OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O TĚHOTNOU ŽENU S PREEKLAMPSIÍ Bakalářská práce SYLVIE PAROUBKOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s, PRAHA 5 Vedoucí práce: Bc. Miluše Pirohaničová Komise pro studijní obor: Porodní asistence Stupeň kvalifikace: Bakalář Datum odevzdání práce: 31. března 2009 Datum obhajoby práce: Praha 2009 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. V Praze dne 31. března 2009 ABSTRAKT PAROUBKOVÁ, Sylvie. Ošetřovatelská péče o těhotnou ženu spreeklampsií. Praha, 2009. Bakalářská práce. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha. Bakalář v porodní asistenci. Školitel: Bc. Miluše Pirohaničová Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelská péče o těhotnou ženu s preeklampsií. Teoretická část se zabývá výskytem preeklampsie, rizikovými faktory, etiopatogenezí, klinickým obrazem, diagnostikou, diferenciální diagnostikou, léčbou a prognózou tohoto onemocnění. Praktická část se věnuje ošetřovatelskému procesu, důraz je kladen na empatii, edukaci v celém komplexu souvislostí zdravotního stavu ženy, jejích životních a sociálních návyků. Je uvedena kazuistika ženy s preeklampsií. Cílem této práce je snaha o prevenci poruch zdraví a aktivní přístup žen k úloze matky. Klíčová slova: Preeklampsie, hypertenze, ošetřovatelský proces, edukace a prevence ABSTRACT PAROUBKOVÁ Sylvie, Nurse Care of Pregnant Woman with Pre-eclampsia, Prague 2009. Bachelors work. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Bachelor in birthing assistance. Lecture: Be.Miluše Pirohaničová. The main theme of bachelors work is Nurse care of pregnant woman with preeclampsia. Theoretical part is addressing the occurrence, risk factors, ethiopathogenesis, clinical picture, diagnostics, clinical diagnostics, treatment and prognosis of disease. Practical part is addressing the nurseries process, accent is put on empathy, education in full scale of women health, women social and health habits. The casuistry of women with pre-eclampsia is attached. The main goal of this work is quest to prevent health disorders and active quest to attend of women for their pregnancies. Key words: Pre-eclampsia, hypertension, nurse care process, education and prevention. PŘEDMLUVA Výběr a cíl tématu je dán nutností standardizace odborné ošetřovatelské péče. Ta by měla být prováděna vzdělanými a erudovanými porodními asistentkami. Významnou část péče o těhotné ženy tvoří respektování individuálních potřeb klientek. Na všech odděleních by porodní asistentky měly umět vytvořit přátelské prostředí. Zeny s rizikovým těhotenstvím potřebují psychickou podporu od ošetřovatelského personálu a lékařů. Nedílnou součástí ošetřovatelského procesu je možnost navázání úzkého kontaktu matky s porodní asistentkou, její profesionalita a racionalizace ošetřovatelského procesu. Informace byly čerpány z učebnic porodnictví, monografií, časopisů a internetu. Důležitým přínosem pro zpracování práce byla zkušenost s rodičkou ohroženou preeklampsií. Práce je určena především studentům a studentkám porodní asistentce. Informace v ní mohou najít i sestry a porodní asistentky z praxe. Je mou milou povinností poděkovat vedoucí mé bakalářské práce Bc. Miluši Pirohaničové za odborné rady, podporu a cenné připomínky, jež mně poskytla při vypracování bakalářské práce. Poděkování také náleží Mgr. Janě Endlicherové. Obsah: SEZNAM ZKRATEK...........................................................................................................................- 7 ÚVOD.....................................................................................................................................................-8 1 PRENATÁLNÍ PÉČE..................................................................................................................- 9 1.1 Prenatální péče o fyziologické těhotenství....................................................................-9 1.2 Prenatální péče o rizikové a patologické těhotenství..................................................- 9 2 HYPERTENZE..........................................................................................................................-12 2.1 Krevní tlak...........................................................................................................................-12 2.2 Hypertenze............................................................................................................................-12 2.3 Hypertenze v graviditě......................................................................................................-15 3 PREEKLAMPSIE......................................................................................................................-19 3.1 Etiologie a rizikové faktory.............................................................................................-19 3.2 patogeneze preeklampsie...................................................................................................- 20 3.3 Klinický obraz a diagnostika............................................................................................-20 3.4 léčba preeklampsie v těhotenství....................................................................................- 23 3.5 léčba preeklampsie za porodu...........................................................................................- 23 3.6 léčba preeklampsie v šestinedělí......................................................................................- 24 3.7 komplikace preeklampsie...................................................................................................- 25 3.8 vliv preeklampsie na ostatní orgánové soustavy........................................................- 29 3.9 ošetřovatelská péče o těhotnou ženu s preeklampsií..................................................- 30 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES, OŠETŘOVATELSKÉ MODELY...................................- 31 4.1 fáze ošetřovatelského procesu:......................................................................................- 31 4.2 Činnosti a povinnosti porodní asistentky:......................................................................- 32 4.3 ošetřovatelské modely.....................................................................................................- 35 5 KAZUISTIKA ŽENY S PREEKLAMPSIÍ.............................................................................- 38 5.1 Anamnéza..............................................................................................................................-38 5.2 Vstupní vyšetření a průběh hospitalizace.......................................................................- 40 5.3 diagnóza a d alš í terapeutické úkony..............................................................................- 42 5.4 ošetřovatelské diagnózy..................................................................................................- 45 5.5 použití metody rozhovoru v jednotlivých oblastech dle modelu m. gordonové . - 50 ZÁVĚR.................................................................................................................................................-54 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY:...............................................................................................- 55 Seznam zkratek APTT aktivovaný parciální trombopiastinový čas AT antitrombin BF bazálni frekvence CTG kardiotokografie DIC diseminovaná intravasculární koagulopatie EKG elektrokardiografie ICHS ischemická choroba srdeční INR international normalization ratio (mezinárodní normalizovaný poměr) IS interval spolehlivosti IUGR intrauterinní růstová retardace plodu HELLP hemolysis elevated low liver plateled count (těžká preeklampsie komplikovaná hemolýzou, trombocytopenií, abnormálním nátěrem periferní krve a patologickými jaterními testy) OR odchylka RTG rentgenové vyšetření S.C. Sectio caesarea (císařský řez) TEN tromboembolická nemoc TK tlak krevní TKd tlak diastolický TKs tlak systolický UZ ultrazvuk ÚZIS Ústav zdravotnických informací a statistiky QUICK protrombinový čas PIH pregnancy inducted hypertension (těhotenstvím podmíněná hypertenze) WHO World health organization (Světová zdravotnická organizace) -7 - ÚVOD Pro svou bakalářskou práci jsem si vybrala téma ošetřovatelská péče o těhotnou ženu s preeklampsií. Při praktických cvičeních na oddělení rizikového těhotenství mě zaujaly pacientky s příznaky tohoto onemocnění. Preeklampsie je náhle nastupující komplikace těhotenství, která vede k vážnému ohrožení zdraví a života matky a plodu a většinou svým nástupem zastihne nastávající matku nepřipravenou a zásadním způsobem ovlivní další průběh těhotenství. Tato komplikace se vyskytuje u 0,9 % těhotných žen (dle ÚZIS). Předkládaná práce se zabývá popisem prenatální péče, patofyziologií, diagnostikou a léčbou hypertenze v graviditě a preeklampsie. Na konkrétním příkladu je vypracována kazuistika u rodičky s diagnózou tohoto onemocnění. Cílem mé práce je popsat individuální potřeby a ošetřovatelský proces konkrétní klientky a případně navrhnout vhodné ošetřovatelské intervence či podklady k tvorbě standardů ošetřovatelského procesu dle Gordonové.. - 8 - 1 prenatální pece 1.1 Prenatální péče o fyziologické těhotenství Prenatální péčí rozumíme komplexní zdravotnickou péči o těhotnou ženu a její plod před narozením. V prenatální poradně potvrzujeme odborným způsobem těhotenství, sledujeme stav matky a plodu, vypočítáváme délku těhotenství a stanovujeme termín porodu. Každé vyšetření v prenatální poradně obsahuje měření TK, test na bílkovinu v moči diagnostickým papírovým proužkem, zjišťování hmotnosti těhotné ženy. Při první návštěvě u lékaře, porodní asistentka sepisuje identifikační údaje, osobní, rodinnou, gynekologickou a pôrodníckou anamnézu a měří pánevní rozměry pelvimetrem. Lékař diagnostikuje graviditu a následně vydá klientce těhotenskou průkazku. Do této dokumentace je zaznamenáván průběh těhotenství. V prenatální poradně je provedeno vyšetření v zrcadlech a bimanuální pôrodnícke vyšetření. V dalším průběhu těhotenství následují povinné odběry krve k určení krevní skupiny, Rh faktoru, HbSAg (infekční hepatitída B), HIV (AIDS), BWR (syfilis), ultrazvuková vyšetření, triple test (AFP, hCG, uE) na vrozené vývojové vady plodu. Vyšetření a odběry provádíme vždy v určitém týdnu těhotenství podle harmonogramu prenatální péče. (2) Význam prenatální péče spočívá ve sledování průběhu gravidity a včasném záchytu odchylek od fyziologického průběhu těhotenství. 1.2 Prenatální péče o rizikové a patologické těhotenství Těhotenství je velmi dynamický děj, při kterém může kdykoliv a v kterékoliv době gestace nastat situace, která dosud fyziologický průběh gravidity následně zkomplikuje. Rada rizikových a patologických stavů je způsobena samotnou těhotnou. Některé ženy nepovažují pravidelnou prenatální péči za důležitou a navštěvují prenatální péči nepravidelně. Jedná se většinou o ženy s nižším socioekonomickým statutem nebo nechtěnou graviditou. (3). Tím se však mohou vystavit většímu riziku vzniku komplikací a patologických stavů, než ty, které pravidelně navštěvují prenatální poradnu. Při rizikovém průběhu těhotenství je ohroženo zdraví matky i plodu. Samostatnou skupinu tvoří ženy s abúzem drog nebo alkoholu, tedy látky, které velmi podstatně komplikují celý průběh gravidity. Novorozenec může následně trpět -9- abstinenčními příznaky. I v těchto vysoce rizikových případech, lze pravidelnou a cílenou prenatální péčí zamezit celé řadě komplikací. V této rizikové skupině je největší výskyt perinatální úmrtnosti a perinatální morbidity. (3) 1.2.1 Dělení gravidních žen dle možného rozsahu těhotenského rizika. Faktory způsobující rizikové těhotenství Těhotné ženy lze rozdělit do tří základních kategorií podle možného rozsahu těhotenského rizika: a) Těhotné s malou mírou rizika jsou ženy, které v anamnéze nemají žádné rizikové faktory. Všechny výsledky laboratorních i klinických vyšetření j sou v normě. Prenatální péči poskytujeme do 36. týdne těhotenství včetně v čtyřtýdenních intervalech. Od 37. týdne gravidity až do stanoveného termínu porodu (dle UZ nebo termínu poslední menstruace) jedenkrát za sedm dní. b) Těhotné se střední mírou rizika jsou ženy, jejichž anamnéza je zatížena rizikovými faktory. Zeny mají výsledky vyšetření normální, ale vyžadují opakování. Takové těhotenství považujeme za rizikové. c) Těhotné s vysokým rizikem. Anamnéza těchto klientek může nebo nemusí obsahovat rizikové faktory. Ve výsledcích žen se objevují patologické klinické nálezy či laboratorní hodnoty. Toto těhotenství označujeme jako patologické. Frekvence návštěv v prenatální poradně je individuální, ale častější než při normálním průběhu těhotenství. Jsou naplánovány dle zdravotního stavu těhotné, neboje doporučena hospitalizace.(19) Příčinou vzniku rizikového těhotenství mohou být následující faktory: a) demografické faktory: věk pod 17 let, manželský stav (rozvedená nebo vdova), b) socioekonomický stav (špatná ekonomická situace rodiny), výživa (obezita, vegetariánka, veganka) c) pôrodnícka anamnéza: více než potřetí těhotná (tercigravida), riziková multiparita, ektopická gravidita v anamnéze, opakované spontánní potraty, komplikace v minulé graviditě (DIC, krvácení) - 10- d) osobní anamnéza: kouření nad 10 cigaret denně, alkoholismus, abusus drog, břišní operace e) gynekologická anamnéza: operace na čípku, v malé pánvi, infertilita, užívání hormonální antikoncepce, nepravidelnosti menstruačního cyklu f) rodinná anamnéza: vrozené vývojové vady, diabetes mellitus, infekce (syfilis), onemocnění ledvin, hepatitída B, C g) rizikové faktory objevující se u těhotné až v graviditě: vícečetné těhotenství, krvácení, změny frekvence pohybů. h) Rizikové faktory zjištěné na podkladě výsledků základního vyšetření: vyšetření krve a moče, sérologická vyšetření, rutinní ultrazvuk, onkologická cytologie, kolposkopie, hypertenze zjištěná z pravidelných kontrol TK. (3) Hypertenzní nemoci jsou jedním ze závažných rizikových faktorů. Hypertenze zjištěná v těhotenství může být chronického původu nebo může být podmíněná těhotenstvím. O hypertenzi bude pojednávat následující kapitola. - 11 - 2 hypertenze 2.1 Krevní tlak Krevní tlak je síla působící na stěny cév. Je funkcí periferní rezistence cév a srdečního výdeje. Srdeční výdej odpovídá množství krve, které srdce vypudí do aorty nebo plieni tepny za 1 minutu. Pro vyloučení tělesných rozdílů mezi jedinci se používá pro měření srdečního výdeje pojem srdeční index. Je vztažen na jednotku tělesného povrchu, hodnota u zdravého člověka činí 3,0 až 3,21/min/m .(2) Krevní tlak zaznamenáváme ve dvou hodnotách: systolické a diastolické. Tlak systolický určuje tlak ve velkých cévách, tedy při vypuzování krve do oběhu. Diastolický tlak naměříme v arteriálním řečišti při srdeční diastole. Hodnota krevního tlaku se udává v mm rtuťového sloupce (mmHg). Normální hodnoty krevního tlaku se mohou lišit různými faktory (pohlaví, stáří, fyzická kondice...). Světová zdravotnická organizace (WHO) doporučuje považovat hodnoty krevního tlaku pod 140/90 mmHg u dospělých za normální. Za hypertenzi označujeme opakované zvýšení krevního tlaku nad 140/90mmHg naměřené minimálně při dvou různých návštěvách lékaře. Je-li systolický krevní tlak pod 105 mmHg a vyskytují-li se zároveň i potíže, hovoříme o nízkém krevním tlaku (hypotenzi). (5) Je vhodné věnovat velkou pozornost technice měření tlaku: měření provádíme u sedícího pacienta po 10 minutovém uklidnění s volně položeným předloktím ve výši srdce. Měříme na paži, nad loktem, přiložením manžety rtuťového nebo digitálního tonometru na arteria brachialis. (10) 2.2 Hypertenze Hypertenze se rozlišuje do několika stupňů podle výše naměřeného krevního tlaku. Rozdělení je vyjádřeno v tabulce 1: - 12- Tabulka 1 - Hypertenze podle výše krevního tlaku Stupeň hypertenze Hodnota TK I. stupeň - hypertenze mírná TK< 140-159/90-99mmHg II. stupeň -hypertenze středně závažná TK= 160-179/100-109mmHg III. stupeň - hypertenze těžká TK> 180/1 lOmmHg IV. stupeň - hypertenzní krize TK diast> 220/140mmHg Zdroj: Šafránková, Nejedlá: Interní ošetřovatelství I, str. 120 2.2.1 Etiologie hypertenze Vznik hypertenze je dlouhodobý. Příčiny mohou být chronické, genetické nebo způsobené špatnou životosprávou. Mezi nej důležitější rizikové faktory jejího vzniku patří přítomnost cukrovky (diabetes mellitus), kouření, zvýšená hladina cholesterolu a triglyceridů v krvi, obezita, nadměrný přísun sodíku ve stravě, a nízká pohybová aktivita. Nadměrná psychická zátěž působí též na rozvoj hypertenze. Hypertenzi lze rozdělit podle příčin na následující typy: a) Esenciální hypertenze (primární, neboli hypertenzní nemoc) se vyskytuje u velké většiny nemocných s hypertenzí, její vyvolávající příčina je neznámá. b) Sekundární hypertenze postihuje pouze 2-5% lidí s hypertenzí. Její příčinou je některý z následujících uvedených stavů poškození jiných orgánových soustav: • renální hypertenze • endokrinní hypertenze vyskytující se -u onemocnění dřeně nadledvin např. u feochromocytomu (nádor dřeně nadledvin, produkující adrenalin a noradrenalin. Tyto hormony způsobují zvýšení krevního tlaku -při poškození funkce kůry nadledvin, např. hyperaldosteronismus (orgán produkuje větší množství aldosteronu) • poléková hypertenze se objevuje jako vedlejší účinek při užívání steroidních kontraceptiv s vysokým obsahem estrogenů, nesteroidních antirevmatik (např. Ibuprofen) a také glukokortikoidů (16) - 13 - • koarktace aorty je vrozená vývojová vada kardiovaskulárního systému se zúžením aortálního oblouku. To má za následek velký tlakový rozdíl na horních a dolních končetinách. (Léčba probíhá chirurgickým výkonem). (13) 2.2.2 Klinický obraz Hypertenze se nemusí projevovat žádnými subjektivními příznaky. Ve většině případů pacient(ka) pociťuje některý z následujících příznaků: bolesti hlavy, celková nevůle, poruchy spánku, pocit poruchy termoregulace (stálé horko), otoky nohou, oční problémy. Při sekundárních hypertenzích zesilují příznaky primárního onemocnění: močové obtíže, bolesti beder, polyurie, nykturie při onemocněních urogenitálního traktu. (3) 2.2.3 Diagnostika hypertenze Hypertenze je diagnostikována na základě opakovaného měření krevního tlaku předepsaným způsobem. Pro správnou diagnostikuje doporučeno měřit minimálně při dvou různých návštěvách ordinace. Tímto postupem eliminujeme tzv. fenomén bílého pláště. Většina pacientů je při návštěvě lékaře nervózní a tato zátěž může způsobit naměření vyšších hodnot krevního tlaku. (5) U všech nemocných lidí s hypertenzí provádíme tato vyšetření: opakovaná měření hodnot TK, laboratorní rozbor moče a sedimentu, odběry krve (biochemie-Na, K, cholesterol, kreatinin v séru, glykémie, AST, ALT, močovina, bilirubin, bílkoviny, C-reaktivní protein), EKG (elektrokardiografie). Další diagnostické metody, které využíváme zejména u pacientů s těžší formou hypertenze, jsou echokardiografie, RTG hrudníku, ultrazvuk karotických tepen, kontrola očního pozadí a vyšetření mikroalbuminurie. 2.2.4 Léčba hypertenze Hypertenze je léčena režimovými nefarmakologickými opatřeními (dieta, redukce váhy, fyzická aktivita) nebo medikamentózni terapií. Při hodnotách TKd =100 mmHg (90-99 mmHg) se používají nefarmakologická opatření. Farmakologická terapie antihypertenzivy a diuretiky je zahájena při hodnotách TKs nad 180 mmHg a TKd nad 110 mmHg. (5) - 14- 2.3 Hypertenze v graviditě Hypertenze je jedním ze závažných rizikových faktorů ovlivňující normální průběh těhotenství. Hypertenzní nemoc vyskytující se v graviditě může souviset s již existující chronickou hypertenzí nebo je podmíněna průběhem těhotenství. Vyskytuje se v 5 až 8% těhotenství. Klasifikace hypertenzní nemoci j e uvedena v následující tabulce 2. Tabulka 2 - Klasifikace hypertenzních chorob v těhotenství 1. preeklampsie esenciální onemocnění, kdy je přítomna hypertenze v kombinaci s edémy a proteinurií 2. eklampsie konvulzivní stav (tonické a klonické křeče) 3.chronická hypertenze nebo také preexistující arteriální hypertenze hypertenzní choroba nezávislá na těhotenství, jakékoliv etiologie, vyskytující se před 20. týdnem těhotenství a 42 dnů po porodu i po šestinedělí. 4. chronická hypertenze s preeklampsií preeklampsie nebo eklampsie nasedající na chronickou hypertenzi s výskytem Proteinurie a generalizovaných edémů 5. těhotenská hypertenze hypertenze se vyvíjí po 20. týdnu těhotenství nebo v raném šestinedělí, TK se vrací na normální hodnoty do 10 dnů po porodu 6. neklasifikované hypertenzní choroby hypertenze zjištěná při jednom vyšetření v těhotenství Zdroj: Cech, Hájek a kol. : Porodnictví, str. 256 U preexistující arteriální hypertenze se v naprosté většině případů jedná o primární esenciální hypertenzi. Ve zbylých 10% se jedná o sekundární typ hypertenze při poruše renálních tepen, onemocnění ledvin, nádoru nadledvin, zúžení aorty. Gestační arteriální hypertenze neboli těhotenská hypertenze může být spojena s proteinurií. O preeklampsií a eklampsii bude pojednáno dále. Arteriální hypertenze může znamenat pro matku i plod významné komplikace (viz tabulka 3). - 15- Tabulka 3 - Komplikace arteriální hypertenze v těhotenství Matka hypertenzní encefalopatie, hemoragická cévní mozková příhoda retinální hemoragie (krvácení do sítnice) akutní levostranné srdeční selhání akutní selhání jater akutní selhání ledvin diseminovaná intravasculární koagulopatie Plod Abrupce placenty Růstová retardace Předčasný porod Zdroj: Cec i, Hájek a kol.: Porodnictví, str. 284 2.3.1 Diagnostika hypertenze v těhotenství Diagnostika hypertenze je založena na podrobném rozboru anamnézy, opakovaném měření krevního tlaku předepsaným způsobem, vyšetření moči a sledování váhy. Hypertenzi v těhotenství diagnostikujeme dle následující tabulky č.4. Tabulka 4 - Hypertenze v těhotenství Hypertenze v těhotenství (WHO-1987, Tomoda a spol.-1991, Casper a spol.-1995) zjišťuje se po 6 hod. (neplatí pro těžkou hypertenzi) Systolický TK> 140 mmHg Diastolický TK> 90 mmHg event.vzestup systolického TK o více než 30 mmHg oproti obvyklému systolickému tlaku TK pacientky, vzestup diastolického tlaku o více než 15mmHg oproti obvyklému diastolickému tlaku pacientky._ Střední arteriální TK> 105 mmHg eventuální vzestup středního arteriálního tlaku o 20 mmHg a více v průběhu gravidity_ Zdroj: Hájek, Cech: Rizikové a patologické těhotenství, str. 98 Pozn.: Střední tlak je efektivní tlak působící v arteriálním řečišti. Hodnota středního tlaku u dospělého zdravého člověka v klidových podmínkách j e 93 mmHg. Lze ho odhadnout z hodnot systolického a diastolického tlaku podle vztahu: Střední tlak= diastolický tlak + (systolický tlak - diastolický tlak)/3. (16) V případě diagnózy hypertenze je nutné častější ultrazvukové vyšetření plodu k zachycení rizikové růstové retardace. - 16- 2.3.2 Léčba hypertenze v těhotenství Hypertenze v těhotenství je léčena režimovými opatřeními i medikamentózne. Při hodnotách TK systolického do 140 mmHg a diastolického do 90 mmHg se používají nefarmakologická opatření. Hlavní je klid na lůžku a omezení fyzických aktivit. Neuplatňuje se redukce váhy ani soli na rozdíl od léčby mimo těhotenství. Nedoporučuje se redukce váhy ani u obézních žen. Farmakologická terapie je zahájena při překročení hodnot TK nad 140/90 mmHg. Jako léčivo první volby se používá metyldopa. Dále je možno použít některé betablokátory (metoprolol, pindolol, alfa i beta blokátory) nebo blokátory kalciových kanálů (viz. tab.č 5). Při neúspěchu ambulantní léčby je nutná hospitalizace k infuzní úpravě hypertenze. Tabulka 5 - Antihypertenziva užívaná v těhotenství -c- Ženám s preexistující hypertenzí je doporučeno pokračovat v jejich stávající medikaci s výjimkou inhibitorů ACE a ATi blokátorů Centrální alfa agonisté Lékem volby j e metyldopa Alfa- i betablokátor Labetol má účinek srovnatelný s metyldopou, v případě těžké hypertenze může být podán i parenterálně. Blokátory Ca kanálů Nifedipin p.o. nebo isradipin i.v., může být podán u akutních stavů. Potenciální Synergismus s Magnesium sulfátem může vyvolat prudkou hypotenzi Zdroj:( Cífková R., Hypertenze v těhotenství, in Časopis lékařů českých, č.2/2009, str. 69) Následující tabulka ukazuje antihypertenziva, která jsou v těhotenství kontraindikovaná nebo vyžadují opatrné dávkování (viz. tabulka 6.) Tabulka 6 - Antihypertenziva kontraindikovaná v těhotenství nebo užívaná s opatrností Inhibitory ACE, blokátory angiotensinu II na úrovni receptoru Mohou navodit fetální abnormality včetně úmrtí plodu Diuretika Jsou doporučována u preexistující preeklampsie, pokud byla podávána i před těhotenstvím, nepodávat u preeklampsie Přímá vazodilatancia Hydralazin již není lékem volby v parenterálním podání pro jeho závažné účinky v perinatálním období. Betablokátory Atenolol a metoprolol jsou bezpečné léky v pozdější fázi těhotenství. Retardace plodu byla pozorována u podávání na začátku nebo uprostřed těhotenství. - 17- Zdroj: Cífková R., Hypertenze v těhotenství, in Časopis lékařů českých, č.2/2009, str. 70) 2.3.3 Prenatální péče o těhotné ženy s hypertenzním onemocněním U klientek s hypertenzním onemocněním provádíme všechna běžná pravidelná vyšetření jako u fyziologického těhotenství. Zenu s diagnózou hypertenze sledujeme v poradně častěji. Frekvenci vyšetření upravujeme podle aktuálního zdravotního stavu a závažnosti onemocnění. Pravidelně měříme krevní tlak, kontrolujeme laboratorní parametry, funkci fetoplacentární jednotky a celkový zdravotní stav ženy. Sledujeme také přírůstky tělesné hmotnosti a přítomnost otoků. Klientku poučíme o nutnosti pravidelného měření krevního tlaku a tělesné hmotnosti, sledování svého celkového zdravotního stavu a subjektivních obtíží. Při jakémkoliv zhoršení klientce zdůrazníme nutnost návštěvy lékaře. Za indikaci k hospitalizaci považujeme současný výskyt několika varovných příznaků tohoto onemocnění: - opakovaně naměřené hodnoty krevního tlaku nad 140/90 mmHg, - vzestup systolického tlaku o 30mmHg, vzestup diastolického tlaku o 15mmHg, - proteinurie vyšší než 300mg za den ve 2 vzorcích moče, semikvantitativně na 1 až 2 kříže, - elevace hodnot j aterních testů v laboratorních výsledcích z krevních odběrů, - změny koagulačních parametrů, - rychlý vzestup tělesné hmotnosti matky (důsledek vzniku edémů), bolesti hlavy, zvracení, bolest v epigastriu, - známky intrauterinní retardace plodu (IUGR) prokázané ultrazvukovou biometrií, flowmetrií a suspektním nálezem CTG.(2) - 18- 3 preeklampsie Preeklampsie je definována jako těhotenstvím podmíněná hypertenze s proteinurií, a případně výskytem edémů. Objevuje se většinou po 20. týdnu gravidity (2). Nyní je tato choroba označována mezinárodní zkratkou PIH (= pregnancy inducted hypertension), (2,3). PIH představuje jednu z hlavních příčin mateřské a fetální mortality a morbidity (1). Patří mezi závažné, ne však vzácné komplikace pozdní gravidity. Toto onemocnění může vzniknout i u dosud zcela zdravé gravidní ženy. Preeklampsie se objevuje nejméně u 0,9% těhotných žen. Je hlavní příčinou předčasného porodu a následné neonatální morbidity a mortality. Dále se podílí na vzniku intrauterinní růstové retardace plodu (IUGR). Onemocnění se většinou vyskytuje u prvorodiček (1). U těhotné ženy s preeklampsií je nutná spolupráce porodníka, interního lékaře, hematologa a následně i neonatologa. 3.1 Etiologie a rizikové faktory Etiologie tohoto onemocnění není přesně známa. Jsou však některé rizikové faktory, které její vznik mohou podmiňovat. Mezi ně patří genetické predispozice rodiček, u nichž se v anamnéze objevuje výskyt hypertenzního onemocnění. Velký význam při vzniku preeklampsie má také malnutrice těhotné ženy: výživa chudá především na bílkoviny, kalcium, železo apod. Významnejšou změny hemodynamiky v těhotenství. Další rizikové faktory jsou: první těhotenství, vícečetné těhotenství, věk ženy pod 17 let nebo nad 40 let, celková onemocnění matky (např.: chronická hypertenze, chronické ledvinové onemocnění, Diabetes mellitus, obezita, avitaminózy. Důležité jsou také sociální aspekty problému jako špatná socioekonomická situace v rodině nebo sociální postavení ženy ve společnosti. (2). Ve studii provedené Michelle Williams, Chunfang Qui, et al. v časopise American Journal of Medicíne byl u těhotných žen s diagnózou psychiatrického onemocnění zjištěn až dvojnásobně vyšší výskyt preeklampsie. Do studie autoři zahrnuli 2601 žen.(17) - 19- 3.2 Patogeneze preeklampsie Patogenetickým mechanismem preeklampsie je poškození endotelu cév. Tím lze vysvětlit její charakteristické příznaky: sklon k hemokoagulaci, hypertenzi, proteinurii, edémy a poškození jater. (7) 3.3 Klinický obraz a diagnostika Mezi subjektivní příznaky tohoto onemocnění patří: cefalea (bolest hlavy), poruchy visu (dvojité vidění a rozmlžený obraz), nespavost, mdloby, otoky končetin, (mohou se vyskytovat i na obličeji). Dalším příznakem preeklampsie mohou být bolesti v epigastriu a v pravém podžebří. (2) Ke klinickému obrazu patří: a) Hypertenze - byla vysvětlena v kapitole 2. b) Proteinurie - Je způsobena poškozením bazálni membrány glomerulů ledvin. Fyziologická hladina Proteinurie je stanovena do 300 mg/24 hod. (2) Prokázání Proteinurie má zásadní význam pro určení diagnózy preeklampsie. c) Edémy- vznikají při vazokonstrikci cév, kdy dochází k přesunu plazmy do tkání. Příznakem retence tekutin je náhlý hmotnostní přírůstek. Může být první varovnou známkou preeklampsie.(2) Nemusí se vyskytovat ve všech případech preeklampsie. 3.3.1 Základní diagnostické metody: 1. Měření krevního tlaku pomocí rtuťového tlakoměru 2. Laboratorní testy: a) Odběry krve. Kontrolujeme krevní obraz, počet trombocytů, dále zjišťujeme hladinu kyseliny močové, kreatininu v séru, glykémie a jaterních enzymů (AST-aspartátaminotransferázy, ALT-alaninaminotransferázy). Hodnoty jaterních testů a trombocytů jsou uvedeny v následující tabulce č.7. b) Odběry moče odesíláme do laboratoře na test přítomnosti bakterií. -20- 3. UZ diagnostika určená pro sledování plodu pomocí flowmetrie (měření průtoků pupečníkovými cévami), biometrie a kardiotokografie 4. Sledování příjmu a výdeje tekutin Tabulka 7 - Normální laboratorní hodnoty a hodnoty patologické 1. Jaterní testy Norma Patologie Bilirubin celk. 120-150g/l-u ženy 20 (immol/1 AST 0,10-0,72 nkat/1 nad 4 (i kat/l ALT 0,l-0,78^ikat/l LD 2,25 - 3,55 nkat/1 u ženy nad 10(ikat/l 2.Počet 200-400* 10y/l pod 100*10y/l trombocytů Pro sledování těhotné s preeklampsií používáme algoritmus vyšetření dle tabulky číslo 8. Tabulka 8 - Vyšetření a opatření u těhotné s preeklampsií v ambulanci a na lůžku Vyšetření a opatření Ambulance Hospitalizace TK 1 až 2krát týdně 5krát denně Moč+sediment lkrát týdně Bílkoviny v moči 1 krát týdně denně Bakteriální kultivace moči jednorázově jednorázově KO+trombocyty lkrát týdně lkrát týdně Močovina, kyselina močová, ionty v séru jednorázově 1 krát týdně lkrát týdně Clearance kreatininu lkrát týdně Protein v séru, ELF O lkrát týdně Jaterní testy, kreatinin v séru jednorázově lkrát týdně Glykemický profil (u diabetes mellitus) 2krát týdně Příjem a výdej tekutin, specifická hmotnost moči denně Hmotnost pacientky lkrát týdně 2krát týdně Oční pozadí á 2 týdny Hemokoagulační vyšetření Jednorázově (při změně opakovaně) Hladiny Mg v séru (při léčbě) lkrát týdně Klidový režim ano ano Zdroj: Cech a kol.: Poroc nictví, 2. vydání, str. 260 -21 - U hospitalizované nemocné sledujeme vyšetření dle tabulky číslo 9. Tabulka 9 - Vyšetření plodu sledovaná u těhotné s preeklampsií při hospitalizaci Vyšetření_ Kardiotokografíe (nezátěžový test), Dopplerovské vyšetření_ Pohyby plodu_ UZ (biometrie, flowmetrie)_ Amnioskopie_ Biofyzikálni profil_ Oxytocinový zátěžový test -c- Zdroj: Hájek, Cech: Rizikové a patologické těhotenství, str. 100 V článku amerického autora Torna McElratha, MD, Harvard Medical school (8) z roku 2004 je popsána vzájemná dynamika růstu a poklesu hladin dvou sérových peptidů (angiogenních růstových faktorů) - Placentami růstový hormon (P1GF) a cirkulující solubilní tyrosinkináza (sFlt-1). P1GF je odpovědný za normální funkci placenty, a tudíž i za správně probíhající těhotenství. Zatímco sFlt-1 má vliv na ukončení těhotenství v posledních týdnech gravidity. K zvýšení úrovně sFlt-1 dochází 5 týdnů před rozvojem klinické preeklampsie, zatímco pokles P1GF může být zaznamenán v polovině trimestru. Na základě kombinovaného poměru sFIt-l/PIGF lze rozeznat normální průběh těhotenství od těhotenství provázeného preeklampsií. Tento test by se mohl stát mezníkem pro včasnou diagnostiku tohoto onemocnění. V lednu 2009 oznámila společnost Roche, že uvádí na trh test pro zjištění preeklampsie na základě měření hladiny sFlt-1 aPlGF(l). Závažnost příznaků hodnotíme podle tabulky č. 10. Tabulka 10 - Diagnostická kritéria závažnosti klinických příznaků preeklampsie Symptomy Lehká forma Těžká forma TK systola 140-160 > 160 TK diastola 90-110 > 110 Proteinurie 300 mg-5g/24 hodin > 5g/24 hodin Edémy DK DK,HK, obličej,anasarka Přírůstek hmotnosti 600-1000g > lOOOg Cefalea Ne Ano Zdroj: Hájek a kol.: Rizikové a patologické těhotenství, str. 103 -22- 3.4 Léčba preeklampsie v těhotenství Účinná léčba preeklampsie zahrnuje: a) Léčbu hypertenze, jež představuje prevenci komplikací ze strany matky, například srdeční selhání či nitrolební krvácení. Medikamentózni terapie je indikována při hodnotách diastoly 95-100mmHg. Krevní tlak musí být snižován pomalu, aby bylo zabráněno náhlému snížení perfúze v uteroplacentárním řečišti a následné hypoxii plodu. Lékem první volby stále zůstává Dopegyt tbl.250mg (metyldopa), podáváme 125 až 250 mg obvykle 3krát denně dle lékařské ordinace. V léčbě preeklampsie je stále více užíván i Vasocardin v tabletách 100 mg nebo 50 mg. Tento lék snižuje tlak redukcí minutového srdečního objemu a srdeční frekvence. V případě těžké preeklampsie je používán Nepresol. Podstatou jeho účinkuje snížení diastolického tlaku poklesem cévní rezistence. b) Prevenci křečí, kdy aplikujeme intravenózne infúzní pumpou MgSCU (magnesium sulfuricum). Porodní asistentka musí kontrolovat, zda se neobjevuje příznak predávkovaní magnesiem. Projevuje se vymizením šlachových reflexů (nejsnadněji se hodnotí patelami reflex). Pro případ ztráty reflexů musíme mít vždy připravené antidotum (Calcium Glukonicum). (4) c) Vyrovnanou bilanci tekutin, kterou udržujeme podáváním 75 až 125 ml krystaloidů intravenózne. d) Včasné ukončení těhotenství. Za indikace k ukončení těhotenství ze strany matky považujeme: těžkou preeklampsii, oligurii pod 400 ml/24 hodin, příznaky eklampsie (bolesti hlavy, zvracení, bolesti v epigastriu, zvyšující se proteinurie, vzestup jaterních enzymů (AST, ALT), abrupce placenty, příznaky rozvoje DIC, trombocytopenie, HELLP syndrom. Dále je nutné sledování stavu plodu. Indikací k ukončení těhotenství ze strany plodu jsou známky akutní či chronické hypoxie plodu nebo příznaky IUGR (intrauterinní růstové gravidity). 3.5 Léčba preeklampsie za porodu Jako prevenci tromboembolické nemoci podáváme miniheparinizaci za pomoci Fraxiparinu 0,4 ml subkutánně před porodem a dále po 24 hodinách do stabilizace stavu. Během porodu provádíme stejně jako v těhotenství antihypertenzní -23 - a antikonvulzivní terapii. V případě ohrožení zdraví matky a plodu, je těhotenství ukončeno císařským řezem. Při porodu per vias naturales kontinuálně monitorujeme ozvy plodu s eventuálním použitím pulzní oxymetrie. Ve druhé době porodní, kdy může docházet k výkyvům hodnot tlaku, je v tomto případě vhodné omezit tlačení a použít kleště (forceps). Po porodu lékař pečlivě kontroluje pochvu (vaginu) a děl ožni hrdlo (cervix uteri). 3.6 Léčba preeklampsie v šestinedělí U kojících matek podáváme stejné léky jako před porodem, hlídáme množství beta blokátorů s ohledem na možnou k bradykardii novorozence. Ve většině případů se krevní tlak postupem času sám upravuje. Podle hodnot pravidelně měřeného krevního tlaku je pozvolna vysazována antihypertenzní terapie. Protikřečovou léčbu podávaným Magnesiem sulfuricem ukončujeme 48 hodin po porodu. Propuštění nedělky je možné tehdy, když tlak klesne pod 140/90 mmHg, a není-li proteinurie během 24 hodin vyšší než 2g/l. Dispenzarizace musí být zajištěna až do úplné normalizace sledovaných parametrů. Za šest týdnů po porodu je vhodné kompletní interní vyšetření (viz.tab.ll). Za dalších šest měsíců je kontrolována funkce ledvin. Tabulka 11 - Vyšetření sledovaná u žen s preeklampsií v puerperiu Vyšetření_ TK_ Příjem+výdej_ Kvantitativní proteinurie_ Bakteriurie_ Krevní obraz_ Kyselina močová, kreatinin v séru_ Jaterní testy_ Glykemie_ Za 6 týdnů po porodu - komplexní interní vyšetření_ Za 6 měsíců po porodu - nefrologické vyšetření_ (Hájek, Cech: Rizikové a patologické těhotenství, str. 103) -24- 3.7 Komplikace preeklampsie V roce 2007 se ve zprávě o rodičce a novorozenci z www.uzis.cz píše, že velká většina rodiček (89 %) netrpěla v těhotenství žádnou závažnější komplikací. Mezi nej častějšími komplikacemi se objevoval hrozící předčasný porod (u 2,1 % rodiček), gestační hypertenze (1,7 %) a preeklampsie (0,9 %) Tabulka číslo 12 ukazuje výskyt závažných komplikací těhotenství a porodu podle věku matky v roce 2006. Téměř všechny uvedené komplikace se více objevují ve vyšším věku ženy. Z uvedených dat vyplývá, že gestační hypertenze a preeklampsie postihla v roce 2006 nejčastěji těhotné ve věkovém rozmezí 25 až 29 let. Tabulka 12 - Závažné komplikace těhotenství a porodu podle věku matky Věk matky (roky) Komplikace pod 17 18-19 20-24 25-29 30-34 nad 35 matky Hrozící předčasný 39 101 446 913 688 230 porod Krvácení před 4 5 69 178 175 80 porodem Placenta praevia — 11 54 67 24 157 Předčasné 2 5 33 54 39 22 odloučení Izoimunoizace 1 2 21 85 70 31 Kardiovasculární — — 27 67 66 30 onemocnění Gestační 5 29 213 586 496 206 hypertenze Preeklampsie 8 12 139 360 218 112 Eklampsie — — 1 1 10 4 IVF ... ... 16 234 380 165 IUGR 11 31 112 219 162 60 Ostatní 56 147 869 2 171 1798 685 Žádná 769 2325 14 223 36 942 29 711 8 668 celkem 881 2624 15 933 41 211 33 942 10 048 Zdroj: http://www.uzis.cz/article.php?type=16&mnu_id=5150&mnu_action=select -25- 3.7.1 Eklampsie Představuje záchvat tonicko-klonických křečí, navazujících na těžkou preeklampsii. V některých případech se může stát, že chybí stádium křečí a žena upadá do komatu (Eclampsia sine eclampsia). Záchvat se nejčastěji objevuje ke konci těhotenství a při porodu, vzácně pak v raném šestinedělí. V patogenezi se uplatňuje hypoxie a edém mozku se změnami ve struktuře tkáně.(2) Eklamptický záchvat má 4 fáze: 1. Fáze prodromů: kdy je žena neklidná, má záškuby faciálních svalů, trpí silnými bolestmi hlavy, bolestmi v epigastriu, má nauzeu. 2. Fáze tonických křečí: Křeče postihují žvýkací svaly, svaly hrudníku a bránici, svalstvo zad a horních končetin. Stav trvá několik sekund a přechází do dalšího stádia. 3. Fáze klonických křečí: nekoordinované pohyby těla, může trvat několik minut. 4. Koma: Po ustání křečí žena upadá do hlubokého bezvědomí s mydriázou zornic, hlubokým dýcháním. Pokud okamžitě nenásleduje adekvátní léčba, záchvat může přijít znovu. Pak se postupně vyvíjí status eclampticus. (2) První pomoc při eklamptickém záchvatu: Vložíme mulem obalenou lžíci mezi zuby jako prevence poranění jazyka. Aplikujeme Apaurin (diazepam) v dávce 5-10 mg i.v., a MgSCU i.v., zavedeme nasogastrickou sondu jako prevenci aspirace, permanentní katetr k sledování příjmu a výdeje tekutin. Aplikujeme kyslík. Bez ohledu na zralost plodu ukončujeme těhotenství císařským řezem, z vitální indikace matky. Po zvládnutí akutního stavuje nezbytné ženu nadále sledovat na jednotce intenzivní péče. Dále pokračujeme v aplikaci MgS04 a monitorujeme základní životní funkce. Po zlepšení a přeložení ženy na šestinedělí sledujeme hodnoty TK po 4 hodinách, kontrolujeme laboratorní hodnoty včetně hemokoagulace. Po propuštění musí být žena kontrolována po dobu šestinedělí porodníkem a interním lékařem. -26- Možnými komplikacemi eklamptického záchvatu může být cerebrální krvácení, plieni edém, hypertonie děložní a předčasné odlučování placenty, rozvoj DIC, anémie a hepatorenální selhání. 3.7.2 HELLP syndrom Zkratka je odvozena od počátečních písmen slov H=hemolysis, E=elevated, L=liver enzymes, L= low, P=platelet count. Tento syndrom je nejtěžší formou preeklampsie, s vysokou perinatální mortalitou a morbiditou. Incidence syndromu u preeklampsií je 2-12%, nejčastější výskyt je u multipar kolem 25. roku života, nejčastěji do 36. týdne těhotenství. Patofyziologie nemoci není přesně známa, pravděpodobně jde o důsledek poškození cévní stěny s následným vazospasmem a mul ti orgánovým selháním zejména jater, ledvin a aktivací koagulace. Při onemocnění dochází k hemolýze erytrocytu, zvyšují se hodnoty jaterních testů zejména ALT a AST - zvýšení 2 až 4krát proti normě (nad 4ukat/l). Naopak se snižuje hladina trombocytů (trombocytopenie) pod 100* 109/1. Příčinou jejich poklesuje destrukce krevních destiček. Dochází k poruchám koagulace a stav se může rozvinout v diseminovanou intravaskulární koagulopatii (DIC). (2,3) Klinický obraz: Zena pociťuje bolest a palpační citlivost v epigastriu, v pravém podžebří, nauzeu, zvrací. Onemocnění předchází v příznaky podobné viróze (malátnost a únava). Diferenciální diagnostika: HELLP syndrom se musí diagnosticky odlišit od cholecystopatie, appendicitidy, pyelonefritidy (bakteriální hnisavé onemocnění ledvinové pánvičky a intersticia ledvin) a gastroenteritidy. Terapie: Nemoc léčíme zvýšením plazmatického objemu tekutin v těle. Dodáváme krystaloidní roztoky, upravujeme hemokoagulaci (antitrombinem III, mraženou -27- plazmou). Dále podáváme imunosupresiva (kortikoidy), protikřečové léky (MgS04, diazepam), antihypertenzíva, hepatoprotektiva. Profylaktický podáváme antibiotika. Infúzní léčba je ordinována podle hodnot laboratorních výsledků. (2,3) Graviditu ukončujeme císařským řezem ihned při zhoršujícím se stavu těhotné ženy, známkách abrupce placenty, eklampsie, hypoxie plodu a rozvoji DIC. 3.7.3 DIC (diseminovaná intravaskulární koagulopatie) Diseminovaná intravaskulární koagulopatie je život ohrožujícím stavem s nejistou až nepříznivou prognózou. Patří mezi nej častější příčiny mateřských úmrtí až ve 33 % případů. DIC řadíme mezi koagulopatie, tedy onemocnění s poruchou hemostázy, při kterých dochází k nerovnováze koagulačních a antikoagulačních faktorů (bílkovin krevní plasmy). (2,3) Při fyziologickém srážení krve se aktivuje řada koagulačních faktorů, na jejímž konci je nerozpustný fibrín, tvořící sraženinu. Organismus reguluje za normálních okolností koagulační kaskádu tak, aby ke srážení docházelo jen místně, kde zrovna uniká krev z cév. Při DIC je rovnováha fyziologických koagulačních procesů rozvrácena a srážení krve je nastartováno na mnoha místech krevního řečiště současně. Hlavní příčinou aktivace je tkáňový faktor, membránový glykoprotein (tromboplastin), přítomný v plazmatické membráně většiny somatických buněk. Možnými zdroji tkáňového faktoru uvnitř cévního systému jsou například tkáňové buňky, které se do oběhu dostaly při rozsáhlých poraněních, během operace nebo při porodu. Dalšími zdroji mohou být nádorové buňky (leukemické, nebo nádorové metastázy, které pronikly do cirkulace). Aktivované nebo poškozené endotelie a monocyty při systémovém zánětu také vyplavují tromboplastin. Jeho hladina v krvi stoupá také vlivem toxinů či masivně uvolněných mediátorů zánětu nebo tkáňového faktoru uvolněného z červených krvinek při hemolýze.(3) -28- Terapie: Cílem terapie je znovu obnovit rovnováhu mezi blokádou další koagulace a zastavením krvácení, substituce koagulačních faktoru a hrazení krevních ztrát. Jako profylaxe i jako léčba se podává heparin (obvykle 10.000-30.000 j./d kont. i. v.), dále antitrombin III a při krvácení mražená plasma, trombocytární náplava a erytrocytární masa. 3.8 Vliv preeklampsie na ostatní orgánové soustavy Preeklampsie může způsobovat: • poškození mozkové tkáně, které se projevuje ve formě encefalopatie. Pak u pacientky pozorujeme poruchy kvality vědomí a vnímání. Toto onemocnění diagnostikujeme pomocí neurologického či psychiatrického vyšetření. • nefropatii až ledvinné selhání. Hlavní příznaky jsou polyurie, polydipsie, v konečných fázích až anurie. Dochází k rozvratu minerálů a vnitřního prostředí. Diagnostikujeme laboratorním rozborem moči, krve, funkčními testy ledvin, radiodiagnostickými metodami. • poruchu funkce jater. Prakticky vždy dojde někdy až k mnohonásobnému zvýšení hodnot j aterních testů. • poškození kardiovaskulárního systému. Dochází k rozvoji kardiomyopatie, může vyústit až v srdeční selhání. To je zapříčiněno zánětlivými, genetickými a toxickými vlivy. Selhání srdce potvrzujeme pomocí echokardiografie, EKG, katetrizace. • nedostatečnou funkci uter opi acentární jednotky a vést k hypoxii plodu. Margaret E., Samuels-Kalow udává, že existuje souvislost mezi preeklampsií a kardiovaskulárními chorobami. Ze studií vyplývá, že u žen, které v těhotenství prodělaly preeklampsií, existuje zvýšené riziko vzniku onemocnění věnčitých tepen, kardiovaskulárních a tromboembolických příhod. Studie přinesly zprávu o zvýšeném riziku úmrtí v těhotenství komplikovaném preeklampsií ve srovnání s normotenzním těhotenstvím (OR 2,1; 95% IS 1,8-2,510 u první studie a OR 1,2; 95% IS 1,02-1,37 u druhé studie 11). Vyšlo také najevo, že ženy s anamnézou těhotenství komplikovaného preeklampsií mají o 90 % vyšší riziko vzniku ICHS (ve srovnání s ženami s pouhou -29- gestační hypertenzí) a v další studii byla preeklampsie spojena s rizikem hospitalizace pro ICHS nebo s rizikem následného úmrtí na kardiovaskulární onemocnění. (6) 3.9 Ošetřovatelská péče o těhotnou ženu s preeklampsií Těhotné ženy s touto diagnózou bývají většinou hospitalizované, mají klidový pohybový režim. Při lehčích formách preeklampsie jsou sledovány v ambulantní péči. Při zhoršujícím se stavu se klientky hospitalizují. Pacientku polohujeme laterálně na levém boku pro lepší průtok krve placentou. Toto vede ke zvýšení glomerulární filtrace a tím ke zvýšení diurézy a snížení hmotnosti. Dietní opatření není nijak přísné, většinou se doporučuje těhotenská strava s dostatkem ovoce a zeleniny, bílkovin a vlákniny. (14) -30- 4 ošetřovatelsky proces, ošetřovatelské modely Ošetřovatelský proces představuje metodický rámec pro plánování a poskytování ošetřovatelské péče. Jedná se o cyklický proces, jehož fáze se vzájemně doplňují a prolínají. Cílem stanovení a vypracování ošetřovatelského procesu je zabezpečení odborného a kvalitního plánování při uspokojování potřeb nemocných. Výhody ošetřovatelského procesu pro pacienta spočívají v kvalitní ošetřovatelské péči, uspokojení potřeb, návaznosti a kontinuitě péče. Součástí je aktivní podíl pacienta na péči. 4.1 Fáze ošetřovatelského procesu: 1. Posuzování, sběr informací a třídění získaných údajů Jedná se o shromažďování osobních údajů o klientovi a poznávání jeho denních zvyků. Subjektivní hodnocení nemocného umožňuje identifikovat jeho specifické potřeby. 2. Stanovení ošetřovatelských diagnóz Termín diagnóza je slovo odvozené z řeckého slova „diagignoskein" (rozeznávat, odlišovat, označovat). Ošetřovatelská diagnóza zachycuje verbalizaci pacientových potřeb a problémů. Správně naplánovanou ošetřovatelskou péčí příznivě ovlivňujeme pacientův stav. Ošetřovatelská diagnóza určuje, do jaké míry onemocnění zasahuje do života člověka a ovlivňuje jeho soběstačnost. Rozlišujeme priority diagnóz podle naléhavosti řešení pro klientky na nízké, střední a vysoké. Ošetřovatelskou diagnózu dělíme na: - aktuální diagnózu, která klade důraz na přítomný problém nebo potřebu, jako je například nespavost, úzkostnost, nechutenství. -31 - - potenciální diagnózu, jež vyjadřuje zaměření sesterské péče na ohrožení nemocného případnými riziky, přinášenými nemocí, jakou jsou například proleženiny, malnutrice, dehydratace. - syndromovou diagnózu zaměřenou na kombinaci aktuálních a potencionálních diagnóz vytvářející typický ošetřovatelský syndrom. 3. Plánování ošetřovatelské péče znamená stanovení krátkodobých a dlouhodobých cílů ošetřovatelské péče, a naplánování metod a cest k naplnění plánu. 4. Realizací ošetřovatelského procesu rozumíme uplatnění ošetřovatelských strategií v praxi. Zaměřujeme se na dosažení žádoucích výsledků a naplnění stanovených cílů. 5. Následné vyhodnocení slouží k zhodnocení efektu poskytnuté péče. Objektivní zhodnocení provádějí zdravotníci a subjektivní sám pacient. Dochází k vyhodnocení míry naplnění jednotlivých kroků ošetřovatelského procesu a k posuzování kvality dosaženého výsledku v porovnání se stanovenými normami. 4.2 Činnosti a povinnosti porodní asistentky: 1. Představení a navázání kontaktu s ošetřovatelským týmem, seznámení klientky s prostředím. Porodní asistentka by se měla snažit o dostatečné seznámení klientky s prostředím oddělení. Toto vede k jejímu uklidnění a pocitu bezpečí. (14) 2. Seznámení se s anamnézou konkrétní klientky. Je třeba si velmi pečlivě prostudovat celou anamnézu těhotné ženy. 3. Plnění plánu ošetřovatelské péče. Vyžaduje od veškerého personálu oddělení a zejména od porodní asistentky pečlivý, důsledný, správný a aktivní přístup k péči. Mezi nej důležitější činnosti patří zejména sledování aktuální zdravotního stavu, včasné zaregistrování změn chování ženy, vyslechnutí a řešení jejích subjektivních i objektivních potíží. (14) 4. Plnění ordinací předepsaných lékařem. V péči o těhotnou ženu podáváme správné léky v předepsaných intervalech podle ordinací lékařů. Jestliže pozorujeme nějaké vedlejší účinky léků, včas o nich lékaře informujeme. (14) -32- 5. Provedení základních odběrů biologického materiálu podle ordinací lékaře. Provádíme následující odběry: a) odběr moče: moč a sediment: Moč odebíráme do sterilních zkumavek, musí se odebrat střední proud moče. Označíme vzorek štítkem a pečlivě vyplníme průvodní list a zajistíme včasný transport do laboratoře na zpracování. Moč musí být do laboratoře doručena co nejdříve po odběru. Je vyšetřována přítomnost krve, hemoglobinu, bílkoviny, bakterií, bilirubinu, urobilinogenu, epitelií. Tyto parametry j sou stanoveny diagnostickým proužkem semikvantitativně, v laboratoři pak kvantitativně. (12) o dále odebíráme bilanční sběr na stanovení koncentrace a celkového množství iontů, urey, kyseliny močové, bílkoviny a glykosurii. o vyšetření moče na clearance kreatininu se provádí na podkladě jeho koncentrace v moči (příp. je možné zjistit jeho hodnoty z plazmy) pro zjištění filtrační schopnosti ledvin. Na zjištění clearance kreatininu z moče sbíráme celý objem moče po dobu 24 hodin. o pravidelné měření proteinurie, nej spolehlivější metodou je stanovení ze vzorku moče sbírané za 24 hodin. (12) Postup při sběru moči po dobu 24 hodin: Provádíme sběr veškeré moči. Musíme poučit klientku o nutnosti ranního vymočení na WC. Poté se veškerá moč zachytává do sběrné nádoby. Zjistíme celkový objemu a odebereme dvě zkumavky. Jednu ze zkumavek dáme do laboratoře na biochemický rozbor. Druhou zkumavku odešleme spolu s odběrem krve ke stanovení kreatininu. Na průvodní list napíšeme výšku a váhu klientky. b) odběry krve: Krev odebíráme zpravidla ráno nalačno do připravených a řádně označených zkumavek dle stanoveného postupu řádného odběru. Vyplníme žádanku a zajistíme včasný transport vzorků do laboratoře. -33- o hematologické vyšetření krve na zjištění krevního obrazu, hodnot hematokritu, hemoglobinu a koagulačních parametrů (Quickův čas, APTT, fibrinogen, D-dimery) o biochemické vyšetření -minerály, urea, kreatinin, kyselina močová, j aterní testy. 6. Měření fyziologických funkcí v pravidelných intervalech. Krevní tlak měříme 3krát denně nebo podle požadavků lékaře, nejčastěji na horní končetině na předloktí. Na dolní končetině je možné provést měření v případě nemožnosti měření na horních končetinách. Upravíme polohu klientky do sedu, kdy je horní končetina mírně ohnutá v lokti a předloktí ve výši srdce. Navineme manžetu tonometru. Pak vyhmatáme puls na arteria brachialis. Napumpujeme manžetu, dokud nezmizí puls, poté pomalu vypouštíme. Zachytíme první zvuk a poté posloucháme do okamžiku úplného vymizení ozev. Pečlivě zapisujeme do dokumentace všechny hodnoty TK, P, TT. Nejpřesněji změříme hodnoty tlaku pomocí rtuťového tonometru a fonendoskopu. (14) 7. Sledování ostatních projevů možné preeklampsie a celkového stavu klientky. Pravidelně se ptáme na ostrost a jiné poruchy vidění, cefaleu (bolest hlavy), nauzeu, zvracení, bolesti v epigastriu. Případné komplikace zaznamenáváme a informujeme o nich lékaře. 8. Pravidelné sledování edémů. Porodní asistentka zaznamenává změny velikosti otoků. Každé ráno před snídaní klientku pravidelně vážíme na stejné váze. Hodnoty zapisujeme do dokumentace. Sledujeme lokalizaci otoku, zabarvení a teplotu kůže. Nej objektivnější metodou je měření obvodu otoků krejčovským metrem na stále stejném místě. 9. Kontrola dietních opatření. Pacientka má většinou dietu číslo 3, racionální, s bílkovinnými přídavky. Doporučujeme vyloučení potravin nevhodných ke konzumaci v těhotenství (nadýmavá, kořeněná jídla, velké množství jednoduchých cukrů). Důležitý je dostatek mléčných výrobků, vitamínů, minerálů, vlákniny a stopových prvků. 10. Vyšetření očního pozadí. Děláme u hospitalizovaných klientek jednou za 14 dní. Z hlediska práce porodní asistentky je důležitá příprava: do obou očí kápneme klientce po jedné kapce homatropinu, přibližně hodinu před plánovaným vyšetřením. Klientku -34- samozřejmě informujeme, poučíme a upozorníme na změnu ostrosti vidění, pak ji posadíme na židli. 11. Sledování a hodnocení stavu plodu. Sledujeme pravidelně 6krát denně ozvy plodu a kontrolujeme děl ožni činnost, buď auskultací nebo akustickým přístrojem k poslechu ozev (Doptonem). Důležité je zajištění ultrazvukového vy šetření, (neinvazivní metoda, která nám dává aktuální informace o stavu a vývoji plodu a činnosti dělohy.). Provádí se podle potřeby nebo ordinací lékaře, obvykle lkrát za 1 až 2 týdny. Po 36. týdnu těhotenství provádíme oxytocinový zátěžový test, s jehož pomocí si ověřujeme citlivost dělohy na aplikovaný oxytocin. Porodní asistentka připojí klientku na CTG, které zaznamenáváme po dobu 10 minut. Poté klientce do žíly zavedeme kanylu a necháme do ní kapat oxytocin rozpuštěný v glukóze. Monitor se točí dalších deset minut, pak sestra odpojí infúzi a CTG natáčíme po dobu dalších deseti minut. Pokud má být provedena amnioskopie, (endoskopické vyšetření barvy, množství a kvality plodové vody), provádí se jednou za dva dny. Od amnioskopie se však pomalu upouští. Pravidelně se klientky ptáme na pohyby plodu, jejich četnost a intenzitu. Jednou týdně odebíráme krev ke stanovení volného estriolu. Hladina volného estriolu informuje o funkci placenty. V důsledku spasmu cév může být snížen průtok krve placentou, následkem toho je hypoxie plodu. 12. Zajištění a dohled na dodržování klidového režimu klientky. Důležité je zajistit klientce na pokoji klid, šero, postarat se o její duševní aktivitu a zaměstnání během klidového režimu 13. Psychická podpora ze strany rodinných příslušníků, psychologa. Povzbuzení a empatie ze strany psychologa, přítele a příbuzných vede k uklidnění pacientky. Je přínosnou součástí ošetřovatelského procesu, protože napomáhá k lepšímu psychickému stavu klientky. 4.3 Ošetřovatelské modely Model je vědecká konstrukce, obraz, představa, nebo popis zkoumaného jevu nebo předmětu.(13) V současnosti se dbá hlavně na dodržování standardizovaných procesů v ošetřovatelství. -35- Rozeznáváme několik ošetřovatelských modelů: 1. Humanistické modely, mezi nejznámější patří například: a) Model Florence Nightingalové popisuje spojení jedince s prostředím, které odráží momentální stav společnosti. Jeho koncepce zahrnuje prostředí přírodní a zdravé. Tato anglická sestra poprvé formulovala základy světového moderního ošetřovatelství a stanovila následující pravidla: všeobecnost, přesnost, zdůvodnitelné výsledky a kreativitu. b) Model Virginie Hendersonové popisuje teorii deficitu sebepéče na základě potřeb člověka. Hlavním cílem je udržení soběstačnosti v každodenních činnostech. c) Model Dorothey Oremové definující teorii základní ošetřovatelské péče podle modelu V. Hendersonové. D.Oremová stanovila tři druhy požadavků na schopnost sebepéče jedince (univerzální, vývojové a terapeutické). Úloha sester spočívá v plánování potřeb sebepéče. (15) 2. Modely interpersonálních vztahů zahrnují například: a) Model Marjory Gordonové popisuje dvanáct funkčních vzorců zdraví. Obsahuje prvky ze všech ošetřovatelských modelů. Tento model vychází z holistické filozofie, to znamená, že celek se nedělí na jednotlivé části. Holismus je pojem odvozený z řeckého slova holos (celý, úplný). Vyzdvihuje význam celku nad jeho části. Změna jedné části celku vyvolá změnu v celku jako takovém a tím se následně celek mění (10). Všechny živé organismy jsou jednotlivé celky ve vzájemném propojení. Jsou více než pouhý součet jednotlivých částí. Holistické chápání zdraví zahrnuje celého jedince, jeho celistvost, životní styl, fyzickou kondici, zvládání stresu, reakce na prostředí, duchovní stránku života. Holistická medicína neléčí jenom jednotlivé příznaky nemoci, ale snaží se o odstranění všech příčin. Podrobný popis vzorců zdraví následuje v kapitole 5.5. b) Model Idy Jean Orlando má hlavní ideu teorie ošetřovatelského procesu. Člověk přichází do kontaktu s ošetřovatelstvím, pokud nemá uspokojené potřeby nebo tehdy má-li omezené schopnosti. Cílem je okamžitá pomoc -36- člověku omezeného ve schopnosti soběstačnosti. Ošetřovatelství může fungovat nezávisle na lékařské péči. (15) 3. Systémové modely a) Model Imogene King vytváří systém teorie a cíle. Hlavními cíli jsou dosažení, obnovení, udržení či navrácení zdraví člověka pro maximální naplnění života a společenských rolí. (15) b) Model Betty Neumannové se zabývá člověkem jako jednotným celkem, který je v neustálé interakci s prostředím. Jedinec a prostředí si neustále vyměňují energii a informace. Harmonické spojení systému a okolí se projevuje jako zdraví a pohoda jedince. Za cíl klade prevenci nemocí, postižení organismu a obnovení maximální úrovně zdraví. c) Model Callisty Roy představuje adaptační model. Člověk v něm představuje bio-psycho-sociální bytost v trvalém spojení s prostředím. Pro udržení homeostázy (stálost vnitřního prostředí) musí reagovat na změny v okolí. Jeho snahou je odstranění nepříznivých faktorů prostředí např. stres, strach, úzkost. (15) -37- 5 KAZUISTIKA ŽENY S PREEKLAMPSIÍ Ke zpracování kazuistiky mi posloužily metody cíleného a neformálního rozhovoru pozorování a některá další vyšetření (fyziologických funkcí-tlak, puls). Při našem prvním setkání dostala pacientka vysvětlení o použití získaných informací k napsání mé bakalářské práce. A také proto, abych lépe poznala její denní zvyky a mohla tomu přizpůsobit ošetřovatelskou péči. Klientka souhlasila s rozhovorem a zpracováním poznatků pod podmínkou zachování naprosté anonymity. Ujistila jsem ji, že její identifikační údaje nikde neuvedu. Pokud nebude chtít odpovědět na jakoukoliv otázku odpovídat, tak nemusí. Pokládala jsem jednoduché, srozumitelné otázky. Podařilo se mi vytvořit klidné a přátelské prostředí. Důležitou součástí rozhovoru je i neverbální stránka komunikace. Projevy pomocí gest a mimiky mohou prozradit mnohé pocity člověka. Umožním lépe poznat povahu pacientky. Na začátku dialogu se u pacientky projevovaly obavy. Styděla se mluvit o svých problémech. Po nějakém čase společného povídání se paní začala cítit lépe. Říkala, že už není tak nervózní jako předtím, když už zná zdravotní stav svůj a svého nenarozeného dítěte. Pacientka paní J. D, 33 letá primigravida, primipara. Paní byla přijata dne 4. 11. 2008 k hospitalizaci pro hypertenzí 160/90 a proteinurii ve 35. týdnu těhotenství. Při přijetí si subjektivně stěžovala na bolesti hlavy, otoky nohou, rukou a slabost. 5.1 Anamnéza 5.1.1 Rodinná anamnéza: Matka byla léčena ve 48 letech pro karcinom prsu, nyní bez recidívy, žije. Otec trpí poruchami pohybového ústrojí, pacientka blíže neví. Prababička měla snad také karcinom prsu. Pacientka sourozence nemá. 5.1.2 Osobní anamnéza: Pacientka udávala běžná dětská onemocnění (spalničky, zarděnky, plané neštovice, zřídka angíny, lkrát spálu). -38- Vil letech pacientce lékaři provedli appendectomii, ve 13 letech tonsilektomii. Další operace neudávala. Infekční hepatitídu, a jiné závažnější přenosné infekční onemocnění a vážnější úrazy neprodělala. Pacientka neguje v rodině hypertenzi, diabetes mellitus, tuberkulózu, onemocnění štítné žlázy, astma, a vrozené vývojové vady. Nikdy nekouřila, alkohol požívala pouze výjimečně, v těhotenství nikdy. Všechna očkování včetně proti tetanu má platná. Proti virové hepatitíde A a B ani proti klíšťové meningoencefalitidě očkována nebyla. 5.1.3 Sociální anamnéza: Pacientka žije v Praze s přítelem, je svobodná, bydlí ve vyhovujícím bytě, pracuje v administrativě, má středoškolské vzdělání. 5.1.4 Gynekologická anamnéza: Menarche měla ve 13 letech, cyklus 35/4-6, nepravidelný, nebolestivý. Krvácení trvalo 4 až 6 dní. Od svých 21 let užívala hormonální terapii, která upravila cyklus a působila též jako antikoncepce, užívala Triquilar. Hormony užívala do svých 31 let, kdy léky přestala užívat kvůli plánovanému rodičovství. 5.1.5 Pôrodnícka anamnéza: 171, grav. hebd. 34+4 Poslední menstruaci (PM) měla 6. 3. 2008, termín porodu (TP) podle ultrazvuku byl stanoven na 13. 12. 2008. 5.1.6 Průběh těhotenství: Těhotenství probíhalo bez komplikací. Paní chodila na pravidelné kontroly ke gynekologovi. Až do 6. měsíce bylo vše v pořádku. Poté pozorovala rychlejší přírůstek tělesné váhy. Paní nevěděla důvod hmotnostního přírůstku. Domnívala se, že je to způsobeno přívodem živin, přestože stravu měla stejnou jako v předchozích měsících. -39- Ve 34+4 týdnu těhotenství vyhledala lékaře pro 2 dny trvající slabost, únavu a bolesti hlavy. Na svém těle pozorovala narůstající otoky horních, dolních končetin a obličeje. Gynekolog zjistil hypertenzi 160/90, proteinurii na ++ diagnostickým proužkem, váhu 82 kg, celkový váhový přírůstek činil 24 kg. 5.2 Vstupní vyšetření a průběh hospitalizace Lékař pacientce diagnostikoval preeklampsií. Paní J. D. byla dne 4. 11. 2008 okamžitě odeslána k hospitalizaci a přijata na oddělení rizikového těhotenství Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Při příjmu byla pacientce odebrána anamnéza, provedeno zevní a vnitřní gynekologické vyšetření, nabrány krevní odběry na zjištění hodnot krevního obrazu a parametrů hemokoagulace (APTT, Quick, AT III), biochemického vyšetření a C-reaktivního proteinu. U pacientky byly zjištěny tyto příznaky preeklampsie dle následující tabulky 13: Tabulka 13 - Diagnostické hodnoty zjištěné u pacientky J. D. (4. 11. 2009) TK - systola 160 TK- diastola 90 Proteinurie 4,04 g/l Edémy Horní končetiny, dolní končetiny, obličej Přírůstek hmotnosti 24 kg Cefalea Ano Poruchy vizu Ne Epigastrická bolest Ne Nauzea, zvracení Nauzea +, zvracení - Oligurie Ne Edém plic Ne Cyanóza Ne U paní J. D. vyšly ve výsledcích zvýšené hodnoty kyseliny močové na 477 mmol/1., hemoglobinu na 174 g/l. a počet leukocytu na 16,97* 109/1. Ostatní parametry byly v mezích normálních hodnot, (viz. Tab. 14) -40- Tabulka 14 - Hodnoty laboratorních parametrů při příjmu paní J. D. Sodík 136 m mol/ Draslík 4,7 mmol/ Chloridy 105 mmol/1 Vápník 2,1 mmol/1 Urea 5,4 mmol/1 Kreatinin 92 mol/l Kyselina močová 477 umol/1 ALT 0,2 ukat/1 AST 0,58 ukat/1 GGT Méně než 0,10 ukat/1 LDH 5,4 ukat/1 Bilirubin 17,9 umol/1 Bílkoviny 55,8 g/l Albumin 24,5 g/l C reaktivní protein 4,0 mg/l Leukocyty 16,9.10y/l Erytrocyty 4,28. 1012/1 Hemoglobin 136 g/l Hematokrit 0,394 Barvivo erytrocytu 31,7 pg/1 Střední barevná koncentrace 344 g/l Diferenciál strojově v mezích INR 0,86 APTT 26,8 s AT III 96 5.2.1 Zevní vyšetření Tvar břicha ovoidní, pupeční jamka vyhlazená, linea fusca nevýrazná pod pupek, strie ojedinělé, jizva vpravo po appendektomii, kůže hydrátovaná bez defektů. Děloha klidná, krční rýha 3 prsty nad symfýzu (KR/3), FDX/4, PPHL (poloha podélná hlavičkou), P I. (postavení první), pohyby plodu cítí, kontrakce 0, ozvy plodu 146\ voda plodová zachovalá. pánevní rozměry: dištancia bispinalis 26cm dištancia bicristalis 28 cm dištancia bitrochanterica 32 cm conjugata externá (diameter Baudeloquoi) 22 cm -41 - 5.2.2 Vnitřní vyšetření: Zevní genitál bez patologických nálezů, vaginální klenby plné, nevyvinuté, hrdlo pro prst prostupné, sakrálně uložené, střední konzistence, hlava plodu naléhá na vchod pánevní, volně ve vaku blan, nekrvácí. 5.2.3 Další vyšetření: 1. CTG vyšetření: s fyziologickým nálezem, \46\ pravidelné, undulatorní křivka. 2. UZ vyšetření: celková biometrie plodu s nálezem mínus 2 -3 týdny gestačního stáří (suspektní IUGR), přiměřené množství plodové vody, 1 plod v PPHL post. I, placenta na zadní stěně. Flowmetrie bez patologického nálezu. 3. EKG s nálezem: Sinusový rytmus, srdeční akce 98/min, převodní parametry normě, bez ložiskových změn. 5.3 Diagnóza a další terapeutické úkony Při přijetí byla stanovena diagnóza preeklampsie a intrauterinní růstová retardace plodu. (IUGR). Byl zajištěn nitrožilní přístup na levé horní končetině a zahájena infuzní terapie 500 ml glukózy 5 % s 1 ampulí Perfalganu, Vasocardin 3x denně 200 mg per os, Dopegyt 3x 2 tbl per os, Diclofenac supp., dle potřeby, maximálně 2x denně. Dále bylo ordinováno měření krevního tlaku 1. hodinu po 15 min., po hodině po 30 minutách, sledování příjmu a výdeje tekutin, poslech ozev každých 15 minut, CTG každé 3 hodiny. Naměřené hodnoty TK a ozev plodu l.den hospitalizace j sou uvedeny v následující tabulce 15. -42- Tabulka 15 - Hodnoty TK a ozev plodu ze dne 4.11. 2008 v Cas měření TK Ozvy plodu/min 13.00 150/90 148 13.15 145/85 150 13.30 138/85 135 13.45 155/90 143 14.00 140/85 150 14.30 139/84 132 15.00 145/78 138 15.30 137/87 143 16.00 135/80 130 16.30 137/75 140 17.00 138/88 150 17.30 140/85 155 5.3.1 Podrobný popis jednotlivých dnů hospitalizace 2. den hospitalizace: 5.11. 2008: (34+5 grav. hebd.) S pacientkou jsem se setkala na oddělení rizikového těhotenství ve Všeobecné fakultní nemocnici U Apolináře druhý den její hospitalizace. Pacientce jsem každých 30 minut měřila krevní tlak, puls a kontrolovala její celkový stav. Každé 3 hodiny jsem prováděla a kontrolovala CTG dle ordinace ošetřujícího lékaře. Zjištěné hodnoty jsou uvedeny v tabulce 16. Hodnocení CTG: V 7:00 hod: Křivka undulatorní, reaktivní, akcelerace přítomny, bez decelerací, BF (bazálni frekvence) 148', ozvy pravidelné. Monitor lékař vyhodnotil jako fyziologický. V 10:00 Křivka undulatorní, reaktivní, akcelerace přítomny, bez decelerací, BF= 135', ozvy plodu pravidelné. Monitor lékař vyhodnotil jako fyziologický. V 13:00 Křivka undulatorní, reaktivní, akcelerace přítomny, bez decelerací, BF= 150', ozvy plodu pravidelné. Monitor lékař vyhodnotil jako fyziologický. V 17:00 Křivka undulatorní, reaktivní, akcelerace přítomny, bez decelerací, BF= 146', ozvy plodu pravidelné. Monitor lékař vyhodnotil jako fyziologický. -43 - Tabulka 16 - Hodnoty fyziologických funkcí a ozev plodu ze dne 5. 11. 2008 v Cas měření Hodnota TK Hodnota P (puls) Ozvy plodu/min 7:00 150/95 80' 143 7:30 138/85 76' 135 8:00 149/80 74' 129 8:00 150/75 88' 145 8:30 145/70 88' 150 9:00 135/70 84' 138 9:30 139/65 76' 142 10:00 142/75 80' 156 10:30 145/80 82' 143 11:00 138/85 76' 126 11:30 150/95 68' 140 12:00 145/90 72' 134 13:00 138/75 75' 138 14:00 140/90 80' 150 15:00 135/75 76' 134 Medikace podle ordinace lékaře: Pacientce jsme podávala tyto léky: Vasocardin 3krát denně per os, Diclofenac supp. dle potřeby. Pomalu kapala infúze s MgS04 přes infuzní pumpu rychlostí lml/min. Kůže v okolí kanyly nejevila známky paravenózní aplikace látek, zčervenání ani infekce. Rozhovor s pacientkou mi umožnil poznat, jaké subjektivní problémy jí onemocnění přináší. Na začátku konverzace byla klientka mírně nervózní. Nervozita pramenila především z toho, že jí nikdo z lékařského týmu dostatečně nevysvětlil, co preeklampsie znamená. Snažila jsem se při našem rozhovoru projevit empatii a dát ji dostatek informací, které později lékař ještě doplnil. Postupem času se podařilo navodit příjemnou atmosféru. Paní nejvíce trápily objektivní potíže, bolesti hlavy a otoky. Měla také velký strach o své nenarozené dítě. -44- Na 6. 11. 2008 byl indikován porod per. s.c., při zhoršení stavu matky nebo plodu ukončit těhotenství císařským řezem ihned. 3. den hospitalizace 6.11. 2008: (34+6 grav. hebd.) Příprava k porodu začala v den plánovaného císařského řezu. Pacientku jsem oholila a podala jí šetrné klyzma vlažnou vodou. Dále pak měla paní zajištěný intravenózni přístup pomocí kanyly na levé horní končetině. Poté jsem aplikovala subkutánně Clexane 0,2 ml (nízkomolekulární heparin) a dala paní kompresní punčochy na dolní končetiny pro prevenci tromboembolické nemoci. Celou dobu přípravy (60 minut) probíhala kontrola ozev po 15 minutách. Sledovala jsem celkový stav pacientky. Po uložení ženy na operační stůl byl zaveden Foleyův katetr. V 9.45 dne 5. 11. 2008 byl proveden porod per sectionem cesaream v celkové anestézii řezem transperitonealis supracervicalis transversa secundum Geppert. V 10:05 se narodilo děvče 1670g/43 cm, Apgar skóre 9-10-10. Novorozence po porodu prohlédl neonatolog. Péči o novorozence poskytl neontologický tým. Po ošetření bylo přeloženo na neontologické pracoviště pro zajištění další lékařské a ošetřovatelské péče. U hypotrofických dětí je zvýšené riziko morbidity. Po operaci byla pacientka uložena na JTP. Zde se trvale monitorovaly její fyziologické funkce (krevní tlak, puls a EKG). K normalizaci tlaku krevního na hodnotu 128/60 došlo 6. 11. 2008 ve 20.00. 5.4 Ošetřovatelské diagnózy 1. dg: Bolest hlavy v souvislosti s preeklampsií kolísavé intenzity projevující se poruchou mimiky a verbalizací Priorita: střední Cíl: Odstranění bolesti hlavy -45- Výsledná kritéria: Klientka udává snížení intenzity bolesti. Nemá už problémy s mimikou, daří se jí spát celou noc. Plán intervencí: Sleduj stav pacientky a intenzitu její bolesti, dbej o dostatek odpočinku. Častěji větrej a zajisti pacientce v pokoji ticho a přítmí. Vyzkoušej i nefarmakologické metody zmírnění bolesti, například studenými obklady na hlavu. V případě potřeby podej pacientce analgetika podle ordinace lékaře. Realizace: 7:00 kontrola stavu pacientky, vyvetraní pokoje a zajištění čerstvého vzduchu v místnosti. Podání analgetik podle ordinace lékaře, měření fyziologických funkcí (TK, TT, P), provedeny odběry krve a moče. 8:00 Pomoc s upravením lůžka 9:00 Poskytnutí studeného obkladu Hodnocení: Cíl byl splněn částečně, paní udává zmírnění nepříjemných bolestí hlavy 2. dg: Strach o své zdraví a o plod v souvislosti s nedostatečnou informovaností o onemocnění projevující se verbalizací Priorita: střední Cíl: Odstranění strachu a obav o zdraví plodu Výsledná kritéria: Paní využívá možnosti získání informací o průběhu onemocnění a jeho vlivu na plod dotazy na lékaře i sestry. Paní má dostatek informací o preeklampsii a léčebných postupech. -46- Plán intervencí: Podej pacientce informace, které bude chtít vědět. Aktivně se ptej pacientky, zda má nějaké nejasnosti. Dodej pacientce potřebné povzbuzení a empatii. Vystupuj laskavým a klidným způsobem. Kontroluj zpětně, zda paní porozuměla problému. Realizace: Ve 12:30 paní byla informována lékařem a sestrou při přijetí na oddělení o svém zdravotním stavu a vlivu nemoci na plod. V 15:00 Proběhlo seznámení s přípravou, průběhem, riziky a možnými komplikacemi císařského řezu. V 16:00 Anesteziolog paní informoval o celkové anestézii a jejích možných rizicích. Ve 20:00 Podání uklidňujících léků na noc per os podle ordinace lékaře. Hodnocení: Cíl byl částečně splněn, paní už neprojevuje tolik strachu a úzkosti. Je spokojená, protože získala potřebné informace. 3. dg.: Poruchy spánku v důsledku změny prostředí a základního onemocnění projevující se pospáváním přes den a únavou. Priorita: střední Cíl: Odstranění únavy, obnovení a zvýšení tělesné výkonnosti. Výsledná kritéria: Pacientka využívá zdroje odpočinku každý den pobytu na oddělení rizikového těhotenství. Spí zdravým spánkem, překonává únavu. Výraz ženy působí odpočinutě. Pacientka udává zmírnění únavy po dobu hospitalizace. -47- Plán intervencí: Sleduj kolísání tělesné výkonnosti a celkový stav po dobu hospitalizace. Dbej o dostatek odpočinku, zvyšuj aktivitu klientky postupně. Zajisti klidné prostředí, eliminuj rušivé elementy. Upravuj lůžko. Realizace: V 7:00 kontrola fyziologických funkcí, sledování stavu plodu. V 8:00 Pomoc pacientce s ranní hygienou, vyvetraní pokoje a úprava lůžka Ve 14:00 Podpora denních aktivit pacientky, přinesením knih a časopisů, poskytnutí možnosti sledování televize Noční službě doporučeno vyvetraní pokoje, úprava lůžka, uklidnění pacientky Hodnocení: Cíl byl částečně splněn, paní spala skoro celou noc. Už nepospávala s přestávkami přes celý den. 4.dg.: Vznik otoků v souvislosti se zvýšením objemu tělesných tekutin projevující se bolestivým a omezeným pohybem v kloubech Priorita: střední Cíl: Stabilizace objemu tělesných tekutin a odstranění otoků. Výsledná kritéria: Klientka má vyrovnanou bilanci tekutin, její otoky se zmenšují. Vitální funkce jsou ustálené. Těhotná spolupracuje na dodržování dietních opatření a omezení příjmu tekutin. -48- Plán intervencí: Sleduj stav otoků a bilanci tělesných tekutin. Zajisti vhodnou dietu bez nadměrného přísunu sodíku. Zdůrazni nutnost dietních opatření. Vyhodnocuj laboratorní vyšetření. Podávej medikaci podle ordinace lékaře. Realizace: 7:30 Kontrola stavu otoků - měření krejčovským metrem, vitálních funkcí a příjmu a výdeje tekutin. 9:00 Podání léků podle ordinace lékaře. 12:00 Poučení pacientky o dietních opatřeních. 15:00 Opakovaná kontrola stavu otoků, vitálních funkcí a příjmu a výdeje tekutin. Hodnocení: Cíl byl částečně splněn, měření obvodu končetin prokázal, že otoky se na horních i dolních končetinách zmenšily. 5.dg.: Riziko vzniku infekce z důvodu zavedení periferního žilního katétru do levé horní končetiny Priorita: Střední Cíl: Zabránění vzniku infekce Výsledná kritéria: Místo vpichu je bez známek zánětu. Paní zná důvod aplikace kanyly -49- Plán intervencí: Objasni pacientce důvod zavedení kanyly. Sleduj místo vpichu kanyly. Zaznamenej do dokumentace datum a čas zavedení kanyly. Postupuj přísně aseptický při aplikaci a manipulaci s kanylou. Informuj ženu o příznacích začínající infekce. Realizace: 13:00 Pacientce zavedena kanyla na levé horní končetině. 13:15 Kontrolováno okolí kůže a místo vpichu, také frekvence kapek infúze. Na končetině není patrný otok, je bez známek infekce. Hodnocení: Cíl byl splněn, porodní asistentka úspěšně zavedla kanylu. Okolní kůže nejevila známky infekce nebo poškození cévní stěny. Ošetřovatelské procesy byly systematicky plněny dle ošetřovatelského plánu. Cíle se ve většině případů podařilo alespoň částečně splnit. Ošetřovatelský i lékařský tým se snažil pacientce sdělit všechny informace a podpořit ji. Toto vedlo především k psychické pohodě nastávající matky a ke snížení pociťovaného strachu z nadcházejícího chirurgického zákroku. Všechny subjektivní problémy, které pacientka při přijetí uváděla, byly postupně farmakologickými i nefarmakologickými metodami alespoň částečně odstraněny. 5.5 Použití metody rozhovoru v jednotlivých oblastech dle modelu M. Gordonové 5.5.1 Dvanáct vzorců zdraví dle modelu M. Gordonové obsahují: 1. vnímání zdraví 2. výživu a metabolismus 3. vylučování 4. aktivita a cvičení -50- 5. spánek a odpočinek 6. citlivost (vnímání)-poznávání 7. sebepojetí a sebeúcta 8. role a vztahy 9. reprodukce a sexualita 10. stres, zátěžové situace (zvládání a tolerance) 11. víra a životní hodnoty 12. jiné 5.5.2 Aplikace interpersonálního ošetřovatelského modelu dle Marjory Gordonové při rozhovoru s pacientkou Vnímání zdraví Paní J. D. se necítila zdravá. Věděla, že má nějaký zdravotní problém. Začínala pociťovat obavy o další vývoj těhotenství. Ještě před několika dny se cítila daleko lépe. Společně s přítelem a rodinou chodila ven na procházky a těšila se na dítě. Výživa a metabolismus Klientka se podle svých slov snažila hlídat si normální váhu. Prostudovala mnoho výživových doporučení. Věděla o správném složení stravy těhotné ženy a vhodných váhových přírůstcích. Poslední týden ji však nárůst hmotnosti překvapil. Výživu celé rodiny přizpůsobila zdárnému vývoji těhotenství. Nepotřebovala žádné léky během těhotenství. Na dítě se velice pečlivě připravovala. Vylučování Pečovala též o správný rytmus vyprazdňování, s kterým neměla výrazné obstipační potíže. Dbala na přívod vláknin, náznaky obstipace regulovala švestkovými nebo hruškovými kompoty, jogurty a fíky. Aktivita a cvičení První měsíce těhotenství byla velice pohyblivá, chodila na procházky, 2x týdně cvičit těhotenský tělocvik. -51 - Nikdy neměla problémy s orientací v prostom a čase (podle mínění přítele), umí vždy najít správnou cestu podle mapy, luští křížovky i sudoku bez obtíží. V práci zvládá dobře administrativu i znalost legislativy, řadí se k spolehlivým pracovníkům. Spánek a odpočinek První měsíce těhotenství spala klientka zcela pravidelně, po dobu 8 až 9 hodin za den. Po 20. týdnu gravidity ji začalo dítě v noci budit kopáním. Mateřskou dovolenou nastoupila v řádném termínu. Únavu začala pociťovat v posledních dnech. Cítila se velmi slabá, nevýkonná a nevyspalá. Běžné domácí práce ji dost vyčerpávaly. Citlivost, vnímání Paní J. D. se považuje spíše za optimistku, se svým vztahem a rodinným i profesním životem je velmi spokojená. Vnímala podporu rodiny, která jí velmi prospívala. Pacientka působila příjemným komunikativním dojmem. Nemá žádné problémy se smyslovými orgány, vidí a slyší dobře. Na sluch nepoužívá žádné kompenzační pomůcky. Pouze na řízení automobilu potřebuje dioptrické brýle (mínus jedna dioptrie na obou očích). Sebepojetí a úcta Paní J. D. sama sebe vnímala jako ucelenou, kompaktní, spíše hodnou bytost. Nezávidí, snaží se ostatním spíše pomáhat. Měla spokojené dětství, tyto vzorce chování zřejmě přenáší do své dospělosti. Sama sebe si váží, hovořila o tom, že se nechce snižovat k nějaké nečestnosti. Role a vztahy Paní J. D. zastává v životě v roli dcery, ženy, přítelkyně a budoucí matky. Všechny tyto úlohy jí vyhovovaly. Snad jenom menší spory měla s matkou svého přítele. Je si vědoma i toho, že bude pomáhat ve stáří rodičům. Zřejmě ji těší představa rozsáhlejší rodiny, kde si všichni pomáhají. -52- Reprodukce, sexualita Pacientka pociťovala stud při hovoru o svém sexuálním životě. Domnívala se, že je v pořádku a vyhovující. Neměla žádné problémy v intimním životě. Stres, zátěžové situace, zvládání, tolerance Pacientka se považovala za ženu odolnou vůči psychické zátěži. Nebyla ráda, že musí ležet v nemocnici. Projevovala nervozitu z dalšího průběhu hospitalizace. Měla strach z výsledků všech vyšetření a obávala se o zdraví svého dítěte. Snažila jsem se proto pacientku uklidnit a poskytnout jí dostatek informací o průběhu onemocnění i jeho vlivu na plod. Víra a životní hodnoty Paní J. D. není žádného náboženského vyznání. Na první místo svého žebříčku hodnot udávala zdraví své, svého dítěte, přítele a celé rodiny. -53- ZÁVĚR Ve své bakalářské práci jsem popisovala ošetřovatelskou péči o těhotnou ženu s preeklampsií v období její hospitalizace po zjištění choroby do porodu císařským řezem. Při zpracování kazui štiky jsem použila model Gordonové. Po příchodu pacientky do nemocnice se z hlediska ošetřovatelské péče jevilo jako velmi důležité zejména podrobnější vysvětlení získaných informací získaných od porodních asistentek, pediatrů a lékařů a zodpovězení jejích otázek. Tento bod ošetřovatelského procesu byl velice přínosný vzhledem ke zklidnění pacientky, nastavení její psychické pohody a odstranění jejích výrazných obav z budoucnosti. Velice vítala informovaný pohovor a touto podrobnou informací se podařilo přispět k optimismu a spolupráci při řešení problému. Při těchto cílených i necílených hovorech by byla též velmi přínosná možnost jednoduchých informačních materiálů, které by kromě pacientky byly též dostupné jejím blízkým. K zlepšení psychického stavu klientky rovněž přispěla velice podpora přítele pacientky v tomto kritickém období. Pří mé poslední návštěvě dne 13. 11. 2008, den před plánovaným propuštěním z porodnice byla paní J.D. spokojená a šťastná a radovala se ze své holčičky. Na tomto konkrétním případě jsem se přesvědčila o významu ošetřovatelské péče, individuálního přístupu, psychické podpory hospitalizovaných pacientek s preeklampsií a pomoci řešení jejich problémů. Zjištěné poznatky bych ráda využila při své ošetřovatelské praxi. Zároveň si myslím, že by v budoucnu bylo vhodné vypracovat ošetřovatelský standard pro preeklampsií i pro stavy odchylek od normální gravidity, které mohou s jejím vývojem souviset. -54- Seznam použité literatury: 1. BÁLKOVÁ, Olga. Divize Diagnostika společnosti Roche [online], [cit. 2009-03- 01], dostupné z WWW: . 2. CECH; HAJEK a kolektiv. Porodnictví. 2. vydání. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1313-9. 3. HAJEK, Zdeněk a kol. Rizikové a patologické těhotenství. Praha: Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0418-8. 4. JEKLOVÁ, Alena; TROJANOVÁ Blanka. Ošetřovatelská péče o těhotnou, rodičku a šestinedělku s vybranými onemocněními, Brno: NCONZO, 2004 5. KREN, Igor; WIDIMSKY, Jiří. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze, 2. aktualizované vydání, Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP. Praha 2008, ISBN 80-86998-20-7 6. MARGARET, E. ; SAMUELS-KALOW. Yala University School of Medicíne, New Hav en, Connecticut. Je těhotenství zátěžovým testem? Gynekologie po promoci, 2008, roč. 8, č.l, s. 6 - 10 7. MĚCHUROVÁ, Alena. Hypertenze v graviditě. In Moderní babictví 2,2003, s. 21-25. Levret 2003. 8. McELRATH, Tom MD, Harvard Medical school. Sérum levels of2 peptides helppredictpreeclampsia [online], [cit. 2009-03-01] Dostupné z WWW: http://www.obgmanagement.com/article pages.asp?AID=3388&UID=. 9. MICHALÍČKOVÁ, Radka. Těhotenské gestózy [online].[cit. 2009-02-19]. Dostupné z WWW: http://www.sestra.cz/scripts/detail.php?id=278265>. 10. MIKŠOVÁ, Zdeňka; FROŇKOVÁ, Marie; ZAJÍČKOVÁ, Marie. Kapitoly z ošetřovatelské péče II. 1. vydání. Praha: Nalios, 2002. 11. MIKŠOVÁ, Zdeňka; HERNOVÁ, Renata; ZAJÍČKOVÁ, Marie. Kapitoly z ošetřovatelské péče III. 1. vydání. Praha: Nalios, 2004. 12. MIKŠOVÁ, Zdeňka; FROŇKOVÁ, Marie; ZAJÍČKOVÁ, Marie. Kapitoly z ošetřovatelské péče IV. 1. vydání. Praha: Nalios, 2003. 13. MOORE Keith L.; PERSAUD. Zrození člověka. 1. české vydání. Praha: ISV, 2002 14. NÁGLOVÁ, Martina. Kasuistika těhotné ženy spreeklampsií, Praha 2001. 60s. Absolventská práce. Vyšší odborná škola zdravotnická, Praha 5 -55- 15. PAVLÍKOVÁ, Slavomíra. Modely ošetřovatelství v kostce. 1.vydání. Praha: Grada Avicenum, 2006. 16. ŠAFRÁNKOVÁ, Alena; NEJEDLÁ, Marie. Interní ošetřovatelství 1. 1. vydání. Praha: Grada Avicenum, 2006. ISBN 80-247-1148-6. 17. WILLIAMS Michelle, CHUNFANG Qui et al. Preeclampsia Risk in Relation to Maternal Mood and Anxiety Disorders Diagnosed Before or During Early Pregnancy [online].[cit. 2009-03-01] Dostupné z WWW: http://www.nature.com/aih/iournal/vaop/ncurrent/abs/aih2008366a.html. 18. ZWINGER, Antonín et al. Porodnictví. 1. vydání Praha: Galén 2004. ISBN 80-7262-257-9 19. Doporučené postupy vperinatologii. Česká gynekologie, 2008, roč. 73 č.l, s. 5 20. Hypertenze v těhotenství, Časopis lékařů českých, 2009, roč. 148/2009, č.2, s. 65-71 21. Aktuální informace č.46/08: Zpráva o rodičce a novorozenci [online].[cit. 2009-03-11]. Dostupné z WWW: -56-