OŠETŘOVATELSKÁ PECE U PACIENTA S KARCINOMEM PANKREATU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE LUCIE KUBÁTOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ o. p. s. PRAHA 5 Vedoucí práce: MUDr. Martin Ralbovský, PhD. Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Všeobecná sestra Datum odevzdání práce: 31.3.2009 Datum obhajoby: Praha 2009 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracovala samostatně a použila jen uvedené prameny a literaturu. Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská práce byla používána ke studijním účelům. Praha 31. března 2009 ............................................... ABSTRAKT 3 KUBÁTOVÁ,L. Ošetřovatelská péče u pacienta s karcinomem pankreatu Praha, 2009. Bakalářská práce. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s.. Bakalář všeobecná sestra. Školitel: MUDr. Martin RALBOVSKÝ PhD. Hlavní tématem bakalářské práce je ošetřovatelská péče u pacienta s karcinomem pankreatu. Teoretická část práce charakterizuje anatomii pankreatu, typy nádorů pankreatu, rizikové faktory a možnosti léčby. Praktická část práce je rozborem konkrétní kasuistiky pacientky s karcinomem pankreatu. Kasuistika má přiblížit studentům nutnost práce pomocí ošetřovatelského procesu. Dále je zde proveden edukační proces u této pacientky a to s cílem vystihnout veškerou nutnou edukaci, která je potřeba pro dobrou spolupráci mezi pacientem a sestrou. Klíčová slova: karcinom pankreatu, ošetřovatelský proces, edukace KUBÁTOVA, L. Nursing care of patient with pancreatic cancer, Prague. 2009 Bachelor degree. Medical college,o.p.s.. Bachelor degrese Supervisor: MUDr. Martin RALBOVSKÝ, PhD. Main topic of presented bachelor degree is nursing of patient with pancreatic cancer. Theoretical part is covering pancreas anatomy, tumour types, rise factors and treatment modalities. Clinical part is covering assessment of particular case report examples with pancreatic cancer. Aim of the case report is to describe the need of nursing process to students followed by educational process in this case with aim to catch all needed education needed for good relationship and cooperation between patient and nurse. Key words: pancreatic cancer, nursing process, education 4 PŘEDMLUVA Pokud řekneme slovo karcinom, každý si představí blízkou smrt a to v bolestech. Ve slovníku nalezneme pod slovem karcinom toto: „Karcinom (z řeckého karkinôma) je nádorové onemocnění, vycházející z epitelu, tedy např. z vrstev kůže či sliznic, jde tedy o nádory z tkání ektodermálního či entodermálního původu. Označení rakovina se původně vztahovalo pouze na karcinomy, dnes se však v běžném jazyce rozdíl stírá. Většina karcinomů pochází z krycího epitelu, nebo žlázového epitelu. Karcinomy tvoří cca 80% maligních nádorů." (Wikipedie, otevřená encyklopedie, www.wikipedia.cz) Tato práce vznikla z důvodu, že na našem pracovišti se pacientům s karcinomem pankreatu věnuje velká pozornost. Spolupracujeme na několika grantech a výzkumných záměrech, kde karcinom pankreatu je hlavním tématech. Snahou mojí práce je přiblížit studentům problematiku karcinomu pankreatu. Má práce vznikla jako kasuistika a to proto, že je na kasuistice nejlépe vidět použití ošetřovatelského procesu. Dále je zde vidět nutnost a potřeba edukace. Podklady pro práci jsem čerpala jak z knižních, tak i z časopiseckých pramenů. Práce je určena studentům v oboru všeobecná sestra. Touto cestou vyslovuji poděkování vedoucímu bakalářské práce MUDr. Martinovi Ralbovskému PhD. za pedagogické usměrnění, podnětné rady a podporu, kterou mi poskytl při vypracovávání bakalářské práce. 5 Seznam použitých zkratek AJCC: American Point Committe on Cancer Amp.: ampule ARO: anesteziologicko resuscitační oddělení ASA: American society of Anaesthesiology BMI: body mast index Cca: asi CD: cíl dlouhodobý CK: cíl krátkodobý Cm: centimetr Cps: kapsle CT: výpočetní tomografie D: dech DK: dolní končetiny EKG: elektrokardiograf EPT: endoskopická papilotomie ERCP: endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie EUS: endoskopická ultrasonografie F: french (velikost) Hbg: sloupec rtuti i.V.: intra venosně JIP: jednotka intenzivní péče Kg: kilogram LDK: levá dolní končetina Ml: mililitr MR: magnetická rezonance Oš.dg.: ošetřovatelská diagnóza P: puls RHB: rehabilitace RTG: roentgen s.c: subcutálně (podkožně) Stp: stav po SONO: abdominální ultrazvukové vyšetření Tbl: tableta TK: krevní tlak TT: tělesná teplota UICC: Union Internationale Contre le Cancer USG: abdominální ultrasonografie VK: výsledná kritéria 6 OBSAH ÚVOD...................................................................................................................10 I TEORETICKÁ ČÁST........................................................................................11 1 Anatomie...........................................................................................................11 2 Klinická charakteristika onemocnění............................................................13 2.1 Definice, charakteristika.............................................................................13 2.2 Etiologie, patofyziologie.............................................................................14 2.2.1 Věk...................................................................................................14 2.2.2 Etnické vlivy....................................................................................14 2.2.3 Kouření............................................................................................14 2.2.4 Alkohol............................................................................................14 2.2.5 Vlivy stravy......................................................................................14 2.2.6 Fyzická aktivita................................................................................15 2.2.7 Profesionální vlivy...........................................................................15 2.2.8 Hormonální vlivy.............................................................................15 2.2.9 Radiace.............................................................................................15 2.2.10 Dědičné vlivy.................................................................................15 2.2.11 Genetické vlivy..............................................................................15 2.3 Klinický obraz.............................................................................................17 2.4 Průběh, formy, komplikace, prognóza........................................................18 2.4.1 Průběh onemocnění..........................................................................18 2.4.2 Formy...............................................................................................18 2.4.3 Komplikace...................................................................................19 2.4.4 Prognóza.......................................................................................19 2.5 Diagnostika.................................................................................................21 2.5.1 Laboratorní vyšetření.......................................................................21 2.5.2 Onkomarkery...................................................................................21 2.5.3 Abdominální ultrasonografie (USG)...............................................21 2.5.4 Výpočetní tomografie (CT).............................................................21 2.5.5 Magnetická rezonance (MR)...........................................................21 2.5.6 Endoskopická ultrasonografie (EUS)..............................................22 2.5.7 Selektivní angiografie......................................................................22 2.5.8 Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP).....22 2.5.9 Histologické a cytologické vyšetření...............................................22 2.5.10. Endoskopická ultrasonografie s aspirační biopsií (EUS).............22 2.5.11. Klasifikace UICC/AJCC...............................................................22 2.6 Terapie........................................................................................................23 2.6.1 Chirurgická léčba.............................................................................23 Radikálni operační léčba...........................................................................23 Paliativní operační léčba...........................................................................24 2.6.2 Konzervativní léčba.........................................................................24 2.6.3 Onkologická terapie.........................................................................25 2.6.4 Farmakoterapie................................................................................26 2.6.5 Dietoterapie......................................................................................26 2.6.6 Pohybový režim...............................................................................26 2.6.7 Psychoterapie...................................................................................27 7 2.7 Prognóza.....................................................................................................28 3 Ošetřovatelská péče u pacienta s onemocněním...........................................29 3.1 Ošetřování nemocných................................................................................29 3.1.1 Příjem na oddělení, volba pokoje, poloha nemocného....................29 3.1.2 Sledování nemocných......................................................................29 3.1.3 Možné ošetřovatelské diagnózy.......................................................29 II PRAKTICKÁ ČÁST..........................................................................................31 4 Posouzení stavu pacienta.................................................................................31 4.1 Identifikační údaje......................................................................................31 4.2 Výtah z lékařské dokumentace...................................................................31 4.2.1 Lékařská anamnéza..........................................................................31 4.2.2 Vyšetření..........................................................................................32 4.2.3 Závěr při příjmu...............................................................................33 4.3 Terapie........................................................................................................34 4.3.1 Chirurgická léčba'............................................................................34 4.3.2 Konzervativní léčba.........................................................................34 4.3.3 Farmakoterapie................................................................................34 4.3.4 Dietoterapie......................................................................................35 4.3.5 Pohybový režim...............................................................................35 4.3.6 Psychoterapie...................................................................................36 4.3.7 Fyzikální vyšetření sestrou..............................................................36 4.4 Posouzení stavu potřeb klienta dle „Functional Health Patterns"..............39 4.4.1 Vnímání zdraví................................................................................39 4.4.2 Výživa metabolismus.......................................................................39 4.4.3 Vylučování.......................................................................................39 4.4.4 Aktivita, cvičení...............................................................................39 4.4.5 Spánek, odpočinek...........................................................................40 4.4.6 Vnímání, smysly..............................................................................40 4.4.7 Sebepojetí.........................................................................................40 4.4.8 Role, mezilidské vztahy...................................................................40 4.4.9 Sexualita, reprodukční schopnosti...................................................40 4.4.10 Stres, zátěžové situace...................................................................41 4.4.11 Víra, životní hodnoty.....................................................................41 4.4.12 Jiné.................................................................................................41 5 Ošetřovatelská péče.................................... .....................................................42 5.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz..............................................................42 5.2 Plán ošetřovatelské péče............................... ..............................................43 6 Edukace pacienta/klienta.............................................................................48 6.1 Edukační list...............................................................................................48 6.2 Edukační záznam - realizace......................................................................48 6.3 Edukační plán.............................................................................................48 6.3.1 Cíl edukačního plánu.......................................................................48 6.3.2 Význam............................................................................................48 6.3.3 Technika...........................................................................................49 6.3.4 Kontrolní otázky pro sestru..............................................................50 8 6.3.5 Postup při zaškolování pacienta, klienta..........................................50 6.3.6 Kontrolní otázky pro pacienta, klienta.............................................52 7 Zhodnocení ošetřovatelské péče..................................................................53 8 Prognóza...........................................................................................................54 9 Závěr..............................................................................................................55 10 Seznam informačních zdrojů........................................................................56 10.1 Seznam literatury......................................................................................56 10.2 Internetové zdroje....................................................................................57 11 Přílohy.............................................................................................................58 11.1 Seznam příloh...........................................................................................58 11.2 Záznam stavu individuálních potřeb klienta (vyplněná ošetřovatelská dokumentace)..........................................................................................................58 9 ÚVOD Ve své bakalářské práci se chci věnovat problematice ošetřovatelské péče u pacienta s karcinomem pankreatu. Na tento nádor umírá 7 % mužů a 6 % žen, jak uvádí Doc. Zavoral. Karcinom pankreatu je v četnosti výskytu ve světě na 4. místě u mužů a 5. místě u žen. Česká republika má primát. U mužů je karcinom pankreatu na prvním místě a u žen na šestém místě. Nejčastěji diagnostikujeme tento nádor ve věkové skupině od 60 do 80 let. Ovšem již nyní se setkáváme s diagnózou nádoru pankreatu i u mladších jedinců. Toto téma jsem si vybrala proto, že celosvětově se zvyšuje procento nemocných pacientů s touto diagnózou. Cílem mé práce byla realizace ošetřovatelského procesu u pacienta s tímto onemocněním. Dále jsem chtěla přiblížit tuto tématiku širší odborné veřejnosti. Práci jsem rozdělila na dvě části a to na teoretickou a praktickou. V teoretické části popisuji onemocnění obecně, anatomii, fyziologii a objasňuji podstatu ošetřovatelského procesu. V praktické části jsem popsala realizaci ošetřovatelského procesu u pacienta s karcinomem pankreatu, kterého jsem ošetřovala. Na základě ošetřovatelské anamnézy jsem si stanovila ošetřovatelské diagnózy. U každé jsem si stanovila plán péče a naplánovala ošetřovatelský cíl. Své naplánované intervence jsem realizovala. Výsledky péče jsem poté vyhodnotila společně s pacientem. 10 I TEORETICKÁ ČÁST 1 Anatomie Pankreas - slinivka břišní Pancreas je uložen hluboko v dutině břišní horizontálně a táhne se napříč od duodena, doleva ke slezine. Je to protáhlá šedorůžová až nažloutlá žláza s vnitřní a vnější produkcí. Vylučuje trávicí enzymy do duodena. Je dlouhý 14 - 18 centimetrů. Dělí se na hlavu, tělo a ocas. Caput pancreatis hlava slinivky je uložena v duodenálním ohbí před tělem L2. Je připojena ke stěně duodena a processus uncinatus - hákovitý výběžek zasahuje až ke střední čáře. Úpon mesocolon transversum kříží vepředu hlavu pankreatu. Nad úponem naléhá pylorická část žaludku a pod úponem leží kličky tenkého střeva. Za hlavou slinivky vzniká vena portae a to soutokem vena mesenterica superior a vena lienalis. Probíhá zde také žlučovod a to ductus choledochus. Corpus pancreatis tělo slinivky je uloženo před aortou, směřuje nahoru a doleva až k levé ledvině. Místo, kde se kříží s aortou je tuber omentale - hrbol na přední ploše, který naléhá na zadní plochu žaludku. Dolní plocha se stýká s flexura duodenojejunalis. Na řezu má charakteristický trojúhelníkový tvar. Po horním okraji jde arteria lienalis a po zadním okraji jde vena lienalis. Cauda pancreatis ocas slinivky je zužující se a míří k hilu sleziny. Ligamentum pancreaticolienalis je řasa peritonea na zadní stěně. Tudy vede arteria a vena lienalis od konce kaudy až do hilu sleziny. Stavba pankreatu - spojuje v sobě dva typy žláz a to s exokrinní a endokrinní funkcí. (ČIHÁK, 1988) Exokrinní část vylučuje sekret, který je bohatý na trávicí enzymy a ty odvádí do duodena. Je to serosní žláza, která je pokrytá tenkým vazivovým pouzdrem a to vstupuje i do vlastní hmoty žlázy a jemnými septy jí rozděluje na nestejně velké lalůčky - lobuly. Lobuly se skládají z ascinů a jejich stěny tvoří serosní buňky s produkcí až dvou litrů pankreatické šťávy za den. Šťáva je silně zásaditá a její funkcí je neutralizace kyselé žaludeční tráveniny v duodenu. Trypsiny štěpí bílkoviny a aktivují se až v duodenu. Pankreatická lipáza štěpí emulgované tuky na glycerol a mastné kyseliny. Aktivuje ho žluč. Pankreatická amyláza štěpí škrob na jednoduché cukry a dále společně s dalšími enzymy až na glukózu. Vývodné cesty slinivky vychází od acinů, ve kterých začínají 11 úzké vsunuté vývody. Vývody se spojují v intra a interlobulární vývody. Interlobulární ústí do hlavních vývodů a to jsou ductus pancreaticus a ductus pancreaticus accesorius. Ductus pancreaticus je hlavním vývodem slivky. Jeho délka je 10 - 12 centimetrů. Míří celou délkou slinivky a ústí do duodena většinou společně se žlučovodem na papilla duodeni major. Ústí je opatřeno svěračem z hladké svaloviny musculus sphincter ductus pancreatici. Ductus pancreaticus accesorius je přídatný a variabilní vývod. Odvádí pankreatickou šťávu pouze z hlavy slinivky. Většinou bývá jednou větví spojen s hlavním vývodem a ústí do duodena na papilla duodeni minor. (CIHÁK, R. 1988) Endokrinní část je tvořena skupinami buněk v exokrinní části. Tyto buňky jsou roztroušeny a tvoří drobné ostrůvky insulae pancreaticae - Langerhansovy ostrůvky. Počet těchto ostrůvků je různý, ale pohybuje se okolo 1-2 milionů. Povrch je vazivový a jsou zde retikulární a kolagenní vlákna. Více ostrůvků je v cauda pancreatis. Jsou obklopeny sítí sinusiod vně i uvnitř. Buňky jsou uspořádány do nepravidelných trámců. Produkují přímo do krve hormon insulin. Insulin reguluje hladinu krevního cukru a udržuje její hodnotu v normálu. Reguluje průnik cukru do buněk a při vyšší hladině ukládá cukr do svalů a jater. (ČIHÁK, R. 1988) Tepenné zásobení je z větví truncus coeliacus a větvemi arteria mesenterica superior. Žilní odtok je do vena mesenterica superior a do vena lienalis. Odtud potom do vena portae. Inervace parasympatická je z nervus vagus a jde v plexus coeliacus. Dráždění parasympatiku zvyšuje prvotně prokrvení a druhotně se zvyšuje sekrece. Sympatická vlákna jdou z ganglií hrudního sympatiku. 12 2 Klinická charakteristika onemocnění 2.1 Definice, charakteristika Podle odborné literatury incidence karcinomu pankreatu má neustále rostoucí tendenci. Maximum nárůstu je na severoamerickém kontinentě, v Evropě a Japonsku. V Africe, Střední a Jižní Americe, Asii a Oceánii je na významně nižších hodnotách. Česká republika patří mezi státy s nejvyšším nárůstem nádorů pankreatu na světě. Společně s Českou republikou má nej větší incidenci tohoto onemocnění ještě Maďarsko, Lotyšsko, Slovensko a Rakousko. Zatímco v letech 1977 - 2002 to bylo 13,08 na 100.000 obyvatel, v roce 2002 to bylo již 15,88 na 100.000 obyvatel. (ZAVORAL, M. et al.,2005) Tento karcinom je osmým nej častějším onemocněním s výskytem 1400 nových případů za rok. Karcinom pankreatu je závažným problémem, protože je to onemocnění s rychlou progredující malignitou a s 80 % letalitou během jednoho roku. (RYSKA,M. a kolektiv HPB 3/2008) Většina nemocných umírá do jednoho roku od stanovení diagnózy. Nej vyšší výskyt byl zaznamenán v Praze a nejnižší v kraji Vysočina. Prognóza pacientů s tímto onemocněním je nej horší a průměrná doba přežívání se pohybuje kolem 6 měsíců. Důvodem pro pozdní diagnostiku nádoru je fakt, že je diagnostikován ve velmi pozdním stádiu onemocnění. Problémem i nadále zůstává to, že nádor nemá žádné zjevné projevy. Nejčastěji diagnostikujeme tento nádor u mužů od 65 do 74 let. U žen je to o 5 let později. Ovšem nyní lékaři diagnostikují nádor pankreatu i u mladších mužů okolo 35 let. 13 2.2 Etiologie, patofyziologie Rizikové faktory nejsou prakticky známé. Také souvislost s výskytem diabetu není spolehlivě prokázána. I přes všechny pokroky v diagnostice a léčbě je karcinom pankreatu jedním z nej závažnějších nádorových onemocnění s vysokou mortalitou. (ZAVORAL, M. et al., 2005) 2.2.1 Věk Odborná literatura uvádí, že onemocnění karcinomem pankreatu v prvních třiceti letech je raritní a pokud již mladší jedinec onemocní, máme podezření na primární genetickou příčinu. U vyšších věkových skupin je rychlá incidence tohoto onemocnění. Nej vyššího maxima dosahuje okolo sedmdesáti až osmdesáti let. Jelikož se prodlužuje délka života, lze očekávat i další nárůst onemocnění. 2.2.2 Etnické vlivy Nejvyšší incidence je zjištěna u Afroameričanů v USA, obyvatel severní Evropy, Polynésanů na Havaji a Maorů na Novém Zélandu. (ZAVORAL, M. et al.,2005) K vyššímu výskytu u afroamerických mužů přispívá silnější kuřáctví, anamnéza diabetu a rodinná zátěž. U žen je to abúzus alkoholu a obezita. 2.2.3 Kouření Aktivní kuřáctví je spojeno s dvoj až trojnásobným rizikem vzniku karcinomu pankreatu. Odborná literatura předpokládá, že cigaretový kouř působí specifickým efektem tabákových N - nitrosaminů nebo sekrecí těchto sloučenin do žluči a jejich refiuxem do pankreatického vývodu. Karcinogenní efekt u chronických kuřáků pomíjí až po patnáctileté abstinenci. U pasivního kouření není tento efekt jednoznačně potvrzen. (ZAVORAL, M. et al.,2005) 2.2.4 Alkohol Souvislost mezi požíváním velkého množství alkoholu a karcinomem pankreatu se nepotvrdila. Je ovšem na druhou stranu jasné, že pacienti požívající větší množství alkoholu, jsou aktivními kuřáky. Souvislost je pouze u nemocných s hereditární pankreatitidou a u nemocných s chronickou pankreatitidou. U těchto nemocných je vyšší incidence onemocnění. 2.2.5 Vlivy stravy Vysokoenergetický příjem potravy, masa, cholesterolu a smažených pokrmů je prokázána asociace výskytu karcinomu pankreatu. Vysoký příjem přirozených antioxidantů jako je zelenina, ovoce, vláknina a vitamín C působí naopak. U osob, které mají vysoký BMI a ještě mají vysoký kalorický příjem je riziko vysoké. 14 2.2.6 Fyzická aktivita Je důležitá vzhledem k vývoji obezity. U osob s obezitou je dokázána souvislost. Onemocnění se projevuje velkým váhovým úbytkem. Je proto potřeba váhový úbytek sledovat hodně zpět. Osoby s obezitou jsou fyzicky málo aktivní a to vzhledem k jejich váze. Obezita vede k inzulinorezistenči a naopak fyzická aktivita zvyšuje glukózovou toleranci a tím má dobrý vliv na míru vzniku rizika u obézních nemocných. 2.2.7 Profesionální vlivy Délka užívání hormonální antikoncepce a častější vznik onemocnění nebyly potvrzeny. Postmenopauzální hormonální substituce riziko neovlivňuje. Naopak je nárůst rizika u prvorodiček ve vyšším věku. (ZAVORAL, M. et al.,2005) 2.2.8 Hormonální vlivy Délka užívání hormonální antikoncepce a častější vznik onemocnění nebyly potvrzeny. Postmenopauzální hormonální substituce riziko neovlivňuje. Naopak je nárůst rizika u prvorodiček ve vyšším věku. (ZAVORAL, M. et al.,2005) 2.2.9 Radiace Rádioterapie, stejně jako souvislost s haváriemi v atomových elektrárnách a vystavení osob účinkům radiačního záření při výbuších atomových bomb se nepotvrdila. 2.2.10 Dědičné vlivy Asi 5 % onemocnění má souvislost s dědičností. U příbuzných prvního stupně je incidence popisována u 76/100 000 a v rodinách s postižením tří a více členů incidence vzrůstá až na 300/100 000. Nově byl popsán familiární syndrom sdružující projevy pankreatitidy, diabetu a karcinomu pankreatu. (ZAVORAL, M. et al.,2005) Hereditární pankreatitida se řadí k prekancerózám a tito nemocní mají riziko vzniku karcinomu větší 40 až 60krát oproti běžné populaci. Choroba vykazuje epigenetické rysy dědičnosti a riziko je až 70 %, pokud je tato choroba dědičná od otce. (ZAVORAL, M. et al.,2005) 2.2.11 Genetické vlivy V posledních desetiletích dochází k výraznému rozvoji genetických a molekulárně biologických poznatků o karcinomu pankreatu. Mezi geny, které nejčastěji vykazují genetické alterace u karcinomu pankreatu řadíme následující geny. K-ras: je na krátkém raménku 12 chromosomu v lokalizaci pl2.1.. Tento gen je detekovatelný již v časném stádiu vývoje karcinomu PanIN-lA. Mutace tohoto genu je přítomna i u jiných maligních nádorů, jako je kolorektální karcinom. Gen pl6: je přítomen na 9 chromosomu v lokalizaci p21. a je jedním z nej důležitějších genů. Absence genu vede k nekontrolovatelnému buněčnému růstu. Inaktivace pl6 byla zpozorována také u syndromu familiárního maligního melanomu. Gen p53: je lokalizován na 17 chromosomu v poloze pl3.1.. Tento gen je pozorován až u pokročilých forem karcinomu pankreatu. 15 Vrozené mutace jsou příčinou Liova-Fraumeniho syndromu, který je charakterizován dispozicí ke vzniku různého druhu nádorů. Gen DPC 4: je lokalizován na 18 chromosomu v poloze q21.1.. Je detekován v pozdním stádiu karcinomu. Tento gen řídí signální dráhy růstových faktorů, které regulují systémy buněčného cyklu. Inaktivace tohoto genu nebyla pozorována u jiných karcinomů. Gen HER2: je lokalizován na 17 chromosomu v poloze q21.1.. Tento gen byl pozorován i u karcinomu prsu. (ZAVORAL, M. et al.,2005) 16 2.3 Klinický obraz Adenokarcinom pankreatu může být lokalizován ve všech částech slinivky, ale málokdy je difúzně postižen celý pankreas. Těžko se také rozlišuje prvotní karcinom postihující žlučové cesty a pankreas. Karcinom hlavy pankreatu se projevuje typickou triádou příznaků a to bolestí, hubnutím a progredujícím ikterem. V časném stádiu onemocnění nejsou obtíže nápadné a určitého charakteru. S postupnou infiltrací okolních orgánů je zřetelný úbytek hmotnosti, ikterus a zvětšující se bolesti v epigastriu. Zpočátku je bolest tupá a postupně se stává trvalou, krutou až nesnesitelnou. Bolest udává až 90 % nemocných s progresí do břicha a zad. Třetina nemocných udává bolest již při první návštěvě lékaře a nemocných s bolestí přibývá s progresí onemocnění. Příčinou bolestí je prorůstání nádoru do retroperitonea s postižením parapankreatických a perisplenických pletení. Ke zmírnění bolesti běžně užívaná analgetika nepomáhají. Je sice možné indikovat analgetika opiátového typu, ale tyto léky způsobují další komplikace. Jednou z možností je provedení thorakoskopické nebo peroperační chemické splanchniektomie. Tyto výkony bývají nyní nahrazeny chemickou splanchniektomií pod CT kontrolou nebo během endoskopického vyšetření. Ztráta hmotnosti až anorexie je spojená s odporem k masu. Nemocný má kovovou příchuť v ústech. Připojuje se průjem, celková slabost a nauzea se zvracením. Zvracení bývá prvotním příznakem obstrukce duodena nebo metastatického rozsevu po peritoneu. V literatuře se uvádí, že každý třetí nemocný má poruchu pasáže duodenem. Obštrukční ikterus bývá přítomen u poloviny nemocných pacientů a u čtvrtiny je v břiše hmatná objemná rezistence. Obštrukční ikterus vede k poruše metabolismu hepatocytů, syntézy proteinů a absorpce tuků. To vede k maldigesci, pruritu a periferním edémům. Diabetes mellitus je přítomen u nemocných s karcinomem pankreatu u 20 - 40 % a to ve formě poruchy glukózové tolerance. U starších nemocných může být nevysvětlitelná bolest v epigastriu, úbytek hmotnosti a abnormální glykemická křivka jediným vysvětlujícím a objektivním nálezem pro toto onemocnění. 17 2.4 Průběh, formy, komplikace, prognóza 2.4.1 Průběh onemocnění Onemocnění probíhá skrytě. Ve většině případů je nádorové onemocnění diagnostikováno až v pokročilém stádiu. Příznakem je již zmíněná triáda tj. ikterus, bolest a porucha vyprazdňování žaludku. Pokud dojde k nálezu nádoru v časném stádiu, je to většinou náhodným nálezem při vyšetřeních z jiného důvodu. 2.4.2 Formy Duktální karcinomy: tvoří více než 90 % exokrinních nádorů. Duktální karcinom roste infiltrativně do okolí a prorůstá do duodena, mesenterických a slezinných cév. Metastazuje do regionálních lymfatických uzlin. Nádory kaudy prorůstají do sleziny, levé nadledviny, příčného tračníku a měkké tkáně retroperitonea. Adenokarcinom z vývojových buněk: roste jako polypoidní intraduktální léze nebo infiltrativně proniká do tkáně. Až 61 % je lokalizováno v hlavě pankreatu. Adenocarcinomy mohou dorůst do velikosti několika centimetrů. Větší jsou v těle a kaudě než v hlavě. Metastazuje do lymfatických uzlin, jater, plic a nadledvin Adenoskvamózní karcinom: klinický obraz a biologické chování je podobné duktálnímu karcinomu. Hlavní složkou je skvamózní složka s dlaždicovými buňkami. Pleomorfní karcinom: tvoří je pleomorfní bizardní buňky svíce jádry. Jsou charakteristické obrovskou nádorovou hmotou s rozsáhlými nekrotickými a hemoragickými ložisky. Tyto nádory jsou velice agresivní. Síří se perineurálně, lymfatickými a krevními cévami. Záhy metastazují. Karcinom z obrovských mnohojaderných buněk: histologický připomíná kostní nádory z velkých buněk. Tento typ má lepší prognózu ve srovnání s pleomorfním nebo duktálním adenokarcinomem. Mucinózní karcinom: je složený z nahromaděného mucinu, který obsahuje malé shluky nádorových buněk. Připomíná koloidní karcinom prsu a trávicího ústrojí. Karcinom z malých buněk: tento druh je složen z malých buněk s nehojnou cytoplasmou. Je podobný plicním karcinomům. Metastázy jsou intenzivní a proto je problematické identifikovat místo původu. Mucinózní cystadenokarcinom: je poměrně vzácný. Tento nádor dělíme na dvě varianty a to na nezhoubný serosní cystadenom a zhoubný mucinózní cystický nádor. Varianta nezhoubného cystadenomu se má operovat stejně, jako by vykazovat známky malignity. Tyto nádory postihují většinou ženy středního věku. Jejich lokalizace je v těle a kaudě. Cystické nádory tvoří cysty, které obsahují lepkavý mucin. Ten může být obarven v důsledku krvácení nebo nekrózy. Tento druh nádoru může být řešen pouze operační léčbou. V době diagnózy je nádor již velmi pokročilý a s generalizací metastáz do jater. Tento druh nádoru má velmi špatnou prognózu. Intraduktální papilární mucinózní karcinom: je tvořen pouze jednou velkou cystou s masou s velkým množstvím sept. Projevuje se jako mnohočetná ložiska cystický diktovaných pankreatických vývodů. Tento karcinom postihuje nejčastěji hlavu pankreatu, ale může se rozšířit do těla a kaudy. Tento nádor postihuje muže. Chirurgické výsledky léčby jsou relativně uspokojující. Solidní pseudopapilární karcinom: tento nádor se vyskytuje pouze u 0,2 - 0,7 % všech neendokrinních nádorů. Vyskytuje se ve všech částech pankreatu. Velikost nádoru je několik centimetrů. 18 Jsou dobře ohraničené, ale téměř vždy utlačují přilehlé struktury. Vzácné je i jejich metastazování. Postihuje ženy v reprodukčním věku. K chirurgické radikalitě stačí pouhá excize nádoru a to z důvodu malé pohotovosti k invazivního růstu. Karcinom z acinózních buněk: tento typ nádoru představuje přibližně 1 %. V době stanovení diagnózy je již rozsáhlý a již s metastázami do lymfatických uzlin, jater a plic. Někdy se projeví až jako nekróza podkožního tuku. Postihuje jakoukoliv část pankreatu. Postihuje starší pacienty, ale byl popsán i u malých dětí, kde představuje nej častější maligní nádor. Pankreatoblastom: je to poměrně vzácný druh nádoru. Projevuje se oktetem a rezistencí v břiše. Nádor postihuje hlavu nebo tělo pankreatu a má infiltrativní charakter. Metastázy jsou poměrně vzácné. Jejich velikost je několik centimetrů v průměru. Postihuje chlapce a to ve věku od 3 týdnů do 8 let. Ampulární a periampulární karcinom: lokalizuje se do oblasti D2 úseku duodena. Pochází ze sliznice ampuly Vaterovy papily, ze sliznice duodena okolo Vaterské papily, z výstelky distálního pankreatického vývodu a ze sliznice distálního žlučovodu. Většinou se nedá přesně stanovit lokalita a to z důvodu velké masy a infiltrace okolí. Projeví se velice brzy a to zvyšuje jejich dobrou prognózu po provedení chirurgického výkonu. Z důvodu včasného rozpoznání nejsou přítomny metastázy. 2.4.3 Komplikace Mezi časné komplikace po operačních výkonech patří pooperační pankreatitida, pooperační krvácení, únik pankreatické šťávy a opožděné vyprazdňování žaludku. U pacientů, u kterých byla zvolena konzervativní terapie, můžeme pozorovat perforace duodena, migrace stentu, vznik pištěli, pankreatitida, cholangoitida, polékové alergická reakce a vycestování stentu do duodena. 2.4.4 Prognóza Nej důležitější pro stanovení prognózy onemocnění je rozsah nádorového postižení a vztah k okolní tkáni a orgánům. Tabulka č. 1 stádium I II III IVa IVb Roční přežití 78 % 60% 65 % 21 % 10% Dvouleté přežití 44 % 60% 30% 0% 10% Jeho stanovení určuje další radikalitu chirurgického zákroku nebo využití konzervativního řešení. Tabulka č.2 Radikální výkon Paliativní výkon Roční přežití 65 % 21 % Dvouleté přežití 43 % 14% 19 Většina pacientů je chirurgicky ošetřena až v pokročilých stádiích onemocnění. Pokud je proveden radikální výkon, je významně lepší prognóza týkající se délky přežití. Dalším významným faktem je kvalita života po chirurgickém zákroku nebo při použití konzervativní terapie. Onkologická terapie do určité míry zlepšuje léčebné výsledky a lze ji využít u nemocných ve všech stádiích nemoci. Její účinnost již byla prokázána na různých klinických studiích. Vždy je třeba brát na zřetel čas do progrese nemoci, celkové přežívání, léčebné odpovědi a zlepšení kvality života nemocných. (ZAVORAL, M. et al.,2005) 20 2.5 Diagnostika 2.5.1 Laboratorní vyšetření Nemá pro stanovení diagnózy karcinomu pankreatu prakticky žádný význam. Anemie je přítomná u nemocných, kde nádor prorůstá do duodena nebo žaludku. Hodnoty sérového bilirubinu a alkalické fosfatázy j sou vysoké při obstrukčním ikteru, ale naopak transaminázy jsou vnormě nebo mírně zvýšené. Sérové amylázy nebo v moči jsou nulové nebo dosahují mírného zvýšení a to i v případě, kdy nádorovou obstrukcí je postižen Wirsungův vývod sekundární pankreatitidou. U třetiny nemocných pozorujeme patologickou glykemickou křivku. 2.5.2 Onkomarkery Jsou zatím jen malým přínosem. Využití těchto metod ke stanovení diagnostiky je prozatím nepřínosné. Nabývá však na důležitosti z důvodu sledování efektivity léčby a určení stadia tzv. stagingu onemocnění. Karcinom embryonální antigén (CEA) je pozitivně detekován v krvi u 15 % nemocných. CA 19-9 sérové koncentrace u malých nádorů jsou nulové nebo mají velice nízkou hodnotu. Jejich nárůst spatřujeme společně s nárůstem nádoru. Proto tento onkomarker není vhodný pro screening nebo jako jediné vyšetření pro vyloučení diagnózy karcinomu pankreatu. 2.5.3 Abdominální ultrasonografie (USG) Je prvním a nej dostupnějším vyšetřením. USG spolehlivě zobrazí pankreas s hlavním vývodem, játra, žlučník, žlučové cesty a parapankreatické cévní struktury. Další výhodou je provedení cílené punkce pankreatu a tím získání vzorku pankreatické tkáně. Podmínkou je získání vzorku z nádorového ložiska. Citlivost této metody je uváděna okolo 83 %. Bohužel ne vždy je vzorek z nádorového ložiska a tím je dána negativita. 2.5.4 Výpočetní tomografie (CT) Je již v dnešní době snadno dostupným vyšetřením. CT má řadu výhod a to jsou lepší prostorová orientace, přesnější posouzení vztahu pankreatu k okolním orgánům s možností určení charakteru tkáně. Toto vyšetření by se mělo provádět vždy s podáním kontrastní látky a to z důvodu, že nádorová masa má stejnou denzitu jako okolní normální tkáň. CT je nezastupitelné i z důvodu stanovení stagingu, zhodnocení resekability nádoru, přítomnosti angioinvaze a metastáz. 2.5.5 Magnetická rezonance (MR) Další významná metoda. MR může být při stanovení diagnózy karcinomu pankreatu přesnější než CT a to zejména u malých nádorů. 21 2.5.6 Endoskopická ultrasonografie (EUS) Má nezastupitelnou úlohu při stanovení předoperačního stagingu. Při velikosti nádoru, který je větší než 2 centimetry je jeho spolehlivost 100 %. Na druhou stranu, pokud je nádor menší než 2 centimetry je spolehlivost pro stanovení diagnózy menší než 30 %. Při tomto vyšetření lze detailně zobrazit struktury v těsném sousedství pankreatu, velké cévy, žlučový strom, parapankreatické mízní uzliny a jaterní tkáň. Přínosem tohoto vyšetření je možný odběr tkáně na bioptické vyšetření. 2.5.7 Selektivní angiografie Nepoužívá se tak často a s rozvojem neinvazivních metod jako je CT, MR a EUS ustupuje do pozadí. Lze však na něm prokázat invazi do parapankreatických cév, trombózu portální nebo lienální žíly. 2.5.8Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) Je nej spolehlivější vyšetřovací metodou. Karcinom pankreatu může způsobit změny pankreatického i žlučového vývodného systému. U nádorů hlavy pankreatu přecházejících na duodenum je možnost využití duodenoskopu během ERCP. Dále máme možnost odběru bioptických vzorků z postiženého úseku. 2.5.9 Histologické a cytologické vyšetření Je důležité z hlediska stanovení stagingu a stanovení povahy nádoru a s tím spojenou volbou nejúčinnější léčebné techniky. 2.5.10. Endoskopická ultrasonografie s aspirační biopsií (EUS) Je výhodná z důvodu odběru materiálu přímo z nádoru. Je standardně používán při stanovení předoperačního stagingu. Na rozdíl od odebrání biopsie pod CT a Sono kontrolou, kdy je diskutabilní, že může dojít k rozsevu implantačních metastáz. To z důvodu, že bioptická jehla prochází celou stěnou břišní a někdy i nitrobřišními strukturami, je použití EUS bez tohoto rizika. Jeho výhodou je také to, že rozpozná i menší léze, které nejsou detekovatelné na CT. Dá se také posoudit invaze do portálního žilního systému a postižení lymfatických uzlin. 2.5.11. Klasifikace UICC/AJCC Je používána pouze pro karcinom pankreatu. Dále se dělí dle lokalizace na nádory hlavy, těla, ocasu a celého pankreatu. Vždy hodnotíme T - klasifikace primárního nádoru a jeho lokalizace, N - klasifikace postižení lymfatických uzlin a M - klasifikace vzdálených metastáz. Nově se používá japonská klasifikace JPN. JPN klasifikace - staging onemocnění. (ZAVORAL, M. et al.,2005) 22 2.6 Terapie 2.6.1 Chirurgická léčba Chirurgické výkony u tumoru pankreatu jsou velice technicky náročné. Vyžadují nejen perfektní chirurgický výkon, ale také dokonalou intenzivní pooperační péči. Chirurg se podílí na predoperační diagnostice a načasování optimální doby výkonu. Nejčastěji je karcinom pankreatu diagnostikován okolo 60 roku a výše. To ovlivňuje i rozhodování chirurga o vhodnost zákroku a jeho rozsahu. Celkový stav pacienta je ovlivněn již jeho přidruženými chorobami. Vždy přihlížíme na kvalitu života po operačním výkonu. Predoperační staging stanovujeme na základě několika údajů jako je: • velikost nádoru • přítomnost nádorového rozsevu po peritoneu • přítomnost j aterních metastáz na základě predoperační ultrasonografie • přítomnost pozitivních uzlin N 1 - 3 • potvrzení nebo vyloučení infiltrace stěny vena portae a vena mesenterica superior po protětí krčku pankreatu • peroperační histologie tkáně z nesekční plochy Chirurgickou léčbu dělíme na radikální a paliativní operační výkon. Radikální operační léčba O radikálním výkonu hovoříme v případě, kdy predoperační staging jeTl-3,N0-l,M0. Proximální pankreatoduodenektomie Je indikována při již zmíněném stagingu a lokalizaci tumoru v hlavě pankreatu, v oblasti Vaterovy papily, distálního žlučovodu a přilehlé části duodena. Indikací je tumor menší než 5 centimetrů při neprorůstání do vena portae a vena mesenterica superior, uzlin N3 a vzdálených metastáz Ml. Na začátku výkonu je provedena cholecystektomie. Vždy zjišťujeme, zda není infiltrovaná portální a horní mesenterická žíla. Výkon dokončujeme anastomózou pankreatogatroanastomózou nebo lépe pankreatojejunoanastomózou end-to-side (koncem ke straně), dále našíváme hepaticojejunoanastomózu end-to-side a duodenojejunoanastomózu end-to-side. Pokud resekujeme žaludek provedeme gastrojejunoanastomózu na exkludovanou kličku jejuna dle Rouxe. (ZAVORAL, M. et al.,2005) Levostranná (distální) pankreatektomie Levostranná pankreatektomie se provádí pouze v 10 % případů a to z důvodu pozdní manifestace příznaků a tudíž i stanovení diagnózy. Nádor je lokalizovaný v oblasti těla a kaudy. Přetínáme ligámentum gastrocolicum, mobilizujeme velkou kurvaturu žaludku a lienální flexuru tlustého střeva. Dále podvazujeme arterii lienalis a provádíme disekci kaudy pankreatu s širokým okolím peripankreatické lymfatické tkáně. Provádíme splenectomii. (ZAVORAL, M. et al.,2005) 23 Totální pankreatektomie Totální pankreatektomie je indikována pouze v ojedinělých případech. Odstraňujeme celý pankreas. Resekát obsahuje žlučník, distální část žlučových cest, duodenum, slezinu, velké omentum a eventuálně část žaludku. Dále provedeme lymfadenektomii a nakonec hepatikojejunoanastomózu end-to-side a gastrojejunoanastomózu end-to-side. (ZAVORAL, M. et al.,2005) Rozšířená radikální operace Jedná se o pankreatoduodenektomii doplněnou o disekci lymfatických uzlin. Odstraňujeme lymfatické uzliny podél obou kurvatur žaludku, paraaortální uzliny a z oblasti jaterního hilu. Po tomto výkonu je doložena delší doba přežívání. (ZAVORAL, M. et al.,2005) Paliativní operační léčba Paliativní operační léčba je prováděna asi u 85 % nemocných a to z důvodu pozdní stanovení diagnózy a s tím související nemožností provedení radikálního operačního výkonu. Průměrná délka života je od 6 - 8 měsíců. Cílem paliativního výkonu je zmírnit nebo odstranit symptomy onemocnění a zlepšit kvalitu života. (ZAVORAL, M. et al.,2005) Cholecystoj ej unoanastomóza Je indikována u nemocných s překážkou v odtoku žluči. Vždy musí být žlučník bez konkrementů. (ZAVORAL, M. et al.,2005) Choledochoduodenoanastomóza Je prováděna na řadě pracovišť. Nevýhodou této spojky je nebezpečí, že nádor způsobí obstrukci duodena. (ZAVORAL, M. et al.,2005) Hepaticojej unoanastomóza Je nej náročnější z paliativních výkonů. Tento operační výkon je u nemocných proveden nejčastěji. (ZAVORAL, M. et al.,2005) Gastroenteroanastomóza Při neresekabilitě tumoru a obstrukci duodena bychom měli zabezpečit volný odtok potravy ze žaludku do tenkého střeva. Pokud předpokládáme delší přežívání nemocného je tento výkon výhodou a to z důvodu kvality života. Naopak u nemocného s předpokladem krátkodobého přežívání anastomóza kvalitu života nezlepší. (ZAVORAL, M. et al.,2005) 2.6.2 Konzervativní léčba Konzervativní terapie je nedílnou součástí péče o pacienty s karcinomem pankreatu. Nej častějším důvodem je obštrukční ikterus, který je přítomen až u 70 % nemocných. Endoskopicky lze řešit také obstrukci části žaludku a duodena a krvácení do horní části trávicí trubice. Nej častějším endoskopickým výkonem zůstává zavedení biliární drenáže s použitím plastikových nebo samoexpandibilních kovových stentů. 24 Terapie obstrukčního iktetu Indikací k zavedení je vysoká komorbidita nemocného nebo stav, kdy předpokládáme dobu přežití kratší než 4 měsíce. Zavádění biliární drenáže je technicky náročný výkon. Výhodou zavedení plastikových endoprotéz je jejich možná výměna při okluzi. Nejčastěji jsou používány polyetylenové nebo teflonové plastikové stenty 0 průměru 10 - 11,5 F. Průměrná doba zavedení stentů je 4,5 měsíce. Mezi časné komplikace po zavedení stentů patří cholangoitida, pankreatitida, poléková alergická reakce, aspirace a perforace duodena. Pozdní komplikací může být migrace stentu, perforace duodena, vznik píštěle či dislokace do lumen tenkého střeva. Samoexpandibilní kovové stenty mají výhodu v tom, že díky potažení střední části plastovou folií, neprorůstá nádorová masa do lumen endoprotézy. Dále mají větší vnitřní průměr a tedy i delší dobu průchodnosti. Tyto stenty mají tvarovou paměť, která je tvořena drátěnou sítí. Ta se po opuštění ze zaváděcího katétru roztáhne v průběhu několika hodin od zavedení na žádaný průměr. (ZAVORAL, M. et al.,2005) Terapie duodenální obstrukce Indikací k zavedení samoexpandibilního stentu je komorbidita nemocného. Chirurgická léčba je efektivnější, ale u některých pacientů je nutné využít stentů. Endoprotézy jsou zaváděny po vodiči pod skiaskopickou kontrolou. K paliativním výkonům se využívá dekompresní perkutánní endoskopická gastrostomie s jejunostomií k aplikaci enterální výživy. Mezi komplikace patří perforace duodena vzácnej i 1 cholangoitida. (ZAVORAL, M. et al.,2005) Terapie bolesti Při neztišítelných bolestech způsobených infiltrací nádoru do plexus coeliacus se indikuje blokáda pod endosonografickou kontrolou. Je aplikován cytoimplantát allogenní smíšené lymfocytární kultury přímo do tumoru. Není zatím publikována žádná významnější toxická reakce při použití cytoimplantátu. (MICHALEK, P. a kolektiv HPB bulletin. 9/2001/4) 2.6.3 Onkologická terapie Onkologická terapie má své místo, jak u nemocných po chirurgických zákrocích, tak i u nemocných při užití konzervativní terapie. Po chirurgickém zákroku lze použít pooperační chemoterapii, rádioterapii a chemoradioterapii. (ZAVORAL, M. et al.,2005) Adjuvantní lokoregionální chemoterapie Adjuvantní chemoterapii lze aplikovat systémově nebo lokoregionálně infúzí. U aplikace infúzí je to cestou arteria hepatica, vena portae nebo truncus coeliacus. Podařilo se dokázat několika klinickými studiemi, že aplikace lokoregionální chemoterapie prodloužilo přežívání a zároveň se snížil počet vzdálených metastáz. Adjuvantní systémová chemoterapie Tato léčba vychází ze studie, kde se dokázal pozitivní vliv adjuvantní chemoterapie 5-fluoruracilem a leukovorinem. 25 Adjuvantní chemoradioterapie Tato terapie by neměla být využívána u nemocných s karcinomem pankreatu a to z důvodu zhoršení dlouhodobých výsledků. Tento způsob léčby byl tedy opuštěn. Adjuvantní rádioterapie Také tento způsob léčby se nepoužívá a to z důvodu nedostatku důkazů o účinnosti. Neoadjuvantní chemoterapie Opět na základě klinických studií se prokázal přínos využití neoadjuvantní chemoterapie u nemocných po konzervativní léčbě. Důležitá je otázka zvýšení kvality nemocných a nízké toxicity. Nejúčinnějším lékem byl gemcitabin. Ten je aplikován v 30minutové infúzi. Bylo dosaženo zvýšené odpovědi nemocných a zvýšení mediánu přežití. 2.6.4 Farmakoterapie Farmakoterapie u nemocných s nádorem pankreatu spočívá zejména v aplikaci analgetik. 2.6.5 Dietoterapie Důležitá je vyvážená strava bohatá na vitamíny, vlákninu a minerály. Maso je doporučováno bílé dále ryby a měli bychom se vyhýbat hovězímu masu. Omezení uzenin, kde je nadbytek dusičnanů a dusitanů. Z vlákniny lze doporučit zelí, kapustu, brokolici a další zbytkovou zeleninu. Vláknina má pro organismus blahodárný vliv. Riziková je obezita, nadbytek cukrů, kouření, nadměrná konzumace alkoholu. Přípravě jídla by se měla věnovat dostatečná pozornost. Jídlo by mělo být připraveno co nejrychleji. Neměli bychom jíst často smažená, grilovaná a pečená jídla. Jídlo by také nemělo být opakovaně ohříváno. Po dobu onkologické terapie se doporučuje lehká strava. Dobré je také jíst pravidelně a mít alespoň dvě svačiny. Důležitý je přísun vitamínů, vlákniny a tekutin. Z důvodu onkoterapie je většinou snížená chuť k jídlu. Přidat můžeme také vitamín E a C. Po ukončení terapie přecházíme na pestrou a vyváženou stravu. 2.6.6 Pohybový režim Jedním z faktorů prevence je také fyzická aktivita. Naopak obezita je jedním z rizikových faktorů. Po operaci začínáme s vertikalizací nemocných již první pooperační den, pokud to jejich stav umožňuje. Vertikalizace je důležitá z hlediska prevence tromboembolických komplikací. Dále provádíme rehabilitaci horních a dolních končetin v lůžku. Dechová rehabilitace je další z důležitých rehabilitačních technik. Je to z důvodu prevence bronchopneumonie. Pokud to stav pacienta dovoluje, začínáme s chůzí již první pooperační den. 26 2.6.7 Psychoterapie Psychický stav většiny pacientů je špatný a to z důvodu uvědomění si vlastního zdravotního stavu. Pacient zná svou diagnózu již před přijetím k operačnímu výkonu, ale po operaci si většina nemocných teprve připustí vážnost své nemoci. Je proto velice důležité nepodcenit tento stav. Z počátku je důležité, aby si pacient uvědomil svou chorobu. „Nemoc, stejně jako zdravotní postižení, klade zvýšené nároky na adaptaci člověka, na jeho volní úsilí a motivaci, neboť u nemocného nejde jen o to smířit se s faktem svého onemocnění a přijmout pasivně vše, co sebou choroba přináší, ale nemocný je postaven před úkol překonávat problémy s nemocí spojené, před úkol vyrovnat se změněným zdravotním stavem, akceptovat ho a přijímat jako fakt další nutné nepříjemné i bolestivé (případně devalvující) diagnostické a terapeutické postupy. Pro nemocné je tedy choroba obvykle těžkým břemenem, zátěží a jeho reakce na tuto zátěž nemusí být vždy v souladu s očekáváním zdravotníků stejně jako členů rodiny, přátel a spolupracovníků." (JOBÁNKOVÁ. M, 2003, stR. 54) Dále je nutné si uvědomit, že po sdělení definitivní diagnózy je třeba dát nemocnému čas na uvědomění si dané situace. Pokud se zeptáme „Je Vám vše jasné a nemáte další dotazy" většina pacientů neví. Nejsou schopni si celou věc tak rychle uvědomit. Teprve v následujících hodinách nebo dnech se dostavuje nedostatek odpovědí ze strany zdravotníků. Potřeba spolupráce s psychology je veliká. Často stačí, aby pacient o této možnosti využití věděl. Bohužel i nadále v naší společnosti zůstává představa, že psycholog = psychiatr a zápis do dokumentace. Změnit tento mýtus zůstává většinou na zdravotních sestrách. Kolikrát stačí nabídka, že přijde sestra a bude s pacientem pracovat ve smyslu odreagování se od bolesti. Poté dojde k navázání spolupráce a otevření člověka další spolupráci. V nemocnici je možnost pacientům nabídnout práci jak psychologa, tak i sestry specializující se na oblast edukace v psychologii. Pacienti tuto službu využívají a jsou rádi, že se jim věnuje někdo, kdo nepatří na dané pracoviště, kde jsou momentálně ošetřováni. 27 2.7 Prognóza Prognóza pacientů s nádorem pankreatu je ve většině případů špatná. Po paliativním výkonu je délka přežívání uváděna od 5 - 12 měsíců. Při radikálním výkonu je přežívání od 6-18 měsíců. Vždy je nutné přihlížet ke kvalitě života pacienta a popřípadě potlačovat příznaky rozvoje onemocnění, tlumit bolest a věnovat nemocnému holistický přístup. (ZAVORAL, M. et al.,2005) 28 3 Ošetřovatelská péče u pacienta s onemocněním 3.1 Ošetřování nemocných 3.1.1 Příjem na oddělení, volba pokoje, poloha nemocného Pacientka L.A. měla přání nadstandardního pokoje, kde na oddělení je možnost ubytování příbuzného. Její přání bylo odůvodněno tím, že si přeje, aby s ní mohl být na pokoji manžel. Pacientce bylo vyhověno, ale vysvětlila jsem jí, že po operaci bude uložena na jednotce intenzivní péče (JIP), kde s ní manžel nebude moci být během celého dne a v noci. Pacientka to pochopila a manžel na JIP pravidelně docházel na odpolední návštěvy. Pacientka s touto diagnózou nevyžaduje další specifika při volbě pokoje a příjmu na oddělení. 3.1.2 Sledování nemocných Pacienti s problematikou karcinomu pankreatu j sou hospitalizováni před operačním zákrokem na standardním oddělení. Po operačním zákroku jsou uloženi na JIP nebo anesteziologicko-resuscitačním oddělení (ARO) a to dle aktuálního stavu na operačním sále. Dle dalšího vývoje stavu jsou přeloženi zpět na standardní oddělení okolo 6 pooperačního dne. Jejich sledování zdravotního stavu odpovídá tedy zaměření oddělení, kde jsou hospitalizováni. Sledujeme vitální funkce pacienta tj. TK, P, D, TT, saturaci kyslíkem, monitorujeme EKG, příjem a výdej tekutin a jejich bilanci, odpady z drénů, žaludeční sondy a věnujeme se celkovému stavu a to jak tělesnému, tak i psychickému. Podle toho přizpůsobujeme léčbu a ošetřovatelskou péči. Vždy je nutný individuální přístup k pacientovi. 3.1.3 Možné ošetřovatelské diagnózy Strach/úzkost ze smrti ve spojení se situačními krizemi, hrozící či již nastalou změnou zdravotního/ socioekonomického stavu, plnění rolí, způsobu interakce; strach ze smrti, oddělení od rodiny, interpersonálního přenosu pocitů; projeví se znepokojením, pocity nepřiměřenosti/bezmocnosti, nespavostí, zvýšeným napětím, neklidem, koncentrací na vlastní osobu, aktivací sympatiku. Smutek, anticipační ve vztahu k potenciální normálního pocitu spokojenosti (ztráta části těla, funkce), pociťované separaci od blízkých osob vzhledem k změně životního stylu nebo smrti; projeví se hněvem, skleslostí, stažením se do sebe, pocitem přiškrcení, změnami, které se týkají jídla, spánku, úrovně aktivity, libida a způsobu komunikace. 29 Bolest (akutní)/chronická v souvislosti s chronickým procesem (komprese nervu, infiltrace nervů nebo jejich krevního zásobení, obstrukce v průběhu nervu, zánět) nebo vedlejšími účinky léků; k projevům patří verbální stížnosti, zaměření na vlastní osobu/zúžení zájmu, porucha svalového tonu, výraz bolesti v obličeji, rozrušení/antalgické polohy, vegetativní změny a neklid. Únava je způsobena sníženou metabolickou produkcí energie, zvýšenými energetickými požadavky (zvýšený metabolizmus), nadměrnými psychickými/emočními nároky a chemickými poruchami v těle (vedlejší účinky léků, chemoterapie); projeví se neustálým/zdrcujícím nedostatkem energie, neschopností zvládnout každodenní obvyklou rutinu, poklesem výkonnosti, porušenou schopností soustředit se, netečností, lhostejností a nezájmem o okolí. Udržování domácnosti porušené vzhledem k postižení, nedostatku zdrojů a/nebo neadekvátním podpůrným systémům; projeví se verbalizací problémů, žádostí o pomoc a chyběním potřebného vybavení nebo pomůcek. Zvládání situace rodinou (s rušivým/negativním dopadem na pacienta) souvisí s chronickou povahou nemoci a invalidizací pacienta, pokračující potřebou léčby, omezením životního stylu a projeví se popřením nemoci/zoufalostí, depresí a projektivním chováním, neúměrným schopnostem pacienta či jeho potřebě samostatnosti. Zvládání situace rodinou neúčinné, možnost zlepšení může souviset s faktem, že potřeby jednotlivce jsou úspěšně uspokojovány a adaptivní úkoly účinně zadány, což vytvoří prostor pro novou seberealizaci; projeví se hovořením o vlivu krize na vlastní hodnotový systém, priority, cíle nebo vztahy. Zvládání situace rodinou neúčinné, možnost zlepšení může souviset s faktem, že potřeby jednotlivce jsou úspěšně uspokojovány a adaptivní úkoly účinně zadány, což vytvoří prostor pro novou seberealizaci; projeví se hovořením o vlivu krize na vlastní hodnotový systém, priority, cíle nebo vztahy. 30 II PRAKTICKÁ ČÁST 4 Posouzení stavu pacienta 4.1 Identifikační údaje Žena L.A. 68 let. Bydlí v centru Prahy v rodinném domku společně s manželem. Nyní v důchodu. Před odchodem do důchodu pracovala jako průvodkyně turistů a i nyní se nadále věnuje své původní profesi. Již ne v tak velkém rozsahu. Díky svému povolání poznala celý svět. Nyní provádí turisty jen v rámci České republiky. 4.2 Výtah z lékařské dokumentace 4.2.1 Lékařská anamnéza RA: Otec zemřel v 78 letech na selhání ledvin, matka zemřela v 72 letech na cévní mozkovou příhodu. Má sestru, která se léčí s hypertenzí, jinak je zdráva. OA: Běžné dětské nemoci, vážněji nestonala., V roce 1968 appendectomie a v roce 1987 cholecystectomie a operace varixů. Úrazy neguje. AA: Alergie na jahody a vitamín C. Abusus: Nekuřák, alkohol pije příležitostně. FA: Anopyrin 100 mg. tbl. lx ráno a Kreon 10 OOOj cps. 3x denně před jídlem SA: žije s manželem, nyní v důchodu, ale pracuje příležitostně jako průvodce turistů NO: Pacientka vyšetřována od září 2007 pro tlaky v epigastriu a nechutenství. Pacientce bylo provedeno ERCP, EUS, CT a bylo vysloveno podezření na tumor hlavy slinivky břišní. Histologický nález je jednoznačný. Stav při přijetí: Hlava a krk: zornice izokorické, reagují na osvit, výstupy hlavových nervů nebolestivé, krční lymfatické uzliny nezvětšeny, nebolestivé, štítnice nezvětšena, karotidy tepou symetricky. Hrdlo klidné, tonzily nezvětšené. 31 Hrudník: symetrický, dýchání je poslechově čisté, sklípkové a bez vedlejších fenoménů. Mammologicky preventivně nález negativní. Srdce: akce je pravidelná, ozvy ohraničené. Poklep je plný a jasný. Břicho: v niveau, měkké, prohmatné, nebolestivé a bez patologických rezistencí. Játra a střeva nezvětšené, tapot bilaterálně negativní. Bez známek peritoneálního dráždění. Genitál v normě. Jizva po appendectomii a cholecystectomii. Per rektum: tonus svěrače fyziologický, v dosahu prstu rezistenci nehmatám. Douglas nevyklenut, stolice bez příměsi krve a hlenu. DK: bez otoku a známek zánětu, pulzace hmatné v celém rozsahu a průběhu. LDK po operaci varixů 4.2.2 Vyšetření SONO břicha: stav po cholecystectomii, dilatace hepatocholedochu, naznačená dilatace intrahepatálních žlučovodů. Edém hlavy pankreatu, či jiná etiologie popisované struktury - dilatace ducti Wirsungi ERCP: V D 2 deformace, prosáknutí, ložisková zarudnutí, odpovídající stp. pankreatitidě eventuálně tumoru pankreatu. Lokalizovaná Vaterská papila - vzedmutá, orificium je zřetelná. Obtížněji společný žlučovod - je v intrapankreatické části nitkovitě stenotický, dále dilatace na 18 mm, homogenní náplní. Nitrojaterní žlučovody lehce dilatované. Provedena endoskopická papilotomie (EPT), brush cytologie, dilatace stenosy na 10 F a zavedení 10 F s odtokem stagnační žluče. Závěr: těsná stenosa intrapankreatické části choledochu, EPT, dilatace stenosy, brush cytologie. V.s. tumor pankreatu, ale PS neplněn Cytologie z ERCP: cytologické nátěry s erytrocyty a s cylindrickými epiteliemi izolovaně či ve shlucích, které jsou blandního vzhledu, některé trsy epitelií vykazují mírné reaktivní změny. Nález je onkologicky negativní. ENDOSONO: v oblasti hlavy pankreatu ložisko 20x23mm, kterým prochází biliární stent - lymfadenopatie není přítomna, nejsou jednoznačné známky angioinvaze. Provedena biopsie ložiska ze tří vpichů. Histologie z endosonografie: ve velkém počtu natřených skel zachyceny četné krevní buňky. Zcela ojediněle zachycena drobná skupinka atypických buněk, jejichž původ z maligního epitelového žlázového nádoru je vysoce pravděpodobný. CT: Játra a slezina nezvětšeny, slezina bez ložisek, žlučovody intrahepaticky mírně širší, obsahují plyn, v choledochu DBE. V játrech několik hypodenzních ložisek, dvě z nich mají denzitu cyst, ale jedno drobné (6mm) v levém laloku pravděpodobně solidní, postkontrastně mírně hypodenzní - meta. Hlava pankreatu zvětšená, infiltrovaná mírně nehomogenním tumorem velikosti cca 32x29x24mm. Velké žíly a tepny v okolí pankreatu bez zjevné infiltrace tumorem, těsnější vztah tumoru jen k VMS. Dilatace duktus Wirsungi v těle a kaudě. 32 Obě ledviny obvyklé velikosti a tvaru, bez dilatace dutého systému, parapelvicky cysty vlevo, bez ložisek v parenchymu. Nadledvinky nezvětšeny. Močový měchýř bez zesílené stěny. Lymfatické uzliny v retroperitoneu nezvětšeny. Závěr: tumor hlavy pankreatu, DBE v choledochu, aerobilie s dilatací intrahepatálních žlučovodů. Několik drobných cyst v játrech, v.s. ale též minimálně jedna drobná metastáza v levém jaterním laloku. PET CT: Na tomografických řezech nacházíme v oblasti středního mezogastria vpravo od střední čáry - při mediálním okraji jater větší ložisko významně zvýšené akumulace radiofarmaka. Jinde v zobrazeném trupu zřetelná ložiska významně zvýšené akumulace radiofarmak nenacházíme. Ve střevech, v dutém systému ledvin a v močovém měchýři nacházíme zvýšenou akumulaci radiofarmaka, což lze považovat za fyziologickou variantu. Závěr: ložiskově významně zvýšená konzumpce glukózy v mezogastriu vpravo od střední čáry při mediálním okraji jater je významně zvýšená konzumpce glukózy suspekci z neoplazie nenacházíme. RTG srdce a plic: bez patologického nálezu, v plicním parenchymu čerstvé ani ložiskové změny nejsou patrny. Kresba plieni i hilová je přiměřená, adheze na bránici oboustranně. KF úhly volné, stín srdce nezvětšen 4.2.3 Závěr při příjmu Tumor hlavy pankreatu 33 4.3 Terapie 4.3.1 Chirurgická léčba' Pacientka přijata den před plánovanou operační revizí. Operační nález: V celkové narkóze přistoupeno k laparotomii. Nenacházíme metastázy na peritoneu, na konvexitě levého laloku suspektně metastázy. Vyšetřujeme celá játra palpačně a ze dvou suspektních ložisek na konvexitě odebíráme rychlou biopsii. Patolog nenachází metastázy. Nenacházíme uzliny N2 a N3, v hlavě pankreatu tuhý útvar velikosti cca 3 - 4 cm v průměru. Celý pankreas tuhý, výrazně dilatovaný hepatocholedochus šíře cca 2 cm. K lůžku žlučníku po předchozí cholecystectomii přitaženo duodenum. Po jeho odloučení provádíme kocherizaci duodena a po discisi arteria gastroduodenalis shledáváme, že je nádor operabilní. Proto discidujeme ductus hepaticus, žluč s hnisavým bělavým obsahem posíláme na bakteriologii. Oba hlavní nitrojaterní žlučovody vyplachujeme teplým fyziologickým roztokem. Chronická cholangoitida je zjevná. Po protětí duodena cca 4-5 cm distálně od pyloru dokončujeme pancreatoduodenectomii dle Traverso (PDE) s lymfadenectomií zvyklým způsobem. Tkáně tuhé, k zadní straně hlavy pankreatu přitaženo duodenum. Resekční plocha pankreatu odeslána na rychlou biopsii prokazující chronické zánětlivé změny. Nenacházíme angioinvazi. Po kontrole hemostázy našíváme na první kličku jejunální nejprve PDE end-to-side, ductus pancreaticus šíře cca 1 cm, poté hepaticojejunoanastomosu end-to-side šíře cca 2 cm a nakonec duodenojejunoanastomosu end-to-side s protaženou výživnou jejunální sondou. Opětovná kontrola hemostázy. Zprava 2 penrous drény pod játra a pod HJA. Uzavření operační rány po anatomických vrstvách. Nemocná snesla výkon hemodynamicky stabilní, krevní ztráta do 500 ml, délka operace 3 hodiny a 50 minut. ATB: Sulperazon 2 gr., dále pokračovat. ASA III. Pacientka po výkonu umístěna na chirurgický JIP. 4.3.2 Konzervativní léčba Pacientce prvotně provedeno ERCP s papilotomií a zavedením DBE s efektem. Obtížněji společný žlučovod - je v intrapankreatické části nitkovitě stenotický, dále dilatace na 18 mm, homogenní náplní. Nitrojaterní žlučovody lehce dilatované. Provedena dilatace stenosy na 10 F a zavedení 10 F s odtokem stagnační žluče. 4.3.3 Farmakoterapie Pacientce ordinován Anopyrin lOOmg tableta lx denně a Kreon 10 000J cps. 3x denně před jídlem. Po operačním výkonu ordinován Quamatel 1 amp. i.v., Fraxiparine 0,3 ml s.c, analgetika dle potřeby. Při dimisi je pacientce doporučen již jen Anopyrin. 34 4.3.4 Dietoterapie Po konzervativní terapii ordinována šetřící žlučníková dieta. Po operačním výkonu byla pacientka pouze na čajové dietě a to zpočátku jen na 500 ml. Postupně čaj přidáván až do doporučení volného příjmu tekutin. Jelikož byla pacientce během výkonu zavedena enterální sonda, měla naordinovánu enterální výživu. V den operace byla aplikována pouze 5 % glukosa v dávce 10 ml za hodinu. Následující den byl ordinován Nutrison standard 20 ml za hodinu, 2. den byl Nutrison zvýšen na dávku 50 ml. Po třech dnech je ordinován bujón v poledne a večer a i nadále Nutrison v dávce 50ml. Nutridrink 3x denně dle chuti pacientky a přesnídávku 2x denně. Pacientka dávala přednost jogurtové chuti Nutridrinku a jablečné přesnídávce. Od 4. pooperačního dne podávána bramborová kaše s doplňky a enterální sonda byla extrahována. Od 6 dne ordinována šetřící dieta s omezením tuků. Jelikož během hospitalizace pacientka neměla váhový úbytek, nebylo třeba doplňovat k běžné stravě další nutriční doplňky. Pacientce jsem nabídla edukaci nutričního terapeuta. Ten provedl podrobnou edukaci o dietě jak s pacientkou, tak hlavně s manželem a dcerou, která se bude o pacientku po propuštění starat. Při dimisi doporučena i nadále šetřící dieta. Pacientka přesně ví, co je pro ní z jídelníčku vhodné. 4.3.5 Pohybový režim Po operaci byla pacientka uložena na JIP lůžko. Ráno pacientka pozvolna vertikalizována zdravotní sestrou. Dopomoc sestry při hygieně byla nutná. Po provedení hygieny je pacientka slabá a bylo potřeba, aby byla uložena zpět na lůžko. Rehabilitační sestra s pacientkou provádí dechová cvičení na lůžku a posiluje s ní horní a dolní končetiny. Pacientce prováděna masáž zad 2x denně. Masáž je pacientce velice příjemná a jak tvrdí, tak i osvěžující. Od 2. pooperačního dne pacientka zvládá sama hygienickou péči. Rehabilitační sestra dochází každý den a i nadále provádí dechová cvičení, cviky končetin na lůžku a doprovází pacientku při chůzi na boxu JIPu. Masáž zad prováděna po celou dobu hospitalizace. Od 3. pooperačního dne pacientka zvládá bez větších problémů veškerou denní činnost. Pacientka edukována během pohybu o správné vertikalizaci z lůžka a pohybovém režimu. Před propuštěním jsem pacientce vysvětlila nutnost, proč by neměla nosit těžká břemena. Podrobně jsem jí vysvětlila důvody nenosit těžká břemena a to z důvodu pooperační kýly. Pacientka se podivovala, že nesmí 3 měsíce zvedat větší zátěž než jsou 3 kilogramy. Nákupy bude realizovat manžel. 35 4.3.6 Psychoterapie Během pobytu pacientka využívá přítomnosti manžela, který s ní tráví celé odpoledne na JIPu. Po přeložení na standardní pokoj je manžel přítomen také celé odpoledne. Paní L.A. pravidelně čte denní tisk, který měla k dispozici hned ráno. Manžel jí pravidelně nosí její oblíbený tisk a časopisy. Dále pacientka poslouchala rádio a na standardním oddělení sledovala zpravodajské pořady v televizoru. U paní L.A. jsem pozorovala příznaky úzkosti a deprese, které by vyžadovaly nutnost návštěvy psychologa. Pacientka tuto možnost zprvu razantně odmítala, ale po operaci si návštěvu sama vyžádala. Psychoterapeut provedl pohovor a pracoval s pacientkou relaxačními technikami. Po rozhovoru a relaxačních technikách se pacientka cítila lépe. Psychoterapeut navštívil pacientku celkem 3krát. Nebylo nutné podávat jakákoliv antidepresiva. 4.3.7 Fyzikální vyšetření sestrou Při přijetí jsem provedla komplexní vyšetření a přikládám nálezy, které jsem u pacientky zjistila. Dále jsem použila měřící škálovací techniky. TK 115/70 mm Hg sloupce P-74' D - 12 TT 36,2°C výška 166 cm váha 50 kg BMI 19 Pacientka při vědomí, je klidná a spolupracuje. Je orientovaná místem, časem a prostorem. 36 Barthelův test denních aktivit - 100 bodů Tabulka č.3 příjem potravy a tekutin samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 oblékání samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 koupání samostatně nebo s pomocí 5 neprovede 0 osobní hygiena samostatně nebo s pomocí 5 neprovede 0 kontinence moči plně kontinentní 10 občas inkontinentní 5 trvale inkontinentní 0 kontinence stolice plně kontinentní 10 občas inkontinentní 5 trvale inkontinentní 0 použití WC samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 přesun na lůžko, židli samostatně bez pomoci 15 s malou pomocí 10 vydrží sedět 5 neprovede 0 chůze po rovině samostatně nad 50 m 15 s pomocí 50 m 10 na vozíku 5 neprovede 0 chůze po schodech samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 celkem 100 Zjištění rizika vzniku dekubitu dle Nortonové - 32 bodů Tabulka č.4 schopnost spolupráce věk stav pokožky další nemoci tělesný stav stav vědomí pohyblivost inkontinence aktivita úplná 4 do 10 4 normální 4 žádné 4 dobrý 4 dobrý 4 úplná 4 není 4 chodí 4 malá 3 do 30 3 alergie 3 3 horší 3 apatie 3 částečně omezená 3 občas 3 s doprovodem 3 částečná 2 do 60 2 vlhká 2 2 špatný 2 zmatený 2 velmi omezená 2 převážně močová 2 sedačka 2 žádná 1 60 + 1 suchá 1 2 velmi špatný 1 bezvědomí 1 žádná 1 stolice i moč 1 leží 1 37 Hodnocení nutričního stavu - 2 body Tabulka č.5 Obodů 1 bod 2 body hodnocení BMI pacient mladší než 70 let > 20,5 18,5-20,5 < 18,5 2 pacient starší než 70 let > 22 20-22 < 20 nechtěné zhubnutí v posledních 3-6 měsících <5kg 5 - 10 kg > 10 kg 0 a dále hubne celkový příjem stravy za den (zlomkem obvyklého množství) >3/4 > % - 3/4 0-1/4 0 Zjištění rizika pádu - 1 bod Tabulka č.6 pohyb neomezený 0 používá pomůcek 1 potřebuje pomoc k pohybu 1 neschopen přesunu 1 vyprazdňování nevyžaduje pomoc 0 v anamnéze nykturie/inkontinence 1 medikace Neužívá rizikové léky 0 Užívá léky ze skupiny diuretik, antiepileptik, antiparkinsonik, 1 antihypertenziv, psychotropní léky nebo benzodiazepiny smyslové poruchy žádné 0 vizuální, sluchové, smyslový deficit 1 mentální status orientován 0 občasná/noční desorientace 1 historie desorientace/demence 1 věk 18-75 0 75 a více 1 pád v anamnéze 1 38 4.4 Posouzení stavu potřeb klienta dle „Functional Health Patterns" 4.4.1 Vnímání zdraví Pacientka nebyla ve svém životě významně nemocná. Udává, že její zdraví bylo do září 2007 dobré. V dětství měla jen běžné dětské choroby. Nynější stav vnímá „jako dar, protože konečně po roce vyšetřování se bude něco dít a řešit". Intervenci psychologa zprvu odmítá, ale po operaci si přeje návštěvu psychologa využít. Pacientka má pocit, že je poslední dobou více nemocná než jiní lidé. Hospitalizována byla třikrát a to pro plánovanou operaci varixů na LDK, cholecystectomii a appendectomii. 4.4.2 Výživa metabolismus Pacientka měří 166 cm, váha 50 kg, BMI 19 a má normální stav výživy. V posledních 3 měsících zhubla 3 kg. Myslí si, že se stravuje zdravě. Při bližším rozhovoru jsem zjistila, že díky zaměstnání, byla průvodkyně a nyní tuto práci provozuje také, ale již ne na plný úvazek, má změněné stravovací návyky. Jelikož byla celou pracovní dobu venku, stávalo se, že celý den nejedla a pila málo. Na pravidelný oběd nechodila, nyní obědvá. Když přišla z práce domů, to bylo okolo 18 hodiny, najedla se. Nyní jí pravidelně 5krát denně. V jídelníčku převažují klasická domácí jídla jako jsou omáčky, smažená jídla a jako přílohy knedlíky a brambory. Moučníky doma nepeče. Paní L.A. dále jí okolo 21 hodiny a to především zeleninu. Po hospitalizaci na interním oddělení dodržuje šetřící dietu a stravuje se zdravěji. Byla nutnost edukace o šetřící dietě a změně stravovacích návyků. Pacientce jsem doporučila větší příjem bílého masa jako jsou ryby a kuřecí maso. Jako přílohy jsou vhodné brambory, rýže a těstoviny. Také vyšší příjem ovoce a zeleniny byl pro pacientku novinkou. Jako tekutiny jsem doporučila minerální vody, ale je nutné jejich pravidelné střídání a to z důvodu jiného minerálního složení. Vhodnější jsou méně sycené vody. Dále čaj a to zelený nebo bílý, bylinkové dle chuti. Na slazení je vhodný med. 4.4.3 Vylučování Pacientka nemá problémy s vyprazdňováním moči. Je plně kontinentní. Také problémy se stolicí neguje. Stolici má pravidelně ráno a bez příměsi krve, normální barvy. Změny s vyprazdňováním neudává. Po operaci měla tři dny zaveden permanentní močový katétr. Po odstranění katétru močila volně a bez příměsi. Pálení nebo inkontinenci jsem nezaznamenala. 4.4.4 Aktivita, cvičení Pacientka díky svému dřívějšímu povolání průvodkyně turistů pravidelně hodně chodí. Denně nachodila okolo 5-10 kilometrů. Nyní provádí turisty jen příležitostně. Dále nyní chodí s manželem na procházky se psem a pracuje na zahrádce své chalupy, kam spolu s manželem pravidelně jezdí. Poslední dobou udává, že se snadněji unaví a musí někdy vynechat procházky a manuální práci na chalupě. Jinak je plně soběstačná. Bartelův test základních všedních činností 100 bodů před operací. Po operaci je nutné, aby část sebeobsluhy převzala sestra. Pacientka již od 2. dne soběstačná. 39 Dle testu rizika vzniku dekubitu dle Nortonové je výsledek stanoven tak, že pacientka nemá riziko vzniku dekubitů. Výsledek testu je 32 bodů. Za pacientkou pravidelně docházela rehabilitační sestra a prováděla s ní dechová cvičení, posilovala horní a dolní končetiny a doporučila, jak správně vstávat z lůžka. Před dimisí pacientka edukována o nutnosti fyzického šetření a nošení břemen jen do 3 kilogramů. 4.4.5 Spánek, odpočinek Doma je pacientka zvyklá spát 6 hodin ve větrané chladnější místnosti. Za hospitalizace na standardním oddělení je pacientka uložena na nadstandardním pokoji, kde udržuje své zvyky z domova. Na JTPu pacientka pospává i během dne. Nutnost spánku je po operaci větší. 4.4.6 Vnímání, smysly Pacientka je klidná, spolupracuje, je orientována v čase a prostoru. Má problémy se zrakem a proto nosí brýle. Jiné smyslové pomůcky nemá. Po operaci na JIP pacientce doneseny brýle, aby je měla neustále po ruce. 4.4.7 Sebepojetí Pacientka je nevěřící. Říká: „ Každý má svůj osud někde napsaný a většinou ho nemůže ovlivnit". Bere život tak, jak přijde. V aktivním životě hodně cestovala díky svému povolání. Procestovala celý svět a rozhovor sní je pro každého zážitkem. Má velké znalosti různých kultur, civilizací a mentality lidí. Viděla hodně bídy a chudoby, ale také hojnost a blahobyt. Díky svému povolání si uvědomila své priority. Nyní je již v důchodu, ale občas provádí turisty po České republice a nejvíce po Praze. Její původní zaměstnání bylo i jejím koníčkem a je ráda, že se k němu občas vrací. Doufá, že tomu bude i nadále. Nedovede si představit nečinnost. V nemocnici byla potřeba návštěva a intervence psychologa. Ten provedl s pacientkou relaxační techniky a pacientka byla klidná a vyrovnaná. 4.4.8 Role, mezilidské vztahy Paní L.A. je manželka a matka jednoho dítěte. Má sestru. V nemocnici je celé odpoledne na standardním oddělení přítomen manžel. Na JIP docházel manžel pravidelně a trávil s pacientkou celé odpoledne. Pacientka se na něj vždy velmi těší. Dcera přicházela každý den v odpoledních hodinách. Také vnučka přišla občas na návštěvu s rodiči. Z vnučky má velikou radost a roli babičky si užívá. Rodina je pro paní L.A. velice důležitá. Nejkrásnějším zážitkem jsou chvíle strávené s vnučkou. Taje velice bystrá a manuálně zručná. Pacientka říká „Díky vnučce ožívám a vždy o několik let omládnu. Užívám si vnučky více než své dcery. Mám více času na hraní a již jiný pohled na svět. To, co jsem dceři zakazovala, vnučce s úsměvem dovolím a toleruji. Stáří je moudrostí světa a děti jeho radostí a světlem." 4.4.9 Sexualita, reprodukční schopnosti Paní L.A. má jednu dceru a rozvětvenou rodinu. S manželem má velice blízký vztah a manžel je pro ní oporou. 40 Pacientka již není v reprodukčním věku. Měla jeden potrat a to v 9 týdnu těhotenství. Po potratu již neotěhotněla. To jí velice dlouho trápilo. Vždy chtěla mít více dětí a velice toužila po synovi. Nyní říká „Snad mi to dcera vynahradí na vnoučatech". Nyní je babičkou lOleté vnučky Kateřiny. 4.4.10 Stres, zátěžové situace Pacientka bere celý život s nadhledem. Zátěžové situace zvládá také dobře. Říká: "Co život přináší, to člověk musí brát s pokorou a láskou k svým bližním". Svou nemoc bere jako novou životní zkušenost. 4.4.11 Víra, životní hodnoty Pacientka je bez vyznání jakékoliv víry. Dle testu na posouzení aktuálního psychického stavu je vše vnormě. Na JIPu byla nutná intervence psychologa. Ten s pacientkou prováděl dechová a relaxační cvičení. To přispělo k jejímu uklidnění. Mezi její životní priority patří rodina a zdraví. 4.4.12 Jiné Pacientka má starosti o svého psa. Manžel se snaží být s manželkou co nejvíce a starostlivost o psa přebrala jejich dcera. Stejně má paní L.A. pocit, že se mu nevěnují všichni dostatečně a zvíře trpí steskem po ní. 41 5 Ošetřovatelská péče 5.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz 1. Bolest akutní střední intenzity v oblasti operační rány, z důvodu operačního zákroku, která se projevila verbalizací, ale i neverbálními projevy. Pacient zaujímá plevovou polohu. 2. Aktivita, intolerance v souvislosti s nadměrnou zátěží organismu, z důvodu operačního výkonu, projevující se snížením fyzické a psychické aktivity. Péče o sebe sama nedostatečná, snížená v oblasti hygieny a vyprazdňování. 3. Výživa porušená, nedostatečná v souvislosti se sníženým příjmem potravy, z důvodu operačního zákroku, projevující se snížením tělesné hmotnosti 4. Infekce, riziko vznikujv souvislosti se snížením obrany organismu, z důvodu operačního zákroku - operační rány a zavedených invazivních vstupů 42 5.2 Plán ošetřovatelské péče Ošetřovatelská diagnóza č.l (oš. dg.) Bolest akutní střední intenzity v oblasti operační rány, z důvodu operačního zákroku, která se projevila verbalizací, ale i neverbálními projevy. Pacientka zaujímá úlevovou polohu. Definice: nepříjemný smyslový a emoční prožitek, způsobený skutečným nebo možným poškozením tkání nebo popisovaný v pojmech takového poškození (Mezinárodní asociace pro výzkum bolesti). Nástup je náhlý nebo pomalý, intenzita od mírné po závažnou, lze předvídat odeznění po době kratší než 6 měsíců. Cíl krátkodobý (CK): pacientka bude pociťovat úlevu až na mírnou a to nejpozději do 1 hodiny Dlouhodobý cíl (DK): pacientka pociťuje maximální snížení bolesti na intenzitu 1 a to do 2 dnů Výsledná kritéria (VK): pacientka neverbalizuje bolest a zaujímá normální polohu těla do 7 dnů po operačním zákroku Intervence:Posuď etiologii vyvolávajících a přidružených faktorů Posuď možné patofyziologické nebo psychologické příčiny bolesti Ber v úvahu lokalizaci chirurgického zákroku Posuď vnímavost pacienta, jeho chování a fyziologickou odpověď Uvědom si, zdaje pacient dominantní či submisivní osobnost Posuzuj bolest vždy znovu, kdykoliv se objeví Akceptuj pacientovo líčení bolesti Uvědom si kulturní a vývojové vlivy, určující reakci na bolest Pozoruj neverbální projevy Posuzuj popisovanou bolest s ohledem na možné základní poruchy nebo orgánovou dysfunkci Sleduj základní fyziologické parametry Posuď pacientovu znalost léčby bolesti včetně toho, co od léčby očekává Vezmi v úvahu i předchozí zkušenosti s bolestí Pomoz pacientovi najít způsob, jak zmírnit nebo zvládnout bolest Usiluj společně s pacientem o prevenci bolesti Pomocí stupnice 0-10 urči, nakolik je pacient akceptovat bolest Pobízej pacienta k vyjádření pocitů souvisejících s bolestí Postarej se o klidné prostředí a uklidňující zaměstnání Pečuj o pohodlí nemocného Doporuč relaxační cviky Pobízej pacienta k zabavení se poslechem rádia, sledováním televizoru nebo hovorem s ostatními Seznam nemocného se zákroky a včas ho upozorni na bolestivé okamžiky Nalezni způsoby, jak se vyhnout bolesti nebo ji omezit na nejmenší možnou míru Podávej analgetika dle indikace až do maximální dávky 43 Povšimni si, kdy se bolest dostavuje Doporuč pacientovi dostatečně odpočívat, aby se zabránilo únavě Nabídni způsoby, jak zmírnit bolest, včetně technik Zprostředkuj individuální fyzikální terapii nebo cvičení Prodiskutuj s blízkými nemocného, jak mohou pomoci Realizace: Zjistila jsem lokalitu, druh, častost a intenzitu výskytu a vyvolávající nebo zhoršující faktory Aplikovala analgetika dle ordinace lékaře Sledovala jsem účinnost analgetik dle verbálních a neverbálních projevů Sledovala jsem, jaké výkony nebo pohyby vyvolávají bolest Sledovala jsem fyziologické funkce (puls, krevní tlak, tělesnou teplotu, dech) Informovala jsem pacientku o možné úlevové poloze Sledovala jsem psychický stav Edukovala jsem rodinu, jak sledovat u nemocné bolest Vyhodnocení: Pacientka hodnotila snížení bolesti ze střední intenzity na mírnou Intenzita a frekvence aplikace analgetik se snižovala a poté jsem podávala pouze analgetika per os Bolest již neverbalizovala Zaujímala normální polohu Chůze byla normální Oš. dg. č. 2 Aktivita, intolerance v souvislosti s nadměrnou zátěží organismu, z důvodu operačního výkonu, projevující se snížením fyzické a psychické aktivity. Definice: stav, charakterizovaný nedostatkem fyzické či psychické energie, nutné k vykonání nebo dokončení potřebných či zamýšlených každodenních činností Cíl krátkodobý (CK): pacientka bude schopna základních denních činností do 1 dne od operace zcela samostatně Dlouhodobý cíl (DK): pacientka bude schopna běžných denních činností do 3 dnů od operace Výsledná kritéria (VK): pacientka bude plně aktivní do 7 dnů po operaci Intervence:_Povšimni si faktorů podílejících se na únavě Posuď aktuální omezení ve srovnání s běžným stavem (Barthelův test) Věnuj pozornost pacientovým stížnostem na slabost Posuď kardiopulmonální odpověď na tělesnou aktivitu včetně základních fyziologických parametrů Zjisti schopnost pacienta stát a přemísťovat se a případnou potřebu pomoci nebo pomůcek Porovnej skutečnou potřebu pohybu a přání Posuď emoční/psychické faktory, které mají vliv na současnou situaci Všimni si faktorů souvisejících s léčbou Uprav aktivitu nemocného tak, aby nedocházelo k přetížení 44 Povzbuzuj pacienta, aby vyjádřil pocity, které přispívají k jeho stavu nebo jsou jím vyvolány Zapoj v maximální možné míře pacienta i jeho blízké do plánování činností Pomáhej pacientovi s různými činnostmi Uprav okolní prostředí tak, aby pacient mohl pohodlněji a bez bolesti spolupracovat při běžných denních činnostech Využij služeb speciálních oborů Plánuj maximální aktivitu v rámci schopností pacienta Zjisti očekávání pacienta a těch, kteří o něj pečují, na začátku a průběžně Pouč pacienta a jeho blízké, jak sledovat odpověď na aktivitu a rozpoznat podle objektivní/subjektivní příznaky, ukazující na nutnost snížit úroveň aktivity Plánuj postupné zvyšování aktivity podle tolerance pacienta Veď nemocného k pozitivnímu postoji, navrhni užívání relaxačních technik Realizace: Sledovala jsem faktory podílející se na únavě Posuzovala j sem kardiopulmonální odpověď na zátěž Posoudila jsem psychické faktory, které měli vliv na současnou situaci Dopomáhala jsem s hygienickou péčí Zajistila jsem všechny pomůcky k lůžku a na dosah ruky Střídala jsem aktivitu a odpočinek Podpořila jsem pozitivní atmosféru a klidné prostředí Spolupracovala jsem se speciálními obory (fyzioterapeut, nutriční specialista) Zapojila jsem blízké do plánování činností Vyhodnocení: Pacientka je od 2 pooperačního dne soběstačná při zvládání základních denních činností. Běžné denní činnosti pacientka zvládala s pomocí manžela. Její organismus nereagoval výkyvy pulsu a krevního tlaku. Byla kardiopulmonálně kompenzovaná. Manžel i pacientka rozpoznali, kdy je třeba odpočinku a uměli naplánovat činnosti a odpočinek. Oš. dg. č. 3 Výživa porušená, nedostatečná v souvislosti se sníženým příjmem potravy, z důvodu operačního zákroku, projevující se snížením tělesné hmotnosti Definice: stav, kdy příjem živin nekryje metabolické potřeby Cíl krátkodobý (CK): pacientka bude schopna dodržet příjem tekutin od 2 dne od operace Dlouhodobý cíl (DK): váhaje během hospitalizace stabilizovaná, váhový úbytek je menší než 2 kilogramy a dodržuje pitný režim Výsledná kritéria (VK): pacientka je plně zatížena stravou a zná vhodné a nevhodné 45 potraviny, dietu a laboratorní výsledky - parametry výživy, jsou ve fyziologickém rozpětí do dimise Intervence:_Zhodnoť, zda není pacient v malnutrici Zjisti, zda pacient nebo jeho blízcí chápou nutriční potřeby Prodiskutuj stravovací zvyklosti včetně preferovaných jídel Posuď lékové interakce, účinky nemoci Zjisti psychologické faktory, náboženské nebo kulturní vlivy Prober s pacientem jeho obvyklý způsob pohybové aktivity Posuď hmotnost, věk, tělesnou stavbu, sílu, úroveň aktivity a odpočinku Seznam se s laboratorními výsledky Konzultuj s nutričním terapeutem stav výživy a zapoj ho do spolupráce Proveď úpravu léčby a diety dle indikace Podávej léky dle indikace Umožni pacientovi výběr jídel dle vlastní chuti Vyhni se pokrmům, které pacient špatně snáší Pečuj o hygienu dutiny ústní Pobízej pacienta k dostatečnému a pravidelnému příjmu tekutin Sleduj vývoj tělesné hmotnosti pacienta Zdůrazni význam vyvážené stravy Pacienta s plánovanou operací pouč o predoperační i pooperačních potřebách a úpravách stravy Realizace: Sledovala jsem příjem a výdej tekutin Doporučila j sem změnu stravovacích návyků Sledovala jsem hmotnost pacientky, kožní turgor a stav sliznic Sledovala jsem frekvenci zvracení, průjmu a odpad z drénů Aplikovala jsem enterální výživu dle rozpisu a tolerance Spolupracovala jsem s lékařem a nutričním terapeutem Edukovala jsem pacientku a manžela o šetřící dietě Vyhodnocení: Pacientka byla od 2 dne schopna dodržovat pitný režim. Její kožní turgor je dobrý. Během hospitalizace pacientka nemá váhový úbytek. Během hospitalizace pacientka přijímá stravu volně a bez problémů 4-5x denně. Pacientka je edukována o dietě společně s manželem. Oš. dg. č.4: Infekce, riziko vzniku_v souvislosti se snížením obrany organismu, z důvodu operačního zákroku a zavedených drénů a invazivních vstupů Definice: stav zvýšeného rizika invaze patogenních mikrobů do organizmu Cíl krátkodobý (CK): pacientka nebude mít známky infekce do 3 dne od operace Dlouhodobý cíl (DK): operační rána se hojí per prímam, okolí CZK je klidné, bez sekrece a známek zánětu Výsledná kritéria (VK): pacientka bude bez známek infekce po celou dobu hospitalizace 46 Intervence:_Povšimni si rizikových faktorů výskytu infekce Pátrej po místních známkách infekce v místě vstupu kanyl, sutur, chirurgických incizí a ran Zhodnoť a dokumentuj stav kůže v místech zavedení vodičů Mysli na možnost sepse Odeber vhodné vzorky tkání/tekutin na vyšetření Rádně si myj ruce a dodržuj hygienickou dezinfekci rukou, bariérový ošetřovatelskou péči, aseptické postupy při ošetření operační rány a při manipulaci s CZK nebo PZK Sleduj návštěvy, aby se včas zabránilo vystavení pacienta infekci V případě indikace zaveď izolaci k omezení rizika infekce Dle indikace prováděj/vyžaduj predoperační sprchování U všech invazivních vstupů pečlivě dodržuj sterilní techniku Dle potřeby/indikace měň obvazy Prováděj časnou mobilizaci pacienta Pečuj o adekvátní zavodnění, močení vsedě nebo vstoje Pečlivě pečuj o močový katétr a perineální oblast Asistuj při lékařských zákrocích Sleduj/prováděj podávání léků Dle indikace podávej profylaktické podávání antibiotik Vysvětli pacientovi, co je pro něj potřebné z hlediska výživy a připomeň význam pravidelného cvičení Pouč pacienta o způsobech, jak chránit kůži, pečovat o rány a bránit rozšíření infekce Zdůrazni nutnost doužívání antibiotika dle ordinace lékaře Realizace: Vysvětlila jsem pacientce nutnost přípravy před operací Pravidelně jsem kontrolovala místa invazivních vstupů a operační ránu Postupovala jsem přísně aseptický při manipulaci s invazivními vstupy Převazy jsem prováděla aseptický, dle potřeby a při indikaci lékaře Dbala jsem na řádnou dezinfekci rukou Časně jsem pacientku mobilizovala a prováděla rehabilitaci Dle ordinace lékaře jsem sledovala příjem a výdej tekutin Edukovala jsem pacientku a manžela v péči o operační ránu Vyhodnocení: Pacientka neměla známky infekce z důvodu zavedení invazivních vstupů Pacientka neměla známky infekce operační rány Pacientka znala péči o operační ránu Pacientka byla zcela bez známek jakékoliv infekce 47 6 Edukace pacienta/klienta Slovem edukace rozumíme poučení pacienta a jeho rodiny o způsobu léčby, jeho postupu a očekávaném výsledku. Na edukační činnosti se podílí lékař, který pacientovi vysvětlí způsob a provedení operace. Dále pacienta informuje o alternativním řešení, komplikacích a rizicích. Dle specializace poskytují lékaři většinou přehled o svém zaměření. Ošetřující lékař informuje pacienta uceleně. Sestra má většinou více času než lékař a poskytuje pacientovi informace o způsobu ošetřovatelské péče, přípravě na vyšetření, predoperační a pooperační péči. Sestra zná a pozoruje psychický stav pacienta a věnuje se pacientovi i v této oblasti. Dle ošetřovatelské anamnézy stanovuje plán péče a nutnost edukace v jednotlivých oblastech. Edukace musí být srozumitelná a jednoduchá. Zdravotníci omezují používání cizích a neznámých slov. Dbáme na individualitu pacienta a plně sejí přizpůsobujeme. Pokud si to pacient přeje, zapojujeme do edukace také rodinu. Vždy dbáme na zpětnou vazbu volbou vhodných otázek. Musíme si uvědomit, že nové věci si pacient zapamatuje pouze při opětovném sdělení. Dobré jsou také různé brožurky a letáčky. Nej lepší formou edukace je manuální provádění, které doprovázíme slovem. Ne vždy je ovšem možné. Pacient má také právo na možnost volby nebo edukaci odmítnout. 6.1 Edukační list Edukační list přikládám jako přílohu této ročníkové práce. 6.2 Edukační záznam - realizace Realizaci edukace přikládám jako přílohu této ročníkové práce. 6.3 Edukační plán 6.3.1 Cíl edukačního plánu K edukaci pacientky jsem si vybrala následující témata edukace: seznámení se s oddělením a predoperační přípravu, sledování bolesti, dietu, pohybový režim a nutnost rehabilitace. 6.3.2 Význam Edukace pacienta a rodiny je důležitá z hlediska správné spolupráce. Pokud pacient spolupracuje a je správně edukován, více nám důvěřuje a nepoddá se tak rychle nezvyklé nebo nepříjemné situaci, pokud o ní ví. 48 6.3.3 Technika K seznámení pacientky s oddělením jsem použila provedení pacientky a praktickou ukázku oddělení. Navázání kontaktu představením se a uvedení pacientky a tím i její seznámení s oddělením je prvním kontaktem pacientky s personálem oddělení. Pokud má pacientka všechny potřebné informace o chodu oddělení, rozmístění místností na oddělení, seznámení s právy pacientů, signalizací a dalším rozvrhem dne, je klidnější a má představu o dalším postupu léčby. Predoperační přípravě jsem věnovala další téma edukace. Pacientce jsem vysvětlila, že za ní během odpoledne přijde anesteziologická a inštrumentační sestra. Ty pacientku edukovaly o postupu anestézie, přivezení na operační sál a jeho manipulaci s ní. Sestry pacientce ukázaly na fotkách operační sál a popsaly postup na sále. Já jsem jí vysvětlila, že od večera bude lačná a od půlnoci nebude pít. Dále jsem jí vysvětlila nutnost oholení operačního pole, které jsem oholila ráno v den operace. Poté se pacientka vysprchovala. V neposlední řadě jsem vysvětlila nutnost nasazení elastických punčoch před operačním výkonem pomohla jsem jí je správně nasadit. Sledování a monitorace bolesti je po operačním zákroku další edukační téma. Již před operací jsem pacientce vysvětlila princip sledování bolesti pravítkem. Na straně pacientky jsou na obou stranách obličeje. Na jedné straně je smějící se obličej a na druhé zamračený, smutný obličej. Na straně sestry je stupnice od jedné do deseti. Pacientka si vybere na pravítku symbol nejbližší její bolesti a sestra přečte na straně druhé stupeň bolesti. Vždy jsem se pacientky ptala na lokalitu jeho bolesti, druh, trvání nebo vyvolávající příčinu. Dle ordinace a na přání pacientky jsem aplikovala analgetika. Vysvětlila jsem možnost úlevové polohy, které pacientka využívala. Dietní režim po operačním výkonu je zaměřen na postupnou realimentaci nemocné. Pacientce jsem vysvětlila šetřící dietu a všechny vhodné a nevhodné potraviny. Na téma diety jsem se bavila také s manželem. Dále jsem vše poskytla i v tištěné formě. Rehabilitace je zaměřena zpočátku na dechovou rehabilitaci, na rehabilitaci horních a dolních končetin, postupnou a pozvolnou vertikalizaci. Pravidelně jsem prováděla masáž zad, která byla pacientce velice příjemná. Před propuštěním jsem pacientce vysvětlila nutnost, proč by neměla nosit těžká břemena, a to z důvodu pooperační kýly. Pacientka se podivovala, že nesmí 3 měsíce zvedat větší zátěž než jsou 3 kilogramy. 49 6.3.4 Kontrolní otázky pro sestru Tabulka č.7 Kontrolní otázky: Správné odpovědi: Jak seznámíme pacienta s oddělením ? Provedením po oddělení, ukázáním všech prostor, chodem oddělení a signalizací. Proč holíme operační pole a provádíme celkovou očistu ? Z důvodu prevence infekce operační rány Jak správně vertikalizujeme pacienta ? Z boku přes pokrčené končetiny na lůžku, obě ruce se opřou o podložku a současně se vzepřením na rukou spouští DK U kterých pacientů provádíme poklepovou masáž zad ? U pacientů po operačním výkonu jako prevenci bronchopneumonie, k mobilizaci sekretů z plic, u onemocnění respiračního traktu a u pacientů s horší ventilací. Co je to šetřící dieta ? Dieta s omezením tuků, s vyloučením kořeněných jídel a velkého množství vlákniny. U kterých pacientů ordinujeme šetřící dietu ? U pacientů po operačním zákroku na zažívacím traktem. Jaký je příznak sepse ? Zvýšená TT, třesavka, leukocytóza, A CRP, změna P, TK, D Jak rozpoznáte infikovanou ránu ? Zarudnutí, změna sekretu vytékajícího z rány Kdy edukujeme rodinu ? Pokud si to pacient nebo rodina přeje, pokud pacient nezvládne sebeobsluhu, při konkrétní indikaci. 6.3.5 Postup při zaškolování pacienta, klienta Seznámení s oddělením a predoperační příprava pacienta » Představ se pacientovi » Seznam klienta s oddělením, signalizací a rozmístěním místností » Odeber ošetřovatelskou anamnézu, stanov si ošetřovatelské diagnózy, sestav plán péče a začni s jejich realizací » Proveď ordinace lékaře a vše vysvětli pacientovi » Vysvětli pacientovi predoperační přípravu, pouč ho jak s příjmem tekutin a lačněním » Seznam pacienta s nutností oholit operační pole a osprchovat se - proveď ráno v den operace » Obeznam pacienta s operačním plánem » Pomoz pacientovi správně nasadit elastické punčochy » Připrav pacienta na operační sál, odeber pacientovi šperky, zajisti vyjmutí zubní protézy, brýle nebo čočky » Při všech výkonech komunikuj s pacientem » Pokus se ho zbavit strachu a nejistoty » Vše zaznamenej do dokumentace pacienta 50 Sledování bolesti « Zajisti klidné prostředí « Pravidelně sleduj bolest - její intenzitu, lokalitu, stupeň, co jí vyvolává « Aplikuj analgetika dle ordinace lékaře a přání pacienta « Sleduj účinek analgetik « Posuď etiologii vyvolávajících a přidružených faktorů « Posuď možné patofyziologické nebo psychologické příčiny bolesti « Ber v úvahu lokalizaci chirurgického zákroku « Posuď vnímavost pacienta, jeho chování a fyziologickou odpověď « Akceptuj pacientovo líčení bolesti « Uvědom si kulturní a vývojové vlivy, určující reakci na bolest « Pozoruj neverbální projevy « Posuzuj popisovanou bolest s ohledem na možné základní poruchy nebo orgánovou dysfunkci « Sleduj základní fyziologické parametry « Posuď pacientovu znalost léčby bolesti včetně toho, co od léčby očekává « Vezmi v úvahu i předchozí zkušenosti s bolestí « Pomoz pacientovi najít způsob, jak zmírnit nebo zvládnout bolest « Usiluj společně s pacientem o prevenci bolesti « Pomocí stupnice 0-10 urči, nakolik je pacient akceptovat bolest « Pobízej pacienta k vyjádření pocitů souvisejících s bolestí « Postarej se o klidné prostředí a uklidňující zaměstnání « Pečuj o pohodlí nemocného « Doporuč relaxační cviky Pohybový režim a nutnost rehabilitace » Postarej se o klidné prostředí » Pečuj o pohodlí nemocného » Rehabilitaci prováděj jen pokud je pacient odpočatý » Dbej na aplikaci analgetik před rehabilitací » Sleduj projevy bolesti nebo únavy ať verbální nebo neverbální » Sleduj celkový stav nemocného během rehabilitace » Vysvětli pacientovi nutnost provádět dechovou rehabilitaci, rehabilitaci horních a dolních končetin » Začni s postupnou a pozvolnou vertikalizací » Pravidelně prováděj masáž zad a dbej na odkašlávání po masáži jako prevenci bronchopneumonie » Před propuštěním pacientovi vysvětli nutnost, proč by neměl nosit těžká břemena. » Podrobně mu osvětli důvody nenosit těžká břemena a to z důvodu pooperační kýly » Vše zaznamenej do dokumentace pacienta 51 Dieta « Zhodnoť, zda není pacient v malnutrici « Pacienta s plánovanou operací pouč o predoperační i pooperačních potřebách a úpravách stravy « Zjisti, zda pacient nebo jeho blízcí chápou nutriční potřeby « Prodiskutuj stravovací zvyklosti včetně preferovaných jídel « Posuď lékové interakce, účinky nemoci « Zjisti psychologické faktory, náboženské nebo kulturní vlivy « Prober s pacientem jeho obvyklý způsob pohybové aktivity « Posuď hmotnost, věk, tělesnou stavbu, sílu, úroveň aktivity a odpočinku « Konzultuj s nutričním terapeutem stav výživy a zapoj ho do spolupráce « Proveď úpravu léčby a diety dle indikace « Umožni pacientovi výběr jídel dle vlastní chuti « Vyhni se pokrmům, které pacient špatně snáší « Pečuj o hygienu dutiny ústní « Pobízej pacienta k dostatečnému a pravidelnému příjmu tekutin « Sleduj vývoj tělesné hmotnosti pacienta « Zdůrazni význam vyvážené stravy 6.3.6 Kontrolní otázky pro pacienta, klienta Tabulka č.8 Proč máte být od půlnoci lačný a nepít tekutiny ? Z důvodu možného vdechnutí žaludečního obsahu při operaci. Proč máte nasazené elastické punčochy ? Z důvodu ležení po operaci. Mohla by se utrhnout cévní sraženina. K čemu slouží pravítko bolesti ? Ukážu na něm, jak moc mě rána bolí. Pokud je bolest malá nebo není, vyberu usmívající obličej. Pokud je bolest větší nebo velká, vyberu mračící a plačící obličej. Jak máte po operaci správně vstát ? Z boku s pokrčenými nohami se opřu o ruce a zároveň spouštím nohy. Proč máte po operaci drény ? Odvádí tekutinu, která by jinak zbyla v břiše. Můžete sprchovat operační ránu ? Mohu, sprcha masíruje ránu a rychleji se hojí. Jak těžké můžete nosit břemena ? Do tří kilogramů. Jinak hrozí kýla. Jaké tekutiny j sou vhodné po operaci ? Caj a neperlivá voda. Jak často byste měl jíst a kolik vypít tekutin ? 4 - 5x denně a vypít přes 2 litry tekutin Jaké potraviny jsou pro Vás nevhodné ? Tučné, kořeněné, se slupkou, přepálené a smažené. 52 7 Zhodnocení ošetřovatelské péče Ošetřovatelská péče u pacientky proběhla dle stanoveného plánu péče. Všechny intervence, které jsem si naplánovala jsem provedla. Během hospitalizace j sem společně s pacientkou zvládla její bolest. Pacientka byla ráda, že netrpěla bolestí. Také se nám společně povedlo velice rychle zvládnout běžné denní činnosti. Pacientka se snažila začlenit zpět do svých denních rituálů a aktivit. Po operaci byla více unavena, ale regenerace jejího organizmu probíhala rychle. Pacientka během pobytu byla ohrožena rizikem vzniku infekce, ale příznaky jakékoliv infekce jsem nezjistila. Její fyziologické funkce byly stabilní a operační rána neměla známky infekce. Důraz na dietu po operačním zákroku pacientka chápala. Některé návyky bylo třeba poopravit a vysvětlila jsem pacientce jejich nevhodnost. Dietní režim jsem probrala také s manželem pacientky, protože nyní se bude starat o nákupy stravy společně s dcerou. Při propuštění mi sdělila, že se pobytu v nemocnici bála, ale její obavy nebyly naplněny a to díky vstřícnosti všech pracovníků. Jejich chování je prý velice profesionální a lidské. 53 8 Prognóza Prognóza pacientky je dobrá. Nádor byl radikálně odstraněn. Dále lékař doporučil onkologickou terapii. Pacientka byla plně informována. 54 9 Závěr Problematika nádoru pankreatu se stává velice aktuální. Roste počet pacientů s touto diagnózou. Bohužel, jak jsem uvedla výše, nádor bývá diagnostikován v pokročilém stádiu. Důvodem pozdní diagnostiky je fakt, že nádor nemá dlouho žádné příznaky. U některých pacientů diagnostikujeme nádor jen při náhodném vyšetření pro jiný problém. Nádor pankreatu je diagnostikován u populace mezi 65 - 74 rokem. Musím ovšem konstatovat, že i mladší pacienti jsou postiženi tímto onemocněním. Z rizikových faktorů je třeba zmínit aktivní kuřáctví, které je spojeno s dvoj až trojnásobným rizikem vzniku karcinomu pankreatu. Dále je uváděna negativita vysokoenergetického příjmu potravy, masa, cholesterolu a smažených pokrmů. U osob s obezitou je dokázána souvislost. Stopové kovy se ve vyšších koncentracích kumulují v pankreatu a tito jedinci častěji onemocní karcinomem pankreatu. Jsou to zejména pracovníci v metalurgických provozech, při obrábění kovů a práci s pesticidy. Dalším kovem, který má suspektní účinek na tkáň pankreatu je chrom. Hormonální léčba nemá vliv na nádor pankreatu, ale je prokázán nárůst rizika u prvorodiček ve vyšším věku. Asi 5 % onemocnění má souvislost s dědičností. Nově byl popsán familiární syndrom sdružující projevy pankreatitidy, diabetu a karcinomu pankreatu. Hereditární pankreatitida se řadí k prekancerózám a tito nemocní mají riziko vzniku karcinomu větší oproti běžné populaci. Choroba vykazuje epigenetické rysy dědičnosti a riziko je až 70 %, pokud je tato choroba dědičná od otce. Klinický průběh je charakterizován triádou příznaků - bolest, váhový úbytek a ikterus. Tato triáda je přítomna až v pozdějších stádiích onemocnění. Léčba se dělí konzervativní nebo chirurgickou. Konzervativní léčba nemá vliv na délku přežívání, ale na jeho kvalitu. Operační léčba při radikálním výkonu, který je doplněn onkologickou terapií je prognosticky lepší. Paliativní chirurgická léčba má za cíl kvalitu života nemocných. Nemá však vliv na délku přežívání. Ošetřovatelská péče je zaměřena na pacienta a jeho potřeby, rizika a cíle. K ošetřovatelským diagnózám, které jsou charakteristické pro nádor pankreatu, patří bolest, porucha výživy, strach a úzkost, omezení aktivity, riziko infekce z důvodu invazivních vstupů a operačního výkonu. Vše vyžaduje kvalitní komunikaci a diplomacii ze strany sester. Pacient si často nechává zásadní informace pro sebe, uzavírá se do ulity a popírá chorobu. Zde je vždy důležitá spolupráce sestry, rodiny a specializovaných zdravotníků, jako je psycholog, psychiatr a například i kaplan. Vždy si musíme naplánovat společně s pacientem cíle léčby a jejich splnitelnost. Edukace patří k základní součásti léčby. Vždy edukujeme pacienta o všech výkonech a zákrocích, které jsou naplánovány. Při potřebě nebo na přání pacienta do edukace zapojujeme i rodinné příslušníky. 55 10 Seznam informačních zdrojů 10.1 Seznam literatury 1 ABRAHAMS, P.; DRUGA, R. Lidské tělo atlas anatomie člověka. Ottovo nakladatelství, Praha: 2003. ISBN 80-7181-955-7. 2 BARTLOVA, S. Sociologie medicíny a zdravotnictví. Grada Publishing: 2005. ISBN 80-247-1197-4 3 BĚLINA, F. Chirurgická léčba cystických nádorů pankreatu. HPB bulletin. 15/2007/1. s.39-41. ISSN 1210-6755. 4 ČfflÁK, R. Anatomie 2. Avicenum: 1988. ISBN 08-060-88. 5 DÍTĚ, P.; NOVOTNÝ,!;NECHUTOVÁ,H. Pankreatická bolest a možnosti její léčby. HPB bulletin. 16/2008/3. s.41-43. ISSN 1210-6755. 6 DOENGES, M. E.; MOORHOUSE, M. F. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Grada Publishing: 2001. ISBN 80-247-0242-8. 7 DUJSÍKOVÁ, H.; DÍTĚ,P.;ŠEVČÍKOVÁ,A.a kolektiv. Hranice laparoskopie v onkochirurgii pankreatu. HPB bulletin. 16/2008/3. s.49-51. ISSN 1210-6755. 8 FILIPOVÁ, H. ; DŮTKA, J.; FENDRYCH, P. ; PEREGRIN, J. Zobrazovací metody v diagnostice karcinomu pankreatu. HPB bulletin. 10/2002/1. s.11-12. ISSN 1210-6755. 9 GŮRLICH, R.; KMENT, M.; NOVOTNÝ, J.; ŠTIRAND, P.; OLIVERIUS, M.; MARUNA,P. Solidní pseudopapilární tumory pankreatu. HPB bulletin. 15/2007/1. s.2-5. ISSN 1210-6755. 10 JOBÁNKOVÁ, M. a kolektiv Kapitoly z psychologie pro zdravotnické pracovníky. Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně: 2003. ISBN 80-7013-390-2. 11 KARÁSEK, J. Karcinom pankreatu - chemoterapie a radioterapie. HPB bulletin. 10/2002/1. s.18-19. ISSN 1210-6755. 12 KUBÁTOVÁ, L. Diabetes mellitus po totální pankreatektomii. Sestra. 7-8/2005. s.38. ISSN 12-0404 13 LEFFLER, J. Návrh standardu léčby karcinomu pankreatu. HPB bulletin. 10/2002/1. s. 20-23. ISSN 1210-6755. 14 LEFFLER, J.; KREJČÍ, T. Cystické nádory pankreatu. HPB bulletin. 15/2007/1. s.42- 44. ISSN 1210-6755. 15 Lemon 2. Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví Brno: 1996. ISBN 80-7013-238-8 16 Lemon 3. Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví Brno: 1996. ISBN 80-7013-244-2 17 Lemon 5. Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví Brno: 1996. ISBN 80-7013-247-7 18 MANN, M. Chirurgická léčba zhoubných nádorů trávicí trubice. Kyjov. ISBN 80-201-0080-6. 19 MICHÁLEK, P.; HÁJEK, P.; DŮTKA, J.; FRONĚK, J.; STRNAD, R. Léčba bolesti u nemocných s karcinomem pankreatu. HPB bulletin. 9/2001/4. s.107-111. ISSN 1210-6755. 20 0'CONOR, M. ; ARANDA, S. Paliativní péče pro sestry všech oborů. Grada Publishing: 2003. ISBN 80-247-1295-4. 21 REJCHRT, S. Diagnostika cystických tumorů pankreatu. HPB bulletin. 15/2007/1. s.35-37. ISSN 1210-6755. 56 22 RICHARDS, A.; EDWARDS, S. Repertorium pro zdravotní sestry. Grada Publishing: 2004. ISBN 80-247-0932-5 23 RYSKA, M. Karcinom pankreatu - koho a jak léčit (a zda vůbec ?). HPB £«/tom.l0/2002/suplement 1. s. 126-130. ISSN 1210-6755. 24 RYSKA, M.;STRNAD,R.;BĚLINA,F. a kolektiv Radikální resekce u nemocných s karcinomem hlavy pankreatu. HPB bulletin. 16/2008/3. s. 51-56. ISSN 1210-6755. 25 SILBERNAGL, S.; Lang. F. Atlas patofyziologie člověka. Grada: 1993. ISBN 80-7169-968-3. 26 SKALA, E. Rakovina slinivky břišní. Liga proti rakovině Praha, ISBN -neuvedeno. 27 SOFAER, B. Bolest příručka pro zdravotní sestry. Grada Publishing: 1997. ISBN 80-7169-309-X 28 STAŇKOVÁ, M. Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. Institut pro další vzdělávání ve zdravotnictví v Brně: 2001. ISBN 80-7013-323-6 29 STRNAD, R.; KVIČEROVÁ, H. Cystické tumor pankreatu. HPB bulletin. 15/2007/1. s.41- 42. ISSN 1210-6755. 30 ŠÁLEK, C. Klasifikace a etiopatogeneze cystických tumorů pankreatu. HPB bulletin.15/2001/1. s. 32-34. ISSN 1210-6755. 31 VISOKAI, V. ; LIPSKÁ, L. Radikální a paliativní léčba duktálního karcinomu pankreatu. HPB bulletin. 10/2002/1. s.13-15. ISSN 1210-6755. 32 ZAVORAL, M. Epidemiologie karcinomu pankreatu. HPB bulletin. 10/2002/1.s.6-8. ISSN 1210-6755. 33 ZAVORAL, M. Endoskopická diagnostika karcinomu pankreatu. HPB bulletin. 10/2002/1. s.9-10. ISSN 1210-6755. 34 ZAVORAL, M. et al. Karcinom pankreatu. Galen, Karolinum: 2005. ISBN 80-7262-348-6. 10.2 Internetové zdroje 1 Česká a slovenská gastroenterologie a hematologie [online]. Praha: Chirurgie pankreatu potvrzuje přínos »evidence-base medicine«. Dostupné na http ://w w w. c sgh. info/detail .php ? stat= 161 2 Masarykův onkologický ústav-oddělení klinické biochemie [online]. Praha: II. Jednotlivé nádorové markery. Dostupné na http://www.mou.cz/mou/upload/jednotl.html 3 Molekulární genetika [online]. Praha: Pracoviště molekulární genetiky. Dostupné na http://lem.ocol.cz/cs/info/molekularni-genetika 4 Nádory pankreatu [online]. Praha: Význam EUS u nádorů pankreatu. Dostupné na http://www.ikem.cz/www?docid= 1001165 5 III. Pankreatický klub v Brně [online]. Praha: Nové poznatky k epidemiologii nádorů pankreatu. Dostupné na http ://www .hpb .cz/cz/cas/04-3/brno/main05 .html 6 Projekt algos [online]. Praha: Analgetická rádioterapie. Dostupné na http ://w w w. algo s. cz/pro_odborniky/uloha_analgeticke_radio terapie .html 7 Slinivka [online]. Praha: Problémy po operacích zhoubných nádorů slinivky břišní. Dostupné na http://www.muni.cz/prezentl/slinivka.htm 8 Wikipedia, otevřená encyklopedie. Dostupné na http://www.wikipedia.cz 57 11 Prílohy 11.1 Seznam příloh 11.1.1 Záznam o edukaci 11.1.2 Edukační záznam - realizace 11.1.3 Téma edukace - sledování bolesti 11.1.4 Téma edukace - aktivita, cvičení 11.1.5 Téma edukace - výživa porušená 11.2 Záznam stavu individuálních potřeb klienta (vyplněná ošetřovatelská dokumentace) 58 59 ZÁZNAM O EDUKACI list Č.l Vypracoval/a: Kubátová Studijní skupina 3. DVS Dne 2.9.2008 JMENO, (iniciály) PRIJMENI: L.A. ODDELENÍ: Chirurgie LEKÁRSKA DIAGNÓZA: 1) tumor hlavy pankreatu EDU KOVANÝ JE: x pacient PA 21. VZTAH K ZAŘÍZENI 3) _4J_ _5L vr r r x RO rodina □ OST ostatní x hospitalizovaný □ ambulantní □ účastník vzdelávací akce □ jine: EDUKACE ZAMĚŘENA: JE x vstupní informace POUŽÍVANÍ POMŮCEK, ZÁVISLOST NA PRÍSTROJI: x jednorázové vzdělávání □ naslouchadla x prubezné vzdelávaní □ respirační terapie x reedukace □ zubní protéza x informace při propuštění □ berle/vozík □ □ dialýza □ MEDIKACE OVLIVŇUJÍCÍ EDUKAC □ inzulín □ stomie □ medikace □ neschopnost reci x brýle □ FORMA EDUKACE: REAKCE NA EDUKACI: EXISTUJÍCÍ BARIÉRA: KOMUNIKAČNÍ x UK - ukázka x DT - dotazy □ smyslová: □ sluch x zrak □ chuť □ hmat □ cich x LE -letáček x VP - verbální pochopení □ fyzická: x VE -verbálně □ OV - odmítnutí výuky □ jazyková □ cizí jazyk: □ vi - video x no - nutno opakovat □ řeč, čtení, r □ psaní: afázie □dysf Da pra Mysle □ azie xie xie koktání □ tv - televize □ ne - nezájem □ etnické: x PI - písemně □ NP - neschopnost pochopit □ duchovní: x in - instrukce □ PD - prokázána dovednost □ psychické: □ □ □ □ jiné stres úzkost deprese □ □ □ neschopnost řeči □ afázie......................... □ jiné edukační potreba v oblasti: □ iatrogenní □ ékař □ sestra □ léky □ jiné X 1. vnímaní zdraví □ 7. sebepojeti □ biorytmus x „sova,, □ „skřivan,, □ bolest: □ ne x ano x 2. vyziva, metabolismus □ 8. role - mezilid. vztahy □ akutní nemoc □ ne x ano □ prognóza: dobrá □ 3. vylučovaní □ 9. sexualita, repro. sch. plánovane t éma edukace: název x 4. AKTIVITA, CVIČENI □ 10. stres., zatez. situace Seznámení pacienta s oddělením a predoperační příprava □ 5. spánek, odpočinek □ 11. vira, život. hodnoty Sledování bolesti □ 6. vnímaní, smysly x 12. PREDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA Dieta Pohybový režim a nutnost rehabilitace edukační anamnézu odebral/a, Kubátová podpis: □ dne: 2.9.2008 zdroj informací: Brožurky, letáčky, písemně 3 ... . V ^^^^ EDUKAČNÍ ZÁZNAM - REALIZACE DAT UM Od -do EDUKAČNÍ POTREBA V OBLASTI: (číslo) TÉMA EDUKACE: (název, vypsat) FORMA EDUKACE: (zkratka) REAKCE NA EDUKACI: (zkratka) DOPORUCENI/RESE NÍ: PŘÍJEMCE EDUKACE (vztah k nemocnému) EDUKATOR: (podpis) 25.8 -2.9 1. Vnímání zdraví Po operaci znovu provézt pacient Skupinová sestra Téma: Sledování bolesti ukázku používání pravítka Kubátová Forma: Verbálně,praktickou ukázkou Verbální pochopení k monitoraci bolesti 25.8. -2.9. 2. Výživa, metabolismus Opakovaně provézt a pro - Pacient, rodina Skupinová sestra Téma: Dieta konzultovat dietní opatření Kubátová Forma: Verbální, letáček, písemně Dotazy, verbální pocho - jak s pacientkou, tak i s Nutriční terapeut pení, nutno opakovat manželem. Kontaktovat Khauerová opět nutričního terapeuta. 27.8. -2.9. 4. Aktivita, cvičení Verbální pochopení, Opakovaně sledovat efekt Pacient, rodina Skupinová sestra Téma: Nutnost rehabilitace po ope - nutno opakovat edukovat manžela o fyzic Kubátová račním výkonu kém šetření a možných Fyzioterapeut 4 Forma: verbální, instrukce, ukázka cvicích. Krejčíková 25.9. 12. Jiné Dotazy, verbální pocho - Sledovat efekt Pacient Skupinová sestra Téma: Předoperační příprava pení Kubátová Forma: verbální 5 TEMA EDUKACE - Sledová ní bolesti TEMA EDUKACE: Sledování bolesti EDUKATOR: Kubátová EDUKANT: L.A. ORGANIZAČNÍ FORMA: PODMÍNKY: x individuální □ týmová □ diferencovaná CAS: od - do 25.8. - 2.9.2008 □ skupinová □ hromadná □ VÝUKOVÉ CILE: kognitivní, afektivní, psychomotorické Kognitivní, efektivní DIDAKTICKÉ POMŮCKY: x model □ textový materiál □ televize □ zobrazení □ počítač □ METODY: POUŽITE METODY: a) SLOVNÍ (např. vysvětlení, přednáška, rozhovor, diskuse, dramatizace, písemná práce, práce - učebnicí, knihou, letákem aj) Slovní, názorně demonstrační b) NÁZORNĚ DEMONSTRAČNÍ (např. pozorování, předvádění, modely, demonstrace obrázků, projekce, TV, ideo aj) c) PRAKTICKÉ ČINNOSTI: (např. nácvik pohybových činností, nácvik pracovních dovedností, grafické a výtvarné činnosti MOTIVACE x K VÝUCE: ANO □ □ NE OBSAH TÉMATU: OVEROVANÍ I JROVNĚ DOSAŽENÝCH CÍLŮ U EDUKANTA: Vysvětlení nutnosti sledování intenzity bolesti na pravítku bolesti. Výsledkem je □ průběžné □ dílčí □ závěrečné snížení bolesti na mírnou intenzitu až vymizení bolesti. Bolest ovlivňuje celkový X rozhovorem □ testem □ analýzou modelových úloh stav organizmu a jeho únavu. Pokud pacient trpí bolestí není schopen provádět □ zkoušením □ srovnáním x kladením otázek 6 základní a běžné denní činnosti a úkony. □ prezentací □ obhajobou □ individuální výstup X předvedením □ učení ostat. □ eduk. srovnání s ostatními □ □ X praktické provedení EFEKT - EVALVACE VÝSLEDKŮ VÝUKY EDUKÁTOREM: X ÚPLNÝ □ □ ČÁSTEČNÝ ŽÁDNÝ □ SEBEHODNOCENIEDUKOVANEHO: EFEKT X ÚPLNÝ □ ČÁSTEČNÝ □ ŽÁDNÝ □ DOPORUČENÍ: fyzické šetření,monitorace bolesti EDUKACI PROVEDL/A Kubátová podpis DNE 2.9.2008 7 TEMA EDUKACE: Aktivita, cvičení EDUKATOR: Kubátová EDUKANT: L.A. ORGANIZAČNÍ FORMA: PODMÍNKY: x individuální □ týmová □ diferencovaná CAS: od - do 25.8. - 2.9.2008 x skupinová □ hromadná □ VÝUKOVÉ CILE: kognitivní, afektivní, psychomotorické Kognitivní, efektivní, psychomotorické DIDAKTICKÉ POMŮCKY: □ model x textový materiál □ televize □ zobrazení □ počítač □ TEMA EDUKACE - Aktivita, cvičení METODY: POUŽITE METODY: a) SLOVNÍ (např. vysvětlení, přednáška, rozhovor, diskuse, dramatizace, písemná práce, práce - učebnicí, knihou, letákem aj) Slovní, názorně demonstrační, praktické b) NÁZORNE DEMONSTRAČNÍ (napr. pozorovaní, předváděni, modely, demonstrace obrázků, projekce, TV, ideo aj) c) PRAKTICKÉ ČINNOSTI: (napr. nácvik pohybových činnosti, nácvik pracovních dovedností, grafické a výtvarné činnosti MOTIVACE K VÝUCE: x ANO □ NE □ OBSAH TÉMATU: OVĚŘOVÁNÍ ÚROVNĚ DOSAŽENÝCH CÍLŮ U EDUKANTA Vysvětleni nutnosti rehabilitace v luzku, chůze a posilovaní svalstva. Rehabilitace x průběžné □ dílčí □ záverečné slouží jako prevence tromboembolicke nemoci, sníženi svalové sily a jako □ testem rozhovorem □ analýzou modelových úloh součást celkové regenerace organizmu. □ zkoušením □ srovnáním x kladením otázek □ prezentaci □ obhajobou □ individuální vystup 8 X předvedením □ učení ostat. □ eduk. srovnání s ostatními □ □ X praktické provedení EFEKT - EVALVACE VÝSLEDKŮ VÝUKY EDUKÁTOREM: X ÚPLNÝ □ □ ČÁSTEČNÝ ŽÁDNÝ □ SEBEHODNOCENIEDUKOVANEHO: EFEKT X ÚPLNÝ □ ČÁSTEČNÝ □ ŽÁDNÝ □ DOPORUČENÍ: fyzické šetření EDUKACI PROVEDL/A Kubátová, Krejčíková podpis DNE 2.9.2008 9 TEMA EDUKACE: Výživa porušená EDUKATOR: Kubátová EDUKANT: L.A. ORGANIZAČNÍ FORMA: PODMÍNKY: x individuální □ týmová □ diferencovaná CAS: od - do 25.8. - 2.9.2008 □ skupinová □ hromadná □ VÝUKOVÉ CILE: kognitivní, afektivní, psychomotorické Kognitivní, efektivní DIDAKTICKÉ POMŮCKY: □ model x textový materiál □ televize □ zobrazení □ počítač □ TEMA EDUKACE - Výživa porušená METODY: POUŽITE METODY: a) SLOVNÍ (např. vysvětlení, přednáška, rozhovor, diskuse, dramatizace, písemná práce, práce - učebnicí, knihou, letákem aj) Slovní b) NÁZORNE DEMONSTRAČNÍ (napr. pozorovaní, předváděni, modely, demonstrace obrázků, projekce, TV, ideo aj) c) PRAKTICKÉ ČINNOSTI: (napr. nácvik pohybových činnosti, nácvik pracovních dovedností, grafické a výtvarné činnosti MOTIVACE K VÝUCE: x ANO □ NE □ OBSAH TÉMATU: OVĚŘOVÁNÍ ÚROVNĚ DOSAŽENÝCH CÍLŮ U EDUKANTA Vysvětleni nutnosti dodržovaní pitného režimu. Edukace o vhodnosti potravin x průběžné □ dílčí □ záverečné a jejich prípravy. Nutnost pnjmu potravy 4 - 5x denne a to vzhledem k základní- □ testem □ analýzou modelových rozhovorem uloh mu onemocněni. □ zkoušením □ srovnáním x kladením otázek □ prezentaci □ obhajobou □ individuální výstup □ předvedením □ učení ostat. □ eduk. srovnání s ostatními □ □ □ praktické provedení EFEKT - EVALVACE VÝSLEDKŮ VÝUKY EDUKÁTOREM: X ÚPLNÝ □ □ ČÁSTEČNÝ ŽÁDNÝ □ SEBEHODNOCENIEDUKOVANEHO: EFEKT X ÚPLNÝ □ 1 □ ČÁSTEČNÝ 1 ŽÁDNÝ □ DOPORUČENÍ:dodržovat dietní opal tření EDUKACI PROVEDL/A Kubátová, Khauerová podpis DNE 2.9.2008 3 4 OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE oiem.Gordonové Vypracoval/a:Kubátová Studijní skupina: 3DVS Dne 3.9.2008 Jméno, příjmení: (iniciály) L.A. Oddělení: Chirurgie Pohlaví: x žena Pooperační den: 6. Narozen: 3.8.1940 Věk: 68 Den Dobytu: 8. Vztah k zařízení: X hospitalizace □ ambulantní Příj em: x 1. přijetí Důvod přijetí: □ dg. vyšetření □ akutní operace □ přeložen..................... □ akutní onemocnění X plánovaná operace □ opakované přijetí □ chron. onemocnění □ □ Sociální situace: Žije sám: □ ANO x NE kde: Sta v: vdaná Zaměstnání dnes: důchodkyně Jak c hce být oslovován: paní Zaměstnání dříve: průvodkyně turistů Kontakt se sociální sestrou: □ Ne Příbuzná nebo osoby které můžeme informovat Jméno: Jan A. Adresa Praha 6 Vztah \ nemocnému: < manžel Telefon 732 Lékařská diagnóza: 1) tumor hlavy pankreatu Důvod přijetí: operace 2) stp. operaci varixů LDK Alergie: x ANO-jahody,vit. C □ NE 3) stp. appendektomii Riziko: □ ANO X NE 4) stp. cholecystektomii Hbs Ag □ poz X neg 5) HIV □ poz X neg Fyzikální vyšetření sestrou Celkový vzhled: dobrý Výška: 166 cm Úprava, hygiena: upravený Hmotn ost: sta bilní □ ANO X NE Puls: rychlost: 102' pravidelnost:an 0 zvý šení 0 ..............kg Krevní tlak: při přijetí: 115/70 aktuální: 120/75 sniž ení 0 3 kg Dýchání: rychlost: 12 pravidelnost:an 0 Chybějící části těla: nemá Tělesná teplota: při přijetí: 36,6°C aktuální:36,8°C Chůze: Bez problémů Kůže: barva :fyziolog ická léze:nemá Riziko pádu: □ ANO X NE Riziko vzniku dekubitů: (dle Nortonové) vzniká při 25 bodech a méně 66 Schopnos t spolupráce Věk Stav pokožky Další nemoci Tělesný stav Stav vědomí Pohyblivos t Inkontinen ce Aktivita úpln o 10 no rmál-ní dné do brý do brý úpln chod malá o 30 al ergie ho apa tie caste čně omezená občas s doprovodem caste vln o 60 ká atný sp atený velmi omezená preva žně močová sed a č ka žádn 0+ chá vel mi špatný bez vědomí žádn stolic e i moč leží Dne: 3.9.2008 (součet bodu) 32 Zkrácený mentální bodovací test (dle Gaida) Zjištění rizika pádu Skóre vyšší než 3, riziko pádu Za každou správnou odpověď 1 bod, nesprávná 0. Pohy b neomezený Pád v anamnéze Méně než 7 bodů, jedná se o zmatenost B od y používá pomůcky Medikace neužívá rizikové léky 1 Věk 1 potřebuje pomoc k pohybu užívá léky ze skupiny diuretik, antiepileptik, antiparkinsonik antihypertenzív psychotropní léky, benzodiazepiny 2 Kolik je asi hodin 1 neschopnost přesunu 3 Adresu 1 Vypr az-dňování nevyžaduje pomoc 4 Současný rok 1 v anamnéze nykturie/inkontinence 5 Kde je hospitalizován 1 vyžaduje pomoc 6 Poznání alespoň dvou osob (např. lékař a sestra) 1 Věk 18 - 75 7 Datum narození 1 75 a více 8 Jméno současného prezidenta 1 Ment ální status orientován Smys lové poruchy žádné 9 Odečíst zpět od 20 do 1 nebovyjmenovat měsíce pozpátku 1 občasná/ noční inkontinence vizuální, sluchový, smyslový deficit historie desorientace/demence Celkové skóre:: 9 Celkové skóre: 1 67 Invaze perif. žilní katétr □ ANO den x NE Vyšetření: central, žilní.katétr x ANO 6 den □ NE TK, P, TT - 2x denně močový katétr □ ANO den x NE drén □ ANO den x NE sonda □ ANO den x NE Léky: název dávkování zp.aplik ace lék. skup. Helicid 20mg. 0-0-1 per os Antiulcer oti-kum Fraxiparine 0,3 ml v 18.00 s.c antikoag ulancium Novalgin 1-1-1 per os analgetik um Infúze: Ostatní ordinace: P+VT koupele sprchování lx denně kyslík stomie REH chůze, dech led bandáže DK převazy na sucho inhalace Ošetřovatelská anamnéza dle M. Gordonové I. f. posouzení 1. Vnímání zdraví můj zdravotní stav: □ dobrý x část. dobrý □ narušený □ špatný pro udržení zdraví: □ sportuji x procházky □ zahradničím nyní se unaví snadněji □ dodržuj výživu zdrav. □ nic □ nemoci za poslední akutní hospitalizace rok: úrazy : ve neudá lékařská doporučení dodržuji: x □ důsledně občas □ nedodržuji □ jiné dieta při objevení současných obtíží jsem: x navštívil lékaře □ užil léky 68 □ porad. s jinými zdravotníky □ jiné 2. Výživa, metabolismus stav výživy: x změna váhy v poslední době □ ^ 0 / X ^ 0 3/kg chuť k jídlu: X dobrá □ nechutenství stav výživy: X přiměřený □ podvýživa □ obezita □ mírná nadváha BMI 19 způsob přijímání stravy x per os □ sonda □ pumpa □ stomie forma stravy: X 1 normální □ kašovitá □ tekutá □ porucha polykání: x NE □ ANO C stav hrupu: X dobr ý □ protéza □ jiné potí že: □ nauzea □ zvracení □ pálení žáhy □ typic jídla: :ký denní příjem X snídaně □ svačina dopol. x oběd Poslední rok 5x denně x večeře □ svačina od pol □ druhá večeře přídavk □ NE x ANO jaké Nutridrink, přesnídávka y: dietní omezení doma □ NE x ANO jaké šetřící dieta diet a: □ NE x ANO číslo 4 pouč □ NE x ANO □ en: | jiné Nutná reedukace schonost sám se najíst: x ANO □ NE □ částečně □ krmen □ jiné příjem tekutin za 24 hod □ < 0,5 1 □ 0,5 - 1 □ 1 -1,5 x 1,5 -2 □ > 2 1 k dispozici dostatek tekutin: x ANO DNE proč? pocit sucha v ústech: □ ANO x NE □ defe