OŠETŘOVATELSKY PROCES U PACIENTA S DEPRESIVNÍM SYNDROMEM Bakalářská práce HLADISOVA IVA VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ o.p.s. Praha 5 Vedoucí práce: PDHr. Andrea Pohlová Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Všeobecná sestra Datum odevzdání práce: 2009-03-31 Datum obhajoby: Praha 2009 PROHLÁŠENÍ Čestně prohlašuji, že jsem bakalářkou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s použitím bakalářské práce ke studijním účelům. Praha 31. března 2009 Hladišová Iva 2 ABSTRAKT HLADIŠOVÁ, Iva. Ošetřovatelský proces u pacienta s depresivním syndromem. (Bakalářská práce). Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. v Praze. Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář všeobecná sestra. Školitel: PHDr. Andrea Pohlová, Praha 2009. Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s depresivním syndromem. Dělí se na dvě části, teoretickou a praktickou. Teoretická část seznamuje s tím ,co je depresivní syndrom, dělení, stádia depresí, dále zahrnuje terapii, diagnostiku a také prognózu deprese. Praktická část se zabývá ošetřovatelským procesem u pacienta s depresí dle Marjory Gordon a následné vytyčení všech problémů podle NANDA domén. Na základě těchto problémů se stanoví ošetřovatelské diagnózy a ošetřovatelský plán. Klíčová slova: Depresivní syndrom, úzkost, strach, smutek, ošetřovatelská anamnéza, ošetřovatelský proces, ošetřovatelské diagnózy. 3 SUMMARY HLADIŠOVÁ, Iva. The nursing proces in the patient by depressive syndrome. (Bachelor thesis) Vysoká škola zdravotnická o.p.s. in Prague. Degrese skilled kompetence: Bachelor in general nursing. Supervisit: PHDr. Andrea Pohlová This bachelor thesis has in its main object to describe the nursing process of the pacient with depressive in respect the basics and the higher human needs. This thesis is divided to two parts, theoretical and practical. Theoretical part familiarizes us with depressive syndrome, dividing, therapy,bout of depression, diagnostis and prognosis depression. Practical part is focused on nursing process of patient with colostomy according to Marjory Gordon and subsequent marking of all problems according to NANDA domains. On the basis of this problems is determined the nursing diagnose and nursing plan. Keys words: depressive syndrome, anxiety, awe, gloom, nursing anamnesis, nursing process, nursing diagnoses, 4 PŘEDMLUVA Depresivní syndrom patří ke skoro nej rozšířeně] Šímu psychiatrickému onemocnění naší populace. Významným způsobem ovlivňuje rodinné, manželské a partnerské, pracovní a společenské vztahy. Nej větším rizikem deprese je možnost suicidálních myšlenek, nebo v tom horším případě provedení sebevraždy. Tato práce vznikla ve snaze více se seznámit s problematikou depresivního syndromu . Výběr tématu, byl ovlivněn zájmem o psychiatrii. Deprese byla vybrána z důvodu velkého nárůstu tohoto onemocnění u populace mezi 20-30 let. Podklady pro práci jsem čerpala především z odborných časopisů, knižních a internetových zdrojů. Práce je určena studentům zdravotnických škol, především oboru všeobecná sestra, ale také pro nezdravotníky, kteří se zajímají o toto onemocnění. Tímto bych chtěla poděkovat vedoucí bakalářské práce paní PHDr. Andree Pohlové za podnětné rady a vedení celé práce. 5 OBSAH: Úvod.........................................................................................................8 TEORETICKÁ ČÁST................................................................................9 1 Definice a charakteristika................Chyba! Záložka není definována. 2 Etiologie, patofyziologie...................Chyba! Záložka není definována. 3 Klinický obraz...................................Chyba! Záložka není definována. 4 Formy, jejich průběh a možné komplikace ...................................14 5 Diagnostika..........................................................................................15 5.1 Subj ektivní potíže........................................................................................15 5.2 Základní příznaky........................................................................................15 5.3 Stavy spojené s výskytem deprese v rámci primární péče..........................16 5.4 Postup pro stanovení diagnózy deprese.....................................................17 6 Terapie.................................................................................................18 6.1 Medikamentózni léčba................................................................................18 6.2 Psychoterapie..............................................................................................21 6.2.1 Kognitivní terapie....................................................................................21 6.2.2 Behaviorální terapie................................................................................21 6.2.3 Interpersonální terapie.............................................................................22 6.2.4 Psychoanalýza.........................................................................................22 6.2.5 Podpůrná psychoterapie..........................................................................22 6.2.6 Skupinová terapie....................................................................................22 6.2.7 Rodinná léčba..........................................................................................22 6.3 Elektrokonvulze.............................................................................................23 7 Prognóza..............................................................................................24 6 PRAKTICKÁ ČÁST.................................................................................26 8 Ošetřovatelský proces u pacienta s depresivním syndromem.......26 8.1 Možné ošetřovatelské diagnózy..................................................................26 8.2 Potencionální ošetřovatelská diagnóza........................................................26 8.3 Identifikační údaje pacienta.........................................................................27 8.4 Lékařská dokumentace................................................................................27 8.5 Fyzikální vyšetření sestrou..........................................................................28 9 Ošetřovatelský proces......................Chyba! Záložka není definována. 9.1 Posouzení potřeb pacienta dle NANDA domén..........................................34 9.2 Stanovené ošetřovatelské problémy............................................................35 10 Plán ošetřovatelského procesu........Chyba! Záložka není definována. 10.1 Ošetřovatelské diagnózy pacienta......Chyba! Záložka není definována. 10.2 Plán ošetřovatelského procesu...........Chyba! Záložka není definována. 10.2.1 Strach.....................................................................................................35 10.2.2 Úzkost....................................................................................................36 10.2.3 Únava.....................................................................................................37 10.2.4 Spánek porušený....................................................................................38 10.2.5 Obraz těla porušen.................................................................................39 10.2.6 Společenská izolace...............................................................................40 10.2.7 Péče o sebe sama nedostatečná.............................................................41 10.2.8 Společenská izolace..............................................................................42 10.2.9 Péče o sebe sama nedostatečná............................................................43 10.3 Zhodnocení ošetřovatelského procesu Chyba! Záložka není definována. Závěr........................................................................................................45 Použitá literatura:.....................................................................................46 Seznam zkratek.........................................................................................48 Přílohy.....................................................................................................49 7 Úvod „Deprese - absolutní soustředění bolesti, strachu a beznaděje." (neznámí autor) Deprese je nezdravý stav psychiky projevující se dlouhodobě pokleslými náladami jedince. Má skličující charakter, jedinec upadá do trudnomyslných úvah a nazírání světa. Pociťuje často úzkost a osamocenost, pocity bezcennosti nebo viny, malou sebedůvěru, únavu, zhoršené soustředění, problémy s pamětí a pozornosti. Je téměř neschopen smysluplné činnosti a okolí se jeví jako lenoch. Jeho myšlení se zpomaluje a chřadne jeho reakce na radostné podněty. Ztrácí zájmy a chladně reaguje na podněty. Cílem této práce je získat co nejvíce dostupných informací týkajících se deprese a jejího důkladného ošetřování tak, aby se co nejvíce minimalizovalo riziko suicidálních myšlenek. Nechtěla jsem jen číst z lékařské dokumentace, ale být a trávit čas s pacientem. 8 TEORETICKÁ ČÁST 1 Definice a charakteristika Hlavním příznakem deprese je porucha nálady. Ovšem kromě nálady je zasaženo také myšlení, chování i tělesné fungování. Deprese je onemocnění celého těla i duše. Většina lidí v depresi cítí únavu, tíhu, malátnost, vyčerpanost. Pocit ztráty energie může dojít do takového stupně, že člověk je schopen jen ležet. Intenzita obtíží může kolísat v průběhu dne. Někomu bývá nejhůře ráno, jinému naopak večer. Pocity nedostatečnosti a méněcennosti vedou k vyhýbání se lidem. Psychické tempo se snižuje, myšlení zpomaluje. Myšlenky jsou zpomalené, odbíhají od činnosti. Deprese je doprovázena výčitkami svědomí, pocity viny, znehodnocováním sebe sama. Pro depresi jsou charakteristické depresivní automatické myšlenky. Automatické myšlenky jsou takové, které člověku přicházejí na mysl a on nad nimi dále nehloubá. Automatické myšlenky člověk přijímá, aniž by uvažoval, zda jsou pravdivé, nebo ne. Má prostě pocit, že pravdivejšou, a dále je logicky nerozebírá. V depresi převažují negativní automatické myšlenky, chybí vyvážení 9 konstruktivními myšlenkami, naopak se negativní automatické myšlenky řetězí: "To mám smůlu, zase se mi to nepovedlo - nikdy se mi to nepovede - nestojím vůbec za nic." Typické depresivní automatické myšlenky zahrnují: • negativní hodnocení sebe: "Nejsem k ničemu", "Nic neprožívám", "Všechno jsem to zavinil já", • negativní hodnocení okolností: "Nikdo o mě nestojí", "Dostal jsem strašně moc úkolů", "Život je hrozný", • negativní vize do budoucnosti: "Nic pěkného mě už nečeká", "Nikdy se nevyléčím", "Budu pořád sama". Tyto myšlenky vesměs nejsou založeny na objektivních faktech, ale odrážejí skutečnost zkresleně, zveličeně, katastroficky a černě. Mohou člověku bránit v činnostech, které by mu pomohly, aby se cítil lépe. Výsledkem je, že se stále více oddává tvrdé sebekritice, např. že je líný, nezodpovědný, k ničemu, což způsobuje, že se cítí stále hůře. Depresivní lidé jsou méně aktivní, bez iniciativy, rezignovaní. Překážky jsou pro ně nepřekonatelné. I sebemenší rozhodnutí je obtížné. To se projevuje navenek v chování. Soustředění na aktivitu je zhoršené - pokud něco začnou, nevydrží u toho - pozornost je odváděna depresivními myšlenkami. Pociťují nadměrnou únavu a tíži - proto často nemají chuť činnost ani začít. Přestávají se zabývat tím, co by je zajímalo nebo těšilo, vykonávají jen to nejnutnější. Depresivní chování zahrnuje celou řadu projevů. Od pláče přes nerozhodnost, odkládání činností, celkovou zpomalenost při nedostatku energie, nesoustředěnost a roztěkanost, netrpělivost, uzavírání do sebe, vyhýbání kontaktům, pasivitu až po monotónní depresivní řeči, naříkavost, sebelítost, neustálé stěžování na příznaky a po sebevražedné pokusy. Depresivní člověk mívá následně pocity viny a vzteku na sebe za své chování, což vede k dalšímu stupňování deprese. Někdy typický den depresivních osob sestává jen ze "sezení" a "nicnedělání", anebo z toho, že se zaobírají víceméně pasivními aktivitami, jako je sledování televize, jídlo nebo polehávání. Velmi typické je odkládání činnosti pod jakoukoliv záminkou. Pak následují sebevýčitky. Lidé trpící depresí se vyhýbají celé řadě aktivit. V prvé řadě jsou to aktivity rekreační a příjemné. Dále jsou to všechny nepříjemné činnosti, týkající se kontaktu s lidmi, větší úkoly, činnosti vyžadující námahu apod. Vyhýbavé chování se někdy objeví i u některých běžných činností, jako je nakupování, cestování dopravními prostředky, použití výtahu apod. Toto 10 vyhýbání souvisí většinou s nepříjemnými pocity v daných situacích (úzkost, stud, trapnost, bezradnost, pocity nedostatečnosti nebo záchvaty paniky). Pocity méněcennosti vedou k vyhýbání se lidem, zpočátku jen cizím, postupně i nejbližším. Nedostatek kontaktů pak druhotně vede k pocitům osamělosti. Při vystupňovaných příznacích deprese ztrácí řada lidí naději na vyléčení. V zoufalství se objevují myšlenky na smrt, chuť uniknout z trápení, které se zdá být nekonečné. Během deprese se často objeví tělesné příznaky, které mohou imitovat tělesnou nemoc. Někdy se ohlásí již před objevením depresivní nálady, jindy přetrvávají ještě nějakou dobu po jejím odeznění. Při změnách nálady dochází často k pestrému obrazu tělesných potíží. Objevuje se únavnost, nevýkonnost, napětí nebo slabost ve svalech, bolesti hlavy, páteře, břicha, nespavost, snížená nebo zvýšená chuť k jídlu, hubnutí, pocení, zácpa, bolesti žaludku, zhoršuje se schopnost zapamatování i výbavnost paměti, závratě, bušení srdce, tlaky v hlavě, v krku, třes končetin, poruchy menstruace, nechuť k sexu apod. Pro špatnou koncentraci mívá řada depresivních pocit, že si nic nepamatují. Dalším projevem deprese může být pocit "prázdna v hlavě": Psychické tempo se snižuje, myšlení zpomaluje. Častým příznakem je bolestivý tlak na hrudi, pocit sevření, jako by se nešlo nadechnout. Dalším typickým projevem deprese je nespavost. Obtížné je zejména předčasné ranní probouzení a nemožnost již dále usnout. Může se však objevit i neschopnost usnout večer nebo lehký, přerušovaný spánek, který nepřináší pocit odpočinutí. Méně často je deprese spojena s nadměrnou spavostí jak během noci, tak i během dne. Člověk jako by chtěl zaspat všechno trápení a sebevýčitky. Většinou je však jeho spánek mělký a nevede k odpočinku, i když trvá déle než obvykle. (MICHÁLKOVÁ, Veronika, a kol., 2004) 11 2 Etiologie, patofyziologie Ačkoli o diagnostice a léčbě depresivních poruch je známo mnoho, jejich příčina zůstává stále nejasná a většina laboratorních nálezů je pozitivní pouze při akutní exacerbaci poruchy. Je zřejmé, že depresivní poruchy jsou spojeny s neurochemickými změnami, není však jasné, zda jejich role může být etiologická, nebo zda pouze doprovázejí určité známky či příznaky. Do současnosti bylo uvedeno již mnoho hypotéz o vzniku depresí. Z hlediska současného modelového pojetí duševních poruch (biopsychosociální model) lze tyto přístupy rozdělit do dvou základních skupin: faktory biologické a psychosociální. Psychosociální faktory tvoří významný rámec, který se může na vzniku depresivních stavů podílet a udržovat ho nebo zhoršovat, není-li vhodně léčebně ovlivněn. Mnohá sledování se zabývala vlivem stresu a životních událostí na vznik a průběh poruch nálady. Ukazuje se, že životní stresory mají vliv nejen na rozvoj deprese, ale i na její závažnost. Na počátku vzniku depresivní epizody lze často identifikovat řadu stresorů, z nichž k nejčastějším patří skryté nebo otevřené konflikty v manželství. Nelze však opominout ani zátěžové události nebo trvající nepříznivé okolnosti (i katastrofického charakteru, jako např. nedávná situace při povodních), které se stávají vyvolávajícím faktorem, bez něhož by k 12 rozvoji deprese nedošlo. K rozvoji depresivních příznaků dochází jen ojediněle v průběhu samotných zátěžových situací, ale většinou až s určitým odstupem (symptomy se objevují s postupem času a kumulují se do depresivního syndromu). Z těchto důvodů je nezbytné při podobných událostech věnovat pozornost a péči všem postiženým, a to i v období již zdánlivě klidném. 3 Klinický obraz Depresivní nálada bez dostatečných psychologicky pochopitelných důvodů, která má silný vliv na veškerou psychiku nemocného. Pacient je smutný, stísněný, plačtivý, úzkostný, někdy zcela apatický. Ztratil schopnost se radovat, je pesimistický, ztratil sebedůvěru a sebevědomí, je nerozhodný, náchylný k sebeponižování a sebeobviňování, je beznaděje do budoucna. Někdy má depersonalizační pocity (že nese své utrpení lhostejně, že se ostatní změnili atd.). Celkový vzhled nemocného odpovídá jeho utrpení.V tváři má beznaděj nebo úzkost, má ochablé držení těla. Motorická a mimická aktivita je snížena (někdy není schopen ani pláče), někdy dochází až ke stuporu. Je-li velká úzkost, může vést ke zvýšené aktivitě, až k agitaci. Vrcholná úzkost může přejít v těžkou poruchu jednání, v němž se může nemocný dopustit agrese vůči sobě nebo okolí. Velké zoufalství a mikromanické bludy mohou skončit tzv. rozšířenou sebevraždou (nemocný zabije své nejbližší i sebe, aby je ušetřil hrozného osudu, který na ně v jeho představě čeká). 13 Řeč je tichá, pomalá, někdy až mutismus. Duševní pochody jsou utlumeny. Nemocný hůře chápe, pomalu vybavuje, myšlení je jednotvárné, týká se skoro výhradně vlastního utrpení. Někdy vzniká až dojem pseudodemence, zejména u starších lidí. Po vyléčení je intelektová aktivita opět intaktní. Patička nálada dá někdy vzniknout bludům, nejčastěji jde o bludy autoakuzační (je hříšník, lhář, vše zkazil, zničil apod.) Někdy jde až o bludy pseudomegalomanické, např. ahasverismus (za trest bude věčně žít a trpět), nebo o bludy hypochondrické. Mohou se objevit i persekuční bludy (bude stíhán nebo popraven, přitom má vědomí zaslouženosti a viny), iluze a verbálně sluchové halucinace, jejichž obsah navazuje na motivaci primárně patické nálady. Mohou být přítomny i obsese a fóbie. U drtivé většiny depresí jsou přítomny sebevražedné myšlenky a tendence. Nebezpečí realizace suicidia je značné a nemocní většinou tyto tendence disimulují. Příznaky somatické a vegetativní. Dostavuje se ztráta chuti k jídlu, úbytek na váze, dyspeptické potíže, zácpa, poruchy spánku, sucho v ústech, úbytek sexuální apetence. (Časopis Sestra, 2001) 4 Formy, jejich průběh a možné komplikace Nerozlišuje mezi endogenní a neurotickou depresí, ale bere v úvahu především rozsah a závažnost příznaků, které nemocného trápí. Dále zachycuje průběhové charakteristiky. Příznaky deprese mohou mít různou hloubku a intenzitu. Podle toho můžeme mluvit o mírné, středně těžké nebo těžké depresivní epizodě. Navíc se mohou nebo nemusí objevit psychotické příznaky. Lehká depresivní epizoda - depresivní nálada, ztráta zájmu a radosti a zvýšená únavnost trvají nejméně 2 týdny. Jedinec s mírnou depresivní fází je obvykle příznaky obtěžován a má určité potíže s vykonáváním běžné práce a sociálních aktivit, ale pravděpodobně nepřestane fungovat úplně. Středně těžká depresivní epizoda - porucha nálady je hlubší, jedinec je schopen fungovat ve společenských, pracovních a domácích aktivitách jen se značnými obtížemi. 14 Těžká depresivní epizoda bez psychotických příznaků - porucha nálady je hluboká, prakticky neovlivnitelná vnějšími impulzy. Praktickou činnost již postižený nevykonává, nemá na ni energii, a ztratil pocit smysluplnosti jakékoliv aktivity. Pacient obvykle projevuje značnou stísněnost nebo agitovanost, pokud není výrazným rysem zpomalení. V popředí bývá ztráta sebeúcty nebo pocitů užitečnosti, pocity viny. Bývá nebezpečí sebevraždy. U těžké depresivní fáze je vždy přítomen somatický syndrom. Těžká depresivní epizoda s psychotickými příznaky - jsou navíc přítomny bludy, halucinace nebo depresivní stupor. Bludy obvykle obsahují myšlenky na hřích, chudobu nebo hrozící katastrofu, za kterou se pacient cítí odpovědný. Sluchové halucinace se obvykle projevují pomlouvačnými nebo obviňujícími hlasy a čichovým vjemem hnilobné špíny nebo rozkládajícího se masa. Těžká psychomotorická retardace může progradovat až do stuporu. (PRAŠKO, Ján. a kol., 2004) 5 Diagnostika 5.1 Subjektivní potíže Zpočátku si nemocný může stěžovat najeden nebo několik tělesných příznaků (únava, bolesti), případně projevuje podrážděnost, úzkost nebo nervozitu, a teprve podrobnější vyšetření odkryje pokles nálady neodpovídající okolnostem či přítomnost ztráty zájmů. Tyto změny jsou doprovázeny změnou všeobecné úrovně aktivity, a většina dalších příznaků je druhotných nebo snadno srozumitelných v kontextu změn nálady a aktivity. Začátek jednotlivých epizod bývá většinou spojen se zátěžovými situacemi (porod, cévní mozková příhoda, přítomnost tělesné choroby - např. Parkinsonovy nemoci, roztroušené sklerózy). 5.2 Základní příznaky 15 Mezi základní příznaky patří depresivní nálada takového stupně, který je pro daného jedince naprosto nenormální, musí být přítomna po většinu dne a téměř každý den po dobu alespoň dvou týdnů, přičemž není ovlivnitelná okolnostmi. K dalším důležitým známkám patří ztráta zájmů a radosti z aktivit, které jedince obvykle těší, neboje přítomen pocit snížené energie a zvýšená únavnost. K častým doprovodným příznakům patří: ztráta sebedůvěry a sebeúcty, neoprávněné sebevýčitky nebo přehnané a bezdůvodné pocity viny,nedostatek emočních reakcí na události nebo aktivity, které normálně.vyvolávají.emoční.odpověd. - vracející se myšlenky na smrt nebo sebevraždu nebo jakékoliv sebevražedné jednání; - snížená schopnost myslet nebo se soustředit, jako je například nerozhodnost nebo váhavost; - změna psychomotorické aktivity s agitovaností nebo retardací, pro niž máme objektivní důkaz (chování nemocného při vyšetření, popis chování jinými osobami); - poruchy spánku jakéhokoliv druhu (nejčastěji ranní probouzení dvě nebo více hodin před obvyklou dobou, často spojené s těžšími depresivními prožitky v ranních hodinách); - změna chuti k jídlu (zvýšená nebo snížená, s odpovídající změnou hmotnosti); - zřetelná ztráta libida. 5.3 Stavy spojené s výskytem deprese v rámci primární péče Při určitém zobecnění lze situace, kdy se praktický lékař může s depresivní problematikou setkat a rozdělit zhruba takto: - Stanovená diagnóza je chybná, jedná se o projevy deprese (např. algické syndromy, úbytek tělesné hmotnosti, poruchy spánku, parestezie, vertigo, pseudodemence, parkinsonský syndrom). V dřívějším pojetí se tento typ označoval jako maskovaná, či-larvové.formy.deprese. - Deprese je doprovodným symptomem mnoha primárně somatických onemocnění (doprovází např. kardiovaskulární choroby v 16 - 23 %, cévní mozkové příhody ve 32 %, epilepsii ve 31 %, roztroušenou sklerózu mozkomíšní a jiné zánětlivé choroby CNS ve 37 %, Parkinsonovu nemoc a jiné nemoci bazálních ganglií ve 35 - 45 %, traumata mozku v 15 - 50 % a míchy ve 30-60%,.demenci.ve20-80%). - Deprese je vyvolána léčbou tělesného onemocnění (kortikosteroidy, ACTH, antagonisté H2-receptorů, a-metyldopa, reserpin, clonidin, inhibitory ACE, b-blokátory, sedativní hypnotika a barbituráty, antipsychotika, blokátory kalciových kanálů, hormonální antikoncepce, 16 chemoterapie, digoxin). - Pacient přichází s obtížemi, které vyvolala antidepresivní nebo profylaktická léčba (tremor, cefalea, poruchy potence, porucha salivace, porucha akomodace). V této kategorii je nutné upozornit na existenci tzv. serotoninového syndromu, k jehož projevům patří myoklonus, tremor, dysartrie, inkoordinace, ataxie, průjem, manioformní stav, dezorientace, hyperpyrexie, pocení, zvýšení TK. V případě užití vyšších dávek nebo intoxikace tricyklickými antidepresivy nacházíme mydriázu, hyperreflexii, svalové záškuby, ataxii, epileptické paroxysmy, respirační útlum, excitovanost, zmatenost, kóma. U některých pacientů mohou již terapeutické dávky tricyklických antidepresiv vyvolat retenci moči, střevní paralýzu, hypertermii, suchost sliznic, zarudnutí obličeje, sinusovou tachykardii, hypotenzi, prodloužení komplexu QRS -na-elektrokardiogramu. - Deprese je vedlejší diagnózou pacienta (zde je nutné zohlednit zejména interakce zvažované léčby se současně podávanou antidepresivní terapií, nebo u pacientů s anamnézou deprese vybrat k léčbě látku s minimálním depresiogenním potenciálem). Případně bychom měli uvážit, zda není deprese iniciálním příznakem jiného nastupujícího onemocnění. 5.4 Postup pro stanovení diagnózy deprese. Jestliže lékař usoudí, že jde o depresi, musí rozhodnout, zda bude nemocného léčit sám, či zda ho odešle k psychiatrovi. Specialisté jiných oborů budou léčit především nemocné se somatickými příznaky (bolesti hlavy, v zádech nebo jinde, pocity tíže na prsou nebo v břiše, chronická únava, stížnosti na dlouhotrvající nespavost, stav výrazného napětí a deprese vázané na menstruační cyklus), kde nelze najít organickou příčinu. Dále by se měl spíše nepsychiatr věnovat léčbě nemocných s prokázaným organickým nálezem (ischemická choroba srdeční, vředová choroba gastroduodenální, hypertenzní nemoc, neurodegenerativní a jiná onemocnění CNS, onemocnění svalů a pojiva - revmatismus, nádorová onemocnění), u kterých figuruje deprese jako komorbidita. Velmi účelné také bývá, když si po zvážení stavu ponechá lékař v péči zejména ty pacienty, kteří přímo odmítají kontakt s psychiatrem a u nichž nepředpokládá, že specialistu na jejich doporučení navštíví (např. z obavy před "nálepkou duševní choroby".) Léčbu je tedy možné uspokojivě vést i v rámci primární ambulantní péče. Jen někteří z pacientů budou vyžadovat konzultaci s psychiatrem nebo přímo předání do specializované péče. 17 6 Terapie Většinu epizod, především lehčí a středně těžké deprese je možno dnes léčit úspěšně ambulantně. Těžší deprese a mánie je třeba hospitalizovat, kritériem je nebezpečí realizace suicidia u depresí a únosnost společenského chování u mánií. V údobí těžké deprese nemocného uložíme, nenutíme jej ke kontaktům, rozptýlení, smutek, ev. bludy nevymlouváme. S jeho utrpením však musíme mít účast. Příbuzní a laici zpravidla nutí nemocného, "aby se s tím porval", aby se vzchopil, že se musí vzchopit, že se musí snažit atd. Je třeba je poučit o neúčinnosti, ba škodlivosti takových rad u hlubších depresí. Teprve v období zlepšování doporučujeme mírnou činnost. Základ terapie depresivního onemocnění spočívá dnes v psychofarmakoterapii, eventuálně v kombinaci s elektrokonvulzní léčbou. K léčbě depresivní fáze používáme především antidepresiva, některá neuroleptika, anxiolitika a dosud nejúčinnější elektrokonvulzní léčbu. K léčbě manické fáze používáme neuroleptika, lithiové soli, případně elektrokonvulze. 18 6.1 Medikamentózni léčba Léčba depresivní fáze Začíná se obvykle tricyklickými antidepresivy (TA) (thymoleptiky): dothiepin = dosulepin (PROTHIADEN) zpočátku 75 mg/den p.o., po 3 dnech se stoupá na 150-225 mg/den. Zhruba po 2 týdnech se snižuje na udržovací dávku 25-75 mg/den, která se ponechá 2-3 měsíce. Imipramin (MELIPRAMIN) je tzv. širokospektré antidepresivum. Počáteční dávky 25-75 mg/den se zvyšují na 200, výjimečně až na 300 mg/den. Po úpravě deprese snižujeme na udržovací dávku 50-100 mg/den, která se ponechá asi 3 měsíce po odeznění fáze. V posledním desetiletí se dostal do popředí clomipramin (ANAFRANIL, HYDIPHEN), který má rychlejší nástup účinku (pozor na riziko podávání u epilepsie). Je výhodný u inhibovaných depresí, panických stavů a v kombinaci s LUDIOMILEM (event. v infusi 1:2 či 1:3, oba celkem 75-100 mg/den) i k prolomení hluboké deprese. ANAFRANIL se nepodává večer, protože by mohl narušit spánek. Max. denní dávka je 250 mg. Není příliš vhodný u agitovaných a úzkostných stavů (s výjimkou panických). Osvědčuje se u starých lidí s apaticko-abulický syndromem. Osvědčená bývá kombinace nortriptylinu (spíše povzbuzuje) s amitriptylinem (spíše tlumí) v zahajovací dávce NORTRIPTYLIN 2-1-0, AMITRIPTYLIN 0-1-2 tbl. 25 mg. Dávkování a poměr obou preparátů se dále mění podle stavu nemocného. Při agitovanosti se léčí pouze amitriptylinem. Max. denní dávky jsou 200 mg pro nortriptylin a 300 mg pro amitriptylin. Nevýhodou amitriptylinu jsou ovšem poměrně časté nežádoucí účinky, zejména anticholinergní, na které je třeba předem nemocného upozornit. Univerzálním TA je dibenzepin (NOVERIL). Během 3 dnů se vystoupá s dávkami až na 500 mg. Udržovací dávky jsou 120-240 mg/den. Léčí se celkem asi 6 měsíců. Z hlediska užití obdobným preparátem, vhodným též k léčbě larvovaných depresí, psychosomatických projevů a depresí ve vyšším věku, je antidepresivum 2. generace maprotilin (LUDIOMIL). Solidním antidepresivem s mírnějším působení je mianserin (LERIVON). Z antidepresiv 2. generace je to také viloxacin (VIVALAN) v dávce 150-400 mg/den. Je vhodný tam, kde jsou ostatní přípravky relativně kontraindikovány: při záchvatové pohotovosti (snižuje ji), při glaukomu, hypertrofii prostaty, poruchách srdečního rytmu apod. Není inkompatibilní s požitím alkoholu, není však příliš efektivní. Nyní se v první volbě stále častěji užívají specifické blokátory reuptake serotoninu (SSRI) do presynaptického zakončení: citalopram (SEROPRAM), fluoxetin (PROZAC), 19 fluvoxamin (FEVARIN), sertralin (ZOLOFT), paroxetin (PAXIL, SEROXAT). Osvědčují se nejen u depresí, ale též u panických stavů a osedantně - kompulzivních poruch. Měla by se jimi zahajovat léčba "zimních depresí", spojených s nadměrným příjmem glycidu a hmotnostním přírůstkem. Nástup účinku thymoleptik je v průměru 1-2 týdny. Teprve po 3 týdnech lze zodpovědně hodnotit jejich účinek (tato latence se vysvětluje jako doba nutná k desenzibilizaci receptoru). Významnou skupinou antidepresiv jsou thymoeretika (inhibitory monoaminooxidázy, IMAO): nialamid (NUREDAL), tranylcypromin (PERNATÉ), moclobemid (AURORIX) a selegilin (JUMEX), který jako inhibitor převážně IMAOb má zvláštní význam zejména v geriatrii. IMAO se většinou nesmí kombinovat s TA a s SSRI, je zákaz potravin obsahující větší množství tyraminu (arom. sýry, vnitřnosti), alkoholu, kávy apod. Fytoterapie. Experimentálně se prokázal antidepresivní účinek extraktů z třezalky (HYPERICUM PERFORATUM L.) v dávkách 300-900 mg/den. Z účinných látek pouze flavon působí jako IMAOa , zatímco mechnismus antidepresivního účinku hypericinu a xantonu není dostatečně prozkoumán. U těžké deprese se suicidálními tendencemi se aplikují elektrokonvulze, které mají oproti antidepresivům promptní účinek. U afektivních poruch dochází k desynchronizaci biologických rytmů. Mocným synchronizátorem je jasné bílé světlo o min. 2500-5000 lx, které aplikováno v časných ranních hodinách má též příznivý vliv na náladu. Tato fototerapie působí ihned, zejména u sezónních depresí, ale účinek nemá dlouhého trvání. Je vhodná k překlenutí latencev nástupu účinku antidepresiv. Léčba manické fáze Akutní manický stav, kdy primárním požadavkem je zklidnění nemocného , se zvládá pomocí neuroleptik. Chlorpromazin (PLEGOMAZIN) 100-200 mg/den, při spolupráci nemocného raději per os. V případě nutnosti lze výjimečně podat 1000-2000 mg/den. Udržovací dávky jsou 50-200 mg/den, ty lze podávat jednou denně vždy před spaním. Výrazné extrapyramidové příznaky lze korigovat inj. atropinem s.c, PONALJDEM nebo tbl. TRIPHENIDYLU (1-3x2 mg pro die) pouze po nejnutnější dobu. Levopromazin (TISERCIN) 50-100 mg hluboko i.m. jednorázově, podle účinku je možno po 30 min. připichovat až do celkové denní dávky 20 několika set miligramů, je však třeba zvážit nebezpečí výrazných nežádoucích příznaků. Zejména orthostatických kolapsů (hypotence) a obstipace. Oba preparáty lze kombinovat jak mezi sebou, tak i s promethazinem (PROTHAZIN, PHENERGAN) v dávce 50-100 mg, který umocní sedativní účinek za současné částečné korekce parkinsonského syndromu. Rozšířeným v této indikaci je také haloperidol (HALOPERIDOL), který se podává p.o. či i.m. max. 50 mg/den. Podle některých zpráv je kombinace haloperidolu s lithiem nebezpečná a měli bychom se jí vyhnout. Užitečným se pro zlidnění manických a agresivních pacientů ukázal být clopenthixol (= zuclopenthixol, CISORDINOL) a zejména zuclopenthixol acetát v olejovém injekčním roztoku (CISORDINOL ACUTARD) s dobou působení 24-72 hodin, ketrý se aplikuje jednou za 1-3 dny, sedativní působení se projeví 2-4 hodiny po aplikaci 50-100 mg i.m. Výhodou je pak následná aplikace ve formě tablet (CISORDINOL tbl.) a depotních injekcí (CISORDINOL DEPOT), neboť časná pozitivní terapeutická odpověď na zuclopenthixol acetát predikuje i úspěšnost následné dlouhodobé udržovací léčby tímtéž neuroleptikem. Ke zvládání manického neklidu se dále užívají: prochlorperazin, perfenazin, zejména injekční (PERATSIN, TRILAFON), flufenazin (MODITEN, SEVINOL), oxyprothepin (MECLOPIN), clozapin (LEPONEX), trifluperidol (TRISEDYL), clorotepin (CLOTEPIN) a další. U nezvládnutelných stavů se aplikují elektrokonvulze. Za terapeutikem mánie lze považovat lithium (LITHIUM CARBONICUM, CONTAMNOL, LITHIOFOR), jehož nástup účinku je však zvolný, než aby stačil ke zvládnutí akutního neklidu. Lithium je však především profylaktikem a jeho několikaleté užívání vede vede ke změně průběhu periodických afektivnívh poruch ve smyslu prodloužených remisí a snížení fází co do počtu, délky trvání i amplitudy (závažnosti). Lithium je účinné asi u 60% nemocných s afektivní poruchou. Jako profylaktikum afektivnívh poruch se dále zkouší rubidium, valproát (KONVULEX, EVERIDEN), valpromid (DÉPAMIN) a carbamazepin (TEGRETOL, BISTON). (Časopis Sestra, 2001) 6.2 Psychoterapie 6.2.1 Kognitivní terapie 21 Jde o nápravu chronicky pokrouceného chápání, jež vedlo k depresi: pocitů bezmocnosti, sebepodceňování, negativní percepce minulosti i budoucnosti. Terapeut je aktivní, "zadává domácí úkoly". Podobný je nácvik asertivity - trénuje se např. v Psychiatrickém Centu Praha. 6.2.2 Behaviorální terapie Je založena na teorii učení, je krátkodobá, zaměřená na určité nežádoucí chování. Využívá techniky pozitivního posilování. 6.2.3 Interpersonální terapie Hodí se jako krátkodobá léčba nepsychotických pacientů, ne-endogenních, ne-bipolárních ambulantních pacientů. Důraz se klade na současné aktuální interpersonální vztahy dotyčného. 6.2.4 Psychoanalýza Neomezená v trvání, orientovaná na vytvoření vhledu a pochopení nevědomých konfliktů a motivací, které sytí a udržují depresi. 6.2.5 Podpůrná psychoterapie Neomezená v trvání, orientovaná na vytvoření emoční podpory. Hodí se v akutních krizích, při zármutku, nebo při ústupu velké deprese, kdy pacient ještě není schopen náročnější interaktivní psychoterapie. 6.2.6 Skupinová psychoterapie Někteří depresivní pacienti mohou zužitkovat podporu, ventilaci problémů a pozitivní posilování ve skupině i kognitivní korekční prvky v mezilidské komunikaci ve skupině. Kontraindikována u akutních suicidálních pacientů. 22 6.2.7 Rodinná léčba Indikována tam, kde afektivní poruchy souvisejí nápadně se vztahy v rodině, s pocity znehodnocení a frustrace v meziosobních vztazích uvnitř rodiny. Spočívá v prácí s rodinou jako celkem. 6.3 Elektrokonvulze Po dobu 0,1-1,3 s se zajistí průchod střídavého nebo modulovaného stejnosměrného proudu mozkem, nejlépe z bitempolárně či unilaterárně přiložených elektrod o napětí 80-130 V. V současné době se vyvíjejí také přístroje nízkovoltážní. ECT vyvolá klonicko-tonické křeče příčně pruhovaného svalstva celého těla a centrálně vyvolá změny s masivním antidepresivním a antipsychotickým účinkem. Před aplikací je nutná příprava a premedikace: Informovaný souhlas pacienta, žádné jídlo od půlnoci před aplikací, interní vyšetření a EKG. Půl hodiny před aplikací ECT premedikujeme atropinem 0,5 mg s.c. inj. k prevenci arytmií a aspirace. ECT se provádí za účasti anesteziologa v krátkodobé centrální anestesii s řízeným dýcháním přes masku. Použijeme krátkodobé anestetikum (THIOPENTAL 100-300 mg i.v.) a následně myorelaxaci succinylcholinem (40-80 mg i.v.) Indikace: Velká deprese s melancholií, nebezpečná mánie, katatonie, život ohrožující psychotické stavy. ECT se aplikuje 2-4x týdně, do celkového počtu asi 6-10 sezení. Kontraindikace: jsou relativní: arytmie, horečka, výrazná hypertenze, koronárni ischémie, těžká osteoporóza, epilepsie. Nežádoucí účinky: arytmie, přechodné poruchy paměti, cefalgie. Hypertonia potřebují zvýšit přechodně dávku hypotenziva ke kompenzaci zvýšení TK po ECT. 23 7 Prognóza Prognóza afektivních poruch je v celku dobrá. Nalézt spolehlivé predikční faktory se nepodarilo. Zvyšující se frekvence fází, hereditární zátěž a dysthymní rysy osobnosti se někdy považují za přitěžující faktory. Největším nebezpečím při endogenní depresi je suicidium. V tomto smyslu je deprese vážným medicínským a společenským problémem a závažným zdrojem mortality psychických poruch. Nebezpečí suicidia se snažíme předejít dispensarizací nemocných, profylaxí MD onemocnění, vhodnou a včasnou léčbou, správně indikovanou hospitalizací a spoluprací s okolím nemocného. Nepříznivými prognostickými faktory jsou: - suicidální pokusy v anamnéze - suicid- ální hrozby - omezená možnost úniku - skutečný úmysl zemřít - diagnóza velké deprese - anamnéza závažného tělesného onemocnění - přítomnost závažné stresující události - nepříznivá životní situace - osamocenost - nezaměstnanost - přítomnost suicidií v rodinné anamnéze - imperativní halucinace popř. hypochondrické bludy Opatření Sebevražedné jednání patří mezi akutní psychiatrické příhody. Je-li třeba, musíme použít fyzického omezení. Zasahujeme farmaky, hospitalizujeme, provádíme krizovou intervenci: podpůrnou psychoterapii, manipulace s prostředím, pracujeme s nejbližším okolím (partner, rodina). Všeobecná strategie je zaměřena na : - ochranu jedince - předcházení násilí - vyloučení organické duševní poruchy 24 - vyloučení aktivní psychózy V zájmu ochrany jedince se snažíme dozvědět o něm co nejvíce, fyzické omezovači zákroky přenecháme těm, kteří jsou k tomu trénováni, nespoléháme nikdy na štěstí, odstraňujeme všechny předměty, které by mohly být použity jako sebevražedné nástroje, zajišťujeme stálý dozor, snažíme se rozvinout kontakt s pacientem a jeho okolím. Dodatky Sebevražda Suicidium je jednou z nej závažnějších komplikací depresivního onemocnění a činí z něj poruchu smrtelnou. Odhaduje se, že až čtvrtina sebevražd u nás může být důsledkem velké afektivní poruchy, která ve statistických výkazech figuruje v kategoriích "bez srozumitelné motivace, jiné motivace, jiné vnitřní osobní konflikty a problémy a bez zjištěné motivace". Značná část zbývajících sebevražd je patrně důsledkem ostatních afektivních poruch. V 80. letech zhruba 40% sebevrahů u nás mělo určeno psychiatrickou diagnózu. Pouze u necelých 4% sebevrahů bylo pozitivně určeno, že žádnou psychiatrickou poruchu neměli. Sebevražda patří mezi 10 nej častějších příčin smrti. Ke státům s vysokou sebevražedností se řadí Skandinávie, Švýcarsko, Německo, Rakousko, Maďarsko, Rumunsko a Japonsko, kde se sebevražednost pohybuje nad 25 na 100 000 obyvatel na rok. U nás je sebevražednost pod 20 a stále klesá. Na sebevražedností se podílejí kulturní, religiózní, zdravotní, klimatické a jiné vlivy. Tak jako jinde, i u nás je poměr mužů a žen u dokonalých sebevražd 3:1, u sebevražedných pokusů zhruba obrácený. Nej častější sebevražednost je ve věkové skupině nad 70 let. Nej častějším způsobem dokonalé sebevraždy je oběšení, uškrcení či udušení (60%). 76% sebevražd se odehraje ve vlastním bytě. 15% sebevražd je pod vlivem alkoholu. Rizikovým obdobím u nás bývá jaro (duben), nejméně sebevražd bývá v prosinci (vánoce). Ze dnů v týdnu jsou nej rizikovější pondělí a úterý, nejméně rizikový je víkend. Zeny u nás páchají sebevraždu nejčastěji odpoledne, muži spíše v noci. Tyto údaje se však rok od roku mění. Sebevražedné pokusy mají největší četnost u žen ve věkové skupině 15-19 let, u mužů 20-29 let. Nej častějším způsobem provedení sebevražedného pokusuje otrava pevnou nebo tekutou látkou (75%), na druhém místě je poranění řezným, sečným nebo bodným nástrojem (16%). Rizikovou skupinu tvoří vdovy. (KŘIVOHLAVÝ, Jaro., 2003) 25 PRAKTICKÁ ČÁST 8 Ošetřovatelský proces u pacienta s depresivním syndromem 8.1 Možné ošetřovatelské diagnózy Možné ošetřovatelské diagnózy dle NANDA taxonomie 1 specifické pro pacienty s depresí. - Strach 00148 -Úzkost 00146 - Únava 00093 - Porušený spánek 00095 - Obraz těla porušený 00118 - Péče o sebe sama nedostatečná 00108 - Společenská izolace 00053 8.2 Potencionální ošetřovatelská diagnóza - Riziko sebepoškození 00139 - Riziko sebevraždy 00150 26 8.3 Identifikační údaje pacienta Pohlaví: muž Rok narození: 1951 Sociální stav: důchodce,vdovec Dříve pracoval jako výpravčí u CD Kontaktní osoba: syn Bydliště: Tuchlovice Váha: 60 kg Výška: 176cm BMI: 19,4 Iniciály: BJ Věk: 58 Přijat dne: 21.11.2008 UVN Střešovice Dny oše.péče: 28.11.2009 - 7.12.2008 Pojišťovna: 111 8.4 Lékařská dokumentace Psychologická anamnéza (P.A.): depresivní potíže trvající 2 roky,začátek lze datovat od období, kdy se pacient staral o svou ženu léčenou pro Alzheimera. Před smrtí manželky se to prohloubilo. Před rokem 1 pokus o sebevraždu- vypil kyselinu solnou.V zápětí byl hospitalizován na interně, kde se znovu pokusil o sebevraždu skokem z okna. Dlouhou dobu byl hospitalizován v Beřkovicích. Následně byl léčen ambulantně, kde se opětovně pokusil o 3 sebevraždu postřelením obou spánků svou vlastní vzduchovkou. Osobní anamnéza (O.A.): art.hypertenze, úrazy-st.p.zlomenina P ruky v mládí Rodinná anamnéza ( R.A.): oba rodiče zemřeli stářím,měl 2 mladší sourozence-kteři již zemřeli, děti- syna (zdráv). 27 Farmakologická anamnéza (F.A.): Mirzaten 0-0-1, Zyprexa l-0-0,Cipralex 1-1-1 Alergická anamnéza (A.A.): alergii neguje Sociálni anamnéza (S.A): nemocný je vdovec, žije v rodinném domě sám Pracovní anamnéza (P.A.): pracoval jako výpravčí u CD , nyní důchodce Abusus: nepije, exkuřák - ale 6 let už nekouří Zájmy: dříve rybaření Vita sexualis: heterosexuálně orientovaný Status preasens: Pacient je orientován bez dusnosti a cyanózy. Hlava: normocefalická, poklepově nebolestivá, uši a nos bez sekrece, bulby ve středním postavení, skléry bílé, spojivky růžové, jazyk vlhký plazí se středem. Hrudník: souměrný, dýchání čisté, akce srdeční pravidelná, 2 ozvy. Břicho: v úrovni hrudníku, měkké prohmatné bez defense, dýchá ktříslům, játra a slezina nezvětšena, Tapott bilat. neg., poklep TIFF. Bubínek, peristaltika+, normální, šplíchoty 0. Per rektum: cavum douglasi se nevyklenuje, na rukavici hnědá stolice, tonus svěračů přiměřený, prostata nezvětšena Provedená vyšetření: P sy chol ogi cké+psy chi atri cké testy Neurologické vyšetřeni(CT hlavy) Rentgenové vyšetření (dále RTG) Ultrasonografické břicha (dále UZ) Laboratorně - zvýšené leukocyty a C-reaktivní protein (dále CRP) Závěr při příjmu: Period.depres.por.,fáze těžká 8.5 Fyzikální vyšetření sestrou: Provedené fyzikální vyšetření je odebráno 7. den hospitalizace pacienta. K tomuto účelu mi posloužila monografie Fyzikální vyšetření sestrou. Fyzikální vyšetření sestrou: Krevní tlak (TK) : 140/90 mmHg Pulz (P) : 85/minutu Dech (D) : 26/minutu 28 Tělesná teplota (TT): 37,3°C Výška: 176 cm Váha: 60 kg, BMI: 19,4 Tabulka č. 1 Celkový stav: Vyšetřovaná oblast Fyzikální vyšetření u pacienta vědomí orientovaný dýchání eupnoe, poloha pasivní chůze chůze bez obtíží lebka - velikost normocefalická konstituce normostenik výška, BMI eutrofický kůže růžová, bez ikteru, hematomy 0 kožní turgor nomální vlasy alopecie motorika pohyblivý řeč plynulá hlas bpn Tabulka č. 2 Vyšetření hlavy: Vyšetřovaná oblast Fyzikální vyšetření u pacienta lebka - tvar mezocefalická hlava - poklep nebolestivá držení hlavy přirozené víčka bpn, edém 0 oční bulby ve středním postavení spojivky růžové skléry bílé boltec bpn, edém 0 sluch dobře slyší nos bez výtoku rty - barva růžové rty - tvar souměrné jazyk plazí ve střední čáře jazyk povrch růžový, vlhký, mírně povleklý tonzily malé hladké růžové 29 chrup vlastní: sanován Tabulka č. 3 Vyšetření hrudníku a srdce: Vyšetřovaná oblast Fyzikální vyšetření sestrou hrudník atletický prsy symetrické, rezistence 0 plíce - poklep plný,jasný dýchání čisté, sklípkové kolik?/min srdeční krajina bez vyklenutí akce srdeční pravidelná 75 Tabulka č. 4 Vyšetření břicha: Vyšetřovaná oblast Fyzikální vyšetření sestrou břicho V úrovni hrudníku šíření dechové vlny šíří se až k tříslům břicho - kůže hladká, beze změn břicho - barva kůže světlá, do růžová břicho - pohmat Měkké rezistence bez hmatné rezistence břicho - poslech borborygmy bolestivost neguje tapotement oboustranně negativní Tab. atd Vyšetření dolních končetin: Vyšetřovaná oblast Fyzikální vyšetření sestrou edémy 0 prsty symetrické, růžové kůže končetin teplá, pružná perifení pulzace hmatné žíly DK varixy 0, lýtka nebolestivá 30 9 Ošetřovatelský proces Ošetřovatelský proces je metoda systematického plánování ošetřovatelské péče, jejímž cílem je zhodnocení efektivnosti ošetřovatelské péče a dosažení všech stanovených cílů. Ošetřovatelský proces se dělí na pět fází, a to posouzení celkového stavu nemocného, při níž si stanovíme ošetřovatelské problémy, následně diagnózy, plán, realizace a hodnocení. 9.1 Posouzení potřeb pacienta podle NANDA domén K vytyčení všech ošetřovatelských problémů u pacienta mi posloužila ošetřovatelská dokumentace dle Marjory Gordon. Dále jsem jednotlivé položky zpracovala podle NANDA domén. 1. PODPORA ZDRAVÍ Pacient dodržuje léčebný režim Bez ošetřovatelského problému 2. VÝŽIVA Výška - 176cm, váha - 60Kg, BMI - 19,4. Pacientovi během 4 měsíců klesla váha o 5 kilo.Pacient nemá chuť k jídlu. Pacient jí obvykle na snídani jogurt a k obědu polévku a večer nevečeří. Denně vypije 21 tekutin. Ošetřovatelský problému- PORUŠENÝ TĚLESNÝ OBRAZ 3. VYLUČOVÁNÍ VÝMĚNA Mikce bez obtíží, spontánně bez příměsi. Stolice pravidelná ,formovaná. Projímadla neužívá. Pacient je často unavený a na pravidelnou hygienu musí sestra dohlížet.Zde byl proveden Barthelův test.(závislost střední 50 bodů.) Ošetřovatelský problém- PÉČE O SEBE SAMA NEDOSTATEČNÁ 4. AKTIVITA - ODPOČINEK Pacient udává, problémy se spánkovou aktivitou. Denní aktivity pacient nezvládá, je často vyčerpaný a unavený. Skoro celý den polehává v posteli. 31 Ošetřovatelský problém- PORUŠENÝ SPÁNEK, ÚNAVA 5. VNÍMÁNÍ - POZNÁVÁNÍ Pacient nosí brýle na čtení, které mu nečiní problémy. Pacient je orientována místem, časem. Komunikuje uzavřeně, o svých problémech nerad mluví. Ošetřovatelský problém- SPOLEČENSKÁ IZOLACE 6. VNÍMÁNÍ SEBE SAMA Pacient je spíše pesimista. Řešení problémů mu činí obtíže, má z toho strach. Cítí se pořád smutný ze ztráty své manželky. Ošetřovatelský problém- STRACH 7. VZTAHY Pacient si se svým synem velmi dobře rozumí. Sousedské vztahy má víc než dobré. Bez ošetřovatelského problému 8. SEXUALITA Na urologii nebyl, protože nemá žádné potíže, tak to nepovažuje za nutné. Pacient neudává žádné obtíže v této oblasti. Bez ošetřovatelského problému 9. ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE - ODOLNOST VŮČI STRESU Pacient nezvládá zátěžové situace. Cítí se být na vše sám. Má strach z budoucna. Ošetřovatelský problém: STRACH 10. ŽIVOTNÍ PRINCIPY Pacient není žádného vyznání. Bez ošetřovatelského problému 11. BEZPEČNOST - OCHRANA Pacient se cítí často sám.Dává si za vinu smrt jeho manželky. Smutek řeší suicidou. Ošetřovatelský problém: RIZIKO SEBEPOŠKOZENÍ 32 12. KOMFORT Pacient byl přijat pro pokus o sebevraždu. Nyní se cítí Bez ošetřovatelského problému 13. RŮST/VÝVOJ Fyziologický věku 9.2 Stanovené ošetřovatelské problémy: - strach 00148 -úzkost 00146 - únava 00093 - spánek porušený 00095 - obraz těla porušen 00118 - péče o sebe sama nedostatečná 00108 - společenská izolace 00053 - riziko sebepoškození 00139 - riziko sebevraždy 00150 33 10 Plán ošetřovatelského procesu V této části převedu všechny stanovené ošetřovatelské problémy pacienta do ošetřovatelských diagnóz, jak základních, tak potencionálních. Tyto diagnózy seřadím dle priority pacienta a celkového stavu. Stanovím vhodné ošetřovatelské cíle, kritéria, intervence pro realizaci ošetřovatelské péče. Nakonec zhodnotím efektivitu péče, a to, zda se dosáhlo vytyčených cílů. 10.1 Ošetřovatelské diagnózy pacienta 1 ) ZÁKLADNÍ DIAGNÓZY aktuální - strach 00148 -úzkost 00146 - únava 00093 - porušený spánek 00095 - obraz těla porušen 00118 - péče o sebe sama nedostatečná 00108 - společenská izolace 00053 2) POTENCIONÁLNÍ DIAGNÓZY - riziko sebepoškození 00139 - riziko sebevraždy 00150 34 10.2 Plán ošetřovatelského procesu 10.2.1 STRACH 00148 z důvodu samoty a ztráty smyslu žít, projevující se verbalizací . Cíl - pacient nepociťuje strach do konce propuštění Priorita - střední Výsledná kritéria: • Pacient j e informován o j eho stavu do 4 hodin. • Pacient budí optimistický dojem v maximální možné míře do jednoho týdne. • Pacient mluví o svém strachu do měsíce. • Pacient pociťuje snížení strachu v maximální možné míře do 3 dní Ošetřovatelské intervence: • Bud stále na blízku. (oš.personál,vždy) • Naslouchej pacientovi a jeho obavám. (oš.personál,vždy) • Podej léky dle ordinace lékaře ihned, (sestra,vždy) • Sleduj účinky léků podaných, (sestra,vždy) • Zjisti možné příčiny strachu. (oš.personál,vždy) • Povzbuď pacienta ke komunikaci s ostatními. (oš.personál,vždy) • Sleduj pacienta, úroveň dohledu 3. (oš.personál,vždy) • Zapoj do procesu rodinu. (sestra,ihned) Realizace Pacient byl smutný, plačtivý celý den. Aktivizovali jsme jej do denních činností, které vykonával, ale velmi rychle se unavil a potřeboval více odpočinku než ostatní. Hodnocení: Pacient dodržoval po celou dobu hospitalizace léčebný režim. Pacient se aktivně zapojoval do denních činností. Velice si oblíbil čtení časopisů . 35 10.2.2 ÚZKOST 00146 z důvodu samoty a ztráty své manželky, projevující se verbalizací . Cíl - pacient nepociťuje úzkost do konce propuštění Priorita - střední Výsledná kritéria: • Pacient je informován o technikách zmírnění úzkosti do 4 hodin. • Pacient budí optimistický dojem v maximální možné míře do jednoho týdne. • Pacient zná techniky zmírnění úzkosti do 5 hodin. • Pacient pociťuje snížení úzkosti v maximální možné míře do 3 dní Ošetřovatelské intervence: • Bud stále na blízku. (oš.personál,vždy) • Naslouchej pacientovi a jeho obavám. (oš.personál,vždy) • Podej léky dle ordinace lékaře ihned, (sestra,vždy) • Sleduj účinky léků podaných, (sestra,vždy) • Povzbuď pacienta ke komunikaci s ostatními. (oš.personál,vždy) • Sleduj pacienta, úroveň dohledu 3. (oš.personál,vždy) • Zapoj do procesu rodinu. (sestra,ihned) Realizace Pacient byl smutný, plačtivý celý den. Aktivizovali jsme jej do denních činností, které vykonával, ale velmi rychle se unavil a potřeboval více odpočinku než ostatní. Hodnocení: Pacient dodržoval po celou dobu hospitalizace léčebný režim. Pacient se aktivně zapojoval do denních činností. Velice si oblíbil čtení časopisů . 36 10.2.3 ÚNAVA 00093 z důvodu depresivního onemocnění projevující se verbalizací, poleháváním během dne. Cíl - pacient se necítí unaveně do 1 týdne Priorita - střední Výsledná kritéria: • Pacient má zajištěnou činnost během dne 24 hodin. • Pacient během dne odpočívá co nejméně do 2 dnů. • Pacient chápe důvody únavy do 4 hodin. • Pacient si vyhledává aktivity během dne do 2 dnů. Ošetřovatelské intervence: • Sleduj průměrnou dobu spánku během dne. (sestra,vždy) • Seznam pacienta se možnými aktivitami na oddělení . (do 4 hodin, sestra) • Seznam pacienta s důvody únavy. (oš.personál,vždy) • Aktivizuj pacienta během dne. (oš.personál,vždy) • Analyzuj časové období, kdy pacient pociťuje nej větší únavu, (do 2 dnů, sestra) Realizace Pacient je aktivizován do denních činností. Pacient je seznámen s pojmem spánková hygiena a z důvodem,proč je důležitá. Pacient se obeznámen s možností léků na spaní. Hodnocení Pacient se budí méně. 37 10.2.4 SPÁNEK PORUŠENÝ 00095 z důvodu depresivního onemocnění projevující se verbalizací. Cíl - pacient má fyziologický spánek do 1 týdne Priorita - střední Výsledná kritéria: • Pacient má zajištěnou činnost během dne 24 hodin. • Pacient během dne odpočívá co nejméně. • Pacient chápe důvody únavy do 4 hodin. • Pacient chápe pojem spánkové hygieny 1 dne. • Pacient si umí říct o medikaci na spaní vždy. Ošetřovatelské intervence: • Sleduj průměrnou dobu spánku, (sestra,vždy) • Sleduj účinnost a efektivnost léků na spaní. (vždy,sestra) • Seznam pacienta se spánkovou hygienou, (do 1 dne,sestra) • Doporuč omezení příjmu kofeinu,čokolády před spaním, (do 3 hodin,sestra) • Neruš zbytečně pacientův spánek. (oš.personál,vždy) • Vyvětrej pokoj před spaním. (oš.personál,vždy) • Aktivizuj pacienta během dne. (oš.personál,vždy) Realizace Pacient je aktivizován do denních činností. Pacient je seznámen s pojmem spánková hygiena a z důvodem,proč je důležitá. Pacient se obeznámen s možností léků na spaní. Hodnocení Pacient se budí méně. 38 10.2.5 PORUŠENÝ OBRAZ TĚLA 00118 z důvodu depresivního onemocnění projevující se snížením hmotnosti a nechutenstvím. BMI-19,4 Cíl - pacient má zvýšenou svou hmotnost o 2 kila do propuštění Priorita - střední Výsledná kritéria: • Pacient je dostatečně edukován o možných komplikacích do 2 dnů. • Pacient dodržuje pravidelný příjem jídla do 24 hodin. • Pacient si umí sestravit jídelníček na celý den do 4 dnů. • Pacient zná důvody nechutenství a snížení hmotnosti do 5 hodin. Ošetřovatelské intervence: • Seznam pacienta o vhodném jídelníčku, (edukační sestra,do 2 dnů) • Seznam s pacienta s možnými komplikacemi větší snížené hodnoty. (sestra,do 5 hodin) • Sleduj a zapisuj pacientovo stravování. (oš.personál,vždy) • Zapoj rodinu do péče o pacienta. (sestra,do 2 dnů) • Naslouchej pacientovi a přistupuj vlídně. (oš.personál,vždy) Realizace Pacient je poučen o jídelníčku a pravidelném stravování. Rodina byla aktivizována do péče. Hodnocení Pacient se snaží jíst pravidelně, ale bohužel zatím toho moc nesní. 39 10.2.6 PÉČE O SEBE SAMA NEDOSTATEČNÁ 00108 z důvodu únavy projevující se vnějším vzhledem. Cíl - pacient zvládá péči sama o sebe Priorita - střední Výsledná kritéria: • Pacient se snaží zvládat každodenní hygienu sám do tří dnů. • Pacient se snaží upravovat svůj vzhled do týdne . • Pacient verbalizuje pochopeni aktivizace do každodenní hygieny. Ošetřovatelské intervence: • Aktivizuj pacienta. (oš.personál,vždy) • Pomož pacientovi na požádání. (oš.personál,vždy) • Dodávej optimismus. (oš.personál,vždy) • Poskytni pacientovi dostatek času. (oš.personál,vždy) • Zajisti pacientovi potřebné pomůcky. (oš.personál,vždy) Realizace Pacient je aktivizován do péče o sebe sama. Pacientovi je částečně pomáháno s ranní hygienou a oblékáním. Hodnocení U pacienta nelze říci dostatečné iniciace péče. Pacient se snaží jen občas.Často kvůli aktivizaci bývá podrážděný. 40 10.2.7 SOCIÁLNÍ IZOLACE 00053 z důvodu ztráty chuti žít projevující se nekomunikativností a uzavřeností Cíl- pacient navazuje kontakty s okolním prostředím. Priorita - střední Výsledná kritéria: • Pacient se jeví optimistickým dojmem do 1 týdne. • Pacient navazuje nové přátelství do 1 týdne. • Pacient se zajímá o okolí do 2 týdnů. • Pacient se neuzavírá do sebe. Ošetřovatelské intervence: • Zapoj syna do péče. (sestra,do 2 dnů) • Komunikuj s pacientem. (vždy,oš.personál) • Veď pacienta ke komunikaci. (vždy,oš.personál) • Seznam pacienta na oddělením s jeho dalšími spolupacienty. (sestra,do 2 dnů) • Nabídni pacientovi časopis nebo knihu. (oš.personá,do 1 dne) • Naslouchej a vyjádři pocity porozumění. (vždy,oš.personál) Realizace Při ranní hygieně se komunikovalo s pacientem.Během dne je pacient aktivizován v komunikaci na skupinách.Pacientovi je nabídnutá četba.Pacient je vyslechnut v obavách a svých trápeních. Hodnocení Efekt - úplný. U pacienta lze vidět mnohem větší snaha komunikace 41 10.2.8 RIZIKO SEBEPOŠKOZENÍ 00139 z důvodu depresivního onemocnění projevující se verbalizací. Cíl - pacient je bez myšlenek na sebepoškození do konce hospitalizace Priorita - vysoká Ošetřovatelské intervence • Naslouchej pacientovi. ( vždy, oš.personál) • Dodávej pacientovi optimismus, (vždy, oš.personál) • Veď pacienta k pozitivnímu myšlení, (vždy, oš.personál) • Seznam pacienta na oddělením s jeho dalšími spolupacienty. (vždy, oš.personál) technikami. • Upozorni pacienta, že si vždy nablízku a seznam ho s relaxačními technikami, (vždy, oš.personál) • Sleduj pacienta, úroveň dohledu 3. (oš.personál,vždy) Realizace Pacient byl upozorněn, že jsme tu vždy pro něj. Pacient byl seznámen s technikami odvádění myšlenek od sebepoškození. Hodnocení Pacient se snaží najít vhodnou činnost, která by ho měla odvádět od myšlenek na sebepoškození. 42 10.2.9 RIZIKO SEBEVRAŽDY 00150 z důvodu depresivního onemocnění projevující se verbalizací. Cíl - pacient je bez suicidálních myšlenek do konce propuštění Priorita - vysoká Ošetřovatelské intervence • Naslouchej pacientovi. ( vždy, oš.personál) • Dodávej pacientovi optimismus, (vždy, oš.personál) • Veď pacienta k pozitivnímu myšlení, (vždy, oš.personál) • Seznam pacienta na oddělením s jeho dalšími spolupacienty. (vždy, oš.personál) technikami. • Upozorni pacienta, že si vždy nablízku a seznam ho s relaxačními technikami, (vždy, oš.personál) • Sleduj pacienta, úroveň dohledu 3. (oš.personál,vždy) Realizace Pacient byl upozorněn, že jsme tu vždy pro něj. Pacient byl seznámen s technikami odvádění myšlenek na sebevraždu. Hodnocení Pacient se snaží najít vhodnou činnost, která by ho měla odvádět od myšlenek na sebevraždu. PACIENT A JEHO RODINA BYLA EDUKOVANA PSYCH. SESTROU A DOKTOREM 28.12.2008. 43 10.3 Zhodnocení ošetřovatelského procesu Zhodnocení pacientem Pacient bere celou ošetřovatelskou péči za téměř pozitivní. Každá pomoc, empatie a vlídné slovo hned pozvedne náladu a odhodlání do dalších kroků v určité možné míře. Zhodnocení sestrou Pacient byl ze začátku odměřený, nekomunikativní. Postupem péče vyjádřil částečnou ochotu zlepšit svůj zdravotní stav. Po pár dnech jsem si získala pacientovu důvěru. Povídal mi o své manželce, synovi a rybaření. Postupně se mi pacient otevíral a začal mluvit o svém strachu, pocitech. Dospěla sem k názoru ,že pacient je schopný si zlepšit zdravotní stav,aby ho mohli propustit do ambulantní péče.Pořád se u pacienta projevují suicidální myšlenky a pocity viny, zbytečnosti.Edukace doktorem, pomohla především synovi v komunikaci s otcem . Celkově mi to dalo nové poznatky o této diagnóze, o které jsem ani netušila jak dokáže změnit pacientův život a jeho pohled na svět.Byla to velmi zajímavá zkušenost. 44 Zaver V České republice žije hodně lidí onemocněných depresivním syndromem. Často je velmi těžké rozpoznat depresi,ale pokud se ocitnete v těžké situaci nebo stresovém období, tak není žádný stud si o tom promluvit s odborníkem. Vždy je lepší podchytit začátek nemoci, jelikož léčba deprese je velmi úspěšná, ale trvá několik let. V této práci sem chtěla objasnit, především potřeby nemocného, týkající se komunikace, naslouchání, pocitů chápání. Tyto potřeby jsou to nej důležitější v psychiatrii , a tím by jsme se měli především řídit mi zdravotníci, ale i okolí. Touto prací jsem získala mnoho zajímavých poznatků a informací ohledně psychiatrické ošetřovatelské péče. Psát a věnovat se této práci pro mě bylo velkou zkušeností a vlastně i zážitkem. Jen se někdy zamyslete, jaké máte štěstí, že se můžete radovat, smát se a né se strachovat a bát se. Cílem této práce bylo především ukázat na důležitou komunikaci při péči o nemocné s depresí. Myslím si, že cíl byl splněn. 45 Použitá literatura: Seznam odborných časopisů a literatury 1) NEJDLÁ, Marie. Fyzikální vyšetření sestrou. Praha : Grada publishing a.s., 2006, ISBN 80-247-1150-8 2) MAREČKOVÁ, Jana. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha : Grada publishing, a.s., 2006 ISBN 80-274-1399-3 3) DORNER, Klaus. PLOG, Ursula. Bláznit je lidské. Praha : Grada publishing a.s., 1999, ISBN 80-7169-628-5 4) PRÁSKO, Ján. Pomoc v zoufalství a beznaději. Praha : Grada publishing a.s., 1998, ISBN 80-7169-446-0 5) KŘIVOHLAVÝ, Jaro. Jak zvládat depresi. Praha : Grada publishing a.s., 2003, ISBN 80-247-0575-3 6) VENGLAROVA, Martina. Komunikace pro zdravotní sestry. Praha : Grada publishing a.s., 2006, ISBN 80-247-1262-8 7) HONZÁK, Radkin. Úzkostný pacient. Praha : Galén a.s., 2005, ISBN 80-7262-367-2 8) PRÁSKO, Ján. a kol. Postupy v léčbě psychiatrických poruch. Praha : Academia Medica Pragensis a.s., 2004, ISBN 80-86694-06-2 9) RABOCH, Jan. a kol. Doporučené postupy psychiatrické péče. Praha : Infopharm a.s., 2006, ISBN 80-239-8501-9 10) MICHÁLKOVÁ, Veronika, a kol. Ošetřovatelství v psychiatrii pro bakalářské studium. Praha : Nucleus Hk a.s., 2004, ISBN 80-86225-51-8 11) MARKOVÁ, Eva. a kol. Psychiatrická ošetřovatelská péče. Praha : Grada publishing a.s., 2006, ISBN 80-247-1151-6 12) Péče o pacienta s depresí. Sestra, 2007, roč. 17, č. 5, s. 8. ISSN 1214-7389 13) Komplikace v ošetřovatelské péči. Sestra, 2001, roč. 11, č. 10, s. 15. ISSN 1210-0404 46 Internetové zdroje 14) Výpočet: Body mass index [online], [cit. 2009-02-1] Dostupné na WWW: < http://www.vypocet.cz/bmi > 15) Ošetřovatelství: Bartelův test běžných denních činností [online], [cit. 2009-02 -1] Dostupné na WWW: < http://vnl.xf.cz/ose/ose-bartel.php > 16) Deprese [online], [cit. 2009-02-12] Dostupné na WWW: < http://www.arara.cz/product/143851 > 18) Depresivní stavy [online]. [cit. 2009-02-2] Dostupné na WWW: 19) Psychiatrické odborné knížky [online], [cit. 2009-02-2] Dostupné na WWW: < http://www.odborneknihy.cz/zbozi/deprese-u-schizofrenie.html> 20) Beckova stupnice pro hodnocení deprese [online], [cit. 2009-02-2] Dostupné na WWW: < http://www.help24.cz/index.php?page=beckova-stupnice> 47 Seznam zkratek RTG - rentgenové záření EKG - elektrokardiografie CT - počítačová tomografie UZ - ultrazvuk TK - krevní tlak D - dech TT - tělesná teplota Oš. - ošetřovatelský Přílohy Příloha 1: Tabulka 1 - Hodnocení body mass indexu < http://www.vypocet.cz/bmi > BMI Kategorie Zdravotní rizika méně než 18,5 podváha vysoká 18,5-24,9 norma minimální 25,0 - 29,9 nadváha nízká až lehce vyšší 30,0 - 34,9 obezita 1. stupně zvýšená 35,0 - 39,9 obezita 2. stupně (závažná) vysoká 40,0 a více obezita 3. stupně (těžká) velmi vysoká Příloha 2: Tabulka 2 - Bartlův test běžných denních činností < http ://vnl.xf.cz/ose/ose-bartel.php > Činnost Provedení činnosti Bodové skóre 1. najedení, napití samostatně bez pomoci 10x s pomocí 5 neprovede 0 2. oblékání samostatně bez pomoci 10x s pomocí 5 neprovede 0 3. koupání samostatně bez pomoci 10x s pomocí 5 neprovede 0 4. osobní hygiena samostatně bez pomoci 5x neprovede 0 5. kontinence moči plně kontinentní 10x občas inkontinentní 5 inkontinentní 0 6. kontinence stolice plně kontinentní 10x občas inkontinentní 5 inkontinentní 0 7. použití WC samostatně bez pomoci 10x s pomocí 5 49 neprovede 0 8. přesun lůžko - židle samostatně bez pomoci 15x s malou pomocí 10 vydrží sedět 5 neprovede 0 9. chůze po rovině samostatně nad 50 m 15x s pomocí 50 m 10 na vozíku 50 m 5 neprovede 0 10.chůze po schodech samostatně bez pomoci 10x s pomocí 5 neprovede 0 HODNOCENÍ: Vysoce závislý - 0 - 40 bodů Závislost středního stupně - 45 - 60 bodů Lehká závislost - 65 - 95 bodů Nezávislí-96- 100 bodů Příloha 3: - Beckova stupnice pro hodnocení deprese Beckova posuzovací škála deprese je dotazník, který se vyhodnocuje 1x za týden. Ukazuje celkovou míru deprese. Sami si můžete porovnat, jak se mění intenzita deprese v průběhu doby a její jednotlivé příznaky. Instrukce: Máte před sebou dotazník obsahující skupiny tvrzení. Nejdříve přečtěte všechna tvrzení v určité skupině a označte to, které Vás nejlépe charakterizuje v tento den. Pokud Vám vyhovuje více tvrzení, zvolte to, které Vás charakterizuje nejlépe. Pro správný výpočet pečlivě označte všechny odpovědi (celkem tedy 21)! 1. 50 necítím_se_smutny(-á) cítím_se_posmutněly(-á),_sklíčeny(á) jsem_stále_smutny(-á)_a_smutku_se_nedokážu_zbavit jsem tak nešťastny(-á), že to nemohu snést příliš se budoucnosti neobávám budoucnosti se obávám vidím, ze se uz nemam na co těšit vidím, že budoucnost je beznadějná, má situace se nemůže zlepšit r nemam pocit nějakého_životního_neúspěchu_nebo_smůly v životě jsem měl(-a) více smůly a neúspěchu než obvykle mají jiní lidé vidím, ze muj dosavadní život byl jen řadou_neúspěchů vidím, že jsem jako člověk (otec, matka, manžel(-ka)) plně selhal(-a), zklamal(-a) nejsem nijak zvlášť nespokojenv(-a) veci me uz tak netěší jako dříve nic mi Jjz_ nepřináší uspokojení ať dělám cokoliv, nevzbudí to ve mě sebemenší potěšení netrpím pocity viny často mívám pocity viny 51 hodně_mívám_pocity_viny stále trpím pocity viny §1 r nemam_pocit,_ze_budu_za_neco_potrestan(-a) mám_pocit,_že_bych_mohl_být_potrestán(-a) očekávám,_že_budu_nějak_potrestán(-a) vím, že budu nějak potrestán(-a) 7. r necítim_se_pnlis_zklamán_sam_sebou zklamal(-a)_jsem_se_y_sobě jsem_dosti_znechucen(-a)_sám(-a)_sebou nenávidím sebe sama r necítím_se_horši_nez_kdokoli_iiny mám_spoustu_nedostatků_a_dělám_hodně_chyb stále_sj_vyčítám_všechny_své_chyby za všechno špatné mohu já r nepřemýšlím_g_sebevraždě někdy_pomýšlím_na_sebevraždu často_přemýšlím_g_sebevraždě kdybych měl(-a) příležitost, tak bych si vzal(-a) život 52 10. neplačú_více_než_obyčejně pláču_nyní_častěji_než_předtím pláču_nyní_stále,_nedokážu_přestat předtím jsem mohl(-a) plakat, nyní to nejde i kdybych chtěl 1L r neisem_nyní_podrážděny__více_nez_obvykle jsem_často_podrážděny(-á)_a_rozladěny(-á) jsem_stále_podrážděny(-á)_a_rozladěny(-á) nemohu se již rozčílit ani věcmi, které mě dříve obvykle rozčilovaly 12i r neztratil(-a)_isem_zaiem_g_ostatní_lidi mám_menší_zájem_g_ostatní_lidi ztratil(-a)_jsem_většinu_zájmu_g_ostatní_lidi ztratil(-a) jsem všechen zájem o ostatní lidi 13. r dokazu_se_většinou_rozhodnout_y_beznych_situacích r odkládám_sya_rozhodnuti_casteii_nez_drive r mam_znacne_potíže_y_rozhodovaní vůbec se nedokážu rozhodnout 14. 53 nemám_větší_starosti_se_vzhledem_než_dříve mám_starosti,_že_vyhlížím_už dost staře_a_neatraktivně mám dojem, že se můj zevnějšek značně zhoršil, takže vypadám dosti nepěkně mám pocit, že vypadám hnusně a odpudivě 15. r prače_mj_|de_lako_drive musím_se_nutit_když_chci_začít_něco_dělat dá_mj_velké_přemáhání,_abych_cokoliv_udělal(-a) nejsem schopen(-a) jakékoli práce 16. r spím_Steine_dobré_lako_drive r nespím_ýz_tak_dobré_lako_drive r probouzím se o 1-2 hodiny dříve nez obvykle a nemohu spat r denně se probouzím předčasné a nedokážu spat více nez 5 hodin 17. r necítim_se_více_unaven(-a)_nez_obvykle r , unavím_se_snaze_nez_drive temer_všechno_me_unavme r únava mi zabraňme cokoli dělat 18. r mam_svou_obvyklou_chuť_k_iidlu r nemam_takovou_chuť_k_iidlu_lakou_isem_mival(-a) 54 r mam_mnohem_menši_chuť_k_ndlu r zcela isem ztratil(-a) chuť k ndlu 19. r y_poslední_dobe_isem_nezhubnul(-a) ztratil(-a)_jsem_y_poslední_době_více_než_2,5_ka ztratil(-a)_jsem_y_poslední_době_více_než_5._ka ztratil(-a) jsem v poslední době více než 7,5 kg 20. r nestarám_se_g_sye_zdraví_více_nez_obvykle delan mi nyní starosti ruzne bolesti v tele, mám citlivý žaludek, trpím zacpou, bušením srdce apod. r velice_často_myslím_na_sye_telesne_obtíže r moie bolesti a těžkosti me plne vyčerpáván 2L r ,„ , nepozorun_sníženi_zaimu_g_sex mám_menší_zájem_g_sex_než_dříve mám_<3_hodně_menší_zájem_<2_sex_než_dříve ztratil(-a) jsem úplně zájem o sex 55