OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S TRACHEOSTOMIÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE KATEŘINA HLAVATÁ Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha 5 Vedoucí práce: Mgr. Marie Vlachová Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Všeobecná sestra Datum odevzdání práce: 2009-03-31 Datum obhajoby: Praha 2009 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracovala samostatně a použila jsem pouze zdroje, které jsou uvedeny v seznamu literatury. Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská práce byla použita ke studijním účelům. Praha 31. března 2009 ..................................... Kateřina Hlavatá 2 ABSTRAKT HLAVATÁ, Kateřina: Ošetřovatelská péče o pacienta s tracheostomií (Bakalářská práce). Vysoká škola zdravotnická, o.p.s Praha. Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář všeobecná sestra. Konzultant: Mgr. Marie Vlachová, Praha 2009. Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelská péče o pacienta s tracheostomií při vnímání pacienta jako holistické osobnosti a zachování veškerých jeho potřeb. Teoretická část práce se zaměřuje na indikace tracheostomie a možné komplikace, které sebou nese, úkoly sestry při zavádění kanyly, všeobecně popisuje péči o tracheostomií a zdůrazňuje nutnost naprosté sterility. Praktická část se zabývá vlastním ošetřovatelským procesem dle Marjory Gordon a rozpracováním všech dvanácti funkčních vzorců zdraví. Identifikací problémů byly stanoveny diagnózy a vypracován plán ošetřovatelské péče. Dále práce obsahuje edukační proces v oblasti péče o kanylu, jehož cílem je propuštění nemocného do domácího prostředí a minimalizace vzniku komplikací. Klíčová slova: Pacient. Tracheostomie. Sterilita. Ošetřovatelský proces. Edukace. 3 SUMMARY HLAVATÁ, Kateřina: Nursing care of the patient with tracheostomy (Bachelor thesis). Vysoká škola zdravotnická o.p.s in Prague. Degrese skilled kompetence: Bachelor in general nurse. Supervisor: Mgr. Marie Vlachová. This bachelor thesis has in its main object to describe the nursing care of a patient with tracheostomy while perceiving him as a holistic personality and keeping all of his needs. The theoretical part of this work aims at the indication of tracheostomy and contuigent acompanying complications and at the duties of the nurse while implementing the cannula. This part describes also the nursing care of tracheostomy in general and accentuately the neccessity of absolute sterility. The practical part of the work deals with the nursing process self according to Marjory Gordon and with analysing all the twelve functional formulas of health. The diagnosis were defined by means of the identification of the problem and on the basis of this the plan of nursing attendance was elaborated. The work includes further the educational process for the patient concerning the care of the cannula. The aim of this is the possibility to commit the patient to the home care and to minimize all further complications. Keys words: Patient. Tracheostomy. Sterility. Nursing process. Education. 4 PŘEDMLUVA Tracheostomie často zachraňuje nebo alespoň výrazně zlepšuje kvalitu života, ale zároveň mění fyziologické poměry v dýchacích cestách a z toho vyplývá náročná ošetřovatelská péče. Práce vznikla proto, aby mohla sloužit jako úplný návod pro důkladnou a efektivní péči o pacienta se zavedenou tracheostomickou kanylou studentům zdravotnických oborů. Edukační proces naopak slouží hlavně samotným pacientům a je orientován na samostatné ošetřování kanyly za pomoci běžných pomůcek a zachování sterility. Téma bylo vybráno hlavně proto, že vím, že s tracheostomií se mohu setkat na jakémkoli oddělení, a proto považuji za nutné péči o tracheostomií dokonale zvládat a umět si poradit i s možnými komplikacemi, které mohou následkem kanylace vzniknout. Práce je určena studentům oboru všeobecná sestra, ale důležité rady v ní mohou nalézt i zdravotničtí pracovníci, kteří projeví zájem. Tímto bych chtěla poděkovat vedoucí práce, paní magistře Marií Vlachové za vedení práce, poskytnutou podporu a důležité rady při tvorbě bakalářské práce. 5 OBSAH ÚVOD...............................................................................................................................8 Teoretická část................................................................................................................9 1 Anatomie dýchacího systému......................................................................................9 1.1 Dýchací systém......................................................................................................9 1.2 Hrtan - larynx........................................................................................................9 1.3 Průdušnice - trachea...........................................................................................10 2 Indikace a kontraindikace tracheostomie, provedení............................................11 tracheostomie................................................................................................................11 2.1 Indikace tracheostomie.......................................................................................11 2.2 Kontraindikace tracheostomie...........................................................................12 2.3 Provedení tracheostomie....................................................................................12 2.3.1 Poloha pacienta při operaci........................................................................13 2.3.2 Pomůcky k tracheostomii............................................................................13 2.3.3 Asistence sestry u tracheostomie................................................................14 3 Výměna kanyly a dekanylace....................................................................................15 3.1 Výměna kanyly....................................................................................................15 3.2 Dekanylace...........................................................................................................15 3.2.1 Předpoklady dekanylace.............................................................................16 3.2.2 Provedení dekanylace..................................................................................16 3.2.3 Povinnost sestry po dekanylaci...................................................................16 3.2.4 Komplikace po dekanylaci..........................................................................16 4 Komplikace tracheostomie........................................................................................18 4.1 Komplikace vzniklé v průběhu operace............................................................18 4.1.1 Krvácení........................................................................................................18 4.1.2 Poranění průdušnice a hrtanu....................................................................18 4.1.3 Poranění polykacích cest.............................................................................18 4.1.4 Pneumotorax................................................................................................18 4.2 Komplikace vzniklé po operaci..........................................................................19 4.2.1 Aspirace........................................................................................................19 4.2.2 Infekce v okolí tracheostomatu...................................................................19 4.2.3 Zánět průdušnice.........................................................................................19 4.2.4 Uzavření tracheostomické kanyly..............................................................19 4.2.4 Infekce v kanyle...........................................................................................20 5 Ošetřovatelská péče u pacienta s tracheostomii......................................................21 5.1 Zvlhčovaní...........................................................................................................21 5.2 Odsávání dýchacích cest.....................................................................................21 5.2.1 Pomůcky k odsávání....................................................................................21 5.2.2 Odsávání pomocí sterilních odsávacích cévek...........................................21 5.2.3 Odsávání pomocí uzavřeného systému......................................................22 5.3 Laváž dýchacích cest..........................................................................................22 5.3.1 Pomůcky k laváži.........................................................................................22 5.3.2 Postup při laváži...........................................................................................22 5.4 Vlastní ošetřování tracheostomie......................................................................23 5.5 Potencionální ošetřovatelské diagnózy..............................................................23 Praktická část................................................................................................................25 6 Posouzení stavu pacienta...........................................................................................25 6.1 Identifikační údaje..............................................................................................25 6 6.2 Anamnestické údaje............................................................................................25 6.3 Výtah z lékařské dokumentace epikrýza..........................................................25 6.3.1 Vitální funkce při příjmu............................................................................26 6.3.2 Závěr při příjmu..........................................................................................26 6.4 Fyzikální vyšetření sestrou.................................................................................27 6.4.1 Celkový stav..................................................................................................27 6.4.2 Vyšetření hlavy.............................................................................................27 6.4.3 Vyšetření krku..............................................................................................27 6.4.4 Vyšetření hrudníku......................................................................................28 6.4.5 Vyšetření břicha...........................................................................................28 6.4.6 Vyšetření končetin, páteře, lymfatických uzlin a reflexů.........................28 7 Ošetřovatelský proces dle Marjory Gordon............................................................29 7.1 Funkční vzorce zdraví........................................................................................29 7.1.1 Vnímání zdraví.............................................................................................29 7.1.2 Výživa, metabolismus..................................................................................29 7.1.3 Vylučování....................................................................................................30 7.1.4 Aktivita, cvičení............................................................................................30 7.1.5 Spánek, odpočinek.......................................................................................30 7.1.6 Vnímání, poznávání.....................................................................................30 7.1.7 Sebepojetí......................................................................................................31 7.1.8 Role, mezilidské vztahy...............................................................................31 7.1.9 Sexualita........................................................................................................31 7.1.10 Stresové zátěžové situace...........................................................................31 7.1.11 Životní hodnoty..........................................................................................32 7.2 Typický den pacienta při hospitalizaci.............................................................32 7.3 Ošetřovatelské diagnózy.....................................................................................33 7.4 Plán ošetřovatelské péče.....................................................................................33 7.5 Zhodnocení 5ti denní ošetřovatelské péče........................................................36 8 Edukace pacienta.......................................................................................................37 8.1 Základní informace o edukaci...........................................................................37 8.2 Pomůcky nutné k edukaci..................................................................................37 8.3 Vlastní postup edukace.......................................................................................38 8.3.1 První den edukace........................................................................................38 8.3.2 Druhý den edukace......................................................................................38 8.3.3 Třetí den edukace.........................................................................................39 8.4 Edukační záznam................................................................................................39 8.5 Nutné informace při edukaci.............................................................................40 8.5 Hodnocení edukace.............................................................................................40 8.5.1 Kontrolní otázky..........................................................................................41 ZÁVĚR..........................................................................................................................42 Seznam použité literatury............................................................................................43 Seznam literatury......................................................................................................43 Internetové zdroje.....................................................................................................44 Přílohy............................................................................................................................45 7 ÚVOD Dýchání chápe člověk jako naprostou samozřejmost, a tak si ani není schopen uvědomit, jaký následek může mít nedostatečné dýchání. Tracheostomie je chirurgický výkon, kterým je vytvořen otvor do průdušnice, a tím je umožněno dýchání. Nejvíce je využívána při nutnosti dlouhodobé intubace nebo po operacích v krční oblasti. Tracheostomie se využívá dnes téměř na všech odděleních, pokud to stav pacienta vyžaduje a je to jedna z možností prodloužení a zkvalitnění života. Tento fakt byl hlavní motivací pro výběr tématu bakalářské práce. Tracheostomie znamenala převrat v možnosti záchrany života a dnes je tato metoda vyvinuta natolik, že umožňuje pacientům celkem bezproblémový pobyt v domácím prostředí za určitých předpokladů, jakým je například schopnost edukace a pečlivost při péči o kanylu. Tato práce má za úkol nahlédnout do chirurgického řešení problému, ale hlavně se věnuje péči o pacienta ze strany sestry. Cílem je přinést ucelený a zároveň přehledný postup péče. Práce se opírá zejména o knižní publikace, kde je zdůrazněna ošetřovatelská péče. 8 Teoretická část 1 Anatomie dýchacího systému Dýchací systém zajišťuje výměnu dýchacích plynů mezi vnějším prostředím a plícemi, takzvané vnější dýchání a výměnu mezi vnitřním prostředím a tkáněmi, takzvané vnitřní dýchání. Výměna kyslíku a oxidu uhličitého se podílí na udržování acidobazické rovnováhy. (Elišková, Naňka, 2006) Kyslík je do krve expedován malými vzduchovými váčky. Uvnitř plic je takových vzduchových váčků přes 300 000 000. (Abrahams, 1994) 1.1 Dýchací systém Dýchací cesty jsou součástí dýchacího systému. Člověk je závislý na pravidelném přísunu okysličené krve do organismu. Transport kyslíku je prováděn pomocí erytrocytu, ve kterých je obsaženo červené krevní barvivo - hemoglobin. K okysličení krve dochází v plicích, kam je kyslík přiváděn přes dýchací cesty. Dýchací cesty dělíme na horní a dolní. Jejich rozhraním je hrtan. Do horních cest dýchacích patří nos (nasuš), dutina nosní (cavum nasi), vedlejší nosní dutiny (sinus paranasales), nosohltan (epipharynx) a hrtan. Do dolních cest dýchacích patří průdušnice (trachea), průdušky (bronchi principales), které ústí do plicních alveolů. 1.2 Hrtan - larynx Je to vstup do dolních dýchacích cest, chrání plíce a obsahuje hlasové vazy. (Abrahams, Druga, 2002) Hrtan je nepárová dutá trubice. Jako jeho podklad slouží soubor navzájem artikulujících chrupavek, doplněný vazy a svaly. Je uložen mezi kořenem jazyka a začátkem průdušnice a je pomocí svalů zavěšen na jazylce. Klinicky je hrtan součástí horních cest dýchacích, má klíčovou úlohu při dýchání, fonaci a významně se podílí na polykacím aktu. Nachází se v oblasti křížení dýchacích a polykacích cest, kde závěrovým mechanismem chrání dolní dýchací cesty před 9 aspirací. Vzduch proudí z nosní dutiny a hltanu do hrtanu a dále do průdušnice. (Chrobok, 2004) 1.3 Průdušnice - trachea Průdušnice je 10 - 15 cm dlouhá trubice, o průměru 1,5 až 2,5 cm. (Chrobok, 2004) U žen je průdušnice kratší a má menší průměr. Navazuje na hrtan a je zavěšená na prstencovou chrupavku. Svým uložením před jícnem téměř sleduje zakřivení páteře. (Dylevský, 2000) Končí rozvětvením na pravý a levý bronchus. Je popsán krční a hrudní úsek trachey. Krční úsek začíná od prstencové chrupavky a sahá k hornímu okraji sterna. Hrudní úsek protíná horní mediastinum. Sliznice trachey je bledě růžová, hladká, krytá víceřadým cylindrickým řasinkovým epitelem. 10 2 Indikace a kontraindikace tracheostomie, provedení tracheostomie Tracheostomie se provádí jako výkon urgentní, semiurgentní nebo plánovaný. Z největší míry by to však měl být zákrok plánovaný. Dříve se tento výkon prováděl zcela bez přípravy, (příloha 1) Účelem operace je zajistit dostatečné dýchání nemocnému s překážkou v hrtanu, ať již vzniklou akutně nebo chronicky v důsledku nádoru nebo při jeho léčení. Tracheostomii také indikujeme u pacientů v bezvědomí delším než týden. (Plch, 1994) 2.1 Indikace tracheostomie Nej častější indikace je z důvodu uzávěru dýchacích cest například pro epiglottidu, subglotickou laryngitidu s dekompenzací a dechovou tísní. V dnešní době je hodně častou indikací krvácení v oblasti hrtanu a nad hrtanem, při traumatech v oblasti hlavy a krku, často provázené dušením. Tato indikace souvisí s masivním používáním automobilů a zálibě v adrenalinových sportech. Další indikací je nutnost intubace déle než sedm dní a zajištění umělé plicní ventilace, která umožní mimo jiné i hygienu dýchacích cest. Méně obvyklou indikací je oboustranná paréza rozvěračů hlasivek se stridorem nebo cizí tělesa v dýchacích cestách. V posledních letech se provádí tracheostomie u pacientů s těžkými formami spánkové apnoe. Z rozšířených indikací se tracheostomie provádí hlavně na odděleních ARO/JTP. Tracheostomie se jako urgentní zákrok prováděla hlavně v minulosti, dnes se urgentně provádí pouze výjimečně. Vždy ji předchází intubace. Výhodou tracheostomie je možnost dostatečně odsávat zmnožený sekret i z dolních cest dýchacích, zmenšení takzvaného mrtvého dýchacího prostoru a kvalitní péče o dutinu ústní. (Vyhnálek, 2003) 11 2.2 Kontraindikace tracheostomie V situacích, které vážně ohrožují život pacienta, neexistuje žádná kontraindikace pro provedení tracheostomie. Existují spíše nevýhody jako je například vyřazení nazofaryngeálního úseku horních cest dýchacích, což má za následek ztrátu filtrace, zvlhčovaní a ohřívání vzduchu. Dále ztráta fonace, ztráta efektivního kašle, snížení koncentrace oxidu uhličitého v krvi má tlumivý vliv na neurony řídící dýchání, ztráta čichu. (Lukáš, 2005) 2.3 Provedení tracheostomie Tento výkon nevyžaduje u většiny pacientů zvláštní přípravu, výjimku tvoří pacienti s vrozenými anomáliemi obličeje, deformitami krční a hrudní páteře. Komplikace nastávají u pacientů s patologickým nálezem na přední straně krku. Existují různé možnosti provedení tracheostomie. Jedná se o standardní chirurgickou tracheostomii nebo punkční dilatační tracheostomii. Volba metody se řídí celkovým stavem pacienta a anatomickými poměry přední strany krku. Standardní, chirurgická tracheostomie je metoda podle Jacksona a byla navržena v roce 1909. Základní orientační body při tracheostomii jsou horní okraj štítné chrupavky, prstencová chrupavka a jugulum. Vlastní operace začíná kožním řezem. Může se použít vertikální nebo horizontální řez. Rez musí být ve střední čáře od prstencové chrupavky kjugulu délky 6 až 8 centimetrů. Po protětí kůže, musculus platysma a povrchové části krční fascie se pronikne ke svalům musculus sternohyoideus a musculus sternothyroideus. Vény jdoucí přes operační pole se podvazují. Kůže a tuková tkáň se odtlačuje nástroji do stran. K preparaci svaloviny dochází protětím střední krční fascie a preparací musculus sternothyroideus a musculus sternohyoideus preparačními nůžkami. Díky uvolněným svalům se pronikne k pouzdru štítné žlázy. Dále dochází k uvolnění istmu štítné žlázy a jeho přerušení, což dovoluje lepšímu přehledu průdušnice. Při dolním okraji prstencové chrupavky se protne fascie laryngothyroidea a tím se uvolní istmus. (Chrobok, 2004) Tvrdek říká, že: „Isthmus štítné žlázy odsuneme směrem dolů u horní, nebo směrem vzhůru u dolní tracheostomie. Ostrým háčkem zachytíme nejbližší tracheální prstenec, 12 abychom jej tak fixovali a vyvarovali se sklouznutí nože do strany při jeho protínání. Obvykle takto vertikálně protínáme dva prstence a ještě z nich vytneme na každé straně malé úseky chrupavky, abychom tracheální kanylu mohli snáze zavést a případně vyměňovat." (Tvrdek, 1994, strana 16) Po vytvoření okénka v úrovni 2.-3. prstence, tracheostomie se v prvním prstenci neprovádí, jelikož není vždy možné odlišit první prstenec od prstenčité chrupavky, se zavede tracheostomická kanyla v dnešní době nejčastěji z plastických materiálů s těsnící manžetou, (příloha 2) Kanylu zavádíme pomocí mandrenu nebo speciálního vodiče. Při zavádění lze rozšířit otvor v průdušnici za pomoci nosního zrcátka nebo tupých háčků. Posledním krokem je uzavření operační rány. Kanylu fixujeme pomocí tkalounu okolo krku. Rána je překryta sterilní gázou. Velikost těsnící manžety se kontroluje pomocí manometru. Za optimální se pokládá hodnota kolem 20 mmHg. 2.3.1 Poloha pacienta při operaci Pacient leží na zádech s podložením lopatek například srolovanou rouškou nebo prostěradlem, hlava je zakloněná a tím dochází k posunu průdušnice dopředu, (příloha 3) Nesmíme zapomínat, že zajištění maximální stability dýchacích cest je nej důležitější proto, aby mohlo dojít k správnému a bezpečnému výkonu. Toto můžeme zajistit například gumovou poduškou nebo podložním kolečkem. 2.3.2 Pomůcky k tracheostomii Pomůcky připravuje vždy sestra a je její povinností je znát. (příloha 4) Tracheostomie je sterilně prováděný výkon, a proto je důležité zachovat absolutní sterilitu. Sestra připraví sterilně prostřený inštrumentační stolek, na kterém se nachází tři peány, skalpel, dva háčky, malý rozvěrač ran, jeden háček na tracheu, jedna pinzeta chirurgická, jedna pinzeta anatomická, dvoje nůžky, jehelec, jeden Kochler, jehly chirurgické kožní, sterilní roušky, dvě svorky na prádlo, čtverce, tampóny, sterilní jehly, sterilní rukavice, tracheostomická kanyla, injekční stříkačky a jehly, prostředek k dezinfekci kůže. 13 Dále musí být k dispozici emitní miska, odsávací zařízení a odsávací cévky, fyziologický roztok, resuscitační vozík, AMBU vak, dýchací přístroj s nastavenými ventilačními parametry. 2.3.3 Asistence sestry u tracheostomie Sestra připraví sterilní inštrumentační stolek s pomůckami, odsávací zařízení, u kterého odzkouší funkčnost. Pokračuje v přípravě pacienta, kdy zkontroluje, zda je operační pole oholené, zkontroluje polohu a napojí pacienta na monitor. Dále asistuje lékaři a sleduje stav pacienta - barvu kůže, krevní tlak, pulz. Po výkonu protáhne tkaloun otvory ve štítu kanyly a upevní kanylu okolo krku na vůli asi jednoho prstu. Nastřihne mulový čtverec sterilními nůžkami a vypodloží kanylu tak, aby nedocházelo k otlakům. 14 3 Výměna kanyly a dekanylace Tyto výkony provádí lékař a sestra lékaři asistuje, připravuje pomůcky, monitoruje stav pacienta a pečuje o pacienta po výkonu. 3.1 Výměna kanyly Provádí lékař a sestra asistuje. První výměna se provádí okolo 5. dne po zavedení. Kanyla se zavádí šetrně a přísně aseptický, to znamená, že sestra i lékař mají ústenku a plášť. Sestra připraví pomůcky: převazové nůžky, funkční odsávací systém, čistící roztok na kůži, sterilní nůžky a pinzetu, sterilní vatové štětičky, antiseptický obvaz, nastřižené sterilní mulové čtverce, tkaloun, při první výměně Liebleinovy kleště, Killianovo nosní zrcátko. Prvním krokem je seznámení pacienta s výkonem a zkontrolování vitálních funkcí na monitoru. Před odstraněním stávající kanyly sestra odsaje sekret z dýchacích cest a odstraní mulové čtverce. Dále se odsaje vzduch z těsnící manžety. Sestra rozváže tkaloun stávající kanyly a lékař vyjme kanylu. Sestra provede očistu okolí stomatu sterilním tampónem namočeným ve fyziologickém roztoku, okolí stomatu namaže mastí například Erevit, Framykoin, Pityol. Volba mastí se vždy řídí vzhledem stomatu a jeho okolí. Kanylu potře parafínovým olejem nebo postříká Xylocainem, jakýkoli lubrikant musí být sterilní. Lékař zavede novou kanylu a odstraní zavaděč, nafoukne manžetu a zkontroluje správnou funkčnost. Sestra podloží kanylu sterilními mulovými čtverci a uváže nový tkaloun na vůli asi jednoho prstu. Je nutné připomenout, že tracheální otvor se velice rychle stahuje, a proto je nutné provést výměnu kanyly co nejrychleji a to může ovlivnit sestra správnou přípravou pomůcek a správnou asistencí. Při stažení otvoru je možné použít na rozšíření plochý zahnutý peán. V případě nutnosti lze použít kanylu menšího průsvitu. 3.2 Dekanylace Dekanylace je výkon plánovaný, který indikuje lékař až po zhodnocení celkového stavu pacienta. 15 3.2.1 Předpoklady dekanylace Mezi hlavní předpoklady patří schopnost spontánní ventilace. Tuto schopnost posuzuje lékař a to při schopnosti spontánní ventilace 24 až 48 hodin. Dále je to obnovení polykacího reflexu. U nemocných často dochází ke vzniku laryngeální dysfunkce různého stupně. Pokud dysfunkce po dekanylaci přetrvává, dochází ke zvýšenému riziku aspirace. Lékař indikuje dekanylaci také po kontrole základního onemocnění. K dekanylaci se vyjadřují i lékaři z jiných oborů, kteří znají stav pacienta. Pokud pacienta čeká ještě další chirurgický výkon, je vhodné kanylu ponechat. 3.2.2 Provedení dekanylace Tento výkon je prováděn postupně. Nejprve se v krátkých intervalech uzavírá lumen kanyly přes den a sleduje se stav pacienta. Postupně dochází k uzávěrům i přes noc. Poté se vyfoukne těsnící manžeta a dojde k odstranění kanyly. Sestra přikládá sterilní mulový čtverec na tracheostoma. S torna je ponecháno k spontánnímu zatažení a zhojení. Ke zhojení dochází obvykle do 10 - 14 dnů, ale jedná se o individuální proces vzhledem ke stavu pacienta. 3.2.3 Povinnost sestry po dekanylaci Sestra poučí pacienta, aby si při mluvení nebo odkašlávání komprimoval prstem tracheostoma a tím bránil unikání vzduchu nebo hlenu. Krytí pacientovi měníme podle potřeby, minimálně však lx denně. Sestra po dekanylaci sleduje kvalitu a frekvenci dýchání, celkový stav pacienta, krevní tlak a pulz, schopnost účinně odkašlávat, dle ordinace lékaře provádí ordinovaná vyšetření jako je například astrup. 3.2.4 Komplikace po dekanylaci Komplikace vznikají těsně po odstranění kanyly, ale i po delší době po odstranění. Dekanylační panika je stav, při kterém dochází k pocitu dusnosti následně po dekanylaci. Můžeme pacienta na tento pocit připravit postupným nácvikem dýcháním 16 ústy a dočasným uzávěrem kanyly. Pokud lékař předpokládá neklid pacienta, může ordinovat farmakologickou přípravu. Stenóza průdušnice a hrtanu, která vzniká benigně. Existují různé typy stenóz průdušnice. (příloha 5) Porucha hojení tracheostomického kanálu vzniká většinou po prodělaných zánětech nebo při široce vytvořené stomii. Tracheokutánní pištěl je patologické spojení mezi průdušnici a kůží. Tato komplikace vzniká při neuzavření tracheostomického kanálu. Keloidní jizva není závažnou komplikací. Jedná se spíše o kosmetický problém. 17 4 Komplikace tracheostomie Tracheostomie je uměle vytvořený otvor do dýchacích cest a z toho vyplývají i možné komplikace. Komplikace dělíme na peroperační nebo pooperační. 4.1 Komplikace vzniklé v průběhu operace Tyto komplikace vznikají nejčastěji při anatomických nepoměrech nebo při špatné poloze pacienta. 4.1.1 Krvácení Tato komplikace se vyskytuje jako peroperační i pooperační. Dochází k ní u pacientů s koagulační poruchou nebo při nedostatečném ošetření cévy. Dále může krvácet podkoží nebo hlubší vrstvy krku. 4.1.2 Poranění průdušnice a hrtanu Poranění prstenců průdušnice spočívá v dislokaci prstenců do lumina průdušnice a hrozí riziko vzniku pozdní stenózy. 4.1.3 Poranění polykacích cest Tato komplikace spočívá především ve vzniku komunikace mezi dýchacími a polykacími cestami. Komplikace vzniká hlavně při nesprávné poloze během operace. 4.1.4 Pneumotorax Vzniká hlavně při náročných anatomických poměrech, například při rozsáhlých nádorech. Při podezření na pneumotorax se provádí rentgen. 18 4.2 Komplikace vzniklé po operaci Komplikace vzniklé po operaci jsou ovlivněné hlavně celkovým stavem pacienta a řada z nich se shoduje i s komplikacemi během operace. 4.2.1 Aspirace Vyskytuje se při laryngeální dysfágii, při které hrozí riziko aspirace potravy nebo žaludečního obsahu. To má často za následek aspirační pneumonii. 4.2.2 Infekce v okolí tracheostomatu Tuto komplikaci může zásadním způsobem ovlivnit i sestra a to správným ošetřováním a dodržováním zásad asepse. Tato komplikace vzniká, pokud je na místě operace zánět nebo při narušení asepse a antisepse. Nejčastějšími patogeny v okolí tracheostomatu jsou Staphylococcus aureus a Pseudomonas aeruginosa. 4.2.3 Zánět průdušnice Vzniká hlavně u trvale tracheostomovaných pacientů, kdy zaniká funkce nosní dutiny. 4.2.4 Uzavření tracheostomické kanyly Této komplikaci může zabránit především sestra, jelikož příčinou této komplikace je hustá hlenová zátka, která ucpe tracheostomickou kanylu. Sestra si na pacientovi všímá úzkostného vzhledu, neúčinného kašle, dusnosti, silně oslabeného proudění vzduchu tracheostomií, bledé kůže, cyanotické kůže, zvýšeného krevního tlaku, zvýšené tepové frekvence, pocení, poruchy vědomí a saturace hemoglobinu kyslíkem sníženou pod 90%. Sestra okamžitě pacienta posadí do Fowlerovy polohy a tím usnadní odstranění hlenu. (Adams, Herold, 1999) 19 Dále odsaje tracheostomickou kanylu a poté informuje lékaře a lékař rozhodne, zda dojde k výměně kanyly. Při odsávání je možné vstříknout do kanyly fyziologický roztok nebo dle ordinace lékaře mukolytikum například ACC nebo Mistabron pro rozředění hustého hlenu, tato aplikace do trachey se nazývá laváž. (Nejedlá, Svobodová, Šafránková, 2004) Po stabilizaci pacientova stavu sestra kontroluje opakovaně fyziologické funkce, všímá si příznaků ucpání kanyly. Často mění pacientovu polohu, aby mohlo docházet k uvolnění hlenu. Dbá na dostatečné zvlhčovaní a dostatečnou hydrataci. Díky tomuto je hlen řidší a dá se snáze odsávat. Odsává se podle potřeby. 4.2.4 Infekce v kanyle Přestože se v péči o kanylu dodržuje přísná sterilita je někdy možné z obsahu kanyly vypěstovat patogenní mikroby. Provede se kultivace a podle výsledků citlivosti se volí antibiotická léčba. (Hrabovský, 2006) 20 5 Ošetřovatelská péče u pacienta s tracheostomií Po provedení tracheostomie se zásadně mění fyziologické poměry v dýchacích cestách a to sebou nese i zásady a způsoby ošetřovatelské péče. Jedná se o změnu fyziologických činností jako je neohřívání vzduchu, nezvlhčování a nevychytávání mikročástic. 5.1 Zvlhčovaní Zvlhčovaní vdechované směsi plynů je nutností, neboť jinak dochází k osy cháni sliznice trachey a bronchů a k poruše funkce respiračního epitelu. Vdechovaná směs musí být zvlhčována alespoň na 75% relativní vlhkosti. Současně musí docházet i k ohřívání vdechované směsi na 32 stupňů. (Lukáš, 2005) 5.2 Odsávání dýchacích cest Jedná se o základní postup při ošetřování pacienta s tracheostomií, jelikož dochází ke stagnaci hlenu v dýchacích cestách a základní obranný reflex - kašel je znemožněn. Sestra sama pozná, kdy je nutné odsát. Není to vyjádřeno počtem, ale současnou potřebou. Indikací je slyšitelný šelest někdy až chraptění, viditelná sekrece, dyspnoe, nevysvětlitelný pokles saturace kyslíku, zvýšení tlaku v dýchacích cestách. 5.2.1 Pomůcky k odsávání Odsávací zařízení, jednorázové sterilní odsávací cévky nebo uzavřený odsávací systém, který se používá hlavně na JIP nebo ARO, sterilní pinzeta nebo sterilní rukavice, ventilátor, oxymetr, ochranné pomůcky, sterilní agua na proplach cévky v uzavřeném odsávacím systému. 5.2.2 Odsávání pomocí sterilních odsávacích cévek Sestra si připraví veškeré pomůcky a zkontroluje funkčnost odsávacího zařízení. Omyje si ruce a navlékne si rukavice. Vyzve pacienta, aby se před odsáváním několikrát 21 zhluboka nadechl a vydechl nebo zvýší koncentraci kyslíku na ventilátoru na 100% na dobu tří minut. Uchopí sterilní odsávací cévku sterilní rukavicí nebo pinzetou a napojí cévku na odsávací zařízení. Odpojí okruh z tracheostomie a zasune jemně a rychle cévku bez odsávání do místa odporu. Povytáhne o 1 centimetr a při přerušovaném odsávání vytahuje cévku. Během výkonu sleduje fyziologické funkce pacienta. Pacienta napojí zpět na okruh a stáhne koncentraci kyslíku na původní polohu. 5.2.3 Odsávání pomocí uzavřeného systému Tento postup je snadnější a je prevencí před zavlečením infekce. Postup je téměř stejný, ale cévka se po vytažení musí propláchnout sterilní agou a to tak, že se sterilní stříkačka se sterilní agou napojí na proplachový set a za stálého odsávání se propláchne. Nikdy nesmíme zavádět odsávací cévku přes odpor, nesmí se odsávat při zavádění cévky. 5.3 Laváž dýchacích cest Jedná se o vpravení léčebné látky dle ordinace lékaře přes tracheostomickou kanylu pomocí cévky do tracheálního kmene. Poté následuje prodechnutí pomocí ventilátoru a odsátí z dýchacích cest. Používá se pří zaschlých krvavých krustách, hustém a vazkém sekretu, mukoviscidóze nebo astma bronchiále. 5.3.1 Pomůcky k laváži Odsávací zařízení nebo uzavřený odsávací systém, sterilní pinzeta nebo sterilní rukavice, injekční stříkačky k aplikaci léků, ordinovaný lék, fonendoskop, oxymetr, ochranné pomůcky, sterilní agua na proplach cévky v uzavřeném systému. 5.3.2 Postup při laváži Nejprve pacienta sestra řádně odsaje. Zasune odsávací cévku a vstříkne ordinovaný lék. Vytáhne odsávací cévku a napojí pacienta na ventilátor. Nezapomene sledovat fyziologické funkce. Odsaje pacienta klasickým způsobem. 22 5.4 Vlastní ošetřování tracheostomie Vlastní ošetřování zahrnuje péči o tracheostoma, péči o podložení tracheostomatu, péči o tkanice, které připevňují tracheostomickou kanylu. Veškeré ošetřování probíhá přísně sterilně. Sestra pravidelně sleduje ukazatele, které ji mohou upozornit na nutnost péče. Subjektivní obtíže - bolest, dusnost, zahlenění. Celkový klinický stav - psychický stav, krevní tlak, tepovou frekvenci, tělesnou teplotu, frekvenci dýchání. Stav tracheostomie - otok, sekrece, zarudnutí. Přítomnost známek infekce. Péče o tracheostoma obnáší hlavně udržení čistoty v okolí. Podle potřeby omýváme okolí sterilním fyziologickým roztokem a dezinfekcí vhodnou na kůži. V případě hnisání používáme masti dle ordinace lékaře. (Nejedlá, Svobodová, Šafránková, 2004) Péče o podložení tracheostomatu se provádí dle potřeby minimálně však 2x denně. V případě hnisání se používají sterilní čtverce naložené v dezinfekčním roztoku, jinak se používají suché čtverce. Péče o tkanice probíhá minimálně lx denně, ale samozřejmě měníme dle potřeby. Uvazujeme tkanice tak, aby neobtěžovaly pacienta. Uvazujeme na vůli jednoho prstu a zvýšenou pozornost věnujeme neklidným pacientům. (Juřeníková, Hůsková, Tománková, 2000) 5.5 Potencionální ošetřovatelské diagnózy 00039 Riziko aspirace 00032 Neefektivní dýchání 00031 Neefektivní průchodnost dýchacích cest 00033 Oslabené dýchání 00040 Riziko imobilizačního syndromu 00004 Riziko infekce 00051 Zhoršená verbální komunikace 00046 Porušená kožní integrita 00103 Porušené polykání 00095 Porušený spánek 00148 Strach 00036 Riziko udušení 23 00045 Poškozená ústní sliznice 00146 Úzkost 00030 Porušená výměna plynů (Marečková, 2006) Praktická část 6 Posouzení stavu pacienta V této kapitole se budu věnovat základním údajům o pacientovi, jeho celkovou anamnézou a stanovenými lékařskými diagnózami, které tvoří spolu s fyzikálním vyšetřením sestry základní osnovu problému. 6.1 Identifikační údaje Pacient S. L. ve věku 61 let přijat k plánované hospitalizaci na lůžkové oddělení otorinolaryngologie dne 12. 1. 2009. Hospitalizován 16. den. Pooperační den 14. Pacientovo vzdělání je střední odborné, zakončené výučním listem v oboru zámečník. Zaměstnání se věnoval do 55 let, nyní nezaměstnaný. Pacient je rozvedený, bezdětný. 6.2 Anamnestické údaje Rodinná anamnéza: bezvýznamná Osobní anamnéza: - prodělal běžné dětské nemoci, na významné si nevzpomíná, očkování dle očkovacího kalendáře - v roce 1967 popáleniny od ohně Farmakologická anamnéza: před hospitalizací bez trvalé medikace Alergologická anamnéza: bez známých alergií Sociální anamnéza: pacient rozvedený, bydlí sám v panelovém domě s výtahem Abúzy: alkohol příležitostně, dříve kuřák (20 cigaret denně) 6.3 Výtah z lékařské dokumentace epikrýza Celkový stav dobrý, pacient při vědomí, orientován, spolupracující, stav po popáleninách III. stupně na 50% těla z roku 1967. 25 Skelet bez traumatických změn, hlava poklepově nebolestivá bez hmatné rezistence, zornice souměrné, bulby ve středním postavení, dutiny poklepově nebolestivé, výstupy nervus V. klidné, inervace nervus VII. správná, slinné žlázy nezvětšené. Krk bez zevně hmatných uzlin, velké cévy nebolestivé. Hltan, rty, dutina ústní a hltanová branka bez patologického nálezu, jazyk bez povlaku plazí ve střední čáře, oblouky patrové symetrické, tonzily klidné, sliznice klidná bez patologického sekretu. Hrtan s exofytickým tumorem linguální a laryngální plochy epiglottis (před operací). Nos fyziologické konfigurace, bez deformací, kůže klidná, přepážka přibližně ve střední čáře, sliznice růžová a klidná bez sekrece, průchody volné. Nosohltan klidný, klenba hladká bez patologické sekrece Uši bez patologických změn, zvukovody vpravo i vlevo volné a klidné bez sekrece, sluch subjektivně i objektivně dobrý. 6.3.1 Vitální funkce při příjmu Při příjmu byly pacientovi vitální funkce ve fyziologické rovině. Krevní tlak 130/90 Pulz 72 Tělesná teplota 36,5 Dech 19 Pacient plně při vědomí Výška 168 cm Váha 65 kg BMI 21,97, toto B MI je zcela v normě a nese sebou minimální zdravotní rizika 6.3.2 Závěr při příjmu Lékař shrnul pacientův stav do následujících diagnóz a doporučil chirurgické řešení zhoubného nádoru s následnou tracheostomií s možností zanoření po skončení chemoterapie. Pacient s operací souhlasil. Diagnostický závěr: Zhoubný nádor supraglottis (příloha 6) Primární hypertenze Stav po popáleninách III. stupně na 50% těla 26 6.4 Fyzikální vyšetření sestrou Vyšetření pacienta jsem rozdělila do několika skupin pro lepší přehlednost. Vyšetření bylo prováděno první den kontaktu s pacientem a při sběru anamnézy. 6.4.1 Celkový stav Pacient orientován, eupnoický bez stridoru, poloha aktivní, chůze bez obtíží, tremor 0, normostenický, eutrofický, kůže růžová bez ikteru, hematomy v okolí pupku po subkutánní aplikaci injekcí, jizvy na 50% těla po popáleninách, kožní turgor normální, vlasy řídké upravené, nehty hladké ostříhané, čití v normě, pohyblivý, řeč přerušovaná z důvodu tracheostomie, hlas chraptivý z důvodu tracheostomie. 6.4.2 Vyšetření hlavy Hlava normocefalická a mezocefalická, poklepově nebolestivá, přirozené držení hlavy, výstupy nervus V. nebolestivé, inervace nervus III. a VII. správná, příušní žláza nezvětšená, víčka bez patologického nálezu, oční bulby ve středním postavení, zorné pole souvislé, spojivky růžové, skléry bílé, rohovka průhledná a korneální reflex +, zornice okrouhlé a izokorické, boltec bez patologického nálezu, zvukovod bez sekrece, slyší dobře, nos bez výtoku, rty růžové a souměrné, jazyk plazí ve střední čáře, patrové oblouky růžové a hladké, tonzily malé a růžové, dásně růžové, chrup sanován. 6.4.3 Vyšetření krku Krční páteř pohyblivá, pulzace karotid symetrická, náplň jugulárních vén nezvýšená, lymfatické uzliny oboustranně nehmatné, glandula thyroidea nelze vyšetřit z důvodu tracheostomie, mezi 3.-4. tracheálním prstencem vytvořeno tracheostoma a vněm zavedená kovová kanyla číslo 10. Okolí klidné bez známek infekce. 27 6.4.4 Vyšetření hrudníku Hrudník astenický, dechová vlna se šíří symetricky, prsy symetrické, fremitus pectoralis oboustranně symetrický, poklep plic plný jasný, dýchání čisté sklípkové, srdeční krajina bez vyklenutí, úder hrotu neviditelný, akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené. 6.4.5 Vyšetření břicha Břicho pod úrovní hrudníku, nebolestivé, souměrné, poklep bubínkový, dechová vlna se šíří ktříslům, kůže břicha růžová, v oblasti levého a středního mesogastria jizvy po popáleninách, břicho na pohmat měkké nebolestivé, bez hmatných rezistencí, játra nepřesahují pravý žeberní oblouk, měkká, nebolestivá, slezina nenaráží, ledviny bimanuálně nehmatné, ureterální body nebolestivé, močový měchýř nepřesahuje symfýzu, nebolestivý, scrotum nebolestivé, bez zduření, uretra bez výtoku. 6.4.6 Vyšetření končetin, páteře, lymfatických uzlin a reflexů Končetiny bez edému, prsty symetrické, růžové, kůže končetin teplá a pružná, periferní pulzace hmatné, žíly dolních končetin bez varixů, lýtka pohmatově nebolestivá, klouby ušlechtilého tvaru, volně pohyblivé, svaly a šlachy pohmatově nebolestivé, páteř smírnou skoliózou projevující se lehce zvednutou levou lopatkou, lymfatické uzliny nehmatné a nebolestivé, šlachové reflexy oboustranně výbavné. 28 7 Ošetřovatelský proces dle Marjory Gordon Marjory Gordon pojala člověka jako holistickou bytost a určila dvanáct funkčních vzorců zdraví, podle kterých se hodnotí pacientův stav z ošetřovatelského hlediska. Pro hodnocení vzorců jsem získávala informace pozorováním, fyzikálním vyšetřením, ale hlavně rozhovorem. Funkční vzorce zdraví byly hodnoceny 1. den sběru anamnézy dne 26. 1. 2009. Při sběru anamnézy byla použita dokumentace dle M. Gordon. Tuto dokumentaci jsem vybrala proto, že pacient má velkou šanci vrátit se do běžného denního života. V této kapitole rozeberu funkční vzorce zdraví, určím ošetřovatelské diagnózy, cíle, stanovím plán péče, provedu realizaci péče a následné hodnocení splnění či nesplnění cílů za pět dnů ošetřovatelské péče. 7.1 Funkční vzorce zdraví Funkční vzorce jsou zhodnocené a označené. Funkční zdraví při fyziologické rovině, dysfunkční zdraví při odchylce od normy nebo při verbalizované změně ze strany pacienta. 7.1.1 Vnímání zdraví Pacient do této doby zcela zdráv. Lékaře navštěvoval občas. Z dřívějších onemocnění si vzpomíná pouze na popáleniny, které vyžadovaly hospitalizaci. Svůj zdravotní stav vnímá jako částečně dobrý. Z pohybových aktivit provozuje pouze procházky v přírodě, nyní rehabilitace. Při obtížích typu poruchy polykání a únavy navštívil lékaře. Nyní důsledně dodržuje léčebný režim a všechna doporučení zdravotnického personálu. Funkční chování. 7.1.2 Výživa, metabolismus Pacient se doma stravuje sám, teplé jídlo konzumuje asi 4x týdně. Stav výživy v normě. Pro zjištění jsem použila měřící vzorec body mass index, který má hodnotu 29 21,97. Chuť k jídlu dobrá, nemá problémy s výběrem jídla. Pacient má dietu číslo 1. a chápe důvod diety. Dieta mu zcela vyhovuje z důvodu poruchy polykání. Denně vypije asi 1,5 až 2 litry tekutin převážně čaje. Nepotí se. Stav kůže v normě. Na 50% těla jizvy po popáleninách. Stav vlasů a nehtů dobrý. Dysfunkční chování - porucha polykání, dieta číslo 1 7.1.3 Vylučování Vylučování moče i stolice zcela bez problémů, bez změny v poslední době. Vyhovuje mu sociální zařízení na pokoji. Stolice pravidelná 4x týdně. Funkční chování. 7.1.4 Aktivita, cvičení Dříve ani nyní nijak nesportuje pouze procházky a v době hospitalizace rehabilitace. Nejprve pouze dechová a nyní již celková. Po operaci již zcela soběstačný v oblasti hygieny, stravování, vyprazdňování a pohybu. Pro zjištění jsem použila Barthelův test základních všedních činností ADL. Byla zjištěna hodnota 105 bodů, tedy úplná nezávislost, (příloha 7) Funkční chování. 7.1.5 Spánek, odpočinek Se spánkem neměl nikdy žádný problém, pouze týden po operaci noční buzení z důvodu bolesti a zahlenění. Doma i v nemocnici usíná okolo 23.00 hodin a probouzí se okolo 6.00 hodin. Probouzí se odpočatý. Nestěžuje si na žádné rušivé faktory. V nemocnici se „nudí" a tak často sleduje televizi. Funkční chování. 7.1.6 Vnímání, poznávání Pacient při jasném vědomí. Potíže se sluchem ani zrakem nemá. Řeč ovlivněná tracheostomií. Vadí mu, že má „zastřený a chraptivý hlas". Má zhoršené vyslovování a mluví tiše, přesto je řeč pro okolí srozumitelná. 30 Vnímá bolest 2. stupně na škále bolesti od 0 - 5, tedy mírná bolest, (příloha 8) Bolest popisuje jako snesitelnou, ustupující po podání analgetik (Algifen). Dysfunkční chování - porucha řeči, bolest 2. stupně. 7.1.7 Sebepojetí Sám sebe hodnotí jako optimistu. Strach měl pouze před operací, nyní má pozitivní pocity, ale neví, jak na jeho „změnu vzhledu bude koukat okolí". Myslí si, že to nebude problém, má dobré přátele. Má radost z toho, že zkusí samostatnou výměnu kanyly a doufá, že bude moci jít brzy domů. Funkční chování. 7.1.8 Role, mezilidské vztahy Bydlí sám v panelovém bytě. S manželkou jsou rozvedeni 5 let, ale dále se stýkají. Bývalá manželka o hospitalizaci ví a chodí pacienta navštěvovat. Jinak má hodně přátel, s kterými se pravidelně schází. Funkční chování. 7.1.9 Sexualita Nikdy neměl žádné problémy. Stálou partnerku nyní nemá. Na urologii nikdy nebyl, protože neměl žádný problém. Funkční chování. 7.1.10 Stresové zátěžové situace Dříve kouřil 20 cigaret denně, ale ne z důvodu stresu, alkohol pije pouze příležitostně. Stres ho nijak nezatěžuje. Nej důležitější změna v posledních letech byl rozvod. Na změnu si rychle zvykl a zvládl novou situaci. Jinak spokojený „uvidí jak bude dál". Funkční chování. 31 7.1.11 Životní hodnoty Je rád, že je už vše v pořádku. Za nej důležitější považuje zdraví, protože bez něho „není nic". Život si neumí představit bez přátel. Nevyznává žádnou víru. Funkční chování. 7.2 Typický den pacienta při hospitalizaci Jelikož je pacient hospitalizován, řídí se jeho denní režim nemocničním řádem a zvyklostmi oddělení. Po dobu mého pobytu (od 26. 1. do 30. 1.) na oddělení probíhal den takto. Pacient se probouzí okolo 6.00 hodiny. Během noci nemá žádné problémy se spánkem. Poté následuje ranní hygiena, kterou pacient zvládá zcela sám. Počká do příchodu sestry, a poté mu změřím fyziologické funkce, které jsou zcela v normě. V 7.30 je snídaně (dieta číslo 1). Následuje podání ranní medikace ( Agen 5mg 1 tableta, Ambrosan 1 tableta, Neurol 0,25mg 1 tableta a Algifen 30 kapek). V dopoledních hodinách provádím asistenci lékaři při výměně kovové kanyly číslo deset. Pacient si sám zkouší výměnu kanyly, ale lékař dopomáhá. Oběd se podává ve 12.00 hodin (dieta číslo 1). Změřím fyziologické funkce a podám polední medikaci (Ambrosan 1 tableta, Ranisan 1 tableta, Neurol 0,25mg 1 tableta a Algifen 30 kapek). Poté s pacientem hodnotíme stupeň bolesti a zaznamenáváme do přímky. Hodnotíme vývoj jeho potíží. V odpoledních hodinách následuje fyzioterapie s fyzioterapeutkou, která je zaměřená na správnost dýchání a nácvik správného odkašlávání. Odpolední svačina probíhá obvykle za přítomnosti návštěv. V 18.00 hodin měřím fyziologické funkce. Večeře je okolo 18.00 hodiny. Odcházím v 18.30 hodin po zodpovězení veškerých dotazů pacienta. Večerní medikaci podává sestra ve službě. 32 7.3 Ošetřovatelské diagnózy Ošetřovatelské diagnózy seřazeny podle priorit určených pacientem. 1. 000103 Porušené polykání z důvodu zákroku v oblasti hrtanu, projevující se verbalizací, nepřirozenou mimikou, dráždivostí při polykání a zakašláváním se při jídle. 2. 00132 Akutní bolest stupně 2. (škála od 0 do 5) z důvodu pooperačního stavu, projevující se verbalizací, bolestivým vykašláváním a mimikou. 3. 00031 Neefektivní průchodnost dýchacích cest z důvodu stagnace hlenu v dýchacích cestách z důvodu tracheostomie, projevující se verbalizací, chrapoty při nádechu a častým odkašláváním. 4. 00051 Zhoršená verbální komunikace z důvodu tracheostomie, projevující se chraptivým hlasem, zhoršeným vyslovováním a tichým hlasem. 5. 00044 Porušená tkáňová integrita z důvodu operačního zákroku, projevující se zvýšeným drážděním v oblasti tracheostomatu. 6. 00004 Riziko infekce z důvodu invazivního vstupu - tracheostomie. 7.4 Plán ošetřovatelské péče 1. 000103 Porušené polykání z důvodu zákroku v oblasti hrtanu, projevující se verbalizací, nepřirozenou mimikou, dráždivostí při polykání a zakašláváním se při jídle. CIL: pacient má fyziologické polykání do 5 dnů VÝSLEDNÁ KRITERIA: - pacient verbalizuje zlepšení polykání do 4 dnů - pacient má přirozenou mimiku do 4 dnů - pacient polyká bez dráždění do 4 dnů - pacient konzumuje stravu bez zakašlání do 4 dnů INTERVENCE: - pouč pacienta o důvodu poruchy polykání ihned - doporuč pacientovi vhodné potraviny ihned - doporuč dostatek tekutin při konzumaci ihned - sleduj výraz pacienta při konzumaci opakovaně - vysvětli pacientovi nutnost kašovité stravy ihned - sleduj četnost dráždění při konzumaci opakovaně - informuj o nutnosti dokonalého rozkousání potravy ihned - při změnách informuj lékaře ihned 33 REALIZACE: Po poučení pacienta o důvodech poruchy polykání jsme s pacientem rozebrali vhodné potraviny, jako jsou například kaše, přesnídávky, polévky. Doporučila jsem pacientovi sousta dobře rozkousat a zapíjet dostatkem tekutin, aby se sousta dostatečně rozmělnila a změkčila. Při příjmu potravy pacient mimikou dokazoval zlepšení, avšak dráždění přetrvávalo. HODNOCENÍ: efekt částečný - pacientovi se polyká lépe, ale polykání není ve fyziologické rovině. 2. 00132 Akutní bolest stupně 2. (škála od 0 do 5) z důvodu tracheostomie, projevující se verbalizací, bolestivým vykašláváním a bolestivou mimikou. CIL: pacient udává zmírnění bolesti ze stupně 2 na stupeň 0 do 5 dnů VÝSLEDNÁ KRITERIA: - pacient verbalizuje zmírnění na stupeň 1 do 3 dnů - pacient bez problému vykašlává do 3 dnů - pacient má fyziologickou mimiku do 3 dnů INTERVENCE: - zhodnoť stupeň bolesti ihned - sleduj a zaznamenávej vývoj bolesti opakovaně - doporuč vhodnou techniku vykašlávání ihned - sleduj účinek analgetik opakovaně - informuj lékaře o vývoji bolesti opakovaně - sleduj výraz pacienta opakovaně - podávej analgetika dle ordinace lékaře REALIZACE: po zhodnocení stupně bolesti zaznamenávám každý den vývoj bolesti (příloha 8). Pacientovi doporučuji vhodnou techniku vykašlávání, která spočívá hlavně ve fixaci kanyly při vykašlávání. Analgetika podávám dle ordinace lékaře ráno, v poledne a večer a zároveň sleduji jejich účinek. O bolesti informuji lékaře. HODNOCENÍ: efekt částečný - bolest se zmírnila ze stupně 2 na stupeň 1. 3. 00031 Neefektivní průchodnost dýchacích cest z důvodu stagnace hlenu v dýchacích cestách z důvodu tracheostomie, projevující se verbalizací, chrapoty při nádechu a častým odkašláváním. (příloha 9) CIL: pacient má efektivní průchodnost dýchacích cest do 5 dnů VÝSLEDNÁ KRITERIA: - pacient verbalizuje zlepšení průchodnosti do 4 dnů - pacient je bez slyšitelných chrapotu do 4 dnů - pacient předvede techniky odkašlávání do 4 dnů 34 - pacient efektivně odkašlává do 4 dnů INTERVENCE: - zhodnoť průchodnost dýchacích cest ihned - zjisti důvod stagnace hlenu ihned - nauč efektivně odkašlat ihned - doporuč vhodné metody pro zlepšení dýchání do 3 hodin - doporuč Fowlerovu polohu ihned - spolupracuj s fyzioterapeutkou opakovaně REALIZACE: - pacientovi jsem doporučila vhodné metody jako je dostatečně hluboké dýchání, čím se uvolňuje hlen, který jde poté snáze vykašlat. Pacient tráví většinu dne ve Fowlerově poloze a odkašlává hlen, při odkašlávání si přidržuje kanylu, čím zabraňuje bolesti. HODNOCENÍ: efekt úplný - průchodnost dýchacích cest zcela obnovena, pacient dokáže hlen vykašlat a při nádechu nejsou slyšitelné chrapoty. 4. 00051 Zhoršená verbální komunikace z důvodu tracheostomie, projevující se chraptivým hlasem, zhoršeným vyslovováním a tichým hlasem. CIL: pacient má verbální komunikaci v původní podobě do 5 dnů VÝSLEDNÁ KRITÉRIA: - pacient je bez chraptivého hlasu do 4 dnů - pacient zřetelně vyslovuje do 4 dnů - pacient jasně a nahlas vyslovuje do 4 dnů INTERVENCE: - pouč pacienta o důvodu zhoršené komunikace ihned - podpoř pacienta při komunikaci opakovaně - zajisti soukromí při nácviku komunikace opakovaně - pravidelně nacvičuj komunikaci s pacientem každý den - sleduj pokroky v komunikaci každý den REALIZACE: s pacientem provádím nácvik komunikace každý den na vyšetřovně, nacvičujeme jednotlivá slova, ale i souvětí. Pacienta podporuji v komunikaci. Komunikace ovlivněna tracheostomií, ale pacient se velice snaží. HODNOCENÍ: efekt žádný - komunikace ovlivněná tracheostomií, řeč tichá a chraptivá. 5. 00044 Porušená tkáňová integrita z důvodu operačního zákroku, projevující se zvýšeným drážděním v oblasti tracheostomatu. CIL: u pacienta je zhojeno okolí tracheo stomatu per primam do konce hospitalizace 35 VÝSLEDNÁ KRITÉRIA: - pacient pociťuje fyziologické pocity v oblasti tracheo stomatu do 2 dnů - pacient má okolí klidné do konce hospitalizace - pacient popíše ošetření operační rány do 3 dnů INTERVENCE: - pouč pacienta o důvodu tracheostomatu ihned - sleduj tracheostoma 3x denně - vyměňuj čtverce 2x denně - nanes dezinfekční mast 2x denně REALIZACE: pacienta jsem poučila o důvodu tracheostomatu a o fyziologickém vzhledu tracheostomatu, tracheostoma sleduji 3x denně a nemá patologické projevy, hojí se per prímam a je bez projevu krvácení. HODNOCENÍ: efekt částečný - okolí tracheostomatu není zcela zhojeno, ale nejsou přítomny patologické projevy. 6. 00004 Riziko infekce z důvodu invazivního vstupu - tracheostomie. CIL: pacient je bez projevu infekce do konce hospitalizace INTERVENCE: - pouč pacienta o nutnosti řádné hygieny do 1 hodiny - prováděj ošetření okolí tracheostomie přísně aseptický každý den - sleduj okolí tracheostomatu každý den - sleduj fyziologické funkce (tělesnou teplotu) každý den - převazuj tracheostoma dle potřeby - udržuj tracheostoma v suchosti neustále REALIZACE: pacientovi měním podložení tracheostomie dle potřeby a postupuji při tom přísně sterilně, tělesná teplota zcela ve fyziologické rovině, vzhled tracheostomatu bez projevu infekce, pacienta poučuji o řádně hygieně a o její nutnosti. HODNOCENÍ: efekt úplný - pacient je bez projevů infekce 7.5 Zhodnocení 5ti denní ošetřovatelské péče Po dobu pěti dnů jsem hodnotila pacientův stav a podle něho stanovila ošetřovatelské diagnózy s reálnými cíly. Některé cíle byly splněny úplně nebo částečně. Největší pokrok byl zaznamenán v edukaci, kdy pacient zcela zvládá péči o kanylu i o okolí. 36 8 Edukace pacienta Edukace je v ošetřovatelském procesu důležitou částí, protože od správné edukace se odvíjí veškeré další pacientovi návyky, proto je důležité, aby úkony prováděl od první chvíle správně. Pacient si postupně návyky natolik zafixuje, že je později bude provádět zcela automaticky. V každé edukaci je nej důležitější zbavit pacienta strachu, který ho v mnoha směrech blokuje. 8.1 Základní informace o edukaci Edukace je zaměřena na průběžné vzdělávání v oblasti péče o tracheostomickou kanylu v domácím prostředí, které bude probíhat po dobu 3 dnů. Pacient s edukaci souhlasí, není třeba motivace, jelikož pacient se sám těší domů a ví, že je nutné, aby péči o kanylu zvládl. Edukace bude probíhat formou ukázky, verbálně a pomocí podrobných instrukcí. Na edukaci má vliv pouze zhoršená verbální komunikace, ale tento problém je zvládnut. Edukace je prováděna na vyšetřovně, kde je dostatek soukromí, které umožňuje pacientovi naprosté soustředění, a také jsou zde k dispozici pomůcky. Cíl edukace je samostatná výměna kanyly a péče o tracheostoma. 8.2 Pomůcky nutné k edukaci Hlavní pomůckou je kovová kanyla velikosti 10. Kanyla je na více použití. K péči o kanylu je zapotřebí parafínový olej pro snadné zavedení kanyly, roztok 0,5% Persterilu, který se používá na dezinfekci kanyly, obvykle na 1 - 2 hodiny. Kanyla se podkládá sterilními kompresy z gázy a uvazuje se pokaždé čistým tkalounem. Péče o tracheostoma zahrnuje hlavně udržení tracheostomatu v čistotě. Pityolová mast, která zabraňuje maceraci kůže v okolí. Mistabron injekce, která se ředí Vincentkou v poměru 1:10 a aplikuje se 1 - 2 ml do průdušnice. Injekce má za úkol prevenci vzniku krust. Zrcadlo, odpadkový koš, emitní miska, nůžky. 37 8.3 Vlastní postup edukace Edukaci jsem rozdělila do tří dnů proto, aby měl pacient dostatek času zafixovat si vše potřebné a připravit si případné otázky, které mu ráda zodpovím. Pacientovi nejprve vysvětlím nutnost udržování průchodnosti, čistoty a sterility tracheostomické kanyly. Kanyla se musí po každém použití mechanicky očistit v teplé vodě a ponořit do dezinfekčního roztoku na dobu, která je určena dle typu dezinfekce. Po vyjmutí je nutné kanylu opláchnout ve vlažné vodě. Kanyla se mění obvykle lx denně. Vždy je nutné dohlédnout, aby se pacient při samostatné výměně neporanil. Pacient je seznámen s pomůckami a s postupem a je připraven na postupnou edukaci. 8.3.1 První den edukace První den edukace 28. 1. se pacient seznamuje s pomůckami a sleduje před zrcadlem postup péče o tracheostomii. O tracheostoma pečuji já, o kanylu lékař. Vysvětluji při výměně veškerý postup. Zodpovídám mu veškeré otázky. Edukace trvá 30 minut a na konci se pacienta ptám na použité pomůcky a pacient sám určuje k čemu slouží. 8.3.2 Druhý den edukace Druhý den edukace 29. 1. si pacient sám mění kanylu před zrcadlem. Nejprve si připraví pomůcky a poté slovně zopakuje postup. Vseje v pořádku, proto může pacient přistoupit k vlastní výměně kanyly. Pacient rozstrihne tkaloun, vyjme kanylu a vloží ji do emitní misky. Použitou gázu odstraní do odpadkového koše. Poté pečuje o tracheostoma, které důkladně omyje, vysuší a ošetří Pityolovou mastí proti maceraci kůže a podloží tracheostoma sterilní gázou. Kanylu namaže parafínovým olejem a zasune do tracheostomatu. Vseje v pořádku. Do prvního oka navleče tkaloun, utáhne na vůli jednoho prstu a navleče do druhého oka. Poté zbytek odstřihne. 38 8.3.3 Třetí den edukace Třetí den edukace 30. 1. pacient zvládá kompletní péči zcela sám i s přípravou pomůcek. Výměna probíhá za přítomnosti lékaře a ten kontroluje správnou funkčnost kanyly. Jelikož se jedná o poslední den edukace, je nutné, aby pacient zvládl i péči o použitou kanylu. Teoreticky péči zná, takže kanylu důkladně mechanicky očistí a poté vloží do emitní misky s dezinfekčním roztokem a po uplynutí potřebné doby kanylu opláchne a osuší. Pacient bude mít před propuštěním do domácí péče k dispozici dvě kanyly a veškeré pomůcky potřebné k výměně. 8.4 Edukační záznam Téma edukace: Péče o tracheostomickou kanylu v domácím prostředí Edukátor: zdravotní sestra Edukant: L. S. Podmínky: klidná místnost, dostatek pomůcek, dostatečná motivace, ochota Čas: 15:00-15:30 Organizační forma: individuální Výukové cíle: kognitivní, afektivní, psychomotorické Didaktické pomůcky: textový materiál Metody: • slovní - vysvětlení, rozhovor, diskuze • názorně demonstrační - pozorování, předvádění • praktické činnosti - nácvik činnosti Motivace k výuce: ano Obsah tématu: nejprve nutno seznámit s pomůckami, poté s postupem a nakonec zodpovědět otázky Ověřování úrovně dosažených cílů u edukanta: • průběžné - rozhovorem, pozorováním • dílčí - ukázkou postupu • závěrečné - praktickou ukázkou, kladením otázek Efekt: úplný - pacient je schopen samostatné péče o kanylu 39 Sebehodnocení edukovaného: efekt úplný - pacient je zcela informován a zvládá péči o kanylu Doporučení: při jakémkoli problému se obraťte na odbornou pomoc 8.5 Nutné informace při edukaci Pacient musí vědět co možná nejvíce proto, aby ho v domácím prostředí zaskočilo co nejméně věcí. Pokud se to přesto stane, pacient si musí umět poradit. Vyřazení horních cest dýchacích znemožňuje smrkání a výrazně omezuje čich. Pacient tedy nemusí cítit zápach či kouř. Kanylu musí zavádět šetrně, aby nedošlo k poranění a kanyla šla snadno zavést, nesmí zapomenout na správné uvázání tkalounu na vůli jednoho prstu. Tkaloun se uvazuje vždy na uzel, aby kanyla nemohla při žádném pohybu vypadnout. Pacient má za úkol pravidelně kontrolovat průchodnost kanyly, kontrolu provádí sluchem a pohledem. Je vhodné pacienta informovat, že průdušnice jde směrem dolů, aby při zavádění netlačil kanylu dozadu. Kanyla se zavádí krouživým pohybem. Pokud pacient zaznamená krvácení, musí ihned informovat lékaře. Může to být následek poranění nebo krvácení následkem vzniku otlaků. Informujeme o nutnosti pravidelné kontroly u lékaře, který kontroluje, zda je vše v pořádku a v případě potřeby napíše recept či poukaz na pomůcky. Spolupráce s lékařem je pro pacienta klíčová. Lékař doporučí nej vhodnější pomůcky nebo nabídne pacientovi novinky na trhu. 8.5 Hodnocení edukace Efekt edukace se dá označit jako úplný, jelikož pacient splnil cíl a je schopen samostatné péče o kanylu. Cíle bylo dosaženo hlavně díky motivaci pacienta a jeho velké snaze se vše naučit. Pacient přesně ví jaké pomůcky musí použít a má vyzkoušený nej lepší postup pro zavádění. Pro hodnocení edukace jsou nutné kontrolní otázky. 40 8.5.1 Kontrolní otázky Jak často je nutné měnit kanylu? Jak se jmenuje mast, kterou se ošetřuje okolí kanyly? Vyjmenujte pomůcky k výměně kanyly? Proč se musí kanyla po každém použití naložit do dezinfekce? Jak poznáte nutnost výměny kanyly? Co uděláte při zjištění krvácení? Pacient odpověděl na všechny otázky správně. ZÁVĚR Tato práce mi umožnila dozvědět se mnohem více o tracheostomii a to ze stránky chirurgické, ale hlavně ze stránky ošetřovatelské péče, která je pro sestru stěžejní. U pacientů se zavedenou tracheostomii je spousta specifik v ošetřovatelské péči, která vyžadují od sestry znalosti v oblasti anatomie, ale hlavně v oblasti funkčních poměrů v dýchacích cestách, které se tímto chirurgickým zásahem zásadně mění. Tím, že má sestra potřebné informace, může o pacienta kvalitně a efektivně pečovat. Práce mi poskytla ucelený přehled o anatomii, indikacích tracheostomie, pomůckách k operaci a o následné ošetřovatelské péči. Přínosnou částí práce je edukace, která mi ukázala, jak může žít člověk s tracheostomii bez větších obtíží v domácím prostředí při znalosti péče o kanylu. Vypracováním této práce jsem si uvědomila, jak je důležité poskytovat pacientovi správné a přesné informace a následně si ověřit, zdaje správně pochopil. Myslím, že cíl mé práce byl splněn. 42 Seznam použité literatury Seznam literatury 1. ABRAHAMS, Peter. Lidské tělo. Z angl. orig. přel. Ivo Pospíšil. Bratislava : Junior, 1994. ISBN 80-7146-129-6. 2. ABRAHAMS, Peter; DRUGA, Rastislav. Lidské tělo. Z angl. orig. přel. Radomír Cihák, Veronika Němcová, Zdeňka Nováková, Václav Seifert. Praha : Ottovo nakladatelství, 2002. ISBN 80-7181-955-7. 3. ADAMS, B.;HAROLD, C.E.. Sestra a akutní stavy od A do Z. Z angl. orig. přel. Ivana Suchardová. Praha : Grada Publishing, 1999. ISBN 80-7169-893-8. 4. DYLEVSKÝ, Ivan. Somatologie. Olomouc : Epava, 2000. ISBN 80-86297-05-5. 5. ELIŠKO VÁ, Miloslava; NAŇKA, Ondřej. Přehled anatomie. Praha : Karolinum, 2006. ISBN 80-246-1216-X. 6. HRABOVSKÝ, Jaromír a kolektiv. Chirurgie. Praha : Eurolex Bohemia, 2006. ISBN 80-86861-49-X. 7. CHROBOK, V. a kol. Tracheostomie a koniotomie. Praha : Maxdorf, 2004. ISBN 80-7345-031-3. 8. JUŘENÍKOVÁ, P; HŮSKOVÁ, J.; TOMÁNKOVÁ, D. Ošetřovatelství. Uherské Hradiště : Středisko služeb školám, 2000. 9. LUKÁŠ, Jindřich a kolektiv. Tracheostomie v intenzivní péči. Praha : Grada Publishing, 2005. ISBN 80-247-0673-3. 10. MAREČKOVÁ, Jana. Ošetřovatelské diagnózy v nanda doménách. Praha : Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1399-3. 11. NEJEDLÁ, M.; SVOBODOVÁ, H.; ŠAFRÁNKOVÁ, A. OŠETŘOVATELSTVÍ III/l. Praha : Informatorium, 2004. ISBN 80-7333-030-X. 12. PLCH, Josef. Otorinolaryngologie. Brno : Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1994. ISBN 80-7013-176-4. 13. TRACHTOVÁ, Eva a kolektiv. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. nezměněné vyd. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2006. ISBN 80-7013-324-4. 13. TVRDEK, Miroslav a kolektiv. Úvod do obecné chirurgie. Praha : Karolinum, 1994. ISBN 80-7066-840-7. 14. VYHNÁLEK, František a kolektiv. Chirurgie II. 2. přepracované vydání. Praha : Informatorium, 2003. ISBN 80-7333-007-5. 43 Internetové zdroje 15. Česká onkologická společnost: Nádory hlavy a krku [online], [cit. 2009-02-27]. Dostupné z WWW : 16. Ustav zdravotnických studií: Skály [online], [cit. 2009-02-20]. Dostupné z WWW : 17. Search Aeron's Page : Tracheostomy History [online], [cit. 2009-02-27]. Dostupné z WWW: 18. ZIS.naskok.cz : Historie oboru [online], [cit. 2009-02-01]. Dostupné z WWW : 44 Přílohy Příloha 1 - Historie tracheostomie Příloha 2 - Obrázek 1 - kanyla s těsnící manžetou Příloha 3 - Obrázek 2 - poloha pacienta při operaci Příloha 4 - Obrázek 3 - pomůcky k tracheostomii Příloha 5 - Obrázek 4 - stenóza Příloha 6 - Obrázek 5 - znázornění uložení nádoru u pacienta Příloha 7 - Barthelův test Příloha 8 - škála bolesti Příloha 9 - Bienstein škála 45 Příloha 1 - Historie tracheostomie Operace na krku byly prováděny již ve starém Egyptě a Řecku 2000 let před našim letopočtem. Nej starší dochované písemnosti s popisem chirurgického otevření dýchacích cest pochází od řeckého lékaře Pavla z Aeginy, který žil v letech 600 až 650 našeho letopočtu. Antonio Musa Brasavola byl italský lékař, který provedl první doloženou tracheostomii. Svoji zprávu publikoval v roce 1546. Jeho pacient trpěl laryngeálním abscesem. (http://www.tracheostomy.com 27.2. 2009) Řecký lékař Asklepios dělal příčné tracheostomie. (http://zis.naskok.cz, 1.2.2009) Zavedení názvu tracheostomie je spojováno především se jmény Lorenze Heistera a Piera Josepha Desault v 18. století. Tracheostomie byla v době okolo let 1830 indikována převážně v rámci první pomoci u akutní laryngeální dusnosti vzniklé nejčastěji jako následek záškrtu. Vývoj této metody souvisel vždy s úrovní znalostí a samozřejmě také s úrovní pomůcek v jednotlivých dobách. Před objevením inhalační anestézie se používali tracheostomické kanyly při pokusech na zvířatech nebo při resuscitaci. Moderní chirurgický postup tracheostomie kodifikoval roku 1909 Chevalier Jackson, který v roce 1923 shrnul možné komplikace po tracheostomii a popsal na krku takzvaná bezpečná a nebezpečná místa při tracheostomii. Do otevřené průdušnice byly zaváděny různé typy trubic, šlo o první tracheostomické kanyly, které byly nejprve rovného tvaru, později obloukovitě zahnuté. Jackson používal kovovou dvouplášťovou kanylu se zavaděčem. ( Astl, Chrobok, 2004) Antonio Musa Brasavola (1490 - 1554) (www. tracheostomy.com) 46 Příloha 2 - Obrázek 1 - Schéma tracheostomické kanyly s těsnící manžetou a - límec kanyly s otvory pro fixační tkanice b - těsnící manžeta c - ventil a kontrolní balónek těsnící manžety d - zaváděcí vložka do kanyly (Chrobok, Asťl,Komínek, Tracheostomie akoniotomie, stranal9) Příloha 3 - Obrázek 2 - Poloha pacienta při operaci (Chrobok, Astl, Komínek, Tracheostomie a koniotomie, strana 44) Příloha 4 - Obrázek 3 - Nástroje pro tracheostomii 48 Příloha 5 - Obrázek 4 - Postižení trachey stenózou A, B, C - jedná se o postižení jednoho segmentu trachey D - jedná se o postižení dvou segmentů trachey (Lukáš, Tracheostomie v intenzivní péči, strana 101) 49 Příloha 6 - Obrázek 5 - Nákres hlavy a krku Nákres ukazuje místo, kde se nacházel zhoubný nádor, před odstraněním chirurgickým zákrokem. Jednalo se o zhoubný nádor supraglottis. 50 Příloha 7 - Barthelův test základních všedních činností ADL (activity daily living) činnost provedení činnosti bodové skoré 1. najedení napití samostatně bez pomoci 10 x s pomocí 5 neprovede 0 2. oblékání samostatně bez pomoci 10 x s pomocí 5 neprovede 0 3. koupání samostatně bez pomoci 10 x s pomocí 5 neprovede 0 4. osobní hygiena samostatně bez pomoci 5x neprovede 0 5. kontinence moči plně kontinentní 10 x občas inkontinentní 5 inkontinentní 0 6. kontinence stolice plně kontinentní 10 x občas inkontinentní 5 inkontinentní 0 7. použití WC samostatně bez pomoci 10 x s pomocí 5 neprovede 0 8. přesun lůžko - židle samostatně bez pomoci 15 x s malou pomocí 10 vydrží sedět 5 neprovede 0 9. chůze po rovině samostatně nad 50 m 15 x s pomocí 50 m 10 na vozíku 50 m 5 neprovede 0 10. chůze po schodech samostatně bez pomoci 10 x s pomocí 5 neprovede 0 Hodnocení stupně závislosti v základních všedních činnostech 0-40 bodů - vysoce závislý 45 - 60 bodů - závislost středního stupně 65 - 95 bodů - lehká závislost 100 bodů a více - nezávislý Pacient dosáhl 105 bodů, je tedy zcela nezávislý. (Trachtová, potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, strana 23) 51 Příloha 8 - škála bolesti Hodnocení vývoje bolesti po dobu pěti dnů. 0 - žádná bolest 5 - silná bolest 26.1. 14:00 ■ i-l - 1-2 - i ■ 3 ■ 1-4 - 1-5 - i 27.1. 14:00 ■ i-l - 1-2 - i ■ 3 ■ 1-4 - i ■ 5 ■ i 28.1. 14:00 ■ i ■ 1 ■ 1-2 - i ■ 3 ■ 1-4 - 1-5 - i 29.1. 14:00 ■ i ■ 1 ■ i ■ 2 ■ i ■ 3 ■ i ■ 4 ■ 1-5 - i 30.1 14:00 ■ i-l - i ■ 2 ■ 1-3 - 1-4 - i ■ 5 ■ i Škála bolesti je výsledkem subjektivních údajů pacienta, podle kterých došlo zmírnění bolesti ze stupně dva na stupeň jedna. Příloha 9 - Bienstein škála k hodnocení situace a rizik v oblasti dýchání Ochota spolupracovat Ochoten kontinuálně spolupracovat Ox Spolupracuje na požádání 1 Občas spolupracuje 2 Nechce nebo nemůže spolupracovat 3 Současné plicní Nemá žádné Ox onemocnění Lehké infekce v oblasti nosu a úst 1 Infekce v průduškách 2 Plicní onemocnění 3 Prodělané plicní Neprodělal žádné Ox onemocnění V posledních 3 měsících prodělal lehké plicní 1 onemocnění V posledních 3 měsících prodělal plicní onemocnění s těžkým průběhem 2 Plicní onemocnění s následky na dýchacích cestách 3 Porucha imunity Není Ox Lehké oslabení imunity, které nesouvisí 1 s generalizovanou infekcí Výraznej ší porucha imunity 2 Úplné selhání imunity 3 Protracheální manipulace Žádné výkony v dýchacích cestách 0 Ošetřovatelské výkony v nose a v ústech 1 Oronasální odsávání 2 Endotracheální odsávání 3x Kuřák/pasivní kuřák Nekouří a nebývá v zakouřené místnosti Ox Méně než 6 cigaret denně/bývá v zakouřené místnosti 1 Kouří denně 6-15 cigaret denně/v blízkém okolí jsou 2 kuřáci Intenzivní kuřák 3 Bolest Nemá 0 Lehké trvalá bolest lx Silnější bolest bez vlivu na dýchání 2 Silná bolest ovlivňující dýchání 3 Porucha polykání Žádná 0 Porucha polykání tekutin 1 Porucha polykání tekuté a kašovité stravy 2x Porucha polykání veškeré stravy a slin 3 Omezení pohybu Žádné Ox Porucha kompenzovaná holí či změnou držení těla 1 Pobyt na lůžku, pouze sezení v křesle 2 Úplné omezení pohybu, pouze na lůžku 3 Povolání ohrožující plíce Nevykonává takové povolání Ox 53 Pracoval 1-2 roky v zaměstnání ohrožující plíce 1 Pracoval 2-10 let v zaměstnání ohrožující plíce 2 Více než 10 let ve zvlášť exponovaném prostředí 3 Intubační narkóza/respirátor Nebyly v posledních 3 týdnech 0 Krátká intubační narkóza (do 2 hodin) 1 Déletrvající narkóza (nad 2 hodiny) 2x Několik narkóz nebo napojení delší než 12 hodin 3 Stav vědomí Při vědomí Ox Somnolence 1 S opor 2 Koma 3 Hloubka dechu Dýchá bez námahy Ox Dýchá namáhavě 1 Těžká dusnost 2 Dechová frekvence 14-20 dechů/min. Ox Přechodně nepravidelná tachypnoe / bradypnoe 1 Pravidelná trvalá tachypnoe / bradypnoe 2 Pravidelné patologické, hluboké nebo povrchní dýchání / střídání tachypnoe a bradypnoe 3 Léky tlumící dýchání Žádné nedostává Ox Občas dostává léky tlumící dýchání 1 Pravidelně dostává léky tlumící dýchání 2 Dostává léky s výrazným tlumícím účinkem např. morfin, barbituráty 3 Hodnocení: Bodové vyhodnocení 00-06 Není ohrožen 07-15 Ohrožen 16-45 Vysoce ohrožen (eventuálně poruchy dýchání jsou již přítomny) Pacient má v součtu 6 bodů, není tedy ohrožen. (http://www.uzs.tul.cz, 20.2.2009) 54