PRVNÍ GYNEKOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
Bakalářská práce
EVA LAMAČOVÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S. V PRAZE
Vedoucí práce: PhDr. René Hanušová
Stupeň kvalifikace: Bakalář
Studijní obor: Porodní asistence
Datum odevzdání práce: 2009-03-31
Datum obhajoby:
Praha 2009
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracovala samostatně a použila jen uvedené
prameny a literaturu. Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská práce byla
používána ke studijním účelům.
V Praze 31. března 2009
……………………………………
ABSTRAKT
LAMAČOVÁ, Eva. První gynekologické vyšetření. Praha, 2009. Bakalářská práce.
Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. v Praze. Bakalář v porodní asistenci.
Školitel: PhDr. René Hanušová.
Hlavním tématem mé bakalářské práce je „První gynekologické vyšetření“. Cílem je
zjistit, jak se mění věková hranice žen při první návštěvě gynekologa v průřezu
generací, jaký problém ženy a dívky na gynekologickou ambulanci přivádí především
a posoudit informovanost žen o problematice gynekologických prohlídek.
Práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. V teoretické části popisuji
vnitřní a vnější reprodukční orgány ženy a ovariální, endometriální, cervikální
a vaginální cyklus. Dále se věnuji základním vyšetřovacím metodám v gynekologii
a okrajově zahrnuji téma právní normy a legislativy, kde popisuji obsah preventivní
gynekologické prohlídky a poplatky u gynekologa.
V praktické části zpracovávám výsledky z výzkumného šetření. Ke zjištění svých
cílů jsem si zvolila metodu dotazníku vlastní konstrukce. Vytvořila jsem 10 otázek.
Předem jsem si stanovila 3 věkové skupiny žen. První skupina od 15 do 20 let, druhá
od 30 do 35 let a nejstarší skupina žen od 50 do 55 let. Dotazníky jsem rozdávala ženám
žijícím v Liberci. Celkem jsem získala 60 vyplněných dotazníků. Každá věková skupina
se skládala z 20 respondentek.
Klíčová slova: první gynekologické vyšetření, preventivní gynekologická prohlídka,
reprodukční ženské orgány, informovanost.
ABSTRACT
LAMAČOVÁ, Eva. The first gynaecological examination. Prague, 2009. Bachelor
thesis. The university of health service, o.p.s. in Prague. Bachelor midwife.
Supervisor: PhDr. René Hanušová
The general topic of my bachelor thesis is „The first gynecological examination“.
The aim is to find out how the age of the first women´s gynaecological examination
changes through generations, which problem brings the girls and women to
gynaecological ambulance and to explore the general women´s knowledge of the
gynaecological examinations problems.
The work is separated up to the theoretical and practical part. In the theoretical part I
describe women´s reproductive organs, physiological cycles like menstruation, ovarian,
endometrian, cervical and vaginal cycle. I also deal with the basic investigative methods
in gynaecology and peripherally I include the topic of legal rules and legislation
describing the topic of the preventative gynaecological examination and the fees at
gynaecologist.
In the practical part I work out the results of the research. For the findings of my
aims I have chosen the method of my own questionnaires. I have prepared 10 questions.
Intentionally I have determined 3 age categories. The first category is from 15 to 20
years, the second one is from 30 to 35 years and the category of the oldest women from
50 to 55 years. I have distributed these questionnaires to women who live in Liberec. In
total I have had 60 questionnaires, each age category has had 20 respondents.
Key words: the first gynaecological examination, the preventative gynaecological
examination, women´s reproductive organs, knowledge.
PŘEDMLUVA
Tématem bakalářské práce je „První gynekologické vyšetření“, ke které se
samozřejmě vztahují pravidelné preventivní gynekologické prohlídky. Otázka prevence
je v dnešní době velice významná, avšak stále mnohými ženami i veřejností opomíjena.
Tato situace mnohdy vyplývá z neznalosti a neinformovanosti stávající situace.
Bylo by vhodné více zapojit hlavně dospívající mládež, ale i ženy středního věku
k získávání informací. Pro mladé slečny především ve školách, v různých kurzech
a pro další generace žen formou veřejných komunikačních prostředků.
Sama jsem měla možnost vést zdravotní přednášky na Základní škole v Liberci,
Broumovská ulice. Ze zkušenosti mohu říci, že mládež není dostatečně a vhodně
informovaná. Tuto problematiku berou mnohdy jako vulgárnost nebo se stydí. Je
zřejmé, že o těchto problémech s nimi většinou nikdo vhodným způsobem dosud
nemluvil. To se, podle mého názoru, projevuje velmi často i v tisku (např. časopis
Bravo), kde jsou rady podávány tak nevhodným až vulgárním způsobem, že to musí
mladého člověka odradit.
Na základě těchto zkušeností jsem došla k závěru, jak již shora uvádím, že by bylo
vhodné rozšířit povšechnou informaci o této problematice ve všech vrstvách
obyvatelstva. Ale způsobem, který bude vhodný a kvalitní.
Ráda bych touto formou poděkovala paní PhDr. René Hanušové za cenné rady
a věnovaný čas při vedení mé bakalářské práce. A rovněž děkuji ženám, které se
zúčastnily výzkumu a všem, kteří mi jakkoli při vypracování této práce pomohli.
OBSAH
Úvod
Teoretická část
1 Reprodukční orgány ženy......................................................................................... 8
1.1 Vnitřní pohlavní orgány.................................................................................... 8
1.2 Zevní pohlavní orgány.................................................................................... 10
1.3 Období života ženy......................................................................................... 12
1.4 Pohlavní znaky................................................................................................ 14
1.5 Menstruační cyklus......................................................................................... 15
1.5.1 Ovariální cyklus...................................................................................... 15
1.5.2 Endometriální cyklus .............................................................................. 16
1.5.3 Cervikální cyklus .................................................................................... 16
1.5.4 Vaginální cyklus ..................................................................................... 17
2 Vyšetřovací metody v gynekologii......................................................................... 18
2.1 Anamnéza ....................................................................................................... 18
2.2 Gynekologické vyšetření ................................................................................ 19
2.3 Laboratorní vyšetření...................................................................................... 20
2.4 Speciální gynekologická vyšetření ................................................................. 21
3 Právní normy a legislativa ...................................................................................... 23
3.1 Preventivní prohlídky ..................................................................................... 23
3.2 Poplatky u gynekologa.................................................................................... 23
Praktická část
4 Výzkumné šetření ................................................................................................... 24
4.1 Předmět výzkumu ........................................................................................... 24
4.2 Cíl výzkumu.................................................................................................... 24
4.3 Pracovní hypotézy........................................................................................... 24
4.4 Metody výzkumu ............................................................................................ 25
4.4.1 Dotazník vlastní konstrukce.................................................................... 25
4.5 Organizace výzkumu ...................................................................................... 26
4.6 Vyhodnocení a výsledky výzkumu................................................................. 27
5 Diskuse.................................................................................................................... 37
6 Závěr a návrh pro praxi........................................................................................... 39
Seznam použité literatury ............................................................................................... 42
Seznam příloh
Přílohy
7
ÚVOD
Téma své bakalářské práce jsem si vybrala díky zkušenosti ze základní školy, kde
jsme realizovaly přednášky pro dívky 8. a 9. tříd. Velice mě překvapilo, jak slečny málo
věděly o sobě a svém těle. Jako malý průzkum jsem zvolila krátký anonymní dotazník,
který tvořilo pár otázek na téma menstruační cyklus, návštěva gynekologie,
antikoncepční prostředky apod. Poté jsme si společně na otázky odpovídaly, z čehož se
rozvinula velká debata.
Na základě této zkušenosti jsem si uvědomila, že i přes možnosti v dnešní době jsou
dívky málo informované. Zpravidla na gynekologii docházejí, ale již netuší proč je tak
důležité pravidelně podstupovat gynekologické prohlídky. Dále jsem nabyla dojmu, že
mnoho žen a dívek není kvalitně informováno o průběhu prohlídky, na které výkony
mají právo a proč jsou tolik nutné.
Pro mladé dívky, které se na první gynekologickou prohlídku teprve chystají, jsem
se rozhodla vytvořit informativní letáček, z něhož by měly zjistit, jak taková prohlídka
probíhá a co je čeká. Myslím si, že takových materiálů je pro dospívající dívky málo.
Existují různé časopisy a diskusní fóra na internetu, ale zde jsem se setkala spíše
s vulgárněji zaměřenou formou získávání informací. Málokdo má zájem s mladými
lidmi hovořit na toto téma. Ze zkušenosti, které jsem získala od dívek, vím, že jejich
rodiče přenechávají tuto problematiku na škole a škola naopak na rodičích.
Při přednáškách jsem se setkala s obrovskou vstřícností slečen. Byl cítit zájem
a vděčnost, že se mohou zeptat na co potřebují. A přednášky ocenili i učitelé.
Ve své práci se věnuji popisu reprodukčních orgánů ženy, vyšetřovacím metodám
v gynekologii a právní stránce, co se týče preventivních prohlídek. Hlavním cílem
praktické části je zjistit, jak se mění věková hranice žen při první návštěvě gynekologa
v průřezu generací, jaký problém ženy na gynekologickou ambulanci především přivádí
a zjistit informovanost dívek a žen o problematice preventivních gynekologických
prohlídek.
8
TEORETICKÁ ČÁST
1 Reprodukční orgány ženy
Ženské reprodukční orgány dělíme na vnitřní (příloha č. 1, 2) a zevní (příloha č. 4).
K vnitřním orgánům patří párové vaječníky (ovaria), vejcovody (tubae uterinae),
nepárová děloha (uterus) a pochva (vagina). Zevní pohlavní orgány zahrnují hrmu
(mons pubis), velké a malé stydké pysky (labia maiora et minora), topořivá tělesapoštěváček
(clitoris) a párový erektilní orgán (bulbus vestibuli), poševní vchod
(vestibulum vaginae), panenskou blánu (hymen), vestibulární žlázy (glandulae
vestibulares maiores et minores) a hráz (perineum). K reprodukčním orgánům náleží
i největší párová kožní žláza - prs (mamma) (Citterbart et al., 2008; Čihák, 2004;
Turková, 2004).
1.1 Vnitřní pohlavní orgány
Vaječník (ovarium/ oophoron)
Ovarium je ženská párová pohlavní žláza, ze které se v době pohlavní zralosti
uvolňují v pravidelných cyklech ženské pohlavní buňky- vajíčka (oocyty). Zároveň je
ovarium žlázou s vnitřní sekrecí produkující pohlavní hormony, které vyvolávají změny
na děložní sliznici, děložním hrdle, poševní sliznici a mléčné žláze. Zrání vajíčka se
cyklicky opakuje, stejně jako tvorba hormonů. Velikost a tvar vaječníků se mění
v průběhu života ženy. V dětském věku vypadají jako hladké bílé asi 20 mm dlouhé
proužky. V dospělosti se zvětšují a velikost se pohybuje kolem 3-5 cm. Barva vaječníků
je v této době šedorůžová. Ve stáří se vaječníky postupně zmenšují a svrašťují.
Na řezu vaječníků se při povrchu nachází kůra (cortex) s folikuly a uvnitř dřeň
(medulla). Folikuly jsou drobné váčky, které obsahují jedno vajíčko v různém stádiu
vývoje obklopené folikulárními buňkami. Již v embryonálním období vznikají
prvopohlavní buňky (gonocyty), kterých se vytvoří asi dva miliony a nazýváme je
primordiální folikuly. Většina z nich však ještě ve fetálním vývoji zaniká a jejich
celkový počet je zredukován asi na 700 tisíc při narození. Tyto primordiální folikuly
dále rostou až do stádia primárních folikulů. Součastně probíhá redukce na 300-400 tisíc
v období puberty. Další růst folikulů je možný až působením gonadotropních hormonů
9
(FSH, LH), po zapojení hypothalamo- hypofyzární osy (Citterbart et al., 2008;
Turková, 2004; Macků, 1996).
Vejcovod (tuba uterina / tuba Fallopi / salpinx)
Vejcovod je párová trubice, odstupující z děložních rohů a uložená po stranách
dělohy. Je dlouhá 10-12 cm a tloušťka je 0,5 cm. U děložních rohů je tenčí, směrem
do stran se rozšiřuje a končí nálevkovitým rozšířením (ampulla), které se pomocí
fimbrií otevírá do peritoneální dutiny. Stěna vejcovodu se skládá ze sliznice, hladké
svaloviny a povrchové serózy. Sliznice vybíhá do lumina v řasách, které jsou nejvyšší
a nejbohatší právě v ampule. Na jejich povrchu jsou řasinkovité a sekreční buňky,
jejichž pohyb je orientován směrem k děloze. Sekreční buňky jsou rozmístěny mezi
řasinkovitými a produkují hustý hlen. Produkce hlenu je větší po ovulaci.
Hlavní funkcí vejcovodů je transport oplozeného vejce do dělohy a spermie
z dělohy do ampulární části vejcovodu, kde zpravidla dochází k oplodnění (Citterbart
et al., 2008)
Děloha (uterus/ metra/ hystera)
Děloha je dutý, nepárový, svalový orgán, uložený v malé pánvi mezi močovým
měchýřem a konečníkem. U dospělé ženy má tvar předozadně oploštělé hrušky. Člení
se na dvě základní části: tělo (corpus uteri) a hrdlo (cervix uteri). Oba díly se liší
stavbou, funkcí i rozdílnou citlivostí na pohlavní hormony. Mezi tělem a hrdlem je malý
spojovací úsek (isthmus uteri), který má svůj funkční význam pouze v těhotenství, kdy
se mění v tzv. dolní děložní segment.
Děložní dutina je štěrbinovitý prostor, kopíruje tvar děložní a je trojúhelníkovitá.
Do horních rohů dělohy ústí vejcovody, mezi nimiž se vyklenuje děložní dno (fundus
uteri). Přední a zadní stěna na sebe těsně naléhají a přechod mezi těmito stěnami vytváří
po stranách děložní hrany. Děložní hrdlo má mimo těhotenství válcovitý tvar a úponem
pochvy je rozděleno na horní a dolní úsek. Endocervikální kanál je v horním úseku
při přechodu do dutiny děložní zúžen ve vnitřní branku. Dolní část cervixu je přístupná
vyšetření hmatem. V klinické praxi je označována jako děložní čípek, kde je při pohledu
zpředu patrná branka zevní. Kruhovitý tvar zevní branky se po porodu mění
na štěrbinovitý (příloha č. 3). Děložní stěna je tvořena ze tří vrstev: sliznice (v těle
endometruim, v hrdle endocervix), hladká svalovina (myometrium) a serózní vrstva
(perimetrium). Endometrium těla je hladké, endocervix je složen do řas. Z funkčního
10
hlediska má endometrium dvě vrstvy: stratum basale a stratum funcionale (Citterbart
et al., 2008; Čihák, 2004; Turková, 2004).
Pochva (vagina/ kolpos)
Pochva je odvodná pohlavní cesta, kopulační orgán a slouží také k odvádění
menstruační krve. Má tvar předozadně oploštělé trubice a na příčném řezu má její
lumen tvar písmene H. Kraniálním koncem se upíná na děložní hrdlo, kaudálně se
otevírá mezi labia minora do tzv. vestibulum vaginae. Pochva se upíná na děložní hrdlo
poševními klenbami. Zadní klenba je nejhlubší a naléhá na spodinu peritoneálního
záhybu (Douglasův prostor). Přední a postranní klenby jsou mělčí.
Stěna pochvy má tři vrstvy: sliznici, vrstvu hladké svaloviny a vazivový obal.
Sliznice je na přední a zadní klenbě složena do příčných řas. Prostředí pochvy je kyselé
díky přítomnosti mikroorganismů (Lactobacillus acidophylis), a tím je zvýšená odolnost
pochvy proti bakteriální nákaze (Citterbart et al., 2008; Turková, 2004).
1.2 Zevní pohlavní orgány
Hrma (mons pubis)
Je to trojúhelníkovitá vyvýšenina před a nad stydkou sponou. Tvoří ji silná kůže
podložená tukovým polštářem. Do začátku puberty je kůže bez chlupů, poté se postupně
vyvíjí pubické ochlupení s rovnou horní hranicí na podbřišku (tzv. ochlupení ženského
typu).
Velké stydké pysky (labia maiora pudendi)
Jsou přímým pokračováním hrmy směrem dozadu, kde se spojí. Tvoří je párové
kožní valy dlouhé asi 8 cm. Ve střední čáře se k sobě přikládají a vytvářejí stydkou
štěrbinu (rima pudendi). Zevní strany stydkých pysků jsou kryté ochlupenou kůží
s potními a mazovými žlázkami. Kůže na vnitřní straně je tenká a lesklá.
11
Malé stydké pysky (labia minora pudendi/ nymphae)
Jsou tenké kožní řasy uložené vnitřně od velkých stydkých pysků. Kůže připomíná
sliznici na vnitřních i vnějších plochách řas. Na vnitřní straně obrácené k pochvě jsou
přítomny mazové žlázky.
Poševní vchod (vestibulum vaginae)
Je podélná, sagitální vkleslina mezi malými stydkými pysky, pokrytá tenkou kůží,
která v ostium vaginae přechází ve sliznici pochvy. Ventrálně je umístěno zevní ústí
uretry. Vstup do pochvy je u panen částečně uzavřený hymenem.
Panenská blána (hymen)
Panenskou blánu tvoří tenká zdvojená sliznice s obvykle kruhovitým otvorem
uprostřed. Působením estrogenu nabývá hymen na tloušťce, řasí se a mění. Při defloraci
se hymen trhá a u pohlavně žijící ženy a po porodu z něho zbývají slizniční hrbolky.
Topořivá tělesa (corpora carvenosa)
Ženská topořivá tělesa jsou karvenózní orgány, ke kterým řadíme poštěváček
(clitoris) a párový erektilní orgán (bulbus vestibuli). Poštěváček je analogický penisu.
Párový erektilní orgán je vejčitého tvaru a je uložen po stranách poševního vchodu.
Bartholinská žláza (glandula vestibularis maior)
Je párová žláza uložená v bázi zadní části labia maiora. Vývod žlázy ústí vnitřně
od malých pysků do vestibulum vaginae. Sekret žláz zvlhčuje poševní vchod (Citterbart
et al., 2008).
12
1.3 Období života ženy
V gynekologii dělíme období života ženy podle zralosti reprodukčních orgánů
(příloha č. 5), tedy podle schopnosti rozmnožování.
Novorozenecké období
Novorozenecké období se vyznačuje vlivem matčiných estrogenů na organizmus
novorozence až několik týdnů po porodu. Právě tento hormon ovlivní po narození
pohlavní orgány novorozeného děvčátka a základy mléčné žlázy. V tomto období je
děloha dosti objemná, děložní hrdlo je více než dvakrát delší a objemnější než děložní
tělo. Sliznice děložní je vyšší a tvoří bezbarvý hlen, který se může projevit jako
novorozenecký výtok (fluor neonatalis). Hymen bývá lividní a vyčnívá z pochvy.
Základ mléčné žlázy může u novorozenců obou pohlaví zduřet. Hladina hormonů
opadne do 10.dne po narození a po 3 týdnech klesne na stopové hodnoty. Hormonálně
vyvolané změny poté ustoupí, děloha se zmenší, sliznice děložní dutiny a děložního
hrdla se sníží. Někdy se však může zbujelá děložní sliznice rozpadnout, což se projeví
stopami slabého krvácení formou krvavého výtoku.
Na novorozenecké období navazuje kojenecké (první rok života), kdy jsou rodidla
v klidu, děloha je zmenšená, jen děložní hrdlo je stále dvakrát delší než děložní tělo.
Klidové období dětské
Je to období života od skončení kojeneckého věku až do 9.-10. roku. Vyznačuje se
relativním funkčním klidem pohlavních orgánů, které se pouze zvětšují úměrně
tělesnému růstu, který je poměrně rychlý. Děloha se zvětšuje, má oploštělé tělo a hrdlo
je stále dvakrát delší než děložní tělo. Sliznice jak poševní tak děložní jsou nízké.
Mléčná žláza je v klidu, nezvětšuje se.
Období pohlavního dospívání
Puberta je přechodné období z klidového dětského období do pohlavní dospělosti.
Po stránce hormonální je dosti složité a nástup změn, které v této fázi probíhají, je
zároveň závislý na vlivech dědičných, sociálního prostředí a zeměpisné šířce. Název
13
puberta je odvozen z latiny od slova „pubere“ ( = pokrýti se peřím). Obrazně se tím
vystihuje růst pubického a axilárního ochlupení, tj. jeden ze sekundárních znaků.
V oblasti naší země se pubertální změny začínají projevovat nejdříve kolem 11.roku
věku. Vývoj začíná změnou na mléčné žláze - telarche, nejdříve se zvednou dvorce
prsů, a poté začne růst mléčná žláza a v jejím okolí se ukládá tuk. O něco později se
objevuje ochlupení na hrmě - pubarche, velkých stydkých pyscích a v podpažních
jamkách. Kolem 13. roku se objevuje první krvácení z rodidel, označujeme ho jako
menarche. V tomto období lze pozorovat i rychlý tělesný růst, který děvčat končí
kolem 17.roku.
Období od menarche do 18. roku se nazývá adolescence. Po jejím dokončení je
dosažen vývoj anatomický, psychický i vývoj řídících mechanismů sexuálního cyklu.
Fertilní období
Toto období bývá také nazýváno jako plodné, je charakteristické anatomickou
a funkční zralostí pohlavních orgánů a cyklickými změnami: ovariálním,
endometriálním, cervikálním a poševním cyklem. Celkovým projevem těchto změn je
menstruační krvácení. Období zralosti je mezi 20-45 lety života žen.
Perimenopauza
Perimenopauza je období přechodu mezi fertilním věkem ženy a začátkem sénia.
Hlavním znakem perimenopauzy je vyhasínání funkce vaječníků, zejména tvorby
hormonů. Hormony působí nejen na pohlavní orgány, ale i na další hormon dependentní
orgány. Dochází k následným endokrinním, somatickým a psychickým změnám.
Menopauza, to je poslední menstruační krvácení. Perimenopauza je období 2-3 let
před menopauzou ( poslední menstruací) a 1 roku po menopauze.
Dále následuje postmenopauza. Pozdním obdobím postmenopauzy je sénium.
Symptomy související s těmito obdobími nazýváme perimenopauzální nebo
postmenopauzální syndrom, nebo-li syndrom estrogenního deficitu.
Děloha se zmenší a ztrácí své postavení se sklonem dopředu, děložní sliznice je
nízká, cervikální žlázky ještě produkují hlen. Poševní sliznice je také nízká, poševní
klenby jsou ploché. Poševní stěna ztrácí svou pružnost. Prsy ztrácejí pružnost, ochabují
a žlazové těleso je nahrazováno tukovou tkání. Dále se projevují symptomy jako jsou
návaly, pocení, bušení srdce, podrážděnost, nespavost aj. (Hanuš, 2007-2008).
14
Postmenopauza – senium
Senium, období pozdní postmenopauzy je od 60. roku ženy výše. Činnost ovárií
vyhasla úplně, vaječníky jsou malé a tuhé. Děloha se dále zmenšuje, ustane sekrece
žlazek děložního hrdla. Děložní sliznice je nízká, poševní sliznice je nízká a vyhlazená,
poševní klenby téměř vymizely. Zevní rodidla atrofují, z velkých stydkých pysků
vymizí tukové vazivo. Ochlupení prořídne. Ochabuje podpůrný a závěsný aparát
dělohy. Na kostře jsou významné osteoporotické změny. Z typických míst mizí tuková
tkáň, kůže je chabá a tvoří vrásky. Mléčná žláza atrofuje, prsy jsou ochablé.
Z gynekologických chorob pozdní postmenopauzy jsou nejčastější sestupy rodidel,
inkontinence moče a ve vyšším věku se častěji objevují zhoubná onemocnění. (Hanuš,
2007-2008).
1.4 Pohlavní znaky
Je to souhrn znaků, které určují jedinci příslušné pohlaví. Ty dále dělíme
na primární, sekundární (anatomické a fyziologické), je však možné setkat se
i s termínem terciární (např. odlišnosti uspořádání mozku) a kvartérní (psychické).
Primární pohlavní znaky
Primární pohlavní znaky jsou tělesné orgány charakterizující od narození jednotlivá
pohlaví a přímo spjaté s pohlavním rozmnožováním. Vytvářejí se před narozením a dělí
se na zevní a vnitřní orgány. Na základě těchto znaků lze u jedince určit příslušnost
k danému pohlaví, mužské či ženské.
Sekundární pohlavní znaky
Nebo-li druhotné pohlavní znaky, které vznikají vlivem pohlavních hormonů
(androgenů, estrogenů) v pubertě. Patří k nim rozvoj svaloviny, kožní změny včetně
ochlupení, růstu vousů a změn vlasové hranice, rozložení podkožního tuku, změna
hlasu, změny prsů. Nerozvíjejí se při nedostatečné produkci pohlavních hormonů.
Při úbytku hormonů vzniklém po pubertě mohou částečně ustoupit.
15
1.5 Menstruační cyklus
Reprodukční systém u žen se vyznačuje cyklickými změnami, které považujeme
za opakovanou přípravu tohoto systému k těhotenství. Pohlavní cyklus nazýváme
cyklem menstruačním, jehož hlavním znakem je periodické krvácení způsobené
odlučováním části děložní sliznice (příloha č. 6). Délka cyklu, tj. doba od začátku
jednoho krvácení do začátku krvácení příštího, je nejčastěji 28 dní. Délka cyklu však
není u všech žen stejná a bývá v rozmezí 24-36 dnů brána jako fyziologická.
Menstruační cyklus lze rozdělit do tří stádií:
a) proliferační/ folikulární fáze - období folikulárního růstu, zrání oocytu,
růstu endometria
b) období ovulace - dozrání oocytu a jeho uvolnění
c) sekreční/ luteální fáze - období, kdy vytvořené corpus luteum uvolňuje hormon,
který umožňuje implantaci.
Není-li oocyt fertilizován a nedojde k implantaci, dochází k zahájení nového cyklu.
Jestliže dojde k implantaci oplodněného oocytu v děloze, pak se luteální fáze prodlužuje
a následuje těhotenství.
1.5.1 Ovariální cyklus
Základní anatomickou a funkční jednotkou v ovariu je folikul, který obsahuje oocyt.
Na počátku každého cyklu se začne zvětšovat několik folikulů a okolo oocytu se tvoří
dutina. Pouze jeden folikul a pouze v jednom ovariu roste rychleji asi kolem 6. dne
cyklu a vzniká folikul dominantní. Ostatní folikuly podléhají regresivním změnám.
Folikulární buňky syntetizují estrogeny, po ovulaci se vyvíjí corpus luteum, které
syntetizuje také další steroidy, zejména progesteron. Tyto děje jsou přímo ovlivňovány
gonadotrpiny – FSH a LH (Čihák, 2001).
16
1.5.2 Endometriální cyklus
Pravidelnému 28 dennímu cyklu odpovídá následující časování jednotlivých fází.
a) Proliferační fáze – začíná přibližně 5.den menstruačního cyklu a projevuje se
proliferací žlázek, stromatu, cév a povrchového epitelu. Ke konci proliferační
fáze dosahuje endometrium výšky 3-5 mm.
b) Sekreční fáze – začíná 15.den cyklu a končí 26.den. V tomto období je
transformováno proliferované endometrium v endometrium sekreční a kolem
20.dnu je jeho výška 7 mm.
c) Menstruační fáze – se zánikem sekreční činnosti ovaria začínaí degenerativní
změny na endometriu. Asi 26.den cyklu se začínají smršťovat arterioly
endometria a vyvíjí se ischemická nekróza v pars functionalis. Spasmus
arteriol se za několik hodin uvolní, ale stěna cév je natolik poškozena, že krev
proniká do pars functionalis a do žlázek. Nekróza postihne celou pars
functionalis edometria, která se odlučuje a odchází s krví z dělohy jako
menstruační krvácení.
Obvyklá délka menstruačního krvícení je 3-5 dnů, ale rozmezí 1-8 dnů je bráno
jako fyziologické. Průměrná ztráta krve při menstruaci je 30-80 ml.
1.5.3 Cervikální cyklus
V cervixu rovněž probíhají cyklické změny, ale cervikální sliznice se při menstruaci
neodlučuje. V průběhu cyklu se mění vlastnosti cervikálního hlenu. Tyto změny mají
význam pro pronikání spermií do dělohy. Množství hlenu dosahuje maxima při ovulaci,
v této době je jeho viskozita nejnižší. V průběhu ovulace je v cervikálním hlenu nejnižší
počet leukocytů a rychlost průniku spermií cervikálním hlenem je nejvyšší.
17
1.5.4 Vaginální cyklus
Vaginální epitel je velmi citlivý na stimulaci pohlavními steroidy a mění svou výšku
a hustotu v průběhu cyklu. Vrcholu proliferace dosáhne poševní sliznice součastně
s maximem tvorby estrogenů v ovariu. Cyklické změny se shodují s ovariálním cyklem
(Ferin et al., 1997)
18
2 Vyšetřovací metody v gynekologii
2.1 Anamnéza
Anamnéza se odebírá formou rozhovoru. Získáváme základní osobní údaje
pacientky ( jméno, příjmení, adresu, věk, rodné číslo). Snažíme se navázat slovní
kontakt a získat si důvěru pacientky. Během hovoru si všímáme i osobnosti člověka
(strach, obavy). Obzvlášť u gynekologické pacientky je nutná naprostá diskrétnost
při získávání údajů z intimního života.
Vyšetření vždy začínáme dotazem na nynější onemocnění, poté se ptáme na další
části anamnézy. Pro přehlednost řadíme získané údaje od pacientky následovně.
a) Rodinná anamnéza – zaměřuje se na vážná onemocnění rodičů a blízkých
příbuzných. Zejména výskyt vrozených vývojových vad, zhoubných nádorů,
infarktu, tromboembolie, diabetu, tuberkulózy aj.
b) Osobní anamnéza – zahrnuje všechna prodělaná onemocnění, úrazy,operace
a alergie.
c) Pracovní a sociální anamnéza – zaměříme se na zaměstnání ženy, její vzdělání,
zajímáme se o pracovní prostředí, kontakt se škodlivinami, důležité je i kde
pacientka bydlí.
d) Farmakologická anamnéza – uvádíme zde léky, které pacientka užívá a v jaké
dávce. Získáváme informace o kouření, alkoholu a užívání drog.
e) Gynekologická anamnéza – zaznamenáváme všechny údaje o menstruačním
cyklu, v kolika letech začalo menarche. Dále údaje o proběhlých těhotenstvích,
průběh šestinedělí. U pacientek v perimenopauze uvedeme v kolika letech bylo
poslední krvácení. Ptáme se na užívání antikoncepce, gynekologické operace
a zákroky.
f) Nynější onemocnění – popisujeme součastné onemocnění
g) Porodnická anamnéza – ptáme se na dosavadní průběh těhotenství, termín
poslední menstruace. Zjišťujeme počet porodů a způsob vedení porodů, průběh
šestinedělí.
19
2.2 Gynekologické vyšetření
Po odebrání gynekologické anamnézy následuje vlastní klinické vyšetření ženy.
Toto vyšetření zahrnuje:
a) Aspekce – je hodnocena konstituce těla, výška, hmotnost, celkový vzhled,
na první pohled nápadné abnormality. Sledujeme stav barvy kůže, jizvy, strie,
pigmentaci.
b) Palpace břicha – začínáme na opačné straně, než kde pacientka udává bolesti.
Musí být jemná s mírným tlakem a systematická. Zjišťujeme, zda je břišní stěna
měkká, poté postupně ohraničujeme oblast bolestivosti.
c) Perkuse a auskultace – vyšetření břicha se doplňuje poklepem a poslechem.
Poklep prokazuje volnou tekutinu v dutině břišní, tumor, meteorismus apod.
Poslech prokazuje stav střevní peristaltiky. V těhotenství zjišťujeme auskultací
srdeční akci plodu.
d) Vlastní gynekologické vyšetření
Vyšetření v zrcadlech – zrcadla používáme k aspekci v oblasti pochvy,
děložního hrdla a provedení kolposkopie. Nejčastěji se používají zrcadla
Simpsonova ( přední zrcadlo je rovné, zadní mírně zakřivené dle tvaru zadní
poševní klenby), Scherbakova (dolní lžíce je se závažím) a Cuscova (jednodílné)
(příloha č. 7).
Před zavedením by se žena měla uvolnit a nejdříve se zavádí zrcadlo zadní, poté
přední. Při vyšetření se hodnotí prostornost pochvy, poševních kleneb, barva
sliznice, sekret v pochvě, tvar a barva děložního čípku, tvar zevní branky,
krvácení a jiné patologické útvary (příloha č. 8, 9, 10). U virgiálních dívek a žen
se toto vyšetření nahrazuje vaginoskopií či rektálním vyšetřením.
Bimanuální vyšetření – je prováděno per vaginam pomocí ukazováku
a prostředníku pravé ruky, prsty levé ruky palpují podbřišek a provádí zevní
vyšetření. Zavedením prstů se hodnotí šířka poševního vchodu, přes přední
poševní stěnu stav symfýzy. Poté hodnotíme děložní hrdlo, dělohu a její verzi,
20
flexi (příloha č. 13), tvar a velikost. Dále hodnotíme vaječníky, závěsný aparát
děložní, močový měchýř a Douglasův prostor. (příloha č. 11, 12)
Rektální vyšetření – vyšetření se provádí ukazovákem, kdy se hodnotí změny
na zadní stěně děložní, sakrouterinních vazů a Douglasova prostoru. V dětské
gynekologii toto vyšetření nahrazuje vaginální vyšetření.
2.3 Laboratorní vyšetření
Laboratorní vyšetření je důležitou součástí diagnostického procesu. Jejich
ordinování by mělo být vždy cílené. Kromě základních laboratorních vyšetření mohou
gynekologové využít řady testů, dle svých zkušeností a dostupnosti laboratoře.
Základní laboratorní vyšetření jsou:
- vyšetření krevního obrazu
- biochemické vyšetření moče.
Je nutné, aby tato základní vyšetření byla chápána jako prvořadá, i když je v dnešní
době k dispozici celá řada specializovaných vyšetřovacích metod. Mezi které patří
zvláště:
- hemokoagulační vyšetření → krvácivost, aPTT, Quickův test, trombinový
čas, fibrinogen, antitrombin
- biochemické vyšetření krve → elektrolyty, stopové prvky, substráty,
enzymy,bílkoviny
- vyšetření moče a močového sedimentu → chemicky, mikroskopicky,
bakteriologicky s kultivací
- hormonální vyšetření
- vyšetření krevních skupin → Coombsův test, test kompatibility krve
- laboratorní vyšetření v těhotenské poradně
- vyšetření na diabetes mellitus
- CRP
- nádorové markery
- bakteriologické a kultivační vyšetření vaginálního fluoru
21
2.4 Speciální gynekologická vyšetření
a) Kolposkopie
Principem kolposkopie je prohlédnutí povrchu děložního hrdla při optickém
zvětšení (příloha č. 14, 15). Tato metoda je nedílnou součástí gynekologického
vyšetření při preventivních prohlídkách. Provádí se vždy před bimanuálním vyšetření
v zrcadlech.
Kolposkopii dělíme na nativní a rozšířenou. Při nativní kolposkopii se hodnotí
děložní hrdla, jeho barva, charakter sekretu, cervikální kanál, poševní klenby a stěny,
kvalita epitelu a jeho změny.
Rozšířená kolposkopie spočívá v aplikaci různých roztoků na děložní hrdlo. Začíná
se aplikací kyseliny octové (3-5% roztok), nanáší se vatovou štětičkou, nechá působit
a poté se kolposkopicky vyšetřuje. Dojde k diferenciaci dlaždicovitého a cylindrického
epitelu. Druhou částí je tzv. Schillerova zkouška Lugolovým roztokem obsahujícího
jód. Zakládá se na důkazu glykogenu ve vrstvě dlaždicového epitelu. Normální
dlaždicový epitel se barví mahagonově hnědě – jodpozitivní, změněný epitel zbarven
není, je jod negativní (Hanuš, 2007-2008).
b) Cytologie
Gynekologická cytodiagnostika je metoda napomáhající odhalit cyklické
hormonální změny a také lze sledovat morfologické změny buněk. Podle toho cytologii
dělíme na funkční a onkologickou. Cílem onkologické cytologie je hodnotit
nepravidelnosti buněk ve smyslu prekancerózních změn. Toto vyšetření je opět součástí
preventivní gynekologické prohlídky při prevenci rakoviny děložního hrdla.
Odběr se provádí stěrem z endo- a ektocervixu. Poté se preparát fixuje a barví
polychromatickými barvivy. Pro hodnocení změn epitelu existuje několik klasifikací
(Hanuš, 2007-2008) (příloha č. 16, 17, 18, 19, 20).
22
c) Mikrobní obraz poševní - MOP
Je základní vyšetření poruch poševního prostředí. Vatovou štětičkou se odebírá
vzorek z přední poševní stěny, nanese se na podložní sklíčko a zakápne fyziologickým
roztokem a překryje se krycím sklíčkem. Poté se pozoruje pod mikroskopem a hodnotí
se. Diagnostická hodnota tohoto vyšetření je pouze orientační.
Charakteristika mikrobních obrazů poševních dle Jírovce , Petera a Málka:
MOP Mikroskopický obraz
I. fyziologický Döderleinovy tyčky (laktobacily), epitele,
hlen
II. nehnisavý smíšený obraz tyček a koků, leptotrichie,
vibria, málo leukocytů, epitelie
III. hnisavý záplava koloidních bakterií a leukocytů,
laktobacil chybí
IV. kapavčitý záplava leukocytů s nálezem diplokoků,
laktobacil chybí
V. trichomonádový Trichomonas vaginalis, smíšená
bakteriální flóra, leukocyty
VI. kvasinkový oválná tělíska blastospor nebo mycelia,
smíšená bakteriální flóra, hojné epitelie
23
3 Právní normy a legislativa
3.1 Preventivní prohlídky
Obsahem preventivních prohlídek v oboru gynekologie a porodnictví, které je
možno provádět od 15 let a dále jedenkrát ročně, je:
a) rodinná, osobní a pracovní anamnéza a aktualizace této anamnézy se zřetelem
na známé rizikové faktory
b) vyšetření ženy v zrcadlech, kolposkopické vyšetření (neprovádí se u virgo žen)
c) odběr materiálu z děložního čípku k cytologickému vyšetření, eventuálně
k bakteriologickému a virologickému vyšetření
d) poučení o významu preventivní protirakovinové prohlídky
e) doporučení na preventivní mamografii
Do 15 let věku dívky jsou preventivní prohlídky prováděny dětským gynekologem.
(Čepický et al, 2004).
3.2 Poplatky u gynekologa
Od 1.ledna 2008 jsou zavedeny tzv. regulační poplatky za vyšetření. Je však
rozlišováno, zda je vyšetření součástí preventivní péče hrazené ze zdravotního pojištění.
Vyšetření preventivní 1x ročně poplatku nepodléhá. Všechna ostatní vyšetření jsou
zpoplatněna 30 Kč, není-li pacientka součastně hospitalizována. V pohotovostní službě,
tj. 17:00 – 7:00 hodin je výše poplatku za vyšetření 90 Kč, opět není-li pacientka
součastně hospitalizována.
24
PRAKTICKÁ ČÁST
4 Výzkumné šetření
4.1 Předmět výzkumu
Zpracovávaným tématem této práce je „První gynekologické vyšetření“, jak se mění
věk u dívek a žen, které poprvé navštíví gynekologickou ambulanci, a co je k této
návštěvě přednostně vede.
4.2 Cíl výzkumu
Zjistit, jak se mění věková hranice žen při první návštěvě gynekologie v průřezu
generací a všeobecná informovanost dívek a žen o problematice gynekologických
prohlídek.
4.3 Pracovní hypotézy
Pro výzkum jsem si stanovila následující hypotézy:
Hypotéza č. 1
Předpokládám, že generace dívek ve věku 15-20 let poprvé navštívila gynekologickou
ordinaci v mnohem nižším věku než generace žen 50-55 letých.
Hypotéza č. 2
Předpokládám, že nejčastějším důvodem žen pro první návštěvu gynekologa je
předepsání antikoncepce.
Hypotéza č. 3
Předpokládám, že skupina žen 50-55 letých má větší informovanost o důležitosti
gynekologických prohlídek než skupiny žen 15-20 a 30-35 letých.
25
4.4 Metody výzkumu
Výzkum byl prováděn u žen ve třech věkových rozmezích. První skupinu tvoří ženy
a dívky od 15 do 20 let, druhá jsou ženy ve věku 30 až 35 let a třetí skupina od 50 do 55
let. Tyto věkové skupiny byly stanoveny záměrně, neboť každá z žen vyrůstala v jiném
období, ovlivněném daným společenským režimem. Výzkum podstoupily ženy, které
žijí v Liberci. Vybírala jsem je naprosto náhodně, bez jakéhokoli omezení. Jediným
kritériem byly věkové kategorie, do kterých se dotazované ženy musely zařadit (15 – 20
let, 30 – 35 let a 50 – 55 let).
Výzkum byl prováděn pomocí dotazníku vlastní konstrukce (příloha č.1). V úvodu
dotazníku jsem se představila a vysvětlila respondentkám důvod své práce. Zároveň
jsem je ubezpečila, že dotazníky jsou anonymní a informace nebudou nijak zneužity.
Závěrem jsem poděkovala za spolupráci. Dotazníky byly předávány ženám od začátku
července 2008 do konce prosince 2008.
4.4.1 Dotazník vlastní konstrukce
Dotazník (příloha č. 21) se skládal z jednotlivých otázek. U některých z nich se ženy
měly vyjadřovat samostatně. Tímto jsem zajistila, aby ženy nebyly ovlivněny pouze
výběrem z odpovědí a nebyly tak navedeny na „správné“ odpovědi. U ostatních otázek
měly na výběr z daných možností. Avšak u každé otázky jsem se snažila dát prostor
na vlastní vyjádření či umožnit vypsat jinou variantu než bylo dáno na výběr.
Dotazník se skládal z 10 otázek, kdy se každá zaměřovala na jednu z výše
uvedených hypotéz. Nejprve jsem zjišťovala věk a ukončené vzdělání respondentky.
Dále jsem se ptala na věk, ve kterém poprvé navštívila gynekologickou ambulanci, jaký
důvod či problém ji do ordinace přivedl a zda ji na gynekologickou prohlídku navedla
jiná osoba. V otázkách, které jsou zaměřeny na informovanost, jsem se ptala, zda ví,
proč jsou prohlídky nutné, jaké výkony by měl pravidelně gynekolog provádět, jak
často je třeba na preventivní prohlídky docházet a zda si myslí, že gynekologická
prohlídka důležitá.
Dotazník jsem se snažila volit krátký a výstižný, a to z důvodu předpokládané
neochoty žen vyplňovat rozsáhlé dotazníky.
26
4.5 Organizace výzkumu
V období od července 2008 do prosince 2008 bylo rozdáno 80 otazníků ženám,
které splňovaly podmínky věkových skupin:
- 1. skupina: věk 15-20 let
- 2. skupina: věk 30-35 let
- 3. skupina: věk 50-55 let.
Návratnost dotazníků byla 69, tj. 86,25 %. Vyřazeno bylo 9 dotazníků z důvodu
nezodpovězení všech otázek v dotazníku.
Sledovaný soubor se skládá ze 60-ti dotazníků, které byly zpracovány, tj. 75 %
rozdaných.
27
4.6 Vyhodnocení a výsledky výzkumu
1. Uveďte svůj věk a zařaďte se do věkové skupiny.
Tabulka 1
Udává průměrný věk žen ve stanovených věkových skupinách.
věkové skupiny 15 - 20 30 - 35 50 - 55 ∑
věkový průměr 17 32 52 34
Graf 1
věkový průměr
17
32
52
34
0
10
20
30
40
50
60
15 - 20 30 - 35 50 - 55 celkem
věkové skupiny
věk
Z celkového počtu 60-ti dotazovaných respondentek byl věkový průměr 34,4 let.
Ve skupině od 15 do 20 let byl věkový průměr 17,85 let, od 30 do 35 let byl průměrný
věk 32, 85 let a v nejstarší skupině byl věkový průměr 52,5 let.
28
2. Jaké je Vaše nejvyšší ukončené vzdělání?
Tabulka 2
věk 15 - 20 30 - 35 50 - 55 ∑
a) základní 8 0 1 9
b) vyučena 2 5 1 8
c) maturita 10 12 5 27
d) vyšší odborné 0 1 1 2
e) vysokoškolské 0 2 12 14
∑ 20 20 20 60
Graf 2
vzdělání
0
10
20
30
40
50
60
70
15 - 20 30 - 35 50 - 55
věkové kategorie
početprocent
základní
vyučena
maturita
vyšší odborné
vysokoškolské
Základní vzdělání mělo 9 žen z celkového počtu 60-ti dotazovaných, avšak
u nejmladší věkové skupiny byla tato otázka zavádějící, jelikož některé dívky ve věku
15 – 20 let jiné nejvyšší vzdělání mít nemohly. V rozmezí věku 30 – 35 let bylo 5 žen
vyučeno, 12 mělo maturitu, 1 žena měla vyšší odborné vzdělání a 2 respondentky
vysokoškolské vzdělání. Ve věkové skupině 50 – 55 let měla 1 žena základní vzdělání,
8 bylo vyučených, 27 s maturitou, 2 ženy s vyšším odborným vzděláním a 14 žen mělo
vysokoškolské vzdělání.
29
3. V kolika letech jste poprvé navštívila gynekologickou ambulanci?
Tabulka 3
věk 15 - 20 30 - 35 50 - 55
∑
a) do 12 1 0 0 1
b) 13 - 15 4 3 7 14
c) 16 - 18 15 10 9 34
d) 19 - 20 0 5 4 9
e) nad 20 0 2 0 2
∑ 20 20 20 60
Graf 3
věk první návštěvy
0
10
20
30
40
50
60
70
80
15 - 20 30 - 35 50 - 55
věkové skupiny
početprocent
a) do 12
b) 13 - 15
c) 16 - 18
d) 19 - 20
e) nad 20
Ve věkové skupině žen od 15 do 20 let většina dotazovaných navštívila poprvé
gynekologa od 16 do 18 let, 1 dívka byla poprvé na vyšetření do 12.roku a 4 dívky
absolvovaly návštěvu od 13 do 15 let. Ženy od 30 do 35 let taktéž největší část
podstoupila první prohlídku od 16 do 18 let, 3 ženy ve věku 13 až 15 let, 5 respondentek
od 19 do 20 let a 1 žena dokonce až ve věku nad 20 let. V nejstarší věkové kategorii 7
žen navštívilo gynekologa ve věku od 13 do 15 let, 9 žen mezi 16. až 18. rokem
a 4 ženy mezi 19 a 20 lety. Závěrem můžeme říci, že ve všech věkových kategoriích
ženy nejčastěji navštěvují gynekologického lékaře mezi 16. a 18.rokem.
30
4. Jaký problém Vás na gynekologii přivedl?
Tabulka 4
15 - 20 30 - 35 50 - 55 ∑
a) zdravotní potíže 4 5 10 19
b) těhotenství 0 4 0 4
c) předepsání antikoncepce 12 7 1 20
d) jiné 4 4 9 17
∑ 20 20 20 60
Graf 4
důvod první návštěvy
0
10
20
30
40
50
60
70
15 - 20 30 - 35 50 - 55
věkové kategorie
početprocent
zdravotní potíže
těhotenství
předepsání antikoncepce
jiné
Z celkového počtu respondentek bez ohledu na věkové skupiny nejčastějším
důvodem první gynekologické návštěvy bylo předepsání antikoncepce (20
dotazovaných) a zdravotní potíže, jež se liší pouze rozdílem jedné respondetky.
Ve věkové skupině 15 – 20 let nejvíce žen uvedlo předepsání antikoncepce (12 dívek),
zdravotní potíže a volba jiné možnosti zvolily 4 dívky. U žen ve věku 30 – 35 let
předepsání antikoncepce zapsalo 6 žen, zdravotní potíže 5 respondentek a těhotenství
a možnost jiné uvedly 4 ženy. Větší rozdíl je patrný u věkové skupiny 50 – 55 let, kdy
nejčastější odpovědí byly zdravotní potíže (10 dotazovaných), možnost jiné uvedlo 9
žen a předepsání antikoncepce pouze 1 repondentka.
31
5. Jak často docházíte na preventivní gynekologické prohlídky?
Tabulka 5
Graf 5
četnost prohlídek
0
10
20
30
40
50
60
70
80
15 - 20 30 - 35 50 - 55
věkové kategorie
početprocent
1x za 6 měsíců
1x do roka
nedocházím pravidelně
jiné
Z celkového počtu respondentek nejvíce žen dochází na gynekologické prohlídky
pravidelně 1 x do roka. Z dívek od 15 do 20 let 11 repondentek navštěvuje lékaře
pravidelně 1 x do rok, 8 žen 1 x za 6 měsíců a 1 odpověděla, že nedochází pravidelně.
U žen od 30 do 35 let 12 dochází na preventivní vyšetření 1 x do roka, 8 dotazovaných
1 x za 6 měsíců. Ve věkové skupině 50 až 55 let 15 žen absolvuje prohlídky 1 x za rok,
2 respondentky 1 x za 6 měsíců a 3 ženy pravidelné nedochází.
15 - 20 30 - 35 50 - 55
∑
a) 1x za 6 měsíců 8 8 2 18
b) 1x do roka 11 12 15 38
c) nedocházím pravidelně 1 0 3 4
d) jiné 0 0 0 0
∑ 20 20 20 60
32
6. Víte, proč jsou pravidelné gynekologické prohlídky nutné?
Tabulka 6
15 - 20 30 - 35 50 - 55 ∑
a) prevence gynekologických zánětů 6 3 4 13
b) předepsání antikoncepce 4 3 0 7
c) prevence onkolog. onemocnění 8 13 16 37
d) potvrzení těhotenství 2 1 0 3
∑ 20 20 20 60
Graf 6
důvod pravidelných prohlídek
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
15 - 20 30 - 35 50 - 55
věkové kategorie
početprocent
prevence gyn. zánětů
předepsání antikoncepce
prevence onkolog. onem.
potvrzení těhotenství
Z celkového počtu 60 dotazovaných žen odpovědělo správně 37 respondentek.
V nejmladší věkové skupině možnost c) prevence onkologických onemocnění zvolilo 8
dívek z dvaceti. U žen 30 až 35 let správnou odpověď zadalo 13 žen a nejlépe
odpovídala věková skupina 50 až 55 let, kdy dobře odpovědělo 16 žen z celkových
dvaceti ve skupině.
33
7. Víte, jaké výkony provádí lékař v rámci preventivní gynekologické prohlídky?
Tabulka 7
15- 20 30 - 35 50 - 55 ∑
a) ano 6 9 15 30
b) ne 14 11 5 30
∑ 20 20 20 60
Graf 7
znalost výkonů prohlídky
0
10
20
30
40
50
60
70
80
15- 20 30 - 35 50 - 55
věkové kategorie
početprocent
ano
ne
Na otázku o znalosti výkonů na gynekologické preventivní prohlídce reagovalo
správně 50 % žen ze všech dotazovaných. Z nejmladší skupiny správně reagovalo 6
dívek, z věkové skupiny 30 – 35 let odpověď znalo 9 žen a u nejstarší skupiny žen
správnou odpověď zadalo 15 žen.
V tabulce a grafu je uvedeno, zda mají dotazované ženy základní přehled
o prováděných výkonech na preventivní prohlídce. Otázka č.7 byla formulována tak,
aby žena sama zhodnotila, zda má kvalitní informace. A poté byla ověřena tím,
že respondentka musela vyjmenovat výkony, které by měly být při prohlídce provedeny.
34
8. Myslíte si, že návštěva gynekologa je pro ženu do 18 let důležitá?
Tabulka 8
15 - 20 30 - 35 50 - 55 ∑
a) ano 18 19 18 55
b) ne 2 1 2 5
∑ 20 20 20 60
Graf 8
hranice 18 let
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
15 - 20 30 - 35 50 - 55
věkové kategorie
početprocent
ano
ne
Na otázku číslo 8, zda je návštěva gynekologa pro ženu do 18 let důležitá
odpovědělo kladně 92 % žen ze všech dotazovaných. Ve skupině od 15 do 20 let „ano“
zvolilo 18 dívek, ve věkové skupině od 30 do 35 let si totéž myslelo 19 žen a ve skupině
od 50 do 55 let kladnou odpověď zadalo 18 žen. Odpověď „ne“ zvolilo pouhých 5 žen
ze 60-ti respondentek.
35
9. Kolika letech by žena měla začít s preventivními gynekologickými prohlídkami?
Tabulka 9
15 - 20 30 - 35 50 - 55
∑
a) do 14 let 2 2 2 6
b) 15 let 11 12 11 34
c) 16 - 17let 6 0 5 11
d) 18 let 1 6 1 8
e) nad 18 let 0 0 1 1
∑ 20 20 20 60
Graf 9
vhodný věk
0
10
20
30
40
50
60
70
15- 20 30 - 35 50 - 55
věkové kategorie
početprocent
do 14
15
16 - 17
18
nad 18
Ze všech respondentek si 34 žen tedy 57 % myslí, že by první gynekologické
vyšetření by měly mladé dívky absolvovat kolem 15.roku. Dívky od 15 do 20 let
nejčastěji volily taktéž hranici 15 let, 2 dívky si myslí, že by bylo vhodné návštěvu
podstoupit do 14 let, 6 ve věku 16 – 17 let a 1 dívka zvolila hranici 18 let. Pro ženy
od 30 do 35 let je také nejčastěji volen věk 15 let, 2 ženy volily do 14 let a 6 žen v 18
letech. Ve věkové skupině 50 až 55 let 11 žen zadalo hranici 15 let, 2 ženy do 14 let, 5
žen volilo věk 16 - 17 let a odpovědi 18 a nad 18 let volila pouze 1 respondentka.
36
10. Kdo a co Vás poprvé navedlo, abyste poprvé navštívila gynekologa?
Tabulka 10
15 - 20 30 - 35 50 - 55
∑
a) maminka,abych byla prav.sledována 7 3 5 15
b) přítel z důvodu antikoncepce 4 1 1 6
c) šla jsem sama z důvodu onemocnění 3 5 5 13
d) z důvodu onemocnění - na radu kamarádky,
maminky apod. 1 2 3 6
e) na doporučení jiného lékaře 2 4 5 11
f) jiné 3 5 1 9
∑ 20 20 20 60
Graf 10
důvod první návštěvy
0
5
10
15
20
25
30
35
40
15 - 20 30 - 35 50 - 55
věkové kategorie
početprocent
a) maminka,abych byla
prav.sledována
b) přítel z důvodu antikoncepce
c) šla jsem sama z důvodu
onemocnění
d) z důvodu onemocnění - na
radu kamarádky, maminky
apod.
e) na doporučení jiného lékaře
f) jiné
Nejčastěji volená odpověď u otázky č.10 byla a), celkem ji zadalo 25 % žen
ze všech. Ve věkové skupině od 15 do 20 let byl také nejvíce vybírán důvod návštěvy
z pravidelného sledování a na výzvu maminky, volilo ji 7 dívek z 20. U žen od 30 do 35
let bylo onemocnění důvodem první návštěvy, zadalo 5 žen. A u věkové skupiny 50 až
55 let bylo stejným počtem žen zadáváno z důvodu pravidelné sledovanosti, z důvodu
onemocnění a na doporučení jiného lékaře, každou z těchto tří odpovědí volilo 5
respondentek.
37
5 Diskuse
Dnes žijeme v době, kdy se závratnou rychlostí rozšiřují možnosti získávání
informací, nových poznatků a všude kolem nás je plno způsobů, jak si lehce zajistit
kvalitní přísun odborných poznatků různých odvětví, samozřejmě i ohledně našeho
zdraví a prevence. Co se týče problematiky gynekologické prevence a gynekologického
vyšetření, všeobecná snaha informovat je dnes širší než tomu tak bylo dříve. Avšak
v získaných informacích, především u mladých dívek, jsou stále značné nedostatky.
Cílem této práce bylo zjistit míru informovanosti v této problematice, odhalit, jaký
problém ženy na gynekologii přivádí a zkoumat, jak se mění věková hranice ženy
při první návštěvě gynekologa v průřezu 3 generací.
Výzkumného šetření se zúčastnilo 60 respondentek. Byly rozděleny do 3 věkových
kategorií. První od 15 do 20 let (průměrný věk 17 let) , druhá skupina od 30 do 35
(průměrný věk 32 let) a třetí kategorie od 50 do 55 (průměrný věk 52let). Věkový
průměr všech dotazovaných žen byl 34 let. Všechny žily v Liberci. Z celkového počtu
dotazovaných mělo 45 % vzdělání ukončené maturitou, 24 % mělo vysokoškolské
vzdělání, 15 % základní vzdělání, 13 % bylo vyučeno a 3 % uvedla vyšší odborné
vzdělání.
Ze sledovaných žen v kategorii od 15 do 20 let byl věkový průměr první návštěvy
na gynekologii 17 let, ve skupině žen od 30 do 35 let byl průměrný věk rovněž 17 let
a u respondentek od 50 do 55 let byl nejnižší věkový průměr prvního gynekologického
vyšetření 16 let. Je překvapující, že se věk žen v průřezu těchto generací téměř nemění,
naopak porovnáním věku nejmladší a nejstarší kategorie se věk zvýšil o jeden rok.
Nejčastějším důvodem první návštěvy gynekologa bylo předepsání antikoncepce.
To uvedlo 33 % žen. Možnost předepsání antikoncepce nejčastěji volily dívky
nejmladšího věku, tedy 15 až 20 leté. Druhým nejčastějším důvodem první návštěvy
byly zdravotní potíže. To uvedlo 32 % žen. Jinou možnost zvolilo 28 % respondentek
a 7 % přivedlo na gynekologii těhotenství.
38
Otázky týkající se informovanosti o preventivních gynekologických prohlídkách
zodpovídaly nejlépe ženy v třetí věkové kategorii (50 – 55), 27 % žen udalo správnou
odpověď. Ve druhé věkové kategorii (30 – 35) správnou odpověď zadalo 22 %
a ve skupině 15 – 20 pouhých 13 %. Celkem 38 % žen odpovědělo na otázku, proč jsou
preventivní gynekologické prohlídky nutné špatně. Polovina sledovaných žen umí
popsat průběh gynekologického vyšetření. Nejlépe se orientují ženy ve věku 50 až 55
let, tvoří 25 % správných odpovědí ze všech dotazovaných. U respondentek od 30 do 35
let správně odpovídalo 15 % a v nejmladší kategorii pouhých 10 % dívek.
92 % všech dotazovaných žen se domnívá, že první návštěva gynekologa do 18 let
je důležitá. U kategorie od 15 do 20 let zadalo vhodnost návštěvy do 18 let 30 %, u žen
od 30 do 35 let bylo pro návštěvu 32 % a ve skupině od 50 do 55 let rovněž 30 %.
Ze všech dotazovaných si 8 % myslí, že návštěva gynekologa do 18 let není pro ženu
důležitá.
Jako vhodný věk, kdy by dívky měly začít s preventivními gynekologickými
prohlídkami, byl udáván věk 15 let, celkem tak zadalo 57 % žen, 18 % uvedlo věk 16 -
17 let, 13 % uvedlo jako vhodný věk 18 let, 10 % věk do 14 let a 2 % uvedla věk
vhodný pro zahájení preventivních gynekologických prohlídek nad 18 let.
Nejčastějším důvodem první návštěvy gynekologie bylo pro 25 % žen prevence
a navedla je k tomu jejich matka, pro 22 % bylo důvodem onemocnění, 18 % šlo poprvé
na gynekologické vyšetření na doporučení jiného lékaře, 10 % šlo poprvé
na gynekologii na výzvu přítele pro předepsání antikoncepce a 25 % absolvovalo
vyšetření z jiných důvodů.
39
6 Závěr a návrh pro praxi
Na základě získaných dat z výzkumného šetření soudím, že:
1. Předpokládám, že generace dívek ve věku 15-20 let poprvé navštívila
gynekologickou ordinaci v mnohem nižším věku než generace žen 50-55 letých.
Hypotéza č. 1 – se nepotvrdila.
2. Předpokládám, že nejčastějším důvodem žen pro první návštěvu gynekologa je
předepsání antikoncepce.
Hypotéza č.2 – potvrdila se pouze částečně.
3. Předpokládám, že skupina žen 50-55 letých má větší informovanost o důležitosti
gynekologických prohlídek než skupiny žen 15 - 20 a 30 - 35 letých.
Hypotéza č. 3 – se potvrdila.
Míra a rozsah informovanosti jsou podstatně ovlivněny dosaženým vzděláním.
Ve výzkumném souboru bylo celkem 23 % vysokoškolsky vzdělaných, 45 % mělo
maturitu, 4 % měla vyšší odborné vzdělání a zbylých 29 % bylo vyučeno nebo mělo
základní vzdělání. Avšak k určité nepřesnosti mohlo dojít tak, že v kategorii 50 až 55 let
bylo celkem 14 žen z 20 (60 %) s vysokoškolským titulem oproti dvěma ostatním
kategoriím (10 %). Nutné je však podotknout, že některé dívky z kategorie 15 až 20 let
jiného než základního vzdělání doposud dosáhnut nemohly z důvodu věku. Z celkového
počtu 60 respondentek má kvalitní informace 66 % dotazovaných žen, 34 % žen
problematiku nezná.
Dále jsem se domnívala, že věk první návštěvy gynekologa bude v průřezu
3 generací značně rozdílný. Je překvapující, že věková hranice se téměř nemění. Bylo
by zajímavé porovnat výsledky obdobné studie, pokud by věkový rozptyl generací byl
výrazněji větší a součastně byl zvýšen počet respondentek.
40
Předpokládala jsem, že nejčastějším důvodem první návštěvy na gynekologii je
předepsání antikoncepce. Tato myšlenka se potvrdila pouze částečně. Pro předepsání
antikoncepce dochází celkem 33 % žen a pro 32 % dotazovaných byly druhým
nejčastějším důvodem zdravotní potíže. Je neuspokojivé, že ženy přinutí k první
gynekologické prohlídce až přítomnost nějakého problému. Avšak správná
a smysluplná preventivní prohlídka by se měla týkat právě žen bez potíží a zdravotních
problémů.
Jako hlavní příčiny této skutečnosti bych uvedla nedostatek odborné literatury, která
by byla blízká jak mládeži, tak dalším věkovým kategoriím žen. Nedostatky v této
problematice pramení již ze špatné informovanosti z rodiny. Ze zkušenosti vím, že málo
dívek si může promluvit se svou matkou, či jinou blízkou osobou. Dalším druhem
osvěty pro mladé dívky bych doporučovala přednášky a diskuse již na základních
školách, později na středních. Ovšem předmětem rodinná výchova či občanská nauka
ničeho nedocílíme. Mladé dívky nechtějí mluvit veřejně před celou třídou. Učitelé se
obávají posměšků žáků a možná i mají strach, že nedokáží odpovědět mladým lidem
správně a kvalitně. Doporučuji chlapce a dívky rozdělovat a dávat jim kvalitní odpovědi
v užším kolektivu. Mládež je v užších kroužcích sdílnější a věřím, že i v období puberty
a adolescence dokáží informace učitelů ocenit a přijmout.
Z výše uvedených důvodů jsem se rozhodla přispět k dané problematice formou
informativního letáčku pro mladé slečny, jež se chystají na první gynekologické
vyšetření. Nazvala jsem jej „První návštěva gynekologa“ (příloha č. 22). Měl by dívky
připravit na to,co je čeká, vyřešit s nimi zdánlivě banální otázky jako např. co si vzít
na sebe, kdy a kde se svléknout a jak vlastně celá prohlídka probíhá. Příloha fotografií
a obrázků ukazuje gynekologické křeslo a nástroje dle skutečnosti. Poslední část letáku
tvoří slovníček základních pojmů, které by dospívající slečna měla znát.
Než byla tento leták vytvořen, zjišťovala jsem názory dívek různého věku, jak by podle
nich měl vypadat. Setkala jsem se s mnohými názory, tato verze se však jevila jako
nejlepší.
41
Pokud je mi známo, tak se obdobnou problematikou dosud žádná bakalářská práce
nezabývala a rovněž v dostupné literatuře jsem obdobné studie nenalezla.
Závěrem proto doporučuji, aby se problematikou zabývaly nejen jednotlivý učitelé
na školách, ale například i Ministerstvo školství České republiky společně
s Ministerstvem zdravotnictví České republiky a osvětovou prací podávala kvalitní
a přístupné informace mládeži.
42
7 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
1. CITTERBART, Karel; ROB, Lukáš; MARTAN, Alois et al.; Gynekologie,
2.doplněné vyd., Praha: Galén, 2008, 319 s., ISBN 978-80-7262-501-7.
2. ČEPICKÝ, Pavel; LÍBALOVÁ, Zuzana; Vybrané právní normy pro ambulantní
gynekology,Praha: Levret s.r.o., 2004, s. 52-54, ISBN 80-903183-8-X.
3. ČIHÁK,Radomír at al.; Anatomie 2, upr. a dopl. vyd., Praha: Grada, 2001,
s. 336-377, ISBN 80-7169-970-5.
4. FERIN, Michel; JEWELEWICZ, Raphael; WARREN, Michelle; Menstruační
cyklus, 1.české vyd., Praha: Grada Publishing, 1997, 283 s.,
ISBN 80-7169-350-2.
5. HANUŠ, Jiří; Gynekologie, Přednášky 2.r. Ošetřovatelství – Porodní asistentka.
VŠZ o.p.s. 2007 – 2008.
6. CHRISTMAS JACKSON , June et al.; Encyklopedie zdravé ženy, Praha: Knižní
klub Pragma, 1997, 799 s., ISBN 80-80-7205-368-X.
7. KOBILKOVÁ, Jitka et al.; Gynekologická cytodiagnostika. 1.vyd., Praha:
Galén, 2000, 109 s., ISBN 80-7262-044-4.
8. KOLIBA, Peter; ŠEVČIK, Libor; PANNOVÁ, Jana et al.; Propedeutika
v gynekologii a porodnictví pro porodní asistentky, Ostrava: Ostravská
univerzita, zdravotně sociální fakulta, 2004, 105 s., ISBN 80-7042-353-6.
9. MACKŮ, František; MACKŮ, Jaroslava; Gynekologové ženám, Praha: Grada
Publishing, 1997, 261 s., ISBN 80-7169-323-5.
10. PARKER, Steve et al; Lidské tělo; Londýn: Dorling Kindersley Limited, 2007,
S. 200-237, ISBN 978-80-242-2211-0.
11. ROZTOČIL, Aleš et al.; Vybrané kapitoly z gynekologie a porodnictví I.část,
1.vyd., Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1994,
246 s., ISBN 80-7013-167-5.
12. TURKOVÁ, Zuzana; Gynekologie, 1.vyd., Praha: Eurolex Bohemia s.r.o., 2004,
115 s., ISBN 80-86432-74-2.
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha č. 1 Obrázek č.1 Vnitřní ženské reprodukční orgány
Příloha č. 2 Obrázek č. 2 Vnitřní ženské reprodukční orgány (průřez)
Příloha č. 3 Obrázek č. 3 Děložní hrdlo a tělo
A- vztah hrdla a pochvy
B- zevní branka dívky v klidovém období
C- zevní branka ženy, která ještě nerodila („důlek“)
D- zevní branka multipary („příčná štěrbina“)
Příloha č. 4 Obrázek č. 4 Vnější ženské reprodukční orgány
Příloha č. 5 Obrázek č. 5 Vývoj dělohy
Příloha č. 6 Obrázek č. 6 Menstruační cyklus
Příloha č. 7 Obrázek č. 7 Cuscovo a Simsovo gynekologické zrcadlo
Příloha č. 8 Obrázek č. 8 Rozevření poševních stěn pomocí zrcadel
Příloha č. 9 Obrázek č. 9 Vyšetření v zrcadlech
Příloha č. 10 Obrázek č. 10 Pohled na děložní hrdlo po nastavení v gynekologických
zrcadlech
Příloha č. 11 Obrázek č. 11 Gynekologické palpační vyšetření na lůžku
Příloha č. 12 Obrázek č. 12 Bimanuální gynekologické vyšetření
Příloha č. 13 Obrázek č. 13 Anteflexe a anteverze dělohy
Příloha č. 14 Obrázek č. 14 Kolposkopie
Příloha č. 15 Obrázek č. 15 Gynekologické křeslo s kolposkopem
Příloha č. 16 Obrázek č. 16 Cytologie
Příloha č. 17 Obrázek č. 17 Instrumentarium pro odběr z ektocervixu
Příloha č. 18 Obrázek č. 18 „Brush“ technika pro odběr z endocervixu
Příloha č. 19 Obrázek č. 19 Způsob odběru cytologie z cervixu
Příloha č. 20 Obrázek č. 20 Nanesení stěru na sklo
Příloha č. 21 Dotazník vlastní konstrukce
Příloha č. 22 Leták vlastní konstrukce, název: „První návštěva gynekologa“
PŘÍLOHY
Příloha č. 1
Vnitřní ženské reprodukční orgány (Čihák, 2001)
Příloha č. 2
Vnitřní ženské reprodukční orgány – průřez (Čihák, 2001)
.
Příloha č. 3
Děložní hrdlo a tělo (Citterbart, 2008)
A – vztah hrdla a pochvy
B – zevní branka dívky v klidovém období
C – zevní branka ženy, která ještě nerodila („důlek“)
D– zevní branka multipary („příčná štěrbina“)
Příloha č. 4
Vnější ženské reprodukční orgány (Citterbart, 2008)
1- hrma
2- klitoris
3- malý stydký pysk
4- velký stydký pysk
5- hymen
6- ostium vaginae
7- fossa navicularis
8- zadní komisura
9- hráz
10- řitní otvor
11- uretra
Příloha č. 5
Vývoj dělohy (Turková, 2004)
A – novorozenecké období
B,C – období pohlavního dospívání
D – generační období
E – senium
Příloha č. 6
Menstruační cyklus
(změny děložní sliznice a změny produkce pohlavních hormonů v průběhu
menstruačního cyklu) (Ferin et al, 1997)
Příloha č. 7
Cuscovo a Simsovo gynekologické zrcadlo (Citterbart, 2008)
Příloha č. 8
Rozevření poševních stěn pomocí zrcadel (Citterbart, 2008)
Příloha č. 9
Vyšetření v zrcadlech (Koliba et al., 2004)
Příloha č. 10
Pohled na děložní hrdlo po nastavení v gynekologických zrcadlech (Koliba et al., 2004)
Příloha č. 11
Gynekologické palpační vyšetření na lůžku (Citterbart, 2008)
Příloha č. 12
Bimanuální gynekologické vyšetření (Citterbart, 2008)
Příloha č. 13
Anteflexe a anteverze dělohy (Citterbart, 2008)
Příloha č. 14
Kolposkopie (Koliba et al., 2004)
Příloha č. 15
Gynekologické křeslo s kolposkopem (Turková, 2004)
Příloha č. 16
Cytologie (Koliba et al., 2004)
Příloha č.17
Instrumentarium pro odběr z ektocervixu (Kobilková, 2000)
Příloha č. 18
„Brush“ technika pro odběr z endocervixu (Kobilková, 2000)
Příloha č. 19
Způsob odběru cytologie z cervixu (Kobilková, 2000)
Příloha č. 20
Nanesení stěru na sklo (Kobilková, 2000)
Příloha č. 21
Dotazník vlastní konstrukce.
Dobrý den,
jmenuji se Lamačová Eva a jsem studentka 3.ročníku Vysoké školy
zdravotnické o.p.s., obor porodní asistentka. Ráda bych Vás tímto požádala
o vyplnění mého dotazníku, který mi pomůže k vypracování výzkumu
bakalářské práce na téma První gynekologické vyšetření. Předem Vám
děkuji za ochotu vyplnění a pravdivost Vašich odpovědí. Je samozřejmostí,
že informace nebudou nikde zneužity a Vaše identita bude zachována.
S pozdravem Eva Lamačová
1. Uveďte svůj věk a zařaďte se do věkové skupiny.
a) 15-20 let
b) 30-35 let
c) 50-55 let
2. Jaké je Vaše nejvyšší ukončené vzdělání?
a) základní
b) vyučena
c) maturita
d) vyšší odborné
e) vysokoškolské
3. V kolika letech jste poprvé navštívila gynekologickou ambulanci?
Doplňte:
4. Jaký problém Vás na gynekologii přivedl?
a) zdravotní problém
b) těhotenství
c) předepsání antikoncepce
d) jiné
doplňte:
5. Jak často docházíte na preventivní gynekologické prohlídky?
a) 1x do 6 měsíců
b) 1x do roka
c) nedocházím pravidelně
d) jiné
doplňte:
6. Víte, proč jsou pravidelné gynekologické prohlídky nutné?
Zaškrtněte: ANO – NE
Pokud uvádíte ANO vyberte dále:
a) prevence gynekologických zánětů
b) předepisování antikoncepčních prostředků
c) prevence onkologických onemocnění
d) potvrzení těhotenství
e) jiné
doplňte:
7. Víte, jaké výkony provádí lékař v rámci preventivní gynekologické prohlídky?
Zaškrtněte: ANO – NE
Pokud uvádíte ANO, vyjmenujte, které znáte:
8. Myslíte si, že návštěva gynekologie do 18 let je pro ženu důležitá?
a) ano
b) ne
9. V kolika letech by žena měla začít s preventivními gynekologickými
prohlídkami?
Uveďte věk:
10. Kdo a co Vás poprvé navedlo, abyste navštívila gynekologii?
a) maminka, abych byla pravidelně sledována
b) přítel, z důvodu antikoncepce
c) šla jsem sama, z důvodu onemocnění
d) z důvodu onemocnění, šla jsem na radu kamarádky, maminky apd.
e) na doporučení jiného lékaře
f) jiné doplňte: