OŠETŘOVATELSKÁ PECE U PACIENTKY S HLUBOKOU ŽILNÍ TROMBÓZOU LÉČENOU LOKÁLNÍ TROMBOLÝZOU Bakalářská práce MARIE KRATOCHVÍLOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. V PRAZE PhDr. Jitka Němcová, PhD. Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Ošetřovatelství Datum odevzdání práce: 2009-03-31 Datum obhajoby:.............. PRAHA 2009 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s použitím své bakalářské práce k studijním účelům. V Praze dne: Podpis: ABSTRAKT KRATOCHVÍLOVÁ, Marie: Ošetřovatelská péče u pacientky s hlubokou žilní trombózou léčenou lokální trombolýzou. Praha, 2009. Bakalářská práce. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. v Praze. Bakalář v ošetřovatelství. Vedoucí práce: PhDr. Jitka Němcová, PhD. Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelská péče u sedmnáctileté pacientky s hlubokou žilní trombózou léčenou lokální trombolýzou. Práce je rozdělena do dvou částí. V první části - teoretické je popsána patofyziologie, diagnostika, terapie, prevence a prognóza onemocnění. V druhé části - praktické je popsán ošetřovatelský proces a edukace, které zahrnují biopsychosociální potřeby pacientky. Tato část obsahuje rozpracování ošetřovatelských diagnóz, cílů, intervencí, realizací a hodnocení. Klíčová slova: Hluboká žilní trombóza. Kontinuální lokální trombolýza. Antikoagulační terapie. Ošetřovatelská péče. Ošetřovatelské diagnózy. Edukace. ABSTRACT KRATOCHVÍLOVÁ, Marie: The nursing care of the patient with deep vein thrombosis treated by local trombolysis. Prague, 2009. The bachelor's work. Medical University, o.p.s. in the Prague. Professional qualification degrese: Bachelor of Nursing. Head of Work: PhDr. Jitka Němcová, PhD. Summary: The main subject of the bachelor's work is the nursing care of the seventeen years old patient with a deep vein thrombosis treated by the local thrombolysis. The work is dividend into two parts. In the first part - theoretical - there is a description of pathophysiology, diagnostics, therapy, prevention and prognosis of the disease. In the second part - practical - there is a description of the nursery procedure and the education, which includes bio-psycho-social needs of the patient. This part conatins the elaboration of the nursery diagnosis, aims, interventions, realizations and evaluations. Key words: Deep vein thrombosis. Local thrombolysis. Anticoagulation therapy. Nursery treatment. Nursery diagnosis. Education. PŘEDMLUVA Hluboká žilní trombóza společně s infarktem myokardu a cévní mozkovou příhodou patří knejčastějším postižením kardiovaskulárního systému. Její roční incidence se pohybuje kolem jednoho případu na 1 000 nemocných, přičemž narůstá s věkem. Je to dáno prodloužením délky lidského života a zlepšením diagnostických metod. Stále častěji je možné se setkávat s tímto onemocněním ve všech lékařských oborech. Závažnost žilní trombózy spočívá v možnosti vzniku plieni embólie a chronické žilní insuficience označované jako posttrombotický syndrom. Riziko trombózy významně stoupá s věkem, může však postihnout i velmi mladé lidi. Tato bakalářská práce vznikla ve snaze zprostředkovat studentům ošetřovatelství co nejvíce informací o onemocnění hlubokou žilní trombózou a nastínit možnosti prevence, léčby a ošetřovatelské péče u pacientů s tímto onemocněním. Výběr tématu práce byl ovlivněn dlouholetou praxí na angiologické jednotce intenzivní péče a studiem oboru ošetřovatelství, které mi bylo podnětem k vytvoření komplexního procesu ošetřovatelské péče u takto nemocné pacientky. Materiál jsem čerpala z knižních a časopiseckých publikací. Zdroj informací mi částečně poskytl i webový portál. Práce je určena všem studentům ošetřovatelství, kteří v této práci mohou nalézt podnětné rady a využít je v praxi. Stejně z ní mohou čerpat sestry pracující v oboru angiologie. Touto cestou vyslovuji poděkování PhDr. Jitce Němcové, PhD. vedoucí bakalářské práce a MUDr. Stanislavu Beranovi za odborné usměrnění, podnětné rady, za ochotu, vstřícnost a podporu při vypracovávání bakalářské práce. Poděkování patří také mé rodině. OBSAH ÚVOD...............................................................................................................................9 TEORETICKÁ ČÁST....................................................................................................11 1 KLINICKÁ CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ................................................11 1.1 Definice, charakteristika onemocnění...................................................................11 1.2 Etiologie, patofyziologie.......................................................................................11 1.3 Klinický obraz.......................................................................................................13 1.4 Průběh, formy onemocnění.................................. .................................................15 1.5 Komplikace hluboké žilní trombózy.....................................................................17 1.6 Prevence................................................................................................................17 1.7 Prognóza...............................................................................................................18 1.8 Diagnostika...........................................................................................................18 1.8.2 Klinické známky............................................................................................19 1.8.3 Vyšetřovací metody.......................................................................................19 1.9 Léčba.....................................................................................................................20 1.9.1 Chirurgická léčba...........................................................................................20 1.9.2 Farmakoterapie...............................................................................................21 1.9.3 Dieto terapie....................................................................................................22 1.9.4 Pohybový režim.............................................................................................23 1.9.5 Kompresivní terapie.......................................................................................23 1.9.6 Endovaskulární léčba.....................................................................................24 1.9.7 Kontinuálni lokálni trombolýza.....................................................................25 1.9.8 Psychoterapie.................................................................................................28 PRAKTICKÁ ČÁST......................................................................................................30 2 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTŮ S HLUBOKOU ŽILNÍ TROMBÓZOU LÉČENÝCH LOKÁLNÍ TROMBOLÝZOU.................................................................30 2.1 Ošetřování pacientů s hlubokou žilní trombózou přijatých k léčbě lokální trombolýzou................................................................................................................30 2.1.1 Příjem na oddělení.........................................................................................30 2.1.2 Zásady ošetřovatelské péče............................................................................31 2.2 Možné ošetřovatelské diagnózy............................................................................32 3 POSOUZENÍ STAVU PACIENTA............................................................................33 6 3.1 Identifikační údaje................................................................................................33 3.2 Výtah z lékařské dokumentace.............................................................................33 3.3 Fyzikální vyšetření sestrou...................................................................................35 3.4 Objektivní pozorování..........................................................................................36 3.4.1 Hodnocení úrovně soběstačnosti...................................................................36 3.5 Posouzení stavu potřeb klienta „Patterns" dle „Functional Health".....................36 3.5.1 Vnímání zdraví..............................................................................................36 3.5.2 Výživa, metabolismus....................................................................................37 3.5.3 Vylučování.....................................................................................................37 3.5.4 Aktivita, cvičení...................................... .......................................................37 3.5.5 Spánek, odpočinek.........................................................................................37 3.5.6 Vnímání, smysly............................................................................................38 3.5.7 Sebepojetí.......................................................................................................38 3.5.8 Role, mezilidské vztahy.................................................................................38 3.5.9 Sexualita, reprodukční schopnosti.................................................................39 3.5.10 Stres, zátěžové situace.................................................................................39 3.5.11 Víra, životní hodnoty...................................................................................39 3.5.12 Jiné...............................................................................................................39 3.6 Situační analýza....................................................................................................40 3.6.1 Monitorování po dobu lokální trombolýzy - 1. den hospitalizace................40 3.6.2 Identifikované biopsychosociální problémy - 1. den hospitalizace..............41 3.6.3 Medicínský management - 1. den hospitalizace...........................................41 4 PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE...........................................................................43 4.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz v NANDA doménách....................................43 4.1.1 Ošetřovatelská diagnóza č. 1.........................................................................44 4.1.2 Ošetřovatelská diagnóza č. 2.........................................................................46 4.1.3 Ošetřovatelská diagnóza č. 3.........................................................................48 4.1.4 Ošetřovatelská diagnóza č. 4.........................................................................50 4.1.5 Ošetřovatelská diagnóza č. 5.........................................................................52 4.1.6 Ošetřovatelská diagnóza č. 6.........................................................................54 4.1.7 Ošetřovatelská diagnóza č. 7.........................................................................55 4.2 Zhodnocení ošetřovatelské péče............................. ..............................................56 5 EDUKACE..................................................................................................................57 5.1 Edukační list.........................................................................................................58 7 5.2 Edukační plán.......................................................................................................58 5.2.1 Téma 1 Riziko krvácení.................................................................................59 5.2.2 Téma 2 Dodržování klidového režimu..........................................................60 5.2.3 Téma 3 Bolest a její tlumení..........................................................................61 5.2 4 Téma 4 Podpůrná léčba kompresivní bandáží...............................................62 ZÁVĚR...........................................................................................................................63 SEZNAM INFORMAČNÍCH ZDROJŮ........................................................................64 SEZNAM POUŽÍVANÝCH SYMBOLŮ A ZKRATEK..............................................66 PŘÍLOHY.......................................................................................................................67 Příloha 1 Výsledné hodnoty laboratorních vyšetření při přijetí pacientky.............67 Příloha 2 Analogová škála intenzity bolesti...........................................................69 Příloha 3 Barthelův test základních všedních činností ..........................................70 Příloha 4 Kontrolní flebografie, RTG snímky........................................................71 8 ÚVOD Hluboká žilní trombóza je časté a závažné onemocnění provázené akutními a pozdními komplikacemi - plieni embólií a tzv. posttrombotickým syndromem. Postihuje pacienty všech věkových kategorií. Zvláštní rizikovou skupinu tvoří ženy užívající hormonální kontracepci. Je prokázáno, že užívání hormonální kontracepce je spojené až s pětinásobně vyšším rizikem vzniku žilní trombózy, hlavně v prvním roce užívání. Riziko stoupá, pokud se užívání hormonální kontracepce kombinuje s dalšími rizikovými faktory jako je obezita, chirurgický výkon vrozená porucha koagulace a kouření. Standardní antikoagulační léčba nevede zhruba v padesáti procentech k úplné rekanalizaci, onemocnění může vyústit v posttrombotický syndrom se všemi jeho negativními důsledky. V současné době stále více používaná metoda lokální trombolýzy je v indikovaných případech upřednostňována, neboť touto léčbou dochází k odstranění již vzniklého trombu. K volbě tématu bakalářské práce mě vedlo několik skutečností. Současné medicínské možnosti jsou opravdu široké a umožňují i velmi vážně nemocným úplné uzdravení. Při praxi na angiologické jednotce intenzivní péče se s problematikou nemocných léčených kontinuální lokální trombolýzou setkávám velmi často. Jedná se o metodu poměrně novou a vysoce účinnou, která je využívána zejména u mladých pacientů bez jiných přidružených onemocnění. To byl případ i zde uváděné sedmnáctileté pacientky, která i při tak závažném onemocnění a mladém věku byla velmi trpělivá a spolupracující. Z mého pohledu, byla pacientem, kterého je radost ošetřovat nejenom z důvodu mladého věku, ale i z důvodu efektivity zvolené léčby. Významem jednotlivých kapitol je snaha komplexně pojmout problematiku pacientů s hlubokou žilní trombózou. V první části práce se zabývám charakteristikou onemocnění, možnostmi diagnostiky, léčby a prevence tohoto onemocnění. V ošetřovatelské části používám metodu ošetřovatelského procesu, ve kterém vycházím z „Modelu fungujícího zdraví" Marjory Gordonové. 9 Cílem mojí bakalářské práce je co nejvíce přiblížit zásady ošetřovatelské péče u pacientů s hlubokou žilní trombózou, snažím se zde nastínit problematiku, realizaci ošetřovatelského procesu a komplexní řešení. Důkladně jsem se zaměřila na sběr ošetřovatelské anamnézy získaný pozorováním pacientky a rozhovorem s ní, následnému rozpracování ošetřovatelského plánu, realizaci ošetřovatelské péče a její zhodnocení. Nezapomněla jsem ani důležitost edukační činnosti, která je součástí léčby. Na pacientku jsem pohlížela jako na osobnost s jejími biopsychosociálními potřebami. Svou bakalářskou prací bych také chtěla přispět ke zlepšení informovanosti této skupiny pacientů a prohloubení znalostí problematiky ošetřovatelského personálu. 10 TEORETICKÁ ČÁST 1 KLINICKÁ CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ 1.1 Definice, charakteristika onemocnění Žilní trombóza (flebotrombóza) je onemocnění hlubokého žilního systému, které je způsobeno úplným nebo částečným uzávěrem žíly trombem. Venózní tromby jsou odlišné od arteriálních - jsou tvořeny hlavně fibrinem, zachycenými erytrocyty a na rozdíl od arteriálních trombů obsahují velmi málo trombocytů. Většina žilních trombóz vzniká na dolních končetinách a pánvi. Trombózy žil v jiných lokalizacích bývají považovány za neobvyklé a většinou jsou projevem trombofilních stavů nebo provázejí závažné klinické situace. Hluboká žilní trombóza (HZT) je nebezpečná pro riziko závažných komplikací - plieni embólii a chronickou žilní insuficienci. Plieni embólie může způsobit smrt, chronická žilní insuficience může pacienta doživotně invalidizovat. 1.2 Etiologie, patofyziologie Příčina vzniku trombózy je multifaktoriální proces. Vliv jednoho samotného faktoru nevede ke vzniku trombózy, je zapotřebí působení alespoň dvou faktorů současně. Stále platí teorie Virchowa a Rokitanského z 19. století o uplatnění tří hlavních typů odchylek - hyperkoagulace krve, krevní stázy a poškození cévní stěny. Při vzniku žilní trombózy se nejčastěji uplatňuje aktivace koagulace a stáza krve. Klinické situace spojené s hyperkoagulací jsou označovány jako trombofilie, mohou být primární (vrozené) nebo sekundární (získané). Podle charakteru může jít o stavy uplatňující se trvale nebo dočasně po dobu trvání základní příčiny. Primární trombofilie je spojena s přítomností vrozených koagulačních odchylek. Z dosud známých změn jde nejčastěji o výskyt rezistence k aktivovanému proteinu C (APC rezistence) na podkladě mutace genu kódujícího faktor V (tzv. Leidenská mutace) způsobující rezistenci faktoru V na komplex aktivovaného proteinu C. Méně často jev populaci mutace genu pro protrombin. Další, ještě méně časté odchylky jsou deficit antitrombinu III, 11 proteinu C a S, plazminogenu, dysfibrinogenémie. Sekundárně vzniklé koagulační stavy jsou spojeny s přítomností maligních nádorů, myeloproliferativních onemocnění, obezitou, graviditou a šestinedělím, hormonální léčbou (kortikoterapie, hormonální antikoncepce a hormonální substituční léčba), nefrotickým syndromem, operačními výkony, chemoterapií, antifosfolipidovým syndromem. Stavy spojené s žilní stázou se mohou projevovat tím, že zvyšují koncentraci koagulačních faktorů přítomných v postižené oblasti a zároveň aktivují koagulační děje iniciované stresem cévního endotelu. Ke stáze v žilách dochází při imobilizaci různého druhu - po operacích, při sádrové fixaci, hemiplegii a jiných závažných onemocněních upoutávajících na lůžko, při graviditě a chronické žilní insuficienci, ale také při dlouhých cestách dopravními prostředky. K poškození žilní stěny může dojít v souvislosti s přímým traumatem (úraz, popálení, sepse, chirurgický zákrok, kanylace centrální žíly). Normální venózní endotel je antitrombogenní, v důsledku poškození cévní stěny dochází ke vzniku protrombogenních mediátorů, ke zvýšení permeability žilní stěny a následně k možné trombóze (Puchmayer 2003). Riziko trombózy významně stoupá s věkem. U osob do 40 let se předpokládá incidence 1 na 10 000, u lidí nad 75 let se výskyt výrazně zvyšuje na 1 na 100 osob. (Widimský 2005). Nej pravděpodobnější příčinou je kombinace snížení mobility, poklesu svalového napětí, zvýšení morbidity a změn cévní stěny. K žilním trombózam závislým na věku lze počítat i ty, které vznikly při hormonální terapii v menopauze. Zvláštní rizikovou skupinu tvoří ženy užívající hormonální kontracepci. Je prokázáno, že užívání hormonální kontracepce je spojené až s pětinásobně vyšším rizikem vzniku žilní trombózy, hlavně v prvním roce užívání. Riziko stoupá, pokud se užívání hormonální kontracepce kombinuje s dalšími rizikovými faktory jako je obezita, chirurgický výkon, vrozená porucha koagulace a kouření. Hluboká žilní trombóza je 3-5krát častější na levé dolní končetině než na pravé. Jednou z příčin je komprese levé pánevní žíly, která může být komprimována pravou společnou pánevní tepnou. Tato tepna intimně naléhá na levou společnou pánevní žílu 12 a může ji utlačovat proti tělu obratle. Navíc tepna svojí pulzatilitou žílu chronicky traumatizuje a dochází k jizvení žíly se vznikem stenózy. Tak se vytvoří hemodynamicky významná překážka odtoku žilní krve z končetiny. Tento syndrom se nazývá May-Thurnerův (Widimský, 2005). 1.3 Klinický obraz Klinické příznaky hluboké žilní trombózy jsou velmi variabilní: od klinicky němých trombóz až po obraz phlegmasia coreuela dolens. Klinické známky žilní trombózy bývají řazeny podle frekvence výskytu do tohoto pořadí: otok, bolest, dilatace žil, kolaterály, změny barvy pokožky. Otok je nej častější známkou žilní trombózy. Je způsoben zvýšením žilního tlaku pod místem uzávěru. Otok žilního původu je obvykle měkký a dobře stlačitelný. Subfasciálně lokalizovaný edém se může při palpaci projevit zvýšenou tuhostí svalstva v porovnání s protilehlou končetinou. Přítomnost edému se dokumentuje měřením obvodů končetin. Bolest končetiny udává asi polovina pacientů s žilní trombózou obvykle v závislosti na postavení a chůzi. Lokalizace bolesti nemusí vždy odpovídat místu trombotického postižení. Pacienti s trombózou pánevních žil a dolní duté žíly mohou udávat nespecifické bolesti v oblasti třísel, břicha a zad. Zvýšení žilního tlaku pod místem uzávěru se může u ležícího pacienta projevit nápadnou viditelností a větší náplní podkožních žil zejména ve srovnání s protilehlou končetinou. K vývoji viditelného kolaterálního řečiště dochází až s určitým časovým odstupem od začátku onemocnění. Postižená končetina se při žilním uzávěru obvykle projeví změnou barvy pokožky, v porovnání s druhou stranou je sytě červená až cyanotická, zejména při svěšení (Widimský, 2005). 13 Další stádia onemocnění jsou phlegmasia alba dolens - vzniká při rozsáhlejších ileofemoráních trombózach, kdy končetina je nápadně bledá (při sekundárních spazmech arterií). Phlegmasia coreuela dolens (obr. 1) vzniká obvykle při okluzi všech hlubokých žil končetiny, kdy je přítomen někdy až monstrózní otok a cyanóza. Narůstající žilní tlak může vést až k žilní ischemii (obr. 2) a následné žilní gangrene (Puchmayer, 2005). Obrázek 1 Phlegmasia coerulea dolens levé dolní končetiny Zdroj: archiv MUDr. Miroslava Chocholy, II. interní klinika, VFN Praha Obrázek 2 Gangréna prstů nohy pravé dolní končetiny při phlegmasia coerulea dolens Zdroj: archiv MUDr. Miroslava Chocholy, II. interní klinika, VFN Praha 14 1.4 Průběh, formy onemocnění Průběh onemocnění se liší podle rozsahu trombózy, lokalizace a rychlosti vzniku. Trombóza lýtkových žil - trombotické postižení bércových žil je označováno jako distální trombóza. Izolované tromby v oblasti bérce jsou provázeny významně menším rizikem plicních embólií. Izolované postižení bércových žil je však méně časté, většinou se vyskytuje v kombinaci s proximálněj ším nálezem. Femoropopliteální trombóza - trombóza v oblasti lýtka a stehna se vyskytuje asi v 50 % všech trombóz. Nejčastěji se projevuje otokem lýtka, případně distální části stehna. Na postižené končetině může být patrná zvýšená náplň povrchových žil. Femoropopliteální trombóza bývá komlikována plieni embólií, která může být často klinicky asymptomatická. Ileofemorální trombóza - rozvinutý obraz žilní trombózy v této oblasti tvoří přítomnost otoku sahajícího až do třísla. V iquině a suprapubické oblasti bývají viditelné kolaterály, převádějící krev do průchodné protilehlé ilické žíly. Ileofemorální trombóza se může šířit proximálně do dolní duté žíly nebo do distálnějších částí řečiště. Takto lokalizovaná trombóza bývá často zdrojem plieni embólie (až v 50 %), ne vždy klinicky patrné a významné. Trombóza dolní duté žíly - může vzniknout extenzí z ilických žil, ale i přímo na úrovni dolní duté žíly přestupem z lokálního procesu v okolí aneuryzmatu břišní aorty. Dle lokalizace může uzávěr cévy postihovat i renální, eventuelně hepatální žíly. Klinicky se projeví oboustranným otokem končetin. Kolaterální oběh může být natolik kapacitní, že k otoku nedojde. Množství plicních embolizací bývá nižší než při postižení končetinových žil. Pro trombózu horní duté žíly bývá typická přítomnost otoku v oblasti hlavy, krku a horní části hrudníku. Nejčastěji vzniká přechodem maligních procesů postihujících mediastinum. Dále vzniká v souvislosti s kanylací centrálních žil nebo implantací pacemakerů. Pokud dojde k rychlému vývoji uzávěru, může dojít k rozvoji tzv. 15 syndromu horní duté žíly, který se klinicky projeví bolestmi hlavy, poruchami zraku nebo vědomí. Phlegmasia coerulea dolens označuje zvláštní klinický obraz, kdy je žilní trombóza provázena rozsáhlým zvětšením objemu končetiny s cyanotickým zbarvením pokožky, event, s tvorbou petechií. Jde o velmi závažný stav. Pacient má intenzivní bolesti, dochází k celkové reakci s hypotenzí a chyběním tepenných pulzací na postižené končetině. Neúspěšná léčba může vyústit do vývoje gangrény hrozící ztrátou končetiny. Volně vlající tromby - byly vždy považovány za potencionální indikaci k přerušení dolní duté žíly nebo chirurgickou trombektomii pro předpokládané vysoké riziko embolizace. V dnešní době se implantují dočasné nebo trvalé kavální filtry. Trombóza žil horních končetin - incidence je významně nižší než na dolních končetinách, představuje asi jen 1-2 % z celkového počtu případů. Nej častější příčinou bývá traumatizace cévy a žilní stáza způsobená kompresí při thoracic-outlet syndromu. Další častou příčinou je kanylace centrálních žil. Postižená končetina je oteklá, má větší obvod, je sytěji červeně až lividně zbarvená, jsou přítomny známky zvýšeného žilního tlaku a kolaterál v oblasti ramenního kloubu a na hrudníku. Žilní trombóza v těhotenství - těhotenství patří krížikové situaci spojené s vývojem žilní trombózy, jednak v důsledku koagulačních změn, jednak při existující žilní stáze v průběhu gravidity. Riziko vzniku žilní trombózy v těhotenství je pětinásobně vyšší než u negravidních žen, ve třetím trimestru je dokonce až devíti násobně vyšší (MEGA study, Journal of Thrombosis and Haemostasis). Klinické známky trombózy mohou být v těhotenství obtížně hodnotitelné. 16 1.5 Komplikace hluboké žilní trombózy Hlavní možné komplikace provázející žilní trombózu jsou: > plieni embolizace > posttrombotický syndrom Nej významnější komplikaci představuje uvolnění části trombu do krevního oběhu, jeho zanesení do plicního řečiště. K takovým příhodám dochází v akutním stádiu onemocnění. Klinický obraz je závislý na velikosti uvolněného trombu. Drobné embolizace se nemusí klinicky vůbec projevit, jedná se o malou plieni embólii, naopak velké emboly se mohou projevit masivní plicní embolizací, která se často manifestuje náhlou smrtí pacienta. Další možností klinické manifestace plicní embolizace je rozvoj plicního infarktu. Opakované drobné a klinicky nenápadné plicní embolizace mohou kumulací svého účinku vyústit v chronickou plicní hypertenzi. Jako posttrombotický syndrom se označují všechny anatomické, funkční a klinické změny v souvislosti s prodělanou žilní trombózou. Může jít o přetrvávání obstrukce nebo reziduí při neúplné rekanalizaci, rozvoj dilatace kolaterálního řečiště, destrukci žilních chlopní s jejich insuficiencí. Na podkladě těchto změn dochází k vývoji chronické žilní insuficience s typickými kožními změnami v podobě otoků, pigmentací, v nej závažnějších případech bércových vředů (Puchmayer, 2003). 1.6 Prevence Primární prevence žilní trombózy představuje hlavní možnost snížení jejího výskytu a zejména zabránění fatálních plicních embólií. Je známo, že zejména hospitalizace pro závažná onemocnění je spojena s rizikem vzniku trombózy. U pacientů podstupujících chirurgické výkony k nim dochází asi 10-20krát častěji. Metody prevence jsou zaměřeny na složky uplatňující se v patogenezi tohoto onemocnění. Jde o předcházení stáze, urychlení krevního toku v žilách a ovlivnění změn koagulace. Využívá se provádění cviků, časné vstávání po operacích, kompresivních bandáží a nošení zdravotních punčoch. Ovlivnění koagulace je dosahováno především farmakologicky (např. aplikací nízkomolekulárních heparinů). 17 1.7 Prognóza Flebotrombóza nese riziko vzniku závažných komplikací, kterými jsou plieni embólie a chronická žilní insuficience. Vzhledem k tomu, že obě tyto komplikace mohou způsobit invalidizaci nemocného a plieni embólie dokonce úmrtí, je nutné hledat rizikové jedince a tomuto onemocnění předcházet. Akutní plieni embólie je spojena s vysokým rizikem úmrtí. Každý šestý pacient umírá buď v akutní fázi, nebo do 3 měsíců po stanovení diagnózy. V minulosti prodělaná žilní trombóza je příčinou asi 25 % vzniku případů bércových vředů, jejichž prevalence v populaci je asi 300 pacientů na 100 000 obyvatel. Standardní antikoagulační léčba nevede zhruba v 50 % k úplné rekanalizaci, onemocnění může vyústit v posttrombotický syndrom se všemi jeho negativními důsledky. V současné době stále více používaná metoda lokální trombolýzy je v indikovaných případech upřednostňována, neboť touto léčbou dochází k odstranění již vzniklého trombu. Téměř u 90 % takto léčených pacientů dochází k úplné rekanalizaci žilního řečiště a tím minimalizaci vzniku posttrombotického syndromu. 1.8 Diagnostika Diagnostické postupy u pacientů s podezřením na žilní trombózu se za poslední desetiletí značně změnily. Změny znamenaly odklon od subjektivního hodnocení na základě klinických známek k zavedení objektivních diagnostických technik. Klinické vyšetření spolu s anamnézou stále zůstává základním krokem v diagnostice onemocnění (Roztočil, 2005). 18 1.8.1 Anamnéza Základem klinické diagnózy je anamnéza. Pátrá se po údajích o přítomnosti stavů uplatňujících se vpatogenezi žilní trombózy a týkajících se jednak žilní stázy, jednak poškození žilní stěny nebo poruchy koagulace. 1.8.2 Klinické známky Klinické známky svědčící pro žilní trombózu jsou podle frekvence výskytu v tomto pořadí: otok, bolest, dilatace žil, kolaterály, barevné změny pokožky. Všechny tyto příznaky jsou nespecifické a mohou být způsobeny i jinými necévními onemocněními. 1.8.3 Vyšetřovací metody Nespolehlivost klinické diagnostiky vyžaduje ověření nálezu dalšími testy. Základním postupem při stanovení diagnózy HZT je stanovení hladiny D-dimerů metodou ELISA a v případě pozitivního výsledku duplexní ultrasonografií, event. v indikovaných případech klasickou flebografií, počítačovou tomografií nebo vyšetření HZT magnetickou rezonancí. Ostatní metody, jako jsou např. pletysmografie nebo radionuklidová flebografie by se pro svoji nespolehlivost v diagnostice neměly používat. Test D-dimerů podává informaci o přítomnosti trombotického děje v organismu. Provádí se vyšetřením krve a je součástí tzv. velké koagulace. D-dimery jsou konečným výsledkem působení plazminu na fibrín. Plazmin jako proteolytický enzym štěpí nejen fibrín a fibrinogen, ale i faktor V, faktor VIII a protrombin. Štěpné produkty vzniklé štěpením fibrinogenu jsou fibrinogen degradační produkty, zatímco degradací definitivního, zpevněného fibrínu plazminem vznikají D-dimery. Negativní stanovení D-dimerů a další negativní výsledky screeningu činí diagnózu flebotrombózy krajně nepravděpodobnou. Duplexní sonografie žilního systému je v současnosti hlavní metodou k určení diagnózy HZT. Je to spolehlivá metoda k vyšetření pacientů se suspektní HZT. Umožňuje sledovat průběh a úspěšnost léčby stanovením stupně rekanalizace a regrese 19 trombózy. Dále umožňuje stanovit diagnózu HŽT u asymptomatických nemocných zobrazením nekompletního trombu, žilní ch anomálií, trombózy bércových žil. 1.9 Léčba Cílem léčby v akutní fázi onemocnění je zástava růstu trombu a jeho disoluce, omezení otoku končetiny a prevence plicní embolizace. Standardní léčbou akutní hluboké žilní trombózy je antikoagulační terapie, která je podporována kompresivní léčbou a časnou mobilizací. Přes efektivitu v prevenci vzniku nových trombů nedokáže antikoagulační léčba enzymaticky odstranit již existující trombus. Zprůchodnění uzávěru závisí pak jen na endogenní fibrinolytické kapacitě postižené cévy. Endogenní trombolýza je limitována velikostí žíly. Žíly s průměrem nad 8 mm se rekanalizují spontánně zřídka do původního stavu. Následkem je organizace trombu s různým stupněm uzávěru žíly s poškozením nebo bez poškození chlopní. S odstupem měsíců se může u těchto nemocných vyvinout posttrombotický syndrom, jako pozdní komplikace hluboké žilní trombózy. Logickým přístupem je časné odstranění krevní sraženiny ke zlepšení dlouhodobé prognózy. V současné době máme k dispozici systémovou trombolytickou léčbu, chirurgickou trombektomii a kontinuální lokální trombolýzu. Nejvhodnější a nejšetrnější je metoda lokální trombolýzy, která je vhodná pro mladší nemocné, kteří nemají jiná přidružená onemocnění, jež by zvyšovala riziko komplikací trombolytické léčby. Po iniciální léčebné fázi nastává období dlouhodobé perorální terapie. 1.9.1 Chirurgická léčba Chirurgická léčba žilní trombózy není běžným postupem. Provedení trombektomie může být řešením pro pacienty s těžkým postižením žilního řečiště, ohrožujícím končetinu a s kontraindikací trombolytické léčby. Nevýhodou chirurgické trombektomie je vysoké procento časných reokluzí. K jejich zabránění se nejčastěji výkon kombinuje se zavedením dočasných arteriovenózních spojek v postižené oblasti. 20 1.9.2 Farmakoterapie Rozlišujeme v zásadě dva typy farmakologické terapie při akutní trombóze, a to léčbu trombolytickou a antikoagulační heparinem a nízkomolekulárními hepariny. I. Trombolytická léčba Trombolytika jsou léky, které vedou k aktivaci fibrinolytického systému tím, že přímo nebo nepřímo aktivují plazminogen na plazmin. Plazmin štěpí fibrín na rozpustné fibrín degradační produkty a rozpustí tak trombus. Z hlediska míry rekanalizace je trombolytická léčba přínosnější oproti heparinizaci. Tato léčba není vhodná pro všechny nemocné, má přednost u mladších jedinců krátce po vzniku Symptomatologie a při ochotě nést vyšší riziko krvácení v akutní fázi léčby. Léčba trombolytikem se provádí formou systémové trombolýzy nebo lokální trombolýzy. 1. Systémová trombolytická terapie - rekanalizace je lepší než při použití heparinu, ale horší než lokálně administrovaná terapie. Má však výrazně vyšší riziko krvácivých komplikací, proto je již od ní upuštěno. 2. Lokální trombolytická terapie - jedná se o léčebnou metodu, která spočívá v lokální aplikaci trombolytika přímo do trombu. Přímé intratrombotické podání trombolytika zvyšuje kontaktní plochu pro jeho působení, a tím i účinnost aplikace a zároveň snižuje riziko krvácení. > Trombolytika (Actilyse®, Streptase®) indikační skupina - antitrombotikum, fibrinolytikum Actilyse - tkáňový aktivátor plasminogenu (tP-A) II. Antikoagulační léčba V současnosti se v léčbě používá běžně zavedený nefrakcionovaný heparin, nízkomolekulární hepariny, následně perorální antikoagulancia. > Nefrakcionovaný heparin (Heparin®) - indikační skupina - antikoagulans Heparin je látka, která má antikoagulační účinek aktivací antitrombinu. Nej vhodnější způsob podání je formou kontinuální intravenózni infuze s použitím 21 dávkovací pumpy. Klinická účinnost léčby je závislá na intenzitě antikoagulace sledované pomoci aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT). Dávka heparinu by měla být taková, aby došlo k prodloužení APTT na 2 až 3 násobek normálních hodnot. Kontroly APTT je nutné provádět v časových intervalech 4-6 hodin. Antidotem heparinu je protrombin. > Nízkomolekulární hepariny (Clexane®, Fragmin®, Fraxiparine®, Zibor®, Arixtrcŕ) - indikační skupina - antitrombotikum, antikoagulans Nízkomolekulární hepariny jsou odvozeny od standardního heparinu. Představují vhodnější alternativu úvodní léčby, mají lepší farmakologické vlastnosti než standardní heparin. Dávkují se podle hmotnosti nemocného většinou s aplikací dvakrát denně. Nejsou navzájem zaměnitelné. Výhodou je jednoduchá subkutánní aplikace, kterou může pacient provádět sám při ambulantní léčbě. > Perorálně působící antikoagulancia (Warfarin®) - indikační skupina -antikoagulans Warfarin potlačuje tvorbu faktorů potřebných pro srážení krve a tím snižuje riziko tvorby krevních sraženin. Léčba akutní flebotrombózy se zahajuje obvykle aplikací nízkomolekulárního heparinu. Od 2. až 3. dne se současně s podáváním Heparinu nebo nízkomolekulárního heparinu začíná s perorální léčbou Warfarinem. Při užívání Warfarinu jsou nutné pravidelné kontroly INR (mezinárodně normalizovaný poměr). Jedná se o vyšetření krevní srážlivosti, poměr výsledku pacienta k hodnotě referenční. Doporučené terapeutické rozmezí INR je 2,0 - 3,0. III. Venotonika (Detralex®, Aescin®, Cilkanol®, Anavenol®, Glyvenol®) - indikační skupina - venofarmaka Přípravky zařazované do této skupiny nepředstavují alternativu v léčbě žilní trombózy. Mají však antiedematózní účinek. 1.9.3 Dietoterapie Při léčbě flebotrombózy není potřeba dodržovat žádnou speciální dietoterapii. Nemají-li pacienti jiná onemocnění, při kterých jsou nutná dietní opatření, mají při 22 hospitalizaci dietu č. 3 (racionální). Velký důraz je kladen na dostatečný příjem tekutin, neboť i dehydratace může přispívat ke vzniku žilní trombózy. Zvláštní skupinou jsou pacienti užívající orální antikoagulancium Warfarin. Potrava obsahující velké množství vitaminu K může mít vliv na hladinu Warfarinu. Vitamín K je obsažen hlavně v listové zelenině, červené řepě, rajčatech, brokolici, avokádu. Není nutné konzumaci zeleniny zakazovat, vhodná je vyrovnaná pestrá strava s přiměřeným množstvím zeleniny. Účinek Warfarinu může také ovlivňovat nadměrné množství alkoholu a současné užívání některých léků. 1.9.4 Pohybový režim Dřívější názory na nutnost imobilizace nebyly potvrzeny. Naopak, ukazuje se, že časná mobilizace se správně přiloženou bandáží vede k rychlejšímu ústupu klinických příznaků bez vyššího rizika plieni embolizace. Nemocného proto nenutíme do absolutního klidu ani v počátku onemocnění, nevyžaduje-li to léčba. V akutní fázi je vhodná elevace postižené končetiny. Tím se zlepšuje žilní návrat a snižuje se tvorba otoků. Výjimku tvoří vlastní léčba lokální trombolýzou, kdy po dobu aplikace trombolytika musí nemocní dodržovat klid na lůžku z důvodu hrozícího posunutí katétru a možných komplikací léčby. 1.9.5 Kompresivní terapie Mimořádně důležitá je kompresivní terapie, která nahrazuje činnost žilně - svalové pumpy. Jejím cílem je urychlit odtok žilní krve a lymfy, snížit žilní hypertenzi, filtraci a následně i edém. Při aplikaci obvazu se držíme zásady, že kompresivní obvaz bérce má sahat od prstů pod koleno, stehna až po proximální část stehna. V oblasti hlezna je největší komprese, proximálním směrem tlak klesá. Užíváme obinadel šířky 8-10 cm, obvaz přikládáme ráno. Při kompresivní terapii rozlišujeme fázi terapeutickou a udržovací. V terapeutické fázi, trvající do dosažení maximální redukce edému, užíváme krátkotažná obinadla. Tento materiál má vyšší pracovní tlak a lepší efekt na hluboký žilní systém. Udržovací terapie zajišťuje zachování dosaženého stavu terapeutické fáze. 23 1.9.6 Endovaskulární léčba Endovaskulární výkony se postupně stávají u symptomatických pacientů rutinní metodou léčby. Tímto způsobem léčby lze řešit jak základní onemocnění, tak i masivní plicní embolizaci. Endovaskulární léčba trombózy zahrnuje: lokální podání trombolytika, mechanickou trombektomii či jejich kombinaci. Při řešení reziduálni ch stenóz se provádí perkutánní transluminární angiolpastika (PTA) se zavedením nebo bez zavedení stentu (obr. 3,4) po předchozí lokální trombolýze. Obrázek 3 Balónková angioplastika stenózy vena iliaca communis sin. Zdroj: archiv MUDr. Miroslava Chocholy, II. interní klinika, VFN Praha Obrázek 4 Implantace stentu do stenózy vena iliaca communis sin. Zdroj: archiv MUDr. Miroslava Chocholy, II. interní klinika, VFN Praha 24 1.9.7 Kontinuální lokální trombolýza Jedná se o léčebnou metodu, která spočívá v lokální aplikaci trombolytika (obr. 5). Cílem je enzymatické rozpuštění krevní sraženiny a obnovení průtoku krve vžile. Nej lepších výsledků je dosahováno u čerstvých trombóz, léčených do 7 až 10 dnů od vzniku příznaků. Nejčastěji podávaným trombolytikem je rekombinační tkáňový aktivátor plasminogenu (rtPa). Trombolytikum (Actilyse®) je aplikováno obvykle v dávce 1-2 mg/hod za současné heparinizace pomocí katétru přímo do krevní sraženiny v místě tromboembolického uzávěru. Přímé intratrombotické podání trombolytika zvyšuje kontaktní plochu pro jeho působení a tím i účinnost aplikace a zároveň snižuje riziko krvácení. Katétry s četnými bočními otvory se zavádějí přímo do místa uzávěru. PUMPA 2 Obrázek 5 Zavedení instrumentaria k lokální trombolýze cestou vena poplitea Zdroj: archiv MUDr. Miroslava Chocholy, II. interní klinika, VFN Praha pumpa 1: infúze s heparinem pumpa 2: infúze s rt-PA 25 Před zahájením trombolýzy je nutné vždy vyloučit případy s absolutní kontraindikací. Absolutní kontraindikace: > krvácivá diatéza > intrakraniální nebo spinální operace v posledních 3 měsících > anamnéza ischemické cévní mozkové příhody v posledních 3 měsících > anamnéza intrakraniálního krvácení v posledních 12 měsících > intrakraniální proces s potenciální možností krvácení > oční trauma nebo operace v posledních 3 měsících > recentní gastrointestinální krvácení > alergie na trombolytické agens Relativní kontraindikace: > těhotenství nebo porod v posledních 14 dnech > operace či invazivní procedura během posledních 10 dnů > velké trauma v posledních 7-10 dnech > závažná hypertenze > anamnéza gastroduodenální vředové nemoci > závažné j aterní nebo renální onemocnění > monstrózní obezita > nekompresibilní punkce velké cévy > diabetická hemorrhagická retinopatie > subakutní bakteriální endokarditis > trombus v levé komoře > kardiopulmonální resuscitace v posledních 10 dnech Dále je před započetím trombolýzy nutné vzít v úvahu celkový stav pacienta a všechna další onemocnění. Součástí léčby může být v indikovaných případech zavedení kaválního filtru. Jedná se o mechanickou překážku (obr. 6) umístěnou do dolní duté žíly k zabránění plicní embolizace. Filtr je možné zavést dočasný, který lze po 2 až 3 týdnech od zavedení odstranit (nejnovější typy filtrů lze odstranit i po déle než šesti měsících). Další 26 variantou je trvalý filtr, který má pacient implantovaný po celý život. Filtry se do dolní duté žíly zavádějí cestou vena femoralis nebo velkými žilami v povodí horní duté žíly. Obrázek 6 Dočasný kavální filtr (Prolyser, Cordis, USA) Zdroj: archiv MUDr. Miroslava Chocholy, II. interní klinika, VFN Praha Při vlastním zahájení lokální trombolýzy nemocný leží při výkonu na břiše. Vše se provádí za sterilních podmínek na katetrizačním sále. Po lokální anestesii lékař pod ultrazvukovou kontrolou provede punkci podkolenní žíly punkční jehlou (obr. 7). Po té skrze jehlu zavádí vodič s flexibilním a řiditelným koncem a odstraní punkční jehlu. Následně zavede 5F (french) pouzdro s chlopní a postraním přístupem, kterým se provede úvodní flebografie aplikací 10 ml kontrastní látky. Po přesném zobrazení hlubokého žilního systému se po vodiči zavádí katétr s bočnými otvory do oblasti pánevních žil přímo do místa uzávěru. Po vytažení vodiče, zajištění pouzdra kožním stehem a sterilním krytím s následnou elastickou bandáží celé končetiny až k tříselnému vazu, je nemocný odvezen zpět na jednotku intenzivní péče k vlastní aplikaci trombolytické terapie. Doba trombolýzy činí dva a více dnů, kdy flebografické kontroly jsou prováděny v rozmezí 4 až 24 hodin s případnou změnou polohy katétru. Pacienti jsou v průběhu trombolýzy a minimálně do následujícího dne po ukončení výkonu monitorováni na jednotce intenzivní péče. Po ukončení lokální trombolýzy pokračuje standardní antikoagulační léčba. Plně heparinizovaní pacienti jsou převedeni na perorální terapii na dobu nejčastěji 6 měsíců. 27 Obrázek 7 Zavedení pouzdra do vena poplitea pod ultrazvukovou kontrolou Zdroj: vlastní (s laskavým svolením pacientky), II. interní klinika, VFN Praha Komplikace LKTL Nejčastěji jsou v literatuře popisovány tzv. malé komplikace, které se vyskytují přibližně ve 3 %. Tyto komplikace zahrnují: hematom vmiste vpichu či vmiste nedávné punkce jiné cévy. Další krvácivé komplikace jako krvácení do centrální nervové soustavy, gastrointestinálního traktu atd., dále plieni embólie a smrt jsou naštěstí vzácné, vyskytují se v méně než vl %. Riziko krvácení se zvyšuje při nedodržení některé z kontraindikací. 1.9.8 Psychoterapie Psychoterapie je u pacientů s HZT nedílnou součástí komplexní léčby. Základním předpokladem úspěšné léčby je dostatečná informovanost, motivace a spolupráce nemocného. Při ošetřování nemocných s akutní HZT je třeba mít na paměti psychické reakce nemocného na náhle vzniklou nemoc, které jsou velmi náročné pro ošetřovatelský personál i rodinu nemocného. Reakce nemocného je ovlivněna somatickými potížemi a trombolytickou léčbou, která vyžaduje klid na lůžku. Pro nemocné, většinou velmi mladé, do vzniku potíží naprosto soběstačné, představuje upoutání na lůžko velký stres. V této fázi léčby je velice důležitý citlivý přístup ošetřovatelského personálu, který napomůže k ventilaci pocitů studu a úzkosti 28 nemocného, zároveň dojde k získání důvěry a následné spolupráce, která je zejména při léčbě lokální trombolýzou nezbytně nutná. 29 PRAKTICKÁ ČÁST 2 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTŮ S HLUBOKOU ŽILNÍ TROMBÓZOU LÉČENÝCH LOKÁLNÍ TROMBOLÝZOU 2.1 Ošetřování pacientů s hlubokou žilní trombózou přijatých k léčbě lokální trombolýzou Léčbu lokální trombolýzou je možné provádět pouze na vysoce specializovaných pracovištích. Účinnost a bezpečnost léčby je úzce spjata s kompetentností sesterského týmu na jednotkách intenzivní péče. Vysoká profesionalita sester prokazatelně příznivě ovlivňuje vlastní léčbu a prognózu nemocných. Základním cílem intenzivní péče sester o nemocného je minimalizovat možné komplikace spojené s léčbou. Ošetřovatelská péče zahrnuje komplexní péči o pacienta nejen ve formě samotného ošetřování a sledování, ale hlavně zahrnuje komplexní biopsychosociální péči. 2.1.1 Příjem na oddělení Zahájení intenzivní péče po přijetí nemocného na jednotku intenzivní péče probíhá v určitých krocích. Většinou tyto kroky představují: > seznámení s režimem oddělení > podání informací > uklidnění nemocného > zahájení monitorování EKG, krevního tlaku, saturace O2 > zajištění nitrožilního přístupu a odběr vzorků krve na vyšetření > zajištění provedení ordinovaných vyšetření - např. CT břicha a malé pánve, USG pánevních žil > vlastní příprava před flebografií (psychická, somatická, antialergická) > zavedení pouzdra lékařem do podkolení žíly pod ultrazvukovou kontrolou > transport na katetrizační sál 30 2.1.2 Zásady ošetřovatelské péče Základní zásady ošetřovatelské péče u nemocných spočívají v: > monitorování vitálních funkcí (TK, pulz, EKG křivka) > kontrole invazivních vstupů pro trombolytikum a péči o invazivní vstupy > kontinuální infúzní aplikaci trombolytika a heparinu > bilanci tekutin > monitorování bolesti > dodržování klidového režimu nemocného > ošetřovatelské péči o ležícího pacienta > monitorování koagulačních parametrů (odběry krve po 6 hodinách) > zajištění psychosomatické rovnováhy nemocného > sledování projevů krvácení při léčbě Vnímavá a zodpovědná sestra musí umět naslouchat a vnímat pacientovy potřeby. Na základě potřeb pacienta stanoví možné ošetřovatelské diagnózy. Některé ošetřovatelské diagnózy nemají příznaky, jelikož se prozatím nestaly skutečností. Tyto diagnózy jsou zaměřeny na prevenci. 31 2.2 Možné ošetřovatelské diagnózy Seznam ošetřovatelských diagnóz v doménách NANDA: 1. Úzkost (00146) vlivem stresu při akutním onemocnění, projevující se verbalizací. 2. Akutní bolest (00132) z důvodu cévního zánětu, podráždění a vzniku edému, projevující se stížnostmi, antalgickou polohou, rozrušením a zaměřením na vlastní osobu. 3. Deficitní znalost (00126) patofyziologie stavu, léčby, potřebné péče a rizika embolizace z důvodu nedostatku informací projevující se obavami a otázkami. 4. Neefektivní tkáňová perfúze periferní (00024) z důvodu přerušení žilního průtoku krve a městnání krve v žilách, projevující se změnami barvy kůže v postižené oblasti, vývojem otoku, bolestí, oslabeným periferním pulsem a zpomalenou náplní kapilár. 5. Zhoršená pohyblivost na lůžku (00091) z důvodu terapeutického omezení projevující se zhoršenou schopností vykonávat samostatně hygienu, stravování a sebepéči. 6. Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110) z důvodu terapeutického omezení projevující se studem a odkládáním vyprazdňování na pozdější dobu. 7. Sociální izolace (00053) z důvodu pocitů osamocení při hospitalizaci projevující se verbalizací. 8. Riziko zácpy (00015) z důvodu nutnosti dodržování klidového režimu na lůžku a možného zpomalení střevní peristaltiky. 9. Riziko poškození (00035) z důvodu antikoagulační a trombolytické léčby. 10. Riziko infekce (00004) z důvodu zavedení periferního žilního katétru a invazivních procedur. 32 3 POSOUZENÍ STAVU PACIENTA 3.1 Identifikační údaje Tabulka 1 Identifikační údaje pacientky Jméno a příjmení: V. S. Pohlaví: ženské Datum narození: 1991 Věk: 17 Adresa bydliště, telefon: Mladá Boleslav Pojišťovna: 111 Adresa příbuzných: xxxxx Zaměstnání: studentka Rodné číslo: xxxxx Státní příslušnost: česká Vzdělání: studuje gymnázium Typ přijetí: neodkladný Stav: svobodná Ošetřující lékař: xxxxx Datum přijetí: 10. 3. 2008 Den pobytu: 1. den Oddělení: jednotka intenzivní péče Ošetřovatelské dny: 10. 3. - 15. 3. 2008 Důvod přijetí: akutní pánevní trombóza vlevo 3.2 Výtah z lékařské dokumentace ANAMNÉZA: Rodinná anamnéza: matka po cholecystektomii, babička měla opakované trombózy dolních končetin s bércovými vředy, otec alergik, sestra má astma bronchiale. Osobní anamnéza: jako dítě prodělala běžné dětské nemoci, v 15 letech tonzilektomie pro recidivující angíny, jinak se s ničím neléčí. Farmakologická anamnéza: hormonální antikoncepce Belara 3 měsíce. Alergologická anamnéza: neguje. Gynekologická anamnéza: menarche ve 13 letech, cyklus pravidelný, dosud bez gynekologických obtíží. Sociální anamnéza: bydlí s rodiči a sestrou v rodinném domku v Mladé Boleslavi. Pracovní anamnéza: studentka gymnázia, bez problémů. Abusus: nekouří, alkohol nepije. Nynější onemocnění: pacientka přichází pro trombózu pánevních žil vlevo. Potíže začaly minulý týden 5.3. 2008, kdy se objevily bolesti v oblasti levého třísla a stehna. 33 Levé stehno bylo oteklé, rovněž bylo přítomno lividní zbarvení levé dolní končetiny. Asi 2 dny před vznikem obtíží měla bolesti zad v oblasti beder. Byla hospitalizována na pediatrii nemocnice v Mladé Boleslavi. Zjištěna sonograficky pánevní trombóza vlevo, léčena konzervativně, nyní přeložena na angiologickou jednotku intenzivní péče ke zvážení léčby lokální trombolýzou. Objektivní nález při přijetí: TK: 110/70, TF: 88 /min., počet dechů: 16/min. Výška: 166 cm, hmotnost: 56 kg, BMI: 21,3 kg/m2 Orientovaná, spolupracuje, eupnoe, bez cyanózy a ikteru, stav hydratace v normě, uzliny nezvětšeny, hybnost bez poruchy. Hlava: neurologicky negativní, ski éry bílé, spojivky růžové, jazyk vlhký - bez povlaku, dutina ústní a hrdlo klidné, chrup sanován. Krk: štítná žláza nehmatná, karotidy tepou symetricky, bez šelestu, náplň krčních žil nezvětšená. Hrudník: souměrný, poklep plic plný, jasný, dýchání sklípkové, čisté, úder hrotu nehmatný, akce srdeční pravidelná. Břicho: nad niveau, poklep nebolestivý, difer. bubínkový, palpace nebolestivá, bez patologické rezistence, játra nezvětšena, tapottement negativní, slezina nehmatná, mírně citlivá palpace v levém podbřišku, palpační bolestivost v levém třísle. Levá dolní končetina: prosáklá v oblasti stehna, stehno je měkké, na vnitřní straně palpačně citlivost. Lýtko je měkké. Pravá dolní končetina: bez otoku, bez známek tromboembolické nemoci. Neurologicky orientačně bez odchylek. Laboratorní vyšetření při přijetí: biochemické, krevní obraz, koagulační vyšetření, trombofilní screening (příloha 1). EKG: sinusový rytmus 88/min., PQ 0,12, QRS 0,10, ST úseky izoelektrické, bez ložiskových změn. USG pánevních žil při přijetí: potvrzuje přítomnost akutní trombózy pánevních žil. CT břicha a malé pánve: břišní a pánevní orgány bez patologických změn. Trombóza levé společné ilické žíly. Flebografie - 1. den léčby: přes zavedené pouzdro ve vena poplitea 1. sin provedena flebografie levé dolní končetiny, kdy zjištěna trombóza vena femoralis communis, vena 34 iliaka externá a vena iliaca communis 1. sin. Do uzávěru byl zaveden straight flush katétr s deseti postranními otvory k lokální trombolytické léčbě. Lékařská diagnóza při přijetí: akutní pánevní trombóza vlevo. 3.3 Fyzikální vyšetření sestrou Provedeno 10. 3. 2008 Celkový vzhled, úprava zevnějšku, hygiena: celkový vzhled přiměřen věku, pacientka je upravená, hygienické návyky pečlivé. Dutina ústní a nosní: bez patologických změn, sliznice vlhké, bez zvýšené sekrece. Chrup: vlastní, udržován. Sluch: slyší bez problémů. Zrak: dobrý, brýle nepoužívá, přečte novinové písmo. Puls: rychlost: 88/min., pravidelný, plný, hmatný. Dýchání: frekvence: 16-20 dechů/min., pravidelné, čisté, sklípkové. Dýchací zvuky: bez vedlejších dýchacích fenoménů. Krevní tlak: 110/70 Tělesná teplota: 36,8 °C Tělesná hmotnost: 56 kg Výška: 166 cm Stisk ruky: přiměřený. Schopnost zvednout tužku: ano. Rozsah pohybu v kloubech: v normě. Svalová tuhost/pevnost: dostatečná. Kůže: kostní výběžky v normě, beze změn. Barva kůže: přiměřená pigmentace. Kožní léze: levá dolní končetina - měkký bolestivý otok, lividní zbarvení, při vertikalizaci a krátké chůzi se objevuje promodrání. Periferní pulsace jsou na postižené končetině slabě hmatné. Místo zavedení kanyly na pravé horní končetině je klidné, bez zánětlivých projevů. Chůze: omezená bolestí levé dolní končetiny, chodí o berlích, nedošlapuje na celé chodidlo. Držení těla: mírný předklon vzhledem k bolestivosti levé dolní končetiny. 35 3.4 Objektivní pozorování Pacientka je orientovaná prostorem i časem. Odpovídá na všechny otázky. Udržuje oční kontakt. Vzhledem k velmi mladému věku má obavy z průběhu onemocnění, hospitalizace a upoutání na lůžko. Cítí se zaskočená, nikdy nebyla vážně nemocná. Spolupráce s rodinou je velmi dobrá. 3.4.1 Hodnocení úrovně soběstačnosti Provedeno 10. 3. 2008 po zahájení LKTL > Barthelův test všedních denních činností - 40 bodů (příloha 2) > Analogová škála bolesti - 3. stupeň - střední (příloha 3) 3.5 Posouzení stavu potřeb klienta „Patterns" dle „Functional Health" 1. den hospitalizace 3.5.1 Vnímání zdraví Pacientka nebyla nikdy vážně nemocná, prodělala běžná dětská onemocnění. Pouze v 15 letech byla 3 dny hospitalizovaná po tonzilektomii. Preventivní prohlídky absolvuje pravidelně. Očkovaná byla i proti hepatitíde A, B a klíšťové encefalitidě. Uvádí, že chodí pravidelně k pediatrovi. Na gynekologii začala chodit před rokem, potřebovala hormonální antikoncepci. Zdraví brala tak, že k mládí automaticky patří, nikdy o tom hlouběji nepřemýšlela. Při nynějším onemocnění, kdy jí náhle otekla levá dolní končetina a měla bolesti, šla s rodiči k lékaři ihned. Nyní se cítí zaskočená, nikdy si nemyslela, že může být vážně nemocná. Má strach z možných komplikací, z plieni embólie a posttrombotického syndromu. Vzhledem k věku se nejvíce obává „oteklých a ošklivých nohou jako má babička". Proto je ráda, že se začalo s radikální léčbou lokální trombolýzou, velmi dobře spolupracuje. Pacientka je motivována ke spolupráci a dodržování léčebných zásad. V průběhu hospitalizace a před propuštěním bude důkladně edukována o užívání Warfarinu, nutnosti pravidelných kontrol, nošení kompresivních punčoch a nevhodnosti užívání hormonální antikoncepce. 36 3.5.2 Výživa, metabolismus Pacientka je přiměřené výživy a hydratace. V běžném životě žádné problémy s jídlem nemá. Snaží se jíst zdravě a často, asi 6x denně. Současnou hmotnost 56 kg má nezměněnou asi 1 rok. Příjem tekutin má asi 2 1 denně. Nemocniční strava j í moc nechutná. Stravování vleže na lůžku jí není pohodlné a příjemné. Dalším problémem je lačnění před každou kontrolní flebografií. Z tohoto důvodu se do programu zařazuje vždy jako první nebo druhá. S lékařem a dietní sestrou jsme se domluvili na přídavcích a možnosti výběru. Byla poučena o nutnosti zvýšeného pitného režimu (alespoň 3 1 denně), což dodržuje. Pije slazený ovocný a černý čaj, minerálky a stolní vodu. 3.5.3 Vylučování Doma s vylučováním problémy neměla. Udává pravidelnou stolici lx denně, formovanou, bez patologických příměsí. Vyprazdňování na lůžku jí dělá psychické problémy. Po vysazení antikoncepce má menstruaci. Pociťuje velký stud a nepohodlí. Během imobilizace močí spontánně na mísu, používá menstruační tampóny. U lůžka má vlhčené hygienické ubrousky, genitálie 2x denně oplachujeme vodou. Vždy při vyprazdňování a hygieně na lůžku používá zástěnu, pro zachování soukromí. Stolici zatím neměla. 3.5.4 Aktivita, cvičení Pravidelně sportuje, jezdí na kole, kolečkových bruslích a ráda hraje tenis. S domácími pracemi vypomáhá nepravidelně, hodně času jí zabere příprava do školy. Od začátku onemocnění chodila o berlích, měla bolesti a bála se došlapovat na celou nohu. Nyní musí dodržovat léčebnou polohu vleže na zádech, což je pro ni nepohodlné a nepříjemné. Dívá se na televizi, učí se a čte. Po ukončení trombolýzy bude intenzivně rehabilitovat, na což se těší. 3.5.5 Spánek, odpočinek Problémy se spánkem nemá, usíná dobře, spí tvrdě. O víkendu si ráda přispí. Přes týden chodí spát asi ve 22 hodin a vstává v 6,30 hodin. Během hospitalizace usíná 37 dobře. Spánek má však mělký a přerušovaný. Na pokoji jí vyhovuje spolubydlící, která také hodně spí. Občas jí vadí ruchy oddělení. Bolesti nohy jí nebudí, dostává léky na bolest. Více jí obtěžuje poloha na zádech, říká: „dá se to ale vydržet". Unavená se necítí, spí i přes den. Vyhovuje jí podávání Dithiadenu v souvislosti s protialergickou přípravou („uspávají"). 3.5.6 Vnímání, smysly Pacientka je při vědomí, plně orientovaná, osobou, místem i časem. Slyší i vidí dobře, žádné kompenzační pomůcky nepotřebuje. Mluví plynule a srozumitelně. Bolí ji levá dolní končetina, hlavně při pohybu, intenzita: udává 3 (škála: 1-5), reaguje přiměřeně, zaujímá úlevovou polohu. Při zhoršení žádá o lék na bolest. O svůj zdravotní stav se aktivně zajímá, chce být brzy zdravá a nezameškat mnoho ve škole. Je ráda, že s ní všichni jednají jako s dospělou a podávají jí přesné a dostatečné informace. Nyní, kdy probíhá lokální trombolýza, je klidnější, protože zná příčiny svých obtíží, průběh léčby a vidí, že postižená končetina se výrazně lepší a přestává bolet. 3.5.7 Sebepojetí Sama sebe hodnotí jako veselého, optimistického a svědomitého člověka. I při pobytu v nemocnici se věnuje studiu. Po dobu hospitalizace se cítí omezená. Vadí jí, že zamešká školu. Po gymnáziu chce vystudovat vysokou školu a hodně cestovat. 3.5.8 Role, mezilidské vztahy Bydlí v rodinném domku s rodiči a sestrou, má samostatný pokoj. S rodiči vychází velmi dobře, ve všem jí podporují. Na návštěvy za ní chodí každý den, je ráda, že mají povoleno přijít kdykoliv. Studuje gymnázium, kde má spoustu kamarádů. Má přítele, spolužáka, do kterého je půl roku zamilovaná. 38 3.5.9 Sexualita, reprodukční schopnosti Menstruaci má od 13 let, nyní po užívání hormonální antikoncepce pravidelnou. Pohlavní styk měla, stydí se o tom více hovořit, což respektuji. Těhotná nikdy nebyla. Rodinu chce mít velkou ale asi za 10 let. 3.5.10 Stres, zátěžové situace Největší stres, který prožila, je současné onemocnění. S pomocí rodiny vše zvládá dobře. Zátěží je pro ni škola, na kterou se pravidelně připravuje. Prospěch má dobrý. Zkoušela kouřit, ale „nechutnají to". Drogy žádné neužívá, alkohol nepije. 3.5.11 Víra, životní hodnoty Se svým životem je spokojená, chtěla by vystudovat vysokou školu a hodně cestovat. Potom založit rodinu. Je ráda, že vyrůstá v úplné harmonické rodině a má spoustu příbuzných, se kterými se pravidelně navštěvují. V boha nevěří, pokud je v obtížné situaci volá maminku a ta jí vždy pomůže. 3.5.12 Jiné Pacientka se domnívá, že o svém zdravotním stavu vyjádřila vše a nemá co dodat. 39 3.6 Situační analýza 1. den hospitalizace (10. 3. 2008) - příjem na oddělení, zahájení léčby Na interní jednotku angiologické intenzivní péče byla přeložena sedmnáctiletá pacientka s žilní ileofemorální trombózou k léčbě kontinuální lokální trombolýzou. Při přijetí byla uložena na monitorované lůžko. Pacientka a její rodiče byli seznámeni s režimem oddělení, průběhem, přínosem léčby i možnými komplikacemi. Změřila jsem jí krevní tlak, puls, teplotu, saturaci O2, natočila jsem EKG, zavedla j sem periferní žilní katétr a odebrala krev na vyšetření. Po podepsání informovaného souhlasu s léčbou a hospitalizací bylo provedeno kontrolní CT vyšetření břicha a malé pánve. Po CT vyšetření bylo přistoupeno k vlastnímu výkonu lokální trombolýzy. Po místním znecitlivení 1 % Mesocainem byla pod ultrazvukovou kontrolou napunktována podkolení žíla. Seldingerovou metodou byl do žíly zaveden 6F sheath (pouzdro) 11 cm dlouhý, který byl fixován ke kůži dvěma stehy. Místo vpichu bylo sterilně překryto. Pacientka dostala před flebografií proti alergickou přípravu 1 tbl. Dithiadenu a 1 tbl. 20 mg Prednisonu. Byla lačná, tekutiny per os měla povoleny. Poté byla převezena vleže na lůžku na katetrizační sál k vlastní flebografii. Po návratu na oddělení byla zahájena kontinuální lokální trombolýza. Do zavedeného katétru jsem napojila infúzi s trombolytikem a do pouzdra infúzi s Heparinem. 3.6.1 Monitorování po dobu lokální trombolýzy - 1. den hospitalizace > kontinuálně EKG křivka > hodnoty krevního tlaku lkrát za hodinu > bilanci tekutin po šesti hodinách (ve 12, 18, 24, 6 hodin) > veškeré projevy krvácení > vývoj bolesti po šesti hodinách > místo zavedení katétru (možnost krvácení, tvorba hematomu) > průchodnost katétru > koagulační parametry po šesti hodinách (APTT, INR, fibrinogen) > hodnoty krevního obrazu lkrát za 24 hodin > obvody postižené končetiny na stehně a lýtku 2krát denně > vzhled postižené končetiny 40 Dále jsem kladla důraz na dodržování klidového režimu, postiženou končetinu pacientka nekrčila, ležela v mírně zvýšené poloze na zádech. Končetina byla zabandážována a elevována. Snažila jsem se pacientku psychicky podporovat, velký důraz jsem kladla na zajištění dostatečného množství informací o průběhu léčby. Poskytovala jsem pomoc při sebeobsluze, hygieně a vytvářela co nejvíce soukromí při těchto činnostech. Hygiena byla prováděna 2krát denně, ráno a večer na lůžku. Pacientce byl umožněn celodenní kontakt s rodiči, což velmi přispělo ke zlepšení psychického stavu. 3.6.2 Identifikované biopsychosociální problémy - 1. den hospitalizace > úzkost, obavy > nedostatek informací > otok a akutní bolest levé dolní končetiny > nutnost dodržování klidového režimu na lůžku > vyprazdňování na lůžku > katétr zavedený v podkolení žíle k aplikaci trombolytické léčby > periferní žilní katétr v předloktí levé horní končetiny 3.6.3 Medicínský management - 1. den hospitalizace Léčba: > kontinuální infúze 20 mg Actilyse v 500 ml fyziologického roztoku, rychlostí 25 ml/hodinu do katétru zavedeného v podkolení žíle > kontinuální infúze 30 000 jednotek Heparinu v 500 ml fyziologického roztoku, rychlostí 20 ml/hodinu do pouzdra zavedeného v podkolení žíle, korekce rychlosti dle výsledků APTT > kontinuální infúze Ringerova roztoku, rychlostí 80 ml/hodinu do periferního žilního katétru > elastická bandáž levé dolní končetiny až do třísla, elevace > Ibalgin 1 tbl. při bolesti, maximálně 4 tbl. denně 41 Dieta: > č. 3 - racionální, přídavky > dostatečný příjem tekutin Pohybový režim: > klid na lůžku Vyšetření: > EKG > USG pánevních žil > CT vyšetření břicha a malé pánve > biochemické vyšetření krve, krevní obraz, trombofilní screening > velká koagulace v intervalu 6 hodin > flebografie 42 4 PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 4.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz v NANDA doménách 1. Úzkost (00146) vlivem stresu při akutním onemocnění, projevující se nervozitou a napětím v obličeji. 2. Deficitní znalost (00126) patofyziologie stavu, léčby, potřebné péče a rizika embolizace z důvodu nedostatku informací projevující se obavami a otázkami. 3. Zhoršená pohyblivost na lůžku (00091) z důvodu terapeutického omezení a bolesti projevující se zhoršenou schopností vykonávat hygienu, stravování a sebepéči. 4. Akutní bolest (00132) z důvodu cévního zánětu, podráždění a vzniku edému, projevující se stížnostmi, antalgickou polohou, rozrušením a zaměřením na vlastní osobu. 5. Neefektivní tkáňová perfúze periferní (00024) z důvodu přerušení žilního průtoku krve a městnání krve v žilách, projevující se změnami barvy kůže v postižené oblasti, vývojem otoku, bolestí a mírně oslabeným periferním pulsem. 6. Riziko poškození (00035) z důvodu antikoagulační a trombolytické léčby. 7. Riziko infekce (0004) z důvodu invazivních procedur a zavedení periferního žilního katétru. 43 4.1.1 Ošetřovatelská diagnóza č. 1 Úzkost (00146) vlivem stresu při akutním onemocnění, projevující se nervozitou a napětím v obličeji. Cíl: pacientka nepociťuje úzkost do 24 hodin. Výsledná kritéria: > pacientka zná příčiny úzkosti do 3 hodin > pacientka o své úzkosti hovoří do 3 hodin > u pacientky dojde ke snížení úzkosti na zvládnutelnou míru do 6 hodin > pacientka bude umět slovy popsat úzkost do 12 hodin > pacientka má dostatek informací ohledně zvládání úzkosti do 24 hodin Intervence: > informuj pacientku o jejím onemocnění a léčebném postupu - ihned > upozorni na rizika a komplikace, které mohou nastat do 1 hodiny > mluv klidně, nespěchej, používej krátké věty a citlivě naslouchej > zjisti stupeň úzkosti (mírná, střední, silná) a sleduj její projevy v průběhu hospitalizace > zjisti, jak pacientka vnímá své ohrožení v dané situaci do 2 hodin > pacientku o všem podrobně informuj a psychicky podporuj - kontinuálně > zajisti klidné prostředí kolem pacientky do 2 hodin > vysvětli pacientce techniky, jak zvládat úzkost do 6 hodin > nabídni pacientce jiné aktivity na rozptýlení do 12 hodin Realizace: > pacientka byla poučena o vhodných technikách zvládání úzkosti > s pacientkou byl veden rozhovor o vnímání svého stavu > pacientce byl ponechán prostor k vyjádření svých pocitů > pacientka byla podrobně informována o každém léčebném postupu > pacientce byla nabídnuta možnost sledování TV, četba 44 Hodnocení: pacientce byly vysvětleny techniky zvládání úzkosti, popisuje zlepšení psychického stavu, své obtíže verbalizuje, snaží se zaměřovat na jiné aktivity (TV, četba). Bylo nutné s pacientkou hovořit, zapojit do problematiky rodinu. Efekt úplný, pacientka nepociťuje úzkost do 24 hodin. Ošetřovatelská diagnóza nepřetrvává. 45 4.1.2 Ošetřovatelská diagnóza č. 2 Deficitní znalost (00126) patofyziologie stavu, léčebného režimu, možných komplikací z důvodu nedostatku informací projevující se obavami a otázkami. Cíl: pacientka má dostatek informací týkající se jejího stavu, nemoci a léčby, které správně chápe a v plné šíři jim rozumí do 24 hodin. Výsledná kritéria: > pacientka je seznámena s ošetřující sestrou a lékařem ihned při přijetí na oddělení > pacientka zná léčebné postupy do 1 hodiny > pacientka zná možné komplikace a jejich projevy do 2 hodin > pacientka umí popsat průběh léčby do 2 hodin > pacientka spolupracuje po celou dobu hospitalizace Intervence: > zjisti současnou úroveň znalostí pacientky do 1 hodiny > seznam pacientku s ošetřujícím personálem a prostředím pokoje při přijetí > zjisti schopnost pacientky přijímat nové informace do 1 hodiny > poskytuj informace, které se vztahují k nynějšímu onemocnění - ihned > informace poskytuj po částech a poskytni prostor pro otázky > udržuj oční kontakt s pacientkou během podávání informací > vysvětli pacientce všechny výkony, pomůcky a přístroje, které se během ošetřování používají > podávej takové informace, které mají pro pacientku význam > využij dostupné edukační materiály Realizace: > s pacientkou byl veden rozhovor ke zjištění současných znalostí > ihned při přijetí byla seznámena s ošetřujícím personálem a prostředím pokoje > pacientka byla ochotna získávat nové poznatky a požadovala informace o jejím onemocnění 46 > pacientka byla poučena o průběhu léčby a léčebném režimu > před každým výkonem byla vždy informována o důvodu a postupu > pacientce byly předány edukační materiály (letáky, brožury) a v průběhu hospitalizace byla průběžným dotazováním zjišťována úroveň jejích znalostí Hodnocení: pacientka chápe nutnost dodržování léčebných opatření po dobu hospitalizace i po propuštění do domácího léčení. Udává, že má dostatek informací o svém onemocnění i režimových opatřeních. Efekt úplný. 47 4.1.3 Ošetřovatelská diagnóza č. 3 Akutní bolest (00132) z důvodu cévního zánětu, podráždění a vzniku edému, projevující se stížnostmi, antalgickou polohou, rozrušením a zaměřením na vlastní osobu. Cíl: pacientka je bez bolesti do 5 dnů. Výsledná kritéria: > pacientka zaujímá doporučenou, úlevovou polohu na lůžku s bandáží a elevací postižené končetiny do tří hodin od přijetí > umí popsat a zhodnotit bolest, nebojí se požádat o analgetika do 2 hodin > udává úlevu od bolesti na 1 a méně po podání analgetik (podle škály 0-5) > vitální funkce má po celou dobu léčby ve fyziologickém rozmezí Intervence: > zhodnoť bolest, její charakter, lokalizaci, intenzitu, délku trvání pomocí hodnotící škály bolesti, zjisti faktory zhoršující a zmírňující bolest v pravidelných intervalech do 1 hodiny od přijetí, dále v intervalu 6 hodin > pobízej pacientku k vyjádření pocitů souvisejících s bolestí > informuj pacientku o úlevové poloze, proveď elastickou bandáž a elevaci levé dolní končetiny při přijetí > podávej léky dle ordinace lékaře při bolesti (nejvíce 4krát denně), zapisuj čas podání a ústup bolesti, délku analgetického účinku, vedlejší účinky v intervalu 6 hodin a o všem informuj lékaře > při všech ošetřovatelských výkonech postupuj citlivě a ohleduplně > informuj pacientku o relaxačních technikách do 3 hodin od přijetí > po ústupu bolesti a ukončení trombolýzy při rehabilitaci zajisti podpůrné pomůcky Realizace: > nemocná vždy dostala prostor pro své vyj ádření a hodnocení bolesti > byla povzbuzována k trpělivosti a další spolupráci > při přijetí byla poučena o úlevové poloze 48 > intenzita bolesti byla 4krát denně po 6 hodinách sledována a zaznamenávána, dle toho se hodnotila a upravovala dávka analgetické terapie Hodnocení: pacientka hodnotí bolest jako mírnější, stále však cítí mírný tlak. Velice kladně hodnotí bandáž a elevaci končetiny. Po dávce analgetik bolest ustupovala do 1 hodiny od podání, dávka byla postupně snižována, po čtyřech dnech analgetika nevyžadovala. Efekt částečný. 49 4.1.4 Ošetřovatelská diagnóza č. 4 Prokrvení (periferní) tkání porušené (00024) z důvodu přenášení žilního průtoku krve a stázy v žilách, projevující se změnami barvy kůže na levé dolní končetině, vývojem otoku, bolestí a mírně oslabeným periferním pulsem. Cíl: pacientka bude mít fyziologické prokrvení levé dolní končetiny do 3 dnů. Výsledná kriteria: > pacientka zná příčinu, má dostatečné množství informací do hodiny od přijetí > pacientka využívá úlevovou polohu > pacientka spolupracuje při léčbě lokální trombolýzou > pacientka dodržuje léčebný režim po celou dobu hospitalizace > pokožka postižené končetiny má normální zbarvení a dobře hmatné pulsace po 48 hodinách od zahájení léčby > po 3 dnech po ukončení lokální trombolýzy je končetina bez otoku Intervence: > informuj pacientku o příčině postižení do 1 hodiny od přijetí > při elevaci vleže dbej na rovnoměrné podložení celé končetiny > používej vzduchové matrace a podložky po celou dobu léčby > prováděj správnou elastickou bandáž dvakrát denně > pravidelně měř a zaznamenávej obvody končetiny v intervalech po 12 hodinách > všímej si zabarvení pokožky > sleduj periferní pulsace na postižené končetině 2krát denně > podávej antikoagulancia a trombolytika dle ordinace lékaře > pravidelně kontroluj celkový stav pacientky, měř krevní tlak a puls každou hodinu > při zhoršení stavu informuj lékaře 50 Realizace: > byla zjištěna anamnéza, charakter bolesti, barva a změny teploty končetiny > pacientka byla seznámena s příčinou zhoršeného prokrvení související se zpomaleným žilním návratem a otokem > dle indikace byly měřeny obvody končetin, vždy na stejném místě a zaznamenávány do dokumentace v intervalu 12 hodin > pravidelně zjišťovány tepenné pulsace na končetině v intervalu 12 hodin, při bandážování > pacientka byla seznámena s léčebnou polohou zlepšující žilní návrat do 1 hodiny od přijetí > byla prováděna elastická bandáž končetiny dvakrát denně, ráno a večer, vždy po osobní hygieně > byla použita antikoagulační a trombolytická léčba, sestra znala její účinek i možné komplikace Hodnocení: pacientka byla seznámena s příčinou zhoršeného prokrvení končetiny ihned po přijetí, měla dostatek informací o léčbě zmenšující otok a tím zlepšující prokrvení končetiny. Po 24 hodinách od zahájení lokální trombolýzy měla postižená končetina normální zbarvení, byly dobře hmatné pulsace. Po 72 hodinách léčby došlo k vymizení otoků. Efekt úplný. 51 4.1.5 Ošetřovatelská diagnóza č. 5 Zhoršená pohyblivost na lůžku (00091) z důvodu terapeutického omezení, projevující se stížnostmi na nepohodlí při pohybu, omezenou schopností vykonávat hygienu, stravování a vyprazdňování. Cíl: pacientka dodržuje předepsaná omezení a zná správné techniky při denních činnostech. Výsledná kritéria: > pacientka zná a chápe nutnost terapeutického režimu vleže na zádech po dobu léčby LKTL do 1 hodiny > osvojí si nové postupy při hygienické péči, vyprazdňování a stravování do 24 hodin > má zachovaný funkční stav a kožní integritu bez kontraktur a dekubitů po celou dobu hospitalizace Intervence: > seznam pacientku s nutností terapeutického režimu na lůžku do 1 hodiny od přijetí > posuď intenzitu bolesti v intervalu 6 hodin > používej vhodné antidekubitární pomůcky po dobu léčby lokální trombolýzou > pravidelně pečuj o kůži včetně oblastí vystavených tlaku dvakrát denně při hygieně a vždy po vyprazdňování pacientky > doporuč, jak provádět různé každodenní úkony do 12 hodin > postupuj podle časového rozvrhu > poskytni dostatek času na provedení všech úkonů > zajisti dostatek soukromí při přijetí a vždy podle potřeby pacientky > dbej na bezpečnost včetně úpravy lůžka, prostředí a prevence pádů po celou dobu hospitalizace > zajisti spolupráci s fyzioterapeutem po ukončení LKTL 52 Realizace: > pacientka měla dostatek informací, do hodiny od přijetí chápala nutnost léčebného režimu > zajistila jsem vhodné polohovací lůžko, antidekubitární a hygienické pomůcky před přijetím pacientky > zajistila jsem jí dostatek soukromí ihned při přijetí, vždy při vyprazdňování a hygieně > poradilajsem jí, jak nejlépe zvládat péči o sebe sama > pomáhala j sem j i při všech úkonech > dvakrát denně jsem jí pomáhala s osobní hygienou a prováděla jsem masáž kůže v oblastech nejvíce vystavených tlaku > vždy jsem jí seznámila s časovým rozvrhem a tím, co bude následovat > po ukončení léčby LKTL jsem zajistila spolupráci s fyzioterapeutem Hodnocení: pacientka do hodiny od přijetí pochopila nutnost léčebného režimu a spolupracovala. Zpočátku měla psychické potíže s vyprazdňováním, které se podařilo odstranit do 24 hodin. Za celou dobu nucené imobilizace nevznikly u pacientky žádné dekubity ani nedošlo k jinému poškození integrity kůže. Efekt úplný. 53 4.1.6 Ošetřovatelská diagnóza č. 6 Riziko poškození (00035) z důvodu antikoagulační a trombolytické léčby. Cíl: u pacientky nedojde k žádnému poškození. Výsledná kritéria: potencionální diagnóza, nejsou projevy. Intervence: > poskytni pacientce dostatek informací o léčbě a možných projevech krvácení při přijetí a v průběhu léčby > pravidelně v hodinových intervalech i častěji sleduj invazivní vstupy a jejich okolí > monitoruj možné projevy krvácení např. hematurie, krvácení z dásní, zvýšené menstruační krvácení, tvorba podkožních hematomů v intervalu 6 hodin > krevní tlak a puls měř po hodině > pravidelně, v šestihodinových intervalech odebírej krevní vzorky na koagulační vyšetření, o výsledcích informuj lékaře a koriguj rychlost infúze s Heparinem > lkrát za 24 hodin sleduj hodnoty krevního obrazu, o poklesu červených krvinek a hemoglobinu ihned informuj lékaře Realizace: > pacientka byla seznámena s léčbou a možnými projevy krvácení do hodiny od přijetí > invazivní vstupy byly sledovány pohledem i pohmatem minimálně lkrát za hodinu > pacientka byla trvale monitorována (puls kontinuálně, krevní tlak po hodině) > APTT, INR a hladina fibrinogenu byly vyšetřovány po šesti hodinách, dle aktuálních hodnot byla upravována rychlost infúze s Heparinem Hodnocení: pacientka měla dostatek informací o léčbě, znala riziko krvácení i jeho projevy do hodiny od přijetí. Za celou dobu léčby nedošlo k žádným krvácivým projevům. Pacientka měla dobře účinnou antikoagulační léčbu a nekrvácela. 54 4.1.7 Ošetřovatelská diagnóza č. 7 7. Infekce, riziko vzniku (0004) z důvodu invazivních procedur a zavedení periferního žilního katétru. Cíl: pacientka nejeví známky infekce. Výsledná kritéria: potencionální diagnóza, nejsou projevy. Intervence: > informuj pacientku o možném riziku infekce a příznacích do 2 hodin > dodržuj aseptický postup při převazech a aplikaci léků > dodržuj správné mytí rukou > sleduj každé 4 hodiny místa invazivních vstupů > vyměňuj infuzní sety a spojovací hadičky lkrát za 24 hodin > sleduj a měř tělesnou teplotu pacientky 2krát denně Realizace: > pacientka byla edukována o možnostech vzniku infekce a o prevenci těchto komplikací > invazivní vstupy byly aseptický převazovány lkrát denně, dále podle potřeby > vždy před napojením infuzní terapie, byly spojovací kohouty i infuzní spojky řádně odezinfikovány > na uzávěry kanyl byly použity antibakteriální spojky Maxgard® > veškerý zdravotnický personál dodržoval správné zásady mytí rukou > kontrolní flebografie byly prováděny na sterilním sále > výměna katétru a implantace stentu byly prováděny za přísně aseptických podmínek Hodnocení: pacientka je spokojena s informovaností. Invazivní vstupy byly pravidelně aseptický ošetřovány. Za celou dobu pobytu v nemocnici nebyly pozorovány místní, ani celkové projevy infekce. Efekt úplný. 55 4.2 Zhodnocení ošetřovatelské péče S pacientkou se mi podařilo navázat úzký kontakt. To považuji za zcela zásadní při sběru informací a vypracování ošetřovatelského plánu. Spolupráci se slečnou a její rodinou hodnotím jako velmi dobrou. Podařilo se mi získat její důvěru a odstranit počáteční úzkost. Celkem jsem s pacientkou strávila 4 dny, kdy jsem se aktivně zapojovala do ošetřovatelské péče a edukace. Společně se nám podařilo držet se ošetřovatelského plánu a realizovat stanovené cíle. Během celé spolupráce se nevyskytly žádné problémy. Ráda bych zdůraznila nezastupitelnou úlohu rodiny, která byla po celou dobu léčby pro pacientku velkou oporou. 56 5 EDUKACE Edukace pacienta neboli působení na pacienta formou výuky, učení. Informuje o onemocnění, způsobu léčby, léčebném režimu i prevenci. Cílem je poskytnout pacientovi dostatek informací, aby se mohl svobodně rozhodnout o léčbě. Při dobré informovanosti předpokládáme větší ochotu spolupracovat při léčbě. Edukace také pozitivně působí na psychiku pacienta, jelikož má dostatečný zdroj informací a podporuje jeho samostatnost. Na procesu edukace se podílejí nejen zdravotní sestry, ale i lékaři a ostatní pracovníci, kteří bývají ve styku s pacienty. Osoba, jež má za úkol aktivně poučit pacienta formou vyučování, poučování, je nazývána edukátorem. Oproti němu stojí edukant, většinou pacient, vyučován zdravotníkem. Edukace prováděna sestrou je zahrnuta do celého edukačního procesu. Tento proces má být plánovaný, záměrný a velmi cílevědomě vedený. 57 5.1 Edukační list Tabulka 2 Identifikační údaje pro edukaci Jméno a příjmení: V. S. Pohlaví: ženské Datum narození: 1991 Věk: 17 Adresa bydliště: Mladá Boleslav Pojišťovna: 111 Adresa příbuzných: xxxxx Zaměstnání: studentka Vzdělání: studuje gymnázium Typ přijetí: neodkladný Stav: svobodná Ošetřující lékař: xxxxx Datum přijetí: 10. 3. 2008 v 10:00 hod Den pobytu: 1. den Oddělení: jednotka intenzivní péče Ošetřovatelské dny: 10. 3. - 15. 3. 2008 Důvod přijetí: pacientka s hlubokou žilní trombózou přijata k léčbě lokální trombolýzou. Edukace: zaměřena jako jednorázové vzdělávání a také forma reedukace Medikace: neovlivňují edukaci Forma edukace: verbální, metoda nácviku, dále také formou letáčku Reakce na edukaci: verbální pochopení, dotazy Existující komunikační bariéra: není Edukační potřeba v oblasti: vnímání zdraví, smysly, prevence Edukant: primární sestra 5.2 Edukační plán Vzhledem ke skutečnosti, že pacientka onemocněla FtZT a byla přijata k léčbě LKTL, je potřeba edukace nejen v oblasti současné léčby trombolytické, ale i dlouhodobé antikoagulační léčby. Témata vyplývají z jednotlivých ošetřovatelských problémů zjištěných v ošetřovatelské anamnéze. Metodou edukace byla zvolena metoda verbální, metoda nácviku a použití pomůcek ve formě fotografií a letáčků. 58 Zvolené oblasti, které považuji za deficitní: > riziko krvácení > dodržování klidového režimu > bolest a její tlumení > podpůrná léčba kompresivní bandáží 5.2.1 Téma 1 Riziko krvácení Cíl edukačního plánu: seznámení pacientky s rizikem a s příznaky krvácení při současné léčbě. Význam: včasné rozpoznání varovných příznaků a zabránění výraznému zhoršení stavu s nutností další léčby. Forma edukace: verbální Postup při zaškolování pacienta: > zhodnoť vědomosti pacientky a situaci > seznam pacientku s projevy krvácení > snaž se pacientku získat pro spolupráci > přezkoumej, zda pacientka všemu dobře porozuměla > dej prostor pro dotazy a upřesnění nejasností Příjemce: pacientka Reakce na edukaci: verbální pochopení 59 5.2.2 Téma 2 Dodržování klidového režimu Cíl edukačního plánu: seznámení pacientky s nutností dodržování klidového režimu na lůžku po dobu LKTL. Význam: prevence posunutí katétru a tím následného snížení účinku trombolytika. Forma edukace: verbální Postup při zaškolování pacienta: > zhodnoť vědomosti pacientky a situaci > podej dostatečné množství srozumitelných informací > snaž se pacientku získat pro spolupráci > přezkoumej, zda pacientka všemu dobře porozuměla > dej prostor pro dotazy a upřesnění nejasností Příjemce: pacientka Reakce na edukaci: > verbální pochopení > dodržování klidového režimu 60 5.2.3 Téma 3 Bolest a její tlumení Cíl edukačního plánu: seznámení pacientky s farmakologickou terapií bolesti a s úlevovými polohami. Význam: edukace o bolesti jako takové má významů mnoho. Pacientka dokáže lépe chápat příčinu bolesti, uvědomí si, že je bolest varovným signálem k obraně organismu. Pacientka pak dokáže samostatněji určit míru bolesti a napomoci tak v jejím odstranění či výrazném zmírnění. Forma edukace: > verbální > technika nácviku Postup při zaškolování pacientky: > zhodnoť vědomosti a situaci > urči a posuď stupeň bolesti > vypozoruj reakce na bolest > vysvětli pojem bolest a její možné řešení > seznam pacientku s farmakologickou terapií > snaž se pacientku získat pro spolupráci > informuj pacientku o úlevových polohách > přezkoumej, zda pacientka všemu dobře porozuměla > dej prostor pro dotazy Příjemce: pacientka Reakce na edukaci: > verbální pochopení > správný nácvik > správné využití úlevové polohy 61 5.2 4 Téma 4 Podpůrná léčba kompresivní bandáží Cíl edukačního plánu: seznámení pacientky s důvody kompresivní bandáže postižené končetiny a nácvikem provedení. Význam: zlepšení žilního návratu, tím zvýšení efektivity léčby a prevence vytvoření nové trombózy. Forma edukace: > verbálně > instrukce > názorná ukázka Postup při zaškolování pacientky: > zhodnoť vědomosti pacientky > naplánuj edukaci na vhodnou dobu r- vysvětli nutnost elastické bandáže > nauč vlastnímu provedení > před propuštěním informuj o kompresivních punčochách, poraď kde a jak, je možné šije opatřit Příjemce: V pacientka > matka pacientky Reakce na edukaci: > dotazy > verbální pochopení > edukaci není nutné opakovat 62 ZÁVĚR Jedním ze základních předpokladů úspěšné léčby žilní trombózy je správná a včasná diagnóza. U tromboembolické nemoci je nej důležitější na ni myslet zejména v souvislosti s rizikovými situacemi, které mohou vznik žilní trombózy podporovat. Je to zejména stáza krve v dolních končetinách a stavy vedoucí k aktivaci koagulace, trombofilní stavy. Po stanovení diagnózy žilní trombózy je třeba rozhodnout o optimálním léčebném postupu. Léčba lokální trombolýzou je šetrná, efektivní metoda k obnovení průchodnosti hlubokého žilního systému, tím vede k odstranění akutních symptomů a snížení rizika rozvoje akutních i chronických komplikací u většiny pacientů. Tuto metodu je možné provádět pouze na specializovaných pracovištích s dostatkem zkušeného personálu. Vzhledem k tomu, že onemocnění v tomto rozsahu přichází často u mladých pacientů z plného zdraví a navíc podstupují náročnou intenzivní léčbu, jsou v průběhu hospitalizace vystaveni velikému psychickému tlaku. Práce sestry spočívá nejen v monitoraci vitálních funkcí, aplikaci trombolytické léčby, sledování invazivních vstupů a péči o hygienu pacienta, ale i výrazné psychické podpoře a trpělivému vysvětlování povahy onemocnění a průběhu léčby. Účinnost a bezpečnost léčby je tedy úzce spjata s kompetentností sesterského týmu na jednotkách intenzivní péče. Vysoká profesionalita sester prokazatelně příznivě ovlivňuje vlastní léčbu a prognózu nemocných. Nedílnou součástí práce sester je i poučení pacientek s touto diagnózou 0 nepříznivém vlivu užívání hormonální antikoncepce, která je vzhledem ke svému rozšíření nej důležitějším rizikovým faktorem vzniku hluboké žilní trombózy v populaci mladých lidí. V případě nálezu geneticky podloženého trombofilního stavu poučí 1 příbuzné pacientky o vhodnosti genetického vyšetření před zahájením hormonální léčby (hormonální antikoncepce nebo i náhražkové léčby v klimakteriu). Plošný preventivní screening se však v současných podmínkách neprovádí a není ani doporučený. Vzhledem k tomu, že odborná sesterská veřejnost postrádá v současnosti více informací o stále se rozvíjejícím oboru angiologie, přála bych si, aby se tato bakalářská práce stala zdrojem informací pro řadu kolegyň, které mají o obor zájem. 63 SEZNAM INFORMAČNÍCH ZDROJŮ Monografické publikace 1. ARCHALOUSOVÁ, A., SLEZÁKOVÁ, Z. Aplikace vybraných ošetřovatelských modelů do klinické a komunitní praxe. Hradec Králové: RNDr. František Skopec, CSc. - Nucleus HK, 2005, ISBN 80-86225-63-1. 2. ARCHALOUSOVÁ, A. Přehled vybraných ošetřovatelských modelů. RNDr. Ing. František Skopec, CSc. - Nucleus HK, 2003, ISBN 80-86225-33-X. 3. ČERVINKOVÁ, E. a kol. Ošetřovatelské diagnózy. Brno: NCO NZO, 2004. ISBN 80-7013-358-9. 4. DOGNES, M. E., MOORHOUSE, M. F. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing, 2001, ISBN 80-247-0242-8. 5. MAREČKOVÁ, J. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha: Grada Publis ing, 2006, ISBN 80-247-1399-3. 6. MASTILIAKOVÁ, D. Úvod do ošetřovatelství -1. díl. Universita Karlova v Praze: Karolinum, 2005, ISBN 80-246-0429-9. 7. MASTILIAKOVÁ, D. Úvod do ošetřovatelství - II. díl. Universita Karlova v Praze: Karolinum, 2004, ISBN 80-246-0428-0. 8. PUCHMAYER, V. ROZTOČIL, K., Praktická angiologie. Praha: Triton, 2003. ISBN 80-725-440-3. 9. ŠTVRTINOVÁ, V. Choroby ciev. Bratislava: Slovák Academie Press, s.r.o., 2008. ISBN 978-80-8095-025-5. 10. TRACHTOVÁ, E. a kol. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: IDV PZ, 1999. ISBN 80-7013-285-X. 64 11. WIDIMSKÝ, J., MALÝ, J. a kol., Akutní plieni embólie a žilní trombóza. Praha: Triton, 2005, ISBN 80-7254-639-2. Seriálové publikace 1. BERAN, S. Hyperkoagulační stavy. Postgraduální medicína, 2006, 8, č. 4: 424-427. 2. KARETOVÁ, D., BULTAS, J. Dlouhodobá antikoagulační dnes a v blízké perspektivě. Postgraduální medicína, 2006, 8, č. 4: 429 - 434. 3. KARETOVÁ, D., MUCHKOVÁ, I. Kompresivní léčba žilních chorob. Remedia, 2008, 18: 155 - 159. 4. MALÁ, M., KNEŘOVÁ, H., KRATOCHVÍLOVÁ, M. Antikoagulační léčba u nemocného s hlubokou žilní trombózou. Medicín pro praxi 2008; 5(3): 133 - 135. 5. ROZTOČIL, K. Trendy soudobé angiologie. Praha: Galén, 2006. 6. SKALICKÁ, L. Hluboká žilní trombóza - klinická manifestace a diagnostika. Postgraduální medicína, 2006, 8, č. 4: 415 - 418. Internetové zdroje 1. Multimediální trenažér ošetřovatelské péče. Dostupné [on line] na: http ://w w w .ose, mms w .cz/info/u vod. aspx 2. Ošetřovatelské škály. Dostupné [on line] na http://www.uzs.vslib.cz/index.cgi?fun=soubory 3. Ošetřovatelské diagnózy v abecedním pořadí. Dostupné [on line] na: http://www.zdravcentra.ez/cps/rde/xchg/zc/xsl/3141 6864.html 65 SEZNAM POUŽÍVANÝCH SYMBOLŮ A ZKRATEK a kol. a kolektiv APC aktivovaný protein C APTT aktivovaný parciální trombopiastinový čas apod. podobně atd. a tak dále BMI body mass index CT počítačová tomografie ECHO echokardiografie EKG elektrokardiogram F french HŽT hluboká žilní trombóza i.v. intravenózni podání LKTL lokální kontinuální trombolýza INR international normalized ratio NANDA (Nort American Association for Nursing Diagnosis), mezinárodní klasifikace ošetřovatelských diagnóz PTA perkutánní transluminální angioplastika r-PA rekombinantní plazminogen aktivátor rt-PA rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu t-PA tkáňový aktivátor plazminogenu Tbl. tablety TF tepová frekvence TK tlak krevní TL trombolýza US G ultrasonografie 66 PRÍLOHY Příloha 1 Výsledné hodnoty laboratorních vyšetření při přijetí pacientky Tabulka 3 Krevní obraz název veličiny výsledná hodnota normální rozmezí erytrocyty 3,60 xl012/l 3,54-5,18 xl012/l leukocyty 9,82 xl0y/l 4,0- 10,7 xl0y/l hematokrit 0,310 0,330 - 0,470 hemoglobin 109g/l 116- 163g/l trombocyty 265 xl012/l 131 -364xl012/l Tabulka 4 Velká koagulace název veličiny výsledná hodnota normální rozmezí INR 0,9 sec. 0,8 - 1,25 sec. APTT 25,8 sec. 28 - 40 sec. Fibrinogen 6,8 g/l 2-4g/l Trombinový čas 12,5 sec. 12-18 sec. AT III 88% 70 - 140% D - ditnery 725 ug/1 0-19 ixg/1 Tabulka 5 Koagulační vyšetření speciál název veličiny výsledná hodnota normální rozmezí Lupus antikoagulans negativní 0-15 Protein C 154% 70 - 140% Protein S 97% 65 - 140% APC rezistence 1,8 index 2-5 index Faktor VIII 119% 70- 150% Faktor V Leiden mutace negativní Faktor II negativní 67 Tabulka 6 Biochemie název vyšetření výsledná hodnota normální rozmezí Natrium 140 mmol/1 137 - 146 mmol/1 Kalium 4 mmol/1 3,8-5,0 mmol/1 Chloridy 100 mmol/1 97 - 108 mmol/1 Urea 2,5 mmol/1 2,0 - 6,7 mmol/1 Kreatinin 68 umol/1 44,0 - 104 umol/1 Bilirubin celkový 7,6 ukat/1 2,0 - 17,0 ukat/1 ALT 0,4 ukat/1 0,10-0,78 ukat/1 AST 0,43 ukat/1 0,10-0,72 ukat/1 GGT 0,13 ukat/1 0,14-0,68 ukat/1 ALP 1,54 ukat/1 0,66 - 2,2 ukat/1 Bílkovina celková 78,0 mmol/1 65,0 - 85,0 mmol/1 Glykemie 9,8 mmol/1 3,9 - 5,6 mmol/1 CRP 81 mg/l 0-7 mg/l 68 Příloha 2 Analogová škála intenzity bolesti INTENZITA BOLESTI: 0 - žádná 1 - nepatrná 2 - mírná x 3- střední 4 - strašná 5 - nesnesitelná Zdroj: http ://w w w .ose. mms w. cz/info/u vod. aspx 69 Příloha 3 Barthelův test základních všedních činností ADL (aktivity daily living) činnost provedení činnosti bodové skóre 1. najedení, napití samostatně, bez pomoci 10 s pomocí x5 neprovede 0 2. oblékání samostatně bez pomoci 10 s pomocí x5 neprovede 0 3. koupání samostatně nebo s pomocí 5 neprovede xO 4. osobní hygiena samostatně nebo s pomocí x5 neprovede 0 5. kontinence moči plně kontinentní xlO občas inkontinentní 5 trvale inkontinentní 0 6. kontinence stolice plně kontinentní xlO občas inkontinentní 5 inkontinentní 0 7. použití WC samostatně bez pomoci 15 s malou pomocí 10 vydrží sedět 5 neprovede xO 8. přesun lůžko-židle samostatně bez pomoci 15 s malou pomocí 10 vydrží sedět 5 neprovede xO 9. chůze po rovině samostatně nad 50 m 15 s pomocí 50 m 10 na vozíku 50 m 5 neprovede xO 10. chůze po schodech samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede xO součet: 40 bodů Zdroj: http://www.ose.mmsw.cz/info/uvod.aspx Hodnocení: 0-40 bodů = vysoce závislý 45 - 60 bodů = závislost středního stupně 65 - 95 bodů = lehká závislost 100 bodů = nezávislý 70 Příloha 4 Kontrolní flebografie, RTG snímky Zdroj: RTG archiv angiografického pracoviště II. interní kliniky, VFN Praha Snímek A: Levostranná ileofemorální trombóza s malým odtokem kontrastní látky do dolní duté žíly. Snímek B: Průchodná v. femoralis.l.sin. Snímek C: Inkompletní rekanalizace levostranným pánevních žil s reziduálni trombózou. Snímek D: Kompletně zprůchodněný hluboký žilní systém v oblasti levého třísla. 71 Snímek E: Stav po trombolýze s přetrvávajícím uzávěrem v ileokavální junkci, kontrastní látka stále obtéká uzávěr přes paravertebrální žilní kolaterály. Snímek F: Predilatace uzávěru balónkovým katetrem 9mm xlOcm. Snímek G: Po implantaci stentu došlo k vymizení kolaterálního řečiště. 72