OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O ŽENU
S KARCINOMEM OVARIÍ
Bakalářská práce
JITKA SNÍŽKOVÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s.
PRAHA 5
Vedoucí práce: MUDr. Taťána Lomíčková
Stupeň kvalifikace: Bakalář
Studijní obor: Porodní asistence
Datum odevzdání práce: 31. 3. 2009
Datum obhajoby: 22. 6. 2009
PRAHA 2009
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jsem uvedené
zdroje a prameny.
……..………………………
Jitka Snížková
Praha 31. 3. 2009
PODĚKOVÁNÍ
Děkuji MUDr. Taťáně Lomíčkové za cenné rady a odborné vedení mé bakalářské
práce.
ABSTRAKT
SNÍŽKOVÁ, Jitka. Ošetřovatelská péče o ženu s karcinomem ovarií. Praha, 2009.
Bakalářská práce. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Bakalář v porodní asistenci.
Školitel: MUDr. Taťána Lomíčková.
Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelská péče o ženu s karcinomem
ovarií. Teoretická část se zabývá patologií, diagnostikou a léčbou nádoru. Praktická část
se věnuje ošetřovatelskému procesu, nádorové bolesti a psychologií nemocné, její
rodiny a ošetřujících sester.
Klíčová slova: karcinom ovarií, bolest, psychika, léčba, ošetřující sestra.
ABSTRACT
SNÍŽKOVÁ, Jitka. Nurse care for a woman with carcinoma of ovaries. Prague,
2009. Bachelors work. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Bachelor in birthing
assistance. Lecturer: MUDr. Taťána Lomíčková.
The main theme of the work is nurse care for a woman with carcinoma of ovaries.
The theoretical par is addressing pathology, diagnostic and curing of carcinoma of
ovaries. The practical part is addressing nurseries process, carcinoma pain and
psychology of the patients, her family and nurses.
Key words: carcinoma of ovaries, pain, psyche, curing, nurse.
PŘEDMLUVA
Karcinom ovarií nejčastěji postihuje ženy mezi 50.–70. rokem věku. 15 % všech
zhoubných nádorů tvoří právě karcinom ovarií. Mezi gynekologickými zhoubnými
nádory je na čtvrtém místě, patří mezi velmi zákeřné nemoci. Ročně je diagnostikováno
až 1000 nových onemocnění.
Tento nádor se nemusí po velmi dlouhou dobu projevovat. Zpočátku může mít žena
„pouze“ zažívací obtíže, například nechutenství, nafouklé břicho, nauseu, pálení žáhy.
Tyto příznaky vznikají tlakem nádoru na jiné orgány. Ženy kolem padesátého roku
života je mnohdy zaměňují za potíže v přechodu. Je velmi důležité, aby žena navštívila
svého gynekologa a nechala se vyšetřit.
Nemálo žen se bojí sdělení nepříznivé diagnózy a tak návštěvu u gynekologa odsouvají.
Snaží se příznaky nemoci vědomě potlačit. Sobě tím nepomohou, avšak nemoci,
k jejímu rozvoji a nárůstu, ano.
Práce je určena studentkám porodní asistence, porodním asistentkám i všeobecným
sestrám pracujících na oddělení onkologické gynekologie.
7
OBSAH
1 ÚVOD................................................................................................................... 9
2 ANATOMIE VNITŘNÍCH POHLAVNÍCH ORGÁNŮ................................... 11
2.1 POCHVA – vagina, kolpos......................................................................... 11
2.2 DĚLOHA – uterus, metra, hystera.............................................................. 11
2.3 VEJCOVOD – tuba uterina, salpinx........................................................... 11
2.4 VAJEČNÍK – ovarium, oophoron .............................................................. 12
3 PATOLOGIE NÁDORŮ.................................................................................... 13
3.1 DEFINICE NÁDORŮ................................................................................ 13
3.1.1 BENIGNÍ NÁDORY.......................................................................... 13
3.1.2 MALIGNÍ NÁDORY......................................................................... 13
3.2 ETIOLOGIE NÁDORŮ ............................................................................. 13
3.3 ŠÍŘENÍ NÁDORU V ORGANISMU ........................................................ 13
3.4 KLINICKÁ KLASIFIKACE ZHOUBNÝCH NÁDORŮ.......................... 14
3.4.1 RIZIKOVÉ FAKTORY KARCINOMU OVARIÍ............................. 17
4 DIAGNOSTIKA KARCINOMU OVARIÍ ........................................................ 18
4.1 ANAMNÉZA.............................................................................................. 18
4.2 KLINICKÉ VYŠETŘENÍ .......................................................................... 18
4.3 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ................................................................. 19
4.3.1 HEMATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ................................................... 19
4.3.2 BIOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ ......................................................... 19
4.3.3 MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ .................................................... 20
4.4 ENDOSKOPICKÁ VYŠETŘENÍ + ZOBRAZOVACÍ TECHNIKA
VYŠETŘENÍ .............................................................................................................. 20
4.4.1 ENDOSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ....................................................... 20
4.4.2 ZOBRAZOVACÍ TECHNIKA VYŠETŘENÍ ................................... 20
5 LÉČBA ............................................................................................................... 21
5.1 OPERAČNÍ LÉČBA – chirurgická............................................................ 21
5.2 RADIAČNÍ LÉČBA................................................................................... 21
5.3 MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA – chemoterapie........................................ 22
5.3.1 KONTRAINDIKACE CHEMOTERAPIE......................................... 22
5.4 PODPŮRNÁ LÉČBA – symptomatická .................................................... 22
5.5 SLEDOVÁNÍ PO LÉČBĚ.......................................................................... 23
5.6 METASTÁZY, PROGNÓZA .................................................................... 23
6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES........................................................................ 25
6.1 ÚDAJE O NEMOCNÉ ............................................................................... 25
6.2 ANALÝZA INFORMACÍ.......................................................................... 26
6.3 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ ............................... 28
6.3.1 CHRONICKÁ BOLEST..................................................................... 28
6.3.2 ZVRACENÍ A NEVOLNOST ........................................................... 28
6.3.3 PORUCHA TĚLESNÉ HYBNOSTI.................................................. 28
6.3.4 RIZIKO VZNIKU INFEKCE............................................................. 29
6.3.5 ZTRÁTA KONTAKTU S RODINOU............................................... 29
6.3.6 UMÍRÁNÍ........................................................................................... 30
7 BOLEST ............................................................................................................. 31
7.1 HODNOCENÍ INTENZITY BOLESTI..................................................... 31
7.2 LÉČBA NÁDOROVÉ BOLESTI .............................................................. 32
7.2.1 PROTINÁDOROVÁ LÉČBA – kauzální .......................................... 32
8
7.2.2 SYMPTOMATICKÁ LÉČBA BOLESTI.......................................... 32
7.2.3 FARMAKOTERAPIE NÁDOROVÉ BOLESTI............................... 32
7.2.4 NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA BOLESTI.................................. 32
7.3 ZÁSADY JEDNÁNÍ SESTRY .................................................................. 33
8 PSYCHOLOGIE NEMOCNÉ A JEJÍ RODINY................................................ 34
8.1 SDĚLENÍ DIAGNÓZY.............................................................................. 34
8.2 NÁVŠTĚVY V NEMOCNICI ................................................................... 35
8.3 ÚZKOST/ STRACH................................................................................... 35
8.4 PSYCHOLOGICKÝ PŘÍSTUP SESTRY.................................................. 36
8.5 NEGATIVNÍ VLIVY NA OŠETŘUJÍCÍ SESTRU................................... 37
8.6 SPIRITUÁLNÍ POTŘEBY NEMOCNÉ.................................................... 37
9 ZÁVĚR............................................................................................................... 38
10 SEZNAM LITERATURY.................................................................................. 39
11 SEZNAM PŘÍLOH............................................................................................. 41
9
1 ÚVOD
Karcinom ovaria je velmi zákeřná nemoc. Má vysokou mortalitu. Z diagnostikovaných
onemocnění je až 75 % v pokročilém stadiu. Přesná etiologie není známa.
Teoretická část se ve druhé kapitole zabývá anatomií vnitřních pohlavních orgánů
ženy. Ve třetí kapitole je popsána patologie nádorů, rozdělení nádorů na benigní a maligní,
etiologie nádorů, jejich šíření v organizmu, klasifikace zhoubných nádorů a rizikové
faktory karcinomu ovarií. Čtvrtá kapitola se zabývá diagnostikou karcinomu
ovarií. Anamnéza, dále pak klinické a laboratorní (hematologické, biochemické, mikroskopické)
vyšetření jsou pro stanovení diagnózy velmi důležité. Nedílnou součástí je
i endoskopické vyšetření a zobrazovací techniky. Pátá kapitola se věnuje léčbě operační,
radiační, medikamentózní a podpůrné. Kontraindikace chemoterapie, sledování po léčbě,
metastázy a prognóza do této kapitoly také rozhodně patří.
Praktická část se věnuje ošetřovatelskému procesu. V šesté kapitole jsou uvedeny
údaje o pacientce, analýza informací a stanovení ošetřovatelských diagnóz. Ošetřovatelských
diagnóz je šest. Chronická bolest, zvracení a nevolnost, porucha tělesné hybnosti,
riziko vzniku infekce, ztráta kontaktu s rodinou a umírání. Sedmá kapitola se zabývá
bolestí. Hodnocení intenzity bolesti, léčba nádorové bolesti a zásady jednání sestry
s pacientkou. Osmá, závěrečná kapitola se věnuje psychologii nemocné a její rodiny.
Sdělení diagnózy jak nemocné, tak i příbuzným, je pro ně nezapomenutelným nepříjemným
zážitkem. V kapitole je zmíněna důležitost návštěv v nemocnici, úzkost
a strach. Neméně důležitý je i psychologický přístup sestry a v neposlední řadě i negativní
vlivy, které působí na ošetřující sestru a další zdravotnický personál. Vždyť
psychika jak nemocné, tak i personálu se odráží na léčbě nemocné.
I. TEORETICKÁ ČÁST
11
2 ANATOMIE VNITŘNÍCH POHLAVNÍCH ORGÁNŮ
2.1 POCHVA – vagina, kolpos
Pochva je orgán představující štěrbinovou dutinu, která dole ústí do poševní předsíně
a vzadu nahoře se upíná na děložní hrdlo v jeho střední třetině, takže jeho dolní část
je v pochvě. Tuto část označujeme jako děložní čípek (portio vaginalis uteri). Mezi
čípkem a poševními stěnami vznikají poševní klenby. Poševní stěny, přední (7–10 cm
dlouhá) a zadní (10–12 cm dlouhá) na sebe naléhají, v místě přechodu jsou poševní
hrany. Poševní stěna je tvořena vazivovými a svalovými vlákny, je poddajná a roztažitelná,
to je důležité při porodu pro postup plodu. Pochva je vystlána dlaždicovým epitelem.
Počet vrstev epitelu se v období pohlavní zralosti mění na závislosti menstruačního
cyklu. Povrchní buňky se odlupují. Sliznice přední poševní stěny vytváří příčné řasy.
V pochvě zdravé dospělé ženy se za normálních poměrů vyskytuje bacil mléčného
kvašení (Lactobacillus Döderleini), jehož působením glykogen z odloupaných povrchových
buněk poševní sliznice zkvašuje na kyselinu mléčnou a kyselou reakci (pH 4,5).
Tato kyselá reakce je jedním z obranných opatření organismu proti vzestupu a množení
mikrobiální flóry.
Pochva je odvodná pohlavní cesta, kopulační orgán, a slouží k odvádění menstruační
krve. [18, 22]
2.2 DĚLOHA – uterus, metra, hystera
Děloha je dutý svalový orgán hruškovitého tvaru, u dospělé ženy 7–9 cm dlouhý,
ve fundu 5 cm široký a jeho předozadní průměr je 3,5 cm. Člení se na dvě základní
části: tělo (corpus uteri) a hrdlo (cervix uteri). Přechod děložního těla v hrdlo tvoří děložní
úžinu (isthmus uteri).
Děložní tělo je zpředu dozadu zploštělé, popisujeme na něm přední a zadní stěnu,
děložní hrany, rohy děložní a děložní dno (fundus). Stěny dělohy jsou 1–1,5 cm silné.
Děložní dutina (cavum uteri) má tvar trojúhelníku postaveného na vrchol. Dolů přechází
do kanálu děložního hrdla (canalis cervicis uteri), nahoře do stran je napojena
s vnitřním ústím vejcovodů. Děložní dutina je vystlána děložní sliznicí (endometrium),
na ní od puberty do klimakteria probíhají cyklicky se opakující změny – endometriální
cyklus. Ten je podmíněn cyklem ovariálních hormonů.
Děložní hrdlo má válcovitý tvar, je 3,5–4 cm dlouhé. Kanál děložního hrdla má vřetenovitý
tvar. [18]
2.3 VEJCOVOD – tuba uterina, salpinx
Vejcovod je párový orgán odstupující od děložních rohů do stran, asi 10–12 cm
dlouhé. Děložním rohem prostupuje nejužší intramurální část, která pokračuje úzkou
12
istmickou částí a ústí rozšířenou ampulou do dutiny břišní. V oblasti abdominálního ústí
tuby jsou řasy (fimbrie). Stěnu vejcovodu tvoří svalová vrstva s možností peristaltického
pohybu. Lumen je vystlané sliznicí s hlenotvornými buňkami, uspořádanou v řasy.
Vejcovodem putuje oplozené vajíčko do děložní dutiny, posunováno peristaltickými
pohyby svalové vrstvy a kmitáním epiteliálních řasinek. [18, 22]
2.4 VAJEČNÍK – ovarium, oophoron
Vaječník je párový ovoidní orgán velikosti 3 až 5 cm x 3 cm x 2 cm, hmotnost
7–15 g, pohlavní žláza, ze které se v době pohlavní zralosti uvolňují v měsíčních
ovariálních cyklech ženské pohlavní buňky – vajíčka (oocyty) . Současně je ovarium
žlázou s vnitřní sekrecí produkující ženské pohlavní hormony.
Ovarium novorozence je 20 mm x 5 mm x 5 mm velké, hladké. Pod povrchem
prosvítají drobné cystické útvary folikulů. V období pohlavního dospívání se ovarium
zvětšuje a v dospělosti má tvar oploštělého ovoidu, šedorůžové barvy. Velikostí a tvarem
připomíná švestku. Povrch je hrbolatý a jsou na něm vidět vyklenující se folikuly.
Po klimakteriu dochází k postupnému útlumu produkce vajíček. Jeho velikost se zmenšuje,
ovarium se svrašťuje a na povrchu jsou vazivové jizvy.
Ovarium je uloženo laterálně od dělohy v pánevní dutině. Je zavěšeno na zadním
listu širokého vazu děložního (plica lata uteri). Horní část ovaria je přikloněna k vejcovodu,
dolní část k děloze a pánevnímu dnu.
Kůra ovaria obsahuje folikuly v různém stádiu vývoje. Vývoj folikulu vrcholí takzvaným
Graafovým folikulem (průměr až 25 mm). Při ovulaci, ke které dochází asi
v polovině cyklu (12.–14. den), Graafův folikul praská a vajíčko je folikulární tekutinou
odplaveno do dutiny peritoneální a odtud je transportováno do vejcovodu.
Vejcovody spolu s vaječníky zahrnujeme někdy pod společný název děložní přívěsky,
děložní adnexa. [18, 22]
Obrázek z publikace Gynekologie pro střední zdravotnické školy. [18]
13
3 PATOLOGIE NÁDORŮ
3.1 DEFINICE NÁDORŮ
Zhoubné nádory lze definovat jako skupinu nemocí, jejichž společným znakem je
neomezený růst buněk tkání. Normální mechanismus kontrolující růst buněk je trvale
poškozen. Konečným výsledkem je růst buněčné masy nádoru, který napadá a ničí normální
tkáň. Nádory rozdělujeme na benigní a maligní.
3.1.1 BENIGNÍ NÁDORY
Benigní nádory mají ohraničený růstový potenciál, zůstávají na místě vzniku, nemetastazují.
Často nemají větší negativní účinek na organismus.
3.1.2 MALIGNÍ NÁDORY
Maligní nádory rostou zpravidla rychle, šíří se infiltrativně do okolí a vytvářejí
vzdálená ložiska – metastázy. Pokud se včas neléčí, způsobují smrt organismu.
3.2 ETIOLOGIE NÁDORŮ
Vznik maligního onemocnění má komplexní příčiny. Část z nich je zděděná po rodičích,
ale část těchto příčin je v okolním prostředí kolem nás. Tyto zevní příčiny můžeme
ovlivnit, zvyšovat nebo snižovat riziko vzniku maligní nemoci.
Příčiny maligních chorob dělíme do 3 skupin a to na: faktory zevní, faktory vnitřní
a faktory genetické.
Zevní faktory: kouření, pohybová aktivita, výživové faktory, alkohol.
Vnitřní faktory: životní styl, infekce, ionizující a UV záření, chemická karcinogeneze,
chemoprofylaxe.
Genetické faktory: vrozené mutace, které jsou přítomny ve všech buňkách organismu
a vytvářejí vysokou predispozici ke vzniku určitého nádoru nebo více typů nádorů.
Genetici mluví o takzvaném familiárním výskytu určitého nádoru.
3.3 ŠÍŘENÍ NÁDORU V ORGANISMU
Šíření je možné trojím způsobem:
• pokračujícím místním růstem, někdy zabírá i rozsáhlé partie těla, šířením v tělních
dutinách
• metastázováním lymfatickými cestami, zakládáním vzdálených ložisek v průběhu
lymfatických cest
• metastázováním krevními cestami
14
3.4 KLINICKÁ KLASIFIKACE ZHOUBNÝCH NÁDORŮ
Klasifikace zhoubných nádorů je podle histologické struktury (buněčného typu),
biologických vlastností a anatomické lokalizace. Stanovený mezinárodní klasifikační
systém hodnotí rozsah zhoubného onemocnění.
KLASIFIKAČNÍ SYSTÉM UICC (Union Internationale Contre le Cancer) Klasifikační
systém UICC označovaný jako TNM klasifikace určuje anatomický rozsah nádorového
onemocnění pomocí tří kategorií:
T – rozsah primárního nádoru
N – stav regionálních mízních uzlin
M – přítomnost nebo nepřítomnost vzdálených metastáz. [29]
Možná hodnocení: T0, T1, T2, T3, T4, TX
N0, N1, N2, N3, N4, NX
M0, MI, MX
HISTOPATOLOGICKÝ GRADING
GX – stupeň diferenciace nelze posoudit
GB – hraniční malignita
G1 – dobře diferencovaný
G2 – středně diferencovaný
G3-4 – málo diferencovaný/nediferencovaný
15
TNM – klasifikace karcinomu ovaria
podle publikace Patologie v ženském lékařství. [19]
16
TNM – klasifikace karcinomu ovaria
podle publikace Patologie v ženském lékařství. [19]
17
TNM – klasifikace karcinomu ovaria
podle publikace Patologie v ženském lékařství. [19]
3.4.1 RIZIKOVÉ FAKTORY KARCINOMU OVARIÍ
• časná menarché, pozdní menopauza
• nulliparita
• vyšší věk
• azbest, talek?, infekce v anamnéze (příušnice)
• karcinom prsu, endometria a kolorektální karcinom v anamnéze
• rodinná anamnéza – dědičné faktory
• obezita [6]
18
4 DIAGNOSTIKA KARCINOMU OVARIÍ
4.1 ANAMNÉZA
Získávání anamnestických údajů od pacientky s gynekologickým onemocněním je
stejné jako u obecné klinické anamnézy. Navíc má některé specifické rysy, například
hlubší zjištění údajů týkajících se reprodukčních orgánů a údajů z intimního života
ženy.
Rodinná anamnéza – podrobněji se zaměřujeme na onkologická onemocnění v příbuzenstvu,
vrozené vývojové vady, venerické onemocnění, dědičné syndromy – karcinom
prsu, endometria, čípku děložního, ovariální karcinom, ca GIT (žlučové cesty,
pankreas, tenké střevo, kolorektální ca). Riziko ovariálního karcinomu v populaci je
1:20, dvou blízkých příbuzných je 1:14.
Osobní anamnéza – zde se zaměřujeme na gynekologicko-porodnické události:
• menstruační cyklus – první menstruace, délka, intenzita, pravidelnost, bolestivost,
nepravidelnosti v krvácení během cyklu, poslední menstruace a věk při
menopauze, případné klimakterické obtíže
• těhotenství – předchozí těhotenství chronologicky, u porodů hmotnost, délka
a pohlaví novorozenců, komplikace v těhotenství a za porodu, způsob vedení porodu,
průběh šestinedělí, laktace a její délka, počet spontánních potratů a interrupcí,
případné komplikace a mimoděložní těhotenství, včetně způsobu
ošetření
• gynekologická onemocnění – chronicky se opakující onemocnění (kolpitis,
adnexitis), malé i velké gynekologické operace, urologické obtíže (inkontinence,
záněty)
• sexuální život – zjišťujeme velmi diskrétně, věk při prvním pohlavním styku,
frekvence pohlavního styku, bolest při něm, počet partnerů, kontracepce
Sociální anamnéza – zaměstnání ženy, rodinný stav (vdaná, rozvedená, vdova).
Nynější onemocnění – potíže, pro které žena přichází, bolest (doba a okolnosti
vzniku, lokalizace, intenzita, charakter), výtok z rodidel, krvácení (délka, intenzita,
vynechání menstruace), inkontinence močová. [27]
4.2 KLINICKÉ VYŠETŘENÍ
• fyzikální vyšetření celkové, břicha, třísel, hlavních uzlinových skupin
• gynekologické vyšetření v zrcadlech, palpační bimanuální vyšetření per vaginam
a per rectum, kolposkopie, cytologie děložního hrdla
• laboratorní vyšetření hematologická a biochemická + vyšetření renálních funkcí
(clearence kreatininu)
• markery Ca 125, CEA, CA 19-9, eventuálně další, AFP, hCG
• RTG srdce, plíce
• sonografie pánve, břicha, jater a ledvin
• komplexní vyšetření interní a anesteziologické
19
• CT pánve, břicha, retroperitonea, popřípadě MR při podezření na metastázy do
mozku
• cystoskopie, IVU
• kolonoskopie či irigografie
• PET (pozitronová emisní tomografie) [6]
4.3 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ
4.3.1 HEMATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
Poruchy v krevním obrazu jsou způsobeny buď vlastním nádorovým onemocněním
nebo vznikají jako vedlejší projev onkologické léčby.
Nejčastěji vyšetřujeme, počet:
• erytrocytů
• leukocytů
• trombocytů
• hematokrit
• množství hemoglobinu
• diferenční obraz
• sedimentace červených krvinek /zrychlená sedimentace bývá u řady maligních
nádorů
• koagulační vyšetření (APTT, Quick)
4.3.2 BIOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ
Specifický test pro rozpoznání zhoubného onemocnění zatím neexistuje. Využít
můžeme biochemické vyšetření k upřesnění diagnózy a sledovat průběh léčby i jejích
nežádoucích účinků. [6, 10, 29]
Nejčastější vyšetření:
• ionty (natrium, kalium, chloridy)
• bilirubin
• ALT, AST, GMT
• celková bílkovina
• urea, kreatinin, kyselina močová
• CRP
• glykémie
• moč + sediment, kultivace moče
• tumorové markery (Ca 125, Ca 19-9, SCC, CEA, AFP, hCG)
20
4.3.3 MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ
• cytologické vyšetření: vyšetřují se buňky z tekutiny v dutině břišní, laváže
dutiny břišní
• histologické vyšetření: pokud je technicky možné, odebírá se celý útvar.
Materiál může být zpracován rychlým způsobem (zmrazením), takže výsledek je
během několika minut znám. Jde o velmi rychlé intraoperační histologické
vyšetření, které je cenné pro operatéra, a které mu umožní během operace se
rozhodnout o nutném rozsahu výkonu. Není tak spolehlivé jako vyšetření z parafínových
řezů. Toto podrobné vyšetření se provádí v každém případě.
4.4 ENDOSKOPICKÁ VYŠETŘENÍ + ZOBRAZOVACÍ TECHNIKA
VYŠETŘENÍ
4.4.1 ENDOSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ
• Rektoskopie – endoskopické vyšetření konečníku
• Cystoskopie – endoskopické vyšetření močového měchýře
• Kolonoskopie – endoskopické vyšetření tlustého střeva
Při všech těchto vyšetřeních je možné odebrat materiál k dalšímu vyšetření (cytologie,
histologie) a lze provést i menší operační výkon.
4.4.2 ZOBRAZOVACÍ TECHNIKA VYŠETŘENÍ
• RTG – rentgenový snímek – prosté snímky se uplatňují v diagnostice kostních
nádorů, nádorů plic a mediastina, pro speciální vyšetření se používají kontrastní
látky
• CT – počítačová tomografie – umožňuje zobrazení anatomických struktur v různých
vrstvách
• MR – magnetická rezonance – využitím rezonance lze nejen tomograficky
zobrazit tělesné vrstvy, ale nahlédnout i do jejich biochemické struktury
• UZ – ultrazvuk, sonografie – neinvazivní vyšetření, používá se k vyšetření téměř
všech oblastí těla, nahrazuje některá RTG vyšetření a pomáhá při stanovení
onkologické diagnózy i při kontrole léčebných výsledků
• scintigrafie – získává informaci o tvaru, velikosti, uložení patologických změn
vyšetřovaného orgánu, možných metastázách či postižení lymfatických uzlin
• PET – pozitronová emisní tomografie – zhodnotí metabolickou aktivitu buněk,
upozorní s vysokou přesností na funkční změny orgánů. Princip tohoto vyšetření
je podání značené glukózy radionuklidem emitujícím pozitrony, neboli kladné
elektrony. Nádorové buňky mají obecnou vlastnost – rychlé vychytávání
glukózy. Proto dojde k vychytání této radioaktivní látky v nádorech a jejich
zobrazení.
21
5 LÉČBA
K určování léčby je důležitá přesná diagnóza. Měla by obsahovat tři informace:
• TYPING – typizace – informace o typu nádoru a o tkáni, ze které vznikl
• GRADING – informace o stupni malignity
• STAGING – informace o rozsahu postižení těla nemocného
Onkologická léčba má čtyři pilíře:
• operační léčba
• radiační léčba
• medikamentózní léčba
• podpůrná léčba
5.1 OPERAČNÍ LÉČBA – chirurgická
Operační léčba je základní léčebná metoda (mimo 4. stupně). Bez laparotomie nelze
určit rozsah nemoci a získat bioptický materiál. Cílem operace je určit staging a další
postup. Buď radikální odstranění nádoru nebo optimální zmenšení nádoru.
Nejčastější postup radikálního operačního řešení je:
• hysterectomia abdominalis cum adnexectomia billateralis
• omenectomia infracolica
• appendectomia
• lymphadenectomia pelvica et paraaortalis
• cytologie ascitu nebo cytologie laváže
• biopsie suspektních lézí a adhezí, při nepřítomnosti metastáz biopsie pliky
močového měchýře, cavum Douglasi, postranní pánevní stěny
Konzervativní operace:
• ovarectomia seu adnexectomia unilateralis
• omenectomia infracolica
• appendectomia
• lymphadenectomia pelvica et paraaortalis
• stagingová vyšetření jako u radikální operace [6, 19, 29]
5.2 RADIAČNÍ LÉČBA
Radiační léčba se používá daleko méně než chemoterapie. Ztratila do značné míry
svůj význam. Zevní radioterapie má své místo v paliaci a přináší velmi dobrou
symptomatickou úlevu. [6, 19, 22, 29]
22
5.3 MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA – chemoterapie
Léčba nádorových onemocnění je pro pacienta více zatěžující než u jiných nemocí.
Je zaměřena proti jeho vlastním buňkách, které se transformovaly v buňky nádorové,
takže při léčení dochází téměř vždy k ničení nejen nádorových buněk, ale i k poškozování
některých fyziologických buněk. Vlivem léčby je dočasně, někdy však i trvale
zhoršena kvalita života pacienta a ke vzniku závažnějších nežádoucích účinků.
Systémová chemoterapie je druhou základní léčebnou metodou. Indikuje se u nepokročilých
karcinomů i u karcinomů pokročilých. Základními cytostatiky jsou platinové
deriváty, karboplatina + taxany. Význam má i intraperitoneální chemoterapie,
tj. aplikace cytostatik do dutiny břišní.
Chemoterapie může být použita k léčbě kurativní, jejím cílem je vyléčení stávajícího
onemocnění za použití jednoho nebo více léčebných režimů nebo k léčbě paliativní.
Paliativní léčbou se snažíme ovlivnit nezastavitelný proces růstu nádorových
buněk. Zmírnit příznaky jež působí nádor a zlepšit kvalitu života nemocné.
Chemoterapie jako způsob léčby je používána samostatně nebo s léčbou chirurgickou
či radioterapií. Příklad kombinované léčby je chemoterapie adjuvantní, zvyšuje
nebo doplňuje účinnost jiné základní metody (chirurgická + chemoterapie). Cílem adjuvantní
chemoterapie, navazující na chirurgickou léčbu či léčbu zářením, je likvidovat
zbytek nádoru. Neoadjuvantní chemoterapie, podávaná před operací či zářením, má
zmenšit původní nádor a zlepšit jeho operabilitu nebo účinek záření.
Podávání chemoterapie při gynekologických onemocněních bývá zpravidla aplikací
intravenózní a do dutiny břišní. V případě podání chemoterapie intravenózně do flexibilního
katétru umístěného na horní končetině je třeba věnovat velkou pozornost celému
průběhu aplikace a je nutné zaznamenat jakoukoliv bolest nebo únik cytostatika mimo
žílu, či případné alergické reakce. Paravenózní aplikaci chemoterapie je možné se vyhnout
u kvalitně zavedených centrálních venózních katétrů. Jde o katétr zavedený subklavikulárně,
jugulárně nebo portový systém. [20]
5.3.1 KONTRAINDIKACE CHEMOTERAPIE
Chemoterapii nepodáváme u kachektických nemocných v terminálním stadiu nemoci,
u nemocných s mnohočetnými metastázami chemorezistentního nádoru, u nemocných
s těžkou granulocytopenií nebo trombocytopenií. Paliativní chemoterapii přerušíme,
když ani po třech cyklech intenzívní léčby nezaznamenáme léčebnou odpověď.
Mimo jiné platí, že pokud je pacient přecitlivělý na určitý přípravek, tento nepodáváme.
5.4 PODPŮRNÁ LÉČBA – symptomatická
Podpůrná léčba usiluje o co nejlepší kvalitu života pacientů i jejich blízkých během
léčení i po něm. Podpůrná léčba je zaměřena na mírnění obtíží vyvolaných jak nádorem
(bolest, dušnost, nausea), tak i léčbou (infekce, anémie, trombocytopénie). Součástí
23
podpůrné léčby je snaha o zmírnění psychosociálních a duševních obtíží, které onemocnění
a léčba vyvolávají.
5.5 SLEDOVÁNÍ PO LÉČBĚ
Cílem sledování pacienta po ukončení léčby onkologického onemocnění je včasné
rozpoznání recidivy původního onemocnění a časná detekce dalších nádorů. Intenzita
a rozsah kontrol po ukončení léčby se u jednotlivých nádorů liší. Vzhledem k tomu, že
léčitelnost recidiv se zlepšuje, zintenzivňuje se tak postupně i doporučení pro standardní
sledování po léčbě.
Při diagnóze karcinomu ovarií je doporučeno provádět komplexní gynekologické
vyšetření:
• 1 měsíc po skončení léčby
• 1 rok každé 2 měsíce
• 2. a 3. rok každé 3 měsíce
• a 5. rok každých 6 měsíců
• poté 1x ročně
• komplexní gynekologické vyšetření v zrcadlech a palpační per vaginam a per
rektum
• marker Ca 125, popř. CEA
• sonografie pánve, břicha, jater, ledvin v 6. a 12. měsíci, pak 1x ročně
• laboratorní vyšetření hematologické a biochemické 6. a 12. měsíc 1x ročně
• mammografie po 40. roce věku
• RTG srdce a plic v 1. a 2. roce po ukončení léčby
• další vyšetření dle symptomatologie nebo při vzestupu markerů
• po konzervativní operaci CT a UZ kontralaterálního ovaria vaginální sondou
v 1. roce, těhotenství nejdříve za 1 rok po ukončení léčby (2 roky po ukončení
chemoterapie). [6, 29]
5.6 METASTÁZY, PROGNÓZA
Epitelové zhoubné nádory ovarií mají tendenci implantační metastázy na peritoneu
a prorůstají do okolních orgánů, močového měchýře, rektosigmoidea. Nádor časně
metastazuje lymfatickou cestou do spádových uzlin pánevních, paraaortálních, ale i do
uzlin vzdálených. Krevní cestou metastazuje do jater a plic, vzácně do mozku.
Většina onemocnění (75–80 %) je stále diagnostikována v pokročilém stádiu
(stádium III a IV) a nepříznivou prognózou s pětiletým přežitím 20 %. Příznivější
prognózu mají nemocné mladší 50. let věku, v dobrém celkovém stavu, po radikální
operaci se žádným nebo minimálním zbytkovým nádorem (méně než 1 cm). [14, 29]
II. PRAKTICKÁ ČÁST
25
6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES
6.1 ÚDAJE O NEMOCNÉ
Příjmení a jméno: B.M.
Rok narození: 1936
Pojišťovna: 111 – VZP
Bydliště: Praha 8
Povolání: v důchodu
Stav: vdova
Kontaktní osoba: neteř XY, Praha 6
Datum hospitalizace: 24. 6.–2. 7. 2007
Oddělení: oddělení konzervativní gynekologie
Lékařská diagnóza
Karcinom ovarií
Stav po II. sériích chemoterapie
Útlum kostní dřeně s anemií, leukopenií, trombocytopenií
Zhoršení renálních funkcí
Lékařská anamnéza 24. 6. 2007
R.A: matka + na iktus, otec + v 93 letech
O.A: vředové onemocnění duodena, neuroza, tromboza PDK,
hypertenze
S.A: bydlí sama v bytě 1 + 1
G.A: menopauza v 50 letech, porody 0, potraty 0
1990 operace pro inkontinenci v.s. Burch
5/2007 hysterectomie abdominalis s adnexectomií
bill., APPE, omenectomie (dle histologie Ca ovarií bill.)
II. série chemoterapie (Paclitaxel, CBDCA)
Dieta: 2 – šetřící
Transfúze: při operaci 2007, po I. sérii CHMT
Alergie: neudává
Glaukom: 0
Kouření: 0
Abusus návykových látek: 0
Léky: Warfarin 3 mg p.o. ob den, Citalec 1–0–0, Cilkanol 1–0–1
N.O: stp. chemoterapii, nausea, vomitus, bolesti břicha
Závěr: stp. operaci 5/2007 pro Ca ovarií, celková slabost po
II. sérii CHMT, nausea, bolesti břicha, příjem na odd.
Ordinace:
1. infuze fyziologického roztoku 500 ml + Torecan 1 amp. + Novalgin 1 amp. i.v.
2. odběr krve KO, Na, K, CL, urea, kreatinin, kys. močová, celkový bilirubin,
ALT, AST, ALP, Ca 125, APTT, Quick
3. vyčkat výsledků, dále postup dle výsledků
4. zavést Foley katétr, měřit příjem + výdej tekutin
26
Fyzikální vyšetření sestrou
Výška: 164 cm
Váha: 70 kg
TT: 38,1 °C
TK: 110/60
P: 92/min
D: 20/min
Dieta: 2 – šetřící
Pohybový režim: částečný (nutný doprovod na WC, sprcha)
6.2 ANALÝZA INFORMACÍ
• pacientka 61 let, od 2/2007 pociťuje bolesti břicha a podbřišku
• 3/2007 navštěvuje praktického lékaře, který ji odesílá na gynekologické vyše-
tření
• 4/2007 navštěvuje gynekologa a ten ji odesílá k hospitalizaci
• 4/2007 probatorní kyretáž ve FNKV
• 10. 5. 2007 laparotomie na gynekologicko-porodnické klinice FNKV
• po informaci o diagnóze upadá do deprese a pacientce je doporučena návštěva
psychologa nebo psychiatra
• 29. 5. 2007 aplikována I. série CHMT – Paclitaxel 300 mg + CBDCA 400 mg
i.v.
• 19. 6. 2007 aplikována II. série CHMT – Paclitaxel 270 mg + CBDCA 400 mg
i.v.
• 24. 6. 2007 v 16:30 hod. hospitalizace na gynekologicko-porodnické klinice
FNKV oddělení konzervativní gynekologie pro zhoršení stavu po II. sérii
CHMT, febrilie
• po psychické stránce se necítí dobře
• téměř nekomunikuje, říká, že je smířena se smrtí, je věřící
• den hospitalizace se objevuje v laboratoři hyperglykémie; vysoké INR 7,5;
vysoké febrilie až 39,4°C
• 29. 6. 2007 podána 2x transfúze + 200 ml trombocytárního separátu i.v.
• 29. 6. a 30. 6. 2007 je objednáno interní konzilium a po té i neurologické
konzilium
• 1. 7. 2007 ve večerních hodinách pacientka upadá do bezvědomí
• 2. 7. 2007 ve 13:10 hod. pacientka umírá (9. den hospitalizace)
Analýza vyšetření
Histologické vyšetření - pravá + levá adnexa: bilaterální, převážně solidně uspořádaný
méně diferencovaný serózní karcinom ovarií, metastáza do omenta v průměru 2 cm.
Dále karcinom nalezen v biopsii mesenteria, na přední stěně děložní, plice močového
měchýře, biopsii omenta i na appendixu. Buňky karcinomu nalezeny i v peritoneální
tekutině – ascitu.
27
Konziliární vyšetření 30. 6. 2007: interní – pravostranná bronchopneumonie, výrazná
trombocytopenie, podkožní hematomy, přetrvávající zvýšené hodnoty INR, ischemická
choroba srdeční, známky levostranné srdeční nedostatečnosti. Neurologické konzilium
– těžká pareza až plegie PHK, povšechná hypotonie, susp. generalizace do CNS.
Hematologické vyšetření:
25. 6. 2007 Krevní obraz: WBC……………….. 0,3 G/l
HGB……………….. 9,4 g/dl
HCT………………. 26,9 %
PLT.…………….…. 48,0 G/l
Koagulační vyš.: INR………………… 3,2
26. 6. 2007 INR………………… 7,5
28. 6. 2007 INR………………… 7,5
28. 6. 2007 Krevní obraz: WBC……………….. 3,7 G/l
HGB………………... 8,8 g/dl
HCT…………..…… 27,5 %
PLT…………………. 6,0 G/l
2. 7. 2007 Krevní obraz: WBC……………….. 16,6 G/l
HGB………………… 7,3 g/dl
HCT……………….. 21,4 %
PLT………………… 40,0 G/l
2. 7. 2007 Koagulační vyš.: INR…………………. 3,77
Biochemické vyšetření:
25. 6. 2007 Natrium………….. 132,00 mmol/l
Kalium…………….. 3,34 mmol/l
Urea……………….. 5,54 mmol/l
Kreatinin…………... 75,00 umol/l
Glukoza……………... 9,20 mmol/l
Ca 125…………… 550,00 kU/l
28. 6. 2007 Natrium…………… 143,00 mmol/l
Kalium…………..… 4,50 mmol/l
Urea……………… 32,40 mmol/l
Kreatinin…………...222,00 umol/l
2. 7. 2007 Natrium…………… 149,00 mmol/l
Kalium……………… 4,40 mmol/l
Urea…………….… 38,65 mmol/l
Kreatinin…………. 141,00 umol/l
28
6.3 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ
6.3.1 CHRONICKÁ BOLEST
NANDA – 00113 – chronická bolest
Projevy: slovní, mimické, neklidné chování pacientky
Cíl: edukace pacientky, seznámení se stupnicí bolesti
Intervence: uznání bolesti tak, jak ji vnímá pacientka
hodnotit bolest dle stupnice
sledovat projevy verbální a neverbální
ptát se pacientky na úspěch i neúspěch léčby bolesti
analgetika podávat v intervalech dle ordinace lékaře
pomáhat pacientce při změně polohy
upozornit pacientku, že si může říci o analgetika sama
Realizace: pacientku jsem informovala o stupnici bolesti
získané informace jsem sdělila lékaři
podávala jsem analgetika dle rozpisu lékaře
pacientku jsem polohovala do úlevových poloh
Hodnocení: pacientka určovala dle stupnice intenzitu bolesti
využívala úlevových poloh
6.3.2 ZVRACENÍ A NEVOLNOST
NANDA – 00028 – riziko deficitu tělesných tekutin
Projevy: pocit kyselosti v ústech, slinění, pocení, zblednutí
Cíl: pacientka nepociťuje nevolnost a nezvrací
dostatečná hydratace pacientky
Intervence: podání antiemetik dle rozpisu lékaře
zaznamenávání jejich účinku
poučit pacientku o nutnosti konzumace jídla v malých dávkách
zajistit spolupráci s dietní sestrou
zaznamenávat častost a charakter zvratků
po zvracení zajistit výplach úst čistou vodou
Realizace: pacientce jsem dle rozpisu podávala antiemetika
často jsem ji nabízela pití v malých doušcích
Hodnocení: pacientka po podání antiemetik pociťuje zlepšení
6.3.3 PORUCHA TĚLESNÉ HYBNOSTI
NANDA – 00091 – zhoršená pohyblivost na lůžku
Projevy: snížená schopnost sebepéče
nutný doprovod do sprchy a na WC
snížený pohyb na lůžku při změně polohy
Cíl: pacientka chápe svou situaci
vyvolávající příčiny
principy léčby
bezpečnostní opatření
29
Intervence: předcházet komplikacím plynoucím z imobility
péče a kůži pacientky
prevence dekubitů
zajistit polohování pacientky
předejít riziku pádu z lůžka
informovat lékaře o změnách mobility
poučit pacientku o možnosti přivolání sestry zvonkem
Realizace: 2x denně po hygieně pacientce natírám kůži kafrovou mastí
po 2 hodinách pacientku polohuji a posazuji
z důvodu bezpečnosti zajišťuji na noc lůžko zábranou
Hodnocení: pacientka si pochvaluje promazávání pokožky kafrovou mastí
v noci se cítí bezpečně díky zábraně
6.3.4 RIZIKO VZNIKU INFEKCE
NANDA – 00004 – riziko infekce
Projevy: riziko vzniku infekce v okolí vpichu kanyly
Cíl: pacientka není ohrožena infekcí
Intervence: edukovat pacientku o případných příznacích infekce
dodržet aseptický postup při zavádění kanyly do žíly
sledovat místo vpichu
pravidelně provádět převaz
Realizace: pravidelně jsem kontrolovala místo vpichu
poučila jsem pacientku o možných projevech infekce
ve stanovených termínech jsem provedla převaz
Hodnocení: místo vpichu kanyly je nebolestivé, není zarudlé
6.3.5 ZTRÁTA KONTAKTU S RODINOU
NANDA – 00053 – sociální izolace
Projevy: pacientka je uzavřená do sebe, téměř nekomunikuje
pacientka říká, že se jí stýská po neteři
Cíl: zajistit návštěvu neteře
Intervence: návštěvy jsou pro nemocnou velmi důležité
promluvit s neteří a častější návštěvě
zajistit kontakt i s přítelkyněmi nemocné
Realizace: s neteří jsem domluvila pravidelné návštěvy
promluvila jsem i s přítelkyní nemocné
Hodnocení: pacientka po každé návštěvě více komunikovala
neteř docházela na návštěvu 2x týdně
přítelkyně přicházela ob den
30
6.3.6 UMÍRÁNÍ
NANDA – 00147 – úzkost ze smrti
NANDA – 00073 – neschopnost rodiny zvládat zátěž
Projevy: zhoršení zdravotního stavu
odmítání potravy i tekutin
svlékání se do naha
potřeba přítomnosti další osoby
Cíl: zajistit kvalitu života do posledního dne
zajistit pacientce důstojný odchod ze života
Intervence: naslouchat nemocné a být tolerantní k jejímu jednání
zajistit soukromí
neustále komunikovat, i když pacientka již nevnímá
komunikovat i neverbálně (dotyk, pohlazení)
jednotně informovat rodinu a přátele
edukovat rodinu jak se chovat v přítomnosti umírající
projevit rodině soustrast a předat pozůstalost
Realizace: do poslední chvíle jsem s pacientkou komunikovala
zavolala jsem neteř, kterou si pacientka přála vidět
neteř se omluvila, že nemá sílu být blízko umírající tety
veškerou činnost jsem pečlivě zaznamenávala
pacientce jsem zajistila soukromí
Hodnocení: pacientka byla věřící a se smrtí smířená
její odchod byl klidný
posledních 6 hodin se nemocná neustále svlékala
Zkušenost: na oddělení je vysledováno, že se umírající v mnoha případech svlékají
do naha. Tento fakt je neklamnou známkou blížící se smrti. Podle knihy
„Karma – smrt a umírání“ se tělo zbavuje pozemského oděvu, aby mohlo
přijmout roucho andělské nebo ďáblovo a duše se vydala na cestu za
světlem či tmou. [31]
31
7 BOLEST
„Bolest je signálem skutečného nebo potenciálního poškození tkáně.“
(Merskey,1967)
7.1 HODNOCENÍ INTENZITY BOLESTI
Verbální škála bolesti - pacientka určuje sílu bolesti dle nabídnuté kategorie:
žádná – mírná – středně silná – silná – nesnesitelná
Vizuální analogová škála – pacientka vyznačí sílu bolesti na úsečce:
0-----------------------------------------------5
Numerická škála bolesti – pacientka přiřadí intenzitě bolesti číslo:
0---1---2---3---4---5---6---7---8---9---10
Intenzita bolesti během dne se může měnit z nejrůznějších důvodů. U onkologických
pacientů by se měla intenzita bolesti měřit rutině. Je důležitým ukazatelem při léčbě
pacienta.
Stupně intenzity bolesti
Mírná bolest: pacientka značí bolest na číselné škále v rozmezí 1–4.
Středně silná bolest: nejhorší bolest je označena čísly 5–6.
Silná bolest: nejhorší bolest je značena v rozmezí 7–10.
Příčiny bolestí u onkologických pacientů
• bolesti způsobené nádorem
• bolesti, které nemají vztah k nádoru
• bolesti, které jsou způsobené oslabením pacienta
• bolesti způsobené diagnostikou a následnou léčbou
Základní typy bolesti
• akutní
• chronická
32
7.2 LÉČBA NÁDOROVÉ BOLESTI
Léčba bolesti je součástí celkové léčby pacientky. Volbu analgetika určuje intenzita
bolesti jak ji pacientka udává. Základní principy léčby nádorové bolesti udává žebříček
WHO.
7.2.1 PROTINÁDOROVÁ LÉČBA – kauzální
Princip této léčby spočívá ve zmenšení nebo odstranění nádoru (chirurgicky,
chemoterapie, hormonální léčba, radioterapie) nebo se snažíme snížit jeho biologickou
aktivitu (paliativní radioterapie, biologická léčba).
7.2.2 SYMPTOMATICKÁ LÉČBA BOLESTI
Symptomatická léčba ovlivňuje vnímání bolesti na různých úrovních periferního
a centrálního nervového systému. Základem této léčby je farmakoterapie.
7.2.3 FARMAKOTERAPIE NÁDOROVÉ BOLESTI
Léčba mírné bolesti – první stupeň dle WHO – léčba neopioidním analgetikem.
Patří sem analgetika - antipyretika (paracetamol, kyselina acetylsalicylová) nebo nesteroidní
antiflogistika (Ibuprofen, Indometacin).
Léčba středně silné bolesti – druhý stupeň dle WHO – léčba za použití kombinace
neopioidního analgetika a slabého opioidu. Mezi slabé opioidy patří Codein, Tramadol,
který je dostupný ve více lékových formách (tablety, čípky, kapky, ampule k i.v. po-
dání).
Léčba silné bolesti – třetí stupeň dle WHO – léčba za použití silných opioidů
(Morfin, Fentanyl, Sevredol). Dávkování těchto léků je přísně individuální.
Systémové podávání analgetik + koanalgetik – perorálně, parenterálně, transfermálně,
rektálně.
7.2.4 NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA BOLESTI
Rehabilitace, fyzikální léčba – masáže, koupele, plavání, relaxace, jóga.
Psychoterapie – relaxační metody, meditace, řízená imaginace, podpůrné pacientské
skupiny, aroma terapie, canisterapie.
Pastorační péče – pomáhá nejen věřícím, může ovlivnit celkové vnímání nemocnění,
ale i vnímání bolesti. Pomáhá najít smysl života, odpuštění, naději a víru.
33
7.3 ZÁSADY JEDNÁNÍ SESTRY
• nikdy nebagatelizovat stížnosti pacientky
• nechodit kolem pacientky nevšímavě
• sledovat neverbální projevy pacientky
• nevnucovat pacientce, že ji to nebolí
• při jednání s pacientkou nespěchat, být vstřícní
• vždy být empatická k pacientce, i když je to někdy těžké
• být v kontaktu s pacientkou, aby věděla, že jste nablízku
• neoznačovat pacientku jako hysterku, simulantku
• zajistit signalizaci pro případ, kdy nás bude akutně potřeba
• nebát se haptického kontaktu při hovoru s pacientkou
• informovat pacientku před bolestivým zákrokem
• ujistit pacientku, že o její bolesti víme
• posilovat pacientce sebevědomí (bolest určitě zvládnete)
• snažit se pacientku vyslechnout a nabídnout pomoc
34
8 PSYCHOLOGIE NEMOCNÉ A JEJÍ RODINY
8.1 SDĚLENÍ DIAGNÓZY
Sdělení diagnózy je pro pacientku i její rodinu vždy šokující. Lékař a sestra by
si toho měli být vědomi. Tuto nepříjemnou zprávu by se měla pacientka dozvědět
ve správný čas a na správném místě. Nelze připustit, aby taková informace byla sdělována
mezi dveřmi, před jinými pacientkami. Pacientce informace dochází postupně,
a proto bychom jí měli dát čas na dotazy. Dopad samotného sdělení doléhá na pacientku
až po návratu domů. V případě hospitalizace i po několika hodinách.
Každá pacientka reaguje jinak. Jedna se uzavře do sebe a přestává s okolím komunikovat,
jiná má potřebu o nemoci mluvit a získávat co nejvíce informací.
Na okamžik sdělení nepříznivé diagnózy pacientka nikdy nezapomene.
Fáze psychické odezvy
• Šok – projevuje se pláčem, ztíženým dechem, strnulostí nebo neklidem. Tato
fáze trvá různě dlouho a sama odezní.
• Popření – pacientka se odmítá smířit s diagnózou, tvrdí, že je to omyl, nic jí
není. Tato fáze může trvat i po celou dobu léčby.
• Agrese – pacientka se hádá, je se vším nespokojená, odmítá pomoc i léčbu, projevuje
zlobu vůči zdravotníkům, ale i jiným zdravým lidem. Někdy se uzavírá
do sebe.
• Smlouvání – zde se obrací pacientka k lékaři, Bohu, či jiné pomyslné autoritě
s prosbami typu: musím vychovat děti, postarat se o rodiče, chci ještě dokončit
práci, jsem ještě mladá, atp.
• Deprese – pacientku pohlcuje beznaděj, strach, úzkost, trpí nezvladatelným
psychomotorickým neklidem, přehnanou komunikací nebo naopak strnulostí,
uzavřením se do sebe a odmítáním jakékoli pomoci. Tato fáze je nejtěžší, pro
pacientku a její léčbu velice nebezpečná. Je potřeba ji zvládat psychofarmaky
a pacientku přesvědčit, aby navštívila odborného lékaře.
• Smíření – doba, kdy dochází k psychickému uvolnění, zklidnění, převažuje
rozum a pacientka spolupracuje na své léčbě.
Rodina a přátelé
Rodina a přátelé prožívají s nemocnou všechen její smutek, trpí stejnými traumaty
jako nemocná. Prožívají velkou obavu o nemocnou, strach z léčení a odezvy. Někdy
mají přehnaný optimismus. Snaží se nemocné pomoci za každou cenu. Shánějí informace
a rady od lékařů a sester. Někteří příbuzní se svou snahou a pomocí velmi vyčerpávají,
ale nechtějí to, ani sobě, přiznat. Může to vést k absolutnímu psychickému
vyčerpání.
Nezřídka se setkáváme u příbuzných s nezájmem i s odmítnutím pomoci. Někdy
v tom hraje roli pouze neznalost. Je dobré s příbuznými v klidu promluvit a zjistit co je
k odmítání vede. Mnozí mají jen strach, že nemocné více ublíží než pomohou. Myslí si,
že by nemocná jejich zájem brala jako zvědavost, vyptávání a okukování. To samé platí
35
i o telefonních hovorech. Přitom opak je pravdou. Většina nemocných čeká na zájem
rodiny a známých, přesto se někdy chová odmítavě. Chce jim „to ulehčit“.
Také rodinní příslušníci a přátelé potřebují citlivý přístup jako nemocná. Mnohdy
potřebují i pomoc odbornou, jsou vyčerpaní nejen fyzicky, ale i psychicky – cítí se
naprosto bezmocní. Rodinu bychom měli upozornit na skutečnost, že nemocná nestojí
o jejich lítost, ale o zapojení se do rodinného života, úkolování povinnostmi, které jsou
úměrné jejímu zdravotnímu stavu. Měli by respektovat i její touhu po soukromí a sa-
motě.
8.2 NÁVŠTĚVY V NEMOCNICI
Pokud je to možné povolujeme návštěvy podle přání pacientky. Musíme, ale
pamatovat i na její klid. Návštěva by neměla pacientku rozrušovat v negativním slova
smyslu. Pacientka má právo odmítnout návštěvy v nemocnici, které si nepřeje a měla by
jim buď ona sama nebo ošetřující personál vysvětlit, že potřebuje klid na léčbu. Někdy
si pacientka přeje, aby s ní byl někdo z rodiny po celých 24 hodin. Jestliže to provoz
dovoluje a pacientka je na samostatném pokoji, pak se snažíme vyhovět. Rodina však
nesmí narušovat léčbu a ošetřovatelskou péči. V mnoha případech je rodina přínosem
nejen pro pacientku, ale i pro personál.
Rodinné vztahy
Onemocněním jednoho člena rodiny se vztahy v rodině mohou zásadně změnit a to
• dlouhodobou nemocí
• změnou rolí
• změnou ekonomické situace
• očekávanou ztrátou člena rodiny
Od rodiny očekáváme
• individuální zapojení do řešení problémů
• povzbuzování nemocné
• vyjadřování svých pocitů a obav
Všímáme si
• u návštěv – složení rodiny, přátel, sousedů
• jak mezi sebou komunikují nemocná a návštěva
• očekávání rodiny
• vyjádření zloby, negativního hodnocení
• reakce na jednotlivé návštěvy
• reakce na ošetřující personál
8.3 ÚZKOST/ STRACH
Po sdělení nepříznivé diagnózy nastupuje úzkost a strach z budoucnosti a to jak
u pacientky, tak u její rodiny.
Projevy
• plačtivost
• labilita, neklid, obavy
36
• pocit beznaděje, neschopnosti, bezmoc
• verbální projevy, starost o budoucnost
• somatické obtíže
Nestačí říci jen „To bude dobré“. Pro nemocnou jsou to jen slova. Musíme projevit
větší účast. S pacientkou nebo rodinou v klidu pohovoříme, probereme s nimi vše co je
trápí a čeho se obávají. Léčíme nejen tělo, ale hlavně duši.
Úloha zdravotnických pracovníků při onkologickém onemocnění spočívá nejen
v odborné pomoci, ale velmi důležitý je jejich lidský přístup k nemocným a jejich
rodině. Sestra hraje významnou podpůrnou roli jak pro pacientku, tak pro rodinu
a přátele nemocné. Pomáhá v orientaci při léčbě, komplikacích, porozumění nutnosti
některých postupů a následků léčby. Na rodinu a přátele klade onemocnění velké
nároky a psychickou zátěž.
8.4 PSYCHOLOGICKÝ PŘÍSTUP SESTRY
Ošetřovatelská péče o terminálně nemocnou a umírající pacientku je zatěžující pro
psychiku sestry a může ji velmi vyčerpávat. Jsou před ni kladeny dvě otázky. Jak s nemocnou
jednat a jak se k ní chovat?
Záleží i na chování nemocné. Závěr svého života může přijímat s pokorou a oddaností.
Může však podlehnout panice, že nemá svoje záležitosti vyřešeny. Má hrůzu
z toho, že ještě neudělala co by měla a naopak udělala co neměla. Nemá již možnost
věci napravit a nemá na to dost času.
S tím vším se musí sestra vyrovnat a přizpůsobit své chování. Je na nás, abychom
vycítily co si nemocná nejvíc přeje. Tři věci jsou zcela jisté. Jsou z psychologického
hlediska důležité.
Úcta – čím méně života před sebou nemocná má, tím větší úctu jako člověk
potřebuje. Člověk se dostává na hranici minimální soběstačnosti, ztrácí sebevládu.
Potřebuje sociální kontakt, ne však pouhé sezení či stání u nemocné 24 hodin denně.
Stačí i úsměv, pohlazení a hlavně slovní komunikace. Mnohokrát jsme svědky toho jak
se nemocné uleví, pokud mohla ještě promluvit s někým, s kým si promluvit chtěla.
Takt – pokud hovoříme s nemocnou, tak citlivě a ohleduplně. To jsou projevy taktu.
Pro nemocnou je to doklad, že je stále považována za člověka a slova jsou jí i lékem pro
duši. Mohou být však i jedem. Je velmi žádoucí, když sestra v sobě najde energii
povzbudivě promluvit a dá nemocné najevo osobní zájem. Pravda je, že to sestra nemá
v popisu práce.
Laskavost – je to ochota vyjít nemocné vstříc a být jí pomocí. Vážně nemocná
pacientka cítí, že je pomalu v koncích a některé věci nemůže ovlivnit. Tou věcí může
být i samovolně odcházející stolice. Nemocná se stydí a cítí se odepsaná a je to pro ni k
neunesení. Může to vést k depresi. Léky zde nepomáhají, je zapotřebí laskavosti. Nikdy
nevíme kdy se v této situaci mohou ocitnout naši nejbližší anebo my sami. Měla by nám
přijít na mysl otázka: přemohla jsem se a chovala se pěkně k těm, kteří již sami nemohli
dál?
37
Komunikace, ať verbální či neverbální, patří mezi priority ošetřovatelské péče.
Jsme přítomni výsostnému aktu závěru života. Jsme to my, kdo doprovází a drží
za ruku. Jsme oporou rodině a dalším pečujícím. Zapomněli jsme už, že tato služba patří
k životu stejně jako pomoc dítěti na svět. [12]
8.5 NEGATIVNÍ VLIVY NA OŠETŘUJÍCÍ SESTRU
Péče o terminálně nemocné a umírající pacientky je psychicky velmi náročná. Ne
každá sestra je schopna po dlouhou dobu takové pacientky ošetřovat. Nadřízení by měli
respektovat vyčerpání sestry a přeložit ji na méně psychicky náročné oddělení. Nerespektování
vyčerpání sestry by mohlo vést až k syndromu vyhoření.
Negativní psychosociální jevy
• stálá blízkost smrti
• nepřetržité řešení stresových situací
• nepříliš optimistická práce
• neustálý tlak na psychiku
• uvědomování si vlastní smrtelnosti
• únava
• depresivní nálady
• nedostatek personálu jak odborného, tak pomocného
8.6 SPIRITUÁLNÍ POTŘEBY NEMOCNÉ
Duchovní potřeby nemají pouze lidé věřící, jak by se mohlo na první pohled zdát.
Mají je všichni. Hluboce věřícím lidem k naplnění těchto potřeb pomůže pouze farář,
kněz, pastorační pracovník. Ostatním můžeme pomoci my, zdravotníci. Terminálně
nemocná potřebuje, aby personál přijímal jeho stavy naděje a beznaděje, radost, úzkost
a projevil pochopení.
Spirituální potřeby jsou
• přijmout svou novou životní roli
• přizpůsobit svůj dosavadní život nemoci
• znovu najít smysl života
• vyrovnat se s obavami o svou osobu
• zhodnotit svůj život
• snažit se odpustit, zhodnotit křivdy a neúspěchy
• vyrovnat se s chybami vůči rodině, případně Bohu
Sestra zde hraje roli posluchače, neměla by nemocnou hodnotit ani kárat. Nepřináší
odpovědi na všechny otázky. Pokud se na takový rozhovor necítí dostatečně zralá nebo
kvalifikovaná, měla by zajistit pomoc jiného oprávněného pracovníka.
38
9 ZÁVĚR
Výběr tématu byl ovlivněn mou zkušeností z praxe. Karcinom ovaria je zákeřná
nemoc, která se většinou projeví až v pokročilém stadiu. Toto onemocnění je velkou
zátěží jak fyzickou, tak i psychickou pro nemocnou i její rodinu a přátele.
V ošetřovacím procesu se setkáváme s vnímáním a psychickým prožitkem nemocné
i její rodiny. Je velmi důležité empaticky přistupovat k nemocné a nebát se s ní o její
nemoci hovořit a vyslechnout ji. Psychika velmi ovlivňuje léčení a stav nemocné.
Neméně důležitá je i prevence onemocnění. Každá žena by měla nejméně 1x ročně
navštívit gynekologa na pravidelnou preventivní prohlídku. Pravidelné vyšetření
gynekologem, zejména u rizikových skupin nad 50 let a u žen s rodinou zátěží, je důležité.
Osvěta pro tuto diagnózu není příliš rozšířena. Hovoří se o karcinomu čípku, ale
o karcinomu ovarií toho mnoho neslyšíme. V gynekologických ordinacích by mělo být
zajištěno dostatek propagačních materiálů o prevenci v gynekologii, aby bylo informováno
co nejvíce žen a mladých dívek. V neposlední řadě musíme sami s ženami
hovořit a poučovat je.
V této uspěchané době se nemůžeme spoléhat na to, že si ženy budou spontánně
hledat informace. V naší populaci přetrvává názor, že když se o něčem nemluví, tak to
vlastně není tak důležité. Opak je pravdou.
39
10 SEZNAM LITERATURY
1. ADAMS, B.; HAROLD, C. E. – editoři. Sestra a akutní stavy od A do Z. Praha:
Grada Publishing, 1999. IBSN 80-7169-893-8.
2. BABČEŠENOVÁ, Jana; PAROULKOVÁ, Žaneta. Ošetřovatelská péče u pacientky
s pozdě diagnostikovaným karcinomem ovaria. Sestra 9/2008, str. 50–51.
3. BAŠTECKÁ, Bohumila a kol. Klinická psychologie v praxi. Praha: Portál, 2003.
IBSN 80-7178-735-3.
4. ČERVINKOVÁ, Eliška a kolektiv autorů. Ošetřovatelské diagnózy. Institut pro
další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví Brno, 2003. IBSN 80-70-13-358-9.
5. DIENSTBIER, Zdeněk. Kdy je rakovina léčitelná? Praha: Grada Publishing,
2003. IBSN 80-7169-303-0.
6. FREITAG, Pavel. Onkogynekologie - minimum pro praxi. Praha: Triton, 2001.
IBSN 80-7254-196-X.
7. HANSMANOVÁ, L.; ŠMAHAJ, J. Úroveň provázení gynekologickým
onemocněním z pohledu pacientek. Praktická gynekologie 11/2007, str. 87–91.
8. HLOUŠKOVÁ, Dagmar. Kvalita života rodinných příslušníků pacientů v paliativní
péči. Diagnóza v ošetřovatelství 2/2008, str. 16.
9. HOLUB, Zdeněk. Kazuistiky z gynekologie a porodnictví. Praha: Galén, 2002.
IBSN 80-7262-144-0.
10. HRUBÁ, M.; FORETOVÁ, L.; VORLÍČKOVÁ, H. Role sestry v prevenci
a včasné diagnostice nádorových onemocnění. Brno: Masarykův onkologický
ústav, 2001. IBSN 80-238-7618-X.
11. JEDELSKÁ, Martina. Terminální stádium nemoci. Sestra 12/2007, str. 34.
12. KALÁBOVÁ, Renata. Maligní nádory vaječníků. Lékařské listy, příloha zdravotnických
novin, 17/2003, str. 14–18.
13. KELNAROVÁ, Jarmila. Komunikace jako priorita při komplexní ošetřovatelské
péči o umírající. Sestra 1/2007, str. 24–25.
14. KLENER, Pavel. Chemoterapie – minimum pro praxi. Praha: Triton, 1999.
IBSN 80-7254-028-9.
15. Kolektiv autorů. Průvodce ošetřovatelskou dokumentací od A do Z. Praha:
Grada Publishing, 2002. IBSN 80-247-0278-9.
16. KRAMULOVÁ, Daniela. Rodino, mám rakovinu. New Magazine of Medicine
4/2007, str. 6–9.
17. KŘIVOHLAVÝ, Jaro. Psychologické aspekty terminální fáze onkologicky
nemocných. Sestra 3/2000, str. 34–35.
18. MACKŮ, František; ČECH, Evžen. Gynekologie pro střední zdravotnické školy.
Praha: INFORMATORIUM, spol. s.r. o., 2002. IBSN 80-7333-001-6.
19. MOTLÍK, Karel; ŽIVNÝ, Jaroslav. Patologie v ženském lékařství. Praha: Grada
Publishing, 2001. IBSN 80-7169-460-6.
20. NERUDA, M. Využití UZ diagnostiky v gynekologii a porodnictví. Moderní
babictví. Praha, 2004. ISSN 1214-5572.
21. PRCHALOVÁ, E. Léčba a ošetřovatelská péče u pacientů s bolestí. vyd. Nadační
fond pro léčbu a výzkum plicních a přidružených onemocnění, 2003 – 2005.
IBSN80-239-6053-9.
22. ROB, Lukáš; MARTAN, Alois; CITTERBART, Karel, et al. Gynekologie.
2. doplněné a přeprac. vydání. Praha: Galén, 2001.IBSN 978-80-7262-501-7.
23. SEDLÁČEK, Petr. Jak se vyznat v laboratorních hodnotách. Praha: Eminent,
2006. IBSN 80-7281-256-4.
40
24. SKLENČKOVÁ, Milica. Péče o umírajícího. Sestra 2/2005, str. 13.
25. SPURNÝ, V. Radioterapie a vy. Brno, 2004.
26. ŠULA, J.; CHOVANEC, J.; MINÁŘ, L. Možnosti paliativní terapie tumoru
ovaria. Praktická gynekologie 4/2008, str. 226–228.
27. TŘEŠKA, Vladislav a kolektiv. Propedeutika vybraných klinických oborů.
Praha: Grada Publishing, 2003. IBSN 80-247-0239-8.
28. VÁLKOVÁ, Monika. Pohled do nitra člověka s nádorovým onemocněním.
Diagnóza v ošetřovatelství 7/2008, str. 27.
29. VORLÍČEK, J.; ABRAHÁMOVÁ, J.; VORLÍČKOVÁ, H. a kolektiv. Klinická
onkologie pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2006. IBSN 80-247-1716-6.
30. VORLÍČKOVÁ, H.; HRUBÁ, M.; BENEŠ, M. Chemoterapie a ošetřovatelské
diagnózy. Masarykův onkologický ústav, Brno, 2002.
31. WEIGL, Gisela; WENZELM Franz. Karma – smrt a umírání. Fontána, 2002.
IBSN 80-7336-044-6.
41
11 SEZNAM PŘÍLOH
Obrázek č. 1: Rozmnožovací soustava ženská. Bodies the exhibition, 2007.
Obrázek č. 2: Rozmnožovací soustava ženská. Bodies the exhibition, 2007.
Obrázek č. 3: Ženské choroby II. Zlatá kniha praktického lékařství domácího.
Obrázek č. 4: Preparát z radikální operace pro karcinom ovaria.
Obrázek č. 5: Bilateral ovarian serous carcinomas.
Obrázek č. 6: Undifferentiated carcinoma.
Obrázek č. 7: Serózní papilární cystadenokarcinom ovária.
Graf č. 1: Zhoubný nádor vaječníku. Vývoj zastoupení klinických stadií.
Graf č. 2: Zhoubný nádor vaječníku. Regionální přehled v České republice.
Graf č. 3: Zhoubný nádor vaječníku. Středočeský kraj.
Graf č. 4: Zhoubný nádor vaječníku. Hlavní město Praha.
Graf č. 5: Zhoubný nádor vaječníku. Srovnání se zahraničím.
Graf č. 6: Zhoubný nádor vaječníku. Srovnání se zahraničím – Slovenská republika.
42
Obrázek č. 1: Rozmnožovací soustava ženská. Bodies the exhibition, 2007.
Obrázek č. 2: Rozmnožovací soustava ženská. Bodies the exhibition, 2007.
43
Obrázek č. 3: Ženské choroby II. Zlatá kniha praktického lékařství domácího.
44
Obrázek č. 4: Preparát z radikální operace pro karcinom ovaria.
Zdroj: http://www.gyne.cz/clanky/2000/300cl11.jpg
Obrázek č. 5: Bilateral ovarian serous carcinomas.
Zdroj: http://www.geocities.com/HotSprings/Falls/7780/images/ovserca.jpg
45
Obrázek č. 6: Undifferentiated carcinoma.
Zdroj: http://www.unipa.it/~obgyn/erice/PRATT11.GIF
Obrázek č. 7: Serózní papilární cystadenokarcinom ovária. Maligní epitelový nádor
uspořádaný do jemných nepravidelných papil s malým množstvím stromatu,
s nepravidelnými štěrbinovitými luminy, s četnými solidními úseky.
Zdroj: http://old.lf3.cuni.cz/histologie/atlas/demo/36/img00014.jpg
46
Graf č. 1: Zhoubný nádor vaječníku. Vývoj zastoupení klinických stadií.
Zdroj: http://www.svod.cz/
Graf č. 2: Zhoubný nádor vaječníku. Regionální přehled v České republice.
Zdroj: http://www.svod.cz/
47
Graf č. 3: Zhoubný nádor vaječníku. Středočeský kraj.
Zdroj: http://www.svod.cz/
Graf č. 4: Zhoubný nádor vaječníku. Hlavní město Praha.
Zdroj: http://www.svod.cz/
48
Graf č. 5: Zhoubný nádor vaječníku. Srovnání se zahraničím – Česká republika.
Zdroj: http://www.svod.cz/
Graf č. 6: Zhoubný nádor vaječníku. Srovnání se zahraničím – Slovenská republika.
Zdroj: http://www.nor-sk.org/