SPECIFIKA V OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI U PACIENTA
S ALZHEIMEROVOU CHOROBOU
Bakalářská práce
DANA KVĚTOŇOVÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S. PRAHA
Doc. PhDr. Dušan Sysel, PhD.
Stupeň kvalifikace: Bakalář
Studijní obor: Všeobecná sestra
Datum odevzdání práce: 2009-03-31
Datum obhajoby:
PRAHA 2009
2
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracovala samostatně a použila jen uvedené
prameny a literaturu. Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská práce byla
používána ke studijním účelům.
V Praze dne 31. března 2009 Dana Květoňová
3
ABSTRAKT
KVĚTOŇOVÁ, Dana: Specifika v ošetřovatelské péči u pacienta s Alzheimerovou
chorobou. Praha, 2009. Bakalářská práce. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha.
Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář v ošetřovatelství. Vedoucí práce: Doc. PhDr.
Dušan Sysel, PhD.
Hlavním tématem bakalářské práce jsou specifika v ošetřovatelské péči u pacienta
s Alzheimerovou chorobou. Cílem práce je zkvalitnění náročné ošetřovatelské péče
v ústavním i domácím prostředí a tím zajištění důstojného a spokojeného života
postižených touto nemocí.
Teoretická část práce obsahuje klinickou charakteristiku onemocnění, pravděpodobnou
etiologii, diagnostiku, možnosti léčby, prevence a prognózu onemocnění. V části
teoretické se dále ve své práci zabývám ošetřovatelskou činností u pacienta
s Alzheimerovou demencí, citlivým a specifickým přístupem k nemocnému a jeho
rodině. Samostatná část je věnována osobám pečujícím. Součástí praktické části je
uvedená situační kasuistika pacienta, která obsahuje stanovení ošetřovatelských
problémů, sestavení ošetřovatelských diagnóz, vytvoření plánu péče, realizace
a zhodnocení plnění uspokojování individuálních potřeb nemocného.
Klíčová slova: Alzheimerova choroba. Senior. Demence. Péče. Ošetřovatelská péče.
Potřeba. Plán péče. Edukace.
4
ABSTRACT
KVĚTOŇOVÁ, Dana: Specific aspects of nursing care of patient with Alzheimerś
disease. Praha, 2009. Thesis for Bachelor of Science in Nursing. Vysoká škola
zdravotnická, o.p.s. Praha. Qualification Degrese: Bachelor in Nursing. Thesis
Supervisit: Doc. PhDr. Dušan Sysel PhD.
The main subject of the Thesis are the specifics in nursing process applied to a patient
with Alzheimer disease. The main goal of the Thesis is improvement of nursing process
in hospital and home environment which should improve live style those effected by
this disease.
Theoretical part of the Thesis contains information on clinical characterics of the
disease, probable etiology, diagnosis, the possible therapy, prevention and prognosis of
disease. In the theoretical part of the Thesis I am also concentrating on nursering
services related to patient with Alzheimer dementi, using sensitive and specific
approach not only to the patient but also to the whole family.
The separate part of the Thesis is concentrating to those who are helping to patient like
nurse of family members. Practical part of Thesis covering also casuistry of a patient,
which is determining problems in nursing, setting up the nursing diagnose, making
a plan of nursing, realization and evaluation of the fulfilling individual needs of patient.
Key words: Alzheimer’s disease. Senior. Dementia. Treatment. Nursing care. Patient
needs. Plan of nursing. Education.
5
PŘEDMLUVA
Alzheimerova choroba je stále rozšířenější v souvislosti se stále se zvyšujícím
věkem obyvatelstva. V průmyslově vyspělých zemích je Alzheimerova nemoc
nejčastějším typem demence a s prodlužujícím se věkem a rostoucím podílem starších
osob v populaci se její výskyt trvale zvyšuje.
Výběr tématu práce byl podmíněn mým dlouholetým působením na Geriatrické
klinice VFN, kde se každodenně s tímto onemocněním setkávám. Tato práce vznikla ve
snaze zaměřit se v dané problematice na charakteristiku Alzheimerovy choroby, cílem
je seznámit ošetřovatelský personál, rodiny a ostatní pečující se specifiky v péči
o geriatrického pacienta s duševní poruchou, pomoci zorientovat se v náročných
situacích při ošetřování takto nemocného.
Materiál k tvorbě práce jsem čerpala z knižních a časopiseckých publikací a také
z internetových zdrojů. Dále jsem použila platnou dokumentaci VFN.
Práce je určena studentům ošetřovatelství, ošetřovatelskému personálu, který se
věnuje péči o nemocné s demencí. Námět k pochopení takto postiženého nemocného
zde mohou čerpat rodinní příslušníci, přátelé i dobrovolní pečovatelé.
Tímto bych ráda poděkovala všem, kteří mi poskytli potřebné informace k dané
problematice, zvláště pak děkuji svému vedoucímu bakalářské práce Doc. PhDr.
Dušanovi Syslovi, PhD., za cenné připomínky a náměty, které mi byly velice
nápomocné při tvorbě této práce.
Poděkování patří také prof. MUDr. Evě Topinkové, CSc., MUDr. Pavle Mádlové
a týmu sester Geriatrické kliniky VFN, vedené vrchní sestrou Evou Červinkovou, za
přínosné konzultace při vypracovávání tohoto tématu.
6
OBSAH
ÚVOD 8
TEORETICKÁ ČÁST 10
1 KLINICKÁ CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ 10
1.1 Historie 10
1.2 Definice, charakteristika onemocnění 11
1.3 Etiologie, etiopatogeneze 12
1.4 Rizikové faktory vzniku Alzheimerovy choroby 13
1.5 Klinický obraz 14
1.6 Průběh, formy 15
1.7 Diagnostika 16
1.8 Terapie 17
1.9 Prognóza 19
2 ALZHEIMEROVA NEMOC V RODINĚ 20
2.1 Komunikace 20
2.2 Pohyb 22
2.3 Bezpečí domova 22
2. 4 Hygiena 23
2.5 Nespavost 23
2.6 Mimo domov 24
2.7 Kdy už nenechávat nemocného o samotě 24
2.8 Institucionální péče 25
2.9 Možnosti hospitalizace 25
3 POTŘEBY PEČUJÍCÍCH 26
3.1 Doporučení pro pečující 26
7
3.2 Kde vyhledat pomoc 27
PRAKTICKÁ ČÁST 28
4 KAZUISTIKA 28
4.1 Ošetřovatelská péče u pacienta s Alzheimerovou chorobou 28
5. POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ZE DNE 12. 11. 2008 32
6. OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE 49
6.1 Stanovení sesterských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit 49
6.2 Plán ošetřovatelské péče 50
6.3 Celkové hodnocení pacienta (20. 11. 2008 – 10. den hospitalizace) 55
7 ZÁVĚR 58
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A ZDROJŮ INFORMACÍ 60
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK 64
SEZNAM PŘÍLOH 66
8
ÚVOD
Motto: „Stáří nemá být koncem života,
ale jeho korunou.“
A. Repond
Téma bakalářské práce Specifika v ošetřovatelské péči u pacienta s Alzheimerovou
chorobou jsem si vybrala na základě svého dlouholetého působení na Geriatrické klinice
VFN, kde se s touto problematikou setkávám velmi často. Na toto téma bylo napsáno
mnoho odborných knih, publikací, článků a manuálů, ale ze své praxe nemám pocit, že
společnost je připravena dostatečně zvládat péči o své seniory, ať už je tento klientem
léčebného nebo sociálního ústavu, či je v péči domácí.
V souvislosti s prodlužující se délkou života se stále více lidí dožívá vysokého věku.
Podle statistických prognóz má být 21. století stoletím seniorů, ovšem zároveň bude
stoupat četnost a závažnost chorob vyššího a vysokého věku. Z hlediska zdravotního
stavu je populace seniorů vysoce heterogenní. Vykazuje vyšší celkovou morbiditu, která
je specifická vysokým výskytem chronických a degenerativních onemocnění, ale
i vyšším výskytem akutních stavů a náhlých dekompenzací chronických onemocnění.
Nejčastější choroby seniorského věku jsou choroby kardiovaskulární, metabolické,
gastrointestinální, respirační, nemoci pohybového aparátu, kognitivní poruchy
a demence. Dle hrubých odhadů Psychiatrického centra Praha se počet postižených
Alzheimerovou chorobou zvýší do roku 2030 téměř o polovinu. (Holmerová, 2006,
s. 77)
Práce se skládá ze 2 částí. V teoretické části, která vychází z uvedené literatury, se
zabývám klinickou charakteristikou onemocnění, možnostmi diagnostiky a způsobem
terapie. Dále se zde věnuji péči o pacienta trpícího Alzheimerovou chorobou v prostředí
domova. V těchto kapitolách přináším potřebné rady pro ty, kteří o takto nemocné
pečují a jsou s nimi v neustálém kontaktu. Domácí prostředí je pro nemocného tím
nejlepším místem, jež mu umožní co nejméně se vzdalovat od reality a udržovat svou
soběstačnost tak dlouho, jak je jen možné. Domov skýtá pocit bezpečí, klidu
a usnadňuje využívání všech zachovaných schopností. V těchto kapitolách uvádím
9
návod, jak co nejlépe s postiženým komunikovat, jak zajistit pohybovou aktivitu,
odpočinek, hygienu, bezpečnost doma i mimo domov.
Péče o nemocného s demencí je velice náročná fyzicky i psychicky. Alzheimerova
choroba bývá často nazývaná nemocí dvou lidí. Tou druhou osobou je míněn pečovatel
pacienta. Ten trpí jednak samotným faktem nemoci blízkého jedince, ale také nutností
pečovat o něj. Pečovatel musí nahrazovat chybějící schopnosti nemocného, aby doplnil
deficit. Z tohoto faktu vychází další část mé práce, kterou věnuji potřebám pečujících,
zmiňuji zde doporučení, jak si nesnadnou úlohu ulehčit a kde mohou najít odbornou
pomoc.
V části praktické uvádím kasuistiku pacienta trpícího Alzheimerovou chorobou.
Skládá se z posouzení stavu pacienta v oblasti fyzikální a aktivit denních činností.
Zaměřila jsem se na získání dostatku informací o psychickém a sociálním stavu,
vypracovala situační analýzu. Na základě těchto informací jsem sestavila funkční plán
ošetřovatelské péče a stanovila ošetřovatelské diagnózy dle priorit nemocného.
Domnívám se, že vzhledem ke stále vyššímu výskytu Alzheimerovy choroby
v populaci, je třeba více informovat pečující osoby a seznámit je se specifiky péče
o takto nemocné.
Cílem mé práce je naučit se včas rozpoznat a účelně demonstrovat problematiku
tohoto onemocnění, vytvořit optimální podmínky pro kvalitní poskytování péče, zajistit
správný přístup k nemocnému s Alzheimerovou chorobou v prostředí domácím
i institucionálním.
10
TEORETICKÁ ČÁST
1 KLINICKÁ CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ
1.1 Historie
Pojem Alzheimerova choroba má počátky v listopadu 1901, kdy byla do nemocnice
ve Frankfurtu nad Mohanem přijata 51letá pacientka A. D. se známkami specifické,
tehdy vzácné demence. Dr. Alzheimer na 37. schůzi jihoněmeckých psychiatrů
v Tübingenu o ní referoval. Titul přednášky zněl Über eine eigenartige Erkrankung der
Hirnrinde (O svérázném onemocnění mozkové kůry) a v roce 1906 případ publikoval.
Tato publikace se stala základním kamenem pojmu Alzheimerova choroba.
„Demence jsou výzvou medicíně 20. století. Zakladatel moderní klinické psychiatrie
prof. Kraepelin je na začátku našeho století (v roce 1910) považoval za nejtemnější
psychiatrickou kapitolu. Pro první polovinu dvacátého století byl charakteristický
nezájem psychiatrů, ale i jiných lékařů o studium demencí a pesimistický postoj k jejich
prognóze a možnostem léčby. Ke zvýšenému zájmu o demence vedly epidemiologické
studie, které upozornily na rychlé narůstání počtu lidí trpících těmito poruchami.“
(Bayer, Reban, 1998, s. 7)
L. J. Karnosh a M. Zucker (1945) řadí Alzheimerovu demenci do skupiny psychóz
s mozkovou arteriosklerózou, zatímco pozdější autoři již Alzheimerovu nemoc
vyčleňují zvlášť nebo ji zařazují do skupiny demencí atroficko-degenerativních.
„Dosavadní zjišťování incidence a prevalence demencí včetně Alzheimerovy
nemoci má úskalí, nicméně strmý růst s věkem a výrazný podíl Alzheimerovy nemoci
v souboru všech demencí se zdají být prokázány.“ (Koukolník, 1998, s. 18)
„Užitím principu epidemiologické autopsie byla v souboru 2197 autopsií lidí
starých 65 a více roků, které se provedly v letech 1988–1992 ve Fakultní Thomayerově
nemocnici, zjištěna četnost Alzheimerovy nemoci, 7,4 %. Výskyt choroby prudce rostl
s věkem. Demograficky standardizovaná míra úmrtnosti na tuto chorobu byla u mužů
11
285 případů/100 000, u žen 602 případů/100 000. Jde tedy o jedno z nejčastějších
onemocnění.“ (Koukolník, 1998, s. 19)
1.2 Definice, charakteristika onemocnění
Alzheimerova nemoc je primárním onemocněním šedé kůry mozkové, která
způsobuje poruchu nebo úpadek její činnosti. Hlavní změnou je ukládání beta-amyloidu
v mozku a další změny, které postupně způsobí rozpad nervových vláken a nervových
buněk. Vyvíjí se nejčastěji plíživě, přitom pomalu a trvale prograduje.
Podle W. Zhou et. Al. (2004) tvoří dvě třetiny všech demencí a její prevalence roste
s věkem (viz příloha č. 1). V současnosti trpí ¼ lidí nad 85 let demencí. Alzheimerova
choroba se na tomto čísle podílí z 50–60 %. Ve věku nad 65 trpí touto nemocí každý
dvacátý člověk. Ve věku nad 85 let dokonce každý pátý člověk (viz příloha č. 2).
Alzheimerova choroba není nemoc jen těch nejstarších. Ve výjimečných případech,
většinou při dědičném výskytu může ojediněle postihnout i osoby kolem 50. roku
života. Podle odhadu je touto nemocí postiženo 17–25 milionů lidí na světě. V České
republice je to zhruba 50–70 tisíc osob (viz příloha č. 3 a 4).
Psychické funkce jsou postiženy difúzně. Relativně brzy dochází k postižení
osobnostních rysů a charakteristik, nemocní ztrácejí základní etická a estetická pravidla,
návyky a zvyklosti, stávají se překvapivě nápadnými svým jednáním a chováním.
Ztrácejí své zájmy, narušují dlouholeté vazby a vztahy, stávají se podezíravými
a hašteřivými. Brzy se začínají projevovat poruchy prostorové orientace a to i v dobře
známých místech. Osoby se mění po emoční stránce. Někdy dochází k emočnímu
oploštění – člověk není schopen projevovat patřičné nálady, nereaguje na vnější
podněty přiměřenými emocemi. Jindy bývá přítomna tzv. tupá euforie – spokojená
nálada, opět bez přiměřené emoční reaktivity na vnější podněty. Zpravidla přechodně
může dojít i k výskytu tzv. patických nálad – deprese, úzkosti, někdy i mánie. Obecně
bývá u Alzheimerovy demence přítomna afektivní labilita, nezvládání afektů
(především afektů vzteku, ale i lítosti).
12
Jiná skupina příznaků, které mohou komplikovat průběh Alzheimerovy choroby, je
produkce bludů, většinou spolu s poruchami vnímání – halucinacemi a iluzemi. Bludy,
chorobné myšlenky, neodpovídající skutečnosti, bývají značně nesystematické, vágní,
neucelené. Postižení jsou např. přesvědčeni, že jim někdo krade věci, peníze a podobně.
Časté bývají zrakové halucinace. Tyto příznaky jsou většinou přechodného charakteru
a vyskytují se nekonstantně.
Alzheimerova choroba se dělí na formu:
• Alzheimerova nemoc s časným začátkem (presenilní forma), kde se klinické
příznaky projeví do 65 roku života.
• Alzheimerova nemoc s pozdním začátkem (senilní forma), podstatně častější
forma, kde se první příznaky projeví v 65 a více letech života.
Alzheimerova choroba se vyskytuje ve dvou podobách:
• Alzheimerova choroba vrozená (familiární), kde onemocní více blízkých
pokrevních příbuzných a kde bývají zjištěny genetické abnormity. Tato forma je
vzácná.
• Alzheimerova choroba občasná (sporadická), bez familiárního výskytu, má na
svědomí 80 % všech případů. Je to typické onemocnění vyššího věku.
1.3 Etiologie, etiopatogeneze
Za agens vzniku Alzheimerovy choroby je považován beta-amyloid, což je látka
v mozku fyziologicky přítomna. Mezi výrobou a odbouráváním beta-amyloidu existuje
dynamická rovnováha. Porušení této rovnováhy směrem ke hromadění beta-amyloidu
vede k Alzheimerově chorobě. V mozku postižených se hromadí škodlivé bílkoviny,
které se ukládají v podobě vláken nebo v okolí nervových buněk, jako tzv. amyloidové
plaky. Dochází k poškození a zániku nervových buněk a jejich spojů. V nervových
buňkách dochází k další závažné změně – dochází k přeměně bílkoviny, která se nazývá
TAU protein a vznikají tzv. tangles-neuronální uzlíčky (viz příloha č. 5).
13
V mozku současně ubývá acetylcholin, který zajišťuje přenos nervových vzruchů.
Při jeho nedostatku si buňky vzájemně nevyměňují informace, což se projeví
postupným zhoršováním paměťových a rozumových schopností.
Příčiny Alzheimerovy choroby zatím přesně neznáme, ovšem dnes je již prokázáno,
že existují rizikové faktory zvyšující riziko vzniku.
1.4 Rizikové faktory vzniku Alzheimerovy choroby
Věk – jeden ze základních faktorů. U lidí před šedesátým rokem se s nemocí setkáváme
spíše vzácně. U lidí nad 80 let trpí chorobou každý pátý.
Pohlaví – v tomto ohledu jsou ženy ohroženy více než muži. Pravděpodobnou příčinou
jsou rozdíly v hladinách hormonů.
Genetické předpoklady – na riziku vzniku se podílí i genetické vybavení, které mohou
souviset se změnami v naší genetické informaci.
Vzdělání – podle kanadské studie člověk, který je ve vzdělávacím procesu více než
10 let má 4x nižší pravděpodobnost výskytu Alzheimerovy choroby. Neví se však, zda
to má za následek vzdělání jako takové (a s ním spojené „trénování“ mozku), fluidní
(přirozená) inteligence či socioekonomické postavení.
Kouření – studie prokazují, že chronické kouření přináší vyšší riziko vzniku.
Alkohol – studie říkají, že dlouhodobá konzumace většího množství alkoholu sebou
přináší větší riziko onemocnění.
Poranění hlavy – v anamnéze pacientů s Alzheimerovou chorobou se poranění hlavy
vyskytuje dvakrát častěji. Za poranění hlavy se považuje takové zranění, při kterém
dojde ke ztrátě paměti nad 15 minut.
Deprese – starší lidé s depresí mají 3–4x větší riziko k propuknutí demence.
Hypertenze, vysoké hladiny lipidů, cukrovka – v poslední době se zjišťuje, že tyto
nemoci, pokud nejsou dobře léčeny, jsou rizikem pro vznik Alzheimerovy nemoci.
Alipoprotein E – je látka zajišťující přenos tuků krví, ve svém středu nese cholesterol.
Alipoproteinů E je více druhů, jeden z nich (ApoEε4) pravděpodobně zvyšuje riziko
vzniku Alzheimerovy nemoci.
14
1.5 Klinický obraz
Typický pro Alzheimerovu nemoc je pomalý, nenápadný začátek. V důsledku toho
si okolí často nepovšimne prvních projevů choroby.
Nemoc má progredientní charakter, nápadné výkyvy nejsou časté. Prvními
diskrétními příznaky bývají drobné změny osobnosti, chování, návyků a zvyků.
Nemocný přestává být aktivní, začíná se spíše izolovat. Ztrácí pružnost v myšlení,
objevuje se pozvolná degradace v oblasti etické a estetické. Dochází ke ztrátě
sexuálních zájmů, někdy se však naopak může objevit hyperaktivita či nepřiměřené
projevy sexuality.
Příznaky:
Poruchy paměti – narušení krátkodobé paměti, porucha vštípivosti, schopnosti
zapamatovat si nové je postižena nejvíce. V pokročilých stádiích se mohou objevit
konfabulace.
Poruchy myšlení – myšlení nemocného se stává chudým, neohebným, ztrácí schopnost
syntézy, analýzy, logických úvah. Snižuje se slovní zásoba. Objevují se poruchy typu
senzorická afázie (neschopnost porozumět při zachovaném sluchu), motorická afázie
(neschopnost tvorby srozumitelné řeči při neporušených mluvidlech), parafázie
(komolení slov či nesprávná větná vazba), agnózie (selhání rozpoznávacích funkcí),
apraxie (neschopnost provádět naučené úkony). Mohou se objevit i bludy.
Poruchy emoční – postupné oploštění jak bezprostředních emocí, tak i vyšších emocí,
estetických a etických. Objevují se známky deprese, jindy je přítomna tupá euforie.
Mohou se objevit afekty vzteku.
Poruchy osobnosti – objevuje se egocentrizmus, egoizmus, sobeckost, podezíravost,
nemocný o sebe přestává pečovat. Typická je i ztráta motivace, ztráta zájmů a dřívějších
aktivit.
Zhoršená orientace v prostoru a čase – není schopen orientace v dobře známých
místech. Selhává v testech, kde se např. kreslí trojrozměrné obrazce nebo průniky
různých obrazců.
Poruchy chování – různého stupně, s různou příměsí agresivity, od mírných projevů
verbální agresivity až k agresivitě brachiální.
15
Poruchy aktivit denního života – postupné zhoršování např. neschopnost manipulovat
s penězi, obsluhovat elektrospotřebiče, vařit, uklízet, později nezvládají základní
hygienu, oblékání apod.
1.6 Průběh, formy
Jak jsem již uvedla v minulé kapitole, průběh onemocnění je plíživý, nenápadný
s trvale progradujícím zhoršováním duševních schopností.
U nemocných, kde choroba propuká před dosažením 65 let, je její progrese rychlejší
ve srovnání s nemocnými, u nichž nemoc začala až po 75. roce věku. Onemocnění
obvykle trvá 8–10 let a končí smrtí, individuální rozpětí přežití je 2–20 let.
Stádia Alzheimerovy nemoci:
1. první stádium – lehká forma
Projevuje se mírnými a často přehlédnutelnými příznaky, doba trvání je individuální,
může trvat roky. Pacient zapomíná, není schopen se učit nové věci, má snížené
vyjadřovací schopnosti, obtížně se orientuje, rozhoduje, ztrácí zájem o své záliby,
uzavírá se do sebe, je úzkostlivý až depresivní.
2. druhé stádium – středně těžká forma
Vyznačuje se výraznějšími příznaky a problémy, toto období může trvat až 20 let.
Nemocný má významné výpadky paměti, nezvládá každodenní činnosti, má zhoršené
řečové schopnosti, časté je bloudění i na známých místech. Zde se již pacient stává
závislým. V tomto období se mohou objevovat přechodné stavy zmatenosti a bludy.
3. třetí stádium – těžká forma
Toto období můžeme nazvat obdobím úplné závislosti. Trvá od jednoho do tří let.
Nemocný nepoznává osoby blízké, nastupují zde obtíže při příjmu potravy, obtíže
s chůzí až imobilizace, inkontinence. Dochází zde k úplné ztrátě soběstačnosti.
16
1.7 Diagnostika
Pro diagnostiku Alzheimerovy choroby neexistuje žádný stoprocentně spolehlivý
test. Diagnóza se proto stanovuje na základě mnoha různých klinických a laboratorních
dat, jako tzv. diagnóza diferenciální, tedy po vyloučení ostatních možných příčin
pozorovaných příznaků. Provádí ji lékař – neurolog, psychiatr, geriatr. Diagnózu „jisté“
Alzheimerovy choroby může zatím stanovit pouze patolog.
Komplexní geriatrické vyšetření
• Klinické interní vyšetření – poruchy zraku, sluchu, chůze, poruchy
vyprazdňování, závratě, choroby prodělané a současné, souvislosti s podáváním
léků a jejich nežádoucích účinků, potencionální zdravotní rizika.
• Vyšetření duševního zdraví – kognitivní funkce, poruchy chování, deprese,
zátěžové situace.
• Vyšetření funkčních schopností – soběstačnost v sebeobsluze, způsob
stravování, vyšetření nutrice.
• Bydlení a sociální situace – finance, vztahy, sociální prostředí, vybavení bytu,
kompenzační pomůcky a schopnost je využívat.
Hodnotící škály
• Barthelův test základních všedních činností (ADL) (viz příloha č. 6)
• Test instrumentálních všedních činností (IADL) (viz příloha č. 7)
• MMSE (Mini-Mental State Examination)
Tento test prověří orientaci, paměť, pozornost, schopnost reagovat a schopnost
psát (viz příloha č. 8)
• Test hodin (viz příloha č. 9)
• DAD dotazník – informuje o průběhu a vývoji choroby. Do připraveného
formuláře může pečující osoba zaznamenat činnosti, které je nemocný schopen
bez pomoci vykonávat
• HACH (Hachinskiho ischemický skór) – hrubě orientačně slouží k rozlišení
obou typů demence (viz příloha č. 10)
• FAQ – dotazník pro funkční hodnocení pacienta (viz příloha č. 11)
17
Laboratorní vyšetření
• kompletní biochemické vyšetření
• krevní obraz
• tau-protein v mozkomíšním moku – pro stanovení genetických biomarkerů
• APOE genotyp pro diagnostiku Alzheimerovy demence (zatím se provádí pouze
výzkumně)
Zobrazovací metody
• počítačová tomografie (CT) – vidíme zde úbytek nervových buněk, mozek je
atrofický hlavně v oblasti spánkových laloků
• magnetická rezonance (MR) – mozkovou tkáň zobrazí podrobněji, je třeba
vyšetření opakovat a sledovat změny ve velikosti a struktuře mozku
Funkční metody
• pozitronová emisní tomografie – zobrazí metabolické funkce mozku, pro
průkaz Alzheimerovy nemoci může být charakteristický pokles využití energie
v některých částech mozku
• jednorázová emisní tomografie (SPECT) – průkaz průtoku krve a zásobení
jednotlivých oddílů mozku. U Alzheimerovy demence je průtok krve snížený,
hlavně v oblasti temenní mozkové kůry.
Definitivní diagnóza
• mozková biopsie – posmrtné mikroskopické vyšetření mozku, zjišťujeme
přítomnost typických změn ve vztahu k věku
1.8 Terapie
Vzhledem k tomu, že ještě není zcela objasněna etiologie a patogeneze
Alzheimerovy nemoci, není možná ani příčinná léčba a tedy i vyléčení. Je ovšem
k dispozici řada léků, které zmírňují nebo odstraňují její příznaky a zlepšují kvalitu
života postiženého.
18
Kognitivní farmakoterapie
• inhibitory acetylcholinesterázy – léky nové generace. Obnovují v mozku
rovnováhu koncentrace neurotransmiteru acetylcholinu, která při tomto
onemocnění klesá v důsledku úbytku neuronů. Např. Exelon, Reminyl, Aricept.
Tyto léky se používají při léčbě lehkých a středně těžkých forem a jejich
nevýhoda spočívá ve vysoké ceně.
Nekognitivní farmakoterapie
• antidepresiva – potlačují příznaky deprese (Deprex, Citalec)
• neuroleptika – zmírňují a odstraňují neklid a agresivitu (Plegomazin)
• anxiolytika – tlumí úzkost
• hypnotika – léčí poruchy spánku
• nootropika – nejsou dostatečné důkazy pro účinnost dlouhodobého podávání
Nefarmakologická terapie
• aktivační terapie – udržování dostatečné psychické aktivity
• kognitivní trénink – trénink paměti a jiných poznávacích funkcí
• realitní orientace
• sanace somatických onemocnění
• práce s rodinou a ostatními pečovateli
• tělesná rehabilitace
• fyzioterapie
• arteterapie
• ergoterapie
• muzikoterapie
• animalterapie
19
1.9 Prognóza
Alzheimerova nemoc způsobuje progresivní odumírání nervových buněk v mozkové
hemisféře. Vývoj nemoci může trvat 8 až 20 let, v závislosti na podmínkách
a zdravotním stavu postiženého. I když existují podobné projevy a rysy Alzheimerovy
nemoci, každá postižená osoba je pociťuje individuálně. Nemoc postupuje svým
vlastním tempem a zhoršení u jednotlivců se neobjevuje v jednotné formě a nemá stejné
příznaky. Mnohé nasvědčuje tomu, že jsme na začátku procesu, který ukazuje, že
alespoň u části postižených, kde se započne s léčbou včas, je možné stav do jisté míry
zlepšit a progresi onemocnění alespoň dočasně zastavit, či zpomalit. Vede se řada
polemik o tom, zda je vhodné hovořit v případě Alzheimerovy nemoci o léčbě, když
stejně nakonec progresi až do stavu těžké demence nezabráníme.
Zatím neexistuje kauzální léčba Alzheimerovy choroby, avšak potíže nemocných
můžeme zmírnit symptomatickou léčbou.
Tvrdit, že umíme Alzheimerovu chorobu vyléčit, rozhodně nemůžeme, alespoň ne
zatím. Léčit ji však můžeme a musíme.
20
2 ALZHEIMEROVA NEMOC V RODINĚ
Rodina musí splňovat řadu předpokladů pro dobrou péči o nesoběstačného člena,
nejpodstatnější z nich jsou tato:
• moci pečovat – mít podmínky fyzické, sociální, psychické, bytové, časové,
finanční apod.
• chtít pečovat – mít dobrou vůli, snažit se hledat možnosti a řešení v dané situaci
za přispění všech členů rodiny
• umět pečovat – vědět, jak pomoci, znát rozsah poskytované pomoci
Demence Alzheimerova typu patří mezi nemoci měnící osobnost, chování i vztahy
a z hlediska pečujícího představuje značnou fyzickou a neustálou psychickou zátěž.
Pečující by měl mít na paměti, že pečuje o dospělého člověka a měl by dodržovat určité
zásady, které zajistí udržet co možná nejvyšší stupeň soběstačnosti nemocného.
Pomáhejte mu dělat věci, které nedovede dělat sám, ale nikdy je za něj nedělejte úplně.
2.1 Komunikace
Komunikace nám dává pocit spojení s druhými. V demenci schopnost sdílet
zkušenosti s druhými postupně mizí. Pacient s demencí dokáže stále méně s druhými
normálně mluvit. Stojí ho mnohem víc úsilí, když má druhým jasně vysvětlit, co cítí
nebo potřebuje. Zároveň musí vyvíjet stále větší úsilí, aby pochopil, co se druzí snaží
objasnit jemu. Při normálním rozhovoru mezi dvěma lidmi do něho oba přispívají
víceméně stejně. Tato rovnováha však chybí, když se snažíme konverzovat s člověkem
trpícím demencí. Chceme-li efektivně komunikovat s pacientem s demencí, musíme do
toho investovat mnohem více energie.
Nastane-li moment, kdy slova přestanou být hlavním prostředkem komunikace,
budeme muset užívat neverbální komunikace (mluvy, obličeje, gesta, mimiku, hraní,
prostě vše, co umožní alespoň nějaký kontakt).
21
Shrnutí zásad komunikace a spolupráce u osob s demencí
• získejte informace o stupni demence
• sledujte, zda se nemocnému nezhoršuje zrak a sluch
• zajistěte ticho při rozhovoru
• zvolte otevřený a přátelský přístup
• dbejte na správné oslovení a buďte si vědomi jeho důležitosti
• při komunikaci udržuje oční kontakt
• hovořte v jednotlivých větách, srozumitelně a pomalu
• neváhejte důležité věci opakovat nebo se pokuste sdělení vyjádřit jednodušeji
• používejte hlubší tón hlasu – je účinný a ohleduplný
• pokyny podávejte postupně
• využívejte řeč těla – např. dotyk, držení ruky, pohlazení
• nešetřete úsměvy, přátelskými gesty, pohledy
• při práci s nemocným vždy sdělujte, co děláte a informujte ho o čase a prostoru
• nenaléhejte na nemocného, pokud odmítá nějakou činnost
• berte na vědomí city nemocného a nevyvracejte je
• sledujte a reflektujte činnosti nemocného
• zakažte si vlastní potřebu usměrňovat, napomínat, bojovat
• naučte se poskytovat podporu
• při úzkosti nemocného potvrďte jeho představu a buďte tím, za co vás považuje
• vše, co pacient říká, tak skutečně myslí – věřte jeho světu
• pokud pacient hovoří o svých představách, nevyvracejte je
• využijte k navázání kontaktu významné situace a zážitky
• naučte se citlivě vést nesmyslné rozhovory
• chvalte nemocného, oceňte ho za konkrétní činnost, důležité je pochválit za
každou maličkost
• když už není možné mluvit – když už nechápe vaše slova, může k nemocnému
„mluvit“ naše tělo, můžete ho vzít kolem ramen, pohladit po paži, podržet za
ruku, usmívat se na něho
• nakonec můžete komunikovat jen tím, že „tam jste“, klidná přítomnost někoho,
koho zná a komu důvěřuje je velice přínosná
22
2.2 Pohyb
Uvedené cviky jsou vhodnou motivační pomůckou pro zavedený denní pohybový
režim.
• cvičení chodidel
• dechová cvičení
• cvičení s hudbou
• Fedenkraisova metoda – soubor cviků, které jsou zaměřeny na uvědomování si
svého pohybu, vychází z jógy
• relaxační cvičení
2.3 Bezpečí domova
Součástí geriatrického preventivního programu je také zhodnocení domácího
prostředí a identifikování možných rizik v souvislosti se změnami pohyblivosti
a sníženým smyslovým vnímáním ve vyšším věku. Senior je v domácnosti ohrožen
nejčastěji pádem při výkonu běžných denních činností v rámci sebepéče a sebeobsluhy.
Základní pravidla
• Nedělejte v prostředí, v němž pacient žije, příliš mnoho změn, ale pouze ty, jež
jsou nezbytné pro zvýšení bezpečnosti.
• Provádějte změny postupně.
• Volte takové změny, které zároveň usnadní život i celé vaší rodině.
Pomůcky a zařízení pro bezpečnou domácnost
• dostatečné osvětlení, v noci nechat svítit lampičku, barevné rozlišení vypínačů
• stabilní uspořádání místnosti
• vhodné podlahové krytiny – protiskluzové podložky
• vhodný nábytek – zvýšené lůžko s postranicemi a hrazdičkou
• odstranění zámku v koupelně a WC
• zabezpečení plynu, elektřiny a vody
• zabezpečení bytu
23
• nástěnné hodiny, kalendáře, směrovky po bytě, označení WC apod.
• vybavení nemocného jmenovkou pro případ odchodu z domova
• pomůcky pro snadnější oblékání a obouvání
• pomůcky pro usnadnění hygieny – sedačka do vany, nástavec na WC,
protiskluzná podložka apod.
• vhodná plná obuv
• minimalizovat riziko pádu
2. 4 Hygiena
Pacienta je třeba povzbuzovat k tomu, aby udržoval osobní hygienu. A to jako
běžnou rutinní záležitost. V pozdějších stádiích onemocnění bude ovšem mít tendenci
na mytí zapomínat, anebo nebude schopen vybavit si postupnost potřebných kroků.
V takovém případě je třeba udělat z koupání klidnou, odpočinkovou a příjemnou
záležitost, nechat nemocného pokud možno mýt se sám.
2.5 Nespavost
U pacienta s Alzheimerovou chorobou se může projevit tzv. „reverzní charakter
spánku“, což znamená, že většinu dne prospí a v noci je vzhůru. Dále se také může
objevit časté buzení během noci za účelem jídla.
• povzbuzujte pacienta k co největší aktivitě během dne a to bez ohledu na to,
o jakou aktivitu jde
• nepodporujte odpolední spánek
• pokuste se, aby pacient chodil spát vždy ve stejnou dobu, aby se mu ulehání na
lůžko stalo jakousi rutinou
• nedávejte nemocnému večer před ulehnutím stravu s vysokým výskytem cukrů,
která nadměrně zvyšuje energii a aktivitu
• nedávejte pacientovi před spaním příliš mnoho tekutin
• požádejte lékaře o předepsání vhodných léků
24
2.6 Mimo domov
Je bohužel prakticky zcela nemožné předvídat všechny nebezpečné situace, jimiž
může být nemocný vystaven mimo domov; zde je několik užitečných rad:
• na ulici nenechávejte vycházet nemocného samotného, vždy ho doprovázejte
• snažte se chodit výhradně místy, která dobře zná
• vyvarujte se rušných oblastí a ulic s hustou dopravou
• pacient musí mít u sebe vždy identifikační dokument, na němž je uvedena adresa
a telefonní číslo
2.7 Kdy už nenechávat nemocného o samotě
Dojde-li ke zhoršení stavu nemocného do fáze, kdy je ohrožena jeho soběstačnost
a bezpečnost, je třeba se rozhodnout, zda je na místě nechávat ho samotného doma. Pro
posouzení zkuste zodpovědět tyto otázky:
• Je nemocný neschopen sám pravidelně užívat předepsané léky?
• Vychází sám do ulic a vystavuje se tak riziku, že se ztratí nebo ho něco zraní?
• Zapomíná vypnout plyn nebo nechává jídlo spálit?
Pokud je odpověď alespoň na jednu z těchto otázek kladná, pak je na čase
nemocnému vysvětlit, že v zájmu jeho bezpečnosti bude dobré, když nebude žít
osaměle. Setkáte se pochopitelně s velkým odporem. Jak tuto situaci řešit?
• Přestěhování nemocného do vašeho bytu, domu – nevýhoda je, že odříznete-li
nemocného od jeho známého prostředí, zbavíte ho jeho zakotvení a referenčních
(záchytných bodů). Tím zvýšíte jeho zmatenost a nejistotu.
• Zajištění společníka
• Zajištění domácí pečovatelské služby
25
2.8 Institucionální péče
Jednou přijde okamžik, kdy už nebudete schopni péči o pacienta s Alzheimerovou
nemocí doma zvládat a budete jej muset umístit v domově s ošetřovatelskou péčí nebo
v nemocnici. Je obtížné říci, kdy nastane ten skutečně správný okamžik a jak ho poznat.
Ve skutečnosti je tento moment určován vaší schopností celou situaci ještě zvládat a
udržet pod kontrolou. Právě domov je pro nemocného tím nejlepším místem, jež mu
umožní co nejméně se vzdalovat od reality a udržovat svou soběstačnost tak dlouho, jak
je jen možné. Je to jediné místo, kde se cítí skutečně milován a bezpečný.
Nicméně jednou musí přijít chvíle, kdy jeho zdravotní potřeby překročí možnosti
vaší rodiny. V takovém případě bude nejlepší zvolit zařízení s ošetřovatelskou péčí.
2.9 Možnosti hospitalizace
V české republice v současné době existuje poměrně pestrá nabídka nejrůznějších
zařízení, která nabízejí péči seniorům. Nabídka variuje od denních stacionářů,
domovinek, penzionů pro důchodce, domovů důchodců až po léčebny dlouhodobě
nemocných a hospice. Mezi jejich provozovatele patří stát, soukromé společnosti či
sdružení, anebo církve. V porovnání s tímto výčtem je počet zařízení, která by
poskytovala speciální a odbornou péči seniorům trpícím Alzheimerovou chorobou
velmi malý.
Česká alzheimerovská společnost (ČALS) momentálně spolupracuje s téměř třiceti
zařízeními ve všech krajích České republiky. Kontaktní místa jsou při institucích jak
sociálních tak zdravotnických, státních i nestátních. Spojuje je jejich schopnost a ochota
poskytovat různorodé služby klientům se syndromem demence, kteří mají speciální
potřeby a nároky. (viz příloha č. 12)
26
3 POTŘEBY PEČUJÍCÍCH
Alzheimerova choroba není nemocí jen jednoho člověka, nýbrž celé rodiny. Proto
léčba musí zahrnovat i rodinu, pečující. Alzheimerova nemoc může být v podstatě
milosrdným procesem pro samotného postiženého, který si své obtíže neuvědomuje,
žije ve vlastním světě. O to víc trpí okolí nemocného, kterému se ztrácí člověk
nejmilovanější. Během tohoto dlouhého a pomalého procesu, kdy se s tím musí
smiřovat, prožívají všechny emoce spojené s procesem truchlení.
Jedna z pastí, do níž může pečovatel spadnout, je to, že podřídí svému příbuznému
s demencí své vlastní zdraví a blaho. To je skutečná léčka, protože úkol pečovatele
může plnit snadněji a s větším pocitem vlastního uspokojení, když bude věnovat
náležitou pozornost vlastnímu fyzickému a duševnímu zdraví. Čím lépe se bude starat
o své potřeby, tím lépe bude moci pečovat o druhého.
3.1 Doporučení pro pečující
• zabraňte závislému chování – seznamte nemocného se skutečností, že o něho
pečuje více osob
• nedělejte za pacienta činnosti, které zvládne sám
• zamyslete se nad vlastními pocity
• dívejte se realisticky na své emoce
• vyčleňte si čas na své oblíbené aktivity
• dovolte si nejméně „jednu radost“ denně
• pokud se objeví nějaký problém, uvažujte, jak byste mohli získat další pomoc
• pamatujte, že všichni děláme chyby a občas selháváme
• sdílejte trápení rovnoměrně
• vyhýbejte se izolaci
• stanovujte si priority
• snažte se soustředit na pozitivní stránky péče
• je omyl myslet si, že existuje dokonalé řešení každého problému
27
3.2 Kde vyhledat pomoc
Pro pečující existují svépomocné skupiny a psychologická pomoc. Další informace
a podporu může pečujícím poskytnout některá z poboček České alzheimerovské
společnosti, která provozuje informační linku pro pacienty i pečující denně od 8.00 do
20.00 hodin na telefonním čísle 283 880 346. Zájemci se mohou objednat na
konzultace, pacienti mohou využívat denní stacionář Gerontologického centra
v Praze 8-Kobylisích.
Mezi služby, které zajišťuje denní centrum, patří dovoz a odvoz klientů mikrobusem
České Alzheimerovské společnosti, celodenní stravování, služby kadeřníka, pedikérky,
hygienický dohled, drobné léčebné úkony. Dále Gerontologické centrum pořádá tzv.
svépomocné skupiny, které nazývají čaje o páté. Jednou za 14 dní se setkávají rodinní
příslušníci pacientů s Alzheimerovou chorobou, kteří si zde sdělují své problémy.
Na internetových stránkách České Alzheimerovské společnosti najdeme mnoho
užitečných informací o chorobě samotné, o kontaktních místech, lékařích, lůžkových
zařízeních, domovech pro seniory, denních stacionářích, o specializované péči
a hospicech. (viz příloha 13)
28
PRAKTICKÁ ČÁST
4 KAZUISTIKA
K sestavení praktické části práce jsem si vybrala pacienta, který byl přijat z domova
na Geriatrickou kliniku VFN v Praze, pro ztrátu soběstačnosti s diagnózou
Alzheimerova choroba. V době posuzování je nemocný hospitalizován na klinice desátý
den.
4.1 Ošetřovatelská péče u pacienta s Alzheimerovou chorobou
Identifikační údaje
Jméno a příjmení: A. P.
Pohlaví: muž
Datum narození: 13. 10. 1931
Věk: 77
Vzdělání: základní
Zaměstnání: dříve školník, nyní starobní důchodce od 60 let věku
Stav: vdovec
Státní příslušnost: ČR
Datum přijetí: 10.11:2008
Den hospitalizace: 10. den
Typ hospitalizace: léčebný
Oddělení: oddělení S1, Geriatrická klinika, VFN
Nejbližší osoba: dcera
Medicínská diagnóza hlavní: Alzheimerova choroba s pozdním začátkem (F00.1)
Medicínská diagnóza vedlejší:
• arteriální hypertenze kompenzovaná
• ischemická choroba srdeční
• stp. IM 1998
• dehydratace
• inkontinence moči
29
Vitální funkce při přijetí
• TK: 130/80
• P: 80/min, pravidelný
• TT: 36,5 °C
• D: 16/min, pravidelný
• Výška: 180 cm
• Hmotnost: 79 kg
• BMI: 25 (norma)
• Stav vědomí: při vědomí
• Pohyblivost: chodící
Nynější onemocnění:
• Alzheimerova choroba s pozdním začátkem
• Ischemická choroba srdeční
• Arteriální hypertenze kompenzovaná
• Dehydratace
• Inkontinence moči
• Vertebrogenní algický syndrom
Informační zdroje: částečně pacient, dcera, dokumentace z předešlé hospitalizace,
praktický lékař, pečovatelská služba.
Anamnéza:
• Rodinná anamnéza:
• Matka: zemřela v 65 letech na CMP, od 45 let hypertenze
• Otec: zemřel v 58 letech na IM
• Sourozenci: nemá
• Děti: dcera, 50 let, zdráva
30
Osobní anamnéza
Překonané a chronické onemocnění:
• Běžné dětské nemoci
• Collesova fraktura vlevo ve 20 letech
• Arteriální hypertenze od 50 let
• Ischemická choroba srdeční od 50 let
• Infarkt myokardu přední stěny v roce 1998
• Alzheimerova choroba
Hospitalizace a operace:
• 1998 IM – III. interní klinika VFN
• 2006 ztráta soběstačnosti, dehydratace – VFN, Geriatrická kl.
Úrazy: ve 20 letech collesova fraktura vlevo
Transfuze: ne
Očkování: Tetanus 2000
Léková anamnéza:
Název léku forma síla dávkování skupina
Aricept p. o. 5 mg 1 – 0 – 0 inhibitor acetylcholinesterázy
Prestarium neo p. o. 5 mg 1 – 0 – 0 antihypertenzivum
Anopyrin p. o. 100 mg 0 – 1 – 0 antiagregans
Alergologická anamnéza:
• Léky: neudává
• Potraviny: neudává
• Chemické látky: neudává
• Jiné: neudává
Abúzy:
• Alkohol: příležitostně, pivo po jídle
• Kouření: nekuřák
• Káva: příležitostně
31
• Léky: 0
• Jiné drogy: 0
Urologická anamnéza:
• Překonané urologické onemocnění: 0
• Poslední návštěva urologa: 2006, bez patologického nálezu
Sociální anamnéza:
• Stav: vdovec, 10 let
• Bytové podmínky: byt 1+1, I. kategorie, družstevní v činžovním domě,
1. poschodí, výtah
• Vztahy, role, interakce v rodině: dcera, zeť, 2 vnoučata – vztahy fungující
• Vztahy, role, interakce mimo rodinu: sousedé v domě, přátelé již nemá
• Záliby: dříve sportoval, luštil křížovky, nyní postupně ztrácí zájem, sleduje
televizi, poslouchá rádio, občas čte, s rodinou komunikuje
• Volnočasové aktivity: sledování televize, poslech rádia, občas četba, těší se
z vnoučat
• Sociální služby: zavedena pečovatelská služba, dochází denně
Pracovní anamnéza:
• Vzdělání: základní
• Pracovní zařazení: celý život pracoval jako školník
• Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: starobní důchod od 60 let
věku
• Vztahy na pracovišti: nyní žádné, dříve dobré
• Ekonomické podmínky: starobní důchod 8 700 Kč
Spirituální anamnéza:
• Religiózní praktiky: římský katolík, do kostela léta nechodí, nevyžaduje
duchovní ani dietní opatření
• Oslovení: nemá specifické požadavky – „pan“
32
5. POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ZE DNE 20. 11. 2008
Fyzikální vyšetření sestrou
SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Hlava a krk Používá brýle na čtení asi 20
let, jinak neudává potíže
v žádné položce.
lebka – normocefalická (střední
velikost)
tvar lebky – střední ve směru
předozadním
držení hlavy – vzpřímené, bez
třesu
poklep – nebolestivý
výstupy V. nervu – nebolestivé
motorická inervace obličeje –
symetrická
příušní žláza – nezvětšená,
nebolestivá
oči – oční štěrbiny – symetrické
skléry – bílé
spojivky – růžové
zornice – reagují symetricky
20 let brýle na blízko, P+2,
L+2
víčka – symetrické, v normě
uši – boltce – v normě
zevní zvukovod – čistý,
bez sekrece
sluch – přiměřený věku
nos – velikost, barva v normě
sekrece – bez nálezu
epistaxe – 0
rty – růžové
33
tvar – fyziologický
koutky – bez ragád
herpes – 0
dutina ústní – bez foetoru
chrup – H + D totální
náhrada
dásně – barva a tvar
v normě
jazyk – plazí ve střední čáře,
hnědý, povleklý, suchý
patro – bez známek zánětu
tonzily – fyziologické
krční páteř – pohyblivá
pulzace karotid – symetrická
náplň jugulárních
vén – nezvýšená
lymfatické uzliny – oboustranně
nehmatné
štítná žláza – nehmatná
Hrudník
a dýchací
systém
Pacient udává pouze mírnou
námahovou dušnost, např. při
chůzi do schodů.
hrudník – astenický, přiměřeně
věku
prsy – symetrické, bez rezistence
dechová vlna – šíří se symetricky
plíce poklep – plný, jasný
dýchání – mírně oslabené
vedlejší dechové šelesty – 0
pleurální třecí šelest – 0
srdeční krajina – bez vyklenutí
dech – 16/min
34
Srdcovo-cévní
systém
Pacient udává, že se léčí se
srdcem, neví přesně kolik let,
léky na srdce užívá, jaké
a v jakém dávkování si
nepamatuje. Nyní potíže
nemá.
úder hrotu – neviditelný
akce srdeční – pravidelná
srdeční ozvy – ohraničené, bez
šelestů
DK – nebolestivé
varixy – 0
otoky – 0
periferní pulzace – hmatná
kůže – v normě
TK – 125/75
P – 76/min, pravidelný
EKG – sinusový rytmus, bez
patologických změn
Močovo-
pohlavní
systém
Nemocný neudává žádné
obtíže. Dle jeho tvrzení
inkontinencí netrpí.
ledviny – nehmatné, nebolestivé
uretrální body – nebolestivé
močový měchýř – nebolestivý,
nepřesahuje symfýzu
scrotum – nebolestivé,
zduření – 0
uretra – bez výtoku
Kosterní
a
svalový systém
Pacient si stěžuje na bolesti
páteře, někdy má bolesti
kolen a zápěstí, blíže
nespecifikuje.
konstituce – normostenik
otoky – 0
páteř – skolióza, svalový tonus
zvýšený, pohyblivost zhoršená
šlachové reflexy – snížené,
přiměřené věku
klouby – mírné deformity,
přiměřené věku, pohyblivost
mírně zhoršená
prsty – symetrické
svaly – mírná atrofie
35
svalová síla – v normě,
přiměřená věku
pohyblivost – chůze – zatím bez
pomůcek
Nervovo-
smyslový
systém
Pacient neudává potíže,
připouští, že někdy zapomíná
a občas hledá věci.
vědomí – při vědomí, orientace
místem, časem, osobou zhoršená
nálada – přiměřená
paměť – krátkodobá paměť
zhoršená
vertigo – 0
třes – 0
koordinace pohybu – přiměřená
věku
nauzea – 0
zvracení – 0
čití – v normě
motorika – pohyblivý
řeč – nižší výbavnost, zabíhavost,
výslovnost dobrá
sluch – mírně zhoršený,
přiměřeně věku
Endokrinní
systém
Pacient neudává obtíže. štítná žláza – nehmatná,
symetrická, měkká, povrch
hladký, nebolestivá
Imunologický
systém
Nemocný v této oblasti potíže
nemá.
tělesná teplota
– 36,5 °C – v normě, nejeví
známky zánětu
36
Kůže a její
adnexa
Pacient neudává potíže. barva – růžová, bez ikteru
a eflorescencí
hematomy – 0
hyperpigmentace – 0
kožní turgor – snížený, jeví
známky dehydratace
vlasy – prořídlé, čisté
nehty – v normě, čisté
pocení – 0
jizvy – 0
otoky – 0
Poznámky z tělesné prohlídky:
Dne 12. 11. 2008 jsem uskutečnila s pacientem A. P. anamnestický rozhovor
a fyzikální vyšetření. Po vzájemném představení a vysvětlení účelu vyšetření jsme se
dohodli na oslovení „pan“ P.
Celkově nemocný působí příjemným, sympatickým dojmem, je upravený a čistý. Na
vyšetřovnu přišel za mého doprovodu sám, bez pomůcek a opory. Chůze je však mírně
nejistá.
Pan A. P. je částečně dezorientován místem a časem. Při rozhovoru hovoří klidně,
otevřeně a přátelsky, je pozitivně naladěn. Občas hovoří zabíhavě a má horší výbavnost
slov. Na svou situaci nemá náhled, chce se vrátit domů, udává, že zvládne nákupy,
domácí práce, vaření apod.
Stěžuje si pouze na občasné bolesti páteře a kolen. Inkontinenci popírá.
V nemocnici používá záchytné vložky a na noc plenkové kalhotky.
37
Stav výživy je u pana A. P. v normě, chuť k jídlu má dobrou, většinou, jak uvádí,
sní vše, co dostane, v nemocnici mu chutná. Je nutný dohled personálu, od jídla
odchází. Pacient je dehydratovaný, je nutno doplnit objem tekutin.
Aktivity denního života
Subjektivní údaje Objektivní údaje
Doma Udává, že je schopen si
jídlo připravit sám, někdy
přijde dcera a donese mu
moučník. Jí vše, nejraději
má maso a zeleninu.
Obědy denně donáší
pečovatelská služba,
dcera dochází denně,
jídlo mu připravuje,
občas najde nedojedené
zbytky.
Stravování
V nemocnici Chutná mu a vše sní. Občas nutná příprava
jídla (namazat pečivo
apod.), nutný dohled na
jídlo (odchází od
nedojedeného).
Dcera denně nosí
pochutiny.
Příjem
tekutin
Doma Udává, že pije
dostatečně, množství
není schopen vyjádřit.
Rád pivo po obědě.
Dle dcery pije asi 0,45 až
1 litr tekutin denně.
Více nechce, nemá pocit
žízně.
38
V nemocnici Vadí mu, že ho personál
nutí do pití, žízeň nemá.
Nutný dohled na
hydrataci.
Bilance tekutin 2 až 2,5
litru/den.
K dispozici má dostatek
tekutin.
Subjektivní údaje Objektivní údaje
Doma Pacient udává, že doma
vše zvládal sám, bez
obtíží.
Dle dcery se občas
pomočoval, hygienu sám
zvládal obtížně.
Vylučování
moče
V nemocnici Nemocný uvádí, že
problém nepociťuje, má
pocit, že vše zvládá.
Nutný dohled personálu,
připomínat, doprovázet
na WC, k dispozici má
pokojové WC a močovou
láhev. Na noc používá
plenkové kalhotky.
Doma „Nikdy neměl problém“. Dle dcery občasná zácpa,
po úpravě stravy bez
obtíží.
Laxativa nepoužíval.
Vylučování
stolice
V nemocnici „Nemá problémy“. Stolice zatím obden,
nutný dohled, případné
podání laxativa.
Dcera nosí kompoty
a ovocné šťávy.
39
Doma Spal vždy dobře, neměl
problémy.
V noci občasné stavy
zmatenosti, občas
telefonoval dceři, zvonil
na sousedy. Má rád
odpolední spánek.
Spánek
a bdění
V nemocnici Spí dobře, nemá
problémy.
Po obědě spí asi
45 minut, v noci se budí,
je zmatený místem a
časem.
Subjektivní údaje Objektivní údaje
Doma Udává, že chodil
nakupovat a na dlouhé
procházky.
Dle dcery v poslední
době sám
z bytu nechodil, pouze
v jejím doprovodu.
Pohyblivost
mírně zhoršená.
Aktivita,
odpočinek
V nemocnici Uvádí stejnou odpověď. Pohyblivost zhoršená,
chůze střídavě nestabilní.
Nedostatek zájmových
aktivit.
Riziko pádu.
Barthel – 55 bodů
(závislost středního
typu)
40
Doma Dle pacienta vše zvládal. Dle dcery nezvládal,
hygienu zajišťovala ona a
pečovatelská služba.
Hygiena
V nemocnici Nemocný uvádí, že se
myje sám.
Při hygieně nutná pomoc
a dohled personálu.
Při koupeli závislý na
sestře.
Dcera s manželem při
hygieně pomáhají.
Hygienické pomůcky má.
Subjektivní údaje Objektivní údaje
Doma Udává, že je naprosto
soběstačný.
Částečně závislý na
druhé osobě – dcera,
pečovatelky.
Samostatnost
V nemocnici Udává, že je naprosto
soběstačný.
V určitých oblastech
závislý na personálu.
Některé činnosti
zvládá s dohledem. Po
dohodě s dcerou
podána žádost do
LDN.
41
Posouzení psychického stavu
Subjektivní údaje Objektivní údaje
Vědomí Nemá potíže. Při vědomí, občasné
kvalitativní poruchy,
stavy zmatenosti,
dezorientace v prostoru
a čase.
Orientace Cítí se být naprosto
orientován.
Zhoršená orientace
v místě a čase.
Nálada Dle pacienta dobrá, je
optimista.
Střídavá, občas
je depresivní.
Staropaměť
Dobrá. Střídavě dobrá a horší
výbavnost.
Paměť
Novopaměť Dobrá. Časté výpadky,
Zabíhavost,
nízká výbavnost.
Myšlení Nemá potíže. Narušení poznávacích
činností a konání.
Zabíhavost.
Temperament Neví. Přiměřený stavu,
převážně klidný.
Sebehodnocení Nedokáže odpovědět. Spíše se nadhodnocuje.
Vnímání zdraví Vždy žil zdravě, sportoval. Nemá náhled, snaží se
42
dodržovat doporučení
personálu.
Vnímání zdravotního
stavu
Cítí se zdravý, jen ho občas
bolí záda.
Nemá náhled, snaží se
dodržovat doporučení
personálu.
Reakce na onemocnění
a prožívání onemocnění
Cítí se zdráv, chce domů. Zhoršení orientace
v prostoru,
depresivní nálady.
Reakce na hospitalizaci Obavy nemá, „půjde
domů“.
Stavy úzkosti,
dezorientace.
Adaptace
na onemocnění
Neví. Špatná, do důsledků si
onemocnění
neuvědomuje.
Projevy jistoty
a nejistoty
(úzkost, strach, obavy,
stres)
Těší se domů, obavy nemá. Stavy nejistoty a úzkosti.
Zkušenosti z předchozích
hospitalizací
(iatropatogenie,
sorrorigenie)
Dobrá, ale šel rád domů. Dobrá, bez problémů.
43
Posouzení sociálního stavu
Subjektivní údaje Objektivní údaje
Verbální Uvádí, že nemá
problém.
Občas zmatený, snaha
Maskovat a fabulovat.
Komunikace
Neverbální Dle nemocného
Nemá problém.
V normě.
O nemoci Nemá náhled,
„nic mu není“.
Pacient nemá náhled,
rodina opakovaně
informována.
O diagnost.
metodách
Nemá náhled,
„nepotřebuje
vyšetřovat“.
Nemocný je
opakovaně
informován.
Rodina pacienta je
seznámena
s vyšetřením,
spolupracuje.
Informovanost
O léčbě
a dietě
„Sní, co dostane, léčit
se nepotřebuje“.
Pacient je opakovaně
informován o dalším
postupu léčby.
Dieta racionální.
Nutná pomoc
personálu.
44
O délce
hospitalizace
Chystá se domů,
chce propustit.
Pacient není
orientován,
po dohodě s rodinou
podána žádost do
LDN.
Primární
(role
související
s věkem
a pohlavím)
„Muž, bude mu asi
75 let“.
Muž, 77 let.
Sekundární
(související
s rodinnou
a
společenskými
funkcemi
Udává, že má
manželku a dceru,
kolik má vnoučat neví,
přátel má hodně.
Vdovec, dcera, zeť,
dvě
vnučky, vztahy dobré,
všichni nemocného
navštěvují.
Přátelé již nemá,
stýkal se pouze se
sousedy.
Sociální role
a jejich
ovlivnění
nemocí,
hospitalizací
a změnou
životního stylu
v průběhu
nemoci
a hospitalizace
Terciární
(související
s volným
časem
a zálibami)
Uvádí, že doma bude
chodit na procházky,
nakupovat.
Záliby velmi
omezené, snaží se číst,
sledovat televizi,
poslouchat rádio.
Účastní se
aktivizačního cvičení
a rehabilitace,
odpoledne ho
zaměstnává rodina.
45
Medicínský management
Ordinovaná vyšetření:
• KO + diff.
• FW
• Biochemické vyšetření krve
• Močový sediment
• EKG
• CT mozku
Hodnotící škály:
• Barthelův test základních denních činností (ADL – aktivity daily living)
(viz příloha 6)
• Test instrumentálních všedních činností (IADL) (viz příloha 7)
• Test MMSE – Mini Mental State Examination (viz příloha 8)
• Test hodin (viz příloha 9)
• Ischemické skóre podle Hachinského (viz příloha 10)
• Dotazník pro funkční hodnocení pacienta (FAQ – Functional activities
questionnaire (viz příloha 11)
• Funkční klasifikace pacienta (viz příloha 14)
• Zjištění rizika pádu (viz příloha 15)
• Škála bolesti (viz příloha 16)
Výsledky vyšetření:
• Laboratorní vyšetření krve a moče – dehydratace, ostatní hodnoty v normě
• CT mozku – potvrzuje diagnózu Alzheimerovy choroby
• EKG – sinusový rytmus, nález v normě
• ICHS a hypertenze – kompenzovaná
Testy:
• Barthelův test základních všedních činností (ADL – aktivity daily living)
(viz příloha 6) – 55 bodů (závislost středního stupně)
• Test instrumentálních všedních činností (IADL) (viz příloha 7) – 15 bodů
(závislost v IADL)
46
• Test hodin (viz příloha 9) – výsledek potvrzuje poruchu kognitivních funkcí
• Ischemické skóre podle Hachinského (viz příloha 10) 0–4 body
(pravděpodobnost Alzheimerovy choroby)
• Dotazník pro funkční hodnocení pacienta (FAQ – Functional activities
questionnaire) (viz příloha 11) – 29 bodů (funkční postižení svědčící pro
demenci)
• Funkční klasifikace pacienta (viz příloha 14) – 3 body (vyžaduje pomoc druhé
osoby a podpůrné vybavení)
• Zjištění rizika pádu (viz příloha 15) – 5 bodů (riziko pádu zvýšené)
• Škála bolesti (viz příloha 16) – hodnoty se v průběhu hospitalizace pohybují
od 0 do 3 (žádná až snesitelná bolest)
Konzervativní léčba:
• Dieta: racionální
• Výživa: per os
• Pohybový režim: kategorie 3, vyžadující dohled, dopomoc, nucení do aktivit
• Rehabilitace: rehabilitace chůze, nácvik denních činností, aktivizační terapie
Medikamentózní léčba:
Per os:
Název léku forma síla dávkování skupina
Aricept p. o. 5 mg 1 – 0 – 0 inhibitor
acetylcholinesterázy
Prestarium neo p. o. 5 mg 1 – 0 – 0 antihypertenzivum
Anopyrin p. o. 100 mg 0 – 1 – 0 antiagregans
Tiapra p. o. 100 mg 1 – 1 – 1 – 2 psychofarmakum
Tiapra i. m. 100 mg při stavech
zmatenosti
psychofarmakum
Tramal p. o. 50 mg analgetikum
47
• Intravenózní: 0
• Per rektum: glycerini supp., při obstipaci
• Jiná: Tiapra 100 mg 1 amp. i. m. při stavech zmatenosti
Chirurgická léčba: 0
Situační analýza
Pacient A. P. byl přijat k hospitalizaci na standardní oddělení geriatrické klinky
Všeobecné fakultní nemocnice pro ztrátu soběstačnosti, sebepéče a k definitivnímu
potvrzení dg. Alzheimerovy choroby. Do nemocnice přijel v doprovodu dcery, je
schopen samostatné, i když mírně nejisté chůze. Při anamnestickém rozhovoru jeví
známky neklidu, má tendence odcházet „domů“, není schopen delší dobu udržet
pozornost, odpovědi jsou zabíhavé. Zaujímá polohu přirozenou a pohybový režim má
volný s dohledem personálu. Po zhodnocení stupně soběstačnosti byl umístěn na pokoj
v blízkosti sesterny a WC. Z důvodu částečné dezorientace jsem zřetelně označila dveře
pokoje pacienta a vyznačila jsem směrovkami cestu na toaletu. Dohodli jsme se na
oslovení „pan“.
První den po přijetí jevil známky neklidu a úzkosti, bloudil po oddělení, nebyl
orientován v čase a prostoru. Zvláště v noci rušil ostatní pacienty, byl agitovaný, hledal
dceru a již zemřelou manželku. Tento problém vyplývá ze změny prostředí. Bylo nutné
nemocnému aplikovat Tiapru i. m. (psychofarmakum). Pro zajištění pacientovi
bezpečnosti má na noc zvednuté postranice u lůžka a rozsvíceno noční světlo.
Dopoledne nemocný nespí, je zaměstnáván rehabilitací a aktivizací, odpoledne po
obědě odpočívá asi 45 minut, než přijde rodina, která pacienta rovněž aktivizuje.
V oblasti jídla a hydratace vyžaduje aktivní pomoc personálu. Není schopen se
samostatně najíst ani napít. Má tendence odcházet od stolu, bloudí po oddělení.
Postupně se snažím vhodným přístupem získat jeho důvěru a navázat otevřený
vztah. Zdá se, že výsledek bude pozitivní, nemocný reaguje pozitivně, snaží se
spolupracovat, zvyká si na prostředí. Injekční forma Tiapry již není nutná, pacient je
saturován tabletovou formou.
48
Na toaletu je doprovázen personálem v pravidelných intervalech, plenkové kalhotky
používá pouze na noc. Z anamnézy je zřejmé, že nemocný má sklon k obstipaci. Po
dohodě s dcerou, která přináší dostatek ovocných šťáv a ovoce, je problém eliminován a
pan A. P. má pravidelnou stolici obden.
Hygienu nemocný nezvládá, je nutná přítomnost a pomoc druhé osoby, neustále se
mu musí opakovat co má učinit, někdy ho domýt. Koupání snáší hůře, raději se sprchuje
s dcerou, která spolu s manželem toto zajistí.
Chronická bolest páteře a nosných kloubů je eliminována, analgetika ordinovaná
pouze při bolesti využívá minimálně.
Vzhledem k potvrzené diagnóze je prognóza pacienta neuspokojivá. Po rozhovoru
s rodinou se dcera přiklonila k ústavní léčbě. Sociální pracovnice kliniky rodině nabídla
vhodné ústavy a podala žádost do léčebny dlouhodobě nemocných.
Problémy
1. úzkost
2. porušený spánek
3. dehydratace
4. chronická bolest
5. inkontinence moči
6. deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku
7. deficit sebepéče při koupání a hygieně
8. deficit sebepéče při jídle
9. poškozená paměť
10. poškozená sociální interakce
11. riziko stresového syndromu po přemístění
12. riziko úniku
13. riziko pádu
14. riziko obstipace
49
6. OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE
6.1 Stanovení sesterských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit
1. Úzkost (00146) z důvodu změny prostředí projevující se občasným neklidem
a noční zmateností.
2. Porušený spánek (00095) v důsledku změny životního rytmu a nezvyklého
prostředí projevující se únavou, neklidem, nervozitou.
3. Deficit tělesných tekutin (00027) v důsledku neschopnosti reagovat na reflex
žízně projevující se suchostí sliznic, sníženým kožním turgorem, patologickou
hladinou sodíku v krevním séru a zvýšenou koncentrací moče.
4. Chronická bolest (00133) stupeň 3 z důvodu degenerativních změn páteře
a nosných kloubů projevující se verbalizací, mimikou a sníženou pohyblivostí.
5. Funkční inkontinence moči (00020) z důvodu neschopnosti včas dosáhnout
toalety projevující se občasným únikem moči.
6. Deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku (00109) z důvodu snížených
kognitivních funkcí projevující se zhoršenou schopností dbát o svůj zevnějšek.
7. Deficit sebepéče při koupání a hygieně (00108) z důvodu snížených
kognitivních funkcí projevující se neschopností vykonávat hygienické úkony.
8. Deficit sebepéče při jídle (00102) z důvodu porušeného myšlení, paměti, aktivit
denního života projevující se zhoršenou schopností stolovat, najíst se, popřípadě
si jídlo připravit.
9. Poškozená paměť (00131) v důsledku neschopnosti zapamatovat si nové
informace projevující se nervozitou, neklidem, dezorientací.
10. Poškozená sociální interakce (00052) z důvodu duševního stavu projevující se
zdrženlivostí, nekomunikativností a uzavíráním do sebe.
Potenciální sesterské diagnózy
11. Riziko stresového syndromu po přemístění (00149)
12. Riziko úniku z oddělení
13. Riziko pádu (00155)
14. Riziko zácpy (00015)
50
6.2 Plán ošetřovatelské péče
Sesterská diagnóza
Úzkost (00146) z důvodu změny prostředí projevující se občasným neklidem a noční
zmateností.
Cíl:
Priorita: střední
CD: pacient bude bez úzkosti (10 dnů)
CK: zmírnit úzkost (4 dny)
VK:
• efektivně využívat všech druhů pomoci a podpory (2 dny)
• dosáhnout uvolněného vzhledu (2 dny)
• snížení úzkosti na zvladatelnou míru (3 dny)
Plán intervencí:
• vypracuj přehled o rodinných i zdravotních faktorech a užívaných lécích (2
dny, sestra)
• zjisti, jak pacient vnímá ohrožení v dané situaci (2 dny, sestra)
• sleduj jeho fyziologickou odpověď (průběžně, sestra)
• všímej si chování pacienta z hlediska hladiny úzkosti (průběžně, sestra)
• vytvoř terapeutický vztah plný vstřícnosti a opravdového respektu (3 dny,
sestra)
• buď k dispozici, naslouchej nemocnému a hovoř s ním (průběžně, sestra)
• měj ho k ujasnění si a vyjádření pocitů (průběžně, sestra)
• pomoz mu k sebeuvědomování verbálního i neverbálního chování (průběžně,
sestra)
• uznej jeho úzkost (průběžně, sestra)
• učiň součástí péče klidné a tiché prostředí, poslech hudby, relaxaci (průběžně,
sestra, aktivizační sestra)
• akceptuj nemocného takového, jaký je (průběžně, celý oš. tým)
• na chování pacienta nikdy nereaguj osobně (průběžně, celý oš. tým)
• zachovávej klidnou a důvěryhodnou atmosféru (průběžně, celý oš. tým)
51
• hovoř v krátkých větách, volte jednoduchá slova, popřípadě opakuj
(průběžně, celý oš. tým)
• stanov hranice nevhodného chování (průběžně, sestra)
• prober s pacientem, které události, myšlenky předcházejí úzkosti (průběžně,
sestra)
• využij metody hraní rolí (průběžně, sestra)
• věnuj pozornost medikaci a interakci léků (průběžně, sestra)
• edukuj rodinu (průběžně, sestra)
Realizace:
• seznámila jsem se se zdravotními a sociálními faktory (1 den, s. D. K.)
• provádím hodnocení stavu nemocného (průběžně, s. D. K.)
• vyhodnocuji měřící škály (průběžně, s. D. K.)
• sleduji výsledky vyšetření (průběžně, s. D. K.)
• pacient je opakovaně seznámen s novým prostředím (průběžně, s. D. K.)
• pacient má výrazně označen pokoj a toaletu (1 hodina, s. D. K.)
• hovořím s nemocným v krátkých srozumitelných větách (průběžně, s. D. K.)
• vždy se přesvědčím, zda mi nemocný rozumí (průběžně, s. D. K.)
• reaguji na chování pacienta přiměřeně (průběžně, s. D. K.)
• akceptuji nemocného takového jaký je (1 den, s. D. K.)
• využívám metody hraní rolí (průběžně, s. D. K.)
• navázán vstřícný vztah s nemocným (2 dny, s. D. K.)
• nemocný otevřeně komunikuje s personálem (2 dny, s. D. K.)
• pacient důvěřuje personálu (3 dny, D. K.)
• v denních hodinách je pacient klidný (4 den, s. D. K.)
• přehled o rodinných i zdravotních faktorech a užívaných lécích je vypracován
(1 den, s. D.K:)
• pacient je v pravidelných intervalech hydratován (průběžně, s. D. K.)
• pacient pravidelně užívá předepsané léky (průběžně, dle ordinace, s. D. K.)
• reakce na léky jsou přiměřené (průběžně, s. D. K.)
• rodina dochází denně, s personálem komunikuje, je průběžně edukována
o aktuálním stavu (průběžně, s. D. K.)
Hodnocení: 20. 11. 2008 Dana Květoňová
52
Efekt částečný – úzkost zmírněna.
Při přijetí se pacient neorientuje v čase a prostoru, neustále hledá dceru, v průběhu
hospitalizace personál s nemocným navázal přátelský vztah, komunikuje otevřeně.
První noc v nemocnici se budí, je velice zmatený a rozrušený. Po aplikaci 1 amp.
Tiapry i.m. se zklidnil a spal do rána.
V příštích dnech došlo ke zlepšení, tabletová forma Tiapry vyhovuje, injekce Tiapry
není třeba aplikovat.
Nyní se nemocný chová klidně, uvolněně, pouze někdy je mírně rozrušen, po
rozhovoru se uklidní.
Sesterská diagnóza:
Porušený spánek (00095) v důsledku změny životního rytmu a nezvyklého prostředí
projevující se únavou, neklidem, nervozitou.
Cíl:
Priorita: střední
CD: nemocný spí celou noc (8 dnů)
CK: zlepšení spánku a odpočinku (4 dny)
VK:
• slovně vyjádřit pochopení poruchy spánku (1 den)
• přizpůsobit životní styl tak, aby vyhovoval biochronologickým rytmům (3
dny)
• zlepšení pocitu celkové pohody a odpočatosti (3 dny)
Plán intervencí:
• zjisti přítomnost souvisejících faktorů (1 den, sestra)
• posuď souvislost spánkové poruchy se základním onemocněním (1 den,
sestra)
• všimni si individuálních a osobnostních charakteristik (2 dny, sestra)
• asistuj při vyšetření (průběžně, sestra)
• prováděj vyšetření (průběžně, sestra)
• sleduj a zjisti spánkové návyky (3 dny, sestra)
• zjisti představu o tom, jak má vypadat přiměřený spánek (2 dny, sestra)
53
• vyslechni subjektivní stížnosti na kvalitu spánku (průběžně, sestra)
• vyptej se na okolnosti, které ruší spánek (průběžně, sestra)
• pozoruj fyzické známky únavy (průběžně, sestra)
• pomoz nemocnému dosáhnout optimálního odpočinku (průběžně, sestra)
• postarej se o klidné prostředí a přiměřený komfort (průběžně, sestra)
• omez večerní příjem tekutin (denně, sestra)
• podávej léky dle ordinace (průběžně, sestra)
• sleduj účinky léků (průběžně, sestra)
• zvol pravidelnou dobu k ukládání ke spánku (denně, sestra)
• pobízej pacienta k pravidelnému cvičení během dne (průběžně, sestra)
Realizace:
• znám přítomnost souvisejících faktorů (1 den, s. D. K.)
• pacient zná chod oddělení (průběžně reedukován, s. D. K.)
• nemocný odpočívá po obědě maximálně 45 minut (denně, s. D. K.)
• dbej na úpravu lůžka (průběžně, s. D. K.)
• před spánkem vyvětrej (průběžně, s. D. K.)
• pacienta při spánku neruší žádné faktory, zajisti klid (průběžně, s. D. K.)
• nemocný nejeví známky fyzické únavy (2 dny)
• nemocný před spánkem nadměrně nepije (denně, s. D. K.)
• léky užívá dle ordinace v pravidelných intervalech (průběžně, s. D. K.)
• nemocný usíná po 21 hodině (denně, s. D. K.)
• pacient během dne cvičí (denně, f. H. M.)
• pacient chodí na aktivizační cvičení (denně, s. D. K.)
Hodnocení: 20. 11. 2008 Dana Květoňová
Efekt úplný – pacient spí celou noc, ráno se cítí odpočatý.
V prvních dnech po přijetí je nemocný neklidný, v noci se často budí, je zmatený,
hledá dceru a manželku. Po aplikaci Tiapry 1 amp. i.m. spal. V dalších dnech je
saturován pouze tabletovou formou Tiapry – léčba, je účinná, čtvrtý den od přijetí
spal celou noc, cítí se odpočatý.
54
Sesterská diagnóza:
Deficit tělesných tekutin (00027) v důsledku neschopnosti reagovat na reflex žízně
projevující se suchostí sliznic, sníženým kožním turgorem, patologickou hladinou
sodíku v krevním séru a zvýšenou koncentrací moče.
Cíl:
Priorita: střední
CD: dosáhnout optimálního objemu tekutin (3 dny)
CK: pod dohledem je schopen vypít 2 litry tekutin za den per os (2 dny)
VK:
• pacient akceptuje potřebu zvýšení objemu tekutin (1 den)
• pacient zná možné komplikace (1 den)
• akceptuje případnou potřebu infuzní terapie (1 den)
Plán intervencí:
• posuď příčiny deficitu tekutin (1 den, sestra)
• urči účinky věku (1 den, sestra)
• zhodnoť nutriční stav (1 den, sestra)
• zhodnoť základní fyziologické parametry (2 dny, sestra)
• pátrej po fyzikálních známkách nedostatku tekutin (2 dny, sestra)
• zajisti dostatek tekutin (okamžitě, sestra)
• sleduj diurézu (denně, sestra)
• sleduj laboratorní výsledky (denně, sestra)
• stanov nároky 24hodinového hrazení tekutin (denně, sestra)
• urči cestu jejich podávání (denně, sestra)
• dle vhodnosti podávejte tekutiny venózně (denně, sestra)
• snaž se o rovnoměrný přívod bez velkých výkyvů (denně, sestra)
• zjisti, kterým tekutinám dává přednost (1–2 dny, sestra)
• ošetřuj kůži, aby nedocházelo k dalšímu vysoušení (denně, sestra)
• pečuj o dutinu ústní (4xdenně, sestra)
• v případě zmatenosti zaveď bezpečnostní opatření (průběžně, sestra)
• edukuj a redukuj pacienta (průběžně, sestra)
• edukuj a redukuj rodinu (průběžně, sestra)
55
• nauč pacienta a rodinu zaznamenávat příjem a výdej tekutin (1den, sestra)
• upozorni na příznaky signalizující potřebu dalšího vyšetření a sledování
(denně, sestra)
Realizace:
• pacient má k dispozici dostatek tekutin (průběžně, s. D. K.)
• personál průběžně pobízí pacienta k pití (průběžně, s. D. K.)
• sestra edukuje rodinu (průběžně, s. D. K.)
• personál pacienta průběžně reedukuje (průběžně, s. D. K.)
• sestra podává infuzní terapii v případě potřeby (průběžně, s. D. K.)
• sestra pravidelně odebírá materiál k laboratornímu vyšetření (průběžně,
s. D. K.)
• pomoc při péči o dutinu ústní (4x denně, s. D. K.)
• pomoc v péči o kůži (průběžně, s. D. K.)
Hodnocení: 20. 11. 2008 Dana Květoňová
Efekt úplný – pacient má optimální objem tekutin
První den hospitalizace bylo nutné doplnit deficit tekutin intravenózně. Od druhého
se podařilo nemocnému pod dohledem vypít 2 litry tekutin. V dalších dnech činí
příjem tekutin per os 2 až 2,5 litru.
6.3 Celkové hodnocení pacienta (20. 11. 2008 – 10. den hospitalizace)
Pacient se v nemocničním prostředí dobře adaptuje. Občas ztratí orientaci a pak
bloudí po oddělení. I když má dveře pokoje a cestu na toaletu vyznačené, je třeba
nemocného opakovaně edukovat, ukazovat mu cestu, vysvětlovat provoz oddělení,
pomáhat mu orientovat se v čase.
Nemocný i jeho rodina jsou informováni o plánovaných vyšetřeních. Vzhledem
k tomu, že vyšetření počítačovou tomografií se provádí mimo pracoviště a je nutný
převoz sanitním vozem, požádala jsem dceru o doprovod. Díky tomu vyšetření proběhlo
bez komplikací a pacient ho snášel klidně, cítil se bezpečněji. Na oddělení se chová
uvolněně, stavy úzkosti nemá. Problém poruchy spánku je efektivně vyřešen, nemocný
56
většinou spí celou noc. Během dne je zaměstnán rehabilitací a aktivizačním cvičením,
odpoledne dochází rodina, která pacienta rovněž zaměstnává. Stávající medikace
psychofarmaky je dostatečná v tabletové formě, injekční podání není třeba.
Problém chronické bolesti zad a nosných kloubů se podařilo vyřešit částečně.
Pacient sice není schopen vyplnit tabulku bolesti ale na přímé dotazy personálu dokáže
bolest specifikovat. Ze záznamů o intenzitě bolesti je zřejmé, že bolesti nejsou trvalé
a mají intenzitu od 0 do 3 stupně. V současné době má naordinovánu 1 cps. Tramalu
50 mg při bolesti maximálně jedenkrát denně. Nemocný ji využívá přibližně 1x za tři až
čtyři dny.
V oblasti výživy a hydratace v současné době není problém. U jídla je nutný dohled
a pomoc, pacient občas odchází. Hydratace je v normě, nemocný pod dohledem vypije
za den 2 až 2,5 litru tekutin. Zapisovat příjem a výdej tekutin není schopen, sleduje
a znamená sestra či rodina.
Inkontinence se daří eliminovat častým připomínáním a doprovodem na toaletu. Na
noc dostává plenkové kalhotky. Rodina zajistila vhodné oblečení, které jde včas
svléknout.
V oblasti sebepéče je velice snaživý, je však nutný dohled a pomoc. Každý den se
účastní aktivizačních cvičení ve skupině, je velice společenský, spolupracuje, snaží se
i když je jeho výbavnost výrazně zhoršená.
Prognóza pacienta není dobrá, kognitivní funkce a péče o sebe sama se bude
neustále zhoršovat.
Dcera pacienta je na otce velice fixovaná, jeho situace ji velice trápí. Jak jsem již
uvedla, snaží se každý den otce navštěvovat. Nemůže-li přijít sama, nahrazují ji děti či
manžel. V průběhu hospitalizace nemocného jsem měla možnost s dcerou opakovaně
hovořit. Její situace je nesnadná, zpočátku se nechtěla smířit s trvalou ústavní péčí, měla
výčitky svědomí. Po opakovaných rozhovorech se mnou, lékařem a sociální pracovnicí
se nám podařilo reálně zvážit situaci a vybrat optimální řešení.
57
Rodina nemocného je průběžně informována o zdravotním stavu, vzhledem k tomu,
že pacient není v současné době schopen žít sám v bytě ani s pomocí rodiny
a pečovatelské služby, po dohodě podá sociální pracovnice žádost o přijetí do Léčebny
dlouhodobě nemocných.
58
7 ZÁVĚR
Péče o pacienty s Alzheimerovou chorobou je velice náročná a představuje jeden
z nejzávažnějších problémů pro zdravotnické a sociální systémy vyspělých zemí. Podle
statistik Gerontologického centra Praha, žije v současné době v České republice 100 až
140 tisíc lidí postižených Alzheimerovou chorobou nebo jinou formou demence, zhruba
80 % z nich žije ve svém domácím prostředí a většinu péče jim poskytují rodinní
příslušníci. Vzhledem ke stárnutí populace a k dalším faktorům souvisejícím
s managementem těchto onemocnění lze předpokládat, že počet pacientů bude výrazně
narůstat. Z výše uvedeného tedy vyplývá, že péče o pacienty s demencí je jedním ze
závažných problémů, které je zapotřebí řešit tak, abychom co nejvíce vyšli vstříc
potřebám pacientů a jejich rodin.
Pojem „demence“ pochází z latinského jazyka a doslova znamená „bez mysli“.
Předpona „de“ znamená „odstranit“ a „mens“ je latinské slovo pro „mysl“. Jak
jednoduše a rychle řečeno. Ohlédnu-li se však zpět a vzpomenu-li nepřeberné množství
mnou ošetřovaných nemocných, pacientů či klientů, nemohu se s těmito strohými,
i když pravdivými slovy, snadno smířit. Vidím a slyším řadu životních příběhů, radosti,
smutku, slz, smíchu i bolesti. Cítím doteky upracovaných rukou, čerpajících z mých
alespoň trochu porozumění a pochopení. Vybavují se mi příběhy starých lidí „bez
mysli“, kteří na sklonku svého života znovu a znovu prožívají hrůzy koncentračních
táborů, kteří v noci volají svou maminku, k ránu odcházejí na ryby, bezcílně bloudí po
oddělení a čekají na své nepřicházející milované. Tyto hluboké zážitky mne nutí se
zamyslet nad formulací „bez mysli“.
Během tvorby této práce jsem měla možnost s panem A. P. a jeho rodinou trávit
mnoho času, zažít množství neradostných, bolestných, ale i příjemných a úsměvných
situací. Domnívám se, že se mi úspěšně podařilo navázat s nemocným přátelský kontakt
a vzbudit tak jeho důvěru, což se pozitivně projevilo při řešení ošetřovatelských
problémů. Nyní jsou tyto problémy relativně eliminovány na únosnou míru, pacient se v
nemocničním prostředí dobře adaptoval, chová se uvolněně a přátelsky. Chtěla bych
panu A. P. poděkovat za trpělivost, se kterou snášel mé všetečné dotazy, děkuji mu za
59
možnost nahlédnout do jeho „mysli“, a přeji mu ještě mnoho šťastných chvil prožitých
se svou rodinou.
60
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A ZDROJŮ INFORMACÍ
BAYER, Antony, REBAN, Jan: Demencia – ako sa starať o ľudí postihnutých touto
chorobou. Bratislava: Národné centrum podpory zdravia, 1999. ISBN 80-7159-109-2.
BUIJSSEN, Huub: Demence. Praha: Portál, 2006. ISBN 80-7367-081-X.
CALLONE, P. R., KUDLACEK, C., VASILOFF, B. C., MANTERNACH, J.,
BRUMBACH, R. A.: Alzheimerova nemoc. Praha: Grada, 2006.
ISBN 978-80-247-2320-4
ČIHÁK, R.: Anatomie 1. Praha: Grada, 2001. ISBN 80-7169-970-5.
DOENGES, M. E., MOORHOUSE, M. F.: Kapesní průvodce zdravotní sestry.
Praha: Grada Publishing, 2001. ISBN 80-247-0242-8.
HOLMEROVÁ, I., ROKOSOVÁ, M., VAŇKOVÁ, H.: Kvalita péče o pacienty
s demencí aneb co potřebují pacienti a jejich rodinní příslušníci. Česká geriatrická
revue, 2006, č. 4(2), s.77–83, ISSN 1214-0732.
HÖSCHL, C., HOLMEROVÁ, I., HONZÁKOVÁ, L., JIRÁK, R., KÜMPEL, Q.,
OBENBERGER, J., TOPINKOVÁ, E., VINAŘ, O., VOJTĚCHOVSKÝ, M.:
Alzheimerova choroba. Praha: Galén, 1999. ISBN 80-7262-025-8.
JIRÁK, Roman, OBENBERGER, Jiří, PREISS, Marek: Alzheimerova choroba.
Praha: MAXDORF s.r.o., 1998. ISBN 80-85800-88-8.
JIRÁK, Roman a kol.: Demence. Praha: MAXDORF, 1999. ISBN 80-85800-44-6.
JIRÁK, R.: Přehled vzácněji se vyskytujících demencí. Posgraduální medicína, 2008,
roč. 10, č. 7, s. 786–789.
61
KLEVETOVÁ, Dana, DLABALOVÁ, Irena: Motivační prvky při práci se seniory.
Praha: Grada Publishing, 2008. ISBN 978-80-247-2169-9.
KOLEKTIV AUTORŮ: Alzheimerova nemoc v rodině. Praha: Pfizer, 1998.
ISBN 80-85800-96-9.
KOLEKTIV AUTORŮ: Průvodce ošetřovatelskou dokumentací od A do Z.
Praha: Grada Publishing, 2001. ISBN 80-247-0278-9.
KOUKOLÍK, F., JIRÁK, R.: Alzheimerova nemoc a další demence. Praha: Grada.
1998. ISBN 80-7169-615-3.
KUČEROVÁ, Helena: Demence v kazuistikách. Praha: Grada Publishing, 2006.
ISNB 80-247-1491-4.
MAREČKOVÁ, Jana: Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha: Grada
Publishing, 2006. ISBN 80-247-1399-3.
MARTÍNEK, P., BARTOŠ, A.: Aktivity denního života pacientů s Alzheimerovou
nemocí očima jejich pečovatelů... Česká geriatrická revue, 2008, č. 6(3), s. 186–192,
ISSN 1214-0732.
MASTILIAKOVÁ, D.: Úvod do ošetřovatelství. Praha: Karolinum, Universita Karlova,
2003. ISBN 80-246-0429-9.
MATĚJ, R., RUSINA, R.: Tauopatie a frontotemporální demence. Česká geriatrická
revue, 2006, č. 4(4), s. 217–223, ISSN 1214-0732.
MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ, M., HERNOVÁ, R., ZAJÍČKOVÁ, M.: Kapitoly
z ošetřovatelské péče I.. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1442-2.
NEJEDLÁ, Marie: Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2006.
ISNB 80-247-1150-8.
62
PIDRMAN, Vladimír: Demence. Praha: Grada Publishing, 2007.
ISBN 978-80-247-1490-5.
RŮŽIČKA, Evžen, et al.:Diferenciální diagnostika a léčba demencí. Praha: Galén,
2003. ISBN 80-7262-205-6.
SERBINOVÁ, Iveta, BENEŠOVÁ, Vanda, VANÍČKOVÁ, Věra: Staráte se o pacienta
s Alzheimerovou nemocí? Potřebujete vědět víc? Praha: Pfizer s.r.o., 1998.
STAŇKOVÁ, M.: Základy ošetřovatelství. Praha: Karolinum, Universita Karlova,
1996. ISBN 80-7184-243-5.
ŠAFRÁNKOVÁ, Alena, NEJEDLÁ, Marie: Interní ošetřovatelství I.. Praha: Grada
Publishing, 2006. ISBN 80-247-1148-6.
ŠAFRÁNKOVÁ, Alena, NEJEDLÁ, Marie: Interní ošetřovatelství II.. Praha: Grada
Publishing, 2006. ISBN 80-247-1177-8.
TOPINKOVÁ, Eva: Jak správně a včas diagnostikovat demenci. Praha: UCB Pharma,
s.r.o., 1999. ISBN 80-238-4913-1.
TOPINKOVÁ, Eva: Geriatrie pro praxi. Praha: Galén, 2005. ISBN 80-7262-365-6.
TOŠNEROVÁ, Tamara: Pocity a potřeby pečujících o starší rodinné příslušníky.Praha:
UCB Pharma, s.r.o., 2001, ISBN 80-238-8001-2.
VENGLÁŘOVÁ, Martina: Problematické situace v péči o seniory. Praha: Grada
Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-2170-5.
Internetové zdroje:
Alzheimer možná půjde léčit jako mozková cukrovka [on-line]. 2009.
Dostupné z http://www.novinky.cz/clanek/160382-alzheimer-mozna-pujde-lecit-jako-
mozkova-cukrovka.html
63
HORT, J.:Alzheimerova choroba – prevence [on-line]. 2006.
Dostupné z http://www.tretivek.cz/?p=292
RUSINA, R.: Stari.cz, Alzheimerova choroba [on-line]. 2007.
Dostupné z http://www.stari.cz/ukaz_sekci.php?id=31
ŠÁCHA, P.:Alzheimerova choroba [on-line]. 2005.
Dostupné z http://www.celostnimedicina.cz/alzheimerova-choroba.htm
ŠEBKOVÁ, S.:Alzheimerova choroba [on-line]. 2004.
Dostupné z http://www.ordinace.cz/clanek/alzheimerova-choroba/
64
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
A. D. iniciály pacientky
ADL aktivity daily living (Barthelův test základních všedních
činností)
amp. ampule
A. P. iniciály pacienta
BMI Body mass index (tělesný hmotnostní index)
CD cíl dlouhodobý
CK cíl krátkodobý
CMP cévní mozková příhoda
cps. kapsle
CT počítačová tomografie
č. číslo
ČALS Česká alzheimerovská společnost
ČR Česká republika
D dolní
DAD dotazník (informuje o průběhu a vývoji choroby)
D. K. iniciály sestry
diff. diferenciál
EKG Elektrokardiogram
f. forte
FAQ dotazník pro funkční hodnocení pacienta
FW sedimentace
HACH Hachinskiho ischemický skór
H horní
H. M. iniciály fyzioterapeuta
IADL Test instrumentálních všedních činností
ICHS ischemická choroba srdeční
i. m. intra muskulárně (do svalu)
IM infarkt myokardu
KO krevní obraz
LDN Léčebna dlouhodobě nemocných
65
min. minut
mg mikrogramy
MMSE Mini-Mental State Examination
MR magnetická rezonance
např. například
P puls (tep)
p. o. per os (ústy)
oš. ošetřující
s. strana
SPECT jednorázová emisní tomografie
stp. stav po
supp. čípek
TK krevní tlak
TT tělesná teplota
tzv. takzvané
VFN Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
VK výsledná kritéria
WC Water Closet (vodní, resp. splachovací toaleta)
66
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha č. 1: Graf č. 1 – Graf odhadované četnosti typů demencí. (Psychiatrické
centrum Praha)
Příloha č. 2: Graf č. 2 – Graf prevalence demence v populaci v závislosti na věku
(prof. MUDr. Eva Topinková)
Příloha č. 3: Graf č. 3 – Podíl starších osob na celkové populaci do roku 2050. (Český
statistický úřad)
Příloha č. 4: Graf č. 4 – Přibližný odhad vývoje počtu pacientů s Alzheimerovou
demencí v ČR do roku 2030. (Psychiatrické centrum Praha)
Příloha č. 5: Obrázek č. 1 – Snímky postiženého mozku. (Česká geriatrická revue)
Příloha č. 6: Tabulka č. 1 – Barthelův test základních všedních činností. (ADL-activity
daily living). (Měřící škály, Liberec: Ústav zdravotních studií 2006, poslední
aktualizace 3. 2. 2008 dostupný z:
http://www.uzs.tul.cz/pro_studenty/soubory/data/2007-11-28/13-15-38.doc)
Příloha č. 7: Tabulka č. 2 – Test instrumentálních všedních činností (IADLinstrumental
activity daily living). (Měřící škály, Liberec: Ústav zdravotních studií
2006, poslední aktualizace 3. 2. 2008 dostupný z:
http://www.uzs.tul.cz/pro_studenty/soubory/data/2007-11-28/13-15-38.doc)
Příloha č. 8: Tabulka č. 3 – MMSE – (Minimental state examination) test kognitivních
funkcí (Rusina R.: Staří.cz, Alzheierova choroba [on-line]. Pears health cyber. s.r.o.
2003–2007 Stáří.cz, poslední aktualizace 1. 2. 2008, dostupný z:
http://www.stari.cz/mmse.php)
Příloha č. 9: Tabulka č. 4 – Test hodin
(Rusina R.: Staří.cz, Alzheimerova choroba [on-line]. Pears health cyber. s.r.o.
67
2003-2007 Staří.cz, poslední aktualizace 1. 2. 2008, dostupný z:
http://www.stari.cz/cesta.php?text_id=76)
Příloha č. 10: Tabulka č. 5 – HACH (Hachinského ischemický skór)
(Měřící škály, Liberec: Ústav zdravotních studií 2006, poslední aktualizace 3. 2. 2008
dostupný z: http://www.uzs.tul.cz/pro_studenty/soubory/data/2007-11-28/13-26-48.doc)
Příloha č. 11: Tabulka č. 6 – FAQ (dotazník pro funkční hodnocení pacienta)
Functional activities questionnaire. (Měřící škály, Liberec: Ústav zdravotních studií
2006, poslední aktualizace 3. 2. 2008 dostupný z:
http://www.uzs.tul.cz/pro_studenty/soubory/data/2007-11-28/13-17-52.doc
Příloha č. 12: Tabulka č. 7 – Seznam specializovaných zařízení v Praze dostupné z:
http:/www./alzheimer.cz, http://gerontocentrum.cz, http://gerontologie.cz.
Příloha č. 13: Tabulka č. 8 – Seznam institucí nabízejících pomoc pečujícím dostupné
z: http://www.alzheimer.cz, http://gerontocentrum.cz, http://stari.cz,
http://gerontologie.cz.
Příloha č. 14: Tabulka č. 9 – Funkční klasifikace pacienta (dokumentace VFN)
Příloha č. 15: Tabulka č. 10 – Zjištění rizika pádu (dokumentace VFN)
Příloha č. 16: Tabulka č. 11 – Funkční škála bolesti (Functional Pain Scale) pro
pacienty vyššího věku. (dokumentace VFN)
1
Příloha č. 1
Odhadovaná četnost typů demencí
60%
7%
15%
8%
10%
demence u Alzheimerovy
choroby
demence u Parkinsonovy
nemoci
vaskulární a smíšené
demence
frontotempolární demence
demence s Lewyho tělísky
Graf č. 1 – Graf odhadované četnosti typů demencí.
(Psychiatrické centrum Praha)
Příloha č. 2
Prevalence demence v populaci v závislosti na věku (%)
1
5
9
12
24
50
0
10
20
30
40
50
60
< 65 65-69 70-74 75-79 80-90 > 90 let
postiženídemencívpopulaci(%)
Graf č. 2 – Graf prevalence demence v populaci v závislosti na věku
(prof. MUDr. Eva Topinková)
2
Příloha č. 3
Podíl starších osob na celkové populaci do r. 2050 (ČR)
0
5
10
15
20
25
30
35
2002 2010 2020 2030 2040 2050
podílvěkovéskupinynapopulaci(%)
65+
Graf č. 3 – Podíl starších osob na celkové populaci do roku 2050.
(Český statistický úřad)
Příloha č. 4
Přibližný odhad vývoje počtu pacientů s Alzheimerovou demencí v
ČR do roku 2030
86000 86500
94000
110000
125000
139000
180000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
160000
180000
200000
2002 2003 2005 2010 2015 2020 2030
Graf č. 4 – Přibližný odhad vývoje počtu pacientů s Alzheimerovou demencí v ČR
do roku 2030. (Psychiatrické centrum Praha)
3
Příloha č. 5
Obrázek č. 1 – Snímky postiženého mozku.
(Česká geriatrická revue) 2005, č. 3(4)
Příloha č. 6
Tabulka č. 1 – Barthelův test základních všedních činností. (ADL-activity daily
living). (Měřící škály, Liberec: Ústav zdravotních studií 2006)
Činnost: Provedení činnosti: Bodové
skóre
01. Najedení, napití Samostatně bez pomoci 10
S pomocí 05
4
Neprovede 00
02. Oblékání Samostatně bez pomoci 10
S pomocí 05
Neprovede 00
03. Koupání Samostatně nebo s pomocí 05
Neprovede 00
04. Osobní hygiena Samostatně nebo s pomocí 05
Neprovede 00
05. Kontinence moči Plně kontinentní 10
Občas inkontinentní 05
Trvale inkontinentní 00
06. Kontinence stolice Plně kontinentní 10
Občas inkontinentní 05
Inkontinentní 00
07. Použití WC Samostatně bez pomoci 10
S pomocí 05
Neprovede 00
08. Přesun lůžko-židle Samostatně bez pomocí 15
S malou pomocí 10
Vydrží sedět 05
Neprovede 00
09. Chůze po rovině Samostatně nad 50 metrů 15
S pomocí 50 metrů 10
Na vozíku 50 metrů 05
Neprovede 00
10. Chůze po schodech Samostatně bez pomocí 10
S pomocí 05
neprovede 00
Hodnocení stupně závislosti
Závislost Body
Vysoce závislý 00–40 bodů
Hodnocení:
Závislost středního stupně 45–60 bodů
5
Lehká závislost 65–95 bodů
nezávislý 96–100 bodů
Příloha č. 7
Tabulka č. 2 – Test instrumentálních všedních činností (IADL-instrumental
activity daily living). (Měřící škály, Liberec: Ústav zdravotních studií 2006)
Činnost Hodnocení Bodové skóre
telefonování vyhledá samostatně číslo, vytočí je
zná několik čísel, odpovídá na zavolání
nedokáže použít telefon
10
5
0
transport cestuje samostatně dopravním prostředkem
cestuje, je-li doprovázen
vyžaduje pomoc druhé osoby, speciálně
upravený vůz apod.
10
5
0
nakupování dojde samostatně nakoupit
nakoupí s doprovodem a radou druhé osoby
není schopen nakoupit bez podstatné pomoci
10
5
0
vaření uvaří samostatně celé jídlo
jídlo ohřeje
jídlo musí být připraveno druhou osobou
10
5
0
domácí práce udržuje domácnost s výjimkou těžkých prací
provede pouze lehčí práce nebo neudrží
přiměřenou čistotu
potřebuje pomoc při většině prací nebo se práce
v domácnosti neúčastní
10
5
0
práce kolem domu práce provádí samostatně a pravidelně
práce provede pod dohledem
vyžaduje pomoc, neprovede
10
5
0
užívání léků užívá samostatně v určenou dobu správnou
dávku, zná názvy léků 10
6
užívá léky, jsou-li mu připraveny a připomenuty
léky mu musí být podány druhou osobou
5
0
finance spravuje samostatně, platí účty, zná příjmy a
výdaje
zvládne drobné výdaje, potřebuje pomoc se
složitějšími operacemi
není schopen bez pomoci zacházet s penězi
10
5
0
Celkové skóre 15
Hodnocení stupně závislosti v instrumentálních všedních činnostech
0–40 bodů – závislý v IADL
45–75 bodů – částečně závislý v IADL
80 bodů – nezávislý v IADL
Příloha č. 8
Test MMSE – Mini Mental State Examination
Test MMSE je standardem pro vyšetřování poruch paměti u demencí. K provedení
testu budete potřebovat asi čtvrt hodiny času. Připravte si několik čistých papírů, psací
potřeby a hodinky a samozřejmě chvíli času svého blízkého. Vyberte pokud možno
klidné prostředí bez rušivých vlivů. Vyžadujte plnou spolupráci testované osoby.
Pozorně si pročtěte zadání každého úkolu a připravte se na jednotlivé úkoly. Každou
otázku položte nejvýše třikrát. Pokud testovaný neodpovídá, skórujte „0“. Akceptujte
jakoukoliv odpověď, nepouštějte se do diskusí. Za každou správnou odpověď připište
1 bod.
7
Tabulka č. 3 – MMSE – (Minimental state examination) test kognitivních funkcí
(Rusina R.: Staří.cz, Alzheierova choroba)
1. Orientace
Položte nemocnému následující otázky:
1 „Které je roční období?“
1 „Který máme nyní rok?“
„Kolikátého je dnes?“
„Který den v týdnu je dnes?“
1 „Který je měsíc?“
1 „Ve kterém jsme městě?“
„Ve kterém jsme okrese?“
„V jaké jsme zemi?“
„Jak se jmenuje místo, kde teď jsme?“
„V kolikátém jsme poschodí?“
2. Opakování a paměť
Upozorněte nemocného, že budete vyšetřovat paměť:
„Nyní vyjmenuji tři věci. Až je všechny vyjmenuji, budu chtít, abyste je
zopakoval. Dobře si je zapamatujte. Za několik minut se Vás na tyto
předměty znovu zeptám.“
LOPATA ŠÁTEK VÁZA
„A nyní prosím slova zopakujte.“
1 LOPATA ŠÁTEK 1 VÁZA
Pokud není pacient schopen splnit úkol, opakujte výrazy, dokud si je
nezapamatuje. Maximálně však pětkrát. Je to podmínka pro další úkoly.
3. Pozornost a počítání
„Nyní odečtěte od 100 vždy číslo 7. Až odečtete pětkrát za sebou,
skončete.“
8
1 93 86 79 72 65
Jestliže testovaný udělá chybu a od chybné hodnoty dál odečítá správně,
počítejte pouze tuto chybu.
Alternativa: Pokud testovaný nechce počítat, vyzvěte jej:
„Hláskujte pozpátku slovo POKRM.“
M R K O P
4. Vybavování
"A teď prosím zopakujte slova, která jsem Vám před chvílí říkal."
LOPATA ŠÁTEK VÁZA
5. Poznání předmětů
"Co je to?" Ukažte hodinky.
"Co je to?" 1 Ukažte tužku.
6. Opakování
Vyzvěte nemocného, aby po Vás opakoval následující větu:
1 „První pražská paroplavba“
7. Stupňovaný příkaz
Položte před pacienta čistý papír.
„Nyní vezměte do pravé ruky tento papír, přeložte jej napůl a dejte ho na
podlahu.“
1. stupeň: uchopení papíru do pravé ruky
2. stupeň: přeložení papíru na polovinu
3. stupeň: 1 položení papíru na podlahu
8. Reakce na psaný pokyn
Napište na papír čitelný pokyn „ZAVŘETE OČI“.
Ukažte pacientovi napsaný pokyn a vyzvěte jej:
„Přečtěte, co je tady napsáno, a udělejte to.“
9
9. Psaní
Dejte pacientovi psací potřeby a papír a vyzvěte jej „Napište libovolnou
větu.“
Věta musí být smysluplná a napsaná spontánně. Může obsahovat chyby,
ale musí mít podmět a přísudek.
10. Malování podle předlohy
Dejte pacientovi papír a psací potřeby. Požádejte ho, aby podle předlohy
nakreslil
následující:
Pro započítání bodu musí být zachováno všech 10 úhlů a dva musí být
v překřížení. Průnik obou pětiúhelníků musí tvořit čtyřúhelník. Roztřesení a
rotace obrazce nevadí.
Hodnocení
30–27 bodů (Normální stav)
Nemusíte se vzrušovat. Stav kognitivních funkcí testovaného je normální.
Alzheimerova choroba se jej s největší pravděpodobností netýká. Informujte se na
možnosti pomoci nemocným a jejich rodinám. Pokud byl výsledek hraniční, zkuste
s odstupem opět testovat.
26–25 bodů (Hraniční stav, možnost demence)
Test prokázal poruchu kognitivních funkcí testovaného. Možná se jedná o počínající
demenci. Tento stav se může vyvíjet a vyústit až do rozvoje Alzheimerovy choroby.
Seznamte se s jejími příznaky a riziky. Určitě test MMSE po čtvrtroce zopakujte!
10
24–10 bodů (Demence mírného až středně těžkého stupně)
Test prokázal vážnější poruchy kognitivních funkcí testovaného. Jedná se o nějaký
typ demence. Neprodleně kontaktujte odborníka.
9–6 bodů (Demence středního až těžkého stupně)
Demence testovaného je velmi vážná. Pravděpodobně již ve stádiu, kdy není možné
léčbou účinně zasáhnout.
5–0 bodů (Demence těžkého stupně)
Demence testovaného je velmi vážná. Pravděpodobně již ve stádiu, kdy není možné
léčbou účinně zasáhnout.
Příloha č. 9
Tabulka č. 4 – Test hodin. (Rusina R.: Staří.cz, Alzheimerova choroba
Test hodin představuje citlivou metodu pro odhalení již počátečních stádií
Alzheimerovy choroby. Jeho podstatou je jednoduchý úkol. Nakreslit hodiny.
Jak testovat?
Dejte vyšetřovanému tužku a papír s předkresleným kruhem. Požádejte ho, aby
doplnil všechna čísla tak, aby vznikl hodinový ciferník. Po nakreslení hodin ho
poproste, aby doplnil ručičky ukazující čas jedenáct hodin deset minut (11:10).
Hodnocení
Porovnejte nakreslené hodiny s následně uvedenými obrázky.
11
Obrázek č. 2 – Test hodin
Pokud se obrázek nejvíce podobá obrázku vlevo, zdá se být vše v pořádku, pro
jistotu doporučujeme provést ještě následující MMSE test. Pokud se však kresba
podobá více ostatním obrázkům, výsledek naznačuje poruchu tzv. kognitivních funkcí,
která může souviset s počínající Alzheimerovou chorobou.
Příloha č. 10
Tabulka č. 5 – HACH (Hachinského ischemický skór)
(Měřící škály, Liberec: Ústav zdravotních studií 2006)
Klinický příznak: Body:
1. Náhlý začátek 2
2. Postupující deteriorace kognitivních schopností 1
3. Fluktující průběh 2
4. Noční zmatenost 1
5. Relativně zachovalá osobnost 1
6. Deprese 1
7. Somatické potíže 1
8. Emoční labilita 1
9. Hypertenze v anamnéze či současnosti 1
10. Cévní mozková příhoda v anamnéze 2
12
11. Jiné známky (extracerebrální) aterosklerozy 1
12. Ložiskové neurologické příznaky (motorické, faktické) 2
13. Ložiskový neurologický nález (patologické reflexy, hemianopsie) 2
Celkové skóre 3
Hodnocení:
Hodnocení:
0–4 body Pravděpodobně jde o Alzheimerovu demenci
5–6 bodů Nediskriminující skóre, může jít o smíšenou demenci
7 a více bodů Pravděpodobně jde o demenci vaskulárního typu
Příloha č. 11
Tabulka č. 6 – FAQ (dotazník pro funkční hodnocení pacienta) Functional
activities questionnaire. (Měřící škály, Liberec: Ústav zdravotních studií 2006)
Činnosti: Body
1 Placení účtů, spoření, používání vkladní knížky/šeků/sporožirových účtů
a podobně
3
2 Vyplňování úředních dokumentů (daňových přiznání, žádostí a
formulářů).
3
3 Samostatně nakupování oblečení, potřeb pro domácnost nebo potravin. 3
4 Hraní společenských her, věnování se koníčkům. 2
5 Ohřát vodu a připravit kávu, vypnout sporák. 3
6 Uvařit kompletní jídlo. 3
7 Pamatovat si součastné události. 3
8 Udržet pozornost, porozumět a hovořit o televizních programech,
knihách a časopisech.
3
9 Pamatovat si termíny schůzek, rodinných událostí, svátků, léky a jejich
užívání
3
10 Cestovat mimo nejbližší okolí, řídit auto, použít autobus nebo vlak 3
Celkové skóre
29
13
Hodnocení:
0 bodů Činnost vykonává samostatně, správně (normální výkon)nebo činnost nikdy
nevykonával, ale mohl by samostatně
1 bod Provádí sám, ale s potížemi
2 body Vyžaduje pomoc
3 body Činnost neprovede, zcela závislý na pomoci
Celkové hodnocení:
Body: Hodnocení
0–8 bodů Normální výsledek
9 a více bodů Funkční postižení svědčící pro demenci
Příloha č. 12
Tabulka č. 7 – Seznam specializovaných zařízení v Praze
Lůžková zdravotnická zařízení
Centrum sociální a ošetřovatelské péče Praha 7
Centrum sociálních služeb Praha 2
CLINICUN a. s. Praha 9
CSOP Praha 1
Diagnostické a terapeutické centrum, s.r.o. – lůžka následné péče Praha 4
Domov sv. Karla Boromejského Praha 1
Geriatrická klinika VFN a 1. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy Praha 2
Gerontocentrum Slunné stáří Praha 9
Gerontologické centrum Praha 8
Léčebné a rehabilitační středisko Chvaly Praha 9
MediCentrum Praha, a. s. – rehabilitační zařízení Praha 1
Městská nemocnice následné péče Praha 9
Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského Praha 1
Ošetřovatelské centrum TEREZA Praha 1
14
Poliklinika Prosek – Lůžkové oddělení následné péče Praha 9
Sociálně ošetřovatelská zařízení Praha 1
Sociálně ošetřovatelské centrum Zárubova Praha 1
Specializovaná péče o pacienty s demencí
Ambulance pro poruchy paměti Praha 4
Ambulantní centrum pro ACH – Ambulance MUDr. Miloše Rýce Praha 2
Domov důchodců Praha 10
Domov seniorů Praha 2
Česká alzheimerovská společnost Praha 8
FN Motol, neurologická klinika Praha 5
Geriatrická klinika VFN a 1. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy Praha 2
Gerontologické centrum Praha 8
Psychiatrická léčebna Bohnice Praha 8
Sociálně ošetřovatelské zařízení Praha 11
Vojtěchovský, Doc. Praha 3
Hospice
Cesta domů Praha 7
Hospic Štrasburk Praha 8
Příloha č. 13
Tabulka č. 8 – Seznam institucí nabízejících pomoc pečujícím
Bezplatné seniorské linky: 800 157 157 – nepřetržitě
Zlatá linka seniorů: 800 207 007, pondělí až pátek 8–20 hodin
Existují tzv. odlehčovací sociální služby, kde může váš blízký nějakou dobu pobýt.
Informace dostaneme v informačním centru na Palackého náměstí, v podchodu metra.
Pomoc nabízí dobrovolníci Českého červeného kříže a organizace Hestia
(www.hest.cz).
15
Diakonie ČCS, Belgická 22, Praha 2 pořádá pravidelně setkání s rodinami osob
s demencí. Poskytují také bezplatnou pomoc, informace o sociálních službách
a příspěvcích. Telefon 222 521 912, email: sos@diakoniecce.cz.
Občanské sdružení GEMA se zabývá podporou zdraví seniorů, v rámci tohoto
projektu vznikly Kavárničky pro seniory po celé ČR, v mnohých probíhají počítačové
kurzy.
V Domě kultury barikádníků probíhají taneční kurzy. Taneční pro seniory jsou
součástí taneční terapie, neboli prevence z hlediska socializační a psychoterapeutické.
Pomoc nabídl Mgr. Petr Veleta (asistent režie ND), který tyto taneční pro seniory vede,
a je zároveň autorem speciálního projektu „tanec pro seniory“.
Společnost přátelská všem generacím je společný projekt Diakonie ČCE a Walmark,
a.s., který napomáhá dialogu napříč generacemi.
Na internetové adrese Alzheimer fórum je možné pomocí emailů diskutovat
okamžitě. Informační a diskusní portál na internetových stránkách „umirani.cz“, je
internetovou poradnou, která je financována ze zdrojů EU.
Internetové adresy:
www.alzheimer.cz
www.gerontologie.cz
www.gerontocentrum.cz
www.stari.cz
www.zivot90.cz , telefon 222 333 335
www.remedium.cz
www.elpida.cz
www.pecujici.cz
www.elanplus.cz
www.rytmus.org
www.diakoniecce.cz
16
Příloha č. 14
Tabulka č. 9 – Funkční klasifikace pacienta (dokumentace VFN)
0- zcela samostatný
1- vyžaduje užívání podpůrných pomůcek/vybavení
2- vyžaduje pomoc druhé osoby, dohled nebo edukaci
3- vyžaduje pomoc druhé osoby a podpůrné vybavení
4- zcela závislý, neschopen pohybové aktivity
Na této stupnici pacient odpovídá bodu 3. Vyžaduje dohled, dopomoc, nucení do
aktivity, hlavně v oblasti hygieny a oblékání.
Příloha č. 15
Tabulka č. 10 – Zjištění rizika pádu (Skóre vyšší než 3, riziko pádu) (dokumentace
VFN)
Pohyb: Vyprazdňování:
Neomezený – 0 Nevyžaduje pomoc – 0
Používá pomůcky – 1 V anamnéze inkontinence – 1
Potřebuje k pohybu pomoc – 1 Vyžaduje pomoc – 1
Neschopnost přesunu – 1
Věk: Mentální status:
18–75 – 0 Orientován – 0
75 a více – 1 Občasná noční inkontinence – 1
Historie desorientace/demence – 1
Pád v anamnéze: – 0
Medikace:
Smyslové poruchy: Neužívá rizikové léky – 0
Žádně – 0 Užívá léky za skupiny diuretik,
Vizuální, sluchový, smyslový deficit – 1 antiepileptik, psychotropní léky – 1
17
Pacient má po sečtení 5 bodů – riziko pádu je zde zvýšené.
Příloha č. 16
Tabulka č. 11 – Funkční škála bolesti (Functional Pain Scale) pro pacienty vyššího
věku. (dokumentace VFN)
Skóre/stupeň Funkční dopad bolesti
0 bez bolesti
1 bolest snesitelná, nebrání v žádných činnostech a aktivitách
2 bolest snesitelná, brání v některých činnostech a aktivitách
3 nesnesitelná, ale pacient může telefonovat, číst nebo sledovat televizi
4 nesnesitelná, pacient nemůže telefonovat, číst ani sledovat televizi
5 nesnesitelná, pro bolest není pacient schopen slovní komunikace
U starších nemocných se osvědčila i tzv. Funkční škála bolesti, která intenzitu
bolesti doplňuje o zhodnocení vlivu bolesti na denní aktivitu pacienta a byla
valorizována pro pacienty vyššího věku Glothem et al. 1999. Cílem léčby je dosáhnout
funkčního stupně 0–2, v optimálním případě 0–1.