Ošetřování pacienta s tumorem hlavy pankreatu BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Radka Kejmarová Vysoká škola zdravotnická o.p.s., Praha 5 Vedoucí práce: MUDr. Miloš Kučera Stupeň kvalifikace: bakalář Studijní obor: Všeobecná sestra Datum odevzdání práce: 2009-03-31 Datum obhajoby práce: Praha 2009 Prohlášení Prohlašuji, že jsem svou bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jsem pouze podklady uvedené v přiloženém seznamu. Souhlasím s použitím své práce k studijním účelům V Praze dne 31. března 2009 ………..………………………. Radka Kejmarová Abstrakt Cílem této bakalářské práce je sledování klienta po odstranění tumoru hlavy pankreatu. Zajímalo mne, zda je dobře seznámen se svou chorobou a jak vnímá svůj celkový zdravotní stav, protože porucha slinivky břišní způsobuje řadu různých příznaků. Zaměřila jsem se také na zjištění, jak se ošetřovatelská péče uplatňuje v prevenci pooperačních komplikací a na zmírnění nepříjemných pocitů klientů způsobených pobytem v nemocnici. Při hodnocení stavu klienta prostřednictvím ošetřovatelského procesu jsem použila ošetřovatelskou dokumentaci podle M. Gordon. Ošetřovatelské diagnózy použité v práci jsou navržené Severoamerickou asociací pro ošetřovatelskou diagnózu (North American Nursing Diagnosis Association – NANDA). V závěru se pak zamýšlím, jaký přínos má pro pacienta ošetřovatelský proces a kde jsou ještě rezervy. Klíčová slova: Pankreas. Edukace. Ošetřovatelství. Ošetřovatelský proces. Abstrakt Objective of this bachelory thesis is observing client, after removal is well familiar whit his disease and how perceiving his general health status, because silure of pankreas disorder series differents symptoms. I also focused on the findings, how nursing care is applies in preventiv of post – optative complications and relief unpleasant feelings caused by staying in the hospitál. When assessing the state of client through nursing process I used nursing documentation according to M. Gordon. Nursing diagnosis applied in thesis are propřed by NANDA - North American Nursing Diagnosis Association. In conclusion I intel to chat bendit for patient have nursing process and where reserves are still. Keywords: Pankreas. Education. Nursing. Nursing process. Předmluva Domnívám se, že laická veřejnost není s chorobami pankreatu příliš obeznámena a ani samotným nemocným s chorobami pankreatu se nedostává informací. Tato práce vznikla ve snaze zaměřit se v dané problematice na význam edukační činnosti v práci zdravotních sester na chirurgickém oddělení jako významného nástroje kvality péče. Považuji za důležité poukázat na skutečnost, že edukační proces by neměl být procesem náhodným, ale cílevědomým a plánovitým, který respektuje individuální potřeby klienta. Výběr tématu práce byl ovlivněn studiem oboru ošetřovatelství a prací na chirurgických operačních sálech. Podklady pro práci jsem čerpala jak z knižních, tak i z časopiseckých pramenů. Práce je určena studentům ošetřovatelství a zdravotním sestrám v praxi nejen na chirurgickém oddělení. Tímto bych chtěla velmi poděkovat všem, kdo mi pomáhali při tvorbě této práce, ať už přímo nebo nepřímo. Zvláště pak děkuji MUDr. Miloši Kučerovi, vedoucímu mé bakalářské práce, Mgr. Andree Pohlové a Lence Šnajdrové za trpělivost, cenné rady a podnětné připomínky. Seznam zkratek ALT ……………alaninaminotransferása ALP ……………alkalickáfosfatáza APTT …………. aktivovaný parciální tromboplastinový čas AST……………. aspartátaminotransferása CRP…………….C reaktivní protein CT ……………..computerová tomografie CHE .............…...cholecystektomie GMT …………....gama-glutamyl transferáza HD …………….. hepatoduodenální Hb s Ag ……….. australský antigen ERC(B)_RDW… erytrocyty EKG………..…...elektrokardiograf ERCR ……….....endoskopická retrográdní cholangiografie EGF……………. epidermal growth factor FGF……………..fibrosis growth factor JIP………………jednotka intenzivní péče TGF……………..transforming growth factor T………………...tumor N………………..nodus M………………. metastázy MR………………magnetická rezonance FF……………….fyziologické funkce TT……………….tělesná teplota TK………………krevní tlak P……………….. puls PLT(B)_ MPV… počet trombocytů, střední objem KRAS2 ……….. kirsten rat sarcoma 2 viral onkogen DPC4……………deleted in pancreatic carcinoma HER2………….. human epidermal growth factor receptor i.v. ….…………..nitrožilně INR ……..…….. vyjádření hodnoty Quickova testu 7 Obsah Úvod ......................................................................................................................... 10 I TEORETICKÁ ČÁST ......................................................................................... 11 1 Anatomie a fyziologie pankreatu.................................................................. 11 2 Klinická charakteristika onemocnění .......................................................... 12 2.1 Definice, charakteristika ........................................................................ 12 2.2 Etiologie, patofyziologie.......................................................................... 12 2.3 Klinický obraz......................................................................................... 13 2.3.1 Symptomy a příznaky ..................................................................... 13 2.3.2 Laboratorní nálezy.......................................................................... 14 2.3.3 Průběh, komplikace......................................................................... 15 2.3.4 Diagnostika....................................................................................... 15 2.3.5 Terapie.............................................................................................. 16 2.4 Chirurgická léčba ................................................................................... 17 2.5 Chemoterapie:......................................................................................... 18 2.6 Radioterapie:........................................................................................... 19 2.7 Léčba bolesti:........................................................................................... 19 2.8 Konzervativní léčba ................................................................................ 19 2.8.1 Farmakoterapie ............................................................................... 19 2.8.2 Dietoterapie...................................................................................... 19 2.8.3 Pohybový režim ............................................................................... 20 2.8.4 Psychoterapie................................................................................... 20 2.8.5 Prognóza (funkční důsledky).......................................................... 20 3 Ošetřovatelská péče u pacienta s onemocněním karcinomem pankreatu 22 3.1 Ošetřování nemocných ................................................................................ 22 3.1.1 Příjem na oddělení, volba pokoje, poloha nemocného................. 22 8 3.1.2 Sledování nemocných...................................................................... 22 3.1.3 Možné ošetřovatelské problémy..................................................... 23 II PRAKTICKÁ ČÁST ......................................................................................... 24 4 Posouzení stavu pacienta ............................................................................... 24 4.1 Identifikační údaje.................................................................................. 24 4.2 Výtah ze zdravotnické dokumentace ................................................... 24 4.2.1 Lékařská anamnéza......................................................................... 24 4.2.2 Vyšetření........................................................................................... 25 4.2.3 Závěr při příjmu.............................................................................. 27 5 Terapie ............................................................................................................ 28 5.1 Chirurgická léčba ................................................................................... 28 5.2 Konzervativní léčba ................................................................................ 29 5.2.1 Farmakoterapie ............................................................................... 29 5.2.2 Dietoterapie...................................................................................... 29 5.2.3 Pohybový režim ............................................................................... 30 5.2.4 Psychoterapie................................................................................... 30 5.2.5 Fyzikální vyšetření sestrou ............................................................. 30 6 Posouzení stavu potřeb klienta dle M.Gordon rozpracované v NANDA II diagnostických doménách ............................................................................................ 31 6.1 1.doména: podpora zdraví ..................................................................... 31 6.2 2. doména: výživa................................................................................... 32 6.3 3. doména: vylučování a výměna........................................................... 33 6.4 4. doména: aktivita – odpočinek............................................................ 33 6.5 5. doména: vnímání – poznávání........................................................... 34 6.6 6. doména: vnímání – sebe sama ........................................................... 35 6.7 7. doména: vztahy ................................................................................... 35 6.8 8. doména: Sexualita............................................................................... 36 9 6.9 9. Doména: zvládání zátěže – odolnost vůči stresu .............................. 36 6.10 10. Doména: Životní princip.................................................................. 37 6.11 11. doména: bezpečnost – ochrana........................................................ 37 6.12 12. doména: komfort............................................................................... 38 6.13 13. doména: růst / vývoj ........................................................................ 38 7 Ošetřovatelská péče........................................................................................ 39 7.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz ......................................................... 39 7.2 Plán ošetřovatelské péče......................................................................... 39 8 Edukace pacienta /klienta.............................................................................. 47 8.1 Význam .................................................................................................... 47 8.2 Cíl edukačního plánu.............................................................................. 48 8.3 Kontrolní otázky pro sestru................................................................... 48 8.4 Postup při zaškolování pacienta/klienta ............................................... 48 8.5 Kontrolní otázky pro pacienta/ klienta................................................. 49 9 Zhodnocení ošetřovatelské péče.................................................................... 50 10 Prognóza.......................................................................................................... 51 Závěr ........................................................................................................................ 52 Seznam informačních zdrojů................................................................................. 53 Seznam tabulek ....................................................................................................... 54 Seznam příloh.......................................................................................................... 55 10 Úvod Zhoubné novotvary slinivky břišní jsou i přes obrovský pokrok v medicíně a ošetřovatelství jednou z nejobávanějších chorob a až u 80% nemocných vede toto onemocnění ke smrti během jednoho roku. Karcinom pankreatu představuje zhoubné devastující onemocnění, které značně vysiluje pacienta, který je odsouzen ke krutým bolestem, zažívacím obtížím a obrovské psychické zátěži. Proto si myslím, že toto téma si zaslouží velkou pozornost, ošetřovatelská péče je zde nezastupitelná a hraje velkou roli v léčbě. Před vlastním sledováním a hodnocením klienta a řešením jeho ošetřovatelských problémů jsem zpracovala v teoretické části charakteristiku, projevy a léčbu tumoru pankreatu. Doufám, že tato práce bude přínosem jak pro pacienta, tak pro ošetřující personál. 11 I TEORETICKÁ ČÁST 1 Anatomie a fyziologie pankreatu Pankreas – slinivka břišní je 12 – 16 cm dlouhý orgán, který se táhne za žaludkem napříč po zadní stěně břišní (za nástěnným peritoneem) od duodena doleva až ke slezině. (obr. č. 1) Skládá se ze tří částí: 1. Hlava pankreatu – uložena v konkavitě duodena, před tělem obratle L2 2. Tělo pankreatu – je užší než hlava a směřuje doleva přes břišní aortu. Po horním okraji těla probíhá a. lienalis a souběžně po zadní ploše v. lienalis. 3. Ocas pankreatu – dosahuje až ke slezině Pankreas má funkci: 1. Exokrinní – která produkuje:  trypsin – přeměňuje bílkoviny na aminokyseliny  lipázu – přeměňuje tuky na glycerol a mastné kyseliny  amylázy – přeměňuje sacharidy na glukózu Tyto produkty pankreatu jsou odváděny hlavním vývodem – ductus pankreaticus, který se táhne celým pankreatem a ústí do duodena v místě papilla duodeni major. 2. Endokrinní – v Langerhansových ostrůvcích tvoří inzulín a glukagon - látky regulující hladinu cukru v krvi. Cévní zásobení pankreatu je zajištěno jednak z truncus coeliacus cestou a. gastroduodenalis a z a. mezenterica superior. Krev z pankreatu odtéká cestou v. mezenterica superior a v. lienalis. (2, 5) 12 2 Klinická charakteristika onemocnění 2.1 Definice, charakteristika Pojmem karcinom pankreatu označujeme výhradně tumory vycházející z exokrinních struktur slinivky břišní. 90% nádorů pankreatu jsou karcinomy. Nejčastěji duktální karcinom, který se vyznačuje rychlým růstem a vysokou malignitou, dále rozlišujeme mucinózní karcinom vycházející z buněk pankreatických vývodů a nádory vycházející z Langerhansových ostrůvků, které se klinicky projevují nadprodukcí příslušného hormonu. (13) 2.2 Etiologie, patofyziologie Prevalence karcinomu pankreatu je v euroamerické civilizační oblasti přibližně 10 na 100000 obyvatel. Je čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí na zhoubné onemocnění u mužů po karcinomu plic, tlustého střeva a prostaty a pátým u žen po karcinomu prsu, tlustého střeva, plic a ovarií. Přestože může vzniknout kdykoliv, nejčastěji bývá diagnostikován ve věku nad 60 let. Je poněkud častější u mužů než žen (1,3:1), u černochů, u židů. Jeho zvýšený výskyt v posledních 30 letech může mít řadu příčin včetně vyššího průměrného věku a zlepšené diagnostiky. Rizikové faktory Mezi zevní rizikové faktory řadíme kouření, které ztrácí svůj vliv až po 10-15 letech nekuřáctví. Dalšími možnými faktory jsou dieta bohatá na tuky a „červené“ maso, dlouhodobá expozice některých derivátů nafty (2-naftylamin a benzidin) Mezi endogenní rizikové faktory patří stav po resekci žaludku pro vředovou nemoc, stav po cholecystektomii, chronická pankreatitida libovolné etiologie, zvláště pokud vzniká v mladém věku (hereditární) a diabetes mellitus. Alkoholismus není rizikovým faktorem, ale je známým induktorem chronické pankreatitidy, která je rizikovým faktorem, a proto je souvislost mezi karcinomem pankreatu a požíváním alkoholu. 13 Protektivní význam má logicky absence uvedených faktorů, fyzická aktivita a dieta bohatá na ovoce, zeleninu, vlákninu, vitamín C a jiné antioxidanty. Vzhledem k primárně genetické podstatě karcinomu lze základní mechanismy onkogenních procesů hledat především v oblasti genetických poruch. V případě karcinomu pankreatu zejména onkogenu K-ras, který je znám pod zkratkou KRAS2 a supresorických genů p-53, p-16, DPC4, HER2. Kancerogeneze spočívá v nekontrolovaném růstu invazivní nádorové tkáně a tvorbě metastáz, kde kromě jiných mediátorů a působků hrají významnou roli EGF (epidermal growth factor), FGF (fibrosis growth factor), TGF (transforming growth factor) a růstu invazivní nádorové tkáně. Adenokarcinom pankreatu je tvořen tuhou fibrotickou tkání s desmoplastickou reakcí. 70 % nádorů je lokalizováno v hlavě pankreatu. Tumor samotný nemusí působit žádné obtíže, které se objevují až v důsledku jeho pronikání do okolních struktur (choledochus, duodenum, v.portae a v.lienalis a nervové pleteně). Tumor se šíří jak přímým růstem, tak metastazováním lymfatickým a oběhovým systémem. Nejčastěji metastazuje do jater, na peritoneum a do plic. Mikrometastázy v lymfatických uzlinách jsou až ve 40 % zachyceny již u časných karcinomů o průměru do 2 cm. (10, 13) 2.3 Klinický obraz 2.3.1 Symptomy a příznaky Nejčastějším a nejcharakterističtějším příznakem je bolest v mezogastriu s úlevovou polohou vkleče s opřenými lokty. Bolest může připomínat vertebrogenní syndrom. Je způsobena prorůstáním tumoru do retroperitonea s postižením parapankreatických a perisplenických pletení. Dalším typickým příznakem je hubnutí, které bývá spojeno s odporem k masu a kovovou příchutí v ústech a progredující obstrukční ikterus. Při lokalizaci v hlavě pankreatu se objevuje časně, zatímco u karcinomu těla či kaudy je projevem pokročilého onemocnění. Při vyšetření pohmatem bývá hmatný nebolestivý žlučník (Curvoiserovo znamení). Další nespecifické příznaky jsou únava, nechutenství, zvracení, subfebrilie, deprese 14 a stěhující se tromboflebitida (Trousseaův příznak) která může být průvodním jevem prakticky jakékoliv malignity. Poměrně často jsou úvodními symptomy průjmy a malabsorpce. Při postižení Langerhansových ostrůvků se objevuje diabetes mellitus. Příznaky jako hmatný tumor, ascites nebo portální hypertenze jsou projevem pokročilého onemocnění. Všeobecně lze říci, že klinické projevy tumoru pankreatu jsou tak nespecifické, že jen 1/3 pacientů navštíví lékaře v prvních dvou měsících trvání obtíží. 2.3.2 Laboratorní nálezy Karcinom pankreatu nemá specifický laboratorní korelát a pro stanovení diagnózy má malý význam. Příznačná je hyperglykémie, elevace jaterních enzymů a bilirubinu u postižení žlučovodu či jater. Anémie je přítomna při prorůstání tumoru do duodena nebo žaludku a sedimentace erytrocytů je vždy zvýšená. Pro včasnou diagnostiku se zkoumala řada tumorozních markerů včetně nádorových antigenů, enzymů a hormonů. Patří mezi ně např. CEA (karcinoembryonální antigen), alfa-fetoprotein, pankreatická ribonukleáza, izoenzym galaktosyl transferázy a testosteron s dihydrotestosteronem. Specifita ani senzitivita těchto vyšetření není dostatečná, aby se mohly uplatnit ve vyhledávání časných stádií karcinomu. Největší počet studií se zabývalo antigenem CA19-9, který se běžně vyšetřuje přesto, že bývá pravidelně zvýšen i u karcinomu tlustého střeva a žlučových cest. U karcinomu pankreatu se jeho hladina zvyšuje v souvislosti s celkovou nádorovou hmotou, a proto jej ve screeningu nelze využít. Jeho vysoká hodnota pomáhá odlišit karcinom pankreatu od chronické pankreatitidy. Po radikální resekci nádoru klesá k normálním hodnotám a jeho další elevace je známkou recidivy onemocnění. Využití při sledování nemocných po resekci karcinomu pankreatu ovšem nemá terapeutickou návaznost, protože případná recidiva je neléčitelná. Poměr testosteronu vůči dihydrogentestosteronu je u mužů s karcinomem pankreatu nižší než 5 (normální je 10) pravděpodobně v důsledku zvýšené konverze testosteronu nádorem. Toto vyšetření, které se u nás běžně nevyužívá, se považuje za senzitivnější a specifičtější než CA19-9. 15 2.3.3 Průběh, komplikace Karcinom pankreatu rychle progreduje, takže většina nemocných, kteří nemohou být radikálně operováni, umírá během několika měsíců od stanovení diagnózy. Karcinom pankreatu většinou prorůstá do okolí, do cév, duodena, žaludku a tenkého střeva. Metastazuje do regionálních uzlin, jater a v pokročilém stádiu do peritonea. Jedna z nejčastějších komplikací karcinomu pankreatu je biliární obstrukce, kterou je možno řešit třemi způsoby: chirurgická hepatikojejunoanastomóza a endoskopické případně transhepatální zavedení endoprotézy. Pooperační komplikace jsou značné a jsou dány značným rozsahem výkonu. Řadíme mezi ně sekundární hojení rány, dehiscence anastomóz, pooperační krvácení, protrahované poruchy vyprazdňování žaludku a jednou z nejzávažnějších komplikací s vysokou mortalitou dosahující až 80 % je pooperační pankreatitida. (5, 8, 10, 13) 2.3.4 Diagnostika Z hlediska operability bývá většinou diagnóza stanovena pozdě. Ultrazvuk je první zobrazovací metodou, která se provádí při pátrání po příčině jakýchkoliv abdominálních obtíží. U karcinomu pankreatu zobrazuje zvětšení pankreatu, dilataci žlučových cest, metastázy do jater a ascites. CT je v časných stádiích senzitivnější a má nejvýznamnější postavení v diagnostice chorob pankreatu. Přesněji určuje rozsah tumoru a vztah k okolním orgánům. Má významnou a nezastupitelnou úlohu při stanovení předoperačního stagingu. Stanovení stádia onemocnění a tím i určení možnosti radikální operace je zásadní, protože ta jediná může ovlivnit prognózu. Významné zpřesnění hodnocení rozsahu onemocnění znamenalo počátek užívání spirálního CT. Jejími hlavními výhodami jsou schopnost optimálního zvýraznění pankreatu a peripankreatických tepen a žil, tenké řezy a trojrozměrná rekonstrukce peripankreatických cév. Použití vody napomáhá identifikaci Vaterské papily umožňující tak odlišit mezi adenokarcinomem Vaterské papily a pankreatu a posouzení duodenální invaze. Nedílnou součástí vyšetření je pátrání po metastázách. Po intravenózní aplikaci kontrastní látky se posuzují pankreas, játra a peripankreatické cévy v arteriální a venózní fázi. CT může nahradit s použitím orální a pro pankreas specifické 16 parenterální kontrastní látky MR. Její specifickou výhodou je přesnější posouzení peritoneálních metastáz. Senzitivita spirální CT či MR je přibližně 95 %, zatímco resekabilitu tyto metodu správně posoudí v 75 resp. 90 %. Při ERCP je typickým nálezem stenóza nebo přerušení pankreatického vývodu. Méně časté je chybění náplně segmentárních větví. Přestože její senzitivita v diagnostice je přibližně 90 %, není nezbytnou součástí vyšetřovacího algoritmu a využívá se při nejasném či negativním nálezu na CT a dále k zavedení biliární endoprotézy při stenóze žlučových cest. ERCP lze také využít k biopsiím při invazi do duodena a k cytologickému vyšetření pankreatických vývodů, které však obvykle neznamená další diagnostický přínos. Endoskopická ultrasonografie nejpřesněji zobrazuje tumory hlavy pankreatu a v rozpoznávání malých nádorů v této oblasti je ze všech zobrazovacích metod nejsenzitivnější. Kromě toho znázorňuje také postižení cév a lymfatických uzlin. Tímto vyšetřením lze posoudit invazi nádoru do velkých cév, což ve většině center znamená kontraindikaci radikální operace. Další nespornou výhodou je možnost provedení aspirační biopsie a stanovení histologické povahy vyšetřované léze. (13) 2.3.5 Terapie Při plánování léčby je nezbytně nutné zařadit nemocného do obecně uznávaného schématu pokročilosti onemocnění (staging). Uznávají se 2 systémy – evropský (TNM) a japonský. T1: nádor postihuje pouze pankreas, a/ průměr do 2 cm b/ průměr nad 2 cm T2: nádor prorůstá do okolních orgánů: duodena, žlučovodu, peripankreatické tkáně. T3: nádor prorůstá do žaludku, sleziny, tlustého střeva nebo velkých cév. N1: postihuje regionální uzliny M1: vzdálené metastázy. 17 Určení stádií: I. T1 N0 M0 T2 N0 M0 II. T3 N0 M0 III. Jakékoliv T, N1 M0 IV. Jakékoliv T a N M1 (10) 2.4 Chirurgická léčba K radikální chirurgické léčbě jsou indikováni pouze nemocní bez známek prorůstání nádoru do okolí. Rozhodujícím kritériem radikality je linie řezu bez známek invaze. Jednoznačnými předoperačními indikátory inoperability jsou: a/ jaterní metastázy b/ cirkulární invaze do a.mesenterica superior nebo plexus coeliacus a okluze v.mesenterica superior či v.portae c/ extrapankreatický lokální růst vyjma prorůstání do duodena. d/ maligní ascites či peritoneální metastázy Doporučovanou operací byla po léta tzv. Whippleova resekce, spočívající v odstranění hlavy a těla pankreatu, duodena, distální části žaludku, jejuna, žlučníku, choledochu a regionálních lymfatických uzlin s pankreatikojejunoanastomózou a gastrojejunoanastomózou. Totální pankreatektomie nepřináší vedle Whippleovy operace žádnou další výhodu a navíc je nevyhnutelně následuje často obtížně korigovatelný diabetes. V posledních letech se uplatňuje šetrnější resekce Traverso zachovávající pylorus a tím integritu žaludku (obr. č. 3). Podle jednotlivých studií se jen 5-22 % karcinomů pankreatu diagnostikuje ve stádiu umožňující radikální odstranění. Díky všestranně zlepšené operační technice a pooperační péči se operační mortalita snížila hluboko pod 5 %. Pětileté přežití po radikální resekci se pohybuje ve velkých souborech kolem 20 % a zvyšuje se u podskupiny malých nádorů do 3 cm v průměru. Samotné postižení žlučových cest neomezuje možnost radikální resekce. Někteří chirurgové požadují předoperační zavedení biliární endoprotézy k normalizaci ikteru. 18 Zavedená endoprotéza ovšem interferuje s CT a MR a znemožňuje tak přesné posouzení stádia nádoru. U neresekabilního tumoru vyplývá rozhodnutí o nejvhodnější léčbě z předpokládaného přežití a přítomnosti dalších komplikací. Chirurgická biliodigestivní spojka je indikována u nemocných se stenózou duodena, u kterých se plánuje gastroenteroanastomóza a v případě předpokládaného přežití delšího než 6 měsíců. Endoskopické zavedené plastikové endoprotézy se provádí v ostatních případech. Pokud endoskopická léčba není možná, lze provést drenáž z transhepatálního přístupu. Výhodou endoskopické léčby oproti chirurgické je obecně menší zátěž pro nemocného projevující se kratší hospitalizací a podstatně menší perioperační mortalitou a morbiditou. Nevýhodou je dysfunkce při obturaci endoprotézy, kterou lze očekávat mezi 3-6 měsíci po zavedení. Endoprotézu je možné měnit v pravidelných intervalech, nebo lze vyčkávat na příznaky její dysfunkce (cholestáza, ikterus, cholangitida). Bylo mnoho pokusů prodloužit životnost plastikových endoprotéz. Zkoušely se speciální povrchové úpravy, preventivní podávání antibiotik a tvary bez postranních otvorů, ale obliteraci stentů biologickým materiálem zásadně neovlivnily. Dlouhodobě účinnější derivaci žluče zajišťují expandibilní kovové endoprotézy, které však nelze měnit. Nevýhodou je vysoká cena, přestože v nákladech celé léčby mohou redukovat potřebu antibiotické léčby komplikující cholangitidy a celkovou dobu hospitalizace. S dlouhým odstupem může dojít k jejich obstrukci prorůstáním nádorové tkáně, kterou lze řešit vnitřním zavedením plastikové endoprotézy. Problém prorůstání nádoru mohou řešit ještě dražší kovové mřížky pokryté tkaninou. (5, 10, 13) 2.5 Chemoterapie: Karcinom pankreatu je na chemoterapii značně rezistentní. Přes řadu pokusů je nejúčinnější 5-fluorouracil. Pozitivní odpověď se v jednotlivých souborech pohybuje mezi 20-40 % a průměrné přežití u neoperabilních jedinců kolem 5 měsíců. (11) 19 2.6 Radioterapie: Samotná radioterapie nevykazuje úspěch, její efekt se však potencuje současnou chemoterapií s 5-fluouracilem. (11) 2.7 Léčba bolesti: Bolest je hlavním příznakem limitujícím život nemocného s karcinomem pankreatu. Kromě běžné léčby analgetiky a opiáty se provádí neurolýza plexus coeliacus injektáží alkoholem, fenolem či kortikoidy pod CT nebo ultrasonografickou kontrolou. Bohužel pouze dočasný efekt lze očekávat přibližně u 60 % nemocných. Další možností je thorakoskopické přetětí splanchniku účinné u 70 % nemocných. Tyto metody se mohou využít, pokud ještě nebyly pravidelně aplikovány opiáty. (10) 2.8 Konzervativní léčba 2.8.1 Farmakoterapie Léky užíváme především k symptomatické léčbě obtíží, jako je bolest, nausea, zvracení a eliminace nežádoucích účinků chemoterapie. Po operaci lze podávat pankreatické enzymy (např. Cotazym, Ilozym, Pankreáza, Viokasa), které obsahují 30 000 – 50 000 jednotek lipázy při jídle v průběhu dne. Triacylgliceroly je možné použít jako kalorický doplněk. 2.8.2 Dietoterapie Dietoterapie má při onemocnění slinivky břišní velký význam, měla by obsahovat 3000 – 6000 kcal/dnes důrazem na uhlohydráty a bílkoviny. Dieta se liší podle stupně 20 postižení slinivky břišní a vždy je třeba sestavit ji individuálně podle konkrétního zdravotního stavu, ale i stravovacích možností daného pacienta. Dlouhodobé a nesprávné dodržování velmi přísné diety vede k malnutrici, předčasné uvolnění diety či zařazení nevhodné potraviny či pokrmu vést k závažnému zhoršení celkového onemocnění. Proto je ideální variantou vedení diety nutričním terapeutem, který postupně upravuje dietu nejen podle vývoje onemocnění, ale i podle nutričních potřeb daného klienta. Při nedostatečném příjmu živin z běžné stravy doporučí vhodné doplňky, které ho doplní na potřebnou dávku. 2.8.3 Pohybový režim Nemocný s karcinomem pankreatu je schopen chůze, a pokud není limitován dalším onemocněním, jako vhodnou aktivitu můžeme doporučit drobné práce v domácnosti a na zahradě. V aktivitě nemocného často omezuje bolest, je potřeba se léčbě bolesti důsledně věnovat. 2.8.4 Psychoterapie Psychoterapie se začíná dostávat do popředí jakožto nedílná součást léčby především u zhoubných a nevyléčitelných onemocnění. I zde platí, že psychoterapii nepotřebuje pouze pacient, ale i jeho blízcí. Bohužel u části veřejnosti panuje ještě nedůvěra k psychoterapii a tuto léčbu odmítají, přestože by jim jistě byla ku prospěchu. (5, 12) 2.8.5 Prognóza (funkční důsledky) Osud nemocných s karcinomem pankreatu je mimořádně krutý. Pouze necelá 2% nemocných přežívají více než 5 let. Většina pacientů umírá do 1 roku od stanovení diagnózy v krutých bolestech. Jen menšina se dočká skutečně perspektivního řešení – tzn. radikální operace s reálnou nadějí na zlepšení celkového stavu a přibližně 20% šancí na dlouhodobé přežití. Ostatní stráví většinu zbývajícího života v utrpení krutých bolestí, zažívacích obtíží a dalších komplikací. Delikátní otázkou je, jak u nich 21 postupovat a zda je o jejich onemocnění informovat. Jednoznačně správné doporučení v tuto chvíli není k dispozici. Konečné rozhodnutí by měl učinit a další postup stanovit lékař specialista, který kromě dané problematiky dobře zná i osobnost nemocného. Do dalšího vývoje v této citlivé oblasti řeknou své právní věda a etika. Vždy budou nutné pravidelné lékařské kontroly, péče o nutrici (substituce pankreatických enzymů), účinná analgetická léčba a účastná psychologická podpora. (13) 22 3 Ošetřovatelská péče u pacienta s onemocněním karcinomem pankreatu 3.1 Ošetřování nemocných Ošetřování nemocných s karcinomem pankreatu je velmi náročné, neboť často trpí krutými bolestmi a depresí. Péče je jako u nemocných s kterýmkoliv jiným maligním nádorovým bujením a je závislé na zvoleném léčebném postupu (konzervativní nebo chirurgická léčba), na stadiu onemocnění, pacientových obtížích a jeho soběstačnosti. 3.1.1 Příjem na oddělení, volba pokoje, poloha nemocného Příjem nemocného na oddělení je většinou plánovaný, pouze v případě náhle vzniklých obtíží především u pokročilých stadií jsou nemocní přijímáni akutně. Pokoj pro nemocného vybíráme s ohledem na pohlaví, věk a zdravotní stav. Všímáme si pohyblivosti nemocného, nemocný se sníženou pohyblivostí by měl být uložen v blízkosti koupelny a toalety. 3.1.2 Sledování nemocných V pravidelných intervalech kontrolujeme základní životní funkce nemocného, vědomí, dýchání a srdeční činnost. Měříme krevní tlak, tepovou frekvenci a sledujeme rychlost a kvalitu dýchání. Zaměříme se také na sledování tělesné teploty, frekvence močení a stolice a tělesné hmotnosti. Rovněž je nutné sledovat příjem stravy a tekutin (v některých případech rovněž výdej tekutin) k prevenci dehydratace a malnutrice. Nesmíme zapomenout ani na subjektivní příznaky nemocného. Nemocní obvykle trpí bolestmi a trávicími potížemi. Tyto příznaky aktivně vyhledáváme. 23 3.1.3 Možné ošetřovatelské problémy 1. Bolest chronická způsobená dlouhodobým onemocněním. 2. Úzkost ze smrti v souvislosti se zjištěním závažné diagnózy s nejistou prognózou. 3. Výživa porušená, nedostatečná způsobená neschopností vstřebat živiny v důsledku poruchy trávících mechanismů. Faktory zvyšujícími riziko jsou neznalost dietního režimu a neschopnost dodržovat omezení stravy ve smyslu omezení tuků a alkoholu. 4. Neznalost [potřeba poučení] stavu, léčby a případných komplikací/krizí souvisí s nedostatkem informací/nevybavením si potřebných vědomostí nebo chybnou interpretací. Projeví se obavami, otázkami, mylnými představami a nepřesným plněním pokynů. 24 II PRAKTICKÁ ČÁST 4 Posouzení stavu pacienta Ošetřovatelskou anamnézu jsem zpracovávala 10. den pobytu mého klienta na chirurgické klinice 2. LFUK, 9. den po operačním výkonu. 4.1 Identifikační údaje Pacient J.B., narozen v roce 1948, přeložen 13.9. na standardní oddělení CHIR B 2. LFUK a ÚVN po operaci karcinomu hlavy pankreatu (4.9.2008) 4.2 Výtah ze zdravotnické dokumentace 4.2.1 Lékařská anamnéza RA: otec +73 1, po zlomenině krčku femuru, léčil se na plíce, matka + 89, neví na co, sourozenci- sestra, zdráva, děti - 2 dcery zdrávy, syn-narkomanie OA: běžné dětské nemoci Psoriasis 1961 Operace: bazaliom na víčku pravého oka 2000, katarakta obou očí 1972, 1976 Úrazy: úraz hrudníku se zlomeninami žeber vpravo a hematom sleziny 1996 – konzervativní postup Sledovaná onemocnění: hypertenze, IM, ICHS, DM,VCHGD,TBC, glaukom, hepatitidy, pohlavní choroby, krvácivé stavy - vše neguje PA: kominík SA: žije s manželkou v bytě FA: Bricanyl při obtížích 25 Návyky: kuřák 30 cigaret denně 40 let, alkohol 4-6 piv denně, občas destiláty, drogy neguje Alergie: senná rýma, sezonní – pyly, trávy Nynější onemocnění: Pacient přeložen po operaci tumoru hlavy pankreatu z JIP A Výkon: Pancreatoduodenectomia sec. Traverso, Cholecystektomie, Penrose dren 2x dne 4. 9. 2008 Další dg.: Chronická pankreatitida Cirhóza jaterní, ascites Anemie sekundární, pooperační Psoriasis 4.2.2 Vyšetření Stav při přijetí Váha 59 Kg, výška 179 cm, BMI 18,4 TK : 150/ 70 mmHg, poč.dechů: 12 za min., tep: 76 za min., teplota: 36.2 °C Celk. orientován, při vědomí, spolupracuje, bez ikteru a cyanózy, oběhově stabilní Hlava,krk - fysiologický nález Hrudník - symetrický, dýchání čisté, sklípkové, bez vedl. fenoménů, akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené, poklep plný, jasný Břicho - měkké, prohmatné, mírně bolestivé při pohmatu, bez známek perit.dráždění, obvaz na operační ráně neprosakuje, drén odvedl 1550 ml za posledních 24 hodin Per rectum – vyšetřen před operací 3. 9. bez patologického nálezu, nyní odmítá DK – Bez otoků, v elastické bandáži Katetry: CŽK via v. subclavia, průchodný Subj. Cítí se dobře, plyny odcházejí, stolice formovaná Krevní vyšetření: 26 Tabulka č. 1: Krevní vyšetření Výsledek Norma Leukocyty 7, 2 3.8 – 10 ×109 /l Erytrocyty 3, 8 4.2 -5.8 × 1012 /l Hemoglobin 115 135-175g/l Hematokrit 0, 34 0.40– 0.54 Konc. Hb v ery. 0, 33 0, 33 – 0, 36 Objem ery. 90 fl 80 – 96 fl Trombocyty 297 150 - 350 Obsah Hb v ery 30, 2 cl 76 – 97 cl Bilirubin total 5 umol/l 2 – 17 umol/l ALT 0, 86 ukat/l 0.2- 0.73 µkat/l AST O, 93 ukat/l 0.15- 0.73µkat/l GMT 3, 05 ukat/l do 0.92 µkat/l ALP 1, 68 ukat/l 0, 5 – 2 ukat/l Amylaza serum 1, 1 ukat/l 0,46 - 1,66 Protein total 33, 9 g/l 62-85 g/l Albumin 18, 6 g/l 35 – 52 g/l CRP protein 34, 2 mg/l 0, 0 – 2,5 mg/l Glukoza 6, 18 mmol/l 3.3- 5.6 mmol/l Na serum 133 mmol/l 134-145 mmol/l K serum 4, 1 mmol/l 3.8-5.3 mmol/l Cl serum 108 mmol/l 96- 106 mmol/l ERC(B)_RDW 14, 2 % 11, 6 – 15, 2 % PLT(B)_ MPV 8, 9 fL 8, 7 – 11 fL Hb s Ag Neg. KS O Rh+ APTT 29.5 25-40 Quick 12.1 11-15 INR 0.200 0.8-1.2 27 CT: patologické ložisko v oblasti hlavy pankreatu susp. tumor hlavy pankreatu o velikosti 25x20mm. Lehce zvětšené uzliny v okolí hlavy pankreatu. RTG srdce, plíce: bez čerstvých ložiskových změn EKG: bez čerstvých ložiskových změn Histologie: 1. Částka tukové tkáně (hepatoduodenální ligamentum) – bez nádorové struktury 2. Žlučník – mírná fibroproduktivní cholecystitis a mírní fibrózní pericholecystitis 3. Resekční plocha pankreatu - bez nádorové struktury 4. Resekát pankreatu – adenocarcinom pankreatu 25x20mm 4.2.3 Závěr při příjmu Základní dg.: Stav po operaci tu hlavy pankreatu 9. den Dg. souhrn: Chronická pankreatitida Cirhóza jaterní, ascites Anemie sekundární, pooperační Psoriasis 1961 Úrazy: úraz hrudníku se zlomeninami žeber vpravo a hematom sleziny 1996 – konzervativní postup Operace: bazaliom na víčku pravého oka 2000, katarakta obou očí 1972, 1976 28 5 Terapie 5.1 Chirurgická léčba Dne 4. 9.2008 provedena pancreatoduodenectomia sec. Traverso a cholecystektomie (obr. č. 2). Oboustranným subkostálním řezem otevřena dutina břišní, játra nezvětšená, nejsou známky portální hypertenze. Hlava pankreatu je zvětšená cca na 5cm, na pohmat tvrdá. Těla a kauda nezvětšené, rovněž tužší, přesvědčivou rezistenci neprokazujeme. Hepatocholedochus není dilatován. V dutině břišní nejsou známky tu diseminace. Kocherizujeme duodenum a uvolňujeme hlavu pankreatu z retroperitonea. Přerušujeme duodenum cca 4 cm za pylorem. Preparujeme v HD ligamentu struktury a excitujeme tkáň. Přerušujeme nad junkcí cystiku a hepatocholedochus, který je jemný a doplňujeme CHE. Přerušujeme a. gastroduodenalis, obcházíme v krčku pankreas a přerušujeme žlázu. Resekční plocha pankreatu je peroperačně bez známek tumoru. Dokončujeme pankreatoduodenectomii s lymphadenectomií. Našíváme na první kličku jejuna pankreatojejunoanastomózu end to side a hepatikojejunoanastomózu end to side. Na exkludovanou kličku jejuna transmezokolicky našíváme end to side duodenojejunoanastomózu s protažením výživné nasogastrické sondy. Steh laparotomie po vrstvách. (vlastní pracoviště) Výkon se od klasické pancreatoduodenectomie podle Whippla liší v tom, že je žaludek distálně přerušen pod pylorem, vlákna vagu v malém omentu jsou tak maximálně šetřena a do první jejunální kličky, protažené otvorem v mezotransverzu, je anastomozována levá část ponechané žlázy, žlučovod, dvanáctník těsně pod pylorem v různém pořadí. (obr. 2) Při operaci založen Penrose dren 2x. Po operaci pacient přeložen na JIP A k pooperační terapii a po stabilizaci stavu 5. 9. na CHIR JIP 1 a 13. 9. na standardní oddělení CHIR B 29 5.2 Konzervativní léčba 5.2.1 Farmakoterapie Tabulka č. 2: Farmakoterapie 13.9. Bricanyl Při obtížích tbl bronchodilatans Thiapridal 1-0-1 tbl psychofarmakum neuroleptikum Dipidolor á 6 hodin i. m. analgetikum Novalgin 5 ml ve FR 100 ml po 8 hodinách při bolesti i. v. analgetikum Clexane 0,4 ml v 18:00 s. c. antikoagulancia Helicid 40 mg 20 mg 08 -20 i. v. antiulceróza Ringer 1/1 500 ml +20 ml 7,45% KCl kapat 3 hodiny i. v. Ringer 1/1 500 ml kapat 3 hodiny i. v. Další pooperační dny Postupné snižování analgezie, Dipidolor ex 11. pooperační den, Novalgin podáván od 10. pooperačního dne v tabletách, Helicid rovněž podáván v tabletách od 10. pooperačního dne. CŽK a infúze ex 10. pooperační den. Clexane ex. 10. pooperační den, chronickou medikace nemocný nepotřeboval-byl bez obtíží. Thiapridal vysazen 11. pooperační den. 5.2.2 Dietoterapie V den překladu má nemocný dietu 0/B a Diasip (nutričně kompletní tekutá strava, obohacená vlákninou) Další dny je postupně zatěžován stravou, do domácího ošetřování odchází s dietou č. 2. 30 5.2.3 Pohybový režim Nemocný je chodící. 5.2.4 Psychoterapie Nemocný po dobu hospitalizace odmítl psychoterapii. 5.2.5 Fyzikální vyšetření sestrou Tabulka č. 3: Fyzikální vyšetření sestrou celková vzhled, úprava zevnějšku, hygiena celkový vzhled přiměřený pooperačnímu stavu, pacient upravený dutina ústní a nosní bez patologických změn, chrup protéza, udržovaná sluch slyší dobře zrak dioptrické brýle na čtení, bez brýlí vidí špatně puls pravidelný, frekvence 74/min dýchání frekvence 17/min, bez dušnosti dýchací zvuky čisté, sklípkové, bez vedlejších fenoménů krevní tlak 130/60 mmHg tělesná teplota 36,7 ºC tělesná hmotnost 59 kg výška 179 cm , BMI 18,4 stisk ruky přiměřený kůže teplota i turgor normální barva kůže bledá kožní léze jizva na břiše měkká, nebolestivá chůze bez pomoci držení těla mírný předklon 31 6 Posouzení stavu potřeb klienta dle M.Gordon rozpracované v NANDA II diagnostických doménách 6.1 1.doména: podpora zdraví Tabulka č. 4: 1.doména: podpora zdraví jak klient vnímá svůj zdravotní stav? v současnosti jako velmi vážný jak udržuje svoje zdraví? lékaře nenavštěvoval, až v poslední době, kdy se necítil dobře individuální přístup ke svému zdraví nyní se zajímá se o své onemocnění, čte literaturu o zdraví a nemoci jak klient zvládá a uvědomuje si rizika vyplývající z jeho zdravotního stavu udává pocit strachu z možných komplikací, především z umírání, kdy bude bezmocný a v bolestech životní styl dosud aktivně pracoval, po stanovení diagnózy byl v PN – chodil na procházky se psem a vnoučaty dodržování lékařských a ošetřovatelských doporučení snaží se o co největší spolupráci, ale projevuje obavy z toho, že mu lékaři neříkají pravdu Ošetřovatelský problém nezjištěn 32 6.2 2. doména: výživa Tabulka č. 5: 2. Doména: výživa stav výživy podvýživa, 179 cm, hmotnost 59 kg (BMI 18,4), během hospitalizace zhubnul 6 kg, dle nutričního skóre 10 bodů- nutná speciální nutriční intervence časový rozvrh stravování 5 x denně (dieta při hospitalizaci) způsob příjmu potravy a tekutin přijímá per os, časový rozvrh stravování 5 x denně (dieta při hospitalizaci) forma stravy tekutá schopnost sám se najíst ano stav vlasů, nehtů, sliznic, chrupu, teplota vlasy šedé, nehty krátké, čisté, sliznice vlhké, bledé, chrup – protéza, afebrilní kvalita a kvantita jídla a tekutin preferuje maso, pil denně pivo, příležitostně destiláty, po stanovení diagnózy se snažil omezit alkohol, nyní má dietu při hospitalizaci, začíná jíst postupně normální stravu, ale vůbec nemá chuť k jídlu, nemá chuť ani na cigarety, což vnímá negativně, pije čaje cca 1,5 l/ den, turgor normální, sliznice vlhké dieta 0/B a Diasip. Ošetřovatelský problém: 00002 Nedostatečná výživa 33 6.3 3. doména: vylučování a výměna Tabulka č. 6: 3.doména: vylučování a výměna Ošetřovatelský problém nezjištěn 6.4 4. doména: aktivita – odpočinek Tabulka č. 7: 4.doména: aktivita – odpočinek způsob udržování tělesné kondice (cvičení a další aktivity ve volném čase a při relaxaci) dříve byl fyzicky aktivní, hrál fotbal s přáteli, od zjištění diagnózy necvičí, pouze procházky, rychle bývá unaven a bolelo ho břicho základní denní činnosti běžné - oblékání, hygiena, nakupování typy cviků, kvalita a kvantita necvičí úroveň soběstačnosti soběstačný způsob trávení volného času procházky, drobné práce na chatě, četba, rádio způsob vylučování moči bez problémů, na WC, sám množství moči normální, bez příměsi způsob vylučování stolice bez problémů, na WC, sám pravidelnost Před operací 1-2x za den, průjem, nyní stolice 1x za 2 dny používání projímadel nikdy neužíval vyprazdňovací rituál stolice spíše ráno tvar, kvalita a kvantita exkrementů stolice nyní formovaná, před operací spíše průjmovitá barva stolice normální, doma spíše světlá dýchání frekvence 17/min, bez dušnosti zbarvení pokožky bledé, teplota i turgor normální 34 způsob spánku a odpočinku odpočívá po obědě, spal v poloze na boku, po operaci v poloze na zádech trvání doby spánku během 24 hodin cca 7 hodin vnímání kvality a kvantity odpočinku a spánku špatně usíná, cítí se unavený způsob navození spánku, usínání, přerušování, obvyklé činnosti před spaním před spaním kouká na televizi a v posteli čte knihu, má raději chladno užívání medikamentů nikdy neužíval, v nemocnici na JIP přechodně Hypnogen Ošetřovatelský problém: 00095 Porušený spánek 6.5 5. doména: vnímání – poznávání Tabulka č. 8: 5.doména: vnímání - poznávání orientace orientován v prostoru, místě a čase vědomí při vědomí způsob smyslového vnímání a poznávání v rozpoznávání a vnímání neudává žádné obtíže přiměřenost sluchu, zraku, čichu, doteku a používání kompenzačních pomůcek slyší dobře, nosí brýle na čtení, bez brýlí čte špatně úroveň vědomí a mentálních funkcí v pořádku, ment. test dle Gaida 9 bodů hodnocení poznávacích schopností (učení, myšlení rozhodování, paměť, způsob slovního vyjadřování) v pořádku, dotazník pro fuknční hodnocení pacieta 0 bodů (příloha č. 3) Ošetřovatelský problém nezjištěn 35 6.6 6. doména: vnímání – sebe sama Tabulka č. 9: 6.doména: vnímání – sebe sama popisuje emocionální stav a vnímání sama sebe cítí se jako vážně nemocný člověk, svůj stav chápe realisticky a snaží se být optimista, před operací býval hodně společenský, veselý individuální názor na sebe, vnímání svých schopností, zálib, talentu, vlastní identity, celkového pocitu vlastní hodnoty, celkový způsob emocionální reakce připadá si jako normální člověk, který žije běžným životem, chce se po propuštění více věnovat manželce nonverbální projev (držení těla, způsob pohybu, oční kontakt, hlas a způsob řeči) držení těla ochablé, oční kontakt udržuje, hovoří tiše spokojenost se svým vzhledem spokojený, cítí se hubený a doufá, že se hmotnost brzy upraví Ošetřovatelský problém nezjištěn 6.7 7. doména: vztahy Tabulka č. 10: 7.doména: vztahy reakce rodiny na onemocnění rodina má zájem o jeho uzdravení, zajímá se o jeho zdravotní stav a okolnosti s ním spojeným struktura rodiny manželka, dvě dcery a syn kontakt s lidmi považuje se za společenského člověka, má hodně kamarádů, hlavně v práci způsob přijetí a plnění životních rolí a úroveň mezilidských vztahů vztahy s okolím a rodinou hodnotí jako trochu problémové, 36 manželka se vždycky zlobila, že moc pije, děti vídá individuální vnímání životních rolí a z toho závazky a zodpovědnost nyní cítí odpovědnost za manželku, která se mu hodně věnuje, rád by jí tu péči oplatil rozvážnost a tíha zodpovědnosti v současné životní situaci nechce být nikomu na obtíž soulad nebo narušení vztahů v rodině, zaměstnání, ve vztahu ke společnosti, plnění povinností ve vztahu k rolím není si vědom problému v této oblasti, v zaměstnání byl spokojený Ošetřovatelský problém: nezjištěn 6.8 8. doména: Sexualita Na otázky ohledně sexuality klient odmítl odpovědět. 6.9 9. doména: zvládání zátěže – odolnost vůči stresu Tabulka č. 11: 9.doména: zvládání zátěže – odolnost vůči stresu nejdůležitější životní změny v posledních dvou letech stanovení diagnózy karcinomu způsob tolerance a zvládání stresových situací se stresem se vždy vyrovnával dobře, říká, „že ho jen tak něco nerozhází“ individuální rezervy a kapacitu ve stresu dostatečné podpora rodiny zatímco manželka ho vždy podporovala, on se jí příliš nevěnoval, chce to napravit 37 vnímání vlastní schopnosti řídit a zvládat běžné situace problémy neudává co vyvolává napětí onemocnění a nejistá budoucnost co napětí snižuje dříve by určitě pomohl alkohol, nyní mu velmi pomáhá podpora manželky a zájem celé rodiny Ošetřovatelský problém: 00147 Úzkost ze smrti 6.10 10. doména: Životní princip Klient je ateista, duchovní služby nepožaduje 6.11 11. doména: bezpečnost – ochrana Tabulka č. 12: 11. doména: bezpečnost – ochrana riziko infekce vzhledem k závažnosti onemocnění a stavu výživy hrozí riziko infekce poškozená ústní sliznice problémy neudává porušená kožní integrita klidná pooperační jizva na břiše s vyvedeným drainem v levé polovině břicha, zaveden CŽK – vstup klidný poškozený chrup protéza, udržovaná riziko pádu není riziko sebepoškození není, pacient v přiměřeném psychickém stavu alergická reakce senná rýma, sezónní – pyly, trávy projevuje se rýmou a slzením očí tělesná teplota afebrilní 38 Ošetřovatelský problém: 00046 Porušená kožní integrita, 00004 Riziko infekce 6.12 12. doména: komfort Tabulka č. 13: 12. doména: komfort bolest nyní cítí občasné mírné bolesti v oblasti operační rány na VAS stupeň č.2 tlumení bolesti bolest v pooperačním období tlumena opiáty, doma používal při bolesti Brufen zvracení, nauzea nyní nezvrací nauzeu občas pociťuje pocit osamění nepociťuje, pomáhá mu manželka Ošetřovatelský problém: 00132 Akutní bolest 6.13 13. doména: růst / vývoj Tabulka č. 14: 13. doména: růst/ vývoj celkově prospívá 179 cm, hmotnost 59 kg (BMI 18,4), během hospitalizace zhubnul 6 kg, snaží se řídit radami nutričního terapeuta, začíná jíst postupně normální stravu, ale nemá chuť k jídlu, operační rána se hojí per primam chronické zdravotní problémy Alergie, chronická pankreatitida, cirhóza jaterní, psoriasis úpadek ve zpracování informací není pokles sociálních dovedností není deficit sebepéče soběstačný Ošetřovatelský problém nezjištěn 39 7 Ošetřovatelská péče 7.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz 00132 Bolest akutní v oblasti břicha z důvodu operačního výkonu projevující se stěžováním si na bolest, intenzitou na VAS stupeň č.2, zaujímáním úlevové polohy a bolestivým výrazem v obličeji 00002 Nedostatečná výživa z důvodu zvýšené energetické potřeby organismu vlivem onkologického onemocnění a nedostatečného energetického příjmu projevující se snížením hmotnosti o 6 kg a BMI 18,4 00095 Porušený spánek z důvodu změny prostředí projevující se zhoršeným usínáním a sníženou funkční schopností klienta. 00147 Úzkost ze smrti z důvodu vážné diagnózy projevující se vyjádřením obav z vývoje závažného onemocnění a z protrahovaného umírání. 00046 Porušená kožní integrita z důvodu chirurgického zákroku projevující se operační ránou. 00004 Riziko infekce z důvodu operační rány, CŽK a drénu v levé polovině břicha. 7.2 Plán ošetřovatelské péče Ošetřovatelská diagnóza č. 1: 00132 Bolest akutní v oblasti břicha z důvodu operačního výkonu projevující se stěžováním si na bolest, intenzitou na VAS stupeň č. 2., zaujímáním úlevové polohy a bolestivým výrazem v obličeji 40 Cíl: Pacient/klient neudává bolest do 3 dnů Výsledná kritéria: Pacient/klient pociťuje snížení intenzity bolesti ze stupně 2 na stupeň 1 do tří hodin Pacient/klient je klidný do 2 dnů Pacient/klient je schopen se odpoutat od bolesti do 2dnů Priorita: Střední Intervence: Ihned lokalizuj bolest, do ½ hod, provede primární sestra Ihned uznej přítomnost bolesti, do ½ hod, provede primární sestra Ihned podávej analgetika dle ordinace lékaře, provede službukonající sestra Uklidni pacienta/klienta, zajisti dostatek informací o jeho bolesti do 1 hodiny, provede primární sestra Zjisti zhoršující faktory do 6 hodin, provede primární sestra Seznam pacienta/klienta a jeho rodinu s příčinami bolesti do 24 hodin, provede primární sestra Zajisti pacientovi/klientovi odpoutání od bolesti (rozhovor, televize a jiné aktivity) do 24 hodin, provede primární sestra Sleduj účinky léků pokaždé po podání léku, provede službukonající sestra Pouč rodinu, aby pochopili chování pacienta/klienta při bolesti do 24 hodin, provede primární sestra Nauč pacienta/klienta neinvazivní způsoby, jak zmírnit bolest (relaxace, teplo x chlad) do 2 dnů, provede primární sestra Realizace: Zjistila jsem intenzitu bolesti za použití VAS, kde pacient/klient udává stupeň č. 2. Bolest se u pacienta/klienta projevuje verbalizací a neklidem. Zajistila jsem pacientovi/klientovi dostatek odpočinku a spánku. Analgetika jsem podávala 2 dny 3x denně v injekční formě dle ordinace lékaře a poté na vyžádání pacienta/klienta ve formě tablet. Pacient/klient vyžadoval analgetika alespoň 2x denně. Sledovala jsem, jestli analgetika působí pacientovi/klientovi zmírnění bolesti. 41 Hodnocení: Pacient/klient uvádí během 2 dnů zmírnění bolesti na škále VAS na stupeň 1, je klidnější. Postačuje perorální podávání analgetik. Ošetřovatelská diagnóza č. 2: 00002 Nedostatečná výživa z důvodu zvýšené energetické potřeby organismu a sníženého energetického příjmu vlivem onkologického onemocnění projevující se snížením hmotnosti o 6 kg a BMI 18,4 Cíl: Pacient/klient má optimální tělesnou hmotnost Priorita: Střední Výsledná kritéria: Pacient/klient zná význam navrácení a udržení optimální tělesné hmotnosti do 24 hodin Pacient/klient zná rizika malnutrice do 24 hodin Pacient/klient dodržuje jídelníček stanovený nutričním terapeutem do 3 dnů Intervence: Kontroluj fyziologické funkce, vědomí 2xdenně, provede službukonající sestra Kontroluj tělesnou hmotnost/BMI 1x denně, provede službukonající sestra Sleduj kožní turgor, stav sliznic 1x denně, provede službukonající sestra Vytvoř edukační plán do 12 hodin, provede primární sestra Doporuč úpravu stravovacích návyků do 24 hodin, provede primární sestra Spolupracuj s lékařem a nutričním terapeutem ohledně životosprávy podle aktuální potřeby/ nejméně však 1x při příjmu pacienta/klienta a 1x před jeho propuštěním, provede primární sestra Informuj rodinu/blízké pacienta/klienta podle potřeby nejméně 1x před jeho propuštěním, provede primární sestra 42 Realizace: Doporučila jsem nemocnému jíst 5x denně v menších porcích, a dodržovat během hospitalizace dietu stanovenou lékařem. Sledovala jsem fyziologické funkce, hmotnost a celkový stav nemocného. Nabídla jsem nemocnému edukaci nutriční terapeutkou – přijal a přál si i přítomnost manželky. Nemocnému jsem doporučila pohyb na lůžku, chůzi po oddělení a v domácím ošetřování vhodné cvičení. Doporučení jsem sdělila rovněž manželce nemocného. Hodnocení: Během hospitalizace nemocný přibral 1 kg. Přestože mu nemocniční strava moc nechutnala, jídlo snědl, protože si uvědomoval jeho význam. Společně s nutriční terapeutkou si v přítomnosti manželky stanovil vhodnou šetřící dietu po propuštění a termín kontroly v nutriční poradně. Ošetřovatelská diagnóza č. 3: 00095 Porušený spánek z důvodu změny prostředí projevující se zhoršeným usínáním a sníženou funkční schopností klienta. C: Pacient/klient má fyziologický spánek do 3 dnů Priorita: Střední VK : Pacient/klient zná význam spánku do 1 hodiny Pacient/klient usíná do 30 minut po ulehnutí do 3 dnů Pacient/klient spí 7 hodin denně do 3 dnů Intervence : Doporuč vhodné aktivity během dne do 1 hodiny, provede primární sestra Pouč o možnosti podání hypnotik, provede primární sestra Doporuč provádět RHB 2x denně, provede primární sestra 43 Vyvětrej pokoj před spaním každý den, provede službukonající sestra Ustel a uprav lůžko před spaním, provede službukonající sestra Zajisti možnost provádění pacientových rituálů před ulehnutím (hygiena, TV, četba) každý den, provede službukonající sestra Realizace : Doporučila jsem nemocnému vhodné aktivity během dne včetně vhodné rehabilitace, poučila ho o možnosti podání hypnotik. Před usnutím jsem vyvětrala pokoj, upravila lůžko a doporučila navštívit společenskou místnost, kde je možnost sledování TV Hodnocení : Během tří dnů se spánek zlepšil. Pacient se již neprobouzí, ale problém s usínáním přetrvává. Ošetřovatelská diagnóza č. 4: 00147 Úzkost ze smrti z důvodu vážné diagnózy projevující se vyjádřením obav z vývoje závažného onemocnění a z protrahovaného umírání. Cíl: Pacient/klient nemá úzkost ze smrti v maximální možné míře do 3 dnů Priorita: Střední Výsledná kritéria: Pacient/klient má dostatek informací o svém onemocnění do 24 hodin Pacient/klient dokáže rozeznat a svobodně vyjádřit své pocity do 48 hodin Pacient/klient zná způsob, jak se vypořádat s individuálními starostmi a eventualitou smrti do 1 měsíce Intervence: Zjisti, jakou má klient znalost o své situaci, zda nepotřebuje další informace do 24 hodin, provede primární sestra 44 Upozorni na možnost návštěvy kaplana do 3 hodin, provede primární sestra Zjisti, jaký význam přikládá klient předjímané ztrátě z hlediska svého i blízkých osob do 48hodin, provede primární sestra Všímej si klientova duševního stavu a event. sebevražedných tendencí při každé příležitosti, provede službukonající sestra Povzbuzuj klienta k vyjádření pocitů při každé příležitosti, provede službukonající sestra Doporuč event. psychoterapii dle potřeby minimálně 1x během hospitalizace, provede primární sestra Spolupracuj s rodinou/blízkými pacienta na přípravě k propuštění do domácí péče, provede primární sestra Realizace: Poskytla jsem nemocnému dostatek času na vyjádření vlastních pocitů, snažila jsme se zajistit klidné prostředí. Nabídla jsem nemocnému opakovaný pohovor s lékařem o jeho diagnóze – přijal. Povzbudila jsem nemocného k důvěrnému rozhovoru s manželkou, sdělila mu, že se o něj ráda bude starat a že ho neopustí. Nabídla jsem nemocnému rozhovor s psychoterapeutem nebo kaplanem – odmítl. Do domácího ošetřování jsem nemocnému předala kontakt na psychoterapeuta. Hodnocení: Během hospitalizace klienta postupně opouštěla úzkost, byl přesvědčený, že má naději se uzdravit, když bude se svou nemocí bojovat. Ošetřovatelská diagnóza č. 5: 00046 Porušená kožní integrita z důvodu chirurgického zákroku projevující se operační ránou. Cíl: Pacient/klient nemá porušenou kožní integritu v maximální možné míře do 1 týdne. Priorita: Střední 45 Výsledná kritéria: Pacient si je vědom rizik, která jsou s porušenou kožní integritou spojená do 1 hodiny Pacient/klient zná omezení, která jsou s porušenou kožní integritou spojená do 1 hodiny Pacient/klient je poučen, jak se pečuje o operační ránu do 1 hodiny Pacient/klient dodržuje léčebná opatření po celou dobu hospitalizace Intervence: Pouč pacienta/klienta jaká jsou rizika porušené kožní integrity do 1 hodiny, provede primární sestra Pouč pacienta/klienta jak pečovat o operační ránu do 2 hodin, provede primární sestra Pouč pacienta/klienta o vhodných aktivitách během dne, které jsou pro něj bezpečné do 2 hodin, provede primární sestra Sleduj operační ránu, 2x denně, provede službukonající sestra Sleduj TT, TK a P 1x denně, provede službukonající sestra Realizace: Poučila jsem pacienta/klienta o rizicích porušené kožní integrity, o péči o operační ránu, vhodných aktivitách během dne, sledovala jsem operační ránu a měřila FF. Hodnocení: Během hospitalizace se operační rána zhojila per primam. Ošetřovatelská diagnóza č. 6: 00004 Riziko infekce z důvodu operační rány, CŽK a drénu v levé polovině břicha. Cíl: Pacient/klient nejeví známky infekce Priorita: Nízká Intervence: Pouč pacienta/klienta o riziku infekce do 1 hodiny, provede primární sestra 46 Pouč pacienta/klienta o příznacích infekce do 1 hodiny, provede primární sestra Sleduj operační ránu a její okolí 2x denně, provede službukonající sestra Sleduj TT, TK a P 1x denně, provede službukonající sestra Doporuč sprchování operační rány 2x denně, provede primární sestra Realizace: Poučila jsem pacienta o riziku infekce, které pro něj operační rána a CŽK představuje, vysvětlila jsem příznaky, kterých si má všímat. Sledovala jsem operační ránu a měřila FF. Doporučila jsem pacientovi/klientovi operační ránu sprchovat. Hodnocení: Během hospitalizace u pacienta/klienta nedošlo ke vzniku infekce. 47 8 Edukace pacienta /klienta Při edukaci pacienta/klienta jsem se zaměřila na problémy výživy, neboť udržení ideální tělesné hmotnosti hraje v léčbě nepostradatelnou roli. Cílem diety je šetřit slinivku, tedy zabránit větší produkci pankreatické šťávy. Proto je třeba omezit potraviny stimulující slinivku ke zvýšené tvorbě enzymů. U pacientů s nádorem slinivky podáváme umělou enterální nebo parenterální stravu již před chirurgickým zákrokem i po operaci k prevenci a léčbě malnutrice. Musíme předem upozornit pacienta, zda bude tolerovat podávání enterální výživy. Jídelníček je velmi důležitý, a pokud je množství stravy nedostatečné, je nutné přidat energii, bílkoviny a další živiny parenterálně. Kombinace enterální výživy a pankreatické diety je náročná a je nezbytná péče nutričního terapeuta. Hlavní zásady pankreatické diety jsou konzumace menších dávek během dne, nová jídla nezařazovat ve večerních hodinách, přísný zákaz alkoholu, jídla připravovat bez tuku, nejlépe vařením, dušením a v horkovzdušné troubě. Jídlo by mělo mít měkkou konzistenci, aby bylo lehce stravitelné a pacienta poučíme o nutnosti jídlo řádně rozkousat. Nevhodné je čerstvé pečivo. Příjem tekutin by měl být 2-3l denně. (Viz. příloha č. 6, 7, 8 – edukační list, edukační záznam- realizace, edukační plán) 8.1 Význam Edukace je komunikační proces, který sníží nebo eliminuje úzkostné stavy pacienta a podporuje jeho uzdravení, je nedílnou součástí ošetřovatelského plánu každého klienta, vyjma těch, jejichž zdravotní stav výuku nedovoluje. Zahrnuje pacienta samotného a tam, kde je to zapotřebí i jeho rodinu. Předání informací napomáhá k tomu, aby pacient změnil své chování, tak, aby došlo k uzdravujícímu procesu a schopnosti nemocného své zdraví udržet. 48 8.2 Cíl edukačního plánu Motivovat nemocného ke zvýšení a udržení tělesné hmotnosti. 8.3 Kontrolní otázky pro sestru Tabulka č. 15: Kontrolní otázky pro sestru Kontrolní otázky Správné odpovědi: U kterých klientů může malnutrice způsobit zdravotní komplikace? Malnutrice zhoršuje hojení ran a celkový průběh i běžných onemocnění. Proč je důležité udržovat optimální tělesnou hmotnost? Optimální tělesná hmotnost výrazně omezuje rizika vzniku některých onemocnění a zdravotních komplikací Jaká je nezbytná podmínka ze strany klienta pro zvýšení a udržení optimální tělesné hmotnosti? Motivace a spolupráce klienta 8.4 Postup při zaškolování pacienta/klienta  Zvol vhodnou dobu pro provádění edukace (klient nesmí mít bolesti nebo být příliš unaven)  Zvol vhodné místo pro provedení edukace (soukromí, event. přítomnost rodiny, pokud si klient přeje)  Seznam klienta s významem optimální tělesné hmotnosti  Snaž se klienta získat pro spolupráci  Uveď příčiny malnutrice a rizika způsobená malnutricí  Doporuč klientovi vhodné aktivity a stravu  Upozorni klienta na pomoc specializovaných poraden a sdružení  Zprostředkuj klientovi konzultaci s nutričním terapeutem  Ujisti se, že klient (jeho rodina) všemu správně porozuměl 49 8.5 Kontrolní otázky pro pacienta/ klienta Tabulka č. 16: Kontrolní otázky pro pacienta/ klienta Proč je pro Vás důležité udržovat optimální tělesnou hmotnost? Minimalizuji rizika způsobená maulnutricí. Jak vypočítáte své BMI? Hmotnost v kg vydělím výškou v m/² Jakým způsobem můžete udržovat svou hmotnost? Správným složení stravy a přiměřenou tělesnou aktivitou. 50 9 Zhodnocení ošetřovatelské péče Vzhledem k tomu, že u nemocného nedošlo během léčby k žádným komplikacím, lze hodnotit ošetřovatelskou péči jako uspokojivou. Sám nemocný neměl k ošetřovatelské péči žádné výhrady, během léčby spolupracoval, velký zájem o jeho brzké uzdravení projevovala i jeho rodina. Ošetřovatelská péče se významným způsobem podílela na léčení, zejména v oblasti upokojování potřeb nemocného a na prevenci komplikací. 51 10 Prognóza Po operaci byl nemocný navrácen do běžného života v relativně dobrém fyzickém a psychickém stavu, ale vážná diagnóza a z ní vyplývající následná léčba ho omezila v pracovním i osobním životě. 52 Závěr Nemocný člověk může sám výrazně přispět ke svému uzdravení v případě, že má dostatek informací i své nemoci a je včas a dostatečně edukován v oblasti sebepéče. V edukaci nemocných máme velké rezervy a určitě to nezpůsobuje nezájem nemocných o edukaci. Otázkou do budoucna je zjistit, zda máme na edukaci nemocných dostatek času a jsme schopné využívat dostupné materiály a vytvářet nové. 53 Seznam informačních zdrojů 1. ADAMS B., HAROLD C. E , Sestra a akutní stavy od A do Z, Praha: Grada Publishing, 1999. ISBN 80-7169-293-8 2. ČIHÁK R., Anatomie 2, Praha: Avicenum, 1988. ISBN 08-060-88 3. HOCH J, LEFFLER J A KOL., Speciální chirurgie, Maxdorf s. r. o., 2003, ISBN 80- 85912-06-6 4. KOHOUT P., LIŠKOVÁ M., MENGEROVÁ O., Onemocnění slinivky břišní, dieta pankreatická Z, Praha: Forsapi,2007. ISBN 978-80-903820-3-9 5. LAWRENCE W. WAY A KOL., Současná chirurgická diagnostika a léčba,1.díl, Praha: Grada Publishing, 1998, ISBN 80-7169-397-9 6. MAREČKOVÁ J., Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1399-8-3 7. VOKURKA M., HUGO J., Praktický slovník medicíny, Praha Maxdorf 1998, ISBN 80-85800-81-0 8. VYTEJČKOVÁ R., Holistický pohled na péči o nemocného s diagnózou karcinom kaudy pankreatu, Diagnóza, květen 2006, ročník 2, ISSN 1801-1349, str. 227 9. ŠAFRÁNKOVÁ A., NEJEDMÁ M., Interní ošetřovatelství, Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1148-6 10. ŠPIČÁK J., Onemocnění slinivky břišní, Praha: Triton, 2000. ISBN 80-7254-105-6 11. ŠVÁB J., Chirurgické léčení chronické pankreatitidy, Praha: Grada Publishing, 2003. ISBN 80-247-0541-9 12. ŠVÁB J., Operace pankreatu, Praha: Triton, 2000. ISBN 80-7254-123-4 13. ZAVORAL M. ET AL., Karcinom pankreatu. Praha: Galén, 2005. ISBN 80-7262- 348-6 14. Internet, Wikipedie, otevřená encyklopedie, http://cs.wikipedia.org/wiki/Pankreas 15. Internet, © 2007 • Světlana Koukalová • info@vnl.xf.cz • luminary.s@gmail.com 54 Seznam tabulek Tabulka č. 1: Krevní vyšetření Tabulka č. 2: Farmakoterapie 13.9. Tabulka č. 3: Fyzikální vyšetření sestrou Tabulka č. 4: 1. doména: podpora zdraví Tabulka č. 5: 2. doména: výživa Tabulka č. 6: 3. doména: vylučování a výměna Tabulka č. 7: 4. doména: aktivita - odpočinek Tabulka č. 8: 5. doména: vnímání – poznávání Tabulka č. 9: 6. doména: vnímání – sebe sama Tabulka č. 10: 7. doména: vztahy Tabulka č. 11.: 9. doména: zvládání zátěže – odolnost vůči stresu Tabulka č. 12: 11. doména: bezpečnost – ochrana Tabulka č. 13: 12. doména: komfort Tabulka č. 14: 13. doména: růst/ vývoj Tabulka č. 15: Kontrolní otázky pro sestru Tabulka č. 16: Kontrolní otázky pro pacienta/ klienta 55 Seznam příloh Příloha č. 1: Dospělé nutriční skóre (14) Příloha č. 2: Dotazník pro funkční hodnocení pacienta /FAQ) Příloha č. 3: obrázek č. 1 - Uložení pankreatu v dutině břišní, (13) Příloha č. 4: obrázek č. 2 - Resekát pankreatu, (vlastní pracoviště) Příloha č. 5: obrázek č. 3 - schéma anastomóz (vlastní pracoviště) Příloha č. 6: Záznam o edukaci Příloha č. 7: Edukační záznam – realizace Příloha č. 8: Téma edukace Příloha č. 1: Dospělé nutriční skóre (14)  Věk o 0 - do 65 let o 1 - nad 65 let  BMI o 0 - BMI 20-35 o 1 - BMI 18-20; nad 35 o 2 - BMI pod 18  Ztráta hmotnosti za 3 měsíce o 1 - ztráta 0-3 kg o 2 - ztráta 3-6 kg o 3 - ztráta nad 6 kg  množství jídla za poslední 3 týdny o 0 - beze změny o 1 - poloviční porce o 2 - jí občas nebo nejí  Projevy nemoci v současné době o 0 - žádné o 1 - nechutenství, bolesti břicha o 1 - zvracení, průjem > 6 za den  Stres o 0 - žádný o 1 - chronická nemoc, DM, menší nekomplikovaný chirurgický zákrok o 2 - akutní dekompenzace chronického onemocnění, rozsáhlý chirurgický zákrok, pooperační komplikace, UPV, popáleniny, trauma, hospitalizace ARO, JIP, krvácení do GIT  Nelze o 2 - nelze změřit a zvážit o 3 - nelze zjistit BMI, ztrátu hmotnosti a jídlo za poslední 3 týdny  Vyhodnocení: o zaškrtáme a sečteme body o 0 - 3 není nutná nutriční intervence o 4 - 7 nutné vyšetření dietní sestrou o 7 a více nutná speciální nutriční intervence Příloha č. 2: Dotazník pro funkční hodnocení pacienta /FAQ) Functional activities questionnaire (FAQ), (vlastní pracoviště) Činnosti: Body 1 Placení účtů, spoření, používání vkladní knížky/šeků/sporožirových účtů a podobně 1 2 Vyplňování úředních dokumentů (daňových přiznání, žádostí a formulářů). 0 3 Samostatně nakupování oblečení, potřeb pro domácnost nebo potravin. 0 4 Hraní společenských her, věnování se koníčkům. 0 5 Ohřát vodu a připravit kávu, vypnout sporák. 0 6 Uvařit kompletní jídlo. 1 7 Pamatovat si současné události. 0 8 Udržet pozornost, porozumět a hovořit o televizních programech, knihách a časopisech. 0 9 Pamatovat si termíny schůzek, rodinných událostí, svátků, léky a jejich užívání 1 10 Cestovat mimo nejbližší okolí, řídit auto, použít autobus nebo vlak 0 Celkové skore 0 Hodnocení: 0 bodů Činnost vykonává samostatně, správně(normální výkon)nebo činnost nikdy nevykonával, ale mohl by samostatně 1 bod Provádí sám, ale s potížemi 2 body Vyžaduje pomoc 3 body Činnost neprovede, zcela závislý na pomoci Celkové hodnocení: Body: Hodnocení 0 – 8 bodů Normální výsledek 9 a více bodů Funkční postižení svědčící pro demenci Příloha č. 3: obrázek č. 1 - Uložení pankreatu v dutině břišní, (13) Příloha č. 4: obrázek č. 2 - Resekát pankreatu, (vlastní pracoviště) Příloha č. 5: obrázek č. 3 - schéma anastomóz (vlastní pracoviště) JMÉNO,PŘIJMENÍ: (iniciály)J.B. ODDĚLENÍ:CHIRB2.LFUK LÉKAŘSKÁ DIAGNÓZA: 1)stp.Pancreatoduodenectomia sec.Traverso,CholecystektomieDalší dg.: EDUKOVANÝ JE: xPA pacient XRO rodina OSTostatní 2)ChronickápankreatitidaVZTAHKZAŘÍZENÍ:xhospitalizovaný 3)Cirhózajaterní,ascitesambulantní 4)Anemiesekundární,pooperačníúčastníkvzdělávacíakce 5)Psoriassisjiné: EDUKACEJE ZAMĚŘENA: XvstupníinformacePOUŽÍVÁNÍPOMŮCEK,ZÁVISLOSTNAPŘISTROJI: Xjednorázovévzdělávánínaslouchadlainzulín Xprůběžnévzdělávánírespiračníterapiestomie reedukacezubníprotézamedikace informacepřipropuštěníberle/vozíkneschopnostřeči dialýza ZÁZNAMOEDUKACIlistč………3.…………. MEDIKACEOVLIVŇUJÍCÍEDUKACI:NE FORMA EDUKACE: REAKCENAEDUKACI:EXISTUJÍCÍKOMUNIKAČNÍ BARIÉRA: UK-ukázkaXDT-dotazy smyslová:  sluch zrakchuť hmat čich XLE-letáčekXVP–verbálnípochopení fyzická: NE XVE-verbálněOV–odmítnutívýuky jazyková cizíjazyk: VI-videoXNO–nutnoopakovatřeč,čtení, psaní:  afázie dysf azie apra xie dysl exie  koktání TV-televizeNE-nezájem etnické: PI-písemněNP–neschopnostpochopit duchovní: IN-instrukcePD–prokázánadovednost psychické:  stres X úzkost  deprese jiné neschopnost řeči  afázie……………………. jiné EDUKAČNÍPOTŘEBAVOBLASTI: iatrogenní lékařsestralékyjiné 1.VNÍMÁNÍZDRAVÍ7.SEBEPOJETÍ biorytmus ,,sova,, ,,skřivan,, X bolest: NE ANO X2.VÝŽIVA, METABOLISMUS 8.ROLE–MEZILID. VZTAHY akutní nemoc NEANOX prognóza: nejistá 3.VYLUČOVÁNÍ9.SEXUALITA,REPRO. SCH. PLÁNOVANÉTÉMAEDUKACE:název 4.AKTIVITA,CVIČENÍ10.STRES.,ZÁTĚŽ. SITUACE Xnedostatečnávýživa 5.SPÁNEK, ODPOČINEK 11.VÍRA,ŽIVOT. HODNOTY  6.VNÍMÁNÍ,SMYSLY12.JINÉ  EDUKAČNÍANAMNÉZUODEBRAL/A, podpis: s.Kejmarová DNE:13.09.2008ZDROJ INFORMACÍ: Xpacient,dokumentace,ošetřujícílékař, nutričníterapeut,literatura EDUKAČNÍZÁZNAM–REALIZACE DAT UM Od- do EDUKAČNÍPOTŘEBA VOBLASTI: REAKCENA EDUKACI: DOPORUČENÍ/ŘEŠ ENÍ: PŘÍJEMCE EDUKACE EDUKÁTOR: 14.9 .08 2(výživa,metabolismus)DT-dotazySledovatefekt 10.0 0-10.30 Téma:NedostatečnávýživaNO–nutno opakovat Předpropuštěním znovu klient,rodinaprimárnísestra Kej. Formaedukace:VP-verbální pochopení prokonzultovat ochotu LE(letáček)kalespoň částečnému VE(verbálně)apostupnězvyšovat TÉMAEDUKACEnedostatečnávýživa……………………… TÉMAEDUKACE:Nedostatečnávýživa EDUKÁTOR:PrimárnísestraRadkaKejmarová EDUKANT:J.B.ORGANIZAČNÍFORMA: PODMÍNKY:Zajistitklidnapokoji,posníženíbolestiXindividuálnítýmová diferencovaná ČAS:od-do10.00–10.30skupinováhromadná VÝUKOVÉCÍLE: kognitivní,afektivní, psychomotorické kognitivníDIDAKTICKÉPOMUCKY: modelXtextový materiál televize zobrazenípočítač METODY:POUŽITÉMETODY: SLOVNÍvysvětlení,rozhovor,diskuse,leták MOTIVACE KVÝUCE: X ANO  NE  OBSAHTÉMATU:OVĚŘOVÁNÍÚROVNĚDOSAŽENÝCHCÍLŮU EDUKANTA: Vhodnépotravinyanápojeprůběžnédílčízávěrečné ČetnostjídelzadenX rozhovorem testemanalýzou modelovýchúloh VelikostporcíX zkoušením  srovnáním Xkladenímotázek Rizikamalnutrice prezentací  obhajobou individuálnívýstup Práceapomocnutričníhoterapeuta předvedením učení ostat. srovnánísostatními eduk. Pitnýrežimprakticképrovedení PotravinysprojektivnímúčinkemEFEKT-EVALVACEVÝSLEDKŮVÝUKY EDUKÁTOREM: X ÚPLNÝ  ČÁSTEČNÝ  ŽÁDNÝ  SEBEHODNOCENÍEDUKOVANÉHO:EFEKT  ÚPLNÝ X ČÁSTEČNÝ  ŽÁDNÝ  DOPORUČENÍ: Kontrolaváhy Spoluprácesnutričnímterapeutem EDUKACIPROVEDL/A podpis RadkaKejmarováDN E: 14.09.2008