OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA
S ONEMOCNĚNÍM DIABETES MELLITUS PO
TRANSPLANTACI LANGERHANSOVÝCH OSTRŮVKŮ
Bakalářská práce
BLANKA HRUBÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5
Vedoucí práce: doc. PhDr. Dušan Sysel, Ph.D., MPH
Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra
Stupeň kvalifikace: bakalář
Datum odevzdání práce: 2009-03-31
Datum obhajoby práce:
PRAHA 2009
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracovala samostatně a použila jen uvedené
prameny a literaturu.
Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská práce byla používána ke
studijním účelům.
Praha 31. března 2009 Blanka Hrubá
ABSTRAKT
HRUBÁ,Blanka: Ošetřovatelská péče o pacienta s onemocněním diabetes mellitus
po transplantaci Langerhansových ostrůvků. Praha, 2009. Bakalářská práce. Vysoká
škola zdravotnická, o.p.s. Praha. Bakalář v ošetřovatelství. Vedoucí práce: doc. PhDr.
Dušan Sysel, Ph.D., MPH
Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelská péče o pacienta po
transplantaci Langerhansových ostrůvků. Teoretická část práce obsahuje informace
o klinické charakteristice onemocnění, etiologii, diagnostice, prognóze, možnostech
terapie a nové léčebné metodě – transplantaci Langerhansových ostrůvků. Dále zde
uvádím prevenci akutních komplikací diabetu z hlediska edukačního působení sestry.
Nosnou částí práce je péče o pacienta s labilním diabetem 1. typu, příčiny
dekompenzace z pohledu edukační sestry a dále kazuistika pacienta s labilním diabetem
1. typu po transplantaci Langerhansových ostrůvků. Hlavní cíl uvedené kazuistiky je
stanovení ošetřovatelských diagnóz, vytvoření plánu ošetřovatelské péče a záznam
o edukaci pacienta. Plán je sestaven cílevědomě a respektuje individuální potřeby
pacienta.
Klíčová slova: Diabetes mellitus. Transplantace. Dekompenzace. Edukace.Edukační
proces. Plán péče.
THE ABSTRACT
Hrubá, Blanka: The nursing care of the patient with the diabetes mellitus after
transplantation of Langerhans’s islets. Bachelor thesis. Vysoká škola zdravotnická,
o.p.s. Praha. Bachelor in nursing. Thesis supervisor: doc. PhDr. Dušan Sysel, Ph.D.,
MPH
The main theme of this bachelor thesis is a nursing process applied to a patient to
which had been transplanted Langerhans’s islets of pancreas.
Theoretical part contains information about clinical characteristic of illness,
aetiology, diagnostics, prognosis, in addition possibilities of treatment, mainly new cure
method – a transplantation of Langerhans’s islets. There are moreover cited information
about prevention of acute diabetes complications from the aspect of educational nurse’s
working.
Structural part of thesis is care for the patient with a labile type 1 diabetes, casuistry
of this patient and reasons of diabetes decompenzation from the view of a nurse. Main
ambition of the casuistry is determination of nursing diagnosis, formation of nursing
care plan and notation about patient’s education.
Keywords: Diabetes mellitus. Transplantation. Education. Educational process. Plan
of care.
PŘEDMLUVA
Současné pokroky v oboru diabetologie jsou obrovské. Málokteré odvětví medicíny
zaznamenalo v posledních letech takový pokrok jako právě to, zabývající se diabetem
mellitem. Existuje velké množství nových publikací, které se věnují problematice
tohoto onemocnění a progresivním léčebným postupům s ním spojeným.
Téma mé práce vzniklo ze snahy zaměřit se na charakteristiku onemocnění diabetes
mellitus 1. typu a přiblížit jeho problematiku těm, kteří o nemocné mající tuto diagnózu
pečují.
Výběr tématu byl ovlivněn mým dlouholetým zájmem o toto onemocnění, mojí
zkušeností s péčí o nemocné s diabetem a zejména pak mým velkým zájmem o nové
léčebné možnosti, jakými transplantace Langerhansových ostrůvků bezpochyby jsou.
Práce je určena nejen studentům ošetřovatelství, sestrám, které se již péčí o tyto
nemocné zabývají, ale zároveň i příslušníkům rodin, ve kterých se vyskytují právě
nemocní s diabetem 1. typu.
Na tomto místě bych ráda poděkovala všem, kteří mně poskytli potřebné informace
k dané problematice, zvláště pak děkuji vedoucímu své bakalářské práce doc. PhDr.
Dušanu Syslovi, Ph.D., MPH za cenné rady, připomínky a náměty, jimiž mně
významně pomohl ve zpracovávání daného tématu.
OBSAH
ÚVOD ......................................................................................................................................................... 8
1. KLINICKÁ CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ ............................................................... 10
1.1. DEFINICE, KLASIFIKACE .......................................................................................................... 10
1.2. ETIOLOGIE, ETIOPATOGENEZE ................................................................................................. 10
1.3. KLINICKÝ OBRAZ..................................................................................................................... 11
1.4. DIAGNOSTIKA.......................................................................................................................... 11
2. LÉČBA............................................................................................................................................ 13
2.1. DIETNÍ LÉČBA.......................................................................................................................... 13
2.2. TERAPIE DIABETU 1. TYPU....................................................................................................... 13
3. PREVENCE AKUTNÍCH KOMPLIKACÍ DIABETU.............................................................. 15
4. LÉČBA DIABETU TRANSPLANTACÍ...................................................................................... 16
4.1. KOORDINAČNÍ STŘEDISKO TRANSPLANTACÍ............................................................................ 18
4.2. ČEKACÍ LISTINA....................................................................................................................... 19
4.3. ČEKATEL NA TRANSPLANTACI................................................................................................. 19
4.4. VÝBĚR KANDIDÁTŮ K TRANSPLANTACI................................................................................... 19
4.5. PŘÍPRAVA PACIENTA K TRANSPLANTACI ................................................................................. 20
4.6. KOMPLIKACE TRANSPLANTACE............................................................................................... 20
4.6.1. Vývoj komplikací diabetu po transplantaci........................................................................ 21
4.7. IMUNOSUPRESIVNÍ LÉČBA........................................................................................................ 21
4.8. DIETA PO TRANSPLANTACI ...................................................................................................... 22
4.9. FYZICKÁ ZÁTĚŽ A POBYT VENKU............................................................................................. 22
4.10. ...................................................................................................................................................... 22
ÚSPĚŠNOST LÉČBY A DLOUHODOBÝ POOPERAČNÍ PRŮBĚH .................................................................... 22
5. PROGNÓZA................................................................................................................................... 24
6.1. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE ..................................................................................................... 27
6.2. ANAMNESTICKÉ ÚDAJE............................................................................................................ 28
6.3. POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ZE DNE 15.11.2008. 3.DEN PO TRANSPLANTACI
LANGERHANSOVÝCH OSTRŮVKŮ........................................................................................................... 30
6.4. AKTIVITY DENNÍHO ŽIVOTA .................................................................................................... 33
6.5. POSOUZENÍ PSYCHICKÉHO STAVU............................................................................................ 35
6.6. POSOUZENÍ SOCIÁLNÍHO STAVU .............................................................................................. 37
6.7. MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT.................................................................................................... 40
6.8. SITUAČNÍ ANALÝZA................................................................................................................. 41
7. PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE ............................................................................................ 43
7.1. SEZNAM OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ ................................................................................. 43
7.2. SEZNAM POTENCIÁLNÍCH DIAGNÓZ ......................................................................................... 43
7.3. PRVNÍ SESTERSKÁ DIAGNÓZA.................................................................................................. 44
7.4. DRUHÁ SESTERSKÁ DIAGNÓZA ................................................................................................ 45
7.5. CELKOVÉ HODNOCENÍ ............................................................................................................. 46
8. EDUKACE PACIENTA................................................................................................................ 48
8.1. EDUKAČNÍ LIST........................................................................................................................ 48
8.2. EDUKAČNÍ ANAMNÉZA ............................................................................................................ 49
8.3. PRVNÍ EDUKAČNÍ DIAGNÓZA ................................................................................................... 49
8.4. DRUHÁ EDUKAČNÍ DIAGNÓZA ................................................................................................. 50
8.5. EDUKAČNÍ ZÁZNAM – REALIZACE ........................................................................................... 51
8.6. EDUKAČNÍ PLÁN...................................................................................................................... 51
ZÁVĚR ..................................................................................................................................................... 53
SEZNAM INFORMAČNÍCH ZDROJŮ ............................................................................................... 54
SEZNAM ZKRATEK ............................................................................................................................. 55
PŘÍLOHY
8
Úvod
Tématem bakalářské práce je ošetřovatelská péče o pacienta léčeného transplantací
Langerhansových ostrůvků. Téma jsem si vybrala na základě svého dlouholetého zájmu
o tuto problematiku. Transplantologie je medicínský obor, který vznikl a vyvíjel se na
základě poznatků a rozvoje transplantací orgánů a tkání. Neskrývá v sobě jen
problematiku chirurgického řešení, ale daleko širší oblast: legislativu transplantací,
přípravu příjemce transplantátu, získávání orgánů k transplantaci, chirurgickou
problematiku transplantace, pooperační péči o transplantovaného, imunosupresivní a
antirejekční terapii.
V 70. a 80. letech byla zavedena do klinické praxe orgánová transplantace
pankreatu, která v současnosti představuje volbu léčby diabetu u úzce vybrané skupiny
nemocných.
Za mnohem bezpečnější a v budoucnu i dostupnější způsob léčby diabetu 1. typu
považovali odborníci transplantaci izolovaných Langerhansových ostrůvků nebo
geneticky upravených inzulín produkujících buněčných linií. Získat dostatečné
množství vitálních ostrůvků, umožnit jejich přežití po implantaci a zabránit jejich
odhojení zůstávalo však, na rozdíl od transplantace pankreatu, až na ojedinělé výjimky
pouhým snem. Teprve v posledních letech, díky pokrokům základního i klinického
výzkumu, se již v několika světových centrech opakovaně podařilo dosáhnout
dlouhodobé nezávislosti na exogenním inzulínu transplantací allogenních ostrůvků
u příjemců s diabetem 1. typu. I když zdroje ostrůvkové tkáně zůstávají omezené
a potransplantační imunosupresivní léčba je nezbytná, jsou výhledy transplantační léčby
diabetu velkou nadějí. V IKEMu se problematika léčby diabetu začala systematicky
řešit v průběhu 70. let 20.století.
Zájem nemocných o léčbu diabetu jinak než farmakologickou substitucí inzulínu,
a to bez rizika hypoglykémií, bez každodenních inzulínových injekcí, měření glykémií
a s nadějí na účinnou prevenci pozdních komplikací, je enormní.
I kdyby se jednou dokázalo diabetu 1. typu předejít, zůstanou nemocní, kteří již
touto chorobou trpí a kteří na kvalitnější metody léčby čekají. Není vyloučeno, že
9
substituce inzulární tkáně se může uplatnit i při léčbě diabetu 2. typu. Léčba diabetu
transplantací má proto nepochybně otevřené perspektivy.
Diabetes je onemocnění na celý život. Když diabetik jednou vstoupí do ordinace
lékaře, pak z ní prakticky neodchází. Vazby, které vznikají mezi sestrou a pacientem
jsou trvalé, stejně jako je trvalá závislost pacienta. Sestra se stává pro pacienta rádcem,
ale i jeho vychovatelkou. Dobře vychovat znamená dobře porozumět duševnímu životu
pacienta, jeho myšlenkovým pochodům, jeho návykům a představám o stylu života.
Edukace je jedním ze základů léčby. Sestra musí vědět, že každý člověk je jiný, každý
chce něco jiného, někdo potřebuje mnoho informací a mnoho rad, někdo téměř žádné.
Práce se skládá ze dvou částí. Teoretická část vychází z uvedené literatury a
obsahuje informace o klinické charakteristice onemocnění, diagnostických metodách,
způsobu terapie a o možnosti transplantační léčby diabetu. Dále se zde věnuji neméně
důležitému tématu, a to péči o pacienta s diabetem 1. typu, jeho přípravě na
transplantaci Langerhansových ostrůvků a ošetřovatelské péči po výkonu s využitím
didaktické pomůcky ošetřovatelského procesu, který byl vybrán s ohledem na holistický
přístup k nemocnému. Uvádím zde velmi potřebné rady pro ty, kteří mají diabetes
1. typu i pro ty, kteří o nemocné pečují a jsou s nimi v neustálém kontaktu.
10
TEORETICKÁ ČÁST
1. Klinická charakteristika onemocnění
1.1. DEFINICE, KLASIFIKACE
Diabetes mellitus (úplavice cukrová) je chronické onemocnění, charakterizované
metabolickou poruchou při relativním nebo absolutním nedostatku inzulínu.
Diabetes mellitus 1. typu je onemocnění charakteristické různě rychle probíhajícím
zánětem B-buněk, který vede k absolutnímu nedostatku inzulínu, což podmiňuje nutnost
jeho substituce.
Diabetes mellitus 2. typu je charakterizován kombinací tkáňové inzulínové
rezistence a porušené sekrece inzulínu.
1.2. ETIOLOGIE, ETIOPATOGENEZE
„Poznání během posledních dvou dekád vedlo k názoru, že hlavní forma diabetu
závislého na inzulínu je imunitní etiologie, že nemoc vzniká v jakémkoliv věku a že
pacienti nejsou zcela závislí na inzulínu v časných stádiích nemoci. Podle Americké
diabetologické asociace došlo k rozdělení diabetu 1. typu na dva typy – typ 1A a typ
1B.
Typ 1A je autoimunitně zprostředkovanou formou, charakterizovanou přítomností
protilátek proti ostrůvkům a zánětem ostrůvků pankreatu s destrukcí ostrůvkových betabuněk.
Vždy progreduje k těžkému inzulínovému deficitu.
Typ 1B je určen pro formy diabetu s těžkým inzulínovým deficitem bez známek
autoimunity.
Příčina imunitně zpostředkované destrukce betabuněk pankreatu může být dána
společným působením několika faktorů: vlivem vnějšího prostředí, nevhodnou
vrozenou kombinací genů a nízkou obranyschopností betabuněk proti destrukci.
Typ 1A je také spojen s mnoha jinými imunologickými podmíněnými chorobami.
Mezi nejdůležitější patří Addisonova choroba, celiakie, autoimunitní tyreoditida,
perniciózní anémie.“1
1
Rybka a kol. (2006, str. 36)
11
1.3. KLINICKÝ OBRAZ
Klíčovým ukazatelem je glykémie. Subjektivní i objektivní příznaky sice někdy
dostatečně zřetelně diagnóze cukrovky nasvědčují , jindy na ní jako na jednu z možností
upozorní, někdy však úplně chybí. Klinika diabetu je souborem různou mírou
vyjádřených příznaků, které jsou odvislé od závažnosti a trvání metabolických změn
provázejících cukrovku. Příznaky mohou být vyjádřeny minimálně nebo mohou
způsobit dramatickou život ohrožující situaci – diabetické kóma.
Mezi klinické příznaky diabetu patří:
a) polyurie (časté a vydatné močení, diuréza větší než 2 500 ml za 24 hodin)
b) polydipsye (nadměrná žízeň) způsobená osmotickou diurézou
c) nykturie (časté močení v noci)
d) hubnutí při normální chuti k jídlu
e) slabost a vleklá únava
f) bolesti nebo křeče ve svalech
g) svědění kůže, perigenitální opruzení, kožní hnisavé infekce
h) poruchy vidění
i) recidivující mykózy
j) paradentóza provázená kazivostí a vypadáváním zubů
k) při již existujících komplikacích mikroangiopatických a makroangiopatických
projevy těchto cévních komplikací (stenokardie, noční bolesti dolních končetin,
poruchy vyprazdňování žaludku, poruchy potence)
1.4. DIAGNOSTIKA
Diagnóza diabetu spočívá na důkazu chronické hyperglykémie.
Anamnéza
a) symptomy nemoci
b) rizikové faktory
c) dietní návyky, stav výživy
d) fyzická aktivita
e) podrobnosti v dosavadní terapii
f) frekvence, závažnost a příčina akutních komplikací
12
g) psychosociální a ekonomické faktory ovlivňující léčbu
h) rodinná anamnéza diabetu a dalších onemocnění
i) gestační anamnéza (hmotnost dětí, narození mrtvého dítěte)
Fyzikální vyšetření
a) výška, hmotnost, BMI
b) krevní tlak
c) vyšetření srdce, posouzení srdeční frekvence
d) vyšetření kůže
e) vyšetření štítné žlázy
f) vyšetření krčních tepen a tepen dolních končetin
g) oftalmologické vyšetření
h) neurologické vyšetření
Laboratorní vyšetření
a) Glykémie – vždy se měří opakovaně, odběr se provádí z kapilární nebo žilní
krve; fyziologické rozmezí: kapilární krev 4,2 – 6,1 mmol/l, žilní krev 3,9 – 5,9
mmol/l
b) Orální glukózotoleranční test (OGTT) - používá se k potvrzení diagnózy
v případě, že není diagnóza jednoznačně potvrzena nálezem glykémie vyšším
než 7 mmol/l, při podezření na poruchu glukózové tolerance nebo v případě, kdy
se jedná jedná o jedince se zvýšeným rizikem vzniku diabetu
c) Glykovaný hemoglobin – určuje obraz průměrné glykémie za posledních pět
týdnů; hodnotí dlouhodobé kolísání glykémie, sleduje se kompenzace diabetu
d) Glykemický profil – opakované měření glykémie ( před a po jídle)
e) Vyšetření moče – zjišťuje se přítomnost cukru a ketolátek v moči
f) Vyšetření lipidového profilu
g) C-peptid – rozlišuje, zda jde o diabetes 1. či 2. typu (1.typ – nulová koncentrace,
2.typ – normální nebo zvýšená koncentrace)
13
2. Léčba
Paleta léčebných možností se u diabetu stále rozšiřuje. V zásadě se snažíme o změnu
životního stylu při nesprávných životních návycích, nutriční terapii (dietní léčbu),
zvýšení fyzické aktivity (pokud je to žádoucí a možné), farmakoterapii perorálními
antidiabetiky, kombinovanou terapii perorálními antidiabetiky a inzulínem, terapii
inzulínem a u vybraných nemocných perspektivní moderní transplantaci slinivky břišní
nebo pouze Langerhansových ostrůvků pankreatu.
2.1. DIETNÍ LÉČBA
Dieta patří mezi základní opatření v léčbě cukrovky. Hodnota glykémie v krvi
diabetika je závislá na jídle, druhu a frekvenci stravy. Ideálně by měl být přívod jídla
ovlivňován věkem, typem diabetu, pohlavím, současnou hmotností a fyzickou aktivitou
pacienta.
Cílem dietní léčby diabetu je zlepšení kompenzace onemocnění, zachování
přiměřené tělesné hmotnosti a normálních hodnot krevního tlaku, zabránění
nepřiměřeným výkyvům glykémie, prevence hypoglykémie a normalizace glykémie po
jídle, dosažení normálního složení krevních lipidů, prevence a léčba pozdních
komplikací diabetu, především aterosklerózy, při zachování co nejlepšího duševního
zdraví diabetika a co nejlepší kvality jeho života.
V praxi to znamená motivovat pacienta, volit u každého individuální přístup k dietní
a pohybové léčbě, věnovat velkou pozornost edukaci. Pro zlepšení compliance pacientů
musíme věnovat patřičnou pozornost sledování všech monitorovaných parametrů
léčby2
.
2.2. TERAPIE DIABETU 1. TYPU
Léčba inzulínem je indikována u všech nemocných s diabetem 1. typu a u části
nemocných s diabetem 2. typu i u nemocných se sekundárním diabetem.
Inzulíny se dělí:
1. Podle způsoby výroby na:
a) zvířecí (získávané z hovězích a vepřových pankreatů)
2
Rybka a kol. (2006, str. 49 – 64)
14
b) lidské (humuliny produkované geneticky upravenými bakteriemi E. coli
nebo kvasinkami, které produkují lidský typ inzulínu)
2. Podle délky účinku na:
a) krátkodobé – mají rychlý nástup účinku, působí 5-6 hodin
b) střednědobé – působí 8-16 hodin
c) dlouhodobé – nástup účinku za 2 hodiny a působí 24- 30 hodin
Monitorování bazálních dávek inzulínu se hodnotí podle glykémie ráno nalačno
a před jídlem, adekvátnost dávek inzulínu hodnotíme podle glykémie 2 hodiny po jídle.
Inzulínový program není neměnný, je nutno jej upravovat podle aktuálně zvýšených
nebo snížených glykémií, dietní chyby apod.
Způsoby aplikace inzulínu:
1. injekční stříkačkou – inzulínkou
2. pomocí inzulínové pumpy – přístroj, který nosí nemocný u sebe, používá se jen
na krátce a rychle působící inzulín, přičemž veškerý přísun jídla se vykrývá bolusy
inzulínu.
3. inzulínovým perem – ruční dávkovač, který je naplněn inzulínem
15
3. Prevence akutních komplikací diabetu
Velmi důležitou roli v léčbě pacientů postiženým chronickým onemocněním
sehrává edukace. Je sice nepravděpodobné, že pacienta vrátíme do stavu úplného
zdraví, ale můžeme mu pomoci správnou edukací vyrovnat se s nemocí a naučit ho, jak
může vhodným způsobem změnit a zkvalitnit svůj život.
Cílem výchovy je pacienta naučit, aby ze svého života cíleně a vědomě odstraňoval
škodlivé návyky, které nepříznivě ovlivňují onemocnění. Snažíme se probudit
u pacienta zájem a zodpovědnost za své zdraví.
Edukaci realizujeme ambulantně nebo i po dobu hospitalizace nemocného. Formu
a metody výchovy musíme přizpůsobit věku jak biologickému, tak psychologickému,
též pak sociálnímu stavu pacienta.
Edukačním procesem se snažíme předcházet komplikacím, vyplývajícím
z onemocnění diabetes mellitus.
V praxi se nejčastěji setkáváme s dělením na komplikace akutní a chronické.
K nejdůležitějším akutním komplikacím patři hypoglykémie a hyperglykémie.
Je velmi důležité, aby ti, kteří se s diabetikem stýkají, uměli rozpoznat akutní
komplikaci a účinně zasáhnout.
Vždy je třeba pacienta řádně poučit, aby u sebe stále nosil průkaz diabetika, jelikož
je mimořádně důležité, aby se okolí mohlo dozvědět, že se jedná o diabetika léčeného
inzulínem.
Abychom u diabetiků předcházeli akutním komplikacím je nutná pravidelná
programová edukace, během které upozorňujeme na důležitá fakta a hlavně na osobní
účast a zájem diabetika na léčbě onemocnění.
V současné době se velký význam přikládá filosofii zdraví, kterou chápeme jako
aktivní postoj a přístup pacienta k životu a k vlastnímu zdraví.
Diabetik musí léčbu svého onemocnění dělat každodenně sám. K tomu patří
samostatná kontrola glykémií a moče, správná aplikace inzulínu, správné dávky
inzulínu, sladění jídla s účinkem inzulínu a v neposlední řadě přizpůsobení dávky
inzulínu změnám v životosprávě (hlavně jídle a plánovaném či neplánovaném pohybu).
Při dobré kontrole diabetu se diabetik vyvaruje příznaků dekompenzace. Po
absolvování edukace si vyškolení diabetici kontrolují sami glykémii i moč.
Správným a systematickým selfmonitoringem se snižuje a redukuje riziko vzniku
akutních komplikací.
16
4. Léčba diabetu transplantací
„Transplantologie je historicky vzniklý medicínský obor, který se vyvíjel na základě
získávání poznatků a rozvoje transplantací orgánů a tkání. Neskrývá v sobě jen
problematiku chirurgického řešení, ale daleko širší oblast: legislativu transplantací,
přípravu příjemce transplantátu, získávání orgánu k transplantaci, chirurgickou
problematiku transplantace, pooperační péči o transplantovaného, imunosupresivní
a antirejekční terapii.“3
Základním úkolem transplantačního programu je v maximální míře zajistit
dostupnost transplantací všem, kdo ji potřebují.
Efektivní transplantační program začíná získáním dostatečného počtu vhodných
orgánů. Lze je získat od živých nebo zemřelých dárců.
Skutečným cílem vývoje nových léčebných postupů diabetu mellitu je normalizace
metabolismu ještě před vznikem pozdních komplikací. V současnosti jediným
způsobem léčby umožňujícím dosažení dlouhodobé normoglykémie je transplantace
buněk produkujících inzulín, které jsou obsaženy v Langerhansových ostrůvcích
slinivky břišní. Je možné transplantovat celý orgán nebo nověji izolované ostrůvky.
Diabetes mellitus 1. typu je choroba způsobená úplnou destukcí buněk produkujích
inzulín. Bez léčby vede záhy k rozvratu metabolismu a smrti. Objev inzulínu a způsobu
jeho výroby počátkem 20. století přinesl pro diabetiky 1. typu možnost přežití. Později
se ukázalo, že ani při použití nejmodernějších technologií se nedaří upravit regulaci
hladiny glukózy dostatečně přesně a nemocný je vystaven více či méně celoživotně
hyperglykémii. Důsledkem tohoto stavu je jednak frustrace z toho, že pacient ví, co je
třeba, ale ani při maximální snaze toho většinou není schopen dosáhnout. Druhým,
možná závažnějším důsledkem, je rozvoj pozdních nervově cévních komplikací.
Diabetiky 2. typu většinou nemá smysl léčit tímto způsobem, protože jim inzulín
nechybí, ale jejich tělo na něj nedokáže reagovat (inzulínová rezistence).
První transplantace Langerhansových ostrůvků byla provedena v únoru 2005
v pražském IKEMu.
Pankreas získaný od mrtvého dárce se po promytí a úpravě připojí nejčastěji na
pánevní tepnu a žílu příjemce a uloží do pravé jámy kyčelní. Trávicí enzymy, které se
ve žláze produkují, bývají odváděny do střeva nebo močového měchýře příjemce.
Hlavním úskalím dlouhodobého fungování transplantovaných orgánů je imunologický
3
Třeška a kol. (2002, str.16)
17
rozdíl mezi buňkami dárce a příjemce, který jsou schopny rozpoznat příjemcovy bílé
krvinky. Pokud se jim nebrání speciálními léky (imunosupresiva), dovedou cizí tkáň
zničit (odhojit). Moderní medicina má k dispozici několik velmi účinných
imunosupresivních léků, které bohužel vykazují i poměrně významné nežádoucí účinky,
a proto jsou transplantace vyhrazeny pouze pro pacienty, u kterých prospěch
z náhradních orgánů jasně převyšuje případná rizika dlouhodobého podávání léků
a operace.
Langerhansovy ostrůvky tvoří přibližně jedno procento objemu tkáně celého
pankreatu. Jsou to tělíska o velikosti 50 – 400 mikrometrů rovnoměrně rozptýlená
v celé žláze. Skládají se z několika tisíc buněk, z nichž většina vyrábí inzulín a malá
část ostatní hormony, jako jsou glukagon, somatostatin, gastrin a další. Způsob, jak tyto
ostrůvky oddělit od 99 % ostatních se hledal několik desetiletí. Od manuálního vybírání
ostrůvků pod mikroskopem se postupně došlo k poloautomatické metodě založené
baenzymatickém rozrušení tkáně pankreatu. Jednotlivé kroky byly postupně
zdokonalovány, až se v roce 2000 v kanadském Edmontonu podařilo poprvé úspěšně
léčit transplantaci ostrůvků sedmi pacientů s diabetem 1. typu4
.
Prvním krokem je odběr orgánu od dárce, který je shodný pro oba typy
transplantace. Provádí ho tým chirurgů, kteří přeruší cévy vedoucí k orgánu
a speciálním roztokem zchlazeným na 4°C vypláchnou veškerou krev. Orgán se pak
sterilně zabalí a uloží do ledové tříště.
Další fáze provádí tzv. izolační tým, který se skládá nejméně ze tří lidí, z nichž
jeden je vždy lékař. Pankreas se po převzetí od chirurgů očistí od okolních tkání a do
hlavního vývodu (pro trávicí šťávy) se napustí pod tlakem roztok obsahující kolagenózu
(enzym, který rozpouští vazivo). Pankreas se pak vloží do komory, kde se ohřeje na
37°C a při trvalém třepání se díky kolagenóze rozpadne. K oddělení ostrůvků se
používá rozdílné hustoty obou druhů tkáně a při centrifugaci ve speciálním roztoku je
pak možné zachytit ostrůvky v jiné vrstvě než nyní už nepotřebné zbytky exokrinní
tkáně. Při prohlížení vzorků v mikroskopu se posuzuje celkový počet a životnost
ostrůvků od tkáňové kultury.
Jakmile je jasné, že se izolačnímu týmu podařilo získat dostatek ostrůvků,
transplantační skupina přivolá příjemce (pacienta, který byl podrobně vyšetřen a je na
čekací listině) a připraví jej na jejich podání.
4
Saudek (2003, str. 60 - 61)
18
Samotná implantace ostrůvků nevyžaduje chirurgickou operaci, provádí se vpichem
jehly přes břišní stěnu. Lékař (rentgenolog) po lokálním umrtvení kůže zavede jehlu do
hlavní žíly vedoucí do jater (vrátnicová žíla) a pomalu vstříkne ostrůvky. Potom je
pacient několik dní sledován na lůžkovém oddělení (v České republice na klinice
diabetologie IKEMu), a když vše probíhá bez problémů, bývají další kontroly již
ambulantní. Stejně jako při orgánové transplantaci je pro dlouhodobé fungování
ostrůvků nezbytné trvale užívat imunosupresivní léky, proto je tento způsob léčby
vhodný jen pro pečlivě vybrané pacienty. Výběr příjemců pro ostrůvky je oproti
orgánové transplantaci omezen celkovou spotřebou inzulínu, protože při izolaci dochází
ke ztrátám. Celkové množství transplantované inzulín produkující tkáně je menší. Jak
jsem již zmínila výše, postupné vylepšování způsobů izolace a transplantace ostrůvků
vyústilo v průlomový úspěch edmontonské skupiny v roce 2000.
Vzhledem k náročnosti a nákladnosti izolací je laboratoří specializovaných na
izolaci lidských ostrůvků poměrně málo. V České republice je taková laboratoř pouze
jedna a je součástí Centra diabetologie v pražském Institutu klinické a experimentální
medicíny (IKEM), kde se pod vedením prof. MUDr. Františka Saudka, DrSc od roku
2000 připravoval tým specialistů. Pořizovali přístroje a zaváděli technologické postupy.
Do konce roku 2004 proběhlo 45 izolací z orgánů, které nebylo možné použít pro
orgánovou transplantaci a v únoru 2005 byly poprvé implantovány ostrůvky pacientovi.
Hlavní omezení léčby diabetu transplantací spočívají v nedostatku dárců.
Experimentálně jsou zkoumány dva hlavní potencionální zdroje ostrůvků, a to jejich
pěstování a množení „ve zkumavce“ z tzv. kmenových buněk nebo využívání zvířecích
dárců, nejčastěji prasat.
V České republice se stala dostupnou metodou další z nejmodernějších metod léčby
diabetu – transplantace Langerhansových ostrůvků, ale bohužel aplikovatelná pro
omezený počet pacientů, k 30.6. 2008 bylo provedeno 12 transplantací
Langerhansových ostrůvků.
4.1. KOORDINAČNÍ STŘEDISKO TRANSPLANTACÍ
Koordinační středisko transplantací má úkoly vyplývající ze zákona č. 285/2002.
Spravuje čekací listinu na transplantaci orgánů, eviduje provedené odběry a provedené
transplantace. Zásadní úlohu plní v národní alokaci orgánů a tkání. Z regionálních
transplantačních center dostává informace o potencionálním dárci. Organizaci
19
samotného výběru zařizují jednotlivá centra TC, popřípadě v součinnosti
s koordinačním střediskem.
4.2. ČEKACÍ LISTINA
Čekací listina je registr neboli seznam čekatelů na transplantaci jednotlivých orgánů
nebo tkání. Indikaci k zařazení provádí transplantační centra (v případě ledvin ve
spolupráci s dialyzačními pracovišti), vlastní zařazení a správu čekací listiny má na
starosti koordinační středisko. V České republice je jediná národní čekací listina na
transplantaci orgánů.
4.3. ČEKATEL NA TRANSPLANTACI
Čekatelem na transplantaci orgánů se může stát jenom ta osoba, jež je zařazena na
čekací listině jednotné pro celou Českou republiku.
Musí jít o pacienta, který trpí nezvratným selháváním funkce určitého orgánu, který
nereaguje na medikamentózní léčbu a nelze jeho stav řešit jiným způsobem než právě
transplantací. V neposlední řadě musí pacient vůbec být schopen transplantace, tedy
plánované operace v celkové anestézii a užívání dlouhodobé imunosupresivní léčby
s výhledem na dlouhodobé přežití. Čekací doba výrazně závisí na tom, zda je
k dispozici vhodný dárce. U žijících dárců lze transplantaci časově uzpůsobit.
U kadaverózních dárců je doba čekání různá a může se velice lišit (od několika málo
dnů až po několik let), je nemožné ji předem odhadnout. Čekací listina není fronta, kde
by člověk přišel na řadu, ale spíše seznam čekatelů, ze kterého je podle daných pravidel
vybírán nejvhodnější příjemce pro orgán., který je k „dispozici“, kritériem není jen doba
čekání, ale i medicínská kritéria jako např. krevní skupina, naléhavost transplantace,
imunologické parametry apod.
4.4. VÝBĚR KANDIDÁTŮ K TRANSPLANTACI
Kandidátem transplantace Langerhansových ostrůvků může být pacient s diabetem
1. typu, dlouhodobě ohrožovaný rozkolísáním diabetu, který výrazně zhoršuje kvalitu
jeho života a představuje riziko časného vzniku chronických komplikací. Základními
podmínkami účasti v programu transplantace jsou vlastní zájem nemocného a současně
opakovaný neúspěch dosavadních léčebných postupů. Často jsou k transplantaci
20
ostrůvků vybíráni nemocní, kteří již pro selhání ledvin v minulosti podstoupili
samotnou transplantaci ledviny a již užívají imunosupresíva.
Transplantace naopak nemůže být provedena, pokud jiné zdravotní problémy
nemocného (například infekce, nádorové onemocnění, porucha krevní srážlivosti či
výrazně zhoršená funkce vlastních ledvin apod.) neumožňují provedení výkonu nebo
následnou dlouhodobou léčbu imunosupresívy.
4.5. PŘÍPRAVA PACIENTA K TRANSPLANTACI
Nemocní jsou po kompletním vyšetření, které proběhne při krátké hospitalizaci,
zařazeni do čekací listiny rozdělené podle krevních skupin. Vyšetřovací metody na sebe
musí navazovat tak, aby proběhly během několika málo dnů. Pokud z provedených
vyšetření nevyplynula žádná kontraindikace, pacient je zařazen při transplantační
skupině na čekací listinu. Při výskytu vhodného dárce je nemocný povolán do
transplantačního centra a po příslušném vyšetření, během kterého se zjišťuje, zda není
přítomna nějaká okolnost vylučující transplantaci, je výkon proveden.
Pokud nevede první transplantace k dosažení normálních hodnot glykémie bez
podávání inzulínu, připadají v úvahu ještě 1-2 další transplantace ostrůvků, které budou
provedeny, pokud se vyskytne vhodný dárce slinivky břišní s mozkovou smrtí.
4.6. KOMPLIKACE TRANSPLANTACE
Komplikace samotné implantace ostrůvků jsou poměrně vzácné. Infuze ostrůvků do
vrátnicové žíly může vést k jejímu částečnému ucpání nebo srážení krve v ní. Tuto
komplikaci se většinou podaří zvládnout protisrážlivou léčbou. Může se vyskytnout
krvácení v místě vpichu nad jaterní krajinou či infekce.
Pro pacienta je transplantace samotných ostrůvků mnohem jednodušší než
transplantace pankreatu. Na druhé straně je však naděje na úplné přerušení inzulínové
léčby podstatně menší a dlouhodobé výsledky nejsou ještě známy. Dosud není ještě
jasné, zda bude moci v budoucnu orgánovou transplantaci nahradit.
Pacienti léčení transplantací se dnes dožívají podstatně vyššího věku než dříve. To
má za následek, že se u nich vyskytují běžné komplikace, které trápí celou společnost.
Jde o projevy aterosklerózy, která může postihovat srdeční, mozkové, končetinové
a jiné cévy. Po transplantaci se rovněž často vyskytuje vysoký tlak. Kardiovaskulárním
21
komplikacím lze do značné míry předcházet včasnou léčbou a vhodnou stravou. Riziko
kardiovaskulárních komplikací vysoce zvyšuje kouření.
Mezi další závažné komplikace patří nervozita a deprese, jež mohou být vyvolány
operační zátěží, pobytem v nemocnici, obavou ze selhání funkce transplantovaných
orgánů a také sociálním postavení pacienta.
4.6.1. VÝVOJ KOMPLIKACÍ DIABETU PO TRANSPLANTACI
Diabetičtí pacienti podstupují transplantace orgánů teprve po dlouholetém trvání
nemoci, kdy jsou již zpravidla vyvinuty pozdní orgánové komplikace jako
např.retinopatie, neuropatie aj. Mnoho subjektivních problémů se výrazně zlepší
bezprostředně po transplantaci odstraněním kolísání glykémie, obzvláště hypoglykémie.
Na druhé straně těžké cévní komplikace, které vznikaly v průběhu mnoha let , nemohou
snadno ustoupit po dosažení normální glykémie.
Nebezpečí vzniku defektů dolních končetin (syndrom diabetické nohy) je zvláště
vysoké u diabetiků, kteří podstupují transplantační léčbu. Již před transplantací jsou
často zúžené přívodné tepny, končetiny jsou špatně zásobeny nervy a mají sníženou
citlivost a kosti mohou být deformované. Za těchto okolností snadno dochází k infekci
a vzniku nehojících se defektů, které mohou vést až k amputaci. Její riziko
transplantační léčba nesnižuje, pomoci může jen důsledná prevence a včasné ošetření.
Důležitá je správná obuv a vhodné ponožky.
4.7. IMUNOSUPRESIVNÍ LÉČBA
Přirozenou vlastností organismu je, že rozpozná a ničí veškerou cizorodou tkáň.
Tato vlastnost slouží především k ochraně před mikroby, ale vede také k ničení
(odhojování - rejekce) tkáně pocházející od jiného člověka. Aby k rejekci nedocházelo,
je nutné trvale podávat léky, které odhojování tlumí, tzv.imunosupresiva. Jenom tak je
zatím možné, aby transplantované orgány od jiného člověka v těle příjemce přežívaly
a vykonávaly svoji funkci.
Každý imunosupresivní lék může vyvolávat nežádoucí vedlejší účinky. Dnes již
existuje řada imunosupresivních léků, které je možné vzájemně kombinovat
a individuálně vybírat pro každého pacienta. Díky tomu se zvyšuje jejich účinnost
a bezpečnost. Léčba je zvláště intenzivní v prvních měsících po transplantaci. Později se
22
omezuje, ale nikdy se úplně nevysazuje. Pokud dojde k náhlému vzplanutí odhojování,
je nutné po omezenou dobu podávat nárazově léky zvláště účinné a je naprosto
nezbytné užívat je podle pokynu lékaře. Jejich vysazení, byť jen na krátkou dobu, může
způsobit epizodu odhojování.
Společnou vlastností všech imunosupresivních léků je, že kromě odhojování mohou
tlumit i přirozenou odolnost pacienta proti infekci a také některým nádorovým
chorobám. Kombinace různých léčiv a jejich individuální dávkování však dovoluje tato
rizika snižovat. V době intenzivní imunosuprese se podávají preventivně antibiotika
a protivirové léky.
4.8. DIETA PO TRANSPLANTACI
Po úspěšné transplantaci pankreatu nebo Langerhansových ostrůvků nemusí pacient
dodržovat žádnou speciální dietu. Doporučuje se taková strava, která je vhodná pro
všechny osoby, které chtějí být dlouhodobě zdravé a udržovat přiměřenou tělesnou
hmotnost. Pokud nedojde k normalizaci hladin glykémie, pacient musí nadále dodržovat
diabetickou dietu5
.
4.9. FYZICKÁ ZÁTĚŽ A POBYT VENKU
Pro pacienta s dlouho trvajícím diabetem přestavují hlavní omezení především již
dřívější pozdní komplikace diabetu, zejména retinopatie a polyneuropatie.
Transplantace toleranci fyzické námahy a cvičení zvyšuje. Pouze v časném
posttransplantačním období je potřeba počkat na úplné zhojení operačních ran. Stejně
tak je možné koupání v čistých vodách. Při koupání ve volné přírodě je nutné používat
ochrannou obuv, aby se případné poranění nestalo začátkem syndromu diabetické nohy.
Přímé sluneční záření přispívá ke vzniku kožních nádorů. Toto riziko je větší u osob
léčených transplantací, proto je vhodné se před dlouhým působením slunce chránit.
4.10. ÚSPĚŠNOST LÉČBY A DLOUHODOBÝ POOPERAČNÍ PRŮBĚH
Výsledky transplantační léčby se průběžně zlepšují a výskyt nežádoucích efektů se
snižuje.
5
Saudek (2005, str. 55)
23
Po transplantaci jsou nemocní sledováni ambulantně, a to nejprve po týdnu, později
zhruba 1x za 6 měsíců. Asi jednou za rok je potřebná krátká kontrolní hospitalizace,
během níž jsou vyšetřeny také různé orgány, které mohou být postiženy dlouhodobým
trváním diabetu. Součástí vyšetřovacího protokolu jsou také některá výzkumná
vyšetření, o kterých je pacient vždy poučen. Jejich provedení je důležité pro další rozvoj
metod transplantační léčby a další zlepšování výsledků,
Nejčastější příčinou ztráty funkce transplantovaného orgánu je odhojování. Dávky
imunosupresivních léčiv není možné nadměrně zvyšovat, neboť by mohly být pro
pacienta příliš nebezpečné.
Je důležité říci, že pacient léčený transplantací Langerhansových ostrůvků bude mít
stále onemocnění diabetes mellitus, který musí nebo může být nadále závislý na
inzulínu.
24
5. Prognóza
Diabetes mellitus je chronické onemocnění charakteristické pozdními
komplikacemi, které postihují především oči, ledviny, periferní nervy
a kardiovaskulární ústrojí. Orgánové komplikace mají závažný průběh zvláště
u pacientů s diabetem 1. typu. K rozvoji mikroangiopatických a makroangiopatických
komplikací dochází navzdory významného pokroku v diabetologické péči.
Déle trvající diabetes tak představuje pro pacienta nejen reálnou hrozbu budoucího
postižení cévními komplikacemi a zkrácení délky života, ale také neustálou zátěž
spojenou s aplikací inzulínu, monitorováním glykémie a úpravou diety, významným
problémem bývají též nepříjemné pocity vyvolané každodenními neúspěchy ve zvládání
kolísavých hladin krevního cukru.
Jedním z nejatraktivnějších nových léčebných přístupů je proto hledání takového
způsobu léčby, který by chybějící inzulínovou sekreci nahradil fyziologickým
způsobem, podle aktuální potřeby organismu, normalizoval porušené metabolické
pochody a zabránil rozvoji pozdních orgánových změn. Takovou metodou do určité
míry v současnosti již je transplantace inzulín produkující tkáně.
25
PRAKTICKÁ ČÁST
6. Ošetřovatelská péče o pacienta po transplantaci Langerhansových
ostrůvků
Vnímání zdraví
Nemocný vnímá svůj zdravotní stav jako narušený. S diabetem se léčí od roku 1981.
Inzulín si aplikuje pomocí inzulínové pumpy. Obává se hypoglykémií, které nedokáže
rozpoznat, proto souhlasil s vyšetřením na zařazení na čekací listinu k transplantaci
Langerhansových ostrůvků. Předtransplantační vyšetřovací metody dopadly dobře, stal
se kandidátem k transplantaci.
Pravidelně docházel ke své lékařce na kontroly. Nepodařilo se mu vždy dodržet
diabetickou dietu, občas udělal bez vědomí manželky dietní chybu. Byl opakovaně
edukován. V posledních měsících měl několikrát hypoglykémii, v důsledku níž ztratil
vědomí. Manželka mu opakovaně volala RZP.
Nekuřák, alkohol pije příležitostně.
Výživa, metabolismus
Nemocný je přiměřené výživy, dodržuje diabetickou dietu, jí pravidelně 5x denně,
občas udělá dietní chybu. Vypije asi 1,5 l tekutin, převážně čaj a vodu. Vypije asi dvě
kávy za den. Hmotnost má celkem stabilní. Stav kůže je dobrý.Chrup má vlastní.
Aktivita, cvičení
Nemocný udává dostatečný pocit síly, ale chybí mu životní energie. Dříve rád lezl
po horách, chodil na dlouhé túry. Dnes ze zdravotních důvodů chodí jenom na
procházky, obává se hypoglykémií. Volný čas tráví s rodinou.
Spánek, odpočinek
V poslední době spí špatně. Nemůže usnout, stále přemýšlí, jestli se mu podaří
zbavit se současných obtíží, jestli to dobře dopadne. Budí se nad ránem. Nemá noční
děsy ani zlé sny.
26
Vnímání, smysly
Nemocný nemá žádné problémy se sluchem, slyší dobře. Léčí se na oční klinice pro
diabetickou retinopatii. Nemocný má dobrou krátkodobou i dlouhodobou paměť, nemá
problémy se zapomínáním a netrpí žádnými výpadky paměti.
Sebepojetí a sebeúcta
Nemocný se snaží spoléhat sám na sebe a na manželku. Má strach z budoucnosti,
obává se, že na manželce bude závislý. Doufá, že se uzdraví, že bude moci pracovat .
Má hezký vztah s manželkou i dětmi.
Role, mezilidské vztahy
Nemocný bydlí s rodinou ve vlastním rodinném domku. Má dvě děti, vychází s nimi
dobře. Problémy v rodině nemá. Pracuje jako strojní zámečník v menší firmě. Práce ho
baví, kolegové jsou i jeho přátelé, dodávají mu sílu v jeho onemocnění. Občas se bojí,
aby nemusel jít do invalidního důchodu. Netrpí pocitem osamocenosti, je společenský,
má hodně přátel.
Sexualita, reprodukční schopnosti
Nemocný netrpí žádnými pohlavními chorobami, problémy s prostatou nemá.
Stres, zátěžové situace
Nemocný na dotazy týkající se stresových situací reaguje klidně, řeší je společně
s manželkou.
Víra, životní hodnoty
Nemocný je nevěřící. V životě je nejdůležitější zdraví a rodina. Plány do budoucna
si zatím velké nedělá, doufá, že ho transplantace zbaví jeho nezvladatelných
hypoglykémií a stavů ztráty vědomí.
27
6.1. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE
Jméno a příjmení: P.Č. Pohlaví: muž
Datum narození: 13.5. 1963 Věk: 45 let
Adresa bydliště a telefon: Aloise Jiráska, Kolín
Adresa příbuzných: manželka Jana, bytem tamtéž
RČ: 63 Číslo pojišťovny: 211
Vzdělání: vyučený Zaměstnání: strojní zámečník
Stav: ženatý Státní příslušnost: česká
Datum přijetí: 8.11.2008 Typ přijetí: plánované
Oddělení: KDIA, IKEM Ošetřující lékař: MUDr. Kožnarová
Důvod přijetí udávaný pacientem:
Nemocný přijel na plánovanou transplantaci Langerhansových ostrůvků slinivky
břišní. Od roku 1981 se léčí s diabetem mellitem 1. typu inzulínem. Několik měsíců měl
časté hypoglykémie, které obtížně rozpoznával, často s poruchou vědomí. Manželka
často volala RZP, proto byl zařazen na čekací listinu k transplantaci Langerhansových
ostrůvků.
Medicínská diagnóza hlavní:
Stav po transplantaci Langerhansových ostrůvků (Z 94.8)
Diabetes mellitus 1.typu, labilní, léčený inzulínovou pumpou, porucha rozpoznání
hypoglykémie (E 10.7)
Diabetická retinopatie, stav. po opakované fotokoagulaci (E 10.3)
Diabetická polyneuropatie 3.stupně (E 10.4)
Medicínské diagnózy vedlejší:
Stav po traumatické amputaci distálního článku 5.prstu
28
Vitální funkce při přijetí:
TK: 140/75 Torr Výška: 179 cm
P: 82 min. Hmotnost: 77kg
D: 16/min. BMI : 24
TT: 36,3°C Pohyblivost : bez problémů
Stav vědomí : při vědomí Krevní skupina : A, RH +
Nynější onemocnění :
diabetes mellitus 1.typu, třetí den po transplantaci Langerhansových ostrůvků
Informační zdroje :
dokumentace nemocného, sám nemocný,manželka
6.2. ANAMNESTICKÉ ÚDAJE
Rodinná anamnéza:
Matka: měla diabetes mellitus, léčený inzulínem, zemřela na infarkt myokardu v 65
letech
Otec: zdráv
Sourozenci: bratr, zdráv
Děti: dvě,zdrávy
Osobní anamnéza:
Překonané a chronické onemocnění: Diabetes mellitus od roku 1981, diabetická
retinopatie od roku 1992, oční dispenzarizace, stav po opakované laserové
fotokoagulaci (2004)
Hospitalizace a operace: Opakovaně hospitalizován pro obtížně kompenzovatelný,
labilní diabetes.
Úrazy: Amputace posledního článku ukazováčku levé ruky (2004)
Transfuse: 0
Očkování: TAT přeočkován 2007, Hepatitida B (2008)
29
Léková anamnéza
Název léku Forma Časy Dávkování Skupina
22:00-04:00 0,8 j/hod.
04:00-22:00 1,0 j/hod.
Humalog
pumpou Spirit
bazál
inj.
bolusy 6j – 6j – 6j
inzulín
Alergologická anamnéza negativní
Léky: 0
Potraviny: negativní
Chemické látky : negativní
Jiné: 0
Abusy:
Alkohol: příležitostně
Kouření: exkuřák 14 let
Káva: dva šálky denně
Léky:
Jiné drogy: 0
Urologická anamnéza:
Překonané urologické onemocnění : žádné neuvádí
Poslední návštěva u urologa: nikdy nebyl
Samovyšetřování semeníků: neprovádí
Sociální anamnéza:
Stav: ženatý, žije s manželkou a dvěma dětmi
Bytové podmínky : rodinný domek se zahrádkou
Vztahy, role a interakce v rodině: fungující rodina
Vztahy, role a interakce mimo rodinu: má hodně přátel, se spolupacienty vychází
dobře
Záliby: dříve rád lezl po horách, dnes vycházky do přírody a rybaření
Volnočasové aktivity: rád sleduje televizi, hodně čte, se synem hrají šachy
30
Pracovní anamnéza:
Vzdělání: vyučen
Pracovní zařazení: pracuje jako strojní zámečník
Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: doposud pracuje, je často na
pracovní neschopnosti, doufá, že bude moci pracovat bez omezení
Vztahy na pracovišti: dobré
Ekonomické podmínky: přijatelné, doufá, že nebude dlouho v pracovní
neschopnosti, občas jim finančně vypomáhají manželčiny rodiče.
Spirituální anamnéza:
Religiozní praktiky neguje
6.3. POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ZE DNE 15.11.2008. 3.DEN PO
TRANSPLANTACI LANGERHANSOVÝCH OSTRŮVKŮ
SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Hlava a krk Nemám bolesti krku ani hlavy.
Hlava: na poklep nebolestivá
Oči: bělmo bílé, spojivky bez známek
zánětu, izokorické, zornice na
světlo oboustranně reagující
Uši a nos: bez sekrece
Štítná žláza: nezvětšena
Karotidy: dobře hmatné
Hrudník
a dýchací sys-
tém
Dýchá se mi dobře.
Hrudník:souměrný
Prsa: souměrná
Dýchání: spontánní
Frekvence: 16/ min., pravidelná
Dušnost: nepřítomna
Kašel: nepřítomen
Cyanóza: nepřítomna
31
Srdcovo-cévní
systém
Necítím žádné problémy.
Akce srdeční: pravidelná
TK: 140/75
P: 82 min.
TT: 37,9°C
P na DK: stejný na všech arteriích
Varixy: nepřítomné
Otoky: nepřítomné
Břicho a GIT
Obtěžuje mě bolest místa vpichu
na břiše po transplantaci,
nemám moc chuť k jídlu,ale
jím pravidelně, protože vím, že
by mi zase kolísala hladina
glykémie. Doma chodím na
stolici pravidelně, zde také nemám
problém.
Dutina ústní: sliznice růžové, jazyk
bez povlaku, bez známek zánětu
Chrup: vlastní, sanovaný
Břicho: na pohmat citlivé po místě
vpichu, rána klidná, nekrvácí, bez
známek zánětu
Játra: nezvětšena
Má menší chuť k jídlu.
Peristaltika: zachována, plyny od-
cházejí
Močopohlavní
systém
Bez problému Bez problému
Pohybový
systém
Občas mě pobolívají nohy, někdy
pociťuji brnění.
Pohyblivost: neomezena, nyní klidový
režim
Pohyby: koordinované, schopný
sebeobsluhy
Klouby: pohyb bez omezení
Svalový tonus: přiměřený
RHB: na lůžku
32
Nervovosmyslový
sys-
tém
Bez problému.
Vědomí: neporušené
Orientace: orientován místem, časem
i prostorem
Reflexy: zachované
Zrak: léčí se s diabetickou retinopatií,opakovaně
léčen laserovou foto-
koagulací
Sluch:slyší dobře
Čich: v normě
Chuť: nyní udává nechutenství
Endokrinní
systém
S diabetem se léčím od roku
1981.
Se štítnou žlázou se neléčím.
Nyní je pacient třetí den po
transplantaci Langerhansových ostrůvků,
dnešní ranní hodnota glykémie
je 6,1 mmol/l.
Štítná žláza na pohled a pohmat
nezvětšena,aboratoř v normě, bez
patologických nálezů.
Imunologický
systém
Léčím se pouze s diabetem.
Žádné imunologické vyšetření není
indikováno. Alergii neudává,
ekzémy nemá.
Kůže a její ad-
nexa
S pokožkou nemám žádné
problémy. Protože se léčím
s diabetem, chodím pravidelně
na pedikůru sem do IKEMu.
Kůže: prokrvená, bez známek
cyanózy, bez zjevného poranění
Dekubity: Norton 28, bez rizika
vzniku
Turgor: přiměřený
Vlasy, nehty: bez patologických
změn
Poznámky z tělesné prohlídky:
Tělesný stav odpovídá věku, má zvýšenou tělesnou teplotu.
33
6.4. AKTIVITY DENNÍHO ŽIVOTA
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Doma
Mám diabetickou dietu, tak
jím 5x denně
Manželka mu připravuje
dietní stravu, kterou
se snaží dodržovat
Jídlo mu připravuje 3x
denně, svačinu a druhou
večeři si připravuje
sám. Manželka přiznává,
že manžel sám
někdy udělá dietní
chybu, občas si koupí
bílé pečivo nebo sladký
koláč.
Stravování
V nemocnici
V nemocnici mi moc nechutná,
nejlepší jsou zde
polévky, které mám moc
rád.Chuť k jídlu moc nemám,
ale snažím se dodržovat
pokyny lékařky a sester.
Dieta : 9 (diabetická)
V nemocnici mu moc
nechutná, čeká na rozhodnutí
lékaře, jestli
nebude muset dodržovat
přísnou diabetickou
dietu.
Doma
Piji asi 2l tekutin denně, 1-2
šálky kávy. Nejraději mám
ovocný a zelený čaj
Příjem tekutin
V nemocnici
Pocit žízně nemám, piji
tady méně, asi 1,5 l. Manželka
mi nosí minerální
vody a ovocné čaje. Nemocniční
čaj mi nechutná.
Pacient nemá pocit
žízně, musí se nutit.
Vypil za 24 hodin 1,5l
tekutin. Podáváme
hořký ovocný čaj a
minerální vody.
34
Doma
Na žádné potíže s močením
si nevzpomínám, močím
bez obtíží během dne, někdy
i během noci.
Bez obtížíVylučování
moče
V nemocnici Žádné potíže nemám. Bez retence
Doma
Na stolici chodím pravidelně,
ráno po snídani.
Průjmy ani zácpou netrpím.
Vylučování sto-
lice
V nemocnici Bez problému Bez problému
Doma
Chodím spát pravidelně ve
23 hodin, vstávám v 7 hodin.
Netrpím poruchami
spánku, léky na spaní neužívám.
Ráno se cítím odpo-
čatý.
Spánek a bdění
V nemocnici
Nespím dobře, mám problémy
s usínáním, přemýšlím
o budoucnosti,doufám,
že budu v pořádku bez
komplikací. Nyní se cítím
unavený.
Při nočních kontrolách
nespí,stále se převaluje,
podán lék na spaní dle
ordinace lékaře
Aktivita a odpo-
činek
Doma
Dříve jsem rád lezl po horách,
mám rád výlety do
přírody. Nyní jsem většinu
času trávil doma a na zahrádce
z důvodu častých
hypoglykémií a po zařazení
na čekací listinu na
transplantaci jsem se musel
hlídat a šetřit.
35
V nemocnici
Zatím mám klidový režim,
přes den si čtu a koukám na
televizi.
Polehává v lůžku, čte si
brožury o životě po
transplantaci, komunikuje
se spolupacienty
Doma
Hygiena je důležitou součástí
života. Dvakrát denně
se sprchuji.
Hygiena
V nemocnici
Nepotřebuji pomoc,
zvládnu se vysprchovat.
Sprchuji se 2x denně, každý
den se holím, zuby si čistím
po každém jídle.
Pacient je čistý, upravený,
oholený. Hygienu
provádí bez po-
moci.
Doma
Mám hodně starostlivou
manželku,se vším mi pomáhá.
Měl jsem opakovanou
ztrátu vědomí
z hypoglykémie, nebýt její
pomoci, tak asi nežiji.
Samostatnost
V nemocnici
Péči o sebe zvládám, nepotřebuji
pomoc druhé osoby
Pacient je samostatný,
nepotřebuje pomoc.
6.5. POSOUZENÍ PSYCHICKÉHO STAVU
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Vědomí
Vnímám vše kolem sebe a
nemám problém.
Vědomí: neporušené
Orientace Vím, kde jsem a co se děje.
Orientace: orientován časem,
místem, situací, osobou
36
Nálada
Mám obavy z budoucnosti,
doufám, že mě transplantace
zbaví mých labilních hypoglykémií,doufám,
že
všechno dobře dopadne, že
budu snášet ty léky, které
budu muset trvale užívat.
Nálada: přiměřená k situaci,
dává najevo obavy z bu-
doucnosti
Staropaměť Nemám problém. Zachována
Paměť
Novopaměť Nemám problém. Zachována
Myšlení Nemám problém. Logické
Temperament
Nemám problémy v jednání
s lidmi, jsem rád ve společnosti,
rád se pobavím.
Sebehodnocení
Jsem bezproblémový člověk.
Se svým tělem jsem spokojený,
mám obavy, co bude
dál.
Racionální přístup, má náhled
na své onemocnění.
Vnímání zdraví
Zdraví je důležité, určitě
patří do jedné z priorit
v mém životě.
Reakce: přiměřená
Vnímání zdravotního
stavu
Uvědomuji si závažnost
svého zdravotního stavu.
Budu se snažit spolupracovat
na zlepšení.
Reakce: přiměřená
Reakce na onemocnění
a prožívání onemocnění
Cukrovku mám dlouho,
měla ji i moje matka, ale
neměla takovou komplikaci,
jakou mám já. Nikdy bych
nevěřil, že i mě budou
transplantovat. Mám obavy
z budoucnosti.
Z počátku úzkostný. Reakce
přiměřená danému stavu.
37
Reakce na hospitalizaci
Jsem vděčný všem, kdo mi
pomáhají. Je o mě opravdu
dobře postaráno.
Reakce: pozitivní
Adaptace na onemocnění
Jak už jsem říkal, mám
obavy, co bude v budoucnu.
Nejistota a napětí
z onemocnění.
Projevy jistoty a nejistoty
Mám samozřejmě obavy,
doufám, že nebudu mít
žádné obtíže a komplikace,
že budu plnohodnotně žít.
Výraz tváře svědčí o obavách
z budoucnosti.
Zkušenosti
z předcházejících hospitalizací
(iatropatogenie,
sorrorigenie)
Jsem zde hospitalizovaný
opakovaně. Mé zkušenosti
jsou dobré, i když tady nemohu
spát. Zdravotnický
personál je zde na vysoké
úrovni.
6.6. POSOUZENÍ SOCIÁLNÍHO STAVU
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Verbální Nemám problém.
Pacient je komunikativní,
na otázky odpovídá klidně
a bez zábran.Komunikace
Neverbální
Rád si povídám, myslím,
že jsem společenský.
Neverbální komunikace
není ničím ovlivněna.
38
O onemocnění
Vím o diabetu
hodně,vím, že musím být
trvale edukovaný . Znám
důvody transplantace,
vím o nutnosti následné
léčby. Vím o komplikacích,
které provázení
onemocnění diabetes
mellitus.
Pacient zná příčiny svého
onemocnění, je informován
o léčbě a léčebných
postupech. Ví, že i po
transplantaci bude stále
diabetikem, který
s největší pravděpodobností
bude nadále léčen
inzulínem a dietou, že
bude trvale užívat imunosupresivní
léky.
O diagnost.
metodách
Znám důvody, které vedou
k vyšetřením mého
zdravotního stavu.
O léčbě a dietě
Dostal jsem informace o
transplantaci, o následné
léčbě. Dietu zatím dodržuji
diabetickou, budu
edukován.
Pacient je dobře informovaný
o léčbě po
transplantaci Langerhansových
ostrůvků.
V informacích jsou jisté
mezery, nutná edukace
Informovanost
O délce hospi-
talizace
Bylo mi řečeno, že po
transplantaci, pokud nenastanou
komplikace,
budu v nemocnici asi 10
dní, ale pak budu každý
týden dojíždět na kontrolu
do diabetologické
ambulance.
O délce hospitalizace je
plně informovaný, doufá,
se brzy zbaví bolesti a že
nenastanou žádné kompli-
kace.
39
Primární (role
související
s věkem
a pohlavím)
Jsem muž, který má rodinu.
Doufám, že velkou
část života mám ještě
před sebou. Nynější
zdravotní situace mě
zaskočila. Šlo to
rychle.Po zařazení na
čekací listinu jsem byl za
6 týdnů povolán
k transplantaci. Budu
muset přizpůsobit svůj
život danému stavu.
Podle podaných informací
lékařem se můj stav
zlepší natolik, že nebudu
mít labilní diabetes,
který mě přímo ohrožoval
na životě. Mám
hodně přátel se kterými
se chci dále stýkat. Obávám
se dlouhodobé neschopnosti
a co mě ještě
čeká. Manželka sice
chodí do práce, ale její
příjem není tak vysoký,
aby živila celou rodinu.
Sociální role
a jejich ovlivnění
nemocí,
hospitalizací
a změnou životního
stylu
v průběhu
nemoci
a hospitalizace
Sekundární
(související
s rodinou
a společenskými
funkcemi)
Mám dvě děti, žena je
z mého onemocnění nešťastná,
ale nedává na
sobě nic znát. V rodině
mám velkou oporu.
40
Terciální (sou-
visející
s volným časem
a zálibami)
V poslední době jsem se
žádným zálibám nevěnoval,
připravoval jsem
se na transplantaci,
hodně času jsem trávil se
svou rodinou.
6.7. MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT
Ordinovaná vyšetření:
Glykémie po 4 hodinách
TT po 4 hodinách
TK, P po 4 hodinách
Sonografie břicha
C-peptid na lačno
Hladina FK 506
Biochemické vyšetření (Na, K, Cl, AST,ALP,GMT, bilirubin, AMS, kreatinin, urea,
albumin)
Krevní obraz
Výsledky:
Sonografie břicha bez známek krvácení
Glykémie v rozmezí 5 – 10mmol/l
TT 37,9°C
Konzervativní léčba :
Dieta : diabetická
Pohybový režim: klidový režim
RHB : 2x denně na lůžku
Výživa : per os
Medikamentózní léčba:
− Per os:
Prograf csp. 4mg – 0 – 3mg (imunosuprese)
41
Repamune tbl. 4mg – 0 – 0 (imunosuprese)
Valcyte 100mg 1 – 0 – 0 (antibiotikum)
Ibalgin 1 drg při TT nad 38°C (nesteroidní antirevmatikum)
Stilnox 1 tbl. při nespavosti (hypnotikum)
− Intra venózní: 0
− Per rectum: 0
− Jiná:
Novalgin 1amp.i.m. při bolesti (max. 3xdenně)
Inzulín perfusorem (100j. Actrapid do 50ml fyziologického roztoku, 1ml/hod)
Fraxiparine 0,4 ml s.c. jedenkrát denně
Chirurgická léčba:
Sterilní převaz rány na břiše.
6.8. SITUAČNÍ ANALÝZA
45 letý pacient léčený pro diabetes mellitus 1. typu od roku 1981, v jehož anamnéze
se objevilo, že matka i babička měli diabetes léčený inzulínem. Asi třináct let byl léčen
inzulínem, bez vážnějších obtíží. Od roku 1995 je léčen pro diabetickou retinopatii,
opakovaně léčen laserovou fotokoagulací.
Nyní skoro rok měl obtížně kompenzovatelný, labilní diabetes. Opakovaně měl
hypoglykémie i několikrát týdně. Několikrát došlo ke ztrátě vědomí s nutností zavolat
RZP. Naposledy v září 2008. Koncem září loňského roku byl přijat ke krátkodobé
hospitalizaci na kliniku diabetologie k předtransplantačnímu vyšetření před zařazením
na čekací listinu k transplantaci Langerhansových ostrůvků. Z provedených vyšetření
nebyla shledána žádná kontraindikace, pacient byl zařazen na čekací listinu. Dne
12.11.08 byl povolán do IKEMu na kliniku diabetologie k transplantaci
Langerhansových ostrůvků. Nyní je pacient třetí den po transplantaci. Je hospitalizován
na standardním oddělení kliniky diabetologie. Pacienta jsem měla možnost sledovat od
třetího dne po výkonu. Při prvním kontaktu jsem zjistila, že je schopen sám vstát, dojít
si na toaletu a provést ranní hygienu. Všimla jsem si, že je trochu opocený. Při
rozhovoru mi sdělil , že je rád, že má celý výkon za sebou, hodně se bál, i když je moc
42
rád, že ho lékaři zařadili na transplantaci, protože měl dlouhodobé problémy s labilním
diabetem. Opakovaně ztratil vědomí.
Nyní se cítí unavený, protože v nemocnici špatně spí. Nechutná mu nemocniční
diabetická dieta, kterou zatím musí dodržovat, i když má slíbeno od ošetřujícího lékaře,
že podle možnosti bude zahájen normální příjem stravy. Změna dietního režimu by ho
velmi potěšila, protože po celá léta, co se léčí s diabetem, ho láká bílé pečivo. Někdy
neodolal a stejně dietu maličko porušil. Trochu si tím dává za vinu, že asi proto měl
hypoglykémie. Na otázku pitného režimu odpovídá, že vypije asi 1,5 l tekutin.
Stále verbalizuje, že se obává budoucnosti, jestli bude zdráv, jestli nebude
v dlouhodobé neschopnosti, je z toho úzkostný.
Po změření základních fyziologických funkcí jsem zjistila, že má TT 37,9°C.
Hladina glykémie je udržována inzulínovou pumpou co nejblíže normálním hodnotám.
Imunosupresivní a antibiotická léčba probíhá dle protokolu. Třetí den probíhá
antikoagulační léčba Fraxiparinem 0,4ml s.c.
Opakovaně se vyptává, jak bude muset často docházet do nemocnice, co se stane, když
nebude snášet léky, které bude muset trvale užívat. Je obeznámen, že možná bude muset
na transplantaci ještě jednou, možná dvakrát, aby se glykémie co nejvíce normalizovala,
aby mohl vést normální život.
Nemocného každý den navštěvuje manželka, která je pro pacienta velkou oporou.
43
7. Plán ošetřovatelské péče
7.1. SEZNAM OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ
− Spánek porušený (00095) z důvodu změny prostředí, projevující se únavou
(00093) a verbalizací.
− Strach (00148) z důvodu invalidizace projevující se verbálním
vyjadřováním obav a smutným výrazem v obličeji
− Hypertermie (00007) z důvodu léčebného zákroku, projevující se zvýšenou
potivostí
− Porušená kožní integrita (00046) z důvodu aplikace Langerhansových
ostrůvků do vrátnicové žíly, projevující se citlivostí a verbalizací v krajině
břišní.
− Neznalost (00126), potřeba poučení z důvodu nedostatku zkušeností
s léčebným programem, projevující se verbalizací.
7.2. SEZNAM POTENCIÁLNÍCH DIAGNÓZ
− Riziko infekce (0004) z důvodu chirurgického zákroku, projevující se
zvýšenou teplotou
− Riziko deficitu tělesných tekutin (00160)
− Riziko vzniku infekce (0004) z důvodu chronického onemocnění
− Riziko periferní neurovaskulární dysfunkce (00086) z důvodu komplikací
diabetu
44
7.3. PRVNÍ SESTERSKÁ DIAGNÓZA
Sesterská diagnóza:
1. Spánek porušený (00095) z důvodu změny prostředí, projevující se únavou (00093)
a verbalizací
Cíl:
Pacient zná příčiny poruch spánku, ví co je základem únavy a jak se jim bránit - do 12
hodin.
Pacient má fyziologický spánek a nemá projevy únavy - do 3 dnů
Pacient ovládá relaxační techniky, které mu pomáhají navozovat spánek – do 3dnů
Priorita: střední
Výsledné kritéria:
Pacient verbalizuje zmírnění únavy - do tří dnů
Pacient nevyžaduje hypnotika - do tří dnů
Pacient používá relaxační techniky – do tří dnů
Pacient se po spánku cítí odpočinutý - do tří dnů
Pacient usíná do 30 minut po ulehnutí - do tří dnů
Plán intervencí:
Posuďte souvislost spánkové poruchy se základním onemocněním - do dvou hodin
a průběžně
Vyslechni subjektivní stížnosti na kvalitu spánku - průběžně
Postarejte se o klidné prostředí – průběžně
Upravte nemocnému lůžko před spaním – průběžně
Zajistěte nemocnému klid – průběžně
Vyvětrejte pokoj – průběžně
Poučte nemocného o nevhodnosti pití černého čaje a kávy na noc – do 6 hodin
Podejte nemocnému předepsaná farmaka – dle ordinace lékaře
Naučte nemocného používat relaxační techniky k navození spánku – do tří dnů
(fyzioterapeut)
Pečujte o psychickou pohodu pacienta - průběžně
Poučte nemocného, aby nespal v odpoledních hodinách
Poučte nemocného, jak si zavolá v případě nutnosti sestru
45
Realizace:
Posoudila jsem souvislost spánkové poruchy se základním onemocněním. B.H.
Vyslechla jsem subjektivní stížnosti pacienta. B.H.
Zajistila jsem nemocnému klidné prostředí, přestěhovala jsem ho na klidnější pokoj.
B.H.
Přestlala jsem lůžko pacienta. B.H.
Pokoj jsem vyvětrala. B.H.
Poučila jsem nemocného, aby nepil na noc čaj ani kávu. B.H.
Podala jsem nemocnému předepsaná farmaka – noční setra
Naučila jsem nemocného používat relaxační techniky k navození spánku. A.V.
(fyzioterapeut)
Poučila jsem nemocného o nevhodnosti spánku přes den. B.H.
Hodnocení :
Pacient udává pocit odpočatosti. 18.11. B.H.
Nespí přes den, usíná do 30 minut. 18.11. B.H.
Pacient spí 6 hodin bez probuzení. 18.11.B.H.
Pacient ovládá relaxační techniky, které navozují spánek. 18.11. A.V.
Je schopen popsat faktory, které mu brání spát nebo spánek zkracují. 16.11. B.H.
Má více sil a energie. 18.11. B.H.
Efekt: Úplný. Pacient usíná do 30 min. po ulehnutí do lůžka, nepotřebuje hypnotika,
používá relaxační techniky, které navozují spánek.
7.4. DRUHÁ SESTERSKÁ DIAGNÓZA
Sesterská diagnóza:
2. Strach (00148) z důvodu invalidizace, projevující se verbálním vyjadřováním obav
a smutným výrazem v obličeji
Cíl:
Pacient nepociťuje strach - do 1 týdne
Pacient efektivně využívá všech druhů podpory a pomoci.
Priorita: střední
46
Výsledná kritéria:
Pacient umí popsat svůj strach - do 6 hodin
Pacient verbalizuje zmírnění strachu - do 3 dnů
Pacient se aktivně zapojil do pohovoru s psychologem – do 24 hodin
Plán intervencí:
Všímejte si chování pacienta – neustále
Zajistěte nemocnému pohovor s psychologem – do 24 hodin
Dejte nemocnému příležitost k otázkám, poskytněte nemocnému dostatek informací
o následném životě po transplantaci - do tří dnů
Buďte pacientovi k dispozici a naslouchejte mu – neustále
Zajistěte pacientovi tiché a klidné prostředí.
Sledujte fyzickou odpověď organismu.
Realizace:
Byla jsem nemocnému neustále na blízku,sledovala jsem projevy jeho chování. B.H.
Nemocnému jsem zajistila konzultaci s klinickým psychologem. P.T. (klinický
psycholog)
Nemocnému jsem podala dostatek informací o životě po transplantaci. B.H.
Zajistila jsem mu tiché a klidné prostředí po přestěhování na jiný klidnější pokoj. B.H.
Sledovala jsem základní fyziologické funkce, zapisovala jsem je do dekurzu. B.H
Hodnocení:
Pacient udává pocit zmírnění strachu po konzultaci s psychologem 16.11. P.T
Nemá smutný výraz v obličeji. Strach z budoucnosti zatím přetrvává. 18.11. B.H.
Efekt: Částečný, obava z invalidizace zmírněna.
7.5. CELKOVÉ HODNOCENÍ
Pátý den po transplantaci se nemocného zdravotní stav začíná stabilizovat. Postupně
dochází k ustoupení únavy, pacient spí zatím s pomocí hypnotik, ale ráno udává pocit
odpočatosti. Obavy z budoucnosti zatím přetrvávají, hladiny glykémie se stabilizovaly.
Jí a pije dostatečně, teplotu nemá. Dietu nemusí striktně dodržovat, může jíst svoje
oblíbené bílé pečivo v omezeném množství.
Stavy hypoglykémií úplně ustoupily. Pacient bude i nadále závislý na inzulínu,
domů bude odcházet s upravenou dávkou. Hladiny glykémie se ještě úplně
nenormalizovaly, ví, že bude muset podstoupit transplantaci Langerhansových ostrůvků
47
ještě jednou až dvakrát, aby byl osvobozen od inzulínu a předcházel komplikacím
diabetu.
Kontrolní krevní odběry v normě. Pacient prochází edukačním programem.
Důležitou roli pro něj hraje manželka, která za ním pravidelně každý den dojíždí a je
mu velkou oporou ve zvládání obtížné nemoci.
48
8. Edukace pacienta
Edukaci diabetika a rodinných příslušníků definujeme jako výchovu
k samostatnému zvládání diabetu a k lepší spolupráci se zdravotníky. Je nezbytnou
a nenahraditelnou součástí úspěšné léčby. Edukace začíná prvním stykem pacienta
s lékařem nebo sestrou a nekončí nikdy.
Dobrá kompenzace diabetu je základem snížení rizik, plynoucích z akutních
a chronických komplikací tohoto onemocnění. Předpokladem úspěchu je, že pacient je
opakovaně edukován v oblasti managementu diabetu, a že se doporučenými radami řídí.
Musíme se věnovat edukaci o stravě při diabetu, selfmonitoringu, úpravám glykémií,
řešením akutních komplikací, fyzické aktivitě a doporučovat také všem pacientům
místa, na kterých mohou informace získat. Často se u nemocných setkáváme
s nedostatečným měřením glykémie či špatnou reakcí na zjištěné hodnoty.
Nedostatečné finanční prostředky vedou občas pacienty k tomu, že si kupují levné,
tj. nekvalitní nebo zlevněné potraviny s prošlou záruční lhůtou, což může mít rovněž
vliv na celkové zdraví a glykémii.
Zcela určitě diabetes negativně ovlivňuje nedostatek pohybu. Je nutné nemocné
nasměrovat tam, kde jim mohou pomoci (Český svaz diabetiků pořádá rekondice, tj.
plavání a cvičení pro diabetiky po celé republice).
Negativně může ovlivnit léčbu diabetu i psychika pacienta, jeho sociální prostředí
a rodinné vztahy.
8.1. EDUKAČNÍ LIST
Po analýze získaných dat od pacienta jsem si stanovila několik oblastí, kde je
potřeba edukačních intervencí. Je možné edukovat skupinově, ale mnohem výhodnější
pro pacienta je edukace individuální, především vzhledem k motivaci.
Edukaci jsem prováděla individuálně.
Seznam edukačních diagnóz:
Ochota doplnit si deficitní vědomosti ( 00161)
Hledání zdravého životního stylu (00084) v oblasti výživy a hydratace
49
8.2. EDUKAČNÍ ANAMNÉZA
Edukovanými osobami jsou pacient hospitalizovaný na klinice diabetologie po
transplantaci Langerhansových ostrůvků a jeho manželka.
Typ edukace: průběžné vzdělávání, reedukace
Forma: verbální a pomocí instrukcí, ukázkami
Reakce na edukaci: kladení dotazů, verbální pochopení, nutno opakovat
Existující bariéra edukace: ne
Edukační potřeba v oblasti výživy a pitného režimu, v oblasti fyzické zátěže po
transplantaci
Cíl edukace: Cílem edukace je předat zásadní informace v deficitních oblastech. Do
edukace jsem zapojila i manželku pacienta.
8.3. PRVNÍ EDUKAČNÍ DIAGNÓZA
Edukační diagnóza:
1. Hledání zdravého životního stylu v oblasti výživy a hydratace (00084) z důvodu
nedostatku informací o zdravé výživě a významu tekutin, projevující se neznalostí
správného denního množství tekutin a chybami v diabetické dietě
Cíl:
Pacient se účastní na změnách životního stylu v oblasti výživy a hydratace - do týdne
Výsledná kritéria:
Pacient zná nutnost příjmu tekutin - do 1 dne
Pacient si monitoruje příjem tekutin na záznamový list – do 12 hodin
Pacient zná hlavní zásady diety a ekvivalenty obsahu sacharidů včetně výměnných
jednotek – do tří dnů (dietní sestra)
Pacient ví o úpravě režimu a dávek inzulínu podle hodnot glykémie, podle příjmu
sacharidů – do 2 dnů
Plán intervencí:
Poučte pacienta o nutnosti dostatečného příjmu tekutin - do 1 dne
Vysvětlete , jaké tekutiny počítáme do denního příjmu a jaké nikoliv - do 2 dnů
Vysvětlete, jak pracovat se záznamovým listem na sledování příjmu tekutin - do 12
hodin
Názorně ukažte a popište, jaké množství tekutiny se vejde do sklenky na oddělení - do 1
dne
Poučte pacienta o zásadách diety - do 2 dnů
50
Realizace:
Poučila jsem pacienta o nutnosti tekutin v lidském těle, vysvětlila jsem pacientovi
množství tekutin, které by měl denně vypít. B.H.
Poučila jsem nemocného o vhodných tekutinách. B.H.
Naučila jsem nemocného zapisovat si příjem tekutin a názorně jsem mu ukázala, jaké
množství tekutiny má sklenice vody používané na oddělení. B.H.
Poučila jsem nemocného o nutnosti dodržování diabetické diety, naučila jsem
nemocného ekvivalenty obsahu sacharidů včetně výměnných jednotek. J.K. (dietní
sestra).
Hodnocení:
Efekt splněn, pacient má pitný režim v normě, zvládá si zapisovat množství vypitých
tekutin. Pečlivě dodržuje diabetickou dietu, slibuje, že nebude dělat dietní chyby. Vydán
edukační materiál k diabetické dietě.
8.4. DRUHÁ EDUKAČNÍ DIAGNÓZA
Edukační diagnóza:
2. Ochota doplnit deficitní vědomosti (00161) z důvodu nedostatku informací o fyzické
aktivitě po transplantaci, projevující se opakovanými dotazy.
Cíl:
Pacient žije zdravým životním stylem - do 3 měsíců
Pacient se účastní edukačního programu o podpoře zdraví - do týdne
Pacient ví, že se po transplantaci zvyšuje tolerance námahy a tím i chuť podnikat
nemožné výlety či společenské aktivity.
Pacient ví o pozdních komplikacích diabetu.
Výsledná kritéria:
Poskytněte pacientovi informace o pozdních komplikacích diabetu.
Seznamte ho s možnými sporty, které může vykonávat.
Mluvte jasně, stručně, srozumitelně.
Zjistěte si, zda pacient všemu rozumí.
Poskytněte pacientovi základní pravidla pro pobyt na slunci.
Zapojte pacienta do edukačního programu „Zdravý životní styl“.
51
Plán intervencí:
Seznamte pacienta s fyzickou aktivitou po transplantaci, vysvětlete, které rekreační
sporty může dělat.
Seznamte pacienta s edukačním programem, do kterého ho zapojte.
Mluvte jasně, stručně a srozumitelně.
Zjistěte si, zdali pacient všemu rozumí.
Poskytněte pacientovi základní informace o pobytu na slunci.
Realizace:
Poskytla jsem pacientovi dostatek informací o pozdních komplikacích diabetu, se
kterými se už roky léčí. B.H.
Seznámila jsem pacienta se společenskými aktivitami, které bude moci dělat. B.H.
Poskytla jsem nemocnému informace o pobytu na slunci po transplantaci. B.H.
Mluvila jsem jasně, stručně a srozumitelně. B.H.
Zapojila jsem pacienta do edukačního programu „Zdravý životní styl“. B. H.
Hodnocení:
Efekt: Nelze určit, pacient je krátce po transplantaci, zatím má klidový režim. O fyzické
aktivitě pacienta je poučena i manželka.
8.5. EDUKAČNÍ ZÁZNAM – REALIZACE
Edukaci pacienta jsem zahájila v potřebných oblastech, ve spolupráci
s kompetentními členy týmu, v průběhu mé péče o nemocného (viz příloha).
Edukaci jsem prováděla názorně a jednotlivé intervence neustále opakovala. Doba
trvání edukace nepřesahovala 30 minut a konala se po celou dobu hospitalizace.
8.6. EDUKAČNÍ PLÁN
Cíl edukačního plánu
Cílem edukací je srozumitelnou formou předat zásadní informace v deficitních
znalostech pacienta. Edukaci jsem vedla neformálním a interaktivním způsobem, což
přispívá k tomu, že se informace lépe pamatují. Do edukace jsem zapojila také
manželku pacienta.
Význam
Význam edukace u nemocných s diabetem a po transplantaci je důležitý, aby se
předešlo pozdním komplikacím onemocnění.
52
Technika
Aby se dosáhlo stanoveného cíle edukace, je důležité postupovat a vycházet z potřeb
pacienta. Informace předávat srozumitelnou formou v oblasti, kde je edukace nutná.
Kontrolní otázky pro sestru
Kontrolní otázky: Správné odpovědi:
Je potřeba u diabetika edukace o dietě? Ano, opakovaná, nemocní se často
dopouštějí dietních chyb.
Zapojujeme do edukace rodinu? Ano, posilujeme tím motivaci pacienta
a snižujeme riziko možných komplikací
Postup při zaškolování pacienta
Při rozhovoru s pacientem jsem zjistila deficitní neznalosti. Dohodla jsem se
s manželkou pacienta, aby se edukace také zúčastnila. Byla ke spolupráci ochotna.
Rozhodla jsem se pro edukaci individuální. Společnými silami jsem stanovili reálné
cíle, kterých bylo možno edukací dosáhnout.
Kontrolní otázky pro pacienta
U pacienta jsem zahájila edukaci ve dvou oblastech. Sestavila jsem několik
kontrolních otázek, na které se ho budu ptát. V průběhu edukačního procesu toto budu
opakovat a porovnávat výsledky.
Kontrolní otázky: Správné odpovědi:
Jaké množství tekutin by měl člověk denně
vypít a jaké tekutiny tam neřadíme?
Dospělý člověk by měl vypít asi 2 litry.
Nepatří sem káva ani alkohol.
Diabetik má mít dietu, která je s čím? Nízkým obsahem tuků, cukrů a soli.
53
Závěr
V současné době prožívá pandemii diabetu celý svět. Onemocnění se stává
závažným zdravotně sociálním problémem všech vyspělých společností. Je
nejvýznamnější chorobou látkové přeměny a jednou z nejzávažnějších nemocí vůbec.
Svými projevy a komplikacemi zasahuje téměř do všech odvětví medicíny.
Cílem mé práce bylo demonstrovat problematiku pacienta s labilním diabetem 1.
typu, kterého hypoglykémie opakovaně ohrozila na životě, který by možná bez nové
možnosti léčby transplantací Langerhansových ostrůvků nebyl mezi živými. Péče o tyto
pacienty je velmi náročná a pro pečující osoby je velkou psychickou přítěží, ale pro
nemocného s diabetem je k nezaplacení.
Transplantace otevírá dříve netušené možnosti a mění osudy lidí. Důležité je
vědomí, že ve svém boji s nemocí nezůstává člověk sám, a že jsou kolem lidé, kteří
chtějí podat pomocnou ruku a také lidé, kteří tím vším prošli, uměli se pomocné ruky
chopit a těm ostatním vracet naději. Projít dlouhá léta diabetem, poznat jeho méně
přívětivou tvář, sáhnout si skoro na dno lidských možností a pak se znovu vzchopit, to
je možná příležitost vzkázat druhým, že brát a zase rozdávat je mnohem hezčí než se
uzavřít a všechno vzdát.
Jedním z nejatraktivnějších nových léčebných postupů je proto hledání takového
způsobu léčby, který by chybějící inzulínovou sekreci nahradil fyziologickým
způsobem podle aktuální potřeby organismu, normalizoval porušené metabolické
pochody a zabránil rozvoji pozdních orgánových změn. Takovou metodou by mohla být
(a do určité míry v současnosti již je) transplantace inzulín produkující tkáně.
Informace zde uvedené jsou směřovány pro pacienty s diabetem 1. typu, pro osoby
pečující o takto nemocné, ale dostatek informací zde mohou nalézt i sestry, které
přicházejí do styku s takto nemocnými pacienty.
Dalším mým cílem bylo sledovat pacienta po transplantaci, stanovit individuální
plán ošetřovatelské péče a sestavit edukační program sledovaného pacienta.
54
Seznam informačních zdrojů
Seznam literatury
1. Adamec, M., Saudek, F. Transplantace slinivky břišní a diabetes mellitus. Praha:
Karolinum 2005. ISBN 80-246-1166-X
2. Bartoš V., Vaněk, I. Diabetes mellitus a transplantace pankreatu. Praha:
Academia, 1990. ISBN 80-200-0146-8
3. Donges, M.E., Moorhouse, M.F. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha:
Grada Publishing, 2002. IBSN 80-7169-294-8.
4. Mastiliáková, D. Úvod do ošetřovatelství I.díl systémový přístup. Karolinum
2003. IBSN 80-266-0429-9
5. Nejedlá, M. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2006. IBSN
80-247-1150-8
6. Nejedlá, M., Šafránková, A. Interní ošetřovatelství II. Praha: Grada Publishing,
2006. IBSN 80-247-1777-8
7. Rybka, J. a kolektiv. Diabetologie pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2006.
IBSN 80-247-1612-7
8. Saudek, F. Léčba diabetu transplantací. Maxdorf, 2003. IBSN 80-85912-79-1
9. Saudek, F. Příprava na transplantaci. Maxdorf, 2005. IBSN 80-7345- 055-0
10.Trachtová, E. a kolektiv. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno:
Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů 2006.
IBSN 80-7013-324-4
11.Třeška, V. a kolektiv. Transplantologie pro mediky. Praha: Karolinum 2002.
IBSN 80-246-0331-4
Seznam elektronických zdrojů
12.Česká transplantační společnost [online]. Praha: Česká transplantační
společnost. Poslední aktualizace 6. 4. 2009 [cit. 2009-04-12]. Dostupné na
WWW: <http://www.transplant.cz>
55
Seznam zkratek
BMI – body mass index
°C – stupeň Celsia
D – dech
DK – dolní končetina
FK 506 – tacrolismus
hod. – hodina
IKEM – Institut klinické a experimentální medicíny
i.m. – intramuskulární
inj. – injekce
j. – jednotka
KDIIA – klinika diabetologie
l – litr
min. - minuta
mmol – milimol
P – puls
RHB – rehabilitace
RZP – rychlá záchranná pomoc
s.c. - subkutánní
TAT – tetanus
TC – transplantcentrum
TK – tlak
TT - teplota