OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA
S CHRONICKY NEHOJÍCÍM SE KOŽNÍM DEFEKTEM
Bakalářská práce
ZITA JANDEROVÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S V PRAZE
Doc. MUDr. Rudolf Špaček, CSc.
Stupeň kvalifikace: Bakalář
Studijní obor: Všeobecná sestra
Datum odevzdání práce: 2009–03-31
Datum obhajoby:
Praha 2009
2
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracoval/a samostatně a použil/a jen uvedené
prameny a literaturu. Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská práce byla
používána ke studijním účelům.
V Praze dne 31. 3. 2009
Janderová Zita
3
ABSTRAKT
JANDEROVÁ Zita: Ošetřovatelská péče o pacienta s chronicky nehojícím
se kožním defektem. Praha 2009 Bakalářská práce. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s.
Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář v ošetřovatelství.
Vedoucí bakalářské práce: Doc. MUDr. Rudolf Špaček, Csc.
Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces o pacienta s chronicky nehojícím
se kožním defektem s využitím léčby pomocí larev Lucilia Serricata. Teoretická část práce
charakterizuje bércový vřed, jeho diagnostiku, léčbu, možné komplikace, prognózu
a specifiku ošetřovatelské péče. Praktická část je zaměřena na ošetřovatelskou péči
o nemocného s nehojícím se kožním defektem metodou ošetřovatelského procesu s využitím
ošetřovatelského modelu M. Gordon s řazením ošetřovatelských diagnóz odpovídajícím
prioritám nemocného.
Klíčová slova: Bércový vřed. Ošetřovatelský proces. Pacient. Ošetřovatelská péče.
Ošetřovatelské diagnózy.
4
ABSTRACT
JANDEROVÁ Zita: The nursing care of the patient with the chronically
refractory coetaneous defect. Prague 2009. Bachelor work.
Professional qualification level: Nursing bachelor.
Tutor: Doc. MUDr. Rudolf Špaček, CSc.
Subject of the bachelor work is a nursing process in respect of a patient with. the
chronically refractory coetaneous defect with the treatment of larvae Lucilia Serricata.
The theoretical part of the work characterizes the ulcus cruris, its diagnostics, treatment,
possible complications, prognosis and general nursing diagnosis that could emerge in
connection with this disease. The main part of this work is a casuistic of a patient with
chronically refractory coetaneous defect, nursing documentation elaborated pursuant to
the Gordon model, creation and arrangement of nursing diagnosis according to the
patient´s priorities and their consecutive evaluation.
Key words: The chronically refractory coetaneous defect. Nursing process. Patient.
Nursing care. Nursing diagnosis.
5
PŘEDMLUVA
Práce je zaměřena na problematiku ošetřování bércových vředů. Toto
onemocnění v posledních letech zaznamenalo nárůst v populaci, stále častěji postihuje
nejen seniory, ale i osoby v produktivním věku. Rizikové faktory jsou hlavní příčinou
stále stoupajícího výskytu onemocnění žilního systému dolních končetin a tím i vzniku
chronické žilní insuficience a následného bércového vředu.
Cílem práce je poskytnout stručný přehled příčin vzniku vředového onemocnění
a způsobů léčby, vlastních fází hojení ran a především ošetřovatelské péče včetně
preventivních opatření, tedy eliminace provokujících faktorů. Úroveň kvality ošetřovatelské
péče v oblasti hojení ran zcela zásadně ovlivňuje vlastní průběh hojení a úzce souvisí se
specializačním a kontinuálním vzděláváním sester v dané problematice současného
moderního ošetřovatelství. Znalost managementu hojení ran je nedílnou součástí
poskytování kvalitní ošetřovatelské péče.
Problematika je zpracována přístupnou formou jak pro odbornou tak i pro laickou
veřejnost. Použité informační zdroje jsou uvedeny v seznamu v závěru bakalářské práce.
Touto cestou bych ráda poděkovala vedoucímu bakalářské práce Doc. MUDr.
Rudolfovi Špačkovi, CSc. a sestře J. Rabové za vedení, podnětné rady a podporu, kterou
mi poskytli při vypracování bakalářské práce.
6
OBSAH
Úvod 8
1 TEORETICKÁ ČÁST 9
1.1 Kožní defekt 9
1.1.1 Rozdělení ran 9
1.1.2 Proces hojení ran 10
1.1.3 Etiologie bércového vředu 12
1.1.4 Příčiny vzniku bércového vředu 12
1.1.5 Rozdělení bércových vředů podle příčiny vzniku 12
1.1.6 Komplikace bércových vředů 15
1.1.7 Diagnostika 16
1.1.8 Léčba bércových vředů 19
1.1.9 Biologická léčba pomocí larev Lucilia Serricata – „Zlatá muška“ 22
1.1.10 Specifika oš. péče u nemocných s chron. kožním defektem 23
1.1.11 Prognóza onemocnění 23
2 PRAKTICKÁ ČÁST 24
2.1 Identifikační údaje nemocného 24
2.2 Výtah z lékařské dokumentace 24
2.2.1 Nynější onemocnění 24
2.2.2 Lékařská anamnéza 24
2.2.3 Stav při přijetí 25
2.2.4 Závěr při příjmu 25
2.3 Vyšetřovací metody 26
2.3.1 Laboratorní vyšetření 26
2.3.2 Fyziologické funkce a sledování nemocné 28
2.3.3 Terapie 28
2.4 Fyzikální vyšetření nemocné sestrou 29
2.5 Oš. anamnéza dle modelu M. Gordon v NANDA II doménách 30
2.5.1 Podpora zdraví 30
2.5.2 Výživa 30
2.5.3 Vylučování a výměna 30
2.5.4 Aktivita - odpočinek 30
2.5.5 Vnímání - poznávání 31
2.5.6 Vnímání sebe sama - sebehodnocení 31
2.5.7 Vztahy 31
2.5.8 Sexualita 31
2.5.9 Zvládání zátěže – odolnost vůči stresu 31
2.5.10 Životní princip 31
2.5.11 Bezpečnost - ochrana 32
2.5.12 Komfort 32
7
2.5.13 Růst - vývoj 32
2.6 Ošetřovatelské diagnózy dle priorit nemocné 33
2.6.1 00148 Strach 34
2.6.2 00132 Akutní bolest 35
2.6.3 00046 Porušená kožní integrita 36
2.6.4 00133 Chronická bolest 37
2.6.5 00024 Neefektivní tkáňová perfuze 38
2.6.6 00155 Riziko pádu 39
2.6.7 00004 Riziko infekce 40
2.7 Edukace pacienta 41
2.7.1 Edukační list 41
2.7.2 Edukační záznam - realizace 41
2.7.3 Edukační plán 41
2.7.4 Kontrolní otázky pro sestru 42
2.7.5 Postup při zaškolování pacienta 42
2.7.6 Kontrolní otázky pro pacienta 43
2.8 Zhodnocení ošetřovatelské péče 43
2.9 Prognóza 43
3 ZÁVĚR 44
Seznam literatury 45
Seznam použitých zkratek 47
Seznam příloh 48
Seznam tabulek 49
8
ÚVOD
S prodlužujícím se věkem obyvatel přibývá stále více lidí s onemocněním žil
dolních končetin. Dle aktuálních údajů 20 – 50 % populace trpí lehkými žilními
změnami, 10 – 15 % má již středně vyvinutou varikózu, u 5 – 15% nalezneme těžké
žilní změny a u l – 4% obyvatel onemocnění vyúsťuje do bércového vředu, jenž je
nejčastěji terminálním projevem chronické žilní insuficience.
Prevence bércových vředů u lidí v produktivním věku se pohybuje okolo
0,3 – l % a u lidí nad 70 let je kolem 4 – 5 %. Více jsou postiženy ženy než muži a to
v poměru 3:1. (10)
Bércový vřed je rána chronická, špatně (i několik let) se hojící a ve většině
případů recidivující. Při správné léčbě se ulcerace hojí v 66 – 90% během prvních
3 měsíců. V průběhu prvního roku lze ovšem očekávat recidivu ve 30 – 57% případů.
Onemocnění má na pacienta vliv nejenom zdravotní, ale i ekonomický
a sociální. U mladších jedinců způsobuje dlouhodobou pracovní neschopnost s častou
invaliditou, u lidí starších vytváří závislost na pomoci rodiny nebo vyžaduje pravidelné
návštěvy sestry v domácnosti pacienta. Pacient přichází o svou nezávislost, což mu
přináší sociální problémy i problémy psychického rázu. Hlavním cílem léčby je, aby se
pacientovi znovu navrátila úplná nebo co možná největší část schopností postarat se sám
o sebe.
Léčba bércových vředů je vždy komplexní a zaměřuje se jak na ránu samotnou,
tak především na léčbu primárního onemocnění a prevenci. Metody místní léčby
bércového vředu zaznamenaly v posledních několika letech velký vývoj, zajišťují
pacientovi rychlejší hojení rány a mnohem větší komfort při převazech.
Současné trendy léčby kožních defektů preferují vlhkou terapii před terapií klasickou,
alternativně se v současnosti zařazuje velmi diskutovaná terapie larvami, kterou v práci zmiňuji.
Ošetřovatelské vzdělávání se výrazně zaměřuje na problematiku hojení ran nejen
v obsahu kvalifikačního vzdělávání, ale i postkvalifikační formou specializačních kurzů.
Management hojení ran je v plné kompetenci kvalifikovaných sester v rámci poskytování
ošetřovatelské péče.
9
1 TEORETICKÁ ČÁST
1.1 Kožní defekt
Pod pojmem kožní defekt, neboli rána, se rozumí stav, kdy byla porušena
integrita kůže. Během vzniku ran dochází také k poranění svalové tkáně, kostry nebo
vnitřních orgánů.
1.1.1 Rozdělení ran
Rozdělení ran podle průběhu
- Akutní – vznikají náhle ve zdravé tkáni
- Chronické – rány, které se nehojí déle než 6–8 týdnů. Vznikají především
v troficky změněné tkáni, která je nedostatečně vyživována, nebo je dlouhodobě
vystavena nepříznivým podmínkám.
Rozdělení ran podle hloubky a rozsahu
- Zavřené rány – navenek se projeví otoky měkkých tkání a hematomy. Nejčastěji
vznikají tupým úderem např. při autonehodách, nebo při sportu. Během poranění
dochází také k poškození tkáňových a kostních struktur, porušení cév a nervů.
- Povrchové rány – bývá postižena pouze epidermis, která se rychle regeneruje
a tyto rány se hojí bez jizev.
- Perforující rány – u tohoto druhu ran je zasažena nejen povrchová vrstva, ale
i hlubší struktury kůže. Nejčastějším druhem perforujících ran jsou bodné, řezné
a tržné rány. Hojení rány je závislé ne mechanismu vzniku.
- Komplikované rány – jsou to komplexní zranění postihující několik struktur
najednou. Největším problémem u těchto ran jsou sekundární poškození (vznik
nekróz následkem ischémie, která vznikla při primárním poškození cév během
poranění). Nejčastěji se jedná o rozsáhlé traumatizace měkkých částí, amputace
nebo těžké zlomeniny.(2,3)
Rozdělení ran podle mechanismu vzniku
- Traumatické rány – vznikají v důsledku různých druhů poranění (střelné, bodné,
sečné, kousnutí zvířetem nebo člověkem, těžká zhmoždění). Do této skupiny se
řadí i rány chirurgické, které jsou speciálním případem.
- Termické a chemické rány – vznikají působením chladu, tepla, záření, kyselin
nebo louhů v takové míře, které poškozuje kůži a ostatní tkáně. Stupně
poškození tkáně popálením nebo omrznutím se rozděluje do několika stupňů
(I. – IV. podle hloubky zasažení), které usnadňuje orientaci v závažnosti
poranění. Plocha popálení tělesného povrchu se udává v procentech.
- Vředy – jsou chronické rány, které vznikají z důvodu lokálních poruch výživy
kůže. Příčiny vzniku těchto poruch bývají: cévní poškození, lokální působení
tlaku nebo systémové onemocnění (rakovina, infekce, onemocnění krve). Podle stupně
10
závažnosti může poškození postihovat všechny vrstvy kůže nebo zasahovat až ke
kostem. (2,3)
1.1.2 Proces hojení ran
Hojení defektů je složitý proces, který v sobě zahrnuje interakce velkého
množství aktivovaných buněčných a enzymových systémů.
Fáze hojení ran
Proces hojení začíná bezprostředně po vzniku poranění a probíhá v několika
fázích, které se časově překrývají. Každá fáze v určitém období dosahuje svého maxima
a tím je pro dané období charakteristická.
Zánětlivá / exsudativní / čistící fáze (0. – 4. den). V momentě vzniku poranění dochází
k poškození cév a tím ke krvácení. Hemokoagulace probíhá dle známých schémat aktivací
trombocytů, vnitřního a zevního systému koagulační kaskády a antikoagulačních faktorů. Tyto
cévní a buněčné reakce vedou k vytvoření trombů a k zastavení krvácení a jsou ukončeny po
cca 10 minutách. Dilatací cév a zvýšením permeability kapilár dochází k zesílené exudaci
krevní plazmy do okolního intersticia. Tím se podporuje vstup chemotakticky ovlivněných
leukocytů (neutrofílní leukocyty a makrofágy) do rány. Podílejí se na obraně proti infekci
a pomocí fagocytózy se podílejí na čištění rány. V okolí rány se tato fáze projeví zarudnutím,
teplotou, otokem, bolestivostí a ztrátou funkce. Pokud se rány hojí per primam íntentionem trvá
tato fáze omezenou dobu (4 dny), ale pokud se rána hojí per secundam a per tertiam trvá, dokud
není rána uzavřena (delší, neurčitý časový úsek).
Proliferační fáze (přibližně 4. – 42. den) Tato fáze nastupuje za ustupujících známek
zánětu. Cílem těchto procesů je vytvořit kvalitní epiteliální bariéru v oblasti porušené zraněním.
Rána je charakteristicky zaplavená růstovými a angiogenetickými faktory, granulační tkání
a pupeny nově tvořených cév. Dobré krevní zásobení je nutné pro správnou a rychlou výstavbu
nové – granulační tkáně. Tato výstavba je podněcována fibroblasty (produkují kolagen, který se
přeměňuje v pevná kolagenní vlákna). Granulační tkáň je označována jako tkáň přechodná,
nebo jako orgán, který ránu definitivně uzavře a slouží jako lůžko pro následnou epitelizaci. Po
splnění svých úkolů je přeměňována v jizevnatou tkáň.
Fáze diferenciace a přestavby / remodelační fáze (přibližně od tří týdnů dále). Mezi
6. a 10. dnem od poranění začíná vyzrávání kolagenních vláken. Rána se pomalu
kontrahuje, granulační tkáň je chudší na vodu a cévy, zpevňuje se a přeměňuje se
v jizevnatou tkáň. Kontrakce je výrazná u ran velkého rozsahu. Je výrazná po zmenšení
plochy pro reepitelizaci a zmenšení nároku na množství granulační tkáně. Existují ale
i případy, kdy není žádoucí: kosmetický efekt nebo nepřijatelná deformace tkáně.
Epitelizace – překrytí rány kůží tvoří až samý závěr procesu hojení. Fáze epitelizace
je velmi úzce spjata s procesy granulace, kdy z granulační tkáně vycházejí signály k procesu
epitelizace z okrajů rány. Tyto migrující buňky potřebují ke svému přesunu vlhkou
skluznou plochu, kterou jim zajišťuje granulační tkáň. U povrchových ran, dochází
k náhradě ztracené tkáně tkání identickou a plně funkční. U hlubokých nebo rozsáhlých
poranění, je náhrada nefunkční, bez cév, nervů, pigmentu a kolagenu. U dospělého tato fáze
trvá zhruba 9 měsíců. (2,3)
11
Uzavření rány
Hojení ran se rozděluje do několika kategorií. Toto rozdělení má především
kvantitativní význam a je důležité pro prognózu. Mimo klasického rozdělení hojení ( per
primam per secundam a per tertiam intertionem) se hojení dále rozděluje na: hojení
primárně odložené, regeneraci a chronický průběh rány. Toto specifické dělení vzniklo
z důvodu zohlednění terapeutické problematiky.
Hojení per primam intentionem - rána se uzavírá přímým přiblížením nebo
kožním štěpem. Čím méně tkáně bylo poškozeno, tím příznivější jsou předpoklady pro
úspěšné zhojení rány. Nejlepší vyhlídky na zhojení jsou u povrchových ran, u ran s
hladkými okraji a u ran bez přítomnosti cizích těles. V takových případech dochází k
absenci infekce a tím k primárnímu zhojení rány bez komplikací. Výsledkem
primárního hojení je úzká jizva, která je zpočátku výrazněji prokrvená, postupnou
redukcí počtu cév bledne a nakonec je bledší než okolní kůže. Může ale také nastat stav,
kdy je rána ohrožena vznikem infekce. Terapeuticky se provádí primárně odložené
hojení. Rána je drénována a sleduje se průběh infekce. Pokud nedojde k rozvoji infekce,
rána se nechává mezi 4. a 7. dnem uzavřít.
Hojení per secundam intentionem - sekundární hojení rány nastává tehdy, když
je nutno doplnit chybějící tkáň, nebo když je proces hojení prodloužen probíhající
infekcí. Rána zůstává otevřená, dokud infekce nevymizí. Hluboký defekt je nutný vyplnit
větším množstvím granulační tkáně, což organismus více vyčerpává a celý proces je náchylnější
k poruchám způsobených endogenními i exogenními vlivy.
Hojení per tertiam intertionem - tento typ hojení vzniká záměrným přerušením hojení,
které začalo jako hojení per secundam.. Toto opožděné uzavírání rány by mělo být prováděno,
pokud není rána infikována.
Regenerace - regenerace znamená stejně cennou náhradu tkáně a je možná jen u těch
buněk, které si po celou dobu života uchovávají schopnost mitózy. Takové buňky se nacházejí
například v povrchové vrstvě kůže – epidermis. (2,3)
Faktory ovlivňující hojení ran
Každý organismus má rozdílné schopnosti zhojit vzniklou ránu. Na rychlost
a efektivitu tohoto procesu mají vliv rozmanité faktory nejenom z okolí, ale také celkový
stav pacienta.
Obecné faktory (celkové faktory) – tyto faktory nemohou být kontrolovány lékařem,
ale velmi významně ovlivňují proces hojení rány. Jsou to: stáří pacienta, stav výživy, stav
imunity, základní onemocnění, chronická onemocnění, pooperační komplikace, následky
traumat, léky, psychosociální aspekty.
Místní faktory – sledování místních faktorů je nejdůležitějším bodem ošetřovatelské
péče, protože je můžeme kontrolovat a ovlivňovat. Při posuzování stavu rány musíme brát
ohled na vznik a rozsah poranění, stav okrajů rány, stav spodiny rány, povahu exsudace,
rozsah bakteriálního osídlení rány, lokalizaci rány (v dobře nebo špatně překrvené oblasti)
a také stáří rány. Místní faktory, které ovlivňují hojení rány, jsou: poranění tkáně (musí být co
nejmenší), hematom, překrvení, teplota, přítomnost infekce, technika šití a použité šicí materiály
(2,3)
Léčba ran
Léčba ran nabízí velmi široké spektrum možností. Druh léčby závisí na vzniku a stavu
rány, celkovém stavu pacienta a mnoha dalších faktorech. Tato práce je věnována léčbě
12
chronických ran ulcerózního původu. Léčba bude popsána v samostatné kapitole léčby
bércového vředu.
1.1.3 Etiologie bércového vředu
Ulcus cruris je chronická rána (jako chronická rána se označuje sekundárně se hojící
rána, která i přes kauzální terapii nevykazuje po dobu 8 týdnů tendenci k hojení) různé
velikosti a hloubky, lokalizovaná na dolní končetině v bércové oblasti, charakteristická
svým ulcerózním rozpadem spojeným s nekrotizací tkáně. Příčiny vzniku jsou různé, délka
hojení a úspěšnost léčby souvisí s důvodem vzniku. Rána se hojí výstavbou nové funkční tkáně.
Podle stupně závažnosti poškození tkáně se rozlišují tyto chronické rány:
- rány se ztrátou epidermis a corium (pokožky a škáry)
- rány se ztrátou epidermis, corium a těla subcutanea (škáry a podkožního vaziva)
- rány se ztrátou celé struktury kůže, nekrózou, s poškozením svaloviny,
obnažením svalových šlach, kloubních pouzder, případně kostí
1.1.4 Příčiny vzniku bércového vředu
Kromě jistých příčin jsou známy i rizikové faktory, urychlující nebo
podporující vznik bércových vředů. Jedná se o dlouhodobě nevyhovující skladbu potravin,
nedostatek pohybu, sedavé zaměstnání, obezita, dlouhé stání, nevhodná obuv, nízký
příjem bioflavonoidů, výskyt onemocnění v rodině, věk, prodělaný zánět v hlubokém
žilním systému, více porodů, hormonální antikoncepce, nikotinismus. Onemocnění
mohou vyvolat jak zevní, tak vnitřní mechanizmy.
- zevní mechanizmy vzniku: fyzikální, chemické, jiné onemocnění.
- vnitřní mechanizmy vzniku: žilní poruchy, tepenné poruchy, poruchy mízního
systému, krevní onemocnění, metabolické onemocnění, autoimunní poruchy.
Mechanizmy vzniku se mohou mezi sebou vzájemně kombinovat. V procentuálním
vyjádření jsou důvody vzniku bércových vředů zastoupeny asi takto: 57 - 85 % jsou
ulcerace žilního původu, 5 - 20 % ulcerace tepenného původu, 5 - 10 % vznik na podkladě
diabetůaasi u5 %jepříčina jiná.
1.1.5 Rozdělení bércových vředů podle příčiny vzniku
Bércové vředy žilního původu:
tyto vředy jsou terminálním projevem a zároveň velmi vážnou komplikací chronické
žilní insufícience. Bývají povrchovější s větším plošným rozsahem, často cirkulárního typu
s menší bolestivostí.
Subjektivní projevy: bolest a napětí v nohou, pocit těžkých nohou, svědění, pálení, noční křeče.
Objektivní projevy: varixy, otok dolních končetin, pigmentové skvrny, dermatitidy,
hyperkeratóza, ztráta ochlupení, papírová kůže, deformity nehtů.
13
Podle příčiny vzniku chronické žilní insuficience rozeznáváme dva druhy žilních
ulcerací:
- Ulcus cruris varicosum
- Ulcus cruris posttromboticum (1,2)
Bércové vředy arteriálního původu:
Příčinou tohoto druhu ulcerací bývá částečný či úplný chronický uzávěr přívodní
artérie. Důvody, proč dochází k uzávěru, bývají nejčastěji tyto: obliterující ateroskleróza
– Bergerova choroba, polyartriitis nodosa, diabetická mikroangiopatie, vaskulitidy. Lidé
s rizikovými faktory jsou více ohroženi vznikem aterosklerózy a následným uzávěrem tepny.
Mezi nejzávažnější patří: vysoký krevní tlak, diabetes mellitus, silný nikotinismus,
onemocnění ledvin, poruchy metabolismu tuků, strava bohatá na tuky, sedavý způsob života,
nadváha a stres. Muži jsou postiženi 5x častěji než ženy.
Chronická ischemická choroba dolních končetin má charakteristické příznaky.
Uvádí je Fontainova tetralogie:
- I. stupeň - parestezie (brnění, mravenčení) + pocit stálého chladu končetin
- II. stupeň - klaudikační bolesti (bolesti na podkladě ischémie) nejprve jen při chůzi
- III. stupeň - bolesti lýtka, stehna nebo hýždě už i v klidu
- IV. stupeň - gangréna (infikovaná nekróza)
Bolest je velmi výrazná a zpočátku vázaná na pohyb. Úleva nastává při klidu
-zástava chůze. Bércové vředy jsou nejvíce bolestivé během noci, kdy se vodorovnou
polohou snižuje prokrvení dolních končetin. Pacienti často zaujímají úlevovou polohu
se svěšenými končetinami. Mezi ostatními příznaky jsou nejčastější: ztráta ochlupení na
postižené končetině, deformace nehtů, tenká šupinatá kůže, špatně se hojící poranění.
Výrazným symptomem je nehmatný nebo oslabený puls na tepně, která se vine na hřbetě nohy.
Bércové vředy vzniklé na arteriálním podkladě jsou nejčastěji lokalizovány na předních,
vnitřních a zevních stranách bérce dále na nártech, prstech a patách. Ulcerace mají
kruhovitý až oválný vzhled a jejich spodina je nekrotická, suchá a žlutavě povleklá.
V okolí jsou výrazné projevy cyanózy a zánětu. Kůže je červená a napjatá, ale chladná
s mírným nebo žádným pulsem. Průběh hojení bércových vředů je závislý na velikosti
uzávěru tepny a na jejím okrsku zásobení. Obecně bývá hojení dlouhodobé a obtížné,
protože výživa tkáně v okolí a samotného bércového vředuje vážně narušena. (1,2)
Bércové vředy diabetické:
Diabetes mellitus celkově narušuje metabolismus nejen cukrů, ale i tuků a ostatních
látek. Zhoršuje se tím výživa tkání a orgánů, proto snadněji dochází k poraněním, jejichž
léčba je zdlouhavá a mnohem komplikovanější než u zdravého jedince. Často se z banálního
poranění vyvine závažný defekt, který může pacienta ohrozit na životě nebo může skončit
amputací. Při cukrovce bývají aterosklerózou výrazněji zasažené velké i malé cévy.
V důsledku těchto uzávěrů se rozvíjí nekróza tkáně a po jejím odloučení zde vzniká různě
veliký, špatně se hojící vřed se silně povleklou spodinou. Predilekční místa diabetických
14
bércových vředů jsou v místech přímého působení tlaku kosti na kůži. Takovými místy jsou
prsty na nohou, plosky nohou, vnitřní a vnější strany bérce. (1,2)
Bércové vředy vzniklé na podkladě zánětu cév:
Tyto vředy vznikají v souvislosti se systémovými nemocemi: revmatoidní artritis
(záněty kloubů), lupus erythematosus (onemocnění vaziva), pyoderma gangraenosum
(zánět kůže s rozpadem tkáně). .Příčinou těchto nemocí je: poškození cév na imunitním
a autoimunitním podkladě, projev alergické reakce na léky nebo potraviny, nebo mohou být
vyvolány bakteriální infekcí. Vzhled bércového vředu je u každého jedince různý a může se
velmi výrazně lišit. Obecně lze říci, že bércové vředy tohoto typu jsou silně bolestivé, ostře
ohraničené a jejich velikost je menší. Mají kruhovitý tvar a jejich spodina je suchá,
nekrotická nebo naopak silně povleklá. (1,2)
Bércové vředy vzniklé z nádorové příčiny:
Růst maligních nádorů je infiltrativní a destruktivní. Ve svém rychlém vývoji se
mohou ulcerózně rozpadat. Jinou příčinou může být neoplastická transformace
lymfocytů běžně přítomných v orgánech, tkáních i kůži. Vzniká tak maligní
nonhodgkinský lymfom vycházející z kůže. Ten se prvotně projevuje pouze jako svědivý
exantém a teprve až v pokročilejším stadiu se vyvíjejí ploché kožní infiltráty a tumorozní
změny. Nejčastější nádory, které se ulcerózně rozpadají, jsou: bazocelulární karcinom
(baziliom), spinocelulární karcinom (spinaliom), maligní melanom. U dlouhotrvajících
velkých bércových vředů, které jsou silně mokvající, může také dojít k malignímu
zvratu a to v důsledku agresivního dráždění okrajů rány sekretem. Povrchově se to projeví
vyvýšením okrajů. (1,2)
Posttraumatické bércové vředy:
Příčinou vzniku chronických ran v této skupině bývají nejčastěji komplikované
zlomeniny dolních končetin, vzniklé při sportech, autonehodách nebo náhodných
poraněních. Úrazy a následně vzniklé rány jsou charakteristické velkým úbytkem tkáně
v místě poranění, zhmožděním tkáně, poraněním kostí a kloubů a často jsou spojené s infekcí
vniklou téměř v momentě vzniku úrazu. Nejčastější lokalizací je oblast holenní kosti,
která jako první přichází do kontaktu s cizím tělesem. (1,2)
Bércové vředy vzniklé při sebepoškozování:
Tyto vředy mohou vzniknout kdekoliv na těle. K sebepoškozování se uchylují
osoby s duševní chorobou nebo lidé, kterým by vzniklé onemocnění přineslo užitek.
K sebepoškozování bývají používány látky chemické povahy, které kůži poleptají a způsobí
nekrózu tkáně s následnou lacerací, nebo fyzikální prostředky jako je rozžhavený konec
cigarety. Vzniká příškvar III. stupně popálení, po odloučení mrtvé tkáně se zase vytváří
ulcerace. Nápadným znakem těchto vředů je naprosto zdravé okolí, tj. absence doprovodných
příznaků. (1,2)
15
1.1.6 Komplikace bércových vředů
Mikrobiální osídlení rány
Z provedených studii vyplývá, že mikrobi mohou nepříznivě ovlivňovat hojící
proces v ráně. Především mohou prodlužovat zánět, zpomalovat hojení a zvyšovat
bolestivost vředu (toxiny dráždí nervová zakončení na spodině vředu).
Erysipel
Je akutní zánětlivá reakce kůže nejčastěji vyvolaná Beta-hemolytickým
streptokokem, který se do organismu dostává přes porušený kožní kryt bércového vředu.
Zánět se projeví již během 2–48 hodin od vstupu infekce. Místo postižení je výrazně červené
a postupně zde vzniká otok, který se šíří do okolí.
Thrombophlebitis
Jedná se o zánět povrchových žil, který bývá způsobený poškozením žilní stěny
(mechanicky nebo toxicky), zpomalením krevního proudu, změnami ve složení nebo
také jinými ložiskovými insekty. Průběh infikované žíly je orámován červeným pruhem,
končetina je oteklá a žíla je na pohmat silně bolestivá.
Xerosis
V okolí bércového vředu se objevuje nadměrně suchá a olupující se kůže. Suchá
kůže nepříjemně a silně svědí, svádí ke škrábání a vzniklé trhlinky jsou vstupní branou
pro mikroorganismy.
Iritační dermatitida
Vzniká nejčastěji okolí silně mokvajících bércových vředů. Sekret vytékající zrány
dráždí pokožku, která je zarudlá a pokrytá stroupky, které také začínají mokvat. Tento
stav mohou ještě zhoršit neodstraněné zbytky mastí, jejichž původním úkolem je chránit okolí
rány před sekretem. Takto podrážděná kůže je velmi citlivá a snadno zde vzniká nový zánět
na alergickém podkladě.
Venózní dermatitida
Venózní dermatitida spojená s bércovým vředem je v podstatě chronická. Její
klinický obraz je stejný jako projevy chronické žilní insufícience a stupeň jejího rozsahu
je přímo úměrný stupni rozvoje chronické žilní insufícience.
Mezi dalšími častými komplikacemi bércových vředů se vyskytují: krvácení
z vředu, maligní zvrat, mikrobiální ekzém, stafylokoková folikulitida, gangréna
a lymfedém. (1,2)
16
1.1.7 Diagnostika
Přesná diagnóza je pro stanovení vyšetřovacího a léčebného postupu nezbytná.
Pokaždé postupujeme od nejméně zatěžujících vyšetření až po invazivní. Dále se provádí
důkladná anamnéza, klinická, laboratorní a přístrojová vyšetření.
Klinické vyšetření
Anamnéza – anamnéza je komplexní rozhovor s cílenými otázkami, vedený
lékařem. V rozhovoru se lékař zaměřuje na rodinu, osobní život, pracovní a sociální podmínky
nemocného.
Rodinná anamnéza – lékař pátrá po výskytu žilních a cévních onemocnění,
cukrovky, vysokého krevního tlaku a dalších rizikových faktorů.
Osobní anamnéza – je zaměřena na choroby, úrazy a operace nemocného. Dále lékař
zjišťuje dobu trvání a vývoj varixů, záněty žil, potíže při chůzi. Pokud jsou bércové vředy
již vytvořeny, je nutné znát jejich dobu vzniku. U žen jsou důležité údaje z gynekologické
oblasti, počet těhotenství, porodů a informace o hormonální antikoncepci. Nelze
podceňovat ani údaje týkající se nikotinismu a konzumace alkoholu nebo drog. Neméně
podstatná je anamnéza pracovní a sociální. Informuje nás o míře fyzické zátěže.
Subjektivní potíže – nejvýraznější ze subjektivních příznaků je bolest. Obecně
platí, že vředy tepenného původu jsou mnohem bolestivější než vředy původu žilního.
Z dalších příznaků se objevují křeče v nohách, pocit unavených a těžkých nohou, zvýšená
celková únava, pálení a brnění. Pacient si také všímá jejich vývoje – zhoršení a zlepšení, či
vyvolávající příčiny (vodorovná poloha, chůze)
Lokalizace a tvar vředu – některé druhy vředů mají charakteristickou lokalizaci,
která usnadňuje jejich diagnostiku.
Velikost rány – rozsah rány se udává v centimetrech. Měl by zahrnovat délku,
šířku a hloubku rány. Velikost vředu závisí na původní příčně vzniku, ale již není
směrodatná pro její bolestivost nebo úspěšnost léčby. Vředy, které dosahují až gigantických
rozměrů, jsou nejčastěji způsobeny uzávěrem velké cévy.
Stav spodiny rány – jedná se o velmi důležitý faktor nejenom v diagnostice, ale
i v následné léčbě. Pokud je spodina pokryta nekrózou (odumřelá tkáň hnědočerné barvy)
poukazuje to na příčinu vzniku vředu v tepenném systému (trombus způsobí uzávěr
tepny, ischémii a následnou nekrózu tkáně). U bércových vředů žilní etiologie bývá spodina
nažloutlá někdy s pevně ulpívajícími fibrinovými pláty. Povlak na spodině může také mít
šedozelený povlak, který silně zapáchá. V takovém případě je nutný výtěr z rány
k mikrobiologickému vyšetření. Tyto vředy mívají pouze mírnou sekreci. Někdy však může být
již rána vyplněna granulující (nově se vytvářející) tkání, která je jasně červené barvy a snadno
krvácí.
17
Stav okolí vředu – pacienti s chronickou žilní insuficiencí a následně vzniklým
vředem mají v okolí rány bohaté kožní projevy. Pokožka není dlouhodobě plně vyživována
a tak ztrácí na pevnosti a síle. Je suchá, olupuje se, vypadávají chloupky a nehty jsou
deformovány. Zatímco u vředů s poškozením tepenného zásobení je okolí jasně zarudlé.
Posttraumatické vředy mají okolní terén zjizvený. Pokud v okolí rány nenajdeme žádné
projevy choroby, pomýšlíme na artifíciální vznik (vznik sebepoškozením).
Edémy – otoky, nejčastěji kolem kotníků a přecházející na celý bérec až ke
kolenům, bývají příznakem u bércových vředů žilního původu. Konzistenci otoků hodnotíme
pohmatem. Zpočátku bývá měkký, ale v průběhu nemoci se stává tuhým a skleroticky
změněným. Proměnlivá bývá i jeho manifestace. Na začátku se objevuje především po
zátěži, nebo po dlouhodobém stání a sezení. Po uložení končetiny do zvýšené polohy
odeznívá. V pozdější fázi je otok trvalý a zvýšená poloha již na něj nemá vliv.
Měření teploty a pulsu – jsou velmi cennou pomůckou u vředů vzniklých na
podkladě ischémie nebo hypertenze. Měří se pohmatem na hřbetu nohy. V případě
ischemické příčiny je kůže chladná a tep je nehmatný nebo velmi oslabený. Na druhou
stranu u hypertenzních vředů je tep silný a pulzní vlna může být viditelná i pouhým okem.
(1,2)
Laboratorní vyšetření
Základní biochemické a hematologické – sedimentace (FW), krevní obraz (KO),
hematokrit (Hk), glykémie (G), moč, Bence – Jonesova bílkovina; Fe, Zn, Ca v séru,
serologie.
Mikrobiologické vyšetření – ze spodiny ulcerace (provádí se téměř vždy,
výjimkou jsou pouze nebolestivé vředy bez známek zánětu) – stěry se provádějí z hloubky
a z okrajů rány, neboť v těchto místech bývá koncentrace mikrobů největší.
Speciální biochemické vyšetření – podle závažnosti žilního postižení ( D-dimery,
stanovení fíbrinogenu v krvi), protrombinový čas (PTA).
Histologické vyšetření - provádí se z granulační tkáně spodiny či okrajů. (1,2)
Fyzikální vyšetření
Pohmatem - palpační bolest v lýtku.
Homansův test - bolestivost v lýtku při střídavé flexi v hlezenním kloubu. Po pohybu
se zhorší i palpační bolest v plosce nohy.
Lowenborgovo znamení - bolestivost v lýtku nebo ve stehně se dostaví při nafouknutí
manžety tonometru, ovinuté kolem lýtka již při hodnotách pod 100 mmHg. (1,2)
Funkční vyšetření (se zaměřením na bércový vřed žilního původu)
18
Test kašlem - po přiložení ruky do třísla, kde véna saphena magna ústí do veny
femoralis, je po zakašlání cítit nárazová vlna při nedomykavosti chlopní ústí vény saphena
magny.
Poklepový test - Schwarzův test - toto vyšetření také umožňuje odhalit
nedomykavost chlopní veny sapheny magny. U stojícího pacienta se hmatají pravou
rukou žilní městky ve výšce lýtka a současně prsty levé ruky se poklepává na stehno
v průběhu veny sapheny magny. Pokud je přítomna nedomykavost chlopní cítí lékař pod
pravou rukou vlnění.
Perthův test - provádí se ke zjištění průchodnosti hlubokého žilního systému..
Pacientovi, který stojí, se přiloží obinadlo pod koleno. Nemocný poté chodí l minutu.
Je-li hluboký žilní systém a systém spojek v pořádku, varixy se vyprázdní. Pokud ale náplň
zůstává, svědčí to pro nedomykavost chlopní nebo nedostatečnou funkci spojek. Jestliže se
ale náplň žil zvýrazní, objeví se otok a bolesti, je uzávěr v hlubokém žilním systému.
Trendelenburgův test - provádí se v případě pozitivního Perthova testu a přesněji
lokalizuje insufícientní chlopně a spojky. Vyšetřovaný leží na zádech a postiženou dolní
končetinu má zvednutou o 30 stupňů. Po vyprázdnění žil se na horní část stehna přiloží škrtící
obinadlo a pacient se postaví. Pokud se kolabovaná žíla naplní, jde o projev
nedomykavosti chlopní spojovacích žil. Rychlé a masivní naplnění varixů po odstranění
obinadla je důkazem nedomykavosti chlopní povrchových žil. (1,2)
Funkční vyšetření (se zaměřením na bércový vřed tepenného původu)
Test chůze - při tomto testu se hodnotí začátek nástupu bolestí při chůze, při
které se postupně zvyšuje tempo. Hodnotí se také vzdálenost, kterou nemocnýušel.
Ratschowa polohová zkouška - pacient leží na zádech se zvednutými dolními
končetinami a po dobu 3-5 minut simuluje jízdu na kole. Uzávěry tepen způsobí po
krátkém průběhu zkoušky nepřekonatelné bolesti, které donutí nemocného test ukončit. (1,2)
Přístrojové vyšetření
Dvourozměrná sonografíe - ukazuje průchodnost a komprimovatelnost žíly.
Dopplerova ultrasonografíe - neinvazivní vyšetření žilního a tepenného sytému
dolních končetin. Speciální formou tohoto vyšetření je Duplexní sonografíe a barevná
Duplexní sonografíe. Používají se k odhalení změny cévní stěny, která ještě neprokazuje
žádné poruchy proudění.
Flebografíe - rentgenové vyšetření žil pomocí kontrastní látky (aplikuje se do
žíly na hřbetu nohy) je invazivní metoda. Používá se až po vyčerpání všech neinvazních
metod.
Izotopová flebografíe - kontrastní látkou je izotop. Po jeho vpravení do organismu
se sleduje jeho pokles v určitém místě. Izotop se následně vychytává v plicním oběhu,
kde lze zjistit případnou plicní embolizaci.
19
Digitální subtrakční angiografie - kontrastní rentgenové vyšetření tepen, které se
provádí jako poslední z celé řady neinvazivních metod. Toto vyšetření nám dává ucelený
obraz o postižení tepenného systému.
Digitální fotopletysmografie - D-PPG - touto metodou lze zjistit funkční zdatnost
žilního systému kvalifikovanou do tří stupňů.
Z hlediska ošetřovatelské péče sestra připraví pacienta, seznámí ho s průběhem
vyšetření, a pokud je potřeba speciální příprava, pacienta s ní seznámí a připraví.
Diferenciální diagnostika bércových vředů
V 90 % vznikají bércové vředy na podkladě chronické žilní insuficience, ale
v rámci správného diferenciálně diagnostického postupu, musíme vzít do úvahy i jiné
možné příčiny vzniku těchto ulcerací. Možnou další příčinou mohou být: uzávěr větších nebo
drobných periferních tepen při chronické ischemické chorobě dolních končetin, makro
a mikroangiopatie a periferní neuropatie při diabetes mellitus, onemocnění krve (perniciózní
anémie), infekce (stafylokoky podmíněná erysipel), poranění, fyzikální, chemické nebo
termické příčiny, tumorózní procesy (1,2).
1.1.8 Léčba bércových vředů
S ohledem na multifokální příčiny vzniku bércových vředů musí být také léčba
komplexní a měla by být profesionálně vedena. Pro volbu účelné terapie je prvořadá
správná diagnostika příčiny bércových vředů. V průběhu léčebného procesu by měly být
respektovány jednotlivé fáze hojení a ošetřující personál by měl zajistit jejich podporu.
Komplexní přístup k léčbě rány spočívá nejen v zajištění celkové, místní, chirurgické
a konzervativní léčby, ale také v následné rehabilitační, lázeňské a preventivní péči.
(1,2)
Celková terapie
Spočívá především v řešení a kompenzaci základního onemocnění: onemocnění
oběhového systému, obezity, hypertenze, anémie, krevních onemocnění, všech poruch
metabolismu (cukrů, tuků, iontů, vitamínů) a nádorových onemocnění. V rámci celkové
léčby se provádí farmakoterapie, která má ale charakter spíše podpůrný a více než
samotnou příčinu ovlivňuje symptomy, které ulcerace provázejí. Z medikamentů se
podávají především venotika (látky ovlivňující flexibilitu žilní stěny) - Cilkanol,
Venoruton, Anavenol. Pokud je rána infikována bakteriemi a projevy jsou
i celkového charakteru, mohou se podávat antibiotika dle citlivosti. Samozřejmě se také
snažíme ovlivnit bolest. Pokud jsou přítomny velké bolesti, podáváme analgetika dle
rozpisu lékaře. (1,2)
Lokální terapie
Chirurgická terapie - prvním krokem u většiny bércových vředů je vyčištění
spodiny vředu a odstranění nekrotické tkáně. Dále se dle individuálního posouzení provádí
například: odstranění insufícience žilního řečiště, kožní transplantace, skleroterapie
varixů.
20
Konzervativní terapie
Klasická terapie - od klasické terapie se v dnešní době postupně odstupuje. Mnozí
specialisté v tomto oboru upozorňují na to, že řada zevních prostředků užívaných na
otevřenou ránu má značný senzibilizační potenciál (neomycin, heřmánek, lanolin,
peruánský balzám) a mohou následně vyvolat alergické reakce, toxickou dermatitidu nebo
jinak podráždit okolní kůži. Princip klasické terapie spočívá v aplikaci různých dezinfekčních
obkladů, mastí, past, tinktur a roztoků do rány. Do okolí vředu se potom vtírají nedráždivé
zinkové pasty. Nevýhodou tohoto způsobu terapie je mimo vysokého alergizujícího
potenciálu také to, že často během léčby dochází k vysušení rány a následnému zastavení
hojení; vzhledem k časté výměně materiálu stoupá riziko vniku infekce; při každé výměně
obvazu dochází k ochlazení rány a tím ke stagnaci hojení. Častá výměna materiálu je finančně
náročná a tím také hůře dostupná. Léky, které se nejčastěji používají, jsou:
Obklady - hypermanganový roztok, Rivanol, borová voda, Jarischův roztok, Calcaria
(obsahuje chloramin), roztoky s antibiotiky a další.
Masti - kafrová mast, 3% borová vazelína, Framykoin mast, Bactroban mast, Betadine mast
a další
Tinktury - methylenová modř, genciánová violeť a další
Terapie moderního krytí - moderní obvazové techniky jsou nejvíce spojovány
s metodou vlhkého krytí neboli procesu hojení probíhajícím ve vlhkém prostředí. První
vědecké záznamy o hojení touto metodou zveřejnil v „Nature“ G. D. Winter roku 1962.
Winter se v článku opírá o vědecky podložení teorie o pozitivním vlivu hojení ve
vlhkém prostředí na všechny fáze procesu hojení rány. Opakované výzkumy, které se
v posledních letech prováděly, ukazují, že ve vlhkém prostředí se nová epidermis vytváří až
o 40% rychleji. Důvodem je, že nově vytvořené epidermální buňky mohou snadněji migrovat
po vlhkém povrchu. Mezi další výhody vlhké terapie patří také to, že moderní krytí nepřisychá
na ránu a nově vytvořené buňky nejsou traumatizovány. Také pro pacienta je tento postup
méně bolestivý, nemocný je méně stresován a udržuje si pozitivní postoj k léčbě, který je
u chronických ran velmi důležitý. Další podmínky, které moderní obvazové materiály musejí
splňovat, jsou: udržení stabilní teploty v ráně (ochlazování rány při častých převazech
zastavuje proces hojení), absorpce exudátu, nepropustnost pro mikroorganismy (pobyt
v nemocnici zvyšuje riziko přenosu nozokomiální nákazy), krytí musí respektovat výměnu
plynů a vodních par (u hlubokých ran se doporučuje navození lehce hypoxického prostředí
- aktivace tvorby granulační tkáně; u ran povrchových se zachovává fyziologická
výměna plynů i par), hypoalergenní složení léčebných materiálů, jednoduchá aplikace, snadná
snímatelnost obvazů (každé poškození kůže nebo epitelizující tkáně narušuje proces hojení
a zvyšuje bolestivost převazů) Tyto podmínky splňují například hydrokoloidy (sterilní krytí pro
lehce a středně sekretující rány, pasta pro hluboké píštěle, pro chronické rány se špatnou
tendencí k hojení, infikované odřeniny nebo popáleniny atd..); různé druhy krycích
průhledných fólií; hydrogely (zajišťují rychlé odlučování suchých nekróz, podporují granulaci
a epitelizaci); mastný tyl a celá řada obvazů ze speciálních tkanin (k čištění silně sekretujících
ran, odstranění infekce a zápachu). Lékař by měl důkladně zhodnotit fázi hojení, ve které se
rána nachází a tím zvolit i správný přípravek. Není cílem mé práce podat vyčerpávající
přehled o všech medikamentech a mechanismu jejich působení. Z tohoto důvodu uvádím
pouze stručný nástin léčiv, která se v jednotlivých fázích hojení mohou použít. (1,3,8,9)
21
Ošetřování ran v jednotlivých fázích hojení:
Čistící fáze (0. -4. den) – V této fázi je rána silně povleklá, secernující,
zapáchající a jsou přítomny nekrotické části tkáně. Cílem je rychlé vyčištění spodiny
i okolí rány a odstranění odumřelé tkáně. Tím se podpoří proliferace a granulace buněk.
Aplikujeme zde přípravky z řady hydroaktivních gelů, které svým vysokým obsahem
vody vytvoří v ráně vlhké prostředí, tím suchá nekróza změkne a snadněji se odloučí.
Jejich výhodou je, že v ráně mohou zůstat i několik dní. Z preparátů se jedná především
o Hydrosorb , Aguacel, Suprasorb a další. K odloučení suchých nekróz nebo povlaků se
doporučuje aplikace gelů Flamigel, Granugel, Nu-gel.
Granulační fáze (4. - 42. den) – spodina rány je čistá a dochází k proliferaci
buněk. Granulační tkáň je velmi citlivá a snadno reaguje na exogenní vlivy. Cílem léčby
v této fázi je především ochrana před vyschnutím a traumatizací nových buněk, podpora
epitelizace a udržení elastičnosti. Takto citlivou tkáň je vhodné ošetřovat hydrokoloidy,
hydrogely nebo polyuretany (pěnová sací krytí). Hydrogelová krytí jsou průhledná a tím
dovolují pozorování rány, aniž by se obvaz musel sejmout. Z jednotlivých přípravků to
jsou především: hydrogelový obvaz Hydrosorb, Aguacel, Suprasorb a další. Pokud rána
v této fázi silně secernuje, je nutné ošetřování vysoce absorpčním krytím, např. přípravky
s aktivním uhlím, které ránu zároveň i čistí: Alcatel, Actisorb, Estex.
Epitelizační fáze – vytvořená granulační tkáň nabízí buňkám epitelu vlhkou
a skluznou plochu, která usnadňuje jejich migraci. V této fázi se rána kontrahuje, granulační
tkáň je chudší na vodu a cévy, nově vytvořený epitel se objevuje od okrajů nebo vyrůstá ze
středu rány. Hlavním cílem je pokračování v ochraně nové tkáně a snaha o zmírnění
rozsahu jizvy. Z materiálů se upřednostňují krytí, která umožňují výměnu plynů a par. Tyto
nároky splňují pěnová, polyuretanová, síťová, hydrogelová a hydropolymerová krytí.
(1,3,8)
Fyzikální terapie
Kompresivní terapie pomocí punčoch nebo obinadel – přikládání kompresivních
obvazů nebo punčoch tvoří jeden ze základních kamenů léčby bércových vředů žilní
etiologie. Podpora hojení pomocí elastické bandáže může i vést ke zhojení až u 50%
pacientů. Kompresivní obvaz má při správné aplikaci a indikaci přesné účinky: povrchové
žíly se zužují, zvyšuje se rychlost proudění krve a podporuje se zpětný transport odpadních
látek. Otoky vzniklé stagnací se vstřebávají a otevřené vředy se lépe hojí. Kompresivní
terapie má ale také své kontraindikaci: nemoci tepenného systému, dekompenzovaná
srdeční insuficience, kožní choroby a hypodermitida v akutním stádiu. Jako varianty
kompresivní terapie se nabízejí tyto možnosti: kompresivní punčochy, kompresivní
obinadla. (6)
Kompresivní terapie pomocí přístrojů – tato forma terapie je vhodná pro téměř
všechny druhy bércových vředů. Její dostupnost však pro vysoké náklady není možná na
všech pracovištích. Nejčastěji se k léčbě využívají tyto přístroje:
- Pneuvent,Lymfovent jsou pneumatické přístroje. Mají vícekomorové návleky, které se
oblékají na dolní končetinu. Principem působení je cyklické naplňování jednotlivých
komor směrem od periférie a jejich následné společné vyprázdnění. Tím se snižuje
stagnace krve žilním řečišti. Jedinou kontraindikací této léčby je neprůchodný hluboký
žilní systém.
22
- Kompresivní přístroj Vasotrain má široké spektrum využití, mezi které patří
i ulcerace dolní končetiny. Také tento přístroj pracuje na principu střídání tlaku,
respektive na střídání fáze podtlakové a přetlakové. (16)
- Přístroj V.A.C. ( Vacuum Assisted Closure) k navození příznivého prostředí pro
hojení uvnitř rány využívá vytvoření vakua pomocí sacího zařízení, které je s ránou
spojené drénem. (16)
1.1.9 Biologická léčba pomocí larev Lucilia Serricata - „ Zlatá muška"
- metoda léčby pomocí larev v našich nemocnicích je stále nestandardním postupem.
Využívá se k odstranění nekrotické tkáně z rány.
Úvod k léčebné metodě pomocí larev
Záznamy o využívání larev určitých druhů much k odstranění odumřelých tkání z ran
najdeme již v Antice. První cílené využití larev je zaznamenáno Johnem Sachariasem,
který působil jako lékař Konfederace během Občanské války ve Spojených státech. Ve
20. století byla tato metoda znovu objevena W. S. Baernem, který pozoroval několik
zraněných vojáků na bitevním poli. Rány zraněných vojáků byly plné larev, ale celkový stav
pacientů byl výborný a bez příznaků sepse či horečky. V ráně se vytvořila nová granulující
tkáň a vojáci se během několika týdnů plně zotavili. Ve 20. letech 20.století britský lékař
Graham-Smith začal chovat larvy bzučivky na agarových půdách a poté je přikládal do těžce se
hojících hnisavých ran. Úspěšnost léčby byla značná. V pozdější době, kdy byla objevena
antibiotika, tato metoda upadla v zapomnění. Důvodem, proč se lékaři k této metodě znovu
vracejí, jsou opět antibiotika. Především jejich nadužívání a tím vznikající rezistentní kmeny
bakterií. Proto se v nemocnicích stále častěji setkáváme s těžko zvládnutelnými
pooperačními infekcemi. Od roku 1995 je v Británii tato metoda schválena jako oficiální
metoda k léčbě ran.(9.10,11)
Mechanismus léčby, způsob aplikace a odstranění larev z rány
K léčbě se využívají larvy mouchy bzučivky – čeleď Calliphoridae (nikoliv
larvy masařek – čeleď Sarcophagidal). Bzučivky jsou kovově lesklé, namodralé nebo
zelenkavé mouchy, které kladou vajíčka do umírajících nebo mrtvých těl. Larvy, které se
později z vajíček vylíhnou, se živí výhradně touto mrtvou tkání. Živou tkáň neumějí larvy
rozkládat.
Sliny larev obsahují speciální enzymy, které zkapalní mrtvou tkáň a ony jí pak
spolu s patogenními bakteriemi stráví. Pohyb larev v ráně stimuluje produkci serózního
exudátu, který odplavuje bakterie, a hojení granulací z vitální tkáně. Larvy mimo
trávicích enzymů produkují také terapeutické látky – ureu, alontoin a amonium
bikarbonát, které mají pozitivní vliv na hojení rány. Alkalizací rány dochází obecně ke
zlepšení terapeutického efektu hojení.
K aplikaci se využívají výhradně sterilní larvy, které jsou pěstovány pouze
k tomuto účelu. Do rány se podle rozsahu postižené plochy aplikuje 200 – 600 sterilních
larev. V tuto chvíli jsou larvy jen několik milimetrů veliké, ale v době odstraňování je jejich
velikost až několik centimetrů. Rána je překryta prodyšnou nylonovou síťkou přesahující
její okraje, které se oblepí chirurgickou folií nebo gelem, aby larvy nemohly vycestovat
mimo ránu. Rána je následně převázána sterilní gázou a takto se ponechá 3 – 5
23
d n í . Aplikace může být prováděna za hospitalizace v nemocnici nebo také ambulantně. Po
odstranění obvazu provedeme oplach rány sterilním roztokem a případné zbylé larvy
vyndáme pinzetou. Materiál se dále likviduje jako běžný infekční materiál.
Před aplikací je pacient s léčbou seznámen, poučen o možných rizicích
a podepisuje písemný souhlas k provedení výkonu. (9,10,11)
Použití larev, kontraindikace a nežádoucí účinky
Larvy jsou stále alternativní metodou léčby chirurgické a enzymatické terapie
zejména u ran: infikovaných s nekrotickou tkání (nekomunikující s tělními dutinami),
bércových vředů (žilního i smíšeného původu), u diabetiků tzv. diabetická noha,
u dekubitů a popálenin. Lze je použít i k vyčistění ran před transplantací kůže. Kontraindikací
larev jsou pouze rány v oblasti velkých cév, rány komunikující s otevřenými tělními
dutinami (hrudní a břišní) nebo orgány a rány s vysokou tendencí k masivnímu krvácení.
Tato metoda je obecně dobře snášena, ale z nežádoucích účinků se mohou
vyskytnout: nepříjemné vnímání pohybu larev, bolest v ráně, kontaminace rány použitím
nesterilních larev, teoreticky alergie a raritně se vyskytující krvácení z rány. V okolí rány se
objevuje zarudnutí kůže, které je způsobené pohybem larev. To však podle zkušeností
zmizí do 48 hodin. Nepříjemné dráždění a pocity svědění lze úspěšně zvládnout běžnými
analgetiky. (9,10,11)
1.1.10 Specifika ošetřovatelské péče u nemocných s chronickým kožním defektem
U nemocných s chronickým kožním defektem jde o dlouhodobý proces léčby,
kdy je nutné se soustředit nejen na léčbu, ale i na psychickou stránku. K nejčastějším
ošetřovatelským problémům patří strach a jistá nedůvěra pacienta k použití nové
léčebné metody. Nutná je spolupráce nejen s pacientem, ale i s rodinou. Zvýšená
hygiena, úprava jídelníčku, pravidelné kontroly končetin, rehabilitace, nácvik chůze
s pomůckami, odstranění překážek, které by mohly způsobit zranění dolních končetin,
spolupráce s rodinou při vytváření podmínek pro bezpečný pohyb v domácím prostředí.
Pravidelné kontroly sestrou ať už v ambulantní nebo domácí péči. Edukace pacientů jsou
zaměřeny na správnou péči o dolní končetiny, prevenci poranění dolních končetin, správné
cvičení a odpočinek dolních končetin, bandážování, elevaci dolních končetin, správnou obuv
a v neposlední řadě i na správné složení jídelníčku.
1. 1.11 Prognóza onemocnění
Prognóza u tohoto onemocnění je závislá na velmi výrazných faktorech ovlivňujících jak
proces hojení, tak i na podmínkách následné péče, ať už v nemocničním zařízení nebo v domácím
prostředí. Při správném ošetřování je vysoká šance na zhojení, ale recidivyjsou velmi časté.
V případě léčby pomocí larev Lucilia Serricata, kdy léčba patří mezi
nejmodernější metody, je prognóza velmi dobrá, ovšem opět v souvislosti s následnou
péčí.
24
25
2 Praktická část
2.1 Identifikační údaje nemocného
Jméno: V. T.
Datum narození: l0. 9. l924 (84 let)
Bydliště: Praha
Oddělení: chirurgické
Den přijetí: 23. 11. 2008
Dny ošetřovatelské péče: 23. 11. 2008 – 27. 11. 2008
Pojišťovna: Všeobecná zdravotní pojišťovna
Stav: vdova
Zaměstnání: důchodkyně
Kontaktní osoba: syn
2.2 Výtah z lékařské dokumentace
2.2.1 Nynější onemocnění
Klientka má poslední 2 roky ránu na levém bérci, která byla léčena dosud pouze
ambulantně a prakticky bez efektu. Nyní došlo k výraznému zhoršení, subjektivně si stěžuje
pouze na bolest dolní končetiny při manipulaci a obtížně se ze stejných důvodů pohybuje. Přijata
k jednorázové léčbě pomocí larev Lucilia Serricata.
2.2.2 Lékařská anamnéza
Osobní anamnéza: v dětství vážněji nestonala; menstruace od 15 let, l těhotenství, l porod.
Dlouhodobě varixy bilaterálně, před 2 lety suspektní flebotrombóza; asi 12 let artróza nosných
kloubů, hlavně kolenních
Operace: neguje.
Úrazy: neguje.
Alergická anamnéza: neguje.
Rodinná anamnéza: otec zemřel v 82 letech na Ca konečníku, matka zemřela v 92 letech
Farmakologická anamnéza: léky dlouhodobě neužívá žádné, pouze Ibalgin při bolestech.
Sociální anamnéza: je vdova, žije v rodinném domku, má jednoho dospělého syna., 2 vnoučata.
Pracovní anamnéza: pacientka je vyučena kuchařkou, celý život pracovala jako kuchařka. Nyní
vdůchodu.
Abusus: nekouří, alkohol pouze příležitostně
26
2.2.3 Stav při přijetí (status praesens)
Klientka při vědomí, orientovaná místem a časem, eupnoická. Kůže anikterická. Krevní
tlak 130/80 torr; puls 76´.
Hlava – bez známek traumatu, na poklep nebolestivá, hlavové nervy inervují správně.
Výstupy trigeminu nebolestivé. Bulby ve středním postavení, spojivky růžové, zornice
izokorické, reagují na osvit. Jazyk plazí ve střední čáře, vlhký, nepovleklý, hrdlo klidné,
tonzily bez čepů. Chrup horní a dolní totální protéza. Uši a nos bez výtoku.
Krk – souměrný, šíje volná, náplň krčních žil v normě, uzliny a tyreoidea nezvětšeny.
Pulzace karotid souměrná, bez šelestů.
Páteř – fyziologicky zakřivená, poklepově nebolestivá.
Hrudník – souměrný, prsní žlázy bez hmatné patologické rezistence. Poklep plic plný, jasný,
dýchání čisté, sklípkové. Poklepově srdeční ztemnění nezvětšeno. Akce srdce pravidelná, dvě
ohraničené ozvy bez šelestu.
Břicho – v niveau, prohmatné, bez známek peritoneálního dráždění, bez hmatné resistence.
Hepar a lien nehmatná.
Genitál – ženský, bez zjevného fluoru, ochlupení ženského typu.
Horní končetiny – konfigurace a hybnost normální, nález v kloubech a svalech odpovídá
věku
Dolní končetiny – levá dolní končetina: tuhý chronický otok od kolene až po prsty, známky
chronické žilní insuficience, rána: nepravidelného obrovského rozsahu, nyní bolestivá. Cirkulání
hluboký bércový vřed od horních 2/3 bérce až po kotník s přerostlými granulacemi, lehce povleklý,
pravá dolní končetina: rozsah otoku je stejný jako na levé dolní končetině, ale není zde přítomen žádný
defekt. Arteria radialis a ulnaris jsou oboustranně hmatné. Pulzace hmatné v celém rozsahu.
2.2.4 Závěr při příjmu
Lékařská diagnóza:
Ulcus cruris sinistrum mixtum
Chronická žilní insufícience dolních končetin
Polyartrosa - především gonartrosa
Ordinace při přijetí:
- Agen 5mg 1-0-0 tableta perorálně
- Digoxin 0,125mg 1-0-0 tableta perorálně
- Moduretic 1-0-0 (obden) tableta perorálně
- Godasal lOOmg 0-1-0 tableta perorálně
- Euphyllin 200mg1-0-0 kapsle perorálně
- Mabron R lOOmg 1-0-1 tableta perorálně
- Ibalgin 400mg při bolesti (1 tableta dle potřeby na noc) perorálně
27
Lokální terapie bércového vředu:
- okolí rány - oplach Ringerovým roztokem; do okolí vetřít Menalind pastu
- do rány- Flamigel + mastný tyl, ránukrýt obinadlem aprubanem
- jednorázová léčba pomocí larev Lucilia Serricata - „zlatá muška"objednánana 25.11.2008
Dieta: racionální
Ordinovaná vyšetření při přijetí:
- Základní hematologické a biochemické vyšetření krve
- Biochemické vyšetření moče, vyšetření močového sedimentu
- Sledování fyziologických funkcí 1x denně
2.3 Vyšetřovací metody
2.3.1 Laboratorní vyšetření
Tabulka č.1 - Biochemické vyšetření krve
Datum odběru 23. 11. 2008 27.11.2008 Referenční hodnoty
Natrium
146 mmol/l 147 mmol/l 137-146 mmol/l
Kalium 3,6 mmol/l 4,1 mmol/l 3,8-5,0 mmol/l
Chloridy 116 mmol/l 112 mmol/l 97-108 mmol/l
Urea 7,6 mmol/l 6,8 mmol/l 2,0-6,7 mmol/l
Kreatinin 112 µmol/l 114 µmol/l 44-104 µmol/l
Protein 50,3 g/l 52.2 g/l 65,0 – 85,0 g/l
Bilirubin 7,7 µmol/l 7,9 µmol/l 2,0-17,0 µmol/l
ALP 1,18 µkat/l 1,24 µkat/l 0,66-2,20 µkat/l
AST 0,42 µkat/l 0,39 µkat/l 0,1-0,72 µkat/l
ALT 0,52 µkat/l 0,49 µkat/l 0,1-0,78 µkat/l
GMT 0,32 µkat/l 0,31 µkat/l 0,14-0,68 µkat/l
Glykémie 5,0 mmol/l 5,3 mmol/l 3,9-5,6 mmol/l
CRP 15,5 mg/1 15,3 mg/1 0,0 - 6,5 mg/1
28
Tabulka č. 2 - Krevní obraz
Datum odběru 23. 11. 2008 27. 11. 2008 Referenční hodnoty
Leukocyty
5,9^109
/l 6,1^109
/l 4.0–10,7^109
/l
Erytrocyty 3,42^1012
/l 4,09^1012
/l 3,54-5,l8^1012
/l
Hemoglobin 113 g/l 111 g/l 116-163 g/l
Hematokrit 0,274 l 0,351 l 0,330-0,470 l
Trombocyty 331^109
/l 335^109
/l 131-364^109
/l
Tabulka č. 3 - Vyšetření močového sedimentu
Datum odběru 23.11.2008
Referenční hodnoty
Leukocyty 5,0 < 15
Erytrocyty 2,0 < 10
Válce 1-4 hyalinní 0 - 1
Epitele přechodné 0,1 < 0
Bakterie a kvasinky četné 0 - 1
Epitel dlaždicový 0-4 počet 0 - 1
29
2.3.2 Fyziologické funkce a sledování nemocné
Tabulka č. 4 - Fyziologické funkce a další hodnoty
Datum 23.11.08 24.11.08 25.11.08 26.11.08 27.11.08
Referenční hodnoty
Tělesná
teplota
36,5°C 36,7°C 36,7°C 36,4°C 36,5°C 36,1–36,9°C
Krevní
tlak
130/80 130/90 125/80 130/80 130/80 100–140/60-90
Tep 76/min 81/min 78/min 78/min 77/min 50-90/min
Dech 15/min 17/min 15/min 15/min 16/min 15-20/min
Hodnocení
akutní
bolesti
VAS 3 VAS 3 VAS 2 VAS 1 VAS 1 žádná bolest
Hodnocení
chronické
bolesti
VAS 2 VAS 2 VAS 1 VAS 2 VAS 2 žádná bolest
Hmotnost 63 kg Výška 165 cm BMI 23,16 19 - 25
Obvod
lýtek
dolních
končetin
pravá:
43 cm
levá:
44 cm
----------- ------------- ------------
pravá:
42 cm
levá:
44 cm
2.3.3 Terapie
Tabulka č. 5 - Terapeutické schéma
Datum:
23 .11. – 27.11.08
Název Interval + množství Způsob
aplikace
dieta racionální enterální
Antihypertenzivum Agen 5mg 1-0-0 tableta perorálně
Kardotonikum Digoxin 0,125mg 1-0-0 tableta perorálně
Diuretikum Moduretic 1-0-0(obden)tableta perorálně
Antitrombotikum Godasal l00mg 1-0-1 tableta perorálně
Antiastmatikum Euphyllin 200mg 1-0-0 kapsle perorálně
Analgetikum Mabron R l00mg 1-0-1 tableta perorálně
Analgetikum Ibalgin 400mg 1 tableta při bolesti
dle potřeby na noc
perorálně
30
2.4 Fyzikální vyšetření nemocné sestrou (dne 23.11.08)
Pacientka je orientovaná, dýchání je klidné sklípkové, vzhledem k bolesti levé dolní
končetiny vyhledává úlevovou polohu. Chůze je pomalá a pouze s kompenzační pomůckou,
bez tremoru. Pacientka má normostenickou konstituci, eutrofická, normální stav výživy.
Kožní turgor je v normě. Vlasy jsou jemné a řídké, nehty upravené, motorika normální, řeč
plynulá. Normocefalická lebka, mezocefalického tvaru, přirozené držení hlavy, výstupy nervu
trigeminu nebolestivé. Příušní žláza je nezvětšena a nebolestivá, oční bulby jsou ve středním
postavení, spojivky bledé, anikterické skléry. Pacientka slyší hůře, má naslouchadlo. Nos bez
výtoku. Jazyk bez povlaku, vlhký, plazí středem, tonzily hladké, rty růžové, má horní a dolní
totální zubní protézu. Krční páteř je pohyblivá, pulzace karotid symetrická, bez zvětšené
náplně krčních žil. Štítná žláza je nezvětšená a nebolestivá. Hrudník je astenický, dýchání
čisté, akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené. Břicho je prohmatné a nebolestivé, játra
a slezina nehmatná. Kůže je bledá. Ledviny nebolestivé, močový měchýř nepřesahuje
symfýzu, tretra bez výtoku. Dolní končetiny – otoky obou dolních končetin v rozsahu od prstů
po kolenní klouby, pulzace hmatná na obou končetinách, na levé dolní končetině rozsáhlý
kožní defekt v rozsahu 2x8 cm. Lýtka jsou prohmatná, nebolestivá a bez varixů. Hybnost
končetin je omezena chronickou bolestí kyčelních kloubů.
Příjem na oddělení, volba pokoje
Pacientka byla přijata na dvoulůžkový pokoj chirurgického oddělení. Pacientka byla
seznámena s provozem oddělení, časem podávání medikace, stravy a s uspořádáním oddělení.
Sledování nemocné
Pacientka vzhledem ke svému zdravotnímu stavu nevyžadovala časté sledování,
vitální funkce měla stabilní. Důležité bylo sledování vývoje bolesti a účinku analgetik, měření
obvodu dolních končetin.
Psychoterapie
Cílem je, aby se pacientka smířila s novým, netradičním způsobem léčby, aby
překonala psychické zábrany ohledně použití larev do rány. Povzbudit pacientku do
budoucnosti, aby její špatný psychický stav neprodlužoval další léčbu. Pacientka po několika
rozhovorech jak s lékařem tak sestrou přistupuje k léčbě velmi pozitivně.
31
2.5 Ošetřovatelská anamnéza dle modelu M. Gordon rozpracovaná
v NANDA II diagnostických doménách
2.5.1 Podpora zdraví
Pacientka vnímá svůj zdravotní stav jako špatný. Dopad onemocnění na její životní
styl je velký. Byla zvyklá se hodně pohybovat, v současné době „již toho nedokáže tolik co
dříve“, musí často odpočívat. Obává se „neobvyklého“ způsobu léčby, ale věří, že nový
způsob léčby jí pomůže k lepšímu pohybu a k definitivnímu zhojení rány. Plně důvěřuje
zdravotnickému personálu, doporučení a léčebný režim se vždy snaží dodržovat. Její strach je
umocněný i vzhledem k opakovaným potížím s dolními končetinami.
2.5.2 Výživa
Nemocná se stravuje 5 – 6x denně v menších dávkách, pravidelně si sleduje svou
hmotnost. Jí hodně ovoce a zeleniny, má ráda kuřecí maso a polévky, omezuje tučná jídla.
Pitný režim je přiměřený. Pacientka pije denně 1800 ml tekutin, upřednostňuje čaj a neslazené
minerální vody, ovocné šťávy, kávu nepije. Pokožka je bledá, kožní turgor v normě. Má
funkční horní a dolní totální zubní protézu. Hmotnost pacientky je stabilní, s obezitou
problémy nikdy neměla, výrazné otoky dolních končetin (viz. Tabulka č4). Chuť k jídlu
dobrá. Stav výživy přiměřený, bez projevů dehydratace. Potíže s polykáním neudává. BMI 23
(viz Příloha č1.)
2.5.3 Vylučování a výměna
Vylučování moče je bez obtíží, inkontinenci neguje. Moč bez příměsi. Stolice
pravidelná, 1x denně, příměsi nepozorovala, barva hnědá. Pacientka se vyprazdňuje na WC
samostatně. Pacientka nadměrné pocení nepozoruje.
2.5.4 Aktivita – odpočinek
Pacientka se snaží sama aktivně pohybovat, uvádí, že na dostatek pohybu byla celý
život zvyklá. V současné době se cítí často unavená, doma vyhledává drobné práce, velmi
ráda háčkuje, plete, ale i hodně čte a luští křížovky. Pokouší se o krátké procházky. Otoky
dolních končetin a bolest jí omezují v pohybu. Používá kompenzační pomůcky, doma
nejčastěji chodítko, venku používá hůl. Dýchá bez obtíží, srdeční akce pravidelná. Spí denně
v době od 20 hodin a je zvyklá vstávat kolem 5. hodiny. Každý den si chodí lehnout i po
obědě, tak na jednu hodinu. Často po obědě neusne, ale pouze odpočívá. Nyní poslední týden
má problémy s usínáním a často se během spánku budí, problémy přikládá obavám z léčby.
Barthelův test všedních denních činností – 90 bodů – lehká závislost (viz Příloha č.2)
32
2.5.5 Vnímání – poznávání
Pacientka je dobře orientována prostorem i časem. Je přátelská, komunikativní. Nosí
dioptrické brýle na čtení, které jí vyhovují. Slyší hůře, má funkční naslouchadlo. Paměť
krátkodobá je zhoršená, sama pacientka vyžaduje časté opakování informací. Domnívá se, že
má dostatek informací o svém onemocnění. (viz Příloha č.7)
2.5.6 Vnímání sebe sama – sebehodnocení
Pacientka si méně důvěřuje, uvádí, že celý život přesto je spíše optimisticky laděna.
Verbalizuje strach z budoucnosti především v souvislosti s jejím onemocněním. Při verbální
komunikaci nepoužívá příliš neverbálních projevů, snaží se udržovat oční kontakt. Je
komunikativní, uvádí, že si velmi ráda povídá.
2.5.7 Vztahy
Pacientka má syna a 2 vnoučata. Žije v rodinném domku se synem a jeho rodinou,
dobře všichni spolu vychází. Má pocit, že syn velmi pracuje. Vždy, když byla v nemocnici,
rodina za ní přicházela každodenně, většinou se syn se snachou na návštěvách střídají a snaží
se rozptýlit její obavy a být jí oporou.
2.5.8 Sexualita
Nemocná popisuje dlouhotrvající a harmonický vztah s manželem, který již zemřel.
Na gynekologické kontroly chodí pravidelně 1x ročně, menarche v 15 letech, gravidita 1x,
spontánní porod 1x, bez komplikací, opakovaně kyretáž pro krvácení, menopauza ve 47 letech
bez komplikací, operace neguje.
2.5.9 Zvládání zátěže – odolnost vůči stresu
Reakce nemocné na hospitalizaci je přiměřená, neustále uvádí obavy z úspěšnosti
léčby. Předchozí hospitalizace snášela celkem dobře, vždy kontakt s rodinou ji hodně pomohl.
Pokud má pocit, že prožívá velkou zátěž, pomáhá jí rodina nebo se snaží odreagovat různými
domácími pracemi nebo zájmovou činností. Problémy se vždy snažila řešit hned, když se
vyskytly a nečekala, „až se budou zvětšovat“. Rodinné problémy se vždy snažili řešit
společně s manželem. Nyní se vždy s důvěrou může obrátit na syna a jeho rodinu, pomáhají si
vzájemně. Přeje si ještě dlouho být s vnoučaty.
2. 5.10 Životní princip
Nenahraditelnou hodnotou je pro nemocnou zdraví její rodiny a její vlastní. Není
věřící. Podle pacientky jsou důležité i peníze, ale zdraví je prvořadé.
33
2.5.11 Bezpečnost – ochrana
Pacientka používá kompenzační pomůcky z důvodu bolesti dolních končetin, otoků
a porušené integrity kůže, které jí dodávají pocit jistoty při chůzi. Doma většinou chodítko
i při pobytu na zahrádce a ven používá hůl. Na levé dolní končetině je porušená kožní
integrita, bércový vřed v rozsahu 2x8 cm. Nemocná je afebrilní. Riziko dekubitů dle
Nortonové – 22 bodů – zvýšené nebezpečí dekubitů (viz Příloha č. 3). Riziko pádu – 4 body –
mírné riziko pádu (viz Příloha č.4)
2.5.12 Komfort
Již několik let pociťuje chronickou bolest kyčelních kloubů, je zvyklá na podání
tablety Ibalginu, kdy dochází ke zmírnění bolesti, nyní intenzita stupně 2 (vizuální analogová
škála 1-5). V současné době pociťuje intenzivní akutní bolest (vizuální analogová škála 1-5)
stupně 3 bérce levé dolní končetiny. (viz příloha č. 5,6)
2.5.13 Růst / vývoj
Pacientka psychomotoricky odpovídá svému věku.
34
2.6 Ošetřovatelské diagnózy dle priorit nemocné
1 - 00148 Strach z léčby a budoucnosti způsobený z důvodu zhoršujícího se zdravotního
stavu projevující se častými dotazy, zhoršenou usínáním, častým buzením během noci
Priorita – střední
2 - 00132 Akutní bolest v oblasti bérce levé dolní končetiny z důvodu bércového vředu
projevující se intenzitou stupně 3 (vizuální analogová škála 1-5), nevzpřímenou chůzí,
ochrannými gesty a stížnostmi na bolest
Priorita - střední
3 - 00046 Porušená kožní integrita z důvodu bércového vředu projevující se nehojící se
ránou a zvýšenou citlivostí
Priorita - střední
4 - 00133 Chronická bolest v oblasti kyčelních kloubů způsobená degenerativními změnami
projevující se intenzitou stupně 2 (vizuální analogová škála 1-5), omezenou schopností
vykonávat předchozí činnosti, sdělováním přítomnosti bolesti
Priorita - střední
5 - 00024 Neefektivní tkáňová perfuze z důvodu ischemických změn dolních končetin
projevující se otoky, napjatou kůží na dolních končetinách
Priorita – střední
6 - 00155 Riziko pádu z důvodu seniorského věku a používání kompenzačních pomůcek
Priorita – nízká
7 - 00004 Riziko infekce z důvodu nehojící se rány na bérci levé dolní končetiny
Priorita - nízká
35
2.6.1 00148 Strach z léčby a budoucnosti způsobený z důvodu zhoršujícího se zdravotního
stavu projevující se častými dotazy, zhoršenou usínáním, častým buzením během noci
Cíl: Pacientka je bez pocitu strachu do 24 hodin.
Výsledná kritéria:
- Pacientka chápe postup a význam léčby pomocí larev - do 12 hodin
- Pacientka je klidná a neklade časté dotazy - do 4 dnů
- Pacientka usíná do 30 minut po uložení - do 3 dnů
- Pacientka spí 6 hodin nerušeně - do 3 dnů
- Pacientka zná metody usnadňující usínání - do 24 hodin
Ošetřovatelské intervence:
Poskytni veškeré ústní i písemné informace týkající se zdravotního stavu nemocné - do
12 hodin – lékař, sestra
Poskytni všechny informace nemocné o léčebném režimu a léčbě pomocí larev pacientce i její
rodině – do 12 hodin – sestra, lékař
Dej příležitost a dostatečný časový prostor pro dotazy pacientky – při každém kontaktu
– sestra, ošetřovatel
Poskytni dostatek času, naslouchej pacientce – při každém kontaktu- sestra, ošetřovatel
Odstraň rušivé faktory prostředí při usínání pacientky - do12 hodin – ošetřovatel, sestra
Zajisti pacientce signalizační zařízení k lůžku a pouč o jeho užití – ihned – ošetřovatel, sestra
Zjisti usínací návyky pacientky – do 12 hodin – sestra
Zajisti úpravu lůžka a vyvětrání pokoje pacientce před spánkem – do 12 hodin – ošetřovatel,
sestra
Doporuč pacientce metody usnadňující usínání – do 12 hodin – sestra, ošetřovatel
Zapoj rodinu do denních aktivit nemocné – do 12 hodin – sestra
Doporuč dodržování pravidelnosti denního režimu – do 24 hodin - sestra
Vysvětluj pacientce každý ošetřovatelský postup – při každém kontaktu - sestra
Aktivizuj pacientku četbou, televizí, rádiem v průběhu dne – do 24 hodin – ošetřovatel, sestra
Zajisti, aby pacientka spala méně během dne – do 24 hodin – ošetřovatel, sestra
Realizace
Umožnila jsem pacientce klidnější místo v pokoji u okna. Zajistila jsem jí signalizační
zařízení k lůžku a informovala o možností užití, seznámila jsem pacientku s denním režimem
na oddělení. Všechny postupy jsem vysvětlila předem a ponechávala jsem pacientce dostatek
času pro její dotazy, zkontaktovala jsem lékaře. Zjistila jsem usínací návyky pacientky
a doporučila jí metody usnadňující spánek. Dbala jsem na úpravu prostředí, vyvětrání pokoje
a minimalizovala jsem rušivé faktory spánku nejen při usínání, ale i během noci. Doporučila
jsem pacientce a její rodině možné denní aktivity – donesení denního tisku, zajistila dopravení
přenosné televize na pokoj k lůžku pacientky. Spolupracovala jsem rodinou pacientky.
Hodnocení
Cíl byl splněn částečně, pacientka se cítila klidnější, méně se dotazovala, během noci
se několikrát vzbudila. Aktivně se snažila zapojovat do denních aktivit.
36
2.6.2 00132 Akutní bolest v oblasti bérce levé dolní končetiny z důvodu bércového vředu
projevující se intenzitou stupně 3 (vizuální analogová škála 1-5), nevzpřímenou a pomalou
chůzí, ochrannými gesty a stížnostmi na bolest
Cíl: Pacientka pociťuje snížení akutní bolesti během pobytu.
Výsledná kritéria:
- Pacientka zná úlevovou polohu - do 1 hodiny
- Pacientka si umí sledovat bolest - do 2 hodin
- Pacientka umí používat měřící škálu bolesti - do 2 hodin
- Pacientka zná projevy mobility - do 24 hodin
- Pacientka je při chůzi vzpřímena - do 14 dnů
Ošetřovatelské intervence:
Postarej se o klidné prostředí do 1 hodiny - sestra
Vyhledej s nemocnou úlevovou polohu – ihned – sestra
Sleduj verbální i neverbální projevy bolesti – při každém kontaktu
Vysvětli nemocné použití měřící škály bolesti – do 1 hodiny – sestra
Doporuč nemocné metody vedoucí ke snížení bolesti – ihned – sestra
Pečuj o pohodlí klientky - průběžně – ošetřovatel, sestra
Podávej analgetika dle ordinace lékaře – ihned – sestra
Sleduj žádoucí i nežádoucí účinky léků – průběžně - sestra
Doporuč relaxační cviky do 12 hodin – primární sestra
Kontroluj klientku při hygienických potřebách do 24 hodin – ošetřovatel, sestra
Asistuj asepticky u převazu - dle potřeby - sestra
Kontroluj stav a měř velikost rány – denně při převazu - sestra
Sleduj a zaznamenávej fyziologické funkce nemocné – průběžně – sestra
Edukuj nemocnou v oblasti vhodnosti pohybové aktivity – do 24 hodin - sestra
Zajisti účinná preventivní opatření mobility nemocné – průběžně – ošetřovatel, sestra
Edukuj rodinu v oblasti bolesti a nutnosti sledování do 24 hodin - sestra
Realizace:
Snažila jsem se vytvořit nemocné klidné prostředí a vyhledat vhodnou úlevovou
polohu. Doporučila jsem jí metody snížení bolesti (způsob ukládání na lůžko, zvýšená poloha
končetiny). Edukovala jsem nemocnou ve významu sledování bolesti a užití měřící škály
bolesti. Podávala jsem léky dle ordinace lékaře a sledovala účinky léků. Asistovala jsem při
převazech operační rány. Hodnotila jsme bolest nemocné.
Hodnocení:
Cíl byl splněn částečně, pacientka verbalizuje snížení bolesti, dle vizuální analogové škály
udává stupeň 1. Pacientka zaujímá úlevovou polohu, nechodí zcela vzpřímeně. Celkově se cítí
lépe. Účinek analgetik bez nežádoucích účinků.
37
2.6.3 00046 Porušená kožní integrita z důvodu bércového vředu projevující se nehojící se
ránou a zvýšenou citlivostí
Cíl : Rána bude zhojena jizvou, bez projevů zánětlivých komplikací
Výsledná kritéria:
- Pacientka zná projevy komplikovaného hojení rány - do 1 hodiny
- Pacientka zná hygienické zásady péče o ránu a končetinu - do 2 hodin
- Pacientka zná zásady prevence šíření infekce - do 2 hodin
- Pacientka spolupracuje a aktivně se podílí na ošetřování rány - do 2 hodin
Ošetřovatelské intervence:
Edukuj klientku o příčinách vzniku komplikací a o možnostech její aktivní spolupráce na
hojení rány do 3 hodin - sestra
Umožni klientce hygienickou péči každý den, zajisti bezpečné prostředí vzhledem k prevenci
pádu ve sprše do 6 hodin – sestra, ošetřovatel
Sleduj průběh hojení rány, měř velikost rány – při každém převazu - sestra
Asistuj asepticky u převazu - při každém převazu - sestra
Pečuj o pohodlí klientky – průběžně – ošetřovatel, sestra
Podávej analgetika dle ordinace lékaře – ihned – sestra
Sleduj žádoucí i nežádoucí účinky léků – průběžně - sestra
Sleduj dostatečný příjem stravy a tekutin – průběžně – ošetřovatel, sestra
Podávej léky dle ordinace lékaře – ihned – sestra
Prováděj převazy dle platných ošetřovatelských standardů (1x denně, podle potřeby) - sestra
Zaznamenávej vše do dokumentace – denně - sestra
Pomáhej při provádění hygienické péče nemocné – denně – ošetřovatel, sestra
Sleduj dodržování hygienických a preventivních zásad šíření infekce – průběžně
– ošetřovatel, sestra
Sleduj a zaznamenávej verbální i neverbální projevy komplikovaného hojení – průběžně
- sestra
Sleduj fyziologické funkce nemocné a laboratorní výsledky – průběžně - sestra
Edukuj rodinu v oblasti hojení ran do 24 hodin – primární sestra
Realizace:
Pacientku jsem edukovala o vhodném sprchování a zajistila jsem nemocné soukromí
a bezpečné prostředí ve sprše. Pacientce jsem doporučila, jak má vykonávat hygienickou péči
a dodržovat zásady prevence šíření infekce. Poučila jsem nemocnou o dostatečném příjmu
tekutin a vhodné stravy, podporující hojivé procesy. Podávala jsem léky dle ordinace lékaře
a sledovala účinky léků. Asistovala jsem lékaři při převazech rány. Sledovala jsem velikost
rány, zdravotní stav nemocné, fyziologické funkce, laboratorní výsledky. Zjištěná měření
jsem zaznamenávala do dokumentace. Rodině nemocné jsem se snažila vysvětlit
problematiku hojení ran a souvisejících komplikací. Průběžně jsem sledovala verbální
i neverbální projevy nemocné.
Hodnocení:
Cíl nebyl splněn, pacientka pečlivě dodržuje zásady hygienické péče, ale vzhledem
k započaté lokální terapii pomocí larev Lucilia Serricata byla rána na levé dolní končetině kryta
v rozsahu 5 dnů. Velikost rány nebylo možné změřit.
38
2.6.4 00133 Chronická bolest v oblasti kyčelních kloubů způsobená degenerativními
změnami projevující se intenzitou stupně 2 (vizuální analogová škála 1-5), omezenou
schopností vykonávat předchozí činnosti, sdělováním přítomnosti bolesti
Cíl: Pacientka pociťuje do konce pobytu snížení chronické bolesti
Výsledná kritéria:
- Pacientka zná úlevové polohy - do 1 hodiny
- Pacientka umí používat měřící škálu bolesti - do 2 hodin
- Pacientka sděluje snížení bolesti - do 1 týdne
Ošetřovatelské intervence:
Pomoz vyhledat nemocné úlevové polohy – ihned – sestra
Sleduj verbální i neverbální projevy bolesti – při každém kontaktu - sestra
Vysvětli nemocné použití měřící škály bolesti – do 1 hodiny – sestra
Doporuč nemocné metody vedoucí ke snížení bolesti – ihned – sestra
Pokus se zaměřit pozornost nemocné a doporuč různé zájmové aktivity – do 12 hodin
- sestra
Podávej analgetika dle ordinace lékaře – ihned – sestra
Sleduj žádoucí i nežádoucí účinky léků – průběžně - sestra
Doporuč relaxační cviky do 12 hodin – primární sestra
Sleduj a zaznamenávej fyziologické funkce nemocné – průběžně - sestra
Edukuj rodinu v oblasti bolesti a nutnosti sledování do 24 hodin - sestra
Realizace:
Pomohla jsem nemocné vyhledat vhodné úlevové polohy. Doporučila jsem jí metody
snížení bolesti. Podávala jsem léky dle ordinace lékaře a sledovala účinky léků. Hodnotila
jsem a zaznamenávala bolest nemocné.
Hodnocení:
Cíl se nepodařilo splnit, pacientka neverbalizuje snížení bolesti, dle vizuální analogové
škály udává stupeň 2. Pacientka zaujímá úlevovou polohu. Účinek analgetik byl bez
nežádoucích účinků.
39
2.6.5 00024 Neefektivní tkáňová perfuze z důvodu ischemických změn dolních končetin
projevující se otoky, napjatou kůží na dolních končetinách
Cíl: Pacientka má tkáňovou perfuzi zachovanou v maximální možné míře
Výsledná kritéria:
- -Pacientka zná příznaky ischemických změn na dolních končetinách
do 1 hodiny
- -Pacientka umí sledovat změny na dolních končetinách - do 2 hodin
- -Pacientka umí pečovat o kůži dolních končetin - do 1 týdne
Ošetřovatelské intervence:
Sleduj a zaznamenávej veškeré změny (barvu, teplotu, pohyblivost, citlivost) na dolních
končetinách – průběžně – sestra
Měř obvod lýtek – pravidelně 1x týdně – sestra
Sleduj příjem tekutin – denně – sestra
Zjištěné změny okamžitě hlas lékaři – průběžně – sestra
Zajisti vhodnou polohu končetin – průběžně – sestra, ošetřovatel
Zajisti pravidelnou rehabilitaci v lůžku a v okolí lůžka – průběžně – sestra
Sleduj laboratorní výsledky – průběžně – sestra
Edukuj nemocnou o vhodné stravě – do 2 hodin – sestra
Podávej léky a sleduj jejich účinky – dle ordinace lékaře – sestra
Prováděj zvýšenou hygienickou péči dolních končetin – denně – ošetřovatel, sestra
Doporuč vhodnou obuv – do 2 hodin – sestra
Spolupracuj v léčebném režimu s rodinou nemocné – průběžně - sestra
Realizace:
Sledovala jsem veškeré změny u nemocné na dolních končetinách a zaznamenávala
do dokumentace. Pacientce jsem doporučila vhodnou pohodlnou obuv, pravidelně jsem s ní
rehabilitovala. Edukovala jsem nemocnou v oblasti stravování a příjmu tekutin. Prováděla
jsem zvýšenou hygienickou péči dolních končetin. S problematikou jsem seznámila rodinu
nemocné.
Hodnocení:
Cíl byl splněn částečně, pacientka si umí pečovat o dolní končetiny, udává snížené
napětí kůže dolních končetin, otoky dle měření zůstávají ve stejném rozsahu.
40
2.6.6 00155 Riziko pádu z důvodu seniorského věku a používání kompenzačních pomůcek
Cíl: Během hospitalizace nedojde k pádu pacientky
Výsledná kritéria:
- pacientka zná zásady bezpečnosti – ihned
- pacientka je seznámena s možností používání kompenzačních pomůcek do1hod.
- pacientka umí používat pomocná zařízení u lůžka – do 1 hodiny
- pacientka zná metody vedoucí ke snížení bolesti – do 1 hodiny
Ošetřovatelské intervence:
Pouč nemocnou o zásadách bezpečnosti a důležitosti jejich dodržování – ihned – sestra
Nabídni nemocné pomoc při vstávání z lůžka, při chůzi a pohybu na oddělení – ihned
– ošetřovatel, sestra
Seznam nemocnou s možností použití dalších kompenzačních pomůcek (chodítko)
do 1 hodiny – sestra
Sleduj a hodnoť projevy onemocnění při každém kontaktu - sestra
Zajisti nemocné pomocná zařízení lůžka – ihned – ošetřovatel, sestra
Zajisti seznamení nemocné se signalizačním zařízením u lůžka – ihned – ošetřovatel, sestra
Edukuj v metodách vedoucí ke snížení bolesti při chůzi – do 1 hodiny - sestra
Zkontroluj a zajisti vhodnou obuv pacientky – ihned – sestra
Edukuj rodinu nemocné ohledně bezpečnosti a prevence pádu do 24 hodin
Realizace:
Nemocnou jsem seznámila se zásadami bezpečnosti při pohybu a chůzi na oddělení
a zajistila signalizační zařízení k lůžku na dosah. Nabídla jsem nemocné použití chodítka.
Sledovala jsem její verbální i neverbální projevy a zdravotní stav. Nabídla jsem pomoc při
chůzi. Edukovala jsem nemocnou i její rodinu ohledně vhodné obuvi.
Hodnocení:
Cíl byl splněn, pacientka chodítko používala, k pádu nemocné nedošlo.
41
2.6.7 00004 Riziko infekce z důvodu nehojící se rány na bérci levé dolní končetiny
Cíl: Pacientka nejeví známky infekce během pobytu.
Výsledná kritéria:
- pacientka zná příznaky projevů infekce v místě rány – do 1 hodiny
- pacientka zná hygienické zásady při převazech – do 1 hodiny
- pacientka zná preventivní opatření - do 24 hodin
Ošetřovatelské intervence:
Pátrej po projevech infekce při každém převazu – denně – sestra
Pátrej po celkových projevech infekce – průběžně – sestra
Převazuj ránu sterilním obvazovým krytím – průběžně – sestra
Veškerá zjištění zaznamenávej do dokumentace – průběžně – sestra
Pouč pacientku o známkách infekce do 1 hodiny – sestra
Dodržuj hygienicko-epidemiologické zásady a aseptický přístup při ošetřování
– při každém kontaktu – sestra
Měř a zaznamenávej fyziologické funkce – průběžně – sestra
Sleduj průběh hojení operační rány a zaznamenávej do dokumentace – průběžně – sestra
Sleduj laboratorní výsledky a zaznamenávej do dokumentace- průběžně - sestra
Edukuj pacientku i rodinu v oblasti preventivních opatření včetně hygienické péče
– do 24 hodin – sestra
Realizace:
Seznámila jsem nemocnou s projevy infekce v místě rány a s nutností dodržovat
preventivní opatření. Sledovala jsem stav rány a hojení. Měřila jsem fyziologické funkce.
Edukovala jsem rodinu nemocné v této problematice. Dodržovala jsem hygienickoepidemiologické
zásady a aseptický přístup při poskytování ošetřovatelské péče. Převazovala
jsem operační ránu denně.
Hodnocení:
Cíl byl splněn, pacientka po celou dobu ošetřovatelské péče nejevila známky infekce.
K projevům komplikací nedošlo.
42
2.7 Edukace pacienta
2.7.1 Edukační list
Téma edukace: preventivní opatření, včetně hygienické péče
Organizační forma: individuální
Výukové cíle: pochopení nutnosti zvýšené hygienické péče o dolní končetiny, preventivní
opatření proti úrazu dolních končetin
Didaktické pomůcky: textový materiál
Metoda: slovní – vysvětlení nutnosti zvýšené hygienické péče, poučení o prvních známkách
infekce, protiúrazová opatření, zdravá obuv, zdravá strava a dodání písemných materiálů
Obsah tématu: - zvýšená hygienická péče, prevence úrazu
- poučení o nutnosti častého mytí a kontroly dolních končetin
- vysvětlení správné hygieny i následné péče o dolní končetiny
- poučení o prvních příznacích infekce
- výběr správné obuvi
- zásady bezpečného pohybu
- prevence úrazu
Během edukace si ověřujeme, zda pacientka všemu rozumí – rozhovorem, srovnáním,
kladením otázek.
2.7.2 Edukační záznam – realizace
Forma edukace: verbálně, instrukce, textový materiál
Reakce na edukaci: dotazy, verbální pochopení, uvedení příkladů – edukaci nebude nutno
opakovat, ponechán textový materiál
Doporučení, řešení: sledování efektu edukace, před propuštěním kontrola zda pacientka
opravdu pochopila a dodržuje dané pokyny
Příjemce edukace: pacientka
2.7.3 Edukační plán
Cíle edukačního plánu
Cílem edukace pacientky je vysvětlení nezbytnosti zvýšené hygienické péče o dolní
končetiny, dodržení preventivních opatření, čímž se sníží riziko dalšího vzniku kožního
defektu.
43
Význam edukace
Dodržování zvýšené hygienické péče a dodržování ostatních preventivních rad vede ke
snížení rizika a zvýšení kvality života pacientky.
Technika
Objasnění nezbytnosti pravidelné hygienické péče o dolní končetiny, praktické
vysvětlení správného postupu. Pravidelná kontrola dolních končetin pomůže k zjištění efektu.
Pacientka velmi dobře spolupracuje, ráda si povídá, takže má mnoho doplňujících otázek.
2.7.4 Kontrolní otázky pro sestru
Kontrolní otázky Správné odpovědi
1. Pro které pacienty je důležitá zvýšená péče o
dolní končetiny?
1. Pro pacienty u nichž hrozí vznik
bércového vředu.
2. Co napomáhá ke včasnému zjištění defektu? 2. Pravidelné a častější kontroly dolních
končetin.
3. Jaké nevýhody má léčba pomocí larev? 3. Psychické zábrany ze strany pacienta.
4. Podmínka k úspěšné péči o dolní končetiny? 4. Spolupráce pacienta a rodiny.
2.7.5 Postup při zaškolování pacienta
- seznámení pacientky s důsledky nedostatečné hygieny
- získat pacienta i rodinu pro spolupráci
- vybrat správné prostředí a vhodný okamžik – dostatek času na edukaci, pacientka
nesmí být unavena, délku edukace řídit dle pacientky, během edukace opakovat,
zodpovídat otázky
- vysvětlit správný postup při hygieně dolních končetin, používání pomůcek
- doporučení správné obuvi
- vysvětlení preventivních opatření proti úrazu
- vyzvání pacientky ke kladení otázek, k aktivní spolupráci
- ponechání prostoru pro utříbení si znalostí a otázek
44
2.7.6 Kontrolní otázky pro pacienta
Kontrolní otázky Správné odpovědi
1. Proč je důležitá zvýšená hygiena
dolních končetin?
1. Aby se zabránilo vzniku nového bércového vředu
a zabránění vniknutí infekce.
2. Proč je důležité používat pomůcky? 2. Aby se zkvalitnila hygienická péče.
3. Jaké překážky mohou způsobit úraz? 3. Překážky v cestě, ostré hrany nábytku.
4. Jaké je první příznak infekce? 4. Bolest a zarudnutí kůže.
5. Jak často je vhodné kontrolovat
obvod dolních končetin?
5. Kontrola 1 x týdně.
2.8 Zhodnocení ošetřovatelské péče
S pacientkou jsme během hospitalizace velmi dobře spolupracovaly, podařilo se
navázat velmi dobrý kontakt jak s pacientkou tak s rodinou. To nám pomohlo celkem dobře
překonat obavy z nezvyklé léčby a zvýšit optimistický náhled do budoucna. Pacientka snášela
léčbu poměrně dobře, uvítala nový způsob léčby jako možné východisko z problémů.
2.9 Prognóza
U tohoto onemocnění je prognóza ovlivněna mnoha faktory, které mohou jak léčbu
podpořit tak ji brzdit. U této pacientky je prognóza celkem dobrá, defekt se díky nové léčbě
pěkně hojil a za zvýšeného úsilí pacientky ohledně hygieny dolních končetin a preventivních
opatření zajištěných za podpory rodiny je veliká šance na vznik nového defektu minimální.
Nejdůležitější částí léčby bylo psychické se srovnání pacientky s novým způsobem
léčby, po výsledném efektu byla pacientka ráda, že léčbu podstoupila. Další průběh bude
záviset na spolupráci pacientky s ambulantní sestrou a pomoci rodiny.
45
ZÁVĚR
Bércový vřed je častým problémem hlavně u starších pacientů. Vlhká terapie má
nezastupitelné místo v léčbě ran, dovoluje respektovat a podporovat jednotlivé fáze hojení a tím celý
proces urychlovat. Léčba ran musí být komplexní, sebelepší materiály bez správné výživy
a vhodné medikamentózní léčby jsou drahým šidítkem, které dobře vypadá, ale jeho účinnost
je téměř nulová. Zdravotník i pacient musí mít na paměti, že léčba je dlouholetá a zhoršení
celkového zdravotního stavu se výrazně projeví i na ráně. V neposlední řadě je nedílnou
součástí léčby edukace nemocného, případně členů rodiny a jejich aktivní zapojení do
komplexu léčebných opatření.
Určitou nadějí pro levnou a efektivní léčbu infikovaných ran je využití larev.
Příkladem mohou být úspěchy léčby ran po traumatických amputacích končetin či po
výbuchu nášlapných min. Po vybudování laboratoří pro kultivaci larev jsou podle tvrzení
odborníků náklady na další provoz a léčbu již minimální. Larvální terapie je paradoxně
nejvíce rozvinuta ve Velké Británii, kde je hned několik laboratoří pro „výrobu“ sterilních
larev za přísných hygienických norem. Do role průkopníka postavil Británii především
vysoký výskyt MRSA v místních nemocnicích. Po překonání počátečního odporu pacientů
i odborné veřejnosti zde dosahují při léčbě larvami velmi dobrých výsledků. Metoda využití
larev k odstranění nekrózy z rány je jen jedna z mnoha možností, které by se měly vzájemně
kombinovat, aby se dosáhlo co možná nejlepšího terapeutického výsledku.
Prostřednictvím poskytování ošetřovatelské péče jsem více pochopila psychickou náročnost léčby
samotné,problematikupřiložení larev do rányavlastní přijetí živočichůnakůži zestranypacienta.
Proto jsem ráda, že jsem mohla i vnašich podmínkách sledovat tento způsob léčby, že to již není
jenpostuppopisovanývčasopisech,alerealitavněkterýchnašichnemocnicích.
46
Seznam literatury
• Odkaz na celou publikaci
1. GERICKE A. ŠVESTKOVÁ S. Fázové ošetřování chronických ran: Ulkus cruris
venosum, VEVERSKÁ BITÝŠKA, HARTMANN medical edition, 2000 :26-46
2. GUNTHER G. ŠVESTKOVÁ S. Kompendium ran a jejich ošetřování, VEVERSKÁ
BITÝŠKA, HARTMANN medical edition, 1999 : 123
3. POSPÍŠILOVÁ, A. Bércový vřed I., Brno: TRITON - Odborná léčba v moderní medicíně,
2004, ISBN 80-7254-469-1.
4. STAŇKOVÁ, M. Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. Brno: IDVZ, s.
48. 2001. ISBN 80-7013 -323-6
5. TRACHTOVÁ, E. a kol. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno :
Osveta, s. 133. 1999. ISBN 80-217-0528-0.
• Dokument vydaný v periodiku
6. PEJZNOCHOVÁ A., Kompresivní terapie, Odborný časopis pro zdravotní sestry
SESTRA 10/2003.ISSN 1210-0404
7. PEJZNOCHOVÁ, L: Diferenciální diagnostika ulcerací, Časopis moderního
ošetřovatelství FLORANCE, č. l, ročník III / leden 2007. ISSN 1801-4641
8. POSPÍŠILOVÁ A., Dermatovenerologická klinika, FN Brno: Komplexní přístup k léčbě
bércového vředu, Odborný časopis pro zdravotní sestry SESTRA 6/2004. ISSN 1210-0404
9. Moderní ošetřování bércového vředu a chronických defektů (vybráno ze Stručné příručky
zdravotní sestry v péči o chronicky nemocné, 1.vydání, leden 2003), Odborný časopis pro
zdravotní sestrySESTRA 5/2003.ISSN 1110-0404
47
10. RABOVÁ, J. II.chirurgická stanice FN Motol: Léčba larvami Lucilia Serricata
„zlatá muška", Časopis Fakultní nemocnice v Motole VISUS MOTOLI, podzim 2004
• Internetové zdroje:
11. http: // www.larvy.cz
12. http:// www.rany.cz , Debridement rány přístrojem Versajet
13. http://www.vesmir.cz
14. http: // www.zdrava-rodina.cz ; Medicína - odborné fórum lékařů a farmaceutů, MEDICÍNA
7-8/roč.IX/str. 19 - Bércový vřed v ordinaci praktického lékaře
15. http:// www.zdravarodina.cz ; MEDICÍNA 5/roč.VII/str.6 - Současné trendy v léčbě
ulkus cruris - lokální péče o ránu
16. http:// www.worldwindewounds.com , An introduction to the use of vakuum assisted
closure
48
Seznam použitých zkratek:
aj. a jiné
amp. ampule
atd. a tak dále
BMI Body Mass Index
ca karcinom
cps. kapsle
CRP C-reaktivní protein
CSc. kandidát věd
CT počítačová tomografie
D dech
DK dolní končetiny
doc. docent
EKG elekrokardiografie
ery erytrocyty
FA farmakologická anamnéza
gtt. kapky
Hb hemoglobin
HCl kyselina solná
Htk hematokryt
i. v. intravenózní
KO krevní obraz
MR magnetická rezonance
MUDr. doktor medicíny
např. například
OA osobní anamnéza
P puls
PhDr. doktor filozofie
RA rodinná anamnéza
RTG rentgen
SA sociální anamnéza
st. stupeň
stp. stav po
tbl. tableta
TK krevní tlak
TT tělesná teplota
tzn. to znamená
tzv. takzvaný
USG ultrasonografie
str. strana
49
Seznam příloh :
Příloha č.1 Hodnocení stavu výživy
Příloha č. 2 Barthelův test všedních činností
Příloha č.3 Riziko vzniku dekubitů dle Nortonové
Příloha č.4 Riziko pádu
Příloha č.5 Hodnocení chronické bolesti – Vizuální analogová škála
Příloha č.6 Hodnocení akutní bolesti – Vizuální analogová škála
Příloha č 7 Zkrácený mentální bodovací test dle Gaida
50
Seznam tabulek :
Tabulka č. 1 Biochemické vyšetření krve str. 28
Tabulka č. 2 Krevní obraz str. 29
Tabulka č. 3 Vyšetření močového sedimentu str. 29
Tabulka č. 4 Fyziologické funkce a další hodnoty str. 30
Tabulka č. 5 Terapeutické schéma str. 30
51
Příloha č.1
Hodnocení stavu výživy
Jméno: V.T.
Narozena: 10.9.1924
Datum: 23.11.2008
BMI Kategorie Zdravotní rizika
Méně než 18,5 podváha vysoká
18,5 – 24,9 Normální váha minimální
25 – 29,9 nadváha středně vysoká
30 – 34,9 obezita 1. stupně vysoká
35 – 39,9 velká obezita 2. stupně vysoká
Nad 40 Klinická obezita velmi vysoká
Výška = 165 cm
Váha = 63 kg
BMI = váha v kilogramech /výška v metrech na druhou =
63 : (1,65 . 1,65) = 23.16
Pacientka má normální stav výživy
52
Příloha č. 2
Barthelův test všedních činností
Jméno……V.T.…
Celkové bodové hodnocení………90…….....Datum……23.11.2008
BARTHELUV TEST VŠEDNÍCH ČINNOSTÍ
Činnost
Provedení činnosti
Bodové
skóre
1. najedení se
napití se
samostatně, bez pomoci
s pomocí
neprovede
10 X
5
0
2. oblékání
samostatně, bez pomoci
s pomocí
neprovede
10 X
5
0
3. koupání
samostatně nebo s pomocí
neprovede
5 X
0
4. osobní
hygiena
samostatně nebo s pomocí
neprovede
5 X
0
5. kontinence
stolice
plně kontinentní
občas inkontinentní
trvale inkontinentní
10 X
5
0
6. kontinence
moči
plně kontinentní
občas inkontinentní
trvale inkontinentní
10 X
5
0
7. použití WC
samostatně, bez pomoci
s pomocí
neprovede
10 X
5
0
8. přesun
lůžko- židle
samostatně, bez pomoci
s malou pomocí
vydrží sedět
neprovede
15 X
10
5
0
9. chůze po
rovině
samostatně nad 50 m
s pomocí 50m
na vozíku 50 m
neprovede
15
10 X
5
0
10. chůze po
schodech
samostatně, bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5 X
0
skóre celkem 90
Hodnocení stupně závislosti v základních všedních činnostech:
2-40 bodů vysoká závislost
45-60 bodů závislost středního stupně
65-95 bodů lehká závislost
100 bodů nezávislost, soběstačnost
53
Příloha č.3
Riziko vzniku dekubitů dle Nortonové
Jméno……V.T.…
Celkové bodové hodnocení………22…….....Datum……………23.11.2008…………
Schopnost
spoluprác
e
Věk Stav
pokožky
Další
nemoc
i
Tělesný
stav
Stav
vědomí
Pohyb-
livost
Inkont
inence
Aktivita
úplná 4
x
Do 10 4 normální 4
x
žádné 4 dobrý 4 dobrý 4
x
úplná 4 Není 4
x
chodí 4
malá 3 Do 30 3 alergie 3 * 3 zhoršen
ý
3
x
apatick
ý
3 částečně
omezená
3
x
Občas 3 doprovod 3
x
částečná 2
x
Do 60 2 vlhká 2 2 špatný 2 zmaten
ý
2 Velmi
omezená
2 Převáž
ně
močov
á
2 sedačka 2
žádná 1 60+ 1
x
suchá 1
x
Onem.
cév
1
x
velmi
špatný
1 Bez-
vědomí
1 žádná 1 Stolice
i moč
1 upoután
na lůžko
1
* diabetes, horečka, anémie, kachexie, onemocnění cév, obezita, karcinom atd. podle stupně závažnosti 3 -1 bod. Zvýšené nebezpečí vzniku dekubitů je
u nemocného, který dosáhne méně než 25 bodů (čím méně bodů, tím vyšší riziko.
54
Příloha č. 4
Riziko pádu
Jméno……V.T.…
Celkové bodové hodnocení………4…….....Datum……………23.11.2008
neomezený 0 Pád v anamnéze 1
používá pomůcky 1x neužívá rizikové léky 0
1potřebuje pomoc k pohybu
Pohyb
neschopnost přesunu 1
nevyžaduje pomoc 0
v anamnéze
nykturie/inkontinence
1
Vypraz-
dňování
vyžaduje pomoc 1
18 - 75 0Věk
75 a více 1x
Medikace
užívá léky ze
skupiny diuretik,
antiepileptik,
antiparkinsonik
antihypertenzívpsychotropní
léky, benzodiazepiny
1x
orientován 0x žádné 0
občasná/ noční
inkontinence
1
Mentální
status
historie
desorientace/demence
1
Smyslové
poruchy vizuální, sluchový,
smyslový deficit
1
Celkové skóre: 4
55
Příloha č. 5
Hodnocení chronické bolesti – Vizuální analogová škála
Jméno……V.T…
Celkové bodové hodnocení……………..... Datum…23.11.2008
žádná bolest----0----1----2-----3-----4-----5------nesnesitelná bolest
Celkové bodové hodnocení……………..... Datum 24.11.2008
žádná bolest----0----1----2-----3-----4-----5------nesnesitelná bolest
Celkové bodové hodnocení……………..... Datum 25.11.2008
žádná bolest----0----1----2-----3-----4-----5------nesnesitelná bolest
Celkové bodové hodnocení……………..... Datum 26.11.2008
žádná bolest----0---1----2-----3-----4-----5------nesnesitelná bolest
Celkové bodové hodnocení……………..... Datum 27.11.2008
žádná bolest----0----1----2-----3-----4-----5------nesnesitelná bolest
56
Příloha č. 6
Hodnocení akutní bolesti – Vizuální analogová škála
Jméno……V.T…
Celkové bodové hodnocení……………..... Datum…23. 11. 2008
žádná bolest----0----1----2-----3-----4-----5------nesnesitelná bolest
Celkové bodové hodnocení……………..... Datum 24.11.2008
žádná bolest----0----1----2-----3-----4-----5------nesnesitelná bolest
Celkové bodové hodnocení……………..... Datum 25.11.2008
žádná bolest----0----1----2-----3-----4-----5------nesnesitelná bolest
Celkové bodové hodnocení……………..... Datum 26.11.2008
žádná bolest----0----1----2-----3-----4-----5------nesnesitelná bolest
Celkové bodové hodnocení……………..... Datum 27.11.2008
žádná bolest----0----1----2-----3-----4-----5------nesnesitelná bolest
57
Příloha č. 7
Zkrácený mentální bodovací test dle Gaida
Jméno……V. T.
Celkové bodové hodnocení…9…Datum……23. 11. 2008
Zkrácený mentální bodovací test dle Gaida Body
1. Věk 1
2. Kolik je asi hodin? 1
3. Vaše adresa 1
4. Současný rok 1
5. Kde jste hospitalizován? 1
6. Poznání alespoň 2 osob (např. sestra, lékař) 1
7. Váš datum narození 1
8. Jméno současného prezidenta 1
9. Vyjmenovat čísla od 20 zpět do 1 (nebo měsíce pozadu) 1
Výsledek: Za každou správnou odpověď 1 bod, za nesprávnou 0 bodů. Z
celkového skóre menší než 7 bodů – jedná se o zmatenost.
9
58