Ošetřování pacienta s diagnózou vředová choroba žaludku po operaci BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Jiřina Hýsková Vysoká škola zdravotnická o.p.s. Praha 5 Vedoucí práce: MUDr. Martin Antoň Stupeň kvalifikace: bakalář Studijní obor: Všeobecná sestra Datum odevzdání práce: 2009-03-31 Datum obhajoby práce: Praha 2009 2 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje jsem uvedla v seznamu literatury. Souhlasím s použitím své bakalářské práce k studijním účelům. V Praze dne 31. 3. 2009 …………………………………… 3 Poděkování Chtěla bych velmi poděkovat všem, kdo mi pomáhali při tvorbě této práce. Zvláště pak děkuji MUDr. Martinovi Antoňovi, vedoucímu mé bakalářské práce a Mgr. Andree Pohlové za trpělivost a podnětné připomínky 4 Abstrakt Cílem mé bakalářské práce je sledování pacientky s akutním krvácením ze žaludečního vředu, seznámení se s chorobou, s jejími příčinami, projevy, diagnostikou a principy léčby. Zaměřila jsem se hlavně na ošetřovatelskou péči na standardním chirurgickém oddělení a informovala pacientku o změnách, které souvisí s nynějším onemocněním. Sledovala jsem, jak je pacientka seznámena se svou chorobou a jak vnímá svůj celkový zdravotní stav. Při hodnocení stavu pacientky prostřednictvím ošetřovatelského procesu jsem použila ošetřovatelskou dokumentaci podle Gordonové. Ošetřovatelské diagnózy jsem sestavovala podle Severoamerické asociace pro ošetřovatelskou diagnózu (North American Nursing Diagnosis Association – NANDA). Klíčová slova: Vřed. Ošetřovatelství. Ošetřovatelský proces. Ošetřovatelské diagnózy. 5 Annotation The aim of this bachelor’s work was firstly to observe a patient with an acute bleeding from the gastric ulcer, secondly to acquaint with disease and its symptoms and diagnostic and finally with process of treatment. I focused mainly on nursing at standard surgery and informed the patient about all changes connected with her disease. Furthermore, I analyzed how the patient was reconciled with her disease. I used Gordon’s nursing document to evaluate the patient hood. I determined the nursing diagnosis in accordance with North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Key words: Ulcer. Nursing. Nursing process. Nursing diagnosis. . 6 Předmluva Vředová choroba žaludku se řadí do skupiny civilizačních chorob. Myslím si, že civilizační choroby jsou zásadním celospolečenským problémem a je proto nutné zajímat se nejen o jejich existenci a léčbu, ale, a to zejména, o jejich prevenci. Zajímavým aspektem této choroby je skutečnost, že převážná část pacientů je léčena ambulantně, přestože onemocnění se projevuje často velmi bolestivými stavy a v podvědomí lidí přetrvává pod obrazem velmi závažného onemocnění. Hospitalizováni jsou většinou jen pacienti v těžkém stavu, nejčastěji staří a dále pacienti s komplikacemi. Zásadním důvodem je nepochybně péče o takto nemocného pacienta, seznámení se s průběhem, léčbou a prevencí. 7 Seznam zkratek HCl - kyselina chlorovodíková RTG - rentgenové vyšetření EKG - elektrokardiograf GFS - gastrofibroskopie ICHDK - ischemická choroba dolních končetin CMP - cévní mozková příhoda WHO - světová zdravotnická organizace JIP - jednotka intenzivní péče ORL - otorhinorlaryngologie NGS - nazogastrická sonda PŽK - periférní žilní katétr CA - celková anestezie FF - fyziologické funkce TT - tělesná teplota TK - tlak krve P - puls BMI - body mast index i.v. - nitrožilně 8 Obsah Úvod________________________________________________________________ 10 TEORETICKÁ ČÁST__________________________________________________ 11 1 Anatomie a fyziologie žaludku__________________________________________ 11 2 Klinická charakteristika vředové choroby žaludku _________________________ 13 2.1 Definice, charakteristika _______________________________________________ 13 2.2 Etiologie, patofyziologie ________________________________________________ 13 2.3 Klinický obraz________________________________________________________ 14 2.4 Průběh, formy, komplikace, prognóza ____________________________________ 15 3 Diagnostika ________________________________________________________ 17 3.1 Anamnéza ___________________________________________________________ 17 3.2 Fyzikální vyšetření ____________________________________________________ 17 3.3 Laboratorní vyšetření__________________________________________________ 17 3.4 Vyšetřovací metody ___________________________________________________ 18 4 Terapie ____________________________________________________________ 19 4.1 Chirurgická léčba _____________________________________________________ 19 4.2 Konzervativní léčba ___________________________________________________ 19 4.3 Farmakoterapie_______________________________________________________ 19 4.4 Dietoterapie __________________________________________________________ 20 4.5 Pohybový režim_______________________________________________________ 20 4.6 Psychoterapie ________________________________________________________ 21 5 Prognóza___________________________________________________________ 22 6 Ošetřovatelská péče u pacienta s diagnózou vředová choroba žaludku po operaci 22 6.1 Ošetřování nemocných _________________________________________________ 22 6.2 Možné ošetřovatelské problémy _________________________________________ 23 PRAKTICKÁ ČÁST ___________________________________________________ 24 7 Posouzení stavu pacienta______________________________________________ 24 7.1 Identifikační údaje: ___________________________________________________ 24 7.2 Výtah ze zdravotní dokumentace ________________________________________ 24 9 8 Terapie ____________________________________________________________ 27 8.1 Chirurgická léčba _____________________________________________________ 27 8.2 Konzervativní léčba ___________________________________________________ 28 9 Ošetřovatelská anamnéza dle M. Gordonové rozpracovaná do NANDA II diagnostických domén__________________________________________________ 30 10 Ošetřovatelská péče _________________________________________________ 34 10.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz _______________________________________ 34 10.2 Plán ošetřovatelské péče_______________________________________________ 34 11 Edukace pacienta___________________________________________________ 41 11.1 Význam ____________________________________________________________ 41 11.2 Cíl edukačního plánu _________________________________________________ 41 11.3 Kontrolní otázky pro sestru____________________________________________ 42 11.4 Postup při zaškolování pacienta ________________________________________ 42 11.5 Kontrolní otázky pro pacientku ________________________________________ 42 12 Zhodnocení ošetřovatelské péče _______________________________________ 43 13 Prognóza__________________________________________________________ 43 Závěr _______________________________________________________________ 43 Seznam literatury _____________________________________________________ 44 Seznam tabulek _______________________________________________________ 45 Seznam příloh ________________________________________________________ 46 10 Úvod Aby byl pohled na onemocnění co nejobsáhlejší a způsob léčby a ošetřovatelské péče nabízel co nejširší škálu řešení, je velmi důležité umět využít poznatků mnoha oborů (vnitřní lékařství, chirurgie, ošetřovatelství, psychologie aj.) a být schopen jejich kombinace. Zvláště si pak kladu za cíl realizaci ošetřovatelského procesu a komplexní řešení problému. To znamená důkladný odběr ošetřovatelské anamnézy získaný pozorováním pacientky a rozhovorem s ní. V přístupu k pacientce je nutné sledovat její psychický stav, brát ohled na její pocity a projevy, nehodnotit pouze fyzický stav. Z toho vyplívá další cíl, jenž spočívá v holistickém přístupu k pacientce, tj. v pohledu na pacientku jako na osobnost. S tím souvisí snaha o zapojení pacientky do ošetřovatelského procesu, důraz na její spolupráci při procesu uzdravení a podpora zodpovědnosti za vlastní zdraví. Nelze také opomenout edukační činnost, jakožto důležitou součást léčby a ošetřovatelské péče. 11 TEORETICKÁ ČÁST 1 Anatomie a fyziologie žaludku Žaludek (gaster, ventriculus) je nejobjemnější částí trávicí trubice a tvoří zásobárnu potravy o obsahu asi 1000 – 2000ml. Má tvar ohnutého vaku – je však závislý na stupni naplnění, tlaku sousedních orgánů, věku a pohlaví. Je umístěn v horní části dutiny břišní, vlevo od mediální roviny, vysunutý vzhůru pod kostru hrudníku do regio hypochondria ministra (krajina břicha pod bránicí v místě chrupavek dolních žeber, ohraničená levým obloukem žeberním a projekcí levé klenby brániční), odkud jde žaludek doprava dolů do regio epigastrica (krajina břicha mezi pravým a levým obloukem žeberním). Na jícen navazuje česlem (kardia). Horní část žaludku, která je uložena pod bránicí, se nazývá žaludeční klenba (fundus), střední část tvoří tělo (corpus) zužující se plynule v část vrátníkovou (pyloru), kterou prochází do dvanáctníku (duodenum). Od kardie k pyloru se táhne nahoře malé vyduté zakřivení (curvatura ventriculi minor), na opačné straně je vypouklé velké zakřivení (curvatura ventriculi maior). Od malého zakřivení je žaludek připojen malou předstěrou (omentum minus) ke spodní ploše jater, od velkého zakřivení začíná velké předstěra (omentum maius) přirůstající na příčný tračník. Stěna žaludku má typickou stavbu trávicí trubice. Je kryta jednovrstevným válcovým epitelem a složena v podélné řasy, které se při plnění žaludku vyrovnávají. Na povrch ústí žaludeční žlázky produkující žaludeční šťávu. Je to bezbarvá a řídká tekutina, silně kyselé reakce (pH 1 -2). Obsahuje 99,4 % vody, 0,1 % anorganických látek a 0,5 % organických látek. Na jedno jídlo se vytváří asi 500 ml žaludeční šťávy, za 24 h se vyprodukuje asi 2000 – 3000 ml. Krycími buňkami je produkována kyselina chlorovodíková (HCl). Okyseluje obsah žaludku, má desinfekční účinky, ničí některé choroboplodné zárodky, brání kvasným dějům a aktivuje pepsinogen na pepsin. Dále také zasahuje do přeměny solí (mění některé soli ve vodě nerozpustné na rozpustné). Hlavní buňky zajišťují tvorbu enzymu pepsinu, který je produkován v neúčinné formě pepsinogenu a teprve působením HCl přeměňován na pepsin štěpící bílkoviny. Žaludeční lipáza štěpí při slabě kyselé reakci neutrální tuky na glycerol a mastné kyseliny – pouze tehdy, jsou-li emulgovány. Při silnějším okyselení žaludečního obsahu 12 ztrácí svojí účinnost. Enzym chymozin sráží mléko v droboučké vločky. Mucin, který je produkován mucinózními žlázkami, je součástí zásaditého hlenu, který tvoří ochranný povlak sliznice před samonatrávením (autosugesce). V žaludku se také vytváří zvláštní látka, tzv. vnitřní faktor, která umožňuje vstřebávání vitaminu B12. Vyměšování žaludeční šťávy je řízeno nervově a chemicky. Chemická sekrece navazuje na sekreci nervovou. Sousta vyvolávají tvorbu žaludeční šťávy mechanickým, hlavně však chemickým drážděním žaludeční sliznice. V G-buňkách se tvoří gastrin, který je přiváděn ke žlázám sliznice a vyvolává zvýšenou sekreci žaludeční šťávy. Některé látky sekreci zvyšují, jiné snižují. Změny svalového napětí zvětšují nebo zmenšují objem žaludku a současně promíchávají obsah. Po přísunu posledního sousta dochází k jedné žaludeční peristole trvající 15 – 20 minut. Po uplynutí peristoly začínají při kardii probíhat peristaltické vlny směrem k pyloru v intervalech 15 – 20 sekund. Umožňují pohyb potravy a trávení pomocí žaludeční šťávy. Vzniká kašovitá trávenina – chylus, který je uvolňován kruhovým svěračem ze žaludku po malých dávkách do dvanáctníku (řízeno reflektoricky). (2,3) Viz. příloha č. 3 13 2 Klinická charakteristika vředové choroby žaludku 2.1 Definice, charakteristika Jde o onemocnění denní praxe, výskyt v populaci se odhaduje na 3 – 5 %, u některých autorů až 10 %. Poprvé bylo popsáno před 150ti lety a jeho příčiny byly zahaleny hlubokou temnotou. Od té doby názory na původ této choroby prodělaly složitý vývoj, avšak zcela nový názor na vznik peptického vředu se začal formulovat od roku 1983, kdy Australané J. Warren a B. Marshall poukázali na význam Campylobacter pylori (později překlasifikovaný na Helicobacter pylori). Přesto stále platí tvrzení německého internisty Schwarze z roku 1910 „není kyselina, není vřed“, jelikož kyselina chlorovodíková je nezbytnou podmínkou pro vznik peptického vředu. (4,8) 2.2 Etiologie, patofyziologie Vřed je slizniční defekt, který proniká nejméně pod svalovou vrstvu stěny žaludku. Může vzniknout všude, kde je přítomna volná kyselina chlorovodíková, tzn. tam, kde se kyselina tvoří (žaludek) i tam, kam odtéká (duodenum). Nejčastěji se vyskytuje v pylorické části, zejména v oblasti malého zakřivení a v bulbu duodena. Méně častý je výskyt v oblasti kardie. Jelikož se přítomnost HCl nejsnáze stanovuje, stala se symbolem celé peptické aktivity žaludečního sekretu. Na vzniku vředové choroby se podílí celá řada zevních a vnitřních faktorů. Mezi vnitřní patří především genetické dispozice (tzv. „vředové rody“) a nesporně velký význam mají různé psychosociální stresy. Z faktorů zevních lze připomenout např. složení stravy, pravidelnost jejího přijímání, škodlivé návyky (kouření, alkohol, velké množství černé kávy) nebo užívání léků s ulcerogenním účinkem (nesteroidní antirevmatika, salicyláty, kortikoidy). Z jiného pohledu lze činitele ovlivňující vznik vředu rozdělit na faktory agresivní, které přispívají k autosugesci sliznice, a faktory protektivní, chránící sliznici před negativními vlivy. (4,8) 14 Tabulka č. 1 Agresivní a protektivní faktory Agresivní faktory Obranné (protektivní) faktory HCL- kyselina chlorovodíková Alkalita slin, pankreatické šťávy Peptická aktivita žaludečního sekretu Bikarbonáty v žaludečním sekretu Helicobacter pylori Vrstva hlenu na žaludeční sliznici Žluč, pankreatické enzymy Endogenní prostaglandiny Porucha cirkulace a mikrocirkulace Normální cirkulace a mikrocirkulace Kouření Regenerační schopnost buněk Medikamentózní vlivy Antiulcerózní medikace Kofein, některá dráždivá jídla Alkalický vliv potravy 2.3 Klinický obraz Onemocnění se vyskytuje spíše ve středním a starším věku, mladí lidé jsou postiženi výjimečně. Vedoucím příznakem je bolest v epigastriu vyznačující se v závislosti na jídle. Čím orálněji se vřed nachází, tím dříve nastává bolest. Jde o tzv. časnou bolest objevující se brzy po jídle. Bývá provázena nechutenstvím a ztrátou hmotnosti. Dalšími doprovodnými příznaky jsou pyróza, regurgitace, říhání a obstipace, někdy zvracení kyselých šťáv s následným pocitem úlevy. Tento stav pacienta vyčerpává, pociťuje zvýšenou únavnost a spavost. Typický je sezónní výskyt potíží, obvykle na jaře a na podzim, někdy s různě dlouhou dobou remise. V mezidobí se pacient cítí zdráv. V období akutní exacerbace, která trvá týden až několik týdnů, se bolesti s ostatními obtížemi dostavují denně v pravidelném časovém sledu po jídle. (7,8) 15 2.4 Průběh, formy, komplikace, prognóza Klasifikace peptického vředu 1. Primární peptický vřed – vředová choroba 2. Sekundární peptický vřed – ulcerace vzniká v důsledku jiného onemocnění:  stresové vředy – vznikají při lézi centrálního nervového systému (Cushingův vřed), rozsáhlých popáleninách  endokrinní vředy – vznik je na podkladu Zollinger-Ellisonova syndromu, hypertyreózy  nepatogenní vředy – zapříčiněné jaterní cirhózou  vředy při těžkých bronchopulmonálních afektech – jsou často němé, projevují se až komplikacemi (perforace, krvácení)  lékové vředy – ulcerogenní léky Viz. příloha č. 4 Komplikace žaludečního vředu a) Krvácení z vředu – projevuje se jako hemateméza nebo melena. Je nejčastější komplikací. Ke krvácení může dojít kdykoliv během onemocnění, často je spouštěcím mechanizmem požití nesteroidních antirevmatik nebo salicylátů. Projevuje se bolestmi, které velmi často po krvácení utichají. Pro diagnózu je rozhodující endoskopické vyšetření. b) Penetrace – je postupné prohlubování vředu, který proniká celou stěnou žaludku do okolí. Reaktivní zánět vytváří srůsty s okolím, takže nedochází k perforaci. Příznačné jsou úporné bolesti, velmi často vyzařující do zad. Bolest neodpovídá na obvyklou léčbu. Pro posouzení hloubky vředu je přínosnější RTG vyšetření. Léčebně je plně indikováno chirurgické řešení. 16 c) Perforace - vzniká, jestliže vřed proniká stěnou orgánu rychle, takže nedojde k adhezi s okolními orgány. K perforaci může dojít do volné peritoneální dutiny nebo jde o krytou perforaci do prostoru ohraničeného adhezemi. Příznačná je krutá, konstantní, neovlivnitelná bolest. Rozvíjí se obraz akutní peritonitidy a šoku. Nativní RTG snímek ukáže srpečky volného plynu. Laboratorně je vysoká aktivita amylázy v séru a leukocytóza. Chirurgické řešení je absolutně indikováno. Prognóza Vředová choroba je v dnešní době účinné a minimálně zatěžující diagnostiky a velmi účinné medikamentózní léčby chorobou, která má vynikající prognózu. Mortalita na nekomplikovaný vřed je minimální. Také vznik komplikací při včasné léčbě je vzácný. Chirurgická léčba zůstává vyhrazena, na rozdíl od minulosti, pro velmi výjimečné případy – nezastavitelné krvácení, perforaci peptického vředu či řešení následků dlouhodobého trvání ne zcela dobře léčené vředové choroby, jako je stenóza pyloru či duodena. (4,6) 17 3 Diagnostika 3.1 Anamnéza  V rodinné anamnéze pátráme po výskytu gastroenterologickém onemocnění u přímých příbuzných.  V osobní anamnéze se zaměříme na možné příčiny onemocnění, komplikace a současný zdravotní stav.  Důležité jsou otázky týkající se životního stylu a znalost součastně užívaných léků. 3.2 Fyzikální vyšetření  Inspekce (vyšetření pohledem) – celková inspekce informuje vyšetřujícího o stavu výživy, jenž je u onemocnění žaludku (a celého trávicího ústrojí) často velmi špatný, místní inspekce podává informace o tvaru a deformitách břišní stěny (břicho nafouklé, propadlé, jizvy apod.)  Perkuse (poklep) – slouží ke zjištění meteorismu, napětí a bolestivosti břišní stěny, k průkazu zvětšení některých orgánů (játra, slezina), či jiných patologických útvarů  Palpace (pohmat) – povrchní i hluboká palpace spolu s vyšetřením per rektum patří k základům diagnostiky chorob trávicího ústrojí  Auskultace (poslech) – lze hodnotit zvukové fenomény trávicího ústrojí (zrychlená peristaltika, zástavě peristaltiky – tzv. „mrtvé ticho“) 3.3 Laboratorní vyšetření Nemá výrazný přínos pro diagnostiku, ale může podat informace o celkovém stavu organismu, zvláště při komplikacích (elektrolyty, krevní obraz apod.). Vhodné je vyšetření stolice na okultní krvácení spolu s vyšetřením krevní skupiny vzhledem k riziku krvácení. 18 3.4 Vyšetřovací metody a) Endoskopické vyšetření – endoskopie se stala základní a zároveň nejspolehlivější diagnostickou metodou. Indikací je jakékoli podezření na žaludeční patologii. Během vyšetření lze odebírat vzorky k histologickému vyšetření. b) Rentgenové vyšetření – RTG je po endoskopii základní vyšetřovací metodou. Má menší spolehlivost a nevýhodou je nemožnost biopsie a léčebného zásahu. U podezření na perforaci v trávicím ústrojí je použití kontrastní látky absolutní kontraindikací. Jako kontrastní látka se používá suspenze síranu barnatého (Skiabarium). c) Ostatní vyšetřovací metody – patří sem např. vyšetření žaludeční sekrece sondou (stanovuje koncentraci a množství HCl vyloučené v určitém časovém úseku), Gastrotest (vyšetření acidity bez sondy, málo spolehlivé), dechový (ureázový) test (zvýšená hladina ureázy symbolizuje pozitivní přítomnost Helicobacteru pylori). (7,8) 19 4 Terapie 4.1 Chirurgická léčba Chirurgický výkon u vředové je choroby indikován v případě neúspěšné konzervativní léčby nebo při komplikovaném průběhu onemocnění. Mezi komplikace se řadí: perforace vředu, masivně nebo opakovaně krvácející vřed, stenózy, maligně zvrhlý vřed, každý vřed podezřelý z malignity, duodenální vřed nereagující na interní léčbu nebo vřed s výraznou deformitou pyloru, gastroduodenální vřed s výraznou hyperaciditou, gastroduodenální peptický vřed s těžkou recidivou nebo značně velký vřed, vřed v anastomóze. Ke krvácení dochází tehdy, když je vřed lokalizován v blízkosti větší cévy a eroduje její povrch. Dnešní gastrofibroskopické metody dokážou většinu krvácejících vředů zvládnout bez operace (opichem alkoholem, sklerotizačním roztokem nebo koagulací). Pokud se to nezdaří, je nutná operace. Tu je možno provést v zásadě dvojím způsobem:  zastavením krvácení + vagotomií  resekčním výkonem 4.2 Konzervativní léčba Patofyziologický základ léčby vychází z předpokladu, že hlavním mechanismem vzniku vředu je nepoměr mezi agresivními a protektivními ději v žaludku. Jelikož ovlivnění protektivních vlastností slizniční bariéry je dostupné v omezeném rozsahu, je hlavní léčebné úsilí zaměřeno na potlačení kyselé sekrece. 4.3 Farmakoterapie Podle způsobu účinku lze rozdělit medikamentózní terapii do následujících skupin: 20  antacida-léky neutralizující v žaludku již přítomnou kyselinu chlorovodíkovou  cytoprotektiva-vedou k vytvoření mechanismů chránících integritu žaludeční sliznice  léky tlumící sekreci žaludeční kyseliny chlorovodíkové  antibiotika-používaná k případné eradikaci H. pylori Standardní léčbou je aplikace antagonistů H2receptorů. U nás se nejběžněji používá ranitidin (Ranisan, Ranital ), popř. famotidin ( APO-Famotidine). Délka léčby je 4 – 6 týdnů za endoskopické kontroly, jež je z důvodů maligního zvratu nutná. Zásadní nevýhodou této léčby je poměrně vysoké procento recidiv. Plný léčebný efekt má léková skupina inhibitorů protonové pumpy (IPP), které představují skupinu nejúčinnějších antisekrečních léků. 4.4 Dietoterapie Dieta sice není tak důležitá jako dříve, může však napomoci brzké úpravě obtíží pacienta. Neexistuje ani žádná dieta, která by prokazatelně urychlovala hojení vředu. Strava by však měla být upravena tak, aby jí nemocný dobře toleroval. Jsou zakázány potraviny stimulující žaludeční sekreci (např. káva, silný čaj), nedoporučuje se nadýmavá zelenina, kořeněná jídla, přepalované tuky, lihové koncentráty. Jídlo se podává častěji, v malých dávkách (6-7x denně). Obsahuje dostatek bílkovin, zejména mléka a mléčných výrobků. 4.5 Pohybový režim V období akutního vzplanutí potíží má mít pacient tělesný a duševní klid, pravidelný rytmus životosprávy a správnou dietu. Prospívá dostatek spánku nejen v noci. Při stabilizaci stavu je pohybový režim vrácen do normálu. 21 4.6 Psychoterapie Vzhledem k tomu, že stres patří mezi agresivní faktory v etiopatogenezi vředu, je nutné dávat důraz na psychickou pohodu pacienta, pokusit se odstranit stresující podněty z pacientova okolí. (2,6,7) 22 5 Prognóza Při včasné návštěvě lékaře je prognóza léčby vředové choroby žaludku dobrá. Při konzervativní léčbě dochází k recidivám (do 2 let až 80 % nemocných) z nedodržování léčebných pokynů a režimu (dieta, nekouřit apod.). Léčba chirurgická je z hlediska prognózy vcelku úspěšná. (4,7) 6 Ošetřovatelská péče u pacienta s diagnózou vředová choroba žaludku po operaci 6.1 Ošetřování nemocných Příjem na oddělení, volba pokoje, poloha nemocného Ve většině případů přichází pacient k hospitalizaci na doporučení svého praktického lékaře a jeho příjem je plánovaný. Jen u náhle vzniklých obtíží a různých komplikací onemocnění, je pacient přijat akutně. U volby pokoje klademe důraz na klidové prostředí a soukromí pacienta dle možností oddělení. Poloha pacienta s lehčí formou onemocnění je přirozená a pohybový režim bez omezení. Při zhoršeném stavu (př. bolest) pacient vyhledává úlevovou polohu a pohybový režim je omezený (klid na lůžku). Sledování nemocných Sledování nemocného na interním oddělení:  fyziologické funkce  příznaky onemocnění  dodržování léčebného režimu  účinky léků 23  laboratorní výsledky  psychický stav nemocného Sledování nemocného s chirurgickou indikací:  předoperační příprava všeobecná - psychická příprava (začíná již při prvním setkání s nemocným a podílí se na ní veškerý zdravotnický personál), souhlas klienta s výkonem, komplexní interní vyšetření (fyziologické funkce, EKG, RTG snímek apod.), laboratorní vyšetření, celková očista nemocného, prevence tromboembolických komplikací (bandáž dolních končetin elastickým obinadlem, popř. podání antikoagulancií)  předoperační příprava zvláštní - závisí na druhu operačního výkonu (zavedení nazogastrické sondy, kanylace periferní nebo centrální žíly, podávání transfúze při akutním krvácení z vředu, sledování základních životních funkcí (tepová frekvence, krevní tlak, dechová frekvence)  pooperační péče – závisí na druhu a rozsahu operačního výkonu (pacient bývá převezen na JIP, kde jsou sledovány jeho fyziologické funkce, provádí se pravidelné převazy operační rány, měří se bilance tekutin, proplachuje se nazogastrická sonda, kontrolují se periferní či centrální žilní katétry, součástí pooperační péče je včasná mobilizace pacienta aj.). 6.2 Možné ošetřovatelské problémy  snížení objemu tělesných tekutin následkem zvracení nebo krvácení  potenciální vznik poruchy výživy  změny tělesné a psychické pohody pro bolest a dyspeptické potíže  bolest akutní  nedostatek informací o prevenci a léčbě onemocnění  poruchy spánku z důvodů bolesti  snížená výkonnost následkem únavy a obtíží 24 PRAKTICKÁ ČÁST 7 Posouzení stavu pacienta 7.1 Identifikační údaje: Pacientka L. Č., narozena 1936, byla po operaci krvácejícího žaludečního vředu (6. 1. 2009), přeložena na chirurgické standardní lůžkové oddělení Ústřední vojenské nemocnice, šestý den hospitalizace (12. 1. 2009). 7.2 Výtah ze zdravotní dokumentace Lékařská anamnéza: 1) Rodinná anamnéza: nezjištěno 2) Osobní anamnéza: v dětství běžné dětské choroby, ICHDK l. dx., opakovaně bypass (naposledy v r. 2008 – cca 3x), stp. CMP 7/2008 při warfarinizaci – stp. kraniotomii, evakuaci hematomu, hypertenzní choroba III. st. dle WHO, úrazy 0 3) Farmakologická anamnéza: Ibustrin tbl. 1-0-1, Enelbin tbl. 2-2-2, Milurit tbl. 1- 0-0, Prestarium Neo tbl. 1-0-0 4) Alergická anamnéza: Mesocain 5) Abusus: nekouří, pití černé kávy 2x během dne, konzumaci alkoholu udává jen příležitostně. 6) Nynější onemocnění: Dnes volána RZP pro prekolapsový stav při masivním krvácení do spodního prádla. Při příjezdu je pacientka bledá, hypotenzní, bez dušnosti, bez známek pokračujícího krvácení. Pacientka přivezena na pohotovost nemocnice, kde byla gynekologicky vyšetřena k vyloučení krvácení z rodidel, dále ORL vyšetření pro chrapot. Následně byla provedena gastroskopie, při níž byly nalezeny minimálně 2 krvácející vředy v pylorické oblasti, které nelze endoskopicky ošetřit. Bylo indikováno chirurgické řešení. Nemocná je ihned převezena na operační sál, kde je provedena laparotomie s nálezem krvácejícího kalosního vředu, proveden hemostatický opich z gastroduodenotomie. Celkem aplikováno 7x TU 25 krve + 5x MP. Po výkonu nemocná oběhově stabilizovaná bez podpory. Ze sálu převezena na chirurgický JIP. Potom přeložena na standardní chirurgické oddělení. 7) Stav při přijetí: TK 110/60 mmHg P 62/min TT 36,2 Váha 55 kg Výška 158 cm BMI 22.0 Počet dechů 12/min. Pacientka při vědomí, orientovaná, spolupracuje, mírná bolest operační rány. Akce srdeční - pravidelná, dýchání bilaterálně slyšitelné bez vedlejších fenoménů, břicho meteorické, měkké, prohmatné, palpačně citlivé kolem operační rány, bez známek peritoneálního dráždění. Krytí neprosakuje, drén odvádí serosní tekutinu. Permanentní močový katétr odvádí čirou moč. Nazogastrická sonda odvádí žaludeční tekutinu. Vyšetření a) Laboratorní vyšetření – bylo provedeno laboratorní vyšetření - krevní obraz, sedimentace erytrocytů, jaterní testy, INR, glykémie, celková bílkovina, kreatinin, urea, ionty, krevní skupina, HBsAg, moč+sediment Tabulka č. 2: Krevní vyšetření Výsledek Norma Leukocyty 7, 6 3.8 – 10 ×109 /l Erytrocyty 3, 6 4.2 -5.8 × 1012 /l Hemoglobin 106 135-175g/l Hematokrit 0, 32 0.40– 0.54 Konc. Hb v ery. 0, 33 0, 33 – 0, 36 Objem ery. 88 fl 80 – 96 fl Trombocyty 281 150 - 350 Obsah Hb v ery 29,3 27,0 – 33,0 CRP 191 mg/l 0, 0 – 2,5 mg/l Na serum 138 mmol/l 134-145 mmol/l K serum 4, 2 mmol/l 3.8-5.3 mmol/l Cl serum 112 mmol/l 96- 106 mmol/l ERC(B)_RDW 15,1 % 11,6 – 13,7 26 PLT(B)_ MPV 7,3 fL 7,8 – 11,0 HbsAg Neg. Krevní skupina A Rh+ APTT 37,6 25-40 Quick 17,7 11-15 INR 1,32 0.8-1.2 b) Výsledky vyšetřovacích metod – gastroskopie, kde nález min. 2 krvácejících vředů v pylorické oblasti Závěr při příjmu  Žaludeční vřed (ulcus ventriculi) – akutní s krvácením  ICHDK l.dx., stp. opakovaném by-passu (naposledy r. 2008)  Stav po krvácivé CMP, 7/2008, kraniotomie+evakuace  Hypertenzní choroba III: st. dle WHO 27 8 Terapie 8.1 Chirurgická léčba Operace Gastrodudodenotomia, haemostasis, evacuatio ventriculi et intest. Tenui ligatura a. gastroduodenalis, drain Pacientka s opakovanou masivní hematemezou přivezena na zákrokový sál při plném vědomí, TK 90/60 . Ihned hrazena krevními převody. Po zaintubování provedena na sále akutní GFS, kde nalezeno neošetřitelné krvácení z vředové laese v pylorické oblasti. Je indikována operační revizie k ošetření zdroje krvácení. Operační protokol V pokračující CA oboustranným subkostálním řezem pronikám do dutiny břišní,Kde jsou žaludek, dudodenum a jejunum vyplněny čerstvou krví a koaguly. Po podélné přední dudodenotomii a částečné gastrotomii v rozsahu cca 6cm nacházím v bulbu na zadní stěně těsně pod pylorickým svěračem kalozní vřed uprostřed s krvácejícím tepeným zdrojem. Po dvojitém křížovém opichu krvácející tepny již krvácení dále nepokračuje. Následně exprimuji a vyplachuji žaludek a jejunum.Minimálně 1000ml čerstvé krve a koagul. Po zavedení a kontrole polohy NGS provádím příčnou suturu gastroduodenotomie ve dvou vrstvách. Po vypreparování a. gastroduodenalis, tuto podvazuji těsně za odstupem z hepatiky za kontroly pulzace. Po vzestupu systémového TK, dále ošetřuji několik drobných krvácejících zdrojů v dutině břišní a v operační ráně. Následně zakládám dvouramenný kapilární dren do podjaterní krajiny a oblasti sutury traktu. Operační pole bez zn. krvácení, steh rány po vrstvách. Instrumentářem nahlášeno, že roušky a nástroje souhlasí. Výkon bez komplikací s krevní ztrátou cca do 500ml. Pacientce během výkonu hrazena krevními převody a MP. Na konci výkonu bez podpory oběhu s diurézou cca 100ml/hod. Pacientka je po operaci převezena na chirurgickou jednotku intenzivní péče. 28 8.2 Konzervativní léčba Farmakoterapie  Ibustrin tbl. 1-0-1 per os antitrombotikum  Enelbin tbl. 2-2-2 per os vazodilatans  Prestarium Neo tbl. 1-0-0 per os antihypertenzívum  Vessel due tbl. 1-0-1 per os antitrombotikum, antisklerotikum  Helicid 20mg tbl. 1-0-1per os antiulceróza  Agen 10mg. tbl. 0-0-1 per os antihypertenzívum  Ringer 1/1 500ml + 10ml 7,45% KCl kapat 3hodiny i.v. Dietoterapie Pacientka v operační den nic per os, další dny infúze a čaj po lžičkách. Třetí den smí bujón cca 250 ml a nutridrink. Čtvrtý den po operaci dostává polévku, má tekutou dietu. Pátý den kašovitou dietu. A nyní má dietu č. 2 – šetřící. Jídlo dostává v sedmi dávkách za den v malém množství. Pít se musí často a po malých dávkách. Tekutiny je nejlépe požívat s jídlem nebo po jídle. Je domluvena konzultace s nutričním terapeutem, aby pro pacientku sestavil vhodný jídelníček. Pacientka dostane různé letáky a brožurky s informacemi o stravování s vředovou chorobou po operaci. Pohybový režim Pohybový režim u pacientky je po operaci přísný klid na lůžku. Dále s omezením na pohyb po pokoji. Nyní bez omezení. Psychoterapie Psychoterapie u pacientky spočívá v dostatečné informovanosti o chorobě, léčbě, výživě a prevenci dalších komplikací, což je v kompetenci zdravotní sestry. Je doporučována lázeňská léčba. Fyzikální vyšetření sestrou 29 Tabulka č. 3 Fyzikální vyšetření sestrou celková vzhled, úprava zevnějšku, hygiena celkový vzhled přiměřený, pacientka je upravená, dodržuje zásady hygieny dutina ústní a nosní bez patologických změn chrup protéza, udržovaná sluch slyší dobře zrak dioptrické brýle na čtení puls pravidelný, frekvence 74/min dýchání frekvence 17/min, bez dušnosti dýchací zvuky čisté, sklípkové, bez vedlejších fenomenů krevní tlak 140/60 mmHg tělesná teplota 36,5 ºC tělesná hmotnost 55 kg výška 158 cm, BMI 22 stisk ruky Přiměřený kůže teplota i turgor normální barva kůže Růžová kožní léze jizva na břiše měkká, citlivá chůze bez pomoci a kompenzačních pomůcek držení těla mírný předklon 30 9 Ošetřovatelská anamnéza dle M. Gordonové rozpracovaná do NANDA II diagnostických domén 1. DOMÉNA - podpora zdraví Pacientka velice dobře spolupracuje a dodržuje léčebný režim. Byla již několikrát hospitalizována se závažnými nemocemi (ICHDK – opakovaně by-pass, CMP, hypertenze). Chodí na pravidelné kontroly k obvodnímu lékaři a předepsanou medikaci užívá dle ordinace. Nynější onemocnění ji zaskočilo, ale věří, že po operaci problémy odezní a ona se bude moci opět vrátit ke svým aktivitám, které před ní vykonávala. Ošetřovatelský problém: nezjištěn 2. DOMÉNA – výživa Nemocná se stravuje celý den doma. Jí pravidelně 5krát denně, spíše menší porce. Snaží se přijímat dostatek ovoce a zeleniny. BMI má 22. Denně vypije asi 1,5 - 2 litry tekutin. Při příjmu pacientka nesměla nic per os, neboť byla okamžitě po vyšetření operována. Na operačním sále ji byla podávána transfúze krve a plazma pro krevní ztráty. Po operaci měla infúzní terapii. Druhý den po operaci směla čaj po lžičkách, další den bujón. Od čtvrtého dne měla kašovitou stravu. Teď má pacientka dietu č. 2, šetřící s omezením ostrých přísad a smažených potravin. Dostává mléčné přídavky (jogurty, mléko, kefíry), které jí velmi chutnají. Pacientka má problém s příjmem tekutin z důvodu sníženého pocitu žízně a také uvádí, že jí nechutná nemocniční čaj. Proto jak uvádí, se cítí unavená a malátná. Po poradě s ošetřujícím lékařem si nechala donést několik lahví stolních vod. Ošetřovatelský problém: 00028 Riziko deficitu tělesných tekutin 31 3. DOMÉNA – vylučování a výměna Pacientka se doma vyprazdňuje pravidelně 1x denně chodí na stolici, močení má zcela bez problémů. Po operaci již byla na stolici. Močí bez problémů a také se nepotí. Ošetřovatelský problém: nezjištěn 4. DOMÉNA – aktivita-odpočinek Pacientka udává, že velmi ráda chodí na procházky. Pracuje na zahrádce, sleduje televizi, luští křížovky a ráda čte. Po operaci je již docela soběstačná v oblasti hygieny, stravování, vyprazdňování. Doma nemá s usínáním žádné problémy. Spí asi 8 hodin denně, chodí spát kolem 22 hodiny, ráno vstává asi v 6 hodin. Je zvyklá mít v ložnici chladněji. V nemocnici usíná až okolo 23 hodiny, protože ji ruší různé zvuky z chodby a sousedních pokojů. Také je v pokoji suchý vzduch a pacientka, která je s ní na pokoji má raději teplo. Někdy se proto cítí nevyspalá a tak si odpočine během den. Ráno je buzena sestrou v 6 hodin, která má na pokoji práci. Jinak ji den v nemocnici vcelku utíká, volný čas tráví čtením a luštěním křížovek. Ošetřovatelský problém:00095 Porušený spánek 5. DOMÉNA – vnímání -poznání Potíže se sluchem nemá. Posledních 5 let má brýle nablízko. U očního lékaře byla asi před třemi měsíci. V rozhodování jé rázná, sama o sobě si myslí, že má logické myšlení. Je orientovaná. Odpovídá přiměřeně. Ošetřovatelský problém: nezjištěn 6. DOMÉNA – vnímání – sebe sama Hospitalizována je již po několikáté. Nynější příjem do nemocnice byl velmi rychlý. 32 Stejně jako bolest, která onemocnění provázela, která nyní ustupuje. Pacientka se těší, až dojde k celkovému zlepšení zdravotního stavu a ona bude moci opět chodit s vnoučaty na vycházky. Ošetřovatelský problém: nezjištěn 7. DOMÉNA - vztahy Bydlí sama v činžovním domě v malém bytě. Má syna, který bydlí v domku nedaleko od ní. Sama říká, že nemá žádné problémy ve vztahu k synovi a jeho rodině. Navštěvuje ji každý den. Velice špatně vnímá, že pacientka, která s ní je na pokoji nemá žádné návštěvy i když rodinu má. Ošetřovatelský problém: nezjištěn 8. DOMÉNA - sexualita Pacientka nechce hovořit. 9. DOMÉNA – zvládání zátěže-odolnost vůči stresu Pacientka udává, že projevy onemocnění, myslí hlavně krvácení, ji velmi vyděsilo. Bála se, že zemře a už neuvidí svou rodinu. Nyní už se cítí dobře, a těší se, až bude propuštěna. Chtěla by o svém nynějším onemocnění získat co nejvíce informací. Pokud má nějaký problém, který sama nezvládne vyřešit, tak se vždy obrací na syna. Říká, že spolu mají pěkný vztah. Nekouří, alkohol pije příležitostně a v malém množství. Kávu pije 2x denně, ale slabou. Pacientce je doporučena lázeňská léčba. Ošetřovatelský problém: 00126 Deficitní znalost 10. DOMÉNA – životní princip 33 V boha nevěří, ale pokud je v obtížné situaci, obrací se v mysli k něčemu, co si myslí, že jí pomůže. Ošetřovatelský problém: nezjištěn 11. DOMÉNA – bezpečnost-ochrana Stav kůže je v normě, kožní turgor dobrý. Porušená kožní integrita operační ránou (nyní již bez drénu), která je klidná, krytá suchými sterilními čtverci a periferním žilním katétrem na pravé horní končetině. Riziko pádu není(viz. příloha č. 2), pacientka je v přiměřeném psychickém stavu. Afebrilní. Ošetřovatelský problém: : 00046 Porušená kožní integrita, 00004 Riziko infekce 12. DOMÉNA – komfort U pacientky jsme 5. den hospitalizace začali hodnotit bolest podle měřítka bolesti. Nejvyšší stupeň měla pacientka 2. a 3. pooperační den, kdy bolest hodnotila až pátým stupněm. V tu dobu byla bolest tlumena podáváním opiátů. Nyní hodnotí bolest druhým stupněm. Při chůzi má ještě trochu problémy pro bolest v operační ráně. Bolest cítí zejména při změně pohybu. Ošetřovatelský problém:00132 Bolest akutní 13. DOMÉNA – růst/vývoj Pacientka je po operaci krvácejícího žaludečního vředu, operační rána se hojí per primam. Během hospitalizace se seznámila s dietou, kterou bude po operaci dodržovat. Také s pitným režimem, který ji vysvětlil nutriční terapeut. Je plně soběstačná, celkově prospívá. Pacientka zná svá chronická onemocnění ( ICHDK, hypertenze, CMP). Ošetřovatelský problém:nezjištěn 34 10 Ošetřovatelská péče 10.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz 1. 00132 Bolest akutní v oblasti břicha v souvislosti s operačním výkonem projevující se hledáním úlevové polohy a stěžováním si na bolest, neklidem a intenzitou stupně č. 2 (VAS 0-5). 2.00095 Porušený spánek z důvodu změny prostředí a rušivými faktory prostředí projevující se zhoršeným usínáním a pospáváním během dne. 3. 00046 Porušená kožní integrita z důvodu operačního zákroku projevující se operační ránou v oblasti břicha. 4. 00126 Deficitní znalost v oblasti informací o svém onemocnění z důvodu nedostatku poskytnutých informací projevující se nedostatečnými znalostmi a častým dotazováním pacientky zdravotnického personálu. 5. 00028 Riziko deficitu tělesných tekutin z důvodů možných pooperačních komplikací a sníženého pocitu žízně. 6. 00004 Riziko infekce z důvodu periferní žilní kanyly na pravé ruce. 10.2 Plán ošetřovatelské péče Ošetřovatelská diagnóza č. 1 00132 Bolest akutní v oblasti břicha v souvislosti s operačním výkonem projevující se hledáním úlevové polohy a stěžováním si na bolest, neklidem a intenzitou stupně č. 2 (VAS 0-5). Cíl: Pacientka neudává bolest do 3 dnů Výsledná kritéria: Pacientka pociťuje snížení bolesti ze stupně dva na jeden do tří hodin Pacientka je klidná do dvou dnů 35 Pacientka je schopná odpoutat se od bolesti do dvou dnů Priorita: Střední Intervence: Ihned uznej přítomnost bolesti, do ½ hod, provede primární sestra. Ihned podávej analgetika dle ordinace lékaře, provede službukonající sestra. Uklidni pacientku, zajisti dostatek informací o její bolesti do 1 hodiny, provede primární sestra. Seznam pacientku a její rodinu s příčinami bolesti do 24 hodin, provede primární sestra. Zajisti pacientce odpoutání od bolesti (rozhovor, televize a jiné aktivity) do 24 hodin, provede primární sestra. Realizace: Zjistila jsem intenzitu bolesti za použití VAS, kde pacientka udává stupeň 2. Bolest se u pacientky projevuje neklidem. Zajistila jsem pacientce dostatek odpočinku. Analgetika jsem podávala dle ordinace lékaře. Sledovala jsem, jestli analgetika působí pacientce zmírnění bolesti. Hodnocení: Pacientka uvádí během 2 dnů zmírnění bolesti na škále VAS na stupeň 1, je klidnější. Postačuje perorální podávání analgetik. Ošetřovatelská diagnóza č. 2 00095 Porušený spánek z důvodu změny prostředí a rušivými faktory prostředí projevující se zhoršeným usínáním a pospáváním během dne. Cíl: Pacientka má fyziologický spánek do 3 dnů Priorita: Střední 36 Výsledná kritéria : Pacientka zná význam spánku do 1 hodiny. Pacientka usíná do 30 minut po ulehnutí do 3 dnů. Pacientka spí 7 hodin denně do 3 dnů. Intervence : Doporuč vhodné aktivity během dne do 1 hodiny, provede primární sestra. Pouč o možnosti podání hypnotik, provede primární sestra. Ustel a uprav lůžko před spaním, provede službukonající sestra. Zajisti možnost provádění pacientčiných rituálů před ulehnutím (hygiena, TV,četba) každý den, provede službukonající sestra. Realizace : Doporučila jsem nemocné vhodné aktivity během dne, poučila ji o možnosti podání hypnotik. Před usnutím jsem vyvětrala pokoj, upravila lůžko. Hodnocení : Během tří dnů se spánek zlepšil. Pacientka již nemá problém s usínáním. Ošetřovatelská diagnóza č. 3 00046 Porušená kožní integrita z důvodu operačního zákroku projevující se operační ránou v oblasti břicha. Cíl: Pacientka má neporušenou kožní integritu v maximální možné míře do 1 týdne. Výsledná kritéria: Pacientka zná komplikace a způsoby předcházení infekce do 6 hodin. Pacientka má sterilně kryté operační rány 1x denně. Pacientka má projevy hojení per primam do týdne. 37 Pacientka je poučena, jak se pečuje o operační ránu do 1 hodiny, provede primární sestra. Intervence: Kontroluj místo porušené kožní integrity každý den lékař, primární sestra. Pouč pacientku o projevech infekce bolest, pálení, zčervenání, zvýšená teplota do 6 hodin, provede primární sestra. Pouč pacientku o nutnosti dodržovat hygienu – mýt si ruce, nesahat na operační rány do 2 hodin, provede primární sestra. Při ošetřování ran postupuj asepticky a dodržuj hygienicko- epidemiologické zásady, provede službukonající sestra. Pouč pacientku o vhodných aktivitách během dne, které jsou pro ni bezpečné do 2 hodin, provede primární sestra. Realizace: Poučila jsem pacientku o rizicích porušené kožní integrity, o péči o operační ránu, vhodných aktivitách během dne, sledovala jsem operační ránu. Vyhodnocení: Během hospitalizace se operační rána zhojila per primam. Ošetřovatelská diagnóza č. 4 00126 Deficitní znalost v oblasti informací o svém onemocnění z důvodu nedostatku poskytnutých informací projevující se nedostatečnými znalostmi a častým dotazováním pacientky zdravotnického personálu. Cíl: Pacientka má dostatečné informace o svém onemocnění do 24 hodin. Priorita: střední Výsledná kritéria: Pacientka má základní informace o svém onemocnění do 2 hodin. Pacientka zná a vyjmenuje pro ni důležité získané informace o svém zdravotním stavu do 48 hodin. 38 Pacientka dokáže rozeznat a svobodně vyjádřit své pocity do 48 hodin. Pacientka je klidná do tří dnů. Intervence: Zjisti, jakou má pacientka znalost o své situaci, zda nepotřebuje další informace, do 24 hodin provede primární sestra. Povzbuzuj pacientku k vyjádření pocitů při každé příležitosti, provede službukonající sestra. Spolupracuj s rodinou pacientky na přípravě k propuštění do domácí péče, provede primární sestra. Realizace: Poskytla jsem nemocné dostatek času na vyjádření vlastních pocitů, snažila jsme se zajistit klidné prostředí. Nabídla jsem nemocné pohovor s lékařem o jejím onemocnění – přijala. Vyhodnocení: Během hospitalizace pacientka získala nové informace o svém onemocnění a postupně byla klidnější. Je přesvědčená, že se velmi brzy uzdraví a bude propuštěna do domácí péče. Ošetřovatelská diagnóza č. 5 00028 Riziko deficitu tělesných tekutin z důvodů možných pooperačních komplikací a sníženého pocitu žízně. Cíl: Pacientka má doplněný objem tělesných tekutin do 2 dnů. Priorita: Nízká Intervence: Kontroluj fyziologické funkce, vědomí 2xdenně, provede službukonající sestra. 39 Sleduj rovnováhu mezi příjmem a výdejem tekutin za 24 hodin, provede službukonající sestra. Sleduj kožní turgor, stav sliznic 1x denně, provede službukonající sestra. Spolupracuj s lékařem a nutričním terapeutem ohledně životosprávy a pitného režimu nejméně 1x před propuštěním, provede primární sestra. Informuj rodinu/blízké pacientky podle potřeby nejméně 1x před jeho propuštěním, provede primární sestra. Realizace: Doporučila jsem pacientce edukaci nutriční terapeutkou – přijala a zapojila do setkání syna. Pravidelně jsem sledovala fyziologické funkce a rovnováhu mezi příjmem a výdejem tekutin a celkový stav nemocné. Informovala jsem syna pacientky o dodržování pitného režimu po propuštění do domácí péče. Hodnocení: Během hospitalizace se pacientka seznámila s důvody dodržování pitného režimu. Nutriční terapeut předal nemocné seznam vhodných nápojů, které by měla pít a jejich nutriční hodnoty. V případě jakýchkoliv nejasností má pacientka kontakt na nutriční poradnu. Ošetřovatelská diagnóza č. 6 00004 Riziko infekce z důvodu periferní žilní kanyly na pravé horní končetině. Cíl: Pacientka nejeví známky infekce do 24 hodin. Priorita: Nízká Intervence: Pouč pacientku o riziku infekce do 1 hodiny, provede primární sestra. Pouč pacientku o příznacích infekce do 1 hodiny, provede primární sestra. Sleduj vstup PŽK a jeho okolí 2x denně, provede službukonající sestra 40 Sleduj TT, TK a P 1x denně, provede službukonající sestra Realizace: Poučila jsem pacienta o riziku infekce, které pro ni PŽK představuje, vysvětlila jsem příznaky, kterých si má všímat. Sledovala jsem operační ránu a měřila fyziologické funkce. Vyhodnocení: Během hospitalizace u pacientky nedošlo ke vzniku infekce. 41 11 Edukace pacienta Při edukaci pacientky, jsem se zaměřila na její informovanost ohledně svého nynějšího onemocnění. Myslí si, že včasné, přehledné a dostatečné podávání informací je pro pacientku důležité. Léčba ji tím bude srozumitelnější a dodržování nových režimů ji nebude činit problém. Pacientka je velmi vitální, orientovaná a získávání nových informací ji zbavuje pocitu strachu a úzkosti. Ke své edukaci přizvala i syna, který byl přítomen i u rozhovoru s psychoterapeutem. Viz příloha 5,6,7 – edukační list, edukační záznam- realizace, edukační plán 11.1 Význam Význam působení na pacienta, v němž zdravotnický pracovník pacienty učí a informuje o jejich nemocech a o způsobu jejich léčby, vyplívá z následujících důvodů:  pacient má ze zákona právo na tolik informací, aby se mohl svobodně pro léčbu rozhodnout a ztotožnit se s jejím průběhem a cílem  u pacientů, kteří jsou dokonale informováni o své onemocnění, lze předpokládat vyšší zájem o svůj zdravotní stav a větší ochotu ke spolupráci  tím, že pacienta poučíme, jej zároveň uklidníme a omezíme jeho obavy  u dobře informovaného pacienta lze očekávat větší spolehlivost při dodržování léčebného režimu 11.2 Cíl edukačního plánu Cílem edukačního plánu je motivovat pacientku k aktivnímu zapojení do ošetřovatelského procesu a pochopení nutnosti její spolupráce pro uzdravení a předcházení komplikacím. 42 11.3 Kontrolní otázky pro sestru Tabulka č. 4 Kontrolní otázky pro sestru Kontrolní otázky Správné odpovědi: U kterých klientů může nedostatek informací způsobit zdravotní komplikace? U všech pacientů, neboť zvyšuje riziko výskytu strachu a úzkosti. Proč je důležitá informovanost pacientů? Pro správné pochopení a dodržování léčebného režimu. Jaká je nezbytná podmínka ze strany klienta pro zvýšení informovanosti? Motivace a spolupráce klienta 11.4 Postup při zaškolování pacienta  Zvol vhodnou dobu pro provádění edukace (klient nesmí mít bolesti nebo být příliš unaven)  Zvol vhodné místo pro provedení edukace (soukromí, event. přítomnost rodiny, pokud si pacient přeje)  Seznam pacient s významem dostatečné informovanosti  Snaž se pacienta získat pro spolupráci  Uveď příčiny a rizika z nedostatku informací  Doporuč pacientovi vhodné zdroje informací (letáčky, knihy, brožurky aj.)  Upozorni pacienta na pomoc specializovaných poraden a sdružení  Zprostředkuj pacientovi konzultaci s psychoterapeutem  Ujisti se, že pacient (jeho rodina) všemu správně porozuměl 11.5 Kontrolní otázky pro pacientku Tabulka č. 5 Kontrolní otázky pro pacienta/ klienta Proč je pro Vás důležité vědět o svém onemocnění co nejvíce informací? Minimalizuji komplikace, které by mohly vzniknout z neznalosti. Kde můžete získat doplňující informace, týkající se dietního opatření? Od nutričního terapeuta. Jakým způsobem můžete informace získat? Z brožurek a z letáčků, které získám od ošetřujícího personálu. 43 12 Zhodnocení ošetřovatelské péče Díky pacientčině zodpovědnému přístupu k onemocnění i k léčbě a její aktivní spolupráci, nedošlo během hospitalizace k žádným závažným komplikacím. Lze tedy hodnotit ošetřovatelskou péči jako dobrou. Sama pacientka byla s ošetřovatelskou péčí spokojena. Získala dostatek informací, až bude propuštěna do domácího ošetření. Ošetřovatelská péče se významným způsobem podílela na léčení, zejména v oblasti upokojování potřeb nemocného a na prevenci komplikací. 13 Prognóza Pacientka je po operaci v relativně dobrém zdravotním i psychickém stavu. Pokud bude nadále dodržovat léčebný režim, dietní opatření a vyhýbat se stresovým situacím, bude její stav stabilizovaný. Po ukončení hospitalizace, bude následovat ambulantní péče v gastroenterologické poradně. Závěr Během hospitalizace se u pacientky nevyskytli žádné závažné komplikace. Při propuštění bude pacientka edukována o vhodné dietě a bude sledována v gastroenterologické poradně. Na edukaci nemocných bychom měli mít dostatek času a měli umět využít všechny dostupné materiály. Když bude mít pacient dostatek informací o svém onemocnění, tak sám dokáže výrazně přispět ke svému uzdravení se. 44 Seznam literatury 1. ADAMS B., HAROLD C.E, Sestra a akutní stavy od A do Z, Praha: Grada Publishing, 1999. ISBN 80-7169-293-8 2. BALAŚ, V. A KOL., Speciální chirurgie IV. (1. svazek), Univerzita Karlova, Grada Publishing, 2001. IBSN 80-247-0550-8 3. ČIHÁK R., Anatomie 2, Praha: Avicenum, 1988. ISBN 08-060-88 4. DÍTĚ PETR, Vředová nemoc žaludku a duodena, nakladatelství Galén, 2000. ISBN 80-7262-079-7 5. MAREČKOVÁ J., Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1399-8-3 6. HOCH JIŘÍ, JAN LEFFLER A KOLEKTIV, Speciální chirurgie 2. vydání, Maxdorf, 2003. ISBN 80-85912-06-6 7. KLENER P. A KOL., Vnitřní lékařství, Karolinum, 1999. ISBN 80-7254-046-7 8. KOHOUT PAVEL, Vředová choroba, Maxdorf, 2005. ISBN 80-7345-077-1 9. MASTILIAKOVÁ DAGMAR, Úvod do ošetřovatelství 1.díl, Praha: nakladatelství Karolinum, 2003. ISBN80-246-0429-9 10. TRACHTOVÁ E. A KOL., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, NCO NZO Brno, 2006. ISBN 80-7013-324-4 11. VOKURKA M., HUGO J., Praktický slovník medicíny, Praha Maxdorf, 1998. ISBN 80-85800-81-0 12. Internet, Wikipedie, otevřená encyklopedie, http://cs.wikipedia.org/wiki/Gaster 13. Internet, info@vnl.xf.cz , luminary.s@gmail.com 45 Seznam tabulek 1. Tabulka č. 1 Agresivní a projektivní faktory 2. Tabulka č. 2 Krevní vyšetření 3. Tabulka č. 3 Fyzikální vyšetření sestrou 4. Tabulka č. 4 Kontrolní otázky pro sestru 5. Tabulka č. 5 Kontrolní otázky pro pacienta 46 Seznam příloh Příloha č. 1 Bartelův test všedních činností Příloha č. 2 Hodnocení rizika pádu Příloha č. 3 - Řez žaludkem Příloha č. 4 Lokalizace vředové nemoci Příloha č. 5 Záznam o edukaci Příloha č. 6 Edukační záznam – realizace Příloha č. 7 Téma edukace 47 Příloha č. 1 Bartelův test všedních činností (ADL- aktivity dail living) autor:Mahoney,F.L,Barthel,D.W.,1965 Činnost Provedení činnosti Bodové skóre 1. najedení napití Samostatně bez pomoci 10 x S pomocí 5 Neprovede 0 2. oblékání Samostatně bez pomoci 10 x S pomocí 5 Neprovede 0 3. koupání Samostatně bez pomoci 10 x S pomocí 5 Neprovede 0 4. osobní hygiena Samostatně nebo s pomocí 5 x Neprovede 0 5. kontinence moči Plně kontinentní 10 x Občas inkontinentní 5 Inkontinentní 0 6. kontinence stolice Plně kontinentní 10 x Občas inkontinentní 5 Inkontinentní 0 7. použití WC Samostatně bez pomoci 10 x S pomocí 5 Neprovede 0 8. přesun lůžko - židle Samostatně bez pomoci 15 x S malou pomocí 10 Vydrží sedět 5 Neprovede 0 9. chůze po rovině Samostatně nad 50 m 15 x S pomocí 50 m 10 Na vozíku 50 m 5 Neprovede 0 10. chůze po schodech Samostatně bez pomoci 10 x S pomocí 5 Neprovede 0 Hodnocení stupně závislosti v základních všedních činnostech  0-40 bodů - vysoce závislý  45-60 bodů - závislost středního stupně  65-95 bodů - lehká závislost  100 bodů – nezávislý Internet, info@vnl.xf.cz , luminary.s@gmail.com 48 Příloha č. 2 Hodnocení rizika pádu Ošetřovatelství - Hodnocení rizika pádu  Pohyb X 0 - neomezený o 2 - používá pomůcky o 1 - potřebuje pomoc k pohybu o 1 - neschopen přesunu  Vyprazdňování X 0 - nevyžaduje pomoc o 1 - nykturie / inkontinence o 1 - vyžaduje pomoc  Medikace o 0 - neužívá rizikové léky X 1 - Užívá následují léky: diuretika, antiepileptika, antiparkinsonika, antihypertenziva, psychotropní látky, benzodiazepiny  Smyslové poruchy o 0 - žádné X 1 - vizuální, smyslový deficit  Mentální status X 0 - orientován o 1 - občasná noční dezorientace o 1 - dřívější dezorientace / demence  Věk X 0 - 18 až 75 let o 1 - nad 75 let  Pád v anamnéze o 1 - ano  Vyhodnocení: o zaškrtáme a sečteme body o skóre 3 a vyšší = pacient je ohrožen rizikem pádu Internet, info@vnl.xf.cz , luminary.s@gmail.com 49 Příloha č. 3 - Řez žaludkem Internet, Wikipedie, otevřená encyklopedie http://cs.wikipedia.org/wiki/Gaste 50 Příloha č. 4 Lokalizace vředové nemoci DÍTĚ P., Vředová nemoc žaludku a duodena, nakladatelství Galén, 2000. ISBN 80- 7262-079-7 Anatomické rozdělení úseků žaludku a duodena : K-kardie, F-fornix(fundus), T-tělo, A-antrum, D1,2,3,4-duodenum 51 Příloha č. 5 Záznam o edukaci JMÉNO,PŘIJMENÍ:(iniciály)L.Č.ODDĚLENÍ:Chirurgickéodd.ÚVN 1)Žaludečnívřed(ulcusventriculi) Akutnískrvácením EDUKOVANÝJE:XPApacientXROrodinaOSTostatní 2)ICHDKl.dx.,opakovanéby-passyXhospitalizovaný 3)StavpokrvácivéCMPambulantní 4)HypertenzníchorobaIIIst.dleWHOúčastníkvzdělávacíakce LÉKAŘSKÁDIAGNÓZA: 5) VZTAHKZAŘÍZENÍ: jiné: XvstupníinformacePOUŽÍVÁNÍPOMŮCEK,ZÁVISLOSTNAPŘISTROJI: Xjednorázovévzdělávánínaslouchadlainzulín Xprůběžnévzdělávánírespiračníterapiestomie reedukacezubníprotézamedikace Xinformacepřipropuštěníberle/vozíkneschopnostřeči dialýza EDUKACEJEZAMĚŘENA: MEDIKACEOVLIVŇUJÍCÍEDUKACI: FORMAEDUKACE:REAKCENAEDUKACI:EXISTUJÍCÍKOMUNIKAČNÍBARIÉRA: UK-ukázkaXDT-dotazysmyslová:sluchzrakchuťhmatčich XLE-letáčekXVP–verbálnípochopenífyzická: XVE-verbálněOV–odmítnutívýukyjazykovácizíjazyk: VI-videoXNO–nutnoopakovatřeč,čtení,psaní:afáziedysfazieapraxiedyslexiekoktání TV-televizeNE-nezájemetnické: PI-písemněNP–neschopnostpochopitduchovní: IN-instrukcePD–prokázánadovednostpsychické:stresúzkostdepresejiné neschopnostřečiafázie…………………….jiné EDUKAČNÍPOTŘEBAVOBLASTI:iatrogennílékařsestralékyjiné 1.VNÍMÁNÍZDRAVÍ7.SEBEPOJETÍbiorytmus,,sova,,,,skřivan,,bolest:NEANO 2.VÝŽIVA,METABOLISMUS8.ROLE–MEZILID.VZTAHYakutnínemocNExANOXprognóza:dobrá 3.VYLUČOVÁNÍ9.SEXUALITA,REPRO.SCH.PLÁNOVANÉTÉMAEDUKACE:název 4.AKTIVITA,CVIČENÍX10.STRES.,ZÁTĚŽ.SITUACEXDeficitníznalost 5.SPÁNEK,ODPOČINEK11.VÍRA,ŽIVOT.HODNOTY 6.VNÍMÁNÍ,SMYSLY12.JINÉ  EDUKAČNÍANAMNÉZUODEBRAL/A,podpis:s.Hýsková DNE:12.1.2009ZDROJINFORMACÍ:Xpacient,dokumentace,ošetřujícílékař,sestra,liter. ZÁZNAMOEDUKACIlistč…………………. Vypracoval/a:.....JiřinaHýsková...............................Studijní C33skupina..........................Dne................ 52 Příloha č. 6 Edukační záznam realizace EDUKAČNÍZÁZNAM–REALIZACE DATUM Od-do EDUKAČNÍPOTŘEBAVOBLASTI: (číslo) TÉMAEDUKACE:(název,vypsat) FORMAEDUKACE:(zkratka) REAKCENAEDUKACI: (zkratka) DOPORUČENÍ/ŘEŠENÍ:PŘÍJEMCE EDUKACE (vztah knemocnému) EDUKÁTOR: (podpis) 12.1.Sledovatefekt 10(sters,zátěž.Situace)NO(nutnoopakovat)Předpropuštěnímznovuklient,rodinaprimárnísestraHýs.. Téma:DeficitníznalostZkontrolovatznalost Formaedukace:VP(verbálnípochopení)Pacientkyosvénemoci LE(letáček) VE(verbálně)DT(dotazy) 53 Příloha č. 7 Téma edukace TÉMAEDUKACE…deficitníznalost ……………………………………………………………… TÉMAEDUKACE:Deficitníznalost EDUKÁTOR:PrimárnísestraJiřinaHýsková EDUKANT:L.Č.ORGANIZAČNÍFORMA: PODMÍNKY:ZajistitklidnapokojiXindividuálnítýmovádiferencovaná ČAS:od-do10-10,30skupinováhromadná kognitivníDIDAKTICKÉPOMUCKY: modelXtextovýmateriáltelevize VÝUKOVÉCÍLE: kognitivní,afektivní, psychomotorickézobrazenípočítač METODY:POUŽITÉMETODY: Vysvětlení,rozhovor,diskuse,letákSLOVNÍ MOTIVACEKVÝUCE:XANONE OBSAHTÉMATU:OVĚŘOVÁNÍÚROVNĚDOSAŽENÝCHCÍLŮUEDUKANTA: Vysvětlenívšeonemocixprůběžnédílčízávěrečné PohovorsošetřujícímlékařemXrozhovoremtestemanalýzoumodelovýchúloh InformaceovhodnémstravovacímrežimuadietězkoušenímsrovnánímXkladenímotázek Pomocnutričníhoterapeutaprezentacíobhajobouindividuálnívýstup Prevencekomplikacíchorobypředvedenímučeníostat.srovnánísostatnímieduk. prakticképrovedení EFEKT-EVALVACEVÝSLEDKŮVÝUKYEDUKÁTOREM: XÚPLNÝČÁSTEČNÝŽÁDNÝ SEBEHODNOCENÍEDUKOVANÉHO:EFEKT ÚPLNÝXČÁSTEČNÝŽÁDNÝ DOPORUČENÍ: Pohovorspsychoterapeutem Návštěvagastroenterologicképoradny EDUKACIPROVEDL/ApodpisJiřinaHýskováDNE:13.1.2009