OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S POLYTRAUMATEM Bakalářská práce ŠTĚPÁNKA HARANTOVA VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s PRAHA 5 Vedoucí práce: Mgr. Zuzana Pohlová Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Stupeň kvalifikace: bakalář Datum odevzdání práce: 2009-03-31 Datum obhajoby práce: Praha 2009 1 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s použitím své bakalářské práce k studijním účelům. V Praze dne 30. dubna 2009 ....................................... Štěpánka Harantova 2 Abstrakt HARANTOVA, Štěpánka. Ošetřovatelský proces u pacienta s poly traumatem. Praha, 2009. Bakalářská práce. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.. Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář, všeobecná sestra. Vedoucí práce: Mgr. Zuzana Pohlová. Hlavním tématem bakalářské práce je realizace ošetřovatelského procesu u pacienta s polytraumatem. Obsah práce je zaměřen na problematiku polytraumatizovaných pacientů od doby vzniku poolytraumatu, přes nemocniční péči, po propuštění a následnou rekonvalescenci. Práce je psaná formou kazuistiky a je rozdělena do dvou částí. První, teoretická část definuje polytrauma, popisuje úrazové mechanizmy a jejich význam, popisuje neodkladnou přednemocniční péči, akutní příjem pacienta jeho následnou diagnostiku a léčbu. Druhá, praktická část je vypracována na podkladě konkrétního polytraumatizovaného pacienta , která zahrnuje rozpracování ošetřovatelského procesu dle ošetřovatelského modelu V. Hendersonové, závěr práce je zaměřen na edukaci nemocného. Klíčová slova: polytrauma, riziko, ošetřovatelský proces, léčba, 3 Abstrakt HARANTOVA, Štěpánka. Nursing proces for a Patient with polytrauma. Prague, 2009. Bachelor work. Bachelor degree: General Nurse, College for Nurses, o.p.s.. Tutor: Mgr. Zuzana Pohlová. The main topic of the abstract labour is to realize the nurse process by the patient with polytrauma. The labour content is sights on the polytraumatics patients problems (questions), from date of commencement, trough clinical care, to release and resulting recovery. The labour is written form casuistry and has two parts. The first part is theoretically and defines polytrauma, desribes gadgetry of injury and their sense, describes peremptory pre-hospital care, acute receiving of patient and resulting care and treatment of him. The second part is practically and is elaborated on the strenght of concrete patient with polytrauma, which encompassed elaboration nurse process from V. Henderson The conclusion is aimed at education for a patient. Key words: polytrauma, hazard, nursing process, treatment 4 Předmluva Polytraumata jsou trvale na prvním místě mortality ve věku 1-45 let. V mnoha publikacích najdeme jak si zdraví chránit a preventivně bojovat proti možným nebezpečím a nemocem. Téma práce vzniklo se snahou zaměřit se na danou problematiku a osvětlit ji. Je důležité, aby veřejnost znala tuto problematiku a chovala se bezpečněji, protože polytrauma je častou příčinou mortality a invalidity v České republice. Vznik polytramatu ovlivňuje řada rizikových faktorů, kdy velmi významnou roli hraje prevence, především informovanost nejen zdravotníků, ale i co nej širší veřejnosti. Výběr tématu práce byl ovlivněn absolvováním klinických cvičení na anesteziologicko - resuscitačním oddělení a oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče v Praze. Materiály jsem čerpala z knižních, časopisových publikací a internetových zdrojů. Práce je určena nejen studentům nelékařských oborů, kteří zde mohou najít potřebné informace k dalšímu studiu, ale i laické veřejnosti, které poskytuje informace především preventivního charakteru. Touto cestou vyslovuji poděkování vedoucí bakalářské práce Mgr. Zuzaně Pohlové, za pedagogické usměrnění, podnětné rady a podporu, kterou mi poskytla při vypracování bakalářské práce. 5 Obsah UVOD 8 1. TEORETICKÁ ČÁST 9 1.1 DEFINICE POLYTRAUMATU 9 1.2 VYVOLAVATELÉ 9 1.3 ÚRAZOVÉ MECHANIZMY A JEJICH VÝZNAM 9 1.3.1 Specifické úrazové mechanizmy 9 1.3.2 přidružené netraumatické momenty 12 1.4 CHARAKTERISTIKA 13 1.4.1. polytrauma/inzult 13 1.4.2 časová fáze 13 1.5 POLYTRAUMA V PŘED NEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI 14 1.5.1 Úkoly přednemocniční neodkladné péče 14 1.5.2 závažnost polytraumatu 14 1.5.3 Skórování a skórovaní systémy 15 1.5.4 ZÁKLADNÍ LÉČEBNÁ A PROFYLAKTICKÁ OPATŘENÍ 16 1.5.5 Transport polytraumatizovaného pacienta 16 1.5.6 předání pacienta v nemocnici 17 1.6 POLYTRAUMA- AKUTNÍ PŘÍJEM 17 1.6.1 traumatým a jeho úkoly 18 1.6.2 Vyšetření při příjmu 19 1.6.3 časový průběh 20 1.7 PORANĚNÍ PÁTEŘE (ZLOMENINY) 20 1.7.1 Vyšetřovací metody 21 1.7.2 léčba poranění páteře 22 1.8 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O STABILIZOVANÉHO PACIENTA PO POLYTRAUMATU 23 1.9 NEJČASTĚJŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ PROBLÉMY 24 1.10 PROGNÓZA 24 2. PRAKTICKÁ ČÁST 25 2.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE NEMOCNÉHO 25 2.2 VÝTAH Z LÉKAŘSKÉ DOKUMENTACE 25 2.2.1 Nynější onemocnění 25 2.2.2 lékařská anamnéza 26 2.2.3 Stav při přijetí ( status praesens) 26 2.2.3 závěr při příjmu 27 2.3 VYŠETŘOVACÍ METODY 28 2.3.1 Laboratorní vyšetření 28 2.3.2 Zobrazovací metody 29 2.3.3 Fyziologické funkce 29 2.4 TERAPIE 33 2.4.1 Konzervativní léčba 33 2.5 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU 34 2.6 POSOUZENÍ STAVU PACIENTA DLE MODELU HENDERSONOVÉ (1.12.08) 35 2.6.1 Anamnéza 35 6 2.7 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY 2.8 Edukační proces 2.8.1 Edukační záznam, realizace 2.8.2 Hodnocení edukace 2.9 PROGNÓZA PACIENTA ZÁVĚR Úvod Polytrauma je pojem, který má sám o sobě, a to ve zdravotnictví i v celé společnosti, trvale narůstající význam. Těžká traumata, mezi něž polytrauma jako vedoucí entita náleží, jsou trvale na prvním místě mortality ve věku 1-45 let. V době míru ve vyspělých zemích patří mezi příčiny především životní styl - ve 40 % vedou dopravní nehody především mladých a zdravých řidičů a spolujezdců v osobních vozech. Přibližně 50 % těchto nehod má svou původní příčinu v požití alkoholu. Za ně se řadí úrazy při endorfino- adrenalinových sportech mládeže i osob středního věku. V této práci se zaměřuji na od úrazových mechanizmů vzniku polytraumatu, jeho charakteristiky, přednemocniční a nemocniční péči zdravotnického personálu až k ošetřovatelské péči i stabilizovaného pacienta po polytraumatu. Praktická část se zabývá konkrétními problémy daného pacienta, který po pádu na lyžích ve vysoké rychlosti byl transportován RZS pro polytrauma (kombinace mnohočetných poranění hrudní páteře a míchy s paraplegií dolních končetin, s poraněním hrudní aorty a traumatickým pneuhemothoraxem). Nej důležitějším článkem v péči o pacienta je plnění lékařských medikací, sledování fyziologických funkcí, zajištění všech jeho potřeb z hlediska výživy, sebepéče a vylučování a v neposlední řadě psychická podpora, jak pacienta, tak jeho rodiny. Cílem mé práce je seznámit širokou veřejnost s problematikou polytraumatu jak v teorii, tak v praxi. 8 1. Teoretická část 1.1 Definice polytraumatu „Polytrauma je současně vzniklé poranění nejméně dvou tělesných systémů, z nichž postižení alespoň jednoho z nich nebo jejich kombinace ohrožují bezprostředně základní životní funkce." (Drábková, Polytrauma v akutní medicíně, 2002, str. 36) 1.2 Vyvolavatelé Polytrauma je způsobeno různými úrazovými mechanismy. Zdrojem jsou přírodní jevy, prostředí, v němž lidský jedinec žije, či spontánní volní jednání jednotlivých osob. Způsobují do velké míry charakteristická poranění, která podle nich nesou některé názvy, jako např. „poranění bezpečnostního pásu" nebo „syndrom ze stlačení a zhmoždění". Na komplexním obrazu polytraumatu se podílejí i netraumatické momenty- opilost, drogy, podchlazení . (Drábková, 2002). 1.3 Úrazové mechanizmy a jejich význam Úrazové mechanizmy jako příčiny poranění jsou zásadně důležité. V kombinaci s aktuálním vyšetřením a stavem pacienta na místě, při příjmu a ve spojení s časovým faktorem určují nejen další vysoce pravděpodobný klinický vývoj a prognózu. (Drábková, 2002). 1.3.1 Specifické úrazové mechanizmy Pády Prostý pád z výše vlastní tělesné výšky většinou k polytraumatu nevede. Pády při epileptickém grand-mal, pády u starších pacientů s parkinsonským syndromem mohou i na rovném terénu vést k modifikovanému polytraumatu. Epileptici v úvodní tonické fázi křečí padají bez obraných reflexů 9 - dopředu: častým následkem je předních horních řezáků, maxilofaciální poranění, mozkolebeční poranění s kontuzí v čelních lalocích a zlomeniny horních končetin. Trauma je přidruženo k bezvědomí. - dozadu: následkem bývá zlomenina lebeční spodiny a spinální trauma v oblasti střední hrudní páteře a je přidruženo bezvědomí. Pacienti s myasthenia gratis absolvují prosté pády bez polytraumat. Podstatně závažnější trauma až polytrauma utrpí při myastenické slabosti na schodech. Padají rovněž bez obranného mechanismu do předu a při pádu z pěti a více schodů nejčastěji následuje mozkolebeční poranění, poranění hrudníku a nadbřišku popřípadě zlomeniny horních končetin. (Drábková, 2002). Pády z výše a skoky z výše Z hlediska polytraumatu se považují za rizikové již pády zvýše 3- 4 metrů. Pády s vysokým rizikem smrtelného traumatu na místě jsou z výše přibližně 10 metrů a větší výše. Mechanismus nelze zjednodušit pouze na výšku. Velmi významným faktorem je sklon podložky, úhel dopadu, měkkost nebo naopak tvrdost podložky a zpomalující mechanismy, které pád brzdí kombinací molitanového a trampolínového efektu. Doplňujícím faktorem jsou kondice, svalový tonus, vliv alkoholu a halucinogenů. Čím delší je dráha pádu, čím tvrdší je povrch podložky je působení přímé síly na organismus větší a tím jsou poranění závažnější. Dalším momentem je poloha těla a v průběhu pádu držení těla. Volný pád vede k různému držení podle délky dráhy. Při pádech v zaklínění je nej častější poranění dolních končetin, hlavic a jamek kyčelních kloubů. Páteř je postižena v oblasti oblouku hrudní kyfózy, tj. v úrovni T6- Th7, dále v úrovni thorakolumbálního přechodu. Krční páteř bývá postižena nejčastěji v úseku Cl, kde ji komprimuje setrvačností těžká hlava. Další exponovaný úsek je v oblasti C5-C7, kde končí flexibilní krční páteř, na něj navazují další obratlová těla již fixována žebry. Míšní kanál je v krčním úseku nejužší a zlomeniny nebo luxace krčních obratlů jsou velmi často spojeny s poškozením krční míchy. Hlava a mozek utrpí i při pádu zvýše 3-4 metry zlomeninu lebeční spodiny, při úderu o tvrdou podložku kontuzí mozku s vícečetnými kontuzními ložisky. V hrudních a břišních orgánech se při pádech z větší výše připojují odtržení stopek orgánů a cévních odstupů. Nejvíce namáhána a postižena jsou místa přechodu fixovaných a volnějších částí- oblouk aorty, odstupy a přístupy lineárních a renálních 10 cév v retroperitoneu, plicní hily, jaterní tkáň. I pohyb orgánů se zpětným nárazem vyvolá kontuzi. Lze očekávat kontuzi dolních plicních laloků o bránici i kontuzi myokardu o bránici. (Drábková, 2002). Dopravní nehodovost a dopravní úrazy Osobní vozy- vysoké rychlosti s náhlou horizontální decelerací vedou k polytraumatům při zborcení karosérie, při zaklínění ve voze, při opakovaném převrácení vozu, při rychlé jízdě bez využití bezpečnostních prvků. Opakované převrácení vozu vede k roztržení a odtržení velkých tepen odstupujících ze srdce nebo v plicních hilech. Bez připoutání bezpečnostním pásem a bez air-bagu snadno vznikne snadno vznikne trauma palubní desky se zlomeninami obou stehenních kostí, nebo bérců, doprovázené kontuzním mozkolebečním poraněním ve frontální oblasti a maxilofaciálním poraněním. Ani využití nejnovějších bezpečnostních prvků nevyloučí závažná poranění. Při vzdálenosti sterna připoutaného řidiče od air- bagu nižší než 25 cm hrozí úder do hrudníku. Air- bag se rozvinuje rychlostí 150- 330 km/ h. Náraz na sternum vede ke komoci srdce, u starších řidičů je schopen způsobit i direkci vzestupné aorty. Rozvinutí obou předních a obou bočních air- bagů vede k náhlému strmému vzestupu tlaku ovzduší v kabině a může způsobit prolaps rohovky i výraznější obraz blast syndromu-syndromu z náhlého způsobení tlakové vlny. Bezpečnostní pásy musí být řádně upnuty. Příliš těsné upnutí vede k vede k pohybu vnitřních orgánů a pohybu jejich stopky. Příliš volné zapnutí umožňuje posun těla pod bezpečnostním pásem vpřed a usnadňuje zlomení dolních končetin. Poranění se liší, je-li upnut pás u pravého nebo levého sedadla automobilu - pás směřuje přes myokard nebo přes játra. Pro tyto orgány znamená upnutí bezpečnostního pásu možnost kontuze. Opěrky hlavy se dosud vyrábějí rigidní. Uchrání sice před traumatem krční páteře, ale nevyloučí poškození mozkového kmene a nezabrání vzniku bičového traumatu. To může při polytraumatu zůstat v úvodní fázi zcela skryto a poté celoživotně obtěžovat zachráněného a zrehabilitovaného pacienta bolestí v šíji, rigiditou šíje. Motocykly- Představují vysoké riziko, jejich řidiči bývají většinou mladí muži nedbající nebezpečí rychlé jízdy. Nejčastější vzniklá poranění jsou mozkolebeční, která svou závažností vedou v celém polytraumatu. Nejvíce postihne jezdce bez bezpečnostní přilby. Při vysokých rychlostech může být síla při vymrštění a náhlé deceleraci natolik velká, že se přilba prorazí. V tomto případě bývají i krytá mozkolebeční poranění pro 11 mnohočetná kontuzní ložiska smrtelná. Polytrauma postihuje dále páteř, pánev, hrudník a dolní končetiny. Motokáry- pohybují se sice menší rychlostí, ale organismus není zevně nijak chráněn a polytraumata při převrácení motokáry j sou častá. Jízdní kola- pády z jižního kola vedou k polytraumatu poměrně vzácně. Při velké rychlosti, náhlé kolizi a nárazu je exponována především hlava, mozkový kmen, krční páteř a horní končetiny. Při sražení cyklisty, má-li vůz vysokou rychlost a velkou hmotnost, srazí sám nebo generovaný proud vzduchu cyklistu takovou silou a na takovou vzdálenost a popřípadě proti překážce na krajnici vozovky, že úraz je Polytrauma s nej častější kombinací hlava- končetiny- hrudník- páteř. Sražení chodců- závisí na rychlosti, síle kolize, na vzájemné vzdálenosti a na překážkách v dráze pohybu szaženého chodce. Tzv. blatníková a kapotová traumata, například u chodců přebíhajících vozovku, jsou nejjednodušší. Postihují především dolní končetiny, při odhození proti překážce v kombinaci s mozkolebečním poraněním. Jestliže jde o rychlý a masivní vůz a o chodce pokročilého věku s horším zrakem, s pomalejší motorickou reakcí a omezenou hybností, je těžké vícestupňové Polytrauma pravidlem. (Drábková, 2002). Adrenalino- endorfinové sporty Sporty s rizikem polytraumat jsou ty, které hrozí především pádem zvýše: lety ultralehkými letadly, lety rogalem, horolezectví, skoky do vody z velké výšky, vodní lyžování( zejména u žen), terénní jízdy typu „off- road". Často postihují nedostatečně zaškolené amatéry, osoby, které nejsou zvyklé tělesné námaze nebojsou bez dostatečné a patřičné svalové kondice a pohybových stereotypů. (Drábková, 2002). 1.3.2 Přidružené netraumatické momenty Jsou zastoupeny velmi často, jsou důležité odborně a v dalším průběhu často i forenzně. Doplňují komplexní obraz polytraumatu a značně ovlivňují jeho další vývoj. Mají speciální požadavky na léčebnou taktiku. Patří k nim: - vliv alkoholu a drog - podchlazení - dlouhý časový interval do kvalifikovaného ošetření - přidružené chronické choroby, obezita, kachexie 12 - pokročilý věk - dětský věk ( do 3 let dítěte) - pokročilé těhotenství - přídatný nepříznivý vliv speciálních traumat- popálení, tonutí, otravy, inhalace chemikálií a kouře, radiační postižení, velké deprese, posttraumatické stresové poruchy (Drábková, 2002). 1.4 Charakteristika 1.4.1. Polytrauma/ inzult V popředí úrazu stojí vždy fyzikální síly,Polytrauma je dominantně mechanické poranění .Představuj e primární anatomický inzult. Vzácněji je Polytrauma spojeno s popálením,s úrazem elektrickou energií, inhalačním traumatem, s tonutím nebo s chemickým či radiačním traumatem. Klinický obraz a poúrazový klinický průběh představují vždy komplex. Mají několik složek. Jedna z hlavního se odvíjí specificky od poraněného orgánu/ poraněných orgánů. Další složku vyvolávají další přídatné a nepříznivé netraumatické momenty jako je dlouhé vyprošťování, podchlazení, dlouhý časový interval do první odborné a kvalifikované pomoci. Velmi významnou úlohu vytvářejí časné komplikace. Z nich jsou v bezprostřední fázi nej častější a velmi důležité rychlost a velikost krevní ztráty a hemoragický šok. (Dobiáš, 2007 ) 1.4.2 Časová fáze Poúrazový průběh má své časové fáze z chirurgického hlediska a z hlediska intenzivní medicíny. Mortalita v souvislosti s polytraumatem a v opačném pohledu výsledná kvalita života přeživších závisí nejen na závažnosti a lokalizaci poranění, ale i na časných a pozdních poúrazových komplikacích. Prognóza je dominantně závislá na primárním inzultu a na jeho pohotovém léčebném zvládnutí. Hlavní důraz se klade na přednemocniční neodkladnou péči, na rychlost transportu, na diagnostiku a ošetření při a po akutním příjmu. Hlavní zárukou dobré prognózy pacienta je rychlost a týmová spolupráce pod vedením zkušených lékařů. {Drábková, 2002). 13 1.5 Polytrauma v přednemocniční neodkladné péči 1.5.1 Úkoly přednemocniční neodkladné péče - dosáhnout pacienta co nejdříve po tísňové výzvě -zajistit podmínky pro jeho vyšetření a ošetření na místě, včetně vyproštění a bezpečnosti, ochrany před nepříznivými okolními fyzikálními vlivy - pohotové zhodnocení jeho klinického stavu - rychlé rozhodnutí o závažnosti a prioritách - nej nutnější stabilizace základních životních funkcí v rámci možností - zahájit léčbu šoku - cíleně podat analogosedaci, je-li nutná - zajistit co nejdříve a co nejrychleji šetrný a vhodný transport - podat do nejbližšího traumacentra co nejvýstižnější informace o stavu pacienta, jeho důležitých zjištěných chronických chorobách, o výsledcích vyšetření provedených na místě, o úrazovém mechanizmu a o charakteru polytraumatu - předat polytraumatizovaného pacienta připravenému traumatýmu v nemocnici - uzavřít kompletní zdravotnickou dokumentaci - splnit oznamovací povinost Specifické úkoly záchranářů - při výskytu většího množství polytraumatizovaných pacientů - při dlouhodobém vyprošťování ( Dobiáš,2007) 1.5.2 Závažnost polytraumatu Závažnost se po prvním rychlém orientačním vyšetření lze zařadit do tří základních skupin podle traumatického postižení a podle tzv. šokového indexu, který lze stanovit na místě nejjednodušším dostupným způsobem. Stupně závažnosti neodpovídají přesně klinickému dělení stupňů polytraumatu. Závažnost I. stupně Poraněné nejméně dva orgány nebo orgánové systémy, např. rozsáhlé kontuze, velké a hluboké rány, zlomeniny, mozkolebeční poranění I. stupně, šokový index =1,0 14 Závažnost II. stupně Poraněné nejméně dva orgány nebo orgánové soustavy, jak je uvedeno v závažnosti stupně I. , např. zlomeniny dlouhých kostí, sériová zlomenina žeber, mozkolebeční poranění II. stupně, manifestní šokový stav, šokový index nad 1,2. Závažnost III. stupně Poraněné nejméně dva orgány nebo orgánové soustavy, jak je uvedeno v závažnosti II. stupně, velké rány a krvácení, tříštivé a kompresní zlomeniny, hrudní a břišní poranění s trhlinami orgánů, mozkolebeční poranění III. stupně, těžký šokový stav se šokovým indexem 1,5. Orientační určení závažnosti významně doplňují další parametry základních životních funkcí, které upřesňují jednoduché oběhové kritérium šokového stavu. Patří k nim základní údaje: dýchání- počet a hloubka dechů, pevnost a pohyb hrudní stěny, vykašlávání zakrvavělého sekretu, Sp02 při vdechování vzduchu, kyslíku, popř. při umělé ventilaci oběh- uvedený krevní tlak, tepová frekvence, kapilární návrat, známky centralizace zevní krvácení a zřejmá krevní ztráta- podezření nebo manifestní známky vnitřního krvácení a velké krevní ztráty vědomí a základní neurologické projevy- orientovanost, amnézie, hloubka bezvědomí, Glasgow Coma Scale, křeče, spontánní motorická hybnost, citlivost na končetinách, nález na zornicích- šířka, symetrie, fotoreakce, pohyby bulbů, vnitřní prostředí- je minimálně dostupné pro diagnostiku. Klinicky lze usoudit dle centralizace oběhu, bledosti a krevní ztráty. Dostupnejšou parametry zjistitelné malými terénními přístroji: Sp02, ETC02, glykémie, , mikrohematokryt , alkoholémie. Sofistikované diagnostické metody se v přednemocniční péči o polytraumatizované pacienty používají vzácně. Důležitý je totiž co nejkratší časový interval do příjmu pacienta do nemocnice. (Dobiáš,2007) 1.5.3 Skórování a skórovaní systémy Přednemocniční skórovaní systémy používají především snadno zjistitelné parametry základních životních funkcí a jejich konečné syntetické vyhodnocení. Jsou nezastupitelné, neboť vypovídají o úvodním stavu pacienta. Trauma skoré- je úvodním sórovacím systémem. Vypovídá o pacientovi, který ještě nebyl zajištěn, o jeho základních životních funkcích. Je nej užívanějším, poměrně specifickým a senzitivním údajem, (viz Příloha č. - Trauma skoré) 15 Injury Severiny Score- ISS je zaměřeno strukturálně anatomicky a zohledňuje i závažnost postižení poraněných struktur. Je nejvíce používaným skórovacím systémem používaným traumatology. Vyžaduje již přesnější nemocniční diagnostiku. ISS nad 25 bodů charakterizuje polytrauma nebo velmi těžké združené poranění. O hodnotě ISS musí být intenzivista informován. Revise Trauma Score- RTS je pro zhodnocení poraněného z hlediska celostního a životních funkcí výhodnější. Užívá se často a je zdrojem pro výpočet TRISS. Je reprezentativnější pro fyziologické funkce, z nichž volí dechovou frekvenci, systolický krevní tlak a Glasgow Coma Scale. RTS je využíváno k jednoduché triase pro rozhodnutí o způsobu transportu a o směrování pacienta do traumacentra. Bodová hodnota daná součtem ze všech tří kritérií, která jsou hodnocena je v rozmezí 0-12. (viz Příloha č. 2 -Revise Trauma skoré) TRISS- kombinuje RTS s ISS a považuje se za nejvhodnější pro hodnocení polytraumatizovaných pacientů, počínaje obdobím, kdy je k dispozici již komplexní diagnóza, ale ještě se neprojevily druhotné komplikace. {Dobiáš,2007) 1.5.4 Základní léčebná a profylaktická opatření - podpora základních životních funkcí: zastavení zevního krvácení, zajištění oxigenoterapie, - analgezie popř. analgosedace - zajištění nejméně dvou nitrožilních vstupů, doplnění kolujícího objemu krystaloidními a koloidními roztoky - stabilizace při podezření na zlomenin páteře, imobilizace zlomenin, imobilizace při luxaci velkých kloubů, provizorní ošetření rozsáhlých ran - vhodné napolohování zraněného - ochrana před sekundárním poškozením - zajištění identifikačních a zdravotních průkazů (Drábková, 2002). 1.5.5 Transport polytraumatizovaného pacienta Rychlý a šetrný zdravotnický transport je pro polytraumatizovaného pacienta životně důležitý. Tolerance transportu a připravenost se hodnotí podle Sefrinova 16 schématu (tab. č. 3) - opatření k zajištění optimální tolerance transportu. Zásadou je zajištění základních životních funkcí pacienta před zahájením transportu. Pokud neplní transport z místa úrazu do traumacentra požadavky šetrnosti, může být příčinou druhotného, v podstatě iatrogenního transportního traumatu. Lékař je povinen zkontrolovat stav polytraumatizovaného pacienta před a po transportu. Kontroluje nejčastěji bezpečné zajištění nitrožilních vstupů, správnou polohu tracheální rourky, těsnost dýchacího systému. 1.5.6 Předání pacienta v nemocnici Je lékařským úkonem. Předání se provádí nejméně mezi dvěma lékaři, popř. celému připravenému týmu lékařů traumacentra. Obsahuje údaje: - první nálezy na místě, poskytnuté ošetření - komplikace, např. nutnost neodkladné resuscitace - mechanismus vzniku polytraumatu, důležité časové údaje a další cenné údaje - změny stavu vlivem prvotního ošetření a v průběhu transportu - odběry na krevní skupinu, na alkohol, karboxzhemoglobin apod. (Drábková, 2002). 1.6 Polytrauma- akutní příjem Akutní příjem v nemocnici je pro polytraumatizovaného pacienta významným mezníkem. Prvních 24 hodin je kritických pro všechny, kteří přežili poranění na místě a v průběhu transportu. Do období úvodních 24 hodin je soustředěna diagnostika, sofistikované sledování a monitorování, výkony zachraňující život a snaha o stabilizaci celkového stavu polytraumatizovaného pacienta. Čím dříve a kvalitněji se dané úkoly splní, tím se prognóza přežití i morbidity stane příznivější. (Drábková, 2002). 17 1.6.1 Traumatým a jeho úkoly Vedoucím koordinátorem a rozhodujícím lékařem přijímacího traumatýmu je chirurg- traumatolog v těsné spolupráci s anesteziologem intenzivistou. Úkoly chirurga traumatologa- Určuje priority diagnostiky a ošetření poranění v koordinaci s konziliáři chirurgických oborů, vede operační tým. Úkoly anesteziologa- intenzivisty: Věnuje se diagnostice z hlediska celkového postižení organismu primárním i sekundárním inzultem a péči o základní životní funkce, léčbě šoku a poruch dýchání, přípravě pacienta k neodkladným léčebným a diagnostickým výkonům, vedení anestézie. Zajištění dýchacích cest- K zajištění dýchacích cest se nejčastěji používají níže uvedené pomůcky a postupy : Ústní vzduchovod- Pomůcka pro krátkodobé zajištění dýchacích cest. Zavádí se do úst, nejčastěji se používá Guedelův vzduchovod s proti skluzovou ploškou. Nosní vzduchovod- Používá se poměrně málo. Zavádí se ve fyziologické poloze. Mezi časté komplikace patří krvácení. Laryngální maska- Zavádí se naslepo. Zavádí se u hluboce utlumeného pacienta aby nedošlo klaryngo- spasmu. Při správném zavedení je možné pacienta ventilovat bez úniku vzduchu. Tracheální intubace- Nejčastější a nejbezpečnější způsob zajištění průchodnosti dýchacích cest. Není u ní riziko aspirace . Nej širší využití má klasická anatomicky zakřivená Magillova tracheální rourka s postranním oknem. Tracheostomie- Tímto způsobem se zajišťují dýchací cesty u pacientů, kteří vyžadují dlouhodobou ventilační podporu. Je potřeba u pacientů, kteří mají hraniční ventilační rezervu, netolerují tracheální kanylu, u poranění obličejové části skeletu, u pacientů trpících závažnou dlouhodobou poruchou vědomí. Výhodou je trvalý přístup do dýchacích cest, usnadnění toalety dýchacích cest, větší komfort nemocného, usnadnění manipulace s pacientem, zmenšení mrtvého dechového prostoru, umožnění příjmu potravy per os a usnadnění fáze odpojování od ventilátoru. Tracheostomie je nejčastěji prováděna chirurgickou cestou. Druhou možností je zavedení tracheostomie punkční dilatační perkutánní tracheostomie. Jde o punkci trachey s následným zavedením kovového vodiče a dilatací do patřičné šířky. (Kapounova, 2007) 18 1.6.2 Vyšetření při příjmu Laboratorní vyšetření Provádí se kompletní biochemické, hematologické, imunologické, bakteriologické vyšetření krve. Biochemické a hematologické vyšetření krve se posílá na „statimové" vyšetření. KO - stanovení počtu krevních elementů v 1 litru krve Diferenciál - stanovení percentuálního zastoupení druhů bílých krvinek - krev s protiskrážlivím prostředkem - citrát sodný, heparin Koagulace - Quick , APTT Ošetřovatelská péče: Příprava pacienta spočívá především v edukaci, zajistíme, aby pacienta 20minut před odběrem pacient v klidu ležel nebo seděl odebíráme nejčastěji venózní krev Monitorace pacienta Natočení 12svodového EKG- zaznamenává bioproudy, které vznikají při srdeční činnosti. Snímá se pomocí 12 elektrod - 6 končetinových a 6 hrudních -hrudní V1-V6 (unipolární končetinovésvody a bipolární svody. Ošetřovatelská péče: Vyšetření se provádí v leže, místa kde budou elektrody, je nutno navlhčit. Pacient musí bát informován, aby během vyšetření nemluvil a nehýbal se. Pulz- nárazy krve na stěny cév, normální hodnota je 60 - 80/min, měří se na a. radialis - zápěstí Dýchání- Hodnotí se frekvence - 16 - 18 dechů za min, hloubka - 0,5 1, rytmus. Pacient během hodnocení dýchání nesmí vědět o tom, že sledujeme jeho dýchání. RTG- Rentgenové (RTG) vyšetření patří k základním vyšetřovacím metodám. RTG metoda pracuje s tzv. rentgenovým zářením. RTG vyšetření může být prováděno buď klasicky nebo s kontrastní látkou. Klasickým RTG vyšetřením se zobrazují požadované oblasti, bez předchozí přípravy pacienta. 19 CT- Počítačová (computerová) tomografie kombinuje klasické rentgenové vyšetřením s počítačovým systémem, který informace zpracovává. Snímek neexponuje na rentgenový film ale je matematicky spočítán a zobrazen do nejmenších detailů. Výhodami CT je rychlost, která se cení právě v akutních případech a zobrazení orgánů. Konsiliární vyšetření dle povahy poranění (Kapounova, 2007) v 1.6.3 Časový průběh Akutní fáze- trvá 1.-3. hodiny. Je vyplněna zajištěním základních životních funkcí a vitálně důležitou diagnostikou. Primární fáze- trvá 3.- 72. hodin. Je vyplněna operačními výkony, stabilizací pacienta a prvními projevy SIRS ( syndrom systémové zánětové reakce) , ARDS(syndrom akutní dechové tísně) , DIC (disseminovaná intravaskulární coagul opati e) a projevy sekundárního inzultu mozku. Sekundární fáze-trvá od 3. do 10. dne. Charakterizuje jí zřetelná odpověď vzdálených orgánů a reakce CNS, multioránová dysfunkce, progrese a posléze ústup edému mozku, aspirační zánětlivé komplikace, infekční komplikace v ráně Terciární fáze- začíná 10 poúrazovým dnem, trvá v příznivých případech přibližně do 21 dnů. V komplikovaných případech může trvat týdny až měsíce. 1.7 Poranění páteře (zlomeniny) Poranění páteře patří mezi závažné úrazy. Zlomeniny páteře postihují celé věkové spektrum pacientů, nejvíce pak mladší lidi, zejména muže. Příčinou jsou pády z výšky, dopravní nehody, sportovní nebo pracovní úrazy. V 15 - 40 % bývá poranění páteře spojeno s poraněním míchy. Poranění hrudní páteře Horní hrudní páteř je částečně chráněna hrudním košem a jeho elasticitou, proto je zde nízký výskyt úrazů. Dolní hrudní páteř je více pohyblivější a tím i namáhaná, tím 20 pádem i snadněji zranitelná. Vůbec nejvíce úrazů obratlů vzniká v oblasti thorakolumbálního přechodu (Th 12 - L 2). 1.7.1 Vyšetřovací metody Základní vyšetřovací metody při poranění páteře jsou radiologické metody. Skiagrafie- Konvenční skiagrafie je metodou první volby v diagnostice poranění páteře. U polytraumatizovaných pacientů se všechny projekce provádí v poloze vleže na zádech. Ošetřovatelská péče o pacienta před vyšetřením - Edukace pacienta. Odložení oblečení do poloviny těla a sejmutí kovových předmětů, v případě že je pacient rozrušen podá sestra sedatívum dle ordinace lékaře. Pacient leží na zádech, osa páteře je v ose stolu Ošetřovatelská péče o pacienta po vyšetření- transportovat pacienta co nejdříve na pokoj, kde si odpočine a bude mít klid a ticho. Výpočetní tomografie CT umožňuje zobrazení páteře v transversální rovině, spolehlivě zobrazí postižení skeletu. Velkými výhodami CT je rychlost, která se cení právě v akutních případech a zobrazení orgánů. Ošetřovatelská péče o pacienta před vyšetřením: Edukace pacienta, dle ordinace sedace pacienta. Přesun na vyšetřovací stůl Vyšetření se provádí vleže na zádech. Pacientovy horní končetiny se fixují nad hlavu, aby nebyly zdrojem zbytečných artefaktů. Ošetřovatelská péče o pacienta po vyšetření: V případě, že byla podána sedace, kontrola stavu pacienta, měření fyziologických funkcí dle ordinace lékaře, rychlý transport na pokoj. Magnetická rezonance Hůře zobrazuje poškození kostí, ale velmi dobře zobrazuje poškození měkkých tkání. Výhodami MR je kvalitní tkáňový kontrast, možnost vyšetření páteře ve všech rovinách, neinvazivnost. K nevýhodám patří časová náročnost (hlavně u polytraumatizovaných pacientů. Ošetřovatelská péče o pacienta před vyšetřením: Edukace pacienta, sejmutí kovových předmětů, odložení oblečení, psychická příprava. Ošetřovatelská péče o pacienta po vyšetření : Kontrola stavu, rychlý transport na pokoj. 21 1.7.2 Léčba poranění páteře Cílem léčby poranění páteře je obnovení její pohybové, nosné a ochranné funkce, včetně uchování nebo obnovení funkce nervových struktur. Léčebný postup se určuje druhem poranění a musí splňovat základní požadavky. Musí dosáhnout repozice, trvalé stabilizace a v případě postižení nervových struktur jejich dekomprese a dále umožnění brzké mobilizace a rehabilitace. Postup může být konzervativní nebo chirurgický. Výběr terapeutického postupu záleží na typu zlomeniny, celkovém stavu i věku pacienta a na neurologickém nálezu. Konzervativní léčba Indikovány jsou „stabilní" typy zlomenin tzv. kompresní zlomeniny. Někdy i nestabilní typy zlomenin - nestabilní tříštivé zlomeniny bez neurologické léze. Konzervativní léčbu tvoří funkční léčba, léčba zevní fixací a trakcí. Principem funkční léčby je klid na lůžku do odeznění bolestí a včasná mobilizace o berlích a rehabilitace zádového a břišního svalstva. U většiny pacientů se stabilním poraněním hrudní páteře se v současné době jako fixace využívá tříbodový Jewetův korzet. Na rozdíl od sádrového korzetu je pro pacienty podstatně přijatelnější svým komfortem. Je snímatelný. Při vhodném výběru pacientů má konzervativní terapie srovnatelné výsledky s léčbou operační. Operační léčba Indikována je u všech nestabilní poranění u poranění s útlakem nervových struktur a u otevřených poranění. Operační léčba se většinou primárně provádí ze zadního přístupu, kdy se operatér snaží dosáhnout dekomprese, repozice a trvalé stabilizace. Některé závažné typy zlomenin se mohou provádět z předního přístupu. Operační léčbu dělíme do dvou skupin 1) Radikální operace- náhrada obratlového těla spojená s instrumentální fixací. 2) Výkony dekompresní- slouží k uvolnění míchy či nervových struktur. Provádějí se dorzolaterální instrumentální stabilizace transpedikulárně do obratle nad a pod poraněnou etáž a tím udržují páteř v reponovaném stavu až do zahoj ení. (http://www.achot.cz/detail.php?stat) 22 1.8 Ošetřovatelská péče o stabilizovaného pacienta po polytraumatu Pacient předán na lůžko resuscitační a intenzivní péče je v optimálním případě definitivně ošetřen a stabilizován, krevní ztráta je nahrazena Ošetřovatelská péče se řídí závažností úrazu a stavu pacienta, kterého ukládáme na pokoj v blízkosti pracovny sestry, aby bylo možno lépe pozorovat eventuální výkyvy jeho zdravotního stavu. Jakmile je pacient schopen spolupráce, začínáme s péčí zaměřenou na zlepšení poznávacích schopností, poskytnutí citové opory pacientovi i rodině nemocného po celou dobu léčení a ošetřování. Sestra u pacienta sleduje všechny fyziologické funkce - TK, TT, CVP, puls -v pravidelných intervalech , kontroluje dýchání okysličení krve, odsává pacienta z dýchacích cest jen když je to potřebné a po dobu nezbytně nutnou. Sleduje chování pacienta, stav vědomí, hodnotí dostatečnost analgezie a sedace. Zajišťuje potřebnou výživu a hydrataci, eventuálně podává výživu sondou, případně parenterální cestou. Při manipulaci a sledování žilní ch přístupů dodržuje zásady asepse. Sleduje bilanci tekutin. Vedle příjmu a výdeje tekutin sleduje vyprazdňování stolice - frekvenci, formu, množství, příměsi - a vše zapisuje do dokumentace. Provádí u pacienta šetrně a důkladně hygienu na lůžku za přítomnosti minimálně jedné sestry a pomocného zdravotnického pracovníka. Dbá na důkladné provedení hygieny dutiny ústní a zubní náhrady. Dbá na dodržení intimity nemocného. Sterilně ošetřuje invazivní vstupy. Pečlivě sleduje a ošetřuje kůži a každé 3 hodiny pacienta polohuje, aby kůže zůstala čistá a suchá a předešlo se tak vzniku dekubitů a jiných kožních defektů. Provádí častou výměnu osobního i ložního prádla. Sestra plní ordinace lékaře. Podává předepsané léčebné přípravky. Dle ordinace lékaře odebírá vzorky biologického materiálu a následně odesílá do laboratoří. Asistuje u převazů operačních nebo jiných ran, případně kontroluje jejich prosakování, krvácení, zápach, povlak a jiné. Asistuje lékaři při vizitě a informuje ho ihned o změně stavu pacienta. Provádí ve spolupráci s lékařem odborná vyšetření a léčebné výkony u kterých asistuje. (Kapounova, 2007) 23 1.9 Nejčastější ošetřovatelské problémy - neefektivní dýchání - bolest akutní - porucha polykání - porucha příjmu potravy a tekutin - porucha vyprazdňování stolice a moče - dysfunkční sebepéče - zhoršená pohyblivost - riziko imobilizačního syndromu - porucha smyslového vnímání - zhoršená verbální komunikace - porušený obraz těla - oslabené přizpůsobení - riziko neefektivní průchodnosti dýchacích cest - riziko pádu - porucha kožní integrity - porucha komunikace - riziko vzniku infekce - riziko vzniku dekubitu - porucha spánku - strach - smutek anticipační 1. 10 Prognóza Polytraumata malých dětí a starých osob jsou z hlediska prognózy méně příznivá než u mladých dospělých osob. Poranění a počet traumatizovaných systémů a jejich kombinace je dále komplikován popálením, radiačním traumatem, crush a blast syndromem. Rozhodujícím faktorem prognózy polytraumatu je čas na vyproštění a poskytnutí kvalitní odborné první pomoci. Celková odpověď na polytrauma probíhá v prvních pěti kritických dnech, kdy se o prognóze polytraumatu je velmi těžké vyjádřit. Prognózu nelze nikdy určit s jistotou, záleží pouze na závažnosti daných traumat a vzniku jejich komplikací (http://www.maturita.cz/referaty/referat.asp?id=2851). 24 2. Praktická část 2.1 Identifikační údaje nemocného Jméno: PR Datum narození: 28.2.1956 Bydliště: Sestajovice Oddělení: ARO Den přijetí: 26.11.2008 Dny ošetřovatelské péče : 1.12- 6.12. 2008 Pojišťovna: Všeobecná zdravotní pojišťovna Stav: Ženatý Zaměstnání: Vedoucí pracovník Kontaktní osoba: manželka 2.2 Výtah z lékařské dokumentace 2.2.1 Nynější onemocnění 52 letý pacient přivezen 16.11 do nemocnice Lausane po pádu na lyžích ve vysoké rychlosti. Příhoda beze svědků, mechanismus úrazu neznám. Nalezen v lyžařské helmě s kompletní paraplegií, v bezvědomí nebyl, GCS 15, provedeno CT- diagnóza nestabilní zlomeniny Th 6, úroveň čití po Th5, paraplegie DKK. Přijat přijat na oddělení k hemodynamické stabilizaci. 17.11 zaveden stentgraf pro lezi istmu aorty s intramurálním hematomem, 18.11 fixační operace Th4- Th8 . Punkce hemotoraxu. 20.11 pneumonie provedena punkční tracheostomie. 26.11 repatriace na naše oddělení. 25 2.2.2 Lékařská anamnéza Osobní anamnéza: dosud vážněji nestonal Operace: 17.11 zavedení stentgrafu při lezi istmu aorty s intramurálním hematomem, 18.11 spondylodesa Th4-Th8 ,20.11 perkutální dilatační tracheostomie. Alergická anamnéza: lékovou ani jinou neuvedl Rodinná anamnéza: otec zemřel na srdeční selhání v 50 letech, matka žije- astma bronchiále, dva sourozenci zdrávi, děti zdravé Farmakologická anamnéza: negativní Sociální anamnéza: vedoucí pracovník, žije s manželkou, 2 děti Abusus: nepopisován 2.2.3 Stav při přijetí ( status praesens) Ts- řízeně ventilován. Neurologický stav pacienta : Plegie od Th 5, bez reakce na oslovení, na algický podmět náznak flexe na HK, zornice miotické, fotoreakce +/+, korneální reflex +/+, horní meningeální sy. nezkoušen. Hlava: mezocephalická, zvukovody bez výtoku, v pravé nosní dírce zavedena žaludeční sonda, chrup sanován, jazyk růžový nepovíeklý Krk: Po předchozí provedené punkční tracheotomii rána klidná, bez sekrece. Bez zvýšené náplně krčních žil. Uzliny a štítná žláza nenahmatány. Hrudník: symetrický, bez zjevných deformit, vpravo axilárně stp zavedení hrudního drénu, vlevo též, hrudník klenutý Břicho: v niveau, měkké, bez známek perit. dráždění, poklep diff. bubínkový, peristaltika živá, stolice 26.11 DKK: bez otoků a známek TEN, pulsace do periferie Kůže: bez iktetu a cyanosy, podkoží bez význ. prosáknutí, Invaze: 1/ Tracheotomická kanyla 21 CZK via v. subclavia I. Sin 3/Epicystostomie 4/NGS 26 .2.3 Zaver pri príjmu Lékařská diagnóza: Mnohočetné zlomeniny hrudní páteře Th 5- Th 7, stav po spondylodéze Th4-8 Poranění hrudní míchy s paraplegií DK Fraktura trnu C7+ Th 1 Akutní respirační insuficience Poranění hrudní aorty, stav po zavedení stentgrafu Traumatický pneumohemotorax, stav po punkci Tracheostomie Epicystostomie Tabulka č. 1 Ordinace při přijetí Pořadí Název Zp. podání 8:00 10:00 16:00 20:00 22:00 24:00 skupina 1. Fraxiparine 0,4 ml s.c 1 Nízkomolekulární heparin 2. Fraxiparine 0,6 ml s.c 1 Nízkomolekulární hepariny 3. Helicid 40 mg i.v 1 1 Antiulcerotika 4. B komplex 1 tbl p.o 1 1 Vitamín B-komplex 5. Citalec 20 mg p.o 1 Antidepresivum. 6. Gradacin 50 mg tbl p.o 1 1 1 7. Motilium 10 mg tbl p.o 1 1 1 Domperidonum 8. Degan tbl i.v 1 1 1 Antiemeticum 9. Egilok 50 mg tbl p.o 1 1 Betablokátor 10. Kel tbl 1 tbl p.o 1 1 1 Chlorid draselný 27 Infuzní terapie: Rl/1 80 ml/h kontinuálně Nebulizace: Mucosolvan 1 ml+ 3 ml FR á 6 hod Vincentka 4 ml á 4 hod Výživa: D3 zkoušet, Nutrison 250 ml + 50 ml čaj á 3 hod do NGS Ventilace: CPAP/PPS 11 Fi02 40 PEEP 5 2.3 Vyšetřovací metody 2.3.1 Laboratorní vyšetření Tabulka č. 2 Krevní obraz Datum odběru 1.12.2008 3.12..2008 5.12.2008 Referenční hodnoty Leukocyty 7,5A10y/l 8,0A10y/l 8,lA10y/l 4.0-10,7A10y/l Erytrocyty 3,21A10i2/l 3,62A10i2/l 3,60A10i2/l 3,54-5,18A10i2/l Hemoglobin 96 g/l 97 g/l 100 g/l 116-163 g/l Hematokrit 0,280 0,300 0,310 0,330-0,470 1 Trombocyty 330A109/1 333A109/1 340A109/1 131-364A10y/l Tabulka č. 3 Hemokoagulační vyšetření Datum odběru 1.12.2008 3.12..2008 5.12.2008 Referenční hodnoty INR 1,05 1 1,09 1,08 0,80-1,25 1 APTT 30,80 s 29,70 s 30,60 s 25,9-40,0 s QUICK % 91 % 93% 90% 80-120% 28 Tabulka č. 4 Biochemické vyšetření krve Datum odberu 1.12.2008 3.12..2008 5.12.2008 Referenční hodnoty Natrium 139,7 mmol/1 138,2 139.6 137-146 mmol/1 Kalium 3,97 mmol/1 4,20 4,25 3,8-5,0 mmol/1 Chloridy 95 mmol/1 98 97 97-108 mmol/1 Urea 4,5 mmol/1 5,1 5,3 2,0-6,7 mmol/1 Kreatinin 101 umol/1 105 104 44-104 umol/1 Protein 68,0 g/1 70,5 73,4 65,0 - 85,0 g/1 Bilirubin 7,6 umol/1 8,0 8,5 2,0-17,0 umol/1 ALP 0,89 ukat/1 0,95 1,0 0,66-2,20 ukat/1 AST 0,36 ukat/1 0,38 0,40 0,1-0,72 ukat/1 ALT 0,50 ukat/1 0,54 0,55 0,1-0,78 ukat/1 GMT 0,50 ukat/1 0,42 0,40 0,14-0,68 ukat/1 CRP 6 mg/1 8 8 < 8 mg/1 Glykemie 5,3 mmol/1 5,8 5,7 3,9-5,6 mmol/1 2.3.2 Zobrazovací metody Během hospitalizace bylo pacientovi provedeno kontrolní CT mozku a páteře a RTG celého těla. Jelikož byla tato vyšetření provedena 6. 12 popis snímků nebyl k dispozici. 2.3.3 Fyziologické funkce Pacient byl sledován v období od 1.12. - 6.12., během tohoto období se jeho stav vyvíjel dle hodnot v tabulkách. 29 Tabulka č. 5 Fyziologické funkce 1.12.2008 1.12.2008 6:00 12:00 18:00 24:00 Krevní tlak 123/65 140/80 145/80 150/85 Puls 89/min 85/min 90/min 80/min Dech 17/min 18/min 17/min 15/min Tělesná teplota 36,7°C 36,8°C 36,8°C 36,9°C Sp02 100% 98% 99% 100% Výdej tekutin 1400ml lOOOml 900ml IlOOml Příjem tekutin lOOOml 1230ml 1080ml 800ml Bilance 24. hod P: 4110ml V:4400ml B: -290ml Tabulka č. 6 Fyziologické funkce 2.12.2008 2.12.2008 6:00 12:00 18:00 24:00 Krevní tlak 130/70 135/70 145/75 130/70 Puls 75/min 80/min 77/min 75/min Dech 17/min 16/min 16/min 18/min Tělesná teplota 37,0°C 37,0°C 36,8°C 36,7°C Sp02 99% 99% 100% 100% Výdej tekutin 800 ml 1400ml 700ml lOOOml Příjem tekutin 500ml 1280ml IlOOml 900ml Bilance 24. hod P: 3780ml V:3900ml B: - 120ml 30 Tabulka č. 7 Fyziologické funkce 3.12.2008 3.12.2008 6:00 12:00 18:00 24:00 Krevní tlak 120/75 125/80 120/75 115/70 Puls 70/min 75/min 77/min 75/min Dech 19/min 20/min 19/min 17/min Tělesná teplota 36,9°C 36,8°C 36,8°C 36,9°C Sp02 100% 98% 100% 98% Výdej tekutin 500 ml 1700ml 1500ml 800ml Příjem tekutin 700ml 1500ml 1300ml 900ml Bilance 24. hod P:4400 ml V:4500ml B: -lOOml Tabulka č. 8 Fyziologické funkce 4.12.2008 4.12.2008 6:00 12:00 18:00 24:00 Krevní tlak 130/80 1250/80 115/75 125/80 Puls 76/min 74/min 77/min 74/min Dech 19/min 16/min 17/min 18/min Tělesná teplota 36,5°C 36,8°C 36,9°C 36,9°C Sp02 98% 98% 99% 100% Výdej tekutin 950 ml 1300ml 800ml 900ml Příjem tekutin 550ml 1150ml lOOOml 850ml Bilance 24. hod P: 3550ml V:3980ml B: -430ml 31 Tabulka č. 9 Fyziologické funkce 5.12.2008 5.12.2008 6:00 12:00 18:00 24:00 Krevní tlak 125/75 125/79 115/75 125/80 Puls 76/min 74/min 77/min 76/min Dech 15/min 17/min 18/min 17/min Tělesná teplota 36,5°C 36,7°C 36,9°C 36,7°C Sp02 100% 100% 100% 100% Výdej tekutin lOOOml 850ml 900ml IlOOml Příjem tekutin 600ml IlOOml 1300ml 950ml Bilance 24. hod P: 3950ml V:3850ml B: +100ml Tabulka č. 10 Fyziologické funkce 6.12.2008 6.12.2008 6:00 12:00 18:00 24:00 Krevní tlak 120/80 120/80 115/75 115/75 Puls 75/min 69/min 72/min 75/min Dech 16/min 19/min 17/min 18/min Tělesná teplota 3,9°C 36,9°C 36,8°C 36,3°C Sp02 100% 100% 100% 100% Výdej tekutin 500 ml 1300ml 1200ml 800ml Příjem tekutin 300ml 1300ml 1200ml lOOOml Bilance 24. hod P: 3800ml V:3800ml B: +/- Oml 32 2.4 Terapie 2.4.1 Konzervativní léčba Tabulka č. 11 Medikamentózni léčba od 1.12-6.12.2009 Pořadí Název Aplikace 8:00 10:00 16:00 20:00 22:00 24:00 skupina 1. Fraxiparine 0,4 ml s.c 1 Nízkomolekulární heparin 2. Fraxiparine 0,6 ml s.c 1 Nízkomolekulární hepariny 3. Helicid 40 mg i.v 1 1 Antiulcerotika 4. B komplex 1 tbl p.o 1 1 Vitamín B-komplex 5. Citalec 20 mg p.o 1 Antidepresivum. 6. Gradacin 50 mg tbl p.o 1 1 1 7. Motilium 10 mg tbl p.o 1 1 1 Domperidonum 8. Degan tbl i.v 1 1 1 Antiemeticum 9. Egilok 50 mg tbl p.o 1 1 Betablokátor 10. Kel tbl 1 tbl p.o 1 1 1 Chlorid draselný Infuzní terapie: Pacientovi byla naordinována infuze pro zlepšení hydratace Rl/1 80 ml/h. kontinuálně Inhalační terapie: Pacient byl nebulizován pomocí 1 ml Mucosolvanu 3 ml FR á 6hod, Vincentkou 4 ml á 4 hod. Ventilace: CPAP/PS 11 Fi02 40 PEEP 5 Dietoterapie: Pacientovi byla naordinována dieta D3 pro nácvik příjmu per orálně. Dále Nutrison 250 ml + 50 ml čaj á 3 hod do NGS. 33 Pohybový režim: Pacient byl v polohován á 3 hodiny za použití antidekubitárních pomůcek a při převozu k hygieně na aquarelu za pomoci límce. 2.5 Fyzikální vyšetření sestrou Pacient při vědomí, polohu zaujímá pasivní, ležící. Pacienta nebylo možno zvážit ani změřit. Pulz 75 za minutu, afebrilní, dechů 15 za minutu, bez verbálního projevu. Hlava: mezocephalická, chrup sanován Oči: fotoreakce +/+, oči zavřené Uši a nos: zvukovody bez výtoku, v pravé nosní dírce zavedena žaludeční sonda Rty: oschlé, bez cyanózy, popraskané Dásně a sliznice: sliznice růžová a hydratována Jazyk: jazyk růžový nepovíeklý, Chrup: sanován Krk: krční uzliny nezvětšené, štítná žláza nezvětšená, pohyblivost krční páteře s omezením. Hrudník: symetrický, bez zjevných deformit, vpravo axilárně stav po zavedení hrudního drénu, vlevo též Plíce: poklepově diferencovaný bubínkový, dýchaní čisté. Srdce: srdeční krajiny bez vyklenutí, srdeční akce pravidelná 75'. Břicho: v niveau, měkké, bez známek perit. dráždění, poklep diff. bubínkový, peristaltika živá, Játra: nezvětšena. Slezina: nenaráží. Ledviny: tapotement negativní. Genitál: uretra bez výtoku. Uzliny: nehmatné. Páteř: pohybově omezená, bolestivá. Klouby: nelze hodnotit. Reflexy: výbavné. Čití: snížené. Kůže: bez známek ikteru a cyanózy, dekubitus v sacru Otoky: bez otoků 34 2.6 Posouzení stavu pacienta dle modelu Hendersonové (1.12.08) 2.6.1 Anamnéza Dýchání Před úrazem neměl pacient žádné problémy s dýcháním. Nyní dýchá s pomocí ventilátu , který je nastaven na režim CPAP, PS. Tento režim umožňuje spontánní dýchání pacienta při kontinuálním přetlaku v dýchacích cestách s tlakovou kontrolou. Odsává se z tracheostomické kanyly několikrát za hodinu. Nebulizace pacientovi pomáhá. Pacient chce být co nejdříve odpojen od ventilátoru. Ošetřovatelské problémy: neefektivní dýchání Výživa a hydratace Před hospitalizací se pacient stravoval v pravidelných intervalech 5 x denně a stravoval se nejčastěji biopotravinami. Pil průměrně 2 litry tekutin denně. Nejčastěji vodu nebo čaje. Nyní má pacient D3 pro nácvik příjmu potravy, nácvik příjmu potravy provádí 3x denně za asistence zdravotnického personálu nebo manželky. Dokrmován je Nutrisonem 250 ml do NGS á 3 hod. Tekutiny přijímá přes NGS sondu, denně 2-3 litry čaje. Kožní turgor pacienta je normální, sliznice hydrátované. Pacient má zaveden periferní žilní katétr, který zajišťuje infuzní terapii. Ošetřovatelské problémy: porušené polykání Vylučování - moče, stolice, potu Před úrazem netrpěl žádným problémem s vylučováním moče a stolice. Stolici měl pravidelnou lx denně ráno, dle jeho slov netrpěl na zácpy ani průjmy. Nyní pacient trpí inkontinencí moče i stolice. Pacient má zaveden permanentní močový katétr. Poslední stolici měl 1. 12., stolice byla kašovitá bez příměsí. Ošetřovatelské problémy: Inkontinence moče Inkontinence stolice 35 Pohyb Pacient žil aktivním způsobem života. 3 x týdně navštěvoval fitness. Žádný problém s pohybem neuvádí. Nyní je pacient upoután na lůžko s paraplegií končetin. Během hospitalizace 4 x denně pacient cvičí s fyzioterapeutem. Pacient potřebuje pomoc při jakémkoli pohybu v lůžku. Měřící škály: Funkční klasifikace pohyblivosti - 4 body- zcela závislý, neschopen pohybové aktivity (příloha 2 Návrh funkční klasifikace pohyblivosti) Riziko vzniku dekubitu dle stupnice Nortonové - 14 bodů- vysoké riziko vzniku dekubitů (príloha 3 Riziko vzniku dekubitu dle stupnice Nortonové) Ošetřovatelské problémy: snížená sebepéče zhoršená pohyblivost na lůžku Spánek a odpočinek (eventuálně bolest) V domácím prostudí neměl pacient žádné problémy se spánkem. Chodil spát kolem 23:00 a probouzel se v 6:30 pravidelně bez budíku. Nyní má se spánkem problémy. V noci se budí, ruší ho alarmující přístroje jeho i ostatních pacientů a chod oddělení. Cítí se unavený. Udává bolesti hlavy a krční páteře. Pacient udává bolest odpovídající intenzity stupně 4 na vizuální analogové stupnici 0-10. Měřící škály: Vizuální analogová stupnice 0-10 Ošetřovatelské problémy: bolest akutní únava spánek porušený Oblékání Dříve byl pacient ve všech směrech sebepéče byl pacient samostatný. Nyní se pacient není schopný obléci. Měřící škály: Barthelův test základních všedních činností - 0 bodů- Vysoce závislý (Příloha č. 4 Bartelův test základních všedních činností) Ošetřovatelský problém: deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku 36 Regulace tělesné teploty Pacient neuvádí zvýšení tělesné teploty před hospitalizací. Ošetřovatelský problém : 0 Hygiena Dříve pacient celkovou hygienu prováděl lx denně včetně mytí vlasů. V nemocnici provádí za pacienta hygienu zdravotnický personál. Pacient je každé ráno odvezen na koupacím lehátku do sprchy. Je oholen, má ostříhané vlasy. Pacient působí upraveně. Měřící škály: Barthelův test základních všedních činností 0 bodů- Vysoce závislý (příloha č. 4 Barthelův test základních všedních činností) Ošetřovatelský problém: deficit sebepéče při koupání a hygieně Ochrana před nebezpečím Pacient leží na polohovacím lůžku s postranicemi zobou stran postele. Pacient je informován, jak při problému přivolat setru. Má invazivní vstupy. Měřící škály: Zjištění rizika pádu - 3 body (příloha 1 Zjištění rizika pádu) Ošetřovatelský problém: riziko pádu riziko vzniku infekce Komunikace, kontakt Pacient je klidné vyrovnané povahy. Nemůže verbálně komunikovat kvůli zavedené tracheotomické kanyle. S pacientem se komunikuje odezíráním ze rtů a nápovědou, u které pacient buď souhlasí, nebo nesouhlasí. Je orientován místem i časem. Problémy se sluchem ani zrakem neudává. Měřící škály: Zkrácený mentální bodovací test dle Gaida - 7 bodů (příloha č. 5 Zkrácený mentální bodovací test dle Gaida) Ošetřovatelský problém: zhoršená verbální komunikace Víra 37 Pacient je ateista. K hlavním životním hodnotám nemocného patří rodina, zdraví, zaměstnání. Ošetřovatelský problém: 0 Práce Pacient pracuje jako manager ve vysoké funkci u německé automobilky. Svou práci má rád a chce se do ní co nejdříve vrátit. Má jistotu, že tuto práci může vykonávat na invalidním vozíčku. Ošetřovatelský problém: 0 Aktivity, zájmy : Pacient před úrazem žil aktivním způsobem života. Má rád sport, kulturu a zahrádkaření. Jeho největší koníček je pro něj jeho práce a rodina. Během hospitalizace sleduje TV, DVD, poslouchá hudbu a čte si. Ošetřovatelský problém: 0 Učení Pacient má velký zájem učit se nové věci týkající se zlepšení jeho zdravotního stavu. Je v učení se velice aktivní. Pacient dobře chápe doporučení za strany ošetřujícího personálu. Byl seznámen s chodem oddělení a právy a povinnostmi pacienta. Ošetřovatelský problém: 0 Psychický stav Pacient svůj psychický stav nedával najevo. Na toto téma nechtěl komunikovat a snažil se přesměrovat téma komunikace jiným směrem. Jeho velkou oporou mu je rodina, která ho podporuje a snaží se ho povzbuzovat. Rodina navštěvuje pacienta každý den. Jeho velkou oporou jsou také přátelé. Ošetřovatelský problém : anticipační smutek 38 2.7 Ošetřovatelské diagnózy 1) Neefektivní dýchání z důvodu základního onemocnění, projevující se nízkými hodnotami Sp02, hyperventilací při odpojení od ventilátoru. 2) Porucha polykání z důvodu zavedení tracheotomické kanyly, projevující se verbaizací, neschopností přijímat potravu per os. 3) Inkontinence moče z důvodu základního onemocnění, projevující se samovolným únikem moči. 4) Inkontinence stolice z důvodu základního onemocnění, projevující se samovolným odchodem stolice. 5) Péče o sebe sama nedostatečná z důvodu paraplegie končetin, projevující se neschopností sebepéče ve všech směrech všedních činností. 6) Akutní bolest v oblasti krční páteře odpovídající intenzity stupně č. 4 z důvodu poranění páteře, projevující se naznačováním, a úlevovou polohou hlavy 7) Porušený spánek z důvodu rušného prostředí , projevující se únavou, verbalizací, častým buzením během noci. 8) Zhoršená verbální komunikace z důvodu zavedení tracheotomické kanyly projevující se neschopností promluvit, zvýšenou mimikou. 9) Smutek anticipační z důvodu poúrazového stavu, projevující se verbalizací a špatnou náladou. 10) Poranění- riziko vzniku z důvodu paraplegie pacienta 11) Infekce- riziko vzniku z důvodu zavedených invazivních vstupů 39 Neefektivní dýchání z důvodu základního onemocnění, projevující se nízkými hodnotami Sp02, hyperventilací při odpojení od ventilátoru Cíl: Pacient dýchá spontánně bez ventilátoru do 1 měsíce Priorita : vysoká Výsledná kritéria : Pacient je poučen a zná cviky na zlepšení dýchání do 1 dne Pacient provádí cviky každý den do 3 dnů Pacient zná způsob odvykání od ventilátoru do 1 dne Pacient je pravidelně odpojován od ventilátoru do 1 týdne Pacient má při odpojení Sp02 v normě do 14 dnů Intervence: Vysvětli pacientovi způsob odvykání od ventilátoru- ihned (sestra) Prováděj odsávání sputa z dýchacích cest- á 1 hod (sestra) Popiš pacientovi relaxační techniky- ihned (sestra) Při odpojení od ventilátoru podpoř dechové úsilí vhodnou polohou- vždy (sestra) Sleduj Sp02 -vždy (sestra) Doporuč pacientovi vhodné denní aktivity přiměřené jeho stavu- ihned (sestra) Popiš pacientovi cviky na zlepšení dýchání - ihned (sestra) Aplikuj nebulizaci dle ordinace lékaře - vždy (sestra) Realizace: Během ošetřování pacienta jsem pacientovi vysvětlila způsob odvykání od ventilátoru, edukovala ho o možných cvicích, podporujících dýchání. Doporučila jsem mu také relaxační techniky. Pravidelně jsem odsávala dýchací cesty a podávala nebulizaci. Při odpojování od ventilátoru jsem sledovala Sp02 a další fyziologické funkce a snažila se být pacientovi oporou. Hodnocení: Pacient umí využívat dechová cvičení, zná relaxační techniky. Pacient je niní odpojen 2 hodiny denně, spontánně dýchá a hodnota Sp02 při odpojení je 98 %. Pacient uvádí, že se mu den ode dne dýchá lépe. 40 Porucha polykání z důvodu zavedení tracheotomické kanyly, projevující se verbalizací, neschopností přijímat potravu per os Cíl: Pacient má zlepšené polykaní do 1 měsíce Priorita: Vysoká Výsledná kritéria: Pacient verbalizuj e zlepšení polykaní do 1 týdne Pacient zná důvody poruchy polykání do 1 hodiny Pacient zná techniky nácviku polykání do 5 hodin Pacient nacvičuje příjem potravy per os do 12 hodin Intervence: Vysvětli důvody poruchy polykání - ihned (sestra) Edukuj o technikách nácviku polykání - ihned (sestra) Nacvičuj příjem potravy s pacientem- denně (sestra) Při krmení pacienta soustřeď jeho pozornost na krmení a omez rušivé podněty z prostředí- vždy (sestra) Jídla vol dle konzistence tak, aby je pacient lehce spolkl- vždy (sestra) V rámci jednoho jídla vol jen jeden druh konzistence- vždy (sestra) Po každém soustu kontroluj ústní dutinu- vždy (sestra) Po každém krmení vyčisti dutinu ústní- vždy (sestra) Vyjádři pochopení a buď pacientovi oporou- vždy ( sestra) Realizace: Vysvětlila jsem pacientovi příčiny poruchy polykání a edukovala ho o možnosti nácviku polykání. Pacient se aktivně zapojil. Několikrát denně trénoval polykání a 3x denně byl krmen. Jelikož pacient neměl v oblibě jídlo z nemocniční kuchyně, donášela manželka vlastní jídla a dodržela při tom doporučení o vhodné konzistenci. Hodnocení: U pacienta jsem sledovala nepatrné zlepšení polykání. Na hodnocení zlepšení polykání by byla potřeba delší doba. Z mého pohledu je ale důležité, že se pacient aktivně zapojil a on sám má pocit, že se polykání zlepšuje. 41 Inkontinence moče z důvodu základního onemocnění, projevující se samovolným únikem moči Cíl: Poradit si s problémem tak, aby byl možný návrat k běžným společenským aktivitám do 1 měsíce Priorita: střední Výsledná kritéria: Pacient chápe nutnost zavedení permanentního močového katétru do 1 hod. Pacient je seznámen s pojmem močová inkontinence do 1 hod. Pacient zná cviky na posílení pánevního dna do 1 dne Pacient mluví s odborníkem na danou problematiku do 2 dnů Pacient zná, jak pečovat o permanentní močový katétr do 1 dne Intervence: Pečuj o permanentní močový katétr denně- vždy (sestra) Edukuj pacienta o močové inkontinenci- ihned (sestra) Zajisti odborníka na danou problematiku, který pacienta poučí- ihned (sestra) Veď pacienta k tomu, aby sledoval průchodnost močového katétru- ihned (sestra) Navrhni pití ovocných šťáv, které ovlivňují kyselost moči a brání tak růstu bakterií- ihned (sestra) Pravidelně měn močový katétr- vždy ( lékař) Sleduj příjem a výdej tekutin- vždy (sestra) Sleduj průchodnost močového katétru - vždy (sestra) Realizace: Poučila jsem pacienta a nutnosti zavedení permanentního močového katétru. Domluvila jsem mu návštěvu rehabilitační specialistky, která se s pacientem na dané téma dlouho povídala. Společně s manželkou j sme probrali vhodné pomůcky a péči o močový katétr. Sledovala jsem průchodnost močového katétru. Vyslechla jsem všechny pacientovi otázky a pochybnosti, snažila jsem se na ne odpovědět a pacienta podpořit. Hodnocení: Pacient v nemocnici zvládá inkontinenci dobře. Chápe důvody zavedení močového katétru a je dostatečně informován. 42 Inkontinence stolice z důvodu základního onemocnění, projevující se samovolným odchodem stolice Cíl: Pacient chápe příčinné faktory inkontinence Priorita: střední Výsledná kritéria: Pacient je informován o inkontinenci stolice do 1 hod. Pacient pociťuje stud v minimální míře do 1 týdne Pacient je seznámen se stravovacími návyky, které je nutné dodržovat do 1 dne Nalezení individuálně vhodných postupů do 1 týdne Intervence: Všímej si charakteru stolice ( barva, příměs, zápach, konzistence, tvar a frekvence)-vždy (sestra) Asistuj při léčbě příčin a vyvolávajících faktorů- ihned (sestra) Vytvoř střevní program s pravidelnou dobou pro defekaci, dle ordinace podávej čípky-vždy (sestra) Vyjádři podporu pacienta- vždy ( sestra) Pečuj o okolí konečníku - vždy (sestra) Povzbuzuj pacienta - vždy ( sestra) Doporuč vhodné pomůcky a hygienické pomůcky - ihned (sestra) Realizace: Pacienta jsem informovala o inkontinenci stolice, vysvětlila jsem mu důvod. Poradila jsem mu s vhodnou stravou a používáním hygienických pomůcek. Po stolici jsem pacienta kompletně umyla a ošetřila konečník. Vyjadřovala jsem podporu jak pacientovi, tak jeho rodině. Hodnocení: Pacient se s inkontinenci nemůže smířit. Má pocit, že ho to velice omezuje a cítí se špatně. Manželka nakoupila hygienické pomůcky a snaží se manžela podporovat. 43 Péče o sebe sama nedostatečná z důvodu paraplegie končetin, projevující se neschopností sebepéče ve všech směrech všedních činností Cíl: Pacient provádí péči o sebe sama v maximální možné míře do propuštění Priorita: střední Výsledná kritéria: Pacient pravidelně cvičí a posiluje pod vedením rehabilitačního pracovníka do 2 dnů Pacientovi jsou popsány možnosti změny návyku tak, aby byly splněny potřeby o sebe sama do 1 dne Pacientovi nalezneme zdroje, které mu musí být pomocí do 1 týdne Pacient chápe příčinu svého stavu Intervence: Zjisti míru schopnosti péče o sebe sama- ihned (sestra) Kontroluj denně dodržování rehabilitačního programu- denně (sestra) Respektuj pacienta intimitu - vždy (sestra) Vypracuj ošetřovatelský plán vhodný pro pacienta- ihned (sestra) Asistuj při rehabilitačním programu- vždy (sestra) Nauč pacienta šetřit energií- ihned (sestra) Urči silné stránky a dovednosti pacienta - do 2 dnů (sestra, rehabilitační sestra) Povzbuzuj pacienta a dej najevo svou účast- ihned (sestra, rehabilitační sestra) Realizace: Vysvětlila jsem pacientovi důvod vzniku jeho stavu. Zjistila jsem míru schopnosti péče o sebe sama, vyjádřila jsem podporu pacienta. Dohlížela jsem denně na dodržování rehabilitačního programu. Pacienta jsem aktivně zapojila do péče o sebe sama v maximální možné míře. Hodnocení: Pacient není schopen péče o sebe sama. Aktivně se zapojuje do plánování ošetřovatelské péče. Dobře spolupracuje. 44 Akutní bolest v oblasti krční páteře škály č.4 z důvodu poranění páteře, projevující se naznačováním, úlevovou polohou hlavy a neklidem Cíl: Pacient je bez bolesti do propuštění Priorita: střední Výsledná kritéria: Pacient verbalizuje zlepšení ze stupně číslo 4 na stupeň číslo 3 do 3 dnů. Pacient zná a využívá úlevovou polohu do 6 hod. Pacient chápe příčiny vzniklé bolesti do 1 hod. Pacient se cítí klidnější do 12 hod. Pacient zná relaxační cviky ke snížení bolesti do 6 hod. Intervence: Hodnoť bolest 3x denně dle hodnotící stupnice bolesti 0-5 (sestra) Posuď vnímavost pacienta a jeho chování - vždy (sestra) Edukuj pacienta o příčinách bolesti do 5 hodin (sestra) Doporuč pacientovi relaxační cviky (dechová cvičení) - denně (sestra) Pobídni pacienta k zabavení se bolesti poslechem hudby či hovorem s ostatními - vždy (sestra) Vyslechněte pacienta a vyjádři mu podporu- vždy (sestra) Dle ordinace lékaře podávej analgetika- denně (sestra) Zajisti klidné prostředí pro pacienta - ihned (sestra) Realizace: Každý den jsem hodnotila pacientovu bolest dle hodnotící stupnice bolesti, posoudila jeho vnímavost na bolest a sledovala jeho neverbální projevy. Vysvětlila jsem pacientovi důvody vzniku bolesti, popsala jsem relaxační cviky a úlevové polohy. Pravidelně jsem u pacienta kontrolovala fyziologické funkce. Vyslechla jsem jeho pocity a navrhla mu návštěvu psychologa. Hodnocení: Pacientova bolest se během 2 dnů snížila na stupeň číslo 3. Pacient se cítil klidně. 45 Porušený spánek z důvodu rušného prostředí, projevující se únavou, verbalizací, častým buzením během noci Cíl: Pacient spí nerušeně 6 hodin do 1 týdne Priorita: střední Výsledná kritéria: Pacient se po spánku cítí odpočatý do 5 dnů Pacient je dostatečně aktivizovaný přes den do 2 dnů Pacient neverbalizuje problém do 5 dnů Pacient zná relaxační techniky podporující usínání do 2 dnů Pacient usíná ve větraném klidném prostředí do 1 dne Intervence: Sleduj průměrnou délku spánku pacientky do 2 dnů ( sestra) Udržuj klidný a tichý chod oddělení - vždy (sestra, sanitář) Informuj pacienta o rovnováze mezi aktivitou a odpočinkem během dne - ihned (sestra) Před spánkem řádně vyvětrej pokoj - vždy (sestra, sanitářka) Doporuč pacientovi relaxační cviky- denně (sestra) Zjisti návyky pacienta před spaním do 12 hodin (sestra) Zjisti, jak podle pacienta vypadá přiměřený spánek do 5 hodin (sestra) Vyslechněte pacienta, jaké okolnosti jeho spánek narušují - ihned (sestra) Realizace: Vyslechla jsem pacienta, jeho usínací návyky, kolik hodin je zvyklý spát a v jakém prostředí se mu nejlépe usíná a dle toho jsem se v rámci možností snažila upravit jeho nejbližší okolí. Informovala jsem pacienta o možnostech relaxačních technik. Hodnocení: Pacient uvádí i zlepšení spánku, začal před spaním pravidelně relaxovat. Cítí se odpočatý na kvalitu spánku si nestěžuje. Během se pacient snaží být aktivní. 46 Zhoršená verbální komunikace z důvodu zavedení tracheotomické kanyly projevující se neschopností promluvit, zvýšenou mimikou Cíl: Pacient řádně využívá kompenzačních pomůcek vhodných ke komunikaci do 1 týdne Priorita: střední Výsledná kritéria: Pacient zná způsoby komunikace do 1 hodiny Pacient má zajištěné pomůcky ke komunikaci do 1 dne Pacient umí používat kompenzační pomůcky do 3 dnů Pacient chápe důvody zhoršené verbální komunikace do 1 dne Intervence: Zhodnoť míru schopnosti neverbálně komunikovat- ihned (sestra) Doporuč vhodné kompenzační pomůcky do 1 dne (sestra) Nauč pacienta používat kompenzační pomůcky do 2 dnů (sestra) Vyjádři pochopení obtíží pacienta- vždy (sestra) Naslouchej pacientovi klidně a dej pacientovi dostatek času se vyjádřit- vždy (sestra) Povzbuzuj pacienta i rodinu k aktivnímu zapojení na ošetřovatelském plánu- do 3 dnů (sestra) Zaznamenej míru úzkosti- denně (sestra) V případě , že nerozumíš, přiznej to pacientovi- vždy (sestra, sanitář, lékař) Nech pacienta vyjádřit se o tom, jak pacientovi vyhovují kompenzační pomůcky- do 3 dnů (sestra) Realizace: Pacienta j sem vyslechla a doporučila jsem mu tabulky s písmenky a obrázky. Pacient je začal používat a snažil se pomocí cvičení zlepšit mimiku rtů, aby šlo co nejlépe mu odezírat ze rtů. Pacient nacvičoval vše poctivě se zaujetím. Na nácviku se podílela i pacienta manželka. Hodnocení: Komunikace s pacientem se zlepšila. Pomocí mimiky rtů jsem pacientovi rozuměla základní fráze. Při složitějších frázích pacient využíval tabulku s písmenky. 47 Smutek anticipační z důvodu poúrazového stavu, projevující se verbalizací, špatnou náladou, trápením, hněvem a pocity viny a pláčem Cíl : Uvědomit si, jaký efekt má smutek na jídlo, spánek, aktivitu a vyhledat příslušnou pomoc dol týdne Priorita: střední Výsledná kritéria: Pacient neverbalizuje smutek do 14 dnů Pacient pociťuje zlepšení nálady do 5 dnů Pacient nepociťuje hněv a pocity viny do 14 dnů Pacient není plačtivý do 5 dnů Pacient zná důvody svého smutku do 1 dne Pacient provádí relaxační cviky na lůžku Intervence: Vyjádři pochopení k obtížím pacienta- vždy (sestra) Zajisti konzultaci s psychologem- ihned ( sestra) Doporuč pacientovi vhodné relaxační cviky- ihned (sestra) Aktivizuj pacienta během dne- vždy (sestra) Zajisti pacientovi příjemné prostředí- vždy (sestra, sanitář) Naslouchej pacientovi a nech ho vyjádřit co cítí- vždy ( sestra) Všímej si projevů smutku - vždy (sestra) Zapoj rodinu do řešení problému- vždy (sestra) Podporuj pacienta v rehabilitaci - vždy (sestra) Chval pacienta za každý pokrok v rehabilitaci - vždy (sesta) Realizace: Pacienta jsem vyslechla a snažila se nechat pacienta rozebrat to co pociťuje. Sjednala jsem konzultaci s psychologem. Pacient po návštěvě psychologa žádal o další návštěvu. Během dne začal pacient více komunikovat a snažil se zapojovat aktivněji do péče o sebe sama. Rodina pacientovi donesla knihy a časopisy a snažila se pacienta zabavit. Hodnocení: Pacient svůj smutek nedával najevo pláčem a byl v podstatně lepší náladě od návštěvy psychologa. Byl dostatečně aktivizován během dne jak rodinou, tak zdravotnickým personálem. Smutek neverbalizuje. 48 Poranění- riziko vzniku z důvodu paraplegie pacienta Cíl: Během hospitalizace nedošlo u pacienta k poranění Intervence Zjisti míru rizika pádu pacienta - ihned (sestra) Zajisti pacientovi na dosah signalizační zařízení - ihned (sestra, sanitář) Zajisti pacientovi na postel dvě postranice- vždy (sestra, sanitář) Informuj pacienta o riziku pádu a poranění- ihned (sestra) Realizace Pacienta jsem informovala o rizicích a vysvětlila mu, jak rizikům předejít. Pacient věděl, jak přivolat v případě nouze sestru. Během hospitalizace se pacientovi nestal žádný úraz Infekce- riziko vzniku z důvodu zavedených invazivních vstupů Cíl: Pacientka nejeví známky infekce po dobu hospitalizace Intervence Chraň pacientku před nozokomiálními nákazami vždy - (lékař, sestra, sanitář) Převazy prováděj invazivních vstupů vždy přísně aseptický - vždy ( lékař, sestra) Dbej na dostatečnou hygienu genitálu - vždy (sestra, sanitář) Sleduj místní a celkové projevy infekce, jako je zvýšená teplota, začervenání - vždy (sestra) Realizace Při práci s pacientem, jsem používala ochranné pomůcky a dodržovala jsem zásady aspse. Rádně jsem dbala na hygienu pacienta a sledovala projevy infekce. Hodnocení Během ošetřování se u pacienta neobjevily projevy infekce. 49 2.8 Edukační proces V rámci edukace pacienta jsem se zaměřila na seznámení nemocného s pomůckami pro pacienty s porušenou verbální komunikací. 2.8.1 Edukační záznam, realizace Téma edukace: Poučení pacienta v problematice kompenzačních pomůcek pro pacienty s porušenou verbální komunikací Forma edukace: verbálně, tabulky Cíl edukace: Pacient chápe princip používání kompenzačních pomůcek Doporučení: Pacientovi bylo vysvětleno, že kompenzační pomůcky usnadní pacientovi komunikaci Pacientka musí pravidelně cvičit s rukama přesné ukazování Psychická podpora nemocného Příjemce edukace: pacient Edukátor: zdravotní sestra Metody: výklad, rozhovor Pomůcky: kompenzační pomůcky Edukační plán Neznalost a potřeba poučení v oblasti pomůcek pro pacienty s porušenou verbální komunikací z důvodu porušené verbální komunikace, projevující se neschopností promluvit, zvýšenou mimikou. Cíl: Pacient chápe a zná danou problematiku v oblasti kompenzačních pomůcek do konce hospitalizace. Priorita: střední 50 Výsledná kritéria: Pacient zná způsoby komunikace do 1 hodiny Pacient má zajištěné pomůcky ke komunikaci do 1 dne Pacient umí používat kompenzační pomůcky do 3 dnů Pacient chápe problém do 1 týdne Vyjádři pochopení obtíží pacienta- vždy (sestra) Intervence: Urči nemocnému schopnost učit se- ihned (sestra) Použij k edukaci vhodnou literaturu a letáčky- ihned (sestra) Buď milá a vstřícná a zodpověz veškeré dotazy ohledně daného problému- ihned (sestra) Vyjádři pochopení obtíží pacienta- vždy (sestra) Zhodnoť míru schopnosti neverbálně komunikovat- ihned (sestra) Doporuč vhodné kompenzační pomůcky do 1 dne (sestra) Nauč pacienta používat kompenzační pomůcky do 2 dnů (sestra) Zaznamenej míru úzkosti- denně (sestra) Nech pacienta vyjádřit se o tom, jak pacientovi vyhovují kompenzační pomůcky- do 3 dnů Realizace: Zjistila jsem, že pacient nevěděl o možnosti využívat ke komunikaci kompenzační pomůcky v podobě písmenkových tabulek Pacientovi jsem vysvětlila nutnost srozumitelné a přesné komunikace. Zhodnotila jsem u nemocného schopnost se učit, nové věci ohledně kompenzačních pomůcek. S pacientem jsem komunikovala otevřeně a reagovala na veškeré jeho dotazy a obavy. 2.8.2 Hodnocení edukace Cíl byl splněn. Pacient komunikoval pomocí písmenkové tabulky a snažil se mimikou rtů říkat základní pojmy. 51 2.9 Prognóza pacienta Pacient má dle lékařů prognózu dobrou, bude se ale muset ještě dlouho léčit a následně rehabilitovat ve speciálních rehabilitačních zařízeních jako je Rehabilitační ústav Kladruby. Pacient pro své uzdravení dělá dle mého názoru maximum a má velkou podporu ve své rodině. S pacientem se mi spolupracovalo v rámci ošetřovatelské péče dobře, pacient otevřeně komunikoval a zodpověděl veškeré mé dotazy. 52 r-w r v Zaver Cílem při psaní této bakalářské práce bylo přispět k zvýšení kvality ošetřovatelské péče o pacienty s polytraumatem, vytvořit jakousi předlohu pro studenty zdravotních škol a bakalářských programů, tak i pro sestry v praxi v poskytování kvalitní ošetřovatelské péče o pacienty s polytraumatem. Ke sběru potřebných dat jsem využila ošetřovatelskou anamnézu dle modelu. V. Hendersonové. Stanovila jsem ošetřovatelské diagnózy. Zhodnotila biologické, psychologické, sociální a duchovní potřeby pacienta. Mou snahou bylo určení veškerých potřeb nemocného. Při ošetřování pacienta jsem pochopila, jak moc je důležitá komunikace mezi zdravotnickým personálem, pacientem a jeho rodinou. Pacient spolupracoval velmi dobře, byl komunikativní, aktivní v otázce dotazů, řádně plnil doporučení lékaře i sester. Během ošetřovatelské péče jsem si s pacientem vytvořila vztah plný důvěry a snahy zlepšit jeho zdravotní stav, což vedlo ke zlepšení celého ošetřovatelského procesu. Rodina nemocného byla velmi komunikativní a taktéž spolupracovala. Z mého pohledu, se pacient snažil se co nejdříve zrehabilitovat a vrátit se co nejdříve do běžného života. Uvědomila jsem si, že člověk, který se z plného zdraví ocitne na lůžku bez možnosti se sám jakkoliv obstarat, musí mít ohromnou sílu a podporu jak v rodině, tak v ošetřujícím personále. Je velice náročné pečovat o takovéhoto pacienta a být mu oporou. Musela jsem během krátké doby co nejvíce poznat pacienta a porozumět jeho myšlení abych mohla být co nejvíce pacientovi i rodině nápomocná. Doufám, že tato práce bude vhodná učební pomůcka nejen pro sestry z klinické praxe a studenty zdravotnických škol a bakalářských programů v rámci výuky a realizace ošetřovatelské péče, ale i přispěje široké veřejnosti. 53 Seznam použité literatury DRÁBKOVÁ, Jarmila. Polytrauma v akutní medicíně. Praha: Grada Publishing, spol. s.r.o., 2002. ISBN 80-247-0419-6. DOBIÁŠ, Viliam. Urgentní zdravotní péče. Martin, SR : Vydavatelství Osveta, spol.s.r.o., 2007. ISBN 978-80-8063-258-8. DOENGES, E., M., MOORHOUSE, F. M., Kapesní průvodce zdravotní sestry, druhé, přepracované a rozšířené vydání. Praha: Grada Publishing, spol. s.r.o., 2 001. ISBN 80-247-0242-8. KAPOUNOVA, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada Publishing, spol. s.r.o., 2007. ISBN 978-80-247-1830-9. MAREČKOVA, Jana. Ošetřovatelské diagnózy v nanda doménách. Praha: Grada Publishing, spol. s.r.o., 2006. ISBN 80-247-1399-3. VYHNANEK, František a kolektiv. Chirurgie I pro střední zdravotnické školy. Praha. Informatorium, 1997. ISBN 80-86073-07-6. PETEROVÁ, Věra a kolektiv. Páteř a mícha. Praha : Galén, 2005. ISBN 807262-336-2. http://www.nemostrov.cz/dokumentv-stazeni/lz2006/lzl-06.pdf. (on-line) 3.3.2009 54 Seznam zkratek ALP - alkalická fosfatáza AST - asparátaminotranferáza ALT - alaninaminotransferáza aPTT - aktivovaný parciální tromboplastinový CPAP/PS- ventilační režim CRP - cereaktivní protein CT - výpočetní tomografie Fi02 - inspirační frakce kyslíku PEEP - přetlak na konci výdechu R/R - ringerův roztok Sp02- saturace krve kyslíkem TK- krevní tkak P- pulz CVP- Centrální žilní tlak ISS- Injury Severiny Score TS- truma score 55 Seznam příloh Příloha č. 1 - Zjištění rizika pádu Příloha č. 2- Kapesní průvodce zdravotní sestry, Návrh funkční klasifikace pohyblivosti Příloha č. 3 - Riziko vzniku dekubitu dle stupnice Nortonové Příloha č. 4 - Bartlův test základních všedních činností Příloha č. 5 - Zkrácený mentální bodovací test dle Gaida 56 Příloha č. 1 - Zjištění rizika pádu Aktivita Skóre Skóre Pohyb Neomezený 0 Smyslové poruchy Žádné 0 Používá pomůcek 1 Vizuální, sluchové, smyslový deficit 1 Potřebuje pomoc k pohybu 1 Mentální status Orientován 0 Neschopen přesunu 1 Občasná/noční desorientace 1 Vyprazdňová ní Nevyžaduje pomoc 0 Historie desorientace/demence 1 V anamnéze inkontinence 1 Věk 18-75 0 Vyžaduje pomoc 1 75 a výše 1 Medikace Neužívá rizikové léky 0 Pád v anamnéze 1 Užívá léky z rizikových skupin 1 Celkové skóre 3body Skóre vyšší než 3, postupuj dle ošetřovatelského plánu. Standardu č. 17. 57 Příloha č. 2 - Návrh funkční klasifikace pohyblivosti 0 - zcela samostatný 1- vyžaduje užívání podpůrných pomůcek/vybavení 2z vyžaduje pomoc druhé osoby, dohled nebo edukaci 3- vyžaduje pomoc druhé osoby a podpůrné vybavení 4- zcela závislý, neschopen pohybové aktivity Příloha č. 3 - Riziko vzniku dekubitu dle stupnice Nortonové Datum Schopnost jolupráce Věk Stav okožky Přidružené nemocnění Fyzický tav Aktivita Mobilita Inkontinence Souěet 1/12 Úplná < 0 Normáln 4 Žádné Dobrý Chodí Úplná Není 14b. Částečně mezená <3 Alergie DM TT Zhoršen 3 S oprov. Částečně mezená 3 Občas Velmi mezena <6 Vlhká Anémie, achexie Trombóza bezita 2 Špatný Sedačka Velmi mezený Převážně ioč 2 Žádná <6 Suchá Karcinom Velmi patný 1 Velmi patný 1 Žádná Moč, stolice 58 Příloha č. 4 - Bartlův test základních všedních činností Položka hodnocení počet bodů 1. Najedení, napití sám 10 s pomocí 5 neprovede 0 2. Oblékání sám 10 s pomocí 5 neprovede 0 3. Osobní hygiena sám nebo s pomocí 5 neprovede 0 4. Koupání sám nebo s pomocí 5 neprovede 0 5. Kontinence moči kontinentní 10 občas inkontinentní 5 trvale inkontinentní 0 6. Kontinence stolice kontinentní 10 občas inkontinentní 5 trvale inkontinentní 0 7. Použití WC sám 10 s pomocí 5 neprovede 0 8. Chůze po schodech sám 10 s pomocí 5 nelze 0 9. Přesun lůžko-židle sám 15 s malou pomocí 10 ev.vozík s dopomocí, vydrží sedět 5 nelze 0 10. Chůze po rovině nad 50m 15 s pomocí 10 na vozíku 5 nelze 0 59 Vyhodnocení Barthelova testu 5 bodů Hodnocení 0-40 bodů Vysoce závislý 65 - 95bodů Lehká závislost stupně 45 - 60 bodů 96- 100 bodů Nezávislý závislosti Závislost středního stupně Příloha č. 5 - Zkrácený mentální bodovací test dle Gaida Za každou správnou odpověď 1 bod, nesprávná 0. Méně než 7 bodů, jedná se o zmatenost Body 1. Věk 1 2. Kolik je asi hodin 1 3. Adresu 1 4. Současný rok 1 5. Kde je hospitalizován 0 6. Poznání alespoň dvou osob (např. lékař a sestra) 1 7. Datum narození 1 8. Jméno současného prezidenta 1 9. Odečíst zpět od 20 do 1 nebo vyjmenovat měsíce pozpátku 0 Celkové skóre: 7 bodů 60