OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S EPILEPSIÍ Bakalářská práce MARTINA KOSTÚROVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s. PRAHA 5 Vedoucí práce: Doc. MUDr. Jiří Hovorka, CSc. Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Stupeň kvalifikace: Bakalář Datum odevzdání práce: 2009-03-31 Datum obhajoby: Praha 2009 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že předkládanou bakalářskou práci jsem zpracovala samostatně a veškeré použité prameny a literaturu uvádím v seznamu. Současně souhlasím s tím, aby tato bakalářská práce byla používána ke studijním účelům. V Praze dne 31. března 2009 ………………………………………… Martina Kostúrová ABSTRAKT KOSTÚROVÁ, Martina. Ošetřovatelská péče o pacienta s epilepsií. Praha, 2009. Bakalářská práce. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. v Praze. Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář v ošetřovatelství. Školitel: Doc. MUDr. Jiří Hovorka, CSc. Nemocnice Na Františku v Praze. Konzultantka: Mgr. Jana Uhrová, SZŠ a VOŠZ Kladno Hlavním tématem bakalářské práce je definovat principy ošetřovatelské péče u nemocného s epilepsií. Vlastní práce je rozdělena do dvou částí, a to teoretickou a praktickou. V první části se charakterizuje základní popis epileptického onemocnění, jeho příčiny, diagnostika, léčebné možnosti a jiná specifika týkající se první pomoci při záchvatu a režimová opatření. Druhá část je věnována ošetřovatelské péči metodou ošetřovatelského procesu. Pomocí jeho jednotlivých fází je zaměřena na potřeby nemocného s cílem pozitivně změnit jeho zdravotní stav. Nemocný je vnímán jako holistická bytost se snahou směřovat cíleně k nejvyšší úrovni zdraví a přijetí odpovědnosti jedince za něj. Potřebné informace k sestavení anamnézy se získají pomocí systematického pozorování a efektivní komunikace. Ze získaných informací se stanoví ošetřovatelské diagnózy, na základě kterých se vytvoří ošetřovatelské intervence s realizací a hodnocením daného cíle a výsledných kritérií. Klíčová slova: Epilepsie. Ošetřovatelský proces. Potřeby nemocného. Ošetřovatelská diagnóza. Zdraví. ABSTRACT KOSTÚROVÁ, Martina. Nursing Care of a Patient with Epilepsy. Prague, 2009. Bachelor thesis. College of Health Care, Prague. Qualification: Nursing bachelor. Tutor: Prof. Assoc. Jiří Hovorka, M. D. , Ph.D. Na Františku Hospital, Prague. Consultant: Mgr. Jana Uhrová – Medical High School and College of Medicine, Kladno The bachelor thesis focuses on the definition of the nursing care principles of epileptic patients. It is divided into two parts: theoretical and practical one. The first part of the thesis gives a basic description of epilepsy, its causes, diagnostics, the possibilities of medical treatment, as well as other specific issues relating to first-aid treatment in case of epileptic seizure and to regime measures. The second part of the thesis is devoted to nursing care, which is treated by the nursing process method. By means of its respective phases I focus on patient´s needs, aiming at the positive development in his state of health. I perceive the patient as a holistic being and my aim is to reach the highest possible state of health, making the patient take his own responsibility for it. The information needed for compiling patient´s anamnesis can be obtained by systematic observation and effective communication. The resulting nursing diagnosis, which is based on acquired information, will serve as the basis for establishing nursing interventions with implementation and evaluation of given objectives and final criteria. Key words: Epilepsy. Nursing process. Patient´s needs. Nursing diagnosis. Health. PŘEDMLUVA Pracuji na neurologickém oddělení, které je současně jedním epileptologickým centrem nejvyššího typu v České republice. Setkávám se zde s problematikou epilepsie v plné šíři. Mám možnost se setkávat s nejsložitějšími případy tohoto onemocnění, aktivně se účastnit diagnostiky, léčby a mnohdy specifické ošetřovatelské péče. Epilepsie patří k nejčastějším záchvatovitým neurologickým onemocněním, které se může vyskytnout v kterémkoli věku. Lékařská i ošetřovatelská péče o pacienty s epilepsií je dlouhodobá a často i náročná jak pro ošetřující personál, tak pro pacienta samotného. Je nutné zdůraznit roli nelékařů, poukázat na nutnost informovat laickou veřejnost o problematice epileptických záchvatů. Jedná se také o přijetí daného onemocnění společností a opuštění od některých negativních předsudků. Bakalářská práce vznikla ve snaze zaměřit se na specifika a principy ošetřovatelské péče u pacienta trpícího epilepsií. Dále využít poznatky z ošetřovatelské praxe ke stanovení ošetřovatelských priorit každého nemocného s tímto postižením. Také rychle analyzovat situace spojené s epileptickým záchvatem a poskytnout včas odpovídající první pomoc. Snahou bylo systematicky postupovat podle ošetřovatelského procesu, který má pět fází: zhodnocení, diagnostiku, plánování, realizaci, vyhodnocení. Cílem ošetřovatelského procesu je uspokojení individuálních potřeb pacienta. Tato práce je určena každému, kdo má zájem se seznámit s problematikou, zvláštnostmi, optimálním řešením problémů nemocných s epilepsií. Převážně je však cílena k zdravotnickému personálu nejen na neurologickém oddělení, ale i odděleních jiných oborů. Mohou zde čerpat informace samotní nemocní i jejich nejbližší okolí, ale i celá laická veřejnost. Prospěšná může být i pro studenty medicínských oborů. S lidmi trpící epilepsií se můžeme setkat každý den a nejen na neurologických odděleních, proto je důležité být na tuto možnost připraven. Touto cestou bych chtěla vyslovit poděkování Doc. MUDr. Jiřímu Hovorkovi, CSc. za cenné rady, připomínky, veškerou podporu a pomoc, kterou mi poskytl při zpracování bakalářské práce a Mgr. Uhrové Janě za odborné vedení praktické části. OBSAH: ÚVOD............................................................................................................................................8 I. TEORETICKÁ ČÁST..........................................................................................................9 1 KLINICKÁ CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ EPILEPSIE ............................. 9 1.1 HISTORIE...................................................................................................................... 9 1.2 DEFINICE A CHARAKTERISTIKA ................................................................................... 9 1.3 PATOFYZIOLOGIE....................................................................................................... 10 1.3.1 Záchvatová pohotovost.......................................................................................... 10 1.3.2 Epileptické ložisko................................................................................................. 10 1.3.3 Provokační faktory ................................................................................................ 11 1.4 ETIOLOGIE.................................................................................................................. 11 2 KLASIFIKACE EPILEPTICKÝCH ZÁCHVATŮ...................................................... 12 2.1 ZÁCHVATY LOŽISKOVÉ, FOKÁLNÍ, PARCIÁLNÍ .......................................................... 12 2.1.1 Fokální jednoduché, simplexní záchvaty............................................................... 12 2.1.2 Fokální komplexní záchvaty.................................................................................. 13 2.1.3 Fokální záchvaty se sekundární generalizací........................................................ 13 2.2 ZÁCHVATY GENERALIZOVANÉ .................................................................................. 13 2.2.1 Generalizované tonicko-klonické záchvaty (GTCS).............................................. 14 2.2.2 Tonické záchvaty ................................................................................................... 14 2.2.3 Atonické záchvaty.................................................................................................. 14 2.2.4 Myoklonické záchvaty............................................................................................ 15 2.2.5 Absence.................................................................................................................. 15 3 KLASIFIKACE EPILEPSIÍ A EPILEPTICKÝCH SYNDROMŮ ............................ 16 3.1 TYP ZÁCHVATU.......................................................................................................... 16 3.2 ETIOLOGIE.................................................................................................................. 16 3.2.1 Idiopatická epilepsie.............................................................................................. 16 3.2.2 Symptomatická epilepsie ....................................................................................... 16 3.2.3 Kryptogenní epilepsie............................................................................................ 17 4 STATUS EPILEPTICUS................................................................................................. 18 5 PSYCHIATRICKÉ ASPEKTY EPILEPSIE................................................................. 19 5.1 INTERIKTÁLNÍ DEPRESIVNÍ PORUCHA........................................................................ 19 5.2 ÚZKOSTNÉ PORUCHY ................................................................................................. 19 6 DIAGNOSTIKA............................................................................................................... 20 6.1 ELEKTROENCEFALOGRAM (EEG).............................................................................. 20 6.2 VIDEO EEG MONITOROVÁNÍ ..................................................................................... 20 6.3 POČÍTAČOVÁ TOMOGRAFIE (CT)............................................................................... 21 6.4 MAGNETICKÁ REZONANCE (MRI)............................................................................. 21 6.5 OSTATNÍ VYŠETŘENÍ................................................................................................. 21 7 TERAPIE.......................................................................................................................... 22 7.1 FARMAKOTERAPIE ..................................................................................................... 22 7.1.1 Léčba dlouhodobá................................................................................................. 23 7.1.2 Léčba akutních stavů............................................................................................. 24 7.1.3 Psychiatrická léčba ............................................................................................... 24 7.2 NEFARMAKOLOGICKÉ MOŽNOSTI LÉČBY................................................................... 24 7.2.1 Chirurgická léčba.................................................................................................. 24 7.2.2 Stimulace nervus vagus - VNS............................................................................... 25 7.3 PRVNÍ POMOC PŘI ZÁCHVATU.................................................................................... 25 7.4 ŽIVOTOSPRÁVA A REŽIMOVÁ OPATŘENÍ.................................................................... 26 8 PROGNÓZA A UKONČENÍ LÉČBY ........................................................................... 28 II. PRAKTICKÁ ČÁST........................................................................................................ 29 9 SPECIFICKÁ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA S EPILEPSII............... 29 9.1 PŘÍJEM NA ODDĚLENÍ, VOLBA POKOJE....................................................................... 29 9.2 SLEDOVÁNÍ NEMOCNÝCH .......................................................................................... 30 9.3 EDUKACE NEMOCNÝCH ............................................................................................. 30 9.4 MOŽNÉ OŠETŘOVATELSKÉ PROBLÉMY...................................................................... 31 10 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES .................................................................................... 32 10.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE................................................................................................ 32 10.2 ANAMNÉZA................................................................................................................ 33 10.2.1 Rodinná anamnéza............................................................................................ 33 10.2.2 Osobní anamnéza.............................................................................................. 33 10.2.3 Léková anamnéza.............................................................................................. 34 10.2.4 Alergologická anamnéza................................................................................... 34 10.2.5 Abusus............................................................................................................... 34 10.2.6 Gynekologická anamnéza ................................................................................. 35 10.2.7 Sociální anamnéza ............................................................................................ 35 10.2.8 Pracovní anamnéza........................................................................................... 36 10.2.9 Spirituální anamnéza ........................................................................................ 36 10.3 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT...................................................................................... 37 10.3.1 Ordinovaná vyšetření........................................................................................ 37 10.3.2 Výsledky ............................................................................................................ 37 10.3.3 Konservativní léčba .......................................................................................... 39 10.3.4 Medikamentozní léčba....................................................................................... 39 10.3.5 Chirurgická léčba :........................................................................................... 39 10.4 POPIS SOUČASTNÉHO STAVU ..................................................................................... 40 10.4.1 Popis fyzického stavu ........................................................................................ 40 10.4.2 Aktivity denního života...................................................................................... 42 10.4.3 Posouzení psychického stavu ............................................................................ 44 10.4.4 Posouzení sociálního stavu............................................................................... 45 11 SITUAČNÍ ANALÝZA.................................................................................................... 46 12 PŘEHLED STANOVANÝCH OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ....................... 47 13 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY DLE NANDA TAXONOMIE II ....................... 49 13.1 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA: Č. 1........................................................................... 49 13.2 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA: Č. 2........................................................................... 51 13.3 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA: Č. 3........................................................................... 53 14 CELKOVÉ HODNOCENÍ.............................................................................................. 55 ZÁVĚR....................................................................................................................................... 56 SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ LITERATURY ............................................................. 57 SEZNAM ZKRATEK............................................................................................................... 61 SEZNAM TABULEK............................................................................................................... 63 SEZNAM PŘÍLOH................................................................................................................... 64 MĚŘÍCÍ TECHNIKY................................................................................................................... 64 OBRÁZKY................................................................................................................................ 64 PŘÍLOHY.................................................................................................................................. 65 8 Úvod Epilepsie patří mezi nejčastější vážné onemocnění mozku. Jedná se o soubor mnoha nemocí, jejichž společným projevem jsou epileptické záchvaty. Záchvaty mohou u většiny nemocných přijít většinou zcela náhodně, ale někdy mohou být vyprovokovány určitými faktory. Nejčastěji jde o nevyspání, blikavé světlo, horečka, alkohol, drogy, některé léky a u žen období okolo menstruace. Každý z nás může onemocnět epilepsií. Zasahuje do všech společenských skupin a není závislá na rase či věku. Zvláštností epilepsie je to, že záchvaty se objevují občasně a v době mezi nimi se nemocný může cítit naprosto zdráv. Normální mohou být i výsledky vyšetření, což může často vést k nepochopení nemocných i jejich nejbližšího okolí. K dalším problémům, které pacienty s epilepsií provázejí, patří nejčastěji navazování vztahů, získání zaměstnání, které by odpovídalo jejich kvalifikaci a zkušenostem. Jejich nemoc je ostatními vnímána jako přitěžující a tím výrazně znevýhodňuje jejich celkové postavení ve společnosti. Tyto obavy jsou často způsobené nevědomostí. Lidé neznají problematiku některých onemocnění. Z toho pak plynou různá nepochopení, nedorozumění a vytváření chybných postojů k nemoci a nemocným. To může ještě více prohlubovat odcizení postižených lidí od společnosti. Je nezbytné o epilepsii mluvit, vysvětlovat, vzdělávat. Poukazovat na to, kdo je epileptik a co je to epilepsie. Proto je bakalářská práce sepsána s cílem poukázat na tuto problematiku. V jednotlivých kapitolách se věnuji charakteristice a rozmanitosti onemocnění, diagnostice a možné terapii. Nezbytnou součástí dalších kapitol je upozornit na správné zásady první pomoci při záchvatu, ale i další opatření týkajících se okolností samotného záchvatu čí stavu bezprostředně po záchvatu. V maximálně možné míře se zaměřuji na ošetřovatelskou problematiku u daného pacienta se snahou se věnovat ošetřovatelské péči pomocí metody ošetřovatelského procesu. Zaměřuji se dále na řešení daných problémů tak, aby byl v první řadě život hodnotný a epilepsie vedlejší. 9 I. TEORETICKÁ ČÁST 1 Klinická charakteristika onemocnění epilepsie 1.1 Historie Epilepsie bývala spojována s mnoha negativními předsudky a možnosti její léčby byly dříve velmi omezené. Kořeny epilepsie sahají až do období před naším letopočtem a jsou opředeny různými předsudky a mýty. Záchvaty si lidé vysvětlovali nejčastěji jako posedlost ďáblem nebo osvícení duchem svatým. Podle jednoho z možných názorů pak společnost k takto postiženým přistupovala. Chápali je jako něco nevysvětlitelného a podivuhodného. Přes veškeré pověry, které se v historii šířily se i v té době našly okamžiky na tu dobu pozoruhodné. Už 400 let před naším letopočtem napsal Hippokrates: „Myšlenka, že tato nemoc pochází od bohů je pouze zástěrkou pro nevědomost a podvodné praktiky těch, kteří tento názor kážou. To, že nemoci vkládají do vínku božskost, jen dokazuje, jak jsou sami bezbožní. Bohové totiž nečiní tělo nečistým, tak jak tomu tito šarlatáni věří. Příčina epilepsie tkví v mozku a záchvat způsobuje zima, slunce a vítr, jež mění jeho konzistenci“ (Bílá kniha eilepsie, 2001). Existuje mnoho důkazů, že epilepsie je nemoc jako každá jiná, se kterou se dá žít plnohodnotný život. Důkazem jsou například životy slavných osobností, kteří trpěli epilepsií. Patří k nim Napoleon Bonaparte, Alexandr Veliký, Moliére, Dante Alighieri, Johanka z Arku, Fjodor Michajlovič Dostojevskij, Paganini, Newton, Julius Caesar, Niccolo Paganini, Vincent Van Gogh aj. 1.2 Definice a charakteristika Výrazem epilepsie se definuje záchvatovité onemocnění, projevující se spontánně opakovanými, nevyprovokovanými epileptickými záchvaty (Hadač, 2003, Hovorka, 2004). Epilepsie je slovo odvozené z řeckého výrazu „epilanbanein“, jehož význam je napadnout, uchvátit. Výjimkou není použití termínu „onemocnění s křečemi“ nebo „záchvatovité onemocnění“, které se běžně užívá a podstatu nemoci nemění. 10 Jde o postižení mozku patologickou epileptickou aktivitou, která může člověka postihnout v různém rozsahu, lokalizovaně nebo generalizovaně. Každý takový stav má různý charakter, od zahledění známého pod pojmem absence, přes psychomotorické záchvaty projevující se pohybovými automatizmy s poruchou vědomí, až po záchvaty „velké“ končící pádem, ztrátou vědomí a křečemi. Existuje mnoho druhů záchvatů a tím i mnoho epilepsií, které mají různé projevy. Z toho vyplývá různorodost klinického obrazu, dělení epileptických záchvatů, epilepsií i možnost léčby (Hovorka, 2004). Pokaždé je nutné rozeznat, jestli hovoříme jenom o epileptickém záchvatu či o epilepsiích, epileptických syndromech. 1.3 Patofyziologie V patogenezi epileptických záchvatů a epilepsií jsou v klasickém pojetí důležité tři základní okruhy, do kterých patří záchvatová pohotovost, epileptické ložisko a provokační faktory. Každý záchvat se může více či méně projevit kteroukoliv ze tří uvedených složek. 1.3.1 Záchvatová pohotovost Jde o dispozici vyjadřující náchylnost ke vzniku epileptických záchvatů, která je individuální a podmíněná geneticky. Podléhá vnitřním i zevním podmínkám organismu. Záchvat je vyprovokován určitými provokačními faktory, které patří mezi jmenované tři základní okruhy (Nevšímalová 2002). 1.3.2 Epileptické ložisko Názvem epileptické ložisko, ohnisko nebo fokus značíme základní patogenetický mechanismus. Jde o patologickou elektrickou aktivitu určité skupiny neuronů. Patologie spočívá v porušení klidové polarizace a akční depolarizaci povrchové membrány neuronu. Tak dochází k abnormálním neuronálním výbojům a ke snížení záchvatového prahu, což vede k epileptickému výboji. Ten může být ohraničený, nešíří se do okolí a příznaky jsou dány jeho lokalizací v příslušné oblasti mozku. Naopak některé výboje nezůstávají ohraničené, ale šíří se dále do okolí a funkčně může být postižen celý mozek. Dochází tak k epileptickým záchvatům s případnou generalizací (Ambler,2002). 11 1.3.3 Provokační faktory Jsou to faktory, které mohou spustit epileptický záchvat. Za normálních okolností mají malý význam. Může jít o podnět ze zevního i vnitřního prostředí. Často se využívají u některých aktivačních vyšetřovacích metod. Mohou být povahy endogenní (hormonální vlivy, metabolické vlivy, vazba na spánek či bdění, spánková deprivace) nebo exogenní povahy (toxické, farmakologické vlivy, abstinenční stavy) (Hovorka, 2004). 1.4 Etiologie Z etiologického hlediska může být jakákoli mozková léze poškozující neuron příčinou vzniku epileptických paroxysmů. Ne vždy však musí jít o traumatické poškození. Důvodem bývají i systémové poruchy, které se mohou objevit u normálního mozku a to u hypoxie či hypoglykemie. Příčin může být celá řada, od postižení perinatální hypoxií, porodním traumatem, genetickými poruchami až po akutní infekce - meningitidy, encefalitidy, metabolické poruchy, poruchy prokrvení, trauma mozku, tumory, cévní léze. Často se stává, že se žádná určitá příčina nezjistí (Ambler, 2002). 12 2 Klasifikace epileptických záchvatů Nejčastěji se k rozdělení epileptických záchvatů používá Mezinárodní klasifikace. Tato klasifikace odlišuje základní skupiny záchvatů (ILAE 1981, Jedlička, Keller, 2005, Hovorka 2004). Dělí je podle toho, co se skutečně při záchvatu děje a podle nálezu EEG. Typ záchvatu závisí na tom, jaká část mozku byla postižena záchvatovou aktivitou (obrázek č. 1). Podle toho odlišujeme záchvaty ložiskové (fokální) od generalizovaných, které se dále dělí podle symptomů. Obrázek č.1 - Záchvatová aktivita-záchvaty ložiskové a generalizované (Desitin) 2.1 Záchvaty ložiskové, fokální, parciální Kritériem je lokalizovanost epileptického výboje, který se může dále šířit do okolí nebo sekundárně generalizovat. Dále se odlišují podle toho, k jaké poruše vědomí dochází. 2.1.1 Fokální jednoduché, simplexní záchvaty Nejsou provázeny poruchou vědomí. Mají různé příznaky motorické, senzorické (zrakové, sluchové), senzitivní (parestézie), autonomní (pocení, palpitace, gatrointestinální dyskomfort) nebo psychické (úzkost, pocit rychleného myšlení, a jiné). Bývá i tak nenápadný, že o něm ví pouze člověk, který ho prožívá (viz příloha - obrázek č. 2). Jestliže dochází pouze k subjektivním pocitům bez znatelných objektivních příznaků pozorovatelné druhými osobami jde o „auru“ (Nevšímalová, 2002). 13 2.1.2 Fokální komplexní záchvaty Mohou navazovat na jednoduché záchvaty a vždy jsou provázeny poruchou vědomí a amnézií. Pacient v tomto stavu nereaguje na zevní podněty a vůči proběhlému záchvatu má amnézii. Pro tyto záchvaty je typický projev pohybových automatizmů (mlaskání, polykání, žvýkání apod.). Může docházet ke kvalitativní poruše vědomí, ztrátě kontaktu „zárazu“ (Hovorka, 2004). Během těchto záchvatů se lidé mohou chovat dosti zvláštně a zmateně. Mohou se neklidně pohybovat a říkat něco, co vůbec nedává smysl (viz příloha - obrázek č. 3). Okolí často ani nepozná, že toto chování je součástí epileptického záchvatu. 2.1.3 Fokální záchvaty se sekundární generalizací Tyto záchvaty jsou podmíněny šířením epileptické aktivity z lokalizované části mozku až k záchvatu generalizovanému, který postihne celý mozek. Například fokální jednoduché nebo fokální komplexní záchvaty, které přejdou v záchvaty sekundárně generalizované. 2.2 Záchvaty generalizované Tato forma záchvatů je od počátku podmíněna epileptickou aktivitou, která postihuje obě mozkové hemisféry. Jsou v naprosté většině provázeny poruchou vědomí. Například během generalizovaného tonicko-klonického záchvatu pacient upadne do bezvědomí s následnou zmateností a amnézií na záchvat. Rovněž mají motorické příznaky, které jsou oboustranné a obvykle symetrické. Podle těchto motorických projevů jsou záchvaty rozděleny: tonicko-klonické záchvaty tonické záchvaty atonické záchvaty myoklonické záchvaty absence 14 2.2.1 Generalizované tonicko-klonické záchvaty (GTCS) Patří mezi nejčastější formu generalizovaných záchvatů. Klasicky známé pod názvem „GRAND MAL“, dnes jako GTCS. Představuje klasickou formu velkých epileptických záchvatů s křečemi a ztrátou vědomí. Záchvatu mohou předcházet subjektivní pocity (aura). Následně dojde k náhlému pádu s možným výkřikem a k tonické křeči se zástavou dechu, která je provázena narůstající cyanózou. Po 10ti a více vteřinách dochází k rozvoji klonické fáze. Projeví se postupným rozvojem symetrických i synchronních záškubů celého těla. Termín tonicko-klonické znamená jednoduše ztuhlost a škubání. Při uvolnění sfinkterů může dojít k pomočení (Seidl, 2004). Během křečí se může tvořit nadměrné množství slin a vzniká charakteristická „pěna u úst“. Poté následuje klidové stádium s odezněním motorických projevů a úpravou dechových funkcí, kdy porucha vědomí přechází do hlubokého spánku (viz příloha obrázek č. 4). Po probuzení se často objevuje bolest hlavy, svalů a přetrvává zmatenost. Takovéto záchvaty bývají často příčinou zranění. Mohou se na něm podílet jak úvodní ztráta vědomí provázená pádem, tak i fáze s křečemi a následnou zmateností (Nevšímalová, 2002). 2.2.2 Tonické záchvaty Jsou charakterizovány generalizovanou tonickou ztuhlostí svalů celého těla. Na rozdíl od tonicko-klonických záchvatů se neobjevují křeče a návrat vědomí je rychlý. Odeznění záchvatu se zpravidla odehraje během několika vteřin (Nevšímalová, 2002). 2.2.3 Atonické záchvaty Projevují se jako přesný opak tonických záchvatů. Jsou tedy provázeny ztrátou svalového napětí, které může být omezeno jen na určitou oblast, pacient obvykle padá k zemi. Jestli dojde ke generalizovanému záchvatu, je to vzhledem k rychlému začátku spojeno s okamžitou ztrátou vědomí, velké riziko úrazu. 15 2.2.4 Myoklonické záchvaty Dochází k náhlým mimovolným generalizovaným záškubům, které případně mohou postihnout jen určitou svalovou skupinu. Ruce, hlava a někdy celé tělo se náhle otřese a člověk na krátkou chvíli ztrácí vědomí. Pokud je záchvat krátký, k významné poruše vědomí nemusí dojít a pacient si záchvat pamatuje. 2.2.5 Absence Dříve nazývaný „PETIT MAL“. Jde o vzácnou formu záchvatu, u kterého dojde ke krátké ztrátě vědomí v trvání několika vteřin. Projeví se strnulým zahleděním a přerušením činnosti. Po odeznění záchvatu nemocný v této činnosti dále pokračuje a o záchvatu obvykle ani neví. Často jsou provázeny stočením očí vzhůru, rytmickým mžikáním nebo drobnými záškuby mimického svalstva (viz příloha - obrázek č. 5). Tato forma záchvatu se může projevit v kterémkoli věku, ale častěji se vyskytuje v dětství a dospívání (Ambler,2002). 16 3 Klasifikace epilepsií a epileptických syndromů Epilepsie je svými projevy různorodá. Může se vyskytovat jako součást širší poruchy, ve spojení s dalšími příznaky. Souhrn těchto sdružených příznaků vytváří epileptický syndrom. V rámci epileptického syndromu se objevuje určitý typ epileptického záchvatu s charakteristickými okolnostmi výskytu. Může jít o věk, ve kterém došlo k začátku onemocnění nebo typické nálezy na zobrazovacích metodách apod. Podle zařazení do epileptického syndromu lze určit přiměřenou léčbu a posoudit prognózu onemocnění (Jedlička, Keller, 2005). Proto je dělení založeno na dvou základních osách (ILAE 1989): 1) Jednou osou je typ záchvatu 2) Druhou osou je etiologie 3.1 Typ záchvatu Parciální, fokální, ložiskové epilepsie (viz kapitola 2.1) Generalizované epilepsie (viz kapitola 2.2) 3.2 Etiologie 3.2.1 Idiopatická epilepsie Přesná příčina není známá, ale nejspíše je genetického původu. Nejsou spojovány s organickou mozkovou lézí. Projevují se v dětském věku a v době dospívání. 3.2.2 Symptomatická epilepsie U tohoto typu epilepsie je nalezena její příčina. Jde o průkaznou mozkovou lézi, různé etiologie. Tou může být poranění hlavy, infekce mozku, krvácení do mozku, mozkovým tumorem, metabolickou vadou a jiné. Tyto léze jsou prokazatelné zobrazovacími metodami nebo dalšími testy. 17 3.2.3 Kryptogenní epilepsie Jde o další typ epilepsie u které není známá příčina, ale na rozdíl od idiopatické není spojována s genetickou příčinou. Jedná se většinou o pravděpodobnou strukturální příčinu, která musí být teprve nalezena. Díky zdokonalujícím se diagnostickým metodám se může říci, že kryptogenních epilepsií ubývá a řadí se do typu epilepsií symptomatických (Hovorka, 2004). 18 4 Status epilepticus Jedná se o stav, kterým označujeme nakupení epileptických záchvatů. Může se vyvinout ze všech uvedených typů záchvatů. Nejzávažnější je kumulace generalizovaných tonicko-klonických záchvatů, mezi nimiž většinou nedochází k návratu vědomí a opakují se v rychlém sledu. Jde o závažný, život ohrožující stav, který si vyžaduje rychlou léčbu a hospitalizaci (Nevšímalová, 2002), (viz příloha obrázek č. 6). Vznik tohoto stavu bývá nejčastěji vyprovokován momentem, kdy nemocný vynechá léčbu, při intoxikaci nebo v rámci abstinenčních příznaků, jindy není příčina zjevná. Horší prognóza je při organické lézi mozku jako je krvácení, nádor, infekce, trauma (Seidl, 2004). Status s malými záchvaty, tzv. nekonvulzivní epileptický status nebývá nebezpečný, ale často je špatně rozpoznatelný a může se projevit jen změnou psychiky, například zmateností. Takové stavy s malými záchvaty mohou trvat hodiny, dokonce dny až týdny. Nemocný vypadá omámeně a unaveně, stěží mluví a pohybuje se pomalu. 19 5 Psychiatrické aspekty epilepsie Psychické poruchy u nemocných s epilepsií se vyskytují častěji než v běžné populaci. Často bývají nepoznány, neléčeny a tím ovlivňují kvalitu života nemocných stejně jako samotné záchvaty (Hovorka, Herman, Hanaček, Doubek, Praško, 2005). Na rozdíl od starších představ, kdy byli epileptici pokládáni za podivíny, je dnes známo, že nejčastějšími poruchami jsou depresivní a úzkostná porucha. 5.1 Interiktální depresivní porucha Jde o nejčastější poruchu nálady u nemocných s epilepsií. Je přítomna u 40-60% pacientů. Často bývá opomíjena a málokdy diagnostikována a správně léčena. Bývá to kvůli odlišnosti depresivních příznaků u nemocných s epilepsií oproti nemocným, kteří netrpí epilepsií. Odlišnosti se projevují zejména vleklejším průběhem méně výrazných depresivních příznaků. Většinou má chronický několikaletý průběh. Není bezprostředně časově vázaná na záchvat a nepředstavuje pouze psychogenní reakci na epileptické onemocnění. Depresivní období je často přerušované obdobím, kdy se nemocný cítí po psychické stránce relativně dobře (Hovorka, Herman, 2004). 5.2 Úzkostné poruchy Po depresivní poruše jsou úzkostné stavy u nemocných s epilepsií hned druhou nejčastější komorbiditou. Úzkostné příznaky se mohou vyskytnout samostatně, ale bývají též často součástí depresivní poruchy. U takových pacientů je zapotřebí se mít na pozoru vůči výskytu paroxysmálních úzkostných stavů – panické poruchy. Řada příznaků panické poruchy se překrývá s iktální epileptickou úzkostí a diagnostika panické poruchy od epilepsie může být velmi složitá (Hovorka, Herman, 2004). 20 6 Diagnostika Diagnóza se opírá zejména o subjektivní i objektivní anamnézu, vlastní klinické projevy, jejich dynamiku, počáteční příznaky, příznaků po záchvatu a možných provokačních faktorů. Diagnózu epilepsie podporuje pozitivní nález epileptiformní abnormity při EEG vyšetření, které je pro epilepsii nejspecifičtějším vyšetřením (Hovorka, Nežádal, Herman, 2003). 6.1 Elektroencefalogram (EEG) EEG je standardně používané neurofyziologiké diagnostické vyšetření. Jeho účelem je zaznamenat mozkovou aktivitu v podobě mozkových vln, které jsou zachyceny formou jemných elektrických signálů předávaných nervovými buňkami. Záznam ukáže, zda neurony v mozku komunikují normálně a pravidelně nebo dochází k nějakým nepravidelnostem (viz příloha - obrázek č. 7). Při běžném EEG vyšetření mezi záchvaty bývá u pacientů s epilepsií v naprosté většině zachycena tzv. epileptoformní abnormita (hroty, ostré vlny, komplexy hrotů a pomalých vln, aj.). Pokud dojde během vyšetření k zachycení záchvatu a pokud je epileptický, může EEG ukázat, ve které části mozku záchvatovitá aktivita začala a jak dalece mozek zasáhla. Může také ukázat, o jaký typ záchvatu šlo a tím pomoci ke správné léčbě. Abnormální výsledek EEG nemusí vždy znamenat, že člověk má epilepsii. Naopak však normální výsledek EEG nemusí znamenat, že člověk epilepsii nemá. Přesto je EEG natolik důležité pro diagnostiku, že ho absolvuje každý pacient. 6.2 Video EEG monitorování Používá se z důvodů stanovení obtížné diagnózy, kdy je třeba určit typ záchvatů nebo rozhodnout, zda je pro pacienta vhodné chirurgické řešení. Toto vyšetření se provádí tak, aby byla zachycena EEG křivka současně s audio-video záznamem. Protože se snažíme zachytit záchvat, který není předvídatelný, může monitorování trvat i několik dní. Snímací EEG elektrody se přichytí k hlavě a napojí se na přístroj. Pozorovaná osoba se zdržuje na lůžku nebo v křesle v dosahu videokamery. Personál všech EEG jednotek by měl být vyškolen v přesném pozorování a popisu pacienta. Současně by měl testovat schopnost komunikace a paměť v průběhu a po 21 ukončení záchvatu (Jedlička, Keller, Rektor, 2005). Video-EEG vyšetření ze záznamem behaviorálních projevů záchvatu a současným nálezem iktální (záchvatové) epileptiformní abnormity se využívá především v případech, kde není dg. epilepsie jasná a dále před invazivní léčbou epilepsie (epileptochirurgie, VNS). 6.3 Počítačová tomografie (CT) Využívá rentgenového záření, které je zpracováno pomocí počítače. Většinou odhalí strukturální abnormity nebo poškození. CT je dnes metodou volby u akutních stavů jako jsou úrazy, cévní mozkové příhody aj. Pokud jde o diagnostiku u epilepsie, je považována za vyšetření screenigové a při dostupnosti MR i nadbytečné a zatěžující (Hovorka, 2003). 6.4 Magnetická rezonance (MRI) Nepracuje s rentgenovými paprsky. Používá neškodné magnetické pole a radiové vlny, jejichž pomocí tvoří obraz struktury mozku. Rozdíl mezi CT a MRI spočívá ve stupni rozlišení detailů. Vyšetření MRI může odhalit mnohem drobnější strukturální změny než CT. Patří mezi základní vyšetřovací metody, při rozhodování o vhodnosti operace mozku. 6.5 Ostatní vyšetření K dalším vyšetřením patří laboratorní, EKG a interní vyšetření k vyloučení jiných příčin záchvatů a zjištění celkové somatické kondice nemocných. V indikovaných případech doplňujeme psychologické a psychiatrické vyšetření. 22 7 Terapie Úkolem antiepileptické léčby je zbavit pacienta epileptických záchvatů úplně nebo zmenšit jejich četnost, prodloužit interval mezi záchvaty, snížit vážnost probíhajících záchvatů a jejich postparoxyzmálních následků. Farmakologická léčba má být také dobře tolerovaná, tedy bez významných vedlejších nežádoucích účinků. Tato nemoc přináší spoustu omezení, která jsou daná průběhem nemoci. Při léčebném postupu je třeba vycházet z etiopatogeneze a správné klasifikace epileptického syndromu. Cílem protizáchvatové léčby je dosažení optimální kvality života nemocných, jejich optimálního funkčního stavu (Hovorka, 2003). Vedle farmakoterapie je důležitou stránkou v léčbě epilepsie, epileptických syndromů především dodržování správné životosprávy. V některých případech se přistupuje k invazivní léčbě, epileptochirurgické či k implantaci VNS - (viz 7.2.2 Stimulace nervus vagus). 7.1 Farmakoterapie Léčba se zahajuje, je-li diagnóza epilepsie jistá nebo vysoce pravděpodobná. Hodnotí se riziko opakování záchvatu a z toho plynoucí rizika proti rizikům chronické farmakoterapie (Hadač, 2003, Hovorka, 2005). Univerzální lék, který by zamezil záchvatům u všech pacientů, neexistuje. To, co pomohlo jednomu nemocnému, nemusí být tím správným lékem pro jiného. Přesto podávání léků patří u epilepsie k nejdůležitější léčebné metodě. Doporučená volba léků podle typu epileptického záchvatu je uvedena v tabulce č. 1. Konkrétní lék je vždy vybírán individuálně, v zásadě podle dvou základních pravidel: 1. Podle typu záchvatu a podle spektra účinnosti daného léku – „seizure related factors“. 2. Podle konkrétního pacienta, jeho somatické a psychické kondice a s ohledem na potenciální vedlejší účinky léku – „patient related factors“. 23 Tabulka č. 1 - Doporučená volba léků podle typu záchvatu (http://www.epistop.cz) Typ záchvatu Lék 1. volby Lék 2. volby Fokální/parciální a/nebo sekundárně generalizované tonicko-klonické CBZ, LTG, VPA GBP, LEV, OXC, PGB, PHT, TPM Primárně generalizované tonicko-klonické LTV, VPA LEV, TPM Absence LTG, VPA ETS Myoklonické LTG, VPA BZD, TPM, LEV Léky jsou řazeny abecedně a jako první lze zvolit kterýkoli z nich. 7.1.1 Léčba dlouhodobá Léky, které se podávají, patří do lékové skupiny antiepileptik. Před zahájením, ale i během léčby je třeba analyzovat kompletní laboratorní výsledky krve, biochemie a krevního obrazu. Léčení a rovněž i jakákoliv úprava léčby by měly být v rukou neurologa. Léčba se zahajuje lékem první volby (monoterapie) podle typu epilepsie, a to ve velmi nízké dávce. Obvyklým postupem nasazování léčby je, že se jeho dávka postupně zvyšuje, dokud nedojde ke zmírnění či vymizení záchvatů. Není-li první lék účinný, přistupuje se k alternativní monoterapii. Jestliže ani tato léčba není úspěšná, přistupuje se k racionální polyterpii. Jde o léčbu pomocí dvojkombinace či trojkombinace léků s různými mechanizmy účinku (Hadač, 2003, Hovorka, 2004). Jednou nasazená antiepileptika nesmí být náhle bezdůvodně vysazena. Vysazování se musí provádět postupně a rovněž náhrada jednoho antiepileptika druhým musí být provedena pozvolně. Dosažená účinná plazmatická hladina léku, podle které se určuje další dávkování, se zjišťuje pomocí odběru krve. Jedná se hlavně o situace, kdy vzniká podezření, že pacient léky nebere nebo v případech problematické léčby i možného předávkování léku (Hovorka, Nežádal, 2003). Je důležité dostatečně často zdůrazňovat, že při léčbě antiepileptiky je nutné myslet na pravidelnost dávkování, doporučené ošetřujícím lékařem. Při jejich samovolném vysazení či snížení dávky totiž hrozí vznik záchvatů. Léky je třeba brát zpravidla po dobu několika let. To platí i v případě, kdy se díky léčbě další záchvaty neobjevují. 24 7.1.2 Léčba akutních stavů Vyžaduje vždy hospitalizaci a často léčbu na JIP nebo ARO. Lékem první volby je pomalá aplikace i.v. Diazepamu , kterou lze po intervalu 10 minut opakovat. Vzhledem k tlumivému účinku Diazepamu na dechové centrum se další dávka nedoporučuje. Jako lék druhé volby přichází v úvahu intravenózní aplikace Fenytonu, Valproatu nebo barbiturátu. Při selhání efektu a obtížně zvládnutelné kumulaci záchvatů se doporučuje řízená ventilace anestezie (Mumenthaler, Mattle, 2001). 7.1.3 Psychiatrická léčba Před zahájením psychiatrické léčby je důležitá správná diagnostika. Neurolog by měl ve spolupráci s psychiatrem provést cílené vyšetření na možnost přítomnosti depresivních příznaků. Projevují-li se u nemocného s epilepsií depresivní příznaky, je nutno zhodnotit dosavadní podávané léky. Nejvhodnější se jeví podávání antiepileptik s antidepresivním a náladu stabilizujícím účinkem (Lamotrigin, Gabapentin, Pregabalin). Pokud nedojde k odeznění depresivních příznaků, je indikována antidepresivní léčba. V dnešní době je doporučováno nasazení antidepresiv typu SSRI, nejčastěji Sertralin, Citalopram, Paroxetin. Jde o léky, které mají minimum lékových interakcí s antiepileptiky a mají též minimální vedlejší účinky, například útlum (Hovorka, Herman, 2004). 7.2 Nefarmakologické možnosti léčby 7.2.1 Chirurgická léčba Při farmakorezistentní epilepsii by měl být pacient posouzen na specializovaném pracovišti kvůli případné neurochirurgické léčbě, která by měla záchvaty ovlivnit. Pacienti, pro které je tato léčba vhodná, musí splňovat určité podmínky. Existuje řada kritérií, podle kterých se lékař rozhoduje. farmakorezistentní terapie antiepileptiky jedná se převážně o fokální epilepsii důkladnými a opakovanými vyšetřeními se prokáže, že záchvaty vycházejí ze stejného místa v mozku odstranění záchvatů povede k rozhodujícímu zlepšení kvality života pacienta 25 minimální riziko poškození neurologických funkcí operativním zásahem nemocný a jeho rodina si operaci přejí Aby tato kriteria byla splněna, musí pacient podstoupit řadu testů, včetně MRI a PET mozku. Důležité je také záznam monitorování videa EEG (Vojtěch, 2000). 7.2.2 Stimulace nervus vagus - VNS Jedná se o méně známou formu léčby, která spočívá ve stimulaci vagového (bloudivého) nervu. Ten zajišťuje hlavní komunikační dráhu mezi tělem a mozkem. Terapie VNS funguje pomocí zavedeného malého stimulátoru, který vysílá elektrické impulsy do levého vagového nervu v oblasti krku (viz příloha - obrázek č. 8). Tyto impulsy jsou posílány do mozku, kde vznikají záchvaty. VNS napomáhá předcházet elektrickým nepravidelnostem, které jsou příčinou záchvatů (Zachová, 2005). Implantace VNS systému zahrnuje jednoduchý chirurgický zákrok s krátkým hospitalizačním pobytem. Samotný výkon trvá přibližně jednu hodinu. Pulzní generátor se umístí pod kůži pod klíční kostí poblíž podpaží. Od generátoru je veden vodič, který je umístněn v oblasti krku na vagový nerv. Přibližně po dvou týdnech po zákroku se VNS generátor naprogramuje pomocí programovací hlavy, která se přidrží nad generátorem. Slabé elektrické pulzy jsou vysílány automaticky, 24 hodin denně. Postupně se intenzita stimulace zvyšuje. Obvyklá dávka je 30 sekund stimulace na 5 minut nečinnosti, ale nastavení může být různé (Epileptologie - VNS Therapy). 7.3 První pomoc při záchvatu Epileptické záchvaty mohou nezasvěceným pozorovatelům připadat velice dramatické. Při velkém epileptickém záchvatu, kdy dochází ke ztrátě vědomí, není zásah lékaře, s výjimkou prvního záchvatu, nezbytný. Trvá-li však velký záchvat déle než 3-5 minut, může jít o status epileptikus, což je život ohrožující stav (Vojtěch, 2000). Je proto nutné, aby osoby, zejména pokud žijí s nemocnými trpícími epilepsií, byly seznámeny s charakterem onemocnění a zásadami první pomoci při záchvatu (Epistop, 2004). Odstranit předměty, které by mohly zapříčinit poranění. V nezbytném případě přesun pacienta na jiné místo. Podložit hlavu a uvolnit oděv kolem krku. 26 Nebránit záškubům nebo tonické křeči, automatismům, pokud nehrozí nebezpečí z poranění. Nerozevírat násilím ústa. Vyčkat konce záchvatu. Při trvající poruše vědomí zajistit stabilizovanou polohu, pootevřít ústa, vyčistit dutinu ústní a vyčkat návratu k plnému vědomí. Při postparoxysmální dezorientaci pacienta slovně uklidňovat. Neomezovat jej fyzicky v pohybu, pokud to není nezbytně nutné. Zjistit možná poranění zejména hlavy, jazyka, obratlů. Zjistit anamnézu. Pokud jde o léčeného pacienta a nedošlo k poranění, které by vyžadovalo ošetření, není nutný převoz do nemocnice. Převoz do nemocnice je indikovaný v následujících případech: Jde o první záchvat v životě. Jde o kumulaci záchvatů, které pacient nebo rodina nezvládají. Jde o status epileptiku. Přetrvává dezorientace nebo opakující se další generalizované záchvaty. Došlo k poranění, které je nutné ošetřit. 7.4 Životospráva a režimová opatření Jsou nezbytnou součástí léčby epilepsie. Patří sem pravidelná a přiměřená životospráva. Nedostatek spánku, tedy spánková deprivace může být u většiny epileptických záchvatů výrazným provokačním faktorem. Spánkový režim by proto měl být pravidelný a fyziologický. Také požití alkoholu, případně abstinence po dlouhodobém abúzu, může působit jako provokační faktor. V zásadě platí, že by se nemocný měl vyhnout individuálně známým provokačním faktorům (Hovorka, 2004). Pacienti s epilepsií by se měli snažit vést normální život. Nesmyslné bývají přehnané zákazy a přehnaná péče. Možné omezení vychází ve velké míře z povahy a častosti záchvatů. Je třeba zachovávat několik základních pravidel. Měli by se například vyhýbat pohybu ve výškách, v blízkosti ohně nebo plavat bez dohledu.. Neměli by stát na okrajích vozovky nebo nástupištích. Většinu sportů mohou provozovat, jistá omezení jsou však nezbytná. Je třeba se vyhnout nadměrnému zatížení a také sportům, při nichž hrozí nebezpečí (horolezectví, jízda na koni, cvičení na nářadí, šplhání, potápění). I jízda na kole představuje, pokud dojde k záchvatu, velké riziko poranění. Při plavání je vždy dobré mít dozor další osoby (Vojtěch, 2000). 27 Stejná opatření platí i ve výběru zaměstnání. Samozřejmě nesmějí pracovat jako řidiči a s potížemi je nutno počítat také u profesí zaměstnanců veřejných služeb (policistů, vojáků, požárníků apod.), kteří slouží noční služby. Nemusí to však být pravidlem. V zájmu své bezpečnosti by lidé s epilepsií měli údaje o své nemoci sdělit svým spolupracovníkům. Měli by informovat své zaměstnavatele i přes možné problémy z toho plynoucí. Nezaměstnanost lidí s epilepsií je vyšší než v běžné populaci. Příčinou však často bývá spíše nedostatečná informovanost zaměstnavatelů o charakteru epilepsie, než samotná nemoc. 28 8 Prognóza a ukončení léčby Epilepsie patří mezi velmi různorodá onemocnění s nejednotnou prognózou (Hadač, 2003). V posledních letech došlo ve farmaceutickém výzkumu k výraznému pokroku. V souvislosti s vzdělávací péči i vznikem pacientských sdružení, která se snaží o informovanost s danou problematikou, došlo k podstatnému zlepšení kvality péče. Epilepsie je nejen léčitelná, ale i v některých případech vyléčitelná (Nevšímalová, Růžička, Tichý, 2002). Při vysazování léčby se vždy váží individuální medicínská a psychosociální rizika spojená s vysazením či pokračováním léčby a s možnou recidivou záchvatů (Hovorka, 1998). Obvykle se léčba ponechává 2-3 roky. Pokud je nemocný kompenzován, individuálně se během několika měsíců zvažuje pomalé vysazování léčby. Riziko recidivy záchvatů se nejvíce projevuje během vysazování a v následujícím roce po jejím ukončení. V případě návratu záchvatů se většinou přistupuje k obvyklé léčbě, která byla účinná. Po ukončení léčby a uplynutí dvou let a bez relapsu je pacienta možno považovat za vyléčeného (Hovorka, 2004). Skupinu pacientů, kteří jsou vhodnými kandidáty pro neurochirurgickou léčbu epilepsie, tvoří 5-10%. Zejména se jedná o ložiskovou epilepsii. Většina těchto pacientů má velkou šanci na trvalou remisi. Léčba stimulací bloudivého nervu vede přibližně u třetiny pacientů s ložiskovou epilepsií, která je farmakorezistentní, k poklesu frekvence záchvatů o 50% i více (Hadač, 2003). 29 II. PRAKTICKÁ ČÁST 9 Specifická ošetřovatelské péče u pacienta s epilepsii 9.1 Příjem na oddělení, volba pokoje Pacientovi, který má epilepsii, se doporučuje dispenzarizace u odborného neurologa, epileptologa nebo v případě problémů přímo v jednom z pěti specializovaných pracovišť v České republice. Jedná se o Centrum pro diagnostiku a léčbu epilepsie, které zajišťuje komplexní péči o pacienty s přetrvávajícími záchvaty nebo nevyřešenými diferenciálně-diagnostickými problémy. Centrum je vysoce specializované pracoviště s nadregionální působností, které je zároveň školícím střediskem a výzkumnou základnou. Práce Centra je multidisciplinární, zahrnuje jak klinické metody, tak pomocné metody morfologické a funkční diagnostiky. Centrum disponuje nemocničními lůžky (včetně JIP) pro potřeby hospitalizace pacientů. Pacient přichází na centrální příjmovou ambulanci, kde je podle obtíží vyšetřen a doporučen k přijetí na určité oddělení. Po vstupním vyšetření a zvládnutí všech administrativních záležitostí se pacient, podle jeho stavu, doprovodí nebo odveze na sedačce zdravotnickým personálem na neurologické oddělení. Zde je předán s veškerou administrativou službu mající sestře, která je již příjmovou ambulancí telefonicky informována o přijetí s veškerými základními údaji o pacientovi a jeho diagnóze. Sestra podle možnosti, stavu a potřeb pacienta provede výběr vhodného pokoje. Zaměřuje se na využití sociálního zařízení, vzdálenosti od pracovny sester, přítomnost ostatních pacientů na daném pokoji. Po zhodnocení stavu pacienta se dále odvíjí další postup. Je-li pacient při vědomí, orientován a spolupracuje, sestra se představí a informuje ho o provozu oddělení, jeho uspořádání, možnosti zavolání personálu pomocí signalizačního zařízení, uložení osobních věcí a o stravování. Je-li pacient přijat akutně a nemá sebou žádné své osobní věci ani hygienické potřeby, je možno použít ústavní vybavení do doby, než se zkontaktuje se svou rodinou. Potřebuje-li nemocný pomoci s převlékáním a s uložením do lůžka, je mu zdravotnický personál nápomocný. Příjmová sestra shromáždí ošetřovatelskou anamnézu a splní naordinovanou léčbu lékaře. Při plnění ošetřovatelské péče je důležité navázat kontakt s pacientem, získat jeho důvěru, aby s námi maximálně spolupracoval. Toho se dá docílit jen pomocí správné 30 komunikace mezi nemocným a celým týmem zdravotníků. Je nutné, aby pacient byl vždy informován o průběhu hospitalizace, plánovaných vyšetření, jejich přípravě, době provedení a z jakého důvodu bude provedeno. Ubezpečit ho, že u jakýchkoliv nesrovnalostí a nepochopení se může na personál oddělení s důvěrou obrátit. 9.2 Sledování nemocných Sledování se odvíjí od aktuálního stavu nemocného. Na neurologickém oddělení se poskytuje základní a specializovaná péče pomocí ošetřovatelského procesu. Spočívá v tom, že sestra dokáže všechny ošetřovatelské činnosti provádět tak, aby uspokojila potřeby pacienta. Umí vysledovat a zhodnotit aktuální i potenciální problém, který se snaží řešit a realizovat plánovanými ošetřovatelskými zásahy. Je také potřeba sledovat nemocného, jak reaguje na probíhající péči a po případném nedosažení očekávaných výsledků provést znovu zhodnocení. Nedílnou součástí ošetřovatelského procesu je dokumentace. Vývoj a sledování stavu pacienta je průběžně zaznamenáván v ošetřovatelské dokumentaci. 9.3 Edukace nemocných U nemocných s epilepsií je nutno věnovat zvláštní pozornost edukaci. Upozorňujeme na nutnost dodržení předepsaného dávkování léků, životosprávy, režimového opatření. Zaměřujeme se i na členy rodiny, které je nutno seznámit s danou problematikou. U edukace pacienta, tak jeho nejbližšího okolí je nutno se zaměřit na následující: spolehlivé užívání předepsaných léků, případné zaškolení používání lékového dávkovače „kontejneru“ pečlivé vedení záznamů – vedení záchvatovitého kalendáře dodržování termínů návštěv vyhýbat se situacím, které v individuálním případě přispívají k provokaci záchvatu přispívají k propuknutí záchvatu dodržování životosprávy, obecná režimová opatření u epilepsie (viz 7.4) zákaz řízení motorových vozidel u nekompenzovaných pacientů možnosti trávení volného času vhodným sportem zajištění první pomoci při záchvatu 31 opatření během a po skončení záchvatu podpora v celkovém pozitivním přístupu k onemocnění i k životním aktivitám a cílům (zaměstnání, zájmy, partnerské vztahy, a jiné). 9.4 Možné ošetřovatelské problémy V této kapitole se zaměřuji na možné ošetřovatelské problémy, které jsou specifické pro pacienta se záchvatovitým onemocněním – epilepsií. Ošetřovatelské diagnózy se odvíjejí od daného průběhu nemoci a stavu pacienta. Neefektivní zvládání zátěže 00069 V souvislosti s výraznými změnami v životním stylu, projevující se neochotou se věnovat své budoucnosti, bagatelizací příznaků onemocnění, neschopností změnit životní styl. Deficit znalosti o epileptickém záchvatu a jeho léčbě 00126 Je dán nedostatkem informací nebo jejich chybným výkladem, projevující se opakovanými dotazy, znepokojením, mylnými představami, nesprávným užíváním léků. Situačně snížená sebeúcta 00120 Z důvodu neurologických funkčních změn, oslabení a ztrátě kontroly, stigmatizaci spojené s epilepsií, projevující se negativním postojem okolí, změnami společenského zapojení, pocitu bezmoci. Poškozena sociální interakce 00052 V souvislosti s nepředvídatelným průběhem onemocnění, projevující se obavami, znejistěním, neschopností vyvinout či vyvolat pozitivní pocity ze společenských kontaktů a aktivit. Riziko pádu 00155 Jako následek nepředvídatelnosti epileptického záchvatu, kdy dochází ke slabosti, obtížím s rovnováhou, ztrátě hrubé a jemné svalové koordinace až po ztrátu vědomí. 32 10 Ošetřovatelský proces 10.1 Identifikační údaje Tabulka č. 2 - Identifikační údaje pacienta Jméno a příjmení: EF Pohlaví: žena Datum narození: 1966 Věk: 42 let Adresa bydliště a telefon: Praha Adresa příbuzných: Praha Vzdělání: středoškolské Zaměstnání: zdravotní sestra Stav : rozvedená Státní příslušnost: česká Datum přijetí: 16. ledna 2009 Typ přijetí: akutní Oddělení: neurologie Ošetřující lékař: TN Důvod přijetí udávaný pacientem: Pacientka uvádí poslední dvě noci nedostatek spánku, poslední noc maximálně 3 hod. Není si jistá, jestli si vzala večerní léky. Dnes ráno vstala kolem 5.30 hod., chystala si jídlo, cítila se lehce unavená, náhlý pád s poruchou vědomí s křečemi s lehkým pokousáním. Do jedné hodiny se záchvat opakoval. Přivolána rodinou ZZS, sama udává, že si na okolnosti pádu nevzpomíná, probrala se až v sanitě. Medicínská diagnóza hlavní: Epilepsie se záchvaty generalizovanými tonicko-klonickými a parciálními s komplexní symptomatologií. Medicínské diagnózy vedlejší: Depresivní syndrom VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ Tabulka č. 3 - Vitální funkce při přijetí TK: 120/60 v normě Výška: 165 cm P: 87 v normě Hmotnost: 48 kg D: 15 v normě BMI: 17,6 – podváha TT: 36,3˚C Pohyblivost: ležící – po epileptickém záchvatu Stav vědomí: somnolence Krevní skupina: A Rh neg. 33 Nynější onemocnění: Pacientka akutně přijata k observaci po kumulaci epileptických záchvatů. Podle popisu příbuzných náhlý pád, propnutí rukou, vyceněné zuby, klonické záškuby hlavy a stáčení očí doprava po dobu 1 minuty. Hodinu po přijetí na lůžkové neurologické oddělení další recidiva záchvatu. Popis: na lůžku náhlá porucha vědomí, asymetrické tonické a klonické křeče do 3 min., pěna kolem úst, následně zmatená, nepoznávala okolí, postupně se probírá. Poranění jazyka z důvodu pokousání. Informační zdroje: Pacientka, příbuzní, zdravotnický personál, zdravotnická dokumentace. 10.2 Anamnéza 10.2.1Rodinná anamnéza Matka: 65 let, před 10 lety léčena na Ca děložního čípku, nyní sledována, další onemocnění bezvýznamná z hlediska onemocnění epilepsie. Otec: Před dvěma roky zemřel ve věku 72 let na Ca plic, jiné onemocnění neměl. Sourozenci: Bratr 39 let - s ničím se neléčí, prodělal běžné dětské nemoci. Děti: Dvě dcery - zdravé. 10.2.2Osobní anamnéza Překonané a chronické onemocnění: Běžné dětské nemoci. Poslední čtyři roky léčena pro blokádu krční páteře a cervikokraniální syndrom s propagací do LHK. V roce 2007 epileptický záchvat typu GTCS, 1. příhoda v životě. Provokovaný delší spánkovou deprivací. Nadále dispenzarizována v epileptologickém centru. Hospitalizace a operace: Během posledního roku opakované akutní přijetí na neurologické oddělení pro epileptické záchvaty s tonicko-klonickými křečemi a poruchou vědomí. V 19 letech operace pro appendicitis. Úrazy: neuvádí Transfúze: 0 Očkování: Proti tetanu, hepatitidě B, jinak běžné očkování v dětském věku. 34 10.2.3Léková anamnéza Tabulka č. 4 - Léková anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Depakine tablety 500mg 0 – 0 - 1 Antiepileptikum Lamictal tablety 100mg 1 - 0 - 1 Antiepileptikum Citalec tablety 20mg 1 – 0 - 0 Antidepresivum 10.2.4Alergologická anamnéza Léky: negativní Potraviny: negativní Chemické látky: negativní Jiné: / 10.2.5Abusus Alkohol: Je poučena o abstinenci, ale příležitostně si dá skleničku vína nebo malé pivo. Kouření: 10 - 15 cigaret denně, Fagerströmův dotazník závislosti na nikotinu – bez závislosti (viz příloha č. 1). Káva: 2 - 3x denně Léky: Užívá chronickou medikaci. Občas vynechá. Jiné drogy: Neguje. 35 10.2.6Gynekologická anamnéza Tabulka č. 5 - Gynekologická anamnéza Gynekologická anamnéza ( u žen ) Urologická anamnéza ( u mužů ) Menarché: Přibližně od 12 let. Cyklus: 28 – 30 denní, pravidelný. Trvání: 5 – 6 dní Intenzita , bolesti: Bez větších obtíží. PM: 10 den po menstruaci. Těhotenství: 3x Porody: 2x A: 0 UPT: 1x v roce 2001 Antikoncepce: neužívá Menopauza: / Potíže klimakteria: / Samovyšetřování prsou: Neví, jestli to dělá správně, ale byla kontrolovaná u lékaře. Poslední gynekologická prohlídka: Snaží se chodit pravidelně, poslední asi před půl rokem. Překonané urologické onemocnění: Poslední návštěva u urologa: Samovyšetřování semeníků: 10.2.7Sociální anamnéza Stav: rozvedená 12 let Bytové podmínky: Žije ve dvoupokojovém bytě první kategorie panelákového domu. Byla by raději ve větším bytě, protože má dvě dospívající dcery a sama se chce scházet se svým přítelem. Bohužel z finančních důvodů nelze uskutečnit. Vztahy, role, a interakce v rodině: Vztahy v rodině hodnotí jako dobré. Přiznává však, že někdy je složité vyjít s dospívajícími dcerami. Starší dcera má potíže ve škole, ale doma se snaží se vším pomoci. S mladší dcerou potíže nemá, je spolehlivá. Při její hospitalizaci se společně starají o domácnost a navštěvují ji v nemocnici. S bývalým manželem a otcem dcer je ve spojení. Jeho zájem je však minimální. Přítele má, ale vidí se nepravidelně. Není na něho vázaná. S matkou se stýká, ale o svých problémech s ní nemluví. Bližší vztah měla k otci, který však před dvěma roky zemřel. 36 Mimo rodinu: Blízké přátele nemá, spíše občasné kamarádky. Přítomnost lidí nevyhledává. Nemá na přátele čas, stará se sama o děti, domácnost a chodí do práce. Nikdo jí nepomáhá, cítí se vyčerpaná. Záliby: Dříve chodila pravidelně do posilovny a plavat. Nyní se cítí unavená a nemá čas. Ráda chodí na procházky se psem, přečte si knížku nebo časopis. Volnočasové aktivity: Nejvíce volného času by chtěla trávit se svými dcerami, bývá však velmi vysílená. Od doby, kdy se objevily první záchvaty, má obavu z opakujících se záchvatů a většinu aktivit ve volném čase přerušila. Přesto se v létě snaží jezdit do přírody. V zimním období dává přednost sledování televize nebo dobré knize. 10.2.8Pracovní anamnéza Vzdělání: Střední zdravotnická škola Pracovní zařazení: Pracuje jako zdravotní sestra v gastroenterologické poradně, jednosměnném provozu. Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: Dlouhá léta působila na jednom pracovišti. Během posledních dvou let začaly neshody s kolegyní, a proto dala výpověď. Od té doby vystřídala několik pracovišť. Vztahy na pracovišti: V nynějším zaměstnání je nespokojená, připadá si tam zbytečná. Nový kolektiv jí mezi sebe nepřijal. Pracovala tam týden a pak nastoupila do pracovní neschopnosti. V předchozích zaměstnáních měla stejné neshody a pocity, že je neschopna se na práci soustředit a vyjít s kolektivem. Ekonomické podmínky: Ekonomickou situaci hodnotí jako neuspokojivou. Vychovává a stará se sama o své dvě dcery. Bývalý manžel jí finančně pomůže jen minimálně. V poslední době má častěji pracovní neschopnost. 10.2.9Spirituální anamnéza Religiozní praktiky: Pacientka se k žádné víře nepřiklání. Žádné požadavky v této oblasti nemá. 37 10.3 Medicínský management 10.3.1Ordinovaná vyšetření Základní krevní odběry: sedimentace, biochemie, krevní obraz, hladiny antiepileptik, moč chemicky + sediment, EEG, Psychologické vyšetření, Psychiatrické vyšetření. 10.3.2Výsledky Tabulka č. 6 - Laboratorní hodnoty biochemického vyšetření krve - 16.1.2009 biochemické vyšetření hodnoty pacienta jednotka referenční hodnoty urea 5,2 mmo/l 2,5 - 8,3 kreatinin 77 umol/l 45 - 110 kyselina močová 245 umol/l 140 - 420 bilirubin celkový 9,1 umol/l 6,0 - 21,0 bilirubin konjugovaný 1,3 umol/l 0,0 - 6,8 ALT 0,24 ukat/l 0,10 - 0,70 AST 0,49 ukat/l 0,10 - 0,70 GMT 0,45 ukat/l 0,10 - 1,80 ALP 1,28 ukat/l 1,0 - 2,50 cholesterol 5,1 mmo/l 3,0 - 5,5 celková bílkovina 69 g/l 62 - 82 Na 139 mmo/l 135 - 148 K 4,0 mmo/l 3,7 - 5,3 Cl 100 mmo/l 95 - 108 Ca 2,49 mmo/l 2,10 - 2,90 Mg 1,02 mmo/l 0,66 - 1,05 P 1,39 mmo/l 0,60 - 1,60 glukóza 5,1 mmo/l 3,2 - 5,6 CRP 2,4 mg/l 0,0 - 5,0 TSH 0,58 mU/l 0,27 - 4,20 fT4 16,5 pmol/l 12,0 - 22,0 Výsledky biochemického vyšetření krve jsou v normě. 38 Tabulka č. 7 - Laboratorní výsledky hladin antiepileptik - 16.1.2009 hladiny antiepileptik hodnoty pacienta jednotka referenční hodnoty Valproat 327 umol/l 347 - 693 Lamotrigin 8,1 umol/l 4,0 – 58,0 Hladiny lamotriginu i valproatu odpovídají nízké hladině antiepileptika. Tabulka č. 8 - Laboratorní vyšetření krevního obrazu - 16.1.2009 KO hodnoty pacienta jednotka referenční hodnoty leukocyty 8,0 10^9/l 4,0 – 9,0 erytrocyty 3,42 10^12/l 3,80 - 5,30 hemoglobin 119 g/l 110 - 170 hematorkit 0,36 1 0,36 - 0,47 trombocyty 435 10^9/l 120 - 440 FW 3/12 Výsledky krevního obrazu jsou v normě. Tabulka č. 9 - Laboratorní vyšetření močového sedimentu - 16.1.2009 M+S hodnoty pacienta jednotka referenční hodnoty specifická hustota 1015 kg/m^3 pH 7,5 5,0 - 7,0 proetiny 0 arb.j. glukóza 0 arb.j. ketolátky 0 arb.j. urobilinogen 0 arb.j. bilirubin 0 erytrocyty 0-4 leukocyty 0-4 arb.j. Výsledky močového sedimentu jsou bez patologického nálezu. EEG klasifikace: Postiktální záznam. Graf abnormní II, difúzně zpomalené pozadí 7-8,5 Hz, intermitentní zpomalení theta a ojedinělé ostré vlny oboustranně fronto-centro-temporálně, více vlevo. Psychologické vyšetření: Adaptační reakce na nemoc a dlouhodobější stresy. Reaktivní depresivní syndrom. Psychiatrické vyšetření: Dominuje psychogenní faktor - neřešitelný konflikt, který evokuje jak záchvaty, nechť k jídlu tak depresivní syndrom. 39 10.3.3Konservativní léčba Dieta: č. 3 - racionální Výživa: perorální Pohybový režim: klid na lůžku, observace po epileptických záchvatech RHB: zajistit stabilitu při pohybu mimo lůžko 10.3.4Medikamentozní léčba • Per os: Tabulka č. 10 - Perorální medikamentózní léčba medikament v mg četnost podání léková forma léková skupina Depakine 500mg 0-0-1 potahované tbl. Antiepileptikum Lamictal 100mg 1-0-1/2 potahované tbl. Antiepileptikum Keppra 500mg 0-0-1/2 potahované tbl. Antiepileptikum Citalec 20mg 1-0-0 potahované tbl. Antidepresivum Ibalgin 400 0-1-0 tablety Analgetikum Stilnox 20 mg na noc 1tbl tablety Hypnotikum • Intravenózní: Tabulka č. 11 - Intravenózní léčba 1.den infuzní roztok v ml léková medikace v mg podání léková skupina 1. 80 ml Mannitol 20% i.v. - rychlá aplikace Infundibilium 2. 100 ml Dexamed 8 g i.v. Glukokortikoid 3. 250 ml Rivotril i.v. – pomalá aplikace Antiepileptikum • Per rectum: nic • Intramuskulární Tabulka č. 12 Intramuskulární léčba 1.den Název léková forma podání léková skupina 1. Apaurin 1amp. injekční roztok i.m. Anxiolytikum 10.3.5Chirurgická léčba : Není indikována. 40 10.4 Popis součastného stavu 10.4.1Popis fyzického stavu Tabulka č. 13 - Popis fyzického stavu ze dne 16. 1. 2009 1.den hospitalizace SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Hlava a krk Hlava mě občas bolí. Přisuzuji to mým potížím s krční páteří, s kterou se léčím již několik let. Také při psychické zátěži a někdy po záchvatu mě bolí hlava, tak jako dnes. S očima nemám problém, na opary netrpím. Zuby mám v pořádku, jen několik opravených kazů. Se štítnou žlázou jsem se nikdy neléčila. Hlava: bez zjevného poranění, udávaná bolest podle analogické škály č. 4 (viz příloha č. 2) Oči: zornice izokorické, reagují oboustranně na světlo (dokumentace lékaře), bělmo bílé Uši, nos, ústa: bez zvýšené sekrece. Pokousaný jazyk po epileptickém záchvatu. Zuby: vlastní chrup, udržovaný Štítná žláza: na pohled i pohmat nezvětšena Artéria karotis: dobře hmatné bez šelestu Hrudník a dýchací systém Dýchá se mi dobře, nekašlu. Ani při fyzické zátěži nemám potíže s dýcháním. Hrudník: na poklep nebolestivý, souměrný. Prsa: souměrná Dýchání: spontánní, čisté, pravidelné Hloubka: v normě Frekvence: 14/min, pravidelná Cyanóza: pouze při záchvatu, jinak nepřítomná Dušnost: nepřítomná Kašel: nepřítomný Bienstein škála 3 – není ohrožena v oblasti dýchání. (viz příloha č. 3) Srdečně- cévní systém Nikdy jsem neměla žádné srdeční potíže, ani žíly na nohách mě nebolí. S hemeroidy jsem měla potíže po porodu, ale to se vše upravilo. Při objevení prvního záchvatu jsem byla i kardiologicky vyšetřena, bez patologických změn. Srdeční akce: pravidelná, TK: 125/75 P: 76/min Pulz na DK: hmatný na všech arteriích Varix: nepřítomné Otoky: nepřítomné Břicho a GIT Břicho mě nebolí. Při psychickém stresu občas cítím bolest žaludku. Většinou se objevuje v práci, když nemám pravidelné stravování. Stolici mám nepravidelnou, spíš mám zácpu. DÚ: sliznice vlhké, bez povlaku, jazyk plazí ve střední čáře Břicho: měkké, na pohmat nebolestivé, zhojená jizva po apendicitis Játra: nezvětšená Slezina: nehmatná Nauzea: nepřítomná Peristaltika: plyny odcházejí, přítomná (lékařská dokumentace) Močový a pohlavní systém Žádné potíže nemám. Močení: pravidelné 4-6x denně Moč: čirá bez příměsí 41 Popis fyzického stavu SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Kosterně svalový systém Dnes jsem měla záchvaty, tak se cítím velice unavená a v celém těle pociťuji tíhu a bolest svalů. Myslím, že sama nikam nedojdu. Pocity únavy mívám i normálně během dne. Často mám bolesti krční, ale i bederní páteře. Pohyb: HK i DK normální spontánní hybnost, pohyb krční páteře v rotacích i inklinacích lehce omezený, Laségue sym. volný, Meningeální sy. negativní, pohyb v kloubech bez omezení, chůze s doprovodem pro pocit tíhy a bolesti svalů střední intenzity. Svalový tonus: při záchvatu - tonickoklonické křeče, jinak přiměřený. Nervově smyslový systém Mám strach z dalších záchvatů, nevím, kdy se zase objeví. Nedokážu to vůbec ovlivnit. Nechápu, proč se mi záchvaty opakují. Jsem stále ospalá, přes den usínám. Vědomí: (viz příloha č. 4) při záchvatu - porušené 3-5min. pak dezorientace - GSC: 9, normální stav - neporušené - GSC:15 Orientace: (viz příloha č. 5) po záchvatu – Mini Mentál: 1, zmatenost, nepoznává okolí, normální stav - orientována časem, místem i osobou, Mini Mentál: 9 Reflexy: zachované Řeč: vyjadřuje se bez potíží, bez afatické poruchy Zrak: brýle na čtení Sluch, čich, chuť, hmat: v normě Endokrinní systém Cukrovku nemám a se štítnou žlázou jsem nikdy problémy neměla. DM: dle laboratoře je glykémie v normě ŠŽ: na pohled a pohmat nezvětšená, laboratoř v normě Imunologický systém Nikdy jsem neměla s imunitou žádné potíže. Žádné imunologické vyšetření nebylo indikováno, alergii neuvádí, bez známek ekzému. Kůže a její adnexa S pokožkou nemám problémy. Vlasy a nehty si udržuji. Kůže: udržovaná, čistá Celistvost kůže: zaveden PŽK dnes 1.den, Dekubity: Nortonová stupnice - 31bodů, bez rizika vzniku. (viz příloha č. 6) Turgor: přiměřený Vlasy: ostříhané nakrátko, pocuchané Nehty: ostříhané, upravené Poznámky z tělesné prohlídky : Pacientka působí upraveným dojmem. Hodinu po přijetí na oddělení recidiva epileptického záchvatu s tonicko-klonickými křečemi, ztrátou vědomí, pěnou kolem úst, cyanózou, pomočením. Z důvodu proběhlých epileptických záchvatů se pacientka cítí unavená a slabá. Je však ochotna během dne spolupracovat při získávání anamnestických údajů. 42 10.4.2Aktivity denního života Tabulka č. 14 - Aktivity denního života ze dne 16. 1. 2009 1.den hospitalizace SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Doma Vždy jsem se normálně stravovala asi 3-4x denně. Dříve jsem myslela, že mám nějaké kilogramy navíc, tak jsem se snažila o něco zhubnout. Nyní si na jídlo moc času nenajdu, nemám chuť k jídlu, ale většinou doma něco malého sním. Jinak upřednostňuji zdravou a lehkou stravu. Informace dcery: Máma se většinou normálně nenají. Raději si uvaří kávu a dá si cigaretu. Dříve hodně cvičila a snažila se hubnout. Teď je hodně hubená, ale pravidelně nejí. V posledním roce snižovala hmotnost o 12 kg. Stravování V nemocnici Dostávám stravu pravidelně. Nemám moc chuť, ale snažím se něco sníst, i když nemám hlad. Někdy mívám až odpor něco sníst. BMI: 17,6 (podváha - viz příloha č. 7) Příjem výživy: Dieta č. 3, snížená chuť k jídlu, pocity sytosti, musí se nutit. Schopnost jíst: samostatně Doma Během dne vypiji 1500 – 2000ml tekutin. Nejraději mám neslazené minerální vody. Dám si i ovocnou šťávu, ale určitě mi nesmí chybět během dne kafe. Informace dcery: Máma pije normálně, ale dá si i alkohol. Příjem tekutin V nemocnici Tekutin tady mám dost. Je tady k dispozici čaj, ale potřebovala bych koupit neslazenou vodu. Dcery přijdou a přinesou ji. PVT: sledován od přijetí pacientky na lůžko. Per os:1450ml/24hod. čaj i.v.: 500ml FR Kožní turgor: přiměřený Doma S močením obtíže nemám, množství ani barvu nesleduji. Vylučování moče V nemocnici Jak jsem uvedla, žádné potíže nemám. Frekvence: od přijetí na lůžko pravidelná, moč žluté barvy, bez zápachu a patologických příměsí Vyprazdňování m.m. při záchvatu pomočena z důvodu proběhlého záchvatu, jinak kontinentní Přítomnost infekce: bez znatelných známek infekce, moč + sed. negativní Doma Se stolicí mívám občas problém. Vyprazdňuji se obtížně asi 1x za 4 dny. Vylučování stolice V nemocnici Trpím zácpou a mám pocit nadmutého a plného břicha. Nebyla jsem 2 dny. Stolice: zatím není 43 Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Doma Spím málo, často se v noci probouzím, někdy i 2-3x za noc. Cítím se unavená. Každý den vstávám před 6 hod. Informace dcery: Máma je často v noci vzhůru, někdy jí slyším když mě nechtěně probudí. Ráno brzy vstává do práce. Spánek a bdění V nemocnici Spím málo, mám lehký spánek, není tady klid a stále mě něco ruší. Cítím se vyčerpaná. Snad to v noci bude lepší. Spánek: na noc si žádá lék na spaní Relaxace: během dne spíše pospává, unavený výraz v obličeji, výrazné kruhy pod očima Doma Většinu času bývám v práci a jinak jsem doma. Chodím ven jen vyvenčit psa. Do společnosti moc nechodím, mám strach z opakovaní záchvatu. Informace dcery: V dřívější době, ještě před tím než měla máma ty záchvaty, byla více v pohodě, nyní je uzavřenější, nikdy nevíme, jestli bude mít záchvat nebo ne. Aktivita a odpočinek V nemocnici Dnes jsem spíše na lůžku, pociťuji tíhu ve svalech po prodělaných ranních záchvatech. Omezení: Dnes po ranních epileptických záchvatech je pacientka v lůžku, na toaletu dojde s doprovodem. Kompenzační pomůcky: ohrádka Zjištění rizika pádu: 5 - riziko pádu (viz příloha č. 8) Doma Je pro mě důležitá, raději se sprchuji. Hygiena V nemocnici Hygiena je důležitou součástí života. Dnes večer musím poprosit sestry, aby na mě dohlédly při sprchování, kdyby se náhodou znovu opakoval záchvat. Hygienické návyky: zachované, dnes potřebuje pomoc a dohled druhé osoby. Doma Občas pochybuji, zda jsem schopna zvládat všechny své povinnosti. Samostatnost V nemocnici Jsem zoufalá ze záchvatů, které mě vždy uvedou do stavu, kdy potřebuji pomoc. ADL: 80 bodů – lehká závislost (viz příloha č. 9) IADL: 75 bodů – nezávislá (viz příloha č. 10) 44 10.4.3Posouzení psychického stavu Tabulka č. 15 - Posouzení psychického stavu ze dne 16. 1. 2009 1.den hospitalizace SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí Nemám problém. Vědomí: normálně neporušené Při záchvatu – do 5min. porucha vědomí, s následující lehkou kvalitativní alterací, GSC: 9 Orientace Vím kde jsem a co se mnou je. Po záchvatu bývám zmatená. Orientace: schopna určení času, místa, osoby - Mini Mentál: 9 Po záchvatu zmatenost, nepoznává okolí - MiniMentál: 1 Nálada Cítím smutek a pochybnosti o sobě. Obávám se, co mě ještě čeká. Nálada: tenzí, úzkostnější, plačtivá. Beckova stupnice: 20-střední deprese (viz příloha č. 11) Stará Nemám problém. Zachovaná.Paměť Nová Normálně nemám problém. Když jsem po záchvatu, na okolnosti záchvatu si nepamatuji. V normálním stavu zachovaná. Po záchvatu – zmatenost Myšlení Nemám problém. Kognitivní funkce jsou v normě, myšlení logické. Temperament Bývám uzavřenější, hůře se adaptuji ve společnosti. Dříve jsem takové problémy neměla. Introvert. Sebehodnocení Cítím smutek a pochybnosti o sobě, zda jsem schopna zvládat všechny své povinnosti. Známky deprese, úzkosti a strachu. Vnímání zdraví Zdraví je pro mne určitě velice důležité. Budu se muset zamyslet nad lepším dodržováním životosprávy. Pacientka vnímá zdraví jako jednu z důležitých priorit v životě. Vnímání zdravotního stavu Jsem zdravotník a uvědomuji si závažnost epileptických záchvatů. Někdy propadám do pocitů beznaděje a nemohu pochopit, proč se mi záchvaty opakují. Reakce: Přiměřené se známkami úzkosti a napětí. Kladení otázek k nepochopení opakujícím se záchvatům. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění Před dvěma lety se mi objevily záchvaty, těžko se s tím smiřuji. Působí to na mou psychiku. Mám potíže v zaměstnání i soukromí. Reakce: Nechápe, proč se jí záchvaty vracejí. Psychický stav zhoršený. Reakce na hospitalizaci Nemocniční prostředí pro mě není neznámé. Už jsem tady opakovaně. Reakce: pozitivní Adaptace na onemocnění Jak jsem už uvedla, těžko se smiřuji se záchvaty, které jsou nečekané. Reakce: Obává se recidivy záchvatů. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres) Stále mám obavy ze zvládnutí svých povinností. Nevím, jak dále budou pokračovat záchvaty. Výraz tváře svědčí o obavách a nejistotě. Smutný výraz v očích, uhýbá pohledem, delší pomlky v řeči. Žádá informace o prognóze. Zkušenosti s hospitalizací Ležím zde opakovaně. Personál znám. Reakce: pozitivní 45 10.4.4Posouzení sociálního stavu Tabulka č. 16 - Posouzení sociálního stavu ze dne 16. 1. 2009 1.den hospitalizace SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Verbální Nemám potíže, všemu rozumím a mluví se mi dobře. Rozvinutá, bez komunikačních bariér. Komunikace Neverbální Myslím, že normální. Při komunikaci přiměřeně využívá gestikulaci i mimiku. O onemocnění Ano, už dříve mi byla mi vysvětlena problematika epilepsie. Nyní však nevím, proč se mi záchvaty opakují. Již dříve byla informována o svém onemocnění. Přesto se nyní dotazuje na další souvislosti svého onemocnění. O diagnostických metodách Vždy při kontrolách i hospitalizaci se většinou vyšetření opakují. Vím, o co jde. Je informována o možných vyšetřeních. O léčbě a dietě Léky mi už několikrát změnili, nechápu z jakého důvodu, stejně mívám záchvaty dále. Opakovaně zapomene na pravidelné užívání léků, které je důležité pro udržení hladiny antiepileptik. Informovanost O délce hospitalizace Jsem opakovaně přijatá a vím, že tady bývám tak 3 – 4 dny. Pacientka je o okolnostech a délce hospitalizace informována. Primární (role související s věkem a pohlavím ) Je mi 42 let, mám dvě dospívající dcery. Od doby, kdy mi začaly ty záchvaty, mám pocit, že nic nezvládám. Jsem na všechno sama a nevím, jestli jsem schopna vše zvládnout tak, jak bych chtěla. Zjevné verbální projevy pocitů nezvládání situace a nutnosti změny životního stylu. Sekundární ( související s rodinou a společenskými funkcemi ) Jsem rozvedená 12 let, starám se sama o děti a domácnost, chodím do práce, kde se cítím být zbytečná. Někdy se sejdu s přáteli. Poukazuje na nepochopení okolí, hlavně v zaměstnání. Cítí se být přehlížena a nepochopena. Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace Terciální (související s volným časem a zálibami ) V poslední době moc volného času nemám a žádným zálibám se nevěnuji. 46 11 Situační analýza Pacientka ve věku 42 let, léčená poslední dva roky pro epilepsii. Přivezena ZZS kolem 8.30 hodin ranní na akutní ambulanci po opakovaném záchvatu s křečemi s poruchou vědomí. První záchvat kolem 6té hodiny, náhlý pád s tonicko-klonickými křečemi, lehce pokousaná. Do jedné hodiny pak recidiva záchvatu. Při příjmu na oddělení pacientka při vědomí, oči zavřené, na oslovení reaguje, lehká kvalitativní alterace vědomí, působí unaveným dojmem. Během získávání anamnestických údajů a posuzování stavu u pacientky znovu náhlý stav poruchy vědomí s tonicko-klonickými křečemi, pěna kolem úst, po křečích zmatená, nepoznává okolí. Velké riziko poranění. Zjištění rizika pádu. Během observace se stav zcela upravil. Po opakovaných záchvatech cítí tíhu a bolest ve svalech. Stěžuje si i na bolest hlavy. Pacientka spí málo, má lehký spánek, pokud není klid, opakovaně se budí. Velkou roli hraje psychická zátěž z celkové zdravotní situace. Cítí se zvýšeně unavená a vyčerpaná. Z důvodu svých zdravotních potíží pociťuje smutek a pochybnosti o sobě, zda je schopna zvládnout všechny své povinnosti na dobré úrovni. Stěžuje si na neshody v zaměstnání. Podle Beckovy sebeposuzovací stupnice je zjištěna lehká až střední deprese. Společnosti se spíše vyhýbá pro obavy z možného opakování záchvatů. Kladením otázek poukazuje na nepochopení svého zdravotního stavu. Z daných informací je patrné nedodržování životního režimu. Poslední rok se snažila cíleně zhubnout. Nyní má sníženou chuť k jídlu, někdy pociťuje až odpor něco sníst. Podle BMI se u pacientky zjistila podváha. Trpí zácpou a má pocit nadmutého a plného břicha. Po opakovaných záchvatových stavech je dnes pacientka podle Barthelova testu základních všedních činností - ADL mírně závislá na pomoci zdravotnického personálu v oblasti hygieny, vyprazdňování a úpravy zevnějšku. 47 12 Přehled stanovaných ošetřovatelských diagnóz Uspořádání podle priorit pacientky 1. Únava 00093 z důvodu nedostatečného odpočinku a psychického vytížení, projevující se verbalizací pacientky, unaveným výrazem v obličeji, výraznými kruhy pod očima. 2. Deficitní znalost 00125 z důvodu nepochopení opakovaných zdravotních potíží (záchvatů), projevující se verbalizací, dotazováním, nedodržováním léčebných pokynů, nesprávným užíváním léků, požíváním alkoholu, opakovaným výskytem záchvatů. 3. Akutní bolest 00132 svalů střední intenzity a hlavy podle analogické škály č. 4 z důvodu opakovaných křečových stavů, projevující se verbalizací pacientky. 4. Úzkost mírná až střední 00146 z důvodu změny zdravotního stavu, možného opakování záchvatu, krize v zaměstnání (konflikty s kolegyněmi), projevující se tenzí, úzkostnější, plačtivou náladou. Beckova stupnice: 20 bodů - střední deprese. 5. Porušený spánek 00095 v důsledku psychické zátěže z onemocnění, projevující se pozdním usínáním a přerušovaným spaním. 6. Situačně snížená sebeúcta 00120 z důvodu nezdarů a konfliktů v zaměstnání a negativním přístupem kolegyň, projevující se poruchou společenské angažovanosti, pocity bezvýchodnosti, negativním přístupem k sobě samé. 7. Poškozená sociální interakce 00052 z důvodu nepředvídatelnosti epileptického záchvatu, projevující se uzavřeností a nedostatečným společenským životem. 8. Nedostatečná výživa 00002 z důvodu psychických faktorů projevující se snížením chuti k jídlu a odporem něco sníst, BMI 17,6 – podváha. 48 9. Akutní zmatenost 00128 jako následek epileptického záchvatu, projevující se dezorientací, neobratností při pohybu, amnézií na prodělaný záchvat. 10. Zácpa 00011 z důvodu porušeného příjmu potravy projevující se sníženou frekvencí vyprazdňování tlustého střeva 1x za 3-4 dny a nepříjemným pocitem nadýmání a plnosti. 11. Poškození ústní sliznice 00045 z důvodu křečovitého stavu při epileptickém záchvatu, projevující se pokousaným jazykem. 12. Deficit sebepéče při koupání a hygieně 00108, vyprazdňování 00110 z důvodu momentální indispozice po proběhlých epileptických záchvatech, projevující se mírnou závislostí na zdravotním personálu a podle Barthelova testu základních všedních činností - ADL mírně závislá. 13. Riziko traumatu 00038 jako následek náhlého pádu při epileptickém záchvatu s poruchou vědomí, svalovými křečemi (horních i dolních končetin, v obličeji – možnost pokousání), zmateností (při nebo po záchvatu), poruchou vnímání, zvýšeným neklidem. 14. Riziko aspirace 00039 z důvodu poruchy vědomí, nahromadění slin v dutině ústní, pěnou kolem úst a cyanózou. 15. Riziko infekce 00004 z důvodu zavedení periferního žilního katétru s možnými projevy jako je zčervenání, bolest, otoku, zvýšená tělesná teplota. 49 13 Ošetřovatelské diagnózy dle NANDA taxonomie II Plán péče u vybraných ošetřovatelských diagnóz 13.1 Ošetřovatelská diagnóza: č. 1 Riziko traumatu 00038 jako následek náhlého pádu při poruše vědomí při mimovolných svalových kontrakcích, křečích (horních i dolních končetin, v obličeji – možnost pokousání), zmatenosti (při nebo po záchvatu), poruše vnímání, chápání a zvýšeném neklidu. Cíl: Pacient je bez zranění, nebo je zranění minimální. Výsledná kritéria : 1. Pacientka má minimalizovány rizikové faktory způsobující zranění – ihned. 2. Pacientce je poskytnuta náležitá první pomoc – ihned podle stavu pacientky. 3. Pacientka si uvědomuje realitu, místo, čas a orientuje se – po odeznění záchvatu. 4. Pacientka je stabilizována bez křečí - během observace. Plán intervencí: 16. 1. 2009 1. Ulož při záchvatu pacientku do vodorovné polohy a uvolni oděv kolem krku – ihned (sestra s pomocí zdravotnického asistenta). 2. Odstraň z okolí pacientky předměty, které by mohly způsobit poranění (zvláště pozor na poranění hlavy – podložit polštářem) – ihned (sestra s pomocí zdravotnického asistenta). 3. Opatři lůžko ochrannými bočnicemi, které se měkce obloží – ihned (sestra s pomocí zdravotnického asistenta). 4. Vyčkej konce záchvatu. (sestra) 5. Nebraň záškubům nebo tonické křeči, nerozevírej násilím ústa (sestra, zdravotnický asistent). 6. Všímej si, jak záchvat vypadá a jak probíhá – průběžně (sestra). 7. Všímej si anamnézy s ohledem na okolnosti, za kterých k záchvatům došlo (doba, činnost, stres, hlučnost, svědci) – průběžně během záchvatu (sestra). 50 8. Ulož pacientku po odeznění záchvatu a trvající poruše vědomí do stabilizované polohy – po záchvatu (sestra). 9. Pootevři ústa a vyčisti dutinu ústní, vyčkej návratu k plnému vědomí – po záchvatu (sestra). 10. Uklidňuj slovně pacientku při postparoxysmální dezorientaci, fyzicky neomezuj pohyb, pokud to není nezbytně nutné – po záchvatu (sestra, zdravotnický asistent). 11. Zjisti, zda nedošlo k poranění (hlavy, jazyka, obratlů) – po záchvatu (sestra). 12. Podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinek – ihned (sestra). 13. Zajisti bezpečnost pacientky – observace – průběžně (sestra, zdravotnický asistent). 14. Zajisti klid, chraň před rušivými podněty – průběžně po záchvatu (sestra, zdravotnický asistent). 15. Kontroluj užívání antiepileptik, zda je správně podávána medikace – průběžně během hospitalizace (sestra). 16. Proveď písemný záznam do dokumentace – průběžně (sestra). 17. Učiň všechna potřebná opatření k prevenci záchvatových stavů – průběžně během hospitalizace (sestra). Realizace: Krátce po přijetí pacientky na oddělení recidiva záchvatového stavu s náhlou ztrátou vědomí. Při realizaci intervencí byla snaha o maximální zajištění bezpečnosti při probíhajících tonicko-klonických křečích. Podání ordinované medikace. Po odeznění záchvatu zajištěna bezpečná poloha, zajištěn zvýšený dohled a klid. Proveden záznam do dokumentace s ohledem na okolnosti vzniku a průběh záchvatu. Zaměření se na přesné užívání antiepileptické medikace. Hodnocení: Efekt úplný. Do 5 minut odeznění křečového stavu. Po 3 hodinách observace se stav vědomí zcela upravil. Pacientka bez známky traumatu. Pouze pokousání jazyka, které nebylo možné ovlivnit. 51 13.2 Ošetřovatelská diagnóza: č. 2 Deficitní znalost 00125 z důvodu nepochopení opakovaných zdravotních potíží (záchvatů), projevující se verbalizací, dotazováním, nedodržováním léčebných pokynů, nesprávným užíváním léků, požíváním alkoholu, opakovaným výskytem záchvatů. Cíl: Pacientka a její okolí má dostatek informací o dodržování životosprávy a léčebného režimu. Výsledná kritéria: 1. Pacientka chápe nutnost dodržování léčby a životosprávy – do 3 dnů. 2. Pacientka spolupracuje na léčebném režimu – do 24 hodin. 3. Pacientka chápe svou nemoc a léčbu – do 3 dnů. 4. Pacientka zahájí potřebné změny při dodržování režimu a léčby – do 24 hodin. Plán intervencí: 16. 1. 2009 1. Zhodnoť stupeň informovanosti pacientky a její rodiny o zásadách léčby a životosprávy epileptika – během 24 hodin (sestra). 2. Povzbuzuj pacientku, aby se ptala na vše, co jí není jasné – průběžně (sestra). 3. Používej výrazy, kterým pacientka rozumí – při podávání informací (sestra). 4. Dej pacientce a jeho rodině k dispozici příslušnou literaturu - brožury - do propuštění (sestra). 5. Vysvětli nutnost dodržovaní správné životosprávy (dostatečný spánek, omezení alkoholu, atd.) - do propuštění (sestra). 6. Upozorni na nutnost dodržovat předepsanou léčbu – pravidelně užívat léky – do 24 hodin (sestra). 7. Zdůrazni nutnost pravidelných návštěv u lékaře - do propuštění (sestra). 8. Pouč pacientku o zaznamenávání proběhlých záchvatech, aurách do deníku – do propuštění (sestra). 9. Trpělivě podávej informace pacientce – průběžně (sestra). 10. Ověř si, jestli informace byly pochopeny a zapamatovány - do propuštění (sestra). 52 Realizace: U pacientky byly zhodnoceny nedostatky informovanosti o správné životosprávě a dodržování léčby. Průběžně se povzbuzovala k lepší komunikaci. Pacientce i její rodině byla doporučena literatura týkající se jejího onemocnění a dodržování režimu. Hodnocení: Efekt uspokojivý. Pacientka dává najevo zájem o zlepšení léčebného režimu. Začala spolupracovat a zajímat se o nemoc a léčbu. Četla předložené publikace se zaměřením na informovanost epileptika s pozitivní zpětnou vazbou. Při další dobré spolupráci s pacientkou je velký předpoklad ovlivnění jejích záchvatových stavů. Doporučuji pokračovat v daných intervencích. 53 13.3 Ošetřovatelská diagnóza: č. 3 Nedostatečná výživa 00002 z důvodu nedostačujícího příjmu potravy v poměru k metabolickým požadavkům, podpořená psychickými faktory projevující se snížením chuti k jídlu, odporem něco sníst a váhovým úbytkem, BMI 17,6 – podváha, (normální hodnota 18,5 - 24,9). Cíl: Pacientka dosáhne přírůstku na váze a osvojí si změnu životního stylu. Výsledná kritéria: 1. Pacientka zná zdravý životní styl – do týdne. 2. Pacientka zná energetické hodnoty potravin – do týdne. 3. Pacientka si umí naplánovat vyváženou stravu – do týdne. 4. U pacientky dojde k optimálnímu zvýšení hmotnosti o 5kg – do 3 měsíců. 5. Pacientka si monitoruje hmotnost – 1x týdně. 6. Pacientka souhlasí s psychoterapií – do ukončení hospitalizace. Plán intervencí: 16. 1. 2009 1. Pouč pacientku o vzniku a příčině přispívajících faktorů její podváhy - do 2 dnů (sestra). 2. Posuď stupně deficitu – do 24 hodin (sestra). 3. Zjisti stravovací návyky pacientky, kterým jídlům dává přednost a které nemá ráda – do 2 dnů (sestra, zdravotnický asistent, nutriční terapeut). 4. Domluv konzultaci s nutričním terapeutem – do 2 dnů (sestra). 5. Sestav individuální nutriční plán s pomocí nutričního terapeuta – do 2 dnů (nutriční terapeut). 6. Sleduj množství příjmu potravy – průběžně (sestra, zdravotnický asistent). 7. Motivuj pacientku ke výšení hmotnosti – průběžně (sestra, zdravotnický asistent). 8. Doporuč pacientce, aby se pravidelně vážila a váhu si zaznamenávala v intervalu 1x týdně – do 3 dnů (sestra). 9. Informuj pacientku o energetických hodnotách potravin – do týdne (nutriční terapeut). 10. Dodržuj zásady stolování – průběžně (sestra, zdravotnický asistent). 54 Realizace: U pacientky byl posouzen stupeň deficitu pomocí BMI, který poukázal na podváhu. Byly probrány faktory, které jsou příčinou poruchy výživy se zaměřením na psychickou stránku. Zjednána konzultace s nutričním terapeutem na sestavení individuálního nutričního plánu a seznámení s energetickými hodnotami potravin. Pacientce vysvětleno pravidelné vážení a zaznamenávání hodnot pro pozdější zhodnocení. Doporučena psychoterapie. Hodnocení: Efekt částečný. Pacientka se zajímá o zdravý životní styl. Chápe nutnost pravidelného sledování své váhy. Souhlasí s pomocí psychoterapeuta. V plánu je konzultace s nutričním terapeutem. Doporučuji se zaměřit na následující péči po propuštění, kontrolu tělesné hmotnosti a dodržování nutričního plánu. Pro dosažení plánovaného cíle je nutno dále pokračovat v naplánovaných intervencích a opakovaně hodnotit stav pacientky. 55 14 Celkové hodnocení Pacientka po opakovaných epileptických záchvatech s tonicko-klonickými záškuby nejspíše vázanými na nepravidelné užívání léků a spánkovou deprivací. Poslední záchvat, v pořadí třetí, proběhl krátce po přijetí na lůžkové oddělení. Bylo zajištěno bezpečí, jak v průběhu epileptického záchvatu, tak i po něm. Během 3 hodinové observace se stav pacientky postupně upravil. Následně byla pacientka schopna běžně komunikovat. Důležitým úkolem bylo poučit ji o samotném předcházení epileptickému záchvatu správnou životosprávou a léčbou. Pacientka projevila zájem o zlepšení životosprávy a spolupracovala. Bolesti hlavy a svalů, související s proběhlými záchvaty, odezněly po dostatečném odpočinku a podání jednorázové analgetické medikace dle ordinace lékaře. Přetrvávající psychické potíže, vyplývající ze snížené kvality života, se projevily depresí. Se souhlasem pacientky se zahájila psychoterapie a nasadila se antidepresivní léčba. Předpoklad, že se bude stav zlepšovat, je velký. Váhový úbytek se řeší interdisciplinární spoluprací s nutričním terapeutem. Pacientka je pobízena ke spolupráci s pozitivní zpětnou vazbou a motivována ke sledování váhového přírůstku. Součastně probíhá psychoterapie, která se významně podílí na zlepšení celkového stavu. Naplánované intervence byly vhodně zvolené a díky správné realizaci pomohl zlepšit stávající zdravotní stav pacientky. K udržení a dosažení dlouhodobějších cílů je nutné dále pokračovat v určených intervencích. Dále se věnovat opakovanému hodnocení a v případně potřeby úpravě plánu péče. 56 Závěr Doufám, že tato práce přinesla základní informace o nejčastějším vážném onemocnění mozku, jakou je epilepsie. Předpokládám, že se pomocí těchto řádků podaří šířit ve veřejnosti pochopení a větší povědomí o tom, co epilepsie je a že se s jejím přispěním odstraní mýty, které stále tuto nemoc obklopují. Dále doufám, že se mi podařilo přehledně upozornit na správné zásady první pomoci při záchvatu, ale i další okolností samotného záchvatu či stavu bezprostředně po něm. Upozorňuji na problematiku choroby a potřeby nemocného i jeho rodiny. Chci věřit, že pomocí jednotlivých fází ošetřovatelského procesu se nahlíží a chápe člověk postižený epilepsií nejen somaticky, ale i po stránce bio-psycho-sociální. Z práce vyplývá, že stanovené cíle a výsledné kritéria jsou dosaženy pomocí naplánovaných vhodných intervencí a jejich realizací. To pozitivně ovlivňuje dané problémy a tím i zlepšuje celkový stav nemocného tak, že jeho nemoc je vedlejší a dokáže žít plnohodnotný život. Myslím si, že jsem prací sdělila dostatek informací k tomu, abychom pochopili co je epilepsie a kdo je epileptik. Kdo jiný by se k této problematice měl pozitivně postavit než my zdravotníci, kteří máme nejblíže k problematice takto znevýhodněných lidí. Nikdo z nás nemůže vědět, jaké problémy a překážky překvapí na cestě životem právě nás. 57 Seznam použitých zdrojů literatury 1) AMBLER, Z. Neurologie po studenty lékařské fakulty. Praha: Univerzita Karlova – Karolinum, 2002. ISBN 80-246-0080-3 2) ARCHALOUSOVÁ, A.; SLEZÁKOVÁ, Z. Aplikace vybraných ošetřovatelských modelů a komunitní praxe. NUCLEUS HK, 2005. ISBN 80-86225-63-1 3) Commission on Classification and Terminology of the ILAE. Proposal for revise clinical and elektroencefalografic classification of seizures. Epilepsia 22, 1981, s. 489-501. 4) Commission on Classification and Terminology of the ILAE. Proposal for Classification of Epilepsies and Epileptic Syndromes. Epilepsia 30, 1989, s. 389-399. 5) ČUPKA, J.; NEŠPOR, K.; KRÁLÍKOVÁ, E.; DOHNAL, K.; MUCHA, C.; KONŠTACKÝ, S. Léčba závislosti na tabáku v ordinaci praktického lékaře. Praha: Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře 2005. ISBN 80- 903573-7-7 6) DONGES, M. E.; MOORHOUSE, M. F. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing, 2002. ISBN 80-7169-294-8 7) FRANK, H.; NEETER, M.D. The Ciba Collection of Medical Ilustrations. U.S.A. CIBA-GEIGY Corporation, 1992. ISBN 0-914168-11-8 8) HADAČ, J. Epilepsie – základy diagnostických a léčebných postupů. Praha: Maxdorf s.r.o. 2003. ISBN 80-7345-006-2 9) JEDLIČKA, P.; KELLER, O. et al. Speciální neurologie. Praha: GALEN, KAROLINUM, 2005. ISBN 80-7262-312-5 (Galen), ISBN 80-246-1079-5 58 10) KOMÁREK, V. a kolektiv EpiStop. Soubor minimálních diagnostických a terapeutických standardů u pacienta s epilepsií I – VIII. Praha: Maxdorf s.r.o., 2004. ISBN 80-7345-040-2 11) KONTROVÁ, Ľ.; ZAČEKOVÁ, M.; HULKOVÁ, V. a kolektiv. Štandardy v ošetrovateľstve. Martin: OSVETA, 2005. ISBN 80-8063-198-0 12) KOZIEROVÁ, a kol.: Ošetřovatelstvo 1. OSVETA, 1995. ISBN 80-217-0528-0 13) MAREČKOVÁ, J. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1399-3 14) MASTILIAKOVÁ, D. Úvod do ošetřovatelství. I. díl. Praha: Univerzita Karlova – Karolinum, 2005. ISBN 80-246-0429-9 15) MIKŠOVÁ, Z.; FROŇKOVÁ, M.; HERNOVÁ, R.; ZAJÍČKOVÁ, M. Kapitoly z ošetřovatelské péče I. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1442-6 16) MUMENTHALER, M.; MATTLE, H. Neurologie. Praha: Grada Publishing, 2001. ISBN 80-7169-545-9 17) NEJEDLÁ, M. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada publishing, 2006. ISBN 80-247-1150-8 18) NEVŠÍMALOVÁ, S.; RŮŽIČKA, E.; TICHÝ, J. et al. Neurologie. Praha: GALEN, KAROLINUM, 2002. ISBN 80-7262-160-2 19) SEIDL, Z.; OBENBERGER, J. Neurologie pro studium i praxi. Praha: Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0623-7 20) SLEZÁKOVÁ, Z. Neurologické ošetrovateľstvo. Martin: OSVETA, 2006. ISBN 80-8063-218-9 59 21) STAŇKOVÁ, M. Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2006. ISBN: 80-7013-323-6 22) ŠAFRÁNKOVÁ, A.; NEJEDLÁ, M. Interní ošetřovatelství II. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1777-8 23) ŠKRLA, P. Především neublížit. Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2005. ISBN 80-7013-419-4 24) TRACHTOVÁ, E. a kolektiv. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských oborů v Brně, 2006. ISBN 80-7013-324-4 25) VOJTĚCH, Z. Epilepsie dospělých. TRITON, 2000. ISBN 80-7254-096-3 26) VOKURKA, M.; HUGO, J. a kolektiv. Velký lékařský slovník 4. vydání. Maxdorf 2004. ISBN 80-7345-037-2 Časopisy: 27) ELIÁŠOVÁ, M.; VOLDŘICH. M. Sestra 1/2009, strana 22. Náhlé příhody v neurologii – Epilepsie. Praha: Mladá fronta a. s. ISSN 1210-0404 28) HOVORKA, J.; NEŽÁDAL, T.; HERMAN, E. Psychiatrie pro praxi 2/2003. Epileptické a neepileptické psychogenní záchvaty. Nakladatelství Solen s.r.o. ISSN 1213-0508 29) HOVORKA, J.; HERMAN, E.; NEŽÁDAL, T. Psychiatrie pro praxi 3/2004, strana 45-50. Epilepsie a základy antiepileptické léčby - část I. Nakladatelství Solen s.r.o. ISSN 1213-0508 60 30) HOVORKA, J.; HERMAN, E.; NEŽÁDAL, T. Psychiatrie pro praxi 4/2004, strana 13-17. Epilepsie a základy antiepileptické léčby - část II.. Nakladatelství Solen s.r.o. ISSN 1213-0508 31) HOVORKA, J.; HERMAN, E.; BAJAČEK, M.; DOUBEK, P.; PRAŠKO, J. Neurologie pro praxi 2/2005, strana 89-94. Psychiatrické aspekty epilepsie. Nakladatelství Solen s.r.o, ISSN 1213-1814 32) ROTH, J.; PREISS, M.; UHROVÁ, T. Deprese v neurologické praxi – 1. část GALÉN, Praha 1999 33) ZACHOVÁ, N. Sestra 5/2005, strana 65. Implantace stimulátoru vagového nervu. Praha: Mladá fronta a. s. ISSN 1210-0404 34) ZUZÁKOVÁ, E. Sestra 1/2009, strana 29. Fyzikální vyšetření – metoda získávání a objektivizace údajů v ošetřovatelském procesu. Praha: Mladá fronta a. s. ISSN 1210-0404 Internetové odkazy: 35) Bílá kniha epilepsie 2001 [online]. Dostupné na internetu: http://www.epilepsie.cz 36) Co bychom měli vědět o epilepsii [online]. Dostupné na internetu: http://www.desitin.cz 37) CARDION s.r.o. - Epileptologie - VNS Therapy [online]. Dostupné na internetu: http://www.cardion.cz 38) Souhrn mezinárodních diagnostických a terapeutických standardů u pacientů s epilepsií 2007 [online]. Dostupné na internetu: http://www.epistop.cz 61 Seznam zkratek A - samovolný potrat ADL - activity daily living ALT - alaninamonotransferáza, enzym ALP - alkalická fosfatáza, enzym amp. - ampule ARO - anesteziologicko resuscitační oddělení AST - aspartátaminotransferáza,enzym BMI - body mass index BZD - benzodiazepiny Ca - karcinom, vápník CBZ - karbamazepin Cl - chlor CRP - C- reaktivní protein CT - počítačový tomograf D - dech DK - dolní končetiny DÚ - dutina ústní DM - diabetes melitus EEG - elektroencefalografie EKG – elektrokardiografie ETS - etosuximid FR - fyziologický roztok FW – sedimentace erytrocytů GMT - gamaglutamyltranspeptidáza, enzym GBD - gabapentin GSC - Glasgow koma skore GTCS - generalizovaný tonicko-klonický záchvat IADL - Instrumental Activity Daily Living i. m. - intramuskulární i. v. - intravenózní JIP - jednotka intenzivní péče K - kalium 62 kg - kilogram KO - krevní obraz LHK - levá horní končetina LEV - levetiracetam LTG - lamotrigin LTV – léčebná tělesná výchova Mg - horčík MRI - magnetická rezonance M+S - moč chemicky +sediment Na – sodík OXC - oxkarbazepin P - pulz, fosfor PET - pozitivní emisní tomografie PGB - pregabalin PHT - phenobarbital PM - poslední menstruace P + VT – příjem a výdej tekutin PŽK – periferní žilní katétr RHB - rehabilitace SSRI – inhibitory zpětného vychytávání serotoninu - antidepresiva III. generace ŠŽ - štítná žláza T4 - tetrajodtyronin TK - tlak krve TSH - tyreotropní hormon adenohypofýzy TT - tělesná teplota TPM - topiramát UPT - umělé přerušení těhotenství VAS - vizuální analogová škála VNS - vagový nervový stimulátor VPA - valproát ZZS - zdravotní záchranná služba 63 Seznam tabulek Tabulka č. 1 - Doporučená volba léků podle typu záchvatu 23 Tabulka č. 2 - Identifikační údaje pacienta 32 Tabulka č. 3 - Vitální funkce při přijetí 32 Tabulka č. 4 - Léková anamnéza 34 Tabulka č. 5 - Gynekologická anamnéza 35 Tabulka č. 6 - Laboratorní hodnoty biochemického vyšetření krve 37 Tabulka č. 7 - Laboratorní výsledky hladin antiepileptik 38 Tabulka č. 8 - Laboratorní vyšetření krevního obrazu 38 Tabulka č. 9 - Laboratorní vyšetření močového sedimentu 38 Tabulka č. 10 - Perorální medikamentózní léčba 39 Tabulka č. 11 - Intravenózní léčba 39 Tabulka č. 12 - Intramuskulární léčba 39 Tabulka č. 13 - Popis fyzického stavu 1.den hospitalizace 40 Tabulka č. 14 - Aktivity denního života 1.den hospitalizace 42 Tabulka č. 15 - Posouzení psychického stavu 1.den hospitalizace 44 Tabulka č. 16 - Posouzení sociálního stavu 1.den hospitalizace 45 64 Seznam příloh Měřící techniky Příloha č. 1 - Fagerströmův dotazník závislosti na nikotinu 65 Příloha č. 2 - Typy vizuálních měřítkových analogických škál bolesti 66 Příloha č. 3 - Bienstein škála k hodnocení situace a rizik v oblasti dýchání 67 Příloha č. 4 - Glasgow Coma Scale GCS 69 Příloha č. 5 - Zkrácený mentální bodovací test podle Gainda 70 Příloha č. 6 - Hodnocení rizika vzniku dekubitů – rozšířená stupnice Nortonové 71 Příloha č. 7 - Vzorec pro výpočet BMI 72 Příloha č. 8 - Zjištění rizika pádu 73 Příloha č. 9 - Barthelův test základních všedních činností (ADL-activity daily living) 74 Příloha č. 10 - Test instrumentálních všedních činností dle Lawsona a Bodyho (IADL- Instrumental Activity Daily Living) 75 Příloha č. 11 - Beckova sebeposuzovací stupnice deprese 76 Obrázky Příloha č. 12 Obrázek č. 1 - Záchvatová aktivita-záchvaty ložiskové a generalizované 12 Příloha č. 13 Obrázek č. 2 - Fokální simplexní záchvaty 78 Příloha č. 14 Obrázek č. 3 - Fokální komplexní záchvaty 79 Příloha č. 15 Obrázek č. 4 - Generalizovaný tonicko-klonický záchvat 80 Příloha č. 16 Obrázek č. 5 - Absence 81 Příloha č. 17 Obrázek č. 6 - Status epileptiku 82 Příloha č. 18 Obrázek č. 7 - Elektroencefalografe 83 Příloha č. 19 Obrázek č. 8 - Schéma zapojení stimulační elektrody VNS 84 Přílohy Výsledky měřících technik Příloha č. 1 Fagerströmův dotazník závislosti na nikotinu (Léčba závislosti na tabáku v ordinaci praktického lékaře 2005) Fagerströmův dotazník závislosti na nikotinu Otázky 0 bodů 1 bod 2 body 3 body 01 . Jak brzo po probuzení si zapalujete svoji první cigaretu Po 60 min. Za 31 až 60min. Za 6 až 30 minut Do 5 minut 02 . Je pro vás těžké nekouřit v místech kde je to zakázáno?(Kino,sport,kostel,hala …) Ne Ano 03 . Která cigareta vás nejvíce uspokojí? Kterákoliv kromě první První ráno 04 . Kolik cigaret vykouříte za den? 10 nebo míň 11 - 20 21 - 30 31 a více 05 . Kouříte v průběhu dopoledne více,než v ostatním denním čase? Ne Ano 06 . Kouříte,i když jste nemocný a většinu dne jste na lůžku? Ne Ano 07 . Jaký obsah nikotínu mají cigarety,které kouříte? Méně jak 0,5 mg 0,6 – 1,1 mg Více jak 1,1 mg 08 . Jak často vdechujete (šlukujete) cigaretový dým? Nikdy Někdy Vždy Hodnocení: FTQ body: Vyhodnocení: 4 00 - 04 body Neznamená závislost na nikotínu 05 - 06 bodů Střední závislost na nikotinu 07 – 09 bodů Silná závislost na nikotinu 10 – 11 bodů Velmi silná závislost na nikotinu Příloha č. 2 Zhodnocení stupně bolesti (Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi 2006) Typy vizuálních škál pro vyjádření intenzity bolesti A – analogická měřítková škála B - škála výrazů obličeje C - analogická měřítková škála (teploměr) Hodnocení bolesti (podle Institutu Gustave Roussy) Jméno: E. F. Datum: 1. den hospitalizace Posouzení bolesti pacientem 1. Uveďte, jak silné bolesti jste pociťoval žádné během posledních 48 hod.? mírné střední silné 2. Kolik hodin během dne pociťujete bolest? .3..... hod. 3. Jak dlouho v průběhu 24 hod. spíte? .4.….hod. 4. Pozorujete zmenšení bolestí po předepsané léčbě? Ano ne Označte na přímce místo, které odpovídá snížení vašich bolestí: 0/-*-----------------------------------/10 40 8 2 Příloha č. 3 Bienstein škála k hodnocení situace a rizik v oblasti dýchání (Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi 2006) Bienstein škála k hodnocení situace a rizik v oblasti dýchání Ochota spolupracovat Ochoten kontinuálně spolupracovat 0 Spolupracuje na požádání 1 Občas spolupracuje 2 Nechce nebo nemůže spolupracovat 3 Současné plicní onemocnění Nemá žádné 0 Lehké infekce v oblasti nosu a úst 1 Infekce v průduškách 2 Plicní onemocnění 3 Prodělané plicní onemocnění Neprodělal žádné 0 V posledních 3 měsících prodělal lehké plicní onemocnění 1 V posledních 3 měsících prodělal plicní onemocnění s těžkým průběhem 2 Plicní onemocnění s následky na dýchacích cestách 3 Porucha imunity Není 0 Lehké oslabení imunity,které nesouvisí s generalizovanou infekcí 1 Výraznější porucha imunity 2 Úplné selhání imunity 3 Protracheální manipulace Žádné výkony v dýchacích cestách 0 Ošetřovatelské výkony v nose a v ústech 1 Oronasální odsávání 2 Endotracheální odsávání 3 Kuřák/pasivní kuřák Nekouří a nebývá v zakouřené místnosti 0 Méně než 6 cigaret denně/bývá v zakouřené místnosti 1 Kouří denně 6-15 cigaret denně/v blízkém okolí jsou kuřáci 2 Intenzivní kuřák 3 Bolest Nemá 0 Lehké trvalá bolest 1 Silnější bolest bez vlivu na dýchání 2 Silná bolest ovlivňující dýchání 3 Porucha polykání Žádná 0 Porucha polykání tekutin 1 Porucha polykání tekuté a kašovité stravy 2 Porucha polykání veškeré stravy a slin 3 Omezení pohybu Žádné 0 Porucha kompenzovaná holí či změnou držení těla 1 Pobyt na lůžku,pouze sezení v křesle 2 Úplné omezení pohybu,pouze na lůžku 3 Povolání ohrožující plíce Nevykonává takové povolání 0 Pracoval 1-2 roky v zaměstnání ohrožující plíce 1 Pracoval 2-10 let v zaměstnání ohrožující plíce 2 Více než 10 let ve zvlášť exponovaném prostředí 3 Intubační narkóza/respirátor Nebyly v posledních 3 týdnech 0 Krátká intubační narkóza (do 2 hodin) 1 Déletrvající narkóza (nad 2 hodiny 2 Několik narkóz nebo napojení delší než 12 hodin 3 Stav vědomí Při vědomí 0 Somnolence 1 Sopor 2 Koma 3 Hloubka dechu Dýchá bez námahy 0 Dýchá namáhavě 1 Těžká dušnost 2 Dechová frekvence 14-20 dechů/min. 0 Přechodně nepravidelná tachypnoe / bradypnoe 1 Pravidelná trvalá tachypnoe / bradypnoe 2 Pravidelné patologické,hluboké nebo povrchní dýchání / střídání tachypnoe a bradypnoe 3 Léky tlumící dýchání Žádné nedostává 0 Občas dostává léky tlumící dýchání 1 Pravidelně dostává léky tlumící dýchání 2 Dostává léky s výrazným tlumícím účinkem např. morfin,barbituráty 3 Hodnocení: 3 Bodové vyhodnocení 00-06 Není ohrožen 07-15 Ohrožen 16-45 Vysoce ohrožen (eventuálně poruchy dýchání jsou již přítomny) Příloha č. 4 Glasgow Coma Scale bezprostředně po záchvatu (Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi 2006) GLASGOWSKÁ STUPNICE HLOUBKY BEZVĚDOMÍ - GCS 1.otevření očí spontánní 4 na oslovení 3 na bolest 2 bez reakce 1 2. slovní odpověď orientovaná 5 zmatená 4 nekomunikuje 3 nesrozumitelné zvuky 2 žádná odpověď 1 3. reakce na bolest provede na příkaz pohyb 6 lokalizuje podnět (pohyb k podnětu) 5 úniková reakce (pohyb od podnětu) 4 necílená flexe končetiny (dekortikační reakce) 3 necílená extenze končetiny (decerebrační reakce) 2 nereaguje 1 celkem 9 hodnocení: 15 - 13 bodů lehká porucha vědomí 12 - 9 bodů střední porucha vědomí 8 - 3 body závažná porucha vědomí Glasgow Coma Scale za normálních okolností (Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi 2006) GLASGOWSKÁ STUPNICE HLOUBKY BEZVĚDOMÍ – GCS 1.otevření očí spontánní 4 na oslovení 3 na bolest 2 bez reakce 1 2. slovní odpověď orientovaná 5 zmatená 4 nekomunikuje 3 nesrozumitelné zvuky 2 žádná odpověď 1 3. reakce na bolest provede na příkaz pohyb 6 lokalizuje podnět (pohyb k podnětu) 5 úniková reakce (pohyb od podnětu) 4 necílená flexe končetiny (dekortikační reakce) 3 necílená extenze končetiny (decerebrační reakce) 2 nereaguje 1 celkem 15 hodnocení: 15 - 13 bodů lehká porucha vědomí 12 - 9 bodů střední porucha vědomí 8 - 3 body závažná porucha vědomí Příloha č. 5 Mini Mentál test bezprostředně po záchvatu (Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi 2006) Zkrácený mentální bodovací test (dle Gainda) Za každou správnou odpověď 1 bod, nesprávná 0. Méně než 7 bodů, jedná se o zmatenost Body 1. Věk 0 2. Kolik je asi hodin 0 3. Adresu 0 4. Současný rok 0 5. Kde je hospitalizován 0 6. Poznání alespoň dvou osob (např. lékař a sestra) 1 7. Datum narození 0 8. Jméno současného prezidenta 0 9. Odečíst zpět od 20 do 1 nebo vyjmenovat měsíce pozpátku 0 Celkové skóre: 1 Mini Mentál v běžném stavu (Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi 2006) Zkrácený mentální bodovací test (dle Gainda) Za každou správnou odpověď 1 bod, nesprávná 0. Méně než 7 bodů, jedná se o zmatenost Body 1. Věk 1 2. Kolik je asi hodin 1 3. Adresu 1 4. Současný rok 1 5. Kde je hospitalizován 1 6. Poznání alespoň dvou osob (např. lékař a sestra) 1 7. Datum narození 1 8. Jméno současného prezidenta 1 9. Odečíst zpět od 20 do 1 nebo vyjmenovat měsíce pozpátku 1 Celkové skóre: 9 Příloha č. 6 Hodnocení rizika vzniku dekubitů – rozšířená stupnice Nortonové (Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi 2006) Riziko vzniku dekubitů: (dle Nortonové) vzniká při 25 bodech a méně Schopnost spolupráce Věk Stav pokožky Další nemoci Tělesný stav Stav vědomí Pohyblivost Inkontinence Aktivita úplná 4 do 10 4 normální 4 žádné 4 dobrý 4 dobrý 4 úplná 4 není 4 chodí 4 malá 3 do 30 3 alergie 3 zhoršený 3 apatický 3 částečně omezená 3 občas 3 doprovod 3 částečn 2 do 60 2 vlhká 2 špatný 2 zmatený 2 velmi omezená 2 převážně močová 2 sedačka 2 žádná 1 60 + 1 suchá 1 horečka diabetes anemie karcinom kachexie obezita on.cév a jiné podlezávažnosti nemoci3-1 velmi špatný 1 bezvědomí 1 žádná 1 stolice i moč 1 upoután na lůžko 1 Zvýšené nebezpečí vzniku dekubitu je u nemocného,který dosáhne méně než 25 bodů (čím méně bodů,tím vyšší riziko) Pacientka dosáhla 31 bodů – bez rizika vzniku dekubitů. Hodnocení bylo odebráno 1.den hospitalizace. Příloha č. 7 Index tělesné hmotnosti - BMI (Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu 2006) INDEX TĚLESNÉ HMOTNOSTI (BMI) BMI = hmotnost (kg) / výška² (m) BMI Kategorie (podle WHO IOTF) Zdravotní rizika <18,5 Podváha Malnutrice 18,5 – 24,9 Normální rozmezí Minimální 25,0 – 29,9 Nadváha <26,9 lehce zvýšená >27,0 zvýšená 30,0 – 34,9 Obezita – I.stupeň Středně vysoká 35,0 – 39,9 Obezita – II.stupeň Vysoká >40,0 Obezita – III. stupeň Velmi vysoká BMI = hmotnost (kg) /výška (m) BMI dané pacientky: 48 BMI = ____________ = 17,6 1,65 x 1,65 Příloha č. 8 Zjištění rizika pádu (Především neublížit 2005) Zjištění rizika pádu Skóre vyšší než 3, riziko pádu neomezený 0 Pád v anamnéze 1 používá pomůcky 1 neužívá rizikové léky 0 1potřebuje pomoc k pohybu Pohyb neschopnost přesunu 1 nevyžaduje pomoc 0 v anamnéze nykturie/inkontinence 1 Vypraz- dňování vyžaduje pomoc 1 18 - 75 0Věk 75 a více 1 Medikace užívá léky ze skupiny diuretik, antiepileptik, antiparkinsonik antihypertenzív psychotropní léky, benzodiazepiny 1 orientován 0 žádné 0 občasná/ noční inkontinence 1 Mentální status historie desorientace/demence 1 Smyslové poruchy vizuální, sluchový, smyslový deficit 1 Celkové skóre: 5 Příloha č. 9 Barthelův test základních všedních činností (ADL-activity daily living) (Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi 2006) Barthelův test základních všedních činností (ADL-activity daily living) Činnost: Provedení činnosti: Bodové skóre 01. Najedení,napití Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 05 Neprovede 00 02. Oblékání Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 05 Neprovede 00 03. Koupání Samostatně nebo s pomocí 05 Neprovede 00 04. Osobní hygiena Samostatně nebo s pomocí 05 Neprovede 00 05. Kontinence moči Plně kontinentní 10 Občas inkontinentní 05 Trvale inkontinentní 00 06. Kontinence stolice Plně kontinentní 10 Občas inkontinentní 05 Inkontinentní 00 07. Použití WC Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 05 Neprovede 00 08. Přesun lůžko-židle Samostatně bez pomocí 15 S malou pomocí 10 Vydrží sedět 05 Neprovede 00 09. Chůze po rovině Samostatně nad 50 metrů 15 S pomocí 50 metrů 10 Na vozíku 50 metrů 05 Neprovede 00 10. Chůze po schodech Samostatně bez pomocí 10 S pomocí 05 neprovede 00 Hodnocení stupně závislosti Závislost Body Vysoce závislý 00 – 40 bodů Závislost středního stupně 45 – 60 bodů Lehká závislost 65 – 95 bodů Hodnocení: 80 nezávislý 96 – 100 bodů Příloha č. 10 Test instrumentálních všedních činností (IADL-Instrumental Activity Daily Living) (Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi 2006) Test instrumentálních všedních činností Podle Lawsona a Bodyho (IADL-Instrumental Activity Daily Living) Činnost: Hodnocení: B o Vyhledá samostatně číslo,vytočí je 10 Zná několik čísel,odpovídá na zavolání 05 01. Telefonování Nedokáže používat telefon 00 Cestuje samostatně dopravním prostředkem 10 Cestuje,je-li doprovázen,vyžaduje pomoc druhé osoby 05 02. Transport Speciálně upravený vůz 00 Dojde samostatně nakoupit 10 Nakoupí s doprovodem a radou druhé osoby 05 03. Nakupování Neschopen bez podstatné pomoci 00 Uvaří samostatně celé jídlo 10 Jídlo ohřeje 05 04. Vaření Jídlo musí být připraveno druhou osobou 00 Udržuje domácnost s výjimkou těžkých prací,provede pouze lehčí práce nebo neudrží přiměřenou čistotu 10 Provede pouze lehčí práce nebo neudrží přiměřenou čistotu 05 05. Domácí práce Potřebuje pomoc při většině prací nebo s v domácnosti prací neúčastní 00 Provádí samostatně a pravidelně 10 Provede pod dohledem 05 06. Práce okolo domu Vyžaduje pomoc,neprovede 00 Samostatně v určenou dobu správnou dávku,zná názvy léků 10 Užívá,jsou-li připraveny a připomenuty 05 07. Užívání léků Léky musí být podány druhou osobou 00 Spravuje samostatně,platí účty,zná příjmy a výdaje 10 Zvládne drobné výdaje,potřebuje pomoc se složitějšími operacemi 05 08. Finance Neschopen bez pomocí zacházet s penězi 00 Závislí 00-40 bodů Částečně závislí 41-75 bodů Hodnocení 75 Nezávislí 76-80 bodů Příloha č. 11 Beckova sebeposuzovací stupnice deprese (Deprese v neurologické praxi 1999) Beckova sebeposuzovací stupnice deprese 01. Nálada 0 -nemám smutnou náladu 1 -cítím se poněkud posmutnělý,sklíčený 2 -jsem stále smutný nebo sklíčený a nemohu se z toho dostat 3 -jsem tak smutný nebo nešťastný,že to nemohu už snést 02. Pesimismus 0 -do budoucnosti nepohlížím nijak pesimisticky nebo beznadějně 1 -poněkud se obávám budoucnosti 2 -vidím,že se už nemám na co těšit 3 -vidím,že budoucnost je zcela beznadějná a nemůže se zlepšit 03. Pocit neúspěchu 0 -nemám pocit nějakého životního neúspěchu 1 -mám pocit,že jsem měl v životě více smůly a neůspěchu než obvykle lidé mívají 2 -podívám-li se zpět na svůj život,vidím,že je to jen řada neúspěchů 3 -vidím,že jsem jako člověk(otec,manžel a pod) v životě zcela zklamal 04. Neuspokojení z činnosti 0 -nejsem nijak zvlášť nespokojený 1 -nemám z věcí takové potěšení,jako jsme míval 2 -už mne netěší skoro vůbec nic 3 -ať dělám cokoliv,nevzbudí to ve mne sebemenší potěšení 05. Vina 0 -necítím se nijak provinile 1 -občas cítím,že jsem méněcenný,horší než ostatní 2 -mám trvalý pocit viny 3 -ovládá mne pocit,že jsem zcela bezcenný,zlý provinilý člověk 06. Nenávist k sobě samému 0 -necítím se zklamán sám sebou 1 -zklamal jsem se sám v sobě 2 -jsem dost znechucen sám sebou 3 -nenávidím se 07. Myšlenky na sebevraždu 0 -vůbec mi nenapadne na mysl,že bych si měl něco udělat 1 -mám někdy pocit,že by bylo lépe nežít 2 -často přemýšlím jak spáchat sebevraždu 3 -kdybych měl příležitost,tak bych si vzal život 08. Sociální izolace 0 -neztratil jsem zájem o lidi a okolí 1 -mám poněkud menší zájem o společnost lidí než dříve 2 -ztratil jsem většinu zájmu o lidi a jsou mi lhostejní 3 -ztratil jsem veškerý zájem o lidi a nechci s nikým nic mít 09. Nerozhodnost 0 -dokážu se rozhodnou v běžných situací 1 -někdy mám sklon odkládat svá rozhodnutí 2 -rozhodování v běžných věcech mi dělá obtíže 3 -vůbec v ničem se nedokážu rozhodnout 10. Vlastní vzhled 0 -vypadám stejně jako dříve 1 -mám starosti,že vyhlížím staře nebo neatraktivně 2 -mám pocit,že se můj zevnějšek trvale zhoršil,takže vypadám dosti nepěkně 3 -mám pocit,že vypadám hnusně až odpudivě 11. Potíže při práci 0 -práce mi jde od ruky jako dříve 1 -musím se nutit,kdyř chci něco dělat 2 -dá mi velké přemáhání,abych cokoliv udělal 3 -nejsem schopen jakékoliv práce 12. Únavnost 0 -necítím se více unaven než obvykle 1 -unavím se snáze než dříve 2 -všechno mne unavuje 3 -únava mne zabraňuje cokoli udělat 13. Nechutenství 0 -mám svou obvyklou chuť k jídlu 1 -nemám takovou chuť k jídlu jak jsem míval 2 -mnohem hůře mi teď chutná jíst 3 -zcela jsem ztratil chuť k jídlu Hodnocení: 00 – 08 event. 09 Norma 09 - 24 Lehká až střední depreseHodnocení: 20 25 a více Těžká deprese Obrázky Obrázek č. 2 - Fokální simplexní záchvaty (The Ciba Collection of Medical Illustrations) Obrázek č. 3 - Fokální komplexní záchvaty (The Ciba Collection of Medical Illustrations) Obrázek č. 4 - Generalizovaný tonicko-klonický záchvat (The Ciba Collection of Medical Illustrations) Obrázek č. 5 - Absence (The Ciba Collection of Medical Illustrations) Obrázek č. 6 - Status epileptikus (The Ciba Collection of Medical Illustrations) Obrázek č. 7 - Elektroencefalografie ( The Ciba Collection of Medical Illustrations) Obrázek č. 8 - Schéma zapojení stimulační elektrody VNS (http://www.cardion.cz)