OŠETŘOVATELSKÝ PROCES
U PACIENTKY S KARCINOMEM PRSU
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
JIŘINA HRADILOVÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S. V PRAZE
PhDr. Jana Hlinovská
Stupeň kvalifikace: Bakalář
Studijní obor: Všeobecná sestra
Datum odevzdání práce: 2009 - 03 - 31
PRAHA 2009
ABSTRAKT
HRADILOVÁ, Jiřina: Ošetřovatelský proces u pacientky po ablaci mammy.
( Bakalářská práce ) Jiřina Hradilová – Vysoká škola zdravotnická, o. p .s. v Praze . Stupeň
odborné kvalifikace: Bakalář – všeobecná sestra.
Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská
Problematika nádorových onemocnění je v dnešní medicíně stále závažnějším problémem.
V ČR mají onkologická onemocnění prsu spolu s gynekologickými nádory stále stoupající
tendenci a dlouhodobě tvoří procentuelně nejčastější skupinu ze všech onkologických
onemocnění u žen.
Ve strategii léčby nádorového onemocnění prsu jsou chirurgické postupy nedílnou součástí
komplexního a celostního terapeutického přístupu.
Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces a edukační proces u pacientky
s karcinomem prsu a snaha o ozřejmění závažné problematiky chirurgické léčby u daného
onkologického onemocnění.
V současné době se z operačních výkonů na prsu nejčastěji provádí tzv. modifikovaná radiální
mastektomie s exenteraci axilly, spolu s aplikací cytostatické léčby a ozařováním.
Teoretická část práce rozebírá medicínskou podstatu zhoubného onemocnění prsu.
Nosným tématem celého pojednání je komplexní rozbor ošetřovatelské a psychologické
problematiky, při provedení závažného a složitého operačního zákroku.
Nedílnou a podstatnou součástí ošetřovatelského přístupu je edukace pacientky.
Klíčová slova: nádorová onemocnění, strategie léčby, ablace a exenterace axilly, edukační
proces, ošetřovatelská péče.
SUMMARY
HRADILOVÁ , Jirina: Nursing process applied to a patient with mamm a ablation
Baccalaureate ( Bachelor ) thesis of Jirina Hradilova – Medical College, o.p.s.,Prague
The level of professional qualification : Baccalaureate degree in General Nursing
The project supervisor (leader) : PhDr. Jana Hlinovska
Problems of tumoral diseases in today´s medicine are seriously growing every day.In Czech
Republic ,the ocological breast diseases together with gynaecological tumors have an
increasing tendency in terms of percentages and in the long run they constitute the most
common group from all female oncological diseases.
In breast tumors treatment strategy, surgical procedures play an integral part of
comprehensive and holistic therapeutic approach
The main theme of this baccalaureate thesis is nursing care process and educational process
with breast cancer patient.The focus is on clarification of the relevant surgical treatment
problems with given oncological disease.
At present day, the most practiced surgical procedure is so called modified radial mastectomy
with exenteration ( removal ) of axilla followed by cytostatic treatment and radiation therapy.
Theoretical part of my thesis deals with medical nature of malignant breast tumor
Carrying theme of the treatise is a complex analysis of nursing care and psychological
problems associated with the complicated major surgical intervention.
Education of the patient is the essential ,integral part of the nursing approach.
Key words : tumoral diseases, strategy of treatment , ablation and exenteration of axilla,
educational process, nursing care
OBSAH
Úvod………………………………………………………………………6
1. Problematika nádorů prsu …………………………………….....…………...…..7
2. Karcinom prsu u žen ……….….………………………………………………….8
2.1 Etiologie a patogeneze ………….………………………………………………...8
2.2 Rizikové faktory ………………………………………………………………….8
2.3 Patologie ………………………………………………………………………….9
2.4 Klinické projevy…………………………………………………………………10
3. Diagnostika onemocnění ……..……..……………………………………………..11
3.1 Specifická vyšetření ……………………………………………………………11
3.2 Staging …………………………………………………………………………11
4.Terapie……………………………………………………..……………...……..……13
4.1 Chirurgická terapie ……………………………………….………………………..13
4.1.1 Rekonstrukční operace ………………………………………………………..14
4.2 Radioterapie………………………………………………………………………..15
4.3 Chemoterapie ……...………………………………………………………………15
4.4 Hormonální léčba…………………………………………………………………..16
5. Problematika ošetřovatelské péče u onkologických pacientů …...………………17
5.1 Bolestivý vzorec a jeho ovlivnění……..………………………………………..…..17
5.2 Problematika metastatického postižení skeletu…..…….. …………………………18
5.2.1 Cíle ošetřovatelské péče při metastatickém postižení…..…..………………….19
5.3 Metastatické postižení mozku a páteřní míchy……………………………………..19
5.4 Paraneoplastický neuromuskulární syndrom a neurotoxicita
Onkologické léčby……………………………………………………....………...20
5.5 Postižení měkkých tkání a svalových vláken a radiační terapie…………………….22
5.6 Lymfedém ……….……………………...…………………………………………..23
5.7 Shrnutí faktorů ovlivňujících ošetřovatelskou péči u onkologicky nemocných
s karcinomem prsu….…….………………………………………………………….25
5.8 Principy ošetřovatelské péče a rehabilitace pacientek s karcinomem………..………26
5.9 Rehabilitační a ošetřovatelské ovlivnění lymfedému………………………………..28
5.10 Psychosociální péče v onkologii……………………………………………………28
6. Lékařská anamnéza…………...………………………………………………………30
7. Ošetřovatelský proces…………………………………………………………………31
7.1 Fyzikální vyšetření sestrou……………………………………………………………...31
7.2 Vyšetření a laboratorní výsledky……….………………………………………….32
7.3 Ošetřovatelská anamnéza dle modelu M. Gordonové……………………………..33
7.4 Průběh hospitalizace………….…………………………………………………….35
7.5 Medikamentózní terapie………..…………………………………………………..38
8. Ošetřovatelský proces dle modelu M.Gordonové…………………..…..............…........40
8.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz dle Kapesního průvodce……………………….40
8.2 Seznam ošetřovatelských diagnóz dle Nanda taxonomie II………………………..41
8.3 Aplikované ošetřovatelské diagnózy………………………………..……………...42
9.Edukační proces…………………………………………………………....………….…..50
10. Zhodnocení ošetřovatelské péče…...………...…………………………….…..........….52
Závěr..………….………………………………………………………………………….…53
Seznam bibliografických odkazů…….………......……………………..…….…………....54
Seznam použitých zkratek…………………………………………….............……….…..55
Seznam příloh……………………………………………………........…...……...………..57
Příloha 1 – Bodymass index………………….……………………………..….…...…........58
Příloha 2 – Barthelův test základních všedních činností…………………….……..….....…59
Úvod
Tato práce vychází z mé praxe, kterou vykonávám na Klinice plastické chirurgie
Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze 10. Vznikla ve snaze objasnit problematiku
ošetřovatelské péče o pacientky s karcinomem prsu. Využívám metodu ošetřovatelského
procesu s důrazem na holistickou péči za využití koncepčního modelu Marjory Gordonové.
K hlavním informačním zdrojům patří knižní publikace, pacientka, rodina, ošetřující lékaři,
zdravotnická a ošetřovatelská dokumentace, atd.
Bakalářská práce je pomyslně rozdělena na část teoretickou a část praktickou. V teoretické
části obecně popisuji problematiku nádorů prsu u žen. V jednotlivých kapitolách se zabývám
etiologií, patologií, diagnostikou a terapií nádorů – včetně seznámení se způsoby
chirurgického rekonstrukčního řešení po operaci karcinomu prsu.
Část praktická je tvořena kazuistikou pacientky, která prodělala nádorové onemocnění prsu
s následnou operační ablací mammy a exenterací axilly.
Popisuji péči o pacientku, ošetřovatelské diagnózy a edukaci pacientky. Pacientka byla na
naší klinice hospitalizována 10 dní.
Cílem této práce je navržení a realizování individuální ošetřovatelské péče u pacientky po
ablaci mammy, prohloubení znalostí o problematice nádorů prsu u žen na základě studia
literárních pramenů a odborných medicínských databází.
Touto cestou děkuji PhDr. Janě Hlinovské za vstřícnost, trpělivost, odbornou i metodickou
pomoc a celkovou podporu, kterou mi poskytla při vypracování práce.
6
1. Problematika nádorů prsu
Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným nádorem u žen. Před 20 rokem věku, je výskyt
karcinomu prsu vzácný, poté jeho incidence narůstá s věkem. Každých 10 let stoupá jeho
výskyt dvojnásobně až do menopausy a následně se dramaticky zvyšuje. Nejprudší vzestup
výskytu je po 50 roce věku. Mortalita se zvyšuje, ale její vzrůst je méně strmý, než nárůst
incidence. Pokles mortality se přisuzuje jednak důsledněji prováděnému screeningu, jednak
úspěchům adjuvantní léčby. V incidenci i mortalitě jsou značné rozdíly. Nejvyšší výskyt je ve
vyspělých zemích Evropy a Severní Americe. V Evropě se incidence snižuje od severu k jihu
a od západu k východu. Rozdíly mezi zeměmi se zmenšují, ale incidence této choroby je
v západních zemích stále 5- ti násobná oproti zemím Dálného východu. Výsledky studií
výskytu karcinomu prsu u japonských přistěhovalců na Havaji a v USA ukázaly vyrovnání
incidence mezi přistěhovalci a populací hostitelské země během 1až 2 generací. Z uvedeného
se usuzuje na větší význam faktorů prostředí proti genetickým faktorům.
Nádory prsu vznikají v anatomických strukturách mléčné žlázy, které tvoří žlázové těleso
prsu, fibrosní a tuková tkáň. Z epitelu mléčné žlázy vzniká i převážná většina skutečných
nádorů prsní žlázy, které mohou mít benigní povahu (papilomy, fibroadenomy). Vzácně
mohou benigní nádory vznikat také z mezenchymových struktur (lipomy).
Z maligních nádorů jsou nejčastější karcinomy, jejichž vzniku předchází atypická duktální
nebo lobulární hyperplazie.
7
2. Karcinom prsu u žen
2.1 Etiologie a patogeneze
Karcinom prsu patří mezi tzv. hormonálně závislé nádory. Kancerogenní účinky se
připisují zejména estrogenům, které indukují zvýšenou expresi některých růstových faktorů,
patrně i onkogenů. Jejich produkty významným způsobem ovlivňují proliferační aktivitu
buněk. Za fyziologických okolností jsou tyto účinky v rovnováze s různými antiproliferačními
působky. Rovnováhu může porušit trvající estrogenní stimulace, nebo účinky jiných
kancerogenních faktorů, (viz níže), působících různé genetické abnormality.
V některých genech vznikají během života i spontánní mutace, které za fyziologických
okolností „umí buňka opravit“. Pokud se tak nestane, je důsledkem změna fenotypu buněk
s následnými dysplastickými změnami.
V patogenezi karcinomu prsu se uplatní rovněž aktivita stimulovaných stromálních buněk,
produkujících proteolytické enzymy a angiogenní faktory, které usnadňují růst nádoru a jeho
metastazování. Je zřejmé, že vývoj karcinomu prsu je podobně, jako vznik jiných zhoubných
nádorů dlouhodobý vícestupňový složitý proces. Od maligní transformace buňky do vzniku
klinicky zjevného nádoru může uběhnout relativně dlouhá doba, neboť nádor o průměru 1 cm
obsahuje již 10 na9 buněk. Tato populace je výsledkem asi 30 buněčných zdvojení. Popsané
mechanismy se uplatňují u převážné většiny, tzv. sporadických forem karcinomů prsu, tj.
u 75-80% nemocných. U 10-15% vzniká karcinom prsu na podkladě dědičných genetických
změn.
Riziko onemocnění nádorem prsu je u přenašeček mutovaného genu značně vysoké (u žen
židovského etnika až 80%). Hereditární karcinom prsu má odlišné biologické chování,
vyskytuje se často oboustranně a vzniká většinou u žen mladších 35 let.
Genetické abnormality jsou rovněž odpovědné za vznik familiárních karcinomů prsu.
Kromě zvýšené incidence karcinomu prsu, přinášejí genetické abnormality riziko vzniku
dalších typů maligních nádorů. Výskyt karcinomu v rodině a genetické abnormality jsou tedy
jedním z důležitých rizikových faktorů.
2. 2 Rizikové faktory
Tyto faktory byly studovány na velmi početných souborech nemocných. Kromě již
zmíněných genetických abnormalit, mezi ně patří i délka expozice estrogenů tj. časná
menarche, pozdní menopausa a nuliparita. Ženy, u kterých proběhla menopausa po 55 roce
věku, mají 2x vyšší riziko rozvoje karcinomu prsu než ženy s menopausou před 45 rokem
věku. Naopak gravidita nebo nepravidelnosti v menstruačním cyklu riziko vzniku karcinomu
snižují. Zajímavé je zjištění, že pozdní věk prvního porodu, po 35 roce věku, představuje
vyšší riziko vzniku než nuliparita. Estrogeny se uplatňují nejen v patogenezi karcinomu, ale
mají význam pro úroveň kostní remodelace. Nedostatek estrogenů vede k apoptoze
osteoblastů a ke vzniku osteoporosy. Zvýšení kostní denzity u perimenopauzálních a
8
postmenopauzálních žen, může být známkou zvýšené produkce estrogenů a tím i markerem
zvýšeného rizika karcinomu prsu.
Substituční léčba estrogeny, event. v kombinaci s gestageny, doporučovaná u žen po
menopauze ke zmírnění klimakterických obtíží a jako prevence osteoporózy, může zvyšovat
riziko vzniku karcinomu prsu až o 50%, ale až po 10-15letém užívání. Má se proto za to, že
výhody této léčby předčí riziko zvýšeného výskytu karcinomu. Je nicméně vhodné, aby ženy
pokud je jim substituční léčba doporučena, byly pod zvýšeným lékařským dozorem a byly
pravidelně mamograficky vyšetřovány.
Další rizikové faktory
Řadíme sem jiná onemocnění prsu, zvláště cystické adenomy nebo duktální papilomy, kde
hlavní riziko spočívá v tom, že v nepřehledném terénu mohou počínající nádorové změny
snadno uniknout pozornosti. Ženy s epitelovou hyperplazií a buněčnými atypiemi mají až 5x
vyšší riziko vzniku karcinomu.
Účinky ionizujícího záření
Mezi rizika vzniku nádoru patří taktéž účinky ionizujícího záření, např. u žen, které
podstoupily ozáření pro nenádorové, (zánětlivé) afekce, nebo kde byl prs zavzat do
ozařovaného objemu při léčbě jiného nádorového nemocnění. Dříve se mělo za to, že je
potřeba uvážlivě indikovat opakovaná mamografická vyšetření u žen mladších 40-45 let,
vzhledem k riziku velikosti dávky ionizujícího záření. Se zvyšující se technickou kvalitou
mamografických přístrojů je dnes dávka používaného ionizujícího záření výrazně redukována
a proto dříve existující riziko výrazně pokleslo.
Obezita
Obezita, zejména v menopause, zvýšený příjem tuků a nedostatek fyzické aktivity se
rovněž považují za rizikové faktory. Souvisí to s účinkem aromatáz tukové tkáně, které
přeměňují nadledvinkové androgeny v estrogeny. Naproti tomu vliv kouření, abusus alkoholu,
vliv chemických kancerogenů (polychlorované bifenyly pesticidy), nebo vliv užívání
antikoncepce nebyly ve vztahu k výskytu karcinomu prsu jednoznačně doloženy.
2.3. Patologie
Karcinom prsu vzniká nejčastěji v oblasti terminálních lalůčků prsní žlázy a z jejich
vývodů. Vzniku karcinomu předchází atypická duktální nebo lobulární hyperplazie, ze které
se v první fázi vyvinou neinvazivní formy karcinomu, označované jako „carcinoma in situ“.
Neinvazivní forma karcinomu prsu
Duktální forma carcinoma in situ (DCIS), vzniká proliferací transformovaných
epitelových buněk duktálního systému a neproniká bazální membránou do periduktálního
stromatu. Při mamografickém vyšetření potom vytváří obraz mikrokalcifikací. Vyskytuje se
v různých histologických variantách (např. duktální, Pagetův, komedonový, diferencovaný
papilární nebo solidní karcinom).
9
Lobulární forma carcinoma in situ (LCIS) vychází z epitelových buněk mamárních lobulů.
Je charakterizován proliferací uniformních malých buněk v četných lalůčcích a působí tak
jejich dilataci. Na rozdíl od duktálního karcinomu není diferencován mamograficky.
Invazivní formy karcinomu prsu
Existují různé formy lišící se výskytem a biologickým chováním. Infiltrující karcinomy se
dělí do 2 hlavních skupin:
1) lobulární (např. mikroinvazivní karcinom, infiltrující lobulární karcinom)
2) duktální (invazivní infiltrující duktální karcinom je nejčastějším typem karcinomu prsu cca
75% všech zhoubných nádorů prsu)
K méně častým formám duktálního karcinomu patří: tubulární, medulární, mucinozní,
papilární, kordonový a inflamatorní (erysipeloidní) - nejagresivnější karcinom prsu.
Zhoubné nádory prsu se kromě lokálního invazivního růstu šíří jednak lymfatickou, jednak
hematogenní cestou. Lymfatické metastázy jsou lokalizovány nejčastěji do regionálních
lymfatických mízních uzlin, hlavně axilárních, nebo ve vnitřních mamárních uzlinách u
nádorů z vnitřních kvadrantů.
Postižení nadklíčkových a podklíčkových uzlin se považuje za projev vzdálených
metastáz. Nádorové buňky mohou být hormonálně dependentní, v závislosti na přítomnosti
estrogenních a progesteronových receptorů. Nádory s vyšším výskytem steroidních receptorů,
které lze stanovit biochemicky či imunohistochemicky, mají lepší prognózu a jsou
ovlivnitelné hormonální léčbou. Stanovení stadia vychází z velikosti nádoru, stavu
podpažních lymfatických uzlin a přítomnosti vzdálených metastáz. Prognosticky je důležité
pořadí znaků - stadium nádoru, mikroskopický typ a pozitivita či negativita receptorů. Už
v době diagnosy s negativním palpačním nálezem v podpažní jamce, lze přesto zjistit uzlinové
metastázy u 50 až 70% nemocných.
Hematogenní šíření do kostí, plic, pleury, jater, ovaria, kůže, mozku, může nastat dokonce již
u subklinického nálezu nádoru. Proto se na rakovinu prsu pohlíží jako na systémové
onemocnění již od samého počátku. Tato skutečnost je důvodem pro široké použití systémové
léčby, s jejími veškerými negativními vedlejšími účinky.
2. 4. Klinické projevy
V počátečních stádiích růstu nevyvolává karcinom prsu žádné výraznější klinické
příznaky. Nádor větších rozměrů se projeví jako hmatná bulka, většinou nebolestivá. Na
přítomnost nádoru v prsu může upozornit změna konfigurace prsu, zvětšení či retrakce se
zmenšením nebo deformací prsu. Mohou být přítomny povrchové změny na bradavce
charakteru vtahování kůže. Oploštění bradavky nebo její vpáčení, stejně jako sanquinolentní
výtok z bradavky jsou již zpravidla projevem pokročilého onemocnění. Také celkové
příznaky se zpravidla objevují teprve u pokročilého metastazujícího onemocnění.
Nejčastější jsou bolesti ve skeletu při metastatickém postižení, které jsou často nesprávně
posuzovány jako vertebrogenní obtíže. Pro postižení skeletu svědčí tzv. hyperkalcemický
syndrom.
10
Kromě úbytku hmotnosti, nechutenství či výskytu zvýšených teplot, může být karcinom prsu
provázen i dalšími paraneoplatickými příznaky, např. dermatomyozitidou, neuromuskulárními
syndromy nebo acanthosis nigricans.
Vzhledem k chybění charakteristických příznaků má mimořádnou důležitost aktivní a
pravidelné samovyšetřování prsů.
3. Diagnostika onemocnění (přístrojová vyšetření, specifická vyšetření), staging
Základem vyšetřovacího programu je klinické vyšetření. Jeho součástí musí být rodinná i
osobní anamnéza a celkové fyzikální vyšetření se zvláštní pozorností zaměřenou na prsy.
Důležité je vyšetření pohledem i pohmatem. Nedílnou a nepostradatelnou součástí
vyšetřovacího procesu je provedení adekvátního souboru zobrazovacích metodik. Mezi nimi
má dominantní postavení mamografie, jejíž výtěžnost s klinickým vyšetřením je až 90%.
Ultrasonografie se zpravidla zařazuje jako orientační a doplňkové vyšetření před či po
mamografii. Má vysokou senzitivitu, ale omezenou specifitu. Plní však nezastupitelnou roli
při vyšetření podpažní jamky.
Počítačová tomografie (CT) je schopna posoudit změny v okolí maligního nádoru a jeho
vztah k pektorální fascii, vyšetření je vhodné k odhalení metastatického postižení ve skeletu.
Magnetická rezonance (MRI) je spolehlivou metodou k odhalení metastáz v mozku a
k vyloučení multifokálních ložisek v měkkých tkáních.
Nejnovější vyšetřovací metodou je PET (pozitronová emisní tomografie) s maximální
výtěžností při celkovém rozlišení útvarů nádorového či nenádorového původu a diagnostikou
metastáz ve vnitřních mamárních uzlinách.
U metastatického postižení je nutno použít i další zobrazovací metody např. RTG snímek plic
k vyloučení plicních metastáz), USG břicha (k vyloučení jaterního postižení), scintigrafie
skeletu (k rozlišení a posouzení charakteru kostních metastáz).
3.1 Specifická vyšetření
1) Biochemické vyšetření zahrnuje standardní soubor testů (jaterní testy, urea, kreatinin,
elektrolyty), jejichž výsledky sice nemají diagnostickou vypovídající hodnotu, ale mohou
upozornit na aktivitu a průvodní komplikace základního onemocnění.
2) Hematologické vyšetření je důležité pro odhad tolerance a monitorování hodnot krevního
obrazu při aplikaci protinádorové léčby.
3) Mimořádný význam se přikládá stanovení hormonálních receptorů, které se určují
v cytosolu a imunohistochemicky v tkáňovém řezu.
4) Významné je vyšetření nádorových markerů (CEA, CA 15-3, TPA, katepsin D atd.), jejich
stanovení má význam pro monitorování průběhu onemocnění.
5) Molekulárně biologické vyšetření se zaměřuje především na určení genové mutace.
6) Bioptické vyšetření patologického útvaru má rozhodující význam pro stanovení diagnózy a
povahy nádoru.
3.2 Staging
11
Staging karcinomu prsu se určuje stanovením celosvětově používané TNM klasifikace.
Vedle morfologické diagnózy má určení TNM klasifikace zásadní význam pro volbu léčby.
TNM klasifikace zhoubných novotvarů popisuje anatomický rozsah onemocnění, založený na
stanovení tří složek: T (tumor) - rozsah primárního nádoru, N (noduli) - přítomnost či
nepřítomnost a rozsah metastáz v regionálních mízních uzlinách, M (metastases) - přítomnost
či nepřítomnost metastáz. Přiřazením číslice k těmto písmenům je udán rozsah zhoubného
nádoru (T0, T1, T2, T3, T4; N0, N1, N2, N3; M0, M1).
Prognostické a prediktivní faktory
Po stanovení diagnózy je zpravidla možné do značné míry odhadnout odpověď pacientky
na různé modality léčby a posoudit pravděpodobnou odpověď na adjuvantní systémovou
léčbu (prediktivní odhad). Současně je možné stanovit i pravděpodobné vyhlídky nemocné na
dobu a kvalitu přežití (prognostický odhad).
Význam prognostických a prediktivních faktorů se překrývá, v literatuře je udáváno asi
750 různých faktorů dávaných do souvislostí s prognosou karcinomu prsu. Z nejdůležitějších
vybírám: klinické stádium, postižení uzlin, velikost nádoru, věk a ovariální funkce,
hormonální receptory, histologický typ nádoru, stupeň malignity, šíření do cév, ploidie DNA
atd.
12
4. Terapie
V léčbě karcinomu prsu se využívá všech dostupných léčebných modalit. K adekvátnímu a
co nejlepšímu léčebnému výsledku je nutná multidisciplinární a týmová spolupráce všech
odborníků různých oborů podílejících se na léčbě.
Léčebné modality u karcinomu prsu
1) chirurgická léčba
2) radioterapie
3) chemoterapie
4) hormonální terapie
5) metody na podkladě molekulární biologie (biomodulační léčba), mající různorodou formu,
jejichž společnou charakteristikou je zásah do biologických pochodů, které se podílejí na
vzniku nádorového onemocnění.
Nejvýznamnější je ovlivnění imunitních reakcí tzv. imunoterapie. Jejím cílem je obnovit
protinádorovou imunitu a zapojit ji do léčby. Oproti radioterapii a chemoterapii ničí většinou
buňky nezávisle na jejich generačním cyklu.
4.1 Chirurgická léčba
Předpokladem kurativního účinku chirurgického přístupu, je pokud možno dokonalé
odstranění nádoru s lymfadenektomií a histopatologickým vyšetřením uzlin. Chirurgický
výkon většinou není definitivním léčebným řešením, neboť většina solidních nádorů prsu má
v podstatě charakter systémového onemocnění, které nelze léčit použitím jedné lokoregionální
metody. Právě multimodální léčebné přístupy, umožnily odklon od superradikálních výkonů
(Halstedtova radikální mastektomie s exenterací axily) a přináší lepší léčebné výsledky
(Dražan, 2006).
Operační odstranění je u nádoru prsu nejstarším léčebným přístupem. V roce 1882
navrhnul Halstedt radikální mastektomii s exenterací axily. Vycházel z představy, že jediný
způsob šíření nádoru se děje lymfatickou cestou a snažil se proto o co nejúplnější odstranění
primárního nádoru i všech lymfatických uzlin.
Výkon zahrnoval odstranění mléčné žlázy, obou pektorálních svalů, lymfadenektomii všech
tří etáží mízních uzlin v axile a resekci thorakodorzálního nervově-cévního svazku.
Ani tento radikální výkon však nedovedl často zabránit progresi onemocnění a měl pro
nemocnou těžké funkční následky. Proto se postupně ubíralo na radikalitě výkonu.
13
Dnes je nejrozšířenějším operačním výkonem modifikovaná radikální mastektomie, (podle
Pateyho), s odstraněním axilárních uzlin první a druhé etáže, (požadavek je na minimální
odstranění minimálně 10 uzlin ze 45-48 uzlin podpažní jamky).
Kombinace chirurgické léčby s dalšími metodami umožnily další odklon od radikality
zavedením tzv. záchovných operací, tj. operačních výkonů šetřících prs. Pro výběr k těmto
výkonům jsou jasně definovaná kritéria.
Do skupiny těchto výkonů patří kvadrantektomie (segmentální mastektomie), tj. vynětí
příslušného kvadrantu prsu s nádorem. Dalším používaným výkonem je tumorektomie,
(lumpektomie), znamenající pouhou extirpaci nádoru zasahující nejméně 1 cm lemem do
nepostižené tkáně. Axilární lymfadenektomie se poté provádí z druhé operační incize.
Neradikální operace prsu je nutné doplnit radioterapií k profylaxi lokální recidivy základního
onemocnění. U žen, které podstoupily amputační výkon na prsu a jsou 2-5 let po ukončené
onkologické léčbě bez známek základního onemocnění, lze v závislosti na vhodných
předpokladech zvážit indikaci k provedení rekonstrukční operace prsu.
Další chirurgické postupy v léčbě karcinomu prsu
Ovariektomie se užívá jako modalita hormonální léčby u premenopauzálních pacientek
s diseminovaným onemocněním.
Profylaktická bilaterální mastektomie je indikovaná u pacientek s pozitivní rodinnou
anamnézou a počínajícími přestavbovými změnami mléčné žlázy, dále u nálezu tzv.
karcinoma „in situ“ (Dražan, 2006).
4.1.1 Rekonstrukční operace prsu
Rekonstrukce ženského prsu po mastektomii se stala v posledních letech uznávaným
léčebným postupem v terapeutickém konceptu karcinomu prsu. Se zvyšujícím se počtem
časných diagnóz, zejména u mladých žen, získává rekonstrukce prsu také stále větší
rehabilitační význam, ve smyslu navrácení postižených žen do osobního i společenského
života.
Účelem každé rekonstrukce je znovuobnovení celistvosti hrudníku, tj. odstranění deformace
vzniklé předchozím resekčním zákrokem (Dražan, 2006)
Rekonstrukce implantáty
Rekonstrukce prsu implantáty je atraktivní především proto, že představuje jednu až dvě
kratší operace, bez potřeby odběru laloku na vzdáleném místě a s tím spojené morbidity
tohoto odběrového místa. Implantáty jsou výhodné zejména u menších pevných prsů
s minimální ptózou a zejména u pacientek s oboustrannou mastektomií. Nevýhodou
implantátů je tvorba vaziva kolem implantátu (vazivového pouzdra) a možnost jeho
svrašťování s následnou změnou tvaru, velikosti a polohy prsu (Dražan, 2006).
Rekonstrukce fyziologickou tkání
14
Výhody těchto rekonstrukcí spatřujeme především v tom, že prs vytvořený lalokem se
navždy stává integrální součástí těla pacientky a nemohou nastat komplikace s kontrakturou
vaziva kolem implantátu. Protože jde převážně o svalovou a tukovou tkáň s vlastní cirkulací,
nedochází k pozdním tvarovým změnám, tkáň nemůže být časem odloučena a jedinou
změnou, ke které může dojít, je růst či pokles objemu prsu při celkovém hubnutí či zvýšení
tělesné hmotnosti.
Mezi nevýhody autologní rekonstrukce patří především větší operační zátěž, riziko ztráty
laloku nebo jeho části při poruchách cirkulace lalokem a riziko pooperačních komplikací v
místě odběru laloku (dehiscence rány, vyklenutí okrajů rány, vyklenutí či kýly břišní stěny).
Rekonstrukce kombinací implantátu a místního laloku
Kombinace implantátu a místního laloku představuje výhodnou variantu rekonstrukce pro
jednoduchost zákroku, s možností nahradit do určité míry chybějící kůži. Nevýhodou tohoto
postupu je možnost vytvoření kapsulární kontrakce a relativně omezená možnost
rekonstruovat prs libovolné velikosti, tvaru a přirozené ptózy (Dražan, 2006).
4.2 Radioterapie
Radioterapie má v komplexní léčbě karcinomu prsu své pevné místo. Omezení léčby je
dáno lokoregionálním účinkem záření a poněkud omezenou senzitivitou karcinomu prsu.
Radioterapie s kurativním záměrem je možná jen u ohraničených nádorů ve formě
adjuvantní radioterapie z vysokofrekvenčních zdrojů záření (lineární urychlovače, izotopové
zářiče). Indikována je jako doplněk konzervativních operačních výkonů u nádorů větších než
5 cm, nebo u pacientek ve 3. klinickém stádiu onemocnění.
Záření se zahajuje do 6 měsíců po ukončení chemoterapie.
Paliativní radioterapie se užívá ve formě neoadjuvantního ozáření s cílem zmenšení nádoru.
Je nepostradatelnou metodou u lokálně pokročilých nádorů, neodpovídajících na systémovou
léčbu a u léčby metastáz.
4.3 Chemoterapie
Karcinom prsu je citlivý k široké škále cytostatik. Význam chemoterapie je dán jejím
systémovým účinkem. Zásadní důležitost je dána citlivostí nádoru k chemoterapii, avšak s
nejvýznamnějším vedlejším účinkem, kterým je toxicita této léčby.
Nejčastější formou podání cytostatika je systémová aplikace per orálně nebo intravenosně.
Další formou může být regionální či lokální aplikace chemoterapie.
V klinické praxi se používá převážně kombinovaná chemoterapie s aplikací několika druhů
cytostatik. U lokalizovaných forem onemocnění se adjuvantní chemoterapie podává
s kurativním záměrem, u pokročilých a metastatických forem onemocnění jako léčba
paliativní.
15
Adjuvantní chemoterapie je léčba druhého sledu po předchozí chirurgické léčbě. Jejím
cílem je likvidace tzv. zbytkového nádoru. Před menopauzou je indikována u všech
nemocných s pozitivními uzlinami. Není nutná u karcinomu „in situ“ a u nádorů menších než
1 cm, bez postižení uzlin.
Neoadjuvantní chemoterapie má uplatnění u žen s pokročilým, velkým primárním
nádorem omezené operability. Cílem je zmenšení nádoru event. redukce uzlin a tak zlepšení
operability nebo umožnění dalších záchovných operací.
Paliativní chemoterapie je hlavní léčebnou metodou u diseminujícího onemocnění. Může
navodit různě dlouho trvající remisi. Používají se různé varianty chemoterapie.
Regionální intraarteriální chemoterapie je často indikována k léčbě jaterních metastáz.
Lokální chemoterapie má příznivý účinek na léčbu kožních metastáz.
4.4 Hormonální léčba
Jejím principem je prokázaná závislost růstu nádoru na produkci ženských pohlavních
hormonů. Uvnitř nádorových buňek jsou přítomny receptory pro steroidní hormony. Tyto
byly prokázány nejen u karcinomu prsu ale i u karcinomu prostaty, děložního těla,
v omezeném množství i u jiných druhů nádorů.
Nejvýznamnější postavení mají estrogeny, které regulují diferenciaci a proliferaci nádorových
buněk. Cílem léčby je potlačení účinku estrogenů.
Indikuje se jako paliativní léčba u hormonálně senzitivních nádorů v pokročilém stavu, u
karcinomu prsu žen, po přirozené nebo arteficiální menopause, jako adjuvantní léčba po
předcházející operaci prsu. Dle posledních studií, je podávání hormonů předoperačně,
výhodné pro další průběh nemoci.
Profylaktická hormonální léčba u postmenopauzálních žen snižuje riziko recidivy nebo
vzniku karcinomu v druhém prsu. V protinádorové léčbě se užívá zejména steroidních
hormonů tj. estrogenů, glukokortikoidů, progestinů. Biomodulační léčba (imunoterapie) má
rozmanitou formu, její společnou charakteristikou je zásah do biologických pochodů, které se
podílejí na vzniku nádorového onemocnění. Nejvýznamnějším cílem je ovlivnění imunitních
reakcí, obnovení protinádorové imunity a její zapojení do léčby vlastního onemocnění.
Oproti radioterapii a chemoterapii ničí většinou buňky nezávisle na jejich generačním cyklu.
16
5. Problematika ošetřovatelské péče u onkologických pacientů
5.1 Bolestivý vzorec a jeho ovlivnění
Bolestivý syndrom je přítomen u 30-50% pacientů s primárním onkologickým
onemocněním bez metastatického rozsevu, ale až u 90% pacientů s pokročilým nádorovým
onemocněním. Léčebná strategie spočívá ve správném výběru farmakologické i
nefarmakologické léčby.
Rozlišení mezi akutní a chronickou bolestí, typem bolesti, intenzitou, lokalizací a vlivem
bolesti na různé denní činnosti a spánek má důležitý vliv na úspěch terapie
Chronická bolest u onkologických pacientů převládá a je nejčastějším příznakem. Její
ovlivnění je značně složité pro fixovaný centrální bolestivý vzorec. Postihuje až 90% pacientů
s pokročilým diseminovaným onkologickým onemocněním. Působí nejen ve sféře fyzické a
emocionální, ale i v oblasti existenčně sociální (např. návrat do zaměstnání).
Bolest a obecně všechny subjektivně nepříjemné příznaky, vedou cestou společných
neuromediátorů, (neurokininy, substance P, noradrenalin, atd.), k depresivnímu ladění a poté
cestou poruchy v thalamo-hypothalamické oblasti, ke zhoršení funkce autonomního
nervového systému s poklesem imunity. Tato fyziologická reakce je mnohonásobně
potencována u onkologických pacientů.
U 65-75% pacientů vzniká bolest následkem invaze nádorového procesu do viscerálních
orgánů, měkkých tkání, nervových struktur ev. infiltrací kostní tkáně.
U 15-25% pacientů je přítomna bolest na podkladě chirurgické, radiační a cytostatické léčby s
následným poškozením nervových struktur, vznikem steroidního pseudorevmatismu,
aseptických kostních nekróz, mukozitidy, fibrózních změn ve tkáních, píštělí, dráždivých
jizev atd.
U 5-10% pacientů bolest nesouvisí s onkologickou problematikou.
Dělení onkologické bolesti dle patogenních mechanismů
1. nociceptivně somatická bolest vznikající drážděním mechano, termo a chemoreceptorů v
postižené tkáni, kůži, podkoží a periostu např. kostními metastázami.
2. neuropatická bolest provázející paraneoplastické syndromy, toxické polyneuropatie apod.
3. deaferentační bolest při prorůstání nádoru do nervového kořene, plexu či periferního nervu,
event. jako postchirurgický bolestivý syndrom při poškození kožních a hlubokých nervů,
nebo jako fantomové bolesti, postamputační kausalgie
4. reaktivní bolest
5. psychogenní bolest
17
V závislosti na individuálním prahu bolesti a psychologickém stavu, má bolest složku nervově
senzorickou, kognitivně vyhodnocovací a emoční.
Farmakologický přístup ovlivnění bolesti vychází z doporučeného schématu WHO neopioidní
analgetika až silné opioidy, spolu s adjuvantním užitím antidepresiv,
psychostimulancií, bifosfonátů, kortikoidů atd.
Hlavním problémem analgetické léčby je poddávkování, dle statistik bylo v r. 2001 v USA
farmakologicky nedostatečně léčeno až 80% pacientů s pokročilým onkologickým
onemocněním. Bariérou účinné analgetické léčby je neznalost základních pravidel analgetické
farmakoterapie, strach z tolerance vůči opiátům, z psychického návyku, z deprese dýchacího
centra apod.
U chronické bolesti rezistentní na opiáty se relativně běžně ve vhodné indikaci a s
přihlédnutím k prognóze, používají:
a) anesteziologicko-chirurgické výkony, např. somatické a sympatické nervové blokády,
epidurální či subarachnoidální anestezie s aplikací opiátů a anestetik k ovlivnění spinálních i
centrálních receptorů, chemická neurolýza (alkoholem) a radiační neurolýza.
b) individuální epidurální katetry s automatickým dávkovačem nebo portem vyvedeným na
kůži
Vzácné neurochirurgické výkony v onkologii užívané k ovlivnění bolesti v závislosti na
prognose nemocného:
a) SCS- (spinal cord stimulation)- epidurální vpich v etáži Th 7/9, elektroda se zavádí do
vyšších etáží k Th 5/7, v principu jde o elektrostimulaci dorzálních drah, (baterie vydrží 5 let)
b) DREZ- (dorzal root entry zone) se provádí v oblasti C p., principem je spálení vstupní zóny
kořene v míše (přerušení prvních vrátek)
c) termolýza míšních drah v centrálním kanále
Zcela vyjímečně jsou v onkologii užívané neurochirurgické ablativní stereotaktické procedury
např. analgetická hypofyzektomie, thalamectomie, anterolaterální chordotomie, komisurální
myelotomie, spinální traktotomie, rizotomie, cingulotomie.
Zvyšuje se četnost využití metodik psychologického ovlivnění chronické bolesti, s využitím
modulace dolního prahu bolesti. Využívají se behaviorální a kognitivní strategie, relaxační
metody a autogenní trénink, biofeedback, hypnóza aj.
5.2 Problematika metastatického postižení skeletu
Kostní metastázy se vyskytují nejčastěji u pokročilých karcinomů prsu, plic, prostaty,
ledviny a štítné žlázy. Častá je rozsáhlá infiltrace kostní dřeně u hematologických malignit
(např. leukémií, mnohočetného myelomu, maligních lymfomů). Nejčastěji jsou postiženy
obratle, pánevní skelet, femur, žebra a lebeční kost. Klinicky je přítomna různě intenzivní
bolest, lokální nestabilita a variabilní neurologická symptomatologie
Kostní metastatický proces může mít charakter lytické nebo plastického leze event. charakter
smíšeného postižení. Lytické léze jsou typické u tumorů prsu, plic, ledvin,
18
gastrointestinálního traktu, neuroblastomu, lymfomu a melanomu. Plastické léze jsou typické
pro ca prostaty. Oba typy se mohou vyskytovat současně u jednoho typu tumoru.
Karcinom prsu je dle celosvětových statistik zodpovědný za 30-50% všech patologických
fraktur dlouhých kostí. Více než polovina z nich je lokalizována v proximálním femuru.
Vyšší riziko fraktury je v intervalu 6-8 týdnů po analgetické radiaci, vzhledem k nekrose
tumoru a tím zvýšené fragilitě kostní tkáně.
5.2.1 Cíle ošetřovatelské péče při metastatickém postižení skeletu
1. Maximální možná stabilizace osového orgánu se zaměřením na biomechaniku trupu a
končetin, se zachováním maximálního možného stupně pohyblivosti a funkce postižené
oblasti.
2. Zkrácení imobility nemocného vzhledem k negativním důsledkům pro organismus jako
celek se vznikem svalové atrofie a následné hypotonie, ztrátou kondice a funkční zdatností
kardiovaskulárního aparátu s rizikem tromboembolických komplikací, hyperkalcémií a
vznikem hypokinetického syndromu.
3. Nácvik substitučních mechanismů a náhradních pohybových dovedností s vybavením
pacienta adaptačními pomůckami.
4. Zvážení možností modifikace okolního prostředí (byt, bariéry).
5.3 Metastatické postižení mozku a páteřní míchy
Do CNS nejčastěji metastazují karcinomy plic, prsu a maligní melanom, méně často
hematologické malignity a nádory urogenitálního traktu.
Až 80% metastáz je lokalizováno intracerebrálně a cca 40% v oblasti mozkových plen.
Postižení míchy metastatickým procesem, je asi v 70% lokalizováno do oblasti Th páteře,
ve 20% v oblasti L/S páteře a v 10% v oblasti C páteře.
Asi u 5 ti % pacientů jsou přítomny klinické známky míšní komprese. Až v 95% se tumor šíří
epidurálně, s klinickými příznaky zvýšení bolesti při zvýšení intraabdominálního tlaku,
bolestivé iritace při flexi v krční a bederní páteři na podkladě protažení mening.
Klinická symptomatologie je výrazně variabilní - od ložiskových neurologických příznaků,
přes parézy, plegie, bolesti hlavy, zrakové poruchy až různé stupně poruchy vědomí
Terapie akutního neurologického stavu spočívá v aplikaci kortikoidů, podání chemoterapie
a radioterapie CNS. Při solitárním výskytu metastázy je možná neurochirurgická intervence
v jednoznačných indikacích i ošetření Leksellovým gamanožem.
Klinika u míšního metastatického postižení se projevuje jako progredující slabost, porucha
autonomních funkcí, zprvu s motorickým deficitem a později senzorickou poruchou. Terapie
spočívá v ovlivnění bolesti, aplikaci kortikoidů, radioterapii, chemoterapii v indikovaných
případech s provedením dekompresního a stabilizačního operačního výkonu
19
5.4 Paraneoplastický neuromuskulární syndrom a neurotoxicita onkologické léčby
Nedílnou problematikou léčby onkologických pacientů je vznik komplikací vzniklých na
podkladě aplikace cytostatik, radioterapie, imunoterapie, eventuelně biologických faktorů.
Vývoj farmakoterapie a zlepšení podpůrné léčby, umožňuje zvyšování dávek cytostatik a
tím prohloubení jejich neurotoxicity i ostatních vedlejších účinků.
Paraneoplastický syndrom zahrnuje velmi širokou škálu symptomů a syndromů např:
syndrom subakutní cerebelární degenerace, periferní motorické a sensorické neuropatie,
poruchy neuromuskulárního spojení, organickou demenci a reflexní sympatickou dystrofii.
Velmi časté jsou zánětlivé, karcinoidní, steroidní proximální myopatie a kachektická slabost.
Cereberální syndrom
Aplikace cytostatik v určitých režimech může vést k akutní cerebelární toxicitě s časným
nástupem klinických příznaků, někdy i v průběhu několika dní. Většinou je cerebelární
syndrom přechodný a mizí s ukončením chemoterapie.
Těžký až nezvratný cerebelární syndrom je statisticky v 8-20% po aplikaci vysokých dávek
chemoterapie.
Klinicky se manifestuje ataxií trupu a končetin, dysartrií, nystagmem. Patofyziologicky je
prokázána ztráta Purkyňových buněk v mozečku. Patogeneza není zatím známá.
Méně často může dojít k výskytu encephalopatie s klinicky dominující spavostí, letargií,
hlavně při aplikaci vysokých dávek cytostatik. Klinické příznaky většinou mizí ihned po
ukončení aplikace cytostatik.
Intratekální aplikace způsobuje míšní toxicitu se vznikem myelopatie, s postupnou ztrátou
neurologických funkcí během několika dní. Statisticky se uzdraví jen polovina takto
postižených pacientů. Vyjímečně může myelopatie vzniknout již během několika minut,
většinou se však obtíže objevují po dnech a vyjímečně týdnech od aplikace onkologické
léčby. Histologicky se v míšní tkáni prokazují ostrůvky nekrózy- nejčastěji podél periferie
nervů, dále je přítomen axonální otok spolu s demyelinizací a zvýšení hladiny myelinu
v cerebrospinální tekutině.
Periferní polyneuropatie je vůbec nejčastějším vedlejším projevem cytostatické léčby.
Vyskytuje se v rámci paraneoplastického syndromu u celé řady malignit. Je potencována
aktinoterapií a nutričním deficitem. Téměř vždy se u onkologických pacientů léčených
chemoterapií a radioterapií vyskytuje mírná reverzibilní forma senzomotorické neuropatie.
Patogeneza - příčiny vzniku polyneuropatie není jednoznačně známá, ale předpokládá se,
že nejdůležitější příčinou vzniku je toxické poškození axonálního transportu cytostatiky s
ovlivněním funkce axonálních mikrotubulů a následnými metabolickými změnami až
zánikem axonu. Periferní polyneuropatie je nejčastěji charakterizována symetrickým
senzitivně-motorickým postižením s primárním poškozením neuritů jednotlivých axonů.
EMG vyšetření prokazuje fibrilace nebo polyfázické motorické jednotkové potenciály.
20
Neuropatologický podklad polyneuropatií
Dle užité chemoterapie jsou predilekčně postiženy jednotlivé typy nervových vláken.
Nejčastěji jde o toxické postižení myelinu velkých (silných) senzorických nervových vláken,
s následnou poruchou propriocepce, vibračního čití, s poruchou hlubokých reflexů, klinicky
se projevující jako syndrom senzitivní ataxie s následnou poruchou rovnováhy, ataxií při
chůzi. Objektivně je přítomno snížení šlachookosticových reflexů, porucha hlubokého,
částečně i taktilního čití a porucha polohocitu i pohybocitu. Porucha propriocepce vede
k oslabení kloubních, protektivně senzitivních mechanismů s možným degenerativním
odrazem na chrupavkách kloubů.
Při poškození myelinu malých (tenkých) senzorických nervových vláken odpovídajících za
vedení bolesti a termocit, jsou dominujícími klinickými příznaky hluboká bolest tupého až
palčivě-pálivého charakteru,(vznikající již při lehkém doteku charakteru hlazení).
Objektivně je přítomna porucha termického, taktilního i algického čití, minimálně nebo vůbec
je postiženo vibrační čití, šlachookosticové reflexy nejsou sníženy.
Jen ojediněle se vyskytuje čistě motorické nebo čistě senzitivní postižení.
Motorické neuropatie jsou provázeny poruchou přenosu vzruchů v aferentní části
reflexního oblouku s následnou postupnou izolovanou ztrátou nižších motorických neuronů s
různým stupněm postižením motorických funkcí.
Senzitivní neuropatie jsou provázeny zánětlivou reakcí a neuronálním poškozením
v zadních kořenech ganglií.
Většinou je charakter periferní neuropatie reverzibilní nebo alespoň částečně reverzibilní.
Objevují se dysestezie, poruchy termocitu, pseudoparetické postižení akrálního svalstva,
poruchy rovnováhy, instabilita. Dochází ke změnám charakteru vnímané bolesti, s
rozvíjejícími se bolestivými křečemi, svalovou únavou a dysestesiemi akrálního svalstva HK i
DK, s variabilní klinikou parestezií, hypestezií (punčochovitého a rukavicového charakteru).
Vlivem opakovaných cytostatických dávek se zvyšující se toxicitou, může dojít až k postižení
kořenového, trupového i mimického svalstva. Trofické kožní změny nejsou časté a vyskytují
se spíše jako součást jiného vedlejšího onemocnění.
Nástup klinických obtíží je různý, může být velmi časný (řádově v desítkách minut), ale
většinou je v intervalu dnů až týdnů od podání cytostatika Pacienti po onkologické terapii
velmi často udávají pocit nejistoty při chůzi a necitlivost rukou.
Statisticky je u cca 11% pacientů prokázán nástup klinických obtíží po podání chemoterapie
v časovém odstupu dnů. Až u 65% pacientů, se různá forma a intenzita obtíží objeví po
uplynutí 3 měsíců od podání cytostatik. Častější poškození periferních nervových struktur
oproti CNS patrně vysvětlují nálezy elektronové mikroskopie, které opakovaně prokázaly
přítomnost až 20x vyššího množství cytostatik, v periferních nervech a spinálních gangliích
oproti mozkové tkáni.
U pacientů s jinou formou neuropatie, (DM, M. Charcot-Marie Toth, u pacientů s dysfunkcí
štítné žlázy, u hypovitaminosy B, u alkoholové polyneuropatie), se klinické symptomy
objevují již při výrazně menších dávkách aplikovaných cytostatik.
21
5.5 Postižení měkkých tkání a svalových vláken a radiační terapie
Samotný růst nádorové tkáně vede k významným metabolickým a biochemickým změnám
na buněčné úrovni, s patologickými odchylkami v enzymatických řetězcích svalových buněk,
výskytem mikroangiopatií a přestavbě ev. atrofii svalových buněk.
Postižením zdravých tkání nádorem spolu s event. operačním výkonem vzniká rozsáhlá
škála poškození s odrazem v přestavbě svalového vlákna, kontraktilitě a timingu zapojení
svalů.
Tyto změny jsou potencovány aktinoterapií s nasedajícím poškozením jak kožního krytu,
podkoží, ale i fascií a svalových vláken, s následnou ztrátou přirozené elasticity, přestavbou a
atrofií uvedených struktur.
Negativní vliv na strukturu měkkých tkání má aplikace chemoterapie, kterou doprovází ztráta
chuti k jídlu, nevolnost, zvracení, snížená kondice a malnutrice s projevy periferní neuropatie.
Onkologické onemocnění je stresujícím faktorem a vede ke snížení prahu bolesti a zvýšenému
svalovému napětí.
Radiační terapie
Formy aplikace:
1. radikální (redukce tumoru, ozáření po chirurgickém výkonu v místě původního tumoru)
2. paliativní (potlačení symptomů bolesti při metastázách v mozku, skeletu nebo prevence
komplikací např. syndromu horní duté žíly, patologických fraktur)
Vedlejší účinky radioterapie se dělí na časné a pozdní
1. časné: leukopenie, trombocytopenie, únava, deskvamace buněk, změny na sliznicích
(snížení salivace, mukozitis, ztráta citlivosti chuťových buněk), nauzea, vomitus, anorexie.
Časté jsou poradiační esophagitidy, proktitidy, cystitidy i amenorhea či ztráta libida.
2. pozdní: velmi častá je fibróza měkkých tkání s kontrakturami, kožní atrofie nebo
ulcerace, osteonekrozy, lymfedém, plicní fibrozy, gastrointestinální striktury nebo chronická
cystitida a nefritida. Vyjímkou nejsou transverzální myelitis, mozkové nekrózy, xerostomie,
poruchy sluchu a zraku, endokrinní insuficience a pozdní malignity
Z psychologického hlediska nelze opominout možnost vzniku impotence u mužů a sterility u
žen.
Současná aplikace chemoterapie a aktinoterapie vzájemně potencuje toxické účinky.
Neurotoxicita radioterapie v časové posloupnosti:
1. časná, která je výjímečná.
2. subakutní - vznik encefalopatie na podkladě demyelinizace nervových buněk po ozáření
CNS (v prvních 8 měsících po aktinoterapii). Klinické projevy jsou variabilní, většinou
s dobrou odpovědí na kortikoidy a velmi často reverzibilní.
3. chronická - manifestující se jako opožděná radiační encefalopatie na podkladě
22
koagulační nekrózy bílé hmoty mozkové, vznikající 1-2 roky po léčbě s malou odpovědí
na podání kortikosteroidů.
Po ozáření CNS může dojít až k mozkové atrofii se ztrátou paměti a kognitivní dysfunkcí.
Svalová tkáň a radioterapie
Svalové buňky jsou považovány za relativně odolné vůči účinkům radioterapie, i když
aplikace vyšších dávek, (nad 50 Gy), může způsobit pozdní toxicitu ve svalových buňkách.
Rané (brzké) účinky radioterapie na svalové buňky nejsou běžné.
Pozdní účinky se objevují několik měsíců až rok od ukončení radioterapie. Klinicky se
objevují svalové kontrakce, oslabení svalové síly event. až patologické zlomeniny.
Radiační poškození míchy
Mícha je z hlediska radiosenzitivity citlivější než mozková tkáň. V klinice je používáno
členění dle Reagana:
1. typ - přechodná forma tzv. Lhermittův syndrom, (často u pacientů po aktinoterapii ORL
oblasti), se vyskytuje do 4 měsíců po ozáření, přetrvává týdny až měsíce a je charakterizována
paresteziemi končetin a tzv.“elektrickými šoky” podél páteře do končetin.
Obtíže jsou provokovány flexí krku, klinické projevy jsou reverzibilní. Podkladem je
demyelinizace neuronu a poté zvýšená citlivost obnaženého axonu.
2. typ - je charakterizován chabou obrnou dolních končetin, bez poruchy citlivosti, jako
důsledek postižení předních rohů míšních.
3. typ - s rychle se rozvíjejícími příznaky paraplegie a kvadruplegie v důsledku infarktu míchy
a radiačních změn na cévách míšních splavů.
4. typ - chronická progresivní postiradiační myelopatie je nejčastější formou radiačního
poškození míchy. Klinika se rozvíjí postupně s únavou, slabostí, paresteziemi, bolestmi HK,
DK, poruchami chůze, až úplnou spastickou nebo chabou parézou. Prognóza je špatná.
Radiační poškození míchy se může manifestovat jako různé klinické jednotky např.
transverzální myelitis, opožděná radiační myelopatie (v intervalu 9-18 měsíců po ozáření),
klinickými příznaky charakteru Brown-Sequard syndromu, radikulární bolestí, sfinkterovými
dysfunkcemi sdruženými s poruchou horního motoneuronu, vyjímečně i s poruchou dolního
motoneuronu. V intervalu měsíců až let po ozáření míchy, se může manifestovat radiačně
indukovaná brachiální nebo lumbální plexopatie.
5.6 Lymfedém
Je častá komplikace onkologických nemocných. Etiologicky se uplatňuje blokáda odtoku
lymfy vlivem operačního výkonu, tlakem nádorových hmot nebo radiační fibrózou.
„Včasná diagnostika lymfedému má rozhodující význam pro úspěšnou léčbu tohoto
onemocnění a tím i jeho prognózu. Úspěšná léčba mízního otoku je podmínkou
plnohodnotného života. Právě pro onkologicky nemocné má zásadní význam kvalita života po
radikální léčbě maligních onemocnění.“ (Bechyně, 1993 s. 8).
Nejpočetnější skupinou jsou pacientky s nádorem prsu a následným operačním výkonem
včetně exenterace axily a poté aktinoterapií na oblast hrudní stěny a spádových uzlin.
23
Druhou častou skupinu tvoří pacientky s gynekologickými tumory po operačních výkonech
s následným ozářením pánevních a inguinálních uzlin. Další skupinou jsou pacienti po
lymfadenektomii u karcinomu prostaty, s tumory ledvin, sarkomy měkkých tkání event. po
intravenosní aplikaci chemoterapie.
Patogeneza lymfedému: podkladem je snížení transportní kapacity makromolekulárních
látek lymfy a jejich hromadění osmotickou vazbou ve tkáních. Ke vzniku může dojít i při
zachovalé kapacitě lymfatického systému, ale nadměrné tvorbě tkáňového moku.
Makromolekulární bílkovinné látky nakumulované v intersticiu mění svůj stav, rozpadají se,
přeměňují se ve fibrinová vlákna a vytváří fibrinovou síť. Do této tkáně pronikají fibroblasty,
dochází k ukládání kolagenu a při delším trvání lymfedému k fibróze s další progresí stavu.
Lymfedém narušuje metabolismus, hlavně oxidační procesy v buňkách. Tím se zhoršuje
odstraňování produktů látkové výměny a oslabuje přísun i pohyb lymfocytů i makrofágů.
Dochází tak k narušení imunitních reakcí.
Velikost lymfedému může dosahovat až „sloních” objemů s útlakovou parézou akra
končetiny.
Z terapeutického hlediska rozlišujeme:
a) reverzibilní stádium edému (měkký otok, negativní Stemmerovo znamení, tj. lze vytvořit
řasu na prstech a „důlek na kůži”).
b) ireverzibilní stádium edému (trvalý otok, pozitivní Stemmerovo znamení, se vznikem
fibrotizace, sklerózou až deformitami).
Terapie lymfedému:
1. manuální lymfodrenáž - má za cíl podporu dosud zachované vstřebávací a transportní
funkce lymfatického systému, stimulaci makrofágů a zvýšení počtu monocytů ve tkáni,
(nevýhodou je velká časová náročnost)
2. mechanoterapie pomocí tlakové masáže - (tzv. pressoterapie)
3. vakuum - kompresivní terapie
4. speciální techniky kompresivního bandážování, které se užívají u reverzibilního i
ireverzibilního stádia lymfedému, slouží k udržení dosaženého objemu končetiny, ale nelze je
použít k normalizaci objemu.
Je vhodnou technikou ve 2 fázi terapie, kdy je objem končetiny konstatní, (používané
elastické bandáže mají vysoký klidový tlak a nízký pracovní tlak).
5. speciální sestavy cviků dle MUDr. Bechyněho, jsou součástí technik navazujících
bezprostředně na manuální lymfodrenáž,(cvičební jednotka se provádí hlavně ráno a večer).
Režimová opatření: dodržovaní zásad polohování postižené končetiny, péče o kožní kryt,
nepřetěžování končetin s nutnou vhodnou pohybovou aktivitou.
Farmakoterapie v principu využívá dlouhodobé podávání enzymoterapie a benzopyronů.
V indikovaných případech je možné mikrochirurgické řešení lymfaticko-cévními
anastomozami.
24
5.7 Shrnutí faktorů ovlivňujících ošetřovatelskou péči u nemocných s karcinomem prsu
1. masa nádorových hmot se změnami v měkkých tkáních vede nebo může vést k útlaku
nervových struktur, vnitřních orgánů i měkkých tkání.
2. podpůrná léčba s aplikací kortikosteroidů a jejich patologickým vlivem na svalové vlákno a
kostní buňky, vede ke svalové dystrofii se ztrátou kontraktility a oslabením svalového vlákna.
3. operační řešení s odstraněním nádorových hmot, resekcí jednotlivých orgánů a
lymfatických tkání, vede k nutnosti pooperační péče o jizvy, k prevenci fibrotických změn
kůže a podkoží s využitím ošetřovatelské péče a technik ovlivňujících měkké tkáně a vznik
lymfedému.
Po stabilizujících výkonech při metastatickém postižení skeletu, je nutné polohování pacientů
s cílem předejít ireverzibilním změnám pohybových možností a schopností.
4. aplikace chemoterapie s četnými negativními účinky, z nichž nejdůležitější jsou:
a) kardiotoxicita mnohých preparátů s následným snížením kardiovaskulární výkonnosti,
redukcí maximální kyslíkové spotřeby se snížením srdečního výdeje a srdeční frekvence (na
EKG změny v ST + T úsecích), až trvalým poškozením myokardu charakteru toxické
kardiomyopatie. Neadekvátní tělesná zátěž u těchto pacientů může vyvolat hypotenzní reakci.
b) neurotoxicita se vznikem periferních polyneuropatií, poruchou inervace svalů se změnou
svalové aktivity a koordinace, s poruchami čití, trofickými změnami a vznikem bolestivého
syndromu. Předpokládá se přímý účinek cytostatik na axonální transport s poruchou funkce
neurotransmiterů, s odrazem v metabolismu neuronů a vznikem nekrozy buněk neuronů.
Histologicky je možno prokázat ostrůvky nekrozy, axonální otok spolu s demyelinizací.
5. aplikace multimodální onkologické terapie a její četné vedlejší účinky
a) hormonální terapie- podávání inhibitorů aromatáz , má v onkologii důležité místo
v komplexní terapii karcinomu prsu, prostaty a endometria. Mezi nežádoucími účinky patří
únava, návaly, bolesti hlavy s vegetativní symptomatologií, ospalost, ataxie, artralgie.
b) imunoterapie je v onkologii významná terapeutická strategie posledních let s nežádoucími
účinky při terapii interferony (alfa, beta, gama) a cytokiny (interleukin 1,2,4,6), např. v
podobě výskytu myalgií, artralgií, bolestí hlavy, svalové ztuhlosti, ataxie, parestezií, únavy,
horečky, třesavky, schvácenosti. Aplikaci interferonů často provázejí neuropsychické
poruchy, změny nálady, deprese, halucinace, kóma, poruchy vizu.
c) radioterapie- viz předchozí kapitoly
6. stav výživy - malignita samotná i onkologická léčba vedou k redukci váhy, poruchám
příjmu potravy, malabsorbčním stavům a nechutenství.
Podíl na kachektizaci má vzestup cytokinů (např. tumor necrosis faktor - TNF - kachektin) s
indukcí anaerobní glykolýzy, uvolnění aminokyselin ze svalů, sekrecí hepatálních lipidů,
redukcí albumin syntézy a zvýšením teploty. Důsledkem těchto pochodů je svalová atrofie a
postupná kachektizace.
25
7. dlouhodobá inaktivita a imobilizace má odraz v jednotlivých orgánových systémech
a) muskuloskeletálním systému (kontraktury, svalové atrofie, snížení svalové síly a kondice ztráta
až 3% svalové síly za den, osteoporóza)
b) kardiovaskulárním aparátu (zvýšení srdeční frekvence, snížení minutového srdečního
objemu, posturální hypotenze, trombotické komplikace)
c) endokrinním systému (zpomalení tkáňového metabolismu, zvýšení katabolismu, negativní
dusíková bilance, osteoporóza, sacharidová intolerance)
d) respiračním systému (snížení dechové frekvence a plicního objemu, atelektáza, respirační
insuficience a riziko plicní embolizace)
e) zažívacím systému (snížení peristaltiky, zácpa, nechutenství)
f) močovém systému (močová retence, lithiaza, infekce)
g) kůži a podkoží (vývoj dekubitů, zpomalené hojení ran)
h) psychice a sociálních aspektech (depresivní syndrom, odmítání reality, pocit strachu,
úzkosti a obavy ze smrti, intelektuální a sociální izolace, ztráta zaměstnání, zhoršení
ekonomické situace rodiny, vliv na partnerské vztahy)
Imobilizace a inaktivita vede až k tzv. nemoci z hypokinezy, se zvýšenou aktivitou
sympatiku, snížením svalového tonu, hypotrofií svalstva, vaziva, osteoporózou, katabolickou
reakcí organismu, poruchou vasomotorické a proprioceptivní adaptace organismu, snížením
funkce kardiovaskulárního aparátu, snížením schopnosti tkání utilizovat kyslík.
5.8 Principy ošetřovatelské péče a rehabilitace pacientek s karcinomem prsu
Karcinom prsu patří k nejčastějším zhoubným nádorům u žen, kde představuje téměř jednu
čtvrtinu všech malignit. Jeho incidence postihuje až 6% ženské populace. Mortalita je stále
vysoká, i když bylo v posledních letech dosaženo značných pokroků i v léčbě pokročilého
onemocnění. Pro léčebný postup je rozhodující rozsah TNM klasifikace, biologický charakter
nádoru, histologické vyšetření, věk pacientky, stav ovariálních funkcí a přítomnost či chybění
hormonálních receptorů (HR) v buňkách nádoru.
Chirurgický výkon a radioterapie mohou vést k podstatnému postižení měkkých tkání,
zkrácení přidružených struktur, omezení hybnosti v ramenním kloubu. Objevují se bolesti
v oblasti hrudní stěny, v oblasti axily po exenteraci, fantomové vjemy a ve 20% se rozvíjí
lymfedém horní končetiny. Vzniká porucha stereotypu dýchání.
Zahájení rehabilitace je proto indikováno co možná nejdříve po operačním výkonu.
Dle cílů rozlišujeme rehabilitaci pacientek s karcinomem prsu na:
1) Léčebnou rehabilitaci – snaha o dosažení funkční centrace ramenního kloubu s
adekvátní funkcí lopatky spolu s obnovením elasticity a pohyblivosti hrudního koše a
udržením správného stereotypu dýchání. Nedílnou součástí je prevence a terapie
lymfedému. Lze aplikovat metody fyzikální terapie (např. pressoterapie při lymfedému)
a analgetickou terapii (především TENS proudy).
2) Psychosociální rehabilitaci - pomáhá pacientkám vyrovnat se ztrátou prsu a s úzkostí,
která doprovází závažnost onkologického onemocnění (strach ze smrti, umírání, pocit
ztráty fyzické přitažlivosti, poruchy sexuálních funkcí,…)
26
3) Kosmetickou rehabilitaci - obnovení původního vzhledu volbou správné náhrady prsu
či mammární epitézy, ev.korekční, nalepovací epitézy a vhodnými doplňky, nebo
plastickou rekonstrukcí,
4) Posudkovou rehabilitaci - začlenění zpět do zaměstnání, poučení o prevenci komplikací
v rámci pracovního procesu (lymfedém, riziko infektu v oblasti lymfedému, omezená
hybnost v ramenním kloubu.)
Ošetřovatelská péče a léčebná rehabilitace
Definitivní chirurgická léčba závisí na klasifikaci tumoru a rozhodnutí pro konzervativní
nebo radikální postup. V dnešní době jsou nejčastěji používanými chirurgickými postupy
tumorektomie, kvadrantektomie event. radikální mastektomie. Součástí většiny operačních
výkonů je radikální exenterace axily. Na rozdíl od dříve prováděných operačních výkonů
zůstávají m. pectoralis maior a minor zachovány.
Při axilární disekci může dojít k poškození n. thoracicus longus (inervace m.serratus ant.),
n. thoracodorsalis (inervace m. latissimus dorsi) i n. axilaris (inervace m.deltoideus).
N. thoracodorsalis bývá někdy zavzat do metastatických uzlin a je nutné jej excidovat.
Základní cíle rehabilitace jsou:
a) udržení maximálního možného rozsahu hybnosti v oblasti ramenního kloubu a HK na
postižené straně
b) odstranění event. zmírnění bolesti
c) zajištění svalové stability hlavně v oblasti páteře a dlouhých kostí
d) udržení postury a ovlivnění svalové dysbalance
e) poskytnutí podpory, edukace a návrat k maximální soběstačnosti, sociálním a
odpočinkovým aktivitám
Po paliativní radiaci (infiltrace hrudní stěny, vzdálené metastázy) je častá radiační fibróza
progredující v periartikulární fibrózu ramenního kloubu (s limitující hybností), lymfedém
paže, ulcerace kůže, postižení brachiálního plexu s korespondující bolestí, motorickými a
senzorickými poruchami a ztrátou čití. Často je postižena také plicní tkáň s následnou
postiradiační pneumonitidou s insuficiencí plicních funkcí.
Vzhledem k iradiačním změnám, které vždy redukují aktivní hybnost ramenního kloubu je
vhodné, aby před zahájením radioterapie zvládla nemocná aktivně rozsahy pohybů v
ramenním kloubu cca - 100st.flexe, 80-90st. abdukce a 70-80st. vnitřní rotace. Tak je
předpoklad zachování dostačujících rozsahů pohybů pro běžné denní aktivity i v následujícím
postiradiačním období.
Aktivní rehabilitační program zahajujeme 1. pooperační den, důležité je polohování horní
končetiny např. pooperační pozice dle Degensheina (paže v pravém úhlu k hrudníku, rameno
v zevní rotaci, podložení ruky polštářem), aktivně dle kliniky ovlivňujeme stereotyp dýchání a
elasticitu hrudního koše.
Již 2-3 pooperační den je nutný aktivní či alespoň pasivní rozsah pohybu v ramenním kloubu
operované horní končetiny včetně jemné mobilizace glenohumerálního kloubu.
27
Lymfedém je častá komplikace onkologických nemocných. Etiologicky se uplatňuje blokáda
odtoku lymfy vlivem operačního výkonu, tlakem nádorových hmot nebo radiační fibrózou
pánevních a inguinálních uzlin.
Lymfedém narušuje metabolismus, hlavně oxidační procesy v buňkách, tím se zhoršuje
odstraňování produktů látkové výměny, oslabuje se přísun a pohyb lymfocytů i makrofágů.
Dochází tak k narušení imunitních reakcí.
Velikost lymfedému může způsobit útlakovou parézou akra končetiny.
5.9 Rehabilitační a ošetřovatelské ovlivnění u pacientek s onkologickým onemocněním
Cíle komplexního ošetřovatelského a rehabilitačního programu u pacientů s onkologickým
onemocněním lze dělit:
a) redukci a prevenci svalové atrofie z inaktivity, se snížením tělesné kondice
a) podporu respiračních funkcí a prevenci pneumonie
b) udržení rozsahů hybnosti v kloubech
c) udržení svalové koordinace a svalové rovnováhy
d) vhodné složení stravy se vzestupem bílkovin
e) podporu sebedůvěry a psychické pohody
f) redukci bolestivých syndromů
5.10. Psychosociální péče v onkologii
Je prokázáno, že vznik každého onemocnění způsobuje v různé intenzitě a problémy
v psychické oblasti. V klinické onkologii je tento fakt zcela dominantní. U onkologicky
nemocných probíhá již od počátku celá škála psychických reakcí od různé míry šoku,
odmítání reality, včetně prvků agrese, pocitů strachu, úzkosti i obavy ze smrti.
Nezanedbatelná je stránka sociálních jistot, starostí o ztrátu zaměstnání, zhoršení ekonomické
situace rodiny, vliv na partnerské vztahy.
V průběhu onkologického onemocnění i jeho léčby je psychika nemocných ovlivněna
samozřejmě průvodními projevy choroby, vedlejšími reakcemi na léčbu, nutností
opakovaných pobytů ve zdravotnických zařízeních, četné kontakty s novými prostředími,
řešení řady nových situací. Tyto projevy působí velmi silně na celou osobnost nemocného, na
psychiku zvláště. Z tohoto důvodu je proto nezbytné o nemocné s onkologickým
onemocněním soustavně a systematicky pečovat i za pomoci odborníků – psychologa,
psychiatra, sociálních pracovníků.
Komplexní péče o nemocné má proto zahrnovat i zařazení psychoterapeutických metod,
indikovanou farmakologickou medikaci, konzultace se sociální sestrou. Optimální se jeví
péče individuální, postihující konkrétní problematiku konkrétního pacienta reagující na
konkrétní situaci.
Skupinovou psychoterapii včetně spolupráce s vyléčenými pacienty lze provádět u skupiny
nemocných srovnatelnými parametry onemocnění. Úsilí klinického onkologa a pracovníků
v psychosociální oblasti má směřovat ke zlepšení adaptace nemocného na onemocnění,
získávání jeho spolupráce za účelem zlepšení tolerance léčby. Cílem je zlepšení kvality
28
života. Při individuální terapii jde nejen o řešení aktuální situace nemocného, ale i o řešení
otázek budoucnosti – například změnu zaměstnání či pracovního zařazení, jeho nového
postavení v životě. Vzájemná psychická podpora nemocného a jeho rodinných příslušníků se
jeví optimální. Výchova a informovanost společnosti v této oblasti má v současné době jestě
velké a nedořešené rezervy.
Zásadní problematikou je léčba bolesti. Oblast, která je mnohdy opomíjena, protože
prožitky nemoci a bolest jsou vždy subjektivním vjemem pacienta. Je proto nutné respektovat
údaje nemocného a zavedením odpovídající terapie tyto negativní vlivy eliminovat, či alespoň
minimalizovat.
Péči o psychický stav onkologicky nemocných a to jak v průběhu vlastní léčby, tak i
v následujícím období, je nezbytné považovat za nedílnou součást komplexní onkologické
péče a již od prvopočátku je třeba jí věnovat maximální pozornost.
29
6. Lékařská anamnéza
Oddělení Plastická chirurgie
Iniciály L. Z.
Rok narození 1970
Den přijetí 26. 5. 2008
Den hospitalizace První
Diagnóza hlavní Carcinom mammae l. dx
Diagnóza vedlejší Žaludeční dyspepsie
20. 2. 2008 biopsie s pozitivním výsledkem, odtud odeslána do FNKV, nasazena
neoadjuvance, absolvovala čtyři cykly chemoterapie, nyní další plánovana na 1. 6. 08.
Nyní je 3 měsíce po porodu, dosud kojící, pozoruje několik měsíců mírný infiltrát v oblasti
rozhranní HK, nyní v těhotenství i s patrnou žilní kresbou.
Anamnestické údaje
a) osobní anamnéza - v dětství prodělala myokarditis, v roce 1986 appendektomie, 1989
duodenální vřed.
b) rodinná anamnéza - otec zemřel na Ca tlustého střeva, matka žije, stav po strumektomii a
hysterektomii.
c) sociální anamnéza - vdaná, 2 děti, žije s manželem v bytě v Praze, sociální situace dobrá.
d) pracovní anamnéza - vysokoškolské vzdělání, pracuje jako právník
e) farmakologická anamnéza - Prednizon, Apo Famotidin
f) gynekologická anamnéza - Menarche - od 12 let
těhotenství 2, porody 2, potraty 0, interupce 0 .
Chronické záněty - negativní, hormonální léčba – negativní, záněty prsu - negativní, jiná
gynekologická onemocnění negativní.
g) abusus - pacientka nekouří, alkohol pije příležitostně
h) alergická anamnéza - bez alergií
30
7. Ošetřovatelský proces
Ošetřování nemocné
Diagnóza karcinomu prsu změní život pacientky a současně všech jejích blízkých. Všichni
zúčastnění procházejí emocemi jako je strach, deprese a hněv, jsou většinou bezradní a
nevědí, jak se s touto situací vyrovnat. Velmi pomůže pohovor s odborníkem, nebo s lidmi,
kteří prošli stejnou situací.
V zahraničí proto vznikají různé druhy svépomocných skupin, ve kterých pracují lékaři,
sestry, psychologové, ale také sami pacienti. Tyto skupiny pomáhají nemocným vyrovnat se
s nemocí, vysvětlují různé okolnosti vzniku nemoci i léčby, radí nemocným i jejich rodinám
jak se chovat, jaký dodržovat režim, podnikají různé společné akce. Velkou podporou je
přítomnost lidí po prodělaném onemocnění, kteří prošli léčbou a jsou schopni pomáhat
druhým.
V České republice podobné skupiny také pomalu vznikají. I když jich zatím není mnoho.
Zhoubný nádor prsu znamená pro pacientku velké trauma. Každá reaguje na léčbu jiným
způsobem. Významný krok k uzdravení je aktivní spolupráce pacientky. Důležité je
předcházet komplikacím souvisejícími s léčbou, včasný pohyb, léky proti bolesti, správná
péče o operační ránu, rehabilitace a podpora psychiky.
Pacientku jsem ošetřovala od 28. května 2008 do 3. června 2008. Plán individuální
ošetřovatelské péče je platný od 28. května do 3. června 2008.
Důvod hospitalizace:
Pacientka byla přijata k operaci ablace prsu a exanterace axilly pro ca prsu vpravo.
7.1 Fyzikální vyšetření sestrou
Provedeno u pacientky třetí den hospitalizace. Pacientka je plně orientovaná, otevřeně
komunikuje.
Celkový vzhled, úprava, hygiena: v normě
Hlava: normocefalická, na poklep nebolestivá, bez známek úrazu
Dutina ústní: chrup vlastní – kompletní, jazyk růžový nepovleklý, plazí se ve střední čáře
stav dásní dobrý.
Nos: bez sekrece, průchodný
Oči: brýle nenosí, spojivky růžové, skléry bílé
Uši: slyší dobře, bez výtoku
Rty: růžové, bez cyanóz, bez patologického nálezu
Krk: krční páteř dobře pohyblivá, krční uzliny ani štítná žláza nezvětšena
31
Hrudník: dýchání čisté, pravidelné, bez potíží, bez defektů
Břicho: měkké, nebolestivé
Končetiny: bez známek varixů, rozsah pohybů dobrý, stisk ruky přiměřený
Fyziologické funkce
Puls: 75 / min, pravidelný
Krevní tlak: 130 / 70
Tělesná teplota: 36,8º C
Kůže: barva kůže fyziologická, bez ikteru a lézí, kožní turgor dobrý
Chůze a držení těla: vzpřímené držení těla, chůze normální
Chybění části těla: ne
Výška: 165 cm
Váha: 55 kg
7. 2 Vyšetření a laboratorní výsledky
Pacientka přijata s předoperačním vyšetřením.
Sedimentace krve 50 /h fyziologická hodnota u žen 8/12
Biochemie datum 11. 5. 2008
Natrium 142mmol/l referenční hodnota 132 – 146 mmol/l
K alium 4.00 mmol/l referenční hodnota 3,8 – 5,5 mmol/l
Chloridy 101 mmol/l referenční hodnota 97 – 109 mmol/l
Urea 4.33 mmol/l referenční hodnota 2,8 – 7,5 mmol/l
Kreatinin 78 umol/l referenční hodnota 35 – 110 mmol/l
Bilirubin 5.6 umol/l referenční hodnota do 17 mol/l
S-ALT 0.44 ukat/l referenční hodnota 0,15 – 0,78 ukat/l
S- AST 0.33 ukat/l referenční hodnota 0,15 - 0,72 ukat/l
S-ALP 1.00 ukat/l referenční hodnota 0,66 – 2,2 ukat/l
Glukoza 3.63 mmol/l referenční hodnota 3,3 – 6,1 mmol/l
S- GMT 0.50 ukat/l referenční hodnota 0,14 – 0,68 ukat/l
Biochemické vyšetření je fyziologické.
Hemokoagulace - datum 11. 5. 2008
APTT 29,7 sekunda referenční hodnota 24,50 – 35 sekunda
Fibrinogen 3,8 referenční hodnota 2,00 – 4,00 g/l
Quick 1,10 s referenční hodnota 0,80 – 1,20
32
Krevní obraz - datum 11. 5. 2008
Leukocyty 7.6 referenční hodnota 3,6 – 9,6 x10/9 l
Erytrocyty 4.70 referenční hodnota 4,2 – 5,4 x10/ 12 l
Hemoglobin 149 referenční hodnota 120 – 160 g/ l
Hematokrit 0,43 referenční hodnota 0,39 – 0,51
Vyšetření krevního obrazu ani hemokoagulace neprokázalo odchýlení od fyziologické
hladiny.
UZ mammae 27.4 2008- ve srovnání s nálezem před chemoterapií původní ložisko není
prakticky patrné- efekt chemoterapie. V sono obraze je 80 % spádová axilla bez změněných
lymfatických uzlin.
7.3 Ošetřovatelská anamnéza dle modelu M. Gordonové
Ošetřovatelskou anamnézu jsem odebrala 28. 5. 2008. Zdrojem informací byla pacientka.
I. Vnímání zdraví
Anamnéza - pacientka je hospitalizována opakovaně. Lékařská doporučení vždy
dodržovala. Snaží se žít zdravým životním stylem. Zakládala si na štíhlé postavě a dobré
fyzické formě.
Proporcionálně vyvážená postava a plná ňadra pro ni byla velmi důležitá.
Nekouří, alkohol pije příležitostně – jen víno.
Nyní vnímá svůj zdravotní stav jako velmi narušený a omezující, vyjadřuje obavy.
Ošetřovatelský problém – pacientka udává strach z onemocnění, nyní trpí negativním
přístupem k vlastnímu tělu, stále se zabývá ztrátou prsu, který je symbolem ženskosti.
Vyhýbá se pohledu na postiženou část těla.
II. Výživa – metabolismus
Pacientka si udržuje tělesnou hmotnost má ji několik let stejnou 55 kg, BMI = 20 tělesná
hmotnost normální (viz příloha číslo 1). Má ráda italskou kuchyni, lehkou stravu.
Je zvyklá se stravovat 5 x denně v menších porcích. Pitný režim se pohybuje okolo
2 litrů denně, nejraději pije ovocné čaje. Kávu pije silnou 2 x denně.
Stav nehtů a vlasů je dobrý, kožní turgor dobrý, sliznice růžové.
Ošetřovatelský problém – bez obtíží
33
III. Vylučování a respirace
Anamnéza - doma se pacientka vylučuje pravidelně bez problémů, jí hodně zeleniny. Má
vyprazdňovací návyky – stolice ráno po snídani, normální barvy a tvaru. Laxancia neužívá.
S močením nemá problémy
Pacientka se nikdy nadměrně nepotila, tělesná teplota je normální 36,8º C.
S dýcháním nikdy neměla žádné problémy.
Ošetřovatelská problém – bez obtíží
IV. Aktivita, cvičení
Anamnéza - Pacientka žije aktivním způsobem života. Sportuje, lyžuje, plave, jezdí na
kole. Nyní vlivem onemocnění nemá pocit dostatečné síly, cítí se unavená.
Za pacientkou dochází 1x denně fyzioterapeut a ve spolupráci se zdravotním personálem
oddělení vykonává správné polohování operované horní končetiny. A od druhého
pooperačního dne začíná s obnovováním mobility horní končetiny operované strany, a
fyziologickým zapojením jednotlivých svalových skupin.
Nynější stav – tělesné aktivitě nyní brání pooperační stav, potřebuje pomoc při oblékání,
hygienické péči a příjmu potravy – měřící technika Barthelův test základních všedních
činností (viz příloha č. 2) 28. 5 – výsledek 80 bodů.
Ošetřovatelský problém – nesamostatnost při sebeobsluze, únava
V. Spánek a odpočinek
Anamnéza - doma při plném zdraví neměla problémy se spánkem. Byla zvyklá spát osm
hodin denně, ráno se budila odpočinutá. Problémy se spaním začala mít po diagnostice
nemoci. Občas si vezme Stilnox. Nyní nemůže spát v poloze, na kterou je zvyklá. Usíná
kolem půlnoci a často se budí. Ráno je vzhůru již od pěti hodin, cítí se unavená, bez energie.
Nynější stav – v nemocnici špatně usíná
Ošetřovatelský problém – obtíže se spánkem
VI. Vnímání, poznávání
Anamnéza – sluch i zrak je dobrý, paměť neporušená, učení logické. Před tím než
onemocněla neužívala žádné léky na tišení bolesti, pouze vyjímečně Paralen při bolesti hlavy.
Pacientka udává, že bolest vnímá přiměřeně. Nyní udává bolest v místě operační rány.
Nynější stav – pozornost úmyslná, odpovídá adekvátně. O svém zdravotním stavu je
informována lékařem.
Ošetřovatelský problém - bolest
34
VII. Plnění rolí, mezilidské vztahy
Anamnéza - pacientka bydlí s manželem a dcerou v rodinné vilce u Plzně. Je čerstvou
maminkou a pociťuje obavy o budoucnost a o to, jak zvládne péči o dítě. Rodinné zázemí je
velmi dobré. Manžel se stará o dcery společně se svojí matkou a tchýní. Pravidelně pacientku
navštěvují. Manžel se o pacientku velmi bojí. Není si jist, jak se vyrovná s operačním
zákrokem. Pacientka je jinak spíše uzavřená, rezervovaná. V zaměstnání je spokojená, práce
ji baví, cítí v ní realizaci.
Nynější stav – rodina velmi dobře spolupracuje se zdravotníky.
Ošetřovatelský problém – bez obtíží
VIII. Sexualita, reprodukční schopnosti
Anamnéza - tuto oblast jsme probraly velmi okrajově. Pacientka neguje problémy,
menarche ve 12 letech, 2 x porod, potrat 0.
Nynější stav – bez obtíží
Ošetřovatelský problém – bez obtíží
IX. Stresové, zátěžové situace
Anamnéza - pacientka si o sobě myslí, že je klidná. Stresovým situacím se někdy
nevyhne, většinou je vyvolavatelem situace v zaměstnání. Zvládá je relaxací, sportem.
Nynější stav -obává se příchodu domů až bude zapojena do normálního života. Spoléhá na
pomoc rodiny.
Ošetřovatelský problém – strach, stres
X. Víra, životní hodnoty
Pacientka nevyznává žádnou víru. Do doby než onemocněla, byla se svým životem
spokojena. Velmi důležitá je pro ni rodina.
Nynější stav – bez vyznání
Ošetřovatelský problém – bez obtíží
XI. Jiné
Jiná podstatná sdělení pacientka nemá.
7.4 Průběh hospitalizace
Pacientka byla přijata na standardní oddělení Kliniky plastické chirurgie. Vzhledem
k charakteru onemocnění a přání pacientky, byla přijata na jednolůžkový pokoj. Poloha
pacientky nevyžaduje žádné omezení. Pro pooperační péči je připraven polštář k elevaci horní
končetiny.
Hospitalizace pacientky trvala od 25. 5. 08 do 3.6. 08 (10 dní ).
35
První den hospitalizace - 25. 5. 2008
Pacientka přijata v dopoledních hodinách na standardní oddělení Kliniky plastické
chirurgie, seznámena s organizací a chodem oddělení. Předoperační vyšetření si přinesla
s sebou od praktického lékaře. Operace, kterou pacientka podstoupí, nevyžaduje zvláštní
předoperační přípravu. Je třeba si uvědomit, že každá operace, plánovaná nebo urgentní, je
nefyziologický zásah, na který organizmus reaguje, a to jak v době před operací, tak v době
po operaci. Z toho důvodu je třeba věnovat zvýšenou pozornost jak psychickým, tak fyzickým
potřebám.
Je důležité získat informace o základních životně důležitých funkcích organizmu.
Smyslem předoperačního posouzení je prevence příhod a možných pooperačních komplikací.
Proto je nutné pátrat po všech odchylkách od normálního zdravotního stavu a tam, kde je
najdeme, zaměřit přípravu na jejich odstranění nebo zmírnění. S ohledem na charakter výkonu
bylo velmi důležité věnovat pozornost psychické přípravě.
Aktivity sestry při předoperační přípravě:
- vhodnou komunikací zmírňovat obavy z operace
- seznámit pacientku s tím, co může očekávat – operační rána kryta obvazem, bolest a účinek
analgetik, intravenózní výživa.
- vysvětlit průběh přípravy
- zkontrolovat všechny údaje anamnézy (alergické projevy)
- seznámit s plánovanou dobou výkonu podle operačního rozpisu a s plánovaným návratem
na pokoj
- zajistit podepsání souhlasu s léčbou a operací
- zajistit u pacientky, aby nepříjímala nic perorálně nejméně 8 hodin před výkonem, označit
viditelně na noční stolek v poledne poslední jídlo, odpoledne a večer jen tekutiny.
- zajistit celkovou hygienu (mytí vlasů a sprcha) ostříhat nehty, odstranit lak z nehtů
(viditelnost nehtového lůžka pro posouzení krevní cirkulace)
- odstranit ostatní kosmetické přípravky (make up)
- na noc před výkonem dostala pacientka dle ordinace lékaře Diazepam 10 mg p.o.
Druhý den hospitalizace - 26. 5. 2008
Operační den:
Aktivity sestry:
- zajistit ranní hygienu
- zkontrolovat zda pacientka nepřijímala nic perorálně
- zajistit uložení osobního prádla
- upravit dlouhé vlasy, odstranit všechny spony
- zajistit a zkontrolovat vyprázdnění močového měchýře
- odstranit a zkontrolovat odložení zubní protézy, hodinek, šperků, kontaktních čoček, brýlí
atd.
- zajistit uložení cenností na bezpečném místě
36
- zkontrolovat přípravu operačního pole
- aplikovat premedikaci podle ordinace anesteziologa 30 minut před výkonem
- pacientka byl aplikován Prothazin 25 mg, Atropin 0,5 mg a Dolsin 50 mg i. m.
Po aplikaci premedikace zajistit, aby pacientka neopouštěla lůžko – poučit jí o možných
nežádoucích účincích premedikace.
Zajistit převoz s veškerou dokumentací na operační sál
Pacientka přivezena z operačního sálu ve 14: 50 hodin ve stabilizovaném stavu. Na sále byla
provedena radikální mastektomie vpravo a exenterace axilly vpravo, zavedeny dva
Redonovy drény. Operace proběhla bez komplikací. Pacientka byla uložena na lůžko, kde
byla zajištěna elevace horní – operované končetiny. Průběžně se kontrolovaly vitální funkce
a TT, stupeň vědomí, barva a teplota kůže na rtech a nehtových lůžkách, stav krytí operační
rány, bolest, zaznamenávala se barva, konzistence a množství drenážní tekutiny.
Pacientka se vymočila v 18 hodin. Ve 21 hodin dostala čaj po lžičkách. Dle ordinace lékaře jí
byly podávány infuze, opiáty a ATB.
Třetí den hospitalizace - 28. 5. 2008
První pooperační den.
Důležité je zabezpečit vstávání z lůžka (účinná prevence žilních a plicních komplikací). U
pacientky jsem zajistila ranní hygienu. Dopoledne pod vedením lékaře absolvovala převaz
operační rány, která je klidná bez známek infektu. Redonovy drény odvádí přiměřené
množství sekretu. Pacientku navštívila fyzioterapeutka,
která bude s pacientkou pracovat na prevenci vzniku lymfedému a zlepšení hybnosti
operované končetiny. Použit Barthelův test základních všedních činností (příloha č. 2) výsledek
80 bodů. Pacientce jsem průběžně monitorovala tělesné funkce, sledovala projevy
bolesti. Podle ordinace lékaře, měla pacientka dietu číslo 3, neměla však chuť k jídlu, pila jen
čaj, sledovala jsem bilanci tekutin. Pacientku jsem zvážila – hmotnost 55 kg ( BMI viz
příloha číslo 1). Prováděla jsem veškeré záznamy o výkonech do dokumentace.
Čtvrtý den hospitalizace - 29. 5.2008
Druhý pooperační den
Pacientka chodí, pokračují návštěvy fyzioterapeuta. Operační rána je klidná, Redony
odvádějí jen malé množství krve. Pokračuje podávání ATB, analgetik a další medikace
perorálně, infuzní terapie byla zrušena.
37
Postupně se zlepšuje chuť k jídlu.
Pátý den hospitalizace - 30. 5. 2008
Třetí pooperační den.
Pokračuje podávání ATB perorálně, analgetik a další medikace. Operační rána je klidná –
nejeví známky infektu, při převazech je ošetřována Peroxidem vodíku a Betadinem.
Pacientka má obnovenou střevní peristaltiku. Fyzioterapeut pokračuje u pacientky v léčebné
gymnastice.
Šestý den hospitalizace - 31.5 2008
Čtvrtý pooperační den
Pacientce byly odstraněny Redonovy drény. Operační rána klidná bez známek infektu.
Pokračuje rehabilitace.
Dne 3.6 byl použit Barthelův test základních všedních činností
(viz příloha č.2) s výsledkem 90 bodů. Pacientka se zvážila – aktuální hmotnost 53 kg
( BMI viz příloha číslo 1)
V dalších dnech nedocházelo k žádným mimořádným situacím. Pacientka pokračovala
v rehabilitaci. Do domácího ošetřování byla propuštěna 10 den.
7. 5 Medikamentózní terapie
Operační den – Premedikace
Prothazin 25 mg Per os antihisatminikum
Atropin 0,5 ml Intramuskulárně parasympatikolytikum
Dolsin 50 mg Intramuskulárně analgetikum, anodynum
26.05. Byla aplikována infuze
Hartman 1/1 500 ml krystaloidní roztok
Kefzol 1g Intravenózně antibiotikum, cefalosporin
Hydrocortizon 200 mg á 8 hodin Intravenózně dermatologiím, kortikosteroid
Dolsin při bolesti Intramuskulárně analgetikum, anodynum
27.05. Byla aplikována infuze
Hartman 1/1 500 ml krystaloidní roztok
Novalgin 1 ampul analgetikum, antipyretikum
Kefzol 1 g Intravenózně antibiotikum, cefalosporin
38
Další pooperační dny Duracef
500 mg tbl. á 12 hodin Per o antibiotikum, cefalosporin
Prednison 20 mg 1 – ½ - 0 Per os hormon ze skupiny glukokortikoidů
Apo – Famotidin 0 – 0 – 1 Per os antiulcerózum, antagonista H2
receptorů
Fragmin 2500j. Subkutánně antikoagulans, antiagregans
Cerucal 1 -1 -1 Per os antiemetikum, prokinetikum
39
8 Ošetřovatelský proces dle modelu M. Gordonové
Z anamnézy, kterou jsem odebrala od pacientky 3. den hospitalizace jsem stanovila tyto
ošetřovatelské diagnózy. Jsou seřazeny od nejdůležitější po méně důležité, podle názoru mého
i pacientky. Hodnocení jsem prováděla 9. den hospitalizace. V tento den jsem pacientku
ošetřovala naposledy.
8.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz dle Kapesního průvodce
Aktuální diagnózy:
I. Akutní bolest z důvodů základního onemocnění, projevující se verbalizací, mimoslovními
projevy a občasným narušením spánku.
II. Pohyblivost porušená, riziko vzniku z důvodů neuromuskulárního poškození, bolesti,
tvorby edému, projevující se stížností na neschopnost vykonávat čí úplně zvládnout
každodenní péči o vlastní osobu.
III. Spánek porušený z důvodů neschopnosti eliminovat obavy projevující se stížnostmi na
obtížné usínání
IV. Kožní/ tkáňová integrita porušená následkem chirurgického odstranění kůže a tkání,
poruchy cirkulace, drenáže, přítomnosti edému, změn kožní elasticity / citlivosti a destrukce
(ozařování) projevující se povrchními i hlubokými kožními lézemi a porušením podkoží.
V. Obraz těla porušený z důvodů ztráty části těla, která je symbolem ženskosti, projevující se
neschopností podívat se na postižené místo nebo se ho dotknout. Trpí negativním přístupem
k vlastnímu tělu, stále se zabývá ztrátou.
Potencionální ošetřovatelské diagnózy:
I. Odolnost narušená z důvodů stresu ze závažného onemocnění, aplikace chemoterapie a
chirurgického výkonu, projevující se poruchou imunity, zhoršeným hojením, únavou,
nespavostí a slabostí.
,
40
8. 2 Seznam ošetřovatelských diagnóz dle Nanda taxonomie II
I. 00132 Akutní bolest v oblasti operační rány z důvodů operačního zákroku, projevující
se verbalizací, mimoslovními projevy a porušeným spánkem.
II. 00085 Zhoršená pohyblivost, z důvodů neuromuskulárního poškození, bolesti,tvorby
edému, projevující se stížností na neschopnost vykonávat či úplně zvládnout každodenní
péči.
III. 00095 Porušený spánek z důvodů neschopnosti eliminovat obavy projevující se
stížnostmi na obtížné usínání
IV. 00044 Porušená tkáňová integrita z důvodů chirurgického odstranění kůže a tkání,
poruchy cirkulace, drenáže, přítomnosti edému, změn kožní elasticity / citlivosti a
destrukce (ozařování) projevující se povrchními i hlubokými kožními lézemi a
porušením podkoží.
V. 000118 Porušený tělesný obraz z důvodů ztráty části těla, která je symbolem
ženskosti, projevující se neschopností podívat se na postižené místo nebo se ho dotknout.
Trpí negativním přístupem k vlastnímu tělu, stále se zabývá ztrátou.
VI. 00043 Neefektivní odolnost z důvodů snížené schopnosti ochrany vůči vnitřním nebo
vnějším ohrožením, jako je choroba nebo zranění.
( Potencionální ošetřovatelská diagnóza)
41
8. 3 Aplikované ošetřovatelské diagnózy
Ošetřovatelská diagnóza stanovena dne 28.5
I. Bolest akutní v oblasti operační rány z důvodů operačního zákroku, projevující se
verbalizací, obtížemi při pohybu, mimoslovními projevy a občasným narušením spánku.
Cíl
Dlouhodobý:
- pacientka je bez bolesti (do 10 dnů)
Krátkodobý:
- pacientka udává zmírnění bolesti do 1 hodiny
Výsledná kritéria:
- pacientka je poučena o důvodech bolesti a chápe je do 10 minut
- u pacientky se kontroluje stupeň bolesti minimálně 1x za 12 hodin, podle potřeby
častěji
- pacientka pociťuje úlevu do jedné hodiny od podání analgetik
- pacientka spí bez obtíží alespoň 7 hodin (do 48 hodin)
- pacientka zná úlevovou polohu (do 6 hodin)
Intervence:
- posuď bolest - lokalizaci, příčinu, intenzitu do 15 minut
- pouč pacientku o důvodu bolesti do 10 minut
- podávej analgetika dle ordinace lékaře (ošetřující sestra, každý den)
- proveď záznam do dokumentace k určité hodině a stupnice VAS do 15. minut
- informuj lékaře do 15 minut (ošetřující sestra)
- pečuj o pohodlí pacientky, neustále (ošetřující sestra)
- ulož pacientku do úlevové polohy (ošetřující sestra, vždy při bolesti)
- zajisti profylaxi bolesti před další manipulací s pacientkou (ošetřující sestra)
- sleduj účinek léků do jedné hodiny (ošetřující sestra každodenně)
- sleduj spánek pacientky každý den (sestra ve službě)
Realizace:
42
28.5 - pacientku jsem poučila o důvodech bolesti. Bolest jsem kontrolovala několikrát za den
podle VAS. Vždy jsem dbala na její pohodlí, aby bolest nabyla ještě vyšší. Při manipulaci
jsem se snažila vše dělat co nejšetrněji. Pacientku jsem uložila do úlevové polohy.
Informovala jsem rehabilitační sestru.
Hodnocení: efekt úplný
2.6 Pacientka
- bolest se snižovala podáváním analgetik, pacientka nepociťuje bolest v oblasti
operační rány. Analgetika má i nadále naordinovány dle potřeby.
Zdravotní sestra – analgetika neaplikuji od 2.06 pacientka je bez bolesti, analgetika má i
nadále naordinována.
II. Spánek porušený z důvodů neschopnosti eliminovat obavy, projevující se stížností na
obtížné usínání.
Cíl
Cíl dlouhodobý:
- pacientka má nepřerušovaný, klidný spánek ( do 7 dní )
Cíl krátkodobý:
- pacientka spí alespoň 6 hodiny v kuse
Výsledná kritéria:
- pacientka je poučena o příčinách poruch spánku (do 1 dne)
- pacientka konstatuje zlepšení spánku (do týdne)
Intervence:
- sleduj průměrnou délku spánku pacientky – denně (ošetřující sestra)
- zjisti rizikové faktory, které způsobují poruchy spánku – během dne (primární sestra)
- udržuj klidné a tiché prostředí, upravené lůžko – denně (ošetřující sestra)
- podávej naordinované léky na spaní – podle potřeby (ošetřující sestra)
- neruš zbytečně spánek (sestra ve službě)
- sleduj účinek léků na spaní – denně (ošetřující sestra)
- eliminuj množství rušivých podnětů z okolí – denně (ošetřující sestra)
Realizace:
43
Pacientce jsem vysvětlila opatření vedoucí ke klidnému spánku bez přerušování.
Vždy jsem se snažila eliminovat veškeré rušivé podněty. Spánek jsem pravidelně
kontrolovala.
Hodnocení: efekt částečný
2.6.
Pacientka – někdy hůře usíná, konstatuje zlepšení délky spánku
Zdravotní sestra- pacientka je klidnější, nepřerušovaný spánek trvá pět hodin.
Cíl splněn částečně.
III. Kožní tkáňová integrita, riziko porušení z důvodů operačních ran – projevující se
operačními ranami- porucha cirkulace, drenáže, přítomnosti edému, změn kožní
elasticity.
Cíl
Cíl dlouhodobý:
- zhojená operačních ran per primam do 14 dnů od operace, nedojde k infikaci a
a rozpadu okrajů operačních ran.
Cíl krátkodobý:
- pacientka zná zásady péče o kůži a operační ránu (do 1 dne)
Výsledná kritéria:
- pacientka je poučena a chápe důležitost péče o operační rány za maximálně sterilních
podmínek do 20 minut
- z operačních ran nevytéká žádný sekret do 10 dnů
- operační rány nejeví známky infekce do 10 dnů
Intervence:
- pouč pacientku o důležitosti převazů do 10 minut (ošetřující sestra)
- kontroluj operační rány, odvody z drénu každý den (ošetřující sestra)
- převazuj rány vždy za sterilních podmínek 1x denně nebo dle potřeby
- změny na operačních ranách hlas vždy lékaři (ošetřující sestra)
- prováděj zápis do dokumentace o převazech a způsobu krytí ran každodenně
(ošetřující sestra)
Realizace:
44
Pacientku jsem poučila o významu převazů. Operační rány jsem převazovala každý den za
přítomnosti operatéra. Rány byly ošetřeny peroxidem vodíku, Betadinem a sterilním krytím.
Několikrát za den jsem kontrolovala stav obvazů. Redonův drén zavedený z operační rány již
neodváděl žádný sekret, byl zrušen pátý den.
Operační rány se hojily bez komplikací. U zhojených ran byly odstraněny stehy
(14. den po operaci).
Hodnocení: efekt úplný
2.6
Pacientka – bez obtíží
Zdravotní sestra – známky zánětu se neprojevují
Cíl splněn.
IV. Pohyblivost porušená, riziko vzniku z důvodů neuromuskulárního poškození,
bolesti, tvorby edému, projevující se stížností na neschopnost vykonávat či úplně
zvládnout každodenní péči o vlastní osobu.
Cíl
Cíl dlouhodobý:
- pacientka je soběstačná v péči o sebe - příjem potravy, hygiena, oblékání
(do 1 měsíce)
Cíl krátkodobý:
- pacientka spolupracuje při hygieně, úpravě zevnějšku (do 3 dnů )
- pacientka zná zásady spolupráce při sebepéči (do 2 dnů )
Výsledná kritéria:
- ošetřovatelský personál nabízí aktivně pomoc neustále
- pacientka chápe, že musí říci, kdy potřebuje pomoc (do1dne)
- pacientka se aktivně zapojila do rehabilitace a cvičí svou samostatnost
- pacientka má k dispozici pomůcky k usnadnění sebeobsluhy (do 1 hodiny)
45
Intervence:
- pacientka chápe a projevuje účast na aktivitách (ošetřující sestra)
- zachovávej funkční stav a kožní integritu bez kontraktur každodenně
(ošetřující sestra ve spolupráci s fyzioterapeutem)
- vyjádři pochopení situace -rizikových faktorů, zajištění bezpečnost (primární sestra 28.05)
- pacientka si osvojuje postupy/ způsoby, umožňující opětovné provádění činností (ošetřující
sestra)
- pacientka zachovává a zvyšuje sílu a funkci postižené části těla- každý den
(ošetřující sestra ve spolupráci s fyzioterapeutem)
- zjisti, co pacientka zvládne sama - urči rozsah mobility do 24 hodin (ošetřující sestra)
- veď pacientku k nácviku samoobslužnosti (ošetřující sestra, každodenně)
- buď přítomna u rehabilitace s fyzioterapeutem (ošetřující sestra, každodenně)
- kontroluj činnost pacientky – každodenně (primární sestra, ošetřující sestra)
- zajisti vhodnou polohu pacientky podle potřeby (ošetřující sestra)
- urči rozsah mobility – denně (ošetřující sestra)
Realizace:
Pacientku jsem poučila o významu rehabilitace. 28.05 rozhovor s primární sestrou o zajištění
bezpečnosti a rizikových faktorech.
Hodnocení: efekt úplný
2. 6
Pacientka - aktivně spolupracovala, její samooblužnost se zlepšovala.
Zdravotní sestra – pacientka spolupracuje aktivně, samoobslužnou je dobrá.
Cíl splněn
V. Obraz těla porušený z důvodů ztráty části těla, která je symbolem ženskosti,
projevující se neschopností podívat na postižené místo, nebo se ho dotknout, pacientky
trpí negativním přístupem k vlastnímu tělu, stále se zabývají ztrátou a dochází u nich ke
změně v oblasti společenského zapojení a vztahů.
Cíl
Cíl dlouhodobý:
- pacientka se nevyhýbá pohledu/dotyku postižené části těla (do 1 měsíce)
- pacientka akceptuje sama sebe (do 1 měsíce)
46
Cíl krátkodobý:
- pacientka má zmírněnou úzkost (do 10 dne)
Výsledná kritéria:
- pacientka postupně zahrnuje změněný obraz těla do sebepojetí, bez pocitů méněcennosti
(do 10 dnů)
- pacientka volně hovoří o negativních pocitech (do 7 dní)
- pacientka naváže důvěrný kontakt s primární sestrou (do 10 dní)
- pacientka nemá obavy z reakcí okolí (do 14 dnů)
Intervence:
- posuď pacientčinu míru úzkosti a znalost situace (ošetřující sestra)
- vybídni pacientku, aby popsala sama sebe včetně svých pozitivních a negativních
stránek (primární sestra)
- všímej si známek smutku / příznaků deprese každodenně (ošetřující sestra)
- všímej si chování, které ukazuje na silné znepokojení tělem a jeho procesy každodenně
- prodiskutuj patofyziologii změn (primární sestra 28. 5)
- posuď psychický stavu pacientky s ohledem na fyzické změny jejího těla
- posuď současnou úroveň adaptace a pokroku
- všimni si uzavřeného chování
- pomoz nemocné s péčí o sebe každodenně (ošetřující sestra)
- pomoz pacientce zvládnout základní problémy, aby se podpořilo hojení / urychlila
adaptace
- zjisti předchozí způsoby zvládání problémů
- prohovoř s pacientkou vše, co jí tíží (ošetřující sestra, primární sestra)
- dovol pacientce reagovat popřením, ale účastni se této její reakce
- prohovoř dostupné protetické pomůcky
- pomoz pacientce vybrat oděv tak, aby zanikly tělesné změny
- nauč pacientku, jak nakládat s pocity a dávat průchod emocím
- doporuč vhodné podpůrné skupiny
- předvídej změny domácího a pracovního prostředí, aby byly splněny individuální potřeby
pacientky
- informace podávej v souladu s tím, nakolik a v jaké formě je pacientka schopna je
akceptovat
47
- povzbuzuj členy rodiny, aby s pacientkou jednali normálně a ne jako s postiženou
- měj pacientku k tomu, aby pohlédla na postiženou část těla a dotýkala se jí
- upozorni členy ošetřujícího týmu, aby měli pod kontrolou výraz v obličeji a další neverbální
projevy, kterými musí signalizovat akceptování, nikoliv odpor
Realizace:
Pacientku jsem se snažila motivovat, naslouchat jí a dávat prostor nakládat jí s jejími pocity.
Postupně se adaptovala na vzniklou situaci. 28.05 – rozhovor s primární sestrou o změnách na
těle pacientky. Pozitivně reagovala na nabídku podpůrných skupin. Rodina je pro pacientku
velkou oporou a jeví zájem o její zdravotní stav.
Hodnocení: efekt částečný
2. 6
Pacientka: nepociťuje silnou úzkost
Zdravotní sestra: pacientka se jeví klidnější, snaží se nestranit pohledu na operační ránu.
Cíl splněn částečně. Diagnóza přetrvává dál i po propuštění pacientky.
Odolnost narušená z důvodů snížené schopnosti chránit se stresu ze závažného
onemocnění, aplikace chemoterapie a chirurgického výkonu, projevující se poruchou
imunity, zhoršeným hojením, únavou, nespavostí a slabostí.
(potencionální ošetřovatelská diagnóza)
Cíl:
Cíl dlouhodobý:
- pacientka nemá známky porušené imunity (do 1 měsíce)
Cíl krátkodobý:
- pacientka projevuje schopnost pečovat o vlastní blaho (do 1 týdne)
- pacientka zná a umí způsoby prevence, jak předcházet infekci, únavě, slabosti
(do 1 týdne)
Intervence:
- zhodnoť všechny tělesné systémy, zdali nejeví známky infekce
- sleduj laboratorní výsledky: zvýšené leukocyty, nález v moči, hemokulturu
48
- prodiskutuj a pouč pacientku o důležitosti adekvátního příjmu tekutin a výživy
- dodržuj aseptický přístup při převazech
- pečuj o rány a obvazy podle stanovených zásad a postupů
- zhodnoť stav výživy, stravovací návyky
- zhodnoť, jak pacientka snáší aktivitu
- posuď dřívější způsob aktivity
- zvyšuj aktivitu pacientky pomalu
- zhodnoť snížení sebepojetí a sebeúcty
- zapoj pacientku do plánování péče a stanovování krátkodobých cílů
- zhodnoť u pacientky přítomnost deprese nebo nedostatku stimulace
- zapoj rodinu do podpory/ účasti při vykonávání denních životních aktivit u pacientky
Realizace:
Edukace pacientky o vhodné výživě, relaxaci
Aktivizace pacientky při sebepéči.
Zajištění kontroly stavu pokožky a operační rány.
Hodnocení: efekt úplný
2.6
Pacientka: bez obtíží
Zdravotní sestra: zvolená opatření byla účinná, pacientka nejeví známky poruchy imunity
49
9 Edukační proces
Edukovaný - pacientka
Edukant - ošetřující sestra
Edukace zaměřena - na jednorázové vzdělávání
Forma edukace - písemný text, verbálně, názorná ukázka
Reakce na edukaci - verbální pochopení, dotazy, prokázaná dovednost
Edukační potřeba v oblasti - cvičení, aktivita, pokračovat v rehabilitaci po propuštění do
domácího ošetřování, předejít vzniku lymfedému
Domnívám se, že nejdůležitějším tématem edukace u této diagnózy je rehabilitace, která
má předejít, nebo alespoň zmírnit postmastektomický lymfedém. Jeho prevence eventuelně
léčba spočívá v dlouhodobém polohování (elevaci) končetiny a manuální lymfodrenáži. Jako
doplněk se využívá bandážování horní končetiny.
Pacientku jsem edukovala verbálně a jako didaktická pomůcka sloužil textový materiál
Ústavu zdravotní výchovy na toto téma.
Pacientka reagovala velmi kladně na možnost si materiály v klidu pročíst. Edukaci jsem
prováděla ve spolupráci s fyzioterapeutem, který za pacientkou docházel každý den.
Ověřování úrovně dosažených cílů u edukanta probíhalo kontinuálně kladením otázek a
praktickým předvedením.
Prevence vzniku lymfedému spočívá v následujících doporučeních:
- je vhodné mít volné rukávy na oblečení
- při sezení u stolu mít nataženou ruku na stole
- nepoužívat žiletky při holení podpaží
- používat vhodný krém na ruce
- jakékoli drobné poranění na ruce je nutné ošetřit a v případě komplikací informovat
okamžitě ošetřujícího lékaře
- používat ochranné rukavice při práci v domácnosti
- ukládat paži do výšky nad úroveň srdce (např. na polštář), dbejte na to, aby byla
podložena celá paže
50
Nevhodné je -
nosit kabelky nebo zavazadla na místě operované ruky
- nosit zařezávající se ramínko od podprsenky
- prstýnky, náramky a hodinky se nesmí zařezávat
- vystavovat se přímému působení tepla na paži,(horké koupele, žehlení, dlouhé opalování).
Při působení tepla dochází k rozšiřování krevních a lymfatických cév. Také střídání teplé a
studené vody podporuje tento mechanismus.
Doporučují se -
krátké studené koupele paží (20 st. C / 20 min). Při dlouhodobém působení chladu
však dochází ke zhoršení průtoku v paži, což může vést ke vzniku lymfedému.
- dejte si pozor při ošetřování kůže a nehtů na této straně, vždy postupujte velmi
opatrně
- také měření tlaku a aplikaci injekcí, či odběry krve si nechávejte provádět vždy na
zdravé končetině
- nezapomeňte, že nesmíte nosit nic těžkého. Nedělejte nic, při čem musíte svalstvo
ruky zvýšeně namáhat. Zvýšení námahy vyžaduje více kyslíku pro svaly. Paži pak
přitéká více tepenné krve bohaté na kyslík. Ta však musí být zpětně odváděna jako
žilní krev a míza (lymfa).
- vhodná je správně a cíleně prováděna rehabilitace horní končetiny
.
Edukační postup pro dosažení cílů rehabilitační péče:
- seznámit pacientku s významem rehabilitace
- předvést a poučit pacientku s tím, jak má rehabilitaci provádět
- provádět rehabilitaci několikrát denně
- dohlížet na pacientku a kontrolovat ji při provádění rehabilitace
- přesvědčit se, zda pacientka edukaci pochopila (kontrolní otázky)
- polohování horní končetiny, to znamená abdukce 90 stupňů v ramenním kloubu
s podložením ruky, předloktí a paže na polštář
51
10 Zhodnocení ošetřovatelské péče
Ošetřovatelská péče u pacientek s touto diagnózou vyžaduje velmi citlivý přístup. Péče o
psychický stav nemocné patří mezi základní součástí léčby včetně rehabilitační péče. Reakce
pacientek často zahrnují zklamání, úzkost, strach, depresi eventuelní hněv. Je to odraz nejen
uvědomění si stavu z hlediska kosmetického, ale u většiny i rozpoznání pravdy o svém
základním onemocnění.
Proto je jakékoliv pochopení povzbuzování zdravotního personálu, lékařů i rehabilitačních
pracovníků potřebné a vhodné. Podpora rodiny by měla být samozřejmostí.
Neméně důležité je správně pečovat o pooperační ránu, do budoucna pacientku instruovat
o vhodné externí náhražce amputovaného prsu. Seznámit pacientku s tím, že v indikovaných
případech je možné následné řešení plastickým chirurgem.
Pacientka byla velmi dobře komunikativní, snažila se velmi zapojovat do pooperační péče.
Aktivně reagovala na rehabilitaci – pochopila její význam. S rodinou pacientky se také
spolupracovalo velmi dobře. Pacientka byla s ošetřovatelskou péčí spokojena.
52
Závěr
Pacientka byla na našem oddělení hospitalizována od 25.5 2008 do 3.6 2008. Při
propuštění byla v celkově dobrém stavu. Nyní pacientka dochází pravidelně na rehabilitaci,
kde pokračuje v rehabilitaci horní končetiny.
U nemocných po ukončení komplexní léčby je vhodná lázeňská léčba. Délka pracovní
neschopnosti je individuálně odlišná, je závislá na charakteru nádorového onemocnění, věku,
celkovém stavu, původním zaměstnání a mnoha dalších faktorech. Při dobrém celkovém stavu
je možné doporučit návrat do zaměstnání na kratší pracovní úvazek. Pracovní aktivita přispívá
k duševní a fyzické rovnováze. Zlepšuje též pracovní a sociální aspekty. I při návratu do
zaměstnání je důležité dodržovat principy správné životasprávy (výživa denní režim,
adekvátní psychická a fyzická aktivita) samovyšetřování prsu a dispenzarizace.
Cílem mé práce bylo stanovení ošetřovatelského plánu a prohloubení znalostí o
problematice pacientek s ablací prsu a exenterací axilly.
Podle vyhodnocených cílů ošetřovatelské péče si myslím, že se mi podařilo splnit
ošetřovatelský plán tak, aby pacientka měla uspokojeny svoje potřeby a ošetřovatelská péče
byla vyhovující a dostatečná.
53
Seznam bibliografických odkazů
1. ADAM, Z., Ševčík,P.,Vorlíček, J., Mistrík, M., a kol.: Kostní nádorové choroby.
1 vydání. Praha: Grada Publishing, 2005. 296 s. ISBN 80 – 247 – 1357 – 8
2. BECHYNĚ , M.: Terapie lymfedému. 1. vydání. Praha: Phlebomedica, spol.s r.o.,1993.
208 s. ISBN 80-9012981-1
3. DRAŽAN, L., Měšták, J. : Rekonstrukce prsu po mastektomii. 1 vydání.
Praha: Grada Publishing, 2006. 166 s. ISBN 80 – 247 – 1123 – 0
4. DODGES, M. E., Moorhouse, M. F.: Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. vydání.
Praha: Grada Publishing, 2001. 568s. ISBN 80 – 247 – 0242 – 8.
5. JANDA, J.: Funkční svalový test. Vydání 1. české. Praha: Grada Publishing
1996. 328 s. ISBN 80 – 7169 – 208 – 5.
6. KLENER, P.,: Klinická onkologie. 1 vydání. Praha: Galén, 2002. 686 s.
ISBN 80 – 7262 – 151 – 3.
7. MAREČKOVÁ, J.: Ošetřovatelské diagnózy v nanda doménách. 1. vydání
Praha: Grada Publishing, 2006. 264 s . ISBN 80 – 247 – 1399 – 3.
8. MASTLILLIAKOVÁ, D.: Úvod do ošetřovatelství. 1.díl. 1.vydání. Praha: Karolinum,
2003. 187 s. ISBN 80 – 246 – 0429 – 9.
9. MIKŠOVÁ, Z., Froňková,M., Zajíčková,M.: Kapitoly z ošetřovatelské péče II
Aktualizované a doplněné vydání, v této podobě první. Praha: Grada Publishing, 2006.
171 s. ISBN 80 – 247 – 1443 –
10. NUMENTHALER. M., Mattle, H.: Neurologie. První české vydání.
Praha : Grada Publishing, 2001. 652 s. ISN 80 – 7169 – 545 – 9.
11. TRACHTOVÁ, E.: Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vydání.
Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005.
186s. ISBN 80 – 7013 – 324 – 4.
12. VENGLÁŘOVÁ, M., Mahrová, G.: Komunikace pro zdravotní sestry.
Praha: Grada Publishing, 2006. 144 s. ISBN 80 – 247 – 1262 – 8.
13. VORLÍČEK, J., Abrahámová, H., Vorlíčková a kolektiv.: Klinická onkologie pro
sestry. 1 vydání. Praha: Grada Publishing, 2006. 328 s. ISBN 80 – 247 – 1716 – 6
54
Seznam použitých zkratek
ALP – alkalická fosfatáza
ALT – alaninaminotransferáza
APTT – aktivovaný parciální tromboplastinový test
AST - aspartátaminotransferáza
ATB – antibiotika
C – cervicales ( krční)
Ca – karcinom
CA - cancer – antigen ( onkologický marker)
CEA – carcino- embolic antigen ( onkologický marker)
CNS – centrální nervová soustava
Dg. – diagnóza
DK – dolní končetina
DM - diabetes mellitus
DNK - deoxyribonukleová kyselina
event. - eventuelně
GMT – gamaglutamyltranspeptidáza
HK – horní končetina
MR – magnetická rezonance
PET - pozitronová emisní tomografie
RHB - rehabilitace
SONO – ultrazvuk
Th – thoracicae ( hrudní)
TK – krevní tlak
TNM – (tumor – nodus – metastazis) klasifikace zhoubných novotvarů
55
TPA - tkáňový polypeptidový antigen
TT - tělesná teplota
tj. – to je
UZ- uzliny
VAS – Vizuálně analogová škála
WHO – World Health Organization ( Světová zdravotnická organizace)
56
Seznam příloh:
Příloha číslo 1. Body mass index
Příloha číslo 2. Barthelův test základních všedních činností
57
Příloha číslo 1 – Body mass index ( BMI )
BMI = váha ( kg )
výška (cm2
)
do 18,5 podváha
od 18,5 – 24,9 normální
30 – 34, 9 nadváha
35 – 39,9 mírná obezita
40 a více velká obezita
extrémní obezita
Použit 28. 5.2008 a 2. 6. 2008
Hodnocení Body mass indexu ( BMI )
28. 5 2008 vyhodnoceno 20 body
2. 6 2008 vyhodnoceno 19 body
58
Příloha číslo 2 - Barthelův test základních všedních činností
( Trachtová, 1999, str. 23)
Použit 28.5 2008 a 2.6 2008
ČINNOST PROVEDENÍ ČINNOSTI BODOVÉ SKORE
1. najedení, napití samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0
2. oblékáni samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0
3. koupání samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0
4. osobní hygiena samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0
5. kontinence moči plně kontinentní
občas in kontinentní
inkontinentí
10
5
0
6. kontinence stolice plně kontinentní
občas kontinentní
inkontinentní
10
5
0
7. použití WC samostatně bez pomoci
s malou pomocí
neprovede
10
5
0
8. přesun lůžko - židle samostatně bez pomoci
s malou pomocí
vydrží sedět
neprovede
15
10
5
0
9. chůze po rovině samostatně nad 50 m
s pomocí 50 m
na vozíku 50 m
neprovede
15
10
5
0
10. chůze po schodech samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0
59
Hodnocení testu závislosti v základních všedních činnostech.
100 bodů nezávislý
65 – 95 bodů lehká závislost
45 – 60 bodů závislost středního stupně
0 - 40 bodů vysoce závislý
28. 5 – výsledek 80 bodů
2. 6 – výsledek 95 bodů
60