VVyyssookkáá šškkoollaa zzddrraavvoottnniicckkáá,, oo.. pp.. ss..
PPrraahhaa 55
OOŠŠEETTŘŘOOVVAATTEELLSSKKÁÁ PPÉÉČČEE OO NNEEMMOOCCNNÉÉHHOO SSEE SSCCHHIIZZOOFFRREENNIIÍÍ SSEE
ZZAAMMĚĚŘŘEENNÍÍMM NNAA RREESSOOCCIIAALLIIZZAACCII
BBAAKKAALLÁÁŘŘSSKKÁÁ PPRRÁÁCCEE
ZZUUZZAANNAA FFIIŠŠAARROOVVÁÁ
PPrraahhaa 22000099
OOŠŠEETTŘŘOOVVAATTEELLSSKKÁÁ PPÉÉČČEE OO NNEEMMOOCCNNÉÉHHOO SSEE SSCCHHIIZZOOFFRREENNIIÍÍ SSEE
ZZAAMMĚĚŘŘEENNÍÍMM NNAA RREESSOOCCIIAALLIIZZAACCII
BBAAKKAALLÁÁŘŘSSKKÁÁ PPRRÁÁCCEE
ZZUUZZAANNAA FFIIŠŠAARROOVVÁÁ
VVYYSSOOKKÁÁ ŠŠKKOOLLAA ZZDDRRAAVVOOTTNNIICCKKÁÁ,, OO.. PP.. SS.. ,, PPRRAAHHAA 55
VVeeddoouuccíí pprrááccee:: PPhhDDrr.. JJaannaa HHlliinnoovvsskkáá
KKoommiissee pprroo ssttuuddiijjnníí oobboorr:: VVššeeoobbeeccnnáá sseessttrraa
SSttuuppeeňň kkvvaalliiffiikkaaccee:: bbaakkaalláářř
DDaattuumm ooddeevvzzddáánníí pprrááccee:: 22000099--0033--3311
DDaattuumm oobbhhaajjoobbyy pprrááccee:: 22000099--
PPrraahhaa 22000099
PPrroohhllááššeenníí
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny
použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury.
Souhlasím s použitím své bakalářské práce k studijním účelům.
V Praze dne 30.3.2009
AAbbssttrraakktt
FFIIŠŠAARROOVVÁÁ,, ZZuuzzaannaa:: OOššeettřřoovvaatteellsskkáá ppééččee uu nneemmooccnnééhhoo ssee sscchhiizzooffrreenniiíí ssee
zzaamměěřřeenníímm nnaa rreessoocciiaalliizzaaccii.. Praha, 2009. Bakalářská práce. Vysoká škola
zdravotnická o.p.s., Praha. Bakalář v oboru všeobecná sestra. Školitel: PhDr.
Jana Hlinovská
Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelská péče o nemocného se
schizofrenií, zaměřená na resocializaci. Teoretická část zahrnuje
charakteristiku, etiologii, projevy a léčbu schizofrenie obecně, dále obsahuje
význam psychoedukace a stigmatizace duševně nemocných. Praktická část
popisuje výjimečnou případovou studii, zpracovanou, s využitím koncepčního
modelu M. Gordon s ohledem na holistický přístup, metodou ošetřovatelského
procesu. Edukační proces jako jeho součást má významnou úlohu pro
rehabilitaci a resocializaci u nemocných trpících schizofrenií. Cílem individuální
komplexní ošetřovatelské péče je dosáhnout kompenzace stavu, zabránit
atakám a relapsům a dosáhnout životní úrovně v nejvyšší možné míře.
Klíčová slova: Schizofrenie. Ošetřovatelský proces. Psychoedukace.
Resocializace. Stigmatizace.
PPřřeeddmmlluuvvaa
Psychiatrie je pro mnohé světem, který současně odpuzuje i fascinuje,
světem plným mýtů a nedorozumění. Největší nedorozumění pravděpodobně
souvisejí s termíny „psychóza“ a „schizofrenie“. Schizofrenie se často zaměňuje
s jinými duševními nemocemi.
Tato práce se zabývá duševními nemocemi a stigmatizací, která je provází.
Jsou zde uvedeny příznaky a formy, dosavadní vědomosti o původu, příčinách
a možnostech léčby schizofrenního onemocnění. Cílem práce je sestavit a
realizovat individuální ošetřovatelskou péči o nemocného v akutní fázi
paranoidní schizofrenie, rozšířenou o možnosti psychoedukace a resocializace.
Metoda ošetřovatelského procesu s využitím koncepčního modelu M. Gordon,
byla pro zpracování vybrána s ohledem na holistický přístup a zároveň tím byl
respektován postup klinického pracoviště, kde byla péče prováděna.
Výběr tématu práce byl ovlivněn studiem oboru a absolvováním klinických
cvičení. Informačními zdroji pro mne byla především literatura a odborné
časopisy, dále jsem využila závěrů konzultací s ošetřovatelským personálem a
lékaři v praktickém prostředí
Práce je určena studentům zdravotnických oborů, podněty v ní mohou najít
sestry z psychiatrických oddělení a pochopitelně všichni pečující o duševně
nemocné. Stejně tak v ní mohou najít zajímavé informace i lidé, kteří se
zdravotnickým oborům nevěnují, ale o dané onemocnění se zajímají nebo se
jich nějakým způsobem týká.
Ráda bych touto cestou vyslovila poděkování vedoucí bakalářské práce
PhDr. Janě Hlinovské za podporu, pedagogické usměrnění a cenné rady, které
mi poskytla při zpracovávání této práce. Děkuji také všem spolupracovníkům
z Psychiatrické kliniky 1.LF UK a VFN v Praze, kde jsem absolvovala praxi od
úkolů ošetřovatelských až po manažerské.
OObbssaahh
Úvod................................................................................................................... 7
Teoretická část................................................................................................... 8
1 Klinická charakteristika onemocnění ........................................................... 8
1.1 Definice, charakteristika ............................................................................ 8
1.2 Etiologie, patofyziologie........................................................................... 10
1.3 Klinický obraz .......................................................................................... 12
1.4 Průběh, formy a komplikace schizofrenie................................................ 14
1.5 Diagnostika.............................................................................................. 17
1.6 Terapie .................................................................................................... 19
1.7 Rehabilitace a reedukace........................................................................ 25
1.8 Psychoedukace a rodinné psychoedukační programy ............................ 31
1.9 Psychoterapie.......................................................................................... 32
1.10 Prognóza, funkční důsledky .................................................................... 33
1.11 Stigmatizace duševně nemocných .......................................................... 34
2 Ošetřovatelská péče u pacienta se schizofrenií ....................................... 36
2.1 Ošetřování nemocných............................................................................ 36
2.2 Možné ošetřovatelské problémy.............................................................. 38
Praktická část................................................................................................... 39
3 Posouzení stavu pacienta ......................................................................... 39
3.1 Identifikační údaje.................................................................................... 39
3.2 Výtah z lékařské dokumentace................................................................ 39
3.3 Terapie .................................................................................................... 41
3.4 Posouzení stavu potřeb klienta dle „Functional Health Patterns“ ........... 43
4 Ošetřovatelská péče.................................................................................. 47
4.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz .......................................................... 47
4.2 Plán ošetřovatelské péče ........................................................................ 47
5 Edukace pacienta...................................................................................... 48
5.1 Edukační list ............................................................................................ 48
5.2 Edukační záznam – realizace.................................................................. 48
5.3 Edukační plán.......................................................................................... 48
6 Zhodnocení ošetřovatelské péče............................................................... 52
7 Prognóza................................................................................................... 53
7.1 Rozhovor s ošetřující lékařkou ................................................................ 53
7.2 Rozhovor s rodinou nemocného.............................................................. 53
7.3 Vlastní posouzení.................................................................................... 53
Závěr ................................................................................................................ 54
Seznam informačních zdrojů............................................................................ 55
Seznam literatury ............................................................................................. 55
Internetové zdroje............................................................................................. 56
Seznam příloh .................................................................................................. 57
ÚÚvvoodd
Duševní choroby jsou zřejmě tak staré jako lidstvo samo. Výklad vzniku
onemocnění, způsoby léčby a péče o duševně nemocné byly vždy odrazem
obecného historického procesu vývoje lidské společnosti, souvisely
s filozofickými směry a úrovní přírodovědeckých znalostí.
Koncem 18. století bylo šílenství uznáno jako nemoc, tedy jev spadající do
oblasti medicíny, resp. jejího specializovaného oboru psychiatrie. Medicínský
model však není schopen řešit všechny problémy spojené s léčbou duševních
chorob. Je nutný multidisciplinární přístup, což se odráží v nových přístupech
v terapii, rehabilitaci a s ní spojené psychoedukaci osob s psychickým
onemocněním.
Tématem práce je ošetřovatelský proces u nemocného s paranoidní
schizofrenií se zaměřením na resocializaci. Teoretická část se zabývá
charakteristikou, etiologií, projevy a léčbou schizofrenie obecně. Je zde popsán
význam psychoedukace a potřeba resocializačních programů pro nemocné
schizofrenií, prostor je věnován i stigmatizaci duševně nemocných. V poslední
kapitole této části je zpracována ošetřovatelská péče, která se týká všech
nemocných se schizofrenií.
Pro praktickou část byla využita výjimečná případová studie nemocného
s paranoidní schizofrenií, obsahuje popis jeho zdravotního stavu z pohledu
lékaře a sestry i subjektivní vnímání nemocného samotného. Dokumentuje
časově omezenou ošetřovatelskou péči, která byla u tohoto nemocného
plánována a realizována, včetně potřebné edukace a nabídky vhodné následné
péče vedoucí k resocializaci.
Cílem práce je sestavit a realizovat individuální ošetřovatelskou péči o
nemocného v akutní fázi paranoidní schizofrenie, rozšířenou o možnosti a
nabídku psychoedukace a resocializace. Metoda ošetřovatelského procesu s
využitím koncepčního modelu M. Gordon, byla pro zpracování vybrána
s ohledem na holistický přístup a zároveň tím byl respektován postup klinického
pracoviště, kde byla péče prováděna.
TTeeoorreettiicckkáá ččáásstt
1 Klinická charakteristika onemocnění
1.1 Definice, charakteristika
Schizofrenie je závažné psychotické onemocnění, ovlivňuje lidské myšlení,
cítění a jednání. Snižuje kvalitu lidského života. Zvyšuje mortalitu. Pro
schizofrenii je charakteristická mnohotvárnost psychopatologie, průběhu i
odpovědí na léčbu. Mnohočetnost platí pravděpodobně i pro etiologii. Časté je
označení pojmu schizofrenie plurálem: Bleulerova „skupina schizofrenií“.
První popis schizofrenních syndromů jako samostatné poruchy odlišené od
ostatních psychiatrických syndromů pochází od Emila Kraepelina kolem roku
1890. Kraepelin tehdy nepoužíval termín schizofrenie, ale dementia praecox.
„Demence znamená, že porucha je spojena s hlubokým narušením a
rozpadem duševních funkcí, které se projevují mimo jiné bludy, halucinacemi
nebo chronickými poruchami chování, které mají tendenci být závažné.“ (Höschl
a kol., 2004, str. 353)
Stejně jako u demence docházelo obvykle k trvalé ztrátě duševních
schopností se špatnou konečnou prognózou. Kraepelin později uvedl, že 12%
nemocných se uzdravilo. Nazýval chorobnou jednotku dementia praecox, neboli
předčasná demence, protože tato nemoc se obvykle objeví poprvé v období
dospívání. Kraepelin popsal tuto poruchu na základě příznaků a jejich vývoje.
Kolem roku 1910 se Eugen Bleuler pokusil porozumět tomu, co je skutečnou
příčinou psychiatrických dysfunkcí, vysvětloval odlišné příznaky, charakterizující
dementia praecox. Kladl menší důraz na brzký nástup, progresivní degeneraci a
úpadek. Předpokládal, že u dementia praecox je narušena asociační
schopnost, která umožňuje účelné a účinné myšlení a komunikaci. Kvůli tomuto
narušení myšlenkového procesu, této ztrátě koheze, tomuto asociativnímu
narušení, vytvořil termín schizofrenie. Popsal asociativní narušení jako něco, co
je pro schizofrenii typické, nacházelo se u kořenů dalších základních příznaků,
jako je autismus, ambivalence (protichůdné přání a představy) a poruchy
emocí. Jiné příznaky byly podle něj netypické a nebyly nezbytné pro diagnózu
schizofrenie. Tím, že kladl menší důraz na jasněji popsané příznaky (bludy,
halucinace) a jejich vývoj v čase, a větší na hypotetické procesy, které je
obtížné zjistit (asociativní porucha), a na příznaky, které mohou být přítomny
v různé míře (autismus), byl Bleuler jedním z prvních, kdo přispěl k rozšíření
diagnózy schizofrenie. Jako schizofrenie byly diagnostikovány vážné poruchy
psychosociálních funkcí u mladých lidí, poruchy nálad, dokonce stavy bez
bludů, halucinací či psychotických epizod, ale charakterizované podivným nebo
excentrickým chováním a společenskou izolací. (Höschl a kol., 2004)
Bleuler a Kraepelin navíc předpokládali existenci skrytých organických
poruch v mozku, ale rozsáhlý vědecký výzkum jednoznačným způsobem tyto
příčinné faktory neprokázal. Tato nejistota byla jedním z faktorů, který vedl
k postupnému zamlžení hranic a obsahu konceptu schizofrenie. Nakonec
z diagnózy schizofrenie nezbylo nic než místní význam a někteří badatelé došli
k závěru, že od termínu schizofrenie by se mělo upustit, protože ztratil význam.
V posledních desetiletích byl učiněn pokus o dosažení konsenzu kolem
termínu schizofrenie a popis diagnózy, ne z pohledu vnitřních příčin, ale na
základě příznaků s prvky, které souvisejí s průběhem nemoci. Mezinárodní
výzkum prováděný, mimo jiných i organizací WHO (Světová zdravotnická
organizace), skutečně prokázal, že v každé kultuře se nachází pacienti a vývoj
choroby, u kterých by každý psychiatr diagnostikoval schizofrenii.
Schizofrenie se řadí mezi endogenní psychózy. Onemocnění se vyznačuje
změnou vztahu ke skutečnosti vedoucí k deformaci prožívání, chování a ke
změně osobnostních charakteristik. To je doprovázeno i změnami v sociálních
vztazích. Jedná se o onemocnění chronické, které dočasně a někdy i trvale
naruší schopnost pacienta adaptivně řídit svůj život.
„Až na nepatrné výjimky se onemocnění vyskytuje s obdobnou frekvencí ve
všech zeměpisných i kulturních oblastech světa asi u 1 % populace a propuká
většinou v mladém věku 16 až 25 let. U mužů obvykle mezi 15 až 25 lety a u
žen nejčastěji mezi 25 až 35 lety.“ (Praško, 2001, str. 15)
Jako mezinárodně přijatelná a založená na vědeckých důkazech a širokém
konsenzu se pro diagnostiku schizofrenie používají kritéria zavedená
Americkou psychiatrickou asociací (dále jen APA) v klasifikaci Diagnostického a
statistického manuálu ve 4. vydání (dále jen DSM IV.).
1.2 Etiologie, patofyziologie
Etiologie schizofrenie je přes široce rozvinutý výzkum zatím neznámá,
pravděpodobně jde o syndromologicky vymezenou skupinu nemocí různé
etiologie. Při hledání příčin schizofrenie se často používá model vulnerability.
Z tohoto pohledu se schizofrenie považuje za biopsychosociální poruchu, kdy
dochází k interakci vrozené nebo získané vulnerability pacienta se stimuly a
stresy z okolního prostředí. (Höschl a kol., 2004)
1.2.1 Dědičnost
Při výzkumu příčin byla velká pozornost věnována dědičným dispozicím.
Šance, že se u jednotlivce vyvine porucha, pokud bude žít dostatečně dlouho,
se úměrně zvyšuje s větším rizikem u příbuzných prvního stupně než u
vzdálenějších příbuzných, stejně jako s rostoucím rizikem u dětí dvou
schizofrenních rodičů než u dětí s pouze jedním schizofrenním rodičem.
Riziko nemocnosti průměrné populace je asi 1%, riziko příbuzných
schizofreniků prvního stupně je asi 10krát vyšší, u jednoho ze dvou identických
dvojčat, jehož druhé dvojče je schizofrenní, je riziko 30 až 50krát vyšší.
(Seifertová a kol., 2004)
1.2.2 Strukturální a funkční abnormality mozku
Diagnostická kritéria podle klasifikace DSM IV. uvádí, že za příčinu
schizofrenní poruchy nelze považovat žádnou organickou, somatickou anomálii.
Nicméně se u schizofrenních pacientů stále častěji nachází abnormality ve
struktuře a funkcích centrální nervové soustavy.
1.2.3 Biochemické nálezy u schizofrenie
Nervové buňky mezi sebou komunikují uvolňováním chemických látek –
neuropřenašeči, ty mohou vyvolat nebo utlumit aktivitu jiné nervové buňky tím,
že se váží na jinou chemickou strukturu (receptor) na stěně této buňky. Buňky,
které uvolňují stejné neuropřenašeče, se někdy shlukují do skupin (jádra), ze
kterých vysílají impulsy k jiným jádrům a oblastem mozku. Objevení těchto
neuropřenašečů vedlo k důležitému porozumění chemických funkcí mozku.
Drogy mají vliv na chování, náladu a myšlení, ovlivňují také uvolňování,
působení a rozpad specifických neuropřenašečů, vznikly teorie o
biochemických abnormalitách v mozku, o kterých se tvrdilo, že jsou příčinou
psychiatrických syndromů. Bylo zjištěno, že podávání určitých léků (neuroleptik)
u schizofrenních pacientů zklidnilo nemocného a způsobilo zmírnění halucinací
a bludů. Neuroleptika tlumí účinek dopaminu, hlavního neuropřenašeče
v mozku. Léky, které zvyšují aktivitu dopaminu, napodobují schizofrenní
psychózu a účinek těchto látek lze efektivně potlačit neuroleptiky. Na základě
těchto analogických zjištění se prosadila dopaminová hypotéza: u schizofrenní
psychózy se v mozku zvyšuje dopaminergní činnost. (Höschl a kol., 2004)
1.2.4 Faktory prostředí
Menší strukturální abnormality ukazují na poruchu ve vývoji mozku, která se
vyskytuje v druhém trimestru těhotenství. Riziko rozvoje schizofrenie je vyšší u
osoby, která se narodila v zimních měsících nebo brzy na jaře. Výzkumy
potvrdily větší výskyt schizofrenie u dětí, které se narodily po epidemii chřipky u
matek, které byly infikovány v první polovině těhotenství. Nejdůležitějším
rizikovým faktorem je patrně nedostatek kyslíku v mozku novorozeného dítěte
1.2.5 Rodinné faktory
Vztah vzorců rodinné interakce a schizofrenní psychózou se zkoumá až v
posledních pěti desetiletích. Starší studie se zaměřovaly především na popis
jednotlivých chorobných souvislostí. Interaktivní vzorce a formy komunikace,
které byly popsány, však nemohly být prokázány ve všech rodinách
schizofrenických pacientů. Ani nebylo shledáno, že by byly pro tyto rodiny
typické.
Různé nedávné studie ukázaly, že emoční stres vytvářený prostředím, ve
kterém nemocný žije, přispívá k dalšímu průběhu schizofrenní psychózy a
četným psychotickým relapsům.
1.3 Klinický obraz
Bleuler rozdělil příznaky na primární, charakteristické pro proces
onemocnění, a sekundární, které nejsou u schizofrenie univerzálně přítomny.
Primární symptomy bývají nazývány příznaky 4A:
· poruchy asociací
· poruchy afektivity
· autismus
· ambivalence
Poruchy asociací se vyznačují jejich rozvolněním a fragmentací. Projevují
se zahrnováním nedůležitého, irelevantního materiálu do odpovědi. Ta ztrácí
logickou souvislost a přiměřenost ke kladené otázce.
Afekty jsou u nemocného neadekvátní, nepřiměřené podnětům a situacím
nebo jeví výrazné oploštění a ztupění. Pacient nemá zájem o okolí, žije ve
vlastním citově chudém světě, registruje vnější dění, ale neúčastní se ho.
Autismus znamená chorobné ponoření do sebe, narcistické soustředění na
vlastní osobu, pacient ztrácí kontakt s realitou. Nemocný působí dojmem
nepřítomného, je odkázán na svůj vnitřní svět, který může být chudý nebo
naopak plný patických produkcí (bludů a halucinací). Není schopen navázat
sociální kontakt, je izolovaný, vztahy k okolí jsou výrazně oslabené.
Dalším příznakem je ambivalence – současná existence stejně
významných protichůdných pocitů (láska, nenávist), což se projevuje v chování
pacientů.
„Interakci všech čtyř základních primárních příznakových komplexů
schizofrenie odrážejí poruchy myšlení, které jsou stále pokládány za
nejcharakterističtější znak onemocnění.“ (Zvolský a kol., 2003, str.72)
Poruchy myšlení se mohou týkat tempa myšlení. Mezi kvalitativní poruchy se
řadí myšlenkový záraz – nemocný se bez zjevného podnětu náhle v řeči zarazí,
někdy i uprostřed slova. Je spojen se zárazem jednání. Typickým znakem
schizofrenních poruch myšlení je myšlení roztříštěné (inkoherentní). Myšlenky
nenásledují logicky jedna za druhou, myšlení ztrácí obsahovou souvislost.
V důsledku rozvolnění asociací vkládá pacient mezi jednotlivá slova nebo věty
další bez respektování normální logické větné stavby. Navíc je často jeho
myšlení ovlivněno vlastními logickými zákony, jež mohou být bizarní. U
schizofrenie se vyskytuje i magické myšlení, kdy nemocný přisuzuje různým
jevům symbolický, tajemný význam.
Řeč může být nenápadná, ale onemocnění charakterizují slovní výbuchy,
nesouvislost, neologismy, nepřirozené stylizování projevu i tzv. slovní salát
(směs spolu nesouvisejících slov).
Poruchy jednání z části navazují na poruchy myšlení a emocí. Jednání je
nevypočitatelné, komplikované, zvláštní. Často je v nesouladu s obsahem
myšlení a s afektivní situací. Pohyby jsou strnulé, nepřirozené, neadekvátní.
V chování převládá snížená iniciativnost, nemocný postává na jednom místě, je
nečinný, zanedbává i osobní hygienu. Někdy okolí překvapí náhlý,
neočekávaný čin.
Porucha osobnosti se nejvíce projevuje ve změnách, které se s nemocným
dějí. Dochází k vyhasínání zájmů, ke změně způsobu oblékání, zanedbávání
zevnějšku, životní perspektivy se redukují, dochází k tzv. zlomu osobnosti.
Charakteristické jsou známky rozpadu osobnosti. Ztrácí se její kompaktnost,
jednotnost, chybí dojem koordinovanosti s jejímu zájmy, plány a perspektivami.
Přibývají nové, nepřiměřené chorobné zájmy, projevy a způsoby jednání.
Mezi sekundární příznaky schizofrenie patří halucinace – sluchové (hlasy),
tělové i zrakové, poruchy čichového a chuťového smyslu. Nejčastěji se vyskytují
sluchové halucinace. Může se jednat o slyšení různých zvuků, slov a vět, či
rozhovorů dvou i více hlasů. Verbální halucinace mohou mít neutrální obsah,
častěji jsou však nepříjemné a nepřátelské, například nadávky, kritika pacienta.
Někdy nemocnému dávají příkazy a rozkazy (imperativní halucinace), který je
může poslechnou a vykonat. Je zde nebezpečí sebepoškození nebo
sebevraždy. Objevují se i intrapsychické halucinace. Nemocný tvrdí, že jsou mu
do hlavy vkládány myšlenky, které nejsou jeho, jiné myšlenky mu mohou být
zase odebírány. Většinou to prožívá jako manipulaci a vykládá působením cizí
moci (aparáty, záření, sugesce).
U některých forem onemocnění se objevují bludy, např. vztahovačnosti,
ovlivňování, pronásledování, megalomanické. Jedná se o mylné přesvědčení,
kterému dotyčný věří, a pod jejich vlivem také jedná. Rovněž poruchy
psychomotoriky se nevyskytují u všech forem.
1.4 Průběh, formy a komplikace schizofrenie
1.4.1 Průběh schizofrenie
Nedá se předem zjistit, koho z nemocných čeká jaký průběh schizofrenie.
Schizofrenie může probíhat:
· chronicky, bez přechodného zlepšení
· v atakách s částečnou nebo úplnou remisí
· v atakách s narůstajícím či stabilním defektem
Klasifikace průběhu může být provedena jen tehdy, jestliže od začátku
aktivní příznakové fáze uplynul nejméně 1 rok (Motlová, Koukolík, 2004),
průběh je:
· epizodický s reziduálními příznaky
· epizodický bez interepizodických reziduálních příznaků
· kontinuální (zřetelné psychotické příznaky po celé období sledování)
· jediná epizoda s částečnou remisí
· jediná epizoda s plnou remisí
Zhoršení schizofrenie se ohlašuje časnými varovnými příznaky, mezi které
patří poruchy spánku, nesoustředěnost, nervozita, změny stravovacích návyků,
zhoršení paměti nebo může mít nemocný pocit, že je zesměšňován či naopak,
že je středem zájmu.
„Psychotická fáze bývá často následována ztrátou duševních schopností, a
pokud není prováděna přiměřená následná udržovací léčba, je zde velmi
vysoké riziko relapsu – opětovného výskytu psychotických příznaků.“ (De Hert,
M. a kol., 1999, str. 8)
1.4.2 Formy schizofrenie
Podle různého seskupení příznaků se rozlišují různé typy choroby. Nejčastěji
se uvádí čtyři základní typy schizofrenií: (Zvolský a kol., 2003)
· Paranoidní schizofrenie je pokládána za nejobvyklejší typ onemocnění ve
většině částí světa. Průměrný věk vzniku choroby je poněkud vyšší než u
ostatních forem. Je charakterizována bludy pronásledování a
vztahovačnosti, pocity ovlivňování, aktivní nebo pasivní kontroly a často
megalomanskými tendencemi. Bludy jsou většinou málo logicky propojeny.
Obvykle jsou doprovázeny halucinacemi, zejména sluchovými. Halucinatorní
hlasy pacientovi hrozí nebo mu dávají rozkazy. Mohou se objevit čichové,
chuťové i zrakové halucinace. Poruchy afektivity, vůle a řeči nejsou výrazné.
· Hebefrenní schizofrenie se většinou objevuje v adolescenci. Je
charakterizována desorganizovaným myšlením s oploštělými a
nepřiměřenými emočními reakcemi, chování bývá bizarní. Může se
vyskytovat grimasování, podivná gesta, nejapné vtipkování,
pseudofilozofické úvahy a také náhlé impulsivní reakce bez vztahu k zevním
podnětům. Nálada je povrchní a nepřiměřená situaci. Dochází ke ztrátě
průbojnosti a rozhodnosti, opuštění cílů, takže chování se stává bezúčelné a
bezcílné. Pacient se povrchně zabývá náboženskými, filozofickými a jinými
abstraktními tématy.
· Katatonní schizofrenie se projevuje zejména výraznými poruchami
motorické aktivity, jejím podstatným zvýšením nebo snížením.
Rozeznáváme:
§ Formu produktivní – vyznačuje se nadměrnou, extrémní a občas i
násilnou pohybovou aktivitou. Tato forma onemocnění byla před
zavedením elektrokonvulzivní terapie často smrtelná. Ani dnes není
vyloučeno ohrožení života nemocného.
§ Formu stuporosní – nastupuje všeobecná inhibice nebo zpomalení
chování pacienta, doprovázené různými projevy, např. negativismus
(nemotivovaný odpor vůči instrukcím či pokusům pohnout nemocným
nebo pohyb pacienta opačným směrem), vosková ohebnost (flexibilitas
carea) – udržování těla v polohách, do nichž byl pacient nastaven,
stupor, kdy je zřetelně zmenšena reaktivita vůči okolí a sníženy
spontánní pohyby. Nemocný zůstává při plném vědomí, po odeznění
stavu je jeho vzpomínka na proběhlé události zachována.
· Simplexní schizofrenie je charakterizována časným a plíživým vznikem,
sociální izolací a odtažením, pasivitou a závislostí na okolí. Průběh je
chronický. Není výrazná přítomnost bludů a halucinací. Časem se mohou
více projevit poruchy myšlení s intelektuální deteriorací a regresí chování.
Vzrůstající sociální ochuzení může vyústit do potulek. Výrazná je změna
chování, projevující se ztrátou zájmů, zahálčivostí a sociálním stažením.
Jsou definovány a systematicky zařazovány ještě další formy schizofrenie:
· nediferencovaná schizofrenie
příznaky jsou nedostatečně vyjádřeny, aby splňovaly kritéria pro jakýkoliv
podtyp schizofrenie
· reziduální schizofrenie
v minulosti byla splněna kritéria pro schizofrenii, která nyní splněna nejsou,
během posledních 12 měsíců byly přítomny alespoň 4 z následujících
„negativních“ symptomů: psychomotorický útlum, snížená aktivita, otupělá
afektivita, pasivita, ochuzená řeč i neverbální komunikace, chudé sociální
vztahy a zanedbávání zevnějšku.
· postschizofrenní deprese
během posledních 12 měsíců byly přítomny příznaky schizofrenie, stále
přetrvávají některé ze základních příznaků. Depresivní příznaky přetrvávají
a splňují kritéria alespoň pro mírnou depresivní epizodu.
1.4.3 Komplikace schizofrenie
Komplikací u schizofrenie může být sebevražedné jednání nemocných nebo
předčasné rozhodnutí ukončení léčby z různých příčin: (Praško a kol., 2001)
· Nežádoucí účinky léků – obtěžují pacienta, takže u něj vznikne dojem, že
nevýhody léčby převažují nad výhodami.
· Nedostatek náhledu na nutnost léčby či přítomnost onemocnění – léčba
neproběhla s plným úspěchem, pacient nepřijal, že byl nemocen nebo své
zlepšení nepřičítá léčbě (byla to náhoda, prostě si odpočinul atd.).
· Předčasný optimismus při vymizení příznaků onemocnění a nedostatek
informací o možném průběhu onemocnění a rizicích, které nese vysazení
léků a znovu vzplanutí obtíží
· Dávkování léků je příliš komplikované.
· Nová epizoda psychotického onemocnění – léčba je zařazena do bludného
systému, pacient je jí ohrožován.
· Nemocný paradoxně vítá návrat některých příznaků (např. možnost kontaktu
s nadpřirozenou bytostí prostřednictvím „hlasů“ a pocit výjimečnosti)
1.5 Diagnostika
Handicapem psychiatrie je, že se i tak závažné onemocnění, jako je
schizofrenie, diagnostikuje na základě popisu symptomů, chybí objektivní
kritéria (biologické markery). Skutečnost, že pomocí nových zobrazovacích
technik odhalujeme odlišnosti ve struktuře a funkci mozku, zatím podstatnějším
způsobem nepřispívá k diagnostice onemocnění, zmíněné techniky jsou
relativně málo specifické, v běžném klinické praxi nedostupné a drahé.
Pro dosažení určité míry objektivity je snaha kognitivní deficit a
symptomatologie schizofrenií měřit. Používá se k tomu řada nástrojů – škál,
stupnic, dotazníků, baterie neuropsychologických testů a podobně.
Omezit variabilitu v interpretaci onemocnění lze standardizací vyšetření
duševního stavu, definicemi psychopatologických pojmů a systémy pravidel pro
jejich hodnocení, diagnóza se stává spolehlivější. Postup při jejím stanovování
je předepsán a nenechává prostor pro intuici, snižuje však i váhu zkušenosti.
(Seifertová a kol., 2004)
Diagnostická vodítka Mezinárodní klasifikace nemocí desáté revize (dále jen
MKN-10) byla připravena rovněž pro výzkumné účely. Ve většině výzkumných
projektů se nicméně užívá kritérií DSM-IV, které jsou mezinárodním
standardem diagnózy.
1.5.1 Kritéria DSM IV pro schizofrenii
1. Charakteristické příznaky:
Dva (nebo více) z následujících pěti, každý z nich je přítomen po významnou
část období jednoho měsíce (nebo méně v případě úspěšné léčby):
· bludy,
· halucinace,
· dezorganizovaná řeč,
· dezorganizované nebo katatonní chování,
· negativní příznaky, tj. afektivní oploštělost, alogie nebo abulie.
(Höschl a kol., 2004)
2. Společenské a pracovní dysfunkce:
Po značnou část doby od začátku poruchy jsou jedna nebo více hlavních
oblastí výkonu běžných funkcí, jako je práce, mezilidské vztahy nebo péče o
sebe výrazně pod úrovní, dosahovanou před jejím nástupem.
3. Doba trvání:
Nepřetržité znaky poruchy přetrvávají alespoň po dobu 6 měsíců. Toto
šestiměsíční období musí zahrnovat alespoň jeden měsíc s příznaky, které
odpovídají kritériu 1.
4. Vyloučení schizoafektivní poruchy a poruchy nálad:
Schizoafektivní porucha a afektivní porucha s psychotickými znaky byly
vyloučeny, protože buď současně s příznaky aktivní fáze se nevyskytly žádné
závažné depresivní, maniakální ani smíšené epizody, nebo pokud při
příznacích aktivní fáze došlo k afektivním poruchám, jejich celkové trvání bylo
krátké ve srovnání s trváním aktivního a reziduálního období.
5. Vyloučení látek celkového zdravotního stavu:
Porucha není zapříčiněna přímými fyziologickými účinky nějaké látky (např.
zneužíváním drog, léků) ani somatickým onemocněním.
6. Souvislost s pervazivní vývojovou poruchou
Pokud je v anamnéze autistická porucha nebo jiná pervazivní vývojová
porucha, stanoví se přídatná diagnóza schizofrenie pouze v případě, že po
dobu alespoň jednoho měsíce jsou přítomny také výrazné bludy nebo
halucinace.
1.6 Terapie
Cílem léčby schizofrenie je zlepšení pozitivních, negativních, afektivních a
kognitivních příznaků, minimalizování vedlejších účinků a zvýšení kvality života
nemocného.
1.6.1 Chirurgická léčba
Schizofrenní onemocnění se chirurgicky neléčí.
1.6.2 Konzervativní léčba
Léčba ataky se nazývá akutní fáze léčby, křehkému období po odeznění
akutních příznaků odpovídá fáze stabilizační a stabilní (udržovací) fází léčby se
rozumí dlouhodobá léčba, jejímž hlavním cílem je prevence relapsu a udržení
remise. Nověji se hovoří o léčbě prodromů, respektive o zásadním významu
včasného záchytu rozvoje psychotických příznaků. (Seifertová a kol., 2004)
· Prodromy
Prodromální stadium, pro něž jsou charakteristické poruchy nálady,
kognitivní symptomy (roztržitost a obtížné soustředění), sociální stažení,
obsedantní symptomy a do určité míry i pozitivní symptomy (iluze, magické
myšlení apod.) může trvat řadu let. Přibližně rok před prvním kontaktem
s léčbou zpravidla postupně narůstá psychotická symptomatika. Pacienti zpětně
uvádějí jako nejčastější příznak vztahovačnost.
Klinická zkušenost jasně ukazuje, že včasné zahájení léčby snižuje utrpení
nemocného vyvolané psychózou a minimalizuje nepříznivé sociální dopady
psychoticky motivovaného chování.
· Zklidnění akutního psychotického stavu
„Prvním cílem je zklidnění neklidného nemocného. Tento cíl je společný i
ostatním poruchám, které jsou spojeny s agitovaností, vzrušeností a
agresivitou.“ (Seifertová a kol., 2004, str.51) Jde o krátkodobý cíl, jehož je třeba
dosáhnout během několika minut, maximálně hodin. Pro zahájení léčby
agitované iniciální fáze psychózy existuje několik možností např. podání
antipsychotik intramuskulárně či perorálně.
· Akutní fáze
Druhou klíčovou etapou je léčba akutních příznaků psychózy, především
pozitivních symptomů. Cílem je odstranit nebo omezit psychotické zkreslení
skutečnosti a vliv psychotických příznaků na chování a stabilizovat stav.
V počáteční fázi během prvních dvou týdnů se titruje dávka antipsychotika.
Titrování dávky je postup, při němž se začne nízkou a dobře tolerovanou
dávkou, která se zvyšuje podle tolerance nemocného na terapeutickou dávku
tak, aby nemocný nebyl dlouhodobě vystaven nežádoucím účinkům.
Hlavními problémy, které mohou celkový léčebný výsledek zkomplikovat, je
rozvoj extrapyramidových příznaků, interakce psychofarmak s jinými léky a
mezi sebou a nepříznivé účinky na oběhový systém.
„Volba farmak pro akutní léčbu je výsledkem vyhodnocení psychopatologie
individuálního nemocného, jeho lékové anamnézy, současného stavu,
tělesných onemocnění, věku i pohlaví.“ (Seifertová a kol., 2004, str.52)
Psychoterapeutický přístup v akutní fázi je podpůrný a edukační,
soustředíme se na snižování napětí jednoduchou, vysvětlující komunikací,
strukturovaným režimem oddělení, menšími nároky na výkon a tolerantní koalicí
se všemi členy terapeutického týmu. Pacientovi podáme základní informace o
nemoci a příznacích, včetně nezbytnosti užívat léky, a o jejich nežádoucích
účincích. Od počátku léčby je důležité navázat dobrou spolupráci s příbuznými.
· Stabilizační fáze
Cílem stabilizační fáze je minimalizovat stresové situace, podpořit pacienta a
snížit rizika relapsu během první adaptace nemocného v jeho sociálním
prostředí. Důležité je stanovit dosažitelné cíle a počítat s větší zranitelností a
křehkostí stavu. Je nezbytné zachovat kontinuitu péče, návaznost mezi
hospitalizací, denním sanatoriem a ambulancí, eventuelně rehabilitací různého
druhu. Zároveň je dobré zahájit psychoedukační program pro pacienty a jejich
rodiny a eventuelně kognitivně rehabilitační program. (Seifertová a kol., 2004)
· Udržovací fáze
V této fázi terapie je psychóza již stabilizována. Cílem terapie je udržet
zlepšení, zabránit relapsu, odstranit negativní příznaky, vytvořit podmínky pro
návrat plné sociální způsobilosti nemocného.
Po první atace schizofrenní poruchy by léčba antipsychotiky měla trvat dva
roky. Doporučuje se minimální trvání alespoň jeden rok. Délku trvání udržovací
léčby je lépe neohraničovat a považovat ji za dlouhodobou. Při rozhodování o
vysazení antipsychotické léčby je třeba spolu s nemocným probrat a zhodnotit
rizika s tím spojená. Pravděpodobnost relapsu souvisí s předchozí historií
onemocnění a zvyšuje se s počtem prodělaných epizod. Souvisí s odolností
nemocného vůči zátěži a s náročností jeho životních plánů. Rizika jsou
ovlivněna průběhem předchozích psychotických atak. (Seifertová a kol., 2004)
1.6.2.1 Farmakoterapie
· Antipsychotika
§ typická, klasická – antipsychotika první generace
§ atypická – antipsychotika druhé generace
· Antidepresiva
deprese u pacienta se schizofrenií je důvodem k terapeutické rozvaze, na místě
je pečlivá observace, redukce stresujících životních okolností a zajištění
strukturovaného režimu. Depresivní příznaky mohou ohlašovat novou
psychotickou dekompenzaci.
· Hypnotika
podávají se nemocným s poruchami spánku
· Anxiolytika, benzodiazepiny
jsou u schizofrenie běžně užívanou přídatnou medikací, v monoterapii jsou
méně účinná než antipsychotika, v kombinaci zklidňující účinek antipsychotik
potencují. Často jsou podávány pro úzkost, nespavost a psychotický neklid.
· Stabilizátory nálady
mohou posilovat účinnost antipsychotik u rezistentních nemocných, zlepšovat
afektivní symptomy a kontrolovat impulzivitu nebo násilné chování.
· Antiepileptika
se začala podávat u schizofrenie na základě pozorování, že pacienti se
schizofrenií, u nichž se projevuje agresivita, mají často abnormality EEG.
· Anticholinergika
se používají v léčbě extrapyramidových syndromů navozených antipsychotiky.
Antipsychotika příznivě ovlivňují integrace psychických funkcí. Používají se
od poloviny dvacátého století. Původní název neuroleptika byl opuštěn, neboť
spíše než o žádoucích účincích vypovídal o nežádoucích vedlejších účincích
těchto léků - neurologických extrapyramidových příznacích. (Motlová, Koukolík,
2004)
Antipsychotika regulují dopamin, odstraňují bludy, halucinace, zlepšují
soustředění a schopnost zvládat každodenní zátěž, zabraňují relapsu. V řadě
výzkumných studií bylo prokázáno, že antipsychotika snižují riziko vzniku nové
schizofrenní epizody až o 40%.
Léčba antipsychotiky je dlouhodobá, po dobu hospitalizace je dávka vysoká
a prvních šest měsíců po nasazení by se neměla měnit, pak se obvykle snižuje.
Odborníci na celém světě se shodují na následujícím doporučení:
Po první epizodě se antipsychotika užívají 1-2 roky
Po dvou a více epizodách 5 let
Při závažném průběhu onemocnění neomezeně dlouho
Nežádoucí účinky antipsychotik
Ztuhlost, chvění, třes, vnitřní neklid (nucení k chůzi, přešlapování)
· Svalové křeče (nejčastěji ruce a obličej)
· Ospalost
· Nízký krevní tlak
· Sucho v ústech
· Zácpa
· Hormonální poruchy
· Nárůst hmotnosti
1.6.2.2 Fyzikální léčba
Elektrokonvulzivní terapie (dále jen ECT) je vhodná u nemocných, u nichž
jsou přítomny afektivní symptomy, agitovanost a sebevražedné tendence.
Výsledky dostupných studií svědčí o tom, že u nemocných se schizofrenií, u
nichž antipsychotika dostatečně nezabírají, je použití ECT opodstatněné.
Metodou první volby bývá u katatonní formy schizofrenie, kdy výhodou je
především rychlý nástup účinku. (Höschl a kol., 2004)
Metoda ECT je založena na opakované elektrické stimulaci mozku,
nejčastěji se užívá v sérií 6 až 12 elektrokonvulzí během 3 až 4 týdnů, méně
často je nutné k dosažení potřebného účinku použít delší sérii nebo sérii
opakovat. Vlastní elektrická stimulace mozku trvá 1 až 2 sekundy. Mozek na
tuto stimulaci reaguje 20 až 40 sekund trvajícími změnami elektrické aktivity na
membránách mozkových buněk, čímž se obnovují normální fyziologické poměry
mozkové činnosti. Celková doba výkonu nepřesahuje 10 minut.
ECT se používá se souhlasem nemocného, kromě případů, kdy je duševní
chorobou bezprostředně ohroženo zdraví nebo život nemocného a neexistuje
srovnatelně účinná a bezpečná léčebná metoda. Léčba ECT je bezbolestná,
probíhá v celkové anestézii a svalové relaxaci. Je důležitý psychoterapeutický
přístup k nemocnému.
Vyšetření nemocného před ECT:
Před výkonem je každý pacient vyšetřen lékařem internistou včetně provedení
EKG a jsou rovněž provedeny základní laboratorní vyšetření krve. Provede se
vyšetření EEG a vyšetření očního pozadí. V případě možného většího rizika
výkonu pro nemocného je kontaktován i lékař specialista z příslušného oboru.
Nežádoucí vedlejší účinky ECT jsou mírné a vyskytují se vzácně. Mohou
se vyskytnout bolesti hlavy, přechodné poruchy krátkodobé paměti nebo
orientace. Může se vyskytnout pocit ztíženého dýchání při probouzení z
anestezie a nelze vyloučit alergickou reakci na podané léky jako u každé jiné
anestézie. Velmi vzácné jsou komplikace, týkající se srdeční činnosti, dýchání a
komplikace neurologické, stejně jako drobná poranění v oblasti ústní dutiny.
Kontraindikace ECT:
ECT se nesmí použít u pacientů se zvýšeným nitrolebním tlakem,
mozkovým nádorem, výdutí mozkových cév (aneurysmat) a po mozkovém
krvácení. Zvýšené opatrnosti je třeba po centrální mozkové příhodě nebo
infarktu myokardu v posledních 3 měsících, u těžké ischemické choroby
srdeční, selhávání srdce, výdutě aorty nebo jiných velkých cév, těžkých plicních
chorob, těžké osteoporosy, některých závažných neurologických chorob,
glaukomu (zeleném zákalu) a po úrazu mozku v posledních 6 měsících. Při
celkové akutní infekci je vhodné s ECT počkat na její zaléčení.
1.6.2.3 Dietoterapie
U onemocnění schizofrenií není zapotřebí žádné dietní opatření, pokud se
neobjeví náhlý nárůst hmotnosti, což je bohužel častý nežádoucí účinek
antipsychotik. V tomto případě je nutná důsledná psychoedukace a dlouhodobý
nácvik změny životního stylu.
1.6.2.4 Pohybový režim
Fyzická aktivita je nedílnou součástí léčby. Program pravidelné fyzické
aktivity, přizpůsobený aktuálnímu stavu je prospěšný pro všeobecné zdraví i
případnou redukci hmotnosti.
Do týmu, který pečuje o hospitalizované schizofreniky by měl být zapojen
vždy ergoterapeut, fyzioterapeut a sociální pracovnice, která má za úkol zjistit
individuální možnosti klienta.
Každé psychiatrické oddělení má svůj systém vycházek nemocných, které
jsou pečlivě plánovány pro lepší resocializaci klientů.
1.7 Rehabilitace a reedukace
Rehabilitace a reedukace jsou v oblasti práce s psychicky nemocnými velice
úzce spjaty, navzájem se prolínají a těžko budeme mezi nimi hledat zásadní
rozdíly. Následkem nemoci, poranění nebo vývojové odchylky dochází ke ztrátě
nebo omezení určité schopnosti. Eliminace těchto zásahů je předmětem
biologické prevence a léčby. Cílem je vyléčení nemoci, eventuelně prevence
další ataky, likvidace poranění. Těžiště rehabilitace je tam, kde hrozí, že dojde
nebo již došlo k nevratnému poškození funkce s následným funkčním deficitem.
Rehabilitace má kromě humánního aspektu i velký ekonomický význam, tím že
zkracuje pracovní neschopnost a zabraňuje invalidizaci.
„Rehabilitační péče v psychiatrii má před sebou velmi složitou problematiku.
Nejde zde o úplnou nebo částečnou obnovu narušených funkcí svalově
kosterního systému, ale o rehabilitaci narušené osobnosti nebo celého
komplexu narušených funkcí psychiky (myšlení, jednání, emocionality atd.) a
z toho plynoucích důsledků, tj. o rehabilitaci interpersonálních vztahů
nemocného, přípravy jeho návratu do rodinného, pracovního a společenského
prostředí v rámci možností daných povahou psychického onemocnění.“
(Dobiáš a kol., 1984, str. 149)
V psychiatrii se rozlišuje tzv. rehabilitace sociální, zaměřená na obnovení
sociálních schopností nemocného, například schopnost přiměřeného
společenského styku, hospodaření s finančními prostředky, samostatné
zabezpečování životních potřeb apod.
Předmětem rehabilitace jsou nejen biologické deficity, ale i osobní a sociální
újmy jedince, které je možno dělit na primární a sekundární.
Primární újmy
Primární újmy jsou přímým důsledkem vlastního chorobného procesu. U
schizofrenií se mluví v souvislosti s primární újmou o tzv. postprocesuálních
změnách: defektu a psychopatizaci.
Sekundární újmy
Újmy v důsledku biologické léčby – amnestický syndrom po ECT, nežádoucí
účinky psychofarmak. Osobní újmy – nepřizpůsobivé osobní reakce na nemoc.
Sociální újmy – v důsledku změněných postojů významných lidí v pacientově
sociálním prostředí (příbuzní, spolupracovníci apod.).
Prevence vzniku sekundární sociální újmy
V zájmu prevence vzniku sekundární sociální újmy, způsobené nevhodnými
podmínkami hospitalizace, bylo nutno v psychiatrických zařízením přistoupit
k určitým změnám. Ty spočívaly v úpravě prostředí lůžkového oddělení,
zahrnující prostorové, organizační a funkční členění, materiální, technické a
estetické vybavení.
Důležité je uspořádání meziosobních vztahů na oddělení – dodržování
zásad společenského vystupování, úvodní seznámení s režimem oddělení,
pracovním týmem a spolupacienty. Tato základní pravidla musí být
samozřejmostí. Řešení vztahů mezi nemocnými navzájem i mezi personálem a
nemocnými napomáhají pravidelné schůzky (terapeutická komunita).
Od samého počátku hospitalizace je nutné stimulovat pacienta, aby se
zapojil do různých forem rehabilitace a podílel se na pracovním a kulturním
programu oddělení.
1.7.1 Sociální rehabilitace - resocializace
Zařazení psychicky nemocného zpět do rodiny, na pracoviště a vůbec do
společnosti je hlavním cílem sociální rehabilitace. Pro tento úsek aktivity byla
dříve v literatuře používána i jiná označení se stejným obsahem, například
sociální readaptace, sociální reintegrace.
Resocializace je úzce spjata s rozvojem sociální psychiatrie, která se ve
světě rozšířila po 2. světové válce. Zkoumá význam sociálních a kulturních
faktorů v etiologii a dynamice duševních poruch, spojuje sociální vědy
s psychiatrií, hledá vztahy sociálních činitelů k duševnímu zdraví i duševním
poruchám. V praktické aplikaci znamená uplatnění poznatků sociální psychiatrie
nový přístup v péči o duševně nemocné, hledání nových forem péče.
(Skaličková a kol., 1971)
Možnosti sociální rehabilitace v lůžkovém zařízení
Dlouhodobá hospitalizace vede sama o sobě k jistým nežádoucím jevům.
V této souvislosti hovoříme nejčastěji o hospitalismu, ústavním syndromu a
syndromu sociálního selhání. V projevech nemocných lze najít příznaky, které
nepatří do klinického obrazu psychózy, ale jsou neurotickými reakcemi na
nevhodné prostředí.
Projevují se apatií, submisivností, absencí hněvu na nespravedlivé
zacházení, ztrátou zájmu na sociálních funkcích a obvyklých sociálních
dovednostech. Objevuje se úpadek osobních návyků, chybí zájem o
budoucnost a schopnost jejího plánování.
Příčinou těchto reakcí je ztráta kontaktu s vnějším světem, ztráta přátel,
ztráta perspektiv mimo nemocnici. Čím déle je nemocný v psychiatrickém
zařízení, tím méně je navštěvován, tím méně ví o vnějším světě a tím méně
chce ústav opustit.
I dobré léčení v nevhodném prostředí může vést k chronicitě, proto je třeba
uplatňovat prvky sociální rehabilitace od prvního styku zdravotníka
s nemocným. Důležité je uspořádání mezilidských vztahů na oddělení,
dodržování zásad společenského vystupování vůči nemocným, uplatňování
psychologického přístupu k pacientovi a zejména podpora kontaktů se
sociálním prostředím nemocného. Význam má i samotné prostředí lůžkového
zařízení a vhodný denní režim.
Sociální rehabilitace v lůžkových psychiatrických zařízeních přece jen vždy
probíhá za podmínek, které nemohou zcela odpovídat dennímu životu ve
společnosti. Faktory ochranné jsou v převaze nad stresovými. Proto je třeba se
snažit o vytvoření spojovacího článku, mostu mezi ústavem a společností.
1.7.2 Programy usnadňující přechod z nemocniční péče do domácího
prostředí
Denní stacionář, denní a noční sanatoria
Formy péče, kdy nemocný pobývá v psychiatrickém zařízení jen několik
hodin denně, se označují společným pojmem parciální (částečná) hospitalizace.
Tato forma péče je přechodem mezi péčí ústavní a ambulantní. Poskytuje
psychiatrickou léčbu při zachovaném kontaktu s reálným životním prostředím
nemocného, spojuje účinně složku terapeutickou s momentem rehabilitačním.
V terapii se využívá individuální i skupinová psychoterapie, rehabilitační a
socioterapeutické techniky a farmakoterapie. Denní sanatoria jsou významnou
složkou péče o těžce duševně nemocné.
1.7.3 Kluby nemocných
Pacientské kluby představují další významnou podporu sociální rehabilitace.
Jejich prostřednictvím lze nadále udržovat neformální kontakt s propuštěným
pacientem. V klubových aktivitách (zájmových, kulturních, pracovních aj.) se
uplatňuje aktivita a samostatnost klientů, profesionál vystupuje spíše jako host.
Kluby mají nesporný význam nejen doléčovací. Usnadňují adaptaci na
sociální prostředí, do kterého se po léčbě vrací, přispívají k přehodnocení
pacientova vztahu k vlastní nemoci a životním možnostem. Aktivity jsou vázány
na potřeby běžného denního života a mají preventivní význam, jako
předcházení sociálnímu selhání nemocných, někdy i zbytečné rehospitalizaci.
Účast dobrovolníků a rodinných příslušníků v klubové činnosti přispívá
k odstraňování bariér a předsudků, jimiž je často laická veřejnost při posuzování
tzv. psychiatrického pacienta zatížena. Pacientské kluby vytvářejí cenný
spojovací článek mezi systémem zdravotnické péče a sociálním životem
nemocných.
Pro osamělé představuje klub citové a sociální zázemí. Aktivnějším jedincům
přináší možnost seberealizace, a tím i zvýšení jejich sebevědomí.
1.7.4 Chráněné bydlení
Jedná se o formu psychosociální služby poskytované osobám s duševním
onemocněním, které z různých důvodů nejsou schopné žít samostatně nebo ve
svých rodinách. Tento typ bydlení je alternativou dlouhodobých hospitalizací,
kdy zdravotní stav není důvodem k pobytu v lůžkovém psychiatrickém
zařízení, ale propuštění nemocného brání jeho sociální situace. Chráněné
bydlení může mít různé modifikace lišící se stupněm ochrany a dohledu. Pobyt
klienta může být trvalý nebo stálý.
Mezi dlouhodobě hospitalizovanými je však velké procento těch, kteří byt
nemají a rodina je odmítá. Při všeobecném nedostatku bytů a jejich cenách je
malá pravděpodobnost, že by nemocný během pobytu v chráněném bydlení
získal vlastní střechu nad hlavou. Jejich situaci dosavadní typy chráněného
bydlení neřeší. (Baudiš a kol., 1991)
1.7.5 Problematika zaměstnávání
Jednou z nejzávažnějších otázek sociální rehabilitace je problematika
zaměstnávání. Práce je náplní každodenního života člověka. Mimo peněžní
odměny má řadu dalších významů, například užitečné a smysluplné trávení
času, jasné členění denního programu, navázání kontaktů s jinými lidmi.
Prostřednictvím práce člověk uspokojuje právě tak své materiální nároky, jako
se realizuje a rozvíjí své tvořivé síly. Profesní role je uznávanou sociální rolí.
Zařazení a udržení se v práci je významným krokem zpět do života.
U pacientů s onemocněním schizofrenního okruhu má pracovní začlenění
významnou úlohu i z toho důvodu, že jsou u nich výrazně omezeny možnosti
životní seberealizace, bývá ohrožena realizace partnerského vztahu i
rodičovství. Práce se tak stává hlavní životní náplní.
Udává se, že asi 60-70% schizofreniků je schopno vyhovět požadavkům
pracovního trhu. Pro ty, kteří nejsou schopni pracovat v běžném pracovním
prostředí, je třeba vytvářet chráněné pracovní podmínky. (Škoda a kol., 1996)
Relativně nejsnadnější je pro pacienta návrat na původní pracoviště, kde
spolupracovníci mají s ním i jeho nemocí osobní zkušenost. I v tomto případě
se však zpravidla nevyhne určitým obtížím. Nástup do zaměstnání po
dlouhodobé pracovní neschopnosti znamená změnu podmínek, je zátěžovou
situací, která může způsobit i přechodné zhoršení zdravotního stavu.
V některých případech (střídavé směny, hluk, nepravidelná, nárazová práce
apod.) jsou proto nutné alespoň z počátku určité úpravy pracovního prostředí a
režimu.
Úspěšné zapojení do pracovní činnosti podporuje i náhled pacienta,
schopnost adekvátního zhodnocení vlastních schopností a možností. Častou
příčinou selhání v zaměstnání je snaha vzít na sebe co nejvíce úkolů a práce,
„aby si nemysleli, že jsem nemocný“, a tak odčinit dlouhodobou absenci.
Důležitá je oblast mezilidských vztahů. Nezřídka se nemocný setkává
s předsudky, strachem a nejasnými obavami z možného nebezpečí. To je
spojeno s tendencí se od nemocného izolovat nebo naopak s nadměrnou péčí
o jeho osobu.
1.7.6 Chráněné pracovní podmínky
Cílem zaměstnání v chráněném prostředí je udržovat a rozvíjet pracovní
dovednosti, trénink pracovního režimu a práce v kolektivu s výhledem na
přechod klienta do normálního pracovního poměru. Rozlišujeme 2 základní
formy chráněného zaměstnávání:
Chráněné dílny – skupina klientů pracuje pod vedením pracovního terapeuta a
zároveň je zajištěna další profesionální pomoc, například skupinová sezení,
konzultace sociálního pracovníka nebo psychiatra. Dílny mohou být
rehabilitační, s cílem připravit nemocného na přechod do nechráněných
podmínek, nebo se mohou pro část klientely stát určitým typem stálého
zaměstnání.
Chráněná pracovní místa – jsou součástí běžného provozu, ale nemocnému
umožňují menší pracovní zátěž, přihlíží se v nich k jeho zúženým pracovním
možnostem. Na pracovišti je obvykle pracovník, který klienta sleduje, pomáhá
mu v běžných situacích.
Klienti jsou v chráněných dílnách zaměstnáni zpravidla na poloviční úvazek,
tzn. 4 hodiny denně a s nimi pracují vždy 2 pracovní terapeuti. Každou dílnu má
na starosti jeden supervizor (psycholog, psychiatr), který vede skupinová sezení
s klienty. Ta jsou zaměřena na podporu soudržnosti pracovní skupiny, řeší se
při nich interpersonální problémy a konzultují rehabilitační plány.
V chráněných dílnách jsou pracovní podmínky natolik „chráněné“, že se jen
málokdy podaří, aby rehabilitovaný pacient dostál nárokům běžného
zaměstnání. Jejich příspěvek ke společenské integraci je problematický,
protože vytvářejí jakési „pracovní skupiny invalidů“, které v pacientech podporují
pocit odlišnosti od zdravých, tedy „normálních“ lidí. Další nevýhodou je
ekonomická náročnost provozu. Chráněné dílny si na sebe prodejem svých
výrobků nevydělají a vyžadují značné dotace. V tržní ekonomice se problémem
stává i zajištění vhodných výrobních programů. (Baudiš a kol., 1991)
Chráněné dílny poskytují možnost trvalejšího pracovního uplatnění pro
osoby s těžším stupněm psychického postižení. Mohou také plnit funkci
přípravy pro zařazení do rehabilitačního programu přechodného zaměstnávání.
1.8 Psychoedukace a rodinné psychoedukační programy
Cílem dlouhodobé léčby je předejít relapsu. Farmakoterapie doplněná
rodinnou psychoedukací patří v současnosti k velmi účinným postupům.
Psychoedukace u schizofrenie je terapeutická technika, jejímž hlavním úkolem
je poskytnout nemocným a jejich příbuzným důkladné informace o povaze
nemoci a možnostech její léčby. „Psychoedukace se skládá z edukace,
kognitivní rehabilitace, psychoterapie a nácviku sociálních dovedností. Význam
rodiny pro terapii schizofrenie je velmi podstatný. Přibližně 65% nemocných se
po propuštění z nemocnice vrací do původní rodiny.“ (Praško a kol., 2001,
str.33)
Rodina představuje pro pacienta přirozený podpůrný systém, poskytuje
nemocnému pocit zájmu o jeho osobu a oporu. Pacient, který v důsledku
nemoci přišel o mnohé sociální dovednosti, se jim v podpůrném rodinném
prostředí snáze znovu naučí. Rodinní příslušníci jsou mnohdy první, kdo
správně a včas rozpoznají počínající relaps onemocnění.
Vhodné je zahájit edukaci již během hospitalizace. Optimální je skupinová
psychoedukace zvlášť pro pacienty a zvlášť pro příbuzné. Ve skupinách pro
pacienty se zařazují do programu i prvky kognitivní rehabilitace. Zvláštní
pozornost se věnuje relapsům a jejich časným varovným signálům. V této
souvislosti se zdůrazňuje preventivní účinnost antipsychotické léčby.
Účastníci se učí rozpoznávat komunikační stereotypy zatížené zvýšenou
měrou vyjadřovanými emocemi (přehnaná nekonstruktivní kritika, nadměrné
vměšování se do pacientova soukromí atd.) a nahrazovat je komunikací méně
rizikovou (konstruktivní kritika, pochvala). Jsou-li v rodině nějaké aktuální
konflikty, řeší se s cílem snížit rodinné napětí, které pro pacienta představuje
rizikovou zátěž.
Nabídka účasti v psychoedukačním programu je pro mnohé rodiny signálem,
že péče o duševně nemocného příbuzného nezůstane jen na jejich bedrech.
1.9 Psychoterapie
Nedílnou součástí léčby schizofrenních psychóz je individuální a posléze
skupinová psychoterapie. Těžištěm psychoterapeutické intervence je období po
odeznění akutní fáze choroby. Cílem psychoterapie je, aby pacienti pochopili,
že jsou duševně nemocní, aby se ve své nemoci dokázali patřičně vyznat i
vzhledem k případným spouštěčům a signálům opětovné ataky onemocnění, a
tím aby byli schopni svou nemoc ovlivňovat. Nejdůležitějším článkem
terapeutického procesu je totiž pacient sám. (Praško a kol., 2001)
Druhý cíl vychází z názoru, že léky odstraňují příznaky nemoci, nikoli však
problémy, které mohly být jednou z příčin vzniku onemocnění. Po ukončení
hospitalizace se nemocný většinou vrací zpět do prostředí, z něhož psychóza
„vyrostla“. Proto je třeba pomocí psychoterapie rozpoznat případné problémy,
například ve škole, v zaměstnání, v rodině a snažit se je zmírnit nebo odstranit.
Plná hodnota psychoterapeutické asistence je zřetelná u chronických pacientů,
kterým pomáhá překonávat zvýšenou psychickou zranitelnost.
U schizofreniků se obvykle využívá:
· Podpůrná psychoterapie
· Kognitivně behaviorální psychoterapie
· Rehabilitace kognitivních funkcí
· Nácvik sociálních dovedností
1.10 Prognóza, funkční důsledky
Každá ataka nemoci znamená velkou zátěž a změnu nejen pro nemocného,
ale i pro jeho okolí. Dochází ke změnám v psychice i fungování ve všech
oblastech života nemocného, a proto je lépe relapsům předcházet. V akutní
atace mění psychotické příznaky vztah nemocného k sobě samému a k okolí.
Po nemoci dochází k oslabení v řadě oblastí, je zvýšena citlivost organismu na
jakékoli změny, je menší odolnost vůči zátěži fyzické i psychické. Během
choroby se mění kontakt nemocného s okolím, ztratí řadu přátel, zaměstnání,
školu. Leckdy postižený neví, jak znovu začít, s obavami se dívá do své
budoucnosti a objevují se komplexy méněcennosti a strach z nálepky duševně
nemocného. S bilancováním se objevují i sebevražedné pokusy. Až 10 %
nemocných schizofrenií spáchá sebevraždu. Pokud je po proběhnuté atace
onemocnění stav klienta stejný jako před onemocněním, je další prognóza
(předpoklad dalšího průběhu choroby) příznivá. Ale i u chronicky probíhajících
onemocnění je vždy naděje na zlepšení, a to nejen díky stále nově vyvíjeným
lékům, ale i novým rehabilitačním programům. (Höschl a kol., 2004)
Příznivější prognózu mají onemocnění s náhlým začátkem, s přítomností
pozitivních příznaků (bludů, halucinací) a větší tělesnou aktivitou. Neméně
důležité je zachování si koníčků a původního životního stylu.
Méně příznivou prognózu naopak mají onemocnění s plíživým začátkem a
přítomností spíše negativních příznaků (snížením emoční a pohybové aktivity).
Příznivější průběh onemocnění mají lidé, kteří mají partnera nebo již založenou
vlastní rodinu, a dále ti, kteří mají stálé zaměstnání nebo studují.
1.11 Stigmatizace duševně nemocných
Lidé se duševně nemocných bojí. Nerozumí jim a mají sklon je pokládat za
nevypočitatelné, neschopné a možná nebezpečné blázny. Společnost se před
duševně nemocnými chránila jejich vyčleněním a izolací. Obklopila je
předsudky a chovala se k nim jinak než k ostatním lidem, diskriminovala je.
Politici, veřejní činitelé i mnozí lékaři pokládají duševně nemocné za lidi, kterým
bychom nic důležitého nesvěřili, a pro které je nejlepší dlouhodobá ústavní
péče. Také sám pacient raději vidí ve svých příznacích slabost, nedostatek síly
čelit nepřízni osudu, spiknutí a cokoliv jiného, než aby připustil, že jsou
známkami duševní nemoci. Pacienti se duševní nemoci bojí, protože je jiná než
ostatní nemoci. Nese cejch – stigma, které je jakýmsi shrnutím předsudků o
tom, co znamená být duševně nemocný. Stigma duševní nemoci vede k tomu,
že nemocní mohou být považování za nesvéprávné, zhlouplé, a zejména
nevypočitatelné a potencionálně nebezpečné. Často to také pro ně může
znamenat, že jejich nemoc je považována za nevyléčitelnou a oni patří do
blázince či ústavu. Přijmout takovou vyhlídku se nikomu nechce ani tehdy, když
ví a cítí, že potřebuje pomoc. Nechce být předmětem obav, soucitu a
diskriminace od ostatních lidí. Hledá tedy pomoc jinde než u psychiatra, nebo
vytrvale a někdy zoufale popírá její potřebu.
Stigma duševní nemoci vede k posílení příznaků a škod, které schizofrenie
způsobí. Bere nemocným sebedůvěru, zhoršuje jejich uplatnění a brání jejich
návratu do společnosti a do práce. Vede ke strachu a ten je zdrojem psychické
zátěže – stresu, který nepříznivě ovlivňuje průběh onemocnění.
Stigma zasahuje nejen pacienty, ale i jejich pečovatele, rodinné příslušníky i
psychiatry samé. Média mají sklon líčit duševně nemocné v negativním světle –
jako násilníky nebo přinejmenším komické podivíny. Také na psychiatry
přechází podobné charakteristiky. Výsledkem je strach z duševního
onemocnění a strach z psychiatrie, který je nepřiměřený strachu z jiných
nemocí nebo medicínských oborů. Z jiného pohledu je stigmatem posilována
tendence vidět v psychiatrii prostředek, jak kontrolovat bezdomovectví,
výtržnosti, poruchy chování a agresivitu bez ohledu na jejich původ.
Jistá míra diskriminace a omezení možností sociálního uplatnění je spojena
s každým onemocněním. Stigma ale není nevyhnutelný osud. Nemoc není
nutně spojena se snížením naděje na úspěch v životě.
Je nutné vysvětlit nejen nemocným a veřejnosti, ale i veřejným činitelům a
politikům, že schizofrenie je léčitelná, že neznamená ve většině případů
nepochopitelné násilné chování, a že není důvodem k celoživotní rezignaci.
Pacienti se schizofrenií, se přes kognitivní, emoční a osobnostní změny,
zachovávají dostatek osobních charakteristik, aby pojem schizofrenik nebyl
považován za vyčerpávající charakteristiku jejich osobnosti.
„Destigmatizace nespočívá jenom ve změně postojů, ale i v legislativních
opatřeních. Napomáhá jí využívání možností péče mimo lůžková zařízení, ve
stacionářích, krizových centrech a střediscích, které nemocným pomáhají bránit
skluzu v sociální kompetenci.“ (Höschl a kol., 2004, str.409)
Nemocní se schizofrenií mají právo na léčbu co nejméně omezujícím
způsobem. Našim úkolem je přesvědčit nemocné, že léčba je spojena
s menšími riziky než popření nemoci. Úkolem společnosti je pomáhat
nemocným v boji, který vedou, o zachování své osobnosti a kvality života.
2 Ošetřovatelská péče u pacienta se schizofrenií
2.1 Ošetřování nemocných
Někdy je hospitalizace nemocného se schizofenií nezbytná. Nejčastěji je to
při první psychotické epizodě, příznaky jsou zcela neznámé pro nemocného
i jeho okolí a navíc je nutné nemocného velmi pečlivě vyšetřit i somaticky,
včetně laboratorních a zobrazovacích vyšetření, která slouží k vyloučení tělesné
příčiny psychotických příznaků. Další situací, která často vyžaduje hospitalizaci,
je relaps psychózy.
Psychiatrická léčebna, klinika či psychiatrické oddělení se v některých
detailech od běžných oddělení, která léčí tělesné choroby, liší.
Psychiatrické oddělení může být uzavřené, což znamená, že pacient z něj
může odejít pouze s povolením ošetřujícího lékaře. Důvodem je ochrana
pacienta a jeho okolí před riziky a nebezpečími plynoucími z jeho onemocnění
(riziko sebevraždy, násilné jednání pod vlivem psychotických příznaků,
uposlechnutí sluchových halucinací a přerušení kontaktu nemocného s okolím,
nevypočitatelné chování v akutním stadiu nemoci). O přijetí pacienta na
uzavřené psychiatrické oddělení rozhoduje vždy lékař, který pečlivě váží
důvody nutnosti hospitalizace. Je překvapující, že pouze malý podíl nemocných
přijímaných na takové oddělení jsou ti, kdo podstupují léčbu nedobrovolně.
U pacientů, kteří znají příznaky svého onemocnění, je poměrně časté, že
sami žádají o hospitalizaci na uzavřeném oddělení a dokáží posoudit míru
závažnosti svého stavu.
Existuje několik zvláštností v ošetřovatelské péči, které se mohou
bezprostředně týkat hospitalizace nemocného se schizofrenií. Tyto situace
vyžadují standardní postupy, které jasně stanoví pravidla například u
hospitalizace bez souhlasu pacienta nebo u použití omezovacích prostředků.
Odmítá-li nemocný přes náležité vysvětlení potřebnou péči, vyžádá si o tom
ošetřující lékař písemné prohlášení (negativní revers). V případě nemocného
trpícího psychózou psychiatr posuzuje, zda je nemocný v konkrétním
zdravotním stavu způsobilý k projevu své pravé a svobodné vůle. Pokud
usoudí, že nikoli, nemůže negativní revers pacienta přijmout. Ve většině
případů to u psychotického pacienta znamená zároveň zahájení detenčního
řízení. Negativní revers může uplatnit pacient, nikoli jeho rodina.
2.1.1 Příjem na oddělení, volba pokoje, poloha nemocného
Nemocný se schizofrenií je přijímán k hospitalizaci standardním postupem
psychiatrického zařízení. Je třeba citlivě, ale důsledně zkontrolovat osobní i
donesené věci. Je nutné seznámit, jasnou a srozumitelnou formou, nemocného
s režimem a uspořádáním oddělení a observací personálem.
Minimální obsazenost pokoje jsou dvě osoby (výjimkou je izolace),
hodnotíme míru soběstačnosti nemocného, dle výsledků provedeme příslušná
opatření (blízkost koupelny, jídelny apod.). Platí pravidlo, že nemocní s příznaky
mánie by neměli být společně na jednom pokoji, totéž platí i pro nemocné s
příznaky deprese.
Nemocní jsou během dne aktivizováni, pobyt na lůžku většinou není
žádoucí.
Častým projevem v chování nemocných schizofrenií při přijetí k hospitalizaci
je agitovanost. V přístupu k těmto nemocným musí ošetřující personál
dodržovat stanovená pravidla, ideální je použít standardní ošetřovatelský
postup (viz příloha 1).
2.1.2 Sledování nemocných
U nemocného se schizofrenií sledujeme a zaznamenáváme:
§ Verbální i neverbální projev nemocného na oddělení i při různých
aktivitách
§ Spánek – kvantitu i kvalitu
§ Fyziologické funkce – TK, P (neurčí-li lékař jinak, 1x týdně)
§ Hmotnost a Body Mass Index - index tělesné hmotnosti (dále jen BMI)
(neurčí-li lékař jinak, 1x týdně)
§ Užívání medikace
§ Dodržování léčebného režimu
§ Dodržování stravovacího a pitného režimu
§ Kontrolu hygienických návyků
§ Časné varovné signály onemocnění
2.2 Možné ošetřovatelské problémy
§ Komunikace verbální porušená
§ Myšlení porušené
§ Násilí hrozící vůči sobě i jiným
§ Osamělost, zvýšené riziko
§ Paměť porušená
§ Péče o sebe sama nedostatečná
§ Riziko poruchy přizpůsobivosti rodiny
§ Sebepoškození hrozící
§ Spánek porušený
§ Společenská interakce porušená
§ Společenská izolace
§ Udržování domácnosti porušené
§ Únava
§ Zdraví, snížená schopnost zachování
§ Zvládání problémů individuální, neúčinné
§ Zvládání situace rodinou neúčinné (negativní dopad na nemocného)
§ Život rodiny narušený
PPrraakkttiicckkáá ččáásstt
3 Posouzení stavu pacienta
3.1 Identifikační údaje
Pan R. S., narozen 1985 (22let), je svobodný, žije s otcem a sestrou
v nájemním bytě. Nedokončil střední školu, pracuje jako pomocník v pekárně.
Kontaktní osobou je otec P. S., adresa: Praha – východ…., telefon: 602….
Ošetřovatelská péče byla plánována a realizována od 13. do 30.10.2008,
nemocný byl na počátku sledování hospitalizován již osmý den.
3.2 Výtah z lékařské dokumentace
3.2.1 Lékařská anamnéza
Pacient přijat k 1. hospitalizaci, přivezen Rychlou záchranou službou (dále
jen RZS) za asistence Policie ČR (dále jen PČR) pro agresi. Dobrovolný vstup
nesignoval.
Rodinná anamnéza: neguje psychiatrickou hereditu, dle přítomného otce a
sestry snad psychické změny v posledních letech u matky pacienta až s
paranoidními rysy (není objektivizováno).
Osobní anamnéza: s ničím se neléčí, neguje všechna sledovaná onemocnění.
Farmakologická anamnéza: léky nebere, pouze vitamíny a lecitin. Dále, dle
rodiny, Tegretol, Risperdal, snad i Zyprexa.
Alergie: neguje.
Abusus: kuřák (4O/ den), alkohol pije příležitostně, drogy neguje.
Nynější onemocnění: vigilní, orientován místem i časem, patrná je
intrapsychická tenze, tlak řeči, pohotovost k agitovanosti, obtížně přerušitelný,
odpovědi neadekvátní, myšlení inkoherentní, rozvolněné asociace, neudrží
determinovanou tendenci, auditivní halucinace, paranoidní, osobnost tangovaná
psychosou.
Psychiatrická anamnéza: pacient snad v dubnu 2005 v léčebně Bohnice
hospitalizace, trvala 3 měsíce. Docházel do psychiatrické ambulance v Praze
10. Užíval Risperdal, Tegretol, dle pacienta v poslední době dávky snižovány,
snad na doporučení psychiatra vysazeno, neužívá medikaci 2 - 3 měsíce.
Parere: dle sestry svévolně vysadil užívání léků (3 měsíce). Dnes jí vyhrožoval
fyzickým napadením a sebepoškozením. Při konfrontaci vše popírá.
3.2.2 Objektivní nález
Pacient anosognostický – bez náhledu na onemocnění. Orientace všemi
směry správná. Patrná je intrapsychická tenze, heteroagresivní chování, sklon k
automutilacím. Myšlení je inkoherentní, dezorganizované, rozvolněné asociace,
neudrží determinovanou linii. Přítomny jsou auditivní halucinace a paranoidní
nastavení.
Orientačně somatické a neurologické vyšetření - nihil acutum.
Nadměrná tělesná hmotnost.
3.2.3 Závěr při příjmu
1) Paranoidní schizofrenie, F 20.0 (dle MKN 10) - dekompenzovaná při lékové
noncompliance
2) Nikotinismus, F 17.2 (dle MKN 10)
Pokyny pro další postup:
· Odeslání detence k soudu
· Trvalá observace
· Dohled na užívání medikace
· V případě nutnosti, omezit v lůžku
· Psychologické vyšetření – psychotické fenomény
· Standardní laboratorní odběry
· Vyžádání dokumentace z PL Bohnice
3.3 Terapie
3.3.1 Farmakoterapie
název
způsob
podání
dávkování indikační skupina
Rispen 4 mg per os 1-0-1
atypické
antipsychotikum
Rivotril 0,5 mg per os 1-1-2
antiepileptikum,
benzodiazepin
Dormicum 15 mg per os 0-0-0-1
hypnotikum,
benzodiazepin
Haloperidol i. m.
2 amp. při
neklidu
typické
antipsychotikum
Apaurin i. m.
1 amp. při
neklidu
anxiolytikum,
antiepileptikum
3.3.1.1 Dietoterapie
Nemocnému byla objednána racionální strava. Jeho tělesná hmotnost a BMI
bude však vyžadovat intervence.
3.3.1.2 Pohybový režim
Nemocný se může volně pohybovat po uzavřeném oddělení, následují
vycházky v doprovodu ošetřujícího personálu, rodiny a před dimisí bude mít
možnost samostatných vycházek. Klient bude zařazen do skupinových aktivit
oddělení: léčebná tělesná výchova (dále jen LTV), ergoterapie a arteterapie
3.3.1.3 Psychoterapie
Nemocného se týká běžný program oddělení, komunita a psychoterapie –
nácvik kognitivních funkcí, sociálních dovedností a relaxačních technik.
Po vyhodnocení psychologického vyšetření bude nemocný zařazen do
vhodné psychoterapeutické skupiny (dynamické nebo kognitivně behaviorální).
3.3.2 Fyzikální vyšetření sestrou
Při přijetí nemocného na oddělení:
výška_172 cm, váha_84 kg, BMI_28,5, tělesná teplota_36.6°C,
tlak krevní_130 / 70 mm Hg, puls_72´min., pravidelný
Zápis celkového stavu
Vědomí orientovaný Zápis vyšetření krku
Dýchání čisté sklípkové Krční páteř
pohyblivá,
nebolestivá
Poloha agitovanost Pulzace karotid symetrická
Chůze bez obtíží Štítná žláza nehmatná
Výživa, BMI nadváha, BMI 28,5 Lymfatické uzliny nehmatné
Hrudník atletický Zápis vyšetření hrudníku
Kůže bez ikteru, normální Hrudník fyziologický tvar
Kožní turgor normální Prsy bez rezistence
Vlasy řídké, hnědé Dechová vlna bez patologie
Nehty hladké, neupravené
Fremitus
pectoralis
oboustranně
symetrický
Čití v normě Plíce- poklep plný, jasný
Motorika pohyblivý Dýchání čisté, sklípkové
Řeč tlak, agitovanost Akce srdeční pravidelná, 72 min.
Zápis vyšetření hlavy Zápis vyšetření břicha
Hlava –
poklep
nebolestivá
Víčka bez nálezu
Břicho
pod úrovní hrudníku,
souměrné
Oční bulby
ve středním
postavení
Břicho – poklep bubínkový
Spojivky zarudlé Kůže hladká, beze změn
Zornice – tvar izokorické Rezistence ne
Boltec bez nálezu
Břicho –
pohmat
měkké, nebolestivé
Zvukovod bez sekrece
Břicho –
poslech
borborytmy
Sluch slyší dobře Játra
nepřesahují pravý
oblouk
Nos bez výtoku Konzistence měkká
Rty
souměrné, růžové,
suché
Uretra bez výtoku
3.4 Posouzení stavu potřeb klienta dle „Functional Health Patterns“
3.4.1 Vnímání zdraví
Nemocný se doma cítil celkem zdráv, otec o něj má strach a tak jej nechal
vyšetřit.
Nynější stav: Klient by chtěl jít brzy domů. Vadí mu, že je v „blázinci“, ale je
překvapen, že jsou zde hospitalizováni normální lidé. Klienta zajímají způsoby
změny životního stylu, o kterých se dozvěděl od ostatních hospitalizovaných
pacientů, navštěvujících příslušný program.
Ošetřovatelský problém: nalezen
Použitá měřící technika: nebyla
3.4.2 Výživa a metabolismus
Nemocný ví, že byl měl zhubnout, ale nedaří se mu to. Chuť k jídlu má velmi
dobrou, nejraději má sladké. Stravuje se kdykoliv pocítí hlad nebo chuť, vypije
asi 1 l tekutin, převážně limonády. Vypije čtyři kávy za den, někdy i víc.
Hmotnost narůstá od doby kdy se začal léčit u psychiatra. Chrup má nemocný
zatím bez defektu. Nedbá na zubní hygienu – nebaví ho to.
Nynější stav: Zde klient uvítal pravidelnou stravu, rád by zhubnul.
Ošetřovatelský problém: nalezen
Použitá měřící technika: nebyla
3.4.3 Vylučování
Nemocný je plně kontinentní, uvádí časté, pravidelné močení, bez příměsi.
Stolici má pravidelnou bez patologických příměsí 1x denně, vždy po snídani.
Příliš se nepotí.
Nynější stav: Identický s domácím.
Ošetřovatelský problém: nenalezen
Použitá měřící technika: nebyla
3.4.4 Aktivita, cvičení
Nemocný neví, proč by se měl pohybovat. V práci většinou nestačí tempu
ostatních. Volný čas tráví poleháváním u televize. Rád chodí do parku, ale
nemá motivaci. Vaření, nakupování i veškerou starost o domácnost,
přenechává klient na otci. Neví jak hospodařit s financemi, odevzdává je otci,
který mu kupuje i cigarety.
Nynější stav: Hygienické návyky se podle nemocného liší od požadavků na
oddělení, uvědomuje si, že jeho jsou horší. Nemocný by se rád naučil být
soběstačný.
Ošetřovatelský problém: nalezen
Použitá měřící technika: Zhodnocení stavu nemocného jsem provedla pomocí
Dotazníku pro funkční hodnocení pacienta / Functional activities
questionnaire (dále jen FAQ), výsledné hodnocení bylo 16 - funkční postižení
svědčící pro onemocnění (viz příloha 2.).
3.4.5 Spánek, odpočinek
Nemocný se cítí již dlouhou dobu unavený. Doma spí někdy přes den a na
noc si pak musí vzít léky na spaní, po kterých se mu však ráno špatně vstává.
Nynější stav: Na pokoji, kde je hospitalizovaný, je v noci hluk, proto nespí dobře
ani zde. Rád by se naučil relaxovat. Líbí se mu pravidelnost režimu na
oddělení.
Ošetřovatelský problém: nalezen
Použitá měřící technika: nebyla
3.4.6 Vnímání, smysly
Nemocný nemá žádné problémy se zrakem, vidí dobře. Bolest nepociťuje.
Chuť i čich je nezměněn. Slyší hlasy, které mu přikazují, že musí splnit poslání.
Dřív je slyšel často, nyní mu i chybí.
Nynější stav: V řeči nemocného se objevují zárazy, inkoherence, při rušivých
podnětech až „slovní salát“. Nemocný má problém se soustředěním a
zapamatováním si údajů, které se dozvídá od lékařů a ošetřujícího personálu
na oddělení, připadají mu složité.
Ošetřovatelský problém: nalezen
Použitá měřící technika: Pro objektivizaci stavu kognitivních funkcí jsem použila
u nemocného hodnotící škálu Mini Mental State Examination. Z vyhodnocení
je zřejmé hraniční postižení kognitivních funkcí (viz příloha 2).
3.4.7 Sebepojetí a sebeúcta
Nemocný věří ve výjimečnou moc sebe sama, doma někdy cítí, že je
pozorován,že se o něm mluví nebo se na něj ukazuje, tady v nemocnici se to
stává zřídka.
Nynější stav: Nemocný chce znovu rychle pracovat. Obává se budoucnosti,
nechce být stále závislý na otci.
Ošetřovatelský problém: nalezen
Použitá měřící technika: nebyla
3.4.8 Role, mezilidské vztahy
Nemocný bydlí s otcem a sestrou v nájemním bytě. V posledních měsících
se trochu odcizil, má méně kontaktů s rodinou a přáteli. Nedokončil střední
školu a výkonnost v práci klesá. Nemá velký zájem o kontakt s okolím a ani
okolí o něj.
Nynější stav: Nemocný si stěžuje na nedostatek informací o svém stavu, chtěl
by, aby o všem věděl i jeho otec a vycházeli spolu jako dřív.
Ošetřovatelský problém: nalezen
Použitá měřící technika: nebyla
3.4.9 Sexualita, reprodukční schopnosti
Nemocný nikdy dříve neměl žádné problémy se sexualitou a není mu
příjemné se o nich bavit.
Nynější stav: Klient má obavy, že je bude mít z podávaných léků, protože o tom
mluví pacienti na oddělení. Nikoho se na to neptal, neví jestli takové léky užívá.
Ošetřovatelský problém: nalezen
Použitá měřící technika: nebyla
3.4.10 Stres, zátěžové situace
Nemocný má sklon řešit konflikty násilím, chtěl by se naučit relaxovat, jako
to dělali v léčebně. Možná by se měl vyhýbat lidem.
Nynější stav: Ve stresových situacích si nemocný zapálí cigaretu, je silným
kuřákem (cca 40 cigaret za den), tabák mu chutná, ale rád by snížil počet
cigaret, protože jsou velmi drahé.
Ošetřovatelský problém: nalezen
Použitá měřící technika: Nemocný vyplnil Fagerströmův dotazník závislosti
na nikotinu, z jeho vyhodnocení vyplynul závěr: velmi silná závislost na
nikotinu (viz příloha 2.).
3.4.11 Víra, životní hodnoty
Je pro něj velmi důležitý otec a zdraví obou. Peníze jsou důležité, ale mnoho
lidí, včetně jeho matky, se kvůli nim změnilo.
Nynější stav: Nemocný věří v nadpřirozené schopnosti některých lidí a své
vlastní, v Boha nevěří, protože není vidět.
Ošetřovatelský problém: nalezen
Použitá měřící technika: nebyla
3.4.12 Jiné
Pan R. S. byl hospitalizován proti své vůli.
Nynější stav: Klient nyní už částečně rozumí nutnosti vyšetření i léčby. Ocenil
přístup ošetřovatelského personálu při postupu omezování v lůžku, s odstupem
času si uvědomuje, že to bylo nutné pro jeho bezpečnost.
Ošetřovatelský problém: nalezen
Použitá měřící technika: nebyla
4 Ošetřovatelská péče
4.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz
Pořadí ošetřovatelských diagnóz je seřazeno dle potřeb nemocného.
Sestaveny byly a postupně doplňovány na základě anamnézy, prostudované
dokumentace, pozorování, rozhovorů s blízkými nemocného, po dohodě s ním.
1. Myšlení porušené související s probíhajícím duševním onemocněním,
projevující se halucinacemi, inkoherencí v řeči a kognitivním deficitem.
Priorita střední.
2. Únava související s hlukem v pokoji, která se projevuje spánkem přes den a
vyžadováním léků na spaní. Priorita střední.
3. Zvládání problémů defenzivní v důsledku velké důvěry v sama sebe
vlivem duševní choroby, projevující se snahou ohromit, agitovaností a
společenskou izolací. Priorita střední.
4. Péče o sebe sama nedostatečná při osobní hygieně a úpravě zevnějšku
z důvodu nedostatku sociálních dovedností a malé motivace k této činnosti,
projevující se neschopností udržet vzhled na přijatelné úrovni, nechutí
k osobní, především zubní, hygieně. Priorita střední.
5. Výživa porušená, nadměrná související s nežádoucími účinky
antipsychotik a se špatnými stravovacími návyky, což se projevuje
nadváhou (BMI 28,5), nadměrným příjmem potravin a nedostatkem pohybu.
Priorita střední.
6. Léčebný režim: individuální, účinná integrace související s poskytováním
informací o chorobě a nutností spolupráce klienta a jeho rodiny, které se
projevuje verbalizací (denní režim, časné varovné příznaky, medikace) a
zapojením do komunity na oddělení. Priorita střední.
7. Potřeba poučení o zvládání stresových situací z důvodu nedostatku
informací a zkušeností, projevující se nadměrným kouřením cigaret a
žádostí o nácvik správného chování. Priorita nízká.
8. Tělesné tekutiny, riziko deficitu z důvodu nedostatečné znalosti významu
tekutin pro lidské tělo. Priorita nízká.
4.2 Plán ošetřovatelské péče
(viz příloha 3.)
5 Edukace pacienta
Edukace ve všech oblastech v lůžkových psychiatrických zařízeních
přece jen vždy probíhá za podmínek, které nemohou zcela odpovídat dennímu
životu ve společnosti. Faktory ochranné jsou v převaze nad stresovými. Proto je
třeba se snažit o vytvoření spojovacího článku mezi ústavem a společností.
5.1 Edukační list
U pana R. S. jsem po analýze získaných dat stanovila několik oblastí, kde je
potřeba edukačních intervencí, je možný individuální přístup, ale výhodnější je
edukace skupinová, především vzhledem k motivaci klienta.
Témata naplánovaných edukací:
1. Nutnost compliance – časné varovné příznaky, užívání medikace,
kontroly u ambulantního psychiatra
2. Změna životního stylu, ovládání hladu, rovnováha strava x pohyb.
Význam tekutin v lidském těle
3. Zvládání stresových situací – závislost na nikotinu
4. Denní a noční režim
5.2 Edukační záznam – realizace
Edukaci nemocného ve všech potřebných oblastech jsem zahájila, ve
spolupráci s kompetentními členy týmu, v průběhu mé péče o nemcného.
Naplánovala jsem případné další intervence (viz příloha 4.).
5.3 Edukační plán
5.3.1 Cíl edukačního plánu
Cílem edukací je srozumitelnou formou předat zásadní informace
v deficitních oblastech. Edukaci jsem vedla neformálním a interaktivním
způsobem, což přispívá k tomu, že se informace lépe pamatují.
Klienti potřebují často podporu u příbuzných a blízkých. Často narážíme na
rigidně zavedené návyky v rodinách a neochotu je měnit. To pak představuje
velké riziko, nelze proto vyloučit možnost zapojení rodiny do edukace
k podpoření motivace a dodržování zásad pacientem.
5.3.2 Význam
Význam edukace nemocného tkví v možnosti, prakticky si vyzkoušet a posílit
svoje schopnosti k samostatnému životu v chráněných podmínkách. To je pro
těžce duševně nemocné velkým přínosem a podstatně to zvyšuje jejich šance
na návrat do běžného života.
5.3.3 Technika
Je potřeba vtipnou a srozumitelnou formou předat zásadní informace týkající
se oblasti, kde je nutná edukace. Záleží na invenci a motivaci edukátorů čím
program zpestří a tím ještě více informace pacientům přiblíží (např. spolupráce
s fyzioterapeutem, sociální pracovnicí atd.).
Informace jsou pacientům předávány neformálním způsobem, což přispívá
k tomu, že si informace lépe pamatují.
Sestra provádějící edukaci musí znát především:
· obecné zásady psychoedukace,
· základní příčiny, mechanismy vedoucí k deficitu,
· význam toho, co předává nemocnému,
· sociální faktory, týkající se jednotlivých klientů.
K dosažení lepších výsledků jsem použila různé pomůcky. Při edukaci o
změně životního stylu dostal klient jídelníček s návody na úpravu stravy (viz
příloha 4.).
Při edukaci o denním a nočním režimu jsem uplatnila nástěnku ve
společenské místnosti, na které je přesný rozpis denních aktivit oddělení, kde
byl pan R. S. hospitalizován (viz příloha 4.).
5.3.4 Kontrolní otázky pro sestru
Kontrolní otázky pro sestru jsou sestaveny tak, aby z nich bylo patrno, že je
schopna komplexně plánovat, realizovat a vyhodnocovat edukaci v potřebných
oblastech klienta.
Kontrolní otázky : Správné odpovědi :
Kde je významná compliance u
nemocných trpících schizofrenií?
Užívání medikace, kontroly u
ambulantního psychiatra, časné
varovné příznaky.
Jak je třeba mluvit při edukaci nemocného
se schizofrenií?
Jasně, stručně, jedna informace,
jedna věta.
Co je třeba při zapojování nemocných do
aktivit oddělení (fyzioterapie,
ergoterapie)?
Motivace, důslednost, podpora
klientů, osobní účast, dostatek
informací.
Důsledkem čeho je u schizofreniků
nadváha nebo obezita?
Nežádoucí účinky antipsychotik,
špatná životospráva, neznalost rizik.
Jak pomoci nemocným s psychotickým
onemocněním ke zvládnutí stresu?
Nácvikem relaxačních technik.
Co je potřeba ke zhodnocení edukace?
Výsledky testů a škál, kontrolní
otázky, předvedení naučeného_
objektivizace.
Zapojujeme do psychoedukace rodinu a
blízké nemocného?
Ano, posilujeme tím motivaci klienta
a snižujeme riziko sociální izolace.
5.3.5 Postup při zaškolování pacienta
Nemocnému jsem poskytla informace formou rozhovoru, při kterém jsem
zjistila deficit, ten začlením do intervencí. Dohodla jsem se s panem R. S., že
přizveme k edukaci jeho rodinu, zejména v oblasti změny životního stylu a
nutnosti compliance. Rodina je ke spolupráci ochotna. Nemocný dal přednost
edukaci ve formě skupinové, vše si podle instrukcí zapisoval a stanovoval si
cíle, kterých by chtěl dosáhnout. Ty jsme společně racionalizovali. Pan R. S.
uvítal účast různých osob při edukačním procesu i hodnotící systémy.
5.3.6 Kontrolní otázky pro pacienta
Edukace má smysl, pokud hodnotíme její efektivitu. K tomu slouží opakování
a porovnávání škál a testů v určitém časovém odstupu, kontrolní otázky a
praktický nácvik naučeného. Je třeba podporovat nemocného, vysvětlovat
zadání otázek, ale neradit. Po vyplnění kontrolních testů uvedeme správné
odpovědi, případně vysvětlíme vzniklé nejasnosti a provedeme krátké
zhodnocení edukace. Dáme prostor nemocnému vyjádřit své pocity a
vybídneme jej ke stručnému shrnutí přínosů edukačního programu pro změny
v jeho životě. Nabídneme kontakt na sebe a případnou další pomoc
v edukované oblasti.
U nemocného jsem zahájila edukaci ve čtyřech oblastech. Pro výstup
z edukačního programu o zdravém životním stylu jsem použila kontrolní testy
(viz příloha 4.), které je třeba po skončení programu opakovat a s klientem
vyhodnotit.
Z ostatních deficitních oblastí jsem sestavila několik kontrolních otázek:
Kontrolní otázky : Správné odpovědi :
Proč je nutné užívat předepsané léky ?
Aby nedošlo k nové epizodě
onemocnění.
Dá se předem rozpoznat zhoršení
vašeho onemocnění ?
Ano, existují časné varovné příznaky
(poruchy spánku, nesoustředěnost,
změněná chuť k jídlu).
Jak se zbavit napětí ve stresových
situacích?
Relaxací, uvolněním, nezapálím si
cigaretu.
Co je třeba dodržovat pro pocit
odpočinku a pro zachování fungování
rodinných vztahů?
Dodržovat denní a noční režim.
6 Zhodnocení ošetřovatelské péče
Ošetřovatelskou péči u nemocného R. S. jsem prováděla metodikou
ošetřovatelského procesu podle modelu M. Gordonové, který vychází
z holistické filozofie.
Mladý nemocný, s druhou atakou paranoidní schizofrenie, 27 den na
uzavřeném oddělení, již s částečným náhledem na onemocnění, se stal
aktivním při poskytování léčby i ošetřovatelské péče. Přijímal se zájmem
nové informace, společně jsme postupovali v realizaci ke splnění
krátkodobých a některých dlouhodobých cílů, stanovených v individuálním
plánu ošetřovatelské péče.
Péče o nemocného se účastnil multidisciplinární tým, složený ze sester,
fyzioterapeutů, ergoterapeutů, sociální pracovnice a psychoterapeutů.
7 Prognóza
Vzhledem k rychlému nástupu ataky a věku nemocného je prognóza u pana
R. S. příznivější. Je mnoho faktorů, které ji mohou ovlivnit:
§ následná péče
§ compliance v užívání medikace
§ sociální zázemí
§ důsledná a systematická edukace
7.1 Rozhovor s ošetřující lékařkou
Ošetřující lékařka je domluvena s nemocným a jeho rodinou na převzetí do
její ambulantní péče po propuštění. Jeho stav vnímá, vzhledem k délce
hospitalizace, za velmi uspokojivý. Nemocný má částečný náhled na
onemocnění a ví o tom, že existují časné varovné příznaky schizofrenie, které
mohou zabránit další nedobrovolné atace v rozvinutém stadiu onemocnění.
7.2 Rozhovor s rodinou nemocného
Otec nemocného i jeho sestra jsou překvapeni vývojem této epizody
onemocnění, po zkušenosti z minulé hospitalizace v léčebně. Poukazují na
rychlý nástup léčby a na vstřícnost ošetřujícího personálu. Seznámili se
s formami léčby a se zvláštnostmi v přístupu k nemocným se schizofrenií. Mají
velký zájem o informace, které se týkají resocializace nemocných s psychózou,
zapojili se do psychoedukace v oblasti zdravého životního stylu a vidí další
průběh choroby i budoucnost nemocného velmi pozitivně.
7.3 Vlastní posouzení
Z mého pohledu je prognóza onemocnění pana R. S. příznivá, ovlivňující
faktory jsem částečně zahrnula do plánu péče a edukačního procesu. Sociální
zázemí a spolupráce rodiny je na velmi dobré úrovni. Postupná resocializace a
psychoedukace rozhodně zvýší kvalitu jeho života.
ZZáávvěěrr
Psychiatrická oddělení poskytují intenzivní léčbu, kde kromě farmakologické
léčby hrají důležitou roli i časté rozhovory pacienta s ošetřujícím personálem,
psychoterapeutické aktivity a pracovní terapie i sociální intervence.
Psychiatrická oddělení jsou dnes zpravidla daleko lepší, než je jejich pověst
v povědomí veřejnosti.
Je třeba si také uvědomit, že psychiatrie má velmi málo objektivních metod
k vyšetřování pacientů, proto je zde nutná spolupráce sester s lékaři ve větší
míře než v jiných klinických oborech.
Péče o duševně nemocné se ukazuje být nejúspěšnější, je-li humánní, tzn.
umožňuje klientům zapojit se do běžných podmínek, pomáhá v adaptaci a
udržení se v běžném životě, respektuje lidská práva. Potřeby pacientů je nutno
posuzovat individuálně a podle jejich potřeb vytvářet terapeutické a
rehabilitační programy. Péče má být komplexní, vytvářející různé typy zařízení
a intervencí tak, aby byly pokryty jednotlivé potřeby nemocných. Důležitým se
ukazuje zajištění multidisciplinárního charakteru péče, funkční propojení
různých profesí v pracovních týmech.
Pro praktickou část byla využita výjimečná případová studie nemocného
s paranoidní schizofrenií, obsahuje popis jeho zdravotního stavu z pohledu
lékaře a sestry i subjektivní vnímání nemocného samotného. Dokumentuje
časově omezenou ošetřovatelskou péči, která byla u tohoto nemocného
plánována a realizována, včetně potřebné edukace a nabídky vhodné následné
péče vedoucí k resocializaci. Zdokumentovaná ošetřovatelská péče i edukační
program obsahují i zrealizované cíle, kterých se nám společně s panem R. S.
podařilo dosáhnout. Z rozhovorů s rodinou a ošetřující lékařkou je zřejmá
úspěšnost intervencí v péči o nemocného, který sám je spokojen.
Cílem práce bylo sestavit a realizovat individuální ošetřovatelskou péči o
nemocného v akutní fázi paranoidní schizofrenie, rozšířenou o možnosti a
nabídku psychoedukace a resocializace. Metoda ošetřovatelského procesu s
využitím koncepčního modelu M. Gordon, byla pro zpracování vybrána
s ohledem na holistický přístup a zároveň tím byl respektován postup klinického
pracoviště, kde byla péče prováděna.
SSeezznnaamm iinnffoorrmmaaččnníícchh zzddrroojjůů
Seznam literatury
1. ATKINSON, R.L. a kolektiv: Psychologie. Praha. Portál, 2003. ISBN 80-
7178-640-3
2. BAUDIŠ, P. a kol.: Předpověď vývoje psychiatrické invalidity u psychotiků.
Praha. Psychiatrické centrum, 1991
3. ČEDÍK, V. a kolektiv: Psychiatrie a psychologie. Praha. SZN, 1955
4. DE HERT, M. a kolektiv: Psychosis evaluation tool for common use by
caregivers. Berchem-Belgie. EPO, 1999
5. DOBIÁŠ, J. a kol.: Psychiatrie. Praha. Avicenum, 1984
6. DONGES, M. E.; MOORHOUSE, M. F. Kapesní průvodce zdravotní sestry.
Praha: Grada Publishing, 2002. ISBN 80-7169-294-8.
7. DYLEVSKÝ, I.; TROJAN, S.: Somatologie II. Praha. Avicenum, 1983
8. HARTL, P.; HARTLOVÁ, H.: Psychologický slovník. Praha. Portál, 2000.
ISBN 80-7178-303-X
9. HOLLAND, J.G.; SKINNER, B.F.: Analýza chování. Praha. SPN, 1968
10.HÖSCHL, C.; LIBIGER, J.; ŠVESTKA, J.: Psychiatrie. Praha. Tigis, 2004.
ISBN 80-900130-7-4
11.HÖSCHL, C.: Rozhovor s osobností. Sanquis. 2005, číslo 38, strana 13.
ISSN 1212-6535
12.JANÍK, A. a kol.: Psychiatrie. Praha. Avicenum, 1983
13.KALINA, K.: Jak žít s psychózou?. Praha. Avicenum, 1987
14.MASTILIÁKOVÁ, D. Úvod do ošetřovatelství I.díl systémový přístup.
Karolinum 2003. IBSN 80-246-0429-9
15.Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize: Duševní poruchy a poruchy
chování. Praha. Psychiatrické centrum Praha, 2000. ISBN 80-85121-44-1
16.MOTLOVÁ, L.; KOUKOLÍK, F.: Schizofrenie. Praha. Galén, 2004. ISBN 80-
7262-277-3
17.NEJEDLÁ, M. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2006,
IBSN 80-247-1150-8
18.PRAŠKO, J. a kolektiv: Psychotická porucha a její léčba. Praha. Maxdorf,
2001. ISBN 80-85912-65-1
19.RABOCH, J.; PAVLOVSKÝ, P.: Psychiatrie. Praha. Triton, 2003. ISBN 80-
7254-423-3
20.RABOCH, J.; ZRZAVECKÁ, I.; DOUBEK, P.: Nemocná duše – nemocný
mozek: klinická zkušenost a fakta. Praha. Galén, 2006. ISBN 80-7262-420-2
21.RADIMSKÝ, M. a kolektiv autorů: Psychiatrie I. Brno. IPVZ, 1997. ISBN 80-
7013-218-3
22.SEIFERTOVÁ, D.; PRAŠKO, J.; HÖSCHL, C.: Postupy v léčbě psychických
poruch. Praha. Academia Medica Pragensis, 2004. ISBN 80-86694-06-2
23.SKALIČKOVÁ, O. a kol.: Rehabilitace v psychiatrii. Praha. Avicenum, 1971
24.ŠKODA, C. a kol.: Duševní zdraví obyvatel ČR z pohledu spotřeby
zdravotnických služeb včera, dnes a zítra. Praha. Psychiatrické centrum,
1996
25.VONDRÁČEK, V.; HOLUB, F.: Fantastické a magické z hlediska psychiatrie.
Praha. Columbus, 2003. ISBN 80-7249-139-3
26.VYMĚTAL, J.: Lékařská psychologie. Praha. Portál, 2003. ISBN 80-7178-
740-X
27.ZVOLSKÝ, P. a kolektiv: Speciální psychiatrie. Praha. Karolinum, 2003.
ISBN 80-7184-203-6
Internetové zdroje
1. "Solutions for Wellness" [on line]. Dostupné na WWW:
<http://www.lilly.com/>
2. Psychiatrie [on line]. I.lékařská fakulta Univerzity Karlovy. Praha. Dostupné
na WWW: <http://lf1.cuni.cz/>
SSeezznnaamm ppřříílloohh
Příloha 1. - Standardní ošetřovatelský postup - Rizika násilí ze strany pacienta,
počet stran IV. ad strana 39
zdroj: materiály VFN, zpracovala autorka práce
Příloha 2. - Hodnotící škály, počet stran IV.
o Dotazník pro funkční hodnocení pacienta /FAQ ad strana 46
zdroj: Seifertová a kol., 2004, str. 138
o Mini Mental State Examination ad strana 47
zdroj: Höschl a kol., 2004, str.469
o Fagerströmův dotazník závislosti na nikotinu ad strana 48
zdroj: Státní zdravotní ústav [on line]. Dostupné na WWW
<http:www.szu.cz/tema/fagerstromuv-dotaznik-zavislosti/>
Příloha 3. - Plán ošetřovatelské péče, počet stran VII. ad strana 49
Příloha 4. - Edukace, počet stran XII.
o Záznam o edukaci pacienta ad strana 50
o Jídelníček ad strana 51
o Denní a týdenní režim oddělení ad strana 51
o Kontrolní testy ad strana 53
zdroj: "Solutions for Wellness" [on line]. Dostupné pouze pro školitele na
WWW: <http://www.lilly.com/>