 měsíce
Intervence:
pouč klientku o příčinách nedostatečné výživy do 10 minut
zjisti stupeň poruchy polykání do 10 minut
informuj o vhodném dietním režimu do 1 hodiny
doporuč jídlo důkladně kousat a zapíjet do 1 hodiny
doporuč jíst pomalu a v klidu do 1 hodiny
doporuč přijímat potravu v menších dávkách a častěji do 1 hodiny
doporuč vhodné přídavky ke stravě do 1 hodiny
prováděj odběry krve na celkovou bílkovinu, albumin dle ordinace lékaře
sleduj laboratorní hodnoty celkové bílkoviny a albuminu dle ordinace lékaře
doporuč kontaktovat dietetologa dle potřeby
doporuč sledování tělesné hmotnosti pomocí váhy 1x týdně v pravidelnou dobu
54
Hodnocení:
U klientky byl zjištěn stupeň poruchy polykání, o vhodném dietním režimu po
prodělaném onemocnění byla edukována v den propuštění do domácí péče. Klientce pro
snažší polykání bylo doporučeno důkladné rozmělnění potravy v ústech, sousta hodně
zapíjet. Dále byla primární sestrou poučena o přijímání potravy v menších dávkách, ale
častěji. Jako přídavky jí byly doporučeny Nutridrinky. První týden po propuštění nemá
příliš velkou chuť k jídlu, jí velmi malé porce, potravu přijímá pouze čtyřikrát denně,
jedenkrát denně vypije jeden Nutridrink, na váze zatím nepřibírá. Druhý a převážně třetí
týden v domácím prostředí jí začíná jídlo chutnat, jí pravidelně v malých porcích
šestkrát denně, k tomu popíjí jedenkrát denně Nutridrink, na váze přibrala jeden
kilogram. Od čtvrtého týdne po propuštění jí s chutí, nadále popíjí Nutridrinky, i když si
začíná stěžovat na jednotvárnost příchutí, váha se zvyšuje o další kilogram. Od šestého
týdne Nutridrinky odmítá, stravu přijímá pravidelně, zvětšuje si porce při obědě, za dva
týdny přibrala kilogram a půl. Za další dva týdny přibírá na váze o další dva kilogramy.
S váhou je již spokojenější, přesto chce ještě pár kilogramů přibrat. Cíl byl splněn,
diagnóza je ukončena.
55
6 Edukace klientky
U klientky před propuštěním do domácí péče s ambulantním ošetřováním rozsáhlého
defektu na stěně břišní po hemoragicko-nekrotizující pankreatitidě byla nutnost edukace
v oblasti dietního režimu z důvodu základní diagnózy a dále poučení o ambulantním
hojení rány a volby převazového materiálu. Na úvod edukace zajistíme pro klientku a
její rodinu soukromí, verbalizujeme dostatek času pro jejich případné otázky.
Edukace dietního režimu
Klientka je edukována v oblasti výživy, zaměřující se na přijímání vhodných potravin a
tekutin, dodržování dietního režimu. Edukace je zaměřena na dietní režim po akutní
pankreatitidě s přihlédnutím na zvýšený příjem bílkovin a vitaminů podporujících
hojení ran. Je prováděna v den propuštění předáváním slovních informací a písemných
informací pomocí vytvořeného letáčku dietního režimu sestaveného nutriční sestrou
fakultní nemocnice Na Bulovce, je doporučeno zakoupení knihy orientující se na
stravování po akutním zánětu slinivky břišní s ukázkou některých receptů. Primární
sestra informuje nejen klientku, ale i rodinu z důvodu přetrvávající akutní pooperační
bolesti a zhoršené mobility nemocné. Cílem edukačního plánu je klientce a její rodině
podat základní informace o správném složení jídelníčku, vysvětlit nutnost dodržování
pankreatické diety, možnosti pitného režimu a zdůraznit potenciální riziko při porušení
diety. Význam dodržování režimu spočívá v zabránění akutní exacerbace onemocnění
slinivky břišní způsobené dietní chybou. Během rozhovoru primární sestra sleduje efekt
edukace, pochopení a porozumění požadovaného. Předávané informace jsou chápány,
sestra odpovídá na doplňující otázky rodiny. Po ukončení procesu edukace si ověřuje
pokládanými otázkami správnost pochopení tématu.
Cílem dietního režimu je vyléčit zánětlivé onemocnění či ho udržet v chronickém
stadiu. Na začátku diety může být strava neplnohodnotná a chuťově nevyhovující,
později při stabilizaci a udržení fyziologické hladiny pankreatických enzymů je možné
převést dietu pankreatickou (dieta SP) na dietu nízkocholesterolovou (dieta číslo 4). Po
odstupu několika týdnů bez obtíží a po konzultaci s lékařem lze přejít na běžnou
racionální stravu. Všeobecně se doporučuje jíst pětkrát až šestkrát denně v menších
porcích beze spěchu. Klienti, u kterých došlo z akutního stadia onemocnění k přechodu
56
do chronického, mají absolutní zákaz přijímání alkoholu, strava má obsahovat snížený
obsah tuků, doporučuje se stravu připravovat vařením, dušením, grilováním, je
vyloučeno používání přepálených tuků. Mléko a mléčné výrobky se přijímají dle
tolerance klienta, jen vzácně je nutné vyloučit všechny mléčné výrobky. Nadýmající a
vlákninu obsahující potraviny se nedoporučují. Všeobecně platí individuální přístup dle
tolerance klienta a přísnosti dodržování dietního režimu.
Kontrolní otázky pro sestru
Tabulka číslo 3. kontrolní otázky pro sestru
Kontrolní otázky klientky Správné odpovědi sestry
Pro jaké klienty se doporučuje pankreatická
a nízkocholesterolová dieta?
Pankreatická dieta se doporučuje klientům
po prodělaném akutním zánětu slinivky
břišní. Nízkocholesterolová dieta se
doporučuje u klientů majících zánět
slinivky břišní ve stabilizovaném,
chronickém stadiu.
Proč je vhodné dodržovat dietní režim? Dietní režim dodržujeme z důvodu
zabránění akutní exacerbace onemocnění
způsobené dietní chybou.
Jaká je nezbytná podmínka k zabránění
akutní exacerbace onemocnění?
Absolutní spolupráce a dodržování
léčebného režimu klientkou.
57
Kontrolní otázky pro klientku
Tabulka číslo 4. kontrolní otázky pro klientku
Kontrolní otázky sestry Správné odpovědi klientky
Jaké jsou všeobecné zásady přípravy
stravy u pankreatické diety?
Energeticky bohatá, se sníženým obsahem
tuků, šetřící úprava, bez přepalovaných
tuků.
Jaká je frekvence v podávání stravy? Strava se podává častěji, až 6x denně,
v menších dávkách.
Příjem jaké tekutiny je absolutně zakázán? Absolutně zakázáno je přijímání alkoholu.
Co je cílem dietního režimu? Cílem dietního režimu je zabránit vzplanutí
opakovaného akutního zánětu slinivky
břišní.
Edukace o hojení rány a volbě převazového materiálu
Cílem edukace metody vlhkého hojení ran je seznámit klientku a jejího manžela
s postupem léčby, s volbou převazového materiálu, možnými vzniklými komplikacemi.
Edukace je prováděna ústně, pomocí předání informačních letáčků a podání důležitých
instrukcí. Během rozhovoru primární sestra sleduje efekt edukace, pochopení a
porozumění požadovaného. Předávané informace jsou chápány, sestra odpovídá na
doplňující otázky rodiny. Po ukončení procesu edukace si ověřuje pokládanými
otázkami správnost pochopení tématu.
Volba převazového materiálu
První volbou převazového materiálu byly hydrokoloidní Comfeelové destičky
podporující granulaci a epitelizaci. Rána byla čistá, okolí klidné, zdálo se to být jako
dobrá volba. Destičky byly aplikovány v den propuštění, další převaz měl být za dva
dny. Klientka byla seznámena s možností tekoucího sekretu z destiček. Po dvou dnech
aplikace byl hydrokoloid celý rozteklý, okolí rány bylo celé „upatlané“. Okolí defektu a
rána samotná byla očištěna fyziologickým roztokem, byly aplikovány nové destičky,
jako sací vrstva byl opět použit Melolin čtverce, další převaz měl být za tři dny. Po
víkendu s poměrně teplým počasím klientka přijela na převaz, koloid byl značně
rozteklý a navíc byl cítit silný zápach, obtěžující klientku. Z tohoto důvodu došlo ke
58
změně převazového materiálu. Byl zvolen Inadine obsahující antiseptický přípravek,
povine-jod. Používá se při povrchovém poranění, u infikovaných ran. Zabraňuje
množení bakterií, u čistých ran podporuje epitelizaci. Tyto jeho vlastnosti byly hlavním
důvodem nové volby u klientky. Cave u klientů s alergií na jód. Jako vrchní krytí byl
zvolen Meloline s absorpčním jádrem skládajícím se ze tří vrstev. Kontaktní nepřilnavý
porézní film chrání spodinu rány a umožňuje volnou pasáž exudátu. Střední savá vrstva
s vysokou absorpční kapacitou absorbuje velký objem exudátu. Vrchní hydrofobní
vrstva zabraňuje prosáknutí obvazu. Protože rána velmi secernovala a při plánovaných
převazech 3x týdně bylo potřebné zajistit ošetřovatelský komfort pro klientku, bylo
nutno zabránit prosakování obvazů, rána při použití Inadine nezapáchá. Proto při
edukačním procesu byla klientka informována o možnosti prosaku čtverců a seznámena
s řešením případné situace. Zpočátku bylo zapotřebí na překrytí rány pět čtverců Inadine
velikosti 9,5 x 9,5 centimetrů. Rána začíná epitelizovat, ojediněle se na okrajích rány
objevují hypergranulace. Pro jejich odstranění je použit 10% roztok argenti nitrici –
tekutý lápis. Po ošetření opět probíhá epitelizace. Tímto materiálem byl zhojen celý
defekt, ke změně již nemuselo dojít. Pro klientku byl zajištěn komfort, veškerý sekret
z rány absorbovalo vrchní krytí, rána nezapáchala v jakkoliv teplém počasí, probíhala
postupná , pomalá epitelizace od okrajů defektu.
Kontrolní otázky pro sestru
Tabulka číslo 5. kontrolní otázky pro sestru
Kontrolní otázky klientky Správné odpovědi sestry
Jak často se budou převazy provádět? Na převazy budete chodit 3x týdně.
Proč budete převazovat s Inadinem? Inadine obsahuje antiseptický prostředek,
kterým zabraňujeme množení bakterií,
navíc podporuje epitelizaci rány.
Co mám dělat, pokud mi čtverce začnou
prosakovat?
Vyměníte si s pomocí druhé osoby pouze
vrchní krytí.
59
Kontrolní otázky pro klientku
Tabulka číslo 6. kontrolní otázky pro klientku
Kontrolní otázky sestry Správné odpovědi klientky
Kdy budete jezdit na ambulantní převazy? Na převazy budu jezdit každé pondělí,
středu a pátek v dopoledních hodinách.
Jak budete provádět hygienu? Při hygieně by nemělo dojít k namočení
převazového materiálu.
K jakým komplikacím během léčby může
dojít?
Můžou se objevit teploty v důsledku
vzniku infekce v okolí rány, může dojít
k prasknutí rány v místě epitelizace
v důsledku nedostatečné hygieny o kůži.
60
7 Závěr
Ošetřovatelská péče o klientku s rozsáhlým defektem na stěně břišní po hemoragickonekrotizující
pankreatitidě byla časově velmi náročná a vyžadovala vysokou odbornost,
znalost převazových materiálů na českém trhu, profesionalitu, samostatné myšlení a
včasné správné rozhodnutí primární sestry. Závažnost onemocnění, komplikovaný
průběh léčby a následná ambulantní péče rozsáhlého defektu se projevuje v celkové
době léčby jednoho a půl roku. Původně odhadovaná doba léčby byla stanovena
z důvodu nedostatku zkušeností pouze na šest měsíců. Po celou dobu ambulantních
převazů klientka vždy dodržela domluvený termín návštěvy. Většina stanovených
ošetřovatelských diagnóz byla v průběhu původně plánovaného léčení ukončena,
některé z nich přetrvávaly po celou dobu léčby. V současné době, kdy jsem ve stálém
kontaktu s klientkou, některé diagnózy přetrvávají nadále: chronická bolest, zhoršená
pohyblivost. Je stále závislá na druhé osobě v péči o domácnost, kdy náročnější
pracovní činnost vykonávají její vnučky. Přestože původně plánovaná mesh plastika by
byla časově méně náročná, klientce by zajistila dřívější komfort v mnoha oblastech, její
volba ambulantní péče a doléčení v domácím prostředí v blízkosti svých nejbližších
byla ze strany jejích pocitů a vnímání plně indikována.
61
8 Seznam bibliografických odkazů
1. BUREŠ, I.: Léčba rány. Praha: Galén, 2006. 78 s. ISBN 80-7262-413-X
2. ČECHOVÁ, V., et al.: Speciální psychologie, II. vydání, Brno: Institut pro další
vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1997. 173 s. ISBN 80-7013-243-4
3. DOENGES, M., E., MOORHOUSE, M., F.: Kapesní průvodce zdravotní sestry,
II. vydání, Praha: Grada Publishing, 2001. 568 s. ISBN 80-247-0242-8
4. DRÁBKOVÁ, J.: Medicína naléhavých a kritických stavů: Vádemékum pro
sestry, II. vydání, Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve
zdravotnictví, 1992. 325 s. ISBN 80-7013-115-2
5. DUŠKOVÁ, PONIKELSKÁ: Úloha sestry v komplexní péči o nemocného
s akutní pankreatitidou na specializované jednotce intenzivní péče, In: Sborník
přednášek, 6. Královéhradecké ošetřovatelské dny, Hradec Králové, 14. – 15. 9.
2000, s.57-58
6. FOREJT, J.: Terapie u akutní pankreatitidy, In: Diagnóza, Roč. 3, č. 4 (2000),
s.10, ISSN 1212-3595
7. HONDL, M.: Akutní a chronická pankreatitida – zkušenosti s léčbou a časnou
enterální výživou, In: Causa subita, Roč. 5, č. 4 (2002), s. 179-183, ISSN 1212-
0197
8. Kompendium ran a jejich ošetřování. Veverská Bítýška: Hartmann-Ricco, 1999.
123 s. ISBN 3-929870-18-5
9. KOSTKA, R.: Akutní pankreatitida. Praha: Galén, 2006. 233 s. ISBN 80-7262-
427-X
10. KREJSEK, J., KOPECKÝ, O.: Klinická imunologie. Hradec Králové: Nucleus,
2004. 941 s. ISBN 80-86225-50-X
11. LUKÁŠ, K., ŽÁK, A., et al.: Gastroenterologie a hepatologie. Praha: Grada
Publishing, 2007. 380 s. ISBN 978-80-247-1787-6
12. LUKÁŠ, K., et al.: Gastroenterologie a hepatologie pro zdravotní sestry. Praha:
Grada Publishing, 2005. 288 s. ISBN 80-247-1283-0
13. MAREČKOVÁ, J.: Ošetřovatelské diagnózy v nanda doménách. Praha: Grada
Publishing, 2006. 264 s. ISBN 80-247-1399-3
62
14. MAREČKOVÁ, O., MENGEROVÁ, O.: Nemoci slinivky břišní: Dieta a rady
lékaře. Čestlice: Medica Publishing, 2004. 128 s. ISBN 80-85936-52-6
15. MAŘATKA, Z.: Gastroenterologie. Praha: Karolinum, 1999. 490 s. ISBN 80-
7184-561-2
16. NEJEDLÁ, M.: Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2006.
248 s. ISBN 80-247-1150-8
17. ROKYTA, R., et al.: Fyziologie. Praha: ISV nakladatelství, 2000. 359 s. ISBN
80-8586-64-55
18. SILBERNAGEL, S., LANG, F.: Atlas patofyziologie člověka. Praha: Grada
Publishing, 2001. 404 s. ISBN 80-7169-968-3
19. SOLAŘ, S., et al.: Současné trendy diagnostiky a léčby pacientů s akutní
pankreatitidou, In: Zdrav. Nov. ČR, Roč. 54, č. 32 (2005), ISSN 0044-1996
20. STAŇKOVÁ, M.: Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. Brno:
Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2006. 55
s. ISBN 80-7013-323-6
21. ŠERCLOVÁ, Z., ANTOŠ, F.: Nutriční terapie při akutní nekrotizující
pankreatitidě – současné postupy, In: Bull. HPB, Roč. 10, č. 2/3 (2002), s.67-69,
ISSN 1210-6755
22. ŠPIČÁK, J.: Akutní pankreatitida. Praha: Grada Publishing, 2005. 216 s. ISBN
80-247-0942-2
23. ŠVÁB, J.: Dnešní pohled chirurga na léčbu těžkého akutního zánětu slinivky
břišní, In: Nemocnice, č. 2 (2004), s.19-22
24. TRACHTOVÁ, E., et al.: Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. II.
vydání, Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických
oborů, 2006. 186 s. ISBN 80-7013-324-4
25. VOKURKA, M., HUGO, J., et al.: Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf,
2002. 925 s. ISBN 80-85912-43-0
26. ZADÁK, Z.: Metabolická péče a umělá výživa u akutní pankreatitidy, In:
Farminews, Roč. 5, č. 1/2 (2004), s.14-17, ISSN 1213-1717
27. ZAZULA, R., WOHL, P.: Akutní pankreatitida, In: Med. pro Praxi, č. 4 (2005),
s. 147-151, ISSN 1214-8687
63
28. ŽÁKOVÁ, A.: Léčebná výživa u akutní pankreatitidy, In: Interní Med., Roč. 1,
č. 5 (1999) s. 34-37, ISSN 1212-7299
Internetové zdroje
29. http://www.britannica.com/eb/art-68636/Structures-of-the-pancreas-Acinar-
cells-produce-digestive-enzymes-which?articleTypeId=1
30. http://www.chirweb.cz/index.php?action=article&id=620
31. http://mywebpages.comcast.net/wnor/pancreas.htm
64
9 Seznam příloh
Příloha číslo 1. Souhlas se zveřejněním ……………………………………………….65
Příloha číslo 2. Defekt na stěně břišní po hemoragicko-nekrotizující pankreatitidě…..66
Příloha číslo 3. Defekt na stěně břišní po hemoragicko-nekrotizující pankreatitidě ….67
Příloha číslo 4. Defekt na stěně břišní po hemoragicko-nekrotizující pankreatitidě ….68
Příloha číslo 5. BMI …………………………………………………………………...69
Příloha číslo 6. Barthelův test základních všedních činností ADL (activity daily living)
………………………………………………………………………………………….70
Příloha číslo 7. Test instrumentálních všedních činností ……………………………...71
Příloha číslo 8. Folsteinův test kognitivních funkcí, Mini- Mental- State test (MMS).72
Příloha číslo 9. Zjištění rizika pádu ……………………………………………………73
Příloha číslo 10. Vizuální analogová škála……………………………………………..74
65
Příloha číslo 1. Souhlas se zveřejněním
66
Příloha číslo 2. Defekt na stěně břišní po hemoragicko-nekrotizující pankreatitidě
67
Příloha číslo 3. Defekt na stěně břišní po hemoragicko-nekrotizující pankreatitidě
68
Příloha číslo 4. Defekt na stěně břišní po hemoragicko-nekrotizující pankreatitidě
69
Příloha číslo 5. BMI (Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, 2006, s. 87)
BMI (body mass index): informuje nás o přiměřenosti váhy k výšce člověka
hmotnost (kg)
BMI = _________________ BMI = _______________ =
výška (m) x výška (m)
Rozpětí BMI a jeho hodnocení:
20 - 25 přiměřená hmotnost
25,1 – 30 prostá nadváha
30,1 – 40 střední nadváha
40,1 a více těžká nadváha
70
Příloha číslo 6. Barthelův test základních všedních činností ADL (activity daily living)
(Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi, 2006, s.35)
Činnost provedení činnosti bodové skóre
1. najedení, napití samostatně bez pomoci 10 x
s pomocí 5
neprovede 0
2. oblékání samostatně bez pomoci 10
s pomocí 5 x
neprovede 0
3. koupání samostatně bez pomoci 10
s pomocí 5 x
neprovede 0
4. osobní hygiena samostatně nebo s pomocí 5 x
neprovede 0
5. kontinence moči plně kontinentní 10 x
občas inkontinentní 5
inkontinentní 0
6. kontinence stolice plně kontinentní 10 x
občas inkontinentní 5
inkontinentní 0
7. použití WC samostatně bez pomoci 10
s pomocí 5 x
neprovede 0
8. přesun lůžko- židle samostatně bez pomoci 15
s malou pomocí 10 x
vydrží sedět 5
neprovede 0
9. chůze po rovině samostatně nad 50 m 15
s pomocí 50 m 10 x
na vozíku 50 m 5
neprovede 0
71
10. chůze po schodech samostatně bez pomoci 10
s pomocí 5
neprovede 0 x
Hodnocení stupně závislosti v základních všedních činnostech
0 - 40 bodů vysoce závislý
45 - 60 bodů závislost středního stupně
65 - 95 bodů lehká závislost
100 bodů nezávislý
72
Příloha číslo 7. Test instrumentálních všedních činností ((Hodnocení a měřící techniky
v ošetřovatelské praxi, 2006, s. 37)
1. telefonování vyhledá samostatně číslo, vytočí je 10 bodů x
zná několik čísel, odpovídá na zavolání 5
nedokáže používat telefon 0
2. transport cestuje samostatně dopravním prostředkem 10
cestuje, je- li doprovázen 5
vyžaduje pomoc druhé osoby, spec. upravený vůz 0 x
3. nakupování dojde samostatně nakoupit 10
nakoupí s doprovodem a radou druhé osoby 5
neschopen bez podstatné pomoci 0 x
4. vaření uvaří samostatně celé jídlo 10
jídlo ohřeje 5
jídlo musí být připraveno druhou osobou 0 x
5. domácí práce udržuje domácnost s výjimkou těžkých prací 10
provede pouze lehčí práce nebo neudrží
přiměřenou čistotu 5
potřebuje pomoc při většině prací nebo
se práce v domácnosti neúčastní 0 x
6. práce kolem provádí samostatně a pravidelně 10
domu provede pod dohledem 5
vyžaduje pomoc, neprovede 0 x
7. užívání léků samostatně v určenou dobu správnou dávku,
zná názvy léků 10
užívá, jsou- li připraveny a připomenuty 5 x
léky musí být podány druhou osobou 0
8. finance spravuje samostatně, platí účty, zná příjmy a výdaje 10
zvládne drobné výdaje, potřebuje pomoc se
složitějšími operacemi 5 x
neschopen bez pomoci zacházet s penězi 0
Hodnocení stupně závislosti v instrumentálních všedních činnostech:
0- 40 bodů závislý, 41- 75 částečně závislý, 76- 80 nezávislý
73
Příloha číslo 8. Folsteinův test kognitivních funkcí, Mini- Mental- State test (MMS)
(Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi, 2006, s.30)
Orientace maximální počet bodů
Jaký je rok, měsíc, den v týdnu, datum? 5
Kde nýní jste- země, město, ulice, č. domu,
event. v nemocnici- podlaží, číslo pokoje 5
Za každou správnou odpověď získá nemocný po 1 bodu.
Paměť
Vyšetřující jmenuje 3 předměty během 3 vteřin,
např. strom, okno, kniha a vyzve nemocného, aby je opakoval 3
Správná odpověď- za každý předmět 1 bod.
Pozornost a počítání
Odečítejte 7 od čísla 100 5
Ukončit po pěti odpovědích. Každá správná odpověď 1 bod.
Krátkodobá paměť
Vybavte si a jmenujte 3 dříve uvedené předměty. 3
Jazyk
Vyšetřující ukáže 2 předměty(tužka, hodinky) a vyzve,
aby je pojmenoval. 2
Opakujte následující: ale, avšak, a přece: 1
Proveďte po sobě tyto úkony: „vezměte papír do pravé rukypřeložte
jej na polovinu a položte na stůl“ 3
Přečtěte a proveďte tento příkaz (nemocný dostane postupně
lístky s výzvami): „zavřete oči“ 1
„napište větu, obsahující podmět a přísudek“ 1
„namalujte podle předlohy tento obrazec“: 1
Celkem ----28 bodů--------
Hodnocení: 0- 10 bodů těžká kognitivní porucha
11- 20 bodů kognitivní porucha středního stupně
21- 23 bodů lehká porucha
74
Příloha číslo 9. Zjištění rizika pádu, převzato ze školních materiálů
Zjištění rizika pádu
Skóre vyšší než 3, riziko pádu
neomezený 0 Pád v anamnéze 1
používá pomůcky 1 neužívá rizikové léky 0
1xpotřebuje pomoc k pohybu
Pohyb
neschopnost přesunu 1
nevyžaduje pomoc 0
v anamnéze
nykturie/inkontinence
1
Vypraz-
dňování
vyžaduje pomoc 1x
18 - 75 0xVěk
75 a více 1
Medikace
užívá léky ze
skupiny diuretik,
antiepileptik,
antiparkinsonik
antihypertenzívpsych
otropní léky,
benzodiazepiny
1x
orientován 0 žádné 0x
občasná/ noční inkontinence 1
Mentální
status
historie desorientace/demence 1x
Smyslové
poruchy vizuální, sluchový,
smyslový deficit
1
Celkové skóre: 4 body
75
Příloha číslo 10. Vizuální analogová škála
Vizuální analogová škála bolesti I.
http://www.algos.cz/images/farmakoterapie_nadorove_bolesti-obrazek.gif
Vizuální analogová škála bolesti II.
http://www.mercydesmoines.org/images/Services/painscale.gif
Vizuální analogová škála bolesti III.
http://www.carycancercenter.com/images/painscale.jpg
76
10 Seznam zkratek
ALP alkalická fosfatáza
AST aspartát aminotransferáza
APACHE Acute Physiology And Chronic Health Evaluation
ARO anesteziologicko-resuscitační oddělení
BMI body mass index
Ca vápník
CB celková bílkovina
Cl chloridy
CRP C reaktivní protein
CT počítačová tomografie
CVT centrální žilní tlak
DM diabetes mellitus
EKG elektrokardiograf
Elevace ST – T záznam na EKG křivce
ERCP endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie
GMT gama-glutamyltransferáza
HCO3 bikarbonát, hydrogenuhličitan, kyselý uhličitan
HIV human immunodeficiency virus, virus lidské
imunodeficience
Ht hematokryt
ICHDK ischemická choroba dolních končetin
JIP jednotka intenzivní péče
K kalium
kPa kilopascal, fyzikální jednotka
L1, L2, L3 první, druhý, třetí bederní obratel
LDH laktátdehydrogenáza
Na natrium
NSB nativní snímek břicha
ORL otorinolaryngologie
PaO2 parciální tlak kyslíku
77
pCO2 parciální tlak oxidu uhličitého
pH symbol pro vyjádření koncentrace vodíkových iontů
v roztoku, míra kyselosti či zásaditosti roztoku
QT interval vzdálenost na elektrokardiogramu
RTG rentgen
TK krevní tlak
TNF-α tumor necrosis factor, faktor nekrotizující tumory
USG ultrasonografie
VAS vizuální analogová škála
zvl zvláště