OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA
S GASTRODUODENÁLNÍ VŘEDOVOU CHOROBOU
Bakalářská práce
MARTINA CETELOVÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s.
PRAHA 5
Vedoucí práce: Mgr. Zuzana Pohlová
Stupeň kvalifikace: Bakalář
Studijní obor: Všeobecná sestra
Datum odevzdání práce: 2009-03-31
Datum obhajoby:
Praha 2009
2
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracovala samostatně a použila jen uvedené
prameny a literaturu. Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská práce byla
použita ke studijním účelům.
Praha 31. března 2009 ……………….........................
3
Abstrakt
CETELOVÁ, Martina. Ošetřovatelský proces u pacienta s gastroduodenální vředovou
chorobou. Praha, 2009. Bakalářská práce. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň
odborné kvalifikace: Bakalář, všeobecná sestra. Vedoucí práce: Mgr. Zuzana Pohlová.
Hlavním tématem bakalářské práce je realizace ošetřovatelského procesu u pacienta
s onemocněním gastroduodenální vředové choroby. Obsah práce je zaměřen na žaludek
a duodenum z anatomického a patofyziologického hlediska, na poškození a následky
vznikající důsledkem neadekvátního životního stylu, psychického vypětí a stresu.
Práce je zpracovaná formou kazuistiky a je rozdělena na dvě části. První, teoretická
část se zaměřuje na charakteristiku onemocnění, komplikace spojená s onemocněním,
diagnostiku a léčbu. Druhá, praktická část zahrnuje ošetřovatelský proces v jednotlivých
fázích u konkrétního pacienta s onemocněním gastroduodenální vředové choroby
s využitím ošetřovatelského modelu podle Marjory Gordonové. Závěr práce je zaměřen
na edukaci nemocného.
Klíčová slova: Vředová choroba, žaludek, duodenum, ošetřovatelský proces, pacient.
4
Abstract
CETELOVÁ, Martina. The nursing process of a patient with the gastric-duodenal ulcer
disease. Prague, 2009. Bachelor thesis. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. The degree
of qualification: The bachelor, general nurse. The supervisor: Mgr. Zuzana Pohlová.
This bachelor degree thesis aims to examine the nursing process delivered to a
patient with the gastric-duodenal ulcer disease. The substance of this study focuses on a
stomach and a duodenum, both studied with respect to anatomy and pathophysiology.
Alongside with this aspect, an inadequate and stressful lifestyle or a psychical strain and
their relevant effects are analyzed too.
The thesis utilized the methodology of casuistry and is divided into two parts. First,
the theoretic part characterizes the ailment, reviews the related complications, the
diagnostics and the treatment. Second, the practical part examines the particular nursing
process of a patient with the gastric-duodenal ulcer disease on the basis of the Marjory
Gordon model. The conclusion highlights the need for patient awareness.
Key words: The ulcer disease, a ventricle, a duodenum, the nursing process, a patient.
5
Předmluva
Vředová choroba žaludku a duodena patří v současné době mezi civilizační nemoci,
které jsou celosvětovým a celospolečenským problémem. V posledních dvou
desetiletích byly vypracovány výzkumné a klinické studie, které přinesly převratné
novinky nejen v diagnostice, ale především v léčbě tohoto onemocnění.
Práce je napsaná ve formě kazuistiky. V práci je kladen důraz na podrobné
rozpracování ošetřovatelského procesu a jeho komplexního přístupu k pacientovi.
Zvláštní pozornost je věnována tedy holistickému přístupu k pacientovi tj. pohled na
pacienta jako na osobnost, ve kterém se prolínají bio-psycho-sociální a spirituální
oblasti.
Hlavní motivací, která mě inspirovala k napsání bakalářské práce spočívala
především ve skutečnosti, že dnešní společnost podléhá silnému vlivu uspěchané
a stresující doby, přičemž tyto rizikové faktory mají za následek alarmující výskyt
gastroduodenální vředové choroby v populaci.
Výběr tématu byl také ovlivněn výskytem tohoto onemocnění v mé rodině
a absolvováním odborné praxe na gastroenterologickém interním oddělení v Praze.
Veškeré podklady pro práci jsem čerpala z knižní a časopisecké publikace.
Práce je určena široké veřejnosti, ale i studentům zdravotnických studií a rovněž
z této práce může čerpat informace zdravotnický personál z praxe, který pečuje
o pacienty s vředovou chorobou.
Touto cestou děkuji své vedoucí Mgr. Zuzaně Pohlové a MUDr. Milanovi Musilovi
za trpělivost, podnětné připomínky, návrhy, korekce mé bakalářské práce a čas, který
mi věnovali. Dále děkuji sestrám Ústřední vojenské nemocnice za jejich vstřícný
přístup. Zvláště pak děkuji sestrám z oddělení gastroenterologie a endoskopie této
nemocnice za cenné rady, poznatky a zkušenosti získané na těchto odděleních.
Poděkování patří i nemocnému a jeho rodině, kteří se mnou ochotně spolupracovali.
6
Seznam použitých symbolů a zkratek
amp. Ampule
á Každých
BMI Body Mass Index
cm Centimetr
CT Počítačová tomografie
H+
Vodíkový kationt
HCL Kyselina chlorovodíková
Hp Helicobacter pylori
H. pylori Helicobacter pylori
kg Kilogram
l Litr
mg Miligram
min Minuta
ml Mililitr
mm Milimetr
mmol/l Molární (látková koncentrace)
např. Například
pH Kyselost
RTG Rentgenologické vyšetření
susp. Suspenze
tj. To je
tzn. To znamená
tzv. Takzvané
USG Sonografické vyšetření
µmol/l Molární (látková koncentrace) - mikromol na litr
< Je menší než
> Je větší než
= Rovná se
°C Celsiův stupeň
7
Obsah
Úvod 1
1 TEORETICKÁ ČÁST 11
1.1 Anatomie, fyziologie žaludku a duodena 11
1.1.1 Anatomie žaludku 11
1.1.2 Fyziologie žaludku 12
1.1.3 Anatomie a fyziologie duodena 12
1.2 Charakteristika a klasifikace onemocnění 13
1.2.1 Definice, charakteristika 13
1.2.2 Klasifikace peptického vředu dle uvedeného autora 13
1.3 Etiologie, patofyziologie 14
1.3.1 Etiopatogeneze 15
1.3.2 Mechanizmus vzniku 15
1.3.3 Helicobacter pylori (Hp) 16
1.4 Klinický obraz 16
1.4.1 Žaludeční vřed 17
1.4.2 Duodenální vřed 17
1.5 Komplikace gastroduodenální vředové choroby 18
1.5.1 Krvácení 18
1.5.2 Penetrace vředu 19
1.5.3 Perforace vředu 19
1.5.4 Stenóza pyloru a dalších částí bulbu duodena 20
1.5.5 Nádorové změny vředu 20
1.6 Diagnostika 21
1.6.1 Endoskopické vyšetření 22
1.6.2 Rentgenologické vyšetření (RTG) 22
1.6.3 Endoskopická monografie 23
1.6.4 Vyšetření infekce Helicobacter pylori 23
1.7 Terapie 24
1.7.1 Konzervativní léčba 25
1.7.2 Farmakoterapie 26
1.7.3 Psychoterapie 27
1.7.4 Chirurgická léčba 28
1.8 Ošetřování pacienta s gatroduodenální vředovou chorobou 29
1.8.1 Nemocniční ošetřovatelská péče 29
1.8.2 Nejčastější ošetřovatelské problémy nemocných s gastroduodenální
vředovou chorobou 30
1.9 Edukace nemocného s gastroduodenální vředovou chorobou 30
8
1.10 Prognóza 31
2 PRAKTICKÁ ČÁST 32
2.1 Identifikační údaje pacienta 32
2.2 Výtah z lékařské dokumentace 32
2.2.1 Nynější onemocnění 32
2.2.2 Lékařská anamnéza 33
2.2.3 Stav při přijetí (status praesens) 34
2.2.4 Závěr při příjmu 34
2.3 Vyšetřovací metody 35
2.3.1 Laboratorní vyšetření 35
2.3.2 Zobrazovací metody 37
2.3.3 Fyziologické funkce a sledování nemocného 37
2.4 Terapie 38
2.4.1 Chirurgická léčba 38
2.4.2 Konzervativní léčba 39
2.4.3 Psychoterapie 40
2.4.4 Fyzikální vyšetření pacienta sestrou 41
2.5 Ošetřovatelská anamnéza dle Marjory Gordonové 42
2.6 Ošetřovatelské diagnózy 45
2.7 Edukační proces 55
2.7.1 Edukační záznam, realizace 56
2.7.2 Edukační plán 56
2.7.3 Kontrolní otázky pro sestru a pacienta 57
2.7.4 Hodnocení edukace 58
2.8 Vyhodnocení ošetřovatelského procesu 59
Závěr 60
Seznam použité literatury 62
Seznam tabulek 64
Seznam příloh 65
9
Úvod
„Není smrtelníka, jež by se netkla bolest a nemoc.“
(Mortalis Nemo est, quem non attingat Dolor Morbusque)
Marcus Tullius Cicero
Moderní doba rychlým využíváním nových poznatků přinesla předpoklady
k vytváření blahobytu pro významnou část populace. Stalo se módou stavět na odiv
konzumní způsob života. Je otázkou, zda a jak přispívá k tvorbě skutečné životní
pohody. Jisté však je, že za tento způsob života platíme mimo jiné i civilizačními
chorobami.
Vředová onemocnění žaludku a dvanáctníku jsou velmi častými chorobami, kterými
v průběhu života onemocní více jak polovina populace, a tak Cicerovo poselství je zcela
naplňováno. Podle nejnovější studie onemocní touto chorobou každý dvanáctý člověk.
Výskyt je častější u dospělých jedinců ve vyšším či produktivním věku, ovšem přibývá
i výskyt u mladých jedinců. Projevy této nemoci mohou být rozmanité. Od téměř
žádných až po velmi dramatické, které ohrožují život.
Gastroduodenální vředová choroba byla poprvé objevena před víc něž 150 lety, kdy
doktor Cruveilhier popsal nepravidelné defekty na žaludeční a duodenální sliznici
u pitvaných osob. Dlouhou dobu byla příčina tohoto onemocnění nejasná. V současné
době jsou již známé příčiny vředové choroby a jedná se především o multifaktoriální
etiologii, což znamená, že na jejím vzniku se podílí řada specifických příčin, počínaje
genetickou predispozicí, přítomností bakterie Helicobacter pylori, nesprávným životním
stylem a konče zvýšeným psychickým přetížením.
Hlavním cílem bakalářské práce je vytvořit celostní ošetřovatelský proces, stanovit
ošetřovatelské diagnózy a navrhnout ošetřovatelský plán, včetně realizace a jeho
hodnocení, který pacientovi pomůže co nejindividuálnějším přístupem navrátit jeho
zdraví a psychickou rovnováhu v souladu s respektováním jeho priorit. Součástí
ošetřovatelského plánu je návrh a realizace edukačního procesu zaměřeného na podporu
zdravého životního stylu a nalezení vhodné motivace se léčit. Edukační činnost je
považována za důležitou součást léčby a základ prevence komplikovaného průběhu
onemocnění. Nelze také opomenout cíl, jež spočívá v holistickém přístupu k pacientovi,
tj. v pohledu pacienta jako na osobnost, v níž se prolínají individuální biologické,
10
sociální, duchovní a psychologické potřeby pacienta. Tato práce by měla přispět
ke zkvalitnění průběhu ošetřovatelské péče u pacientů s gastroduodenální vředovou
chorobou.
Bakalářské práce vznikla proto, že je velmi důležité, aby lidé dnešní společnosti
dokázali najít smysl pro zodpovědnost za vlastní zdraví a posílili myšlenku zodpovědně
dohlížet na svůj zdravotní stav.
Osvojit si zásady zdravého životního stylu by se mělo stát přirozenou rutinou
každého z nás. Naučit se zdravému stravování, pravidelně a přiměřeně zatěžovat svojí
pohybovou soustavu, posilovat vlastní psychiku a vyhýbat se příliš stresujícím nebo
zátěžovým situacím, může leckterému člověku pomoci se dožít kvalitního a vysokého
věku bez obtíží ohrožující život.
11
1 TEORETICKÁ ČÁST
1.1 Anatomie, fyziologie žaludku a duodena
1.1.1 Anatomie žaludku
Žaludek (ventriculus, gaster) je vakovitý orgán, který je uložen v dutině břišní pod
levou klenbou bránice. Jako rozšířený úsek trávící trubice spojuje jícen a duodenum.
Slouží především jako rezervoár potravy, kdy může v krátké době přijmout velké
množství a pak ji předběžně zpracovanou transportuje do tenkého střeva.
Tvar žaludku je individuálně proměnlivý, obvykle se vyskytuje tvar hákovitý
ve tvaru písmene J, méně častý je šikmo uložený a zužující se tvar býčího rohu. Žaludek
je tvořen třemi hlavními částmi: fundus gastricus (kraniální část), corpus gastricus
(vlastní tělo) a pars pylorica (distální úsek), který přechází v duodenum. Na fundu
je umístěna pars cardiaca (kardie), místo vústění jícnu shora do žaludku. Na těle
je viditelné zakřivení levého okraje (curvatura major) a zakřivení pravého okraje
(curvatura minor). Vlastní pylorus (vrátník) je umístěn na distálním úseku pars pylorica.
Žaludeční stěna je tvořena ve čtyřech vrstvách. Tyto vrstvy se rozdělují na sliznici,
podslizniční vazivo, svalové vrstvy a serózu.
Sliznice má růžovočervené zbarvení, je tvořena podélnými a síťovými řasami,
žaludečními žlázkami a na jejím povrchu se nachází ochranný hlen. Sliznici vystýlá
cylindrický epitel. Žaludeční žlázky obsahují mucinósní buňky, které produkují hlen
mucin, hlavní buňky produkující enzym pepsin a krycí buňky, které produkují kyselinu
chlorovodíkovou. HCL zvyšuje kyselost šťáv podle množství přijmuté potravy, má
desinfekční účinky, ničí některé choroboplodné zárodky, brání kvasným dějům
a aktivuje pepsinogen na pepsin.
Podslizniční žaludeční vazivo se skládá z řídkého kolagenního vaziva a umožňuje
posouvání sliznice pří pohybech žaludku. Je protkáno sítí krevních, mízních cév
a nervovou pletení.
Svalovina žaludku obsahuje tři vrstvy: zevní podélnou, střední cirkulární a vnitřní
šikmou, která je tvořena zejména v kardii a fundu. Svalovina vykonává peristolickou
funkci, při které je ovlivněno napětí stěn žaludku a peristaltickou funkci způsobující
kontrakce, které jako vlna postupují žaludkem a posunují žaludeční obsah.
Žaludek se vyznačuje bohatým cévním zásobením. Hlavní kmeny se vyskytují při
kurvaturách. Žaludek je zásoben z tepen celiakálního kmene. Lymfa je z oblasti žaludku
12
odváděna do lymfatických uzlin celiakálního kmene. Nervové zásobení žaludku
je zajišťováno prostřednictvím nervus vagus a hrudních sympatických ganglií. Tyto
nervové struktury regulují motorické a sekreční funkce žaludku (Čihák, 2002,
Martínek, 2000).
1.1.2 Fyziologie žaludku
Fyziologické řízení žaludku je neobyčejně složitý proces. Hlavní význam jeho
funkce spočívá v mechanické úpravě potravy, v chemické úpravě potravy, štěpení živin
a v ochraně organismu před infekcemi.
Mechanická úprava potravy
Žaludek je orgán, jehož hladké svalové buňky lze označit jako tonický typ.
Peristaltika spontánně proběhne asi 3x za minutu. Po příjmu potravy se zvyšuje síla
kontrakce žaludku, což vede k postupné charakterové změně potravy. Velikost
a rychlost peristaltické vlny se zvyšuje směrem k pyloru žaludku. Výsledek mechanické
činnosti žaludku spočívá v promísení povrchových vrstev žaludečního obsahu s trávící
šťávou a jejich následný posun distálním směrem (Mysliveček, 2004).
Chemická úprava potravy a štěpení živin
Důležitou funkcí žaludku je chemické rozpracování a úprava vlastností tráveniny.
Nejvýznamnějším sekretem je kyselina chlorovodíková, ale kromě kyseliny
se v žaludku tvoří mucin, což je alkalický hlen pomáhájící chránit sliznici před
působením kyseliny chlorovodíkové.
Funkcí kyseliny chlorovodíkové je denaturace bílkovin, což usnadňuje trávící
proces. Dále aktivuje pepsinogen, který je přeměněn na pepsin štěpící bílkoviny.
Kyselina chlorovodíková má antibakteriální účinky a umožňuje lepší vstřebávání
vápníku a železa (Mysliveček, 2004).
1.1.3 Anatomie a fyziologie duodena
Duodenum představuje první a nejkratší část tenkého střeva. Je místem, které
integruje funkci přilehlých orgánů. Jeho tvar je podkovovitý a jeho délka činí 20 – 28
cm. V průběhu se rozděluje na bulbus duodeni (pars superior), pars descendens, pars
horizontalis a pars ascendens. Duodenum má tvar písmena C.
13
Bulbus duodeni má velmi chudé cévní zásobení, proto v jeho místě dochází
k častému výskytu vředů.
V sestupné části duodena se nachází hlavní vývod pankreatu (ductus pancreaticus
major) spolu s vývodem žlučových cest (ductus choledocus). Místo vyústění
pankreatického vývodu a žlučovodu se nazývá Vaterská papila.
Sliznice duodena je tvořena velkým množstvím klků, které jsou doplněny vazivem
a epitelem. Povrch klků tvoří cylindrický epitel. Klky významně zvětšují resorpční
plochu. Sliznice je navíc bohatá na lymfatickou tkáň, která slouží jako místní obrana
proti infekci. V sliznici duodena jsou přítomny žlázy dvojího typu: Lieberkühnovy
krypty, což jsou žlázy trubicovitého tvaru produkující isotonickou tekutinu
a Brunnerovy duodenální žlázy produkující alkalický hlen. Tyto žlázy vykazují známky
endokrinní činnosti (Elišková, 2006).
1.2 Charakteristika a klasifikace onemocnění
1.2.1 Definice, charakteristika
Uvedený autor definuje: ,,Gastroduodenální vřed je slizniční defekt, který vzniká
v dosahu působení žaludeční šťávy, proniká přes muscularis mucosae a nejčastěji se
vyskytuje v bulbu duodena, žaludku a jícnu.“ (Šafránková, 2006, s.217)
Jiný autor uvádí: ,,Termín vředová choroba žaludku a duodena znamená, že se jedná
o celkové onemocnění organizmu a nikoliv pouze o postižení samotné sliznice žaludku
a duodena. Choroba má svůj typický nárazový průběh, typickou symptomatologii
a komplikace. Označovány jsou tak vředy, u kterých je většinou prokázána přítomnost
infekce Helicobacter pylori.“ (Lukáš, 2005, s.105)
1.2.2 Klasifikace peptického vředu dle uvedeného autora:
1. podle místa vzniku:
o Žaludeční vřed – hlavní příčinou je Helicobacter pylori, která má za následek
poškození obranného mechanismu sliznice žaludku vyvolávající zánět sliznice.
14
o Duodenální vřed – souvisí s hypersekrecí kyseliny chlorovodíkové, která
poškozuje sliznici a Helicobacter pylori vyvolává její zánět s následným
vznikem defektu.
2. podle příčin:
o Vředová choroba žaludku a duodena (primární peptický vřed) – hlavní příčinou
je Helicobacter pylori a hyperacidita, může vznikat i bez jasné příčiny.
o Sekundární (druhotný) peptický vřed – má známou příčinu, Helicobacter pylori
může i nemusí být přítomna. Druhotné vředy mohou však i nadále doprovázet
jiná závažná onemocnění (jater či žláz s vnitřní sekrecí).
§ Stresové vředy – hlavní příčinou vzniku bývá sepse, polytrauma,
operace či popáleniny.
§ Endokrinní vředy – na vzniku se podílí endokrinně aktivní nádor
Zollingerův-Ellisonův syndrom vycházející z nádorových buněk
pankreatu. Vlastní produkce gastrinu zvyšuje produkci žaludeční
šťávy.
§ Lékové vředy – nejčastěji se na jejich vzniku podílejí kortikosteroidy
a nesteroidní antirevmatika, která svým agresivním působením
narušují slizniční bariéru žaludku a duodena.
§ Hepatogenní vřed – vzniká v důsledku jaterní cirhózy.
3. podle hloubky defektu:
o Eroze – jedná se o poškození pouze vrchní vrstvy sliznice.
o Vřed – je poškození hlubší vrstvy sliznice pronikající pod muscularis mucosae.
(Šafránková, 2006, Kohout, 2005).
1.3 Etiologie, patofyziologie
Vřed je slizniční defekt, který proniká nejméně pod svalovou vrstvu stěny žaludku
či duodena. Vzniká všude tam, kde je přítomna kyselina chlorovodíková (HCL),
tzn. tam kde se kyselina tvoří (žaludek) i tam, kam odtéká (duodenum). Nejčastější
15
výskyt je v pylorické části, především v oblasti malé kurvatury a bulbu duodena.
Nejméně se vyskytuje v oblasti kardie (Kohout, 2005).
1.3.1 Etiopatogeneze
Proces, kdy dochází ke vzniku vředové choroby, je komplexní a nemá jednotnou
etiologii. Existuje celá řada patogenetických činitelů a mechanismů, které na sebe
vzájemně působí a vzájemně se ovlivňují. Hlavní podmínkou vzniku peptického vředu
je porušení rovnováhy mezi agresivními a protektivními (obrannými) faktory. Základní
funkcí protektivních mechanismů je chránit integritu sliznice.
Agresivní faktory, které podporují autodigesci žaludeční a duodenální sliznice, lze
rozdělit na endogenní (kyselá sekrece, sekrece pepsinu a vliv žlučových kyselin)
a exogenní (vliv léků, Helicobacter pylori, stres, kouření či kofein).
K protektivním činitelům lze přiřadit pankreatické šťávy, vrstvu hlenu na žaludeční
sliznici, regenerační schopnost buněk či antiulcerózní medikace.
Na vzniku vředové choroby se také podílí celá řada zevních a vnitřních faktorů.
Důležitý význam hrají i různé psychosociální stresy. Mezi vnitřní faktory řadíme
genetické dispozice a ze zevních faktorů lze například připomenout, kouření,
nadměrnou konzumaci černé kávy, špatnou životosprávu, užívání škodlivých léků
s ulcerogenním účinkem (kortikoidy, nesteroidní antirevmatika) (Kohout, 2005, Dítě,
2000).
1.3.2 Mechanizmus vzniku
V žaludku se fyziologicky vytváří kyselina chlorovodíková, před jejímiž účinky je
sliznice chráněna vrstvou mucinu a zásaditými látkami. Pokud agresivní mechanismy
mají převahu nad obrannými, vznikají první patogenetické odchylky sliznice jako je
autodigesce (natrávení sliznice). Přítomnost Helicobacter pylori vyvolá na poškozené
sliznici zánět. Při pronikáni tohoto agresivního žaludečního sekretu do oslabené
sliznice, vodíkové ionty (H+
) uvolňují histamin z žírných buněk sliznice, což má
za následek tkáňovou anoxii. Tím se tkáň sliznice natráví a vzniká peptický vřed
(Šafránková, 2006).
16
1.3.3 Helicobacter pylori (Hp)
Důležitou roli v etiopatogenezii vředové choroby žaludku a duodena hraje
přítomnost bakterie Helicobacter pylori, i když není jediným patogenním činitelem.
Tato bakterie byla poprvé vykultivována v roce 1983 Australany Warenem
a Marshallem. Ti prokázali, že výskyt této bakterie ve sliznici žaludku je spojen
s nálezem gastritidy. Zprvu byla bakterie nazývána jako Compylobacter pylori.
Helicobacter pylori je bakterie tyčinkovitého tvaru o velikosti v rozměrech
mikromilimetrů. Na jednom konci je opatřena několika bičíky (dvěma až třemi), které
umožňují pohyb. Tato bakterie obsahuje řadu enzymů, které charakterizují její
patogenitu a umožňují její existenci v kyselém prostředí žaludku. Její patogenita může
být různá, a proto rozlišujeme kmeny I. a II. typu.
H. pylori má vysokou adaptační schopnost, enzymatickou výbavu a je schopen
ovlivňovat některé slizniční pochody. Přenáší se orálně-orální nebo fekálně-orální
cestou, proto je nutné dbát na hygienické podmínky.
Mezi enzymy, které bakterie produkuje patří ureáza, kataláza, oxidáza a alkalická
fosfatáza. Produkcí enzymu ureázy rozkládá ureu (močovinu) na oxid uhličitý
a amoniak. Takto vzniklý amoniak působí na parietální buňky, což má za následek
změnu transportu a zpětné vazby v difúzi vodíkových iontů. Vlivem změněné zpětné
vazby dochází ke zvýšení žaludeční kyseliny solné. Kyselina solná patří mezi agresivní
faktor, který způsobuje vznik vředových lézí v situaci, kdy je porušena rovnováha mezi
agresivními a ochrannými faktory (Dítě, 2000).
1.4 Klinický obraz
Podle odborné literatury může průběh gastroduodenální choroby zahrnovat širokou
škálu příznaků od průběhu zcela asymptomatického až k příznakům zcela typickým.
Objektivní příznaky bývají většinou velmi chudé, pokud se neprojeví komplikace.
Typickým projevem nekomplikovaného žaludečního či duodenálního vředu může být
palpační citlivost nebo bolestivost epigastria. U některých pacientů se může projevit
neurovegetativní dráždění, zvýšená potivost dlaní a nohou.
Gastroduodenální vředová choroba se řadí mezi relabující onemocnění, kdy dochází
ke střídání klidových fází s exacerbacemi (vzplanutím). Relaps nemoci se většinou
17
zaznamenává několikrát v průběhu kalendářního roku, většinou v období jaro - podzim
nebo léto - zima. Onemocnění se spíše vyskytuje ve středním a starším věku (Martínek,
2000).
1.4.1 Žaludeční vřed
Žaludeční vřed se projevuje bolestí, která bývá nejčastěji lokalizována v oblasti pod
keříkovitým výběžkem hrudní kosti. Může se vyskytovat i v subkardiální oblasti
žaludku. Bolest bývá velmi intenzivní, proto se nemocní kvůli vyvolání potravou bojí
najíst, což má za následek nechutenství a ubývání hmotnosti nemocného. Bolest se
objevuje deset minut až jednu hodinu po jídle. Dalšími doprovodnými příznaky bývá
pyróza, regurgitace, říhání, zácpa, únava, spavost a zvracení žaludečních šťáv, které
přináší nemocnému úlevu.
1.4.2 Duodenální vřed
Duodenální vřed se projevuje bolestí v oblasti středního epigastria, nejčastěji vpravo
od pupku. Tento druh vředu nacházíme mnohem častěji než vřed žaludeční. Vyskytuje
se převážně u ženského pohlaví. Bolest je charakterizována především jako svíravá až
pálivá nebo jako pocit neobyčejného tlaku v epigastriu. Jedná se o bolest úpornou
a stálou, která se mírní až po požití jídla nebo antacid. Nemocní mívají dobrou chuť
k jídlu, proto z důvodu nutnosti se najíst naopak přibírají na hmotnosti. Propagace není
typická, ale při penetraci vředu nebo perforaci do volné dutiny břišní, vzniká velmi
prudká a šokující bolest.
Bolest duodenálního vředu se vyskytuje asi dvě až čtyři hodiny po jídle, jedná se
o tzv. bolest pozdní. Kromě této bolesti je typickým symptomem noční bolest, která se
obvykle objevuje mezi 1. a 2. hodinou ranní a která budí nemocné ze spánku. Dalšími
příznaky dvanáctníkového vředu jsou opět pyróza, zvracení bez úlevy, regurgitace
a říhání (Kohout, 2005).
18
1.5 Komplikace gastroduodenální vředové choroby
Obecně lze konstatovat, že díky přesnější diagnostice a velice efektivní
medikamentózní léčbě, vředové nemoci ubylo. Přesto ale platí, že vznikne-li
komplikace vředové choroby, jedná se o velice závažný stav.
Mezi významné komplikace vředového onemocnění patří krvácení, penetrace vředu,
perforace vředu, stenóza pyloru či dalších částí bulbu a nádorové změny vředu.
1.5.1 Krvácení
Krvácení je nejčastější komplikací vředové choroby. Objevuje se asi
u 20 % nemocných s peptickými vředy a bývá příčinou asi 40 % úmrtí na vředovou
chorobu. Krvácení peptického vředu bývá prvním příznakem vředové nemoci a příčinou
masivního krvácení do horní části gastrointestinálního traktu. Často bývá krvácení
lokalizováno na zadní stěně bulbu duodena.
Klinický obraz je charakteristický dehtovitě černou a mazlavou stolicí – melénou
a někdy se objevuje masivní hemateméza a šok.
V diagnostice krvácení do trávícího ústrojí představuje základní metodu
endoskopické vyšetření, které přesně identifikuje zdroj krvácení. Před vyšetřením je
vždy nutné nemocného stabilizovat, zajistit žilní přístup, objednat krevní transfúze,
zavést nasogastrickou sondu a provést alespoň částečný výplach žaludku. Endoskopie je
významná i po stránce terapeutické, neboť dokáže krvácení zastavit.
Při terapeutickém postupu je důležitá terapie šoku při masivním krvácení, kdy je
nutné zajistit základní životní funkce a urgentní endoskopii. Z medikamentózní léčby se
podávají intravenózně protivředové léky (protonové pumpy, hemostatika či blokátory
H2 receptorů). U některých pacientů s krvácejícím peptickým vředem bývá indikována
chirurgická terapie, která závisí na intenzitě krvácení a objemu krevních ztrát.
Prognóza krvácení do trávícího traktu je velice obtížná a lze ji považovat za život
ohrožující stav. Velmi často závisí na intenzitě krvácení a na správném načasování
eventuálního chirurgického zákroku. Nemocní s krvácením je nutné hospitalizovat na
anesteziologicko-resustitačních odděleních, chirurgických JIP nebo na vybavených
interních odděleních (Valenta, 2007).
19
1.5.2 Penetrace vředu
Při penetraci vředu dochází k jeho postupnému pronikání do hlubších vrstev
žaludeční stěny či duodenální stěny. Velmi častá je penetrace vředu do okolních orgánů,
především do slinivky břišní nebo jater. Protože je průběh penetrace pomalý, dochází
k rozvoji zánětlivé reakce a tím se vytváří srůsty s okolím. Díky tomu nedochází
k perforaci vředu.
Klinicky se penetrace projevuje velmi intenzivní bolestí v oblasti epigastria, která
často vyzařuje do zad. Bolest bývá velmi skličující a na obvyklou konzervativní léčbu
odpovídá neúspěšně. Při této komplikaci je plně indikováno chirurgické řešení.
Při diagnostice se používá endoskopické vyšetření, pro posouzení hloubky vředu je
významnější RTG žaludku. Rozlišují se tři stupně penetrace – první se projevuje
průnikem všemi vrstvami stěny postiženého orgánu, při druhém se rozšiřuje stěna
trávící trubice a dochází k penetraci v celé její délce, u třetího stupně dochází
k pronikání mimo stěnu orgánu do orgánů okolních. Následkem třetího stupně penetrace
se mohou objevit píštěle mezi žaludkem a okolními orgány (Martínek, 2000, Kohout
2005).
1.5.3 Perforace vředu
Perforace vředu vzniká, pokud vředové léze proniknou (proděraví) žaludeční stěnou
rychleji, než se vytvoří ohraničení zánětlivými srůsty. Vřed může perforovat do volné
dutiny břišní nebo se může jednat o krytou perforaci do prostoru ohraničeného
zánětlivými srůsty. Perforace peptického vředu se řadí mezi náhlé příhody břišní.
Klinicky perforace vyvolává náhlou krutou bolest v nadbřišku. Nemocní líčí bolest,
jako kdyby byli „propíchnuti mečem“. Bolest je neobyčejně intenzivní, šokující
a proniká až do oblasti páteře.
Zásadní význam v diagnostice perforace vředu má rentgenový snímek břicha.
Nativní snímek je nutné provést ve stoje. Perforace je potvrzena, pokud jsou
na nativním snímku viditelné srpečky volného vzduchu pod bráničními oblouky.
Laboratorně bývá zjištěna vysoká aktivita amylázy v séru a leukocytóza. Někdy je
diagnóza potvrzena až při chirurgickém zákroku indikující pro akutní peritonitidu.
Terapie perforace vředu je chirurgická, nemocní vyžadují velmi intenzivní péči.
Z důvodu možné recidivy se preventivně doporučuje eradikace Helicobacter pylori.
20
Prognóza pacientů s perforací gastroduodenálního vředu je příznivá, pokud je včasně
diagnostikována a následována včasnou chirurgickou léčbou. Výsledek je také ovlivněn
věkem a komplikacemi vedlejšího onemocnění pacienta (Dítě, 2000, Šváb 2007).
1.5.4 Stenóza pyloru a dalších částí bulbu duodena
K zúžení pylorického kanálu může docházet buď přechodně, z důvodu akutní
vředové léze, nebo při chronických zánětech pyloru či u recidivujících vředů v této
lokalizaci.
Klinický obraz pylorostenózy je dán neprůchodností pylorického kanálu
a městnáním potravy před překážkou, což má za následek vznik žaludeční distenze.
V popředí nemocní udávají bolesti v epigastriu, časté nechutenství, nauzeu a zvracení,
které přináší úlevu. Při déle trvajících potížích se může dostavit váhový úbytek.
Při diagnostice se využívá endoskopické vyšetření s odběrem biopsie
k histologickému vyšetření. Před tím je většinou nezbytně nutné odsátí žaludečního
obsahu pomocí žaludeční sondy. Možnou alternativou je i rentgenové kontrastní
vyšetření žaludku, díky kterému lze prokázat dilataci žaludku.
Léčebně se využívá konzervativní protivředová terapie. Při dilataci žaludku je nutné
zavést nasogastrickou sondu k odsávání žaludečního obsahu. Možná je i léčba
chirurgická (Valenta, 2007).
1.5.5 Nádorové změny vředu
Benigní nádory žaludku se vyskytují zřídka. Většinou bývají náhodným nálezem při
endoskopickém vyšetření. Histologicky se hlavně jedná o leiomyomy, adenomy,
hemangiomy. Z těchto druhů mohou malignizovat především adenomy.
Maligní nádor žaludku je druhým nejčastějším karcinomem u mužů a třetím
nejčastějším u žen. Histologicky se téměř často jedná o adenokarcinom. Příčiny vzniku
karcinomu mají vztah k nízkému příjmu ovoce a zeleniny a vysoké spotřebě tuků.
Vznik nádoru podporuje také stres, špatný životní styl, kouření a alkohol, málo fyzické
aktivity.
Klinické příznaky nádorů žaludku nebývají charakteristické. Obtíže se vyskytují,
když nádor uzavírá pylorus nebo když krvácí. Nemocní většinou neudávají tlak
v epigastriu.
21
V diagnostice nádorů žaludku má velký význam endoskopické vyšetření s biopsií
z tumoru. Léze žaludku lze diagnostikovat pomocí rentgenového kontrastního vyšetření.
Pokud jsou nálezy nejasné, je vhodné použít sonografické vyšetření (USG) nebo CT.
V terapii lze provést endoskopickou polypektomii, zejména u menších lézí.
Chirurgicky se odstraňují hlavně větší nádory a to cestou gastrektomie nebo resekce
žaludku (Valenta, 2007).
1.6 Diagnostika
V diagnostice gastroduodenální choroby má své nezastupitelné místo anamnéza.
Podrobné odebrání informací pomáhá odhalit typické obtíže, které vředovou chorobu
žaludku a duodena provázejí. Je třeba se vyptat na současné obtíže, ale také je důležité
cíleně pátrat po dalších chorobách, které mohou být se vznikem nemoci spojeny. Mimo
jiné je třeba také zjistit údaje o medikaci, životním stylu pacienta a samozřejmě
i rodinnou anamnézu ve vztahu k výskytu vředů. Zvláštní pozornost je třeba věnovat
tzv. alarmujícím symptomům, mezi které patří zvracení či ztráta chuti k jídlu,
především u pacientů nad 45 let.
Kromě získávání anamnestických dat je důležité i fyzikální vyšetření břicha.
Samozřejmě, že nález při fyzikálním vyšetření nestačí ke stanovení správné diagnózy,
ale přesto v danou chvíli může přinést cenné informace. Celkový pohled na nemocného
neboli inspekce informuje vyšetřujícího o stavu výživy, jenž je u onemocnění žaludku
(a celého trávicího ústrojí) často velmi špatný a může informovat i o stavu kůže, kdy
jejíž bledost je častým příznakem krvácení z vředových lézí. Místní inspekce podává
informace o tvaru a deformitách břišní stěny (břicho nafouklé, propadlé, jizvy apod.).
Perkuse (poklep) slouží ke zjištění meteorismu, napětí a bolestivosti břišní stěny,
k průkazu zvětšení některých orgánů (játra, slezina) či jiných patologických útvarů.
Palpace (pohmat) povrchní i hluboká spolu s vyšetřením per rectum patří k základům
diagnostiky chorob trávicího ústrojí. Pomocí auskultace (poslechu) lze hodnotit
zvukové fenomény trávicího ústrojí (zrychlená peristaltika či zástava peristaltiky – tzv.
„mrtvé ticho“).
Laboratorní vyšetření mají v průkazu vředové choroby žaludku a duodena velmi
omezený význam. U nekomplikovaných onemocnění k diagnostice nepřispívají.
22
Výjimkou jsou metody stanovení přítomnosti Helicobacter pylori a k diagnostice
komplikované vředové choroby.
Pro diagnostiku gastroduodenální vředové choroby mají klíčový význam pomocná
vyšetření, nebo-li vyšetření paraklinická či komplementární. K nejvíce využívaným
vyšetřovacím metodám patři vyšetření endoskopické a rentgenologické. I když se tyto
dvě metody za určitých okolností doplňují, metodou prvé volby je jednoznačně
endoskopické vyšetření (Kohout, 2008).
1.6.1 Endoskopické vyšetření
Endoskopické vyšetření je základní a zároveň nejspolehlivější diagnostickou
metodou. V současnosti má velmi široké pole indikací. Indikací je jakékoliv podezření
na žaludeční či duodenální patologii.
Orální endoskopie (gastroduodenoskopie) představuje zcela rutinní a široce
dostupnou metodu. Toto vyšetření se provádí pomocí panendoskopu, fibroskopu
či videoskopu s prográdní optikou. Umožňuje barevný pohled do dutých orgánů
a podává velmi přesné informace o povaze vředových lézí, a to nejen o tvaru a velikosti,
ale také umožňuje posoudit malignitu postiženého orgánu nebo komplikace (krvácení)
a v případě nutnosti je i ošetřit. V případě potřeby je možný odběr vzorku (biopsie) na
histologické nebo mikrobiologické vyšetření sloužící k diagnostice Hp.
Příprava na vyšetření. Ideální je, může-li být pacient 8 hodin před vyšetřením
nalačno. Dosáhne se tak optimálního zobrazení a sníží se riziko aspirace. Pokud se
jedná o urgentní endoskopii, je nutné použít nasogastrickou sondu k odsátí žaludečního
obsahu. Podle stavu pacienta se před výkonem podávají sedativa a k lokálnímu
znecitlivění hrdla se užívá anestetikum ve spreji. Pacient při vyšetření leží na boku. Po
znecitlivění se zavádí endoskop, pacient je vyzván k polykání, aby bylo možno
postupovat dále. Během vyšetření se vzduchovým kanálkem insufluje malé množství
vzduchu k rozpětí a lepší přehlednosti trávicí trubice. Po vyšetření by pacient neměl asi
dvě hodiny pít, jíst, kouřit, aby nedošlo k aspiraci z důvodu působení anestetik (Lukáš
a kolektiv, 2005).
1.6.2 Rentgenologické vyšetření (RTG)
RTG vyšetření žaludku a dvanáctníku bylo po dlouhá léta jedinou diagnostickou
metodou k potvrzení žaludečního či duodenálního vředu. RTG má menší spolehlivost
23
a jeho nevýhodou je nemožnost biopsie a léčebného zásahu. V současnosti se uplatňuje
v případech, kdy nelze provést vyšetření gastroskopické, např. z důvodu nespolupráce
pacienta. U těsných stenóz v oblasti jícnu a žaludku se dává přednost také RTG
vyšetření.
RTG vyšetření se provádí pomocí aplikace dvojitého kontrastu, tj. kromě baryové
kaše nemocný požije také látku, která v žaludku vytváří plyn. Pouze takto provedené
vyšetření umožňuje zhodnotit jemnější slizniční struktury a upřesnit rentgenologický
obraz.
Příprava na vyšetření. Pacient musí být alespoň 8 hodin lačný. Je důležité pacienta
poučit, aby ráno před vyšetřením nepil, nekouřil a neužíval žádné léky. Při vyšetření se
pacientovi podají 1 - 2 doušky baryové suspenze. Sleduje se průchodnost jícnem
a žaludkem, palpací se rozmístí suspenze po povrchu sliznice. Poté se vestoje podá
zbytek (250 – 300 ml) suspenze a provádí se cílené snímky v zadopřední, šikmé a boční
projekci. Po provedeném rentgenu žaludku a duodena je důležité, aby pacient hodně pil,
což způsobí co největší naředění baryové suspenze. Tím se předchází vzniku silné zácpy
(Lukáš a kolektiv, 2005).
1.6.3 Endoskopická monografie
Endoskopická monografie má v diagnostice slizničních žaludečních lézí efektivní
charakter. Toto vyšetření dokáže přesně zobrazit všechny vrstvy žaludeční stěny, což je
významné při posuzování slizničních změn, které mohou být časným žaludečním
karcinomem. V případě potřeby může být tato metoda doplněna biopsií (Dítě, 2005).
1.6.4 Vyšetření infekce Helicobacter pylori
Vyšetření infekce Hp lze provádět invazivní metodou při endoskopickém vyšetření
(ureázový test, histologické vyšetření sliznice speciálním barvením, kultivace Hp) nebo
neinvazivní metodou (dechový test, odběr krve či průkaz antigenů ve stolici).
Ureázový test je poměrně rychlá metoda stanovení přítomnosti H. pylori. Je známo,
že v důsledku infekce H. pylori je v žaludku přítomna ureáza. Bioptický vzorek se dává
do nádobky, kde je přítomna urea s barvivovým činidlem. Pokud je test pozitivní,
dochází k barevné změně indikátoru způsobené změnou pH. Ta je vyvolávána
amoniakem produkovaným bakterií Helicobacter pylori (Lukáš, 2002).
24
Odběr tkáně k histologickému vyšetření je součástí téměř každého
endoskopického vyšetření. Biopsie je prováděna pomocí speciálních bioptických kleští.
Pro správné stanovení histologické diagnózy je nutné provést biopsii přímo v místě
patologického nálezu. Většinou se pro přesnost provádí biopsie z 8 - 10 míst z okrajů
vředu k průkazu H. pylori.
Kultivační vyšetření H. pylori patří k nejpřesnější metodě. Bakterie Hp se kultivují
z bioptických vzorků ze sliznice žaludku či duodena. Předpokladem úspěšné kultivace
je nutné dodržení podmínek – transport bioptického vzorku nesmí trvat déle než dvě
hodiny a speciální kultivační půdy musí mít potřebnou vlhkost, pH 5,5 a teplotu 37,0 °C
(Lukáš, 2002).
Dechový test patří mezi běžné vyšetřovací metody vyspělých zemí a představuje
zlatý standart v určení přítomnosti H. pylori. Jedná se o kvalitativní neinvazivní
vyšetření, takže jej lze užívat u dětí i těhotných žen. Přítomnost bakterie v žaludku
potvrzuje zvýšená hladina ureázy ve vydechovaném vzduchu (Lukáš, 2002).
Sérologické vyšetření se provádí pomocí odběru krve, ze které se zjišťuje
přítomnost protilátek proti infekci H. pylori. Odebírá se 5 ml nativní krve do sterilní
zkumavky, která se následně pošle do mikrobiologické laboratoře. Tento test není zcela
průkazný.
Průkaz antigenů H. pylori ve stolici se provádí opakovaně. Nejprve před
zahájením terapie a poté asi čtyři týdny po ukončení. Úspěšnost eradikace H. pylori se
prokáže jako negativita obou testů (Šafránková, 2006).
1.7 Terapie
Léčba peptických onemocnění žaludku a duodena je komplexní. Znamená to, že
léčba v sobě zahrnuje konzervativní léčbu s režimovým a dietním opatřením a dále
farmakologickou léčbu a v případě komplikací léčbu endoskopickou. Součástí
komplexní léčby je i chirurgická léčba v případě, že ostatní terapie selhala.
Při pozitivním nálezu infekce Helicobacter pylori je podstatou terapie v prvé řadě
zhojit vředovou lézi a v druhé řadě eradikovat infekci H. pylori.
Pokud je diagnostikována vředová choroba žaludku a duodena s negativním nálezem
infekce H. pylori, spočívá léčba především v objasnění příčin jejího vzniku. Prvořadým
úkolem terapie je tedy odstranit vyvolávající příčinu a zároveň podávat léky, které
25
snižují žaludeční sekreci. Cílem takové terapie je vyléčení vředové léze žaludeční nebo
duodenální sliznice a odstranit obtíže včetně vzniku recidiv (Kohout, 2005).
1.7.1 Konzervativní léčba
Patofyziologický základ léčby vychází z předpokladu, že hlavním mechanismem
vzniku vředu je nepoměr mezi agresivními a protektivními faktory. Vzhledem k tomu,
že ovlivnění protektivních vlastností slizniční bariéry je dostupné jen v omezeném
rozsahu, je hlavní léčebné úsilí zaměřeno na potlačení kyselé sekrece a na eradikaci
Helicobacter pylori.
Režimová opatření
Součástí léčby gastroduodenální vředové choroby jsou režimová opatření. Tato
opatření jsou u každého pacienta individuální. Hlavní roli hrají v rámci preventivních
opatření vředové choroby a jsou vhodné i pro odstraňování etiologických faktorů jako
jsou různé stresory (pracovní, emocionální). Léčebný režim se zaměřuje na následující
oblasti:
- Fyzický klid. Jedná se hlavně o omezení velké fyzické zátěže u pacientů s akutní
vředovou chorobou.
- Psychický klid a dostatek spánku. Snížením stresových situací a dostatkem
nerušeného každodenního spánku představuje úspěšný předpoklad v zlepšení
hojení vředové léze.
- Dieta a stravovací režim. V rámci terapie a prevenci recidivy onemocnění je
důležité dodržovat pravidelný stravovací režim a vyhýbat se určitým druhům
potravy.
- Zákaz kouření. Předpokládá se, že kouření zpomaluje proces hojení vředových
lézí.
- Vyloučení ulcerogenních léků. Nesteroidní antirevmatika a kyselina
acetylsalicylová mají negativní vliv na hojení vředových lézí.
- Hospitalizace. Pacienti s vředovou chorobou jsou hospitalizováni v podstatě jen
při rozvíjejících se komplikacích.
- Pracovní neschopnost. Pokud nejde o komplikovanou vředovou lézi, je
doporučována pacientům po dobu 2 - 4 týdnů. U pacientů s komplikovanou
vředovou lézí je doporučeno pracovní neschopnost prodloužit až do úplného
vyhojení peptického vředu.
26
- Lázeňská léčba, rehabilitace. Lázeňská péče je zejména vhodná pro pacienty,
kteří museli podstoupit chirurgický zákrok žaludku či duodena.
Dietní opatření
Dietní opatření patří do komplexu režimových opatření. Dnes se stravovacím
návykům nepřikládá takový význam, jako tomu bylo dříve. Avšak ukázněnost pacienta,
změna životního stylu a stravovacích zvyklostí může mít na vznik a hojení vředových
lézí pozitivní a podpůrný vliv.
V podstatě žádná speciální dieta, která by zabránila vzniku vředů, neexistuje.
Důležité je vědět, čeho by se měl pacient s vředovými potížemi vyvarovat.
Za zcela nevhodné se považují potraviny dráždivé, tj. strava aromatická a kořeněná.
Nevhodné je také pití černé kávy, alkoholu a dalších nápojů s vysokým obsahem
kysličníku uhličitého.
Doporučuje se pravidelné časování stravování, neboť zamezuje nepravidelnostem
ve vyplavování kyseliny solné ovlivňující vstřebávání a trávení přijatých živin. Pacient
by měl dávat přednost racionálně složené a vyvážené stravě s omezením tuků. Navíc
by měl jíst 6 - 7krát pravidelně menší porce v průběhu celého dne (Starnovská, 2002).
1.7.2 Farmakoterapie
Cílem medikamentózní léčby je snížit žaludeční hyperaciditu a ztlumit žaludeční
pohyblivost. Zaměřuje se také na posílení protektivních faktorů a na potlačení faktorů
agresivních.
Mezi léky, které působí proti agresivním faktorům patří antacida (Anacid susp.,
Maalox), která neutralizují kyselinu chlorovodíkovou v žaludku. Používají se především
na začátku léčby k potlačení symptomů (bolest epigastria při hyperaciditě), jinak se
k léčbě samotné vředové choroby neužívají. Antacida bývají většinou dobře snášena,
u citlivějších osob se mohou objevit poruchy s vyprazdňováním jako je zácpa či průjmy.
H2 blokátory (Ranitidin, Famotidin, Quamatel) jsou léky, které blokují působení
H2 histaminového receptoru, čímž snižují tvorbu kyseliny solné. Úspěšnost léčby je
velmi efektivní (85 - 90 %) a trvá po dobu 6 - 8 týdnů. Tato skupina léků však
neovlivňuje infekci H. pylori. Jejich aplikace může způsobit bolesti hlavy, únavu,
zácpu, průjem, závratě, nechutenství, nauzeu a zvracení. Blokátory protonové pumpy
(omeprazol – Helicid, Apo-Ome, pantoprazol – Controloc, lanzoprazol – Lanzul) jsou
velmi efektivní léky, jejichž účinnost spočívá v zablokování protonové pumpy, čímž
27
ztlumí uvolňování H+
iontů ze sekrečních buněk a tím i tvorbu kyseliny solné.
Typickými nežádoucími účinky jsou bolesti hlavy, průjem, zácpa, plynatost, nauzea
a zvracení (Dítě, 2000).
K lékům, které podporují protektivní faktory patří sukralfát (Venter), jehož účinky
jsou velmi významné. Lék při nízkém žaludečním pH tvoří na akutní slizniční lézi
pevnou vrstvu, která defekt překryje a chrání před působením agresivních faktorů.
Mimo jiné také ovlivňuje krevní průtok mukózními kapilárami, což zlepšuje prokrvení
sliznice. Nejčastějším nežádoucím účinkem je zácpa. Dalšími nepříznivými účinky
mohou být průjem, nevolnost, zvracení, sucho v ústech, svědění, ospalost.
Prostaglandiny (Misoprostol, Enprostil) jsou indikovány především v prevenci
poškození žaludeční a duodenální sliznice, ke které dochází při užívání ulcerogenních
léků. Mají také inhibiční vliv na HCL. Prostaglandiny a jejich deriváty vyvolávají
nežádoucí účinky velmi často. Jsou to gastrointestinální obtíže, bronchospazmus,
cirkulační poruchy a bolesti hlavy. Bizmutové preparáty (De-Nol) jsou schopny
v místě vředové léze vytvořit ochrannou vrstvu, která brání kontaktu s agresivními
činiteli. Zároveň mají baktericidní účinky, které se dříve využívaly při eradikaci infekce
H. pylori. Bohužel nevýhodou užívání těchto léků je vznik vedlejších účinků, nejčastěji
vznik dyspepsie, nauzey či kovové pachuti v ústech (Dítě, 2000).
V současné době se při eradikaci infekce Helicobacter pylori využívá kombinování
léků. Často se podává léčba s užitím omeprazolu (Losec, Helicid) s dvěma antibiotiky.
Z časového hlediska rozdělujeme sedmidenní režim používání dvojkombinace
antibiotik (dva z těchto – 3-amoxicilin, klarithromycin, metronidazol), 14denní režim
využívá monoterapie (jeden z těchto - 3-amoxicilin, klarithromycin, metronidazol)
antibiotikem. Nežádoucími účinky omeprazolu jsou průjem a zácpa, vzácněji se může
objevit svědění, únava a bolesti hlavy. Tento režim užívání antibiotik vede až
k 90 % úspěšnosti eradikace infekce H. pylori (Dítě, 2000).
1.7.3 Psychoterapie
V etiopatogenezi vředové choroby hraje velkou roli stres a agresivní faktory. Je
nutné, aby na psychickou pohodu pacienta byl kladen důraz. Proto je nutné odstranit
veškeré stresující podněty z pacientova okolí. Pokud je pacient hospitalizován, je třeba
zvolit vhodný přístup, který bude v pacientovi podporovat víru v uzdravení. Kromě
podpory je důležité zajistit klid a příjemné prostředí na pokoji i ošetřovací jednotce.
Pokud je to možné, snažíme se pacientovi usnadnit kontakt s rodinou, příbuznými
28
a známými. Vhodné je i doporučit vyšetření psychologem, který pacientovi pomůže
s nácvikem relaxačních technik. Duševní pohoda působí na hojení vředových lézí velmi
pozitivně (Kohout, 2005).
1.7.4 Chirurgická léčba
Medikamentózní léčba prodělala zhruba v posledních 10 letech významný pokrok
v léčbě vředové choroby, ale i jejich komplikací. To vedlo k významnému poklesu
operací pro vředovou nemoc gastroduodena.
Vzhledem k tomu, že však žádná léčba není stoprocentně úspěšná, zůstává
chirurgický zákrok jednou z možností terapie jak akutních projevů gastroduodenální
vředové choroby, tak jejich chronických následků, které nelze úspěšně ovlivnit
farmakologickou léčbou. Mezi nejčastěji prováděné operační výkony patří resekce
žaludku (Billroth I. a II.), vagotomie, totální gastrektomie či sutura a plombáž
perforovaného vředu (Valenta, 2007).
Resekce typu Billroth I. (B I.)
Při tomto typu chirurgického zákroku se resekují distální 2/3 žaludku, což je oblast
s produkcí gastrinu. Poté následuje anastomóza (funkční spojení) mezi zbytkem žaludku
a duodena. Tuto metodu nelze využít u duodenálních vředů (Dítě, 2000).
Resekce typu Billroth II. (B II.)
Při tomto zákroku se odstraňují distální 2/3 žaludku. Typ rekonstrukce se liší oproti
Billrothu I. Slepě je uzavřeno duodenum. Klička jejuna je následně vyvedena a je
vytvořena gastrojejunoanastomóza na přední či zadní stěně žaludku (Dítě, 2000).
Totální gastrektomie
Totální gastrektomie spočívá v úplném odstranění žaludku. Jedná se o výkon
výjimečný. Nejčastěji je zákrok indikován při vysoké lokalizaci vředu u kardie nebo
v případě podezření na maligní proces v žaludku (Valenta, 2007).
29
1.8 Ošetřování pacienta s gatroduodenální vředovou chorobou
U nekomplikované vředové choroby většinou léčba probíhá formou domácího
ošetřování a pod dohledem praktického lékaře. Při vzniku komplikací bývá pacient
hospitalizován na standardním interním nebo chirurgickém oddělení.
1.8.1 Nemocniční ošetřovatelská péče
Při příjmu je vhodné uložit pacienta s vředovou chorobou na klidný pokoj. Pacient
mívá volný pohybový režim, ale i tak je důležité zajistit dostatek tělesného klidu,
odpočinku a nerušený spánek, který je součástí komplexní léčby. Kromě toho sestra
musí zajistit veškeré předání informací související s příjmem pacienta a sepsat
ošetřovatelskou anamnézu.
Z důvodu předcházení komplikací a ošetřovatelských problémů sestra u pacienta
sleduje vyprazdňování stolice, bolest, nauzeu či zvracení, fyziologické funkce, hmotnost
pacienta a dodržování správné životosprávy. Součástí léčby je i klidový režim pacienta
a omezení stresu z případných vyšetřeních. Proto sestra musí zajistit důslednou edukaci
pacienta. Pokud se nevyskytují žádná přidružená onemocnění a zdravotní stav to
pacientovi dovoluje, hygienickou péči si zajišťuje sám.
Součástí ošetřovatelské péče je i péče o psychický stav pacienta. Sestra nemocného
aktivizuje ke spolupráci v léčbě, poskytuje mu v rámci kompetencí dostatek informací,
komunikuje s pacientem, doporučuje mu nejrůznější relaxační techniky a možnost
psychoterapie. Důležité je upozornit na pravidelný denní režim a správnou životosprávu
(Šafránková, 2006).
Při propuštění pacienta do domácí péče je důležité, aby sestra pacientovi zajistila
dostatečnou informovanost o dietě, pravidelném režimu, o možných komplikacích
vředové choroby, co má pacient sledovat, jak správně užívat léky a další kontrole
u lékaře. Pacient bude pravidelně dispenzarizován a bude mu doporučena lázeňská léčba
(Lukáš a kolektiv, 2005).
30
1.8.2 Nejčastější ošetřovatelské problémy nemocných s gastroduodenální
vředovou chorobou
o Aktivita, riziko intolerance
o Aspirace, riziko vzniku
o Bolest akutní
o Infekce, riziko vzniku
o Komunikace verbální narušená
o Nauzea
o Neochota ke spolupráci
o Neznalost [potřeba poučení]
o Prokrvení tkání porušené (gastrointestinální)
o Průjem
o Snížená výkonnost
o Spánek porušený
o Strach
o Tělesná teplota, riziko poruchy regulace
o Tělesné tekutiny, deficit
o Tělesné tekutiny, riziko deficitu
o Únava
o Úzkost ze smrti
o Výživa porušená, nedostatečná
o Zácpa
o Zácpa, riziko vzniku
o Změny psychické a fyzické pohody
1.9 Edukace nemocného s gastroduodenální vředovou chorobou
V rámci ošetřovatelské péče je důležitá edukace pacienta, kdy zdravotnický personál
nemocného informuje a učí o jejich nemocech a způsobu jejich léčby. Hlavní význam
edukace vyplývá z následujících důvodů: každý pacient má právo na dostatek
informací, aby se mohl rozhodnout pro léčbu a ztotožnit se s jejím průběhem a cílem,
31
u nemocných, kteří jsou dokonale edukováni, lze přepokládat vyšší zájem o jejich
zdravotní stav a vyšší spolupráci při léčbě a dále prostřednictvím edukace nemocného
uklidníme a omezíme jejich obavy.
U pacientů s vředovou chorobou žaludku a duodena je třeba zdůraznit změnu
v životním stylu, zejména ve stravovacích návycích. Je třeba, aby pacient přestal kouřit,
vyhýbal se alkoholu a jedl pravidelně. Pacientovi lze doporučit i návštěvu vhodných
nutričních terapeutů, v případě, že by své stravovací návyky nezvládal.
Pro pacienta, který prodělal gatroduodenální onemocnění, je důležité, aby chodil na
pravidelné endoskopické kontroly alespoň jednou za dva roky.
1.10 Prognóza
Gastroduodenální vředová choroba je v současné době v důsledku velmi účinné
a minimálně zatěžující diagnostiky chorobou, která má neobyčejně vynikající prognózu.
Hlavním důvodem je velmi účinná a efektivní farmakoterapie, díky které došlo mimo
jiné k omezení chirurgických zákroků. Ty zůstávají vyhrazeny např. pro nezastavitelné
krvácení nebo jiné nebezpečné komplikace vředu. Úmrtnost na nekomplikovaný vřed je
výjimečná. Stejně tak i vznik komplikací při včasné léčbě je vzácný (Kohout, 2005).
32
2 PRAKTICKÁ ČÁST
2.1 Identifikační údaje pacienta
Jméno a příjmení (iniciály): M. V.
Pohlaví: muž
Rok narození: 1960
Věk: 48
Stav: ženatý
Národnost: česká
Povolání: soukromý podnikatel
Pojišťovna: vojenská (201)
Kontaktní osoba: manželka H. V.
Bydliště: Praha
Den přijetí: 24. 11. 2008
Pracoviště: interní oddělení gastroenterologie, hematologie a metabolismu
Dny ošetřovatelské péče: 24. 11. – 28. 11. 2008
2.2 Výtah z lékařské dokumentace
Pacient byl akutně přijat 24. 11. 2008 na interním oddělení gastroenterologie,
hematologie a metabolismu pro pichlavé bolesti v epigastriu a nově zjištěnou anémii.
Na interním oddělení nikdy nebyl hospitalizován.
2.2.1 Nynější onemocnění
Pacient přichází s akutní bolestí v oblasti epigastria. Asi před deseti dny měl střevní
potíže s výskytem průjmu a zvracení. Průjem měl pětkrát denně hnědé barvy bez
příměsy krve či melény. Od té doby si stěžuje na píchavou bolest v epigastriu a tmavší
tuhou stolici jednou za den. Dyspepsie má, pociťuje nevolnost. Subjektivně pozoruje
pokles výkonnosti, protože je sportovec. Cítí se malátný. K obvodnímu lékaři šel,
protože byl i velmi bledý.
33
2.2.2 Lékařská anamnéza
Osobní anamnéza
Překonaná a chronická onemocnění: Pacient prodělal běžná dětská onemocnění
Posthemorhagická anémie
Operace: Stav po resekci žaludku Billroth II. pro perforaci vředu v roce 1990
Stav po resekci tlustého střeva pro ileus v roce 1994
Úrazy: Pacient neprodělal žádné úrazy
Očkování: Pacient podstoupil běžná očkování
Rodinná anamnéza
Matka zemřela v 59 letech na rakovinu prsu.
Otec byl zdráv, zemřel přirozenou smrtí v 68 letech.
Sourozenci – sestra je zdráva.
Děti – syn 25 let je zdráv, dcera – 24 let je zdráva, dcera – 9 let zdráva.
Farmakologická anamnéza
Neguje
Alergologická anamnéza
Neguje
Sociální anamnéza
Pacient žije v rodinném domku s manželkou a třemi dětmi.
Pracovní anamnéza
Pacient pracuje jako soukromý podnikatel.
Abúzus
Nekuřák, kávu nepije, alkohol 1 pivo denně.
34
2.2.3 Stav při přijetí (status praesens)
Pacient je při vědomí, orientován, přiměřeně hydratován, výživa v normě, bez
klidové dušnosti, bez ikteru a cyanózy, zornice izokorické, dýchání čisté sklípkovité,
kůže bez patologických eflorescencí. Krevní tlak 140/90 torr, pulz 79´.
Hlava a krk
Hlava mezocefalická, poklepově nebolestivá. Bulby ve středním postavení, volně
pohyblivé. Zornice izokorické, spojivky růžové, skléry bílé. Uši a nos bez výtoku. Jazyk
vlhký, nepovleklý, plazí ve střední čáře. Hrdlo klidné, chrup sanován. Šíje volná,
pulzace karotid symetrická a bez šelestu. Uzliny a štítná žláza nehmatné.
Hrudník
Hrudník symetrický, dýchání čisté sklípkovité. Akce srdeční pravidelná 110/min. Ozvy
dvě ohraničené.
Břicho
Břicho měkké, bolestivé na pohmat s maximem v epigastriu. Bez hmatné rezistence.
Tapotement negativní. Močový měchýř nebolestivý.
Dolní končetiny
Dolní končetiny bez otoků či známek zánětu.
Per rectum
Zevně normální nález. Sliznice hladká, volná, bez rezistencí. Prostata elastická,
přiměřené velikosti. Stolice malé množství tmavě šedé barvy. Okultní krvácení
pozitivní.
2.2.4 Závěr při příjmu
Lékařská diagnóza: Krvácející ulcerace přívodné i odvodné kličky
Posthemorhagická anémie
Přidružená onemocnění: Stav po resekci žaludku Billroth II. pro perforaci vředu
1990
Stav po resekci tlustého střeva pro ileus 1994
35
Ordinace při přijetí: Helicid 40 mg (intravenózně)
Dieta: 0S (dieta čajová)
Ordinovaná vyšetření při přijetí: Gastroskopie
2.3 Vyšetřovací metody
2.3.1 Laboratorní vyšetření
Tabulka č. 1 Biochemické vyšetření krve
Datum odběru 24. 11. 08 27. 11. 08 Referenční hodnoty
Natrium
139,0 142,0 137 - 146 mmol/l
Kalium 5,1 5,0 3,8 - 5,0 mmol/l
Chloridy 105 105 97 - 108 mmol/l
Urea 5,8 5,6 2,0 - 6,7 mmol/l
Kreatinin 97,0 99,5 44 - 104 µmol/l
Protein 60,0 70,2 65,0 – 85,0 g/l
Bilirubin 16,0 12,0 2,0 - 17,0 µmol/l
ALP 1,55 1,56 0,66 - 2,20 µkat/l
AST 0,72 0,69 0,1 - 0,72 µkat/l
ALT 0,61 0,58 0,1 - 0,78 µkat/l
GMT 0,28 0,35 0,14 - 0,68 µkat/l
Glykémie 4,0 4,2 3,9 - 5,6 mmol/l
CRP 3,1 2,9 0,0 - 6,5 mg/1
36
Tabulka č. 2 Krevní obraz
Datum odběru 24. 11. 08 27. 11. 08 Referenční hodnoty
Leukocyty
7,9 4,5 4,0 – 10,7 ^ 109
/l
Erytrocyty 2,76 3,71 3,54 - 5,l8 ^ 1012
/l
Hemoglobin 67 97 116 - 163 g/l
Hematokrit 0,217 0,315 0,330 - 0,470 l
Trombocyty 362 333 131 – 364 ^ 109
/l
Tabulka č. 3 Vyšetření močového sedimentu
Datum odběru 24. 11. 08 Referenční hodnoty
Leukocyty 17,5 < 15
Erytrocyty 5,6 < 10
Válce 0,5 0 - 1
Epitele přechodné 1,5 < 0
Bakterie a kvasinky 0 0 - 1
Epitel dlaždicový 0 0 - 1
Tabulka č. 4 Vyšetření okultního krvácení
Datum odběru 24. 11. 2008 Referenční hodnoty
Haemoccult pozitivní negativní
37
2.3.2 Zobrazovací metody
EKG – sinusový rytmus 68/min – normální nález
Gastroskopie – pacientovi byly provedeny během hospitalizace tři gastroskopie.
o 24. 11. 2008 – V pahýlu žaludku natrávená krev. Krvácející drobná ulcerace
v oblasti anastomózy při vstupu do přívodné kličky, krvácení je stavěno
opichem, další drobná nekrvácející ulcerace velikosti 5 mm v odvodné kličce.
o 27. 11. 2008 – Křehká anastomóza se stále sáknoucí ulcerací a jejím okolím
v přívodné kličce. Opět jsou prováděny opichy, které krvácení zastavují.
V odvodné kličce objeven normální nález. Na sliznici pahýlu žaludku také
objeven normální nález.
2.3.3 Fyziologické funkce a sledování nemocného
Tabulka č. 5 Fyziologické funkce a další hodnoty
Datum 24. 11.
2008
25. 11.
2008
26. 11.
2008
27. 11.
2008
28. 11.
2008
Referenční
hodnoty
Tělesná teplota 36,4 36,2 36,4 36,5 36,4 36,1 – 36,9 °C
Krevní tlak 140/90 130/90 130/85 130/80 110/80 100-140/60-90
Tep 79 80 78 78 80 50 - 90/min
Dech 19 18 17 17 17 15 - 20/min
Hodnocení
akutní bolesti
střední střední střední mírná mírná žádná bolest
Hmotnost 61 kg Výška 170 cm BMI 21 19 – 25
Vyprazdňování
stolice
ne ne ne ne ano Tolerance tři
dny
38
Příjem/výdej
tekutin
2470/
1300
2700/
1650
2500/
1450
2800/
1700
2850/
1800
Tabulka č. 6 Sledování hmotnosti pacienta
Datum 24. 11. 08 25. 11. 08 26. 11. 08 27. 11. 08 28. 11. 08
Hmotnost 61 kg 61 kg 61 kg 61 kg 61 kg
2.4 Terapie
2.4.1 Chirurgická léčba
Pacient v roce 1990 podstoupil operační zákrok Billroth II., kdy mu bylo odebráno
2/3 žaludku. V roce 1994 podstoupil resekci střeva z důvodu ileu.
Nyní je pacient léčen interním způsobem během endoskopického vyšetření, kdy mu
je krvácení opakovaně zastavováno opichy pomocí adrenalinu v poměru 1:10000.
První den přijetí je provedena urgentní gastroskopie, při které je objevena v oblasti
anastomózy při vstupu do přívodné kličky drobná krvácející ulcerace – je proveden
opich 6 ml adrenalinu v ředění 1:10000. V oblasti odvodné kličky je objevena další
ulcerace velikosti 5 mm s povleklou spodinou a lehce sáknoucím okrajem – je proveden
opich 4 ml adrenalinu v ředění 1:10000.
Čtvrtý den pacient podstupuje druhou gastroskopii. V oblasti křehké anastomózy je
stále sáknoucí ulcerace s čerstvou krví v přívodné kličce – je proveden opich
anastomózy i ulcerace celkem 16 ml adrenalinu v ředění 1:10000. Krvácení ustává.
V odvodné kličce je objeven normální nález. Je provedena biopsie z oblasti anastomózy
na histologické vyšetření.
39
2.4.2 Konzervativní léčba
Farmakoterapie
Tabulka č. 7 Terapeutické schéma
Datum:
24. 11. – 28. 11.
Název Interval Způsob aplikace
Antiulcerózum Helicid 40 mg 0 - 13.00 - 0 intravenózní
Antifibrinolytikum Exacyl 1 amp. 17.00 - 01.00 - 9.00 intravenózní
Antiemetikum Cerucal 15.00 - 21.00 - 03.00 intravenózní
Inhibitor
protonové pumpy
Omeprazol á 24 hodin intravenózní
Antibiotikum Amoxicillin á 24 hodin intravenózní
Antibiotikum Klarithromycin á 24 hodin intravenózní
Infúzní a transfúzní terapie:
24. 11. 2008, 25. 11. 2008
1. Fyziologický roztok 500 ml + 40 ml Helicid (antiulcerózum) na 4 hodiny.
Podáváno každých osm hodin.
2. Fyziologický roztok 100 ml + 1 ampule Cerucal (antiemetikum) podáván
každých šest hodin.
24. 11. 2008, 25. 11. 2008
1. Erytrocytární masy transfúzí – podány celkem dvě ve 14.00 hodin a 14.30 hodin.
26. 11. 2008
1. Fyziologický roztok 500 ml + 40 ml Helicid (antiulcerózum) na 4 hodiny.
Podáváno každých osm hodin.
2. Fyziologický roztok 100 ml + 1 ampule Cerucal (antiemetikum) podáván
každých šest hodin.
40
27. 11. 2008, 28. 11. 2008
1. Fyziologický roztok 500 ml + 40 ml Helicid (antiulcerózum) na 4 hodiny.
Podáváno každých osm hodin.
2. Fyziologický roztok 100 ml + 1 ampule Cerucal (antiemetikum) podáván
každých osm hodin.
Dietoterapie
24. 11. 2008, 25. 11. 2008, 26. 11. 2008 - dieta číslo 0S (čajová)
27. 11. 2008, 28. 11. 2008 - dieta číslo 2 (dieta šetřící)
Pacient dodržuje dietu číslo 0S (čajová). Perorálně smí přijímat pouze čaj a vodu.
Tuto dietu dodržuje pět dní, poté je pacientovi naordinovaná dieta číslo 2 (šetřící).
O dietách a způsobu výživy je pacient řádně poučen.
Pohybový režim
24. 11. 2008, 25. 11. 2008 - přísný klid na lůžku
26. 11. 2008 - 28. 11. 2008 – klid na lůžku
Vzhledem ke zjištěné diagnóze a zdravotnímu stavu, pacient dodržuje přísný klid na
lůžku, dostatečný odpočinek a spánek. Při zlepšení zdravotního stavu se postupně
zapojuje do jednoduchých cvičení na lůžku a má dovoleno chodit po oddělení.
2.4.3 Psychoterapie
Pacient je veden k aktivní spolupráci na léčbě. Pravidelně s ním komunikuji o jeho
potížích a obavách. Pacient získává dostatek informací, zejména o výživě
a preventivních opatřeních. Vzhledem k tomu, že pacient se cítí psychicky vyčerpaný,
doporučuji mu vhodné relaxační metody a dechová cvičení vedoucí k uvolnění.
Doporučení psychologa pacient odmítá.
41
2.4.4 Fyzikální vyšetření pacienta sestrou (dne 24. 11. 2008)
Celkový stav pacienta
Pacient je při vědomí, orientován, spolupracuje. Dýchání je eupnoické. Pacient
zaujímá aktivní polohu, chůze je bez obtíží. Je přiměřeně hydratován, výživa je v normě
(BMI 21). Kůže bledá bez ikteru a eflorescencí. Řeč je plynulá.
Hlava a krk
Hlava normocefalická, poklepově nebolestivá, držení hlavy přirozené, nervus
trigeminus nebolestivý, příušní žláza nezvětšená, oční bulby ve středním postavení.
Skléry bílé. Spojivky růžové, zornice okrouhlé a izokorické. Uši a nos bez sekrece,
pacient slyší dobře. Jazyk plazí ve střední čáře, je vlhký a mírně povleklý. Chrup
vlastní, sanován.
Krk je souměrný, dobře pohyblivý. Krční cévy pulzují symetricky. Glandulu
thyroideu nehmatám a lymfatické uzliny jsou také oboustranně nehmatné.
Hrudník
Hrudník atletický, souměrný bez deformit. Dechová vlna se šíří symetricky. Poklep
je plný jasný. Pacient je bez klidové dušnosti, dýchá čistě. Dech 19´. Srdeční krajina bez
vyklenutí, úder hrotu neviditelný. Pravidelná akce srdeční a ohraničené dvě ozvy.
Pleurální třecí šelest neslyším.
Břicho
Břicho v niveau, dýchá volně. Poklep bubínkový. Palpačně bolestivé s maximem
v epigastriu, bez hmatné rezistence. Peristaltika auskultačně omezená. Tapotement
negativní. Játra nepřesahují pravý oblouk žeberní. Slezinu nehmatám. Jizvy po resekci
žaludku a střeva jsou klidné. Podbřišek klidný. Pacient má normální váhu. Cítí bodavou
bolest v epigastriu, pociťuje nevolnost.
Urogenitální systém
Pacient neudává problémy při močení. Močový měchýř nebolestivý. Scrotum
nebolestivé, bez zduření.
42
Horní a dolní končetiny
Horní končetiny volně pohyblivé, bez patologických změn, nebolestivé. Dolní
končetiny bez edémů. Klouby volně pohyblivé. Prsty symetrické bez tvarových změn.
Pulzace dolních končetin hmatná do periferie. Pacient se pohybuje sám bez
kompenzačních pomůcek. Subjektivně pozoruje pokles výkonnosti, protože je
sportovec. Kůže končetin teplá, pružná se zachovanými adnexy.
2.5 Ošetřovatelská anamnéza dle Marjory Gordonové (dne 25. 11. 08)
1. Vnímání zdravotního stavu
Pacient vnímá svůj zdravotní stav jako narušený. Pro udržení zdraví pravidelně
sportuje a snaží se dodržovat zdravou výživu. Za poslední rok neprodělal žádná vážná
onemocnění, ani úrazy. Lékařská doporučení se snaží dodržovat, léky žádné neužívá.
Při objevení současných obtíží navštívil svého lékaře, který ho poslal do nemocnice.
2. Výživa, metabolismus
Stav výživy pacienta je přiměřený. Má normální váhu, BMI = 21 (viz Příloha
č. 3 - Hodnocení nutričního stavu). Ke změně váhy v poslední době došlo. Udává
snížení tělesné váhy o 2 kg za posledních 14 dní. Pociťuje nechutenství. Pacient
naposledy zvracel před přijetím do nemocnice. Nyní se cítí malátný. Vzhledem
k endoskopickým vyšetřením, pacient má naordinovanou dietu číslo 0S – čajová. Pije
pouze čaj, vodu a je parenterálně vyživován. Má vlastní chrup. Potíže při polykání
neudává. Běžně vypije 2 – 2,5 litru tekutin, preferuje minerální vodu a zelený čaj. Kožní
turgor je mírně snížený, sliznice jsou bledé. Stav vlasů a nehtů je dobrý.
3. Vylučování – moče, stolice, potu
Pacient nemá žádné problémy s mikcí, ani neudává žádné změny v poslední době.
Pacient nepotřebuje žádnou pomoc při vylučování. Vzhledem k tomu, že součástí léčby
je klidový režim, nyní se vyprazdňuje na lůžku. Množství vylučované moči je
fyziologické, bez patologických příměsí.
Pacient měl doma pravidelnou stolici 1krát za den. Stolice byla tuhá, tmavšího
zbarvení bez příměsi krve či melény. Během defekace pacient nepociťoval žádné
43
problémy. Nyní vzhledem ke sníženému příjmu potravy pacient nebyl na stolici dva
dny.
4. Aktivita, cvičení
Pacient je sportovec. Pravidelně chodí na tenis, nohejbal a běhá. Pacient subjektivně
pociťoval v poslední době pokles fyzické síly. Udává, že při hraní tenisu „málem
omdlel“ a obtížně se mu dýchalo. Nyní je dýchání fyziologické. Pacient dodržuje přísný
klid na lůžku. Pacient potřebuje dopomoc při běžných denních aktivitách, je zcela
soběstačný. Barthelův test základních všedních činností – 100 bodů. Pacient je
soběstačný, nezávislý (viz Příloha č. 3 - Bartelův test základních všedních činností).
Riziko vzniku dekubitů dle stupnice Nortonové – 34 bodů. Vznik dekubitů nehrozí (viz
Příloha č. 3 - Riziko vzniku dekubitů dle stupnice Nortonové). Zjištění rizika pádu dle
hodnotící škály – 0 bodů. Pacient není ohrožen pádem (viz Příloha č. 3 - Zjištění rizika
pádu dle hodnotící škály).
5. Spánek, odpočinek
Pacient je zvyklý spát 6 – 7 hodin. Mezi jeho časté usínací návyky patří čtení knížky.
Doma spí nerušeně, ale pokud má pracovní starosti, budí se 1 – 2krát za noc. Nyní
pacient udává, že se budí několikrát za noc, protože cítí bolest a potí se. Po probuzení se
cítí unavený. Léky na spaní neužívá. Přes den spí několik hodin, minimálně dvě.
6. Vnímání, poznávání
Pacient je při vědomí. Je plně orientovaný osobou, místem, časem. Sluch a zrak je
neporušený. Nepoužívá žádné kompenzační pomůcky. Řeč je plynulá, artikulovaná,
plně rozumí mluvenému slovu. Pacient plně udržuje stálou pozornost. Udržuje otevřený
kontakt a plně spolupracuje. Paměť má neporušenou. Učí se logicky a mechanicky.
Nyní pociťuje bolest, která je lokalizována v oblasti epigastria, intenzity dle vizuální
analogové škály stupně 3 (střední), bodavého charakteru, s výskytem několik hodin po
jídle a v noci (viz Příloha č. 4 - Hodnocení bolesti).
7. Sebepojetí, sebeúcta
Pacient se považuje za pesimistu a důvěřuje si méně. Rád sportuje a je zručný
v mechanických činnostech. Sportem pomáhá odstranit stres, který je často vyvolávaný
pracovními starostmi. Stejně tak má plnou podporu v rodině. Pacient pociťuje strach,
44
protože neví, jak se jeho stav bude vyvíjet. Již dvakrát podstoupil dvě operace. Také se
mu stýská po rodině.
8. Role – mezilidské vztahy
Pacient bydlí v rodinném domě s manželkou a třemi dětmi. Rodinné problémy
nemají. Rodina reaguje na onemocnění se zájmem a ochotou pomoci. Pacient pracuje
jako soukromý podnikatel. Se svým zaměstnáním je spokojený, ale poslední dobou řeší
problémy, které ho stresují. S lidmi je v kontaktu denně, chová se k lidem asertivně
i přátelsky.
9. Sexualita, reprodukční schopnost
Sexuální vztahy považuje za velmi dobré, mají dlouholetý harmonický vztah se svou
manželkou. Popisuje, že jejich vztah je postaven na vzájemné důvěře. Sexuální obtíže
a onemocnění nebo chirurgické zákroky urogenitální oblasti neguje.
10. Stresové zátěžové situace
V posledních třech měsících napětí prožívá často. Především ho způsobují pracovní
starosti. Vyrovnávat se s ním pacientovi chvíli trvá, ale ve všem ho plně podporuje jeho
rodina. Prostřednictvím relaxace a sportu stresové vypětí úspěšně snižuje. V posledních
dvou letech žádné důležité změny nenastaly.
Posouzení aktuálního psychického stavu: (viz Příloha č. 3 - Posouzení aktuálního
psychického stavu).
A. Orientace – 7 bodů. Pacient je plně orientovaný.
B. Emoce – 1 bod. Pacient je emocionálně stabilní.
C. Chování – 0 bodů. Pacient spolupracuje, udržuje přátelský a otevřený kontakt.
11. Víra, životní hodnoty
Víra je pro pacienta důležitou hodnotou. Je katolického vyznání. O návštěvu
duchovního či návštěvu nemocniční kaple osobní zájem nemá. Jeho víra ho nezavazuje
k žádnému omezení. Následující hodnoty pacient seřadil v tomto pořadí: zdraví, rodina,
víra, peníze, práce, záliby, cestování.
12. Jiné
Pacient jiné problémy neudává.
45
2.6 Ošetřovatelské diagnózy
1. Prokrvení tkáně porušené (gastrointestinální) z důvodu krvácející ulcerace
v přívodné a odvodné kličce projevující se bledostí, anémií a sníženou výkonností
pacienta
2. Bolest akutní v oblasti epigastria z důvodu krvácející ulcerace v přívodné a odvodné
kličce duodena projevující se stupněm číslo 3 (střední), verbalizací, vyhledáváním
úlevové polohy, neklidem, častým buzením
3. Výživa porušená, nedostatečná z důvodu sníženého příjmu potravy projevující se
snížením tělesné hmotnosti a celkovým oslabením pacienta
4. Strach z budoucnosti z důvodu základního onemocnění projevující se verbalizací,
zvýšeným napětím, sníženou sebejistotou, nervozitou a zvýšeným pocením
5. Tělesné tekutiny, deficit z důvodu krvácející ulcerace v přívodné a odvodné kličce a
sníženého příjmu projevující se sníženým kožním turgorem, oslabením pacienta,
bledostí a pocením
6. Společenská izolace z důvodu hospitalizace a ztráty pocitu pohodlí projevující se
verbalizací, smutkem
7. Únava z důvodu poruchy spánku a onemocnění projevující se podrážděností,
nervozitou a snížením psychické a fyzické aktivity
8. Tělesná teplota, riziko poruchy regulace z důvodu onemocnění a snížení odolnosti
organismu
9. Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedeného periferního žilního katétru
1. Prokrvení tkáně porušené (gastrointestinální) z důvodu krvácející ulcerace
v přívodné a odvodné kličce projevující se bledostí, anémií a sníženou výkonností
pacienta
Dlouhodobý cíl: Pacient má fyziologické parametry prokrvení tkáně v normálním
rozmezí do konce hospitalizace
Priorita: vysoká
46
Výsledná kritéria:
Pacient má fyziologickou barvu pokožky do 1 týdne
Pacient zná důvody svého stavu do 5 hodin
Pacient pociťuje zvýšení své výkonnosti do 1 týdne
Intervence:
Edukuj pacienta o nutnosti krevní transfuze do 2 hodin (sestra)
Edukuj pacienta o průběhu krevní transfuze do 2 hodin (sestra)
Sleduj stav pokožky – denně (sestra)
Sleduj laboratorní výsledky pacienta – ihned (sestra)
Změř pacientovi tělesnou teplotu, krevní tlak – ihned (sestra)
Podej krevní transfuzi - dle ordinace lékaře (sestra)
Pravidelně kontroluj pacienta při podávání krevní transfuze (sestra)
Kontroluj reakce pacienta během a po podání krevní transfuze (sestra)
Zajisti, aby pacient dodržoval přísný klid na lůžku – denně (sestra)
Edukuj rodinu pacienta o průběhu krevní transfuze do 2 hodin (sestra)
Sleduj hodnoty fyziologických funkcí nemocného – ihned (sestra)
Sleduj projevy krvácení – průběžně (sestra)
Realizace:
Nemocnému jsem vysvětlila průběh transfúzní léčby a zásady, které musí nemocný
dodržovat. Při podání jsem sledovala jeho stav a měřila fyziologické funkce. Pravidelně
jsem sledovala a zaznamenávala barvu kůže nemocného, průběžně jsem sledovala
výsledky laboratorních vyšetření a projevy krvácení.
Hodnocení:
Pacient nemá projevy krvácení, hodnoty vyšetření potvrzují anémii, kůže nemocného je
bledá. Pacient uvádí, že se necítí být tak unavený.
2. Bolest akutní v oblasti epigastria z důvodu krvácející ulcerace v přívodné a
odvodné kličce duodena projevující se stupněm číslo 3 (střední), verbalizací,
vyhledáváním úlevové polohy, neklidem, častým buzením
47
Dlouhodobý cíl: Pacient je bez bolesti do 1 týdne
Priorita: střední
Výsledná kritéria:
Pacient verbalizuje zlepšení ze stupně číslo 3 na stupeň číslo dva do 2 dnů
Pacient zná a využívá úlevovou polohu do 12 hodin
Pacient chápe příčiny vzniklé bolesti do 2 hodin
Pacient se cítí klidnější do 12 hodin
Pacient zná dechová cvičení ulevující od bolesti do 12 hodin
Pacient zná složení naordinované diety do 2 hodin
Pacient spí nepřerušovaně 6 hodin do 5 dnů
Intervence:
Hodnoť bolest 3x denně dle hodnotící stupnice bolesti 0 - 5 (sestra)
Posuď vnímavost pacienta a jeho chování – vždy (sestra)
Při každém kontaktu s pacientem pozoruj neverbální projevy (sestra)
Sleduj základní fyziologické parametry 3x denně (sestra)
Zajisti pacientovi klidné a pohodlné prostředí – denně (sestra)
Doporuč pacientovi relaxační cviky (dechová cvičení) – denně (sestra)
Pobídni pacienta k zabavení se poslechem hudby či hovorem s ostatními – vždy (sestra)
Zajisti, aby pacient dodržoval dostatečný klid na lůžku – vždy (sestra)
Edukuj pacienta o dietě čajové a šetřící – ihned (sestra)
Edukuj pacienta o přísném dodržování klidu na lůžku – ihned (sestra)
Zjisti veškeré faktory, které přispívají k nespavosti do 10 hodin
Edukuj pacienta o příčinách bolesti do 5 hodin
Zjisti návyky pacienta před spaním do 12 hodin (sestra)
Zjisti, jak podle pacienta vypadá přiměřený spánek do 5 hodin (sestra)
Vyslechněte pacienta, jaké okolnosti jeho spánek narušují do 5 hodin (sestra)
Doporuč pacientovi vhodné denní aktivity přiměřené jeho stavu do 5 hodin (sestra)
Realizace:
Každý den jsem hodnotila pacientovu bolest dle hodnotící stupnice bolesti, posoudila
jeho vnímavost na bolest a sledovala jeho neverbální projevy. Vysvětlila jsem
pacientovi příčiny vzniklé bolesti a doporučila jsem mu vhodné relaxační cviky,
48
vyhledávání úlevové polohy a nutnost dodržovat klid na lůžku. Pacienta jsem také
poučila o dietě, kterou dodržoval. Vyslechla jsem usínací návyky pacienta, kolik hodin
je zvyklý spát a v jakém prostředí se mu nejlépe usíná. Pravidelně jsem u pacienta
kontrolovala fyziologické funkce.
Hodnocení:
Pacientova bolest se do dvou dnů snížila na stupeň číslo 2 (mírná bolest). Přes den umí
využívat dechová cvičení. Pacient uvádí i zlepšení spánku, začal si před spaním
pravidelně číst knížku.
3. Výživa porušená, nedostatečná z důvodu sníženého příjmu potravy
projevující se snížením tělesné hmotnosti, BMI 21 a celkovým oslabením pacienta
Dlouhodobý cíl: Pacient dosáhne zvýšení hmotnosti o 2 kg do 5 týdnů
Priorita: střední
Výsledná kritéria:
Pacient zná příčiny svého onemocnění do 5 hodin
Pacient zná důvody ztráty hmotnosti do 5 hodin
Pacient se váží 2krát do týdne
Pacient pociťuje nárůst energie do konce hospitalizace
Pacient zná principy čajové a šetřící diety do 5 hodin
Pacient se učí osvojit zdravý životní styl do 1 týdne
Intervence:
Zhodnoť pacientovu hmotnost, věk, tělesnou konstituci, svalovou sílu, poměr aktivity
a odpočinku do 12 hodin (sestra)
Vypočti optimální hmotnost dle BMI (Body Mass Index) do 5 hodin (sestra)
Važ pacienta 2krát do týdne a sleduj vývoj tělesné hmotnosti (sestra)
Prober s pacientem vhodné aktivity do 12 hodin (sestra)
Zkontroluj, zda pacient nemá porušenou schopnost žvýkat a polykat – vždy (sestra)
Prodiskutuj stravovací návyky pacienta do 5 hodin (sestra)
Sleduj pravidelnost a charakter stolice – denně (sestra)
49
Sleduj příjem a výdej tekutin – denně (sestra)
Zajisti, aby pacient byl dostatečně hydratován – vždy (sestra)
Edukuj pacienta o nutnosti dodržování naordinované diety – ihned (sestra)
Edukuj pacienta o nutnosti změny životního stylu – ihned (sestra)
Doporuč pacientovi konzultaci s nutričním terapeutem do 12 hodin (sestra)
Realizace:
Pacienta jsem vážila 2krát do týdne. Každý den jsem sledovala a hodnotila
vyprazdňování stolice a bilanci tekutin. Poučila jsem pacienta o naordinované dietě
a nutnosti jejího dodržovaní. Edukovala jsem pacienta i o vhodnosti dodržovat zdravý
životní styl, vyhýbat se konzumaci alkoholu a dráždivých jídel. Doporučila jsem
i konzultaci s nutričním terapeutem, kterou ale pacient odmítl.
Hodnocení:
Dle Body Mass Indexu jsem vypočítala optimální hmotnost (BMI=23). Pacientova
výživa je denně kontrolována, pacient během hospitalizace nezredukoval, udržoval si
současnou hmotnost.
4. Strach z budoucnosti z důvodu základního onemocnění projevující se
verbalizací, zvýšeným napětím, sníženou sebejistotou, nervozitou a zvýšeným
pocením
Dlouhodobý cíl: Pacient pociťuje snížení strachu v maximální možné míře do 1 týdne
Priorita: střední
Výsledná kritéria:
Pacient mluví o svém strachu do 2 dnů
Pacient pociťuje snížené napětí do 48 hodin
Pacient pracuje na zvýšení své sebejistoty během hospitalizace
Pacient je dostatečně informován o svém zdravotním stavu, způsobech léčby do 5 hodin
Pacient dává najevo přiměřené spektrum citů a zmírněný strach do 5 dnů
50
Intervence:
Přistupuj k pacientovi s pochopením a podporuj pacienta v kontrole nad sebou samým
– vždy (sestra)
Jednej s pacientem empatickým způsobem – vždy (sestra)
Aktivně naslouchej pacientovy obavy – vždy (sestra)
Kontroluj pacientovu pozornost, projevy chování a smyslové vnímání – denně (sestra)
Mluv s pacientem o jeho pocitech strachu – denně (sestra)
Edukuj pacienta o průběhu léčby do 5 hodin (sestra)
Nauč pacienta relaxaci do 24 hodin (sestra)
Doporuč pacientovi vhodné denní aktivity, které pacienta odreagují do 5 hodin (sestra)
Informuj rodinu o pocitech strachu pacienta do 24 hodin (sestra)
Doporuč rodině časté návštěvy do 24 hodin (sestra)
Realizace:
Pravidelně jsem kontrolovala chování, pozornost a smyslové vnímání pacienta.
Přistupovala jsem k pacientovi empatickým způsobem, snažila jsem se vést rozhovor
o jeho obavách a pocitech strachu. Dostatečně jsem pacienta poučila o jeho nemoci,
způsobech léčby a možnostech využívání relaxačních technik. Rodinu jsem informovala
o pocitech pacienta a domluvila jsem s nimi častější návštěvy.
Hodnocení:
Pacient pravidelně hovoří o svých pocitech, popisuje snížení napětí. Rodina pacienta
velmi podpořila, což se odrazilo na zmírnění jeho strachu, který udával. Pacient se
zvýšeně nepotí.
5. Tělesné tekutiny, deficit z důvodu krvácející ulcerace v přívodné a odvodné
kličce a sníženého příjmu projevující se sníženým kožním turgorem, oslabením
pacienta, bledostí a pocením
Dlouhodobý cíl: Pacient má fyziologickou rovnováhu tělesných tekutin do 8 dnů
Priorita: střední
51
Výsledná kritéria:
Pacient má dobrý kožní turgor do 3 dnů
Pacient cítí zvýšení fyzické síly do 4 dnů
Pacient má fyziologickou barvu pokožky do 1 týdne
Pacient nepociťuje zvýšené pocení do 3 dnů
Pacient dostává dostatečné množství tekutin do 48 hodin
Intervence:
Sleduj pacientův duševní stav a vědomí – vždy (sestra)
Posuď další etiologické faktory (dostupnost tekutin, přítomnost horečky) do 5 hodin
(sestra)
Zvaž pacienta a posuď jeho hmotnost do 24 hodin (sestra)
Vytvoř individuální rozvrh náhrady tekutin do 12 hodin (sestra)
Dle indikace lékaře podávej náhradní tekutiny (nitrožilně) – vždy (sestra)
Sleduj rovnováhu mezi příjmem a výdejem tekutin – 1x denně (sestra)
Kontroluj základní fyziologické funkce – 3x denně (sestra)
Sleduj kožní turgor a stav sliznic – vždy (sestra)
Sleduj laboratorní výsledky (hemoglobin, urea) – vždy (sestra)
Edukuj pacienta o rizikových faktorech a preventivním opatření do 12 hodin (sestra)
Doporuč pacientovi vést si deník o příjmu tekutin, počtu mikce za den do 12 hodin
(sestra)
Realizace:
Pravidelně jsem kontrolovala pacientovo vědomí a duševní stav. Zajistila jsem, aby byl
pacient dostatečně hydratován a měl dostatek tekutin. Kontrolovala jsem fyziologické
funkce, bilanci tekutin. Průběžně jsem sledovala výsledky laboratorních vyšetření
a kožní turgor pacienta.
Hodnocení:
U pacienta nedošlo ke vzniku nerovnováhy tělesných tekutin. Kožní turgor byl zpočátku
snížený, po třech dnech léčby byl kožní turgor normální.
52
6. Společenská izolace z důvodu hospitalizace a ztráty pocitu pohodlí
projevující se verbalizací, smutkem
Dlouhodobý cíl: Pacient nepociťuje sociální izolaci v maximální možné míře během
hospitalizace
Priorita: střední
Výsledná kritéria:
Pacient nemluví o svých pocitech izolace do 24 hodin
Pacienta navštěvuje rodina v maximální možné míře do 24 hodin
Pacient vykonává aktivity, které napomáhají snížit pocity izolace do 48 hodin
Pacient nepociťuje smutek v maximální možné míře do 48 hodin
Pacient sdílí pokoj s dalším klientem do 48 hodin
Intervence:
Urči přítomnost faktorů, které způsobují izolaci pacienta do 12 hodin (sestra)
Urči, co brání společenskému kontaktu do 12 hodin (sestra)
Vyslechni pacienta, proč se cítí izolován do 12 hodin (sestra)
Poskytni pacientovi podporu a důvěru – vždy (sestra)
Doporuč rodině časté návštěvy a telefonáty – ihned (sestra)
Zajisti pacientovi poslech rádia, čtení časopisů, sledování televize – denně (sestra)
Pravidelně kontroluj pacientovo chování a pocity – denně (sestra)
Realizace:
Určila jsem faktory, které způsobily pacientovu izolaci. Vždy jsem pacientovi
poskytovala podporu a důvěru. Zajistila jsem pacientovi, aby měl k dispozici dostatek
časopisů a mohl poslouchat rádio. Rodině jsem doporučila časté návštěvy a aby
pravidelně pacientovi volala. Denně jsem kontrolovala pacientovo chování, jeho
projevy a pocity.
Hodnocení:
Pacient nalezl důvody, které mu způsobovaly společenskou izolaci a našel způsob, jak
se izolaci bránit. Rodina se s ním každý den telefonicky kontaktuje a pacienta
pravidelně navštěvuje.
53
7. Únava z důvodu poruchy spánku a onemocnění projevující se
podrážděností, nervozitou a snížením psychické a fyzické aktivity
Dlouhodobý cíl: Pacient se cítí odpočatý v maximální možné míře do 10 dnů
Priorita: střední
Výsledná kritéria:
Pacient zná příčiny své únavy a ví, jak se jí bránit do 12 hodin
Pacient udržuje klid na lůžku do 3 hodin
Pacient cítí pokles nervozity a podrážděnosti do 3 dnů
Pacient se snaží provádět lehké aktivity na lůžku do 5 hodin
Pacient mluví o zvýšení psychické i fyzické síly do 3 dnů
Intervence:
Doporuč pacientovi aktivity vhodné jeho stavu do 12 hodin (sestra)
Kontroluj pacienta, aby dodržoval klid na lůžku – vždy (sestra)
Hovoř s pacientem o jeho pocitech – denně (sestra)
Všimni si rozložení energie během dne - denně (sestra)
Povzbuzuj pacienta k tomu, aby prováděl vše, co je v jeho silách – vždy (sestra)
Sleduj stav výživy a rovnováhu tekutin – vždy (sestra)
Sleduj změny fyziologických funkcí (tlak, dech, tep) – denně (sestra)
Zajisti, aby pacient aktivně spolupracoval ve své léčbě – vždy (sestra)
Zjisti, jestli má pacient hodně pracovních povinností do 12 hodin (sestra)
Posuď přítomnost spánkové poruchy do 10 hodin (sestra)
Vyslechni pacienta, co podle něho únavu způsobuje – ihned (sestra)
Realizace:
Vysvětlila jsem pacientovi příčiny vznikající únavy a možnosti, jak se únavě bránit.
Proto jsem pacientovi doporučila kromě dostatečného odpočinku i aktivitu, která byla
přiměřená jeho stavu (čtení, poslech). Sledovala jsem denně stav výživy a bilanci
tekutin a pravidelně hodnotila fyziologické funkce. Pacienta jsem podporovala
a aktivizovala ke spolupráci.
54
Hodnocení:
Pacientovi se postupně navracela fyzická síla, zlepšila se i psychická aktivita. Pacient se
projevoval klidněji.
8. Tělesná teplota, riziko poruchy regulace z důvodu onemocnění a snížení
odolnosti organismu
Dlouhodobý cíl: Pacient má tělesnou teplotu v normálních mezích do 3 dnů
Priorita: střední
Intervence:
Dle indikace lékaře podávej náhradní tekutiny (nitrožilně) – vždy (sestra)
Sleduj stav výživy denně (sestra)
Sleduj příjem a výdej tekutin – denně (sestra)
Udržuj příjemné zevní prostředí – vždy (sestra)
Dle indikace prováděj oteplování či ochlazování těla pacienta (sestra)
Monitoruj tělesnou teplotu – 3x denně (sestra)
Edukuj pacienta o možnostech vzniku poruchy regulace do 12 hodin (sestra)
Edukuj pacienta o rizikových faktorech (příliš teplé nebo chladné prostředí,
nepřiměřené oblékání, špatný stav výživy) do 12 hodin (sestra)
Realizace:
Poučila jsem pacienta o možnosti poruch regulace tělesné teploty a o rizikových
faktorech. Pravidelně jsem sledovala stav výživy, příjem a výdej tekutin. Zajistila jsem,
aby pacient byl dostatečně hydratován. Každý den jsem monitorovala pacientovu
tělesnou teplotu. Udržovala jsem příjemné zevní prostředí.
Hodnocení:
Cíl se splnil. Pacientova tělesná teplota nepřekročila fyziologické hodnoty.
55
9. Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedeného periferního žilního katétru.
Dlouhodobý cíl: Pacient nejeví známky infekce do konce hospitalizace
Priorita: střední
Intervence:
Pravidelně kontroluj místo vstupu kanyly – denně (sestra)
Jednou za tři dny převaž periferní žilní katétr (sestra)
Dle potřeby vyměň periferní žilní katétr (sestra)
Hodnoť a dokumentuj stav kůže v místě vstupu kanyly – denně (sestra)
Mysli na možnost vzniku sepse, k jejímž příznakům patří horečka, třesavka, pocení
a poruchy vědomí – vždy (sestra)
Kontroluj stav pacienta – teplotu, vědomí – denně (sestra)
Denně očisti místo vstupu kanyly vhodným roztokem (sestra)
Izoluj místo vpichu a chraň ho před vnějším prostředím – vždy (sestra)
Pouč pacienta o rizikovým faktorech vzniku infekce do 5 hodin (sestra)
Realizace:
Denně jsem kontrolovala místo vstupu kanyly. Jednou za tři dny jsem pacientovi
převázala periferní žilní katétr. Denně jsem hodnotila a dokumentovala stav kůže
v místě vstupu kanyly. Nezapomínala jsem na možnost vzniku sepse, k jejímž
příznakům patří horečka, třesavka, pocení a poruchy vědomí. Pravidelně jsem
kontrolovala stav pacienta. Každý den jsem očistila místo vstupu kanyly vhodným
roztokem. Izolovala jsem místo vpichu a chránila ho před vnějším prostředím. Poučila
jsem pacienta o rizikovým faktorech vzniku infekce.
Hodnocení:
Cíl se splnil. Pacient nejevil známky infekce v místě vstupu kanyly, místo bylo klidné.
2.7 Edukační proces
V rámci edukační činnosti jsem se zaměřila především na nutnost reedukace
o endoskopickém vyšetření. Téma vyplývá z ošetřovatelských problémů zjištěných
56
v ošetřovatelské anamnéze. Téma obsahuje název problematiky, formu, cíl
a doporučení, použité metody a pomůcky. K tématu jsem pro mého klienta vyrobila
informační letáky, které shrnují důležité informace probírané během edukační činnosti.
2.7.1 Edukační záznam, realizace
Téma edukace: Poučení pacienta před endoskopickým vyšetřením.
Forma edukace: verbálně
Cíl edukace: Seznámení pacienta s průběhem endoskopického vyšetření.
Doporučení: Popsat postup výkonu (znecitlivění, polohu, přibližnou délku trvání).
Upozornit, že se nejedná o příjemný výkon.
Psychická příprava pacienta.
Před výkonem 8 hodin lačný.
Ráno nejíst, nepít, nekouřit, neužívat léky.
Vyjmout umělý chrup.
Před výkonem znecitlivění lokálním anestetikem.
Po výkonu nejíst a nepít 1 až 2 hodiny.
Příjemce edukace: pacient
Edukátor: zdravotní sestra
Metody: výklad, rozhovor
Pomůcky: informační leták, poskytnutí teoretické části mé práce
2.7.2 Edukační plán
Neznalost [potřeba poučení] endoskopického vyšetření z důvodu nedostatku
zkušeností projevující se slovním vyjádřením problému a žádostí o dané informace
Dlouhodobý cíl: Pacient zná průběh endoskopického vyšetření do 5 hodin
Priorita: střední
Výsledná kritéria:
Pacient zná postup endoskopického vyšetření do 5 hodin
Pacient zná cíle endoskopického vyšetření do 5 hodin
Pacient chápe nutnost podstoupit endoskopické vyšetření do 5 hodin
57
Intervence:
Zjisti úroveň znalostí pacienta do 2 hodin (sestra)
Urči pacientovu schopnost učit se – ihned (sestra)
Zaznamenej osobní faktory (věk, pohlaví, sociální a kulturní vlivy, zkušenosti,
náboženství) do 2 hodin (sestra)
Edukuj pacienta o konkrétním postupu vyšetření do 2 hodin (sestra)
Popiš pacientovi přesný postup přípravy na vyšetření – ihned (sestra)
Vysvětli pacientovi, že se jedná o nepříjemné vyšetření – ihned (sestra)
Povzbuď pacienta a podpoř ho – vždy (sestra)
Vyslechni všechny pacientovy otázky na daný problém – vždy (sestra)
Popiš výsledky vyšetření, jichž má být dosaženo - vždy (sestra)
Užij informačních letáků – vždy (sestra)
Realizace:
Zjistila jsem úroveň znalostí pacienta. U pacienta jsem určila logickou a mechanickou
schopnost učit se. Zaznamenala jsem osobní faktory (věk, pohlaví, sociální a kulturní
vlivy, zkušenosti, náboženství), které nebránily ve výkonu vyšetření. Poučila jsem
pacienta o konkrétním postupu vyšetření. Vyslechla jsem všechny pacientovy otázky na
daný problém. Popsala jsem výsledky vyšetření, jichž má být dosaženo. K lepšímu
pochopení jsem využila informační letáky.
Hodnocení:
Cíl byl splněn. Pacient pochopil a seznámil se s průběhem, následky a cílem
endoskopického vyšetření.
2.7.3 Kontrolní otázky pro sestru a pacienta
Tabulka č. 8 Kontrolní otázky pro sestru
Kontrolní otázky: Správné odpovědi:
1. Co je gastroskopie? Gastroskopie je vyšetření tělní dutiny
pomocí endoskopu, při kterém lze
odebírat část tkáně na mikrobiologické
vyšetření.
58
2. Jaké jsou indikace ke gastroskopii? K hlavním indikacím gastroskopie patří
epigastrická bolest, dyspepsie,
hemateméza a meléna, dysfagie,
sledování hojení vředu.
3. Kde se gastroskopie provádí? Gastroskopie se provádí na malých sálech
nebo v místnostech určených speciálně
pro tento účel. V místnosti je vždy
vyšetřovací stůl, skříně s pomůckami.
Sterilní pomůcky se připravují na sterilně
prostřený stolek.
4. Jak pacienta připravit na
gastroskopické vyšetření?
Příprava spočívá v psychické podpoře a
poskytnutí dostatečných informací.
Pacient lační 8 hodin před výkonem, na
noc dostane prášek na uklidnění, ráno
nejí, nepije, nekouří. Před vlastním
výkonem je sprejem znecitlivěn začátek
trávícího ústrojí.
Tabulka č. 9 Kontrolní otázky pro pacienta
Kontrolní otázky: Správné odpovědi:
1. Jaká je příprava před gastroskopií? Pacient lační 8 hodin před výkonem, na
noc dostane prášek na uklidnění, ráno
nejí, nepije, nekouří. Před vlastním
výkonem je sprejem znecitlivěn začátek
trávícího ústrojí, popř. dostane
premedikaci.
2. Jakou polohu zaujímáte při vyšetření? Pacient je vyšetřován na levém boku.
3. Jak se chovat po výkonu? Po výkonu přetrvává lokální znecitlivění,
proto je vhodné, aby pacient 1 - 2 hodiny
nejedl a nepil.
2.7.4 Hodnocení edukace
Pacient během edukační činnosti aktivně spolupracoval a komunikoval. Během
edukace jsem pacientovi poskytla nejen informační letáky o endoskopickém vyšetření,
ale i ilustrační obrázky. Pacient dostal i prostor na své otázky, které jsem mu
zodpověděla. Setkání mělo úplný efekt. Endoskopické vyšetření proběhlo bez obtíží.
59
2.8 Vyhodnocení ošetřovatelského procesu
O pacienta s diagnózou vředové choroby jsem se starala po dobu pěti dnů. Pacient se
během pěti dnů zaktivizoval a dostatečně se podílel na léčbě svého onemocnění. Pozadu
nezůstávala ani rodina, která ho pravidelně navštěvovala nebo byla v telefonickém
spojení, čímž pozitivně přispěla na zlepšení zdravotního a psychického stavu pacienta.
Během hospitalizace u pacienta docházelo ke zmírnění bolesti, vymizely pocity
nevolnosti a zvýšila se fyzická a psychická aktivita. Pacient navázal přátelský kontakt
s dalšími klienty i zdravotnickým personálem. V rámci svého zdravotního stavu
využíval vhodné aktivity a zájmy, které přispěly k eliminaci neklidu, podráždění
a strachu. U pacienta došlo i ke zlepšení bilance tekutin a snížení únavy. Výživa
pacienta byla pravidelně kontrolována a hlídána. Během hospitalizace nedošlo
ke snížení pacientovi hmotnosti. Dále také nedošlo k rozvoji infekce v místě periferního
žilního katétru. Pacienta jsem dostatečně poučila o způsobech léčby, podstupujících
výkonech a možnostech preventivních opatřeních.
Všechny cíle, které jsem si stanovila, byly splněny. Vzhledem k tomu, že pacient se
úspěšně zapojil do léčebného procesu a přesně dodržoval všechny podmínky léčby, jeho
prognóza byla dobrá.
60
Závěr
„Jednou z podmínek uzdravení je chuť uzdravit se.“
Lucius Annaeus Seneca
Léčba gastroduodenální vředové choroby prodělala v posledních letech velký
pokrok, který prokazuje stálé zlepšování prognózy tohoto onemocnění. Rozvoj
vyšetřovacích metod a léčebných postupů otevřel novou epochu. Systematická práce ve
velkých studiích prověřuje skutečný efekt nové léčby, ale teprve informovanost laické
i lékařské veřejnosti uvádí objevy do praxe a přináší nemocným skutečný užitek.
Písemný materiál, který jsem využila ke psaní bakalářské práce, mi byl poskytnut na
Interním oddělení gastroentologie, hematologie a metabolismu ve Vojenské nemocnici
v Praze. Po přijetí pacienta s diagnózou vředové choroby jsem zahájila realizaci
ošetřovatelského procesu na základě odebrané ošetřovatelské anamnézy dle Marjory
Gordon. Hlavní pacientovy problémy byla bolest, vnitřní krvácení, únava, bledost
a pocity nechutenství. V rámci ošetřovatelského procesu jsem vytvořila a rozpracovala
ošetřovatelské diagnózy včetně potenciálních diagnóz. Pacient během hospitalizace
podstoupil tři gastroskopie, při nichž bylo krvácení zastavováno. Osmý den
hospitalizace pacient podstoupil třetí gastroskopii, která uvedla, že anastomóza i oblast
při vstupu do přívodné kličky je klidná bez krvácení s lehkou nerovností a s hojící se
drobnou ulcerací. Sliznice v obou kličkách jsou hladké, lesklé a bez defektů.
Vzhledem k častému podstupování endoskopického vyšetření probíhala u pacienta
edukace, během které byl dostatečně poučen a informován o průběhu gastroskopického
vyšetření. Vzhledem k tomu, že se jednalo již o recidivu onemocnění, pacient měl již
určité zkušenosti. Přesto byla nutná opětovná reedukace.
Pacient byl propuštěn po třinácti dnech hospitalizace. Byla mu doporučena kontrolní
gastroskopie, kterou podstoupil po dvou měsících. Výsledkem byl normální
endoskopický nález v oblasti anastomózy.
Celkový plán ošetřovatelského procesu a jednotlivé diagnózy byly seřazeny dle
priorit nemocného. Všechny ošetřovatelské diagnózy měly charakteristický projev, ale
reakce pacienta je vždy odlišná, a proto i přístup k pacientovi může být u každého
61
individualizovaný. Všechny ošetřovatelské intervence byly splněny a většina z nich
měla pozitivní výsledky již v brzkou dobu.
Během psaní bakalářské práce a ošetřování pacienta jsem si uvědomila, že zdraví
každého z nás je nejdůležitější. Za úspěšné považuji i objev bakterie Helicobacter
pylori, protože díky tomu se již odstupuje od operativních zákroků, které mnohdy vedly
k rozvoji dalších komplikací.
Věřím, že tato bakalářská práce bude úspěšnou pomůckou sestrám, které potřebují
zkvalitnit péči o pacienty s gastroduodenální vředovou chorobou, studentům i laické
veřejnosti, kteří mají zájem získávat informace o tomto onemocnění.
62
Seznam použité literatury
Knihy
1. ČIHÁK, Radomír. Anatomie 2. Druhé upravené a doplněné vydání. Praha : Grada
Publishing, spol. s r. o., 2002. ISBN 80-247-0143-X.
2. DÍTĚ, Petr. Vředová nemoc žaludku a duodena: diagnostika a terapie v praxi.
Praha : Galén, 2000. ISBN 80-7262-079-1.
3. DOENGES, Marilynn E.; MOORHOUSE, Mary Frances. Kapesní průvodce
zdravotní sestry. Druhé, přepracované a rozšířené vydání. Praha : Grada Publishing,
spol. s r. o., 2001. ISBN 80-247-0242-8.
4. KOHOUT, Pavel. Vředová choroba: průvodce ošetřujícího lékaře. Praha : Maxdorf,
s. r. o., 2005. ISBN 80-7345-077-1.
5. KOHOUT, Pavel; PAVLÍČKOVÁ, Jaroslava. Onemocnění jícnu, vředová choroba
žaludku a dvanáctníku. Praha : Forsapi, s. r. o., 2008. ISBN 978-80-903820-7-7.
6. KUBICOVÁ, Ludmila a kolektiv. Chirurgické ošetřovatel′stvo. Martin : Osveta,
2000. ISBN 80-8063-049-6.
7. LUKÁŠ, Karel a kolektiv. Gastroenterologie a hematologie pro zdravotní sestry.
Praha : Grada Publishing, a.s., 2005. ISBN 80-247-1283-0.
8. LUKÁŠ, Karel; ŠVESTKA, Tomislav. Refluxní choroba jícnu a vředová choroba
gastroduodena: diagnostika a léčba v každodenní praxi. Praha : Triton, s. r. o.,
2002. ISBN 80-7254-309-1.
9. MARTÍNEK, Jan. Onemocnění žaludku a dvanáctníku, Helicobacter pylori.
Praha : Triton, 2000. ISBN 80-7254-106-4.
63
10. MYSLIVEČEK, Jaromír; TROJAN, Stanislav. Fyziologie do kapsy. Praha : Triton,
s. r. o., 2004. ISBN 80-7254-497-7.
11. NEJEDLÁ, Marie. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha : Grada Publishing, a.s.,
2006. ISBN 80-247-1150-8.
12. STARNOVSKÁ, Tamara; KMENT, Milan. Diety při onemocnění peptickými vředy.
Praha : Sdružení MAC, spol. s. r. o., 2002. ISBN 80-86015-85-8.
13. ŠAFRÁNKOVÁ, Alena; NEJEDLÁ, Marie. Interní ošetřovatelství. Praha : Grada
Publishing, a.s., 2006. ISBN 80-247-1777-8.
14. ŠVÁB, Jan. Náhlé příhody břišní. Praha : Galén, 2000. ISBN 978-80-7262-485-0.
15. VALENTA, Jiří et al. Základy chirurgie. Praha : Galén, 2007.
ISBN 978-80-7262-403-4.
Internetové zdroje
Www.helio.com [online]. [cit. 2009-03-09]. Dostupné z WWW:
< http://www.helico.com/disease_duo.html >.
Www.nrc-cnrc.gc.ca [online]. [cit. 2009-03-10]. Dostupné z WWW: < http://www.nrccnrc.gc.ca/eng/education/biology/gallery/helicobacter.html
>.
Www.simplicityhealth.co.uk [online]. [cit. 2009-03-09]. Dostupné z WWW:
< http://www.simplicityhealth.co.uk/popup_faqs/Peptic_ulcer.htm >.
64
Seznam tabulek
Tabulka č. 1 Biochemické vyšetření krve 35
Tabulka č. 2 Krevní obraz 36
Tabulka č. 3 Vyšetření močového sedimentu 36
Tabulka č. 4 Vyšetření okultního krvácení 36
Tabulka č. 5 Fyziologické funkce a další hodnoty 37
Tabulka č. 6 Sledování hmotnosti pacienta 38
Tabulka č. 7 Terapeutické schéma 39
Tabulka č. 8 Kontrolní otázky pro sestru 57
Tabulka č. 9 Kontrolní otázky pro pacienta 58
65
Seznam příloh
Příloha č. 1 Tabulka 1 - Agresivní a protektivní faktory
Příloha č. 2 Tabulka 2 - Doporučené a zakázané potraviny u vředových
obtíží
Příloha č. 3 Barthelův test základních všedních činností
Riziko vzniku dekubitů dle stupnice Nortonové
Posouzení aktuálního psychického stavu
Hodnocení nutričního stavu
Zjištění rizika pádu
Příloha č. 4 Hodnocení bolesti
Příloha č. 5 Peptický vřed
Příloha č. 6 Duodenální a žaludeční vřed
Příloha č. 7 Helicobacter pylori
66
Příloha č. 1 Tabulka 1 Agresivní a protektivní faktory (Kohout, 2005)
Agresivní faktory Ochranné (protektivní) faktory
HCL – kyselina chlorovodíková alkalita slin, pankreatické šťávy
peptická aktivita žaludečního sekretu bikarbonáty v žaludečním obsahu
Helicobacter pylori vrstva hlenu na žaludeční sliznici
žluč, pankreatické enzymy endogenní prostaglandiny
porucha cirkulace a mikrocirkulace normální cirkulace a mikrocirkulace
kouření regenerační schopnost buněk
medikamentózní vlivy antiulcerózní medikace
kofein, některá dráždivá jídla alkalický vliv potravy
67
Příloha č. 2 Tabulka 2 Doporučené a zakázané potraviny u vředových obtíží
(Kohout, 2005)
Potraviny zakázané Potraviny doporučené
alkohol, černá káva tuky – olej, máslo, margaríny
pikantní sýry
mléko a mléčné výrobky – mimo
pikantních sýrů
husa, kachna, zvěřina, uzené ryby,
sardinky, kaviár
maso – libové (telecí, kuře, králík, krůta,
vepřové), ryby
uzeniny, tučné maso
uzeniny – drůbeží a vepřová šunka
v malém množství
zelí, kapusta, květák, zelená paprika,
okurka, ředkvičky, česnek
zelenina – mladá (mražená, sušená)
ostružiny, maliny, fíky, datle
ovoce – zralá jablka, třešně, višně, banány,
meruňky, broskve
ostré koření (pepř, pálivá paprika)
koření – bobkový list, petržel, majoránka,
kmín, kopr, červená sladká paprika
68
Příloha č. 3 Barthelův test základních všedních činností, Riziko vzniku dekubitů dle
stupnice Nortonové, Posouzení aktuálního psychického stavu, Hodnocení
nutričního stavu, Zjištění rizika pádu
69
Příloha č. 4 Hodnocení bolesti
70
Příloha č. 5 Peptický vřed
zdroj: www.simplicityhealth.co.uk/.../Peptic_ulcer.htm
71
Příloha č. 6 Duodenální a žaludeční vřed
zdroj: www.helico.com/disease_duo.html
Příloha č. 7 Helicobacter pylori
zdroj: www.nrc-cnrc.gc.ca/.../gallery/helicobacter.html