INFORMOVANOST ŽEN O MOŽNOSTECH PREVENCE
RAKOVINY DĚLOŽNÍHO HRDLA
Bakalářská práce
ZUZANA PETRŽELKOVÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s, PRAHA 5
Vedoucí práce: PhDr. René Hanušová
Komise pro studijní obor: Porodní asistentka
Stupeň kvalifikace: bakalář
Datum odevzdání práce: 31.3. 2009
Datum obhajoby práce:
Praha 2009
2
Čestné prohlášení
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité
prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité
literatury a zdrojů informací.
V Praze 12. března 2008 ……………………………
Podpis autorky
3
Souhlas s použitím práce
Souhlasím s tím, aby moje bakalářská práce byla půjčována v knihovně
Vysoké školy zdravotnické o.p.s, Duškova 7, Praha 5.
…………………………..
Podpis autorky
4
Abstrakt
Petrželková, Zuzana. Informovanost žen o možnostech prevence rakoviny
děložního hrdla. Praha 2009. Bakalářská práce. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s.
Bakalář v porodní asistenci. Školitel: PhDr. René Hanušová
Tématem bakalářské práce bylo zjistit, jaká je informovanost žen o možnostech
prevence rakoviny děložního hrdla. Teoretická část se zaměřuje na anatomii
dělohy, popis onemocnění a jeho léčbu, tak i na prevenci rakoviny děložního hrdla.
Je velmi důležité, aby si byla žena vědoma důležitosti preventivních
prohlídek. V praktické části byla zjišťována pomocí dotazníkové metody
informovanost v dané problematice ve vztahu k věku, vzdělání a bydlišti
respondentek. Porovnávaly se dvě skupiny žen podle místa bydliště – a to z Prahy
a Karlových Varů.
Věkové kategorie respondentek v Praze a Karlových Varech jsou podobné. Ve
věku 15 – 24 let odpovídalo v obou městech 23 % žen, ve věkové kategorii 25 –
34 let odpovídalo v Praze 34 % a v Karlových Varech 30 % žen, ve věku 35 – 44
let se průzkumu zúčastnilo v Praze 13 % - v Karlových Varech 27 % žen, ve věku
45 – 54 let odpovídalo v Praze 17 % a v Karlových Varech 13 % žen a v kategorii
55 let a více odpovídalo v Praze 13 % a v Karlových Varech 7 % žen.
V Praze bylo plně informováno 40 % žen – v Karlových Varech 43 %
dotazovaných žen. Alespoň o jedné variantě vědělo v Praze 33 % žen –
v Karlových Varech 30 % žen. V Praze nebylo informováno 27 % žen – stejně tak
jako v Karlových Varech.
13 % žen si myslí, že se o problematice prevence karcinomu děložního hrdla
mluví na veřejnosti více než dost. Názor, že by se toto téma mohlo medializovat
více má 44 % žen a že se na veřejnosti toto téma dostatečně neprobírá si
myslí 43 % dotazovaných žen.
10 % žen si myslí, že by očkování proti rakovině děložního hrdla měla plně
hradit pojišťovna.
Klíčová slova: prevence, informovanost, rakovina děložního hrdla, očkování.
5
Abstrakt
Women awareness of possibilities of precaution of cervix cancer.
Prague 2009. Bachelor work.
The theme of the bachelor work was to find out the women´s awareness about the
possibilities of precaution of cervix cancer. The theoretical part is focused on the
uterus anatomy, illness description and its treatment and also on the precaution of
cervix cancer. It is very important woman´s knowledge of the importance of
precautionary views. She should visit doctor regularly even if she feels healthy. In
the practical part the awareness in the given questions was investigated according
to their age, education and place of residence. There were compared two groups of
women divided according to their place of living – from Prague and from Karlovy
Vary.
The age categories of informants in Prague and Karlovy Vary were similar. In
both cities answered 23% of women in the age between 15 – 24. In the age
between 25-34 answered 34% in Prague and 30% in Karlovy Vary, in Prague
attended the survey 13% and in Karlovy Vary 27% of women between 34-44, 17%
of women in Prague and 13% of women in Karlovy Vary were between 45-54 and
in the category 55 and over answered in Prague 13% and in Karlovy Vary 7% of
women.
There were 40% full awareness in Prague and 43% in Karlovy Vary. At least
about one option 33% of women knew in Prague - in Karlovy Vary 30%. There
were 27% of non informed women in Prague – and the same number in Karlovy
Vary.
13% of women think that there is more information than sufficient in the area
of cervix cancer. The opinion that the promotion in the media of this theme could
be wider have got 44% of women and 43% think that this topic is not satisfactory
mentioned in the public places.
10% of women think that the vaccination against cervix cancer should be fully
paid by the insurance company.
Key words: Precaution, awareness, cervix cancer, vaccination
6
Předmluva
Zachytit rakovinu děložního hrdla v raném stádiu je pro léčbu velmi důležité.
Mnoho odborníků poukazuje na důležitost včasného odhalení tohoto onemocnění.
Tato práce vznikla ve snaze zaměřit se v dané problematice na význam
informovanosti žen o možnostech prevence rakoviny děložního hrdla. Považuji za
důležité poukázat na skutečnost, že včasná diagnostika může zachránit ženě nejen
život ale i její reprodukční orgány.
Práce je určena studentům porodní asistence, studentům oboru všeobecná
sestra, ale i sestrám v praxi. Pro laickou veřejnost by mohla být apelem pro
preventivní kontroly u gynekologa.
Touto cestou bych ráda poděkovala vedoucí bakalářské práce PhDr. René
Hanušové za pedagogické usměrnění, podnětné rady a podporu, kterou mi
poskytla při vypracování bakalářské práce.
7
Obsah
Úvod a cíle práce 8
1 Teoretická část 9
1.1 Anatomie dělohy 9
1.1.1 Topografie dělohy 11
1.2 HPV infekce 12
1.3 Rakovina děložního hrdla 13
1.3.1 Rizikové faktory pro vznik rakoviny děložního hrdla 16
1.3.2 Rakovina děložního hrdla v těhotenství 16
1.4 Prevence 17
1.4.1 Životní styl 21
1.4.2 Očkování 21
2 Praktická část 23
2.1 Předmět výzkumu 23
2.2 Cíl výzkumu 23
2.3 Formulace hypotéz 23
2.4 Metodika výzkumu 24
2.5 Výsledky výzkumu 25
Diskuse, souhrn, návrh pro praxi 49
Závěr 51
Seznam literatury 52
Seznam zkratek
Seznam příloh
8
Úvod a cíle práce
Téma pro svojí bakalářskou práci jsem vybrala na základě absolvování
klinických cvičení na oddělení onkologie gynekologicko-porodnické kliniky 1.
lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze ve VFN Praha. Než jsem se začala
tímto tématem zabývat, myslela jsem si, že rakovina děložního hrdla se týká
především žen v postmenopauzálním věku. Až na klinickém pracovišti při odborné
praxi jsem zjistila, že věková kategorie postižených žen klesá a nemocné jsou stále
mladší ženy. Lékaři jsou dnes schopni zachytit toto onemocnění již v raném stádiu,
kdy je zcela vyléčitelné a předcházet rakovině děložního hrdla můžeme dokonce
i očkováním. Proč je tedy v České republice ve srovnání se západoevropskými
a severoevropskými zeměmi výskyt karcinomu děložního hrdla vyšší a mortalita
dvojnásobná? Z výzkumu vyplynulo, že ve vyšším riziku jsou ženy z nižších
socioekonomických sfér, které nemají přístup k validním informacím
a zdravotnické péči.
Před absolvováním praxe na onkogynekologickém oddělení jsem si myslela,
že se mě nádorová problematika netýká. Měla jsem pocit, jako mnoho dívek a žen,
že „mě se to nemůže stát“. Já nemohu onemocnět. Vážnost onemocnění je však
varující. Ženy by se obecně měly více zajímat o své zdraví. Aby tomu tak bylo, je
nutné, aby ženy rizika znaly. Proto je důležité, aby byly dostatečně informované.
Z toho vyplývají cíle naší práce:
- zjistit informovanost žen v problematice prevence rakoviny děložního hrdla
- porovnat vědomosti žen v Karlových Varech a v Praze
- porovnat informovanost žen mladší a starší věkové kategorie
- zjistit, zda ženy s vyšším vzděláním mají větší povědomí o této problematice
než ženy s nižším vzděláním.
9
1 Teoretická část
1.1 Anatomie dělohy
Děloha (uterus, řecky metra nebo hystera) je dutý orgán se silnou svalovou
stěnou, ve kterém probíhá vývoj zárodku až do porodu. Má hruškovitý tvar a je
předozadně lehce oploštělá.
U nullipar je děloha 7 – 9 cm dlouhá, ve fundu 4 – 4,5 cm široká, 2,5 – 3 cm
v předozadním rozměru a její hmotnost činí zhruba 50g. U multipary jsou všechny
rozměry zvětšeny o 7 – 10 mm, přičemž tělo je zvětšené více než cervix. Rozměry
dělohy se mění v průběhu prenatálního i postnatálního období. U starších plodů
a novorozenců je délka dělohy kolem 3 cm a hmotnost 4g. Po narození vlivem
ztráty hormonálních vlivů placenty děloha neroste a do 2. roku věku poklesne
hmotnost dělohy na 2g. Po 7. roce života dosáhne děloha opět stejné velikosti jako
při narození. V dalším růstu se pak děloha zvětší mezi 10. – 13. rokem věku na
délku 4cm a hmotnost 15g. Pak následuje pubertální růst na hodnoty podobné
jako u nullipar (3).
Stěnu dělohy tvoří tři vrstvy: endometrium – sliznice, myometrium –
svalovina, perimetrium (peritoneum) – serosní vrstva.
Hlavní části dělohy jsou: corpus uteri – tělo děložní, cervix uteri – hrdlo děložní
a isthmus uteri – zúžený úsek mezi corpus uteri a cervix uteri, dlouhý asi 1 cm.
Na corpus uteri jsou tyto části: fundus uteri, dno děložní – mírně vyklenutý
kraniální okraj dělohy nad vstupem vejcovodů, cornua uteri, rohy děložní –
doprava a doleva laterálně povytažené výběžky z okrajů fundu, v rohu děložním
vstupuje do dělohy vejcovod, margo uteri (dexter et sinister), hrana děložní –
pravý a levý okraj děložního těla, zadní plocha dělohy (facies posterior), obrácená
proti střevním kličkám, přední plocha dělohy (facies anterior) přivrácená
k močovému měchýři.
Na cervix uteri se rozlišuje: portio supravaginalis cervicis – horní úsek hrdla
děložního, nad připojením pochvy k děloze, portio vaginalis cervicis, „čípek“
děložní – dolní zaoblený úsek hrdla pod klenbami poševními, který vyčnívá do
dutiny pochvy, ostium uteri externum, zevní branka děložní.
10
Obrázek č. 1 Děloha ve frontálním řezu (3)
Děložní dutina (cavum uteri) je vystlána sliznicí. V corpus uteri je dutina
předozadně zploštělá, trojúhelníkového tvaru, dva vrcholy trojúhelníku míří do
děložních rohů (do ústí vejcovodů), třetí vrchol do kanálku v isthmu.
11
Canalis isthmi je zúžení dutiny mezi děložním tělem a hrdlem v úrovni
isthmus uteri. Toto zúžení je velmi těsné. Horní okraj canalis isthmi představuje
ostium anatomicum uteri internum, vnitřní branka děložní. Canalis cervicis uteri –
kanál hrdla děložního je pokračováním dutiny děložní kaudálně (3).
1.1.1 Topografie děložního hrdla
Pochva je vystlána vícevrstevným dlaždicovým epitelem, který přechází na
vaginální porci děložního hrdla (ektocervix) a v oblasti zevní branky se setkává
s jednovrstevným cylindrickým epitelem kanálu děložního hrdla (endocervix).
Přechod mezi těmito epitely se nazývá squamokolumnární junkční zóna. Hranice
nebývá vždy přesně v rovině zevní branky děložní. O ektopii se jedná, když
přesahuje cylindrický epitel oblast zevní branky a pokrývá část ektocervixu. Po
porodu vytvoří cylindrický epitel rozšířením hrdla ektropium. V postmenopauze
se posunuje hranice epitelů – junkční zóna – vysoko do cervikálního kanálu.
Část děložního hrdla, která je přístupná vizuálnímu vyšetření nazýváme
ektocervix. Endocervix je naopak část, která přímému vizuálnímu vyšetření
přístupná není.
Anatomické změny tvaru čípku závisí na počtu překonaných porodů, poranění
a operačních výkonech. Reparační procesy v oblasti ektopie se převážně dějí
nahrazováním cylindrického epitelu vícevrstevným dlaždicovým epitelem
procesem – dlaždicovou metaplázíí (6). Při chybné regeneraci nebo působením
mutujících faktorů dochází k poruchám diferenciace epitelu a atypizaci buněčných
elementů. Oblast metaplastického epitelu u junkční zóny tzv. transformační zóna,
je potencionální oblastí neoplastického růstu.
Poškozením epitelu ektocervixu mechanickými, chemickými nebo
biologickými faktory dochází k porušení povrchových nebo i hlubších vrstev.
Proces regenerace se uskutečňuje proliferací zbylých buněk ze spodiny nebo
z okolí pomocí metaplazie. Metaplazie je přeměna jednoho epitelu v jiný.
Nejčastěji dochází k náhradě cylindrického epitelu dlaždicovým tzv. squamózní
metaplazie (16).
12
1.2 HPV infekce
Lidský papillomavirus je běžný virus, který se vyskytuje jak u žen, tak
u mužů.Určité typy HPV způsobují bradavice na rukou, nohách a na zevním
genitálu. Většina typů HPV nevyvolává žádné symptomy a infekce odezní bez
léčení. Infekce HPV je v současnosti považována za nejčastější pohlavně přenosné
onemocnění. Tímto virem se alespoň jednou za život infikuje až 80 % populace.
Infekce je ale pouze přechodná a u většiny nakažených dojde díky jejich
imunitnímu systému k samovolné likvidaci nákazy. Doba za kterou se organismus
HPV zbaví je obvykle 8 – 24 měsíců. Infekce je nejběžnější v časné dospělosti
mezi 18. a 25. rokem života. V pozdějším věku je vzácnější. U žen po 35. roce
života je infekce diagnostikována asi ve 3 až 5 %. I po spontánním vymizení se
může muž i žena infikovat opakovaně, často i stejným genotypem.
V současnosti je známo více než 120 genotypů HPV. Jsou označovány
čísly (HPV 1, HPV 2 atd.) a mohou způsobovat různá onemocnění na různých
částech těla, převážně se jedná o onemocnění nezávažná. Pouze asi 30 genotypů
HPV má vyšší přilnavost k močopohlavnímu ústrojí. Tyto HPV způsobují změny
téměř výhradně na pohlavních orgánech – děložním hrdle, pochvě, zevních
rodidlech, penisu a konečníku. 12 typů je označováno jako „málo rizikové“ – LR
(low risk, neonkogenní). Hlavní zástupci skupiny LR jsou HPV 6 a HPV 11. Na
pohlavních orgánech způsobují vznik kondylomat. HPV skupiny LR nemají
prokázanou souvislost se vznikem rakoviny. Zbylých 18 typů je označováno jako
„vysoce rizikové“ – HR (high risk, onkogenní). Hlavní zástupci jsou HPV 16,
HPV 18, HPV 31, HPV 33, HPV 45 a HPV 52. HPV skupiny HR jsou příčinou
rakoviny děložního hrdla. První dva typy (16 a 18) jsou nejčastější a způsobují asi
70 % ze všech případů rakoviny děložního hrdla (1).
HPV je vysoce nakažlivý, stačí tedy setkat se s virem pouze jednou.
Odhaduje se, že mnoho lidí se nakazí HPV v průběhu prvních 2 až 3 let pohlavní
aktivity. Dvě třetiny lidí, kteří mají pohlavní kontakt s infikovaným partnerem, se
podle údajů WHO nakazí HPV během 3 měsíců. HPV je velmi malý virus
(55um), který se přenáší v 99 % při sexuálních aktivitách, nejčastěji pohlavním
stykem.
Přenos bez sexuální aktivity je možný, ale vzácný (např. kontaminované
prádlo). Při pohlavním dráždění, zvláště pak při sexuálním styku, vznikají
13
mikroskopické trhlinky na pohlavních orgánech a ty jsou vstupní bránou pro
infekci. K infekci tak může dojít i u dívek, které sice zatím neměly pohlavní styk,
ale jsou již sexuálně aktivní, neboť infekce může být zanesena kontaminovanými
prsty partnera. Inkubační doba od přenosu infekce do rozvoje onemocnění je
v rozmezí od 1,5 do 8 měsíců, průměrně 3 měsíce.
Vývoj karcinomu děložního hrdla je dlouhodobý proces, který trvá obvykle
více než 10 let. Nejkratší popsaná doba od infekce HPV do vzniku rakovinového
nádoru byla 2 roky. Dlaždicový karcinom i adenokarcinom děložního hrdla
vychází z přímých předstupňů maligního procesu – z prekanceróz (dysplázií).
Cílem sekundární prevence je takové léze při vyšetření rozpoznat a následně podle
jejich závažnosti dispenzarizovat nebo léčit. Vývoj prekanceróz trvá měsíce až
roky. Podle stupně závažnosti rozlišujeme mírné předrakovinové změny, které
jsou asi v polovině případů způsobeny vysoce rizikovými HPV.
Většina (70 – 80%) takových změn má tendenci ke spontánnímu vyhojení
působením vlastního imunitního systému. Velmi často změny vymizí po porodu.
Pokud jsou zjištěny mírné předrakovinové změny, je nezbytné sledování pomocí
kolposkopického vyšetření a cytologických stěrů.
Závažné předrakovinové změny obsahují středně těžký a těžký stupeň
abnormálního nálezu. Obvykle se neprojevují žádnými obtížemi a k jejich
odhalení slouží aktivní vyhledávání pomocí kolposkopického vyšetření,
cytologických stěrů a případně i testování na HPV infekci při preventivních
gynekologických prohlídkách. Při podezření na závažné předrakovinové změny je
nutný odběr tkáně z děložního hrdla – tzv. biopsie. Prokázané závažné změny jsou
důvodem k ošetření děložního hrdla operačním zákrokem - konizací (8).
1.3 Rakovina děložního hrdla
Karcinom děložního hrdla je jedna zmála onkologických diagnóz
s prokázaným etiologickým agens. Česká republika má ze zemí Evropské unie
jeden z nejvyšších výskytů. Každý rok je v ČR zjištěno více než 1000 nových
případů rakoviny děložního hrdla, přičemž téměř polovina případů je zjištěna
v pokročilém stádiu s nevelkými vyhlídkami na úplné uzdravení. 85 – 90 %
případů jsou spinocelulární karcinomy, 10 – 15 % adenokarcinomy. Vrcholy
14
výskytu jsou 50. a 60. rok života. Ročně zemře na karcinom děložního hrdla
v České republice téměř 400 žen. Rakovině děložního hrdla je možno předcházet,
protože ji lékaři dokáží zjistit a zcela vyléčit již na úrovni jejích předstupňů. Ženy
by proto měly docházet na pravidelné roční gynekologické prohlídky i když se cítí
zdravé. Moderním prostředkem, který snižuje riziko vzniku rozvoje tohoto
onemocnění, je preventivní očkování proti původci rakoviny děložního hrdla –
lidskému papilomaviru (11).
Podle rozsahu se rozlišují čtyři stupně pokročilosti invazivního zhoubného
bujení cervixu.
I. stupeň – nádor je omezen jen na hrdlo
I. a – minimální invaze do hloubky 0,5 cm, do šířky 1 cm
(mikroinvazivní karcinom)
I. b – nádor postihuje celý cervix
II. stupeň – nádor prorůstá na poševní klenbu a do pánevního vaziva
v nejbližším okolí hrdla a do uzlin, nedosahuje pánevních kostí
III. stupeň – nádor prorůstá až k pánevním kostem nebo do dolní třetiny
pochvy, může vzniknout hydronefróza
IV. stupeň – nádor prorůstá do okolních orgánů (měchýř, rektum) vytváří
vzdálené metastázy (16).
Onemocnění probíhá zpočátku bez příznaků. Prvním klinickým symptomem
karcinomu je kontaktní krvácení (krvácení po styku, vyšetření). Později se
objevuje spontánní krvavý výtok z rodidel. Pokročilá stádia karcinomu provázejí
bolesti. S generalizací nádoru vzniká sekundární anémie, kachexie a intoxikace
rozpadovými produkty.
Mezi vyšetřovací metody patří gynekologické vyšetření v zrcadlech
(pokročilá stádia nemoci jsou suspektní již makroskopicky – kontaktně krvácí),
onkologická cytologie, kolposkopie, cílená excize nebo konizace
k histologickému vyšetření a doplňující vyšetření: RTG hrudníku, cystoskopie,
UZ, CT vyšetření malé pánve a rektoskopie (8).
V gynekologii se používají hlavně dva druhy ultrazvukových sond –
transabdominální a transvaginální. Transvaginálním přístupem se hlavice sondy
dostává do bezprostřední blízkosti vyšetřovaných struktur malé pánve.
V případech, kdy není možné provést transvaginální sonografii volí se
transabdominální přístup. Jak při transabdominálním, tak při transvaginálním
15
vyšetřování je potřeba zajistit dobrý přestup signálu mezi povrchem sondy
a povrchem kůže nebo sliznicí pochvy. Proto se používají ultrazvukové gely, které
zajistí prostup ultrazvukového vlnění mezi těmito rozhraními bez ztráty síly
ultrazvukového signálu (10).
Computerová tomografie má ve srovnání s rentgenologickou diagnostikou
lepší uplatnění v prostorovém znázornění anatomických detailů. Těžiště CT leží
především v posuzování parenchymatózních orgánů. Má velký význam hlavně
v onkologii, při posuzování tumorů v malé pánvi. Velký přínos má CT v období
po léčbě karcinomů, kdy se sleduje efekt terapie nebo přítomnost metastáz (16).
Principem kolposkopie je lupové zvětšení bodově osvětleného zorného pole,
které slouží k prohlížení ektocervixu. Kolposkopické vyšetření by mělo
předcházet palpačnímu, aby nedošlo k poranění ektocervixu vyšetřujícím prstem.
Nálezy jsou rozděleny do čtyř skupin:
1) normální kolposkopické nálezy
2) abnormální kolposkopické nálezy
3) neadekvátní kolposkopické nálezy
4) různé kolposkopické nálezy
Kolposkopické vyšetření je metoda k včasnému odhalování lézí děložního hrdla.
Onkologická cytodiagnostika je metoda pomáhající odhalit morfologické
změny buněk, které mohou směřovat k malignímu zvratu. Je to neinvazivní
diagnostická metoda hodnotící kvalitu buněk stěru z povrchu děložního hrdla
a z endocervixu. Cytologie spolu s kolposkopií je součástí preventivních
prohlídek a cílených vyšetření děložního hrdla (16).
Mezi metody léčby při výskytu abnormálních buněk patří konizace laserem,
vysokofrekvenční elektrickou kličkou nebo skalpelem. Při použití laseru dojde
k zahřátí a následnému odpaření abnormálních buněk. Tento výkon se provádí
ambulantně při použití lokální anestezie. Konizace vysokofrekvenční kličkou
(LEEP) je v současné době nejpoužívanější metodou. Výkon se provádí
ambulantně při použití lokální anestezie. Při konizaci skalpelem je vyťata tkáň
z hrdla ve tvaru konusu. Léčba je zpravidla úspěšná a velká část žen už po ní
nemá žádné problémy (16).
Léčba karcinomu cervixu je chirurgická až do stádia Ib – IIa. Ta spočívá
nejčastěji v tzv. radikální rozšířšné abdominální hysterektomii dle Wertheima.
Odstraňuje se děloha, oboustranně adnexa, kraniální část pochvy, parakolpium,
16
parametria a regionální lymfatické uzliny (5). Ve stadiu II – III je vhodnou léčbou
aktinoterapie. Pro carcinoma in situ (neinvazivní karcinom), je postačujícím
výkonem amputace hrdla. Rozhodování ovšem závisí na stupni pokročilosti
karcinomu a celkovém stavu nemocné. Pokročilá stádia III.- IV. stupně vyžadují
léčbu podpůrnou (adjuvantní), symptomatickou a paliativní (18).
1.3.1 Rizikové faktory pro vznik karcinomu děložního hrdla
Prokázanou příčinou rakoviny děložního hrdla je v současnosti infekce
HPV. K rozvoji nádorového bujení napomáhají některé nepříznivé faktory:
1) Kouření tabáku – nepříznivě ovlivňuje všechny složky imunitních mechanismů
a tak i pravděpodobnost, že organismus zlikviduje HPV infekci.
2) Časná koitarché – pro optimální začátek pohlavního života je obecně udávaná
hranice po 17. – 18. roce života. Brzký začátek sexuálního života usnadňuje vstup
infekce, protože u mladších žen je děložní hrdlo k infekci náchylnější .
3) Poruchy imunity – vrozené poruchy imunity (imunodeficience) i získané poruchy
imunity (abusus imunosupresiv po transplantaci) – potlačují imunitu.
4) Promiskuita – rizikový partner (muž, který sám měl více sexuálních partnerek)
nebo pokud má žena více sexuálních partnerů, narůstá riziko, že některý z nich
může přenést HPV infekci.
Přítomnost jiných pohlavně přenosných infekcí a jejich opakování (např.
u infekce chlamydiemi), nepříznivě ovlivňují obranyschopnost, poškozují děložní
hrdlo a tak usnadňují vstup HPV do buněk. Individuální riziko však nelze
stanovit. V tomto riziku je tedy každá sexuálně aktivní žena (1, 9).
1.3.2 Rakovina děložního hrdla v těhotenství
Karcinom děložního hrdla je nejčastější zhoubný nádor v těhotenství. Jeho
incidence je 1 na 2000 těhotných. Příznaky zhoubného nádoru lze zaměnit
s komplikacemi těhotenství, a proto často dochází k opoždění diagnózy. Součástí
prvního vyšetření v poradně pro těhotné je kolposkopické vyšetření s odběrem
onkologické cytologie. Lehčí formy epitelových dysplazií stačí sledovat
17
prebioptickými metodami. Závažnější nálezy vyžadují kolposkopicky směřovanou
biopsii vybraných lézí. Konizace a endocervikální kyretáž k vyloučení
invazivního karcinomu se, pokud možno, odkládá až po ukončení těhotenství pro
zvýšené riziko potratu, předčasného porodu a intrauterinní infekce. Přesné určení
rozsahu nádoru v těhotenství je obtížnější, protože infiltrace parametria, která
u netěhotných slouží k hodnocení šíření nádoru mimo děložní hrdlo, je obtížně
hodnotitelná. Progrese tumoru se pravděpodobně podhodnocuje.
Léčba závisí na stádiu onemocnění a trvání těhotenství. Invazivní karcinom
vyžaduje včasnou léčbu v první polovině těhotenství. Při diagnóze v druhé
polovině těhotenství je možno vyčkat životaschopnosti plodu. Odklad léčby
k dosažení zralosti plodu je možný jen u žen s nevelkými lézemi. Každý měsíc je
nutné nové vyhodnocení nálezu. U stádií IA2 a IB1 lze léčbu odložit individuálně
do zralosti plodu, kdy se těhotenství ukončí per sectionen caesaream, aby nedošlo
k dilaceraci děložního hrdla a rozsáhlému krvácení a také možnému zavlečení
nádorových buněk do krevního oběhu. Poté následuje radikální chirurgická léčba.
(operace sec Wertheim). Pro stadia IB2 až IIA se pooperačně používá adjuvantní
radioterapie a eventuelně chemoterapie. Ve stádiích IB2 či IIA se zdá slibná
neoadjuvantní chemoterapie (2).
1.4 Prevence
Ve srovnání se západoevropskými a zvláště severoevropskými zeměmi je
v České republice výskyt karcinomu děložního hrdla vyšší a zejména mortalita je
dvojnásobná. Přitom toto onemocnění je velmi vhodné k časnému záchytu
a následné úspěšné léčbě. Je totiž vizuálně přehledné a existují vhodné
prebioptické metody (kolposkopie a cytologie) k záchytu počátečních příznaků
této nemoci nebo ještě lépe prekanceróz. Úspěšný screening však vyžaduje
spolupráci žen v jejichž zájmu je péče o vlastní zdraví. Lékař je v prevenci sice
osobou vedoucí, ale pacient nese zodpovědnost za vlastní zdraví a osud.
Není jiný zhoubný nádor, kterému se dá předcházet tak snadno, jako právě
karcinom děložního hrdla. Léčitelnost u prekanceróz je takřka 100%, ženy
s mikrokarcinomem mají 99% šanci na úplné vyléčení, invazivní karcinomy
(operabilní nádor) má léčitelnost 75 – 98% (15).
18
Primární prevence – je osobní záležitostí každého člověka. Je nutné znát
rizikové faktory a mít pevnou vůli k jejich omezování. Zatímco možnosti primární
prevence jsou značně omezeny, významnou roli může hrát osvětová činnost
o bezpečném sexuálním chování.
Sekundární prevence – je zaměřena na rozpoznání nádoru v časné fázi jeho
vzniku. Je sice nutná spolupráce pacienta, ale pro uskutečnění sekundární
prevence je však nutné vytvořit jak zdravotnické tak i ekonomické podmínky pro
zabezpečení nákladných vyhledávacích programů (4).
V zemích, kde byly tyto programy zavedeny, byla prokázána ekonomická
návratnost primární i sekundární péče. Mezinárodní organizace jsou si dobře
vědomy, že výchova člověka ke zdravému způsobu života je nejúčinnější formou
primární prevence nejzávažnějších nemocí, které v průměru zkracují lidský život
(4).
Světová zdravotnická organizace přijala už v roce 1991 program „Zdraví
pro všechny do roku 2000“. Zdravotní komise Evropského společenství vytvořila
kodex snížení incidence nádorů a zvýšení vyléčitelnosti, který by byl přijat jako
desatero v rámci programu Evropa proti rakovině. Mezinárodní unie proti
rakovině (UICC) připravila program COPES (Campaign, Organization, Public
Education and Patient Support Programme) – kampaň, organizace, výchova
veřejnosti a podpůrný program pacientů. Asociace Evropských lig proti rakovině
(ECL) zdůrazňuje ve svém programu vždy jeden z nejrizikovějších
karcinogenních faktorů a věnuje mu každoročně cílenou publicitu. V roce 1997 ze
zabývala rakovinou ženských reprodukčních orgánů. Program Evropa proti
rakovině má každoročně za cíl snížit úmrtnost na nádory o 1 %.
Evropský kodex v deseti bodech upozorňuje na nejčastější rizika, která se
spolupodílejí na vzniku rakoviny. V letech 1986 - 2000 zakladatelské země
Evropské unie realizovaly program Evropa proti rakovině. Zastřešila ho Asociace
evropských lig proti rakovině. Po vyhodnocení výsledků a s přihlédnutím na
narůstající počet členských zemí v Evropské Unii, skupina odborníků
z onkologických evropských ústavů přepracovala priority rizik a preventivních
přístupů při vzniku rakoviny a přijala nový kodex. V Bruselu 17.června 2003 bylo
publikováno, jako nový kodex, jedenáct způsobů prevence. Doporučuje každému
jednotlivci jak preventivně dbát o své zdraví. Bod číslo 8: Ženy od 25 let by se
19
měly zapojit do skreeningu děložního hrdla v programu se zajištěnou kontrolou
kvality v souladu se směrnicemi Evropské unie (12).
ECCA - European Cervical Cancer Association – Evropská asociace pro
prevenci karcinomu děložního hrdla byla založena v roce 2002 a to na podnět
charitativních organizací zaměřených na nádorová onemocnění z celé Evropy.
Tato asociace má za úkol zvýšit informovanost o karcinomu děložního hrdla
a o možnostech jeho prevence.
Screeningové vyšetření pro prevenci karcinomu děložního hrdla je možné
provádět buď příležitostně (oportunní screening) nebo v rámci organizovaného
screeningového programu. Výhodou organizovaných screeningových programů je
vyšší dostupnost (poskytují stejnou výhodu všem ženám v cílové populaci),
účinnost (vedou k nejvyššímu snížení výskytu karcinomu děložního hrdla)
a efektivita (jsou ekonomicky nejvýhodnější v poměru k nákladům na program).
V České republice se screeningové vyšetření pro prevenci karcinomu
děložního hrdla provádí v rámci preventivních prohlídek. Tento systém ale není
organizovaným screeningovým programem, protože nemá v žádném stupni
kontrolu kvality (zvaní, opakované zvaní, kvalita odběru, kvalita laboratoří,
kvalita a vyhodnocování celého procesu).
Příležitostné screeningové vyšetření se provádí u žen, které navštívily
svého gynekologa z jiného důvodu, než z preventivního, nebo které se samy na
toto vyšetření objednají. Má řadu nevýhod oproti organizovaným screeningovým
programům: provádí se pouze u žen, které mají přístup k lékařské pomoci a jsou
většinou z vyšších socioekonomických sfér, které se vyznačují nižším stupněm
rizika, málokdy se provádí u žen z nižší socioekonomické třídy a u menšin, i když
se tyto skupiny vyznačují vyšším rizikem karcinomu děložního hrdla.
Příležitostné screeningové vyšetření vede ke snížení výskytu karcinomu děložního
hrdla, je ale méně efektivní než organizovaný screeningový program (14).
Hlavní rozdíl mezi příležitostným a organizovaným screeningovým
programem je v tom, že v rámci organizovaného programu dostávají ženy
písemnou pozvánku k lékaři na vyšetření. Účelem je zajištění rovného přístupu ke
screeningu pro všechny ženy, odpovídající následné péče pro ženy s pozitivním
nálezem a co nejkvalitnější služby v rámci programu. Organizovaný screening se
podle cervikálních cytologií ukázal jako efektivní co do snížení incidence
i mortality na nádory děložního hrdla (13).
20
Aktivní vyhledávání předrakovinových změn během preventivních
gynekologických prohlídek je hlavním ochranným opatřením pro každou ženu.
Gynekologické preventivní vyšetření je hrazené z veřejného zdravotního pojištění
1x ročně. Skládá se z vyšetření zevních rodidel, vyšetření v gynekologických
zrcadlech, kdy se nejprve provádí kolposkopické vyšetření hrdla děložního
a následně odběr cytologie. Jedná se o základní vyšetření v rámci prevence vzniku
rakoviny ženského genitálu. Poté následuje palpační vyšetření dělohy a vaječníků.
Volitelnou možností lékaře je pak ještě vaginální ultrazvukové vyšetření (1).
Úskalím při screeningu může být sama žena, která nepřijde včas na
preventivní prohlídku, ať pro odůvodněné obavy nebo jen proto, že se cítí být
zdravá. Prevence je sice možná ale návštěvnost je nízká. Proto je doporučeno zvát
ženy, které nebyly na vyšetření více než dva roky. Tady se střetávají dva názory –
zdraví ženy je pouze v jejím vlastním zájmu, na druhou stranu pokud se včas
zachytí jejich případné onemocnění, vyhne se tak nákladnému léčení nebo
případné hospitalizaci. Další problém může nastat u gynekologa při odběru
cytologie, kde hraje důležitou roli kvalita stěru a dále v laboratořích, kde se může
vzorek znehodnotit. Je tedy důležitá kontrola kvality stěrů a také kontrola
samotných laboratoří (15, 17).
Důležité je, aby k ošetření došlo ještě před rozvojem invazivního nádoru.
Další možností, jak zabránit samotnému vzniku HPV infekce je metoda, která je
vhodná pro ženu v jakémkoli věku. Kondom, který je příhodný zvláště pro ženy
bez stálého sexuálního partnera. Mohou ho používat ale i ženy, u kterých jsou
sledovány lehké předrakovinové změny na děložním hrdle, protože je tak omezen
další přísun HPV viru a snáze dojde ke spontánnímu zhojení. Ještě donedávna se
uvažovalo, že bariérová antikoncepce (kondom) je vzhledem k malé velikosti viru
nespolehlivou ochranou. Dnes převažuje názor, že k přenosu infekce docházelo
ještě před použitím kondomu například při sexuální předehře. Kondom je tak
i nadále považován za účinný prostředek, který zabraňuje přenosu infekce HPV
viru. Je však nutné zamezit přenosu infekce ještě před použitím kondomu.
Nejnovější metodou ochrany je očkování (1).
21
1.4.1 Životní styl
Správný životní styl je dostatek pohybu, správné stravovací návyky, dostatek
odpočinku, ale i kulturní rozvoj osobnosti, péče o zdraví a spokojenost života.
Přestože není jisté, že správným životním stylem stoprocentně zabráníme
rozvoji rakoviny děložního hrdla, je dobré se alespoň vyhnout nepříznivým
faktorům, jako je kouření, časné zahájení sexuálního života nebo promiskuita.
1.4.2 Očkování
Nejnovější metodou ochrany proti HPV infekci je očkování. Po očkování dojde
k rozvoji obranyschopnosti proti určitým typům viru obsažených ve vakcíně.
Vakcíny obsahují jen obaly virů, neobsahují virovou genetickou informaci, která
je nutná pro rozvoj infekce. Nemůže se proto stát, že by očkováním mohla
vzniknout infekce HPV. Aktuálně používané vakcíny působí na rakovinotvorné
viry HPV – HPV 16 a HPV 18. Ochrana proti těmto typům viru je úplná. Asi ze
70% jsou příčinou rakoviny děložního hrdla právě HPV viry 16 a 18. Vakcíny
mohou v souhrnu zabránit asi 80% všech případů rakoviny děložního hrdla.
Snižují také riziko rozvoje rakoviny pochvy zevních rodidel a rozvoj
předrakovinových změn děložního hrdla. Vakcíny jsou bezpečné a rizika jejich
podání jsou minimální. Očkování všech tří intramuskulárních dávek provádí
gynekologové nebo praktičtí lékaři pro děti a dorost. Nejlepších výsledků je
dosaženo u dívek a žen, které se s HPV infekcí nesetkaly. Hladina protilátek po
očkování zůstává u většiny vakcinovaných dostatečně vysoká zatím po celou dobu
sledování očkovaného souboru a není zcela jasné kdy, pokud vůbec bude nutná
revakcinace (1).
Očekává se, že vakcinace výrazně sníží nákazu HPV (16, 18) a příznivý
ekonomický dopad. Nové technologie screeningu navrhují celoplošnou vakcinaci
dívek ve věku 12 let. Výhledově by mohly mladší ženy profitovat z celoplošné
vakcinace, která může zlepšit nejen kvalitu života ale i redukci finančních nákladů
na péči, kterou by vyžadovalo časté sledování a léčba žen ale i mužů postižených
HPV virem (17).
22
Cervarix
Přípravek Cervarix obsahuje 2 HPV typy – HPV 16 a HPV 18. Právě tyto dva
typy jsou zodpovědné za většinu případů rakoviny děložního hrdla. V Evropě je
registrován pro ženy od 10 – 25 let. V Austrálii je registrován pro ženy do 45 let,
protože i po 25. roce života vytváří spolehlivou tvorbu protilátek. Cervarix
obsahuje jako adjuvans nově patentovanou lipopolysacharidovou látku – AS04,
která indukuje tvorbu velmi vysokých hladin protilátek.
Vakcína Cervarix má ve studii prokázanou zkříženou imunitu proti dalším velmi
častým high risk genotypům – HPV 45, HPV 31, HPV 52.
Ačkoli není vakcína proti těmto typům viru stoprocentně účinná, vede k zvýšení
celkové ochrany proti vzniku karcinomu děložního hrdla asi o 10 – 13%. Vakcína
neprokazuje na klinické projevy HPV infekce žádný terapeutický efekt.
Silgard
Vakcína Silgard obsahuje 4 HPV typy – HPV 6, HPV 11, HPV 16, HPV 18.
Chrání také proti tvorbě genitálních bradavic. Přípravek obsahuje jako adjuvans
hydroxid hlinitý. Hladina protilátek je po očkování nižší než u vakcíny Cervarix.
Ve studiích je navíc až u 30% vakcinovaných patrný pokles hladin protilátek
proti HPV 18 pod hranici titrů získaných přirozenou infekcí. Užití je také věkově
omezené – je určen dětem, dospívajícím a ženám ve věku od 9- 26 let.
Silgard také vykazuje, i když v menší míře, tzv. zkříženou imunitu proti dalším
typům HPV (1). Vakcína se aplikuje injekčně ve třech dávkách v průběhu šesti
měsíců.
23
2 Praktická část
2.1 Předmět výzkumu
Tématem práce je „Informovanost žen o možnostech prevence rakoviny
děložního hrdla.“
2.2 Cíl výzkumu
Zjistit míru informovanosti žen o možnostech prevence rakoviny děložního
hrdla.
2.3 Formulace hypotéz
H1
Informovanost žen o možnostech prevence rakoviny děložního hrdla stoupá
přímo úměrně se vzděláním.
H2
Obecné povědomí o prevenci ca děložního hrdla je stejné ve větších městech
tak jako v malých obcích a vesnicích.
H3
Mladší ženy se zajímají o prevenci rakoviny děložního hrdla aktivněji než ženy
starší a proto mají také více informací.
24
2.4 Metodika výzkumu
Údaje o informovanosti žen v prevenci rakoviny děložního hrdla jsem získala
pomocí dotazníku vlastní konstrukce, který jsem rozdávala náhodně ženám
z různých socioekonomických sfér v Praze a Karlových Varech. Dotazník
obsahuje 10 otázek.
Otázky jsem volila tak, abych si co nejvíce ověřila obecné povědomí žen
o problematice prevence rakoviny děložního hrdla. Otázky v dotazníku jsou
uzavřené jen jedna otázka je tzv. doplňovací. Výsledky jsem zaznamenala do
tabulek, sloupcových a výsečových grafů. Uvádím odpovědi respondentek
z Prahy a Karlových Varů a tyto odpovědi porovnávám. Odpovědi z Prahy jsem
označila 1a – 10a, odpovědi z Karlových Varů jsem označila 1b – 10b.
Respondentky jsem si nijak nevybírala ani nečlenila do skupin. Rozdala jsem
celkem šedesát dotazníků, z toho třicet v Praze a třicet v Karlových Varech. Prahu
jsem zvolila proto, že je to hlavní město a zajímalo mě, jaký je rozdíl
informovanosti žen – pokud vůbec nějaký je – v Praze, která zastupuje
kategorii největšího města České republiky a v Karlových Varech – menším
městě. Karlovy Vary jsem vybrala proto, že jsem se tam narodila a bydlím tam.
25
2.5 Výsledky výzkumu
A: Praha
Otázka č.1: Napište, prosím, svůj věk.
15-24 let 7 23%
25-34 let 10 34%
35-44 let 4 13%
45-54 let 5 17%
55 let a starší 4 13%
∑
30 100%
Graf č. 1a Věk
23%
34%
13%
17%
13%
15-24 let
25-34 let
35-44 let
45-54 let
55 let a starší
Ve věku 15-24 let je 7 (23%) žen, 25-34 je 10 (34%), do skupiny 35-44 let spadají
4 (13%), v kategorii 45-54 let je 5 (17%) a 55 let a starších jsou 4 (13%) ženy.
26
Otázka č.2: Jakého nejvyššího vzdělání jste dosáhla?
základní 1 3%
vyučena 7 23%
maturita 16 54%
vysokoškolské 6 20%
∑
30 100%
Graf č. 2a Vzdělání respondentek
3%
23%
54%
20%
základní
vyučena
maturita
vysokoškolské
Základní vzdělání měla 1 (3%) žena, vyučeno bylo 7 (23%), maturitu mělo 16
(54%) a vysokoškolsky vzděláno bylo 6 (20%).
27
Otázka č.4: Máte dostatek informací o možnostech prevence rakoviny děložního
hrdla?
plně informována 12 40%
ví o jedné variantě 10 33%
neví 8 27%
∑
30 100%
Graf č. 4a informovanost žen o možnostech prevence rakoviny
děložního hrdla
40%
33%
27%
plně informována
ví o jedné variantě
neví
Plně informováno o možnostech prevence rakoviny děložního hrdla je 12 (40%)
žen, alespoň o jedné variantě ví 10 (33%) a 8 (27%) není o této problematice
informováno.
28
Otázka č.5: Jakým způsobem jste získala tyto informace?
gynekolog 8 27%
internet 9 30%
televize 3 10%
rádio 3 10%
leták 7 23%
∑
30 100%
Graf č. 5a Způsob získání informací
27%
30%10%
10%
23%
gynekolog
internet
televize
rádio
leták
Od svého gynekologa získalo informace o možné prevenci 8 (27%) žen, na
internetu si vyhledalo informace 9 (30%) žen, v televizi se o prevenci dozvěděly 3
(10%), v rádiu 3 (10%) a pomocí informačního letáku 7 (23%).
29
Otázka č.6: Existují léky proti HPV infekci?
ano 10 33%
ne 12 40%
nevím 8 27%
∑
30 100%
Graf č. 6a Léky proti HPV infekci
33%
40%
27%
ano
ne
nevím
Že existují léky proti HPV infekci si myslí 10 (33%) žen, ne odpovědělo 12 (40%)
a odpověď na tuto otázku nevědělo 8 (27%).
30
Otázka č.7: Je možné se proti HPV infekci bránit?
ano 27 90%
ne 0 0%
nevím 3 10%
∑
30 100%
Graf č. 7a Možnost bránit se proti HPV infekci
90%
0%
10%
ano
ne
nevím
27 (90%) žen si myslí, že je možné se bránit, že to není možné si nemyslí žádná
(0%) žena, a neví 3 (10%) ženy.
31
Otázka č.8: Uveďte způsob prevence rakoviny děložního hrdla.
očkování 15 50%
prev. prohlídky 5 17%
stálý partner 4 13%
ochrana (kondom) 6 20%
∑
30 100%
Graf č. 8a Způsob prevence rakoviny děložního hrdla
50%
17%
13%
20%
očkování
prev. prohlídky
stálý partner
ochrana (kondom)
Že je možno se chránit očkováním odpovědělo 15 (50%) žen, preventivní
prohlídky uvedlo 5 (17%), podle 4 (13%) žen je možností stálý partner a 6 (20%)
považuje za vhodný způsob kondom.
32
Otázka č.9: Přemýšlela jste o možnosti nechat se očkovat proti rakovině děložního
hrdla?
ano, podrobně jsem se informovala 6 20%
ano, ale nejsem rozhodnutá 8 27%
ano, ale nemám podrobnější informace 4 13%
ne 12 40%
∑
30 100%
Graf č. 9a Možnost nechat se očkovat
20%
27%
13%
40%
ano, podrobně jsem se
informovala
ano, ale nejsem rozhodnutá
ano, ale nemám podrobnější
informace
ne
O očkování přemýšlelo 6 (20%) žen, zcela rozhodnuto není 8 (27%), podrobnější
informace nemají 4 (13%) a vůbec neuvažovalo 12 (40%) žen.
33
Otázka č.10: Myslíte si, že o rakovině děložního hrdla dostatečně hovoří na
veřejnosti?
ano, mluví se o tom více než dost 5 17%
mohlo by se medializovat více 16 53%
ne 9 30%
∑
30 100%
Graf č. 10a Medializace
17%
53%
30% ano, mluví se o tom více než
dost
mohlo by se medializovat více
ne
5 (17%) žen si myslí, že je téma diskutováno více než dost, že by se mohlo
téma více medializovat si myslí 16 (53%) a že by se mělo rozhodně hovořit o této
problematice mnohem více 9 (30%) žen.
34
B: Karlovy Vary
Otázka č.1: Napište, prosím, svůj věk.
15-24 let 7 23%
25-34 let 9 30%
35-44 let 8 27%
45-54 let 4 13%
55 let a starší 2 7%
∑
39 100%
Graf č. 1b Věk
23%
30%
27%
13%
7%
15-24 let
25-34 let
35-44 let
45-54 let
55 let a starší
Do kategorie 15-24 let spadá 7 (23%) žen, 25-34 let 9 (30%), ve věku 35-44 let je
8 (27%) žen, ve skupině 45-54 jsou 4 (13%) a 55 let a straších jsou 2 (7%) ženy.
35
Otázka č.2: Jakého nejvyššího vzdělání jste dosáhla?
základní 3 10%
vyučená 8 27%
maturita 17 56%
vysokoškolské 2 7%
∑
30 100%
Graf č. 2b Vzdělání respondentek
10%
27%
56%
7%
základní
vyučená
maturita
vysokoškolské
Vzdělání základní měly 3 (10%) ženy, vyučeno bylo 8 (27%), maturitu mělo 17
(56%) a vysokoškolské 2 (7%).
36
Otázka č.4: Máte dostatek informací o možnostech prevence rakoviny děložního
hrdla?
plně informována 13 43%
ví o jedné variantě 9 30%
není informována 8 27%
∑
30 100%
Graf č. 4b Informovanost o možnostech prevence
rakoviny děložního hrdla
43%
30%
27%
plně informována
ví o jedné variantě
není informována
Dostatek informací má 13 (43%) žen, 9 (30%) ví alespoň o jedné variantě a 8
(27%) žen není informováno.
37
Otázka č.5: Jakým způsobem jste získala tyto informace?
gynekolog 10 33%
internet 5 17%
televize 4 13%
rádio 3 10%
leták 8 27%
∑
30 100%
Graf č. 5b Způsob získání informací
33%
17%13%
10%
27% gynekolog
internet
televize
rádio
leták
Informace od svého gynekologa získalo 10 (33%) žen, 5 (17%) vyhledalo
informace na internetu, v televizi se o prevenci dozvěděly 4 (13%), v rádiu slyšely
informace 3 (10%) a pomocí letáku bylo informováno 8 (27%) žen.
38
Otázka č.6: Existují léky proti HPV infekci?
ano 16 54%
ne 10 33%
nevím 4 13%
∑
30 100%
Graf č. 6b Léky proti HPV infekci
54%
33%
13%
ano
ne
nevím
Existují léky na HPV infekci - tak odpovědělo 16 (54%) žen, ne 10 (33%)
a nevěděly 4 (13%) ženy.
39
Otázka č.7: Je možné se proti HPV infekci bránit?
ano 25 84%
ne 1 3%
nevím 4 13%
∑
30 100%
Graf č. 7b Možnost bránit se proti HPV infekci
84%
3%
13%
ano
ne
nevím
25 (84%) žen si myslí, že je možné se bránit, 1 (3%) žena odpověděla ne a 4 (13%)
nevěděly.
40
Otázka č.8: Uveďte způsob prevence rakoviny děložního hrdla.
očkování 16 54%
prev. prohlíkdy 4 13%
stálý partner 3 10%
věrnost 4 13%
ochrana 3 10%
∑
30 100%
Graf č. 8b Způsob prevence rakoviny děložního
hrdla
54%
13%
10%
13%
10%
očkování
prev. prohlíkdy
stálý partner
věrnost
ochrana
Jako způsob prevence uvedlo očkování 16 (54%) žen, preventivní prohlídku
uvedly 4 (13%), stálý partner 3 (10%), věrnost 4 (13%) a chráněný sex uvedly 3
(10%) ženy.
41
Otázka č.9: Přemýšlela jste o možnosti nechat se očkovat proti rakovině děložního
hrdla?
ano, plně jsem se informovala 8 27%
ano, ale nejsem rozhodnutá 3 10%
ano, ale nemám podrobnější
informace 4 13%
ne 15 50%
∑
30 100%
Graf č. 9b Možnost nechat se očkovat
27%
10%
13%
50%
ano, plně jsem se
informovala
ano, ale nejsem
rozhodnutá
ano, ale nemám
podrobnější info
ne
O očkování přemýšlelo 8 (27%) žen, zcela rozhodnuto nejsou 3 (10%),
podrobnější informace nemají 4 (13%) a nepřemýšlelo o očkování 15 (50%) žen.
42
Otázka č.10: Myslíte si, že o rakovině děložního hrdla dostatečně hovoří na
veřejnosti?
ano, mluví se tom více než
dost 3 10%
mohlo by se medializovat
více 10 33%
ne 17 57%
∑
30 100%
Graf č. 10b Medializace
10%
33%57%
ano, mluví se tom více
než dost
mohlo by se
medializovat více
ne
3 (10%) ženy si myslí, že se o tématu hovoří více než dost, 10 (33%) se domnívá,
že by se téma mohlo medializovat více a 17 (57%) si myslí, že toto téma není
dostatečně medializováno.
43
Tabulka č.1 Věková kategorie respondentek
věk 15-24 25-34 35-44 45-54 55 a více ∑ %
Praha
%
7
23%
10
34%
4
13%
5
17%
4
13% 30 100%
Karlovy
Vary
%
7
23%
9
30%
8
27%
4
13%
2
7% 30 100%
∑ 14 19 12 9 6 60
Věková kategorie respondentek
0
10
20
30
40
50
60
70
15-24 25-34 35-44 45-54 55 a více celkem
Praha
Karlovy Vary
celkem
Věkové kategorie v Praze a v Karlových Varech jsou si podobné. Ve věku 15-24
let odpovídalo v Praze 7 (23%) žen – v Karlových Varech odpovídalo také 7
(23%) žen. Ve skupině 25-34 let odpovídalo v Praze 10 (34%) – v Karlových
Varech 9 (30%) žen. V kategorii 35 – 44 let byly v Praze 4 (13%) ženy –
v Karlových Varech 8 (27%). Ve skupině 45 – 54 let odpovídalo v Praze 5 (17%)
žen – v Karlových Varech 4 (13%) ženy a v kategorii 55 let a více byly v Praze 4
(13%) ženy – v Karlových Varech 2 (7%) ženy.
44
Tabulka č.2 Hypotéza č.1 Informovanost žen o možnostech prevence rakoviny
děložního hrdla stoupá přímo úměrně se vzděláním.
vzdělání
jsem plně
informována
vím o jedné
variantě
nejsem
informována ∑
Základní
%
0
0%
2
50%
2
50%
4
100%
Vyučená
%
3
20%
4
27%
8
53%
15
100%
Maturita
%
16
49%
11
33%
6
18%
33
100%
Vysokoškolské
%
6
75%
2
25%
0
0%
8
100%
∑ 25 19 16 60
Hypotéza č. 1 Informovanost žen o možnostech
prevence rakoviny děložního hrdla stoupá přímo
úměrně se vzděláním.
0
10
20
30
40
50
60
70
základní
vyučená
m
aturitavysokoškolské
celkem
jsem plně informována
vím o jedné variantě
nejsem informována
celkem
Hypotéza č. 1 „Informovanost žen o možnostech prevence rakoviny děložního
hrdla stoupá přímo úměrně se vzděláním“ se potvrdila. Ze čtyř žen se základním
vzděláním nebyla plně informována žádná, o jedné variantě věděly 2 ženy (50%),
a vůbec žádné informace neměly rovněž 2 ženy (50%). Z 15 vyučených žen byly 3
45
(20%) plně informovány, 4 (27%) věděly o jedné variantě a 8 (53%) z nich nebylo
informováno vůbec. Žen s maturitou odpovídalo celkem 33. Plně informováno
bylo 16 (49%), 11 (33%) žen znalo jednu variantu ochrany a 6 (18%)
dotazovaných nebylo informováno. Vysokoškolsky vzdělaných žen bylo celkem 8,
plně informováno 6 ( 75%) a alespoň o jedné variantě věděly 2 (25%) ženy.
46
Tabulka číslo 3 Hypotéza č.2 Obecné povědomí o prevenci rakoviny děložního
hrdla je stejné v Praze tak jako v Karlových Varech.
Jsem plně
informována
Vím o jedné
variantě
Nejsem
informována ∑
Praha
%
12
40%
10
33%
8
27%
30
100%
Karlovy
Vary
%
13
43%
9
30%
8
27%
30
100%
∑ 25 19 16 60
Hypotéza č. 2 Obecné povědomí o prevenci
rakoviny děložního hrdla je stejné v Praze tak
jako v Karlových Varech.
0
10
20
30
40
50
60
70
Jsem plně
informována
Vím o jedné
variantě
Nejsem
informována
Celkem
Praha
Karlovy Vary
Celkem
Hypotéza č. 2 „Obecné povědomí o prevenci rakoviny děložního hrdla je stejné
v Praze tak jako v Karlových Varech“ se potvrdila. V Praze bylo plně informováno
12 (40%) žen – v Karlových Varech 13 (43%) žen. Alespoň o jedné variantě
vědělo v Praze 10 (33%) – v Karlových Varech 9 (30%) žen.V Praze nebylo
informováno 8 (27%) žen – v Karlových Varech také 8 (27%) žen.
47
Tabulka č.4 Hypotéza č. 3 Mladší ženy se zajímají o prevenci rakoviny děložního
hrdla aktivněji než ženy starší a proto mají také více informací.
jsem plně
informována
vím o jedné
variantě
nejsem
informována
∑
%
15-24
%
6
43%
5
36%
3
21%
14
100%
25-34
%
7
37%
7
37%
5
26%
19
100%
35-44
%
5
42%
3
25%
4
33%
12
100%
45-54
%
4
45%
3
33%
2
22%
9
100%
55 let a
více
%
3
50%
1
17%
2
33%
6
100%
∑ 25 19 16 60
Hypotéza č. 3 Mladší ženyse zajímají o prevenci
rakovinyděložního hrdla aktivněji než ženy
starší a proto mají také víceinformací
0
10
20
30
40
50
60
70
15-24
25-34
35-44
45-5455
leta
více
celkem
jsem plně informována
vím o jedné variantě
nejsem informována
celkem
Hypotéza č.3 „Mladší ženy se zajímají o prevenci rakoviny děložního hrdla
aktivněji než ženy starší a proto mají také více informací“ se nepotvrdila. Ve
věkové skupině 15-24 let bylo plně informováno 6 (43%) dotazovaných žen,
48
o jedné variantě vědělo 5 (36%) a informovány nebyly 3 (21%). Ve věkové
kategorii 25-34 let bylo 7 (37%) plně informováno, alespoň o jedné variantě
vědělo také 7 (37%) a neinformováno bylo 5 (26%) žen. Ve věku 35-44 let mělo
dostatek informací 5 (42%) žen, nižší povědomí o této problematice mají 3 (25%)
a žádné informace nemají 4 (33%) ženy. Ve skupině 45-55 let byly informovány 4
(45%) ženy, 3 (33%) věděly alespoň o jedné variantě a 2 (22%) ženy nebyly vůbec
informovány. V kategorii 55 let a více byly plně informovány 3 (50%), alespoň
o jedné variantě věděla 1 (17%) a vůbec žádné informace neměly 2 (33%).
49
Diskuze, souhrn a návrh pro praxi
Pro svůj průzkum jsem si stanovila tři hypotézy.
Pro potvrzení H1 „Informovanost žen o možnostech prevence rakoviny
děložního hrdla stoupá přímo úměrně se vzděláním“ jsem si stanovila otázky 2,
4, 6, 7 a 8. Hypotéza se potvrdila. Odpovědi potvrzující hypotézu jsou uvedeny
v tabulce číslo 2.
Pro potvrzení H2 „Obecné povědomí o prevenci ca děložního hrdla je
stejné ve větších městech tak jako v malých obcích a vesnicích“ jsem si
stanovila otázky 4, 5, 6, 7, 8 a 9. Pro vyhodnocení H2 platí pravidlo: Rozdíl
odpovědí žen v Praze a Karlových Varech nebude větší než 5%. Hypotéza se
potvrdila. Odpovědi potvrzují hypotézu a jsou uvedeny v tabulce číslo 3 a na
grafech 4a, 4b, 6a, 6b, 7a, 7b, 8a a 8b.
Pro potvrzení H3 „Mladší ženy se zajímají o prevenci rakoviny děložního
hrdla aktivněji než ženy starší a proto mají také více informací“ jsem si
stanovila otázky 1, 4, 5, 9 a 10. Pro vyhodnocení H3 platí pravidlo: Ve věkových
kategoriích 15-24, 25-34 musí být plně informováno o 20% více žen než
v kategoriích 35 let a více. Hypotéza se nepotvrdila. Odpovědi vyvracející
hypotézu jsou uvedeny v tabulce číslo 4.
Ve své práci jsem zjišťovala „míru informovanosti žen o možnostech
prevence rakoviny děložního hrdla“. Dotazník jsem rozdala šedesáti ženám, z toho
třiceti ženám, které bydlí v Praze a třiceti v Karlových Varech. Výsledky šetření
splnily z velké části mé očekávání. Respondentky byly velice ochotné a téma je
zajímalo více než jsem si původně myslela. Většina žen měla vyhraněný názor, ať
na očkování proti rakovině děložního hrdla, nebo na způsob propagace informací.
Příjemně mě to překvapilo, protože než jsem začala tento průzkum, myslela jsem
si, že se ženy o toto téma příliš nezajímají. Myslím si, že by bylo dobré
prozkoumat informovanost českých žen ve větším měřítku.
Potvrdilo se, že čím dosáhla žena vyššího vzdělání, tím byla více informována.
75 % vysokoškolsky vzdělaných žen bylo plně informováno, 49 % žen
s maturitou, 20 % vyučených žen a se základním vzděláním nebyla plně
50
informována žádná žena (0%). Nezáleželo přitom na věku. Ve věkové skupině 15-
24 let bylo plně informováno 6 (43%) dotazovaných žen, 25-34 let bylo 7 (37%)
plně informováno, ve věku 35-44 let 5 (42%) žen, ve skupině 45-55 let byly
informovány 4 (45%) a v kategorii 55 let a více byly plně informovány 3 (50%).
Odpovědi z Prahy a Karlových Varů, které jsem srovnávala, byly velmi podobné.
Plně informováno je v Praze celkem 12 (40%), v Karlových Varech 13 (43%) žen.
Vyjadřované názory žen na danou problematiku jsou v obou městech stejné.
Deset procent žen projevilo názor, že by očkování měla plně hradit pojišťovna a tři
ženy si myslí, že by se o toto téma měli zajímat i muži jakožto přenašeči HPV
viru. Zajímavý byl také názor jedné ženy, která si myslí, že informací o prevenci je
kolem nás více než dost a kdo má zájem si je vyhledat, učiní tak.
Ostatní získané údaje a data byla pro průzkum irelevantní, a proto s nimi
nebylo dále pracováno.
Setkala jsem se s vstřícností žen. Každá kterou jsem oslovila mi ochotně můj
dotazník vyplnila. Návratnost dotazníku byla stoprocentní. Z průzkumu také
vyplynulo, že mnoho žen si plete očkování s léky proti HPV infekci, proto až 33%
žen si mylně myslí, že existují léky proti HPV infekci.
51
Závěr práce
Informovanost žen o možnostech prevence rakoviny děložního hrdla stoupá přímo
úměrně se vzděláním.
H1 se potvrdila.
Obecné povědomí o prevenci ca děložního hrdla je stejné ve větších městech tak
jako v malých obcích a vesnicích.
H2 se potvrdila.
Mladší ženy se zajímají o prevenci rakoviny děložního hrdla aktivněji než ženy
starší a proto mají také více informací.
H3 se nepotvrdila.
Ve své bakalářské práci jsem zjišťovala „Informovanost žen o možnostech
prevence rakoviny děložního hrdla“. Informace k teoretické části jsem čerpala
především z odborné literatury a elektronických dokumentů.
Původně jsem si myslela, že se setkám s nezájmem žen o toto téma. Domnívala
jsem se, že bude obtížné získat jejich názory. Vlastně jsem uvažovala, zda si ženy
vůbec všímají problematiky prevence rakoviny děložního hrdla. Ale byla jsem
příjemně překvapena. Nejenže respondentky vyplnily můj dotazník bez problémů,
dokonce ty s kterými jsem měla možnost mluvit mi nadšeně sdělovaly své názory
nebo se ujišťovaly, zda mají přesné informace. Moc mě jejich zájem potěšil
a dodával mi chuť do dalšího pokračování průzkumu. Myslím si, že s vývojem
očkovacích látek proti rakovině děložního hrdla také stoupnul zájem u žen o tuto
problematiku.
Rozdíl v informovanosti žen mezi Prahou a Karlovými Vary se mi nepotvrdil.
52
Seznam použité literatury
1. CIBULA, D. Očkování proti HPV infekci.Prevence karcinomu děložního hrdla
[on-line].[cit.24. Května 2008] dostupné z www.onkogyn.cz.
2. ČECH, Evžen; HÁJEK, Zdeněk; MARŠÁL, Karel Porodnictví 2. přepracované
a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, 2006, s. 304-305, ISBN 80-247-
1303-9.
3. ČIHÁK, Radomír Anatomie 2. Druhé upravené a doplněné vydání. Praha: Grada
Publishing, 2002, s. 347-352, ISBN 80-247-0143-X.
4. DIENSTBIER, Zdeněk; SKALKA Evžen Předcházíme rakovině. Praha:
Computer press, 2001, 115 s., ISBN 80-7226-375-7.
5. HOLUB, Zdeněk Úloha laparoskopické hysterektomie v chirurgické léčbě chorob
ženského reprodukčního systému. Praha: Galén, 2000, 159, s, ISBN 80-7262-045-
2.
6. KOBILKOVÁ, Jitka; LOJDA, Zdeněk; ONDRUŠ, Jiří Gynekologická
cytodiagnoctika. Praha: Galén, 2006, s. 61, ISBN 80-7262-313-3.
7. KOBILKOVÁ, Jitka; DUŠKOVÁ, Jaroslava Základy cytopatologie. Část 1.
gynekologie a porodnictví. Praha: Karolinum, 2003, s.47, ISBN 80-246-0608-9.
8. KOBILKOVÁ, Jitka; JIRÁSEK, Jan; MARTAN, Alois Základy gynekologie
a porodnictví. Praha: Karolinum, 2005 s.112-116, ISBN 80-7262-315-X.
9. KOLIBA, Peter; ŠEVČÍK, Libor; PANNOVÁ, Jana Propedeutika v gynekologii
a porodnictví pro porodní asistentky. Ostrava: Repronis, 2004, s.13-15, ISBN 80-
7042-353-6.
10. KOLIBA, Peter; MATURA, David; GÄRTNER, Marcel Základy ultrazvukové
diagnostiky v porodnictví a gynekologii pro porodní asistentky. Ostrava: Repronis,
2005, s.11-12, ISBN 80-7368-051-3.
11. MAČÁK, Jirka; MAČÁKOVÁ, Jana Patologie. Praha: Grada Publishing, 2004,
s.279-280, ISBN 80-247-0785-3.
12. Nové znění kodexu proti rakovině.evropský kodex.liga proti rakovině.dostupné
z: www.seznam.cz.
13. Organizované provádění screeningového vyšetření.screeningové vyšetření
děložního hrdla. screening a prevence.dostupné z www.ecca.info/cz/.
14. Příležitostné provádění screeningového vyšetření.screeningové vyšetření
děložního hrdla.screening a prevence.dostupné z www.ecca.info/cz/.
53
15. ROB, Lukáš. Cervikální screening v ČR z pohledu klinického gynekologa.prevence
rakoviny děložního hrdla.seminář, dostupné na www.cabrnoch.cz.
16. ROZTOČIL, Aleš Vyšetřovací metody v porodnictví a gynekologii. Brno: Institut
pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1998, s.73-74 (I), s. 77-
79 (II), ISBN 80-7013-225-8.
17. TACHEZY, Ruth Screening pro prevenci karcinomu děložního hrdla
v 21.století.prevence rakoviny děložního hrdla.seminář, dostupné na
www.cabrnoch.cz.
18. ŽIVNÝ, Jaroslav; MOTLÍK, Karel Patologie v ženském lékařství. Praha: Grada,
2001, s. 114-116, ISBN 80-7169-460-6.
54
Seznam zkratek
COPES campaign organization public education and patient support
programme (kampaň, organizace, výchova veřejnosti
a podpůrný program pacientů)
CT computerová tomografie
ECCA european cervical cancer association (evropská asociace pro
prevenci karcinomu děložního čípku)
ECL association of european cancer leagues (asociace evropských
lig proti rakovině)
HPV human papilomavirus (lidský papilomavirus)
HR high risk (vysoké riziko)
LEEP loop electrosurgical excision procedure (konizace
vysokofrekvenční kličkou)
LR low risk (nízké riziko)
UICC international union against cancer (mezinárodní unie proti
rakovině)
UZ ultrazvuk
WHO world health organization (světová zdravotnická organizace)
55
Seznam příloh
Příloha č.1 Děloha v sagitálním řezu
Příloha č.2 Změny velikosti, tvaru proporcí dělohy s postupem věku
Příloha č.3 Děložní hrdlo
Příloha č.4 Ektropium
Příloha č.5 Exofyticky rostoucí karcinom
Příloha č.6 Tabulka cytologických a histologických klasifikací
Příloha č.7 Způsob odběru buněk v gynekologické cytodiagnostice
Příloha č.8 Schéma struktury HPV
Příloha č.9 Tabulka porovnávající očkovací vakcíny
Příloha č.10 Evropský kodex proti rakovině
Příloha č.11 Dotazník
56
Příloha č.1 – Děloha v sagitálním řezu (3)
57
Příloha č.2 – Změny velikosti, tvaru proporcí dělohy s postupem věku (3)
58
Příloha č.3 – Děložní hrdlo (16)
59
Příloha č.4 – Ektropium (16)
Příloha č.5 – Exofyticky rostoucí karcinom (16)
60
Příloha č.6 – Tabulka cytologických a histologických klasifikací (16)
61
Příloha č.7 – Způsob odběru buněk v gynekologické cytodiagnostice (7)
62
Příloha č.8 – Schéma struktury HPV (1)
Příloha č.9 – Tabulka porovnávající očkovací vakcíny (1)
Přípravek Silgard Cervarix
Výrobce MSD/Merck GSK
Cílové onemocnění
Prekancerózy děložního hrdla, vaginy a
zevního genitálu
Karcinom děložního hrdla
Kondylomata accuminata
Prekancerózy děložního
hrdla
Karcinom děložního
hrdla
Intervaly očkování 0 – 2 – 6 měsíců 0 – 1 – 6 měsíců
Cílové HPV typy 6 / 11 / 16 / 18 16 / 18
Tvorba protilátek 100 % 100 %
Cílová věková
skupina
9 – 26 let 10-25 let
Adjuvans Al(OH)3 AS04
63
Příloha č.10 – Evropský kodex proti rakovině (12)
Evropský kodex proti rakovině
(European Code Against Cancer 3. verze)
Celkový zdravotní stav lze zlepšit a mnohým úmrtím na rakovinu lze zabránit,
když si osvojíme zdravější životní styl.
1. Nekuřte! Pokud kouříte, přestaňte. Pokud nemůžete přestat, nekuřte v přítomnosti
dětí.
2. Vyvarujte se obezitě.
3. Denně vykonávejte nějakou tělesnou činnost.
4. Jezte denně více různých druhů ovoce a zeleniny, alespoň v pěti porcích. Omezte
příjem potravin obsahujících živočišné tuky.
5. Jestliže pijete alkohol, ať již pivo, víno nebo koncentráty. Omezte konzumaci na
dva nápoje denně /jste-li muž/a na jeden /jste-li žena/.
6. Nevystavujte se nadměrnému slunečnímu záření. Zvlášť důležité je chránit děti a
mladistvé. Ti, kdo mají sklon se rychle spálit, se musí chránit během celého života.
7. Dodržujte přesně pravidla ochrany před známými rakovinotvornými látkami.
Dodržujte všechny zdravotní a bezpečnostní předpisy při styku s látkami, které
mohou způsobit rakovinu. Dodržujte směrnice radiační hygienické služby.
Programy veřejného zdravotnictví, které mají preventivní význam nebo zvyšují
pravděpodobnost jejího vyléčení.
8. Ženy od 25 let by se měly zapojit do skríningu děložního hrdla v programu se
zajištěnou kontrolou kvality v souladu se Směrnicemi Evropské unie.
9. Ženy od 50 let by se měly zapojit do mamárního skríningu v programu se
zajištěnou kontrolou kvality v souladu se Směrnicemi Evropské unie.
10. Ženy a muži od 50 let by se měli zapojit do skríningu tlustého střeva a konečníku v
programech se zajištěnou kontrolou kvality.
11. Účastněte se očkovacích programů proti infekci způsobené virem hepatitidy B.
64
Příloha č.11 – Dotazník
Vážená slečno/ paní
Dotazník, který máte před sebou, slouží jako průzkum, vypracovaný
v rámci mé bakalářské práce na téma: Informovanost žen o možnostech prevence
rakoviny děložního hrdla.
Dotazníky jsou anonymní!
Prosím Vás o jejich svědomité a pravdivé vyplnění. Pokud byste chtěla k mým
otázkám cokoli doplnit – využijte této možnosti.
Děkuji Vám za spolupráci a doufám, že má práce pomůže zviditelnit, jak
možnosti prevence rakoviny děložního hrdla, tak i problém často podceňovaných
preventivních prohlídek u obvodních gynekologů.
Zuzana Petrželková
Studentka VŠZ Duškova, Praha 5
Obor: Porodní asistentka
1) Napište, prosím, svůj věk.
…………………….
2) Jakého nejvyššího vzdělání jste dosáhla?
Základní
Vyučena
Maturita
Vysokoškolské
3) Kde bydlíte?
Praha (město)
Karlovy Vary (město)
Jinde (uveďte kde) ………………………..
4) Máte dostatek informací o možnostech prevence rakoviny děložního hrdla?
Ano, jsem plně informována
Ano, vím o jedné variantě, jak se chránit před rakovinou děložního hrdla
Ne, nejsem dostatečně informována
65
5) Jakým způsobem jste získala tyto informace?
Od svého gynekologa
Na internetu
V televizi
V rádiu
Formou informačního letáku
6) Existují léky proti HPV infekci?
Ano
Ne
Nevím
7) Je možné se proti HPV infekci bránit?
Ano
Ne
Nevím
8) Uveďte způsob prevence rakoviny děložního hrdla, který máte na mysli.
………………………………………………………….
9) Přemýšlela jste o možnosti nechat se očkovat proti rakovině děložního hrdla?
Ano, podrobně jsem se informovala u svého gynekologa
Ano, přemýšlím o této variantě, ale ještě nejsem zcela rozhodnutá
Ano, ale musela bych získat detailnější informace – cena, způsob aplikace
Ne
10) Myslíte si, že se o rakovině děložního hrdla dostatečně hovoří na veřejnosti?
Ano, v médiích se o tom mluví více než dost
Ano, ale toto téma by se mohlo medializovat více
Ne, mělo by se o tomto problému mluvit na veřejnosti rozhodně častěji
Místo pro vaše názory, které si přejete sdělit: