PŘÍČINY A PROJEVY ZMĚN PSYCHIKY
U ŽEN V ŠESTINEDĚLÍ
Bakalářská práce
Stanislava Jeníková
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5
Vedoucí práce: doc. PhDr. Boledovičová Mária, Ph.D.
Komise pro studijní obor: Porodní asistence
Stupeň kvalifikace: bakalář
Datum odevzdání práce: 2009-03-31
Datum obhajoby práce:
Praha 2009
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ:
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, všechny použité
prameny jsou uvedeny v seznamu literatury a souhlasím s případným použitím práce
pro potřebu školy.
V Praze dne 31. 3. 2009
Podpis
ABSTRAKT
JENÍKOVÁ, Stanislava. Příčiny a projevy změn psychiky u žen v šestinedělí. Praha,
2009. Bakalářská práce. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha. Bakalář v porodní
asistenci. Školitel: doc. PhDr. Boledovičová Mária, Ph.D.
TEXT ABSTRAKTU
Hlavním tématem bakalářské práce jsou psychické změny u žen v šestinedělí
ve svých projevech a příčinách. Teoretická část charakterizuje nejen obecně somatický
průběh šestinedělí, ale také jsou zde popsány historické a současné trendy v ošetřování
ženy po tento čas. Další významnou částí je popis psychiky ženy, novorozeneckého
období a zejména pak vztahů mezi matkou a dítětem. Pro vytvoření praktické části
bakalářské práce bylo nutné zjištění teoretických informací o kojení a již dlouho
používaném systému rooming in. V krátkosti je zde věnován prostor současnému
legislativnímu stavu. Praktická výzkumná část byla zaměřena na ženy v raném
šestinedělí. Cílem bylo zjistit, jak ženy toto období prožívají a jaký je jejich názor
na současné trendy v průběhu hospitalizace po porodu. Dále nás zajímalo, zda ženy
vědí, kde případnou pomoc při změnách psychiky hledat nebo na koho by se obrátily.
Výzkumem jsme zjistily, že ženy vnímají dnešní trend společného pobytu s dítětem
kladně, avšak asi dvě třetiny by upřednostnily možnost, dát dítě k sestře dle svého stavu.
Zajímavým zjištěním byl fakt, že o pocity, vnímání a duševní stav má personál zájem
u většiny žen. V rozporu s tímto však je informace, podle které ženy staví tento zájem
až na třetí místo po kontrole tělesného stavu s hojením porodního poranění a kojením.
Obecně lze potvrdit, že se ženy snaží na porod, kojení a šestinedělí připravit
v předporodních kurzech. Ze zjištění o průběhu šestinedělí pak častou reakcí žen byla
slova štěstí, úleva, radost, ale také smutek, pláč, nedostatek spánku, stres z kojení,
obava o dítě, nejistota a bolest. Vliv personálu vnímají ženy jako přínosný
a podporující.
KLÍČOVÁ SLOVA: Šestinedělí. Psychika ženy. Novorozenec. Kojení.
ABSTRACT IN ENGLISH
JENÍKOVÁ, Stanislava. Causes and symptoms of psychological changes in women
in the puerperium. Prague, 2009. Dissertation. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.,
Prague. Bacheolor of Midwifery. Tutor: doc. PhDr. Boledovičová Mária, Ph.D.
THE TEXT OF THE ABSTRACT
The main aim of the dissertation is to deal with psychological changes in women
in the puerperium, especially in relation to their causes and symptoms. The theoretical
part characterizes not only somatic process of the puerperium but also descriptions
of historic and current trends in women’s care during this period. Another important
part is the description of women’s psyche, neonatal period and especially relations
between the mother and the baby. To create the practical section of the dissertation
it was necessary to find out theoretical information about breastfeeding and also about
the already long term used rooming-in system. There is a short section dedicated to the
current legislation. The practical part, research, was aimed at women in early
puerperium. The goal was to find out how women experience this period and what
is their opinion on the current trends in postnatal care while in hospital. In addition
to this, we were interested if women knew where they can possibly get help or who they
may contact while experiencing changes in their psyche. We discovered that women
think positively about the current trend of sharing their stay with the baby, but two
thirds of them would prefer to have an option in sending their baby to midwives,
depending on their condition. The interesting finding was, that medical staff
is interested in women’s feelings, sensations and the state of mind in majority
of women. However this finding is in contradiction with the information that women
place this concern behind the general postnatal check, wound healing
and breastfeeding. Generally it can be confirmed, that women try to prepare themselves
for labour, breastfeeding and postnatal period in antenatal classes. From findings about
the puerperium the common reaction from women were words of happiness, relief, joy
but also sadness, cry, lack of sleep, stress from breastfeeding, anxiety about baby,
doubt and pain. Women feel that the influence of staff is beneficial and supportive.
KEY WORDS: Puerperium. Women’s psyche. Newborn. Breastfeeding.
PŘEDMLUVA
Zachování duševní pohody a rovnováhy je potřebou každého jedince. Je-li tato
potřeba narušena, pak následky mohou být velmi závažné. Nastane-li taková situace
u ženy v době šestinedělí, je pak velmi rychle ovlivněn vztah mezi matkou a dítětem.
Mnoho bylo o tomto problému napsáno, ale informovanost žen už tak široká není.
Proto tato práce vznikla se snahou dát podnět k větší osvětě a možnosti více ženy
informovat o dané problematice. Myslíme si, že tento problém nevychází jen z ženy
samotné, ale jistý vliv zde má i ošetřující personál. Současná situace se nám zdá natolik
důležitá, že je potřeba ošetřovatelský proces a většinu péče o matku a dítě řešit více
individuálně.
Výběr tématu byl ovlivněn dosavadní prací na oddělení šestinedělí. V rámci
teoretické části jsem nejvíce čerpala z knižních a časopiseckých zdrojů, ale také
z vlastních zkušeností z praxe.
Věřím, že tato práce se stane přínosnou nejen pro budoucí a současné studenty
porodní asistence, ale také pro porodní asistentky, které již svoji praxi vykonávají.
Touto cestou bych ráda poděkovala vedoucí bakalářské práce, doc. PhDr. Márii
Boledovičové, Ph.D., za podporující a podnětné vedení po dobu vytváření této práce.
OBSAH
ÚVOD 7
TEORETICKÁ ČÁST
1 FYZIOLOGICKÉ ŠESTINEDĚLÍ 9
1.1 Anatomické a fyziologické změny v šestinedělí 9
1.2 Psychologie šestinedělí 13
1.3 Historický vývoj a současné trendy v průběhu šestinedělí 19
2 NOVOROZENECKÉ OBDOBÍ 24
2.1 Psychosomatický vývoj novorozence 24
2.2 Potřeby novorozence 27
3 VZTAH MATKA – DÍTĚ 29
3.1 Faktory ovlivňující vztah matka - dítě 29
3.2 Kojení 30
3.3 Rooming in 31
3.4 Legislativní stav 34
PRAKTICKÁ ČÁST
5 METODIKA VÝZKUMU 36
6 VÝSLEDKY VÝZKUMU 38
6.1 Analýza dotazníků 38
6.2 Interpretace a diskuze a závěry pro praxi 60
7 ZÁVĚR 65
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 66
PŘÍLOHY
7
ÚVOD
Projevy psychických změn v šestinedělí jsou stále více rozšířenou problematikou,
která je bohužel podceňována. Změny, které mohou u ženy nastat, se netýkají jen
jí samotné, ale je zde ovlivněn její vztah s dítětem a celou rodinou i okolím. Mohou
nastat i situace, které ženě nedovolují samostatnou péči o dítě a zde příčiny a projevy
takových změn mají rozsáhlé následky pro všechny zúčastněné. Navzdory tomu stále
dochází k podceňování situace, a to nejen u samotných žen, ale také často ze strany
zdravotníků. Příčinou toho může být nedostatečná osvěta k tomuto tématu a mnohdy
nesprávný přístup při řešení takových situací.
V teoretické části jsme se zabývaly průběhem šestinedělí, kde popisujeme
anatomické a fyziologické změny. Významná část je věnována psychice žen a změnám,
které se v tento čas u nich mohou objevit, což bylo i zájmem našeho zjišťování
v praktické části. Vzhledem k závažnosti tématu bylo nutno se také zabývat vztahem
mezi matkou a dítětem. U novorozence jsme ještě popisovaly jeho psychosomatický
vývoj a jeho potřeby. V dnešní době, kdy mnoho kauz a případů je řešeno právní cestou,
do obsahu poslední kapitoly jsme tedy zvolily práva pacientů, práva dětí a současný
legislativní stav.
Pro praktickou část jsme vytvořily anonymní dotazník, v němž bylo několik otázek
demografických, abychom mohly zmapovat, jaká kategorie žen nám odpovídala,
což bylo přínosné v dalších souvislostech. Další okruh otázek se vztahoval
na těhotenství a změny psychiky v jeho průběhu. Zajímal nás i průběh porodu a první
okamžiky po porodu dítěte. Dále už byly otázky zaměřené na vnímání změn u žen
v raném šestinedělí a na vše, co mohlo mít vliv na jeho průběh. V souvislosti s vlivem
personálu jsme chtěly vědět, jak ženy hodnotí jeho přístup k edukaci v péči
o novorozence. Zejména nás zajímal vliv personálu na ženu, vliv průběhu kojení
na celkovou situaci a to, jak ženy celkově hodnotí přístup personálu při řešení jejich
dotazů či požadavků. Několik otázek pak směřovalo ke zmapování situace ohledně
dnešního trendu společného pobytu matky s dítětem. Nedílnou součástí výzkumu bylo
zjišťování, zda ženy vědí kam nebo na koho se obrátit, budou-li mít takovou potřebu
kvůli změnám psychiky. Další úlohou byla snaha zjistit, zda se některá z dotazovaných
žen setkala s takovou změnou psychiky, kterou musela řešit s odborníkem. Vzhledem
8
k citlivosti tématu jsme chtěly nechat ženám volné místo na vyjádření jakýchkoli
myšlenek, dvě otázky byly volné a zde mnoho žen tuto možnost využilo k širšímu
popisu svých problémů a zážitků v souvislosti s porodem, poporodním časem a péčí
o novorozence.
Cílem bakalářské práce je přiblížit problematiku psychických změn u žen
v šestinedělí. Přiblížení ženám se tak částečně stalo pomocí dotazníku a vzhledem
k zájmu o jeho vyplnění to lze považovat za úspěch. Vytvořením této práce je snaha
o přiblížení ke zdravotnickému personálu a další veřejnosti.
9
TEORETICKÁ ČÁST
1 FYZIOLOGIE ŠESTINEDĚLÍ
Šestinedělí (puerperium) - je období po ukončení těhotenství a porodu,
kdy anatomické a fyziologické těhotenské změny mizí a organismus se vrací do stavu
jako před otěhotněním. Za fyziologických podmínek má následující úlohy – vyhojení
porodních poranění, involuci genitálních a extragenitálních těhotenských změn, výživu
novorozence. Tento proces je řízen hlavně hypofyzárními a ovariálními hormony.
Po porodu zahájí svou činnost mléčná žláza a období je tak dovršeno tvorbou mléka
- laktací. Těhotenství a porod zanechávají v tělesné a psychické složce ženy dalekosáhlé
změny, takže úplný návrat do původního stavu nenastane téměř nikdy.
V poporodním období se v prvních 24 hodinách mohou objevit akutní poporodní
nebo poanesteziologické komplikace. Časné (rané) šestinedělí zahrnuje prvních 7 dní
po porodu, pozdní šestinedělí je doba nutná k involuci těhotenských změn pohlavních
orgánů, arbitrárně 42. dnem šestinedělí končí (Čech, 2006).
1.1 Anatomické a fyziologické změny v šestinedělí
V průběhu šestinedělí dochází k involuci genitálních a extragenitálních
těhotenských změn.
Involuční změny
Involuce dělohy. Největší změny v šestinedělí probíhají v děloze, která se během
gravidity téměř 11krát zvětšila a po porodu váží 1000 gramů. Již v prvním týdnu rychle
involuje a na konci šestinedělí váží v průměru 80 gramů. Po vypuzení placenty nastávají
hormonální změny, uvolňují se proteolytické enzymy, svalová vlákna se svrašťují,
zmenšují se svalové buňky, ale jejich počet se nemění. Retrahovaná děložní svalovina
anemizuje kontrakcemi hladkého svalstva, a stlačením stěn arterií má nedostatek
výživy. V myometriu vzrůstá množství pojivové tkáně a elastinu a po 6 týdnech
10
je děloha jen o něco větší než před těhotenstvím. Po porodu má děloha oválný tvar.
Následkem zmenšeného obsahu děložní dutiny po vypuzení plodového vejce
je v časném puerperiu vyšší myometrální a intrauterinní tlak, obnovuje se děložní
činnost, intenzita kontrakcí je značně vysoká a je vnímána zvláště u více rodiček první
dny po porodu jako porodní bolesti. Kontrakce jsou vyvolávány oxytocinem,
uvolňovaným ze zadního laloku hypofýzy reflektoricky při kojení. Bolestivost stoupá
při kojení účinkem vyplaveného oxytocinu z hypofýzy. Intenzita, frekvence
a pravidelnost poporodních kontrakcí klesá po 24 hodinách.
Při dobré involuci se fundus děložní snižuje, od 1. poporodního dne od pupku
přibližně 1 prst za 24 hodin, po týdnu dosahuje 2-3 prsty nad horní okraj stydké spony
a klesá do malé pánve, takže po 10 dnech není fundus zevně hmatný. Poté je stav
involuce možno posoudit gynekologickým vaginálním vyšetřením a utrazvukovým
vyšetřením.
Involuce je tedy ovlivněna jednak retrakcí a kontrakcemi myometria, stlačením cév
a snížením přívodu krve do dělohy, a jednak hormonálními změnami, kdy skončilo
vylučování placentárních hormonů (Čech, 2006; Roztočil, 2001).
Změny v místě inzerce placenty. Bezprostředně po porodu placenty se místo inzerce
zmenší na polovinu a způsobí kontrakci a uzavření cév. Placenta se odlučuje
ve spongiozní vrstvě deciduy, která involucí dělohy dostává méně výživy, nastává
hemostáza a nekróza deciduálně změněného endometria. V ranné ploše nastávají
regenerační procesy, ve sliznici se hromadí leukocyty, vytváří se tzv. demarkační val.
Regenerace endometria je skončena za 3 týdny, v místě inzerce placenty až za 6 týdnů.
Z děložní dutiny odchází po porodu sekret, očistky (lochia), obsahující krev, krevní
sraženiny, nekrotické cáry deciduy, tkáňový mok, i sekrety z děložního hrdla, pochvy
a vulvy. První hodiny, max. 4 dny jsou červené - lochia rubra, pak krve ubývá a přibývá
tkáňového sekretu, jsou nahnědlé, sangvinolentní - lochia fusca. Postupně dochází
k uzávěru cév a očistky dostávají žlutou barvu, při převaze leukocytů jsou
seropurulentní - lochia flava. Po týdnu žlutá barva mizí, vymizí erytrocyty i leukocyty,
očistky jsou bělavé - lochia alba, posléze se mění v hlen - lochia mucosa. Původně
sterilní čistky z děložní dutiny odcházejí z pochvy infekční a jako s takovými se s nimi
musí zacházet (Čech, 2006; Roztočil, 2001).
11
Změny děložního hrdla a dolního děložního segmentu. Po porodu je děložní hrdlo
ochablé a tenkostěnné, s laceracemi na okrajích, prostupné pro 2 prsty. Postupně
se uzavírá, na konci 1. týdne je dilatováno do 1 cm, prostupné pro prst. Na konci
2. týdne je hrdlo délky 4 cm a vnitřní branka pro hrot prstu, po 3 týdnech se hrdlo
uzavírá a jen zevní branka je prostupná pro prst. Na konci šestinedělí získává hrdlo
cylindrický tvar, zevní branka má tvar příčné štěrbiny. Dolní děložní segment
se retrahuje a kontrahuje a na konci šestinedělí je formován do netěhotenského istmu
(Čech, 2006).
Pochva. Po vaginálním porodu se pochva vrací do původního stavu za 3 týdny,
zůstává však méně pružná, má vyhlazené slizniční řasy, stěny pochvy se snižují a vulva
zeje. U astenických žen nebo při ochablém svalstvu může být pokles přední i zadní
stěny poševní se zeslabeným rektovaginálním septem příčinou pozdějšího descenzu
pánevních orgánů. Hymen se při prvním porodu porušuje a curunculae hymenales
se mění ve vroubkovité curunculae myrtiformes. Od 3. dne po porodu ascenzuje poševní
bakteriální flóra do dutiny děložní (Čech, 2006; Roztočil 2001).
Děložní přívěsky. Vejcovody, které byly v těhotenství vytažené podél děložních
hran, prosáklé, síly prstu, klesají v šestinedělí do malé pánve, mají opět vodorovný
průběh, svalové buňky se zmenšují a prosáknutí mizí. Vaječníky se rovněž zmenšují,
sledují děložní fundus a spolu s vejcovody jsou opět uloženy v malé pánvi (Čech, 2006).
Vulva a pánevní dno. Po porodu se zmenšuje prokrvení zevních rodidel, mizí
prosáknutí a pigmentace, případně varixy se zmenší nebo zcela vymizí. Svaly
pánevního dna postupně získávají tonus a roztažené svaly diafragma urogenitale
a diafragma pelvis se vracejí do původní polohy (Čech, 2006).
Břišní stěna. Vrací se elasticita stěny břišní a tonus přímých svalů, involuce obvykle
trvá 6-7 týdnů. V některých případech se může objevit diastáza přímých břišních svalů,
která je patrná např. po porodu velkého plodu, vícečetného těhotenství nebo
po polyhydramniu u vícerodiček. Distenze břišní stěny v graviditě působí drobné
trhlinky elastických vláken škáry, těhotenské pajizévky - striae, které mohou přetrvávat
a stávají se stříbřitě šedými (Čech, 2006).
12
Hojení porodních poranění. Drobná poranění měkkých porodních cest se po porodu
rychle zhojí. U větších trhlin pochvy, vulvy a hráze je předpokladem hojení správné
ošetření sutury. Hojí-li se poranění per primam, pak zůstává jen úzká jizva. Hojení
per secundam nastává u nesprávně provedené sutury nebo u infikovaného poranění,
které se rozpadá a jizva pak zůstává široká (Čech, 2006).
Extragenitální změny, celkové změny organismu
Močový systém. Po porodu je sliznice močového měchýře edematózní, překrvená
s hemoragickými sufuzemi, měchýř je rozepjatý, nedokonale se vyprazdňuje a první
dny zbývá reziduální moč. Hypotonie a dilatace ureterů a ledvinných pánviček
způsobené v graviditě progesteronem se během šestinedělí vrací k normálu. Několik
hodin po porodu je charakterizováno zvýšenou diurézou, často kombinované s útlumem
nucení na močení. Zvětšené ledviny involují pomalu i několik týdnů. Reziduální moč
a změny, které po porodu nastávají, jsou často příčinou infekce močových cest. Snížený
průtok ledvinami a pokles glomerulární filtrace patrně vlivem steroidních hormonů
se normalizují asi týden po porodu (Čech, 2006; Roztočil, 2001).
Trávicí ústrojí. Funkce trávicího ústrojí se rychle normalizuje, střevní kličky
po vyprázdnění dělohy zaujmou svoji polohu, ale přetrvává obleněná peristaltika
a potíže s vyprazdňováním. Upravuje se hyperacidita žaludeční šťávy a vrací se chuť
k jídlu (Čech, 2006; Roztočil, 2001).
Kardiovaskulární systém. V průběhu těhotenství dochází ke zvýšení krevního
objemu o 30-50 %. Po porodu klesá bránice, příčně uložené srdce zaujímá svou dřívější
polohu, hemodynamické změny se rychle vracejí k normálu v časném šestinedělí. Plíce
se rozepínají, nedělka má hlubší dýchání, klesá počet dechů i tepů (Čech, 2006; Rotočil,
2001).
Metabolické změny. Po porodu je průměrný úbytek na váze 5 kg, následně během
šestinedělí jsou to asi další 4 kilogramy jako následek ztráty vody a elektrolytů,
nahromaděných v graviditě. Během prvního týdne puerperia žena ztrácí nejvíce vody,
natria a chloridů z poklesu extracelulární tekutiny. Po prvním týdnu se hodnoty vracejí
k normálu. V průběhu šestinedělí jsou změny také v metabolismu bílkovin, kdy dochází
13
přechodně k poklesu. Změny v metabolismu cukru znamenají, že dochází 2.-3. den
k poklesu glykemie, a to zejména u diabetiček. Hodnoty tuků a glycidů se upravují
až koncem šestinedělí, největší pokles nastává těsně po porodu (Čech, 2006).
Krevní a hemokoagulační systém. Celkový objem krve klesá z pěti až šesti litrů
před porodem na čtyři litry ve 3. týdnu šestinedělí. Objem krve, hodnoty erytrocytů
a hematokritu jsou závislé na krevní ztrátě za porodu, která je kompenzovaná aktivací
kostní dřeně a vyplavováním retikulocytů do oběhu. Dočasně je po porodu zvýšena
hladina leukocytů. Hemokoagulační faktory se po porodu rychle mění. Stoupá počet
trombocytů i jejich adhezivita, fibrinogen klesá 1. poporodní den, ale 3.-5. den stoupá
na předporodní hodnotu, 2. týden dosáhne vrcholu a přibližně za 10 dnů je hodnota
jako před těhotenstvím. Vzestup koncentrace srážlivých faktorů během těhotenství
je rezervou pro kompenzaci krevních ztrát. Jejich zvýšená aktivace může být sledována
tromboembolickými komplikacemi v šestinedělí, zvláště stoupne-li hladina fibrinogenu,
faktoru VIII nebo trombocytů (Čech, 2006; Roztočil, 2001).
Endokrinní změny. Po porodu placenty dochází u ženy k výrazným změnám
v endokrinním systému, které jsou způsobené náhlým snížením hladin estrogenů
a progesteronu a výrazným nárůstem prolaktinu. U žen, které nekojí, dochází
k normalizaci endokrinních funkcí za šest týdnů po porodu. Hladina humánního
choriového gonadotropinu v séru je asi za 14 dní po porodu na netěhotenských
hodnotách. Hladiny prolaktinu jsou závislé na frekvenci kojení. Podle této hladiny
se dále reaktivuje sekrece folikulostimulační a luteinizační hormon. Koncem šestinedělí
dochází k normalizaci sekrece hormonu štítné žlázy a nadledvinek (Roztočil, 2001).
1.2 Psychologie šestinedělí
Hormonální změny probíhající v organismu, fyzické změny, ale také adaptace
na novou roli jsou vlivy, které se podílejí na změnách v psychice ženy, jež je tak
vystavena vysoké zátěži. Citové pohnutky i všechny ostatní vlivy, které působí
na průběh těhotenství a porodu, se uplatňují právě též i v čase poporodním a ještě
se navyšují o zážitky z porodu samotného.
14
Je předpokladem, že náhlá změna hormonálních hladin (pokles progesteronu
a estrogenu a vzestup prolaktinu), která následuje po porodu, je jednou ze základních
příčin následných psychických změn na počátku šestinedělí. Dalšími faktory, vedle
biologických změn, jsou faktory psychosociální povahy, které rovněž výrazně psychiku
ženy ovlivňují. I přes velké vyčerpání, které žena po porodu zažívá, ji mnohdy nenechá
spát ani odpočívat, protože v představách si znovu a znovu přehrává silný zážitek
z porodu. V tomto čase často žena konfrontuje silný zážitek se sebepojetím. V tuto
stejnou dobu se také psychika ženy vyrovnává s přijetím narozeného dítěte jakožto
samostatné bytosti, existující nezávisle na matčině těle. A matka tak navazuje citový
vztah ke svému dítěti, který se dále a hlouběji rozvíjí během dalších dní při péči o něj
a během kojení.
Ratislavová (2008, s. 82) ve své knize píše velmi výstižně: „Začíná být plně v zajetí
myšlenek na dítě, soustředí se na péči o něj. V první poporodní den se někdy pozoruje
vzestup radostné nálady. Jde však o přechodné období, které je většinou vystřídáno
obavami, emocionální labilitou a úzkostí.“ Průběh dalších dnů je ovlivňován mnoha
faktory jak ze strany matky, tak i ze strany dítěte, a to zejména jeho zdravotní stav.
Ze strany matky je to mnoho rolí, které „musí“ zvládat, ale dominantní rolí je pocit
odpovědnosti za dítě, jeho zdraví a výchovu. To vše následováno rolí matky
a pečovatelky. Po počátečním nadšení v pečování o dítě přichází realita, která vyžaduje
odříkání a stálou připravenost. To vše způsobuje trvalou zátěž, kterou musí nedělka
postupně zvládnout, a proto je možné, že současně bude zažívat pocity neschopnosti
a nedostačivosti. Tyto stavy se násobí fyzickou vyčerpaností, nedostatkem spánku
a již zmíněnými hormonálními změnami.
Už v těhotenství by se měli matka i otec dítěte dozvědět, že psychická labilita
po porodu je přirozený stav. Podle literatury asi 80 % matek reaguje výše popsaným
způsobem. Matka by měla vědět, že se stav k normálu vrátí asi za 14 dní. Velmi důležité
je, aby si matka veškeré své pocity, prožitky, emoce, trápení, ale i radost neměla
nechávat pro sebe, měla by o nich hovořit a všemu nechat emocionální průchod.
Puerperální psychická adaptace. Tato probíhá ve dvou fázích. Ihned po porodu
nastupuje pasivní fáze, která většinou trvá 2-3 dny, kdy je většina žen závislá na okolí.
Nedělka mnohdy jen pasivně přijímá informace a pokyny od okolí, často váhá
15
s rozhodnutími a její pozornost je více obrácena k vlastním potřebám. Aktivní fáze
přichází asi 3. den, kdy žena již zažila svůj prožitek z porodu, odpočinula si a začíná
se přizpůsobovat nové životní situaci. Aktivně si organizuje kontakt s okolím. Postupně
sama zvládá péči o novorozence a dokáže se samostatně o vše starat (Roztočil, 2001).
Mimořádná situace nastává, pakliže se žena nedostatečně nebo špatně přizpůsobí
nové situaci a psychická adaptace je tak narušena. Charakteristickým rysem je deprese,
která je tak častá, že v určitém stupni je třeba ji pokládat za normální. Šestinedělí
je dobou vysoce rizikovou pro rozvoj či vzplanutí psychiatrických onemocnění.
Poporodní blues. Asi 3.-6. den po porodu se u 50-80 % žen objevuje přechodná
subdepresivní epizoda nazývaná poporodní blues. Někteří autoři připouštějí, že malé
procento žen prožije až manickou formu tohoto stavu. Mezi projevy poporodního blues
můžeme zahrnout labilitu nálady, stavy podrážděnosti, úzkosti, plačtivosti, zmatenosti,
únavu, neklid, pocity nejistoty a osamělosti a je snížena sebeúcta. V průběhu může
docházet k rychlým a náhlým změnám - od euforie po hluboké stavy smutku,
s občasnými různě dlouhými epizodami nevysvětlitelného pláče. Spouštěcím
mechanismem jsou nejčastěji potíže s kojením, obavy o novorozence a pocity
nedostačivosti. Současně je možné u takové ženy pozorovat i somatické obtíže
(dysfagie, různě lokalizované bolesti, poruchy spánku). Poporodní blues je stav trvající
jen několik dní, 10 max. 14 dní.
Úlohou porodní asistentky je edukace nejen nedělky, ale nejlépe ještě další osoby
(manžel, partner), zaměřená na vysvětlení stavu a poučení, že v případě přetrvávání
obtíží po čtrnácti dnech od porodu je vhodné vyhledání odborné pomoci (psychiatr,
psycholog, psychoterapeut). Jen odborník posoudí závažnost stavu, protože se může
z této situace vyvinout dlouhodobější depresivní stav. Může se ale také jednat
o prvovýskyt psychiatrického onemocnění. Jasná příčina tohoto stavu není. Snad více
jsou tímto ohroženy prvorodičky, ženy s manželskou disharmonií, psychosexuálními
problémy, neuroticismem, nedělky po neplánované graviditě, ženy s úzkostným
a depresivním stavem v graviditě a ženy s větším strachem z porodu. Významné místo
mezi příčinami má i spánková deprivace.
16
Velmi důležitá je komplexní pomoc nedělce. Fyzická a psychická pomoc je důležitá,
ale nesmíme zapomenout, že nedělka má sama právo rozhodnout, jakou pomoc přijme.
Soustavná přítomnost dalších osob často nenechá nedělku odpočinout, je tedy nutno
zohlednit její přání a momentální stav. A to jak v pomoci v péči o dítě, tak i v případě
částečně přebrané role matky, při nedostatečnosti její péče (Ratislavová, 2008).
Psychopatologie šestinedělí
Poporodní deprese je termín užívaný pro stav mezi poporodním blues a poporodní
depresivní poruchou. Tento stav může vzniknout kdykoli během 6 měsíců od porodu.
K prvnímu rizikovému období, a tím výraznějšímu vzplanutí příznaků, dochází
po příchodu domů, kdy má nedělka více povinností, ale často je zde pomoc příbuzných.
Dalším takovým obdobím je druhý či třetí týden od porodu, kdy opadá pomoc
příbuzných, tím se rodina dostává do původních kolejí a na nedělce jsou všechny
povinnosti jako před porodem. Navíc je zde novorozenec, který je plně závislý na péči
druhých, nejvíce matky. Výskyt poporodní deprese má široké rozpětí 0,1-12 %
v závislosti na zkoumaném souboru. U rizikových skupin je výskyt mnohem výraznější
a může být až 50 %. Do rizikové skupiny lze zařadit ženy s anamnézou poporodní
psychózy, psychologicky nepřipravené na mateřství, s nechtěným těhotenstvím,
sociálně nepřipravenou situací a ženy, jejichž vztah s otcem dítěte je jakkoli narušený.
Charakteristický je zde pocit neschopnosti dostatečně milovat a ambivalence
k dítěti. Suicidální myšlenky jsou vzácné. Při hodnocení deprese je zde nutno myslet
na vliv normálního poporodního stavu - insomnie, úbytek na váze, sexuální nezájem.
Nelze tedy hodnotit tyto deprese stejně jako ostatní deprese.
V léčbě je nejvíce potřeba zajistit ženě větší pomoc. Nejen emoční podpora, ale také
fyzická podpora má výrazný smysl. Dle literatury je doporučeno profylaktické podávání
progesteronu u rizikových skupin. Příznaky odezní zhruba za 3-4 měsíce. Depresivní
ženy méně kojí. Ovlivnění mentálního stavu matky a chování dítěte je však vzájemné
a nepřiměřené chování novorozence je nezávislou proměnnou, která ovlivňuje riziko
rozvoje poporodní deprese. Dlouhodobý vliv poporodní deprese na vývoj dítěte je malý
(Ratislavová, 2008).
17
Zpráva Světové zdravotnické organizace na téma „Poporodní deprese“ dochází
k překvapivému výsledku, že se vznikem poporodní deprese souvisí nikoli skutečné
komplikace, ale subjektivní prožívání těhotenství a porodu (Geisel, 2004). Uvedená
autorka také ve své knize popisuje existenci jednoznačného vztahu mezi zacházením
s novorozencem a poporodní depresí. Matky, které byly odděleny od dítěte, často
uvádějí, že prožívají úzkostné stavy a pocity viny, to vše je spojené s pocitem vlastní
nedostatečnosti. Je tedy úkolem porodní asistentky zprostředkovat ženě vědomí,
že i navzdory tomu, co prodělala, je schopná a kompetentní, aby se postarala o blaho
svého dítěte.
Někteří autoři rozlišují tři základní typy postnatální deprese - odlišují se symptomy
a tedy i následně léčebným postupem.
• insuficientní typ - je nejčastější a dominantním znakem je zde pocit
nedostatečnosti a pocit „špatné matky“. Celý stav se většinou vyvine z celkem
běžného stavu nedělky - nejistota a změny sebepojetí ženy. Objevují se zde
vystupňované pocity neschopnosti milovat své dítě, ambivalence až hostilita
k dítěti - výsledkem všech pocitů jsou často sebevražedné myšlenky. Tyto
myšlenky nelze nikdy podceňovat a spolu s dalšími projevy mohou vést
až k realizaci činu. Tento typ se může dále prohlubovat a bez medikace dojít
do chronicity. V případě udávaných sebevražedných sklonech je psychiatr a jeho
intervence nutností.
• nutkavý typ - dominantním znakem jsou nutkavé myšlenky (až u 25 %
postpartálních depresivních poruch). Nejčastěji jsou to myšlenky už dříve
popsané, kdy matka má nutkání dítěti ublížit, nahánějí matce strach a pocit viny.
Vzhledem k citlivosti myšlenek je žena jen málo prozradí a je pak na porodní
asistence či lékaři toto odhalit. V diferenciální diagnostice musí lékař posoudit,
zda se nejedná o akustické halucinace s imperativním obsahem. V případě
nutkavých myšlenek ženu uklidníme, že nehrozí následně činy, což vede
k odlehčení stavu.
• panický typ - při panickém záchvatu je dominantou pocit úzkosti až hrůzy,
které vznikají náhle spolu s vegetativními projevy (napětí, třes, bušení srdce,
pocení). V průběhu může mít žena pocit na omdlení, až i strach ze smrti. Tato
forma je velmi zatěžující pro ženu i jejího partnera. Tato panika tedy může vést
až k situaci, kdy musí žena mít vedle sebe další osobu - vyhýbavé nebo
18
zabezpečovací chování (Moderní babictví, 2008, č. 16).
Poporodní psychózy vznikají náhle, bez předchozích příznaků asi 2.-3. den, ale také
až 2.-3. týden od porodu. Dříve bylo toto popisováno jako laktační psychóza, ačkoli
to s laktací nemá nic společného. Klinický obraz odpovídá psychotické depresi, mánii,
schizofreniformnímu obrazu nebo amentnímu stavu. Dnes je to přijímáno jako
puerperální relaps nebo jako „normální“ psychiatrická nemoc, jejíž výskyt je zhruba
1:1000-2000 porodů.
Tento stav je charakterizován rychlou změnou vědomí vedoucí ke zmatenosti,
dezorientaci, amencí, změnou verbální komunikace od překotných asociací k mutismu,
halucinacemi nebo pseudohalucinacemi, bludy s typickým obsahem k mateřství,
porodu, dítěti, smrti a destrukci. Rizikovou skupinou jsou ženy s psychiatrickou
anamnézou, dále pak komplikované těhotenství, operační či náročný porod, partnerské
nebo rodinné neshody a somatické komplikace šestinedělí.
Terapie se zde neliší od jindy vzniklých psychóz. Kojení není kontraindikováno,
ale je zde nutno vzít ohled na organizaci v péči o dítě a případně podávaná
psychofarmaka. Prognóza poporodních psychóz je dobrá, většinou je stav upraven
do 2 až 3 měsíců. Delší průběh je u schizofrenní formy, u které také hrozí riziko
opakování při dalším šestinedělí (24 %). Výrazně větší je pak riziko opakování
u maniodepresevních poruch (50 %) a u mánie je uváděn vzestup až stonásobně. Vliv
na kojence je až překvapivě malý, ale není známo, zda je to zásluhou oddělení kojence
od matky (Moderní gynekologie a porodnictví, 1999; Praktická gynekologie, 2008).
Proměny partnerského vztahu, podpora partnera a rodiny
Prvním těhotenstvím nastává velká proměna vztahu mezi partnery. Dosud vztah
fungoval jako získaný (je možné jej ztratit a nový získat), ale narozením prvního dítěte
se vztah mění na vztah vrozený. Rodičovství nelze ze své podstaty zrušit. Vrozený
vztah už tedy nelze změnit, je jen otázkou naplnění tohoto vztahu.
19
Příchodem dítěte se mnohé od základu změní. Velmi zásadně se mění fungování
celé rodiny, její organizování a také její psychologická struktura. Někteří muži dítě
vnímají jako někoho, s kým se o partnerku musí dělit. Otcem se muž nestává až při
narození dítěte, ale tento stav se vyvíjí již před porodem a pokračuje mnoho let po něm.
Celý proces muže velmi silně zasahuje. Stejně jako žena, tak i muž má intuitivní
schopnost starání se o dítě, a proto se i on může zapojit do péče o dítě a být tak nedělce
oporou. Zralý otec si je příchodem dítěte na svět vědom nejen pocitu štěstí, ale také
povinností, které s tím souvisí. Zároveň si také uvědomuje silné pouto mezi dítětem
a partnerkou a pokračování jich samých a jejich rodu.
Kromě pomoci partnera je zde i zapojení prarodičů dítěte. Ti by však měli oddělit
roli rodičů a prarodičů a měli by vždy vědět, zda mladá rodinu o jejich pomoc stojí.
Nepochybné je, že kontakt prarodičů a vnoučat je potřebný pro obě strany. Pro vnoučata
je to zdroj nových podnětů a informací a pro prarodiče je to naplnění nové role.
Vztahy v rodině se také výrazně změní příchodem dalšího dítěte. Je to tedy nový
člen rodiny, kterému je věnována velká pozornost. Reakce staršího sourozence záleží
podle jeho věku, výchovy a přístupu rodičů. Rozumově lze na příchod dítěte připravit
dítě tří až čtyřleté. Po třetím roce vzrůstá role otce, který se už více zapojuje do aktivit
a her s dítětem (Ratislavová, 2008; Špaňhelová, 2003).
1.3 Historický vývoj a současné trendy v průběhu šestinedělí
„L´accouchée c´est une blessée; il faut la done protéger contre l´infection qui la
guétte“, praví vhodně výborný francouzský porodník Varnier.
„Nedělka je poraněná osoba; nutno ji tedy chránit před infekcí, jež na ni číhá“
(Ostrčil, 1939).
Historický vývoj průběhu šestinedělí
Je-li zmiňováno šestinedělí v historických souvislostech, je nutno k tomuto přidat
i historický vývoj porodnictví, který je toho nedílnou součástí. V dávnověku žena
20
pravděpodobně rodila v osamocení bez jakékoliv zevní pomoci. S tímto tak souvisela
řada složitých situací a komplikací, které sama žena řešit nemohla, a tím se vystavovala
významnému nebezpečí.
Teprve později počaly rodičkám pomáhat při porodu starší zkušené ženy z rodiny.
Tato laická pomoc měla cenu, ale byla stále dosti nedostatečná a tak se stalo,
že se porody začaly některé ženy zabývat jako povoláním. Počátkem této činnosti byly
jen vlastní zkušenosti a ty se pak předávaly po generace. Postupně tak vznikalo nové
povolání určené pouze ženám, jehož název se nesl od slovesa babiti - roditi (báby
pupkořezné, ženy babicí) až se ustálil na názvu porodní báby či babičky, bez ohledu
na jejich věk. Z dostupných pramenů lze soudit, že práce babičky se netýkala jen
porodu, ale byla zde tak i zajištěna péče o nedělku, která po mnoho dní (třeba i 10-14)
musela mít klid na lůžku. O dítě se staraly ženy z rodiny a matce bylo dítě jen
přikládáno k prsu na kojení. Pro muže bylo toto povolání nedůstojné; byli volání pouze
ke komplikacím jakožto ranhojiči, felčaři či lazebníci. Vzhledem k častému výskytu
křivice a špatným hygienickým návykům nebylo o komplikace nouze. Oficiální
medicína se porodnictvím nezabývala.
V našich zemích byla situace o dost složitější. Vlivem náboženských i politických
změn k nám až se značným zpožděním přicházejí anatomické poznatky. Proto, i když
dílčím způsobem, byla velmi cenná postupná opatření, která u nás od 18. století začala
upravovat náplň a kontrolu činnosti porodních babiček, jejich vzdělávání a sociální
postavení. S většími či menšími úspěchy se dařilo vzdělání porodních babiček
zdokonalovat a zvyšovat podle možností momentální situace. Spolu s rozvojem oboru,
rozvojem vzdělávání nejen babiček, ale i lékařů je postupně měněn i systém péče
o těhotnou ženu, rodičku a šestinedělku (Čech, 2006).
Průběh šestinedělí se asi až do poloviny minulého století odehrával ve většině
případů v domácím prostředí. V té době měla nedělka poměrně výsostné postavení
v rodině a k chalupě, kde byla, byl zachováván respekt, neb tam byla na tehdejší dobu
„velmi“ chorá žena. Cituji z knihy Dr. L. Svobody „Mladá matka“ z konce 19. století
o péči o nedělku: „Jak již bylo řečeno, má v této době býti zachován úplný klid.
Šestinedělka chrániti se má všeho, co by zlost, lítost neb jinou vášeň v ní vzbuditi mohlo.
Všecky návštěvy příbuzných a přítelkyň mají býti omezeny; zvláště nebudiš trpěno,
21
aby šestinedělka zbytečnými otázkami byla obtěžována“. Podobně píše i prof. Ostrčil
ve své knize Porodnictví z roku 1939: „Nedělka potřebuje tedy v zásadě ošetření jako
poraněný člověk. Je nutno především dopřáti jí úplného tělesného i duševního klidu.
Za tím účelem zůstane po porodu na lůžku několik dní a pak ještě ve svém pokoji.
V prvních dnech šestinedělí má býti nedělka ušetřena zlozvyku všech zbytečných
návštěv, které ji zbytečně olupují o duševní klid a mohou na ni i na novorozeně přenésti
různé infekční choroby“.
Je tedy zřejmé, že bylo pečováno už tehdy o psychické blaho nedělky, ale také
i o fyzický stav, což lze soudit z následujícího citátu z knihy Mladá matka: „K docílení
toho, aby veškeré orgány tělesné řádně se zhojiti a do původního stavu vrátiti se mohly,
jest třeba, aby šestinedělka oddala se prvních deset dní úplně klidu na lůžku“. Péči
o dítě zastávaly pomocnice nedělky. Starostí nedělky bylo jen kojení, a opět cituji
z uvedené knihy Dr. Svobody: „Jakmile šestinedělka po porodu byla řádně vším
potřebným opatřena, má na to vzpomenouti, aby svému děcku poskytla potravy. Když
minul první spánek, tedy asi 6-8 hodin po porodu, má děcko své k prsům přiložiti i v tom
případě, že by žádného mléka neměla“.
S postupným rozvojem špitálů a později nemocnic je péče přesouvána do porodnic,
kde je zejména v 60.-80. letech minulého století pevně dán režim na oddělení
novorozenců a šestinedělí. Dítě bylo uloženo odděleně od matky a péče je zde
zajišťována dětskými sestrami. Matka se o něj v porodnici nestará a vše se pak učí
až doma, kam za ní dochází místně příslušná porodní asistentka (tehdy ženská sestra).
V průběhu těchto let je výjimečně v rámci tehdejšího Československa používán systém
společného pobytu matky a novorozence. Toto je do všech porodnic zavedeno koncem
osmdesátých a počátkem devadesátých let minulého století. Délka hospitalizace byla asi
5 dní po spontánním porodu a 10 dní po císařském řezu.
Současné trendy v průběhu šestinedělí
Po porodu nastávají u ženy významné změny fyzické i psychické. Žena má pocit
veliké úlevy a radosti. Bezprostředně po porodu necháváme ženu odpočívat, vzhledem
k předchozímu vyčerpání. Podle nejnovějších trendů je snaha o brzké přiložení
novorozence k prsu. Pokud to stav novorozence dovolí, zůstává dále spolu s matkou
22
na porodním sále. V opačném případě je odnesen na příslušné oddělení. Žena
na porodním sále zůstává zpravidla 2 hodiny a následně je převezena na oddělení
šestinedělí. Zde se ženě představí porodní asistentka, která se o ni bude starat. Porodní
asistentka se seznámí nejen s nedělkou, ale také s ženiným průběhem těhotenství
a porodu, zkontroluje výšku děložního fundu, zevní krvácení, hodnoty fyziologických
funkcí a zjistí si, kdy naposled žena močila. Povinností porodní asistentky je informovat
ženu o hygienickém režimu oddělení. Nedělka je poučena o nutnosti častého sprchování
a celkové důkladné osobní hygieně.
V současné době je preferováno časné vstávání nejen jako prevence
tromboembolické komplikace, ale také jako usnadnění vyprazdňování močového
měchýře a pohyb střev. S tím pak následně souvisí i zavinování dělohy a odchod
očistků. Při každodenní vizitě lékařem je kontrolován nejen celkový stav nedělky,
ale také zavinování dělohy, odchod očistků - typ a množství, hojení porodního poranění,
prsy a tvorba mléka. Pravidelně je kontrolována teplota a pulz u všech nedělek, krevní
tlak dle ordinace lékaře. Porodní asistentka po celou dobu hospitalizace zjišťuje
dotazem, zda nedělka nemá obtíže s vyprazdňováním moče a stolice. V případě, že má
nedělka obtíže s vyprazdňováním močového měchýře, pak pátrá po příčině a všemi
dostupnými prostředky se snaží situaci vyřešit. Cévkování je považováno až za krajní
možnost, kdy citlivější prostředky selhaly. Má-li nedělka obtíže s vyprazdňováním
stolice, je vhodné nejprve zjistit návyky nedělky a postupovat od nepříliš drastické
metody (úprava stravy, glycerinový čípek) až případně k možnému klyzmatu.
Délka hospitalizace je závislá na stavu matky i dítěte. U matky je podmínkou
propuštění bezobtížné vyprazdňování, nemá teplotu, očistky odcházejí v přiměřeném
množství a jsou nezapáchající a je dobré hojení poranění. U novorozence je podmínkou
fyziologický celkový stav, kdy je nejvíce potřeba splnění podmínky váhového přírůstku
- matka tedy ví, jak dítě krmit, a výskyt novorozenecké žloutenky nevyžadující
hospitalizaci. Propuštění novorozence je doporučováno po 72 hodinách od porodu,
u matky je to 3.-4. den po spontánním porodu a 5. den po císařském řezu (Čech, 2006).
V současné době se setkáváme s ženami, které žádají propustit s novorozencem
co nejdříve po porodu do domácího ošetření. Taková žena je i s novorozencem často
propuštěna již z porodního sálu. Tomu však předchází právní vyřešení celé situace.
23
Vzhledem k tomu, že žena odchází na vlastní žádost, je potřeba podepsat negativní
revers pro ženu i novorozence (více se této problematice věnujeme v kapitole 3.4).
24
2 NOVOROZENECKÉ OBDOBÍ
Podle Eltsnerové (2001) vývoj plodu trvá 40 gestačních týdnů (± 2 týdny).
Gestačnímu věku novorozence v době jeho narození odpovídá zralost novorozence, jeho
připravenost k samostatnému životu. Tomuto věku zhruba odpovídá i hmotnost a délka
novorozence. Životaschopnost plodů je asi od 24.-25. gestačního týdne, tj. asi
od hmotnosti 500-800 gramů (Borek, 2001).
Novorozence klasifikuje Čech (2006) podle dvou základních parametrů: délky
těhotenství a porodní hmotnosti. Podle délky gestace rozděluje novorozence na:
• předčasně narozené, tj.nedonošené (gestační věk pod 38 týdnů)
• narozené v termínu (gestační věk mezi 38.-42. týdnem)
• přenášené (gestační věk nad 42. týden)
Podle vztahu porodní hmotnosti ke gestačnímu věku se rozeznává novorozenec
eutrofický, hypertrofický a hypotrofický.
2.1 Psychosomatický vývoj novorozence
Novorozenecké období začíná porodem a končí 28. dnem života. Ošetření
novorozence ihned po porodu by mělo být v souladu s nejnovějšími trendy. Tedy mělo
by být pokud možno šero, ticho a šetrné zacházení s novorozencem. Vše by mělo být
prováděno tak, aby byl novorozenec v blízkosti matky. Donošený novorozenec většinou
překonává úskalí porodu bez poruch, po porodu začne dýchat, případně křičet; prochází
obdobím adaptace funkcí a váží zhruba 2500-3500 g a jeho délka je v průměru 50 cm.
Ihned po porodu je provedeno hodnocení podle schéma Apgarové, kdy je hodnocena
akce srdeční, dýchání, barva kůže, svalový tonus a odpověď na podráždění. Součástí
vyšetření novorozence je i zjišťování jeho zralosti, anamnézy matky a vyloučení
případných rizik pro další vývoj novorozence.
25
Známky zralého (donošeného) novorozence
• je novorozenec narozený mezi 38.-42. týdnem gestace
• průměrná hmotnost je 3200-3300 g
• má všechny orgány plně funkční, bez problémů se přizpůsobí samostatnému
životu ve vnějším prostředí
• po narození začne spontánně dýchat, po několika minutách dýchá frekvencí
40 dechů za minutu
• má pravidelnou srdeční akci kolem 130 za minutu
• udrží si tělesnou teplotu
• má některé základní reflexy nutné k přežití, zejména výživové - hledací, sací,
polykací
• správně funguje jeho zažívání, vyměšování, aj. funkce
• kůže je růžová a je kryta mázkem
• na nose jsou patrné žlutobělavé tečky (milia)
• na kořeni nosu, víčkách a v záhlaví jsou znatelné teleangiektázie
• na zádech mohou být zbytky lanuga
• vlasy bývají jemné
• nehty přesahují konce špiček prstů, jsou dobře vyvinuté prsní areoly, rýhování
plosek nohou je patrné po celé ploše
• ušní boltce mají dobře vyvinutou chrupavku
• genitál je zralý (sestouplá varlata u chlapců, labia majora kryjí labia minora
u dívek) (Čech, 2006; Eltsnerová, 2001).
V dalších dnech je prováděna kontrola pediatrem, který hodnotí jeho zdravotní stav
(váhový úbytek, novorozenecká žloutenka, stav pupečního pahýlu), vývoj a chování
novorozence, zajímá se o jeho výživu a vždy o všem informuje matku.
V době poměrně nedávné bylo povědomí o novorozenci takové, že je to bytost
bezmocná a vcelku nevnímavá ke svému okolí. Ratislavová (2008, str. 83) ve své knize
píše: „Lidské mládě je skutečně více než jiná mláďata savců závislé na matce, tělesně
slabé, bezmocné. Do světa však vstupuje s fungujícími smyslovými systémy
a protosociálně vybavené.“
26
Smyslové vnímání novorozence
• sluchové vnímání - novorozenec hlavou otáčí za zvukem a vyděsí se při hlasitém
hluku; tato schopnost se po šestinedělí ztrácí a znovu se objevuje asi
ve 3.-4. měsíci; dokáže rozlišit zvuk lidského hlasu od ostatních zvuků; u hlasu
je mu libější vyšší ženský hlas, ale už také rozliší hlas své matky od jiných žen;
novorozenec se rodí naladěn na charakteristiky lidskou řeč, která mu pomáhá
učit se mluvit
• zrakové vnímání - toto ještě není zcela při narození vyvinuto, zraková ostrost
se postupně vyvíjí, a to až do jednoho roku; více vnímá pohybující se předměty;
novorozenec rozlišuje základní barvy, tvary, dává přednost ostrým kontrastům
a složitým vzorcům; zrakové podněty nejen vnímá, ale také si je pamatuje,
což je dokázáno na zapamatování si obličeje matky
• chuť a čich - uvolněný výraz v obličeji je charakteristickým jako odezva
na sladkou chuť, spojená někdy i s olíznutím rtů; na hořkou chuť reaguje
uhýbavě a vystrkováním jazyka; novorozenec rozezná rozdíl ve vůních,
např. rozezná vůni mateřského mléka od své matky a od cizí matky
• kožní receptory - hmat je velmi dobře vyvinutý a novorozenec pozitivně vnímá
jemné taktilní podněty a teplo.
Pohybové aktivity a chování
Novorozenec má vyvinuty všechny základní nepodmíněné reflexy a většinou
v bdělém stavu zaujímá asymetrické postavení končetin. Ve vzpřímené poloze neudrží
hlavičku. Matka intuitivně testuje stav dítěte a snaží se mu co nejlépe přizpůsobit svoji
péči. Novorozenec spí asi 20 hodin denně. Lze rozlišit šest základních behaviorálních
stavů dítěte:
• hluboký spánek
• lehký spánek
• dřímota
• klidný bdělý stav
• aktivní bdělý stav
• pláč
27
Paměť a učení
Zralý novorozenec má schopnost učení, hledání souvislostí v podnětech okolí,
získávat tak z nich zkušenosti a naučené reakce uchovávat i na dobu delší 24 hodin.
Je schopen aktivního vyhledávání příjemného a vyhýbat se nepříjemnému.
Sociální interakce
Ačkoli novorozenec nemá sociální zkušenost, je predisponován k sociálnímu
kontaktu. Z výše uvedeného víme, že vnímá hlas své matky, rozezná obličeje,
má schopnost vnímat čichem, má úchopový reflex a dokáže se také například plazit
po matčině nahém těle. Takové chování nazýváme protosociální - předpřipravené
na sociální interakci. Je zde naznačená i schopnost vcítění se, kdy při pláči dalšího dítěte
se rozpláče též. Výzkumy ukázaly, že vztahy mezi rodiči a dětmi jsou reciproční, takové
chování dítěte má vliv na reakce rodičů a utváří je (Ratislavová, 2008).
2.2 Potřeby novorozence
Potřeby novorozence lze rozdělit na biologické, psychologické a sociální.
Biologické potřeby. Nejdůležitější je uspokojení hladu, tedy nejčastěji kojení dle
potřeby dítěte. Aby bylo dítě po kojení spokojené, mělo by si odříhnout. V případě,
že dítě není kojeno, připravovat náhradní stravu dle pokynů. Potřeba spánku
je u novorozence asi 16-20 hodin denně. Velmi důležitou potřebou je udržování hygieny
- tedy je potřeba dítě přebalovat, dávat čisté oblečení a koupat je. Při přebalování
si všímat četnosti stolice i močení. Součástí biologických potřeb je i správná
životospráva matky, která vhodnou stravou u sebe předejde zažívacím obtížím svého
dítěte.
Psychické potřeby se vztahují zejména k potřebám kontaktu, doteku a komunikace.
Dítě, které se právě narodilo, prochází obrovskými změnami: teplo - zima, šero - světlo,
ticho - hluk a jiné. Následováno mnoha záležitostmi jako je vyšetření, koupání,
oblékání, přikládání k prsu a mnoho další manipulace, se kterou se musí vyrovnat.
28
Je proto nutné, aby cokoli bude s ním prováděno, bylo prováděno s maximální
opatrností, kontakty a doteky byly šetrné a neméně důležité je s dítětem komunikovat.
Je to jakási protiváha toho všeho, co dítě zažívá. Důležitým momentem je rozvoj
komunikace matky s dítětem. Matka by měla vědět, že má s ním o všem mluvit; nejen
mu sdělovat radosti, ale také starosti, protože takové zamlčení starostí může způsobovat
velké napětí. A to nejen u matky, ale také u dítěte. Špaňhelová (2003, s. 38) toto
popisuje téměř kouzelnou větou: „Musí si tedy zvyknout na svět a my jsme tu k tomu,
abychom mu pomohli, jak to umíme nejlépe“.
Sociálními potřebami rozumíme potřebu jistoty, bezpečí a lásky. Tyto potřeby jsou
v návaznosti s potřebami psychickými. Budeme-li dítěti poskytovat kontakt s patřičnou
opatrností, bude tak vnímat a cítit potřebu jistoty a bezpečí. Budeme-li se k dítěti chovat
přiměřeně opatrně s respektováním jeho všech předchozích potřeb, bude mít uspokojenu
potřebu lásky. Bude tak uspokojeno bezpečí, jistota, pocit toho, že ho má někdo rád
a k někomu patří. Pokud nejsou v tomto období tyto potřeby uspokojovány, bude mít
jedinec v budoucnu problémy. Bude-li tento stav přetrvávat i nadále, lze problémy
předpokládat.
29
3 VZTAH MATKA - DÍTĚ
Vztah mezi matkou a dítětem nevzniká až po porodu. Těhotenství není jen
biologické utváření dítěte, ale zároveň i období, v němž matka rozvíjí připravenost
a schopnost o své dítě pečovat. Těhotenství mění osobnost ženy, ovlivňuje její vývoj,
ženskost, sexualitu a celou její existenci. Žena si buduje vlastní podobu sebe samé jako
matky. Průběh těhotenství nelze oddělovat od celkového příběhu konkrétní ženy. Již
v hlavách malých děvčátek vznikají fantazie na téma „mít miminko“. Každé dítě
si vytváří vlastní scénáře pohlavního styku, těhotenství a porodu.
Být těhotná, být v naději je doba čekání, v níž se utváří podoba dítěte v matčině těle
i v jejích představách. Jeho vlastnosti se matce zjevují někdy jako milé a příjemné, jindy
jako odstrašující. Dítě zaujímá své místo v dynamickém kontextu společnosti a kultury.
Do tohoto procesu zasahují stále častěji vlivy, které subjektivní prožívání těhotenství,
porodu a poporodního průběhu ovlivňují (Geisel, 2004).
3.1 Faktory ovlivňující vztah matka - dítě
Vztah mezi rodiči a dítětem většinou probíhá intuitivně. Ten však není vždy odolný
proti rušivým elementům, které mohou ovlivnit vztah mezi jednotlivci, ale také mezi
celou skupinou (rodinou) - je narušen interakční řetězec mezi dospělým
a novorozencem. Ve vztahu k dítěti to má různý dopad - je vnímáno jako součást,
ale není na něj brán příliš ohled; je u něj pečováno jen na úrovní biologických potřeb;
nadměrná a přepečlivá péče; nebo je dítě neklidné přes všechnu péči a matka toto vnímá
jako trestání dítětem.
V emoční oblasti se po porodu u většiny matek rychle vyvíjí citový vztah k dítěti
s následným pocitem, že dítě patří jen jim. Ale až u 40 % žen může být prožívání těchto
pocitů posunuto o dny, i o týdny. Z nastudované literatury je zřejmé, že tady
je společným jmenovatelem více bolestivý porod, podávání vysokých dávek opiátů
a psychiatrická anamnéza. Následek takového posunu může znamenat pro dítě jeho
odmítání matkou, lhostejnost, hněv, nepřítomnost lásky a někdy až pocit potřeby dítěti
30
ublížit, která ale nebývá většinou realizována.
Rizikové faktory v interakci s novorozencem
• matka - psychiatrická diagnóza, drogová či alkoholická závislost, přehnaná
úzkost, zahlcující dítě péčí a podněty bez ohledu na jeho aktuální stav a potřeby,
osobnostní nezralost, negativní naladění vůči dítěti (děti nechtěné), špatný vztah
ženy s její vlastní matkou, špatná kvalita vztahu s partnerem, poporodní stres,
depresivní stavy
• dítě - narušený zdravotní stav dítěte, dysfunkce jeho smyslů, zvýšená dráždivost
Nejen porodní asistentka, ale všechen personál, pečující o nedělku, by si měl
uvědomit, že jsou pro ženu modelem v péči o dítě. Nedělka by měla mít možnost
co nejlépe navázat citové vazby se svým dítětem nejen těsně po porodu, ale i v průběhu
celého šestinedělí (Ratislavová, 2008).
Elisabeth Geisel (2004, str. 89) upozorňuje svou knihou Slzy po porodu na další
fakt, který do vztahu mezi matku a dítě velmi často zasahuje. Jde o vlivy, které označuje
jako iatrogenní, tj. způsobené lékařskými zásahy. V těhotenství je to lékaři předkládaná
„nutnost“ např. prenatální diagnostiky, při porodu je často za „nutnost“ pokládáno
podání tišících léků a po porodu je „nutností“ v danou chvíli odnést novorozence
od matky. V následných dnech je to pak vliv samotného ošetřujícího personálu
na matku i na dítě. V téže knize lze najít zajímavou myšlenku jednoho ženského lékaře:
„Vezměte však, prosím, v úvahu, že vedle vyrovnání se s novou životní úlohou hraje
důležitou roli i nutnost vzdát se novorozeného dítěte. Pokud k dítěti nepřistupujeme tak,
jako by nám patřilo, nemusí se matka bát, že o dítě přijde, že ho bude muset bránit nebo
že by byla jako matka horší.“
3.2 Kojení
Kojení prošlo v průběhu dějin různými stupni hodnocení. Po tisíciletí bylo
považováno ve všech lidských kulturách za jedinou přijatelnou a možnou metodu
výživy novorozence. Rozvojem umělé výživy ve dvacátém století došlo k největšímu
poklesu kojení v šedesátých letech. O mnoho let později se kojení opět dočkalo svého
31
návratu a znovu je tak považováno za optimální výživu novorozence (Roztočil, 2001).
Mléčná žláza. Na laktaci se připravuje v průběhu gravidity, kdy estrogeny působí
na mlékovody a progesteron stimuluje epitel alveolů. Po porodu dochází ke stimulaci
laktace poklesem estrogenů a progestoronu, ale hlavně výrazným vzestupem prolaktinu,
který je důležitý pro další rozvoj laktace. První dny po porodu lze stejně jako v graviditě
vymáčknout z prsu hustou tekutinu - mlezivo (colostrum). Proti mléku je bohatší
na bílkoviny, globuliny, minerální látky - nejvíce magnezium, které má pozitivní vliv
na střevní peristaltiku. Naopak obsahuje méně tuku a cukru. V mlezivu jsou přítomny
protilátky - imunoglobuliny IgA. Kalorická hodnota kolostra stačí pro novorozence
první poporodní dny (Čech, 2006).
Mateřské mléko. Je nejdokonalejší stravou pro novorozence, má i optimální teplotu.
Jeho hlavní složkou jsou bílkoviny, laktóza, voda a tuk. Mateřské mléko obsahuje
vitaminy ve variabilním množství, kromě vitaminu K. Železa je zde obsaženo jen málo,
ale je lépe absorbovatelné než z mléka kravského. Podobně jako štítná žláza i mléčná
žláza koncentruje jod. Z iontů jsou v mléce přítomny draslík, sodík, chlor, vápník,
hořčík a fosfor. Stejně jako v kolostru i v mateřském mléce jsou protilátky IgA.
Laktaci podporuje pravidelné a dostatečné přikládání novorozence k prsu, správné
vyprazdňování prsu a hygiena prsu (Čech, 2006). Výhody kojení oproti umělé výživě
jsou jak v oblasti psychické tak i fyziologické. Kojení vyvolává mnoho pozitivních
emočních změn, a to jak u matky tak i u dítěte. Prolaktin má euforizační a uklidňující
vliv, který snižuje poporodní blues.
3.3 Rooming in
Rozvoj strategie kojení a jeho propagace vedlo naše porodnice na oddělení
šestinedělí ke změnám v uspořádání kontaktu matky a novorozence. Výraz rooming in,
používaný ve světě, našel zažití i u nás a znamená společný pobyt matky a novorozence
na pokoji. Tato metoda má pozitivní vliv nejen na laktaci, ale také na interakci mezi
matkou a dítětem. Dává tak možnost lepšího vzájemného poznání a citového vztahu
mezi nimi. První z porodnic takovou metodu v bývalém Československu používala
32
znojemská porodnice v roce 1977. Zpočátku šlo o systém polodenní a až později
o celodenní.
V dnešní době je doporučován a praktikován systém celodenní, protože právě v čase
poporodním je navázání vztahu a pouta mezi dítětem a matkou bez přerušování
nejnutnější. Matka má tedy dítě po celou dobu hospitalizace u sebe a je jí vysvětlena
veškerá péče o dítě, včetně edukace o kojení. Rychleji si tak zažije veškerou péči o dítě
a snadněji tak uspokojuje jeho potřeby. Personál je matce dále nápomocen, ale největší
díl péče o dítě má na starosti sama matka. Čepický (1992) upozorňuje na nebezpečí
nekritické propagace metody rooming in, která může vést k pocitům viny, deprese
a úzkosti u matek, které nemohou v takovémto systému být (Ratislavová, 2008, s. 87).
Trendem současnosti je již běžně používaný režim rooming in. Ale v případě
nutnosti (např. matka po operativním porodu, při velké krevní ztrátě a jiné) je také
používán dřívější systém, kdy o dítě pečuje dětská sestra a k matce je nošeno jen
na kojení. Případně podle stavu matky je u ní, ale částečně péči zajišťuje i dětská sestra.
V některých zdrojích je možno nalézt myšlenku, že rooming in je pro ženu poměrně
náročný a společný pobyt s dítětem je mnohdy velmi unavující až vyčerpávající. Je tedy
otázkou, zda je opravdu tak přínosný (Čepický, 1992, s. 34). Návštěvy na oddělení jsou
umožněny v omezeném množství s ohledem na vznik rizika u matky i dítěte.
Špaňhelová (2003, str. 31) ve své knize Dítě píše: „... je to doba nebývalých změn
a prožitků... “. A dále přímo cituji uvedenou autorku: „Matky jsou rády, že je jejich dítě
na světě, že mají porod za sebou, někdy se stává, že pod tlakem vyčerpání z porodu jsou
jejich pocity ambivalentní, jsou zároveň šťastné, zároveň také unavené a vyčerpané.
Je to stav normální, kterým se nemusejí znepokojovat“. V další kapitole o prožívání
šestinedělí stejná autorka vcelku výstižně popisuje pocity matek, cituji: „Maminky
ho charakterizují jako období: krásné, jedinečné, neopakovatelné, unavující, bolavé,
příliš mnoho novinek najednou, nevyspalé“.
3.4 Legislativní stav
Základní právní normy, které se dotýkají zdravotnické praxe, jsou Konvence
33
o ochraně lidských práv a důstojnosti člověka s ohledem na aplikaci biologie a medicíny
(též Konvence o lidských právech a biomedicíně), schválená výborem ministrů
19.11.1996 a Zákon č. 20/1996 Sb. o péči o zdraví lidu, v platném znění. Podzákonnou
právní normu představují vyhlášky; ty, které se dotýkají našeho oboru, obvykle vydává
Ministerstvo zdravotnictví (Čech, 2006).
Postup lege artis
Tomuto tématu se přehledně věnuje Čepický v knize Porodnictví (Čech, 2006,
str. 83-84). Povinnost postupovat lege artis vyjadřuje § 11 Zákona č. 20/1996 Sb. Dále
cituji z výše uvedeného: „Zde se praví, že zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení
v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy“. Jaký je současný
poznatek lékařské vědy, je v mnoha případech formalizováno v různých doporučeních
České gynekologické a porodnické společnosti České lékařské společnosti Jana
Evangelisty Purkyně, České lékařské komory nebo i neformálních skupin autorů.
Za vyjádření současných poznatků lékařské vědy lze též pokládat texty v učebnicích,
monografiích, souborné referáty v uznávaných časopisech. Pokud dojde ke sporu, zda
lékař postupoval lege artis, rozhoduje soud, který se obvykle řídí znaleckým posudkem.
Výše uvedená doporučení, texty v učebnicích apod., nelze chápat jako závazné,
už proto ne, že názory lékařské vědy se vyvíjejí, někdy i překotně. V praxi je však
vhodné se jimi pokud možno řídit. Zcela výjimečně se stane, že některá autoritativní
instituce se o nějakém postupu výslovně vyjádří, že ho považuje za postup non lege
artis. Ani tato vyjádření nejsou závazná, v praxi je však nanejvýš žádoucí je respektovat.
Výjímky z postupu lege artis jsou vzácné:
• pacientka odmítá postup lege artis. Zde lékař pacientku co nejdůkladněji poučí,
sepíše podrobný negativní reverz a dál postupuje podle „druhého nejlepšího“
postupu.
• Krajní nouze (ultimum refugium) (§ 14 Trestního zákona). Jde o neodkladnou
pomoc v situaci, která postup lege artis neumožňuje. V porodnictví může
aplikace krajní nouze nastat v případě výjimečné kumulace porodnických
patologií.
34
• Výzkumná činnost, při které jsou zkoušeny nové postupy, podléhá zvláštním
pravidlům.
Důležité je, že výjimkou není, když žena žádá postup non lege artis, jaksi „na vlastní
riziko“. Zde lékař vyhovět nesmí, nechce-li se vystavit riziku trestního stíhání v případě
jakékoli komplikace.
V dnešní době je velmi důležitá znalost pojmu negativní reverz. Naši zkušenost
s negativním reverzem v době časného šestinedělí popisujeme na následující situaci,
se kterou se setkáváme. Častou otázkou posledních několika let je propuštění matky
s dítětem dříve než za 72 hodin po porodu do domácího ošetřování. Propuštění
po 72 hodinách se opírá o metodické opatření Ministerstva zdravotnictví, které
doporučuje propuštění až po tomto čase. Jde jen o doporučení, není tedy právně závazné
a není to tak ani určující povinnost pro rodiče být po tento čas v porodnici, jak bývá
mnohdy zdravotníky prezentováno. Často je zde neshoda o zájmu dítěte, kdy lékaři mají
většinou pohled medicínský a naproti tomu rodiče, kteří vycházejí z rodičovské intuice,
sociálních či etických zájmů apod. Je tedy otázkou oprávněného posouzení
a rozhodnutí. Tomu odpovídá české rodinné právo, které ponechává rozhodnutí
o takových otázkách rodičům. Lékař může sám zakročit pouze pokud je bezprostředně
ohrožen život nebo zdraví dítěte. V takovém případě lékař sepíše „negativní reverz“,
který musí být bezpodmínečně individuální. Musí obsahovat podrobné informace
o navrženém postupu a jaké následky mohou plynout z jeho odmítání. Toto musí být
vypočítáno výslovně a je zde žádoucí připojit poznámku, že matka poučení rozuměla
a měla možnost položit doplňující otázku (Čech, 2006).
Práva pacientů
Etický kodex Práva pacientů navrhla a po připomínkovaném řízení definitivně
formulovala a schválila Centrální etická komise Ministerstva zdravotnictví České
republiky. Tato práva pacientů jsou vyhlášena za platná dnem 25. února 1992 (Odbor
22, http://www.mpsv.cz/cs/840 10.2. 2009; viz přílohy).
35
Práva dětí
Organizace spojených národů vyhlásila ve Všeobecné deklaraci lidských práv,
že každý má všechna práva a svobody v ní stanovené bez jakéhokoli rozlišování podle
rasy, pohlaví, jazyka, náboženství, politického nebo jiného smýšlení, národnostního
nebo sociálního původu, majetku, rodu nebo jiného postavení, že dítě pro svou tělesnou
a duševní nezralost potřebuje zvláštní záruky, péči a zvláštní právní ochranu před
narozením i po něm.
Hníková (1993, str. 6) o deklaraci práv dítěte ještě píše: „Potřeba těchto zvláštních
záruk byla zakotvena v Ženevské deklaraci práv dítěte z r. 1924 a uznává ve Všeobecné
deklaraci lidských práv a ve statutech odborných organizací OSN a ostatních
mezinárodních organizací, zabývajících se otázkami péče o děti, že lidstvo dluží dětem
to nejlepší, co jim může dát“.
Valné shromáždění vyhlašuje tuto Deklaraci práv dítěte, aby dítě mohlo prožít
šťastné dětství, užívat ku prospěchu vlastnímu i společnosti práv a svobod zde
uvedených, a vyzývá rodiče, muže i ženy, a dobrovolné organizace, místní úřady
a vlády zemí, aby uznali tato práva a snažili se dosáhnout jejich dodržování cestou
zákonodárných a jiných opatření, prováděných postupně v souladu s následujícími
zásadami (viz přílohy).
36
PRAKTICKÁ ČÁST
5 METODIKA VÝZKUMU
Výzkumný problém
Na základě teoretických poznatků a praktických zkušeností jsme zformulovaly
následný výzkumný problém. Do jaké míry jsou v současnosti psychické změny
u šestinedělek ovlivňovány zdravotnickým personálem, jak vnímají své psychické
změny samotné šestinedělky a postřehy žen o trendech v průběhu šestinedělí.
Cíle
1. Zjistit, zda se ženy obávají psychických změn v šestinedělí, zda se snaží
na ně připravit a mají-li případně možnost vyhledání odborné pomoci.
2. Zjistit, jak žena v šestinedělí vnímá přístup personálu při řešení jakéhokoli problému.
3. Analyzovat stav současného průběhu šestinedělí ve srovnání s minulostí v České
republice – dopad obou systémů na psychický stav ženy v době šestinedělí.
Hypotézy
H 1 Předpokládáme, že nastávající matky se obávají psychických změn v šestinedělí
a snaží se na ně připravit (předporodní kurz), ale získání odborné pomoci
je nedostatečné
H 2 Předpokládáme, že přístup personálu při řešení problému vnímá šestinedělka
kladně
H 3 Domníváme se, že systém rooming in má příznivější vliv na psychiku ženy
Metody výzkumu
Základní výzkumnou metodou byl dotazník. Dotazník obsahoval 25 otázek,
kdy 3 otázky byly demografické a 22 otázek bylo věcných, z toho 16 otázek bylo
uzavřených, polouzavřené byly 4 otázky a 2 otázky byly volné.
37
Charakteristika výzkumného vzorku
Základní populaci tvořily šestinedělky s pobytem na šestinedělí 3 dny a více. Z nich
byl vytvořen výzkumný vzorek 100 hospitalizovaných žen, z toho 58 respondentek bylo
z Ústavu pro péči o matku a dítě (dále ÚPMD) v Praze 4-Podolí a 42 respondentek
z Městské nemocnice v Neratovicích.
Organizace výzkumu
Na základě teoretických znalostí a stanovení cílů a hypotéz jsme vytvořily
anonymní dotazník určený pro ženy na počátku šestinedělí. S žádostí na možnost
rozdávání dotazníků jsem se obrátila na vrchní sestry uvedených pracovišť, které
mé žádosti vyhověly. Následně jsem pak vždy žádala službu mající sestry na oddělení
šestinedělí o informace, které ženy bych mohla oslovit vzhledem k počtu dní od porodu.
Také jsem je informovala, že mám toto povoleno a budu tedy sama dotazníky rozdávat
a později od žen sama vybírat. Výzkum byl prováděn v lednu 2009.
38
6 VÝSLEDKY VÝZKUMU
Výzkumné údaje jsme získaly strukturovaným dotazníkem u 100 respondentek
v ÚPMD v Praze–Podolí a v nemocnici v Neratovicích. Spolupráce s respondentkami
byla bezproblémová a vstřícná. Ochotně vyplňovaly dotazník a jeho návratnost byla
100 %. Dotazníky jsme podrobily kvantitativnívní a kvalitativní analýze a použily jsme
program Excel. Výsledky prezentujeme v grafech a tabulkách.
6.1 Analýza dotazníků
Otázka č. 1 Vaše dítě je
A/ první
B/ druhé
C/ třetí
D/ čtvrté a více
Graf č. 1
Vaše dítě
0
10
20
30
40
50
60
Vaše dítě 56 32 11 1
první druhé třetí více
Z celkového počtu dotazovaných 56 % uvedlo, že je to jejich první dítě, 32 %
má druhé dítě, u 11 % je to již třetí dítě a jen 1 % má více dětí.
39
Otázka č. 2 Vaše těhotenství bylo
A/ plánované
B/ neplánované
C/ nechtěné
Graf č. 2
Vaše těhotenství
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Vaše těhotenství 81 18 1
plánované neplánované nechtěné
Z celkového počtu dotazovaných mělo 81 % respondentek těhotenství plánované,
v 18 % neplánované a jen 1 % bylo nechtěné.
40
Otázka č. 4 Označte, na které změny psychiky jste byla v předporodní přípravě
upozorněna
A/ plačtivost B/ úzkost C/ smutek
D/ snížená sebedůvěra E/ podrážděnost F/ nejistota
Graf č. 3
Změny psychiky
0
10
20
30
40
50
60
Změny psychiky 52 33 16 7 28 14
plačtivost úzkost smutek
snížená
sebedůvěra
podrážděnost nejistota
Při hodnocení této otázky vycházíme z informace, že na přednášku chodilo 56 %
dotazovaných žen. Nejvíce byly upozorněny na plačtivost 52 %, úzkost 33 %
a podrážděnost 28 %. Smutek 16 %, nejistota 14 % a snížená sebedůvěra 7 % jsou
zmiňovány jen málo nebo skoro vůbec.
41
Otázka č. 5 Jak hodnotíte průběh svého těhotenství
A/ bezproblémové, nebyla jsem těhotenstvím omezena
B/ ojedinělé obtíže, jen minimálně jsem se musela omezit
C/ časté problémy, nechodila jsem do zaměstnání, moje aktivity byly značně omezené
D/ celé těhotenství provázela řada obtíží, musela jsem dodržovat přísný klidový režim
E/ celé těhotenství bylo komplikované
F/ byla nutná hospitalizace ANO NE
Graf č. 4
Průběh těhotenství
0
10
20
30
40
50
60
Průběh těhotenství 28 49 14 1 0 8
bezproblémové oj. problémy časté obtíže řada obtíží celé těh. obtíže hospitalizace
Z celkového počtu dotazovaných průběh svého těhotenství ohodnotilo 49 % žen,
kdy se jen minimálně musely omezovat. Bezproblémové těhotenství mělo jen 28 % žen.
Časté obtíže a značné omezení jejich aktivit označilo 14 % žen. Bylo zjištěno, že žádná
žena neměla celé těhotenství komplikované a jen 8 % jich bylo hospitalizovaných.
Jen 1 % žen provázela celá řada obtíží.
42
Otázka č. 6 Změny psychiky v těhotenství jste
A/ pozorovala (jaké) ………………………………………………………
B/ nepozorovala
C/ okolí mne vnímalo jako změněnou (v čem) ……………………………
Graf č. 5
Změny psychiky
0
10
20
30
40
50
60
Změny psychiky 51 36 13
pozorovala nepozorovala okolí ano
Z celkového počtu dotazovaných změnu psychiky pozorovalo 51 % žen a nejčastěji
se to projevovalo pláčem, nervozitou, podrážděností, obavami, přecitlivělostí
a vznětlivostí. Ve 36 % případů nic ženy nepozorovaly. Okolí pak v 13 % změnu
psychiky u ženy pozorovalo a nejvíce to byl projev nejistoty, neklidu a podrážděnosti.
43
Otázka č. 7 Rodila jste
A/ spontánně
B/ císařským řezem
C/ klešťovým porodem
Graf č. 6
Vedení porodu
0
10
20
30
40
50
60
70
Vedení porodu 63 36 1
spontánní p. S.C. klešťový p.
Z celkového počtu dotazovaných 63 % rodily spontánně, u 36 % žen bylo
těhotenství ukončeno císařským řezem a v 1 % to bylo ukončení klešťovým porodem.
44
Otázka č. 8 Průběh porodu
A/ byl dle vašich představ
B/ byl jen částečně dle vašich představ
C/ bylo vše zcela jinak
Graf č. 7
Průběh porodu
0
10
20
30
40
50
60
Průběh porodu 52 32 16
dle představ částečně dle představ vše jinak
Z celkového počtu dotazovaných žen byl průběh porodu dle jejich představ v 52 %,
pro 32 % žen byl průběh jen částečně dle jejich představ a pro 16 % žen nebyl průběh
podle představ.
45
Otázka č. 9 Po porodu Vám bylo dítě přiloženo
A/ do 30 minut B/ do 2 hodin C/ do 6 hodin
D/ do 10 hodin E/ za více jak 10 hodin
Graf č. 8
První přiložení
0
10
20
30
40
50
60
70
První přiložení 62 15 16 6 1
do 30 min. do 2 hod. do 6 hod. do 10 hod. více jak 10 hod.
Z celkového počtu dotazovaných 62 % uvedlo, že jim dítě bylo po porodu přiloženo
do 30 minut . Do 2 hodin bylo pak dítě přiloženo u 15 % a do 6 hodin pak u 16 % žen.
Do 10 hodin pak jen 6 % žen a u 1 % žen to bylo za více jak 10 hodin.
46
Otázka č. 10 Měla jste po porodu ještě na porodním sále možnost kontaktu
se svým dítětem
A/ Ne, nebylo mi to umožněno
B/ Ano, je to běžná praxe
C/ Ne, zdravotní stav to nedovoloval
D/ Ano, ale až na moji žádost
Graf č. 9
Kontakt s dítětem
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Kontakt s dítětem 1 82 17 0
neumožněno běžná praxe ne, zdr. stav moje žádost
Z celkového počtu dotazovaných 82 % uvedlo, že mělo možnost kontaktu, protože
je to běžnou praxí. U 17 % žen to nebylo možné ze zdravotních důvodů. V 1 %
to nebylo ženě umožněno.
47
Otázka č. 11 Jaký výrok nejlépe vystihuje Vaši péči o novorozence v porodnici
A/ Sestra mi vše ukázala. Vše jsem pochopila a mám jen občas problém vše zvládnout.
B/ Sestra mi sice vše ukázala, ale ne vše mi je stále jasné. S péči o novorozence mám
potíže.
C/ Sestra mi nic neukázala, vše provádím dle rad ostatních pacientek, rodiny
a své intuice.
Graf č. 10
Péče o dítě
0
20
40
60
80
100
Péče o dítě 83 14 3
... vše jsem pochopila, mám
občas problém vše zvládnout
Sestra mi vše ukázala, ale
mám potíže
Sestra mi nic neukázala
Z celkového počtu dotazovaných 83 % uvedlo, že jim sestra vše ukázala, vše
pochopily a mají jen občas problém vše zvládnout. Výrok, kdy sestra sice vše ukázala,
ale žena má stále potíže s péči o dítě potvrdilo 14 % dotazovaných a jen 3 % žen
uvedlo, že jim sestra nic neukázala a péči provádí dle rad svých blízkých a okolí.
48
Otázka č. 12 Zájem personálu o Vaše pocity, vnímání či duševní stav nejlépe
vystihuje slovo:
A/ zájem
B/ ignorace
C/ popření
Graf č. 11
Zájem o pocity
0
20
40
60
80
100
Zájem o pocity 86 11 3
zájem ignorace popření
Z celkového počtu dotazovaných 86 % uvedlo, že o vnímání či duševní stav
projevoval personál zájem, v 11 % případů byl tento stav ignorován a ve 3 % případů
došlo k popření uvedeného.
49
Otázka č. 13 Označte pořadí osob, se kterou byste se poradila při řešení změn
psychiky
A/ porodní asistentka B/ rodiče C/ dula
D/ kamarádka E/ partner F/ lékař
Graf č. 12
Pořadí osob při řešení změn psychiky
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
por.asist.
rodiče
dula
kamarádka
partner
lékař
první volba
druhá volba
třetí volba
čtvrtá volba
pátá volba
šestá volba
šestá volba 5 6 37 7 2 26
pátá volba 15 18 38 9 2 12
čtvrtá volba 29 18 9 15 2 12
třetí volba 25 29 9 12 8 19
druhá volba 10 20 4 27 23 16
první volba 16 9 3 30 63 15
por.asist. rodiče dula kamarádka partner lékař
Z celkového počtu dotazovaných by první volbou byl partner pro 63 % žen
při řešení změn psychiky. Druhou volbou by to byla kamarádka pro 27 %. Následováno
volbou pro rodiče a porodní asistentku u 29 % žen. Méně častá volba by byla pro dulu,
o čemž svědčí 38 %, nebo v případě lékaře 37 % v páté a šesté volbě.
50
Otázka č. 14 Za dobu hospitalizace na šestinedělí se personál o Vás zajímal
(označte pořadí od 1-5):
__ pocity, vnímání či psychický stav
__ tělesný stav, hojení porodního poranění, vyprazdňování
__ socio-ekonomické podmínky, péči o dítě
__ kojení
__ jiné ........................................................................
Graf č. 13
Zájem personálu o stav šestinedělky
0% 20% 40% 60% 80% 100%
pocity, vnímání
tělesný stav
podmínky
kojení
jiné
první volba
druhá volba
třetí volba
čtvrtá volba
pátá volba
pátá volba 7 0 7 3 49
čtvrtá volba 25 3 45 1 30
třetí volba 44 5 30 8 21
druhá volba 13 13 5 59 0
první volba 11 79 13 29 0
pocity,
vnímání
tělesný stav podmínky kojení jiné
Z celkového počtu dotazovaných po dobu hospitalizace označilo nejvíce jedničkou
pro zjišťování tělesného stavu a hojení porodního poranění 79 % žen. Nejvíce dvojkou
označily ženy kojení v 59 %. V pořadí třetím zájmem pak nejvíce určily pocity,
vnímání či psychický stav 44 %. O socio-ekonomické podmínky, péči o dítě se personál
zajímá nejvíce na čtvrtém místě pro 45 % žen. Jen málo, a tedy pátou volbou, je zájem
o jiné záležitosti, např. spokojenost se stravováním, úklidem, péčí o lůžko apod. u 49 %
žen.
51
Otázka č. 15 Jak vnímáte současný trend společného pobytu matky s dítětem?
A/ kladně
B/ záporně
C/ nemám na to názor
Graf č. 14
Vnímání současného trendu pobytu matky s dítětem
0
20
40
60
80
100
Současný trend 99 0 1
kladně záporně bez názoru
Z celkového počtu dotazovaných současný trend společného pobytu matky s dítětem
vnímá 99 % kladně a jen 1 % žen k tomuto nemá názor.
52
Otázka č. 16 Používaný systém oddělené péče v našich porodnicích, kdy matky
měly u sebe děti jen na kojení, by byl pro Vás:
A/ nepřijatelný
B/ kvůli únavě bych ho na noc uvítala
C/ uvítala bych možnost dát dítě k sestře dle mého stavu
Graf č. 15
Postoj k systému oddělené péče
0
10
20
30
40
50
60
70
Systém 30 8 62
nepřijatelný na noc dle svého stavu
Z celkového počtu dotazovaných by byl pro 30 % žen nepřijatelný. Pro 62 % žen
by bylo více vyhovující, kdyby mohly dát dítě k sestře dle svého stavu. Variantu dát dítě
na noc k sestře preferovalo 8 % žen.
53
Otázka č. 17 Jaký výrok nejlépe vystihuje přístup personálu ke kojení v porodnici:
A/ Je to přirozené a správné, kojte.
B/ Kojit se má, je to správné, ale pokud to nejde, nevadí. Jsou i jiná řešení.
C/ Personál nejlépe ví, jak a čím dítě krmit. Názor matky není důležitý.
Graf č. 16
Přístup personálu ke kojení
0
10
20
30
40
50
60
Výrok 46 49 5
přirozené jiná řešení řešení dle persálu
Z celkového počtu dotazovaných zvolilo odpověď, že kojit se má, ale pokud
to nejde, nevadí, protože jsou i jiná řešení, 49 % žen. Že je kojení přirozené a správné,
proto se má kojit, označilo 46 % žen. Jen 5 % žen uvedlo, že personál nejlépe ví,
jak dítě krmit a názor matky není důležitý.
54
Otázka č. 18 Obrátíte-li se na personál s dotazem, prosbou či požadavkem,
jaká je jeho reakce?
A/ vstřícnost
B/ povinnost
C/ neochota, ale pomohou
D/ žádná reakce, jen rutinní provedení
Graf č. 17
Reakce personálu
0
20
40
60
80
100
Dotaz 87 5 5 3
vstřícnost povinnost neochota rutina
Z celkového počtu dotazovaných 87 % uvedlo, že nejčastější reakcí personálu
na prosbu či požadavek je vstřícnost. Pouze pro 5 % je to povinnost a pro 5 % neochota.
Rutinní provedení udává 3 % žen.
55
Otázka č. 20 Víte, kde a u koho můžete hledat odbornou pomoc při změnách
psychiky?
A/ ANO (označte čísly od 1-5, v jakém pořadí byste je oslovila)
__ dětská sestra __ porodní asistentka
__ gynekolog __ psycholog
__ psychiatr
B/ NE
Graf č. 18
Odborná pomoc při změnách psychiky
dětská s.
por.asist.
gynekolog
psycholog
psychiatr
první volba
druhá volba
třetí volba
čtvrtá volba
pátá volba
pátá volba 34 8 17 5 66
čtvrtá volba 16 30 21 43 21
třetí volba 25 21 44 19 21
druhá volba 20 32 29 35 13
první volba 24 52 13 39 3
dětská s. por.asist. gynekolog psycholog psychiatr
Z celkového počtu dotazovaných, kde hledat odbornou pomoc při řešení
psychických problémů, by nevědělo 23 % žen. Pro 77 % žen bylo první volbou navštívit
porodní asistentku. Psychologa by volily pro druhou volbu. S velkým odstupem by byla
návštěva u gynekologa, psychiatra a dětské sestry. Jen v pěti odpovědích by byla první
volba pro psychiatra.
56
Otázka č. 21 Jaká věta nejlépe popisuje psychický stav v šestinedělí:
A/ Jsem lítostivá, zmatená z nové situace, ale zažívám pocity radosti.
B/ Vnímám pocity smutku, nejistoty z nové situace, ale také pocity štěstí.
C/ Pláč a únava, ale také pocity uspokojení.
Graf č. 19
Psychický stav v šestinedělí
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Výrok 45 33 22
lítost, zmatek, radost smutek, nejistota, štěstí pláč únava, uspokojení
Z celkového počtu dotazovaných pocity lítosti a zmatenosti z nové situace uvádí
45 % žen. Pro 33 % to byl pocit smutku, nejistoty, ale také pocity štěstí. Pro 22 % žen
to byl pláč a únava, ale také pocity uspokojení.
57
Otázka č. 23 Váš věk
A/ méně než 24 let
B/ 25-31 let
C/ 32-36 let
D/ více jak 37 let
Graf č. 20
Věk respondentek
0
10
20
30
40
50
Věk 6 47 40 7
24 a méně 25-31 32-36 37 a více
Z celkového počtu dotazovaných ve věku 24 let a méně bylo 6 %, ve věku 25-31 let
bylo 47 % žen, ve věku 32-36 let bylo 40 % a 7 % tvořily ženy 37 let a starší.
58
Otázka č. 24 Váš rodinný stav
A/ manželství
B/ nejsem vdaná, ale žiji společně s otcem dítěte
C/ nejsem vdaná a budu žít sama s dítětem bez jeho otce
D/ jiné ..............................................
Graf č. 21
Rodinný stav
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Rodinný stav 73 25 2 0
manželství s otcem bez otce jiné
Z celkového počtu dotazovaných 73 % žen uvedlo, že žije v manželství. Žen,
které nejsou vdané, ale budou žít s otcem dítěte, bylo 25 %. Jen 2 % žen uvedlo,
že nejsou vdané a budou žít samy s dítětem bez jeho otce.
59
Otázka č. 25 Vaše bydliště
A/ město
B/ vesnice
Graf č. 22
Bydliště
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Bydliště 80 20
město vesnice
Z celkového počtu dotazovaných 80 % uvedlo, že má bydliště ve městě a 20 %
na vesnici.
60
6.2 Interpretace a diskuze a závěry pro praxi
Jak v současné době šestinedělky vnímají své psychické změny, co všechno tyto
změny ovlivňuje a zda vědí, kde a u koho hledat případnou pomoc, to bylo cílem našeho
výzkumu. Dále také srovnání dříve používaného systému při hospitalizaci nedělky
s oddělenou péčí o dítě a dnes používaný rooming in.
V každé době platilo a platí, že narození dítěte patří mezi nejkrásnější zážitky
v životě člověka. Pohledem do historie naší společnosti nacházíme odlišnosti
od současnosti v počtu narozených dětí v rodině, důležitou otázkou byla jen minimální
možnost plánování rodičovství a zda bylo dítě přivedeno do úplné rodiny. K tomuto lze
z našeho výzkumu konstatovat, že u více jak poloviny žen se jednalo o první dítě,
které se narodilo z plánovaného těhotenství. Jde o ženy ve věku nejčastěji mezi 25.-31.
rokem života, které žijí v manželství. Dalším zjištěním je také fakt, že dnes se ženy
snaží na těhotenství, porod, kojení i šestinedělí připravit. Ačkoli je dnes mnoho
publikováno o psychických změnách v šestinedělí, informací se k ženám dostává
nedostatečně. Ve srovnání s účastí na předporodních přednáškách, se jen asi polovina
také účastní přednášek o šestinedělí. Je tedy otázkou, zda ženy nemají možnost
dostupnosti informací nebo je nevyhledávají. Podle zjištění asi pětina žen neví,
kam se v případě psychických změn v této době obrátit. Pokud by si žena mohla vybrat,
na koho se obrátit, pak první oslovenou osobou by byla porodní asistentka v rámci
odborné pomoci. Často zmiňovanou reakcí na volnou otázku byla absence psychologa
v době hospitalizace na šestinedělí. Vzhledem k už tak náročné životní situaci, ve které
byly oslovené ženy, to lze z praxe jen potvrdit. Důvodem je stav, kdy se žena za velmi
krátkou dobu musí naučit mnoha dovednostem v péči o dítě, většina žen by ráda své dítě
kojila a ještě je zde poporodní adaptace, se kterou se má žena vyrovnat. Cíle - zjistit
informace o připravenosti na psychické změny a dostupnost informací ženám o pomoci
při uvedených změnách - bylo dosaženo.
Dalším naším cílem bylo zjištění vlivu personálu na šestinedělku a jeho zájmu ženě
pomoci. Zde bylo příjemným zjištěním, že jsou ženy vnímány personálem se zájmem,
pokud jde o psychický stav a pocity, a pokud se žena obrátí na personál s prosbou,
je nejčastější reakcí vstřícnost. Je to však v rozporu se zjištěním, kdy ženy označily
až jako třetí v pořadí zájem personálu o pocity, vnímání či psychický stav.
61
Prvním zájmem personálu je tělesný stav, hojení porodního poranění a vyprazdňování.
Druhým zájmem je kojení. Po zkušenostech z praxe bylo také zajímavé zjistit přístup
personálu ke kojení a péči o dítě ve smyslu edukace matky. Také nás zajímalo, jak ženy
vnímají současný trend společného pobytu matky a dítěte. Nejvíce, téměř čtyři pětiny
žen, potvrdily, že péči o dítě sestra ukázala a nedělá to matce větší potíže. Zajímala nás
i další otázka, a to společného pobytu matky i dítěte. U většiny těhotných žen
je v podvědomí, že chtějí být po porodu neustále s dítětem. Naším zjištěním je však
opak. Pro asi třetinu žen je sice systém oddělené péče nepřijatelný, ale dvě třetiny žen
by uvítaly možnost dát dítě k sestře dle svého stavu. Lze se tedy domnívat, že následná
realita po porodu je jiná, než byla představa žen.
V popředí našeho výzkumu bylo také zmapování průběhu dosavadního šestinedělí
samotnými ženami a psychických změn v tuto dobu. Ženy v šestinedělí opravdu vnímají
změny v psychice jako problematické a je potřebné je řešit. Nejvíce je trápí plačtivost
mnohdy bezdůvodná, nervozita, podrážděnost, psychická labilita a vnitřní neklid.
To vše je velmi často umocněno nedostatkem spánku a stresem ze zvládnutí kojení.
Nebyla zjištěna souvislost většího výskytu horšího psychického stavu či zvládnutím
péče o novorozence a samotným průběhem těhotenství. Fakt dále neovlivnilo, zda
průběh porodu byl dle představ ženy či nikoli a ani způsob vedení porodu. I zde bylo
cíle dosaženo, protože ženy vnímají personál při řešení problémů kladně.
Z výzkumu vyplývá, že by se měl personál na šestinedělí více věnovat pocitům,
vnímání a psychickému stavu než dosud. Je to tedy skutečné ověření informací, které
lze nalézt i v nastudované literatuře.
Posledním cílem bylo porovnání dřívějšího systému a současného systému rooming
in. Bylo již uvedeno, že současný trend sice ženy vnímají kladně, ale raději by dávaly
dítě k sestře dle svého stavu. Po vyhodnocení rozhovorů s dnes asi tak padesátiletými
ženami, které u sebe dítě neměly, rooming in vnímají jako náročnější a pro ženu více
zatěžující. Méně také popisovaly nedostatek spánku a nervozitu; několik žen i uvedlo,
že z péče o dítě neměly takový strach jako ženy dnes. Jen málo žen přiznalo,
že by tehdy rády kojily, ale chyběla podpora ze strany personálu nebo pomoc z okolí.
I zde se cíle tedy dosáhnout podařilo.
62
Při psaní bakalářské práce jsme došly až k překvapivému zjištění, že ženy ochotně
vyplňovaly dotazník a o dané téma se zajímaly. Mnoho žen slovně i písemně reagovalo
kladně, že někdo má zájem danou věc zkoumat. Získat tedy respondentky k výzkumu
nebyl problém, ačkoli ženy jsou v současné době neustále vyzývány k vyplňování
a podepisování různých souhlasů.
Otázku č. 3 (které aktivity jste absolvovala před porodem), jsme nezobrazily
graficky, ale podrobily jsme ji kvalitativní analýze a zjistily jsme následující
skutečnosti. Na otázku, které aktivity před porodem absolvovaly, bylo zjištěno, že 46 %
žen se neúčastnilo žádné. Z počtu žen, které se nějaké aktivity účastnily, to bylo 87 %
na předporodní přípravě, dále pak 61 % žen navštěvovalo přednášku o kojení a 59 %
žen absolvovalo přednášku o porodu. Zájem o přednášku na téma šestinedělí projevilo
jen 41 % z žen, které na přednášky chodily.
Také otázku č. 19 a č. 22 jsme graficky neznázornily, ale podrobily kvantitativní
analýze. V otázce č. 19 měly ženy napsat 3 slova vystihující svůj průběh dosavadního
šestinedělí. Z pozitivních slov to nejvíce bylo vyjádření štěstí, radosti, úlevy a pocitů
uspokojení. V negativním vyjádření se to týkalo pláče, únavy, stresu, strachu, nervozity
a úzkosti. Při hodnocení otázky č. 22 jsme došly k podobným závěrům jako u předchozí
otázky. Jen zde se ženy více podrobně věnovaly popisům svého stavu. Většinou jsme
nacházely odpovědi ve smyslu radosti, že mají porod za sebou, ale momentálně jsou
bezradné z nové situace. Ženy, které již mají více dětí, pak popisovaly tuto situaci jako
lépe zvládnutelnou s ambivalentním vztahem k novorozenci, protože by u sebe rády
měly i starší dítě. Uváděný smutek a pláč je zde tedy popisován z jiného důvodu.
Z demografických údajů bylo zjištěno, že ženy z města více udávají pocity
plačtivosti v těhotenství a ve svém průběhu šestinedělí nejvíce popisují únavu.
V souvislosti s věkem a průběhem porodu bylo zjištěno, že ženy ve věku 25-31 let
udávaly, že průběh porodu byl jen částečně dle jejich představ, zatím co u žen ve věku
32-36 let byl dle jejich představ. V poporodním průběhu nebylo zjištěno zásadních
změn vzhledem k věku. Potřebu možnosti vyhledat v šestinedělí psychologa či jiného
odborníka více preferovaly starší ženy. V této volné otázce ženy využily prostor
k poznámce o absenci psychologa či jiného odborníka na oddělení.
63
H 1 Předpokládáme, že nastávající maminky se obávají psychických změn
v šestinedělí a snaží se na ně připravit (předporodní kurz), ale získání odborné
pomoci je nedostatečné
K hypotéze č. 1 byly formulované otázky č. 3, 4, 6, 13, 19, 20 a 22. Z celkového
počtu dotázaných 54 % žen absolvovalo nějakou aktivitu v rámci předporodní přípravy.
Obecnou předporodní přípravu navštívilo 82 % žen, 59 % přípravu k porodu, 41 %
přednášku o šestinedělí a 61 % o kojení. V přípravě byly upozorněny na plačtivost,
úzkost a podrážděnost jakožto na změny psychiky, které se mohou nejčastěji objevit.
Změnu v psychice u sebe samé pozorovalo 51 % žen, kdy nejčastějším projevem byl
pláč, nervozita a obava o nenarozené dítě. Okolí pak změnu v psychice ženy vnímalo
ve 13 %, kdy se toto projevovalo nejistotou, neklidem, podrážděností a obavami.
V pořadí osob, se kterými by se žena poradila pokud by nastala změna psychiky, pak
by se nejprve radila s partnerem v 63 %. Další v pořadí by byla kamarádka, rodiče
a porodní asistentka. Dula a lékař by byli až poslední variantou na koho se obrátit.
Na otázku, zda žena ví, kde odbornou pomoc hledat, 23 % odpovědělo záporně a 77 %
kladně a odpovědi této skupiny byly následující: porodní asistentka by byla oslovena
jako první u 52 % žen; ve druhé volbě by nejvíce byl osloven psycholog u 35 % žen
a ve třetí volbě by to byl gynekolog se 45 %. V další volbě by to byl opět psycholog
a až pak psychiatr. Zajímavým zjištěním je tedy výrazná role porodní asistentky
v takové situaci, kdy jasně by se na ní obrátila více jak polovina žen, zatím
co na psychiatra v první volbě jen 3 % žen. Dětská sestra by byla oslovena jen
výjimečně. Otevřené otázky č. 19 a č. 22 nejčastěji byly zodpovězeny následně: ženy
sice popisují pocity štěstí, radosti, ale více převažují odpovědi emočně negativní - pláč,
obava z péče o dítě, stres z kojení, změna priorit, nejistota, obava o budoucnost,
podrážděnost. Konkrétně u otázky, kdy jsme ženy žádaly o nějakou zkušenost, se toto
nejvíce vztahovalo opět k obavám a beznaději, kterou pociťují. Je zde také zmíněna
absence psychologa (či jiného odborníka) na problematiku psychických změn
v šestinedělí, což potvrzuje naši domněnku, že je zde nedostatečná pomoc ženám
s těmito problémy.
Z výsledků výzkumu vyplývá, že hypotéza č.1 se potvrdila.
64
H 2 Předpokládáme, že přístup personálu při řešení problému vnímá šestinedělka
kladně
K hypotéze č. 2 byly formulovány otázky č.11, 12, 14, 17 a 18. „Sestra mi vše
ukázala. Vše jsem pochopila a mám jen občas problém vše zvládnout“. Tento výrok
označilo jako nejčastější 83 % žen, což je velmi potěšující zjištění. Zájem o pocity,
vnímání či duševní stav potvrdilo 86 % dotazovaných, což je v „rozporu“ se zjištěním,
že za dobu hospitalizace je zjišťování takových pocitů na 3. místě. Přístup personálu
ke kojení lze hodnotit kladně. V tomto směru jsou matky podporovány ke kojení,
ale pokud to nejde, nevadí, jsou i jiná řešení. Obrátí-li se žena na personál s dotazem,
prosbou či požadavkem, je jeho reakce v 87 % vstřícná.
Z výsledků výzkumu vyplývá, že hypotéza č. 2 se potvrdila.
H3. Domníváme se, že systém rooming in má příznivější vliv na psychiku ženy.
K hypotéze č. 3 byly formulovány otázky č. 9, 10, 15, 16 a 19. Příznivou informací
je zjištění, že ženám v 62 % případů bylo po porodu dítě přiloženo do 30 minut. Stejně
tak je přínosné, že pokud to dovolil zdravotní stav dítěte i matky, byl matce umožněn
kontakt ještě na porodním sále v 82 % případech. Na otázku vnímání současného trendu
společného pobytu matky s dítětem 99 % žen odpovědělo kladně. Ale jen 30 % žen
uvedlo, že by byl pro ně dřívější systém oddělené péče nepřijatelný. Dát možnost dítě
k sestře dle svého stavu by upřednostnilo 62 % matek. Ve volné otázce byla často slova
negativní - obava, únava, nedostatek spánku, strach, podrážděnost, lítost, pláč a stres.
Objevila se také slova pozitivní - štěstí, úleva, nadšení a radost.
Z výsledků výzkumu vyplývá, že hypotéza č. 3 se potvrdila.
Doporučení pro praxi
Porodní asistentky a další personál pomáhající s kojením se má více věnovat
technikám kojení a nenásilnou cestou kojení podporovat. Porodní asistentky mají více
času věnovat vyposlechnutí žen s jakýmkoli problémem. Je třeba ženám zajistit
dostupnost psychologa.
65
7 ZÁVĚR
V bakalářské práci jsme se zabývaly příčinami a projevy změn psychiky u žen
v šestinedělí. Cílem práce bylo zjistit, zda ženy mají o tomto informace a snaží
se na tyto změny připravit. Dalším cílem bylo zjistit, zda a v jakém rozsahu je zde vliv
personálu. Naší snahou bylo také analyzovat současný průběh šestinedělí po dobu
hospitalizace oproti dřívějšímu systému.
Vzhledem k hypotézám nebyly výsledky nečekaným zjištěním. Naopak byl zjištěn
významný fakt, že psychické změny v šestinedělí jsou pro ženy závažným problémem,
který je nedostatečně řešen. Neočekávaným výsledkem je, že by velká část žen uvítala
možnost dát dítě k sestře dle svého stavu, zatímco v populaci traduje myšlenka, jak
nutné je být s dítětem v neustálé interakci. Lze se tedy částečně domnívat, že dříve
praktikovaný systém oddělené péče matka - dítě měl i svůj pozitivní přínos. Tento fakt
jsme si ověřovaly dotazem u dnes zhruba padesátiletých žen, které tento systém zažily.
Zásadní rozdíl na toto téma mezi výsledky dotazníku a dotazem u těchto žen byl
v menší únavě, méně strachu při další péči o dítě a starší ženy se méně stresovaly
z kojení.
S potěšením můžeme konstatovat fakt, že pokud by u ženy změny v psychice
nastaly, bude to porodní asistentka, která bude jako první požádána o odbornou pomoc
v takové situaci.
V teoretické části jsme se věnovaly průběhu fyziologického šestinedělí, psychice
ženy, období novorozeneckému, vztahu matka - dítě a současnému legislativnímu stavu,
který je součástí tohoto děje.
Při psaní bakalářské práce jsme došly až k překvapivému zjištění, že ženy ochotně
vyplňovaly dotazník a o dané téma se zajímaly. Mnoho žen slovně i písemně reagovalo
kladně na skutečnost, že někdo má zájem danou věc zkoumat. Získat tedy respondentky
k výzkumu nebyl problém, ačkoli ženy jsou v současné době neustále vyzývány
k vyplňování a podepisování různých souhlasů.
66
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
BAREŠ, M. 2002. Antidepresiva v léčbě depresivní poruchy v těhotenství a po porodu.
In Psychiatrie, roč. 6, 2002, č. 3, supplementum 2, s. 11-18.
BARTLOVÁ, P. 2007. Některé aspekty identity matky. In Československá psychologie,
roč. 51, 2007, č. 3, s. 18-24.
BARTOŠÍKOVÁ, I., JIČÍNSKÝ, V., JOBÁNKOVÁ, M., KVAPILOVÁ, J. 2000.
Kapitoly z psychologie pro zdravotnické pracovníky. Brno : IDVPZ, 2000. ISBN 80-
7013-288-4.
BOLEDOVIČOVÁ, M., MATUALY, S. 2007. Výskum v ošetrovateľstve. Nitra : Svaz
UKF, 2007. ISBN 978-80-89245-03-1.
BOREK, I. et al. 2001. Vybrané kapitoly z neonatologie a ošetřovatelské péče.
2.doplněné vyd. Brno : IDVPZ, 2001. ISBN 80-7013-338-4.
ČECH, E., HÁJEK, Z., MARŠÁL, K., SRP, B. et al. 2006. Porodnictví. 2. vyd. Praha :
Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1313-9.
ČEPICKÝ, P. 1992. Psychologie ženy. Praha : Dr. P. Čepický, 1992.
ČEPICKÝ, P. 1999. Psychosomatické aspekty gynekologie a porodnictví - šestinedělí.
In Moderní gynekologie a porodnictví, roč. 8, 1999, č.3, s. 237-249.
Česká technická norma, ČSN 01 6910 Úprava písemností zpracovaných textovými
editory. Praha : Český normalizační institut, 2007.
GEISEL, E. 2004. Slzy po porodu. 1. vyd. Praha : One Women Press, 2004. ISBN 80-
86356-32-9.
67
HANUŠČÁKOVÁ, P. 2008. Změny v psychice žen po porodu. In Sestra, roč. 18, 2008,
č. 10, s.55.
HNÍKOVÁ, O. et al. 1993. Pediatrické kapitoly. 1. vyd. Praha : Karolinum, 1993. ISBN
80-7066-741-9.
CHMEL, R. 2004. Průvodce těhotenství. 1.vyd. Praha : Grada Publishing, 2004. ISBN
80-247-0962-7.
JEDLIČKOVÁ, M. 2008. Obecný náhled na problematiku deprese po porodu z hlediska
gynekologicko-porodnického. In Praktická gynekologie, 2008, č. 2, s. 86-90.
JOBÁNKOVÁ, M. et al. 1990. Vybrané problémy psychologie zdravotnické činnosti.
1. vyd. Brno : IDV SZP, 1990. ISBN 80-7013-079-2.
KOVAŘÍK, J. 2002. Dětská práva - Vím, co smím?Praha : Portál, 2002. ISBN 80-238-
9291-6.
KŘIVOHLAVÝ, J. 2002. Psychologie nemoci. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2002.
ISBN 80-247-0179-0.
MATĚJČEK, Z., LANGMEIER, J. 1986. Počátky našeho duševního života. Praha :
Panorama, 1986.
NICOLSON, P. 2001. Poporodní deprese. Praha : Grada Publishing, 2001. ISBN 80-
7169-938-1.
OSTRČIL, A. 1939. Porodnictví. Praha : Mladá generace lékařů, 1939.
PRAŠKO, J. 2002. Psychoterapie poporodních depresí. In Psychiatrie, roč. 6, 2002,
č. 6, supplementum 2, s. 41-46.
68
PRAŠKO, J., KOSOVÁ, J., HERMAN, E. 2002. Psychoterapie úzkostných poruch
v těhotenství a poporodním období. In Psychiatrie, roč. 6, 2002, supplementum 2,
s. 47-57.
RATISLAVOVÁ, K. 2008. Aplikovaná psychologie-porodnictví. 1.vyd. Praha :
Reklamní ateliér Area, 2008. ISBN 978-80-254-2186-4.
RATISLAVOVÁ, K. 2008. Psychologie pozdního šestinedělí. In Moderní babictví,
2008, č.16, s. 26-29.
ROZTOČIL, A. et al. 2001. Porodnictví. 1. vyd. Brno : Institut pro další vzdělávání
pracovníků ve zdravotnictví, 2001. ISBN 80-7013-339-2.
ŠPAŇHELOVÁ, I. 2003. Dítě Vývoj a Výchova od početí do tří let. 1. vyd.
Praha : Grada Publishing, 2003. ISBN 80-247-0552-4.
SOBOTKOVÁ, D., ŠTEMBERA, Z. 2003. Psychologické aspekty v perinatální
medicině v letech 1980-2000: III. poporodní období. In Česká gynekologie, roč. 68,
2003, č. 6, s. 385-389.
SVOBODA, L. Mladá matka-Rady ženám v těhotenství, při porodu a v šestinedělí.
Kutná Hora : Karel Šolc, [s.a.].
VACEK, J. 1996. O nemocech duše. 1. vyd. Praha : Mladá fronta, 1996. ISBN 80-204-
0535-6.
MARUŠKA. Vývojová psychologie - novorozenecké období. [online]. [8.12.2008].
Dostupno na internetu http://radver.blog.cz/7012/vyvojova-psychologie-novorozenec
8.12.2008.
ODBOR 22. Práva pacientů ČR. [online]. [10.2.2009]. Dostupno na internetu
http://www.mpsv.cz/cs/840 10.2. 2009.
PŘÍLOHA č. 1
Stanislava Jeníková, Bří Čapků 838, Neratovice, 277 11, stana.jenikova@seznam.cz
Dotazník
Vážená paní,
jmenuji se Stanislava Jeníková a jsem studentkou 3. ročníku Vysoké školy
zdravotnické Praha 5, Duškova 7, oboru porodní asistence. Studium končím
bakalářskou prací Příčiny a projevy změn psychiky u žen v šestinedělí. Její součástí
je i dotazník, kterým se obracím na Vás a dovoluji si Vás požádat o jeho vyplnění. Svou
prací bych ráda přispěla ke změnám v přístupu k ženám v době šestinedělí.
Zaručuji Vám, že veškeré získané informace budou použity pouze pro statistické
zpracování výzkumu v mé bakalářské práci a jejich zpracování bude zcela anonymní.
Odpověď, se kterou se nejvíc ztotožňujete, prosím, označte křížkem. U některých
otázek je možno určit pořadí odpovědí a u některých je třeba možnou odpověď dopsat
vlastními slovy. V případě potřeby se prosím obraťte na moji adresu.
Velmi děkuji za Váš čas a spolupráci
1. Vaše dítě je
A/ první B/ druhé C/ třetí C/ čtvrté a více
2. Vaše těhotenství bylo
A/ plánované B/ neplánované C/ nechtěné
3. Které aktivity jste absolvovala před porodem
A/ předporodní přípravu ANO NE
B/ přednášky o porodu ANO NE
C/ přednášky o šestinedělí ANO NE
D/ přednášky o kojení ANO NE
4. Označte, na které změny psychiky jste byla v předporodní přípravě upozorněna:
A/ plačtivost B/ úzkost C/ smutek
D/ snížená sebedůvěra E/ podrážděnost F/ nejistota
5. Jak hodnotíte průběh svého těhotenství
A/ bezproblémové, nebyla jsem těhotenstvím omezena
B/ ojedinělé obtíže, jen minimálně jsem se musela omezit
C/ časté problémy, nechodila jsem do zaměstnání, moje aktivity byly značně omezené
D/ celé těhotenství provázela řada obtíží, musela jsme dodržovat přísný klidový režim
E/ celé těhotenství bylo komplikované
F/ byla nutná hospitalizace ANO NE
6. Změny psychiky v těhotenství jste
A/ pozorovala (jaké) ………………………………………………………………
B/ nepozorovala
C/ okolí mne vnímalo jako změněnou (v čem) ………………………………………
7. Rodila jste
A/ spontánně B/ císařským řezem C/ klešťovým porodem
8. Průběh porodu
A/ byl dle vašich představ
B/ byl jen částečně dle vašich představ
C/ bylo vše zcela jinak
9. Po porodu Vám bylo dítě přiloženo
A/ do 30 minut B/ do 2 hodin C/ do 6 hodin D/ do 10 hodin E/ za více jak 10 hodin
10. Měla jste po porodu ještě na porodním sále možnost kontaktu se svým dítětem
A/ Ne, nebylo mi to umožněno C/ Ne, zdravotní stav to nedovoloval
B/ Ano, je to běžná praxe D/ Ano, ale až na moji žádost
11. Jaký výrok nejlépe vystihuje Vaši péči o novorozence v porodnici
A/ Sestra mi vše ukázala. Vše jsem pochopila a mám jen občas problém vše
zvládnout.
B/ Sestra mi sice vše ukázala, ale ne vše mi je stále jasné. S péči o novorozence
mám potíže.
C/ Sestra mi nic neukázala, vše provádím dle rad ostatních pacientek, rodiny
a své intuice.
12. Zájem personálu o Vaše pocity, vnímání či duševní stav nejlépe vystihuje slovo:
A/ zájem B/ ignorace C/ popření
13. Označte pořadí osob, se kterými byste se poradila při řešení změn psychiky
A/ porodní asistentka B/ rodiče C/ dula
D/ kamarádka E/ partner F/ lékař
14. Za dobu hospitalizace na šestinedělí se personál u Vás zajímal o (označte
pořadí od 1-5):
__ pocity, vnímání či psychický stav
__ tělesný stav, hojení porodního poranění, vyprazdňování
__ socio-ekonomické podmínky, péči o dítě
__ kojení
__ jiné........................................................................
15. Jak vnímáte současný trend společného pobytu matky s dítětem?
A/ kladně B/ záporně C/ nemám na to názor
16. Používaný systém oddělené péče v našich porodnicích, kdy matky měly u sebe děti
jen na kojení, by byl pro Vás:
A/ nepřijatelný
B/ kvůli únavě bych ho na noc uvítala
C/ uvítala bych možnost dát dítě k sestře dle mého stavu
17. Jaký výrok nejlépe vystihuje přístup personálu ke kojení v porodnici:
A/ Je to přirozené a správné, kojte.
B/ Kojit se má, je to správné, ale pokud to nejde, nevadí. Jsou i jiná řešení.
C/ Personál nejlépe ví, jak a čím dítě krmit. Názor matky není důležitý.
18. Obrátíte-li se na personál s dotazem, prosbou či požadavkem, jaká je jeho reakce?
A/ vstřícnost C/ neochota, ale pomohou
B/ povinnost D/ žádná reakce, jen rutinní provedení
19. Napište 3 slova vystihující průběh Vašeho šestinedělí za dobu pobytu v nemocnici
1. ………………. 2. ……………………. 3. …………………..
20. Víte, kde a u koho můžete hledat odbornou pomoc při změnách psychiky?
A/ ANO (označte čísly od 1-5, v jakém pořadí byste je oslovila)
__ dětská sestra __ porodní asistentka __ gynekolog __ psycholog __ psychiatr
B/ NE
21. Jaká věta nejlépe popisuje psychický stav v šestinedělí:
A/ Jsem lítostivá, zmatená z nové situace, ale zažívám pocity radosti.
B/ Vnímám pocity smutku, nejistoty z nové situace, ale také pocity štěstí.
C/ Pláč a únava, ale také pocity uspokojení.
22. Máte-li zkušenosti, s kterými byste se ještě mohli podělit, uveďte je prosím
………………………………………………………………………………………………......................................
23. Váš věk
A/ méně než 24 let B/ 25 - 31 let C/ 32 - 36 let D/ více jak 37 let
24. Váš rodinný stav
A/ manželství
B/ nejsem vdaná, ale žiji společně s otcem dítěte
C/ nejsem vdaná a budu žít sama s dítětem bez jeho otce
D/ jiné ..............................................
25. Vaše bydliště
A/ město B/ vesnice
PŘÍLOHA č. 2
Práva pacientů
1. Pacient má právo na ohleduplnou odbornou zdravotnickou péči prováděnou
s porozuměním kvalifikovanými pracovníky.
2. Pacient má právo znát jméno lékaře a dalších zdravotnických pracovníků, kteří
ho ošetřují. Má právo žádat soukromí a služby přiměřené možnostem ústavu, jakož
i možnost denně se stýkat se členy své rodiny či s přáteli. Omezení takovéhoto
způsobu (tzv. kontinuálních) návštěv může být provedeno pouze ze závažných
důvodů.
3. Pacient má právo získat od svého lékaře údaje potřebné k tomu, aby mohl před
zahájením každého dalšího nového diagnostického či terapeutického postupu
zasvěceně rozhodnout, zda s ním souhlasí. Vyjma případů akutního ohrožení má být
náležitě informován o případných rizicích, která jsou s uvedeným postupem spojena.
Pokud existuje i více alternativních postupů nebo pokud pacient vyžaduje informace
o léčebných alternativách, má na seznámení s nimi právo. Má rovněž právo znát
jména osob, které se na nich účastní.
4. Pacient má v rozsahu, který povoluje zákon, právo odmítnout léčbu a má být
současně informován o zdravotních důsledcích svého rozhodnutí.
5. V průběhu ambulantního i nemocničního vyšetření, ošetření a léčby má nemocný
právo na to, aby byly v souvislosti s programem léčby brány maximální ohledy
na jeho soukromí a stud. Rozbory jeho případu, konzultace a léčba jsou věcí
důvěrnou a musí být provedena diskrétně. Přítomnost osob, které nejsou na léčbě
přímo zúčastněny, musí odsouhlasit nemocný, a to i ve fakultních zařízeních, pokud
si tyto osoby nemocný sám nevybral.
6. Pacient má právo očekávat, že veškeré zprávy a záznamy týkající se jeho léčby jsou
považovány za důvěrné. Ochrana informací o nemocném musí být zajištěna
i v případech počítačového zpracování.
7. Pacient má právo očekávat, že nemocnice musí podle svých možností přiměřeným
způsobem vyhovět pacientovým žádostem o poskytování péče v míře odpovídající
povaze onemocnění. Je-li to nutné, může být pacient předán jinému léčebnému
ústavu, případně tam převezen poté, když mu bylo poskytnuto úplné zdůvodnění
a informace o nezbytnosti tohoto předání a ostatních alternativách, které při tom
existují. Instituce, která má nemocného převzít do své péče, musí překlad nejprve
schválit.
8. Pacient má právo očekávat, že jeho léčba bude vedena s přiměřenou kontinuitou.
Má právo vědět předem, jací lékaři, v jakých ordinačních hodinách a na jakém místě
jsou mu k dispozici. Po propuštění má právo očekávat, že nemocnice určí postup,
jímž bude jeho lékař pokračovat v informacích o tom, jaká bude jeho další péče.
9. Pacient má právo na podrobné a jemu srozumitelné vysvětlení v případě, že se lékař
rozhodl k nestandardnímu postupu či experimentu. Písemný vědomý souhlas
nemocného je podmínkou k zahájení neterapeutického i terapeutického výzkumu.
Pacient může kdykoliv, a to bez uvedení důvodu, z experimentu odstoupit, když byl
poučen o případných zdravotních důsledcích takového rozhodnutí.
10. Nemocný v závěru života má právo na citlivou péči všech zdravotníků, kteří musí
respektovat jeho přání, pokud tato nejsou v rozporu s platnými zákony.
11. Pacient má právo a povinnost znát a řídit se platným řádem zdravotnické instituce,
kde se léčí (tzv. nemocniční řád). Pacient má právo kontrolovat svůj účet
a vyžadovat odůvodnění jeho položek bez ohledu na to, kým je účet placen. (Odbor
22, http://www.mpsv.cz/cs/840 10.2. 2009).
PŘÍLOHA č. 3
Práva dětí
1. Máš právo využívat všech svých práv. Nezáleží na tom, jakou máš barvu pleti, jakým
hovoříš jazykem ani jakého jsi vyznání. Máš svá práva, i když jsi dítě!
2. Práva zajišťují každému člověku spravedlivé zacházení.
3. Každý člověk má svá práva - ty, tví rodiče, sourozenci, příbuzní, sousedé, přátelé!
Všichni lidé na celém světě!
4. Svět je veliká skládačka složená z mnoha dílů. Všichni, i ty, jsme jeho součástí.
Nezáleží na tom, zda jsi velký nebo malý, černý nebo bílý. Všichni jsou stejně
důležití. Protože i ty jsi důležitou součástí světa, měl bys vědět, co všechno smíš
dělat, co všechno můžeš chtít. Máš svá práva. Máš také své povinnosti.
5. Máš právo na život. Nikdo nemá právo náš život ohrožovat.
6. Máš právo na své vlastní jméno.
7. Máš právo na svou vlast. Na své státní občanství.
8. Máš právo na domov. Na svůj vlastní životní prostor.
9. Máš právo žít se svými rodiči, žít v rodině.
10. Máš právo mluvit jazykem svých rodičů. Nikdo ti to nesmí zakazovat.
11. Nikdo ti nesmí ubližovat. Nikdo tě nesmí tělesně ani duševně týrat.
12. Máš právo mít své kamarády.
13. Máš právo učit se a vzdělávat. Nikdo ti nesmí bránit chodit do školy.
14. Máš právo říkat, co si myslíš. Právo na svůj vlastní názor.
15. Máš právo na život bez hladu. Právo na dostatek zdravé potravy.
16. Máš právo na pomoc v nemoci. Právo na ochranu zdraví. Nikdo ti nesmí nabízet ani
nutit alkohol, drogy, nic, co ti může ublížit.
17. Máš právo na život v bezpečí. Právo na ochranu před násilím a špatným
zacházením. Tvou práci nesmí nikdo zneužívat.
18. Máš právo na svůj volný čas. Máš právo si hrát.
19. Máš právo rozvíjet všechny svoje zájmy a nadání.
20. Máš právo žít v míru a přátelství s dětmi i dospělými ze všech zemí světa (Kovařík,
2002).