OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O ŽENU S HROZÍCÍM PŘEDČASNÝM PORODEM Bakalářská práce KAMILA BAROCHOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s PRAHA 5 Vedoucí práce: Mgr. Jana Endlicherová Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Porodní asistentka Datum odevzdání práce: 2009-03-31 Datum obhajoby: Praha 2009 Prohlášení Prohlašuji, že jsem svou bakalářskou práci na téma „ Ošetřovatelská péče o ženu s hrozícím předčasným porodem" vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Dále souhlasím s tím, aby moje bakalářská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých informací Vysoké školy zdravotnické o.p.s. Duškova 7, Praha 5, 15000. V Praze dne 31. 3. 2009 Kamila Barochová ABSTRAKT BAROCHOVÁ, Kamila. Ošetřovatelská péče o ženu s hrozícím předčasným porodem. Praha, 2009. Bakalářská práce. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha. Bakalář v porodní asistenci. Školitel: Mgr. Jana Endlicherová. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelská péče o ženu s hrozícím předčasným porodem. Práce je rozdělena do dvou částí, teoretické a praktické. Teoretická část zahrnuje příčiny, diagnostiku, terapii a vedení předčasného porodu. Důležitou součástí práce je praktická část, která je zaměřena na ošetřovatelskou péči o pacientku s diagnózou hrozící předčasný porod. V práci je aplikován ošetřovatelský proces dle modelu M. Gordonové na konkrétní pacientce hospitalizované na porodním sále UPMD Podolí v Praze. Pomocí pozorování a rozhovoru je zjištěna ošetřovatelská anamnéza a následně stanoveny ošetřovatelské diagnózy řazené dle priorit. Klíčová slova: Předčasný porod, kazuistika, ošetřovatelský model M. Gordon, ošetřovatelský proces ABSTRACT BAROCHOVA, Kamila. Nursing care for the woman with expected preterm labour. Prague, 2009. Bachelor thesis. Nursing college, o.p.s. Prague. Bachelor degree: midwife. Tutor: Mgr. Jana Endlicherova The topic of this bachelor work is about nursing care for the woman with expected preterm labour. The work is divided into two parts, the theoretical and practical one. The theoretical part includes causes, diagnostic, therapy and procedures of the preterm labour. The important part of the work is the practical part, which is focused on nursing care of a patient with diagnosis of expected preterm labour. In the work, the nursing process according to the model of M. Gordon is applied to the particular hospitalized patient in the labour room at UPMD Podoli in Prague. The nursing history is performed by means of observation and interview and subsequently the nursing diagnosis is arranged according to priorities. Keywords: Preterm labour, casuistry, nursing model M. Gordon, nursing process. PŘEDMLUVA Předčasné porody představují stále jeden z nej závažnějších problémů současného porodnictví. Podíl předčasných porodů se ve světě pohybuje mezi 7-10 % všech porodů, v České republice se pohybuje okolo 6 %. Mají vysoký podíl na časné novorozenecké mortalitě. I přes neustálý pokrok medicíny se nedaří jejich četnost snižovat. Téma bakalářské práce jsme si zvolila po absolvování praxe na porodním sále UPMD Podolí v Praze. Jedná se o perinatologické centrum, kde se soustřeďují pacientky s touto problematikou. Cílem mé práce je seznámit budoucí a začínající porodní asistentky s problematikou hrozícího předčasného porodu. Bakalářská práce vychází především z teoretických poznatků. Pro zpracování praktické části jsem použila dokumentaci porodního sálu UPMD Podolí v Praze a rozhovor s pacientkou. Pro část teoretickou byly využity poznatky z literatury, především kniha Moderní porodnictví od A. Roztočila, která představuje nej novější učebnici porodnictví na českém trhu. Dále byly použity další dostupné knihy porodnictví, které jsou uvedeny v seznamu použité literatury. Na vypracování mé bakalářské práce se jako vedoucí podílela Mgr. Jana Endlicherová, které bych touto cestou ráda poděkovala za cenné rady. OBSAH TEORETICKÁ ČÁST ÚVOD..........................................................................................................................8 1 DEFINICE PŘEDČASNÉHO PORODU............................................................9 2 PŘÍČINY PŘEDČASNÉHO PORODU.............................................................10 2.1 Komplikace v těhotenství............................................................................10 2.1.1 Infekce..................................................................................................10 2.1.2 Krvácení v těhotenství..........................................................................11 2.1.3 Vícečetné těhotenství............................................................................13 2.1.4 Polyhydramnion...................................................................................13 2.1.5 Vývojové vady dělohy..........................................................................14 2.1.6 Inkompetence děložního hrdla.............................................................14 2.1.7 Předčasný odtok pl odové vody.............................................................15 2.1.8 Intrauterinní růstová retardace plodu (IUGR)......................................15 2.1.9 Celková onemocnění matky.................................................................16 2.2 Epidemiologické faktory..............................................................................21 2.2.1 Věk matky, parita a sociální faktory.....................................................21 2.2.2 Nepříznivá anamnéza, opakování předčasného porodu.......................21 2.2.3 Kouření, drogy a toxické látky.............................................................21 2.2.4 Špatná prenatální péče..........................................................................21 2.2.5 Vliv tělesné námahy a zaměstnání.......................................................22 2.3 Iatrogenní faktory........................................................................................22 2.3.1 Amniocentéza.......................................................................................22 2.3.2 Pozdní biopsie choria ( placentocentéza).............................................22 3 DIAGNOSTIKA.................................................................................................23 3.1 Subj ekti vní údaj e.........................................................................................23 3.2 Gynekologické vyšetření.............................................................................23 3.3 Ultrazvukové vyšetření................................................................................24 3.4 Laboratorní metody......................................................................................24 4 TERAPIE............................................................................................................25 4.1 Tokolytika....................................................................................................25 4.1.1 p-sympatomimetika..............................................................................25 4.1.2 Magnézium sulfát.................................................................................26 4.1.3 Blokátory kalciového kanálu................................................................26 4.1.4 Antagonisté oxytocinu..........................................................................26 4.2 Antibiotika...................................................................................................26 4.3 Kortiko steroidy............................................................................................27 5 VEDENÍ PŘEDČASNÉHO PORODU..............................................................28 5.1 Porod vaginální cestou.................................................................................28 5.2 Porod císařským řezem................................. ................................................29 PRAKTICKÁ ČÁST: 6 KONCEPČNÍ MODEL M. GORDONOVÉ......................................................30 7 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U ŽENY S HROZÍCÍM PŘEDČASNÝM PORODEM................................................................................................................32 7.1 Osobní údaj e pacientky................................................................................32 7.2 Lékařská anamnéza................................... ...................................................33 7.3 Průběh hospitalizace....................................................................................36 7.4 Aplikace ošetřovatelského procesu dle Gordonové.....................................41 7.4.1 Fyzikální vyšetření sestrou...................................................................41 7.4.2 Diagnostický proces - stanovení potřeb a problémů............................42 7.4.3 Ošetřovatelské diagnózy.......................................................................45 ZÁVĚR.......................................................................................................................50 POUŽITÁ LITERATURA.........................................................................................51 SEZNAM PŘÍLOH....................................................................................................52 ÚVOD Cílem každé porodní asistentky a lékaře porodníka je udržet těhotenství do co nejvyššího stupně a přivést na svět zdravého novorozence. Předčasné porody představují stále jeden z nej závažnějších problémů současného porodnictví. Podíl předčasných porodů se ve světě pohybuje mezi 7-10 % všech porodů, v České republice se pohybuje okolo 6 %. Ale i u nás jeho četnost mírně stoupá. I přes pokrok medicíny a zkvalitňování prenatální péče se nedaří jeho četnost snižovat. Má bakalářská práce je zaměřena na ošetřovatelskou péči o ženu s hrozícím předčasným porodem. Práce je rozdělena do dvou částí, teoretické a praktické. V teoretické části popisuji příčiny a rizikové faktory vzniku předčasného porodu, dále se zaměřuji na diagnostiku a následně terapii hrozícího předčasného porodu. V poslední kapitole teoretické části je uveden způsob vedení předčasného porodu, indikace k porodu vaginální cestou nebo císařským řezem. Druhá část, praktická, je zaměřena na ošetřovatelský proces u pacientky s diagnózou hrozící předčasný porod. V první kapitole seznamuji s ošetřovatelským modelem dle Marjory Gordon, který v práci využívám. Dále už následuje ošetřovatelský proces u konkrétní pacientky hospitalizované na porodním sále UPMD Podolí v Praze. Jsou zde uvedeny základní údaje o pacientce a odebraná anamnéza. A v neposlední řadě ošetřovatelský proces dle modelu Marjory Gordon se stanovenými ošetřovatelskými problémy a ošetřovatelskými diagnózami. 8 1 DEFINICE PŘEDČASNÉHO PORODU Dle Světové zdravotnické organizace (WHO) je předčasný porod definován jako těhotenství ukončené před 37. týdnem gestačního stáří. Horní hranice je tedy přesně definována, na rozdíl od dolní hranice. Pro tu se používá hranice viability plodu, což se výrazně liší v jednotlivých zemích z důvodu nestejné neonatální péče. V České republice byla stanovena Českou neonatologickou společností hranice viability plodu na 24. týden gestačního stáří. Dalším kritériem je hmotnost novorozence, kdy horní hranice je 2500g a dolní hranicí je váha 500g , nebo přežije-li novorozenec s menší hmotností alespoň 24h. U mrtvě rozeného ploduje hmotnostní hranice lOOOg, porod mrtvého plodu s menší váhou je označován jako potrat. Frekvence předčasných porodů v rozvinutých zemích se pohybuje mezi 5-10%. Předčasný porod je z 85% příčinou neonatálních úmrtí novorozenců. (3,6,9) Předčasně narozené novorozence je možno klasifikovat dle hmotnosti do čtyř skupin: • 2499 - 1500g: novorozenci nízké porodní hmotnosti • 1499 - lOOOg: novorozenci velmi nízké porodní hmotnosti • 999 - 500g: novorozenci extrémně nízké porodní hmotnosti • 499g a méně: novorozenci neuvěřitelně nízké porodní hmotnosti (9) 9 2 PŘÍČINY PŘEDČASNÉHO PORODU 2.1 Komplikace v těhotenství 2.1.1 Infekce Infekce je nej častější příčinou předčasného porodu. Infekce močových cest Infekce močového systému jsou v těhotenství velmi časté. Jsou způsobeny dilatací odvodného systému a stázou moči. K infekci přispívá také zvýšený obsah glukózy a aminokyselin v moči, ty působí jako růstový faktor bakterií. (10) Asymptomatická bakteriurie Jedná se o nález patogenních bakterií bez klinických příznaků. Vyjadřuje přítomnost >104 bakterií v lml cévkované moči, nebo >105 bakterií v lml spontánně vymočené moči. Vyskytuje se u 4 - 7% těhotných. Nej častějším původcem je Escherichia coli, streptococus faecalis, streptococus betahemolyticus (GBS) a enterokoky. K léčbě se využívají antibiotika dle citlivosti a s ohledem na bezpečnost podání v těhotenství (amoxicilin, cefalosporin). (3,9) Akutní cystitida Akutní cystitida je infekční onemocnění močového měchýře. Mezi klinické příznaky patří: dysurie, subfebrilie, častější močení a nucení na močení, retropubická bolest, krev v moči. Je nutná antibiotická léčba zvolená s ohledem na těhotenství. Onemocnění může recidivovat. (3,9) Akutní pyelonefritida Toto onemocnění se objevuje u 1- 2% těhotných. Klinicky se projevuje septickými teplotami s třesavkou, bolestí v bederní krajině unilaterálně nebo bilaterálně a dysurií. Dochází k přechodnému poklesu glomerulární filtrace. Plod je 10 ohrožen vznikem růstové retardace (IUGR), předčasným porodem nebo intrauteriním úmrtím. Léčba je opět antibiotická podle citlivosti. Nejčastěji se podává ampicilin, cefalosporiny, gentamicin. Je nutný dostatečný příjem tekutin a polohování pacientky na levý bok, aby se snížil tlak těhotné dělohy na ledviny a tím se zvýšila jejich perfuze. (3,9) Infekce porodních cest Bakteriální vaginóza Jedná se o polymikrobiální osídlení dolního genitálního traktu těhotné. Zásadním způsobem narušuje normální bakteriální flóru pochvy. Redukuje kvantitu i kvalitu působení laktobacilů a zvyšuje přítomnost dalších organismů a také anaerobních bakterií. Často probíhá asymptomaticky. Bakteriální vaginóza zvyšuje riziko předčasného odtoku plodové vody, chorioamnionitidy, invaze bakterií do plodové vody a porodu dětí s nízkou porodní hmotností. Stanovení diagnózy je založeno na průkazu přítomnosti tří ze čtyř Amselových kritérií: charakteristický homogenní výtok, pH poševního sekretu nad 4,5, pozitivní amniový test, přítomnost klíčových buněk v mikroskopickém preparátu (ploché epitelie pokryté adorovanými bakteriemi). Terapie spočívá v podání preparátů proti anaerobům (metronidazol, clindamycin). (6,7) 2.1.2 Krvácení v těhotenství Placenta praevia (vcestné lůžko) Za normálních okolností je placenta umístěna mimo dolní děl ožni segment. V případě placenty praevie, se placenta inzeruje v dolním děložním segmentu. Podle toho, jak hluboko k vnitřní brance placenta zasahuje, rozeznáváme čtyři stupně: • Insertio profunda placentae (nízko nasedající lůžko) - placenta částečně zasahuje z děložního těla do dolního děložního segmentu, nedosahuje však k vnitřní brance, a to ani za porodu při úplné dilataci branky. • Placenta praevia marginalis - placenta zasahuje okrajem po okraj vnitřní branky. 11 • Placenta praevia partialis - placenta zasahuje okrajem přes vnitřní branku, ale nepřekrývají celou. • Placenta praevia centralis - placenta překrývá celou vnitřní branku. Patologická lokalizace placenty může být dlouhou dobu bez klinických příznaků. K typickým projevům patří krvácení různé intenzity, většinou bez bolestí. Nastává kdykoliv během gravidity, nejčastěji však ve IILtrimestru. Krvácení se často opakuje. První ataka bývá nej slabší, poté se zesiluje. Někdy se však krvácením během těhotenství nemusí vůbec projevit. K prvnímu krvácení pak dochází až za porodu a může být ihned velmi silné. Placenta může bránit vstupu hlavičky do pánve, proto se častěji objevují patologické polohy plodu (šikmé, příčné). Placenta praevia ohrožuje život matky i plodu. Matka je ohrožena především krvácením, plod hypoxií. Léčba spočívá v hospitalizaci pacientky, klidu na lůžku, případně pokud je indikováno podání antianemik a krevních derivátů. Ambulantní léčba je možná pouze v případě stabilizace krvácení. Ohrožuje-li krvácení svou intenzitou matku i plod, musí být těhotenství akutně ukončeno v jakémkoliv stádiu s ohledem na život ženy. V případě placenty praevie partialis a centralis je indikován primární císařský řez. Pouze u marginální formy vcestného lůžka je možno vést porod vaginální cestou. (3,9,10) Abrupce placenty Jedná se o předčasné odlučování lůžka v posledních třech měsících těhotenství nebo za porodu (v I. a II. době porodní). Rozeznáváme tři stupně abrupce placenty: • Abruptio placentae partialis - odloučena je část placenty • Abruptio placentae totalis - celá placenta je odloučena • Apoplexia uteroplacentalis - celá placenta je odloučena a dochází ke krvácení do stěny děl ožni a pod perimetrium. Předčasné odlučování placenty se vyskytuje nejčastěji u těhotných s chorobami, které provází vysoký krevní tlak ( preeklampsie, eklampsie, choroby ledvin, esenciální hypertenze). Méně často je příčinou úraz, myom v děl ožni stěně, tuhé plodové blány, nebo krátký pupečník. Klinický obraz se liší podle rozsahu odloučení a podle části placenty, která se odloučila. Pokud je odloučení v hraně placenty, navenek se projeví slabým 12 krvácením. Pokud se však odloučí v centru, vytváří se retroplacentární hematom a krvácení z rodidel může úplně chybět. Krvácení se pak projeví až rozvojem šoku, bolestí a alterací ozev plodu. Vedení porodu závisí na stupni odloučení placenty, fázi porodu a stavu plodu. Jsou- li známky abrupce závažné, je nutno těhotenství ukončit akutním císařským řezem. (3,9,10) 2.1.3 Vícečetné těhotenství Vícečetné těhotenství je často spojeno s předčasným porodem. V posledních letech vlivem asistované reprodukce přibývá vícečetných gravidit a tím také přibývá předčasných porodů. Nej větší riziko představují trojčata a monochoriální dvojčata. Hlavní příčinou prematurity je mechanická hyperdistenze dělohy, která vede k předčasné děložní činnosti, zkracování a dilataci hrdla, nebo dokonce k předčasnému odtoku plodové vody.(6) 2.1.4 Polyhydramnion Během těhotenství se množství plodové vody mění. Na konci těhotenství je plodové vody kolem 1000 ml. Polyhydramnion je stav, kdy množství plodové vody je větší než 2000 ml. Příčinou může být jednak onemocnění matky, ale i postižení plodu. Z mateřských příčin se může jednat o choroby srdce, diabetes mellitus, záněty ledvin, lues, cytomeglovirovou infekci a toxoplamzmózu. Z fetální příčiny to mohou být vrozené vývojové vady srdce, postižení ledvin nebo gastrointestinálního traktu, dále pak komprese pupečníku. Rozvoj polyhydramnia může být akutní nebo chronický. Napětí děložních stěn může vést k vyvolání kontrakcí a následně potratu, nebo předčasnému porodu. (3,9) 13 2.1.5 Vývojové vady dělohy Vývojové vady dělohy jsou důsledkem toho, že se nevytvořil její embryonální základ (Múlerovy vývody), nebo se vytvořil jednostranně. • Uterus unicornis - jedná se o jednorohou dělohu, která vznikla z jediného Múllerova vývodu. Bývá vřetenovitého tvaru nebo válcovitá, vychýlená do strany. Bývá často příčinou potratů, předčasných porodů a nepravidelných poloh plodu • Uterus bicornis unicollis - nedokonalým spojením proximálních částí Múllerových vývodů se vyvinou dvě děl ožni těla spojena v jediné děl ožni hrdlo. Důsledkem této vady je sterilita, infertilita a patologické polohy plodu. • Uterus bicornis bicollis - stejná vývojová vada jako uterus bicornis unicollis, jen se navíc vytvoří dvě hrdla. • Uterus septus - děloha je rozdělena přepážkou po celé délce děložního těla až k vnitřní brance. Tato vada prostorově omezuje růst plodového vejce a vyvolává buď potrat ve II. trimestru, nebo předčasný porod. (2,7) 2.1.6 Inkompetence děložního hrdla Jedná se o nedokonalý uzávěr dolního děložního segmentu, jehož následkem je otevření děložního hrdla. Ve 3 - 12% se podílí na vzniku předčasného porodu. Diagnóza je stanovena na základě ultrazvukového posouzení délky děložního hrdla a klinického vyšetření. Řeší se založením cerkláže dle McDonalda. Provádí se nejdříve po 12. týdnu těhotenství, nejpozději však do 26. týdne těhotenství. Steh se ponechává do 38. týdne těhotenství. Pokud nastoupí děl ožni činnost, nebo dojde-li k předčasnému odtoku plodové vody, je nutno odstranit steh i dříve. Po založení stehu je indikována tokolytická léčba po dobu 48h. Kontraindikacemi k provedení cerkláže jsou intraovulární infekce, krvácení, odtok plodové vody, těžké vrozené vývojové vady plodu, děl ožni kontrakce nereagující na tokolýzu. Dnes se cerkláž v praxi uplatňuje minimálně. (3,6,9) 14 2.1.7 Předčasný odtok plodové vody Předčasný odtok plodové vody je přibližně ve 30% příčinou předčasného porodu. Příčina většinou není známá, podílí se převážně infekce plodového vejce nebo matky. Jedná se vždy o závažnou komplikaci, ovlivňuje stav plodu a prognózu těhotenství. Vždy je nutno zvážit zda zvolit konzervativní nebo aktivní postup. Jestliže se u těhotné objeví známky počínající intraamniální infekce, je nutno zvolit aktivní postup. Onemocní-li novorozenec do 12 hodin od porodu infekcí, byla intraamniální infekce přítomna v porodních cestách před odtokem plodové vody. Objeví-li se infekční onemocnění do 72 hodin od porodu, jednalo se o ascendentní infekci po odtoku plodové vody. V raném stadiu těhotenství vede předčasný odtok plodové vody k syndromu oligohydramnia. Následnými komplikacemi předčasného odtoku plodové vody je plicní hypoplazie, ortopedické komplikace a intrauterinní růstová retardace plodu. K průkazu odtoku plodové vodu se používá Temesváryho test nebo actim PROM test. Management těhotenství po předčasném odtoku plodové vody se výrazně liší dle stáří těhotenství. Po 34. týdnu gestačního stáří se těhotenství běžně ukončuje provokací porodu. U těhotenství před 28. týdnem je možno zvážit amnioinfuzi. Intraamniálně se aplikuje 250 ml Fyziologického roztoku, Ringerova laktátu nebo Normofundinu o teplotě 37°C. Cílem je zabránit kompresi pupečníku, snížit riziko hypoplazie plic a ortopedických komplikací. Rizikem je zavlečení nebo aktivace infekce. Dnes se používá jen výjimečně. (3,5,6) 2.1.8 Intrauterinní růstová retardace plodu (IUGR) Růstová retardace plodu je opožděný intrauterinní růst a vývoj podle ultrazvukové biometrie o 3-4 týdny vzhledem ke gestačnímu stáří. Rozeznáváme tři typy intrauterinní růstové retardace: • Typ I. symetrický: Plod zaostává ve vývoji od počátku těhotenství. Nejčastěji se jedná o intrauterinní infekci či o chromozomální aberaci. Při ultrazvukové biometrii jsou všechny parametry menší, než odpovídá růstové křivce. 15 Není výrazná placentami insuficience a zároveň je menší výskyt intrapartální hypoxie. • Typ II. dysproporciální Vyskytuje se např. při preeklampsii, kdy se uplatňuje v etiologii placentami insuficience. Objevuje se po 30. týdnu těhotenství. Rozměry hlavičky odpovídají gestačnímu stáří, obvody hrudníku a břicha vykazují značnou růstovou retardaci. Velmi často je při porodu přítomna hypoxie, která vyžaduje operační řešení. • Typ III. smíšený Je kombinací předchozích dvou typů. Opoždění růstu je v posledních 2-3 týdnech před porodem. Příčinou je snížení fetoplacentárního průtoku, snížený příjem kyslíku, glukózy a esenciálních aminokyselin v kombinaci s primárními příčinami IUGR. Mezi nej častější příčiny IUGR patří vliv konstituce, uteroplacentární průtok, genetické faktory a vliv zevního prostředí. Z mateřských příčin se jedná především o hypertenzi, preeklampsii a vrozené trombofilie. Je velmi obtížné určit optimální čas k ukončení těhotenství a způsob porodu. Rozhodující je aktuální stav plodu. Pokud zjistíme, že pro plod je výhodnější extrauterinní prostředí, je nutno přistoupit k ukončení těhotenství. Většinou tak bývá po 32. týdnu těhotenství, jestliže během 2-3 týdnů nebyl na ultrazvukovém vyšetření zjištěn růst plodu a jsou diagnostikovány známky hypoxie. (3,6,9) 2.1.9 Celková onemocnění matky Hypertenzní onemocnění v těhotenství • Gestační arteriální hypertenze: Jde o zvýšení krevního tlaku nad 140/90 mm Hg, vyskytuje se po 20. týdnu těhotenství, bez proteinurie. Po porodu vymizí. • Chronická arteriální hypertenze: Krevní tlak nad 140/90 mm Hg, diagnostikovaný před 20. týdnem těhotenství nebo před těhotenstvím. Není spojena s proteinurií, po porodu dále přetrvává 16 • Chronická arteriální hypertenze s nasedající preeklampsií Jedná se o hypertenzi diagnostikovanou před 20. týdnem těhotenství. Proteinurie a otoky se objevují v druhé polovině těhotenství. • Preeklampsie, eklampsie • HELLP syndrom (9) Preeklampsie Preeklampsie je těhotenstvím podmíněná hypertenze s proteinurií, případně i otoky. Objevuje se po 20. týdnu těhotenství. Častěji se vyskytuje u mladých žen v prvním těhotenství. • Lehká preeklampsie - hodnota krevního tlaku je pod 140/90 mm Hg, ale došlo ke zvýšení diastolického tlaku v klidu o 20 mm Hg (během dvou měření s odstupem alespoň 6 hodin). Objevuje se proteinurie, mohou být i otoky, ale není to pravidlem. • Střední preeklampsie - krevní tlak se pohybuje mezi 140/90 - 160/110 mm Hg. Vyskytuje se výrazná proteinurie, kterou mohou doprovázet i otoky. • Těžká preeklampsie - hodnoty krevního tlaku přesahují 160/110 mm Hg Proteinurie je více než 5g/24h, provázená generalizovanými otoky obličeje, rukou a dolních končetin. Často se objevuje bolest hlavy, poruchy vidění a bolest v epigastriu. (3,9) Eklampsie Eklampsie je záchvat tonicko-klonických křečí. Je následkem neléčené nebo neadekvátně léčené těžké preeklampsie. Fáze eklamptického záchvatu: • Fáze prodromů: Bolesti hlavy, skotomy, závratě, bolest v epigastriu, úzkost • Fáze tonických křečí: Křeče žvýkacích svalů, svalů hrudníku, bránice, zádového svalstva a horních končetin. • Fáze tonicko-kl oni ckých křečí: Nekoordinované pohyby celého těla. • Kóma trvající několik minut (3,9) 17 HELLP syndrom -Hemolysis elevated liver enzymes low platelet count Vzniká buď jako samostatné onemocnění, nebo jako závažná komplikace těžké preeklampsie. Nejvíce jsou ohroženy multipary nad 25 let, do 36. týdne těhotenství. Polovina žen trpí hypertenzí nad 160/110 mm Hg a masivní proteinurií. Projevuje se hemolýzou, zvýšenými jaterními enzymy a poklesem počtu trombocytů. Mezi příznaky patří bolest v epigastriu, nauzea, zvracení a neklid. (3,9) Astma bronchiale Astma bronchiale je onemocnění alergického původu. Vyvolává bronchostrikci, obtížné expirium a záchvatovitý kašel. Jde o velmi závažnou komplikaci těhotenství, může mít negativní vliv na vývoj plodu, průběh porodu a způsobu jeho vedení. Záchvaty kašle mohou zvyšovat riziko předčasného porodu. Těžké chronické stavy často vedou k intrauterinní růstové retardaci plodu, která je způsobena hypoxií mateřského organizmu přenášející se i na plod. V těhotenství se vlivem rostoucí dělohy mění postavení bránice typ dýchání, tím se zvyšuje náchylnost k astmatickým záchvatům. Důvodem předčasného ukončení těhotenství císařským řezem je jednak výrazné zhoršení onemocnění se zvyšující se frekvencí záchvatů, kdy hrozí repsirační selhání, ale také závažná intrauterinní růstová retardace plodu. (3,9) Anémie Základním znakem je snížené množství hemoglobinu, ten je zodpovědný za přenos kyslíku. O anémii v těhotenství mluvíme tehdy, kdy hladina koncentrace hemoglobinu klesne pod hodnoty 10,5g/dl v průběhu druhého trimestru (definice WHO). Anémie z nedostatku železa — sideropenická Anémie relativní - těhotenská: Tento typ anémie je nej častější v průběhu těhotenství. Je způsobena nedostatečným zásobením organismu železem v kombinaci s hemodilucí, která je způsobena rychleji narůstajícím objemem plazmy než objemu krevních elementů. Hladina hemoglobinu klesá po llg/dl, rozvíjí se pomalu. Tento typ anémie se 18 vyskytuje u 1/3 těhotných v průběhu III. trimestru, ale jen u malého procenta z nich dosáhne klinického významu.(9) Sideropenická anémie U této anémie dochází k latentnímu nedostatku železa v organismu. Vyskytuje se u žen se silným a častým menstruačním krvácením, nebo u žen s rychle po sobě následujícím těhotenstvím. Projevuje se tělesnou slabostí, nesoustředěností, zvýšenou únavou. Krevní ztráty za porodu jsou špatně tolerovány, porodní poranění se hůře hojí. Při plně rozvinuté sideropenické anémii dochází k glositidě, ragádám ústních koutků, vypadávání vlasů, poruchám růstu nehtů. Pokud hodnoty hemoglobinu klesnou pod 8,8g/dl, klesá významně saturace plodu kyslíkem. (3,9) Megaloblastová anémie Je způsobena nedostatkem kyseliny listové. Ke klasickým příznakům anémie se přidávají nechutenství, nauzea, zvracení, pálení jazyka a průjmy. (9) Kardiopatie Vrozené srdeční vady K nejčastěji se objevujícím vrozeným srdečním vadám patří defekty sinového a komorového septa a otevřená tepenná ducej. Závažnější jsou však cyanotické vady srdce, mezi které patří Fallotova tetralogie, Eisenmengerův syndrom, Marfanův syndrom a primární plicní hypertenze. (9,10) Získané srdeční vady Nej početnější skupinou kardiopatií v těhotenství jsou revmatická srdeční onemocnění. Nej častější chlopenní revmatickou vadou je mitrální stenóza, dále pak mitrální insuficience a stenóza aorty. Mezi získané srdeční kardiopatie se řadí také poruchy srdečního rytmu. (9,10) 19 Diabetes mellitus Diabetes mellitus je metabolické onemocnění. Projevuje se hyperglykemií vlivem nedostatečné sekrece inzulínu pakreatem nebo zvýšením inzulínové rezistence, případně kombinací obou. Diabetes klasifikujeme do čtyř klinických skupin a dvou přechodných stavů. (9) Diabetes mellitus 1. typu — inzulín dependentní Vlivem zničení beta buněk langerhansových ostrůvků dochází k nedostatku inzulínu a ke vzniku ketoacidózy. (9) Diabetes mellitus 2. typu — non inzulín dependentní Do této skupiny se řadí většina případů diabetu, které mají původ jak ve zvýšené inzulínové rezistenci cílových tkání, tak v poruchách sekrece inzulínu. (9) Další specifické typy diabetu Zde jsou zařazeny prokázané genetické defekty funkce beta buněk pankreatu, genetické poruchy aktivity inzulínu, endokrinopatie, diabetes vzniklý jako následek léčby nebo aplikací chemických prostředků, diabetes mellitus, který je součástí infekčních onemocnění a genetických syndromů. (3,9) Gestační diabetes mellitus Jedná se o intoleranci sacharidů, která je vázaná na průběh těhotenství. S ukončením těhotenství většinou odeznívá, může se znovu objevit v dalším těhotenství. Představuje rizika jak pro matku, tak i pro plod. Mezi rizika pro matku patří polyhydramnion, hypertenzní onemocnění a recidivující urogenitální infekce. Rizika pro plod jsou intrauterinní úmrtí, diabetická fetopatie (makrosomie plodu, plieni nezralost, hypoglykemie, hyperbilirubinemie) a traumatický porod ( dystokie ramének). (3,9) Přechodné stavy Porucha glykemie nalačno: Tato skupina zahrnuje osoby, u kterých je glykemie nalačno mezi 6,1-7,0 mmol/1 Porucha glukózové tolerance: Je charakterizována hodnotami glykemie 7,8-11,0 mmol/1 2 hodiny po perorální aplikaci 75g glukózy. (3) 20 2.2 Epidemiologické faktory 2.2.1 Věk matky, parita a sociálni faktory Udává se věk matky pod 20 let jako rizikový faktor předčasného porodu. Jedním z důvodů je nedokončený tělesný vývoj. Předpokládá se také, že mladá žena, má často zhoršené ekonomické a sociální podmínky. Těhotenství je pro ni více stresové, v mnoha případech neplánované. Rovněž tak ženy nad 35 let často rodí předčasně, zvláště při čtvrtém porodu. (6) 2.2.2 Nepříznivá anamnéza, opakování předčasného porodu Výskyt předčasného porodu v anamnéze je významným předpokladem možného výskytu předčasného porodu ve stávající graviditě. Riziko se zvyšuje s počtem předčasných porodů. Často se předčasný porod opakuje v gestačním stáří, ve kterém žena již jednou porodila. Z tohoto důvodu je nutné zvýšit pozornost u těhotné v tomto období dalšího těhotenství. Příčinou bývá přetrvávající a opakující se infekce dolního genitálního traktu, insuficience děložního hrdla nebo oslabení imunitního systému. (6) 2.2.3 Kouření, drogy a toxické látky Na předčasný porod má vliv kouření. Kouř z cigaret obsahuje řadu škodlivých látek (oxid uhelnatý, nikotin, dehet, kadmium). Tyto látky způsobují restrikci průtoku krve placentou. Stejně tak je ovlivněno těhotenství při užívání drog. Pití kávy a alkoholu nemá prokázaný vliv na zkrácení gravidity. U kuřaček se riziko zvyšuje při součastném pití kávy, při součastné konzumaci alkoholu se však sníží. (6) 2.2.4 Spatná prenatální péče Chybění nebo pozdní prenatální péče zvyšují riziko předčasného porodu. Výzkumy ukazují, že hlavně ve skupině žen s nízkým socioekonomickým statutem je prenatální péče velmi důležitá a jednoznačně snižuje frekvenci výskytu předčasných porodů.(6) 21 2.2.5 Vliv tělesné námahy a zaměstnání Těhotné ženě obecně neškodí zaměstnání. Pokud ovšem pracuje ve velkém tempu, dlouho chodí, stojí a je vystavena stresu, pak je frekvence předčasných porodů vyšší. Dlouhé stání ovlivňuje nitrobřišní tlak, průtok krve dělohou a hormonální rovnováhu. Dále riziko zvyšuje zvedání těžkých břemen nad 12kg. Nepříznivě se uplatňují vibrace, jimž je vystaven celé tělo, hluk nad 85dB a také směnný provoz. (6) 2.3 Iatrogenní faktory 2.3.1 Amniocentéza Amniocentéza se provádí ve II. trimestru těhotenství od 15. týdne gravidity. Jedná se o invazivní vyšetření, provádí se transabdominálním přístupem jehlou o síle 0,9 mm, dlouhou 12cm. Odebírá se vzorek plodové vody 15-20 ml. Materiál se zpracuje v cytogenetické laboratoři, získáváme tak celý karyotyp, který umožňuje jak detekci numerických, tak i strukturálních anomálií chromozomů. Riziko ztráty těhotenství je stejné jako u biopsie choria 1 z 100-200 odběrů. Právě nechtěné ztráty jsou hlavním důvodem, proč nelze toto vyšetření provést každé těhotné. Amniocentéza by se měla provádět jen u žen, u kterých riziko výkonu je nižší než riziko chromozomální aberace u plodu. (3,9) 2.3.2 Pozdní biopsie choria ( placentocentéza) Placentocentéza je ve II. a III. trimestru těhotenství alternativní rychlou metodou cytogenetické a DNA diagnostiky. Toto vyšetření se provádí transabdominálně, stejně jako amniocentéza. Choriové klky, které se při odběru získají, je možno zpracovat buď přímo bez kultivace, nebo se kultivují podobně jako amniocyty. Výhodou oproti amniocentéze je, že výsledky jsou k dispozici dříve. Riziko je stejné jako u amniocentézy. (3,9) 22 3 DIAGNOSTIKA Klinická stadia předčasného porodu: • Partus praematurus imminens — hrozící předčasný porod Těhotná udává tlak v podbřišku, bolesti v zádech a zesílený výtok z pochvy. Děložní hrdlo je zkrácené, dilatované a změněné konzistence. • Partus praematurus incipiens — počínající předčasný porod V tomto stádiu předčasného porodu je děložní hrdlo zcela zaniklé, klenby jsou plné, pôrodnícka branka je větší než 3 cm. • Partus praematurus in cursu — předčasný porod v běhu Dále pokračuje dilatace porodních cest, naléhající část plodu vstupuje do pánve. • Defluvium liquoris amnialis praecox — předčasný odtok plodové vody Začátek předčasného porodu odtokem plodové vody bez děl ožni ch kontrakcí je nejméně příznivým stavem. Hrozí zde riziko intraovulární infekce, předčasného odlučování placenty a hypoxie plodu. (3,10) 3.1 Subjektivní údaje Pacientky obvykle udávají bolesti připomínající menstruační bolesti nebo občasné až pravidelné kontrakce. Mohou se objevit i bolesti v křížové oblasti. Závažnějším příznakem, který by mohl signalizovat předčasný porod v běhu je krvácení nebo krvavý výtok. Pozornost je třeba věnovat i vodnatému výtoku po vyloučení předčasného odtoku plodové vody, jelikož může být příznakem intraovulární infekce a chorioamnionitidy. (6,10) 3.2 Gynekologické vyšetření Vyšetření by mělo být zahájeno vyšetřením v zrcadlech, protože pokud by se jednalo o prolaps vaku blan, je menší riziko jeho protržení a následnému odtoku plodové vody než při palpačním vyšetření. Při palpačním vyšetření hodnotíme délku, dilataci, konzistenci a lokalizaci děložního hrdla a stupeň vývoje poševní klenby (stanovení cervix skóre). (3,6) 23 Cervix skóre (CS) (3) Body 0 1 2 naléhající část klenba prázdná plná nevyvinutá plná vyvinutá dilatace hrdla <0,5 cm 0,5 - l,5cm >1,5 cm zkrácení čípku 0 <50% >50% konzistence čípku tuhá polotuhá měkká lokalizace čípku sakrálně mediálně ventrálně 3.3 Ultrazvukové vyšetření Abdominální ultrazvuk Jeho pomocí posoudíme polohu plodu, biometrii a odhad porodní hmotnosti. Dále lokalizujeme placentu (případně známky předčasného odlučování), tvar dělohy, množství plodové vody a stav plodu flowmetri průtoku krve a.umbilicalis. (6) Vaginální ultrazvuková cervicometrie Pomocí transvaginální sondy se měří délka cervixu mezi vnitřní a zevní brankou děložní. V první polovině těhotenství je délka 30 - 40 mm. Těhotná, jejíž děložní hrdlo je kratší než 20 mm, rodí většinou předčasně i přes intenzivní tokolytickou léčbu. Dalším nálezem, který svědčí o hrozícím předčasném porodu, je tzv. funnelling, který se prohlubuje při břišním lisu. Jedná se o dilataci vnitřní branky ve tvaru písmene Y, V nebo U. Zkrácení délky cervixu je prognosticky horší u těhotné s dvojčaty než u ženy s jednočetným těhotenstvím. Také je nutno rozlišovat mezi primigarvidou a multigravidou. (3,6) 3.4 Laboratorní metody Jelikož je infekce považována za hlavní příčinu předčasného porodu, je nutno sledovat infekční markry. Mezi ně patří především počet leukocytu (nad 12.109/1) s diferenciálním rozpočtem. Vzestup neutrofilů signalizuje rozvíjející se infekci. Dalším ukazatelem infekce je C-reaktivní protein (CRP), jehož vzestup nad 10mg/l při opakovaných kontrolách signalizuje infekci. (3,6) 24 4 TERAPIE 4.1 Tokolytika V současné době je tokolytická léčba základním postupem v terapii hrozícího předčasného porodu. Jejím úkolem je zabránit předčasnému porodu a to alespoň 48 hodin, což je období nutné k indukci plieni zralosti plodu kortikosteroidy a transportu těhotné do perinatologického centra. Pokračování vtokolýze nad 48 hodin je předmětem individuálního posouzení každého případu. Tokolytika j sou indikována u těhotných v období od 24+0 týdnů. Po dosažení gestačního týdne 33+6 již není doporučena akutní tokolýza v plné terapeutické dávce. (3,6) 4.1.1 ß-sympatomimetika Svým složením jsou blízká katecholaminům a stimulují ß-reeeptory v celém těle. Vedlejší účinky u matky způsobuje účinek na veškeré ß-reeeptory v těle. Mezi nej častější vedlejší účinky patří tachykardie, hypotenze, srdeční arytmie, ischemie myokardu, kardiomyopatie, plieni edém, retence Na+ a H20. Nejvíce nebezpečný je plieni edém vyskytující se u 4 % případů léčby. Rizikovými faktory jsou vícečetná těhotenství, krevní transfuze, anemie, infekce, Polyhydramnion a srdeční choroby. Mateřské úmrtí je nejčastěji spojeno s plicním edémem nebo srdeční arytmií matky, z tohoto důvodu je nutné monitorovat pulz, krevní tlak a dech. Při srdeční frekvenci nad 130/min je nutno léčbu přerušit. Absolutní kontraindikací tokolytické léčby ß-sympatomimetiky je strukturální srdeční onemocnění matky, ischemická choroba srdeční, arytmie, těžká preeklampsie, eklampsie, krvácení (abrupce placenty), dekompenzovaný diabetes mellitus a hypotyreóza. Relativní kontraindikací je kompenzovaný diabetes mellitus, hypertenzní choroba, migréna, febrilní stav matky, pokročilá dilatace porodních cest. K léčbě hrozícího předčasného porodu je používán ritodrin ( Pre - par), terbutalin, salbutamol, fenoterol ( Partusisten) a hexoprenalin (Gynipral). Aplikace je možná intravenózne i perorálně, léčba však začíná většinou intravenózni infuzí. (3,6,9) 25 4.1.2 Magnézium sulfát Aplikuje se intravenózni formou 2g ve 100 ml fyziologického roztoku každých 8h nebo permanentní infuze 2 - 4g/24h. Mezi nej častější vedlejší účinky patří návaly horka, nevolnost, bolesti hlavy, mdloby a poruchy vidění. Signálem predávkovaní magnéziem je vymizení nebo snížení patelárního reflexu. Toxické účinky vysokých dávek je možno odstranit infuzí s gramem kalcia glukonáta. Absolutní kontraindikací aplikace jsou poruchy srdečního rytmu a myastenia gravis. Relativní kontraindikací jsou ledvinná onemocnění a nedávné prodělání infarktu myokardu. Magnézium prochází placentou, ale ve většině případů nemění neurologický nález novorozence po narození. (3,6,9) 4.1.3 Blokátory kalciového kanálu Jejich účinek je založen na blokování kalciového kanálu ve svalových buňkách a snížení vstupu Ca+ do myocytů. Běžně používaným preparátem je Nifedipin, aplikuje se perorálně nebo sublingválně. V ČR se prakticky nepoužívají. (3,6) 4.1.4 Antagonisté oxytocinu V současné době nepatří k rutinně využívaným tokolytikům, je to především kvůli vysoké ceně. Využívají se v intermediárních a perinatálních centrech a v průběhu transportu in utero na tato pracoviště. Velkou výhodou je minimální výskyt nežádoucích účinků. (3,6,9) 4.2 Antibiotika Intraamniální infekce je považována za nej častější příčinu předčasného porodu, antibiotická léčba je tedy velice významná. Využívá se zejména při klinických známkách probíhající intraamniální infekce. Profylaktické podání antibiotik při předčasně odteklé plodové vodě patří k doporučeným postupům všeobecně uznávaných v ČR. Ve většině případů se aplikuje Penicilin, Ampicilin, Gentamycin, Azitromycin atd. (3,6) 26 4.3 Kortikosteroidy Glukokortikoidy jsou indikovány jako prostředek k podpoře zralosti orgánových systémů, především respiračního. Vyvolávají produkci surfaktantu a snižují riziko RDS ( respiratory distress syndrome) a nitrokomorového krvácení u novorozence. Kontraidikací zahájení léčby je chorioamnionitida. Léčba je doporučena od 24+0 do 33+6 týdne těhotenství. Aplikují se dvě dávky Betametazonu ( Diprofoz) intramuskulárně s odstupem 24 hodin nebo čtyři dávky Dexametazonu ( Dexona) inramuskulrně po 6-12 hodinách. Účinky trvají 7 dní po aplikaci. (3,6) 27 5 VEDENÍ PŘEDČASNÉHO PORODU Vedení předčasného porodu se liší od vedení porodu v termínu. Při rozhodování o způsobu porodu je nutno posoudit řadu údajů, především gestační stáří, polohu plodu, četnost těhotenství a zdravotní stav matky. (6) 5.1 Porod vaginální cestou Vaginálně vedený porod nezralého plodu je možný pouze v poloze plodu záhlavím. U spontánně vedeného předčasného porodu je vždy tendence k nadměrné děložní činnosti, což může vést až k rozvoji hypoxie plodu. Cervikokraniální tlak působící na hlavičku nezralého plodu během kontrakce je troj až čtyřnásobně vyšší než tlak intrauterinní. Proto je nutno děložní činnost regulovat, jinak může negativně působit na cévní zásobení v oblasti postranních komor a ještě před porodem vzniká ischemické intraventrikulární krvácení. Je nutná kontinuální monitorace nejenom srdeční frekvence plodu, ale také děložních kontrakcí. Často se objevují časné decelerace, vznikají tlakem nezralé hlavičky na nerozvinutou tuhou pôrodníckou branku. Stálé střídání poklesu krevního průtoku a jeho obnovení vede khypoxickým změnám cév v CNS a následnému intrakraniálnímu krvácení. Proto by amplitudy děl ožni ch kontrakcí neměly přesáhnout 60 torrů, jejich frekvence by neměla být vyšší než 4 kontrakce během 10 minut a mezikontrakční období by mělo trvat minimálně 40s. K regulaci děložní činnosti je možno využít parciální tokolýzu. Na rozdíl od akutní tokolýzy nezastaví děložní činnost, porod i nadále postupuje, ale sníží se amplitudy a frekvence děl ožni ch kontrakcí. Dále je možno využít epidurální analgezii, která kromě tišení bolesti výrazně relaxuje měkké porodní cesty, především děložní hrdlo. Pokud jsou během porodu ze záznamu CTG zjištěny známky těžké intrauterinní hypoxie plodu (hluboké časné decelerace, tachykardie spojená s deceleracemi časnými, variabilními či pozdními), je nutno okamžitě ukončit porod císařským řezem. (3,6) 28 5.2 Porod císařským řezem Vedení porodu císařským řezem není indikováno u plodu před 24. týdnem těhotenství. V tomto gestačním stáří je plod previabilní a riziko poranění dělohy je vyšší než šance plodu na přežití. V případě, že se dostane plod do přechodné viability 24+0 až 24+6 týden gestace, rozhoduje se individuálně dle anamnézy matky. Ve 26. týdnu těhotenství je už možno rozhodovat v zájmu plodu. Mezi nej častější indikaci k porodu císařským řezem patří poloha plodu koncem pánevním. Dále pak vícečetné těhotenství do 32. týdne gestace, kdy je předpokládaná porodní hmotnost pod 1500g. Důvodem je nestabilní poloha druhého dvojčete, u něhož velmi často dojde k verzi do příčné polohy. Indikací u vícečetného těhotenství je také klasicky kolizní postavení plodů (plod A v poloze podélné koncem pánevním, plod B v poloze podélné hlavičkou). Akutní císařský řez je indikován v případě hypoxie plodu, rozvoje choriomnionitidy a nepostupujícím porodu. Provedení operace v nízkém týdnu těhotenství je velmi obtížné. Dolní děložní segment není rozvinut, hrozí lacerace ligáment a poranění močového měchýře. (3,6) 29 6 KONCEPČNÍ MODEL M. GORDONOVÉ Marjory Gordon Základní ošetřovatelské vzdělání získala na Mount Sinai Hospital School of Nursing v New Yorku. Pokračovala v bakalářském a následně magisterském studiu na Unter College of the City University v New Yorku. Roku 1974 identifikovala 11 okruhu vzorců chování, roku 1987 publikovala Model funkčních vzorců zdraví. Později se stala prezidentkou NANDA (Nort American Nursing Diagnostic Association), kde působila do roku 2004. (8) Model funkčních vzorců zdraví Základní strukturu tvoří 12 oblastí, funkčních vzorců zdraví. Každá z těchto oblastí představuje funkční nebo dysfunkční součást zdravotního stavu člověka. Dysfumkční vzorec je projevem aktuálního onemocnění jedince, nebo může být znakem potencionálního problému. Pokud tedy sestra identifikuje takový vzorec, je nutné sestavit ošetřovatelskou diagnózu a pokračovat dalšími kroky ošetřovatelského procesu.(1,8) Vnímání zdravotního stavu Zahrnuje vnímání zdraví a způsoby, kterými se jedinec stará o své zdraví Výživa a metabolismus Tato oblast obsahuje způsob příjmu potravy a tekutin ve vztahu k metabolické potřebě organismu Vylučování Zahrnuje vylučovací funkci střev, močového měchýře a kůže Aktivita, cvičení Do této oblast popisuje způsoby udržování tělesné kondice cvičením nebo jinými aktivitami provozovanými ve volném čase. Zahrnuje také základní denní aktivity. Spánek a odpočinek Tato oblast zahrnuje způsob spánku a relaxace, trvání doby spánku během 24 hodin a vnímání kvality spánku 30 Vnímání, poznání Do této oblasti patří přiměřenost smyslového vnímání, informace zda jednotlivec trpí bolestí a jak je tlumena. Dále sem patří hodnocení poznávacích schopností Sebepojetí, sebeúcta Tato oblast popisuje, jak jedinec vnímá sám sebe a jakou má o sobě představu. Plnění rolí, mezilidské vztahy Tato oblast popisuje přijetí životních rolí, jejich plnění a úroveň sociálních vztahů. Sexualita, reprodukční schopnosti Obsahuje reprodukční období a sexualitu včetně spokojenosti nebo změn. Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance Tato oblast obsahuje zvládání a toleranci zátěžových či stresových situací. Víra, přesvědčení, životní hodnoty Zahrnuje individuální vnímání životních hodnot a cílů a přesvědčení, včetně náboženského vyznání. Jiné Zde je možné zařadit jiné důležité informace, které nejsou zahrnuty v předchozích oblastech (1,8) Odborníci označují tento model za nej komplexnější pojetí člověka v ošetřovatelství. Splňuje požadavek na rámcový standard pro ošetřovatelské hodnocení zdravotního stavu jedince v jakémkoliv systému zdravotní péče, ať už se jedná o primární, sekundární nebo terciální. (1) 31 7 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U ŽENY S HROZÍCÍM PŘEDČASNÝM PORODEM 7.1 Osobní údaje pacientky Pacientka L.P., rok nar.1978 Věk: 30 let Stav: vdaná Bydliště: Jablonec nad Nisou Povolání: zdravotní sestra Státní občanství: ČR III/III, g.h. 32+0 Příjem 2. 12. 2008 v 16.20 na porodní sál ÚPMD Podolí jako těhotná Letecký transfer in utero z Liberce Přijata pro pokročilý vaginální nález, zbytek hrdla v průměru 3-4cm, přední klenba plná, hmatný vak blan, voda plodová neodtekla, nekrvácí, děložní činnost t.č. neudává, pohyby plodu cítí normálně TK: 133/71, P: 100/min TT: 36,6°C Výška: 158 cm, hmotnost před těhotenstvím: 62kg, při přijetí: 72kg Transfuze:0 Dieta: 0 Alergie: Penicilin (pruritus) Prenatální péče: od 7. týdne těhotenství, Jablonec nad Nisou, celkem 15 vyšetření Otec u porodu: ne Pánevní rozměry: 28, 30, 34, 19 Otoky: 0 Varixy: v třísle pravé dolní končetiny 32 Vyšetření v těhotenství: BWR: negativní KS+Rh: 0 pozitivní HBSAg: negativní OGTT: negativní GBS: pozitivní EKG a interní vyšetření v normě 7.2 Lékařská anamnéza Rodinná anamnéza: Otec: Sledován pro poruchu glukózové tolerance Karcinom tonsil a hrtanu Matka: Astma bronchiale s medikací Sledována na interně pro ischemickou chorobu srdeční Stav po flebotrombóze Stav po borelióze s pozitivním neurologickým nálezem Osobní anamnéza: V dětství hypertenze - t.č. bez terapie, kompenzována Chronická infekční EBV Leidenská mutace - dispenzarizována v hematologické ambulanci V těhotenství sledována pro hypofunkci štítné žlázy - t.č. bez medikace r. 2001 mononukleosis - chronická forma, nyní bez obtíží Operace, úrazy: neudává Medikace - v graviditě: Acidum folicum tbl. 10 mg (antianemikum), 1-0-0 Pyridoxin tbl. 20 mg (vitamin), 1-0-0 Magnosolv (granule 356mg/ 1 sáček (minerály), 1-0-1 Alergie: Penicilin (pruritus) 33 Gynekologická anamnéza: Hormonální léčba: hormonální antikoncepce - Mercilon 5 let Menstruace: od 10 let, pravidelná, perioda 28-28, krvácení: 5-5, bolestivá Operace: neudává Otec dítěte: Léčen pro epilepsii - t.č. již 12 let bez ataky Nástrojár Předchozí těhotenství: r. 2004 spontánní porod koncem pánevním ve 24. týdnu těhotenství - žena, 600g, 30 cm, zemřela ve 3 měsících. (Ústí nad Labem) r. 2005 spontánní porod ve 30. týdnu těhotenství - žena, 1745g, 41cm, žije, zdráva (Praha, VFN) Nynější těhotenství: Gravidita po spontánní koncepci, nauzea až do II. trimestru gravidity bez hospitalizace. Průběh porodu před přijetím: Pacientka přijata jako transfer z Liberce - pokročilý vaginální nález, zbytek hrdla v průměru 3-4 cm, děl ožni činnost t.č. neudává, pohyby plodu cítí normálně, voda plodová zachovalá, ozvy plodu 135/min, dusnost 0, palpitace 0 Poslední menstruace: 24. 4. 2008 Termín porodu: 27. 1. 2009 Vyšetření při přijetí: Zevně: děloha normotonická, poloha podélná hlavičkou, postavení pravé zadní Vaginálně: pochva prostupná, přední klenba plná, hlava disenduje dolní děl ožni segment, mediosakrálně zbytek hrdla v průměru 3-4 cm, nekrvácí, voda plodová neteče, hmatný vak blan UZ: poloha podélná hlavičkou, postavení pravé, placenta na zadní stěně bez známek odlučování, voda plodová na dolní hranici normy, normální pohybová aktivita plodu, EBW 1900g, akce srdeční+ 34 CTG: Fyziologický záznam Závěr: III/III g. h. 32+0, partus prematurus imminens, GBS pozitivní, zatížená pôrodnícka anamnéza Ordinace: příjem na porodní sál, odběry: krevní obraz, biochemie, koagulace, moč chemicky + sediment, Dexona (kortikosteroidy) 1 amp i.m. po 12 hodinách (1. dávka aplikována v 15h) Azitromycin (antibiotikum) 500mg i.v. po 24 hodinách Infuzní terapie: Gynipral (tokolytikum) 25 ug 2 amp. + 2 amp 20% MgS04 (tokolytikum) + 500 ml fyziologického roztoku i.v, (v = 80 ml/hod) 35 7.3 Průběh hospitalizace 2.12. 2008, příjem na porodní sál Týden těhotenství: 32+0 Pacientka byla přijata v 16.20 k hospitalizaci na porodní sál z důvodu pokročilého vaginálního nálezu. Na příjmu bylo provedeno vaginální vyšetření, s tímto nálezem: Pochva prostupná, přední klenba plná, hlava disenduje dolní děl ožni segment, mediosakrálně zbytek hrdla v průměru 3-4 cm, nekrvácí, voda plodová neteče, hmatný vak blan. Dále bylo provedeno ultrazvukové vyšetření: Poloha podélná hlavičkou, postavení pravé, placenta na zadní stěně bez známek odlučování, voda plodová na dolní hranici normy, normální pohybová aktivita plodu, EBW 1900g, akce srdeční+ Po příchodu na porodní pokoj byla zavedena periferní žilní kanyla na pravou horní končetinu. Pacientka byla poučena o správné péči o kanylu. Následně provedeny krevní odběry (krevní obraz, biochemie, koagulace) výsledek zcela v normě. Provedeno také biochemické vyšetření moči, výsledek bez patologického nálezu. Medikace: Gynipral (tokolytikum) 25 ug 2 amp. + 2 amp 20% MgS04 (tokolytikum) + 500 ml fyziologického roztoku i.v , v 17.00 hod. aplikována I. infúze, rychlost infúze ordinována lékařem na 80 ml/ hod, kapala přes infuzní pumpu Azitromycin (antibiotikum) 500mg ve 100 ml fyziologického roztoku i.v. po 24 hodinách, aplikován 17.30 hod. CTG: na příjmu - fyziologický záznam 19.20 hod. - fyziologický záznam Pacientka udávala ojedinělé kontrakce. Vaginální vyšetření ve 20.15 hod. neprokazuje progresi nálezu. Na noc dostala Plegomazin (psycholeptikům) ltbl. p.o. 36 3.12. 2008,1. den hospitalizace Týden těhotenství: 32+1 Medikace: Gynipral (tokolytikum) 25 ug 2 amp. + 2 amp 20% MgS04 (tokolytikum) + 500 ml fyziologického roztoku i.v, v 0.45 hod. aplikována II. infúze, v 7.45 hod. aplikována III. infúze, v 15.00 hod. aplikována IV. infúze, pacientka udávala palpitace, proto po domluvě s lékařem ve 20.00 hod byla snížena rychlost infúze na 60 ml/hod. Dexona (kortikosteroid) 1 amp i.m., ve 3.00 hod aplikována 2. dávka, v 15.00 hod. aplikována 3. dávka Azitromycin (antibiotikum) 500 mg ve 100 ml fyziologického roztoku i.v. po 24 hodinách, aplikován v 17.30 hod. Fyziologické funkce: 6.30 hod. - TK: 120/60, P: 99/min, TT: 36,6°C. 12.00 hod. - TK: 128/55, P: 72/min, TT: 36,7 °C 18.45 hod. - TK: 105/52, P: 103/min, TT: 37,0°C CRP: 5,5 mg/l CTG: 6.30 hod - fyziologický záznam 17.15 hod - fyziologický záznam Vaginální vyšetření: 7.30 hod. - Klenby plné, málo vyvinuté, hlava volně naléhá na vchod pánevní, mediosakrálně zbytek hrdla v průměru 3-4 cm, voda plodová zachovalá Pacientka se cítila dobře, během dne neudávala žádné kontrakce. Jen byla trochu unavená, v noci se často budila. Bylo to způsobeno především strachem o udržení těhotenství a také nepohodlným pôrodníckym lůžkem. Snažily jsme se tedy spolu najít řešení pro zlepšení kvality spánku. Nakonec jsem pacientce dala pod sebe ještě jednu deku pro změkčení lůžka a vyrovnání nerovností. Hovořila jsem s ní o jejích obavách z předčasného porodu, myslím, že se mi povedlo její strach zmírnit. V odpoledních hodinách za pacientkou přišel pediatr, informoval ji o případném zdravotním stavu jejího dítěte. Tento rozhovor byl pro pacientku velmi přínosný, zmírnil její obavy, jelikož prognóza v tomto stupni těhotenství je dobrá. 37 4.12. 2008, 2. den hospitalizace Týden těhotenství: 32+2 Medikace: Gynipral (tokolytikum) 25 ug 2 amp. + 2 amp 20% MgS04 (tokolytikum) + 500 ml fyziologického roztoku i.v., v 0.15 hod. aplikována V. infúze, v 8.00 hod. po domluvě s pediatry byla vysazena tokolytická léčba 20 ml 20% MgS04 (tokolytikum) + 500 ml fyziologického roztoku, rychlost ordinována lékařem na 60 ml/hod., aplikována v 10.00 hod. Dexona (glukokortikoid) 1 amp i.m., ve 3.00 hod aplikována 4. dávka Azitromycin (antibiotikum) 500 mg ve 100 ml fyziologického roztoku i.v. po 24 hodinách, aplikován v 17.30 hod. Fyziologické funkce: 6.45 hod - TK: 115/60, P: 87/min, TT: 36,8°C 14.00 hod. - TK: 105/50, P: 94/min, TT: 36,6°C 17.30 hod. - TK: 111/56, P: 90/min, TT: 36,9°C CRP: 2,5 mg/l, leukocyty: 10,3 x 109/1 CTG: 6.15 hod. - suspektní záznam (zúženě undulatorní) 9.00 hod. - fyziologický záznam 14.00 hod. - fyziologický záznam 17.30 hod. - fyziologický záznam Vaginální vyšetření: 10.00 hod- nález idem, zbytek hrdla v průměru 3-4 cm, hlava naléhá na vchod pánevní v zachovalém vaku blan, nekrvácí Pacientka se cítila dobře, během dne udávala ojediněle tvrdnutí břicha. V noci se vyspala už lépe, zmírnily se jak její obavy z předčasného porodu, tak i lůžko bylo pohodlnější. V noci byla aplikována poslední dávka Dexony, byla velmi ráda, že dostala všechny dávky, jelikož u předchozích předčasných porodů tomu tak vždycky nebylo. Odpoledne za pacientkou přišla na návštěvu rodina, manžel s dcerou. Pacientce to velmi zlepšilo náladu, hlavně když viděla, že manžel péči o dceru bez problémů zvládá. 38 5.12. 2008, 3. den hospitalizace Týden těhotenství: 33+3 Medikace: 20 ml 20% MgSCU (tokolytikum) + 500 ml fyziologického roztoku, rychlost ordinována lékařem na 60 ml/hod., ve 3.00 hod zvýšena rychlost na 80 ml/hod Azitromycin (antibiotikum) 500 mg ve 100 ml fyziologického roztoku i.v. po 24 hodinách, aplikován v 17.30 hod. Fyziologické funkce: 6.45 hod - TK: 120/55, P: 90/min, TT: 36,7°C 18.30 hod. - TK: 105/55, P: 85/min, TT: 36,2°C CRP: 1,8 mg/l, leukocyty: 8,0 x 109/1 CTG: 6.20 hod. - fyziologický záznam 12.30 hod. - suspektní záznam (zúženě undulatorní) 15.00 hod. - suspektní záznam (zúženě undulatorní) 22.45 hod. - fyziologický záznam Vaginální vyšetření: 3.00 hod - nález bez progrese, zbytek hrdla v průměru 3-4 cm, hlava naléhá na vchod pánevní, voda plodová zachovalá, nekrvácí 18.40 hod - nález idem, zbytek hrdla v průměru 3-4 cm, hlava naléhá v zachovalém vaku blan Ultrazvukové vyšetření: poloha podélná hlavičkou, postavení pravé zadní, akce srdeční +, normální BFP plodu, flow obtížně měřitelná křivka normálního tvaru, PI = 0,78, RI = 0,56 V noci pacientka udávala kontrakce po 10 až 15 minutách, vaginální nález bez progrese, rychlost infúze byla tedy dle ordinace lékaře zvýšena z 60ml/hod na 80 ml/hod. Poté kontrakce ustaly, během dne už pacientka udávala jen občasné bolesti v podbřišku. Pacientka měla dobrou náladu, byla optimisticky naladěná. Dopoledne si četla časopisy, které ji předchozí den přinesl manžel. Povídaly jsme si o její rodině, mluvila hlavně o dceři Adélce. Jelikož je pacientka velmi komunikativní, byla ráda, že jsem ji mohla dělat společnost a že si měla s kým popovídat. Lékař ji také informoval, že jakmile se uvolní místo na oddělení rizikového těhotenství, byl by možný překlad. Tuto zprávu pacientka velmi uvítala, jednak byla ráda, že nebude už sama na pokoji a také se těšila na normální postel. 39 6.12. 2008, 4. den hospitalizace Týden těhotenství: 32+4 Medikace: 20 ml 20% MgS04(tokolytikům) + 500 ml fyziologického roztoku, infúze kapala rychlostí 80 ml/hod dle ordinace lékaře přes infuzní pumpu Fyziologické funkce: 6.20 hod. - TK: 114/69, P: 80/min, TT: 36,5°C 15.00 hod. - TK: 120/65, P: 85/min, TT: 36, 7°C CTG: 6.20 hod. - fyziologický záznam 13.00 hod. - fyziologický záznam CRP: 2,7 mg/l Vaginální vyšetření: nález bez progrese, zbytek hrdla v průměru 3-4 cm, hlava volně naléhá na vchod pánevní, hmatný vak blan, voda plodová neteče, nekrvácí Pacientka byla bez obtíží, cítila se dobře. Kontrakce neudávala. Odpoledne měla přijít na návštěvu matka pacientky i s dcerou Adélkou. Velmi se na ně těšila už od rána. V odpoledních hodinách se uvolnilo místo na oddělení P3 - odd. rizikového těhotenství, pacientka tam byla přeložena. 40 7.4 Aplikace ošetřovatelského procesu dle Gordonové O pacientku jsme pečovala v období od 2. 12. do 6. 12. 2008 Týden těhotenství ke dni 2. 12. 2008 - 32+0 Hospitalizována pro diagnózu: Partus prematurus imminens Medikace: Dexona (glukokortikoid) 1 amp i.m. po 12 h (1. dávka aplikována v 15h) Azitromycin (antibiotikum) 500mg i.v. po 24 h infuzní terapie: Gynipral (tokolytikum) 25 ug 2 amp. + 2 amp 20% MgSCU (tokolytikum) + 500 ml fyziologického roztoku i.v, rychlost infúze byla nastavena dle ordinace lékaře na 80ml/hod, kapala přes infuzní pumpu. 7.4.1 Fyzikální vyšetření sestrou Celkový vzhled, úprava zevnějšku, hygiena: Působí upraveně, dostatečně dodržuje hygienu Dutina ústní, nos: Bez výtoku, sliznice vlhké Zuby: Vlastní chrup, v dobrém stavu Sluch: Slyší bez problémů Zrak: Brýle na čtení Puls: 100/min, pravidelný, dobře hmatný Dýchání: Frekvence 16/min, pravidelné, hloubka normální bez vedlejších fenoménů Krevní tlak: 133/71 Tělesná teplota: 36,6°C Tělesná hmotnost: 72kg, hmotnostní přírůstek v graviditě lOkg Výška: 158 cm Rozsah pohybů v kloubech: V normě Svalová tuhost, pevnost: Dostatečná Kůže: Beze změn, dobře prokrvená, hydrátovaná, kožní turgor přiměřený Chůze: Koordinovaná Držení těla: Vzpřímené Pánevní rozměry: 28,30,34,19 Ozvy plodu: 135/min, pravidelné CTG: Fyziologický záznam, bazálni frekvence 135/min, akcelerace na pohyb, decelerace nejsou přítomny, undulatorní záznam. 41 7.4.2 Diagnostický proces - stanovení potřeb a problémů Vnímaní zdravotního stavu Pacientka vnímá svůj zdravotní stav jako dobrý. Lékaře pravidelně navštěvuje od počátku těhotenství. Byla si vědoma vysokého rizika opakování předčasného porodu, důsledně proto dodržovala všechna doporučení lékaře včetně klidového režimu. Při objevení problému - k ránu a dopoledne nepravidelné kontrakce, ihned navštívila lékaře. Výživa a metabolismus Nedrží žádnou dietu. Je zvyklá jíst 5krát denně po menších porcích. Její strava je vyvážená s dostatkem ovoce a zeleniny. Denně vypije přibližně 2 litry tekutin, pije především ovocné čaje a neperlivé minerální vody. V nemocnici jí jídlo chutná. Pochvaluje si úpravu pokrmu i jeho chuť. Uvítala by větší množství čerstvého ovoce a zeleniny, na které je zvyklá z domova. V současné době váží 72 kg. Během těhotenství zatím přibrala lOkg. Vylučování Z důvodu dostatečného příjmu tekutin nemá problémy s mikcí. Stolice je pravidelná, jednou denně. Pocení je přiměřené. Aktivita, cvičení Ráda sportuje, mezi její oblíbené sporty patří cyklistika, turistika, plavání a lyžování. Během těhotenství musela dodržovat klidový režim, neprovozovala tedy žádný sport. Jelikož je velmi temperamentní povahy, nebylo to pro ni jednoduché, ale pro zdraví svého dítěte je ochotna dodržovat všechna doporučení lékaře. V nemocnici si krátí čas čtením knih, časopisů a luštěním křížovek. Spánek, odpočinek Denně spí přibližně 8 hodin. Chodí spát kolem 23. hodiny Nemá problémy s usínáním. Během posledních pár týdnů těhotenství se v noci často budí, přes den se pak cítí unavená. 42 V nemocnici se zatím moc nevyspala, jelikož je hospitalizována na porodním sále, kde porodní lůžka nejsou příliš vhodná na spaní. Vnímání, poznání Nemá problémy s pozorností ani pamětí. Nosí brýle na čtení, sluch a řeč bez problémů. Je plně orientovaná. V současné době netrpí žádnou bolestí. Sama o sobě si myslí, že má spíše logické myšlení. Sebepojetí, sebeúcta Sama sebe vnímá jako optimisticky založenou, dokáže čelit problémům. Myslí si, že roli matky zvládá dobře. Plně si důvěřuje. Plnění rolí, mezilidské vztahy Žije v rodinném domě s manželem a tříletou dcerou Adélkou. Ve své rodině je šťastná, manželství je podle jejích slov harmonické. V nemocnici často mluví o Adélce. Je to jejich první odloučení, ale nastalou situaci zvládá dobře, přestože je patrné, že se jí velmi stýská. Manžel s dcerou jezdí na návštěvu jednou za 2 až 3 dny, častěji to není možné z důvodu větší vzdálenosti. S rodinou je v každodenním telefonickém kontaktu. V období hospitalizace pomáhá s chodem domácnosti matka pacientky. Sexualita, reprodukční schopnosti Menstruace od 10 let, pravidelná, bolestivá. Hormonální antikoncepci užívala 5 let, po jejím vysazení neměla problémy s otěhotněním. Má za sebou dva předčasné porody (24. týden a 30. týden gestačního stáří). Z důvodu nepříznivé pôrodnícke anamnézy jí není pohlavní styk během těhotenství doporučován. Stres, zátěžové situace Největší stres prožila v době, kdy jí zemřela dcera. Tuto situaci snášela velmi špatně a dlouho jí trvalo, než se s tím vyrovnala, ale jak sama říká, úplně vyrovnat se s tím nejde. I po 4 letech je to pro ni velmi citlivé téma. Během současného těhotenství se jí často vracejí vzpomínky, jelikož termín porodu vychází na stejný den jako při prvním těhotenství, kdy sejí narodila dcera ve 24. týdnu těhotenství a ve 43 3 měsících zemřela na sepsi. Pacientka měla od začátku těhotenství pocit, že se celá situace bude opakovat, v součastné době už je klidnější. Víra, životní hodnoty Pacientka není věřící. Nejvíce věří svému manželovi a matce. V žebříčku hodnot je pro ni na prvním místě zdraví a rodina. 44 7.4.3 Ošetřovatelské diagnózy Strach o dítě z důvodu hrozícího předčasného porodu projevující se verbalizací, mimikou v obličeji Cíl: Pacientka verbalizuje zmírnění strachu do 2 dnů Priorita: Střední Výsledná kritéria: • Pacientka zná důvody strachu do 30 minut • Pacientka má dostatek informací o léčbě do 1 hodiny • Pacientka verbalizuje pocity zlepšení strachu do 5 hodin Intervence: • Vysvětli pacientce problematiku předčasného porodu do 30 minut (sestra, lékař) • Zajisti rozhovor mezi pacientkou a lékařem (porodníkem, pediatrem) kvůli dostatečné informovanosti pacientky o léčbě do 3 hodin (sestra) • Edukuj pacientu o průběhu hospitalizace a léčebném režimu do 1 dne (sestra) • Sleduj pacientky mimiku v obličeji, průběžně (sestra) • Naslouchej pacientce, průběžně (sestra, lékař) • Najdi si na pacientku dostatek času, průběžně (sestra) • Odpovídej pacientce na její dotazy, průběžně (sestra) • Komunikuj s pacientkou o jejích pocitech, průběžně (sestra) • Monitoruj případné zlepšení či zhoršení psychického stavu, průběžně (sestra) Realizace: S pacientkou jsem hovořila o problematice předčasného porodu. Svěřila se mi se svými obavami o dítě. Snažila jsem pacientce věnovat co nejvíce času a komunikovat sní. Zajistila jsem jí rozhovor s pediatrem, který ji informoval o případném zdravotním stavu jejího dítěte. Hodnocení: Cíl byl splněn částečně, pacientka verbalizuje zmírnění strachu 45 Život rodiny porušený z důvodu hospitalizace pacientky projevující se verbalizací Cíl: Pacientka dokáže verbalizovat své problémy do 3 dnů Priorita: Střední Výsledná kritéria: • Pacientka dokáže identifikovat své problémy do 1 dne • Pacientka dokáže otevřeně hovořit o svých problémech do 3 dnů Intervence: • Zjisti rodinnou situaci do 2 dnů (sestra) • Zapoj rodinu do ldne (sestra) • Komunikuj s pacientkou o jejích problémech, vždy (sestra) • Naslouchej pacientce, vždy (sestra) • Věnuj pacientce dostatek času, průběžně (sestra) Realizace: Věnovala jsme pacientce dostatek času a hovořila s ní o jejích problémech, hlavně o starostech o rodinu. Pomáhala jsem jí překonat obavy o rodinu. Pacientka verbalizovala velkou pomoc ze strany své matky v péči o její rodinu. Hodnocení: Cíl byl zcela splněn, pacientka dokáže verbalizovat své problémy. 46 Spánek porušený z důvodu dyskonfortu projevující se častým buzením v noci, únavou během dne, verbalizací Cíl: Pacientka verbalizuje zlepšení kvality spánku do 3 dnů Priorita: Střední Výsledná kritéria: • Pacientka se cítí odpočatá do 2 dnů • Pacientka spí celou noc do 3 dnů • Pacientka usíná do 30 minut do 3 dnů Intervence: • Zajisti úpravu lůžka ihned (sestra) • Vysvětli pacientce nutnost hospitalizace na porodním sále do 30min (sestra, lékař) • Uspořádej péči tak, aby měla pacientka k dispozici nepřerušovaná období pro spánek, vždy (sestra) Realizace: Vysvětlila jsem pacientce nutnost hospitalizace na porodním sále. Součastně j sem pacientku informovala, že jakmile to bude možné, bude přeložena na oddělení rizikového těhotenství, kde jsou normální postele. Pro zlepšení kvality spánku jsem navrhla pacientce dát na postel deku, která změkčí lůžko a zároveň vyrovná nerovnosti. Hodnocení: Cíl byl splněn částečně, došlo ke zlepšení kvality spánku. 47 Potencionální možnost intoxikace z důvodu překročení léčebných dávek tokolytik nebo při jejich zvýšených vedlejších účincích Cíl: Zabránění vzniku intoxikace tokolytiky do ukončení léčby Priorita: Střední Intervence: • Informuj pacientku o možných vedlejších účincích tokolytik do 1 hodiny (sestra, lékař) • Monitoruj fyziologické funkce, průběžně (sestra) • Sleduj celkový stav pacientky, průběžně (sestra) • Dodržuj přesné dávkování tokolytik, vždy (sestra) • Odpovídej pacientce na dotazy ohledně tokolytické léčby, vždy (sestra, lékař) • Ptej se pacientky na případné vedlejší účinky tokolytik, vždy (sestra) Realizace: Pacientku jsem informovala o možných vedlejších účincích tokolytické léčby. Několikrát denně jsem sledovala fyziologické funkce, především krevní tlak a pulz. Infúze kapala rychlostí dle ordinace lékaře, vždy byla použita infuzní pumpa, aby byla přesně dodržena stanovená rychlost. Hodnocení: Cíl byl zcela splněn, během tokolytické léčby k intoxikaci nedošlo. 48 Riziko vzniku infekce z důvodu zavedení periferní žilní kanyly Cíl: Pacientka nejeví známky infekce Priorita: Střední Intervence: • Pouč pacientku o správné péči o kanylu, ihned (sestra) • Dodržuj zásady hygieny při ošetřování kanyly, vždy (sestra) • Dodržuj aseptické postupy při ošetřování kanyly, vždy (sestra) • Sleduj projevy infekce, průběžně (sestra) • Kontroluj průchodnost kanyly, vždy (sestra) Realizace: Pacientku jsem poučila o správné péči o kanylu. Během ošetřování kanyly jsem vždy dodržovala zásady hygieny a aseptické postupy. Průběžně jsem sledovala projevy infekce a průchodnost kanyly. Hodnocení: Cíl byl zcela splněn, nedošlo ke vzniku infekce 49 ZÁVĚR V závěru mé bakalářské práce bych chtěla shrnout poznatky z teoretické i praktické části. Cílem mé práce bylo seznámit budoucí a začínající porodní asistentky s problematikou předčasného porodu. Teoretická část se tedy zabývala problematikou předčasného porodu, od příčin přes diagnostiku a terapii až k vedení předčasného porodu. Praktická část se zabývala ošetřovatelskou péčí o pacientku s hrozícím předčasným porodem. Byla zde rozebrána kazuistika konkrétní pacientky s touto diagnózou. Podrobně byla odebrána anamnéza a poté byly stanoveny ošetřovatelské problémy a jejich řešení, součastně byl popsán podrobně průběh hospitalizace V průběhu ošetřování jsem s pacientkou navázala úzký vztah. Myslím, že se mi podařilo vytvořit důvěrnou atmosféru. Pacientka byla velice komunikativní a ochotná spolupracovat, byla ráda, že si může s někým popovídat a svěřit se se svými problémy a obavami. Jako studentka jsem ji mohla věnovat podstatně více času než ostatní personál, což velmi kladně hodnotila. Po čtyřech dnech hospitalizace byla pacientka přeložena na oddělení rizikového těhotenství. Byla jsem ji tam navštívit, cítila se velmi dobře. Po dvou týdnech hospitalizace v týdnu těhotenství 34+0 byla propuštěna do domácího léčení. I přes velmi nepříznivou pôrodníckou anamnézu a pokročilý vaginální nález se v tomto případě podařilo těhotenství udržet a odvrátit hrozící předčasný porod. 50 POUŽITÁ LITERATURA 1. ARCHALOUSOVÁ, A. Přehled vybraných ošetřovatelských modelů. Hradec Králové: Nucleus HK, 2003. ISBN 80-86225-33-X 2. CITTERBART, K., MARŤAN, A., ROB, L. a kol. Gynekologie. 2.vyd. Praha: Galén, 2008. ISBN 978-80-7262-501-7 3. ČECH, E., HÁJEK,Z., MARŠÁL, K., SRP, B. a kol. Porodnictví. 2.vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1313-9 4. DOENGES, E, MARIL YNN., MOORHOUSE, M, F., Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing, 2001. ISBN 80-247-0242-8 5. Doporučený postup - Předčasný odtok plodové vody. Česká gynekologie. 2008, roč. 73, str.8-10. ISSN 1210-7832 6. HÁJEK, Z. a kol. Rizikové a patologické těhotenství. Praha : Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0418-8. 7. KUDELA, M. a kol. Základy gynekologie a porodnictví pro posluchače lékařské fakulty. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2004. ISBN 80-244-0837-6 8. PAVLÍKOVÁ, S. Modely ošetřovatelství v kostce. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1211-3 9. ROZTOČIL, A. a kol. Moderní porodnictví. Praha: Grada Publishing, 2008. ISBN 978-80-247-1941-2 10. ROZTOČIL, A. a kol. Porodnictví. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníku ve zdravotnictví v Brně, 2001. ISBN 80-7013-339-2 51 SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1 - Seznam perinatologických center v České republice Příloha č. 2 - Novorozenci s nízkou porodní hmotností, ČR, r. 2000-2007 Příloha č. 3 - Nejčasněji narozené dítě, které přežilo Příloha č. 4 - Novorozenec vážící 510 gramů Příloha č. 5 - Ošetřovatelská dokumentace dle M. Gordonové 52 příloha č. 1 (www.perinatologie.cz) Seznam perinatologických center v České republice Perinatologická centra zajišťují péči o předčasné porody od 24. týdne těhotenství. 1. Brno Fakultní nemocnice Brno 2. České Budějovice Nemocnice České Budějovice 3. Hradec Králové Fakultní nemocnice 4. Most Nemocnice Most, p.o 5. Olomouc Fakultní nemocnice 6. Ostrava Fakultní nemocnice s poliklinikou 7. Plzeň Fakultní nemocnice 8. Praha Ústav pro péči o matku a dítě 9. Praha Všeobecná fakultní nemocnice 10. Praha Fakultní nemocnice - Motol 11. Ústí nad Labem Masarykova nemocnice v Ústí n. L., p.o 12. Zlín Baťova krajská nemocnice Zlín 53 PŘÍLOHA č. 2 (www.uzis.cz) Novorozenci s nízkou porodní hmotností, ČR, r. 2000-2007 % z živě narozených 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Do 999g(%) 0,31 0,33 0,32 0,39 0,39 0,33 0,36 0,31 1000-1499g (%) 0,50 0,57 0,59 0,66 0,68 0,59 0,64 0,64 1500-2499g (%) 4,86 5,01 5,13 5,61 5,68 5,68 5,98 6,22 Do 2499g(%) 5,67 5,91 6,04 6,66 6,75 6,60 6,98 7,16 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 54 PŘÍLOHA č.3 (www.zdn.cz) Nejčasněji narozené dítě, které přežilo Amillia Sonja Taylorová se narodila v říjnu roku 2006 císařským řezem v Miami. Na svět přišla ve 22. týdnu těhotenství, měřila 24 cm a vážila pouhých 284 gramů. Po porodu se objevily problémy s dýcháním a trávicím traktem, holčička navíc slabě krvácela do mozku. Přesto se ji lékařům podařilo zachránit a po čtyřech měsících v inkubátoru začala Amillia sama dýchat a pít z kojenecké lahve. Podle univerzity v Iowě, která vede záznamy o narozených dětech z celého světa, je Amillia nejčasněji narozeným dítětem, kterému se podařilo přežít. 55 PŘÍLOHA č. 4 (www.zdn.cz) Novorozenec vážící 510 gramů 56 PŘÍLOHA č. 5 OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE dle M. Grjrdonrjvé VvDracoval/a: Studiiní skupina: Dře: 3.12. Jméno, příjmení Pohlaví: Narozen: (iniciály) | LP. X žena □ muž 1973 Věk: 30 Oddělení: Pooperační den: Den pobytu: Porodní sál Vztah k zařízení: Důvod přijeti: X hospitalizace □ ambulantní □ dg, vyšetřeni X akutní onemocnění □ chron. onemocnění Příjem: X 1. přijetí □ akutní operace □ plánovaná operace □ □ přeložen............. □ opakované přijetí □ Sociální situace: Žije sám: Zaměstnání dnes: Zaměstnání dříve: □ ANO X NE kde: Mateřská dovolená Zdravotní sestra Stav: | Vdaná Jak chce být oslovován: Paní Kontakt se sociální sestrou: □ ANO Příbuzná nebo osoby které můžeme informovat Jméno: |M,P. Vztah k nemocnému: Manžel Adresa Telefon Jablonec nad Nisou Lékařská diagnóza: 1) Partus prematurus imminens Důvod přijetí: 1 Léčebný 2) Alerqie: X ANO:PNC □ NE 31 Riziko: □ ANO X NE 4) HbsAg □ půz X neg 5) HIV □poz X neg Fyzikální vyšetření sestrou Celkový vzhled: Dobrý Výška: Hmotnost: 158 cm Úprava, hygiena: Upravená stabilní □ ANO 1 X NE Puls: rychlost: 90/rriin pravidelnost: Ano Gravidita zvýšení o ...10 kg Krevní tlak: při přijetí: 133/71 aktuální: 120/60 sn ízení 0..............kg Dýchání: rychlost: 18/min pravidelnost: Ano Chybějící če sti těla: Ne Tělesná teplota: při přijeti: 36,6°C aktuálni: 36,7°C Chuíe: Koordinovaná Kůže: barva: Fyziol. léze: Ne Riziko pádu: □ ANO 1 X NE Riziko vzniku dekubitů: (dle Nortonové) vzniká při 25 bodech a iriéně Schopnost spolupráce Vík Stav pokožky Dalsl nemoci Telesný stav Stav vědomi Pohyblivost In kont hence Aktivita úplná 4 do ID normál ni 4 :.i .In j 4 dobrý 4 dobrý 4 úplná 4 není 4 chodi 4 .....• do 3D alergie apatie EéíteCne omezená S dopiYJ vodem cístecní do 60 2 vlhká 5 patný j matený velmi omezená pfevähne moíovd sedačka ľ.i.ln.i 60+ suchá velmi Spstnž bezvédo mi řádná stmět 1 n»C 1-i Du:: J4 .(soiiíít bodů) Zkrácený mentální bodovací test (dle Gr i d r ) Zjištění rizika pádu Skíre vyžži než 3, riziko pádu Za každou správnou DdpwAaYl UjJ, nápravná 0, Pohyb neomezený 0 Pád v anamnéze Nťni nei 7 bodE, jediná se o imalenost Body používá pomůcky Medikace neuivá rizikové léky 0 1. vek 1 potřebuje pomoc k pohybu uäivá ľ- . • skupiny diuretik, antlepilectlk, anbparkinsonik antihypertenziv psychotropni léky, henzodlazeplny 2. Kolik Je asi hodin 1 neschopnost přesunu 3. Adresu Vyprazdňováni ne^ri5du;e porn oc 0 4. Současný rok 1 v anamnéze ny ktu rle/l n ko ntinence 5. Kde je hospitalizován 1 vyžaduje pomoc 6. Poznáni ales po ň dvo u osob (na p r. lékař a sestra) 1 Vík 18- 75 0 7. Datum narozeni 1 75 a vke Jměno současného prezidenta 1 Mentálni status orientován 0 Smyslové poruchy žádné 0 9. Mečet zpét Od 2D do 1 nehovyjmenovat meske pozpátku 1 občasná/ noéni In kontinente vizuálni, sluchový, smyslový deficit historie deso rlentace/deme nte Celkové skoře:: 9 Celkové skóre: 0 57 Invaze perif. žilní katétr X ANO 1. den ZNE Vyšetřeni: centrál, žilní.katétr Z ANO den X NE močový katétr Ľ ANO den X NE drén i:ANO den X NE sonda □ ANO den X NE Léky: název dávkování zp.aplikace lék. skup. Azitromycin 500mq Po 24 hodinách i.v. Antibiotikum Dexona Po 12 hodinách i.m. Ko rtikoidy Infúze: Gynipral 2 amp. + 80 ml/h i.V. Tokolytikum + 20% MgSO^ 2 amp.+ Tokolytikum + 500 ml Fyziol. roztoku Ostatní ordinace: P+VT kyslík koupele sto mle reh led bandáže inhalace převazy Ošetřovatelská anamnéza dle M. Gordonové I. f. posouzeni 1. Vnímání zdraví můj zdravotní stav: X dobry 1 □ část. dobrý | □ narušený 1 H špatný pro udržení zdraví: X sportuji |Z procházky 1 Z zahrad n ičím X dodržuji zdrav, výživu | □ nic | O nemoci za poslední rok o 1 úrazy: |0 lékařská doporučení dodržuji: 1 x důsledně 11 : občas 11 : nedodržuji 11 : jiné při objevení současných obtíží jsem: |X navštívil lékaře | r užil léky Z porad, s jinými zdravotníky 1 Z jiné 2. Výživa, metabolismus stav výživy: X změna váhy v poslední době X 1* o 10 kg / □ + o / Gravidita chuť k jídlu: x dobrá 11 '. nechutenství stav výživy: X přiměřený r podvýživa H obezita I- mírná nadváha způsob přijímání stravy X per os 1 Z sonda 1 C pum pa 1 Z stomie forma stravy: 1 X normální Ľ kašovitá Ľ tekutá □ porucha polykání: | X n F □ ano 1 stav chrupu: | X dobrý 1 Ľ protéza | Ľ jiné potíže: i : nauzea i : zvracení 11 : pálení žáhy 1 n typický denní příjem jídla: X snídaně X svačina dopol. X oběd X večeře X svačina odpol Z druhá večeře přídavky: | X ne l_ ano jaké dietní omezení doma 1 X ne l_ ano jaké dieta: I x ne : ano číslo... 1 poučen; | □ NE □ ano □ jiné sc h ono st sám se najíst 1 X ano T ne T částečně I- krmen □ jiné příjem tekutin za 24 hod □ < 0, B l |D 0,5 - i 1Z 1 - 1,5 X 1 ,5-2 1 □ > 2 1 k dispozici dostatek tekutin: 1 X ano □ ne proč? pocit sucha v ústech: □ ano X ne Z defekty v ústech Z -ť pocit žízně kožní turgor; X dobrý □ snížený |stav sliznic; X růžové Ľ bledé □ stav vlasů: x dobrý I : vypadávají | stav nehti : 1 X dobrý 1 □ narušený 58 3. Vylučováni - moče. stolice, potu moče mlkce X bez problémů 11_ inkontinence 11_ problematická změna v poslední době i ANO X NE vylučování moče X sám r s pomocí na WC 1 □ na lůžku □ obtíže LZ pálení □ řezání 1 C v noci | LZ v men. porcích LZ bolestivé močení □ retence 1 □ urostomie/den moč. katétr / den příměsy n moči 1 Ľ ANO X NE Ľ jaké stolice vyprazdňování střeva I X sá m Irs Domoci na WC 1 r na lůžku 1 T stomíe stolice X pravidelná LZ zácpa.......x za tyde n I LZ průjem .........x den barva Fyziológ icka 1 inkontinence LZ částečná LZ up ná LZ vyprazdnovací návyky X NE U ANO jaké změna v poslední době X NE 1 ANO jaká užívání preparátu na vyprázdnění X NE E ANO jaké jak dlouho obtíže během vyprazdňování 1 X NE C ANO jaké 4. Aktivita , cvičení pocit dostatečné síly a životní energie 1X ANO L NE L cvičím: □ necvičím I X občas I[ : pravidelně typ cvičení: faktory bránící těl. aktivitě r dusnost r sval. křeče 1 T parézy/plegie I Ľľ srdeční oněm. □ plic. onem. | LZ pohyb, aparát 1 X jiné doma X bez pro blenu LZ s oporou 1 LZ neschopen nyní L bez problémů □ s oporou 1 l_ neschopen r. chybějící části tčla X NED ANO jaké kompe nz a čni pomůcky NE r ANO jaké úroveň soběstačnosti - funkční úroveň X O-nezávislý I □ 1-vyžaduje porn. prostředek |c 2-potř. min. po moc, dohl. U 3-potřebuje pomoc, pomůcky | □4-potřeb.úplný dohle< i 11_ 5-sám nic 1 : najíst se 11 umýt se 1 : vykoupat se 11 obléci se pohybovat se prevence imobílízačního. syndromu 1 X NE T ANO jaká pohyb režim v nemocnici Relativní klid 1 znalost C NE X ANO míra Dobrá drženi těla : X vz přímené LZ změněné jak koordinace: I X dobrá | L narušená jak 5. Spánek, odpočinek [ kvalitn í spánek cel. noc n problémy s usínáním X budí se jak často: 4 krát LZ spi přes den, kolik hod: Ľľ léky na spaní X NE LZ ANO jaké cítí se: LZ odpočatý X nevyspalý 1 LZ jiné rušivé faktory NF U ANO jaké I zvyky: 1 6. Vnímání vědomí X jasné n zastřené I □ somnolence 1 . bezvědomí sluch: X dobrý 1 LZ zhoršený P -L ucho 1 LZ neslyší P-L ucho _ neslyšící 1 kompenzační pomůcky: Ľ NE Ľ ANO P-L ucho aké zrak: 11_ normál L nevidom I X zhoršený P-L oko X na blízko 1 □ na dálku kompenzační pomůcky: NEMÁ M A □ brýle 1 čočky 1 : jiné řeč: | X plynulá r narušená 1 r němý I □ jiné udržuje kontakt: X otevřený | LZ spiše uzavřený LZ odmítá Z jiné vědomí: X jasné 1 □ zastřené l_ somnolence |l_ bezvědomí orientace: X plně orientován 11_ částečně Ľ. dezorientovaný dezorientovaný 11 : osobou I □ časem □ místem paměť: X neporušená zapomíná I □ sta ropa mě ť r část. zapomíná pozornost: X úmyslná LZ neúmyslná LZ stálá 1 LZ roztržitý | LZ jiné styl učeni: X logické □ mechanické C napodobováním | C jiné bolest X nemá □ má Ľ akutní 11_ chronickou kde: kdy: bolest vnímá □ jřiměřeně □ zvýšeně I □ škála bolest tiší I □ analgetika úlevová poloha Ir obklady te i. stud 11- jiné intenzita LZ 0 - zadná □ 1 - nepatrná LZ 2 - mírná bolesti: LZ 3 - střední LZ 4 - strašná □ 5 - nesnesitelná životopis bolesti: 59 7. Sebepojetí jsem: X optimista 1 C pesimista 1 C schopný C méně schopný C neschopný 1 □ puntičkář důvěra: X plně si důvěřuji 1 □ důvěřuji se méně Ľ nedůvěřuji si talent: X NE 1 ANO... 1 zručnost: □ NE X ANO pocity: strach: r NE X ANO kdy nyní z čeho předčasný porod hněv: X NE C ANO kdy na co zlost: X NE C ANO kdy na co smutek: X NE U ANO kdy z čeho ú zkost: X NE 1 ANO kdy z čeho co ]e pomáhá odstranit: spokojenost se svým vzhledem: □ ANO X částečně Ľľ NE proč? nervózní: X nejsem 1 □ jsem □ bývá m kdy co dělám když jsem nervózní 8. Role - mezilidské vztahy bydlím: sam s partnerem X s partnerem a dětmi | T jiné struktura rodiny (počet členů): 3 rodinné problémy 1 X N F ANO jaké: způsob jejich řešení: reakce rodiny na onom.: |x zájem 1 : nezájem 1 ochota pomoci i : jiné jste: 1 □ zaměstnaný 1 H nezaměstnaný H důchodce | □ student X jiné kontakty S id mi: X caste 1 C zfídkavé C jsem samotář | C jiné druh kontaktů: chování k lidem: asertivní 11 : pasivní 1 : agresivní | X přátelské | □ jiné spokojenost sc zaměstnáním/ sc školou: X ANO 1 částečně i NE 9. Sexualita, reprodukční schopnosti sexuální obtíže: X NE C ANO jaké sexuální vztahy: |x dobré U narušené !□ 9 menstruace: začátek/ 10 letech I cyklus.28-28/dnů X pravidelná |l 1 nepravidelná typ menstruace: X bolestivá 1 □ nebolestivá | r silná 11 slabá počet těhotenství: 1 počet porodů: 2 1 potratu uměl.O / přiroz.O. komplikace v těhotenství: 1 Jaké PPI 1 operace : |0 antikoncepce: x NE Ľ. ANO jaká 1 problémy: | X NE L_ ANO klimaktérium: kelv: 1 problémy: e diagnostické poruchy: X NE T ANO jaké léčba poruch: | operace I 10. Stresové zátěžové situace napětí prožívám: □ často (jak často) | X zřídka | Ľ nikdy co ho vyvolává: | X rodina 1 škola 1 ] zaměstnán 1 X nemoc 11 jiné co ho snižuje: X relaxace r drogy 1 H alkohol 1 r léky... |X jiné napětí snáším: □ lehce X jak kdy 1 C těžce jak vyrovnávám se: □ rychle X chvíli mi to trvá | C trvá mi to dlouho | C jiné stresové situace zvládám: L sám 1 ĽX s podporou rodiny | L jiné důležité změny v posledních dvou letech: 1) onemocněni otce 2; otěhotněni K) 11. Víra, životní hodnoty náboženská víra je: U důležitá hodnota |l_ občasné potřeba X nepřemýšlel/a jsem o tom 11 : jiné důležitost víry při pobytu v zařízení: 1 : ANO X NE jse m: 1 ĽT katolík r evangelík 1 K jiné Ateista osobní zájem: c návštěva duchovního |c návštěva nem. kaple |c jiné zavazuje Vás víra k určitému omezení 1 Ľ NE Ľ ANO k jakému omezení: 1 Ľ v jídle v oblékání 1Ľ v přijmu TRA | □ jiné určete pořadí následujících hodnot I 1 zdraví 2 rodina.. 11 víra.. 4 prace.. 1 3 peníze. 5 záliby.. I 6 cestování.. 1 2. Jiné 60